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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO RAYSSA LAILANE DE OLIVEIRA LIMA ESPESSURA DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE Vitória de Santo Antão 2016
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
RAYSSA LAILANE DE OLIVEIRA LIMA
ESPESSURA DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Vitória de Santo Antão
2016
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RAYSSA LAILANE DE OLIVEIRA LIMA
ESPESSURA DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Colegiado do Curso de Graduação em Nutrição do Centro Acadêmico de Vitória da Universidade Federal de Pernambuco para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição, sob orientação da Professora Dra Keila Fernandes Dourado e coorientação da Professora Mestre Maria Izabel Siqueira de Andrade.
Vitória de Santo Antão
2016
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Catalogação na Fonte
Sistema de Bibliotecas da UFPE. Biblioteca Setorial do CAV.
Bibliotecária Giane da Paz Ferreira Silva, CRB-4/977
L732 e Lima, Rayssa Lailane de Oliveira. Espessura do músculo adutor do polegar de pacientes renais crônicos em hemodiálise / Rayssa Lailane de Oliveira Lima. Vitória de Santo Antão, 2016.
64 folhas: il.; fig. tab. quadros.
Orientadora: Keila Fernandes Dourado. Co-orientadora:Maria Izabel Siqueira de Andrade.
TCC (Graduação) – Universidade Federal de Pernambuco, CAV, Bacharelado em Nutrição, 2016.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Hemodiálise.2. Desnutrição. 3.Doença Renal Crônica. I.Dourado,
Keila Fernandes(Orientadora). II.Andrade, Maria Izabel Siqueira de (Co-orientadora). III. Título.
612.3.8 CDD (23.ed.) BIBCAV/UFPE-133/2016
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AGRADECIMENTOS
Agradeço grandiosamente a Deus pela força a mim concedida durante toda
graduação. As graças e vitórias alcançadas só foram possíveis com a onipresença,
onipotência e onisciência divina em minha vida.
Agradeço aos meus familiares pela torcida em forma de orações e palavras.
Minha mãe, Cilene Cristina Bezerra de Oliveira Lima, que lutou com todas as
forças pela minha educação, a ela dedico toda e qualquer conquista.
Agradeço aos meus amigos de infância, de graduação, do colegial e da vida,
pois os verdadeiros permaneceram mandando positividade.
Agradeço a minha orientadora Keila Fernandes Dourado e a minha
coorientadora Maria Izabel Siqueira de Andrade, peças fundamentais na conclusão
do presente trabalho. Todo conhecimento e ajuda compartilhada ficará em minha
mente e em meu coração. Eu não poderia ter feito escolha melhor. Obrigada!
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“Não fui eu que lhe ordenei? Seja forte e corajoso! Não se apavore, nem se
desanime, pois o Senhor, o seu Deus, estará com você por onde você andar".
Josué 1:9
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RESUMO
Em fases terminais da doença renal crônica a hemodiálise afeta diretamente o
estado nutricional, verificando-se uma incidência de 90% de desnutrição nos
indivíduos desse grupo. O músculo adutor do polegar admite uma avaliação
facilitada por ser disposto em condições anatômicas propícias para tal. Diante disso,
a aferição da sua espessura está sendo citada como um método promissor na
avaliação nutricional, sendo uma medida não invasiva, indolor, de baixo custo e de
fácil aplicação, visto que não há necessidade de aplicação de fórmulas para obter
seu valor final. Assim, a espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) vem
sendo utilizada como uma medida antropométrica, na prática de avaliação dos
pacientes clínicos e ambulatoriais. Esta pesquisa teve por objetivo verificar a EMAP
de pacientes renais crônicos em hemodiálise e associá-la com parâmetros clássicos
de avaliação do estado nutricional. Como metodologia foi utilizado o estudo
transversal realizado no ano de 2015 com adultos e idosos de ambos os sexos
submetidos à hemodiálise no setor de Nefrologia do Hospital Barão de Lucena,
Recife-PE. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da Fundação de
Hematologia e Hemoterapia do Estado de Pernambuco (CAAE:
37341614.4.0000.5195) e os dados só foram coletados após a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram obtidos dados socioeconômico-
demográficos, do estilo de vida, antropométricos, bioquímico e subjetivo dos
pacientes avaliados. A EMAP foi avaliada em triplicata, considerando-se risco
nutricional/desnutrição quando <13,4mm (LAMEU, 2004). As análises estatísticas
foram executadas no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 13.0. A descrição das proporções foi acompanhada dos respectivos
intervalos de confiança de 95%, sendo utilizado o teste exato de Fisher (p<0,05)
para verificação de associações. Amostra de 40 pacientes com idade média de
54,4±14,5 anos, sendo encontrada maior frequência de indivíduos do sexo
masculino [n=29; 72,5% (IC95%: 56,1-84,5)] e com tempo de hemodiálise >1 ano
[n=29; 72,5% (IC95%: 56,1-84,5)]. Segundo o índice de massa corporal (IMC), 22,5%
(n=9) dos indivíduos apresentaram baixo peso. A EMAP identificou 35,0% (n=14;
IC95%: 21,4-51,5) de pacientes em risco nutricional/desnutrição e revelou associação
estatisticamente significante com o IMC, onde houve maior proporção de risco
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nutricional/desnutrição naqueles indivíduos de baixo peso, e com a prega cutânea
tricipital (PCT), sendo evidenciada maior frequência de risco nutricional/desnutrição
pela EMAP nos pacientes com desnutrição, segundo a PCT (p<0,05). No estudo
evidenciou-se uma frequência importante de pacientes diagnosticados em risco
nutricional/desnutrição através da EMAP e uma associação significante com o IMC a
PCT. Mais estudos são necessários, incluindo amostras maiores e parâmetros
nutricionais adicionais de avaliação da massa muscular.
Palavras-chave: Hemodiálise. Desnutrição. Doença Renal Crônica.
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Abstract
Introduction: In terminal stages of chronic kidney disease, hemodialysis affects the
nutritional status, with an incidence of 90% of malnutrition in individuals of this group.
The adductor pollicis muscle allows a facilitated assessment by being disposed in a
favorable anatomical condition. Therefore, the measurement of the adductor pollicis
muscle thickness (APMT) is being cited as a promising method in nutritional
assessment, and a non-invasive, painless, inexpensive and easy measurement,
since its application do not need formulas for its final value. Thus, the APMT has
been used as an anthropometric measure, in the practice of evaluation of
in/outpatients. Objective: To verify the APMT of chronic kidney patients undergoing
hemodialysis and associate it with classical parameters of nutritional evaluation.
Methods: Cross-sectional study carried-out in 2015 with adults and elderly of both
sexes undergoing hemodialysis in the Nephrology unit of Hospital Barão de Lucena,
Recife-PE. The study was approved by the ethics committee of Hematology
Foundation of Pernambuco (CAAE: 37341614.4.0000.5195) and data were only
collected after the sign of the Informed Consent forms. It was obtained
socioeconomic, demographic, lifestyle, anthropometric, biochemical and subjective
data of the patients. The APMT was evaluated in triplicate, considering nutritional
risk/malnutrition when <13,4mm (Lameu, 2004). Statistical analyzes were performed
using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 13.0. The
description of the proportions was accompanied by the respective 95% confidence
intervals and the Fisher's exact test (p<0.05) was performed to check associations.
Results: Sample of 40 patients with a mean age of 54.4 ± 14.5 years, and higher
frequency of males [n=29; 72.5% (95% CI: 56.1-84.5)] and hemodialysis time> 1 year
[n=29; 72.5% (95% CI: 56.1-84.5)]. According to the body mass index (BMI), 22.5%
(n=9) of the subjects were underweight. The APMT identified 35.0% (n=14; 95% CI:
21.4-51.5) of patients at nutritional risk/malnutrition and showed a statistically
significant association with BMI, where there was a higher proportion of nutritional
risk/malnutrition in individuals with low weight, and the triceps skinfold (TSF),
evidencing higher frequency of nutritional risk/ alnutrition by APMT in patients with
malnutrition (p<0.05). Conclusion: There was a significant frequency of patients
diagnosed at nutritional risk/malnutrition through APMT and a significant association
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with BMI and TSF. More studies are needed, including larger samples and additional
muscle mass nutritional assessment parameters.
Keywords: Hemodialysis. Malnutrition. Chronic Kidney Disease.
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Caracterização socioeconômico-demográfica, clínica e do estilo de vida
de pacientes em hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE,
2015............................................................................................................................29
TABELA 2. Caracterização Antropométrica e Subjetiva de pacientes em hemodiálise
atendidos no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE, 2015........................................30
TABELA 3. Associação do Músculo Adutor do Polegar com variáveis
socioeconômico-demográficas, clínicas e do estilo de vida de pacientes em
hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE, 2015....................31
TABELA 4. Associação do Músculo Adutor do Polegar com variáveis antropométrica
e subjetiva de pacientes em hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena.
Recife/PE, 2015..........................................................................................................32
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
AMB Área Muscular do Braço
AMBc Área Muscular do Braço Corrigida
AN Avaliação Nutricional
ASG Avaliação Subjetiva Global
ATP Adenosina Trifosfato
CB Circunferência do Braço
CMB Circunferência Muscular do Braço
DEP Desnutrição Energético-Proteica
DM Diabetes Mellitus
DRC Doença Renal Crônica
EMAP Espessura do Músculo Adutor do Polegar
FAV Fístula Arteriovenosa
HD Hemodiálise
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IMC Índice de Massa Corporal
MAP Músculo Adutor do Polegar
PCT Prega Cutânea Tricipital
SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido
WHO World Health Organization
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13
2 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 16
2.1 Geral ............................................................................................................................................. 16
2.2 Específicos ................................................................................................................................. 16
3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................. 17
4 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................. 18
4.1 Fisiologia e estrutura renal ............................................................................................. 18
4.2 Doença Renal Crônica: Definição e Epidemiologia ..................................................... 18
4.3 Tratamentos na DRC ....................................................................................................... 20
4.4 Hemodiálise e Desnutrição............................................................................................. 21
4.5 Avaliação Nutricional do Paciente Renal Crônico ....................................................... 22
4.6 Espessura do Músculo Adutor do Polegar .................................................................. 23
5 MÉTODOS ........................................................................................................................ 25
5.1 Desenho do Estudo ........................................................................................................ 25
5.2 Critérios de Elegibilidade .............................................................................................. 25
5.3 Considerações Éticas .................................................................................................... 26
5.4 Avaliações Demográfica, Socioeconômica e do Estilo de Vida ............................... 26
5.5 Avaliação do Risco Nutricional ..................................................................................... 27
5.6 Avaliação Antropométrica ............................................................................................. 27
5.7 Avaliação Bioquímica .................................................................................................... 29
5.8 Análises Estatísticas ...................................................................................................... 29
6 RESULTADOS .................................................................................................................. 30
7 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 34
8 CONCLUSÕES ................................................................................................................. 39
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 40
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................. 45
APÊNDICE B – Características de estilo de vida ........................................................ 46
APÊNDICE C – Dados antropométricos ....................................................................... 48
APÊNDICE D – Artigo Original (Manuscrito) ............................................................... 49
ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ................................................ 63
ANEXO 2 – Classificação Econômica da População .................................................. 64
ANEXO 3 – Avaliação Subjetiva Global Modificada ................................................... 65
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1. INTRODUÇÃO
A perda progressiva e irreversível da função renal, com comprometimento das
funções glomerular, tubular e/ou endócrina dos rins, caracteriza a doença renal
crônica (DRC) Na vigência do distúrbio, tais órgãos não são eficazes em manter a
homeostase interna do paciente, sendo necessários tratamentos adequados e
condutas específicas. (CURCINO DA SILVA et al, 2010).
