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DANIELE MARIA DOS SANTOS GOES
TRATAMENTO ENDODÔNTICO ASSOCIADO À
APICECTOMIA PARA RESOLUÇÃO DE PERIAPICOPATIA:
RELATO DE CASO CLÍNICO.
Londrina 2018
DANIELE MARIA DOS SANTOS GOES
TRATAMENTO ENDODÔNTICO ASSOCIADO À
APICECTOMIA PARA RESOLUÇÃO DE PERIAPICOPATIA:
RELATO DE CASO CLÍNICO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-Dentista. Orientador: Prof. Dr. Ronaldo Souza Ferreira da Silva.
Londrina 2018
DANIELE MARIA DOS SANTOS GOES
TRATAMENTO ENDODÔNTICO ASSOCIADO À APICECTOMIA
PARA RESOLUÇÃO DE PERIAPICOPATIA: RELATO DE CASO
CLÍNICO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Ronaldo Souza Ferreira
da Silva Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Victor Hugo Dechandt Brochado Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
AGRADECIMENTO
A Deus, qυе iluminou о mеυ caminho e me fortaleceu para superar
as dificuldades e também por toda saúde que me deu e que permitiu alcançar esta
etapa tão importante da minha vida.
Aos meu amados pais, Lauro e Maria, que com muito amor, carinho
e apoio, não mediram esforços para a realização do meu sonho. Sou grata pelo
incentivo e todas as orações diárias que me dedicaram. Obrigada por estarem
sempre ao meu lado, vocês são meus maiores exemplos.
Aos meus irmãos, Rodrigo e Vanessa, pelo amor, incentivo е apoio
incondicional.
Aos meus amados avós pelo amor incondicional, que entenderam a
minha ausência e torceram por mim.
A todos meus amigos, em especial a minha dupla da graduação,
Adriana, pela amizade, motivação, companheirismo e ajuda durante todos os
momentos...Vou sentir sua falta.
Aos meus queridos professores que acompanharam meus estudos
durante esses 5 anos e, em especial, ao meu Professor Orientador, Ronaldo Souza
Ferreira da Silva, por toda dedicação, conhecimento transmitido e pela paciência
para a realização deste trabalho.
A todos qυе de alguma forma contribuiram para minha formação, о
mеυ muito obrigada.
GOES, Daniele Maria dos Santos. Tratamento endodôntico associado à apicectomia para resolução de periapicopatia: relato de caso clínico. 2018. 24. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2018.
RESUMO
A cirurgia paraendodôntica constitui um conjunto de procedimentos que visa à resolução de patologias persistentes que acometem os tecidos periapicais. Ela é indicada em casos de associação a terapia endodôntica convencional, quando o tratamento convencional não obteve sucesso, o retratamento não é possível ou falhou e em casos de impossibilidade de acesso ao canal radicular por via coronária. Neste trabalho há o relato de um caso clínico no qual foi realizado cirurgia paraendodôntica. Paciente do sexo feminino, 41 anos, procurou atendimento devido à dor previamente espontânea no elemento 12, porém no momento a dor era ausente. Durante a anamnese foi constatado que a paciente apresentava comprometimento sistêmico como diabetes e hipertensão arterial. No exame físico foi observado aspectos de normalidade, à palpação apical, percussão vertical e horizontal não foi relatada sintomatologia dolorosa. Ao teste de sensibilidade pulpar ao frio, obteve-se resposta negativa. No exame radiográfico foi detectada a presença de lesão radiolúcida circunscrita na região periapical do elemento 12. O tratamento proposto foi tratamento endodôntico em sessão única, subsequente à realização de cirurgia paraendodôntica, mediante curetagem da lesão e apicectomia do elemento 12. A análise histopatológica do material coletado obteve como diagnóstico granuloma periapical. O acompanhamento clínico e radiográfico realizado após 7 meses demonstra leve reparo do tecido periapical sendo necessário a realização de novas proservações para acompanhamento do caso. A cirurgia paraendodôntica é um dos recursos utilizados quando não for possível à remoção do agente etiológico via tratamento endodôntico. Qualquer técnica é válida desde que atinja o objetivo de remover o agente causal. A cirurgia paraendodôntica mostrou-se como opção de tratamento para solucionar casos com lesão periapical persistente permitindo a eliminação da infecção e o reparo tecidual. Palavras-chave: Apicectomia. Curetagem. Endodontia. Canal Radicular. Cirurgia Paraendodôntica.
