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UNIVERSITÀ DI TORINO Scuola di Medicina
Dipartimento di Scienze Chirurgiche Corso di Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Tesi di Laurea
VALIDITA’ DI DISPOSITIVO PORTATILE PER LA DIAGNOSI DI
BRUXISMO NEL SONNO: CONFRONTO CON ESAME
POLISONNOGRAFICO
Relatore: Chiar.mo Prof. Andrea Deregibus Candidato: Bargellini Andrea
Anno Accademico 2011-2012
1
RINGRAZIAMENTI
Desidero rivolgere un profondo e sincero ringraziamento al Prof. Andrea
Deregibus per i preziosi insegnamenti che ha saputo trasmettermi e per la sua
grande cordialità e disponibilità.
Un pensiero va anche al dott. Tommaso Castroflorio, che mi ha fornito un
supporto indispensabile durante la stesura della tesi.
Un altro ringraziamento a Lorenzo Sintoni, che mi ha insegnato tutto sulla
polisonnografia.
Un ulteriore ringraziamento va alla Dott.ssa Giordana Costa, che ha saputo
spronarmi a compiere il mio percorso formativo al massimo delle mie
potenzialità.
Un grazie ai miei genitori e a tutti i miei amici che mi hanno sempre sostenuto
e motivato.
Infine, voglio ringraziare tutti gli amici e compagni di reparto con cui, in questi
anni, ho condiviso la vita di tutti i giorni: Luca Gerardi, Ilaria Quartarone,
Vittorio Di Fortunato, Benedetta Comba, Maurizio Eusebio, Massimo Sonetto,
Federica De Santis, Ilaria De Giorgi, Francesco Fusaro e Francesco Martinetti.
2
INDICE
1. INTRODUZIONE…………………………………………………�………………... 4
1.2 Come diagnosticare il bruxismo……………………………………….……���....6
1.3 Svantaggi dell’indagine polisonnografica…………………………….……...….6
1.4 Scopo dello studio……………………………………………………….………7
2. IL BRUXISMO NEL SONNO………………………………………………………7
2.1 Epidemiologia……………………………………………………………���…....7
2.2 Eziologia……………………………………………………………………���....8
2.3 Fisiopatologia………....……………………………………�………………��...10
2.4 effetti del bruxismo…………………………………………�………………��..11
3. MATERIALI E METODI….....……………………………�………………………18
3.1 I dispositivi.…………..………………………………………………………...22
3.2 Scoring dell’EMG masseterina nel sonno…...………………………...……….26
4. RISULTATI………………………………...……………………�……….................31
5. DISCUSSIONE….......……………………………………………�………………...38
6. CONCLUSIONI………...……………………………......................�........................41
7. BIBLIOGRAFIA ...………...…………………………………………�………�……42
3
1. INTRODUZIONE
Il bruxismo (dal greco ȕȡȪțȦ� (brùko) o ȕȡȪȤȦ (brùxo), lett. "digrignare i
denti") consiste nel digrignamento o nel serramento dei denti, dovuto alla
contrazione della muscolatura masticatoria, soprattutto durante il sonno.
Generalmente viene considerato come una parafunzione, ovvero un movimento
non finalizzato ad uno scopo, notturna o diurna che include le attività di
stringere, puntare, digrignare e sfregare i denti. [1]
Questa parafunzione si può suddividere in 2 categorie:
1. bruxismo diurno ( o da svegli )
2. bruxismo notturno ( o del sonno ) (SB - Sleep Bruxism)
Il bruxismo della veglia è comunemente caratterizzato dal serramento, mentre il
bruxismo del sonno ha una combinazione di serramento e digrignamento.
Attualmente, esistono diverse definizioni del bruxismo, riportate qui di seguito:
American Academy of Sleep Medicine, 2005
Il bruxismo è una parafunzione orale caratterizzata dal digrignare o stringere i
denti durante il sonno, associato ad un numero eccessivo di risvegli. [1]
Glossary of Prosthodontics Terms
Il bruxismo è il digrignamento parafunzionale dei denti ed un’abitudine orale
che consiste nell’azione ritmica involontaria o non funzionale spasmodica,
di digrignare, sbattere o serrare i denti, oltre ai movimenti masticatori della
mandibola, che può portare ad un trauma occlusale. [2]
4
American Academy of Orofacial Pain, 2008
Il bruxismo è un’attività parafunzionale diurna o notturna che comprende il
digrignamento, lo sbattere i denti, il serramento e l’attrito dentale. [3]
The International Classification of Sleep Disorders, 2005
Lo SB è un’attività orale caratterizzata dal digrignamento dentale o dal
serramento dei denti durante il sonno, usualmente associato a risvegli nel sonno.
[4]
Come detto in precedenza, può essere diviso in:
Bruxismo diurno
Il bruxismo diurno è definito come la presa coscienza del serramento dentale.
La sua prevalenza è stimata essere il 20% tra la popolazione adulta.
La sua fisiologia e patologia sono sconosciute, benché stress ed ansia siano
considerati fattori di rischio.
Tali suggerimenti non sono basati su forti evidenze scientifiche; sono
principalmente derivati dalla conoscenza esistente e dall’esperienza pratica di
clinici ed accademici. [5]
Bruxismo nel sonno
Il bruxismo nel sonno (SB: Sleep Bruxism) è una parafunzione orale
caratterizzata dal serramento o digrignamento dei denti (TG: Tooth Grinding)
durante il sonno, associata ad un’ intensa attività di risveglio nel sonno.
Negli umani lo SB è un disordine ripetitivo del movimento caratterizzato
principalmente dall’attività ritmica dei muscoli masticatori (RMMA: Rhythmic
Masticatory Muscle Activity) alla frequenza di 1 Hz e dal digrignamento
occasionale dei denti. [5, 6]
5
1.2 Come diagnosticare il bruxismo
Ad oggi l’unico strumento in uso per la diagnosi dei disturbi del sonno, tra cui
anche lo SB, è la polisonnografia. [7, 8, 13, 17]
Essa misura molti parametri: l’attività cerebrale, misurata con
l’elettroencefalogramma (EEG), l’attività cardiaca, misurata
dall’elettrocardiogramma (ECG), i movimenti oculari durante il sonno,
registrati con l’elettrooculogramma (EOG) e l’attività muscolare analizzata con
l’elettromiografia (EMG). Inoltre, la polisonnografia comprende il rilevamento
del russamento, l’osservazione dei movimenti del torace e dell’addome, della
posizione corporea, del flusso oronasale e della saturimetria, tramite un
pulsiossimetro. La polisonnografia si deve effettuare in una sala appositamente
attrezzata dell’ospedale al fine di ottenere tutti i dati sopra citati.
