1

UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

MILENA LUCHETTA DA COSTA

FUNO MOTORA GROSSA, HABILIDADES FUNCIONAIS E

FENTIPO COMPORTAMENTAL DE CRIANAS COM PARALISIA

CEREBRAL.

So Paulo 2008

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2

MILENA LUCHETTA DA COSTA

FUNO MOTORA GROSSA, HABILIDADES FUNCIONAIS E

FENTIPO COMPORTAMENTAL DE CRIANAS COM PARALISIA

CEREBRAL.

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Distrbios do Desenvolvimento da

Universidade Presbiteriana Mackenzie, como parte

dos requisitos para a obteno do ttulo de Mestre.

Orientadora: Prof. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira

So Paulo 2008

3

MILENA LUCHETTA DA COSTA

FUNO MOTORA GROSSA, HABILIDADES FUNCIONAIS E

FENTIPO COMPORTAMENTAL DE CRIANAS COM PARALISIA

CEREBRAL.

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Distrbios do Desenvolvimento da

Universidade Presbiteriana Mackenzie, como parte

dos requisitos para a obteno do ttulo de Mestre.

Aprovada em__________________________

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________________________________________ Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira (orientadora)

Universidade Presbiteriana Mackenzie

____________________________________________________________________________ Profa. Dra. Mrcia Helena da Silva Melo

Universidade de So Paulo

____________________________________________________________________________ Profa. Dra. Silvana Maria Blascovi de Assis

Universidade Presbiteriana Mackenzie

4

Este trabalho dedicado a todas as

crianas com Paralisia Cerebral e seus

familiares, por nunca desistirem de lutar.

5

Agradecimentos

A Deus, por iluminar minha vida e guiar meus passos.

A Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira, pela orientao, pela confiana

ao me aceitar como orientanda e pela competncia profissional com que elaborou e

desenvolveu este projeto.

A Profa. Dra. Mrcia Helena da Silva Melo, pelas valiosas contribuies durante a

banca de qualificao e por prontamente aceitar participar da banca examinadora deste

trabalho.

A Profa. Dra. Silvana Maria Blascovi de Assis, pelo muito que aprendi nas aulas do

mestrado e durante o estgio docente. Profa. Silvana meu exemplo de profissional e de amor

a fisioterapia.

A Associao de Reabilitao Infantil Limeirense por estarem sempre abertos a novos

projetos. Meu agradecimento ao Prof. Jos Luiz Rodrigues, meu primeiro contato na

instituio, a coordenadora Jane, por abrir as portas do setor de reabilitao para que eu

pudesse avaliar as crianas e aos fisioterapeutas Fernanda, Fernando, Rodrigo e Cilene, pelo

apoio e pacincia em todos os momentos que precisei de ajuda. A fisioterapeuta Creusa,

profissional brilhante, meu agradecimento especial pelo carinho e ateno que dedicou a

minha pesquisa.

A equipe de psiclogas da ARIL, que gentilmente realizaram as avaliaes cognitivas

nas crianas estudadas.

A Casas Andr Luiz, instituio sria e competente, e a todos os seus profissionais

que direta ou indiretamente colaboraram com este trabalho.

s crianas e seus pais ou cuidadores, por aceitarem participar do estudo. Sem eles

este trabalho no teria se concretizado.

6

Aos meus pais, por apoiarem meus estudos. Ao meu pai Antonio Larcio, pelos

valores de respeito e responsabilidade que sempre me ensinou e a minha me Lurdes, meu

exemplo de vida, por sempre me fazer ver o lado positivo de tudo.

Ao meu irmo Rodrigo, que mesmo distante, sempre torce por minhas conquistas.

A Deisy Ribas Emerich, bolsista de iniciao cientfica, pela ajuda na coleta dos

dados, na redao do artigo e por me fazer dar boas risadas a caminho de Guarulhos.

s amigas Vnia Archanjo e Andrea Ladeira, pelo companheirismo. Vocs moraram

pra sempre em meu corao.

E finalmente, ao meu marido Rodrigo, pelo amor e apoio incondicional. Obrigada por

me fazer mais forte e mais feliz a cada dia. Sem voc eu no teria chegado ao fim deste

trabalho.

7

O presente trabalho foi realizado com

apoio da Coordenao de

Aperfeioamento de Pessoal de Nvel

Superior - CAPES e do Instituto

Mackenzie de Pesquisa

MACKPESQUISA

8

RESUMO

Paralisia cerebral definida como um grupo de desordens do movimento e da postura, de

carter no-progressivo, porm mutvel, causada por uma leso no crebro imaturo. O

presente trabalho teve como objetivos: quantificar a funo motora grossa de crianas com

paralisia cerebral; classificar as crianas segundo o nvel de funo motora grossa; avaliar as

habilidades funcionais e o nvel de assistncia do cuidador requerida pelas crianas; traar o

perfil comportamental das crianas; identificar a capacidade de raciocnio geral das crianas e

identificar possveis correlaes entre as variveis estudadas. A amostra foi composta por 30

crianas com paralisia cerebral, com idades entre seis e 11 anos e 11 meses, que recebem

tratamento na Associao de Reabilitao Infantil Limeirense e nas "Casas Andr Luiz" de

Guarulhos-SP, e seus respectivos pais ou responsveis. Foram utilizados os seguintes

instrumentos de coleta dos dados: um questionrio semi-estruturado abordando questes

relativas s condies de gestao, de parto e de nascimento; Gross Motor Function

Classification System para classificao da amostra pela gravidade do quadro clnico; Gross

Motor Function Measure para a medio da funo motora grossa e o PEDI - Inventrio de

Avaliao Peditrica de Incapacidade para a avaliao das habilidades funcionais. Foi

realizada uma avaliao comportamental da criana mediante o uso da verso brasileira do

Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL/6-18) e aplicado o Teste de Inteligncia No-Verbal

TONI-3 com o objetivo de medir as habilidades de raciocnio no verbal. Os resultados

apontaram para correlao estatisticamente significativa entre funo motora e as habilidades

funcionais nas reas de autocuidado e mobilidade. As comorbidades mais freqentes foram a

epilepsia e prematuridade, porm apenas a epilepsia parece influenciar o desempenho

funcional. Na avaliao comportamental foram encontradas alteraes no domnio de

participao em atividades e participao social, problemas sociais e comportamento

agressivo. Tambm foram encontrados problemas internalizantes, problemas externalizantes e

problemas de ansiedade. Pode-se concluir que a independncia fsica e a presena de epilepsia

foram preditores importantes na varivel envolvimento em situao da vida diria das crianas

e, diagnstico e o tratamento dos problemas de comportamento devem ser precoces para que o

quadro no se agrave e interfira em outras reas do desenvolvimento. imperativa a atuao

psicolgica no acompanhamento destes pacientes junto a familiares e/ou cuidadores, bem

como medidas de carter preventivo: atuao no manejo de condies ambientais para poder

propiciar uma melhora dos comportamentos considerados problema, visando, tambm o

aumento da qualidade de vida de familiares e da prpria criana.

9

ABSTRACT

Cerebral Palsy is defined as a group of disorders of movement and posture, non progressive

but often changeable, caused by a lesion of the immature brain. The objectives of this study

were: to quantify the gross motor function of children with cerebral palsy; to classify the

children according to gross motor function level; to assess the functional abilities and the

level of child care assistance needed; to draw the children behavioral profile; to identify the

children general reasoning capacity and possible correlation between the studied variables.

The sample was constituted of 30 children aged between 6 and 11 years and 11 months, who

receive treatment at Associao de Reabilitao Infantil Limeirense and at "Casas Andr

Luiz", in Guarulhos-SP, and their respective parents or responsible. The following data

collection instruments were applied: a semi-structured questionnaire about the gestational

conditions, labor and birth; Gross Motor Function Classification System, to classify the

sample according to the clinical features severity; Gross Motor Function Measure, for

assessment of the gross motor function and the Pediatric Evaluation of Disability Inventory

Brazilian Version (PEDI) for evaluation of functional abilities. A child behavioral assessment

was performed with the Child Behavior Checklist Brazilian Version (CBCL/6-18) and

applied the Test of Nonverbal Intelligence (TONI-3) with the aim of measuring the nonverbal

cognitive abilities. The results had shown a significant correlation between motor function

and functional abilities in the areas of self care and mobility. The most frequent comorbidities

found were prematurity and epilepsy, although only epilepsy seems to influence the

functional performance. In the behavioral assessment, disturbs were found in these areas:

activities and social participation, social problems and aggressive behavior. It was also found

internalizing, externalizing and anxiety problems. It was possible to conclude that physical

independence and the presence of epilepsy were important predictors for the involvement in

daily life activities of the children and that diagnosis and treatment of behavioral problems

must be early treated avoiding any complications and interference in other developmental

areas. It is very important the psychological participation on these patients follow up with

their parents/family, as well as preventive measures like acting on environment changing

conditions in order to improve the behaviors which are considered problematic, aiming also

to the improvement of quality of life for the family and the child.

