UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

CURSO DE ODONTOLOGIA

AMANDA MARIA CÂNDIDO RIBEIRO

REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL APÓS PERDA DE INCISIVOS

PERMANENTES

FORTALEZA

2019

AMANDA MARIA CÂNDIDO RIBEIRO

REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL APÓS PERDA DE INCISIVOS

PERMANENTES

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Clínica Odontológica da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-dentista Orientadora: Profª. Dra. Juliana Oliveira Gondim

FORTALEZA

2019

AMANDA MARIA CÂNDIDO RIBEIRO

REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL APÓS DE PERDA DE INCISIVOS

PERMANENTES

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Clínica Odontológica da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-dentista.

Aprovada em: ___/____/_____.

BANCA EXAMINADORA

Professora Dra. Juliana Oliveira Gondim (Orientadora)

Universidade Federal do Ceará (UFC)

Mestre Fabíola Nogueira Holanda Ferreira

Universidade Federal do Ceará (UFC)

Mestre Aline Levi Baratta Monteiro

Universidade Federal do Ceará (UFC)

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, a Deus e nosso Senhor Jesus Cristo, pelo seu amor

e a sua misericórdia, a Ele toda honra e toda glória.

A minha família por tudo que fizeram e fazem por mim durante toda a minha

vida, principalmente a minha mãe, a minha irmã Carol e ao meu sobrinho Guilherme

por estarem ao meu lado e torcendo pelo meu sucesso e a minha tia Nicinha por ter

me acolhido na sua casa quando ficou muito cansativo o percurso de ida e volta diário

de Horizonte a Fortaleza.

A minha orientadora, professora Dra Juliana Gondim pela sua disponibilidade,

paciência e gentileza.

A minha turma Odontologia UFC 2019.1. Aos meus colegas de turma mais

próximos, pelo carinho e a amizade ao longo desses cinco anos.

Aos meus colegas de projeto do extensão Dr. Conta pelos momentos especiais

e únicos nas ações do projeto na ala infantil do Hospital Universitário, vou levar no

meu coração, com certeza, os momentos de alegria nas ações. A professora

orientadora professora Virgínia por incentivar os seus alunos e se empenhar para que

as coisas deem certo. Agradeço por ter feito parte desse projeto.

Aos funcionários da clínicas, da esterilização e ao técnico de prótese da

faculdade que sempre foram prestativos comigo.

A banca avaliadora pelas considerações importantes para melhoria do meu

Trabalho de Conclusão de Curso.

RESUMO

O trauma dentário é uma causa frequente de perda de dentes anteriores em crianças

e adolescente, principalmente no sexo masculino, com dano proporcional à

intensidade e duração do trauma dentário ocorrido, e ao estágio de desenvolvimento

radicular. Este trabalho tem como objetivo apresentar um relato de caso de um

paciente de 9 anos de idade, mesofacial, padrão I, vítima de trauma buco-dentário,

que ocasionou intrusão severa dos dentes 11 e 12 e avulsão dos dentes 31 e 41, cujo

plano de tratamento inicial foi o reposicionamento dos dentes superiores e a instalação

de mantenedor de espaço inferior. Porém, devido a severidade do trauma e a falta de

assiduidade ao tratamento, foi necessária a exodontia dos dentes 11 e 12 e novo plano

de tratamento com o autotransplante do dente 25 para a região do dente 11, seguido

da sua reanatomização em incisivo central superior e mesialização com aparelho

ortodôntico do dente 13 seguido da sua reanatomização em incisivo lateral superior e

reanatomização do dente 14 em canino. Levando em consideração o aspecto estético,

os dentes de canino a canino superiores foram reanatomizados a fim de proprorcionar

melhor harmonia do sorriso. As restaurações foram realizadas com resina composta

fazendo-se uso da guia de silicone. Pode observar que o autotransplante dentário

associado ao tratamento ortodôntico e a reanatomização de dentes transpostos é uma

alternativa viável no tratamento para perda de dentes anteriores em pacientes jovens.

