UNIVERSIDAD NACIONAL D E BUENOS A I R E S

F A C U L T A D D E C I E N C I A S M É D I C A S

U S PARÁLISIS R A D I C U L A R E S DEL

P L E X O B R A Q U I A L

TESIS INAUGURAL

P A R A O P T A R A L G R A D O D E D O C T O R E N M E D I C I N A ,

P O R

R E G I N O C A V m M E D I N A

F A R J t A C E U T I C O

B U E N O S A I R E S

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UNIVERSIDAD NACIO

L A S P A R Í Ü S I S R A D I C U L A R E S DEL

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TESIS INAUGURAL

P A R A O P T A R A L G R A D O D E D O C T O R E N M E D I C I N A

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LA SKMANA MÉDICA, IMP. D E E M I L I O SFINKLIiI

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La Facultad no se hace solidaria de las opiniones vertidas en las léals .

Articulo 169 del R. de la F .

F A C U L T A D D E CIENCIAS MEDICAS

Decano

Dr. D. E N R I Q U E E . D E L A R C A

Vice Decano

Dr. D. J O S É T . B A C A

Académicos Titulares

Dr. D. L E O P O L D O M O N T B S D E OCA

„ „ J O S É T . B A C A

„ „ R A F A E L H E R R E R A V E G A S

„ „ J A C O B D E T E Z A N O S P I N T O

„ „ E U F E M I O U B A L L E S

„ „ J U A N R . F E R N A N D E Z

„ „ E N R I Q U E E . D E L A R C A

„ „ P E D R O N . A R A T A

„ „ M A N U E L B L A N C A S

R O B E R T O W E R N I C K E

P E D R O L A G L E I Z E

J O S É P E N N A

„ „ L U I S G Ü E M E S

„ „ E L I S E O C A N T O N

Académicos Honorarios

Dr. D. E R N E S T O A B E R G

„ „ P A B L O M A R E N G O

„ „ E D U A R D O W I L D E

„ „ M A R T I N S P U C H

„ „ T E L É M A C O S U S I N I

„ „ E D M U N D O N O C A R D

n „ E M I L I O R . C O N I

Secretario Titular

Dr. D. L U I S M . A C U Ñ A

Pro-Secretario

Dr. D. Z E N O N A G U I L A R

E S C U E L A D E M E D I C I N A

Asignaturas Catedráticos titulares

Anatomía Descriptiva . . ; . A n a t o m í a Topográfica . . . . H i s t o l o g í a teórico-práctica . F i s i o l o g í a General y Humana . Pato log ía General y ejercicios clinicoá Materia Médica y Terapéut ica . Higiene Públ ica y Privada . . . Pa to log ía Externa . P a t o l o g í a Interna . A n a t o m í a P a t o l ó g i c a Bac ter io log ía . Medicina Operatoria Enfermedades de mujeres y su clínica Enfermedades de n i ñ o s y su c l ín ica . Enfermedades de los ojos y su clínica Enfermedades nerviosas y su c l í n i c a Enfermedades mentales y s u cl ínica . Enfermedades Génito U r i n a r i a s . Enfermedades v e n é r e a s y dermato log ía

Clínica quirúrjica

Clínica médica . . . .

Lar ingo log ía , o to log ía , r i n o l o g í a Obstetricia y cl ínica respectiva . Medicina legal Toxicologla Química aplicada á la medicina. Fís ica médica Zoolog ía méd ica . . . . Botán ica Médica . . . . Botánica farmacéut ica . Química Anal í t i ca . . . . Farmacia teórica . . . . Farmacia p r á c t i c a . . . . Obstetricia para alumnas parteras

Odonto log ía Dent i s t er ía operatoria . . .

Dr. JUAN JOSÉ NAON JUVENCIO Z. ARCE RODOLFO DE GAINZA PEDRO J . CORONADO ROBERTO WERNICKE JUSTINIANO LEDESMA MELITON G¡. DEL SOLAR OBDULIO HERNÁNDEZ JOSÉ PENNA TELÉMACO SUSINI CARLOS MALBRAN ADALBERTO RAMAUGÉ ENRIQUE BAZTERRICA MANUEL, BLANCAS PEDRO L A G L E Y Z E JOSÉ M. RAMOS M E J I A DOMINGO CABREO FEIÍERICO TEXO BALDOMERO SOMJIER JULIÁN AGUILAR ANTONIO C. GANDOLPO ALEJANDRO CASTRO GREGORIO Ñ . CHAVES A B E L AYEUZA L U I S GÜEMES FRANCISCO SICARDI EDUARDO OREJERO SAMUEL MOLINA FRANCISCO DE V E Y G A JUAN B . SEÑORANS PEDRO N. ARATA JAIME R . COSTA ELÍSEO CANTÓN MARTÍN SPUCH ADOLFO MUJICA ATANASIO QUIROGA JUAN A . BOERI J. MANUEL IRIZAR

JUAN R. FERNANDEZ NLCASIO ECTHEPAUEBORDA LEÓN P E E K I R A

Asignaturas Catedráticos sustitutos

A n a t o m í a Descriptiva Dr. A n a t o m í a Topográfica „ H i s t o l o g í a teór ico-práct ica „ F i s i o l o g í a General y Humana „ P a t o l o g í a General y ejercicios c l ín icos „

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Sr.

