UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON 2. AMARENCO...
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UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
Année : 2015 N° 2015PA06G036
THÈSE Pour le
DIPLÔME DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Diplôme d’Etat
SPECIALITÉ : Médecine Générale
Par
Annie DE OLIVEIRA
Née le 04 novembre 1984 à Clermont-Ferrand
Présentée et soutenue publiquement le 8 octobre 2015
Accompagnement des patients présentant des difficultés
sociales en médecine générale
Présidente du jury : Madame le Professeur Anne-Marie MAGNIER
Directrices de thèse : Madame le Docteur Mady DENANTES
Madame le Docteur Gladys IBANEZ
Membres du jury : Monsieur le Professeur Luc MARTINEZ
Madame le Docteur Sarah ROBERT
Monsieur le Docteur Olivier STEICHEN
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REMERCIEMENTS
A LA PRESIDENTE DU JURY,
Madame le Professeur Anne-Marie MAGNIER, de m’avoir fait l’honneur d’accepter
de présider le jury de cette thèse. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond
respect et de mes vifs remerciements.
AUX DIRECTRICES DE THESE,
Madame le Docteur Mady DENANTES, d’avoir accepté de diriger cette thèse. Vos
enseignements ont inspiré ce travail. Vous m’avez guidée avec la plus grande clarté, une
grande bienveillance et vos conseils m’ont toujours été précieux. Soyez assurée de ma
grande admiration et de mes profonds remerciements.
Madame le Docteur Gladys IBANEZ, d’avoir accepté de diriger ce travail. Vous
m’avez accompagnée et conseillée avec bienveillance et patience. Soyez assurée de ma
plus grande gratitude et de mes vifs remerciements.
AUX MEMBRES DU JURY,
Monsieur le Professeur Luc MARTINEZ, de m’avoir fait l’honneur de participer au
jury de cette thèse. Voyez ici le témoignage de mon profond respect et de mes vifs
remerciements.
Madame le Docteur Sarah ROBERT, de m’avoir fait l’honneur de participer au jury de
cette thèse. Soyez assurée de ma grande reconnaissance et de mes profonds
remerciements.
Monsieur le Docteur Olivier STEICHEN, de m’avoir fait l’honneur de participer au
jury de cette thèse. Soyez assuré de ma vive gratitude et de mes plus sincères
remerciements.
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AUX MEDECINS GENERALISTES qui m’ont permis de réaliser ce travail. Merci
pour votre accueil, votre disponibilité et votre confiance.
AUX MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL SUR LES ISS du DERMG de Paris
6, pour vos conseils et votre implication dans l’élaboration de cette thèse.
AUX MEDECINS rencontrés au cours de mon externat en Auvergne et de mon internat
en Ile-de-France. Les enseignements que vous m’avez transmis marqueront mon
exercice futur. Que ce travail me permette de vous témoigner ma plus grande
reconnaissance.
ET AUSSI
A mes parents, pour votre amour, votre éternel soutien, votre écoute et vos
encouragements. Vous m’avez transmis des valeurs que j’espère être capable de
transmettre un jour à mon tour. Merci de m’avoir permis d’en arriver là. Merci pour
tout !
A Jérémy, pour ton amour, ta présence, ton infini soutien et ta patience. Merci de croire
en moi !
A ma sœur Céline, pour avoir su trouver les bons mots et me motiver dans les moments
de doutes, et surtout pour m’avoir supportée ! Merci !
A mes grands-parents, j’aurais adoré vous avoir à mes côtés.
A toute ma famille, en particulier ma Tante Gloria.
A John, Aurélie, Nathael et Timeo, pour tous ces bons moments partagés (et pour votre
aide et vos conseils lors de la rédaction de cette thèse !).
A mes beaux-parents, pour votre soutien et votre écoute.
A Monsieur et Madame TAUSSAT, pour m’avoir toujours encouragée.
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A mes amis, à Mini et BS pour tous les merveilleux moments passés depuis la P1 et
pour tous ceux à venir ! A Clairette, Caro, Camille, Ma Jack’, Morue, Joan, Pierre,
Ludo, Gros Dars et tous les autres qui ont rendu mes années d’études si douces !
A mes co-internes, en particulier Jeannot, pour votre bonne humeur et pour l’ambiance
créée durant nos stages !
Aux équipes soignantes des mes différents lieux de stages, en particulier celle de
l’Hôpital Saint-Louis, grâce à qui j’ai passé une année inoubliable !
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Année universitaire 2014
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-
PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE 1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
2. AGUT Henri VIROLOGIE HYGIENE
3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES
4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION
5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE
7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL
8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE
11. BARROU Benoît UROLOGIE
12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION
13. BAULAC Michel ANATOMIE
14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry
16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE (Surnombre)
17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE
19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE
21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE
27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
32. CESSELIN François BIOCHIMIE
33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872 7,4
34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE
35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE
36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE
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37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE
38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE
39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
42. COHEN Laurent NEUROLOGIE
43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE
44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION
46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE
49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE
57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE
60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE
65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE
66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE
68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
69. HAERTIG Alain UROLOGIE (Surnombre)
70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE
72. HATEM Stéphane UMRS 956
73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE
74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE
75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE
79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES
80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
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81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE
84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
87. LAMAS Georges ORL
88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
91. LE GUERN Eric INSERM 679
92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE
93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE
94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE
96. LEMOINE François BIOTHERAPIE
97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE
100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE
101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE (Surnombre)
102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE
104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
105. MAZIER Dominique INSERM 511
106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) (Surnombre)
107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE (Surnombre)
109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE
111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE
112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHO. ET TRAUMATOLOGIQUE
116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE. (Surnombre)
117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE
118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION
122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry
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125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION (Surnombre)
127. SAMSON Yves NEUROLOGIE
128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE
129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE
130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE
132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE
134. TANKERE Frédéric ORL
135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST/MED. DE LA REPRODUCTION
138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE (Surnombre)
140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)
141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE
143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON
2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU
4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE
5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU
12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT-ANTOINE
13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI - Hôpital TENON
14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON
15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT-ANTOINE
17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
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22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON
26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON
27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON
31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT- ANTOINE
34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON
38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital SAINT-ANTOINE
48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU
49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU
53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHO. ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE
63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON
65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
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66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU
72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON
75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON
76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE - Hôpital TENON
79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
81. JUST Jocelyne CTRE DE L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU
82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)
83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU
86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
89. LEGRAND Ollivier POLE CANCERO-HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
90. LEVERGER Guy HEMATO. ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
94. MARIE Jean Pierre DPT D’HEMATO. ET D’ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-
ANTOINE
95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE
102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
103. MOHTI Mohamad DPT D’HEMATO. ET D’ONCO. MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
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109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – Hôpital SAINT-ANTOINE
111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE Hôpital SAINT-ANTOINE
112. PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON
116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU
117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON
118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU
119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD
120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON
122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine
125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION-Hôpital SAINT-
ANTOINE
128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION Hôpital SAINT-ANTOINE
130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU
131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON
134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD
136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT-ANTOINE
137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital TROUSSEAU
139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
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MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-
PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE
1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE
2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE
5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A
7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE
8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE
9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE
10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE
11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE
13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE
14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE
17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
21. COULET Florence GÉNÉTIQUE
22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE
23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE
24. DATRY Annick PARASITOLOGIE
25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE
27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE
28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE
29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE
30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME
32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES
33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE
35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE
36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE
37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX
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38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE
40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE
41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939
42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT
43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505
44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE
45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE
46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire)
48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES
49. MOZER Pierre UROLOGIE
50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE
51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION
54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)
55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE
58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire)
59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES
61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE
62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE
63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE
64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON
2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE
5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT- ANTOINE
6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU
10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
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14
11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE
12. COTE François Hôpital TENON
13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE
19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON
23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON
27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT- ANTOINE
34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT- ANTOINE
37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE
40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON
43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M.
CURIE
44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire)
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15
53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON
56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE
57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-
ANTOINE
60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
61. THOMAS Ginette BIOCHIMIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
62. THOMASSIN Isabelle RADIOLOGIE – Hôpital TENON
63. VAYLET Claire MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital TROUSSEAU
64. VIGOUROUX Corinne INSERM U.680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
65. VIMONT-BILLARANT Sophie BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
66. WEISSENBURGER Jacques PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
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16
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire
au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne
verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront
confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le
crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
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ABRÉVIATIONS
ACS : Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé
AME : Aide Médicale de l’Etat
C3S : Contribution Sociale de Solidarité des Sociétés
CADES : Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale
CDSS : Commission sur les Déterminants Sociaux de Santé
CMU : Couverture Maladie Universelle
CMU-C : Couverture Maladie Universelle-Complémentaire
CNR : Conseil National de la Résistance
CRDS : Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale
CSBM : Consommation de Soins et de Biens Médicaux
CSG : Contribution Sociale Généralisée
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
EPICES : Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres
d’Examens de Santé
ESPS : Enquête Santé et protection sociale
HAS : Haute Autorité de Santé
HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
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18
IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé
ISS : Inégalités sociales de Santé
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONDAM : Objectif National De l’Assurance Maladie
PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé
RAM : Régime local d’Alsace-Moselle
RATP : Régie Autonome des Transports Parisiens
SNCF : Société Nationale des chemins de fer Français
UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance maladie
UNOCAM : Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire
WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic
Associations of General Practitioners/Family Physicians
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TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION 22
CONTEXTE 25
I – DE L’ANCIEN RÉGIME A 1945 : LA LENTE ÉMERGENCE DE LA NOTION DE
PROTECTION SOCIALE
25
1 – Les origines lointaines de la protection sociale 25
2 – Le XIXème
siècle : les prémices des assurances sociales 26
3 – La première moitié du XXème
siècle : l’instauration des assurances sociales 28
II – L’APRÈS-GUERRE ET LES TRENTE GLORIEUSES : L’ESSOR DU MODÈLE
SOCIAL FRANÇAIS 30
1 – Création de la Sécurité sociale 30
2 – Organisation et généralisation du système de protection sociale 32
III – 1973-2014 : LE TEMPS DES RÉFORMES 35 1 - La nécessité de repenser la protection sociale 35
1.1 – La recherche de nouveaux modes de financements 35
1.2 – La réorganisation des soins pour maitriser les dépenses de santé 36
1.3 – Le développement de la protection complémentaire 37
2 – La recherche de formes nouvelles de solidarité 39
2.1 – La création d’une couverture médicale universelle 40
2.2 – La nécessité de palier à l’effet de seuil : l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire
Santé (ACS)
42
3 – Les limites d’un système 43 3.1 – Un système financièrement à bout de souffle… 43
3.2 - …qui laisse de nombreuses personnes sur le bord de la route… 44
3.3 - …et ne parvient pas à contenir les inégalités sociales en matière de santé 46
MÉTHODE 51 I - CHOIX DE LA MÉTHODE 51
II - ÉCHANTILLONNAGE ET SUJETS 52
III - RECUEIL DES DONNÉES 52
IV - ANALYSE DES DONNÉES 53
RÉSULTATS 54
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20
I – LA PERCEPTION DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET LES DIFFICULTÉS
RENCONTRÉES
56
1 – Des profils variés de médecins généralistes 56
1.1 - Les médecins non sensibilisés 56
1.2 - Les médecins sensibilisés 57
1.3 - Les médecins proactifs 58
2 – Les patients vus par leur médecin 59
3 – Les répercussions sur la prise en charge par les médecins des patients en difficultés
sociales
62
3.1 - Les difficultés dans la prise en charge biomédicale 62 3.1.1 - Les difficultés dans le repérage et le dépistage des situations sociales à risque 62
3.1.2 - L’impact des difficultés financières dans l’organisation du soin 63
3.1.3 - Les difficultés dans l’organisation du parcours de soins 64
3.2 - Les difficultés dans la prise en charge psycho-sociale 65
3.3 – Les difficultés administratives
66
II – LE RESSENTI ET LA PRATIQUE DES MÉDECINS FACE AUX DIFFICULTÉS
SOCIALES DES PATIENTS
67
1 – Les stratégies d’adaptation des médecins 67 1.1 - Les stratégies d’adaptations dans la prise en charge biomédicale 67
1.1.1 – Repérer et dépister les situations sociales à risque 67
1.1.2 – Pallier l’obstacle financier 67
1.1.3 – Adapter le mode d’exercice pour fluidifier le parcours de soins du patient 69
1.2 - Les stratégies adaptations dans l’accompagnement psycho-social et administratif 69
1.3 – Les stratégies d’adaptation dans la communication
70
2 – Les aspects positifs et négatifs des stratégies d’adaptation 71
3 – Autres propositions des médecins 74
DISCUSSION 75
I - SYNTHÈSE DES RÉSULTATS 75
II - FORCES ET LIMITES DE L’ÉTUDE 77 1 – Les forces de l’étude 77 2 – Les limites de l’étude 77
III – COMPARAISON AVEC LES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE 78
1 – Les représentations des médecins sur les inégalités sociales de santé 79
2 – Le recueil de la position sociale 80
3 – Les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la prise en charge des patients
précaires
82
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21
IV – PERSPECTIVES 83
1 – Au niveau des politiques publiques : repenser l’organisation du système de soins 84 1.1 – Lutter contre les obstacles financiers à l’accès aux soins 84
1.2 – Revoir le mode de rémunération des médecins 86
2 – Au niveau de l’intimité du cabinet : repenser les pratiques professionnelles 87 2.1 – Favoriser le travail pluri-professionnel 87
2.2 – Repenser la formation initiale et continue des généralistes 88
2.3 – Adapter les outils 90
2.4 – Les évolutions de la profession de médecin généraliste 90
CONCLUSION 92
BIBLIOGRAPHIE 95
ANNEXES 102 Annexe 1 : le score EPICES 102 Annexe 2 : Liste des 33 indicateurs 103 Annexe 3 : Modalités de recueil des indicateurs 105
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22
INTRODUCTION
L’espérance de vie progresse en France et se place en tête des classements européens.
Le niveau global de santé n’a cessé de s’améliorer ces dernières années. La tendance
souligne qu’on vit mieux, plus longtemps et moins malade. Derrière ces faits, se cache
pourtant une réalité amère, souvent plus difficile à cerner et à évaluer : celle des
profondes inégalités face à la santé qui traversent toute la société. Ainsi, un récent
rapport du Haut Conseil pour la Santé publique [1] montrait que l’écart d’espérance de
vie à 35 ans entre un cadre et un ouvrier est de 7 ans chez les hommes et de 3 ans chez
les femmes. Si l’on écarte les disparités de santé qui relèvent de facteurs génétiques ou
physiologiques (sexe, âge, etc), les inégalités conditionnées par l’environnement socio-
économique se retrouvent à tous les âges de manière transversale dans la population et
ont des conséquences sur l’état de santé tout au long de la vie.
L’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) définit les
Inégalités Sociales de Santé (ISS) comme les « différences d’état de santé observées
entre des groupes sociaux » et concernent toute la population selon un gradient social.
Ces inégalités posent un véritable problème de justice sociale et sont abordées par
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sous l’angle des inéquités en santé, des
« différences dans le domaine de la santé qui sont inacceptables et potentiellement
évitables » [2]. Ces différences apparaissent profondément injustes d’un point de vue
moral et potentiellement explosives au niveau social et politique. Elles appellent ainsi à
une réponse sociétale forte, à travers les politiques publiques (information, prévention,
politiques sociales) et le système de santé (depuis l’organisation des soins à
l’amélioration de l’accès financier).
En effet, le système de santé a son rôle à jouer dans la lutte contre les Inégalités Sociales
de Santé, au minimum en ne les aggravant pas. La loi n° 2009-879 définit le médecin
généraliste comme un acteur pivot des soins de premier recours [3]. Les médecins
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23
généralistes, en tant que « porte d’entrée »1 du parcours de soin, sont donc des acteurs
incontournables dans la lutte en faveur de la réduction des ISS. Et ce d’autant plus dans
les périodes de crises qui engendrent le déclassement social et la précarisation. Pourtant,
l’appréciation, par le thérapeute, des difficultés sociales rencontrées par le patient
demeure complexe, souvent subjective. Le manque d’information et de formation
initiale et continue des médecins sur ces sujets ne facilite pas une approche globale de
l’individu dans son environnement de vie. Si des scores de précarité existent (en
particulier le score EPICES – Annexe 1), ils restent peu utilisés en médecine générale.
Cette appréciation est d’autant plus malaisée face aux populations « trop riches mais
trop pauvres », qui naviguent dans les zones grises du système social. On pense ici en
particulier aux patients dont les revenus dépassent le seuil de la Couverture Médicale
Universelle-Complémentaire (CMU-C) mais pour qui l’accès aux soins est
particulièrement compliqué faute de couverture complémentaire et ce malgré l’existence
de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS). Les caractéristiques de
renoncement aux soins pour raisons financières restent stables depuis plusieurs années
en France et ces patients demeurent les premiers à faire des arbitrages financiers, à leurs
dépens, sur leur consommation de soins et de bien médicaux [4].
Alors qu’en Mars 2014, le Collège de la Médecine Générale publiait des
recommandations pour mieux recueillir la situation sociale des patients [5], il nous est
apparu pertinent d’interroger des médecins généralistes sur l’accompagnement des
patients présentant des difficultés sociales. L’objectif de cette étude a donc été de
décrire les pratiques des médecins généralistes dans la prise en compte de
l’environnement social de leur patient et les manières dont ils s’adaptaient face aux
difficultés sociales.
Afin d’éclairer le contexte actuel, nous reviendrons dans la première partie de cette
recherche sur l’histoire de la protection sociale et de l’assurance maladie en France.
L’étude des dynamiques historiques nous permettra de mettre en lumière les
1 La langue anglaise utilise la formule de gatekeeper, particulièrement éclairante pour désigner le rôle du médecin
généraliste.
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24
contradictions et les limites d’un système pourtant souvent reconnu comme l’un des
plus performants au monde. Dans un deuxième temps, l’étude qualitative que nous
avons menée auprès de médecins généralistes cherchera à mettre en lumière les
difficultés qu’ils rencontrent au quotidien et à donner des clés de compréhension des
stratégies d’appréciation et d’adaptation dans l’accompagnement des patients en
difficulté sociale.
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25
CONTEXTE
Afin de mieux comprendre les enjeux et les défis actuels de la politique de protection
sociale face au risque maladie en France, il nous parait intéressant de retracer les
grandes étapes de son histoire. C’est à la lumière de ces dynamiques historiques que
nous serons mieux à même de comprendre et d’analyser les limites de ce système.
I – DE L’ANCIEN RÉGIME A 1945 : LA LENTE
ÉMERGENCE DE LA NOTION DE PROTECTION
SOCIALE
1 – Les origines lointaines de la protection sociale
La notion de protection mutualisée contre le risque est ancienne. Sous l’Ancien Régime,
les collectivités religieuses créent des hôpitaux et des hospices. Les nobles et les
propriétaires terriens nourrissent et logent leurs serviteurs. Ces formes embryonnaires
de protection sociale se placent sous le signe de la charité et de l’assistance. Les
corporations de métier et le compagnonnage organisent quant à eux les premiers
modèles de solidarité par la création d’association mutualiste.