Palavras-chave: trauma; autotransplante; estética dental; reabilitação bucal

ABSTRACT

Dental trauma is a frequent cause of loss of anterior teeth in children and adolescents,

especially in males, with damage proportional to the intensity and duration of dental

trauma, and to the stage of root development. This study aims to present a case report

of a 9-year-old female, mesofacial, pattern I, victim of oral-dental trauma, which caused

severe intrusion of teeth 11 and 12 and avulsion of teeth 31 and 41, whose plane of

initial treatment was the repositioning of the upper teeth and the installation of inferior

space maintainer. However, due to the severity of the trauma and the lack of

attendance to the treatment, it was necessary to have teeth 11 and 12 and a new

treatment plan with the autotransplantation of the tooth 25 for the region of the tooth

11, followed by its reanatomization in the upper central incisor and mesialization with

orthodontic appliance of the tooth 13 followed by its reanatomization in the upper lateral

incisor and reanatomization of the tooth 14 in the canine. Taking into account the

aesthetic aspect, the superior canine to canine teeth were reanatomized in order to

promote better smile harmony. The restorations were made with composite resin using

the silicone guide. It can be observed that the dental autotransplantation associated

with orthodontic treatment and the reanatomization of transposed teeth is a viable

alternative in the treatment for loss of anterior teeth in young patients.

Keywords: trauma; autotransplantation; dental aesthetics; oral rehabilitation

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................... 07

2. RELATO DE CASO ........................................................... 09

3. DISCUSSÃO ...................................................................... 17

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................... 22

5. REFERÊNCIAS .................................................................. 23

7

1. INTRODUÇÃO

O traumatismo dentário é caracterizado como qualquer lesão de natureza

térmica, física ou química sofrida pelo dente e estruturas adjacentes cuja magnitude

supera a resistência encontrada nos tecidos ósseos e dentários conforme o tipo, a

intensidade e a duração do impacto. (MOTA et al.,2011; RODRIGUES et al., 2015;

TRAEBERT; MARCON; LACERDA, 2010). O trauma dental pode ser desde uma

simples fratura em esmalte ou subluxação até a perda definitiva do elemento dentário

(CONSOLARO et al., 2008; COSTA et. al., 2014; MOTA et al., 2011; RODRIGUES et

al., 2015; SANABE et al., 2009).

As lesões dentárias traumáticas são mais prevalentes no gênero masculino

(ARECO,2017; MOTA et.al,2011; RODRIGUES, 2015; SANABE et al., 2009;

TRAEBERT; MARCON; LACERDA, 2010), em idade escolar, como consequência de

quedas, quedas da própria altura, brigas ou lutas, acidentes esportivos, acidentes de

bicicleta e automobilísticos, traumatismos com objetos e maus tratos. Os incisivos

centrais superiores são os dentes mais acometidos. (ARECO,2017; BASTOS;

CORTÊS, 2011; MARTINS, 2011; COSTA et. al., 2014; MOTA et al., 2011; SANABE

et al.; 2009; TRAEBERT; MARCON; LACERDA, 2010).

A luxação intrusiva é o deslocamento apical do dente para o interior do alvéolo,

comprimindo o ligamento periodontal, gerando danos ao feixe vásculo-nervoso,

podendo haver fratura alveolar. Clinicamente, o dente parece estar encurtado em suas

dimensões ou, em casos mais graves, pode parecer ausente, há presença de

sangramento gengival, som metálico, insensibilidade à percursão e ausência de

mobilidade, por estar firmemente aderido ao osso. Radiograficamente, o dente

aparece deslocado apicalmente e há ausência ou descontinuidade do ligamento

periodontal (ARECO,2017; BONANATO, 2005; PERCINOTO et. al. 2009; SANTOS

et. al., 2010; STEFANI, 2011; XAVIER; BARBIN, 2010).

