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UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII ndash GUANAMBI
GABINETE DA DIRECcedilAtildeO
EDITAL INTERNO Nordm 0022017 PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA AUXILIO-RESIDENCIA - 2017
A DIRECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL DO CAMPUS XII DA UNIVERSIDADE DO
ESTADO DA BAHIA (UNEB) no uso de suas atribuiccedilotildees legais e regimentais com
fundamento nas diretrizes do Plano Nacional de Assistecircncia Estudantil (PNAES) no
Programa Nacional de Assistecircncia Estudantil para as Instituiccedilotildees de Educaccedilatildeo
Superior Puacuteblica Estadual (PNAEST) bem assim as Resoluccedilotildees do Conselho
Universitaacuterio (CONSU) nordm 1332000 10402014 e 11142015 torna puacuteblico a
abertura do processo seletivo para o Programa Bolsa-Auxiacutelio Estudantil 2017 na
modalidade Auxilio- Residecircncia
1 - DO PUacuteBLICO-ALVO
11 Estudantes de primeira graduaccedilatildeo regularmente matriculado (a) em curso
presencial ofertado pelo Departamento onde esteja situada a referida residecircncia
estudantil extensivo aos estudantes de poacutes-graduaccedilatildeo nos casos de vagas
residuais que se encontre comprovadamente em situaccedilatildeo de vulnerabilidade
socioeconocircmica
2 ndash DA MODALIDADE
21 O presente Edital regula a concessatildeo de vagas nas residecircncias universitaacuterias O
(a) candidato (a) selecionado (a) na condiccedilatildeo de residente faraacute jus agrave concessatildeo de
bolsa auxilio residecircncia de acordo com a resoluccedilatildeo nordm 11142015
30 ndash DA CONCESSAtildeO
31 O processo de concessatildeo de vagas para residecircncia obedeceraacute agraves seguintes
etapas Inscriccedilatildeo homologaccedilatildeo da inscriccedilatildeo analise documental entrevista
publicaccedilatildeo de resultado parcial interposiccedilatildeo de recurso homologaccedilatildeo final
32 - O presente Edital eacute referencial padratildeo para todo o processo seletivo interno de
Concessatildeo de Bolsa Auxilio Residecircncia disciplinada em calendaacuterio acadecircmico da
Universidade do Estado da Bahia
33 - A condiccedilatildeo fundamental para publicaccedilatildeo deste Edital eacute a existecircncia de vaga(s)
real (ais) ou seja a existecircncia das condiccedilotildees de acolhimento de estudantes com a
infraestrutura presumida no Estatuto das Residecircncias UniversitaacuteriasUNEB
(Resoluccedilatildeo 1332000) e em substituiccedilatildeo a estudantes que tenham se desligado da
residecircncia em 20171 portanto vedada a concessatildeo de novas vagas para esse
pleito
34 - O ingresso na Residecircncia Universitaacuteria para os estudantes contemplados no
processo seletivo dar-se-aacute apoacutes assinatura do Termo de Compromisso e autorizaccedilatildeo
expressa via oficio do DepartamentoComissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
35 - As vagas seratildeo disponibilizadas na forma de residecircncia mista (com vagas
femininas e masculinas) residecircncia masculina eou residecircncia feminina conforme a
organizaccedilatildeo Departamental
36 ndash Nos casos de concessatildeo de vaga por vacacircncia independente da motivaccedilatildeo
Caberaacute agrave Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental convocar outro (a) estudante
seguindo a classificaccedilatildeo no processo seletivo atraveacutes de ATO ADMINISTRATIVO
assinado pelo (a) Diretor(a) do Departamento com intervalo de 15 dias ateacute que seja
preenchida a vaga ou se esgote a lista de reserva
37 - Em caso de vacacircncia e ausecircncia de lista de reserva compete agrave Comissatildeo de
Seleccedilatildeo Departamental solicitar agrave PRAES autorizaccedilatildeo para adoccedilatildeo de
procedimentos seletivos fora do prazo do calendaacuterio acadecircmico
38 - A concessatildeo do benefiacutecio agrave residecircncia seraacute imediatamente cancelada a partir
da data do trancamento abandono conclusatildeo do curso (30 dias) ou cancelamento
da matriacutecula ou ainda se for constatado falsidade ou omissatildeo de informaccedilotildees no
processo seletivo a qualquer tempo bem como reprovaccedilatildeo por falta em pelo menos
30 dos componentes curriculares previsto em matricula no semestre vigente
PARAGRAFO UacuteNICO Entende-se por abandono as ausecircncias eou afastamentos
da residecircncia universitaacuteria por mais de 30 (trinta) dias consecutivos sem expressa
comunicaccedilatildeo agrave Assembleia dos Residentes e agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil
Departamental
39 ndash A concessatildeo do beneficio agrave residecircncia universitaacuteria poderaacute ser cancelado
quando houver a inobservacircncia das obrigaccedilotildees disciplinares e de convivecircncia no
ambiente da residecircncia desde que resultado de processo administrativo-disciplinar
facultando aos estudantes individualmente agrave Assembleia dos residentes agrave
Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Departamental Direccedilatildeo Departamental e a
PRAES a formalizaccedilatildeo do processo
310 - Cabe ao Departamento e agrave Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil atraveacutes das
Comissotildees de Assistecircncia Estudantis e visitas de equipe teacutecnica respectivamente
acompanhar in loco a Politica de Assistecircncia Estudantil na modalidade de residecircncia
universitaacuteria
4 ndash DO PROCESSO SELETIVO
41 ndash ETAPA I - DA INSCRICcedilAtildeO de 07082017 a 31082017
a - O estudante requerente deve formalizar processo de solicitaccedilatildeo da
Bolsa-Auxilio RESIDENCIA em niacutevel Departamental via protocolo contendo
b) Requerimento de Direitos e Vantagens - RDV preenchida
c) Formulaacuterio Socioeconocircmico (ANEXO I) O estudante deveraacute responder
todas as perguntas do formulaacuterio o qual embasaraacute a anaacutelise da situaccedilatildeo
socioeconocircmica do pleiteante e sua famiacutelia
d) Anexaccedilatildeo de documentos exigidos no Item 5 deste Edital
e) Encaminhamento agrave Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
42 - ETAPA II - ANAacuteLISE DOCUMENTAL Atende ao requisito de checagem da
documentaccedilatildeo apresentada pelo (a) estudante como condiccedilatildeo baacutesica de
convocaccedilatildeo para TERCEIRA ETAPA Passaraacute agrave ETAPA III os candidatos cujos
processos estejam constituiacutedos conforme este Edital
43 ndash ETAPA III ndash ENTREVISTA Atende agrave necessidade de contato direto da
Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental com o (a) candidato (a) agrave vaga na residecircncia
universitaacuteria
44 ndash ETAPA IV ndash DO RESULDADO Esta etapa contempla divulgaccedilatildeo de resultado
parcial interposiccedilatildeo de recurso e homologaccedilatildeo de resultado final
5 - DA DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
O (a) candidato (a) deveraacute apresentar copias dos documentos exigidos neste edital
com o CONFERE COM O ORIGINAL atestado por servidor teacutecnico designado pelo
Departamento na forma de processo acadecircmico no protocolo Departamental
51 ndash DOCUMENTOS EXIGIDOS (Brasileiros ou Naturalizados)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade e CPF
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E Comprovante de residecircncia atual da famiacutelia
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto)
G 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
52 - DOCUMENTOS EXIGIDOS (Estrangeiros)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade de estrangeiro
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto) ou declaraccedilatildeoAtestado de
vulnerabilidade social emitida pelo paiacutes de origem
G Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
I Passaporte (dados pessoaiscategoriavisto de permanecircncia)
6 - DAS ETAPASCRONOGRAMA
ETAPA ACcedilAtildeO DATAPERIacuteODO
Etapa I Inscriccedilatildeo
Candidato (a) formaliza processo no protocolo Departamental
De 07082017 A 31082017
Etapa II Anaacutelise Documental
Checagem de documentos apresentados pelos candidatos e homologaccedilatildeo de inscriccedilatildeo para a etapa de Entrevista
01092017
Etapa III Entrevista
Contato direto com o (a) candidato (a) por divulgaccedilatildeo de agendamento
A definir pela
Comissatildeo
Etapa IV Resultado
Prevecirc publicaccedilatildeo de resultados das etapas I e II e etapa III
A definir pela Comissatildeo
Interposiccedilatildeo de recurso ( ANEXO III) A definir pela Comissatildeo
Homologaccedilatildeo de resultado final A definir pela Comissatildeo
Encaminhamento de Extrato de ATA (ANEXO IV) do Departamento para a Proacute-
reitoria de Assistecircncia Estudantil
lmedeirosunebbr
7 - DAS DISPOSICcedilOtildeES GERAIS
71 ndash Este processo seletivo estaacute disciplinado por BAREMA ( ANEXO II)
