UỐN VÁN

ThS Bs Lâm Minh Yến

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

I.DỊCH TỄ HỌC.

Hippocrates mô tả đầu tiên.

1884 Carle and Rattone gây đƣợc bệnh UV trên súc vật từ mủ vết thƣơng ngƣời.

1889 Kitasato phân lập đƣợc vi trùng từ BN, độc tố từ VT và kháng thể trung hòa đƣợc độc

tố.

1897 Nocard phát minh SAT điều trị BN và phòng ngừaUV.

1924 Descombey phát minh giải độc tố UV, dùng rộng rãi trong chiến tranh TG II

WHO 1996: 800.000 – 1.000.000 chết vì UV, 400.000 là UVSS. Xảy ra ở các nƣớc đang

phát triển, khí hậu nóng ẩm nhƣ Aán, châu Phi, châu Á, Nam Mỹ.

Nguyên nhân bệnh không lƣu hành:

* chích ngừa đủ.

* công nghiệp hóa, cơ giới hóa nông nghiệp, tiêu chuẩn sống cao.

* thay sử dụng phân ngƣời và súc vật bằng phân bón hóa học.

* giáo dục phát triển, chăm sóc sức khỏe ban đầu phát triển.

Nguyên nhân bệnh:

* chủng ngừa không đủ hay không chủng ngừa.

* thuốc chủng ngừa không đạt chất lƣợng.

VN 2001 (Viện Pasteur TP HCM): Khu vực phía nam: trẻ em/chết 58/1, sơ sinh/chết 42/30.

Tình hình bệnh uốn ván nhập BVBNĐ từ 2003 - 2009

Tỷ lệ tử vong:

* phƣơng tiện hiện đại: 10%.

* Mỹ 1989 – 1990: 20 – 30%, tăng 50% ở ngƣời già

* BVBNĐ: 2 – 8 %

Chi phí điều trị bệnh uốn ván:

* Anh: 1500 – 2000 USD/ngày.

* BVBNĐ: 40- 50 triệu/ đợt 4 đến 5 tuần.

Năm 1985, VN triển khai Chƣơng trình tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc.

Từ năm 1995, dịch vụ tiêm chủng mở rộng đƣợc triển khai ở 100% xã, phƣờng trong cả

nƣớc kể cả ở vùng sâu, vùng xa.

Năm 2005, VN đạt tiêu chuẩn của WHO về loại trừ UVSS (có < 1 trẻ bị UVSS / 1000 trẻ

đẻ sống/ năm) [ 23/02/2006 WHO chính thức công nhận, 28/02/2006, thay mặt Bộ Y tế, Bộ

trƣởng Trần Thị Trung Chiến tuyên bố : VN đã loại trừ UVSS]

Định nghĩa uốn ván của CDC (USA): Uốn ván là tình trạng tăng trƣơng lực cơ hay co

cứng cơ gây đau (thƣờng là co cứng cơ hàm và cơ cổ) và co giật toàn thân mà không có nguyên

nhân rõ ràng.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ổ ố 267 229 221 205 226 180 226

ế 21

(7.9%)

19

(8.3)

12

(5.4)

12

(5.8)

12

(5,3)

14

(7,8)

2

(0.8)

UV ơ

sinh

c ế

8 3 6 3 5 5 8

3

(38)

0

(0)

1

(16.7)

2

(66.7)

3

(60)

1

(20)

1

(12,5)

ổ ố

c ế

7 1 5 2 1 0 2

0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (50) 0 0 0

–

ổ ố

c ế

27 15 18 18 15 9 13

0

(0)

0

(0)

0

(0)

1

(5.6)

0 1

(1,1)

0

ổ ố

c ế

39 48 49 33 55 35

11

(28)

6

(17.4)

8

(16.3)

4

(12.1)

3

(5,5)

9

(25,7)

Định nghĩa của WHO:

* Uốn ván sơ sinh (neonatal tetanus): là bệnh uốn ván xảy ra từ ngày thứ 3 đến ngày thứ

28 sau sinh với triệu chứng bỏ bú và không khóc (dù mới sinh xong thì khóc và bú bình

thƣờng), sau đó, co cứng cơ và co giật.

* Uốn ván sản khoa (maternal tetanus): là bệnh uốn ván xảy ra trong lúc mang thai hoặc

trong vòng 06 tuần sau khi chấm dứt thai kỳ (do sinh thƣờng, xảy thai hay phá thai).

II.VI TRÙNG HỌC.

Clostridium tetani, trực trùng G (+), kỵ khí tuyệt đối, vi trùng trƣởng thành sẽ mất

nhung mao và trở thành nha bào. Nha bào còn non hình bầu dục, trƣởng thành hình dùi trống,

trống d = 0.5 – 0.8 m, dùi d = 4 – 5 m.

Vi trùng tồn tại dƣới 2 thể:

* thể thực vật (vegetative form).

* thể nha bào (sporulated form).

Chích nha bào vào vết thƣơng của 1 BN chƣa đƣợc miễn dịch, nếu đều kiện kỵ khí xảy ra thì

thể nha bào sẽ chuyển thành thể thực vật và tiết ra độc tố tetanospasmin.

Nha bào đƣợc tìm thấy:

* đất.

* bụi, không khí ( môi trƣờng BV).

* phân: súc vật, ngƣời.

* nƣớc.

Nha bào đảm bảo cho vi trùng có tính đề kháng cao đối với:

* chất tẩy rửa nhà cửa, chất kháng khuẩn.

* pH trung tính trong vài phút.

* nƣớc sôi trong vài giờ, trong lò hấp autoclave 120oC / 15 – 20 phút (tiêu chuẩn hấp

của BV là 121oC / 15 – 20 phút).

III.CƠ CHẾ BỆNH SINH.

Vi trùng UV chỉ có vai trò xâm nhập vết thƣơng, tiết ra độc tố UV.

Độc tố UV (ngoại độc tố) có 2 loại:

* tetanospasmin: gây các triệu chứng UV.

