UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por

enteroparasitas utilizando geoprocessamento

CARLA VIRGINIA VIEIRA ROLLEMBERG

Aracaju- SE

2011

2

CARLA VIRGINIA VIEIRA ROLLEMBERG

Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por

enteroparasitas utilizando geoprocessamento

Dissertação apresentada como exigência para

obtenção do título de Mestre em Ciências da

Saúde ao Núcleo de Pós-graduação em

Medicina da Universidade Federal de Sergipe.

Orientação: Profª DrªAmélia Ribeiro de Jesus.

Aracaju- SE

2011

3

]

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

R749a

Rollemberg, Carla Virginia Vieira Aspectos epidemiológicos da esquistossomose e co-infecção por enteroparasitas utilizando geoprocessamento / Carla Virginia Vieira Rollemberg. – São Cristóvão, 2011.

156 f. : il.

Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, 2011.

Orientador: Profª. Drª. Amélia Maria Ribeiro de Jesus. 1. Esquistossomose – Epidemiologia – Sergipe. 2.

Schistosoma mansoni. 3. Esquistossomose – Geoprocessamento – Sergipe. 4. Helminto. I. Título.

CDU 616.993.122:616-036.22(813.7)

4

Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por enteroparasitas

utilizando geoprocessamento

Dissertação apresentada como exigência para

obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde

ao Núcleo de Pós- graduação em Medicina da

Universidade Federal de Sergipe.

Aprovada em 16/03/2011

Banca Examinadora da Dissertação

Prof ª. Dr ª. Amélia Maria Ribeiro de Jesus (Orientadora)

Prof ª. Drª. Cláudia Moura.

Prof. Dr. José Antônio Pacheco

Suplentes

Prof ª. Dr ª. Ângela Maria da Silva

Prof ª. Dr ª. Roseli La Corte dos Santos

Aracaju- SE

2011

5

AGRADECIMENTOS

Houve o tempo para pensar, refletir, ter idéias, executar o projeto, adaptar-me ao meio.

Enfim chegou o tempo de agradecer, e esta lista é longa.

A Deus que me guiou em todos os momentos.

À filha gerada durante o mestrado que me fez redesenhar planos e sonhos,

A meus pais José Carlos e Tânia Virginia que me apóiam sempre,

ao meu esposo Diogo Barros Costa que foi um parceiro essencial para o

desenvolvimento desta pesquisa, e já sabe minha apresentação de cor e salteado de

tanto que já apresentei pra ele. Obrigada meu amor, pela co-autoria de vida.

Aos meus irmãos, amigos e familiares que foram suporte e inspiração para a minha

caminhada. Em especial minha irmã Karla Carolline V. Rollemberg, que foi uma das

estagiárias do projeto e Tia Tereza que revisou os textos em inglês.

À minha orientadora Prof. Dra Amélia de Jesus que foi parceira em todos os

momentos e presente em todas as decisões. Sendo não apenas um exemplo de

profissional, mas, de pessoa e que me possibilitou participar dos estudos de Escrita

Científica promovidos pelo Instituto de Investigação em Imunologia-iii;

Aperfeiçoamentos geoestatísticos na FioCruz- RJ e e de Epidemiologia Molecular na

FioCruz-BA.

Ao Prof. José Antônio Pacheco que dedicou parte do seu tempo à pesquisa e às

viagens e que deu todo o embasamento teórico-prático da parte de geoprocessamento

Aos professores e colaboradores do grupo de pesquisa: Dr Mário Adriano, um médico

humano; Dr Enaldo Vieira de Melo, imprescindível na realização das análises; Dr

Paulo Leopoldo, Candida Vasconcelos, Cárcia Passos, Priscila Lima, Marise Simon,

Ricardo de Melo, Deise Monteiro por todo incentivo e apoio logístico e humano...

6

Às professoras e amigas Dra. Roseli La Corte e Dra Tatiana Moura que são fontes de

inspiração e respeito na carreira que ouso trilhar.

Ao Dr Roque que tanto contribui com idéias e atenção, sem contar na paciência por eu

ter roubado a professora Amélia por tanto tempo.

Aos colegas do Mestrado em Ciências da Saúde/UFS, em especial, Fábio J. Amorim

meu parceiro de campo, de bancada e de vida; Delmany M. Barboza, Candida

Vasconcelos, Flávia Costa, Genilde Oliveira, Neuly, Adailton, José Fernandes de

Araújo, Ivina Rocha, Tâmara Gonzaga, Monique Jabour que fizeram este caminho ser

mais prazeroso.

Ao Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe: em especial

todo o pessoal da Pós Graduação desde a secretaria aos professores.

Aos estudantes de graduação em Medicina Cinthia C. G. Andrade, Cybele M. B.

Santos, Débora D. Barreto, Karina S. C. Pessoa; Karla Carolline Rollemberg, Bruno,

Anny Porto Chagas e em Farmácia Nayanna M. N. Lessa, Marcos D. S. Santos.

Ao Departamento de Geografia, Universidade Federal de Sergipe: Prof..José A.

Pacheco de Almeida e estudantes de graduação em Geografia Acácia M. B. Souza,

Alexandra T. Mota, e em especial à mestranda em Geografia Marília M. B. L. Silva

que foi minha parceira em todas as análises e na confecção dos mapas e Adelson

Borges.

Agradeço aos indivíduos de Ilha das Flores, Sergipe, que aceitaram participar dos

inquéritos clínico-epidemiológicos, colaborando gentilmente e nos oferecendo além da

paciência e material biológico, hospitalidade, sombra e água fresca nos dias de sol a

pino.

Aos Agentes de endemias e profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de

Ilha das Flores-SE, em especial a Jorge Feitosa e Edmilson Nicolaus Santos, agentes

7

de saúde de Ilha das Flores, que se dedicaram com todo empenho ao trabalho de

campo envolvendo suas famílias e amigos para nos ajudar no acesso aos pacientes e

informações, e também a Mário César (Controle de endemias), Maria José

(Coordenadora do Centro de Saúde de Ilha das Flores), e Álvaro, que também

contribuíram na coleta de dados e informações Ao casal Antônio Muniz e Valmira

Muniz, donos da pousada onde tantas noites passei em viagem à Ilha das Flores e a seu

Silvino Santos, motorista da UFS, que sempre nos levou em segurança e carinho em

todo o percurso.

Agradeço também ao Dr. Guilherme Werneck, da Fundação Oswaldo Cruz, que nos

recebeu no Laboratório de Medicina Social da UERJ pelo aconselhamento sobre os

modelos estatísticos espaciais. E pela oportunidade de seguir no doutorado, por hora

adiado pela gravidez.

À D. Terezinha que me hospedou em sua casa para tomar “um banho de civilização

em Copacabana” no período em que estava fazendo as análises no Rio de Janeiro.

À Lara, Ilo e Rosália que me hospedaram em Salvador sempre que foi preciso, como

no curso de Epidemiologia Molecular-Epimol na FIOCRUZ-BA.

Ao Dr. Ronald Blanton que conheci no Epimol e que trouxe à tona novos

questionamentos e idéias que me inquietaram ainda mais e me fazem querer continuar

trilhando os caminhos da pesquisa e do conhecimento, mesmo em doenças

negligenciáveis como a esquistossomose.

8

“Lutar pelo justo, pelo bom e pelo

melhor do mundo”.

(Olga Benário)

“What we observe is not nature itself,

but nature exposed to our method of

questioning.”

(Werner Heisenberg, 1963)

9

SUMÁRIO

RESUMO ................................................................................................................................ x

ABSTRACT ............................................................................................................................ xii

LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................ xiv

LISTA DE TABELAS ........................................................................................................... xvi

LISTA DE SIGLAS ............................................................................................................... xvii

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA .............................................................................. 018

2. REVISÃO D LITERATURA ............................................................................................ 022

3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 043

Geral ........................................................................................................................................ 043

Específicos ............................................................................................................................... 043

4. CASUÍSTICA E MÉTODO .............................................................................................. 045

5. RESULTADOS ................................................................................................................... 059

ARTIGO 1 .............................................................................................................................. 059

ARTIGO 2. ............................................................................................................................. 067

6. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 101

7. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................. 110

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 112

APÊNDICE ............................................................................................................................. 119

ANEXOS ................................................................................................................................. 129

10

RESUMO

O presente estudo visa investigar a relação entre a infecção por Schistosoma mansoni e

outras enteroparasitoses. A pesquisa foi delineada em dois modelos de estudo: no

primeiro (Artigo 1) foi realizado um estudo ecológico objetivando avaliar a frequência e

distribuição geográfica dos casos diagnosticados de Infecção por S. mansoni e

enteroparasitas utilizando um levantamento da base de dados da Secretaria de Saúde do

Estado de Sergipe de 2005 a 2008. A partir da matriz bruta do Programa de Controle da

Esquistossomose de Sergipe (PCE-SE) formulou-se banco de dados no qual se realizou

análises de freqüência e distribuição geográfica das infecções por S. mansoni e outros

enteroparasitas com o software SPRING 5.0 para confeccção de mapas. Os resultados

deste estudo revelaram elevada frequência de esquistossomose em diversos municípios

do Estado. Analisando os dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística) e da Superintendência de Recursos Hídricos (SRH) destes municípios, foi

observado que os municípios com uma prevalência da esquistossomose menor que 15%

há maior rede de esgoto (Indice de Higiene) em comparação com aqueles com

prevalências maiores do que 15% (p=0,05). Foi também encontrado maiores IDH

educacionais nos municípios com prevalência de ancilostomídeos menores de 10% em

comparação com os maiores de 10% (p=0,04). O segundo modelo foi um estudo

transversal no município de Ilha das Flores-SE (Artigo 2), objetivando estudar em uma

área com elevada prevalência de esquistossomose a interação de diversas variáveis

socioambientais, epidemiológicas e clínicas com uma perspectiva geográfica. Neste

estudo, foram estudados 570 indivíduos através de inquérito com coleta de dados

socioeconômicos, clínico-epidemiológicos e coproscópicos georeferenciados, realizado

de Setembro 2008 a abril de 2010. Neste estudo foi criado um banco de dados

georeferenciado e realizado análise geoestatística para determinar e predizer

11

poliparasitismo entre S. mansoni e parasitas intestinais, através do estimador de

densidade Kernel. Os resultados demonstram que Trichuris trichiura (54,8%), Ascaris

lumbricoides (49,2%), Entamoeba coli (25,6%) e S. mansoni (24,0%), foram as espécies

predominantes. A estatística espacial analisou a estimativa da dispersão de fatores de

risco epidemiológicos para determinar os locais prováveis de contaminação. Foram

encontradas associações entre infecção por S. mansoni e ser do gênero masculino

(65.2% homens, p = 0,003), ser lavrador (p <0,001) ou pescador (p <0,001), ter baixo

nível educacional (p<0,001) e ter baixa renda (p = 0,0005), ter qualquer nível de contato

com águas naturais (p <0.001) e beber água não tratada (p <0,001). Detectamos

associações entre A. lumbricoides (p=0,0002) e Ancylostoma/ Necator (p=0,01) com

baixa renda e entre A. lumbricoides e T. trichiura com beber água não tratada (p=0,02

for ambos) e ter esgoto a céu aberto (p=0,001 e p=0,0005, respectivamente). Estes

dados podem ser integrados ao programas de controle de esquistossomose e outras

parasitoses.

Palavras-Chaves: Esquistossomose. Schistosoma mansoni. Epidemiologia.

Morbidade. Geoprocessamento. Co-infecção parasitária. Helmintos.

12

ABSTRACT

The present work aims to investigate the relationship between infection with

Schistosoma mansoni and other intestinal parasites. We performed two study designs:

the first (Article 1) was an ecological study to evaluate the frequency and geographic

distribution of diagnosed cases of infection with S. mansoni and intestinal parasites

using a database survey of Health Department of the Sergipe State from 2005 to 2008.

We created the database from the raw data of the Schistosomiasis Control Program of

Sergipe (PCE-SE) in which we performed analysis of frequency and geographical

distribution of infections caused by S. mansoni and other parasitic diseases with the

software SPRING 5.0 to create maps. The results of this study revealed high incidence

of schistosomiasis in many municipalities. Analyzing data from the IBGE (Brazilian

Institute of Geography and Statistics) and the Superintendence of Water Resources

(SRH) of these municipalities, it was observed that the municipalities with higher

prevalence of schistosomiasis (> 15%) have lower sewerage coverage (Sanitation

Index) as compared with those with a lower prevalence (< 15%) (p = 0.0513). We also

observed higher education index (IDHE) in municipalities with prevalence of

hookworm lower than 10% as compared to the ones with prevalence over 10% (p =

0.0365). The second model was a cross-sectional study in the city of Ilha das Flores,

Sergipe, Brazil (Article 2), aiming to study in an area with high prevalence of

schistosomiasis the interaction of several socio-environmental variables,

epidemiological and clinical data with a geographical perspective. In this study, 570

individuals were studied using a questionnaire to collect data on socioeconomic,

clinical, epidemiological and coproparasitological conducted from September 2008 to

April 2010. This study has created a georeferenced database and geostatistical analysis

conducted to determine and predict poliparasitism between S. mansoni and intestinal

13

parasites, using the Kernel density estimator. The results showed that Trichuris

trichiura (54.8%), Ascaris lumbricoides (49.2%), Entamoeba coli (25.6%) and S.

mansoni (24.0%) were the predominant species. Spatial statistics has enriched the

traditional measures of statistical estimation of the dispersion of epidemiologic risk

factors determining the likely sites of contamination. We observed associations between

S. mansoni infection and male gender (65.2% males, p = 0.003), being a farmer (p

<0.001) or a fisherman (p <0.001), low educational level (p<0.001) and low income (p

= 0.0005), any level of natural water contact (p <0.001) and drinking untreated water (p

<0.001). We detected associations between A. lumbricoides (p=0,0002) and hookworm

(p=0,01) infections with low income and between A. lumbricoides and T. trichiura with

drinking untreated water (p=0.02 for both) and with open sewerage (p=0.001 and,

p=0.0005, respectively). The data call for an integrated approach to effectively control

multiple parasitic infections from the perspective of public health.

Key words: Schistosomiasis. Schistosoma mansoni. Epidemiology. Morbidity.

Geoprocessing. Co-infection of parasites. Helminths.

14

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Carta- imagem da Área Urbana do município de Ilha das Flores-SE

Artigo 1

Figura 1- Prevalência de enteroparasitas (%) segundo dados do PCE 2005 - 2008

Figura 2- Mapas da Prevalência de S. mansoni (%) em Sergipe segundo dados do PCE

2005 – 2008

Figura 3- Municípios de Sergipe com maiores Prevalências de S. mansoni (%)

Figura 4- Presença de S. mansoni versus Rede de Sistema de Higiene

Figura 5- Presença de Ancilostomídeos versus IDH- edu

15

Artigo 2

Figure legends:

Figure 1. Frequency distribution of infection with Schistosoma mansoni and other

parasites among 500 individuals in Ilha das Flores, Sergipe, Brazil. Bootstrap results

based on 1000 bootstrap samples 95% CI for S. mansoni [20.4 to 27.6]; T. trichiura

[50.2 to 59.2]; A. lumbricoides [44.8 to 53.8]; Hookworm [14.4 to 20.6]; E.

vermicularis [2.2 to 5.0]; S. stercolaris [0.2 to 1.6].

Figure. 2. Predicted with geostatistical random effects distribution of A. lumbricoides

infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das Flores, Sergipe, Brasil.

Figure. 3. Predicted with geostatistical random effects distribution of T. trichiura

infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das Flores, Sergipe, Brasil.

Figure. 4. Predicted with geostatistical random effects distribution of Ancylostoma/

Necator infection among 500 individuals by Kernel estimates in Ilha das Flores,

Sergipe, Brasil.

Figure 5. Predicted with geostatistical random effects distribution of S. mansoni

infection in Ilha das Flores by Kernel estimates (A) and the clusters of co-infections

with intestinal parasites in the villages of Serrão, Bolivar, Main City, and Bongue (B).

LISTA DE TABELAS

Artigo 2

%

16

Table 1. Multinomial logistic regression model for association of S. mansoni, infection

and social, educational and economic factors. and clinical signs.

Table 2. Associations of intestinal parasitic infections with social, educational and

economic factors; and clinical signs

17

LISTA DE SIGLAS

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH – Índice de Desenvolvimento Humano

IDHE - Índice de Desenvolvimento Humano Educacional

OMS – Organização Mundial de Saúde

PNUD - Programa das Nações Unidas Para o Desenvolvimento

SIG - Sistema de Informação Geográfica

SRH – Superintendência dos Recursos Hídricos

SH - Situação de Higiene

STH - Soil-transmitted helminth

WHO – Word Health Organization

18

Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por enteroparasitas

utilizando geoprocessamento

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

Poliparasitismo é comum em populações humanas. Os tipos de interações que

ocorrem entre as diferentes espécies envolvidas, podem ter implicações epidemiológicas

(Keiser et al, 2002). A capacidade de prever a distribuição de co-infecções em grande

escala geográfica será importante para a concepção dos programas de controle de

doenças tropicais negligenciadas (Brooker, 2002; Brooker e Utzinger, 2007; Hotez et

al., 2007; OMS, 2007, Brooker e Clements, 2009).

As enteroparasitoses constituem um grave problema de saúde pública no Brasil e

países em desenvolvimento, sofrendo variações de acordo com as condições de

saneamento básico, nível sócioeconômico, grau de escolaridade, idade e hábitos de

higiene, entre outras variáveis sócioeconômicas. Em 1990 a Organização Mundial de

Saúde (OMS) estimou que estas infecções representavam mais de 40% de todas as

doenças tropicais excluindo malária (Shally et al., 2003).

Estima-se que mais de 1.3 bilhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo

Ascaris lumbricoides, 1.25 bilhões por ancilostomídeos, 1 bilhão por Trichuris trichiura

(OMS, 1998) e 235 milhões infectados por esquistossomose sendo 732 milhões de

pessoas expostas ao risco em áreas de transmissão (WHO, 2009). Pelo Schistosoma

mansoni estão infectadas cerca de 200 milhões de pessoas (Chitsuolo, 2000).

Desde a década de 40 se busca o dimensionamento da prevalência das

parasitoses intestinais no Brasil. No entanto, em sua maioria, segundo revisão de

19

Waldman, as publicações refletem a realidade de pequenas localidades, tornando-se

difícil um diagnóstico abrangente. São apresentadas freqüências pontuais em diferentes

populações (Waldman et al., 2000).

Grandes inquéritos coproparasitológicos foram realizados até a década de 70,

entretanto, nos últimos anos, contamos apenas com trabalhos isolados, que pela

diversidade geográfica, social, econômica e cultural do país, nem sempre podem ser

comparados (Gross et al., 1989; Ferreira et al. ,1994; Santana et al. ,1994). Campos e

Cols (1988) em um estudo multicêntrico realizado em 10 estados, em escolares de 7 a

14 anos, estimaram um índice de positividade de 55,3% para algum tipo de

enteroparasitose, sendo as de distribuição mais freqüente: ascaridíase, tricuríase e

giardíase.

Até pouco tempo, porém, a modelagem espacial da co-infecção foi largamente

ignorada. Pesquisas recentes têm investigado a distribuição espacial da co-infecção

entre S. mansoni e ancilostomídeos (Raso et al., 2006; Raso et al., 2010). Assim como

há pesquisas que tentam explicar estas relações sob o ponto de vista imunológico tais

como estudos com S. mansoni e co-infecões com ancilostomídeos e ascaris aumentando

respostas Th2 (Correa-Oliveira et al, 2002) ou combinações de S. mansoni e

geohelmintos que demonstram o impacto do sinergismo na morbidade (Ezeamama et

al., 2008; Geiger, 2008).

A ferramenta do geoprocessamento proporciona técnicas aprimoradas de coleta,

tratamento, manipulação e apresentação de dados espaciais, destinados à identificação

de variáveis que revelam a estrutura social, econômica e ambiental, onde riscos à saúde

estão presentes. Neste contexto, a estatística espacial é um importante instrumento no

planejamento de ações para a saúde, enriquecendo medidas da estatística tradicional

20

possibilitando estimar espalhamento epidemiológico, fatores de risco e prováveis locais

de contaminação (Hino et al., 2006).

A estruturação do Sistema de Informação Geográfica (SIG) consiste na

construção e alimentação de um Banco de Dados georreferenciado, que possibilita o

mapeamento e avaliações de risco da doença, análises e informações necessárias para a

tomada de decisão rápida e eficaz, constituindo-se em importante instrumento no

planejamento de ações para a saúde (Hino et al., 2006).

O presente estudo mapeia as distribuições das doenças parasitárias no Estado de

Sergipe em uma área sabidamente endêmica de esquistossomose, avaliando os fatores de

risco para estas doenças com uma abordagem geoespacial. O estudo permite, assim,

prever locais de risco potencial e orientar intervenções, lançando um novo olhar sobre a

epidemiologia e ecologia de doenças parasitárias em escalas geográficas somando

esforços às abordagens tradicionais.

Objetivou-se fazer um levantamento em bases de dados do PCE de todos os

casos diagnosticados de infecção por S. mansoni e outros enteroparasitas e realizar o

mapeamento de casos nos municípios do estado no período de 2005 a 2008, retratando a

dinâmica da doença e sua relação com fatores socioeconômicos no estado de acordo

com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e da

Superintendência de Recursos Hídricos (SRH).

Objetivou-se também realizar inquérito clínico-epidemiológico em Ilha das

Flores-SE-Brasil para investigar as heterogeneidades e correlações ecológicas de mono e

co-infecção com S. mansoni e geohelmintos e/ ou protozoários em uma área de elevada

prevalência de esquistossomose. Assim, desenvolveu-se um modelo multinomial

21

geoestatístico da distribuição geográfica destas infecções, contribuindo assim para o

planejamento de ações integradas de controle da doença na região.

No âmbito da Epidemiologia e da Parasitologia, o presente estudo contribuirá

positivamente para a vigilância epidemiológica não só de Ilha das Flores, mas de outras

cidades ribeirinhas que estão submetidas às mudanças antrópicas tais como a criação de

represas.

22

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Biologia do Schistosoma mansoni

A esquistossomose mansônica é uma infecção causada por parasita multicelular

da classe Trematoda, espécie Schistosoma mansoni. S. mansoni tem um complexo ciclo

de vida, parasitando hospedeiros como o homem e o molusco do gênero Biomphalaria,

apresentando cinco estágios de diferenciação nesses dois hospedeiros. Dezesseis

espécies de Schistosoma podem infectar o homem ou outros animais e destas, cinco são

epidemiologicamente mais importantes. Essas espécies causam duas principais formas

de doença, a forma urinária causada pelo Schistosoma haematobium, e a forma

intestinal, produzida pelo S. mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi,

além do Schistosoma intercalatum que causa uma forma de esquistossomose retal

(Neves, 2005).

