UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...
Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...
-
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2009-2010
Toepassing van de MAI-score bij het opsporen van
geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen
Eline LONNEVILLE
Eerste master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. apr. H. Robays
Commissarissen Prof. dr. W. Lambert
Dr. S. Timmers
-
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking
tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten
uit de masterproef.”
25 mei 2010
Promotor Prof. apr. H. Robays
Auteur Eline Lonneville
-
DANKWOORD
Het schrijven van een thesis is een serieuze opdracht. Ik heb dan ook heel wat hulp en
steun gekregen van enkele mensen, die ik hiervoor in het bijzonder wens te danken.
Eerst en vooral dank ik prof. apr. H. Robays, voor de algemene leiding van mijn
masterproef en de kans die ik gekregen heb dit onderzoek in het Universitair Ziekenhuis
Gent te mogen uitvoeren.
Daarnaast dank ik apr. A. Somers, die mij uitstekend heeft begeleid bij het schrijven van
deze masterproef en bij het bepalen van de MAI-scores.
Uiteraard dank ik ook prof. dr. M. Petrovic, voor zijn bijdrage bij het bepalen van de MAI-
scores.
Tenslotte dank ik mijn ouders, mijn zus, mijn broer en mijn vrienden voor hun steun bij
het schrijven van deze thesis.
-
INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ................................................................................................................................... 1
1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ............................................ 1
1.2. INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN .......................... 3
1.3. OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ................................................ 4
1.4. KWETSBAARHEID VAN OUDEREN ...................................................................................... 6
1.5. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN .................................... 7
1.5.1. Algemeen ................................................................................................................... 7
1.5.2. De Beers-lijst .............................................................................................................. 7
1.5.3. Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE) project ............................... 9
1.5.4. De ‘Medication appropriateness index’ (MAI) ....................................................... 10
1.6. GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ....................................... 12
1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE
VERMIJDEN ................................................................................................................................... 12
2. OBJECTIEVEN............................................................................................................................ 14
3. METHODEN .............................................................................................................................. 15
3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE ................................................................................... 15
3.2. INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA ....................................................................................... 16
3.3. HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE ................................................................................... 16
3.3.1. Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel. ........................................... 17
3.3.2. Laboresultaten ......................................................................................................... 17
3.3.3. Het bepalen van de MAI-score: de criteria ............................................................. 18
3.3.3.1. Indicatie ............................................................................................................ 18
3.3.3.2. Contra-indicatie ................................................................................................ 19
3.3.3.3. Keuze ................................................................................................................ 19
3.3.3.4. Dosis ................................................................................................................. 19
3.3.3.5. Posologie .......................................................................................................... 19
3.3.3.6. Interacties ......................................................................................................... 19
3.3.3.7. Duur .................................................................................................................. 19
3.3.3.8. Bijwerkingen ..................................................................................................... 20
3.3.4. Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt ................................... 20
3.3.4.1. Gegevens van de patiënt .................................................................................. 20
3.3.4.2. Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt .................................................. 21
3.4. STATISTISCHE ANALYSE .................................................................................................... 24
-
4. RESULTATEN ............................................................................................................................ 27
4.1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS ........................................................................................... 27
4.2. GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN ........................................................... 27
4.2.1. Aantal geneesmiddelen per patiënt ....................................................................... 27
4.2.1.1. Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht ........................................ 27
4.2.1.2. Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd ............................................ 27
4.2.2. Soort geneesmiddelen ............................................................................................. 28
4.2.2.1. Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht .......................................... 28
4.2.2.2. Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd ............................................. 29
4.3. GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN .................................................................. 30
4.3.1. Score per geneesmiddel .......................................................................................... 30
4.3.2. Score per patiënt ..................................................................................................... 31
4.3.3. Score per criterium .................................................................................................. 32
4.4. RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM ............................ 33
4.4.1. Geslacht.................................................................................................................... 33
4.4.2. Leeftijd ..................................................................................................................... 34
4.4.3. Aantal geneesmiddelen ........................................................................................... 35
4.5. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE ....................................................................... 35
4.5.1. Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts ................................ 35
4.5.1.1. Geneesmiddelen .............................................................................................. 35
4.5.1.2. Criteria .............................................................................................................. 36
4.5.2. Relatie tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname ............ 37
5. DISCUSSIE ................................................................................................................................. 39
5.1. IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN .......................................... 39
5.2. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE ....................................................................... 40
5.2.1. Verband tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname ......... 40
5.2.2. Inter-rater variabiliteit ............................................................................................ 41
5.3. VOOR- EN NADELEN VAN DE MAI-SCORE ........................................................................ 42
5.4. HET GEBRUIK VAN DE MAI-METHODE IN DE TOEKOMST ................................................ 44
5.5. TOEKOMSTPLANNEN MET BETREKKING TOT DEZE STUDIE ............................................. 45
6. CONCLUSIES ............................................................................................................................. 46
7. LITERATUURSLIJST ................................................................................................................... 47
-
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ACOVE Assessing Care Of the Vulnerable Elder
ADE Adverse Drug Event
ADR Adverse Drug Reaction
AF Alkalisch Fosfatase
ALAT Alanine aminotransferase
ASAT Aspartaat aminotransferase
BCFI Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DRHA Geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related
Hospital Admission)
EPD Elektronisch Patiënten Dossier
GGT Gamma-GlutamylTransferase
Hb Hemoglobine
HDL High Density Lipoprotein
ICC intraclass correlation coefficient
INR International Normalized Ratio
LDL Low Density Lipoprotein
MAI Medication Appropriateness index
P-marg Kans op matige overeenkomst
P-neg Kans op negatieve overeenkomst
Po Percentage van overeenkomst
P-pos Kans op positieve overeenkomst
T4 Thyroxine
TSH Thyroïd Stimulerend Hormoon
UZG Universitair Ziekenhuis Gent
VKF Voorkamer Fibrillatie
-
1
1. INLEIDING
1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
Uit onderzoek is gebleken dat ouderen erg gevoelig zijn voor
geneesmiddelgerelateerde problemen. Deze zijn dan ook vaak de oorzaak van een
ziekenhuisopname bij deze leeftijdsgroep. In de literatuur worden echter verschillende
definities gehanteerd bij het bespreken van geneesmiddelgerelateerde problemen. Om
misverstanden te voorkomen, is het noodzakelijk bepaalde begrippen duidelijk te
definiëren (Somers et al., 2007).
Een medicatiefout is een te vermijden gebeurtenis dat niet correct gebruik van
het geneesmiddel kan veroorzaken en waarbij schade aan de patiënt kan worden
berokkend (ASHP, 1998; van den Bemt & Egberts, 2002; Somers et al., 2007).
Medicatiefouten komen voor op verschillende niveaus, zoals bij het voorschrijven, het
afleveren, het bereiden, het toedienen en het innemen van de geneesmiddelen (Somers
et al., 2007; van den Bemt et al., 2000).
Bij geneesmiddelgerelateerde problemen wordt een onderscheid gemaakt tussen
intrinsieke en extrinsieke toxiciteit. Bij intrinsieke toxiciteit worden de problemen
veroorzaakt door de chemische en farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel
zelf. Bij extrinsieke toxiciteit daarentegen worden de problemen veroorzaakt door de
handelingen die met het geneesmiddel worden uitgevoerd (van den Bemt & Egberts,
2002).
Daarnaast is er een verschil tussen de begrippen ‘adverse drug reaction’ (ADR) en
‘adverse drug event’ (ADE). Een ADR is elk schadelijk, onopzettelijk en ongewenst effect
van een geneesmiddel dat wordt gebruikt in normale dosis voor de preventie, diagnose of
behandeling van een bepaalde ziekte. Het komt voor afhankelijk van de nier- en
leverfunctie van de patiënt, de ernst van de aandoening en bij alcoholmisbruik.
Therapeutische nalatigheid, geneesmiddelmisbruik en opzettelijke en accidentele
vergiftiging zijn geen oorzaken van een ADR. Ook wanneer bijwerkingen worden
veroorzaakt door fouten in geneesmiddeltoediening of door het innemen van te veel of te
-
2
weinig geneesmiddel, wordt niet gesproken over een ADR (Lazarou et al., 1998; van den
Bemt et al., 2000).
De ongewenste reacties worden onderverdeeld in verschillende types. Daarbij zijn
de type A en type B reacties het belangrijkst. Type A reacties zijn gerelateerd aan de
farmacologische activiteit van het geneesmiddel en zijn voorspelbaar. Antihypertensiva
kunnen bijvoorbeeld bij sommige patiënten hypotensie veroorzaken. Type B reacties
kunnen niet voorspeld worden. Het zijn eerder ongewone bijwerkingen, zoals allergie,
overgevoeligheid, ... Het zijn immunologische en idiosyncratische reacties (Chan et al.,
2001; Routledge et al., 2004;
http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php).
Een ‘adverse drug event’ (ADE) is breder dan ADR. Hierbij horen de normale
bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook de ongewenste effecten die voorkomen
wanneer het geneesmiddel niet correct wordt toegediend (Lazarou et al., 1998).
Bates en zijn collega’s (1995) voerden onderzoek naar de relatie tussen
medicatiefouten en geneesmiddelbijwerkingen. Figuur 1.1 is gebaseerd op hun
bevindingen en stelt de bovenstaande definities schematisch voor. Doordat er
onduidelijkheid bestaat over de prevalentie van de problemen, is dit slechts een
illustratie. De omvang van de cirkels stemt dus niet overeen met de realiteit.
FIGUUR 1.1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN MEDICATIEGERELATEERDE PROBLEMEN
(Bates et al., 1995; ASHP, 1998)
Medicatiefout ADE
ADR A.
B
.
C
.
D
.
E
http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php
-
3
In Figuur 1.1 stelt A de medicatiefouten voor waarbij geen schade aan de patiënt
wordt berokkend. Het zijn fouten die kunnen vermeden worden. B stelt de
medicatiefouten voor waarbij de patiënt schade ondervindt. Deze fouten kunnen
vermeden worden, omdat ze worden veroorzaakt door vergissingen in dosis of indicatie.
Bij C horen de schadelijke ongewenste bijwerkingen die voorkomen bij het gebruik van
geneesmiddelen in een correcte dosis en voor de juiste indicatie. Deze ongewenste
effecten kunnen vermeden worden omdat ze te voorspellen zijn. Het zijn type A
bijwerkingen. D stelt de bijwerkingen voor die niet kunnen voorspeld worden. Daarbij zijn
geen vergissingen gemaakt wat het voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van
het geneesmiddel betreft. Deze bijwerkingen kunnen niet vermeden worden. Het zijn
type B bijwerkingen. Tot slot stelt E de te verwachten bijwerkingen voor die niet worden
veroorzaakt door medicatiefouten en die niet kunnen vermeden worden. Het haarverlies
bij een chemotherapie is hier een voorbeeld van (ASHP, 1998; Bates et al., 1995).