10

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1. Ilustrao de tela de apresentao dos resultados do Gross Motor Ability Estimator (GMAE)...................................................................................................................37

FIGURA 2. Ilustrao da apresentao dos resultados da Escala de Competncia do CBCL 6-18................................................................................................................................41

FIGURA 3. Ilustrao da apresentao dos resultados da Escala de Sndrome do CBCL 6-18................................................................................................................................42

FIGURA 4. Ilustrao da apresentao dos resultados para Problema Internalizantes, Externalizantes e Problemas Totais do CBCL 6-18.................................................................43

FIGURA 5. Ilustrao da apresentao dos resultados das Escalas Baseadas no DSM do CBCL 6-18................................................................................................................................45

FIGURA 6. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Combinao Simples.....................................................................................................................................46

FIGURA 7. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Analogia/Combinao..............................................................................................................46

FIGURA 8. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Analogia/Adio.......................................................................................................................47

FIGURA 9. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Analogia/Subtrao...................................................................................................................47

FIGURA 10. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Analogia/Alterao...................................................................................................................48

FIGURA 11. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Classificao.............................................................................................................................48

FIGURA 12. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Interseco................................................................................................................................49

FIGURA 13. Ilustrao de pgina do TONI-3 com exemplo de problema com Progresso.................................................................................................................................49

FIGURA 14. Correlaes entre os escores do Gross Motor Function Classification System (GMFCS) e Gross Motor Function Measure (GMFM)...........................................................54

FIGURA 15. Correlao entre escores do TONI-3 e Habilidades Funcionais de Funo Social........................................................................................................................................58

FIGURA 16. Correlao entre escores do TONI-3 e Habilidades Funcionais de Autocuidado..............................................................................................................................59

11

LISTA DE TABELAS

TABELA 1. Distribuio da amostra quanto ao tipo de Paralisia Cerebral.....................................................................................................................................53

TABELA 2. Distribuio da amostra segundo o Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa.......................................................................................................................................53

TABELA 3. Mdia dos escores dos testes GMFM e PEDI, segundo o tipo de PC.................54

TABELA 4. Correlaes estatisticamente significativas entre os escores do GMFCS, GMFM e PEDI.......................................................................................................................................55

TABELA 5. Comorbidades associadas ao quadro de PC: Epilepsia e Prematuridade.............55

TABELA 6. Mdia de pontuao no PEDI para crianas epilticas e no epilpticas..................................................................................................................................56

TABELA 7. Escores mdios do Teste de Inteligncia No Verbal associado ao tipo de PC..............................................................................................................................................56

TABELA 8. Distribuio de T scores localizados na faixa clnica na Escala de Competncias do CBCL 6-18...........................................................................................................................57

TABELA 9. Distribuio de T scores localizados na faixa clnica na Escala de Sndromes do CBCL 6-18................................................................................................................................57

TABELA 10. Distribuio de T scores localizados na faixa clnica para Problemas Internalizantes, Externalizantes e Totais do CBCL 6-18..........................................................57

TABELA 11. Distribuio de T scores localizados na faixa clnica nas Escalas Baseadas no DSM do CBCL 6-18.................................................................................................................58

TABELA 12. Correlao estatisticamente significativa entre os escores do CBCL nos itens Atividade, Escola, Ansiedade / Depresso e Problemas de Transtorno de Ateno com Hiperatividade e PEDI......................................................................................................60

12

SUMRIO

1. INTRODUO

....................................................................................................... 13

2. FUNDAMENTAO TERICA

................................................................

.........

17

2.1.

Histrico e Definio de Paralisia Cerebral

.......................................................

18

2.2.

Incidncia e Etiologia

................................

........................................................

19

2.3.

Quadro Clnico

................................

................................

...................................

20

2.4.

Outras comorbidades associadas Paralisia Cerebral

....................................... 22

2.5.

Desenvolvimento Motor e Habilidades Funcionais na Paralisia Cerebral

........ 23

2.6.

Habilidades Cognitivas na Paralisia Cerebral ....................................................

26

2.7.

Perfil Comportamental na Paralisia Cerebral

....................................................

29

3. OBJETIVOS

................................................................................................

............ 32

3.1.

ObjetivosGerais ................................

................................................................

. 33

3.2.

Objetivos Especficos

................................

........................................................

33

4. MTODO E CASUSTICA ................................................................................... 34

4.1.

Amostra

................................

................................

................................

.............. 35

4.2.

Critrios de Incluso e Excluso da Amostra

....................................................

35

4.3.

Critrios ticos

................................

..................................................................

35

4.4.

Instrumentos de Coleta de Dados

......................................................................

36

4.5.

Procedimento de Coleta dos Dados ................................

...................................

50

4.6.

Procedimento de Anlise dos Dados

................................................................

. 50

5. RESULTADOS

....................................................................................................... 52

6. DISCUSSO

................................................................................................

............ 62

7. CONCLUSO

................................

................................................................

.........

68

REFERNCIAS

......................................................................................................

71

APNDICE

................................

................................

................................

.............. 79

ANEXOS

................................................................................................

..................

81

13

1. INTRODUO

_____________________________________________

14

1. INTRODUO

A Paralisia Cerebral (PC) foi inicialmente descrita por William John Little, um

ortopedista ingls, em 1843, quando este estudava 47 crianas portadoras de rigidez

espstica. O termo PC foi introduzido por Sigmund Freud, enquanto estudava a Sndrome

de Little.

O termo Paralisia Cerebral tem sido utilizado desde a segunda metade do sculo

passado para se referir a um grupo muito heterogneo de pacientes que apresentam, em

comum, prejuzo motor decorrente de uma condio no progressiva, adquirida antes dos dois

anos de vida (SHWARTZMAN, 2004). A PC engloba uma srie de sndromes clnicas

heterogneas, decorrentes de distrbios neuropatolgicos no-progressivos do encfalo

(CUNHA FILHO, 2004).

As causas da PC so encontradas nos perodos pr, peri e ps natal (LEVITT, 2001).

No perodo pr-natal, os fatores mais conhecidos so as infeces e parasitoses, intoxicaes,

radiao (diagnstica e teraputica), traumatismos, fatores maternos (doenas crnicas,

anemias graves), dentre outros (ROTTA, 2002). No perodo peri-natal, dentre as causas mais

freqentes encontram-se: o deslocamento prematuro de placenta e a encefalopatia hipxico

isqumica (PIOVESANA, MOURA RIBEIRO, ZANARDI, GONALVES, 2001). J os

fatores de risco ps-natais a serem considerados so os distrbios metablicos como a

hipoglicemia, as infeces, encefalites, os traumatismos cranianos, as intoxicaes e outros

(ROTTA, 2002).

Dos danos resultantes da leso cerebral nessas crianas, provocados nos perodos pr,

peri e ps-natal, podem ser apresentados diferentes comprometimentos de acordo com o

alcance da leso no Sistema Nervoso Central (SNC). Assim, na PC existem

comprometimentos diversos que permitem classific-la em termos de caractersticas, tais como

topografia (que descreve a localizao no corpo), tipo de tnus postural e o grau de

comprometimento motor.

Pela sua topografia, est classificada em: quadriparesia, quando os quatro membros so

afetados, com maior comprometimento dos membros superiores; triparesia, quando trs

membros esto envolvidos; diparesia, quando os quatro membros esto envolvidos, com maior

dano nos membros inferiores e hemiparesia, em que um hemicorpo afetado (BOBATH,

1989). Pelo tipo de tnus postural a PC dividida em quatro grupos: espstica (quando a leso

cerebral ocorre no sistema piramidal, causando sinais de liberao), extrapiramidal (quando a

leso ocorre nos gnglios da base), atxica (leso nas vias que controlam a taxia) e mista

15

(associao das formas piramidal e extrapiramidal). No que diz respeito ao nvel de

comprometimento motor, a PC pode ser classificada em leve, moderada ou severa, quando

baseada no meio de locomoo da criana (PALISANO, ROSEMBAUM, STEPHEN,

RUSSELL, WOOD, GALUPPI, 1997).

Os distrbios motores so a base do quadro clnico. Entretanto, associam-se aos

mesmos, diferentes combinaes de sintomas decorrentes de vrias comorbidades como

deficincia mental e alteraes de percepo, surdez, distrbios visuais, alteraes de fala e de

linguagem e epilepsias (SHEPHERD, 1996; KULACK, SOBANIEC, KUZIA-SMIGIELSKA,

KUBAS, WALECKI 2005). Em um estudo com 95 crianas com PC, Ostenjo et al. (2004),

reportam que as comorbidades mais freqentes foram os distrbios visuais em 57%, distrbios

de aprendizagem em 44% e epilepsias em 36% da amostra. As crises epilpticas e a

reorganizao de conexes excitatrias, em reas susceptveis a hipxia e a isquemia, podem

ser determinantes do desenvolvimento de dficits cognitivos e motores (FONSECA, 2004).

Na paralisia cerebral, o coeficiente de inteligncia (QI) inferior a 70 tem se situado em

uma margem de 30 a 50% dos casos (PUEYO-BENITO & VENDRELL-GMEZ, 2002). Em

um estudo com 31 crianas com PC (PFEIFER, 1997), cujo objetivo foi avaliar a relao entre

o grau de comprometimento motor e o nvel cognitivo alcanado, os resultados mostraram que

as maiores dificuldades se evidenciam no momento em que os exerccios exigem uma

transposio de conhecimentos adquiridos em relao ao prprio corpo, para atividades que

exigem uma relao somente com objetos externos ao corpo. Os autores concluem que isso

aponta para uma imaturidade no desenvolvimento em funo da pouca explorao ambiental.

Quanto ao comportamento de crianas com PC, os estudos se mostram escassos. Rotta

(2002) afirma que os transtornos de conduta so freqentes nestas crianas. Nos casos de

crianas com inteligncia normal, ao perceber suas dificuldades fsicas, a criana ter

tendncia a apresentar problemas de comportamento. Os pais, que sempre desejaram um filho

saudvel, tm muita dificuldade em aceitar um filho com leso cerebral. A frustrao que

resulta do confronto entre o filho real e o filho desejado pode propiciar nos pais sentimentos de

culpa, assim como outros comportamentos excessivos, relacionados ao cuidado, que

influenciam positivamente na emisso de comportamentos inadequados da criana. Rodrigues

& Medeiros (2000) destacam que na interao social, essa criana no consegue relacionar-se

adequadamente com pessoas que no so familiares nas contingncias naturais onde ela se

desenvolve. As relaes muitas vezes se reduzem as interaes entre ela e os pais. Os autores

destacam a alta freqncia de comportamentos de dependncia. Limongi (1995) j afirmava

que, se o relacionamento com a criana estiver determinado, essencialmente pelas dificuldades

16

da mesma, espera-se um atraso no desenvolvimento cognitivo e motor, maior dependncia,

menor emisso de respostas diante dos estmulos do ambiente e um repertrio comportamental

restrito que contribui com a emisso de sentimentos de fracasso e menor tolerncia

frustrao.