GOES, Daniele Maria dos Santos. Endodontic treatment associated with apicectomy for resolution of periapicopathy: clinical case report. 2018. 24. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2018.
ABSTRACT
Paredodontical surgery is a set of procedures aimed at the resolution of persistent pathologies affecting the periapical tissues. It is indicated in cases of association with conventional endodontic therapy, when conventional treatment has not been successful, retreatment is not possible or has failed, and in cases of failure to access coronary root canal. In this paper there is the report of a clinical case in which paredodontical surgery was performed. A female patient, 41 years old, sought care due to previously spontaneous pain in element 12, but at the moment the pain was absent. During the anamnesis, it was verified that the patient presented systemic impairment as diabetes and arterial hypertension. Physical examination revealed aspects of normality, to apical palpation, vertical and horizontal percussion has not been reported painful symptomatology. The cold pulp sensitivity test yielded a negative response. Radiographic examination revealed the presence of a circumscribed radiolucent lesion in the periapical region of element 12. The histopathological analysis of the collected material obtained as diagnosis periapical granuloma. The clinical and radiographic monitoring performed after 7 months demonstrates a slight repair of the periapical tissue and it is necessary to perform new preservations to monitoring the case. Paredodontical surgery is one of the resources used when it is not possible to remove the etiologic agent through endodontic treatment. Any technique is valid as long as it achieves the goal of removing the causative agent. The Paredodontical surgery proved to be a treatment option to address cases of persistent apical periodontitis allowing the elimination of infection and tissue repair. Keywords: Apicectomy. Curettage. Endodontics. Root Canal. Paredodontical Surgery.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Radiografia inicial do elemento 12.......................................................... 13
Figura 2 – Obturação do canal radicular ................................................................. 14
Figura 3 – Aspecto inicial......................................................................................... 15
Figura 4 – Descolamento do retalho total ................................................................ 16
Figura 5 – Osteotomia para acesso a lesão periapical. ........................................... 16
Figura 6 – Debridamento e curetagem do tecido de granulação. ............................ 17
Figura 7 – Aspecto da loja cirúrgica após curetagem. ............................................. 17
Figura 8 – Apicectomia. ........................................................................................... 17
Figura 9 – Aspecto final da loja cirúrgica. ................................................................ 18
Figura 10 – Sutura. .................................................................................................. 18
Figura 11 – Tecido de granulação coletado da lesão .............................................. 18
Figura 12 – Imagem radiográfica após o procedimento cirúrgico. ........................... 19
Figura 13 – Aspecto radiográfico pós-cirúrgico de 7 meses .................................... 19
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 12
2 RELATO DE CASO CLÍNICO .................................................................. 13
3 DISCUSSÃO ............................................................................................. 20
4 CONCLUSÃO ........................................................................................... 22
REFERÊNCIAS......................................................................................... 23
12
1 INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico visa à eliminação das bactérias do interior
do sistema de canais radiculares através do preparo químico-mecânico e da
medicação intracanal para promover a sanificação do sistema de canais radiculares,
e a subsequente realização de uma barreira efetiva para prevenir a passagem de
microrganismo ou seus produtos propiciando o reparo dos tecidos periapicais1,2.
Quando realizado dentro dos princípios técnicos e científicos, geralmente se obtém
bons resultados terapêuticos, visto que há uma constante evolução técnica,
científica e biológica na endodontia que tem proporcionado um crescimento nos
índices de sucesso do tratamento endodôntico.
No entanto, também deve-se considerar que em condições clínicas
de fundo iatrogênico, a falta de conhecimento anatômico e biológico das estruturas
dentais e adjacentes, habilidade e experiência clínica profissional e a falta de
colaboração do paciente, podem resultar no insucesso endodôntico2.
