UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE …cia.asso.fr/cia/publications/2.pdf · Mixte 29 juin...
-
Upload
truongkhuong -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
Transcript of UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE …cia.asso.fr/cia/publications/2.pdf · Mixte 29 juin...
UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7
FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE
5, Rue Garancière 75006 PARIS
Année 2011
MEMOIRE POUR LE DIPLOME D’UNIVERSITE
D’EXPERTISE MEDECINE-DENTAIRE
Par Gaëlle MARRACHE
Titre du mémoire : LE DEVIS
Responsables d’enseignement : Professeur Patrick MISSIKA
Docteur Alain BERY
Coordination : Docteur Elie ATTALI
Présentée le 16 juin 2011
1
UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7
FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE
5, Rue Garancière 75006 PARIS
Année 2011
MEMOIRE POUR LE DIPLOME D’UNIVERSITE
D’EXPERTISE MEDECINE-DENTAIRE
Par Gaëlle MARRACHE
Titre du mémoire : LE DEVIS
Responsables d’enseignement : Professeur Patrick MISSIKA
Docteur Alain BERY
Coordination : Docteur Elie ATTALI
Présentée le 16 juin 2011
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 3
I- L’obligation d’information du praticien : ........................................................................................ 6
A) Les fondements de l’obligation d’information : .......................................................................... 6
1) La jurisprudence avant le 03 juin 2010 : ................................................................................. 6
2) La jurisprudence du 03 juin 2010 et ses conséquences : ........................................................ 7
B) La délivrance de l’information : ................................................................................................. 11
1) Les raisons : ........................................................................................................................... 11
2) Le moment : .......................................................................................................................... 13
3) Le contenu : ........................................................................................................................... 13
4) Les débiteurs et créanciers de l’obligation d’information : .................................................. 15
5) La preuve : ............................................................................................................................. 16
6) Les sanctions :........................................................................................................................ 18
II- L’établissement d’un devis : .......................................................................................................... 22
A) Obligation du praticien quant à l’information sur les honoraires et recherche du
consentement : ................................................................................................................................. 23
B) Rédaction du devis et obligations dans les modalités de délivrance : ...................................... 27
1) Devis obligatoire ou conseillé ? ............................................................................................. 31
2) Devis et convention nationale : ............................................................................................. 35
3) La délivrance et le contenu du devis : .................................................................................. 38
4) L’information du devis est-elle suffisante ? .......................................................................... 40
5) Sanctions relatives aux honoraires : ...................................................................................... 41
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 44
ANNEXES ................................................................................................................................................ 46
3
INTRODUCTION
« Lorsqu’on achète des souliers, on s’informe du pied » (proverbe chinois).
L’information est indispensable pour que les parties sachent ce à quoi elles s’engagent, et
réciproquement ce qu’elles doivent accomplir comme obligation. Elle permet de mettre en
place une relation limpide, basée sur la confiance et la collaboration. L’information encadre,
circonscrit les besoins et les devoirs de chaque contractant ; elle assure une mise en
adéquation d’un besoin et d’une offre. Comme les pièces d’un puzzle, on doit savoir où se
placer pour éviter les incompatibilités dans les prestations proposées.
Selon le Gérard Cornu, l’obligation d’information est « un devoir imposé par la loi,
notamment à certains vendeurs professionnels ou à des sociétés, de fournir des indications
sur l’objet du contrat ou de l’opération envisagée par les moyens adéquats (mentions
informatives, publicités,…) » ; il peut également être employé en tant que synonyme
d’obligation de renseignements. Si cette obligation est visée par le législateur, la
jurisprudence exige également le respect de l’obligation d’information dans un champ non
limité. On peut en quelque sorte considérer que ce devoir sera imposé par les juges là où la
loi n’aurait pas forcément prévu une telle diligence, on appelle cette pratique des juges « le
forçage du contrat ».
Le principe en matière de formation des contrats est que « emptor debet esse curiorus »
( l’acheteur doit être curieux). Mais, afin de s’adapter à la complexification des rapports
contractuels, la jurisprudence comme la loi ont ainsi prévu des obligations pré-contractuelles
d’information. Cette obligation d’information est d’application variable et peut même aller
jusqu’à une obligation de conseil quitte à conseiller de ne pas conclure la convention en
cause (pour les prêts bancaires : Cass. Mixte 29 juin 2007).
Ainsi, celui qui est en possession d’une information utile doit la donner à celui qui n’en
dispose pas si elle est en mesure d’influer sur son consentement. Cette information doit être
recherchée par le professionnel si elle entre dans son champ de compétence, il ne pourra
pas prétendre ne pas avoir donné l’information au prétexte qu’il ne la connaissait pas.
4
Si le débiteur de l’obligation d’information est un professionnel, il est alors à sa charge de
rapporter la preuve de l’information depuis un arrêt de principe rendu par la première
chambre civile le 25 février 1997.
Dans le domaine médical, et en particulier en odontologie, l’obligation d’information
s’impose au praticien et vient « accompagner » son obligation générale et principale qui est
l’obligation de soin. L’obligation d’information est en effet jugée nécessaire au bon
accomplissement des soins et constitue aussi bien un devoir pour le praticien qu’un droit
pour le patient.
Cette obligation prend, pour le chirurgien-dentiste, une importance toute particulière lors de
la réalisation d’une prothèse et s’agissant de la présentation du devis prothétique puisque ce
devis est l’occasion pour le praticien de délivrer un certain nombre d’informations.
1L’information des patients, qu’il s’agisse de recherche ou de soins, est la condition
nécessaire d’un consentement de qualité. Après avoir été informé, le malade peut accepter
ou refuser la procédure qui lui est proposée. Dans le cadre de l’exercice libéral de
l’odontologie, le contrat de soins présente une spécificité inhérente aux honoraires ; il en est
d’ailleurs de même en chirurgie esthétique. Donner une place au consentement, c’est
reconnaitre la liberté des patients et adhérer au principe d’autonomie. Le consentement,
fondé sur cette autonomie du patient, crée un nouvel équilibre dans la relation équipe
médicale-patient. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé est un texte majeur pour la relation soigné-soignant.
L’obligation d’information est imposée par l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique
issu de la loi du 4 mars 2002 qui dispose que « Toute personne a le droit d'être informée sur
son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou
actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent
ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de
refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de 1 BERY A. Information et consentement en orthodontie, Elsevier Masson SAS, 2010 , EMC n° 28-960-M-10, p. 1-
13
5
prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être
informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences
et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou
l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser… »
Il s’agit d’étudier ici l’application de ce texte dans la pratique quotidienne de la chirurgie
dentaire et plus particulièrement lors d’un traitement à visée prothétique (traitement ayant
pour but de remplacer des dents absentes). L’obligation faite au chirurgien-dentiste de
délivrer dans cette hypothèse un devis descriptif peut en effet lui donner l’illusion de remplir
son obligation d’information par la simple délivrance du devis. En réalité, si ces deux
obligations se recoupent, il apparaît que les mentions du devis ne satisfont
qu’imparfaitement à l’obligation d’information qui pèse sur le praticien. Pour le démontrer,
nous préciserons d’abord les devoirs du praticien en matière d’information du patient (I),
nous examinerons ensuite le contenu du devis descriptif pour traitement prothétique pour
vérifier s’il satisfait, ou non, aux exigences de l’obligation d’information (II).
6
I- L’obligation d’information du praticien :
A) Les fondements de l’obligation d’information :
1) La jurisprudence avant le 03 juin 2010 :
En vertu de l’article 1382 du Code Civil : « tout fait quelconque de l’homme qui cause
à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ». Il s’agit du
siège de la responsabilité civile délictuelle.
L’article 1383 dispose quant à lui : « chacun est responsable du dommage qu’il a causé, non
seulement par son fait mais encore par sa négligence ou son imprudence » (= faute
involontaire).
2 Aux visas de ces deux articles, c’est en 1862 qu’un arrêt de la Cour de Cassation a posé le
principe selon lequel « toute personne, quelles que soient sa situation et sa profession, est
soumise à la règle des articles 1382 et 1383 du Code Civil ».
Dès lors, le médecin perd sa situation de privilégié, liée à sa notoriété et au caractère
sacramentel de son article : il devient un citoyen comme les autres. Sur le plan
professionnel, ce n’est plus un sorcier, on lui affecte une responsabilité professionnelle
individuelle délictuelle.
Puis, le 20 mai 1936 survient une autre décision de la Cour de Cassation : c’est le
célèbre arrêt Mercier qui admet l’existence d’un véritable contrat entre soigné et soignant.
Ce contrat engage deux volontés : celle de soigner, prodiguer des soins « non pas
quelconques, mais consciencieux, attentifs, et, réserve faite de circonstances
exceptionnelles, conformes aux données acquises de la Science », et celle d’être soigné,
s’engager (si consentement) à recevoir les soins proposés, à exécuter les prescriptions, à les
honorer. C’est un contrat synallagmatique : chaque partie prend des engagements
réciproques vis-à-vis de l’autre3 . Il peut être conclu soit à titre onéreux4, directement ou par
tiers paiement, soit à titre gratuit, il s’agit d’un contrat de bienfaisance5.
2 Docteur AMBROSINI J.C., « Devoir d’information et consentement éclairé du patient », Livre Blanc de la
Stomatologie et Chrirugie maxillo-faciale française, 2007, p.177-184 3 Article 1102 du Code Civil
4 Article 1106 du Code Civil
5 Article 1105 du Code Civil
7
Le fondement délictuel de la responsabilité individuelle professionnelle du médecin s’est
ainsi transposé dans un cadre contractuel. A travers ce nouvel esprit de jurisprudence, le
médecin pouvait-il entrevoir le retour à une position privilégiée, à la diminution de sa
responsabilité ? L’imaginer serait une erreur, car le contrat médical est en tout point
assimilable à un contrat quelconque, régi par l’article 1101 du Code Civil, et l’inexécution des
obligations contractuelles, même involontaire, est condamnable si elle entraîne un préjudice
en vertu de l’article 1147 du Code Civil.
Il existe donc un contrat médical qui impose au praticien, sinon de guérir le malade, du
moins de lui donner des soins consciencieux, attentifs, conformes aux données actuelles de
la science. C’est une obligation de moyens, obligation de prudence et de diligence, à laquelle
s’ajoute une obligation de recueillir le consentement libre de son patient avant
d’entreprendre un traitement6.
Cette obligation est aussi une obligation déontologique : « le consentement de la personne
examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas »7. Par ailleurs, toute personne
majeure peut désigner une personne de confiance (parent, proche ou médecin traitant) qui
sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir
l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à
tout moment. La personne de confiance accompagne le patient dans ses démarches et
assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions8.
2) La jurisprudence du 03 juin 2010 et ses conséquences :
L’arrêt rendu par la première chambre civile le 03 juin 20109 vient toutefois
profondément modifier la donne. En l’espèce, à la suite d’une adénectomie de la prostate,
un patient s’est plaint d’une impuissance, risque résiduel connu de ce type d’opération dont
il n’avait pas été informé. Il intenta une action en responsabilité contre le médecin sur un
double fondement : faute dans le suivi postopératoire et défaut d’information, dont seul le
second retiendra l’attention de la Cour. Sur ce point, la Cour d’Appel, qui avait constaté la
faute du médecin, avait évincé toute responsabilité de ce dernier du fait de l’absence de
6 PENNEAU J. ET PENNEAU M., Actualités Médico-Légales. N° 23. Réparation du dommage corporel. Masson Ed.
1982 7 Article 36 du Code de Déontologie des Médecins
8 Article L.1111-6 du Code de Santé publique
9 Cass 1
re civ. 03/06/2010, n° 09-13.591 : Juris-Data n° 2010-0079988
8
préjudice réparable. Aucune perte de chance ne pouvait en effet, selon elle, être retenue,
compte tenu de l’absence d’alternative à l’intervention ainsi que des risques courus par le
patient en cas de non-réalisation de cette dernière. La motivation de la Cour d’Appel était
dans la droite ligne de la position classique imposée jusqu’alors par la Haute juridiction.