Polyfarmacie is vaak de oorzaak van geneesmiddelgerelateerde problemen.
Daarmee wordt bedoeld dat de patiënt meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd inneemt.
Daarnaast kan het ook wijzen op overmatig en onnodig geneesmiddelengebruik, waarbij
geneesmiddelen worden ingenomen terwijl er geen indicatie voor terug te vinden is bij de
patiënt (Hajjar et al., 2005).
1.2. INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN
Lazarou et al. (1998) hebben gevonden dat 4.7% van de patiënten werden
opgenomen in het ziekenhuis doordat ze een ernstig ongewenst effect doormaakten na
gebruik van een geneesmiddel. Bij 2.1% van de patiënten die opgenomen zijn in het
ziekenhuis werd een ADR vastgesteld tijdens opname. De algemene incidentie van
ernstige ADRs bedroeg 6.7%. Daarnaast waren er ook ongewenste effecten met een
fatale afloop. Zo liep het bij 0.32% van de patiënten met een ADR fout af. Wanneer ook
rekening gehouden wordt met de minder ernstige bijwerkingen, zien we dat 15.1% van de
gehospitaliseerde patiënten ofwel zijn opgenomen door een ongewenst effect ofwel een
ongewenst effect krijgen tijdens hospitalisatie (Lazarou et al., 1998; Vingerhoets et al.,
2005).
-
4
Uit onderzoek is gebleken dat 76.2% van alle ADR’s type A reacties zijn en 23.8%
type B reacties. Heel wat ongewenste reacties kunnen dus vermeden worden (Lazarou et
al., 1998; Vingerhoets et al., 2005).
1.3. OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen verschillende oorzaken hebben. Zo
kan het geneesmiddel zelf verantwoordelijk zijn voor de ongewenste effecten of worden
de problemen veroorzaakt door vergissingen bij het voorschrijven, het innemen en het
opvolgen van het geneesmiddel of door een verkeerde dosis (Gurwitz & Rachon, 2002).
De meest voorkomende medicatiegerelateerde problemen zijn medicatiefouten,
overdosering, verslaving aan het geneesmiddel, therapieontrouw en therapeutisch falen
(van den Bemt et al., 2000). Ontwenningsverschijnselen worden ook als
geneesmiddelgerelateerde problemen gezien die kunnen vermeden worden (Hanlon et
al, 2000).
Bepaalde geneesmiddelen hebben een hoger risico op geneesmiddelgerelateerde
problemen, namelijk geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel,
geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling, geneesmiddelen met een nauwe
therapeutisch-toxische index, geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door
Cytochroom P450, geneesmiddelen met anticholinergische eigenschappen en
geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken (Dieleman, 2007;
Somers et al., 2007).
Wanneer een bepaalde diagnose werd gesteld, maar niet wordt behandeld met
een gepaste farmacotherapie, is er een geneesmiddelgerelateerd probleem (Jeffery,
1999). Daartegenover worden ook vaak geneesmiddelen ingenomen terwijl er geen
indicatie voor terug te vinden is bij te patiënt. Deze geneesmiddelen zijn nutteloos of
hebben geen effect (Hajjar et al., 2005).
Medicatiefouten worden onderverdeeld in 4 groepen, namelijk voorschrijffouten,
transcriptie- of overschrijffouten, afleverfouten en toedienfouten (van den Bemt &
Egberts, 2002).
-
5
Om geneesmiddelen correct voor te schrijven is een goede diagnose, begrijpen
van de pathofysiologie van de aandoening en kennis van de farmacologie van het
geneesmiddel vereist (Hanlon et al., 1992). Doordat ouderen vaak meerdere chronische
aandoeningen hebben en meerdere geneesmiddelen op hetzelfde moment innemen, is
het voorschrijven van geneesmiddelen geen gemakkelijke taak voor de arts (Schmader et
al., 1994). Fouten hierbij komen dan ook vaak voor en leiden tot bijwerkingen en
verhoogde morbiditeit (Samsa et al., 1994). De arts kan verschillende voorschrijffouten
maken. Op het voorschrift ontbreken vaak essentiële geneesmiddelen, waardoor het
effect van de therapie sterk afneemt. Daarnaast worden soms te veel geneesmiddelen
voorgeschreven, die weinig tot niet bijdragen tot het genezingsproces van de patiënt. Er
kunnen ook vergissingen gebeuren bij het kiezen van de dosis en de posologie van de
geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007; van den Bemt & Egberts, 2002; Dieleman, 2007).
Therapeutische fouten zoals contra-indicatie, interacties en foute indicatie komen vaak
voor. Bij de helft van de patiënten met een ADR worden geneesmiddelen voorgeschreven
die gecontra-indiceerd of overbodig zijn (van den Bemt & Egberts, 2002; van den Bemt et
al., 2000; Dieleman, 2007). De beslissing om een bepaald geneesmiddel voor te schrijven
is afhankelijk van de hoeveelheid kennis en informatie waarover de arts beschikt. De
mening van de arts kan hierbij beïnvloed worden door verschillende factoren. Enerzijds
tracht de arts rekening te houden met de voorkeur van de patiënt, waardoor vaak minder
efficiënte geneesmiddelen worden voorgeschreven (Strujt et al., 2009). Anderzijds schrijft
de arts onterecht geneesmiddelen voor op basis van leeftijd, geslacht, … Het fenomeen
waarbij geneesmiddelen worden voorgeschreven enkel en alleen omdat de patiënt oud is,
wordt leeftijdsdiscriminatie genoemd. Tenslotte kunnen voorschrijffouten ook ontstaan
door slechte communicatie tussen de verschillende artsen die de patiënt behandelen
(Spinewine et al., 2007).
Overschrijffouten treden op bij het vertalen of overschrijven van het voorschrift
van de arts. De geneesmiddelen worden dan verkeerd ingegeven in de
apotheekcomputer (van den Bemt & Egberts, 2002).
Bij afleverfouten ligt de fout bij de apotheker. De geneesmiddelen werden correct
voorgeschreven door de arts en correct ingegeven in de apotheekcomputer, maar
-
6
verkeerd verwerkt door de apotheker. Hierbij wordt het geneesmiddel in een verkeerde
toedieningsvorm of een verkeerde dosis afgeleverd. Er worden ook vaak fouten gemaakt
bij het bereiden van de geneesmiddelen (van den Bemt & Egberts, 2002).
Tenslotte gebeuren er fouten bij het toedienen van het geneesmiddel. Het
geneesmiddel wordt in een verkeerde dosis of op het verkeerde tijdstip ingenomen.
Sommige patiënten zijn therapieontrouw en nemen hun geneesmiddel niet in (van den
Bemt & Egberts, 2002). In het ziekenhuis zijn toedienfouten uiteraard te wijten aan
vergissingen van verpleegkundigen.
1.4. KWETSBAARHEID VAN OUDEREN
Ouderen zijn erg gevoelig voor geneesmiddelbijwerkingen. Hiervoor zijn een
aantal factoren verantwoordelijk. Ten eerste is de verandering in fysiologie bij ouderen
erg belangrijk. De nier- en leverfunctie nemen af en er is een toename van de vet-
waterratio waardoor het verdelingsvolume kleiner wordt. Naast deze farmacokinetische
veranderingen, grijpen ook farmacodynamische veranderingen plaats. Wijzigingen in de
interactie tussen het geneesmiddel en zijn doelwit, veranderingen in de receptordichtheid
en receptorgevoeligheid en een gewijzigde homeostase zijn daar voorbeelden van
(Vingerhoets et al., 2005; Dieleman, 2007; Somers et al., 2007). Deze farmacokinetische
en farmacodynamische veranderingen verlopen niet synchroon bij ouderen. Ook binnen
eenzelfde individu kan het verouderingsproces verschillen tussen de verschillende
organen en weefsels (Petrovic & Somers, 2008a). Bepaalde risicofactoren op een ADR
komen bij ouderen vaker voor. Deze risicofactoren omvatten een laag lichaamsgewicht,
ouder dan 85 jaar, meer dan 6 chronische aandoeningen, een renale klaring van minder
dan 50 ml/min en een ADR in de voorgeschiedenis (Hanlon et al., 2000). Daarnaast
gebruiken ouderen vaak meerdere geneesmiddelen op hetzelfde moment
(=polyfarmacie), waardoor niet alleen interacties tussen geneesmiddelen of met bepaalde
aandoeningen kunnen optreden, maar ook de therapietrouw afneemt (Vingerhoets et al.,
2005; Petrovic et al., 2008b). Daarbij kan het sociale aspect een grote rol spelen. Het is
immers bewezen dat alleenwonende ouderen een grotere kans op therapieontrouw
hebben (Petrovic & Somers, 2008a). Ouderen kunnen problemen ondervinden bij het
correct uitvoeren van de therapie. Ze slagen er vaak niet in om het voorschrift of de
-
7
blijsluiter te lezen door het te kleine lettertype. Daarnaast kunnen ze door
geheugenstoornissen of verminderde cognitieve capaciteiten het voorschrift niet
onthouden. Het is voor hen ook moeilijk om bepaalde verpakkingen te openen. Tenslotte
zijn ouderen niet altijd in staat hun geneesmiddelen op een correcte manier in te nemen.
Daarbij ondervinden ze onder andere problemen bij het halveren van tabletten en het
hanteren van de inhalatietechniek (Spinewine et al., 2007; Dieleman, 2007).
1.5. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
1.5.1. Algemeen
Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen op verschillende manieren worden
opgespoord. Enerzijds is er de expliciete methode, waarbij eventuele problemen aan de
hand van lijsten worden teruggevonden. Een dergelijke lijst werd onder meer opgesteld
door Beers en zijn medewerkers (1991) en omvat geneesmiddelen die best worden
vermeden bij ouderen. Voor het hanteren van deze lijst is geen klinische kennis vereist.
