UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA€¦ · Por lo tanto antes de restaurar dientes tratados...
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira “TRATAMIENTO DE PIEZAS TRATADAS ENDODONTICAMENTE DEL SECTOR ANTERIOR Y POSTERIOR” INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA MELISSA AILÍN CHUNG SUÁREZ LIMA – PERÚ 2006
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“TRATAMIENTO DE PIEZAS TRATADAS
ENDODONTICAMENTE DEL SECTOR
ANTERIOR Y POSTERIOR”
INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
MELISSA AILÍN CHUNG SUÁREZ
LIMA – PERÚ
2006
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JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Martín Kcomt Yep.
SECRETARIO : Dr. Arturo Kobayashi Shinya.
ASESOR : Dr. Antonio Balarezzo Razzeto.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 14 DE FEBRERO DEL 2006
CALIFICATIVO : APROBADO
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A Dios por ser mi guía en toda mi vida.
Con mucho amor a mis padres: Leoncio
por su apoyo constante y su invalorable
esfuerzo para brindarme mis estudios;
Rosa por su continuo aliento y sus
preocupaciones para que sea una
gran profesional.
A mi hermano Rale por ser un ejemplo
profesional a seguir.
A mi familia por brindarme su cariño y
apoyo desinteresado en mi vida
universitaria
Con cariño a Germán por ser mi apoyo
incondicional, tenerme paciencia,
preocuparse por mí e incentivarme a
cumplir ésta y muchas más metas.
Básicamente por brindarme su amor
inmenso.
4
AGRADECIMIENTO Al Dr. Antonio Balarezo Razzeto, por su dedicación y asesoramiento en la
elaboración de esta investigación.
A la Dra. Nadia Bendezú, por ser una amiga excepcional, compañera ya sea en clases
o en Clínica, un gran apoyo en mi vida universitaria y personal, y por compartir mis
éxitos como si fuesen los suyos.
A todos mis compañeros universitarios, ahora colegas, por todos los lindos momentos
vividos en la Universidad y fuera de ella.
A todos los buenos doctores que me brindaron sus conocimientos para llegar a ser lo
que soy, una doctora.
A todo el personal de la Clínica y Universidad Peruana Cayetano Heredia por el
apoyo brindado en mi carrera.
Al personal de copias y tipeos “Ytala” por ayudarme en todos mis trabajos
universitarios.
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LISTA DE ABREVIATURAS
MOD : Mesio ocluso distal
DCM : Desordenes Cráneo Mandibulares
EJEM : Ejemplo
mm : Milímetro
BIS-GMA : Bicidil-glicil metil-metacrilato
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ÍNDICE DE FIGURAS
Pág. Figura 1: Medidas hasta donde debe llegar la obturación con
gutapercha
03
Figura 2: Estructuras del periodonto 05
Figura 3: Diferencias entre corona clínica y corona anatómica 06
Figura 4: Poste largo y Poste corto 08
Figura 5: Poste con dos pines que en este caso constituyen un sistema
antirrotacional
10
Figura 6: Medidas longitudinales que se deben considerar en la
colocación de postes
12
Figura 7: Preparación de dientes tratados endodónticamente 13
Figura 8: Poste colado paralelo mediante la técnica directa con resina
de autocurado
15
Figura 9: Poste paralelos colados mediante la técnica indirecta 16
Figura 10: Poste, Muñón y corona en dentición anterior 20
Figura 11: Alternativas de restauración en dientes anteriores 22
Figura 12: Alternativas de restauración en dientes posteriores 23
Figura 13: Poste Colado 26
Figura 14: Postes lisos paralelos 28
Figura 15: Postes Roscados 28
Figura 16: Poste cilíndrico estriado 29
Figura 17: Poste cilíndrico roscado 29
Figura 18: Postes de titanio a la altura de los caninos 30
Figura 19: Postes de zirconio 33
Figura 20: Poste estético “Fiber Post” 33
Figura 21: Postes estéticos : vista de su radiopacidad. 34
7
Figura 22: Poste de fibra de carbono “composipost” 35
Figura 23: Poste de fibra de vidrio. 37
Figura 24: Postes parapost “Fiber white” 37
Figura 25: Postes lightpost 38
Figura 26: Postes whitepost 38
Figura 27: Postes de fibra de cuarzo – Aestheti-Plus 39
Figura 28: Colocación de postes de fibra de vidrio 40
Figura 29: a) Efecto cuña, b) Efecto zuncho 44
Figura 30: Cementación de dientes tratados endodónticamente 45
Figura 31: Reconstrucción con muñón de amalgama 46
Figura 32: Muñones restaurados con resina compuesta 49
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I) INTRODUCCIÓN 01
II) MARCO TEÓRICO 02
II.1 Consideraciones generales de piezas tratadas endodónticamente 02
II.1.1 Consideraciones endodónticas 02
II.1.2 Consideraciones protéticas 03
II.1.3 Consideraciones periodontales 04
II.2 Consideraciones antes de la preparación de dientes
tratados endodónticamente 05
II.2.1 Conservación de la estructura dental 05
II.2.2 Cambios arquitectónicos 07
II.2.3 Forma de retención 07
II.2.4 Forma de resistencia 09
II.2.5 Análisis de esfuerzo 11
II.3 Preparación de dientes tratados endodónticamente 11
II.3.1 Eliminación del material de obturación del canal radicular 11
II.3.2 Ensanchamiento del canal 13
II.3.3 Preparación de la estructura dental coronal 14
II.4 Consideraciones para restaurar un diente tratado endodónticamente 19
II.4.1 Dentición anterior 19
II.4.2 Dentición posterior 20
II.5 Alternativas de restauración en piezas tratadas endodónticamente 21
II.5.1 Restauraciones que no requieren el uso de postes
Radiculares 21
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II.5.2 Restauraciones que requieren el uso de postes radiculares 21
II.5.3 Pines dentinarios. 24
II.5.4 Postes radiculares 24
A) Consideraciones generales 24
B) Tipos de postes 25
C) Propiedades mecánicas 42
D) Factores que contribuyen a la permanencia del
poste en boca 43
II.5.5 Tipos de muñones 45
A) Uso de amalgama 45
B) Uso de resinas 48
C) Uso de ionómeros vítreos 49
D) Uso de cerámicas 50
II.6 Fracasos en la restauración de dientes tratados endodónticamente 51
III) CONCLUSIONES 52
IV) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54
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RESÚMEN
La rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente merece especial atención,
ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos
clínicos que les garanticen durabilidad. Los dientes anteriores despulpados, pueden
ser tratados simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido
(resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan
restauraciones múltiples y por razones estéticas el operador decida colocar una corona
completa. Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con cobertura
coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener sus paredes unidas.
Los postes serán utilizados únicamente cuando necesitemos retener una restauración y
se preferirá siempre un sistema de postes paralelos sobre los postes cónicos. Por
último, siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido
dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las
fracturas.
Palabras clave: postes, muñón, endodoncia
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I. INTRODUCCIÓN
La pieza dentaria tratada endodónticamente, es en la odontología actual, una
alternativa que evita la pérdida innecesaria de dientes, la cual muchas veces debe
complementarse con una restauración coronaria para mantenerse correctamente en la
cavidad oral.
Por este motivo es preciso evaluar la pérdida estructural experimentada por la pieza
luego del tratamiento de conducto, a fin de decidir su futura restauración. Si la pérdida
estructural es extensa por lesiones cariosas, accesos endodónticos pocos
conservadores y/o fracturas que dificultan la retención de la restauración final,
realizando el diagnóstico pertinente de la pieza tratada, se obtendrá un tratamiento
exitoso.
Muchos criterios sobre la restauración de dientes con tratamiento endodóntico que
permanecían indiscutibles durante muchos años, hoy parecen haberse renovado
completamente, uno de ellos principalmente respecto a que todo diente despulpado
quedaba frágil, por lo cual era necesario colocar un espigo radicular creyendo que
reforzaba el diente.
Así existen muchas alternativas en la reconstrucción de estos dientes, a los ya
conocidos poste-muñón colado, se han sumado los postes pre-fabricados, postes de
fibra de carbono y de fibra de vidrio, así como también la utilización de amalgama
dental, resina compuesta y ionómero vítreo en casos donde no se necesitan postes, ó
una combinación de técnicas para concluir finalmente en una pieza restaurada que
devuelva las funciones en boca.
Sin embargo, con el desarrollo de nuevos sistemas, el panorama para el tratamiento
restaurador es aún más amplio permitiendo al odontólogo elegir la alternativa
adecuada en cada caso, para así cumplir los requerimientos funcionales y estéticos
con mayor durabilidad.
Por lo tanto el presente trabajo es una revisión bibliográfica de los diferentes tipos de
tratamiento en piezas tratadas endodónticamente del sector anterior y posterior.
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II. MARCO TEÓRICO
II.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE PIEZAS TRATADAS
ENDODÓNTICAMENTE
El tratamiento endodóntico es hoy un procedimiento estándar en la práctica de
muchos dentistas generales. La terapéutica endodóntica aporta al odontólogo y al
paciente muchas ventajas, incluyendo la conservación de los dientes naturales y la
restauración de la estética y función.
Antes de efectuar cualquier procedimiento dental, el odontólogo debe examinar al
paciente y establecer un diagnóstico. (1)
El interogatorio minucioso, el uso de los elementos indispensables para un correcto
diagnóstico (inspección, percusión horizontal y vertical, palpación, reacción a
choques térmicos, radiografías, transiluminación, etc) y la interpretación de signos y
síntomas son imprescindibles para obtener un conocimiento preciso del estado pulpar,
periapical y periodontal.
La comprobación clínica inicial es usada para verificar la presencia de restauraciones
y caries recidivantes, el estado periodontal y las relaciones oclusales, el estado
endodóntico del diente involucrado en relación a la sensibilidad a la percusión o a la
palpación y signos de posibles inflamaciones activas o edemas.
La comprobación radiográfica es necesaria para sustentar el examen clínico, siendo
factores de consideración : el estado endodóntico total, incluyendo el material
utilizado para sellar el conducto y la dimensión de la obturación; apariencia del hueso
apical y morfología del conducto; estado periodontal como la presencia o ausencia de
pérdida de hueso tanto a nivel horizontal, vertical o angular.
Por lo tanto antes de restaurar dientes tratados endodónticamente se debe de tener en
cuenta las siguientes consideraciones : (2)
II.1.1. Consideraciones endodónticas
Durante el exámen debe prestarse atención a la calidad del tratamiento endodóntico.
Antes de los procedimientos restaurativos es fundamental que la terapeútica
endodóntica sea eficaz. En endodoncia, el éxito previsible exige una obturación
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tridimensional, uniforme y densa del sistema de conductos radiculares, ubicada a 0.5
a 1.0 mm del ápice radiográfico de la raíz o raíces. (fig. 1)
En el caso de las personas con tratamiento endodóntico previo, se requiere valorar
éste y sus resultados. Si el diente presenta signos o síntomas de fracaso, es preciso
efectuar procedimientos de retratamiento antes de restaurar el diente. Cuando se notan
deficiencias en la obturación, como obturación incompleta del conducto radicular,
conductos mal condensados o instrumentados, obturaciones de pasta, puntas de plata
con adaptación deficiente, así como conductos no tratados ante la ausencia de signos
o síntomas clínicos indicativos de falla (estados inflamatorios basados en la
sintomatología clínica y las condiciones histopatológicas); también deben ser
corregidos antes de los procedimientos restaurativos. Al evaluar un tratamiento
endodóntico previo, debe prestarse atención particular al sellado coronal. Estudios
efectuados por Swanson y Madison señalan que la microfiltración coronal puede ser
un factor relevante en los factores endodónticos. (1,2)
0.5 -1 mm
Fig.1: Medidas hasta donde debe llegar la obturación con gutapercha.
