UNIVERSITÉ PARIS 6 PIERRE ET MARIE CURIE · 120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRI E ± +{ pital...
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UNIVERSITÉ PARIS 6 PIERRE ET MARIE
CURIE
Faculté de Médecine PARIS 6
N° 2016PA06G023 Année 2016
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 20 Mai 2016
Par
Monsieur Jonathan DEMAY
Né le 13 Avril 1986 à Villeneuve Saint Georges
Directeur de thèse : Mr le Docteur STEICHEN Olivier
Président du Jury : Mr le Professeur HAYMANN Jean Philippe
Membres du Jury : Mme le Docteur COHEN BITTAN Judith, Mme le
Docteur GEORGIN LAVIALLE Sophie, Mr le Docteur STEICHEN Olivier
Titre : Besoins en eau de boisson : données publiées, recommandations,
enseignement, estimations de médecins généralistes.
Etude qualitative avec recueil auprès des professionnels de
santé.
LISTE DES PROFESSEURS DE LA
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année universitaire 2014
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ALAMOWITCH Sonia NEUROLOGIE – Hôpital TENON
2. AMARENCO Gérard NEURO-UROLOGIE – Hôpital TENON
3. AMSELEM Serge GENETIQUE / INSERM U.933 – Hôpital TROUSSEAU
4. ANDRE Thierry SERVICE DU PR DE GRAMONT – Hôpital SAINT-ANTOINE
5. ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
6. APARTIS Emmanuelle PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE – Hôpital TENON
8. ARRIVE Lionel RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. ASSOUAD Jalal CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
10. AUCOUTURIER Pierre UMR S 893/INSERM – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. AUDRY Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE – Hôpital TROUSSEAU
12. BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
13. BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI – Hôpital TENON
14. BAUJAT Bertrand O.R.L. – Hôpital TENON
15. BAZOT Marc RADIOLOGIE – Hôpital TENON
16. BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE
17. BEAUSSIER Marc ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
18. BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
19. BENSMAN Albert NEPHROLOGIE ET DIALYSE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
20. BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
21. BERNAUDIN J.F. HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
22. BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
23. BOCCARA Franck CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. BOELLE Pierre Yves INSERM U.707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
25. BOFFA Jean-Jacques NEPHROLOGIE ET DIALYSES – Hôpital TENON
26. BONNET Francis ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital TENON
27. BORDERIE Vincent Hôpital des 15-20
28. BOUDGHENE Franck RADIOLOGIE – Hôpital TENON
29. BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
30. BROCHERIOU Isabelle ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TENON
Année universitaire 2014
31. CABANE Jean MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
33. CALMUS Yvon CENTRE DE TRANSPL. HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
34. CAPEAU Jacqueline UMRS 680 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
35. CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes URGENCES PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
36. CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
37. CARETTE Marie-France RADIOLOGIE – Hôpital TENON
38. CARRAT Fabrice INSERM U 707 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
39. CASADEVALL Nicole IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
40. CHABBERT BUFFET Nathalie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON
41. CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
42. CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
43. CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
44. COHEN Aron CARDIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
45. CONSTANT Isabelle ANESTHESIOLOGIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
46. COPPO Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE
48. COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES – Hôpital TROUSSEAU
49. CUSSENOT Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
50. DAMSIN Jean Paul ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
51. DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
52. DENOYELLE Françoise ORL ET CHIR. CERVICO-FACIALE – Hôpital TROUSSEAU
53. DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
54. DOUAY Luc HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
56. DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
57. DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
58. ELALAMY Ismaïl HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TENON
59. FAUROUX Brigitte UNITE DE PNEUMO. PEDIATRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
60. FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATO. – Hôpital SAINT-ANTOINE
61. FEVE Bruno ENDOCRINOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
62. FLEJOU Jean François ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHO.- Hôpital SAINT-ANTOINE
63. FLORENT Christian HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
64. FRANCES Camille DERMATOLOGIE/ALLERGOLOGIE – Hôpital TENON
65. GARBARG CHENON Antoine LABO. DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
Année universitaire 2014
66. GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
67. GIRARDET Jean-Philippe GASTROENTEROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
68. GOLD Francis NEONATOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU (Surnombre)
69. GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
70. GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
71. GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE – Hôpital TROUSSEAU
72. GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE – Hôpital TENON
73. GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
74. HAAB François UROLOGIE – Hôpital TENON
75. HAYMANN Jean Philippe EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TENON
76. HENNEQUIN Christophe PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
77. HERTIG Alexandre NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
78. HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON
79. HOUSSET Chantal UMRS 938 et IFR 65 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
80. JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TROUSSEAU
81. JUST Jocelyne CTRE D
E
L’ASTHME ET DES ALLERGIES – Hôpital TROUSSEAU
82. LACAINE François CHIR. DIGESTIVE ET VISCERALE – Hôpital TENON (Surnombre)
83. LACAU SAINT GIULY Jean ORL – Hôpital TENON
84. LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE – Hôpital TENON
85. LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCO. PED. – Hôpital TROUSSEAU
86. LAPILLONNE Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
87. LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20
88. LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
89. LEGRAND Ollivier POLE CANCEROLOGIE – HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
90. LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES – Hôpital TROUSSEAU
91. LEVY Richard NEUROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
92. LIENHART André ANESTHESIE/REANIMATION – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
93. LOTZ Jean Pierre ONCOLOGIE MEDICALE – Hôpital TENON
94. MARIE Jean Pierre DPT D
’
HEMATO. ET D’ONCOLOGIE ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
95. MARSAULT Claude RADIOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
96. MASLIAH Jöelle POLE DE BIOLOGIE/IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
97. MAURY Eric REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
98. MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON (Surnombre)
99. MENU Yves RADIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
100. MEYER Bernard ORL ET CHRI. CERVICO-FACIALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
Année universitaire 2014
101. MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital SAINT-ANTOINE
102. MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU
103. MOHTI Mohamad DPT D
’
HEMATO. ET D’ONCO. ME D ICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
104. MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MED. NUCLEAIRE – Hôpital TENON
105. MURAT Isabelle ANESTHESIE REANIMATION – Hôpital TROUSSEAU
106. NETCHINE Irène EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
107. OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
108. PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
109. PARC Yann CHIRURGIE DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
110. PATERON Dominique ACCUEIL DES URGENCES – H ôpital SAINT-ANTOINE
111. PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
112. PERETTI Charles Siegfried
P
S YCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
113. PERIE Sophie ORL – Hôpital TENON
114. PETIT Jean-Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
115. PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROP. – Hôpital TENON
116. PICARD Arnaud CHIRURGIE. MAXILLO-FACIALE ET STOMATO. – Hôpital TROUSSEAU
117. POIROT Catherine HISTOLOGIE A ORIENTATION BIO. DE LA REPRO. – Hôpital TENON
118. RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE ET PED. – Hôpital TROUSSEAU
119. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE – Hôpital ROTHSCHILD
120. RODRIGUEZ Diana NEUROPEDIATRIE – Hôpital TROUSSEAU
121. RONCO Pierre Marie UNITE INSERM 702 – Hôpital TENON
122. RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES – Hôpital TENON
123. ROSMORDUC Olivier HEPATO/GASTROENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
124. ROUGER Philippe Institut National de Transfusion Sanguine
125. SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE IV – CHNO des 15-20
126. SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
127. SCATTON Olivier CHIR. HEPATO-BILIAIRE ET TRANSPLANTATION – Hôpital SAINT-ANTOINE
128. SEBE Philippe UROLOGIE – Hôpital TENON
129. SEKSIK Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital SAINT-ANTOINE
130. SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES – Hôpital TROUSSEAU
131. SIMON Tabassome PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
132. SOUBRANE Olivier CHIRURGIE HEPATIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
133. STANKOFF Bruno NEUROLOGIE – Hôpital TENON
134. THOMAS Guy PSYCIATRIE D
’
ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
135. THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE – Hôpital ROTHSCHILD
Année universitaire 2014
136. TIRET Emmanuel CHRIRUGIE GENERALE ET DIGESTIVE – Hôpital SAINT-ANTOINE
137. TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE – Hôpital TENON
138. TOUNIAN Patrick GASTROENTEROLOGIE ET NUTRITION – Hôpital TROUSSEAU
139. TRAXER Olivier UROLOGIE – Hôpital TENON
140. TRUGNAN Germain INSERM UMR-S 538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
141. ULINSKI Tim NEPHROLOGIE/DIALYSES – Hôpital TROUSSEAU
142. VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Surnombre)
143. VIALLE Raphaël ORTHOPEDIE – Hôpital TROUSSEAU
144. WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
145. WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE – Hôpital TENON
Année universitaire 2014
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE
1. ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
2. AGUT Henri BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE
3. ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE ADULTES
4. AMOUR Julien ANESTHESIE REANIMATION
5. AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE
6. ANDREELLI Fabrizio MEDECINE DIABETIQUE
7. ARNULF Isabelle PATHOLOGIES DU SOMMEIL
8. ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
9. AURENGO André BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE
10. AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE ET BIOLOGIE CELLULAIRE
11. BARROU Benoît UROLOGIE
12. BASDEVANT Arnaud NUTRITION
13. BAULAC Michel ANATOMIE
14. BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE
15. BELMIN Joël MEDECINE INTERNE/GERIATRIE Ivry
16. BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE Surnombre
17. BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE
18. BITKER Marc Olivier UROLOGIE
19. BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE
20. BODDAERT Jacques MEDECINE INTERNE/GERIATRIE
21. BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE
22. BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
23. BRICE Alexis GENETIQUE/HISTOLOGIE
24. BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES
25. CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE
26. CALVEZ Vincent VIROLOGIE
27. CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE
28. CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE
29. CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
30. CATONNE Yves CHIRURGIE THORACIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
31. CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
32. CESSELIN François BIOCHIMIE
Année universitaire 2014
33. CHAMBAZ Jean INSERM U505/UMRS 872
34. CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE
35. CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE
36. CHERIN Patrick CLINIQUE MEDICALE
37. CHICHE Laurent CHIRURGIE VASCULAIRE
38. CHIRAS Jacques NEURORADIOLOGIE
39. CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION
40. CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II
41. COHEN David PEDOPSYCHIATRIE
42. COHEN Laurent NEUROLOGIE
43. COLLET Jean-Philippe CARDIOLOGIE
44. COMBES Alain REANIMATION MEDICALE
45. CORIAT Pierre ANESTHESIE REANIMATION
46. CORNU Philippe NEUROCHIRURGIE
47. COSTEDOAT Nathalie MEDECINE INTERNE
48. COURAUD François INSTITUT BIOLOGIE INTEGRATIVE
49. DAUTZENBERG Bertrand PHYSIO-PATHOLOGIE RESPIRATOIRE
50. DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
51. DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE
52. DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin)
53. DERAY Gilbert NEPHROLOGIE
54. DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
55. DORMONT Didier NEURORADIOLOGIE
56. DUYCKAERTS Charles NEUROPATHOLOGIE
57. EYMARD Bruno NEUROLOGIE
58. FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE
59. FERRE Pascal IMAGERIE PARAMETRIQUE
60. FONTAINE Bertrand NEUROLOGIE
61. FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE ADULTE
62. FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
63. FOURNIER Emmanuel PHYSIOLOGIE
64. FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE
65. GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE/ENDOCRINOLOGIE
66. GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE
67. GOUDOT Patrick STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO FACIALE
68. GRENIER Philippe RADIOLOGIE CENTRALE
69. HAERTIG Alain UROLOGIE Surnombre
70. HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE
71. HARTEMANN Agnès MEDECINE DIABETIQUE
Année universitaire 2014
72. HATEM Stéphane UMRS 956
73. HELFT Gérard CARDIOLOGIE
74. HERSON Serge MEDECINE INTERNE
75. HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE
76. ISNARD Richard CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
77. ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE
78. JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE HYGIENE
79. JOUVENT Roland PSYCHIATRIE ADULTES
80. KARAOUI Mehdi CHIRURGIE DIGESTIVE
81. KATLAMA Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
82. KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE
83. KIRSCH Matthias CHIRURGIE THORACIQUE
84. KLATZMANN David IMMUNOLOGIE
85. KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES
86. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE
87. LAMAS Georges ORL
88. LANGERON Olivier ANESTHESIE REANIMATION
89. LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE
90. LE FEUVRE Claude CARDIOLOGIE
91. LE GUERN Eric INSERM 679
92. LEBLOND Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE
93. LEENHARDT Laurence MEDECINE NUCLEAIRE
94. LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE
95. LEHERICY Stéphane NEURORADIOLOGIE
96. LEMOINE François BIOTHERAPIE
97. LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
98. LUBETZKI Catherine NEUROLOGIE
99. LUCIDARME Olivier RADIOLOGIE CENTRALE
100. LUYT Charles REANIMATION MEDICALE
101. LYON-CAEN Olivier NEUROLOGIE Surnombre
102. MALLET Alain BIOSTATISTIQUES
103. MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE
104. MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE
105. MAZIER Dominique INSERM 511
106. MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) Surnombre
107. MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE
108. MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE Surnombre
109. MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE
110. MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE
Année universitaire 2014
111. NACCACHE Lionel PHYSIOLOGIE
112. NAVARRO Vincent NEUROLOGIE
113. NGUYEN-KHAC Florence HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE
114. OPPERT Jean-Michel NUTRITION
115. PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
116. PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE ET CARDIO-VASC. Surnombre
117. PELISSOLO Antoine PSYCHIATRIE ADULTE
118. PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE
119. PIETTE François MEDECINE INTERNE Ivry
120. POYNARD Thierry HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
121. PUYBASSET Louis ANESTHESIE REANIMATION
122. RATIU Vlad HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE
123. RIOU Bruno ANESTHESIE REANIMATION
124. ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE Ivry
125. ROBERT Jérôme BACTERIOLOGIE
126. ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIE REANIMATION Surnombre
127. SAMSON Yves NEUROLOGIE
128. SANSON Marc ANATOMIE/NEUROLOGIE
129. SEILHEAN Danielle NEUROPATHOLOGIE
130. SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE
131. SOUBRIER Florent GENETIQUE/HISTOLOGIE
132. SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE
133. STRAUS Christian EXPLORATION FONCTIONNELLE
134. TANKERE Frédéric ORL
135. THOMAS Daniel CARDIOLOGIE
136. TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE
137. TRESALLET Christophe CHIR. GENERALE ET DIGEST./MED. DE LA REPRODUCTION
138. VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE
139. VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE Surnombre
140. VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard)
141. VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE
142. VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE
143. ZELTER Marc PHYSIOLOGIE
Année universitaire 2014
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site SAINT-ANTOINE
1. ABUAF Nisen HÉMATOLOGIE/IMMUNOLOGIE - Hôpital TENON
2. AIT OUFELLA Hafid RÉANIMATION MÉDICALE – Hôpital SAINT-ANTOINE
3. AMIEL Corinne VIROLOGIE –Hôpital TENON
4. BARBU Véronique INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. CURIE
5. BERTHOLON J.F. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital SAINT-ANTOINE
6. BILHOU-NABERA Chrystèle GÉNÉTIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
7. BIOUR Michel PHARMACOLOGIE – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
8. BOISSAN Matthieu BIOLOGIE CELLULAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
9. BOULE Michèle PÔLES INVESTIGATIONS BIOCLINIQUES – Hôpital TROUSSEAU
10. CERVERA Pascale ANATOMIE PATHOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
11. CONTI-MOLLO Filomena Hôpital SAINT-ANTOINE
12. COTE François Hôpital TENON
13. DECRE Dominique BACTÉRIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
14. DELHOMMEAU François HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
15. DEVELOUX Michel PARASITOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
16. ESCUDIER Estelle DEPARTEMENT DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
17. FAJAC-CALVET Anne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
18. FARDET Laurence MEDECINE INTERNE/HORLOGE 2 – Hôpital SAINT-ANTOINE
19. FERRERI Florian PSYCHIATRIE D’ADULTES – Hôpital SAINT-ANTOINE
20. FLEURY Jocelyne HISTOLOGIE/EMBRYOLOGIE – Hôpital TENON
21. FOIX L’HELIAS Laurence Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
22. FRANCOIS Thierry PNEUMOLOGIE ET REANIMATION – Hôpital TENON
23. GARCON Loïc HÉPATO GASTRO-ENTEROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
24. GARDERET Laurent HEMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
25. GAURA SCHMIDT Véronique BIOPHYSIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
26. GEROTZIAFAS Grigorios HEMATOLOGIE CLINIQUE – Hôpital TENON
27. GONZALES Marie GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
Année universitaire 2014
28. GOZLAN Joël BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
29. GUEGAN BART Sarah DERMATOLOGIE – Hôpital TENON
30. GUITARD Juliette PARASITOLOGIE/MYCOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
31. HENNO Priscilla PHYSIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
32. JERU Isabelle SERVICE DE GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
33. JOHANET Catherine IMMUNO. ET HEMATO. BIOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
34. JOSSET Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital TROUSSEAU
35. JOYE Nicole GENETIQUE – Hôpital TROUSSEAU
36. KIFFEL Thierry BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE – Hôpital SAINT-ANTOINE
37. LACOMBE Karine MALADIES INFECTIEUSES – Hôpital SAINT-ANTOINE
38. LAMAZIERE Antonin POLE DE BIOLOGIE – IMAGERIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
39. LASCOLS Olivier INSERM U.680 – Faculté de Médecine P.& M. CURIE
40. LEFEVRE Jérémie CHIRURGIE GENERALE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
41. LESCOT Thomas ANESTHESIOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE (Stagiaire)
42. LETAVERNIER Emmanuel EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTI. – Hôpital TENON
43. MAUREL Gérard BIOPHYSIQUE /MED. NUCLEAIRE – Faculté de Médecine P.& M. CURIE
44. MAURIN Nicole HISTOLOGIE – Hôpital TENON
45. MOHAND-SAID Saddek OPHTALMOLOGIE – Hôpital des 15-20
46. MORAND Laurence BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
47. PARISET Claude EXPLORATIONS FONCTIONNELLES – Hôpital TROUSSEAU
48. PETIT Arnaud Hôpital TROUSSEAU (Stagiaire)
49. PLAISIER Emmanuelle NEPHROLOGIE – Hôpital TENON
50. POIRIER Jean-Marie PHARMACOLOGIE CLINIQUE – Hôpital SAINT-ANTOINE
51. RAINTEAU Dominique INSERM U.538 – Faculté de Médecine P. & M. CURIE
52. SAKR Rita GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE – Hôpital TENON (Stagiaire)
53. SCHNURIGERN Aurélie LABORATOIRE DE VIROLOGIE – Hôpital TROUSSEAU
54. SELLAM Jérémie RHUMATOLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
55. SEROUSSI FREDEAU Brigitte DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE – Hôpital TENON
56. SOKOL Harry HEPATO/GASTRO – Hôpital SAINT-ANTOINE
57. SOUSSAN Patrick VIROLOGIE – Hôpital TENON
58. STEICHEN Olivier MEDECINE INTERNE – Hôpital TENON
59. SVRCEK Magali ANATOMIE ET CYTO. PATHOLOGIQUES – Hôpital SAINT-ANTOINE
60. TANKOVIC Jacques BACTERIOLOGIE/VIROLOGIE – Hôpital SAINT-ANTOINE
Année universitaire 2014
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS-PRATICIENS HOSPITALIERS
UFR Médicale Pierre et Marie CURIE – Site PITIE
1. ANKRI Annick HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE
2. AUBRY Alexandra BACTERIOLOGIE
3. BACHELOT Anne ENDOCRINOLOGIE
4. BELLANNE-CHANTELOT Christine GÉNÉTIQUE
5. BELLOCQ Agnès PHYSIOLOGIE
6. BENOLIEL Jean-Jacques BIOCHIMIE A
7. BENSIMON Gilbert PHARMACOLOGIE
8. BERLIN Ivan PHARMACOLOGIE
9. BERTOLUS Chloé STOMATOLOGIE
10. BOUTOLLEAU David VIROLOGIE
11. BUFFET Pierre PARASITOLOGIE
12. CARCELAIN-BEBIN Guislaine IMMUNOLOGIE
13. CARRIE Alain BIOCHIMIE ENDOCRINIENNE
14. CHAPIRO Élise HÉMATOLOGIE
15. CHARBIT Beny PHARMACOLOGIE
16. CHARLOTTE Frédéric ANATOMIE PATHOLOGIQUE
17. CHARRON Philippe GÉNÉTIQUE
18. CLARENCON Frédéric NEURORADIOLOGIE
19. COMPERAT Eva ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
20. CORVOL Jean-Christophe PHARMACOLOGIE
21. COULET Florence GÉNÉTIQUE
22. COUVERT Philippe GÉNÉTIQUE
23. DANZIGER Nicolas PHYSIOLOGIE
24. DATRY Annick PARASITOLOGIE
25. DEMOULE Alexandre PNEUMOLOGIE
26. DUPONT-DUFRESNE Sophie ANATOMIE/NEUROLOGIE
27. FOLLEZOU Jean-Yves RADIOTHÉRAPIE
28. GALANAUD Damien NEURORADIOLOGIE
29. GAY Frédérick PARASITOLOGIE
Année universitaire 2014
30. GAYMARD Bertrand PHYSIOLOGIE
31. GIRAL Philippe ENDOCRINOLOGIE/MÉTABOLISME
32. GOLMARD Jean-Louis BIOSTATISTIQUES
33. GOSSEC Laure RHUMATOLOGIE
34. GUIHOT THEVENIN Amélie IMMUNOLOGIE
35. HABERT Marie-Odile BIOPHYSIQUE
36. HALLEY DES FONTAINES Virginie SANTÉ PUBLIQUE
37. HUBERFELD Gilles EPILEPSIE - CORTEX
38. KAHN Jean-François PHYSIOLOGIE
39. KARACHI AGID Carine NEUROCHIRURGIE
40. LACOMBLEZ Lucette PHARMACOLOGIE
41. LACORTE Jean-Marc UMRS 939
42. LAURENT Claudine PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT/ADOLESCENT
43. LE BIHAN Johanne INSERM U 505
44. MAKSUD Philippe BIOPHYSIQUE
45. MARCELIN-HELIOT Anne Geneviève VIROLOGIE
46. MAZIERES Léonore RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
47. MOCHEL Fanny GÉNÉTIQUE / HISTOLOGIE (stagiaire)
48. MORICE Vincent BIOSTATISTIQUES
49. MOZER Pierre UROLOGIE
50. NGUYEN-QUOC Stéphanie HEMATOLOGIE CLINIQUE
51. NIZARD Jacky GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
52. PIDOUX Bernard PHYSIOLOGIE
53. POITOU BERNERT Christine NUTRITION
54. RAUX Mathieu ANESTHESIE (stagiaire)
55. ROSENHEIM Michel EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE
56. ROSENZWAJG Michelle IMMUNOLOGIE
57. ROUSSEAU Géraldine CHIRURGIE GENERALE
58. SAADOUN David MEDECINE INTERNE (stagiaire)
59. SILVAIN Johanne CARDIOLOGIE
60. SIMON Dominique ENDOCRINOLOGIE/BIOSTATISTIQUES
61. SOUGAKOFF Wladimir BACTÉRIOLOGIE Année universitaire 2014
62. TEZENAS DU MONTCEL Sophie BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE
63. THELLIER Marc PARASITOLOGIE
64. TISSIER-RIBLE Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
65. WAROT Dominique PHARMACOLOGIE
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean Philippe HAYMANN, vous me faites l’honneur
de présider le jury de ma thèse.