Os ovos do S. mansoni, liberados em água doce e não tratada, eclodem liberando

o miracídio, forma infectante para o hospedeiro intermediário. O parasita multiplica-se

no caramujo, passando para esporocisto primário e secundário, e em quatro a sete

semanas dá origem a milhares de cercárias, que são liberadas na água. As cercárias,

formas infectantes para o homem, penetram ativamente pela pele íntegra e transformam-

se em esquistossômulos. Os esquistossômulos migram pela circulação através dos

pulmões e chegam à circulação mesentérica, onde se transformam em vermes adultos.

Os vermes têm reprodução sexuada e acasalam no plexo mesentérico, liberando ovos

que são excretados através dos vasos e paredes do intestino. Alguns deles são carreados

pela circulação sanguínea para o sistema porta do fígado (Sleigh et al., 1985). A reação

granulomatosa de hipersensibilidade tardia, produzida em torno dos ovos que obstruem

23

a microcirculação portal, constitui a base histopatológica das formas graves da

esquistossomose (Warren, 1975).

Os Schistosomas escapam dos mecanismos imunes de defesa, através de vários

mecanismos, dentre eles a liberação de antígenos de sua superfície e adsorção de

antígenos do hospedeiro em seu tegumento (Neves, 1995).

2.2 Epidemiologia da Esquistossomose mansônica

A esquistossomose tem uma grande importância epidemiológica e

socioeconômica, principalmente em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.

em 74 países endêmicos. Além de demandar custos com medidas de controle, a doença

compromete indivíduos em idade produtiva, levando a prejuízo socioeconômico. A

doença é uma endemia parasitária típica das Américas, Ásia e África, mas, de todas as

espécies de Schistosoma que parasitam o homem, somente S. mansoni existe na

América (Passos et al., 1998).

A transmissão da esquistossomose no Brasil em 2006 foi ativa em sete dos nove

estados nordestinos e em Minas Gerais. No nordeste atinge principalmente a região

compreendida entre Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia (Brasil, 2007).

A doença constitui um grande problema para a Saúde Pública e afeta

principalmente pessoas de baixa renda submetidas a condições de vida precárias sem

tratamento de água ou saneamento básico. Além disso, consiste em importante causa de

morbidade e aumento de custos com assistência médica e programas de controle (Passos

et al., 1998).

24

A transmissão da doença ocorre através do contato com água povoada por

caramujos do gênero Biomphalaria infectados pelo parasita. Assim, o principal fator de

risco para a infecção é a utilização de fontes hídricas superficiais em locais onde há falta

de estrutura sanitária para atividades de trabalho (lavoura e pesca), lavagem de roupas e

utensílios domésticos e lazer.

A morbidade da doença, representada principalmente pelas formas mais

graves, está associada, entre outros fatores, à intensidade e duração da infecção e à

resposta imune do hospedeiro aos antígenos do parasito (Coura et al., 1992; Cheever,

1992; De Jesus et al,. 1993; De Jesus et al., 2004; Sleigh et al., 1985). A carga

parasitária, por sua vez, é influenciada pelo grau de contato com a água, reflexo das

condições socioeconômicas e culturais da população (Butterworth etal.,1988; Rihet et

al, 1991). Deve-se observar ainda que a morbidade da doença pode acarretar prejuízos

tanto à cognição e desenvolvimento intelectual das crianças infectadas quanto à

produtividade dos trabalhadores (Coura-Filho, 1997).

Em 1975 foi criado no Brasil o Programa Especial de Controle da

Esquistossomose (PECE), e mais de 12 milhões de tratamentos foram realizados em

todo o país, principalmente na região Nordeste. Como resultado desse programa foi

possível reduzir o número de portadores, as formas graves da doença e a taxa de

mortalidade (Katz e Almeida, 2003). No entanto, mesmo com a continuidade do

Programa de Controle da Esquistossomose (PCE) em 1996 estimou-se em 7,1 milhões

o número de portadores da doença no Brasil (Katz e Peixoto, 2000), sendo a

perspectiva de erradicação da doença ainda um imenso desafio (Do Amaral, 2006).

25

2.2.1. Epidemiologia da esquistossomose em Sergipe

Segundo dados do Ministério da Saúde, o estado de Sergipe apresenta uma das

maiores prevalência de esquistossomose do país, no período de 1980 a 1989 foi de

17,3%, segunda maior do Brasil, menor apenas que a do estado de Alagoas.

Considerando-se o período de 1990 a 2002, a média no estado foi de 17,7%, bem

acima da média nacional de 9,2% (Coura, 2004). Em Sergipe, o impacto do PECE

pôde ser observado pela diminuição do número de esplenectomias realizadas. Embora

as cirurgias gerais nos hospitais da região entre 1965 e 1985 tenham aumentado de 3,2

para 13,9%, a realização de esplenectomias, contudo, foi reduzida de 2,5% para 0,3%

do total (Coura-Filho, 1997).

Na área coberta pelo PECE, instituído em Sergipe em 1975, foi observada

inicialmente esquistossomose em 40 dos 75 municípios do estado. Nos indivíduos entre

7 e 14 anos foi encontrada prevalência inicial de 40,6% que reduziu-se para 8,4% dez

anos depois. Embora estes resultados apontem para melhora da condição clínica dos

residentes cobertos pelo PECE, este programa supervalorizou o tratamento

quimioterápico negligenciando saneamento básico com o qual seria possível adquirir

resultados duradouros (Coura Filho, 1997).

Apesar de Sergipe ter elevada prevalência da doença e fatores socioeconômicos

e ambientais favoráveis à manutenção da infecção por S. mansoni, há uma escassez de

dados mais recentes na literatura sobre a situação epidemiológica da doença no estado.

Nos últimos inquéritos coproscópicos (2005 a 2008), realizados pelo PCE-SUS através

da Diretoria de Vigilância à Saúde e Centro de Controle de Zoonoses no estado de

Sergipe, o município de Ilha das Flores foi considerado área de alta endemicidade para

a esquitossomose, o número de pacientes infectados em 2007 foi cerca de 46,5%.

26

2.3 Manifestações clínicas da doença no homem

A esquistossomose mansônica é classificada em duas fases, aguda e crônica. As

manifestações clínicas e imunológicas da esquistossomose aguda foram descritas em

estudo realizado com indivíduos infectados em área turística de Sergipe, Lagoa do

Abaís, Município de Estância. A fase aguda caracteriza-se por uma síndrome toxêmica,

que ocorre cerca de 21 dias após o contato com águas contaminadas, podendo as

manifestações clínicas persistirem até 120 dias após a infecção, coincidindo com a fase

de positivação do exame parasitológico de fezes. Os sintomas característicos dessa fase

são inespecíficos como febre (90%), astenia (100%), calafrios (80,6%), edema (48,4%)

mialgia (74,2%), dor abdominal difusa (93,5%), diarréia (80,6%), sintomas

respiratórios como tosse (80,6%) e dispnéia (51,6%), eosinofilia acentuada (100%),

insuficiência ventilatória restritiva (29%), elevação de enzimas hepáticas (38%) e

pericardite (19%) (Ribeiro de Jesus, 2004). Foi demonstrado também que pericardite e

insuficiência respiratória está associado com a presença de complexos imunes

circulantes, sugerindo que esses sintomas podem ser causados pela deposição de

complexos imunes nos tecidos. Além disso, foram também detectados níveis bastante

elevados de citocinas pró-inflamatórias como TNF- , IL-1 e IL-6, confirmando um

quadro de sepsis nesses pacientes, sendo observada uma associação dos níveis elevados

de TNF- no soro com dor abdominal e perda de peso.

A fase aguda da esquistossomose é encontrada em indivíduos de áreas não

endêmicas e normalmente não é evidenciada em residentes de áreas endêmicas,

provavelmente devido à predominância de uma resposta tipo 2 nos indivíduos crônicos

com o papel anti-inflamatório das citocinas IL-4 e IL-10 (Crzych et al. 1992; Vella e

Pearce 1992).

27

A fase crônica apresenta quatro formas clínicas principais:

a) Forma intestinal: quando o indivíduo apresenta apenas parasitológico de fezes

positivo e é, na maioria das vezes, assintomático, ou apresenta sintomas

inespecíficos como diarréia e dor abdominal.

b) Forma hepato-intestinal: quando há hepatomegalia, com o fígado de consistência

aumentada, e baço impalpável.

Forma hepatoesplênica: caracterizada por hepato-esplenomegalia, associada na

maioria das vezes à hipertensão portal, a qual tem como complicação principal a

formação de circulações colaterais a nível de esôfago e fundo gástrico, hemorróidas e

parede abdominal. A forma hepatoesplênica é responsável pela alta morbidade e

mortalidade produzida pela doença, habitualmente devido a sangramento digestivo por

rutura das varizes de esôfago e estômago. Esta complicação também eleva os custos

com assistência médica (Bina e Prata, 2003). Esta última forma clínica da

esquistossomose é subdividida em compensada e descompensada. A forma

descompensada é mais rara atualmente e há alteração da função hepática, com

aparecimento de icterícia e ascite. Outras complicações menos comuns, descritas na

forma hepatoesplênica da esquistossomose, incluem hipertensão pulmonar, lesão renal,

infantilismo e hiperesplenismo (Veronesi-Focaccia, 2009).

2.4 Aspectos Biológicos dos parasitas intestinais

Os parasitos de vida intestinal são muito frequentes no mundo e assumem maior

importância em países em desenvolvimento. Nos quadros clínicos leves as

manifestações são inespecíficas: anorexia, irritabilidade, distúrbios do sono, vômitos

ocasionais, náuseas, diarréia. “Manchas de pele” e “ranger de dentes” são relacionados

28

popularmente com parasitoses intestinais, sem no entanto, haver confirmação científica.

Crianças desnutridas podem apresentar anemia (ancilostomíase), hepatoesplenomegalia

(esquistossomose), prolapso retal (tricocefalíase), enterorragia (esquistossomose,

amebíase) e obstrução intestinal (ascaridíase) (Mota et al., 2004). Além disso, as

parasitoses podem favorecer o aparecimento ou agravamento da desnutrição, pelos

seguintes mecanismos: (1) lesão de mucosa (Giardia lamblia, Necator americanus,

Strongyiloides stercoralis, coccídios intestinais como Isospora belli; Cryptosporium

parvum; Cyclospora cayetanensis e Sarcocystis hominis; (2) alteração do metabolismo

dos sais biliares (Giardia lamblia); (3) competição alimentar (Ascaris lumbricoides); (4)

exsudação intestinal (Giardia lamblia, Necator americanus, Strongiloides stercoralis,

Tricuris trichiura); (5) favorecimento de proliferação bacteriana (Entamoeba

histolytica); (6) sangramento (Necator americanus, Tricuris trichiura) (Mota et al.,

2004).

Helmintos têm ciclos de vida elaborados no hospedeiro humano, com uma

sucessão de fases de desenvolvimento, que ocupam uma variedade de locais

extracelulares, tais como a pele, vasos sanguíneos e locais diferentes do trato

gastrointestinal (Maizels et al. 1999 Hotz et al. 2004, Hotz et al., 2010). São

multicelulares e em geral não se dividem dentro do hospedeiro humano. Por outro lado,

os protozoários são unicelulares e capazes de se multiplicar dentro do hospedeiro. Essas

diferenças biológicas básicas têm implicações epidemiológicas, clínicas, imunológicas e

terapêuticas.

Ascaris lumbricoides - Mais de 1,3 bilhões de pessoas no mundo têm ascaridíase

e 250 milhões sofrem de morbidades associadas. Os vermes adultos dos A. lumbricoides

vivem no intestino delgado. Os machos são menores, mas, as fêmeas medem até 35 cm

de comprimento e produzem mais de 200.000 ovos por dia. (WHO, 1998).

29

O ciclo biológico do A. lumbricoides inicia-se ao se ingerir o ovo com a larva

L3, este atravessa o trato digestivo e eclode no intestino delgado. As larvas são

liberadas, atravessam a parede intestinal, caem nos vasos linfáticos e nas veias e

invadem o fígado. Depois, chegam ao coração e aos pulmões, onde fazem muda para

L4, rompem os capilares e caem nos alvéolos, onde mudam para L5. Sobem pelos

brônquios e traquéia chegando até a faringe. Podem então ser deglutidas e a partir daí

passam pelo estômago e chegam ao intestino delgado, onde se fixam (Veronesi-

Focaccia, 2009).

O parasito possui ação espoliadora, causando desnutrição; ação tóxica, devido à

produção de antígenos pelo parasito; ação mecânica, que causam irritação da parede

intestinal, assim como a obstrução do lúmen. Além disso, pode ocorrer migração

ectópica do intestino delgado para locais não habituais (Neves, 1995).

Trichuris trichiura - Tricuríase atinge cerca de 1 bilhão de pessoas em todo o

mundo. Também chamada de tricocefalose a infecção tem distribuição cosmopolita e

prevalece em áreas quentes e úmidas. Vermes adultos de T. trichiura são pequenos, as

fêmeas possuem cerca de 50 mm de comprimento e os machos um pouco menos. Os 2/3

anteriores do corpo são delgados e penetram na mucosa do ceco e cólon. A extremidade

posterior é grossa e vai estreitando-se por causa do afilamento do esôfago e alargamento

do intestino e órgão genitais, assim, a forma do verme assemelha-se a um chicote.

Vermes fêmeas excretam ovos com dimensões de 22-24 µm por 50-55 µm nas fezes

(WHO, 1998).

O ciclo biológico do T. trichiura é do tipo monoxênico. Inicia-se com fêmeas e

machos que habitam o intestino sendo eliminados para o meio externo junto com as

fezes. As larvas eclodem no intestino delgado, através de um dos poros presentes nas

30

extremidades do ovo, essa eclosão é dada pelo suco gástrico e suco pancreático

presentes no local. A partir da eclosão, a larva penetra na mucosa intestinal e começa a

desenvolver-se até que sua parte posterior saia para a luz intestinal o que pode causar o

prolapso retal, uma condição de risco de vida, que pode ocorrer em crianças

maciçamente infectadas (Neves, 1995).

Ancilostomídeos - Infectam mais de 1.250 milhões de pessoas em todo o

mundo. Ancilostomídeos (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) são parasitas

humanos clinicamente importantes e causam sérias doenças em muitas partes do

mundo. Os vermes adultos são pequenos e vivem no intestino delgado. Eles medem

cerca de 1,0 a 1,5 cm de comprimento. Embora os vermes adultos destas duas espécies

sejam facilmente identificadas com base da presença de placas cortantes (N.

americanus) ou dentes (A. duodenale) ao redor da boca, os ovos que produzem são

quase idênticos. Ovos típicos de ancilostomídeos medem 60-75 µm por 36-40 µm

(WHO, 1998).

O nome popular amarelão deve-se à cor amarelada apresentada pela pessoa

infectada, decorrente da anemia que o verme provoca no hospedeiro ao sugar seu

sangue. Na fase aguda da doença aparecem lesões cutâneas, urticariformes e

pulmonares. Na fase crônica, ocorre lesão da mucosa intestinal, espoliação sanguínea e

anemia (Neves, 1995).

O ciclo biológico do gênero Ancilostoma, inicia-se quando na terra quente e

úmida, os ovos liberam larvas. Essas larvas procuram um hospedeiro e penetram pela

sua pele, causando vermelhidão, prurido, inchaço e sensação de “picada”. Da pele desse

hospedeiro, a larva entra na corrente sanguínea, onde sofre transformações até chegar ao

intestino delgado. Uma vez fixada no intestino delgado, a larva atinge o estágio adulto,

31

o verme passa a sugar o sangue da pessoa, e libera ovos. A transmissão da

ancilostomose se dá por meio do contato direto com solo contaminado, como por

exemplo, andar descalço (Neves, 1995).

Strongyloides stercoralis. Este é um parasita nematóide importante nos seres

humanos devido à sua capacidade de autoinfectividade e de divagar por todos os órgãos

dos sitemas de indivíduos imunodeprimidos ou imunossuprimidos. Este parasita

nematóide produz, ao invés de ovos, larvas rabditóidesque são encontradas nas fezes.

As medidas da larva são de 180-380 µm de comprimento por 14-20 µm de diâmetro. A

larva é facilmente reconhecida por suas extremidades, uma de ponta fina com uma

pequena cápsula bucal, e uma cauda com primórdio genital proeminente (WHO, 1998).

Enterobius vermicularis. Nematódeo de 0,3 a 1,0 cm, conhecido como oxiúrus

ou lombriga branca, que parasita o intestino humano. Morfologicamente, apresenta

como característica do verme adulto um par de asas cefálicas. Sua infecção é conhecida

como oxiuríase ou enterobíase, nos humanos se dá através da ingestão de água e

alimentos contaminados com ovos. Na região perianal e períneo, o E. vermicularis pode

levar a uma laceração da pele, com hemorragia, dermatite e infecções secundárias.

Localizações ectópicas podem se manifestar como uretrite e vaginite. As manifestações

incluem prurido anal intenso, especialmente à noite; náuseas, dor abdominal,

emagrecimento, diarréia. A contaminação entre pessoas da mesma casa é comum.

Hábitos de higiene corporal e limpeza de roupas íntimas, toalhas e lençóis previne a

infecção (Neves, 1995).

O ciclo do Enterobius vermicularis inicia-se quando após o acasalamento, o

macho é eliminado com as fezes e a fêmea adulta se dirige até o ânus para fazer a

ovipostura, principalmente à noite. Com freqüência, não consegue retornar para a

32

ampola retal, morrendo nesse local. Os ovos maturam rapidamente na pele da região

perianal ou no solo, apresentando larvas infectantes. Então, os ovos maduros devem ser

ingeridos pelo hospedeiro para a continuidade do ciclo. Os ovos ingeridos eclodem no

intestino delgado. As larvas migram pela mucosa intestinal até o ceco e intestino grosso,

onde atingem a maturidade (Neves, 1995).

Taenia solium e Taenia saginata - Os adultos vivem no intestino e são muito

grandes, com vários metros de comprimento. Proglotes, assim como os ovos aparecem

nas fezes. Os ovos das duas espécies são idênticas, medindo 35-43 µm de diâmetro e

com uma casca grossa radialmente estriada. O ovo contém um embrião chamado

oncosfera e no caso dos ovos da Taenia solium, produzem a

cisticercose (WHO, 1998).

Hymenolepis nana - O parasita adulto, encontrado no intestino, é muito

pequeno, apenas alguns centímetros de comprimento. O ovo é único em sua aparência

com medidas pequenas de 30-47 µm de diâmetro com uma casca fina, incolor. A

membrana que envolve o embrião tem 4-8 filamentos decorrentes de cada pólo que

preenchem grande parte do espaço entre o embrião e casca (WHO, 1998).

Os protozoários intestinais humanos incluem amebas não-patogênicas

(Entamoeba dispar, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba polecki,

Endolimax nana e Iodamoeba butschlii) e patogênicos (Entamoeba histolytica/ dispar)

além de outros patógenos (Giardia lamblia e Dientamoeba fragilis) e os parasitas

patogênicos flagelados ciliados, como o Balantidium coli. Além disso, os coccídios,

parasitas intestinais humanos, que incluem Cryptosporidium parvum, Cyclospora

cayetanensis e Isospora belli. Representantes de um filo separado, o Microspora,

incluem diferentes géneros e espécies de organismos que causam doença principalmente

33

em indivíduos imunodeprimidos, como Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon

intestinalis, Encephalitozoon hellem e outros (WHO, 1998).

A amebíase é uma infecção cosmopolita causada pelo protozoário Entamoeba

hystolitica, que se instala, principalmente, no intestino grosso humano. Esse parasito

pode atuar como comensal ou provocar invasão de tecidos, originando as formas

intestinais e extra-intestinais da doença. Inicialmente, ocorre a ingestão do cisto à partir

de água ou alimentos contaminados, em seguida, ocorre a desencistamento no intestino

grosso, formando o trofozoíto, que pode sofrer um novo encistamento no cólon

intestinal e ser eliminado na forma de cisto pelas fezes do hospedeiro, ou se espalhar

pelo organismo do hospedeiro causando um quadro clínico que varia de uma diarréia

aguda até o comprometimento de órgãos ou tecidos, quando está na forma mais grave,

por meio da circulação atinge pulmão, cérebro ou fígado causando abscesso hepático

(Veronesi-Focaccia, 2009).

Geralmente está associada a condições econômicas e higiênicas precárias. A

infecção é transmitida através da via fecal-oral pela ingestão de água ou alimentos

contaminados com cistos. Mais raramente ocorre a transmissão sexual por contato oral-

anal (Neves, 1995).

A giardíase é uma infecção do intestino delgado causado por Giardia lamblia.

Ocorre em todo o mundo, sendo especialmente comum em crianças e em pessoas que

vivem em condições higiênicas precárias. A Giardia apresenta duas formas evolutivas:

trofozoíto, forma reprodutiva, e cisto, forma infectante. A transmissão pode ser via oral-

anal, ou por contaminação direta, na qual ocorre transferência dos cistos através de

mãos sujas de fezes para a boca, ou por contaminação indireta, pela ingestão de

alimentos ou água contaminados. O ciclo da G. lamblia inicia-se após a ingestão do

34

cisto. O desencistamento é iniciado no ambiente ácido estomacal, porém só se completa

no duodeno ou jejuno, local onde os trofozoítos aderem à mucosa intestinal. O ciclo se

completa com o encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior (Neves,

1995).

35

2.5 Co-infecções entre enteroparasitas intestinais

No Brasil, co-infecções entre S. mansoni e nematóides intestinais, tais como

Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e os ancilostomídeos, ainda são comuns,

especialmente nas zonas rurais pobres. Em 1988, a prevalência no Brasil era de 55,3%

em crianças, sendo que a maior parte era poliparasitada (Rhodia, 1988).

O parasitismo é uma relação direta e estreita entre dois organismos geralmente

bem determinados: o hospedeiro e o parasito, vivendo o segundo às custas do primeiro

consumindo os tecidos, humores e conteúdo intestinal, tendo então um relacionamento

com base nutricional (Pessoa et al.,1982; Wilson, 1980). Neghem & Silva (1971)

citaram três fatores principais intimamente relacionados com as infecções parasitárias: o

parasito, o hospedeiro e o meio ambiente.

Quanto ao parasito, fatores importantes para o processo de co-ocorrência de

helmintos de diferentes espécies são as condições ambientais favoráveis e hospedeiros

intermediários, viabilizando a sobrevivência da larva fora do hospedeiro humano, a

pobreza generalizada e também os baixos níveis de higiene e de saneamento básico

(Geiger, 2008).