Fuente: www.endoweb.com/español/articulos_odont/4.html
II.1.2. Consideraciones Protéticas
El diseño de una restauración par
que ha sido tratado antes con end
estructura dental remanente.
a un diente que requiere tratamiento endodóntico o
odoncia, depende primordialmente de la cantidad de
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Otros elementos son el tipo de diente, su morfología y ubicación en el arco, las fuerzas
protéticas y oclusales en él aplicadas ( relación del diente con sus antagonistas en
relación céntrica y excéntrica, hábitos parafuncionales : bruxismo, problemas de
DCM), y su apoyo periodontal. Dada la interrelación de estos factores, cada caso es
peculiar y exige un método individualizado en el planeamiento terapéutico.
Se puede perder estructura dental por una variedad de razones. La caries, el
tratamiento restaurativo previo, lesiones traumáticas, atrición, erosión, abrasión y la
resorción (interna y externa) pueden favorecer la pérdida de estructura coronal. El
grado de destrucción de la corona es un factor determinante al decidir qué materiales
y técnicas restaurativas se emplearán para devolver al diente su forma y función
normales. Contra la creencia popular, los postes no refuerzan a los dientes. La función
primaria del poste es obtener retención para el muñón.
En su evaluación, el odontólogo debe reconocer que cada tipo de diente presenta una
estructura y morfología peculiares que soportan diferentes grados de tensión durante la
función. En términos morfológicos, la circunferencia de un diente en la unión
amelocementaria causa preocupación si se considera un procedimiento restaurativo.
En las piezas posteriores, las fuerzas oclusales se dirigen en sentido más axial que en
los anteriores, donde las fuerzas son más laterales. Además, la dirección y el grado de
la carga oclusal pueden aumentar si el diente funcionará como soporte para una
prótesis fija o removible. (1,2)
II.1.3. Consideraciones Periodontales
El aparato de inserción periodontal es un factor de interés crítico al restaurar un diente
con tratamiento endodóntico. El pronóstico final de una pieza determinada depende
del estado periodontal. Antes de colocar restauraciones definitivas es necesario tratar
la enfermedad periodontal. Las consideraciones a tener en cuenta son :
• Periodonto de protección: presencia o no de inflamación gingival, cantidad de
gingiva insertada, espacio de la papila interdental.
• Periodonto de sustentación: cantidad y calidad de hueso alveolar de soporte,
espacio biológico.
El periodonto sano conlleva el mejor pronóstico para el diente, y hace más exactos los
procedimientos como la toma de impresiones y la copia de los márgenes.
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El tratamiento de los dientes con destrucción coronal amplia puede requerir un
enfoque multidisciplinario. La pérdida sustancial de estructura dental hace necesario
el alargamiento coronal a fin de:
1) obtener aislamiento adecuado para el tratamiento endodóntico,
2) restablecer la anchura biológica y
3) aportar estructura dental coronal para incorporar un collar en la restauración
vaciada.
La anchura biológica se relaciona con la cantidad de estructura dental ubicada en
sentido coronal a la cresta ósea y al aparato de inserción gingival. Esta distancia se ha
calculado en cerca de 1mm para el epitelio de unión y 1mm para la inserción de tejido
conectivo (fig. 2). (1,2)
Fig.2 : Estructuras del periodonto
Fuente: www.oralperio.com/español/odontologia/4.html
II.2. CONSIDERACIONES ANTES DE LA PREPARACIÓN DE DIENTES
TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE
II.2.1) Conservación de la estructura dentaria
A. Conducto radicular
Cuando se prepara el conducto para recibir un poste es imprescindible respetar su
conformación interna, evitando así un sobreensanchamiento que llevaría a perforar o a
debilitar la raíz, la que podría fracturarse posteriormente durante el cementado o en el
momento de cumplir con su función. Experimentalmente quedó demostrado que
dientes con postes gruesos (1,8 mm) se fracturaron con mayor rapidez y facilidad que
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los que presentaban un poste de menor diámetro (1,3mm) al ser sometidos a pruebas
de impacto. También se observó que las tensiones internas disminuyen conforme el
diámetro de los postes sea menor, lo cual quedó comprobado en un análisis
fotoelástico de tensión.
De esta manera, el ensanchamiento del conducto radicular tiene que ser coincidente
con su anatomía, no debe exceder más de 1 ó 2 tamaños de la lima utilizada para el
tratamiento de endodoncia, y su diámetro ser el suficiente para permitir la retención
del poste.
Es importante saber que algunos conductos se angostan gradualmente desde la unión
del esmalte con el cemento, mientras que otros se estrechan considerablemente a nivel
del tercio apical; lo cual es importante tener presente durante la preparación de los
conductos radiculares que van a recibir un poste.
Fig.3 : Diferencias entre corona clínica y
corona anatómica
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/
articulos_odont/4.html
B. Corona
Se debe de eliminar estructura debilitada por caries, restauraciones previas o el acceso
endodóntico, de la porción coronaria (fig. 3), hasta obtener un frente horizontal
positivo o una base rígida de estructura de dentina para reducir la acción de cuña.
Es necesario conservar la mayor cantidad posible de tejido coronario porque ayuda a
disminuir la concentración de tensión y de fuerzas en el margen gingival. Preservar
como mínimo 1,5 mm de altura del remanente o pared vertical, para prevenir la
fractura del mismo.
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II.2.2) Cambios arquitectónicos
Los pasos que constituyen el tratamiento endodóntico de un elemento dentario, son
procedimientos que no llevan a un debilitamiento excesivo del diente, siempre que
estén regidos por criterios conservacionistas.
La rigidez dental se ve afectada seriamente cuando los procedimientos restauradores
dan como resultado la pérdida considerable de las distintas partes constitutivas de la
morfología, reduciendo la fuerza dental y la capacidad de flexión al comprometer la
integridad arquitectónica.
La modificación de la anatomía dentaria, la reducción de las vertientes cuspídeas
internas, la apertura de la cámara pulpar que constituye una cúpula de alta resistencia
biomecánica, la pérdida de los rebordes marginales, contribuyen a que un elemento
dentario vital o desvitalizado, vea comprometida su capacidad de recibir y resistir las
cargas a las que constantemente está sometido durante su función.
Sumado a esto, la excesiva eliminación de dentina radicular durante la
instrumentación de los conductos o en el momento de la preparación de los conductos
para recibir un poste, motivan cambios considerables que llevan a un debilitamiento
de las estructuras y comprometen la integridad radicular. (3)
II.2.3) Forma de retención
A. Dientes anteriores
Frecuentemente se ve en la clínica el desplazamiento de una corona anterior retenida
con poste, y esto se debe a la incorrecta forma de retención de la preparación de la
raíz. La retención de un poste se ve afectada por la geometría de la preparación, la
longitud del poste, el diámetro y la textura de superficie y el agente cementante.
• Geometría de la preparación: Algunos canales, especialmente en los incisivos
maxilares poseen una sección transversal casi circular. Estos pueden prepararse
con un ensanchador que cree una cavidad con paredes paralelas o convergencia
mínima, permitiendo el uso de un poste prefabricado de la configuración
correspondiente. A la inversa, los canales con secciones transversales elípticas se
deben preparar como en una preparación dental convencional para una
restauración extracoronal, con una cantidad restringida de convergencia (en
general 6º) para asegurar una retención adecuada y, sin embargo, eliminar los
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socavados indeseados. La retención aumenta rápidamente conforme disminuye la
convergencia. Aunque la retención puede aumentar más utilizando un poste
roscado, no se recomienda como procedimiento de rutina. Si se emplea, debe
tenerse mucho cuidado para evitar la fractura radicular.
Las pruebas de laboratorio han confirmado que los postes cilíndricos son más
retentivos que los postes cónicos y que los postes atornillados son los más
retentivos de todos; estas comparaciones únicamente son relevantes si el poste se
ajusta correctamente al canal radicular, dado que la retención es proporcional a la
superficie total. Cuando el canal radicular es elíptico, un poste cilíndrico no se
adaptará adecuadamente al canal a menos que éste se ensanche
considerablemente, lo cual podría debilitar significativamente la raíz.
• Longitud del poste: Algunos estudios han demostrado que conforme aumenta la
longitud del poste aumenta la retención, pero la relación no es necesariamente
lineal. Un poste demasiado corto fracasará mientras que otro demasiado largo
puede lesionar el sellado de la obturación del canal radicular o presentar riesgo de
perforación radicular si el tercio apical es curvado o cónico (fig. 4).
Fig.4 : Poste largo y Poste corto
Fuente: Revista de dentística restauradora, vol 1(3), 1998.
• Diámetro del poste: No se recomienda el procedimiento de aumentar el diámetro
del poste en un intento de aumentar la retención, dado que puede debilitar la raíz
remanente.
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• Textura de la superficie del poste: Un poste serrado o irregular es más retentivo
que uno liso, y la presencia de surcos controlados del poste y canal radicular
aumenta considerablemente la retención del poste cónico.
• Agente cementante: La elección del agente cementante parece tener pocos
efectos sobre la retención del poste. El fosfato de cinc, policarboxilato de cinc,
iónomero de vidrio, composite y resina epoxi poseen propiedades retentivas
similares. No obstante, los postes cónicos, en comparación con los postes
cilíndricos, parecen retenerse mejor con los cementos de fosfato de cinc que con
los de policarboxilato de cinc, resina epoxi o composite.
La elección del agente cementante puede ser más importante si el poste tiene una
mala adaptación en el interior del canal.
B. Dientes posteriores
Unos postes relativamente largos con una sección transversal circular proporcionan
buena retención y soporte en los dientes anteriores, pero se deben evitar en los dientes
posteriores; frecuentemente tienen unas raíces curvas y elípticas o canales en forma de
cinta. En estos dientes, la mejor forma de crear retención es con postes relativamente
cortos en canales divergentes.
Un método de preparación alternativa para un diente posterior es seleccionar los
canales que son más anchos ( normalmente el palatino de los molares maxilares y el
distal de los molares mandibulares) para el poste principal y seguidamente preparar
los espacios para el poste auxiliar en otros canales con la misma trayectoria de
inserción.
II.2.4) Forma de resistencia
A. Distribución de tensión
Una de las funciones de un muñón es mejorar la resistencia a las fuerzas dirigidas
lateralmente distribuyéndolas sobre un área del mayor tamaño posible. El diseño del
poste debe distribuir las tensiones de una forma lo más uniformemente posible. La
influencia del diseño del poste sobre la distribución de tensiones se ha analizado
utilizando materiales fotoelásticos, calibres de tensión y análisis de elementos finitos.
De estos estudios, se han extraído las siguientes conclusiones:
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1) Las mayores concentraciones de tensión se encuentran en el hombro,
especialmente en la región interproximal y apical. En estas regiones se debe
conservar la mayor cantidad de dentina posible.
2) La tensión se reduce conforme aumenta la longitud del poste.
3) Los postes cilíndricos pueden distribuir las tensiones de una forma más uniforme
que los postes cónicos, que pueden ejercer un efecto de cuña.
4) Se deben evitar los ángulos agudos porque producen grandes tensiones durante la
carga.
