Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Scuola di Specializzazione in Pediatria

ACCESSI PEDIATRICI CODIFICATI COME “ACCESSI NON URGENTI” AI SERVIZI DI PRONTO SOCCORSO E AGLI

AMBULATORI DEI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA DELLA PROVINCIA DI MODENA: VALUTAZIONE DELLE

MOTIVAZIONI E DELLA PERCEZIONE DI URGENZA DI BAMBINI E CAREGIVERS

RELATORE:CHIAR.MO PROF. IUGHETTI LORENZO

CORRELATORI:DOTT. CESARE BOSCHINIDOTT. ORESTE CAPELLI

TESI DI SPECIALITA’ DI:ELENA MAZZALI

Anno Accademico 2008/2009

INDICE

2

INDICE Pag.2INTRODUZIONE Pag. 4 L’offerta sanitaria nelle Cure Primarie Pag. 8 Accesso alle Cure Primarie Pag. 9 L’offerta sanitaria dei Pronto Soccorso Pag. 10 Studi a confronto Pag. 11OBIETTIVI DELLO STUDIO Pag. 12MATERIALI E METODI Pag. 14 Campionamento dei Pediatri di Libera Scelta Pag. 14 Campionamento dei pazienti negli ambulatori dei PdLS Pag. 14 Campionamento dei pazienti nei Pronto Soccorso Pag. 14 Strumenti utilizzati Pag. 15 1. Strumenti per il Pediatra di Libera Scelta Pag. 15 2a. Strumenti per Paziente e Caregiver negli ambulatori dei PdLS Pag. 16 2b. Strumenti per Paziente e Caregiver nei PS Pag. 18 Analisi statistiche Pag. 19 Trattamento e proprietà dei dati Pag. 19 Privacy e Consenso Informato Pag. 20RISULTATI Pag. 21 INTERVISTE ESEGUITE PRESSO GLI AMBULATORI DEI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA

Pag. 21

Caratteristiche del campione dei Pediatri di Libera Scelta Pag. 21 Attività dei Pediatri di Libera Scelta Pag. 23 Contatti con il medico in rela zione alla tipologia di accesso Pag. 27 Caratteristiche del campione di pazienti arruolati in ambulatorio Pag. 28 Valutazione del problema di salute Pag. 32 Fiducia nel PdLS Pag. 35 INTERVISTE ESEGUITE NEI 3 PRONTO SOCCORSO DI MODENA E PROVINCIA

Pag. 36

Ridefinizione dei criteri di inclusione Pag. 36 Contributo dei singoli Pronto Soccorso al campione arruolato Pag. 36 Caratteristiche del campione di Pronto Soccorso Pag. 37 Distribuzione delle patologie diagnosticate in PS Pag. 38 Prestazioni di PS (Schede di Dimissione) Pag. 40 Invio in PS da parte di un medico Pag. 43 Accesso al PS scelto autonomamente dal caregiver Pag. 43 Motivazioni dell’accesso scelto autonomamente dal caregiver Pag. 45 Caratteristiche del problema e percezione di urgenza Pag. 45 Frequenza d’uso del PS Pag. 46 POPOLAZIONI A CONFRONTO Pag. 49

3

Persistenza del problema di salute Pag. 49 Percezione delle condizioni di salute del figlio da parte del caregiver e confronto con la valutazione medica

Pag. 49

Confronto tra le percezioni delle condizioni di salute del bambino espresse dalle due popolazioni di caregivers

Pag. 53

Utilizzo delle diverse risorse sanitarie e grado di soddisfazione verso l’attività del proprio medico

Pag. 54

Tre aggettivi per il suo PdLS….. Pag. 56 Pregresse difficoltà per problemi urgenti? Pag. 58 Uso del Pronto Soccorso Pag. 60 Conoscenza della Medicina di Associazione Pag. 62DISCUSSIONE Pag. 63 Popolazioni a confronto Pag. 63 Attribuzione dell’urgenza Pag. 65 Frequenza d’uso del PS Pag. 65 Conoscenza della Medicina di Associazione Pag. 65 Considerazione del PdLS Pag. 66 E’ vero che i codici bianchi in PS sono così numerosi? Pag. 66RIFLESSIONI CONCLUSIVE Pag. 67BIBLIOGRAFIA Pag. 68ALLEGATI Pag. 72 Allegato 1 – Strumenti per il Pediatra di Libera Scelta – Matrice per la raccolta dati dell’attività

Pag. 72

Allegato 2 – Foglio con scale VAS utilizzate dai PdLS per indicare la priorità di accesso ciascun paziente giunto presso l’ambulatorio nella giornata campione

Pag. 73

Allegato 3 – Il sistema di classificazione internazionale dei sintomi e delle malattie proposte da WONCA

Pag. 74

Allegato 4 – Questionario rivolto ai genitori afferiti in ambulatorio Pag. 76 Allegato 5 – Questionario rivolto ai genitori afferiti in Pronto Soccorso Pag. 82RINGRAZIAMENTI Pag. 90

4

INTRODUZIONE

In tutti i Servizi di Pronto Soccorso (PS) si pone da tempo il problema dell’incremento

del numero degli accessi.

Secondo uno studio del 2004, in ambito pediatrico il numero di visite è pari a 5 milioni

per anno.

Il TRIAGE, introdotto in Pronto Soccorso in seguito ad una serie di leggi (D.P.R.

27/03/92, D.M. Sanità 17/05/96), là dove attuato con continuità, permette di

identificare categorie di priorità e di evidenziare che la maggiore parte di accessi si

stratifica nei gruppi con codice VERDE e BIANCO.

Col termine CODICE BIANCO (CB), in particolare, si definisce una situazione di

“non urgenza in cui le funzioni e i parametri vitali del paziente sono normali. La

sintomatologia, non rilevante e a insorgenza non acuta, può essere valutata in percorsi

alternativi”1, 2.

L’uso inappropriato dei PS da parte di pazienti con problemi di salute non urgenti è

ormai diventato un problema di rilevanza mondiale.

Le conseguenze di ciò sono:

• difficile accesso per i reali casi di emergenza;

• riduzione della prontezza delle cure;

• produzione di effetti negativi sulla qualità dei servizi di emergenza;

• aumento dei costi3.

Sin dagli anni ’40 l’uso dei PS è stato in costante aumento.

5

Si potrebbe dire che il fatto sia ovvio data la crescita della popolazione, ma questo

aumento è molto più drastico dell’aumento della popolazione stessa.

Da un’analisi eseguita presso il PS dell’Università del North Carolina tra il 23 giugno

e l’8 agosto 1999, si stimava che le visite presso i PS per condizioni non urgenti

rappresentassero il 33-50% di tutte le visite.

Dall’analisi dei questionari compilati dai 279 partecipanti allo studio - in cui si

analizzavano le caratteristiche personali dei pazienti, l’appartenenza ad un PCP

(Primary Care Provider), le motivazioni dell’accesso al PS, la conoscenza di percorsi

alternativi al PS, il grado di soddisfazione rispetto alla qualità e alla struttura

organizzativa dell’assistenza sanitaria fornita dai rispettivi medici curanti - si evinceva

che le 3 principali ragioni per cui essi si recavano in Pronto Soccorso erano: 1)

convinzione di ricevere cure migliori, 2) considerare la propria condizione clinica

come urgente, 3) immediatezza nell’ottenere cure mediche.

Il PS poteva visitarli rapidamente e senza appuntamento. I pazienti senza

assicurazione, inoltre, avevano la possibilità di ricevere cure prontamente senza la

necessità di pagare la visita immediatamente.

Molti pazienti con malattie che non richiedevano un intervento urgente si recavano in

PS perché non riuscivano a reperire il proprio PCP. E’ possibile che gli assistiti

sottostimassero il livello di cure che il loro PCP poteva offrire (o parallelamente

sovrastimassero la gravità della loro malattia). Molti soggetti, comunque, non

conoscevano altre sorgenti di cura per le loro condizioni di salute e ciò li portava a

recarsi al PS4, 5.

Da uno studio condotto nell’anno 1994 presso il PS Pediatrico di Milwaukee si

osservava che le ragioni che conducevano, durante l’orario di ufficio, i genitori a

rivolgersi al servizio di emergenza per malattie non urgenti erano:

• convenienza

• incapacità a reperire il proprio PCP

• considerare il problema come urgente6.

L’ incapacità a reperire tempestivamente il proprio medico curante è uno dei

principali motivi per cui assistiamo ad un costante sovraffollamento dei PS per

“accessi non urgenti” (CB). Numerosi studi internazionali lo analizzano.

6

Nell’anno 2001 venivano segnalati 108 milioni di visite presso i PS degli Stati Uniti, in

aumento del 20% negli ultimi 9 anni, di cui 22 milioni erano rappresentate da visite

eseguite per pazienti di età inferiore ai 15 anni.

Lo studio suggeriva che la difficoltà (in particolare le lunghe attese) che i genitori

riscontravano nel ricevere cure mediche dal proprio PCP era associata con l’utilizzo

del PS per condizioni non urgenti.

Altri fattori associati con l’aumentato uso dei PS erano: giovane età, razza/etnia (black

> white), stato di salute non ottimale, bassa educazione familiare7.

Lo studio, condotto nei PS di 5 ospedali di terzo livello del Quebec dal 19 ottobre 1999

al 26 maggio 2000, comparava pazienti NU (non urgenti) con urgenti e semiurgenti

(USU) e descriveva le ragioni per cui i pazienti NU non contattavano il proprio PCP

prima di recarsi al PS.

Le ragioni dei 454 pazienti NU arruolati erano: accessibilità (32%), percezione del

bisogno (22%), follow-up presso il PS (20%), familiarità con il PS (11%), fiducia nel

PS (7%) e nessuna ragione (7%).

Comparato con i USU, i pazienti NU erano inoltre più giovani ed in genere non

vivevano da soli.

Mentre il tempo d’attesa prima di esser visitati era maggiore rispetto a quello dei

pazienti USU, la permanenza presso il PS era complessivamente minore8.

Lo studio descrittivo qualitativo condotto da M.S. Howard ed all., basato sull’analisi

delle interviste fatte a 31 persone di età compresa tra i 22 e i 43 anni, dimostrava che il

principale motivo per cui essi si recavano al PS era proprio l’incapacità a reperire il

proprio PCP in modo tempestivo. Le ragioni di ciò erano: 1) maggior flessibilità di

tempo; 2) incapacità ad ottenere un appuntamento col proprio PCP; 3) suggerimento a

rivolgersi al PS da parte dello staff del PCP stesso.

L’insoddisfazione rispetto al proprio PCP era altamente correlata all’utilizzo del PS per

condizioni cliniche non urgenti9.

Riassumendo, da un’analisi di diversi studi internazionali, i principali motivi che

conducono ad un uso inappropriato dei PS sono:

• convinzione di ricevere cure migliori

7

• considerare la propria condizione clinica come urgente

• possibilità di ricevere cure mediche in breve tempo

• i pazienti privi di assicurazione medica possono ricevere cure prontamente senza

la necessità di pagare la visita immediatamente

• incapacità a reperire il proprio PCP

• mancata conoscenza di sorgenti di cura differenti dal PS

• etnia (black > white)

• basso livello socioeconomico10, 11.

Il professor Luigi Frati, presidente della Conferenza dei presidi delle facoltà di

medicina, sul numero 1-2/2007 del trimestrale della FNOMCEO La professione,

afferma: “Se un cittadino si reca al pronto soccorso con codice bianco, è perché ha

un’esigenza e non trova il medico sul territorio”12.

In realtà, anche nel settore sanitario italiano, lo studio del problema del

sovraffollamento dei PS per “accessi non urgenti” mette in luce altri motivi di tale

abuso:

• possibilità di scavalcare le liste di attesa per visite ed esami evitandone la spesa

• scarsa fiducia nel proprio medico

• convinzione personale di avere necessità di accertamenti

• difficoltà a recarsi dal medico di famiglia negli orari di ambulatorio

• gli irregolari possono ricevere cure senza mostrare i documenti

• perché precedentemente inviati da parte del curante.

L’ingorgo, inoltre, è alimentato da un clima sociale di allarme e patofobia e

dall’ospedale stesso in quanto più elevata è l’efficienza del PS, tanto maggiore è il

rischio che si inneschi un circolo vizioso13.

Le soluzioni proposte per risolvere il problema dell’incremento degli accessi presso i

servizi di Pronto Soccorso per condizioni cliniche non urgenti (CB) sono diverse e si è

osservato, in ambito pediatrico, che una focalizzazione sulla famiglia di alta qualità ed

un alto livello di accesso ai servizi dell’assistenza di base si associano a una riduzione

delle successive visite non urgenti in PS14.

Non è sufficiente creare percorsi alternativi per le urgenze cosiddette differibili, è

necessario garantire che questi percorsi siano efficaci e di buona qualità.

8

E’ auspicabile che, perseguendo una sempre più stretta collaborazione con la pediatria

di famiglia e di comunità, si possa ottenere una gestione più coordinata e controllata

dei pazienti1.

Ricordiamo, inoltre, che i PCP rappresentano il sistema più appropriato per ricevere

cure continuative. Il rapporto di continuità, a sua volta, migliora:

la relazione medico-paziente

aumenta l’aderenza al trattamento ed il follow-up

facilita l’educazione sanitaria

riduce l’uso inappropriato dei servizi di emergenza, il tasso di ospedalizzazione ed

i test richiesti3.

L’offerta sanitaria nelle Cure Primarie

In Italia l’assistenza sanitaria è garantita da un Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che

si fa carico di erogare prestazioni sanitarie al cittadino attraverso un assetto

“piramidale” dell’organizzazione, ovvero una medicina territoriale (detta anche di

primo livello o Cure Primarie) e una medicina specialistica e/o ospedaliera (definite di

secondo o terzo livello, in rapporto alla complessità degli interventi).

I caratteri costitutivi delle Cure Primarie sono15,16,17:

1) l’effettiva e piena accessibilità e disponibilità dei servizi offerti, fornendo una

risposta ai bisogni di tutti i cittadini in modo ragionevolmente rapido, assicurando una

copertura sufficientemente ampia nel corso della giornata superando ogni possibile

barriera di carattere spaziale, economico e psicologico all’accesso;

2) la comprensività od onnicomprensività (comprehensiveness), ovvero la capacità di

offrire uno spettro di servizi tale da rispondere a tutti i bisogni comunemente presenti.

I professionisti delle Cure Primarie sono, o dovrebbero essere in grado di trattare la

grande maggioranza dei problemi che sorgono nella loro popolazione di riferimento18;

3) la longitudinalità, o continuità nel corso del tempo;

4) il coordinamento, o l’integrazione dell’assistenza19, cioè la capacità di trattare

contemporaneamente una molteplicità di patologie, di rendere disponibili e utilizzare

in modo appropriato ed efficiente le risorse e le informazioni a disposizione nei vari

ambiti dell’ assistenza sanitaria.

9

L’effettiva sussistenza di tali caratteri favorisce lo sviluppo di una peculiare relazione

tra gli operatori e il paziente, che si qualifica come elemento fondante e distintivo delle

Cure Primarie. A tale proposito si può affermare che le Cure Primarie definiscano se

stesse nei termini della relazione sui cui si basano e di cui servono, non in rapporto alle

malattie che trattano o alle tecnologie che utilizzano 20.