O tratamento da DRC é dependente do estágio atual da doença, podendo ser
conservador, com uso de fármacos, restrição hídrica e controle dietético; ou dialítico,
quando a terapia conservadora torna-se incapaz de manter o paciente estável e
ocorre a necessidade de uma substituição parcial ou total da função renal, a partir de
métodos de diálise. O tratamento cirúrgico (transplante renal) pode ainda ser uma
terapia promissora adicional para esses pacientes (GRICIO et al, 2009).
Atualmente, o tratamento dialítico mais utilizado nos pacientes renais
crônicos é a hemodiálise (HD). Esse procedimento foi iniciado no ano de 1960, onde
observou-se um aumento na expectativa de vida dos indivíduos dessa linha
terapêutica. Apesar dos benefícios, diversas alterações ocorrem durante a
realização das sessões de HD, como: arritmias, hipotensão arterial, náuseas,
cãibras, trombose e infecções (BRAZ; DUARTE, 2003).
Dados epidemiológicos apontam que a DRC apresenta-se como um problema
de saúde pública, uma vez que a prevalência de pacientes mantidos em diálise
dobrou nos últimos oito anos. O crescimento anual desses pacientes fica em torno
de 8%. No Brasil, há um enorme gasto em real com o tratamento destinado a DRC
(ROMÃO JÚNIOR, 2004). No presente país, em 2010 o número de pacientes renais
era de 92.091, já no ano de 2012 constatou-se um número de 97.586 pacientes,
equivalendo a um acréscimo de 3% por ano. No Brasil, o quantitativo de pacientes
em 2012 foi de 34.366, equivalendo a uma taxa de incidência de 177 pacientes por
milhão da população (pmp). Mais da metade desses indivíduos encontravam-se na
região Sudeste do país (SESSO et al, 2014).
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A etiologia da DRC é de caráter multifatorial, podendo incluir uma ingestão
alimentar de risco, aumento no catabolismo, modificações hormonais, inflamação e
patologias relacionadas com os fatores citados. Já está bem descrito na literatura
que as doenças cardiovasculares e o diabetes melitus são fatores de risco para a
DRC. A desnutrição também tem contribuído para a ampliação da doença (CALADO
et al, 2009).
O procedimento hemodialítico pode interferir diretamente no estado nutricional
do paciente renal. Estudos revelam uma prevalência em torno de 90% de
desnutrição nos indivíduos submetidos à terapia (GARCIA, 2012). A causa da
desnutrição nos pacientes em HD é multifatorial, dentre os fatores incluem-se
alterações hormonais, baixa ingestão alimentar, náuseas, vômitos e as perdas
proteicas e vitamínicas durante a diálise. A perda total de aminoácidos por diálise
está entre 10 a 13g, sendo esta, uma das principais causas da depleção de massa
magra nessa população (RIELLA et al, 2011).
A avaliação nutricional de pacientes clínicos tem como objetivo estimar
possibilidades de mortalidade e morbidade relacionados com a desnutrição,
facilitando intervenções, após identificação individualizada dos riscos, e visando
diminuir as consequências e causas. Além disso, é possível analisar também a
eficácia dos tratamentos utilizados de forma contínua. Uma avaliação nutricional
correta contribui positivamente na elaboração de uma conduta nutricional adequada,
uma vez que o paciente receberá o aporte energético de acordo com sua
necessidade energética atual (MAICÁ; SCHWEIGERT, 2008).
Os métodos tradicionais de avaliação nutricional não se mostram suficientes
como marcadores de prognósticos. Paralelamente, verifica-se que os métodos
sofisticados não são aplicados ao leito, pois são de custo elevado. Ultimamente, a
espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) vem sendo utilizada como um
parâmetro antropométrico na prática de avaliação de vários grupos específicos de
pacientes. Esse músculo tem a função de executar os movimentos sofisticados das
mãos. Com a presença de desnutrição, o músculo adutor do polegar (MAP) mostra-
se com contração diminuída e com maior fadiga durante o exercício (ANDRADE,
2008).
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Diante do exposto, estudos envolvendo a avaliação nutricional através de
parâmetros de baixo custo e de fácil aferição se faz necessário em pacientes renais
crônicos submetidos à hemodiálise, uma vez que a desnutrição é uma condição
presente nessa população. Nesse contexto, a EMAP vem sendo sugerida como um
método avaliativo adicional, apresentando uma boa associação com os parâmetros
antropométricos tradicionais, os quais são corriqueiramente utilizados para a
avaliação do estado nutricional de pacientes renais crônicos submetidos à HD
(LAMEU et al., 2004; ANDRADE, 2008; BRAGAGNOLO et al., 2009).
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2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Verificar associação da espessura do músculo adutor do polegar de pacientes
renais crônicos em hemodiálise com parâmetros clássicos de avaliação do estado
nutricional.
2.2. Objetivos Específicos
Caracterizar a amostra quanto ao sexo, idade, comorbidades, condições
socioeconômicas e estilo de vida;
Avaliar medidas antropométricas, subjetiva e níveis séricos de albumina dos
pacientes submetidos à HD.
Verificar associação a EMAP com o sexo, idade, comorbidades, condições
socioeconômicas e estilo de vida;
Verificar associação a EMAP com demais parâmetros antropométricos,
subjetivo e níveis séricos de albumina.
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3. JUSTIFICATIVA
A avaliação do estado nutricional dos pacientes em HD é de grande
importância para o diagnóstico e intervenção nutricionais mais precoces e eficazes,
pois, esses pacientes apresentam perdas nutricionais que contribuem diretamente
para a desnutrição e a depleção de massa magra. A EMAP se apresenta como um
indicador antropométrico promissor, de fácil realização e baixo custo para verificar o
estado nutricional, especificamente a massa magra de pacientes. Assim, observa-se
a necessidade de estudos envolvendo o uso da EMAP em diferentes populações,
inclusive em pacientes portadores de DRC em HD.
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4. REVISÃO DA LITERATURA
4.1. Fisiologia e estrutura renal
Sobre uma visão geral, sabe-se que os rins são responsáveis pela remoção
dos produtos tóxicos do metabolismo, participando também da conservação de
substâncias essenciais à vida. Desse modo, tais órgãos são considerados
reguladores e contribuem diretamente na homeostase do organismo. Ainda neste
cenário, em indivíduos saudáveis, os rins participam do metabolismo de
macronutrientes, o qual ocorre de maneira dependente à ingestão dietética (RIELLA,
2011).
A figura 1 esquematiza, de uma forma macroscópica, a estrutura renal de
humanos:
Figura 1 – Fisiologia e estrutura renal de humanos
Fonte: Estrutura Renal. Dísponível em <http://www.calculorenal.org/>
4.2. Doença Renal Crônica: Definição e Epidemiologia
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A doença renal crônica (DRC) é considerada a perda progressiva e
irreversível da função renal, na qual o organismo não mantém o equilíbrio
metabólico e hidroeletrolítico. As manifestações da DRC não poupam nenhum
sistema orgânico, desse modo, nota-se o declínio gradativo das funções renais
normais (MARQUES et al, 2005). Embora os rins sejam fundamentais para a
sobrevivência humana, sua capacidade funcional é amplamente superior ao mínimo
necessário, pois os néfrons remanescentes são capazes de adaptar-se a condições
anormais, multiplicando o seu ritmo de trabalho, o que permite que os seres
humanos mantenham-se vivos com apenas 10% da sua função renal normal
(RIELLA, 2011).
A etiologia da DRC pode ser dividida em três grupos: 1) doenças primárias
dos rins; 2) doenças sistêmicas; e 3) doenças do trato urinário ou urológico. A HAS é
a condição patológica mais presente e fator de risco para a DRC, acometendo mais
de 60% dessa população (SESSO et al, 2014). Quanto à classificação do déficit
renal, para um efeito didático, a DRC é distribuída em fases (quadro 1), sendo estas
dependentes do nível de função renal (ROMÃO JÚNIOR, 2014).
Quadro 1 – Fases da DRC e nível de função renal relacionados às lesões, sinais e sintomas na DRC
Fases Função Renal Lesões, sinais e sintomas
0 Normal/Sem Lesão Pessoas no grupo de risco
1 Normal/Com lesão Lesões iniciais no ritmo
glomerular
2 Insuficiência Renal Funcional Início da perda das funções
renais
3 Insuficiência Renal Moderada Perda de funções renais e
paciente com sinais e sintomas
relacionados à doença de base
4 Insuficiência Renal Severa Perda intensa das funções renais.
5 Insuficiência Renal Terminal Incapacidade renal de manter a
homeostase corporal
Fonte: LIMA, 2016. Nota: Texto adaptado de Romão Júnior (2014).
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A DRC apresenta-se em números ascendentes nas pesquisas anuais
mundiais, gerando uma grande preocupação governamental, o qual é responsável
por prover 95% das despesas ligadas ao tratamento. Além disso, a patologia em
questão apresenta mortalidade superior, em números absolutos, quando comparada
a uma lista de neoplasias, como, por exemplo, as de colo do útero, colón e reto
(SESSO, 2006).
No Brasil, são escassos os dados sobre a prevalência da DRC nos estágios
pré-dialíticos, que, por sua vez, é a fase crucial para o mapeamento das prevenções
cabíveis. Adicionalmente, uma parte dos pacientes dialíticos executa seu tratamento
em setor privado, não gerando dados para estatísticas governamentais (SBN, 2012).
Apesar das dificuldades inerentes às notificações, dados indicam que as
taxas de prevalência nacional são cerca de quatro vezes maiores que em países
desenvolvidos, como EUA e Japão. Este evento pode ser explicado, em parte, pelo
fato do Brasil apresentar menor disponibilidade de recursos para o tratamento
necessário da patologia (SESSO, 2006).
O censo de diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2012, constatou
um aumento de 3% de centros ativos para tratamento dialítico em todo o país, e,
quando verificada a prevalência por regiões, observou um aumento de casos de
pacientes renais na região Centro-Oeste, seguido da região Sudeste.
4.3. Tratamentos na DRC
O tratamento da DRC é dependente da evolução da doença. Em fases
iniciais, é empregado o tratamento conservador, que consiste em mudanças
dietéticas, uso de medicamentos e, por vezes, restrição hídrica, objetivando reduzir
a progressão da doença renal e proporcionar ao individuo um adequado estado
nutricional com um estilo de vida próximo do normal (GRICIO et al, 2009). Com a
progressão da doença, o tratamento conservador mostra-se ineficaz, sendo
necessário iniciar o tratamento renal substitutivo (hemodiálise (HD), diálise peritoneal
ou o transplante renal.
A HD consiste na depuração sanguínea de maneira extracorpórea, onde
solutos e toxinas presentes no sangue são retirados da circulação por um sistema
de difusão, através de uma membrana semipermeável. A ureia e creatinina
21
apresentam baixo peso molecular e são removidas do sangue com certa facilidade
(GROBA, 2008). A prescrição do tratamento é em média de três sessões semanais,
com uma duração de três a cinco horas por sessão, dependendo das necessidades
individuais (KUSUMOTO et al, 2007). Para a implementação do processo de HD, é
necessário o acesso à circulação sanguínea do paciente, através da fístula
arteriovenosa (FAV), o que possibilita a retirada e envio do sangue ao
hemodialisador, e, após a sua depuração, o retorno do sangue ao paciente (RIELLA,
2011).