5) Se puede generar mucha tensión durante la inserción, especialmente con postes de
paredes laterales lisas, que no tienen una válvula para el escape de cemento.
6) Los postes roscados pueden producir grandes concentraciones de tensión durante
la inserción y carga, pero se ha demostrado que distribuyen la tensión más
uniformemente si se hace que los postes se desenrosquen una media vuelta.
B. Resistencia a la rotación
Es importante que un poste con una sección transversal circular no rote durante la
función. Cuando queda suficiente estructura dental coronal, esto no debe suponer un
problema, dado que la retención es prevenida por el muñón. Cuando se ha perdido
toda la dentina coronaria, un pequeño surco tallado en el canal puede servir como
elemento antirrotacional. El surco normalmente se localiza donde la raíz es más
voluminosa, habitualmente el sector lingual. De forma alternativa, la rotación se
puede impedir mediante un pin auxiliar en la cara radicular (fig. 5). (4)
Fig. 5: Poste con dos pines que en este
caso constituyen un sistema antirrotacional
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/
articulos_odont/4.html
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II.2.5. Análisis de esfuerzo
A. Esfuerzo por instalación
El principal potencial de esfuerzo producido por los postes retenidos por cementado,
es el producido al colocar el poste, por la acumulación de presión hidrostática
retrógada. Esto se puede prevenir con un surco longitudinal tallado a lo largo del
poste, para permitir el escape del cemento durante su instalación, evitando el acúmulo
de presión.
Los esfuerzos mecánicos se pueden determinar por un análisis fotoelástico.
De acuerdo a lo observado en el mismo a mayor número de franjas, mayor será el
esfuerzo; mientras más cerca estén las franjas entre sí, mayor será la concentración de
esfuerzos. (3)
II.3. PREPARACIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE
La preparación del diente tratado endodónticamente se puede considerar como una
operación de tres etapas : eliminación del material de obturación del canal radicular
hasta la profundidad adecuada, ensanchamiento del canal, y preparación de la
estructura dental coronal.
II.3.1) Eliminación del material de obturación del canal radicular
Se recomienda que en primer lugar se obture el sistema de canales radiculares
completamente, y que luego se haga espacio para colocar un poste. No se puede
colocar un poste si el canal está obturado con puntas de plata de longitud total, de
forma que éstas deben ser retiradas y ha de volver a tratarse el diente con gutapercha.
Existen dos métodos que se emplean comúnmente para retirar la gutapercha: con un
condensador endodóntico calentado y con un instrumento rotatorio, el último
habitualmente en conjunción con un agente químico como el cloroformo.
1. Antes de retirar la gutapercha, se ha de calcular la longitud apropiada del poste.
Debe ser suficiente para aportar retención y resistencia, pero no tan largo que
debilite el sellado apical. Como guía, se ha de procurar que la longitud del poste
sea igual a la altura de la corona anatómica ( ó 2/3 de la longitud de la raíz) (fig.6),
pero dejando 5mm de gutapercha apical. En dientes cortos, no será posible
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cumplir ambas restricciones, y se debe llegar a un compromiso. Se requiere un
mínimo absoluto de 3mm de sellado apical.
2. Se debe evitar en lo posible los 5mm apicales.
Si se conoce la longitud de trabajo del canal radicular, la longitud del espacio
necesario para el poste se puede determinar fácilmente. En consecuencia, es
importante no perder la referencia incisal u oclusal eliminando prematuramente la
estructura dental coronal
3. Se debe de seleccionar un condensador endodóntico grande para mantener el
calor, pero no tan grande como para unirse a las paredes del canal.
4. Se debe de señalar la longitud apropiada (normalmente la longitud de trabajo
endodóntico menos 5mm), calentarlo y colocarlo en el canal para ablandar la
gutapercha.
5. Si se emplea un instrumento rotatorio, se debe de escoger uno que sea ligeramente
más estrecho que el canal (fig. 7).
Un instrumento rotatorio no se debe emplear inmediatamente después de la
obturación, dado que podría alterar el sellado apical.
6. Cuando se ha eliminado la gutapercha hasta la profundidad adecuada, se da al
canal la forma necesaria.
Esto se lleva a cabo con instrumentos endodónticos manuales o con fresa a baja
velocidad. El objetivo es eliminar socavados y prepara el canal para recibir un
poste de tamaño adecuado sin ensanchar excesivamente el canal. Se ha
recomendado que el grosor del poste no sea superior a un tercio del diámetro de la
raíz, con una raíz y pared de al menos 1mm de grosor.
Fig. 6 : Medidas longitudinales que se deben considerar en la colocación de postes
Fuente: www.odontoarg.com
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II.3.2) Ensanchamiento del canal
Antes de ensanchar el canal, se debe decidir el tipo de sistema de postes que se
empleará.
A. Para postes prefabricados
a) Ensanchar el canal (1 ó 2 tamaños) con una fresa, lima endodóntica o
ensanchador, que se adecue a la configuración del poste.
b) Emplear un poste prefabricado que se adecue a los instrumentos endodónticos
estándar.
c) Hay que ser especialmente cuidadoso en no eliminar más dentina en la extensión
apical del espacio del poste de la que sea estrictamente necesaria.
B. Para postes individualizados
a) Emplear postes individualizados en canales de sección transversal no circular muy
cónicos.
Frecuentemente se requerirá muy poca preparación para los postes
individualizados. No obstante, se deben eliminar los socavados del conducto, y
habitualmente es necesaria cierta conformación adicional.
b) Hay que ser más cuidadoso en molares para evitar la perforación radicular. En
molares mandibulares, la pared distal de la raíz mesial es especialmente
susceptible. En molares maxilares, la curvatura de la raíz mesiobucal hace más
probable la perforación mesial o distal.
Fig. 7 : Preparación de dientes tratados endodónticamente
Fuente: www.endodontics.com/oralhealth/htlm4
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II.3.3) Preparación de la estructura dental coronal
Después de preparar el espacio para el poste, la estructura dental coronal del diente se
reduce para una restauración extracoronal.
1) Se ignora la estructura dental ausente (procedimientos restauradores previos,
caries, fracturas o accesos endodónticos) y se prepara el diente remanente como si
no estuviera lesionado.
2) Se tiene que asegurar de que la superficie vestibular del diente se ha reducido
adecuadamente para obtener una buena estética.
3) Se debe de eliminar todos los socavados que pudieran impedir la retirada del
patrón.
4) Se debe de eliminar toda la estructura dental sin soporte, pero se debe de tener
cuidado para conservar la mayor cantidad posible de corona.
5) Hay que asegurarse también de que parte de la corona se prepara perpendicular al
poste. Esto creará un freno positivo que impedirá el sobre asentamiento y la
posible fractura del diente. De forma semejante se debe evitar la rotación del
diente preparando una superficie plana paralela al poste. Si queda insuficiente
estructura dental para tallar este detalle, en el canal se debe aplicar un surco
antirrotacional.
6) Se debe completar la preparación eliminando ángulos agudos y estableciendo una
línea de acabado lisa.
TÉCNICAS DE IMPRESIÓN
Procedimiento directo
1) Se lubrica ligeramente el canal y se introduce una espiga de plástico. Se debe
extender en toda la profundidad del canal preparado.
2) Se empleará una técnica de pincel-gota para añadir resina a la espiga de plástico
prefabricada y asentarla en el canal preparado.
3) No se debe permitir que la resina se endurezca completamente en el interior del
canal. Hay que retirarla y volver a asentarla varias veces mientras está en
consistencia gomosa.
4) Una vez que la resina se ha polimerizado, se retira el patrón.
15
5) Se identifican los socavados y se recorta el patrón cuidadosamente en las áreas
seleccionadas con un bisturí.
6) Se corrigen los huecos, añadiendo resina adicional o cera blanda y volviendo a
asentar de nuevo el poste.
El patrón del poste se considera completo cuando se puede insertar y eliminar
fácilmente sin que se una el canal. Una vez que se ha hecho el patrón; se añade
resina adicional al núcleo (fig. 8).
Fig. 8 : Poste colado paralelo mediante la técnica directa con resina de autocurado.
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/articulos_odont/4.html
Procedimiento indirecto
Cualquier material elastomérico tomará una impresión precisa del canal radicular si se
coloca un refuerzo alámbrico para prevenir la distorsión.
1) Se cortan piezas de alambre ortodóntico de forma que tengan una longitud y
forma semejante a la letra J.
2) Se rectifica el ajuste del alambre en cada canal.
3) Se emplea una espiral de léntulo, se rellenan los canales con material de impresión
elastomérico.
4) Se asienta el refuerzo de alambre en toda la profundidad de la cavidad; se utiliza
una jeringa para aplicar más material de impresión alrededor del diente preparado
y se inserta la cubeta de impresión.
5) Se retira la impresión (fig. 9). (4)
16
Fig. 9 : Poste paralelos colados
mediante la técnica indirecta
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/
articulos_odont/4.html
CONSTRUCCIÓN DEL MUÑÓN
- DIENTES ANTERIORES
Método indirecto
El muñón para un diente anterior debe parecerse lo más posible al diseño de una
preparación para una corona similar de un diente vital. Debe tener suficiente longitud
para permitir una retención óptima y dejar espacio para la cobertura incisal con el
material de restauración. Los lados no deben converger más de 10º. Deben encajar
alrededor del cíngulo de lo que queda de dentina para actuar como una abrazadera que
contrarreste las tensiones labiales. Es importante que el muñón quede bien centrado
para que exista un mínimo espesor de corona a su alrededor.
El muñón puede fabricarse indirectamente, colando oro de tipo III sobre un modelo
maestro, o directamente sobre el diente utilizando un material plástico. La técnica
indirecta tiene las ventajas de que resulta muy sencillo conseguir la posición y las
dimensiones correctas y que el oro puede calentarse para alcanzar propiedades físicas
óptimas. Dado que se trata esencialmente de una restauración intrarradicular, se debe
usar una técnica de colado que garantice una ligera reducción del tamaño, a diferencia
de lo que sucede con la técnica habitual para una corona completa, que conlleva una
cierta expansión. El inconveniente de esta técnica es que si el poste no encaja
perfectamente en el conducto radicular, la corona definitiva no asentará bien. Para
evitar este problema, se prefiere colar y cementar primero el poste , y después obtener
la impresión maestra para la corona.
17
Método directo
También se puede fabricar el muñón directamente en la boca con un material plástico.
Se puede cementar un poste de acero inoxidable en un orificio adecuadamente
preparado y compensar las deficiencias coronales con amalgama, composite ó
ionómero de vidrio.
En cualquier caso, conviene conservar la mayor cantidad posible de estructura dental
para que sirva de guía para la correcta colocación y contorneado del muñón y para
compensar las limitaciones de estos materiales. De hecho, si se ha perdido toda la
corona dental hasta el margen gingival, ninguno de estos materiales será adecuado y
habrá que optar por un muñón colado.
- DIENTES POSTERIORES
En dientes posteriores se debe hacer todo lo posible para conseguir unos contactos
proximales aceptables que impidan que se acumulen los alimentos y no provoquen
molestias al paciente, pero el muñón no tiene que establecer un contacto oclusal
completo con el diente oponente.
La construcción del poste y el muñón sigue los mismos pasos que hemos explicado
para un diente anterior.