Segundo a Classificao Internacional de Incapacidade, Funcionalidade e Sade (CIF)

uma patologia ou doena pode resultar em alteraes no nvel da estrutura e funo do corpo,

em nvel das atividades e na participao do indivduo no contexto social (FARIAS &

BUCHALLA, 2005). A CIF descreve a funcionalidade e a incapacidade relacionadas s

condies de sade, identificando o que uma pessoa pode ou no pode fazer na sua vida

diria, tendo em vista as funes dos rgos ou sistemas e estruturas do corpo, assim como

limitaes de atividades e da participao social no meio ambiente onde a pessoa vive. A

funo corporal e as estruturas do corpo relacionam-se com a deficincia ou doena. A

atividade e a participao retratam a incapacidade. Os fatores ambientais podem ser valiosos

indicadores do impacto que a doena pode ter sobre a incapacidade, quantificando os fatores

positivos e negativos (BATTISTELLA & BRITO, 2002).

Existem autores que tm descrito alguns dos fatores de risco associados

funcionalidade em crianas com PC. Por exemplo, Voormam & Dallmeijer (2006) realizaram

um estudo cujo objetivo foi descrever a participao de crianas com PC nos relacionamentos

sociais e avaliar possveis relaes entre as caractersticas da doena e os fatores pessoais.

Foram aplicados a Pediatric Evaluation of Disability Inventory e a Vineland Adaptive

Behavior Scale em 110 crianas com PC e os resultados mostraram que a gravidade do

quadro estava associada significativamente com a mobilidade, o autocuidado e as atividades

da vida diria. As variveis: deficincia mental e epilepsia apresentaram correlaes

estatisticamente significativas com a funo social e a comunicao. J Wong (2004), em

estudo com desenho casustico semelhante pesquisa de Voormam & Dallmeijer (2006),

relatou correlao estatisticamente significativa apenas entre habilidades funcionais e

gravidade do quadro e epilepsia.

A partir desta introduo, o presente estudo prope-se responder a uma questo geral:

existe relao entre padres do fentipo comportamental, funo motora e habilidades

funcionais em crianas com diagnstico de Paralisia Cerebral?

No intuito de contextualizar o presente problema de pesquisa prope-se um captulo

de fundamentao terica sobre os conceitos e temas contidos nesse problema.

17

2. FUNDAMENTAO TERICA

_____________________________________________

18

2. FUNDAMENTAO TERICA

2.1. HISTRICO E DEFINIO

Em 1843, o ortopedista ingls William John Little descreve pela primeira vez 47 casos

de crianas portadoras de rigidez muscular, em especial nos membros inferiores e em menor

grau nos membros superiores. Ele denominou o quadro de "Sndrome de Little. Muitas

destas crianas haviam nascido prematuramente ou por partos complicados e Little sugeriu

que esta condio resultaria de asfixia perinatal.

Em 1897 iniciavam-se controvrsias, quando Sigmund Freud publica o texto

Paralisia Cerebral Infantil. Nele, constata que, devido s comorbidades presentes no quadro

(retardamento mental, problemas visuais e epilepsia), a desordem parecia originar-se antes do

nascimento (SCHWARTZMAN, 2004).

Dentre as vrias definies de Paralisia Cerebral publicadas, a primeira a ser

concebida aconteceu durante o Simpsio de Oxford, em 1959, onde a expresso PC foi

definida como seqela de uma agresso enceflica, que se caracteriza, primordialmente, por

um transtorno persistente, mas no invarivel, do tono, da postura e do movimento, que

aparece na primeira infncia e que no s diretamente secundrio a esta leso no evolutiva

do encfalo, seno devido, tambm, a influncia que tal leso exerce na maturao

neurolgica (ROTTA, 2002). Outra definio bastante utilizada a de Bax (1964) que define

a PC como uma desordem do movimento e da postura devido a um defeito ou leso do

crebro imaturo.

Em 2004, foi organizado em Bethesda, Maryland (EUA) o "International Workshop

on Definition and Classification of Cerebral Palsy" com apoio do "United Cerebral Palsy

Research and Educational Foundation" de Washington e do "Casting Foundation" do Reino

Unido. Esse encontro teve por objetivo revisar e atualizar a definio e a classificao da PC

com base nos estudos atuais sobre o desenvolvimento neurobiolgico e nas mudanas

ocorridas nos conceitos de incapacidade, funcionalidade e participao. Assim sendo, PC

atualmente descrita como:

Um grupo de desordens do desenvolvimento da postura e do movimento que levam

a limitaes nas atividades e so atribudas a leses no progressivas que ocorrem

durante o desenvolvimento do crebro, intra-tero ou na infncia. O

comprometimento motor na PC freqentemente acompanhado por distrbios

19

perceptivos e sensoriais, cognitivos, da comunicao e do comportamento e

epilepsias (BAX, GOLDSTEIN, ROSEMBAUN, LEVITON, PANETH, DAN,

JACOBSON, DAMIANO, 2005).

2.2. INCIDNCIA E ETIOLOGIA DA PARALISIA CEREBRAL

A PC tem mantido a mesma incidncia nos ltimos anos segundo as estatsticas de

alguns pases. Nos Estados Unidos, a incidncia de PC de 2,4 por 1000 nascidos vivos

(HIRTZ, THURMAN, GWINN-HARDY, MOHAMED, CHAUDHURI, ZALUTSKY,

2007). Um estudo envolvendo 14 centros em oito pases da Europa (Surveillance of Cerebral

Palsy in Europe; SCPE), mostrou uma incidncia de 2,8 por mil nascidos vivos (JOHNSON,

2002).

Com a evoluo dos cuidados intensivos perinatais, esperava-se diminuir a incidncia

de PC. Entretanto, a sobrevivncia crescente de recm-nascidos com muito baixo peso

(menos de 1500g) tem mantido as altas taxas de prevalncia. Nessas crianas, os distrbios

neurolgicos podem chegar a 50%, e a presena de PC 25 a 31 vezes maior do que nos

nascidos a termo. Vincer et al. (2007) encontraram que, enquanto a taxa de mortalidade

diminuiu de 256 por 1000 nascidos vivos em 1993 para 114 por 1000 nascidos vivos em

2002, a prevalncia de PC aumentou de 44,4 por 1000 nascidos vivos em 1993 para 100 por

1000 nascidos vivos em 2002. Segundo Himmelman et al. (2005), entre crianas pr-termo

abaixo de 28 semanas de gestao a prevalncia de PC de 77 por 1000 nascidos vivos na

Sucia. Para crianas com peso de nascimento menor que 1000 gramas, a prevalncia de PC

no Reino Unido de 36 por 1000 nascidos vivos.

No Brasil no existem estudos epidemiolgicos a respeito da incidncia e prevalncia

da PC. Dados do Departamento de Neurologia Infantil da Universidade de So Paulo (USP)

apontam para sete casos de PC a cada 1000 nascidos vivos. Estima-se o surgimento de 26.000

novos casos de PC a cada ano (AACD, 2008).

A PC uma condio com mltiplas etiologias, podendo variar de acordo com seus

subtipos e de acordo com o perodo mais provvel da leso (PIOVESANA et al. 2001). As

causas esto distribudas de acordo com o perodo de acometimento do insulto, em pr, peri

ou ps-natais. As leses podem ocorrer durante a gestao da criana e nesse perodo os

fatores mais encontrados so a hipxia intra-uterina, as infeces intra-uterinas

(corioamnionite), as infeces por toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes vrus

(FONSECA, 2004), intoxicaes, radiaes, traumatismos e fatores maternos como doenas

20

crnicas, anemia grave e desnutrio (ROTTA, 2002). No perodo perinatal, a prematuridade

considerada a principal causa da PC. As leses cerebrais que envolvem a imaturidade do

crebro do recm-nascido so morbidades importantes nesse perodo. Dentre as mais

freqentes, destacam-se a hemorragia peri intraventricular e a leucomalcea periventricular

(SILVEIRA & PROCIANOY, 2005). J os fatores de risco ps-natais relacionam-se a leso

adquirida at os trs anos de idade, sendo as mais freqentes: as mielomeningoencefalites,

tanto bacterianas quanto virticas, tuberculose, traumatismos cranioenceflicos (TCE),

acidentes vasculares cerebrais (AVC), leses por afogamento e tumores cerebrais. O TCE

uma importante causa de PC adquirida, sendo a segunda causa mais comum de PC

(FONSECA, 2004).

2.3. QUADRO CLNICO

O diagnstico clnico da PC baseia-se na histria e na avaliao fsica e neurolgica,

isto , nas manifestaes motoras que constituem sua principal caracterstica clnica.

Das seqelas resultantes da leso no crebro imaturo nessas crianas e dependendo da

gravidade e extenso da leso, diferentes comprometimentos podem ser apresentados. Na PC

esses comprometimentos podem ser classificados em grave, moderado ou leve em funo de

suas caractersticas e de acordo com o grau de disfuno motora, topografia e tipo de tnus

muscular (PALISANO et al. 1997; BOBATH, 1989). Pela sua topografia, est classificada

em:

A) Quadriparesia: os quatro membros esto afetados, com maior comprometimento nos

membros superiores. Clinicamente, caracteriza-se por aumento do tnus dos msculos

extensores e adutores dos membros inferiores e dos msculos flexores dos membros

superiores, sendo estes mais acometidos. O tnus dos msculos flexores cervicais e do tronco

est habitualmente diminudo. Ao exame clnico observam-se sinais de liberao piramidal e

persistncia dos reflexos primitivos (BOBATH, 1996; GAUZZI & FONSECA, 2004).

B) Diparesia: os quatro membros esto afetados, com maior dano nos membros inferiores.

Crianas classificadas com disfuno leve apresentam acometimento mais evidente da

dorsiflexo do p com aumento do tnus extensor, observando-se durante a marcha uma

tendncia postura eqina. Em casos graves, observa-se aumento significativo do tnus dos

membros inferiores, que tendem a manter-se em extenso e com aduo do quadril. Tambm

h um comprometimento dos msculos adutores, levando postura em tesoura (GAUZZI &

FONSECA, 2004).