L’Etat monarchique construit, sous Saint-Louis, l’hôpital des Quinze-Vingt pour les
croisés devenus aveugles. Plus tard, Henri III crée des projets de secours aux invalides
et établit la Charité chrétienne au faubourg Saint-Marceau. En 1604, l’arrêt d’Henri IV
sur les mines introduit l’idée de couverture du risque : « A l’ouverture de chaque mine,
prévoir un trentième de la recette pour le secours des mineurs : maladie, décès, culte
religieux… » [6]. Sous Louis XIV, l’Ordonnance du 19 avril 1670 institue le secours
viager pour les marins du Roi blessés. Six jours plus tard, le Roi considère qu’une action
d’envergure pour soulager les soldats invalides ne pouvait plus être du seul ressort de
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26
l’Église et qu’il lui appartient désormais d’en assumer la responsabilité. C’est ainsi que
l’édit royal d’Avril 1674 établit un édifice pour les soldats blessés : les Invalides sont
nées. Malgré ces avancées majeures, la réponse aux risques subis par les populations
reste faible, aléatoire, sauf dans le secteur des mines, de la Marine royale et de l’armée.
Le siècle des Lumières, sous l’influence des philosophes, voit émerger l’idée qu’une
action organisée dans le domaine de la prévoyance peut être utile et bénéfique à
l’ensemble de la société. Condorcet propose ainsi les Caisses d’épargne dans l’Esquisse
d’un tableau historique des progrès de l’esprit humain.
Malgré les avancées théoriques, la période de la Terreur marque un recul : la Loi Le
Chapelier, promulguée en juin 1791, donne à l’État le monopole du bien public. Elle
condamne et démantèle les associations ouvrières, les rassemblements ouvriers, le
corporatisme et le compagnonnage à l’origine des premiers modèles de solidarité.
Cependant, l’idée que c’est à la Nation de fournir du travail à ceux qui en ont besoin et
des secours aux infirmes s’installe avec la Révolution Française et demeure encore
aujourd’hui un fondement de notre société. La Déclaration des droits de l’homme de
1793 définit le principe de « solidarité sociale ». Dans la foulée, les Lois du 19 mars
1793 et du 27 Novembre 1796 prévoient respectivement la création de la Caisse
d’Epargne et de bureaux de bienfaisance dans chaque commune.
De manière générale, la Révolution Française marque un tournant avec l’émergence des
droits humains et du principe de solidarité sociale assumée par l’Etat mais ce sont
davantage encore les transformations sociales et économiques profondes que va
connaître la France au XIXème
siècle qui posent les jalons de la protection sociale
moderne.
2 – Le XIXème
siècle : les prémices des assurances sociales
Le Ier
Empire voit réapparaitre les confréries de métier interdites en juin 1791. Leur
statut est cependant modifié : leur but unique est fondé sur la prévoyance collective
volontaire, elles ne doivent s’occuper que d’assistance et sont limitées à quelques
activités ou quelques entreprises. En 1810, elles doivent être agréées par le
gouvernement et sont soumises au Code Pénal du 12 février. Les mutuelles traduisent
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27
néanmoins une avancée remarquable de la conscience sociale : grâce à leurs cotisations
régulières, les mutualistes reçoivent une indemnité en cas de maladie, d’accidents du
travail, etc. A la fin du Ier
Empire, on dénombre 120 sociétés de secours mutuels. En
parallèle, une première expérience de Sécurité sociale est initiée dans les mines de
l’Ourthe (territoire appartenant désormais à la Belgique) suite à la signature d’un décret
par Napoléon en mai 1813. Cette nouvelle société de prévoyance réunit des fonds –
provenant du ministère de l’Intérieur, d’une retenue de 2% sur le salaire des ouvriers et
de 0.5% de la masse globale des salaires payée par les propriétaires des mines – qui sont
ensuite redistribués sous forme de pensions et de secours.
Avec la Restauration on assiste à la naissance de la Caisse d’épargne et de prévoyance,
autorisée par l’Ordonnance royale du 29 juillet 1818 et destinée à encourager l'épargne
populaire dans une période marquée par des conditions économiques et sociales
difficiles. Le nombre de sociétés mutualistes augmente partout en France. Bien que de
manière formelle elles doivent être agréées par l’Etat, de nombreuses associations se
créent de façon souterraine et représentent pour la plupart des foyers de la résistance
ouvrière. Elles ne seront reconnues légalement qu’en 1935 mais constitueront un socle
essentiel de la protection sociale tout au long du XIXème siècle.
En 1852, Napoléon III, fait de la mutualité un principe fondamental du Second Empire.
Il alloue dix millions de Francs aux sociétés de secours mutuels qui doivent cependant
être placées sous tutelle administrative afin de mieux les surveiller.
Avec l’essor de la révolution industrielle, les appels à davantage de garantie sociale se
multiplient. Le nombre d’accidents du travail ne cesse d’augmenter, les ouvriers
ressentent un réel besoin de bénéficier d’une protection couvrant le risque maladie. Sous
la IIIème
République, le syndicalisme des ouvriers est reconnu en 1884 tout comme les
sociétés de secours mutuels qui obtiennent une entière liberté de création par la Loi du
1er
avril 1898 constituant ainsi la Charte de la Mutualité. La Loi du 15 juillet 1893
institue l’assistance médicale gratuite, la Loi du 27 juin 1904 le service départemental
d’aide sociale à l’enfance et la Loi du 14 juillet 1905 l’assistance aux vieillards infirmes
et incurables. « L’aide sociale intervient pour faire face à des besoins spécifiques
appréciés selon des critères subjectifs par une commission composée en partie d’élus
locaux ; le droit à l’aide sociale est subordonné à condition de ressources de l’individu
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28
ou de sa famille et les prestations, en nature ou en espèces, sont récupérables sur les
débiteurs alimentaires et les successions ou les revenus de l’assisté » [7]. Le patronat va
alors s’intéresser à ce processus d’évolution des mentalités et des besoins sociaux : c’est
le paternalisme social qui se développe dans les grandes entreprises. Le 9 avril 1898,
sous la pression des organisations syndicales ouvrières, une loi est votée pour répondre
aux risques liés aux accidents du travail. Limitée au départ aux salariés des professions
industrielles, elle repose sur la notion de risque professionnel entrainant la
responsabilité de l’employeur. L’assurance sociale apparaît définitivement comme une
nécessité, mais la gestion des accidents du travail reste confiée aux employeurs qui
contractent avec les compagnies privées d’assurance.
A l’aube du XXème
siècle, trois acteurs principaux gèrent ce système encore fragile de la
protection sociale : l’Etat, le Patronat et les ouvriers via principalement l’aide sociale et
les mutuelles qui se réunissent en 1902 en une fédération nationale.
3 – La première moitié du XXème
siècle : l’instauration des assurances
sociales
Après la première Guerre Mondiale, la première loi sur les assurances est votée le 2
juillet 1920 mais son application est bloquée sous la pression des industriels. Elle
n’entrera en vigueur que dix ans plus tard. Alors que le monde ouvrier et les syndicats
militent en faveur d’une prévoyance obligatoire généralisée, le patronat veut confier la
gestion de ces assurances à des compagnies privées et voit la protection sociale comme
un frein à la production. Finalement, les Lois de 1928 et 1930 instituent, pour les
salariés du commerce et de l’industrie, dont la rémunération ne dépasse pas un certain
plafond, une assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et
décès. Les agriculteurs bénéficient d’un régime spécial. Ces assurances sont obligatoires
mais la couverture est faible. La Loi du 30 avril 1930 introduit d’une part la notion de
« ticket modérateur », qui correspond à la participation de l’assuré au tarif de
responsabilité établi dans les conventions (taux variables selon l’assuré entre 15 et
20%), et d’autre part la limitation journalière des frais médicaux et pharmaceutiques.
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29
Parallèlement se développent les assurances privées pour les personnes non couvertes
par les assurances sociales obligatoires.
Le Front populaire marque une nouvelle étape avec l’extension des allocations
familiales à l’ensemble de la population active salariée et, pour la première fois, à
l’ensemble de la population non salariée. Le montant des prestations est indépendant du
salaire.
Le choc de la Seconde Guerre Mondiale marque un tournant décisif dans l’histoire de la
protection sociale. Le traumatisme de cinq années de conflit, les considérables pertes
humaines et matérielles et l’immense chantier de la reconstruction du pays, ouvrent la
voie à une refonte du projet politique et social. Le 15 mars 1944, le programme du
Conseil National de la Résistance (CNR) est définitivement adopté. Il se prononce pour
« un plan complet de Sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens
d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le travail,
avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat » [8].
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30
II – L’APRÈS-GUERRE ET LES TRENTE GLORIEUSES :
L’ESSOR DU MODELE SOCIAL FRANÇAIS
1 – Création de la Sécurité sociale
En 1945, la Sécurité sociale, issue du programme du CNR, s’impose comme une pièce
essentielle des réformes voulues par l’Etat. Le système de protection sociale en France
s’inspire de deux systèmes :
- le modèle bismarckien : inspiré des mesures sociales inaugurées par Bismarck
en Allemagne dans le dernier quart du XIXème
siècle, ce modèle assoit les
cotisations sociales sur les salaires. Les prestations dépendent des cotisations
préalablement versées. Ce système ne couvre que la part active de la population.
La logique d’assurance organise une redistribution horizontale : elle instaure une
proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires et une proportionnalité
des prestations par rapport aux cotisations.
- Le modèle beveridgien : inspiré du rapport rédigé par le britannique Beveridge
pendant la seconde guerre mondiale, ce modèle assure son financement par un
impôt sur le revenu dont l’assiette est plus large que celle des cotisations
sociales. Les prestations débouchent sur une garantie de ressources minimales,
assurée à tous, quel que soit le statut social (salariés, chômeurs, inactifs). Les
prestations sont soumises à des conditions de ressources. La logique d’assistance
organise une redistribution verticale, des revenus les plus hauts vers les
individus se trouvant dans l’incapacité de subvenir à leurs besoins.
Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 promulguées par le gouvernement du Général
de Gaulle créent une organisation de la Sécurité sociale. Ces ordonnances fusionnent les
anciennes assurances (maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès) et affirment le
caractère obligatoire de la protection contre ces différents risques pour les salariés du
commerce et de l’industrie. Le système qui se met en place soumet l’ouverture des
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droits à la protection sociale à l’exercice d’un travail afin de le financer par des
prélèvements sur les revenus salariaux. Les professions agricoles conservent leurs
institutions spécifiques dans le cadre de la mutualité sociale agricole tout comme les
salariés des régimes spéciaux (Régime des mines, SNCF, RATP, etc.) qui refusent de
s’intégrer dans le régime général. La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la
généralisation de la sécurité sociale à l’ensemble de la population mais les professions
non salariées non agricoles s’y opposent et conservent leur ancien statut. Un autre cas
particulier est celui de l’Alsace-Moselle (voir encadré 1).
Le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, en son Article 11, affirme que
c’est le devoir de l’Etat que d’assurer la protection sociale de ses citoyens contre les
risques majeurs de l’existence : la nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la
mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos
Encadré 1 : Le cas particulier de l’Alsace-Moselle
En 1945, les Alsaciens et les Mosellans refusent l’affiliation au régime général. En effet, les
départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, et de la Moselle étaient des territoires annexés par les
Allemands entre 1870 et 1918. Leurs habitants étaient donc soumis au système de protection
allemand.
A la libération, ils estiment que leur modèle de protection maladie est plus avantageux que le
modèle français et qu’il couvre une plus grande partie des dépenses de santé, grâce notamment à
l’absence de ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation et un taux plus bas, à 10%, sur les
dépenses de soins de ville, ainsi qu’un reste à charge moins important pour l’achat de
médicaments. Suite à une forte mobilisation populaire dans la région, le Régime local Alsace-
Moselle (RAM) est créé en 1946. Modifié à plusieurs reprises depuis lors (le dernier
amendement date du 31 décembre 1991), il reste défini comme un régime dérogatoire et
complémentaire du régime général. Il ouvre notamment droit au remboursement d’une grande
partie des dépenses qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Fondé sur un
principe de solidarité et de répartition, le régime local est uniquement financé par les
prélèvements calculés sur l’intégralité du salaire de la population active ainsi que sur les
pensions des retraités imposables et sur les allocations des chômeurs.
Depuis le 1er
janvier 2012, le taux de cotisation est fixé à 1.5% pour les salariés [10]. En 2012, le
Régime local représente plus de 1 600 000 assurés auxquels s’ajoutent les ayants droits, soit
environ 2 888 000 personnes [11]. Le Régime local est géré de régionalement et de manière
autonome depuis 1995 par un conseil d’administration dont les représentants sont issus entre
autres des organisations syndicales des salariés.
Les non salariés et les non ayants droits ne peuvent cependant bénéficier de ce régime et relèvent
donc du système de protection classique.
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et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou
mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit
d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence » [9]. Cette idée sera
reprise dans la Déclaration Universelle des droits de l’Homme de 1948 ainsi que dans
le préambule de la Constitution de 1958.
2 – Organisation et généralisation du système de protection sociale
Dans le sillage des efforts de reconstruction de l’après-guerre soutenus par le plan
Marshall et les accords de Bretton Woods, la croissance économique de la France atteint
plus de 5,4% par an en moyenne entre 1949 et 1974 [12]. On explique cette période de
forte croissance notamment par l’essor démographique – c’est le baby-boom avec un
taux de mortalité infantile en baisse et une espérance de vie en hausse doublé d’une
forte immigration –, une élévation du niveau de vie, les progrès techniques ainsi que
l’augmentation de la productivité du travail [13].
La croissance économique des Trente Glorieuses permet à la Sécurité sociale de se
développer tant d’un point de vue quantitatif que qualitatif : régime général des salariés
en 1946, régime agricole en 1948, régime des non salariés non agricoles en 1948 pour la
vieillesse et en 1966 pour la maladie, autres régimes dits « spéciaux ». La France choisit
de financer sa Sécurité sociale presque exclusivement par des cotisations sociales,
salariales et patronales, la part restante étant couverte par l’impôt. C’est donc le fait
même de travailler qui garantit les personnes. Les plus démunis, en général sans emploi,
bénéficient de l’aide sociale qui leur garantit la protection du risque santé. Cette
protection deviendra l’Aide médicale gratuite en 1953.
Cependant, bien que l’avancée sociale soit incontestable, ce système de protection
obligatoire est créé dès l’origine sur une base limitée. En effet, l’Assurance maladie
obligatoire ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé, l’autre restant à
charge du patient : c’est le ticket modérateur, créé par la Loi du 30 avril 1930 et
réévalué par l’Ordonnance du 19 octobre 1945 à un taux de 20%. Il connaitra, jusqu’à
aujourd’hui, de nombreuses réévaluations, parfois à la hausse – l’ordonnance du 21 aout
1967 le fait passer à 30% – parfois à la baisse – les mouvements sociaux de Mai 1968
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aboutissent à sa réduction à 25%. Dans le même temps, des exonérations pour les
bénéficiaires de l’assurance longue maladie sont instaurées et seront étendues aux
bénéficiaires d’une rente d’accident du travail en 1949. Le décret du 20 mai 1955
étendra une nouvelle fois ces exonérations en cas de l’une des quatre affections de
longue durée (tuberculose, maladies mentales, affections cancéreuses, poliomyélite)
ainsi que pour les actes affectés à la Nomenclature générale des actes professionnels
d’un coefficient égal ou supérieur à 50. Les Décrets du 6 février 1969 complétée par
celui du 2 mai 1974 instaurent les 25 maladies puis la 26ème
(qui ne correspond pas à
une pathologie définie) qui ouvrent le droit à l’exonération du ticket modérateur [14].
Dès 1945, l’Etat favorise par ailleurs la mise en œuvre de systèmes complémentaires
pour couvrir la part non remboursée par l’Assurance obligatoire en réformant les statuts
des mutuelles et des sociétés d’assurance déjà existantes depuis plusieurs siècles.
L’ordonnance du 4 octobre 1945 transfère à des sociétés d’assurance la gestion des
accidents du travail jusque là assurée par l’Etat. Elles deviennent des instituts de
prévoyance. L’ordonnance du 14 octobre 1945 réforme quant à lui le statut de la
Mutualité qui perd son pouvoir gestionnaire et est exclue des opérations collectives. Le
décret du 8 juin 1946 définit les « dispositions communes aux régimes complémentaires
des salariés » et initie la création de nouveaux champs d’activités pour les mutuelles, les
instituts de prévoyance et les compagnies d’assurance [6].
Durant ces trente années de prospérité économique, différentes réformes vont avoir lieu.
Dans le domaine de la maladie, nous pouvons citer entre autres :
- La création de la vignette pour les médicaments remboursables en 1952 (qui sera
finalement supprimée au 1er
juillet 2014) ;
- Le Décret du 12 mai 1960 qui prévoit le remboursement des frais médicaux sur
la base de tarifs fixés par la Sécurité sociale et les Pouvoirs publics ;
- L’ordonnance du 19 octobre 1967 prévoit que la participation de l’assuré peut
varier selon la catégorie des prestations. Elle précise les cas dans lesquels la
participation de l’Assuré peut-être limitée ou supprimée : hospitalisation,
fourniture de certains appareils, affections prolongées et coûteuses inscrites sur
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une liste, autres affections non inscrites sur la liste, titulaires de l’allocation
supplémentaire du Fonds National de Solidarité.
Pendant toute la période, la prospérité économique et le faible taux de chômage
favorisent l’essor de la Sécurité Sociale. Pourtant, l’Assurance maladie n’est pas
complètement égalitaire pour au moins deux raisons. Issue du système bismarckien dit
« d’assurance », elle repose en large partie sur une redistribution horizontale qui limite
la protection aux seuls cotisants (les non travailleurs relevant de l’assistance).
L’existence d’une part laissée à charge du patient fait en outre reposer la protection sur
les systèmes complémentaires alors que la croissance économique génère
inévitablement des inégalités avec l’ouverture de l’éventail des salaires, les conditions
économiques tirant vers le haut les salaires les plus élevés alors que le salaire minimum
peine à augmenter. Plus grave, la question de la durabilité du modèle va se poser
brutalement avec le premier choc pétrolier qui marque la fin des trente glorieuses et
exige de repenser le modèle de financement de la protection sociale.
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III – 1973-2014 : LE TEMPS DES RÉFORMES
1 – La nécessité de repenser la protection sociale
Le premier choc pétrolier de 1973 marque un coup d’arrêt à l’essor économique et
entraine la première grande crise économique depuis la seconde guerre mondiale avec
pour conséquences principales une inflation croissante et une violente hausse du
chômage. Les inégalités se creusent. La baisse du taux d’emploi entraine
mécaniquement une diminution du nombre de cotisants. Autre conséquence de la crise,
le taux de fécondité chute dès les années 1975 : le renouvellement des générations n’est
plus assuré et le vieillissement de la population s’accentue. C’est dans ce contexte que
les premières interrogations concernant le financement de la Sécurité sociale et sa
soutenabilité émergent et vont rapidement prendre une place centrale dans le débat
public.
1.1 - La recherche de nouveaux modes de financements
Avec la fin du plein emploi, pour apporter une réponse à la hausse du chômage, le
législateur supprime à compter du 1er
janvier 1978 toutes conditions d’activité
professionnelle pour bénéficier de l’assurance maladie et maternité (ainsi que des
prestations familiales) : le système devient réellement universel. Il n’y a donc plus
aucune raison pour que le financement de cette branche maladie repose sur les seuls
revenus du travail. Dès lors, différentes réformes vont avoir lieu. La plus importante ne
sera votée qu’en novembre 1990 : la Contribution Sociale Généralisée (CSG). La CSG
recouvre un ensemble de contributions différentes : revenus d’activité et de
remplacement, revenus du patrimoine, produits de placement. Il est désormais demandé
à tous les Français de contribuer sur l’ensemble de leurs revenus quels qu’ils soient.
