UNIVERSIDAD PRIVADA DE
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TRABAJO ACADÉMICO “ASOCIACIÓN ENTRE ANEMIA Y ATONÍA UTERINA EN PUÉRPERA EN LA CLÍNICA MATERNO INFANTIL SAN JOSÉ DE SAN JUAN DE LURIGANCHO” PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN: ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS PRESENTADO POR: YUPANQUI RIVAS ROSE MARIE ASESOR: MARIA GALVAN CANTA ICA - PERÚ 2018 UNIVERSIDAD PRIVADA DE ICA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD
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TRABAJO ACADÉMICO
“ASOCIACIÓN ENTRE ANEMIA Y ATONÍA UTERINA EN
PUÉRPERA EN LA CLÍNICA MATERNO INFANTIL SAN JOSÉ DE
SAN JUAN DE LURIGANCHO”
PARA OPTAR EL TITULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN:
ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRÍTICOS
PRESENTADO POR:
YUPANQUI RIVAS ROSE MARIE
ASESOR:
MARIA GALVAN CANTA
ICA - PERÚ
2018
UNIVERSIDAD PRIVADA DE ICA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y
CIENCIAS DE LA SALUD
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………….5
CAPÍTULO I
1. ANTECEDENTES DE BASES TEÓRICAS …………………………………………………………. 6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO …………………………………………………………………………………….…..9
ANEMIA EN GESTANTE
2.1. DEFINICIÓN …………………………………………………………………………………………………9
2.1.1. CLASIFICACIÓN……………………………………………………………………………………………9
2.2 PREVALENCIA ……………………………………………………………………………………………….9
2.3 EPIDEMIOLOGÍA …………………………………………………………………………………………. 10
2.4 PATOGÉNESIS ……………………………………………………………………………………………. 10
2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ……………………………………………………………………….11
2.6 DIAGNÓSTICO ………………………………………………………………………………………………11
2.7 PRINCIPIOS GENERALES PARA LA CURACIÓN ………………………………………………..11
2.8 TRATAMIENTO…………………………………………………………………………………………………12
2.8.1 REQUERIMIENTOS CALCULADOS DE HIERRO…………………………………………………12
2.8.2. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO……………………………………………………………………..12
2.8.3 TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS…………………………………………………13
ATONÍA UTERINA
2.9 DEFINICIÓN ……………………………………………………………………………………………….. 14
2.10 EPIDEMIOLÓGICOS……………………………………………………………………………………… 14
2.11 HEMORRAGIA POSTPARTO …………………………………………………………………………. 15
2.11.1 CLASIFICACIÓN ………………………………………………………………….… …………………15
2.11.2 MANIOBRAS PARA EL MANEJO ……………………………………………………………………15
2.11.3 FACTORES DE RIESGO ………………………………………………………………………………….19
2.11.4 PREVENCIÓN ……………………………………………………………………………………………….19
2.11.5 PREVENCIÓN DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD……………………………………………20
CAPÍTULO III
CASO CLÍNICO ………………………………………………………………………………………………………..22
DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………………..31
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ………………………………………………....................35
BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………………36
5
INTRODUCCIÓN
La anemia es una de los padecimientos más comunes que se presentan en la
gestación o producirse por ello, pues los requerimientos del crecimiento del feto
y la placenta incrementan la ingesta del hierro esencial. Ya que durante el
proceso de gestación se genera un incremento importante del contenido global
de sangre y se incrementa la producción eritrocitaria. Con el fin de garantizar
un apropiado oxígeno y nutrientes al feto, placenta, útero y tejido mamario, el
estado de gravidez requiere de ajustes fisiológicos y bioquímicos los cuales
involucran cambios considerables del volumen del plasma.
La atonía uterina es una de las hemorragias postparto que son la mayor causa
de morbimortalidad materna.
Mundialmente un 75% de complicaciones postparto corresponden a la HPP,
con una estimación de frecuencia de 40% en alumbramientos vaginales y 30%
en los alumbramientos vía cesárea.