Quanto ao hospedeiro, estudos mostram uma relação entre fatores genéticos e a

susceptibilidade à doença, assim como relacionam-se ao desenvolvimento de formas

clínicas diferentes (Virmondes Rodrigues, 1999; King et al., 2004; Quinell, 2008).

Quanto ao ambiente, as infecções por parasitas intestinais representam um

problema de saúde pública mundial, afetando principalmente a população pobre e

crianças, devido às precárias condições de saneamento básico, habitação e educação.

Fatores econômicos e ecológicos da co-infeccção propiciam o desenvolvimento

e sobrevivência das fases parasitárias, a falta de abastecimento de água potável e

36

tratada, baixos padrões higiênicos, baixas condições socio-econômicas, individuais e

predisposição (Bethony et al., 2006; King, 2010).

Co-infecções com várias espécies de parasitas são comuns onde a prevalência de

geohelmintos e schistosoma é elevada. Estudos de Silva et al. 2007, demonstraram um

aumento estatisticamente significativo na prevalência e intensidade da infecção por S.

mansoni em decorrência do aumento do número de espécies de geohelmintos (OR 2.5,

95% CI 1.38–3.64).

As infecções por vermes têm efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento da

criança tal como o desenvolvimento físico anormal o que resulta em crianças que não

conseguem alcançar o seu potencial genético de crescimento e também com

conseqüências clínicas da anemia por deficiência de ferro e outros deficiências

nutricionais. Ancilostomídeos são uma importante causa de anemia; a infecção intensa

por Tricochepalus sp em crianças pode resultar em síndrome disentérica por Trichuris e

os sinais clássicos também incluem retardo do crescimento e anemia, e altas cargas de

Ascaris e Trichuris são associados a má nutrição protéica (Stephenson et al, 1993).

Programas de controle de média e grande escala mostraram claramente que a

morbidade dessas infecções pode ser significativamente reduzida com o tratamento

repetido e regular com anti-helmínticos em dose única através de programas de saúde

escolar ou de educação em saúde (Albonico et al, 1999).

2.6 Geoprocessamento em saúde

A ferramenta do geoprocessamento proporciona técnicas aprimoradas de coleta,

tratamento, manipulação e apresentação de dados espaciais, destinados à identificação

de variáveis que revelam a estrutura social, econômica e ambiental, onde riscos à saúde

37

estão presentes. Configura-se, portanto, em um importante instrumento no planejamento

de ações para a saúde (Santos, 2006).

Conhecer as condições de vida e saúde dos diversos grupos populacionais é uma

etapa indispensável do processo de planejamento da oferta de serviços e da avaliação do

impacto das ações de saúde. A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde

(NOB-SUS) de 01/1996 expressa que:

“O enfoque epidemiológico atende ao compromisso da integralidade da

atenção, ao incorporar, como objeto das ações, a pessoa, o meio ambiente e os

comportamentos interpessoais” (Brasil, 1997, p.15).

Aliado a isto, Saúde Pública e ambiente estão intrinsecamente influenciados

pelos padrões de ocupação do espaço:

“Não basta descrever as características das populações, é necessário localizar

o mais precisamente possível onde estão acontecendo os agravos, que serviços a

população está procurando, o local de potencial risco ambiental e as áreas onde se

concentram situações sociais vulneráveis” (OPS, 2000).

Aplicado às questões de Saúde Coletiva, os Sistemas de Informações

Geográficas (SIG) constituem-se em poderosos instrumentos no entendimento do

processo saúde-doença. Permitem o mapeamento de doenças, avaliação de riscos e

planejamento de ações de saúde, análise da dispersão geográfica de uma epidemia. No

campo preditivo e preventivo, esta ferramenta do geoprocessamento permite ainda

planejar medidas de intervenção (Medronho e Werneck, 2009).

O georreferenciamento dos eventos de saúde é importante na análise e

avaliação de riscos à saúde coletiva, particularmente as relacionadas com o meio

ambiente e com o perfil socioeconômico da população., O SIG é um conjunto de

38

ferramentas utilizadas para a manipulação de informações espacialmente

apresentadas, permitem o mapeamento das doenças e contribuem na estruturação e

análise de riscos sócio-ambientais (Skaba, 2004).

A estatística espacial enriquece medidas da estatística tradicional possibilitando

estimar espalhamento epidemiológico, fatores de risco e prováveis locais de

contaminação. Na análise de aglomerados (clusteres) separa-se um conjunto de

variáveis conforme padrão de similaridade, o que justifica seu uso visto que a análise

tradicional não permite modelar os fenômenos, tal como ocorrem, mas, os isola. Assim,

é possível realizar estudos ecológicos, identificar áreas de risco para doenças e

monitorar problemas ambientais (Santos, 2006).

O SIG vem aumentando a sua área de atuação, sendo cada vez mais aplicado

tanto em pesquisas de morbidade quanto no desenvolvimento de programas de controle

mais eficientes e efetivos. Estudos em Uganda, Kênia e Brasil já demonstram os bons

resultados da utilização dessa ferramenta (WHO, 2005).

Busca-se detectar a existência de padrões de aglomerados espaciais pela

constatação de um número acima do esperado de casos excessivamente

próximos(Brookler e Clemente,2009).

O estimador de Kernel foi originalmente desenvolvido para obter a estimativa de

densidade de probabilidade univariada ou multivariada de uma amostra observada.

Estimar a intensidade de um padrão de pontos é como estimar uma densidade de

probabilidade bivariada. Pode-se adaptar a estimativa bivariada de Kernel para se obter

uma estimativa de intensidade do padrão de pontos (Bailey e Gatrell, 1995).

39

2.7 Resposta Imune protetora nas infecções por S. mansoni e geohelmintos e

protozoários

Em relação à resposta imune, nas infecções por S mansoni e geohelmintos é

induzida uma resposta Th2, provavelmente devido à produção de IL-10 por macrófagos

ativados por produtos antigênicos destes parasitos. A IL-10 é uma citocina supressora

da atividade microbicida dos macrófagos e que inibe a diferenciação das células T

CD4+ para Th1, sendo induzida a diferenciação dessas células para Th2 ou T

regulatórias CD4+ CD25 + FoxP3 + e células CD4 + CD25 + Fox P3- produtoras de IL-

10 (Maizels et al, 1999 Hotz et al, 2004; Hotz et al, 2010). As células Th2 produzem as

citocinas IL-4, IL-5 e IL-13, que induzem a produção e ativação de eosinófilos (IL-5), a

produção de anticorpos da classe IgE (IL-4), e a secreção de muco pelas células

caliciformes dos intestinos (IL-4 e IL-13) (Ebrel, 2010).

Anticorpos IgE podem ligar-se à superfífie de mastócitos e basófilos induzindo a

secreção de mediadores da inflamação e muco, reduzem a reabsorção de líquidos pelos

intestinos e aumentam a contratilidade da musculatura intestinal, efeitos que contribuem

para a expulsão de vermes adultos e larvas, reduzindo a carga parasitária dos

geohelmintos (Finkelman, 1997). Além disso, anticorpos IgE e IgG ligados à superfície

de eosinófilos induzem a destruição de larvas mediada por e citotoxicidade celular

dependente de anticorpos (ADCC).

Na esquistossomose a resposta imune é mais complexa devido à interação do

parasito com diversos tecidos do hospedeiro. Assim, há evidências de que tanto a

resposta Th2 como Th1 participam dos mecanismos de proteção em sítios diferentes do

organismo. No entanto, as citocinas Th2 também participam da formação do granuloma

40

e da fibrose hepática, e, portanto, dos primeiros eventos que conduzem à patogênese da

esquistossomose (Ribeiro de Jesus 2004, Carvalho & Carvalho, 2004). Porém, alguns

aspectos da patogênese dos estágios mais avançados da fibrose hepática ainda não estão

bem compreendidos. Por outro lado, essa resposta imune cria um ambiente tão

extensivamente regulado que modifica a frequencia e o curso clínico de infecções

(Ayash-Rashkovsky 2007; Chenine 2008) e protege o hospedeiro contra os efeitos

inflamatórios de algumas doenças inflamatórias e autoimunes. No exemplo da própria

infecção pelo Schistosoma mansoni, na fase aguda da infecção o indivíduo apresenta

sintomas toxêmicos devido a falta dessa resposta Th2 ou T regulatória, sendo essa

inflamação posteriormente modulada após a oviposição e produção de IL-10 (Ribeiro de

Jesus 2001, Montenegro, 1998 ou 1999). Outros estudos mostram uma redução parcial

da inflamação em outras doenças inflamatórias, sejam mediadas pela resposta Th2 e

IgE, como a asma em seres humanos, sejam mediadas pela resposta Th1 como diabetes

e encefalomielite experimental em camundongos (Araujo, 2000; Erb, 2007; Hotz et al,

2004; Hotz et al, 2010; Maizels et al, 1999;Medeiros, 2006).

Os protozoários induzem tipos diferentes de resposta imune. Na infecção por

Giardia lamblia a proteção é mediada pela IgA secretória, enquanto que na infecção por

Entamoeba histolytica a proteção é mediada pela resposta Th1 e ativação de macrófagos

pelo IFN- , que destroem estes parasitos (Faubert 2000; Salata, 1987; Lin, 1994).

No Brasil, estudos sobre a resposta imune celular e humoral foram realizados em

pacientes provenientes de áreas endêmicas para ancilostomídeos e A. lumbricoides, em

áreas endêmicas ou não endêmicas para S. mansoni. As respostas humoral e celular

foram avaliadas por ensaio imunoenzimático (ELISA) e de proliferação em células

mononucleares do sangue periférico (PBMC) estimuladas com antígenos das larvas de

ancilostomídeos, antígenos de ovos de A. lumbricoides e antígenos solúveis do

41

preparado antigênico do ovo de S. mansoni (SEA) ou verme adulto (SWAP). Pacientes

infectados por ancilostomídeos produzem anticorpos que reconhecem antígenos de ovo

e verme adulto de S. mansoni. Por outro lado, indivíduos de áreas co-endêmicas para S.

mansoni e ancilostomídeos apresentam menor resposta cellular (linfoproliferativa) a

antígenos de ancilostomídeos do que os indivíduos monoinfectados por ancilostomídeos

(Correa-Oliveira et al, 2002).

Co-infecções entre ancilostomídeos e S. mansoni, são comuns. O

desenvolvimento de vacinas para estas infecções poderia reduzir substancialmente suas

prevalências. (Hotz et al., 2010).

Outro aspecto relevante é o efeito do tratamento da infecção pelo S. mansoni e

suas repercussões na resposta imune a este parasito e outras enteroparasitoses. O

praziquantel (PZQ) é a droga de escolha para o tratamento da esquistossomose,

apresentando baixa toxicidade e efeitos colaterais. Embora eficaz e segura, outras

drogas para quimioterapia em massa devem ser desenvolvidas, a fim de evitar

problemas de falha terapêutica e resistência aos medicamentos (Sheckar, 1991).

Estudo recente avaliando a produção de citocinas em resposta a antígenos de S.

mansoni pré e pós tratamento mostrou que a quimioterapia é eficaz na redução da

morbidade da doença, e que o nível de IL-13 pode ser um indicador útil da persistência

da fibrose após o tratamento. Comparação das concentrações de citocinas em resposta

ao antígeno de ovo de S. mansoni (SEA) pré e pós-tratamento em indivíduos que não

mudaram o grau de fibrose após quimioterapia, revelou que IFN- reduziu em

indivíduos com fibrose (Martins Leite et al., 2008). Uma associação entre persistência

de fibrose e citocinas Th2 em resposta a antígeno de vermes adultos (SWAP) e SEA

após tratamento com praziquantel foi também demonstrada na infecção por S.

japonicum (Coutinho et al., 2007)

42

Segundo a Organização Mundial de Saúde, alguns aspectos ainda necessitam de

mais atenção na esquistossomose, a exemplo de: a) marcadores imunológicos de

morbidade e da resistência, e sua relação com a genética, a fim de facilitar os estudos

sobre imunorregulação e mecanismos de resistência humana; b) o impacto da

esquistossomose em outras infecções; e c) modificações da resposta imune após o

tratamento (OMS, 2009).

43

3. OBJETIVOS

Geral:

Investigar a prevalência da infecção por Schistosoma mansoni e outras

enteroparasitoses no estado de Sergipe e no município de Ilha das Flores, utilizando

geoprocessamento e análises geoestatísticas.

Específicos:

1) Fazer um levantamento em bases de dados da Secretaria de Saúde do estado de

Sergipe dos casos diagnosticados entre 2005 a 2008 de Infecção por S. mansoni

e enteroparasitas e avaliar a distribuição dos indivíduos infectados.

Hipótese: Há uma freqüência elevada de positividade parasitológica para as

infecções por S. mansoni e enteroparasitas no estado de Sergipe.

2) Avaliar a associação entre variáveis sócioeconômicas e ambientais e a

prevalência das infecções por S. mansoni e outras enteroparasitoses na área

endêmica de Ilha das Flores por meio de estudo epidemiológico.

Hipótese: Variáveis sócioeconômicas e ambientais influenciam a freqüência de

infecção por S. mansoni e outras enteroparasitoses e as co-infecções entre elas.

3) Analisar interações entre S. mansoni e geo-helmintos e protozoários em

indivíduos co-infectados na área endêmica de Ilha das Flores por meio de

geoprocessamento e estudo geoestatístico.

44

Hipótese: Há uma interação entre a infecção por S. mansoni e outras

enteroparasitoses, podendo ser predito pela distribuição espacial destes

parasitas.

45

4. CASUÍSTICA E MÉTODO

A pesquisa foi desenvolvida com dois modelos de estudo. Inicialmente foi

desenvolvido um estudo ecológico, realizado através de um levantamento em bases de

dados da Secretaria de Saúde do estado de Sergipe de todos os casos diagnosticados de

infecção por S. mansoni e enteroparasitas pelo Programa de Controle da

Esquistossomose (PCE) nos anos de 2005 a 2008, sendo feita uma análise da

distribuição geográfica nos municípios do estado, e dos dados demográficos da

população infectada (Objetivo 1). O segundo configurou-se em modelo transversal ou

estudo de prevalência, através de inquérito clínico-epidemiológico e parasitológico da

população do município de Ilha das Flores, visando à detecção de helmintos e

protozoários e suas relações com dados sócioeconômicos e ambientais, levantados em

um questionário (Apêndice) (Objetivos 2 e 3).

4.1 Desenho do estudo do objetivo 1

Objetivo 1: Fazer um levantamento em bases de dados da Secretaria de Saúde do

estado de Sergipe de todos os casos diagnosticados de Infecção por S. mansoni e

enteroparasitas e avaliar a distribuição dos indivíduos infectados.

Hipótese: Há uma freqüência elevada de positividade parasitológica para as

infecções por S. mansoni e enteroparasitas no estado de Sergipe.

Estudo ecológico, retrospectivo, de levantamento de base de dados do Programa

de Controle da Esquistossomose (PCE). A partir de matriz bruta de dados da Secretaria

de vigilância epidemiológica programa de controle da esquistossomose nos anos de

46

2005 a 2008, foi feito banco de dados no software EXCEL e exportados para o ACCES,

no qual se realizou análises de freqüência e distribuição geográfica das infecções por S.

mansoni e outros enteroparasitas. Estes dados foram tabulados e expressos em tabelas e

gráficos, mostrando a distribuição dos mesmos por ano de avaliação. Além disso, foram

feitas análises de associação entre essas infecções com dados do IBGE (IDH,

escolaridade - IDE, renda) e da Superintendência de Recursos Hídricos (SRH) (situação

de higiene). Utilizou-se também a análise espacial para confecção de mapas de risco

para esquistossomose no estado de Sergipe, entre 2005 a 2008.

4.1.2. Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos no estudo todos os casos diagnosticados pelo Programa de

Controle da Esquistossomose vinculado à Secretaria Estadual de Saúde.

4.1.3. Análise estatística

Foram realizadas análises exploratórias (descritivas) dos dados, a partir da

apuração de frequências simples absolutas e percentuais para as variáveis categóricas e

organização dos resultados em mapas, tabelas e gráficos. Para comparação de diferenças

e distribuição entre médias ou medianas entre grupos, foram empregados os testes t de

Student e Mann-Whitney, respectivamente. Para verificar associação entre variáveis

foram feitos os calculos da razão de prevalência (RP) com intervalo de confiança de

95% (IC95%). O valor de considerado para significância estatística adotado em todas

as análises foi de 5% (p <0,05). Os dados foram gerenciados no software EXCEL e

analisados no GRAPHPAD PRISMA, versão 4.0.

47

4.1.4. Procedimentos

A análise incluiu o processamento de dados obtidos da base georeferenciada da

Superintendência de Recursos Hídricos (http:// www.seplantec-srh.se.gov.br) aliados

às cartas digitais do IBGE censo de 2003 (http://www.ibge.gov.br). Utilizou-se

levantamento e análise dos documentos cartográficos para construção e alimentação de

Banco de Dados georreferenciados e confecção de mapas temáticos.

Foram realizadas comparações entre as prevalências de esquistossomose e de

enteroparasitas com diversos parâmetros socioeconômicos e educacionais como o

Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), o IDH educacional (IDHE) e a Situação

de Higiene. O IDH é um indicador mais completo do que o Produto Interno Bruto

(PIB) per capita, o qual considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento,

pois este inclui média aritmética simples de três subíndices, referentes às dimensões

Longevidade (IDHM-Longevidade), Educação (IDHM-Educação) e Renda (IDHM-

Renda). O índice varia de zero (nenhum desenvolvimento humano) até 1

(desenvolvimento humano total), segundo o Programa das Nações Unidas Para o

Desenvolvimento (PNUD), utilizado para classificação de países em desenvolvimento

baixo (0 e 0,499), médio (0,500 e 0,799), alto (0,800 e 0,899), muito alto (0,900 e 1).

O IDH de educação é avaliado a partir da média da taxa de alfabetização e da taxa

bruta de freqüência à escola, convertidas em índices, com peso 2 para o da taxa de

alfabetização e peso 1 para o da taxa bruta de freqüência (IBGE, 2010). A situação de

higiene (SH) é um indicador utilizado pela SRH e avalia quanto em porcentagem o

município é ligado à rede geral de esgoto.

As seis bacias hidrográficas do estado (Figura 1b) são as dos rios: São

Francisco, Vaza-Barris, Real, Japaratuba, Sergipe e Piauí. Os rios: São Francisco,

48

Vaza-Barris e Real são rios federais por que atravessam mais de um estado. Enquanto

os rios Japaratuba, Sergipe e Piauí são rios estaduais, pois suas bacias estão dentro do

estado de Sergipe (SRH, 2010).

Entretanto, devem ser consideradas algumas limitações relacionadas ao uso de

dados secundários. A análise dos percentuais de positividade dos municípios ficou

limitada devido às diferenças nas formas de registros com diferentes métodos de

trabalho utilizados pelo PCE nos municípios estudados. Muitos registros incompletos da

série histórica do PCE, só permitem analisar os percentuais de positividade ou

prevalências anuais por localidade.

4.2. Desenho do estudo para os objetivos 2 e 3

Objetivo 2: Avaliar a associação entre variáveis sócioeconômicas e ambientais e

a prevalência das infecções por S. mansoni e outras enteroparasitoses na área

endêmica de Ilha das Flores.

Hipótese: Variáveis sócioeconômicas e ambientais influenciam na freqüência de

infecção por S. mansoni e outras enteroparasitoses e co-infecções entre elas.

Objetivo 3: Analisar interações entre infectados com S. mansoni e geo-helmintos

e protozoários em doentes co-infectados na área endêmica de Ilha das Flores por

meio de estudo geoestatístico.

Hipótese: Há uma interação entre a infecção por S. mansoni e outras

enteroparasitoses, podendo ser predito pela distribuição espacial destes

parasitos.

49

4.2.1 Desenho do estudo, definição da população estudada e tamanho amostral

Para este objetivo foi utilizado um modelo de estudo transversal ou de

Prevalência. A área endêmica selecionada para o estudo foi o município de Ilha das

Flores que está situado no norte do estado de Sergipe. Com base nos dados do PCE de

2007, o município tem uma freqüência de infecção por S. mansoni de 46,45% e a

população a ser estudada para representar o município de Ilha das Flores foi calculada

utilizando a equação n = pqz2/d

2 (onde: n = tamanho da amostra; p = prevalência

esperada (46,5%); q = 1 - p; z = 1,96; d = 5%) em 380 indivíduos. Além disso, utilizou-

se o software Stata 7.0 para calcular o intervalo de confiança binominal, utilizando-se

como prevalência esperada 40%, obtendo-se para um n = 500 um intervalo de confiança

95% (IC95%) de 35,7 - 44,4%. Foi decidida utilização de 500 indivíduos, através de

seleção aleatória de 100 casas ou Famílias (média de 5 pessoas/casa), distribuídas

proporcionalmente nos povoados que compõem o município de Ilha das Flores (a sede

da cidade (43% das casas) e os povoados Bongue (6%); Serrão (25%); Bolivar (14%);

Aroeiras (6%); Jenipapo (3%).

Foi utilizado levantamento do IBGE, realizado em 2007, com cadastro de

informações sobre famílias desta cidade. Nos domicílios dessas famílias, foi realizado

inquérito por meio de questionário epidemiológico, sobre: dados demográficos (sexo;

idade; microárea onde reside; naturalidade e tempo de moradia na área); fatores

sócioeconômico-culturais (condições da moradia e saneamento básico- abastecimento

de água; destino dos dejetos; grau de escolaridade; renda familiar); fatores de risco

(história, tempo e local dos contatos com as fontes naturais de água; habitos de higiene

e uso de calçados). Exame clínico do fígado e baço foi realizado por 2 examinadores,

Profs Amelia Ribeiro de Jesus (orientadora) e Mário Adriano dos Santos, às vezes com

a participacão de estudantes de Medicina.

50

4.2.2 Descrição da área de estudo:

De acordo com dados do IBGE de 2007, Ilha das Flores possui 8.598 habitantes.

Trata-se de uma área pouco desenvolvida que cresce de forma não planejada, muitas

vezes através de construções improvisadas. Existe fornecimento de água em 85,4% dos

bairros, contudo, irregular, havendo relatos de falta de água 1 a 2 vezes por semana em

algumas residências. O município localiza-se às margens do São Francisco, na maior

bacia hidrográfica do estado, havendo abundância de drenos, córregos, lagos e poços e

áreas de alagadiços no local. Além disso, um sistema de irrigação foi criado pela

Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e Parnaíba (CODEVASF),

mantendo essas áreas com água constantemente. As principais fontes de renda do

município são a lavoura, principalmente a rizicultura, e a pesca, tanto no rio São

Francisco como em lagoas naturais ou artificialmente construídas como criadouros de

peixes, atividades que levam a população à exposição obrigatória às águas naturais.