L’arrêt n’en est pas moins cassé, pour violation de la loi. Sous le visa des articles 16, 16-3 et
1382 du Code Civil, la Haute juridiction affirme en effet, après avoir rappelé l’obligation du
médecin d’informer le patient et de recueillir son consentement, « que le non respect du
devoir d’information qui en découle, cause à celui auquel l’information était légalement due,
un préjudice, qu’en vertu du dernier des textes susvisés, le juge ne peut laisser sans
réparation ».
La décision du 03 juin 2010 opère un complet revirement de jurisprudence, dont
l’importance est étayée par le motif de cassation – la violation de la loi – et le fait que l’arrêt
soit publié au bulletin mais surtout au rapport annuel de la Cour de Cassation. Le revirement
opéré est double puisqu’il porte tant sur le fondement de la responsabilité pour défaut
d’information, que sur ses conséquences pratiques.
a) Revirement quant aux fondements de la responsabilité pour défaut d’information
Jusqu’alors, la responsabilité du médecin pour défaut d’information était, dans la quasi-
totalité des hypothèses, engagée sur le seul fondement de l’article 1147 du Code Civil10. Or,
l’arrêt du 3 juin 2010 innove par les textes visés dans son attendu de principe puisque la
Cour fonde la responsabilité du médecin sur les articles 16, 16-3 et 1382 du Code Civil.
La référence aux articles 16 et suivants du Code Civil est, en ce qui concerne le défaut
d’information, tout à fait inhabituelle. Dans la très grande majorité de ses décisions
antérieures, la Haute juridiction ne précisait en effet pas la source d’obligation, qui était
jusqu’à une période récente essentiellement prétorienne. Certaines références ont certes
parfois été faites au Code de Déontologie médicale11 ; d’autres, beaucoup plus récentes, et
lorsque la date des faits le permettait, à l’article L.1111-2 du Code de la Santé publique12. Le
10
Par exemple, parmi les arrêts les plus récents : Cass, 1re
Civ., 8 avril 2010 n° 08-21.058 : JurisData n° 2010-003354 – Cass, 1
re Civ. 6 mai 2010, n° 09-11157 : JurisData n° 2010-005845)
11 Par exemple Cass 1
re Civ. 23 mai 2000 n° 98-18.513 : Juris Data n° 2000-002109 ; JCP G 2000, II, 10342, rapp
P. Sargos) 12
Cass 1re
Civ, 8 avril 2010 et 6 mais 2010
9
visa des articles 16 et suivants du Code Civil est donc original, puisque même l’arrêt du 9
octobre 2001 qui avait rattaché l’obligation d’informer le patient au principe de sauvegarde
de la dignité de la personne humaine n’avait pas mentionné cet article, pourtant source
directe dudit principe de dignité. Cette innovation se justifie par une double raison : la
nécessité de trouver un fondement légal au devoir d’information qui, compte tenu de la date
des faits, ne relevait pas encore de la loi du 4 mars 2002 ; l’impératif, au regard des
conséquences attachées par la Cour de Cassation à sa violation, de rattacher cette
prérogative à un droit fondamental, idéalement situé dans les articles 16 et suivants du Code
Civil.
L’autre originalité de l’arrêt réside dans le visa opéré à l’article 1382 du Code Civil.
Cette référence avait certes déjà été faite occasionnellement par la Cour de Cassation dans
le cas du défaut d’information, principalement dans sa décision du 6 décembre 2007. Les
auteurs s’étaient alors interrogés sur sa portée, et une possible erreur de plume de la Cour
de Cassation. Le doute est aujourd’hui levé. La responsabilité du médecin pour défaut
d’information n’est plus une responsabilité contractuelle, mais délictuelle. Plus de soixante
dix ans après l’arrêt Mercier, la nature contractuelle de la responsabilité du médecin est
donc, au moins dans le domaine du défaut d’information, abandonnée.
Cette nouveauté des visas n’est toutefois pas gratuite. Elle est le préalable, et l’assise, d’un
revirement total de la Cour de Cassation quant au préjudice réparable en cas de défaut
d’information.
b) Revirement quant au préjudice réparable en cas de défaut d’information :
Depuis 1990, La Cour de Cassation avait en effet déployé une jurisprudence fondée sur la
seule réparation de la perte de chance, dont elle avait progressivement marqué l’exclusivité,
et dont elle avait défini très strictement les critères d’appréciation13. Ainsi, la première
chambre civile rappelait constamment aux juges du fond la nécessité de caractériser de
façon concrète l’existence de la perte de chance. A défaut, aucune responsabilité du
médecin ne pouvait être engagée, toute indemnisation du préjudice moral lié à un défaut
d’information ayant par ailleurs été écartée par l’arrêt précitée du 6 décembre 2007.
13
Cass, 1re
Civ. 20 juin 2000, n° 98-23.046 : JurisData n° 2000-002487
10
Le revirement est donc complet, puisque dans sa décision du 3 juin 2010, la Cour de
Cassation affirme, à l’inverse exact de sa position antérieure, l’existence, apparemment
systématique, d’un préjudice lié au défaut d’information. Les termes de l’arrêt, où la Cour
utilise le présent de l’indicatif, sont en effet très clairs : « le non-respect du devoir
d’information (..) cause à celui auquel l’information était légalement due, un préjudice ».
La décision rendue par la Cour de Cassation rompt donc totalement avec les solutions
antérieures. Cet arrêt semble parfaitement cohérent au regard de la nature du droit à
l’information. Celui-ci apparaît en effet depuis toujours comme un droit fondamental du
patient, étroitement lié au respect du corps humain, perspective à laquelle se rallie d’ailleurs
ouvertement la Cour de Cassation par le visa opéré aux articles 16 et suivants du Code Civil.
Or, dans une telle optique, la seule violation du droit constitue en elle-même un préjudice,
puisque le médecin, par ses manquements, porte atteinte à la liberté de choix du patient et
à son autonomie dans la relation de soins.
La solution de l’arrêt paraît redonner à la responsabilité fondée sur le défaut d’information
la place qui doit être la sienne depuis la loi du 4 mars 2002. Jusqu’alors, le défaut
d’information a en effet en partie été utilisé par la Cour de Cassation comme un palliatif d’un
refus d’indemnisation de l’aléa thérapeutique. Le patient, victime d’un risque exceptionnel
de l’acte médical, ne pouvait donc obtenir indemnisation sur le fondement direct de la
réalisation du risque, mais, était indemnisé d’une partie de son dommage corporel sur la
base du défaut d’information. Or, ce compromis n’a plus lieu d’être aujourd’hui. L’aléa
thérapeutique, rebaptisé accident médical, est en effet pris en charge pour les dommages
les plus graves, au titre de la solidarité nationale, par l’ONIAM14. Dès lors, ce rôle de palliatif
du défaut d’information n’a plus de justification, et seules les incidences morales de la
violation du droit doivent être dans les plupart des hypothèses indemnisées.
Ainsi , la Cour de Cassation, par son arrêt du 3 juin 2010, semble restituer au défaut
d’information sa vraie nature, et poser les bases renouvelées de la responsabilité en
découlant.
14
Code de Santé publique article L.1142-2
11
B) La délivrance de l’information :
Le consentement doit être libre mais il doit aussi être éclairé 15.
Il est évident que pour librement décider, le patient doit être clairement renseigné, et si ce
dernier a le droit d’être informé, le médecin a le devoir d’informer : une information
transparente, de qualité, simple mais complète, ce qui signifie une mise à la portée du
patient, information comprise par lui, moralement, intellectuellement, et
psychologiquement. Bien faire passer le message en portant une grande attention à la
parole du malade. Ne pas aller au-delà de sa volonté librement exprimée. L’information fait
donc partie désormais de l’acte thérapeutique : « un bon médecin aujourd’hui, c’est un
médecin qui a appris à informer16 ». Il doit veiller à la compréhension des explications
fournies 17.
Bien informer est difficile. L’information doit porter sur le diagnostic, la thérapeutique, les
techniques utilisées, le suivi médical, le pronostic et le coût des différents traitements
possibles. Elle doit être « loyale, claire, simple, intelligible et appropriée »18. L’information
doit être appropriée aux circonstances, elle doit informer des suites possibles encourues et
des différentes alternatives thérapeutiques, les facteurs de réussites et les dangers encourus
en cas d’abstention.
1) Les raisons :
L’information du patient est nécessaire pour lui permettre de consentir en connaissance
de cause aux actes de soins. Le patient doit en effet donner un consentement éclairé aux
soins qui lui sont proposés. En effet, ainsi que le dispose l’alinéa 3 de l’article L1111-4 du
Code de la santé publique « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué
sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à
tout moment ».
15
Cass. 08.11.1955 – déclaration de l’OMS Europe-Amsterdam 1994 16
MAUGARD E., Le Quotidien du Médecin. N° 6350 du 05 octobre 1998 17
Article 34 du Code de Déontologie des Médecins 18
Cass. 26.01.1961
12
19Comme tous les actes médicaux, la pose d’une prothèse ne peut donc être pratiquée
qu’avec le consentement du patient, consentement qui doit donc être recueilli par la
signature du devis.
Ce principe fondamental est d’ailleurs repris par l’article 16-3 du Code civil qui précise de
plus que le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, sauf le cas où son
état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de
consentir.
Cette exigence du consentement a été introduite à l’article 16-3 deuxième alinéa du Code
Civil par la loi de bioéthique n° 94-654 du 29 juillet 1994 : « le consentement de l’intéressé
doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention
thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ». Aucun formalisme n’existe pour
le recueil du consentement.
Le concept du consentement éclairé fait partie du critère de validité du contrat de
soins. Pourtant, en dépit de son caractère universel, le consentement continue de faire
l’objet de débats au sein du corps médical. Le consentement constitue la relation juridique
entre un patient et un praticien qui accepte de le prendre en charge. Par essence même, il
apparaît difficile de consentir sans être au préalable informé : « les médecins n’ont pas perçu
les évolutions des mentalités dans la société. L’homme n’est plus consentant par définition,
il est consentant à condition qu’on lui explique. Il est partie prenante. C’est son corps. C’est
de lui dont il s’agit »20.
L’information du patient fait partie des devoirs de tout professionnel de santé et ne doit pas
être vécue comme une contrainte, mais plutôt comme l’expression d’une relation humaine
privilégiée dans le cadre du contrat de soins.
Le consentement est la condition indispensable à la formation du contrat de soins et doit
être recueilli à toutes ces étapes : préalablement à la mise en œuvre du traitement,
concomitamment au traitement et postérieurement à celui-ci.