JUAN D. PISTEEO AVELINO GUTIÉRREZ SAMUEL DE MADRID HORACIO G. PINERO GREGORIO ARAOZ ALFARO

( E N R I Q U E E . D E L ARCA ( ANGEL M. CENTENO I ENRIQUE E E V I L L A i RICARDO SCHATZ I PASCUAL PALMA I D A N I E L J . CRANWJÍLL

MARCIAL V. QUIROGA JOSÉ BADÍA

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FRANCISCO B. R E Y E S JUAN A. DOMÍNGUEZ

VACANTE ENRIQUE PIETRANBKA VACANTE

VACANTE

PADRINO DE TÉSIS:

SEÑOR PRESIDENTE:

SEÑORES PROFESORES:

Voy á ocuparme en este trabajo de una afección — Las parálisis radiculares del plexo braquial—cuyo co­nocimiento no se ha vulgarizado, tanto que la observa­ción que tengo el honor de presentaros, creo es la pri­mera estudiada entre nosotros, aunque seguramente no son tan raras, cuando á pesar del poco tiempo que hace se conocen, ya los casos observados en las clíni­cas europeas van haciéndose numerosos.

A l elejir este tema para mi tésis no pretendo sinó contribuir en lo posible á que se difunda su conoci­miento.

Para su estudio, dividiré este trabajo en los capítu­los siguientes:

1. ° Historia. 2. ° Anatomía y Fisiología. 3. ° Etiología y Patogenia. 4. ° Sintomatología y estudio de una observación

personal. 5. ° Pronóstico. 6. ° Tratamiento.

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Antes de empezar mi exposición, quiero manifestar mi agradecimiento hacia todos los que han sido mis profesores en la Facultad, y muy especialmente hacia el Sr. Académico de la misma, Dr. D. Luis Güemes, tanto por el grande honor que me hace al acompa­ñarme en este acto, como por las magistrales leccio­nes de clínica médica que de él he recibido.

H i s t o r i a

El nombre de parálisis radicular, como la idea que estas dos palabras encierran, son obra de la época ac­tual.

Es cierto, que los autores más antiguos, nos han de­jado descripciones, en las que se vé claramente tratan de parálisis, que hoy con mucha probabilidad coloca­ríamos entre las de esta clase: y entre otros, Hipócra­tes, en sus escritos sobre las luxaciones del hombro, cita las parálisis consecutivas, cuyo mecanismo de pro -ducción, solo en nuestro siglo ha sido estudiado por Malgaigne en experiencias cadavéricas, que Panás , Vicent y Duplay, etc., han completado.

Smelié en 1746, describe tres observaciones en re­cien nacidos, consecutivas al parto (parálisis obstétri­cas): una en un parto con aplicación de fórceps: otra con versión: y la tercera con maniobras diversas. Pero ni Smelié, ni Dauyau, que en 1851 presenta el primer caso de parálisis obstétrica del miembro superior, acla­ran su patogenia

En la sociedad de cirujía de París en 1876 con mo­tivo de una observación citada por Gueinot, se enta­bló una discusión entre éste, Blot, Depault y Dauyau,

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que versó especialmente sobre el pronóstico de esta última variedad de parálisis. En ella, se expresaron di­versos pareceres, sin haber llegado á acuerdo alguno.

Se comprende, que los autores antiguos no se expli­caran bien estas parálisis, cuando solo en 1811 Bell, daba el primer paso, en la via que nos había de condu­cir á nuestros conocimientos actuales sobre la fisiolo­gía del sistema nervioso periférico. E l nos reveló que cada fibra nerviosa está dotada de una propiedad par­ticular independiente de la de las otras fibras, propie­dad que conserva en toda su extensión; y con relación á las atribuciones de los nervios raquídeos, sostuvo mas por intuición que por pruebas en que apoyarlo, que las raices anteriores están destinadas á la moti-lidad, en tanto que las raices posteriores pertenecen á la sensibilidad; esto, después de haber sostenido todo lo contrario dos años antes, otro fisiólogo inglés, Wal -ker. Estas ideas de Bell, se vieron contradichas toda­vía catorce años después por Bellingieri y más tarde por Valentín, que erróneamente localizaban en las rai­ces anteriores el origen de los nervios destinados á la flexión, y en los posteriores, el origen de los destina­dos á la extensión, á pesar de que ya Magendi (1822) había confirmado las intuiciones de Bell, con ayuda de experiencias completas y demostrativas.