O tratamento em casos de luxação de intrusiva pode ser desde o tratamento

expectante ou espera de reerupção espontânea, reposicionamento cirúrgico ou

ortodôntico associados ao tratamento endodôntico com medicação intracanal a base

de hidróxido de cálcio ou contenção com fio de nylon, resina ou fios ortodônticos, até

mesmo a exodontia do elemento (ARECO,2017; PERCINOTO et. al. 2009; SANTOS

et. al., 2010; XAVIER; BARBIN, 2010). Fatores como o grau de desenvolvimento

8

radicular, presença de fraturas ósseas, idade do paciente, se o dente é permanente

ou decíduo, tempo decorrido entre o acidente e a procura por atendimento, ocorrência

de fraturas dentárias, número de elementos dentários comprometidos determinam a

escolha do tratamento para intrusão (ANDREASEN; BAKLAND; ANDREASEN, 2006;

BONANATO, 2005; STEFANI, 2011).

O prognóstico pulpar e periodontal de dentes intruídos é pouco favorável, pois

dentes que sofrem luxação intrusiva, geralmente, podem apresentar como

complicações pós-traumatismo e pós-tratamento a necrose pulpar, perda de inserção

periodontal, reabsorção radicular inflamatória, reabsorção por substituição e distúrbios

de desenvolvimento radicular. Assim, para minimizar a gravidade dessas

complicações é preciso escolher um tratamento adequado para cada caso

(ANDREASEN ;BAKLAND; ANDREASEN, 2006; ARECO, 2017; BONANATO, 2005;

OZAKI; CORRÊA; CASTILLO, 2009; PERCINOTO et. al. 2009; STEFANI, 2011).

Quando não é possível a manutenção do elemento no alvéolo após o trauma

dentário, pode ser feita a reabilitação por meio de próteses fixas, próteses adesivas,

aparelhos ortodônticos mantedores de espaço estético-funcionais, implantes,

tratamento ortodôntico para o fechamento dos espaços ausentes e autotransplante

dentário, seguidos de reanatomização de dentes transpostos.

O transplante autógeno de dentes permanentes consiste em um procedimento

cirúrgico de transferência de um dente natural incluso ou erupcionado de um local

para outro num mesmo individuo, em um alvéolo de um dente recém extraído ou

preparado cirurgicamente para isso (ACASIGUA, 2017; MIKAMI et. al., 2014;

SANTOS et. al. 2013; SILVA et al., 2013). Após autotransplante, faz-se necessária

uma resolução estética, pois as características dos elementos dentários, como forma,

tamanho, e proporção altura/largura não são alteradas no autotransplante e na

movimentação ortodôntica, fazendo-se necessária a reformulação dos dentes

naturais, utilizando o contorno cosmético, pela reanatomização a partir do uso de

resina composta ou laminados de porcelana

Este artigo tem por objetivo apresentar um relato de caso de um paciente de 9

anos de idade vítima de trauma buco-dentário, cujo restabelecimento da função e

estética do sorriso após a perda de incisivos permanentes foi realizado através de

9

autotransplante e fechamento de espaço com aparelho ortodôntico fixo seguido de

reanatomizações dentárias.

2. RELATO DE CASO

Paciente K.H., 9 anos de idade, sexo masculino, compareceu à clínica de

Odontopediatria da Universidade Federal do Ceará, campus Fortaleza, acompanhado

de sua mãe, cuja queixa principal era a história de traumatismo bucodentário, sofrido

há trinta dias, no qual um muro caiu sobre a vítima causando a “entrada completa dos

dentes da frente de cima e a saída dos dentes da frente de baixo”.

Na anamnese foi relatado que o paciente gozava de boa saúde geral e que logo

após o trauma, o paciente foi levado à um serviço de urgência (Instituto José Frota)

no qual foi diagnosticado intrusão severa dos dentes 11 e 12 e avulsão do 31 e 41

sendo realizado o reposicionamento cirúrgico dos dentes intruídos seguido de

contenção (amarrias) com fios de aço.

No exame clínico inicial observou-se que os dentes 11 e 12 estavam em posição

adequadas e que a contenção envolvia os dentes 13, 12, 11 e 21. Os dentes

apresentavam coloração e mobilidade normais. Entretanto, observou-se grande

inflamação gengival provavelmente ocasionada pelo tipo de contenção.