Actualmente las acciones orientadas hacia la prevención de anemia;
consiguieron mantener los índices de presencia de hemorragia en 5% en los
países de primer mundo.
Los síntomas de atonía (34%) y el sangrado activo (38%) resultaron como los
hallazgos angiográficos más recurrentes.
El presente caso clínico importante se desarrolló en la Clínica San José,
gestante primigesta de 24 años que desarrolló anemia y atonía uterina.
Se trata de estudiar y describir por el resultado de laboratorio para el
diagnóstico, que se actuó rápido para dicha emergencia en el tratamiento,
además de los otros signos clínicos que presentó la paciente y así evitando una
muerte materna.
6
CAPÍTULO I
1. ANTECEDENTE DE BASE TEÓRICA
Murillo O, Zea M, Pradillo A. Situación nutricional de la gestante y su recién
nacido en Cali, Bogotá. Revista. Colombia, 2008.
Objetivo: Evaluar el estado nutricional de gestantes antes de la concepción y su
evolución entre consultas prenatales por medio del índice de masa corporal,
ganancia de peso y prevalencia de anemia.
Metodología: Estudio transversal de una muestra de historias clínicas de
gestantes de bajo riesgo con parto entre junio de 2007 a junio de 2008. Se
evaluó la presencia de anemia, el estado nutricional pre gestacional y el
aumento de peso.
En el recién nacido se valoró peso y talla al nacer. La significancia estadística
se determinó con la prueba Chi cuadrado.
Resultados: La talla promedio de la embarazada fue de 1,58 metros (m), Índice
de Masa Corporal (IMC) pre gestacional promedio de 22,6. Al inicio del
embarazo 21,7% presenta bajo peso, 55,2 presenta IMC normal y un 22,9%
exceso. Se encontró asociación significativa entre el estado nutricional al inicio
y fin del embarazo. La proporción de anémicas aumenta de 8,3% a 22,7 %
independientes del IMC. Los hijos de las madres con bajo peso tuvieron menor
peso promedio.
Discusión: Aunque todas las gestantes del estudio presentaron un número de
controles adecuados, la mayoría terminó el embarazo sin modificaciones en su
Estado nutricional aun cuando se clasifican en bajo peso o exceso de peso. El
peso pre gestacional se mostró como un buen indicador del estado nutricional
final de la gestante, lo cual conduce a la importancia de fortalecer la promoción
de un estilo de vida saludable.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
ANEMIA EN GESTANTE
2.1 DEFINICIÓN
La anemia es la enfermedad más habitual que podría presentarse durante el
embarazo o ser producidas por éste, ya que los requerimientos del feto y
placenta incrementa la ingesta de hierro esencial ocasionando un incremento
considerable de sangre y aumenta la producción eritrocitaria, incrementando
desproporcionadamente el total de plasma existente para resultar en
hemodilución. (1)
2.1.1 CLASIFICACIÓN:
Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L.
Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.
Anemia muy severa: Hb. 40 g/L (1)
2.2 PREVALENCIA
Considerar que la Anemia (Hb. < 110 g/L) durante la gestación se estimó en un
rango desde 38% a 52% en mujeres embarazadas del África Subsahariana,
América Latina, Sudeste asiático y Oceanía (Hughes, 1991) (1)
VALORES NORMALES EN SANGRE A TENER EN CUENTA EN EL
EMBARAZO
1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer trimestre, 110 g/L.
2. Hematocrito: primer trimestre, 36 a 44%; tercer trimestre, 33 a 42%.
3. Hierro sérico: 60 a 150 mg/100 mL.
4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5%.
5. Eritrosedimentación: 45 mm en el último trimestre.
6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3.
7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3 (1)
8
2.3 EPIDEMIOLOGÍA
La anemia ferropénica es la más predominante (70%-80%).
