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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Odontologia de Piracicaba
MARIA FERNANDA DE MONTEZUMA TRICOLI
ACcedilOtildeES COLETIVAS EM SAUacuteDE BUCAL
ESTUDO LONGITUDINAL EM ESCOLARES DE CIDADE DA
REGIAtildeO SUDESTE DO BRASIL
PIRACICABA 2015
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MARIA FERNANDA DE MONTEZUMA TRICOLI
ACcedilOtildeES COLETIVAS EM SAUacuteDE BUCAL
ESTUDO LONGITUDINAL EM ESCOLARES DE CIDADE DA REGIAtildeO SUDESTE DO BRASIL
Orientador PROF DR ANTONIO CARLOS PEREIRA Co-orientadora PROFordf DRordf DAGMAR DE PAULA QUELUZ
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Agrave VERSAtildeO FINAL DA DISSERTACcedilAtildeO DEFENDIDA PELA ALUNA MARIA FERNANDA DE MONTEZUMA TRICOLI ORIENTADA PELO PROF DR ANTONIO CARLOS PEREIRA
__________________________________________ ASSINATURA DO ORIENTADOR
PIRACICABA
2015
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Profissonalizante apresentada agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestra em Odontologia em Sauacutede Coletiva
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DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho
ao meu avocirc Joatildeo Batista de Montezuma em memoacuteria
e reconhecimento por me passar valores como a igualdade entre as pessoas a natureza como
a excelecircncia do equiliacutebrio e moderaccedilatildeo da vida e o conhecimento como a maior aquisiccedilatildeo da
humanidade
Agrave minha famiacutelia Beto Tito e Luca Tricoli
Pela compreensatildeo dos momentos ausentes
Amo muito vocecircs
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AGRADECIMENTOS
Agrave Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) na pessoa de seu Reitor
Prof Dr Joseacute Tadeu Jorge e agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) nas
pessoas de seu Diretor Prof Dr Guilherme Elias Pessanha Henriques e de sua
Coordenadora dos cursos de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Dra Renata Cunha Matheus
Rodrigues Garcia Rachel Meneguello Roberta Clares Morales dos Santos (19) 2106-
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Ao orientador e coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante da
FOPUNICAMP Prof Dr Antonio Carlos Pereira em sua melhor qualidade a de
ldquoEducadorrdquo por natildeo medir esforccedilos em promover o conhecimento a reflexatildeo e o olhar
da ciecircncia em cada aluno com firmeza e sem nunca perder a ternura conquistou
nossa amizade
Agrave co-orientadora Profordf Drordf Dagmar Queluz por todo o apoio carinho e
motivaccedilatildeo em vaacuterios momentos especiais do curso e deste projeto
A todos os professores desse Mestrado pelos conhecimentos transmitidos
que tanto contribuiacuteram para o meu aprimoramento profissional
Agraves tutoras Fabiana de Lima Vasquez Karine Laura Cortellazzi e Luciane
Miranda Guerra pela dedicaccedilatildeo profissionalismo e carinho com que nos conduziram
durante o curso
Aos funcionaacuterios do Departamento de Odontologia Social e da Poacutes-
Graduaccedilatildeo pela atenccedilatildeo em todas as fases administrativas
Aos colegas conquistados durante o curso pela alegre convivecircncia e
companheirismo nos momentos mais difiacuteceis de cada um Foi uma grata surpresa
conviver com essa turma tatildeo peculiar com suas diversidade de inteligecircncias de
saberes de visatildeo do mundo e que enriqueceu sobremaneira nossas aulas e de certa
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forma construiu laccedilos duradouros que transcendem o curto periacuteodo de nosso
conviacutevio durante o curso
Agrave minha chefe Dalva Massuia que me ajudou e foi sensiacutevel nos momentos
turbulentos do trabalho e agraves queridas colegas que ajudaram especialmente Eliana
Kawahara e Diolena Sguarezi
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
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ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
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RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
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ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
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1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
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proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
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De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
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Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
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Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
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atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
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2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
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Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
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Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
REFEREcircNCIAS 6
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funcionamento dos serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da
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59
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oferecimento pelo SUS de conjunto de procedimentos visando a promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede bucal Aprova a nova tabela de procedimentos odontoloacutegicos
constantes do anexo I desta portaria e respectivos coacutedigos e preccedilos para utilizaccedilatildeo em
clientela do sistema uacutenico de sauacutede ndash SUS Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 1991 out 10 Seccedilatildeo
1 p22125
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 1444 de 28 de dezembro de 2000 Estabelece
incentivo financeiro para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede bucal prestada nos
municiacutepios por meio do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000
dez 29 Seccedilatildeo I p 85
Brasil Miniseacuterio da Sauacutede Portaria ndeg 267 de 06 de marccedilo de 2001 Diaacuterio Oficial da
Uniatildeo 2001 mar 07 Seccedilatildeo 1 p 67
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2004
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Portaria Ndeg 95 de 14 de
fevereiro de 2006 Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2006 fev 15 Seccedilatildeo 1 p 37-8
Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria Ndeg 648 de 28 de marccedilo de
2006 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de
diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para o Programa Sauacutede da
famiacutelia (PSF) e o Programa agentes Comunitaacuterios de sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da
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revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia
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Pine CM Community Oral Health Oxford Wright 1997 75-125
67
APEcircNDICE
ii
MARIA FERNANDA DE MONTEZUMA TRICOLI
ACcedilOtildeES COLETIVAS EM SAUacuteDE BUCAL
ESTUDO LONGITUDINAL EM ESCOLARES DE CIDADE DA REGIAtildeO SUDESTE DO BRASIL
Orientador PROF DR ANTONIO CARLOS PEREIRA Co-orientadora PROFordf DRordf DAGMAR DE PAULA QUELUZ
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Agrave VERSAtildeO FINAL DA DISSERTACcedilAtildeO DEFENDIDA PELA ALUNA MARIA FERNANDA DE MONTEZUMA TRICOLI ORIENTADA PELO PROF DR ANTONIO CARLOS PEREIRA
__________________________________________ ASSINATURA DO ORIENTADOR
PIRACICABA
2015
Dissertaccedilatildeo de Mestrado Profissonalizante apresentada agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestra em Odontologia em Sauacutede Coletiva
iii
iv
v
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho
ao meu avocirc Joatildeo Batista de Montezuma em memoacuteria
e reconhecimento por me passar valores como a igualdade entre as pessoas a natureza como
a excelecircncia do equiliacutebrio e moderaccedilatildeo da vida e o conhecimento como a maior aquisiccedilatildeo da
humanidade
Agrave minha famiacutelia Beto Tito e Luca Tricoli
Pela compreensatildeo dos momentos ausentes
Amo muito vocecircs
vi
AGRADECIMENTOS
Agrave Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) na pessoa de seu Reitor
Prof Dr Joseacute Tadeu Jorge e agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) nas
pessoas de seu Diretor Prof Dr Guilherme Elias Pessanha Henriques e de sua
Coordenadora dos cursos de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Dra Renata Cunha Matheus
Rodrigues Garcia Rachel Meneguello Roberta Clares Morales dos Santos (19) 2106-
5250
Ao orientador e coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante da
FOPUNICAMP Prof Dr Antonio Carlos Pereira em sua melhor qualidade a de
ldquoEducadorrdquo por natildeo medir esforccedilos em promover o conhecimento a reflexatildeo e o olhar
da ciecircncia em cada aluno com firmeza e sem nunca perder a ternura conquistou
nossa amizade
Agrave co-orientadora Profordf Drordf Dagmar Queluz por todo o apoio carinho e
motivaccedilatildeo em vaacuterios momentos especiais do curso e deste projeto
A todos os professores desse Mestrado pelos conhecimentos transmitidos
que tanto contribuiacuteram para o meu aprimoramento profissional
Agraves tutoras Fabiana de Lima Vasquez Karine Laura Cortellazzi e Luciane
Miranda Guerra pela dedicaccedilatildeo profissionalismo e carinho com que nos conduziram
durante o curso
Aos funcionaacuterios do Departamento de Odontologia Social e da Poacutes-
Graduaccedilatildeo pela atenccedilatildeo em todas as fases administrativas
Aos colegas conquistados durante o curso pela alegre convivecircncia e
companheirismo nos momentos mais difiacuteceis de cada um Foi uma grata surpresa
conviver com essa turma tatildeo peculiar com suas diversidade de inteligecircncias de
saberes de visatildeo do mundo e que enriqueceu sobremaneira nossas aulas e de certa
vii
forma construiu laccedilos duradouros que transcendem o curto periacuteodo de nosso
conviacutevio durante o curso
Agrave minha chefe Dalva Massuia que me ajudou e foi sensiacutevel nos momentos
turbulentos do trabalho e agraves queridas colegas que ajudaram especialmente Eliana
Kawahara e Diolena Sguarezi
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
viii
ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
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Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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Pine CM Community Oral Health Oxford Wright 1997 75-125
67
APEcircNDICE
iii
iv
v
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho
ao meu avocirc Joatildeo Batista de Montezuma em memoacuteria
e reconhecimento por me passar valores como a igualdade entre as pessoas a natureza como
a excelecircncia do equiliacutebrio e moderaccedilatildeo da vida e o conhecimento como a maior aquisiccedilatildeo da
humanidade
Agrave minha famiacutelia Beto Tito e Luca Tricoli
Pela compreensatildeo dos momentos ausentes
Amo muito vocecircs
vi
AGRADECIMENTOS
Agrave Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) na pessoa de seu Reitor
Prof Dr Joseacute Tadeu Jorge e agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) nas
pessoas de seu Diretor Prof Dr Guilherme Elias Pessanha Henriques e de sua
Coordenadora dos cursos de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Dra Renata Cunha Matheus
Rodrigues Garcia Rachel Meneguello Roberta Clares Morales dos Santos (19) 2106-
5250
Ao orientador e coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante da
FOPUNICAMP Prof Dr Antonio Carlos Pereira em sua melhor qualidade a de
ldquoEducadorrdquo por natildeo medir esforccedilos em promover o conhecimento a reflexatildeo e o olhar
da ciecircncia em cada aluno com firmeza e sem nunca perder a ternura conquistou
nossa amizade
Agrave co-orientadora Profordf Drordf Dagmar Queluz por todo o apoio carinho e
motivaccedilatildeo em vaacuterios momentos especiais do curso e deste projeto
A todos os professores desse Mestrado pelos conhecimentos transmitidos
que tanto contribuiacuteram para o meu aprimoramento profissional
Agraves tutoras Fabiana de Lima Vasquez Karine Laura Cortellazzi e Luciane
Miranda Guerra pela dedicaccedilatildeo profissionalismo e carinho com que nos conduziram
durante o curso
Aos funcionaacuterios do Departamento de Odontologia Social e da Poacutes-
Graduaccedilatildeo pela atenccedilatildeo em todas as fases administrativas
Aos colegas conquistados durante o curso pela alegre convivecircncia e
companheirismo nos momentos mais difiacuteceis de cada um Foi uma grata surpresa
conviver com essa turma tatildeo peculiar com suas diversidade de inteligecircncias de
saberes de visatildeo do mundo e que enriqueceu sobremaneira nossas aulas e de certa
vii
forma construiu laccedilos duradouros que transcendem o curto periacuteodo de nosso
conviacutevio durante o curso
Agrave minha chefe Dalva Massuia que me ajudou e foi sensiacutevel nos momentos
turbulentos do trabalho e agraves queridas colegas que ajudaram especialmente Eliana
Kawahara e Diolena Sguarezi
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
viii
ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
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Peres MAA Narvai PC Calvo MC Prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria em crianccedilas aos 12
anos de idade em localidades do Estado de Satildeo Paulo Brasil periacuteodo 1990-1995
Revista de Sauacutede Puacuteblica 1997 31 594-600
Petersson HG Bratthall D The caries decline a review of reviews European Journal of
Oral Sciences 1996 104 436-43
Pinto VG Sauacutede Bucal Coletiva 4 ed Satildeo Paulo Santos 2001
Pitts NB Evans DJ Nugent ZJ Pine CM The dental caries experience of 12 years old
children in England and Wales Surveys coordinate by the British Association for The
Study of Community Dentistry in 20002001 Community Dental Health 2002 19 46-53
Saba-Shuifi E Avaliaccedilatildeo de diferentes meacutetodos de motivaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave higiene
bucal aplicados em crianccedilas de 7 agrave 12 anos de idade [Dissertaccedilatildeo de mestrado] Satildeo
Paulo Faculdade de Odontologia da USP 1986 In Toassi RFC Petry PC Motivaccedilatildeo
no controle do biofilme dental e sangramento gengival em escolares Sauacutede puacutebl 2002
36 (5) 634-7
66
Saba-Shuifi E Silva ECQ Sarian R Avaliaccedilatildeo dos meacutetodos de motivaccedilatildeoeducaccedilatildeo em
higiene bucal RGO1992 40143-50in Toassi RFC Petry PC Motivaccedilatildeo no controle
do biofilme dental e sangramento gengival em escolares Sauacutede puacutebl 2002 36 (5) 634-
7
Satildeo Paulo Resoluccedilatildeo Secretaria de Estado de Sauacutede nordm 95 de 27 de Junho de 2000
Estabelece Recomendaccedilotildees sobre uso de produtos fluorados no acircmbito do SUSSP
em funccedilatildeo do risco de caacuterie dentaacuteria Diaacuterio Oficial do Estado 2000 jun 27
Satildeo Paulo Secretaria de Estado da Sauacutede de Satildeo Paulo Coordenadoria de
Planejamento de Sauacutede A Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica
uma proposta para o SUS-SP Satildeo Paulo Secretaria de Estado da Sauacutede de Satildeo
Paulo 2001 39 paacuteginas
Satildeo Paulo Resoluccedilatildeo Secretaria de Estado da Sauacutede Ndeg 126 de 28 de novembro de
2013 Estabelece a transferecircncia mediante adesatildeo de recursos do Fundo Estadual de
Sauacutede para os Fundos Municipais de Sauacutede referentes ao Programa ldquoSorria Satildeo
Paulordquo para o exerciacutecio de 2014 e daacute providecircncias correlatas Diaacuterio Oficial do Estado
2013 nov 28 Dental caries n developing countries in relation to the apropriate use of
fluoride Seccedilatildeo 1 p 58
Satildeo Paulo (cidade) Diretrizes para a atenccedilatildeo em sauacutede bucal Secretaria Municipal de
