Untersuchungen und Interventionen am Dünndarm mittels ... · ist ca. 5 cm lang, ... liegt das...
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Untersuchungen und Interventionen
am Dünndarm mittels
Doppelballonenteroskopie
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Bruno Baric
aus
Derventa
1
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Tag der mündlichen Prüfung: 07.10.2014
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jürgen Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. med. P. C. Konturek Gutachter: Prof. Dr. med. E. G. Hahn
2
INHALTSVERZEICHNIS
1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY .............................................................. 3
1.1 Zusammenfassung ................................................................................................ 3
1.2 Summary ............................................................................................................... 4
2. EINLEITUNG .......................................................................................................... 5
2.1 Makroskopische und mikroskopische Anatomie des Dünndarms ....................... 6
2.2 Physiologie und Pathophysiologie des Dünndarms............................................ 10
2.3 Häufigste Dünndarmerkrankungen .................................................................... 11
2.4 Untersuchungsmöglichkeiten des Dünndarms .................................................. 13
2.4.1 Doppelballon-Enteroskopie ......................................................................... 19
3. ZIELE.................................................................................................................... 25
4. METHODIK UND STATISTISCHE AUSWERTUNG ............................................. 25
5. ERGEBNISSE ...................................................................................................... 25
5.1 Patientencharakteristika..................................................................................... 26
5.2 Art der Untersuchungen ..................................................................................... 27
5.3 Indikationen zur Durchführung einer Doppelballon-Untersuchung .................. 28
5.4 Schwierigkeitsgrad .............................................................................................. 29
5.5 Eindringtiefe........................................................................................................ 31
5.6 Untersuchungszeit .............................................................................................. 31
5.7 Sedierung und Analgesie .................................................................................... 32
5.8 Befunde ............................................................................................................... 33
5.9 Interventionen .................................................................................................... 50
5.10 Komplikationen ................................................................................................. 52
6. DISKUSSION ........................................................................................................ 53
7. LITERATUR .......................................................................................................... 58
8. DANKSAGUNG .................................................................................................... 64
9. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS............................................................................... 65
3
1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY
1.1 Zusammenfassung Die Doppelballon-Enteroskopie ist eine effektive Methode mit der man den Dünndarm
untersuchen und therapeutische Maßnahmen durchführen kann. Die Ziele dieser
Arbeit waren: 1) die Patientencharakteristika, die eine Doppelballon-Untersuchung
bekommen haben, festzulegen, 2) die Eigenschaften der Untersuchungen zu
beschreiben (Art der Untersuchung, Schwierigkeitsgrad, Eindringtiefe,
Untersuchungszeit, benötigte Sedierung und Analgesie), 3) die Indikationen für die
Durchführung von Doppelballon-Untersuchungen zu analysieren, 4) die diagnostische
Ausbeute zu beurteilen, 5) die Interventionen auszuwerten, und 6) die Häufigkeit der
Komplikationen zu analysieren.
Retrospektiv haben wir die Krankenakten von 105 Patienten (66 männliche und 39
weibliche) überprüft, die eine Doppelballon-Untersuchung erhalten haben. Die
Untersuchungen wurden in 2 klinischen Zentren durchgeführt (Medizinische Klinik der
Thüringen-Klinik in Saalfeld und Medizinische Klinik des Universitätsklinikums
Erlangen). Das mittlere Alter der Patienten betrug 57.2 Jahre (mit einer
Standardabweichung von 17.06). Insgesamt wurden 198 Enteroskopien durchgeführt,
159 waren antegrad (d.h. per oral) und 39 retrograd (d.h. per anal). 89 Enteroskopien
waren primär diagnostisch und 109 primär therapeutisch. Die durchschnittliche
Inspektionstiefe war antegrad signifikant größer (190,05 cm, Reichweite 85-335 cm)
als bei der retrograden Methode (143.86 cm, Reichweite 80-250 cm), bei p<0.05. Die
durchschnittliche Untersuchungszeit der primär diagnostischen Untersuchungen war
bei der antegraden Methode zwar kürzer (Ø 1 Std. 42 Min. versus 2 Std. 5 Min.),
jedoch nicht signifikant (p>0.05). Die häufigste Indikation zur Durchführung einer DBE
waren gastrointestinale Blutungen. Die diagnostische Ausbeute aller
Doppelballonuntersuchungen liegt bei 72.92%. Die häufigsten pathologischen
Befunde waren vaskuläre Läsionen (20.2%), Polypen (11.2%) und Entzündungen
(6.74%). Die häufigsten Indikationen zur Durchführung einer interventionellen DBE
war eine DB-ERCP, Argon-Plasma-Koagulation von bekannten Angiodysplasien,
sowie Dilatation von Dünndarm-Stenosen. Die Erfolgsrate der DB-ERCP-
Untersuchungen lag bei 46.9%. Die Komplikationsrate war niedrig und trat bei 17 von
insgesamt 198 Enteroskopien auf (8.59%): 4 Perforationen, 4 Blutungen nach APC-
Behandlungen, 3 post-ERCP-Pankreatitiden, 3 Schleimhauteinrisse, 1 Blutung nach
4
Polypektomie, 1 epileptischer Anfall und 1 anaphylaktische Reaktion.
Zusammenfassung: 1) Die DBE ist eine nutzvolle, sichere und komplikationsarme
Methode, mit der man diagnostische und therapeutische Maßnahmen am Dünndarm
durchführen kann. 2) Die häufigsten Indikationen für eine interventionelle DBE waren
DBE-ERCP bei postoperativen Patienten und APC-Behandlung von Angiodysplasien.
3) Die häufigste Indikation für eine diagnostische Untersuchung waren
gastrointestinale Blutungen. 4) Die Eindringtiefe beim anterograden Weg ist größer
als beim retrograden Weg.
1.2 Summary The double balloon enteroscopy is an effective method to investigate and perform
interventions in small intestine. The aim of the present study was : 1) to determine the
patient characteristics who received a double-balloon enteroscopy, 2) to characterize
the enteroscopy (approach, insertion depth, difficulty, time consumption, analgesia
and sedation), 3) to analyse the indications for a double-balloon enteroscopy, 4) to
determine the diagnostic yield of DBE 5) to analyse the therapeutic interventions
performed by DBE and to 6) to investigate the complication rate of this procedure.
We retrospectively reviewed the medical records of 105 patients (66 males, 39
females) who were investigated with DBE. The investigation was performed in 2
centers (University Clinic Erlangen and Thuringia Clinic Saalfeld). The mean age of
patients was 57.2 yrs (with a standard deviation of 17.06). We analyzed the diagnostic
yield, therapeutic interventions and complications of this method. A total of 198
enteroscopies were performed, 159 were antegrade and 39 were retrograde. 89
enteroscopies were diagnostic and 109 were therapeutic. The mean depth of maximal
insertion was significantly greater with antegrade endoscopy (190.05 cm; range 85 cm
- 335 cm) than with retrograde endoscopy (143.86 cm; range 80 cm - 250 cm) with
p<0.05. The mean DBE procedure time was shorter in antegrade DBE than in
retrograde DBE without a statistical significance (p>0.05). The most common
indications for diagnostic DBE was obscure bleeding. The diagnostic yield of DBE was
72,92 %. The main pathologies detected on DBE were vascular lesions (20.2%),
polyps (11.2%) and inflammation (6.74%). The most common indication for
interventional DBE was DBE-ERCP in postsurgical patients (46,7%) and argon
plasma coagulation (APC) of small bowel vascular bleeding lesions followed by
dilatation therapy of small-intestinal stenoses (6,4%). The success rate of DBE-ERCP
5
was 46,9%. The complication rate of DBE was low and occurred in 17 of 198
enteroscopies (8.59%): 8 perforations, 4 bleedings after APC-therapy, 3 post-ERCP-
pancreatitis, 3 mucosal tears, 1 bleeding after polypectomy, 1 epileptic attack, 1
anaphylactic reaction. Conclusions: 1) DBE is a useful, safe and well-tolerated
method for the diagnosis of small bowel diseases; 2) The main indications for
interventional DBE is DBE-ERCP in postoperative patients and therapy of small
intestinal bleeding with APC; 3) the main indication for a diagnostic DBE are
gastrointestinal bleedings, 4) The antegrade approach is significantly less time-
consuming than retrograde approach, and associated with longer insertion depth.
2. EINLEITUNG
Die Methode der Dünndarmspiegelung mittels Doppelballonenteroskopie wurde 2001
vom japanischen Gastroenterologen Yamamoto entwickelt und kurz darauf in die
Praxis eingeführt. Der Dünndarm ist bei weitem der unzugänglichste Teil des
Verdauungssystems, sowohl wegen seiner Länge, als auch aufgrund von vielen
Schleifen die ihn kennzeichnen.
Bis dato standen zur Diagnostik von Dünndarmerkrankungen das Röntgen- und MRT-
Enteroklysma, beides lediglich bildgebende Verfahren, die Sonden-Enteroskopie die
nur spezialisierten Zentren vorbehalten war – Untersuchungszeit bis 8 Stunden (!) und
ebenfalls nur diagnostische Methode, die operative Enteroskopie mit dem großen
Nachteil der Notwendigkeit einer Laparoskopie mit Narkose, sowie die „Push-
Enteroskopie“, bzw. Jejunoskopie mit einem spezial entwickelten Endoskop. Die
letztere Methode war die Einzige mit der wenigstens ein Teil des Jejunums (bis ca.
150 cm) untersucht werden konnte und zugleich therapeutische Maßnahmen
durchgeführt werden konnten. Der Nachteil der Jejunoskopie ist der geringe und
schwierige Vorschub. Yamamoto beschreibt wie er bei einer Jejunoskopie mitwirkte
bei der die Untersucher vergeblich versuchten das Jejunum gerade zu biegen, der
Vorschub gestaltete sich jedoch zäh, bis der weitere Vorschub nicht mehr gelang,
wobei die Untersuchung auch für den Patienten unangenehm war. Auf der Heimfahrt
nach dem besagten Arbeitstag fiel ihm die Idee ein den Dünndarm nicht gerade
biegen zu versuchen, sondern den Dünndarm zu kürzen, ihn über das Endoskop
mittels zweier Ballons über das Endoskop zu falten und somit die Schlingen und
6
Kurven zu bewältigen. Kurze Zeit später wurde ein Prototyp entwickelt und schließlich
2003 auf den Markt gebracht. 16,18,19,28
Erst später kamen in den klinischen Einsatz auch die Videokapselendoskopie (nur
diagnostisch), sowie die Single-Ballon und die Spiral-Enteroskopie.