Ya en posesión de estos conocimientos, Duchen-ne, (de Boulogne) de 1860 á 1872, pudo hacer estudios clínicos, que son un modelo de perfección, y precur­sores de los adelantos á que hoy se ha llegado.

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Duchenne en su «Tratado de la Electrización localizada » (3.a edición - 1872,) cita cinco obser­vaciones de parálisis obstétricas y llama la atención sobre el hecho de que en todos estos casos son siem­pre los mismos músculos los paralizados (deltoides, biceps, braquial anterior y supinador largo,) pero ape­nas intenta omitir opinión sobre el porqué de esta lo­calización particular, limitándose á decir: «En estas maniobras, el desprendimiento de los brazos del niño, presenta algunas veces grandes dificultades, sobre to­do cuando es extraido por los miembros inferiores, después de versión, ó en la presentación de nalgas, ó bien, si el partero se ve forzado para atraer el cuerpo después de haber salido la cabeza, á ejercer traccio­nes con ayuda de un dedo introducido en forma de gancho bajo una de las axilas. Puede suceder enton­ces, aun á los más hábiles, que un número mayor ó menor de músculos motores de estos miembros se pa­ralicen, y consecutivamente se atrofien en grados di­versos, por efecto de la compresión de los nervios ó del plexo braquial.» Observó también, que en algu­nos casos estaban paralizados ó paresiados varios de los otros músculos de la cintura escápulo-hu-meral.

Quedaba reservado á Erb (de Heidelberg) (1874) el completar el estudio de este tipo de parálisis. Erb, además de agregar un nuevo síntoma,—la existencia de alteraciones sensitivas en el dominio del mediano—co­rroboró con la observación de varias parálisis obsté-

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tricas, lo yá señalado por Duchenne respecto de la lo­calización de las mismas.

Con los conocimientos de fisiología de entonces no se podía explicar bien esa constancia y regularidad en la localización de estas parálisis, pues ningún nervio aislado animaba á esos músculos, y la lesión de los nervios que les dan sus ramas, debía ir acompañada de otros síntomas; la lesión debía estar en las raices.

Erb, probó que por la electrización farádica se pue­de obtener la contracción simultánea de los cuatro músculos citados, aplicando un electrodo fino sobre un punto bien delimitado, situado por fuera del borde posterior del externo—cleido-mastoide, á dos centíme­tros por encima de la clavícula, cerca del tubérculo de la 6.a vértebra cervical, lugar de emergencia de las 5.a y 6.a raices cervicales (Punto de Erb).

Varias observaciones de Tarnier, Polaillon (1875,) Nadaud y Ducornean (1876) completan el cuadro. Seeligmuller (1874) publica el primer caso de paráli­sis radicular total del miembro superior. Las tésis de Secretan (1885) Roulland (1887,) los trabajos de la Dra. Klumpke (1885,) doce casos deGuillemot (1896) todos provocados por la misma partera, las tésis de Fieux (1897) y de Cibert (1897), completan el estudio de esta variedad de parálisis.

Remak en 1877 publica la primera observación de parálisis por hemorragia, que él designó con el nom­bre de «parálisis apoplectiforme, > observación seguida de otras dos de Dubois (de Berne.) Dejerine (1890)

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nos prueba su existencia y patogenia con un caso se­guido de autopsia. Ultimamente (1896), Raymond dá dos notables conferencias sobre una observación de la misma índole.

Bernhrardt (1892), Onanof, Casse, Büdinger, etc., nos dan á conocer estos últimos años, las parálisis consecutivas á tracciones violentas del miembro supe­rior, en diversas circunstancias, entre ellas durante el sueño cloroíbrmico.

Los estudios anatómicos del plexo-braquial, que ya había iniciado Scarpa, son proseguidos con mas éxito por Feré (1883) y Herringham.

Ferrier y Jeo (1881), Forgues (1883) y Sherrington, por experiencias diversas, dan á conocer la anatomía y la fisiología del plexo y con ellas la repartición de cada raiz, en los músculos y las regiones varias de la piel, conocimientos que Thorburn y Starr coronan con observaciones anátomo-clínicas.

Pourfour de Petit, había demostrado la existencia de fibras irido-dilatadoras en el cordón cervical del simpático. Cl. Bernad, había entrevisto, y Dejerine Klumpke ha demostrado, el origen y trayecto que si­guen esas fibras.

Observaciones de estos últimos años de parálisis ra­diculares de etiología diversa (infecciosas, tóxicas, re­flejas) y cuatro ó cinco intervenciones quirúrgicas de Rose, Sands y Seguin, Chipault y Touffier, han agran­dado el cuadro ya extenso de las parálisis radiculares, abriendo nuevo campo á la cirujía.