Sauacutede de Satildeo Paulo Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica Aacuterea teacutecnica de Sauacutede Bucal
2009 89 paacuteginas
Souza GB Saacute PHRN Junqueira SR Frias AC A Avaliaccedilatildeo dos procedimentos coletivos em sauacutede bucal percepccedilatildeo de adolescentes de Embu SP Saude soc Satildeo Paulo 2007 16 (3) 138-48
Tickle M The 8020 phenomenon help or hindrance to planning caries prevention
programmers Community Dent Health 2002 19 39-42
Toassi RFC Petry PC Motivaccedilatildeo no controle do biofilme dental e sangramento gengival em escolares Ver Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo 2002 36 (5) 634-7
Whelbon H OrsquoMullane DM Public health aspects of an oral diseases and disorders
Pine CM Community Oral Health Oxford Wright 1997 75-125
67
APEcircNDICE
iv
v
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho
ao meu avocirc Joatildeo Batista de Montezuma em memoacuteria
e reconhecimento por me passar valores como a igualdade entre as pessoas a natureza como
a excelecircncia do equiliacutebrio e moderaccedilatildeo da vida e o conhecimento como a maior aquisiccedilatildeo da
humanidade
Agrave minha famiacutelia Beto Tito e Luca Tricoli
Pela compreensatildeo dos momentos ausentes
Amo muito vocecircs
vi
AGRADECIMENTOS
Agrave Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) na pessoa de seu Reitor
Prof Dr Joseacute Tadeu Jorge e agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) nas
pessoas de seu Diretor Prof Dr Guilherme Elias Pessanha Henriques e de sua
Coordenadora dos cursos de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Dra Renata Cunha Matheus
Rodrigues Garcia Rachel Meneguello Roberta Clares Morales dos Santos (19) 2106-
5250
Ao orientador e coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante da
FOPUNICAMP Prof Dr Antonio Carlos Pereira em sua melhor qualidade a de
ldquoEducadorrdquo por natildeo medir esforccedilos em promover o conhecimento a reflexatildeo e o olhar
da ciecircncia em cada aluno com firmeza e sem nunca perder a ternura conquistou
nossa amizade
Agrave co-orientadora Profordf Drordf Dagmar Queluz por todo o apoio carinho e
motivaccedilatildeo em vaacuterios momentos especiais do curso e deste projeto
A todos os professores desse Mestrado pelos conhecimentos transmitidos
que tanto contribuiacuteram para o meu aprimoramento profissional
Agraves tutoras Fabiana de Lima Vasquez Karine Laura Cortellazzi e Luciane
Miranda Guerra pela dedicaccedilatildeo profissionalismo e carinho com que nos conduziram
durante o curso
Aos funcionaacuterios do Departamento de Odontologia Social e da Poacutes-
Graduaccedilatildeo pela atenccedilatildeo em todas as fases administrativas
Aos colegas conquistados durante o curso pela alegre convivecircncia e
companheirismo nos momentos mais difiacuteceis de cada um Foi uma grata surpresa
conviver com essa turma tatildeo peculiar com suas diversidade de inteligecircncias de
saberes de visatildeo do mundo e que enriqueceu sobremaneira nossas aulas e de certa
vii
forma construiu laccedilos duradouros que transcendem o curto periacuteodo de nosso
conviacutevio durante o curso
Agrave minha chefe Dalva Massuia que me ajudou e foi sensiacutevel nos momentos
turbulentos do trabalho e agraves queridas colegas que ajudaram especialmente Eliana
Kawahara e Diolena Sguarezi
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
viii
ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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67
APEcircNDICE
v
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho
ao meu avocirc Joatildeo Batista de Montezuma em memoacuteria
e reconhecimento por me passar valores como a igualdade entre as pessoas a natureza como
a excelecircncia do equiliacutebrio e moderaccedilatildeo da vida e o conhecimento como a maior aquisiccedilatildeo da
humanidade
Agrave minha famiacutelia Beto Tito e Luca Tricoli
Pela compreensatildeo dos momentos ausentes
Amo muito vocecircs
vi
AGRADECIMENTOS
Agrave Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) na pessoa de seu Reitor
Prof Dr Joseacute Tadeu Jorge e agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) nas
pessoas de seu Diretor Prof Dr Guilherme Elias Pessanha Henriques e de sua
Coordenadora dos cursos de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Dra Renata Cunha Matheus
Rodrigues Garcia Rachel Meneguello Roberta Clares Morales dos Santos (19) 2106-
5250
Ao orientador e coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante da
FOPUNICAMP Prof Dr Antonio Carlos Pereira em sua melhor qualidade a de
ldquoEducadorrdquo por natildeo medir esforccedilos em promover o conhecimento a reflexatildeo e o olhar
da ciecircncia em cada aluno com firmeza e sem nunca perder a ternura conquistou
nossa amizade
Agrave co-orientadora Profordf Drordf Dagmar Queluz por todo o apoio carinho e
motivaccedilatildeo em vaacuterios momentos especiais do curso e deste projeto
A todos os professores desse Mestrado pelos conhecimentos transmitidos
que tanto contribuiacuteram para o meu aprimoramento profissional
Agraves tutoras Fabiana de Lima Vasquez Karine Laura Cortellazzi e Luciane
Miranda Guerra pela dedicaccedilatildeo profissionalismo e carinho com que nos conduziram
durante o curso
Aos funcionaacuterios do Departamento de Odontologia Social e da Poacutes-
Graduaccedilatildeo pela atenccedilatildeo em todas as fases administrativas
Aos colegas conquistados durante o curso pela alegre convivecircncia e
companheirismo nos momentos mais difiacuteceis de cada um Foi uma grata surpresa
conviver com essa turma tatildeo peculiar com suas diversidade de inteligecircncias de
saberes de visatildeo do mundo e que enriqueceu sobremaneira nossas aulas e de certa
vii
forma construiu laccedilos duradouros que transcendem o curto periacuteodo de nosso
conviacutevio durante o curso
Agrave minha chefe Dalva Massuia que me ajudou e foi sensiacutevel nos momentos
turbulentos do trabalho e agraves queridas colegas que ajudaram especialmente Eliana
Kawahara e Diolena Sguarezi
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
viii
ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
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1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
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proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
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De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
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Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
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Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
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2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
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4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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67
APEcircNDICE
vi
AGRADECIMENTOS
Agrave Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) na pessoa de seu Reitor
Prof Dr Joseacute Tadeu Jorge e agrave Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) nas
pessoas de seu Diretor Prof Dr Guilherme Elias Pessanha Henriques e de sua
Coordenadora dos cursos de Poacutes-Graduaccedilatildeo Profa Dra Renata Cunha Matheus
Rodrigues Garcia Rachel Meneguello Roberta Clares Morales dos Santos (19) 2106-
5250
Ao orientador e coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante da
FOPUNICAMP Prof Dr Antonio Carlos Pereira em sua melhor qualidade a de
ldquoEducadorrdquo por natildeo medir esforccedilos em promover o conhecimento a reflexatildeo e o olhar
da ciecircncia em cada aluno com firmeza e sem nunca perder a ternura conquistou
nossa amizade
Agrave co-orientadora Profordf Drordf Dagmar Queluz por todo o apoio carinho e
motivaccedilatildeo em vaacuterios momentos especiais do curso e deste projeto
A todos os professores desse Mestrado pelos conhecimentos transmitidos
que tanto contribuiacuteram para o meu aprimoramento profissional
Agraves tutoras Fabiana de Lima Vasquez Karine Laura Cortellazzi e Luciane
Miranda Guerra pela dedicaccedilatildeo profissionalismo e carinho com que nos conduziram
durante o curso
Aos funcionaacuterios do Departamento de Odontologia Social e da Poacutes-
Graduaccedilatildeo pela atenccedilatildeo em todas as fases administrativas
Aos colegas conquistados durante o curso pela alegre convivecircncia e
companheirismo nos momentos mais difiacuteceis de cada um Foi uma grata surpresa
conviver com essa turma tatildeo peculiar com suas diversidade de inteligecircncias de
saberes de visatildeo do mundo e que enriqueceu sobremaneira nossas aulas e de certa
vii
forma construiu laccedilos duradouros que transcendem o curto periacuteodo de nosso
conviacutevio durante o curso
Agrave minha chefe Dalva Massuia que me ajudou e foi sensiacutevel nos momentos
turbulentos do trabalho e agraves queridas colegas que ajudaram especialmente Eliana
Kawahara e Diolena Sguarezi
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
viii
ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
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Peres MAA Narvai PC Calvo MC Prevalecircncia da caacuterie dentaacuteria em crianccedilas aos 12
anos de idade em localidades do Estado de Satildeo Paulo Brasil periacuteodo 1990-1995
Revista de Sauacutede Puacuteblica 1997 31 594-600
Petersson HG Bratthall D The caries decline a review of reviews European Journal of
Oral Sciences 1996 104 436-43
Pinto VG Sauacutede Bucal Coletiva 4 ed Satildeo Paulo Santos 2001
Pitts NB Evans DJ Nugent ZJ Pine CM The dental caries experience of 12 years old
children in England and Wales Surveys coordinate by the British Association for The
Study of Community Dentistry in 20002001 Community Dental Health 2002 19 46-53
Saba-Shuifi E Avaliaccedilatildeo de diferentes meacutetodos de motivaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave higiene
bucal aplicados em crianccedilas de 7 agrave 12 anos de idade [Dissertaccedilatildeo de mestrado] Satildeo
Paulo Faculdade de Odontologia da USP 1986 In Toassi RFC Petry PC Motivaccedilatildeo
no controle do biofilme dental e sangramento gengival em escolares Sauacutede puacutebl 2002
36 (5) 634-7
66
Saba-Shuifi E Silva ECQ Sarian R Avaliaccedilatildeo dos meacutetodos de motivaccedilatildeoeducaccedilatildeo em
higiene bucal RGO1992 40143-50in Toassi RFC Petry PC Motivaccedilatildeo no controle
do biofilme dental e sangramento gengival em escolares Sauacutede puacutebl 2002 36 (5) 634-
7
Satildeo Paulo Resoluccedilatildeo Secretaria de Estado de Sauacutede nordm 95 de 27 de Junho de 2000
Estabelece Recomendaccedilotildees sobre uso de produtos fluorados no acircmbito do SUSSP
em funccedilatildeo do risco de caacuterie dentaacuteria Diaacuterio Oficial do Estado 2000 jun 27
Satildeo Paulo Secretaria de Estado da Sauacutede de Satildeo Paulo Coordenadoria de
Planejamento de Sauacutede A Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica
uma proposta para o SUS-SP Satildeo Paulo Secretaria de Estado da Sauacutede de Satildeo
Paulo 2001 39 paacuteginas
Satildeo Paulo Resoluccedilatildeo Secretaria de Estado da Sauacutede Ndeg 126 de 28 de novembro de
2013 Estabelece a transferecircncia mediante adesatildeo de recursos do Fundo Estadual de
Sauacutede para os Fundos Municipais de Sauacutede referentes ao Programa ldquoSorria Satildeo
Paulordquo para o exerciacutecio de 2014 e daacute providecircncias correlatas Diaacuterio Oficial do Estado
2013 nov 28 Dental caries n developing countries in relation to the apropriate use of
fluoride Seccedilatildeo 1 p 58
Satildeo Paulo (cidade) Diretrizes para a atenccedilatildeo em sauacutede bucal Secretaria Municipal de
Sauacutede de Satildeo Paulo Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica Aacuterea teacutecnica de Sauacutede Bucal
2009 89 paacuteginas
Souza GB Saacute PHRN Junqueira SR Frias AC A Avaliaccedilatildeo dos procedimentos coletivos em sauacutede bucal percepccedilatildeo de adolescentes de Embu SP Saude soc Satildeo Paulo 2007 16 (3) 138-48
Tickle M The 8020 phenomenon help or hindrance to planning caries prevention
programmers Community Dent Health 2002 19 39-42
Toassi RFC Petry PC Motivaccedilatildeo no controle do biofilme dental e sangramento gengival em escolares Ver Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo 2002 36 (5) 634-7
Whelbon H OrsquoMullane DM Public health aspects of an oral diseases and disorders
Pine CM Community Oral Health Oxford Wright 1997 75-125
67
APEcircNDICE
vii
forma construiu laccedilos duradouros que transcendem o curto periacuteodo de nosso
conviacutevio durante o curso
Agrave minha chefe Dalva Massuia que me ajudou e foi sensiacutevel nos momentos
turbulentos do trabalho e agraves queridas colegas que ajudaram especialmente Eliana
Kawahara e Diolena Sguarezi
Enfim a todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a
concretizaccedilatildeo deste trabalho
viii
ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
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67
APEcircNDICE
viii
ldquo Sem conhecer a extensatildeo e a natureza de nossos problemas natildeo seraacute possiacutevel ao menos comeccedilar a tratar delesrdquo
Dalai Lama
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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67
APEcircNDICE
ix
RESUMO
Este estudo investigou o impacto das accedilotildees coletivas sob uma anaacutelise longitudinal dos dados obtidos da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR Metodologia Os participantes foram extraiacutedos do banco de dados municipal do Programa Sauacutede do EscolarPrograma Coletivo de Sauacutede Bucal realizado durante o periacuteodo de 2005 a 2012 As informaccedilotildees individuais dos alunos foram processadas e consolidados no sistema de informaccedilatildeo do programa Excel do Office O comportamento desses dados foram investigados sob duas perspectivas de amostra de n=15434 representando o total de afericcedilotildees ao longo dos anos e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez no periacuteodo Para os resultados testou-se cada possibilidade de modo a extrair a significacircncia das informaccedilotildees no periacuteodo A discussatildeo relacionou os resultados a evidencias cientiacuteficas referentes agraves atividades de educaccedilatildeo e prevenccedilatildeo levando-se em conta a estruturaccedilatildeo e contextualizaccedilatildeo da politica puacuteblica durante o periacuteodo estudado no que diz respeito agraves orientaccedilotildees programaacuteticas estabelecimento de prioridades e alocaccedilatildeo de recursos pelos gestores Assim o meacutetodo utilizado para a Classificaccedilatildeo de Risco passou por uma anaacutelise criacutetica com vistas a ampliaccedilatildeo de seu potencial enquanto ferramenta epidemioloacutegica no monitoramento da evoluccedilatildeo e perfil da doenccedila bem como no acompanhamento da eficaacutecia e qualidade das atividades realizadas nos programas coletivos Conclusatildeo O meacutetodo mostrou-se eficaz com relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo da demanda sendo potencial ferramenta para o monitoramento da atenccedilatildeo em grupos prioritaacuterios em larga escala e para anaacutelises longitudinais Recomenda-se a continuidade do programa com atualizaccedilatildeo da metodologia de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie e sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo
Descritores Epidemiologia Caacuterie dentaacuteria Promoccedilatildeo da Sauacutede Educaccedilatildeo em Sauacutede
Bucal Politicas puacuteblicas
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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67
APEcircNDICE
x
ABSRACT
This study intends to investigate the impact of class actions under a