In dieser retrospektiven Studie haben wir 198 Doppelballonuntersuchungen, die
zwischen Juli 2009 und Februar 2012 im Universitätsklinikum Erlangen und in der
Thüringen-Klinik Saalfeld durchgeführt worden sind, analysiert.
2.1 Makroskopische und mikroskopische Anatomie des Dünndarms
Als Dünndarm wird der Teil des gastrointestinalen Trakts zwischen dem Magen und
dem Kolon bezeichnet. Er besteht aus dem Duodenum, dem Jejunum und dem Ileum,
und beginnt an der distalen Öffnung des Magens, dem Osium pyloricum und endet an
der Valvula ileocoecalis (Bauhini), der Einmündung des Ileums in den Coecum.
Das Duodenum ist der erste, kürzeste und breiteste Abschnitt des Dünndarms.
Dessen Länge beträgt ca. 25 – 30 cm. Es besteht aus vier Teilen: Pars superior, Pars
descendens, Pars horisontalis und Pars ascendens duodeni. Pars superior duodeni
ist ca. 5 cm lang, es ist der beweglichste Teil des Duodenums und ist fast komplett
vom Peritoneum umgeben (außer einem kleinen Teil in der Nähe des Infundibulums
der Gallenblase). Es zieht nach rechts, kranial und posterior vom Pylorus. Superior
liegt das Foramen omentale, inferior liegt der Caput pancreatis, anterior der Lobus
quadratus der Leber und das Infundibulum der Gallenblase und posterior das
Ligamentum hepatoduodenale. Der zweite Abschnitt, Pars descendens duodeni, ist
ca. 7-10 cm lang, und zieht sich vom Infundibulum der Gallenblase bis zur LWK-3-
Ebene. Anterior überquert das Colon transversum diesen Abschnitt, medial liegt das
Caput pancreatis, sowie der DHC und der D. pancreaticus, die sich beide in diesen
Abschnitt des Duodenums öffnen. Posterior liegt die mediale Kante der rechten Niere
und die Nierengefäße. Der dritte Abschnitt, Pars transversum ist ca. 5-7.5 cm lang. Es
beginnt in der Ebene der oberen Kante des 4. LWK und zieht nach links und etwas
kranial, anterior der großen Gefäße und endet vor der Aorta abdominalis. Darüber
liegt der Pankreas, die Vena und Arteria mesenterica sup. Der letzte Abschnitt des
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Duodenums, der Pars ascendens ist mit ca. 2.5 cm der kürzeste Abschnitt. Es steigt
von der vorderen Seite der abdominellen Aorta bis zur oberen Kante des LWK 2, wo
es abrupt nach vorne dreht und die Flexura duodenojejunalis bildet. Hinter diesem
Abschnitt liegt der M. psoas major sin. und die linken Nierengefäße. Vorne befinden
sich die A. und V. mesenterica sup., sowie das Peritoneum. Das Treiz-Band ist ein
fibromuskulärer Band das von der Wirbelsäule und Diaphragma nach links, unten und
vorne zu diesem Abschnitt des Duodenums verläuft und es fixiert. Den ersten und
zweiten Abschnitt des Duodenums versorgt die A. pancreaticoduodenalis superior die
aus der A. gastroduodenalis (aus A. hepatica propria) entspringt. Den dritten und
vierten Teil versorgt die A. pancreaticoduodenalis inferior, die aus der A. mesenterica
sup. stammt. Die Venen folgen den Arterien und enden im portalen System.
Der Rest des Dünndarms besteht aus dem Jejunum und Ileum. An das Jejunum
entfallen 2/5 (ca. 2.5 m), der Rest ans Ileum. Es gibt keine echte Grenze dazwischen,
diese wird eher arbiträr definiert. Jedoch ändert sich die Morphologie des Dünndarms
vom Anfang des Jejunums bis zum Ende des Ileums. Die Unterschiede der
Morphologie zwischen diesen beiden Teilen des Dünndarms können folgendermaßen
beschreiben werden. Das Jejunum ist breiter (ca. 4 cm), die Wand ist dicker,
vaskularisierter und etwas dunkler. Die Kerkring-Falten sind ausgepräter, die Vili sind
größer, und die Lymphknoten fehlen. Das Ileum bildet die restlichen 60% des
Dünndarms. Es ist enger (ca. 3.75 cm), die Wand etwas dünner und weniger
vaskularisiert. Die Zahl der Lymphknoten nimmt distal zu. An die posteriore
abdominelle Wand sind das Jejunum und Ileum durch das Mesenterium verbunden,
dessen Wurzel ca. 15 cm lang ist und von der linken Seite des LWK 2 bis zum
rechten sacroiliakalen Gelenk zieht. Zwischen den zweien Schichten des
Mesenteriums liegen Blutgefäße, Nerven, Lmyphknoten und Fettgewebe. Das
Jejunum und Ileum werden durch die Aa jejunales et ileales (aus der A. mesenterica
superior) versorgt. Vom Plexus mesentericus superior ziehen Nervenfasern in den
Plexus myentericus (Auerbachi) das zwischen der zirkulären und longitudinalen
Muskelschicht in der Tunica muscularis liegt und die Peristaltik regelt. Daraus bildet
sich ein sekundäres Plexus Meissneri (in der Submucosa), das die Darmdrüsen zur
Sekretion bewegt.
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Abbildung 1 – Dünndarmanatomie – aus A.D.A.M. – Interactive Anatomy - © 2013 Ebix Inc.
Mikroskopisch besteht die Wand des Dünndarms aus einer Tunica mucosa
(Schleimhaut). Diese wiederum hat mehrere Abschnitte. Die Lamina epithelialis
musocae, Lamina propria mucosae (diese enthält schon Blut- und Lymphgefäße), und
Lamina muscularis mucosae. Darunter liegt die Tela submucosa. Die Tunica
muscularis beinhaltet eine innere, cirkuläre Schicht und eine äußere longitudinale
Schicht. Die Tunica serosa ist der äußerste Abschnitt.
Die Dünndarmmukosa zeigt zahlreiche Modifikationen, die für besondere Aufgaben
zuständig sind. Die Plicae circulares (Kerckring' sche Falten) sind halbkreisförmige,
quer in das Darmlumen reichende Falten, die aus der Tunica mucosa und Tela
submucosa bestehen. Sie vergrößern damit die Absorbtionsoberfläche und
ermöglichen eine spirale Bewegung des Chymus, was deren Vermischung mit den
Verdauungssekreten verbessert. Die Vili (Zotten) sind 0.5 bis 1.5 mm lange blatt- oder
zungenförmig gestaltete Erhebungen der Lamina epithelialis und Lamina propria
mucosae. Sie vergrößern die Absprobtionsoberfläche des Dünndarms um das 7-
14fache. In ihnen verlaufen Arteriolen, Kapillaren, feine Venen und Lymphkapillaren.
An der Basis der Zotten befinden sich jeweils mehrere kurze, schlauchförmige
Schleimhauteinsenkungen. Diese Lieberkühn-Krypten gehen ca. 0.2 – 0.4 mm tief in
die Lamina propria und bestehen aus einer Schicht spezieller Drüsenzellen und
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teilungsfähiger Zellen. Ihre primäre Funktion ist die Zellerneuerung, die vom Grund bis
zur Zottenspitze verläuft. Die Glanduale duodenales (Brunneri) befinden sich in der
Subucosa des Duodenums, vor Allem im Pars superior. Sie sezernieren in die
Krypten des Duodenums Verdauungsenzyme und einen alkalischen Schleim, der den
sauren Magensaft neutralisiert. Solitäre Lymphknoten befinden sich wie bereits
erwähnt vor allem im Ileum, nehmen also an der Zahl nach distal zu.
Lymphknotenansammlungen (Peyer-Drüsen oder Folliculi lymphatici aggregati)
bestehen aus 10-50 Lymphknoten, und befinden sich ebenfalls im Ileum in der
Submucosa und Mucosa.
Abbildung 2 – Dünndarmhistologie – aus DiFiore´s Atlas of Histology, Lippincott Raven-Verlag; Auflage: 2012, Seite 349
Das Dünndarmepithel besteht aus folgenden Zellen:
a) Enterozyten – sie sind am häufigsten, auch Saumzellen genannt, weil sie einen
Bürstensaum, der aus Mikrovili besteht, tragen. Die Mikrovili sind mikroskopische, aus
Mikrofilamenten bestehende Verlängerungen der Enterozyten und dienen ebenfalls
der Vergrößerung der Absorbionsoberfläche (um das 14-40fache). Die Enterozyten
selbst produzieren eine Reihe von Verdauungsenzymen (Lipasen, Disaccharidasen –
Maltase, Laktase, Sukrase und Alpha-Dextrinase, sowie Peptidasen), und beinhalten
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zudem Transportproteine (für Na, Glukose und Aminosäuren) und nichtenzymatische
Rezeptoren die Vitamin B 12 und Calzium binden.
b) Becherzellen – haben nur wenige Mikrovili, nehmen an der Zahl zu distal ab und
produzieren darmprotektiven Schleim.
c) Paneth-Zellen – liegen überwiegend in den Krypten, produzieren unter anderem
Lysozym, Phospholipase A2 und Alpha-Defensine, die antimikrobielle Eigenschaften
haben und der Regulation der Darmflora dienen.
d) M-Zellen – befinden sich im Bereich der klappenartigen Strukturen, die sich über
den Peyer-Plaques hochwölben. An ihrer basalen Seite befinden sich mehrere
Einbuchtungen, wo sich T- und B-Lymphozyten, Dendritische Zellen und
Makrophagen befinden. Die M-Zellen nehmen an ihrer apikalen Seite Antigene über
Endozytose auf, die dann an der basalen Seite den Immunzellen übergeben werden.
e) Enteroendokrine Zellen – diese sezernieren Hormone in die Blutgefäße. Dazu
gehören D-Zellen – Somatostatin, EC-Zellen – Serotonin, ECL-Zellen – Histamin, G-
Zellen – Gastrin, I-Zellen – Cholezystokinin, K-Zellen – GIP, L-Zellen – Glucagon-like-
peptide 1, PP-Zellen – pankreatisches Polypeptid, PYY-Zellen – Peptid YY (hemmt
die Magenmotilität und –entleerung, hemmt den Appetit, stimuliert Wasser- und
Salzresorbtion in Colon), S-Zellen – Sekretin, Ghrelin-Zellen – Ghrelin (stimuliert die
Sekretion des Neuropeptids Y im Gehirn), NO-Zellen – NO, N-Zellen – Neurotensin
(Anregung der Peristaltik, Termoregulation, Neuroprotektion, „endogene
antipsychotische Wirkung“, potentes Mitogen für das KRK), M-Zellen – Motilin. 32
2.2 Physiologie und Pathophysiologie des Dünndarms
Die Funktionen des Dünndarms beinhalten Folgendes:
1) Mechanische Verdauung - Durch die Segmentation wird der Chymus mit
Enzymen aus dem Pankreas und dem Dünndarm selbst, sowie mit Galle
gemischt und durch Peristaltik durch den Dünndarm transportiert.