Assim, as fontes naturais de água são largamente utilizadas pelos moradores para os

mais variados fins: irrigação, pesca, banho e lazer, lavagem de roupas e animais. Nessas

fontes hídricas foram identificados criadouros naturais de plarnobídeos da espécie B.

glarata.

As condições de saneamento são precárias, sendo a cobertura de rede de esgotos

de apenas 3,30% da população urbana. A maioria das casas tem fossas, porém outras

têm ainda esgotos a céu aberto, sendo um possível veículo de contaminação para

esquistossomose e enteroparasitoses devido à abundancia de lençóis freáticos da área.

51

4.2.3. Procedimentos de campo

Inicialmente foram realizadas visitas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) para

adequação das atividades do estudo à rotina dos técnicos de laboratório bolsistas do

projeto. Foi executado treinamento das técnicas de Kato-Katz e TF-teste® (Ritchie

modificado). Um estudo piloto foi realizado para avaliar a freqüência das infecções pelo

S. mansoni e outros enteroparasitas e para testar o questionário clínico-epidemiológico,

sendo feitas as modificações necessárias para melhor adequação deste. Após o cálculo

do número de casas a serem estudadas em cada povoado que compõe o município,

foram sorteadas as casas que seriam examinadas. Foi, então, iniciado o inquérito

coproparasitológico. Em caso de recusa, outra casa da mesma rua era incluída.

O inquérito clínico foi realizado paralelamente ao coproparasitológico,

consistindo de visitas domiciliares feitas por uma equipe de médicos, estudantes de

medicina, farmacêuticos pós-graduandos, e estudantes de farmácia, além dos agentes de

saúde do município. Todos foram previamente treinados para aplicação do questionário.

Os pacientes foram procurados em suas casas e convidados a participar do estudo,

informados da necessidade da coleta de fezes e sangue para sorologias (HIV, HTLV-1,

AgHBS e anti-HCV, além de avaliação imunológica, dados que não serão incluídos

nesta dissertação. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e

preenchimento de cadastro, receberam coletor universal e quite triplo de coletor com

formalina (TF-teste®) com instruções sobre o procedimento da coleta e entrega da

amostra. Nos casos positivos para esquistossomose, após avaliação da resposta

imunológica, o paciente é tratado com uma dose única de PZQ (40 mg/Kg). Outros

parasitos intestinais são tratados com as drogas correspondentes (Mebendazol 400

mg/dia por 3 dias para os geohelmintos e Metronidazol para os protozoários, em doses

específicas para cada espécie).

52

4.2.4. Exames Parasitológicos:

As amostras de fezes foram, em sua maioria, processadas no mesmo dia da

entrega, utilizando duas técnicas: qualitativa de Ritchie e quantitativa de Kato-Katz

(Katz e Pellegrino, 1972), de forma a aumentar a sensibilidade do diagnóstico.

O exame parasitológico de fezes pelo método de Kato-Katz é o mais adequado,

rápido e de fácil execução além de possuir como vantagem ser quantitativo. É relevante

dizer que o número de ovos encontrados no esfregaço fecal deve ser multiplicado por

fator de conversão 23 correspondente ao numero de ovos por gramas de fezes. Um

único exame de fezes pelo método de Kato-Katz revela 85% dos casos positivos

(Cimerman e Cimerman, 2005). Nas áreas de baixa prevalência ou após o tratamento,

quando o número de ovos é pequeno, recomenda-se repetir o exame. Apesar da boa

resposta do método de Kato-Katz é importante o uso associado de outro método para

redução de falsos negativos. Segundo WHO (1985), existem três categorias para a

intensidade da infecção intestinal (expressas em ovos por gramas de fezes) nas quais se

considera: leve (23 - 100 ovos por grama de fezes), moderado (101 - 400) e grave (>

400).

4.2.5 Geoprocessamento

Este projeto aplicou a metodologia de geoprocessamento (Sistemas de

informação geográfica – SIG). A localização geográfica da área (Figura 1) foi

determinada a partir do Sistema de Posicionamento Global. A malha urbana,

devidamente georreferenciada, segundo metodologia descrita abaixo, foi sobreposta à

foto aérea da área urbana e as casas estudadas foram também mapeadas. Os valores para

cada uma das variáveis ambientais na localização de cada uma das áreas pesquisadas

53

foram calculados com o Sistema para Processamento de Informações Georreferenciadas

(versão SPRING 5.1.6). Obtidos os resultados e avaliados estatisticamente foi possível

formular hipóteses através dos inquéritos com a população sobre possíveis áreas de

risco.

Pré-processamento dos Dados

Nesta etapa realizou-se a adequação das escalas e dos sistemas de projeções dos

dados obtidos de maneira a torná-los compatíveis. Como também, o

georreferenciamento de alguns dados, procedimento indispensável à importação destes

para o SIG. Além da elaboração do mosaico da área de estudo, delimitação necessária

para o preciso desenvolvimento dos posteriores objetivos.

Georreferenciamento da área de estudo:

Esta etapa foi desenvolvida a partir do Georreferenciamento das fotografias

aéreas correspondente a área do município de Ilha das Flores na escala 1:25.000, obtidas

junto à SEPLAN (SERGIPE, 2003).

O Georreferenciamento assegura ao projeto a correta localização geográfica dos

eventos a serem estudados. Consiste em inseri-ló no sistema de projeção UTM e ao

Sistema Geodésico Brasileiro (SGB), o qual integra o Sistema Geodésico Sul

Americano (SAD-69) – Datum - planimétrico utilizado neste estudo. Esse processo deu-

se com a obtenção das coordenadas de pontos bem espacializados nas fotografias a

serem georreferenciados, conhecidos como pontos de controle. Os pontos de controle

foram locais que ofereciam uma feição física perfeitamente identificável, tais como

54

intersecções de estradas e de rios, pistas, entre outros. A obtenção das coordenadas dos

Pontos de Controle foram realizadas em campo a partir de levantamentos com GPS de

precisão de 2,5 metros pós processamento.

Estruturação do Sistema de Informações Geográficas (SIG):

A estruturação do SIG deu-se a partir da construção e alimentação de um Banco

de Dados georreferenciado, na plataforma do SPRING 5.1.6 - banco de dados

geográfico de 2º geração, desenvolvido pelo INPE para ambientes UNIX e Windows

com as seguintes características: opera como um banco de dados geográfico sem

fronteiras e suporta grande volume de dados (sem limitações de escala, projeção e fuso),

mantendo a identidade dos objetos geográficos ao longo de todo banco; administra tanto

dados vetoriais como dados matriciais, e realiza a integração de dados de Sensoriamento

Remoto num SIG.

O Banco de Dados corresponde fisicamente a um diretório onde foram

armazenadas, informações espaciais (mapas temáticos, mapas cadastrais, e outros) e

dados alfanuméricos (atributos socioeconômicos, culturais e de saúde, obtidos através

da aplicação de questionários e de inquéritos epidemiológicos e sanitários das

comunidades), o qual permite realizar análises complexas ao integra-lós e resultados

essenciais para o prosseguimento da pesquisa.

55

Figura 2. Carta- imagem da Área Urbana do município de Ilha das Flores-SE. Os

quadros mostram as principais áreas estudadas que compõem o município.

4.2.6 Métodos de análise dos dados referentes aos objetivos 2 e 3

Todos os dados foram colocados em banco de dados e avaliados quanto à

prevalência das infecções por S. mansoni e por outros enteroparasitas e a co-infecção

entre eles, sendo também calculada a razão de prevalência das enteroparasitoses em

infectados ou não pelo S. mansoni.

Foram também avaliadas as associações entre as infecções com os dados

demográficos e fatores sócioeconômicos e ambientais de risco para a aquisição destes

parasitos, através de regressão logística para S. mansoni e razão de prevalência para

outros enteroparasitas.

(A) (B) Serrão Bolivar

(C)Sede (D)Bongue

56

A heterogeneidade foi avaliada inicialmente em função da distribuição de

freqüência da prevalência do parasita. Mapas de prevalência foram criadas no SPRING

5.1.6. Posteriormente, modelos de regressão multinomial univariada foram

desenvolvidos no software Statistical Package for the Social Sciences (versão SPSS

17.0) para investigar a relação entre as variavéis. Co-variáveis significativas foram

incluídas em um modelo binomial espacial. Este modelo foi baseado no princípio da

geoestatística que tem dois componentes: um componente determinístico que consiste

em efeitos a nível individual e sócio-culturais e os parâmetros de autocorrelação espacial

para cada uma das categorias de desfecho (Brooker & Clements, 2009).

Dentre as técnicas disponíveis de análise exploratória espacial para detectar e

mapear “áreas quentes” ou “aglomerados” utilizou-se no projeto o estimador de

densidade Kernel. Um modelo bi-nomial da distribuição geográfica, que estima a

intensidade de um padrão de pontos. O estimador de Kernel tem por objetivo gerar uma

grade em que cada célula representa o valor da intensidade, densidade, razão entre

atributos. O valor obtido será uma medida de influência das amostras na célula. A

região de influência dentro da qual os eventos contribuem para o cálculo da intensidade

é um círculo de raio t (distância estabelecida) com centro em s (pontos).

No software Crime Stat III foi desenvolvido um shapefile de um Kernel dual, ou

uma razão de Kernel, para as quatro localidades em estudo (Serrão, Bolivar, Sede e

Bongue). Este foi calculado utilizando-se a razão entre duas variáveis. Sendo a primeira

variável o número de eventos (indivíduos positivos para esquistossomose por

domicilio), que está relacionada à camada de casos (pontos), e a segunda variável foram

todos os indivíduos do domicilio, que é um atributo da camada “domicílios”. A

distância estabelecida para o circulo do raio, foi igual a 4m (t), correspondendo à

distância mínima entre os domicílios(s).

57

A visualização e a confecção do mapa temático proveniente dos resultados do

estimador de densidades Kernel, foi realizado no ArcView GIS versão 3.1 (ESRI,

Redlands, CA, E.U.A.) modelo compatível para o Crime Stat III.

As análises de estatística espacial foram realizadas em estágio concedido pelo

Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia - INCT, realizado na Universidade Estadual

do Rio de Janeiro, sob a orientação do Prof. Guilherme Werneck, com duração de 15

dias.

No Crimestat foi construído um Kernel dual, ou uma razão de Kernel, calculado

utilizando-se a razão entre duas variáveis. A primeira variável foi o número de eventos,

que está relacionada à camada de casos (pontos), e a segunda variável foi a população,

que é um atributo da camada “casas”. Pode-se observar uma grande variabilidade dos

valores obtidos para as razões de densidade Kernel. Entretanto, somente os valores de

taxas contidos nos limites da região de estudo podem ser considerados, isto é, as taxas

só podem ser calculadas dentro de áreas onde existem dados de população (Hino, 2006).

O estimador de Kernel foi originalmente desenvolvido para obter a estimativa de

densidade de probabilidade univariada ou multivariada de uma amostra observada.

Estimar a intensidade de um padrão de pontos é como estimar uma densidade de

probabilidade bivariada. Pode-se adaptar a estimativa bivariada de Kernel para se obter

uma estimativa de intensidade do padrão de pontos (Bailey e Gatrell, 1995).

As análises de geoestatística foram realizadas na Universidade Estadual do Rio

de Janeiro sob a orientação do Prof. Guilherme Werneck, durante um curso naquela

instituição.

4.5 Considerações éticas

58

O protocolo da pesquisa-objeto deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU),

obtendo sua aprovação por seguir as instruções da resolução 196⁄96. Protocolo SISNEP

0022.0.107.000-08.

Todos os indivíduos da amostra selecionada receberam uma explicação verbal

sobre o projeto e os procedimentos aos quais seriam submetidos e foram convidados a

participar do estudo, sendo solicitada a assinatura de um termo de consentimento livre e

esclarecido (TCLE) por escrito pelos pacientes ou responsáveis em caso de menores de

18 anos, confirmando suas participações.

A coleta de dados foi supervisionada pela Dra Amélia de Jesus (coordenadora do

projeto e orientadora) e Dr. Mário Adriano Santos (Professor do Depto de Medicina da

UFS e colaborador do projeto). A coleta de material biológico seguiu as recomendações

da Organização Mundial de Saúde (WHO) e do Center for Disease Control (CDC).

O presente estudo não traz nenhum grande risco para os sujeitos da pesquisa,

além de pequeno incomodo decorrente do preenchimento de cadastros e questionário e

realização do parasitológico de fezes. Quanto à confidencialidade dos dados, os

arquivos físicos (questionários e TCLE) e eletrônicos do projeto (Banco de dados,

resultados brutos) estão guardados com segurança. O único documento que contem a

identificação do paciente é o TCLE, o qual está em local separado dos outros

documentos. O questionário e o banco de dados contêm apenas um código do indivíduo.

59

5. RESULTADOS

5.1 Resumo do artigo 1

A esquistossomose é endêmica no Brasil, com elevada prevalência no estado

de Sergipe, apesar da existência do Programa de Controle da Esquistossomose (PCE).

Foi realizado levantamento de dados do PCE -Sergipe de 2005 a 2008. A partir da

matriz bruta formulou-se planilha de dados no software ACCESS e analisou-se

freqüência e distribuição geográfica das infecções por S. mansoni e outros

enteroparasitas. Estes dados foram exportados para o software SPRING 5.0.5 para

georeferenciamento e confecção de mapas temáticos de distribuição espacial e

temporal por ano de avaliação. Foram positivos para S. mansoni 13,61% de exames

(14471/106287) nos anos de 2005, 11,16% (16196/145069) em 2006; 11,77%

(10220/86824) em 2007 e 10,56% (8329/78859) em 2008. A análise de mapas

mostrou elevada prevalência da doença em Sergipe e, em particular nos municípios

Ilha das Flores, Santa Rosa de Lima, Santa Luzia do Itanhy e São Cristóvão. Além

disso, avaliamos a associação entre as prevalências dessas doenças parasitárias com

indicadores sociais e de desenvolvimento dos diferentes municípios, de acordo com os

dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e da Secretaria de

Recursos Hídricos (SRH). Observamos que os municípios com prevalência da

esquistossomose maior do que 15% têm menor concentração de rede de esgotos

(Índice de Higiene); p=0,05. Adicionalmente, os municípios com prevalência de

infecção por ancilostomídeos maior do que 10% apresentam um menor IDH

educacional; p=0,04. Ressalta-se a importância de maior controle dos fatores de risco

ambientais e educacionais, na tentativa de reduzir prevalências dessas doenças

parasitárias.

60

61

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65

66

Resumo do artigo 2

Co-infecções com várias espécies de parasitas são comuns onde a prevalência de

geohelmintos e Schistosoma mansoni é elevada. Esta sinergia aparente pode representar

simplesmente condições comuns de exposição, tais como saneamento básico, e não

sugerir uma interação biológica direta. Estudos anteriores demonstraram que a presença

de geohelmintos promove ou é um marcador de maior prevalência e intensidade de

infecção pelo S. mansoni. Investigações a este respeito exigem estratégias para

determinar e analisar os dados com menos variáveis de confudimento. Os padrões de

distribuição da agregação de geohelmintos, em particular, podem variar

significativamente por espécie e nas análises estatisticas revelarem viéses de variáveis

gerando má interpretação de fatores de risco e de locais onde a vigilância deveria ser

implementada. Nós exploramos essa questão em um estudo transversal, analisando a

epidemiologia das infecções por S. mansoni, geohelmintos e protozoários no município

de Ilha das Flores, Sergipe, Brasil, entre Setembro 2008 e Maio de 2010. Foram

estudados 500 indivíduos georreferenciados, com um levantamento das características

demográficas e exames paasitológicos de fezes e análise geoestatística.

A prevalência de infecções parasitárias foi: Trichuris trichiura (54,8%), Ascaris

lumbricoides (49,2%), Ancylostoma/Necator (17,6%), Entamoeba histolytica (7,0%) e

Schistosoma mansoni (24,0%). Apenas 59/500 (11,8%) dos indivíduos não

apresentaram qualquer infecção, enquanto que 279/500 (55,8%) tinham três ou mais

parasitas simultaneamente. Uma série de co-ocorrências de parasitas foram observadas,

a exemplo de S. mansoni e T. trichiura, 79/120 (65,8%) e de S. mansoni e A.

lumbricoides, 61/120 (50,8%). Entre os 120 pacientes com exame de fezes positivo para

67

S. mansoni, 65,2% eram do sexo masculino. Foram encontradas associações entre S.

mansoni e ser do sexo masculino (RP = 2,0, 95% CI 1,27-3,26, p = 0,003), ser agricultor

(RP = 2,7 p, 95% CI, 1,29-5,40, p <0,001), ou pescador (RP = 3,3, IC 95% 1,39-7,69, p

<0,001), baixo nível de escolaridade (RP = 7,1, IC 95% 2,41-20,93, p <0,001) e ter

baixa renda familiar (menos de 1 salário mínimo), RP = 1,8, IC 95% 1,28-2,60, p =

0,0005. Observou-se também a associação entre a infecção por S. mansoni e ter

qualquer nível de contato com fontes de água natural (RP = 1,9 p, 95% CI 1,36-2,59, p

<0,001), além de um aumento da força de associação entre a infecção por S. mansoni e

ter grau III de contato com a água (> 6 horas / semana) em comparação com ter grau 0

(sem contato com a água); RP 3,6 IC95% 1,05-12,32; p = 0,04. Beber água não tratada

também foi associado à infecção por S. mansoni (RP = 6,9, IC 95% 2,44-19,86, p

<0,001).

Para mono e co-infecção de S. mansoni correlações espaciais e mapas com

estimativas de risco (estimador de densidade Kernel) indicaram que a co-infecção

ocorreu em diferentes locais. Clusters bem definidos não puderam ser formados devido

ao espalhamento na distribuição dos geo-parasitas. Além disso, há fortes evidências da

variabilidade espacial de mono e co-infecção de S. mansoni em relação a outras

infecções por geohelmintos ou protozoários.

Foram encontradas associações entre as infecções por A. lumbricoides

(p=0,0002) e Ancylostoma/ Necator (p=0,01) com baixa renda e entre A. lumbricoides e

T. trichiura com beber água não tratada (p=0,02 for ambos) e ter esgoto a céu aberto

(p=0,001 e p=0,0005, respectivamente).

A análise transversal aliada aos mapas de estimativas Kernel, revelou área de

risco para infecção/prevalência e intensidade da infecção por S. mansoni significativas,

bem como uma alta prevalência de geohelmintos. Uma clara compreensão dessas

68

interações podem formar a base para o desenvolvimento de métodos mais eficazes de

controle de parasitas.

As associações entre infecções por S. mansoni e geohelmintos com dados

socioeconômicos e educacionais exigem uma abordagem integrada para controlar

eficazmente poliparasitismo a partir da perspectiva da saúde pública.

69

ARTIGO 2

Schistosoma mansoni and Intestinal Parasites co-infection: Geomapping

for predicting frequency distributions and influence of environment risk

factors

Carla Virginia Vieira Rollemberg1, Fábio Ramalho de Amorim1, Karla

Carolinne Rollemberg1, Marcos Daniel Seabra Santos1, Marília Matos Bezerra

Lemos Silva2, Acacia Maria Barros Souza3, Enaldo Vieira de Melo1, Roque

Pacheco de Almeida1,4, Adelson de Santana Borges2, Guilherme Loureiro

Werneck4,5, Mario Adriano dos Santos1, José Antônio P. de Almeida2,6, Amélia

Ribeiro de Jesus1*,4

1 * Corresponding author. Present address: Universidade Federal de

Sergipe, Laboratório de Biologia Molecular, Hospital Universitário. Rua

Claudio Batista, s/n, Sanatório, Aracaju, Sergipe, Brasil. Fone:

(5579)21051806.

70

1- Universidade Federal de Sergipe, Laboratório de Biologia Molecular,

Hospital Universitário. Rua Claudio Batista, s/n, Sanatório, Aracaju,

Sergipe, Brasil. Fone: (5579)21051806.

2- Universidade Federal de Sergipe, Núcleo de Pós-graduação em

Geografia, Departamento de Geografia, Campus Professor Aloísio

Campos, Av Marechal Rondon, s/n, São Cristóvão, Sergipe, Brasil.

3- Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Geografia, Campus

Professor Aloísio Campos, Av Marechal Rondon, s/n, São Cristóvão,

Sergipe, Brasil.

4- Instituto de Investigação em Imunologia, Institutos Nacionais de Ciência

e Tecnologia (INCT), CNPq, São Paulo, São Paulo, Brasil.

5- Departamento de Medicina Social, Instituto de Medicina e Saúde,

Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Fundação Oswaldo Cruz

(FIOCRUZ), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

6- Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Geologia, Campus

Professor Aloísio Campos, Av Marechal Rondon, s/n, São Cristóvão,

Sergipe, Brasil.

71

Abstract

To predict the distribution of co-infections in large geographical scale is

important for the design of control programs. This Cross-sectional study

evaluates the epidemiology of Schistosoma mansoni, and intestinal parasites in

Ilha das Flores municipality, Sergipe, Brazil. We collected individually

georeferenced clinical, epidemiological and parasitological data from 500

subjects. We produce risk maps by Kernel estimator. The prevalences of these

infections were: Trichuris trichiura (54.8%), Ascaris lumbricoides (49.2%),

Ancilostomideos (17.6%), Entamoeba histolytica/dispar (7.0%) and

Schistosoma mansoni (24.0%). Only 59/500 (11.8%) individuals did not present

any infection, whereas 279/500 (55.8%) had 3 or more parasites. We observed

associations between S. mansoni infection and male gender (65.2% males, p =

0.003), being a farmer (p <0.001) or a fisherman (p <0.001), low educational

level (p<0.001) and low income (p = 0.0005), any level of natural water contact

with (p <0.001) and drinking untreated water (p <0.001). We detected

associations between A. lumbricoides (p=0,0002) and hookworm (p=0,01)

infections with low income and between A. lumbricoides and T. trichiura

infections with drinking untreated water (p=0.02 for both) and with open

sewerage (p=0.001 and, p=0.0005, respectively). The data call for an integrated

approach to effectively control multiple parasitic infections from the perspective

of public health.

Keywords: Schistosomiasis, Schistosoma mansoni, Soil-transmitted helminths,

intestinal parasites, geostatistic, risk factors.