Radiograficamente, observou-se que os dentes lesionados estavam bem

posicionados, apresentavam rizogênese incompleta e a imagem era sugestiva de

normalidade pulpar (Figura 1). O tratamento proposto e iniciado foi a abertura

coronária com troca da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio até que

fosse observado a apicificação para os dentes 11 e 12. Em função da avulsão dos

dentes 31 e 41 foi proposto a manutenção de espaço com mantenedores removíveis

estéticos funcionais.

10

Entretanto, o paciente, por motivos particulares, não pôde comparecer às

sessões subsequentes, retornando após três anos . Ao exame clínico foi observado

que os dentes 11 e 12 estavam acessados endodonticamente, sem restauração

provisória para proteção da cavidade e com mobilidade excessiva. Observou-se

também a perda de espaço no arco inferior devido à mesialização dos dentes

adjacentes. Radiograficamente, constatou-se a reabsorção radicular inflamatória em

estágio avançado nos dentes 11 e 12 (Figura 2).

No exame clínico extra oral, o paciente apresentava perfil levemente convexo,

mesofacial, padrão I, ângulo nasolabial e linha queixo-pescoço aceitáveis (Figura 3A,

3B e 3C). No exame clínico intra-oral observou-se que o paciente estava em fase de

dentição mista, no final do 2º período transicional com a presença de incisivos, caninos

inferiores, 1º pré-molares inferiores, 2º pré-molar inferior direito, 1º pré-molar superior

esquerdo, canino superior esquerdo, molares permanentes e molares decíduos. O

paciente apresentava sobremordida e sobressaliência aceitáveis, relação canino

esquerdo com tendência à Classe III de Angle devido a mesialização dos dentes

Figura 1 – dentes bem

posicionados, imagem sugestiva de

normalidade pulpar

Figura 2 – reabsorção radicular inflamatória da raiz em estágio avançado nos dentes 11 e 12

11

adjacentes e molares em Classe I. Os dentes 11 e 12 apresentavam-se em

infraoclusão e vestibularizados (Figura 4A, 4B, 4C, 4D, 4E).

Figura 4A, 4B, 4C – Dentes 11 e 12 apresentavam-se em infraoclusão e vestibularizados

Figura 3A, 3B, 3C – Paciente apresentava perfil levemente convexo, mesofacial, padrão I, bom ângulo nasolabial e boa linha queixo-pescoço

12

Na radiografia panorâmica pôde-se observar que o paciente encontrava-se no

final do segundo período transicional, a ausência dos dentes 31 e 41 e os dentes 11

e 12 em estágio avançado de reabsorção inflamatória (Figura 5). Na telerradiografia

pôde-se observar que o paciente apresentava crescimento harmônico das bases

maxilares com padrão I, mesofacial, perfil

suavemente convexo, com incisivos

superiores e inferiores vestibularizados e

levemente protruídos (Figura 6).

Levando em consideração a

análise facial, a oclusão, a idade do

paciente e a particularidade do estágio de

rizogênese que o dente 25 se encontrava

(estágio 8 de Nolla) foi proposto, e aceito

pelos responsáveis e pelo próprio

paciente, o autotransplante do dente 25

para a região do 11 com posterior

reanatomização dos elementos dentários

25 e 13, transformando-os em incisivos

central e lateral, respectivamente, e

finalização ortodôntica com uso de

aparelho fixo autoligado para correção da

Figura 5 – Radiografia panorâmica

Figura 6 - Telerradiografia

13

má oclusão. Foi realizada cirurgia minimamente traumática de remoção do dente 25,

sendo este preservado no alvéolo enquanto procedia-se a preparação do sitio

receptor. Em função da espessura do alvéolo, o dente 25 foi posicionado na região do

dente 11 rotacionado 90° de sua posição habitual e em infraoclusão, seguido de

confecção de contenção semirrígida com resina composta e sutura (Figura 7).

A reanatomização inicial do pré-molar em incisivo central foi realizada três

meses após o autotransplante, onde, também foi avaliado o sucesso do procedimento

cirúrgico por meio de exame clínico-radiográfico, sendo observado um tecido gengival

com padrão normal, com textura firme, boa adesão ao dente, formação de papila

interdental, mobilidade fisiológica, canais radiculares em processo de obliteração e

normalidade no desenvolvimento radicular (Figura 8, 9, 10). O dente 13 ainda estava

em processo de erupção.