72- A permanecia no programa de bolsa auxilio residecircncia estaacute condicionada ao
cumprimento da resoluccedilatildeo 11142015 e deste Edital
73 ndash Findado o processo seletivo a Comissatildeo Seletiva Departamental encaminharaacute
agrave PRAES extrato de ATA conforme previsto no cronograma deste Edital
74 ndash Cabe ao Departamento divulgar amplamente este edital
75 - Os casos omissos seratildeo decididos pela Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
facultada a esta o direito de buscar apoio na Direccedilatildeo Departamental eou na Proacute-
Reitoria de Assistecircncia Estudantil
76 ndash Apoacutes a realizaccedilatildeo da seleccedilatildeo TODOS os processos participantes do pleito
devem ser arquivados em niacutevel Departamental bem como o extrato de ATA deve ter
copias anexada agrave pasta individual do aluno na Secretaria Acadecircmica
77 ndash Aos candidatos (as) eacute facultado a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria previsto no BAREMA a fim de aumentar a pontuaccedilatildeo no processo
seletivo
78 ndash Eacute de responsabilidade da PRAES disciplinar processo seletivo referente ao
semestre 20181 com data de recadastramento dos residentes obrigatoacuteria anterior agrave
realizaccedilatildeo do processo seletivo
79 ndash Aos Departamentos que natildeo realizarem processo seletivo em funccedilatildeo de
inexistecircncia de vaga(s) real(ais) deveraacute enviar ATA indicando a natildeo realizaccedilatildeo do
pleito e o motivo em data disciplinada no ponto 6 deste Edital
710ndash Os estudantes aprovados no processo seletivo apoacutes data de
encaminhamento de EXTRATO DE ATA deveratildeo receber comunicado da PRAES
para efetuarem cadastro no Sistema de Bolsa Auxilio ndash SISBA no endereccedilo
wwwsisbaunebbr para efeito de recebimento de bolsa em acordo com o
EditalPRAES 0222017
8 Este edital entraraacute em vigor a partir da data de sua publicaccedilatildeo
Guanambi 03 de agosto de 2017
Prof Joseacute Aparecido Alves Pereira Diretor DEDC XII- Guanambi
Matriacutecula 74415781-2 Portaria nordm16492016
PROCESSO SELETIVO 20172 PARA PREENCHIMENTO DE VAGA(S) NA(S)
REISDENCIA(S) UNIVERSITAacuteRIA(S) ESTUDANTIL(IS)
ANEXO I
FORMULAacuteRIO SOCIOECONOcircMICO
Prezado (a) Estudante
Este formulaacuterio eacute parte integrante do processo seletivo de BOLSA AUXILIO 2017 ndash na
modalidade RESIDENCIA ESTUDANTIL Vocecirc deve estar ciente desde jaacute que TODAS as
informaccedilotildees declaradas satildeo de sua INTEIRA responsabilidade e portanto a elas deveraacute
responder a qualquer tempo exigido pela UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
1 DADOS DA INSCRICcedilAtildeO
Nuacutemero de Inscriccedilatildeo
(Comissatildeo de seleccedilatildeo Departamental)__________________________
2 DADOS CADASTRAIS
Nome _________________________________________________________________
Data Nascimento _________Sexo MAS( ) FEM( ) Eacute estrangeiro SIM ( ) NAtildeO ( )
Estado Civil _____________________________________
Etnia (branco pardomulato amareloasiaacutetico negro indiacutegena) ____________________
Matriacutecula ____________________________ CPF_______________________________
RG___________________ Data de Expediccedilatildeo __________ Oacutergatildeo Emissor ____UF____
PIS ou NIT ____________________________ CTPS __________________________
Tel Fixo ( ) _________________ Tel Celular ( ) _________________________
Email ____________________________________________________________________
Endereccedilo Logradouro
____________________________________________________Complemento ___________
Bairro ______________Cidade _______________Estado ________CEP ______________
Situaccedilatildeo Habitacional (apartamento casa outro-qual) ______________________________
Situaccedilatildeo do Imoacutevel (alugado cedidoemprestado financiado heranccedila outro) ____________
Vocecirc tem CONTA CORRENTE no BANCO DO BRASIL
( ) Sim (Agecircncia________ Conta Corrente ____________ )
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
32 - O presente Edital eacute referencial padratildeo para todo o processo seletivo interno de
Concessatildeo de Bolsa Auxilio Residecircncia disciplinada em calendaacuterio acadecircmico da
Universidade do Estado da Bahia
33 - A condiccedilatildeo fundamental para publicaccedilatildeo deste Edital eacute a existecircncia de vaga(s)
real (ais) ou seja a existecircncia das condiccedilotildees de acolhimento de estudantes com a
infraestrutura presumida no Estatuto das Residecircncias UniversitaacuteriasUNEB
(Resoluccedilatildeo 1332000) e em substituiccedilatildeo a estudantes que tenham se desligado da
residecircncia em 20171 portanto vedada a concessatildeo de novas vagas para esse
pleito
34 - O ingresso na Residecircncia Universitaacuteria para os estudantes contemplados no
processo seletivo dar-se-aacute apoacutes assinatura do Termo de Compromisso e autorizaccedilatildeo
expressa via oficio do DepartamentoComissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
35 - As vagas seratildeo disponibilizadas na forma de residecircncia mista (com vagas
femininas e masculinas) residecircncia masculina eou residecircncia feminina conforme a
organizaccedilatildeo Departamental
36 ndash Nos casos de concessatildeo de vaga por vacacircncia independente da motivaccedilatildeo
Caberaacute agrave Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental convocar outro (a) estudante
seguindo a classificaccedilatildeo no processo seletivo atraveacutes de ATO ADMINISTRATIVO
assinado pelo (a) Diretor(a) do Departamento com intervalo de 15 dias ateacute que seja
preenchida a vaga ou se esgote a lista de reserva
37 - Em caso de vacacircncia e ausecircncia de lista de reserva compete agrave Comissatildeo de
Seleccedilatildeo Departamental solicitar agrave PRAES autorizaccedilatildeo para adoccedilatildeo de
procedimentos seletivos fora do prazo do calendaacuterio acadecircmico
38 - A concessatildeo do benefiacutecio agrave residecircncia seraacute imediatamente cancelada a partir
da data do trancamento abandono conclusatildeo do curso (30 dias) ou cancelamento
da matriacutecula ou ainda se for constatado falsidade ou omissatildeo de informaccedilotildees no
processo seletivo a qualquer tempo bem como reprovaccedilatildeo por falta em pelo menos
30 dos componentes curriculares previsto em matricula no semestre vigente
PARAGRAFO UacuteNICO Entende-se por abandono as ausecircncias eou afastamentos
da residecircncia universitaacuteria por mais de 30 (trinta) dias consecutivos sem expressa
comunicaccedilatildeo agrave Assembleia dos Residentes e agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil
Departamental
39 ndash A concessatildeo do beneficio agrave residecircncia universitaacuteria poderaacute ser cancelado
quando houver a inobservacircncia das obrigaccedilotildees disciplinares e de convivecircncia no
ambiente da residecircncia desde que resultado de processo administrativo-disciplinar
facultando aos estudantes individualmente agrave Assembleia dos residentes agrave
Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Departamental Direccedilatildeo Departamental e a
PRAES a formalizaccedilatildeo do processo
310 - Cabe ao Departamento e agrave Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil atraveacutes das
Comissotildees de Assistecircncia Estudantis e visitas de equipe teacutecnica respectivamente
acompanhar in loco a Politica de Assistecircncia Estudantil na modalidade de residecircncia
universitaacuteria
4 ndash DO PROCESSO SELETIVO
41 ndash ETAPA I - DA INSCRICcedilAtildeO de 07082017 a 31082017
a - O estudante requerente deve formalizar processo de solicitaccedilatildeo da
Bolsa-Auxilio RESIDENCIA em niacutevel Departamental via protocolo contendo
b) Requerimento de Direitos e Vantagens - RDV preenchida
c) Formulaacuterio Socioeconocircmico (ANEXO I) O estudante deveraacute responder
todas as perguntas do formulaacuterio o qual embasaraacute a anaacutelise da situaccedilatildeo
socioeconocircmica do pleiteante e sua famiacutelia
d) Anexaccedilatildeo de documentos exigidos no Item 5 deste Edital
e) Encaminhamento agrave Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
42 - ETAPA II - ANAacuteLISE DOCUMENTAL Atende ao requisito de checagem da
documentaccedilatildeo apresentada pelo (a) estudante como condiccedilatildeo baacutesica de
convocaccedilatildeo para TERCEIRA ETAPA Passaraacute agrave ETAPA III os candidatos cujos
processos estejam constituiacutedos conforme este Edital
43 ndash ETAPA III ndash ENTREVISTA Atende agrave necessidade de contato direto da
Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental com o (a) candidato (a) agrave vaga na residecircncia
universitaacuteria
44 ndash ETAPA IV ndash DO RESULDADO Esta etapa contempla divulgaccedilatildeo de resultado
parcial interposiccedilatildeo de recurso e homologaccedilatildeo de resultado final