Je vous remercie pour votre aide dans la réalisation de ce projet, votre intérêt et
votre disponibilité.
Recevez toute ma reconnaissance et l’expression de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Olivier STEICHEN, pour ton implication dans la
formation des internes de médecine générale, pour ta disponibilité, ta patience,
l’effet rassurant de ton approbation et ton perfectionnisme. Tu as su guider
cette thèse tout au long de son élaboration tout en me laissant m’exprimer.
En retour, je te prie de recevoir l’expression de ma plus profonde estime.
A Madame le Docteur Judith COHEN BITTAN, pour l’intérêt que vous avez
porté à ce sujet dès son élaboration et la disponibilité dont vous avez fait
preuve par la suite. Merci d’apporter votre point de vue de gériatre à ce travail.
Recevez mes remerciements les plus respectueux ainsi que toute ma gratitude.
A Madame le Docteur Sophie GEORGIN LAVIALLE, pour ton implication dans
notre formation initiale, pour avoir accepté de venir enrichir notre travail de ton
expérience, pour l’amour de ton métier qui est contagieux. C’est toujours un
plaisir d’échanger avec toi.
Pour tout cela je te serai éternellement reconnaissant.
Au Docteur Dominique TIRMARCHE qui fut un réel tuteur lors de ma formation
de DES. Je ne vous remercierais jamais assez pour le temps que vous avez
passé à me former, à m’écouter, à lire mes productions… Vous avez réellement
participé à ma formation sous la forme d’un compagnonnage que j’espère
pouvoir reproduire dans le futur.
Je vous prie de recevoir mes remerciements les plus respectueux ainsi que
toute ma gratitude.
Au Docteur Claude BACHMEYER, pour ton point de vue décalé sur la
médecine qui pousse à la réflexion, pour ton humour omniprésent et ta réelle
passion pour ton travail. Pour ta disponibilité hebdomadaire. Tu es une de ces
grandes rencontres que certains d’entre nous ont la chance de faire et qui
change notre fonctionnement.
Au Docteur Gérard SARAF, mon ancien médecin traitant. Médecin de
campagne aguerri qui m’a transmis l’envie d’exercer la médecine générale en
milieu rural.
A tous ceux que j’ai croisés dans ma courte vie professionnelle, qu’ils soient
professionnels de santé ou patients, et qui ont participés à ma formation de leur
plein grés je l’espère.
A ma famille.
A l’ensemble de mes parents qui ont respecté mon envie de devenir médecin,
m’en ont donné les moyens et dont les principes de vie m’ont amené jusque là
et plus loin encore je l’espère. Pour cela et pour tant d’autres choses je vous
serai éternellement reconnaissant. Je vous aime.
A mes frères et sœurs qui ont tous participé, de leur plein gré, ou à leur insu, à
forger mon caractère. Vous avez enduré ces années de formation médicale, et
vous devrez désormais endurer un médecin dans la famille. Je ne vous le dis
pas assez souvent, mais pour cela et plus encore je vous aime.
A mes grands parents, qui ont toujours porté attention à ce que je faisais, qui
m’ont encouragé à faire ce que j’aime, qui ont toujours été présents à mes
côtés, même éloignés géographiquement, et qui m’ont supporté en sortie de
garde. Merci à vous et vous savez que je vous aime aussi !
A ma grand-mère Marie-Rose, dont la force de caractère et la joie de vivre ont
forgé ma personnalité. J’espère que tu es aussi fière de moi que je suis fier
d’être ton petit fils.
A mon grand père Hubert, sûrement un des hommes les plus gentils que j’ai
connu. Tu es un exemple de bienveillance pour moi. Je sais que tu aurais aimé
être là, je suis désolé qu’il n’en soit pas ainsi. Pour toi j’espère être un médecin
de campagne avec tes qualités humaines.
A l’ensemble de ma famille, qui a toujours été présents à mes côtés et qui a
régulièrement été un moteur lors de ces années de formation. Merci.
A ma future belle-famille, pour m’avoir accepté (je crois…) tel que je me suis
présenté, pour votre bienveillance, votre aide et votre soutien depuis plusieurs
années.
A ma future femme, Delphine, dont la joie de vivre, la bonne humeur, la
bienveillance et l’intelligence m’ont changé pour toujours.
Tu as accepté de venir t’installer avec moi à la campagne pour monter un
cabinet nous ressemblant et créer une famille, je suis conscient de la chance
que j’ai de t’avoir à mes côtés.
Tes encouragements m’ont aidé à avancer et à m’améliorer durant ces années.
Je suis fier de t’avoir à mes côtés, en tant que médecin et en tant que femme.
A mes amis, toujours présents et source d’inspiration. Merci à vous.
1
Sommaire
Liste des abréviations. ........................................................................................ 5
1. Introduction ................................................................................................. 6
1.1. L’eau, un nutriment essentiel à la Vie ...................................................... 7
1.2. Métabolisme de l’eau chez l’humain ........................................................ 8
1.3. Les situations pathologiques liées à l’eau .............................................. 10
1.4. La consommation d’eau en médecine générale .................................... 10
1.5 Objectifs .................................................................................................. 11
2. Matériels et Méthodes .................................................................................. 12
2.1. Terminologie .......................................................................................... 12
2.2. Revue de la littérature ............................................................................ 12
2.2.1. Critères de sélection des articles..................................................... 13
2.2.2. Recherche bibliographique .............................................................. 14
2.2.3. Sélection des articles ...................................................................... 14
2.2.4. Analyse des données ...................................................................... 15
2.3. Sondage de connaissances et de pratiques par questionnaire .............. 16
2.3.1. Elaboration du questionnaire ........................................................... 16
2.3.2. Critères de sélection et recrutement des participants. ..................... 16
2.3.3. Recueil et analyse des données ..................................................... 17
2.4. Analyse de l’enseignement de l’hydratation au cours des études
médicales ...................................................................................................... 17
3. Résultats ...................................................................................................... 18
3.1. Revue de littérature ............................................................................... 18
2
3.1.1. Diagramme de flux et caractéristiques des études .......................... 18
3.1.3. Les limites et les biais ..................................................................... 44
3.2. Enquête d'opinion par questionnaire auprès de médecins généralistes 45
3.2.1. Nombre de répondants .................................................................... 45
Au total, 52 questionnaires informatiques ont été correctement complétés
après 119 contacts téléphoniques et 57 questionnaires informatiques
envoyés entre le 14/05/2014 et le 30/11/2015. ......................................... 45
3.2.2. Données démographiques .............................................................. 46
3.2.4. Les recommandations ..................................................................... 47
3.2.5. Les situations motivant l’information sur les besoins quotidiens en
eau. ........................................................................................................... 48
3.2.6. Les situations cliniques motivant la prescription précise d’eau de
boisson ...................................................................................................... 49
3.2.7. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés lors d’affection
fébrile chez le sujet âgé............................................................................. 49
3.2.8. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés chez la femme
enceinte ..................................................................................................... 50
3.3. L'apprentissage des besoins hydriques quotidiens au cours des études
médicales ...................................................................................................... 52
3.3.1. Le cadre législatif de l'enseignement ............................................. 52
3.3.2. Ce que disent les programmes de formation en sciences médicales
concernant l'hydratation au quotidien ........................................................ 52
3.3.3. L’enseignement en 3ème cycle de médecine générale ..................... 55
4. Discussion .................................................................................................... 57
4.1. Résumé des principaux résultats ........................................................... 57
3
4.1.1. Revue de littérature ......................................................................... 57
4.1.2. Enquête d’opinion. ........................................................................... 63
4.1.3. Evaluation de l’enseignement ......................................................... 65
4.2. Forces et limites de notre travail ............................................................ 66
4.2.1. Les limites ....................................................................................... 66
4.2.2. Les forces ........................................................................................ 68
5. Conclusion .................................................................................................... 70
Bibliographie ..................................................................................................... 73
Annexes ........................................................................................................... 80
Annexe 1: Questionnaire soumis aux médecins généralistes interrogés ...... 81
Annexe 2 : Algorithme de réponse lors de l’entretien avec les médecins
généralistes interrogés. ................................................................................ 84
Annexe 3 : Tableau récapitulatif des études observationnelles de
consommation dans le monde. ..................................................................... 85
Annexe 4 : Tableau récapitulatif des recommandations disponibles. ........... 86
Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation
pathologique (première partie) ...................................................................... 87
Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation
pathologique (deuxième partie) .................................................................... 89
Annexe 8 : Tableau récapitulatif des études concernant les maladies
métaboliques (deuxième partie) .................................................................... 93
Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire
(première partie) ........................................................................................... 94
Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire
(deuxième partie) .......................................................................................... 95
4
Annexe 11 : Pyramide des recommandations en apports nutritionnels chez le
sujet âgé ....................................................................................................... 97
Annexe 12 : Mesures à mettre en place en fonction du type de lithiase. ...... 98
Annexe 13 : Démographie médicale parisienne selon l’Ordre des Médecins
de Paris......................................................................................................... 99
Annexe 14: Echelle de couleur urinaire selon Armstrong. ............................ 99
5
Liste des abréviations.
- PNNS : Programme National Nutrition Santé
- EFSA : European Food and Safety Authority
- OMS: Organisation Mondiale de la Santé
- NAS : National Academy of Sciences
- EPA : Environmental Protection Agency
- CREDOC : centre de recherche pour l’étude et l’observation des
Conditions de vie.
- EBM : Evidence Based Medicine
- DFG : Débit de Filtration Glomérulaire
- IMC : Indice de Masse Corporelle
- DES : Diplôme d’études spécialisées
- DFGSM : Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales
- DFASM : Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales
6
1. Introduction
La médecine moderne a connu une révolution avec l’apparition du système de
pensée basé sur les données probantes (Evidence Based Medicine) au cours
du XXe siècle. Ce principe de justification des pratiques fondé sur l’évaluation
rigoureuse de la recherche clinique a permis l’apparition de consensus au sein
de la communauté scientifique et l’élaboration de recommandations.
Désormais, notre pratique clinique est quotidiennement confrontée aux
recommandations qui couvrent une grande partie du champ de la médecine.
Celles-ci forment également une des références de la formation médicale
initiale et continue.
Ces recommandations intéressent autant la prise en charge des maladies que
le domaine de l’hygiène de vie. Ont ainsi été définis des besoins énergétiques
quotidiens en fonction de la population cible, les références d’un régime
alimentaire équilibré, les activités physiques nécessaires au maintien de la
santé, etc. Ces préconisations sont regroupées en France sous le nom de
Programme National Nutrition et Santé (PNNS).
Mais qu’en est-il des recommandations concernant la consommation en eau de
boisson ? Sur ce sujet les avis divergent et plusieurs d’entre elles avancent des
objectifs différents.
L’objectif de cette thèse sera donc d’effectuer une revue méthodique de la
littérature sur ce sujet afin d’évaluer la consommation en eau de boisson
souhaitable en population générale.
Parallèlement, une enquête déclarative par auto-questionnaire portant sur les
pratiques liées à la consommation d’eau de boisson a été réalisée auprès de
médecins généralistes exerçant en ville.
7
Pour terminer, nous analyserons les modalités d’enseignement concernant
l’eau de boisson au long des études médicales.
1.1. L’eau, un nutriment essentiel à la Vie
On considère que les premières formes de vie, représentées par des
cyanobactéries, sont apparues il y a plus de 3,5 milliards d’années. Elles se
seraient développées dans le milieu marin occupant alors la totalité du globe.
La présence d’eau liquide est-elle un préalable indispensable à l’apparition de
la vie ?
Les êtres vivants sont un amalgame complexe d’atomes, formant des
molécules réagissant entres elles pour constituer une cellule puis un individu.
Afin de favoriser ces interactions, il a fallu un milieu intérieur bien spécifique : le
milieu liquide.
Seul le milieu liquide peut permettre les réactions chimiques nécessaires à la
vie. En effet, en milieu solide les atomes sont figés dans une certaine
conformation, en milieu gazeux les atomes sont trop dispersés pour favoriser
des réactions chimiques.
Mais tous les milieux liquides ne favorisent pas de façon égale ces réactions.
La molécule d’eau possède une portion chargée positivement, une autre
chargée négativement. Il s’agit donc d’une molécule polaire ce qui lui confère
une capacité électrostatique et la rend capable d’interagir avec de nombreuses
autres molécules. C’est grâce à cette capacité que la plupart des molécules
peuvent être dissoutes dans l’eau.
Serait-il possible de remplacer l’eau par un autre liquide afin de créer la vie ?
Les atomes les plus fréquents dans l’Univers sont l’oxygène, l’hélium et
l’hydrogène. L’hélium est chimiquement inerte. Il ne reste donc que l’oxygène et
l’hydrogène comme candidats. Or la forme liquide la plus simple que nous
pouvons obtenir sur ces bases est la molécule H2O. L’eau est donc le solvant
8
le plus élémentaire à créer à partir des atomes les plus nombreux dans
l’univers.
L’eau liquide semble donc être une des bases de la création de la vie. Mais elle
est aussi la base de tout organisme vivant. Elle sert de solvant et substrat à de
nombreuses réactions chimiques ayant lieu dans l’organisme. Elle a aussi un
rôle de véhicule au sein même du corps humain ainsi que pour l’élimination des
déchets.
Si nous nous intéressons à la teneur en eau de chaque organisme vivant
animal, nous remarquons qu'elle reste le composant majeur du poids du corps
de chaque individu de chaque espèce (allant de 50 à 80% du poids du corps
chez les insectes à 98% du poids du corps chez les méduses).
Chez l’humain, cette teneur en eau a été évaluée dès 1958 (1). Il a alors été
estimé qu’un nouveau-né était composé à 77% d’eau alors qu’un homme adulte
l’était pour 60%. Un corps humain est donc essentiellement composé d’eau, il
lui est important de maintenir cet équilibre par différents mécanismes
physiologiques.
1.2. Métabolisme de l’eau chez l’humain
La teneur en eau du corps humain est finement réglée afin d’être stable au
cours du temps : l’eau totale contenue dans le corps humain varie de plus ou
moins 0,2% d’un jour à l’autre (2).
Cette stabilité résulte de la balance entre les entrées et les sorties hydriques.
L’étude de Wolf en 1958 a permis d’évaluer cette balance hydrique chez
l’homme adulte. Il a alors été mesuré que chaque jour, un homme perdait en
moyenne 2 750 mL d’eau, exactement compensé par un apport de 2 750 mL/j
(1).
Les sorties hydriques sont de plusieurs natures : urinaires, fécales et
insensibles (liées à la respiration et à la transpiration en majeure partie).
9
Les entrées hydriques proviennent majoritairement des apports alimentaires,
qu’ils soient sous forme liquide (eau de boisson, boisson sucrées, café…) ou
sous forme solide (eau contenue dans les aliments), auxquels on ajoute la
production métabolique d’eau lors des réactions chimiques se déroulant dans le
corps humain.
L’eau dans le corps humain est répartie en plusieurs secteurs. La masse
maigre comprend 70 à 75% d’eau et ce taux d’hydratation ne varie pas de
manière significative au cours de la vie du sujet (2), contrairement à la masse
maigre qui, elle, diminue avec l’âge. Le taux de masse grasse est très variable
d’un individu à l’autre (allant de 3% à 80% du poids du corps) (3), et est
susceptible de varier au cours du temps chez un même individu. Elle est peu
hydratée (moins de 10% de teneur en eau au sein du tissu adipeux), ce qui
explique le peu de variation de la masse hydrique du corps humain à court et à
moyen terme. Sur l’échelle de la vie d’un sujet, on notera une tendance à la
diminution de sa masse hydrique avec l’âge, due à la diminution de la masse
maigre.
Le compartiment intracellulaire contient environ 60 % du poids du corps humain
ce qui représente les 2/3 de l'eau totale. Le compartiment extracellulaire
représente environ 20% du poids du corps (soit 1/3 de l'eau totale), réparti entre
le compartiment interstitiel (15%) et intravasculaire (5%). Le cycle de
l’absorption et de l’excrétion de l’eau dans le corps humain met
schématiquement en jeu le tube digestif, la circulation sanguine et les reins.
Lors de la digestion, l’organisme fournit à l’estomac et à la portion proximale de
l’intestin grêle plusieurs litres d’eau afin de faciliter la digestion du bolus
alimentaire. La majorité de l’eau sera ensuite réabsorbée au niveau de la
portion terminale de l’intestin grêle puis au niveau du colon. Une faible
proportion de l’eau ingérée sera excrétée dans les fèces. L’eau et les
nutriments absorbés au niveau digestif passeront dans la circulation sanguine
et subiront une nouvelle filtration au niveau rénal. Le rein excrétera les déchets
métaboliques sous forme hydratée dans les urines. L’eau non excrétée
rejoindra alors les différents organes du corps humains où elle sera utilisée et
éventuellement évaporée (lors de la respiration ou de la transpiration).
10
1.3. Les situations pathologiques liées à l’eau
Comme nous l’avons vu, la teneur en eau du corps humain est finement
régulée à plusieurs niveaux. Mais pourquoi est-ce aussi important de la
maintenir constante ? Le déficit en eau, ou déshydratation intracellulaire, se
manifeste biologiquement par hyper osmolarité et généralement une hyper
natrémie. Cette déshydratation intracellulaire est responsable de la sensation
de soif, voire de troubles neurologiques lorsqu’elle est importante. Au contraire,
une hyperhydratation intracellulaire se traduit par une hypo-osmolarité avec
hyponatrémie qui peut également être responsable de graves troubles
neurologiques.
D’autres situations pathologiques liées à la consommation d’eau sont
représentées par les maladies infectieuses et les empoisonnements ayant pour
vecteur l’eau consommée. Ces maladies n’entrent pas dans le champ de cette
thèse, qui porte sur les aspects quantitatifs de la consommation d’eau.
1.4. La consommation d’eau en médecine générale
« Combien dois-je boire d’eau, Docteur ? »
Voici une question fréquente en médecine générale, qui peut sembler simple au
premier abord mais dont les réponses peuvent être multiples.
Ainsi, après un rapide coup d’œil sur internet, plusieurs réponses possibles se
dessinent.
L’une des plus anciennes et des plus répandue dans la littérature Anglo-
Saxonne est la règle du « 8x8 ». Soit la consommation quotidienne de 8 verres
d’eau de 8 oz (soit 250 mL) comme règle standard permettant une « bonne
hydratation ». Les traces de cette recommandation remonteraient aux années
11
1940 où la National Academy of Sciences préconisa la consommation de 1 mL
de liquide par calorie dépensée par jour.
La consommation d’1,5 litre d’eau par jour reste ancrée dans la conscience
populaire comme étant une référence afin de maintenir un bon état
d’hydratation. De nombreuses campagnes de publicité pour l’eau en bouteille
se sont basées sur cette idée répandue. Cependant certains médias
généralistes se posent désormais la question du bien-fondé de cette
recommandation (4). La communauté scientifique a rapidement évoqué des
nuances à apporter à celle-ci. En effet, en 1958, Wolf (1) constata déjà des
différences interindividuelles concernant la teneur en eau du corps humain. En
1977 le Conseil National de Recherche américain (5) proposa que les apports
hydriques quotidiens « soient modulés en fonction de l’activité physique et des
variations atmosphériques ».
Ainsi, avancer un chiffre précis de consommation en eau de boisson,
permettant à chacun d’obtenir un niveau d’hydratation satisfaisant en toutes
circonstances, semble illusoire. Mais il est légitime d’attendre des
recommandations pertinentes et fondées scientifiquement concernant les
limites des apports quotidiens en eau de boisson.
1.5 Objectifs
Le but de cette thèse est d’évaluer les recommandations disponibles sur les
besoins quotidiens en eau de boisson en présentant une revue systématique
de la littérature sur ce sujet. Nous aborderons les représentations et les
pratiques de médecins généralistes parisiens grâce à une enquête d’opinons et
de pratiques réalisées par questionnaire. Enfin nous discuterons de
l’enseignement des besoins en eau lors des études médicales à l’Université
Paris 6.
12
2. Matériels et Méthodes
2.1. Terminologie
Afin de distinguer clairement les termes employés, nous avons tout d’abord
voulu définir quelques notions.
L’apport hydrique total correspond à la somme des tous les apports en eau
fournis au corps humain. L’apport hydrique total inclue donc les apports
liquidiens, les apports solides ainsi que la production endogène (liée
majoritairement à la formation d’eau lors de réactions chimiques au sein du
corps humain).
L’apport alimentaire est la somme des apports liquidiens et des apports en eau
contenu dans les aliments solides.
L’apport en eau de boisson ne correspond qu’aux apports sous forme d’eau
liquide ainsi que les autres types de boissons considérées comme
majoritairement aqueuses.