19
MALABAT V., Obligation d’information et traitement prothétique, posté le 25 novembre 2005 web-dentaire.com 20
GLORION B., Le consentement et ses aspects déontologiques, Gaz. Pal. 1999 ; 5 :5-7
13
2) Le moment :
- l’information est due au patient avant la réalisation des soins pour lui permettre de
les choisir et de les accepter 21
- l’information est également due après l’exécution du traitement lorsque des
risques nouveaux sont identifiés et sauf l’hypothèse où il est impossible de retrouver
la personne concernée22
- enfin, et toujours, par hypothèse après la réalisation des soins, l’information est
due au patient victime ou s’estimant victime d’un dommage dans les quinze jours
suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse23, le texte précisant que
l’information lui est alors délivrée lors d’un entretien au cours duquel le patient peut
se faire assister par un médecin ou une personne de son choix.
3) Le contenu :
Cette question est en réalité double, elle impose de distinguer ce sur quoi doit porter
l’information (l’objet de l’information), de la qualité de l’information délivrée.
- l’objet de l’information
Pour savoir sur quoi doit porter l’information, il faut bien sûr étudier le contenu de
l’information qui doit être délivrée mais également les limites qui sont éventuellement
apportées à cette information
Le contenu de l’information
L’obligation d’information du praticien doit porter non seulement sur les traitements
proposés mais aussi sur leur coût.
1) Le praticien doit ainsi tout d’abord informer sur les différents traitements proposés,
leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou
graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions
possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus24. Il est à noter que
21
Article 16-3 du Code Civil ; articles L.1111-2 al. 1 et L.1111-4 du Code de la Santé publique 22
Article L.1111-2 al. 1 du Code de la Santé publique 23
Article L.1142-4 du Code de la Santé publique 24
Article L.1111-2 alinéa 1 du Code de la Santé publique
14
l’information doit porter sur les risques graves qu’ils soient fréquents ou
exceptionnels et sur les risques fréquents qu’ils soient graves ou non. Le patient doit
donc être informé de tous les risques graves ou fréquents dès lors qu’ils sont
normalement prévisibles c’est-à-dire conformément aux données acquises de la
science. Le praticien n’a donc pas à informer sur les risques imprévisibles ou sur les
risques inconnus au jour de la réalisation de l’acte. En revanche, lorsque ces risques
nouveaux deviennent notoires, le praticien doit alors informer (après la réalisation du
traitement) la personne concernée, sauf impossibilité de la retrouver (art. L. 1111-2
al. 1 CSP).
Le praticien doit fournir au patient toutes les informations sur sa maladie, son
évolution naturelle, les effets escomptés du traitement conseillé, les risques qu’il
présente et l’urgence éventuelle de s’y soumettre. Cette information doit permettre
au patient de donner un consentement libre et éclairé aux actes et soins proposés.
Elle doit être « simple, intelligible et loyale ». Ainsi renseigné et conseillé, le patient
pourra acquiescer à la prescription de son praticien en toute connaissance de cause
en dehors de toute contrainte ou, le cas échéant, choisir une autre solution
thérapeutique.
2) Le patient doit également être informé du coût du traitement proposé ainsi que des
conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie.
L’article L. 1111-3 du Code de la santé publique impose l’accomplissement de cette
obligation avant l’exécution de l’acte ce qui sous-entend que l’information sur le coût
ne porte que sur l’acte de soin effectivement accompli par le praticien. On peut
toutefois estimer que le coût du traitement, par exemple de la réalisation d’une
prothèse, est un facteur important de choix pour le patient et que cette information
doit donc être délivrée pour tous les traitements proposés et non pas seulement
pour celui qui est réalisé par le praticien.
15
Les limites de l’information
Ces limites sont très restreintes puisqu’il est précisé que seules l’urgence ou
l’impossibilité d’informer peuvent dispenser le praticien de son obligation ainsi que la
volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic.
- la qualité de l’information
Les textes actuels n’en disent rien mais il faut se référer à l’arrêt rendu par la 1ère
chambre civile de la Cour de cassation le 7 octobre 1998 qui visait « une information
claire, loyale et appropriée ».
Il est en effet évident que l’information délivrée doit tout d’abord être loyale c’est-à-dire
sincère. Ne saurait donc être considérée comme loyale, l’information mensongère mais
aussi l’information tronquée qui dissimule des éléments importants pouvant influencer
le choix du patient.
L’information doit ensuite être claire et appropriée c’est-à-dire compréhensible par le
patient.
4) Les débiteurs et créanciers de l’obligation d’information :
Au terme de l’article L.1111-2 alinéa 2 du Code de la Santé publique, l’information du
patient « incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le
respect des règles professionnelles qui lui sont applicables ». A la lumière de la jurisprudence
antérieure, une hiérarchie des débiteurs doit toutefois être consacrée. Ainsi, l’obligation
d’informer le patient incombe à titre principal au médecin réalisant l’acte médical, qui ne
saurait se décharger de son obligation sur un tiers25. Elle doit, dans certains cas, être
également délivrée par le médecin prescripteur26, et, à titre exceptionnel, par
l’établissement de soins accueillant le malade27.
25
CA Montpellier 14 décembre 1999 : JurisData n°1999-110334 26
Cass.1re
civ.. 29 mais 1984 :JurisData n° 1984-701214 ; Bull. civ. I, n° 177, 14 oct. 1997 : JurisData n° 1997-003978 27
Cass. 1re
civ., 14 octobre 1997 : D.1999, somm p.391, information sur le personnel dont disposait l’établissement
16
L’information doit être délivrée au patient lui-même, sauf lorsque celui-ci n’est pas à même
de consentir à l’acte médical. Dans une telle hypothèse, l’information devra alors être
délivrée au tiers apte à représenter le malade. Il existe donc des solutions particulières
lorsque cette personne est un mineur ou une personne vulnérable).
Pour les mineurs et les majeurs sous tutelle ou curatelle, l’information doit en effet être
délivrée à leur représentant (titulaires de l’autorité parentale pour les mineurs et tuteur ou
curateur pour le majeur placé sous tutelle) et le consentement aux soins du représentant
doit être recueilli.
Mais cela ne signifie pas pour autant que les patients mineurs ou sous tutelle n’aient aucun
droit. L’article L. 1111-5 du Code de la santé publique précise qu’ils ont le droit de recevoir
eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une
manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de
discernement s’agissant des majeurs sous tutelle. De même, l’article L. 1111-4 alinéa 5
indique que le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être
systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.
5) La preuve :
Il existe deux systèmes de preuve en droit civil français : le système dit de preuve libre
ou morale (qui permet l'utilisation de tous les modes de preuves) et le système de la preuve
légale (qui reconnaît surtout les preuves par écrit). En droit civil, le système de preuve libre
est employé lorsqu'il s'agit de prouver des faits juridiques (à l'exception de la naissance et du
décès) alors que lorsqu'il s'agit de prouver des actes juridiques (contrats, testament, …), le
régime est dominé par le système de preuve légale (au-delà d'un certain montant fixé par
décret). Mais, en droit administratif, en droit pénal ou en droit commercial, la preuve est en
principe libre.
« Actori incombit probatio ». Suivant l’adage de droit romain, la charge de la preuve
incombe au demandeur. Il revient à celui qui allègue de faits d’apporter la preuve de ses
affirmations. On parle alors de « charge de la preuve ». L’article 1315 du Code Civil précise
en ce sens : « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.
17
Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit
l’extinction de son obligation ».
L’évolution jurisprudentielle en matière de preuve d’une faute d’information a été
confirmée par la loi du 4 mars 2002.
Le dernier alinéa de l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique précise non seulement
qui supporte la charge de la preuve mais aussi les moyens de preuve admis en cas de litige.
- la charge de la preuve pèse sur le praticien ce qui signifie qu’il appartient au
praticien de démontrer qu’il a correctement accompli son obligation d’information
dans les conditions légales, et au cours d’un entretien individuel
- la preuve peut être rapportée par tout moyen ce qui signifie qu’un écrit n’est pas
exigé et que l’on peut utiliser des témoignages (d’autres patients, de l’assistante etc.)
des indices etc. Comme tout professionnel débiteur d’une obligation d’information,
le chirurgien-dentiste devrait sans doute, comme le recommande l’arrêt de la Cour
de Cassation du 25 février 199728, se réserver une preuve écrite de l’information.
29En dehors des cas de pronostics graves pour lesquels, selon sa conscience, il peut
laisser le patient dans l’ignorance30, le chirurgien dentiste doit à son patient une information
intelligible et loyale31 . Face au juge, la preuve de l’information revient au praticien, mais
cette preuve est libre : par exemple, le carnet de rendez vous permet d’identifier une
consultation consacrée à l’information. Les fiches d’information délivrées aux patients ne
sont en revanche pas toujours efficaces : il ne s’agit juridiquement jamais de « décharges ».
Et même signées par le patient, ces fiches doivent être comprises par lui, et adaptées à son
cas, au besoin en les complétant par écrit. Présentées au juge en cas de litige, elles ne sont
probantes qu’à ces conditions.
L’information n’excuse pas la faute : confusion fréquente même chez les avocats,
l’information porte sur les risques d’une thérapie. Si ces risques se produisent, le praticien
28
Cass. 1re
civ. 25 février 1997, Hedreul contre Cousin : JurisData n° 1997-000781 ; JCP G 1997, IV, 881 29
MARKUS J.P., Déontologie professionnelle du chirurgien-dentiste, Elvieser Masson SAS, EMC n° 28-965-B-10, 2008, p.4 30
Article R4127-239 du Code de la Santé publique 31
Article L.1111-2 du Code de la Santé publique
18
est couvert. Mais si ces risques se produisent en raison d’une faute, le fait d’avoir informé le
patient ne couvre pas le praticien qui reste responsable. En effet, il est de principe qu’une
information sur les risques ne saurait constituer une cause d’exonération de
responsabilité32. Aussi, une preuve écrite d’information ne saurait dégager le praticien de sa
responsabilité s’il commet une faute, par exemple en effectuant des travaux non conformes
aux règles de l’art, comme le demandait la patiente dans un souci esthétique, et pour lequel
il s’était réservé une preuve de l’information33.
6) Les sanctions :
Le manquement à l’obligation d’information constitue une faute qui est susceptible
d’engager la responsabilité civile du praticien, à condition que les conditions de cette
responsabilité civile soient réunies à savoir une faute, un dommage et un lien de causalité
entre la faute commise et le dommage subi.
L’existence d’un manquement à l’obligation d’information ne suffit donc pas, il faut de plus
rapporter la preuve que cette faute a causé un dommage au patient.
La jurisprudence considère ces conditions comme remplies lorsqu’il est établi que si le
patient avait bénéficié de l’information il n’aurait pas consenti au traitement 34. S’agissant du
cas concret de la réalisation d’une prothèse, on peut considérer que les conditions de la
responsabilité civile sont réunies lorsque le manque d’information a poussé le patient à
accepter la réalisation d’une prothèse mais aussi lorsque le manque d’information l’a poussé
à accepter un type de prothèse plutôt qu’un autre.