In alternativa si può eseguire anche a domicilio, ma l’esame risulta incompleto
per la mancanza di alcuni dati: l’ECG, EEG e l’EOG. Oggi la modalità a
domicilio è la più frequente. L’esame non è invasivo, non usa radiazioni, non
provoca dolore e i fastidi sono limitati al passare una notte con i sensori. Questo
fastidio può essere maggiore per i bambini, e in questo caso l’esame va ripetuto
per due notti di fila.
1.3 Svantaggi dell’indagine polisonnografica
Uno svantaggio di queste misurazioni è il costo elevato e la quantità di tempo
necessario per l’analisi manuale / visiva. Inoltre questi sistemi sono usati
principalmente in laboratorio, in modo da fornire informazioni che potrebbero
non essere rappresentative di comportamenti orali che si verificano in un
ambiente naturale (in casa). Infine, il punteggio di attività dei muscoli
masticatori in queste condizioni è basato principalmente sulla valutazione
6
soggettiva e l'abilità dell’ esaminatore. I dispositivi EMG portatili risolvono
alcuni di questi limiti. Tuttavia, poiché i bruxisti presentano molte attività
orofacciali non patologiche durante il sonno, l'analisi della sola EMG tende a
sovrastimare sostanzialmente gli episodi di SB. [13]
1.4 Scopo dello studio
In questo studio verrà confrontato il rilevamento di episodi di bruxismo del
sonno tramite l'analisi congiunta dei segnali EMG di superficie dei due
masseteri e ECG prelevati da un dispositivo portatile compatto (Bruxoff ®,
Spes Medica, Battipaglia, Italia), con il punteggio di episodi di bruxismo del
sonno derivati da un'analisi polisonnografica (PSG).
2. IL BRUXISMO NEL SONNO
2.1 Epidemiologia
Nel sonno, la consapevolezza del digrignare i denti (come riferito dai membri
della famiglia o dai compagni di letto) viene riportata dall’8% della
popolazione. [5, 10]
La sua prevalenza diminuisce con l’età dal 14% dell’infanzia al 3%
nell’anziano, senza alcuna differnza tra i sessi. Quest’ultima affermazione
tuttavia, deve essere interpretata con cautela, in quanto molti anziani utilizzano
protesi dentali o medicinali che possono eliminare il bruxismo (come le
benzodiazepine) od averne ridotto la consapevolezza.
Tra gli adulti, il 60% degli individui normali presenta episodi di RMMA senza
il sintomo del digrignamento dentale nel sonno.
L’odds ratio (OR) dei disordini temporo-mandibolari associati al bruxismo è
stato stimato tra il 4.2 e l’8.4. [5]
7
Oltre il 65% dei pazienti SB di tutte le età riferisce mal di testa.
Oltre il 30% di tutte le attività muscolari mandibolari registrate nei pazienti SB
non sono correlate allo SB. Nei controlli senza storia di digrignamento dentale,
l’85% dell’attività muscolare della mandibola non è correlata agli RMMA.
Il bruxismo è una condizione abbastanza comune, nonostante ciò, molti studi
sono complicati dal fatto che la definizione del sintomo si basa su segnalazioni
del paziente o sulla combinazione di queste ultime con esami clinici. Questo
approccio porta a conclusioni poco accurate, rispetto a quelle basate sulle
registrazioni ambulatoriali o nei laboratori del sonno. [5, 9, 11,15]
Questo problema è spesso aggravato dal fatto che molte ricerche
epidemiologiche non distinguono, inoltre, il bruxismo della veglia da quello del
sonno. Le stime più precise sono confuse dal fatto che molte ricerche riportano
informazioni derivate da soggetti affetti da comorbidità.
2.2 Eziologia
Non è ad oggi chiara la causa alla base del bruxismo.
Sono state proposte diverse ipotesi per spiegare lo SB:
- cambiamenti nell’occlusione dentale (ma non si hanno solidi dati basati
sull’evidenza a supporto di tale ipotesi)
- stress ed ansia
- coinvolgimento del sistema dopaminergico (che deve ancora essere
confermato)
- i micro-risvegli (MA – Micro Arousals)
Si ha una limitata evidenza sul ruolo dei fattori occlusali nell’eziologia dello
SB. Recenti pubblicazioni suggeriscono che lo SB sia secondario ai micro-
risvegli del sonno (descritti come un aumento nell’attività cardiaca involontaria
8
e nella respirazione che tende a ripetersi 8-14 volte per ora di sonno). Sono
sotto indagine i ruoli putativi dei fattori ereditari e delle resistenze nelle vie
aeree alte nella genesi dell’attività muscolare masticatoria ritmica (RMMA) e
dello SB. [1, 4, 5]
Per quanto riguarda i disturbi psicosociali come l’ansia, la competitività e lo
stress, la loro associazione con il bruxismo è in aumento, anche se questo dato è
ancora da accertare, in quanto esistono pareri discordanti. [9, 10, 14]
Un numero di sostanze, incluse alcune medicine (per esempio: amfetamine,
neurolettici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), droghe
ricreazionali come l’ecstasy, alcool, caffeina e fumo, sono state associate
anch’esse al bruxismo. [5, 9, 15]
I disordini respiratori nel sonno (russamento, resistenza delle vie aeree ed
apnea-ipopnea) sono stati riportati tra le cause che determinano il bruxismo.
[16] Altre valutazioni mostrano l’associazione del disordine con traumi che
portano danni cerebrali o conducono a malattie, in particolare quelle
neurologiche (paralisi cerebrale) o con problemi psichiatrici. [5, 7, 14]
9
Elenco di alcuni significativi indicatori di rischio di bruxismo
INDICATORI DI RISCHIO ODDS RATIO 95% CI
Sonnolenza diurna moderata 1,3 1,1-1,6
Russamento (non acuto) 1,2 1,0-1,4
Russamento (acuto) 1,4 1,1-1,8
Sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno 1,8 1,2-2,6
Consumo giornaliero di alcool (da 1 a 2 bicchieri) 1,5 1,1-1,9
Consumo giornaliero di alcool (3 bicchieri) 1,8 1,4-2,4
Consumo giornaliero di caffeina (6 tazzine) 1,4 1,2-1,8
Consumo giornaliero di sigarette (20 sigarette) 1,3 1,1-1,5
Livello di vita alto stress 1,3 1,1-1,6
DMS-IV Diagnosi di disturbo da ansia 1,3 1,0-1,6
2.3 Fisiopatologia
Stress, ansia ed asse ipotalamo – surrene
L’esposizione a traumi (chirurgia, incidenti stradali) o carichi di lavoro cronici,
portano ad un aumento del livello di rilascio di catecolamine (adrenalina,
noradrenalina e dopamina). [5, 10]
Elevati livelli di queste sostanze sono stati ritrovati nelle urine sia di bambini
che di adulti che presentavano digrignamento dei denti durante il sonno. Queste
osservazioni sono state interpretate come una conseguenza dei fattori di stress
nei soggetti con bruxismo.