2.2. Revue de la littérature
Une revue systématique de la littérature a été réalisée à partir une requête
bibliographique effectuée le 19 février 2014.
13
2.2.1. Critères de sélection des articles
Les critères d’inclusion ont été :
- article de recherche original ou revue,
- traitant des besoins quantitatifs quotidiens en eau de boisson,
- chez les adultes,
- écrits en français ou en anglais,
Les critères d’exclusion ont été :
- autres types d'articles
- article ne traitant pas d’eau de boisson,
- article ne traitant pas de besoins quotidiens,
- article traitant de situation particulière (pathologique, climatique ou
activité physique),
- article portant sur la fin de vie,
- article portant sur une population exclusivement pédiatrique,
- article en une autre langue que le français ou l’anglais.
14
2.2.2. Recherche bibliographique
La recherche bibliographique a été effectuée en interrogeant la banque de
données PubMed et au sein des recommandations officielles françaises,
européennes, américaines et de l’Organisation Mondiale de la Santé.
L’équation de la recherche sur PubMed a été formulée de la façon suivante :
((("water"[MeSH Major Topic] OR "drinking water"[MeSH Major Topic] OR "body
water"[MeSH Major Topic] OR "dehydration/prevention and control"[MeSH
Major Topic] OR "drinking behavior"[MeSH Major Topic:noexp]) AND
("nutritional requirements"[MeSH Terms] OR "drinking"[MeSH Terms]))
OR
(("water"[MeSH Terms] OR "drinking water"[MeSH Terms] OR "body
water"[MeSH Terms] OR "dehydration/prevention and control"[MeSH Terms]
OR "drinking behavior"[MeSH Terms:noexp]) AND ("nutritional
requirements"[MeSH Major Topic] OR "drinking"[MeSH Major Topic])))
AND
"humans"[MeSH Terms] NOT "Child"[Mesh] NOT "Infant"[Mesh] NOT
"sports"[MeSH Terms]
2.2.3. Sélection des articles
A partir des données de la recherche bibliographique, nous avons effectué un
premier tri en fonction du titre et du résumé de chaque article. Les publications
potentiellement éligibles ont été récupérées dans leur version intégrale afin de
sélectionner les articles à inclure.
Dans un second temps, nous avons considéré les références citées dans les
articles sélectionnés pour trouver des articles supplémentaires.
15
2.2.4. Analyse des données
L’analyse des données issues de cette recherche bibliographique a été basée
sur un classement du type d’article et de son niveau de preuve scientifique
selon la définition de la Haute Autorité de Santé (HAS, Niveau de preuve et
gradation des recommandations de bonne pratique, Avril 2013).
Ont ainsi été définis 2 grands types d’articles :
- articles originaux,
- revues de littératures ou recommandations.
Puis au sein des articles originaux :
- études qualitatives d’évaluation,
- études analytiques épidémiologiques longitudinales,
- études analytiques épidémiologiques transversales,
- études descriptives épidémiologiques longitudinales
- études descriptives épidémiologiques transversales,
- études interventionnelles expérimentales.
16
2.3. Sondage de connaissances et de pratiques par questionnaire
2.3.1. Elaboration du questionnaire
Un premier questionnaire a été élaboré en collaboration avec le Dr Steichen et
le Pr Cornet afin d’évaluer l’opinion des médecins généralistes libéraux sur les
besoins hydriques quotidiens de façon générale.
Il a semblé rapidement nécessaire d’orienter le questionnaire sur des sujets
spécifiques en ciblant 2 situations cliniques courantes où les besoins hydriques
quotidiens pouvaient sembler importants : la grossesse et le grand âge.
Un questionnaire sur support numérique a alors été finalisé (annexe 1) après
avoir été testé auprès de 4 internes en médecine générale (données par la
suite censurées).
2.3.2. Critères de sélection et recrutement des participants.
La population cible a été : médecins généralistes libéraux parisiens, recrutés
entre le 05/05/2014 et le 30/11/2015 par interrogation du site internet Les
Pages Jaunes où la recherche « Médecin généraliste – Paris » a été effectuée
à plusieurs reprises.
La répétition de cette recherche couplée à un algorithme aléatoire inclus dans
le site de recherche des Pages Jaunes a permis d’obtenir un échantillon
homogène de 1641 noms de médecins généralistes parisiens ainsi que leurs
numéros de téléphone.
Les médecins généralistes ainsi sélectionnés ont été contacté
téléphoniquement un à un. En cas d’échec de contact au premier essai, la date
était notée et le médecin était de nouveau contacté 1 mois plus tard. Après 2
échecs de contact le médecin n’était plus recontacté.
17
Lorsque le médecin était contacté directement, un schéma de réponse
stéréotypées réalisé pour les besoins de ce travail était utilisé (annexe 2), la
thèse était alors présentée et il lui était demandé de répondre au questionnaire
qui lui parvenait dans la journée par courriel.
2.3.3. Recueil et analyse des données
Les réponses au questionnaire parvenaient directement à l’investigateur par
informatique et les formulaires de réponses étaient horodatés et anonymisés.
L’analyse des données a été faite le 30/11/2015.
Les médecins ayant répondu au questionnaire ont été regroupés par catégories
d’âge pour les analyses en sous-groupes (< 40 ans ; 40 à 59 ans; > ou = 60
ans).
La représentativité de l’échantillon obtenu par rapport à la population mère
(médecins généralistes parisiens) a été effectuée sur le sexe (test de Fischer)
et sur l’âge (t-Student) avec un risque ⍺ = 0,05.
2.4. Analyse de l’enseignement de l’hydratation au cours des études
médicales
Une analyse de l’enseignement autour de l’hydratation a été réalisée par
consultation du programme pédagogique et par interrogation des responsables
d'enseignement de la faculté Paris 6.
Ainsi les responsables d’enseignement de physiologie, néphrologie,
endocrinologie – métabolisme - nutrition, biophysique et gériatrie ont été
contactés par courriel afin de savoir si ce sujet était abordé lors de leur
18
enseignement, sous quelle forme, à quel niveau du cursus médical, quel était le
message délivré et sur quelle(s) source(s) ils s’appuyaient.
3. Résultats
3.1. Revue de littérature
3.1.1. Diagramme de flux et caractéristiques des études
La recherche bibliographique a permis de trouver 578 articles à trier. Parmi ces
578 articles, 509 ont été exclus après lecture du titre et du résumé car ne
traitant pas des besoins hydriques quotidiens (388) en eau de boisson (74) ou
portant sur des populations non étudiées lors de cette thèse (47) (population
pédiatrique, sport extrême…).
Les articles intégralement lus étaient composés de 31 articles originaux et 38
revues ou recommandations d’experts. La lecture a permis d’exclure de
l’analyse 7 articles originaux et 3 recommandations d’experts. Les références
bibliographiques ont permis d'identifier 19 articles (5 articles originaux et 14
recommandations d’experts). Le diagramme de flux est présenté.
20
3.1.2.1. La consommation en eau de boisson dans le monde (Annexe 3)
Plusieurs études, purement observationnelles, ont été conduite par différentes
méthodes et dans différents pays afin de relever les habitudes de
consommation des habitants.
Ainsi aux Etats-Unis, la consommation moyenne d’eau de boisson a été
évaluée à 3,9 verres par jour chez des sujets de plus de 2 ans et en population
générale (6), soit un petit peu moins d’1 litre d’eau de boisson consommée par
jour. Nous retrouvons des chiffres de consommation supérieurs dans d’autres
études américaines inclues dans notre recherche bibliographique, notamment
l’étude de Kahn (7) qui montrait une consommation moyenne en eau de
boisson de 1451 mL/j.
Lors d’une étude du CREDOC réalisée en 2007 (8) auprès de 2 363 adultes
représentatifs de la population générale, l’eau était la première boisson
consommée, et ce quel que soit la catégorie d’âge (12 à 19 ans, 20 à 54 ans ou
55 ans et plus). Dans ces catégories, les apports liquidiens totaux étaient
respectivement de 1062,2 mL, 1367,6 mL et 1235 mL. L’eau de boisson était
alors consommée à hauteur de 562,7 mL (53% des apports liquidiens), 592,3
mL (43%) et 513,6 mL (42%).
A l’échelle européenne, l’Autorité Européenne de Sécurité des Aliments (EFSA
en anglais), préconisait des apports liquidiens quotidiens compris entre 1,6L et
2L (9) (soit des apports hydriques totaux compris entre 2L et 2,5L par jour). Les
auteurs concluaient qu’en moyenne ces chiffres de consommation liquidienne
n’étaient pas atteints lors des études observationnelles de consommation
disponibles en Europe. Pourtant lors de notre travail, les études de
consommation retrouvées semblent afficher des consommations liquidiennes
cohérentes avec les recommandations européennes (allant de 1235 mL/j en
France à 2089 mL/j en Espagne).
21
3.1.2.2. Les recommandations dans le monde (Annexe 4).
En 2000, l'Environnemental Protection Agency préconisa la consommation de 2
litres à 4,5 L d'eau de boisson par jour pour tous les adultes en bonne santé
(10).
En France, le PNNS 2011 – 2015 (11) a vu le jour sur la base des objectifs
nutritionnels nouveaux fixés par le Haut Conseil de Santé Publique. Les
objectifs ont été articulés autour de 4 axes :
- réduire l’obésité et le surpoids dans la population,
- augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous âges,
- améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels,
notamment chez les populations à risque,
- réduire la prévalence des maladies nutritionnelles.
Au sein du 3e axe apparaît une mention de l’hydratation à travers l’objectif
suivant : « réduire de 25% au moins, en 5 ans, la proportion d’enfants
consommant plus d’un demi verre de boissons sucrées par jour ». Il s’agit là du
seul objectif chiffré fixé par le PNNS concernant les apports liquidiens. Une
fiche conseil intitulée « de l’eau sans modération » est disponible dans le
PNNS, où il est conseillé de ne pas attendre la sensation de soif pour boire
(surtout après 55 ans). Il est aussi stipulé que l’eau est la seule boisson
nécessaire au corps humain et qu’il faut éviter de consommer les boissons
sucrées. Concernant les boissons alcoolisées, l’accent est mis sur leur toxicité
dès le 1er verre (risque de cancer). Quant au lait, il est inclus dans la
recommandation de consommer « 3 produits laitiers par jour », pouvant même
aller jusqu’à 4 pour les enfants, les adolescents et les personnes âgées.
L’argument avancé pour leur consommation est la forte teneur en calcium et en
vitamine D.
22
La plupart des recommandations émises introduisent la notion « d'apports
hydriques adéquats » dont la définition est basée sur les études de
consommation. Ces apports permettraient d’obtenir un état d’hydratation
satisfaisant tout en étant moins rigides que des « apports recommandés ».
Au niveau de la communauté européenne, l’EFSA a émis en 2010 ses
recommandations concernant les besoins hydriques quotidiens en se basant
sur ces études observationnelles de consommation conduite en Europe ainsi
que sur un paramètre biologique évalué lors d’autres études comme marqueurs
d’un état d’hydratation satisfaisant, l’osmolalité urinaire. Les apports hydriques
adéquats préconisés étaient alors de 2,5 litres par jour pour un homme adulte
(9), dont 2 litres d’apport sous forme de liquide (eau de boisson ou autre). Pour
une femme adulte, les apports hydriques totaux préconisés sont de 2 litres dont
1,6 litre sous forme d’apport liquidien.
De l'aveu même des auteurs de ces recommandations européennes, les
données manquent à la communauté scientifique afin de définir les apports
hydriques quotidiens nécessaires.
Aux Etats Unis, un guide portant sur les apports nutritionnels adéquats publié
par l’Institute of Medicine of the National Academy en 2006 insistait sur la
difficulté d’établir de réelles recommandations concernant les apports
quotidiens optimaux en eau. Une consommation en boisson comprise entre 2,5
litres et 3,5 litres par jour pour un homme et entre 2 litres et 2,5 litres pour une
femme était alors considérée comme satisfaisante. Ces apports liquidiens
étaient répartis de la manière suivante (5):
- 1 050 à 1 620 ml d’eau de boisson par jour pour un homme / 770 à 1 188
ml pour une femme
- 1 470 à 1 890 ml d’autres boissons pour un homme / 1 078 à 1 386 ml/j
pour une femme.
23
Il est important de noter que ces recommandations se basaient sur les chiffres
de consommation liquidienne observés entre 1988 et 1994 lors d’une étude de
la NHANES. Une consommation quotidienne de plus de 20 litres de liquide était
alors considérée comme potentiellement dangereuse.
De son côté, l’Organisation Mondiale pour la Santé préconisa en 2005 un
apport hydrique total de 2 900 millilitres pour un homme sédentaire et 2 200
millilitres pour une femme (12) lors d’une étude portant sur les besoins en eau
d’un être humain (incluant ses besoins en eau de boisson et ses besoins en
eau pour d’autre raisons).
3.1.2.3. Habitudes de consommation en eau de boisson (annexe 5).
Les campagnes de promotion pour la santé incitent les populations à la
consommation en eau de boisson, et ce de façon internationale.
Lors d’une étude conduite par Sebastian (6) aux Etats-Unis portant sur 16 566
sujets, il a été montré qu’entre 2005 et 2008, 76% des sujets de plus de 2 ans
en population générale consommaient régulièrement de l’eau de boisson. Avant
l’âge de 59 ans, aucune différence significative n’était notée entre homme et
femme concernant la consommation d’eau. A partir de 60 ans, les femmes
déclaraient plus souvent une consommation d’eau de boisson (82%) que les
hommes (73%) (p < 0,001). Près d’un quart de la population interrogée
déclarait donc ne pas consommer d’eau de boisson.
Ainsi, des études voient le jour afin d'évaluer les représentations des sujets
concernant l'eau de boisson ainsi que les éventuels freins à sa consommation.
Une étude américaine a été conduite par Patel (13) en 2010 auprès d'usagers
d'écoles californiennes (personnel et familles d'élèves) afin d'évaluer les
représentations et la disponibilité de l'eau dans ces écoles. Il en ressortait un
avis globalement négatif de l'eau du robinet, une inaccessibilité de l'eau en
bouteille liée à son coût financier ainsi qu'un frein "d'habitude" par la distribution
de lait lors des repas à la cantine.
24
L’étude de Sebastian (6) montrait que 69% de la consommation en eau de
boisson avait lieu à domicile et que, au domicile, l’eau du robinet représentait la
première source de consommation d’eau de boisson (46% de la consommation
journalière contre 23% de consommation d’eau en bouteille à domicile). Des
résultats similaires étaient retrouvés en France (8) où 78 à 90% des liquides
consommés pendant la journée l’étaient au domicile lors des principaux repas.
Une autre étude évaluant les habitudes de consommation et les
représentations a été menée en 2007 par Carter (14). Cette étude conduite
chez des travailleurs australiens en haute température a tenté d'évaluer les
connaissances de cette population sur les freins à la consommation d'eau et les
apports hydriques moyens quotidiens. Les freins à la consommation d'eau
étaient l'aspect et le goût de l'eau disponible sur le camp. La consommation
liquidienne moyenne observée était de 2,1 ml/kg/h. Dans ces conditions, les
apports hydriques préconisés étaient de 2 400 ml/12h dans la population
étudiée.
Selon l’étude de Sebastian (6), la consommation en eau de boisson chez
l’adulte de plus de 20 ans ayant une activité physique importante (300 minutes
par semaine) était significativement supérieure à la consommation d’adultes
sédentaires (< 150 minutes par semaine).
Goodman (15) s’est intéressé aux facteurs socio-démographiques et aux
habitudes alimentaires associées à une faible consommation en eau de
boisson. Pour cela, les données de 3 397 américains adultes (recueillies lors
d'une étude de 2007) ont été analysées afin de mettre en évidence les
habitudes alimentaires et données associées à une consommation de moins de
4 verres d'eau par jour. Dans 46% des cas, les sujets de cette étude
consommaient moins de 4 verres d'eau par jour. Etaient significativement
associés à cette faible consommation un âge < 55 ans, le fait de vivre dans le
nord du pays, la sédentarité, la faible consommation de fruits et légumes (< 1
25
fruit/légume par jour), la consommation de plus d'un repas en fast food par
semaine, et le fait de prendre moins de 5 repas en communauté par semaine.
3.1.2.3. La consommation en eau de boisson en situation pathologique et chez
le sujet âgé (annexe 6)
L'état d’hydratation est au moins aussi important en situation pathologique
qu’en situation physiologique. La question des apports hydriques lors de la
prise en charge du sujet âgé est aussi régulièrement soulevée.
Holben (16) a conduit une étude afin de comparer les consommations
liquidiennes de patients âgés vivant en maison de retraite aux volumes
préconisés. Ces références de consommation étaient définies selon 4 modalités
de calcul validées en population gériatrique. Les auteurs enregistraient aussi
l’apparition de signes cliniques de déshydratation. Lors de cette étude, il n’a
pas été mis en évidence de relation entre la consommation liquidienne et le
degré de dépendance des patients, le nombre de médicaments pris ou l’âge. La
moitié des sujets n’atteignaient pas les objectifs de consommation liquidienne
obtenue par trois des méthodes de calcul et un tiers pour la quatrième. De plus,
il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre la consommation
liquidienne des sujets ayant présenté des signes cliniques de déshydratation et
la consommation liquidienne de sujet n’ayant pas présenté de tels symptômes.
Néanmoins les auteurs avançaient qu’une diminution minime de consommation
liquidienne pouvait induire des signes de déshydratation en population
gériatrique, même si cette différence n’était pas mise en évidence lors de leur
travail. Ils concluaient alors qu’un état d’hydratation correcte était obtenu du
moment qu’un minimum de 1,5 litre de liquide par jour était respecté.
Un travail de Cereda (17) se basant sur des données recueillies entre
décembre 2004 et septembre 2005 s'intéressait à l'association entre apports
liquidiens et risque nutritionnel chez 559 sujets hospitalisés pour une maladie
26
peu grave. Le risque nutritionnel était évalué par le Nutritional Risk Screening
2002 scoring system, un score composite associant l'état nutritionnel du patient,
la gravité de la maladie présentée et l'âge du patient. Les apports liquidiens du
patient étaient évalués par un questionnaire portant sur sa consommation la
semaine précédant l’hospitalisation. Les apports liquidiens étaient jugés
adéquats s’ils étaient supérieurs ou égaux à 5 verres par jour (environs 1000
mL). Il a été observé que les patients de plus de 65 ans, ceux qui présentaient
les apports caloriques les plus bas et ceux qui prenaient le moins de
médicaments étaient les patients consommant le moins de liquide (moins de 5
verres par jour). Cela dit, les apports liquidiens les plus élevés étaient observés
chez les patients présentant une diminution de l’indice de masse corporel (IMC)
ou chez les patients présentant un risque nutritionnel élevé. Les auteurs
concluaient que les patients présentant un risque nutritionnel élevé étaient les
plus à mêmes de présenter des apports liquidiens jugés adéquats lors de leur
admission à l’hôpital. Ceci pouvait s’expliquer en partie par la poly médication
de ces patients, les traitements étant généralement absorbé avec un verre
d’eau. Les auteurs proposaient que chez ces patients à risque nutritionnel
élevé, les apports liquidiens fournis lors de la phase de renutrition soient
composés de boisson caloriques remplaçant l’eau.
La poly médication est souvent retrouvée lors de l’étude des populations
gériatriques. Ainsi, Yen publia en 1998 (18) ses recommandations pour la prise
en charge des patients âgés sur le plan de l’hydratation. En se basant sur les
recommandations de l’American Dietetic Association et leur Food Guide
Pyramid for Older Adults (Annexe 11), elle préconise un apport liquidien de 6 à
8 verres par jour. Associés aux apports hydriques solides représentant 2 à 4
verres par jour, ces apports liquides permettront de couvrir les pertes hydriques
de base du sujet âgé. Les boissons préconisées sont l’eau, les jus de fruits ou
de légumes et le lait (qui ont l’avantage d’apporter aussi des calories) ainsi que
le thé ou les boissons décaféinées.
D’autres auteurs proposent des formules de calcul des objectifs de
consommation en liquide plus complexes mais plus personnalisés en
population gériatrique. C’est le cas de Mentes (19) qui proposait un objectif de
27
consommation optimale calculé selon la formule suivante : 100 mL de liquide
par kg de poids pour les 10 premiers kg + 50 mL de liquide par kg de poids
pour les 10 kg suivants + 15 mL par kg pour le poids restant. Pour un sujet de
70 kg, les besoins quotidiens en liquide seraient donc de 2 250 mL par jour
selon cette formule. Cette formule faisait partie de l’étude de Holben.
Morley (20) a proposé des recommandations pour la prise en charge des
patients gériatriques. Il insistait alors sur les conséquences de la
déshydratation, responsable de trouble de la conscience, d’escarres,
d’infections urinaires et pulmonaires, de constipation, de lithiase urinaire, de
prolapsus de la valve mitrale, de troubles métaboliques, d’insuffisance rénale
ou de certains types de cancer. Pour éviter la déshydratation responsable de
tous ces maux, l’auteur insistait sur 4 points : La reconnaissance des sujets à
risque (quasiment tous les sujets âgés de plus de 85 ans qui, selon l’auteur, ne
consomment pas au moins 6 à 8 verres d’eau de boisson quotidiens),
l’observation et l’identification des signes de déshydratation (où une hyper
osmolarité plasmatique ou une diminution du débit de filtration glomérulaire
orienterait le diagnostic), le travail en équipe avec le médecin pour la prévention
et la prise en charge de la déshydratation, la proposition aux patients à risque
tous types de liquides, qu’il s’agisse de soupes, jus de fruits, glaces, ou des
boissons riches en électrolytes, surtout en cas d’hyponatrémie.