Los grupos de riesgo propensos a desarrollarla:
1. Recién nacidos.
2. Niños en la pubertad.
3. Mujeres en edad de menstruar (10-50 años).
4. Mujeres embarazadas y en lactancia.
5. Pacientes de la tercera edad. (2)
Los factores de riesgo son:
1. Por donación de sangre
2. Pobre economía, alimentación deficiente tanto en cantidad como calidad y
mayormente consumo de alimentos de origen vegetal.
3. Peso al nacer < a 2,500 g considerado bajo (2)
2.4 DIAGNÓSTICO
Plan general de realización del diagnóstico
1. Detección de anemia.
2. Confirmación de que se trate de anemia ferropénica.
3. Búsqueda de causas que originaron el déficit de hierro en el paciente. (2)
2.5 PRINCIPIOS GENERALES PARA LA CURACIÓN
1. Empleo de medicamentos; se aplica solo tratamiento con hierro.
2. Aplicación de un solo medicamento.
3. Transfusión de paquetes globulares de eritrocitos estrictamente
necesarios.
4. Evaluación de la evolución del tratamiento en base a resultados de la
biometría hemática completa.
5. Implementación del tratamiento médico. (2)
9
2.6 TRATAMIENTO
2.6.1 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Administración de hierro por vía oral desde la primera consulta prenatal.
Ingestión diaria de 60 mg de hierro elemental, como profilaxis adecuada en las
pacientes como feto único.
La administración de hierro debe proveer al organismo la cantidad suficiente de
este elemento para lograr la regeneración de la hemoglobina y para la reserva.
Esto se consigue administrando 2 a 3 tabletas diarias de sales ferrosas durante
el embarazo y hasta 6 meses después del parto. (3)
2.6.2 TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS
Se debe diferenciar entre anemia ferropénica real y “anemia ferropénica falsa”
(conocida como hipovolemia), por ello:
1. Determinar el volumen de la sangre circulante.
2. Evaluar la proporción entre el volumen del plasma y el volumen de los
eritrocitos.
3. Investigar por medio de frotis la existencia de hipocromía de los eritrocitos
(medida prioritaria).
4. Determinar el contenido de hierro sérico (medida prioritaria).
5. Obtener la cantidad de ferritina en la sangre (medida opcional).
6. Determinar la cantidad de receptores hidrosolubles para transferrina
(medida opcional).
Es muy común usar complejos de hierro (30 – 50 mg) con vitaminas que
incluyen ácido fólico y vitamina B12, sin embargo, no es suficiente pues
estudios demuestran la ineficacia de este proceder para evitar la anemia. (2)
10
ATONÍA UTERINA
2.7 DEFINICIÓN
Se define como la incapacidad del útero para retraerse adecuadamente
después del alumbramiento, siendo probable que se presente la histerectomía
de emergencia. Es frecuente la sobre distensión uterina previa que provoque la
atonía.
Ciertos registros emplazan una incidencia próxima al 10% de todos los
nacimientos 10. (4) Entre los factores mecánicos, la presencia de residuos
placentarios o coágulos generan la incapacidad de contracción uterina. Se
puede retener en el útero hasta 1000 ml de sangre sin presentar sangrado
vaginal.
Es la más importante causalidad de hemorragia obstétrica cuya incidencia
oscila desde el 0.55% de los partos en un 17% en países como Honduras. (5)
2.8 EPIDEMIOLÓGICOS
Se presentan 500.000 muertes maternas anuales (OMS), donde 50% son
originadas por hemorragias postparto, con efectos secundarios en más de 20
millones de mujeres anualmente.
Asimismo, la hemorragia postparto, es una complicación muy preocupante con
posibilidades de presentarse en el puerperio. Actualmente, acciones orientadas
a su prevención lograron que no sobrepase el 5% proveniente de países con
altos ingresos económicos per cápita.
Las dos terceras partes del total de muestras no presentan componentes de
riesgo reconocidos, se afirma que podría presentarse en distintas mujeres en
parto y depende de las condiciones de cada paciente: el estado nutricional,
antecedentes médicos, con llegada a ciertos estándares de asistencia médica,
estatus socioeconómico, religión, región. (5)
11
2.9 HEMORRAGIA POSTPARTO
Pérdida sanguínea mayor de 500 cc después del parto vaginal y 1000 cc
después de la cesárea. Se describe como la disminución del hemarocrito >
10%, si se compara con el valor inicial.