El muñón puede ser de amalgama, pero la técnica de la matriz resultará más
complicada. También se puede usar un muñón de oro colado; con cuidado y usando
una técnica correcta. (5)
PRUEBA
Previo al paso de instalación final de estos postes, es necesario controlar que ajusten
por lo menos en el tercio (1/3) apical del conducto preparado de manera adecuada; no
deben trabarse, ni quedar holgados dentro del canal radicular, de ser así, es
imprescindible rectificar el conducto con la fresa correspondiente y elegir el poste
correcto. (3)
Los muñones y postes se deben asentar con una presión suave.
La abrasión con aire de la superficie del poste hasta alcanzar un acabado mate puede
ayudar a detectar interferencias durante la prueba. (4)
18
La región coronaria del poste tiene que quedar por debajo del plano oclusal, pero con
altura suficiente para no arriesgar su capacidad de retener el material con el cual se
construirá el muñón. (3)
CEMENTACIÓN
Los postes se cementan en la preparación, para obtener sellado a lo largo del conducto
y favorecer su retención. (1)
La selección del material dental para cementar postes depende esencialmente del
operador. (1) Los postes pueden ser cementados con fosfato de cinc, cementos de
ionómeros vítreos, y sistemas resinosos compuestos. (3) Es preciso seguir las
técnicas de espatulación y las cantidades recomendadas para garantizar un buen
resultado.
La cementación de postes y muñones prefabricados o reconstrucciones vaciadas a la
medida debe efectuarse en un ambiente aislado, para prevenir la penetración de
bacterias en el conducto preparado y controlar la humedad. Se logra mejor colocando
el dique de goma en el diente preparado. El conducto se lava con agua y se seca con
aire indirecto y puntas de papel. Cualquier humedad restante en el conducto preparado
disminuye considerablemente la retención del poste. (1)
Cuando se utilizan sistemas resinosos compuestos para postes prefabricados :
Coradent, Ti-Core, Moignix; se deben preparar las paredes del conducto, grabando la
dentina radicular con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, para luego lavarla
con agua presurizada por 45 segundos, e inmediatamente secarla con aire por 30
segundos, posteriormente se colocan los agentes de enlace de polimerización químico,
sobre los que se aplica un chorro de aire a presión, y se introduce el material resinoso
con léntulo de espiras anchas girados a ultra baja velocidad hasta llenar el conducto
por completo; finalizado este paso, se ubica el poste antes que el material termine su
polimerización.
El empleo de cementos de ionómeros vítreos reforzados, KetacSilver requiere el
tratamiento de la dentina radicular con ácido poliacrílico al 12% durante 15 segundos,
el lavado por 45 segundos con agua a presión y el secado con aire por 30 segundos. El
cemento se coloca con léntulo de espiras anchas hasta llenar el conducto y luego se
inserta el poste prefabricado previo a que finalice su endurecimiento.
19
Al usar como medio cementante de postes prefabricados cementos de fosfato de cinc
o cementos de ionómeros vítreos es fundamental limpiar perfectamente el conducto
de restos del material de obturación y secarlo perfectamente con aire durante 30
segundos para evitar la presencia de humedad, que pudiera interferir en el
endurecimiento de estos cementos e influir en la solubilización de los mismos.
El cemento de fosfato de cinc no tiene unión o adhesión a dentina y comparado con
los demás es el que mayor desadaptación presenta.
Los cementos de ionómeros vítreos, y los sistemas resinosos compuestos utilizados
para la retención de refuerzos metálicos intrarradiculares, tienen adhesión a las
paredes del conducto y son más estables en relación a la adaptación interfásica cuando
se los emplea como sucedáneos dentinarios logrando mayor resistencia mecánica. (3)
No se deben hacer ajustes inmediatamente después de la cementación, dado que la
vibración de la fresa podría fracturar el cemento mientras fragua y causar fracasos
prematuros. (4)
II.4. CONSIDERACIONES PARA RESTAURAR UN DIENTE TRATADO
ENDODÓNTICAMENTE
II.4.1. Dentición anterior
Los dientes anteriores no siempre requieren un recubrimiento completo, excepto
cuando el empleo de unos materiales restauradores plásticos pudieran limitar el
pronóstico ante una gran destrucción coronaria. Muchos de ellos recuperan su función
con restauraciones de composite.
Diversas pruebas de laboratorio han revelado en realidad una resistencia similar a la
fractura entre los dientes anteriores tratados endodónticamente y los no tratados. No
obstante, se producen fracturas clínicas, y por este motivo se ha intentado reforzar el
diente eliminando parte de la obturación del canal radicular y sustituyéndolo con un
poste metálico (fig. 10). (4)
Los dientes anteriores con crestas marginales intactas (ninguna restauración mesial o
distal) pueden restaurarse colocando una base sobre la obturación de gutapercha y
sellando el acceso lingual con resina compuesta mediante el grabado ácido.
Los dientes anteriores con restauraciones mesiales y distales han de restaurarse con
poste y muñón antes de colocar una corona. La pérdida de ambas crestas marginales y
20
el acceso lingual dejan sin soporte la porción vestibular del diente. La reducción
posterior de la superficie vestibular durante la preparación de la corona incrementa el
riesgo de que la estructura sin soporte se fracture durante la aplicación de cargas
oclusales. En tales casos se requieren poste y muñón, por la falta de estructura dental
firme para retener la corona. (1)
Fig. 10: Poste, Muñón y corona
en dentición anterior
Fuente:
www.ecuaodontologos.com/español/
articulos_odont/4.html
II.4.2) Dentición posterior
Los dientes posteriores tratados endodónticamente están sometidos a mayor carga que
los dientes anteriores porque están situados más cerca de la inserción de los músculos
masticatorios. Este hecho combinado con sus características morfológicas, los hace
más susceptibles de fracturas. Un ajuste oclusal cuidadoso reducirá las fuerzas
laterales potencialmente dañinas durante los movimientos de excursión mandibular,
pero se sugiere que cualquier diente posterior, tratado endodónticamente, debe recibir
un recubrimiento pulpar para prevenir que las fuerzas de masticación ejerzan una
acción de cuña que separe las cúspides. (Una posible excepción son los premolares y
primeros molares mandibulares con crestas marginales intactas y cavidades de acceso
conservadoras que no están sometidos a fuerzas oclusales excesivas.)
Se recomienda el recubrimiento completo en dientes con un elevado riesgo de fractura,
especialmente premolares maxilares, porque el recubrimiento completo aporta la mejor
protección ante la fractura dado que el diente está completamente rodeado por la
restauración. No obstante, se requiere una considerable reducción dental,
especialmente cuando se debe emplear una restauración de metal-porcelana. En estas
circunstancias, se requiere un muñón colado o un muñón de amalgama. (4)
21
Cuando faltan dientes posteriores, o más de tres superficies en un diente, o la
estructura dental restante no puede retener un muñón de amalgama, es preciso colocar
un poste para retener el muñón. (1)
II.5. ALTERNATIVAS DE RESTAURACIÓN EN PIEZAS TRATADAS
ENDODÓNTICAMENTE
II.5.1) Restauraciones que no requieren el uso de postes radiculares
• Dentición anterior: Aquellas piezas con crestas marginales intactas, es decir, sin
ninguna restauración mesial o distal, pueden restaurarse con materiales adhesivos
(colocándolo una base sobre la gutapercha previamente) y prescindir de una
corona (fig. 11). (1,6)
• Dentición posterior: Las piezas que reciban un tratamiento de conducto
conservador es decir con apertura cameral limitada oclusal, podrán reconstruirse
con amalgama, resina o ionómero vítreo. (1)
También está indicada la restauración con un onlay MOD, tratándose de una
molar. (7) Si se tratara de 1 o 2 cúspides ausentes puede reconstruirse con un
muñón de amalgama o composite, previamente a la confección de una
restauración colada (corona) (fig. 12).
II.5.2) Restauraciones que requieren el uso de postes radiculares
• Dentición anterior: Aquellas piezas que presentan lesiones mesiales y distales
deberán llevar un poste-muñón, porque han de restaurarse finalmente con una
corona; debido a que la pérdida de crestas marginales y el acceso lingual, dejan
sin soporte la porción vestibular del diente o en los casos en que falte estructura
dental firme para retener la corona se recurre al uso de un poste-muñón (fig. 11).
(1,6)
• Dentición posterior: Los determinantes para elegir un sistema de poste-muñón son
la cantidad de estructura dental remanente, la función que cumplen en el sector
posterior y la magnitud y dirección de las fuerzas protéticas y fuerzas oclusales. El
diente que ocluye contra una prótesis total superior no recibe las mismas fuerzas
que un premolar inferior que funciona como soporte de una prótesis parcial
removible. (1)
22
En caso de que quede una cúspide sana o ninguna, entonces el tratamiento
indicado para la molar, es la confección de un poste-muñón y subsecuente corona.
(7) Cuando en dientes posteriores faltan más de tres superficies ó la estructura
dental remanente no puede retener un muñón de amalgama, se requiere la
colocación de un poste para retener al muñón (fig. 12). También en casos en los
que dichas piezas funcionen como pilares de prótesis fija o prótesis removible. (1)
CONDICIÓN DEL DIENTE OPCIONES DE
TRATAMIENTO FIGURAS
- Apertura de acceso conservadora.
-Crestas marginales intactas.
-Lesión mínima de clase III ó de clase V.
Resina compuesta
-Apertura de acceso conservadora.
-Borde incisal intacto.
-Lesión mesial o distal comunicándose
con la apertura de acceso.
Resina compuesta +
poste prefabricado
-Lesión de clase IV ó restauraciones
antiguas presentes comunicándose con la
apertura de acceso.
Resina compuesta +
poste prefabricado
+pin dentinario
-Borde incisal y crestas marginales
solapadas.
-Fracturas mayores de 1/3 de diente.
A) Poste-muñón
colado
B) Muñón + poste
Fig.11 : Alternativ
Fuente: Revista de
prefabricado +
pines dentinarios
A ó B + restauración
permanente (corona)
as de restauración en dientes anteriores.
dentística restauradora, vol 1(3), 1998.
23
CONDICIÓN DEL DIENTE OPCIONES DE TRATAMIENTO FIGURAS
Premolares y Molares :
-Apertura de acceso
conservadora.
-Lesión pequeña mesial y/o
distal ó restauración presente.
-Restauración de amalgama
-Restauración de resina
Molares :
-Apertura de acceso
conservadora.
-Restauración y/o caries en
distal y/o mesial.
-Ausencia de apenas una
cúspide.
-Restauración ó reconstrucción
con muñón de amalgama ó de
resina retenida con pines
dentinarios
Premolares y Molares :
- 1 cúspide perdida
A)Restauración ó reconstrucción
con muñón retenida con postes
prefabricados.
B) Restauración ó reconstrucción
con muñón retenida con poste
prefabricado y pin dentinario.
Premolares y Molares :
- 2 ó más cúspides perdidas.
A) Restauración con poste-muñón
colado
B) Restauración con muñón
retenido por poste prefabricado
-Res
coro
Fig.12 : Altern
Fuente: Revist
tauración permanente :
na
ativas de restauración en dientes posteriores.
a de dentística restauradora, vol 1(3), 1998.
24
II.5.3) Pines Dentinarios
Son eventualmente usados en restauraciones de dientes tratados endodónticamente.
* Condiciones:
- Cuando un poste o un cono de plata preexistente no puede ser removido.
- Cuando retención adicional o resistencia a la rotación son necesarias.