* tetanolysin: vai trò chƣa rõ trên LS, có thể gây tổn thƣơng mô chung quanh vết

thƣơng và làm vỡ màng TB.

Nồng độ độc tố UV tùy thuộc rất lớn vào:

Tiet doc to uon van

* dòng vt: lƣợng độc tố thấp trong giai đoạn tăng trƣởng (growth phase), cao trong giai

đoạn ổn định (stationery phase).

* tình trạng của môi trƣờng nuôi cấy.

* vết thƣơng kỵ khí, có mô hoại tử, vết thƣơng đƣợc khâu kín, tụ máu mủ nhiều, không

đƣợc dẫn lƣu, có dị vật.

* nhiễm trùng nặng tại vết thƣơng tăng nhu cầu sử dụng oxy kỵ khí nhiều hơn.

* nhiễm trùng tại vết thƣơng huy động thực bào đến vết thƣơng cần nhiều oxy

cho hoạt động thực bào kỵ khí nhiều hơn.

Độc tố UV đến hệ TK TW bằng 2 đƣờng:

* máu

* bạch huyết

Độc tố vận chuyển bằng cách ngƣợc dòng điện thế (retrograde), trong sợi trục TK (intra-

axon), tốc độ lan truyền là nhiều mm/h.

Độc tố UV tác động ở hệ TK tại 5 vị trí:

* chỗ nối TK cơ của neurone vận động : ức chế sự phóng thích Ach liệt cơ hoành

và liệt dây thanh âm (hiếm thấy trên lâm sàng).

* tế bào TK ức chế (inhibitory cell), TB này sử dụng GABA nhƣ một chất dẫn truyền

Tk và chấm dứt sự co cơ phản xạ. Độc tố UV ngăn chận sự phóng thích GABA co cứng cơ

liên tục.

* tủy sống: RL cung phản xạ đa synapse ức chế đối vận tăng nhạy cảm đối với

các kích thích.

* não

* TK giao cảm: độc tố UV có thể xuyên qua các sợi giao cảm rối lọan thần kinh thực

vật (RL TKTV).

IV.LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Thời kỳ ủ bệnh: vết thƣơng triệu chứng đầu tiên của UV (thƣờng là cứng hàm), < 7 ngày

nặng. Thời kỳ này không chính xác vì không biết nhiễm nha bào UV vào vết thƣơng từ

lúc nào.

Thời kỳ khởi phát: triệu chứng đầu tiên cơn co giật đầu tiên (kể cả co thắt hầu họng

thanh quản), < 48h nặng. Thời kỳ này quan trọng hơn thời kỳ ủ bệnh vì chính xác hơn.

Thời kỳ toàn phát: 10 – 14 ngày, là thời gian cần thiết để vận chuyển độc tố từ TB TK đến

hệ TK TW.

Thời kỳ hồi phục: 3 – 4 tuần, là thời gian cần để tổng hợp và vận chuyển những chất dẫn

truyền TK mới, thay thế cho những GABA đã bị bất hoạt bởi độc tố UV.

UV nặng vì:

* bản thân bệnh, nặng nhất là ở sơ sinh, ngƣời già, sau phá thai, sau chích xì ke.

* các thuốc cần dùng để kiểm soát co giật và duy trì sự sống có nhiều tác dụng phụ (side

effects).

Thể LS:

* UV toàn thể: lƣợng độc tố đến hệ TKTW nhiều

* UV cục bộ: lƣợng độc tố ít chỉ đủ đi dọc theo các TB TK của những cơ tƣơng ứng với

vết thƣơng ngõ vào. Cứng hàm, vẻ mặt uốn ván (+), và co cứng chi bị thƣơng là những dấu

hiệu hay gặp.

* UV đầu mặt: một số dây TK sọ bị tác động, dây TK VII hay gặp. Thƣờng ngõ vào là

những vết thƣơng vùng đầu mặt, tai. Triệu chứng hay gặp là: cứng hàm, vẻ mặt uốn ván (+), co

thắt hầu họng thanh quản, và liệt dây thần kinh VII ngọai biên.

* UV sơ sinh: là UV toàn thể, với các triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ ngày thứ ba –

ngày thứ 28 sau sinh, bỏ bú và quấy khóc là hai triệu chứng thƣờng thấy và xuất hiện sớm.

Nguyên nhân co giật:

* độc tố UV.

* yếu tố kích thích: ồn, thay băng vết thƣơng, chăm sóc MKQ, táo bón, xúc động, nghẹt đàm,

đau đớn.

* sốt cao.

* liều thuốc chống co giật chƣa đủ.

Nguyên nhân sốt cao:

* rối loạn TKTV: sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA dao động, da xanh, co giật nhiều.

* co giật nhiều.

* thiếu nƣớc, điện giải.

* phản ứng phản vệ muộn do SAT hay penicilline.

* nhiễm trùng.

Thể LS điển hình:

* co cứng cơ: liên tục, trình tự (khởi đầu ở cơ nhai, lan ra cơ mặt: vẻ mặt uốn ván với

những dấu hiệu nhƣ: nếp nhăn trán hằn rõ, hai chân mày châu lại, khe mắt hẹp, rãnh mũi má

hằn sâu và khóe miệng rộng, lan xuống cơ cổ, cơ lƣng bụng, cơ chi dƣới và sau cùng là cơ chi

trên), đau.

* co giật kiểu uốn ván: co giật tòan thân tự nhiên hay khi kích thích, tự hết, có 1 trong 3

tƣ thế cố định: co giật ƣỡn lƣng thẳng ngƣời, co giật ƣỡn lƣng vẹo ngƣỡi, hay co giật theo tƣ

thế bào thai.

* co thắt hầu họng, thanh quản: cũng là co giật, nặêng, nguy hiểm nhất, chết nhanh,

không có triệu chứng báo trƣớc. Biểu hiện: nuốt khó, nuốt sặc, không nuốt đƣợc, khó thở, tím

tái, ngƣng thở từng cơn.