21

C) Hemiparesia: a hemiparesia se caracteriza por dficit motor e espasticidade unilateral,

atingindo os membros superiores e inferiores contralaterais ao hemisfrio cerebral afetado. A

criana hemipartica movimenta-se utilizando preferencialmente o hemicorpo normal e

apresenta dficit no alinhamento corporal, dificultando a transferncia de peso sobre o lado

afetado (BOBATH, 1989; CHAGAS & TAVARES, 2001).

De acordo com o tnus muscular possvel classificar as crianas com PC nos tipos:

espstica, extrapiramidal, atxica e mista.

A) Espstica: tambm conhecida como piramidal, a forma mais freqente (ROTTA, 2002).

A espasticidade a forma mais comum de hipertonia. usualmente acompanhada pela

resistncia em canivete. A criana espstica apresenta hipertonia de carter permanente,

mesmo em repouso (BOBATH, 1989)

B) Extrapiramidal: tambm conhecida como discintica, inclui a atetose, a coria e a

distonia. resultante de leses nos gnglios da base. Caracteriza-se por movimentos e

posturas anormais, decorrentes da coordenao motora ineficiente e alteraes na regulao

do tnus muscular (GAUZZI & FONSECA, 2004). Todas as crianas atetides mostram um

tipo de tnus postural instvel e flutuante. Nos casos puros, o tono postural bsico se encontra

abaixo do normal e a amplitude de flutuao varia amplamente em cada criana (BOBATH,

1989).

C) Atxica: uma forma pouco comum e corresponde a aproximadamente 4% dos casos de

PC (PIOVESANA, 2002). Est presente quando ocorre uma leso em qualquer das vias que

controlam a taxia, ou seja, a coordenao. Ocorre, portanto, em decorrncia de leses do

cerebelo e vias cerebelares e nas leses do labirinto e vias labirnticas ou vestibulares

(PEREIRA, 2001). H pobre fixao de cabea, tronco e cinturas escapular e plvica e os

movimentos so espasmdicos e incontrolados (BOBATH, 1996).

D) Mista: a associao das formas piramidais e extrapiramidais. (GAUZZI & FONSECA,

2004). Ocorre em 10% a 15% dos casos (PIOVESANA, 2002).

O sistema de classificao da funo motora grossa (Gross Motor Function

Classification System - GMFCS) foi criado com o intuito de facilitar e uniformizar a

avaliao do grau de acometimento motor em crianas com PC. A criao da estratificao

pela gravidade do acometimento motor permite prever com maior segurana o

desenvolvimento esperado para um determinado paciente. O GMFCS consta de cinco nveis

de acometimento, sendo a avaliao realizada de acordo com a idade em quatro grupos:

menores de dois anos, entre dois e quatro anos, entre quatro e seis e entre seis e 12 anos. A

22

distino entre os nveis baseada na limitao funcional e na necessidade de uso de

equipamento de tecnologia assistiva (PALISANO et al. 1997).

2.4. OUTRAS COMORBIDADES ASSOCIADAS PARALISIA CEREBRAL

Manifestaes neurolgicas e neuropsicolgicas como atraso no desenvolvimento

motor, atraso na aquisio da fala, epilepsia, deficincia mental (DM), distrbios da

aprendizagem e deficincias sensoriais so comuns na PC. A associao destes diagnsticos,

segundo alguns autores, pode determinar o prognstico (CURATOLO ARPINO, STAZI,

MEDDA, 1995).

A presena de crises epilpticas estimada em 25% a 45% dos casos de PC e est

relacionada com mau prognstico para o desenvolvimento motor e intelectual. (CARLSSON,

HAGBERG, OLSSON, 2003) em um estudo que objetivou descrever a freqncia e a

caracterstica da epilepsia em 146 crianas com PC encontrou 38% de freqncia de epilepsia

na amostra, sendo que a freqncia de epilepsia aumenta com o decrscimo da funo

cognitiva. 61% das crianas com PC e deficincia mental apresentaram epilepsia contra

apenas 19% das crianas com PC e funo cognitiva preservada. Em outro estudo, Bruck et

al. (2000), encontraram prevalncia de epilepsia em 62% de uma amostra de 100 crianas

com PC. Tambm neste estudo a prevalncia de epilepsia foi maior quanto maior o grau de

comprometimento motor e cognitivo

Os transtornos da fala e da linguagem so freqentes na paralisia cerebral e podem se

caracterizar por alteraes na articulao, na respirao, na voz, na fluncia e/ou na prosdia.

Essa sintomatologia varia quanto ao tipo e gravidade da alterao motora. As quadriparesias,

por exemplo, apresentam uma porcentagem elevada de transtornos da linguagem. Em geral, os

problemas distinguem-se em: motores e de expresso, que afetam a produo da fala e da voz,

e os problemas especficos da linguagem (SIMO & FONSECA, 2004).

Transtornos auditivos ocorrem por comprometimento do VIII nervo craniano (nervo

vestibulococlear), desde o seu ncleo at a sada pelo orifcio auditivo interno, e podem estar

relacionados ao mesmo fator etiolgico do qual resultou o quadro de PC, ou pode ser causada

tambm pelo uso de drogas ototxicas, que atingem o nervo auditivo, como alguns antibiticos

usados nos casos de sepse e meningites neonatais.

A deficincia visual em crianas com PC comum. Est presente em 60 a 90% dos

casos (TABUSE & MOREIRA, 1996). Erros de refrao, estrabismo, ambliopia (diminuio

da acuidade visual uni ou bilateral, onde no se encontra leso ocular pelo exame

23

oftalmolgico) e defeitos de campo visual apresentam uma alta incidncia nestas crianas. O

nistagmo um achado comum na paralisia cerebral, variando sua incidncia de 15 a 30%,

especialmente no tipo espstico. Em um estudo com 200 crianas com PC, Celino et al.

(2003) encontraram como principais alteraes oculares a ambliopia (74%), erro refrativo

(64%) e estrabismo (62%).

2.5. DESENVOLVIMENTO MOTOR E HABILIDADES FUNCIONAIS NA

PARALISIA CEREBRAL

Os primeiros anos de vida da criana so caracterizados por diversas modificaes no

crescimento e desenvolvimento. O termo desenvolvimento, quando aplicado evoluo da

criana, significa que com o decorrer do tempo, haver aumento das possibilidades

individuais de agir sobre o ambiente (SHEPHERD, 1996).

Durante o crescimento e a maturao de uma criana ocorrem grandes alteraes no

desenvolvimento motor, que significa um desabrochar gradual das habilidades de uma criana

(BOBATH, 1989). Estas primeiras aquisies so modificadas, elaboradas e adaptadas para

padres e habilidades de movimentos mais finos e seletivos.

Os estudos sobre o desenvolvimento motor, mais especificamente da aquisio de

habilidades motoras, foi o primeiro tpico no estudo cientfico da infncia (THELEN, 1995).

Estes estudos tiveram inicio no sculo 20, com os pioneiros estudos de Shirley, McGraw e

Gesell (ROCHA & TUDELLA, 2003). Esses pesquisadores acreditavam que as mudanas nas

habilidades motoras resultavam da maturao do SNC, mais especificamente de um controle

do crtex cerebral (LOCKMAN & THELEN, 1993). Esta idia de transformaes motoras

dependentes da maturao do SNC foi denominada Teoria Neuromaturacional, na qual as

transformaes motoras ocorrem em razo das propriedades intrnsecas do organismo, ou

seja, sem interferncia das influncias ambientais (ROCHA & TUDELLA, 2003).

Contudo, alguns estudos demonstraram que alm do SNC, outros sistemas tambm

exercem grande influncia no desenvolvimento motor. Surgia, ento, outra viso terica, a

Abordagem de Sistemas Dinmicos. Esta abordagem surgiu na dcada de 80, por estudos

desenvolvidos por Thelen e colaboradores (THELEN & FISHER, 1982; THELEN, FISHER,

RIDLEY-JOHNSON, 1984) que preconizam que o desenvolvimento emerge da interao

entre fatores intrnsecos como fora muscular, peso corporal, controle postural, estado

emocional e desenvolvimento cerebral, e fatores extrnsecos, tais como condies do

ambiente e tarefa.

24

Atravs dos anos, muitos sistemas de tratamento para disfunes neurolgicas tm

sido desenvolvidos, dentre eles, o mtodo neuroevolutivo, a educao condutiva, o sistema de

integrao sensorial, o mtodo Vojta e Kabat, que diferem nas estratgias de tratamento, mas

objetiva levar a criana com paralisia cerebral a alcanar o maior grau de independncia

possvel. Em se tratando do enfoque desses mtodos, dois princpios bsicos podem ser

reconhecidos: 1) a nfase na normalizao da qualidade do movimento ou 2) a nfase nas

atividades funcionais (KETELAAR, HARMT, HART; BEEK, HELDERS, 2001;

MARYSTON, 2001).

Em fisioterapia, os dois mtodos mais usados no tratamento de crianas com paralisia

cerebral: os mtodos Neuroevolutivo e Vojta, so focados no primeiro principio, e podem ser

classificados como tendo enfoque neuromaturacional (BARRY, 1996, FETTERS &

KLUZIK, 1996). Esta abordagem est baseada na premissa que a gravidade da disfuno

motora conduz a uma limitao nas atividades de vida diria e a uma restrio na

participao, porm esta premissa foi poucas vezes empiricamente demonstrada

(MARYSTON, 2001). Com o objetivo de examinar se as habilidades motoras de crianas

com PC que recebem fisioterapia funcional diferem daquelas que recebem fisioterapia

baseada nos princpios da normalizao da qualidade dos movimentos, Katelaar et al. (2001)

dividiram randomicamente 55 crianas com PC em dois grupos: um com 28 crianas que

receberam fisioterapia funcional e outro com 27 que receberam fisioterapia tradicional. As

crianas foram previamente avaliadas pelo GMFM e pela PEDI e posteriormente, aps 12 e

18 meses de tratamento. Os resultados mostraram que no houve diferena entre grupos na

funo motora grossa medida pelo GMFM, entretanto, quando examinadas as habilidades

funcionais em situaes cotidianas atravs da PEDI, o grupo submetido fisioterapia

funcional obteve maiores scores que o grupo que recebeu fisioterapia tradicional.