Initialement fixée à 1.1% des revenus [15], elle atteindra en 2012 le taux de 7.5%. Sur le
même modèle est créée en 1996 la Contribution pour le Remboursement de la Dette
Sociale (CRDS) fixée à 0.5% des revenus et la Caisse d’Amortissement de la Dette
Sociale (CADES). Par ailleurs, différentes taxes (sur l’alcool, le tabac…), impôts, la
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participation des entreprises avec une hausse de la Contribution Sociale de Solidarité
des Sociétés – C3S – ainsi que les contributions de l’industrie pharmaceutique
s’ajoutent aux mesures précédentes pour répondre aux questions du financement de
l’Assurance maladie. Chaque année, depuis les ordonnances de 1996, le Projet de loi de
financement de la Sécurité sociale est voté : il fixe entre autre l’Objectif National De
l’Assurance Maladie (ONDAM).
1.2 - La réorganisation des soins pour maitriser les dépenses de santé
Parallèlement aux réformes introduisant de nouvelles recettes pour le financement de
l’Assurance maladie, on assiste depuis trente ans à une nouvelle organisation des soins
pour maitriser les dépenses de santé :
- Création du secteur 2 en mai 1980, les dépassements d’honoraires n’étant pas
pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire ;
- Hausse progressive du ticket modérateur : son taux varie en fonction des actes et
médicaments, de la situation, et du respect ou non du parcours de soins
coordonnés ;
- Fixation et application du forfait hospitalier d’un montant de 20 francs à partir
du 1er
avril 1983 (actuellement fixé à 18 euros par jour en hôpital et clinique,
13.50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé) ;
- Déremboursement progressif de médicaments, matériel médical ;
- Création de franchises de 1 euro sur les actes ambulatoires, 0.5 euro par boîte de
médicaments et par acte paramédical, 2 euros sur les transports sanitaires ;
- Création du parcours de soins depuis le 1er
janvier 2005 qui impose aux assurés
de déclarer un médecin traitant et de le consulter avant de consulter la plupart
des spécialistes sous peine de subir une minoration de son remboursement.
Ces réformes aboutissent à une réorganisation de la gestion de l’Assurance maladie avec
la création, par la Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, de l’Union
Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) qui regroupe les trois principaux
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régimes d’assurance maladie (régime général, régime agricole et régime des
indépendants). En parallèle, une autorité indépendante, la Haute Autorité de Santé
(HAS), est instaurée avec pour mission d’améliorer la qualité des soins par la définition
de références et de recommandations pour les professionnels de santé et par l’évaluation
des pratiques.
1.3 - Le développement de la protection complémentaire
Les réformes progressives de l’Assurance Maladie obligatoire ne permettent plus de
garantir une couverture suffisante. Pour répondre à ce désengagement de l’Etat, la
protection complémentaire va se développer massivement entre 1975 et aujourd’hui.
Celle-ci se compose, d’une part, de régimes publics – Couverture Maladie Universelle
Complémentaire, Aide Médicale de l’Etat, Aide à l’acquisition d’une Complémentaire
Santé – auxquels nous allons consacrer un chapitre et, d’autre part, d’organismes privés
soit facultatifs sur une base individuelle, soit obligatoires ou facultatifs sur une base
collective. On distingue les mutuelles et groupements mutualistes relevant du code de la
Mutualité (organismes privés à but non lucratif), les instituts de prévoyance relevant du
code de la Sécurité sociale (organismes privés à but non lucratif) et les sociétés
d’assurance relevant du code des Assurances (organismes complémentaires à but
lucratif). Ces trois régimes privés sont désormais associés à la gestion de l’assurance
maladie par le biais de l'Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie
Complémentaire (UNOCAM) créée en 2004.
La plupart des assurances complémentaires prennent en charge le ticket modérateur
ainsi que le forfait hospitalier. Les autres remboursements (optique, dentaire,
dépassements d’honoraires, etc.) sont dépendants du niveau de protection auquel
l’Assuré souscrit et donc de son prix. Par ailleurs, les organismes privés sont incités par
l’Etat à ne pas prendre en charge le montant des franchises non remboursables ni les
dépenses du patient hors du parcours de soins, ce qui leur permet de bénéficier
d’exonérations fiscales et sociales : ce sont les contrats dits responsables, applicables le
1er
janvier 2006. Les contrats « responsables » ne prennent pas en charge les différents
forfaits et les dépassements d’honoraires en cas de non-respect du parcours de soins.
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En 1980, la part de la Sécurité sociale dans le financement de la Consommation de
Soins et de Biens Médicaux (CSBM)2 est estimée à 80%. Entre 2000 et 2011, cette part
recule de 1.2 points passant de 76.7% à 75.5% soit 135,8 milliards d’euros suite à la
mise en place de la participation forfaitaire d’un euro sur les consultations et analyses,
du déremboursement de nombreux médicaments (dans le but de supprimer les
médicaments inutiles), de la franchise sur les médicaments [16].
La part des organismes complémentaires dans le financement de la CSBM quant à elle
augmente passant de 12,4% en 2000 à 13.7% en 2011 (voir figure 1) [17].
Figure 1 : Structure du financement de la CSBM
La part prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire diminuant et celle prise en
charge par les organismes complémentaires augmentant, les pouvoirs publics prennent
conscience de la nécessité de disposer d’une assurance de base mais aussi d’une
assurance complémentaire santé pour accéder aux meilleurs soins. Plusieurs lois et
dispositifs favorisent la diffusion de la couverture complémentaire santé collective et
individuelle en limitant la contribution financière des assurés et en incitant la
mutualisation des risques. En 1989, la loi Evin instaure le maintien des droits à la
complémentaire santé à la sortie de l’emploi. En 1994, la loi Madelin favorise l’accès à
2 La CSBM constitue l’agrégat essentiel des Comptes de la santé et est évaluée, en 2011, à 180 milliards d’euros soit 9% du produit
intérieur brut. Elle comprend : les soins hospitaliers, les soins de ville, les transports de malades, les médicaments et autres biens
médicaux (optique, prothèses, petits matériels et pansements).
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la complémentaire santé des travailleurs indépendants grâce à des déductions fiscales.
Depuis 2002, la notion de contrat « solidaire », par l’incitation fiscale à la non
application de questionnaires santé lors de l’adhésion aux contrats de couverture
complémentaire, limite la sélection des risques sur les contrats individuels. La loi Fillon
du 21 août 2003, entrée en vigueur le 31 décembre 2008, restreint les exonérations de
charges sociales et fiscales aux contrats responsables favorisant ainsi l’accès à une
complémentaire aux salariés.
Plus récemment, la loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi généralise la
couverture complémentaire santé à tous les salariés à compter du 1er
janvier 2016.
« Cette couverture devra correspondre, au minimum, à un panier de soins minimal de
125% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 100 euros par an
pour l’optique. Le financement sera pris en charge, à minima, à hauteur de 50% par
l’employeur. De plus, suite à la perte de son emploi, le salarié conservera sa
complémentaire santé et prévoyance pendant une durée de 12 mois à titre gratuit »
[18]. La généralisation de l’accès à la complémentaire santé représente donc un enjeu
fort et devient le projet central de la stratégie nationale de santé énoncée le 13
septembre 2013 par la ministre de la santé Marisol Touraine.
Pour autant se pose la question des solutions à apporter pour garantir l’égalité d’accès
aux soins pour les plus démunis.
2 – La recherche de formes nouvelles de solidarité
La création de l'assurance personnelle par la loi du 2 janvier 1978 pour la couverture des
risques maladie et maternité devait permettre à tout le monde d'être assuré en payant
une cotisation personnelle. En cas d'insuffisance de ressources, cette cotisation serait
prise en charge par l'aide sociale. Une fois prononcée, l'assurance personnelle devenait
définitive. Mais l'adhésion demeurait facultative et bien souvent les personnes démunies
restaient hors du champ de l'assurance personnelle faute d'en avoir eu connaissance ou
d'avoir entrepris les démarches administratives requises.
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Pour répondre à cette limite, le plan Juppé de réforme de la Sécurité sociale prévoit en
1995 la mise en place de l'assurance maladie universelle et c’est finalement en 1999, par
la Loi du 27 juillet (votée par le gouvernement Jospin à l’initiative de la ministre de
l’Emploi et de la Solidarité Martine Aubry), que sont créées la Couverture Maladie
Universelle (CMU de base), la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMU-
C) ainsi que l’Aide Médicale de l’Etat (AME), applicables le 1er
janvier 2000.
2.1 – La création d’une couverture maladie universelle
La CMU de base
La CMU de base permet à toute personne résidant en France, de façon stable (depuis au
moins trois mois) et régulière, et non couverte par un régime obligatoire de base, de
bénéficier de la sécurité sociale. Elle garantit l’accès aux soins et le remboursement des
prestations et des médicaments au même taux que pour les autres assurés sociaux. Elle
ne prend donc pas en charge le ticket modérateur, le forfait journalier en cas
d’hospitalisation ainsi que les participations forfaitaires. La CMU de base est également
attribuée aux personnes du foyer (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfants, etc.)
qui ne sont pas couvertes par l’assurance maladie.
La CMU de base est gratuite pour les personnes dont le revenu est inférieur un plafond
fixé à 9610 euros du 1er
octobre 2014 [19]. Au-delà, les assurés doivent payer une
cotisation égale à 8% du montant du revenu fiscal de référence mentionné dans le
dernier avis d’imposition, déduction faite du plafond d'exonération.
La CMU-C
La CMU Complémentaire est un dispositif en faveur des ménages à revenus modestes
qui permet une prise en charge plus complète que celle assurée par les régimes de base
d’assurance maladie. Son fonctionnement associe les régimes de base d’assurance
maladie et les organismes dispensant des couvertures complémentaires. Elle est
particulièrement innovante en cela qu’elle signe la reconnaissance par l’Etat de la
nécessité de bénéficier d’une assurance maladie complémentaire pour pouvoir accéder
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aux soins. Elle permet à toute personne, résidant régulièrement en France et de façon
ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d'une protection complémentaire
gratuite et renouvelable sous conditions de ressources des douze derniers mois, celles-ci
ne devant pas dépasser un plafond, variable selon la composition du foyer (tableau 1).
Elle ouvre droit aux prestations suivantes :
- le ticket modérateur sur les honoraires et les actes des professionnels de santé,
les médicaments, les frais d'hospitalisation,
- le forfait journalier en cas d’hospitalisation, sans limitation de durée,
- la participation forfaitaire de 1 euro due pour tout acte ou consultation réalisée
par un médecin ou pour tout acte de biologie médicale,
- les franchises médicales sur les médicaments, les actes médicaux et les
transports sanitaires,
- les frais dépassant les montants remboursables par l’Assurance maladie dans la
limite de tarifs fixés par arrêtés, pour les prothèses dentaires, l’orthopédie dento-
faciale, les lunettes, les prothèses auditives et certains dispositifs médicaux à
usage individuel (fauteuils roulants, etc.) [20].
L’Assuré est dispensé de l’avance des frais de soins (tiers-payant) à condition de
respecter le parcours de soins coordonnés.
Elle est valable un an et est renouvelable chaque année aussi longtemps que les
conditions de son attribution sont remplies [21].
Composition du foyer
Métropole Plafond annuel de ressources
DOM Plafond annuel de ressources
Personne seule 8 644.52 euros 9 621 euros
Deux personnes 12 967 euros 14 432 euros
Trois personnes 15 560 euros 17 318 euros
Quatre personnes 18 153 euros 20 205 euros
Par personne en + 3 458 euros 3 849 euros
Tableau 1 : Plafonds annuels de ressources au 01/07/2014 permettant l’éligibilité à la CMU-C Source : Direction de l'information légale et administrative, 2013 [20]
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L’AME
L’Aide Médicale d’État permet aux étrangers en situation irrégulière résidant en France
depuis au moins trois mois, de façon stable, de bénéficier d’un accès aux soins, sous
conditions de ressources (identiques à celles de la CMU-C). Elle ouvre droit à la prise
en charge à 100 % des soins médicaux et d'hospitalisation en cas de maladie ou de
maternité dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, sans avoir à avancer les frais.
Elle est valable un an et peut être renouvelé aussi longtemps que l’assuré remplit les
conditions [22] [23].
2.2 – La nécessité de palier à l’effet de seuil : l’Aide à l’acquisition d’une
Complémentaire Santé (ACS)
Mise en place au 1er
janvier 2005 (Loi du 13 août 2004), elle vise à aider les populations
dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même
plafond majoré de 35% à souscrire un contrat complémentaire santé (tableau 2). Les
revenus pris en compte sont les mêmes que pour la CMU complémentaire. L’ACS, dont
le montant varie de 100 euros à 500 euros en fonction de son âge (tableau 3), est versée
à la mutuelle, l’institut de prévoyance ou à la société d’assurance choisie par le
demandeur. Elle vient en déduction du montant annuel du contrat santé choisi. Elle est
accordée pour un an et est renouvelable tant que les conditions d’octroi sont remplies.
Composition du foyer
Métropole Plafond annuel de ressources
DOM Plafond annuel de ressources
Personne seule 11 670 euros 12 989 euros
Deux personnes 17 505 euros 19 483 euros
Trois personnes 21 006 euros 23 380 euros
Quatre personnes 24 507 euros 27 277 euros
Par personne en + 4 668 euros 5 196 euros
Tableau 2 : Plafonds annuels de ressources au 01/07/2014 permettant l’éligibilité à l’ACS Source : Direction de l'information légale et administrative, 2014 [24]
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Age du bénéficiaire au 1er
janvier de l’année en cours
Montant de la réduction par an et par personne
Personne âgée de moins de 16 ans 100 euros
Personne âgée de 16 à 49 ans 200 euros
Personne âgée de 50 à 59 ans 350 euros
Personne âgée de 60 ans et plus 550 euros
Tableau 3 : Montant de l’ACS par bénéficiaire Source : Direction de l’information légale et administrative, 2014 [24]
Le financement de l’ensemble de ces mesures est assuré par le Fonds de financement de
la CMU, établissement public national à caractère administratif créé par la loi du 27
juillet 1999.
La Loi du 27 juillet 1999 représente donc une avancée majeure en cela qu’elle assure,
non seulement, à l’ensemble de la population une couverture obligatoire du risque
maladie sur seule condition de résidence sur le territoire national, mais surtout une
assurance complémentaire santé à la fraction la plus pauvre de la population.
3 – Les limites d’un système
3.1 - Un système financièrement à bout de souffle…
On l’a vu, de nombreuses mesures correctives ont été prises ces trente dernières années
pour tenter d’équilibrer les finances de la protection sociale. Pourtant, malgré les très
nombreuses réformes, le déficit ne cesse de s’aggraver. Proche de huit milliards par an,
il pourrait ainsi être multiplié par cinq d’ici 2040 pour culminer à 41 milliards selon un
récent rapport du Haut Conseil à l’avenir de l’Assurance Maladie [25]. Les dépenses de
santé devraient croître particulièrement vite jusqu’en 2024 (+3%), progresser encore
jusqu’en 2040 (+2,4%) avant de ralentir (+1,8%).
Malgré les nombreuses mesures prises pour diminuer les dépenses, les dépenses
progressent plus vite que la croissance et grèvent le budget de l’Etat. Dans ce contexte,
l’augmentation des prélèvements ne saurait suffire à répondre à ce déficit et demeure
politiquement intenable en période de crise. L’élargissement du déremboursement des
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soins se révèle également insuffisant au regard des sommes engagées. Selon le même
rapport, seule une remise à plat du système et une maîtrise « énergique et permanente »
des dépenses apparaîtrait comme une voie raisonnable. Une voie qui impliquerait
néanmoins de repenser le fonctionnement de notre système de santé, à commencer par
remettre au centre de celui-ci le médecin généraliste.
Souvent jalousé, parfois copié, notre système de santé arrive aujourd’hui à un tournant
majeur de son histoire. Les réformes d’ajustement n’ont pas suffi à donner un nouveau
souffle et la soutenabilité du système est désormais en danger. Plus grave, alors que
l’histoire témoigne d’un élargissement constant de la protection, le système laisse
encore aujourd’hui de nombreuses personnes sur le bord de la route.
3.2 … qui laisse de nombreuses personnes sur le bord de la route…
Malgré des réformes visant à élargir le taux de couverture face aux risques maladie, on
assiste cependant à un accroissement du taux de renoncement aux soins. En effet, outre
les renoncements non liés à des facteurs socio-économiques, tels que des délais de
rendez-vous trop longs ou des difficultés d’accès aux centres de soins (on pense ici
notamment à la notion d’inverse care law , développée par J. Hart, qui énonçait déjà en
1971 que « la disponibilité de soins médicaux de qualité est inversement
proportionnelle aux besoins de la population desservie » [26]), le renoncement aux
soins pour raisons financières ne cesse d’augmenter.
Selon l’Enquête Santé et protection Sociale (ESPS) menée en 2012, 26% des personnes
ont renoncé à au moins un soin pour raisons financières, notamment aux soins dentaires
(18% des bénéficiaires de l’Assurance maladie), aux soins d’optique (10%), aux
consultations de médecins (5%) et aux autres types de soins (4%) [27].
Les pouvoirs publics prennent donc conscience de l’importance de la couverture par une
complémentaire santé pour faciliter le recours aux soins. On assiste en effet depuis trois
décennies à la mise en place de plusieurs lois et dispositifs visant à permettre à tout
citoyen d’accéder à une complémentaire santé en France. Alors qu’en 1980, la
proportion de personnes couvertes par une complémentaire santé en France était de 69%
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[28], cette proportion s’élève en 2012 à 89% de personnes de France métropolitaine
couvertes par un contrat de complémentaire santé privé et 6% par la CMU-C selon
l’ESPS menée en 2012 [27].
Cependant, selon cette même étude, ce sont les personnes sans complémentaire santé
qui déclarent le plus avoir renoncé aux soins pour raisons financières : 24% des
personnes sans complémentaire déclarent avoir renoncé à des soins d’optique contre
15% des personnes couvertes par la CMU-C et 9% pour les bénéficiaires d’une
complémentaire.
L’analyse des déterminants du renoncement aux soins montre le rôle majeur joué par la
complémentaire santé. Selon L’ESPS 2008, 46% des personnes non couvertes
souhaiteraient en bénéficier mais ne le peuvent pas pour des raisons financières, ce
motif étant évoqué plus d’une fois sur deux dans les ménages les plus pauvres contre
une fois sur six dans les ménages les plus riches. De plus, 12% des ménages les plus
pauvres ne bénéficient pas d’une complémentaire santé contre 3% des ménages les plus
riches, la part de revenu consacré à la couverture complémentaire variant
respectivement de 10% pour les ménages les plus pauvres à 3% pour les ménages les
plus riches. De manière générale, l’accès à la complémentaire santé diffère fortement
selon le statut d’activité et chez les actifs selon la catégorie socioprofessionnelle : 15.5%
des inactifs, 14% des chômeurs et 10.5% des femmes au foyer déclarent ne pas avoir de
complémentaire contre 5% des actifs [28].