Via het ACOVE-project (Assessing Care Of the Vulnerable Elder) werden verschillende
criteria voor goed geneesmiddelengebruik verder uitgewerkt voor oudere, ambulante
patiënten. Hierbij werden allerlei indicaties beschreven met hun farmacologische
behandeling, dosis, therapieduur, interacties, ... Anderzijds is er de impliciete methode,
waarbij het geneesmiddelgebruik beoordeeld wordt door een arts of een apotheker. Deze
methode is niet reproduceerbaar omdat de uitkomst afhankelijk is van de medische
kennis waarover de arts of apotheker beschikt. Door gedetailleerd te beschrijven hoe de
verschillende criteria moeten geïnterpreteerd worden, zoals bij de ‘Medication
Appropriateness Index’ (MAI) het geval is, kan de betrouwbaarheid van deze methode
stijgen (Samsa et al., 1994; Spinewine et al., 2007; Kassam et al., 2003; Fitzgerald et al.,
1997). Bij de impliciete methode wordt het volledig medicatieprofiel van de patiënt
gecontroleerd, terwijl bij de expliciete methode eerder de geneesmiddelen afzonderlijk
worden bestudeerd (Fitzgerald et al., 1997).
1.5.2. De Beers-lijst
De Beers-lijst werd opgesteld in 1991 en aangepast in 1997 en 2003.
Geneesmiddelen die een groter risico inhouden dan dat ze voordelig zijn voor de patiënt,
werden op de lijst geplaatst. Vermijden van deze middelen kan het aantal
-
8
geneesmiddelgerelateerde problemen terugdringen (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al.,
2005; Spinewine et al., 2007). Hierdoor zal slechts een klein deel van de problemen
worden opgelost, aangezien de meeste problemen te wijten zijn aan interacties, slechte
monitoring of ontbrekende geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007).
De lijst is opgebouwd uit 2 tabellen, namelijk een tabel met geneesmiddelen die
altijd moeten vermeden worden of waarvan de dosis niet mag overschreden worden en
een tabel met geneesmiddelen die bij een bepaalde aandoening moeten vermeden
worden. Een voorbeeld van de Beers-lijst wordt weergegeven in Tabel 1.1 (Beers et al,
1991; Vingerhoets et al., 2005).
TABEL 1.1: VOORBEELD VAN DE BEERS-LIJST (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al., 2005)
Geneesmiddelen die vermeden moeten worden onafhankelijk van aandoening of conditie
Te vermijden medicatie Reden
Hartmiddelen
Disopyramide
Methyldopa
Analgetica
NSAIDs
Psychofarmaca
Barbituraten
Langwerkende benzodiazepines
Amfetamine
Het meest negatief inotroop en sterk anticholinerg
Bradycardie
Risico op maag- en darmbloedingen, nierfalen, hypertensie, hartfalen
Ernstig verslavend en veel bijwerkingen
Verlengde sedatie en verhoogd risico op val- en heupbreuken.
Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en myocardinfarct
Geneesmiddelen die vermeden moeten worden afhankelijk van aandoening of conditie
Aandoening Te vermijden medicatie Reden
Hartfalen
Ulcus van maag of duodenum
Aritmieën
Depressie
Obesitas
Medicatie met hoge
natriumconcentratie
NSAIDs, acetylsalicylzuur
Tricyclische antidepressiva
Methyldopa
Olanzapine
Negatief inotroop effect
Ontstaan of verergeren van ulcus
Verergeren van ritmestoornissen en
verlengen QT-tijd
Verergeren depressie
Toename eetlust en gewicht
Bij het toepassen van de lijst, moeten we er ons bewust van zijn dat niet alle
schadelijke middelen op de lijst worden weergegeven. Daarnaast is het soms noodzakelijk
toch geneesmiddelen voor te schrijven die op de lijst aanwezig zijn. De lijst kan dus niet
strikt gehanteerd worden. Het is wel bruikbaar als hulpmiddel om kritisch de medicatie
van oudere patiënten te beoordelen (Vingerhoets et al., 2005).
-
9
Er bestaat discussie over het gebruik van de Beers-lijst. Daar zijn verschillende
redenen voor. Ten eerste is het niet altijd even duidelijk welke geneesmiddelen op de lijst
moeten staan en welke niet. Daarnaast verdwijnen heel wat geneesmiddelen van de
markt en worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Hierdoor moet de Beers-lijst vaak
aangepast worden. De recentste aanpassing dateert uit 2003. Een ander probleem is dat
de Beers-lijst opgesteld is in Amerika. Er staan dan ook heel wat geneesmiddelen op de
lijst die niet op de markt zijn in België. Sommige middelen worden bij ons ook veel minder
gebruikt. De lijst kan dus slechts voor een kleine groep geneesmiddelen in België worden
gehanteerd (Gurwitz &Rachon, 2002; Vingerhoets et al., 2005).
1.5.3. Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE) project
Bij ouderen is het doel van gezondheidszorg anders dan bij jongeren. Zo wordt de
kwaliteit van het leven steeds belangrijker dan de levensduur naarmate mensen ouder
worden. In het ACOVE-project werd dan ook geprobeerd de levenskwaliteit te bepalen bij
oudere patiënten en kwetsbare ouderen te identificeren. Dit zijn patiënten ouder dan
65jaar met een lage levensverwachting of functionele achteruitgang (Wenger & Shekelle,
2001).
Er werden criteria uitgewerkt voor goed geneesmiddelengebruik bij oudere,
ambulante patiënten. Deze criteria omvatten 22 pathologieën, syndromen of klinische
situaties met in totaal 236 indicatoren wat behandeling, monitoring en preventie van
ongewenste geneesmiddeleneffecten betreft (Wenger & Shekelle, 2001; Somers et al.,
2007). Tabel 1.2 geeft enkele voorbeelden uit het ACOVE-project weer (Petrovic &
Somers, 2008a).
Het ACOVE-project biedt verschillende voordelen ten opzichte van de Beers-lijst.
Er wordt rekening gehouden met geriatrische aandoeningen zoals dementie, depressie en
functionele achteruitgang. Daarnaast maakt behandeling, preventie, monitoring en
documentatie deel uit van het project. Bovendien wordt het verkeerd voorschrijven van
geneesmiddelen aangepakt (Spinewine et al., 2007).
-
10
TABEL 1.2: VOORBEELDEN VAN START, MONITORING EN HEROVERWEGING VAN HET
GEBRUIK VAN EEN GENEESMIDDEL VOLGENS ACOVE-INDICATOREN
Indicatie Behandeling
Kwaliteitsindicatoren voor start van een geneesmiddel
Diabetes
Diabetes met proteïnurie
Hartfalen met linkerventrikelejectiefractie < 40%
Laaggedoseerd aspirine
ACE-remmer
ACE-remmer
Kwaliteitsindicatoren voor monitoring van een geneesmiddel
Geneesmiddel
Digoxine
Anticoagulans
Anticoagulans
Monitoring
Plasmaspiegelbepaling binnen een week
Bepaling stollingsstatus (INR) 4 dagen na start
Bepaling stollingsstatus (INR) minstens om de 6 weken
Kwaliteitsindicatoren voor heroverweging van het gebruik van een geneesmiddel
Meer dan 2 keer gevallen in het laatste jaar
Cognitieve stoornissen
ondervoeding
Benzodiazepinen
Anticholinergica
Cholinesteraseremmers
1.5.4. De ‘Medication appropriateness index’ (MAI)
De MAI-score werd ontwikkeld in 1992 en heeft als doel
geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen bij geriatrische patiënten.
Geneesmiddelen worden beoordeeld op vlak van effectiviteit en veiligheid, waardoor de
geschiktheid van geneesmiddelen kan bepaald worden (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al.,
2004).
Per geneesmiddel worden 10 criteria beoordeeld. Deze criteria werden
gedefinieerd en geïllustreerd aan de hand van voorbeelden zodat ze op de juiste manier
worden geïnterpreteerd. Het geneesmiddel kan per criterium geschikt, matig geschikt of
ongeschikt zijn (Hanlon et al., 1992; Schmader et al., 1994; Hanlon et al., 2004; Spinewine
et al., 2006; Spinewine et al., 2007). Daarnaast werd aan elk criterium een gewicht
toegekend. Deze kan de waarden 1, 2 of 3 aannemen, waarbij de waarde 3 een hoger
belang van het criterium weergeeft. Tabel 1.3 geeft alle criteria weer met hun
respectievelijk gewicht. Wanneer het geneesmiddel een geschikte keuze is voor het
criterium, krijgt het een score van 0 punten. Bij een matig geschikt geneesmiddel, wordt
het gewicht vermenigvuldigd met 0.5 om de score te bepalen. Als het geneesmiddel
ongeschikt is voor het criterium, is de score gelijk aan de ponderatie. Vervolgens worden
-
11
alle scores opgeteld per geneesmiddel en per criterium. Per geneesmiddel kan een
maximale score van 18 punten behaald worden. Er wordt ook een totale score gemaakt.
Een hoge totale MAI-score wijst op een minder geschikte combinatie aan geneesmiddelen
(Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004; Stuijt et al., 2009). Om de MAI-score gemakkelijk
te kunnen beoordelen, kan de totale score worden onderverdeeld in 5 groepen, namelijk
0, 1-5, 6-10, 11-20 en meer dan 20 (Hanlon et al., 2004).
TABEL 1.3: CRITERIA VAN DE MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX (Hanlon et al., 1992;
Hanlon et al., 2004)
Criterium Ponderatie
1. Indicatie 2. Effectiviteit 3. Dosering 4. Correcte toediening 5. Interacties 6. Contra-indicatie 7. Praktische toediening 8. Dubbele therapie 9. Therapieduur 10. Goedkoper alternatief
3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
Uit onderzoek is gebleken dat de criteria dosering, praktische toediening en
kostprijs de hoogste totale score behalen (Hanlon et al., 2004). Onnodige polyfarmacie
kan opgespoord worden door de criteria indicatie, effectiviteit en dubbele therapie
(Spinewine et al., 2007). Volgens Schmader en zijn collega’s (1994) wordt een hogere
score verwacht bij inname van cardiovasculaire en respiratoire geneesmiddelen en
geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel.
Via de MAI score krijgen we een goed inzicht in de geschiktheid van
geneesmiddelen, maar deze methode heeft ook zijn beperkingen. Zo worden bepaalde
geneesmiddelgerelateerde problemen zoals ongewenste effecten, therapieontrouw en
ondergebruik, niet opgespoord (Spinewine et al., 2006; Fitzgerald et al., 1997). Daarnaast
is nauwkeurige informatie over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en zijn
medicatiegebruik vereist om een MAI-score te kunnen berekenen. Vaak is deze
informatie echter onvolledig waardoor een foute MAI-score wordt bekomen. Tenslotte
-
12
werd de MAI-score in vorige studies slechts bij een beperkte groep patiënten bepaald,
waardoor de resultaten moeilijk te veralgemenen zijn (Hanlon et al., 2004).