Per comprendere le cause del bruxismo, dobbiamo riconoscere che è molto
difficile isolare il ruolo dello stress e dell’ansia dai concomitanti cambiamenti
nell’eccitabilità motoria ed autonoma ed uno stato di alterata vigilanza
psicologica. L’eterogeneità degli indicatori psico-sociali e biologici potrebbero
Fig.1 (tratta dal libro: Medicina del sonno per odontoiatri)
10
contribuire ad impedire una descrizione chiara, semplice e valida del nesso di
causa tra stress, ansia e bruxismo. [5, 7, 9, 10]
Neurochimica
Tra le principali sostanze neurochimiche che hanno un ruolo nella genesi e nel
mantenimento dello stato di veglia e di sonno, c’è una piccola evidenza che
supporta un legame tra dopamina, serotonina, noradrenalina ed acido
Ȗ-amminobutirrico (GABA) e la comparsa di RMMA. [5]
Dopamina
Ad oggi non esiste una relazione tra il digrignamento dei denti ed il ruolo della
dopamina nella genesi di RMMA.
Durante la veglia, la dopamina ha un ruolo nell’esecuzione dei movimenti e nel
mantenimento dell’attenzione; durante il sonno il sistema dopaminergico è
probabilmente minimamente attivo ad eccezione di un breve periodo di
risveglio correlato ai movimenti come i movimenti periodici degli arti. [5, 10,
14]
Noradrenalina
Questa sostanza ha un ruolo importante nel controllo del tono muscolare
durante il sonno, ed è implicata nella perdita del tono muscolare che caratterizza
il sonno REM. [5, 10, 14]
11
Clonidina
L’uso della clonidina riduce significativamente l’indice di SB-RMMA del 60%.
Questo effetto è in parte associato alla concomitante riduzione della dominanza
del sistema nervoso autonomo cardiaco che precede l’RMMA. [5, 10, 14]
Serotonina
Il ruolo della serotonina nella fisio-patologia SB è ancora più oscuro. La
somministrazione di un precursore della serotonina, il triptofano,o di un
antidepressivo come l’amitriptilina non rivela alcun effetto sullo SB. Tuttavia,
si riferisce che gli antidepressivi SSRI scatenino il serramento in alcuni soggetti
suscettibili.
Le evidenze che supportano il ruolo della serotonina nella genesi di RMMA nei
pazienti con bruxismo sono ancora molto scarse. [5, 10, 14]
GABA
Il GABA è la sostanza neurochimica inibitoria più presente nel cervello ed è
importante per l’origine del sonno. Nonostante questo, il suo ruolo nella genesi
del bruxismo è probabilmente indiretto, poiché agisce soprattutto sui sistemi
neuronali relativi alla veglia, al sonno ed al controllo motorio. [5, 10, 14]
Nicotina ed acetilcolina
Il ruolo del sistema colinergico (come i farmaci acetilcolina correlati) sulla
genesi dello SB è sconosciuto. L’osservazione che il TG sia esacerbato dal
fumo fornisce un indizio indiretto alla potenziale interazione dei ricettori
nicotinici col meccanismo responsabile dello SB. [5, 10, 14]
12
Il fumo aumenta l’odds ratio del bruxismo quasi del doppio (OR 1,9 con 95% di
IC = da 1,4 a 2,6). Tuttavia, rimane da distinguere se il fumo aumenti il rischio
di bruxismo come comportamento orale o se sai un effetto della nicotina sul
sistema colinergico, che è pesantemente coinvolto nella vigilanza e correlato ai
centri di risveglio cerebrali. [5, 7, 9, 10, 11]
Interazioni
Le interazioni sono un’altra possibilità. È stato suggerito che in pazienti sia con
bruxismo da svegli che con SB (20% di tutti i pazienti) potrebbe operare un
diverso meccanismo nella genesi del bruxismo con un’interazione sia di
dopamina che di noradrenalina. [5]
Genetica
Fino ad oggi, la prima evidenza di una base genetica che mostri l’ereditarietà
del bruxismo e la relativa erosione dello smalto dentale è stata basata su
questionari od analisi di popolazioni di gemelli.
Molte limitazioni riducono la probabilità di trovare i geni direttamente associati
al bruxismo. Lo SB è frequentemente concomitante con un’altra para-sonnia:
parlare nel sonno; l’effetto genetico condiviso da entrambe le condizioni è di
circa il 30%. Questo risultato suggerisce che il bruxismo da svegli o nel sonno
probabilmente non può essere spiegato da una singola espressione di un gene.
Inoltre, è difficile isolare l’influenza dello stress e dell’ansia che possono
causare una sequenza di attivazioni genetiche e proteiche in relazione ai
cambiamenti osservati nei sistemi di risveglio autonomi e cerebrali. [5, 7]
13
SB e respirazione
Poiché il sonno viene usualmente associato ad una posizione mandibolare
aperta-retrusa, al rilassamento dei muscoli linguali (come il genioglosso) ed alla
riduzione della pervietà delle vie aeree, e poiché molti episodi di SB avvengono
quando i pazienti dormono in posizione supina (come nel caso del russamento
ed altri disturbi respiratori), si ipotizza che il sonno dei pazienti SB potrebbe
essere associato sia ad una riduzione nel passaggio delle vie aeree sia ad un
aumento della loro resistenza. Un incremento significativo dell’ampiezza
respiratoria avviene appena prima degli episodi di bruxismo,suggerendo che il
bruxismo possa aiutare ristabilire la pervietà delle vie aeree in alcuni pazienti.
[5, 17, 18]
SB e salivazione/deglutizione
Quando si è svegli, si compiono tra i 25 ed i 60 atti di deglutizione all’ora ma,
durante il sonno, la frequenza di deglutizione cala tra le 2 e le 9 volte all’ora. Si
è trovato che gran parte dei soggetti SB di rado deglutiscono nel sonno
(suggerendo un basso tasso salivare) e che circa la metà degli episodi di TG
finiscono con un ampio movimento di deglutizione. [5, 10]
SB e masticazione
La genesi dei movimenti mandibolari nello SB è probabilmente molto diversa
dall’attività masticatoria. Lo SB è principalmente un’attività motoria ritmica: (i)
che si presenta senza alcuno scopo di sminuzzare il cibo; (ii) che è associata ad
una contrazione in contemporanea dei muscoli elevatori ed abbassatori della
mandibola senza un tipico pattern alternato osservato durante la masticazione;
14
(iii) che si presenta senza alcun coinvolgimento corticale, al contrario della
masticazione che inizia a questo livello. [5, 10]
Genesi del bruxismo: microrisvegli ed attivazione
L’ipotesi attualmente più accreditata sull’origine dello SB pare sia quella dei
micro-risvegli (MA: micro-arousals). [5, 6, 7, 12, 14]
Durante il sonno leggero, gran parte degli episodi di SB vengono osservati in
relazione con brevi ri-attivazioni cerebrali e cardiache: i “micro-risvegli”.
