0

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

INFLUÊNCIA DE FATORES ESQUELÉTICOS, DENTÁRIOS E

TEGUMENTARES NA POSTURA LABIAL EM REPOUSO

THIAGO DE-FREITAS VINHAS

C.D.

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos necessários para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Salvador 2008

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca do

Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz / FIOCRUZ - Salvador - Bahia.

Vinhas, Thiago De-Freitas V785i Influência de fatores esqueléticos dentários e tegumentares na postura labial

em repouso / Thiago De-Freitas Vinhas. - 2008. 43 f.; 30 cm

Datilografado (fotocópia).

Monografia (especialização) – Universidade Federal da Bahia. Faculdade de

Odontologia. Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia. 2008. Orientador: Prof. Mickelson Rio Lima de Oliveira Costa.

1. Ortodontia. 2. Selamento labial. 3.Cefalometria. 3. Incisivos superiores

I.Título.

CDU 616.314-089.23

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

INFLUÊNCIA DE FATORES ESQUELÉTICOS, DENTÁRIOS E

TEGUMENTARES NA POSTURA LABIAL EM REPOUSO

THIAGO DE-FREITAS VINHAS

C.D.

ORIENTADOR: MICKELSON RIO LIMA DE OLIVEIRA COSTA

CO-ORIENTADOR: RIVAIL ALMEIDA BRANDÃO FILHO

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos necessários para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Salvador

2008

2

A meus pais,

Vera e Toncar,

Por todas as considerações, intervenções, sugestões, e o suporte

incondicional na minha vida pessoal e profissional.

Dedico.

3

AGRADECIMENTOS

A meu irmão Paulo, e irmãs Kika e Thaís, que, como parte do meu núcleo

familiar, estão presentes em todos os momentos do dia a dia.

A Andressa, por sua visão de mundo, pelo incentivo diário, amor, confiança,

cumplicidade, e toda uma vida a dois.

Aos irmãos que eu tive o prazer de escolher, Carlos César (Ceceu), Kassius

Tavares (Kaká), Leonardo Fleishmann (Leleco) e Valter Chagas (Valtinho), pela

troca de experiências, por todas as conversas e conselhos.

A Erika Guanaes (Chefa), colega de turma, irmã mais velha que eu não tive,

por ter sido sempre mais do que um ombro amigo durante nosso curso.

Ao professor Mickelson Costa, meu orientador, por toda a ajuda na

finalização dessa etapa da minha formação profissional.

À professora Cristina Cangussú, pela importantíssima contribuição na

análise estatística.

À professora Telma Martins de Araújo, pelos ensinamentos e pela

dedicação à Ortodontia, que, com certeza, serão sempre um exemplo a ser

seguido.

4

“God, give us grace to accept with serenity the things that cannot be changed, courage to change the things that should be changed, and wisdom to distinguish the one from the other”.

(Reinhold Niebuhr)

5

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTADA 6

2 PROPOSIÇÃO 13

3 MATERIAL E MÉTODO 14

4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DE PESQUISA

4.1 Artigo: Influência de fatores esqueléticos, dentários e

tegumentares na postura labial em repouso 19

5 CONCLUSÃO 38

REFERÊNCIAS 39

6

1. INTRODUÇÃO FUNDAMENTADA

A melhora da estética facial é vista por muitos como objetivo principal do

tratamento ortodôntico, entretanto, o conceito de estética facial difere

consideravelmente entre leigos e ortodontistas.

A obtenção de perfis agradáveis tem sido, para os especialistas, sinônimo de

êxito das metas estéticas do tratamento, entretanto, segundo Sarver e Ackerman

(2003), quando leigos são questionados quanto ao papel do ortodontista, a

maioria deles faz referência à aquisição de sorrisos mais bonitos e agradáveis.

Acrescentando outro ponto de vista a estes conceitos Bergman (1999) afirmou

que um dos objetivos do tratamento ortodôntico seria atingir e manter atratividade

facial, sendo, o diagnóstico das desarmonias faciais, essencial na melhora dos

traços de beleza.

Filosoficamente Mckoy-White et al. (2006) afirmaram que esta enorme

variabilidade no julgamento de faces agradáveis entre leigos e ortodontistas,

reside no fato de que a beleza, citando a escritora Margaret Wolf Hungerford

(1878), “está nos olhos de quem vê”, por ser um conceito essencialmente

subjetivo.

7

A relação labial do paciente é uma consideração estética fundamental,

porém, pouco abordada nas definições anteriores. Este aspecto, assim como

todas as modificações tegumentares, tem gerado na ortodontia mudanças de

abordagem, direcionando o diagnóstico e tratamento dos problemas dentofaciais,

também nos tecidos moles e não somente nas estruturas ósseas e dentárias.

Observa-se, cada vez mais, uma maior preocupação em como essas mudanças e

a interação entre tecido mole e tecido duro contribui na estética facial e nos

aspectos funcionais (ACKERMAN, BRESINGER E LANDIS, 2004; LINDAUER,

LEWIS E SHROFF, 2005; NAINI, MOSS E GRILL, 2006).

Pacientes que não apresentam toque entre os lábios em repouso, muitas

vezes tendem a respirar predominantemente pela boca. Os respiradores bucais

podem apresentar um padrão de desenvolvimento facial anormal, com aumento

da altura facial anterior e da sobressaliência (BRESOLIN et al., 1983).

Estudos sobre a influência das características dentárias e gengivais tais

como: linha do sorriso, exposição gengival, plano oclusal e corredor bucal,

dependem diretamente da avaliação da relação labial (SCOTT,

GOONEWARDENE E MURRAY, 2006).