Popkin (21) insistait sur le risque de déshydratation du sujet âgé, lié à la
diminution de la sensation de soif. En effet il était observé que les sujets âgés
ressentaient moins souvent la sensation de soif que les sujets jeunes lors
d’études de restriction hydrique. Lors des études observationnelles en
population générale, les sujets les plus âgés ont tendance à avoir moins
d’apports liquidiens que les sujets plus jeunes. Parfois il était observé que les
sujets jeunes consommaient 2 fois plus de liquides que les sujets âgés qui
avaient pourtant une osmolarité plasmatique supérieure. L’auteur avançait
comme explication une dégénérescence des osmorécepteurs et des
barorécepteurs chez le sujet âgé afin d’expliquer ces différences. Il était alors
proposé de faire boire les personnes âgées sans attendre qu’elles ressentent la
sensation de soif et de ne pas hésiter à leur fournir des boissons caloriques,
28
des boissons à forte teneur en sodium ou à augmenter leurs apports
alimentaires lors des épisodes de forte perte hydrique (chaleur par exemple).
Selon une revue de littérature de Bouby (22) parue en 2014, des résultats
discordants sont disponibles concernant le rôle des apports liquidiens dans
l’insuffisance rénale chronique. En effet, certaines données plaident en faveur
d’un rôle protecteur de hauts apports liquidiens (> 3,2 litres par jour) comparés
à des apports liquidiens plus faibles (1,8 litres par jour). Néanmoins ces niveaux
de consommation élevés semblent être relativement rares en population
générale. D’autres données permettent de conclure qu’un volume urinaire
important (> 3 litres par jour) aurait un effet bénéfique sur l’évolution de
l’insuffisance rénale. D’un autre côté, certaines données contradictoires vont
dans le sens d’une dégradation de la fonction rénale avec l’augmentation des
apports liquidiens quotidiens. Selon les auteurs, les données actuelles sur ce
sujet ne permettent pas de conclure à une association entre l’effet du volume
liquidien consommé quotidiennement et l’évolution d’une insuffisance rénale
chronique.
Selon Wang (22), les apports liquidiens préconisables afin de limiter la
dégradation de la fonction rénale sont calculables. L’auteur considère qu’une
osmolarité urinaire égale à l’osmolarité plasmatique (285 mosm/kg) permet une
suppression de l’activité de l’Arginine Vasopressine (AVP) dont l’augmentation
est mise en cause dans la dégradation de la fonction rénale lors d’études
animales. En se basant sur un apport osmolaire « normal » (entre 800 et 1 100
mosm/j), le volume urinaire nécessaire pour obtenir ce degré de dilution des
urines serait de 2,8 litres pour une femme et 3,7 litres pour un homme, ce qui
correspondrait à un apport liquidien total de 3 litres pour une femme et 4 litres
pour un homme. Ces volumes d’apports seraient cliniquement bien tolérés en
population générale, mais également par des patients âgés ou chez des
insuffisants rénaux chroniques dont le débit de filtration glomérulaire (DFG)
serait inférieur à 20 ml/min/1,73m². L’auteur n’exclut pas les risques liés à des
apports liquidiens très importants ou très rapides dans le temps, que ce soit
l’hyponatrémie, l’hypertension artérielle ou la rétention aiguë d’urines.
29
L’hyponatrémie liée à une mauvaise hydratation (excès d’apports, apports trop
rapides ou apports hypo-osmolaires) semble être un problème récurrent dans
les milieux sportifs d’endurance. En effet une revue de littérature espagnole
(23) insistait sur le risque d’hyponatrémie, surtout dans le cadre d’exercices
durant plus de 6h, les auteurs préconisant alors une hydratation modérée
pendant et après l’effort d’environ 500 mL par heure de soluté de réhydratation.
A l’inverse, lors d’efforts moins longs ou de carence d’apport hydrique, les
sportifs s’exposeraient à un risque de déshydratation hyper-osmolaire (la perte
en eau étant alors supérieure à la perte en électrolytes) selon une revue de
littérature dirigée par Cotter (24). Les auteurs proposaient que, dans la plupart
des cas, une hydratation à volonté soit maintenue lors des efforts sportifs
courants. Lors d’efforts extrêmes, un calcul des apports devrait être réalisé en
se basant sur le poids du sujet, sa fonction rénale, ses apports électrolytiques,
le type et la durée de l’effort à fournir.
Une situation pathologique fréquente, où le rôle préventif de l'hydratation au
quotidien a été évoqué, est le patient migraineux. Une étude de Spigt (25) avait
pour but d'évaluer l'effet de l'augmentation des apports en eau de boisson sur
la fréquence et la durée des épisodes douloureux chez des patients
migraineux. Pour cela, 102 patients migraineux entre 18 et 65 ans ont été
répartis, après randomisation, en 2 groupes. Dans le groupe "contrôle", les
sujets ne devaient pas modifier leurs apports liquidiens alors que dans le
groupe "intervention" les patients augmentaient leur apport en eau de boisson
d'un litre et demi, en plus de leur consommation habituelle. La consommation
hydrique était enregistrée quotidiennement, tout comme l'apparition, la durée et
l'intensité des crises douloureuses d'après une échelle validée. Ainsi, après 3
mois de suivi, les investigateurs ont pu observer une diminution significative de
la durée et de l'intensité des crises migraineuses (- 4,5 points sur 54 sur
l'échelle MSQOL) avec une augmentation de plus d'un litre de la consommation
en eau de boisson.
L'état d'hydratation pourrait aussi avoir des conséquences sur les performances
cognitives. C'est la théorie Suhr (26) qui publia une étude évaluant les
performances cognitives en fonction de l'état d'hydratation de 28 sujets sains de
30
plus de 50 ans. Les participants étaient répartis en 2 groupes homogènes, l'un
des groupes était mis en restriction hydrique la veille du 1er jour
d'expérimentation alors que le second groupe pouvait consommer des boissons
non alcoolisées à volonté. Le schéma était inversé lors du deuxième jour
d'expérimentation. L'état d'hydratation des sujets était mesuré par
impédancemétrie et il était calculé le ratio de l'eau totale du corps sur le poids
du corps (TBW/WT). Les performances cognitives étaient mesurées par
plusieurs tests (RBANS, the grooved pegboard test et trailmaking test). Il a été
observé une association significative entre une diminution du ratio TBW/WT et
la vitesse de réponse aux tests cognitifs. Une tendance similaire a été retrouvée
concernant les capacités de mémoire.
La consommation quotidienne en fluide semble être aussi une des variables
pour lutter contre la première cause de prescription d’antibiotiques en France
(27): l’infection urinaire basse de la femme. Et même si le rôle entre apport
liquidien et apparition d’infections urinaires basses est loin d’être consensuel
(28), de nombreux auteurs préconisent une consommation liquidienne de plus
de 2 litres par jour à visée préventive chez les femmes présentant des
infections urinaires basses à répétition. En population générale, les femmes
consommant moins de 4 verres de fluide par jour présentent selon Mares (27)
un sur-risque de présenter une infection urinaire basse comparativement à des
femmes consommant plus de 4 verres par jour (RR = 2,2). L’effet protecteur
d’une consommation liquidienne élevée semble pouvoir être extrapolé aux
infections urinaires hautes selon des modèles animaux et le rôle joué par les
infections urinaires basses sur l’apparition d’infections urinaires hautes comme
l’avance certains auteurs (28).
Mares (27) exposait aussi l’effet bénéfique d’une consommation d’au moins 1,5
litre de liquide sur la constipation, surtout chez la femme enceinte. En effet
selon l’auteur, les femmes enceintes se plaignant de constipation au 1er
trimestre de grossesse consommaient significativement moins de liquide que
les femmes ne se plaignant pas de constipation. L’auteur reconnaissait
néanmoins la faible teneur scientifique de cette recommandation, basée surtout
sur des avis d’experts, tout en préconisant une consommation de liquide (et de
31
préférence de l’eau) supérieure à 2 litres par jour chez la femme enceinte, chez
qui la médication est à éviter. L’auteur recommande donc d’augmenter les
apports liquidiens des femmes enceintes d’au moins 300 mL par jour afin
d’optimiser les échanges materno-fœtaux et de limiter le risque d’infection
urinaire basse et de constipation.
3.1.2.4. La consommation en eau de boisson et le cancer de vessie (Annexe 7)
Concernant les situations pathologiques liées à la consommation d'eau de
boisson, la maladie la plus représentée dans notre travail était le cancer de
vessie.
Un premier travail de Michaud (29) paru en 1999 était une cohorte multi-
centrique incluant 47 909 hommes bien portants d'une cinquantaine d'années.
Les participants étaient classés en fonction de leurs apports liquidiens
quotidiens, évalués par questionnaire. Le statut tabagique et le type de boisson
consommée étaient aussi enregistrés. L'évènement évalué dans cette cohorte
était l'apparition d'un cancer de vessie dont 252 cas furent rapportés sur un
suivi de 10 ans. L'analyse (après ajustement sur la consommation tabagique)
montra que le risque de carcinome de vessie diminue lorsque la consommation
en eau de boisson augmente (RR = 0.62, p = 0.03 et IC95 = [0.32 - 0.80] pour
une consommation d'eau de boisson > 2531 mL/j). Cet effet protecteur n'était
trouvé que pour la consommation en eau de boisson (excluant les apports
hydriques par les autres liquides). Les auteurs concluent donc que des "apports
généreux en eau de boisson" permettraient de diminuer l'incidence des cancers
de vessie.
Une autre cohorte prospective fut conduite en 2011 par Ros (30) à l'échelle
internationale. Celle-ci incluait 165 322 femmes et 67 914 hommes dont la
consommation liquidienne était évaluée par questionnaire (questionnaire
différent en fonction du pays investigateur). Les participants étaient, comme
précédemment, classés en fonction de leurs apports liquidiens puis suivis afin
d'observer l'apparition d'une "tumeur urothéliale de haut ou de bas grade". Au
32
total, 513 cas de tumeurs urothéliales furent diagnostiqués sur 233 236
participants dont le suivi moyen fut de 9,3 ans. La consommation moyenne de
liquide observée fut de 1 751 mL/j chez les femmes et 2 230 mL/j chez les
hommes. Il n'a pas été observé, lors de cette étude, d'association significative
entre le volume de boisson consommé et l'apparition d'une tumeur urothéliale.
La consommation d'alcool semblerait par contre être un facteur protecteur (RR
0.71, IC95 = [0.51 - 0.98]).
Geoffroy-Perez (31) a réalisé en 2001 une étude afin de rechercher des
facteurs de risques de cancer de vessie dans les habitudes de consommation
de sujets atteints. Cette étude cas - témoin incluait 765 cas et 765 témoins
(sujets hospitalisés). Un recueil des habitudes de consommation (tabac,
boissons, activités) était réalisé par questionnaire. Un comparatif entre les
habitudes de consommation hydriques des cas et des témoins était réalisé
après ajustement. Cette étude n'a pas permis de faire ressortir de résultat
significatif, mais les auteurs notent une tendance à l'augmentation du risque de
cancer de vessie avec l'augmentation des apports hydriques totaux. Néanmoins
les auteurs préconisent une consommation de liquide entre 1 200 mL et 1 500
mL/j pour les hommes, de 1 000 mL à 1 200 mL pour les femmes.
Afin d'expliquer ces résultats discordants, une étude a été menée par Wang
(32) pour évaluer l'effet du volume hydrique consommé sur l'apparition d'un
carcinome de vessie en fonction du variant génétique de l'UDP-
Glucoronosyltransferase (une enzyme de conjugaison membranaire impliquée
dans la transformation de substrats hydrophobes en "glucuronides" solubles).
Pour cela 1007 cas de cancer de vessie ont été appariés à 1299 témoins, une
évaluation des apports hydriques a été conduite par questionnaire, le type de
boisson consommé a été enregistré et le variant génétique de l'UDP-
Glucoronosyltransferase a été déterminé pour chaque patient. L'analyse des
données de cette étude montre qu'une consommation de liquide supérieure à 2
789 mL/j est un facteur de risque de cancer de vessie, et ce quel que soit le
33
variant génétique de l'UDP-Glucoronosyltransferase (OR = 1.41, p = 0.007,
IC95 = [1.110 - 1.81]). La consommation de certaines boissons (thé et alcool)
semble globalement protectrice alors que la consommation de boissons
sucrées semble être un facteur de risque.
Une autre hypothèse évoquée pour expliquer ces discordances est la présence
de polluants potentiellement cancérigènes dans l'eau de boisson. Cantor (33)
avait tenté d'évaluer l'association entre la consommation d'eau du robinet
chlorée et l'apparition de cancer de vessie. Pour cela il avait conduit une étude
cas-témoins regroupant 1309 cas de cancer de vessie et 2434 témoins issus du
registre des permis de conduire américains. Ces sujets devaient remplir un
questionnaire portant sur leurs habitudes de consommation en liquide, leur
statut tabagique et leurs activités habituelles. Parallèlement, les investigateurs
de l'étude évaluaient la teneur en chlore de l'eau du robinet fournie à la
population par collecte d'échantillon d'eau dans les stations d'épuration. Lors de
l'analyse des données, il n'a pas été mis en évidence de lien significatif entre le
volume d'eau consommé et l'apparition d'un cancer de vessie, par contre une
association a été objectivée entre la durée d'exposition à une eau chlorée et le
risque de cancer de vessie (association significative pour des durées
supérieures à 60 ans d'exposition). Les auteurs concluent donc à un très
probable lien entre cancer de vessie et consommation d'eau chlorée malgré
peu de résultats significatifs, mis sur le compte d'un faible niveau de
chlorinisation des échantillons recueillis.
Une revue de littérature menée par Altieri (34) a analysé les données de 14
études (cas-témoins et cohortes) portant sur la relation entre apports liquidiens
et cancer de vessie. Parmi ces données, 7 études cas-témoins et 1 cohorte
concluaient à une augmentation du risque de cancer en rapport avec
l’augmentation de la consommation liquidienne. 2 études cas-témoins ainsi
qu’une cohorte trouvaient une relation inversement proportionnelle entre cancer
de vessie et volume liquidien consommé. Pour terminer 2 études cas-témoins
34
et 1 cohorte ne mettaient pas de relation en évidence. Les auteurs se sont alors
trouvés dans l’incapacité de conclure.
3.1.2.5. La consommation en eau de boisson et les maladies liées aux
habitudes nutritionnelles (annexe 8)
Le lien entre volume liquidien consommé, type de boisson consommée et
maladie métabolique a été évoqué à plusieurs reprises de par le monde.
Une étude de cohorte française menée par Roussel (35) en 2011 porte sur 3
615 sujets (de 30 à 65 ans, normo glycémiques) suivis pendant 9 ans. Les
sujets avaient été classés par tranche de consommation en eau de boisson (<
0,5 litre par jour, entre 0,5 et 1,0 litre par jour et > 1,0 litre par jour). Durant le
suivi 565 cas d’hyperglycémie ont été rapportés (dont 202 diabètes déclarés).
Après ajustement, il s’était avéré que la consommation d’eau de boisson entre
0,5 et 1,0 litre par jour était associée à un moindre risque de survenue d’une
hyperglycémie (OR = 0,68). La même tendance avait été observée sur le
diabète, sans résultat significatif lors de cette étude.
Pan (36) a publié une étude de cohorte prospective par auto-questionnaire
auprès d’infirmières âgées de 25 à 42 ans. Le but de ce travail était d’évaluer
l’association entre la consommation d’eau de boisson et l’apparition d’un
diabète de type 2. Pour cela 82 902 femmes ont été incluses entre 1991 et
2003. Tous les 2 ans, elles devaient remplir un questionnaire concernant leurs
habitudes de consommation alimentaire et déclarer l’apparition d’un éventuel
diabète de type 2. Lors de l’analyse des données, la consommation moyenne
en eau de boisson était de 2,5 verres par jour pour une consommation totale de
liquide de 8,2 verres par jour. L’augmentation des apports en eau de boisson
était significativement corrélée à l’augmentation du BMI ; 2718 cas de diabète
ont été déclarés lors de la période de suivi. L’analyse de ces données n’a pas
permis de mettre en évidence d’association entre le volume d’eau consommé et
35
l’apparition d’un diabète de type 2. L’analyse de chaque type de boisson
consommée permet aux auteurs d’évoquer un potentiel effet protecteur de la
substitution des sodas ou jus de fruits par de l’eau de boisson.
Une étude conduite par Tate (37) avait pour but d’évaluer l’impact du
remplacement des boissons caloriques par de l’eau ou des boissons allégées
sur la perte de poids de sujets en surpoids ou obèses. Pour cela il a été réalisé
une étude prospective sur 6 mois, où les 318 participants (des femmes à 84%)
étaient randomisés en 3 bras : mesures hygiéno-diététiques seules, boissons
allégées ou eau de boisson exclusive. L’analyse des résultats s’effectuait en
simple aveugle. Après les 6 mois de suivi, une diminution significative du poids
a été observée dans chaque groupe (-1,76% du poids du corps pour la groupe
« mesures hygiéno-diététiques », -2,07% pour le groupe « boissons allégées »
et -2,5% pour le groupe « eau seule »), sans différence significative entre ces 3
groupes. Les auteurs concluent néanmoins que le remplacement des boissons
caloriques par de l’eau ou des boissons allégées permettrait de diminuer
l’incidence du surpoids et de l’obésité.
Des résultats similaires ont conduit Popkin à publier (38) des recommandations
sur la consommation des différentes boissons aux Etats Unis. En effet, devant
l’augmentation de l’incidence du surpoids et de l’obésité aux Etats Unis, Popkin
proposa de classer les boissons selon leur nocivité métabolique. Le niveau 1
étant les boissons à consommer sans modération (où seule l’eau était citée), le
niveau 6 correspondant aux boissons sucrées hautement caloriques, dont la
consommation recommandée par les auteurs est d’un maximum de 1 verre par
jour (les boissons alcoolisées étant classées au niveau 5).
Toujours concernant les troubles métaboliques, Stookey (39) conduisit en 2008
une étude basée sur les données de l'étude "Stanford A TO Z" où des femmes
en surpoids étaient réparties, après randomisation, en 4 groupes de régimes et
suivies sur 12 mois afin d'évaluer leur perte de poids. Parmi ces 4 régimes, 2
d'entre eux préconisaient la consommation d'au moins "8 verres d'eau par jour"
(environ 2 litres). Le but de l'étude de Stookey était de voir quel était l'effet de
l'augmentation de la consommation en eau de boisson (≥ 1L/j) sur la perte de
poids de ces femmes. Pour cela, les 311 patientes incluses devaient suivre un
36
programme d'éducation nutritionnelle (différent en fonction du groupe où elles
étaient incluses) pendant 2 mois, puis leurs apports nutritionnels étaient
enregistrés par questionnaire à 2 mois, 6 mois et 12 mois de suivi. Leur poids et
leur composition corporelle étaient mesurés aux mêmes échéances. Après les
12 mois de suivi, les femmes ayant augmenté leur consommation en eau de
boisson afin de consommer plus d'un litre d'eau par jour avaient perdu en
moyenne 2,3 kg (après ajustement sur l'activité physique et les apports
alimentaires) de plus que celles qui n'avaient pas atteint ce seuil. Cet effet
semblait indépendant de la perte calorique induite par la substitution des
boissons sucrées par de l'eau. Cet effet semblait moins important lors de la
substitution des boissons sucrées par des boissons non caloriques (sodas
light…).
Une autre étude, rapportée par Cunningham (40), évaluait l'effet de l'ingestion
de 500 mL d'eau avant chaque repas sur la perte ou le maintien du poids sur 12
semaines. Les sujets (adultes en surpoids) bénéficiaient en parallèle d'un
régime hypocalorique. La perte de poids dans le groupe "ingestion d'eau" était
plus importante (environs 2 kg) que dans le groupe "contrôle", et ce de façon
significative. L'auteur proposait alors comme explication qu'un bolus d'eau pré-
prandial permettrait une augmentation de la satiété et donc une diminution des
apports alimentaires.
En 2010, Daniels (41) a publié une revue de littérature afin d'évaluer l'effet de la
consommation d'eau de boisson (ou d'autres boissons) durant les repas sur les
apports caloriques et sur la masse pondérale. Lors de ce travail, une
augmentation des apports caloriques lors des repas était associée à la
consommation de boissons sucrées ou de lait. Les auteurs émettent donc
l'hypothèse d'une association entre consommation de boisson calorique et
développement d'un surpoids sans pour autant objectiver ce lien lors de leur
travail. Par contre concernant la consommation d'eau de boisson avant ou
pendant les repas, les résultats semblent moins probants. Certaines études
vont dans le sens d'une diminution des apports caloriques durant le repas,
d'autres ne trouvent pas de résultat significatif ou pas d'effet de la
consommation d'eau de boisson sur la diminution de la sensation de faim.
37
3.1.2.6. Consommation en eau de boisson et lithiase urinaire (annexe 9)
Une autre maladie fréquente atteignant 13% des hommes et 7% des femmes
au cours de leur vie (42) et où la consommation en eau de boisson est
régulièrement mise en cause est la lithiase urinaire.
Historiquement, ce lien fut suspecté dès 1959 (43). La formation de calculs
urinaires avait alors été observée plus fréquemment chez des soldats
stationnant dans des zones avec un accès à l’eau limité que chez des soldats
stationnant dans des zones sans difficulté d’accès à l’eau.
En 1996, une étude de cohorte prospective menée par Curhan (44) tenta
d'évaluer l'impact du volume et du type de boisson consommée sur l'apparition
de colique néphrétique. Pour cela 45 289 hommes (personnel soignant) entre
40 et 75 ans ont été suivis sur une durée de 6 ans. Un recueil des habitudes de
consommation alimentaire et sur la prise d'éventuel traitement était réalisé à T0
puis 2 ans, 4 ans et 6 ans après. Il était alors demandé aux sujets s’ils avaient
présenté une crise de colique néphrétique durant ces intervalles de temps. Au
total 753 cas de colique néphrétique ont été enregistrés. L'analyse des données
a permis de conclure à un effet protecteur d'une consommation liquidienne >
2538 mL/j (OR = 0.65). L'analyse du type de boisson consommée a permis de
conclure à un effet protecteur du café (RR = 0.90), des boissons décaféinées,
du thé, de la bière et du vin (RR = 0.60). Par contre la consommation de jus de
pomme (RR = 1.35) ou de raisin (RR = 1.37) augmenterait le risque de colique
néphrétique dans cette étude.