35La responsabilité du praticien peut être recherchée dès lors qu’il n’a pas obtenu
l’accord de son patient, et ce, même si le traitement mis en œuvre est conforme aux règles
de l’art. Ce consentement porte essentiellement sur deux points importants : l’assentiment
de l’acte en ce qu’il recèle une atteinte à l’intégrité physique et l’acceptation du coût du
traitement lorsqu’il existe un dépassement d’honoraires. Dès lors, le devis joue un rôle
32
Cass. 1re
civ. 30 janvier 1996 33
CA Paris, 30 septembre 1993 : Gaz. Pal. 1993, 2, somm. P. 596, confirmé par Cass. 1re
civ. 30 janvier 1996 : Juris Data n° 1996-000320 34
Cass. Civile 1ère
, 13 novembre 2002 35
BLANC C., L’information et le consentement du patient, Droit du praticien SOP, 01.10.2008
19
fondamental dans le recueil de ce consentement. Ainsi, le fait qu’il ne respecte pas l’article
33 du Code de Déontologie des chirurgiens-dentistes36, manque à son devoir d’information,
le praticien qui ne remet aucun devis à son patient sur la nature des travaux à réaliser,
même si ces travaux étaient indispensables.
Manque également à son devoir de conseil et d’information celui qui n’informe pas le
patient des risques prévisibles d’instabilité d’une prothèse fixe et ne lui conseille pas la mise
en place d’une prothèse amovible. C’est au praticien qu’appartient, au vu du contexte et de
ses connaissances, l’évaluation du ratio bénéfice/risque de l’acte envisagé. Il doit en
informer le patient.
Le défaut d’information engage la responsabilité du praticien sur le fondement de la
perte de chance d’échapper au risque qui s’est matérialisé. Dans ce cas, l’indemnisation du
patient sera calculée en appliquant le pourcentage de chance par la totalité du préjudice
subi. Il faut distinguer deux hypothèses :
- Si l’intervention était indispensable, le patient pourra difficilement affirmer qu’il
aurait renoncé à l’acte qui s’est finalement révélé dommageable. Dans ce cas, on
pourrait penser qu’il n’y a pas perte de chance pour le patient. Hors, depuis l’arrêt du
3 juin 2010 cité précédemment, malgré le caractère obligatoire de l’intervention, sur
le fondement du défaut d’information, le patient pourra néanmoins bénéficier d’une
indemnisation automatique ;
- Si l’intervention n’était pas indispensable, le patient pourra prétendre qu’informé, il y
aurait renoncé, ce qui revient à démontrer ainsi que ce défaut d’information lui a fait
perdre une chance de ne pas subir une aggravation de son état.
Dans une affaire de section du nerf lingual survenue au cours de l’extraction d’une dent de
sagesse, la Cour de Cassation a considéré qu’il s’agissait d’un risque normalement prévisible
sur lequel l’information n’avait pas été donnée et a appliqué le principe de la perte de
chance. Elle a estimé que le patient a ainsi perdu une chance de refuser l’extraction au vu du
risque encouru. Compte tenu du faible pourcentage du risque (1 à 4% des cas) et de
l’absence de nécessité immédiate de procéder à l’intervention, la perte de chance a été
évaluée par les juges à 50%
36
Article R4127-240 du Code de la Santé publique
20
En résumé, que l’information soit donnée oralement ou avec l’aide d’un document écrit,
elle doit répondre aux même critères de qualité :
- Etre hiérarchisée et reposer sur des données validées
- Présenter les bénéfices attendus des soins envisagés avant leurs inconvénients et
risques éventuels, et préciser les risques graves, y compris exceptionnels, c'est-à-dire
ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale
- Etre compréhensible. Au cours de cette démarche, le médecin s’assure que le patient
a compris l’information qui lui a été donnée. Il indique la solution qu’il envisage en
expliquant les raisons de son choix
L’information est la condition de la liberté et donc de la validité du consentement. Le
praticien doit, en conséquence, assortir sa proposition de traitement de toutes les
informations qui seront utiles au malade pour prendre sa décision. C’est à lui de fournir au
patient les raisons d’accepter ; la finalité de l’information étant de permettre au patient de
donner un consentement ou un refus éclairé aux investigations ou aux soins qui lui sont
proposés.
L’information du patient est sous-entendue dans l’article R. 4127-233 du code de la santé
publique : « le chirurgien dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige à
lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science ».
Eléments indispensables à une bonne information du patient :
- le patient a été informé des différents choix thérapeutiques envisageables (leurs
avantages, leurs inconvénients) et des risques inhérents à chacun de ces traitements
dans des termes qu’il a compris
- le patient a été informé du coût des différents traitements proposés et des
conditions de leur remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie
- le choix du patient se porte sur tel traitement qu’il accepte en connaissance de
cause (ou le refus du patient est donné en connaissance des risques prévisibles
encourus en cas de refus du traitement)
- Date de l’acceptation donnée par le patient (permettant d’établir que l’acceptation
a été donnée préalablement à la pose de la prothèse)
21
Hormis l’hypothèse précitée de l’article L. 1142-4 du Code de la santé publique, les textes ne
précisent pas les modalités d’accomplissement de l’obligation d’information. Il n’est donc
pas nécessaire d’établir un document écrit pour informer correctement le patient. Toutefois,
il faut bien reconnaître que l’écrit se révèle très utile sur le terrain de la preuve même si, là
encore, il n’est pas jugé nécessaire .
Le Code de la santé publique précise que l’information est délivrée au cours d’un entretien
individuel mais aussi que cette obligation d’information incombe à tout professionnel de
santé dans le cadre de ses compétences 37. Il faut en déduire que l’information doit être
délivrée par le praticien lui-même et non par une assistante ou une secrétaire. Il en est de
même pour les actes médicaux à proprement parlé38.
Le devis d’honoraires doit être cosigné par le soignant et le soigné. Ne pas oublier
éventuellement d’ajouter un avenant s’il y a modification dans le plan et les moyens de
traitement. Le consentement éclairé peut ainsi avoir des vertus pédagogiques et permettre
d’accompagner le patient dans le choix thérapeutique. Inclure ensuite l’ensemble des
informations dans le dossier médical, un « vrai » dossier et non une banale fiche
informatique comptable. Tenu à jour régulièrement, le dossier doit rester accessible à
l’information de l’intéressé 39.
L’information orale est primordiale car elle peut être adaptée à chaque patient et
nécessite un climat relationnel cordial alliant écoute et prise en considération des attentes
du patient. L’information écrite est un complément possible à l’information orale. Pour
assurer la qualité de l’information contenue dans les documents remis, il est recommandé
qu’elle présente les caractéristiques suivantes : elle doit être hiérarchisée, synthétique et
claire, compréhensible et validée par les sociétés savantes qui, à la demande du Conseil
national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, proposent des modèles d’information « en
fonction des risques graves connus inhérents à telle investigation ou à tel traitement ».
Ces éléments se retrouvent-ils dans le devis descriptif devant être remis au patient ?
37
Article L.1111-2 alinéas 2 et 3 38
Cass. Chbre criminelle, 16 décembre 2008, n° 08-80453 39
Article L.1111-7 du Code de Santé publique
22
II- L’établissement d’un devis :
De façon générale, force est de constater, comme le disait Jean Carbonnier, que « la
vente est le plus usuel des contrats ». A ce titre, le contrat de vente, omniprésent en
pratique, est l’instrument essentiel des échanges économiques. Selon l’article 1582 alinéa
premier du code civil « La vente est une convention par laquelle l'un s'oblige à livrer une
chose, et l'autre à la payer ». Le contrat de vente est également soumis à l’article 1583 du
Code civil qui précise la nécessité d’une chose et d’un prix pour la validité de la vente.
Il résulte donc de ces articles que la vente est un contrat à titre onéreux dont le prix,
somme d’argent que l’acquéreur doit payer au vendeur et qui peut prendre diverses formes,
constitue la contrepartie financière du transfert de propriété que la vente produit.
À ce titre, le prix est un élément essentiel de la vente en tant que nécessaire à sa formation
puisque sans prix il n’y a pas de vente, son existence est donc primordiale. Le prix de la vente
est en principe librement fixé par les parties. En principe toutefois, car la loi exige que le prix
soit réel et sérieux.
Le particularisme du droit français de la vente, à la différence d’autres droits étrangers
notamment anglo-américains où la liberté contractuelle est forte, réside dans cet élément
essentiel, institué en condition de validité du contrat. En effet, le prix de la vente doit être
déterminé ou déterminable, à peine de nullité des contrats de vente dans lesquels le prix fait
défaut, ce qui prohibe, dès lors, toute fixation unilatérale du prix dans le contrat de vente en
droit français. De même, la fixation des honoraires de la prestation du chirurgien dentiste
est un élément essentiel de la formation du contrat de soin.
23
A) Obligation du praticien quant à l’information sur les honoraires et recherche du
consentement :
40Il existe un phénomène existentiel primordial lorsqu’on aborde les problèmes d’argent
et qui concerne aussi les liens de l’argent avec la santé : il s’agit de la façon de présenter
cette relation entre la santé et l’argent.
Le Code de la consommation dispose en son article L. 113-3 que tout vendeur de produit ou
prestataire de service doit : « (…) informer le consommateur sur les prix, les limitations
éventuelles de la responsabilité contractuelle et les conditions particulières de la vente ».
Bien que l’assimilation des praticiens à des prestataires de services courants puisse être
discutée aux plans technique et éthique, le Conseil d’Etat n’en a pas moins considéré que
« l’obligation d’information du consommateur instituée au premier alinéa de l’article L.113-3
du code de la consommation est mise à la charge de tous les prestataires de services, sans
considération du caractère commercial ou libéral de leur activité et concerne notamment les
prestataires à caractère médical ».
En contrepartie des soins et des traitement dispensés par le chirurgien dentiste, le patient
verse une rétribution au praticien : des honoraires : « celui-ci, qui a proposé des soins
attentifs et conformes aux données acquises de son art, a donc droit au paiement de ses
honoraires »41. La rémunération du praticien sous forme d’honoraires, variant avec le travail
fourni, constitue un élément important pour caractériser le caractère libéral de l’activité, il
s’agit du principe dit du « paiement de l’acte ».
Corolairement à l’information donnée à son patient quant au traitement envisagé, le
praticien doit également informer celui-ci sur le montant des honoraires consécutifs aux
soins qui lui sont prodigués, cela dans le respect de l’article R. 4127-240 du code de la santé
publique : « le chirurgien dentiste doit toujours déterminer le montant de ses honoraires
avec tact et mesure (…). Le chirurgien dentiste n’est jamais en droit de refuser à son patient
des explications sur le montant de ses honoraires (…) ».
40
BERY A., Information et consentement, Elvieser Masson SAS, EMC n° 28-960-K-10, 2008, p.7 41
CA Grenoble, ch. Civ. 1, 18 mai 1989, Juris-Data n° 044518
24
Approche déjà faite dans l’arrêt de la Cour d’Appel42 : « il est exact que le contrat formé
entre un chirurgien-dentiste et son client comporte avant toute intervention l’obligation
pour le praticien d’informer le client et d’obtenir son assentiment tant sur la nature de
l’intervention projetée que sur son coût ».
En vertu des règles de déontologie en usage dans la profession de chirurgien-
dentiste, des soins importants ne doivent pas être accomplis sans devis préalable afin que la
patiente connaisse la nécessité, le coût et les aléas des travaux à effectuer, dans le cas
contraire, comme en l’espèce, le paiement des honoraires est limité aux travaux réalisés
dans la mesure d’une acceptation de la patiente43.