Esta relação, que influencia diretamente no sorriso e na estética facial do

paciente, pode ser observada no sentido anteroposterior, analisando-se a

modificação da posição labial em tratamentos com ou sem extração, ou na

direção vertical, comparando-se características apresentadas em pacientes com

ou sem contato entre os lábios superior e inferior em repouso (FERRARIO et al.,

2001). Valente e Oliveira (2003) afirmaram que o estudo da morfologia

craniofacial, das bases ósseas apicais e do perfil dos tecidos moles, através da

8

radiografia cefalométrica, é fundamental na aplicação de terapêuticas que

respeitem a harmonia facial do indivíduo.

Naini, Moss e Grill (2006) enfatizaram a importância da radiografia

cefalométrica na avaliação do perfil tegumentar, através de diversas medidas e

análises, colocando assim a ortodontia como ciência de vanguarda no estudo da

face. Desta forma surgiram valores auxiliares para tornar o conceito de estética

facial mais objetivo, auxiliando na correção de desarmonias, como a posição dos

lábios em relação à face.

Durante a fase de desenvolvimento craniofacial, os lábios aumentam em

comprimento e espessura, sendo que o crescimento vertical labial tende a ser

maior que o crescimento do terço facial inferior, favorecendo o selamento labial. A

relação vertical entre lábios e dentes anteriores, particularmente os incisivos

superiores, é um fator importante relativo à estética e estabilidade do tratamento

(MAMANDRAS, 1988). Em adultos jovens as mudanças tegumentares ainda

relativas ao crescimento acompanham, no sentido vertical, as modificações

ósseas, e o conhecimento dessas modificações tem relevância no planejamento

do tratamento e na avaliação dos seus resultados (SARNÄS E SOLOW, 1980).

Gazit-Rappaport et al. (2007) afirmaram que para verificar a contribuição da

relação dentária em pacientes assimétricos é essencial que se avalie também o

componente vertical e a competência labial.

Valente e Oliveira (2003), ao avaliar radiograficamente valores normativos e

dimorfismo sexual observaram que a posição do lábio inferior no grupo masculino,

exibia significante retrusão em relação ao feminino, e o comprimento do lábio

superior possuía comprimento maior nos homens que nas mulheres, esses

valores eram representativos de boa estética em ambos os grupos.

9

No estudo de Yamaguchi et al. (2000) com uso de eletromiografia, foi

observado que as atividades musculares do lábio inferior e do mentalis eram

maiores em pacientes com maior protrusão dos incisivos superiores e da maxila

para realizar o fechamento dos lábios.

Além da eletromiografia, o desenvolvimento tecnológico recente da

computação tornou possível, segundo Baik, Jeon e Lee (2007), o diagnóstico do

perfil tegumentar de forma tridimensional através do uso de um aparelho a laser,

onde volta a ser enfatizada a importância estética dos tecidos moles no complexo

craniofacial, pois é através desta que o leigo, familiares e amigos, avaliam o

sucesso do tratamento.

Selamento labial passivo, termo comumente usado em Ortodontia, é definido

como o contato dos lábios superior e inferior sem contração muscular evidente,

quando em repouso (YAMAGUCHI et al., 2000). Diversas são as causas de

ausência de selamento labial passivo descritas na literatura, dentre os fatores

anatômicos podem ser citados: lábio superior curto, excesso vertical maxilar e

excessiva protrusão de incisivos superiores (MEDEIROS E MEDEIROS, 2001;

SARVER, 1998). Arnett e Bergman (1993, b) consideraram o lábio superior curto

quando este apresentou 18 mm ou menos de comprimento, não devendo ser

confundido com o excesso vertical maxilar, pois o segundo estaria associado

diretamente a um terço facial inferior aumentado.

Proffit e Ackerman (2002), afirmaram que a protrusão excessiva dos

incisivos é revelada por lábios proeminentes que ficam separados quando

relaxados, de modo que o paciente tinha que contrair a musculatura para unir os

lábios sobre os dentes protraídos.

10

Segundo Bergman (1999), alguns fatores como o padrão esquelético, o

padrão dentário, a espessura dos tecidos moles, as características étnicas, o

gênero e a idade, também devem ser levados em consideração na análise facial.

Peck, Peck e Kajata (1992) observaram forte correlação entre altura maxilar e

comprimento do lábio superior. Paiva, Neto e Lopes (2004) constataram a

correlação das alterações dos incisivos superiores com as do lábio superior:

quanto maior a vestibularização e protrusão dos incisivos superiores, maior a

projeção do lábio superior. Årthun et al. (2005) associaram a protrusão dos

incisivos superiores à posição labial, e encontraram menor risco de trauma nos

incisivos superiores em pacientes jovens que apresentavam competência labial.

A modificação da inclinação dos incisivos superiores, como nos casos de

extração de pré-molares e retração de caninos e incisivos, gera mudanças

previsíveis no lábio superior tanto no sentido vertical, quanto no sentido

horizontal, sendo essas mudanças diferentes a depender da etnia do paciente,

devido às características peculiares de espessura labial dos mesmos (BROCK et

al., 2005). Em pacientes com lábios mais finos existe significante correlação entre

retração de incisivos e retração labial, no entanto pacientes com lábios mais

espessos não apresentam esse mesmo tipo de resposta (BASCIFTCI, 2004).

Muitas vezes, no entanto, a simples modificação da posição dentária não

contribui para o selamento labial passivo, descrito, em algumas situações, como

um problema funcional (YAMAGUCHI et al., 2000). A correção da maloclusão

nem sempre é acompanhada de melhora ou até manutenção de alguns traços

faciais, chegando a levar em algumas situações até mesmo a piora no equilíbrio

dos mesmos (ARNETT E BERGMAN, 1993, a).