5 - DA DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
O (a) candidato (a) deveraacute apresentar copias dos documentos exigidos neste edital
com o CONFERE COM O ORIGINAL atestado por servidor teacutecnico designado pelo
Departamento na forma de processo acadecircmico no protocolo Departamental
51 ndash DOCUMENTOS EXIGIDOS (Brasileiros ou Naturalizados)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade e CPF
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E Comprovante de residecircncia atual da famiacutelia
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto)
G 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
52 - DOCUMENTOS EXIGIDOS (Estrangeiros)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade de estrangeiro
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto) ou declaraccedilatildeoAtestado de
vulnerabilidade social emitida pelo paiacutes de origem
G Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
I Passaporte (dados pessoaiscategoriavisto de permanecircncia)
6 - DAS ETAPASCRONOGRAMA
ETAPA ACcedilAtildeO DATAPERIacuteODO
Etapa I Inscriccedilatildeo
Candidato (a) formaliza processo no protocolo Departamental
De 07082017 A 31082017
Etapa II Anaacutelise Documental
Checagem de documentos apresentados pelos candidatos e homologaccedilatildeo de inscriccedilatildeo para a etapa de Entrevista
01092017
Etapa III Entrevista
Contato direto com o (a) candidato (a) por divulgaccedilatildeo de agendamento
A definir pela
Comissatildeo
Etapa IV Resultado
Prevecirc publicaccedilatildeo de resultados das etapas I e II e etapa III
A definir pela Comissatildeo
Interposiccedilatildeo de recurso ( ANEXO III) A definir pela Comissatildeo
Homologaccedilatildeo de resultado final A definir pela Comissatildeo
Encaminhamento de Extrato de ATA (ANEXO IV) do Departamento para a Proacute-
reitoria de Assistecircncia Estudantil
lmedeirosunebbr
7 - DAS DISPOSICcedilOtildeES GERAIS
71 ndash Este processo seletivo estaacute disciplinado por BAREMA ( ANEXO II)
72- A permanecia no programa de bolsa auxilio residecircncia estaacute condicionada ao
cumprimento da resoluccedilatildeo 11142015 e deste Edital
73 ndash Findado o processo seletivo a Comissatildeo Seletiva Departamental encaminharaacute
agrave PRAES extrato de ATA conforme previsto no cronograma deste Edital
74 ndash Cabe ao Departamento divulgar amplamente este edital
75 - Os casos omissos seratildeo decididos pela Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
facultada a esta o direito de buscar apoio na Direccedilatildeo Departamental eou na Proacute-
Reitoria de Assistecircncia Estudantil
76 ndash Apoacutes a realizaccedilatildeo da seleccedilatildeo TODOS os processos participantes do pleito
devem ser arquivados em niacutevel Departamental bem como o extrato de ATA deve ter
copias anexada agrave pasta individual do aluno na Secretaria Acadecircmica
77 ndash Aos candidatos (as) eacute facultado a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria previsto no BAREMA a fim de aumentar a pontuaccedilatildeo no processo
seletivo
78 ndash Eacute de responsabilidade da PRAES disciplinar processo seletivo referente ao
semestre 20181 com data de recadastramento dos residentes obrigatoacuteria anterior agrave
realizaccedilatildeo do processo seletivo
79 ndash Aos Departamentos que natildeo realizarem processo seletivo em funccedilatildeo de
inexistecircncia de vaga(s) real(ais) deveraacute enviar ATA indicando a natildeo realizaccedilatildeo do
pleito e o motivo em data disciplinada no ponto 6 deste Edital
710ndash Os estudantes aprovados no processo seletivo apoacutes data de
encaminhamento de EXTRATO DE ATA deveratildeo receber comunicado da PRAES
para efetuarem cadastro no Sistema de Bolsa Auxilio ndash SISBA no endereccedilo
wwwsisbaunebbr para efeito de recebimento de bolsa em acordo com o
EditalPRAES 0222017
8 Este edital entraraacute em vigor a partir da data de sua publicaccedilatildeo
Guanambi 03 de agosto de 2017
Prof Joseacute Aparecido Alves Pereira Diretor DEDC XII- Guanambi
Matriacutecula 74415781-2 Portaria nordm16492016
PROCESSO SELETIVO 20172 PARA PREENCHIMENTO DE VAGA(S) NA(S)
REISDENCIA(S) UNIVERSITAacuteRIA(S) ESTUDANTIL(IS)
ANEXO I
FORMULAacuteRIO SOCIOECONOcircMICO
Prezado (a) Estudante
Este formulaacuterio eacute parte integrante do processo seletivo de BOLSA AUXILIO 2017 ndash na
modalidade RESIDENCIA ESTUDANTIL Vocecirc deve estar ciente desde jaacute que TODAS as
informaccedilotildees declaradas satildeo de sua INTEIRA responsabilidade e portanto a elas deveraacute
responder a qualquer tempo exigido pela UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
1 DADOS DA INSCRICcedilAtildeO
Nuacutemero de Inscriccedilatildeo
(Comissatildeo de seleccedilatildeo Departamental)__________________________
2 DADOS CADASTRAIS
Nome _________________________________________________________________
Data Nascimento _________Sexo MAS( ) FEM( ) Eacute estrangeiro SIM ( ) NAtildeO ( )
Estado Civil _____________________________________
Etnia (branco pardomulato amareloasiaacutetico negro indiacutegena) ____________________
Matriacutecula ____________________________ CPF_______________________________
RG___________________ Data de Expediccedilatildeo __________ Oacutergatildeo Emissor ____UF____
PIS ou NIT ____________________________ CTPS __________________________
Tel Fixo ( ) _________________ Tel Celular ( ) _________________________
Email ____________________________________________________________________
Endereccedilo Logradouro
____________________________________________________Complemento ___________
Bairro ______________Cidade _______________Estado ________CEP ______________
Situaccedilatildeo Habitacional (apartamento casa outro-qual) ______________________________
Situaccedilatildeo do Imoacutevel (alugado cedidoemprestado financiado heranccedila outro) ____________
Vocecirc tem CONTA CORRENTE no BANCO DO BRASIL
( ) Sim (Agecircncia________ Conta Corrente ____________ )
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
39 ndash A concessatildeo do beneficio agrave residecircncia universitaacuteria poderaacute ser cancelado
quando houver a inobservacircncia das obrigaccedilotildees disciplinares e de convivecircncia no
ambiente da residecircncia desde que resultado de processo administrativo-disciplinar
facultando aos estudantes individualmente agrave Assembleia dos residentes agrave
Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Departamental Direccedilatildeo Departamental e a
PRAES a formalizaccedilatildeo do processo
310 - Cabe ao Departamento e agrave Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil atraveacutes das
Comissotildees de Assistecircncia Estudantis e visitas de equipe teacutecnica respectivamente
acompanhar in loco a Politica de Assistecircncia Estudantil na modalidade de residecircncia
universitaacuteria
4 ndash DO PROCESSO SELETIVO
41 ndash ETAPA I - DA INSCRICcedilAtildeO de 07082017 a 31082017
a - O estudante requerente deve formalizar processo de solicitaccedilatildeo da
Bolsa-Auxilio RESIDENCIA em niacutevel Departamental via protocolo contendo
b) Requerimento de Direitos e Vantagens - RDV preenchida
c) Formulaacuterio Socioeconocircmico (ANEXO I) O estudante deveraacute responder
todas as perguntas do formulaacuterio o qual embasaraacute a anaacutelise da situaccedilatildeo
socioeconocircmica do pleiteante e sua famiacutelia
d) Anexaccedilatildeo de documentos exigidos no Item 5 deste Edital
e) Encaminhamento agrave Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
42 - ETAPA II - ANAacuteLISE DOCUMENTAL Atende ao requisito de checagem da
documentaccedilatildeo apresentada pelo (a) estudante como condiccedilatildeo baacutesica de
convocaccedilatildeo para TERCEIRA ETAPA Passaraacute agrave ETAPA III os candidatos cujos
processos estejam constituiacutedos conforme este Edital
43 ndash ETAPA III ndash ENTREVISTA Atende agrave necessidade de contato direto da
Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental com o (a) candidato (a) agrave vaga na residecircncia
universitaacuteria
44 ndash ETAPA IV ndash DO RESULDADO Esta etapa contempla divulgaccedilatildeo de resultado
parcial interposiccedilatildeo de recurso e homologaccedilatildeo de resultado final
5 - DA DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
O (a) candidato (a) deveraacute apresentar copias dos documentos exigidos neste edital
com o CONFERE COM O ORIGINAL atestado por servidor teacutecnico designado pelo
Departamento na forma de processo acadecircmico no protocolo Departamental
51 ndash DOCUMENTOS EXIGIDOS (Brasileiros ou Naturalizados)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade e CPF
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E Comprovante de residecircncia atual da famiacutelia