Figura 7 – Radiografia após o autotransplante Figura 8 – Radiografia três meses após

o autotransplante

14

Figura 9 – Aspecto clinico três meses após o autotransplante

Figura 11 – Resultado da reanatomização inicial do pré-molar em incisivo central superior

Figura 10 – Sequência clínica da reanatomização inicial do pré-molar em incisivo central superior

15

Um ano após o procedimento cirúrgico, foi realizado a colagem de bráquetes

autoligados (Morelli, Brasil), prescrição Roth slot 0,22”, no arco superior e inferior, com

levante de mordida na superfície oclusal dos dentes 16 e 26 com ionômero de vidro

fotopolimerizável (Resilience, EUA). O tratamento foi realizado a fim de mesializar os

dentes posteriores e fechar os espaços oriundos da sequela das perdas dentárias.

Após tratamento ortodôntico finalizado, foi realizado novo planejamento para

melhorar a harmonia do sorriso. Para isso, foi realizado enceramento diagnóstico

levando em consideração os aspectos estéticos, sendo proposto realocação dos

zênites de alguns dentes e reanatomização de canino a canino superiores. Numa

sessão prévia, foi realizado o mock-up com resina bisacrílica para avaliar a satisfação

do paciente com a futura reabilitação.

Para reanatomização de cada dente,

foi realizada profilaxia e seleção de cor da

resina composta. Alguns dentes

necessitaram de desgaste prévio do esmalte

com broca diamantada. Procedeu-se a

aplicação do ácido fosfórico 37% por 30

segundos, seguido da lavagem e secagem da

superfície, inserção de fio retrator no sulco

gengival e aplicação do sistema adesivo

Ambar (FGM), seguindo as instruções do fabricante.

Para restauração foi utilizada a técnica estratificada com resina composta com

o auxílio da guia de silicona. Desta forma, aplicou-se a resina translúcida (Trans opal

- Ivoclair/Vivadent, Alemanha) a fim de construir a superfície palatina. Em seguida,

adaptou a resina para reprodução da camada dentinária (Dentina A2 -

Ivoclair/Vivadent, Alemanha), e aplicação de resina translucida, para reproduzir a

translucidez das margens proximais e incisais, sendo aplicados incrementos de resina

para reproduzir a camada de esmalte (Esmalte A1 e A2 - Ivoclair/Vivadent, Alemanha)

e definição de sua anatomia ideal. Cada incremento de resina composta foi

fotopolimerizado por 40 segundos com um aparelho fotopolimerizador de luz halógena

(Bluephase N), seguindo as instruções do fabricante. A oclusão foi ajustada em

máxima intercuspidação, a fim de eliminar interferências e contatos prematuros. Em

seguida, foi realizado acabamento e polimento das restaurações. Atualmente, o

Figura 12 – Enceramento diagnóstico

16

paciente encontra-se em fase de ajustes finais e sob acompanhamento semestral

(Figura 13).

Figura 13 – Fase de ajustes finais sob acompanhamento semestral

Figura 14 – Paciente apresenta linha de sorriso baixa

17

3. DISCUSSÃO

A reabilitação após perda de dentes anteriores é um desafio interdisciplinar que

precisa de um correto diagnóstico e um planejamento individual que possa devolver

ao paciente a função e estética do sorriso, respeitando os limites de aceitação e

cooperação da criança, limitação do próprio caso e assegurando o máximo de

segurança e conforto durante a sua realização (CARDOSO et al., 2011; JUSTO,2015).

O presente relato apresentou várias limitações dentre elas, o reposicionamento

cirúrgico dos incisivos superiores intruídos com posterior exodontia devido ao estágio

severo de reabsorção inflamatória devido à falta de continuidade ao tratamento por

parte do paciente. Além disso, a limitação inerente em seguir as proporcionalidades

estéticas dentárias após reabilitação com autotransplante autógeno do pré-molar e

mesialização do remanescente para o espaço com aparelho ortodôntico.