En ese sentido, la HPP se suscita en pacientes con sangrado profuso que
presentan síntomas (e.j. mareo, síncope) o que muestran signos de
hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensión, oliguria).(5)
2.9.1 CLASIFICACIÓN
La hemorragia postparto es ocasionada por atonía uterina,
traumas/laceraciones, retención de residuos placentarios, y complicaciones en
la coagulación. (5)
Hemorragia postparto inmediata: mayormente su ocurrencia es dentro de las
primeras 2 horas durante las 24 horas del puerperio; es la más común e
importante. (5)
Hemorragia postparto tardía
2.9.2 MANIOBRAS PARA EL MANEJO
Revisión del canal vaginal (5)
12
Técnica del masaje bimanual (5)
Compresión de la aorta a través de la pared abdominal (5)
Paso 1 Paso 2
13
Paso 3
Técnicas del taponamiento uterino (5)
Utilizando una pinza Manualmente
Manejo de la inversión uterina
14
2.9.3 FACTORES O COMPONENTES DE RIESGO
El sangrado profuso en el postparto representa la más importante causa de
hemorragia obstétrica, situación que puede ser mortal si no se revierte
oportunamente. Por lo general también lo son: preeclampsia, duracion
prolongada del parto, el uso de oxitocina durante el trabajo de parto,
antecedentes de hemorragia postparto, el embarazo múltiple, la macrosomía y
la multiparidad.
A pesar de ser tratable, en países sub desarrollados por lo general es mortal,
debido a la imposibilidad de acceder a servicios de salud optimos y eficientes
con presupuestos destinados a asumir emergencias, así como brindar la
posibilidad para una adecuada transfusión de sangre.
.
2.9.4 PREVENCIÓN
Implica realizar todas las posibles intervenciones, cuyas acciones son dirigidas
a menguar los componentes de riesgo. Aunque alrededor del 60% de casos la
hemorragia postparto se presentó en pacientes que no mostraban factores de
riesgo evidentes entonces se deben establecer otras estrategias.
Por ejemplo, si vemos no hay claridad de la aplicación ideal (momento) de
oxitocina. Aunque en la mayoría de las muestras al azar se ha sumistrado el
fármaco antes de la separación de la placenta, hay menos información del
suministro después de la expulsión de la placenta. (5)
2.9.5 PREVENCIÓN DE LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD
Manejo activo del alumbramiento
El manejo activo del alumbramiento es la medida aislada más importante para
disminuir:
La hemorragia post parto
La duración del tercer periodo del parto
15
La necesidad de utilizar medicamentos adicionales para tratar el sangrado
excesivo
La necesidad de transfusión sanguínea
La necesidad de realizar una intervención quirúrgica
La incidencia de la anemia y otros problemas asociados con la pérdida
excesiva de sangre. (5)
16
CAPÍTULO III
CASO CLÍNICO
Paciente de 24 años, primigesta de 9 semanas, raza mestiza, con secundaria
completa, estado civil conviviente, ocupación ama de casa, con un peso de 56
kg. Antecedentes familiares: madre ninguna, hermana: ninguno, abuela:
embarazo gemelar. Sin antecedente patológico de importancia, su talla 151
cms. Peso pregestacional 58 kg. Tuvo 7 atenciones prenatales en la clínica
materno infantil.