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto)
G 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
52 - DOCUMENTOS EXIGIDOS (Estrangeiros)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade de estrangeiro
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto) ou declaraccedilatildeoAtestado de
vulnerabilidade social emitida pelo paiacutes de origem
G Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
I Passaporte (dados pessoaiscategoriavisto de permanecircncia)
6 - DAS ETAPASCRONOGRAMA
ETAPA ACcedilAtildeO DATAPERIacuteODO
Etapa I Inscriccedilatildeo
Candidato (a) formaliza processo no protocolo Departamental
De 07082017 A 31082017
Etapa II Anaacutelise Documental
Checagem de documentos apresentados pelos candidatos e homologaccedilatildeo de inscriccedilatildeo para a etapa de Entrevista
01092017
Etapa III Entrevista
Contato direto com o (a) candidato (a) por divulgaccedilatildeo de agendamento
A definir pela
Comissatildeo
Etapa IV Resultado
Prevecirc publicaccedilatildeo de resultados das etapas I e II e etapa III
A definir pela Comissatildeo
Interposiccedilatildeo de recurso ( ANEXO III) A definir pela Comissatildeo
Homologaccedilatildeo de resultado final A definir pela Comissatildeo
Encaminhamento de Extrato de ATA (ANEXO IV) do Departamento para a Proacute-
reitoria de Assistecircncia Estudantil
lmedeirosunebbr
7 - DAS DISPOSICcedilOtildeES GERAIS
71 ndash Este processo seletivo estaacute disciplinado por BAREMA ( ANEXO II)
72- A permanecia no programa de bolsa auxilio residecircncia estaacute condicionada ao
cumprimento da resoluccedilatildeo 11142015 e deste Edital
73 ndash Findado o processo seletivo a Comissatildeo Seletiva Departamental encaminharaacute
agrave PRAES extrato de ATA conforme previsto no cronograma deste Edital
74 ndash Cabe ao Departamento divulgar amplamente este edital
75 - Os casos omissos seratildeo decididos pela Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
facultada a esta o direito de buscar apoio na Direccedilatildeo Departamental eou na Proacute-
Reitoria de Assistecircncia Estudantil
76 ndash Apoacutes a realizaccedilatildeo da seleccedilatildeo TODOS os processos participantes do pleito
devem ser arquivados em niacutevel Departamental bem como o extrato de ATA deve ter
copias anexada agrave pasta individual do aluno na Secretaria Acadecircmica
77 ndash Aos candidatos (as) eacute facultado a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria previsto no BAREMA a fim de aumentar a pontuaccedilatildeo no processo
seletivo
78 ndash Eacute de responsabilidade da PRAES disciplinar processo seletivo referente ao
semestre 20181 com data de recadastramento dos residentes obrigatoacuteria anterior agrave
realizaccedilatildeo do processo seletivo
79 ndash Aos Departamentos que natildeo realizarem processo seletivo em funccedilatildeo de
inexistecircncia de vaga(s) real(ais) deveraacute enviar ATA indicando a natildeo realizaccedilatildeo do
pleito e o motivo em data disciplinada no ponto 6 deste Edital
710ndash Os estudantes aprovados no processo seletivo apoacutes data de
encaminhamento de EXTRATO DE ATA deveratildeo receber comunicado da PRAES
para efetuarem cadastro no Sistema de Bolsa Auxilio ndash SISBA no endereccedilo
wwwsisbaunebbr para efeito de recebimento de bolsa em acordo com o
EditalPRAES 0222017
8 Este edital entraraacute em vigor a partir da data de sua publicaccedilatildeo
Guanambi 03 de agosto de 2017
Prof Joseacute Aparecido Alves Pereira Diretor DEDC XII- Guanambi
Matriacutecula 74415781-2 Portaria nordm16492016
PROCESSO SELETIVO 20172 PARA PREENCHIMENTO DE VAGA(S) NA(S)
REISDENCIA(S) UNIVERSITAacuteRIA(S) ESTUDANTIL(IS)
ANEXO I
FORMULAacuteRIO SOCIOECONOcircMICO
Prezado (a) Estudante
Este formulaacuterio eacute parte integrante do processo seletivo de BOLSA AUXILIO 2017 ndash na
modalidade RESIDENCIA ESTUDANTIL Vocecirc deve estar ciente desde jaacute que TODAS as
informaccedilotildees declaradas satildeo de sua INTEIRA responsabilidade e portanto a elas deveraacute
responder a qualquer tempo exigido pela UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
1 DADOS DA INSCRICcedilAtildeO
Nuacutemero de Inscriccedilatildeo
(Comissatildeo de seleccedilatildeo Departamental)__________________________
2 DADOS CADASTRAIS
Nome _________________________________________________________________
Data Nascimento _________Sexo MAS( ) FEM( ) Eacute estrangeiro SIM ( ) NAtildeO ( )
Estado Civil _____________________________________
Etnia (branco pardomulato amareloasiaacutetico negro indiacutegena) ____________________
Matriacutecula ____________________________ CPF_______________________________
RG___________________ Data de Expediccedilatildeo __________ Oacutergatildeo Emissor ____UF____
PIS ou NIT ____________________________ CTPS __________________________
Tel Fixo ( ) _________________ Tel Celular ( ) _________________________
Email ____________________________________________________________________
Endereccedilo Logradouro
____________________________________________________Complemento ___________
Bairro ______________Cidade _______________Estado ________CEP ______________
Situaccedilatildeo Habitacional (apartamento casa outro-qual) ______________________________
Situaccedilatildeo do Imoacutevel (alugado cedidoemprestado financiado heranccedila outro) ____________
Vocecirc tem CONTA CORRENTE no BANCO DO BRASIL
( ) Sim (Agecircncia________ Conta Corrente ____________ )
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
44 ndash ETAPA IV ndash DO RESULDADO Esta etapa contempla divulgaccedilatildeo de resultado
parcial interposiccedilatildeo de recurso e homologaccedilatildeo de resultado final
5 - DA DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
O (a) candidato (a) deveraacute apresentar copias dos documentos exigidos neste edital
com o CONFERE COM O ORIGINAL atestado por servidor teacutecnico designado pelo
Departamento na forma de processo acadecircmico no protocolo Departamental
51 ndash DOCUMENTOS EXIGIDOS (Brasileiros ou Naturalizados)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade e CPF
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E Comprovante de residecircncia atual da famiacutelia
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto)
G 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
52 - DOCUMENTOS EXIGIDOS (Estrangeiros)
A Preencher de Requerimento de Direitos e Vantagens (RDV)
B Comprovante de matriacutecula do semestre da seleccedilatildeo
C Coacutepia do documento de identidade de estrangeiro
D Comprovante de residecircncia atual do aluno
E 01 foto 3x4 (recente ultimo ano)
F Comprovante de renda familiar (uacuteltimo contracheque recibo de pensatildeo
declaraccedilatildeo de empregadoremprego bolsa famiacutelia declaraccedilatildeo do total de
renda das pessoas sob o mesmo teto) ou declaraccedilatildeoAtestado de
vulnerabilidade social emitida pelo paiacutes de origem
G Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
I Passaporte (dados pessoaiscategoriavisto de permanecircncia)
6 - DAS ETAPASCRONOGRAMA
ETAPA ACcedilAtildeO DATAPERIacuteODO
Etapa I Inscriccedilatildeo
Candidato (a) formaliza processo no protocolo Departamental
De 07082017 A 31082017
Etapa II Anaacutelise Documental
Checagem de documentos apresentados pelos candidatos e homologaccedilatildeo de inscriccedilatildeo para a etapa de Entrevista
01092017
Etapa III Entrevista
Contato direto com o (a) candidato (a) por divulgaccedilatildeo de agendamento
A definir pela
Comissatildeo
Etapa IV Resultado
Prevecirc publicaccedilatildeo de resultados das etapas I e II e etapa III
A definir pela Comissatildeo
Interposiccedilatildeo de recurso ( ANEXO III) A definir pela Comissatildeo
Homologaccedilatildeo de resultado final A definir pela Comissatildeo
Encaminhamento de Extrato de ATA (ANEXO IV) do Departamento para a Proacute-
reitoria de Assistecircncia Estudantil
lmedeirosunebbr
7 - DAS DISPOSICcedilOtildeES GERAIS
71 ndash Este processo seletivo estaacute disciplinado por BAREMA ( ANEXO II)
72- A permanecia no programa de bolsa auxilio residecircncia estaacute condicionada ao
cumprimento da resoluccedilatildeo 11142015 e deste Edital
73 ndash Findado o processo seletivo a Comissatildeo Seletiva Departamental encaminharaacute
agrave PRAES extrato de ATA conforme previsto no cronograma deste Edital
74 ndash Cabe ao Departamento divulgar amplamente este edital
75 - Os casos omissos seratildeo decididos pela Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
facultada a esta o direito de buscar apoio na Direccedilatildeo Departamental eou na Proacute-
Reitoria de Assistecircncia Estudantil
76 ndash Apoacutes a realizaccedilatildeo da seleccedilatildeo TODOS os processos participantes do pleito
devem ser arquivados em niacutevel Departamental bem como o extrato de ATA deve ter