longitudinal analysis of data obtained from the classification of risk for dental caries held in public schools in Atibaia-SP-BR Methodology The participants will be extracted from the database of the Oral Health Program Collective performed in the public schools of the city of Atibaia during the period from 2005 to 2011 The sample comprises every subject who had at least two classifications in a time interval of one to three years For the analysis individual student data were processed in own local information system in Office Excel 2007 The data behavior was investigated with two sample perspectives n=15434 representing the total admeasurement over the years and n=1324 for students that were admeasured more than once in the period Every possibility was tested to extract significance from gathered information The discussion related the results to scientific evidences referent to education and prevention activities taking into account local structure and context of public policy during studied period as programmatic orientations priority establishments and resources allocation by the Program managers Then the method used for the Risk Classification went through a critical analysis aiming the amplification of its potential as an epidemiological tool to monitor the profile and evolution of the disease verify the efficacy of accompaniment of treatment and verify the quality of activities realized in collective programs In conclusion the method has shown effective concerning its demand organization being a potential tool for the monitoring of the attention in widespread priority groups for longitudinal analysis It is recommended the continuity of the program with updated Risk Rating methodology for caries and systematization of information
Keywords Epidemiology Dental carie Health promotion Oral health education Public
health policy
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
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Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
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Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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67
APEcircNDICE
xi
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
3 PROPOSICcedilAtildeO 22
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 23
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSAtildeO 46
7 CONCLUSAtildeO 57
REFEREcircNCIAS 58
APEcircNDICE 67
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
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APEcircNDICE
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal ganharam viabilidade no Brasil apoacutes a
instituiccedilatildeo do Procedimento Coletivo (PC) atraveacutes da Portaria 184 da Secretaria
Nacional de Assistecircncia agrave Sauacutede (MS 1991) e foi considerado por Narvai (2002)
como o ldquomarco referencial para a definiccedilatildeo de estrateacutegias locais ateacute entatildeo restrita agraves
accedilotildees de fluoretaccedilatildeo das aacuteguasrdquo Em 2006 o PC foi substituiacutedo pelas Accedilotildees Coletivas
quando a Portaria Nordm 95 da Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede
excluiu da tabela SIA-SUS o PC como procedimento uacutenico e o substituiu por vaacuterios
coacutedigos especiacuteficos de modo a representar cada uma das accedilotildees previstas no PC num
formato mais abrangente e geneacuterico podendo ser aplicado a diferentes grupos e de
forma eventual ou programaacutetica (Brasil 2006) Estes coacutedigos da Tabela de
Procedimentos SUS satildeo ferramentas importantes para o monitoramento e a
continuidade das poliacuteticas puacuteblicas adotadas na aacuterea de sauacutede bucal da atenccedilatildeo baacutesica
e justificam o seu acompanhamento atraveacutes de indicadores e da realizaccedilatildeo de
levantamentos epidemioloacutegicos perioacutedicos
As poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede mais recentes de modo geral fortalecem
essas accedilotildees atraveacutes de incentivos financeiros de determinaccedilatildeo de indicadores ou do
propoacutesito da qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e demais ferramentas previstas na Poliacutetica
Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (Brasil 2011) nas proacuteprias Diretrizes da Poliacutetica Nacional
de Sauacutede Bucal (Brasil 2004) Cadernos da Atenccedilatildeo Baacutesica nuacutemeros 17 (Brasil2008)
e 24 (Brasil 2009) entre outras publicaccedilotildees que reforccedilam as recomendaccedilotildees das
bases conceituais do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS (Brasil1990) em relaccedilatildeo agrave
valorizaccedilatildeo da epidemiologia a priorizaccedilatildeo dos riscos como tambeacutem a ldquobusca ativa
adscriccedilatildeo territorializaccedilatildeo viacutenculo e longitudinalidaderdquo propostos na Estrateacutegia Sauacutede
da Famiacutelia ndash ESF adotada como estrateacutegia para a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica e
reorientaccedilatildeo dos processos de trabalho
A inserccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia representou a possibilidade de criar um espaccedilo de praacuteticas e relaccedilotildees a serem construiacutedas para a reorientaccedilatildeo do processo de trabalho e para a
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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APEcircNDICE
13
proacutepria atuaccedilatildeo da sauacutede bucal no acircmbito dos serviccedilos de sauacutede o cuidado em sauacutede bucal passa a exigir a conformaccedilatildeo de uma equipe de trabalho que se relacione com usuaacuterios e que participe da gestatildeo dos serviccedilos para dar resposta agraves demandas da populaccedilatildeo e ampliar o acesso agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo prevenccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede bucal por meio de medidas de caraacuteter coletivo e mediante o estabelecimento de viacutenculo territorial ( Brasil 2008)
A partir do ano 2000 o Ministeacuterio da Sauacutede estabeleceu o incentivo
financeiro para Equipes de Sauacutede de Bucal Sauacutede da Famiacutelia (Brasil 2000) cuja
regulamentaccedilatildeo se deu na sequecircncia pela Portaria Ndeg 267 (Brasil 2001) Em maio de
2001 a Secretaria de Sauacutede do Estado de Satildeo Paulo- SESSP lanccedilou um documento
com as recomendaccedilotildees para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede bucal na atenccedilatildeo
baacutesica com o propoacutesito de estabelecer metas paracircmetros e auxiliar nos processos de
trabalho visando o apoio aos serviccedilo de sauacutede bucal nos municiacutepios (Satildeo Paulo
2001) Desta forma as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal novamente entraram em foco no
cenaacuterio da gestatildeo da sauacutede bucal e foram se consolidando nos municiacutepios do Estado
atraveacutes das atividades realizadas nas escolas puacuteblicas em crianccedilas ateacute 14 anos de
idade No entanto a evoluccedilatildeo dos programas coletivos sofreram importantes impactos
com o advento da extinccedilatildeo do PC em 2006 somada agrave efetivaccedilatildeo do indicador 251 e a
interrupccedilatildeo da distribuiccedilatildeo de kits de higiene bucal em 2008 pelo Ministeacuterio ao mesmo
tempo que em 2006 os Pactos pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo e a Poliacutetica
Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica em 2011 reforccedilaram a atenccedilatildeo baacutesica como
reestruturante das redes de atenccedilatildeo tendo como principal norteador dos processos de
trabalho a estrateacutegia sauacutede da Famiacutelia (ESF) (Brasil 2006 2011 2013) em uma
proposta mais integradora da aacutereas
1 Foi instituiacutedo pela Portaria nordm 493 de 10 de marccedilo de 2006 do Pacto de Indicadores da Atenccedilatildeo Baacutesica-2006 Refere-se a indicador de cobertura de escovaccedilatildeo dental supervisionada que desvinculou a frequecircncia da participaccedilatildeo dos usuaacuterios anteriormente com foco em grupos controle de escolares inscritos no procedimento coletivo A partir de entatildeo o objetivo eacute extrair a meacutedia de pessoas que tiveram acesso agrave escovaccedilatildeo e dentifriacutecio fluoretado atraveacutes do serviccedilo puacuteblico de sauacutede No caacutelculo considera-se os meses em que se realizou a atividade em determinado local e ano
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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municiacutepios por meio do Programa de Sauacutede da Famiacutelia Diaacuterio Oficial da Uniatildeo 2000
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Brasil Miniseacuterio da Sauacutede Portaria ndeg 267 de 06 de marccedilo de 2001 Diaacuterio Oficial da
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67
APEcircNDICE
14
De certa forma as poliacuteticas puacuteblicas atuais ainda favorecem as accedilotildees
coletivas atraveacutes de programas especiais como ldquoO Programa Sauacutede na Escola (PSE)rdquo
que eacute promovido de forma intersetorial pelas aacutereas de sauacutede e educaccedilatildeo atraveacutes do
trabalho integrado de suas equipes baacutesicas no atendimento agrave escolares do ensino
puacuteblico baacutesico (Brasil 2007) O Estado de Satildeo Paulo possui o Programa Sorria Satildeo
Paulo destinado aos municiacutepios de pequeno porte e maiores vulnerabilidades
considerando o Indicador Paulista de Responsabilidade Social Neste caso o municiacutepio
eacute estimulado a realizar o seu proacuteprio diagnoacutestico situacional da atenccedilatildeo em sauacutede
bucal bem como o levantamento epidemioloacutegico e plano de trabalho para a atenccedilatildeo
baacutesica em sauacutede bucal baseado nas diretrizes estaduais vigentes (Satildeo Paulo 2013)
A proacutepria Poliacutetica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede que evidencia a
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria
em sauacutede propotildee mudar o modelo de assistecircncia predominante para uma visatildeo
ampliada de sauacutede que trabalhe sob uma visatildeo coletiva de acordo com os ciclos de
vida da populaccedilatildeo em seus territoacuterios adstritos e espaccedilos sociais coletivos As
propostas satildeo baseadas na identificaccedilatildeo das necessidades da comunidade e as
equipes devem se articular com toda a rede de serviccedilos de sauacutede com o setor
Educaccedilatildeo e com outros equipamentos existentes na comunidade aleacutem de elaborar
planos terapecircuticos integrais e integrados para a resoluccedilatildeo das necessidades e
problemas detectados Ressalta-se a importacircncia da contiacutenua implementaccedilatildeo dos
programas de promoccedilatildeo em sauacutede bucal para escolares e a necessidade de revisatildeo do
componente educaccedilatildeo nos programas coletivos para que se promova a incorporaccedilatildeo
definitiva de haacutebitos saudaacuteveis Haacute de se considerar o movimento das Escolas
Promotoras de Sauacutede como alternativa para combater a pouca efetividade da
educaccedilatildeo em sauacutede nas escolas visando o fortalecimento das poliacuteticas de promoccedilatildeo
da sauacutede teve como desdobramento a criaccedilatildeo de espaccedilos e ambientes saudaacuteveis nas
escolas (Brasil 2009) quando instituiu-se o Programa Sauacutede na Escola ndashPSE em
Decreto Presidencial nordm 6286 de 5 de dezembro de 2007
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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APEcircNDICE
15
Na literatura existe reconhecimento das praacuteticas em sauacutede coletiva melhorarem
a chance de ecircxito de intervenccedilotildees realizadas sobre determinantes sociais em sauacutede na
melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo As accedilotildees coletivas em sauacutede bucal satildeo
consideradas importantes para manter ou aumentar a proporccedilatildeo de indiviacuteduos livres de
caacuterie e beneficiar amplamente toda a populaccedilatildeo com estrateacutegias direcionadas para
diferentes realidades (Batchelor e Sheihan 2002)
A Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede ndash OPAS propotildee a utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas e meacutetodos participativos que ultrapassem a delimitaccedilatildeo fiacutesica
da escola e envolvam pais professores e comunidades Metodologias
dessa natureza devem permear todas as atividades desenvolvidas tais
como diagnoacutestico das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo escolar
desenvolvimento curricular de forma integrada preparaccedilatildeo de material
didaacutetico formaccedilatildeo permanente de professores e funcionaacuterios
investigaccedilatildeo seguimento e avaliaccedilatildeo das atividades desenvolvidas e
difusatildeo de informaccedilotildees sobre os avanccedilos e desafios encontrados
(Brasil 2009)
Contudo eacute notoacuterio que a odontologia hegemocircnica no sistema de sauacutede
brasileiro continua centrada na praacutetica da assistecircncia da doenccedila em uma abordagem
individualista realizada exclusivamente por um sujeito individual em restrito ambiente
cliacutenico- ciruacutergico (Narvai 2006) sendo as accedilotildees educativas limitadas a palestras
esporaacutedicas sem preparo paro o uso de metodologias da aprendizagem ou agrave
apreensatildeo do ensino para que se efetive a mudanccedila de comportamento
Entre tantas estrateacutegias para a mudanccedila do modelo assistencial
hegemocircnico este estudo propocircs a utilizaccedilatildeo integrada da classificaccedilatildeo de risco agrave
caacuterie aos processos de trabalho como uma maneira raacutepida e possiacutevel para o
acompanhamento eou verificaccedilatildeo do impactos das accedilotildees coletivas
A proposta da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie eacute uma accedilatildeo preconizada na
Poliacutetica Estadual de Sauacutede Bucal ora publicada no documento ldquoA Organizaccedilatildeo das
Accedilotildees de Sauacutede Bucal no acircmbito da Atenccedilatildeo Baacutesica SUS-SP rdquo - OASBAB-SUSSP (Satildeo
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
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66
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do biofilme dental e sangramento gengival em escolares Sauacutede puacutebl 2002 36 (5) 634-
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em funccedilatildeo do risco de caacuterie dentaacuteria Diaacuterio Oficial do Estado 2000 jun 27
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Satildeo Paulo Resoluccedilatildeo Secretaria de Estado da Sauacutede Ndeg 126 de 28 de novembro de
2013 Estabelece a transferecircncia mediante adesatildeo de recursos do Fundo Estadual de
Sauacutede para os Fundos Municipais de Sauacutede referentes ao Programa ldquoSorria Satildeo
Paulordquo para o exerciacutecio de 2014 e daacute providecircncias correlatas Diaacuterio Oficial do Estado
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Sauacutede de Satildeo Paulo Coordenaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica Aacuterea teacutecnica de Sauacutede Bucal
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Whelbon H OrsquoMullane DM Public health aspects of an oral diseases and disorders
Pine CM Community Oral Health Oxford Wright 1997 75-125
67
APEcircNDICE
16
Paulo 2001) com o objetivo de estabelecer prioridades e organizar a demanda do
atendimento nas unidades da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede Trata-se de uma
metodologia que consiste na identificaccedilatildeo da situaccedilotildees de atividade de caacuterie e da
presenccedila de placa eou gengivite estabelecida por seis coacutedigos (A B CD E e F) Os
indiviacuteduos classificados com os coacutedigos E e F satildeo referenciados para tratamento ou
Urgecircncia diretamente para as unidades de sauacutede e os classificadas com A B C e D
(sem presenccedila de doenccedila caacuterie ou histoacuteria pregressa de caacuterie ou as intercorrecircncias de
Mancha branca ativaplacagengivite) satildeo encaminhadas para palestras educativas