Le même auteur publia une étude de cohorte ayant suivi 96 245 infirmières
bien portantes (de 25 à 42 ans lors de l’inclusion) entre 1991 et 1999 (45). Le
but de cette étude était d’évaluer la relation entre les habitudes alimentaires et
la survenue de colique néphrétique. Pour cela les sujets devaient remplir 2 fois
par an un auto-questionnaire semi-quantitatif envoyé par courriel évaluant les
habitudes alimentaires ainsi qu’un questionnaire déclaratif évaluant la survenue
d’un épisode de colique néphrétique. Au cours des 8 années de suivi, 1223 cas
38
de coliques néphrétiques ont été répertoriés. L’analyse des données a permis
de mettre en évidence que l’augmentation des apports liquidiens (et calciques)
permettait une diminution significative du risque de colique néphrétique (RR =
0,79) dès une consommation liquidienne comprise entre 1851 mL et 2252 mL.
Cet effet protecteur était même majoré lors de l’augmentation des apports
liquidiens avec RR = 0,72 pour une consommation entre 2253 mL et 2768 mL,
et RR = 0,68 pour une consommation de fluides de plus de 2769 mL. Le type
de boisson consommée n’a pas été analysé lors de ce travail.
Selon une revue de la littérature conduite par Bouby (22), les données actuelles
de la littérature permettent d’évoquer un rôle protecteur de l’augmentation des
apports quotidiens en eau de boisson sur la lithiase urinaire, que ce soit en
prévention primaire ou secondaire. Selon Gul (46) cet effet protecteur
proviendrait surtout du volume d’urines excrétées (au moins 2,5 litres) en
augmentant les apports liquidiens. La distinction semblait être faite entre les
boissons ayant un effet protecteur (eau, café, thé, vin, bière et jus de fruits) et
les boissons augmentant le risque de lithiase urinaire (jus de tomate, jus de
raisin, jus de Cranberry et sodas contenant beaucoup de sodium ou d’oxalate).
Une revue systématique de la littérature conduite par Fink (47) publiée en 2013
avait pour but de synthétiser les connaissances concernant les relations entre
habitudes alimentaires et colique néphrétique. La finalité de ce travail était de
fournir des recommandations sur les mesures diététiques et thérapeutiques
nécessaires à la prévention des coliques néphrétiques. Ainsi, une augmentation
des apports liquidiens était significativement liée à une diminution du risque de
récidive de colique néphrétique (RR composite = 0,45) lors des 4 articles
sélectionnés portant sur la relation entre consommation liquidienne et récidive
de colique néphrétique. A noter qu’une réduction de la consommation de
boissons sucrées permettait une diminution du risque de récidive de colique
néphrétique (RR = 0,83) chez les grands consommateurs de ce type de
boisson (> 160 mL/j).
En pratique, Frassetto et Kohlstadt (48) ont publié en 2011 une mise à jour des
recommandations sur la gestion et la prévention de la colique néphrétique. Lors
de la crise, un apport en eau de boisson d’au moins 2 litres par jour était alors
39
préconisé. Concernant la prévention de la lithiase urinaire, les auteurs
insistaient sur l’importance de l’analyse des calculs. En effet les mesures de
prévention à mettre en place sont dépendantes du type de lithiase. Les calculs
n’étant que rarement analysés, des mesures générales peuvent être mise en
place (annexe 12) incluant une augmentation des apports en eau de boisson
(au moins 2 litres d’eau de boisson par jour) ou une perte de poids (pour les
sujets en surpoids). Les auteurs proposaient aussi la promotion d’une hygiène
de vie saine (alimentation équilibrée, exercice physique…) ainsi que la
consommation d’eau minérale en fonction du type de lithiase urinaire
présentée.
3.1.2.7. Quantifier les besoins hydriques quotidiens (annexe 10)
Plusieurs auteurs ont tenté de définir scientifiquement les besoins en eau du
corps humain.
Un travail de Raman (49) publié en 2004 tenta de déterminer le métabolisme de
l'eau dans le corps humain. Pour cela ils utilisèrent de l'eau radio-marquée afin
d'obtenir une mesure précise des entrées et des sorties hydriques chez 458
sujets sains. Ainsi, ils purent mesurer que les hommes de cette étude avaient
des apports hydriques totaux moyens (liquides + nourriture) de 3 000 mL/j
(avec des extrêmes allant de 1 400 mL à 7 700 mL/j) et les femmes de 2 500
mL/j (allant de 1 200 mL à 4 600 mL/j). Concernant les sorties (urinaires),
hommes et femmes excrétaient en moyenne 2 200 mL/j. Les auteurs mirent
aussi en évidence une relation inversement proportionnelle du volume hydrique
consommé et de l'âge. Ils concluent que des apports quotidiens en eau de
boisson devraient être d'environ 3 000 mL/j en se basant sur les
recommandations du Conseil de Recherche américain ainsi que sur les
volumes de consommation moyens observés lors de leur travail.
Concernant la balance hydrique, une autre étude parue en 2014 et conduite par
Keino (50) avait pour but d'évaluer le turnover de l'eau dans le corps humain en
fonction de l'activité physique. Pour cela, 30 femmes Kenyanes ont été
40
recrutées. La balance hydrique a été mesurée par méthode de dilution du
Deuterium. Un accéléromètre devait être porté pendant 2 jours afin d'évaluer
l'activité physique. L'eau totale du corps était en moyenne de 29,3 L (plus ou
moins 4,2 L). Le turnover de l'eau était ici uniquement mesuré par les pertes
hydriques. Mesurées en moyenne à 3,2 L par jour (plus ou moins 800 mL), ces
pertes étaient positivement associées à l'indice de masse corporelle et à
l'activité physique.
La balance hydrique pourrait aussi être influencée par l'âge du sujet. C'était
l'hypothèse de Bossingham (2) qui conduisit une étude comparative entre la
balance hydrique de sujets jeunes (entre 23 et 46 ans) et celle de sujets plus
âgés (63 à 81 ans) sains. Pour cela les investigateurs imposaient un régime
alimentaire strictement contrôlé aux 2 groupes puis mesuraient leurs entrées et
sorties hydriques ainsi que des marqueurs biologiques reflétant l'hydratation
(osmolarité plasmatique et densité urinaire). La mesure de ces paramètres n'a
pas abouti à mettre en évidence de différence significative entre ces 2 groupes,
que ce soit sur les entrées ou les sorties hydriques mais aussi sur les
paramètres biologiques mesurés. Il n'y aurait donc pas de différence entre des
sujets jeunes et des sujets plus âgés bien portants sur le plan de la balance
hydrique.
Armstrong (51) tenta de définir les besoins hydriques quotidiens de femmes
jeunes en se basant sur certains de leurs paramètres biologiques (osmolarité
urinaire et plasmatique, volume urinaire et couleur des urines). Ainsi un état
d'euhydratation était représenté par une osmolarité plasmatique entre 293 et
294 mOsm/kg, un volume urinaire entre 951 et 1 239 mL/jour, une osmolarité
urinaire comprise entre 549 et 705 mOsm/kg, une couleur urinaire à 5 et une
gravité urinaire entre 1,016 et 1,020. Ces objectifs étaient atteints pour des
apports hydriques totaux entre 2 109 ml et 2 506 mL/j, soit des apports en
liquide compris entre 1 300 et 1 831 mL/j. Les auteurs concluent donc qu'un
apport hydrique total supérieur à 2 500 mL/j (soit plus de 1 800 mL/j de
boisson) est recommandé afin d'obtenir un état d'hydratation satisfaisant en se
basant sur ces paramètres biologiques. Ils mettent en garde concernant
l’hyperhydratation en recommandant de ne pas consommer d’eau en excès, ce
41
qui se manifesterait par une gravité urinaire < 1.007 et une couleur urinaire à 1
ce qui correspond à des urines incolores.
Sawka essayait (52) de synthétiser les données alors disponibles concernant
les besoins hydriques du corps humain. Il constatait alors que selon certaines
études, les besoins hydriques totaux d’un homme était de 2,5 litres s’il était
sédentaire et de 3,2 litres s’il avait une activité physique modérée. D’autres
études mesurant le turn-over de l’eau du corps humain trouvaient une nécessité
d’apport hydrique total de 4,5 litres pour un homme adulte sédentaire et 3,3
litres pour une femme dans les mêmes conditions. Selon l’auteur, ces données
ne variaient pas avec l’âge du sujet une fois adulte. Par contre le facteur
susceptible de modifier le plus les besoins hydriques d’un sujet est son activité
physique.
3.1.2.8. Les avis d’experts
Le sujet des besoins hydriques quotidiens semble être un sujet récurrent dans
le monde scientifique ainsi que dans la littérature grand public. De nombreux
experts expriment leurs opinions, parfois divergentes, qui montrent que ce sujet
est loin d’être consensuel.
Ainsi Kleiner avançait lors d’une revue de littérature (53) le chiffre 2900 mL (soit
un peu moins de 12 verres standardisés de 250 mL) de besoins en liquide
quotidiens pour un homme et 2200 mL pour une femme, ces chiffres
s’appuyant sur les recommandations de la Food and Nutrition Board (issu des
recommandations du Bureau du Ministère du développement de l’enfant
américain en 1989) qui préconisait des apports liquidiens de 1 mL/kcal
d’énergie dépensée. L’auteur en concluait donc que, en se basant sur les
études de consommation en eau de boisson conduites aux Etats Unis, une
large proportion de la population devait présenter un état de déshydratation
chronique. Ainsi en invitant la population générale à augmenter ses apports
liquidiens quotidiens, l’incidence de multiples problèmes de santé pourrait
diminuer (lithiase urinaire, cancers des voies urinaires, du colon ou du sein,
42
surpoids et obésité, prolapsus de la valve mitrale ou performances cognitives et
physiques diminuées par la déshydratation). Maughan (54) concluait également
que l’évaluation des apports liquidiens des patients devrait faire partie
intégrante de la prise en charge du médecin ou du nutritionniste, et qu’il fallait
éduquer les patients à l’évaluation de leur propre état d’hydratation (via la
couleur de leurs urines par exemple).
Selon Jéquier (55) le seul liquide nécessaire pour le corps reste l’eau de
boisson, dont la consommation de 1,5 litre par jour permettrait de maintenir un
état d’hydratation convenable. Pour avancer ce chiffre, l’auteur se basait sur la
mesure des sorties hydriques et la mesure des apports moyens observés en
population générale. Ainsi, les entrées devaient, au moins, être égales aux
sorties hydriques, soit 2 à 3 litres d’eau par jour pour un adulte sédentaire. Il
était alors aussi avancé que la couleur des urines pourrait être un bon moyen
de dépistage de la déshydratation au cabinet de médecine générale.
Ainsi, la très réputée Mayo Clinic propose sur son site web (56) ses
recommandations sur la consommation quotidienne en eau de boisson. Selon
cet organisme, les besoins hydriques quotidiens d’un sujet sein adulte en climat
tempéré et à activité physique modérée sont de 3 litres (13 verres) d’apports
liquidiens totaux chez un homme, et 2,2 litres (9 verres) chez la femme. Les
auteurs tempèrent la règle très répandue des « 8 verres d’eau de 250 ml (8 oz)
par jour » comme besoins hydriques minimum en insistant sur la faible teneur
scientifique de cette préconisation et en avançant que l’eau de boisson n’est
pas forcément la seule source d’hydratation. L’état d’euhydratation serait
obtenu chez le sujet sain lors de la production de 1,5 litre d’urines incolores (ou
jaune clair) par jour. Pour cela, la Mayo Clinic préconise la consommation d’eau
de boisson avec un minimum d’un verre à chaque repas et un verre entre
chaque repas. La surconsommation d’eau de boisson semblerait être une
problématique marginale dont seuls les marathoniens devraient se soucier.
L’université d’Harvard publie aussi sur internet (57) des avis d’experts sur des
questions médicales répandues en population générale. Ainsi, les besoins
hydriques quotidiens ont fait le sujet d’un de ces articles. Pour l’auteur, cette
préconisation de consommation quotidienne de « 8 verres d’eau de 8 oz »
43
prendrait racine dans les années 1940, lorsque la National Academy of
Sciences indiqua un apport minimal de 1 mL de liquide par calorie consommée.
Ainsi pour des apports caloriques de 2000 calories, le calcul aboutissait à des
besoins minimaux de 2000 mL de liquide (soit 8 verres de 250 mL). Au fur et à
mesure des années, cette préconisation se serait transformée en 8 verres d’eau
de boisson. Les habitudes de consommation se modifiant, l’absorption d’autres
boissons s’est faite de plus en plus fréquente. Ainsi, lors de plusieurs études
américaines portant sur la consommation d’eau de boisson, il a été observé
que les sujets ne buvaient en moyenne que 6 verres d’eau par jour.
Néanmoins, s’il était ajouté les autres sources de liquide, les sujets interrogés
consommaient 17,6 verres de boisson par jour. Pour l’auteur, cette
surconsommation hydrique pourrait être responsable d’incontinence urinaire
chez la femme, à cause de la réplétion constante de la vessie. Ainsi, il
préconise la consommation de 6 à 8 verres de boisson par jour, et invite les
femmes souffrant d’incontinence urinaire à ne pas boire plus.
D’autres auteurs sont beaucoup plus sceptiques concernant cette
recommandation. Valtin (58) s’interrogeait en 2002 sur l’origine et l’impact
social et médical de cette « règle » du « 8 x 8 ». Si l’auteur semblait d’accord
pour dater cette recommandation des années 1940, il remettait en cause l’effet
bénéfique de cette dernière sur l’apparition de cancers (qu’ils soient urinaires
ou digestifs comme nous avons pu le voir) tout en rapportant les résultats d’une
étude de Chan (59) où le risque de coronaropathie fatale était diminué par la
consommation d’au moins 5 verres d’eau de boisson par jour (ce qui est déjà
moins que la consommation moyenne observée). L’auteur considérait que les
effets imputés à la consommation de plus de 2 litres d’eau, que ce soit sur la
perte de poids ou sur la constipation, n’étaient pas scientifiquement fondés.
Valtin évoque alors les risques de cette surconsommation hydrique, que ce soit
le risque infectieux par intoxication, le risque d’hyponatrémie chez le sujet âgé
que l’on forcerait à boire de l’eau, l’exposition à des polluants ou même le
surcoût financier de la consommation d’eau en bouteille.
C’est aussi le cas de Negoianu et Goldfrab (60) qui ont co-signé en 2008 un
éditorial où la pertinence scientifique du « 8 x 8 » était débattue. Selon les
44
auteurs, de hautes consommations en boisson ne signifient pas toujours une
amélioration de la fonction rénale. En effet, plusieurs études déjà évoquées se
sont avérées contradictoires à ce sujet. Mais les liquides consommés pourraient
aussi être vecteurs de polluants potentiellement délétères comme nous l’avons
vu précédemment. Sur les fronts du surpoids ou même des migraines, peu de
preuves scientifiques vont dans le sens d’un effet bénéfique de la
consommation de grands volumes d’eau. Concernant les effets esthétiques de
consommation de 2 litres d’eau de boisson quotidiennement, Wolf (61) se
montrait aussi circonspect. En effet ce volume de consommation en eau de
boisson semblait changer la densité et l’épaisseur de la peau (de façon
différente en fonction de la consommation d’eau minérale ou d’eau du robinet),
mais sans aucune modification ou amélioration visible de la surface de la peau.
Certains auteurs vont jusqu’à impliquer des entreprises agro-alimentaires dans
la diffusion de ces recommandations. Khumalo (62) , rédacteur en chef adjoint
du South African Médical Journal, s’appuie sur les conclusions de Valtin afin de
discuter la pertinence scientifique du « 8 x 8 » et va jusqu’à mettre en parallèle
les ventes d’eau en bouteille qui aurait quasiment doublée entre 1996 et 2006
aux Etats Unis. Or, selon l’auteur, l’eau en bouteille contiendrait plus de
bactéries que l’eau du robinet et serait bien évidement plus chère.
3.1.3. Les limites et les biais
Nous avons ici à faire face à des études aux sujets et à la méthodologie
souvent très différents. Néanmoins, la plupart de ces études sont purement
observationnelles et le plus souvent le recueil des données a été effectué par
questionnaire. Cela représente un biais majeur.
La plupart des recommandations internationales présentées se basent
essentiellement sur ces études descriptives. Or baser ces recommandations,
afin de promouvoir la santé, sur les constats réalisés à l’échelle de la population
semble être une méthodologie hasardeuse. Imaginons qu’il soit fait de même
pour la consommation d’alcool ou même de sodium.
45
Nombre des travaux présentés sont des avis d’experts qui ont une validité
scientifique discutable.
Ensuite certaines études avaient pour sujet l'eau de boisson, d'autres la prise
liquide totale, d’autres les besoins hydriques totaux, ce qui rend plus difficile
l'analyse globale de ces données.
Un biais de sélection a pu aussi survenir dans ces études, la plupart faisant
appel à des volontaires comme sujets.
La plupart des études expérimentales basées sur l’augmentation des apports
hydriques dans un des groupes testés n’ont pas pu être réalisées en aveugle,
ceci étant générateur d’un biais d’évaluation.
D’autres parutions peuvent souffrir de conflit d’intérêt avec des entreprises
agroalimentaires comme en témoignent par exemple les recommandations de
Jéquier (63), co-signées avec une représentante de Nestlé Water en France.
3.2. Enquête d'opinion par questionnaire auprès de médecins généralistes
3.2.1. Nombre de répondants
Au total, 52 questionnaires informatiques ont été correctement complétés après
119 contacts téléphoniques et 57 questionnaires informatiques envoyés entre le
14/05/2014 et le 30/11/2015.
46
3.2.2. Données démographiques
32 femmes et 20 hommes ont répondu au questionnaire. La moyenne d'âge est
de 44 ans (allant de 27 à 65 ans).
Le département parisien comptait en 2015, 4485 médecins généralistes dont
2379 femmes et 2106 hommes, dont la moyenne d’âge était de 54 ans.
Notre échantillon ne présentait pas de différence significative avec la population
mère concernant le sexe (p = 0,2638)
Une différence significative (p < 0,001) sur l’âge a été observée, la population
étudiée étant plus jeune que la population source
3.2.3. Importance donnée au sujet étudié
A la question de l’importance du sujet des besoins hydriques quotidiens dans la
pratique de la médecine générale, les sujets interrogés ont répondu 6,3 en
moyenne sur une échelle numérique allant de 1 à 10. Les sujets trouvant cette
question peu importante ont donné la note de 3. Au maximum l’importance a
été évaluée à 10.
L’analyse en sous groupe d’âge permet de retrouver :
- < 40 ans : moyenne de 6,6
- 40 à 59 ans : moyenne de 6,4
- > ou = 60 ans : moyenne à 5,6
47
3.2.4. Les recommandations
3.2.4.1. Connaissance de recommandations
Concernant la connaissance de recommandation, 23 participants ont affirmé
connaître des recommandations concernant les besoins hydriques quotidiens
alors que 29 participants avouaient ne pas connaître de recommandation. Lors
de l’analyse en sous-groupe d’âge nous trouvions :
- < 40 ans : 7 réponses positives sur 18
- 40 à 59 ans : 13 réponses positives sur 24
- > ou = 60 ans : 3 réponses positives sur 10
3.2.4.2. Origine des recommandations
Concernant l’origine des recommandations, les 22 participants ayant répondu
connaître des recommandations ont cité au moins une origine connue pour ces
recommandations. Le plus souvent, un volume de consommation
recommandée était cité (15 réponses), 7 participants ont cité le Programme
National Nutrition et Santé comme source de leur connaissance. Les volumes
de consommation cités étaient majoritairement de 1,5 litre de liquide par jour (7
fois cité), entre 1 à 2 litres (cité à 6 reprises), un des sujets interrogés
préconisait la consommation d’1,5 litre d’eau de boisson en plus des autres
boissons consommées, un autre sujet avançait le chiffre de besoin hydrique
total de 2,5 litres dont 1,5 litre d’apport sous forme liquide. Pour terminer, un
sujet interrogé proposait des besoins liquidiens de 25 mL par kilogramme de
poids et par jour.
48
3.2.4.3. Niveau de preuve des recommandations
31 participants ont répondu à la question concernant le niveau de preuve
scientifique de ces recommandations. Le niveau de preuve moyen des ces
recommandations a été évalué à 2 (allant de 1 à 4).
3.2.4.4. Conflit d'intérêt
Un éventuel conflit d’intérêt concernant ces recommandations a été considéré
comme possible par 16 participants sur 33 ayant répondu, 17 participants ne
pensaient pas qu’un conflit d’intérêt était possible.
3.2.5. Les situations motivant l’information sur les besoins quotidiens en
eau.
Les 2 situations les plus fréquemment associées à une discussion autour de la
consommation quotidienne en eau entre le médecin et son patient étaient les
maladies infectieuses (fébrile et/ou avec diarrhées associées) et les variations
climatiques (45 réponses positives).
30 sujets ont répondu aborder l’hydratation au quotidien lors de conseils de
régime amincissant ; 27 ont répondu aborder ce sujet lors de conseils
nutritionnels de base. La lithiase rénale représentait l’occasion de discuter de
l’hydratation pour 30 sujets interrogés. Les dysnatrémies étaient évoquées par
23 médecins.
D’autres situations ont été évoquées par les médecins interrogés. En premier
lieu les infections urinaires basses de la femme (4 réponses positives), le
sevrage alcoolique (2), la prise de traitement médicamenteux (2), les voyages
(2), les crampes musculaires (2), le patient sportif (2) puis de façon plus
anecdotique la constipation, l’obésité, l’hypotension orthostatique, les
menstruations, les céphalées, les femmes enceintes et la population
pédiatrique.
49
3.2.6. Les situations cliniques motivant la prescription précise d’eau de
boisson
7 médecins ayant répondu au questionnaire prescrivaient par écrit, une
consommation chiffrée en eau de boisson, et ce, lors de diarrhées fébriles du
sujet âgé ou de l’enfant, lors de vomissements importants, d’états de
déshydratation, d’hyponatrémie, de cystite, de lithiase urinaire, de crise de
goutte, de constipation ou de sevrage alcoolique.