11

Kustono e Kustono (2001) afirmaram que em tratamentos de casos de

biprotrusão dento alveolar é esperada diminuição da convexidade facial,

subseqüente ao reposicionamento dos tecidos moles em resposta a retração dos

dentes anteriores. Esses autores demonstraram em seu estudo significante

reposicionamento labial posterior, com redução da contração labial para que

houvesse o selamento. Ramos et al. (2005), acrescentaram ainda que além da

grande influência da retração dos incisivos superiores, principalmente no plano

horizontal, na modificação da posição labial, uma participação também no

aumento proporcional do ângulo nasolabial.

No tratamento da sobremordida exagerada Lapatk et al. (2006), encontraram

como fator positivo na prevenção da recidiva, aumento da pressão labial em

repouso, gerada por modificação da inclinação e posição antero posterior dos

incisivos superiores durante o tratamento. Em concordância com essa afirmação

Lindauer, Lewis e Shroff (2005) demonstraram, em seu estudo, diminuição

significativa da distância entre os incisivos superiores e o lábio superior em casos

de tratamento da sobremordida exagerada com a intrusão dos incisivos.

Pacientes que não apresentam necessidade de tratamento ortodôntico

diagnosticados com ausência de selamento associado ao lábio superior curto,

podem realizar o treinamento labial, que seria uma forma de modelar seu

tamanho e aumentar sua força muscular (INGERVALL E ELIASSON, 1982), em

pacientes ortodônticos o procedimento pode ser realizado otimizando os

resultados da movimentação dentária.

A interação entre fatores como a altura maxilar (MEDEIROS E MEDEIROS,

2001), a posição dos incisivos (PROFFIT E ACKERMAN, 2002, SCOTT,

GOONEWARDENE E MURRAY, 2006), o comprimento labial (MAMANDRAS,

12

1988, NAINI, MOSS E GRILL, 2006) e sua influência no selamento labial

merecem, portanto, maior interesse por parte da comunidade científica.

Considerando a possibilidade de existência da interferência do comprimento

do lábio superior, do excesso vertical de maxila e da protrusão dos incisivos

superiores no estabelecimento da distância interlabial, se faz necessário estudos

que relacionem a influência destes fatores, determinando a ação de cada um dos

componentes anatômicos nesta condição.

A heterogeneidade das populações dos trabalhos referenciados nesta

revisão pode ter influência direta na grande variabilidade observada na relação

labial e demais características anatômicas craniofaciais, demonstrando a

importância de pesquisas similares na população de Salvador.

O avanço do conhecimento sobre o comportamento dos tecidos moles, seus

parâmetros de normalidade, e seu relacionamento com as estruturas ósseas e

dentárias, dará ao ortodontista meios para definir, de maneira mais precisa, tanto

o plano de tratamento como a necessidade de atuação multidisciplinar para o

estabelecimento de uma correta função labial.

Esses aspectos, estético, fisiológico e funcional, e o preciso diagnóstico da

ausência de selamento labial passivo, motivaram a realização deste estudo.

13

2. PROPOSIÇÃO

Diante do exposto, o autor se propôs a avaliar a influência das seguintes

relações anatômicas cefalométricas na distância interlabial:

2.1. altura maxilar;

2.2. protrusão dos incisivos superiores;

2.3. comprimento do lábio superior;

2.4. inclinação dos incisivos superiores;

2.5. altura mandibular;

2.6. comprimento do lábio inferior, e;

2.7. discrepância antero posterior maxilo-mandibular.

14

3. MATERIAL E MÉTODO

A amostra foi constituída de 57 radiografias cefalométricas laterais iniciais

(pré-tratamento) de pacientes do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof.

José Édimo Soares Martins portadores de maloclusão de Classe I de Angle.

Foram excluídos da amostra: pacientes que apresentassem discordância entre as

fichas do exame clínico, fotografias faciais e radiografias cefalométricas em

relação ao selamento labial; que não apresentassem dentição permanente

completa (ignorando a presença ou ausência dos terceiros molares); e pacientes

com potencial de crescimento labial (SUBTELNY, 1961).

Após a aplicação dos critérios de exclusão, foram selecionadas 30

radiografias, divididas em dois grupos: Grupo 1; 15 pacientes apresentando

selamento labial passivo; Grupo 2; 15 pacientes sem selamento labial passivo.

Todas as radiografias cefalométricas foram realizadas na mesma clínica de

documentação, utilizando técnica padronizada para obtenção das mesmas.

O traçado cefalométrico foi realizado com a reprodução das seguintes

estruturas: perfil tegumentar, porção anterior do osso frontal, ossículos próprios

15

do nariz, sutura fronto-nasal, maxila, mandíbula, incisivo superior mais

proeminente, incisivo inferior mais proeminente (Figura 1).

Figura 1 Traçado cefalométrico: A – Paciente do Grupo 1, B – Paciente do Grupo2.

Utilizou-se para a realização do traçado: a radiografia cefalométrica inicial do

paciente, papel de acetato da 3M Unitek (UnitekTM Cephalometric Tracing Film

Acetate, 8” x 10” / 203mm x 254mm REF 701-204), fita adesiva, borracha,

máscaras negras de cartolina, lapiseira com grafite de 0,5mm e negatoscópio.

Os seguintes pontos cefalométricos foram utilizados:

Pontos ósseos e dentários (Figura 2A)

Násio (N) – ponto mais anterior da sutura fronto nasal;

Pogônio (Pog) – ponto mais anterior do contorno da sínfise mandibular;

Espinha nasal anterior (ENA) – ponto situado na extremidade da espinha

nasal anterior;

Ponto A (Subespinhal) – ponto mais posterior do contorno anterior da maxila;

Incisivo superior no sentido antero posterior (1”) – ponto mais proeminente

do incisivo superior no sentido antero posterior;

A B

16

Borda incisal do incisivo superior (1’) – ponto mais inferior do incisivo

superior no borda incisal.