Nel sonno non-REM (NREM), risvegli fugaci (o transitori) si ripetono in
intervalli dai 20 ai 40 secondi e sono organizzati secondo un pattern ciclico
alternante (CAP – Cyclic Alternating Pattern). [5, 7]
La maggior parte degli episodi motori orofacciali in soggetti con bruxismo sono
osservati nelle prime due fasi del sonno e, più raramente, nel sonno REM.
15
La distribuzione dei movimenti oromotori è uniforme durante un dato ciclo di
sonno; nei momenti di transizione da un sonno profondo verso uno più leggero
o a quello REM, gli episodi di bruxismo si manifestano in gruppi. Sono
caratterizzati dalla presenza di microrisvegli (arousals) da 3 a 10 secondi di
riattivazione dell’attività cerebrale, cardiaca e respiratoria con un aumento del
tono fisiologicamente ricorrenti, con un andamento periodico. [5, 7, 8, 14]
Sequenza ascendente degli episodi fisiologici, compresi gli RMMA (Rhythmic
Masticatory Muscle Activity) che precedono il digrignamento dei denti (TG-
Tooth Grinding)
EEG* Elettroencefalografia
Fig. 2 (tratta dal libro: Medicina del sonno per odontoiatri)
Digrignamento dentale
Fasi del tempo
Te
mpo
da
- 4 m
inut
i da
digr
igna
men
to d
ei d
enti
-4 min
-4 sec
da -1 a -0,8 sec
Tempo variabile
16
È stato recentemente dimostrato che circa l’85% degli episodi di bruxismo sono
inclusi in questi micro-arousals (MA-micro-risvegli) ed in una specifica
sequenza ascendente dell’attività fisiologica:
1. Negli 8-4 minuti precedenti all’attivazione muscolare si verifica un
aumento dell’attività cardiaca simpatica autonoma (effetto di
accelerazione) con una riduzione concomitante delle influenze
parasimpatiche.
2. Nei 4 secondi precedenti all’attivazione muscolare si registra un
incremento dell’attività corticale a rapida frequenza (attività EEG)
3. Nell’ultimo secondo prima dell’attivazione muscolare si ha un aumento
concomitante di circa il 25% del battito cardiaco e del 100%
dell’ampiezza dello sforzo respiratorio (via aerea nasale) ed incremento
concomitante del tono muscolare sopra-ioideo (muscoli per l’apertura
mandibolare e delle vie aeree).
4. Questi incrementi sono seguiti dall’attivazione di RMMA dei muscoli di
chiusura mandibolare (masseteri e temporali) ed un contemporaneo
digrignamento dei denti.
2.4 Effetti del bruxismo
Il bruxismo non è sempre un sintomo innocuo, sono infatti possibili degli effetti
dannosi alle strutture orofacciali: danni dentali (quali usura, fratture o fallimenti
di ricostruzioni od impianti dentali), problemi ai muscoli scheletrici (quali
l’ipertrofia dei muscoli masticatori e dolore temporo-mandibolare) e cefalee.
Il bruxismo può causare, allo stesso tempo: dolore dei muscoli masticatori,
disfunzioni temporo-mandibolari, ipertrofia dei muscoli masticatori, acufeni e
cefalee. [1, 2, 3, 4, 14]
17
3. MATERIALI E METODI
Per condurre questo studio sono stati selezionati 25 soggetti (13 donne e 12
uomini) di età compresa tra i 25 ed i 60 anni (28,84 ± 9,78 anni) al fine di
valutare la sovrapponibilità dei segni di bruxismo notturno individuati tramite
un dispositivo portatile e un polisonnigrafo. Tutti i soggetti sono stati sottoposti
ad una registrazione notturna con entrambi i dispositivi applicati
contemporaneamente. Il gruppo usato come campione è stato scelto tra gli
strutturati, i frequentatori e gli specializzandi del reparto di Ortognatodonzia
della Dental School, nel corso dell’anno 2012.
I criteri di esclusione sono stati:
1. presenza di restauri protesici
2. malattia parodontale
3. storia medica di disturbi del sonno (quali apnea, insonnia, sindrome degli
arti senza riposo)
4. presenza di terapia ortodontica in atto
5. applicazione di bite notturni
Tutti i soggetti al momento del reclutamento non riferivano di essere sotto cure
mediche.
Nelle 3 ore precedenti alla registrazione è stato chiesto ai soggetti di astenersi
dall’assunzione di alcool, nicotina o caffeina.
Tutti i soggetti hanno dato il loro consenso informato ed hanno compreso di
essere liberi di sottrarsi all’esperimento in qualsiasi momento.
Ciascun soggetto è stato classificato come bruxista o non bruxista sulla base di
criteri diagnostici per il bruxismo nel sonno (SB), come descritto dall’American
Academy of Sleep Medicine.
18
In accordo con questi criteri, un soggetto è stato classificato come bruxista se
esso presentava almeno uno dei seguenti due punti:
1. lui/lei riferiva od era cosciente di rumori di digrignamento o serramento
durante il sonno
2. era presente uno o più dei seguenti segni:
x usura anomala dei denti
x discomfort, fatica o dolore ai muscoli del volto
x ipertrofia dei muscoli masseteri durante il serramento volontario
x l’attività muscolare mandibolare non poteva essere altrimenti
espressa da un altro disturbo del sonno, medico o neurologico,
dall’uso di farmaci o dall’abuso di sostanze
In base a tali criteri i soggetti sono stati suddivisi in un gruppo di studio (gruppo
clinico bruxista: CL B), composto da 14 soggetti (8 uomini e 6 donne) ed in un
gruppo controllo (gruppo clinico non bruxista: CL NB), composto da 11 soggetti
(4 uomini e 7 donne).
I partecipanti hanno compilato un questionario riguardante la consapevolezza
del bruxismo nel sonno, ansia, abitudini del sonno, stress, nervosismo, fatica,
attuale intensità del dolore facciale, stanchezza dei muscoli mandibolari e
dolenza alla mandibola al risveglio.