No transplante renal, um rim de um doador (vivo ou falecido) é reportado para
o paciente receptor através de um procedimento cirúrgico. O rim implantado passa a
exercer as funções vitais de filtração. Nesse procedimento, não se faz necessário a
retirada dos rins do paciente receptor, a menos que os mesmos estejam causando
algum tipo de complicação patológica (SBN, 2012). O transplantado deve manter-se
sob cuidados de uma equipe multiprofissional para obtenção do sucesso pós-
cirúrgico (SILVA et al, 2013).
4.4. Hemodiálise e Desnutrição
O tratamento dialítico abriga inúmeros benefícios para o paciente renal
crônico, prolongando a sobrevida dos mesmos e permitindo uma qualidade de vida
próxima do normal. Em contratempo, temos em literatura alguns efeitos adversos
causados por essa alternativa terapêutica, podendo ser de característica aguda ou
crônica. Os indivíduos submetidos à HD exibem, em sua maioria, um quadro de
desnutrição de natureza multifatorial, incluindo-se nesse fato a diminuição da
ingestão alimentar, distúrbios hormonais, restrições dietéticas, uso de fármacos e
enfermidades associadas (COIMBRA DE OLIVEIRA, 2011).
A desnutrição na DRC é denominada de desnutrição energético-proteica
(DEP). Essa condição é causada devido à acidose metabólica presente nesses
pacientes, visto que os rins são responsáveis pelo equilíbrio ácido-base corporal. Na
patologia em questão a manutenção do pH extracelular não é efetuada, aumentando
o catabolismo proteico por meio da ativação da via proteolítica proteosoma-
22
ubiquitina, que é dependente de adenosina trifosfato (ATP). Desse modo, o paciente
apresenta depleção proteica e energética (ARAÚJO, 2011).
Em 1983, foram estudados 262 pacientes em HD, e verificou-se que os
pacientes com as taxas de catabolismo proteico mais altas e desnutrição tiveram
maior prevalência de insucesso na terapia durante o estudo. O grupo ainda
apresentou maiores taxas de mortalidade após 12 meses do término da pesquisa
(SHOENFELD, 1983). Esse mesmo fato foi observado por Jacob (1990), verificando
que a maior morbidade e mortalidade em HD ocorrem principalmente naqueles
indivíduos com desnutrição (JACOB, 1990).
O estado nutricional adequado dos pacientes renais crônicos em HD é
contribuinte para a redução de comorbidades e de um prognóstico mais reservado
da doença, além de favorecer o sucesso da terapia dialítica (PIRATELLI;
TERAROLLI, 2012; COIMBRA DE OLIVEIRA, 2011).
4.5. Avaliação Nutricional do Paciente Renal Crônico
A avaliação nutricional (AN) é um artifício que tem por finalidade externar
agravos nutricionais agrupando vários métodos e parâmetros avaliativos. Vale
salientar que as diversas patologias existentes podem alterar os resultados da AN
dos pacientes, sendo de grande importância o agrupamento de mais de um
procedimento avaliativo, tendo em vista que não há um método sem ao menos uma
limitação (AGUIAR PEREIRA et al, 2014).
As diretrizes do K/DOQI (2000) recomendam que a AN seja realizada
constantemente na população em HD, bem como os exames de triagem, os quais
detectam precocemente os indivíduos em risco nutricional.
Pacientes renais crônicos apresentam alterações corpóreas que afetam
relevantemente o seu estado nutricional. Esse fato é decorrente das alterações
metabólicas que a patologia dispõe ao paciente, levando a perdas graves de tecido
adiposo, de tecido muscular e ainda ao desequilíbrio eletrolítico. Devido a essas
alterações, alguns métodos nutricionais avaliativos mostram-se superestimados ou
subestimados nos pacientes renais (SOARES et al, 2013). Na literatura, ainda não
há indícios de um método padrão ouro para esse grupo específico, recomendando-
23
se então a utilização de mais de um parâmetro nutricional, em conjunto com a
análise da história clínica do indivíduo (PIRATELLI; TELAROLLI, 2012).
Os parâmetros antropométricos clássicos são os mais utilizados nos
pacientes renais crônicos, e, segundo Lameu e colaboradores (2004), os métodos
não invasivos e de fácil aferição são importantes para a AN de pacientes
hospitalizados ou com algum tipo de patologia que necessita de um tratamento
repetitivo, como a HD.
Atualmente vem sendo citado na literatura o método de verificação da
espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) como um marcador útil da
preservação da massa muscular em algumas condições crônicas (PEREIRA et al,
2013). Esse músculo tem a função de executar os movimentos sofisticados das
mãos. Com a presença de desnutrição, o músculo adutor do polegar (MAP) mostra-
se com contração diminuída e com maior fadiga durante o exercício (ANDRADE,
2008).
4.6. Espessura do Músculo Adutor do Polegar
O MAP admite uma avaliação facilitada por ser disposto em condições
anatômicas propícias para tal. Diante disso, a aferição da sua espessura está sendo
citada como um método promissor na avaliação nutricional (AN), sendo uma medida
não invasiva, indolor, de baixo custo e de fácil aplicação, visto que não há
necessidade de aplicação de fórmulas para obter seu valor final. Assim, a EMAP
vem sendo utilizada como uma medida antropométrica, na prática de avaliação dos
pacientes clínicos e ambulatoriais (BRAGAGNOLO et al, 2009; LAMEU et al, 2004;
ANDRADE, 2008).
Ao utilizar a EMAP para a avaliação da prevalência de desnutrição em
pacientes hospitalizados, Bragagnolo e colaboradores (2009) verificaram que os
indivíduos apresentaram depleção muscular pelo valor médio dos resultados da
espessura aferida, evidenciando que o método mostrou-se sensível para detectar
risco nutricional.
Em estudo realizado por Lameu (2005), em pacientes valvulopatas, a EMAP
mostrou-se associada com o tempo de internamento hospitalar, com o tempo de
24
circulação extracorpórea e com o tempo de clampeamento cirúrgico. Houve também
uma associação positiva da EMAP com o tempo de ventilação mecânica.
Em investigação conduzida por Rosa et al. (2015), ao estudar a associação
da desnutrição com a EMAP em pacientes idosos, verificou-se que, mesmo com
ausência de sinais físicos de desnutrição no grupo em pesquisa, o valor do MAP
apresentou-se diminuído. Dessa maneira, a EMAP mostrou-se viável para estimar o
estado nutricional atual dos indivíduos idosos, sendo importante na detecção
precoce do diagnóstico nutricional desses pacientes.
Estudos envolvendo o uso da EMAP em indivíduos em HD são escassos na
literatura. Entretanto, é crescente o interesse em avaliar pacientes crônicos
submetidos ao mesmo tratamento por um longo tempo, tendo em vista que o estado
nutricional é um fator diretamente relacionado com o prognóstico desses indivíduos.
Dobner et al (2014), utilizando a EMAP em uma amostra de pacientes em HD,
verificou valor diminuído do parâmetro naqueles indivíduos com baixo peso e,
consequentemente, com o índice de massa corporal (IMC) indicativo de depleção do
estado nutricional (BIELEMANN et al, 2015; DOBNER et al, 2014). Em outro estudo,
conduzido por Oliveira et al. (2012), englobando pacientes também em HD, foi
verificado que, após seis meses de acompanhamento na terapia dialítica, a EMAP
reduzida foi diretamente associada à maior probabilidade de hospitalização.
25
5. MÉTODOS
5.1. Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo de delineamento transversal, realizado no período de
abril a maio de 2015, incluindo pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, em
tratamento de HD no Hospital Barão de Lucena (HBL), localizado na cidade do
Recife-PE.
Durante o período da pesquisa, 81 pacientes estavam cadastrados no setor
de HD do HBL. O cálculo amostral foi realizado no programa Epi-Info versão 7.0,
adotando-se a prevalência de 50,7% de inadequação da EMAP em pacientes renais
crônicos em HD (PEREIRA et al, 2013), 5% de erro amostral e 95% de confiança,
com acréscimo de 10% para correção de possíveis perdas, totalizando, dessa forma,
uma amostra final de 40 pacientes.
A coleta de dados foi realizada a partir de informações obtidas dos
prontuários (idade, sexo, tempo de HD, comorbidades, níveis séricos de albumina) e
entrevista ao paciente (dados socioeconômicos, do estilo de vida e antropométricos).
5.2. Critérios de Elegibilidade
Critérios de inclusão: Pacientes renais crônicos de ambos os sexos com idade
igual ou superior a 18 anos, em tratamento hemodialítico.
Critérios de exclusão: Pacientes amputados, com presença de edema e ascite
perceptível, incapazes de prestar informações e que estivessem sem
acompanhantes.
26
5.3. Considerações Éticas
Os dados foram obtidos a partir de uma pesquisa maior intitulada
“Circunferência do pescoço como indicador de risco cardiovascular em pacientes
renais crônico em hemodiálise”, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa envolvendo Seres Humanos da fundação de hematologia e hemoterapia
do Estado de Pernambuco, sob CAAE: 37341614.4.0000.5195, de acordo com a
Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (ANEXO 1).
O paciente recebeu explicações a respeito da pesquisa e todo o seu
desenvolvimento, com leitura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE A), e somente após sua assinatura foi iniciada a coleta de dados.
5.4. Avaliações Demográfica, Socioeconômica e do Estilo de Vida
Os dados pessoais e de saúde do paciente, bem como as comorbidades
presentes, foram obtidos a partir de coleta nos prontuários, com questionário
elaborado especialmente para a pesquisa (APÊNDICE B). O nível socioeconômico
foi organizado em categorias de A a E, segundo os critérios da Associação Brasileira
de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2015) (ANEXO 2).
Para a avaliação do estilo de vida, primeiramente foi observada a prática e o
tipo de atividade física de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010)
que recomenda a realização de exercícios físicos de intensidade moderada durante
40 a 60 minutos de 3 a 5 vezes por semana. O consumo de álcool foi determinado
pela ingestão de pelo menos uma dose de qualquer bebida alcoólica nos trinta dias
prévios à pesquisa (BRASIL, 2015), sendo categorizado em consome e não
consome. Quanto ao hábito de fumar, os participantes foram divididos em não
fumantes, ex-fumantes e fumantes de acordo com o estudo de Silva, Sousa e
Schargodsky (1998). Foram considerados fumantes aqueles pacientes que
responderam que fumam regularmente pelo menos uma vez por semana ou
diariamente durante o ano; não-fumante, o indivíduo que nunca fumou e que tenha
parado de fumar há mais de 10 anos e ex-fumante aquele que não fumou no ano
anterior ao estudo, mas que tenha fumado no período entre um e dez anos
anteriores à pesquisa.
27
5.5. Avaliação do Risco Nutricional
O risco nutricional foi obtido por meio da avaliação subjetiva global (ASG)
modificada para pacientes renais com escala de 5 pontos validada para a população
em HD (ANEXO 3) (STEIBE et. AL 2007). O preenchimento da ASG foi realizado
após a sessão de HD e para a pontuação do estado nutricional foi considerado bem
nutrido/desnutrido leve: 6 a 7 pontos na maioria das categorias, desnutrido
moderado: 3,4 ou 5 pontos e desnutrido grave com predomínio das questões de “1
a 2 pontos”.