Pontos tegumentares (Figura 2A)

Subnasal (Sn) – ponto mais posterior da base nasal;

Estômio superior (Sts) – ponto mais inferior do vermelhão do lábio superior;

Estômio inferior (Sti) – ponto mais superior do vermelhão do lábio inferior;

Pogônio mole (Pog’) – ponto mais anterior do contorno tegumentar da sínfise

mandibular.

Foram realizadas aferições de medidas lineares no intuito de quantificar: o

comprimento do lábio superior e inferior, a distância entre eles (tendo esta medida

o valor zero nos pacientes do grupo 1), a altura maxilar e mandibular, a posição

antero posterior e inclinação do incisivo superior, e a discrepância maxilo

mandibular no sentido antero posterior.

Figura 2 Traçado cefalométrico: A – pontos ósseos, dentários e tegumentares; B – (1) posição antero posterior do incisivo central superior, (2) distância interlabial, (3) comprimento do lábio superior (4) altura maxilar, (5) comprimento do lábio inferior, (6) altura mandibular, e (7) discrepância maxilo mandibular.

2

34

1

A B

5 67

17

O traçado e as medidas foram realizados por um único operador, tendo sido

refeitas em intervalo de 15 dias, escolhendo aleatoriamente 5 indivíduos de cada

grupo, não tendo sido observada diferença estatisticamente significante para o

erro intraexaminador.

Para a determinação das distâncias no sentido vertical foi utilizada uma linha

unindo os pontos Násio e Pogônio (N-Pog), de maneira que todos os pontos de

referência foram projetados perpendicularmente a mesma, para que fosse aferida

a distância entre eles (Figura 2B):

Comprimento do lábio superior – distância entre Sn e Sts;

Comprimento do lábio inferior – distância entre Sti e Pog’;

Distância interlabial – distância entre Sts e Sti, representando o selamento

labial;

Altura maxilar – distância entre os pontos ENA e 1’;

Altura mandibular – distância entre os pontos 1’ e Pog.

A posição do incisivo superior no sentido antero-posterior (Figura 2B) foi

determinada pela distância entre a linha N-Pog, e uma perpendicular até o ponto

1”. Foi quantificado ainda através da medida angular 1-NA (ângulo formado pela

interseção do longo eixo do incisivo superior com a linha NA) a vestibularização

desta unidade dentária.

A discrepância maxilo mandibular foi aferida através da medida linear de

uma perpendicular da linha N-Pog até o ponto A, sendo esta medida positiva

quando medida da direita para a esquerda, e negativa na direção contrária

As medições lineares foram realizadas utilizando-se paquímetro digital com

aproximação de décimo de milímetro, a medida angular foi realizada utilizando-se

transferidor com aproximação de meio grau. Todos os dados foram registrados

18

em tabela padronizada, e submetidos à análise estatística para comparação entre

os dois grupos estudados.

Foi realizada a análise descritiva das medidas de tendência central e

dispersão das variáveis. Testou-se a associação entre selamento labial e as

variáveis envolvidas, utilizando o teste t de Student e a regressão logística não

condicional. Na inferência estatística foi calculado o Intervalo de Confiança a 95%.

19

4. DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DE PESQUISA

ARTIGO

Artigo enviado para publicação no periódico Dental Press, formatado conforme as

normas de publicação determinadas pela revista.

INFLUÊNCIA DE FATORES ESQUELÉTICOS, DENTÁRIOS E

TEGUMENTARES NA POSTURA LABIAL EM REPOUSO

Thiago De-Freitas VINHAS*, Maria Cristina CANGUSSÚ**, Mickelson Rio Lima de

Oliveira COSTA ***.

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UFBA.

** Profa. Adjunta UFBA; Doutora em Saúde Pública FSP/USP.

*** Prof. Adjunto FBDC, Mestre e doutor em Ortodontia pela UFRJ.

20

INFLUÊNCIA DE FATORES ESQUELÉTICOS, DENTÁRIOS E

TEGUMENTARES NA POSTURA LABIAL EM REPOUSO

RESUMO

O espaço interlabial parece ter origem tanto nas relações verticais como ântero-posteriores, dentárias ou esqueléticas, assim, diversos fatores anatômicos podem ser citados, tais como: o comprimento labial, o excesso vertical da maxila, e a protrusão dos incisivos superiores. A interação entre estes fatores motivou a realização deste trabalho. Foram selecionadas radiografias cefalométricas laterais iniciais de 30 pacientes, dividos em dois grupos: com e sem selamento labial, sendo verificada a influência da altura maxilar e mandibular, do comprimento do lábio superior e inferior, da protrusão e inclinação dos incisivos superiores, e da discrepância maxilomandibular na distância interlabial. O teste t de Student, mostrou diferença estatística apenas para as variáveis altura maxilar (p=0,00) e protrusão dos incisivos superiores (p=0,01). A regressão logística exploratória apresentou maior força de associação da protrusão dos incisivos (OR=1,45) do que da altura maxilar (OR=1,32) no selamento labial passivo. PALAVRAS CHAVE: selamento labial, cefalometria, incisivos superiores, altura maxilar.

INFLUENCE OF SKELETAL, DENTAL AND TEGUMENTARY STRUCTURES ON THE REST LIP POSITION

ABSTRACT

The interlabial gap seems to have its cause related to vertical and ântero-posterior relationships, whereas dental or skeletal, such as: lip length, maxillary height and upper incisors protrusion. The purpose of the present study was motivated by the correlation of this anatomic structures. Cephalometric films from 30 subjects were selected and divided in two groups, lip competence and incompetence. The maxillary and mandibular anterior heights, upper and lower lips length, protrusion and inclination of upper incisors, and maxilomandibular discrepancy were recorded and evaluated. Students t test revealed significant influence of the maxillary height (p=0,00) and upper incisors protrusion (p=0,01) on the lip competence. Logistic regression analyses suggests a stronger influence of the upper incisors protrusion (OR=1,45), than the maxillary height (OR=1,32), on the interlabial distance. KEY WORDS: lip competence, cephalometrics, upper incisors, maxillary height.