I soggetti hanno inoltre risposto ad un questionario sul loro attuale dolore al
viso, espresso in una scala da 0 (“nessun dolore”) a 10 (“il dolore più forte mai
provato”). (fig 3)
19
Sono stati altresì sottoposti ad una visita gnatologica clinica con l’uso di
apposite tabelle di raccolta dati ROM (Range of Motion) (fig.4) e palpazione
dei muscoli faciali e pericranici (fig.5).
Fig. 3
20
Il Range of Motion (ROM) è la capacità di movimento mandibolare misurata
attraverso i movimenti di apertura, protrusione, lateralità destra e sinistra e
relativa ampiezza.
La dolorabilità del viso e del collo viene valutata testando i muscoli tramite
palpazione intraorale (massetere, pterigoideo esterno, inserzione mandibolare
del temporale), ed una extraorale del viso (pterigoideo interno, inserzione
cranica del temporale) e del collo (trapezio, inserzione cranica e ventre dello
sternocleidomastoideo).
La palpazione viene eseguita a pressione standardizzata di 1 Kg ed è valutata
dal paziente con uno score da 0 a 3 in base al dolore avvertito, dove: 0 =
assenza di dolore, 1 = sensazione di fastidio, 2 = dolore sopportabile, 3 = dolore
insopportabile.
Fig.4
21
3.1 I dispositivi
Al fine di valutare la sovrapponibilità dei segni di bruxismo notturno nei 25
soggetti, sono stati impiegati 2 diversi dispositivi: il dispositivo portatile
Bruxoff ® (Spes Medica,Battipaglia, Italy), ed il polisonnigrafo portatile
Embletta (Medcare ® Flaga, Reykjavik, Iceland).
Fig.5
22
Il dispositivo Bruxoff (fig.6 -7)
Il dispositivo Bruxoff è un holter portatile
per la diagnosi del bruxismo nel sonno a
3 canali: due canali sono usati per
ottenere l’EMG di superficie bilaterale
dei masseteri, ed il terzo per ottenere l’elettrocardiogramma (ECG).
I tre segnali sono stati campionati ad 800 Hz,con 8 bit di risoluzione.
I dati sono stati archiviati su una card MicroSD come file binari.
I canali dell’EMG di superficie sono stati filtrati tra i 10 ed i 400 Hz.
Il canale per l’ECG è stato filtrato tra i 15 ed i 160 Hz.
A: Bruxoff D: Array ECG B: Cavo di connessione elettrodi E: Fascia di fissaggio C: Elettrodi EMG
Fig. 7
Fig. 6
A
B
C
D
E
23
L’EMG di superficie del muscolo massetere di
entrambi i lati è stata rilevata mediante elettrodi
bipolari concentrici (Code ®, Spes Medica,
Battipaglia, Italy), con un raggio di 16 mm e con
un sito di rilevazione composto da AgCl (fig.8)
Questi elettrodi sono stati scelti per permettere
una facile applicazione al soggetto, evitando il
problema dell’orientamento degli elettrodi ed annullando il cross-talk EMG.
I segnali ECG sono stati individuati mediante una schiera di 3 elettrodi adesivi
di superficie, anch’essi dotati di un sito di rilevazione composto da AgCl. I
segnali EMG ed ECG sono stati registrati durante una singola notte. I soggetti
hanno usato il dispositivo e montato gli elettrodi a casa loro senza assistenza
tecnica, dopo un precedente insegnamento (fig.9).
A ciascun soggetto sono state fornite istruzioni
scritte sull’uso del dispositivo ed un numero
telefonico da contattare in caso di necessità.
All’inizio della registrazione, ai soggetti è stato
chiesto di eseguire 3 contrazioni massime
volontarie (MVC: maximum voluntary clenching)
della durata di 3 secondi ciascuna e distanziate da
5 secondi di riposo. La misurazione più elevata tra
le MVC è stata utilizzata per normalizzare i valori EMG come una percentuale
dell’ MVC.
Fig. 8
Fig. 9
24
Il dispositivo embletta (fig.10)
Questo dispositivo è stato utilizzato come gold
standard per identificare i fenomeni di
bruxismo nel sonno, mediante registrazione
polisonnografica.
Si tratta di un sistema di registrazione digitale a tre
canali che misura il flusso aereo mediante una
cannula nasale (fig.11)
connessa
ad un trasduttore di
pressione e la
saturazione
dell’ossigeno mediante un pulsossimetro (fig.12).
È stato inoltre posizionato un singolo elettrodo
bipolare a base di AgCl su un (fig.13) massetere a scelta del paziente al fine di
monitorare l’attività EMG mediante questo dispositivo, in
parallelo a quella indagata dal dispositivo Bruxoff.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
25
E’ un dispositivo di polisonnografia (PSG) totalmente compatibile con le
raccomandazioni dell’American Academy of Sleep Medicine sulla vigilanza
del sonno tramite dispositivi portatili [15, 16,
17, 18]. Le variabili monitorizzate mediante
Embletta includono posizione e attività
corporale, la saturazione dell’ossigeno, il
polso, il flusso orale e due segnali di sforzo
respiratorio (fig.14).
3.2 Scoring dell’EMG masseterina nel sonno
Sono state condotte registrazioni simultanee
con gli elettrodi Bruxoff e con gli elettrodi
PSG, due del dispositivo Bruxoff posti su
entrambi i masseteri ed un singolo elettrodo
bipolare della PSG posizionato su un singolo
massetere (scelto in modo casuale dal
paziente).
I punteggi delle registrazioni
polisonnografiche sono stati condotti
manualmente mentre quelli ottenuti dal
dispositivo Bruxoff sono stati ricavati mediante un software dedicato
(Bruxmeter®); i dati del dispositivo Bruxoff sono stati ulteriormente analizzati
in modo manuale al fine di valutarne la precisione dell’algoritmo.
Fig. 14
26
I criteri utilizzati per individuare la presenza degli episodi di bruxismo durante
l’analisi dei dati poligrafici ottenuti dal dispositivo Embletta sono stati:
1. un aumento del 100% del flusso inspiratorio nasale 5 secondi prima o
dopo un aumento dell’attività EMG
2. un aumento del 10% della frequenza cardiaca 5 secondi prima o dopo un
aumento dell’attività EMG
3. un aumento dell’attività EMG pari almeno al 10% della MVC
4. una durata degli episodi EMG > 2 secondi
5. un intervallo di almeno 5 secondi tra un episodio EMG e l’altro
Sia per l’analisi dei dati ottenuti mediante il dispositivo Bruxoff che per quelli
ottenuti dalla polisonnografia, sono stati esclusi tutti gli episodi di bruxismo
compresi nella prima mezz’ora e negli ultimi 10 minuti di registrazione al fine
di evitare delle sovrastime dovute alle fasi di addormentamento e risveglio.