5.6. Avaliação Nutricional Antropométrica
Para verificar o estado nutricional, os pacientes foram submetidos à avaliação
antropométrica após a realização da diálise, de acordo com o apêndice C. Foi
analisado o peso e a altura para realização do IMC, a circunferência do braço (CB) e
prega cutânea tricipital (PCT), os quais possibilitaram a determinação da
circunferência muscular do braço (CMB) e da área muscular do braço corrigida
(AMBc), e a EMAP.
A avaliação antropométrica foi iniciada com a obtenção do peso seco (pós-
dialítico), utilizando uma balança de marca Welmy, e a altura foi medida através de
um estadiômetro de alumínio acoplado a balança. O peso e a altura foram
adquiridos de acordo com a técnica determinada por Lohman et al (1988). O
diagnóstico do estado nutricional pelo IMC foi realizado de acordo com os valores
indicados pelo World Health Organization (WHO, 1998), para adultos, e segundo a
classificação de Lipschitz (1994), para os idosos.
Para a realização da CB foi utilizada uma fita métrica inelástica, e o braço
medido foi aquele sem acesso vascular (FAV). No caso de acesso em ambos os
braços, escolheu-se o braço dominante. Durante a avaliação, o paciente encontrou-
se em posição ereta com o braço relaxado para localização do ponto médio através
da porção mais distal do acrômio e a mais distal do olecrano. A medida da CB foi
28
realizada com o braço flexionado em direção ao tórax, formando ângulo de 90º
(LOHMAN, et al., 1988).
Sequencialmente foi avaliada a PCT através de adipômetro científico da
marca CESCORF®, sendo executada no mesmo braço onde foi observada a CB
(LOHMAN et al, 1988). A medida foi realizada em triplicata para cálculo da média.
A partir dos valores de CB e PCT foi obtida a CMB pela seguinte fórmula
(Blackburn, 1977):
A AMBc também foi adquirida a partir da CB e PCT, com aplicação da fórmula
proposta por Heymsfield (1982):
A adequação da CB, PCT, CMB e AMBc foi realizada utilizando-se como padrão de
referência o percentil 50 correspondente ao sexo e a idade das tabelas de Frisancho
(1990), indicado para indivíduos com idade maior ou igual a sessenta anos. O
resultado encontrado foi classificado pelas tabelas de Blackburn (1977). Para
aqueles com mais de 60 anos, utilizou-se as tabelas de percentil, segundo sexo e
idade, recomendadas pelo National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES, 1988-1991).
A EMAP foi avaliada na mão dominante, com o paciente sentado, mãos
repousando sobre o joelho homolateral e cotovelo com ângulo de aproximadamente
90° com o antebraço. Foi utilizado um adipômetro da marca CESCORF® para pinçar
o músculo no vértice de um triângulo imaginário formado pela extensão do polegar e
indicador. O ponto de corte adotado para identificação do risco
nutricional/desnutrição, segundo o critério, foi aquele de 13,4mm para a mão
dominante, preconizado por Lameu et al (2004).
CMB (cm)= CB(cm) – π x [PCT(mm) ÷ 10]
AMBc (cm²) = [CB(cm) – π x PCT(mm) ÷ 10]² - (10, se homem ou 6,5, se mulher).
4π
29
5.7. Avaliação Bioquímica
Na ocasião da pesquisa, foram transcritos dos prontuários os valores de
albumina sérica dos indivíduos incluídos no estudo. O parâmetro foi classificado
conforme os valores de referência indicados por Riella (2011): normal: >3,5;
depleção leve: 3,0-3,5; depleção grave: < 2,4; depleção moderada: 2,4-2,9. Para fins
de análise, a variável foi categorizada em normal, quando >3,5, e reduzida, quando
≤3,5 (APÊNDICE C).
5.8. Análises Estatísticas
As análises estatísticas foram executadas no programa Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) versão 13.0, com apresentação dos dados na forma de
frequências absolutas e frequências relativas.
Na descrição das proporções, procedeu-se uma aproximação da distribuição
binomial à distribuição normal pelos intervalos de confiança (IC95%), sendo
constatadas diferenças significativas quando não houvesse sobreposição dos
respectivos IC95%.
A associação da EMAP com as demais variáveis foi realizada a partir do teste
Exato de Fischer, sendo constatadas associações estatisticamente significantes
quando p<0,05.
30
6. RESULTADOS
A amostra foi composta por 40 pacientes com diagnóstico de DRC em HD,
apresentando idade média de 54,4±14,5 anos. Destes, 72,5% (n=29) eram do sexo
masculino. Quanto ao tempo de HD, a maior parte da população avaliada (72,5%;
n=29) afirmou encontrar-se no tratamento por um período superior a 12 meses (>1
ano).
As frequências de comorbidades relatadas pelos pacientes no presente
estudo foram similares entre os participantes. No tocante ao estilo de vida, houve
maior proporção de indivíduos inativos (82,5%; n=33) e que faziam uso de etanol
(72,5%; n=29). Segundo os critérios da ABEP, 72,5% (n=29) dos pacientes foram
classificados nas classes sociais denominadas D e E (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterização socioeconômico-demográfica, clínica e do estilo de vida de
pacientes em hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE, 2015.
IC95%: Intervalo de confiança 95%; DM: Diabetes Mellittus; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; ABEP:
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa.
Variáveis N % IC95%
Sexo Masculino 29 72,5 56,1-84,5 Feminino 11 27,5 15,5-43,9 Tempo de Hemodiálise <1 ano 11 27,5 15,5-43,9 >1 ano 29 72,5 56,1-84,4 Comorbidade DM 7 17,5 8,2-33,2 HAS 23 57,5 41,2-72,2 DM + HAS 10 25,0 14,6-41,3 Prática de Atividade Física Ativo 7 17,5 8,2-33,2 Inativo 33 82,5 66,7-91,7 Etilismo Etilista 29 72,5 56,0-84,4 Não Etilista 11 27,5 15,5-43,9 Tabagismo Tabagista 15 37,5 23,5-53,9 Não Tabagista 25 62,5 46,0-76,4 Classificação da ABEP B e C 11 27,5 15,5-43,9 D e E 29 72,5 56,0-84,4
31
Na tabela 2, estão expostas as características antropométrica e subjetiva dos
indivíduos incluídos no presente estudo. Observa-se que, conforme a classificação
dos parâmetros antropométricos analisados, não houve diferença entre as
frequências dos respectivos diagnósticos nutricionais. Segundo a ASG, foi
identificada predominância de pacientes eutróficos (90,0%; n=36).
A EMAP do grupo estudado mostrou que 35% (n=15; IC95%: 21,4-51,5) dos
pacientes apresentavam risco nutricional/desnutrição, de modo que, 65% (n=26;
IC95%: 48,4-78,5) evidenciaram o valor da variável em condições normais.
De acordo com a classificação da albumina, observou-se que 87,5% (n=35;
IC95%:72,4-94,9) dos pacientes encontravam-se com o valor dentro dos limites da
normalidade e, por conseguinte, 12,5% (n=5; IC95%: 0,50-27,5) dos indivíduos
revelaram níveis séricos reduzidos do parâmetro bioquímico.
Tabela 2. Caracterização Antropométrica e Subjetiva de pacientes em hemodiálise
atendidos no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE, 2015.
IMC: Índice de Massa Corporal; CB: Circunferência do Braço; PCT: Prega Cutânea Tricipital; CMB:
Circunferência Muscular do Braço; AMBc: Área Muscular do Braço Corrigida; ASG: Avaliação Subjetiva Global.
Variáveis n % IC95%
IMC Baixo Peso 9 22,5 11,7-38,6 Eutrofia 15 37,5 23,5-53,9 Excesso de Peso 16 40,0 25,6-56,3 Classificação da CB Desnutrição 22 55,0 38,9-70,0 Eutrofia 12 30,0 17,4-46,4 Sobrepeso / Obesidade 6 15,0 6,6-30,4 Classificação da PCT Desnutrição 16 40,0 25,6-56,3 Eutrofia 7 17,5 8,2-33,2 Sobrepeso / Obesidade 17 42,5 27,7-58,7 Classificação da CMB Desnutrição 20 50,0 34,3-65,6 Eutrofia 20 50,0 34,3-65,6 Classificação da AMBc Eutrofia 22 55,0 38,9-70,0 Desnutrição 18 45,0 29,9-61,0 Classificação da ASG Desnutrição 4 10,0 3,6-24,6 Eutrofia 36 90,0 75,3-96,3
32
Associando-se a EMAP com as variáveis gerais analisadas neste estudo,
constatou-se associação estatisticamente significante com o sexo, onde houve maior
frequência de indivíduos do sexo feminino com risco nutricional e desnutrição,
segundo a EMAP (Tabela 3).
Tabela 3. Associação do Músculo Adutor do Polegar com variáveis socioeconômico-
demográficas, clínicas e do estilo de vida de pacientes em hemodiálise atendidos no
Hospital Barão de Lucena. Recife/PE, 2015.
EMAP: Espessura do Músculo Adutor do Polegar; DM: Diabetes Mellittus; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; ABEP: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Teste Exato de Fischer. *p<0,05.
No que diz respeito à associação da EMAP com os parâmetros
antropométricos e a ASG, verificou-se associação estatisticamente significante do
EMAP com o IMC e a PCT, sendo evidenciadas maiores frequências de risco
nutricional/desnutrição pelo EMAP nos pacientes com baixo peso, segundo o IMC, e
naqueles desnutridos, conforme a PCT (Tabela 4).
Variáveis
EMAP p-valor Eutrofia Risco/Desnutrição
N % n %
Sexo
Masculino 22 75,9 7 24,1 0.029* Feminino 4 36,4 7 63,6
Tempo de Hemodiálise
<1 ano 8 72,7 3 27,3 0.715
>1 ano 18 62,1 11 37,9
Comorbidades
DM 3 42,9 4 57,1 0.281
HAS 15 65,2 8 34,8
DM + HAS 8 80,0 2 20,0
Classificação da ABEP
B e C 9 81,8 2 18,2 0.270
D e E 17 58,6 12 41,4
Prática de Atividade Física
Ativo 6 85,7 1 14,3 0.387
Inativo 20 60,6 13 39,4
Etilismo
Etilista 20 69,0 9 31,0 0.469
Não Etilista 6 54,5 5 45,5
Tabagismo
Tabagista 11 73,3 4 26,7 0.502
Não Tabagista 15 60,0 10 40,0
33
Não houve associação da EMAP com os níveis séricos de albumina (Dados
não apresentados em tabela).
Tabela 4. Associação do Músculo Adutor do Polegar com variáveis antropométrica e
subjetiva de pacientes em hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena.
Recife/PE, 2015.
EMAP: Espessura do Músculo Adutor do Polegar; IMC: Índice de Massa Corporal; CB: Circunferência do Braço;
PCT: Prega Cutânea Tricipital; CMB: Circunferência Muscular do Braço; AMBc: Área Muscular do Braço
Corrigida; ASG: Avaliação Subjetiva Global.
Teste Exato de Fischer. *p<0,05.