copias anexada agrave pasta individual do aluno na Secretaria Acadecircmica
77 ndash Aos candidatos (as) eacute facultado a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria previsto no BAREMA a fim de aumentar a pontuaccedilatildeo no processo
seletivo
78 ndash Eacute de responsabilidade da PRAES disciplinar processo seletivo referente ao
semestre 20181 com data de recadastramento dos residentes obrigatoacuteria anterior agrave
realizaccedilatildeo do processo seletivo
79 ndash Aos Departamentos que natildeo realizarem processo seletivo em funccedilatildeo de
inexistecircncia de vaga(s) real(ais) deveraacute enviar ATA indicando a natildeo realizaccedilatildeo do
pleito e o motivo em data disciplinada no ponto 6 deste Edital
710ndash Os estudantes aprovados no processo seletivo apoacutes data de
encaminhamento de EXTRATO DE ATA deveratildeo receber comunicado da PRAES
para efetuarem cadastro no Sistema de Bolsa Auxilio ndash SISBA no endereccedilo
wwwsisbaunebbr para efeito de recebimento de bolsa em acordo com o
EditalPRAES 0222017
8 Este edital entraraacute em vigor a partir da data de sua publicaccedilatildeo
Guanambi 03 de agosto de 2017
Prof Joseacute Aparecido Alves Pereira Diretor DEDC XII- Guanambi
Matriacutecula 74415781-2 Portaria nordm16492016
PROCESSO SELETIVO 20172 PARA PREENCHIMENTO DE VAGA(S) NA(S)
REISDENCIA(S) UNIVERSITAacuteRIA(S) ESTUDANTIL(IS)
ANEXO I
FORMULAacuteRIO SOCIOECONOcircMICO
Prezado (a) Estudante
Este formulaacuterio eacute parte integrante do processo seletivo de BOLSA AUXILIO 2017 ndash na
modalidade RESIDENCIA ESTUDANTIL Vocecirc deve estar ciente desde jaacute que TODAS as
informaccedilotildees declaradas satildeo de sua INTEIRA responsabilidade e portanto a elas deveraacute
responder a qualquer tempo exigido pela UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
1 DADOS DA INSCRICcedilAtildeO
Nuacutemero de Inscriccedilatildeo
(Comissatildeo de seleccedilatildeo Departamental)__________________________
2 DADOS CADASTRAIS
Nome _________________________________________________________________
Data Nascimento _________Sexo MAS( ) FEM( ) Eacute estrangeiro SIM ( ) NAtildeO ( )
Estado Civil _____________________________________
Etnia (branco pardomulato amareloasiaacutetico negro indiacutegena) ____________________
Matriacutecula ____________________________ CPF_______________________________
RG___________________ Data de Expediccedilatildeo __________ Oacutergatildeo Emissor ____UF____
PIS ou NIT ____________________________ CTPS __________________________
Tel Fixo ( ) _________________ Tel Celular ( ) _________________________
Email ____________________________________________________________________
Endereccedilo Logradouro
____________________________________________________Complemento ___________
Bairro ______________Cidade _______________Estado ________CEP ______________
Situaccedilatildeo Habitacional (apartamento casa outro-qual) ______________________________
Situaccedilatildeo do Imoacutevel (alugado cedidoemprestado financiado heranccedila outro) ____________
Vocecirc tem CONTA CORRENTE no BANCO DO BRASIL
( ) Sim (Agecircncia________ Conta Corrente ____________ )
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
G Dados bancaacuterios BANCO DO BRASIL Extrato com as informaccedilotildees de
numero de Conta CORRENTE e Agencia
H Candidato (a) com prole - Certidatildeo de Nascimento ou Tutela
I Passaporte (dados pessoaiscategoriavisto de permanecircncia)
6 - DAS ETAPASCRONOGRAMA
ETAPA ACcedilAtildeO DATAPERIacuteODO
Etapa I Inscriccedilatildeo
Candidato (a) formaliza processo no protocolo Departamental
De 07082017 A 31082017
Etapa II Anaacutelise Documental
Checagem de documentos apresentados pelos candidatos e homologaccedilatildeo de inscriccedilatildeo para a etapa de Entrevista
01092017
Etapa III Entrevista
Contato direto com o (a) candidato (a) por divulgaccedilatildeo de agendamento
A definir pela
Comissatildeo
Etapa IV Resultado
Prevecirc publicaccedilatildeo de resultados das etapas I e II e etapa III
A definir pela Comissatildeo
Interposiccedilatildeo de recurso ( ANEXO III) A definir pela Comissatildeo
Homologaccedilatildeo de resultado final A definir pela Comissatildeo
Encaminhamento de Extrato de ATA (ANEXO IV) do Departamento para a Proacute-
reitoria de Assistecircncia Estudantil
lmedeirosunebbr
7 - DAS DISPOSICcedilOtildeES GERAIS
71 ndash Este processo seletivo estaacute disciplinado por BAREMA ( ANEXO II)
72- A permanecia no programa de bolsa auxilio residecircncia estaacute condicionada ao
cumprimento da resoluccedilatildeo 11142015 e deste Edital
73 ndash Findado o processo seletivo a Comissatildeo Seletiva Departamental encaminharaacute
agrave PRAES extrato de ATA conforme previsto no cronograma deste Edital
74 ndash Cabe ao Departamento divulgar amplamente este edital
75 - Os casos omissos seratildeo decididos pela Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental
facultada a esta o direito de buscar apoio na Direccedilatildeo Departamental eou na Proacute-
Reitoria de Assistecircncia Estudantil
76 ndash Apoacutes a realizaccedilatildeo da seleccedilatildeo TODOS os processos participantes do pleito
devem ser arquivados em niacutevel Departamental bem como o extrato de ATA deve ter
copias anexada agrave pasta individual do aluno na Secretaria Acadecircmica
77 ndash Aos candidatos (as) eacute facultado a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria previsto no BAREMA a fim de aumentar a pontuaccedilatildeo no processo
seletivo
78 ndash Eacute de responsabilidade da PRAES disciplinar processo seletivo referente ao
semestre 20181 com data de recadastramento dos residentes obrigatoacuteria anterior agrave
realizaccedilatildeo do processo seletivo
79 ndash Aos Departamentos que natildeo realizarem processo seletivo em funccedilatildeo de
inexistecircncia de vaga(s) real(ais) deveraacute enviar ATA indicando a natildeo realizaccedilatildeo do
pleito e o motivo em data disciplinada no ponto 6 deste Edital
710ndash Os estudantes aprovados no processo seletivo apoacutes data de
encaminhamento de EXTRATO DE ATA deveratildeo receber comunicado da PRAES
para efetuarem cadastro no Sistema de Bolsa Auxilio ndash SISBA no endereccedilo
wwwsisbaunebbr para efeito de recebimento de bolsa em acordo com o
EditalPRAES 0222017
8 Este edital entraraacute em vigor a partir da data de sua publicaccedilatildeo
Guanambi 03 de agosto de 2017
Prof Joseacute Aparecido Alves Pereira Diretor DEDC XII- Guanambi
Matriacutecula 74415781-2 Portaria nordm16492016
PROCESSO SELETIVO 20172 PARA PREENCHIMENTO DE VAGA(S) NA(S)
REISDENCIA(S) UNIVERSITAacuteRIA(S) ESTUDANTIL(IS)
ANEXO I
FORMULAacuteRIO SOCIOECONOcircMICO
Prezado (a) Estudante
Este formulaacuterio eacute parte integrante do processo seletivo de BOLSA AUXILIO 2017 ndash na
modalidade RESIDENCIA ESTUDANTIL Vocecirc deve estar ciente desde jaacute que TODAS as
informaccedilotildees declaradas satildeo de sua INTEIRA responsabilidade e portanto a elas deveraacute
responder a qualquer tempo exigido pela UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
1 DADOS DA INSCRICcedilAtildeO
Nuacutemero de Inscriccedilatildeo
(Comissatildeo de seleccedilatildeo Departamental)__________________________
2 DADOS CADASTRAIS
Nome _________________________________________________________________
Data Nascimento _________Sexo MAS( ) FEM( ) Eacute estrangeiro SIM ( ) NAtildeO ( )
Estado Civil _____________________________________
Etnia (branco pardomulato amareloasiaacutetico negro indiacutegena) ____________________
Matriacutecula ____________________________ CPF_______________________________
RG___________________ Data de Expediccedilatildeo __________ Oacutergatildeo Emissor ____UF____
PIS ou NIT ____________________________ CTPS __________________________
Tel Fixo ( ) _________________ Tel Celular ( ) _________________________
Email ____________________________________________________________________
Endereccedilo Logradouro
____________________________________________________Complemento ___________
Bairro ______________Cidade _______________Estado ________CEP ______________
Situaccedilatildeo Habitacional (apartamento casa outro-qual) ______________________________
Situaccedilatildeo do Imoacutevel (alugado cedidoemprestado financiado heranccedila outro) ____________
Vocecirc tem CONTA CORRENTE no BANCO DO BRASIL
( ) Sim (Agecircncia________ Conta Corrente ____________ )
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
77 ndash Aos candidatos (as) eacute facultado a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria previsto no BAREMA a fim de aumentar a pontuaccedilatildeo no processo
seletivo
78 ndash Eacute de responsabilidade da PRAES disciplinar processo seletivo referente ao
semestre 20181 com data de recadastramento dos residentes obrigatoacuteria anterior agrave