Cấy vi trùng tại vết thƣơng:

* tỷ lệ (+) thay đổi từ 30 – đến 40% tùy thuộc vào cách lấy bệnh phẩm và điều kiện của

phòng thí nghiệm. Vi trùng có thể tìm thấy trong phân ngƣời khỏe mạnh.

* cấy (-) cũng chƣa loại đƣợc chẩn đoán vì: vi trùng rất khó cấy, BN có miễn dịch một

phần, cấy (+) cũng chƣa chỉ ra đƣợc dòng vi trùng mang plasmid tạo độc tố, phải xác định đƣợc

độc lực của vi trùng.

Đo nồng độ kháng thể [KT]trong huyết thanh:

* [KT] = 0.01 iu

/mL là nồng độ bảo vệ tối thiểu, xuất phát từ nghiên cứu in vivo trên

chuột (1937) đo bằng phản ứng trung hòa KN - KT. Nồng độ ‘bảo vệ’ ật sự trên ngƣời không

biết.

* một vài báo cáo cho thấy một số BN UV có [KT] trên mức 0.01 iu

/mL.

* nghiên cứu về nồng độ KT tại BVBNĐ năm 2000:

+ 79/112 (70%) BN uốn ván có nồng độ KT < 0.01 iu

/mL, 27/112 BN (24%) có

nồng độ KT từ 0.01 – 0.1 iu

/mL, và 6/112 BN (5%) có nồng độ KT > 0.1 iu

/mL (đo bằng

phƣơng pháp ELISA)

* Có hai phƣơng pháp kỹ thuật đo [KT]:

+ phản ứng trung hòa KN – KT in vivo: là phản ứng đo kháng độc tố IgG rất

nhạy, có thể xác định nồng độ KT đến 0.001 iu

/mL, tuy nhiên rất đắt tiền, tốn thời gian, tốn súc

vật, tốn kỹ thuật viên XN.

+ phản ứng in vitro :

Có 3 loại phản ứng: phản ứng ngƣng kết HC thụ động (passive hemagglutination HA), phản

ứng ELISA, phản ứng điện di miễn dịch tia (radio-immunoassay RIA). Những phản ứng này

nhanh, nhạy, rẻ tiền, đơn giản nhƣng ít đặc hiệu hơn phản ứng in vivo. Ngoài ra, [KT] đo bằng

những phƣơng pháp này thƣờng có kết quả cao hơn giả tạo so với phản ứng in vivo.

V.CHẨN ĐOÁN.

Chẩn đoán UV dựa hoàn toàn vào LS vì các XN không đặc hiệu và thƣờng cho kết quả

chậm.

Chẩn đoán xác định:

* có vết thƣơng ngõ vào (20 – 30% không có vết thƣơng ngõ vào).

* không chủng ngừa hay chủng ngừa UV không đầy đủ

* cứng cơ toàn thân liên tục, trình tự, đau: chú ý vẻ mặt uốn ván (+).

* co giật kiểu uốn ván hay co thắt hầu họng thanh quản.

* tỉnh và không sốt trong giai đoạn sớm.

Chẩn đoán phân biệt:

* nếu chỉ có cứng hàm, cần phân biệt với:

+ răng khôn mọc lệch hay không mọc: chỉ cứng hàm một bên.

+ áp xe quanh amygdal hay áp xe thành sau họng.

+ u hàm mặt.

+ viêm dây TK V hoặc liệt dây TK VII: không cứng hàm , cứng cổ, khó nuốt.

* ngộ độc strychnine: bệnh cảnh giống UV toàn thể nhƣng không cứng hàm và không

cứng bụng.

* RL cứng cơ do dùng thuốc ức chế dopamine(haloperidol, metoclopramide): chỉ có

cứng cổ, giảm nhanh với benzotropin 1 – 2 mg hoặc diphenhydramine 50 mg.

* viêm màng não.

* động kinh.

* hạ canxi huyết: chỉ giật ở đầu chi, kích thích mặt chu mỏ.

* dại: có tăng kích thích, sợ nuốt, nuốt khó, khó thở nhƣng không cứng hàm và cứng cơ.

VI.BIẾN CHỨNG.

Suy hô hấp:

* nguy hiểm nhất, chiếm 50% nguyên nhân chết, hiện nay biến chứng này giảm dần do

các biện pháp hỗ trợ hô hấp nhƣ máy thở.

* nguyên nhân suy hô hấp:

+ cứng cơ, co giật nhiều thiếu oxy.

+ viêm phổi BV.

+ dùng thuốc chống co giật liều cao.

* định nghĩa suy hô hấp:

+ SaO2 < 90% hoặc PaO2 trong máu ĐM < 60 mmHg.

+ PaCO2 trong máu ĐM > 50 mmHg và pH máu < 7.30

Suy tuần hoàn:

* chiếm khoảng 50% nguyên nhân chết.

* nguyên nhân do:

+ RL TK thực vật.

+ mất nƣớc.

+ viêm cơ tim do độc tố hoặc do RL TK thực vật.

+ shock nhiễm trùng G (-). + hậu quả của suy hô hấp.

RL TK thực vật:

* mô tả đầu tiên năm 1968, triệu chứng giống nhƣ u tủy thƣợng thận

pheochromocytome.

* xuất hiện ở tuần 1 hoặc 2 của bệnh.

* biểu hiện: sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tăng hay giảm, co mạch ngoại biên,

tăng kháng lực mao mạch hệ thống, cathecholamine tăng cao trong máu và nƣớc tiểu,

noradrenaline tăng cao hơn adrenaline đến 10 lần ‘cơn bão giao cảm ( ympa e ic orm)’.

* cơ chế: do hoạt động quá mức của hệ giao cảm nhiều hơn là do hoạt động quá mức

của tủy thƣợng thận. Trên những BN chết vì UV có RL TK TV, sự thay đổi mô học của

tim tƣơng tự nhƣ BN bị pheochromocytoma và đều do nồng độ cathecholamines tăng

cao.

Xuất huyết tiêu hóa:

* do stress ulcer.