Die mechanische Verdauung kann z.B. bei chronischen intestinalen
Pseudoobstruktion (rezidivierende (Sub-)Ileuszustände infolge diabetischer
Neuropathie, Kollagenosen, Amyloidose) geschwächt sein, oder bei
Zottenathrophie bei Zöliakie und Mb. Crohn, sowie bei mechanischem oder
paralytischem Ileus.
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2) Chemische Verdauung – Enzyme aus dem Dünndarm und Pankreas spalten
alle vier Gruppen der Biomoleküle (Kohlenhydrate, Fette, Proteine und
Nukleinsäuren). Bei einer akuten oder chronischen Pankreatitis,
Mukoviszidose, Pankreasresektion oder beispielsweise bei Papillenstenose
oder Pankreatikolithiasis entsteht ein Mangel an pankreatischen Enzymen, so
dass ca. 60% der oral aufgenommenen Fette, ca. ein Drittel bis eine Hälfte der
Proteine und Kohlenhydrate nicht resorbiert werden, es entsteht eine
Steatorhoe, und aufgrund von höherem Gehalt an Kohlenhydraten, die im
Dickdarm mit Bakterien in Kontakt kommen – Blähungen und Diarrhoe.
Andererseits kommt es bei Mangel an konjugierten Gallensäuren (Cholestase,
Gallensäureverlustsyndrom bei Ileumresektion oder Blindsacksyndrom) zur
Steatorhhoe und Diarrhoe.
3) Absorbtion - Der Dünndarm ist der primäre Ort der Nährstoffabsorbtion im
gastrointestinalen Trakt. Außerdem wird im Dünndarm, nämlich im terminalen
Ileum, Vitamin B12 durch die Rezeptor-vermittelte Endozytose absorbiert.
Lipide und fettlösliche Vitamine sind nicht wasserlöslich, sie werden erst durch
Gallensäuren emulgiert und nach Spaltung duch die Lipase in die
Dünndarmzellen durch passive Diffusion absorbiert. In den Dünndarmzellen
werden sie mit Cholesterin und Proteine vermischt und als Chylomikrone in die
Lymphkapillaren weitergeleitet. Circa 90% des Wassergehaltes im Chymus
wird im Dünndarm resorbiert, dazu auch Elektrolyte (Na, K, Cl, Ca), Nitrate
und Eisen (im Duodenum). Zur Malabsorbtion kommt es bei allen Störungen
der Resorbtion aus dem Dünndarmlumen (Glutensensitive Enteropathie,
Tropische Sprue, Whipple-Erkrankung, Mb. Crohn, Laktasemangel). Zur
Malabsorbtion kommt es auch nach Dünndarmresektionen, Störungen der
Durchblutung. 31
2.3 Häufigste Dünndarmerkrankungen
Die häufigste Erkrankung des Duodenums ist der Ulcus duodeni. Zwei
pathophysiologische Mechanismen sind bei der Entstehung beteiligt. Zum einen hat
der absolute oder relative Überfluss der Magensäure einen erosiven Einfluss auf die
Duodenalschleimhaut, wobei die Ursachen hierfür die erhöhte Anzahl der Belegzellen,
12
die erhöhte Empfindlichkeit der Belegzellen, genetische und emotionale Fakotren,
Zollinger-Ellison-Syndrom, Nikotinabusus, sowie beschleunigte Magenentleerung
sind. Andererseits spielt in der Pathogenese auch die verminderte Resistenz der
Duodenalschleimhaut eine Rolle. Dies kann durch einen Mangel am neutralisierenden
alkalischen Duodenalsekret oder durch eine H.p.-Infektion verursacht sein. Ulcera
duodeni sind meistens an der Bulbus-Vorderwand lokalisiert, postbulbäre Ulcera sind
selten. Klinisch äußern sie sich als ein Nüchtern-Schmerz im Epigastrium. Als
Komplikation können Blutungen entstehen (ca. 20% aller oberen gastrointestinalen
Blutungen sind durch Ulcera duodeni verursacht).
Duodenaldivertikel finden sich in ca. 3% der Bevölkerung, lokalisiert sind sie meistens
parapapillär. Als Komplikation können sie eine Papillenstenose und seltener eine
Pankreatitis auslösen. Häufig finden sich in der ÖGD duodenale Lipome, selten
andere gut- und bösartige Tumore.
Viele Dünndarmerkrankungen können eine Diarrhoe auslösen. Es handelt sich um
wässrige, voluminöse Diarrhoen ohne Blut oder Schleim (im Gegensatz zu
Dickdarmdiarrhoen), wobei pathophysiologisch viele Faktoren eine Rolle spielen. Man
unterscheidet die osmotische Diarrhoe (Kohlenhydratmalabsorption – beispielsweise
bei Laktasemangel, Laktulose-Therapie, Aufnahme von polivalenten Alkoholen,
Glutensensitive Enteropathie mit Zottenatrophie), sekretorische Diarrhö (infektiös –
Bakterien, bakterielle Enterotoxine bei Lebensmittelvergiftungen, Viren, Protozoa,
Würmer, Pilze), Gallensäuren bei Gallesäurenverlustsyndrom, Fettsäuren bei
Pankreasinsuffizienz, hormonelle Ursachen – VIPom), entzündliche Diarrhö
(Bakterien, Mb. Whipple, Mb. Crohn, enterale Schäden bei Ischämie, Zystostatika
oder Radiatio) und Motilitätsstörungen (autonome diabetische Neuropathie,
postoperativ nach Vagotomie, hormonell (Hyperthyreose, Karzinoid, Addison-Krise).
Dünndarmtumore sind selten (weniger als 5% aller gastrointestinalen Tumoren).
Gutartige sind Lipome, Leiomyome, Fibrome, Angiome, Adenome (incl. familiärer
Polyposis-Syndrome), zu bösartigen gehören Adenokarzinome, GIST, Sarkome,
Lymphome, NET. Zu den häufigsten entzündlichen Dünndarmerkrankungen gehört
Morbus Crohn, eine diskontinuierlich und segmental auftretende Entzündung aller
Wandschichten mit häufigster Lokalisation am terminalen Ileum und prox. Kolon. Als
Meckel-Divertikel bezeichnet man eine Ausstülpung der Dünndarmschleimhaut (ca.
100 cm proximal der Ileozökalklappe), mit Möglichkeit einer Entzündung mit
klinischem Bild ähnlich wie bei Appendizitis. Als mittlere gastrointestinale Blutung
13
werden alle Blutungen bezeichnet die zwischen dem Treiz-Band und der
Ileozökalklappe auftreten. Hierzu gehören Blutungen aufgrund von blutenden
Dünndarmtumoren, bei Mb. Crohn und Angiodysplasien.
Als bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms wird eine pathologische
Überwucherung der Dickdarmbakterien im ansonsten fast keimfreien Dünndarm
bezeichnet. Wenn Kohlenhydrate mit Dünndarmbakterien in Verbindung kommen,
werden diese gespalten und es entstehen Blähungen und Diarrhoe, sowie
Schmerzen.
Nahrungsmittelunverträglichkeiten sind allergische Reaktionen auf
Nahrungsbestandteile oder Zusatzstoffe bei Personen mit genetischen
Prädispositionen. Am häufigsten handelt es sich um Immunreaktionen vom Soforttyp
(Typ 1 – IgE-vermittelt) mit Freisetzung von u.a. Histamin, gelegentlich auch vom Typ
3 (IgG-vermittelte Reaktion mit Immunkomplexen) und vom Typ 4 (T-zell-vermittelte
allergische Reaktion). Als Symptome können Manifestation an der Haut, der
Atemwege, gastrointestinale Symptome und Kreislaufdysregulationen auftreten.
Morbus Whipple ist eine systemische Infektion mit Tropheryma whipplei, ein
Bakterium aus der Gruppe der Aktinomyzeten, das intrazellulär in Makrophagen in der
Dünndarmschleimhaut persistiert und dort zum Lymphstau und Darzmzottenathrophie
früht. Es entstehen Diarrhö, Steatorrhö, abdominelle Schmerzen bis hin zum
Malapsorptionssyndrom. 14,15
2.4 Untersuchungsmöglichkeiten des Dünndarms
- Die Anamnese und klinische Untersuchung stellen auch bei der Diagnostik von
Dünndarmerkrankungen die Grundlagen jeder ärztlichen Tätigkeit. Bei der Anamnese
werden gründlich die Beschwerden des Patienten erfragt. Die klinische Untersuchung
basiert auf den vier Grundprinzipien, nämlich der Inspektion (Vorausgegangene
Dünndarmoperationen? Sichtbare Peristaltik, z.B. beim Ileus? Malnutrition?
Exsikkosezeichen?), Palpation (Resistenzen?), Perkussion (Meteorismus?), und
Auskultation (Beurteilung der Peristaltik). 6
- Laborchemisch kann man beispielsweise feststellen, ob ein relevanter
Flüssigkeitsmangel vorliegt (Na2+-, Hämatokrit-, Hämoglobin- und
14
Serumeiweißerhöhung), auf Entzündungszeichen achten (BSG, CrP),
Resorbtionsstörungen feststellen (Anämie, Vitamin B12, Eisen, Ferritin,
Transferrin-Sättigung, Mineralien, Bikarbonat, Spurenelemente).
- Stuhluntersuchungen auf Keime, Blut, Elastase und Stuhlfettgehalt (zur
Differentialdiagnose chronischer Durchfälle) und Calprotectin (Marker der chronischen
Entzündlichen Darmerkrankungen) sind ebenfalls wichtig bei der Diagnostik von
Dünndarmerkrankungen.
- Mittels H2-Atemtests lässt sich bakterieller Metabolismus von bestimmten
Kohlenhydraten bestimmen. Normalerweise ist der Dünndarm frei von Bakterien.