Accesso alle Cure Primarie

Ad ogni soggetto1 è garantita l’assistenza da parte di un MMG o un PdLS se ha meno

di 14 anni. Per accordo nazionale i medici convenzionati svolgono attività

ambulatoriale nelle giornate feriali con un orario proporzionale al numero di assistiti in

carico2. L’articolo 36 recita testualmente: “Lo studio professionale del medico…, deve

essere aperto agli aventi diritto per 5 giorni alla settimana, preferibilmente dal lunedì al

venerdì, con previsione di apertura per almeno due fasce pomeridiane o mattutine alla

settimana e comunque con apertura il lunedì, secondo un orario congruo e comunque

non inferiore a:

5 ore settimanali fino a 500 assistiti.

10 ore settimanali da 500 a 1000 assistiti.

15 ore settimanali da 1000 e 1500 assistiti.”

L’istituzione delle Medicine di Associazione ha ampliato di fatto l’offerta oraria come

riportato nell’articolo 54 dell’ACN al capoverso J: “fermi restando per ciascun medico

gli obblighi previsti all’art. 36, gli orari dei singoli studi devono essere coordinati tra di

1 Alla persona non legalmente presente sul territorio italiano sono garantiti i medesimi diritti di accesso alle cure eventualmente anche in forma anonima e senza necessità di obbligo di denuncia all’autorità competente. (D.L.286/1998).

2 ACN articolo 36

10

loro in modo da garantire complessivamente una disponibilità all’accesso per un arco

di almeno 6 ore giornaliere, distribuite equamente nel mattino e nel pomeriggio,

secondo un congruo orario determinato dai medici in rapporto alle esigenze della

popolazione assistita e alla effettiva accessibilità degli studi, anche tenendo conto delle

condizioni geografiche e, secondo quanto stabilito all’art. 36, comma 5, nella giornata

di sabato e nei giorni prefestivi, ad estensione di quanto previsto dall’art. 47, comma 6

e fatto salvo quanto previsto in materia di continuità assistenziale dal Capo III del

presente Accordo, deve essere assicurata da parte di almeno uno dei medici associati la

ricezione delle richieste di visite domiciliari, anche mediante la disponibilità di mezzi e

strumenti che consentano all’assistito una adeguata comunicazione con il medico.”

L’articolo 62 dell’ACN (apertura del Capo III) afferma che “Al fine di garantire la

continuità dell’assistenza per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della

settimana, le aziende (Sanitarie Locali, ndr.)…. organizzano le attività sanitarie per

assicurare la realizzazione delle prestazioni assistenziali territoriali non differibili,

dalle ore 10 del giorno prefestivo alle ore 8 del giorno successivo al festivo e dalle ore

20 alle ore 8 di tutti i giorni feriali.”

L’offerta sanitaria dei Pronto Soccorso (PS)

In qualunque momento del giorno o della notte il cittadino ha altresì la possibilità di

accedere anche all’ospedale tramite il Pronto Soccorso (definito anche DEA:

Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione), sia attraverso una fonte di invio

sanitaria che in modo autonomo; il PS garantisce al cittadino un servizio per la

Codice rossoPaziente con immediato pericolo di vita. Viene assegnato ai pazienti più gravi con compromissione di almeno una funzione vitale e/o alterazione di uno dei parametri vitali. L’accesso agli ambulatori è immediato

Codice giallo

Paziente in potenziale pericolo di vita. Assegnato ai pazienti con sintomi e/o lesioni gravi, per i quali può essere presente un’ a l teraz ione, ma non ancora una compromissione, di una delle funzioni vitali; non c’è alterazione dei parametri vitali. L’accesso agli ambulatori è immediato compatibilmente con altre emergenze in atto. La rivalutazione va effettuata ogni 5 minuti

Codice verdePaziente che necessita di prestazione medica differibile senza rischi per il paziente stesso. L’accesso agli ambulatori avviene dopo i codici rossi e gialli

Codice biancoPaziente con patologie che non sottendono alcuna urgenza e per le quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri

11

risoluzione di situazioni di emergenza-urgenza3 sanitaria; la modalità di erogazione

delle cure, in termini di tempi d’attesa e di intensità assistenziale, è fondata

sull’identificazione all’ingresso, da parte di un infermiere specializzato, di un codice di

gravità del paziente (Triage: vedi tabella sotto), secondo quanto stabilito dal DPR

226/924.

Definizione del codice colore usato dal triage di Pronto Soccorso

3 La criticità del paziente che giunge al Pronto Soccorso è definita dalle condizioni di emergenza e di urgenza. Questi termini, entrati nell’ uso comune, vengono usati spesso indifferentemente, mentre in realtà non sono sinonimi. l’emergenza infatti si può definire come immediato pericolo di vita, con compromissione di almeno una delle funzioni vitali (cardiaca, respiratoria e nervosa) e conseguente alterazione di almeno un parametro vitale (frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, temperatura cutanea, saturimetria, scala del coma di Glasgow). l’urgenza invece si può definire come condizione statisticamente ordinaria che riguarda un processo patologico per il quale non esiste un pericolo immediato ma è necessario un intervento terapeutico entro breve termine.

4 …”all’interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triaged, come primo momento di accoglienza evalutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Talefunzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio” -

12

Studi a confronto

Due studi paralleli, svoltisi tra settembre 2008 e maggio 2009 tra la popolazione

adulta, dai titoli “Valutazione della tipologia e della priorità degli accessi agli

ambulatori dei medici di Medicina Generale della provincia di Modena, con analisi

delle motivazioni e della percezione di urgenza rispetto al problema riferito in un

campione di utenti” (Tesi di laurea di Angeli Letizia) e “Analisi delle motivazioni e

della percezione di urgenza dei cittadini che accedono ai Servizi di Pronto Soccorso

della provincia di Modena e vengono codificati come “accessi non urgenti”” (Tesi di

laurea Ugolini Giulia) hanno fornito dati significativi per un confronto tra popolazione

adulta e pediatrica 21,22.

13

OBIETTIVI DELLO STUDIO

Gli accessi ai PS ritenuti “inappropriati” (i cosiddetti Codici Bianchi - CB) sono in

costante aumento, sia presso i Presidi Ospedalieri che presso gli studi territoriali

nonostante l’analisi sulla carta dei servizi degli orari di apertura degli ambulatori dei

Pediatri di Libera Scelta (PdLS) della provincia di Modena((n° 94) evidenzia una

disponibilità dichiarata superiore rispetto agli obblighi convenzionali dell’Accordo

Collettivo Nazionale (ACN). Inoltre la quasi totalità dei PdLS modenesi aderisce ad

una qualche forma di medicina di associazione che aumenta ulteriormente la

reperibilità ambulatoriale dei sanitari.

Le motivazioni all’origine del ricorso “inappropriato” al PS devono quindi essere altre,

che non la “mancata disponibilità” dei sanitari delle Cure Primarie. Alcune di queste

sono già note, come ad esempio il fatto di essere stranieri, oppure di essere dei

frequentatori abituali (frequent attenders degli anglosassoni) di strutture sanitarie, ma

mancano dati certi nella realtà assistenziale italiana.

Vi è quindi l’esigenza di valutare il fenomeno nella sua complessità, mettendo a

confronto la realtà del Pronto Soccorso e quella della Pediatria Territoriale,

descrivendo il fenomeno e le possibili motivazioni, attraverso uno studio che raccolga

e valuti il punto di vista del paziente (e di chi lo accompagna) che giunge in PS o

accede all’ambulatorio del Pediatra con un problema classificabile come “CODICE

BIANCO”.

Ne deriva che gli obiettivi principali dello studio siano:

• Descrivere le principali caratteristiche anagrafiche e cliniche di un gruppo

rappresentativo di pazienti, ai quali il triage al PS o il PdLS assegnano una

valutazione “codice bianco” di accesso (i PdLS assegneranno un punteggio da 1 a

10 all’accesso, tenendo conto di svariate dimensioni, come, ad esempio,

rilevanza clinica, indifferibilità gestionale o problematiche sociali).

• Correlare il problema/sintomo all’origine degli accessi “non urgenti”, alla

percezione di urgenza del paziente e del caregiver rispetto al problema stesso.

14

• Valutare il grado di soddisfazione dei pazienti rispetto alla qualità e alla struttura

organizzativa dell’assistenza sanitaria fornita dai rispettivi medici curanti.

• Raccogliere gli aspetti oggettivi delle prestazioni erogate sia dai PS che dai PdLS

(ad es. durata di permanenza, diagnosi clinica di ingresso e dimissione, principali

prestazioni erogate, etc.) al fine di correlare il consumo di risorse nei diversi

settings assistenziali alla definizione nosografica dei problemi valutati.

15

MATERIALI E METODI

Campionamento dei Pediatri di Libera Scelta

Sono stati arruolati 14 Pediatri di Libera Scelta (PdLS) tra quelli iscritti nei registri dei

Pediatri Convenzionati dell’AUSL di Modena.

Prevedendo una media di circa 20 accessi/die per ogni PdLS è stato possibile

raccogliere informazioni su circa 200 pazienti visti in 28 giorni differenti della

settimana, distribuiti in un arco temporale di 6 mesi. Lo studio è iniziato nell’agosto

2009 ed è stato concluso a gennaio 2010 richiedendo un totale di circa 140 ore per la

raccolta dati. La casistica è stata valutata anche stratificando per orario di apertura

dell’ambulatorio (mattino o pomeriggio) raccogliendo dati per lo stesso medico in

giornate di attività con accesso mattutino o pomeridiano.

Campionamento dei pazienti negli ambulatori dei PdLS

Al fine di raccogliere il punto di vista dei caregivers dei pazienti afferenti

all’ambulatorio del PdLS, relativamente alla priorità/urgenza del problema portato e

alla soddisfazione dell’attività/organizzazione del proprio pediatra, in ogni giornata di

osservazione è stato intervistato un campione di genitori, selezionato in modo casuale,

sulla base dell’ordine di arrivo in ambulatorio.

Ai pazienti e caregivers intervistati è stato garantito l’anonimato ed è stato fatto

leggere un foglio informativo, con richiesta di firmare un consenso per la raccolta e il

trattamento dei dati sensibili.

Campionamento dei pazienti nei Pronto Soccorso

Sono stati raccolti i punti di vista dei caregivers dei pazienti afferenti a uno dei 3 PS

della provincia di Modena (Modena Policlinico, Sassuolo, Carpi) che hanno ricevuto al

triage una valutazione CODICE BIANCO o CODICE VERDE in entrata al PS.

16

I 3 PS si differenziano tra loro per tipologia organizzativa. Presso il Policlinico di

Modena è presente un’Accettazione Pediatrica dedicata, mentre a Carpi e Sassuolo i

bambini vengono triagiati dal personale del PS Generale. Nel primo caso il paziente

viene inviato direttamente al reparto di Pediatria per consulenza specialistica e nel

secondo, la visita specialistica è richiesta solo in alcuni casi e a discrezione del medico

di Pronto Soccorso.

Le casistica è stata ottenuta raccogliendo informazioni in diversi giorni della settimana

e in fasce orarie mattutine o pomeridiane, per lo più in orari nei quali erano disponibili

anche i Pediatri di Libera Scelta. Lo studio è iniziato a febbraio 2010 ed è stato

concluso ad aprile 2010. La raccolta dati è stata fatta in 25 giorni di cui 24

infrasettimanali e solo 1 prefestivo richiedendo circa 80 ore di osservazione.

Ai pazienti e caregivers intervistati è stato garantito l’anonimato ed è stato fatto

leggere un foglio informativo, con richiesta di firmare un consenso per la raccolta e il

trattamento dei dati sensibili.

Strumenti utilizzati

Per la raccolta dei dati osservazionali e delle interviste sono state utilizzate delle

schede-questionario (vedi allegati) definite ed approvate da un gruppo tecnico

multidisciplinare che comprende Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera

Scelta, Metodologi, Medici di organizzazione, Esperti Legali e Animatori di

Formazione.

Tali schede sono state ricavate da quelle utilizzate per gli studi condotti negli anni

2008-2009 per i MMG apportando modifiche per la popolazione pediatrica.

1. Strumenti per il Pediatra di Libera Scelta

a) Matrice (tabulato) per catalogare accessi e problemi nell’ambulatorio,

comprendente anche la classificazione ICD-IX e ICPC della WONCA di ogni

problema portato (Allegati 1 e 3)

b) Scala Visuo-Analogica (VAS) per la valutazione della percezione della priorità del

problema percepita da parte del PdLS (Allegato 2).

La matrice è stata utilizzata per catalogare gli accessi nell’ambulatorio del PdLS, i

contatti telefonici e le visite domiciliari effettuate dal medico nella giornata campione.

17

Nella matrice sono stati raccolti età e sesso del paziente, problema/i per i quali si è

presentato o le prestazioni richieste per procura e le decisioni e/o gli interventi del

medico per il problema. Inoltre è stata considerata la durata del contatto, per ricercare

eventuali differenze riguardo a tale punto in base alla diversa organizzazione

ambulatoriale dei PdLS (su appuntamento o ad accesso libero o misto). Il problema per

cui il paziente ha contattato il proprio PdLS è stato classificato sia con la usuale

codifica ICD-IX che con la International Classification for Primary Care (ICPC-2)

della WONCA, basata sui sintomi generali e poco specificati che spesso generano i

contatti tra medico e paziente (allegato 2). Al PdLS inoltre è stato chiesto di definire,

per ogni problema esaminato, una valutazione della priorità dell’accesso mediante una

scala VAS non categoriale , da 0 a 10 cm, nell’ottica di attribuire un “indice di priorità

di accesso” correlabile alla complessità del problema presentato.

2a. Strumenti per Paziente e Caregiver negli ambulatori dei PdLS (da applicarsi

solo ai pazienti randomizzati)

a. Scheda riportante le caratteristiche generali del paziente (allegato 4 – scheda 1)

b. Questionario sulla percezione delle condizioni di salute del figlio in relazione al

problema che lo ha portato dal medico (allegato 4 – scheda 2)

c. Questionario sul grado di soddisfazione del caregiver riguardo all’operato e alla

organizzazione del proprio Pediatra di Libera Scelta (allegato 4 – scheda 3)

Caratteristiche generali del paziente

La scheda ha indagato le caratteristiche socio-demografiche di paziente e genitori che

si sono recati dal PdLS. In particolare sono stati considerati nazionalità del bambino e

dei suoi genitori; stato civile, titolo di studio, occupazione del padre e della madre;

frequenza o meno della comunità; componenti del nucleo familiare; residenza dei

parenti e condizioni di salute dei genitori perché sono stati evidenziati come fattori

psico-sociali favorenti la frequentazione degli studi medici 21,22.

Inoltre è stato indagato se il paziente è affetto da patologie croniche perché la gravità

della malattia è fortemente associata con la frequenza di consulto del PdLS.

La percezione delle condizioni di salute del figlio

18

Con tale scheda si è voluta valutare la percezione dell’intervistato sulle condizioni di

salute del proprio figlio/a che l’hanno portato dal pediatra.

E’ stato lasciato un campo libero per permettere al caregiver di esprimere il suo

pensiero riguardo al disturbo che presenta il paziente, poiché vi sono studi che hanno

rilevato come alcuni pazienti dichiarano di rivolgersi frequentemente al Pronto

Soccorso (PS) perché il parlare rapidamente con un professionista dei propri sintomi li

aiuta a tranquillizzarsi23. Inoltre è stata presa in considerazione la tolleranza ai sintomi

(durata della persistenza dei sintomi) per capire quanto in media un caregiver attende

prima di rivolgersi al medico e se ci sono state delle pressioni esterne che lo abbiano

spinto al consulto.