21

INTRODUÇÃO FUNDAMENTADA

A melhora do perfil do paciente tem sido, para os especialistas, sinônimo de

obtenção das metas estéticas do tratamento, entretanto, segundo Sarver e

Ackerman22, quando leigos são questionados quanto ao papel do ortodontista, a

maioria deles faz referência à obtenção de sorrisos mais bonitos e agradáveis.

Acrescentando outro ponto de vista a estes conceitos Bergman6 afirmou que um

dos objetivos do tratamento ortodôntico seria atingir e manter atratividade facial,

sendo, o diagnóstico das desarmonias faciais, essencial na melhora dos traços de

beleza.

A relação labial do paciente é uma consideração estética fundamental,

porém pouco abordada por Sarver e Ackerman22 e Bergman6. Este aspecto,

assim como todas as modificações tegumentares, tem gerado na ortodontia

mudanças de abordagem, direcionando o diagnóstico e tratamento dos problemas

dentofaciais, também nos tecidos moles e não somente nas estruturas ósseas e

dentárias. Observa-se cada vez maior preocupação como essas mudanças e a

interação entre tecido mole e tecido duro contribui na estética facial e nos

aspectos funcionais3,14,17.

Pacientes que não apresentam toque entre os lábios em repouso, muitas

vezes tendem a respirar predominantemente pela boca. Os respiradores bucais

podem apresentar um padrão de desenvolvimento facial anormal, com aumento

da altura facial anterior e da sobressaliência7.

Estudos sobre a influência das características dentárias e gengivais tais

como: linha do sorriso, exposição gengival, plano oclusal e corredor bucal,

dependem diretamente da avaliação da relação labial23. Esta relação, que

influencia diretamente no sorriso e na estética facial do paciente, pode ser

22

observada no sentido ântero-posterior, analisando-se a modificação da posição

labial em tratamentos com ou sem extração, ou na direção vertical, comparando-

se características apresentadas em pacientes com ou sem contato entre os lábios

superior e inferior em repouso9.

Naini, Moss e Grill17 enfatizaram a importância da radiografia cefalométrica

na avaliação do perfil tegumentar, através de diversas medidas e análises,

colocando assim a ortodontia como ciência de vanguarda no estudo da face.

Desta forma surgiram valores auxiliares para tornar o conceito de estética facial

mais objetivo, auxiliando na correção de desarmonias, como a posição dos lábios

em relação à face.

Durante a fase de desenvolvimento craniofacial, os lábios aumentam em

comprimento e espessura, sendo que o crescimento vertical labial tende a ser

maior que o crescimento do terço facial inferior, favorecendo o selamento labial. A

relação vertical entre lábios e dentes anteriores, particularmente os incisivos

superiores, é um fator importante relativo à estética e estabilidade do

tratamento15.

Gazit-Rappaport et al.10 afirmaram que para verificar a contribuição da

relação dentária em pacientes assimétricos é essencial que se avalie também o

componente vertical e a competência labial.

No estudo de Yamaguchi et al.26 com uso de eletromiografia, foi observado

que a atividade muscular do lábio inferior e do mentalis eram maiores em

pacientes com maior protrusão dos incisivos superiores e da maxila para realizar

o fechamento dos lábios.

Além da eletromiografia, o desenvolvimento tecnológico recente da

computação tornou possível, segundo Baik, Jeon e Lee5, o diagnóstico do perfil

23

tegumentar de forma tridimensional através do uso de um aparelho a laser, onde

volta a ser enfatizada a importância estética dos tecidos moles no complexo

craniofacial, pois é através desta que o leigo, familiares e amigos, avaliam o

sucesso do tratamento.

Selamento labial passivo, termo comumente usado em Ortodontia, é definido

como o contato dos lábios superior e inferior sem contração muscular evidente,

quando em repouso26. Diversas são as causas da ausência de selamento labial

passivo descritas na literatura, dentre os fatores anatômicos podem ser citados:

lábio superior curto, excesso vertical maxilar e excessiva protrusão de incisivos

superiores16,21.

Segundo Bergman6, alguns fatores, como o padrão esquelético, o padrão

dentário, a espessura dos tecidos moles, as características étnicas, o gênero e a

idade, também devem ser levados em consideração na análise facial. Peck, Peck

e Kajata19 observaram forte correlação entre altura maxilar e comprimento do

lábio superior. Paiva, Neto e Lopes18 constataram a correlação das alterações dos

incisivos superiores com as do lábio superior: quanto maior a vestibularização e

protrusão dos incisivos superiores, maior a projeção do lábio superior. Årthun et

al.1 associaram a protrusão dos incisivos superiores à posição labial, e

encontraram menor risco de trauma nos incisivos superiores em pacientes jovens

que apresentavam competência labial.

A modificação da inclinação dos incisivos superiores, como nos casos de

extração de pré-molares e retração de caninos e incisivos, gera mudanças

previsíveis no lábio superior tanto no sentido vertical, quanto no sentido

horizontal, sendo essas mudanças diferentes a depender da etnia dos pacientes,

em virtude das características peculiares de espessura labial dos mesmos8.