Confirmation faite que le consentement éclairé en matière d’honoraires doit se matérialiser
par la fourniture au patient d’un devis écrit : « attendu qu’en effet le devis n’est pas signé ;
attendu que par d’exacts motifs adoptés par la Cour, le premiers juges ont relevé qu’il n’était
pas établi que le devis du 29 octobre 1993, soit avant le commencement des travaux, avait
été remis à madame X ; attendu qu’il apparaît nettement que le docteur Y n’avait pas
suffisamment informé sa patiente sur le coût des travaux à effectuer, qui, comme l’ont
relevé les premiers juges, était un élément déterminant de son consentement à leur
réalisation ; attendu, au surplus, que des travaux pourtant indispensables, d’un coût très
élevé, font l’objet d’un remboursement dérisoire par la caisse de Sécurité Sociale, ce que
n’avait pas non plus compris madame X ; attendu qu’il convient de confirmer le jugement
qui a retenu le manquement à l’obligation d’information de sa cliente (…) »44.
On note que : « a commis une faute le chirurgien-dentiste qui n’a pas recueilli le
consentement éclairé de son patient sur le montant des soins alors que ceux-ci auraient dû
faire l’objet d’une entente directe avec son patient avant la réalisation des soins ; en effet, le
Code de déontologie des chirurgiens-dentistes dispose qu’en cas de traitement d’un coût
élevé, un devis écrit préalable doit être remis au patient »45.
De plus : « il y a lieu de condamner le client d’un chirurgien-dentiste au paiement des
soins dentaires effectués par celui-ci dès lors qu’il n’est établi aucun manquement de sa part
42
Lyon, 1ère
ch., 25 juin 1980, ref. 3828, Gaz. Pal.1981 ; I, Sommaire p.36 43
CA Versailles, ch. 3, 4 février 1988, Juris-Data n° 040874 44
CA Lyon, ch.1, 17 février 2000 n°643 45
CA Paris, ch.1, sect. B, 20 octobre 2000, Juris-Data n°128359
25
au devoir d’information quant à leur coût. Il ne s’agissait pas en l’espèce de travaux courants
et à caractère d’entretien, mais de soins importants, ce que n’ignorait pas le patient »46.
Ainsi, l’information ne se limite pas à l’information sur les risques liés à l’acte médical. Elle
englobe également un domaine souvent oublié : celui de sa prise en charge financière.
47Pourtant, dès 1995, le tribunal d’instance de Vincennes a reconnu cette obligation. Un
patient avait été opéré d’une ovulo-pharyngo-plastie pour un ronflement entrainant des
apnées nocturnes invalidantes. Après l’intervention, la clinique a réclamé au patient le
remboursement des frais d’hospitalisation. Le patient a alors appelé en intervention le
chirurgien a qui il reprochait, tout comme à la clinique, de ne pas l’avoir informé que ce type
d’intervention n’était pas remboursé par la sécurité sociale, sauf entente préalable, sollicitée
avant l’intervention. En effet, cette opération ne figure pas à la nomenclature des actes
professionnels, sa prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie était subordonnée aux
formalités d’entente préalable et à l’avis favorable du contrôle médical. Le tribunal
d’instance a considéré qu’en s’abstenant de solliciter préalablement à l’intervention la
décision de la caisse ou de la faire solliciter par le patient, le médecin et la clinique avaient
manqué à leur devoir d’information.
Dans une décision du 18 novembre 1999, le tribunal d’instance de Semur-en-Auxois a
condamné un chirurgien dentiste sur le fondement du devoir d’information du patient
portant sur le coût exact du traitement prodigué. A l’occasion d’un traitement prothétique,
le devis présenté au patient ne précisait pas la part remboursable par la mutuelle. Le patient
pouvait donc imaginer que la part des soins indiqués comme remboursables n’incluait que le
remboursement accordé par la sécurité sociale et que le remboursement de sa mutuelle
viendrait en complément. Tel n’était pas le cas. Le juge a considéré que les sommes
indiquées sur le devis n’éclairaient pas le patient sur le coût réel des travaux et a condamné
le praticien pour manquement au devoir d’information.
Et le code de la santé publique, en son article L. 1111-3 impose cette information : « toute
personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements de santé
publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de
46
CA Paris, ch.1, sect. G, 8 avril 1998, Juris-Data n° 020903 47
BERY A. Information et consentement, Elvieser Masson SAS , EMC n° 28-960-K-10, 2008, p. 6
26
prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les
professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un acte, informer le
patient de son coût et des conditions de remboursement par les régimes obligatoires
d’Assurance maladie ».
Cet aspect ne peut plus être négligé car il fait partie intégrante des éléments qui vont
présider aux choix du patient quant au consentement ou au refus du traitement ou des soins
qui lui sont proposés, mais également quant au moment où il va souhaiter se soumettre
audit traitement.
La loi relative aux droit des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars
2002 instaure dans le code la santé publique un article L.1111-3 : « toute personne a droit, à
sa demande, à une information (…) sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à
l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise
en charge ».
Cette obligation est plus particulièrement renforcée pour les actes de chirurgie esthétique.
Art. L. 6322-2 : « pour toute prestation de chirurgie esthétique, la personne concernée et, s’il
y a lieu, son représentant légal, doivent être informés par le praticien responsable des
conditions de l’intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complication.
Cette information est alors accompagnée de la remise d’un devis détaillé. Un délai minimum
doit être respecté par le praticien entre la remise de ce devis et l’intervention éventuelle.
Pendant cette période, il ne peut être exigé ou obtenu de la personne concernée une
contrepartie quelconque ni aucun engagement à l’exception des honoraires afférents aux
consultations préalables à l’intervention ».
27
B) Rédaction du devis et obligations dans les modalités de délivrance :
48Pour bien informer, il convient d’établir un document écrit, personnalisé, c’est-à-dire
adapté au cas précis du malade (et non un banal formulaire standardisé) de façon à montrer
la réalité d’une information « éclairée » et laisser un temps de réflexion. Sur ce point, pas de
réglementation précise, mais du bon sens. Plus le traitement est complexe, plus le délai de
réflexion doit être long : 8 jours à 3 semaines, en fonction du type de soin chirurgical
(intervention majeure mutilante faciale par exemple) ou de l’importance et du coût des
travaux de réhabilitation bucco-dentaire (prothèse, implants).
Le médecin est tenu désormais d’informer les patients de sa situation au regard de
l’Assurance Maladie, et corrélativement, du montant des honoraires qui seront demandés
quelque soit son statut au regard de la convention. Il s’agit là d’une obligation qui n’est pas
sans soulever de nombreux problèmes, tant au regard du droit de la sécurité sociale, que
dans les rapports directs du praticien et de son patient. Dans ce dernier cadre, la question de
la détermination des honoraires n’a pas manqué, à de nombreuses occasions, d’être
soumise aux juridictions civiles. En effet, il arrive que des patients contestent le montant des
honoraires, soit à titre principal, soit accessoirement à un conflit qui porte sur les
prestations. C’est généralement l’odontologiste qui est amené à s’adresser aux Tribunaux,
pour requérir son dû.
La matière est régie par le droit commun, en l’occurrence par les articles 1134 et suivants du
code civil, relatifs au « contrat » :
- « les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites.
- Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel »
Le code de la santé publique vient compléter ces dispositions d’application générale :
R. 4127-240 :
« le chirurgien dentiste doit toujours déterminer le montant de ses honoraires avec tact et
mesure.
Les éléments d’appréciation sont, indépendamment de l’importance et de la difficulté des
soins, la situation matérielle du patient, la notoriété du praticien et les circonstances
48
AMBROSINI J.C., Devoir d’information et consentement éclairé du patient, Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale française, 2008 , p. 180 et suivantes
28
particulières.
Le chirurgien dentiste est libre de donner gratuitement ses soins. Mais il lui est interdit
d’abaisser ses honoraires dans un but de détournement de la clientèle. Le chirurgien
dentiste n’est jamais en droit de refuser à son patient des explications sur le montant de ses
honoraires.
Il ne peut solliciter un acompte que lorsque l’importance des soins le justifie et en se
conformant aux usages de la profession. Il ne peut refuser d’établir un reçu pour tout
versement d’acompte.
Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux patients. »
Ces informations doivent être exactes. Un praticien a engagé sa responsabilité pour
violation de ses obligations en recrutant ses patients par voie de presse et en facturant sans
justification une consultation au triple du tarif conventionnel normal49.
Ainsi, lorsque le chirurgien dentiste préconise un traitement d’un « coût important », il
établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son patient50.
La convention nationale de 2006 définit les modalités et le contenu du devis : soit le
chirurgien dentiste exige le tarif conventionnel (sauf autorisations de dépassement), soit il
opte pour l’ « entente directe » avec son patient (mention « ED » sur l’ordonnance), ce qui
n’est possible qu’en matière de soins prothétiques et orthodontiques, les honoraires
peuvent alors dépasser les tarifs conventionnels, et un devis est établi, lequel mentionne
tous les soins à prodiguer, ainsi que le taux de remboursement conventionnel. Cela est
conforme à l’article L 1111-3 du code de la santé publique, en vertu duquel le professionnel
de santé d’exercice libéral doit, avant l’exécution d’un acte , « informer le patient de son
coût et des conditions de son remboursement ».
Il entre dans le devoir de conseil du chirurgien-dentiste de renseigner son patient sur les
démarches à accomplir auprès des organismes de Sécurité Sociale pour bénéficier des
prestations auxquelles lui ouvrent droit les soins qui lui sont prodigués, en particulier lorsque
49
CA Paris, 3 mai 2001 : JurisData n° 2001-146696 50
art R 4127-240 : Béry A les honoraires et le devis Revue odonstomatologique paris 2000 ; 29 :101-9
29
ceux-ci sont d’un coût élevé, et d’accomplir lui-même, en temps utile, les diligences qui lui
incombent51.
La détermination du montant des honoraires est tout d’abord gouvernée par le principe de
la liberté de fixation, ce principe reposant sur le fondement de l’entente directe entre
l’odontologiste et le son patient. Le principe de l’entente directe, dont le sens le plus courant
signifie que le médecin fixe ses honoraires en toute liberté, en dehors de toute influence
extérieure, a un domaine d’application de plus en plus restreint compte tenu de l’existence
de la tarification et de la nomenclature. Ce principe comporte l’obligation d’une fixation des
rétributions ; celles-ci doivent faire l’objet d’un accord entre les parties, en exécution de la
liberté du consentement et de l’autonomie de la volonté : « le coût des honoraires réclamés
a fait l’objet d’une libre discussion entre les parties dans le cadre de leurs relations
contractuelles »52.
Pour la cour d’appel de Colmar53, le chirurgien dentiste qui entreprend des soins dentaires
importants, notamment la confection et la pose de prothèse telle qu’un bridge, ne saurait en
obtenir le paiement dès lors que le patient, faute de devis et d’informations précises quant
au coût et à l’importance des travaux n’a pas été en mesure de donner un consentement
éclairé à l’exécution desdits travaux.
A Montpellier, la Cour d’Appel estime que « le chirurgien-dentiste ayant employé un
matériau de qualité inférieure et différent de celui qui avait été expressément prévu et
accepté par le patient dans le devis, sa responsabilité contractuelle est engagée puisqu’il y a
tromperie sur la nature du matériau employé »54.
En l’absence d’un devis accepté par le patient et en cas de litige, il appartient au juge
de déterminer le montant des honoraires dus au praticien eu égard à l’étendue des services
fournis et à sa qualification professionnelle55.