1.6. GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
Hanlon et al. (2000) hebben gevonden dat geneesmiddelgerelateerde problemen
kunnen resulteren in een extra behoefte aan gezondheidszorg, een extra geneesmiddel,
een spoed- of ziekenhuisopname of een bijkomend labonderzoek. Ongewenste
geneesmiddeleffecten leiden met andere woorden tot een verhoogde morbiditeit en
mortaliteit. De kosten voor gezondheidszorg kunnen door geneesmiddelgerelateerde
problemen dan ook hoog oplopen (Hanlon et al., 2000; Routledge et al., 2004).
Na hartziekten, kanker, hartaanval, pulmonaire ziekte en ongelukken zijn
ongewenste geneesmiddeleffecten de zesde meest voorkomende doodsoorzaak (Lazarou
et al., 1998; Routledge et al., 2004).
1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE
VERMIJDEN
De arts kan bij het voorschrijven beroep doen op bepaalde computersystemen
(Computerised physician order entry system). Deze begeleiden de arts via
standaardvoorschriften met correcte dosissen en posologie bij het kiezen van een
geschikte farmacotherapie (Gurwitz & Rachon, 2002). Bij nierinsufficiëntie zal de arts
rekening moeten houden met dosisaanpassingen. Ook geneesmiddelen met een nauwe
toxisch-therapeutische marge dienen met de nodige voorzichtigheid te worden
voorgeschreven (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b). Het medisch dossier van de
patiënt kan elektronisch bijgehouden worden. Wanneer ongewenste effecten,
geneesmiddelinteracties, contra-indicaties en allergische reacties op geneesmiddelen
mogelijk zijn, kan de arts hiervoor gewaarschuwd worden via deze computersystemen
(van den Bemt et al., 2000).
De communicatie tussen artsen en apothekers wordt verbeterd door het gebruik
van gedrukte voorschriften, omdat de apotheker het vaak onleesbare handschrift van de
arts niet meer hoeft te ontcijferen. In het ziekenhuis kan het elektronisch voorschrift
-
13
gekoppeld worden met het logistiek management, zodat geen apart voorschrift naar de
apotheek dient gestuurd te worden. Het systeem wordt echter in weinig ziekenhuizen
gebruikt (Gurwitz & Rochon, 2002). Voorschrijffouten in het ziekenhuis kunnen worden
tegengegaan door de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker op elke afdeling.
Patiënten krijgen immers een betere zorg wanneer arts en apotheker overleggen en
samenwerken (van den Bemt et al., 2000; Dieleman, 2007). Daarnaast kunnen apothekers
tal van geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen door na te gaan of er risicovolle
geneesmiddelen op het voorschrift van de patiënt staan, informatie te geven over
alternatieve behandelingsvormen en geneesmiddelgerelateerde problemen te melden
aan de huisarts. Bij patiënten die meer dan 5 geneesmiddelen moeten innemen, is het
voor de apotheker echter niet altijd even gemakkelijk om de kans op een ADR in te
schatten. In dat geval is het zelfs vaak zo dat het geneesmiddel dat het meest wordt
voorgeschreven aan ouderen de boosdoener is (Hanlon et al., 2000).
In de transmurale zorg is de overdracht van de thuismedicatie en de
ontslagmedicatie erg belangrijk. Via de ontslagbrief kunnen de doorgevoerde wijzigingen
in de farmacotherapie en aandachtspunten voor de opvolging van de patiënt meegedeeld
worden aan de huisarts (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b).
Om de therapietrouw te verbeteren, is het belangrijk de patiënt te betrekken in de
therapiekeuze en voldoende in te lichten over de behandeling. Daarbij kan geschreven
materiaal, zoals folders en patiëntenbrieven, een ondersteunende rol spelen. Een patiënt
onthoudt immers slechts 20% van de mondelinge informatie. Wanneer er ook
beeldmateriaal aan te pas komt, stijgt dit percentage tot 80% (Petrovic et al., 2008b).
-
14
2. OBJECTIEVEN
Geneesmiddelgerelateerde problemen komen vaak voor bij ouderen en doen de
behoefte aan gezondheidszorg stijgen. Het is dan ook van belang deze problemen tijdig
op te sporen om ze te kunnen voorkomen. Daarbij is de MAI-score een handig
hulpmiddel. In deze studie gaan we de bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van de MAI-
score na. Van 50 patiënten verzamelen we de reden van opname, de medische
problemen en het medicatieprofiel bij opname. Vervolgens wordt de MAI-score van deze
patiënten bepaald door 2 personen. De overeenkomst tussen beide scores wordt via de
kappastatistiek nagegaan. Daarbij zal ook het percentage van overeenkomst en de
positieve, matige en negatieve overeenkomst worden berekend. Vervolgens controleren
we bij welke geneesmiddelklasse de meeste problemen voorkomen. Verschillende
factoren kunnen een risico vormen op een geneesmiddelgerelateerd probleem, namelijk
leeftijd, aantal geneesmiddelen en geslacht. We gaan dan ook na of er een verband is
tussen deze factoren en een hoge MAI-score. Tenslotte wordt de relatie tussen een
geneesmiddelgerelateerde opname en de MAI-score gecontroleerd.
-
15
3. METHODEN
3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE
In 2008 werden 100 patiënten gevraagd deel te nemen aan een onderzoek waarbij
geprobeerd werd een praktische en eenvoudige methode te ontwikkelen voor detectie
van patiënten met een verhoogd risico op een ADR. Daarnaast werd nagegaan of bij deze
patiënten een geneesmiddelgerelateerd probleem de oorzaak was van de
ziekenhuisopname (Drug Related Hospital Admission of DRHA). Om deze studie uit te
mogen voeren, werd toestemming gevraagd aan het Ethisch comité van het universitair
ziekenhuis Gent (UZG). Vervolgens werd het onderzoek zowel mondeling als schriftelijk
toegelicht aan de patiënt, waarna deze een toestemmingsformulier ondertekende. Indien
de patiënt wilsonbekwaam was, werd toestemming gevraagd aan de wettelijke
vertegenwoordiger van de patiënt. Binnen 48u na opname werden enkele vragen aan de
patiënt gesteld die peilen naar de algemene toestand waarin de patiënt zich bevond en
het geneesmiddelengebruik van de patiënt voor opname. Daarnaast kon het medisch
dossier via elektronisch patiënten dossier (EPD) worden ingekeken. De resultaten van dit
onderzoek werden nog niet gepubliceerd.
In ons retrospectief onderzoek trachten we aan de hand van de gegevens die
verzameld werden in 2008 de betrouwbaarheid van een aangepaste MAI-score te
bepalen. Deze aangepaste versie van de MAI-score wordt verder in deze masterproef
uitvoerig besproken. Er worden 50 patiënten geselecteerd waarvan de MAI-score zal
berekend worden door 2 personen, namelijk een ziekenhuisapotheker (bijgestaan door
een studente farmaceutische wetenschappen) en een artsgeriater. Na het bepalen van de
score bij 15 patiënten wordt de interpretatie van de verschillende criteria vergeleken. De
manier waarop de criteria worden beoordeeld, wordt voor beide personen gelijkgesteld.
Wanneer informatie ontbreekt om de criteria op een correcte manier te kunnen
beoordelen, wordt het geneesmiddel als geschikt beschouwd voor het criterium.
Vervolgens wordt de MAI-score van de overige 35 patiënten door beide personen
afzonderlijk bepaald. De grote verschillen tussen de score van de arts en die van de
apotheker worden opgespoord bij alle 50 patiënten en besproken. Hierna wordt de score
aangepast indien het standpunt van de arts of apotheker was gewijzigd. Vervolgens
worden de MAI-scores van beide personen vergeleken en de overeenkomst wordt
-
16
statistisch berekend via de kappastatistiek. Om inzicht te krijgen in de totale MAI-scores
van de patiënten, werden deze in 6 groepen ingedeeld volgens de classificatie van Hanlon
et al. (2004), namelijk 0-0.5, 1-5, 5.5-10, 10.5-15, 15.5-20 en >20. We bepalen het
verband tussen de MAI-score en verschillende factoren, namelijk aantal en type
geneesmiddelen, leeftijd en geslacht. Daarnaast gaan we ook na bij welke
geneesmiddelklasse en bij welk criterium de hoogste MAI-score wordt verkregen.
Tenslotte kijken we of er een verband bestaat tussen een geneesmiddelgerelateerde
opname en de MAI-score van de patiënt.
3.2. INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA
Alle patiënten die opgenomen werden op de afdeling geriatrie van het UZG en 65
jaar zijn of ouder werden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Daarbij was
schriftelijke toestemming van de patiënt of van zijn wettelijke vertegenwoordiger vereist.
Oncologische patiënten met een chemotherapie werden geweigerd. Daarnaast werden
ook patiënten die overgebracht werden uit intensieve zorgen niet in het onderzoek
opgenomen. Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten.
3.3. HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE
De MAI-methode werd reeds uitvoerig besproken in de inleiding van deze
masterproef. Om de MAI-score te bepalen, hebben wij de originele methode echter wat
aangepast. Daarbij werden 5 criteria behouden, namelijk indicatie, interacties, contra-
indicatie, therapieduur en dosis. Het criterium goedkoper alternatief werd geschrapt
omdat het als minder belangrijk werd beschouwd. Ook het criterium dubbele therapie
werd niet opgenomen in de aangepaste MAI-score. Dit criterium werd immers als
onderdeel van het criterium interacties gezien. Daarnaast werden de criteria effectiviteit,
correcte toediening en praktische toediening vervangen door de criteria juiste keuze en
posologie. Tenslotte werd een nieuw criterium gecreëerd, namelijk bijwerkingen. Uit
voorgaande studies is immers gebleken dat de problemen veroorzaakt door ongewenste
geneesmiddeleffecten te weinig worden benadrukt in de originele MAI-score (Hanlon et
al., 1992; Kassam et al., 2003). Na het doorvoeren van deze aanpassingen ligt de totale
MAI-score per geneesmiddel tussen 0 en 15. De ponderatie per criterium is weergegeven
in Tabel 3.1.
-
17
TABEL 3.1: PONDERATIE VAN DE CRITERIA BIJ DE AANGEPASTE MAI-SCORE
Criterium Ponderatie
1. Indicatie 2. Juiste keuze 3. Contra-indicatie 4. Dosis 5. Bijwerkingen 6. Juiste Posologie 7. Interacties 8. Duurtijd
3 3 2 2 2 1 1 1
Bij het toepassen van de MAI-score is het van belang de volledige medische
voorgeschiedenis van de patiënt te kennen. Daarnaast kunnen we relevante informatie
uit de laboresultaten halen. Uiteraard moeten we ook het medicatieprofiel van de patiënt
bij opname opvragen om daarvan de MAI-score te berekenen. Indien gegevens ontbreken
om een geneesmiddel bij een bepaald criterium te beoordelen, nemen we aan dat het
geneesmiddel geschikt is voor dat criterium.