24

Muitas vezes, no entanto, a simples modificação da posição dentária não

contribui para o selamento labial passivo, descrito, em algumas situações, como

um problema funcional26. A correção da maloclusão nem sempre é acompanhada

de melhora ou até manutenção de alguns traços faciais, chegando a levar em

algumas situações até mesmo a piora no equilíbrio dos mesmos4.

Pacientes que não apresentam necessidade de tratamento ortodôntico

diagnosticados com ausência de selamento associado ao lábio superior curto,

podem realizar o treinamento labial, que seria uma forma de modelar seu

tamanho e aumentar sua força muscular11, em pacientes ortodônticos o

procedimento pode ser realizado, otimizando os resultados da movimentação

dentária.

Kustono e Kustono12 afirmaram que em tratamento de casos de biprotrusão

dentoalveolar é esperada diminuição da convexidade facial, subseqüente ao

reposicionamento dos tecidos moles em resposta a retração dos dentes

anteriores. Esses autores demonstraram em seu estudo significante

reposicionamento labial posterior, com redução da contração labial para que

houvesse o selamento.

Considerando a possibilidade de existência da interferência do comprimento

do lábio superior, do excesso vertical de maxila e da protrusão dos incisivos

superiores no estabelecimento da distância interlabial, se faz necessário estudos

que relacionem a influência destes fatores, determinando a ação de cada um dos

componentes anatômicos nesta condição. Desta forma, o presente estudo tem

como objetivo avaliar a influência da altura maxilar, do comprimento do lábio

superior e da posição ântero-posterior dos incisivos superiores na distância

interlabial.

25

MATERIAL E MÉTODO

A amostra foi constituída de 57 radiografias cefalométricas laterais iniciais

(pré-tratamento) de pacientes do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof.

José Édimo Soares Martins portadores de maloclusão de Classe I de Angle.

Foram excluídos da amostra: pacientes que apresentassem discordância entre as

fichas do exame clínico, fotografias faciais e radiografias cefalométricas em

relação ao selamento labial; que não apresentassem dentição permanente

completa (ignorando a presença ou ausência dos terceiros molares); e pacientes

com potencial de crescimento labial24.

Após a aplicação dos critérios de exclusão, foram selecionadas 30

radiografias, divididas em dois grupos: Grupo 1; 15 pacientes apresentando

selamento labial passivo; Grupo 2; 15 pacientes sem selamento labial passivo.

Todas as radiografias cefalométricas foram realizadas na mesma clínica de

documentação, utilizando técnica padronizada para obtenção das mesmas.

O traçado cefalométrico foi realizado com a reprodução das seguintes

estruturas: perfil tegumentar, porção anterior do osso frontal, ossículos próprios

do nariz, sutura fronto-nasal, maxila, mandíbula, incisivo superior mais

proeminente, incisivo inferior mais proeminente.

Os seguintes pontos cefalométricos foram utilizados:

Pontos ósseos e dentários (Figura 1A): násio (N), pogônio (Pog), espinha

nasal anterior (ENA), ponto A (Subespinhal), incisivo superior no sentido

ântero-posterior (1”), borda incisal do incisivo superior (1’);

Pontos tegumentares (Figura 1A): subnasal (Sn), estômio superior (Sts),

estômio inferior (Sti), Pogônio mole (Pog’).

26

Foram realizadas aferições de medidas lineares no intuito de quantificar: o

comprimento do lábio superior e inferior, a distância entre eles (tendo esta medida

o valor zero nos pacientes do Grupo 1), a altura maxilar e mandibular, a posição

ântero-posterior e inclinação do incisivo superior, e a discrepância

maxilomandibular no sentido ântero-posterior.

O traçado e as medidas foram realizados por um único operador, tendo sido

refeitas em intervalo de 15 dias, escolhendo aleatoriamente 5 indivíduos de cada

grupo, não tendo sido observada diferença estatisticamente significante para o

erro intraexaminador.

Para a determinação das distâncias no sentido vertical foi utilizada uma linha

unindo os pontos Násio e Pogônio (N-Pog), de maneira que todos os pontos de

Figura 1 Traçado cefalométrico: A – pontos ósseos, dentários e tegumentares; B – (1) posição antero posterior do incisivo central superior, (2) distância interlabial, (3) comprimento do lábio superior (4) altura maxilar, (5) comprimento do lábio inferior, (6) altura mandibular, e (7) discrepância maxilomandibular.

2

34

1

A B

5 6

7

27

referência foram projetados perpendicularmente a mesma, para que fosse aferida

a distância entre eles (Figura 1B):

Comprimento do lábio superior – distância entre Sn e Sts;

Comprimento do lábio inferior – distância entre Sti e Pog’;

Distância interlabial – distância entre Sts e Sti, representando o selamento

labial;

Altura maxilar – distância entre os pontos ENA e 1’;

Altura mandibular – distância entre os pontos 1’ e Pog.

A posição do incisivo superior no sentido ântero-posterior (Figura 2B) foi

determinada pela distância entre a linha N-Pog, e uma perpendicular até o ponto

1”. Foi quantificado ainda através da medida angular 1-NA (ângulo formado pela

interseção do longo eixo do incisivo superior com a linha NA), a vestibularização

desta unidade dentária.

A discrepância maxilomandibular foi aferida através da medida linear de uma

perpendicular da linha N-Pog até o ponto A, sendo esta medida positiva quando

medida da direita para a esquerda, e negativa na direção contrária (Figura 2B).

As medições lineares foram realizadas utilizando-se paquímetro digital com

aproximação de décimo de milímetro, a medida angular foi mensurada utilizando-

se transferidor com aproximação de meio grau. Todos os dados foram registrados

em tabela padronizada, e submetidos à análise estatística para comparação entre

os dois grupos estudados.