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Los perfeccionamientos hechos estos últimos tiem­pos en la técnica histológica con los métodos de colo­ración de Golgi, de Nissl, etc., los importantes descu­brimientos realizados por Ramón y Cajal, y la feliz in­terpretación que les ha dado, con la creación de los neuronos y otros hechos importantes, han venido á transformar la antigua concepción de la histología co­mo del funcionamienco del sistema nervioso; pero la división nosográfica preestablecida se mantiene, por­que todavía es posible separar las afecciones de las diversas partes de que se compone ese neurono.

El método de Nissl, el más moderno, ya ha empe­zado á dar sus frutos; y en este terreno de las enferme­dades nerviosas todos los días tenemos nuevas revela­ciones.

Anatomía y Fis iología

El miembro superior recibe su inervación del plexo braquial.

El plexo braquial es el entrecrnzamiento ó red ner­viosa que forman las ramas anteriores de los cuatro últimos pares raqnideos cervicales (5.a, 6.a, 7.a, 8.a) y del primero dorsal, antes de su distribución por las di­versas partes del miembro toráxico;(músculos,piel, etc.)

A su vez, los nervios raquideos toman origen en la médula espinal, por dos variedades de raíces: raíces anteriores ó motoras, y raíces posteriores ó sensitivas.

Las anteriores están constituidas, para cada nervio, por cuatro ó seis hacecillos de fibras, que emergen irregularmente de la parte anterior de la médula, un poco por fuera del surco medio anterior.

Las posteriores, formadas por hacecillos más grue­sos y en mayor número (6 á 8) que las anteriores, emergen en serie lineal del surco colateral posterior.

Ambas variedades de raíces se dirigen hácia afuera y abajo, y después de reunirse las fibras de cada va­riedad en un solo haz ó tronco radicular, convergen hácia el orificio de conjunción correspondiente, donde el tronco radicular posterior, atraviesa el ganglio es-

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piñal, para juntarse inmediatamente después con su congénere anterior, ya fuera del canal medular, y for­mar el nervio raquídeo, nervio mixto, y en el cual es imposible distinguir las fibras que correspondían á las raíces anteriores, de las que eran posteriores: tan ínti­mo es su entrelazamiento.

Las raíces de los nervios raquídeos, tanto las ante­riores como las posteriores, no nacen al nivel del ori­ficio de conjunción por donde salen del canal medular. Generalmente emergen de mayor altura, variable para cada par, y que en las destinadas al plexo braquial es en término medio de tres centímetros; dato importante para el diagnóstico de localización en las lesiones ra­diculares, particularmente en las traumáticas del con­ducto raquídeo.

En el canal raquideo las dos órdenes de raíces están separadas: primero, por el cordón lateral de la médu­la: y luego, por el ligamento dentado, tejido célulo-grasosoy venas raquídeas. Las meninges, las envuelve en su trayecto dentro del canal y luego suministran el neurilema al nervio raquídeo.

Apenas formados los nervios raquídeos, dan un ra-mito recurrente (nervio seno-vertebral de Lusckka), que engrosado con fibras del simpático, se distribuye por meninges, vasos y vértebras.

Inmediatamente después, se dividen en ramas an­teriores y posteriores.

Las ramas posteriores, mucho más delgadas, se di­rigen horizontalmente hácia atrás, abandonan fibras á

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los músculos complejo mayor, transverso del cuello y transverso espinoso, atraviesan el esplenio y el trape­cio, y llegan por fin, á la piel de la región posterior del cuello y superior del dorso, donde se distribuyen, y cuya sensibilidad está bajo su dependencia.

Las ramas anteriores, antes de ir á formar plexo, se anastomosan con sus similares superiores é infe­riores: la 5.a cervical con la 4.a y según Cunninghan, en algunas ocasiones, dá una fina ramita para la 2.a dorsal; con la misma 2.a dorsal se anastomosa la 1.a; y todas ellas con el simpático. Tienen especial impor­tancia las fibras, que del primer par dorsal, van al gan­glio cervical inferior, y de allí, como lo ha demostrado Klumpke, al globo del ojo, y cuyas fibras irido-dilata-doras son inervadas por ella, así como el músculo ór-bito-palpebral. Las fibras vaso-dilatadoras signen otras vías (3.a á 6.a cervicales).

Sin dar más anastomosis, las ramas anteiiores van á constituir el plexo, que ancho en su extremidad su­perior, se estrecha en su parte media, para ensan­charse de nuevo en la periferia. Aplanado de adelante hácia atrás, y triangular en su mitad superior, cónico de vértice superior, en su mitad inferior, se extiende oblicuamente hácia abajo y afuera, desde la línea de los orificios de conjunción al hueco axilar, pasando, entre la clavícula y el sub-clavio, que están por delan­te, y la 1.a costilla, con la digitación superior del serra­to mayor, que están por detrás.