17
A CONTINUACIÓN, PODEMOS EVIDENCIAR EN EL SIGUIENTE CUADRO RESÚMEN:
APN 1 2 3 4 5 6 7
FECHA 07/05/2013 07/06/2013 16/07/2013 15/08/2013 18/09/2013 18/10/2013 20/11/2013
EG 9 14 19 23 28 33 38
PESO MATERNO 58.500 58 58 61 64.5 64.5 65
PA. Mmhg. 100/60 100/60 90/60 100/60 100/60 100/60 100/60
AU cm. NA. 8 16 24 25 29 31
P.P.S.V. FETAL NA. Na. NA. NA. NA. LCI LCI
FCF X min. NA. NA. 126 130 138 144 148
MOV. FETAL NA. NA. + ++ ++ ++ ++
ANEMIA 12g 11g 11g 11g 10.5g 10 9
EDEMA SE SE SE SE SE SE SE
FE. (SO4)3 NA. NA. NA. 1/30 2/30 3/30 4/30
AC. FOLICO 1/30
ORI/CONS ITS NUTRI / C NUTRI / C NUTRI / C NO NO NUTRI / SA
ECOGRAFÍA 8 (5-5-13) 27 (17-09-13)
PERFIL
BIOFÍSICO
NA NA. NA. NA. 8 NA. NA.
CITA 07-06-13 07-07-13 16-08-13 15-09-13 18-10-13 31-10-13 28-11-2013
18
24-11-13
06:30 hrs.
Paciente ingresa de emergencia por referir contracciones uterinas en
emergencia, al examen físico: PA. 100/60 mmhg. Altura uterina: 31 cm.
Contracciones uterina: 3-4 / 10, 30”, ++; feto en presentación: LCI FCF: 148 X
min. Mov. Fetal: ++, tv: D: 4cm. AP: -2, MO: membranas íntegras, pelvis
ginecoide. Reultados de laboratorio: Hb. 9 gr %, ecografía obstétrica: EG: 38
semanas 3/7 días, líquido amniótico normal. Siendo el diagnóstico de
primigesta de 38 semanas, anemia leve, fase activa en trabajo de parto.
Luego de 7 horas pacientes pasa a sala de parto y se atiende parto eutócico el
24-11-13 a las 13:30 hrs.
Con un peso de 2.900 gr., talla: 47 cms. y recién nacido estable pasa a
neonatología y paciente se le realiza atención inmediata, expulsión completa de
placenta y se procede a suturar, otra persona le administró 30 uni oxitocina en
555
14:00 hrs.
Se le comunica al ginecólogo de turno sobre el estado de la paciente.
14:30 hrs.
Paciente se observa pálida y con abundante sangrado vaginal se le realiza
masaje uterino constante, se le coloca doble vía parenteral CLNA y se le
administra en una de las vías 10 unidades de oxitocina más Ev. En total 40 uni
de oxitocina y una ampolla de ergotrate de 1 ml Ev. Diluído en una jeringa de
20 cms. y la otra vía CLNA a chorro 500 cc.
Se le toma pulso 50 x min. PA: 70/40 mmhg
19
15:25 hrs.
Paciente se le observa sangrado vaginal en regular cantidad, se le cambia de
CLNA. Solo sin oxitocina en ninguna de las dos vías por 5 min. Y luego se le
administra carbetocina hasta terminar de administrar la ampolla y se continúa
con masaje uterino constante.
Se le toma pulso 70 x min. PA: 80/50 mmhg
15:40 hrs.
Se encuentra paciente pálida y con escaso sangrado vaginal y con masaje
uterino CLNA más 20 unidades de oxitocina con 40 gotas por minuto. Y la otra
vía CLNA a 20 gotas por min.
Se le toma pulso 76 x min PA: 100/60 mmhg
16:40 hrs.
Paciente se encuentra estable con escaso sangrado vaginal y con signos
vitales estables y se le toma hemoglobina de control.
16:50 hrs.
PUERPERIO INMEDIATO
Puérpera inmediata se encuentra estable con RNV en alojamiento conjunto,
refiere escasos mareos y debilidad.
Al examen físico: ligera palidéz, mucosa hidratada.
Mamas: secretantes.
Abdomen: útero involucionado a nivel de cicatriz umbilical.
Genitales externos: loquios hemáticos en escasa cantidad.
Miembros inf.: normales.
PA: 100/60 mmhg. P: 80 x min. R: 20X min.