Foi realizada a análise descritiva das medidas de tendência central e

dispersão das variáveis. Testou-se a associação entre selamento labial e as

28

variáveis envolvidas, utilizando o teste t de Student e a regressão logística não

condicional. Na inferência estatística foi calculado o Intervalo de Confiança a 95%.

RESULTADOS

Foram apresentados na tabela 1 os valores de média, desvio padrão, valor

mínimo e máximo para as variáveis nos grupos com e sem selamento labial.

Tabela 1- Média, desvio padrão, valor mínimo e máximo para as variáveis nos Grupo 1 e 2 (valores em milímetros) Grupo / Variável Média (x) Desvio padrão Valor mínimo Valor máximoGrupo 1 (com selamento) Comprimento lábio superior 24,94 2,83 20,65 29,85Altura maxilar 29,49 2,51 26,30 34,70Protrusão IS 10,45 4,22 -2,24 14,33IS inclinação Comprimento lábio inferior Altura mandibular Discrepância Max-Mand

30,20 35,44 33,98

0,93

7,06 2,62 3,06 3,20

20,00 32,10 29,30 -8,00

43,00 41,00 40,70

4,00Grupo 2 (sem selamento) Comprimento labial 24,67 2,84 20,97 30,65Altura maxilar 32,39 3,19 26,53 38,28Protrusão IS 15,82 3,83 9,82 21,08IS inclinação Comprimento lábio inferior Altura mandibular Discrepância Max-Mand

31,53 35,75 37,04

2,60

7,91 4,53 5,79 3,79

14,00 28,50 28,90 -5,00

42,00 44,50 47,80 10,00

Fonte: Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins

Observou-se valores maiores de altura maxilar e protrusão dos incisivos

superiores no grupo sem selamento labial. Esta diferença foi menor em relação à

inclinação dos incisivos superiores.

Na tabela 2 foi calculada a associação entre as variáveis estudadas e o

selamento labial. Apenas as variáveis altura maxilar e protrusão dos incisivos

superiores apresentaram diferença estatisticamente significante (p≤0,01).

29 Tabela 2- Resultados do teste t de Student para a associação entre as variáveis em relação ao selamento labial

Variável T student p valor Comprimento lábio superior 0,26 0,79 Altura maxilar -2,77 0,01 Protrusão IS -3,65 0,00 IS inclinação Comprimento lábio inferior Altura mandibular Discrepância Max-Mand

-0,49 -0,23 -1,81 -1,27

0,63 0,82 0,09 0,22

Fonte: Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins

Tentou-se estabelecer se a altura maxilar, ou protrusão, teriam mais

influência na ausência do selamento labial passivo. Pela análise de regressão

logística não condicional (Tabela 3), observou-se que ambas variáveis

contribuíram para a ausência de selamento labial de forma independente - altura

maxilar (OR=1,32; 1,13-1,87 95%IC) e protrusão dos incisivos superiores

(OR=1,45; 1,07-1,96 95%IC), variável esta que apresentou maior força de

associação.

Tabela 3- Resultado final da regressão logística exploratória para a variável dependente selamento labial

Variável Coeficiente Erro padrão Coeficiente

P valor OR (odds Ratio)

Vmin 95%

Vmax 95%

Altura Maxilar 0,28 0,18 0,02 1,32 1,13 1,87Protrusão IS 0,37 0,15 0,02 1,45 1,07 1,96Fonte: Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins

DISCUSSÃO

De modo geral as pessoas apresentam-se, na maior parte do tempo, com os

lábios selados, excluindo-se os respiradores bucais. Até mesmo alguns pacientes

que não apresentam o selamento labial passivo, habitualmente, tendem a forçar a

musculatura perioral para mantê-los em contato.

30

O diagnóstico preciso sobre o posicionamento vertical dos lábios facilita a

escolha pelo plano de tratamento mais adequado. Este aspecto é de fundamental

importância pelo foco do tratamento ortodôntico estar voltado também para

modificações referentes aos tecidos moles.

O comprimento labial, não representou um fator significativo neste estudo,

embora os trabalhos de Sarver21 e Medeiros e Medeiros16 indiquem o lábio

superior curto como uma das causas da ausência do selamento labial passivo.

Um fator a ser ponderado, observando-se os trabalhos de Arnett e Bergman4

e Medeiros e Medeiros16, que consideraram o lábio superior curto quando este

apresentou 18 mm ou menos de comprimento, é que nenhum dos 30 pacientes

da nossa amostra apresentou comprimento labial menor que 20 mm.

Estas considerações são relevantes, pois pacientes que apresentam

comprimento labial entre 20,97 mm e 30,65 mm (valores mínimo e máximo pra o

Grupo 2) podem ser mais susceptíveis a modificações favoráveis no

posicionamento vertical dos lábios com intervenção ortodôntica no

posicionamento ântero-posterior dos incisivos ou ainda na posição vertical da

maxila. Em pacientes com valores de comprimento labial mais baixos, a tentativa

de obtenção de selamento labial passivo, entretanto, poderia resultar em aumento

de concavidade de diminuição do terço inferior, com desagradáveis repercussões

para a harmonia facial. Todos esses aspectos devem ser criteriosamente

avaliados no plano de tratamento.

A importância da radiografia cefalométrica como auxiliar na avaliação do

perfil tegumentar ficou evidente nesse estudo. Estabelecendo valores auxiliares,

auxiliando na correção de desproporções faciais, segundo Naini, Moss e Grill17,

como a posição dos lábios em relação à face.

31

Valente e Oliveira25 avaliaram radiograficamente valores normativos e

dimorfismo sexual, observaram que a média da posição labial inferior, com

significante retrusão labial no grupo masculino em relação ao feminino, e o

comprimento do lábio superior, mais elevado nos homens que nas mulheres,

exibiu valores compatíveis com boa estética em ambos os grupos.