Variáveis
EMAP p-valor Eutrofia Risco/Desnutrição
N % n %
Classificação do IMC
Baixo Peso 3 33,3 6 66,7 0.021*
Eutrofia 9 60,0 6 40,0
Excesso de Peso 14 87,5 2 12,5
Classificação da CB
Desnutrição 12 54,5 10 45,5 0.147
Eutrofia 8 66,7 4 33,3
Sobrepeso / Obesidade 6 100,0 0 0,0
Classificação da PCT
Desnutrição 4 25,0 12 75,0 0.000*
Eutrofia 6 85,7 1 14,3
Sobrepeso / Obesidade 16 94,1 1 5,9
Classificação da CMB
Desnutrição 12 60,0 8 40,0 0.741
Eutrofia 14 70,0 6 30,0
Classificação da AMBc
Eutrofia 15 68,2 7 31,8 0.744
Desnutrição 11 61,1 7 38,9
Classificação da ASG
Desnutrição 4 100,0 0 0,0 0.278
Eutrofia 22 61,1 14 38,9
34
7. DISCUSSÃO
Investigações incluindo o uso da EMAP em pacientes renais crônicos em HD
são escassas na literatura. Dados revelam que tais indivíduos são propícios ao
desenvolvimento de determinados graus de desnutrição em virtude do processo
catabólico inerente à HD (ANDRADE, 2008; GARCIA, 2012). Nesse contexto, a
avaliação da EMAP, como um método diagnóstico da depleção muscular, pode ser
um parâmetro adicional promissor na avaliação nutricional de pacientes em HD.
No presente estudo, a maior parte da população exercia a HD por um período
superior a 12 meses (72,5%; n=29). Em um estudo realizado com pacientes renais
em Campo Grande, executado por Curcino et al (2010), foram encontrados dados
próximos a essa realidade que, entre 80 pacientes estudados, 76% (n=60)
realizavam a HD por um período superior a 12 meses.
Indivíduos do sexo masculino perfizeram a maior parcela da amostra nesta
casuística (72,5%; n=29). Dobner e colaboradores (2014) ao avaliarem o estado
nutricional de 90 pacientes renais crônicos em HD de Passo Fundos/RS verificaram,
de forma similar, uma frequência maior de participantes do sexo masculino (77,8%;
n= 70). Uma primeira dimensão para a frequência elevada do público masculino
pode ser explicada pela baixa incorporação de homens nos programas de
prevenção de doenças e promoção de saúde, visto que os mesmos não aderem de
forma adequada às estratégias de saúde pública disponibilizadas pelo Sistema
Único de Saúde (SUS). Além disso, os profissionais argumentam que indivíduos do
sexo masculino não costumam frequentar os serviços de saúde com intenção de
prevenção de doenças, sendo a procura mais voltada para o próprio tratamento,
fator que corrobora para intervenções e tratamentos tardios (COUTO et al., 2010).
Com a análise do questionário da ABEP, 72,5% (n=29) dos pacientes foram
considerados nas classes sociais D e E. Melo (2014), ao investigar 30 pacientes em
HD, aproximou-se desta realidade, observando que a maioria da amostra avaliada
(96,6%; n= 32) foi classificada entre as classes C e E. A DRC é associada ao baixo
nível socioeconômico por alguns motivos, entre eles expõem-se as problemáticas
enfrentadas pelos pacientes ao tentar o acesso e o tratamento da patologia nos
35
serviços de saúde (ZAMBONATO, 2008; LUGON, 2009). Um aspecto importante a
ser destacado refere-se ao fato de que a presente casuística foi conduzida em um
hospital público, com indivíduos, em sua maioria, provavelmente cadastrados no
SUS, modelo assistencial direcionado às camadas mais carentes da população.
No tocante à prática de atividades físicas, verificou-se que 82,5% (n=33) dos
indivíduos estudados encontravam-se inativos. Em adição, foram constatados 40%
(n=16) de pacientes com excesso de peso. É bem descrito na literatura que a prática
de atividade física regular é de suma importância na prevenção de diversas doenças
e promove um gasto calórico determinado, contribuindo para uma melhora da
qualidade de vida com mudanças físicas e morfofisiológicas (NAHAS, 2006;
BANKOFF, 2006).
Entretanto, a inatividade física dos pacientes estudados pode ser decorrente
das limitações físicas que a DRC apresenta, já que o fator atividade física obedece a
uma série de condições, tais como: peso, idade, sexo, nível de saúde atual,
habilidades, questões ambientais, entre outros fatores (NAHAS, 2006).
Quanto às comorbidades associadas à DRC, a HAS encontrava-se em maior
frequência entre os indivíduos estudados, sendo relatada por 57,5% (n=23) dos
pacientes. Biavo e colaboradores (2010), em um estudo com pacientes renais
crônicos submetidos à HD no Brasil, também apresentou esse dado, revelando um
total de 85,3% (n= 2511) de indivíduos com o distúrbio. A HAS é a condição
patológica mais presente e fator de risco para a DRC, acometendo mais de 60%
dessa população (SESSO et al, 2014).
Conforme relatado anteriormente, 40% (n=16) dos pacientes avaliados nesta
investigação apresentavam excesso de peso, segundo o IMC. Ao utilizar o mesmo
indicador antropométrico, Barros (2015), avaliando dados da composição corporal,
depressão, qualidade de vida e mortalidade em pacientes submetidos à HD,
verificou um número significante de pacientes acima da classificação de eutrofia,
observando que 50,4% (n=53) da amostra encontrava-se com excesso de peso.
Segundo Stefanelli et al. (2010), apresentar o peso mais elevado pode ser benéfico
para essa população, já que o baixo peso está relacionado com o aumento da
morbimortalidade. Em contrapartida, Riella e colaboradores (2011) considera que
intervenções nutricionais que incentivem o sobrepeso/obesidade não podem ser
36
recomendadas para pacientes renais em HD, bem como para a população geral,
pois há evidencias de que tal estado nutricional corrobora intensamente para o
desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, como DM, HAS e
coronariopatias.
Por outro lado, o presente estudo detectou 22,5% (n=9) de indivíduos com
baixo peso. Vale salientar que o IMC não apresenta uma boa sensibilidade para
detectar a desnutrição nos pacientes em HD, pois esse método não distingue entre
massa gorda e massa livre de gordura. Além disso, os pacientes submetidos à HD
apresentam retenção de líquidos, evento que configura como limitação para o
diagnóstico fidedigno através do método antropométrico (ACCHIARDO, 1983;
BEDDHU, 2003; KALANTAR, 2006).
Com a análise dos resultados da ASG aplicada nesta casuística, o método
diagnosticou 90% (n= 36) de pacientes com eutrofia. Melo (2014), ao utilizar o
questionário da ASG em 30 pacientes renais crônicos submetidos à HD no Hospital
das Clínicas de Recife-PE, verificou que 80% (n=24) dos participantes se
apresentaram na classificação de risco nutricional/moderadamente desnutrido,
mostrando divergência com o estudo em questão. Já Lameu et al (2005), ao aplicar
a ASG em 99 pacientes cirúrgicos no Hospital Universitário Clemetino Fraga Filho do
Rido de Janeiro, destacou que 80% dos indivíduos apresentaram eutrofia. Os
diferentes resultados podem ter ocorrido pela variação populacional dos estudos
citados.
A ASG é um método de baixo custo, não invasivo, de fácil aplicação e
frequentemente utilizada em pacientes renais. Estudos têm demonstrado correlação
entre a ASG e outros marcadores nutricionais como IMC, CMB e albumina. Nesse
cenário, pesquisas também têm revelado a ASG como um importante preditor de
mortalidade (LOCATELLI et al. 2002; STENVINKEL et al. 2002). Porém, na presente
investigação, o método não se associou com os parâmetros antropométricos
avaliados, mais especificamente com a EMAP.
No que diz respeito à EMAP, a mesma mostrou-se em depleção para 35%
(n=15) dos pacientes estudados, sendo um dado relevante para o estudo. Dobner et
al (2014), em estudo com 90 pacientes renais crônicos em HD de Passo Fundos/RS,
detectaram 12,3% de indivíduos com depleção muscular a partir do parâmetro.
37
A EMAP vem sendo citada na literatura como um marcador promissor para a
avaliação nutricional, pois o músculo avaliado durante a execução da medida
mostra-se sensível a depleção de massa magra, sendo dificilmente afetado pelo
nível de hidratação do paciente, situação frequentemente alterada nos pacientes
renais (CARRERO et al., 2008; SHIZGAL et al., 1986).
Ainda sobre a EMAP, pôde-se observar que a mesma apresentou associação
estatisticamente significante com o IMC e com a PCT. Costa de Oliveira et al.
(2012), na investigação nutricional de 58 pacientes renais crônicos em HD em um
centro do Nordeste do Brasil, verificaram que 84,5% (n=49) dos pacientes
encontravam-se em desnutrição através do marcador da PCT. Melo (2014), em seu
estudo com 30 pacientes renais crônicos em HD, utilizou esse mesmo parâmetro e
observou que 56,7% (n= 17) dos indivíduos analisados encontrava-se em estado de
desnutrição. Costa de Oliveira et al (2012), afirma que o marcador PCT é pouco
viável para aplicar em pacientes renais crônicos em HD, pois o mesmo pode
subestimar o estado nutricional dos sujeitos avaliados.
Indivíduos do sexo feminino demonstraram maiores percentuais de risco
nutricional/desnutrição, segundo a EMAP (63,6%; n=7). Seguindo esta tendência,
em estudo conduzido por Melo (2014) com 30 pacientes renais crônicos em HD no
Hospital das Clínicas de Recife-PE, as mulheres submetidas à HD apresentaram
menores valores médios da EMAP quando comparados aos valores evidenciados
pelo sexo masculino (18,6±5,57 para mulheres e 20,7±6,11 para homens).
Com relação à essa temática, sabe-se que a composição corporal é
divergente entre os sexos. Indivíduos do sexo feminino normalmente apresentam
menor massa muscular em termos absolutos e relativos, quando confrontadas à
composição corporal masculina. Apesar da composição de fibras musculares serem
semelhantes em ambos os sexos, o volume de cada fibra é mais elevado no sexo
masculino, proporcionando aos mesmos uma depleção muscular mais lenta
(LEITÃO et al. 2000). Nessa perspectiva, pode-se inferir que a perda de massa
magra nos pacientes renais do sexo masculino pode ocorrer de forma mais
gradativa, fator que propicia a detecção mais precoce e a maior ocorrência de risco
nutricional e desnutrição nos indivíduos do sexo feminino.
38
Algumas limitações acerca dos resultados discutidos no presente estudo
devem ser consideradas, dentre elas, a escassez de trabalhos que utilizaram o
marcador da EMAP como um método de avaliação do estado nutricional de
pacientes renais crônicos, evento que restringiu em termos de comparabilidade; e o
tipo de estudo efetuado, de característica transversal, que acarretou uma
impossibilidade de atribuição de causa e efeito nos resultados, entretanto este
delineamento foi selecionado pelo fato de ser um estudo rápido e de baixo custo,
permitindo uma análise dos padrões de distribuição das variáveis observadas.
Apesar dos fatores previamente citados, a pesquisa apresentou caráter
representativo no âmbito hospitalar local, descrevendo os dados de pacientes
cadastrados no setor de HD do Hospital Barão de Lucena – PE, incluindo o uso de
um parâmetro antropométrico até então pouco utilizado no grupo populacional em
questão.
A aplicação da EMAP ofereceu dados relevantes para a pesquisa, pois o
marcador apontou associação com parâmetros antropométricos, sendo
estatisticamente significante com o IMC e a PCT. Sugere-se a EMAP como um
método promissor, rápido e de baixo custo na avaliação nutricional de pacientes
renais crônicos em HD.
39
8. CONCLUSÕES
Na presente casuística, foi notório que o marcador da EMAP foi um método
viável na execução da AN de pacientes renais crônicos em HD, visto que houve uma
frequência importante de pacientes diagnosticados em risco nutricional/desnutrição
através do parâmetro e uma associação significante da EMAP com o IMC e a PCT.