escovaccedilatildeo supervisionada e fluacuteor toacutepico (Satildeo Paulo 2001)
Considerando-se que este estudo fez um recorte das accedilotildees de promoccedilatildeo
em sauacutede sob a perspectiva da caacuterie dentaacuteria abordando outros indicadores para o seu
acompanhamento torna-se importante discorrer sobre as atuais tendecircncias da caacuterie
dentaacuteria
Do ponto de vista do perfil epidemioloacutegico da caacuterie dentaacuteria ao longo dos
anos pode observar-se profundas mudanccedilas poreacutem a caacuterie continua sendo o
principal problema em sauacutede bucal o que justifica a necessidade do acompanhamento
epidemioloacutegico programaacutetico para o monitoramento e realizaccedilatildeo de mais estudos
sobre suas tendecircncias prevalecircncia e distribuiccedilatildeo (Murray e Pitts 1997) De acordo com
a literatura eacute consenso entre diversos autores a modificaccedilatildeo de preceitos claacutessicos em
relaccedilatildeo agrave caacuterie como o padratildeo e velocidade de progressatildeo da doenccedila caacuterie por ocasiatildeo
da diminuiccedilatildeo da sua prevalecircncia (Nadanovsky 2000) Observa-se um forte decliacutenio na
meacutedia de dentes atacados pela caacuterie (Boumlneker e Cleaton 2003 Murray e Pitts 1997
Bastos et al 2004 Pitts et al 2002 Narvai et al 2000) o aumento na proporccedilatildeo de
pessoas livres de caacuterie (Murray amp Pitts 1997 Gomes et al 2004 Birckland et al 2000
2002) A diminuiccedilatildeo dos iacutendices de caacuterie tambeacutem satildeo constatadas em vaacuterios estudos
(Peterson amp Brathall 1996 Marthaler et al 1996 Peres et al 1997 Freire et al 1999
Dini et al 1999 Narvai et al 2000 Pitts et al 2002 Boumlnecker e Cleaton 2003 Bastos
et al 2004) e por fim verifica-se como importante consenso o fenocircmeno da
polarizaccedilatildeo (Narvai 2006 Murray e Pitts 1997 Tickle 2002 Pittis et al 2002 ) que
17
atribui a alta severidade da doenccedila a um grupo pertencente a baixos niacuteveis
socioeconocircmicos
Em situaccedilotildees de baixa prevalecircncia de caacuterie dentaacuteria cerca de frac14 da
populaccedilatildeo concentra aproximadamente 75 das necessidades de tratamento
decorrentes da caacuterie (Satildeo Paulo 2000) o que traz a necessidade de conhecimento
sobre os possiacuteveis determinantes que influenciam na distribuiccedilatildeo da doenccedila Embora
os levantamentos epidemioloacutegicos utilizem o iacutendice CPO descrito por Klein e Palmer
em 1937 como padratildeo dos procedimentos em sauacutede bucal conforme recomendado
pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (WHO 1997) o desafio eacute implementar e agregar
outras medidas que possam atender a atual conformaccedilatildeo epidemioloacutegica para oferecer
maior agilidade ao processo de identificaccedilatildeo das necessidades dos grupos mais
vulneraacuteveis da severidade da caacuterie e da relaccedilatildeo dos fatores sociais e comportamentais
determinantes da doenccedila caacuterie (Cypriano 2004)
Em consequecircncia de tantas mudanccedilas eacute importante oferecer maior agilidade
na orientaccedilatildeo e reorientaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas no reconhecimento de
oportunidades de intervenccedilatildeo e estabelecimento de prioridades na alocaccedilatildeo de
recursos conforme prevecirc a lei de instituiccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede - SUS - Nordm
8080 de 1990 (Brasil 1990)
Assim sendo este estudo procurou contribuir para que poliacuteticas puacuteblicas
adotadas no acircmbito da doenccedila caacuterie possam ser analisadas e revisadas de forma aacutegil
e simples atraveacutes de informaccedilotildees obtidas nos proacuteprios processos de trabalho
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
A literatura vem demonstrando que as accedilotildees educativas aplicadas
adequadamente podem promover melhoria dos indicadores e de haacutebitos em sauacutede
bucal sendo que a mudanccedila de haacutebito e o conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de
curto prazo (Conrado et al 2004 Brown 1994) As accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo mais fracas em relaccedilatildeo
ao impacto Jaacute as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e aplicaccedilatildeo do
fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes Os melhores resultados se datildeo quando
aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas educativas
e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico (F) e avaliaccedilatildeo mensal
sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto etal2004)
Segundo Souza et al (2007) houve impacto na sauacutede bucal em
adolescentes que participaram das accedilotildees de procedimentos coletivos quando crianccedilas
poreacutem a percepccedilatildeo de problemas em sauacutede bucal natildeo foi estatisticamente
significativa em relaccedilatildeo ao grupo de adolescentes que natildeo recebeu as accedilotildees Com
relaccedilatildeo ao fluacuteor toacutepico em accedilotildees coletivas algumas revisotildees na literatura demonstram
que a) os benefiacutecios da utilizaccedilatildeo de dentifriacutecios fluoretados estatildeo firmemente
estabelecidos na prevenccedilatildeo da caacuterie (Marinho etal 2004a) b) As soluccedilotildees para
bochechos satildeo indicadas para indiviacuteduos de alto risco de caacuterie sendo constatada sua
efetividade na ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo de 225 e 900
ppm de F e frequecircncias diaacuteria ou semanal( Marinho etal 2003a) c) No aso dos geacuteis
fluorados a literatura recomenda a utilizaccedilatildeo de fluacuteor-fosfato-acidulado (FFA) na
concentraccedilatildeo de 123 e fluoreto em aacutecido ortofosfoacuterico a 01M por no miacutenimo 1
minuto Pode ser aplicado em moldeiras ou escovaccedilatildeo com periodicidade semestral ou
quadrimestral (Pinto 2001 Brasil 2013) Haacute necessidade de profilaxia preacutevia apenas
para os indiviacuteduos de alto risco agrave caacuterie e esse meacutetodo possibilita maior cobertura que os
bochechos Segundo Marinho et al (2003) a aplicaccedilatildeo individual de geacuteis diminuem a
caacuterie na ordem de 19 a 37 Para anaacutelise da efetividade do uso do Fluacuteor em atividades
educativas os estudos de Marinho et al (2004b) associou o uso de gel de Fluacuteor Fosfato
19
Acidulado (FFA) agrave reduccedilatildeo da caacuterie em dentes permanentes enquanto Cangussu
(2002) avaliou que o uso de fluoretos em adolescentes diminuiu o iacutendice de caacuterie mas
natildeo foi relevante para baixar a sua prevalecircncia No guia de recomendaccedilotildees para ouso
de fluoretos no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede reconhece uma reduccedilatildeo da caacuterie na
ordem de 23 a 30 para os bochechos na concentraccedilatildeo 225 e 900 ppm de Fluacuteor e
frequecircncias diaacuterias ou semanal No caso de geacuteis a literatura aponta 19 a 37 de
reduccedilatildeo de caacuterie quando do uso individual (Marinho et al 2003b) Concluiu-se que haacute
necessidade de mais estudos sobre a aplicabilidade dos geacuteis e tempo dos programas
Programas de educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e
eficientes para remoccedilatildeo do biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na
tentativa de se implantar escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila (Saba-
Chifi 1986 1992 Couto et al 2002 citado por Toassi e Petri 2002) A utilizaccedilatildeo de
teacutecnicas educativas isoladas e continuadas ou sessotildees de reforccedilo contribuem para a
diminuiccedilatildeo da placa (Toassi e Petry 2002) Quanto agrave apreensatildeo do conhecimento
adquirido a curto prazo tanto programas educativos em escolares quanto em
Unidades Baacutesicas de Sauacutede apresentam efetividade na reduccedilatildeo do biofilme (Carvalho
et al 2011 Ferraz et al 2009 )
A visatildeo atual do processo sauacutede-doenccedila onde se contextualiza a histoacuteria e
as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos considera a educaccedilatildeo
um instrumento de transformaccedilatildeo social e comportamental quando fundamentada na
criatividade e na busca da reflexatildeo sobre a realidade (Pauleto et al 2004 Conrad et
al 2004 Souza et al2007)
Em estudos como o de Garcia etal(2009) e o de Ferraz etal (2009) ao
compararem o impacto entre diferentes abordagens das accedilotildees educativas observaram
que todas foram efetivas Sendo que os resultados de Garcia et al (2009)
demonstraram melhoras em relaccedilatildeo agrave presenccedila ou natildeo de placa quando aplicadas
metodologias de aprendizagem que provocam reflexatildeo com discussotildees e verificaccedilatildeo
do aprendizado
20
Segundo estudos de Kobayashi (2012) a Classificaccedilatildeo de Risco agrave caacuterie
dental usado na atenccedilatildeo baacutesica em sauacutede bucal no estado de Satildeo Paulo com suas
devidas padronizaccedilotildees apresenta boa precisatildeo e reprodutibilidade moderada de baixo
custo e exigindo poucos recursos eacute recomendada para uso em larga escala Em outro
artigo o autor relata As famiacutelias que possuem maior risco familiar apresentam duas
vezes mais chances de apresentarem esta doenccedila demonstrando relaccedilatildeo entre a
classificaccedilatildeo de risco de caacuterie dentaacuteria e a escala de risco familiar (Coelho e Salvassi
2004) A relaccedilatildeo entre estas duas ferramentas de organizaccedilatildeo da demanda podem
ajudar no planejamento das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo das equipes de sauacutede
bucal na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia
Ainda em poliacuteticas puacuteblicas o Programa Coletivo ndash PC apoacutes 14 anos natildeo
demonstrou-se efetivo para impactar sobre doenccedila multifatorial caacuterie dentaacuteria
considerando-se os efeitos produzidos por outros determinantes do processo sauacutede-
doenccedila poreacutem foi um Instrumento estrateacutegico para o novo modelo assistencial com
maior ecircnfase em trabalhos preventivos de maior abrangecircncia e fundamentados na
epidemiologia e permitiu que os municiacutepios organizassem a sua sauacutede bucal atraveacutes
de incentivo financeiro (Carvalho et al 2009) A escassa literatura sobre o tema
demonstra a necessidade em incentivar o registro de fatos relacionados ao seu
periacuteodo de vigecircncia
Atualmente a poliacutetica Nacional da atenccedilatildeo baacutesica evidencia a Estrateacutegia
Sauacutede da Famiacutelia como forma prioritaacuteria para reorganizar a atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede
e a literatura apresenta evidecircncias sobre a associaccedilatildeo dos modelos de atenccedilatildeo em
sauacutede como principal desfecho nas atividades diaacuterias e na qualidade de vida (Carvalho
etal 2009)
A promoccedilatildeo em sauacutede na escola deve ser uma accedilatildeo permanente que
contribua para capacidades aquisiccedilotildees e competecircncias de cada indiviacuteduo e da
comunidade Recomenda-se programas contiacutenuos com abordagem para os
professores e para as matildees (Brown 1994 citado por Conrad 2004) ldquoUm papel
21
fundamental a ser desenvolvido por todos eacute o de ldquoadvocacia da sauacutederdquo visando
influenciar decisotildees e accedilotildees dos dirigentes das escolasrdquo (Sheiham e Watt 2011)
As accedilotildees devem continuar haacute necessidade de ser incorporadas novas
estrateacutegias cujas opccedilotildees valorizem a priori a sauacutede As accedilotildees devem possuir cunho
intersetorial e contiacutenuo com resultados registrados em sistema oficial A adesatildeo agrave
haacutebitos saudaacuteveis possui forte interferecircncia cultural deve ser praticado e estimulada
a reflexatildeo para que os novos haacutebitos sejam uma opccedilatildeo de qualidade de vida e passem
a fazer parte da cultura de uma famiacutelia de uma comunidade ou de toda uma
populaccedilatildeo
22
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo pretendeu verificar os impactos das accedilotildees coletivas sob uma
anaacutelise longitudinal a partir dos dados obtidos da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie
Dentaacuteria realizada em escolares da rede puacuteblica em Atibaia-SP-BR
Mais detalhadamente procurou-se extrair o maacuteximo de significados das
informaccedilotildees coletadas da metodologia da Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada na
Atenccedilatildeo em Sauacutede Bucal do Estado de Satildeo Paulo de modo a buscar agregar medidas
epidemioloacutegicas proacuteprias levantadas na rotina dos processos de trabalho visando o
monitoramento da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie em determinada populaccedilatildeo bem como a
anaacutelise da efetividade dos programas coletivos de forma a agilizar a reorientaccedilatildeo dos
mesmos em tempo haacutebil
Neste sentido tem-se como objetivos especiacuteficos
31 obter o potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
32 verificar a evoluccedilatildeo (melhora piora manutenccedilatildeo) do risco agrave caacuterie
segundo variaacuteveis ano regiatildeo eou idade
33 verificar se houve impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em
sauacutede bucal nos grupos controlados (indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
34 verificar se houve acesso ao tratamento dentaacuterio nos grupos controlados
(indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
23
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
As normas determinadas pela Resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de
Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicada em 10 de Outubro de 1996 e pelo Coacutedigo de
Eacutetica Profissional Odontoloacutegico segundo a resoluccedilatildeo CFO 17993 foram levadas em
conta na conduccedilatildeo deste estudo sendo aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
da FOPUNICAMP em 03 de fevereiro de 2013 sob o protocolo 1432012
Trata-se de um estudo analiacutetico longitudinal de natureza quantitativa
realizado sobre banco de dados referente ao Programa Sauacutede do Escolar Programa
Coletivo de Sauacutede Bucal realizado em escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo do
municiacutepio de Atibaia-SP
Os dados foram coletados a partir do acesso ao sistema de informaccedilatildeo
fornecido pela aacuterea de Sauacutede Bucal da Secretaria Municipal de Sauacutede de Atibaia SMS-
Atibaia
Levantou-se todo o banco de dados disponibilizado em formato de planilha
Excel do Office com dados referentes aos anos de 2007 2008 2009 e 2012 onde
constatou-se como principais campos desta investigaccedilatildeo Ano Regiatildeo Escola Seacuterie
Aluno Risco e Encaminhamentos entre outros campos atrelados Os dados foram
processados no proacuteprio programa Excel do Office e os resultados preliminares
compilados em tabelas consolidadas A Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteria (Satildeo
Paulo 2000) preconizada para a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal no acircmbito do
SUS- SP (Satildeo Paulo 2001) foi utilizada como base para a anaacutelise A metodologia
aplicada para ranquear o risco individual agrave caacuterie no Estado de Satildeo Paulo consiste em
agrupar os indiviacuteduos sob os coacutedigos A B C D E e F de acordo com a pior situaccedilatildeo
de atividade de caacuterie e presenccedila de placagengivite encontrado e depois classificar
cada indiviacuteduo em risco alto moderado e baixo em funccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Em
Atibaia esta metodologia sofreu adaptaccedilatildeo devido agrave integraccedilatildeo do Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico - ART aos processos de trabalho Assim o grupo C passou a
definir os indiviacuteduos com caacuteries oclusais e de siacutengulos indicadas para ART Em
24
consequecircncia o grupo ldquoArdquo anexou a situaccedilatildeo de caacuteries estacionaacuterias sem lesatildeo de
esmalte e as caacuteries crocircnicas com lesatildeo de esmalte permaneceram no grupo C