I dati registrati dalla polisonnografia sono stati presentati in forma di grafico da
un software dedicato (Embletta PDS®): compito dell’operatore è stato quello di
analizzare manualmente il tracciato polisonnografico di ciascun soggetto
confrontando i dati di ECG, EMG e respirazione rilevati di secondo in secondo
dal dispositivo.
L’analisi è stata eseguita in modo cieco, controllando prima i dati ottenuti dalla
polisonnografia (fig.15) e solo in un secondo tempo sono stati verificati
manualmente gli episodi registrati dal dispostivo Bruxoff (fig.16), cercando di
individuare una coincidenza temporale tra i fenomeni osservati in
polisonnografia e quelli riscontrati dal dispositivo Bruxoff. Gli episodi osservati
in polisonnografia che non risultavano dall’analisi dei dati del Bruxoff sono
stati considerati come falsi negativi, viceversa per gli episodi che non si
verificavano in polisonnografia ma che venivano individuati dal Bruxoff sono
stati considerati come falsi positivi.
27
Fig. 16
Aumento attività EMG
Aumento attività ECG
Aumento attività respiratoria
Aumento attività ECG
Episodio di bruxismo
In fig.15 si osserva l’analisi del tracciato PSG: l’attivazione EMG è seguita nei 5 secondi successivi da un incremento dell’attività ECG >10% e da un aumento del 100% del flusso inspiratorio nasale, tale insieme di eventi può dirsi a tutti gli effetti un episodio di bruxismo
In fig.16 è riportata l’analisi del medesimo episodio nello stesso paziente elaborato mediante il software Bruxmeter: l’incremento EMG è seguito da un aumento dell’attività ECG>10%; i fenomeni di bruxismo coincidono perfettamente tra i due dispositivi
Fig. 15
28
I 25 soggetti sono stati sottoposti ad indagine mediante polisonnografia e
dispositivo Bruxoff applicati nella stessa notte. In seguito sono stati paragonati i
risultati ottenuti da entrambi gli strumenti per valutare la sovrapponibilità delle
misurazioni.
In base a questi risultati è stato calcolato un valore strumentale di cut off per gli
episodi di bruxismo da applicare ai 25 soggetti.
Quindi i soggetti sono stati nuovamente raggruppati in base ai dati strumentali e
le loro caratteristiche cliniche sono state nuovamente analizzate dal punto di
vista statistico.
L’analisi statistica si è avvalsa del programma Prism 5.0 di Graphpad Inc
(LaJolla, CA, USA).
Il campione ha superato il test di normalità di Kolmogorov-Smirnov: il
campione ha pertanto una distribuzione gaussiana che ha permesso di usare test
parametrici.
I dati raccolti sono stati inseriti in tabelle formato Excel.
Sono state così calcolate le medie e le deviazioni standard di ciascun gruppo per
i seguenti criteri clinici:
1. PTS (Pericranial Tension Score), punteggio della muscolatura
pericranica. Esso è ottenuto dalla media dei valori di: muscolo massetere,
muscolo pterigoideo interno, muscolo pterigoideo esterno, inserzione
cranica e mandibolare del muscolo temporale.
2. CTS (Cervical Tension Score), punteggio della muscolatura cervicale.
Esso è ottenuto dalla media dei valori di: muscolo trapezio, muscoli
nucali, ventre ed iserzione cranica del muscolo sternocleidomastoideo.
3. ROM (Range of Motion).
4. Dolore al viso (in una scala da 0 a 10).
29
I test utilizzati sono stati: la correlazione di Spearman (I.C. 95%, P < 0,0001),
il test di Bland-Altman (,�&�� ����� Į ������ G�V. 1,05) [19], la Curva ROC
(Receiver Operator Characteristics) (I.C. 95%, P < 0,0001), il test t di Student
(P < 0,05, I.C. 95%) ed il test Chi quadro (Į 0,05 con 1 grado di libertà).
La correlazione di Spearman ed il test di Bland-Altman sono stati impiegati per
valutare la correlazione e l’accordo tra le due misurazioni ottenute dai
dispositivi.
La curva ROC è stata utilizzata per calcolare la sensibilità, la specificità ed i
valori di cut-off di entrambi i dispositivi utilizzati.
Il t test è stato calcolato per analizzare i dati clinici non dicotomici: PTS, CTS,
ROM e dolore al viso.
Il t test è stato inoltre impiegato per valutare la precisione delle misurazioni
condotte manualmente e meccanicamente dal dispositivo Bruxoff.
Il test chi quadro è stato utilizzato per i seguenti valori dicotomici:
ansia, ipersonnia, stress, nervosismo, affaticamento facciale, dolore facciale,
fatica muscolare al risveglio, bruxismo.
30
4. RISULTATI
In base all’indagine clinica i soggetti sono stati suddivisi in un gruppo di studio
(gruppo clinico bruxista: CL B), composto da 14 soggetti (8 uomini e 6 donne)
ed in un gruppo controllo (gruppo clinico non bruxista: CL NB), composto da
11 soggetti (4 uomini e 7 donne).
In seguito all’analisi strumentale condotta mediante i dispositivi
polisonnografici e Bruxoff, si è osservata una media di 6,48 ± 0,06 ore di sonno
per tutti i soggetti per un totale di 170 ore e 5 minuti, con 4,5 ± 3,3 episodi di
bruxismo per ora per la polisonnografia e 5,2 ± 3,4 episodi di bruxismo per ora
per il dispositivo Bruxoff.
Nel gruppo CL B si sono osservati 5,7 ± 3,7 episodi di bruxismo per ora per la
polisonnografia e 5,08 ± 3,8 episodi di bruxismo per ora per il dispositivo
Bruxoff.
Nel gruppo CL NB si sono osservati 4,6 ± 0,08 episodi di bruxismo per ora per
la polisonnografia e 3,9 ± 2,9 episodi di bruxismo per ora per il dispositivo
Bruxoff.
All’interno della tabella sotto riportata (fig.17) sono elencati gli episodi di
bruxismo per ora individuati da entrambi i dispositivi e le ore totali di sonno di
ciascun soggetto.
31
sogg. indice
Bruxoff indice PSG h sonno A 9,16 9,16 08.18 B 3,39 3,9 08.54 C 2 2 03.00 D 2,69 2,5 06.30 E 0,93 2,17 06.44 F 4,7 4,7 06.59 G 0,96 2,1 08.31 H 8,63 9,52 03.36 I 4,73 5,44 08.45 L 8,6 10 07.44 M 2,37 2,85 04.21 N 1,2 1,4 05.00 O 2,07 2,35 07.23 P 5,43 6,5 07.55 Q 1,8 2,58 06.58 R 4,98 7,55 06.22 S 2,61 3,68 08.41 T 6,47 6,34 07.57 U 7,24 7,04 05.11 V 10,23 10,5 07.23 X 6,42 7,14 07.00 W 0,83 1,19 08.36 Y 13,6 14 05.00 K 2,73 4,74 05.48 J 0,54 2,6 07.29
In seguito all’analisi del t test (I.C. 95%, P < 0,05) dei dati clinici non si sono
riscontrate differenze statisticamente significative tra i due gruppi (fig.18).