Al caregiver è stato poi richiesto di segnare su una scala VAS la gravità/urgenza del

problema che l’ha condotto dal pediatra oggi. L’utilizzo della scala VAS, riproposta

anche nella scheda 3 per valutare il grado di fiducia nel proprio medico, è la

modificazione dei criteri valutativi categoriali di uno studio24 nel quale veniva chiesto

ai pazienti di esprimere la gravità della propria malattia con un punteggio da 1 (non

grave) a 5 (pericolo di vita) e il grado di soddisfazione rispetto alle cure ricevute in PS

su una scala da 1 (non soddisfatto) a 5 (estremamente soddisfatto).

La scelta di una scala non categoriale sembra debba influenzare meno la scelta del

paziente. In un altro studio si adottano scale categoriali per la gravità, il dolore e la

funzione fisica dei pazienti che accedono al PS25. O più in generale viene chiesta al

paziente di indicare la propria ansia e paura di nuovo con valori da 1 a 5.

Infine la scheda 2 ha esplorato se il caregiver avesse già presentato il problema del

paziente al medico o se avesse già tentato di risolverlo da solo.

Grado di soddisfazione del caregiver riguardo al proprio Pediatra di Libera Scelta

In questa scheda le prime tre domande sono state volte ad indagare la frequenza del

paziente nel ricorrere al PdLS o al PS o al Servizio di Continuità Assistenziale: si è

visto, infatti, nel mondo anglosassone che i pazienti che accedono più spesso al proprio

medico siano anche quelli che fanno ricorso al PS più frequentemente. I Frequentatori

Abituali dei PS consultano il loro MMG molto di più dei controlli (12 vs 3 visite/

anno)26.

19

Con le domande successive si è voluto valutare l’organizzazione ambulatoriale del

PdLS con lo scopo di considerare l’eventuale preferenza dei pazienti verso una

particolare modalità d’accesso.

Infine è stato chiesto di esprimere un giudizio riguardo alla possibilità di risolvere

problemi urgenti in pediatria, per capire se vi fossero i presupposti fiduciali

nell’intervistato per non ricorrere al PS e il grado di soddisfazione del rapporto

medico-paziente misurato con scala VAS.

Nonostante il rapporto medico-paziente negli anni sia cambiato, la figura professionale

verso la quale in Italia si ha ancora maggiore fiducia è il medico di famiglia (64,3%),

seguito dal medico specialista privato (32,1%) e dal medico ospedaliero (13,3%)27.

Quanto valga questa fiducia non è però mai stato definito.

2b. Strumenti per Paziente e Caregiver nei PS

Per la raccolta dati dai caregivers dei pazienti afferenti ai PS sono state utilizzate altre

due schede oltre a quelle sopra descritte:

a. Scheda riguardante descrizione e motivazione dell’accesso al PS (allegato 5 –

scheda 2)

b. Scheda riguardante descrizione e motivazione dell’accesso al PS senza invio da

parte di un medico (allegato 5 – scheda 3)

Ulteriore strumento usufruito per l’analisi dati è stata la disamina delle relazioni di PS

rilasciate dai medici al momento della dimissione dei pazienti.

Descrizione e motivazione dell’accesso al PS

La scheda si è proposta due obiettivi:

1. indagare l’uso “abituale” che la persona fa del servizio di PS (tempo di riferimento

considerato: ultimo anno) per caratteristiche, frequenza e secondariamente correlarla

all’eventuale presenza di una o più patologie croniche.

2. caratteristiche dell’accesso in esame:

- le motivazioni che hanno spinto all’accesso tramite risposta a domanda aperta,

- modalità in cui il paziente è giunto in PS (accompagnato da famigliari o altri o in

ambulanza dopo aver chiamato il 118),

- tempo impiegato per raggiungere il PS, come possibile scelta opportunistica di

accedere al PS piuttosto che ad altro tipo di servizio,

20

- verificare se questo accesso si ripete, con motivazioni uguali, ad altri eventuali

accessi avvenuti in precedenza,

- se l’accesso è conseguenza dell’invio da parte di un sanitario, quali siano le modalità

e gli scopi, o per motivi sanitari quali l’allontanamento dal Nido o dalla scuola per

sospetta patologia,

- se negli ultimi 3 giorni il paziente è stato visitato dal proprio PdLS o da un altro

sanitario.

Descrizione e motivazione dell’accesso al PS senza invio da parte di un medico

Questa scheda ha approfondito le motivazioni e gli aspetti che fanno da sfondo alla

scelta che il paziente fa di giungere autonomamente in PS. Le domande sono state

volte a collocare questa scelta nel contesto di vita del paziente, cercare di capire se le

motivazioni dell’accesso rientrano tra i seguenti determinanti e con quale peso:

· appropriatezza della condizione (il paziente reputa la sua condizione “urgente”),

· anticipare l’invio in PS,

· accessibilità del PS,

· PdLS non disponibile,

· su consiglio di un’altra persona.

Sono stati approfonditi aspetti specifici quali l’inaccessibilità del PdLS (tempi d’attesa,

reperibilità, disponibilità), troppo spesso chiamata in causa come unico o principale

fattore. Altro aspetto considerato è verificare se contattare il proprio curante sarebbe

stato il percorso preferito da parte del paziente. Oppure, se la scelta è quella di un

accesso autonomo e diretto al PS e quali siano state le principali ragioni.

Analisi statistiche

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando le funzioni matematico-

statistiche del software Microsoft Excel e del programma SPSS ver. 15.0 per Windows.

Sono state fatte valutazioni descrittive in rapporto a età, sesso, problema registrato,

misure con Scala VAS della priorità dei problemi registrati, della percezione di urgenza

e dei livelli fiduciali di pazienti e caregivers verso i curanti, correlazioni con le

21

tipologie organizzative dell’attività assistenziale. La differenza statistica delle variabili

sottoposte ad indagine nelle diverse popolazioni è stata studiata tramite il test chi-

quadro. La significatività statistica è stata stabilita per valori di p <0,05.

Trattamento e proprietà dei dati

I dati raccolti sono di proprietà dei PdLS ricercatori, sono stati raccolti ed elaborati dal

CeVEAS sotto la responsabilità del dott. Capelli Oreste conservati presso la Direzione

Sanitaria dell’AUSL di Modena, sotto la responsabilità del dott. Federzoni Guido. Gli

esiti delle elaborazioni saranno messi a disposizione di tutti i PdLS ricercatori. Il loro

utilizzo in attività di formazione o per relazioni e/o articoli dovrà essere autorizzato dai

ricercatori stessi.

Privacy e Consenso Informato

Ai pazienti intervistati è stato garantito l’anonimato ed è stato letto un foglio

informativo appositamente predisposto, con richiesta di firmare un consenso per la

raccolta e il trattamento di dati sensibili.

22

RISULTATI

INTERVISTE ESEGUITE PRESSO GLI AMBULATORI DEI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA

Caratteristiche del campione di Pediatri di Libera Scelta

DISTRIBUZIONE TERRITORIALE DEI PdLS

città28%

montagna e pedemontan

24%

pianura48%

DISTRIBUZIONE

citt29

montagnpedemonta

29

pianur42

Sono stati arruolati 14 Pediatri di

Libera Scelta (PdLS) tra quelli iscritti

nei registri dei medici convenzionati

dell’AUSL di Modena. Il campione di

PdLS è stato arruolato su base

volontaria e questo costituisce

certamente un bias di selezione, in

quanto l’analisi è stata condotta

su l l ’opera to d i p rofess ion is t i

particolarmente motivati.

Come si può evincere dalle Figure 1a

e 1 b, il campione di medici, pur

volontario, rispecchia la distribuzione

dei PdLS di tutto il territorio

provinciale.

Figure 1a,1b. Distribuzione territoriale dei pediatri

1a

1b

23

30

33

37%

pianuracitta'

montagna e pedemontan

a

DISTRIBUZIONE DEI PAZIENTI INTERVISTATI

SECONDO LA RESIDENZA

Figura 2. Distribuzione territoriale dei pazienti

Anche il campione di pazienti riflette la distribuzione territoriale dei pediatri, che

infatti sono presenti in numero proporzionale alla popolazione (Figura 2).

Dei 14 medici il 50% è di sesso maschile e il 50% di sesso femminile. L’età media dei

partecipanti è pari a 52 anni e mezzo (età minima 41 ed età massima 62), con una

durata media di attività convenzionale pari a 18 anni (con variabilità di un minimo di 1

ed un massimo di 32 anni). Il valore medio di pazienti in carico si attesta a 835 (con

minimo di 601 e massimo di 1000).

Analizzando la tipologia di accesso proposta dai pediatri partecipanti si osserva che 10

PdLS svolgono attività esclusivamente su appuntamento (71.4%), 2 in modalità di

libero accesso (14.3%) e 2 in modalità ad accesso misto (14.3%).

Per quanto riguarda gli ulteriori parametri che caratterizzano l’organizzazione dello

studio, è stata valutata l’adesione alle diverse forme di associazione della pediatria e la

presenza in studio di personale ausiliario (segretaria e/o infermiera). I dati sono

raccolti in Tabella 1.

Caratteristiche PdLS del

campioneMEDICINA DI GRUPPO 36%

MEDICINA DI ASSOCIAZIONE 57%SINGLE PRACTICE 7%

Con Segretaria 43%Con Infermiera 21%

Tabella 1. Adesione alla medicina di associazione e presenza di personale di studio

Tra i pediatri campionati il 93% partecipa ad una delle forme di medicina di

associazione.

24

La disponibilità del medico ad ampliare la propria offerta oraria non emerge solo

dagli effetti dell’associazionismo medico ma semplicemente dall’attività giornaliera

svolta: dalle Carte dei Servizi dei pediatri campionati si conta una media di ore

ambulatoriali giornaliere superiori a 3 (con minimo di 2 e massimo di 5 ore), mentre le

ore di osservazione mediamente effettuate sono superiori a 5 (con minimo di 4 e

massimo di 6 ore). La somma totale delle ore di osservazione previste rapportate alle

ore realmente effettuate rafforza questo dato (93 vs 146 ore).

Attività dei Pediatri di Libera Scelta

Dall’elaborazione della Matrice dell’attività dei PdLS emerge che nelle 28 giornate di

osservazione sono stati raccolti 621 contatti medico-paziente, suddivisi in tre tipologie:

ambulatoriale, telefonico, domiciliare (Figura 3).

Figura 3: Distribuzione delle diverse tipologie di contatto diretto col medico

I problemi presentati dai pazienti al proprio medico sono stati 734, tutti codificati

secondo la International Classification for Primary Care (ICPC-2) della World

Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General

Practitioners/Family Physicians (WONCA) (Allegato 3). Alla classificazione originale

è stata aggiunta la voce di codifica 71 per tutte le procedure riguardanti la gestione

degli appuntamenti (richiesta, modifica, annullamento), per poter riportare in modo

completo ed esauriente tutte le richieste dei pazienti e le prestazioni mediche.

Nella Tabella 2 sono presentate le problematiche riportate dagli assistiti ai propri

pediatri, secondo la classificazione per apparati della WONCA. Il primo dato che

emerge è la quota di attività che rientra nella voce “Procedure” (esame obiettivo, invio

Ambulatoriale75%

Domiciliare1%

Telefonico24%

CONTATTI DIRETTI COL PEDIATRIA

25

a specialisti, richiesta di esami, somministrazione di terapia, ricettazioni, certificazioni,

…) che rappresenta circa ¼ delle richieste dei caregivers.

Per quanto concerne la sintomatologia riferita, la maggior parte dei problemi (28.3%)

riguarda stati morbosi mal definiti (parte “Generale” della WONCA) seguiti da:

disturbi dell’apparato respiratorio (26%), disturbi dell’apparato digerente (8.6%),

patologie a carico dell’orecchio (3.8%) e sintomi/segni del tessuto cutaneo (3.7%).

Suddividendo le richieste dei pazienti e dei loro caregivers in base alle diverse

tipologie di contatto si può osservare che la maggior parte dei contatti avviene

direttamente in ambulatorio. Il contatto domiciliare rappresenta solamente il 6% delle

attività del pediatra, ma occorre precisare che questo basso numero è anche sostenuto

da una non completa registrazione dei dati.

Categoria ICPC WONCA Contatto ambulatoriale

diretto

Domiciliare Contatto telefonico diretto

N° assoluto

%

Procedure Procedure 102 0 62 164 22,3%Generale A 174 3 30 208 28,3%Organi ematopietici B 2 1 0 3 0,4%Digestivo D 33 0 28 63 8,6%Occhio F 5 0 4 9 1,2%Orecchio H 27 0 1 28 3,8%Cardiocircolatorio K 1 0 0 1 0,1%Muscoloscheletrico L 11 0 2 12 1,6%Neurologico N 0 0 4 4 0,5%Psicologico P 5 0 1 7 1,0%Respiratorio R 160 0 30 191 26,0%Cutaneo S 22 0 5 27 3,7%Endocrino metabolico T 6 0 0 12 1,6%Urologico U 2 2 1 2 0,3%Genitale maschile Y 2 0 0 2 0,3%Problemi sociali Z 1 0 0 1 0,1%totali 553 6 168 734 100,0%

Tabella 2. Classificazione dei sintomi/problemi portati dai pazienti secondo la International Classification for Primary Care (ICPC-2) della WONCA, divisi in base alla tipologia di contatto col pediatra

Tutte le diagnosi effettuate dal pediatra nel giorno di osservazione e le patologie già

note sono state classificate anche con la usuale codifica ICD-IX.

La prevalenza delle patologie valutate dal PdLS, considerate per apparati, mostra che

le più frequenti sono quelle denominate “Classificazione supplementare dei fattori che

influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari” (30.9%) seguite da

26

“Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti” (23.6%) e “Malattie dell’apparato

respiratorio” (17.8%). Nel 6.5% dei casi non vi è diagnosi (Tabella 3).

ICD-IX Contatto Ambulatoriale

Diretto

Domiciliare Contatto Telefonico

Diretto

N° assoluto

%

Senza diagnosi 15 0 27 42 6,5%Malattie infettive e parassitarie 15 0 7 22 3,4%Tumori 1 1 0 2 0,3%Malattie delle ghiandole endocrine,nutrizionali, metaboliche e disturbi immunitari 4 0 2 6 0,9%Malattie del sangue e degli organi ematopoietici 1 1 0,2%Disturbi psichici 8 0 2 10 1,5%Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso 33 0 5 38 5,9%Malattie del sistema circolatorio 1 1 0,2%Malattie dell'apparato respiratorio 100 0 15 115 17,8%Malattie dell'apparato digerente 8 0 5 13 2,0%Malattie dell'apparato genito-urinario 2 0 0 2 0,3%Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo 13 0 5 18 2,8%Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo 10 0 2 12 1,9%Malformazioni congenite 5 0 0 5 0,8%Altre condizioni di origine perinatale 1 1 0,2%Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 99 3 51 153 23,6%Traumatismi 3 0 3 6 0,9%Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari 169 0 31 200 30,9%totale 487 4 156 647 100,0%

Tabella 3 : Distribuzione delle diagnosi e delle patologie già note secondo la codifica ICD IX

Le prestazioni erogate dal PdLS in risposta ai problemi presentati, secondo la

codifica WONCA, sono riportate nella Tabella 4.