Diese befinden sich jedoch im Dickdarm und spalten dort Kohlenhydrate, wobei
molekularer Wasserstoff (H2) entsteht. Dieser wird in die Blutbahn resorbiert und über
die Lunge abgeatmet. Bei Verdacht auf eine bakterielle Fehlbesiedlung im Dünndarm
bekommen die Patienten Glukose. Diese wird normalerweise im Dünndarm
vollständig resorbiert, es kommt also nicht zum Kontakt zu den Dickdarmbakterien.
Falls jedoch Bakterien den Dünndarm besiedeln, zersetzten sie Glukose und H2 wird
freigesetzt. Der Laktilol- und Laktulose-H2-Atemtest wird benutzt um die Zeit des
Transports der Nahrung vom Mund bis zum Dickdarm zu messen. Diese beiden
Substanzen werden nämlich im Menschlichen Darm nicht resorbiert, bei Kontakt mit
den Dickdarmbakterien entsteht H2, der abgeatmet wird.
- Der Xylose-Belastungstest und Vitamin B12-Belastungstest werden zur
Abklärung der Malabsorbtion eingesetzt, wobei sich bei Malabsorbtion im Jejunum
verminderte Xylosewerte finden, bei Malabsorbtion im Ileum verminderte Vitamib-B12-
Ausscheidung. 14
- Eine Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme kann auf einen Dünndarmmileus
(Spiegelbildungen) hinweisen. Zudem findet man bei Dünndarmperforation
subfrenisch freie Luft, wobei man die Lokalisation der Perforation selbst nicht
beweisen kann. Bei der Magen-Darm-Passage erhält der Patient oral ein
Kontrastmittel (Bariumsulfat), danach werden in bestimmten zeitlichen Abständen
Röntgenaufnahmen gemacht. Somit lassen sich Schleimhautunregelmäßigkeiten
besser darstellen, jedoch ist diese Methode durch eine schlechte Aussagekraft
gekennzeichnet, vor allem durch die Kontrastmittelüberlagerungen aus dem Magen,
15
und wird zur Diagnostik der Dünndarmerkrankungen (hier auch fraktionierte
Dünndarmpassage genannt) eingesetzt.
- Das Enteroklysma (nach Sellink) stellt eine Weiterentwicklung der MDP und
bezeichnet die Einbringung von Kontrastmittel in den Dünndarm durch eine
Nasojejunale Sonde. Typischerweise wird zunächst das Bariumsulfat (positives,
wasserunlösliches KM), welches durch ein zweites Kontrastmittel (Methylcellulose –
negativ, wasserlöslich) durch den gesamten Dünndarm vorangetrieben wird. Während
Bariumsulfat an der Dünndarmwand haftet, bewirkt das negative Kontrastmittel, dass
das Darmlumen transparent dargestellt wird. Somit kann die Dünndarmwand auf
Verdickungen, Stenosen, Wandunregelmäßigkeiten (Divertikel, Tumoren), Fisteln und
Abszesse beurteilt werden. Zur Untersuchung muss der Patient nüchtern kommen,
die Einführung der Sonde kann der Patient als unangenehm empfinden und die
gewisse Strahlenbelastung sind die Nachteile dieser Untersuchung. Kontraindiziert ist
die Methode bei Verdacht auf Ileus, Perforation und ca. 2 Wochen vor und nach einer
Operation (Bariumperitonitis). Die typische Indikation zum Enteroklysma ist der
Verdacht des Dünndarmbefalls durch einen Morbus Crohn, sowie die genaue
Lokalisierung vor einem operativen Eingriff.
- Das MRT-Enteroklysma basiert auf dem gleichen Prinzip. Durch eine nasojejunale
Sonde wird in den Dünndarm ein Kontrastmittel eingebracht, nach der erwarteten
Passage des Kontrastmittels durch den Dünndarm wird ein MRT des Abdomens
durchgeführt. Somit können Wandverdickungen, Wandunregelmäßigkeiten, Stenosen,
Fisteln und Abszesse mit größerer Qualität dargestellt werden. Zudem können auch
entzündliche Reaktionen im Mesenterium und Lymphknoten nachgewiesen werden.
Es fehlt die Strahlenbelastung wie beim konventionellen Enteroklysma, jedoch ist die
Untersuchung vergleichsweise teurer und der Patient darf keine Implantate aus
ferromagnetischem Material haben. 17
- Die Computertomographie besitzt im Vergleich zu den oben genannten Methoden
eine weit kleinere Rolle in der Diagnostik der Dünndarmkrankheiten. Es kann wie in
der Röntgen-Abdomenübersicht ein Ileus nachgewiesen werden. Zudem kann bei
freier Luft aufgrund von einer Dünndarmperforation die Lokalisation nachgewiesen
werden. Wie im MRT können sich vergrößerte Lymphknoten zeigen. Alternativ zum
Röntgen-Enteroklysma kann man den Patienten nach der Kontrastmittelgabe mittels
16
nasojejunaler Sonde auch durch das CT fahren lassen, jedoch ist hier die
Strahlenbelastung viel zu groß. 7
- Ultraschall des Dünndarms
Die Ultraschalluntersuchung hat die Vorteile, dass es sich um ein kostengünstiges
und flexibles Verfahren handelt. Bei der Dünndarmuntersuchung treten jedoch einige
Probleme auf, nämlich wird die Bildqualität durch Luft im Darm, sowie durch
Adipositas deutlich verschlechtert. Ebenfalls wird vom Untersucher ein
systematisches Vorgehen und Erfahrung erwartet. Die Endosonographie bietet zudem
die Möglichkeit einer Biopsie und Resektion, wobei diese Methode technisch und
zeitlich herausfordernd ist, jedoch sind die Risiken viel geringer als bei einer
Laparoskopie. Morbus Crohn ist die häufigste Indikation einer Dünndarmsonographie.
Der typische Befund ist eine diskontinuierliche Wandverdickung im terminalen Ileum
von bis zu 15 mm. In der Umgebung finden sich vergrößerte Lymphknoten, sowie
Fisteln, Abszesse und Stenosen als Komplikationen. Die Zöliakie manifestiert sich in
der Dünndarmsonographie als flüssigkeitsgefüllte, distendierte Dünndarmschlingen
mit kontinuierlicher Peristaltik während der Patient nüchtern ist. Zudem zeigen sich
eine reduzierte Anzahl der Schleimhautfalten im Jejunum und deren Vermehrung im
Ileum. Eine Intussusception kann sonographisch ebenfalls dargestellt werden. Es
zeigt sich im Querschnitt eine mehrschichtige Läsion mit konzentrischen Kreisen
(„onion sign“), im Längsschnitt sieht man eine echoreiche Schicht zwischen zwei
mehrschichtigen Strukturen („sandwich sign“). Ischämische Dünndarmkrankheiten
können mittels Doppler-Signal in der Duplex-Sonographie der Darmgefäße bewiesen
werden. Ein Dünndarmileus zeigt sich sonographisch durch fehlende Peristaltikwellen
aus, beim Subileus kann man eine Hyper- oder Pendelperistaltik darstellen. Andere
Dünndarmkrankheiten, wie Tumoren, lassen sich sonographisch schwieriger
darstellen. 1,2,3,4,5
- Die operative Enteroskopie ist auch eine Möglichkeit der gründlichen
Dünndarmuntersuchng mit Interventionsmöglichkeit, hat aber den großen Nachteil der
Notwendigkeit einer Laparoskopie unter Narkose.
- Die Sonden-Enteroskopie war die erste nicht-invasive Methode der visuellen
Untersuchung des Jejunum und Ileum. Erstmals wurde sie in den 70er Jahren des
letzten Jahrhunderts beschrieben, deren Einsatz war aber nur einigen klinischen
17
Zentren vorbehalten. Die Untersuchung war sehr zeitaufwendig, man konnte keine
Probeentnahmen machen oder therapeutische Maßnahmen durchführen. Das
Enteroskop war sehr lang (290 cm) und dünn (ca. 5 mm) und es wurde nasal bis in
das Duodenum mit einem anderen Gastroskop eingeführt. Dort wurde an der Spitze
des Enteroskops ein Ballon aufgeblasen und somit wurde das Enteroskop durch die
Peristaltik nach distal geschoben. Die Untersuchung dauerte ca. 8 Stunden. Die
Dünndarmschleimhaut wurde beim Zurückziehen betrachtet. 10
- Die Push-Enteroskopie wurde erstmals 1983 beschrieben. Zunächst wurde hierfür
ein pädiatrisches Kolonoskop benutzt, später wurde spezielle Jejunoskope entwickelt.
Das Instrument ist ca. 170 cm lang, hat einen bioptischen Kanal. Nach der Intubation
des Pylorus und Erreichen des distalen Duodenums wurde die Flexura
duodenojejunalis passiert. Hiernach sind die Techniken des weiteren Vorschubs
ähnlich wie bei der Koloskopie (Lagewechsel des Patienten, Rotation, Vor- und
Zurückziehen des Enteroskopes). Zudem kann eine Durchleuchtung zur Kontrolle der
Lage gemacht werden. Bei einigen Patienten wurde ein Overtube benutzt und ein zu
starkes Looping des Enteroskops zu verhindern. Mit dieser Methode ist ein Vorschub
(gerechnet vom Pylorus) von bis zu 1 m möglich, später wurden auch längere
Jejunoskope entwickelt. Die durchschnittliche Untersuchungszeit betrug etwas
weniger als eine Stunde. 9
- Die Dünndarm-Manometrie wird bei Verdacht auf eine Motilitätsstörung des
Dünndarms, beispielsweise die chronische intestinale Pseudoobstruktion
angewendet. Ein Katheter wird bis zur Flexura duodenojejunalis eingeführt,
endoskopisch oder durch das Vorschieben unter Röntgenkontrolle. Ausgewertet wird
die Darmmotilität in der Nüchternphase und während der Nahrungsaufnahme.
- Bei Verdacht auf eine Dünndarmblutung kann eine Erythrozytenszintigraphie
durchgeführt werden um die genauere Stelle der Blutung zu beurteilen. Ebenfalls
kann bei Verdacht auf einen Proteinverlust eine Albumin-Szitigraphie durchgeführt
werden. 14
- Videokapselendoskopie
Die Videokapselendoskopie wurde durch G. Iddan entwickelt und ab 2001 in den
klinischen Einsatz gebracht. Es war die erste in der Praxis verbreitete Möglichkeit den
18
Dünndarm vollständig zu Untersuchen. Am Tag der Untersuchung schluckt der
Patient eine 11x26mm große Kapsel, die dann mittels Peristaltik durch den
gastrointestinalen Trakt wandert und nach ca. 9 Stunden ausgeschieden wird. Die
Kapsel zeichnet während der Wanderung zweimal pro Sekunde Fotos auf und sendet
sie an einen Datenrekorder. Die Kapsel wird nicht aufgefangen und nicht wieder
verwendet, und die Bilder können später ausgewertet werden. Die Untersuchung
kann bei guter Compliance auch ambulant durchgeführt werden. Die Indikationen für
eine Videokapseluntersuchung sind typischerweise gastrointestinale Blutungen, wenn
bei einer Gastro- und Koloskopie die Blutungsquelle nicht gefunden werden konnte.