Alors que l’ACS est censé pallier à l’effet de seuil de la CMU-C, le non-recours à ce
dispositif reste très élevé : fin décembre 2013, le nombre de bénéficiaires s’établit à 1.2
millions [29] pour une population éligible estimée entre 2,6 et 3,7 millions de personnes
en 2012 [30]. En cause, un système souvent méconnu du grand public et complexe
puisque les trois motifs les plus fréquemment cités par la population sont le fait de
penser ne pas être éligibles, le manque d’information et la complexité des démarches
[31].
Il se dégage du renoncement aux soins pour raisons financières un véritable problème
de santé publique car il touche une part non négligeable de la population selon un
gradient social bien net et qu’il impacte directement l’état de santé de cette population
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[32]. Mais le renoncement aux soins pour raisons financières ne suffit pas à lui seul à
expliquer le non-recours aux soins des patients défavorisés. Les réponses du système de
soins diffèrent aussi selon les caractéristiques sociales des patients à pathologie
équivalente comme l’explique F. Jusot : « en dehors de cas de discrimination ou d'effort
différentiel des médecins face à des patients d'exigence différente, ces inégalités de
traitement s'expliqueraient par la distance sociale et culturelle entre le médecin et son
patient, et la qualité de communication qui en résulte, et donc de l'information dont
dispose le médecin pour soigner » [33].
On le voit l’accès aux soins dépend encore fortement en France de réalités économiques
et sociales. Ce constat pose la question des inégalités sociales de santé qui demeurent
prégnantes malgré les réformes nombreuses entreprises ces dernières années pour les
atténuer.
3.3 … et ne parvient pas à contenir les inégalités sociales en matière de santé
On l’a vu en introduction, les inégalités sociales en matière de santé représentent les
différences d’état de santé observées entre des groupes sociaux. Elles concernent toute
la population selon un gradient social : l’état de santé s’améliore progressivement
lorsque l’on s’élève dans la hiérarchie sociale.
Ces inégalités tendent à se renforcer aujourd’hui malgré les nombreuses réponses
apportées par les pouvoirs publics. Elles sont même « particulièrement fortes par
comparaison à la plupart des pays européens et elles sont en forte croissance pour
divers problèmes de santé » comme l’expliquent, en 2002, les auteurs d’un article sur
les Déterminants sociaux de la santé [34]. Ces inégalités ne reposent pas uniquement sur
les seules limites du système de soin. Comme le soulignent les sociologues P. Aiach et
D. Fassin « les inégalités sociales de santé sont pour l’essentiel dues à des facteurs
indépendants du système de santé, c’est-à-dire aux conditions et aux modes de vie des
personnes. Elles résultent donc en large part des choix de société en matière d’emploi
et de logement, d’éducation et de fiscalité » [35]. Ces facteurs indépendants, aussi
appelés déterminants sociaux de la santé, qui influencent l’état de santé des individus,
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sont également selon l’OMS, l’une des principales causes des inégalités sociales de
santé. Ces inégalités sont liées entre elles et se cumulent tout au long de la vie ce qui
aggravent les inéquités. Par exemple, avoir un père cadre dirigeant ou profession
intellectuelle augmente d’environ 12 points la probabilité d’avoir un bon état de santé
perçue à l’âge adulte par rapport au fait d’avoir un père ouvrier ou employé non qualifié
[36].
Les inégalités sociales pèsent aussi sur l’espérance de vie. A l’âge adulte, pour les
hommes comme pour les femmes, le risque de mourir précocement est plus élevé pour
les ouvriers que pour les cadres. Un homme de 35 ans a 13% de risque de mourir avant
60 ans s’il est ouvrier, contre 6% s’il est cadre (respectivement 5% et 3% pour une
femme). Le risque de mourir avant 70 ans est de 27% pour un ouvrier et 13% pour un
cadre (respectivement 11% et 7% pour une femme). De même, le risque de mourir avant
80 ans est de 50% pour un ouvrier contre 33% pour un cadre. On explique ces écarts par
la nature des professions : les ouvriers ont en effet plus d’accidents, de maladies et sont
plus exposés aux risques professionnels. De plus, leurs modes de vie sont moins
favorables à une bonne santé (moindre recours aux soins, augmentation des
comportements de santé à risque, etc.) [37]. Alors que leur espérance de vie est déjà
plus courte, le nombre d’années vécues avec des incapacités et des handicaps est plus
importante chez les ouvriers que chez les cadres : un homme cadre de 35 ans peut
espérer vivre 47 ans dont 34 sans incapacité contre 41 ans dont 24 ans pour un ouvrier.
E. Cambois, C. Laborde et J-M. Robine parlent à ce titre de « double peine » des
ouvriers [38].
Consciente de l’aggravation des ISS à l’échelle internationale, l’OMS a créé la
Commission des déterminants sociaux de santé (CDSS). Son rapport final, rendu public
en 2008, formule trois recommandations : (1) l’amélioration des conditions de vie par
une lutte plus active contre les inégalités socio-économiques, (2) une analyse continue
et fine du problème, et (3) l’évaluation systématique des actions conduites [39]. Elle
appelle à réduire les inégalités sociales de santé en une génération en agissant sur les
déterminants sociaux de santé [40].
Dès lors, plusieurs rapports émergent à l’échelle internationale, européenne et nationale.
Le 20 octobre 2009, la Commission européenne adopte la communication Solidarité en
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matière de santé : réduction des inégalités de santé dans l’Union européenne [41]. En
France, c’est la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui fait
émerger la question des ISS. Mais son action initiale se concentre sur l’amélioration de
la qualité du système de soins et sur la lutte contre la pauvreté. Or, comme le rappelle le
rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) de 2011, cette action ne
suffit pas à réduire les inégalités de santé et il est donc nécessaire d’agir en amont du
système de soins, dans les conditions de vie et de travail des individus [42]. Déjà en
2009, le Haut Conseil de la Santé Publique proposait « d’élargir la problématique des
ISS au gradient qui traverse la société […] et de souligner le rôle majeur des
déterminants socio-économiques sur la santé » [43]. C’est finalement dans son rapport
de 2013 que le HCSP recommandera de recueillir des indicateurs pertinents pour suivre
l’évolution des ISS [44].
Le modèle Pathway de la CDSS de 2011 met en évidence les déterminants structurels
(éducation, emploi, revenu, sexe, appartenance ethnique/race) et intermédiaires
(conditions de vie matérielles, facteurs comportementaux, biologiques et
psychosociaux) à la base des ISS. Réciproquement la maladie peut influer sur la
position sociale par un individu (figure 2).
Figure 2 : Modèle Pathway de la CDSS de l’OMS
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Les généralistes, en tant que gatekeeper du parcours de soins, apparaissent donc comme
des acteurs incontournables dans la lutte pour la réduction des ISS. Mais la médecine
générale peut aussi être créatrice d’ISS comme le souligne H. Falcoff dans le rapport de
l’INPES en 2010. Il rappelle ainsi l’importance de recueillir les déterminants sociaux
des patients et de les inscrire dans les dossiers médicaux [45].
C’est dans ce contexte, qu’en 2014, un groupe de chercheurs en médecine générale et en
épidémiologie, sous l’égide du Collège de la Médecine Générale, publie des
recommandations pour le recueil systématique d’informations sur la situation sociale du
patient et l’enregistrement dans les dossiers médicaux. Ces recommandations ont pour
objectif d’aider le médecin généraliste à améliorer la prise en charge du patient, décrire
sa patientèle, évaluer sa pratique, et fournir des données de santé publique. Elles se
veulent réalisables par tout médecin généraliste dans sa pratique courante [5]. Une
brochure de l’INPES paru en juillet 2014 est transmise à tous les médecins afin de les
aider dans cette démarche. Les informations à recueillir sont classées en 2 groupes :
- les informations du groupe A, au nombre de 7, indispensables à recueillir dès la
1ère
consultation
- les informations du groupe B, au nombre de 9, pouvant faire l’objet d’un recueil
progressif au cours des consultations.
17 indicateurs n’ont pas été retenus par le groupe d’experts car ils paraissent moins
pertinents et plus contraignants à recueillir. Les annexes 2 et 3 décrivent la liste des 33
indicateurs ainsi que les modalités de recueil prévues pour chaque critère.
Ces recommandations marquent un tournant dans l’approche de la réduction des ISS en
montrant que c’est aussi dans la relation entre le soignant et le patient que l’on peut
trouver les éléments de réponse pertinents. On l’a vu, dans un contexte de crise
économique marquée et face à un système à bout de souffle financièrement, les
politiques publiques ne parviennent plus seules à atténuer les inégalités. Il semble alors
que ce soit à travers des stratégies d’adaptation, qui se dessinent le plus souvent dans
l’intimité du cabinet, que les médecins et les patients doivent chercher à pallier aux
limites du système et contourner les obstacles financiers et sociaux à la prise en charge.
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Pourtant qu’en est-il vraiment ? Que peut-on dire de ces stratégies ? Peut-on les
qualifier, les modéliser et en faire ressortir des recommandations ?
C’est à la recherche de la réalité de cette gestion presque intime, en tout cas
interpersonnelle, des limites d’un système que nous sommes partis dans le cadre de
cette étude, à la rencontre de médecins généralistes qui, au quotidien, s’adaptent,
inventent et créent avec leurs patients des modèles nouveaux dont il pourrait être
intéressant de s’inspirer.
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MÉTHODE
I - CHOIX DE LA MÉTHODE
Dans cette étude, nous avons employé une méthode qualitative ; méthode de plus en
plus utilisée dans le domaine des sciences médicales notamment en médecine générale.
Cette méthode cherche à décrire un phénomène et dégager une théorie, en plaçant le
sujet interviewé au centre de la recherche et en faisant appel à son histoire, son ressenti
et son vécu. Pour atteindre cet objectif, la conduite d’entretiens individuels semi
structurés auprès de médecins généralistes nous est apparu comme le mode de recueil
des données le plus adapté. Le guide d'entretien a été élaboré et discuté au cours des
réunions de travail sur les Inégalités Sociales de Santé (ISS) au département de
médecine générale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie (Paris 6) puis a été
testé au cours de trois entretiens pilotes avant de valider une version définitive. La
version finale du guide est présentée dans le tableau 4.
- Décrivez-moi votre patientèle.
- Selon vous, est-il important de connaître le contexte social de vos patients ?
- Qu’entendez-vous par contexte social ?
- Pensez-vous qu’un contexte social difficile puisse entrainer des difficultés dans votre prise en
charge ? Si oui, comment vous adaptez-vous ?
- Plus particulièrement, vous êtes-vous déjà retrouvés en difficulté dans la prise en charge d’un
patient sans assurance maladie complémentaire ?
Tableau 4 – Guide d’entretien
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II - ÉCHANTILLONNAGE ET SUJETS
En recherche qualitative, l'échantillonnage consiste à choisir délibérément les individus
qui pourront apporter la description la plus riche du phénomène étudié [46]. Afin de
permettre de constituer un panel avec la plus grande diversité d'opinions, nous avons
choisi de cibler des médecins généralistes d’Ile de France de caractéristiques différentes
tant au niveau de leur âge, de leur mode d'exercice ou de leur lieu d'installation. Nous
les avons sélectionnés par connaissance directe ou indirecte (effet « boule de neige »).
Dans un premier temps, nous avons interrogé des médecins naïfs sur le sujet des ISS.
Les médecins exerçaient en secteur 1 ou secteur 2 dans des quartiers favorisés d’Ile-de-
France. Dans un deuxième temps, nous avons ciblé des médecins sensibilisés aux ISS
qui ont été recrutés grâce au groupe de travail sur les ISS de la faculté de médecine
Pierre et Marie Curie, ceux-ci étant considérés comme les plus informants en leur
qualité d’acteurs de l’avancée de la recherche dans ce domaine. La taille de l’échantillon
a été déterminée par la saturation des données. Le seul critère d’exclusion était que le
médecin refuse de participer.
III - RECUEIL DES DONNÉES
Les entretiens se sont déroulés par téléphone ou au cabinet des médecins généralistes
selon leur souhait et leur disponibilité. Avant l'entretien, il leur était demandé de
répondre à une fiche de renseignements personnels et professionnels. Après rappel du
respect des règles d'anonymat lors de l'analyse des données, l'entretien, mené par la
personne responsable de l’étude, débutait en suivant la ligne conductrice du guide
d'entretien. La discussion demeurait cependant très ouverte : les sujets interrogés
pouvaient facilement rebondir sur une question et ainsi permettre au chercheur
d'investiguer de nouveaux thèmes.
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IV - ANALYSE DES DONNÉES
Chaque entretien a été enregistré avec un dictaphone après autorisation des participants
puis retranscrit mot à mot à l’aide d'un logiciel de traitement de texte. La première étape
de l’analyse a consisté à vérifier la précision des transcriptions. Chaque transcription
des entretiens individuels a ensuite été lue plusieurs fois puis codée pour identifier les
premières unités minimales de signification, annotées dans la marge. Celles-ci ont été
classées, regroupées en catégories puis en thèmes. Les thèmes récurrents ont ensuite été
repérés dans les différentes transcriptions, selon une démarche inductive. Afin de
renforcer la validité de l’étude, la moitié des entretiens a été analysé par trois chercheurs
pour permettre de réaliser une triangulation (élément de validité interne de l’étude). Les
résultats ont été débattus lors de rencontres régulières.
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RÉSULTATS
Quinze entretiens d’une durée de 15 à 50 minutes ont permis d’atteindre la saturation
des données. Les caractéristiques de chaque médecin généraliste ont été résumées dans
le tableau 5. L’âge moyen des participants était de 44 ans. En moyenne, ils étaient
installés depuis treize années. Douze médecins exerçaient en libéral en secteur 1. Parmi
eux, un médecin avait une activité mixte (salariée à l’hôpital et libérale) et un médecin
était salarié dans un centre municipal de santé. Quatre médecins travaillaient au sein
d’une maison de santé. Trois médecins exerçaient en secteur 2. Quatorze des quinze
médecins interrogés avaient un mode d’exercice en groupe, pluri-professionnel ou non.
Tous exerçaient en zone urbaine.
L’analyse thématique a permis de mettre en évidence six thèmes principaux décrits dans
le tableau 6. A partir des thèmes et de leur transversalité, nous avons pu décrire deux
axes de recherche : I – La perception des médecins généralistes et les difficultés
rencontrées ; II - Le ressenti et la pratique des médecins face aux difficultés sociales des
patients.
I – La perception des médecins généralistes et les difficultés rencontrées
1. Profil des médecins Catégorisation des médecins en fonction de leur
sensibilisation aux questions sociales
2. Les patients vus par leur médecin Perception des indicateurs sociaux par les médecins
et identification des patients à risque
3. Les répercussions sur la prise en charge Expérience des médecins sur la prise en charge des
patients socialement fragiles et conséquences pour
le médecin et le patient
II – Le ressenti et la pratique des médecins face aux difficultés sociales des patients
4. Les stratégies d’adaptation Adaptation de la prise en charge en fonction du
statut social du patient
5. Aspects positifs et négatifs Ressenti des médecins face à ces stratégies
d’adaptation
6. Autres propositions des médecins Idées proposées par les médecins pour faciliter leur
prise en charge
Tableau 6 – Thèmes principaux
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I – LA PERCEPTION DES MEDECINS GENERALISTES
ET LES DIFFICULTES RENCONTREES
La conduite des entretiens nous a permis de faire ressortir trois profils de médecins au
regard de l’importance qu’ils accordaient au contexte social des patients. Pourtant, les
médecins, malgré la diversité de leur approche, s’accordaient sur une même typologie
de patients face au risque social. Leur expérience montrait que la prise en charge d’un
patient socialement fragile avait une répercussion sur leur pratique et apparaissait
souvent comme une source de difficultés.
1 - Des profils variés de médecins généralistes
1.1 - Les médecins non sensibilisés
Peu habitués à décrire le contexte social des patients, ils disaient ne pas être confrontés à
des patients en difficulté sociale. Ils attribuaient ce manque de sensibilisation à leur lieu
d’exercice et leur mode de conventionnement.
H3 « Ca va pas changer ma façon de faire […] mais c’est vrai qu’on est dans un
quartier plutôt favorisé donc je me pose pas vraiment la question. »
H4 « Je suis en secteur 2 et la plupart des spés à qui j’adresse le sont aussi donc
c’est vrai que ça doit un peu sélectionner les patients qu’on suit. »
Ils ne cherchaient pas à recueillir des données concernant le mode de vie des patients et
se construisaient intuitivement une idée par rapport à ce que les patients leur
rapportaient au fur et à mesure des consultations. Leur vision de la médecine générale
était très centrée sur la prise en charge de la maladie. En effet, ils recueillaient l’âge, les
facteurs de risques tels que le tabac ou l’alcool, ainsi que la profession, considérant que
celle-ci pouvait avoir un impact sur la santé.
H3 « Je me fais à peu près une idée parce qu’on discute beaucoup et j’apprends les
choses au fur et à mesure mais je pose pas de questions. »
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H4 « Je sais pour la plupart ce qu’ils font comme boulot (…), je leur demande si ils
fument, si ils boivent de l’alcool. »
Ils étaient cependant conscients du risque d’impacts négatifs sur le mode de vie des
patients en cas de maladie ou de chômage.
H3 « Je sais qu’il y en a pour qui ça risque d’être plus dur, ceux qui perdent leur
boulot, qui tombent malades ou des choses comme ça. »
1.2 - Les médecins sensibilisés
Ces médecins étaient attentifs aux modes de vie des patients et tentaient de prendre en
compte les déterminants sociaux dans leur prise en charge. Ils percevaient le rôle de ces
déterminants sur la santé mais n’étaient pas dans une démarche de recueil actif. Bien
souvent, ils pensaient connaitre l’environnement social du patient par ce qu’ils en
déduisaient. Mais ils ne posaient pas de questions directes et préféraient que ce soit les
patients qui abordent ces sujets.
F1 « C’est primordial […], le contexte social et culturel, les deux sont importants. »
« En pratique, je pose pas systématiquement de questions parce que je pense que
ça se fait au fur et à mesure, quand on commence à connaitre les patients. »
F2 « C’est hyper important parce que ça conditionne beaucoup de choses. »
« Je pose des questions de base : adresse, numéro de téléphone, profession et
s’ils ont un médecin traitant ou pas. »
F4 « Je pose pas de questions d’emblée, c’est en discutant et avec le temps qu’on
les connait. »
Ils étaient là aussi plus ou moins confrontés en fonction de leur lieu et leur mode
d’exercice.
H7 « Quand je me suis installé au tout début, j’étais dans un quartier plus
populaire qu’aujourd’hui donc j’avais quand même beaucoup plus de situations
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compliquées. J’avoue que je me préoccupe moins de ces questions sociales
maintenant parce que les patients ne souffrent pas de ce côté-là. »
1.3 - Les médecins proactifs
Ces médecins étaient convaincus du rôle des déterminants sociaux sur la santé. Leur
vision de la médecine générale ne se limitait pas à une approche purement médicale. Ils
tenaient compte des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux pour adapter leur
prise en charge. Ils posaient des questions à leurs patients de façon assez systématique
en leur expliquant la raison de ce recueil.
H1 « C’est hyper important pour pleins de trucs de connaitre leur contexte social
(…), j’essaie de poser des questions de façon assez systématique ».