- Cuando la morfología de la raíz no permite una preparación de conducto con
un compartimiento adecuado para recibir un poste prefabricado
(calcificaciones, curvaturas, atresias, etc)
* Factores que deben ser considerados en la colocación de pines dentinarios: Al
colocar un pin en un diente tratado endodónticamente, es necesario como mínimo
1mm de dentina a su alrededor para prevenir una rajadura o microfracturas de la
estructura dentaria. Los actuales pines Whaledent poseen un “stop” que se aloja en un
apoyo en la embocadura del orificio preparado, el cual evita el estrés dentinario y
consecuentemente no provocará microfracturas en la estructura dentaria. Los pines
roscados son insertados en una profundidad de 2mm y expuestos 2mm. (8)
II.5.4) Postes radiculares
A. Consideraciones generales
• Indicaciones para colocar un poste : En las piezas dentarias con poca o ninguna
corona clínica, pero con raíces que posean longitud, grosor y resistencia apropiada
• Contraindicaciones para colocar un poste : En las piezas dentarias con poca
destrucción de su estructura coronaria o en las piezas que tengan raíz menos
favorable, en ellas, se puede construir solo un muñón artificial. (9,10)
• Ventajas generales de los postes :
- Proteger al diente de fracturas radiculares debido a la concentración de fuerzas
internas. Hoy en día en desacuerdo.
- Proveer de retención al material de restauración. (9)
• Desventajas generales de los postes :
- Los conductos anchos que requieren excesiva extensión pueden debilitar la raíz y
provocar fractura y/o perforación.
25
- Si es recortada excesivamente la corona, el poste-muñón puede causar fuerzas
laterales excesivas. Esto puede producir fractura de la raíz, perdida de hueso,
movilidad o perdida del diente.
- Si el muñón se construye con el diseño tipo collar subgingival se puede inducir a
cambios inflamatorios crónicos. (9,10)
B. Tipos de postes
1) POSTES COLADOS
Su fabricación es a partir de una reproducción negativa del conducto radicular, luego
es procesado y colado en el laboratorio.
El tipo de material utilizado en la fabricación de estos postes era hasta hace unos años
la aleación de oro tipo III; actualmente se utilizan aleaciones con bajo contenido de
oro, plata, cobre y con un pequeño porcentaje de paladio y platino; estas aleaciones se
realizaron por motivos económicos. Si estas aleaciones contienen menos de un 45%
de oro pueden sufrir problemas de pigmentación y corrosión. La corrosión es el
ataque a la superficie de un metal que comprende la perdida de una parte del material.
(11)
En nuestro medio se conoce el Duracast (aleación cobre-aluminio) (fig. 13), el NPG
(79.3% de cobre, 7.8% de aluminio y 4.3% de niquel), el Albacast (plata, paladio), el
Pentacast y otras aleaciones con alto grado de corrosión. (10,11,12)
Consideraciones en el uso de postes colados :
• Ventajas :
- Conformación intima a la configuración del conducto preparado, esto es de
mucha importancia si el conducto presenta gran divergencia.
- Acomodación con dispositivos forjados y patrones de plástico
prefabricados.
• Desventajas :
- Mayor costo comparado con el uso de postes prefabricados.
- Demanda de mayor tiempo comparado con el uso de postes prefabricados.
- Difícil retiro del conducto si fuera necesario.
26
- Posibilidad de corrosión por el colado.
- Riesgo de impresión inadecuada.
- Necesidad de retirar parte de la estructura coronal. (9,10,13)
Fabricación del poste colado :
• Tratamiento del conducto radicular terminado
• La gutapercha se retira del conducto con un instrumento caliente, giratorio o
con solvente químicos.
• Los ángulos lineales agudos de la preparación se eliminan y las paredes
axiales preparadas se biselan para crear un efecto de férula.
• Posteriormente se impresiona el conducto, para lo cual se puede utilizar : la
técnica directa ó indirecta. La técnica directa consiste en una impresión del
conducto con acrílico reforzado con un alambre y el muñón se forma con
acrílico que se fusiona con el segmento del conducto. La técnica indirecta
utiliza la silicona por adición ó por condensación para realizar la impresión del
conducto con lo que se confeccionará el poste en el módulo obtenido.
• Procedimiento de laboratorio.
• Posteriormente se coloca el poste-muñón, se adaptan y se confeccionan
rieleras para la liberación del cemento, en seguida se procede a la
cementación.
• Luego se coloca una corona temporal hasta el momento en que se instala la
reconstrucción coronaria definitiva.
Fig. 13 : Poste Colado
Fuente: www.dentalpost.com/english/magazine_dent/4.html
27
2) POSTES PRE-FABRICADOS
Estos sistemas de postes pueden enfatizar la retención vía cementado por el grabado
en el metal del poste; si se usa un sistema adhesivo.
De acuerdo a su superficie pueden ser aserrados, enrroscados y de paredes lisas.
Consideraciones en el uso de postes prefabricados :
• Ventajas
- uso sencillo
- ahorro de tiempo
- posibilidad de una sola sesión terapéutica
- costo económico menor que los postes colados
• Desventajas
- su aplicación a veces se dificulta cuando hay mayor perdida dentaria
- la forma cilíndrica lisa dificulta la resistencia a fuerzas rotacionales. (13,14,15,16,17)
Fabricación de los postes prefabricados :
Existe una gran variedad de diseños de postes prefabricados. Estos diseños se
pueden incluir en la siguiente clasificación:
a) ahusados lisos
b) ahusados con tornillo de rosca autónoma
c) cilíndrico estriado
d) cilíndrico con extremo ahusado
e) cilíndrico roscado
a) postes ahusados lisos
Debido a su convergencia estos postes liberan automáticamente la presión y se
cementa fácilmente. No se acumulan presiones hidrostáticas durante la cementación
(fig. 14).
Ejercen presión de cuña sobre las raíces durante su funcionamiento, por lo cual hay
propensión a fractura. Suele fabricarse de acero inoxidable o aleaciones de cromo y
28
cobalto, u oro y platino. Ejem : endopost(kerr), mooser, unitek, ash, shenkor y stutz,
ellman NuBond. (18)
Fig. 14 : Postes lisos paralelos.
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/
articulos_odont/4.html
b) postes ahusados con tornillo de rosca autónoma
Labran su propio conducto roscado en las paredes de la dentina. Los diseños de postes
que se traban en la dentina proporcionan mayor retención que los de tipo cementado.
Producen mayor esfuerzo al ser instalado en la raíz. Los postes de rosca autónoma
(fig. 15) poseen las peores características de instalación y producen mayor esfuerzo
oclusal en comparación con los demás diseños existentes. Ejem: Blue Island, Buffalo
Dentatus Srews y Unimetric. (18)
Fig. 15: Postes Roscados
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/
articulos_odont/4.html
c) postes cilíndricos estriados
Al ser cementados en conductos cilíndricos preparados proporcionan mucho mayor
retención con menor esfuerzo que los postes ahusados.
Cada uno de estos postes carecen de un mecanismo de ventilación o liberación de la
presión salvo el sistema Parapost. Estos actúan como pistones creando grandes
presiones hidráulicas retrogradas al ser cementados.
29
Proporcionan la distribución más equitativa de las fuerzas de masticación de todos los
diseños de postes existentes. Ejem: Parapost cilíndrico (fig. 16), estriado, ventilado y
ahusado, lisos en los últimos 3mm apicales. (18)
Fig.16 : Poste cilíndrico estriado
Fuente: www.parapost.com/4.html
d) Postes cilíndricos con extremo apical ahusado
Proporcionan mayor retención y se adaptan mejor a la porción apical ahusada del
conducto.
Ejem:
- CYTCO-con su parte cervical cilíndrica y diseño cónico de su parte apical
- DEGUSSA-completamente liso, de porción cilíndrica y ahusado de la misma
longitud
- UNIKK BCH-con menor frecuencia de estrías a lo largo del segmento cilíndrico y
una convergencia apical lisa de aprox. 2mm. (18)
e) postes cilíndricos roscados
El poste mas retentivo existente es cilíndrico roscado ( no estriado). Sin embargo
debido a su gran capacidad retentiva también presenta el riesgo de transferir mayor
esfuerzo a la raíz. Se emplean en casos en los que no puede obtenerse retención
adecuada con otros tipos de poste: dientes de raíces curvas o casos en que los
materiales de obturación no pueden retirarse con facilidad. Ejem : Sistema Radix
Anker (union broach), Sistema Star, Flexipost, Flexiflange (fig. 17). (18)
Fig. 17 : Poste cilíndrico roscado
Fuente: www.dentpost.com/flexiflange_dent/4.html
30
Otra manera de clasificación se hace en función al anclaje :
1) anclaje mecánico retentivo y anclaje mecánico friccional
- forma: cilíndrico, cónico, combinado
- superficie: microestructura, rosca
- cemento: cementos de fosfato, de ionómero de vidrio, carboxilatos
- combinaciones
2) anclaje químico adhesivo :
-forma: cilíndrico, cónico, combinado
-superficie: microestructura, silicatización y silanización
- cemento: adhesivo para dentina, composite autopolimerizable de fijación
- combinaciones
Clasificación de acuerdo al material empleado:
Según el material los postes prefabricados pueden dividirse básicamente en metálicos
y no metálicos.
Dentro de los metálicos tenemos a los de acero inoxidable o titanio. Entre los no
metálicos tenemos los de zirconio, los de fibra (fibra de carbono, vidrio, cuarzo,
polietileno). (19)
Postes de titanio :
Estos postes se caracterizan por ser biocompatibles.
Poseen menor módulo de elasticidad con respecto a los postes de acero
inoxidable, lo que los lleva a tener menor tensión en el conducto, por lo tanto
serán menos propensos a tener fracturas radiculares (fig. 18).
Fig. 18 : Postes de titanio a la altura de los caninos
Fuente: www.titaniumpost_dent/4.html
31
Postes de Titanio Puro :
* Ejem : Filpost
* Características :
- Radiopacidad ligera a moderada.
- Remoción difícil.
* Ventajas :
- Menor costo.
- Biocompatible.
- Menos rígido que el níquel.
* Desventajas :
- Color.
- Chispea cuando se corta.
- La radiopacidad es ligera como la gutapercha.
Postes de Aleaciones de Titanio :
* Ejem : Parapost.
* Características :
- Los distintos grados del titanio se clasifican de acuerdo a las impurezas que
incluyen.
- La aleación de titanio más empleada contiene aluminio, y vanadio según la
composición : Ti6A/4V. El aluminio incrementa la temperatura de la
transformación entre las fases alfa y beta. El vanadio disminuye esa
temperatura.
- La aleación puede ser bien soldada.
- Tiene alta tenacidad.
- Es resistente a la oxidación a temperaturas altas.
- El módulo de elasticidad es aproximadamente de 110 Gpa.
- Radiopacidad ligera a moderada.
- Remoción difícil.
* Ventajas :
- Menor costo.
- Biocompatible.
- Menos rígido que el níquel.
32
* Desventajas :
- Color.