3.3.1. Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel.
De medische voorgeschiedenis kunnen we terugvinden in het EPD (medisch
dossier en ontslagbrief). Daarnaast vinden we ook informatie over het
geneesmiddelengebruik van de patiënt terug. We noteren de geneesmiddelen die de
patiënt nam voor opname in het ziekenhuis.
3.3.2. Laboresultaten
Het is van belang de laboresultaten in te kijken bij het beoordelen van de
geneesmiddelen. Vaak is het immers zo dat geneesmiddelen ongewenste effecten
veroorzaken die terug te vinden zijn in de laboresultaten. Daarnaast kunnen bepaalde
aandoeningen opgemerkt worden die niet in de medische voorgeschiedenis werden
vermeld. In Tabel 3.2 worden de labowaarden weergegeven (inclusief de gebruikte
referentiewaarden) die het meeste werden toegepast in deze studie.
-
18
TABEL 3.2: REFERENTIEWAARDEN BIJ HET BEOORDELEN VAN DE LABORESULTATEN
Parameter Referentiewaarde
Nierfunctie
Creatinineklaring
50 – 90 ml/min (bij ouderen)
Leverfunctie
Gamma-glutamyltransferase (GGT)
Alkalische fosfatase (AF)
Alanine Aminotransferase (ALAT)
Aspartaat Aminotransferase (ASAT)
Bloedstollingstijd
INR (International Normalized Ratio)
9 – 36 U/L
30 – 120 U/L
7 – 31 U/L
0 – 31 U/L
0.9 – 1.1 2.0 – 3.0 2.5 – 3.5
normaal coumarinetherapie: profylaxe en behandeling van veneuze trombose, van longembool, preventie van systhemische embolen, voorkamerfibrillatie (VKF), veneus tromboëmbolisme en arteriële trombose bij antifosfolipidesyndroom coumarinetherapie: postmyocardinfarct, mechanische hartkleppen
Schildklierfunctie
TSH (Thyroïd stimulerend hormoon)
T4 (Thyroxine)
0.27 – 4.2 µU/mL
0.90 – 1.70 ng/dL
Ionen
Natrium
Kalium
Calcium
Cholesterolwaarden
HDL (High Density Lipoprotein)
LDL (Low Density Lipoprotein)
Andere
Urinezuur
Glucose
Hemoglobine (Hb)
135 – 144 mmol/L
3.6 – 4.8 mmol/L
8.5 – 10.5 mg/dL
32 – 72 mg/dL
65 – 190 mg/dL
2.4 – 5.7 mg/dL
0.82 – 1.15 g/L
11.7 – 15.7 g/dL
3.3.3. Het bepalen van de MAI-score: de criteria
3.3.3.1. Indicatie
We gaan na of er een diagnose werd gesteld waarvoor de patiënt het
geneesmiddel neemt. Er moet een symptoom, een ziekte, een teken of een aandoening
aanwezig zijn bij de patiënt waarvoor het geneesmiddel wordt voorgeschreven (Hanlon et
al., 1992).
-
19
3.3.3.2. Contra-indicatie
Ouderen lijden vaak aan meerdere aandoeningen. Daardoor worden bepaalde
geneesmiddelen beter vermeden. Nier- en leverinsufficiëntie, maag- en
darmaandoeningen en cardiovasculaire ziekten zijn vaak voorkomende contra-indicaties.
Inname van het geneesmiddel kan deze aandoeningen verergeren.
3.3.3.3. Keuze
Er kan een indicatie zijn voor behandeling met een geneesmiddel, maar de vraag
stelt zich of het gekozen geneesmiddel wel de juiste keuze is. Er wordt bij dit criterium
telkens nagedacht of er een beter alternatief bestaat binnen dezelfde of een andere
farmacologische klasse.
3.3.3.4. Dosis
De dosis is erg belangrijk bij het hanteren van een therapie. De
geneesmiddelconcentratie ter hoogte van de biofase moet immers hoog genoeg zijn om
effectief te zijn, maar mag de maximaal veilige concentratie niet overschrijden.
3.3.3.5. Posologie
Naast de dosis is ook de posologie van belang om de plasmaconcentratie binnen
het farmacotherapeutisch raam te houden. Daarbij wordt rekening gehouden met het
doseringsschema (aantal toedieningen per dag).
3.3.3.6. Interacties
Er kunnen vaak interacties tussen geneesmiddelen optreden. Daarbij zullen de
geneesmiddelen elkaars effect zowel farmacokinetisch als farmacodynamisch versterken
of afzwakken. Bij dit criterium probeerden we te zoeken naar klinisch relevante
geneesmiddelinteracties.
3.3.3.7. Duur
Bepaalde geneesmiddelen, zoals de hypnotica, sedativa en anxiolytica, worden
beter niet chronisch ingenomen, omdat ze dan tolerantie en afhankelijkheid kunnen
-
20
opwekken. Daarnaast worden geneesmiddelen vaak te lang ingenomen, zelfs als er geen
indicatie meer voor is (overbodige therapie).
3.3.3.8. Bijwerkingen
Wanneer we de bijsluiters raadplegen van geneesmiddelen, merken we op dat
deze heel wat bijwerkingen kunnen veroorzaken. Dit is dan ook een belangrijk aspect
wanneer we geneesmiddelgerelateerde problemen opsporen. Bij dit criterium
hanteerden we niet het mogelijke bijwerkingsprofiel, maar gingen we na of een
ongewenst effect wel degelijk aanwezig was bij de patiënt.
3.3.4. Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt
3.3.4.1. Gegevens van de patiënt
De patiënt werd doorgestuurd door de huisarts naar het ziekenhuis wegens een
vermoeden van hartdecompensatie. De patiënt was een aantal weken geleden gevallen
waardoor hij erg veel pijn had. Daarnaast had de patiënt osteoporose en COPD (=Chronic
obstructive pulmonary disease). Er waren ook klachten van obstructieve mictie en
melena. Omwille van pijnklachten nam de patiënt een viertal weken voor opname
naproxen. Vlak na opname werd een endoscopie uitgevoerd waarbij refluxoesofagitis
graad A werd ontdekt. Tenslotte waren bij deze patiënt ook leverproblemen bekend.
Belangrijke laboresultaten worden samengevat in Tabel 3.3.
TABEL 3.3: BELANGRIJKE LABORESULTATEN BIJ DEZE PATIËNT
Parameter Waarde Betekenis
GGT AF Creatinineklaring Klaring (50kg) Hemoglobine (Hb)
295 U/L 435 U/L 36 ml/min 36 ml/min 10.8 g/dl
Verhoogd Verhoogd Verlaagd Verlaagd Verlaagd
Bij opname werd gepeild naar het geneesmiddelgebruik van de patiënt. We
merken daarbij op dat het gebruik van naproxen reeds gestopt was. Tabel 3.4 geeft een
overzicht van de ingenomen geneesmiddelen voor opname en hun respectievelijke dosis,
farmaceutische vorm en posologie.
-
21
TABEL 3.4: GENEESMIDDELGEBRUIK BIJ OPNAME
Geneesmiddel Dosis Farmaceutische vorm Posologie
1. Paracetamol 2. Alendronaat 3. Calcium 4. Fenoterol 5. Ipratropium 6. Fluticason 7. Zolpidem
1 g 10 mg 1 g 50 µg 20 µg 250 µg 10 mg
Bruistablet Tablet Bruistablet puffer puffer puffer tablet
Indien nodig 1 tablet per dag 1 bruistablet per dag Indien nodig Indien nodig 2 puffs per dag 1 tablet per dag
3.3.4.2. Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt
We gaan eerst na of er bij ieder geneesmiddel een indicatie terug te vinden is bij
de patiënt. Paracetamol wordt gebruikt om de pijn te bestrijden bij osteoporose en
willicht ook naar aanleiding van de pijn na het vallen vier weken geleden. Voor het
behandelen van de osteoporose wordt alendronaat en calcium toegediend. De patiënt
lijdt ook aan COPD, waarvoor fenoterol, ipratropium en fluticason wordt voorgeschreven.
Als laatste wordt zolpidem ingenomen bij slaapproblemen. Deze aandoening is echter
niet terug te vinden in de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Er bestaat dus
twijfel over de reden tot inname van zolpidem, waardoor we het geneesmiddel matig
geschikt beschouwen voor dit criterium. Elk geneesmiddel krijgt een score van 0 punten
voor indicatie, behalve zolpidem. Deze krijgt 1.5 punten voor dit criterium.
Bij het 2e criterium controleren we of de patiënt contra-indicaties heeft waardoor
bepaalde geneesmiddelen beter worden vermeden. Bij de patiënt zijn leverproblemen
gekend, waardoor gebruik van paracetamol tegenaangewezen is. Dit geneesmiddel is
matig geschikt voor contra-indicatie en krijgt de score van 1 punt. Ook zolpidem is
gecontra-indiceerd bij leverfalen, waardoor het dezelfde score krijgt als paracetamol bij
dit criterium. Alendronaat is ongeschikt bij gastro-intestinale aandoeningen, zoals
refluxoesofagitis. Het geneesmiddel krijgt dan ook een score van 2 punten bij dit
criterium.
Vervolgens kijken we of het geneesmiddel een goede keuze is bij de behandeling
van de aandoening. Alle geneesmiddelen zijn een goede eerste keuze, behalve zolpidem.
Bij intern vastgelegde richtlijnen is gesteld dat bij slaapproblemen de voorkeur nog steeds
-
22
uitgaat naar de halflangwerkende benzodiazepines. Zolpidem is hierdoor matig geschikt
als goede keuze en krijgt dan ook 1.5 punten als score.
Bij het volgend criterium gaan we na of de juiste dosis werd voorgeschreven. Bij
zolpidem is dit niet het geval. Bij verminderde leverfunctie en bij ouderen moet de dosis
van dit geneesmiddel gehalveerd worden tot 5 mg per dag. De dosis ligt bij deze patiënt
te hoog, waardoor het geneesmiddel bij dit criterium matig geschikt is en dus 1 punt
toegewezen krijgt.