3.2.7. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés lors
d’affection fébrile chez le sujet âgé
3.2.7.1. Niveau d’importance du sujet de la consommation en eau de boisson
Le niveau d’importance moyen accordé au sujet des besoins en eau de boisson
du sujet âgé souffrant d’une affection fébrile avait été évalué à 8 (allant de 5 à
10).
3.2.7.2. Volume d’eau de boisson préconisé
La majorité des médecins interrogés (26 sur 52) préconisait dans cette situation
un apport liquidien de 1000 à 1500 mL/j.
21 sujets interrogés proposaient la consommation de 1500 à 2000 mL/j d’apport
liquidien.
4 répondants proposaient des apports entre 2000 et 2500 mL/j.
Un seul répondant limitait les apports entre 500 et 1000 mL/j.
50
3.2.7.3. Niveau de certitude concernant cette préconisation
En moyenne, le niveau de certitude des praticiens concernant cette
préconisation était de 6,5 (allant de 1 à 9).
3.2.7.4. Niveau d’importance accordé au respect de cette préconisation
En moyenne, le niveau d’importance accordé à cette préconisation était de 7
(allant de 1 à 10).
3.2.7.5. Niveau de preuve scientifique accordé à cette préconisation
23 répondants ont accordé à cette préconisation le plus haut niveau de preuve
scientifique qui est de 1.
15 sujets interrogés accordaient un 2 à ces préconisations.
9 médecins accordaient un 3 et 5 médecins n’accordaient que peu de validité
scientifique à ces recommandations en les notant 4.
3.2.8. Les besoins quotidiens en eau de boisson préconisés chez la
femme enceinte
3.2.8.1. Niveau d’importance du sujet de la consommation en eau de boisson
Le niveau d’importance de ce sujet chez la femme enceinte avait été évalué à
6,2 (allant de 2 à 10).
51
3.2.8.2. Volume d’eau de boisson préconisé
Majoritairement, les répondants préconisaient une consommation liquidienne
entre 1500 et 2000 mL/j (28 réponses positives).
21 médecins interrogés préconisaient une consommation entre 1000 et 1500
mL/j.
3 sujets ont répondu préconiser une consommation entre 2000 et 2500 mL/j.
3.2.8.2. Niveau de certitude concernant cette préconisation
Le degré de certitude moyen était de 5,4 (allant de 1 à 8).
3.2.8.3. Niveau d’importance accordé au respect de cette préconisation
Le niveau d’importance accordé au respect de cette préconisation était de 6
(allant de 1 à 9).
3.2.8.4. Niveau de preuve scientifique accordé à cette préconisation
Dans la majorité des cas (22 réponses), un niveau de preuve de 2 a été
accordé à cette préconisation.
Dans 16 cas, un niveau de preuve de 3 a été donné.
7 médecins accordaient un niveau de preuve de 1, à égalité avec le niveau de
preuve de 4 qui recueillait 7 réponses.
52
3.3. L'apprentissage des besoins hydriques quotidiens au cours des
études médicales
3.3.1. Le cadre législatif de l'enseignement
En France, l'enseignement supérieur est dispensé au sein des universités ou
d'écoles d'enseignement supérieur. Les facultés de médecine dépendent à la
fois du ministère de l'enseignement supérieur et du ministère de la santé.
L'enseignement qui y est dispensé est donc régi par le code la santé publique
et par le code de l'éducation. Ces 2 références définissent la forme et le fond de
l'éducation des futurs praticiens.
3.3.2. Ce que disent les programmes de formation en sciences médicales
concernant l'hydratation au quotidien
Le Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales (DFGSM)
correspond aux 2 premières années d'études médicales. Y sont définis
plusieurs objectifs de formation, dont un item de nutrition au sein duquel un des
objectifs est la " Présentation générale des grandes voies métaboliques et des
notions de flux métaboliques, d'états stationnaires et d'équilibre".
Le Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM)
sanctionne le deuxième cycle des études médicales depuis la rentrée 2013.
Au chapitre II, article 5 du programme du DFASM, il est dit que " les
enseignements portent essentiellement sur ce qui est fréquent ou grave ou
constitue un problème de santé publique ainsi que sur ce qui est cliniquement
exemplaire. Les objectifs de la formation sont : 1. l'acquisition de
connaissances relatives aux processus physiopathologiques, à la pathologie,
aux bases thérapeutiques et à la prévention [...]".
Nous serions donc en droit de nous attendre à une formation exhaustive sur la
physiopathologie de l'eau dans le corps humain.
53
Les occasions d'aborder les besoins hydriques de l'organisme ne manquent
pas à la lecture des annexes du programmes du DFASM (objectifs numéro 252:
connaître les besoins nutritionnels de la femme enceinte ; numéro 253:
connaître les besoins nutritionnels chez le patient sportif; numéro 265: troubles
de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques).
Qu’en est-il en pratique ?
Durant le 2nd cycle des études médicales, le sujet des besoins hydriques
quotidiens est évoqué lors de l'enseignement de nutrition. Pour se faire une
idée du message véhiculé lors de cet enseignement, nous avons consulté le
polycopié national du collège des enseignants en nutrition (64). Un chapitre
"besoins hydriques" est présent, dont le message principal est :
Besoins de base : 25 à 35 mL/kg/j chez l’adulte; 1 litre/1000 kcal ingérées
Il est notifié que les apports hydriques habituels se décomposent en :
- Eau endogène = 300 mL
- Alimentation = 1 000 mL
- Boissons = 1 200 mL
Nous avons tenté de contacter le collège des enseignants de nutrition qui ne
nous a, pour le moment, pas donné de réponse concernant l’origine de ces
préconisations.
Les responsables d’enseignements de la faculté de Paris VI susceptibles
d’aborder le sujet de la consommation en eau de boisson au quotidien ont alors
été contactés par courriel.
Le Pr Boffa (responsable de l’enseignement de néphrologie), le Pr Andreeli
(responsable de l’enseignement de diabétologie, nutrition et endocrinologie), et
le Pr Montravers (responsable de l’enseignement de biophysique) ont répondu
que cette question n’était pas traitée lors de leurs enseignements.
Le sujet était abordé lors de l’enseignement de gériatrie (sous la responsabilité
du Pr Verny et dispensé par le Dr Cohen Bittan ou le Dr Vallet) en DFGSM2
54
lors d’un cours portant sur la sémiologie du sujet âgé, en DFASM2 lors
d’enseignements dirigés et régulièrement en stage de gériatrie. L’accent est
alors mis sur le risque de déshydratation du sujet âgé et sur le calcul du déficit
hydrique où les besoins liquidiens de base sont évalués à 1,5 litre (Déficit
hydrique = 0,6 x Poids du corps x (natrémie observée/140 - 1) + 1500 cc).
Ce sujet est également abordé lors de l'enseignement de physiologie en
DFGSM3 du Pr Haymann. Nous lui avons fait parvenir une version ciblée sur
l’enseignement de notre questionnaire. Les réponses sont transcrites telles
qu’elles nous ont été données.
- Trouvez-vous important le sujet des besoins hydriques quotidiens en
médecine générale ? Pourquoi ?
« Oui car on doit savoir ce que le patient boit et mange pour aborder les
troubles hydro électrolytiques et notamment le problème des hyponatrémies qui
est une anomalie fréquente en ville. »
- Le sujet des besoins hydriques quotidiens est-il abordé lors de votre
enseignement ?
« Oui »
- Faites-vous la distinction entre l’eau de boisson, l’eau apportée par les
aliments et l’eau produite par le métabolisme ?
« Oui »
- Faites-vous la distinction entre l’eau et les autres boissons ?
« Non pour les troubles hydro électrolytiques, oui pour le syndrome
métabolique. »
- Si oui, quels apports préconisez-vous et sur quelle(s) source(s) vous appuyez
vous ?
« Pas d’apport préconisé a priori si pas de pathologie mais ne pas se situer aux
limites de fonctionnement des reins chez le sujet sain : i.e. inadéquation entre
prise d’osmoles et prise d’eau. »
55
3.3.3. L’enseignement en 3ème cycle de médecine générale
Lors du 3e cycle des études médicales, plus particulièrement lors du DES de
médecine générale de l’université Paris 6, le sujet des besoins hydriques
quotidiens était traité lors d’un enseignement optionnel dirigé par le Pr Cornet.
Cet enseignement intitulé « le conseil nutritionnel au cabinet du médecin
généraliste de la naissance au grand âge » était accessible aux étudiants
désireux d’approfondir leurs connaissances sur la nutrition en médecine
générale, sur inscription et dans la limite des places disponibles.
Un travail réalisé en 2009 par le Dr Benjamin Dahan (65) a tenté d'évaluer par
auto-questionnaire auprès de 108 participants (sur 209 inscris) la pertinence
des enseignements dispensés à l'Université Paris VI avec les attentes des
étudiants en médecine générale.
Les participants ont répondu "bien" pour 46% et "très bien" pour 38% à la
question de l’applicabilité des enseignements optionnels en pratique clinique.
La réponse aux attentes a été notée "très bien" dans 38% des cas, "bien" dans
31% des cas et "insuffisante" dans 23% des cas. A noter que seuls 12% des
étudiants interrogés avaient eu accès à ce type d’enseignement.
Depuis la rentrée 2015, le département de médecine générale de l’Université
Pierre et Marie Curie a effectué une refonte de son programme pédagogique en
proposant à ses étudiants un enseignement sous forme de « séminaires » par
année d’étude. Certains d’entre eux sont « optionnels » et ouverts à tous les
étudiants, quelque soit leur niveau d’étude. Un nouveau séminaire intitulé « le
conseil nutritionnel au cabinet du médecin généraliste de la naissance au grand
âge » a alors vu le jour et est dispensé 2 journées dans l’année sous la
responsabilité du Pr Cornet. Selon ce dernier les apports hydriques doivent être
adaptés à plusieurs paramètres qui sont, le poids du patient, ses apports
osmolaires et les capacités de concentration et de dilution des reins. Une
préconisation en population générale semble donc difficile à obtenir.
56
Néanmoins selon le Pr Cornet, un apport d'au moins 500 mL d'eau de boisson
par jour semble un minimum préconisable.
57
4. Discussion
4.1. Résumé des principaux résultats
4.1.1. Revue de littérature
La consommation liquidienne, et plus particulièrement en eau de boisson,
semble être un sujet régulièrement étudié par la communauté scientifique lors
de maladies diverses et variées. Néanmoins les études chez le sujet sain
semblent se limiter à des études de consommations basées sur l’observation
des comportements en population générale.
Ces études, souvent basées sur une investigation par questionnaire, sont
d’origine géographiques diverses ce qui engendre une variabilité relativement
importante entre ces résultats. Le sujet même de l’observation est changeant. Il
s’agit parfois des besoins hydriques totaux, parfois d’une enquête portant sur
l’eau de boisson.
Ainsi, si nous nous intéressons aux consommations liquidiennes quotidiennes
retrouvées lors de notre travail, nous notons entre 1367 mL/j de consommation
en France (8) et 2566 mL/j en Corée (66) en passant par 1488 mL/J en Chine
(67), 2089 mL/j en Espagne (68) ou 1855 mL/j au Mexique (69).
Concernant la consommation en eau de boisson, nous retrouvons de nouveaux
des différences importantes allant de 924 mL/j (6) à 1466 mL/j aux USA (7) en
passant par 1000 mL/j au Canada (70).
Les origines géographiques diverses de ces études ne semblent pas être le
seul facteur engendrant des différences dans les volumes de consommation
observés. Une explication possible est le climat. Nous pourrions donc nous
attendre à ce que les volumes de consommation observés dans les pays
chauds soient supérieurs à ceux observés dans les pays plus froids, mais cela
ne semble pas se retrouver en pratique.
La majeure partie des études incluses afin de fonder les recommandations
internationales ont été réalisées par un questionnaire de rappel des
consommations liquidiennes sur les dernières 24 heures. Or lors d’une étude
58
de Bardosono (71), cette méthode a montré ses limites avec la mise en
évidence d’une tendance à sous-estimer la consommation liquidienne.
Les différences de résultats trouvées entre ces études semblent donc plus être
liées à l’absence de méthodologie commune qu’à des différences au sein des
populations étudiées (qu’elles soient culturelles ou climatiques).
Un autre type d’étude portant chez le sujet sain et susceptible d’expliquer une
part de cette variabilité est représenté par les études mesurant les entrées et
les sorties hydriques à l’échelle individuelle.
Ces études basées sur des méthodes de dilution isotopique ou sur la mesure
de paramètres biologiques ont permis de définir le volume d’eau totale contenu
dans le corps humain d’un individu et le turn-over de l’eau au sein de cet
organisme (c'est-à-dire les entrées et les sorties hydriques du corps humain).
Mais ces études, aussi précises soient-elles à l’échelle d’un individu, ont aussi
montré une forte variabilité interindividuelle (avec des turn-over allant de 1200
mL/j à 7700 mL/j) en fonction du sexe, de l’activité physique et de l’Indice de
Masse Corporelle (IMC) des sujets.
Des études portant sur les habitudes de consommation peuvent aussi expliquer
ces variations. Elles sont peu nombreuses au sein de notre travail mais leurs
enseignements sont précieux. En effet, il est noté dans chacune d’elle plusieurs
freins à la consommation de l’eau comme boisson, que ce soit les
représentations négatives liées à l’eau du robinet, le frein financier que
représente l’eau en bouteille ou le lobbing de certaines firmes agro-
alimentaires.
59
La plupart des recommandations scientifiques sur le sujet des besoins
hydriques quotidiens, des besoins liquidiens quotidiens ou des besoins
quotidiens en eau de boisson sont émises à partir de ces données
d’observation. Aussi les comportements spontanés d’une population peuvent
ne pas être ceux à valoriser. Imaginons que les recommandations concernant
la consommation de sel, d’alcool ou encore concernant l’activité physique
soient basées sur les pratiques spontanées de la population. Ceci permet de
discuter une fois encore le fondement même de ces recommandations
concernant les besoins quotidiens en eau.
Ces recommandations sont aussi parfois élaborées en prenant en compte des
études se basant sur des paramètres biologiques marqueurs d’un état
d’hydratation satisfaisant. Lors de l’évaluation scientifique de ces marqueurs,
leur utilité pour évaluer l’état d’hydratation au quotidien d’un sujet s’est souvent
révélé limitée (2,51,52,72), faute de consensus concernant les marqueurs à
utiliser (certains auteurs avançant l’osmolarité plasmatique comme Gold
Standard, d’autres l’osmolarité ou la gravité urinaire). Selon une revue de
littérature de Begum (73), la perte de poids était un signe fiable (mais tardif) de
déshydratation. Le fait de se baser sur l’osmolarité plasmatique pour le
diagnostic de déshydratation chez le sujet âgé ne serait informatif que dans
17% des cas.
Entre les 2,5 litres quotidiens préconisés par l’EFSA, les 3,5 litres préconisés
par les institutions scientifiques américaines et la consommation de l’eau de
boisson sans limite que prône le PNNS français, il semble pour le moment
impossible de trancher. Néanmoins, certaines études incluses dans notre travail
prouvaient les effets négatifs de la restriction hydrique chez le sujet sain. Ainsi
la privation en eau semble impacter de manière négative les performances
cognitives (26) et les performances physiques (24) des sujets étudiés.
Certaines études ont évalué l’impact de l’hydratation sur l’apparition de
certaines maladies.
60
Ainsi, les variations du volume liquidien consommé au quotidien en prévention
primaire ont été évaluées dans la cadre de la lithiase urinaire (44,45) où il a été
mis en évidence un rôle protecteur d’une consommation liquidienne supérieure
à 1500 mL/j. De plus, ces études allaient dans le sens d’une diminution de
l’incidence de la lithiase urinaire avec l’augmentation des apports liquidiens
quotidiens. Certaines boissons étaient jugées comme pourvoyeuses de colique
néphrétique alors qu’un effet protecteur était retrouvé pour d’autres boissons.
Un effet protecteur d’une hydratation régulière supérieure à 1000 mL/j était
aussi retrouvé en prévention secondaire des infections urinaires basses de la
femme (27) ainsi qu’en prévention de la constipation, surtout chez la femme
enceinte. Les effets d’une augmentation des apports liquidiens sur la prévention
primaire des infections urinaires basses ou sur les infections urinaires hautes
restent largement débattus.
Un autre sujet où la consommation liquidienne au quotidien est fortement
débattue est le cancer urothélial. A ce sujet les études divergent. Une cohorte
de 1999 (29) trouvait une diminution significative du risque de cancer de vessie
avec l’augmentation des apports liquidiens, une autre cohorte de 2011 ne
retrouvait aucun résultat significatif allant dans ce sens. D’autres auteurs
trouvaient un risque majoré de cancer de vessie lors de l’augmentation des
apports liquidiens (31). Des hypothèses concurrentes ont été avancées,
considérant qu’un variant génétique ou une exposition à des polluants dans
l’eau pourraient être responsables de ces résultats discordants.
Concernant l’association entre consommation liquidienne et apparition de
trouble métabolique, une relation entre consommation en eau de boisson et
hyperglycémie a été mise en évidence, sans être significatif pour ce qui est du
diabète (35,36).
Une population particulière où le sujet des besoins hydriques est régulièrement
évoqué est la population gériatrique. Cela ressort dans notre étude à plusieurs
reprises. Que ce soit lors de l’évaluation des besoins hydriques quotidiens du
sujet âgé, qui semblent être les mêmes que ceux d’un sujet plus jeune (2) ou
lors d’études de consommation qui semblent montrer que les sujets âgés
61
consomment moins de liquide que les sujets plus jeune (49), la question de la
gestion de l’hydratation des patients gériatrique semble être au cœur de leur
prise en charge globale.
La diminution des apports caloriques (17–19) ainsi que la dégénérescence des
osmorécepteurs (21), responsables d’une diminution de la sensation de soif
chez le sujet âgé, pourraient être responsables de la diminution des apports
liquidiens quotidiens.
Paradoxalement, l’évaluation du risque nutritionnel en fonction des apports
liquidiens de patient lors de l’admission à l’hôpital a mis en évidence une
association significative entre une consommation liquidienne jugée adaptée (>
5 verres par jour) et un risque nutritionnel élevé (17). Cela pouvait s’expliquer
par les maladies multiples présentées par ces patients et leur poly médication,
associée à une consommation liquidienne régulière lors de la prise des
traitements. Certains auteurs (73) proposent donc de substituer les apports
hydriques non caloriques par des apports en boissons caloriques chez ces
patients à risque.
Concernant la lithiase urinaire, les résultats obtenus en prévention primaire
semblent similaires en prévention secondaire (44,45) et vont dans le sens d’une
diminution du risque de récidive en augmentant les apports liquidiens.
Le patient migraineux semblerait aussi bénéficier de l’augmentation de ses
apports en eau de boisson (25). Une augmentation de la consommation en eau
de boisson de plus d’un litre par jour semblerait diminuer de façon significative
la durée et l’intensité des crises migraineuses (même si cette diminution pouvait
sembler relativement minime).
Concernant l’insuffisance rénale chronique, les données disponibles lors de
notre travail semblent moins tranchées (22). En effet une consommation
liquidienne très importante (> 3200 mL/j) pourrait avoir un effet
néphroprotecteur via une augmentation du volume urinaire et une suppression
de l’activité Arginine Vasopressine chez des patients ne présentant pas une
insuffisance rénale terminale. Néanmoins, ces chiffres de consommation
62
semblent être relativement rares en population générale, posant donc le
problème de l’applicabilité de cette recommandation.
Une maladie désormais fréquente et pour laquelle les habitudes de
consommation de boisson pourraient être une des clés de la prise en charge
est l’obésité. Ici encore les résultats ne sont pas tranchés. La substitution des
boissons caloriques par des boissons allégées ou par de l’eau, associée à des
conseils hygiéno-diététiques, semble permettre une perte de poids significative,
mais sans différence entre les 3 bras étudiés (régime seul, régime + boisson
allégée, régime + eau seule) (37). L’augmentation de la consommation en eau
de boisson (1 litre de plus par jour) semble associée à une perte de poids
majorée (39), tout comme l’ingestion d’un bolus de 500 mL d’eau avant chaque
repas (40,74). Néanmoins, lors d’une revue de littérature (41), ces résultats
sont discutés. La consommation en eau de boisson avant ou pendant les repas
ne semble pas forcément liée à une diminution de la prise calorique lors de ces
repas.
63
4.1.2. Enquête d’opinion.
L’enquête d’opinion et de pratique que nous avons réalisée auprès de
médecins généralistes parisiens avait pour but d’évaluer la place de la
consommation liquidienne quotidienne dans la pratique des médecins
généralistes, leurs connaissances ou représentations à ce sujet ainsi que leurs
pratiques.
Les résultats de cet auto-questionnaire ont permis de mettre en évidence un
intérêt important des médecins généralistes interrogés pour la question de
l’hydratation au quotidien et ce quel que soit leur âge. Mais moins de la moitié
des sujets interrogés affirmait avoir connaissance de recommandations
concernant les besoins quotidiens en eau. A la question de l’origine de ces
recommandations, la plupart des médecins interrogés donnaient un chiffre de
consommation optimal (1,5 litre par jour dans la majorité des cas), seulement 7
sujets ont cité le PNNS comme source de recommandations concernant la
consommation en eau de boisson. Le niveau de preuve scientifique accordé à
ces recommandations était de 2.
Une grande majorité des médecins interrogés affirmait aborder le sujet de
l’hydratation quotidienne de leurs patients lors des grandes variations de
température ou lors d’épisode infectieux fébrile. Néanmoins, seulement 7
médecins prescrivaient à l’écrit une consommation chiffrée en eau de boisson à
leurs patients à cette occasion.
Le sujet de l’hydratation était encore plus pris au sérieux par les praticiens à
l’abord du sujet âgé fébrile. En effet la majorité des médecins donnait une
importance capitale à l’hydratation de leur patient dans cette situation. Les
chiffres de consommation préconisés étaient alors de 1 litre à 1,5 litre par jour.