Existem condições específicas em que o tratamento convencional
deixa de ser a única opção de tratamento, podendo lançar mão de diferentes
técnicas para resolução do caso.
Neste trabalho, um caso com a presença de lesão periapical
extensa, normalmente seria tratado de forma convencional, porém, a pré-disposição
do paciente para realização do procedimento, o qual deve-se levar em consideração
seu estado geral de saúde, número de sessões a serem realizadas e a colaboração
e/ou vontade do paciente, levou a decisão de se optar pela técnica da cirurgia
paraendodôntica para resolução do caso.
Desta maneira, o presente trabalho tem por objetivo descrever um
caso clínico de tratamento de uma lesão periapical através de endodontia do
elemento dental 12 (incisivo lateral superior direito), seguido de cirurgia
paraendodôntica pela modalidade de apicectomia e curetagem apical.
13
2 RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente R.A.M, sexo feminino, 41 anos de idade, compareceu a
Clínica Odontológica Universitária da Universidade Estadual de Londrina, Londrina-
PR, queixando-se de dor previamente espontânea no elemento 12 (Incisivo Lateral
Superior Direito), porém no momento a dor era ausente. Durante a anamnese foi
constatado que a paciente apresentava comprometimento sistêmico como diabetes
e hipertensão arterial e fazia uso de Metformina, Losartana potássica, Atenolol,
Amlodipina para tratamento e controle dessas doenças.
Durante o exame físico extra-oral não foi observado assimetria facial
significativa ou sinais clínicos de inflamação. No exame físico intra-oral foram
utilizados recursos semiotécnicos como inspeção visual da região que apresentou
aspectos de normalidade com relação à coloração, superfície e volume, à palpação
apical, percussão vertical e horizontal não foi relatada sintomatologia dolorosa. Ao
teste de sensibilidade térmica ao frio no elemento 12, obteve-se resposta negativa.
O elemento em questão apresentava extensas restaurações em resina composta
nas faces mesial e distal. Para melhor diagnóstico foi executado o exame
radiográfico (técnica do paralelismo) e verificou-se presença de lesão radiolúcida
circunscrita na região periapical do elemento 12 (Figura 1). Após análise dos dados
obtidos no exame clínico e radiográfico, chegou-se a hipótese diagnóstica de
granuloma periapical.
Figura 1 - Radiografia inicial do elemento 12.
14
O plano de tratamento proposto foi o tratamento endodôntico em
sessão única, subsequente a realização de cirurgia paraendodôntica, mediante a
curetagem da lesão e apicectomia do elemento 12.
Na sessão do tratamento endodôntico foi realizado a antissepsia
intra-oral com Digluconato de Clorexidina 0,12%, anestesia, abertura coronária do
elemento 12 e isolamento absoluto do campo operatório. Posteriormente foi feita
irrigação com hipoclorito de sódio 1% para remoção de restos necróticos pulpares,
instrumentação do canal radicular pela técnica telescópica progressiva (Oregon) com
limas tipo Kerr para modelagem do canal, odontometria através da técnica de Ingle
obtendo comprimento real de trabalho de 18 mm, confecção do batente pela técnica
seriada clássica LK 60, e obturação hermética do canal radicular com cimento
obturador Fill Canal pela técnica convencional de condensação lateral (Figura 2) e
selamento provisório com cimento de ionômero de vidro.
Figura 2 – Obturação do canal radicular.
Após a realização do tratamento endodôntico em sessão única, a
paciente foi encaminhada para a realização da cirurgia paraendodôntica do
elemento 12, dois dias após o procedimento.