Diversos autores8,12,13,18 demonstraram em seus estudos as modificações

favoráveis ocorridas nos lábios de pacientes que apresentavam protrusão

dentoalveolar, submetidos a tratamento com exodontia e retração dentária.

O presente estudo revelou grande influência da protrusão dentária com a

relação labial. Os pacientes sem selamento labial apresentaram média de 1-NA

(mm) 29,35% maior que o grupo com selamento (dados não publicados), e

nenhum apresentou valor igual ou menor que o descrito por Steiner (1-NA =

4,0mm±2,0mm) em sua análise cefalométrica2. Estes dados mostram o impacto

relevante da protrusão dos incisivos superiores no comportamento dos lábios em

repouso.

Levando-se em consideração a relação positiva da movimentação labial em

resposta a retração dos dentes anteriores, como relatado por Brock et al.8 e

Lapatki et al.13, 93,33% dos pacientes que apresentavam grande protrusão

dentária e ausência de selamento labial passivo, após a avaliação do padrão

dentário, facial e esquelético, tiveram o planejamento do tratamento associado a

exodontia e retração anterior. Os resultados destes tratamentos poderão ser

avaliados em estudos posteriores, auxiliando no nosso entendimento sobre o

comportamento dos lábios frente à terapia ortodôntica.

Em algumas situações onde a simples modificação dentária não corrigiria o

selamento labial como afirmado por Yamaguchi et al.26, o componente esquelético

32

precisa ser levado em consideração. Como demonstrado neste estudo a altura

maxilar também possui influência significativa nesta condição.

Número considerável (13,33%) dos pacientes do Grupo 2 tiveram o

planejamento associado à intervenção cirúrgica, sem a qual possivelmente os

resultados não pudessem ter o êxito desejado.

A interação entre fatores como a altura maxilar e mandibular16, a posição

dos incisivos14,20,23, o comprimento labial15,17 e sua influência no selamento labial

merecem, portanto, maior interesse por parte da comunidade científica.

A associação entre o aumento vertical da maxila e a protrusão excessiva dos

incisivos pode ser determinante na ausência de contatos entre os lábios em

posição de repouso26. A falta de contato entre o lábio superior com os incisivos,

gerada pela altura maxilar, durante o desenvolvimento craniofacial, pode

influenciar na protrusão dos incisivos superiores por eliminar a força dos lábios

sobre os mesmos7.

Os resultados encontrados para o comprimento do lábio inferior, a altura

mandibular, a inclinação os incisivos superiores e a discrepância

maxilomandibular foram pouco relevantes na população estudada, talvez pelo

tamanho da amostra e a grande diferença de valores dentro dos seus respectivos

grupos. Estes resultados reforçam a importância e influência da altura maxilar e

protrusão dos incisivos superiores no diagnóstico da ausência do selamento labial

passivo, em pacientes com características similares aos aqui apresentados.

O avanço do conhecimento sobre o comportamento dos tecidos moles, seus

parâmetros de normalidade, e seu relacionamento com as estruturas ósseas e

dentárias, darão ao ortodontista meios para definir, de maneira mais precisa, tanto

33

o plano de tratamento como a necessidade de atuação multidisciplinar para o

estabelecimento de uma correta função labial.

Certamente tanto a protrusão dos incisivos superiores como a altura maxilar,

aspectos observados neste estudo, influenciam o posicionamento vertical dos

lábios, devendo ser considerados durante o planejamento do tratamento. Porém,

outras variáveis devem ser ponderadas, uma vez que a arquitetura craniofacial é

influenciada por outras relações anatômicas estáticas e dinâmicas que podem se

sobrepor decisões relacionadas a estes dois fatores.

Assim, a forma e o tamanho do nariz, a exposição de incisivos superiores em

repouso, o posicionamento vertical e ântero-posterior do mento, o comportamento

dos lábios durante o sorriso e o comprimento labial devem ser criteriosamente

avaliados e, muitas vezes a falta de selamento labial, mesmo que diretamente

associada a um dos fatores relevantes de acordo com este trabalho, deve ser

abordada por intervenções em áreas anatômicas diversas, de maneira ortodôntica

ou não, para obtenção de resultados que se traduzam por equilíbrio facial ou

estética.

CONCLUSÃO

Com este trabalho pôde-se concluir que a altura maxilar (p=0,01) e a

protrusão dos incisivos superiores (p<0,01) influenciam na postura labial, de modo

que quanto maior os valores cefalométricos representativos dessas medidas,

maior a probabilidade do paciente não possuir selamento labial passivo.

A protrusão dos incisivos apresentou maior força de associação (OR=1,45),

quando comparado com a altura maxilar (OR=1,32).

34

Concluiu-se também que o comprimento do lábio superior (p=0,79) e inferior

(p=0,82), a inclinação dos incisivos superiores (p=0,63), a altura mandibular

(p=0,09), e a discrepância maxilomandibular (p=0,22) não apresentaram

influência significativa na relação labial.

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38

5. CONCLUSÃO

Após avaliação das relações anatômicas esqueléticas, tegumentares e

dentárias, através de análise cefalométrica, na distância interlabial pôde-se

concluir que:

2.1. a altura maxilar, e;

2.2. a protrusão dos incisivos superiores, tiveram influência na postura

labial de modo que quanto maior os valores cefalométricos representativos

dessas medidas, maior a probabilidade do paciente não possuir selamento labial

passivo, concluiu-se também que;

2.3. o comprimento do lábio superior;

2.4. a inclinação dos incisivos superiores;

2.5. a altura mandibular;

2.6. o comprimento do lábio inferior, e;

2.7. a discrepância antero posterior maxilo-mandibular, não apresentaram

influência significativa na relação labial.

39

REFERÊNCIAS

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