CODIFICA PRESTAZIONE

LEGENDA CODIFICA NUMERO ASSOLUTO

%

27

50 Prescrizione-somma di farmaci/iniezione 187 86.6%

30 Esame clinico completo 185 85.6%

45 Ed.sanitaria/osservazione/consigli/dieta 125 57.9%

67 Invio ad altro medico (spec./ospedale) 40 18.5%

62 Procedure amministrative 26 12%

71 Appuntamento 19 8.9%

63 Incontro di follow-up non specificato 8 3.7%

ATTESA Vigile attesa 8 3.7%

60 Risultato di esami/procedure diagnostiche 6 2.7%

31 Esame clinico parziale 5 2.3%

33 Esame microbiologico/immunologico 4 1.9%

66 Invio ad altro operatore non medico 2 0,9%

58 Ascolto/consigli terapeutici/psicoterapia 2 0,9%

43 Altre procedure diagnostiche 1 0,5%INVIO IN

OSPEDALE Invio in ospedale 1 0,5%

INVIO IN PS Invio in Pronto Soccorso 1 0,5%

RX Richiesta esami radiologici 1 0,5% Tabella 4: Decisioni ed interventi del PdLS classificati secondo la codifica WONCA

Sui 216 accessi in ambulatorio, i pediatri hanno visitato nel 85.6% dei casi (185 visite)

e in altrettanta percentuale hanno effettuato una prescrizione farmacologica.

Rapportata al numero totale di 621 prestazioni erogate, l’attività del PdLS non è però

solo quella di visitare e prescrivere farmaci (60% circa delle prestazioni erogate) ma

anche quella di svolgere un ruolo di educatore sanitario (20.1%), indirizzare il paziente

a cure specialistiche (6.4%), adempiere a procedure amministrative (4.2%).

Nella Figura 4 si mettono in evidenza le prime 5 decisioni/interventi che nell’insieme

rappresentano l’80% dell’attività in un ambulatorio pediatrico dove si visita tanto

quanto si prescrive e si educa alla salute. Dal confronto con la Medicina Generale

(MG) emerge una sovrapposizione completa sull’atteggiamento prescrittivo (33.6% in

MG vs 30.1% in pediatria), nella richiesta di consulenza specialistica (5.9% in MG vs

6.4% in pediatria) e nell’adempimento di procedure amministrative (3.6% in MG vs

4.2 % in pediatria).

28

Nettamente diverse sono le percentuali riguardanti l’esame clinico completo (10.9% in

MG vs 29.8% in pediatria) e l’educazione sanitaria (5.9% in MG vs 20.1% in

pediatria).

Naturalmente tali differenze sono in buona parte ascrivibili alla diversa tipologia di

paziente che il medico deve fronteggiare (vigile e collaborante quello del MMG, molto

spesso poco collaborante ed incapace di esprimersi quello del PdLS).

PRESTAZIONI

4,2%

6,4%

20,1%

29,8%

30,1%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

Procedure amministrative

Invio ad altro medico(spec./ospedale)

Ed.sanitaria/ osservazione/consigli/ dieta

Esame clinico completo

Prescrizione-somministrazione difarmaci/iniezioni

Figura 4: Le 5 prestazioni più frequenti del PdLS secondo la classificazione WONCA

Contatti con il medico in relazione alla tipologia di accesso

All’interno del campione si è tentato di valutare se le diverse modalità organizzative

dell’ambulatorio avessero un impatto su alcuni parametri: volume degli accessi, durata

del contatto col paziente e percentuale di Frequent Attenders (FA o Frequentatori

Abituali, secondo la letteratura inglese pazienti che accedono al medico più di 12

volte/anno).

Riguardo al primo punto non si evidenzia un’importante differenza tra le due modalità

di gestione dell’ambulatorio, cioè il carico di lavoro comporta rispettivamente una

media di 43 e 50 contatti/giorno per gli accessi su appuntamento e gli accessi in

modalità misto o libero.

La durata media dei contatti diretti (telefonici ed ambulatoriali) dei medici partecipanti

è stata pari a 11.5 minuti (minimo 4 e massimo 22 minuti).

29

Si osserva che gli accessi in modalità misto o libero hanno in media una durata di

accesso minore rispetto a quella degli accessi organizzati su appuntamento. (Figura 5)

Durata media dei contatti in minuti

0

5

10

15

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9PdLS

Minuti

appuntamento misto/libero

Figura 5: Durata media dei contatti ambulatoriali e telefonici

La percentuale di FA risulta essere rara in pediatria. Il conteggio, basato su quanto

riferito dai pazienti, mostra che solo 1 medico ha avuto nella giornata campione il 13%

di FA.

Caratteristiche del campione di pazienti arruolati in ambulatorio

Dei 216 caregivers contattati 212 hanno completato l’intervista (3 hanno rifiutato di

partecipare allo studio e 1 non ha partecipato per mancata comprensione della lingua).

Le successive valutazioni sono state effettuate utilizzando come denominatore il

campione di 212 genitori intervistati. Considerando che la percentuale di drop out è

molto bassa (<2%), l’analisi dei risultati è stata condotta “per protocol”, senza d’altra

parte perdere significatività campionaria.

Solo 3 bambini non appartengono alla comunità europea. Quasi la metà dei pazienti

comunitari e i 2/3 dei pazienti extracomunitari che occupa la sala d’attesa del PdLS ha

un’età < 2 anni coerentemente con i frequenti controlli di accrescimento previsti per

questa fascia di popolazione. (Figura 6)

30

Figura 6: Percentuale di accessi in ambulatorio per cittadinanza e classi di età

Nelle Figure 7a e 7b si osserva che tra gli arruolati, i lattanti (primi mesi di vita) sono

prevalentemente di sesso maschile, mentre nella fase adolescenziale sono femmine.

01345

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12131415161718192021222324

Distribuzione per sesso dei bambini intervistati sotto l'anno di età

n° a

ssol

uto°

mesi di vitafemminemaschi

0358

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Distribuzione per sesso dei bambini intervistati sopra l'anno di età

n° a

ssol

uto

anni di vitafemminemaschi

Figure 7a,7b: Distribuzione per sesso dei bambini intervistati sotto e sopra l’anno di età

Analizzando lo stato civile dei genitori emerge che la maggior parte è coniugata.

7a

7b

31

La distribuzione dei livelli di istruzione dei caregivers è rappresentata nelle Figure 8a e

8b, dove si osserva che tra madre e padre il livello di istruzione è sovrapponibile.

Istruzione

elementar2 medie

26

superior46

università 26

%

Istruzione paterna

medie30%

superiori51%

università16%

elementari3%non noto

0%

Figure 8a,8b: Livello di istruzione dei genitori intervistati

In tutte le famiglie almeno un genitore lavora (Figure 9a,9b): in particolare i padri sono

più frequentemente occupati delle madri.

8a

8b

9a

32

048

1115

21 23 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

Posizione lavorativa della madre in relazione all'età

num

ero

asso

luto

anni di età materna

disoccupataoccupata

0

8

15

21 29 32 34 36 38 40 42 44 46 48 52 54 62

Posizione lavorativa del padre in relazione all'età

num

ero

asso

luto

anni di età paterna

disoccupatooccupatoinvalido/assegno accompagnamento

Figure 9a,9b: Posizione lavorativa dei genitori in relazione all’età

Valutazione del problema di salute

E’ stato chiesto ai pediatri e ai genitori di dare una valutazione (espressa con scala

millimetrica VAS da 0 a 100) sulla gravità clinica e complessità-urgenza del problema

presentato il giorno dell’intervista. I valori ottenuti dai pediatri e dai caregivers sono

stati stratificati in quartili (VAS molto bassa 0–25 mm; bassa 26-50; alta 51-75; molto

alta 76-100) e suddivisi per modalità di ricevimento dei pazienti (su appuntamento/

libero-misto). In Figura 10 è riportata la media di giudizi espressi dai PdLS, dove si

osserva omogeneità di valutazione sulle VAS molto alte (4%) e su quelle basse

(30-31%), mentre si riscontrano differenze su quelle intermedie (25% visite accesso

misto libero vs 13% visite su appuntamento) e molto basse (40% vs 53%). Come è

naturale attendersi, la casistica dei problemi presentati al PdLS rispecchia in termini di

urgenza la frequenza delle patologie gravi. In altre parole, agli occhi del medico sono

moltissimi i pazienti con urgenza molto bassa, numerosi quelli a urgenza bassa (31 vs

30%) e pochissimi quelli a urgenza molto elevata (circa 4%).

La scelta di ricevere su appuntamento fa aumentare il numero di problemi valutati con

bassissima urgenza (53% vs 40% nella valutazione degli accessi libero/misto) e

9b

33

diminuire il numero di problemi valutati con alta urgenza (12% vs 25%), anche perché

la maggior parte dei controlli periodici rientra nell’accesso programmato su

appuntamento.

Figura 10: Percentuali di pazienti che si distribuiscono nei quartili della VAS urgenza espressa dal PdLS

Analoga distribuzione si osserva per le VAS espresse dai pazienti (Figura 11), con

percezioni di urgenza ovviamente un po’ più alte.

Figura 11: Percentuali di pazienti che si distribuiscono nei quartili della VAS urgenza espressa dagli intervistati

La Tabella 5 riporta il numero di patologie ICD IX diagnosticate e la relativa

distribuzione nei quartili di VAS di urgenza attribuite dai PdLS.

Il 77% delle diagnosi poste rientra nelle categorie “Malattie respiratorie”, “Sintomi,

segni e stati morbosi mal definiti” e “Classificazione supplementare dei fattori che

influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari” a cui appartengono anche i

34

bilanci di salute ed è utile sottolineare che il lavoro di anamnesi ed esame obiettivo

sistematico di tutti i bambini che accedono all’ambulatorio consente di discriminare le

situazioni di “tranquillità” clinica (cioè con VAS 0-25) rispetto ai (rari) casi con elevata

priorità di assistenza (VAS 76 - 100).

ICD-IX Totale VAS 0-25 VAS 26-50 VAS 51-75 VAS 76-100Malattie infettive e parassitarie 22 18% 50% 23% 9%Tumori 2 50% 0% 50% 0%Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione, del Metabolismo e disturbi immunitari 6 33% 67% 0% 0%Malattie del sangue e degli organi ematopoietici 1 0% 100% 0% 0%Disturbi psichici 10 40% 30% 30% 0%Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso 38 55% 29% 13% 3%Malattie del sistema circolatorio 1 100% 0% 0% 0%Malattie dell'apparato respiratorio 115 33% 30% 31% 6%Malattie dell'apparato digerente 13 62% 38% 0% 0%Malattie dell'apparato genito-urinario 2 0% 100% 0% 0%

35

Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo 18 61% 33% 6% 0%Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo 11 36% 55% 9% 0%Malformazioni congenite 5 20% 40% 40% 0%Altre condizioni di origine perinatale 1 0% 0% 100% 0%Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 152 40% 33% 20% 7%Traumatismi 6 50% 17% 17% 17%Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari 200 55% 28% 15% 3%Totale 603 Tabella 5: Distribuzione delle patologie classificate con ICD IX nei quartili della VAS dei PdLS

La popolazione pediatrica ambulatoriale accede al medico prevalentemente per

controlli programmati o per fatti acuti, molto spesso transitori. Questo giustifica

ampiamente il riscontro di un livello 1 di urgenza (“codici bianchi”) in circa la metà

degli accessi valutati (Tabella 6). Altrettanto coerente l’osservazione che la maggiore

priorità attribuita dal PdLS all’accesso ambulatoriale aumenta con il numero di

patologie presenti nel bambino (in media è presente 1 patologia per paziente), a

testimonianza che il medico contestualizza la gravità/urgenza del paziente in relazione

alle comorbidità presenti. Infatti, al livello 4 di priorità (il più alto), si localizza il 4%

dei bambini, i quali raccolgono il 5% delle diagnosi codificate tramite l’ICD IX (1,2

patologie per paziente), mentre al livello 1 si colloca il 47% dei bambini con il 44%

delle diagnosi (0,9 patologie per paziente).

Livello di priorità

VAS PdLS

Totali pazienti

% Pazienti

Patologie ICD-IX

% Patologie ICD-IX

Patologie per paziente

Livello 1 0-25 289 47% 270 44% 0,9Livello 2 26-50 188 30% 193 32% 1,0Livello 3 51-75 117 19% 119 19% 1,0Livello 4 76-100 25 4% 30 5% 1,2

T o t a l e pazienti 619 100% 612 100% 1,0

Tabella 6: Percentuale di pazienti con patologie codificate con ICD IX distribuiti nei quartili della VAS

36

Fiducia nel PdLS

Avvalendosi di una scala VAS quale strumento per esprimere quanta stima ripongono

nel pediatra curante (0 = nessuna; 100 = massima), i caregivers hanno dichiarato una

fiducia media verso il proprio medico pari ad 89/100, senza differenze rilevanti tra i

diversi PdLS (Figura 12).

Figura 12: Medie della scala VAS sulla fiducia verso il proprio pediatra

INTERVISTE ESEGUITE PRESSO I 3 PRONTO SOCCORSO DI MODENA E PROVINCIA

Ridefinizione dei criteri di inclusione

Lo studio ha coinvolto 3 ospedali della Provincia di Modena. Anche se il protocollo

prevedeva l’arruolamento di pazienti con codice bianco (CB) all’ingresso in Pronto

Soccorso, in corso d’opera il Comitato Tecnico ha deciso di estendere la raccolta delle

interviste coinvolgendo anche pazienti triagiati in verde (CV). Questa modifica è stata

dettata essenzialmente da due considerazioni:

1. l’assegnazione del codice colore in ingresso è risultata molto variabile in relazione

alla valutazione individuale dell’infermiere di triage, alla variabilità organizzativa e

gestionale dei diversi ospedali della Provincia e alla mancanza di una lista unificata di

patologie e relativo codice-colore;

2. la quota di CB raccolti è stata nettamente inferiore alle previsioni, nonostante il

numero di ore di osservazione effettuate (circa 80 in 25 giorni). Questo aspetto è legato

a quanto sopra riferito, ma anche ad una discreta variabilità degli accessi nei diversi PS

e nelle diverse fasce orarie. Sono stati valutati prevalentemente gli accessi nei giorni e

37

negli orari comuni alle attività territoriali dei Pediatri di Libera Scelta, escludendo la

notte e i giorni prefestivi e festivi ad eccezione di 2 casi.

Estendere l’osservazione anche ai CV ha comportato così un aumento dei soggetti

reclutabili senza di fatto alterare la tipologia di problemi presentati, poiché si è

osservato che spesso le stesse patologie ricevono indifferentemente un codice bianco o

verde.

Contributo dei singoli Pronto Soccorso al campione arruolato

Durante i 3 mesi di osservazione sono stati campionati complessivamente 151 accessi,

quasi tutti codice verde, dei quali 93 afferenti all’Accettazione Pediatrica del

Policlinico, 28 al PS di Sassuolo e 30 al PS di Carpi (Tabella 7).