Nessa sessão, a paciente foi submetida à profilaxia antibiótica com
2g de amoxicilina 1 hora antes do procedimento. A pressão arterial aferida foi de
15
150/80 mmhg e a glicemia 318 mgdl, sendo o procedimento realizado no centro
cirúrgico da Clínica Odontológica Universitária da UEL. Foi realizada a antissepsia
extra-oral com Iodopovidona (PVPI) e intra-oral com bochecho de Digluconato de
Clorexidina 0,12% durante 1 minuto a fim de diminuir a proliferação de
microrganismos presente na pele e cavidade bucal, reduzindo o risco de
contaminação da ferida cirúrgica (Figura 3). Em seguida, anestesia terminal
infiltrativa Nervo Alveolar Superior Anterior e bloqueio do Nervo Naso Palatino,
incisão do tipo linear em mucosa vestibular na região do elemento 12, descolamento
de retalho total a fim de expor o tecido ósseo (Figura 4).
Por meio da osteotomia, obteve-se acesso ao tecido de granulação
originado da inflamação crônica no periápice do dente 12 (Figura 5). Foi realizado o
descolamento a curetagem vigorosa para sua remoção (Figura 6 e 7). Após a
limpeza da loja cirúrgica, foi realizada a apicectomia e curetagem apical do elemento
12 e regularização da tábua óssea vestibular através da limagem (Figura 8 e 9).
Por fim, foi realizada a síntese através da sutura simples (Figura 10),
instruções pós-operatórias, prescrições de analgésico e antibiótico, e exame
radiográfico (Figura 12).
A análise histopatológica feita com o material coletado obteve como
diagnóstico granuloma periapical.
Figura 3 - Aspecto inicial.
16
Figura 4 - Descolamento do retalho total.
Figura 5 - Osteotomia para acesso a lesão periapical.
17
Figura 6 - Debridamento e curetagem do tecido de granulação.
Figura 7 - Aspecto da loja cirúrgica após curetagem.
Figura 8 - Apicectomia.
18
Figura 9 - Aspecto final da loja cirúrgica.
Figura 10 - Sutura.
Figura 11 - Tecido de granulação coletado da lesão.
19
Figura 12 – Imagem radiográfica após o procedimento cirúrgico.
A proservação do tratamento foi realizada após 7 meses através do
exame radiográfico para acompanhamento e avaliação do caso (Figura 13).
Figura 13 – Aspecto radiográfico pós-cirúrgico de 7 meses.
20
3 DISCUSSÃO
Com a constante evolução nas pesquisas científicas, e o avanço na
indústria tecnológica, o índice de sucesso dos tratamentos de canais tem
aumentado, podendo variar de 65% a 90%, ficando cada vez mais seguro e eficaz a
limpeza e modelagem dos condutos radiculares2.
Porém, existem fatores que podem levar a falha no tratamento
endodôntico, principalmente de natureza técnica, quando não atingem um nível
satisfatório de controle e eliminação da infecção, e de obturação dos condutos
radiculares, pois os mesmos podem apresentar uma complexa anatomia radicular, o
que dificulta a correta execução da técnica e obtenção de resultado satisfatório10.
Assim, para se chegar à conclusão de qual técnica se deve lançar
mão para realização de um tratamento endodôntico, é preciso considerar alguns
fatores, dentre eles o grau de dificuldade técnica do caso em si, a habilidade do
profissional, o estado geral de saúde do paciente, assim como o grau de
colaboração do mesmo.
Neste caso, em que foi diagnosticada a presença de lesão periapical
extensa, foram apresentadas as seguintes opções de tratamento: a) tratamento
endodôntico convencional; b) tratamento endodôntico em sessão única seguido de
cirurgia parendodôntica.
A escolha do paciente recaiu na opção “b”, devido ao fato do
tratamento endodôntico ser realizado em sessão única, somado a explicação de que
não haveria certeza da regressão da lesão periapical existente, de longa duração,
mesmo após a utilização de curativo de demora (que neste caso, seria com
hidróxido de cálcio).
3.1 - Cirurgia Paraendodôntica
Tal modalidade tem como objetivo tentar a resolução de problemas
criados pelo tratamento endodôntico ou não solucionáveis por ele7,3, e também,
remover a contaminação bacteriana dos tecidos apicais e periapicais, para que
possa ocorrer a regeneração tecidual13. Consiste, então, em procedimentos
cirúrgicos que tem o propósito de resolver complicações decorrentes de um
tratamento de canal radicular ou seu insucesso (falha no retratamento).