- Chispea cuando se corta. (20)
Postes de cerámica y de zirconio:
Un factor que ha reducido el uso de postes de metal es la estética. Estas
preocupaciones han llevado al desarrollo de postes que son blancos y/o
traslúcidos. Entre los materiales empleados para postes estéticos están el zirconio
y otros materiales cerámicos. (21)
El zirconio es una estructura cerámica que confiere altísima resistencia a cualquier
estructura protética, pues el grado de resistencia a la fractura es mucho mayor que
en las vitrocerámicas y, más aún, en las cerámicas convencionales. Básicamente,
este sistema ha sido desarrollado por la empresa Ivoclar y consiste en espigas de
zirconio arenadas en 2 diámetros diferentes (1,4 mm para incisivos inferiores y
laterales superiores y premolares, y 1,7 mm para el resto de los dientes anteriores
y molares) (fig. 19) con las que se conforma un patrón de inyección con cera en
forma directa en boca, que es “sobreinyectado” con vitrocerámica en un horno de
inyección. (22)
Estos postes serán útiles clínicamente pero tienen varios inconvenientes. Como
grupo, tienden a ser más débiles que los postes de metal, de modo que es
necesario un poste más grueso, lo que puede requerir la eliminación de más
estructura dental de la raíz. Los postes de zirconio no pueden ser grabados, y por
lo tanto no es posible adherir un muñón de composite, lo que hace que la retención
del muñón sea un problema.
La retirada de postes de zirconio y cerámica es muy difícil si se necesita un
retratamiento endodóntico o si el poste se fractrura. Es imposible eliminar por
tallado un poste de zirconio. (21)
Está contraindicado en casos de bruxismo. (22)
Los postes de zirconio (cosmospost) están constituido por un poste de cerámica de
óxido de zirconio (ZrO2). Compuesta por ZrO2, HfO2, Y2O3 y Al2O3. Sobre este
poste no se puede colar aleaciones metálicas ni cocer cerámicas sobre metal (IPS
Classic) ó masas de cerámica inyectada (IPS Empress 2).
33
En combinación con los postes de zirconio sólo se puede fabricar un muñón con
pastillas empress cosmo. Esta es la diferencia con el material de las coronas, en
donde se usan pastillas de cerámica empress convencionales. (18)
Fig. 19 : Postes de zirconio
Fuente: www.oralbritish/dental_journals/4.html
Postes de fibra:
Los postes de fibra ganaron popularidad en los 90.
La principal ventaja que se proponía era su mayor flexibilidad que los postes de
metal, y el mismo módulo de elasticidad aproximado que la dentina.
Cuando se adherían con cemento de resina, se creía que las fuerzas se distribuirían
más uniformemente en la raíz, lo que produciría menos fracturas radiculares. Esto
ha sido descartado en general en estudio in vitro e in vivo.
La mayoría de postes de fibra son relativamente radiotransparentes (fig. 21) y
tienen distintos aspectos radiográficos que los postes tradicionales.
Existen varias clases de postes de fibra, entre ellos están: fibra de carbono, fibra
de vidrio, fibra (fig. 20) de cuarzo, fibra de polietileno, fibra de cerámica con
resina. (21)
Fig. 20 : Poste estético “Fiber Post”
Fuente: www.odontologia-online.com/casos/part
/MAS/MAS06/mas06.html.
34
Fig.21: Postes estéticos : vista de su radiopacidad.
Fuente: www.kerr.com/08.html.
◙ Fibra de Carbono:
Se componen de un material composite cuyas fibras de carbono unidireccionales
conocidas como “de alta resistencia” representan la carga, y una matriz orgánica de
tipo epoxi o éster de vinilo. (23) La alineación a lo largo del poste del relleno que
unido por la matríz epóxica de BIS-GMA representa el 36% del peso del poste. (24)
La proporción de fibras en volumen es de 60 a 70%. La interfase entre los filamentos
de carbono y la matriz es una composición orgánica. Las fibras de carbono, por la
tensión uniforme que ejercen sobre los filamentos, imparten mayor fuerza a los
postes. (23) El poste prefabricado de fibra de carbono más popular es el ComposiPost
(fig. 22), el cual es un poste de lados paralelos con dos diferentes diámetros, su diseño
permite menos sacrificio de dentina y un doble soporte cerca del ápice, lo cual reduce
grandemente el estrés, el poste de fibra de carbono entraría en una generación de
postes denominada postes no metálicos pasivos. (25)
Estudios experimentales han confirmado el valor de tal material y técnicas adhesivas
para obtener un monobloque diente-poste-núcleo en lugar de un ensamblaje de
materiales heterogéneos. Para obtener una proporción alta de éxito, cuando es
utilizada esta técnica, debe estar disponible dentina adecuada para la unión y debe ser
incorporada una retención en el diseño del poste.
Propiedades de la fibra de carbono
- Comportamiento químico satisfactorio de la fibra de carbono a temperaturas
bucales.
- No existe dilatación térmica a lo largo de las fibras.
- Baja conductibilidad térmica y eléctrica.
35
- Adecuada compatibilidad con materiales de resina especialmente considerando el
adhesivo.
- Material inerte.
- Alta resistencia a la tracción y flexión.
Fig. 22 : Poste de fibra de carbono “composipost”
Fuente: www.odontologia-online.com/casos/part/MAS/MAS06/mas06.html.
G. Malquarti y col. En 1990 compararon la fibra de carbono en prótesis parciales fijas
con otros sistemas y concluyeron lo siguiente: La biocompatibilidad del material
carbono-epoxi fue excelente, las propiedades mecánicas fueron satisfactorias y una
comparación de fibras de carbono con acero reveló: 1) El módulo de elasticidad fue
tres veces más alto que el acero y el módulo de tracción fue seis veces mayor en una
masa específica igual.
Giovanni Sidoli, Paul King y Derrick J. En 1997 examinaron bajo cargas compresivas
anguladas el diente restaurado con poste de fibra de carbono, el cual mostró valores
significativamente menores de estrés cuando fueron comparados con una
combinación de poste y núcleo de oro vaciados.
En otro estudio reciente, fueron sometidos, por arriba de 260,000 ciclos de fatiga a la
carga, 14 dientes bovinos restaurados con postes de fibra de carbono y núcleos de
resina compuesta y cubiertos con coronas de metal. Los dientes con postes de fibra de
carbono prefabricados tuvieron resistencia significativamente más alta a la carga
intermitente que aquellos con postes de titanio, de lados paralelos prefabricados o
postes adelgazados, de molde individual.
36
Técnica de colocación
- Lavar el conducto radicular con hipoclorito de sodio y secar con puntas de papel.
- Aplicar el adhesivo con un pincel en las paredes del canal durante 15 segundos.
- La espiga es cementada tanto con resina, cemento dual.
Modelado de la reconstrucción
- Grabar esmalte remanente con ácido fosfórico al 37% durante 30 segundos.
- Acondicionar con agentes de unión.
- Modelar la reconstrucción con resina, cerómero, compómero o ionómero.
Ventajas
- Reconstrucción corono-radicular en la cual el muñón sería de composite, todo esto
en una sola sesión clínica.
- Ausencia de fenómenos de corrosión que pueden provocar filtraciones y
alteraciones en dentina radicular, producidos por los postes metálicos.
- Homogeneidad mecánica y química de los diferentes componentes de la
reconstrucción (poste, cemento de composite, material restaurador).
- Su comportamiento mecánico limita los riesgos de fractura.
- Fácil remoción de la raíz (en caso de que se presentara una lesión periapical o que
existiera una fractura del poste.
- Estética
Desventajas
- Menor resistencia a las fuerzas de cizalla en comparación con los Postes- Muñón
Colados. (23)
Los primeros postes con fibra de carbono ( C-post by Bisco, Inc) fueron originalmente
de color oscuro comprometiendo en algunos casos la estética. Como consecuencia el
fabricante ha venido creando versiones estéticas de estos postes: U.M Aesthetic-plus
(Bisco,Inc), Aesthetic-Plus (Bisco,Inc) y Light-Post (fig. 23). Los primeros dos postes
son blancos, uno es cilíndrico y el otro es cónico, y el último, Light Post (fig. 25), es
transparente, capaz de transmitir luz, y de forma cónica. (26)
37
◙ Fibra de vidrio:
El esquema de este sistema es un poste constituido por un filete de fibras de vidrio
recubierto por una fuerte matriz de resina compuesta que le da una resistencia
razonable y, al mismo tiempo, un módulo de flexión similar al de la dentina. Es un
sistema muy simple, de indicaciones acotadas a reconstrucciones de elementos con
buen remanente coronario, con una técnica clínica sencilla y sin procedimientos de
laboratorio. Posee una buena translucidez que transmite la luz hasta el ápice, lo que
facilita el uso de cementos fotopolimerizables (fig. 28). (26)
Fig. 23 : Poste de fibra de vidrio.
Fuente: www.odontologia-online.com/casos/part/MAS/MAS06/mas06.html. Los postes de fibra de vidrio FiberWhite (fig. 24) con muñón de resina que se usan en
la técnica directa tienen un módulo de elasticidad similar al de la dentina, lo cual
permite una restauración libre de tensión interna. La forma coronaria del poste da una
buena retención para el material del muñón. La forma paralela permite una buena
retención del poste al conducto, mientras que las estrías permiten la creación de un
candado mecánico para el cemento (fig. 26). Su aplicación pasiva permite la
utilización de técnicas de cementación adhesivas. (27)
Fig. 24 : Postes parapost “Fiber white”
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/articulos_odont/4.html
38
Los postes de fibra de vidrio Fibrekor son fabricados con fibras de vidrio
longitudinales que circundan en una matriz de BIS-GMA. Estos postes permiten la
adhesión entre el poste y la estructura dentaria (mediante un sistema adhesivo), y
entre el poste y la resina dando como resultado un “monobloque” de resina adherida
al poste y al muñón. El matiz claro blanco de estos postes los hace apropiados para los
casos en los cuales la estética es crítica y necesaria. (26)
Fig. 25 : Postes lightpost
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/articulos_odont/4.html
Fig. 26 : Postes whitepost
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/articulos_odont/4.html
◙ Fibra de cuarzo:
* Características: (fig. 27)
- Translucidos.
- Radiopacos.
* Indicaciones :
- Se usa en la retención de muñones y coronas en dientes tratados
endodónticamente,
cuando la estructura dental es insuficiente.
- Pueden usarse con muñone
perfectamente con restaura
* Ventajas :
- Permiten la transmisión de
los cementos fotopolimeriz
s hechos de composite, y también se usan
ciones hechas de cerámica.
luz a través del poste, lo cual es beneficioso para
ables.
39
- Módulo de elasticidad similar al de la dentina, esto permite flexibilidad en el
diente, permitiendo que no hayan fracturas.
- Forma anatómicamente correcta, la cual se adapta a la dentina sin tener que
removerla.
- Provee alta resistencia.
- No produce corrosión.
- Removible en minutos sin riesgo ó trauma en el diente. (28)
Fig. 27 : Postes de fibra de cuarzo – Aestheti-Plus
Fuente: www.odontologia-online.com/casos/part/MAS/MAS06/mas06.html.
◙ Fibra de polietileno:
Recientemente el uso de fibras de polietileno están siendo recomendadas para la
confección de núcleos intraradiculares.
Las mas indicadas son aquellas que poseen su superficie tratadas por plasma de gas
frío para posibilitar la unión química a la estructura dentaria e la matriz de resina
compuesta, ya sea como una estructura entrelazada, para permitir refuerzo
multidireccional de la resina y propiciar una mejor distribución de estrés.
En 1996 Karna verifico la posibilidad de confección de núcleos intraradiculares con
fibras de polietileno entrelazadas ribbond. En las pruebas clínicas más de 130 dientes
recibieron núcleos de ribbond habiendo solamente dos casos de fractura de raíz.
Las principales ventajas de estos núcleos serian:
-Conservación de la estructura dentaria: como el núcleo se adhiere al conducto
radicular, éste no necesita ser alargado adicionalmente.