Tabella 7: Distribuzione dei pazienti arruolati presso ogni PS

Ad eccezione del Policlinico, dove le interviste sono state pressoché equamente

distribuite nei mesi di marzo ed aprile, a Carpi e Sassuolo la raccolta dati è avvenuta

rispettivamente nei mesi di febbraio ed aprile. Occorre inoltre precisare che presso

l’ospedale di Sassuolo, per un accordo interno tra PS e reparto di Pediatria, solo in un

numero ristretto di casi e per patologie che richiedono l’intervento specialistico il

paziente viene inviato all’osservazione pediatrica al contrario di quanto accade a

Modena e Carpi.

Caratteristiche del campione di Pronto Soccorso

Tra i 151 pazienti campionati è stato possibile intervistare 146 genitori, mentre 4

persone hanno rifiutato di partecipare allo studio e 1 non ha partecipato per mancata

comprensione della lingua. Le successive valutazioni sono state effettuate utilizzando

come denominatore il campione di 146 caregivers intervistati. Considerando che la

Mesi di osservazione Modena Sassuolo Carpi

N° casi totali

febbraio 2010 0 0 23 23marzo 2010 44 0 3 47aprile 2010 49 28 4 81Totale 93 28 30 151

38

percentuale di drop out è del 3.3%, l’analisi dei risultati è stata condotta per protocol

senza d’altra parte perdere significatività campionaria.

Il 42% dei pazienti ha un’età inferiore a 2 anni, il 35% tra i 6-14 anni e il restante 22%

tra i 3-5 anni. La maggior parte è di sesso maschile (62%) e quasi tutti di nazionalità

italiana (95%). Quasi tutti i bambini (tranne 2) frequentano una comunità secondo la

seguente distribuzione: 21% nido d’infanzia, 26% scuola materna, 36% scuola

elementare, 15% scuola media, 1% scuola superiore. Un numero basso di pazienti

(11.9%) è affetto da patologie croniche di cui la più frequente è l’asma. Quasi tutti i

bambini giungono in PS accompagnati dai propri familiari.

Il 72% dei genitori è di nazionalità italiana e per entrambi il titolo di studio più

frequente è la licenza media (35%) o il diploma di scuola media superiore (42%).

Hanno un impiego lavorativo il 68% delle madri e il 94% dei padri.

Tra i genitori il 19.8% è affetto da una patologia cronica di cui la più frequente è

l’ipotiroidismo seguita dall’asma.

Il tempo impiegato a raggiungere il PS è nella maggior parte dei casi inferiore ai 15

minuti. (Figura 13)

Figura 13: Tempo (in minuti) impiegato a raggiungere il Pronto Soccorso luogo dell’intervista

Distribuzione delle patologie diagnosticate in PS

I 151 pazienti arruolati hanno ricevuto complessivamente 187 diagnosi di dimissione

riportate nelle relazioni di PS (scheda 6), che sono state codificate e aggregate

mediante l’International Classification of Disease 9 (ICD 9-CM) ( Figura 14).

39

Distribuzione delle categorie di diagnosi alla

1% 4% 5%4%

15

2023

242%

1%1%

Disturbi Malattie della pelle e del tessuto Malattie del sangue e degli organi Malattie dell'apparato genito-Malattie del sistema osteomuscolare e del Malattie del sistema nervoso e degli organi di Malattie dell'apparato Malattie dell'apparato TraumatismiSintomi, segni e stati morbosi mal Malattie infettive e

Figura 14: Distribuzione complessiva delle diagnosi di uscita secondo codifica ICD IX

Circa i 4/5 del campione risultano costituiti da: “malattie infettive e

parassitarie” (24%), “sintomi, segni e stati morbosi mal definiti” (23%),

“traumatismi” (20%) e “malattie dell’apparato respiratorio” (15%).

I disturbi a carico dell’apparato digerente inquadrati come enteriti infettive o semplici

addominalgie e quelli a carico dell’apparato respiratorio (di fatto comunque

interessanti solo le prime vie aeree) ricoprono 72 diagnosi su 187, pari al 39%.

In Tabella 8 sono riportate le 5 diagnosi più frequenti: malattie infettive del tratto

gastroenterico e respiratorio, traumatismi (trauma cranico) e malattie dell’apparato

digerente (addominalgia).

Le patologie ICD IX più frequenti ICD9 N° assoluto

Gastroenterite infettiva 9.1 35Rinofaringite 460 22

Trauma cranico 850.9 11Addominalgia 789 10

Flogosi alte vie respiratorie 465,8 5 Tabella 8: Patologie più frequenti riscontrate in PS secondo la codifica ICD IX

40

Prestazioni di PS (Scheda di Dimissione)

Nel conteggio dei 146 accessi al PS, si contano 74 bambini che hanno ricevuto solo

prestazioni che si sarebbero potute erogare anche in ambulatorio (visita, terapia per os

o i.m., stick urine, medicazione). I restanti 72 bambini (49,3%) hanno ricevuto invece

prestazioni non disponibili nello studio del PdLS. La Figura 15 mostra la distribuzione

delle prestazioni erogate (esclusa la terapia).

Figura 15: Tipologia di prestazioni effettuate dal Pronto SoccorsoTra le visite specialistiche il maggior numero è costituito da visite chirurgiche

pediatriche, seguite da consulenze ortopediche, oculistiche e neurologiche (Figura 16).

Quale consulenza specialistica?

0 2 4 6 8 10 12 14 16

broncoscopist

chirurgic

odontoiatric

oncoematologica

ORL

neurologica pediatrica

oculistica

ortopedica

chirurgica pediatrica

numero assoluto di

41

Figura 16: Tipologia di consulenza specialistica eseguita in PS

L’allontanamento spontaneo dal PS prima di avere le prestazioni rappresenta

solamente l’1% del totale. Il restante 99% è rappresentato da coloro che vengono

indirizzati al loro curante (87%) e coloro che vengono ricoverati dopo valutazione ed

osservazione medica (12%). (Figura 17)

Figura 17: Esito dell’accesso al Pronto Soccorso dei pazienti appartenenti allostudio

Sia per quanto riguarda i CB che per i CV, il codice di entrata corrisponde nella

maggior parte dei casi a quello di uscita. In Figura 18 sono riportati i codici di uscita

dal PS nel campione valutato.

Distribuzione dei codici colore in uscita

Bianco9%

Verde90%

Giallo1%

Figura 18: Distribuzione dei pazienti in base al codice di triage all’uscita dal PS

42

La frequenza dei CB in ambito pediatrico è bassa e la maggior parte dei ricoveri o

delle osservazioni brevi intensive (OBI) è tra gli intervistati che entrano in ospedale

con un codice verde. Complessivamente ben il 12% degli accessi si traduce in un

periodo di osservazione breve o in un ricovero. Il tempo medio di permanenza in PS

dall’ingresso alla dimissione è di circa 5 ore e 40 minuti, con la distribuzione riportata

in Figura 19.

Figura 19: Distribuzione del tempo di permanenza in PS

I tempi di permanenza maggiore sono da riferire alle OBI.

Naturalmente quanto più è grave la patologia presentata, tanto maggiore è il tempo di

permanenza in PS, in virtù della necessità di eseguire accertamenti e monitorare il

paziente nel tempo (Tabella 9)

Codice colore in uscita Bianco Verde Giallo

N° casi 14 130 2

Tempo medio (ore) 2 5 6Tabella 9: Correlazione tra codice colore e tempo di permanenza in Pronto Soccorso

Invio in PS da parte di un medico

43

Il 39% dei pazienti accede al PS su invio di un medico. Nella maggior parte dei casi

osservati l’invio in Pronto Soccorso è costituito da un consiglio espresso a voce: solo

pochi pazienti infatti erano in possesso di una impegnativa di accompagnamento.

Rimane una quota pari al 61% di pazienti che giunge in PS dopo un’autonoma

decisione da parte del proprio caregiver. (Figura 20).

Invio in PS da parte di un Medico?

39%

61%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SI NO

Figura 20: Percentuale di pazienti tra CB e CV che sono stati inviati in PS da parte di un medico

Accesso al PS scelto autonomamente dal caregiver

La metà dei soggetti intervistati riferisce di aver cercato il proprio PdLS prima di

giungere in PS (Figura 21) e di questi, 57 (su 73, pari al 79%) riferiscono di avere

avuto un contatto diretto. (Figura 22).

Figura 21: Percentuale di caregivers che ha provato a contattare il proprio PdLS

44

Figura 22: Percentuale di caregivers che ha avuto successo nel contattare il proprio PdLS

Nel 55% dei casi le persone intervistate affermano comunque di preferire l’accesso

diretto al PS piuttosto che recarsi dal curante (Figura 23).

Figura 23: Percentuale di caregivers che avrebbe preferito rivolgersi al PdLS

Motivazioni dell’accesso scelto autonomamente dal caregiver

Quasi la metà (46%) delle motivazioni che orientano verso il PS per affrontare il

problema è dettata dalla ricerca di strumentazione diagnostica non disponibile presso il

PdLS. Nella restante parte dei casi la scelta di accedere al PS è dettata dalla comodità

di accesso (18% dei casi), mentre il 21% ritiene urgente la patologia del figlio e l’8%

ritiene che il proprio PdLS non abbia le conoscenze adeguate per risolvere il problema.

(Figura 24)

45

Figura 24: Motivazioni che hanno spinto all’accesso in PS

Caratteristiche del problema e percezione di urgenza

Circa il 50% degli intervistati giunge al PS per una patologia insorta nelle ultime 48

ore. Il 51% dei caregivers ha deciso di rivolgersi direttamente al PS senza che il

pediatra del bambino venisse a conoscenza del problema, mentre il 16% sceglie

l’ospedale perché insoddisfatto del risultato ottenuto dalla consulenza del PdLS.

(Figura 25).

F i g u r a 2 5 :

P e r c e n t u a l e d i

pazienti che aveva

g i à e s p o s t o i l

problema al PdLS

Frequenza d’uso del

PS

Numerosi caregivers (44%) hanno dichiarato di aver portato il bambino in PS almeno

una volta negli ultimi 12 mesi antecedenti l’intervista (escludendo la visita di quel

momento). Il 12% è tornato almeno 4-6 volte, l’1% ha frequentato settimanalmente il

Pronto Soccorso e solo il 43%, prima dell’occasione dell’intervista, non aveva mai

fatto uso della struttura.

46

Correlando l’uso del PS ad altri indicatori valutati nel corso dell’intervista si evince

che coloro che non tornano in PS sono anche quelli che vanno maggiormente dal

loro PdLS e viceversa tra coloro che non sono mai andati dal loro PdLS è

maggiore la quota di chi torna in PS.

Quasi la metà (44%) dei bambini che “tornano” in PS frequenta il nido d’infanzia o la

scuola materna (Figura 26).

Figura 26: Caratteristiche dei bambini che hanno avuto accesso al PS negli ultimi 12 mesi e relazione con la comunità frequentata

Pur trattandosi di patologie già verosimilmente viste in precedenza (con gli altri figli),

quasi metà degli accessi è coperta da secondogeniti e i 2/3 da secondo-terzogeniti

(Figura 27).

Accessi in PS negli ultimi 12 mesi e ordine di genitura

1° figlio29%

2° figlio42%

3° figlio25%

4° figlio2%

5° figlio2%

Figura 27: Frequenza di accesso negli ultimi 12 mesi e ordine di genitura

47

La quota di bambini che torna in PS col medesimo problema di un accesso precedente

è inferiore (32%) rispetto a quella che vi giunge per un problema di nuova insorgenza

(68%). Da ciò si deduce che per lo più, non essendo pazienti affetti da patologie

croniche soggette a riacutizzazione, a differenza di quanto osservato per la popolazione

adulta, i bambini accedono al PS per patologie sempre differenti (Figura 28).

Figura 28: Percentuale di pazienti che hanno avuto in precedenza un altro accesso in PS per lo stesso problema che riportano nel giorno dell’intervista

Come si evince dalla Tabella 10, i FA sono principalmente rappresentati dai CB,

avendo una media di 2 accessi nell’ultimo anno. Seguono i CV con una media di 1.3 e

i codici gialli con una media di 1 accesso all’anno. Questo indicherebbe che tra i

frequentatori abituali dei PS sono presenti patologie di minore rilevanza clinica.

Codice colore in uscita il giorno dell'intervista

Bianco Verde Giallo

Quanti accessi in media negli

ultimi 12 mesi?2 1,3 1

Tabella 1o: Rapporto tra frequenza di accessi in PS negli ultimi 12 mesi tra i pazienti appartenenti alla coorte dello studio e codice colore in uscita

48

POPOLAZIONI A CONFRONTO

Confrontando le due popolazioni oggetto di studio (ambulatoriale e CB/CV del Pronto

Soccorso) emergono importanti osservazioni.

Persistenza del problema di salute

La scheda 2 del questionario indaga da quanto è insorto il problema di salute. Il 41%

dei bambini portati in PS e il 22% di quelli portati in ambulatorio ha un problema

insorto nelle ultime 24 ore. Tuttavia, se si estende di poco l’osservazione, il 50% dei

49

pazienti in PS e il 45% di quelli intervistati dal PdLS ha un problema comparso nelle

ultime 48 ore (Figura 29).

Figura 29: Durata nel tempo del problema presentato dal bambino

Percezione delle condizioni di salute del figlio da parte del caregiver e confronto

con la valutazione medica

Al caregiver è stato chiesto di indicare su una scala VAS la percezione di rilevanza

clinica e complessità-urgenza del problema portato al medico quel giorno (dove 0 =

nessuna urgenza e 100 = massima urgenza). Per studiare il problema di salute dalle due

prospettive (genitore e medico), anche il PdLS ha dato una valutazione del problema di

salute usando la VAS. Dal confronto emerge una generale concordanza tra le medie

delle scale VAS espresse dai pazienti (34 mm) e quelle espresse dai medici (32 mm).

Se però si confrontano la media delle VAS del singolo medico con le medie delle VAS

dei relativi assistiti emerge un’estrema variabilità (Figura 30).

Si osservano due tendenze: un’elevata percezione di urgenza-complessità clinica del

problema da parte del medico con una probabile sottovalutazione da parte dell’assistito

o, al contrario, bassi valori di VAS da parte del medico con viceversa un’elevata

percezione d’urgenza espressa dal paziente. Per meglio interpretare il dato si è deciso

di assumere arbitrariamente un “criterio di concordanza” tra le VAS: definendo

concordanti le VAS-genitore che non si discostano di +/- 5 punti da quelle del medico,

50

emerge che genitori e pediatri sono concordi nel valutare la gravità-urgenza del

problema solo nel 36% dei casi.

Figura 30: Confronto tra la percezione di urgenza dei PdLS e dei caregivers intervistati sugli stessi problemi

La stessa scala VAS è stata proposta ai caregivers in PS, tenendo conto che come

metro di paragone per la valutazione obiettiva del problema era già disponibile il

codice colore all’ingresso, per lo più verde. Il valore di urgenza percepita correlato al

tipo di patologia presentata dal paziente mostra un dato interessante: coloro che

conducono in PS il proprio figlio con un problema ascrivibile alla categoria ICD 9

“malattie infettive e parassitarie” (24%) riportano un valore medio di urgenza più

basso delle altre categorie, a possibile testimonianza di un accesso percepito come

poco urgente ma dettato essenzialmente dalla opportunità di eseguire esami

ematologici e ricevere terapie im e/o ev che consentano di risolvere rapidamente lo

stato morboso.