De acordo com a perspectiva funcional, a terapia para crianas com PC deveria

objetivar a maior participao nas atividades de vida diria. Participao, no modelo da CIF

definida como o envolvimento em situao da vida diria (OMS, 2003). Entretanto, poucos

estudos tm se direcionado a esta questo.

Alguns estudos buscaram correlacionar a gravidade da paralisia cerebral com o nvel

de limitao nas atividades e a restrio de participao dessas crianas. Alguns resultados

mostraram-se contraditrios, o que talvez possa ser explicado pelas diferentes metodologias e

diferentes instrumentos de avaliao usados nas pesquisas. A seguir sero apresentados

estudos recentes acerca da relao entre habilidades funcionais e funo motora grossa.

25

Ostenjo et al. (2003), em estudo com 307 crianas com PC, demonstraram que a

funcionalidade est diretamente relacionada com a gravidade da paralisia cerebral. Os

resultados mostraram que crianas classificadas nos nveis mais altos da Gross Motor

Classification System (GMFCS) tambm apresentaram os nveis mais baixos nos scores das

habilidades funcionais da Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI).

Em um estudo com 63 crianas com paralisia cerebral Kerr et al.( 2006), identificaram

que a independncia fsica foi a mais forte influncia nas experincias de participao dessas

crianas, quando avaliadas nas tarefas de higiene pessoal, vestirem-se, transferir-se e subir

degraus.

J Castro et al. (2006), no identificaram correlao entre o desempenho motor e o

desempenho funcional em crianas PC, demonstrando que no se pode ter a expectativa de

que a independncia nas tarefas do dia-a-dia se desenvolva automaticamente pela melhoria

dos componentes motores. Essa afirmao pode levar hiptese que no s a funo motora

grossa a que parece influenciar no desempenho funcional dessas crianas.

Em outro estudo, Ostenjo et al. (2004), mostraram que no s a gravidade da PC

influencia as atividades de vida diria. Estudaram 95 crianas com PC, e encontraram que a

distribuio topogrfica do quadro clnico e o atraso cognitivo se mostraram melhores

preditores da limitao das atividades de vida do que os distrbios motores propriamente

ditos.

No que tange a distribuio topogrfica da PC, a hemiparesia levar a um dficit da

habilidade manual maior que a funo motora grossa e na diparesia ocorre o contrrio: a

funo motora grossa se mostra mais limitada que a habilidade manual. Uma criana com

hemiparesia provavelmente pode adquirir marcha independente usando o membro plgico

afetado, porm no utilizar os membros superiores na mesma proporo, levando a uma

diminuio das habilidades funcionais dependentes da habilidade bimanual (CARNAHAN,

ARNER, HAGGLUND, 2007). Situao inversa ocorrer na diparesia, onde a funo motora

grossa, mais dependente do uso dos membros inferiores, estar mais prejudicada e a funo

manual mais preservada.

Ao contrrio dos estudos de Ostenjo et al. (2003), Mancini et al. (2004), encontraram

que crianas com comprometimento moderado se assemelham s de comprometimento leve

no que se refere aos repertrios de habilidades de autocuidado e de funo social, mas no que

tange independncia, as primeiras se assemelham quelas com comprometimento grave

nessas mesmas reas funcionais. Uma das hipteses levantadas por Mancini et al. (2004) para

explicar essa diferena refere-se ao fato de que no Brasil, ao contrrio de outras culturas ,onde

26

a independncia e autonomia so enfatizadas, os pais ou familiares tendem a adotar atitudes

mais protecionistas, cuidando e zelando diretamente por seus filhos. Isso explica a influncia

do contexto e do ambiente e no s do comprometimento motor no desempenho das

habilidades funcionais.

O conceito de ambiente da CIF (OMS, 2003) inclui o ambiente imediato da criana,

ou seja, produtos e tecnologias, o domicilio e o suporte da famlia e inclui tambm o ambiente

distante referindo-se a servios, atitudes sociais e polticas pblicas. Esse modelo declara que

o ambiente em que crianas com PC vivem influncia significativamente na participao

dessas crianas.

Tieman et al. (2004) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a capacidade

motora com o desempenho em diferentes ambientes em um grupo de crianas PC com

capacidade motora semelhante. Um questionrio aplicado aos pais dessas crianas perguntava

sobre qual o mtodo que a criana utilizava preferencialmente para se locomover em

diferentes ambientes (desempenho); e a funo motora foi avaliada pelo GMFM. Os

resultados demonstraram diferenas entre o desempenho motor relatado pelos pais e a

capacidade motora grossa: em crianas que eram capazes de andar com suporte em casa, no

o faziam na escola ou em ambientes externos da comunidade, e esta discrepncia entre as

duas reas avaliadas pode ser atribuda a diferenas no contexto do ambiente.

Haley et al. (1994) estudaram a influncia do contexto na avaliao e interpretao de

dficits funcionais e identificaram diferenas na velocidade e destreza na tarefa em funo de

contextos especficos como se vestir para trabalhar ou para o lazer. Fatores pessoais como a

importncia da atividade na cultura, ou sntese de valores do indivduo, tambm foram

identificados como relevantes.

2.6. HABILIDADES COGNITIVAS NA PARALISIA CEREBRAL

Para o desenvolvimento terico do termo habilidades cognitivas partir-se- de uma

definio mais ampla, que abrange tanto a cognio como outras reas que podem

caracterizar um padro tpico de anormalidades relacionadas a uma ou vrias causas

biolgicas e, em menor grau a causas de origem ambiental-externas ao indivduo. Trata-se do

conceito fentipo comportamental. Conforme Ruggieri & Arberas (2003) uma das

definies mais precisas de fentipo comportamental foi oferecida por Flint & Yale (1994),

como um padro caracterstico de anormalidades motoras, cognitivas, comportamentais,

27

lingsticas e sociais que se associam de maneira compatvel com um transtorno biolgico

sem subestimar a importncia do ambiente no seu desenvolvimento.

Atrelado a estas anormalidades cognitivas destaca-se o conceito de inteligncia como

um dos termos mais usados dentro da cognio. Sabe-se que tradicionalmente para a

explicao da inteligncia seguem-se trs modelos bsicos. Um deles localizado dentro da

abordagem psicomtrica, outro na perspectiva desenvolvimentalista e um terceiro, cuja nfase

no processamento humano de informao (PRIMI, SANTOS, VENDRAMINI, TAXA,

MULLER, LUKJANENKO, SAMPAIO, 2001). A psicomtrica concentra-se na definio de

estruturas de inteligncia e sua organizao. A prioridade a busca de diferenas individuais

nos testes de inteligncia e no o processo cognitivo que leva ao produto, como o caso da

perspectiva desenvolvimentalista. O modelo de processamento da informao investiga os

processos cognitivos envolvidos na resoluo de testes que so usados pela psicometria

(PRIMI et al. 2001). Neste estudo de Primi e colaboradores, os autores ressaltam que a

grande maioria dos estudos psicomtricos da inteligncia desenvolvidos no sculo XX,

aplicava baterias de testes e empregava a anlise fatorial buscando descobrir como estes testes

se correlacionavam. A partir desses agrupamentos eram definidas as estruturas da

inteligncia, ou seja, os fatores, as habilidades e as aptides.

conhecido na literatura de Psicologia Cognitiva que o conceito de habilidade

controverso e que o mesmo recebeu diversas definies ao longo do sculo XX

(STERNBERG, 2008). Para Primi et al. (2001), a habilidade indicador da facilidade que a

pessoa mostra para lidar com um tipo de informao. Uma habilidade que se comprova

quando pode ser medida a competncia desse indivduo em determinada rea a partir de

experincias de aprendizagem. Um modelo explicativo da inteligncia, baseado em teorias

fatoriais, o modelo RADEX (sigla criada a partir de Radial Expansion of Complexity), que

foi criado por Guttman (Apud PRIMI et al. 2001) e designa um mtodo diferenciado baseado

na anlise multidimensional para a investigao da estrutura de organizao das habilidades.

A aplicao desse modelo aos subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas

(WISC) resultou em uma figura do tipo circunferncia na que se distribuem trs facetas de

contedo das habilidades, a saber: a visual-espacial, a quantitativo-numrico e a verbal.

Tratam-se de habilidades que focam a inteligncia cristalizada (que prioriza o conhecimento e

as informaes adquiridas via escolarizao) e inteligncia fluida (que prioriza o raciocnio e

a capacidade de processamento de informaes, relacionamento de idias complexas e

formao de conceitos abstratos).

28

A partir da sntese anterior referente ao conceito de habilidades cognitivas infere-se

que o funcionamento normal dos sistemas cognitivo/perceptivo essencial para uma

interao bem sucedida com o ambiente e comprometimentos desses sistemas tendem a afetar

a capacidade da pessoa para interagir de maneira eficiente com o ambiente (SHUMWAY-

COOK & WOOLACOTT, 2003)

Particularmente, em relao deficincia mental, o conceito atual segundo a

American Association of Mental Retardation (LUCKASSON et al. 2002, p.8), :

Deficincia caracterizada por limitaes significativas no funcionamento intelectual

e no comportamento adaptativo, como expresso nas habilidades prticas, sociais e

conceituais, originando-se antes dos dezoito anos de idade.

O quadro clnico da PC heterogneo. Trata-se de uma encefalopatia crnica no

progressiva da infncia, na qual h uso freqente de drogas antiepilpticas, alm de outros

fatores que comprometem o desenvolvimento cognitivo. Isto dificulta o estabelecimento de

um perfil cognitivo prprio da doena. Sabe-se que uma das reas mais afetadas na PC a

motora, o que impede que a criana explore adequadamente os ambientes em que est

inserida (YOSHIMURA, KASAMA, RODRIGUES, LAMNICA, 2006). J em relao

linguagem e outras habilidades comunicativas conhecido que, dependendo da gravidade

motora do caso, as falhas no input sensorial, dficit nas reas perceptivas e prejuzos para o

desenvolvimento da linguagem podem ser diferentes. Existem reas que, decorrente disto

afetam-se, como por exemplo, o desenvolvimento semntico, sinttico, pragmtico e

fonolgico da fala (LAMNICA, CHIARI & PEREIRA, 2000).