-Morfológica: la ocupación de aliada a la adhesión del poste: las irregularidades se
tornan retentivas y no rotacionales.
40
-Flexibilidad de las fibras compatibles con la flexibilidad de la raíz: minimiza la
propagación de micro fracturas radiculares.
-Memoria elástica mínima de las fibras: facilita la inserción en el conducto.
-Estética: color similar al del diente e la ausencia de corrosión.
-Fácil remoción: riesgo mínimo de la estructura dentaria. La técnica ha sido indicada
en casos de conductos alargados, en los cuales los núcleos metálicos fundidos o pre
fabricados poseen pronóstico desfavorable.
Varias investigaciones comprobaron que las fibras de polietileno, especialmente las
tratadas con plasma, son capaces de reforzar resina acrílica convencional, resina
acrílica modificada o resina compuesta, aumentando su resistencia a la fractura. (29)
◙ Fibra cerámica con resina:
Si bien llevan muy poco tiempo en el mercado, los postes de fibra de cerámica con
resina constituyen una alternativa válida en este segmento. Están compuestos por un
polímero optimizado con cerámica que, de acuerdo con el fabricante, presentan menor
potencial de daño que los sistemas de postes de base metálica. Tienen un módulo de
resistencia a la flexión de 1000 Mpa y módulo de elasticidad similar a la estructura
dental. Son de forma cilíndrico-cónica con retención en espiral, y se presentan en dos
tamaños. Existe poca experiencia clínica y de laboratorio en lo referente a estudios
estadísticos. (22)
Fig. 28 : Colocación de postes de fibra de vidrio
Fuente: www.odontologia-online.com/casos/part/MAS/MAS06/mas06.html.
41
En un estudio hecho por Peutzeuldt y Assmussen en 1985, sobre las fuerzas de flexión
y fatiga en dientes tratados endodónticamente con postes prefabricados, hallaron que
los postes de acero flexipost se mostraban mas fuertes que los de titanio, mientras en
los Triax sucedía lo contrario; en el sistema Parapost era similar la eficiencia de los
materiales empleados para la confección de sus postes: titanio y materiales no
preciosos. El Flexipost tenía menos fatiga por las fuerzas aplicadas, que los Triax;
comparando la versión de titanio del Flexipost y Triaxpost entre diámetros, estos
últimos eran más fuertes y más resistentes a la fractura que los Flexipost, el sistema
Parapost mostró menor flexión que los Flexipost y Triax, el sistema Radix tenia
mayor flexion y mayor nivel de fatiga por las fuerzas aplicadas que el sistema
Parapost, éste a su vez, tenia mayor flexion que el Unimetric, pero los niveles de
fatiga por las fuerzas aplicadas en ambos eran los mismos. (30)
Donna Burn y col. en 1990 compararon tres sistemas de postes prefabricados :
Parapost, Parapost plus y Flexipost, y descubren que los tres producen similares
patrones de estrés durante las fuerzas compresivas a nivel apical. Además, el sistema
Flexipost produce mayores niveles de estrés a lo largo de la corona al cementarse y
durante las fuerzas compresivas. (31)
Dávila en 1993 comparó la resistencia friccional de un poste muñón colado con
aleación de cobre aluminio con un sistema de postes prefabricados Dentaurum y
encontró que aquellos tenían mayor retención que éstos. (10)
Brett y col. en 1995 compararon fuerzas torcionales y resistencia a la fractura de siete
sistemas de postes prefabricados, encontrando que el Flexipost y Flexiflange tenían
mayor resistencia a fuerzas torcionales, mientras que el Access post, World post,
Vlock y Dentatus perdían el poste de su respectivo canal a las fuerzas torcionales sin
separarse de sus muñones, contrario a lo que pasaba con los Flexipost y Flexiflange.
El sistema Dentatus tenía menores niveles de torque que los demás. (32)
42
MATERIAL DE POSTES RADICULARES VENTAJAS DESVENTAJAS
METAL Y ALEACIONES METÁLICAS
Propiedades mecánicas favorables.
Radiopacidad.
Resultados ópticossatisfactorios.
Corrosión. Alto grado de rigidez.
ALEACIÓN DE TITANIO
Propiedades mecánicas favorables.
Buena biocompatibilidad. Radiopacidad.
Pobres propiedadesópticas.
Alto grado de rigidez.
FIBRA DE CARBONO
Fácil de procesar. Elasticidad similar a la
dentina. Fácil de retirar.
Propiedades estéticaspobres.
Baja radiopacidad.
FIBRA DE VIDRIO
Propiedades estéticas favorables.
Favorable biocompatibilidad.
Elasticidad similar a la dentina.
Fácil de manipular y retirar. Favorable retención en
combinación con la técnica adhesiva.
Radiopacidad limitada.
FIBRA DE ZIRCONIO
Favorables propiedades ópticas.
Favorable biocompatibilidad.
Radiopacidad.
Muy alto grado de rigidez. Dificil de retirar/muy
frágil.
Comparación entre los distintos tipos de postes pre fabricados
C. Propiedades mecánicas
1) Análisis de la tensión:
La tensión es la fuerza interna por unidad de superficie que se opone a cualquier
cambio de forma o tamaño de un cuerpo. Existen varios tipos de tensiones:
- Tensión fraccional: la produce una carga que tiende a alargar o estirar un cuerpo.
- Tensión compresiva: la produce una carga que tiende a comprimir o acortar un
cuerpo.
- Tensión tangencial: es aquella que actúa en la sección transversal y resiste la
acción que tiende a deslizar una parte del cuerpo sobre otra.
Una tensión siempre esta acompañada de una deformación. Esta se puede definir
como la deformación interna por unidad de longitud.
43
El concepto de la concentración de tensiones tiene particular importancia ya que
cualquier discontinuidad en una estructura tal como un agujero o una muesca puede
desviar la uniformidad de las tensiones y producir en las vecindades de la
discontinuidad tensiones muy elevadas. Por ejemplo estas discontinuidades se pueden
presentar en los colados de los postes hechos a medida. (12,33,34)
Limite proporcional: tensión máxima que se puede inducir en un material sin que se
pierda la proporcionalidad entre tensión y deformación.
Limite elástico: Es la tensión máxima que puede soportar una estructura sin
experimentar una deformación permanente. (12,33)
2) Fatiga:
Es la falla que se produce en una estructura debida a la acción de tensiones repetidas o
alternas. La aplicación alternada de cargas y descargas produce fallas en un material
muy por debajo del punto en que hubiera resistido una carga estática de igual
magnitud. Las fallas debidas a la fatiga se deben a defectos superficiales muy
pequeños tales como diminutas fracturas, poros microscópicos, etc. La resistencia a la
fatiga se define como el límite de tolerancia y es la tensión máxima que puede tener
un material sometido a un sistema de carga alternativo sin que en él se produzca fallas
por fatiga. (34)
3) Resistencia a la fractura:
La fractura radicular vertical es un problema clínico en piezas dentarias tratadas
endodónticamente, se pueden producir durante la preparación biomecánica, en la
preparación del espacio para el poste, por la excesiva presión hidráulica del
cementado, por la excesiva fuerza en la condensación lateral; lo cual puede condenar
el diente a la exodoncia. (14,35)
D. Factores que contribuyen a la permanencia del poste en boca
1) Diseño de la preparación dentaria
No toda estructura dentaria remanente contribuye por igual a dar resistencia a la pieza
despulpada; pues se ha demostrado que la mayor importancia radica en el milímetro
más cervical de la corona clínica, cuyas paredes paralelas en complemento con la
ulterior corona proveen el llamado efecto Zuncho ó Abrazadera (fig. 29), y no los
44
biseles de la preparación para el muñón o para la corona, como anteriormente se
consideraba. (36,37)
Se denomina efecto abrazadera a la circunscripción de una banda de metal alrededor
de la superficie dentaria, cuya función es la de mejorar la integridad estructural de los
dientes despulpados, neutralizando:
a) el nivel de las fuerzas funcionales.
b) El efecto cuña de los postes cónicos (fig. 29).
c) Las fuerzas laterales durante la inserción. (38)
Fig. 29 : a) Efecto cuña, b) Efecto zuncho
Fuente: www.corepost/dental_health/mas05.html
z) Adaptación del poste
En un estudio in vitro hecho por Sorensen y Engelman en 1990 se examinó el efecto
de diferentes diseños de falsos muñones y el monto de la adaptación muñón conducto
en la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente. Se concluyó
que una máxima adaptación al conducto con los muñones estrechos, incrementa
significativamente el inicio a la fractura y que la cantidad de cemento entre el poste y
las paredes del canal no afectan significativamente la resistencia a la fractura. (38)
3) Cementado del poste
Antes de proceder al cementado del poste, se debe limpiar el conducto con una
solución de ácido policarboxílico mediante un cepillo interdental fino, luego se
enjuaga con abundante agua y se seca el conducto con conos de papel (fig. 30). (14)
45
El cemento debe ser fluido, no espeso, para que no genere presiones internas.
(9,14,18,39)
Se deben realizar ranuras de escape en el poste para que fluya el cemento y no atrape
burbujas. (9,14)
En cuanto al tipo de cementos, el cemento de fosfato de zinc es superior al cemento
de policarboxilato y cementos epoxi en la retención de postes cónicos. (9)
El cemento de fosfato de zinc es el más tradicional de los agentes cementantes para
postes, pero a diferencia de las resinas compuestas y ionómeros, carece de la
propiedad de adhesión a la estructura dental. (39)
Los cementos ionoméricos poseen adhesividad a las estructuras dentales, elevada
resistencia a la compresión, es biológicamente más compatible que los cementos
resinosos; pero presenta baja resistencia a la tracción diametral. En cuanto a la técnica
de cementación, cuan más espeso y uniforme es el cemento, mejores son sus
propiedades mecánicas; y si éste se lleva al canal con un léntulo hay menores
posibilidades de formación de burbujas de aire. (18,40)
Fig. 30: Cementación de dientes tratados endodónticamente
Fuente:
www.endodontics.com/oralhealth/htlm4
II.5.5) Tipos de muñones
A. Uso de amalgama
Muchos clínicos, aún hoy, creen que los dientes posteriores tratados
endodónticamente requieren como forma de retención/resistencia, la colocación de
núcleos metálicos prefabricados o fundidos en los conductos (postes). Sin embargo,
varios trabajos apuntan en sentido contrario, de tal manera que estos dientes pueden
ser restaurados con amalgama. Para esto es necesaria la definición de una forma de
resistencia y retención propias para este material:
46
Forma de resistencia: implica la necesidad de reducción y protección de las cúspides,
para evitar fracturas a lo largo del tiempo. Con la posibilidad de ejecución de
restauraciones indirectas adhesivas, este principio puede ser cambiado y permitir una
conservación considerable de tejido dental. Sin embargo, con el uso de amalgama,
aun se hace necesario.
Forma de retención: Cuando la opción recae sobre la amalgama la forma de retención
podrá ser obtenida de varias maneras, sin la necesidad obligatoria de utilización de los
conductos. El tipo de restauración seleccionada para estos dientes es más importante
que el tipo de anclaje para el material restaurador.
Ambas formas dependerán del material restaurador a ser utilizado y de la cantidad y
calidad del residuo dental. (41)
Fig. 31: Reconstrucción con muñón de amalgama
Fuente: Journal de clínica en odontología, vol.16(3), 2001-2002
Características generales
Es el material para muñones de uso más frecuente con postes prefabricados.