Para formar el plexo, las ramas anteriores de los 5.°,

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6.°, 7.°, 8.° nervios raquídeos cervicales, más la del 1.° dorsal, se comportan del modo siguiente:

La 5.a cervical muy oblicuamente descendente, se une á l a 6.a, menos oblicua, al llegar al borde externo del escaleno posterior, formando un cordón único que bien pronto se divide en dos ramas: una antero-supe-rior, y otra póstero-inferior. El conjunto constituye una X, X superior, oblicua hácia afuera y abajo.

Otra construcción semejante, la forman la 1.a dor­sal, arqueada y oblicuamente ascendente, con la 8.a cervical, casi horizontal, que uniéndose, por fuera de los escalenos, se dividen por detrás de la clavícula en otras dos ramas: una póstero-superior y otra ántero-inferior. El conjunto forma otra X , X inferior, colocada horizontalmente X,

Entre las dos X , camina horizontal la rama anterior del 7.° par cervical, que luego se bifurca formando una Y acostada K ^ , cuya rama de bifurcación anterior vá á confundirse con la parte media de la X superior,y la posterior, se une á la rama de bifurcación posterior de las X sufra é infra-yacentes; con lo cual, las seis pri­mitivas ramas de bifurcación quedan reducidas á tres cordones nerviosos al pasar á el áxila: uno posterior, (Jascículus posterior de Van Gehuchten) formado por las tres ramas de bifurcación posterior, y de donde nacen los nervios circunflejo y radial: otro antero-ex-terno, [Jascículus lateralís V. G.) constituido por la bifurcación antero-superior de la X superior, con fi­bras provenientes de las 5.a, 6.a y 7.a cervicales,y del

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que nacen el nervio músculo-cutáneo y la raíz externa del mediano: en fin, otro ántero-inferior (fascicnlus mediahs de V. G.) muy voluminoso, independiente, rama de bifurcación antero-inferior de la X inferior, formado por fibras de la 8.a cervical y l,a dorsal, y del que parten, la raíz interna del mediano, el cubital y el braquial cutáneo interno.

Además de los seis nervios citados, - ramas termi­nales,—el plexo braquial da origen, á doce nervios ó ramas colaterales, que según la dirección que toman después de su emergencia, se les divide en los tres grupos siguientes:

RAMAS COLATERALES DEL PLEXO BRAQUIAL

!

Nervio del sub-clavio pectoral mayor

« « « menor

Nervio supra-escapular (para los múscu los supra é infra-espinoso). " del angular del omópla to " " romboideo

2.a Ramas , . , , . , * superior del sub-escapular

p o s t e r i o r e s , , " inferior del sub-oscapular " del redondo mayor , „ dorsal ancho

S.1 R a i m a s í Nervio del sen ato mayor inferiores \ " accesorio del braquial c u t á n e o interno

Del modo de entrecruzarse las raíces en el plexo podríase deducir á priori : que cada raíz puede ir á ter­minarse en uno ó varios nervios, ó bien: que uno ó va­rios de los nervios que de él nacen, puedan estar for­mados por fibras provenientes de diversas raíces; lo

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que se han encargado de demostrar varios autores. Para llegar á conocer como se efectúa esta distribu­

ción de las raíces, por nervios,músciilos y piel,—estu­dio de las localizaciones radiculares—-tres métodos de investigación se han puesto en práctica.

1. ° Método anatómico ó por disección. Método con el que fracasaron anatomistas como

Scarpa y Walsh, en manos de Herringhan y de Feré nos ha dado á conocer: «que cada par raquídeo se distribuye en varios nervios, y que cada nervio recibe fibras de varios pares nerviosos, en número variable, según los sugetos» (Feré), pero poco más ha dado, ni se le puede pedir.

2. ° Método fisiológico. Utilizado por Ferrier y Yeo, Klumpke, Forgues y

en especial por Sherrington, ha hecho progresar mu­cho el estudio de las localizaciones radiculares. She­rrington, hizo uso en los animales de dos procedimien­tos, para determinar la topografía de inervación sen­sitiva radicular.

El 1.° consiste, en la excitación farádica de las raí­ces y el estudio de los reflejos cutáneos consecutivos: y el 2.° en la sección de las raíces posteriores y en la investigación de las zonas de anestesia asi producidas. Para explorar estas zonas, ha recurrido á agentes me­cánicos, dolorosos y térmicos; y ha constatado: que la sección de una sola raíz, no determina anestesia: y que para producir perturbaciones manifiestas de la sensibi-lidad,es necesario cortar,porlo menos, tres raíces. Para

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determinar la topografía, puso en práctica un procedi­miento ingenioso; seccionaba varias raíces, dejando intacta una intermedia, y delimitaba la región en que la sensibilidad quedaba perfectamente conservada en­tre los dos territorios de anestesia. Sherrington ha vis­to, que las zonas de distribución radicular forman re­giones continuas, regiones que presentan una topo­grafía completamente diferente de la topografía de distribución de los nervios periféricos.