Lorsque nous avons interrogé ces médecins sur les besoins liquidiens de la
femme enceinte, l’importance donnée à ce sujet n’était pas différente de celle
donnée en population générale. Les apports préconisés étaient alors
légèrement majorés (entre 1,5 litre et 2 litres).
64
A notre connaissance, il s’agit là de la première étude évaluant les
connaissances et les pratiques des médecins généralistes sur ce sujet.
Selon nos résultats, l’importance donnée par les médecins interrogés à la
consommation en liquide quotidienne paraît cohérente avec l’importance
donnée à ce sujet par la population générale, comme semble le démontrer le
grand nombre de publication concernant la consommation d’eau au quotidien
dans la presse généraliste.
La faible proportion de médecins affirmant connaître des recommandations sur
ce sujet semble elle aussi cohérente avec les données publiées qui ne
permettent pas d’avancer un chiffre de consommation optimale empirique. Il
semble que ce soit en situation pathologique que les praticiens sont les plus à
l’aise et les plus à même à parler de consommation liquidienne avec leurs
patients.
La situation archétypale la plus parlante pour les praticiens semblant être le
sujet âgé fébrile pour qui la grande majorité de nos répondants s’accordait pour
donner une importance cruciale à l’hydratation. Les apports préconisés dans
cette situation peuvent sembler faibles (entre 1 litre et 1,5 litre). Mais comme
nous l’avons vu, l’hydratation du sujet âgé, d’autant plus s’il est malade, doit
prendre en compte son état nutritionnel global. Nous pouvons donc supposer
que les médecins répondants ont pris en compte la diminution probable des
apports osmolaires du sujet âgé fébrile afin d’optimiser les apports hydriques
préconisés.
Le cas de la femme enceinte ne semblait pas être considéré, à raison, comme
spécifique, avec un ajustement des apports préconisés minime par rapport à la
population générale. Ceci semble cohérent avec la littérature basée sur des
recommandations d’experts qui préconisent une augmentation des apports
hydriques uniquement chez les femmes souffrant de constipation ou
d’infections urinaires basses récidivantes.
65
4.1.3. Evaluation de l’enseignement
En l’absence de recommandations clairement établies sur des bases
scientifiques solides, la dispensation d’un enseignement de qualité est
compliquée.
Les programmes nationaux régissant le cursus des étudiants en médecine
semblent pourtant laisser une place à l’approche de la physiologie de l’eau
chez le sujet, et donc de ses besoins quotidiens en apport.
Le collège national des enseignants de nutrition met à disposition des étudiants
de second cycle un polycopié où les besoins quotidiens en eau de boisson du
sujet sain sont brièvement évoqués. Il y est mentionné un besoin basal de 25 à
35 mL/kg de poids. Nous avons tenté de contacter le collège des enseignants
afin de savoir sur quelles données ces recommandations étaient basées, il ne
nous a pas encore été donné de réponse.
Mais en pratique, lors du premier et du second cycle des études médicales
nous remarquons que ce sujet est rarement abordé, malgré les implications
multiples que peut avoir un défaut ou un excès d’apport en eau. De plus, ce
sujet ne semble être évoqué qu’au travers de situations pathologiques ou chez
des populations particulières (sujet âgé, femme enceinte…)
De plus, de l’aveu des gériatres interrogés, cette question de l’hydratation se
pose de façon quotidienne dans leur service. Un enseignement pratique sur ce
sujet y est donc régulièrement dispensé pour les étudiants ayant la chance de
se former dans ce service.
Concernant l’enseignement sur ce sujet dispensé lors du troisième cycle, en
spécialité de médecine générale, le constat ne semble guère meilleur.
L’enseignement des besoins quotidiens en eau de boisson était dispensé lors
d’un module optionnel, où seuls les étudiants motivés et sélectionnés, en
fonction du nombre de places disponibles, pouvaient se rendre.
66
4.2. Forces et limites de notre travail
4.2.1. Les limites
4.2.1.1. Les limites de la revue systématique
Notre travail se décomposait en 3 parties comportant chacune des points forts
et des faiblesses.
Notre revue de littérature a été effectuée grâce à une équation de recherche
exhaustive soumise dans une seule base de données (PubMed). Ceci ne
permet donc pas d’avoir une vision complète de la littérature disponible sur
notre sujet. Néanmoins notre recherche a tout de même permis de trouver 578
articles répondants aux critères de recherche. Nous pouvons nous demander
combien d’articles supplémentaires auraient été inclus grâce à l’interrogation
d’une autre base de données.
Notre travail est tributaire de l’indexation des articles sur cette base de
recherche. Ainsi des articles cohérents avec notre recherche auraient pu ne
pas être inclus par défaut d’indexation.
Une autre limite réside dans l’absence d’une double sélection des articles, qui
aurait sans doute permis de limiter les biais de sélection.
Nous pouvons regretter que les biais intrinsèques à chacune des études
incluses n’aient été que rapidement discutés. La grande majorité des études
incluses s’intéressant aux sujets sains était représentée par des études
observationnelles transversales ayant donc un niveau de preuve scientifique
modeste.
De par la grande variabilité de sujet ou de méthodologie des articles inclus
dans cette revue de littérature, une synthèse des résultats sous forme chiffrée
s’est avérée impossible à réaliser ce qui pose le problème de l’applicabilité des
résultats de ce travail en pratique.
67
4.2.1.2. Les limites de l’enquête d’opinion
Afin d’évaluer l’aspect pratique du sujet étudié, nous avons réalisé une enquête
d’opinion et de pratique auprès de médecins généralistes dont plusieurs points
sont critiquables.
Une première limite à évoquer est la non représentativité sur l’âge de notre
échantillon lors de l’enquête d’opinion.
Ce résultat peut s’expliquer de plusieurs manières. Parmi nos contacts
téléphoniques, plusieurs médecins rencontrés se sont avérés être les
remplaçants des médecins titulaires. Nous n’avons pas exclu cette population,
dès lors que le médecin avait soutenu sa thèse. Les médecins remplaçants
étant globalement moins âgés que les médecins remplacés (75), cela a pu
contribuer à la diminution de la moyenne d’âge de notre échantillon.
Ensuite nous pouvons émettre l’hypothèse que des médecins moins âgés sont
plus à l’aise avec la méthode de réponse à notre questionnaire qui s’effectuait
en ligne.
Nous pouvons aussi émettre l’hypothèse que les médecins moins âgés sont
plus enclins à répondre à un questionnaire de thèse, se sentant plus proche de
l’investigateur.
La méthode de recrutement par téléphone des médecins interrogés permet
aussi d’évoquer l’existence d’un biais de recrutement. Seuls les médecins
potentiellement intéressés et plus ou moins à l’aise avec notre sujet ont
souhaité répondre à notre questionnaire. De même nous pouvons évoquer le
fait que seul le département parisien a été échantillonné.
L’évaluation des médecins par auto-questionnaire est, elle aussi, discutable,
pouvant être génératrice d’un biais d’évaluation.
Enfin le faible nombre de praticiens interrogés ne permet pas d’avoir une
précision statistique importante, même si le taux de répondants semble correct.
68
4.2.1.3. Les limites de l’évaluation de l’enseignement
Le dernier axe de notre travail concernait l’évaluation de l’enseignement sur ce
sujet au sein de l’Université Paris 6 Pierre et Marie Curie.
Premièrement nous n’avons évalué l’enseignement qu’au sein d’une seule
université ce qui pose la question des pratiques au sein d’autres universités et
donc d’un biais de représentativité.
Nous nous sommes heurtés à un manque de données flagrant pour évaluer
l’enseignement prodigué au sujet de l’hydratation au quotidien. Comme nous
avons pu l’évoquer, ce sujet n’est que très rarement abordé dans les cours
dispensés lors des études médicales.
4.2.2. Les forces
A notre connaissance il s’agit ici du premier travail tentant de définir de façon
méthodique l’état actuel des connaissances scientifiques, des représentations
et des pratiques cliniques, ainsi que de la qualité de l’enseignement portant sur
les besoins quotidiens en eau de boisson.
Notre revue de littérature a été réalisée de façon systématique en évaluant la
méthodologie, les forces et les faiblesses de chaque étude incluse.
Les études incluses portent sur des sujets, des origines géographiques et des
méthodes variées, ce qui a permis de balayer le sujet de l’hydratation au
quotidien dans l’ensemble de la population représentée en médecine générale
(hormis la population pédiatrique, délibérément exclue).
L’étude d’opinion et de pratique auprès de médecins généralistes est assez
classique, néanmoins il s’agit ici à notre connaissance de la première étude de
ce type concernant l’eau de boisson au quotidien.
69
Le questionnaire utilisé pour ce travail a été élaboré en collaboration avec un
responsable d’enseignement de médecine générale et semble adapté à la
population cible à la vue du bon taux de réponse obtenu.
L’échantillon obtenu avec notre technique n’est pas issu d’une liste universitaire
et est donc plus représentatif de la population des médecins généralistes
parisiens.
Les résultats de l’évaluation de l’enseignement découlent des résultats de la
revue de littérature et démontrent la faiblesse des données disponibles.
L’interrogation des responsables de chaque module du premier et deuxième
cycle des études médicales permet d’avoir une idée précise concernant
l’enseignement de l’hydratation au quotidien. Les mêmes lacunes ont été mises
en évidence lors de l’interrogation d’un responsable de l’enseignement de la
spécialité de médecine générale. Les enseignants manquent donc de données
scientifiques fiables afin de dispenser un enseignement de qualité à ce sujet.
70
5. Conclusion
Ce travail a permis de mettre en évidence les lacunes de la connaissance
scientifique concernant la consommation quotidienne en eau de boisson en
situation physiologique. Nous avons ainsi exposé le peu de recommandations
disponibles et leurs faiblesses sur le plan scientifique, celles-ci se répercutant
au niveau pédagogique lors de l’enseignement en faculté de médecine.
Néanmoins les praticiens interrogés semblent donner de l’importance à
l’hydratation au quotidien dans leur pratique clinique et pensent que les
recommandations sur lesquelles ils s’appuient sont relativement solides.
La faiblesse des recommandations internationales résiderait dans leur grande
diversité méthodologique, l’absence de moyens consensuels de mesure de
l’état d’hydratation et le type d’étude utilisé pour fournir ces préconisations. Ces
résultats sont cohérents avec une revue de littérature récente conduite par
Gandy (76) qui remettait en cause le fondement méthodologique de ces
recommandations.
Les publications semblent bien plus nombreuses dans le domaine
pathologique. Malgré des données parfois contradictoires, il semblerait que la
communauté médicale soit plus à l’aise face à l’hydratation à préconiser chez
un patient malade. Cela se retrouve lors de l’enseignement qui semble plus axé
sur l’hydratation en situation pathologique ou lors de l’étude des pratiques où
les médecins interrogés paraissaient plus à même de discuter de l’hydratation
face à des patients malades.
Mais nous pouvons nous poser la question de l’enjeu de prendre en charge les
patients avant qu’apparaisse une maladie.
En effet la médecine préventive est en plein essor, et c’est en partie pour cela
qu’apparaissent des recommandations d’hygiène de vie permettant de
divulguer une information scientifiquement solide afin de promouvoir de bonnes
attitudes prévenant l’apparition de maladie.
71
Cette façon de penser permet de responsabiliser le patient, de l’inclure dans sa
prise en charge avant qu’une maladie ne survienne, et ainsi, de faire des
économies de santé en limitant l’apparition de maladie potentiellement
coûteuse pour la société.
De telles recommandations ont déjà été établies concernant les apports
caloriques et leur répartition (glucides, lipides, protéines), la consommation de
tabac, la consommation d’alcool, la pratique de l’activité physique etc.
L’organisme humain est incapable de survivre sans un apport hydrique régulier.
Le fonctionnement du corps humain nécessite une excrétion d’eau, et donc un
apport équivalent afin de maintenir la balance hydrique. Tout le monde est
confronté à ce sujet de façon quotidienne. La population générale semble
s’intéresser à ce sujet, comme le démontrent les nombreux guides concernant
l’hydratation qui fleurissent sur internet, dans les magasines ou lors de
campagnes publicitaires. Mais la communauté scientifique peine à fournir des
données plus probantes que des études observationnelles de consommation
ou des évaluations du turn-over de l’eau dans l’organisme à la méthodologie
parfois discutable et aux résultats discordants.
Est-il néanmoins nécessaire de fournir de tels guides de bonnes pratiques
concernant l’ensemble des habitudes de la population ? Concernant les
besoins quotidiens en eau de boisson, nous sommes en mesure de nous poser
la question étant donné qu’une grande variabilité de source et de volume
d’apport a été observée chez le sujet sain. Ne risque-t-on pas une dérive
hygiéniste à vouloir absolument inculquer aux patients un mode de vie
standardisé mais pouvant aller à l’encontre de la diversité individuelle tant
qu’elle reste compatible avec le bon fonctionnement de l’organisme ?
Récemment, un travail de Ferreira-Pêgo (77) trouvait que 60% des 16 276
européens inclus dans son étude n’atteignaient pas les chiffres de
consommation préconisés par l’EFSA. Cela soulève aussi la question de
l’applicabilité de ces recommandations.
72
Ce travail permet de faire un point sur l’état actuel des connaissances, de la
formation et des pratiques concernant l’hydratation au quotidien. Il permet aussi
de remettre en question certaines croyances ancrées dans l’imaginaire collectif
concernant l’eau de boisson. Il met aussi en évidence le peu de données dont
dispose la communauté scientifique et leurs caractères souvent contradictoires.
De futures études prospectives seraient nécessaires afin de préciser le rôle des
consommations extrêmes en eau de boisson sur le développement de maladies
telles que l’insuffisance rénale ou le cancer de vessie. De même, il serait
intéressant d’étudier, à partir de cohortes importantes, l’effet de la substitution
des boissons sucrées par de l’eau sur l’apparition d’un diabète ou d’une
obésité.
Sur la base de ce travail, il ne nous est pas possible de préconiser une
consommation quantifiée en eau de boisson à tous nos patients. Les pratiques
visant à promouvoir la consommation d’un type ou d’un volume de boisson sont
donc à modérer.
Nous avons discuté de l’intérêt de baser des recommandations de
consommation sur des données issues de l’observation. Néanmoins, si de
telles recommandations doivent voir le jour, ce qui est discutable de notre point
de vue, il serait intéressant qu’elles soient basées sur des études ayant le
même objectif et la même méthodologie.
Il nous semble plus intéressant d’évaluer l’impact de la consommation hydrique
sur la morbidité ou la mortalité de nos patients. Ainsi, il pourrait être réalisé des
études de cohortes randomisées évaluant l’effet de la consommation de
différents volumes liquidiens sur la mortalité globale des sujets étudiés.
L’évaluation du type de boisson consommé sur le long terme pourrait aussi être
étudié sur le même schéma afin d’observer son effet sur la mortalité au long
terme.
De tels travaux permettraient de promouvoir en pratique la consommation d’un
certain volume et d’un certain type de liquide.
73
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81
Annexe 1: Questionnaire soumis aux médecins généralistes
interrogés
Besoins quotidiens en eau de boisson : données publiées et
pratiques des médecins généralistes parisiens
Auto-questionnaire
1/ A combien estimez-vous l’importance de la question des apports quotidiens en eau
de boisson dans votre pratique quotidienne (à chiffrer entre 1 et 10) ?
2/ A combien estimez-vous vos connaissances concernant les besoins quotidiens en
eau de boisson dans les situations courantes (à chiffrer entre 1 et 10) ?
3/ Avez-vous connaissance de recommandations concernant les besoins quotidiens en
eau de boisson ?
- Oui
- Non
Si oui, lesquelles ?
Quel niveau de preuve accordez-vous à ces recommandations ?
Ces recommandations pourraient-elles êtres exposées à des conflits d’intérêt ?
4/ Dans quelle(s) situation(s) abordez-vous le sujet de leur consommation d’eau avec
vos patients ?
- Conseil nutritionnel de base
- Conseil de régime
82
- Variations climatiques
- Lithiase urinaire
- Infections urinaires
- Maladie infectieuse (fièvre, diarrhée…)
- Autres :
5/ Vous arrive t-il de prescrire par écrit une consommation d’eau de boisson à vos
patients ?
Dans quelle(s) circonstance(s) ?
6/ A combien estimez-vous l’importance de la question des apports quotidiens en eau
de boisson chez le patient âgé de plus de 75 ans présentant une infection virale (à
chiffrer entre 1 et 10) ?
7/ Les apports quotidiens en eau de boisson que vous préconisez, pour une personne
âgée de plus de 75 ans avec une infection virale, sont de :
- 500 à 1000 ml/j
- 1000 à 1500 ml/j
- 1500 à 2000 ml/j
- 2000 à 2500 ml/j
- >2500 ml/j
Quel est votre niveau de certitude concernant cette préconisation ?
Quelle importance accordez-vous à son respect ?
Quel niveau de preuve scientifique lui accordez-vous ?
83
8/ A combien estimez-vous l’importance de la question des apports quotidiens en
eau de boisson chez la femme enceinte (à chiffrer entre 1 et 10) ?
9/ Les apports quotidiens en eau de boisson que vous préconisez, pour une femme
enceinte, sont de :
- 500 à 1000 ml/j
- 1000 à 1500 ml/j
- 1500 à 2000 ml/j
- > 2500 ml/j
Quel est votre niveau de certitude concernant cette préconisation ?
Quelle importance accordez-vous à son respect ?
Quel niveau de preuve scientifique lui accordez-vous ?
10/ Vous êtes :
- Un homme
- Une femme
- Age :
Commentaires en texte libre sur l’importance de la question des besoins en eau de
boisson et pratique quotidienne, de l’information et de la formation sur ce sujet :
85
Annexe 3 : Tableau récapitulatif des études observationnelles de consommation dans le monde.
Identifiants Pays/Date Nombre de participants
Observation Résultats Apports préconisés Biais
A.Q.Jones (69) Canada 2007 4612 Consommation en eau de boisson lors des dernières 24h
Eau de boisson :
- Auto-questionnaire
1000 mL/j - Faible taux de réponse
- Evaluation sur 1 jour
- Evaluation de l’eau de boisson seule
G.MA (66) Chine 2012 1483 Consommation liquidienne quotidienne sur une semaine
Eau de boisson : Recommandations des
autorités chinoises : 1700 mL/j d’apports liquidiens
totaux
- Auto-questionnaire
786 mL/j - Pas de distinction entre homme et femme
Apport liquidien total :
1488 mL/j
O.MALISOVA (73)
Grèce 2013 892
Entrées et sorties hydriques (questionnaire alimentaire global) et comparaison en fonction de la saison
En hiver :
- Auto-questionnaire
Entrées = 2892 mL/j - Suivi discontinu sur 2 périodes de 2 mois
Sorties = 2637 mL/j - Echantillon différent à chaque période
En été : - Applicabilité des résultats en France
Entrées = 3875 mL/j
Sorties = 3635 mL/j
A.L.M DE FRANCISCO (67)
Espagne 2010 6508 Consommation liquidienne sur 24h
2089,5 mL/j >2000 mL d’eau de boisson par 24h
- Auto-questionnaire
- Faible taux de réponse
- Pas d’évaluation des apports caloriques
K.JI (65) Corée du Sud 2010
1092 au printemps
1148 en été
Consommation liquidienne sur 24h et comparaison en fonction de la saison
Printemps : 2566,2 mL/j
- Auto-questionnaire
Eté : 2847,8 mL/j - Population jeune
- Données sur 1 jour
H.D.KAHN (7) USA 2009
9049 adultes > 21 ans
Consommation en eau de boisson sur 48h et comparaison en fonction de l’âge
>21 ans : 1466 mL/j Recommandations à rapporter au poids du sujet.
- Rétrospective
2139 adultes > 65 ans
>65 ans : 1451 mL/j - Evaluation sur 2 jours non consécutifs
H.MARTINEZ (68)
Mexique 2014 1492 Consommation liquidienne sur 7 jours.
1850 mL/j
Pour un homme : 2500 à 3700 mL/j
- Auto-évaluation
Pour une femme : 2000 à 2700 mL/j
- Pas d’évaluation des apports en eau alimentaires
86
Annexe 4 : Tableau récapitulatif des recommandations disponibles.
Identifiants Pays/Année Methodologie Volume préconisé Biais
H.Gleick (10) USA 1996 Apport hydrique total adéquat calculé en fonction des apports énergétiques alimentaires
Entre 2000 mL/j et 4500 mL/j pour un adulte en « conditions climatiques et d’exercice modérées)
Programme National Nutrition Santé (11)
France 2011 ? Eau de boisson à volonté
Autorité Européenne de Sécurité des Aliments (9)
Union Européenne 2010
Revue de la littérature concernant les apports hydriques adéquats
(volumes de consommation observé, osmolarité et volume urinaire, calculs
en fonction des dépenses énergétiques)
En conditions climatiques et d’exercices modérés :
Homme = 2500 mL/j
Femme = 2000 mL/j
Organisation Mondiale de la santé (12)
2003 Calcul en fonction des pertes hydriques totales.
En condition climatiques et d’exercices modérés :
Homme = 2900 mL/j
Femme = 2200 mL/j
Annexe 5 : Tableau récapitulatif des études concernant les habitudes de consommations en liquides.
87
Identifiants Pays/Anné
e Nb de
participants Type d’étude
Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
SEBASTIAN (6)
USA 2011 Revue de littérature
Consommation en eau de boisson en fonction du sexe, de l’âge, du lieu et du moment de consommation
1/ Pas de différence sur le sexe ou l’âge avant 60 ans.
- Meta-analyse se basant sur 2 cohortes
2/ Eau consommée surtout à domicile durant les repas
- Pas d’évaluation de la qualité intrinsèque des études utilisées
PATEL (13) Californie 2010
880 participants (administrateurs ou personnel enseignant, parents et élèves)
Observationnelle transversale par questionnaire.
Evaluation de la disponibilité, de la qualité et des représentations vis-à-vis de l’eau de boisson à l’école.
1/ Perception négative de l’eau du robinet.