Gruppo CL NB
(N=11) Gruppo CL B
(N=14) t test risultato apertura attiva 47 ± 6,7 51,9 ± 8,1 0,156 n.s.
apertura passiva 48,7 ± 6,2 53 ± 7,8 0,146 n.s. protrusiva 7,5 ± 2,9 7,4 ± 2,2 0,911 n.s.
lateralità dx 10,6 ± 2,5 11,3 ± 1,3 0,363 n.s. lateralità sx 10,6 ± 2,5 11,2 ± 1,6 0,496 n.s.
PTS 1,29 ± 0,6 1,35 ± 0,5 0,803 n.s. CTS 0,79 ±0,6 1,08 ± 0,5 0,252 n.s.
Fig. 18
Fig. 17
32
Così come per i dati clinici, anche per gli episodi di bruxismo registrati da
entrambi i dispositivi non si sono riscontrate differenze statisticamente
significative tra i due gruppi (fig.19).
Gruppo CL NB Gruppo CL B t test risultato polisonnografia 4,6 ± 0,08 5,7 ± 3,7 0,458 n.s
Bruxoff 3,9 ± 2,9 5,08 ± 3,8 0,42 n.s
Al fine di valutare la correlazione delle misurazioni ottenute da entrambi i
disositivi è stata calcolata la correlazione di Spearman, con un I.C. al 95% e
P < 0,001. Da quest’analisi è emersa una correlazione statistica molto forte tra
il dispositivo Bruxoff ed il dispositivo Embletta, pari al 95% degli episodi
individuati da entrambi gli strumenti (fig.20).
Fig. 20
Dal momento che la correlazione di Spearman indica unicamente la
significatività statistica, non evidenziando un eventuale accordo tra le
Fig. 19
33
misurazioni effettuate dai due diversi dispositivi, è stato condotto il test di
Bland-Altman per individuare l’accordo tra le misure e dunque la significatività
FOLQLFD�GHL�GXH�GLVSRVLWLYL��XWLOL]]DQGR�XQ�,�&��DO������Į �����HG�XQD�GHYLD]LRQH�
standard di 1,05.
I dati ottenuti mostrano la presenza di una forte correlazione tra i dispositivi
(fig.21), con un accordo al 95% degli episodi compresi tra -2 e 2,11.
Fig. 21
Al fine di valutare la precisione delle
misurazioni condotte manualmente e
meccanicamente dal dispositivo Bruxoff è
stato eseguito un t test per confrontare i
risultati ottenuti dall’analisi
polisonnografica nel campione sano
(gruppo ST NB) ed in quello malato
(gruppoST B).
È stato utilizzato in I.C. al 95% ed una P >
�����FRQ�Į� �����. Fig. 22
34
Non si sono riscontrate differenze statisticamente significative tra l’analisi
automatica e quella condotta da operatore sui dati del dispositivo Bruxoff
all’interno del gruppo ST B (malati) (fig.22). È invece risultata una differenza
all’interno del gruppo ST NB (sani) tra il dispositivo Bruxoff ed il
polisonnigrafo.
Grazie all’uso ed all’analisi della curva ROC, è stata valutata la sensibilità e la
specificità dei singoli dispositivi. È stato impiegato un I.C. al 95%, con
P <0.001; in base all’analisi di tale curva è stato rilevato un valore di cut-off tra
i soggetti sani e malati di 4,6 episodi di bruxismo per il dispositivo Bruxoff e di
4,3 episodi per il dispositivo Embletta. Il dispositivo Bruxoff ha mostrato una
sensibilità (ovvero la capacità di trovare i soggetti realmente affetti da
bruxismo) ed una specificità (ovvero la capacità di individuare i soggetti
realmente sani) pari al 92% per entrambe (fig.23).
Fig. 23
Al termine delle registrazioni i soggetti sono stati nuovamente separati in due
gruppi: strumentalmente sani (gruppo strumentale non bruxista: ST NB) e
strumentalmente bruxisti (gruppo strumentale bruxista: ST B).
35
Tutti i soggetti con valori inferiori a 4,6 episodi di bruxismo per il dispositivo
Bruxoff e 4,3 episodi di bruxismo per il dispositivo Embletta sono stati ritenuti
sani.
In base alla nuova suddivisione è risultato che 4 degli 11 soggetti ritenuti
clinicamente sani alla diagnosi iniziale erano in realtà bruxisti e che 5 dei 13
soggetti ritenuti clinicamente bruxisti sono invece risultati sani (fig.24).
Nella tabella sotto riportata (fig.25) sono visualizzati tutti i dati clinici di
ciascun gruppo in base alla suddivisione strumentale, con medie e deviazioni
standard.
ST NB (N=12) ST B (N=13) t test Risultato apertura attiva 47,08 ± 6,51 52,61 ± 8,09 0,074 n.s.
apertura passiva 48,25 ± 6,06 53,84 ± 7,64 0,055 n.s. protrusiva 7,83 ± 2,91 7,15 ± 2,19 0,514 n.s.
lateralità dx 11 ± 1,85 11,07 ± 2,05 0,922 n.s. lateralità sx 10,91 ± 2,02 11 ± 2,16 0,921 n.s.
PTS 1,37 ± 0,57 1,27 ± 0,58 0,676 n.s. CTS 0,96 ± 0,72 0,94 ± 0,50 0,916 n.s.
dolore al viso attuale 0,58 ± 1,16 0,61 ± 1,26 0,948 n.s. Fig. 25
Per ciascuno di essi è stata calcolata una t di Student a 2 code per campioni
indipendenti, con P < 0,05 ed un intervallo di confidenza al 95%.