Les honoraires sont directement négociés entre le chirurgien dentiste et son patient, et le
paiement se fait de la même façon56. Les exception connues, sont liées à différents modes
51
CA Paris, ch.8, sect.A, 20 février 2001, Juris-Data n°139157 52
CA Paris, ch. 8, sect. A , 21 dec 1977, n° D7273 53
CA Colmar 30 mars 1990 Juris-Data 042996 54
CA Montpellier, ch1, 15 octobre 1992, Juris –Data n° 034530 55
Cass. Civ. 2°, 30 juin 1992, n° 89-21970. Pour une sanction de 15 jours d’interdiction faute de devis : Cons d’Etat 27 septembre 2002, N° 210575
30
d’exercice : salariat, médecine sociale. En cas de soins prodigués par plusieurs chirurgiens
dentistes chacun présente directement sa note d’honoraires au patient57.
Le chirurgien dentiste détermine ses honoraires avec « tact et mesure » en tenant
compte de la technicité des soins, mais aussi de la situation matérielle du patient ou de
« circonstances particulières »58. Le chirurgien dentiste doit répondre à toute demande
d’explication quant aux honoraires59, sous peine de sanction60. Etant entendu qu’un devis
s’impose en cas d’entente directe avec le patient.
L’obligation de tact et mesure dans la fixation des honoraires prend tout son sens en
odontologie, où nombre de soins ne sont pas pris en charge socialement. Mais l’obligation
vaut aussi pour les soins remboursés61.
Le fait qu’un patient bénéficie d’une mutuelle n’autorise pas la hausse artificielle et
arbitraire des honoraires, et encore moins de précipiter certains soins avant que la
couverture de la mutuelle soit réduite ou qu’elle cesse.
En cas de violation des obligations précitées ci-dessus : « se voit infliger un an
d’interdiction, le chirurgien dentiste qui, au cours de l’année 2002, a dispensé des soins à
trois patients, salariés de la société ACCOR, pour un montant total de 259 657 euros. Il a
précipité la réalisation des soins à la fin de l’année 2002, parce que le contrat d’assurance de
la société ACCOR, qui prévoyait le remboursement intégral de certains frais dentaires, devait
être révisé à la baisse à compter du 1er janvier 2003. Il a procédé à des facturations pour des
montants démesurés et exigé, pour des travaux de même nature, des honoraires très
variables sans aucune justification. Il a établi des déclarations frauduleuses en globalisant
des actes relevant de la nomenclature et des actes hors nomenclature, dans le but de
permettre à ses patients d’obtenir des remboursements pour des travaux et soins exclus de
la garantie accordée par la mutuelle»62.
56
Article R4127-210 du Code de la Santé publique 57
Article R4127-244 du Code de la Santé publique 58
Article R4127-240 du Code de la Santé publique 59
Article R4127-240 du Code de la Santé publique 60
Cons d’Etat, 24 mai 1999, N° 177317 61
Sect. Discip. 2 mai 2002, n° 1197 : 106 euros pour un détartrage : blâme 62
CE . 17 mai 2006, n° 281692
31
1) Devis obligatoire ou conseillé ?
La cour de cassation63 a remis en cause les idées qui semblaient acquises sur cette
question : un stomatologiste, impayé d’une partie de ses honoraires, ayant poursuivi en
paiement son patient. Ce dernier invoquant l’article 70 du code de déontologie médicale
avait soutenu la nullité du contrat en assurant qu’il incombait au praticien d’informer au
préalable son patient du montant des honoraires qui lui serait réclamé. Cependant, la cour
de cassation n’a pas suivi cette analyse. Elle a estimé que : « attendu qu’aucune disposition
légale applicable du contrat médical ne fait dépendre, dans son principe, le droit du praticien
à une rémunération d’une détermination préalable de celle-ci ; que le Tribunal de grande
instance a justement considéré qu’en l’absence d’un devis accepté par le patient, il
appartient au juge de déterminer des honoraires dus au praticien, eu égard à l’étendue des
services fournis et à sa qualification professionnelle ». La Cour de cassation indique
clairement que la délivrance d’un devis au patient n’est pas une condition de validité du
contrat, en l’absence de devis, le juge ne doit pas prononcer la nullité du contrat mais doit
s’immiscer dans celui-ci et ainsi estimer lui-même le coût de la prestation.
De ce premier arrêt on peut tirer comme conclusion que le devis n’est pas « obligatoire »
mais fortement « conseillé », puisqu’en son absence le praticien s’expose à ce que le coût de
sa prestation soit revue à la baisse par un juge.
Si la cour a estimé que la validité du contrat de soins n’était pas subordonnée à l’information
préalable du patient sur le montant exact des honoraires, il serai hâtif de conclure à
l’absence d’une telle obligation.
Certaines juridictions du fond comme par exemple la cour d’appel de Pau 64
considère qu’ :
« eu égard à la catégorie d’assuré à laquelle M. B appartient, et à la procédure exigée des
dentiste par le protocole, il appartenait à Monsieur F. d’établir un devis en vue de son
remboursement et d’obtenir un accord de mademoiselle B. pour le surplus de la dépense.
Or, attendu que malgré ses affirmations, monsieur F. ne justifie pas de l’établissement de ce
devis, qu’il se contente de produire un document intitulé « devis de prothèse » sur lequel
n’ont été inscrits que des chiffres dont certains raturés ; que cet acte ni daté, ni signé,
63
Civ. 30 juin 1992, pourvoi n°89-21.970 64
CA Pau, ch. 1, 6 nov 1996, Juris-Data n° 045741
32
pourrait tout aussi bien avoir été établi a posteriori et pour les besoins de la cause ; qu’en
tout cas, en vertu du principe que nul ne peut se faire de preuves à soi même, il n’a pas la
valeur de preuve de l’engagement de mademoiselle B. ;
Attendu que le fait pour praticien, professionnel, de ne pas se conformer à la règle
élémentaire d’obtenir l’accord préalable écrit du patient est constitutif d’un manquement à
l’obligation d’information ».
L’affaire étant antérieure à la loi de 2002, et à l’arrêt de revirement du 3 juin 2010, le
praticien voit donc sa responsabilité engagée sur le fondement de la responsabilité civile
contractuelle pour manquement à son obligation d’information il sera donc condamné à
verser au patient une certaine somme à titre de dommages-intérêts.
La cour d’appel de Paris dans un arrêt du 7 février 2002 va quant à elle fixer le
montant des honoraires non prévus par un devis et allouer une somme à titre de
dommages-intérêts en raison du manquement du praticien à son obligation d’information
« lorsque le chirurgien dentiste a réalisé des soins et travaux prothétiques sans établir de
devis préalable ni convenir à l’avance avec son patient du montant de ses honoraires, ceux-ci
sont fixés judiciairement. Il y a lieu à évaluation des honoraires par rapport aux travaux
effectués pour répondre aux besoins spécifiques de la patiente : le montant des honoraires
sera de 35 000 francs et il y a lieu en conséquence au remboursement d’un trop-perçu de
15 000 francs, soit 2286 euros par praticien ; le préjudice résultant de l’absence de devis et
de la durée de la procédure qui a nécessité une expertise sera réparé par les intérêts au taux
légal à compter de l’assignation »65.
L’assentiment réciproque au contrat médical n’est pas subordonné à l’établissement
d’un acte écrit : « le juge civil s’assure toutefois que la dette du patient est la contrepartie de
soins attentifs, consciencieux et conformes aux normes et précautions d’usage »66. Cela dit,
cette dispense d’écrits, conforme à la tradition civile, n’autorise pas le praticien à laisser le
patient dans l’ignorance de ses honoraires.
Si la jurisprudence affirme et protège ainsi la liberté de détermination des honoraires par
l’odontologiste, il n’en demeure pas moins que les tribunaux subordonnent cette liberté à
65
CA Paris, ch. 1, sect. B, 7 février 2002, Juris-Data n° 168555 66
Civ. 22 avril 1975, pourvoi n° 73-14.394
33
une juste appréciation économique des prestations du chirurgien dentiste. Ce souci de
justice commutative s’exprime par l’exigence d’un caractère normalement élevé des
honoraires demandés, ainsi que le vise la cour de cassation dans son arrêt : « le caractère
raisonnable et non excessif des honoraires convenus entre les parties »67.
En conséquence, les rétribution excessives s’exposent à des remarques : « la cour retient (…)
le caractère anormalement élevé du prix réclamé pour la confection du bridge »68.
La subjectivité du critère tiré de la normalité des honoraires n’est pas sans appeler les plus
expresses réserves quant à la garantie nécessaire de la sécurité juridique des parties au
contrat dentaire. C’est pourquoi les juridictions ont été amenées à l’apprécier en se référant
aux éléments suivants :
- La notoriété du praticien :
- « n’étant pas docteur en médecine, (le praticien) n’invoque ni la notoriété, ni les
titres exceptionnels (…) mais se borne à insister sur le « standing » de son cabinet
installé dans un quartier de luxe »69
- « la cour d’appel déclare que le montant de ces honoraires était justifié tant par la
nature des travaux exécutés que par la notoriété professionnelle du docteur H. »
- La santé buccodentaire : « compte tenu de l’état de la bouche du (patient) et de la
notoriété professionnelle du docteur X, la somme demandée en paiement pour ces
travaux n’est pas exagérée »70
- L’état de fortune du patient :
- « (le praticien) n’ignorant pas que sa cliente était une jeune employée de bureau
aux ressources limitées »71
- « compte tenu du fait que le montant indûment réclamé à M. D. excédait ses
possibilités financières, et que ce dernier a dû subir le désagrément de faire l’objet
d’une procédure de saisie de ses rémunérations, qui aurait pu être évitée en
l’espèce »72. Il est assez fréquent que le choix d’une prothèse dentaire soit largement
déterminé par l’aptitude du patient à financer le coût qui reste à sa charge, une fois
67
Civ. , 29 juin 1977, pourvoi n° 76-11.191 68
CA Paris, 21 dec. 1977, D 7273 69
CA Paris, 21 dec. 1977, D 7273 70
CA Paris, 19 fev. 1975 71
CA Orléans, 3 mai 1973 72
Civ. 6 mai 1997, pourvoi n° 95-12.815
34
déduit le remboursement par la sécurité sociale.
- « que l’arrêt attaqué, tout en admettant que les conclusions de l’expert judiciaire
étaient exactes, a néanmoins infirmé le jugement et écarté toute faute du chirurgien
dentiste au motif que l’expert avait occulté le problème de la prise en charge
financière de la prothèse fixe et qu’il avait donné des soins adaptés aux possibilités
financières de madame M. ; Attendu qu’en statuant ainsi alors que de telles
considérations ne pouvaient autoriser un praticien à dispenser des soins non
conformes aux données acquises de la science, la cour d’appel a violé les textes73
susvisés »74.