51

Valore medio VAS in relazione alIa

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

18 4 4 3 3 8 7 6 4 2 2 1 1

VAS Malatdell'apparespirat

Malatinfettiv

parassit

Sintosegni e morbosi

defi

Traumat Malattie siste

nervosdegli di

Malatdell'appadigere

Malformaconge

Malatdell'appa

geniurina

Malattie sangu

degli ematopoi

Malattie siste

osteome

connett

Distupsic

Allontan

N

Classe

codice verde

Figura 31: Valore medio dell’urgenza percepita assegnata con scala VAS nell’ambito delle diverse patologie raggruppate secondo codifica ICD IX

52

Viceversa i caregivers dei pazienti che accedono al PS con problemi correlati a

“malattie del sangue e degli organi emopoietici” e “disturbi psichici”, che

rappresentano la minoranza, riferiscono elevati punteggi di urgenza verosimilmente

correlati alla preoccupazione per lo stato di salute del proprio figlio (Figura 31).

Confronto tra le percezioni delle condizioni di salute del bambino espresse dalle

due popolazioni di caregivers

Le VAS espresse possono essere ricondotte a quattro quartili (0-25, 26-50, 51-75,

76-100) paragonandoli ai codici colore del triage (Figura 32). Tra gli accessi in PS

l’urgenza viene percepita alta o molto alta nel 46% dei casi, in netta discordanza con la

valutazione di triage, che invece aveva stimato con CB o CV il problema di salute.

Mettendo a confronto i dati con quelli ricavati dalle interviste eseguite in ambulatorio,

dove per lo più si tratta di visite di controllo, bilanci di salute, certificazioni sportive,

rientri scolastici, è naturale che l’urgenza in questi casi risulti essere bassa (circa il

70% delle VAS è bassa o molto bassa).

Si ricorda che la stessa indagine, condotta tra gli adulti intervistati in PS con codice

Bianco o Verde, ha mostrato una percezione di urgenza con VAS > 50, nel 55% dei

casi. Probabilmente questa discrepanza è dovuta al fatto che l’evento patologico che

interessa un “individuo diverso da sé” , pur trattandosi del figlio e pur trattandosi di un

fatto acuto, lascia all’adulto maggiore lucidità nella valutazione dell’evento stesso.

53

Figura 32: Distribuzione in quartili del valore di urgenza indicato con scala VAS (da 0 a 100 mm)

Utilizzo delle diverse risorse sanitarie e grado di soddisfazione verso l’attività del

proprio medico

La scheda 3 del questionario esplora l’utilizzo del PdLS come risorsa e il grado di

soddisfazione del caregiver intervistato nei confronti del curante del bambino.

0%

2%

14%

21%

53%

47%

29% 26

%

3%

4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

mai 1volta/anno 1volta/2-3 mesi

1 volta/mese

1volta/settimana

Distribuzione degli accessi dal Pediatra negli ultimi 12 mesi

interviste in ambulatorio

Figura 33: Accesso al PdLS negli ultimi 12 mesi nei pazienti intervistati in ambulatorio e in PS a confronto

Il 29% degli intervistati riferisce di essersi recato dal PdLS almeno una volta al mese

nell’anno precedente l’intervista (FA); un 3% afferma di essersi recato dal proprio

PdLS addirittura una volta a settimana o più. Quest’ultimo gruppo è costituito dai

lattanti nei primi mesi di vita che richiedono frequenti valutazioni dell’accrescimento

staturo-ponderale. Circa la metà degli intervistati (53%) si reca con periodicità bi-

trimestrale dal pediatra. La popolazione intervistata in PS (scheda 5 del questionario)

riferisce una frequentazione del PdLS abbastanza simile a quella intervistata in

ambulatorio, seppur mostri una minore propensione a rivolgersi al proprio PdLS, come

anche sostenuto dal dato che si reca in PS senza consultarsi con il medico in almeno il

50% dei casi. (Figura 33).

interviste in PS

54

La soddisfazione del caregivers nei confronti del PdLS è stata scorporata in più ambiti:

modalità di ricevimento, orari, visite domiciliari. Per quanto riguarda la popolazione

ambulatoriale (Figura 34) la soddisfazione dei pazienti si mantiene alta: gli accessi

organizzati su appuntamento e ad accesso libero sembrano essere più graditi ai pazienti

rispetto alla modalità ad accesso misto. Per le visite domiciliari è importante notare che

il 41% dei pazienti riferisce di non avere mai avuto visite a domicilio e l’8% che il

proprio curante non le fa; la soddisfazione per chi ha avuto tale prestazione è prossima

al 100%.

Soddisfazione sull'organizzazione del (interviste in ambulatorio)

4% 5%18%

4% 2%

96% 95%82%

96%

49%

8%

41%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

appuntamento accesso libero accesso orari visitedomiciliari

mai fattenon le faSINO

Figura 34: Soddisfazione dei genitori (in ambulatorio) per l’attività del PdLS

Soddisfazione sull'organizzazione del (interviste in PS)

23% 21%33%

16% 20%

77% 79%67%

84%

25%

17%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

appuntamento accesso libero accessomisto

orari visitedomiciliari

mai fattenon le faSINO

55

Figura 35: Soddisfazione dei genitori (in PS) per l’attività del PdLS

La popolazione intervistata in PS sullo stesso argomento si è espressa in modo

abbastanza diverso (Figura 35): l’insoddisfazione per l’organizzazione del proprio

PdLS è manifestata in modo maggiore.

Per le visite domiciliari è importante notare che il 56% delle persone intervistate

riferisce di non averle mai richieste o che il PdLS non le fa.

Nella Tabella 11 riportiamo l’analisi statistica (chi quadro) del confronto tra

questionari raccolti in ambulatorio e in PS.

Indicatore p NoteAccesso su

appuntamento 0,0002 Accesso libero non significativo campione poco numerosoAccesso misto non significativo campione poco numeroso

Visite domiciliari 0,0000 (sommati i NO con i NON FA)Orari di ricevimento 0,0001

Tabella11: Confronto tra questionari raccolti in ambulatorio e in PS sulle modalità organizzative dei PdLS

Tre aggettivi per il suo PdLS…..

I genitori intervistati in ambulatorio hanno espresso giudizi positivi nel 99% dei casi.

Gli aggettivi usati sono imperniati nel 50% sulla relazione e nel 41% sulla conoscenza.

(Figura 36), così come riscontrato nello studio condotto in MG.

Distribuzione degli ambiti di definizioni dei PdLS

(interviste in ambulatorio)

Relazione50%Conoscenza

41%

Organizzazione

9%

Figura 36: Distribuzione degli ambiti di definizioni dei PdLS

56

Analizzando successivamente gli aggettivi che i genitori intervistati in PS danno dei

loro pediatri si nota che su 327 valutazioni espresse, 44 sono state negative (13,4%).

Per meglio esaltare le salienze positive ed analizzare la criticità, l’analisi delle

definizioni è stata separata tra affermazioni di elogio e affermazioni di dissenso

(Figure 37a,37b). La relazione è il principale ambito di valutazione del PdLS (53% tra

le definizioni positive e 46% tra le definizioni negative). Minore rilevanza è data alle

conoscenze cliniche e pochissimo in merito all’organizzazione. Se ne deduce che tra i

motivi di accesso in PS non può validamente inserirsi la modalità di ricevimento

ambulatoriale dei PdLS.

Figure 37a,37b: Distribuzione degli ambiti di definizioni positive e negative del

37a

37b

57

PdLS date durante le interviste in PS

Mettendo in un unico grafico le valutazioni espresse dai caregivers in PS, si conferma

nella stragrande maggioranza dei casi un bilancio positivo (Figura 38).

Distribuzione degli ambiti di definizione del

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Organizzazione Relazione Conoscenza Altro

Connotazioni Connotazioni

Figura 38: Distribuzione degli ambiti di definizioni positive e negative del PdLS espresse dai genitori in PS messe a confronto

Pregresse difficoltà per problemi urgenti?

Considerando che la metà dei problemi di salute per cui un bambino accede ai servizi

sanitari è di tipo acuto (insorto nelle ultime 48 ore), è stato chiesto ai caregivers di

commentare precedenti occasioni in cui c’è stata necessità di coinvolgere il PdLS per

risolvere le urgenze sul piano sanitario. La quasi totalità degli intervistati non ha mai

avuto difficoltà nella risoluzione di problemi urgenti di salute dei loro figli (Figura 39).

58

Figura 39: Pregresse difficoltà dei caregivers nella risoluzione di problemi urgenti di salute dei loro figli essendosi rivolti al PdLS

Per quanto riguarda la fiducia riposta nel proprio curante, espressa sottoforma di scala

VAS da 0 a 100, si riscontra che il 76% degli intervistati in PS ripone una fiducia

ALTA o MOLTO ALTA rispetto al 99% di soggetti intervistati in ambulatorio. Una

fiducia BASSA o MOLTO BASSA è rappresentato nel 21% dei questionari compilati

in PS. Solo l’1% delle persone intervistate in ambulatorio ripone una fiducia nel

proprio PdLS molto bassa (Figura 40).

Figura 40: Distribuzione in quartili del valore di fiducia indicato con scala VAS (da 0 a 100): confronto tra interviste in ambulatorio e interviste in PS

59

Uso del Pronto Soccorso

43%

64%

44%

32%

12%

4%1% 0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

mai 1volta/anno 1volta/2-3mesi

1 volta/mese

Distribuzione degli accessi al PS negli ultimi 12 mesi

interviste in PSinterviste in ambulatorio

Figura 41: Accessi in Pronto Soccorso negli ultimi 12 mesi dei pazienti intervistati in ambulatorio e in PS a confronto

I pazienti intervistati in ambulatorio fanno un uso minore del PS rispetto a quelli

intervistati direttamente in ambito ospedaliero. Oltre la metà dei pazienti intervistati in

PS (57%) ha avuto almeno 1 accesso negli ultimi 12 mesi, mentre più della metà

(64%) degli intervistati in ambulatorio non ha avuto alcun accesso in PS (Figura 41).

Indagando la soddisfazione della relazione col proprio PdLS e l’utilizzo del PS (Figura

42) si nota che nessuno degli intervistati in ambulatorio si reca con frequenza mensile

in PS. In generale è elevato il grado di soddisfazione nei confronti del PdLS (nel 40%

sempre MOLTO ELEVATO) e si osserva il 22% di genitori poco soddisfatti solo tra

coloro che si recano abbastanza spesso in PS (4-6 volte/anno).

60

Figura 42 Correlazione tra la frequenza di accesso al PS e la soddisfazione nei confronti del PdLS (ambulatorio)

Infine incrociando la frequenza di accesso presso un PS con il giudizio dato dal

genitore riguardo alla relazione personale instaurata col proprio PdLS si vede che

quanto maggiore è la frequenza di accesso al PS, tanto peggiore è la riferita relazione

con il Pediatra. Occorre tener conto che i 4 gruppi sono progressivamente meno

numerosi e comunque tra i frequentatori trimestrali, nel 70% il grado di soddisfazione

è buono/molto buono (Figura 43).

Figura 43: Correlazione tra la frequenza di accesso al PS e la soddisfazione nei confronti del PdLS (PS)

61

Conoscenza della Medicina di Associazione

E’ stata valutata anche la conoscenza delle diverse forme di Medicina

d’Associazione e il relativo utilizzo nella popolazione di soggetti intervistati. Emerge

che tra gli intervistati in PS e quelli dell’ambulatorio è netta la differenza sulla

conoscenza della Medicina di Associazione (figura 44).

La coorte degli intervistati in ambulatorio ha per lo più fruito dell’associazionismo

(56%) o conosce questa possibilità (42%), mentre solo il 2% non è informato del

servizio. La popolazione del PS, invece, ne ha usufruito per il 22%, dichiara di

conoscere la Medicina di Associazione nel 17% e ne ignora l’esistenza nel 61% dei

casi.

Figura 44: Conoscenza e utilizzo della Medicina di Associazione nei soggetti intervistati

62

DISCUSSIONE

L’attività del Pediatra di Libera Scelta è complessa e delicata. La necessità di

affrontare con un approccio “olistico” e non “specialistico” i problemi che pazienti e

caregivers portano ai medici, impone loro uno sforzo continuo, spesso inapparente ma

sempre presente, di proteggere innanzitutto l’equilibrio psico-fisico dei pazienti stessi

attraverso il modello assistenziale Bio-Psico-Sociale, che non definisce la salute come

mera assenza di malattia. Questo studio si è proposto di misurare nel dettaglio l’attività

di un campione di PdLS della provincia di Modena fotografando la quotidiana offerta

di supporto alle richieste dei caregivers. Si è cercato di esplorare con quali mezzi un

PdLS definisce la priorità dei bisogni assistenziali dei suoi assistiti e fornisce il meglio

delle proprie capacità professionali. L’urgenza/gravità dei problemi presentati può

trovare un termine di confronto nella casistica presentata dai CB e CV in Pronto

Soccorso.

Popolazioni a confronto

La popolazione pediatrica è essenzialmente sana (bassa percentuale di patologie

croniche) e accede ai servizi sanitari per fatti acuti e in particolare (a differenza di

quanto osservato per gli adulti) i bambini accedono al PS per problemi ogni volta

diversi.

L’asma è la patologia cronica più frequente tra i bambini afferiti in PS e tenendo conto

delle patologie ICD9 di dimissione, in parte giustifica l’accesso alla struttura

ospedaliera.

Anche analizzando l’anamnesi dei genitori, trattandosi ancora una volta di una

popolazione giovane, poche sono le persone affette da patologie croniche, tra cui

ancora primeggia l’asma. Forse, il fatto di aver sperimentato in prima persona i sintomi

di questa malattia spinge i genitori ad essere maggiormente sensibili alle prime

manifestazioni respiratorie dei figli, anche se di lieve entità.

La quasi totalità dei caregivers intervistati non ha mai avuto difficoltà nella risoluzione

di problemi urgenti di salute dei loro figli. I problemi presentati al PdLS e ai medici

del PS sono insorti nella metà dei casi nelle ultime 48 ore, con un picco di insorgenza

nelle ultime 24 ore registrato tra i pazienti del PS. La natura dei problemi acuti è nella

63

maggioranza dei casi gastroenterologica (dolori addominali) o respiratoria (flogosi

delle prime vie aeree), accompagnata da febbre.

Non essendoci differenze significative nella tipologia di problemi presentati, il diverso

approccio ai servizi sanitari va cercato nel fatto che si tratta essenzialmente di due

popolazioni diverse, che hanno una diversa conoscenza dei servizi disponibili (vedi

associazionismo medico), un diverso grado di fiducia nel pediatra, una diversa

soddisfazione globale nei confronti del curante. I genitori che si rivolgono al PS solo in

minima percentuale ritengono il PdLS insufficientemente preparato per risolvere il

problema di salute del bambino, ma lo fanno perché sono alla ricerca di una

diagnostica strumentale non altrimenti disponibile. Dall’analisi dei dati emerge che

tale ricerca è soddisfatta nel 49,7% dei casi, con l’erogazione di prestazioni quali gli

esami ematochimici, l’ECG, gli esami di imaging. Eppure si tratta di patologie

essenzialmente sovrapponibili a quelle acute presentate ai PdLS, che in ambulatorio

sarebbero state affrontate con pochi strumenti e molta “manualità”. La visita medica è

infatti il cardine dell’attività del PdLS, che ha mostrato di visitare il 90% dei bambini

afferenti al suo studio. Il lavoro di anamnesi ed esame obiettivo pressoché sistematico

di tutti i bambini da parte dei pediatri porta a discernere quelle che sono situazioni di

assoluta “tranquillità” clinica dalle patologie ad elevata priorità di assistenza. La

percentuale di pazienti visitati in studio e inviati in ospedale/PS è stata dello 0.4%,

quindi bassissima, e fa da controaltare a quel 60% di CB/CV che sceglie

autonomamente di recarsi in PS senza contattare il curante.