H2 « On sait qu’il y a des liens entre professions et maladies, entre revenus et
maladies, entre précarité et maladies donc oui, c’est plus qu’important ! »
« C’est assez codifié ici : on pose déjà pas mal de questions dès la première
consult (…) on pose des questions de façon systématique et on explique au
patient pourquoi on les pose. »
F3 « Si on connait pas les circonstances dans lesquelles les gens vivent, on peut pas
les soigner correctement. »
F4 « Dans l’interrogatoire, systématiquement, on va demander plusieurs choses
(…) et on le renseigne dans le dossier. »
F5 « Je tente de placer dans la première consult, à chaque fois, plusieurs choses. »
« C’est du militantisme ! »
F8 « Il faut oser parler de ces questions là parce que si on ne pose pas les bonnes
questions, on n’aura pas les réponses. »
F7 « C’est super important dans le sens où ça va me guider dans ma prise en
charge. »
« J’essaie d’en savoir le plus possible lors de la première consultation. »
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Le lieu d’exercice semblait influencer sur le rôle accordé aux déterminants sociaux.
F3 « Mais je suis consciente que c’est parce qu’on est dans un quartier où les gens
ont plus de difficultés socio-économiques, qu’on est plus attentif. »
H1 « Au centre, c’est plutôt le bas de l’échelle des salaires de la population (…)
donc forcément on fait plus attention. »
H2 « On est dans un quartier qui est un territoire politique de la ville donc qui est
un peu précaire, qui a une grosse population qui touche le RSA (…) y’a
beaucoup de logements sociaux donc ça se ressent sur nos patients et sur notre
travail. »
2 - Les patients vus par leur médecin
Malgré la diversité des profils des médecins interrogés, la plupart s’accordaient sur une
même typologie sociale des patients autour de trois grandes catégories : les patients sans
difficulté sociale, les patients à risque et les patients en grande précarité. Pour en arriver
à cette conclusion, ils citaient plusieurs déterminants sociaux susceptibles de représenter
un risque de vulnérabilité sociale : la profession, la catégorie socioprofessionnelle, le
statut par rapport à l’emploi et les horaires de travail, la couverture maladie, l’état de
santé, le niveau d’études, le contexte familial, les conditions de vie et le statut par
rapport à l’immigration.
Les deux déterminants les plus cités par les médecins étaient la profession et, dans une
moindre mesure, la catégorie socioprofessionnelle. Pour beaucoup d’entre eux, le lien
entre profession et accès aux soins était spontanément mis en évidence.
F2 « Y’a à peu près une bonne partie de la patientèle qui est cadre, qui travaille,
qui n’a pas de problème d’accès aux soins. »
H4 « Les patients que je vois sont plutôt aisés et du coup, ils ont pas de difficulté
pour se soigner. Mais ouais, j’imagine que s’ils ont pas beaucoup d’argent, ça
va être plus compliqué. »
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Ils accordaient par ailleurs pour certains une place non négligeable au statut par rapport
à l’emploi : en effet, les étudiants, les « petites retraites », les chômeurs, les allocataires
de minimas sociaux était considéraient comme à risque tout comme la pénibilité du
travail.
F4 « Je pense à sa retraite, à ce qu’il a comme rentrée d’argent.»
F5 « Je sais que souvent pour les étudiants c’est compliqué.»
F7 « Je vais voir comment il travaille, s’il fait les 3*8. »
Un autre déterminant social très fréquemment cité était celui de l’assurance maladie et
du statut du patient par rapport à la couverture maladie obligatoire et complémentaire.
F3 « Je vais demander s’il a des droits ouverts, s’il a la sécu, s’il une mutuelle ou
pas. Je vais renseigner dans le dossier s’il a la CMU, l’AME, s’il est à 100%
(…), on sait que ça reflète pas mal leur situation sociale et que s’ils ont pas de
couverture ils sont forcément plus à risque.»
F2 « Je vais regarder si il a une couverture sociale ou pas. »
H5 « Pour moi, je crois que la mutuelle c’est ce qui a de plus important à
connaitre. »
F1 « Je pense surtout aux revenus et à la mutuelle. »
H1 « Au travers des questions que je pose, je vois quelle couverture sociale ils ont. »
L’état de santé – incluant les patients souffrant de troubles psychiatriques, les
addictions, les pathologies lourdes et chroniques – ainsi que le niveau de dépendance et
la maltraitance étaient bien souvent mis en évidence pour identifier les patients à risque.
L’absence de médecin traitant représentait un risque supplémentaire de vulnérabilité
sociale.
F5 « La maltraitance, les addictions (…) ça a l’air de rien mais quelqu’un
qui est poly-addictif, on dira bien que voilà, ça représente un risque. »
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Certains médecins citaient également les capacités de compréhension du langage oral et
écrit, l’illettrisme ainsi que le niveau de culture en santé. Ce paramètre représentait
selon eux un risque de vulnérabilité sociale.
H1 « Un patient qui comprend bien ce qu’il y a écrit en français, qui sait très bien
parler au téléphone et s’exprimer et patienter des heures au téléphone avec la
sécu par exemple, il fera ce qu’il faut sinon avec les autres patients en six mois
c’est pas réglé. »
F2 « Pour la prise en charge au cabinet, je pense que ce qui peut poser problème
c’est la compréhension du patient. »
Le fait d’être en couple, le nombre d’enfants à charge, ainsi que le fait de vivre seul(e)
étaient aussi des critères qui permettaient de faire une typologie des patients.
H1 « On sait que s’il y’a pleins d’enfants à charge, si il faut s’occuper des parents
et des grands parents ça sera tout de suite plus compliqué (…). Je pense aussi
aux familles monoparentales, souvent aux femmes.»
F5 « Le contexte social c’est quelque chose de très large : ça va aussi bien de
l’emploi (…) aux nombres d’enfants à la maison. »
H2 « Je pense à la situation familiale. »
F7 « Je pense au mode de vie, si il est célibataire, marié, des enfants et combien. »
H6 « Je vais noter si c’est une personne âgée isolée. »
Les questions du logement et des conditions de vie étaient soulevées par un petit
nombre d’entre eux : ils citaient notamment la vétusté du logement, l’insalubrité, le
risque d’exposition au plomb comme à risque de vulnérabilité sociale.
F8 « Je prends en compte les conditions de logement, je m’interroge sur les risques
d’exposition au plomb. »
H2 « Contexte social ? je pense euh…(…) habitations, la vie en général ! »
H6 « J’essaie d’aborder la question de la qualité du logement. »
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Enfin, les patients en grande précarité étaient surtout définis par leur statut par rapport à
l’immigration (patients migrants en situation irrégulière) et par l’absence de logement,
en citant les patients sans domicile fixe.
3 - Les répercussions sur la prise en charge par les médecins des
patients en difficultés sociales
Au-delà de la perception que pouvaient avoir les médecins de leur patient, nous avons
observé que les difficultés sociales des patients avaient un impact sur l’expérience et la
pratique des médecins généralistes.
Certains praticiens assuraient que la prise en charge d’un patient socialement fragile ou
précaire ne les exposait pas à des difficultés particulières, comme par exemple,
H3 « Ca va pas changer ma façon de prescrire ou quoi, c’est pour tout le monde
pareil »
F6 « Non c’est pas plus difficile »
Mais la plupart des participants interrogés affirmaient l’idée du contraire. Ils insistaient
sur le fait qu’un tissu sociale fragile était synonyme de difficultés au quotidien tant pour
le médecin que pour le patient, et, ce à moins trois niveaux : dans la prise en charge
biomédicale, dans la prise en charge psycho-sociale et enfin des difficultés
administratives et organisationnelles. Ces difficultés pouvaient selon eux avoir des
conséquences directes sur l’état de santé des patients.
3.1 – Les difficultés dans la prise en charge biomédicale
3.1.1 - Les difficultés dans le repérage et le dépistage des situations sociales à risque
Le repérage et le dépistage des situations sociales à risque représentaient l’une des
premières difficultés rencontrées par les médecins. Ils se sentaient parfois coupables de
ne pas s’être rendus suffisamment compte de la vulnérabilité sociale de leur patient. Au-
delà de l’interrogatoire médical, certains médecins se disaient gênés et n’osaient pas
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aborder en profondeur la question du mode de vie de leur patient par peur d’intrusion
dans leur vie privée.
H1 « Je m’en rends pas compte et alors là c’est la catastrophe et je m’en veux. »
H5 « Y ‘en a où tu te dis que ça va pour eux va pour eux, tu te poses pas trop de
questions et eux t’en parlent pas non plus alors qu’en fait c’est tout le
contraire. »
3.1.2 – L’impact des difficultés financières dans l’organisation du soin
Une autre difficulté très souvent citée par les médecins était d’ordre financier. L’argent
pouvait représenter un tabou et engendrer des situations peu confortables (sentiment de
honte) pour le patient qui pouvait ne pas oser en parler à son médecin.
F5 « On sait qu’il y a pleins de gens qui osent pas nous dire : ah ben c’est trop cher
pour moi, et qu’ils vont faire ce qu’ils peuvent. »
La part des soins non remboursée par la Sécurité sociale pouvait être un frein à la prise
en charge des patients. En effet, conscients du reste à charge et des conséquences
engendrées par ce coût sur le quotidien des patients, les médecins exprimaient leur
difficulté d’exercice tant au niveau de la démarche diagnostique, notamment dans la
prescription d’examens complémentaires, que thérapeutique. Le fait de devoir payer ce
reste à charge pouvait selon eux dissuader les patients de consulter, de faire des
examens complémentaires ou tout simplement d’acheter des médicaments. Les
praticiens prenaient pour exemple les patients sans complémentaire ou peu couverts.
F5 « Je pense que la personne qui n’a pas de mutuelle c’est la patiente la plus
compliquée. »
H8 « Je galère plus pour prendre en charge quelqu’un qui n’a pas de mutuelle par
exemple. »
F6 « Quelqu’un qui a des moyens limités mais qui n’a pas la CMU, qui n’a pas de
complémentaire parce qu’en général ils n’ont pas de mutuelle, ben ça va être un
coût pour eux. »
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F1 « Les examens complémentaires par exemple ils vont pas forcément les faire, ils
vont attendre de renouveler leur CMU ou bien tout simplement d’avoir une
mutuelle. »
H1 « Je retrouve quelqu’un qui après coup revient en me disant ça : ça j’ai pas pu,
c’était pas remboursé, vous m’aviez pas prévenu etc.… »
Ces difficultés rencontrées à la fois par les médecins et les patients se rejoignaient donc
et avaient pour principale conséquence le retard dans la prise en charge et, plus
gravement, le renoncement aux soins. Les médecins interrogés évoquaient donc un
risque de rupture de suivi, de perdus de vue.
F5 « De toute évidence, si il peut pas faire les examens complémentaires que je lui
demande, ça freine ma prise en charge. »
H7 « Je pense qu’il y a des gens qui voudraient revenir me voir en consult mais qui
viennent pas parce que c’est la fin du mois et qu’ils peuvent pas payer. »
3.1.3 – Les difficultés dans l’organisation du parcours de soins
Les médecins insistaient également sur la difficulté à se constituer un carnet d’adresse
de spécialistes d’organes conventionnés en secteur 1 susceptibles de prendre en charge
les patients qui ne pouvaient se soumettre à des dépassements d’honoraires. Les patients
sans assurance complémentaire ou ceux ayant souscrit à une complémentaire à bas prix
avec un faible niveau de garantie étaient là encore considérés par les médecins comme
particulièrement confrontés à cette situation complexe.
H5 « Si il y a un problème de prise en charge complémentaire qui fait que ça
m’ampute toute une partie toute une partie des acteurs à qui je veux les
adresser, ça c’est un peu compliqué. »
De plus, l’offre de soin actuel ne paraissait pas optimale : il était, selon eux, difficile de
trouver un spécialiste d’organes exerçant en secteur 1 en Ile-de-France. Les patients se
heurtaient donc à des délais de rendez-vous très longs.
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F2 « Ceux qui sont en secteur 1 sont débordés donc les délais sont longs, faut qu’on
passe par l’hôpital, les délais sont longs aussi. »
Enfin, les intervenants signalaient également la difficulté de prise en charge spécialisée
pour les patients bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME, ces derniers étant parfois
exposés au risque de refus de soins par certains médecins.
F2 « La problématique principale est d’adresser ces patients à des gens qui vont les
accepter avec leur CMU ou leur AME. »
3.2 – Les difficultés dans la prise en charge psycho-sociale
Les médecins nous rapportaient leur difficulté à prendre en charge des patients pour qui
la santé n’est pas une priorité.
H2 « Nous, on a clairement des gens pour qui la santé n’est pas une priorité, des
gens qui ont du mal à se nourrir, à se loger, etc. »
Ils estimaient qu’il leur était difficile de soigner un patient qui n’arrivait pas à couvrir
ses besoins de base (logement, nourriture, etc.). La prise en charge sociale apparaissait
indissociable de la prise en charge médicale.
F3 « T’as beau prescrire des médicaments à quelqu’un qui a pas sa CMU ou qui a
pas son 100% pour son diabète parce qu’il est pas à jour et qu’il va pas pouvoir
faire son régime parce que de toutes façons il mange ce qu’il peut. »
Par ailleurs, les médecins exprimaient leur manque de formation aux questions sociales,
leur mauvaise connaissance des aides existantes et leur difficulté à aiguiller les patients
vers les bonnes structures.
F5 « On n’est pas formé pour ça, on vous a pas expliqué ce qu’est une AS de
secteur, une AS de la CRAMIF, une AS de la MDPH…et voilà, vous envoyez pas
quelqu’un remplir un dossier pour la MDPH à la CRAMIF mais ça on l’apprend
sur le tard ou sur le tas. »
Les médecins signalaient que bien souvent les patients n’étaient pas informés de leur
droit.
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F8 « Bien souvent, les patients ne savent pas que l’ACS existe et qu’ils pourraient y
avoir droit. »
Les médecins estimaient qu’il leur était parfois plus difficile de repérer les patients
psychologiquement vulnérables et d’assurer leur suivi car il était plus fréquent de les
perdre de vue.
3.3 – Les difficultés administratives
Les médecins rencontraient enfin des difficultés dans les démarches administratives.
Certains d’entre eux évoquaient la complexité du parcours administratif nécessitant un
investissement supplémentaire du médecin qui devait remplir de plus en plus de
formulaires.
H1 « Il y a une vraie limite, je sais pas, de connaissance du parcours administratif
quoi, c’est un peu compliqué d’accompagner les gens dans tout ce qui est
démarches administratives pour les aider à avoir droit à ce qu’ils ont droit,
quand ils sont en accident de travail, pour une maladie professionnelle, etc. ».
Pour les patients, les médecins soulignaient également la nécessité de maitriser la
langue française pour pouvoir venir à bout des démarches et du temps disponible pour y
arriver.
H1 « Y’a la barrière de la langue, de méconnaissance du système qui fait
que c’est encore plus compliqué (…) et dès que y’a une charge à la maison où
il y a pleins d’enfants, il faut s’en occuper, c’est pas facile d’aller, je sais pas,
passer toute la matinée à la préfecture, ou toute la journée à la sécu etc. »
Les médecins témoignaient de la nécessité de développer des compétences autres que
purement médicales. De ce constat ressortaient des pratiques alternatives visant à
remédier à la grande diversité des difficultés auxquelles ils étaient confrontés.
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II – LE RESSENTI ET LA PRATIQUE DES MÉDECINS
FACE AUX DIFFICULTÉS SOCIALES DES PATIENTS
Face aux difficultés relevées dans la première partie, nous avons observé des stratégies
d’adaptation très diverses chez les médecins. L’étude a montré que ces stratégies
avaient des conséquences positives mais également négatives sur la prise en charge et
amenaient les médecins à s’interroger sur des solutions nouvelles à apporter.
1 - Les stratégies d’adaptation des médecins
Les solutions mises en œuvre par les médecins pour contrer les difficultés rencontrées
ont pu être classées en trois catégories.
1.1 – Les stratégies d’adaptation dans la prise en charge biomédicale
1.1.1 - Repérer et dépister les situations sociales à risque
Afin de repérer les patients à risque, certains médecins créaient des systèmes d’alerte
dans les logiciels médicaux. Cela leur permettait d’être plus vigilants lors des
consultations suivantes. Ils proposaient par ailleurs des rendez-vous plus réguliers et
allongeaient la durée de consultation pour favoriser l’écoute du patient, connaitre ses
difficultés et faire le point sur sa situation sociale. Plusieurs médecins insistaient
également sur l’importance d’ouvrir des consultations sans rendez-vous pour permettre
aux patients qui ne pouvaient téléphoner d’être reçus.
1.1.2 - Pallier l’obstacle financier
Dans leur démarche diagnostique et thérapeutique et pour diminuer le coût du reste à
charge pour les patients, les médecins tentaient pour la plupart de hiérarchiser les
examens complémentaires en fonction du degré d’urgence, de hiérarchiser les objectifs
à atteindre et de prescrire des médicaments uniquement remboursés. Sur ce dernier
point, beaucoup rappelaient qu’ils essayaient d’avoir cette attitude de prescription
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médicamenteuse raisonnée pour l’ensemble des patients mais ils se montraient plus
vigilants en cas de précarité. Ils s’interrogeaient davantage sur la nécessité de certains
examens et réfléchissaient plus avant de prescrire. Certains connaissaient le prix des
médicaments non remboursés vendus à la pharmacie de proximité pour pouvoir en
informer le patient.
F1 « Je m’adapte aussi dans ma prescription donc je prescris des médicaments
remboursés, je m’adapte dans les examens complémentaires : un examen qui
n’est pas forcément urgent, je vais le repousser, le retarder. C’est si c’est
vraiment un examen urgent, là faut le faire mais sinon je le repousse à quand la
situation sera meilleure. »
H2 « Un patient qui dit : ‘non, je ne peux pas réaliser cet examen’, on va aller par
défaut vers un examen moins cher ou pas d’examen du tout, en surveillant, en
revoyant régulièrement le patient. »
H5 « C’est vrai que je vais quand même faire plus attention à ce que je prescris si je
sais qu’il a pas d’argent. Je vais aller à l’essentiel. »
Afin de réduire le coût de la consultation, plusieurs praticiens appliquaient le tiers-
payant et concédaient consulter parfois gratuitement. Il leur arrivait également de
soigner à crédit en tenant compte des demandes des patients, en particulier pour des
délais de paiement. Les médecins disaient aussi demander aux pharmacies et aux
laboratoires de mettre les factures en attente le temps que le patient acquière ses droits.
Enfin, les médecins interrogés exerçant en secteur 2 disaient ne pas faire payer le
dépassement d’honoraire aux patients en difficulté financière. Pour les patients souffrant
d’une affection de longue durée (ALD), la plupart des médecins interrogés
prescrivaient, dans la partie haute de l’ordonnance bizone, des médicaments qui
devraient en réalité être inscrits dans la partie basse.
F5 « Pour ma consult je lui dis qu’il me paye quand il peut, je fais le tiers-payant, je
me fais payer 16 euros et je mets dans le dossier qu’il paiera quand il pourra. »
F6 « C’est vrai que quand ils sont à 100% pour une pathologie, parfois ça m’arrive
de passer les examens sur le 100%, je suis pas la seule à le faire. »
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H4 « Je vais pas leur faire payer le dépassement par exemple, ça m’arrive même de
leur faire le tiers-payant.»