* do RL TK thực vật.

Hẹp khí quản: hay xảy ra ở trẻ < 5 tuổi.

Gãy cột sống:

* hay xảy ra ở vùng bên cạnh cột sống, cột sống cổ và lƣng ít bị.

* biến chứng này tùy thuộc vào độ nặng co giật và co cứng cơ.

Biến chứng do nằm lâu:

* loét giƣờng.

* suy kiệt.

* nhiễm trùng BV: phổi, đƣờng tiểu, máu, vết loét giƣờng.

Nguyên nhân chết:

* suy hô hấp.

* viêm phổi.

* suy tuần hoàn do RL TK thực vật giảm tƣới máu não, tim, thận.

* ngƣng tim không tiên lƣợng trƣớc đƣợc.

VII. ĐIỀU TRỊ

‘ e a u eam’: UV ặng cần đƣợc theo dõi và tại một khoa HSCC có đội ngũ BS và ĐD

tay nghề cao, nhạy với các kỹ thuật HSCC . Tỷ lệ tử vong cao hay thấp phụ thuộc vào đội ngũ

này và các trang thiết bị HSCC.

Huyết thanh kháng độc tố UV:

* hai loại : từ ngựa (SAT) và ngƣời (HTIG). Ở VN chỉ có SAT.

* nguyên tắc: cho càng sớm càng tốt trong vòng 48h đầu của bệnh. Chỉ trung hòa đƣợc

các độc tố UV còn lƣu hành trong máu, không trung hòa đƣợc các độc tố đã gắn vào các TB

TK (thấy ở 10% BN UV có độc tố còn lƣu hành trong máu khi BN nhập viện). Tác dụng làm

giảm độ nặng và rút ngắn diễn tiến bệnh.

* SAT: huyết thanh kháng độc tố UV từ ngựa

+ tiêm bắp.

+ liều: 20.000 iu

ở ngƣời lớn nặng khỏang 50 kg. Trẻ con: 400 – 500 iu

/kg.

Liều cao hơn không cải thiện tỷ lệ tử vong mà còn tăng nguy cơ tai biến miễn dịch.

+ test SAT: 75 iu

TDD. Nếu test (+) chích theo phƣơng pháp Besredka:

nguyên tắc của phƣơng pháp này là chích liều nhỏ, tăng dần nồng độ thuốc, mỗi liều chích cách

nhau 30 phút. Liều khởi đầu của phƣơng pháp nên < 75 iu

. Chỉ nên tiêm thuốc ở những nơi có

đầy đủ phƣơng tiện hồi sức hô hấp - tuần hoàn.

+ cũng có thể tiêm kênh tủy, đƣợc đề nghị từ 1917, lập lại cách dùng này ở

Turkey 1972 vì giảm co giật, giảm tỷ lệ chết, giảm liều diazepam cần dùng. Tuy nhiên giá trị

áp dụng bị hạn chế vì không phải là nghiên cứu kiểm soát (control).

+ T1/2 = 2 ng.

* HTIG: huyết thanh kháng độc tố UV từ ngƣời

+ phân lập từ huyết tƣơng của ngƣời khỏe mạnh có MD đối với bệnh UV. T1/2

= 24.5 – 31.5 ng.

+ thuận lợi: rất hiếm khi gây tai biến phản vệ, tác dụng bảo vệ kéo dài hơn SAT

(100% BN dùng HTIG có nồng độ KT trên mức bảo vệ sau 28 ng), có thể dùng liều thấp và

tiêm kênh tủy. Tuy nhiên rất đắt tiền và chƣa có tại VN.

+ liều 3.000 – 6000 iu

TB hay TM.

Kháng sinh: làm giảm dân số vi trùng tại vết thƣơng. KS chỉ đóng vai trò rất nhỏ

trong điều trị đặc hiệu UV.

* Penicilline: kháng sinh đặc hiệu đối với vi trùng UV.

+ liều: 100.000 iu

/kg/ng TB hay TM 10 – 14 ng.

+ Tuy nhiên, tiêm TM penicilline có thể gây ra co giật. Penicilline còn đƣợc

dùng để gây động kinh cục bộ trên súc vật thực nghiệm. Ngoài ra, do cấu trúc của penicilline

có vòng lactam, tƣơng tự nhƣ GABA, nên penicilline hoạt động nhƣ một chất đối

kháng với GABA và có tác dụng hiệp đồng với tetanospasmin trong việc ức

chế tiết GABA.

* Metronidazole:

+ sử dụng an toàn và hiện nay, đƣợc coi nhƣ lựa chọn đầu tiên (first line) đối với

vi trùng UV.

+ nghiên cứu tại BVBNĐ trên 1000 BN cho thấy: 533 BN chọn ngẫu nhiên

dùng metronidazole cần ít thuốc chống co giật và dãn cơ hơn so với 572 BN dùng penicilline,

nhờ vậy thời gian nằm viện cũng ngắn hơn.

+ metronidazole có thể cho bằng đƣờng uống, tiêm TM hay tọa dƣợc. Tuy

nhiên , cho bằng đƣờng tọa dƣợc thì hấp thụ tốt hơn và ít gây co giật hơn khi tiêm bắp hay tiêm

TM. Liều uống 30 mg/kg/ng chia 3 lần, liều 400 mg tọa dƣợc /6h , hay 500 mg TM / 6h 7 –

10 ng.

* Erythromycin, tetracycline, doxycycline,chloramphenicol, vancomycin, clindamycin

là những thay thế của penicilline và metronidazole.

Thuốc chống co giật:

* bệnh lý TK – cơ là biểu hiện chủ yếu của UV kiểm soát những triệu chứng này là

điều trị quan trọng nhất, bao gồm: an thần, liệt cơ và giảm đau.

* tính chất của một thuốc chống co giật lý tƣởng:

+ có thể kiểm soát đƣợc co giật.

+ thời gian tác dụng nhanh vì BN có thể chết trong cơn co giật.

+ không ức chế hô hấp và tuần hoàn.