Os estudos sobre habilidades cognitivas na paralisia cerebral tem se concentrado no

enfoque psicomtrico. Existem trabalhos que mostram indicadores de funcionamento mental

que oscilam entre a normalidade e o retardo mental severo. Por exemplo, Golomb et al.

(2007), estudaram a associao de paralisia cerebral com outras deficincias em uma amostra

de 72 crianas com paralisia cerebral. Um dos resultados mostrou que entre 30 e 50% do total

dos sujeitos apresentavam deficincia mental (quociente de inteligncia inferior a 70). O

dficit de linguagem foi constatado em 63% do total (45 crianas), das quais 20 delas (28%)

foram classificadas com dficit de moderado a grave. Em outro estudo, cujo objetivo foi

traar o perfil cognitivo de 127 crianas com PC na faixa etria de quatro a seis anos e seis

meses mediante o uso do instrumento Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence

(WPPSI), o autor encontrou que 66% da amostra apresentou quocientes de inteligncia abaixo

29

de 70 (SIGURDARDOTTIR, EIRIKSDOTTIR, AGUNNARSDOTTIR, EMEINTEMA,

MARNADOTTIR, VIK, 2008).

Outro trabalho, que avaliou a influncia da condio da doena (PC) sobre o

desempenho em operaes de aritmtica de adio e subtrao, pesquisou uma amostra

dividida em dois grupos, um que freqentava o ensino regular e, outro, o ensino especial.

Todos comparados com um grupo controle. Os principais resultados apontaram que ambos os

grupos com PC apresentavam dficits na memria de trabalho. As habilidades numricas

foram diferentes entre os trs grupos, entretanto essas diferenas no puderam ser explicadas

totalmente pela varivel inteligncia. Inclusive, crianas com PC da escola especial, quando

instrudas adequadamente obtiveram nos clculos, desempenhos satisfatrios (JENKS, DE

MOOR, VAN LIESHOUT, MAATHUIS, GORTER, 2007).

Em estudo realizado por Sandberg (2006), foram avaliadas seis crianas com

diagnstico de PC com diversos graus de habilidades motoras. Estas habilidades foram

identificadas com o uso da Gross Motor Function Classification System. As habilidades

motoras foram associadas a habilidades intelectuais, habilidades fonolgicas e memria de

curta durao ou memria operacional. Os resultados mais relevantes apontaram dificuldades

em todas essas habilidades que so essenciais para o processo de alfabetizao. O autor

enfatizou a necessidade de outros estudos que consigam esclarecer o papel das mesmas no

processo de alfabetizao de crianas com PC. Outra pesquisa que focou as habilidades

cognitivas investigou 36 crianas com diagnstico de PC, cujas idades se encontravam entre

um e nove anos. Do total da amostra, 62% apresentaram quocientes de inteligncia abaixo de

70 e mais da metade mostrou problemas motores relacionados articulao da fala (PIRILA,

VAN DER MEERE, PENTIKAINEN, RUUSU-NIEMI, KORPELA, KILPINEN,

NIEMINEN, 2006).

2.7. PERFIL COMPORTAMENTAL NA PARALISIA CEREBRAL

Como desenvolvido acima, dentro da descrio do fentipo comportamental

encontram-se os padres tpicos de anormalidades comportamentais (RUGGIERI &

ARBERAS, 2003).

Em um estudo recente, Parkers et al. (2008) avaliando o perfil psicolgico de 818

crianas com PC na faixa etria de oito a 12 anos, encontraram que, aproximadamente 1/4 da

amostra se localizava no nvel anormal da Strenths and Difficulties Questionnaire (SQD),

escala que avalia conduta emocional, dficit de ateno e hiperatividade. Os transtornos

30

comportamentais mais freqentes encontrados foram: problemas de socializao/problemas

de relacionamento (32%), hiperatividade (31%) e problemas emocionais (29%). Quando

estudadas as variveis associadas a esses sintomas, encontraram-se correlaes

estatisticamente significativas entre estes problemas e: funo motora grossa, deficincia

mental, presena de dores crnicas e rea de residncia.

O trabalho de Halpern e Figueiras (2004) mostrou que crianas com deficincias, em

particular aquelas com leses cerebrais crnicas, como no caso da PC, apresentam um risco

aumentado para distrbios comportamentais, quando comparadas com crianas sem

deficincias.

A fim de introduzir comportamentos mais adaptados s contingncias ambientais, a

modificao do comportamento em sujeitos com PC parte do pressuposto de usar o sujeito

como seu prprio controle. A anlise aplicada do comportamento com base na anlise

experimental o mtodo mais indicado para produzir as mudanas (ALMEIDA, PIZA,

LAMNICA, 2005). Cita-se o trabalho de modificao comportamental cujo foco foi a rea

da aprendizagem de leitura e escrita. O mesmo teve como objetivo ensinar leitura e escrita, a

partir de um procedimento de escolha de acordo com o modelo (matching to sample-

equivalncia de estmulos). O desenho experimental contou com a participao de cinco

crianas com paralisia cerebral vinculadas a um servio de reabilitao e ao ensino regular,

sendo quatro com histria de repetncia. Os dados demonstram que os procedimentos de

escolha de acordo com o modelo desenvolvido para ensinar, conduziram os sujeitos com

paralisia cerebral a ler com compreenso, ainda que limitadamente, os textos fornecidos pela

professora. O dado comportamental decorrente do trabalho, derivado das observaes em sala

de aula e depoimentos de pais e professores, indicou mudanas no comportamento acadmico

dos sujeitos. Secundariamente, os mesmos melhoraram a relao no contexto escolar e no

ambiente familiar (RODRIGUES & MEDEIROS, 2001).

Observa-se que, a partir da Constituio Federal de 1988 e do Plano Decenal de

Educao para Todos, de 1993/2003, a educao escolar do aluno com deficincia passou a

figurar com destaque, salvaguardando suas especificidades na legislao brasileira. Cabe aqui

destacar a Resoluo do Conselho Nacional de Educao - CNE/CEB N 2, de 11 de

setembro de 2001, que institui as Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Educao

Bsica de alunos que apresentem necessidades educacionais especiais, na Educao Bsica,

em todas as suas etapas e modalidades (MEC, 2001). Entretanto, estudos tm reportado que

crianas com PC quando em classes regulares mostram-se socialmente isoladas (poucos

amigos), mais rejeitadas e vitimizadas pelos companheiros, experimentam grandes

31

dificuldades em iniciar e manter uma interao social positiva e apresentam baixa auto-estima

(GOODMAN & GRAHAM, 1996; YUDE, GOODMAN, McCONACHIE, 1998; YUDE &

GOODMAN, 1999; ANDRETTO, 2001). Recentemente, Nadeau & Tessier (2006), em

estudo semelhante, com o objetivo de descrever as experincias sociais de crianas com PC

em classes regulares de ensino no Canad, encontrou que essas crianas diferem de seus

colegas de classe com respeito posio social, nmero de relaes de amizade,

sociabilidade/liderana, comportamento de isolamento social e vitimizao fsica e verbal.

Encontrou ainda que crianas diplgicas no apresentam mais problemas de adaptao social

que crianas hemiplgicas, concluindo que a severidade da PC, isoladamente, no explica a

presena de problemas sociais em crianas com PC em classes regulares de ensino.

No domnio do autoconceito e da auto-estima, a PC freqentemente assumida como

tendo um impacto negativo na maneira como essas crianas vem a si prprias. A fraqueza

muscular, espasticidade e a incoordenao associada ao quadro prejudicam a realizao das

atividades de vida diria e isso pode afetar negativamente o autoconceito dessas crianas, o

que elas pensam sobre elas mesmas. O autoconceito uma parte fundamental da funo

psicolgica da criana. Este construto multidimensional compreende a percepo das

competncias da criana em diferentes domnios: capacidade esportiva, aceitao social,

capacidade escolar e comportamento.

Shields et al. (2007), examinaram se o autoconceito de crianas com paralisia cerebral

diferia do autoconceito de crianas sem comprometimento. A amostra foi composta por 47

crianas com PC e seus pares-controle. Os mesmos foram avaliados com o uso do Self-

Perception Profile for Children em seis domnios: auto-estima, capacidade esportiva e

escolar, aceitao social, comportamento e aparncia fsica. Os resultados mostraram que

apenas nos domnios esportivo, escolar e aceitao social houve diferena significativa entre

os grupos. Os autores concluem que embora essas crianas com PC se sintam pouco

competentes em alguns domnios de seu autoconceito, a viso geral de si mesmos, ou a auto-

estima, pareceu no estar afetada de acordo com o instrumento usado. Esse resultado tem sido

interpretado por alguns autores como indicador de que crianas com PC podem ser mais

resilientes em determinados contextos, o que lhes permite manter uma boa auto-estima

mesmo reconhecendo que suas habilidades so limitadas pela deficincia (LLEWELLYN &

CHUNG, 1997; FOX, 2002).

Seguidamente sero colocados os objetivos do estudo e, na seqncia, o mtodo e a

casustica.

32

3. OBJETIVOS

_____________________________________________

33

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

O objetivo geral deste estudo foi descrever a funo motora, a funcionalidade e os

padres comportamentais e cognitivos de um grupo de crianas com paralisia cerebral.

3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Quantificar e classificar a funo motora grossa das crianas participantes;

Avaliar as habilidades funcionais, o nvel de assistncia do cuidador requerida pelas

crianas;

Traar o perfil comportamental de todos os sujeitos;

Descrever as habilidades no verbais de raciocnio das crianas;

Identificar e descrever possveis correlaes entre as variveis estudadas.