21
Ela é indicada para tratamento das patologias persistentes que
afetam os tecidos periapicais, em casos de canais calcificados ou obstruídos por
instrumentos fraturados, quando da ausência de possibilidade de acessar o sistema
de canais radiculares, além de extravasamento de material obturador, falha do
tratamento convencional e impossibilidade de retratamento, e perfurações
apicais.4,5,9
As contraindicações são classificadas em: local ou geral.
As de ordem local são aquelas quando tem a possibilidade de
realizar o tratamento convencional ou retratamento do canal radicular; e quando há
impossibilidade de acesso cirúrgico, processos patológicos em fase aguda e risco de
injúria às estruturas anatômicas5.
As de ordem geral estão relacionadas com o precário estado geral
de saúde do paciente e o grau de comprometimento sistêmico5.
As modalidades cirúrgicas utilizadas podem variar de acordo com as
características anatômicas e fatores etiológicos locais, mas todas possuem a
finalidade de solucionar as dificuldades, os acidentes e possíveis complicações do
tratamento endodôntico convencional. Dentre elas, a curetagem apical, apicectomia,
a apicectomia associada à obturação retrógrada6,7.
A curetagem apical consiste em um procedimento cirúrgico cuja
finalidade é a remoção de um tecido patológico alojado no osso alveolar localizado
no ápice radicular de um dente ou corpos estranhos na região periapical. É indicada
para dentes que continuam com sintomatologia dolorosa mesmo após o término do
tratamento endodôntico e uso de medicações sistêmicas8.
A apicectomia é a remoção cirúrgica da porção apical da raiz de um
dente. Tem como indicação a presença de lesões periapicais persistentes ao
tratamento convencional, perfurações, instrumentos fraturados, remoção de deltas
apicais, presença de reabsorção externa, fraturas do terço apical da raiz8.
A apicectomia associada à obturação retrógrada consiste na
remoção da porção apical radicular de um dente, confecção de uma cavidade na
porção final do remanescente radicular e obturação com material adequado. Quando
houver a necessidade de desinfecção do canal radicular, realizam-se a
retroinstrumentação e posterior retroobturação8.
No presente caso relatado, foi optado em realizar o tratamento
endodôntico e a cirurgia paraendodôntica (apicectomia e curetagm apical).
22
A execução desse procedimento está de acordo com as
recomendações de Kuga7 e Rud et al.14, que concordam na escolha da técnica de
obturação radicular seguida do procedimento cirúrgico, e também obtiveram
sucesso na realização de tal procedimento.
Na proservação de sete meses do caso, foi observado que houve
um leve reparo do tecido apical. Segundo Allgayer e Bertoglio15, mesmo quando o
procedimento for considerado bem sucedido, pode permanecer uma pequena área
radiolúcida na região, como pode ser observado no caso, sendo esta denominada
de “cicatriz apical” quando permanece de maneira assintomática, não sendo
considerada patológica.
De concordar com Rud et al.14, o nosso período de proservação
radiográfica pode ser considerado curto, uma vez que cita que lesões podem
apresentar cicatrização incerta após um ano, enquanto que a completa cicatrização
pode ser alcançada em até quatro anos. Desta maneira, se confirma a necessidade
de um período de proservação maior.
O exame histopatológico concluiu tratar-se de granuloma periapical.
Segundo Neville, o granuloma periapical refere-se a uma massa de tecido de
granulação crônica ou agudamente inflamado no ápice de um dente desvitalizado16.
O paciente continuará em acompanhamento clínico e radiográfico
para controle e proservação.
4 CONCLUSÃO
Neste caso, a cirurgia paraendodôntica, após endodontia
convencional em sessão única, foi a opção de escolha para o tratamento de uma
lesão periapical de longa duração, previamente diagnosticada através do exame
radiográfico.
Conclui-se que, tal modalidade técnica pode ser lançada com
sucesso; pontualmente aqui, conjuntamente com a vontade do paciente, que se
deseja solucionar e proporcionar reparo de maneira rápida a região apical afetada.
23
REFERÊNCIAS
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