+ có tác dụng làm mềm cơ, giảm đau và chống lo lắng.

+ dễ sử dụng, dung nạp tốt ở TM.

+ thải trừ nhanh.

Hiện , chƣa có một thuốc chống co giật đơn thuần nào có đầy đủ các tính chất trên nên

phối hợp thuốc trong trƣờng hợp nặng.

* liều lý tƣởng là liều khống chế đƣợc co giật, nằm yên hoặc ở trạng thái ngủ gà. Liều

này thƣờng không tiên lƣợng đƣợc vì thay đổi tùy theo từng BN. Nên cho thƣờng xuyên mỗi

2giờ ở những BN nặng.

* diazepam (Valium, Seduxen):

+ nhóm benzodiazepine, thông dụng nhất trong điều trị UV.

+ thời gian tác dụng từ 1 – 3h, T1/2 = 30 – 72h.

+ liều: 1 – 3mg/kg/ng uống hoặc 1– 2 mg/kg/ng chích TM, liều uống gấp đôi

liều chích TM.

- cắt cơn co giật: 0.1 – 0.3mg/kg/ 2 – 4h chích TM, tối đa 10 mg/liều.

- giảm đến ½ liều ở bn già, suy gan, giảm thể tích máu.

+ thuận lợi:

- có tác dụng đối kháng gián tiếp với tetanospasmin.

- làm mềm cơ, chống co giật và an thần kinh.

- dễ sử dụng, rẻ tiền, ít có tác dụng phụ nguy hiểm.

- ít tác dụng phụ ở liều khuyến cáo.

+ bất tiện:

- tích tụ những chất chuyển hóa hoạt động.

- thời gian bán hủy dài đến 72g.

- tan trong dầu, gây đau và viêm tĩnh mạch.

- gây lactic acidosis vì có chất đệm là propylen glycol.

- liều cao có thể gây hôn mê, suy hô hấp, ức chế hành tủy.

* midazolam (Hypnovel):

+ nhóm benzodiazepine.

+ thời gian tác dụng: 1h, T1/2 = 2 – 3h.

+ liều: tiêm TM 0,05 – 0,2 mg/kg/liều mỗi 2 – 3h, tối đa 7 mg/liều ở ngƣời lớn.

Hoặc 0,05 – 0,2 mg/kg/TTM/h, tối đa 7 mg/h ở ngƣời lớn.

+ thuận lợi:

- tan trong nƣớc , không gây đau và viêm tĩnh mạch.

- thời gian bán hủy ngắn.

- tác dụng mạnh nhƣng không kéo dài.

- ít tác dụng phụ ở liều khuyến cáo.

+ bất lợi:

- phải dùng nhiều lần trong ngày vì thời gian tác dụng ngắn.

- đắt tiền.

+ giải độc (antidote) của benzodiazepines là flumazenil 0,01 mg/kg chích TM,

tổng liều tối đa 1 mg.

* thuốc dãn cơ: cần có kinh nghiệm sử dụng thuốc dãn cơ

+ là phƣơng pháp chọn lọc để điều trị UV nặng, co giật không kiểm soát đƣợc

và co giật có nguy cơ gây suy hô hấp. Cần nhiều trang thiết bị chi phí điều trị sẽ tăng

+ chỉ nên sử dụng ở những nơi MKQ đƣợc, có máy thở, có thể theo dõi khí máu

ĐM

+ dùng dãn cơ hút đàm thƣờng, đổi tƣ thế, cho ngủ sâu,

+ nên sử dụng thuốc dãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng dài (từ lúc tiêm

thuốc giãn cơ xong cho đến khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của hồi phục khỏi sự phong

bế TK – cơ) khoảng một giờ nhƣ pipercuronium (Arduan).

+ liều pipercuronium: 0.02 – 0.08 mg/kg/h TTM

+ thuận lợi khi sử dụng pipercuronium:

- dãn cơ mạnh nhất.

- tác dụng kéo dài từ 1.5 – 3h

- ổn định về tim mạch

- có thể tiêm TM hay truyền TM

+ bất lợi của pipercuronium:

- có tích lũy khi sử dụng nhiều liều.

- ở ngƣời già, dƣợc động của thuốc bị suy giảm thuốc khởi động

chậm hơn, thời gian tác dụng và sự hồi phục cơ kéo dài hơn ngƣời trẻ tuổi.

- suy yếu sức mạnh của cơ bắp khi dùng một thời gian dài.

- phải thông khí nhân tạo kéo dài.

* các thuốc chống co giật khác : phenobarbital, chlorpromazin, paraldehyde,

meprobamate.

Mở khí quản (MKQ):

* chỉ định:

+ co thắt hầu họng thanh quản.

+ co giật toàn thân khó kiểm soát bằng thuốc chống co giật.

+ có ứ đọng đàm.

+ có cơn ngƣng thở

+ có chỉ định dùng thuốc dãn cơ.

* chú ý:

+ nhiều nguy cơ nếu BS không có tay nghề cao.

+ chỉ nên làm ở những nơi nào có thể chăm sóc MKQ đƣợc.

+ có thể dùng canuyn sắt hay canuyn bóng chẹn.

+ nên dùng benzodiazepine trƣớc khi MKQ.

+ chuẩn bị đầy đủ phƣơng tiện hồi sức hô hấp – tuần hoàn, máy hút đàm, hệ

thống oxy trƣớc khi MKQ.

+ không nên làm thƣờng quy.

+ chăm sóc MKQ ngày 2 lần.

* biến chứng MKQ:

+ chảy máu.

+ tràn khí dƣới da.

+ sẹo hẹp canuyn.

+ khàn giọng.

+ hội chứng quen canuyn.

+ nhiễm trùng chân canuyn, phổi.

* rút canuyn:

+ khi hết chỉ định MKQ, # từ 10 -14 ng sau khi MKQ.

+ nên cho diazepam TM trƣớc khi rút canuyn.

+ luôn luôn chuẩn bị một canuyn khác số nhỏ hơn phòng ngừa trƣờng hợp cần

đặt lại canuyn.