Según el mismo fisiólogo, cada punto de la super­ficie cutánea recibe fibras de dos raíces por lo menos, y no cree con Rayer, que la piel y los músculos sub­yacentes sean inervados por los mismos pares espi­nales; pero es indudable, que existe una relación muy de notarse, entre la topografía sensitiva, y la distribu­ción de las raíces motoras.

Mott y Ferrington han aclarado un hecho sobre el que habia llamado la atención Cl Bernard, y es: que la sección de todas las raices sensitivas de un miembro (experiencias en el mono) va seguida de la parálisis motora del mismo, parálisis, que aumenta de laraiz del miembro, hacia la extremidad. Cuando se dejan intactas las que van á la extremidad (mano ó pié) solo se observa una parexia, (Marinesco).

3.° Método anátomo-clínico. Este método, que en manos de Charcot, que le

ideó, tanto ha contribuido para el conocimiento de las localizaciones cerebrales y espinales, se sabe con­siste, en relacionar las alteraciones funcionales de los

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órganos, observadas en vida, con las lesiones, minu­ciosamente topografiadas, encontradas en las autop­sias. Utilizado por Thourburn y Starr, el primero, ha llegado como resultado de sus investigaciones refe­rentes al plexo braquial, á lo siguiente.

1. ° La 5.a raiz cervical posterior dála sensibilidad á la cara externa del brazo y del antebrazo, desde el hombro hasta la raiz del pulgar.

2. ° Las raices posteriores 8.a cervical y 1.a dorsal, van á distribuirse al meñique, toda la cara interna del antebrazo,y el tercio inferior de la cara interna del brazo,

3. ° Cada una de las raices posteriores intermedias —6.a y 7.a cervicales—á una banda ó faja anterior y otra posterior del brazo y antebrazo que quedan por inervar, y á toda la mano, menos el meñique.

Varias observaciones clínicas, entre ellas una de Charcot y otra de Chipault, comprueban las investi­gaciones de Thourburn.

LOCALIZACIONES MOTORAS RADICULARES

Trabajos experimentales de Feré, Dejerine-Klump-ke, (sección y arrancamiento de las raices) Forges y Lannegrace, Ferrier y Yeo (excitación eléctrica de las raices por una corriente mínima), y por fin, las obser­vaciones clínicas de Thourburn, ya citadas, han esta­blecido las localizaciones motoras, y probado: que lo mismo que las raices posteriores, cada raiz anterior, una vez en el plexo, se divide y sub-divide, para ir á

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terminarse por intermedio de varios nervios, en mús­culos determinados y con frecuencia antagonistas, pero que en este último caso, siempre en desigual proporción: que cada nervio está formado por fibras de varias raices, y que cada músculo es inervado por lo menos por dos de estas.

Como complemento de esta conclusión, resalta el hecho fisiológico de que la sección de una sola raiz anterior no determina sino alteraciones transitorias, supliendo su inervación las raíces más próximas.

Para las raíces sensitivas, como para las motoras, las zonas de distribución periféricas son tanto más in­feriores, cuanto que toman su origen en un segmento más inferior de la médula; esto, en lo referente al tron­co, pues en los miembros, como ya hemos visto, las raíces superiores inervan la cara externa y las inferio­res la interna—-lo hacen por bandas longitudinales, no por anillos, como en el tronco.—

El siguiente cuadro, hecho por Julien, sacado de la obra de Raymond, reasume todos los datos concer­nientes á las localizaciones motoras.

C U A D R O I (de M . A . Julien) Distribución regional y anatómica de las raices y de las ramas terminales

del plexo liraqnial. Relaciones de las raíces motrices con los nervios periféricos

j los músculos

R A I C E S M O T R I C E S

R E G I O N E S Y M U S C U L O S

Espalda

Pecho '

Dorsal ancho Romboide . , . Pectoral sup.

» inf. Serrato mayor Deltoide . . . 8upra-espin. Infra-espin,. Infra-escapul Tríceps . . . . Bíceps , Braquíal aut.

Supinad, larg. Extensores . .

Tronador red. Palmar mayor Palmar menor Cubital anter. Perfor. dedos Perfor. exter Perfor. intern Flex. lar. pul. Pronad. cuad.

„ ., (2 prinn. lumbr R e g i ó n o ' i . i i •

media S ^ ult. lumbnc. [7 ínter-oseos..