O transplante autógeno de dentes permanentes é uma opção viável, de baixo

custo para substituição de um elemento dentário perdido ou comprometido, com alto

índice de sucesso. (BARBIERI et al.2008; COSTA; MUÑOZ; NICOLAU, 2017; MIKAMI

et. al.,2014) Esta técnica é uma forma biológica de substituir dentes perdidos que

permite a formação de novo ligamento periodontal e manutenção das funções

proprioceptivas, sendo principalmente recomendada para pacientes em fase de

crescimento ósseo, devido a capacidade de adaptação funcional dos dentes

autotransplantados, acompanhando o crescimento do paciente, além de preservar a

crista óssea alveolar (SALES,2014; ONG; TSKOVICH; DANCE, 2016; KVINT et. al.,

2010; SILVA, 2013 ).

Fatores como estágio de desenvolvimento radicular, reabsorção radicular e

condições pulpares são determinantes no sucesso do autotransplante. O índice de

sucesso do autotransplante é maior em dente com rizogênese incompleta quando

comparado a um dente com ápice radicular totalmente formado. A reparação

periodontal sem reabsorção radicular foi associada ao estágio de desenvolvimento

radicular, sendo maior em dentes com ¾ de desenvolvimento radicular, e menor em

dentes com formação radicular completa. Dentes com ½ a ¾ de formação radicular

têm um melhor prognóstico em relação a viabilidade pulpar, uma vez que possuem

um diâmetro apical que possibilitará a revascularização. (ONG; TSKOVICH; DANCE,

2016; BARBIERI et al. 2008; MIKAMI et. al.,2014; KVINT et. al., 2010) Em casos de

dentes com formação radicular maior que 3/4, o tratamento endodôntico poderá ser

18

necessário para prevenir a reabsorção inflamatória e perda precoce do dente

autotransplantado (ACASIGUA, 2017; ONG; TSKOVICH; DANCE, 2016, TEXEIRA,

2006). Neste relato de caso, o dente autotransplantado apresentava rizogênese

incompleta (estágio 8 de Nolla) e foi observado a continuidade da formação radicular

como sucesso do procedimento executado.

O transplante de pré-molar para região de região de incisivo central superior é

o dente que tem as maiores taxas de sucesso,( KVINT et. al., 2010 ) seguido pelo

transplante de terceiros molares para a região de primeiros molares( SALES, 2014 ).

Após a realização do autotransplante é necessário o ajuste estético do dente

transplantado, neste caso, o remodelamento do pré-molar em um incisivo central

(SALES,2014 ).

As opções de tratamento para o fechamento dos espaços de dentes ausentes

devem ser selecionadas de acordo com a idade, padrão facial, relação sagital entre

os arcos dentais, integridade das raízes, dimensão das coroas dos dentes envolvidos

e a aceitação do paciente (JUSTO, 2015). O fechamento ortodôntico do espaço do

incisivo lateral com a mesialização dos segmentos posteriores, reposicionando canino

e pré-molares mesialmente permite a reanatomização dos caninos em incisivos

laterais e primeiros pré-molares em caninos, possibilitando um resultado estético e

funcional favorável, visto que o pré-molar pode ser considerado um substituto

apropriado para o canino do ponto de vista funcional e o fechamento do espaço do

incisivo lateral pela mesialização do canino não está relacionado aos problemas de

DTM (DI MARCHI, 2010). Em nosso trabalho, o fechamento do espaço do incisivo

lateral pela mesialização do canino com aparelho ortodôntico fixo foi realizado com

sucesso, assim como toda correção da má oclusão, sem maior comprometimento à

oclusão do paciente.

O diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico deve der baseado

na morfologia facial, avaliação do sorriso e da oclusão, pois em pacientes com erros

esqueléticos , geralmente, a má oclusão ocorre devido a essas discrepâncias (REIS

et. al., 2006; REIS et. al. 2011). Pela avaliação morfológica da face em vistas frontal

e lateral é feita a classificação do Padrão facial do paciente, levando em consideração

as limitações das medidas faciais para expressar forma ou normalidade, os indivíduos

podem ser classificados em Padrão I , II ou III, os tipos faciais em braquifacial,

mesofacial e dolicofacial. O Padrão I é considerado como normalidade facial, quando

19

a má oclusão está presente é apenas dentária e não está associdada a discrepâncias

esquelética, sagital ou vertical. Enquanto o padrão II apresenta degrau sagital positivo

e o padrão III apresentam degrau sagital negativo entre a maxila e mandíbula. (REIS

et.al., 2006; REIS et. al. 2011; SILVA FILHO et. al. 2008). Quanto a relação sagital

entre os arcos dentários , pode ser caracterizada como Classe I, Classe II e Classe

III. A relação de Classe I é definida quando a cúspide mesio-vestibular do primeiro

molar superior oclui no sulco central do primeiro molar inferior ou quando o

assentamento da ponta de cúspide do canino superior na ameia entre o canino e o

primeiro molar decíduos inferiores, sendo considerada a situação de normalidade

sagital entre os arcos. A relação Classe II quando a arcada inferior se encontra em

relação distal com a arcada superior e a relação Classe III quando o primeiro molar

inferior encontra-se em posição mesial na relação com o primeiro molar superior.

(NOGUEIRA, 2014; SILVA FILHO et. al. 2008).

A reanatomização dos dentes anteriores por meio de facetas diretas de resina

composta é um método conservador, com maior preservação de tecido dental sadio

que apresenta um bom resultado estético e longevidade clínica, além disso, têm um

menor custo, se comparado a procedimentos indiretos, são passiveis de reparo e

dispensam a fase laboratorial (JUSTO, 2015; RODRIGUE; ARGOLO;

CAVALCANTI,2014; CARDOSO et al.,2006; BARCELOS et al., 2015; MARQUES,

2010).

Apesar da estética ser um conceito subjetivo que varia de acordo com a época,

região e cultura das pessoas, existem algumas normas que podem ajudar a tornar o

sorriso esteticamente mais agradável, sendo a proporção áurea um método muito

utilizado (CUNHA et al.2013; JUSTO,2015; FRANCISCHONE; MONDELLI, 2007;

LOURO; GALAZI; MOSCON,2009) . A proporcionalidade entre os dentes é um

aspecto significativo na aparência do sorriso. Ela depende da relação entre o

comprimento e a largura dos dentes, da sua disposição no arco, da forma do arco e

da configuração do sorriso (CUNHA et al.,2013).

A proporção áurea é uma fórmula matemática para definir a harmonia nas

proporções de qualquer figura, escultura, estrutura ou monumento. Ela é de 1,0 pra

1,618. (CUNHA et al., 2013; LOURO, GALAZI, MOSCON, 2009; RESIO, 2014;

FRANCISCHONE; MONDELLI, 2007). Qualquer coisa, uma linha, uma grandeza,

dividida por 1,618, resulta em duas partes desiguais cujo ponto de divisão (ponto

20

áureo) estabelece uma relação proporcional e harmônica entre elas (CUNHA et al.,

2013). Ela ocorre quando a largura do incisivo central superior está em proporção

áurea em relação à porção da largura do incisivo lateral, na visão frontal, e este em

proporção com a largura vista do canino (CUNHA et al., 2013; LOURO, GALAZI,

MOSCON, 2009). Para encontrar a proporção dourada deve-se multiplicar a largura

do incisivo central por 0,618, ou aproximadamente 62%, ou seja, a proporção divina é

que o incisivo central seja 62% maior que a visão frontal do lateral, que o incisivo

lateral seja 62% maior que a visão frontal do canino (CUNHA et al., 2013;

FRANCISCHONE; MONDELLI,2007; GIMENEZ, 2016; LOURO, GALAZI, MOSCON,

2009;. RÉSIO,2014; TARTARI,2017).