+ giải thích cặn kẽ để BN hợp tác.

Điều trị RL TK thực vật:

* MgSO4

Mg++

là ion dƣơng nội bào, đối kháng Ca++

sinh lý, tác dụng :

+ co cứng, co giật, rung giật cơ (tác dụng ở tiền và hậu synapse TK- cơ).

+ ức chế sự phóng thích cathecholamine ở các đầu tận cùng TK giao cảm ngoại

biên và tủy thƣợng thận.

+ đáp ứng của các thụ thể đối với các cathecholamines đƣợc phóng thích.

+ giãn mạch (tác dụng trực tiếp, ức chế hiện tƣợng co mạch do tác động của

hormone).

+ trong UV nặng, MgSO4 TTM cải thiện tình trạng co giật khi phối hợp với các

thuốc chống co giật khác, cải thiện rối loạn TK TV, giảm có ý nghĩa nhịp tim, huyết áp tâm

thu, sức cản mạch máu hệ thống.

+ có sự tƣơng quan rõ rệt giữa nồng độ Mg++

trong huyết thanh và tác dụng ức

chế dẫn truyền TK- cơ. Nồng độ 2 – 4 mmol/L là khoảng điều trị an toàn, > 4 mmol/L làm mất

phản xạ gân cơ, > 6 mmol/L gây liệt cơ, nhất là cơ hô hấp.

+ liều khởi đầu 1.5 g/giờ, duy trì 0.5 – 2.5 g/giờ, nồng độ điều trị 2 – 4 mmol/L

đạt đƣợc sau 26 – 36h.

+ tác dụng phụ: mất phản xạ gân cơ, liệt cơ, suy hô hấp, tăng tiết đàm, giảm

phản xạ ho, chậm nhịp tim, giảm Ca++

máu.

* điều trị mạch nhanh:

+ an thần sâu phối hợp với dãn cơ.

+ mạch nhanh không giải thích đƣợc là dấu hiệu sớm của tình trạng huyết động

không ổn định.

+ morphine: điều trị khá hiệu quả mạch nhanh.

liều 10 mg TM mỗi 6h, tăng đến 1 – 2 mg/kg/ng tùy bn

+ blocker có thể điều trị đƣợc mạch nhanh nhƣng lại kích thích trong những

thể có cao HA, một số báo cáo nêu những TH đột tử, co mạch khi dùng propanolol. Có một

loại blocker tác dụng cực ngắn tỏ ra hữu hiệu nhƣng rất đắt tiền 450 USD/ng.

+ verapamil, atropin, clonidine đƣợc sử dụng trên một số ít BN nên khó đánh

giá hiệu quả.

baclofen:

* một đồng dạng với GABA nên đối kháng cạnh tranh gián tiếp với tetanospasmin.

* tiêm bolus hoặc truyền liên tục qua kênh tủy, liều 500 – 2000 mg/ng. - nhiều tác dụng

phụ: hôn mê, suy hô hấp.

* là phƣơng pháp điều trị xâm lấn và khá đắt tiền.

pyridoxine (vitamine B6):

* làm tăng tiết GABA trên súc vật thí nghiệm.

* một nghiên cứu mở không mù đôi (unblinded open trial) trên 20 trẻ sơ sinh dùng 100

mg pyridoxine /ng và so sánh với những số liệu hồi cứu trƣớc đó thấy tỷ lệ tử vong có giảm.

* tại BV BNĐ:

+ ngƣời lớn và trẻ em dùng 10 mg/kg/ng , uống × 10 – 14 ng

+ sơ sinh dùng 100 mg/ng × 10 – 14 ng

Điều trị suy hô hấp:

* chỉ định thở máy :

+ khi có biểu hiện suy hô hấp (khí máu ĐM).

+ co giật liên tục và dự định dùng thuốc dãn cơ.

* theo dõi:

+ hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, da niêm, đầu chi.

+ tri giác.

+ SaO2 , khí máu ĐM.

+ phiếu thở máy.

Chăm sóc vết thƣơng: rất quan trọng

* chỉ thay băng vết thƣơng vài giờ sau khi chích SAT.

* thay băng 1 –2 lần /ng với nƣớc oxy già tùy tình trạng vết thƣơng. Trƣớc khi thay

băng cho diazepam nếu bn co giật nhiều.

* xẻ rộng vết thƣơng, dẫn lƣu mủ, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử và dập nát. Vết

thƣơng gãy xƣơng hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để thay băng chỗ gãy xƣơng hở.

Dinh dƣỡng:

* nhu cầu năng lƣợng rất cao vì co cứng cơ, co giật nhiều, vã mồ hôi, nhiễm trùng.

* nuôi ăn càng sớm càng tốt. Nếu không ăn bằng miệng đƣợc thì nuôi bằng thông dạ

dày tốt hơn nuôi qua đƣờng tiêm truyền vì tránh đƣợc nguy cơ nhiễm trùng toàn thân và duy trì

đƣợc hoạt động sinh lý của dạ dày và ruột. Phải dùng diazepam trƣớc khi đặt thông dạ dày. Bn

có thể co thắt hầu họng thanh quản ngƣng tim, ngƣng thở khi đặt thông dạ dày.

* 70 kcal/kg/ng , nƣớc 40 ml/kg/ng nên pha dung dịch dinh dƣỡng 1ml 1.5kcal.

* tốc độ nhỏ giọt từng cữ: 20 - 30 phút / 100 - 400 ml 6 lần/ng

* đánh giá suy dinh dƣỡng:

+ albumine/máu: < 3.5 g/L đánh giá dự trữ protein nội tạng.

+ transferin/ huyết tƣơng: protein chuyên chở sắt, < 200 mg/L đánh giá dự

trữ protein nội tạng.

* lymphocyte < 1800 TB/mm3 chứng tỏ sự thiếu hụt protein nội mô, tuy nhiên,

nhiễm trùng và dùng các thuốc ức chế miễn dịch cũng ảnh hƣởng đến số lƣợng lymphocyte /

máu.