Abduct. cort. pulg Flexor corto pulg. Oponente del pulg Adduct. del pulgar Cutáneo palmar. . . Abduct. del meñíq. Flexor del meñique Opon, del meñique

R e g i ó n externa R e g i ó n posler. 1

R e u i ó n anter.

Romboide Pector.sup

» Serr. may Deltoide

Supra esp Infra esp Infra esca

» Biceps

Braq. ant

Supin. lar

dors.anc,

» Pect. inf

Tricepa

Ext.res

l.» dorsal

Pronador redond Palmar mayor . . Palmar menor . . Cubital anterior. Perfor. de los ded. Perforante extern Perforante intern Flex. larg.delpuljE;. Pronador redondo 2 prims.lumbrical 2 últim. Imnbrical. 7 inter-oseos... . Abduct. cort. pulg. Flexor corto pulg. Opon ente del pulg Adduct.del pulgar Cutáneo palmar Abduct. del meñiq. Flexor del meñiq. Oponen, del meñiq.

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Ftfolo^ía y Patogenia

Antes de entrar á describir la etiología recordare-o

mos que las parálisis complejas del miembro superior, es decir, las parálisis que interesan el territorio de va­rios nervios del plexo-braquial, se dividen (Avezou) según el sitio donde actúa la cansa nociva, en tres grupos principales:

1. ° Parálisis periféricas asociadas. 2. ° Parálisis del plexo-braquial propiamente dicho. 3. ° Parálisis radiculares. Nosotros al hacer este estudio, tendremos en vista

solo los dos últimos grupos y todo lo relacionaremos á ambos á la vez, pues las íntimas relaciones que hay entre ellos, dá lugar á que muchas veces se confun­dan las parálisis de un grupo con las del otro y á que su estudio se haga en conjunto. Haremos abstracción absoluta de las del primer grupo, que forman una cla­se completamente aparte.

Las cansas de las parálisis del plexo braquial, radi­culares, ó del plexo propiamente dicho, pueden ser traumdlicaSy tóxicas é infecciosas. Y el modo de ac-

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tuar de todas ellas, es produciendo contusiones, com­presiones, soluciones de continuidad, arrancamientos, ó inflamaciones de las ramas del plexo ó de sus raí­ces.

Todo traumatismo que interese el plexo en sí mis­mo ó en sus raices, puede producir una parálisis, ya sea desorganizando sus fibras por el solo efecto del trau­matismo ó bien favoreciendo, muchas veces provocan­do, el desarrollo de una neuritis localizada, ó localiza­da extensiva, que puede ser séptica por depósito de agentes infecciosos.

Las heridas por instrumentos cortantes, las por ar­mas de fuego, todos los grandes traumatismos cuando interesan la columna vertebral en la región cérvico-dorsal, las partes laterales del cuello, ó el hombro,pue-den lesionar el plexo; pero con frecuencia la parálisis del brazo es secundaria, y lo principal son las lesiones de otros nervios, las medulares ó las vasculares.

Entre los traumatismos de la columna vertebral, Chipault,en el Congreso de Cirugía de París en 1895, separó la contusión medular, de la distensión ó elon­gación radicular. «Síntomas radiculares, decía, de naturaleza irritativa y transitoria, consecutivos á una plexión forzada del raquis, sin fractura, no me parecen puedan ser debidos sino á la distensión de los pares radiculares correspondientes al nivel de esta flexión.» Chipault se refería, en particular, á un caso observado por él, con alteraciones funcionales de ambos miem­bros inferiores. No he encontrado caso alguno que se

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pueda equiparar á éste, en lo que se refiere á la co­lumna cervical, sinó son las parálisis obstétricas que, según veremos, parecen obedecer a un mecanismo de producción casi idéntico.

Las luxaciones de las cinco últimas vértebras cervi-ca/^s, sobre todo la de la 5.a sobre la 6.a,—la más fre­cuente,—consecutivas á una flexión forzada del cuello, por caída ó golpe sobre la cabeza,̂ —^como en una ob­servación de Brissawd,—ó la nuca, por caída sobre los piés ó los isquión, estando la cabeza flexionada: la variedad unilateral de luxación por contracción brus­ca de los rotadores de la cabeza, determinan parálisis, que pueden quedar limitadas á uno de los miembros superiores ó interesar á ambos sin afectar la médula, y teniendo por causa eficiente la elongación de las raices, probable en algunos casos seguramente cierta en una observación de Chipault.

La fractura de los arcos vertebrales^ por contusión directa contra un ángulo saliente, por una coz: las transversales totales producidas en las caídas de si­tios elevados, originan parálisis: ya por compresión ó ruptura de las raices ó de los gánglios en el canal de conjunción por el mismo hueso fracturado, ya por las mismas lesiones debidas á hemorragia peridural ó á desgarraduras de la dura madre; pero es muy frecuen­te, que en casos de esta índole, los síntomas radicula­res sean secundarios, en relación con los medulares, que dominan el cuadro.