72

1. Introduction

Schistosomiasis and intestinal parasites are common in Asia, Africa and

Americas (Chitsulo et al., 2000; Hotez et al., 2010). In 2007 the World Health

Organization has estimated there are 235 million cases of schistosomiasis in

the world with 732 million people at risk of infection in areas with known

transmission (WHO, 2009). It is estimated that more than 1.3 billion people

worldwide are infected with Ascaris lumbricoides, and 1.25 billion by Trichuris

trichiura (WHO, 2010) and 740 million by hookworm. Human hookworm

infection is a soil-transmitted helminth (STH) infection caused by the nematode

parasites Necator americanus and Ancylostoma duodenale(de Silva et al.,

2003). Protozoa infections are also common problems worldwide. Giardia

lamblia, affects nearly 33% of people in developing countries. Amoebiaisis

(Entamoeba histolytica) occurs throughout the developing countries of the

tropics, reaching 50% of prevalence in general population and is estimated to

cause more than 100 000 deaths per year (WHO, 2010).

Polyparasitism affects a substantial proportion of the population and represents

a major health problem (Hotez et al., 2010). However, few studies have been

conducted addressing their prevalence, long-term impact on human health or

the types of interactions that occur between different species of parasites

involved (Brooker et al., 2002). The ability to predict the distribution of co-

infections in large geographical scale has important implications for the design

of control programs for neglected tropical diseases (Brooker et al., 2002;

Brooker et al., 2009; Hotez et al., 2010).

73

The sizing of the prevalence of intestinal parasites in Brazil has been sought

since the 40s (Waldman et al., 2000). However, the largest parasitological

surveys were conducted in the 70's, but in recent years, we have only isolated

studies, which do not reflect the totality of Brazil, due to geographical, social,

economic and cultural development status diversity (Campos et al.,

2002)Ferreira et al., 1994) between regions. A multicenter study was conducted

in 10 states from Brazil, in students aged 7 to 14 years, and found a 55.3%

positivity for any type of intestinal parasites, being the most frequents: A.

lumbricoides, T. trichiura and G. lamblia (Campos et al., 2002).

In Brazil, the spatial modeling of co-infection had been largely ignored, but in

the last 10 years some studies have investigated the spatial distribution of co-

infection between S. mansoni and hookworm (Bethony et al., 2001; Gazzinelli et

al., 2001; Raso et al., 2006; Raso et al., 2007).

The Geographic Information System (GIS) provides improved techniques for

the storage, query and spatial analysis developed from a set of tools for

handling spatial information presented, designed to identify variables that reveal

the social, economic and environmental factors, where health risks are present.

(Hino et al., 2006).

This study investigates the heterogeneity and ecological correlates of mono-and

co-infection with S. mansoni and Soil Transmitted Helminthes (STH) in Ilha das

Flores, Sergipe, Brazil that has high prevalence for these parasites (Rollemberg

et al., 2011). The objective was to determine risk factors and prevalence of co-

occurrence of S. mansoni and other intestinal parasites in this rural community

with georeferencing. We developed a geostatistical model of the multinomial

74

distribution of geographical co-infection, thus contributing to the planning of

integrated control of disease in this municipality.

This work will add new perspectives on the epidemiology and ecology of

parasitic diseases in geographical scales trying to join efforts to traditional

approaches. The work also allows the distribution of the studied parasitic

diseases and can provided help to inform which interventions should be

targeted geographically to bring potential benefits for the affected population.

2. MATERIALS AND METHODS

2.1. Study area

This is a cross-sectional study in Ilha das Flores, Sergipe, Brazil, between

September 2008 and May 2010. This study evaluates the epidemiology of S.

mansoni, helminths and protozoa infections, with particular emphasis on

multiple parasitic infections. Ilha das Flores is located in the border of San

Francisco, the major river from the Northeast Brazil. They have an extensive but

primitive irrigation system created for rice plantation and other purposes. The

municipality has a population of 8.598 in 2007, 85.4% pipeline water, but

frequent failure of this water source and only 3.3% of sewer coverage.

2.2. Data collection

570 individuals were randomly selected to represent the proportion of the

population living in the 4 main villages from this municipality (Bongue, Bolivar,

75

Serrão and the main city), from whom 500 patients completed the survey and

stool examinations. The sample size was calculated based on a prevalence of

40% by binomial analysis using Stata 7.0, with a 95% confidence interval of

26.0 to 34.2. This study was approved by the Institutional review board (IRB)

from the University Hospital from the Universidade Federal de Sergipe.

Individually georeferenced data was collected from these 500 subjects by

visiting 100 homes or families (an average of 5 persons per house). Clinical and

epidemiological data were also collected by a questionnaire applied individually,

that included questions about risk factors, social, economical, educational data,

clinical examination of liver and spleen and coproparasitological data (TF-test

and Kato-Katz methods). A database was built in the Spring version 5.0.1. All

positive members of the community were treated with Praziquantel (at doses of

40 mg / kg body weight) for schistosomiasis, Albendazole (600 mg) for

helminths and metronidazole (500 mg) for intestinal protozoa.

2.3. Stool sample collection and analysis

Stool samples were collected from each patient and the presence of infection

was based on microscopic examination by the TF test (3 samples preserved in

formalin and collected on alternate days) and two depths of Kato-Katz made of

a single stool sample - the patient was considered positive for S. mansoni,

parasite or another, if at least one egg or cyst was detected in any of the

methods of examination. Because of the method used in parasitological

research include qualitative and quantitative techniques, respectively, the

76

outcome was the infection status grouped into four categories: (i) mono-

infection with S. mansoni, (ii) infection with STH, (iii) and protozoa (iv) co-

infection with S. mansoni and other parasites (STH and/or protozoa). Age was

categorized into groups of 3-5, 6-10, 11-15, 16-30 and> 30 years.

2.4. Data analysis by Geographic Information System (GIS)

The georeferencing of the study area was developed from aerial photographs

corresponding to the municipality of Ilha das Flores-SE, scale 1:25000, 2003,

obtained from the Planning Department of the State of Sergipe (SEPLAN).

Ensuring the work to correct the geographical location of events to be analyzed,

the coordinates of the quadrant of each area were: Serrão (X1: 766619; Y1

8845618/ X2: 767117; Y2 8846819) Bolivar (X1: 768811; Y1 8845251 / X2:

768956; Y2: 8845617); main city (X1: 769522; Y1: 8844962 / X2: 770103; Y2:

8845491) and Bongue (X1: 770303; Y1: 8845172 / X2: 770475; Y2 8845376).

2.5. Statistical analyses

A database was created in EXCELL version 2007 with all variables collected in

the questionnaires and results of the parasitological exams. Descriptive analysis

of data was performed for calculation of the prevalence of the parasitic

infections (S. mansoni and other parasitic diseases and co-infection between

them). These demographic, social, economical and educational variables in

absolute and percentage frequencies were organized in charts and graphs

using EXCELL or in Stata version 10 (Stata, College Station, TX, USA). We

77

assessed the associations between infections (schistosomiasis and intestinal

parasites) with the demographic, social, educational and environmental risk

factors for the acquisition of these parasites by calculating the prevalence ratios

(PR) and confidence intervals at 95% (95% CI), using logistic regression for S.

mansoni and chi-square test for other parasite species, using SPSS version

17.0. The level considered for significance in all tests was 5% (p <0.05). The

bootstrapping (BCa) technique was used to replicate samples at 10,000 times

to evaluate if our model reflected the local prevalence.

Data sets were spatially referenced with individual questionnaires,

parasitological, clinical and epidemiological data in the four distinct villages of

the municipality (Bongue, Bolivar, Serrão, main city). Prevalence maps were

created in ArcView GIS Version 9 (ESRI, Redlands, CA, USA).

Parasitological distributions of the model coefficients were used to produce

forecast maps for multiples-infections. This was done in Crimestat ® software

using the command that implements an interpolation function, the Kernel

stimulator (a method that minimizes the variance of forecasts based on spatial

correlation function). Forecasts of prevalence were calculated by adding the

random effect interpolated to the effects of individual fixed level, giving surfaces

predicted prevalence of each type of intestinal parasite infections in each area,

following the formula: λτ (s)=Σ [3/(πτ 2)][(1-hi2/τ2) 2], se h1≤τ, where ‘hi’ is the

region of influence within which the event contribute to the calculation of

intensity, and ‘ ’ is a circle of radius centered at ‘s’. The distance between the

observed ‘sea’ location of the event itself, and a sum that only happens to the

points ‘hi’. The Kernel estimator aims to create a grid where each cell

78

represents the value of the intensity, density, ratio of attributes. The obtained

value is a measure of influence of the cell samples. The region of influence

within which the events contribute to the calculation of intensity is a circle of

radius t (set distance) centered at s (points).

3. RESULTS

Parasitological data from infection by S. mansoni and other intestinal parasites

were obtained from 100 families containing 570 individuals in the four main

villages of Ilha das Flores municipality. Complete data were obtained from 500

individuals. A total of 12 parasite species were detected in the community and

multiple parasitism was common in subjects from 11 to 20 years old. From

these 500 subjects 120 (24%) presented positive stool examination for S.

mansoni BCa (Bootstrap) 95% [20.4 to 27.6]. Among those infected, 34.8%

were female, age range from 9 to 73 years old, mean ± SD = 30.7 ± 14.44,

median = 30; and 65.2% were male, age range from 2 to 72 years old, mean ±

SD = 23.6 ± 13.68, median = 19.

The soil-transmitted helminthes (STH) infections detected were T. trichiura

(54.8), A. lumbricoides (49.2), hookworm (17.6%), Enterobius vermicularis

(3.6%) and Strongyloides stercoralis (0.8%). The protozoa infections detected

were E. histolytica/dispar (7.0%), G. lamblia (5.0%), and the non-pathogenic

Entamoeba coli (25.6). Only 59/500 (11.8%) individuals did not present any

infection, whereas 279/500 (55.8%) had three or more parasites concurrently.

79

Among the 120 schistosomiasis patients, only 2.8% of subjects were single

infected with S. mansoni, 36.2% had infection with STH, 5.8% had protozoa

infections and 7% had co-infections with S. mansoni, protozoa and STH

simultaneously.

A series of co-occurrence of parasites were observed, for instance, 79/120

(65.8%) S. mansoni and T. trichiura; 61/120 (50.8%) S. mansoni and A.

lumbricoides. Association between S. mansoni and T. trichiuris infections was

detected (OR 1.83, 95% CI 1.19 to 2.80, p = 0.006), Fisher exact test. We also

observed an association in the limit of statistical significance between S.

mansoni and STH infections (OR 1.7, 95% CI 1.0 to 2.7, p = 0.056), Fisher

exact test. We detected associations between S. mansoni and being male

gender (PR = 2.0, 95% CI 1.27 to 3.26, p = 0.003), low education level (PR =

7.1, 95% CI 2.41 to 20.93, p <0.001) and low income (total family income < U$

300.00) (PR = 1.8, 95% CI 1.28 to 2.60, p = 0.0005). We also observed

associations between S. mansoni infection and drinking untreated water (PR =

6.9, 95% CI 2.44 to 19.86, p <0.001) and have any level of contact with natural

water sources (PR = 1.9, 95% CI 1.36 to 2.59, p <0.001), with an increase of

the strength of the association when compared degree III of water contact level

(> 6 hours/week) with degree 0 (no water contact); PR 3.6 95% CI [1.05 to

12.32]; p = 0.04. Moreover, associations were observed between S. mansoni

infection and being a farmer (PR = 2.7, 95% CI, 1.29 to 5.40, p <0.001) or a

fisherman (PR = 3.3, CI 95% 1.39 to 7.69, p <0.001) (Table 1)

Descriptive maps are presented showing raw prevalence of STH species

(Figures 2, 3 and 4) and S. mansoni (Figure 5) with Kernel estimator. Risk

80

areas for schistosomiasis and STH are spread in all villages from Ilha das

Flores. The areas suitable for the transmission of STH by the species A.

lumbricoides (Figure 2), T. trichiura (Figure 3) and Necator/Ancylostoma (Figure

4) are in gray scale. The risk is expressed as a probability of occurrence with

values ranging from 0 to 1. Clusters of co-infection with S. mansoni and STH

are shown in figures 5 B. We observed that the risk areas for STH are much

larger than for S. mansoni, except in the Serrão village, where there are

conglomerates not necessarily inside the higher risk areas for S. mansoni.

The risk map with prevalence of schistosomiasis shows higher risk areas area

in the southern part of Serrão village; along the southeast of Bolivar village, in

the main city, and in the river border in Bongue village.

We also found associations between drinking untreated water with A.

lumbricoides (PR 1.57, 95% CI 1.06 to 2.32, p=0.02, Fisher exact test) and T.

trichiura (PR 1.59, 95% CI 1.07 to 2.36, p=0.02, Fisher exact test) infections, as

well as open sewerage with T. trichiura (PR 1.61, 95% CI 1.07 to 2.43, p=0.03,

Fisher exact test). Symptoms of diarrhea were associated with A. lumbricoides

(PR 1.76, 95% CI 1.21 to 2.56, p=0.003, Fisher exact test) and T. trichiura (PR

1.49, 95% CI 1.02 to 2.17, p=0.046, Fisher exact test) infections (Table 2).

4. DISCUSSION

The ability to predict the spatial distribution of co-infection will improve our

understanding of the epidemiology of co-endemicity and may provide an

evidence base for the spatial orientation of large integrated control programs

81

(Brooker et al., 2009). Most spatialized studies mapped snail infections or

correlated snail distributions to schistosomiasis prevalence with the objective of

identifying high risk areas, by studying human water contact sites (Barbosa et

al., 2004; Kloos et al., 2004; Araujo et al., 2007).

The complexity of schistosomiasis transmission dynamics in Brazil indicate that

surveillance and control programs can benefit from the spatial approach, not

only in areas susceptible to the introduction and establishment of new

transmission foci but also in areas experiencing declines in schistosomiasis

transmission. Hopefully, there are a rapidly increasing number of spatial studies

that will improve our capability to implement new epidemiological control

strategies (Gazzinelli et al., 2007).

In most endemic areas, schistosomiasis is not the only chronic parasitic

infection found. It is estimated that 26-68% of individuals with schistosomiasis

are carriers of other infections by helminths such as hookworm, A. lumbricoides

or T. trichiura (Bundy et al., 1991). Most of the endemic areas are prevalent (≥

10%) or hyperendemic (prevalence ≥ 50%) for STH infections. Endemic areas

of schistosomiasis have large pockets adjacent to perennial water reservoir

(Clements et al., 2010). In the present study, co-infection of S. mansoni with

intestinal parasites was found in 84% of the patients.

The most frequent associations found were with A. lumbricoides and T.

trichiura. These STH appears frequently in this municipality, probable due to the

similarity of their life cycles. This suggests an important focus maintaining

transmission of intestinal parasites.

The prevalence of intestinal parasites depends essentially on the degree of

82

exposure to infective forms of parasites (cysts, eggs and larvae). The

transmission of intestinal parasites is usually fecal-oral, and the infection is

caused by ingestion of eggs or cysts through food, water or any other object

contaminated with feces. Due to the closer contact with the infective forms and

inefficient immune response to eliminate these parasites, there is a high

prevalence of intestinal parasites in children (Awasthi et al., 2003). In our study,

the frequency in subjects from 11 to 15 years old was 13.8%

But other so-called intermediate determinants such as housing and sanitation

(water supply and sewerage treatment), hygiene and health, and distal

determinants such as purchasing power, mother education are also important to

maintain these diseases. Education, when properly applied, leads people to

acquire knowledge for the prevention measures and reduction of intestinal

parasites (Ferreira, 2000). In the present study, low educational level was

strongly associated to S. mansoni infection, and low income was associated

with A. lumbricoides and hookworm infections.

Da Silva et al. 2007 found that the prevalence and intensity of infection by S.

mansoni increased with increasing numbers of STH infections, and that the

strength of this association was not because of socioeconomic or environmental

conditions, but they believe it is because of the interaction between the

parasites, as well as because of host intrinsic factors that increase susceptibility

to several helminthes (da Silva et al., 2007).

The human host can harbor different species of intestinal parasites and the fact

that the external environment present high degree of contamination increases

the probability of infection with multiple parasitic infections. By analyzing the

83

distribution patterns of infected subjects in the community, you can determine

whether the observed events display a systematic pattern, rather than being

randomly distributed. Our data agrees with the data by Brookler and Clement,

2009, that observed heterogeneity in the co-infection with S. mansoni and

hookworms, probable influenced by focal distribution of S. mansoni, which

depends among other factors of the presence of the vector and infected water

(Brooker et al., 2009). To better understand the epidemiology of parasitic

infections in this area, we chose to describe the enterocomensais E. coli and

Endolimax nana together with other pathogenic protozoa, as they have similar

mechanisms of transmission, being good indicators of social and sanitary

conditions, indicating a risk of contamination with diseases of fecal-oral

transmission. The relatively high prevalence of protozoa infection in our study

represented by E. coli infection indicate high degree of interpersonal or

contaminations due to poor hygiene conditions or poor sanitation and

contamination of natural water sources. Predicting the spatial distribution of co-

infection is an important way to determine the priorities and cost-effective

measures of the control programs (Raso et al., 2006).

The multiple intestinal parasites were common in the community of Ilha das

Flores, particularly in individuals 11-15 years of age. These indicate the need of

an integrated control program for S. mansoni, A. lumbricoides, hookworm and

E. histolytica/ dispar for this community. At the individual level, environmental

variables were significantly associated with each type of infection. Education

seems to be more important than walking barefoot. The associations of lower

income (less than U$ 300.00) with S. mansoni infection, and also to other

intestinal parasites suggest the influence of nutritional factors or hygiene

84

problems not evaluated the present study. A. lumbricoides and T. Trichiura was

associated with open sewerages, suggesting that the sanitation problem is an

important step to solve these health problem. We also observed an association

between S. mansoni and T. trichiuris infections. Among the S. mansoni infected

patients, 65.2% were male. This is probable because the mode of transmission

in this area is mainly related to agricultural or fishing activities that are

preferentially male jobs. These observations were confirmed by the found

associations between S. mansoni with male gender, with being a farmer or a

fisherman, and any level of contact with natural water sources and drinking

untreated water. We also found associations between drinking untreated water

with A. lumbricoides and T. trichiura infections. According to the interviews

information, subjects who drink untreated water refer that they only take water

from the main San Francisco river. This data suggest that the water from the

San Francisco river is contaminated and indicate the need of further study to

examine the quality of the water. However other very important associations

were detected between S. mansoni infection and low education level and low

income. Low income was also associated with A. lumbricoides and hookworm

infections, suggesting that other factors related to poverty are influencing the

data. Symptoms of diarrhea were associated with A. lumbricoides and T.

trichiura infections.

Association between S. mansoni and T. trichiuris infections was detected. The

associations between S. mansoni and Soil Transmitted Helminthes (STH)

infections with socioeconomic and educational data call for an integrated

approach to effectively control multiple parasitic infections from the perspective

of public health.

85

In conclusion, spatial statistics enriches the traditional statistical measures of

the estimation of scattering epidemiological risk factors and probable locations

of contamination. This study helped to improve our understanding of the spatial

distribution of schistosomiasis and STH. Despite all the limitations noted, and

the complexity of the study site, the data proved very useful when analyzed

from the model, allowing identifying potential areas of transmission, where a set

of environmental features, social and behavioral maintain these endemic

diseases. The conditions of vulnerability to endemic disease was identified by

the Kernel, pointing to a set of possibilities for the occurrence of diseases that

can contribute to building a system of monitoring and epidemiological

surveillance and environmental oriented guide the actions of control. The

georeferenced database created in this study will help future development of a

geostatistical model that can include also the water contact sources, vector

distribution and houses exposed to extreme poverty, information that can be

relevant to regional planning efforts to effectively control these diseases.

This model is a multidisciplinary approach of different production processes of

disease that can contribute towards the formulation of appropriate proposals for

action to control these diseases even in areas where the disease is still absent.

Funding: EDITAL MS/CNPq/FAPITEC/SE/SES Nº 06/2007 – PPSUS, n

19.203-00775/2007-3.

Conflicts of interest: None declared.

Ethical approval: CEP UFS, SISNEP CAAE-0022.0.107.000-08

86

Authors' contributions. ARJ designed the study protocol and participated in

collection of the clinical epidemiological data, analysis, interpretation of the data

and manuscript preparation. JAP helped to design the georeferenced data.

MAS, RPA, FRA and KCVR helped to in the clinical assessment to the patients;

CVVR and MDSS carried out the parasitological determination, CVVR, MMBLS,

AMBS, EVM, GLV also participated in the analysis and interpretation of these

data. CVVR and ARJ drafted the manuscript. ARJ, RPA and JAP revised the

manuscript. All authors read and approved the final version of the manuscript.

Acknowledgments: We thank the people of Ilha das Flores, Sergipe, Brazil

who accepted to participate in this study. We also thank Jorge Feitosa and

Edmilson Nicolaus dos Santos, for participating together with the research team

in the clinical, epidemiological and parasitological survey.

87

Table 1. Multinomial logistic regression model for association of S. mansoni,

infection and social, educational and economic factors and clinical symptoms.

S. mansoni versus

socio-economical factores

PR 95% CI p

Age > 15 years old (15 to 73) 2.2* 1.39 3.64 0,008

Male gender 2.0* 1.27 3.26 0.003

Education level < elementary school 7.1* 2.41 20.93 <0.001

Low income (< minimal salary) 1.8 1.28 2.60 0.0005

Drinking untreated water 6.9* 2.44 19.86 <0.001

Being a farmer 2.7* 1.29 5.40 <0.001

Being a fisherman 3.3* 1.39 7.69 <0.001

Any level of contact with natural water

sources 1.9* 1.36 2.59 <0.001

Degree III (> 6 hours/week) vs. degree

0 (no water contact) 3.6 1.06 12.32 0.040

Degree I (< 1 hour/ week) 0,9 0,15 5,73 0,945

Degree II ( 1 – 6 hours/ week) 2,0 0,42 9,37 0,383

Degree III (> 6 hour/ week) 3,7 0,82 16,36 0,089

S. mansoni versus

Symptoms

Diarrhea 1.7* 1.09 2.57 0.017

Mucus in stool 1.5 0.96 2.31 0,077

Blood in the stool 1.7* 1.03 2.87 0.037

88

Association between S. mansoni and

other parasitic infections

T. Trichiuris 1.83* 1.19 2.80 0.006

STH infections 1.7 1.0 2.7 0.056

*p<0,05, Fisher Exact Test.