Daarna controleren we de posologie bij ieder geneesmiddel. Bij deze patiënt
wordt elke dag 10 mg alendronaat voorgeschreven. Het is echter beter 1 keer per week
70 mg alendronaat in te nemen. Daardoor krijgt dit geneesmiddel bij posologie de score
van 0.5 punten.
Wat betreft interacties hebben we gevonden dat bij gelijktijdige inname van
calcium en alendronaat de resorptie van deze laatste daalt. Hierdoor zijn beide
geneesmiddelen matig geschikt bij dit criterium en krijgen ze allebei een half punt bij dit
criterium.
Bij het voorlaatste criterium gaan we na of de behandelingsduur correct is.
Slaapmiddelen worden beter niet chronisch ingenomen, omdat zij tolerantie en
afhankelijkheid kunnen opwekken. Zolpidem is voor dit criterium ongeschikt en krijgt de
score van 1 punt.
Als laatste controleren we of deze patiënt last heeft van bijwerkingen van de
geneesmiddelen. De verlaagde waarde voor hemoglobine wijst op anemie dat kan
veroorzaakt worden door paracetamol. Daarnaast kan dit geneesmiddel ook
verantwoordelijk zijn voor de gedaalde leverfunctie. Gezien het hoge natriumgehalte in
bruistabletten worden deze beter vermeden bij hart- en vaatziekten. Natrium kan deze
aandoeningen namelijk verergeren. Door de vele bijwerkingen die de paracetamol
bruistablet bij deze patiënt veroorzaakt, is dit geneesmiddel volledig ongeschikt bij dit
criterium en krijgt het 2 punten toegewezen. Ook calcium wordt als bruistablet
-
23
ingenomen en is daardoor matig geschikt bij dit criterium. Tenslotte is zolpidem
verantwoordelijk voor de spierzwakte waardoor de patiënt wellicht gevallen is. Het krijgt
hierdoor 2 punten toegewezen.
Naast voorgaande problemen, merken we bij deze patiënt ook ondergebruik op.
Bij de behandeling van osteoporose dient calcium immers in combinatie met vitamine D
te worden toegediend. Dit probleem wordt echter niet opgenomen in de MAI-score.
Tenslotte is het bij deze patiënt interessant om een zogenaamde medicamenteuze
cascade op te merken. De patiënt is gevallen door het gebruik van zolpidem. Daarbij heeft
deze zich bezeerd, waardoor de pijnstiller naproxen werd voorgeschreven. Hierop volgde
een episode van melena, die behandeld werd met omeprazole.
De berekening voor de MAI-score bij deze patiënt is weergegeven in Tabel 3.5. De
totale MAI-score voor deze patiënt bedraagt 15.5. Dit is een vrij hoge score gezien deze
patiënt slechts 7 geneesmiddelen inneemt. Een geneesmiddelgerelateerd probleem kan
bij deze patiënt verwacht worden. Het grootste probleem situeert zich bij zolpidem. Met
een totale score van 8 punten, is het aangeraden de inname van dit geneesmiddel te
staken. Daarnaast is het beter paracetamol in gewone comprimés in te nemen. Het
gebruik van alendronaat wordt best gestopt totdat de refluxoesofagitis verbetert. Daarna
kan het eventueel herstart worden, maar mag het niet gelijktijdig met calcium worden
gebruikt. Het is echter beter om de osteoporose te behandelen met calcium in
combinatie met vitamine D en de alendronaat volledig te stoppen. Wat criteria betreft
wordt de hoogste score gezien bij het criterium bijwerkingen.
-
24
TABEL 3.5: DE MAI-BEREKENING VOOR DEZE PATIËNT
ind
icat
ie
Co
ntr
a-in
dic
atie
Juis
te k
eu
ze
Do
sis
Juis
te
po
solo
gie
Inte
ract
ies
Du
urt
ijd
Bijw
erki
nge
n
Ponderatie 3 2 3 2 1 1 1 2 Totaal
1 Paracetamol 1g bruistablet IN 0 1 0 0 0 0 0 2 3
2 Alendronaat 10 mg comp. 1 /dag 7h 0 2 0 0 0,5 0,5 0 0 3
3 Calcium 1g 1x /dag 0 0 0 0 0 0,5 0 1 1,5
4 Fenoterol 50µg puff IN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Ipratropium 20 µg puff IN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Fluticason 250 mcg puff 2x /dag 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 zolpidem 10mg 1/d 21h 1,5 1 1,5 1 0 0 1 2 8
Totale score 1,5 4,0 1,5 1,0 0,5 1,0 1,0 5,0 15,5
3.4. STATISTISCHE ANALYSE
De overeenkomst tussen de score berekend door de apotheker en de arts kan op
verschillende manieren worden nagegaan. Het percentage van overeenkomst (po) wordt
bepaald door het aantal keer dat de groepen het eens waren over de geschiktheid van
het geneesmiddel te delen door het totaal aantal geneesmiddelen dat in het onderzoek
werd opgenomen (Kundel & Polansky, 2003).
Naast het percentage van overeenkomst, wordt ook de positieve (p-pos), matige
(p-marg) en negatieve overeenkomst (p-neg) bepaald. Deze geven een beter inzicht over
de mate waarin de scores van beide personen overeenstemmen indien het geneesmiddel
respectievelijk geschikt, matig geschikt en ongeschikt is. De positieve overeenkomst
wordt berekend door het aantal geschikte geneesmiddelen waarvan de arts en de
apotheker het eens zijn te vermenigvuldigen met twee en te delen door de som van het
totaal aantal geschikte geneesmiddelen bij de arts en het totaal aantal geschikte
geneesmiddelen bij de apotheker. De matige overeenkomst en de negatieve
overeenkomst worden op analoge manier berekend.
We passen vervolgens ook de kappastatistiek toe. Hierbij wordt rekening
gehouden met toevallige overeenkomst, bijvoorbeeld wanneer bij twijfel gekozen wordt
voor ‘geschikt’ terwijl beide groepen er niet zeker van zijn. De kappawaarde kan
-
25
gemakkelijk bepaald worden via SPSS 15 of met behulp van Formule 3.1 (Kundel &
Polansky, 2003; http://people.dbmi.columbia.edu/homepages/chuangj/kappa/).
κ = (3.1)
Wanneer de κ-waarde tussen 0.40 en 0.75 ligt, is er een goede overeenkomst
tussen beide groepen. Als deze waarde hoger is dan 0.75, dan is de overeenkomst zelfs
uitstekend (Fitzgerald et al., 1997; Kassam et al., 2003). De po, p-pos, p-marg, p-neg en κ-
waarde wordt bepaald bij elk criterium.
De bovenstaande definities worden verduidelijkt aan de hand van het voorbeeld in
Tabel 3.6 (Kundel & Polansky, 2003).
TABEL 3.6: ILLUSTRATIE DEFINITIES PERCENTAGE OVEREENKOMST, POSTIEVE, MATIGE EN
NEGATIEVE OVEREENKOMST EN KAPPAWAARDE
Groep 1
Groep 2 Geschikt Matig geschikt Ongeschikt Totaal
Geschikt 8 6 1 15
Matig geschikt 5 3 4 12
Ongeschikt 0 2 7 9
Totaal 13 11 12 36
Het percentage overeenkomst wordt als volgt berekend:
po = x 100 = 50%
De positieve overeenkomst bij dit voorbeeld wordt als volgt bepaald:
p-pos = = 0.57
De negatieve en matige overeenkomst wordt op analoge manier berekend en
bedragen in dit voorbeeld respectievelijk 0.67 en 0.26.
-
26
Om de kappawaarde te berekenen worden de volgende stappen toegepast:
Geobserveerde overeenkomst = = 0,5
Mogelijke overeenkomst = x + x + x = 0,34
κ = = 0,24
Deze kappawaarde wijst op een slechte overeenkomst tussen beide groepen.
Het verschil tussen beide groepen in de totale score per geneesmiddel wordt
bepaald aan de hand van de Paired-Samples T Test. Hierbij bepalen we het 95%
betrouwbaarheidsinterval voor het verschil. Wanneer 0 element is van dit interval, stellen
we vast dat er geen significant verschil is op het 5% significantieniveau. De p-waarde is
dan ook groter dan 0.05, wat erop wijst dat de nulhypothese waarin verondersteld wordt
dat er geen verschil is tussen beide groepen niet kan verworpen worden. Daarnaast
gebruiken we de Independent-Samples T Test om na te gaan of er een significant verschil
is in de MAI-scores tussen 2 verschillende groepen (zoals mannen en vrouwen, ≤ 83 jaar
en > 83 jaar, geneesmiddelgerelateerde opname en geen geneesmiddelgerelateerde
opname). De resultaten worden op gelijkaardige manier verwerkt als in de Paired-
Samples T Test.
Tenslotte wordt ook de correlatie tussen de MAI-scores van beide groepen
bepaald. Hierbij wordt geopteerd voor de intraclass correlation coefficient (ICC). De ICC
houdt naast het verband tussen beide MAI-scores ook rekening met de exacte
overeenstemming tussen de MAI-scores, dit in tegenstelling tot de gewone
correlatiecoëfficiënt waarbij een systematisch verschil tussen beide groepen niet kan
worden opgespoord. Bij een goede overeenstemming zal de ICC de waarde 1 benaderen.
Het bepalen van de ICC kan gemakkelijk gebeuren via SPSS.
(http://os1.amc.nl/wikistatistiek/index.php?title=Intraclass_correlatie_coefficient).
-
27
4. RESULTATEN
4.1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS
Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten. Deze populatie bestaat uit 28
vrouwen (56%) en 22 mannen (44%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 83 (± 6.2) jaar. Uit
Tabel 4.1 blijkt dat de leeftijd van de mannen en de vrouwen vrij gelijkaardig is.
TABEL 4.1: DEMOGRAFISCHE GEGEVENS: LEEFTIJD
Man Vrouw Totaal
Aantal Gemiddelde leeftijd (jaar) SD (jaar) Mediaan (jaar)
22 83.5 5.4 84
28 82.7 6.8 83
50 83 6.2 84
De patiënten verbleven gemiddeld 21.3 (± 33.6) dagen in het ziekenhuis, met een
minimum van 4 en een maximum van 215 dagen.
4.2. GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN
4.2.1. Aantal geneesmiddelen per patiënt
4.2.1.1. Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht
In deze studie wordt de MAI-score van 432 geneesmiddelen bepaald. Er worden
dus gemiddeld 8.6 (±4.2) geneesmiddelen per patiënt ingenomen. Tabel 4.2 vat het aantal
geneesmiddelen voor mannen en vrouwen samen.