Zudem kann sie bei Verdacht auf Zöliakie oder Dünndarmbefall durch Mb. Crohn,
sowie bei Screening und Staging bei Poliposis-Syndromen eingesetzt werden. Auch
andere pathologische Befunde, wie Dünndarmtumore und Polypen können
diagnostiziert werden. Es handelt sich um eine rein diagnostische Untersuchung,
Probeentnahmen oder Blutstillungen können nicht vorgenommen werden. Nicht
angewendet darf die Methode bei Verdacht auf Stenosen und Verwachsungen, bei
Ileus, bei bekannten tieferen Divertikeln, sowie bei Patienten mit vielen
Voroperationen. 8,13,27
- Die Single-Ballon-Enteroskopie kam 2007 in den Einsatz. Im Gegensatz zum DB-
Enteroskop hat der Single-Ballon-Enteroskop kein Ballon, lediglich der Overtube. Die
Handhabung wird als etwas einfacher beschrieben, die diagnostische Ausbeute,
Vorschub und therapeutischen Möglichkeiten sind jedoch in bisherigen Studien mit
der DB-Enteroskopie gleichzusetzen. 11, 20, 26
- Die spirale Enteroskopie ist die neueste Methode der Dünndarmspiegelung. Hier
wird um das Enteroskop, ein mit Lubrikant versehener spiraler Overtube angebracht,
der im Uhrzeigersinn während des Vorschubs gedreht wird und somit die
Dünndarmwand wie ein Korkenzieher um sich faltet, wobei das Mesenterium eine
vollständige Drehung des Dünndarms verhindert. Die Untersuchung wird zwar im
Gegensatz zur DBE oder SBE als einfacher beschrieben, jedoch war in bisherigen
Studien die diagnostische Ausbeute etwas niedriger, größere Studien bleiben jedoch
aufgrund des Alters der Methode noch aus. 12
19
2.4.1 Doppelballon-Enteroskopie
Das Doppelballon-Endoskopiesystem beinhaltet ein speziell entwickeltes Endoskop,
an dessen Ende ein Ballon befestigt ist, einen Übertubus (overtube) ebenfalls mit
einem Ballon am distalen Ende und eine Einheit zur Steuerung der Ballonpumpen.
Zwei Endoskope wurde initial entwickelt. Beide Endoskope bei der
Doppelballonuntersuchung sind ca. 2 m lang, das erste Modell (EN-450P5) hat einen
Durchmesser von 8.5 mm und einen Arbeitskanal von 2.2 mm, sowie ein Blickfeld von
120°. Das zweite Modell hat einen Durchmesser von 9.4 mm, Arbeitskanal von 2.8
mm und Blickfeld von 140°. Am distalen Ende befindet sich ein aufblasbarer Ballon,
und wie bei herkömmlichen Enteroskopen eine Kamera und die Öffnung des
Arbeitskanals. Über dem Endoskop lieg ein Übertubus mit einer Länge von ca. 140
cm, an dessen distalem Ende sich ebenfalls ein aufblasbarer Ballon befindet. Entlang
des Übertubus verlaufen zwei Kanäle, einer zum Aufblasen des Ballons und über den
zweiten wird Wasser zum Befeuchten der inneren und äußeren Oberfläche des
Übertubus was den Vorschub deutlich erleichtert. Ebenfalls am Ende des Übertubus
befindet sich ein Metallring, so dass man röntgenologisch die Position leicht erkennen
kann. Die Ballonpumpensteuerung regelt den Druck in den beiden Ballons am
distalen Ende des Endoskps und des Übertubus. An der Fernbedienung der Einheit
befinden sich zwei grüne Schalter, womit man die Ballons auf- und abblasen kann.
Die Einheit misst zudem den Druck im Ballon und hält ihn bei ca. 5.6 kPa konstant.
Wenn der Druck aufgrund von Peristaltik oder durch das Vor- und Zurückschieben
des Endoskops über 8.2 kPa steigt, wird ein Alarm ausgelöst.
Allgemein gesehen ist eine Doppelballonuntersuchung bei jenen Patienten indiziert
bei denen eine Dünndarmerkrankung vermutet wird und bei denen eine detalierte
Untersuchung zur Therapieplanung benötigt wird. Zudem ist sie indiziert wenn eine
Dünndarmerkrankung bereits bekannt ist, aber eine Intervention, bzw.
Therapiemaßnahme nötig ist. Konkret sind folgende Indikationen vom Entwickler
beschrieben: Diagnostische Untersuchungen mit histologischen Proben nach einer
vorausgegangenen Video-Kapselendoskopie, gastrointestinale Blutungen (sowohl
okkulte als auch manifeste Blutungen) bei denen eine Gastro- und Koloskopie keine
Blutungsquelle finden konnte, Untersuchungen bei Patienten mit einem suspekten
Blindsack-Syndrom (Blutungen, Proteinverlust), endoskopische Diagnose und
Therapie von Stenosen, Tumore und andere radiologisch diagnostizierte
20
Raumforderungen im Dünndarmbereich (Probeentnahmen, Blutungsstillungen,
präoperative Markierungen der Tumore, endoskopische Muskosaresektion,
Polypektomien), Doppelballon-assistierte ERCP bei Patienten mit einer Billroth-II-
oder Roux-en-Y-Situation, Morbus Crohn, Fremdkörperentfernung (ingestierte
Fremdkörper, zurückgebliebene Videokapsel, Parasiten), Intusuception des
Dünndarms (sowohl Inspektion als auch Versuch einer endoskopischen Korrektur),
sowie schwierige Koloskopie. Die Kontraindikationen einer Doppelballonuntersuchung
sind vergleichbar mit denen der Gastro- und Koloskopie. Bei Patienten in schlechtem
Allgemeinzustand, sowie Patienten mit schweren respiratorischen und
Herzkrankheiten sollte man Nutzen und Risiken abwägen und die Entscheidung über
die Durchführung der Doppelballon-Enteroskopie sorgfältig überlegen. Zudem ist eine
besondere Sorgfalt geboten bei Patienten mit Gefahr einer Perforation, zum Beispiel
beim Vorschieben trotz einer Striktur, tiefen Ulcera oder größeren Tumoren.
Vor der Untersuchung muss der Patient ausführlich über die Prozedur und mögliche
Risiken aufgeklärt werden, sowie einen Aufklärungsschein unterschreiben. Es muss
eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung erhoben werden, nach
Medikamenten erfragt werden (NSAID, ASS, OAK...), sowie bisherige
Untersuchungsergebnisse (Labor, Bildgebung) betrachtet werden und die Indikation
überprüft. Eine Doppelballonuntersuchung kann von oral oder von anal stattfinden.
Bei der Untersuchung von oral ist es notwendig, dass der Patient mindestens 12
Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleibt. Laxantien (z.B. Natriumpicosulfat)
können zur Darmreinigung gegeben werden. Bei Patienten mit einem postoperativen
Magen ist eine konventionelle Gastroskopie vor der Doppelballonuntersuchung
ratsam, um sich einerseits einen Überblick über die Anatomie des postoperativen
Magens zu verschaffen und andererseits eventuelle kleinere Nahrungsreste
auszuschließen, bzw. zu entfernen. Bei der analen Untersuchung ist wie bei einer
Koloskopie eine Darmreinigung beispielsweise mit Polyethylengklycol notwendig. Die
Prämedikation besteht aus einer Sedierung mit Benzodiazepinen und einer Analgesie
mit Opioiden. Zusätzlich können auch andere Medikamente während der
Untersuchung gegeben werden. Buscopan wirkt hemmend auf die Peristaltik,
Simeticon wirkt entschäumend, Glucagon hemmend auf die Duodenalperistaltik,
Propofol kann zur tieferen Narkose gegeben werden. Während der gesamten
Untersuchung muss ein kardiopulmonales Monitoring stattfinden. Sauerstoffgabe
erfolgt standardmäßig über eine Nasensonde.
21
Abbildung 3 – Untersuchungsprinzip per oral – aus Double-Balloon Endoscopy,
Theory and Practice, K. Sugano, H. Yamamoto, H. Kita,
Springer-Verlag
22
Vor der oralen Einführung wird ein Gel an das distale Ende des Endoskops
angebracht. Zunächst wird das Endoskop bis an das Antrum eingeführt (Bild 1).
Eine zu starke Luft-Insuflation wird gemieden um eine Schleifenbildung des
Endoskops im Magen zu verhindern, da das Endoskop etwas dünner und flexibler ist
als bei der herkömmlichen Gastroskopie. Nun wird der Übertubus (ebenfalls mit etwas
Gel aufgetragen) bis zur 155-cm-Markierung des Endoskops eingeführt (Bild 2).
Anschließend wird das Endoskop bis zum Par horisontalis oder descendens des
Duodenums eingeführt (Bild 3) und der Ballon des Endoskops wird geblockt und somit
das Endoskop an der Dünndarmwand fixiert (Bild 4).
Es folgt das Vorschieben des Übertubus bis sein proximales Ende die 155-cm-
Markierung des Endoskops erreicht hat (Bild 5) und das Aufblasen des Ballons (Bild
6). Nun können das Endoskop und der Übertubus, beide geblockt, etwas
zurückgezogen werden um die Schleifenbildung zu verhindern. Die Luft aus dem
Ballon des Endoskops wird jetzt abgelassen (Bild 7) und er wird so weit wie möglich
nach distal (über die Flexura duodenojejunalis) vorgeschoben (Bild 8), danach folgt
das erneute Aufblasen des Ballons (Bild 9). Die Luft aus dem Ballon des Übertubus
wird abgelassen (Bild 10). Der Übertubus wird dann soweit vorgeschoben, bis er die
Spitze des Endoskops erreicht hat (Bild 11).