Se le administra primera dosis venofer una ampolla en 500 cc de CLNA. EV
en 30 gotas por min.
17:20 hrs.
Paciente se encuentra estable y se le retira una vía parenteral y queda con una
vía CLNA. Con 20 uni de oxitocina a 30 gotas por min. con 300 cc por pasar.
20
18:00 hrs.
Se le brinda cena a la paciente con abundante líquido.
Se le administra cefalexina 300 mg vo
19:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg vo
20:00 hrs.
Paciente se encuentra estable con RNV con alojamiento conjunto y lactancia
materna exclusiva.
21:00 hrs.
P: 80 X min. PA: 100/60 mmhg
23:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg vo.
24:00 hrs.
Paciente se encuentra desacansando con RNV.
Se le administra cefalexina 300 mg. Vo.
25-11-13
06:00 hrs. Paciente se encuntra estable, niega alguna molestia y se observa
mamas con abundante secresión y escaso loquios hemáticos.
Toma P: 76 x min. PA: 100/60 mmhg.
Se le administra cefalexina 300 mg. Vo
07:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg vo.
08:00 hrs.
Paciente se le brinda desayuno más abundante líquido.
21
08:20 hrs.
Se recibe resultado de examen de laboratorio Hb.: 8 gr %
09:00 hrs.
Se le administra segunda dosis de venofer una ampolla en 500 cc de CLNA.
EV en 30 gotas por min.
12:00 hrs.
Paciente se encuentra en alojamiento conjunto
Toma P: 78 x min. PA: 90/60 mmhg.
Se le administra cefalexina 300 mg vo.
13:00 hrs.
Paciente se le brinda almuerzo con abundante hierro y abundante líquido.
15:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg vo.
18:00 hrs.
Se le administra cefalexina 300 mg vo.
P: 80 x min PA: 100/60 mmhg.
18:30 hrs.
Paciente se le brinda cena.
19:00 hrs.
Paciente se encuentra estable, niega alguna molestia actualmente y queda con
RNV en alojamiento conjunto y con lactancia materna exclusiva a demanda.
21:00 hrs.
Paciente se encuentra estable con CLNA solo a 30 gotas por min con RNV en
alojamiento conjunto.
22
23:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg vo.
26.11.13
24:00 hrs.
Se le administra cefalexina 300 mg vo.
06:00 hrs.
Se le administra cefalexina 300 mg vo.
P: 78 x min. PA: 100/60 mmhg.
07:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg vo.
08:00 hrs.
Paciente queda estable y con RNV en alojamiento conjunto.
08:30 hrs.
Paciente se encuentra estable, se observa ligera palidéz, niega alguna
molestia, actualmente se observa mamas secretantes y genitales externos
loquios hemáticos en escasa cantidad.
09:00 hrs.
Se le administra tercera dosis de venofer una ampolla en 500 cc de CLNA. EV
en 30 gotas por min.
12:00 hrs.
Paciente se encuentra estable, niega molestias actualmente y se encuentra
deambulando, niega mareos actualmente.
Toma P: 78 x min. PA: 90/60 mmhg.
Se le administra cefalexina 300 mg. vo.
13:00 hrs.
Paciente se le brinda almuerzo con abundante hierro y abundante líquido.
23
15:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg vo.
18:00 hrs.
Se le administra cefalexina 300 mg. vo.
P: 76 x min. PA: 90/60 mmhg.
18:30 hrs.
Paciente se le brinda la cena.
19:00 hrs.
Paciente se encuentra estable, niega alguna molestia actualmente y queda con
RNV en alojamiento conjunto y con lactancia materna exclusiva a demanda.
21:00 hrs.
Paciente se encuentra estable con CLNA solo a 30 gotas por min con RNV
en alojamiento conjunto.
23:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg. vo.
27-11.13
24:00 hrs.
Se le administra cefalexina 300 mg, vo.
06:00 hrs.
Se le administra cefalexina 300 mg. vo.
P: 80 x min. PA: 100/60 mmhg.