Entretanto para efeitos didaacuteticos este estudo substituiu o coacutedigo ldquoC modificadordquo e
renomeou como E incorporando as demais modificaccedilotildees do municiacutepio de
acordo com a figura 1
Classificaccedilatildeo Coacutedigo Situaccedilatildeo Individual
Baixo Risco A Ausecircncia de lesatildeo de esmalte sem gengivite eou sem mancha branca ativa
Risco
Moderado B
Histoacuteria de dente restaurado sem placa sem gengivite eou mancha branca ativa
Alto Risco
D Presenccedila de placa gengivite eou de mancha branca visiacutevel
E Presenccedila de lesatildeo de caacuterie tipo de Classe I de Black sem comprometimento pulpar com indicaccedilatildeo para ART
E Uma ou mais cavidades em situaccedilatildeo de lesatildeo de caacuterie tipo Classe II III IV e V de Black
F Presenccedila de dor eou abscesso (Constataccedilatildeo de comprometimento pulpar eou periapical pulpite abscesso e ou focos residuais)
Figura 1- Modelo Adaptado para a Classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie dentaacuteria com base nas modificaccedilotildees
realizadas no Programa Sauacutede Bucal do Escolar em Atibaia e na RSS-95 de 27-06-2000 ndash anexo agrave
resoluccedilatildeo SS ndash 164 de 21-12-2000 ndash DOE de 27 e 30 -12-2000
Este estudo investigou sob vaacuterias perspectivas o comportamento destes
coacutedigos e foram identificadas todas as possiacuteveis relaccedilotildees de impacto das accedilotildees
coletivas seja pelo aspecto resolutividade seja sob o aspecto do acesso ao tratamento
indicado ou da ldquomelhora-manutenccedilatildeo-piorardquo da situaccedilatildeo encontrada por provaacutevel
incorporaccedilatildeo agrave haacutebitos saudaacuteveis ou pelos efeitos da aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor como
resposta das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede realizadas durante o programa coletivo
de sauacutede bucal nas escolas
25
A anaacutelise considerou para efeito de amostra os dados mais relevantes do
total do banco de dados representado por crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam
entre o introdutoacuterio e 4ordm ano principalmente nos espaccedilos (escolas) localizados em
quatro regiotildees da cidade Foram excluiacutedos da amostra os alunos menores de 5 e
maiores de 12 anos
Com base nos postulados nas figuras 2 e 3 o comportamento desses dados
foram investigados sob as perspectivas da amostra n=15434 para o total de
examinados e n= 1324 para os alunos que foram aferidos mais de uma vez ao longo
do periacuteodo estudado de acordo com os objetivos especiacuteficos mencionados na
proposiccedilatildeo deste estudo a saber
41 Perspectiva 1 (n= 15434)
411 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US) Considerou-
se os postulados municipais de encaminhamento (Fig 2) quando os indiviacuteduos
classificados como A B e D tinham suas necessidades de tratamento atendidas em
proacuteprio campo por equipes itinerantes de Promoccedilatildeo que ao final das atividades
davam baixa na ficha cliacutenica com tratamento completado - TC A princiacutepio todas as
crianccedilas - em qualquer risco ABDE E ou F eram encaminhadas para as atividades
educativas de palestras e escovaccedilatildeo supervisionada Jaacute a accedilatildeo de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico eacute restrita aos grupos de risco moderado e alto (BDE E e F) sendo que
apenas o grupo E seria encaminhado para aplicaccedilatildeo de ionocircmero de vidro em ART
como accedilatildeo de prevenccedilatildeo de agravos Em suma as accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo
eram estimuladas a serem resolvidas em campo escolar por equipe itinerante
constituiacuteda por Cirurgiatildeo dentista e auxiliar da rede publica mais estagiaacuterios do curso
de odontologia Em situaccedilotildees adversas os casos de ART eram encaminhados agraves
unidades de sauacutede da atenccedilatildeo baacutesica
26
Cla
ssif
icaccedilatilde
o
Coacuted
igo
Tratamento Indicado Unidade de Encaminhamento
Baix
o R
isco
A Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em
sauacutede Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
Obs Para localidades sem acesso ao tratamento
puacuteblico de aacutegua fluoretada indica-se aplicaccedilatildeo
do fluacuteor toacutepico
Escola 2
Ris
co
Mod
erad
o
B Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
C Natildeo se aplica
Alt
o R
isco
D Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor e selante para
molares receacutem erupcionados
Revisatildeo das restauraccedilotildees provisoacuterias eou
indicaccedilatildeo de ART
Escola
Obs US se adversidade para
aplicaccedilatildeo de selante e ART em
campo
E Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Restauraccedilatildeo tradicional e selante para
molares receacutem erupcionados
Escola
US
F Accedilotildees educativas de promoccedilatildeo em sauacutede
Palestras escovaccedilatildeo supervisionada
aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
Aliacutevio e controle da dor
Restauraccedilotildees selante para molares receacutem
erupcionados eou exodontia
Endodontia eou Proacuteteses dentaacuterias
Escola
US
Figura 2 ndash Definiccedilatildeo dos encaminhamentos segundo a classificaccedilatildeo de risco adaptada para escolares da rede puacuteblica de educaccedilatildeo e Atibaia 20052011
3
2Os atendimentos nas escolas de Atibaia previam a utilizaccedilatildeo do Ionocircmero de vidro para selamento e restauraccedilotildees
oclusais com ART somadas agraves atividades coletivas de Palestras Escovaccedilatildeo Supervisionada Aplicaccedilatildeo de Fluacuteor Toacutepico No entanto em situaccedilotildees adversas onde natildeo era possiacutevel a utilizaccedilatildeo do ionocircmero de vidro em campo recomendava-se o encaminhamento para as Unidades de sauacutede 3 O Municiacutepio investiu na busca ativa dos riscos e na atenccedilatildeo coletiva em campo atraveacutes da constituiccedilatildeo de equipe
itinerante de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de agravos de sauacutede bucal cujas atribuiccedilotildees previam entre outras accedilotildees preventivas a realizaccedilatildeo de Selantes e ART em campo com o objetivo de aliviar a demanda das Unidades de Sauacutede de pacientes sem necessidade de tratamentos curativos individuais em consultoacuterios equipados Esta configuraccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede bucal em Atibaia foi adotada a partir de 2004 quando em relatoacuterio de gestatildeo constatou-se que a produccedilatildeo de accedilotildees preventivas individuais nos consultoacuterios odontoloacutegicos superaram consideravelmente a produccedilatildeo de procedimentos curativos individuais sugerindo que o acesso ao tratamento nas
27
Por fim os alunos classificados como E e F eram referenciados em caraacuteter de
urgecircncia para Unidade de sauacutede mais proacutexima de sua residecircncia em atendimento
ambulatorial imediato com priorizaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico se
necessaacuterio
Constatada as adequaccedilotildees mencionadas nas figuras 1 e 2 extraiu-se do
banco de dados os grupos classificados como AB D e E onde os tratamentos
indicados referem-se a procedimentos de tecnologia leve que dependem mais de
trabalho vivo em ato do que de equipamentos (Merphy 2002) portanto satildeo passiacuteveis
de serem executados em ambiente escolar Posto isto foram realizados os filtros e
respectivas somas conforme a instacircncia de encaminhamento se Escola no caso dos
grupos ABDE se US para os grupos EF com necessidade de tratamento em
consultoacuterio odontoloacutegico devidamente equipado Embora o grupo E indicado para
ART em campo soacute tenha ocorrido de fato em 2009 considerou-se para fins de anaacutelise
o potencial dos anos anteriores realizarem o procedimento em campo escolar
Comparou-se a quantidade de casos potencialmente assistidos e finalizados nas
escolas com os casos encaminhados para tratamento em consultoacuterios nas unidades
US Foi utilizado o Teste Qui Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia da populaccedilatildeo
sem necessidade de tratamento nas Unidades de sauacutede e que deixariam de adensar as
filas para a atenccedilatildeo odontoloacutegica em consultoacuterios equipados
412 Verificaccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano regiatildeo idaderdquo
considerou-se o ldquoRisco agrave Caacuterierdquo como variaacutevel principal e relacionou-se com as
variaacuteveis secundaacuterias Foi aplicado o teste Qui-Quadrado de Pearson para verificaccedilatildeo
da influecircncia da RegiatildeoLocal do espaccedilo escolar sendo que para a variaacutevel idade
aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para verificaccedilatildeo da significacircncia entre os periacuteodos e
posteriormente o teste qui-quadrado para verificaccedilatildeo da influecircncia da idade Para a
variaacutevel regiatildeo considerou-se tambeacutem informaccedilotildees setorizadas do IBGE 2000 que
unidades de sauacutede favorecia a predominacircncia de uma parcela da populaccedilatildeo de risco baixo-moderado em detrimento da populaccedilatildeo de alto risco agrave caacuterie e maior vulnerabilidade social
28
foram analisadas em relatoacuterio de consultoria ldquoPesquisa Opiniatildeordquo(2001)4 cujos perfis
retratam a divisatildeo regional adotada no planejamento do municiacutepio sintetizadas segundo
caracteriacutesticas comuns em Central de Periferia Urbana e Rural
42 Perspectiva n=1324
Para as anaacutelises sob a perspectiva dos alunos que foram aferidos mais de uma vez ao
longo dos anos considerou-se todas as probabilidades dos resultados segundo
evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo dentro do periacuteodo estipulado no criteacuterio
desta amostra e interpretou-se os resultados conforme segue
421 Verificaccedilatildeo da melhora do risco agrave caacuterie segundo variaacuteveis ano e idade
Com base na classificaccedilatildeo de risco da figura 1 e nas possibilidades de evoluccedilatildeo do
risco da figura 3 considerou-se os riscos baixo-moderado e risco alto Foi analisada a
proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo da evoluccedilatildeo do risco agrave caacuterie de acordo com
as possibilidades de ldquoMelhora Piora ou Natildeo alterourdquo conforme figura 3 Na sequecircncia
utilizou-se o Teste Qui-Quadrado para a anaacutelise dos dados
4 Para efeitos de esclarecimento segue a representaccedilatildeo do perfil populacional conforme agrupamento
regional atribuiacutedo neste estudo Atibaia 111055 Habitantes 4831 Homens para 5169 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 877 ( 9744 indiviacuteduos) Escolaridade meacutedia 6ordf seacuterie do 1ordm grau 378 pessoas por residecircncia famiacutelia o que projeta cerca de 29379 domiciacutelios ocupados Renda Meacutedia Familiar R$116891 (Renda ateacute R$50000 2863 - Renda de R$50100 a R$ 100000 3175 - Acima de R$100100 3963) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 1533 (Padratildeo Meacutedio 7883 e Alto Padratildeo 538) Abastecimento puacuteblico 745 -Poccedilo 2467 - Nascente 066 - sem aacutegua 017 Regiatildeo Central Centro Alvinoacutepolis e itapetinga 48 da populaccedilatildeo 52882 habitantes ndash 4562 Homens 5438Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 752 (3978) Escolaridade dos Pais (20-4045anos) 6ordf seacuterie 355 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 151361 (Baixa Renda 2271 - Meacutedia Renda 2922 - Meacutedia Alta Renda 3965 - Alta Renda 867) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 714 Padratildeo Meacutedio 8438 e Alto Padratildeo 848 Abastecimento Puacuteblico 9969 Regiatildeo Periferia Urbana 39 da Populaccedilatildeo 43215 Habitantes ndash 4991 Homens 5009 Mulheres faixa etaacuteria de 6-10 anos 1410 (6094) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 346 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 88842 (Baixa Renda 3511 - Meacutedia Renda 3617 - Meacutedia Alta Renda 2737 - Alta Renda13) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio 2506 Padratildeo Meacutedio 7238 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 6211 Regiatildeo Rural 13 da populaccedilatildeo14963 Habitantes ndash 5317 Homens 4829 Mulheres Faixa etaacuteria de 6-10 anos 10 (1496) Escolaridade dos Pais (20-4045anos)6ordf seacuterie 417 pessoas por residecircncia Meacutedia de renda familiar 95572 (Baixa Renda 3844 - Meacutedia Renda 2630 - Meacutedia Alta Renda 3322 - Alta Renda 201) Padratildeo de Residecircncia Precaacuterio2296 Padratildeo Meacutedio 7448 e Alto Padratildeo 256) Abastecimento Puacuteblico 902
29
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou Piorou
B Melhorou Natildeo
Alterou Piorou Piorou Piorou
D Melhorou DB Natildeo
Alterou Piorou Piorou
EE Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou Piorou
F Melhorou Melhorou Melhorou Melhorou Natildeo
Alterou
Figura 3 ndash Representa todas as possibilidades de evoluccedilatildeo das afericcedilotildees agrupadas em situaccedilatildeo de melhora piora ou natildeo alterou
421 Verificaccedilatildeo do Impacto das Accedilotildees Educativas e de Prevenccedilatildeo em Sauacutede Bucal
apoacutes considerar-se todas as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre
penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou
negativa para o quesito impacto conforme figura 4
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + - - - -
B + + - - -
D + + + - -
EE + + - - -
F + + - - -
Figura 4 ndash Representaccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
Considerou-se impacto positivo das accedilotildees para os casos que na uacuteltima
afericcedilatildeo melhorarampremaneceram em risco baixo e moderado (AA BB BA CA CB
DA DB DD EA EB FA e FB) pois sugerem situaccedilatildeo momentacircnea de presenccedila de
placa ou que o processo re-desmineralizaccedilatildeo (Fejerskov e Manji 1990) de atividade de
caacuterie estaacute em equiliacutebrio
30
Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada
possibilidade
422 Verificaccedilatildeo se houve Acesso ao Tratamento Indicado apoacutes considerar-se todas
as probabilidades dos resultados segundo evoluccedilatildeo entre penuacuteltima e uacuteltima afericcedilatildeo
cada possibilidade gerou a interpretaccedilatildeo positiva ou negativa para o quesito acesso
conforme figura 5
PENUacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
UacuteLTIMA AFERICcedilAtildeO
A B D EE F
A + + + - - B + + + - - D + + + - -
EE + + + - - F + + + + -
Figura 5 ndash Representaccedilatildeo do acesso ao atendimento em sauacutede bucal conforme probabilidades das
afericcedilotildees do risco
A princiacutepio considerou-se acesso positivo para melhorapermanecircncia em
grupos de baixo e moderado risco Os casos de piora do risco AD BD e permanecircncia
da situaccedilatildeo DD foram considerados como acesso positivo pois natildeo houve evoluccedilatildeo de
atividade de caacuterie e os alunos tiveram acesso ao tratamento indicado para esses casos
( atraveacutes das accedilotildees de promoccedilatildeo nas escolas) De certa forma esses indiviacuteduos
mantiveram o equiliacutebrio do processo de re-desmineralizaccedilatildeo eou apresentaram placa
bacteriana eventual no mometo de afericcedilatildeo Foi aplicado o teste Qui-Quadrado para
verificaccedilatildeo da relevacircncia de cada possibilidade
31
5 RESULTADOS
De modo geral identificou-se o principal perfil da amostra estudada no
periacuteodo de 4 anos em funccedilatildeo da idade da escolaridade da regiatildeo da escola no
municiacutepio e do risco agrave caacuterie conforme observado na tabela 1
Foi possiacutevel observar que em todos os periacuteodos avaliados houve maior
proporccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) da faixa etaacuteria entre 5 e 12 anos sendo que a menor
proporccedilatildeo de avaliados foi para faixa entre 13 e 19 anos
Tabela 1 Proporccedilatildeo relativa da amostra estudada nos 4 anos de avaliaccedilatildeo