34

4. MTODO E CASUSTICA

_____________________________________________

35

4. MTODO E CASUSTICA

4.1 AMOSTRA

A amostra deste trabalho foi constituda de 30 crianas com diagnstico de paralisia

cerebral, na faixa etria de seis a 11 anos e 11 meses e seus pais ou cuidadores. Os sujeitos

que compuseram a amostra recebem tratamento na Associao de Reabilitao Infantil

Limeirense (ARIL) e na Casa Andr Luiz em Guarulhos - SP.

4.2 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DA AMOSTRA

Foram critrios de incluso na amostra: ter diagnstico de paralisia cerebral dado por

um pediatra, neuropediatra ou neurologista, ter entre seis e 11 anos e 11 meses de idade, ser

classificado entre os nveis I, II, III e IV na Gross Motor Function Classification System

(GMFCS). Os critrios de excluso foram: crianas que realizaram procedimentos como

neurlise por fenol ou toxina botulnica, cirurgia para rizotomia dorsal seletiva ou aplicao

de baclofen intratecal nos seis meses que antecedem a avaliao e estar classificado no nvel

V na GMFCS.

4.3 CRITRIOS TICOS

Tanto instituio quanto aos pais ou cuidadores foram entregues a Carta de

Informao e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A e B) conforme

requerimentos ticos de pesquisa com seres humanos. Esses documentos foram lidos na

presena dos responsveis para que toda e qualquer dvida a respeito dos procedimentos a

serem realizados pudessem ser esclarecidas. O presente trabalho foi aprovado pelo Comit de

tica em Pesquisa com Seres Humanos sob o processo CEP/UPM n. 1017/11/07 e CAE

0068.0.272.000-07.

36

4.4. INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

Dados referentes histria pregressa da criana

Para a coleta dos dados referentes identificao da criana e suas condies de

gestao, de trabalho de parto e de nascimento foi elaborado pela pesquisadora um roteiro

semi-estruturado de anamnese (Apndice 1). Os dados foram coletados atravs de

informaes contidas nos pronturio da criana e quando todos os dados necessrios no se

encontravam nos pronturios, os mesmos eram coletados de informao dos pais ou

responsveis, durante entrevista.

Avaliao e classificao da funo motora grossa

Para a avaliao e a classificao da funo motora grossa foram utilizados os

seguintes protocolos:

1. Gross Motor Function Measure GMFM (Anexo C)

O GMFM (Mensurao da Funo Motora Grossa) um sistema de avaliao

quantitativa, construdo com a proposta de avaliar alteraes na funo motora grossa em

crianas com Paralisia Cerebral (RUSSEL, ROSENBAUM, AVERY, LANE, 2002;). A

seleo dos itens do GMFM original foi baseada na reviso da literatura e no julgamento

clnico dos profissionais dos centros de reabilitao participantes do trabalho. Todos os itens

podem ser realizados por uma criana de cinco anos com desenvolvimento motor tpico.

A verso original, usada como pr-teste era composta por 85. Aps a publicao,

algumas pequenas modificaes foram realizadas, resultando na adio de mais trs itens, que

deram original a verso GMFM-88. A amostra total para a validao do teste incluiu crianas

com paralisia cerebral, crianas com leso cerebral adquirida (n=111) e crianas com

desenvolvimento motor tpico, sem incapacidades fsicas conhecidas (n=35). Trinta e trs

terapeutas, todos treinados para a aplicao do teste, participaram do estudo de validao.

Os itens so agrupados em cinco dimenses sendo A: deitado e rolando; B: sentado; C:

engatinhando e ajoelhando; D: em p; E: andando, correndo e pulando. Para determinar um

escore total, devem-se somar os escores do item dentro das dimenses. Esses itens so

mensurados pela observao das crianas e classificados em uma escala ordinal de quatro (4)

pontos, sendo que: 0 = no faz; 1 = inicia < 10% da atividade; 2 = completa parcialmente

37

10% a

38

2. Gross Motor Function Classification System - GMFCS (Anexo D)

O GMFCS uma escala ordinal de cinco nveis, que tem sido amplamente utilizada

na classificao do comprometimento motor de crianas com paralisia cerebral. O GMFCS

baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando particularmente o sentar

(controle de tronco) e o andar. De acordo com este instrumento, a gravidade do

comprometimento neuromotor descrita, principalmente, na forma de locomoo utilizada

pela criana com PC. Os nveis I e II so atribudos s crianas que andam sem restries, no

nvel III esto aquelas que andam com auxlio de suporte, no nvel IV, a criana utiliza

tecnologia assistiva para mover-se e, no nvel V a criana se encontra gravemente limitada na

mobilidade, mesmo com o uso de tecnologia assistiva (PALISANO et al. 1997).

Avaliao do desempenho funcional

Para a avaliao do desempenho funcional das crianas com PC ser utilizado o

seguinte instrumento:

1. Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade (PEDI) Verso Brasileira

Adaptada (MANCINI, 2000) (Anexo E).

O PEDI consiste de um questionrio estruturado que documenta o perfil funcional de

crianas entre seis meses e sete anos e meio de idade. Este perfil funcional informa sobre o

desempenho de habilidades da criana (Parte I), sobre a independncia ou a quantidade de

ajuda fornecida pelo cuidador (Parte II) e sobre as modificaes do ambiente fsico domstico

utilizado na rotina diria da criana (Parte III). Cada parte do teste disponibiliza informaes

sobre trs reas de funo: autocuidado, mobilidade e funo social.

A Parte I do teste, que informa sobre as habilidades funcionais da criana, inclui 197

itens, distribudos nas trs reas de funo: autocuidado (73 itens ou atividades funcionais),

mobilidade (59 itens ou atividades funcionais) e funo social (65 itens ou atividades

funcionais). Para cada item desta parte, atribudo escore um (1 ponto) se a criana for capaz

de executar a atividade funcional e escore zero (0 ponto), se a criana no for capaz de

executar a atividade funcional. O escore total obtido em cada escala desta parte o resultado

do somatrio dos escores um (1), pontuados pela criana nas atividades includas em cada

rea de funo.

A parte II do teste informa sobre a independncia da criana, que inversamente

documentada pela quantidade de ajuda fornecida pelo cuidador de referncia na realizao de

39

20 tarefas funcionais nas mesmas reas de autocuidado (oito itens); mobilidade (sete itens) e

funo social (cinco itens). Desta forma, quanto mais ajuda a criana receber de seu cuidador

para realizar tarefas funcionais, menor ser a sua independncia nestas tarefas.

Cada item desta parte pontuado em uma escala ordinal, que varia do escore cinco

(5), se a criana desempenhar a tarefa de forma independente, ao escore zero (0), se a criana

necessitar de assistncia total do seu cuidador. Os escores intermedirios descrevem

quantidades variadas de ajuda fornecida pelo cuidador, tais como superviso (escore quatro),

assistncia mnima (escore trs), assistncia moderada (escore dois) ou assistncia mxima

(escore um).

A parte III do teste documenta as modificaes do ambiente utilizadas pela criana no

desempenho das tarefas de autocuidado, mobilidade e funo social. Nessa parte, as

modificaes no ambiente so documentadas na forma de freqncia, em escala nominal que

inclui quatro categorias distintas: nenhuma, centrada na criana, de reabilitao ou extensiva.

Essa terceira parte do teste no se caracteriza como uma escala quantitativa, uma vez que as

modificaes no so pontuadas na forma de escores.

Para este estudo foram utilizadas apenas as partes I e II do teste, de acordo com os

objetivos do estudo.

Avaliao comportamental

Para a avaliao do perfil comportamental da amostra ser utilizado o seguinte

instrumento:

1. Child Behavior Checklist -CBCL/618 de Achenbach e Rescorla (2004) (Anexo F).

O CBCL/6-18 parte do Sistema de Avaliao Empiricamente Baseado - ASEBA. O

termo empiricamente baseado indicativo da maneira como o instrumento foi construdo, ou

seja, os diferentes itens que compem os inventrios e listas de registro comportamental se

basearam nas experincias e depoimentos de especialistas na rea de sade sobre alteraes

comportamentais em diversos contextos, faixas etrias e transtornos diversos. Os padres

derivados das anlises estatsticas entre os itens das listas e inventrios so analisados dentro

de determinadas escalas que permitem marcar os conjuntos de problemas que co-ocorrem. A

validao do CBCL/6-18 no Brasil foi realizada por Bordin et al. (1995), sendo sua

utilizao cada vez mais freqente neste pas.

40

Depois de avaliar o sujeito com o CBCL/6-18, os dados so registrados em um

programa informatizado, o Assessment Data Manager (ADM) que inclui itens que facilitam o

registro dos dados e a gerao de perfis sobre o sujeito avaliado. Essa avaliao abrangeu os

comportamentos apresentados pelos participantes nos ltimos seis meses. Os escores obtidos

se distribuem em diferentes perfis que avaliam vrios aspectos comportamentais e de

competncias do sujeito e so comparados com escores de amostras normativas. Os perfis

gerados pelo programa so: Escala global Competncia Social (CS), composta de 20

questes, dividida em trs escalas individuais: freqncia e qualidade de atividades que a

criana realiza; freqncia e qualidade do envolvimento social da criana e, desempenho

escolar; Escala das sndromes, composta de 113 questes padronizadas alm de outras cinco

para acrescentar dificuldades no listadas nessas 113. O informante classifica cada questo

como ausente (pontuao=0), algumas vezes presente (pontuao=1) e freqentemente

presente (pontuao=2). As subescalas dessa escala so: Ansiedade/Depresso,

Isolamento/Depresso, Queixas Somticas, Problemas sociais, Problemas de pensamento,

Problemas de ateno, Comportamento de quebrar regras e, Comportamento agressivo; -

Escalas orientadas pelo DSM (Problemas Afetivos, Problemas de Ansiedade, Problemas

somticos, Dficit de Ateno/Problemas de Hiperatividade, Problemas de Oposio e

Desafio e Transtorno de Conduta); Escala de Internalizao (composta pelos problemas de

Ansiedade/Depresso, Isolamento/Depresso e Queixas Somticas da escala das sndromes),

Escala de Externalizao (composta pelos problemas de Comportamento de quebrar regras e

Comportamento agressivo da escala das sndromes) e Escala Total (soma de problemas das

escalas de internalizao e externalizao).