Nun folgt das erneute Blocken des Ballons am Übertubus (Bild 12). Jetzt wird das
Endoskop zusammen mit dem Übertubus vorsichtig zurückgezogen, während beide
Ballons geblockt bleiben (Bild 13-15). Nun kann wieder der Endoskop-Ballon
abgeblasen werden und der Endoskop vorgeschoben (erneut ab Bild 7). Auf diese Art
wird der Dünndarm nach und nach auf das Doppelballonendoskop aufgezogen und
gekürzt. Theoretisch ist eine vollständige Endoskopie vom Proximalen Jejunum bis
zum distalen Ileum in einer Sitzung möglich, wobei dieser ca. 6 m lange Abschnitt des
gastrointestinalen Trakts mit einem 200 cm langen Endoskop untersucht wird. Im
Gegensatz zur Push-Endoskopie wird nicht versucht den Dünndarm gerade zu
biegen, denn dies ist durch die vielen Kurven und Schleifen, die den Dünndarm
charakterisieren nicht möglich.
23
Abbildung 4 – Untersuchungsprinzip per anal – Aus Double-Balloon Endoscopy,
Sugano, Yamamoto, H. Kita,
Springer-Verlag
24
Die Doppelballon-Untersuchung von anal beginnt wie eine konventionelle Koloskopie.
Das Endoskop wird durch das Rektum bis ca. 50 cm eingeführt (Bild 1) und sein
Ballon aufgeblasen (Bild 2), nun wird der Übertubus vorgeschoben, bis sein distales
Ende die 155-cm-Markierung am Endoskop erreicht hat – der Ballon des Übertubus
wird ebenfalls aufgeblasen (Bild 3).
Nun kann man das Endoskop und den Übertubus vorsichtig zurückziehen und das
Colon sigmoideum etwas gerade zu biegen (Bild 4). Jetzt kann der Ballon des
Endoskops abgeblasen werden (Bild 5) und das Endoskop so weit wie möglich
vorgeschoben, der Ballon wird wieder aufgeblasen (Bild 6) und der Übertubus folgt.
Der Ballon des Übertubus wird aufgeblasen (Bild 7). Dies wird so oft wiederholt bis
das Endoskop das distale Ileum erreicht hat. Dort wird der Ballon des Endoskops
aufgeblasen und an der Ileum-Wand fixiert (Bild 10). Der Übertubus folgt das
Endoskop in das Ileum und der Ballon des Übertubus wird aufgeblasen (Bild 11).
Nun wird das Endoskop weiter vorangeschoben (Bild 12) und fixiert (Bild 13), der
Übertubus folgt (Bild 14). Jetzt werden das Endoskop und der Übertubus, beide
geblockt, zurückgezogen (Bild 15), und das Ileum somit gekürzt.
Während der Untersuchung kann man röntgenologisch die Lage des Endoskops
kontrollieren. 16,18,19, 24, 29, 21,22,23,24,25,27
25
3. ZIELE
Die Ziele dieser Studie waren:
1) Die Patientencharakteristika, die mittels einer Doppelballon-Enteroskopie
untersucht wurden, zu beschreiben
2) Die Eigenschaften der Untersuchungen festzulegen (Art der Untersuchung,
Schwierigkeitsgrad, Eindringtiefe, Untersuchungszeit, benötigte Sedierung
und Analgesie)
3) Die Indikationen für die Durchführung von Doppelballon-Untersuchungen
zu analysieren
4) Die diagnostische Ausbeute zu beurteilen
5) Die Interventionen auszuwerten
6) Die Komplikationsrate der DBE auszuwerten
4. METHODIK UND STATISTISCHE AUSWERTUNG
Retrospektiv haben wir die Krankenakten von 105 Patienten (66 männliche und 39
weibliche) überprüft, die eine Doppelballon-Untersuchung erhalten haben. Die
Untersuchungen wurden in 2 klinischen Zentren durchgeführt (Medizinische Klinik der
Thüringen-Klinik in Saalfeld und Medizinische Klinik des Universitätsklinikums
Erlangen). Insgesamt wurde 198 Enteroskopien zwischen März 2009 und März 2012
durchgeführt.
Mittels Power Point 2003 für Windows wurden die Daten graphisch ausgewertet. Mit
Hilfe von Excel 2003 für Windows wurde die statistische Auswertung der Daten
durchgeführt. Die Daten wurden als Reichweiten und als Mittelwerte mit
Standardabweichungen aufgeführt. Für nicht-normalverteilte Stichproben (nicht-
parametrische Tests) wurde der U-Test nach Mann und Whitney angewendet. Durch
den Chi-Quadrat-Test wurde der Zusammenhang der Merkmale getestet.
26
5. ERGEBNISSE
5.1 Patientencharakteristika
a) Geschlecht
Insgesamt wurden 105 einzelne Patienten untersucht, 66 männliche und 39 weibliche
Patienten.
Insgesamt wurden 198 Untersuchungen durchgeführt, davon waren 124 männliche
Patienten, 74 weibliche.
27
b) Alter der Patienten
Das durchschnittliche Alter der Patienten zum Untersuchungszeitpunkt betrug 57.2
Jahre, die Standardabweichung lag bei 17.06.
5.2 Art der Untersuchungen
Es wurden 159 Doppelballon-Untersuchungen per oral und 39 per anal durchgeführt.
Diagnostische Untersuchungen waren 89 und therapeutische 109.
28
5.3 Indikationen zur Durchführung einer Doppelballon-Untersuchung
Die häufigste Indikation zur Durchführung einer DB-Enteroskopie waren
gastrointestinale Blutungen bei denen mittels Gastro- und Koloskopie die
Blutungsquelle nicht zu finden war (sog. obskur-overte Blutungen). Am zweiten Platz
steht die Notwendigkeit einer ERCP, wenn die Papille wegen Z.n. OP mittels
Duodenoskop nicht erreicht werden kann. Den dritten Platz belegen DB-
Enteroskopien bei bekannten Angiodysplasien, ohne akute Blutungszeichen. Es
folgen Anämien (ohne oder mit positivem Haemoccult-Test – im letzteren Fall sog.
obskur-okkulte Blutungen) und V.a. gastrointestinal vermittelte Allergien, FAP zur
Verlaufskontrolle, Dilatationen von bekannten Stenosen bei Mb. Crohn. Erst an
neuntem Platz der Häufigkeit steht der Verdacht auf eine CED, gefolgt von
bekanntem Mb. Crohn mit V.a. akuten Schub und DB-Enteroskopien zur Abklärung
von chronischen Diarrhoen. Seltener wird die DB-Untersuchung zur Anlage einer PEJ
angesetzt. 8 Untersuchungen die unter „sonstiges“ dargestellt wurden, beinhalteten
DB-Untersuchungen zur Abklärung einer enterokutanen Fistel (2x), bei bildgebendem
Verdacht auf ein Dünndarmtumor zur Histologiegewinnung (2x), Tumorsuche bei
CUP, Kontrollen bei Zustand nach oberer GIB (2x), Abklärung von rezidivierenden
Mittelbauchschmerzen und zur Abtragung eines bekannten Jejunumpolypen.
29
5.4 Schwierigkeitsgrad
Bei allen Untersuchungen:
Die subjektive Beurteilung des Untersuchers war in 78% der Fälle mittel oder schwer.
Lediglich in 22% der Fälle beurteilte der Untersucher die Untersuchung als leicht.
Bei anterograden Untersuchungen:
Die subjektive Beurteilung des Schwierigkeitsgrades bei Untersuchungen per oral war
in 43% der Fälle mittel, in 31% schwer und in 26 % leicht.
30
Bei retrograden Untersuchungen:
Die subjektive Beurteilung des Untersuchers beim retrograden Zugang war in 61%
der Fälle schwer, in 31 % mittel und in 8% der Fälle beurteilte der Untersucher die
Untersuchung als leicht. Somit ist der retrograde Zugang im Vergleich zum
anterograden als signifikant schwieriger beurteilt (p<0.05).
31
5.5 Eindringtiefe
Oral: Die Eindringtiefe betrug im Schnitt 190.05 cm, die Standardabweichung betrug
74.78. Die Reichweite ging von 85 cm bis 335 cm.
Anal: Die Eindringtiefe betrug im Schnitt 143.86 cm, die Standardabweichung betrug
56.55. Die Reichweite ging von 80 cm bis 250 cm.
Die Eindringtiefe per oral ist somit als signifikant größer einzuordnen (p<0.05).
5.6 Untersuchungszeit
Untersuchungen, die kurz nach Intubation unabhängig vom Grund abgebrochen
wurden, wurden nicht mitgezählt.
Oral – diagnostisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 79 und 126 Minuten,
durchschnittlich 102 Minuten.
Oral - therapeutisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 22 und 219 Minuten,
durchschnittlich 127 Minuten.
Anal – diagnostisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 98 und 144 Minuten,
durchschnittlich 125 Minuten.
32
Anal – therapeutisch: Die Untersuchungszeit betrug zwischen 111 und 148 Minuten,
durchschnittlich 131 Minuten.
Die Untersuchungen von anal und die diagnostischen Untersuchungen dauerten
demnach etwas länger, jedoch ohne Signifikanz (p>0.05).
Bei allen Untersuchungen betrug die Untersuchungszeit zwischen 22 und 219
Minuten, durchschnittlich 132 Minuten.
5.7 Sedierung und Analgesie
Pethidin wurde bei insgesamt 174 von 198 Untersuchungen eingesetzt. Die Dosis
betrug im Schnitt 93.39 mg, die Standardabweichung betrug 44.71. Verabreicht wurde
von 50 mg bis maximal 250 mg.
Propofol wurde bei 97 Untersuchungen eingesetzt. Nach initialen Boli von 40-60 mg
wurde Propofol weiter fraktioniert von 180 mg bis maximal 1390 mg verabreicht. Im
Schnitt waren 643.27 mg notwendig mit einer Standardabweichung von 301.6.
Diazepam wurde bei insgesamt 23 Untersuchungen eingesetzt. Im Schnitt wurde
11.74 mg verabreicht mit einer Standardabweichung von 5.76. Die Dosen reichten
von 2.5 mg bis maximal 40 mg.
Buscopan musste bei 47 Untersuchungen zur Inhibierung der Peristaltik gegeben
werden. Es wurden im Schnitt 37.87 mg verabreicht, die Standardabweichung lag bei
18.88. Die Dosen reichten von 10 mg bis maximal 80 mg.
Metoclopramid wurde als Antiemetikum bei lediglich 4 Untersuchungen, im Schnitt
30 mg (von 10 bis 40 mg) gegeben.
Glukagon wurde in 2 Untersuchungen zur Inhibierung der Duodenalperistaltik mit
jeweils 2 mg iv. verabreicht.