Estas proporções tem como base os tamanhos aparentes dos dentes quando

vistos frontalmente e não nos tamanhos reais dos dentes de modo individual. É

utilizada para reconstruir o sorriso esteticamente comprometido entre incisivo central,

lateral e canino, por meio da medida do incisivo central calcula-se a medida do lateral

e do canino (CUNHA et al., 2013). Ao multiplicar a medida equivalente à metade da

largura do sorriso por 0,618 ou 62%, obtém-se o valor aparente da metade do

segmento anterior (incisivo central a canino), e este multiplicado por 0,618 indica a

largura do corredor bucal em um sorriso idealmente estético. A curvatura do arco

determina a inclusão ou não de pré-molares no segmento dentário anterior

(GIMENEZ, 2016; LOURO, GALAZI, MOSCON, 2009). A partir da proporção áurea,

foi criada a grade de Levin para avaliar a medida da amplitude do sorriso de proporção

visível dos dentes, utilizada como guia no tratamento estético odontológico (CUNHA

et al., 2013; FRANCISCHONE; MONDELLI, 2007; RESIO, 2014; TARTARE, 2017).

No entanto, proporção áurea nem sempre é encontrada na composição

dentária da população, por isso ela deve ser usada como um guia de diagnóstico e

não como uma formula matemática inflexível para todos os casos. O plano de

tratamento deve ser individualizado, adaptado em cada caso para harmonização do

sorriso, pois apesar da não ocorrência da proporção áurea, os sorrisos podem ser

considerados harmônicos (CUNHA et al., 2013; GIMENEZ, 2016; LOURO, GALAZI,

MOSCON, 2009; MARSON; SILVA, 2009; TARTARE 2017).

A proporcionalidade do próprio dente, ou seja, a relação entre altura e largura

de cada coroa dentaria é outro método utilizado na análise da estética do sorriso.

Segundo o método de MONDELLI, a relação ideal largura/comprimento da coroa é

21

de 70-80% (LOURO, GALAZI, MOSCON, 2009; TARTARI,2017). Os incisivos centrais

superiores tem como proporção ideal, considerada mais estética, entre 75 e 85%.

Incisivos centrais com proporção <75% são mais longos, padrão mais aceito pelas

mulheres, enquanto dentes com proporção >85% são curtos ou quadrados, padrão

mais aceito por homens (MACHADO,2014).

No presente trabalho, foi tentado levar em consideração os quesitos

estabelecidos pela proporção aúrea e proporcionalidade dos dentes para

harmonização do sorriso. Entretanto, devido à limitação inerente do caso, a

proporcionalidade em relação aos tamanhos dentários ficaram dificultadas visto que o

pré-molar foi reimplantado à 90°, fazendo com que a cervical desse dente ficasse mais

larga que do central homólogo. Aspecto semelhante também proporcionado pela

mesialização do canino para o local do incisivo lateral, no qual a reanatomização

também apresenta a mesma limitação. A reanatomização do pré-molar em canino já

não apresenta essa limitação tão crítica. Uma vantagem apresentada pelo paciente

foi a linha de sorriso um pouco baixa o que permite que durante o sorriso e fala a

região cervical dos dentes não fique visível (Figura 14). Vale salientar, que apesar

dessas limitações em relação à proporção entre os dentes e ao posicionamento dos

zênites, esta conduta terapêutica é muito indicada, apresenta excelente prognóstico e

devolve a autoestima do paciente.

Assim, para obter a estética ideal em um sorriso é necessário: simetria de linha

média, a proporção de forma, cor, textura e posicionamento entre os elementos

dentários das hemiarcadas superiores. Deve ser observado uma dominância anterior

na qual os incisivos centrais superiores devido a sua posição no arco devem aparecer

100% como os dentes mais largos e brancos e os mais vistos no aspecto frontal e

progressão regressiva, ou seja, diminuição gradativa de 62% e na mesma proporção

em direção aos posteriores, criada pela curvatura dentoalveolar do arco dentário

(FRANCISCHONE; MONDELLI, 2007; GIMENEZ, 2016; LOURO, GALAZI,

MOSCON, 2009; TARTARE, 2017).

22

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O transplante dentário de pré-molar para região de incisivo central superior

associado ao tratamento ortodôntico e a reanatomização dos dentes transpostos e

adjacentes com restaurações diretas de resina composta pode ser uma alternativa de

tratamento viável na reabilitação de dentes anteriores perdidos, pois recuperam a

estética e função e apresentam efeito positivo na autoestima do paciente.

23

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