* Có thể cho thêm dầu mè để cung cấp thêm năng lƣợng và các vitamine tan trong dầu

nhƣ A D E K .

Cân bằng nƣớc điện giải:

* mất nƣớc không thấy rất hay gặp khi bn dùng thuốc dãn cơ bn dùng thuốc dãn cơ

nên cho > 3 L nƣớc một ngày.

* nếu phải bù nƣớc quá nhiều nên đặt CVP để tránh tình trạng quá tải tuần hoàn nhất là

ở ngƣời già.

* mất nƣớc điện giải cũng là nguyên nhân gây ra co giật và trụy tim mạch trong UV.

Tiêu chuẩn xuất viện:

* không cần sử dụng diazepam để làm mềm cơ.

* Hết cứng cơ: hàm há rộng, có thể tự ngồi và đi lại đƣợc, vận động các cơ dễ dàng.

?

?

* Hết co giật tòan thân và co thắt hầu họng thanh quản: ăn cơm đƣợc, nuốt không sặc,

không khó thở.

VIII. PHÒNG NGỪA:

Tại sao UVSS vẫn xảy ra trên các bà mẹ có chích ngừa UV:

* ngƣời mẹ khai báo có thai trễ nên mũi chích ngừa thứ hai quá gần ngày sinh. Nồng

độ KT của trẻ sơ sinh tùy thuộc vào khoảng cách giũa 2 mũi giải độc tố (GĐT) và khoảng cách

từ mũi GĐT 2 đến lúc sinh. Nồng độ này đạt mức lý tƣởng nhất khi khoảng cách giữa GĐT 1

và GĐT 2 là 16 tuần và mũi GĐT 2 đến lúc sinh là 1 – 2 tháng.

* đáp ứng miễn dịch (MD) của bà mẹ kém. 2 mũi chích ngừa UV trong thai kỳ chỉ bảo

vệ đƣợc 80 % các bà mẹ.

* vận chuyển kháng thể qua nhau kém. Ở một số bà mẹ có nồng độ IgG quá cao do

những kích thích kháng nguyên liên tục kháng thể vận chuyển qua nhau rất thấp không

đủ bảo vệ cho sơ sinh.

* lƣợng độc tố tiết ra từ dây rốn quá nhiều, lƣợng kháng thể không đủ sức trung hòa.

* mẹ mang thai bị nhiễm KST SR và HIV thì lƣợng kháng thể tiết ra sau 2 mũi GĐT

không đủ tạo nồng độ KT bảo vệ.

Chích ngừa uốn ván:

* gây MD cơ bản bằng 3 mũi GĐT: 0 – 1 – 6 tháng, sau đó 5 (mũi 4) – 10 năm sau (

mũi 5).

* Mũi GĐT 1 không tạo đƣợc MD.

* 2 – 4 tuần sau khi tiêm mũi GĐT 2 nồng độ KT mới đạt đƣợc > 0.01 IU

/ml ở 90% BN

(bảo vệ đƣợc ít nhất 3 năm), vẫn còn 10 % BN không đƣợc bảo vệ và nồng độ này giảm dần

theo thời gian.

* sau mũi GĐT 3 nồng độ KT đạt đƣợc từ 1 – 10 IU

/ml và nồng độ này tồn tại hơn 5

năm. Sau mũi GĐT 4 MD kéo dài 10 năm và sau mũi GĐT 5 MD kéo dài trong 20 năm.

* Nữ ở lứa tuổi mang thai chƣa có MD thì chƣơng trình 5 mũi là quan trọng nhất

Chích ngừa uốn ván ở trẻ em:

3 mũi DTP cơ bản của trẻ < 1 tuổi # 2 mũi GĐT của ngƣời lớn nên chích GĐT 4 từ

tháng 15 – 24 tạo MD cho đến 6 tuổi. Mũi GĐT 5 lúc 6 tuổi tạo MD kéo dài đến 18 tuổi.

Mũi GĐT 6 lúc 18 tuổi tạo MD kéo dài 20 năm.

CHƢƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG QUỐC GIA

Lịch tiêm chủng cho trẻ dƣới 1 tuổi

Tên vaccin Số lần

tiêm / uống

Phạm vi áp dụng Tháng tuổi

< 1 2 3 4 … 9

BCG 1 Toàn quốc +

OPV 3 Toàn quốc + + +

DPT 3 Toàn quốc + + +

Vaccin Sởi 1 Toàn quốc +

VGSV B 3 Toàn quốc + + +

Lịch tiêm chủng cho trẻ từ 1 – 10 tuổi

Tên vaccin Số lần

tiêm /

uống

Phạm vi

áp dụng

Đối tƣợng Mũi 1 Mũi 2 Mũi 3

Viêm não Nhật Bản B 3 Vùng

trọng

điểm

Từ 1 – 5 tuổi + +

Sau mũi 1: từ

1 – 2 tuần

+

Sau mũi 1: 1

năm

Tả 2 Vùng

trọng

điểm

Từ 1 – 5 tuổi + +

Sau mũi 1 từ

1 – 2 tuần

Thƣơng hàn 1 Vùng

trọng

điểm

Từ 1 – 10 tuổi +

Söï an toaøn cuûa GÑT:

GÑT, laø ñoäc toá UV ñöôïc giaûm ñoäc löïc baèng formaldehyde (formaldehyde-treated toxin),

raát an toaøn , phaûn öùng phaûn veä neáu coù chæ do chaát nhaïy caûm peptones töø moâi trg nuoâi caáy.

* phaûn öùng taïi choã phoå bieán hôn , xaûy ra ôû nhöõng ngöôøi chích nhieàu muõi GÑT tröôùc

ñoù. Phaûn öùng naøy do phöùc hôïp KT – toxoid quy tuï boå theå vaø lymphocyte gaây toån thöông

mao maïch taïi cho.

* chích nhieàu muõi GÑT cuõng gaây ra beänh lyù vieâm ña reã TK (polyneuropathy).