En l’espèce, le praticien soutenait que, pour traiter trois incisives supérieures, la
solution la plus appropriée était la pose d’une prothèse fixée, mais qu’à défaut, on
pouvait se satisfaire d’une prothèse amovible. La seconde solution avait été retenue
satisfaisant à la fois la denture de la patiente et ses possibilités financières ; mais
pour la cour de cassation, les considérations relatives à la prise en charge financière
du traitement ne peuvent autoriser un praticien à dispenser des soins non conformes
aux données acquises de la science. En aucun cas, la préoccupation d’ordre
économique ou financier ne saurait prendre le pas sur la qualité des soins ;
- La qualité des soins :
- il y a lieu de condamner un patient au paiement du solde du prix des soins dentaires
dès lors que leur qualité, d’après l’expertise, est conforme aux règles de l’art et leur
prix conforme au devis75
- « considérant que si les honoraires demandés par le docteur S. sont justifiés par la
qualité du travail qu’il a effectué, des soins qu’il a donnés, il n’en reste pas moins
qu’en raison de l’absence d’informations et d’explications qu’il se devait de fournir à
madame P., il a manqué à son devoir de conseil et n’a pas rempli de ce fait toutes ses
obligations »76. A cet égard, les exigences posées par les juridictions en la matière
trouvent leur consécration dans le code de déontologie des chirurgiens dentistes77,
qui en synthétise l’expression : « le chirurgien dentiste doit toujours déterminer le
73
art. 1147 C. Civ. Et art. R 4127-233 C Deonto. Chir. Dent. 74
Civ. 19 dec 2000, pourvoi n° 99-12.403 75
CA paris, ch. 5, sect. C, 31 mars 2000, Juris-Data n° 110343 76
CA Paris, ch. 8, sect. B, 13 janvier 1984, K. 00198, Juris-data n° 020093 77
Article R4127-240 du Code de Santé publique
35
montant de ses honoraires avec tact et mesure. Les éléments d’appréciation sont,
indépendamment de l’importance et de la difficulté des soins, la situation matérielle
du patient, la notoriété du praticien et les circonstances particulières ».
2) Devis et convention nationale :
En matière d’honoraires, les dispositions du code de la sécurité sociale 78consacrent le
principe de l’avance de frais par le patient, l’assuré doit régler les honoraires dont il est
ensuite remboursé par les organismes sociaux, sauf dispense d’avance de frais applicable en
certaines matières. Pour permettre ce remboursement, le praticien doit remettre à son
patient une feuille de soins, laquelle doit comporter les actes accomplis et le montant des
honoraires perçus.
L’information sur les honoraires et sur la situation du médecin au regard de la
convention est une condition du libre choix du médecin par le patient ; cette exigence
d’information est précisée dans la convention de 1997 qui précise que : « pour faciliter le
choix du praticien, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles et
actualisées sur la situation des praticiens de leur circonscription au regard de la présente
convention, notamment sur les tarifs qu’ils sont autorisés à pratiquer et sur les tarifs de
remboursement. De leur côté, les médecins informent leurs patients de leur situation au
regard de la présente convention, ainsi que de leurs tarifs d’honoraires conformément aux
textes en vigueur ».
La Convention nationale est destinée à organiser les rapports entre les chirurgiens
dentistes conventionnés et les caisses d’Assurance maladie.
78
Article L322-1 du Code de la sécurité sociale
36
Il est stipulé dans son article 6 : « avant l’élaboration d’un traitement pouvant faire l’objet
d’un dépassement d’honoraires par entente directe tel que prévu dans la présente
convention (article 7), le chirurgien dentiste remet à l’assuré un devis descriptif écrit
comportant :
- La description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou les matériaux utilisés.
Un devis doit être également établi dans le cas de soins nécessitant l’utilisation d’une
coulée métallique ou une cuisson céramique : inlays et onlays. On distinguera
notamment les métaux précieux (norme NF EN 21562), les métaux semi-précieux
(norme NF EN ISO 8891) et les métaux non précieux (norme NF EN 6871/1) ;
- Les montants des honoraires correspondant au traitement proposé à l’assuré ;
- Le montant de la base de remboursement correspondant au calcul selon les cotations
de la nomenclature générale des actes professionnels »
Ce devis doit être daté et signé par le praticien et l’assuré ou son représentant. Il peut être
accepté par l’intéressé ; soit immédiatement, soit après la décision de la Caisse. Ce devis est
la propriété de l’assuré.
Les litiges relatifs à l’application de cette disposition sont soumis à la Commission paritaire
départementale dans les conditions prévues à l’article 24 de la Convention. La commission
peut demander communication de ce devis au bénéficiaire des traitement concernés.
Selon la cour de cassation, la remise volontaire au patient de la feuille de soins signée
par le praticien équivaut à une quittance des honoraires par application des dispositions de
l’article 1282 du Code Civil selon lesquelles « la remise volontaire du titre original sous
signature privée, par le créancier au débiteur, fait preuve de la libération ». En l’espèce, un
chirurgien dentiste avait remis à son patient les feuilles de soins acquittées pour lui
permettre d’obtenir le remboursement auquel il avait droit de la part des organismes
sociaux, acceptant d’être honoré une fois les remboursements effectuée par ces organismes.
Le patient n’ayant pas satisfait à ses engagements, le praticien avait assigné en paiement ce
client indélicat qui, devant les tribunaux, a prétendu s’être acquitté de sa créance, la preuve
du paiement résultant des feuilles de soins qui lui avaient été remises.
Le tribunal de première instance et la cour d’appel n’ont pas fait droit aux demandes de
paiement du praticien. La Cour de cassation a rejeté le pourvoi formé par le praticien en
37
estimant, après avoir constaté que le patient s’était fait remettre « sans fraude ni violence et
sans dissimulation de sa véritable identité » l’original du titre qu’il a transmis à la sécurité
sociale pour se faire rembourser, que « la signature par le praticien de la feuille de soins
constatait le paiement des honoraires ». Le visa de cette décision est l’article 1282 du Code
Civil qui érige en présomption de libération du débiteur le fait de la remise à celui-ci du titre
original constatant la dette.
Cette présomption est irréfragable, néanmoins la portée de cette présomption a été
atténuée dans certaines circonstances :
- Remise de titre obtenue contre la remise d’un chèque qui s’avère sans provision
- En cas d’aveu judiciaire ou de serment
Ces exceptions sont toutefois d’une portée pratique limitée. Enfin, selon le texte, cette
présomption ne s’applique pas lorsque le titre a été remis par erreur, a fortiori, par fraude
ou vol.
Mais de surcroît, la Cour de cassation estime que pour s’opposer au caractère irrévocable de
la quittance, le praticien ne saurait s’abriter derrière une pratique contra legem utilisée à ses
risques et périls, et même si les parties avaient déjà usé de cette pratique à propos de
versements antérieurs intervenus après remboursement par la Caisse primaire d’Assurance
maladie.
Le praticien, qui remet la feuille de soins à son patient avant paiement, s’expose donc à de
sérieuses déconvenues, l’arrêt de la Cour de Cassation rendant vaine une demande de
paiement d’honoraires.
Toutefois, une juridiction de première instance a précisé que la preuve par une simple copie
de la feuille de soins est insuffisante pour prouver le paiement. L’arrêt du 28 février 2001
expose : « que le praticien n’avait pas remis l’original de la feuille de soins au patient et qui
en a déduit que ce dernier ne rapportait pas la preuve du paiement, a légalement justifié sa
décision ».
38
3) La délivrance et le contenu du devis :
L’établissement d’un devis écrit est rigoureusement conseillé car « son absence pourrait
exposer le chirurgien dentiste à une contestation de ses honoraires, voire à des sanctions
administratives et économiques » (cependant l’urgence peut justifier l’absence de devis).
En ce sens, l’arrêt du 2 novembre 1999 de la cour d’appel de Paris précise que l’on ne saurait
reprocher une négligence de la part du chirurgien dentiste, pour défaut d’établissement de
devis, dès lors qu’il a adressé un courrier à sa cliente le lendemain du premier rendez vous,
courrier contenant un plan de traitement chiffré et une lettre claire et précise sur la nature
des prestations envisagées et le coût ventilé des actes. Il s’agit donc d’un devis descriptif
conforme à l’article 6 de l’arrêté du 27 octobre 1996, que la cliente a accepté tacitement en
acceptant de se rendre aux rendez vous fixés postérieurement.
Rappelons l’article R. 4127-240 : « (…) lorsque le chirurgien dentiste est conduit à proposer
un traitement d’un coût élevé, il établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son
patient ». Cette obligation a une valeur législative par l’amendement Evin voté le 30 octobre
1998 : « après l’article L. 162-1-8, il est inséré un article L. 162-1-9 : lorsqu’un chirurgien
dentiste ou un médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de service à l’occasion
de la réalisation des actes pris en charge par les organismes d’Assurance maladie, il est tenu
de fournir au patient un devis préalablement à l’exécution de ces actes, puis une facture
lorsque ces actes ont été réalisés.
Un arrêté ministériel relatif à la santé, à la sécurité sociale et à l’économie fixe le contenu
des informations devant figurer sur le devis et la facture et, le cas échéant, les modalités
particulières d’élaboration de ces pièces et leur transmission aux patients.
Les dispositions de l’article 31 de l’ordonnance79 relative à la liberté des prix et de la
concurrence sont applicables aux infractions aux dispositions du premier alinéa du présent
article.
L’assuré communique à sa caisse, à l’occasion du remboursement, une copie de la facture »
79
Ordo. N° 86-1243 du 1er
dec. 1986
39
Le devis doit comporter :
- Le détail de la prothèse choisie
- Les matériaux utilisés : métaux précieux, semi-précieux, non précieux, alliages
- Les honoraires correspondant à la prothèse choisie par l’assuré
- Le remboursement auquel le patient peut prétendre auprès des organismes sociaux,
sous réserve que l’entente préalable soit accordée
Le devis doit, en outre :
- Etre daté, non raturé et signé par les deux parties
- Etre rédigé en deux exemplaires
- Comporter une date limite de validité (six mois en général), être remis en main
propre à l’intéressé
Les deux exemplaire du devis sont signés. L’un est remis au patient et l’autre est conservé
dans le dossier du patient par le chirurgien dentiste. Le devis devra dès lors être respecté et
constituera une preuve écrite pouvant être prise en considération en cas de litige.
Parfois, le chirurgien dentiste ne peut établir le devis dès la première séance. En
effet, dans le cadre d’un traitement complexe, plusieurs séances sont parfois nécessaires
avant d’arrêter un devis, ce qui permet au patient de disposer d’un certain temps de
réflexion.
Un délai de réflexion de 15 jours doit être respecté entre la remise du document et
l’intervention éventuelle (sauf s’il est réduit par la personne elle-même et que cela soit
consigné).
En pratique, à partir des éléments énoncés, on pourra formuler six recommandations
essentielles pour le chirurgien-dentiste :
- Le chiffrage des solutions thérapeutiques : une fois le diagnostic posé, il convient de
chiffrer les différentes solutions thérapeutiques qui peuvent être proposées au
patient, et d’établir les devis correspondants, les numéroter et les conserver dans le
dossier du patient
40
- Devis et signature : le praticien fera signer au patient, en deux exemplaires, le devis
concernant l’option thérapeutique retenue et en archivera un exemplaire dans le
dossier
- Choix du traitement : il convient d’inclure dans le devis la mention suivante : « le
patient reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement ».
- Délai de réflexion du patient : le praticien devra être attentif au respect du délai de
réflexion du patient. Ce délai devra être suffisamment long entre la remise du devis
et le début du traitement. Pour les actes à visée implantaire, esthétique ou de
confort, le délai minimum de réflexion après la remise du devis est de 15 jours voire
trois semaines
- S’en tenir au devis : le praticien devra réaliser exclusivement les travaux prévus par le
devis signé et accepté par le patient. Le chirurgien-dentiste doit ainsi établir un
nouveau devis en cas d’évolution pendant le déroulement du traitement qui
l’obligerait à faire le choix d’un nouveau plan de traitement, lequel devra, lui aussi,
recevoir l’assentiment du patient.