07:00 hrs.
Se le administra ergotrate tab 0.2 mg. vo.
Se le toma hemoglobina de control.
24
08:00 hrs.
Paciente queda estable y con RNV en alojamiento conjunto y lactancia
materna.
08:30 hrs.
Paciente se encuentra estable, se observa ligera palidéz y niega alguna
molestia, actualmente se observa mamas secretantes y genitales externos
loquios hemáticos en escasa cantidad y miembro inferior normal.
09:00 hrs.
Se le administra cuarta dosis de venofer una ampolla de 500 cc de CLNA. EV
en 30 gotas por min.
Se recibe resultado de examen de laboratorio Hb.: 10.5gr %
10:00 hrs.
Puérpera se encuentra con RNV estable, se da de alta, sale con indicaciones
médicas, con seguimiento extramural y cita en una semana.
25
DISCUSIÓN
La gestante primeriza con anemia moderada durante el periodo post parto con
unos factores de riesgo con una atonía uterina. Como en todos los estudios
considerados para los antecedentes teóricos y de la investigación se toma
como muestra a mujeres con anemia moderada después del periodo de parto y
con riesgo de atonía uterina.
La relajación del útero, el sangrado abundante y los signos vitales empiezan a
alterarse. Por lo que el diagnóstico anemia moderada y eso está justificado por
el diagnóstico hemorragia postparto o también llamado atonía uterina. (13)
En el caso clínico la hemoglobina durante el control prenatal llegó a 9 gr al
finalizar su embarazo en donde se pudo administrar oportunamente el sulfato
ferroso o vitaminas con mayor concentración de hierro y una buena
alimentación con mayor cantidad de hierro para así evitar el descenso de la
hemoglobina. En donde durante su hospitalización la puérpera tuvo mayor
descendencia de su hemoglobina en donde ocurrió una atonía uterina que se
pudo evitar por el mal manejo durante su control prenatal en donde se debió
dar mayor concentración de hierro y así evitar mayor trascendencia como
muertes maternas. Entonces, la causalidad más recurrente es atonía uterina.
La contención de residuos placentarios es el segundo motivo más recurrente
(14). Aunque en nuestro caso clínico no se realizó el conteo del sangrado
(pañales) sabemos que el flujo es excesivo y estudios como el de Antonio (16)
así lo demuestran, proponiendo que la medición del sangrado postparto.
a) El sangrado durante el parto deberá hacer sobre un material que no lo
absorba, o cuya capacidad de absorción sea pobre (papel, plástico, etc.).
b) Se cuantificará la cantidad de sangrado con recipiente medidos de 500 ml
de material plástico y podrán descartarse luego de cada medición.
c) Se considerará que el sangrado necesario para empapar una gasa de
tamaño medio es de unos 20 cc.
26
d) Los coágulos se medirán como tales, es decir; se al momento de la
medición la sangre está ya coagulada, se medirá el volumen que ocupe el
coágulo y se tomarán como volumen de sangrado.
Para el tratamiento en nuestro caso clínico se está utilizando el Duratocín que
no es otra cosa que la Carbetocina siendo administrada en forma IM o IV,
inmediatamente luego del nacimiento, posee menos efectos adversos que la
Sintometrina, como se afirma en el Guía para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de la hemorragia postparto (15).
En este caso clínico se puede clasificar anemia moderada, anemia severa,
anemia muy severa (1). De esta manera que, actualmente, se tiende a realizar
una suplementación de sulfato ferroso en altas dosis para poder justificar la
anemia moderada del caso clínico.
Poco más del 50% de las mujeres terminaron el embarazo con carencia de
hierro y cercano a un 20% con anemia por carencia de hierro. Al igual que la
investigación realizada por Robot et. al (2011).