89

Table 2. Associations of intestinal parasitic infections with social, educational

and economic factors; and clinical symptoms

Socioecono-

mical factors

PR 95% Confidence Interval

A. lumbricoides T. trichiura Hookworm STH

Low income

(< 1 MS)

2.0* 1.4-2.9 1.4 0.9-2.0 1.8* 1.1-3.0 1.9* 1.3-2.9

Walk without

shoes

1.3 0.9-1.9 1.6* 1.1-2.4 1.3 0.8-2.2 1.2 0.8-1.8

Don´t higienize

food

1.1 0.7-1.7 1.3 0.8-1.9 1.4 0.8-2.4 1.3 0.8-2.0

Drink

untreated

water

1.6* 1.1-2.3 1.7* 1.1-2.4 1.5 0.9-2.5 2.6* 1.5-4.3

Open

sewerage

1.1 0.7-1.7 1.6* 1.1-2.4 1.7 0.9-3.2 2.9* 1.9-4.6

Clinical signs PR 95% Confidence Interval

Diarrhea 1.7* 1.2-2.6 1.5* 1.0-2.2 1.3 0.8-2.0 1.9* 1.2-3.1

Mucus in stool

1.3

0.9-1.9

1.3

0.9-1.9

0.7

0.4-1.2

1.1

0.7-1.8

Blood in stool 1.5 0.9-2.3 1.4 0.8-2.2 0.9 0.5-1.7 1.5 0.8-2.6

*p<0,05, Fisher Exact Test.

90

Figure legends:

Figure 1. Frequency distribution of infection with Schistosoma mansoni and

other parasites are shown among 500 individuals in Ilha das Flores, Sergipe,

Brazil. Bootstrap results of 95% CI based on 1000 bootstrap samples for S.

mansoni [20.4 to 27.6]; T. trichiura [50.2 to 59.2]; A. lumbricoides [44.8 to 53.8];

Hookworm [14.4 to 20.6]; E. vermicularis [2.2 to 5.0]; S. stercolaris [0.2 to 1.6].

Figure 2. Predicted with geostatistical random effects distribution of A.

lumbricoides infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das

Flores, Sergipe, Brasil.

Figure 3. Predicted with geostatistical random effects distribution of T. trichiura

infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das Flores, Sergipe,

Brasil.

Figure 4. Predicted with geostatistical random effects distribution of

Ancylostoma/ Necator infection among 500 individuals by Kernel estimates in

Ilha das Flores, Sergipe, Brasil.

Figure 5. Predicted with geostatistical random effects distribution of S. mansoni

infection in Ilha das Flores by Kernel estimates (A) and the clusters of co-

infections with intestinal parasites in the villages of Serrão, Bolivar, Main City,

and Bongue (B). The squares below shown a detail of the villages and the

houses with sewerage are painted in green; fosses in yellow and open

sewerage are marked in red dots in the map C.

%

91

Fig1.

92

Fig.2

Fig.3

93

Fig.4

94

Fig 5A

Fig5B.

95

Fig.5C

A1

A3

D

C

B

A4

A2

96

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100

6. DISCUSSÃO

A esquistossomose, doença que acompanhou a humanidade desde quando esta

habitava preferencialmente os campos, não foi, todavia, debelada ou minimizada com os

progressos modernos. De fato, ela se encontra entre as poucas doenças parasitárias cuja

distribuição em escala mundial continua a aumentar. O próprio homem, ao modificar

em seu benefício o espaço, sem adotar as devidas precauções, fornece ao parasita um

habitat diferente, por exemplo, com a construção de represas e obras de irrigação

(Coutinho et al., 1992). Mesmo o processo de urbanização permite em seus centros

periféricos, sem infra-estrutura de saneamento básico e alimentados pelo processo

migratório, a escalada da doença em um espaço inteiramente novo, dessa feita, urbano

(Guimarães e Tavares-Neto, 2006).

Fatores ambientais influenciam de forma importante o estabelecimento da doença,

devido às características do ciclo evolutivo do parasito que requer a eliminação de ovos

das fezes no meio ambiente. No Brasil ainda são comuns, especialmente nas zonas

rurais pobres, condições favoráveis à infecção por S. mansoni, além de co-infecções

entre S. mansoni e parasitas intestinais, tais como geohelmintos e protozoários. Fatores

importantes para o processo de co-ocorrência de helmintos de diferentes espécies são as

condições ambientais favoráveis e hospedeiros intermediários, viabilizando a

sobrevivência da larva fora do hospedeiro humano, a pobreza generalizada e também os

baixos níveis de higiene e de saneamento básico (Geiger, 2008). Os nossos resultados

do estudo que avaliou os dados do PCE do Estado de Sergipe mostram uma alta

prevalência de helmintos em muitos municípios estudados, sugerindo que o programa

de controle da Esquistossomose alcança resultado diagnóstico não apenas para

101

esquistossomose, mas, também, para geohelmintos como A. lumbricoides e

ancilostomídeos.

O IDH de todos os municípios de Sergipe é compatível com municípios em

desenvolvimento. Entretanto, apesar das condições para sua superação já estarem postas

desde o século XIX, a esquistossomose mansônica está presente mesmo em cidades

como Aracaju e São Cristóvão que possuem IDH semelhantes aos de países

desenvolvidos. Como a doença é habitualmente focal, estes dados sugerem que alguns

seguimentos dessas populações estão sujeitas a condições sanitárias que possibilitam a

persistência da doença (Guimarães e Tavares-Neto, 2006; Rollemberg et al., 2008).

A situação de higiene, medida pelo percentual de esgotamento sanitário, é

inversamente proporcional ao grau de contaminação dos municípios, ou seja, onde há

maior rede de esgoto, a prevalência da esquistossomose é menor. Assim como os

municípios considerados como de menor probabilidade de prevalência à infecção por

ancilostomídeos, são aqueles onde existe um maior IDH educacional, sugerindo a

influência da educação no controle desta doença, com melhora dos hábitos de higiene

pessoal e de uso de calçados.

Os estudos de agregados possuem limitações, visto que por ser usualmente

pequenos podem ser inadequados no controle de variáveis de confusão. No entanto,

estudos bem conduzidos identificam concomitantemente tempo-espaço de doença e alta

prevalência de fatores de risco podendo ser uma importante fonte geradora de hipóteses

causais (Medronho & Werneck, 2009).

A subnotificação da doença e a coleta de dados não representativos da população

podem levar a dados incorretos de prevalência tanto para valores mais baixos como

mais elevados e Segundo KATZ e PEIXOTO (2000), a ausência de dados precisos

102

indica a necessidade de adequado levantamento nacional da prevalência da

esquistossomose que continua a ser importante endemia parasitária, justificando

esforços maiores para o seu controle no Brasil. Para a estimativa segura da prevalência

da esquistossomose, necessita-se de levantamentos parasitológicos feitos com

amostragem adequada, em nível nacional, levando em consideração que a prevalência

da parasitose não apresenta distribuição regular e sim focal (Katz e Peixoto, 2000).

A avaliação parasitológica do PCE é realizada por agentes de saúde dos

municípios afetados, sem uma espacialização adequada, justificando dados de

prevalência significantemente elevadas em municípios como São Cristóvão, onde

provavelmente a coleta de amostras foi realizada nos locais próximos à fonte de contato,

superestimando a prevalência geral. A execução do PCE é de responsabilidade

municipal, entretanto, municípios com índice de positividade branda podem se valer do

recurso de implantação de um Sistema de Vigilância. A Vigilância é indicada para

municípios em que a positividade é inferior a 25% sendo necessário, entretanto, que

metade das localidades do município tenha positividade inferior a 5% (Brasil, 1998).

Nestes casos, a avaliação será feita a partir dos casos detectados na rede básica de saúde

e não necessariamente através de busca ativa como propõe o PCE. Dados da rede básica

de saúde coletados sem um inquérito epidemiológico sistemático também podem não

corresponder à realidade do município, além de não serem enviados para o PCE, apesar

de serem registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN).

Na verdade, algumas destas áreas já foram consideradas áreas endêmicas em

período pregresso (2005-2007), como os municípios das bacias dos rios Piauí e Real,

próximos a áreas endêmicas de esquistossomose.

O presente estudo mostra o mapeamento das prevalências de esquistossomose no

103

estado de Sergipe, apresentando dados de prevalência que chegam a atingir 45,5%,

sendo todos os municípios avaliados pelo programa afetados pela doença e 12 destes

com prevalências acima de 20% em algum ano de avaliação. A despeito disto, a

prevalência e morbimortalidade vêm reduzindo, devido aos tratamentos de massa

instituídos desde o Programa especial de controle da esquistossomose (PECE). O PECE

foi iniciado em Sergipe em 1976, quando se verificou uma prevalência em escolares de

7 a 14 anos que variou entre 10,9%, a 78,5%, com média de 40,6% em diversos

municípios, com maior prevalência nas regiões banhadas pelos rios Sergipe, Japaratuba

e Vaza-Barris. A esquistossomose era prevalente nas seis bacias hidrográficas, numa

área de 10.121 Km2, com 596.552 habitantes em 40 municípios (Coura-Filho, 1997).

Além disso, houve uma redução das formas graves da doença, possivelmente pelo

tratamento em massa periódico, que reduziu a carga parasitária dos infectados.

Os dados do PCE levantados neste trabalho mostram que a prevalência geral do

estado caiu para de 13,61%, 11,19%, 11,02% e 10,56% nos anos de 2005, 2006, 2007 e

2008, respectivamente. No entanto, as cargas parasitárias documentadas são ainda

elevadas, sendo acima de 30% as freqüências de cargas parasitárias moderadas e altas

(>100 ovos/g de fezes) em todos os anos analisados, considerando os dados de Sleigh e

col. que mostram morbidade da doença em indivíduos com cargas parasitárias acima

deste valor (Sleigh et al., 1985). Os municípios de maior risco estão nas bacias

hidrográficas mais importantes do estado, as do São Francisco e Vaza-Barris, o que

pode constituir subsídio para a intensificação de medidas de controle da endemia nessas

áreas.

Outro aspecto importante é o crescente número de casos notificados em cidades

maiores e mais desenvolvidas, a exemplo de São Cristóvão e Aracaju, o que também

104

vem ocorrendo em outros estados. Em Belo Horizonte (MG) e Salvador (BA), por

exemplo, há focos naturais de infecção pelo S. mansoni, possivelmente como resultado

da migração de população de regiões endêmicas para estas cidades, além das

deficiências de instalação de infra-estrutura de saneamento básico nas áreas peri-

urbanas mais pobres dessas cidades (Guimarães e Tavares-Neto, 2006; Geiger, 2000).

O controle da transmissão vai além da capacidade dos profissionais de saúde e do

tratamento em massa e deve ser feito com ações governamentais que combinem

instalação de água e esgoto nas casas, mudanças no meio ambiente, educação sanitária,

combate aos caramujos, além do diagnóstico e tratamento das pessoas infectadas (Katz

e Peixoto, 2000).

Parasitas intestinais provocam nos indivíduos, especialmente em crianças, má

absorção, diarréia crônica, anemia, desnutrição, dor abdominal, retardo no crescimento,

dificuldade de concentração e aprendizado, resultando em baixo desempenho escolar. O

diagnóstico através de exame de fezes é indispensável para a indicação de vários

agentes terapêuticos utilizados. As medidas preventivas utilizadas para o controle de

doenças parasitárias contribuem para a redução dos gastos anuais com o tratamento

específico. Assim, é necessário identificar, tratar e prevenir infecções parasitárias, a fim

de evitar o surgimento de novas áreas endêmicas.

A capacidade de prever a distribuição espacial da co-infecção vai melhorar a

nossa compreensão da epidemiologia da co-endemicidade e fornecer uma base de

evidências para a orientação espacial de grandes programas de controle integrado

(Brooker e Utzinger, 2007; OMS, 2007). Na maioria dos estudos espaciais são

mapeadas as distribuições dos caramujos correlacionando-as com prevalência da

esquistossomose, com o objetivo de identificar áreas de alto risco, comunidades e focos

105

de água infectados (Carvalho et al, 2003; Barbosa et al, 2004;. Kloos et al, 2004.;

Araújo et al., 2007).

Brookler e Clemente (2009) mostraram que é possível prever a distribuição

regional de mono e co-infecção entre S. mansoni e ancilostomídeos por distribuição

geográfica destas infecções na África Oriental. Outros estudos também tiveram

significativa co-ocorrência, por exemplo, entre S. mansoni e T. trichiura ou entre A.

lumbricodes e S. mansoni e E. coli, e concluiu que o poliparasitismo foi muito comum

(Keiser et al, 2002).

A complexidade da dinâmica de transmissão da esquistossomose no Brasil indica

que os programas de vigilância e controle podem se beneficiar da abordagem espacial,

não apenas em áreas suscetíveis à introdução e estabelecimento de novos focos de

transmissão, mas também em áreas que sofreram quedas na transmissão da

esquistossomose. Felizmente, há um número crescente de estudos espaciais que irá

melhorar a nossa capacidade de implementar novas estratégias de controle

epidemiológico (Gazzinelli e Kloos, 2007).

Na maioria das áreas endêmicas, a esquistossomose não é a única infecção

parasitária encontrada. Estima-se que 26-68% dos indivíduos com esquistossomose são

portadores de uma nova infecção por helmintos, como ancilostomídeos, A. lumbricoides

e T. trichiura (Bundy et al. 1991). A maioria das áreas endêmicas são predominantes (≥

10%) ou hiperendêmicas (prevalência ≥ 50%) para geohelmintos, enquanto que as áreas

endêmicas de esquistossomose tem grandes aglomerados adjacentes ao reservatório de

águas perenes (Clement et al. 2010). No presente estudo, co-infecção de S. mansoni

com o parasita intestinal foram encontrados em 84% dos pacientes.

As freqüências simultâneas de S. mansoni e outros parasitas intestinais foram

106

avaliadas em um bairro periférico de Aracaju, Sergipe, e apresentaram Ancylostoma/

Necator (41,9%), T. trichiura (32,26%), A. lumbricoides (19,35% ), E. coli (19,35%), e

G. lamblia (3,22%). Não foram observadas co-infecções entre S. mansoni e E.

histolytica/ dispar, I. bustchilii ou E. vermicularis (Rollemberg et al., 2008).

A freqüente associação entre esses dois helmintos (A. lumbricoides e T. trichiura)

poderia ser devido à semelhança dos seus ciclos de vida. Isto sugere um importante foco

de manutenção e transmissão de parasitas intestinais (Campos, 2002). A prevalência de

parasitas intestinais depende essencialmente do grau de exposição a formas infectantes

dos parasitas (cistos, ovos e larvas) (De Carli, 2001). A transmissão de parasitas

intestinais geralmente é fecal-oral, a infecção é causada pela ingestão de ovos ou cistos,

através de alimentos, água ou qualquer outro objeto contaminado com fezes. Devido ao

estreito contato com as formas infectantes e a resposta imune ineficiente para eliminar

esses parasitas, há uma alta prevalência de parasitas intestinais em crianças (Costa-

Macedo et al, 1998; Marino et al, 2002, Becker et al, 2002). Em nosso estudo, a

freqüência em indivíduos, de 11 a 20 anos de idade foi de 28,1%.

Outros determinantes, chamados intermediários, como habitação e saneamento

(abastecimento de água e tratamento de esgoto), higiene e saúde e determinantes distais

como poder aquisitivo e educação materna também são importantes para manter essas

doenças. Educação leva as pessoas a adquirir conhecimento para a prevenção e redução

dos parasitas intestinais (Ferreira, 2000). No presente estudo, baixo nível educacional

foi fortemente associado à infecção por S. mansoni e baixa renda familiar (< 1 salario

mínimo – R$ U$ 290,00) foi associado também com A. lumbricoides e infecções por

parasitas.

Silva et al. 2007, constataram que o aumento da prevalência e intensidade de

107

infecção por S. mansoni, aumenta com o aumento do número de infecções por

geohelmintos (OR 2,5, IC 95% 1,38-3,64) e que a força desta associação não foi por

causa das condições socioeconômicas ou ambientais, mas eles acreditavam ser por

causa da interação entre os parasitas, bem como por causa de fatores intrínsecos do

hospedeiro que aumentam a susceptibilidade a vários helmintos. No presente estudo, a

associação encontrada entre baixa renda familiar com as infecções por S. mansoni e

outros parasitos pode sugerir a influência de fatores nutricionais que afetariam a

resposta imune a estes agentes, assim como pode indicar a influência de outros fatores

associados à pobreza, não abordados no nosso estudo.

O hospedeiro humano pode abrigar diferentes espécies de parasitas intestinais e o

fato de o ambiente externo apresentar alto grau de contaminação aumenta a

probabilidade de infecção com poliparasitismo. Ao analisar os padrões de distribuição

dos indivíduos infectados na comunidade, pode-se determinar se os eventos observados

exibem um padrão sistemático, ao invés de serem distribuídas aleatoriamente. O

objetivo é detectar aglomerados espaciais (clusteres), como foi feito no estudo de

Brookler e Clemente, de 2009, em que foi observada, uma heterogeneidade na co-

infecção entre S. mansoni e ancilostomídeos. Eles acreditavam ser principalmente

influenciada pela distribuição focal de S. mansoni, a qual depende entre outros fatores,

da presença do vetor.

Para entender melhor a epidemiologia das infecções parasitárias nesta área,

optamos por descrever as enterocomensais E. coli e Endolimax nana juntamente com

outros protozoários patogênicos. Como eles têm mecanismos similares de transmissão,

são bons indicadores das condições sociais e sanitárias, indicando um risco de

contaminação com doenças de transmissão fecal-oral. A prevalência relativamente alta

de infecções por protozoários em nosso estudo, representada por infecção por E. coli

108

pode estar parcialmente relacionada ao modo de transmissão. O hospedeiro elimina

cistos infectantes nas fezes permitindo uma contaminação no contato interpessoal.

Prever a distribuição espacial da co-infecção é importante para determinar as

prioridades e as medidas de custo-benefício dos programas de controle (Raso, 2006).

Os múltiplos parasitas intestinais são comuns na comunidade de Ilha das Flores,

particularmente em indivíduos 11-20 anos de idade. Estes indicam a necessidade de um

programa de controle integrado das infecções por S. mansoni e parasitos intestinais

nesta comunidade. Em nível individual, as variáveis ambientais foram

significativamente associadas a cada tipo de infecção. Educação parece ser mais

importante do que andar descalço. A. lumbricoides e T. trichiura foram associadas à

presença de esgotos a céu aberto, sugerindo que o controle do saneamento é um passo

importante para resolver estes problemas de saúde.

Em conclusão, a estatística espacial enriquece as medidas tradicionais de

estatística da estimativa da dispersão de fatores de risco epidemiológicos determinando

os locais prováveis de contaminação. O banco de dados georreferenciados criado neste

estudo contribuirá para o desenvolvimento futuro de um modelo geoestatístico da

distribuição de S. mansoni e co-infecção por parasitas intestinais, e podem incluir até a

distribuição do vetor, locais de esgoto a céu aberto, casas expostas à pobreza extrema,

informações de que podem ser relevantes para que os esforços de planejamento regional

sejam efetivos no controle destas doenças.

109

7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS

O PCE utiliza como estratégias para o controle da doença a busca ativa para o

diagnóstico de portadores de S. mansoni, pelo método Kato-Katz, por meio dos

inquéritos coproscópicos domiciliares, realizados com equipes móveis. Os resultados

destes inquéritos de 2005 a 2008 revelaram alta prevalência da esquistossomose em

Sergipe. Em contra partida, a quimioterapia dos portadores de S.mansoni com as drogas

específicas, o praziquantel ou a oxamniquina não cobre toda a rede.

Sendo a esquistossomose uma doença focal, as técnicas de espacialização

utilizadas em nosso estudo merecem ser incorporadas à atual metodologia utilizada pela

Secretaria de Vigilância Sanitária para otimizar a determinação de áreas de risco e

repasse financeiro para controle da esquistossomose. As análises integradas com outros

bancos de dados do IBGE e SRH realizadas neste estudo trouxeram também

informações relevantes sobre a importância de maior controle dos fatores de risco

ambientais e educacionais nas doenças parasitárias.

Faz-se necessária educação em saúde das comunidades e a construção de obras de

engenharia sanitária e de saneamento básico propiciando melhorias sanitárias

domiciliares e ambientais, além de abastecimento de água e destino adequado dos

dejetos, que permitem a eliminação de criadouros dos hospedeiros intermediários de

esquistossomose e na prevenção de outros enteroparasitas.

O estudo de campo em Ilha das Flores comprovou que os dados do PCE são

coletados sem o devido rigor científico, ao encontrar uma prevalência mais baixa do que

a do PCE em uma amostra representativa da população. O poliparasitismo na população

estudada de Ilha das Flores, Sergipe é muito comum. A estatística espacial enriqueceu

110

as medidas da estatística tradicional possibilitando estimar espalhamento

epidemiológico, fatores de risco e prováveis locais de contaminação. A distribuição da

esquistossomose não é aleatória, a localização dos casos está ligada ao comportamento

humano, em especial às atividades de pesca e lavoura. O presente trabalho gerou

também um banco de dados georeferenciado contendo dados demográficos,

epidemiológicos e clínicos, no qual irá ser futuramente adicionado os dados de

distribuição do vetor e suas taxas de infecção. Isto nos permitirá criar um modelo

geoestatístico que possa predizer ou simular risco de infecção e co-infecção em áreas

nestas condições, minimizando impactos ecológicos no homem e no ambiente.

111

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118

APÊNDICE I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome do Projeto: Influência de aspectos Ambientais, Imuno-parasitológicos e

Patogênicos envolvidos com a Esquistossomose na região endêmica de Ilha das

Flores/SE

NOME DO PACIENTE: _________________________________________________

Investigador Principal: Amélia Ribeiro de Jesus, médica, Hospital Universitário Rua

Cláudio Batista S.N, Bairro Sanatório, Aracaju,-Brasil., Tel: (79)2105-1811.

No do Projeto:____________________________

Convite e Objetivo:

Você (ou seu filho(a)) é convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo

ver o número de casos de esquistossomose no Estado de Sergipe, fazendo uma relação

com a renda das pessoas, o grau de escolaridade e a gravidade da doença. Este estudo

incluirá pessoas de uma determinada região com grande número de casos de

esquistossomose. A sua região foi escolhida por ter muitos casos da doença. Além das

informações deste documento você (ou seu filho(a)) pode perguntar tudo sobre o estudo

ao seu médico. Caso decida participar do estudo você (ou seu filho(a)) será solicitado(a)

a assinar este formulário de consentimento.

Participação voluntária: A sua (ou seu filho(a)) participação é voluntária. Você (ou

seu filho(a)) pode decidir não participar do estudo em qualquer momento, sem perder os

benefícios dos cuidados médicos prestados e de seu tratamento. Caso, após ter aceitado

participar, resolva desistir de participar, isto será feito sem qualquer prejuízo para você

(ou seu filho(a)).

Finalidade do estudo: Este estudo vai ver a gravidade da esquistossomose,

relacionando com a proximidade dos rios e lagos, assim como analisar como a

esquistossomose influencia o quadro clínico de outras doenças (alergias, doenças

causadas por vírus e doenças autoimunes). Para isto você (ou seu filho(a)) precisará

responder a alguns questionários, ser examinado pelo médico e fazer alguns exames

complementares.