33
Midazolam wurde bei 82 Untersuchungen eingesetzt. Die Dosen reichten von 2 bis
13.5 mg, und betrugen im Schnitt 9.43 mg mit einer Standardabweichung von 2.74.
Insgesamt wurde zur Analgesie Pethidin bei 87.88% der Untersuchungen eingesetzt.
Zur Sedierung wurde Propofol bei 48.99% und Midazolam bei 41,41% der
Untersuchungen eingesetzt.
5.8 Befunde
Bei den diagnostischen Doppelballonuntersuchungen wurden folgende Befunde
erhoben (angeordnet ausgehend von oral, daneben steht die Anzahl der
Untersuchungen bei denen dieser Befund erhoben wurde):
Duodenalerosionen 2
Papillenulcus 1
Duodenalpolypen 3
Duodenallymphangiektasie 1
Schleimhauterythem im Duodenum 1
Duodenal- und Jejunumpolypen 2
Duodenal- und Jejunumangiektasien 2
Schleimhauterythem im Duodenum und Jejunum 3
Nicht überwindbare Stenose an der Flexura duodenojejunalis 1
Multiple Stenosen im Jejunum 2
Befall des Jejunums durch Morbus Crohn 1
Jejunumtumor 1
Schleimhauterosionen im Jejunum 3
Jejunumpolypen 4
Jejunumadenom 1
Jejunumangiektasie 11
Jejunumlipom 2
Jejunum-Ulcus 1
Kontaktvulneralbe Jejunum-Schleimhaut 1
Jejunumdivertikel 1
Ileum-Angiektasie 1
Ileitis 3
34
Ileumlymphangiektasien 1
Ileumpolypen 1
Blutender Ileum-Tumor 1
Ileum-Angiektasien 1
Abgeheiltes Ileum-Ulcus 1
Kolon- und Ileumangiektasien 1
Kolon-Angiektasien 1
Diagnostisch ohne Befund 33 (von 89)
Obere Blutung (Teerstuhl) ohne Befund 14 (von 36)
Untere Blutung (Hämatochezie) ohne Befund 6 (von 14)
Bild 1 – Schleimhauterythem im Duodenum
49
Bild 30 – Lymphaggregate im Ileum
Bei 50 Doppelballon-Untersuchungen war die Indikation eine gastrointestinale Blutung
(die sich als Teerstuhl oder Hämatochezie manifestierten). In 30 Untersuchungen
konnte keine Quelle gefunden werden, bei 20 Untersuchungen war eine Ursache für
die Blutung festzustellen, somit lag die diagnostische Ausbeute für diese Indikation
bei 40%. Insgesamt war Teerstuhl in 36 Fällen die Indikation, wobei in 14 Fällen eine
Blutungsquelle gefunden werden konnte, d.h. in 38,89% der Fälle. Hämatochezie war
bei 14 Untersuchungen die Indikation. Eine Blutungsquelle konnte in 6 Fällen
gefunden werden, oder in 42,86% der Fälle. Bei 14 Untersuchungen war die
Indikation eine Anämie, wobei in 4 Fällen (28.57%) eine Blutungsquelle gefunden
werden konnte.
Von den 89 diagnostischen Untersuchungen wurde in 33 Fällen kein pathologischer
Befund gefunden, somit beträgt die diagnostische Ausbeute bei allen primär
diagnostischen Indikationen bei 72,92%.
50
5.9 Interventionen
ERCP erfolglos 26
ERCP – Implantation eines Stents 4
ERCP – Implantation von 2 Stents 3
ERCP – Stentwechsel 4
ERCP – Stententfernung 7
ERCP – Steinextraktion 1
ERCP – Steinextraktion und Stentimplantation 3
ERCP – Anlage einer nasobiliären Verweilsonde 1
APC von Jejunum-Angiektasien 17
APC von Kolon- und Ileumangiektasien 1
APC von Ileumangiektasien 1
APC von Kolonangiektasien 1
APC von Duodelan- und Jejunumangiektasien 13
PEJ-Anlage 2
PEJ-Entfernung 1
Unterspritzung mit Suprarenin und Clipapplikation an einem Ileumtumor 1
Dilatation einer Stenose im neoterminalen Ileum 1
Dilatation von Stenosen im Jejunum 5
Triamcinolon-Injektion 1
Mittlere GIB bei 200 ab IC-Klappe mit Clip-Applikation 1
Clipapplikation und Suprarenin-Unterspritzung an einem Jejunum-Ulcus 1
Bei 49 Untersuchungen war die Indikation eine DB-ERCP. Diese war 26 mal (53,06
%) erfolglos. Ansonsten fanden 7 Mal Stentimplantationen und genauso viele
Stententfernungen statt. Viermal wurde ein Stentwechsel durchgeführt, dreimal eine
Steinextraktion mit Stentimplantation und einmal lediglich eine Steinextraktion und
einmal Anlage einer nasobiliären Verweilsonde. 33 Mal wurden Angiektasien mittels
Argon-Plasma-Koagulation behandelt. Fünfmal wurden Stenosen im Jejunum dilatiert.
51
Dreimal war die Indikation der Untersuchung eine PEJ-Sonde, wobei sie zweimal
implantiert und einmal explantiert wurde. Jeweils einmal wurde ein blutender
Ileumtumor unterspritzt und mit Clip versorgt, eine Stenose im Ileum dilatiert, ein
Jejunum-Ulcus unterspritzt und ein Clip appliziert, eine mittlere GIB mittels Clip-
Applikation gestillt, und einmal wurde eine entzündete Stelle im Dünndarm mittels
Triamcinolon-Injektion versorgt.
Zusätzlich wurden bei 14 Patienten mit V.a. eine GI-vermittelte Allergie
Probeentnahmen mit der Frage nach Mastzellen, Eosinophilen und intraepithelialen
Lymphocyten und Lavagen mit der Frage nach intest. IgE und allerg. Mediatoren
durchgeführt. Zwei Mal wurde eine spezifische Allergen-Applikation durchgeführt.
52
5.10 Komplikationen
Perforation während DB-ERCP 4
Blutung nach APC-Behandlung von Angiektasien 4
ERCP-assoziierte Pankreatitis 3
Krampfanfall 1
Jejunalschleimhauteinrisse 1
Jejunalschleimhauteinrisse und Abfall der O2-Sättigung 1
Duodenalschleimhauteinrisse 1
Allergische Reaktion nach Allergen-Applikation 1
Blutung nach Papillotomie 1
Bei 17 von 198 (8.59%) der Doppelballon-Untersuchungen kam es zu
Komplikationen. Bei 4 DBE-ERCPs kam es zu Schleimhautperforationen, in 3 Fällen
kam es zur post-ERCP-Pankreatits. Einmal fand eine Blutung nach Papillotomie statt.
Bei nicht-ERCP-Doppelballon-Untersuchungen waren am häufigsten Blutungen nach
einer APC-Behandlung zu sehen (vier Mal). Drei Mal sahen wir Schleimhauteinrisse
während der Untersuchung, wobei diese Einrisse keinerlei Intervention bedurften,
jedoch musste die Untersuchung einmal bei O2-Abfall abgebrochen werden, was
nicht mit der Komplikation in Verbindung stand.
Zwei Vorfälle standen nicht in Verbindung mit der DB-Untersuchung an sich, nämlich
eine Anaphylaktische Reaktion nach lokaler Allergenapplikation, und ein
generalisierter epileptischer Anfall (bei nicht bekanntem Anfallsleiden). 15 der 17
Komplikationen traten bei therapeutischen Untersuchungen auf, somit ist die
Komplikationsrate bei primär therapeutischen Untersuchungen statistisch signifikant
häufiger (p=0.004).
53
6. DISKUSSION
Unsere retrograde Analyse wurde an 105 Patienten in 2 unabhängigen Zentren
(Medizinische Klinik der Klinik in Saalfeld und Klinik für Innere Medizin des
Universitätsklinikums Erlangen) durchgeführt, und umfasste insgesamt 198
Prozeduren. Bei ca. 60% dieser Prozeduren handelte es sich um diagnostische
Doppelballon-Enteroskopien. Insgesamt konnten wir feststellen, dass mittels
diagnostischer Enteroskopie in ca. 72.9% der Fälle eine diagnostische Ausbeute
möglich war. Der häufigste Befund mittels diagnostischer Doppelballon-Enteroskopie
waren Angiektasien im Jejunum.
Diese Ergebnisse decken sich mit den Ergebnissen der Arbeitsgruppe um Shi H. et
al.33 Bei den oralen Prozeduren konnte eine mittlere Eindringtiefe von ca. 190 cm und
bei analen Untersuchungen von ca. 143 cm erreicht werden. Diese Ergebnisse sind
vergleichbar mit den Ergebnissen von Pattel et al. 34.
Die Erfindung der Doppelballon-Enteroskopie hat die Diagnostik und Therapie der
mittleren (zwischen der Flexura duodenojejunalis und Valvula ileocoecalis), bzw.
obskuren gastrointestinalen Blutungen (Blutungen die auch nach einer Gastroskopie,
Kolonoskopie und radiologischer Dünndarmdarstellung persistieren) verändert. Sie ist
neben der Videokapsel-Enteroskopie zum Mittel der Wahl geworden, vor allem wenn
eine therapeutische Maßnahmen zu erwarten sind. Der Algorhythmus zur Diagnose
und Therapie der obskuren gastrointestinalen Blutungen hat sich somit in den letzten
Jahren drastisch verändert. Somit sind radiologische Methoden (Angiographie,
nuklearmedizinische Untersuchungen) in den Hintergrund gestellt, wobei eine
operative Versorgung bei massivsten Blutungen und/oder falls die enteroskopischen
Methoden versagen auch nötig sein kann.
Die häufigste Ursache für mittlere gastrointestinale Blutungen waren Angiodysplasien,
die am häufigsten im Jejunum zu sehen waren. Diese Ergebnisse decken sich mit den
Ergebnissen um Bollinger E. et al.35 Die Quelle der mittleren gastrointestinalen
Blutung konnten insgesamt häufiger mittels Doppelballon-Enteroskpie von oral
diagnostiziert werden. Als weitere Ursachen konnten in einzelnen Fällen kleinere
Tumoren diagnostiziert werden, was die Tatsache unterstützt, dass mittels
Doppelballon-Enteroskopie auch die seltenen Dünndarmtumore, Lipome oder
gastrointestinale stromale Tumore diagnostiziert werden können.