realizaccedilatildeo do processo seletivo
79 ndash Aos Departamentos que natildeo realizarem processo seletivo em funccedilatildeo de
inexistecircncia de vaga(s) real(ais) deveraacute enviar ATA indicando a natildeo realizaccedilatildeo do
pleito e o motivo em data disciplinada no ponto 6 deste Edital
710ndash Os estudantes aprovados no processo seletivo apoacutes data de
encaminhamento de EXTRATO DE ATA deveratildeo receber comunicado da PRAES
para efetuarem cadastro no Sistema de Bolsa Auxilio ndash SISBA no endereccedilo
wwwsisbaunebbr para efeito de recebimento de bolsa em acordo com o
EditalPRAES 0222017
8 Este edital entraraacute em vigor a partir da data de sua publicaccedilatildeo
Guanambi 03 de agosto de 2017
Prof Joseacute Aparecido Alves Pereira Diretor DEDC XII- Guanambi
Matriacutecula 74415781-2 Portaria nordm16492016
PROCESSO SELETIVO 20172 PARA PREENCHIMENTO DE VAGA(S) NA(S)
REISDENCIA(S) UNIVERSITAacuteRIA(S) ESTUDANTIL(IS)
ANEXO I
FORMULAacuteRIO SOCIOECONOcircMICO
Prezado (a) Estudante
Este formulaacuterio eacute parte integrante do processo seletivo de BOLSA AUXILIO 2017 ndash na
modalidade RESIDENCIA ESTUDANTIL Vocecirc deve estar ciente desde jaacute que TODAS as
informaccedilotildees declaradas satildeo de sua INTEIRA responsabilidade e portanto a elas deveraacute
responder a qualquer tempo exigido pela UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
1 DADOS DA INSCRICcedilAtildeO
Nuacutemero de Inscriccedilatildeo
(Comissatildeo de seleccedilatildeo Departamental)__________________________
2 DADOS CADASTRAIS
Nome _________________________________________________________________
Data Nascimento _________Sexo MAS( ) FEM( ) Eacute estrangeiro SIM ( ) NAtildeO ( )
Estado Civil _____________________________________
Etnia (branco pardomulato amareloasiaacutetico negro indiacutegena) ____________________
Matriacutecula ____________________________ CPF_______________________________
RG___________________ Data de Expediccedilatildeo __________ Oacutergatildeo Emissor ____UF____
PIS ou NIT ____________________________ CTPS __________________________
Tel Fixo ( ) _________________ Tel Celular ( ) _________________________
Email ____________________________________________________________________
Endereccedilo Logradouro
____________________________________________________Complemento ___________
Bairro ______________Cidade _______________Estado ________CEP ______________
Situaccedilatildeo Habitacional (apartamento casa outro-qual) ______________________________
Situaccedilatildeo do Imoacutevel (alugado cedidoemprestado financiado heranccedila outro) ____________
Vocecirc tem CONTA CORRENTE no BANCO DO BRASIL
( ) Sim (Agecircncia________ Conta Corrente ____________ )
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
PROCESSO SELETIVO 20172 PARA PREENCHIMENTO DE VAGA(S) NA(S)
REISDENCIA(S) UNIVERSITAacuteRIA(S) ESTUDANTIL(IS)
ANEXO I
FORMULAacuteRIO SOCIOECONOcircMICO
Prezado (a) Estudante
Este formulaacuterio eacute parte integrante do processo seletivo de BOLSA AUXILIO 2017 ndash na
modalidade RESIDENCIA ESTUDANTIL Vocecirc deve estar ciente desde jaacute que TODAS as
informaccedilotildees declaradas satildeo de sua INTEIRA responsabilidade e portanto a elas deveraacute
responder a qualquer tempo exigido pela UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA
1 DADOS DA INSCRICcedilAtildeO
Nuacutemero de Inscriccedilatildeo
(Comissatildeo de seleccedilatildeo Departamental)__________________________
2 DADOS CADASTRAIS
Nome _________________________________________________________________
Data Nascimento _________Sexo MAS( ) FEM( ) Eacute estrangeiro SIM ( ) NAtildeO ( )
Estado Civil _____________________________________
Etnia (branco pardomulato amareloasiaacutetico negro indiacutegena) ____________________
Matriacutecula ____________________________ CPF_______________________________
RG___________________ Data de Expediccedilatildeo __________ Oacutergatildeo Emissor ____UF____
PIS ou NIT ____________________________ CTPS __________________________
Tel Fixo ( ) _________________ Tel Celular ( ) _________________________
Email ____________________________________________________________________
Endereccedilo Logradouro
____________________________________________________Complemento ___________
Bairro ______________Cidade _______________Estado ________CEP ______________
Situaccedilatildeo Habitacional (apartamento casa outro-qual) ______________________________
Situaccedilatildeo do Imoacutevel (alugado cedidoemprestado financiado heranccedila outro) ____________
Vocecirc tem CONTA CORRENTE no BANCO DO BRASIL
( ) Sim (Agecircncia________ Conta Corrente ____________ )
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
( ) Natildeo (Atenccedilatildeo Documentos exigidos para abertura de conta corrente universitaacuteria no
BANCO DO BRASIL RG CPF Comprovante de Residecircncia Comprovante de Matriacutecula)
Vocecirc tem filhos ou tutelados Sim ( ) Quantos 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5ou mais( ) Natildeo ( )
Vocecirc eacute deficiente ( ) Sim Qual ( Visual Auditiva Fiacutesica outros) ___________ ( ) Natildeo
Vocecirc eacute portador de doenccedila grave ou crocircnica
( ) Sim Qual_________________________________________ ( ) Natildeo
A distacircncia entre a sua residecircncia e o campus no qual estuda eacute
( ) Menor que 100 km
( ) 100 km- 150 km
( )150 km- 200 km
( ) A partir de 200 Km
Vocecirc estaacute inserido participa de Programas Sociais ou serviccedilos socioassistenciais
Sim ( ) Qual CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz LOASBPC PETI Proacute-Jovem
Combate agrave Seca Outros _________________________________________ Natildeo ( )
Vocecirc recebe o benefiacutecio Bolsa-Famiacutelia em seu nome
( )Sim ( )Natildeo
3 DADOS ESCOLARES
Campus _____Departamento __________________Curso ____________Turno ________
Semestre que estaacute cursando ____ Previsatildeo de Conclusatildeo ___________________
Jaacute concluiu algum curso de graduaccedilatildeo Sim ( ) Natildeo ( )
Ingressou na universidade atraveacutes do sistema de cotas
Sim (Cota para negros cota para indiacutegenas) ( ) Natildeo ( )
Modalidade de ingresso ( ) Vestibular ( )SISU ( ) Transferecircncia Externa ( )
Vagas Residuais ( )Portador de Diploma
Onde concluiu o Ensino Fundamental
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Onde concluiu o Ensino Meacutedio
Rede Puacuteblica ( )
Rede Particular com bolsa de estudos integral ou parcial( )
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
Rede particular sem bolsas de estudo ( )
Vocecirc jaacute participa de algum Programa de Bolsa
( )SIM Qual PIBIC ( ) PIBID ( ) PIBIT ( )PICIN ( ) FAPESB ( ) NAtildeO ( )
4 DADOS DO GRUPO FAMILIAR
Vocecirc reside com seu grupo familiar imediato (pai matildee e irmatildeos) ( ) Sim ( ) Natildeo
Caso Natildeo Qual o endereccedilo do seu grupo familiar
Endereccedilo_____________________________________________Complemento __________
Bairro _________________ Cidade ___________ Estado _____CEP _____________
SITUACcedilAtildeO HABITACIONAL ( )apartamento ( ) casa Outro Qual______________
SITUACcedilAtildeO DO IMOacuteVEL ( )alugado ( )pensatildeo ou similar ( ) cedidoemprestado
( )casa de parentes ( )proacuteprio quitado ( )proacuteprio financiado ( )heranccedila
Seu Grupo familiar reside no mesmo municiacutepio onde vocecirc estuda ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui doenccedila gravecrocircnica conforme as doenccedilas
relacionadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede ANEXO ( ) Sim ( ) Natildeo
Algueacutem do seu grupo familiar imediato possui algum tipo de deficiecircncia
( ) NAtildeO ( ) Sim Qual Visual Auditiva Fiacutesica ( ) outros______________________
MEMBROS DO GRUPO FAMILIAR
PARENTESCO PAI OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome _____________________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
PARENTESCO MAtildeE OU RESPONSAacuteVEL PROacutePRIO (A)
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
GRAU DE PARENTESCO _______________________________
Nome ___________________________________________________________
Escolaridade ___________Idade______ Estado Civil____________
Categoria Profissional_______________ Empregador __________ Renda R$ _________
PIS ou NIT______________ CTPS _____________________
Recebe o benefiacutecio Bolsa Famiacutelia em seu nome ( ) Sim ( ) Natildeo
OBSERVACcedilAtildeO Vocecirc deve adicionar todos que morem com vocecirc e tem renda
5 DADOS SOBRE ASPECTOS PSICOSSOCIAIS E PEDAGOacuteGICOS
(As informaccedilotildees deste ponto NAtildeO satildeo criteacuterios para avaliaccedilatildeo de candidatos (as)
Vocecirc vem apresentando dificuldade acadecircmica para acompanhar o curso ( )Sim ( )Natildeo