1.1.3 – Adapter le mode d’exercice pour fluidifier le parcours de soins des patients
Bon nombre des médecins insistaient sur la nécessité d’avoir un carnet d’adresse
constitué de confrères spécialistes secteur 1, de spécialistes hospitaliers et de l’intérêt de
la pluri-professionnalité notamment avec les infirmières, les psychologues, les
kinésithérapeutes pour assurer une prise en charge globale. Ils organisaient des staffs
avec les différents partenaires et travaillaient en réseau pour trouver les solutions
adaptées aux besoins de leur patient. Ils insistaient également sur la nécessité de
s’adapter en tenant compte des problématiques propres au lieu d’exercice.
F5 « Je pense qu’un bon médecin si il veut être sensible au niveau socio
économique de ses patients, il doit avoir un réseau qui tient la route. »
L’un des médecins interrogés appréciait particulièrement travailler en centre municipal
de santé car il était, selon lui, plus facile d’orienter ses patients.
H1 « Mais heureusement encore une fois que dans le centre de santé y’a pleins de
gens à qui je peux faire appel. »
Enfin, ils s’aidaient des structures existantes comme les PASS ou les ONG telles que
Médecins du Monde pour permettre aux patients sans couverture médicale d’avoir accès
aux soins.
F3 « On les adresse sur la PASS si il y a des soins un peu plus coûteux. »
1.2 - Les stratégies d’adaptation dans l’accompagnement psycho-social et
administratif
Certains médecins accompagnaient les patients dans leur démarche en vérifiant si les
patients avaient bien leurs droits ouverts, et en essayant parfois de débloquer des
situations à risque comme des relogements. Ne se sentant pas toujours en mesure de
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conseiller les patients, ils faisaient volontiers appel aux centres d’action sociale de
proximité.
H2 « On se rend compte qu’ils n’ont pas ce qu’il faut en terme d’aide et on
débloque des aides et finalement on y arrive. »
F2 « Je suis pas super bonne pour tout ce qui est conseil aux patients quant aux
démarches qu’ils peuvent faire donc en général l’aide principale va être
l’assistante sociale. »
F3 « On essaye quand même de les amener vers les assistantes sociales du secteur
pour voir ce qui est possible, pour qu’ils aient l’ACS. On leur explique ce que
c’est et on les aide à aller voir l’assistante sociale pour monter les dossiers. »
Ils travaillaient enfin en collaboration avec les psychiatres du centre médico-
psychologique du secteur pour prendre en charge les pathologies psychiatriques et
s’aidaient d’associations locales comme le Centre de Soins D’Accueil et de Prévention
en Addictologie pour les personnes souffrant d’un problème de dépendance.
1.3 – Les stratégies d’adaptation dans la communication
La plupart des médecins insistaient sur la nécessité d’allonger la durée de la
consultation et insistaient sur l’éducation thérapeutique.
Les médecins indiquaient que la mauvaise maîtrise du français pouvait être un frein
pour les patients dans l’obtention de rendez-vous qu’ils soient administratifs ou
médicaux. Ainsi, plusieurs médecins nous ont indiqué qu’ils téléphonaient souvent eux-
mêmes pour s’assurer du bon déroulement du suivi.
H1 « Quand je les adresse à quelqu’un, je vais pas juste leur donner la lettre :
souvent c’est moi qui donne le rendez-vous, qui appelle pour prendre le rendez-
vous. »
F1 « Je m’adapte aussi au niveau de la prise de rendez-vous chez les spécialistes, je
fais les démarches administratives pour eux quand je sens que c’est
compliqué. »
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Dans le déroulement de la consultation et pour pallier les difficultés de compréhension
des patients, les médecins n’hésitaient pas à adapter leur langage : ils utilisaient des
termes simples, n’hésitaient pas à répéter, à reformuler et ils s’assuraient que le patient
avait bien compris. Ils simplifiaient également le nombre de message passé dans la
consultation. Ils consultaient dans une langue étrangère, souvent en anglais, ou
s’aidaient des compétences de l’équipe soignante (infirmière, interne et externe présents
lors de la consultation). D’autres adaptations étaient citées : s’aider d’outils numériques
comme par exemple les logiciels de traduction, faire appel à un traducteur. Certains se
servaient également d’images pour illustrer leur propos. Pour soigner les patients
illettrés ou analphabètes, certains médecins évoquaient l’utilisation de pictogrammes
comme aide à la prescription (lever de soleil pour la prise médicamenteuse du matin,
soleil pour le midi et lune pour le soir) ou de symboles comme aide à l’identification
des ordonnances (un rond pour l’ordonnance de bilan biologique, une croix pour
l’ordonnance des médicaments, etc.).
2 – Les aspects positifs et négatifs des stratégies d’adaptation
Ces stratégies d’adaptation avaient des conséquences à la fois positives et négatives sur
le médecin et sa pratique. D’abord, il ressortait régulièrement de l’étude que la prise en
compte du statut social du patient conférait au médecin un sentiment de valorisation
personnelle et de travail accompli. Ils appréciaient le fait de prendre en charge le patient
dans sa globalité, de se sentir efficace, utile. Cela leur permettait également de favoriser
les échanges avec les autres professionnels paramédicaux et d’encourager le travail
pluri-professionnel.
F1 « Ils se rendent compte que j’agis différemment des autres médecins. »
F3 « J’ai l’impression d’être plus efficace, plus utile. »
« Si on s’intéresse, c’est aussi qu’on a envie de se donner jusqu’au bout et de
soigner correctement les gens. »
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F8 « Les patients savent qu’ici ils trouveront l’écoute nécessaire que ce soit par les
médecins, par les infirmières et qu’il y aura toujours l’un d’entre nous pour les
accueillir. »
Pourtant, les solutions apportées au cas par cas étaient aussi ressenties comme des
contraintes pour les médecins. Ils se sentaient parfois démunis et obligés de faire face à
des situations qui ne leur paraissaient pas viables. Ils estimaient ne pas être
suffisamment formés aux questions sociales.
H1 « Je fais une consultation où j’ai l’impression de rendre service sauf que tout ce
que je vais prescrire ne pourra pas à être payer ou ça va coûter cher. »
F3 « C’est pas reproductible. On peut pas dire que ce soit une recommandation de
s’assoir sur les 6.90 euros à chaque fois. On le fait parce qu’on n’a pas d’autre
choix mais c’est pas une solution. »
F5 « On peut toujours essayer de se débrouiller un peu mais ça ira pas jusqu’à une
grosse prise en charge. »
F7 « Le côté social de la médecine générale n’est pas franchement pris en compte
pendant notre cursus et c’est un peu du « débrouilles-toi » quand tu seras
confronté à ça. »
L’un des thèmes récurrents dans les entretiens était celui du temps. Le fait même de
consacrer du temps aux démarches administratives et d’adapter leur pratique en fonction
du statut social du patient exposait les médecins à des difficultés de gestion du cabinet.
H1 « Je les tiens plus par la main, ce qui prend du temps, ce qui occupe en dehors
des heures de soins. »
« Ca prend du temps, je passe énormément de coups de fils. »
H5 « Le fait même de perdre du temps au téléphone pour, je sais pas moi, appeler la
sécu par exemple, et ben c’est du temps en moins pour un autre patient. Et en
fait, je me pose vraiment la question de savoir si c’est au médecin de s’occuper
de ça. »
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H6 « On est forcément obligé de passer plus de temps. Ça m’arrive régulièrement
de passer une heure avec quelqu’un parce que c’est compliqué de mettre en
place les choses. »
F1 « C’est pas forcément plus difficile mais c’est juste plus chronophage. »
F2 « Ça prend du temps et ça raccourcit les délais de consultation mais ça rallonge
quand même notre temps de travail ! »
F3 « Ca nous prend plus de temps je pense. »
« C’est vrai que ça demande encore une fois plus de temps. »
F8 « C’est justement avec les patients les plus précaires qu’on doit passer plus de
temps. »
Certains médecins estimaient par ailleurs que le mode de rémunération actuelle des
médecins libéraux ne prenait pas en compte ce travail supplémentaire.
H6 « C’est du boulot qui actuellement ne rentre pas dans le modèle du paiement à
l’acte et du soin de la pathologie aigue quoi. »
De plus, plusieurs médecins dénonçaient le fait de devoir s’adapter, notamment dans
leur prescription, et ils auraient préféré une approche identique pour tous les patients :
une prise en charge qui n’aurait pas à tenir compte des indicateurs sociaux. Face à ce
déficit d’alternatives pour la prise en charge des patients en difficultés sociales,
l’adaptation des médecins apparaissait souvent forcée, rarement volontaire.
F4 « C’est pour tout le monde pareil. Et il faut que ce soit comme ça. »
H1 « J’essaie vraiment d’avoir une attitude de prescripteur raisonnée pour tout et
pour tout le monde. J’essaie vraiment d’avoir cette attitude d’équité quel que
soit le niveau social des gens mais malheureusement on peut pas toujours le
faire. »
H5 « En fait, on devrait pas avoir à se poser de questions, on devrait pouvoir
prendre en charge tout le monde de la même façon mais ça marche pas dans la
vraie vie. »
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Enfin, tous s’accordaient à dire que ces mesures d’adaptation n’étaient pas applicables
en contexte d’urgence et qu’elles ne représentaient pas une perte de chance pour le
patient.
3 – Autres propositions des médecins
Au-delà des mécanismes d’adaptation qu’ils mettaient en œuvre au quotidien, les
médecins interrogés proposaient plusieurs idées afin de mieux appréhender les
déterminants sociaux et ainsi lutter contre les inégalités sociales de santé. En ce qui
concerne la formation des médecins, certains praticiens souhaitaient que les étudiants
soient davantage sensibilisés aux questions sociales dès le début de leur cursus et que le
statut d’enseignant des généralistes soit renforcé.
F8 « À la maison de santé, on a des externes, des internes. C’est à nous de les
former et de les sensibiliser aux questions des inégalités sociales de santé. »
Afin d’améliorer le dépistage des situations sociales à risque, certains médecins
proposaient de faciliter le repérage en créant des items sur les logiciels médicaux pour
les indicateurs sociaux au même titre que les facteurs de risque tels que le tabac ou
l’alcool.
Selon eux, les réseaux, la pluridisciplinarité, les rôles des PASS devraient aussi être
renforcés. Le patient devrait bénéficier d’une prise en charge sociale et d’un accès
simplifié aux démarches administratives afin de profiter d’une prise en charge médicale
de qualité.
Concernant le volet financier, et pour lutter contre le renoncement aux soins pour
raisons financières, plusieurs hypothèses ont été émises : encourager le tiers-payant,
remonter le plafond de la CMU-C et élargir l’ACS, maitriser les dépassements
d’honoraires, maitriser le coût des complémentaires, autoriser un forfait de consultations
gratuites prises en charge par la Sécurité sociale. L’un des médecins proposait d’adapter
la part remboursée par la Sécurité sociale en fonction des revenus.
Enfin, certains médecins estimaient que le temps accordé à la prise en charge sociale
devrait être pris en compte dans leur rémunération.
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DISCUSSION
I - SYNTHÈSE DES RÉSULTATS
Cette étude a permis de distinguer trois profils de médecins généralistes, en fonction de
leur perception du rôle des déterminants sociaux sur la santé, depuis ceux qui ne se
sentaient pas ou peu concernés, qui avaient une approche de la médecine générale très
centrée sur la prise en charge de la maladie, jusqu’aux médecins proactifs qui avaient
intégré le modèle bio-psycho-social à leur pratique.
Les médecins décrivaient trois types de patients face au risque social : les patients sans
difficulté, les patients à risque et les patients en grande précarité. Ils citaient différents
déterminants sociaux à risque pour la santé. Les plus fréquemment cités étaient la
profession et dans une moindre mesure la catégorie socioprofessionnelle, le statut par
rapport à l’emploi et les horaires de travail. La question de l’assurance maladie, en
particulier la couverture maladie complémentaire, était un facteur déterminant pour la
pratique des médecins. Ressortaient ensuite l’état de santé physique et mental, le niveau
d’études, la situation familiale, les conditions de vie comme le logement et enfin le
statut par rapport à l’immigration.
Les médecins interrogés ont soulevé de nombreuses difficultés de prise en charge des
patients socialement vulnérables, tant au niveau de la prise en charge biomédicale et
psycho-sociale que dans les démarches administratives. La place accordée à la
couverture médicale et au reste à charge semblait être primordiale : en effet, la
prescription d’examens complémentaires et la prise en charge par les médecins
spécialistes d’organes étaient rendues plus difficiles par l’absence de couverture
complémentaire. De même, les praticiens étaient conscients des difficultés
essentiellement financières pour le patient en cas de reste à charge trop important. Ils
insistaient sur la complexité des démarches administratives subies par les malades. Ils
dénonçaient enfin un risque de retard de soins ou, pire, de renoncement aux soins liés au
statut social.
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Face à ces difficultés, nous avons observé que les médecins s’adaptaient à au moins
trois niveaux. Il est apparu que les médecins interrogés modifiaient premièrement leur
prise en charge biomédicale. Pour repérer et dépister les situations sociales à risque, ils
créaient des systèmes d’alerte dans leurs logiciels. Pour pallier l’obstacle financier, ils
s’adaptaient à travers des aménagements financiers en appliquant par exemple le tiers-
payant ou en ne faisant pas payer les dépassements d’honoraires lorsqu’ils exerçaient en
secteur 2. Ils adoptaient de plus une attitude de prescription plus réfléchie tant au niveau
de la prescription d’examens complémentaires que dans la prescription de médicaments.
Sur ce dernier point cependant, ils se montraient nuancés et ce quelle que soit la
situation sociale du patient. Ils favorisaient également la prise en charge pluri-
professionnelle pour tenter de remédier aux difficultés sociales des patients et mettaient
en évidence l’importance d’avoir un réseau, un carnet d’adresses de qualité. Pour
améliorer la prise en charge psycho-sociale, ils faisaient volontiers appel aux assistantes
sociales, aux centres médico-psychologiques et aux associations locales pour les
personnes souffrant de dépendance. Ils les aidaient ensuite à réaliser diverses démarches
administratives. Enfin, ils s’adaptaient dans leur relation avec leurs patients : ils
favorisaient l’écoute et la compréhension du patient.
Bien que ces stratégies d’adaptation leur conféraient un sentiment d’utilité, de travail
accompli, elles étaient parfois aussi ressenties comme une contrainte. Plusieurs
médecins interrogés estimaient faire face à des situations à chaque fois différentes qui
exigeaient une approche au cas par cas, très artisanale, chronophage et difficile à
modéliser. L’autre limite était celle du temps accordé à la gestion de dossiers
complexes.
En réponse à cela, les médecins se sont interrogés sur les idées nouvelles à apporter
pour faciliter la prise en charge des patients en difficultés sociales. Plusieurs pistes ont
été évoquées : certains ont par exemple remis en question l’organisation actuelle du
système de soins avec la place accordée à la couverture maladie complémentaire ou le
mode de rémunération actuel des médecins ou encore l’application du tiers-payant
généralisé.
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II – FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
1 – Les forces de l’étude
Faire reculer les inégalités de santé et lever les obstacles d’accès aux soins a été l’un des
objectifs majeurs énoncés par Madame la Ministre de la Santé Marisol Touraine lors de
la présentation du projet de loi de santé en octobre 2014. Alors même que les mesures
pour y arriver font débat au sein de la profession médicale, il nous a semblé intéressant
d’analyser et de décrire comment les médecins généralistes accompagnent au quotidien
les patients en difficulté sociale. A notre connaissance, il n’existe pas d’étude qualitative
portant sur ce sujet. La méthode qualitative par raisonnement inductif nous est donc
apparue comme la plus appropriée pour décrire, par une approche phénoménologique, la
pratique des médecins et leurs stratégies d’adaptation dans la prise en soins de patients
socialement vulnérables. Afin de répondre à notre objectif, nous avons choisi de réaliser
des entretiens individuels semi-directifs pour tenter de décrire au mieux la pratique des
généralistes dans leur intimité. Nous avons posé des questions ouvertes qui ont permis à
l’interviewé de rebondir sur certains points et de soulever ainsi de nouvelles
problématiques.
Afin de respecter le principe de triangulation et d’augmenter la validité interne de notre
étude, environ la moitié des entretiens a été analysée par trois chercheurs.
Nous avons initialement fait le choix, lors de la prise de contact avec les médecins, de
ne pas dévoiler l’intitulé exact de notre étude afin d’éviter le biais de volontariat. La
diversité des participants, initialement recruté par effet boule de neige puis ciblé dans un
deuxième temps, a permis de recueillir des points de vue parfois divergents et des
approches de personnes différentes de part leur âge, leur contexte et leur mode
d’exercice. La saturation des données a été atteinte après interview de quinze médecins
généralistes d’Ile-de-France.
2 - Les limites
La recherche qualitative permet de décrire des phénomènes complexes en tenant du
contexte. Notre étude s’est intéressée au contexte particulier de la pratique de médecine
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générale libérale de ville. D’autres contextes auraient ainsi pu être d’avantage explorés.
L’élargissement du panel à des médecins exerçant en zone rurale pourrait être pertinent,
afin de mettre en perspective les problématiques liées aux contraintes du lieu d’exercice
et d’offre de soins disponible dans les alentours. Nous avons inclus dans notre étude un
médecin salarié d’un centre municipal de santé. Les thèmes retrouvés étaient
superposables aux thèmes des autres entretiens, toutefois il serait intéressant de
poursuivre notre étude dans différents contexte de salariat (centre municipal de santé,
PASS…).
Une autre limite de notre étude est celle du temps. La contrainte de temps est inhérente
à la pratique libérale, elle est une donnée qui influence le soin et elle a été un résultat de
la recherche. Afin de ne pas trop bouleverser les agendas des médecins, les entretiens se
sont déroulés dans la majorité des cas à leur cabinet. Certains participants ont parfois
répondu très brièvement et certaines questions auraient pu être explorées de manière
plus fine si les participants avaient pu y consacrer plus de temps.
Enfin, nous aurions pu proposer d’autres méthodes pour recueillir des données, par
exemple l’organisation de focus groups ou de recueil écrits. Ceci aurait pu permettre
une triangulation plus importante des données. Nous avons toutefois recueilli nos
données en incluant des participants issus de différents contexte, de différentes villes et
lieux d’exercice, par téléphone et entretiens en face à face. Le guide évolutif a permis
une souplesse et une adaptabilité du recueil et a ainsi permis de conserver une richesse
importante des données.
III - COMPARAISON AVEC LES DONNÉES DE LA
LITTERATURE
Le médecin généraliste est souvent considéré comme le socle du système de soins
français. La World Organization of National Colleges, Academies and Academic
Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) définissait, en
2002, la médecine générale comme « le premier contact avec le système de soins,
permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les
Page | 79
problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres
caractéristiques de la personne concernée » [47]. Le généraliste est le médecin de
premier recours, celui auquel le patient s’adresse en priorité. Il joue un rôle primordial
dans la prise en charge, le suivi et l’orientation des patients. On le remarque d’autant
plus en France depuis la loi de réforme de l’Assurance maladie du 13 août 2004 : la
quasi-totalité des patients ont choisi un médecin généraliste comme médecin traitant
[48]. Dans ce cadre, le généraliste s’affirme de plus en plus comme un acteur central
dans la prise en charge globale des patients.