A condução de novos estudos referente à temática abordada faz-se necessária,
incluindo amostras maiores e o uso de parâmetros nutricionais mais sofisticados de
obtenção da massa muscular, visando à comparação de tais métodos com a EMAP
de pacientes renais crônicos em HD.
40
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45
APÊNDICE
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O presente projeto intitulado CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO COMO
INDCADOR DE RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIÊNTES RENAS CRÔNICOS
EM HEMODIÁLISE, desenvolvido por docentes do Centro Acadêmico de Vitória da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) tem como objetivo avaliar o risco
cardiovascular de pacientes em tratamento de hemodiálise atendidos no Hospital
Barão de Lucena, Recife - PE.
A sua participação no projeto é voluntária e, portanto, você não é obrigado (a)
a fornecer as informações e/ ou colaborar com os procedimentos de avaliação
nutricional (exemplo: aferição do peso e altura) solicitadas pela equipe do projeto.
Caso decida não participar do estudo não sofrerá nenhum dano. Esclarecemos que
a qualquer tempo você poderá ter acesso às informações, inclusive para dirimir
eventuais dúvidas. Você também tem a liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e deixar de participar do projeto, sem que isto lhe traga prejuízo
de qualquer natureza. Será mantido o anonimato e salvaguardada a
confidencialidade, sigilo e privacidade das informações e da pessoa. Os riscos na
participação do projeto serão mínimos como o possível constrangimento no
momento das avaliações antropométricas. Como benefícios você receberá sua
avaliação nutricional completa e as devidas orientações nutricionais necessárias.
Solicito a sua autorização para publicação dos resultados deste projeto. Para
esclarecimentos de qualquer dúvida ligar para a pesquisadora responsável, Keila
Fernandes Dourado – Fone: 081 96469948.
Declaro que após convenientemente esclarecido (a) pela equipe do projeto e
ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente estudo e
que autorizo a divulgação das informações que prestarei.
____________________________
Assinatura do entrevistado
__________________________ ___________________________
Assinatura da testemunha 1 Assinatura da testemunha 2
_________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
46
APÊNDICE B - CARACTERÍSTICAS DE ESTILO DE VIDA
Data da coleta: ____/_____/_____
• Dado
s Pessoais
1.1. Nome completo: ______________________________________________________
1.2. N° do prontuário: ______________________;
1.3. Data de nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: _____ Sexo: (F) (M)
• Dado
s de Saúde
2.1. Data de admissão na HD ____ / ____ / ____.
2.2. Diagnóstico Clínico:___________________________
2.3. Tempo da Hemodiálise: _______________________
2.5. Comorbidades:
• ( )
Diabetes
• ( )
Hipertensão Arterial
• ( )
Hipotensão Arterial
• ( )
Dislipidemia
• ( )
Hipoglicemia
• ( ) Obesidade
• ( ) Doenças cardiovasculares
• ( )
Outra (Qual? _______________________________________________)
3. O (a) Sr. (a) pratica atividade física? Sim ( ) Não ( )
4. O (a) Sr. (a) ingere bebida alcoólica?
• ( ) Consome
• ( ) Não consome
47
6. O (a) Sr. (a) fuma?
• ( ) Não, nunca fumei
• ( ) Ex-fumante.( Paro há mais de 10 anos)
• ( ) Fumante
48
APÊNDICE C - DADOS ANTROPOMÉTRICOS Peso atual
seco(kg): Altura (m): IMC: IC:
Peso Habitual (kg): Perda de peso (%): Período: CP:
CB (cm): PCT (mm): CMB (mm): AMBc:
RCQ: RCEst: CC: MAP(mm):
DADOS BIOQUÍMICOS (PRONTUÁRIO)
Albumina: Sódio: Potássio: Cloro:
Uréia: Creatinina:
CT: TG: HDL: LDL: CT não HDL:
Responsável pela coleta:
49
APÊNDICE D – Artigo Original (Manuscrito)
ASSOCIAÇÃO DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR COM PARÂMETROS DE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM
HEMODIÁLISE
Rayssa Lailane de Oliveira Lima¹
Maria Izabel Siqueira de Andrade²
Keila Fernandes Dourado³
Claudia Mota dos Santos4
Emerson Rogério Costa Santiago5
Laís Sousa Barbosa6
Conflito de Interesses: Não há.
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da fundação de
hematologia e hemoterapia do Estado de Pernambuco: CAAE: 37341614.4.0000.5195
ASSOCIAÇÃO DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR COM PARÂMETROS DE
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM
HEMODIÁLISE
RESUMO
Com o objetivo de verificar a espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) e sua
associação com parâmetros de avaliação nutricional em pacientes renais crônicos em
hemodiálise, conduziu-se a presente investigação de caráter transversal realizada com 40
pacientes com idade média de 54,4±14,5 anos submetidos à hemodiálise no Hospital Barão de
Lucena, Recife-PE. A EMAP identificou 35,0% (n=14) de pacientes em risco
nutricional/desnutrição e revelou associação com o índice de massa corporal e com a prega
cutânea tricipital (p<0,05). A EMAP se mostrou como um método simples e viável na
execução da avaliação nutricional de pacientes renais crônicos em hemodiálise.
50
Palavras-chave: Hemodiálise. Desnutrição. Doença Renal Crônica.
INTRODUÇÃO
A perda progressiva e irreversível da função renal, com comprometimento das funções
glomerular, tubular e/ou endócrina dos rins, caracteriza a doença renal crônica (DRC). Na
vigência do distúrbio, tais órgãos não são eficazes em manter a homeostase interna do
paciente, sendo necessários tratamentos adequados e condutas específicas. (CURCINO DA
SILVA et al, 2010).
Atualmente, o tratamento dialítico mais utilizado nos pacientes renais crônicos é a
hemodiálise (HD). Apesar dos benefícios da terapia na sobrevida, os indivíduos submetidos à
HD exibem, em sua maioria, um quadro de desnutrição de natureza multifatorial, incluindo-se
nesse fato a diminuição da ingestão alimentar, distúrbios hormonais, restrições dietéticas, uso
de fármacos e enfermidades associadas (COIMBRA DE OLIVEIRA, 2011).
A avaliação nutricional de pacientes clínicos tem como objetivo estimar possibilidades
de mortalidade e morbidade relacionadas com a desnutrição. Verifica-se que métodos
sofisticados de avaliação do estado nutricional não são aplicados ao leito, pois são de custo
elevado. Com base nisso, ultimamente, a espessura do músculo adutor do polegar (EMAP)
vem sendo utilizada como um parâmetro antropométrico na prática de avaliação de vários
grupos específicos de pacientes (ANDRADE, 2008). O músculo avaliado durante a execução
da medida mostra-se sensível a depleção de massa magra, sendo dificilmente afetado pelo
nível de hidratação do paciente, situação frequentemente alterada nos pacientes renais.
Porém, ainda não há um ponto de corte específico da EMAP para os portadores da doença
renal crônica. (CARRERO et al, 2008; SHIZGAL et al, 1986). De acordo com Oliveira et al
(2012), a EMAP reduzida é diretamente associada à maior probabilidade de hospitalização.
Além disso, valores reduzidos do parâmetro são comumente observados naqueles indivíduos
com baixo peso, segundo o índice de massa corporal (IMC) (DOBNER et al, 2014).
Diante do exposto, estudos envolvendo a avaliação nutricional através de parâmetros
de baixo custo e de fácil aferição se faz necessário em pacientes renais crônicos submetidos à
HD, uma vez que a desnutrição é uma condição presente nessa população. Soma-se a este
fato, a escassez de investigações levando em consideração o uso da EMAP no grupo
populacional em questão.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi verificar a EMAP de pacientes renais
crônicos em HD e associá-la com parâmetros clássicos de avaliação do estado nutricional.
51
MÉTODO
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de delineamento transversal, realizado no período de abril a
maio de 2015, incluindo pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, em tratamento de HD
no Hospital Barão de Lucena (HBL), localizado na cidade do Recife-PE.
Os dados foram obtidos a partir de uma pesquisa maior intitulada “Circunferência do
pescoço como indicador de risco cardiovascular em pacientes renais crônicos em
hemodiálise”, sendo incluídos pacientes renais crônicos de ambos os sexos com idade igual
ou superior a 18 anos, em tratamento hemodialítico. Aqueles indivíduos com presença de
edema e ascite perceptível, amputados, incapazes de prestar informações e que estivessem
sem acompanhantes foram excluídos da presente casuística.
A coleta de dados foi realizada a partir de informações obtidas dos prontuários (idade,
sexo, tempo de HD, comorbidades, níveis séricos de albumina) e entrevistas com os pacientes
(dados socioeconômicos, do estilo de vida e antropométricos).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos da fundação de hematologia e hemoterapia do Estado de Pernambuco, sob CAAE:
37341614.4.0000.5195, de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
O paciente recebeu explicações a respeito da pesquisa e todo o seu desenvolvimento, com
leitura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e somente após sua assinatura
foi iniciada a coleta de dados.
Avaliações demográfica, socioeconômica e do estilo de vida
Os dados pessoais e de saúde do paciente, bem como as comorbidades presentes,
foram obtidos a partir de coleta nos prontuários, com uso de formulários elaborados
especialmente para a pesquisa.
O nível socioeconômico, adquirido durante a entrevista ao paciente, foi organizado em
categorias de A a E, segundo os critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
(ABEP,2015).
Para a avaliação do estilo de vida, primeiramente foi observada a prática e o tipo de
atividade física de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) que recomenda a
52
realização de exercícios físicos de intensidade moderada durante 40 a 60 minutos de 3 a 5
vezes por semana. O consumo de álcool foi determinado pela ingestão de pelo menos uma
dose de qualquer bebida alcoólica nos trinta dias prévios à pesquisa (BRASIL, 2015), sendo
categorizado em consome e não consome. Quanto ao hábito de fumar, os participantes foram
divididos em não fumantes, ex-fumantes e fumantes de acordo com o estudo de Silva, Sousa e
Schargodsky (1998). Foram considerados fumantes aqueles pacientes que responderam que
fumam regularmente pelo menos uma vez por semana ou diariamente durante o ano; não-
fumante, o indivíduo que nunca fumou e que tenha parado de fumar há mais de 10 anos e ex-
fumante aquele que não fumou no ano anterior ao estudo, mas que tenha fumado no período
entre um e dez anos anteriores à pesquisa.
Avaliação do risco nutricional
O risco nutricional foi obtido por meio da avaliação subjetiva global (ASG) de escala
de 5 pontos validada para a população em HD (STEIBE et al 2007). O preenchimento da ASG
foi realizado após a sessão de HD e para a pontuação do estado nutricional foi considerado
bem nutrido/desnutrido leve: 6 a 7 pontos na maioria das categorias, desnutrido moderado:
3,4 ou 5 pontos e desnutrido grave com predomínio das questões de “1 a 2 pontos”.
Avaliação antropométrica
Para verificar o estado nutricional, os pacientes foram submetidos à avaliação
antropométrica após a realização da diálise. Foi analisado o peso e a altura para realização do
IMC, a circunferência do braço (CB) e prega cutânea tricipital (PCT), os quais possibilitaram
a determinação da circunferência muscular do braço (CMB) e da área muscular do braço
corrigida (AMBc), e a EMAP.