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade de aprendizagem ( )Natildeo ( ) Sim
(Especifique__________________________________________)
Jaacute foi diagnosticado com alguma dificuldade emocional que necessitou de
atendimentoacompanhamento psicoloacutegico ( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________________
No momento gostaria de realizar um acompanhamento psicoloacutegico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual________________________
Jaacute foi diagnosticada com alguma dificuldade que necessitou de atendimento psiquiaacutetrico
( ) Natildeo ( ) Sim Qual___________
Guanambi _____________________
__________________________________________________
MATRIacuteCULA
RG
CPF
DATE E ASSINATURA COMPLETA (SEM ABREVIACcedilOtildeES)
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
PROGRAMA BOLSA-AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITAacuteRIA
ANEXO II
BAREMA- Caracterizaccedilatildeo Soacutecio-Econocircmico-Familiar
Objetivo Levantar o perfil socioeconocircmico familiar do candidato
1 - Criteacuterio Cor e Etnia Avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Etnia Pontuaccedilatildeo
Branco 2
PardoMulato 2
Amarelo Asiaacutetico 2
Negro 4
Indiacutegena 4
2 - Criteacuterio Filhos Avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Quantidade de Filhos eou Tutelados Pontuaccedilatildeo
0 0
1 2
2 4
3 6
4 8
5 ou mais 10
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Portador de (NE) de Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia Avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Possui Bolsa-Famiacutelia Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais Avalia a inserccedilatildeo nos programas CAPS
CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI LOASBPC Combate agrave seca outros)
Vocecirc ou membro do grupo familiar imediato estaacute inserido em Programas
Socioassistenciais (CAPS CRAS CREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem
PETI LOASBPC Combate agrave Seca outros)
Pontuaccedilatildeo
Sim 2
Natildeo 0
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Distacircncia da moradia Pontuaccedilatildeo
0 Km a 100 Km 0
101 km agrave 150 km 2
151 km agrave 200 km 4
A partir de 200 km 6
8 ndash Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Ensino Fundamental e Meacutedio Pontuaccedilatildeo
Egresso da Rede Puacuteblica 4
Egresso do Ensino Particular com bolsa de
estudos integral ou parcial
4
Egresso do Ensino Particular sem bolsas de
estudos
2
9ndash Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Cotista Pontuaccedilatildeo
Sim 4
Natildeo 0
10 - Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Indique o nuacutemero de membros do grupo familiar Pontuaccedilatildeo
Ateacute 3 membros 2
Entre 3 e 6 membros 4
Acima de 6 membros 6
11 - Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
Renda Per Capta Pontuaccedilatildeo
Ateacute R$ 10000 12
Entre R$ 10001 e R$ 20000 10
Entre R$ 20001 e R$ 30000 8
Entre R$ 30001 e R$ 40000 6
Entre R$ 40001 e R$ 50000 4
Entre R$ 50001 e R$ 60000 2
Acima de R$ 60001 0
DOCUMENTACcedilAtildeO COMPROBATOacuteRIA
1 - Criteacuterio Cor e Etnia avalia a caracterizaccedilatildeo eacutetnico-racial
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada - Auto - declaraccedilatildeo sobre etnia
2 - Criteacuterio Filhos avalia a quantidade de filhos eou tutelados
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Certidatildeo de nascimento de menores de 18 anos
- Certidatildeo de tutela
21 Para maiores de 18 anos
- Carteira de identidade
- Carteira de Trabalho e Previdecircncia Social (Paacutegina da foto frente e verso paacutegina onde estaacute
registrado o uacuteltimo contrato de trabalho (se houver) e a paacutegina em branco subsequente Caso o
candidato natildeo tenha registros de contrato de trabalho na sua CTPS apresentar a primeira
paacutegina de contrato mesmo estando em branco
3 ndash Criteacuterio Discente com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
Laudo Meacutedico de acordo com as portarias de nuacutemero
DOENCcedilAS CROcircNICAS - SEGUNDO O MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE PORTARIA Nordm 34996
Doenccedila Geneacutetica Com Manifestaccedilotildees Cliacutenicas Graves Insuficiecircncia Cardiacuteaca Congestiva
Cardiomiopatia Doenccedila pulmonar crocircnica obstrutiva Hepatite Crocircnica Activa Cirrose
Hepaacutetica com Sintomatologia Grave Artrite Invalidante Lupus Dermatomiosite Paraplegia
Miastenia Grave Doenccedila Desmielinizante Doenccedila do Neurocircnio Motor
DOENCcedilAS CROcircNICAS SEGUNDO A LEI Nordm 7713 DE 22 DE DEZEMBRO DE 1988
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
Portadores de Moleacutestia Profissional Tuberculose Ativa Alienaccedilatildeo Mental Esclerose
Muacuteltipla Neoplasia Maligna Cegueira Hanseniacutease Paralisia Irreversiacutevel e Incapacitante
Cardiopatia Grave Doenccedila de Parkinson Espondiloartrose Anquilosante Nefropatia Grave
Hepatopatia Grave Estados avanccedilados da Doenccedila de Paget ( Osteiacutete Deformante)
Contaminaccedilatildeo por Radiaccedilatildeo Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Adquirida
DOENCcedilAS GRAVES ENCONTRADAS NA INTERNET
1) Pessoas com grande obesidade (Grau 3) incluiacutedas atualmente nos seguintes paracircmetros
- crianccedilas com idade igual ou maior que dez anos com iacutendice de massa corporal (IMC) igual ou maior
que 25
- crianccedila e adolescente com idade maior de dez anos e menor de 18 anos com IMC igual ou maior que
35
- adolescentes e adultos com idade igual ou maior que 18 anos com IMC maior de 40
2) Indiviacuteduos com doenccedila respiratoacuteria crocircnica desde a infacircncia (exemplo fibrose ciacutestica displasia
broncopulmonar)
3) Indiviacuteduos asmaacuteticos (portadores das formas graves)
4) Indiviacuteduos com doenccedila neuromuscular com comprometimento da funccedilatildeo respiratoacuteria (exemplo
distrofia neuromuscular)
5) Pessoas com imunodepressatildeo (diminuiccedilatildeo na capacidade do corpo de combater infecccedilotildees) causada
por uso de medicaccedilatildeo ou relacionada agraves doenccedilas crocircnicas
6) Pessoas com diabetes
7) Pessoas com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) e outras doenccedilas respiratoacuterias crocircnicas
com insuficiecircncia respiratoacuteria crocircnica (exemplo fibrose pulmonar sequelas de tuberculose
pneumoconioses)
8) Pessoas com doenccedila hepaacutetica atresia biliar cirrose hepatite crocircnica com alteraccedilatildeo da funccedilatildeo
hepaacutetica eou terapecircutica antiviral
9) Pessoas com doenccedila renal insuficiecircncia renal crocircnica principalmente em doentes em diaacutelise
10) Pessoas com doenccedila hematoloacutegica hemoglobinopatias
11) Pessoas com terapecircutica contiacutenua com salicilatos especialmente indiviacuteduos com idade igual ou
menor que 18 anos (exemplo doenccedila reumaacutetica autoimune doenccedila de Kawasaki)
12) Pessoas portadoras da siacutendrome cliacutenica de insuficiecircncia cardiacuteaca
13) Pessoas portadoras de cardiopatia estrutural com repercussatildeo cliacutenica eou hemodinacircmica
-Hipertensatildeo arterial pulmonar
- Valvulopatia
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
14) Pessoas com cardiopatia isquecircmica com disfunccedilatildeo ventricular (fraccedilatildeo de ejeccedilatildeo do ventriacuteculo
esquerdo [FEVE] menor do que 040)
15) Pessoa com cardiopatia hipertensiva com disfunccedilatildeo ventricular [FEVE] menor do que 040
16) Pessoa com cardiopatias congecircnitas cianoacuteticas
17) Pessoas com cardiopatias congecircnitas acianoacuteticas natildeo corrigidas cirurgicamente ou por intervenccedilatildeo
percutacircnea
18) Pessoas com miocardiopatias (dilatada hipertroacutefica ou restritiva)
19) Pessoas com pericardiopatias
20) Paralisia cerebral
21) Fibrose ciacutestica (mucoviscidose)
22)Anemia falciforme
4- Criteacuterio Pessoa com Deficiecircncia Doenccedila Grave ou Doenccedila Crocircnica membro do grupo familiar
imediato
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada Consta na relaccedilatildeo de doenccedilas mencionadas no
item 3
5 - Criteacuterio Bolsa-Famiacutelia avalia se o candidato eacute beneficiado pelo Programa Bolsa-Famiacutelia
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Caso seja beneficiaacuterio do Programa Bolsa-Famiacutelia Comprovante de saque atualizado
constando nome do beneficiaacuterio e nuacutemero do PIS ou Comprovante detalhado de recebimento
do benefiacutecio Este comprovante pode ser visualizado e impresso atraveacutes do site da Caixa
Econocircmica Federal no endereccedilo eletrocircnico
httpswwwbeneficiossociaiscaixagovbrconsultabeneficio040100-00 00asp)
6-Criteacuterio de inserccedilatildeo em Programas Socioassistenciais