TABEL 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT BIJ MANNEN EN VROUWEN
Aantal geneesmiddelen Man Vrouw Totaal
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
9.3 5.0 8.5 2
20
8.1 3.6 7.5 3
16
8.6 4.2 8 2
20
4.2.1.2. Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd
De leeftijd van de patiënten wordt in 2 groepen ingedeeld, namelijk ≤83 jaar en
>83jaar. De eerste groep bestaat uit 9 mannen en 15 vrouwen, terwijl de tweede groep
uit 13 mannen en 13 vrouwen bestaat. Tabel 4.3 toont de gegevens over het aantal
geneesmiddelen per patiënt in functie van de leeftijd.
-
28
TABEL 4.3: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT IN FUNCTIE VAN DE LEEFTIJD
Aantal geneesmiddelen ≤ 83 jaar > 83 jaar
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
8.75 3.97 8.5 3
18
8.54 4.55 7.5 2
20
4.2.2. Soort geneesmiddelen
Wanneer de geneesmiddelen in de groepen volgens het ‘Belgisch centrum voor
farmacotherapeutische informatie’ (BCFI) worden ingedeeld dan zien we dat ouderen het
vaakst cardiovasculaire geneesmiddelen (34.3%), geneesmiddelen met inwerking op het
zenuwstelsel (14.4%), pijnmedicatie (13.4%) en geneesmiddelen met inwerking op het
ademhalingsstelsel innemen (10.6%). De gegevens worden samengevat in Tabel 4.4.
TABEL 4.4: AANTAL GENEESMIDDELEN PER KLASSE
Klasse Aantal %
Cardiovasculair stelsel Zenuwstelsel Pijn en ontsteking Ademhalingsstelsel Hormonaal stelsel Gastro-intestinaal stelsel Mineralen & vitaminen Uitwendig gebruik Urogenitaal stelsel Infecties Diverse geneesmiddelena
Tumoren Immuniteit Diagnostica
148 62 58 46 33 29 26 10 7 5 5 3 0 0
34.3 14.4 13.4 10.6 7.6 6.7 6.0 2.3 1.6 1.2 1.2 0.7 0.0 0.0
Totaal 432 100 aHierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij hyperkaliëmie en strontiumranelaat
4.2.2.1. Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht
Figuur 4.1 geeft het verschil tussen mannen en vrouwen weer wat het aantal
geneesmiddelen per klasse betreft. Mannen nemen vooral geneesmiddelen in met
inwerking op het cardiovasculair stelsel (39.2%), het ademhalingsstelsel (16.7%) en het
zenuwstelsel (11.8%). Vrouwen daarentegen nemen vooral cardiovasculaire
geneesmiddelen (29.8%), pijnmedicatie (18%), geneesmiddelen met inwerking op het
zenuwstelsel (16.7%) en hormonale geneesmiddelen (11.0%) in.
-
29
FIGUUR 4.1: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE BIJ VROUWEN EN MANNEN.
De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (1), gastro-intestinale
geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3), geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel
(4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale
geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8), geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit
(9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica (11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik
(12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
4.2.2.2. Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd
Bij Figuur 4.2 wordt het aantal geneesmiddelen per klasse weergegeven voor de 2
leeftijdsgroepen (≤ 83 jaar en > 83 jaar).
FIGUUR 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE IN FUNCTIE VAN DE LEEFTIJD
De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (1), gastro-intestinale
geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3), geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel
(4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale
geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8), geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit
(9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica (11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik
(12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
aan
tal g
en
ee
smid
de
len
(%
)
Geneesmiddelklasse
mannen
vrouwen
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
aan
tal g
en
ee
smid
de
len
(%
)
geneesmiddelklasse
leeftijd ≤ 83
leeftijd > 83
-
30
Vooral bij geneesmiddelen met inwerking op het cardiovasculair stelsel en het
zenuwstelsel merken we verschil op tussen beide leeftijdsgroepen. Patiënten die jonger
of gelijk aan 83 jaar oud zijn nemen 31.6% cardiovasculaire geneesmiddelen en 16.3%
geneesmiddelen bij pijn en ontsteking terwijl patiënten ouder dan 83 jaar 36.8%
cardiovasculaire geneesmiddelen en 10.8% geneesmiddelen bij pijn en ontsteking nemen.
4.3. GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
4.3.1. Score per geneesmiddel
Geneesmiddelen met een hogere MAI-score kunnen wijzen op een geneesmiddel-
gerelateerd probleem dat moet aangepakt worden. Het gebruik ervan wordt dan best
nader bekeken. De gemiddelde MAI-score van alle geneesmiddelen bedraagt volgens de
apotheker 1.58 (± 2.12) en volgens de arts 1.59 (± 2.67). Tabel 4.5 geeft de gemiddelde
score weer per geneesmiddelklasse volgens apotheker en arts, alsook het minimum en
het maximum aantal punten gegeven binnen een geneesmiddelklasse. Aan de hand van
deze tabel werd Figuur 4.3 opgesteld. Daaruit leiden we af dat de hoogste gemiddelde
score wordt bekomen bij urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met inwerking op
het zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en bij diverse geneesmiddelen.
TABEL 4.5: MAI-SCORE PER GENEESMIDDEL GEGEVEN DOOR ARTS EN APOTHEKER IN
FUNCTIE VAN DE KLASSE
Arts Apotheker
gemiddelde minimum maximum gemiddelde minimum maximum
1. Cardiovasculair stelsel 1.15 (±1.26) 0.0 9.0 1.43 (±1.25) 0.0 5.0 2. Gastro-intestinaal stelsel 0.78 (±0.89) 0.0 3.0 1.03 (±1.16) 0.0 4.5 3. Urogenitaal stelsel 4.71 (±3.71) 0.5 11.5 3.00 (±3.71) 0.5 5.5 4. Ademhalingsstelsel 0.09 (±0.22) 0.0 1.0 0.16 (±0.40) 0.0 2.0 5. Pijn en ontsteking 1.97 (±3.36) 0.0 15.0 2.05 (±2.64) 0.0 12.0 6. Zenuwstelsel 4.56 (±4.32) 0.0 15.0 3.67 (±3.40) 0.0 13.0 7. Hormonaal stelsel 0.61 (±0.81) 0.0 3.5 0.74 (±0.88) 0.0 3.0 8. Infecties 1.20 (±0.67) 0.5 2.0 1.10 (±1.08) 0.0 2.5 9. Immuniteit 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 10. Tumoren 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 0.33 (±0.58) 0.0 1.0 11. Mineralen & Vitaminen 0.94 (±1.44) 0.0 5.5 0.94 (±1.09) 0.0 3.5 12. Uitwendig gebruik 0.05 (±0.16) 0.0 0.5 0.10 (±0.32) 0.0 1.0 13. Diagnostica 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 14. Diverse geneesmiddelen 2.10 (±2.63) 0.0 6.5 2.00 (±2.26) 0.0 5.5
-
31
FIGUUR 4.3: GEMIDDELDE MAI-SCORE PER GENEESMIDDELKLASSE VOLGENS ARTS EN
APOTHEKER
De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (1), gastro-intestinale
geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3), geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel
(4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale
geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8), geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit
(9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica (11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik
(12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)
4.3.2. Score per patiënt
Het is van belang inzicht te hebben in de gemiddelde en mediane score per
patiënt. De gegevens worden samengevat in Tabel 4.6. Daaruit blijkt dat de gemiddelde
score van arts en apotheker gelijkaardig is.
TABEL 4.6: DE TOTALE MAI-SCORE PER PATIËNT
arts apotheker
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
13.7 16.81
9.5 0.5
90.5
13.6 11.56 11.0 0.5
67.5
De totale MAI-score per patiënt kan worden ingedeeld in 6 verschillende groepen
volgens Hanlon et al. (2004). Het aantal patiënten per groep volgens de arts en volgens de
apotheker wordt voorgesteld in Figuur 4.4. De meeste patiënten hebben een totale MAI-
score tussen 5 en 15.
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ge
mid
de
lde
MA
I-sc
ore
Geneesmiddelklasse
arts
apotheker
-
32
FIGUUR 4.4: HET AANTAL PATIËNTEN IN FUNCTIE VAN DE MAI-SCORE VOLGENS ARTS EN
APOTHEKER
4.3.3. Score per criterium
Het aantal ongeschikte en het aantal matig geschikte geneesmiddelen per
criterium worden samengevat in Tabel 4.7. Zowel de arts als de apotheker zien bij de
criteria interacties, duurtijd en bijwerkingen de meeste problemen.
TABEL 4.7: HET AANTAL ONGESCHIKTE EN MATIG GESCHIKTE GENEESMIDDELEN PER
CRITERIUM VOLGENS ARTS EN APOTHEKER
Arts Apotheker
Matig geschikt Ongeschikt totaal Matig geschikt Ongeschikt totaal
Interacties (gewicht 1) Bijwerkingen (gewicht 2) Duurtijd (gewicht 1) Juiste keuze (gewicht 3) Indicatie (gewicht 3) Dosis (gewicht 2) Contra-indicatie (gewicht 2) Posologie (gewicht 1)
113 65 33 49 42 46 38 27
31 32 42 19 20 12 13 12
144 97 75 68 62 58 51 39
89 75 36 52 56 57 42 21
65 33 38 19 2
14 10 15
154 108 74 71 58 71 52 36
Totaal 413 181 594 428 196 624
Niet alleen het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen, maar ook de ernst
ervan is belangrijk. Figuur 4.5 toont de totale score per criterium van alle patiënten
samen. Hierbij wordt rekening gehouden met het gewicht toegekend aan ieder criterium,
zodat we de criteria met de meest ernstige problemen kunnen opsporen. De arts ziet de
grootste problemen bij de criteria bijwerkingen, juiste keuze en indicatie. De apotheker
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 - 0,5 1 - 5 5,5 - 10 10,5 - 15 15,5-20 20,5 - ...
Aan
tal p
atië
nte
n
MAI scores
apotheker
arts
-
33
daarentegen ziet de grootste problemen bij de criteria bijwerkingen, juiste keuze en
interacties.
FIGUUR 4.5: DE TOTALE SCORE PER CRITERIUM
4.4. RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM
4.4.1. Geslacht
Om de invloed van het geslacht op de MAI-score per patiënt na te gaan, bepalen
we het gemiddelde, de mediaan, het minimum en het maximum voor mannen en voor
vrouwen. Deze gegevens zijn samengevat in Tabel 4.8.