A avaliação antropométrica foi iniciada com a obtenção do peso seco (pós-dialítico),
utilizando uma balança de marca Welmy®, e a altura foi medida através de um estadiômetro
de alumínio acoplado a balança. O peso e a altura foram adquiridos de acordo com a técnica
determinada por Lohman et al (1988). O diagnóstico do estado nutricional pelo IMC foi
realizado de acordo com os valores indicados pelo World Health Organization (WHO, 1998),
para adultos, e segundo a classificação de Lipschitz (1994), para os idosos.
Para a realização da CB foi utilizada uma fita métrica inelástica, e o braço medido foi
aquele sem acesso vascular. No caso de acesso em ambos os braços, escolheu-se o braço
dominante. Durante a avaliação, o paciente encontrou-se em posição ereta com o braço
53
relaxado para localização do ponto médio através da porção mais distal do acrômio e a mais
distal do olecrano. A medida da CB foi realizada com o braço flexionado em direção ao tórax,
formando ângulo de 90º (LOHMAN, et al., 1988).
Sequencialmente foi avaliada a PCT através de adipômetro científico da marca
CESCORF®, sendo executada no mesmo braço onde foi observada a CB (LOHMAN et al,
1988). A medida foi realizada em triplicata para cálculo da média.
A partir dos valores de CB e PCT foi obtida a CMB (Blackburn, 1977) e a AMBc
(1982).
A adequação da CB, PCT, CMB e AMBc foi realizada utilizando-se como padrão de
referência o percentil 50 correspondente ao sexo e a idade das tabelas de Frisancho (1990),
indicado para indivíduos com idade ≤ a sessenta anos. O resultado encontrado foi classificado
pelas tabelas de Blackburn (1977). Para aqueles com mais de 60 anos, utilizou-se as tabelas de
percentil, segundo sexo e idade, recomendadas pelo National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES, 1988-1991).
A EMAP foi avaliada na mão dominante, com o paciente sentado, mãos repousando
sobre o joelho homolateral e cotovelo com ângulo de aproximadamente 90° com o antebraço.
Foi utilizado um adipômetro da marca CESCORF® para pinçar o músculo no vértice de um
triângulo imaginário formado pela extensão do polegar e indicador. O ponto de corte adotado
para identificação do risco nutricional/desnutrição, segundo o critério, foi aquele de 13,4mm
para a mão dominante, preconizado por Lameu et al (2004).
Avaliação bioquímica
Na ocasião da pesquisa, foram transcritos dos prontuários os valores de albumina
sérica dos indivíduos incluídos no estudo. O parâmetro foi classificado conforme os valores
de referência indicados por Riella (2011): normal: >3,5; depleção leve: 3,0-3,5; depleção
grave: < 2,4; depleção moderada: 2,4-2,9. Para fins de análise, a variável foi categorizada em
normal, quando >3,5, e reduzida, quando ≤3,5.
Análises estatísticas
As análises estatísticas foram executadas no programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) versão 13.0, com apresentação dos dados na forma de frequências
absolutas e frequências relativas.
54
Na descrição das proporções, procedeu-se uma aproximação da distribuição binomial
à distribuição normal pelos intervalos de confiança (IC95%), sendo constatadas diferenças
significativas quando não houvesse sobreposição dos respectivos IC95%.
A associação da EMAP com as demais variáveis foi realizada a partir do teste Exato
de Fischer, sendo constatadas associações estatisticamente significantes quando p<0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 40 pacientes com diagnóstico de DRC em HD,
apresentando idade média de 54,4±14,5 anos. Destes, 72,5% (n=29) eram do sexo masculino.
Quanto ao tempo de HD, a maior parte da população avaliada (72,5%; n=29) afirmou
encontrar-se no tratamento por um período superior a 12 meses (>1 ano).
As frequências de comorbidades relatadas pelos pacientes no presente estudo foram
similares entre os participantes. No tocante ao estilo de vida, houve maior proporção de
indivíduos inativos (82,5%; n=33) e que faziam uso de etanol (72,5%; n=29). Segundo os
critérios da ABEP, 72,5% (n=29) dos pacientes foram classificados nas classes sociais
denominadas D e E (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterização socioeconômico-demográfica, clínica e do estilo de vida de
pacientes em hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE, 2015.
Variáveis N % IC95%
Sexo
Masculino 29 72,5 56,1-84,5
Feminino 11 27,5 15,5-43,9
Tempo de Hemodiálise
<1 ano 11 27,5 15,5-43,9
>1 ano 29 72,5 56,1-84,4
Comorbidade
DM 7 17,5 8,2-33,2
HAS 23 57,5 41,2-72,2
DM + HAS 10 25,0 14,6-41,3
Prática de Atividade Física
Ativo 7 17,5 8,2-33,2
Inativo 33 82,5 66,7-91,7
Etilismo
Etilista 29 72,5 56,0-84,4
Não Etilista 11 27,5 15,5-43,9
Tabagismo
Tabagista 15 37,5 23,5-53,9
Não Tabagista 25 62,5 46,0-76,4
Classificação da ABEP
B e C 11 27,5 15,5-43,9
55
IC95%: Intervalo de confiança 95%; DM: Diabetes Mellittus; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; ABEP:Associação
Brasileira de Empresas de Pesquisa.
Na tabela 2, observa-se que, conforme a classificação dos parâmetros antropométricos
analisados, não houve diferença entre as frequências dos respectivos diagnósticos
nutricionais. Segundo a ASG, foi identificada predominância de pacientes eutróficos (90,0%;
n=36).
A EMAP do grupo estudado mostrou que 35% (n=15; IC95%: 21,4-51,5) dos pacientes
apresentavam risco nutricional/desnutrição, de modo que, 65% (n=26; IC95%: 48,4-78,5)
evidenciaram o valor da variável em condições normais.
De acordo com a classificação da albumina, observou-se que 87,5% (n=35;
IC95%:72,4-94,9) dos pacientes encontravam-se com o valor dentro dos limites da normalidade
e, por conseguinte, 12,5% (n=5; IC95%: 0,50-27,5) dos indivíduos revelaram níveis séricos
reduzidos do parâmetro bioquímico.
Tabela 2. Caracterização Antropométrica e Subjetiva de pacientes em hemodiálise atendidos
no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE, 2015.
IMC: Índice de Massa Corporal; CB: Circunferência do Braço; PCT: Prega Cutânea Tricipital; CMB: Circunferência
Muscular do Braço; AMBc: Área Muscular do Braço Corrigida; ASG: Avaliação Subjetiva Global.
D e E 29 72,5 56,0-84,4
Variáveis n % IC95%
IMC
Baixo Peso 9 22,5 11,7-38,6
Eutrofia 15 37,5 23,5-53,9
Excesso de Peso 16 40,0 25,6-56,3
Classificação da CB
Desnutrição 22 55,0 38,9-70,0
Eutrofia 12 30,0 17,4-46,4
Sobrepeso / Obesidade 6 15,0 6,6-30,4
Classificação da PCT
Desnutrição 16 40,0 25,6-56,3
Eutrofia 7 17,5 8,2-33,2
Sobrepeso / Obesidade 17 42,5 27,7-58,7
Classificação da CMB
Desnutrição 20 50,0 34,3-65,6
Eutrofia 20 50,0 34,3-65,6
Classificação da AMBc
Eutrofia 22 55,0 38,9-70,0
Desnutrição 18 45,0 29,9-61,0
Classificação da ASG
Desnutrição 4 10,0 3,6-24,6
Eutrofia 36 90,0 75,3-96,3
56
Associando-se a EMAP com as variáveis gerais analisadas neste estudo, constatou-se
associação estatisticamente significante com o sexo, onde houve maior frequência de
indivíduos do sexo feminino com risco nutricional e desnutrição, segundo a EMAP (Tabela
3).
Tabela 3. Associação do Músculo Adutor do Polegar com variáveis socioeconômico-
demográficas, clínicas e do estilo de vida de pacientes em hemodiálise atendidos no Hospital
Barão de Lucena. Recife/PE, 2015.
EMAP: Espessura do Músculo Adutor do Polegar; DM: Diabetes Mellittus; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica;
ABEP:Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa.
Teste Exato de Fischer. *p<0,05.
No que diz respeito à associação da EMAP com os parâmetros antropométricos e a
ASG, verificou-se associação estatisticamente significante do EMAP com o IMC e a PCT,
sendo evidenciadas maiores frequências de risco nutricional/desnutrição pelo EMAP nos
pacientes com baixo peso, segundo o IMC, e naqueles desnutridos, conforme a PCT (Tabela
4).
Variáveis
EMAP
p-valor Eutrofia Risco/Desnutrição
N % N %
Sexo
Masculino 22 75,9 7 24,1 0.029*
Feminino 4 36,4 7 63,6
Tempo de Hemodiálise
<1 ano 8 72,7 3 27,3 0.715
>1 ano 18 62,1 11 37,9
Comorbidades
DM 3 42,9 4 57,1 0.281
HAS 15 65,2 8 34,8
DM + HAS 8 80,0 2 20,0
Classificação da ABEP
B e C 9 81,8 2 18,2 0.270
D e E 17 58,6 12 41,4
Prática de Atividade Física
Ativo 6 85,7 1 14,3 0.387
Inativo 20 60,6 13 39,4
Etilismo
Etilista 20 69,0 9 31,0 0.469
Não Etilista 6 54,5 5 45,5
Tabagismo
Tabagista 11 73,3 4 26,7 0.502
Não Tabagista 15 60,0 10 40,0
57
Tabela 4. Associação do Músculo Adutor do Polegar com variáveis antropométrica e
subjetiva de pacientes em hemodiálise atendidos no Hospital Barão de Lucena. Recife/PE,
2015.
EMAP: Espessura do Músculo Adutor do Polegar; IMC: Índice de Massa Corporal; CB: Circunferência do Braço; PCT:
Prega Cutânea Tricipital; CMB: Circunferência Muscular do Braço; AMBc: Área Muscular do Braço Corrigida; ASG:
Avaliação Subjetiva Global.
Teste Exato de Fischer. *p<0,05.
DISCUSSÃO
Investigações incluindo o uso da EMAP em pacientes renais crônicos em HD são
escassas na literatura. No presente estudo, indivíduos do sexo masculino perfizeram a maior
parcela da amostra (72,5%; n=29). Dobner e colaboradores (2014) ao avaliar o estado
nutricional de 90 pacientes renais crônicos em HD de Passo Fundos/RS verificaram, de forma
similar, uma frequência maior de participantes do sexo masculino (77,8%; n=70). Uma
primeira dimensão para a frequência elevada do público masculino pode ser explicada pela
baixa incorporação de homens nos programas de prevenção de doenças e promoção de saúde,
Variáveis
EMAP
p-valor Eutrofia Risco/Desnutrição
N % N %
Classificação do IMC
Baixo Peso 3 33,3 6 66,7 0.021*
Eutrofia 9 60,0 6 40,0
Excesso de Peso 14 87,5 2 12,5
Classificação da CB
Desnutrição 12 54,5 10 45,5 0.147
Eutrofia 8 66,7 4 33,3
Sobrepeso / Obesidade 6 100,0 0 0,0
Classificação da PCT
Desnutrição 4 25,0 12 75,0 0.000*
Eutrofia 6 85,7 1 14,3
Sobrepeso / Obesidade 16 94,1 1 5,9
Classificação da CMB
Desnutrição 12 60,0 8 40,0 0.741
Eutrofia 14 70,0 6 30,0
Classificação da AMBc
Eutrofia 15 68,2 7 31,8 0.744
Desnutrição 11 61,1 7 38,9
Classificação da ASG
Desnutrição 4 100,0 0 0,0 0.278
Eutrofia 22 61,1 14 38,9
58
visto que os mesmos não aderem de forma adequada às estratégias de saúde pública
disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). (COUTO et al., 2010).