119

Procedimentos: Caso você (ou seu filho(a)) concorde em participar do estudo, além de

responder a diversas perguntas, você (ou seu filho(a)) será examinado por um médico

clínico e precisará fazer alguns exames, como exames de fezes, de sangue e

ultrassonografia da barriga para que se possa ter uma idéia de como está o grau da sua

doença (ou seu filho(a)), caso esta seja diagnosticada. Seu soro e material genético

(DNA) extraído do seu sangue (ou seu filho(a)) será estocado para estudar

posteriormente se existe um fator transmitido na sua família que predisponha à doença

ou aumente a gravidade desta. Este material será estocado e utilizado apenas para

fins de pesquisa e só será utilizado para pesquisas aprovadas pelo Comitê de Ética.

Duração do estudo: Após a assinatura do termo de consentimento sua participação (ou

seu filho(a)) no estudo é de 5 anos, a contar do primeiro dia de avaliação.

Periodicamente, você (ou seu filho(a)) será examinado para determinar a progressão da

doença. Caso você (ou seu filho(a)) desista de participar do estudo, todo o seu material

(ou seu filho(a)) será descartado.

Confidencialidade: Qualquer informação obtida durante este estudo só será do

conhecimento da equipe médica e do órgão que protege o indivíduo em pesquisas

(Comitê de ética do Hospital Universitário). Você (ou seu filho(a)) e qualquer

participante desse estudo não serão identificados por nome nas publicações dos

resultados do estudo. Apenas os representantes do Comitê de Ética em Pesquisa poderão

ver sua ficha clínica (ou seu filho(a)).

Análises de riscos e benefícios: Dor leve na retirada de sangue devido à punção com

agulha pode ocorrer. Em casos raros a retirada de sangue provoca sangramento ou

mancha roxa na pele. O tratamento que você (ou seu filho(a)) receberá é igual ao que

todos os pacientes receberão participando ou não do estudo. A participação lhe trará (ou

seu filho(a)) como benefício um acompanhamento clínico mais freqüente. Você (ou seu

filho(a)) receberá o aviso para ir ao posto de saúde da sua cidade nos dias em que você

(ou seu filho(a)) será examinado ou o visitaremos em sua casa, caso seja necessário.

Alguns exames serão realizados aí mesmo, na sua cidade e alguns serão feitos no

Hospital Universitário, em Aracaju, então um carro levará você (ou seu filho(a)) até o

local de realização do exame (seu filho menor de 18 anos só irá após sua autorização e

acompanhado por um responsável maior de 18 anos).

Retorno de benefícios para o sujeito e para a sociedade: Este projeto vai dar

informações dos lugares onde é mais fácil contrair a Esquistossomose no Estado de

120

Sergipe. Estes dados poderão, então, ser utilizados para elaborar maneiras de prevenir a

doença em regiões com maior risco, mesmo que ainda não apresentem casos da doença,

bem como realização de campanhas educativas nas escolas.

Custos: Você (ou seu filho(a)) não terá custos com o tratamento da esquistossomose.

Você (ou seu filho(a)) não receberá pagamento por sua participação neste estudo.

Esclarecimentos: Caso você (ou seu filho(a)) precise de esclarecimento sobre o estudo,

você pode contatar um dos seguintes Médicos pelo telefone (79)8823-7245 Dra. Amélia

Ribeiro de Jesus ou Dr. Roque Almeida (79)8823-7244 ou (79)2105-1811. Caso você

(ou seu filho(a)) seja acometido de outras doenças que precisem de tratamento, a equipe

médica irá prescrevê-lo, porém não se responsabilizará com os custos do seu tratamento.

Caso você queira saber alguma coisa sobre seus direitos e de seu filho, como paciente,

você pode procurar o Comitê de Ética do Hospital Universitário, cujo endereço

encontra-se no inicio deste consentimento ou pelo telefone (79) 3218-1805.

Consentimento: Se você (ou seu filho(a)) leu o consentimento informado ou este lhe foi

explicado e você (ou seu filho(a)) concorda em participar do estudo, favor assinar o

nome abaixo. A você será entregue uma cópia deste formulário para guardar.

Caso você (ou seu filho(a)) concorde que parte do material coletado de seu sangue (soro

e DNA) (ou seu filho(a)) seja estocado para estudos posteriores aprovados por este

Comitê de Ética, marque abaixo:

( ) SIM. Concordo que meu soro e DNA (ou meu filho(a)) sejam estocados

( ) NÃO concordo que meu soro e DNA (ou meu filho(a)) sejam estocados

_____________________________________ ____________ ____________

Assinatura ou impressão digital do participante Data Hora

_____________________________________ ____________ ____________

Assinatura ou impressão digital do responsável Data Hora

(Em caso de menores de 18 anos)

_____________________________________ ____________ ____________

Assinatura do pesquisador Data Hora

_____________________________________ ____________ ____________

Assinatura da testemunha Data Hora

121

APÊNDICE II

QUESTIONÁRIO

Avaliação do Impacto da Esquistossomose no Estado de Sergipe utilizando

Geoprocessamento, focalizando os Aspectos Geo-ambientais, Socioeconômicos,

Culturais, e suas Influências na morbidade da doença.

1. No Estudo: ___ ___ ___ - ___ ___ 2. N

o Casa (Estudo):____ 3. N

o Casa (Cidade)_____

LOCALIZAÇÃO

Residência

Coordenadas UTM (GPS)

Fonte Hídrica

Coordenadas UTM (GPS)

X:___________________________m

Y:___________________________m

X:___________________________m

Y:___________________________m

IDENTIFICAÇÃO

4. Data de Nascimento _____/_____/_____

(dd/mm/aaaa) 5. Idade: ______

anos

ou ______ meses

6. Sexo: F (1)

M (2)

7. Raça: branca(1) negra(2) parda(3)

indígena(4)

8. Ocupação: lavrador(1) dona de casa(2)

estudante(3) comerciante(4) pescador

outra(9) Especificar_____________

9. Estado Civil: S(1) C(2) D(3)

V(4)

10. Posição na relação de parentesco: Mãe(1) Pai(2) Filho(3) Primo (4)

Tio(5) Avô/Avó(6) Esposa(7) NR(8)

11. Família de Relação (Parentes em outras casas)___ ___ ___ Outras casas

(especificar locais):

122

12. Naturalidade: UF:

13. Tempo de Moradia em Ilha das Flores: ________anos

Dados sócio-econômico da residência – Preencher apenas do chefe da Família

14. Endereço:

15. Telefone:

16. Água Encanada: □Sim (1) □Não(2) □Sim, mas falta com

freqüência(3)

17. Luz Elétrica: □Sim (1) □Não(2)

□<1SM(1) □>7SM(4)

19. Esgotamento sanitário: □Esgoto (1) □Fossa(2) □Esgoto a céu-

aberto(3)

Dados sócio-culturais e contato com o rio

20. Escolaridade: Analfabeto(1) Fundamental-8 série(2)

< 8 série(3) Médio completo (3 ano)(4)

Médio incompleto(5) Superior completo(6)

Superior incompleto(7) Outro(9): __________

21. Contato com a água/atividades: □Sim(1) □Não(2)

ATIVIDADES LOCAL DE CONTATO TEMPO DE CONTATO

22. Lavoura □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)

□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min

23. Lavar carro/animais □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1)

□Lagoa(2) □Arrozal(3) □Não(3)

_____hrs____min

24. Lavar roupas □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)

□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min

25. Lavar pratos/panelas □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1)

□Lagoa(2) □Arrozal(3) □Não(3)

_____hrs____min

26. Lazer □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)

□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min

27. Higiene Pessoal □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)

□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min

123

28. Pescar □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1)

□Lagoa(2) □Arrozal(3) □Não(3)

_____hrs____min

29. Grau de Contato com a água (basear-se na pergunta 21 - somar os tempos de 22 a

28) □ Grau 0 (Nenhum)(1) □Grau I(Baixo Grau: < 1 h/ semana)(2) □Grau II (

Intermediário: 1-6h/ semana)(3) □Grau III (Alto Grau: > 6 horas/ semana)(4)

Detecção de Doenças Associadas

30. Artrite: □Sim(1) □Não(2) □Não

Informado(9)

31. Rigidez matinal: □Sim(1) □Não(2) □Não

Informado(9)

32. Doença na tireóide: □Sim(1) □Não(2) □Não

Informado(9)

33. Diabetes: □Sim(1) □Não(2) □Não

Informado(9)

Hábitos de vida

34. Etilismo:

□Sim (1) □Não (2) □ Não

Informado(9) Quantidade

______/dia. Tempo ______anos

35. Tabagismo:

□Sim (1) □Não (2) □ Não

Informado(9) Nº cigarros/dia

_______Tempo ______anos

36. Uso de medicamentos cronicamente

□Sim (1) □Não (2) □ Não

Informado(9) Caso sim,

quais?_______________________

37. Hábito de comer vegetais ou frutas sem lavar

com vinagre ou hipoclorito

□Sim (1) □Não (2) □ Não

Informado(9)

38. Hábito de andar descalço □Sim (1) □Não (2) □ Não

Informado(9)

39. Tipo de água que bebe □Tratada (1) □Não tratada(2)

124

ISAAC - Detecção de Doenças Alérgicas

ASMA

40. Alguma vez na vida, você teve sibilos

(chiado no peito)?

□ Sim(1) □ Não(2)

Se a resposta for não, passe para a

questão.

41. Nos últimos 12 meses, você teve sibilos

(chiado no peito) ?

□ Sim(1) □ Não(2)

Se a resposta for não, passe para a

questão 45.

42. Nos últimos 12 meses, quantas crises de

sibilos (chiado no

peito) você teve?

□Nenhuma crise(1) □1 a 3 crises(2)

□4 a 12 crises(3) □mais de 12 crises

(4) □NA(9)

43. Nos últimos 12 meses, com que freqüência

você teve seu sono

perturbado por chiado no peito?

□Nunca acordou com chiado(1)

□Menos de 1 noite por semana(2)

□Uma ou mais noites por semana(3)

□NA(9)

44. Nos últimos 12 meses seu chiado foi tão

forte a ponto de impedir que você conseguisse

dizer mais de duas palavras entre cada

respiração?

□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)

45. Alguma vez na vida você teve asma? □ Sim(1) □ Não(2)

46. Nos últimos 12 meses você teve chiado no

peito após exercícios

físicos?

□ Sim(1) □ Não(2)

47. Nos últimos 12 meses você teve tosse seca à

noite, sem estar gripado ou com infecção

respiratória?

□ Sim(1) □ Não(2)

RINITE

(13 A 14 anos) OBS: Todas as perguntas são sobre problemas que ocorreram quando

você NÀO estava gripado ou resfriado.

48. Alguma vez na vida você teve problema

com espirros ou coriza

(corrimento nasal), quando não estava resfriado

□ Sim(1) □ Não(2).

125

ou gripado?

49. Nos últimos 12 meses você teve algum

problema com espirros,

coriza (corrimento nasal) ou obstrução nasal

quando não estava

gripado ou resfriado?

□ Sim(1) □ Não(2)

Se a resposta for não, passe para a

questão 53.

50. Nos últimos 12 meses esse problema nasal

foi acompanhado de

lacrimejamento ou coceira nos olhos?

□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)

51. Em qual dos últimos 12 meses esse

problema nasal ocorreu? (por

favor, marque em qual ou quais meses isso

ocorreu).

□Janeiro(1) □Maio(5) □

Setembro(9) □Todos(13)

□Fevereiro(2) □ Junho(6) □

Outubro(10) □NA(14)

□Março(3) □ Julho(7) □

Novembro(11)

□Abril(4) □ Agosto(8) □

Dezembro(12)

52. Nos últimos 12 meses, quantas vezes suas

atividades diárias foram atrapalhadas por esse

problema nasal?

□Nada(1) □ Um pouco(2) □

Moderado(3) □Muito(4)

□NA(9)

53. Alguma vez na vida você teve rinite

alérgica?

□ Sim(1) □ Não(2)

DERMATITE ATÓPICA

54. Alguma vez na vida você teve manchas com

coceira na pele (eczema), que apareciam e

desapareciam por pelo menos seis meses?

□ Sim(1) □ Não(2)

55. Nos últimos 12 meses você teve essas

manchas na pele (eczema)?

□ Sim(1) □ Não(2)

Se a resposta for não, passe para a

questão 59.

56. Alguma vez essas manchas com coceira

(eczema) afetaram algum dos seguintes locais:

dobras dos cotovelos, atrás dos joelhos, na

frente dos tornozelos, abaixo das nádegas ou em

□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)

126

volta do pescoço, orelhas ou olhos?

57. Alguma vez essas manchas com coceira

(eczema) desapareceram

completamente nos últimos 12 meses?

□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)

58. Nos últimos 12 meses, quantas vezes,

aproximadamente, você ficou acordado à noite

por causa de coceira na pele?

□Nunca nos últimos 12 meses(1)

□Menos de 1 noite por semana(2)

□Uma ou mais noites por semana(3)

□NA(9)

59. Alguma vez você teve eczema? □ Sim(1) □ Não(2)

Sintomas e sinais de parasitoses

60. Diarréia □Sim(1) □Não(2)

61. Muco nas fezes □Sim(1) □Não(2)

62. Sangue nas fezes □Sim(1) □Não(2)

Exame Físico - Avaliação da Forma Clínica da Doença

63. Fígado: □Impalpável (1) □Palpável no RCD (2) □Abaixo do

gradil costal (3)

64. Tamanho do Fígado

(cm abaixo do RCD): ________

65. Tamanho do fígado

(cm abaixo do AX) ________

66. Baço: □Impalpável (1) □Palpável no RCE (2) □Abaixo do

RCE (3)

67. Tamanho do baço (cm

do RCE):

________

Exames Complementares

68. Hemograma:

69. Parasitológico de fezes (S.

mansoni): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

70. Carga parasitária (S.

mansoni):

No. Ovos/g de fezes (resultado contagem no Kato-Katz

X 23): _________________

127

71. Parasitológico de fezes

(Ascaris): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

72. Parasitológico de fezes (T.

trichiuris): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

73. Parasitológico de fezes

(Ancilostomo): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

74. Parasitológico de fezes

(Enterobius): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

75. Parasitológico de fezes

(Strongiloides): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

76. Parasitológico de fezes

(Endolimax nana): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

77. Parasitológico de fezes

(Tênia): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

78. Parasitológico de fezes (E.

histolytica): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

79. Parasitológico de fezes (E.

coli): □ Positivo(1) □ Negativo(2)

80. Glicemia de jejum: ______

81. Fator Reumatóide: ______

82. Fator Antinuclear: ______

83. Proteína C Reativa: ______

84. AgHBs □ Positivo(1) □ Negativo(2)

85. Anti-HCV □ Positivo(1) □ Negativo(2)

86. HIV-1 □ Positivo(1) □ Negativo(2)

87. HTLV-1 □ Positivo(1) □ Negativo(2)

DADOS DA ENTREVISTA

DATA: _____ / _____/ _______ (dd/mm/aaa)

ENTREVISTADOR

128

ANEXO

Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene

Guide for Authors

Online submission of manuscripts is now available here.

Please note the new RSTMH journal: International Health

Manuscripts should be submitted online at: http://www.ees.elsevier.com/trstmh/

Address for Correspondence

Managing Editor

Transactions Editorial Office

Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene

50 Bedford Square

London WC1B 3DP

UK

Tel: +44 (0)20 7580 2127

Fax: +44 (0)20 7436 1389

e-mail: journals@rstmh.org

Article types

The Transactions publishes:

Original Articles - 3500 words, abstract 200 words, 30 references;

Short Communications - 800 words, 1 table or figure, abstract 100 words, 5 references;

Leading Articles - 800 words, abstract 100 words, 5 references;

Reviews - 3500 words, abstract 200 words, 30-40 references;

129

Mini-reviews - 800 words, abstract 100 words, 5 references;

Correspondence - 500 words, 3 references;

Images - a picture and 300 words, 3 references.

General

Authors are advised to consult the Submission checklist (below)to guide their writing

and submission.

Submission of an article implies that the work described has not been published

previously (except in the form of an abstract or as part of a published lecture or

academic thesis), that it is not under consideration for publication elsewhere, that its

submission and potential publication is approved by all authors and tacitly or explicitly

by the responsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it

will not be published elsewhere in the same form, in English or in any other language,

without the written consent of the copyright-holder.

Authors are advised to consult Appendix 1 (Special Subject Repositories) if their

funding agency has a public access policy.

Authors are required to consult Appendix 2 (Proofs) to ensure that they understand their

role in the processing of their manuscript after acceptance.

The detailed requirements for Manuscripts are set out in sections 1-6 below.

Submission checklist

It is hoped that this list will be useful during the final checking of an article prior to

130

sending it to the journal's editor for review.

Ensure that the following items are present:

• One author designated as corresponding author

• e-mail address

• Full postal address

• Telephone and fax numbers

• One or more contributors designated as guarantors of the paper

Statements on the following are included:

• Authors' contributions

• Acknowledgements

• Funding

• Conflicts of interest

• Ethical clearance

All necessary files have been uploaded in the following order:

• Manuscript file (containing title page, summary, keywords, the main text of the

manuscript, references, tables and figure legends; tables can be attached as separate files

if necessary)

• Figure file(s)

• Cover letter

131

• Authors' agreements

Article written in good English

Manuscript has been 'spellchecked'

References are in the correct format for this journal

All references mentioned in the Reference list are cited in the text, and vice versa

Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources

(including the Web)

Colour figures are clearly marked as being intended for colour reproduction or to be

reproduced in black-and-white

For further information please contact the Author Support Department at

authorsupport@elsevier.com

Editorial process

On receipt in the Editorial Office your manuscript will be subject to detailed scrutiny

with respect to both format and content. The Editors will assign the article to subject

experts for peer review. The purpose of this review is to guide the editors in their

decisions. If it is considered appropriate the comments will be made available to the

authors and will guide in any revision.

Should authors be requested by the Editor to revise the text, the revised version should

be submitted within the proscribed period. After this period, the article will be regarded

as a new submission.

132

1. Article content

Original Articles and Short Communications

These provide accounts of original investigations in all aspects of tropical medicine and

international health including:

• Chemotherapy and chemoprophylaxis

• Clinical tropical medicine

• Epidemiology

• Infectious diseases

• Immunology and vaccines

• Laboratory studies

• Microbiology and virology

• Noncommunicable and chronic disease

• Parasitology and entomology

• Public health and social medicine

• Qualitative and quantitative studies

Animal studies and in vitro studies will be considered only in so far as the results are

directly relevant to human health.

Short Communications

These are similar to original articles but do not include sufficient new information to

warrant a full-length article. The Results and Discussion sections can be combined if

appropriate.

133

Leading Articles

These set in context and illustrate the significance of articles published in the

Transactions and are usually written as a result of a specific invitation. The Editor may

invite Leading Articles on other topics that highlight developments in tropical medicine

and international health.

Reviews

These give an authoritative account of an aspect of tropical medicine and international

health. The intention is that these reviews will provide the readers with an insight into

topics of current interest and to widen the scope of the journal to bring to the attention

of readers emerging diseases and other developing aspects of International Health.

Reviews do not recapitulate material found in postgraduate textbooks.

Mini-reviews

These do not reiterate accepted ideas and information but rather challenge the reader

with new thoughts that will stimulate debate; lead to the emergence of new ideas and

approaches that may change policy in International Health and Tropical Medicine The

purpose of a mini-review may be: -

• To highlight and set in context a recent discovery

• To critically appraise and cast in a new light established information and ideas

• To illustrate how information and ideas established in one place or at one time can be

relevant in a new context

• To suggest ways in which insights from other disciplines may be of value in the

understanding of International Health and Tropical Medicine

• To show how established policy in International Health and Tropical Medicine may

134

have unintended consequences.

Correspondence

The Transactions accepts correspondence from readers related to published papers and

from Society Fellows on other matters of current concern. Authors will be asked to

respond to comments on their papers and letters will be published together.

Images

The Transactions will publish images that illustrate all aspects of tropical medicine and

international health. An author submitting an image will provide an explanation of its

significance. Copyright of the image will become the property of the Transactions and it

may be used by the Society as it sees fit. A detailed guide on electronic artwork is

available on the website http://www.elsevier.com/artworkinstructions

2. Presentation of manuscript

2.1. General

We expect documents to be prepared in Microsoft (MS) Word. Always keep a backup

copy of the electronic file for reference and safety. Save your files using the default

extension of Word. Files should not be saved as 'read-only'.

Manuscripts must be written in good English and the spelling should follow that in the

Oxford English Dictionaries. Italics should not be used for expressions of Latin origin,

for example, in vivo, et al., per se. A single 12-point font should be used for the whole

of the manuscript, preferably Arial. The text should be in single-column format and the

pages should be numbered consecutively. Double spacing should be used throughout

135

including the references, tables and legends to figures. Punctuation should be consistent

and only a single space should be inserted between words and after punctuation. Each

new paragraph should be clearly indicated (use two hard returns at the end of each

paragraph). The whole text, including headings and references, should be aligned left

and ragged right. Formatting should be kept to an absolute minimum as most formatting

codes will be removed and replaced on processing the article, in particular, do not use

the Word options to hyphenate words. However, do use bold face, italics, subscripts,

superscripts, etc. where appropriate. Do not embed 'graphically designed' equations or

tables.

Authors in Japan kindly note that, upon request, Elsevier Japan will provide authors

with a list of people who can check and improve the English of their paper (before

submission). Please contact our Tokyo office: Elsevier K.K., 4F Higashi-Azabu, 1-

Chome Bldg, 1-9-15 Higashi-Azabu, Minato-ku, Tokyo 106-0044, Japan, tel.: (+81) (3)

5561 5037; fax: (+81) (3) 5561 5047, e-mail: jp.info@elsevier.com

2.2. Title page (should include the following in the order given)

Title. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval systems.

Avoid abbreviations and formulae where possible.

Author names and affiliations. The forename(s) or initial(s) and surname(s) should be

included for all the authors. Where the family name may be ambiguous (e.g. a double

name), please indicate this clearly. The authors' affiliation addresses (where the actual

work was done) should be listed below the names. Indicate all affiliations with a

136

lowercase superscript letter immediately after the author's name and in front of the

appropriate address. Provide the full postal address of each affiliation, including the

country name.

Corresponding author. The post-publication corresponding author should be indicated

by an asterisk after the author's name and before 'Corresponding author' in the footnote.

In the footnote, include the full postal address if it is different from that in the affiliation

or the author has more than affiliation, telephone and fax numbers (with country and

area code) and e-mail address.

Present/permanent address. If an author has moved since the work described in the

article was done, or was visiting at the time, a 'Present address' (or 'Permanent address')

may be indicated as a footnote to that author's name. The address at which the author

actually did the work must be retained as the main, affiliation address. Superscript

Arabic numerals are used for such footnotes.