Dal confronto con la MG emerge una sovrapposizione completa sull’atteggiamento

prescrittivo (33.6% in MG vs 30.1% in pediatria), nella richiesta di consulenza

specialistica (5.9% in MG vs 6.4% in pediatria) e nell’adempimento di procedure

amministrative (3.6% in MG vs 4.2 % in pediatria). Nettamente diverse sono le

percentuali riguardanti l’esame clinico completo (10.9% in MG vs 29.8% in pediatria)

e l’educazione sanitaria (5.9% in MG vs 20.1% in pediatria).

Naturalmente tali differenze sono in buona parte ascrivibili alla diversa tipologia di

paziente che il medico deve fronteggiare (vigile e collaborante quello del MG, molto

spesso poco collaborante ed incapace di esprimersi quello del PdLS).

64

Nell’ambito dei CB/CV in Pronto Soccorso, confrontando i risultati del presente studio

con quelli della popolazione della MG, la motivazione principale che porta al PS si

conferma la ricerca di strumentazione di 2° livello, con un 13% in più rispetto agli

adulti. La necessità di fare in fretta si mantiene intorno al 20% così come l’opinione

che le conoscenze del curante siano insufficienti rimane intorno al 7%.

Attribuzione dell’urgenza

Confrontando i risultati del presente studio con quelli forniti dalla popolazione della

MG, si osserva una percezione nettamente maggiore di urgenza o elevata urgenza tra

gli adulti, che nel 25% dei casi si valutano molto urgenti, mentre attribuiscono una

VAS da 76-100 solo al 10% delle patologie presentate dai bambini. Probabilmente

questa discrepanza è dovuta al fatto che l’evento patologico che interessa un

“individuo diverso da sé” , pur trattandosi del figlio e pur trattandosi di un fatto acuto,

lascia all’adulto maggiore lucidità nella valutazione dell’evento stesso.

Frequenza d’uso del PS

Circa la metà degli intervistati si reca con periodicità bi-trimestrale dal pediatra.

Osservando il grafico di Figura 33, si noti come la coorte intervistata in PS sia

rappresentata in tutte e 5 le categorie: da quella che non va mai dal curante a quella che

ci va a cadenza settimanale. Si profila quindi una popolazione che fa un uso davvero

improprio delle strutture sanitarie, va in PS senza consultarsi con il medico (60% dei

casi) oppure accede con frequenza elevata all’ambulatorio (frequent attenders 4%).

Conoscenza della Medicina di Associazione

Tra i frequentatori del PS e quelli dell’ambulatorio è netta la differenza sulla

conoscenza della Medicina di Associazione. La maggior parte dei soggetti intervistati

in PS risulta non essere informata dell’esistenza del servizio.

Pur essendo l’associazionismo dai PdLS ampiamente diffuso, questo non si è rilevato

uno strumento utile a limitare gli accessi CB/CV in PS. Le motivazioni ancora una

volta ricadono sulla ricerca di strumenti (46%), contro una oggettiva difficoltà a farsi

ricevere dal proprio PdLS nel 17%, se si vogliono includere in questa percentuale

anche i pazienti “fuori appuntamento”, cosa peraltro improbabile perché è

65

estremamente raro che un paziente sia allontanato da uno studio medico senza essere

visitato, se ha un problema urgente.

Considerazione del PdLS

Le popolazioni PS/ambulatorio sono statisticamente diverse in merito alla valutazione

fatta dai genitori sulle visite in studio, a domicilio e sugli orari di ricevimento.

L’87% degli accessi ambulatoriali e solo la metà degli accessi in PS ripone una fiducia

molto elevata nel PdLS. Ancora una volta le due popolazioni risultano differenti. Pur

riconoscendo al genitore il diritto di esprimere insoddisfazione nei confronti del

pediatra, è quasi automatico chiedersi come mai, se manca un giudizio positivo, venga

mantenuta la scelta di quel curante. Il rapporto con il PdLS dovrebbe essere

caratterizzato dalla più alta fiducia, proprio perché il medico è scelto tra un ventaglio

di professionisti disponibili. I genitori in PS ripongono meno fiducia nel PdLS che

non gli adulti nei confronti del loro MMG.

Gli aggettivi usati per descrivere il PdLS attingono soprattutto alla relazione e solo in

minima parte riguardano l’organizzazione dell’attività lavorativa. Se ne deduce che tra

i motivi di accesso in PS non può validamente inserirsi la modalità di ricevimento

ambulatoriale dei PdLS.

E’ vero che i codici bianchi in PS sono così numerosi?

Il dato di un numero eccessivo di “accessi impropri Codice Bianco” in PS, non viene

confermato da questo studio. La frequenza dei CB in ambito pediatrico è bassa, al

punto che per poter raggiungere il numero di 151 casi in 80 ore di osservazione (1.8

casi all’ora) è stato necessario includere anche i codici verdi . Sia per quanto riguarda i

CB che per i CV, il codice di entrata corrisponde nella maggior parte dei casi a quello

di uscita. Rimane inspiegato come ben il 12% degli accessi, per lo più triagiati CV, si

traduca in un periodo di osservazione breve in ambito ospedaliero (OBI) o in un

ricovero. La scarsa appropriatezza d’uso del PS da parte dei CB e CV non è quindi una

tesi facilmente sostenibile. Si aggiunge a questa considerazione anche il fatto che, se

viene attribuito un medesimo codice colore a coloro che presentano patologie

66

differibili, la maggior parte, ma anche a coloro che poi vengono ricoverati, bisogna

essere cauti sul significato dell’attribuzione di un codice di priorità d’accesso al PS.

Un’osservazione raccolta dai colleghi ospedalieri è che se sul territorio fosse

disponibile una “guardia pediatrica” si ridurrebbero gli accessi al PS. Questo aspetto

non è praticamente mai emerso dalle interviste con i genitori nei PS, mentre è chiaro

che il 50% di loro cerca nel PS risposte “veloci e tecnologiche” che non si

aspetterebbero comunque da un pediatra territoriale.

RIFLESSIONI CONCLUSIVE

1. I caregivers afferenti al PS hanno dichiarato una fiducia nel PdLS minore di

quella espressa dai genitori intervistati in ambulatorio.

2. Poiché i bambini che afferiscono al PdLS piuttosto che al PS fanno un minor

uso della struttura ospedaliera rispetto agli altri, l’unica soluzione percorribile

per limitare l’uso del Pronto Soccorso pare essere quella di migliorare il

rapporto con il curante, che si gioca prevalentemente sul piano della relazione

personale tra genitori e medici.

3. In quest’ottica, poiché i maggiori fruitori dei PS pediatrici sono bimbi di età

compresa tra i 2 e i 5 anni, affetti da patologie “minori” (gastroenterite infettiva

e rinofaringite), una buona relazione con i curanti potrebbe consentire ai

caregivers di sentirsi più tranquilli, ricevere maggiori informazioni sul da farsi

in alcune situazioni cliniche (compreso il ricorso ai colleghi delle Pediatrie di

Associazione) e di conseguenza aumentare l’autonomia di cura (promozione

dell’empowerment).

4. L’offerta di prestazioni di secondo livello al 50% degli accessi con CV può

generare nei caregivers la convinzione che tali accertamenti siano necessari e

che sia opportuno recarsi in ospedale, anche scavalcando il medico curante, per

risolvere prontamente problemi per lo più senza carattere di urgenza/gravità.

5. In questa prospettiva l’aumento dell’offerta oraria di apertura dell’ambulatorio

del PdLS non basterebbe a trattenere quella parte di caregivers che cerca nel

PS un “plus” non altrimenti disponibile.

67

68

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72

ALLEGATIAllegato 1 - Strumenti per il Pediatra di Libera scelta – Matrice per la raccolta dati

dell’attività

Allegato 2 – Foglio con scale VAS utilizzate dai PdLS per indicare la priorità di accesso ciascun paziente giunto presso l’ambulatorio nella giornata campione

MASSIMA PRIORITA’

Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..Scheda Riassuntiva giornaliera: Sinossi dei contatti del giorno …………………. Del dott (codice) …………………………………..# Paz Età

(data di

nascita)

sesso Tipo di Contatto*

Problema Codifica problema Codifica problema Decisione e interventi Priorità (punteggio

VAS)**

Durata del contatto (minuti)

# Paz Età(data

di nascit

a)

sesso Tipo di Contatto*

ProblemaWONCA

ICPCICD-IX

Decisione e interventi Priorità (punteggio

VAS)**

Durata del contatto (minuti)

123456789

1011121314151617181920212223

* T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso * T (telefonico) A (ambulatoriale) D (domiciliare) ** per ogni contatto registrato il PdLS esprimerà una valutazione VAS sulla priorità dell’accesso

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Allegato 3 – Il sistema di classificazione internazionale dei sintomi e delle malattie proposto da WONCA

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75

Allegato 4 – Questionario rivolto ai genitori afferiti in ambulatorio

Scheda 1: Caratteristiche generali del bambino Scheda 1: Caratteristiche generali del bambino

Cognome e Nome (o codice identificativo)……………………………

Comune di residenza:………………… Intervista rilasciata da: .......................................

Cognome e Nome (o codice identificativo)……………………………

Comune di residenza:………………… Intervista rilasciata da: .......................................

Nazionalità del bimbo: □ italiana □ altro:…Da quanti anni in Italia:………………………

Nazionalità dei genitori: □ italiana □ altro:…Da quanti anni in Italia:………………………

Sesso: □ M □ FEtà in anni….Ha …. Fratelli Ha….gemelliOrdine di genitura.....

Stato civile* della madre:…………………….Scolarità **della madre:…………………….Età della madre:………………….

Stato civile* del padre:…………………..Scolarità** del padre: ……………………Età del padre:…………………….

Frequenta la comunità?Sì*** ………………………..

No, è accudito da (specificare):□ Baby-sitter□ Nonni□ Amici□ Altro (specificare):

Occupazione della madre:…………………….

Occupazione del padre:…………………….

□ Occupato (specificare):……………………..□ Disoccupato□ Invalido/Assegno di accompagnamento

Con chi vive

□ Con i famigliari□ Con un solo genitore□ Con un parente ………………………….□ In comunità□ Genitori affidatari/adottivi□ Altro (specificare): …………………..

I parenti vivono in questa città?

Uno o entrambi i genitori soffrono di malattie croniche?

Se sì quali?

□ sì □ no

□ sì □ no

………………………………………………………………………………………………………………………

* celibe/nubile, coniugato/a, separato/a-divorziato/a , vedovo/a** licenza elementare, media, superiore, università - nessun titolo*** asilo nido, scuola materna, scuola elementare, media

* celibe/nubile, coniugato/a, separato/a-divorziato/a , vedovo/a** licenza elementare, media, superiore, università - nessun titolo*** asilo nido, scuola materna, scuola elementare, media

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Scheda 2 - La percezione delle condizioni di salute del figlio Scheda 2 - La percezione delle condizioni di salute del figlio Scheda 2 - La percezione delle condizioni di salute del figlio Cosa pensa possa avere suo figlio?

Cosa pensa il papà/la mamma possa avere il bimbo?

Da quanto tempo persiste il suo problema?

□ meno di 24 ore□ 1-2 giorni□ 3-7 giorni□ 8-14 giorni□ 2 settimane-1 mese□ più di 1 mese

□ meno di 24 ore□ 1-2 giorni□ 3-7 giorni□ 8-14 giorni□ 2 settimane-1 mese□ più di 1 mese

Ci sono state pressioni da parte di qualche famigliare o amico che hanno convinto i genitori a rivolgersi al PdLS oggi?

□ si □ no□ si □ no

Ci sono stati eventi recenti che hanno convinto i genitori a rivolgersi al PdLS oggi?

□ si □ no□ si □ no

Aveva già esposto questo problema al pediatra?Aveva già esposto questo problema al pediatra?Aveva già esposto questo problema al pediatra?

□ no □ no, ma ho tentato di risolverlo da solo □ mi sono arrangiato con farmaci che avevo □ sono andato in farmacia □ sono andato da un altro medico □ sono andato in Pronto Soccorso

□ no □ no, ma ho tentato di risolverlo da solo □ mi sono arrangiato con farmaci che avevo □ sono andato in farmacia □ sono andato da un altro medico □ sono andato in Pronto Soccorso

□ si □ si, sono qui per un controllo/ricaduta

□ si, ma senza un risultato soddisfacente

□ si, ma poi ho tentato di risolverlo a modo mio □ mi sono arrangiato con farmaci che avevo □ sono andato in farmacia □ sono andato da un altro medico □ sono andato in Pronto Soccorso

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Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 3 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS Almeno una

volta la settimana

Almeno una volta al

mese

Almeno una volta al

mese

Almeno una volta al

mese

Almeno una volta ogni 2-3

mesi

Almeno una volta ogni 2-3

mesiAlmeno una volta l’annoAlmeno una volta l’annoAlmeno una volta l’anno Mai

1.Quante volte in media è ricorso alle cure del suo Pediatra nell’ultimo anno?

1.Quante volte si è recato in PS nell’ultimo anno?

1.Quante volte è stato visto dal Servizio di Continuità Assistenziale nell’ultimo anno?

per nienteper niente pocopocopoco moltomoltomolto moltissimomoltissimo1.E’ soddisfatto della

organizzazione dello ambulatorio del suo Pediatra per quanto riguarda

le visite su appuntamento?

le visite ad accesso libero?

le visite ad accesso misto?

gli orari di apertura?

le visite domiciliari?

la Medicina di Associazione?*

1.Ha trovato in passato delle difficoltà alla risoluzione di problemi urgenti?

1.Pensa che il suo Pediatra sia in grado di aiutarla e guidarla nella soluzione dei problemi del bimbo?

1.Si sente soddisfatto della relazione col suo Pediatra?

1.Se dovesse descrivere ad un suo amico/ conoscente la figura del suo Pediatra con 3 aggettivi, quali userebbe?

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e comeCommenti liberi:

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Foglio INFORMATIVO per il caregiver

DIREZIONE SANITARIA

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)

Egr. Sig., Gentile Sig.ra,l’Azienda Usl di Modena sta realizzando uno studio, finanziato anche dalla Regione Emilia Romagna, che cercherà di indagare come i cittadini percepiscono i percorsi sanitari della provincia di Modena in relazione alle proprie necessità di cura ed il loro grado di soddisfazione. Gli esiti di questo studio saranno poi utilizzati per migliorare l’assistenza sanitaria provinciale.A tal fine, sottoponiamo alla sua attenzione un questionario che raccoglie alcune informazioni riguardanti nello specifico:- dati personali e sensibili;- il motivo dell’accesso presso l’ambulatorio del medico / le strutture dell’Azienda Sanitaria;- la sua percezione del suo stato di salute e la sua opinione rispetto all’assistenza sanitaria che le viene prestata.