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Idade (em anos)
3 4 (02) 1 (02) 5 (01)
4 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02)
5 297 (222) 67 (32) 15 (33) 2 (03) 381 (84)
6 376 (281) 390 (186) 33 (72) 799 (176)
7 486 (363) 543 (259) 58 (127) 9 (14) 1096 (241)
8 79 (59) 592 (282) 66 (144) 6 (09) 743 (163)
9 38 (28) 261 (124) 63 (138) 22 (34) 384 (84)
10 19 (14) 112 (53) 130 (284) 264 (404) 525 (115)
11 35 (26) 58 (28) 66 (144) 321 (491) 480 (106)
12 8 (06) 33 (16) 13 (28) 20 (31) 74 (16)
13 1 (01) 26 (12) 2 (04) 5 (08) 34 (07)
14 7 (03) 4 (09) 3 (05) 14 (03)
15 1 (0) 1 (002)
16 1 (02) 1 (002)
17 1 (02) 1 (002)
Seacuterie Escolar
Mat III 4 (02) 1 (02) 5 (01) Inf IV 3 (01) 6 (13) 1 (02) 10 (02) Inf V 311 (232) 70 (33) 15 (33) 2 (03) 398 (88) Inf VI 86 (64) 235 (112) 20 (44) 341 (75)
1ordf 817 (61) 882 (421) 89 (194) 15 (23) 1803 (396) 2ordf 35 (26) 558 (266) 53 (116) 7 (11) 653 (144) 3ordf 29 (22) 155 (74) 20 (44) 13 (2) 217 (48) 4ordf 21 (16) 115 (55) 177 (386) 272 (416) 585 (129) 5ordf 40 (3) 28 (13) 65 (142) 339 (518) 472 (104) 6ordf 43 (21) 8 (17) 2 (03) 53 (12) 7ordf 2 (01) 3 (07) 1 (02) 6 (01) 8ordf 2 (01) 1 (02) 1 (02) 4 (01)
3ordm EM 1 (02) 1 (003)
CONTINUA
32
CONTINUACcedilAtildeO
2007 2008 2009 2012 Total Geral
Regiatildeo
1 475 (355) 504 (24) 25 (55) 1 (02) 1005 (221) 2 108 (81) 186 (89) 26 (57) 1 (02) 321 (71) 3 (0) 4 (02) 1 (02) 5 (01) 4 298 (223) 575 (274) 87 (19) 249 (381) 1209 (266) 5 166 (124) 398 (19) 243 (531) 190 (291) 997 (219) 6 225 (168) 315 (15) 1 (02) 188 (287) 729 (16) 7 15 (11) 30 (14) 4 (09) 21 (32) 70 (15) 8 15 (33) 15 (03) 9 4 (02) 5 (11) 4 (06) 13 (03)
10 52 (39) 81 (39) 51 (111) 184 (4)
Risco agrave caacuterie
A 533 (398) 691 (33) 87 (19) 184 (281) 1495 (329) B 203 (152) 298 (142) 41 (9) 51 (78) 593 (13) D 75 (56) 265 (126) 130 (284) 221 (338) 691 (152)
E 4 (02) 1 (02) 16 (24) 21 (05) E 419 (313) 781 (372) 163 (356) 144 (22) 1507 (331) F 109 (81) 58 (28) 36 (79) 38 (58) 241 (53)
Total Geral 1339 (100) 2097 (100) 458 (100) 654 (100) 4548 (100)
A distribuiccedilatildeo entre as escolaridades mostrou maior proporccedilatildeo (Qui-
quadrado plt005) para os alunos entre o introdutoacuterio e o 4ordm ano seguido do ensino
infantil o qual apresentou significativamente maior proporccedilatildeo do que o ensino entre 5ordm
e 8ordm anos nos periacuteodos de 2007 e 2008 Na pesquisa do ano 2012 entretanto natildeo
houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-quadrado pgt005) entre as
proporccedilotildees dos ensinos de introdutoacuterio ao 4ordm ano com aquelas de 5ordm a 8ordm anos sendo
que ambos apresentaram maior proporccedilatildeo do que o ensino infantil nesse ano Aleacutem
disso houve concentraccedilatildeo (Qui-quadrado plt005) dos estudantes nas regiotildees 1 4 5 e
6 em relaccedilatildeo agraves demais
O conjunto desses dados demonstram o criteacuterio da constituiccedilatildeo da amostra
onde considerou-se os dados mais relevantes do total do banco de dados compostos
principalmente de crianccedilas entre 5 e 12 anos que cursavam entre o introdutoacuterio e 4ordf
seacuterie
33
Este estudo considerou duas perspectivas de anaacutelise Segundo a amostra
total de n= 15434 e segundo a amostra de crianccedilas que foram aferidas mais de uma
vez no periacuteodo com n= 1324
De acordo com as particularidades destas perspectivas os resultados
objetivaram investigar a capacidade de resolutividade e Organizaccedilatildeo da demanda
das accedilotildees coletivas a evoluccedilatildeo do risco segundo a variaacuteveis ano regiatildeo e idade o
impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo e o acesso ao tratamento em sauacutede bucal no
municiacutepio
Assim sob as perspectivas da amostra e dos objetivos mencionados
prossegue-se o detalhamento dos resultados
51 Perspectiva 1 (n= 15434)
511 Verificaccedilatildeo do potencial de resolutividade das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agrave
organizaccedilatildeo da demanda para tratamento nas Unidades de Sauacutede (US)
Segundo a tabela 2 os testes demonstraram que nos anos de 2007 2008 e
2009 foi significativa a diferenccedila dos casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
com preponderacircncia dos casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas em ambiente
escolar na meacutedia de 65 por ano Em 2009 observou-se importante resolutividade
das accedilotildees executadas em campo (81) como consequecircncia da introduccedilatildeo da teacutecnica
do ART indicada para indiviacuteduos classificados sob o risco ldquoErdquo Apenas em 2012 a
quantidade de pacientes encaminhados para as Unidades de Sauacutede ultrapassou a
quantidade de tratamentos completados nas atividades de promoccedilatildeo em sauacutede
realizadas nas escolas em virtude de alteraccedilatildeo nos protocolos de encaminhamentos
onde indiviacuteduos A B e D eram referenciados indistintamente para a aplicaccedilatildeo de
selantes nas unidades de sauacutede No entanto quando se considerarmos o mesmo
protocolo de encaminhamento atribuiacutedo aos anos anteriores o grupo ABD
representaria 72 dos alunos examinados que poderiam ter realizado toda a
promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo na escola incluindo o ART em campo durante o periacuteodo
estudado
34
Tabela 2 Resolutividade das accedilotildees coletivas em campo (espaccedilo escolar) em relaccedilatildeo aos
encaminhamentos para as Unidades de Sauacutede
2007 2008 2009 2012 Resolutividade
Encaminhamento
s Escola US Escola US Escola US Escola US
ABD 62 60 56 52 16
E 12 15 25 4 11
EF 26 25 19 17
Total 100 100 100 100
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABDE e EF relacionada agrave organizaccedilatildeo da
demanda foi estatisticamente significante (Qui-quadrado plt005) em todos os anos
observados A diferenccedila entre os anos foi significativa (plt00001) apenas em 2012 a
proporccedilatildeo de ABDE foi evidentemente maior que a de EF em relaccedilatildeo aos demais
anos
Os resultados de acordo com os encaminhamentos dos casos classificados
podem ser melhor visualizados na figura 6 onde atribuiu-se a cor azul aos casos que foram
resolvidos nas escolas e em vermelho os casos encaminhados para as Unidades de Sauacutede
Pode observar-se a potencialidade de agregar E (em laranja) aos casos resolvidos em
ambientes considerados de tecnologia leve sem a necessidade de utilizar equipamentos mais
complexos
35
Figura 6 Proporccedilatildeo de casos resolvidos nas accedilotildees coletivas realizadas nas escolas em relaccedilatildeo aos
encaminhados para unidades de sauacutede (US)
512 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas relacionado agraves variaacuteveis ano regiatildeo
e idade
A tabela 3 representa a distribuiccedilatildeo da anaacutelise de risco agrave caacuterie em funccedilatildeo
dos periacuteodos de anos avaliados A anaacutelise dos dados (Qui-Quadrado) revelou que
houve diminuiccedilatildeo (plt00001) progressiva ao longo dos anos da proporccedilatildeo de crianccedilas
com baixo risco e aumento daquelas com alto risco agrave caacuterie sendo que a proporccedilatildeo
daquelas com risco moderado praticamente se manteve estaacutevel
36
Tabela 3 Risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Ano
Risco 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
A 41 31 55 33 33
B 16 16 0 6 14
C 0 0 0 0 0
D 5 13 2 28 15
E 12 15 25 16 15
E 18 22 1 10 19
F 8 3 18 7 4
Total 100 100 100 100 100
A figura 7 demonstra a predominacircncia do grupo de alto risco (DEF) nos
anos de 2008 e 2012 sendo que em todos os anos estudados natildeo houve diferenccedila
significativa entre os ricos alto e moderado-baixo (figura 8)
A regiatildeo de localizaccedilatildeo das escolas nas quais as crianccedilas estavam
matriculadas em funccedilatildeo do periacuteodo avaliado estaacute representada na Tabela 4 Para efeito
de caacutelculo as regiotildees foram agrupadas obedecendo o criteacuterio socioeconocircmico em 3
divisotildees regiatildeo central regiatildeo perifeacuterica e regiatildeo rural
Figura 7 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da variaacutevel Ano
37
Tabela 4 Proporccedilatildeo relativa das crianccedilas em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo e da regiatildeo de origem
Ano
Regiatildeo 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Central 842
(439) 4131
(398) 7
(15) - 4980
(323)
Periferia
984
(513)
4802
(462)
277
(60)
2666
(100)
8729
(566)
Rural 93 (48)
1454 (14)
178 (385)
1725 (112)
Foi possiacutevel observar que a distribuiccedilatildeo das crianccedilas em funccedilatildeo da regiatildeo
variou significativamente (Qui-quadrado plt00001) entre os anos de avaliaccedilatildeo Isso
mostra que os resultados obtidos podem ter sido influenciados pela regiatildeo considerada
A comparaccedilatildeo entre as regiotildees considerando cada risco e periacuteodo
separadamente demonstrada na tabela 5 revelou que em 2007 houve
proporcionalmente maior risco para a regiatildeo rural do que para a regiatildeo perifeacuterica e
central sendo que esta uacuteltima apresentou menor risco em relaccedilatildeo agrave perifeacuterica Para o
ano de 2008 a regiatildeo central tambeacutem mostrou menor risco que as demais regiotildees as
quais natildeo diferiram entre si No ano de 2009 o risco foi significativamente maior na
regiatildeo perifeacuterica que nas demais regiotildees embora o nuacutemero de crianccedilas observados
foi pequeno na regiatildeo central Infelizmente no ano de 2012 natildeo houve amostragem
suficiente nas regiotildees rural e central
Considerando-se a comparaccedilatildeo entre as classificaccedilotildees de risco dentro de
uma mesma regiatildeo foi possiacutevel observar uma tendecircncia para menor risco na regiatildeo
central do que nas demais sendo que a regiatildeo perifeacuterica apresentou a maior proporccedilatildeo
de crianccedilas em alto risco A regiatildeo rural apresentou uma aumento do baixo risco a
caacuterie
38
Tabela 5 Proporccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo da regiatildeo e dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
Regiatildeo Risco 2007 2008 2009 2012 Total Geral
(n=1767) (n=10193) (n=359) (n=2479) (n=14798)
Central
A 429 1600 3
2032
88 328 01 00 417
B 99 677 3
779
00 01 00 00 02
D 46 543 0
589
09 111 00 00 121
EE 154 1194 1
1349
32 245 00 00 277
F 70 57 0
127
14 12 00 00 26
Subtotal 798 4071 7
4876 164 835 01 00 1000
Perifeacuterica
A 285 1270 6 871 2432
35 155 01 106 296
B 174 755 1 159 1089
21 92 00 19 133
D 30 626 98 619 1373
04 76 12 75 167
EE 323 1888 51 636 2898
39 230 06 77 353
F 72 135 24 194 425
09 16 03 24 52
Subtotal 884 4674 180 2479 8217
108 569 22 302 1000
Rural
A 14 294 89
397
08 172 52 00 233
B 11 245 3
259
06 144 02 00 152
D 6 149 0
155
04 87 00 00 91
EE 48 675 41
764
28 396 24 00 448
F 6 85 39
130
00 00 00 00 00
Subtotal 85 1448 172
1705
50 849 101 00 1000
39
A Figura 8 mostra de forma resumida os dados contidos na Tabela 5
0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0
2 0 0 7 (n= 7 9 8 )
2 0 0 8 (n= 4 0 7 1 )
2 0 0 9 (n= 7 )
2 0 1 2 (n= 0 )
2 0 0 7 (n= 8 8 4 )
2 0 0 8 (n= 4 6 7 4 )
2 0 0 9 (n= 1 8 0 )
2 0 1 2 (n= 2 4 7 9 )
2 0 0 7 (n= 8 5 )
2 0 0 8 (n= 1 4 4 8 )
2 0 0 9 (n= 1 7 2 )
2 0 1 2 (n= 0 )
P o rc e n ta g e m re la t iv a
R is c o b a ix o R is c o m o d e ra d o R is c o a lto
R e g iatilde o
p e r ifeacute r ic a
R e g iatilde o
c e n tra l
R e g iatilde o
ru ra l
Figura 8 Evoluccedilatildeo relativa do risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de anaacutelise e das regiotildees
A tabela 6 mostra a influecircncia das faixas etaacuterias das crianccedilas A anaacutelise das
idades revelou que houve diferenccedilas estatisticamente significantes (Kruskal-Wallis
p=0001) entre os periacuteodos em relaccedilatildeo agraves idades das crianccedilas Aquelas observadas em
2007 apresentaram menor idade do que as demais sendo que em 2008 a idade foi
maior que em 2009 e 2012 Em 2009 as idades das crianccedilas foram maiores que em
2012 Assim a idade pode ter sido um fator de influecircncia os resultados
40
Tabela 6 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas por faixa etaacuteria em funccedilatildeo do periacuteodo de avaliaccedilatildeo
Faixa etaacuteria 2007
(n= 1919) 2008
(n= 10387) 2009
(n= 462) 2012
(n= 2666) Total Geral (n= 15434)
Entre 2 e 5 anos 214
(112) 156
(15) 9
(19) 497
(186) 876
(57)
Entre 6 e 12 anos 1699
(885) 9298
(895) 363
(786) 2165
(812) 13525
(876)
Entre 13 e 19 anos 6
(03) 933 (9)
90 (195)
4 (02)
1033 (67)
Para melhor visualizaccedilatildeo a Figura 9 mostra distribuiccedilatildeo das idades de
acordo com os periacuteodos avaliados
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 7
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 8
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
T o ta l G e ra l
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 0 9
2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
0
1 0
2 0
3 0
Id a d e (e m a n o s )
Po
rce
nta
ge
m r
ela
tiva
2 0 1 2
Figura 9 Distribuiccedilatildeo das idades em funccedilatildeo do periacuteodo observado
41
52 Perspectiva 2 (n=1324)
Esta anaacutelise buscou acompanhar os indiviacuteduos que foram aferidos mais de
uma vez a partir da perspectiva da evoluccedilatildeo do risco aacute caacuterie do impacto das accedilotildees
de promoccedilatildeo de sauacutede e do acesso ao tratamento indicado em funccedilatildeo dos anos
estudados eou regiatildeo com uma amostra de n=1324
As Tabelas 7 8 e 9 mostram a relaccedilatildeo entre as afericcedilotildees dos riscos
observados respectivamente nos anos entre 2007 e 2008 entre 2008 e 2009 e entre
2009 e 2012 independentemente da idade e da regiatildeo
Tabela 7 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2007 e 2008
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2008
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2007
A 344 (653) 30 (57) 74 (14) 77 (146) 2 (04) 527 (100)
B 35 (175) 106 (53) 18 (9) 40 (20) 1 (05) 200 (100)
D 20 (274) 12 (164) 28 (384) 13 (178) 73 (100)
EE 43 (103) 49 (117) 35 (84) 278 (665) 13 (31) 418 (100)
F 6 (57) 12 (113) 2 (19) 67 (632) 19 (179) 106 (100)
Total 448
(338) 209
(158) 157
(119) 475
(359) 35 (26)
1324 (100)
Tabela 8 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
em 2008 e 2009
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2009
A B C D E F Total Geral
Afericcedilatildeo 2008
A 64 (516) 6 (48) 34 (274) 17 (137) 3 (24) 124
(100)
B 3 (61) 23 (469) 10 (204) 8 (163) 5 (102) 49
(100)
D 6 (86) 4 (57) 46 (657) 11 (157) 3 (43) 70
(100)
E 11 (64) 8 (47) 24 (14) 114 (6636) 14 (81) 172
(100)
F 1 (167) 1 (167) 4 (667) 6
(100)
Total 85
(202) 41
(97) 1
(02) 114
(271) 152
(361) 29
(69) 421
(100)
42
Tabela 9 Proporccedilatildeo relativa de crianccedilas em funccedilatildeo ao risco agrave caacuterie em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo em 2009 e 2012
Risco agrave caacuterie - afericcedilatildeo em 2012
A B D E F Total Geral
Afericcedilatildeo em 2009
A 13 (867) 1 (67) 1 (67) 15 (100)
B 1 (50) 1 (50) 2 (100)
D 6 (207) 1 (34) 17 (586) 5 (172) 29 (100)
E 1 (3) 3 (91) 29
(878) 33 (100)
F 3 (273) 1 (91) 7 (636) 11 (100)
Total 20 (222) 2 (22) 24 (267) 36 (40) 8 (89) 90 (100)
521 Perspectiva 2 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees coletivas
relacionando o risco (nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de
dados)
A diferenccedila de proporccedilatildeo entre ABD e EF foi estatisticamente significante
(Qui-quadrado plt005) nos anos de 2007 e 2009 sendo que nos anos subsequentes
essa diferenccedila natildeo eacute significativa (pgt005)
Para melhor compreensatildeo os dados referentes agraves Tabelas 08 a 10 estatildeo
resumidos na Tabela 10 e Figura 10
Tabela 11 Proporccedilatildeo relativa (em funccedilatildeo da primeira avaliaccedilatildeo) de crianccedilas em funccedilatildeo do risco agrave caacuterie e
dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Risco Risco
Baixo Moderado Alto
2007 x 2008 (n=1324)
Baixo 344 (653) 104 (197) 79 (15)