* GÑT raát an toaøn ñoái vôùi nöõ coù thai. ÔÛ Myõ, chæ coù GÑT ñöôïc söû duïng cho nöõ coù

thai.

* taùc duïng phuï:

- taùc duïng phuï taïi choã:

+ thoâng thöôøng laø söng ñoû, cöùng, ñau, soát, töï giôùi haïn, khoâng caàn ñieàu

trò

+ ñoâi khi sôø thaáy moät cuïc nhoû taïi choã chích nhieàu tuaàn sau hay aùp xe

choã chích

- taùc duïng phuï naëng taïi choã = phaûn öùng Arthus:

+ sau 2 – 8h chích ngöøa, choã chích söng to lan ñeán khuyûu tay, ñau, ñoû

+ hay gaëp ôû ngöôøi lôùn, nhieàu laàn chích ngöøa UV, nhöõng ngöôøi naøy coù

noàng ñoä KT trong maùu cao, khoâng neân chích nhaéc döôùi 10 naêm.

- taùc duïng phuï naëng:

+ meà ñay, choaùng phaûn veä, hoäi chöùng Guillain- Barre, vieâm daây TK

caùnh tay (brachial neuritis)

+ hieám gaëp

có 2 loại giải độc tố UV:

* adsorbed toxoid: GĐT hấp thụ, tạo nồng độ KT cao và kéo dài hơn fluid toxoid.

* fluid toxoid: GĐT dung dịch

các GĐT dùng trên LS:

* pediatric DT:

+ chứa GĐT uốn ván và bạch hầu

+ nồng độ GĐT bạch hầu gấp 3 lần Tdap

+ dùng để chích ngừa cho trẻ < 6 tuổi.

* TT = VAT:

+ chỉ có GĐT UV

+ dùng để chích ngừa UV

* DTaP = DTP:

+ chứa GĐT UV, BH và vaccin ho gà không có tế bào (diphtheria and

tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine).

+ dùng chích ngừa cho trẻ từ 6 tuần – 6 tuổi

+ chích 4 lần theo chƣơng trình tiêm chủng mở rộng.

+ DTP là phiên bản cũ của DtaP, có nhiều tác dụng phụ, hiện nay đã

không còn đƣợc dùng tại Mỹ, Nhật.

* Tdap:

+ chứa GĐT uốn ván + bạch hầu, vaccin ho gàkhông có tế bào, mới

đƣợc sử dụng từ 2005

+ nồng độ GĐT bạch hầu thấp hơn trong DT

+ dùng để chích ngừa cho trẻ > 6 tuổi, ngƣời lớn.

Td:

+ chứa GĐT uốn ván + bạch hầu,

+ nồng độ GĐT bạch hầu thấp hơn trong DT

+ dùng để chích ngừa UV và BH cho trẻ > 6 tuổi và ngƣời lớn, kể cả nữ

mang thai.

chống chỉ định chích ngừa:

* tiền sử phản ứng phản vệ nặng với bất cứ thuốc chích ngừa nào hay sau lần đầu chích

VAT.

* có bệnh cấp tính trung bình nặng hay nặng

* nếu có chống chỉ định chích ngừa UV, dùng HTIG bất cứ khi nào bị vết thƣơng.

Tại VN, phòng ngừa uốn ván sau khi bị vết thƣơng (trong vòng 24h đầu):

* nếu BN có chích ngừa đầy đủ đối với bệnh uốn ván:

+ vết thƣơng sạch: chỉ cần chăm sóc vết thƣơng tại chỗ.

+ vết thƣơng rộng sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ, máu nhiều thì chích

VAT 40 UI

TB.

* nếu BN chƣa chích ngừa hay chích ngừa không đầy đủ đối với bệnh uốn ván:

+ SAT 3000 UI

TB, test

+ gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT.

+ chích nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau.

Phòng ngừa sau khi bị uốn ván:

* gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT

* chích nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau

LỊCH TIÊM CHỦNG VAT CHO PHỤ NỮ (PHÁC ĐỒ CỦA BỘ Y TẾ)

Mũi 1: Càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu, hoặc nữ 15 – 35 tuổi ở vùng có nguy

cơ mắc UVSS cao

Mũi 2: Ít nhất 4 tuần sau mũi 1

Mũi 3: Ít nhất 6 tháng sau mũi 2 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau

Mũi 4: Ít nhất 1 năm sau mũi 3 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau

Mũi 5: Ít nhất 1 năm sau mũi 4 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau

IX. TIÊN LƢỢNG

YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG ĐIỂM Tuổi

< = 70

71 – 80

> 80

0

5

10

Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện (ngày)

< = 2

3 – 5

> 5

0

-5

-6

Khó thở khi nhập viện

Không

Có

0

4

Bệnh đi kèm *

Khỏe

Bệnh nhẹ hay chấn thƣơng nhẹ

Bệnh trung bình nặng

Bệnh nặng nhƣng không đe dọa tính mạng ngay lập tức

Bệnh nặng đe dọa tính mạng ngay trực tiếp

0

3

5

5

9

Ngõ vào

Nội tạng **

hay tiêm chích ***

Veát thöông khaùc hay khoâng roõ ngoõ vaøo

7

0

HA taâm thu cao nhaát ngaøy ñaàu nhaäp vieän (mmHg)

< = 130

131 – 140

> 140

0

2

4

Nhòp tim cao nhaát ngaøy ñaàu nhaäp vieän (laàn/ph)

< = 100

101 – 110

111 – 120

> 120

0

1

2

4

Nhòp tim thaáp nhaát ngaøy ñaàu nhaäp vieän

< = 110

> 110

0

-2

Nhiệt độ cao nhất ngày đầu nhập viện (0C)

< = 38.5

38.6 – 39

39.1 – 40

> 40

0

4

6

8

* Định nghĩa theo ASA Physical status Scale

** Vết thƣơng hậu phẫu / hậu sản / gãy xƣơng hở.

*** Tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch.

Tổng số điểm > = 8 : nặng