Running title. A short informative running title of no more than 50 characters.

2.3. Summary

A concise and factual summary is required (maximum length 200 words). Summaries

for short communications, mini-reviews and leading articles are limited to 100 words.

Do not use subheadings. The summary should state briefly the purpose of the research,

the principal results and major conclusions. A summary is often presented separate from

the article, so it must be able to stand alone.

137

No references should be included in the summary.

Non-standard or uncommon abbreviations should be avoided, but if essential they must

be defined at their first mention in the summary.

Keywords

Immediately after the summary, provide six keywords, avoiding general and plural

terms and multiple concepts (avoid, for example, 'and', 'of'). Be sparing with

abbreviations: only abbreviations firmly established in the field may be eligible.

Authors are recommended to use keywords from the National Library of Medicine's

Medical Subject List, wherever possible. The suitability of keywords can be checked on

the NLM MeSH Browser at http://www.nlm.nih.gov/mesh/

Choosing keywords in this manner may help increase citation of your paper by making

it more readily searchable.

2.4. Arrangement of the article

When appropriate divide your article into clearly defined sections. Mini-reviews and

letters are not subdivided. Each subsection should be given a brief heading. Each

heading should appear on its own separate line in bold type. Subsections should be used

as much as possible when cross-referencing text: refer to the subsection by heading as

opposed to simply 'the text'. The subdivisions set out below relate to original articles,

the subdivision of reviews is dictated by the subject matter and will be suggested by the

author.

138

Introduction. State the objectives of the work and provide an adequate background,

avoiding a detailed literature survey or a summary of the results.

Experimental/Materials and methods. Provide sufficient detail to allow the work to be

reproduced. Methods already published should be indicated by a reference: only

relevant modifications should be described.

Theory and/or calculation. A Theory section should extend, not repeat, the background

to the article already dealt with in the Introduction and lay the foundation for further

work. In contrast, a Calculation section represents a practical development from a

theoretical basis.

Results. The results should be precisely presented once in the text, tables or figures

without discussion of their significance. When results are presented in tables or figures

the text should comment only on the important points. Tables and figures with legends

should be able to stand alone.

Discussion. This should explore the significance of the results, not repeat them. The

limitations of the study should be highlighted where relevant.

The main conclusions of the study should be presented in a short concluding paragraph

at the end of the Discussion section.

Declarations. Statements on the authors' contributions, acknowledgements, funding,

conflicts of interest and ethical approval must be placed after the Discussion section

139

(see paragraphs below for more detail).

If you have no declaration to make for funding, conflicts of interest and ethical approval

please insert the following statements:

Funding: None.

Conflicts of interest: None declared.

Ethical approval: Not required.

Please note the statement that ethical approval is not required, should not reflect the

authors' opinion but indicate that advice has been properly sought and that the approval

has been deemed unnecessary.

2.5. References

Responsibility for the accuracy of bibliographic citations lies entirely with the authors.

The style of citation and referencing was changed in June 2008. Authors may find it

helpful to refer to a copy of the Lancet to familiarize themselves with the new style.

This will be similarly helpful to those using a reference manager system.

Citations in the text. Please ensure that every reference cited in the text is also present in

the reference list (and vice versa). Unpublished results and personal communications

should not be in the reference list, but may be mentioned in the text. Citation of a

reference as 'in press' implies that the item has been accepted for publication.

Text. Indicate the references by superscript numbers in the text. The actual authors can

140

be referred to, but the reference number(s) must always be given.

List. Number the references in the list in the order in which they appear in the text.

Examples:

Reference to a journal publication:

1.Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci

Commun 2000, 163: 51-9.

Reference to a book:

2.Strunk Jr W, White EB. The Elements of Style. 3rd ed. New York: Macmillan; 1979.

Reference to a chapter in an edited book:

3.Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In:

Jones BS, Smith RZ. Introduction to the Electronic Age. New York: E-Publishing Inc;

1999, p 281-304.

Please note the shortened form of the last page number e.g., 51-9 and that for more than

6 authors the first 6 should be listed followed by 'et al'. For further details you are

referred to "Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals"

(J Am Med Assoc 1997, 277: 927-34). See also

http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html

Online references

Such article citations should include DOI (digital object identifier). The DOI is a

141

persistent identifier, which remains with the article even after it is published in print.

See http://www.dx.doi.org

For example: 4.Boutayeb A, Twizell EH, Achouayb K, Chetouani A. A mathematical

model for the burden of diabetes and its complications. Biomed Eng Online 2004, DOI:

10.1186/1475-925X-3-20.

2.6. Tables

Number tables consecutively in accordance with their appearance in the text. Each table

must have a self-explanatory title and abbreviations that are not standard in this field

must be defined. Place footnotes to tables below the table body and indicate them with

lowercase superscript letters. Avoid vertical and horizontal rules apart from the

horizontal rules above and below the Table, and one below the column headings

extending over the full width of the Table. Be sparing in the use of tables and ensure

that the data presented in tables do not duplicate results described elsewhere in the

article. Tables must be prepared using a spreadsheet or the Tables function of Microsoft

Word, i.e. they must be cell based [tabs and hard returns must not be used to separate

columns and rows].

2.7. Figure legends

Number figures consecutively in the order in which they are referred to in the text.

Subdivided figures should be marked A, B, C, etc. and referred to in the text as 1A, 1B,

1C, etc. Each figure must have a self-explanatory legend which should comprise a brief

title and description of the figure. Keep text in the figures themselves to a minimum but

explain all symbols and abbreviations used. Figure legends should be listed on a

142

separate page of the end of the manuscript file, not attached to the figure(s).

2.8. Figures

See detailed note below.

3. Specific journal style

Abbreviations. Define abbreviations that are not standard in this field at their first

occurrence in both the summary and the main text. Ensure consistency of abbreviations

throughout the article.

Mathematical formulae. Present simple formulae in the line of normal text where

possible. In principle, variables are to be presented in italics. Use the solidus (/) instead

of a horizontal line, e.g. Xp/Ym.

Powers of e are often more conveniently denoted by exp.

Number consecutively any equations that have to be displayed separate from the text (if

referred to explicitly in the text).

Nomenclature and units. Follow internationally accepted rules and conventions: use the

international system of units (SI). If other quantities are mentioned, give their

equivalent in SI. You are urged to consult IUB: Biochemical Nomenclature and Related

Documents http://www.chem.qmul.ac.uk/iupac/bibliog/white.html for further

information.

143

Organisms should be referred to by their scientific names according to the Linnaean

binomial system.

Italics must be used for generic and specific names and for genes.

Generic names should be given in full and in italics when first used and subsequently

abbreviated to a single letter in italics followed by a full stop and a space, e.g.

Plasmodium vivax and P. vivax. The full generic name should always be used at the

beginning of a sentence or in a heading or subheading. Use one letter for genus

abbreviation except when a two letter abbreviation is needed to avoid confusion, e.g.

when Aedes and Anopheles, are mentioned in same paper. However, when several

unusual genera are being discussed with only a few references to each spread

throughout the manuscript it is better to use the whole generic name.

Numbers one to nine are spelt unless they are measurements, e.g. 5 mg. Numbers (and

units if appropriate) are spelled out if they begin a sentence, e.g. Five microlitres. Large

numbers should be set without commas, i.e. 10 000 not 10,000. Decimal points must be

indicated by a full point on the line (not commas). Decimal fractions should always be

preceded by a zero, e.g. 0.05.

When reporting percentages in the text both the numerator and denominator should be

included. When the sample size is greater than 100 percentages should be reported to no

more than one decimal place. When the sample size is 100 or less, percentages should

be reported in whole numbers.

Statistical methods with which readers may not be familiar should be fully referenced

144

and details of any statistical software packages used should be given, e.g. Epi Info

(CDC, Atlanta, GA, USA). Precise values of P should be given where possible, to no

more than two significant figures, but P less than 0.001 should be used instead of

smaller values.

Drug names. Generic names of drugs should be used. The proprietary name may be

used together with the generic name where it is first mentioned in the text and details of

the manufacturer should be given (name, city, state, country).

DNA sequences and GenBank Accession numbers. Gene accession numbers refer to

genes or DNA sequences about which further information can be found in the databases

at the National Center for Biotechnical Information (NCBI) at the National Library of

Medicine. Authors wishing to enable other scientists to use the accession numbers cited

in their papers via links to these sources, should type this information in the manner set

out below.

For each and every accession number cited in an article, authors should type the

accession number in bold, underlined text. Letters in the accession number should

always be capitalised. (See Example below). This combination of letters and format will

enable Elsevier's typesetters to recognize the relevant texts as accession numbers and

add the required link to GenBank's sequences.

Example: '(GenBank accession nos. AI631510 , AI631511 , AI632198 and BF223228

), a B-cell tumor from a chronic lymphatic leukemia (GenBank accession no.

BE675048 ), and a T-cell lymphoma (GenBank accession no. AA361117 )'.

145

Authors are encouraged to check accession numbers very carefully. An error in a letter

or number can result in a dead link. In the final version of the printed article, the

accession number text will not appear bold or underlined. In the final version of the

electronic copy, the accession number text will be linked to the appropriate source in the

NCBI databases enabling readers to go directly to that source from the article.

Preparation of supplementary data. We welcome submission of electronic

supplementary material to support and enhance your scientific research. Supplementary

files offer the author additional possibilities to publish supporting applications, movies,

animation sequences, high-resolution images, background datasets, sound clips and

more. Supplementary files supplied will be published online alongside the electronic

version of your article in Elsevier web products, including ScienceDirect at

http://www.sciencedirect.com. In order to ensure that your submitted material is

directly usable, please ensure that data are provided in our recommended file formats.

Authors should submit the material in electronic format together with the article and

supply a concise and descriptive caption for each file. For more detailed instructions

please visit http://www.elsevier.com/authors

4. Preparation of electronic illustrations

Submitting your artwork in an electronic format helps us to produce your work to the

best possible standards, ensuring accuracy, clarity and a high level of detail.

General points

• Make sure you use uniform lettering, symbols and sizing in your original artwork

146

• Arial font should be used in illustrations if possible

• Where possible figures should be designed to fit a single column (80 mm width) with

the degree of reduction to be determined by the Publisher

• The axes of graphs should be carefully chosen so as to occupy the space available to

the best advantage

• Line drawings should be as simple as possible: many computer-generated figures, e.g.

three-dimensional graphs, fine lines, gradations of stippling and unusual symbols,

cannot be reproduced satisfactorily when reduced

• The lettering and symbols, as well as other details, should have proportionate

dimensions, so as not to become illegible or unclear after reduction

• Number the illustrations according to their sequence in the text

• Use a logical naming convention for your artwork files

• Provide all illustrations as separate files

• Provide legends to illustrations separately

A detailed guide on electronic artwork is available on our website:

http://www.elsevier.com/artworkinstructions

You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed information are given

here.

Formats

Regardless of the application used, when your electronic artwork is finalized, please

'save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolution

requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below):

147

• EPS: Vector drawings. Embed the font or save the text as 'graphics'

• TIFF: Colour or greyscale photographs (halftones): always use a minimum of 300 dpi

• TIFF: Bitmapped line drawings: use a minimum of 1000 dpi

• TIFF: Combinations bitmapped line/half-tone (colour or greyscale): a minimum of 500

dpi is required

• DOC, XLS or PPT: If your electronic artwork is created in any of these Microsoft

Office applications please supply 'as is'

Please do not: • Supply embedded graphics in your document

• Supply files that are optimised for screen use (like GIF, BMP, PICT, WPG); the

resolution is too low

• Supply files that are too low in resolution

• Submit graphics that are disproportionately large for the content

Colour illustrations

If, together with your accepted article, you submit usable colour figures then Elsevier

will ensure, at no additional charge, that these figures will appear in colour on the web

(e.g. ScienceDirect and other sites) regardless of whether or not these illustrations are

reproduced in colour in the printed version. For colour reproduction in print, you will

receive information regarding the costs from Elsevier after receipt of your accepted

article.

Please note: Because of technical complications that can arise by converting colour

figures to 'grey scale' (for the printed version should you not opt for colour in print)

148

please submit in addition usable black and white illustrations corresponding to all the

colour illustrations.

5. Online submission to the journal

These instructions apply to all articles submitted to the journal. Variations applicable to

some types of article are noted in the appropriate sections.

Authors should upload their article via the journal's homepage (

http://ees.elsevier.com/trstmh/), where you will be guided stepwise through the creation

and uploading of the various files. Once the uploading is done, the system generates an

electronic (PDF) version of the article which is used for the reviewing process. Authors,

Reviewers and Editors send and receive all correspondence by e-mail and no paper

correspondence is necessary.

The above represents a very brief outline of online submission. It can be advantageous

to print this 'Guide for Authors' section from the site for reference in the subsequent

stages of article preparation.

Please submit, with the manuscript, the names and e-mail addresses of two potential

referees. You may also mention persons who you would prefer not to review your

paper.

6. Formal requirements

These matters relate to the integrity of the publication process. You need to be aware of

these matters.

149

6.1. Authorship

For articles published in this journal, a person listed as an author must have made a

substantial contribution to:

• the conception and design of the study, or the analysis and interpretation of data

• drafting the article or revising it critically for intellectual content

• giving final approval of the version to be published

ALL these conditions must be met.

Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group,

alone, does not justify authorship.

Designation as an author infers a responsibility for the integrity and accuracy of all the

data published. One or more of the authors should be listed as guarantors of the paper.

The guarantor accepts full responsibility for the conduct of the study, had access to the

data and controlled the decision to publish. Normally the corresponding author will be a

guarantor but this must be explicitly stated.

At the end of each paper the contributions of each author to the study and its publication

must be listed. We encourage intending authors to discuss this amongst themselves and

agree the precise nature of each person's contribution. Authors must ensure that all

authors listed meet the above criteria for authorship and that there is no one else who

fulfils the criteria but has not been included as an author.

When a large, multi-centre group has conducted the work, the group should identify the

150

individuals who accept direct responsibility for the manuscript. These individuals

should fully meet the criteria for authorship defined above.

It is the duty of the corresponding author/guarantor to ensure that each author has

signed a declaration concerning his or her individual contribution. Any consequences

that result from failure to do so will be the sole responsibility of the author/guarantor

who is advised to keep copies of these declarations on file in case of dispute. The

following format is suggested "I declare that in this article entitled {title of article} I

participated in {here list contributions made to the study} and that I have seen and

approved the final version. I have the following competing interests {here list

competing interests}." You will be required to send us signed copies of these

statements. These signatures need not be dated and the documents must be submitted

via the online submission system.

Authors' contributions. The contributions of each author to the study and its publication

must be listed (see detailed note above). We suggest the following format (please use

initials to refer to each author's contribution): BJA and CJ designed the study protocol;

BJA and HGM carried out the clinical assessment; CJ and FT carried out the

immunoassays and cytokine determination, and analysis and interpretation of these data.

BJA and CJ drafted the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.

BJA and CJ are guarantors of the paper.

Acknowledgements. You should acknowledge here anyone who has contributed towards

the study by providing study materials or helped in data acquisition or analysis, or

helped care for patients, but who does not meet the criteria for authorship. Persons

151

providing purely technical help or writing assistance should be listed in this section.

Authors should obtain permission to acknowledge from all those named in the

Acknowledgements.

Alterations to authorship or acknowledged contributors. All authors must approve any

change in authors and acknowledged contributors after initial submission. This applies

to additions, deletions, change in order of authors, or contributions being attributed

differently. The editor may contact any of the authors or contributors to ascertain

whether they have agreed to any alteration.

6.2. Funding

Please list the source(s) of funding for the study and for each author, and for the

manuscript preparation. If the funding body contributed in any way to study design, or

the collection, analysis, and interpretation of data, or the writing of the manuscript,

and/or the decision to submit the manuscript for publication, this should be explicitly

stated. Full details of the funding bodies must be given, i.e. name, city, state, country

and any grant/reference numbers or other identifiers included.

.3. Conflicts of interest

A competing interest arises when a professional judgment concerning a primary interest

(such as the conduct of a trial, a patient's welfare or the validity and interpretation of the

research) tends to be unduly influenced by financial gain or other self-interested motive

which may be at odds with professional obligations. Authors should disclose at the time

of submission information on financial competing interests that may influence the

152

manuscript and summarise these interests under the competing interests declaration in

the final manuscript. Authors must declare other interests that could influence the

results of the study or the conclusions of the manuscript (e.g. employment, academic

links, family relationships, political or social interest group membership, deep personal

conviction, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent

applications/registrations, and grants or other funding). For further information, see the

web site of the International Committee of Medical Journal Editors at

http://www.icmje.org/sponsor.htm.

6.4. Ethical issues

Work on human beings that is submitted to Transactions should comply with the

principles laid down in the Declaration of Helsinki; Recommendations guiding

physicians in biomedical research involving human subjects. Adopted by the 18th

World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, amended by the 29th World

Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, the 35th World Medical Assembly,

Venice, Italy, October 1983, and the 41st World Medical Assembly, Hong Kong,

September 1989. The manuscript should contain a statement that the work has been

approved by the appropriate ethical committees related to the institution(s) in which it

was performed and that subjects gave informed consent to the work. Studies involving

experiments with animals must state that their care was in accordance with institution

guidelines.

Studies on patients or volunteers require ethics committee approval and informed

consent which should be documented in your paper. Patients have a right to privacy.

Therefore identifying information, including patients? images, names, initials, or

153

hospital numbers, should not be included in videos, recordings, written descriptions,

photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes

and you have obtained written informed consent for publication in print and electronic

form from the patient (or parent, guardian or next of kin where applicable). If such

consent is made subject to any conditions, Elsevier must be made aware of all such

conditions. Written consents must be provided to Elsevier on request. Even where

consent has been given, identifying details should be omitted if they are not essential. If

identifying characteristics are altered to protect anonymity, such as in genetic pedigrees,

authors should provide assurance that alterations do not distort scientific meaning and

editors should so note. If such consent has not been obtained, personal details of

patients included in any part of the paper and in any supplementary materials (including

all illustrations and videos) must be removed before submission.

6.5. Clinical trials registration

All randomised controlled trials submitted for publication in Transactions should

include a completed Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow

chart. Please refer to the CONSORT statement website at http://www.consort-

statement.org for more information. Transactions has adopted the proposal from the

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) which require, as a

condition of consideration for publication of clinical trials, registration in a public trials

registry. Trials must register at or before the onset of patient enrolment. The clinical

trial registration number should be included at the end of the summary and in the

Materials and Methods section of the text. For this purpose, a clinical trial is defined as

any research project that prospectively assigns human subjects to intervention or

comparison groups to study the cause-and-effect relationship between a medical

154

intervention and a health outcome. Studies designed for other purposes, such as to study

pharmacokinetics or major toxicity (e.g. phase I trials) would be exempt. Further

information can be found at http://www.icmje.org.

Which trial registries are acceptable to the Transactions?

Acceptable registries must:

• be accessible to the public at no charge

• open to all prospective registrants, i.e. investigators are able to register without

restriction by geographic location, academic affiliation, patient demographics, or

clinical condition

• managed by a not-for-profit organization

• have a mechanism to ensure the validity of the registration data

• be electronically searchable

• include the required data elements

The following registries have been reviewed by the International Committee of Medical

Journal Editors (ICMJE) and met their criteria as of January 2006. These are currently

the registries which are acceptable to the Editor of the Transactions. This list will be

updated when the ICMJE revises its list of registries in April 2007.

1. http://www.actr.org.au

2. http://www.clinicaltrials.gov

3. http://www.ISRCTN.org

4. http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm

5. http://www.trialregister.nl

155

The World Health Organization is also working towards the implementation of an

international trials registration process. Its most recent statement (May 2006) can be

accessed at http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr25/en/index.html

Registration of clinical trials

Publication of the results of trials beginning on or after 1 July 2005 will only be

considered if registration occurred before the first patient was enrolled.

What do we do about trials that began before 1 July 2005?

Investigators wishing to publish their work in the Transactions should register trials that

began enrolling patients before 1 July 2005 as soon as possible. We will accept

retrospective registration of trials that began before 1 July 2005, i.e. registration

occurred after patient enrolment began.

A trial will be considered as ongoing if investigators were still collecting, cleaning or

analysing data as of 1 July 2005. All ongoing trials require registration before being

submitted to the Transactions.

6.6. Copyright

Upon acceptance of an article, authors will be asked to sign a "Journal Publishing

Agreement'' (for more information on this and copyright see

http://www.elsevier.com/authorsrights). Acceptance of the agreement will ensure the

widest possible dissemination of information. An e-mail (or letter) will be sent to the

corresponding author confirming receipt of the manuscript together with a 'Journal

Publishing Agreement' form.

156

If excerpts from other copyrighted works are included, the author(s) must obtain written

permission from the copyright owners and credit the source(s) in the article. Elsevier

has preprinted forms for use by authors in these cases : contact Elsevier's Rights

Department, Philadelphia, PA, USA: Tel. (+1) 215 238 7869; Fax (+1) 215 238 2239; e-

mail healthpermissions@elsevier.com. Requests may also be completed online via the

Elsevier homepage ( http://www.elsevier.com/locate/permissions).

Appendix 1

Funding body agreements and policies

Elsevier has established agreements and developed policies to allow authors whose

articles appear in journals published by Elsevier, to comply with potential manuscript

archiving requirements as specified as conditions of their grant awards. To learn more

about existing agreements and policies please visit

http://www.elsevier.com/fundingbodies

Sponsored Articles:

Journal Name offers authors the option to sponsor non-subscriber access to their articles

on Elsevier's electronic publishing platforms. For more information please view our

Sponsored Articles information page Appendix 2

Proofs

One set of page proofs in PDF format will be sent by e-mail to the corresponding

author, to be checked for typesetting/editing. No changes in, or additions to, the

157

accepted (and subsequently edited) manuscript will be allowed at this stage.

Proofreading is solely your responsibility. A form with queries from the copyeditor may

accompany your proofs. Please answer all queries and make any corrections or

additions required. Return corrections within 5 days of receipt of the proofs. Should

there be no corrections, please confirm this. The Publisher reserves the right to proceed

with publication if corrections are not communicated. When the edited manuscript is

received by the Publisher it is considered to be in its final form. Proofs are not to be

regarded as 'drafts'. Elsevier will do everything possible to get your article corrected and

published as quickly and accurately as possible. In order to do this we need your help.

When you receive the (PDF) proof of your article for correction, it is important to

ensure that all of your corrections are returned to Elsevier in one communication.

Subsequent corrections will not be possible, so please ensure your first sending is

complete. Note that this does not mean you have any less time to make your corrections

just that only one set of corrections will be accepted.