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JEFATURA DE

SERVICIOS ESCOLARES

AACCTTUUAALLIIZZAACCIIÓÓNN DDEE DDAATTOOSS 

IINNSSTTAANNCCIIAASS RREECCEEPPTTOORRAASS DDEE SSEERRVVIICCIIOO SSOOCCIIAALL PPAARRAA ÁÁRREEAASS DDEE LLAA SSAALLUUDD Llenar sólo una vez este formato por cada carrera o cuando se requiera actualización de datos

LUGAR Y FECHA:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN:

Tipo de Institución:Gobierno Federal Gobierno Estatal Gobierno Municipal

Asociación Civil Asociación Religiosa

NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN SEDIRIGIRÁ LA CARTA DE ASIGNACIÓN:

CARGO:

NOMBRE DEL RECEPTOR DE PRESTADORES: 

CARGO:

DOMICILIO DE LA INSTITUCIÓN:

ENTRE LAS CALLES: 

Calle y No.

COLONIA: C.P. CIUDAD yESTADO: 

TELÉFONO(S): E-MAIL: 

LA INSTITUCIÓN CUENTA CON ESPACIO ADECUADO PARA LAS FUNCIONES DEL PRESTADOR ___SI  ___ NO 

HORARIOS EN LOS QUE REQUIEREN EL APOYO DE PRESTADORES: Mínimo 6 horas diarias, 5 días a la semana.

Observaciones:MATUTINO DE: Hrs A Hrs

VESPERTINO DE: Hrs A Hrs

Nombre y Firma de la persona a quien se dirige la Carta de Asignación

Sello de la Instancia Receptora

Nombre y Firma del Receptor de Prestadores:

Las Instituciones u Organismos que no pertenezcan al Sector Público, deberán acompañar este registro de una copia de su acta constitutiva, paravalidar que cumpla con los requisitos para ser Instancia Receptora: Asociación Civil, sin fines de lucro y que su objeto de conformación  sea el Apoyo

Social Directo . Los OPD deberán presentar documento que los acredite.

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JEFATURA DE

SERVICIOS ESCOLARES

RREEGGIISSTTRROO DDEE PPRROOGGRRAAMMAASS ““ÁÁRREEAA DDEE LLAA SSAALLUUDD”” PPAARRAA SSEERRVVIICCIIOO SSOOCCIIAALL Llenar formato de página 2 por programa y por carrera ,

 ASEGURANDO que las actividades se relacionen directamente con la carrera que solicitan.

INSTITUCIÓN:

NOMBRE DEL PROGRAMA:

DATOS DEL RESPONSABLE DEL PROGRAMA: 

NOMBRE: 

PROFESIÓN:  CÉDULA PROFESIONAL:

CARGO EN LA INSTITUCIÓN: 

TIPO DE PROGRAMA: Comunitario Sector Salud Educativo e Investigación

DURACIÓN DEL PROGRAMA: 1 AÑO

CIENCIAS DE LA SALUD

Carrera No. Carrera No.

LIC. EN PSICOLOG A LIC. EN NUTRICI N

Horarios para la prestación del Servicio Social en este Programa:

Días:

Horario:Observaciones:

Objetivo del Programa:

Actividades Principales en las que participarán los prestadores de Servicio Social:

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

PERFIL DEL PRESTADOR: (Especificar requisitos que deben cumplir los prestadores para este programa)