- Information sur la complémentaire : il n’est pas nécessaire de préciser la part
éventuellement remboursable par une mutuelle complémentaire, dont l’intervention
reste contractuelle
4) L’information du devis est-elle suffisante ?
Il est tout d’abord certain que le devis comporte des éléments indispensables à
l’exécution de l’obligation d’information notamment en ce qui concerne le coût et la
description du traitement proposé.
Mais cette information est insuffisante à plusieurs égards :
- d’abord, le devis ne précise pas les risques encourus du fait du traitement (puisque
n’est imposée que la description de l’acte).
- ensuite, le devis ne permet pas d’établir que le patient a été informé des alternatives
thérapeutiques envisageables (de leurs risques et de leur coût). La mention « le
patient reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement » ne paraît pas en
effet suffisante de ce point de vue. Elle ne permet pas en effet de s’assurer que le
41
patient a bénéficié d’une information loyale et claire lui permettant effectivement de
choisir, en connaissance de cause, un type de prothèse.
Le devis descriptif pour traitement prothétique est un élément d’information délivré au
patient qui permet de plus de recueillir son consentement au traitement prothétique
envisagé. Cependant, la délivrance du devis ne remplit pas à elle seule l’obligation
d’information du praticien qui doit donc compléter ce devis par des informations données
oralement ou par écrit et portant notamment sur les alternatives thérapeutiques, les risques
encourus du fait des différents traitements envisageables ainsi que leurs coûts respectifs.
5) Sanctions relatives aux honoraires :
L’établissement d’un devis écrit est rigoureusement conseillé car « son absence pourrait
exposer le chirurgien dentiste à une contestation de ses honoraires, voire à des sanctions
administratives et économiques »80.
Depuis l’instauration d’un régime d’Assurance maladie, le non-respect des règles imposées
aux médecins peut entraîner plusieurs catégories de sanctions relevant du contentieux
technique et pouvant se traduire par une mise hors convention. Si le praticien ne respecte
pas la nomenclature, le législateur a prévu un panel de sanctions.
L’article L.133-4 prévoit qu’en cas de non-respect de cette nomenclature, l’organisme de
Sécurité Sociale « recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel concerné »,
sachant que, pour son recouvrement, l’indu est assimilé à une cotisation de Sécurité Sociale,
la prescription étant de trois ans et non de deux suivant la règle générale de la répétition de
l’indu.
L’article 45 paragraphe 1 de la convention nationale édicte que le médecin peut encourir la
suspension du droit d’exercice dans le cadre conventionnel, ou encore la suspension du droit
de pratiquer des honoraires différents.
80
Chocque JC Le devis : le patient, l’assuré social , le consommateur. Chri Dent Fr 1992, 636-637 : 21-22
42
L’article L.145-1 du Code de la Sécurité Sociale soumet au contentieux du contrôle technique
« les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession ». Les termes
particulièrement vastes, utilisés par l’article L.145-1, appréhendent bien évidemment le non-
respect de la nomenclature.
Les sanctions susceptibles d’être prononcées par les juridictions du contentieux du contrôle
technique sont l’avertissement, le blâme, avec ou sans publication, ou l’interdiction
temporaire ou permanente de donner des soins aux assurés.
Enfin, le décret n° 88-854 du 28 juillet 1988 punit de l’amende, prévue pour les
contraventions de 5ème classe, les infractions aux conventions conclues entre les organismes
d’Assurance maladie et les professionnels de santé.
Les sanctions financières se sont récemment développées qu’elles soient justifiées par une
faute ou par des raisons économiques ; depuis 1993 et surtout depuis 1996, on constate une
multiplication des sanctions financières imposées en cas de violation des règles applicables à
la tarification, aux conditions de prescription ou de non-respect des références
professionnelles.
Ainsi, même s’il a respecté les règles de l’art dans la conduite de son traitement et s’il n’a
commis aucune faute technique, engage sa responsabilité pour manquement au devoir
d’information, le praticien qui :
- Réalise un bridge en trois éléments au lieu d’un bridge en un seul bloc, sans établir
un nouveau devis. Le Conseil Nationale de l’Ordre a sanctionné le praticien pour
manquement au devoir d’information sur la nature du traitement proposé
- Ne remet aucun devis à sa patiente sur le coût des travaux à réaliser, avant leur
commencement, même si ces travaux étaient indispensables. Le praticien ne s’est
pas conformé à la règle élémentaire d’obtenir un accord de son patient
- Etablit un document, ni daté, ni signé, ne comportant que des chiffres dont certains
sont raturés, pour des soins réalisés hors protocole à un patient bénéficiant d’une
aide médicale et, bien que l’ensemble des soins aient été réalisés à la demande du
patient
43
La jurisprudence de la Section disciplinaire de l’Ordre national fournit des exemples
d’application de cette obligation :
- Omission du devis81 :
« on ne saurait reprocher une négligence de la part du chirurgien-dentiste, pour
défaut d’établissement de devis, dès lors qu’il a adressé un courrier à sa cliente le
lendemain du premier rendez-vous, courrier contenant un plan de traitement chiffré
et une lettre claire et précise sur la nature des prestations envisagées et le coût
ventilé des actes. Il s’agit donc d’un devis descriptif conforme à l’article 6 de l’arrêté
du 27 octobre 1996 que sa cliente a accepté tacitement en acceptant de se rendre
aux rendez-vous fixés postérieurement »
- Absence d’information sur le coût des travaux 82
- Information préalable insuffisante ne permettant pas au patient de donner un
consentement éclairé83
- Réalisation de travaux importants sans devis préalable 84: « en ne remettant aucun
devis à sa patiente sur le coût des travaux à effectuer avant leur commencement,
même si ces travaux étaient indispensables (mais d’un coût élevé), le chirurgien-
dentiste manque à son devoir contractuel d’information, le coût des travaux étant un
élément du consentement de sa cliente ».
81
n°808, 24 septembre 1998, CA paris ch.8, sect.A, 2 novembre 1999, Juris-Data n°103129 82
n° 805, 24 septembre 1998 83
n°851, 10 décembre 1998 84
n°881, 29 mars 1999, CA Lyon, ch.1, code affaire 643, Juris-Data n°105063
44
BIBLIOGRAPHIE
Livres :
BERY A. - DELPRAT L.
Droits et obligations du chirurgien-dentiste
Héricy, éditions du Puits Fleuri, 2006
MISSIKA P. – RAHAL B.
Droit et chirurgie dentaire Prévention, expertises et litige
Paris, édition CdP, 2006
SABEK M.
Les responsabilités du chirurgien-dentiste
Bordeaux, les études hospitalières, 2003
VASSAL J.P.
Code de Déontologie des chirurgiens-dentistes commenté
Paris, éditions SNPMD, 2003
Revues :
AMBROSINI J.C.
Devoir d’information et consentement éclairé du patient, Le Livre Blanc de la
Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française, 2007
BERY A.
Information et consentement EMC n° 28-960-K-10, 2008
BERY A.
Information et consentement en orthodontie EMC n° 28-960-M-10, 2010
MARKUS J.P.
Déontologie professionnelle du chirurgien-dentiste EMC n° 28-965-B-10, 2008
SABEK M.
Nomenclature générale des actes professionnels et Convention nationale EMC
n° 28-965-M-10, 2010
45
Sources internet :
MALABAT V.
Obligation d’information et traitement prothétique
www.web-dentaire.com
BLANC C.
L’information et le consentement du patient
www.sop.asso.fr
SABEK M.
De l’acte médical à la vente : quand le droit rattrape le marketing dentaire
www.sop.asso.fr
PINHEIRO D.
Le coût des travaux, élément essentiel du devis et de l’information
www.sop.asso.fr
46
ANNEXES
Textes principaux faisant référence expresse à l’obligation d’information :
- Article 41 du décret n° 74-17 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement
des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux : « le médecin chef de service ou le
médecin du service doivent donner aux malades, dans les conditions fixées par le
Code de déontologie les informations sur leur état qui leur sont accessibles ; dans
toute la mesure du possible, les traitement et soins proposés aux malades doivent
aussi faire l’objet d’une information de la part du médecin »
- Article L 710-2 du code de la santé publique issu de la loi hospitalière du 31 juillet
1991 : « les établissements de santé, publics ou privés, sont tenues de communiquer
aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par
l’intermédiaire du praticien qu’elles désignent, les informations médicales contenues
dans leur dossier médical. Les praticiens qui ont prescrit l’hospitalisation ont accès,
sur leur demande, à ces informations.
Dans le respect des règles déontologiques qui leur sont applicables, les pracitiens des
établissement assurent l’information des personnes soignées. Les personnels
paramédicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence et
dans le respect de leurs propres règles professionnelles.
Les établissements sont tenus de protéger la confidentialité des informations qu’il
détiennent sur les personnes qu’ils accueillent . »
- Article L 1111-2 du code de la santé publique : « toute personne a le droit d’être
informée sur son état de santé »
- Article 16-3 du Code Civil : « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps
humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de
l’interessé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire
une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir »
- Code de déontologie des médecins 6 septembre 1995 : art 34 « le médecin doit
formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur
compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne
exécution »
art 35 « le médecin doit, à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille,
une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les
soins qu’il lui propose »
art 36 « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherchée
dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les
investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après
avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer
sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et
informés, sauf urgences ou impossibilités. »
47
art 41 « aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical
très sérieux et, sauf urgence ou impossibilité, sans information de l’intéressé et sans
son consentement »
art 42 « un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé
doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur
consentement. En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin
doit donner les soins nécessaires. Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le
médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible »
- Ancien code de déontologie des chirurgiens dentistes : code de la santé publique
(décret n° 2004-802 du 28 juillet 2004)
R 4127-232 : « … de s’assurer de la continuité des soins et de fournir à cet effet tous
renseignements utiles… »
R 4127-236 : « lorsqu’il est impossible de recueillir en temps utile le consentement
du représentant légal d’un mineur ou autre incapable, le chirurgien dentiste soit
néanmoins, en cas d’urgence, donner les soins qu’il estime nécessaires »
R 4127-239 : « pour des raisons légitimes que le chirurgien dentiste apprécie en
conscience, un patient peut être laissé dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un
pronostic grave. Un pronostic fatal ne doit être révélé au patient qu’avec la plus
grande circonspection mais les proches doivent généralement en être prévenus, à
moins que le patient n’ait préalablement interdit cette révélation ou désigné le ou les
tiers auxquels elle doit être faite »
R 4127-240 : « le chirurgien dentiste n’est jamais en droit de refuser à son patient des
explications sur le montant de ses honoraires »
R 4127-264 : « si le patient fait connaitre son intention au chirurgien dentiste, celui-
ci doit lui remettre les informations nécessaire pour assurer la continuité des soins »
- Loi du 4 mars 2002 concernant les droits des malades modifiant le code de la santé
publique :
art L 1111-2 : « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette
information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de
prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils
comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences
prévisibles en cas de refus. Lorsque postérieurement à l’exécution des investigations,
traitement ou action de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la
personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la
retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de
ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont
applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel (…) En cas de litige,
il appartient au professionnel de santé ou à l’établissement de santé d’apporter la
preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au
48
présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen »
art L 1111-4 : « toute personne prend, avec le professionnel de santé, et compte
tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant
sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé
des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou
d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en
œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni
aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la
personne et ce consentement peut être retiré à tout moyen. (…) Le consentement du
mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte
à exprimer sa volonté et à participer à la décision »