TABEL 4.8: DE MAI-SCORE BIJ MANNEN EN BIJ VROUWEN VOLGENS DE ARTS EN DE
APOTHEKER
Arts Apotheker
Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
12.39 9.25
10.00 1.0
38.5
14.79 21.07
9.5 0.5
90.5
13.14 8.09
11.75 1.0
27.5
13.98 13.82 11.00
0.5 67.5
Vervolgens wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald voor het verschil in
de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen. Tabel 4.9 geeft de uitkomst van de
Independent-Samples T Test weer bij de arts en de apotheker. Bij een p-waarde hoger dan
0.05 kunnen we zeggen dat de nulhypothese, waarin verondersteld wordt dat er geen
0
20
40
60
80
100
120
140
160
indicatie contra-indicatie juiste keuze dosis posologie interacties duurtijd bijwerkingen
tota
le s
core
Criterium
apotheker arts
-
34
verschil is in de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen, niet mag verworpen
worden.
TABEL 4.9: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN VAN HET
VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN MANNEN EN VROUWEN
Arts Apotheker
95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
[-12.11 , 7.31] 0.62 -2.40
[-7.53 , 5.83] 0.80 -0.85
4.4.2. Leeftijd
Om het verband tussen de MAI-score en de leeftijd te bepalen, werken we
opnieuw met de 2 leeftijdsgroepen, namelijk ≤ 83 jaar en > 83 jaar. Tabel 4.10 geeft de
gemiddelde MAI-score voor beide leeftijdsgroepen weer. Daarnaast kan de mediaan, het
minimum, het maximum en de standaarddeviatie in deze tabel afgelezen worden.
TABEL 4.10: DE MAI-SCORE BIJ PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN PATIËNTEN > 83 JAAR
Arts Apotheker
≤ 83 jaar > 83 jaar ≤ 83 jaar > 83 jaar
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
16.17 22.36 9.00 1.0
90.5
11.48 9.12
10.00 0.5
38.5
15.10 14.78 10.75
1.0 87.5
12.23 7.53
11.00 0.5
27.5
Daarnaast wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil tussen beide
leeftijdsgroepen bepaald. De gegevens uit deze Independent-Samples T Test worden
samengevat in Tabel 4.11.
TABEL 4.11: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN VAN
HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN PATIËNTEN > 83 JAAR
Arts Apotheker
95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
[-4.89 , 14.26] 0.33 4.69
[-3.72 , 9.47] 0.39 2.87
-
35
4.4.3. Aantal geneesmiddelen
Figuur 4.7 toont de relatie tussen de totale MAI-score en het aantal
geneesmiddelen dat de patiënt inneemt. We merken een stijgende trend op.
FIGUUR 4.7: HET VERBAND TUSSEN HET AANTAL GENEESMIDDELEN INGENOMEN DOOR
DE PATIËNT EN DE TOTALE MAI-SCORE
4.5. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE
4.5.1. Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts
4.5.1.1. Geneesmiddelen
Via de Paired-Samples T Test wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald
voor het verschil in totale score per geneesmiddel tussen de arts en de apotheker. De
uitkomst van deze test is terug te vinden in Tabel 4.12.
TABEL 4.12: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL TUSSEN ARTS EN
APOTHEKER
Parameter Waarde
Gemiddeld verschil Standaarddeviatie 95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde
-0,0116 1,3993 [-0,14 , 0,12] 0,864
Vervolgens kijken we per klasse of er een significant verschil is tussen de MAI-
score per geneesmiddel van de apotheker en die van de arts. Uit Tabel 4.13 blijkt dat de
p-waarde bij de klassen cardiovasculair stelsel en zenuwstelsel lager is dan 0.05. Dit wijst
op een significant verschil in geneesmiddelscore tussen apotheker en arts. De apotheker
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20
tota
le M
AI-
sco
re
Aantal geneesmiddelen
apotheker arts Linear (apotheker) Linear (arts)
-
36
heeft daarbij een hogere score bij de cardiovasculaire geneesmiddelen, maar een lagere
score bij de geneesmiddelen die inwerken op het zenuwstelsel.
TABEL 4.13: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL TUSSEN
APOTHEKER EN ARTS IN FUNCTIE VAN DE KLASSE
Geneesmiddelklasse Betrouwbaarheidsinterval p-waarde
Cardiovasculair stelsel Gastro-intestinaal stelsel Urogenitaal stelsel Ademhalingsstelsel Pijn en ontsteking Zenuwstelsel Hormonaal stelsel Infecties Tumoren Mineralen en vitaminen Uitwendig gebruik Diverse geneesmiddelena
[0.14 , 0.41] [-0.16 , 0.68] [-4.14 , 0.72] [-0.02 , 0.17] [-0.23 , 0.40] [-1.59 , -0.18] [-0.05 , 0.32] [-1.21 , 1.01] [-1.10 , 1.77] [-0.28 , 0.28] [-0.06 , 0.16] [-0.78 , 0.58]
0.000 0.215 0.135 0.128 0.588 0.014 0.141 0.815 0.423 1.000 0.343 0.704
aHierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij hyperkaliëmie en strontiumranelaat
Tenslotte gaan we de correlatie tussen beide groepen na. De ICC wordt via SPSS
berekend en bedraagt 0.91.
4.5.1.2. Criteria
Voor elk criterium wordt de overeenkomst tussen beide groepen nagegaan. Aan
elke situatie wordt een letter toegekend. De verschillende mogelijkheden worden
voorgesteld in Tabel 4.14.
TABEL 4.14: DE VERSCHILLENDE MOGELIJKHEDEN BIJ HET BEPALEN VAN DE
OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN
Groep 2
Groep 1 Geschikt Matig geschikt Ongeschikt
Geschikt A B C
Matig geschikt D E F
Ongeschikt G H I
Vervolgens wordt het aantal keer dat een bepaalde situatie voorkomt geteld.
Daaruit kan voor elk criterium de kappawaarde, po en p-pos, p-marg en p-neg worden
bepaald. Deze waarden worden weergegeven in Tabel 4.15.
-
37
TABEL 4.15: DE KAPPAWAARDE, PO EN P-POS, P-MARG EN P-NEG BIJ HET BEPALEN VAN
DE OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN
Parameter A B C D E F G H I Kappa po (%) p-pos p-marg p-neg
indicatie 362 9 3 8 32 16 0 1 1 0.65 91.4 0.97 0.65 0.09
contra-indicatie 373 4 3 8 31 3 0 3 7 0.77 95.1 0.98 0.78 0.61
keuze 356 12 1 8 35 9 0 2 9 0.72 92.6 0.97 0.69 0.60
dosis 357 1 3 16 39 2 1 6 7 0.74 93.3 0.97 0.76 0.54
posologie 384 5 7 8 12 1 1 10 4 0.54 92.6 0.97 0.50 0.30
interacties 263 14 1 15 73 1 10 26 29 0.69 84.5 0.93 0.72 0.60
duur 351 5 2 5 18 13 1 10 27 0.72 91.7 0.98 0.52 0.68
bijwerkingen 315 3 6 18 52 5 2 10 21 0.74 89.8 0.96 0.74 0.65
Totaal 2761 53 26 86 292 50 15 68 105 0.71 91.4 0.97 0.69 0.57
De algemene κ-waarde bedraagt 0.71, wat wijst op een goede overeenkomst
tussen beide groepen bij het bepalen van de MAI-score per geneesmiddel. Bij het
criterium ‘contra-indicatie’ bedraagt de kappawaarde 0.77, wat een uitstekende
overeenkomst aantoont tussen beide groepen. Alle andere criteria hebben een goede
overeenkomst met een kappawaarde tussen 0.4 en 0.75. Bij geen enkel criterium wordt
een slechte overeenkomst waargenomen. Het percentage van overeenkomst bedraagt
91.4%. Beide groepen zijn het daarbij het vaakst eens bij geschikte geneesmiddelen met
een positieve overeenkomst van 0.97. De grootste onenigheid wordt gezien bij
ongeschikte geneesmiddelen met een negatieve overeenkomst van 0.57. Indien er
rekening gehouden wordt met het gewicht van elk criterium bedraagt het percentage van
overeenkomst 91.8%, de positieve overeenkomst 0.97, de matige overeenkomst 0.69 en
de negatieve overeenkomst 0.48.
4.5.2. Relatie tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname
In een onderzoek in 2008 werd bepaald welke patiënten in het ziekenhuis werden
opgenomen door een geneesmiddelgerelateerd probleem (11 patiënten op 50). We gaan
na of deze patiënten een hogere MAI-score hebben dan patiënten zonder
geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related Hospital Admission of
afgekort DRHA). Tabel 4.16 toont de gemiddelde score, de standaarddeviatie, de
mediaan, het minimum en het maximum bij patiënten met geneesmiddelgerelateerd
probleem en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerd probleem.
-
38
TABEL 4.16: VERBAND TUSSEN DE MAI-SCORE EN DRHA
Arts Apotheker
Geen DRHA Wel DRHA Geen DRHA Wel DRHA
Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum
9.03 6.61 8.00 0.5
33.5
28.63 28.17 16.50
9.5 90.5
10.57 6.87
10.25 0.5
26.0
23.25 17.40 18.50 10.0 67.5
Vervolgens wordt het betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in de MAI-score
tussen patiënten met en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerde opname. Tabel 4.17
toont de gegevens uit de Independent-Samples T Test voor het verschil in MAI-score
tussen patiënten met en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname.
TABEL 4.17: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN
VAN HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN MET EN PATIËNTEN ZONDER
GENEESMIDDELGERELATEERDE OPNAME
Arts Apotheker
95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil
[-37.58 , -1.62] 0.04 -19.6
[-23.88 , -1.48] 0.03 -12.7
-
39
5. DISCUSSIE
5.1. IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN
De MAI-score kan een handig hulpmiddel zijn bij het opsporen van
geneesmiddelgerelateerde problemen. We verwachten immers hogere scores bij
geneesmiddelen die problemen kunnen veroorzaken. In dit onderzoek zien we de hoogste
MAI-score bij de urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met inwerking op het
zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en de diverse geneesmiddelen. Het
feit dat ouderen vaak geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel en pijnmedicatie
innemen, baart ons dan ook zorgen.
Zowel de arts als de apotheker scoren het grootst aantal geneesmiddelen als
ongeschikt bij de criteria duur, bijwerkingen en interacties. Rekening houdend met de
ponderatie van de criteria, komen we echter tot de conclusie dat de hoogste scores
teruggevonden worden bij de criteria bijwerkingen en juiste keuze. Bij de arts merken we
ook bij het criterium indicatie een hoge totale score op, terwijl dit bij de apotheker eerder