Pourtant, alors que les généralistes sont en première ligne dans la lutte pour la réduction
des ISS, ils participent aussi malgré eux, à perpétuer voire favoriser des inégalités
sociales préexistantes. L’étude de Lang et al. (1998) montre ainsi que la prise en charge
hospitalière d’un évènement coronarien aigu est identique pour tous les patients quelles
que soient leurs caractéristiques sociales. Mais lorsqu’on observe la situation en amont
de l’hospitalisation, il semble que les patients favorisés bénéficient d’un meilleur suivi
tant sur la fréquence des consultations spécialisées que sur la fréquence des explorations
coronaires [49].
Plus récemment, l’étude de Bao et al. (2007) révèle que les patients au faible niveau de
revenu et au faible niveau d’éducation sont moins informés sur le dépistage des cancers
par leur médecin [50].
Face à ce constat, plusieurs rapports et études ont permis d’alerter sur la nécessité de
mieux comprendre et prendre en compte les ISS. La recherche médicale ne s’est
pourtant pas emparée de cette question et seulement quelques travaux abordent certains
aspects des conséquences des ISS sur le déroulement du soin en médecine générale.
1– Les représentations des médecins généralistes sur les inégalités
sociales de santé
Un point saillant de notre étude souvent commentée dans la littérature est la
représentation que peuvent avoir les généralistes sur les inégalités sociales de santé. C.
Lemaire dans sa thèse (2012) conclut que « les représentations des médecins
généralistes sur les inégalités sociales de santé dépendent principalement de
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l’intégration qu’ils ont du modèle bio-psycho-social dans leur pratique » [51]. En effet,
les médecins ayant compris et intégré ce modèle repèrent davantage les déterminants
sociaux et le risque de vulnérabilité sociale de leurs patients.
Cette idée d’appréhension du modèle bio-psycho-social et de son impact sur la
représentation des médecins rejoint le résultat des travaux de S. Ernst et I. Meriaux
(2013). Celles-ci ont étudié les connaissances et les représentations des internes
marseillais de médecine générale sur les inégalités sociales de santé. Il ressort de cette
étude que les internes ont « une vision réduite des déterminants de santé, conforme aux
logiques du modèle biomédical » [52]. Ils accordent d’avantage d’importance aux poids
des comportements individuels mais ne semblent pas conscients du rôle des
déterminants sociaux sur la santé. Ils considèrent que le rôle du médecin est d’orienter
les patients socialement vulnérables vers les travailleurs sociaux. Ils évoquent de plus
deux difficultés : le fossé ressenti entre leurs univers social et celui de ces patients et la
difficulté de repérage des patients en difficulté sociale. Ce dernier point fait écho aux
interrogations souvent énoncées par les médecins que nous avons interrogés sur le
recueil de la position sociale des patients.
2 – Le recueil de la position sociale
Suite à la publication des recommandations du collège de la médecine générale
Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale du patient adulte en médecine
générale ?, une thèse coécrite par C. Ernst Toulouse et C. Nollet (2014), a évalué le
recueil actuel de données sociales par les médecins généralistes et leurs réactions face
aux nouvelles recommandations [53]. Elles décrivent trois profils de médecins face à
cette proposition de recueil de déterminants sociaux superposables aux trois profils de
médecins interrogés dans notre étude.
- Les réticents : Ces médecins sont peu sensibilisés aux ISS et recueillent peu de
critères de manière active. Ils jugent ce recueil souvent intrusif et accordent
beaucoup d’importance au respect de la volonté du patient d’en parler ou non.
Leur conception du soin est basée sur la prise en charge de la maladie.
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- Les mobilisables : Ces médecins recueillent plus de critères de manière active.
Ils perçoivent le rôle des déterminants sur la santé mais ne sont pas dans une
démarche explicite de prise en charge des ISS.
- Les favorables : Ces médecins procèdent déjà à un recueil actif et sont
sensibilisés aux ISS.
Comme nous l’avons montré dans notre étude, beaucoup des médecins interrogés
pensent le plus souvent connaitre la situation sociale de leurs patients, notamment par le
suivi au long cours, à travers ce que le patient évoque au fur et à mesure des
consultations ou par des arguments indirects.
Les indicateurs les plus souvent recueillis sont ceux reconnus comme ayant un
retentissement sur la santé comme la profession, l’existence d’un emploi ou le statut
vis-à-vis du logement. Les capacités de compréhension sont davantage ressenties mais
peu notées dans le dossier médical. La situation de famille, le fait de vivre seul(e), le
nombre d’enfants à charge sont recueillis de manière variable. Et contrairement à ce que
nous avons pu noter pendant nos recherches, la littérature montre que l’adhésion du
patient à complémentaire santé est peu recueillie. Enfin, beaucoup de médecins
considèrent les données financières comme intrusives.
Cela rejoint les propos de plusieurs médecins interrogés dans notre étude qui se disaient
gênés par le recueil de certaines données. Et au-delà de la gêne ressentie face à une
intrusion trop forte dans l’intimité des patients, les travaux de C. Ernst Toulouse et C.
Nollet rejoignent nos recherches lorsqu’ils évoquent les freins au recueil comme le
manque d’habitude, le manque de temps, la difficulté de mise à jour nécessaire des
données ainsi que les contraintes liées à l’informatique et à des logiciels médicaux bien
souvent inadaptés.
L. Sekula Cabrol a quant à elle étudié dans sa thèse (2014) la réaction des patients face à
ces nouvelles recommandations du collège de la médecine générale [54]. La plupart des
patients interrogés considèrent que ces informations ne peuvent être recueillies que par
les médecins généralistes et ce, de façon progressive. Pour d’autres patients en
revanche, seuls les travailleurs sociaux en ont le rôle. Le recueil des informations
suivantes est bien accepté : âge, sexe, adresse, assurance maladie, statut par rapport à
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l’emploi, la profession, le fait de vivre seul(e), le fait d’être en couple, le nombre
d’enfants à charge. Cependant, ils se montrent plutôt réticents aux recueils des autres
déterminants comme le niveau d’études ou la situation financière perçue et
souhaiteraient comprendre le rapport avec le motif de consultation. Ils comprennent
néanmoins le « rôle d’alerte » du médecin généraliste et l’impact que peuvent avoir ces
déterminants sur leur prise charge.
La communication du médecin avec son patient apparait donc comme primordiale
comme le souligne A-C Schiber (2014) : « une bonne communication a (…) un rôle
central sur la qualité des soins (…), elle aide à produire des consultations plus
efficaces, adéquates, pertinentes et satisfaisantes tant pour le patient que le soignant et
améliore les déterminants de santé pour les patients. Elle favorise une approche
négociée des problèmes entre soignants et patients et elle permet de faire le lien entre
une médecine fondée sur des preuves et une médecine centrée sur l’individu. » [55]
3 – Les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans la
prise en charge des patients précaires
Les médecins que nous avons interrogé dans notre étude nous ont faire part des
difficultés qu’ils rencontrent pour la prise en charge de patients en difficulté sociale. Ces
résultats font écho à de nombreux travaux et études conduits ces dernières années. Dans
l’ouvrage Précarité et santé, B. Elghozi recense les recherches réalisées dans les années
90 sur la prise en charge des patients en difficulté sociale par les médecins généralistes
[56]. Bien que la plupart des ces études datent de plus de vingt ans, les thèmes qui en
ressortent sont souvent les mêmes que ceux que nous avons pu identifier : isolement des
médecins, cloisonnement disciplinaire et par métier, manque de travail en réseau, déficit
de formation et d’information, etc. Il est par ailleurs intéressant de noter que la notion
de « temps » est également très présente dans ces recherches qui questionnaient déjà à
l’époque la pertinence de la tarification à l’acte.
Plus récemment, l’étude mixte quantitative et qualitative conduite par I. Laurent et C.
Matz (2011) sur l’évaluation des difficultés de prise en charge des patients précaires
ressenties par les médecins généralistes de Meurthe-et-Moselle établit une typologie
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autour de trois grands axes : (1) les inégalités d’accès aux soins, (2) l’isolement et le
manque de connaissances des structures spécialisées et enfin (3) les difficultés dans la
relation médecin-patient liées aux représentations [57]. Leur versant qualitatif rejoint
nos résultats : les médecins interrogés citent les difficultés financières comme principal
frein à l’accès aux soins.
Il est intéressant de souligner que les recherches que nous mentionnons portent sur des
patients précaires avec en cela un spectre plus étroit que celui de notre étude qui aborde
la prise en charge des patients en difficulté sociale dans leur ensemble. On observe
cependant une réelle convergence des thèmes dans les travaux qui portent sur les
patients en difficulté sociale et ce, de manière générale depuis plus dizaines d’années.
Au-delà des seules difficultés, on retrouve de manière transversale dans ces travaux la
même ambivalence des médecins face à ces patients que celle révélée par nos
recherches. Dans une étude sur les généralistes en Ile-de-France, M. Telliers Muls
explique ainsi : « pour les médecins que j'ai rencontrés, la précarité épuise, mais
gratifie et valorise. Elle passionne, mais agace. Elle fait peur mais semble plus facile à
gérer que l'aisance matérielle et intellectuelle » [58]. Nous avons pu noter des ressentis
semblables au cours de nos recherches avec cette même idée que le médecin, malgré ces
difficultés, éprouve ce sentiment du travail accompli ; des ressentis qui interrogent la
pratique de la médecine générale dans un contexte de crise de plus en plus marqué.
IV – PERSPECTIVES
Dans notre étude, nous avons analysé les stratégies d’adaptation des médecins
généralistes dans la prise en charge de patients en difficulté sociale. Tous, de manière
plus ou moins consciente, modifiaient leur prise en charge. Cependant certains des
médecins nous ont fait part de leur volonté d’une prise en charge médicale universelle,
identique pour tous. Ils modifiaient certes leur pratique mais ils craignaient qu’elles
causent dans le même temps des inégalités dans le sens où les patients ne bénéficiaient
pas tous des mêmes soins. Cela renvoie à l’idée d’égalité en santé, qui est définie par la
banque de données en santé publique comme « des services de santé appropriés, de
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qualité égale, disponibles et accessibles à tous, non limités par la situation
géographique, la classe sociale, ethnique ou religieuse, le sexe ou la solvabilité » [59].
Or l’objectif à atteindre, selon l’OMS, est l’équité en santé, qu’elle définit comme :
« l’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de
personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques,
démographiques ou géographiques » [60].
La compréhension de la nuance entre ces deux concepts est primordiale. Ce n’est donc
pas l’idée d’une prise en charge universelle qui est recommandée mais bien celle d’une
prise en charge adaptée aux besoins, aux difficultés de chacun, sur mesure qui est
prônée.
Ainsi, nous avons réfléchi à des propositions qui permettraient de valoriser les stratégies
d’adaptation des médecins et faciliter l’accompagnement des patients en difficulté
sociale.
1 – Au niveau des politiques publiques : repenser l’organisation du
système de soins
1.1 – Lutter contre les obstacles financiers à l’accès aux soins
A l’heure où le débat sur le tiers-payant généralisé secoue la profession médicale, il
nous parait intéressant de nous interroger sur les effets de son application. Bien que
complexe à mettre en œuvre selon les modalités du projet de loi actuel, il permettrait
aux populations fragiles de ne pas faire l’avance des frais et ainsi diminuer le taux de
renoncement aux soins pour raisons financières. Cependant, il faudrait qu’il soit
applicable de manière simple, chaque fois que cela s’avère nécessaire, et que dans le
même temps, il soit mis en place de sérieuses garanties pour les médecins.
Le tiers-payant généralisé pose par ailleurs la question de la complémentaire santé. En
effet, outre les patients déjà bénéficiaires de l’exonération du ticket modérateur
(bénéficiaires de la CMU-C, de l’AME, etc.), seuls les patients qui ont souscrits à un
contrat complémentaire pourraient bénéficier de la dispense totale d’avance de frais.
Ceux qui ne sont pas couverts devraient tout de même avancer la somme de 6.90 euros
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pour une consultation de médecine générale. Le système des complémentaires nous
apparait donc comme profondément inégalitaire.
Comme nous l’avons indiqué dans notre première partie, le système français
d’assurance maladie, dès sa création, a incité la population à adhérer à une protection
complémentaire pour permettre de prendre en charge la part non prise en charge par la
Sécurité sociale. « La généralisation de la protection complémentaire serait ainsi la
solution au désengagement de l’Assurance maladie » [61] comme le souligne D.
Tabuteau dans la Démocratie sanitaire, et ce d’autant plus à l’heure où la problématique
sur le financement durable de la protection obligatoire se pose. La population française
a parfaitement intégré la nécessité d’être couvert par une assurance maladie facultative
et complémentaire (95% des français étant assurés) mais cette généralisation est-elle
pour autant solidaire ?
On assiste depuis quelques années à une augmentation du reste à charge. La Sécurité
sociale assure certes toujours la prise en charge des affections de longue durée et une
partie des hospitalisations mais les soins dits courants sont de plus en plus reportés vers
les assurances complémentaires. On passe donc d’un système unitaire fondée sur la
Sécurité sociale à un système dual.
Il convient ici de rappeler les différentes assurances complémentaires existantes : les
mutuelles sont des organismes à but non lucratif tout comme les instituts de prévoyance.
Ces deux systèmes sont basés sur le principe de la mutualisation des risques alors qu’à
contrario, les sociétés d’assurances sont des organismes privés à but lucratif. Or,
« placées en situation de concurrence, les assurances complémentaires sont
inéluctablement conduites à développer des stratégies de différenciation des contrats
qu’elles proposent en fonction des populations qui y adhérent. Elles se distinguent ainsi
fondamentalement de la Sécurité sociale » comme le souligne D. Tabuteau. En effet, les
cotisations sont, la plupart du temps, non proportionnelles aux revenus, elles
augmentent avec l’âge des adhérents et avec le nombre d’enfants à charge. Cette
situation concurrentielle aboutit donc inéluctablement à l’accroissement des inégalités
entre les patients devant la protection maladie.
Enfin, peut-on encore parler d’égalité quand une assurance complémentaire couvre à
peine le ticket modérateur tandis qu’une autre rembourse à hauteur de 300% du tarif de
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la Sécurité sociale ? C’est ce que met en lumière une pétition lancée en 2015 intitulée
Charte pour une santé solidaire qui appelle, en particulier dans ses points dix et onze,
aux principes suivants : une « Sécurité sociale finançant au moins à 80% les soins pris
en charge par la solidarité et à 100% au-delà d’un plafond en cas de dépenses élevées
restant à la charge du malade » et à une « liberté de choix de la Sécurité sociale pour la
protection complémentaire » [62].
Au-delà du taux de remboursement, cela pose la question des tarifs appliqués par
certains professionnels de santé.
1.2 – Revoir le mode de rémunération des médecins
Dans notre étude, plusieurs médecins nous ont interpelés sur les dépassements
d’honoraires subis par les patients et sur les délais de rendez-vous trop longs pour
consulter des médecins exerçant en secteur 1. Il conviendrait donc de maitriser
davantage ces dépassements afin d’éviter l’émergence et le développement d’une
médecine à deux vitesses.
Les médecins ont de plus souligné la difficulté liée au temps consacré à la prise en
charge de patients en difficulté sociale. Ils insistaient également sur le fait que cela
rendait complexe leur organisation de travail : en effet, face au manque croissant de
médecins généralistes, ceux en exercice se retrouvent souvent débordés. L’adaptation de
la prise en charge nécessite une écoute attentive du patient pour être au plus près de ses
besoins, de ses attentes. Or cela pose la question du mode actuel de rémunération des
médecins qui sont principalement payés à l’acte. En 2011, la rémunération sur objectifs
de santé publique est venue complémenter la rémunération du paiement à l’acte. Elle
repose sur le suivi d’indicateurs couvrant l’organisation du cabinet et la qualité de la
pratique médicale. Les rémunérations forfaitaires pour les médecins traitants sont
ensuite créées : il s’agit du forfait Médecin Traitant (son montant est de cinq euros par
an et par patient) et du forfait ALD (dont le montant est fixé à quarante euros par an et
par patient en ALD). Mais est-ce suffisant pour encourager les médecins à développer
une approche plus globale de leur pratique ?
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Il convient donc de s’interroger sur les améliorations à apporter. Des études ont montré
la nécessité d’adapter les modes de rémunération des médecins pour permettre une
modification de l’organisation du système de santé français autour des soins primaires
[63]. La question est complexe et nécessiterait une étude plus approfondie des
propositions des médecins généralistes eux-mêmes. Mais certaines recherches ont
montré que les jeunes médecins plébiscitaient de plus en plus l’exercice en groupe, et
que nombre d’entre eux envisageaient le salariat comme une alternative à l’exercice
libéral et aux contraintes comptables qu’il engendre.
2 – Au niveau de l’intimité du cabinet : repenser les pratiques
professionnelles
S’il semble aujourd’hui important de continuer l’adaptation des politiques publiques au
contexte social et économique, il apparaît encore plus fondamental de faire évoluer les
pratiques professionnelles des généralistes. Selon nous, ces évolutions devraient
s’affirmer à au moins quatre niveaux : (1) celui du développement du travail pluri-
professionnel, (2) celui de la formation initiale et continue, (3) celui de l’adaptation des
outils, en particulier des logiciels informatiques et (4) celui des évolutions de la
profession de médecin généraliste.
2.1 – Favoriser le travail pluri-professionnel
Les études citées précédemment ont fait part de l’importance du travail en réseau dans
la lutte en faveur de la réduction des ISS. Plusieurs propositions ont été avancées pour
promouvoir ce mode d’exercice. Le travail pluri-professionnel permet aux médecins de
lever une des difficultés soulignées dans ces recherches : celle de l’isolement ressenti
par le médecin dans la prise en charge de patients en difficulté sociale. Plusieurs
hypothèses ont été avancées comme l’organisation de réunions pluri-professionnelles
notamment avec les travailleurs sociaux qui permettent de discuter des dossiers
complexes et de proposer une prise en charge à la fois médicale et sociale. Comme le
soulignent I. Laurent et C. Matz, une permanence téléphonique avec un travailleur
social unique, permettrait aux médecins d’orienter plus facilement les patients vers la
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bonne structure d’aides [57]. Ce rôle pourrait selon eux être confié aux PASS qui
demeurent souvent méconnues par les médecins généralistes. Il conviendrait donc de les
faire connaitre davantage. Nous pouvons également évoquer l’importance de la
distribution d’annuaires des structures d’aides existantes auprès des médecins.
Au-delà de la prise en charge sociale, il est également important, pour tous médecins
généralistes, d’avoir un bon carnet d’adresses de confrères d’autres spécialités.
L’organisation de staffs constitués de plusieurs spécialistes est une des solutions tout
comme le renforcement du rapprochement ville-hôpital.
Les maisons de santé apparaissent ainsi particulièrement intéressantes en cela qu’elles
favorisent les échanges de pratiques. Elles assurent des soins de premier recours voir de
second recours et mènent des actions de prévention, d’éducation thérapeutique. Elles
permettent en outre l’amélioration des conditions d’exercice des médecins. Enfin, ce
mode d’exercice contribue à une amélioration des pratiques et facilite son évaluation via
des actions coordonnées et protocolisées [64].
2.2 – Repenser la formation initiale et continue des généralistes
La plupart des médecins que nous avons interrogés dans notre étude nous ont fait part
de leur manque de connaissances sur les aides existantes face aux problématiques
sociales de leurs patients. Plus largement, cela souligne le manque de connaissances des
médecins généralistes sur les déterminants psycho-sociaux et de leur rôle sur la santé.
L’approche des questions médico-sociales n’apparait que très tardivement dans le
cursus des études de médecine. Très souvent, les médecins se forment « sur le tas ».