NB
ST
B
CL 11
13 12
14 4 5
9 7
Fig. 24
36
Per i dati dicotomici è stato calcolato un Chi-TXDGUR�FRQ��Į� ������DG���JUDGR�GL�
libertà. Come riportato nella tabella sottostante (fig.26), i valori non mostrano
differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
Osservato anx ipers stress nervosis aff.facc dol.facc fat.mu.ri faccette ipertr bruxis
ST NB (N=12) si 1 0 2 2 3 1 2 3 6 5
no 11 12 10 10 9 11 10 9 6 7 ST B (N=13) si 0 0 5 5 3 2 2 4 7 9
no 13 13 8 8 10 11 11 9 6 4
Atteso
ST NB (N=12) sì 0,48 0 3,36 3,36 2,88 1,44 1,92 3,36 6,24 6,72 no 11,5 12 8,64 8,64 9,12 10,56 10,08 8,64 5,76 5,28
ST B (N=13) sì 0,52 0 3,64 3,64 3,12 1,56 2,08 3,64 6,76 7,28 no 12,4 13 9,36 9,36 9,88 11,44 10,92 9,36 6,24 5,72
Chi Quadro 0,77 1 0,68 0,68 0,99 0,96 0,99 0,99 0,99 0,58 Risultato finale n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
Fig. 26
37
5. DISCUSSIONE
Il nostro studio si è prefisso lo scopo di valutare se il dispositivo Bruxoff,
utilizzato come holter portatile per individuare i fenomeni di bruxismo nel
sonno, sovrastimasse o sottostimasse il numero di crisi per ora degli accessi di
bruxismo e quindi potesse essere considerato un valido sostituto dell’esame
polisonnografico nella diagnosi del bruxismo.
Al fine di confermare tale ipotesi, è stato eseguito in contemporanea l’esame
polisonnografico (PSG) e l’esame mediante Bruxoff per confrontare i risultati.
In questo studio è stato confrontato il rilevamento di episodi di bruxismo del
sonno tramite l'analisi congiunta dei segnali EMG di superficie dei due
masseteri e ECG prelevati dal dispositivo portatile compatto Bruxoff, con il
punteggio di episodi di bruxismo del sonno derivati da un'analisi PSG.
Qualora questa ricerca validasse l’uso del dispositivo Bruxoff come strumento
utile per l’indagine del bruxismo nel sonno, si potrebbe escludere l’uso della
PSG, in quanto esame costoso ed invasivo.
Il campione preso in esame in questa tesi, con le caratteristiche di uno studio
pilota, era composto da soggetti che riferivano o meno di soffrire di bruxismo,
senza comorbidità con altre patologie.
L’indagine diagnostica proposta è stata ben accettata per le sue caratteristiche di
non invasività e breve durata.
Attualmente, sono disponibili altri dispositivi portatili per la diagnosi di
bruxismo nel sonno: Bite Strip (Distar Albuquerque, NM) e Grindcare
(Medotech A/S Marielundvej DK). Il dispositivo Bite Strip ha mostrato una
sensibilità pari all’84,2% ed un valore predittivo positivo del 100% se
confrontato con un esame polisonnografico, ma non viene riferita alcuna
specificità [20, 21].
Per quanto concerne il dispositivo Grindcare, esitono solo due lavori in
letteratura [22, 23] nei quali non si riporta alcun dato sulla sensibilità o sulla
38
specificità, condotti su un numero troppo esiguo di soggetti (11 volontari) per
poter confermare una vera efficacia del dispositivo. Solo per il dispositivo Bite
Strip è stata condotta un’analisi PSG completa [21], per il dispositivo Grindcare
non si riportano studi condotti nel laboratorio del sonno; essendo l’indagine
PSG l’unico gold standard di riferimento, uno studio condotto senza tale
supporto mostra molti limiti.
Il limite maggiore mostrato da entrambi i dispositivi (Grindcare e Bite Strip) è
l’assenza di un’analisi ECG, che sarebbe in grado di evitare un’eccessiva
sovrastima dell’EMG dal momento che circa il 60% delle attività muscolari nel
sonno sono di natura fisiologica.
Il dispositivo Grindcare è in grado di fornire una minima stimolazione tens a
livello dei muscoli temporali qualora se ne registrasse un’eccessiva attivazione,
ma l’effetto è temporaneo e limitato all’applicazione del dispositivo.
Il dispositivo Bite Strip ha mostrato molto spesso la necessità di sottoporre il
paziente a più sedute di registrazione per ottenere un dato valido, allungando i
tempi della diagnosi ed implicando costi maggiori per operatore e paziente.
Questi dati non vengono riferiti in letteratura, ma sono ricavati dalla pratica
clinica di molti operatori.
Stupisce anche il fatto che i dispositivi, sul mercato da circa sei anni
presentino un numero molto esiguo di pubblicazioni sulla loro efficacia [20, 21,
22, 23, 24, 25, 26] (le prime pubblicazioni sul Grindacare risalgono al 2008
[23], mentre quelle sul Bite Strip al 2007 [21]).
Inoltre, la ricerca condotta ha permesso di stabilire che i criteri suggeriti dalla
American Academy of Sleep Medicine [3] non siano un elemento affidabile per
compiere diagnosi certa di bruxismo notturno dal momento che nei campioni
analizzati in base all’indagine clinica non si sono rilevate differenze
statisticamente significative.
Anche in seguito alla nuova suddivisione compiuta dopo l’indagine strumentale
i gruppi non mostravano alcuna differenza per i dati clinici, ne consegue che gli
39
unici elementi utili a compiere diagnosi certa di bruxismo sono stati la
polisonnografia ed il dispositivo Bruxoff.
Lo studio ha anche potuto confermare, mediante l’analisi delle curve ROC dei
dati ottenuti dalle registrazioni di PSG e Bruxoff, il dato clinico proposto da
Lavigne [8] di 4 episodi di bruxismo per ora di sonno al fine di considerare un
soggetto bruxista o meno, dal momento che il valore di cut-off individuato nel
nostro studio è stato di 4,6 episodi di bruxismo per il dispositivo Bruxoff e di
4,3 episodi per la polisonnografia.
40
6. CONCLUSIONI
Al termine della nostra ricerca si è potuto constatare che:
¾ La semplice indagine clinica non risulta essere affidabile per compiere
una diagnosi certa di bruxismo.
¾ Non si ha tuttavia la certezza che, usando un campione di soggetti di età
più avanzata, non si sarebbero individuati criteri clinici di differenza tra i
due gruppi.
¾ La polisonnografia si conferma come strumento gold standard per la
diagnosi di bruxismo nel sonno, benchè abbia alcuni limiti: tempi lunghi
di analisi (condotta unicamente in modo manuale), costi elevati e lunghi
tempi di attesa per il paziente.
¾ Il dispositivo Bruxoff, pur nei limiti della numerosità campionaria (25
soggetti), è stato in grado di individuare i fenomeni di bruxismo con
un’elevata sensibilità (92%) e specificità (92%).
¾ Benché siano necessari ulteriori studi con campioni più numerosi,
l’indagine condotta permette di affermare che il dispositivo Bruxoff può
essere un supporto efficace ed efficiente per la diagnosi del bruxismo nel
sonno nella pratica quotidiana.
41
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