El grupo de suplementación temprana tomó una media de 40,5 □ {15,7 mg/día
y el de tardía 43,1} 11,9 mg/día. El déficit de hierro (FS y ST alteradas) y la
anemia por déficit de hierro aumentaron al avanzar la gestación, sin diferencias
significativas entre los grupos de suplementación temprana y tardía. Más de la
mitad de las mujeres finalizaron el embarazo con déficit de hierro y cerca de un
20% con anemia por déficit de hierro. (6) además, aunque en la gestación se
recomienda el inicio temprano de la toma de suplementos de hierro, no se
observa mejor efecto preventivo sobre la caída de los niveles de hierro con la
suplementación temprana respecto de la tardía, cuando se utilizan dosis de
hierro moderadas.
Sabiendo que el promedio de ganancia de peso se encuentra en 9 a 12 kg
durante todo el embarazo. Durante el control prenatal de dicho caso clínico se
pudo detectar el incremento de peso no adecuado.
27
El control de la altura uterina durante todo el embarazo es de 34 cms. Durante
el control prenatal se pudo detectar el no adecuado incremento de la altura
uterina de la gestante.
En el caso clínico también se diagnosticó hemorragia postparto o atonía uterina
en donde en el caso clínico se actuó rápido pero no correctamente como debió
de ser con el tratamiento de una atonía uterina.
La mortalidad materna varía entre el 5 y el 40% según las series, dependiendo
de factores socioeconómicos; en el caso clínico no sucedió este desenlace
fatal.
Ante estos datos hay que concluir que la rapidez de la obstetra y el ginecólogo
en actuar se pudieron evitar una muerte materna. Debemos considerar que una
buena asistencia a la hora del post parto, un monitoreo obstétrico adecuado y
una atención a la frecuencia cardíaca, presión arterial, sangrado vagina y a las
quejas que la puérpera pueda transmitir sobre su estado, pueden salvar la vida
de una paciente, si se presenta el caso de una atonía uterina u otro caso de
emergencia para así salvar vidas y lamentar muertes maternas, en dicho caso
clínico no se vio que se salvó una vida.
Los objetivos de nuestro estudio de corte bibliográfico fueron en todo momento
conocer las causas, consecuencias, características y complicaciones que se
relacionan entre anemia y atonía uterina en puérperas que se atendieron en la
Clínica Materno Infantil San José de San Juan de Lurigancho, los estudios que
consideramos como antecedentes buscaban resolver objetivos similares pues
siempre entre sus poblaciones se tomó en cuenta a puérperas atendidas en
centros de salud.
Nuestro estudio arribó a conclusiones que determinan importante identificar los
peligros como alerta, manifestaciones anticipadas de complicaciones y plan de
cuidado establecidos, así intervenir para evitarlos y reducirlos. Esta conclusión
se relaciona directamente con el estudio realizado por Benavides et. al que
concluyó de manera similar que para tratar la anemia es necesario una
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detección y manejo tempranos con suplementos de hierro y vigilancia médica
que incluya estudios de biometría hemática seriados.
Involucrar a la familia en el cuidado de la gestante o puérpera,
acompañamiento permanente, en los casos identificados y evidencia de
complicaciones en periodos tempranos del postparto. De otro lado Murillo
arribó a una conclusión similar que nos aporta que los controles adecuados pre
y post natales marcan la diferencia.
En otras investigaciones se contribuye a actualizar lo teórico que orienta la
práctica y el ejercicio profesional con el fin de conocer la incidencia que afectan
a la mujer en el control prenatal y el periodo del puerperio. De todas ellas se
desprenden resultados similares a los obtenidos en el análisis del caso clínico
que hemos tomado en cuenta para nuestro estudio.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Realizar seguimiento durante el control prenatal y una atención integral.
Realizar el seguimiento a la madre durante el puerperio lo cual eso nos
puede salvar de muertes maternas.
Dar charlas preventivas sobre la importancia del control prenatal y charlas
sobre nutrición.
Fortalecer el cuidado de gestantes durante el control prenatal, para
identificar factores de riesgo, para posibles complicaciones posteriores.
Fortalecer durante el puerperio y realizar las intervenciones preventivas
para así evitar mayores complicaciones o muertes maternas.
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