Pendant leur parcours de formation, les étudiants, externes et internes, sont habitués au
modèle hospitalier centré sur une approche biomédicale ; les questions administratives
et sociales sont peu traitées par le personnel soignant. Les problématiques psycho-
sociales sont largement laissées de côté. Les jeunes généralistes se retrouvent confrontés
à un monde bien différent lorsqu’ils commencent à exercer en ville. Et si quelques
modules de cours pendant l’internat portent sur les inégalités sociales de santé, ils
semblent arriver bien trop tardivement dans la formation des médecins pour les préparer
durablement à la prise en charge des patients précaires.
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Dans ce contexte, il apparaît particulièrement important de renforcer en profondeur la
formation sur ces problématiques pendant toutes les études de médecine ; et cela d’au
moins quatre manières différentes :
A travers la création d’un item à l’examen de l’internat d’abord, qui inscrirait ces
notions au cœur de l’apprentissage, du socle commun de connaissance de tous les
jeunes médecins ;
A travers des séminaires, tout au long des études, sur la gestion des patients en
difficulté sociale, les difficultés d’accès aux soins et, plus largement sur la pratique
libérale et les difficultés que rencontrent les médecins installés. Ces formations
devraient être à la fois théoriques et pratiques en favorisant l’échange entre des
médecins installés et les étudiants ;
Par la multiplication de stages d’externat en médecine générale, en particulier dans
des maisons de santé ou dans des PASS ;
A travers des parcours de formation interdisciplinaires enfin, qui ouvrirait les
amphithéâtres de médecine à des professeurs et chercheurs en sciences sociales, des
anthropologues, historiens et sociologues qui pourraient apporter un regard
complémentaire à l’approche biomédicale. De manière générale, il apparaît que les
jeunes médecins ont une faible connaissance de la société française et sont mal
préparés à appréhender sa complexité. Il semble dans ce contexte urgent de
diversifier la formation des futurs médecins pour leur donner d’avantage de clés
pour décrypter le monde dans lequel ils auront à exercer dans les prochaines années.
A la nécessité de repenser la formation initiale, s’ajoute l’importance de consolider la
formation continue des médecins en exercice. Il ressort de notre étude que de nombreux
médecins sont démunis face au foisonnement de réglementations, aides et exceptions
qui existent. Leur isolement ne facilite pas le partage de bonnes pratiques et
d’expériences et ils se retrouvent souvent seuls face au patient et à ses difficultés. Il est
donc indispensable d’apprendre à travailler en étroite collaboration avec un réseau de
professionnels qualifiés aux problématiques sociales.
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2.3 – Adapter les outils
Alors que l’immense majorité des généralistes est équipée de logiciels médicaux, ceux-
ci demeurent peu adaptés à la prise en charge des patients en difficulté sociale. Un
exemple récurrent est celui des champs relatifs à l’adhésion du patient à une mutuelle.
L’information n’est en général pas visible sur la fiche d’information résumée du patient
et il faut souvent plusieurs clics pour atteindre l’item.
Cet exemple qui peut paraître anecdotique est pourtant assez représentatif du manque de
visibilité des caractéristiques sociales du patient sur les logiciels médicaux. Une fois
encore, le biomédical prend le dessus et les données sociales sont peu enregistrées. Dans
ce contexte, il apparait intéressant d’adapter les outils pour faciliter le recueil des
données. Un dispositif pertinent pourrait être la généralisation de menus déroulants pour
renseigner rapidement les déterminants sociaux comme la CSP, le nombre de personnes
à charge ou le logement. A ce sujet, l’étude RECOTest : vers la réduction des ISS,
financée par l’INPES, actuellement en cours, teste l’intérêt et la faisabilité du recueil
d’informations sociales dans le dossier du patient en s’appuyant sur les
recommandations récentes du Collège de la Médecine Générale.
Plus largement, alors que les technologies sont de plus en plus présentes dans le
quotidien des français, celles-ci sont encore peu utilisées dans les cabinets des
généralistes. Il nous parait dans ce cadre utile de s’interroger sur l’opportunité de
généraliser des expériences conduites dans quelques cabinets connectés qui mettent à
disposition du patient une tablette en salle d’attente pour le recueil des données. Un bref
questionnaire permet au patient de renseigner des informations sur son statut et son
motif de consultation. Des questions portant sur les déterminants sociaux pourraient être
aisément ajoutées au questionnaire type et s’intégrer directement dans le dossier
médical du patient. Il serait intéressant d’analyser si ce mode de recueil apparaît moins
intrusif pour les patients habitués à l’usage des technologies.
2.4 – Les évolutions de la profession de médecin généraliste
Pourtant, la formation et les outils ne peuvent pas répondre à eux seuls à la
transformation profonde qui s’opère depuis quelques décennies dans la profession.
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L’impact violent de la crise économique doublé du sentiment de dilution dans la
mondialisation engendrent une réorganisation des valeurs et des repères sociaux. Si ce
n’est pas notre objet ici d’étudier les évolutions dans la pratique des médecins
généralistes, il semble pourtant qu’elles éclairent la transformation de la relation entre le
patient et le médecin. On l’a vu dans notre recherche, la notion de temps est centrale
dans la prise en charge des patients en difficulté sociale. Cette nécessité se confronte en
permanence avec l’exigence de rendement imposée à la fois par la pression de la société
et par les contraintes financières qui pèsent sur le médecin. La prise en charge de
patients précaires doit alors bien souvent passer par un positionnement du médecin, une
attitude volontariste, un engagement. Lorsqu’un tel positionnement ne peut être
envisagé, ou lorsque le médecin décide de privilégier l’égalité à l’équité, il existe un
risque important de passer à côté de ces patients et de contribuer à augmenter les
inégalités plutôt que de les atténuer.
Cela pose nécessairement la question du rôle du médecin généraliste dans la société et
de sa vocation. On retiendra ici ce que nous disait Bernard Kouchner, dans la préface de
l’ouvrage Précarité et santé [56], « Le chômage et l'incertitude, le mal être et la
souffrance psychologique entraînent des affections graves. On appelle ces situations
nouvelles des sociopathies. Et l'on tente de médicaliser ce qui demeure le problème
politique majeur de cette fin de siècle en pays encore riche ». Les premiers
remplacements en cabinets, pour un jeune médecin généraliste, sont eux aussi souvent
traumatiques. Le filet de sécurité du statut d’interne n’est plus là. Ici, il faut composer
avec la maladie des patients dans toute sa complexité, dans ce qu’elle a de biologique et
de sociale. On l’a vu, le renforcement de la formation des jeunes médecins est en cela
primordial. Mais il ne suffira pas à interroger ces notions de vocation, d’engagement, de
définition du rôle du médecin. Le médecin a cette opportunité d’être en contact direct
avec la société dans le cercle fermé de son cabinet. Il devrait ainsi toujours garder en
tête, à chacune de ses consultations, la nécessité de prendre sa part dans la
transformation de la représentation que les patients ont de notre métier.
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CONCLUSION
A travers cette étude, nous avons cherché à décrire les pratiques des médecins
généralistes dans la prise en compte de l’environnement social de leur patient et les
manières dont ils s’adaptaient face aux difficultés sociales et, plus largement, face aux
inégalités sociales en matière de santé.
En parcourant l’histoire de la protection sociale en France nous avons pu mettre en
lumière les contradictions et les limites d’un système pourtant très reconnu et envié à
travers le monde. La fin de la Seconde guerre mondiale marque un tournant dans la
définition du modèle social français avec la création de la protection sociale et la
généralisation du système de protection avec l’émergence des complémentaires. Mais le
choc pétrolier de 1973 et l’explosion du chômage mettent à mal un système financé
presque exclusivement par les cotisations sociales, salariales et patronales. Depuis lors,
le législateur n’a cessé de chercher à réformer le système et de maitriser les dépenses de
santé. Dans le même temps, de nouvelles formes de solidarité émergent, avec la création
notamment de la CMU, suivie par l’ACS. Mais ces réformes successives ne permettent
pas de lever les faiblesses structurelles d’un système financièrement à bout de souffle
qui ne parvient pas à contenir les inégalités sociales en matière de santé. Aujourd’hui, la
France reste particulièrement mal classée dans le domaine en comparaison aux autres
pays européens. Il est évident que ces ISS découlent, pour une large part, des conditions
de vie et de travail des individus bien plus que du système de santé. Mais il apparaît
aussi que les médecins généralistes sont des acteurs centraux dans la lutte contre les
ISS, en tant que gatekeeper du parcours de soin. Ils peuvent même, s’ils n’y prennent
pas suffisamment garde, être eux mêmes créateurs d’ISS dans leur prise en charge et
leur interaction avec le patient.
C’est cette perspective qui nous a conduits à tenter de penser la protection sociale et la
lutte contre les ISS à un autre niveau que celui des seules politiques publiques. Là où le
système étatique montre ses limites, il nous est apparu que des réponses nouvelles
pouvaient être recherchées dans l’intimité du cabinet du médecin, dans la relation entre
le soignant et le patient. Pour explorer cela, nous avons rencontré quinze médecins
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généralistes d’Ile-de-France pour chercher à mieux comprendre les stratégies
d’appréciation et d’adaptation qu’ils mettent en œuvre dans l’accompagnement des
patients en difficulté sociale. La méthodologie qualitative nous a semblé la plus
appropriée pour positionner les médecins au centre de la recherche et faire appel à leur
histoire, leur expérience et leur ressenti.
Nous avons pu observer les difficultés qu’ils ressentaient dans la prise en charge des
patients en situation sociale complexe. Sont ressortis des thèmes forts comme la place
accordée à la couverture médicale et au reste à charge, les difficultés financières ou
encore le risque de retard voire de renoncement aux soins. Face à ces difficultés, nous
avons pu identifier trois niveaux d’adaptation récurrents au fil de nos entretiens. Dans la
prise en charge médicale d’abord – que ce soit dans leur prescription, dans leurs
approches pluri-professionnelles, ou à travers des aménagements financiers – dans la
prise en charge psycho-sociale ensuite, dans l’appui pour les démarches administratives
et enfin dans l’amélioration de la communication entre le patient et son médecin. Bien
qu’elles soient très présentes dans le discours des médecins et qu’elles leur confèrent un
sentiment d’utilité, ces stratégies d’adaptation étaient bien souvent aussi ressenties
comme une contrainte. Les entretiens ont montré les difficultés des médecins pour
proposer une approche correcte pour ces patients en difficulté sociale. Ce cas par cas
exigeait des médecins de prendre du temps ; temps qu’ils n’avaient pas forcément face à
une demande de plus en plus forte.
L’ambivalence des médecins face à ces patients en situation sociale difficile – « la
précarité sociale épuise mais gratifie et valorise » comme nous le rappelle M. Telliers
de Muls – nous a conduit à nous interroger sur la pratique de la médecine dans le
contexte de crise que nous connaissons aujourd’hui et sur les recommandations que
nous pourrions apporter pour la faire évoluer. Nous avons pour cela cherché à apporter
des réponses à travers les deux niveaux d’analyse qui ont rythmé notre étude : celle des
politiques publiques d’une part et celle de l’intimité du cabinet et de ce qui se joue dans
la relation entre le médecin et le patient d’autre part. Au niveau des politiques
publiques, le débat marqué de ces derniers mois autour de la généralisation du tiers
payant a mis en lumière la question de l’obstacle financier aux soins. La généralisation
du tiers-payant apparaît comme une réponse pertinente si elle est conduite de manière
intelligente et progressive, avec la création d’un guichet unique pour le paiement des
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médecins. Mais elle ne saurait suffire alors qu’on observe une privatisation progressive
de la santé avec une place de plus en plus importante occupée par les complémentaires :
à quoi servira le tiers-payant demain si les patients n’ont pas les moyens de contracter
une mutuelle ? La réduction des inégalités sociales de santé en soins primaires pose
également la question du mode actuel de rémunération des médecins. Le paiement à
l’acte peut renforcer les ISS, en cela qu’il ne prend pas en compte la durée de la
consultation, alors même que nous avons pu montrer que la question du temps est une
difficulté centrale rencontrée par les médecins dans la prise en charge des patients en
difficulté sociale. Dans ce contexte, la réforme du système nécessite de prendre en
compte les attentes des médecins et de s’interroger sur la pertinence de la rémunération
actuelle.
S’il semble aujourd’hui important de continuer l’adaptation des politiques publiques au
contexte social et économique, il apparaît encore plus fondamental de faire évoluer les
pratiques professionnelles des généralistes. Nous avons pu identifier au moins trois axes
de transformations urgentes à conduire. Celui de la formation initiale et continue,
d’abord, avec une meilleure prise en compte de la question des ISS dans la formation
des futurs médecins, la multiplication de stages d’externat en médecine générale, la
création d’un item à l’internat et la promotion de parcours interdisciplinaires.
L’adaptation des outils, en particulier des logiciels informatiques apparaît ensuite
comme un chantier important à conduire pour aider les médecins dans leur pratique
quotidienne. Enfin, il nous a semblé important d’aborder la question de l’évolution de la
profession de médecin généraliste. Ces questions sont autant d’inconnues d’une
équation complexe qui pèse sur la manière dont notre système de santé et, plus
largement notre société, prend en compte les ISS et cherche à les résorber. Des réponses
structurelles sont à chercher à la fois au niveau économique et social d’une part, dans les
politiques d’insertion et de lutte contre l’exclusion, et au niveau de la relation
qu’entretient le médecin avec son patient d’autre part, dans la compréhension et les
outils qu’il a à sa disposition pour mieux prendre en charge ces patients. Des prises en
charge souvent complexes et chronophages mais qui nous rappellent au quotidien, le
rôle du médecin généraliste dans la lutte contre les inégalités sociales de santé et la
précarité.
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BIBLIOGRAPHIE
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fatalité. 2009. [Disponible sur :
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2. INPES. Inégalités sociales de santé : définition et concepts du champ. 2012. [Disponible
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peuvent-ils contribuer à réduire les inégalités de santé ? Questions d’économie de la
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de-sante (consulté le 14.05.2015)]
Page | 102
ANNEXES
Annexe 1 : le score EPICES
N° Question Oui Non
1 Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 0
2 Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ? -11,83 0
3 Vivez-vous en couple ? -8,28 0
4 Etes-vous propriétaire de votre logement ? -8,28 0
5 Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés
financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 14,80 0
6 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? -6,51 0
7 Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0
8 Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0
9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de
votre famille autres que vos parents ou vos enfants ? -9,47 0
10 En cas de difficultés, il y a t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous
puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? -9,47 0
11 En cas de difficultés, il y a t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous
puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? -7,10 0
Constante 75,14
Total
Calcul du score : chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse à la question est oui. Le seuil de 30 est considéré comme
le seuil de précarité
Page | 103
Annexe 2 : Liste des 33 indicateurs issus de la bibliographie
Intitulé
Groupe A
Indicateurs
Indispen-
sables
Groupe B
Indicateurs
utiles
Groupe C
Indicateurs non retenus
Date de naissance X
Sexe X
Adresse X
Assurance Maladie X
Statut par rapport à l’emploi X
Profession X
Compréhension du langage
écrit X
Est en couple X
Nombre d’enfant(s) à charge X
Vit seul(e) X
Pays de naissance X
Niveau d’études X
Catégorie
socioprofessionnelle X
Bénéficie de minimas sociaux X
Statut vis-à-vis du logement X
Situation financière perçue X
IRIS (mesure écologique du
niveau socio-économique du
lieu de résidence)
Non utilisable en consultation
Plus haut diplôme obtenu Moins pertinent que le niveau d’études
Type de contrat de travail
Considéré comme trop intrusif et
pertinence non supérieure à celle du
statut par rapport à l’emploi
Page | 104
Temps de travail (complet,
partiel)
Manque de pertinence (difficulté
d’interprétation
Revenu du ménage
Considéré comme trop intrusif et
pertinence son supérieure à la situation
financière perçue
Nombre d’enfants Moins pertinent que le nombre d’enfants
à charge
Nationalité Moins pertinent que le pays de naissance
Origine ethnique Moins pertinent que le pays de naissance
Ancienneté de résidence en
France
Pertinence non évidente selon la
bibliographie
Situation administrative par
rapport à l’immigration
Pertinence inférieure à celle de
l’assurance maladie
Langue maternelle Pertinence inférieure à la compréhension
du langage écrit
Compréhension du langage
oral
Difficulté d’évaluation et pertinence non
supérieure à celle de la compréhension
du langage écrit
Analphabétisme
Difficulté d’évaluation et pertinence non
supérieure à celle de la compréhension
du langage écrit
« Health literacy » (aptitude
à comprendre, à utiliser
l’information sur la santé)
Concept complexe, difficulté
d’évaluation en pratique courante
Salubrité du logement
Difficile à évaluer de manière
standardisée, pertinence surtout pour les
risques d’exposition à des toxiques,
redondance partielle avec l’adresse pour
ce qui est de la situation sociale
Réseau social Pertinence non supérieure à la question
« vivre seul »
Score EPICES N’est pas un indicateur mais un score.
Non faisable au quotidien en consultation
Page | 105
Annexe 3 : Modalités de recueil des indicateurs
Critères Modalités de recueil
Date de naissance Format JJ/MM/AAAA
Sexe Homme ou femme
Adresse Numéro et type de voie, commune, code postal
Assurance maladie 3 champs d’information à renseigner :
-Assurance maladie obligatoire : oui/non
- Assurance maladie complémentaire : aucune, complémentaire santé
privée, CMU-c ou AME
- Exonération du ticket modérateur : aucune, accident de travail/maladie
professionnelle, ALD, invalidité, article 115 « anciens combattants »
Statut par rapport à l’emploi Menu déroulant : actif travaillant actuellement, au chômage,
retraité(e)/pré-retraité(e)/congé de fin d’activité, étudiant, au foyer,
invalidité avec pension, autre situation
Profession Texte libre
Capacités de compréhension
du langage écrit
Evaluées par la question « avez-vous besoin que quelqu’un vous aide
pour comprendre les ordonnances ou des documents d’information
médicale remis par votre médecin ou votre pharmacien ? » : oui/non
La situation de famille,
Devenue dans les
recommandations finales « le
fait d’être en couple »
Vit seul, vit en couple marié, vit en couple non marié
Devenue oui/non
Le nombre d’enfants à charge Champ numérique
Le fait de vivre seul Oui/non
Le pays de naissance Saisie semi-automatisée
Le niveau d’études Menu déroulant : niveau primaire, secondaire (collège/lycée), supérieur,
aucun cursus scolaire
La catégorie
socioprofessionnelle INSEE
Menu déroulant à 2 niveaux emboîtés :
- Niveau 1 (8 codes) : agriculteurs exploitants ; artisans ;
commerçants et chefs d’entreprise ; cadres et professions
intellectuelles supérieures ; professions intermédiaires ;
employés ; ouvriers ; retraités ; autres personnes sans activité
professionnelle
- Niveau 2 (24 codes) : description plus précise
Le fait de bénéficier de
minimas sociaux
Oui/non
Le statut vis-à-vis du logement Menu déroulant : propriétaire ; locataire ; vit dans un foyer ; est hébergé
ou est sans abri
La situation financière perçue Evaluée par la question « en ce qui concerne la situation financière de
votre foyer, diriez-vous que : 1) vous n’avez pas de problème
particulier ; 2) c’est juste, il faut faire attention ; 3) vous avez du mal à
y arriver ; 4) c’est très difficile ? »