Modalitá del trattamentoI dati saranno elaborati dalla Direzione Sanitaria e conservati con modalità elettronica e cartacea ai fini dello studio in oggetto.Potranno formare oggetto di pubblicazione (tesi di laurea, pubblicazione su riviste a carattere scientifico, ecc.) nel rispetto del più assoluto anonimato Diritti dell’interessato (art. 7 del d.lgs. n. 196/2003) In relazione al trattamento dei dati personali Lei ha il diritto di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 e, più in particolare di ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione e il blocco dei dati e di opporsi, in ogni momento, al trattamento dei dati medesimi.

Titolare e responsabile del trattamento dei dati personaliTitolare del trattamento dei dati personali è l’Azienda Usl di Modena con sede in Modena v.S.Giovanni del Cantone, 23; responsabile del trattamento è il Dott. Guido Federzoni, Responsabile del Programma Fragilità. Lei potrà in ogni momento prendere visione dell’elaborato finale, facendone r i ch ies ta senza fo rmal i tà a l numero 059/435381 – . E -ma i l g.federzoni@ausl.mo.it

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Foglio di CONSENSO per il caregiver

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………, nato/a a

………………………, il…………. e residente a ……………………….,

via ………………………………, n…………...,

letta e compresa l’informativa che precede, autorizza l’Azienda Usl di

Modena ad utilizzare i propri dati personali (e sensibili) e del bambino

per gli scopi sopra esplicitati.

Data ………………………… Firma ……………………….

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Scheda 1: Caratteristiche generali del bambino Scheda 1: Caratteristiche generali del bambino

Cognome e Nome (o codice identificativo)……………………………

Comune di residenza:………………… Intervista rilasciata da: .......................................

Cognome e Nome (o codice identificativo)……………………………

Comune di residenza:………………… Intervista rilasciata da: .......................................

Nazionalità del bimbo: □ italiana □ altro:…Da quanti anni in Italia:………………………

Nazionalità dei genitori: □ italiana □ altro:…Da quanti anni in Italia:………………………

Sesso: □ M □ FEtà in anni….Ha …. Fratelli Ha….gemelliOrdine di genitura.....

Stato civile* della madre:…………………….Scolarità **della madre:…………………….Età della madre:………………….

Stato civile* del padre:…………………..Scolarità** del padre: ……………………Età del padre:…………………….

Frequenta la comunità?Sì*** ………………………..

No, è accudito da (specificare):□ Baby-sitter□ Nonni□ Amici□ Altro (specificare):

Occupazione della madre:………………….

Occupazione del padre:…………………….

□ Occupato (specificare):……………………..□ Disoccupato□ Invalido/Assegno di accompagnamento

Con chi vive

□ Con i famigliari□ Con un solo genitore□ Con un parente ………………………….□ In comunità□ Genitori affidatari/adottivi□ Altro (specificare): …………………..

I parenti vivono in questa città?

Uno o entrambi i genitori soffrono di malattie croniche?

Se sì quali?

□ sì □ no

□ sì □ no

………………………………………………………………………………………………………………………

* celibe/nubile, coniugato/a, separato/a-divorziato/a , vedovo/a** licenza elementare, media, superiore, università - nessun titolo*** asilo nido, scuola materna, scuola elementare, media

* celibe/nubile, coniugato/a, separato/a-divorziato/a , vedovo/a** licenza elementare, media, superiore, università - nessun titolo*** asilo nido, scuola materna, scuola elementare, media

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Scheda 2: Descrizione e motivazioni dell’accesso al PS Scheda 2: Descrizione e motivazioni dell’accesso al PS Si é mai recato in Pronto Soccorso negli ultimi 12 mesi?

□ no □ non ricordo □ si quando? ...............

Nei precedenti accessi si è sempre recato nello stesso Pronto Soccorso?

□ si□ no

Se no, presso quale altro ospedale della Provincia di Modena?

Per quale motivo?

Oggi il bimbo è giunto al PRONTO SOCCORSO:

□ accompagnato (da □amici, □famigliari, □volontari, □altro)□ in ambulanza dopo aver chiamato il 118□ altro ……………………………

Quanti minuti ha impiegato a raggiungere l’ospedale?

........

E’ giunto altre volte al pronto soccorso con questo stesso problema?□ si□ no

E’ giunto in PRONTO SOCCORSO su indicazione di un Medico o per motivi sanitari?E’ giunto in PRONTO SOCCORSO su indicazione di un Medico o per motivi sanitari?

□ Per propria iniziativa?

□ E’ stato allontanato dal Nido o da scuola per sospetta patologia?

□ Su indicazione del suo Pediatra di Libera Scelta

□ sì □ no

□ sì □ no

□ a seguito di una visita□ a seguito di una telefonata

Con richiesta di: □ Esami strumentali urgenti (eco, rx, altro…) □ Richiesta di un eventuale ricovero □ Accertamenti per una sospetta patologia (specificare):………………………… □ Altro (specificare)_______________________

□ sì □ no

□ Su indicazione di un altro Pediatra ( □PLS associato, □Sostituto, □Guardia medica, □Specialista privato, etc.)

□ Negli ultimi tre giorni è stato visitato dal proprio PdLS o da un altro sanitario? (□PLS associato, □Sostituto, □Guardia medica, □Specialista privato, etc.)

□ sì □ no

□ sì □ no

□ a seguito di una visita□ a seguito di una telefonata

Con richiesta di: □ Esami strumentali urgenti (eco, rx, altro…) □ Richiesta di un eventuale ricovero □ Accertamenti per una sospetta patologia (specificare):………………………… □ Altro (specificare)_______________________

□ sì □ no

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Scheda 3: Descrizione e motivazioni dell’accesso al PS senza invio da parte di un Medico

Scheda 3: Descrizione e motivazioni dell’accesso al PS senza invio da parte di un Medico

Da dove è partito?

□ da casa □ da scuola □ altro

Conosce gli orari di ambulatorio del suo Pediatra?

□ sì □ no □ non ho il Pediatra □ ho il libretto scaduto

Sa se il suo Pediatra lavora in Gruppo o in Associazione?

□ sì □ no □ non so cosa sia

Ha tentato comunque di contattare un PdLS?

□ no □ si □ Si, un collega dell’Associazione/Gruppo

Con successo? □ si □ no

Potendo avrebbe preferito rivolgersi al suo PdLS per risolvere il problema?

□ si □ no

Se no perché?

□ troppa fila □ era tardi

□ non avevo preso l’appuntamento

□ ho pensato non ci fosse tempo da perdere

□ ho pensato che il PS avrebbe impiegato un tempo minore a risolvere il mio problema

□ ho pensato che il PS avesse più strumenti del mio medico per risolvere il mio problema

□ ho pensato che il mio medico non avesse le conoscenze adeguate per risolvere il mio problema

□ in un’altra occasione sono andato dal mio medico per questo motivo ed è successo che :…………………………………………………:…………………………:……………......:…………………………:………………….

□ Altro (specificare):…………:…………………………………………:………………:………………………….………:…………………:…………………………........

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Scheda 4 - La percezione delle condizioni di salute del figlio

Scheda 4 - La percezione delle condizioni di salute del figlio

Scheda 4 - La percezione delle condizioni di salute del figlio

Cosa pensa possa avere suo figlio?

Cosa pensa il papà/la mamma possa avere il bimbo?

Da quanto tempo persiste il suo problema?

□ meno di 24 ore□ 1-2 giorni□ 3-7 giorni□ 8-14 giorni□ 2 settimane -1 mese□ più di 1 mese

□ meno di 24 ore□ 1-2 giorni□ 3-7 giorni□ 8-14 giorni□ 2 settimane -1 mese□ più di 1 mese

Ci sono state pressioni da parte di qualche famigliare o amico che hanno convinto i genitori a rivolgersi al PS oggi?

□ si □ no□ si □ no

Ci sono stati eventi recenti che hanno convinto i genitori a rivolgersi al PS oggi?

□ si □ no□ si □ no

Aveva già esposto questo problema al pediatra?Aveva già esposto questo problema al pediatra?Aveva già esposto questo problema al pediatra?

□ no □ no, ma ho tentato di risolverlo da solo □ mi sono arrangiato con farmaci che avevo □ sono andato in farmacia □ sono andato da un altro medico □ sono andato in Pronto Soccorso

□ no □ no, ma ho tentato di risolverlo da solo □ mi sono arrangiato con farmaci che avevo □ sono andato in farmacia □ sono andato da un altro medico □ sono andato in Pronto Soccorso

□ si □ si, sono qui per un controllo/ricaduta

□ si, ma senza un risultato soddisfacente

□ si, ma poi ho tentato di risolverlo a modo mio □ mi sono arrangiato con farmaci che avevo □ sono andato in farmacia □ sono andato da un altro medico □ sono andato in Pronto Soccorso

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Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Scheda 5 - Grado di soddisfazione del paziente riguardo al proprio PdLS

Almeno una volta la

settimana

Almeno una volta al

mese

Almeno una volta al

mese

Almeno una volta al

mese

Almeno una volta ogni 2-3

mesi

Almeno una volta ogni 2-3

mesiAlmeno una volta l’annoAlmeno una volta l’annoAlmeno una volta l’anno Mai

1.Quante volte in media è ricorso alle cure del suo Pediatra nell’ultimo anno?

1.Quante volte si è recato in PS nell’ultimo anno?

1.Quante volte è stato visto dal Servizio di Continuità Assistenziale nell’ultimo anno?

per nienteper niente pocopocopoco moltomoltomolto moltissimomoltissimo1.E’ soddisfatto della organizzazione dello

ambulatorio del suo Pediatra per quanto riguarda

le visite su appuntamento?

le visite ad accesso libero?

le visite ad accesso misto?

gli orari di apertura?

le visite domiciliari?

la Medicina di Associazione?*

1.Ha trovato in passato delle difficoltà alla risoluzione di problemi urgenti?

1.Pensa che il suo Pediatra sia in grado di aiutarla e guidarla nella soluzione dei problemi del bimbo?

1.Si sente soddisfatto della relazione col suo Pediatra?

1.Se dovesse descrivere ad un suo amico/ conoscente la figura del suo Pediatra con 3 aggettivi, quali userebbe?

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

*nel caso il PdLS faccia parte di una Associazione esplorare se il paziente è informato della possibilità di accedere ad altro PdLS associato e come

Commenti liberi:

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Foglio INFORMATIVO per il caregiver

DIREZIONE SANITARIA

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali)

Egr. Sig., Gentile Sig.ra,l’Azienda Usl di Modena sta realizzando uno studio, finanziato anche dalla Regione Emilia Romagna, che cercherà di indagare come i cittadini percepiscono i percorsi sanitari della provincia di Modena in relazione alle proprie necessità di cura ed il loro grado di soddisfazione. Gli esiti di questo studio saranno poi utilizzati per migliorare l’assistenza sanitaria provinciale.A tal fine, sottoponiamo alla sua attenzione un questionario che raccoglie alcune informazioni riguardanti nello specifico:- dati personali e sensibili;- il motivo dell’accesso presso l’ambulatorio del medico / le strutture dell’Azienda Sanitaria;- la sua percezione del suo stato di salute e la sua opinione rispetto all’assistenza sanitaria che le viene prestata.

Modalitá del trattamentoI dati saranno elaborati dalla Direzione Sanitaria e conservati con modalità elettronica e cartacea ai fini dello studio in oggetto.Potranno formare oggetto di pubblicazione (tesi di laurea, pubblicazione su riviste a carattere scientifico, ecc.) nel rispetto del più assoluto anonimato Diritti dell’interessato (art. 7 del d.lgs. n. 196/2003) In relazione al trattamento dei dati personali Lei ha il diritto di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 e, più in particolare di ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione e il blocco dei dati e di opporsi, in ogni momento, al trattamento dei dati medesimi.

Titolare e responsabile del trattamento dei dati personali

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Titolare del trattamento dei dati personali è l’Azienda Usl di Modena con sede in Modena v.S.Giovanni del Cantone, 23; responsabile del trattamento è il Dott. Guido Federzoni, Responsabile del Programma Fragilità. Lei potrà in ogni momento prendere visione dell’elaborato finale, facendone r i ch ies ta senza fo rmal i tà a l numero 059/435381 – . E -ma i l g.federzoni@ausl.mo.it

Foglio di CONSENSO per il caregiver

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………, nato/a a

………………………, il…………. e residente a ……………………….,

via ………………………………, n…………...,

letta e compresa l’informativa che precede, autorizza l’Azienda Usl di

Modena ad utilizzare i propri dati personali (e sensibili) e del bambino per

gli scopi sopra esplicitati.

Data ………………………… Firma ……………………….

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RINGRAZIAMENTI

Alla fine di questo lavoro desidero scrivere alcune righe di ringraziamento che

servono, figurativamente, a “chiudere” un importante capitolo della mia vita.

Nel momento in cui nella mia testa si intrecciano emozioni e sentimenti contrastanti

che vanno dalla voglia di concludere un percorso così importante come quello di

diventare una Pediatra alla paura di dover ora fronteggiare il reale mondo del lavoro, il

primo grazie va alla dott.ssa Nadia Lugli (PdLS di Cavezzo) e al dott. Cesare Boschini

(PdLS di Sassuolo) che mi hanno dato la possibilità di partecipare a questo progetto

sin dall’inizio.

Come non poter poi ricordare tutti i PdLS di Modena e provincia che grazie alla loro

disponibilità hanno consentito di raccogliere importanti dati da analizzare.

Un riconoscimento di cuore desidero porlo alla dott.ssa Silvia Riccomi (borsista

CeVEAS) che ha dato forma all’immensità di dati ricavabili da ogni più piccola

domanda posta ai genitori che cortesemente si sono resi disponibili a partecipare al

progetto. Le numerose ore trascorse insieme a discutere di numeri e qualità, spezzate

da momenti di vita quotidiana, rimarranno sempre tra i miei pensieri più cari. Grazie

per aver fatto in modo di rendere piacevole tutto questo.

Alcune parole occorre dedicarle al dott. Oreste Capelli le cui disponibilità e

professionalità hanno dato un tocco in più al lavoro teorico e pratico.

Indipendentemente da questo studio desidero ringraziare tutti i colleghi specializzandi

che ho conosciuto negli anni di formazione specialistica e con cui ho condiviso

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momenti goliardici e non. Ricordatevi che siete la forza della Clinica Pediatrica di

Modena.

Grazie, inoltre, a tutti i medici strutturati e Prof. che mi hanno permesso di diventare il

medico che sono oggi.

Infine voglio menzionare le mie amiche più care (Rossella, Francesca, Erica ed

Adriana) che hanno sempre saputo sostenermi in questi anni dimostrandomi quanto

fossero orgogliose del mio percorso scolastico-lavorativo e dei traguardi raggiunti.

Cara Adri, l’amicizia trovata e i confronti tra “mamme” mi hanno dato sempre una

carica in più.

Il mio pensiero più caro va però agli affetti familiari. Grazie mamma, papà ed Evy per

avermi sostenuto in questo lungo percorso e grazie ai miei piccoli e grandi uomini

Massimo e Giacomo per aver sopportato le infinite ore trascorse fuori casa ed avermi

aiutato moralmente e fisicamente. Meraviglioso GIACOMO, mille parole non

servirebbero ad esprimere l’amore che provo per te e la gratitudine per avermi fatto

diventare un medico e soprattutto una persona migliore.