- Etude qualitative 2/Coût trop élevé de l’eau en bouteille.
3/Lait distribué gratuitement lors des repas.
CARTER (14) Australie 2007
105
Observationnelle transversale par questionnaire
Evaluation des habitudes, des connaissances et des représentations en matière d’hydratation au quotidien.
1/Connaissances correctes selon le questionnaire utilisé.
- Auto-questionnaire
2/ Limites à la consommation en eau : Goût et aspect.
- Population non représentative
3/ Besoins hydriques de 2400 mL/12h dans cette population.
GOODMAN (15)
USA 2007 3251
Epidémiologique analytique rétrospective transversale
Evaluation des habitudes alimentaires et niveau socio-économique en lien avec une faible consommation en eau de boisson
Sont associés à une faible consommation en eau de boisson :
- Auto-questionnaire
1/ Sujet < 55 ans - Rétrospective
2/ Sédentarité - Association est différent de causalité
3/ Faible consommation en fruits et légumes
4/ Faible taux de repas pris en communauté
Mc KIERNAN (74)
USA 2008 50 Observationnelle descriptive prospective
Prise hydrique en fonction de la sensation de soif et/ou de faim
1/ Même efficacité de la consommation d’eau ou d’autres boissons sur la sensation de soif
- Absence d’enregistrement du volume hydrique consommé
2/ Peu d’effet de la prise de boisson calorique sur la sensation de faim
- Evaluation sur questionnaire
Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (première partie)
88
Identifiants Nb de
participants Type d’étude
Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
HOLBEN (16)
121 sujets âgés vivant en maison de retraite
Observationnelle, prospective, monocentrique
Calcul des objectifs de consommation liquidienne selon 4 méthodes différentes et comparaison des consommations observées avec des objectifs.
2 méthodes de calcul donnant des objectifs similaires et adapté mais non atteint par la moitié des sujets inclus.
Résultats non significatifs, absence d’évaluation de la balance hydrique, absence d’évaluation des apports hydriques totaux..
CEREDA (17)
559 patients hospitalisés
Observationnelle de cohorte rétrospective multicentrique.
Corrélation entre risque nutritionnel et apports hydriques la semaine précédent l’hospitalisation
Augmentation des apports hydriques en fonction de l’augmentation du risque nutritionnel.
- Evaluation des apports hydriques par rappel sur 1 semaine avant hospitalisation - Absence d’évaluation des différentes sources d’apports hydriques - Biais de sélection (beaucoup de patients exclus)
YEN (18) Avis d’expert Apports liquidiens de 1500 à 2000 mL/j en privilégiant l’eau, jus de fruits ou légumes, lait, thé pour les sujets âgés.
- Avis d’expert
MENTES (19)
Revue systématique de la littérature
Détermination de la population cible. Mise en place d’un protocole concernant les apports hydriques en population gériatrique.
Apport hydrique total > 1600 mL/j Calcul d’apport précis selon formule.
- Etudes incluses non citées, faiblesses non évaluées
MORLEY (20)
Avis d’expert
Proposer aux aidants des recommandations de gestion des apports hydriques chez le sujet âgé
1/ Description du patient à risque 2/ Promouvoir des apports hydriques réguliers en variant les sources d’apport. 3/ Effet positif des boissons caloriques chez le sujet âgé.
Avis d’expert
POPKIN (21)
Revue de littérature
Réaliser une synthèse concernant les besoins hydriques quotidiens, les modes de consommation en eau, les mécanismes homéostatiques permettant le maintien d’une hydratation convenable et les effets des variations d’apports hydriques sur la santé.
1/ Absence de données validées concernant la mesure des besoins quotidiens en eau. 2/ Absence de méthode validée afin de mesurer l’état d’hydratation d’un sujet. 3/ Effet bénéfique de la substitution des boissons caloriques par de l’eau sur les apports caloriques lors des repas. 4/ Les sujets âgés représentent la population la plus à risque de déshydratation liée à une diminution de la sensation de soif.
- Absence d’analyse systématique des données utilisées pour cette revue de littérature.
89
Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (deuxième partie)
Identifiants Nb de
participants Type d’étude
Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
BOUBY (22)
Revue de littérature
Réaliser une synthèse concernant les apports hydriques quotidiens et les maladies rénales fréquentes
1/ Potentiel effet bénéfique de l’augmentation de la consommation en eau de boisson sur la progression de la néphropathie diabétique. 2/ Effet protecteur de l’augmentation des apports liquidiens sur la survenue et la récidive de lithiase urinaire. 3/ Potentiel effet bénéfique de l’augmentation des apports hydriques sur l’évolution de l’insuffisance rénale chronique ou de la polykystose rénale autosomique dominante.
- Absence de description de la méthodologie de collecte des données.
MARCOS (23)
Avis d’expert
Réaliser une synthèse concernant les besoins hydriques, la pratique d’une activité physique et la promotion de la santé.
1/ Apports hydriques nécessaires en population générale entre 2L et 2,5L de liquide par jour (toutes boissons à consommer avec modération et en variant les apports). 2/ Adaptation des apports liquidiens en fonction de l’activité sportive. Boissons adaptées à la pratique des sports d’endurance.
COTTER (24)
Revue de littérature
Réaliser une synthèse concernant la gestion de l’hydratation lors de la pratique sportive.
1/ Absence de nécessité d’une gestion spécifique de l’hydratation lors de la pratique d’une activité physique habituelle (hydratation à volonté).
- Absence de description de la méthode de collecte des données
90
Annexe 6 : Tableau récapitulatif des études chez le sujet âgé ou en situation pathologique (troisième partie)
Identifiants Nb de
participants Type d’étude
Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
SPIGT (25)
102
Descriptive, prospective, en simple aveugle et randomisée (groupe intervention et groupe contrôle)
Evaluer l’effet de l’augmentation des apports en eau de boisson (+1,5 L d’apport par jour en plus des apports quotidiens) sur la durée et l’intensité des crises douloureuses chez des patients migraineux.
1/ Diminution significative de l’intensité des crises douloureuses. 2/ Absence d’effet sur la fréquence et la durée des crises.
- Simple aveugle - Effet placebo - Auto-enregistrement des prises hydriques - Augmentation moyenne de la prise hydrique de 842 mL/j (donc objectif de 1,5L/j non atteint).
SUHR (26)
28 sujets de 50 à 82 ans
Descriptive, prospective, 2 groupes en cross-over
Evaluer l’effet de la restriction hydrique sur les performances cognitives. Etat d’hydratation évalué par impédancemétrie. Evaluation des performances cognitives par tests validés avant et après induction d’une déshydratation.
1/ Les sujets les moins hydratés présentaient des performances cognitives altérées (diminution de la vitesse de réponse, diminution des capacités mnésiques) 2/ Ces altérations semblaient résolutive après levée de la restriction hydrique
- Recrutement sur la base du volontariat. - Absence d’aveugle. - Méthode de mesure de l’état d’hydratation discutable - Pas de différence significative entre les groupes concernant leur état d’hydratation. - Peu de résultats significatifs.
MARES (27)
Avis d’expert
Réaliser une synthèse concernant les effets des apports hydriques sur les complications urinaires et digestives de la femme enceinte.
1/ L’augmentation de la consommation hydrique (en préférence de l’eau) peut prévenir la survenue d’infection urinaire basse récurrente 2/ La restriction hydrique est générateur d’infection urinaire basse chez la femme enceinte. 3/ Augmenter les apports hydriques (en préférence de l’eau) permet de prévenir l’apparition ou la récidive d’une constipation chez la femme enceinte.
91
Annexe 7 : Tableau récapitulatif des études concernant le cancer de vessie.
Identifiants Nb de participants Type d’étude
Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
MICHAUD (29)
47909 hommes
Cohorte prospective Apparition d’un cancer de vessie en fonction des apports liquidiens et de leur type
Diminution du risque de cancer si conso liquidienne > 2391 mL/j
- Evaluation chez les hommes - Autres facteurs de confusion - Peu de résultats significatifs
ROS (30) 233 236 Cohorte prospective Apparition d'un cancer urothélial en fonction des apports liquidiens et de leur type
Absence d’association entre consommation liquidienne et cancer urothélial
- Recueil des données non uniformisé entre les différents centres investigateurs
GEOFFROY-PEREZ (31)
1530 Cas-témoins Apparition d’un cancer de vessie en fonction des apports liquidiens et de leur type
Tendance à l’augmentation du risque de cancer avec l’augmentation des apports liquidiens
- Auto-questionnaire. - Rétrospective. - Evaluation chez les hommes seulement
WANG (32) 2306 Cas-témoins
Evaluation de l’effet du volume et du type de boisson consommé sur l’apparition d’un cancer de vessie en fonction d’un variant génétique
1/ La consommation de plus de 2789 mL/j de liquide favorise l’apparition d’un cancer de vessie 2/ Les effets de chaque type de boisson consommé peuvent être variables en fonction du variant génétique étudié.
- Evaluation des apports par auto-questionnaire. - Evaluation d’un seul variant génétique.
CANTOR (33)
3743 Cas-témoins
Evaluation du risque d’apparition de cancer de vessie en fonction du niveau de chlorinisation de l’eau consommée.
1/ La consommation d’eau fortement chlorée est un facteur de risque de cancer de vessie. 2/ Durée d’exposition à une eau chlorée semble être un facteur de risque majeur d’apparition d’un cancer de vessie.
- Etude rétrospective. - Population étudiée consommant beaucoup plus d’eau du robinet que celle observée habituellement.
ALTIERI (34) Revue de littérature
Evaluer le lien entre le volume et le type d’apport hydrique journalier et l’apparition d’un cancer de vessie ou d’un cancer colo-rectal.
1/ Les études concernant le cancer de vessie sont trop divergentes pour conclure à un éventuel lien. 2/ Les études concernant le cancer colo-rectal sont trop peu nombreuses pour conclure à un éventuel lien.
92
Annexe 8 : Tableau récapitulatif des études concernant les maladies métaboliques (première partie)
Identifiants Nb de participants Type d’étude
Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
ROUSSEL (35)
3615 Cohorte
Apparition d’un diabète ou d’une hyperglycémie chronique fonction des apports quotidiens en eau de boisson
La faible consommation en eau de boisson est un facteur de risque d’hyperglycémie
- Absence de lien de causalité établi entre apports liquidiens et apparition d’un diabète de type 2. - Facteurs confondants non pris en compte.
PAN (36) 82902 femmes
Cohorte
Effet de la consommation de boissons sucrées versus eau de boisson sur l’apparition d’un diabète de type 2
Absence d’association entre consommation en eau de boisson et apparition d’un diabète de type 2
- Facteurs confondant non pris en compte. - Population non représentative de la population générale. - Femmes inclues sont déjà plus à risque de développer un diabète.
TATE (37)
318 femmes en surpoids ou obèses
Prospective observationnelle randomisée à 3 bras et en simple aveugle
Evaluer l’effet d’une éducation nutritionnelle associée à la substitution des boissons caloriques par des boissons allégées ou de l’eau sur la perte de poids à 6 mois.
1/ Perte de poids significative à 6 mois dans les 3 groupes. 2/ Pas de différence significative entre les groupes.
- Simple aveugle. - Perte de poids observée minime. - Absence de groupe contrôle.
POPKIN (38)
Revue de littérature
Fournir au consommateur un guide concernant les différents types de boisson disponibles.
1/ La consommation de boissons sucrées est responsable d’une augmentation des apports caloriques et est vraisemblablement liée à une augmentation de l’incidence de l’obésité aux USA. 2/ Importance de la consommation de boisson non calorique, de préférence de l’eau.
- Absence de description de la méthodologie de sélection des articles.
93
Annexe 8 : Tableau récapitulatif des études concernant les maladies métaboliques (deuxième partie)
Identifiants Nb de participants Type d’étude
Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
STOOKEY (39)
173 femmes en surpoids ou obèses consommant moins 1 litre d’eau / jour.
Prospective observationnelle avec suivi de 12 mois, randomisé en 4 groupes de régimes.
Evaluer l’effet de l’augmentation de la consommation en eau de boisson sur la perte de poids.
1/ La consommation de plus d’1 litre d’eau par jour est associée à une perte de poids quel que soit le groupe de régime évalué
- Facteurs de confusion. - Evaluation de la consommation hydrique par questionnaire.
CUNNINGHAM (40)
Avis d’expert Proposer un récapitulatif d’études concernant les effets de la prise hydrique sur la perte de poids.
1/ Apports hydriques totaux adéquats = 3600 mL/j pour un homme et 2600 Ml pour une femme. 2/ Effet bénéfique sur la perte de poids de la prise de 500 mL d’eau avant chaque repas. 3/ Effet bénéfique sur la perte de poids de l’augmentation de la consommation quotidienne en eau de boisson. 4/ Ces effets positifs ne sont observés que lorsque la consommation d’eau est associée à des règles hygieno-diététiques.
DANIELS (41) Revue de littérature
Evaluer l’effet de la substitution des boissons caloriques par de l’eau de boisson ou des boissons non calorique sur les apports énergétiques et sur la prise de poids.
1/ Diminution des apports caloriques lors de la substitution des boissons sucrées par de l’eau ou des boissons non caloriques. 2/ Pas de différence sur les apports caloriques lors de la consommation d’eau ou de boisson non calorique.
- Peu d’études présentant des résultats significatifs. - Pas de lien établi entre diminution des apports caloriques et perte de poids.
94
Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire (première partie)
Identifiants Nb de participants
Type d’étude Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
CURHAN (44)
45289 hommes
Cohorte Apparition de colique néphrétique en fonction du volume et du type de boisson consommée
Effet protecteur d’une consommation liquidienne > 2538 mL/j Effet protecteur de la consommation quotidienne de café, thé, bière, vin.
- Etude par questionnaire. - Facteurs confondants non pris en compte. - Population masculine uniquement.
CURHAN (45)
96245 femmes
Cohorte
Apparition de colique néphrétique en fonction de la consommation en calcium et du volume liquidien consommé
Effet protecteur d’une consommation liquidienne > 1851 mL/j. Effet protecteur de la consommation de calcium > 627 mg/j.
- Population uniquement féminine. - Biais de recrutement (personnel médical).
BOUBY (22)
Revue de littérature
Evaluer l’effet de l’augmentation des apports liquidiens sur la survenue et/ou la récurrence de colique néphrétique
Augmentation du volume des urines (> 2l/j) par augmentation des apports liquidiens permet une diminution des récurrences en prévention secondaire comme en prévention primaire.
- Absence de revue systématisée. - Absence de description critique des études incluses.
GUL (46) Revue de littérature
Fournir des recommandations sur les mesures hygieno-diététiques nécessaire à la prévention de la lithiase urinaire.
1/ Augmentation de la sécrétion d’urine > 2,5L par jour pour diminuer le risque d’incidence et de récurrence de la lithiase urinaire. 2/ Tout type de fluide est acceptable (hormis certains jus de fruits et les sodas)
- Absence de revue systématisée. - Absence de description critique des études incluses.
95
Annexe 9 : Tableau récapitulatif des études concernant la lithiase urinaire (deuxième partie)
Identifiants Nb de participants
Type d’étude Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
FINK (47) Revue de littérature
Evaluer les intérêts et les limites de différentes méthodes de prévention de la récidive de la lithiase urinaire.
1/ Augmenter les apports hydriques permet de diminuer le risque de récidive de la lithiase. 2/ Diminuer la consommation de boisson sucrée permet de diminuer le risque de récidive.
- Peu de résultats significatifs. - La plupart des études incluaient des cas de lithiases idiopathique et des cas asymptomatique.
FRASSETO (48)
Avis d’expert Proposer des recommandations concernant le traitement et la prévention de la lithiase urinaire.
L’augmentation des apports hydriques doit être encouragé dans tous les cas de lithiase sur la gravité urinaire du patient est > 1.015
96
Annexe 10 : Tableau récapitulatif des études concernant la quantification des besoins hydriques quotidiens
Identifiants Nb de participants
Type d’étude Méthode/Observation/Critère de jugement
Résultats Biais
RAMAN (49) 458 Méta-analyse
Mesure du métabolisme de l’eau dans le corps humain : - Détermination de l’eau totale du corps par administration d’eau radio-marquée. - Calcul des apports hydriques totaux par méthode de dilution isotopique. - Collecte des urines.
- Apports hydriques totaux de 3000 mL/j chez l’homme et 2500 mL/j chez la femme. - Volume urinaire similaire chez hommes et femmes = 2200 mL/j. - Eau totale du corps d’environ 40 kg pour un homme et 30 kg pour une femme. - Variabilité inter-individuelle importante.
- Sujets caucasiens uniquement.
KEINO (50) 30 femmes Observationnelle descriptive
Déterminer le turn-over hydrique et l’eau totale dans le corps humain en fonction de l’activité physique et du mode de vie (urbain ou rural au Kenya) par méthode de dilution isotopique et mesure de l’activité physique.
- Eau totale du corps = 29,3 kg. - Turn-over = 3200 mL/j. - Augmentation du turn-over hydrique avec l’IMC. - Augmentation du turn-over hydrique avec l’activité physique.
- Sujets uniquement féminins et d’origine africaine sub-saharienne. - Activité physique élevée. - Echantillon faible.
BOSSINGHAM (2)
46
Comparative en 2 groupes (sujets entre 23 et 46 ans et sujets entre 63 et 81 ans)
Evaluer la balance hydrique chez des sujets en situation d’alimentation contrôlée et comparer cette balance entre les sujets jeunes et les sujets plus âgés.
1/ Absence de différence entre les sujets jeunes et les sujets plus âgés concernant la balance hydrique.
- Mesures de la balance hydriques réalisée dans des conditions non représentative (alimentation contrôlée).
ARMSTRONG (51)
32 jeunes femmes
Observationnelle prospective d’évaluation
Décrire les mesures biologiques en rapport avec un état d’hydratation correcte.
1/ Osmolarité plasmatique, osmolarité urinaire, volume urinaire et couleur urinaire peuvent être des marqueurs biologiques de l’hydratation des patients. 2/ Il est possible de se servir de ces marqueurs en pratique clinique. 3/ Un état d’hydratation correcte était obtenu avec une consommation de plus de 1,8 litre de liquide par jour pour une femme jeune.
- Applicabilité clinique. - Mesures avec intervalle très restreint. - Etude portant uniquement sur des sujets féminins.
SAWKA (52) Revue de littérature
Résumer les données disponibles concernant les besoins hydriques quotidiens chez le sujet sain.
1/ Grande variabilité inter-individuelle concernant les besoins hydriques quotidiens. 2/ Besoins hydriques totaux entre 3,3L et 4,5L par jour pour un homme (entre 0,5L et 1L de moins pour une femme). 3/ Absence d’effet pathologique chez des sujets habitués à consommer plus ou moins de liquide.
98
Annexe 12 : Mesures à mettre en place en fonction du type de lithiase.
Type de lithiase Evaluation diagnostic Intervention
Tout type
Gravité urinaire > 1,015 Augmentation des apports liquidiens (surtout de l’eau de boisson)
IMC > 25 Perte de poids
Glycémie > 7,77 mmol/l Dépister un diabète
Calcémie > 2,5 mmol/l Dépister une hyperparathyroïdie
pH urinaire - Si acide: alcaliniser les urines. - Si basique: acidifier les urines.
Oxalo-calcique
- Apports protéiques adaptés (< 30% des apports caloriques quotidiens). - Supplémentation calcique. - Dépister une carence en vitamine D. - Ajustement thérapeutique.
Phospho-calcique - Dépister une grossesse. - Acidifier les urines. - Diminuer les apports alimentaires en phosphates.
Cystine - Alcaliniser les urines. - Diminuer les apports alimentaires en methionine. - Traitement spécifique.
Tableau mis en forme
99
Annexe 13 : Démographie médicale parisienne selon l’Ordre des Médecins de Paris.
Médecins généralistes en activité régulière en 2015 à PARIS (75)
Âge des médecins Effectifs par states d'âge
Mode d'exercice moyenne ecart-type ] min ; 34 ] [35 ; 39] [40 ; 44] [45 ; 49] [50 ; 54] [55 ; 59] [60 ; 64] [65 ; max [ TOTAL
Libéral / Mixte 55 9,7 100 134 126 144 291 506 596 248 2145
Tous modes d'exercices 54 10,3 306 285 295 335 663 1022 1059 520 4485
Annexe 14: Echelle de couleur urinaire selon Armstrong.
Demay Jonathan – Thèse de doctorat - 2016
RÉSUMÉ
Contexte : De nombreux guides de bonnes conduites font leur apparition et la
consommation quotidienne en eau de boisson en fait partie. Ce travail avait
pour but d’évaluer la pertinence de ces recommandations et leur mise en
pratique.
Méthode : La recherche de recommandations et leur validité scientifique a été
évaluée via une revue systématique de la littérature. L’évaluation de
l’enseignement à été effectué par interrogation des responsables
d’enseignements des études médicales de l’Université Paris 6. Les pratiques
de médecins généralistes parisiens ont été recueillies par auto-questionnaire.
Résultats : La revue de littérature effectuée sur 78 articles a permis de mettre
en évidence une grande disparité des recommandations concernant les apports
hydriques quotidiens adéquats. L’évaluation des pratiques réalisée auprès de
52 médecins généralistes trouvait que ce sujet intéressait les médecins. Moins
de la moitié des répondants avait connaissance de recommandations à ce
sujet. L’interrogation des responsables d’enseignement trouvait que le sujet des
besoins quotidien en eau de boisson était ponctuellement évoqué. Lors du DES
de médecine générale, ce sujet était abordé lors d’un enseignement optionnel.
Conclusion : Ce travail a permis de mettre en évidence le peu de données
disponibles concernant les besoins quotidiens en eau de boisson chez le sujet
sain, ainsi que la faiblesse des recommandations actuelles. Ces faiblesses se
répercutent au niveau de l’enseignement. Néanmoins nos données concernant
la pratique des médecins généralistes prouvent que ce sujet est important dans
leur pratique quotidienne.
Mots-clés : Eau, Boissons, Homme, Besoins en eau, Hydratation,
Enseignement, Médecine Générale, Alimentation