Moderado 55 (201) 164 (601) 54 (198)
Alto 49 (94) 98 (187) 377 (719)
2008 x 2009 (n=421)
Baixo 64 (516) 40 (323) 20 (161) Moderado 9 (76) 83 (697) 27 (227)
Alto 12 (67) 33 (185) 133 (747)
2009 x 2012 (n=90)
Baixo 13 (867) 1 (67) 1 (67)
Moderado 6 (194) 19 (613) 6 (194)
Alto 1 (23) 7 (159) 36 (818)
43
O mapeamento do risco de caacuterie ao longo dos 4 periacuteodos de pesquisa revela que
houve diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo de crianccedilas com baixo risco ao longo dos periacuteodos
avaliados e um aumento daquelas com risco moderado
0 2 0 4 0 6 0 8 0
2 0 0 8 (n = 1 3 2 4 )
2 0 0 9 (n = 4 2 1 )
2 0 1 2 (n = 9 0 )
P ro p o rccedil atilde o (e m )
M e lh o ra ra m
N atilde o a lte ro u
P io ra ra m
Figura10 Proporccedilatildeo de crianccedilas em funccedilatildeo dos periacuteodos avaliados que mostraram melhora piora ou
natildeo alteraram o risco agrave caacuterie
A anaacutelise (Qui-quadrado) da Figura 10 revelou que a proporccedilatildeo de
crianccedilas que tiveram piora do risco agrave caacuterie diminuiu significativamente (p=002) em
2012 em relaccedilatildeo ao demais periacuteodos embora nitidamente a proporccedilatildeo de crianccedilas que
natildeo tiveram alteraccedilatildeo do risco tenha sido preponderante
A figura 11 mostra a influecircncia da idade nos iacutendices de risco agrave caacuterie em
funccedilatildeo dos periacuteodos de avaliaccedilatildeo
44
A B D E F
4
6
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 7
a
b b b
b
A B D E F
3
6
9
1 2
1 5
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 8a
b b a
a b
A B D E F
4
8
1 2
1 6
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 0 9a
b
b
a
a b
A B C D E F
8
1 0
1 2
1 4
Ida
de
(e
m a
no
s)
2 0 1 2
a
a
a
a a
a
Figura 11 Distribuiccedilatildeo da idade das crianccedilas em funccedilatildeo dos iacutendices de risco agrave caacuterie e dos
periacuteodos de avaliaccedilatildeo Linha central = mediana cruz no centro da caixa = meacutedia caixa = 1ordm e
3ordm quartis suiacuteccedilas = valores maacuteximos e miacutenimos Letras distintas representam diferenccedilas
estatisticamente significantes (plt005)
Como pode ser observado na Figura 11 as crianccedilas avaliadas em 2007 e que
apresentavam risco ldquoArdquo eram mais jovens que as demais Jaacute nos anos de 2008 e 2009
aquelas com risco ldquoBrdquo e ldquoDrdquo apresentaram maior idade que as demais No ano de 2012
no entanto natildeo houve diferenccedilas estatisticamente significantes entre as idades dentro
dos diferentes niacuteveis de risco agrave caacuterie Embora significativa a diferenccedila entre as idades
das crianccedilas nos diferentes niacuteveis de risco foi pequena
522 Verificaccedilatildeo do impacto das accedilotildees educativas e de prevenccedilatildeo em sauacutede bucal
(nos grupos de indiviacuteduos aferidos mais de uma vez em banco de dados)
A Tabelas 11 mostra a classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de
promoccedilatildeo em sauacutede bucal em funccedilatildeo dos periacuteodos de afericcedilatildeo
Tabela 11 Classificaccedilatildeo quanto ao impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo em sauacutede
45
Acesso e impacto das accedilotildees 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
Impacto positivo 627 (474) a1 121 (287)b 23 (256)b
Impacto negativo 697 (526) a 300 (713) c 67 (705) c
Letras distintas indicam diferenccedilas estatisticamente significantes (Qui-
quadrado plt005) entre as condiccedilotildees para um mesmo periacuteodo
Segundo a tabela 11 a evoluccedilatildeo do impacto das accedilotildees de promoccedilatildeo nas
escolas ao longo dos periacuteodos revelou que houve maior proporccedilatildeo de impacto negativo
do que impacto positivo Tanto no periacuteodo 2008x2009 quanto 2009x2012 houve maior
proporccedilatildeo de impacto negativo do que as demais condiccedilotildees
523 Verificaccedilatildeo do acesso ao tratamento dentaacuterio (nos grupos de indiviacuteduos aferidos
mais de uma vez em banco de dados)
Tabela 12 Classificaccedilatildeo quanto ao acesso ao tratamento de sauacutede bucal
Acesso ao tratamento 2007 x 2008
(n=1324) 2008 x 2009
(n=421) 2009 x 2012
(n=90)
acesso positivo 814 (615) a1 241 (572) a 47 (523) a
acesso negativo 510 (385)b 180 (428)b 43 (478)b
Com relaccedilatildeo ao acesso observa-se que ao longo dos periacuteodos estudados
o acesso positivo declina e o acesso negativo aumenta gradativamente No entanto
mesmo com a tendecircncia de restriccedilatildeo do acesso em sua longitudinalidade ao comparaacute-
lo dentro de cada um dos periacuteodos isoladamente observa-se que o acesso positivo eacute
maior que o negativo em todos os casos
46
6 DISCUSSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios segundo as orientaccedilotildees da SES-SP (Satildeo Paulo 2001) Os
resultados indicaram que a priorizaccedilatildeo do risco agrave caacuterie em conjunto com accedilotildees
coletivas em campo escolar podem reduzir consideravelmente a ldquodemanda reprimidardquo
da populaccedilatildeo de escolares sobre as unidades de sauacutede
Ao longo do periacuteodo estudado cerca de 64 das crianccedilas finalizaram seus
tratamentos na proacutepria escola e recentemente com o incremento da teacutecnica ART nas
atividades de campo a equipe encaminhou apenas 19 dos escolares para as
Unidades de Sauacutede (US) no ano de 2009 A meacutedia de referencias para US no periacuteodo
estudado representou cerca de 35 do total de examinados de acordo com a Tabela 2
e fig6 Na pior das hipoacuteteses em 2012 foram encaminhados para as US 44 dos
alunos examinados destes 16 correspondiam agrave accedilatildeo preventiva de ldquoaplicaccedilatildeo de
selante que poderia ser realizado adequadamente nas escolas ao inveacutes de
sobrecarregar a agenda e disputar as vagas com os casos prioritaacuterios Se fosse
aplicado o mesmo criteacuterio utilizado no iniacutecio do programa apenas 28 desses alunos
seram referenciados para tratamento prioritaacuterio nas Unidades e se aplicar o
incremento do ART nas escolas este nuacutemero representaria 17
Diante dessas evidecircncias tornam-se necessaacuterios mais estudos para que seja
revisto o modelo de atenccedilatildeo em sauacutede bucal na atenccedilatildeo baacutesica centrado em
consultoacuterios que exigem tecnologias e infraestruturas de custos que natildeo justificam o
investimento frente agrave quantidade e qualidade do atendimento que tampouco
consegue promover sauacutede e qualidade de vida A baixa cobertura de consultoacuterios e
equipes de sauacutede bucal disponiacuteveis no SIA-SUS ou mesmo as projeccedilotildees das metas
no SISPACTO satildeo desproporcionais para a melhora do acesso em sequer 50 das
47
necessidades O modelo atual natildeo tem expectativa de garantir o acesso da populaccedilatildeo
nem a longo prazo Embora natildeo seja objeto desta pesquisa discutir o modelo da
atenccedilatildeo baacutesica haacute de se considerar que a possibilidade de resolver-se mais de 80
dos casos utilizando-se apenas tecnologias leves merece atenccedilatildeo de estudiosos e
gestores nos sentido de discutir uma ampliaccedilatildeo possiacutevel para viabilizaccedilatildeo da
abrangecircncia necessaacuteria para se evitar os agravos e os consequentes
encaminhamentos para a meacutedia e alta complexidade
A anaacutelise para a evoluccedilatildeo do risco para as duas perspectivas de amostra
bem como a evoluccedilatildeo do acesso e impacto das accedilotildees coletivas (tabelas 11 e 12) da
amostra dos alunos que foram aferidos mais de uma vez constatou um agravamento
da doenccedila caacuterie na populaccedilatildeo estudada Neste sentido supotildee-se dificuldade de
acesso ao tratamento nas unidades de sauacutede insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em campo escolar e a necessidade de maior estruturaccedilatildeo das equipes de
promoccedilatildeo de sauacutede bem como a ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos cliacutenicos-
odontoloacutegico
Relatoacuterios municipais consolidados durante o periacuteodo de 2004 a 2008
confirmam os resultados deste estudo no sentido de que os grupos de alto risco D E F
possuem representatividade importante no conjunto dos demais grupos ao exibir
uma meacutedia de 49 comparada agrave 48 para os grupos de risco baixo e moderado A e
B Ora isto reflete mais uma vez a fragilidade da atenccedilatildeo em sauacutede bucal e a
necessidade de revisatildeo do modelo assistencial
Com relaccedilatildeo agrave anaacutelise sobre o impacto das accedilotildees educativas de promoccedilatildeo
de sauacutede previstas no item 521 deste estudo considerados os alunos que tiveram
mais de uma afericcedilatildeo durante o periacuteodo estudado verificou-se a preponderacircncia dos
casos de manutenccedilatildeo dos riscos registrados na primeira afericcedilatildeo sendo que natildeo houve
diferenccedila significativa entre os impactos de melhora (+) ou piora (-) dos riscos
demonstrando que natildeo houve impacto das accedilotildees educativas sobre esta populaccedilatildeo
48
Natildeo obstante essas dificuldades podem contribuir para um aprimoramento
do instrumento estudado da ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterierdquo de modo a agregar mais
uma possibilidade de constataccedilatildeo de sucessos ou natildeo das accedilotildees educativas aplicadas
em grupos populacionais Haacute necessidade de aprimoramento das metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede no sentido de sensibilizar e influenciar as pessoas a praticarem
haacutebitos saudaacuteveis A literatura vem demonstrando que a mudanccedila de haacutebito e o
conhecimento adquirido tecircm duraccedilatildeo de curto prazo e que as accedilotildees educativas
aplicadas adequadamente podem causar melhoria dos indicadores e de haacutebitos em
sauacutede bucal (Conrado CA et al 2004) Por outro lado accedilotildees educativas pontuais e
baseadas em palestras visando aquisiccedilatildeo de conhecimento satildeo consideradas fracas
em relaccedilatildeo ao impacto e as accedilotildees de prevenccedilatildeo como escovaccedilatildeo supervisionada e
aplicaccedilatildeo do fluacuteor vem se mostrando bastante eficazes atingindo melhores resultados
quando aplicados meacutetodos preventivos individuais e coletivos associados a praacuteticas
educativas e preventivas palestras escovaccedilatildeo supervisionada fluacuteor toacutepico e avaliaccedilatildeo
mensal sobre os conhecimentos adquiridos (Pauleto et al 2004) Programas de
educaccedilatildeo em higiene dental com meacutetodos simples e eficientes para remoccedilatildeo do
biofilme dental satildeo considerados de maior importacircncia na tentativa de se implantar
escovaccedilatildeo dos dentes como rotina de vida da crianccedila sendo fundamental na reduccedilatildeo e
controle do biofilme (Pauleto et al 2004 Toassi e Petry 2002 Saba-Chujfi 1986 Saba-
Chujfi et al 1992 Couto et al 1992) que comprovam que o iacutendice vai caindo
gradativamente indicando que apenas o emprego isolado de teacutecnicas educativas
continuadas contribuem para a sua diminuiccedilatildeo Os estudos comprovaram tambeacutem que
sessotildees de reforccedilo parecem ser indispensaacuteveis para reduzir significativamente o
biofilme dental (Saba-Chujfi 1986 Turssi et al 1998 in Toassi e Petry 2002)
No entanto Souza (2007) ao comparar a percepccedilatildeo de problemas de sauacutede
bucal entre grupos de adolescentes relata que natildeo houve diferenccedila entre os grupos
que participaram das accedilotildees dos procedimentos coletivos quando crianccedilas e o grupo
que natildeo recebeu o programa na escola Todos os discursos reconheceram a
importacircncia da sauacutede bucal na esteacutetica os cuidados necessaacuterios e principalmente
49
demonstram acesso a informaccedilatildeo necessaacuteria para a tomada de decisatildeo e mudanccedila de
atitude Isto revela uma importante caracteriacutestica da atualidade a ser considerada onde
a informaccedilatildeo estaacute amplamente democratizada natildeo mais pertence ao saber exclusivo
dos profissionais e estudiosos da aacuterea da sauacutede mas natildeo faz parte da cultura e
praacuteticas de determinadas populaccedilotildees
Outros estudos como os de Ferraz et al (2010) e Garcia et al (2009)
constataram que as accedilotildees onde houveram estiacutemulo agrave reflexatildeo com discussotildees e
verificaccedilatildeo do aprendizado apresentaram melhores resultados No entanto a
diminuiccedilatildeo da presenccedila de placa dental natildeo foi estatisticamente significativa entre os
grupos (Garcia et al 2009)
Assim para vencer essa resistecircncia cultural agrave praacuteticas saudaacuteveis os
autores atentam para a efetividade da apreensatildeo do conhecimento adquirido a curto
prazo tanto para programas educativos em escolares quanto em Unidades Baacutesicas
de Sauacutede (Ferraz et al 2009) A visatildeo atual do processo sauacutedendashdoenccedila onde se
contextualiza a histoacuteria e as relaccedilotildees sociais do sujeito ativo com sua biologia e haacutebitos
(Ferraz et al 2009) considera a educaccedilatildeo um instrumento de transformaccedilatildeo social e
comportamental (Petry 1998 Resende 2009) quando fundamentada na criatividade e
na busca da reflexatildeo sobre a realidade
Apesar das evidecircncias da literatura sobre a importacircncia de manter o caraacuteter
contiacutenuo e aprimorar a qualidade das accedilotildees educativas em Atibaia a partir de 2009 a
abrangecircncia destas accedilotildees foi reduzida na quantidade e frequecircncia restando dentro
do possiacutevel a melhora na qualidade
Com relaccedilatildeo agrave accedilatildeo coletiva de aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor toacutepico o presente
estudo natildeo demonstrou impacto para melhora do risco longo dos anos para utilizaccedilatildeo
de gel de Fluacuteor-fosfato acidulado ndash FFA [123] realizada em aplicaccedilatildeo seriada uma
vez por ano em conjunto com as atividades educativas A anaacutelise sugere a revisatildeo
dos meacutetodos utilizados em Atibaia com vistas agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da
Sauacutede para as accedilotildees coletivas com periodicidade semestral ou quadrimestral sob a
50
proposta de ampliar a cobertura populacional (Pinto 2001) Assim qualquer mudanccedila
aponta para a continuidade da utilizaccedilatildeo do fluacuteor toacutepico bem como o monitoramento da
eficaacutecia do meacutetodo utilizado uma vez que importantes estudos demonstram a
efetividade do uso do fluacuteor tanto em atividades educativas (Marinho et al 2004b)
quanto do uso individual (Marinho et al 2003b) sendo que a eficaacutecia entre os diferentes
meacutetodos demonstram semelhante efeito na prevenccedilatildeo da caacuterie dentaria (Marinho et
al 2004a)
Nas escolas rurais de Atibaia onde a aacutegua natildeo eacute fluoretada pelo sistema
puacuteblico de aacutegua confirma-se a associaccedilatildeo entre a variaacutevel regiatildeo e o risco agrave caacuterie
tabelas 4 e 5 e fig 08 constatada a melhora do risco o aumento de indiviacuteduos livres
de caacuterie e a diminuiccedilatildeo dos riscos altos agrave caacuterie Dentro desta perspectiva a literatura
tambeacutem observa associaccedilatildeo entre os diferentes meacutetodos de aplicaccedilatildeo de fluacuteor e maior
reduccedilatildeo da caacuterie quando comparada com residentes em regiotildees sem aacutegua fluoretada
(Brasil 2009)
Como era de se esperar nas demais regiotildees foi possiacutevel observar menor
risco na regiatildeo central e uma concentraccedilatildeo do maior risco na periferia fato este
atribuiacutedo agrave tendecircncia do perfil epidemioloacutegico atual onde se associa vulnerabilidade
social ao maior risco agrave caacuterie (Cheachire LA 2011) confirmando o denominado
ldquofenocircmeno da polarizaccedilatildeordquo que reafirma a desigualdade na distribuiccedilatildeo da caacuterie ao
concentrar a maior parte das necessidades de tratamento nessas populaccedilotildees (Satildeo