Es relativamente fácil de usar.
Produce corrosión en la interfase con el diente y posee una resistencia final
excelente.
El interés reciente en el uso de agente de adhesión metálica, como Panavia
incrementa sus aplicaciones.
47
Clasificación
La amalgama se clasifica según la forma de sus partículas en:
a) Esférica.
b) Esferoidal.
c) Combinación de ambos tipos.
Indicaciones
Si el dentista desea preparar la restauración final en una cita, requerirá amalgama
de cristalización rápida. Las aleaciones esféricas satisfacen mejor tal requisito.
Esta clase de amalgama alcanza pronto su máxima resistencia y permite una
preparación cuidadosa luego de 15 o 20 minutos.
Al efectuar preparaciones coronales sobre amalgama recién colocada, se debe
utilizar enfriamiento con agua, a fin de que disminuyan las cargas térmicas que
pudieran causar micro fracturas.
Es indispensable seguir las indicaciones del fabricante en cuanto a las
trituraciones.
Se aconseja emplear la amalgama para uso general en las restauraciones de dientes
posteriores individuales y para soportes de prótesis parcial fijas de tramo corto y
de tramo largo con unidades múltiples. (1)
Reconstrucción corono radicular de amalgama: Es un núcleo que se elabora por
completo con amalgama, deriva su retención de la fijación del material en la cámara
pulpar.
Ventajas:
- Puede llevarse a cabo en una cita
- No abarca la preparación del espacio del poste ni su colocación
- No incluye procedimientos de vaciado
- Es rápida
- En la misma cita puede hacerse la preparación para el vaciado
- Provee retención y soporte
48
La reconstrucción corono radicular de amalgama muestra resistencia a la fractura
similar, o superior, a otros sistemas retentivos de restauración. Esta reconstrucción
funciona bien en muchos molares, donde es factible se logre volumen del material (es
decir volumen adecuado de la cámara), pero funciona de manera deficiente como
núcleo para un diente anteroinferior, donde existe la posibilidad de fractura por
deslizamiento. Asimismo, la amalgama debe contar con socavaduras en la cámara, en
donde pueda fijarse y produzca retención (fig. 31). El molar cuyo deterioro coronario,
forma anatómica, o ambos, obstaculiza o reduce al mínimo el espacio de la cámara
pulpar, no es candidato para la reconstrucción coronorradicular de amalagama.
Cuando el volúmen de la cámara es marginal, puede lograrse más retención cuando se
preparan espacios en las entradas de los conductos radiculares. (42)
B. Uso de resinas
Se caracteriza por su fácil manipulación y su rápida polimerización. La preparación
de la restauración final se logra con facilidad durante la sesión de aplicación del
núcleo. También es posible aportar con facilidad mecanismos de retención y
antirrotatorios adicionales mediante el uso de pins auxiliares, preparación de la
dentina o materiales de adhesión a la dentina.
Las propiedades del composite resinoso con respecto a la microfiltración y a su
retención a la estructura del diente dependen del agente de adhesión intermedia, dado
que el composite resinoso por sí solo carece de capacidad para la autoadherencia a la
estructura dental.
La contracción de polimerización y la retracción de los composites resinosos
fotopolimerizados no adheridos a la dentina, que los aleja de la estructura dental,
puede provocar microfisuras y microfiltración en el núcleo. El composite resinoso
carece de propiedades anticariogénicas y estas soluciones de continuidad son vías
potenciales para la invasión de líquidos orales tras cualquier alteración de la
integridad marginal de la corona. Su capacidad de microfiltración supera la de la
amalgama, el iónomero de vidrio o el iónomero de vidrio modificado con resina. El
composite resinoso es dimensionalmente inestable en condiciones de humedad, con
independencia del uso de agentes de adhesión a la dentina. La elevada expansión
puede afectar asimismo al sellado del cemento de la corona definitiva. Los agentes de
adhesión a la dentina mejoran las características físicas y reducen la microfiltración de
49
los núcleos de composite resinoso, así como su unión a los dientes. Sin embargo no
existe ningún agente de adhesión que elimine totalmente la microfiltración. Por lo
tanto, debe de haber más de 2mm de estructura dental sana en los márgenes para que
la función del núcleo de composite resinoso sea óptima (fig. 32). (43)
Fig.32: Muñones restaurados con resina compuesta
Fuente: www.ecuaodontologos.com/español/articulos_odont/4.html
C. Uso de inómeros vítreos
Los cementos de ionómero vítreo fueron inventados por Wilson y Kent en 1969,
como un derivado mejorado del silicato, e introducidos al mercado por Mc Lean y
Wilson en 1970. (44,45) Las ventajas que mostraba eran la liberación de flúor, su
adhesión a esmalte y a dentina, y su coeficiente de expansión térmica similar a la
dentina (el de amalgama es mucho mayor, el de las resinas compuestas es alto para el
esmalte). (44,46) Sus desventajas fueron su baja resistencia al desgaste, baja fuerza
de tensión y el ser quebradizos. (44)
Características de los ionómeros vítreos e híbridos
- hidratación y deshidratación
- solubilidad
50
- adhesión
- liberación de flúor
Clases de ionómeros vítreos e híbridos
- Cemento de ionómero vítreo convencional
- Cemento de ionómero vítreo reforzado con metal
- Cemento de ionómero vítreo modificado con resina
Usos de los ionómeros vítreos e híbridos en piezas con tratamiento de conducto
Los ionómeros vítreos tienen adhesión al esmalte, dentina acero inoxidable,
estaño, platino revestido con oxido estañoso y oro, más no a la porcelana, platino
puro u oro puro. (47,48) Se sabe que los métodos y materiales elegidos para
condicionar la superficie dental antes de colocar el ionómero vítreo afecta la
tensión de unión con la dentina y el esmalte. (47)
En caso de un premolar con tratamiento de conducto conservador, según Martínez
podría restaurarse con ionómero vítreo modificado con resina. (49)
El uso del ionómero vítreo en la reconstrucción de muñones no es apropiado en
zonas que soportan tensiones elevadas . En los dientes anteriores son débiles ante
la tensión y su resistencia a la flexión es insuficiente para soportar coronas
cerámicas completas. En piezas posteriores, suele usarse pero reforzados con
plata. (50)
El ionómero vítreo y los ionómeros modificados con resina pueden usarse para la
cementación de postes colados y prefabricados , así como también para las
cementación de coronas artificiales, ej: Fuji I(GC), Vitremer Luting(3M).
D. Uso de cerámicas
Costo inferior que las coronas metal-cerámica.
Material :
- Cerámicas vítreas :
· poseen mejor estética que las cerámicas feldespáticas .
· opalescencia y translucidez similar a los dientes naturales.
· carencia de soporte metálico las hace más débiles.
· se pueden adherir cristales, y así interrumpir la propagación de eventuales
51
líneas de fractura.
Procedimiento :
- Decuspidación.
- Liberación de entrada de los conductos.
- Evitar presencia de ángulos agudos y biseles.
- Eliminar los socavados. (51)
II.6. FRACASOS EN LA RESTAURACIÓN DE DIENTES TRATADOS
ENDODÓNTICAMENTE
La mayor incidencia de fracasos observada en dientes pilares tratados
endodónticamente está relacionada primordialmente con la fragilidad del remanente
dentario. Sin embargo, la debilidad mecánica no es la única razón para el alto fracaso
de dientes desvitalizados.
Un estudio in vivo de la función presorreceptiva de un diente tratado
endodónticamente indica la reducción de su sensación táctil. Esta capacidad
presorreceptiva alterada puede afectar la capacidad del paciente para detectar una
sobrecarga funcional y puede ser un factor contribuyente e importante del alto índice
de fracturas dentarias en dientes desvitalizados.
Los estudios de Sorenssen y Martinoff en 1273 dientes tratados endodónticamente
mostraron un alto porcentaje de fracasos con postes colados metálicos, pero los datos
de la investigación reflejan que casi la mitad de los postes colados utilizados en el
estudio eran la mitad o menos de la longitud de la corona clínica. Cuando el largo del
poste igualó el largo de la corona clínica, el porcentaje de éxito fue del 97,5%.
Un estudio retrospectivo realizado por Milot y Morgano indicó un impresionante
éxito con postes muñones colados. En más de 900 pacientes con dientes
desvitalizados restaurados con postes, mostraron un éxito de aproximadamente el
96%. Una de las variaciones que demostró tener mayor influencia en el éxito fue el
ancho del poste. Cuando la radiografía mostraba que el poste era mayor a la mitad del
ancho de la raíz, el éxito era considerablemente menor. (52)
52
III. CONCLUSIONES
1) El tratamiento que debe utilizarse en un diente tratado endodónticamente viene
dictada por el alcance de la destrucción coronaria y por el tipo de diente y la
función que este cumplirá en la cavidad oral.
2) Antes de restaurar dientes tratados endodónticamente se debe tener en cuenta la
parte endodóntica, protésica y periodontal del diente a tratar.
3) En el tratamiento de los dientes tratados endodónticamente, se debe de preservar
ante todo, la estructura dental de la corona y de la raíz.
4) El tratamiento de los dientes anteriores es diferente a de los dientes posteriores ya
que estos últimos están sometidos a mayor carga, debido a que están cerca de la
inserción de los músculos masticatorios.
5) Existen diversos tipos de tratamientos entre los cuales tenemos los tratamientos
simples como son las restauraciones con resinas, amalgamas y ionómeros; y los
tratamientos más complejos como son la colocación de postes y muñones.
6) En estos tipos de tratamientos, lo principal es que el material restaurador sea
biocompatible, que sus propiedades y la función que empleará sea lo más parecida
al diente.
7) En dentición anterior las piezas con crestas marginales intactas, es decir, sin
ninguna restauración mesial o distal, pueden restaurarse con materiales adhesivos.
En dentición anterior las piezas que presentan lesiones mesiales y distales deberán
llevar un poste-muñón y finalmente restaurarse con corona.
8) En dentición posterior las piezas que reciban tratamiento de conducto podrán
reconstruirse con amalgama resina con ionómero vitreo. Si se tratara de 1 ó 2
cuspides ausentes puede reconstruirse con un muñón de amalgama o composite.
En dentición posterior cuando faltan mas de tres superficies o la estructura dental
remanente no puede retener un muñón de amalgama, se requiere la colocación de
un poste para retener al muñón.
9) La colocación de un poste se dará en piezas dentarias con poca o ninguna corona
clínica, pero con raíces que posean longitud, grosor y resistencia apropiada.
53
10) Los postes de zirconio como grupo, tienden a ser más débiles que los postes de
metal.
11) Los postes de fibra presentan la ventaja de tener mayor flexibilidad que los postes
de metal, y un aproximado modulo de elasticidad al de la dentina.
12) Los postes de fibra de carbono presentan mayor modulo de elasticidad en relación
a los postes de acero.
13) Los postes de fibra de carbono prefabricados tienen resistencia más alta a la carga
intermitente que los postes de titanio.
14) La reconstrucción corono radicular con amalgama muestra una elevada resistencia
a la fractura, pero funciona de manera deficiente como núcleo para un diente
anteroinferior, donde existe la posibilidad de fractura por deslizamiento.
15) El uso del ionómero vitreo en la reconstrucción de muñones no es apropiado en
zonas que soportan tensiones elevadas.
16) Los ionómeros en dientes anteriores son débiles ante la tensión y su resistencia a
la flexión es insuficiente para soportar coronas cerámicas completas.
54
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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