54
Cangemi et. al. haben in einer großen Studie36 von 1620 diagnostischen Prozeduren
gefunden, dass die Häufigkeit der Dünndarmtumore bei 12.1% liegt. In unserer
Analyse liegt die Häufigkeit deutlich niedriger, nämlich bei 2.25% (bei 2 von 89 primär
diagnostischen Doppelballon-Untersuchungen wurde ein Tumor diagnostiziert).
Das Morbus Crohn konnte nur in einzelnen Fällen als Ursache für eine mittlere
gastrointestinale Blutung festgestellt werden. Diese Beobachtung deutet darauf hin,
dass diese Erkrankung selten Ursache für eine mittlere GI-Blutung verantwortlich ist.
Im Gegensatz dazu gilt die Doppelballon-Enteroskopie als eine exzellente Methode
zur Beurteilung der Crohn-Aktivität am Dünndarm bei speziell selektionierten
Patienten (beispielsweise bei verdächtigen Befunden im MR-Enteroklysma) 37-38 .
Von den 105 Patienten, die in unserer Studie untersucht wurden, bekamen 19
Patienten sowohl eine Untersuchung von oral als auch anal. In lediglich 2 Fällen
konnte eine Panenteroskopie durchgeführt werden. Diese Rate ist mit 10.5% etwas
niedriger als in manchen erfahreneren Enteroskopie-Zentren. Die ist auf die Lernkurve
bei dieser Untersuchung, Erfahrung einzelner Endoskopiker und die zeitliche
Begrenzung zurückzuführen 39.
Insbesondere erfordert die peranale Doppelballon-Enteroskopie eine entsprechende
Erfahrung 40. Die Studie von Mehdizadeh et al. 41 zeigte in diesem Zusammenhang
eine Verbesserung der Eindringtiefe mit Häufigkeit der Untersuchungen einzelner
Endoskopiker.
Den wichtigsten Anteil stellen interventionelle Untersuchungen dar. Bei den
Inteventionen handelt es sich in 44% der Fälle um Doppelballon-unterstützte ERCPs
bei postoperativen Patienten. In insgesamt 46.9% der Fälle war eine DB-ERCP mit
Erfolg durchgeführt, d.h. Darstellung der Gallenwege/ des D. pancreaticus und falls es
das Vorhaben war - erfolgreiches Stenting.
Patel et al.42 veröffentlichten von Kurzem in einer Analyse die 1215 Doppelballon-
Untersuchungen umfasste, davon lediglich 11 Doppelballon-unterstütze ERCPs, mit
einer Erfolgsrate von 64%. Diese Diskrepanz ist auf die unterschiedliche Zahl der
analysierten Untersuchungen zurückzuführen. Die Erfolgsrate von 46.9% ist mit der
schlechten Manövrierbarkeit des Gerätes, Problem mit Einstellung, prograder Optik,
keine effizienten Tools (Stent 7F) sowie der Länge des Gerätes zu erklären.
55
Diese Problematik kann in Zukunft mit sogenannten verkürzten Doppelballon-
Enteroskopen wegen besserer Manövrierbarkeit teilweise gelöst werden. In der
letzten Studie mit Anwendung von „short-DB-enteroscope“ konnte Siddiqui43 eine
Erfolgsrate von 81% verzeichnen.
Die zweithäufigste Intervention mittels Doppelballon-Enteroskopie waren
Behandlungen von Angiodysplasien (fast 30% aller interventioneller Untersuchungen).
Sie zeigt sich als eine effektive Methode zur Behandlung dieser Erkrankungen die zu
akuten und chronischen Blutverlusten und Anämien führen können. Die APC-
Therapie gilt als Methode der ersten Wahl zur Behandlung von Angiodysplasien44 und
ist effektiver als pharmakologische Therapie mit Thalidomid oder Oktreotid).
Die Doppelballon-Enteroskopie kann auch als Methode zur Provokation bei
Diagnostik von Nahrungsmittelunverträglichkeiten genutzt werden. In unserem
Kollektiv wurde sie in 13% aller interventioneller Untersuchungen durchgeführt. Dieser
hohe Anteil ist dadurch zu erklären, dass beide Zentren sich auf dem Gebiet der
Nahrungsmittelallergie spezialisieren45. Die Doppelballon-Enteroskopie kann auch bei
Behandlungen von Dünndarmstenosen eingesetzt werden. In unserem Kollektiv war
dies in 6% aller interventioneller Untersuchungen der Fall. Am besten sind für die
erfolgreiche Dilatation kurze Stenosierungen von < 5 cm geeignet (wegen der
Ballongröße). Der Einsatz von Doppelballon-Enteroskopie bei Crohn-bedingten
Stenosen soll präferiert werden, da es bei der Videokapsel-Enteroskopie zur
Retention der Kapsel mit Ileus als Komplikation kommen kann46.
Mit Hilfe von Doppelballon-Enteroskopie können auch jejunale Sonden für die
enterale Ernährung plaziert werden. Die Arbeit von Despott et al.47 zeigt es als eine
gute Alternative zur Plazierung einer jejunalen Sonde mittels Push-Enterokopie.
Insgesamt gilt das Verfahren der Doppelballon-Enteroskopie als komplikationsarm.
In unserer Analyse traten Komplikationen in 8.59% der Fälle auf. Die häufigste
Komplikation ist die Schleimhautperforation während Doppelballon-assistierter ERCP,
gefolgt von Blutungen nach APC-Behandlungen. Die komplikationsrate ist etwas
höher als im Kollektiv von Möschler et al.48, bei denen Komplikationen in lediglich 1.2
% aller Untersuchungen zu sehen waren. Diese höhere Rate ist darauf
zurückzuführen, dass in unserer Studie ein höherer Anteil der Untersuchungen primär
56
interventionelle Untersuchungen waren. Die Komplikationsrate bei primär
diagnostischen Doppelballon-Untersuchungen lag auch in unserem Kollektiv
niedriger, nämlich bei 3.37%, bei allen primär interventionellen Untersuchungen lag
die Komplikationsrate bei 12,84%.
Die Doppelballonenteroskopie ist eine sehr nutzvolle, sichere und gut vertragbare
Methode mit der man diagnostische und therapeutische Maßnahmen am gesamten
Dünndarm durchführen kann.
Die häufigste Indikation zur primär diagnostischen DBE waren gastrointestinale
Blutungen, bei denen gastro- und koloskopisch keine Blutungsquelle gefunden
werden konnte. Insgesamt waren gastrointestinale Blutungen in 50 Fällen die
Indikation zur Durchführung der Untersuchung, wobei in 30 Fällen oder in 60% der
Fälle tatsächlich eine Blutungsquelle gefunden werden konnte. Die häufigsten
Indikationen für eine interventionelle DBE waren DBE-ERCP bei postoperativen
Patienten, wobei dies in 53% der Fälle erfolglos blieb, und APC-Behandlung von
Angiodysplasien. Der antegrade Weg ist zeitlich etwas kürzer als der Retrograde und
die Eindringtiefe größer. Ebenfalls war der antegrade Weg subjektiv als signifikant
einfacher durchzuführen beurteilt.
Als Nachteile der Doppelballon-Enteroskopie können die ziemlich aufwenige und die
vergleichbar lange Untersuchungszeit angegeben werden. Indealerweise ist die
Doppelballon-Enteroskopie nicht die erste Untersuchung bei diagostischen
Enteroskopien, sondern als eine gezieltere Untersuchung nach einer
vorausgegangenen Videokapsel-Enteroskopie oder MRT-Sellink. Auf Basis der
Doppelballon-Enteroskopie wurden auch neuere Methoden der Enteroskopie
entwickelt, wie beispielsweise die Single-Ballon-Enteroskopie oder die spirale
Enteroskopie, die zwar subjektiv als einfacher durchzuführen eingestuft werden mit
jedoch nicht signifikant geringerer Untersuchungszeit und vergleichbarer
diagnostischen Ausbeute.
57
Zusammenfassend lässt sich Folgendes konstatieren:
1) Von den 198 durchgeführten Doppelballon-Untersuchungen handelte es sich in 60
% der Fälle um diagnostische Untersuchungen, und davon war in ca. 72.9% der Fälle
eine diagnostische Ausbeute möglich. Der häufigste Befund mittels diagnostischer
Doppelballon-Enteroskopie waren Jejunum-Angiektasien.
2) Die Inspektionstiefe bei per oralen Untersuchungen im durchschnittlich 190.05 cm
beträgt, bei per analen 143.86 cm und ist somit per oral signifikant größer (p<0.05).
3) Die Untersuchungszeit bei per oralen Untersuchungen beträgt durchschnittlich 102
Minuten, bei per analen dagegen 125 Minuten, ohne statistische Signifikanz (p>0.05)
4) Die per oralen Untersuchungen werden mit einer statistischen Signifikanz (p<0.05)
als subjektiv leichter im Vergleich zu per analen Untersuchungen eingestuft.
5) Die häufigste Indikation zur Durchführung einer diagnostischen DBE waren
gastrointestinale Blutungen, die häufigste Indikation zur Durchführung einer
interventionellen DBE war die DB-gestützte ERCP.
6) Die Komplikationsrate beträgt 8.59%, wobei die häufigsten Komplikationen
Schleimhautperforation während DB-gestützten ERCP und Blutungen nach APC-
Behandlungen waren. Die Komplikationsrate bei diagnostischen Untersuchungen ist
mit 3.37% niedriger als bei den therapeutischen, die 12.84% beträgt.
58
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8. DANKSAGUNG
Ein besonderes Dankeschön an Prof. Dr. Konturek, Chefarzt der Medizinischen Klinik
II der Klinik in Saalfeld, der mir das Thema zur Doktorarbeit bereitgestellt hat und mir
während der gesamten Zeit seine vollste Unterstützung geboten hat.
Des Weiteren möchte ich mich herzlichst bei Prof. Dr. Zopf und Dr. Nägel von dem
Universitätsklinikum Erlangen für die große Hilfe bei Zusammenstellung der
Patientendaten bedanken.
Ebenfalls Danke an die Endoskopieschwestern und andere Mitarbeiter der
Endoskopieabteilungen des Universitätsklinikums Erlangen und der Klinik in Saalfeld
bei der Unterstützung während der Sammlung der notwendigen Daten.
65
9. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
APC - argon plasma coagulation
CED - chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
DB - Doppelballon
DBE - Doppelballon-Enteroskopie
d.h. - das heißt
ERCP - endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
FAP - familiäre adenomatöse Polyposis
GIB - gastrointestinale Blutung
OAK - orale Antikoagulantien
PEJ - perkutane endoskopische Jejunostomie
V.a. - Verdacht auf
Z.n. - Zustand nach