Paulo 2000 Pitts 2002 Cypriano 2004 Pereira 2009)
Como desdobramento deste estudo ao observar as alteraccedilotildees realizadas
pelo municiacutepio na figura 1 esta anaacutelise abriu a discussatildeo para uma criacutetica agrave
metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave caacuterie recomendada pela SES (2000 2001)
Neste sentido foi identificado alguns eventos de relevacircncia marcantes como a
incorporaccedilatildeo de coacutedigo especiacutefico dos casos indicados para ART ou a subtraccedilatildeo da
atribuiccedilatildeo original dada ao coacutedigo C e ateacute mesmo a redefiniccedilatildeo para os coacutedigos E e
51
F diante da necessidade de deixar mais claro o descritivo e encaminhamento para
UrgecircnciaEmergecircncia
A princiacutepio estas alteraccedilotildees tiveram um caraacuteter de organizaccedilatildeo da
demanda mas a medida que se investigou o banco de dados as anaacutelises levaram a
novas constataccedilotildees de ordem praacutetica ao verificar classes inteiras sem sequer uma
afericcedilatildeo para o coacutedigo D Isto colocou em cheque as condiccedilotildees de situaccedilatildeo
encontrada ADDA e BDDB demonstrando ser um possiacutevel vieacutes para um estudo
longitudinal como este que pretende monitorar a efetividade das accedilotildees educativas e
de promoccedilatildeo de sauacutede ao longo dos anos a partir do acompanhamento de D - o
uacutenico coacutedigo que utiliza a presenccedila de biofilme como base de risco agrave doenccedila
multifatorial Caacuterie5
Prosseguindo-se nesta loacutegica de observaccedilotildees e com o propoacutesito de
adequar a ferramenta da entatildeo classificaccedilatildeo de risco agraves necessidades atuais apurou-
se que
a) Haacute necessidade de previsatildeo e definiccedilatildeo clara do coacutedigo para a situaccedilatildeo de
restauraccedilotildees provisoacuterias
b) No grupo D ao integrar conjuntamente dois fatores fundamentais agrave doenccedila
caacuterie (presenccedila de placa e histoacuteria pregressa da doenccedila) foi revelado um
importante vieacutes analiacutetico decorrente das subnotificaccedilotildees do fator
placagengivite Em consequecircncia houve prejuiacutezo ao acompanhamento do
5Na metodologia da classificaccedilatildeo de risco agrave carie utilizada no Estado de Satildeo Paulo os coacutedigos
ABCDEF obedecem a um ranque de risco de acordo com histoacuteria pregressa de caacuterie onde a presenccedila de mancha branca eacute atribuiacuteda ao coacutedigo D colocando-o na 4ordf posiccedilatildeo de risco No entanto o coacutedigo D em sua concepccedilatildeo pretende registrar a presenccedila da situaccedilatildeo Placa-Gengivite-Mancha Branca com o principal objetivo de identificar a presenccedila de biofilme considerado condiccedilatildeo sine qua non para estabelecimento da doenccedila caacuterie Sob este entendimento o presente estudo baseou a construccedilatildeo do meacutetodo de anaacutelise como indicador de efetividadedesempenho das accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo de sauacutede bucal Assim para a organizaccedilatildeo da demanda e fluxos de encaminhamento para a assistecircncia odontoloacutegica natildeo haacute problemas de se unificar os multi fatores que influenciam a formaccedilatildeo da caacuterie poreacutem para o acompanhamento longitudinal ao longo dos anos natildeo eacute conveniente devido aos possiacuteveis vieses estatiacutesticos que podem alterar a graduaccedilatildeo do risco dos indiviacuteduos e grupos mas principalmente porque inviabiliza o monitoramento da incorporaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis
52
impacto das accedilotildees educativas e de promoccedilatildeo de sauacutede correlacionadas agrave
formaccedilatildeo da placa bacteriana
c) Eacute necessaacuterio distinguir as caacuteries indicadas para ART claacutessicas oclusais e
siacutengulos ( tipo classe I de Black) como forma de estabilizar a doenccedila e
promover o controle epidemioloacutegico da Caacuterie (SESSP 1989)
d) O coacutedigo F natildeo contempla com clareza o comprometimento pulpar e periapical
nos casos de pulpites e focos residuais
e) A anaacutelise sugere a revisatildeo da frequecircncia da fluorterapia (2000) com vistas
agraves recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede (2009) para ampliar a cobertura
populacional (Pinto 2001) nas accedilotildees coletivas indicando periodicidade
semestral ou quadrimestral
Com o objetivo de aprimorar a ferramenta com vistas ao monitoramento
longitudinal e agrave acomodaccedilatildeo de situaccedilotildees que natildeo estavam contempladas ou que
dizem respeito a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a anaacutelise das criticas acima
recomenda
a) A sistematizaccedilatildeo dos coacutedigos referentes aos fatores Histoacuteria Pregressa de carie
e Presenccedila de Biofilme em campos separado e obrigatoacuterios para a definiccedilatildeo do
risco com agilizaccedilatildeo dos encaminhamentos bem como para o
acompanhamento do impacto das atividades de promoccedilatildeo em sauacutede bucal
b) Implementaccedilatildeo do Coacutedigo C agregando outras situaccedilotildees que exigem conduta
de observaccedilatildeo nas proacuteprias accedilotildees coletivas como p ex as restauraccedilotildees
provisoacuterias e mancha branca aleacutem das caacuteries estacionaacuteriascrocircnicas
c) Alteraccedilatildeo do Coacutedigo D designando apenas caacuteries de cavidades Classe I de
Black sem evidente comprometimento pulpar a serem encaminhadas para ART
d) Implementaccedilatildeo do coacutedigo E que passa a descrever as caacuteries de cavidade tipo
Classe II lll lV e V de Black sem comprometimento pulpar evidente com
encaminhamento em caraacuteter de urgecircncia para consultoacuterios odontoloacutegicos
53
devidamente equipados para realizaccedilatildeo de restauraccedilotildees que exigem tecnologias
mais complexos
e) Implementaccedilatildeo da definiccedilatildeo do Coacutedigo F original com novo descritivo mais
abrangente e claro Presenccedila de comprometimento pulpar eou periapical
pulpites abcesso e focos residuais
Em que pesem as criacuteticas e alteraccedilotildees acima haacute de se considerar que a
proposta de Classificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie utilizada desde 2001 nos municiacutepios do
Estado de Satildeo Paulo eacute resultado de um trabalho promovido pela Secretaria de Estado
da Sauacutede - SP em 2000 intitulado ldquoRecomendaccedilotildees sobre uso de Produtos Fluorados
no Acircmbito do SUS-SP em Funccedilatildeo do Risco de Caacuterie Dentaacuteria cujo objetivo foi
normatizar a prescriccedilatildeo do fluacuteor toacutepico nas accedilotildees coletivas O meacutetodo proposto
pretendia identificar quem poderia ou natildeo participar das accedilotildees de aplicaccedilatildeo de fluacuteor
toacutepico Outrossim os municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo foram estimulados a utilizar
a ldquoClassificaccedilatildeo de Risco agrave Caacuterie Dentaacuteriardquo recomendada no documento citado acima
como instrumento para organizaccedilatildeo da demanda na priorizaccedilatildeo do acesso ao
tratamento a exemplo da experiecircncia de Diadema (Kobaiashi 2013) Na ocasiatildeo a
Secretaria de Estado da Sauacutede capacitou amplamente toda a rede de atenccedilatildeo baacutesica
em sauacutede bucal e ateacute hoje muitos municiacutepios conhecem ou executam esta praacutetica
Foram desenvolvidos materiais de capacitaccedilatildeo e oficializado o documento ldquoA
Organizaccedilatildeo das Accedilotildees de Sauacutede Bucal na Atenccedilatildeo Baacutesica Proposta para o SUS-SPrdquo
ndash publicado em 2001 com o objetivo de ampliar o acesso da populaccedilatildeo agraves accedilotildees de
sauacutede bucal que entre outras diretrizes e accedilotildees agregou a metodologia da
classificaccedilatildeo de risco Desta forma o meacutetodo estaacute disseminado no Estado com forte
potencial de ferramenta viaacutevel para o acompanhamento longitudinal de populaccedilotildees
adstritas escolares ou outros grupos se e somente se ganhar a condiccedilatildeo de
sistematizaccedilatildeo da informaccedilatildeo pois ao integrar o hall das atividades nos processos de
trabalho da sauacutede bucal do Estado SP pode fornecer facilmente mais um traccedilado
epidemioloacutegico do perfil da caacuterie de uma determinada populaccedilatildeo ou mesmo ser um
indicador de eficiecircncia do serviccedilo
54
A utilizaccedilatildeo desta metodologia permite a obtenccedilatildeo de um levantamento
raacutepido das condiccedilotildees de sauacutede bucal em niacuteveis mais locais abrindo a possibilidade de
intervenccedilotildees em tempo haacutebil tanto no sentido de encaminhamento para tratamento
como tambeacutem no sentido de abertura de possibilidades intersetoriais e relacionais
ligadas agrave promoccedilatildeo de sauacutede Esta eacute a hora de relacionar os demais fatores causais
com o olhar do processo sauacutede-doenccedila agregar a contextualizaccedilatildeo da histoacuteria das
relaccedilotildees sociais (Ferraz et al 2009 ) geneacuteticas haacutebitos alimentares e envolver outros
profissionais outros setores outras instancias da administraccedilatildeo puacuteblica sociedade
etc No caso de Atibaia foi possiacutevel articular com a associaccedilatildeo de bairro para inserir
programas de sauacutede bucal no Orccedilamento Participativo ampliar a interaccedilatildeo com a
escola atraveacutes de professores diretoras e de toda a secretaria de educaccedilatildeo envolver
o setor de seguranccedila alimentar na revisatildeo de merenda e programas de praacuteticas
alimentares saudaacuteveis integrar a aacuterea de assistecircncia social agrave aacuterea de sauacutede atraveacutes
das equipes de sauacutede bucal e agentes comunitaacuterios que de certa forma podem
promover atitudes e cuidados protetivos de acordo com a situaccedilatildeo de vulnerabilidade
encontrada
No decorrer deste estudo deparou-se com inuacutemeras dificuldades a
comeccedilar do modo como a informaccedilatildeo foi armazenada e valorizada dentro dos
inuacutemeros afazeres e dos poucos funcionaacuterios para cuidar de toda a complexidade do
sistema de sauacutede local onde deparou-se com diversos bancos de dados
fragmentados em pastas e diferentes arquivos o que acarretou em perda de mais de
50 da amostra estimada no escopo do projeto deste estudo Natildeo obstante foi
possiacutevel extrair informaccedilotildees importantes e esses pontos de vulnerabilidades
passaram a integrar anaacutelises desta pesquisa pois fatos contextualizados podem
esclarecer sobremaneira o curso dos programas e portanto o impacto sobre os
resultados das atividades coletivas de sauacutede bucal na oacuteptica das poliacuteticas puacuteblicas
A significativa queda das amostras a partir de 2009 se apresenta sob o
contexto da troca de gestatildeo municipal mudanccedilas nas diretrizes redimensionamento
das equipes e etc com foco na estruturaccedilatildeo de niacuteveis de atenccedilatildeo mais complexos
55
quando o programa coletivo nas escolas sofreu reduccedilatildeo consideraacutevel Desde 2005
as accedilotildees coletivas de sauacutede bucal eram realizadas por uma equipe de 8 estagiaacuterios
(20 horas semanais) liderada por uma Equipe de sauacutede Bucal (Cirurgiatildeo dentista mais
Auxiliar de sauacutede bucal ndash 40 horas semanais) onde realizavam-se as seguintes accedilotildees
a classificaccedilatildeo de risco b PalestrasTeatrosBrincadeiras c Aplicaccedilatildeo toacutepica de fluacuteor
d Referenciamento dos agravos para as unidades de sauacutede e Tratamento
Restaurador Atraumaacutetico ndash ART na escola
A uacuteltima fase do ART foi fator de resistecircncia das proacuteprias equipes e natildeo
acontecera de iniacutecio o que de certa forma coincide com os resultados estatiacutesticos
(Tabelas 7 a 9 e 12 ) sugerindo a piora do risco e dificuldade de acesso nas s
unidades de sauacutede constatada a baixa cobertura de profissionais no municiacutepio no SIA-
SUS a debilidade na integraccedilatildeo entre as equipes de campo e ambulatoriais ou
mesmo a particularidades da vida dessas crianccedilas classificadas sob alto risco Para
inverter esta situaccedilatildeo em 2008 capacitou-se toda a equipe de profissionais da aacuterea e
selou-se parceria com a Universidade Cidade de Satildeo Paulo (UNICID) visando
implementar e fortalecer a proposta de inserccedilatildeo da teacutecnica ART Todavia com o
advento da troca do governo municipal em 2009 natildeo renovou-se as bolsas com os
estagiaacuterios do curso de Odontologia que compunham a equipe de promoccedilatildeo da sauacutede
bucal o programa praticamente reduziu-se agrave parceria voluntaacuteria com a UNICID que
de certa forma assegurou a qualidade do programa e fortaleceu perante a rede de
sauacutede bucal a praacutetica do ART claramente observada em 2009 na figura 06
Entre tantos problemas a amostra ainda sofreu reduccedilatildeo durante a
transcriccedilatildeo dos dados coletados pela faculdade parceira para a metodologia da
Classificaccedilatildeo de Risco e qualquer evidecircncia que poderia ser investigada no SIA-SUS
fora abortada devido a interpretaccedilatildeo dos funcionaacuterios da tabulaccedilatildeo de que
procedimentos individuais realizados em ambiente que natildeo o da cliacutenica odontoloacutegica
natildeo poderiam ser registrados no Sistema de Informaccedilatildeo Ambulatorial Por fim apoacutes a
permissatildeo de acesso ao sistema de informaccedilatildeo da prefeitura para esta pesquisa na
expectativa de uma amostra de oito anos de trabalho resgatou-se parcialmente
56
apenas quatro anos Houve troca de computadores de sistemas de profissionais salas
e assim apagou-se mais um pouco da histoacuteria em mais uma troca de governo
Estes fatos satildeo importantes pois representam dificuldades comuns aos
demais municiacutepios e reafirma a importacircncia em desenvolver-se ou aprimorar sistemas
de informaccedilatildeo e ferramentas de apoio agrave gestatildeo oficializadas pelas instacircncias
hieraacuterquicas superiores poreacutem com monitoramento de caraacuteter local Os sistemas de
informaccedilatildeo devem ter caracteriacutestica de poliacutetica de Estado para natildeo se vulnerabilizar
frente agraves poliacuteticas de governo e interesses muito localizados
Contudo a perda de dados eacute esperada e possui representatividade
importante nos sistemas de informaccedilatildeo apontando para a necessidade de
capacitaccedilatildeo e sensibilizaccedilatildeo de profissionais no sentido da valorizar e utilizar a
informaccedilatildeo como ferramenta de gestatildeo de poliacuteticas puacuteblicas
57
7 CONCLUSAtildeO
A anaacutelise do banco de dados constatou que o meacutetodo da classificaccedilatildeo de
risco agrave caacuterie utilizado nas accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede bucal nas escolas do municiacutepio
de Atibaia demonstrou-se um instrumento eficaz para a organizaccedilatildeo da demanda
confirmando sua capacidade de ampliaccedilatildeo do acesso ao tratamento odontoloacutegico dos
casos prioritaacuterios de acordo com as orientaccedilotildees da SES-SP Satildeo Paulo2001
Para a anaacutelise da evoluccedilatildeo dos riscos natildeo foi possiacutevel verificar impacto das
accedilotildees de promoccedilatildeo nem o acesso ao tratamento sugerindo dificuldade no acesso agraves
Unidades de Sauacutede e insuficiecircncia das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em campo
escolar O banco de dados deste estudo natildeo teve uma amostra representativa do
programa realizado no municiacutepio apontando para a necessidade de mais estudos para
desenvolvimento eou aprimoramento de sistemas de informaccedilatildeo mais adequados em
niacutevel Estadual Para anaacutelises longitudinais eacute necessaacuterio atualizaccedilatildeo na metodologia da
Classificaccedilatildeo de risco recomendada pela SES (20002001)
58
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