Com a análise do questionário da ABEP, 72,5% (n=29) dos pacientes foram
considerados nas classes sociais D e E. Melo (2014), ao investigar 30 pacientes em HD,
aproximou-se desta realidade, observando que a maioria da amostra avaliada (96,6%; n= 32)
foi classificada entre as classes C e E. A DRC é associada ao baixo nível socioeconômico por
alguns motivos, entre eles expõem-se as problemáticas enfrentadas pelos pacientes ao tentar o
acesso e o tratamento da patologia nos serviços de saúde (ZAMBONATO, 2008; LUGON,
2009). Um aspecto importante a ser destacado refere-se ao fato de que a presente casuística
foi conduzida em um hospital público, com indivíduos, em sua maioria, provavelmente
cadastrados no SUS, modelo assistencial direcionado às camadas mais carentes da população.
No tocante à prática de atividades físicas, verificou-se que 82,5% (n=33) dos
indivíduos estudados encontravam-se inativos. É bem descrito na literatura que a prática de
atividade física regular é de suma importância na prevenção de diversas doenças. Entretanto, a
inatividade física dos pacientes estudados pode ser decorrente das limitações físicas que a
DRC apresenta, já que o fator atividade física obedece a uma série de condições, tais como:
peso, idade, sexo, nível de saúde atual, habilidades, questões ambientais, entre outros fatores
(NAHAS, 2006).
Quanto às comorbidades associadas à DRC, a hipertensão (HAS) encontrava-se em
maior frequência entre os indivíduos estudados, sendo relatada por 57,5% (n=23) dos
pacientes. Biavo e colaboradores (2010), em um estudo com pacientes renais crônicos
submetidos à HD no Brasil, também apresentou esse dado, revelando um total de 85,3% (n=
2511) de indivíduos com o distúrbio. A HAS é a condição patológica mais presente e fator de
risco para a DRC, acometendo mais de 60% dessa população (SESSO, 2014).
Com relação ao estado nutricional, 40% (n=16) dos pacientes avaliados nesta
investigação apresentaram excesso de peso, segundo o IMC. Ao utilizar o mesmo indicador
antropométrico, Barros (2015), avaliando dados da composição corporal, depressão, qualidade
de vida e mortalidade em pacientes submetidos à HD, verificou um número significante de
pacientes acima da classificação de eutrofia, observando que 50,4% (n=53) da amostra
encontrava-se com excesso de peso. Segundo Stefanelli et al. (2010), apresentar o peso mais
elevado pode ser benéfico para essa população, já que o baixo peso está relacionado com o
aumento da morbimortalidade. Em contrapartida, Riella e colaboradores (2011) considera que
intervenções nutricionais que incentivem o sobrepeso/obesidade não podem ser recomendadas
para pacientes renais em HD, pois essa condição corrobora intensamente para o
59
desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes, HAS e
coronariopatias.
Com a análise dos resultados da ASG aplicada nesta casuística, o método diagnosticou
90% (n= 36) de pacientes com eutrofia. Melo (2014), ao utilizar o questionário da ASG em 30
pacientes renais crônicos submetidos à HD no Hospital das Clínicas de Recife-PE, verificou
que 80% (n=24) dos participantes se apresentaram na classificação de risco
nutricional/moderadamente desnutrido, mostrando divergência com o estudo em questão. Já
Lameu et al (2005), ao aplicar a ASG em 99 pacientes cirúrgicos no Hospital Universitário
Clemetino Fraga Filho do Rido de Janeiro, destacou que 80% dos indivíduos apresentaram
eutrofia. Os diferentes resultados podem ter ocorrido pela variação populacional dos estudos
citados.
A ASG é um método de baixo custo, não invasivo, de fácil aplicação e frequentemente
utilizada em pacientes renais. Estudos têm demonstrado correlação entre a ASG e outros
marcadores nutricionais como IMC, CMB e albumina. Nesse cenário, pesquisas também têm
revelado a ASG como um importante preditor de mortalidade (LOCATELLI et al. 2002;
STENVINKEL et al. 2002). Porém, na presente investigação, o método não se associou com
os parâmetros antropométricos avaliados, mais especificamente com a EMAP.
No que diz respeito à EMAP, a medida mostrou-se em depleção para 35% (n=15) dos
pacientes estudados, sendo um dado relevante para a pesquisa. Dobner et al (2014), em estudo
com 90 pacientes renais crônicos em HD de Passo Fundos/RS, detectaram 12,3% de
indivíduos com depleção muscular a partir do parâmetro.
A EMAP vem sendo citada na literatura como um marcador promissor para a
avaliação nutricional, pois o músculo avaliado durante a execução da medida mostra-se
sensível a depleção de massa magra, sendo dificilmente afetado pelo nível de hidratação do
paciente, situação frequentemente alterada nos pacientes renais (CARRERO et al., 2008;
SHIZGAL et al., 1986).
Ainda sobre a EMAP, pôde-se observar que a mesma apresentou associação
estatisticamente significante com o IMC e com a PCT. Costa de Oliveira et al. (2012), na
investigação nutricional de 58 pacientes renais crônicos em HD em um centro do Nordeste do
Brasil, verificaram que 84,5% (n=49) dos pacientes encontravam-se em desnutrição através
do marcador da PCT. Melo (2014), em seu estudo com 30 pacientes renais crônicos em HD,
utilizou esse mesmo parâmetro e observou que 56,7% (n= 17) dos indivíduos analisados
encontrava-se em estado de desnutrição. Costa de Oliveira et al (2012), afirma que o
60
marcador PCT é pouco viável para aplicar em pacientes renais crônicos em HD, pois o
mesmo pode subestimar o estado nutricional dos sujeitos avaliados.
Indivíduos do sexo feminino demonstraram maiores percentuais de risco
nutricional/desnutrição, segundo a EMAP (63,6%; n=7). Seguindo esta tendência, em estudo
conduzido por Melo (2014) com 30 pacientes renais crônicos em HD no Hospital das Clínicas
de Recife-PE, as mulheres submetidas à HD apresentaram menores valores médios da EMAP
quando comparados aos valores evidenciados pelo sexo masculino (18,6±5,57 para mulheres
e 20,7±6,11 para homens).
Com relação à essa temática, sabe-se que a composição corporal é divergente entre os
sexos. Indivíduos do sexo feminino normalmente apresentam menor massa muscular em
termos absolutos e relativos, quando confrontadas à composição corporal masculina. Apesar
da composição de fibras musculares serem semelhantes em ambos os sexos, o volume de cada
fibra é mais elevado no sexo masculino, proporcionando aos mesmos uma depleção muscular
mais lenta (LEITÃO et al. 2000). Nessa perspectiva, pode-se inferir que a perda de massa
magra nos pacientes renais do sexo masculino pode ocorrer de forma mais gradativa, fator que
propicia a detecção mais precoce e a maior ocorrência de risco nutricional e desnutrição nos
indivíduos do sexo feminino.
Algumas limitações acerca dos resultados discutidos no presente estudo devem ser
consideradas, dentre elas, a escassez de trabalhos que utilizaram o marcador da EMAP como
um método de avaliação do estado nutricional de pacientes renais crônicos, evento que
restringiu este estudo em termos de comparabilidade; e o tipo de investigação efetuada, de
característica transversal, que acarretou uma impossibilidade de atribuição de causa e efeito
nos resultados, entretanto este delineamento foi selecionado pelo fato de ser um estudo rápido
e de baixo custo, permitindo uma análise dos padrões de distribuição das variáveis
observadas.
Apesar dos fatores previamente citados, a pesquisa descreveu os dados de pacientes
cadastrados no setor de HD do Hospital Barão de Lucena – PE, incluindo o uso da EMAP, a
qual apontou associação com parâmetros antropométricos, sendo estatisticamente significante
com o IMC e a PCT. Sugere-se a EMAP como um método promissor, rápido e de baixo custo
na avaliação nutricional de pacientes renais crônicos em HD.
61
ASSOCIATION OF THE ADDUCTOR POLLICIS MUSCLE THICKNESS WITH
NUTRITIONAL ASSESSMENT PARAMETERS IN PATIENTS IN DIALYSIS FOR
CHRONIC KIDNEY DISEASE
ABSTRACT
In order to verify the adductor pollicis muscle thickness (APMT) and its association with
nutritional assessment parameters in patients in dialysis for chronic kidney disease, this cross-
sectional research was conducted. The sample comprised 40 patients undergoing hemodialysis
in Barão de Lucena Hospital/Recife-PE. The APMT identified 35.0% (n=14) of patients at
nutritional risk/malnutrition and it was associated with body mass index and the triceps
skinfold (p <0.05). The APMT was as a simple and feasible method for the nutritional
assessment of patients in dialysis for chronic kidney disease.
Keywords: Hemodialysis. Malnutrition. Chronic Kidney Disease.
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63
ANEXOS
ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
64
ANEXO 2 - Classificação Econômica da População
65
ANEXO 3 - AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL MODIFICADA (PACIENTES EM
HEMODIÁLISE) A. HISTÓRIA CLÍNICA
1. Perda de peso (últimos 6 meses): ______ kg (peso usual: _______kg; peso atual: ______kg)
Resultado: Nenhum = 1 | < 5% = 2 | 5-10% = 3 | 10-15% = 4 | >15% = 5
2. Mudança na ingestão alimentar:
Resultado: Nenhum = 1 | Dieta sólida insuficiente = 2 | Dieta líquida ou ↓ moderada = 3 | Dieta líquida
hipocalórica = 4 | Jejum =5
3. Sintomas gastrointestinais (presentes por mais de 2 semanas):
Resultado: Nenhum = 1 | Náuseas = 2 | Vômitos ou sintomas moderados = 3 | Diarréia = 4 | Anorexia
grave = 5
4. Incapacidade funcional (relacionada ao estado nutricional):
Resultado: Nenhum (ou melhora) = 1 | Dificuldade de deambulação = 2 | Dificuldade com atividades
normais = 3 |
Atividade leve = 4 | Pouca atividade ou acamado/ cadeira de rodas = 5
5. Comorbidades:
Resultado: Tempo diálise < 1 ano e sem comorbidades = 1 | Tempo diálise 1-2 a. ou comorbidade leve =
2 | Tempo diálise 2-4 a. ou idade > 75 a. ou comorbidade moderada = 3 | Tempo diálise > 4 a. ou
comorbidade grave = 4 | Comorbidades graves e múltiplas = 5.
B. EXAME FÍSICO
1. Reservas diminuídas de gordura ou perda de gordura subcutânea (face, MMII, MMSS, tórax e
abdômen):
Resultado: Nenhuma = 1 | Leve = 2 | Moderada = 3 | Grave = 4 | Gravíssima = 5.
2. Sinais de perda muscular (têmporas, masseter, clavícula, escápula, costelas, bíceps, tríceps,
quadríceps, joelhos, panturrilha, interósseos):
Resultado: Nenhum = 1 | Leve = 2 | Moderado = 3 | Grave = 4 | Gravíssimo = 5.
3. Sinais de edema/ascite/anasarca:
Resultado: Nenhum = 1 | Leve = 2 | Moderado = 3 | Grave = 4 | Gravíssimo = 5.
INTERPRETAÇÃO: 8 = Adequado | 9-23 = Risco nutricional/desnutrição leve | 24-31 =
Desnutrição moderada | 32-39 = Desnutrição grave | 40 = Desnutrição gravíssima.