Para este estudo a faixa limtrofe foi agrupada faixa clnica buscando minimizar a

ocorrncia de crianas classificadas como falsos negativos e em concordncia com Santos &

Silvares (2006).

A continuao descrita e ilustrada a maneira como so apurados os escores de cada

perfil com um exemplo ilustrativo de grficos para cada um destes perfis.

Escala global Competncia Social (CS): na figura 2 mostra-se um grfico que

apresenta as escalas de competncias intituladas atividades, social e escola. Para a gerao

deste grfico as respostas dos pais ao CBCL/6-18 devem ser escritas para os itens listados em

cada escala. Por exemplo, o primeiro item da escala de Atividades (nmero de esportes,

passatempos, organizaes que freqenta e tarefas que realiza). Os escores de cada item so

somados para obter o escore total para cada escala. Veja no exemplo que o escore total do

41

sujeito foi 40. Os escores totais das escalas social e escola so calculadas da mesma maneira.

As linhas tracejadas no perfil demarcam a faixa limtrofe, entre o 3 e o 7 percentil de

escores para a amostra normativa em questo. Os escores abaixo da primeira linha tracejada

(abaixo de 3 percentil) esto na faixa clnica e os escores acima da segunda linha tracejada

esto na faixa normal. Observa-se na seguinte figura que o sujeito apresentou escores dentro

da faixa normal para as escala escola. J, na escala social o sujeito est localizado na faixa

limtrofe e na escala atividades o sujeito encontra-se na faixa clnica.

Figura 2. Ilustrao da apresentao dos resultados da Escala de Competncia do CBCL/ 6-18

Escala das sndromes (Ansiedade/Depresso, Isolamento/Depresso, Queixas

Somticas, Problemas sociais, Problemas de pensamento, Problemas de ateno,

Comportamento de quebrar regras, Comportamento agressivo): observe-se no exemplo

da figura 3 que, abaixo do nome de cada sndrome est o escore total da criana para essa

sndrome. Por exemplo, na sndrome ansiedade/Depresso, abaixo do ttulo, o nmero oito a

soma dos escores dados pela me da criana para os itens dessa sndrome. Todos os itens

aparecem listados abaixo e esquerda deles aparecem os escores zero, um ou dois, que foram

42

atribudos para cada item pela me da criana (veja escore 1 nos itens 45 e 50, escore 2 no

item 14, 29 e 112 que totalizam um escore T=8). Abaixo do escore total encontra-se o escore

T padronizado que tem o mesmo significado para todas as escalas sndromes e, logo abaixo

dele, o percentil do escore total da criana. O escore T padronizado 70 representa o percentil

98 da amostra normativa. Escores = 70 esto na faixa clnica. colocado um C ao lado dos

escores que esto na faixa clnica. Observe-se no exemplo que para a sndrome Queixas

Somticas o T escore 82, est na faixa clnica (= 70), ento um C foi colocado direita do

82. Os escores T que vo de 65 (percentil 93) a 69 (percentil 97) esto na faixa limtrofe,

indicando um nmero de problemas que causam preocupao, mas no suficientes para estar

na faixa clnica (escores T=70). Ao lado dos escores T que esto na faixa limtrofe (65-69)

colocado um B (Borderline). Na Sndrome Ansiedade/Depresso, o escore T 65. Ela est

na faixa limtrofe e por isso apresenta um B direita. Abaixo do escore T de cada sndrome

est marcado o percentil do escore da criana. O escore para a Sndrome

Isolamento/Depresso dois. Esse escore est no percentil 65, o que significa que 65% da

amostra normativa obtiveram escore dois ou inferior a dois. A demonstrao grfica dos

escores de cada sndrome aparece na figura a baixo. Observe-se que os escores abaixo da

primeira linha tracejada do grfico esto na faixa normal (ex. escore na Sndrome Problemas

de Ateno). Os escores acima da segunda linha tracejada esto na faixa clnica (ex. Queixas

Somticas). Os escores dentro das linhas tracejadas (e os em cima das linhas tracejadas) esto

na faixa limtrofe (exemplo escores na Sndrome Problemas Sociais).

Figura 3. Ilustrao da apresentao dos resultados da Escala de Sndrome do CBCL 6-18.

43

Como colocado acima o agrupamento de algumas das subescalas da Esacla das

Sndromes permite gerar outras escalas. A saber: Escala de Internalizao

(Ansiedade/Depresso, Isolamento/Depresso e Queixas Somticas), Escala de

Externalizao (Comportamento de quebrar regras e Comportamento agressivo) e Escala

Total (soma de problemas das escalas de internalizao e externalizao). A seguir a

explicao dessa escala a partir de um exemplo.

Escala de Internalizao, Escala de Externalizao e Escala Total: a figura 4

mostra um perfil elaborado pelo computador para este tipo de perfil. O formato do grfico e

os escores apresentados so semelhantes aos do perfil das sndromes apresentados na figura

anterior, correspondente s sndromes. No entanto, as linhas tracejadas (faixa limtrofe)

incluem os escores T de 60 a 63 (aproximadamente percentis 84 a 90) para os problemas da

Escala de Internalizao, Externalizao e Total, ao invs de 65 a 69, como nas sndromes.

Observe-se, tambm, direita do seguinte grfico que existe uma caixa em que est escrito

Outros Problemas-Other Problems. Esses so os itens do CBCL/6-18 que no so englobados

nas escalas sndromes, apresentadas nesta figura. Entretanto, todos os itens de Outros

Problemas somados aos itens das escalas sndromes so utilizados para calcular o escore de

Problemas Totais.

Figura 4. Ilustrao da apresentao dos resultados para Problemas de Internalizao, Externalizao

e Problemas Totais do CBCL/ 6-18.

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Os comportamentos avaliados nas oito escalas do perfil da sndrome permitem

produzir a escala orientada pelo DSM, descrita a seguir.

Escala orientada pelo DSM: composta pelas subescalas Problemas Afetivos,

Problemas de Ansiedade, Problemas somticos, Dficit de Ateno/Problemas de

Hiperatvidade, Problemas de Oposio e Desafio e Transtorno de Conduta. Como na escala

das sndromes Ansiedade/Depresso, Isolamento/Depresso, Queixas Somticas, Problemas

sociais, Problemas de pensamento, Problemas de ateno, Comportamento de quebrar regras

e Comportamento Agressivo, as subescalas da mesma so comparadas com amostras

normativas para a idade e sexo. Abaixo do perfil esto marcados o Escore Total, o escore T, o

percentil e os itens de cada escala. A faixa limtrofe e clnica so definidas da mesma maneira

que nas sndromes anteriores antes citadas. Por exemplo, na escala Problemas Afetivos,

abaixo do ttulo, o T-Score a soma dos escores dados pela me da criana para os itens desta

escala. Todos os itens aparecem listados abaixo e esquerda deles aparecem os escores 0, 1

ou 2 que foram atribudos para cada item pela me da criana (veja escore 1 nos itens 5, 14,

35 e 54, escore dois no item 24, que totalizam um escore T=6). Abaixo do escore total

encontra-se o escore T padronizado que tem o mesmo significado para todas as escalas

sndromes e, logo abaixo dele, o percentil do escore total da criana. Escores = 70 esto na

faixa clnica. colocado um C ao lado dos escores que esto na faixa clnica. Observe-se no

exemplo que para a escala Problemas de Ansiedade o T escore 70, est na faixa clnica (=

70), ento um C foi colocado direita do 70. Os escores T que vo de 65 a 69 esto na faixa

limtrofe, indicando um nmero de problemas que causam preocupao, mas no suficientes

para estar na faixa clnica (escores T=70). Ao lado dos escores T que esto na faixa limtrofe

(65-69) colocado um B. Por exemplo, na escala Problemas de Dficit de Ateno e

Hiperatividade e Problemas Afetivos, os escores T foram 66 e 68 respectivamente. Eles esto

na faixa limtrofe e por isso apresentam um B direita. Abaixo do escore T de cada escala

est marcado o percentil do escore da criana. O escore para a escala Problemas afetivos est

no percentil 97, o que significa que 97% da amostra normativa obteve escore 6 ou inferior a

seis. A demonstrao grfica dos escores de cada sndrome aparece na figura 5. Observe-se

que os escores abaixo da primeira linha tracejada do grfico esto na faixa normal (ex. escore

na escala Problemas de Oposio e Desafio e Problemas de Conduta). Os escores acima da

segunda linha tracejada esto na faixa clnica (ex. Problemas de Ansiedade). Os escores

dentro das linhas tracejadas (e os em cima das linhas tracejadas) esto na faixa limtrofe (ex.

escores na escala Problemas de Dficit de Ateno e Hiperatividade e Problemas afetivos).

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Figura 5. Ilustrao da apresentao dos resultados das Escalas Baseadas no DSM do CBCL 6-18

Avaliao cognitiva

Para a avaliao das habilidades cognitivas foi utilizado o seguinte instrumento:

1. Teste No Verbal de Inteligncia TONI-3, em sua verso papel e lpis (BROWN,

SHERBENOU, JOHNSEN, 1997).

Este um teste no verbal e por isto, independente de aspectos lingsticos, que avalia

a habilidade de resolver problemas abstratos. utilizado em indivduos com idades a partir de

seis anos at 89 anos e destinado a pessoas com reduzidas habilidades de linguagem, leitura,

escrita, ou motoras. O teste permite de minimizar possveis fatores lingsticos, motores e

culturais, tornando-se adequado para o uso com populaes especiais como surdos, afsicos,

paralisados cerebrais, estrangeiros e outros (BROWN et al. 1997). composto por cinco

pginas de treino e 45 pginas de teste. De acordo com os autores, os problemas esto

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organizados por nvel de complexidade e categorizados em diferentes formas que sero

descritas seguidamente conforme Barbosa (2007).

1. Combinao Simples: todas as figuras mostram o mesmo nmero de atributos. No

h diferenas entre as figuras do estmulo (Fi