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Cartatildeo de acompanhamento do CAPSCRASCREAS Jovem Aprendiz Proacute-Jovem PETI
LOASBPC Combate agrave seca outros
7 ndash Localidade da moradia Avalia a distacircncia da moradia do candidato ateacute o Departamento o qual o
(a) candidato (a) estuda
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
- Comprovante de residecircncia atualizado aacutegua energia telefone (uacuteltimos trecircs meses)
8- Origem Escolar Avalia a origem da trajetoacuteria escolar do (a) candidato (a)
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
9- Criteacuterio Cotista Avalia se o candidato ingressou na universidade atraveacutes do Sistema de Reserva de
Vagas para Negros e Indiacutegenas
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Verificar na inscriccedilatildeo do candidato (a) a origem escolar
10- Criteacuterio Composiccedilatildeo do Grupo Familiar Subsidia a determinaccedilatildeo de renda per capta
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra- cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
11- Criteacuterio Renda Per Capta Avalia mais diretamente a vulnerabilidade econocircmica do grupo
familiar
Documentaccedilatildeo comprobatoacuteria a ser solicitada
-Uacuteltimo contra - cheque Recibo de pensatildeo Declaraccedilatildeo de empregadoremprego Bolsa-famiacutelia
Declaraccedilatildeo do total de renda das pessoas sob o mesmo teto Auto- Declaraccedilatildeo Comprobatoacuteria
de rendimentos com assinatura reconhecida em cartoacuterio
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
ANEXO III
FORMULAacuteRIO PARA INTERPOSICcedilAtildeO DE RECURSO CONTRA ELIMINACcedilAtildeO NO
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172(EDITAL
Nordm 2017)
Eu ________________________________________________________________
Matriacutecula nordm________________ estudante do curso de
________________Semestre___ do Campus ______________Departamento-
____________ da Universidade do Estado da Bahia apresento recurso junto a esta
COMISSAtildeO DE SELECcedilAtildeO DEPARTAMENTAL contra a eliminaccedilatildeo de minha
solicitaccedilatildeo no processo seletivo para vaga na Residecircncia Universitaacuteria com base
no Edital Nordm 2017 ndash deste Departamento
Os argumentos com os quais contesto a referida decisatildeo satildeo
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Guanambi _______________
___________________________________ MATRIacuteCULA
RG CPF
ASSINATURA COMPLETA DO(A) DISCENTE
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
ANEXO IV
EXTRATO DE ATA
PROCESSO DE SELECcedilAtildeO DE INTERNA PARA VAGAS NA RESIDEcircNCIA
UNIVERSITAacuteRIA DEPARTAMENTO DE EDUCACcedilAtildeO CAMPUS XII 20172 (EDITAL
Nordm 2017)
Apoacutes processo seletivo para preenchimento de vagas na(s) residecircncia (as)
universitaacuteria(s) que neste pleito ofertou ____ vaga(s) real (ais) encaminhamos agrave
Proacute-Reitoria de Assistecircncia Estudantil - PRAES o seguinte resultado
SITUACcedilAtildeO NOME COMPLETO MATRIacuteCULA CPF PONTUACcedilAtildeO COLOCACcedilAtildeO
Em tempo informamos que TIVEMOS OU NAtildeO APROVADOS NA LISTA DE
ESPERA ( em caso positivo deve informar o quadro no mesmo formato usado para
APROVADOS)
Data ___________________ _______ 2017
ASSINATURA MEMBRO DA COMISSAtildeO DE SELECCcedilAtildeO DEPARTAMENTAL
( MATRIacuteCULA)
DIRETOR (A) DEPARTAMENTAL ( CARIMBO)
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
PROCESSO SELETIVO DO PROGRAMA BOLSA AUXILIO 20172 ndash MODALIDADE RESIDENCIA UNIVERSITARIA
TERMO DE COMPROMISSO
Eu _______________________________ residente universitaacuterio no Campus ____-
UNEB e inscrito regularmente com matriacutecula nordm ___________________
comprometo-me atraveacutes deste documento agraves seguintes accedilotildees
1 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo acadecircmica quanto ao curso que estou matriculado
2 Apresentar sempre que solicitado documentaccedilatildeo probatoacuteria em relaccedilatildeo a
minha situaccedilatildeo socioeconocircmica
3 Confirmar Ciecircncia do Estatuto Geral das Residecircncias Universitaacuterias da UNEB
e Regimento Interno da Residecircncia do Campus e Regimento Geral da Universidade
4 Fazer recadastramento semestralmente em periacuteodo determinado pela
instituiccedilatildeo
5 Comunicar agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil eou a Direccedilatildeo
Departamental qualquer fato relevante durante minha estada na residecircncia bem
como solicitar que se registre o fato em livro de registro do Departamento
6 Apresentar justificativa por escrito em caso de necessidade de afastamento
temporaacuterio da residecircncia agrave assembleia dos Residentes respeitando o regimento
interno das residecircncias bem como comunicar por memorando a decisatildeo da
Assembleia dos residentes agrave Comissatildeo de Assistecircncia Estudantil Direccedilatildeo
Departamental
E por estar de inteiro e comum acordo com os termos ora ajustados assinam o
presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e forma o (a) candidato(a) e
valida o membro da Comissatildeo de seleccedilatildeo de Residecircncia para um soacute efeito
Guanambi _________________
Assinatura do aluno residente__________________
Nome completo do aluno residente
Assinatura________________
(Nome Completo do Presidente da Comissatildeo de Residecircncia)
Matriacutecula
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Rubrica do Aluno
SUPORTE PSICOLOacuteGICO EOU PEDAGOacuteGICO
Este instrumento objetiva identificar demandas de estudantes que necessitem de
suporte psicoloacutegico eou pedagoacutegico os quais poderatildeo ser encaminhados para a
Equipe Multidisciplinar de Atenccedilatildeo ao Estudante da PRAES portanto natildeo eacute criteacuterio
de avaliaccedilatildeo para ingresso na Residecircncia Universitaacuteria da UNEB
Ressalta-se que as informaccedilotildees prestadas aqui satildeo sigilosas sendo de acesso
somente ao Membro da Comissatildeo de Seleccedilatildeo Departamental que aplicou o
questionaacuterio e ao Setor Multidisciplinar em Atenccedilatildeo ao estudante da PRAESUNEB
DATA DA TRIAGEM _____________________
Matriacutecula CPF
Telefones Email
Data de nascimento Sexo ( )F ( )M
Campus Departamento
CursoPeriacuteodo de ingresso
Aluno cotista ( )sim ( )natildeo Aluno indiacutegena ( )sim ( )natildeo
Estado civil Possui filhos ( )natildeo ( )sim quantos_______
1)QUANTAS HORAS POR DIA VOCEcirc DORME
a) ( ) Ateacute 5h b)( ) Entre 6h e 8h c) ( ) Acima de 8h
2)COMO VOCEcirc AVALIA A QUALIDADE DE SEU SONO
a) ( ) Durmo bem
b) ( ) Tenho o sono agitado
c) ( ) Tenho insocircnia com frequecircncia
3)QUANTAS REFEICcedilOtildeES VOCEcirc FAZ POR DIA
a) ( )Acima de 03 refeiccedilotildees b)( ) 03 refeiccedilotildees c)( ) Menos de 03
4) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc CONSIDERA QUE SEU
APETITE
a) ( ) Diminuiu b)( ) Aumentou c) ( ) Natildeo observa mudanccedila
5) CONSIDERANDO OS UacuteLTIMOS TREcircS MESES VOCEcirc TEM SENTIDO OU
APRESENTADO ALGUMA(S) DAS OPCcedilOtildeES ABAIXO (PODE ASSINALAR MAIS
DE UMA)
( ) Tristeza ( )Baixa auto-estima ( ) Culpa
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
_____________________
12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
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Rubrica do Aluno
( ) Pessimismo ( )Irritabilidade ( ) Choro
( )Senso de fracasso ( ) Ideias suicidas ( ) Euforia
( ) Insatisfaccedilatildeo ( ) Desacircnimo ( ) Natildeo
outros______________________________________________________________
6) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM A FAMIacuteLIA
a) ( ) Bom b) ( ) tenho alguns problemas c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
7) COMO VOCEcirc AVALIA SEU RELACIONAMENTO COM OUTRAS PESSOAS
(AMIGO PROFESSORES COLEGAS)
a) ( ) Bom b) ( ) tenho algumas dificuldades c) ( ) Conflituoso d) ( ) Distante
8) COMO VOCEcirc AVALIA SUA RELACcedilAtildeO COM OS ESTUDOS
a) ( ) Natildeo tenho problemas
b) ( ) Costumo precisar de ajuda
c) ( ) Tenho algumas dificuldades
d) ( ) Eacute muito difiacutecil
e) ( ) Me sinto desmotivado(a)
9) VOCEcirc JAacute FOI AO PSICOacuteLOGO
a) ( ) Nunca b) ( ) Sim c) ( ) sim faccedilo acompanhamento regular
10) GOSTARIA DE CONVERSAR COM UM PSICOacuteLOGO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
11) GOSTARIA DE CONVERSAR COM O SETOR PEDAGOacuteGICO DA PRAES
a) ( ) Sim b)( ) Natildeo
12) VOCEcirc JAacute FOI AO PSIQUIATRA
a)( ) Nunca
b)( ) Sim
c)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular sem uso de medicaccedilatildeo
d)( ) Sim faccedilo acompanhamento regular com uso de medicaccedilatildeo
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12) USE O ESPACcedilO ABAIXO CASO QUEIRA ACRESCENTAR ALGUMA
INFORMACcedilAtildeO
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Rubrica do Aluno