Las fracturas de la clavicula originan parálisis bra-

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quiales. Cuando la fractura es expuesta, las lesiones del plexo son generalmente resultado de la acción di­recta del proyectil. En las simples: ó bien la parálisis es consecutiva á contusión del plexo por el fragmen­to externo, ó desgarradura ó compresión del mismo por una esquirla, ó ya á la compresión producida por el derrame sero-sanguíneo consecutivo á la fractura misma (caso único de Hilton).En ciertos traumatismos de la clavícula sin fractura, pueden observarse mono-plegías braquiales que Desault ha calificado de pará­lisis «por conmoción» del plexo.

Las contusiones del hombro y las fuertes presiones del mismo hacia ahajo, que cuando son bruscas equi­valen á una contusión, han producido más de una pa­rálisis.

La observación clínica base de esta tésis, entra en las del primer grupo.

Como ejemplo de las del segundo citaré una ob­servación de Lauth, referida por Schwartz.

Un plomero, que ayudaba á sus compañeros á car­gar un piano, fue echado hacia atrás por el peso del instrumento, y debió hacer un esfuerzo considerable con el hombro izquierdo, para no caer y elevar el pia­no sobre el carro. Inmediatamente, este hombre sintió en su hombro un crujido, y quedó completamente im­potente de su brazo, sin que por lo demás se hubiera producido fractura alguna.

Las luxaciones del hombro han sido estudiadas co­mo causa de parálisis, por diversos autores. Contra

— S l -las opiniones que las atribuian á contusión, desgarra­dura ó compresión del plexo ó de sus ramas, Malgaig-ne (1836) de sus experiencias cadavéricas dedujo: que la cabeza humeral al luxarse jamás llegaba á tocar di­cho plexo, y trató de explicarlas por la conmoción y la elongación nerviosas. Pero la conmoción como teoría «responded una concepción puramente hipotéti­ca que no se apoya en hecho alguno, teniendo presen­te que nadie ha demostrado lo que pudiera ser la con­moción de un nervio,» (Duplay.) Y, la teoría de la elongación, se vió contradicha por las experiencias de Panás y de Vicent, que han probado: que los nervios del plexo están mas bien lapsos que tensos en todas las variedades de luxación, excepto, probablemente, en la sub-glenoidea; y el último, en un crecido número de luxaciones de esta variedad, no ha encontrado una so­la parálisis. Estos mismos autores, buscando explica­ción mas científica, las atribuyeron á la contusión del plexo por la cabeza humeral contra las dos primeras costillas, en particular en la variedad intra-coracoi-dea, única según ellos, que produciría parálisis; mas como se producen en otras variedades de luxación, como en un caso de Duplay, de luxación sub-caracoi-dea, en la cual la cabeza humeral está separada del plexo por un espacio de 2 y 1|2 centímetros al menos, y este se halla relajado, se vé que ninguna de éstas teorías satisface, y hoy los autores, admitiendo una patogenia ecléctica, aceptan, como Schwartz, que casi siempre el plexo sufre dos lesiones superpuestas, pues

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al mismo tiempo que es contusiónado por la cabeza articular desplazada, y esto en el mismo momento del accidente, puede ser como elongado, distendido: ó co­mo Dupla}', que admite, que contusión del plexo, ó contusión del circunflejo con neuritis ascendente con­secutiva, compresión ó elongación del plexo ó sus raí­ces, pueden actuar, ya aisladas ó combinándose en diversas formas para producirlas. Una observación re­ferida últimamente (1899) por Touffier, en que puso al descubierto el plexo, hablaría en favor de la elon­gación de las raices.

En la reducción de las luxaciones del hombro, en particular de las antiguas, pueden originarse contusio­nes, distensión y hasta arrancamiento del plexo; y en más de una ocasión ha sido motivo de monoplegía braquial.

Es célebre el caso de Flaubert, en que fueron arran­cadas de la médula las cuatro raices inferiores del ple­xo, sin que se produjera por lo demás, lesión alguna de los tegumentos. Tratábase de una mujer de seten­ta años, con una luxación del hombro izquierdo que databa de cinco semanas. Ocho alumnos hacían la extensión, y después de dos tentativas, la cabeza hu­meral entró en su cavidad. Las consecuencias fueron fatales: síncope de una hora de duración, oscureci­miento de la vista, absoluta impotencia del brazo, y muerte á los 18 días. Con los métodos de reducción de que se dispone actualmente, mas humanitarios y racionales, difícil será sucedan tales desastres.

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Una variedad particular de parálisis traumática, es la obstétrica de los recien nacidos. En efecto, como consecuencia de partos laboriosos, en los que frecuen­temente se requieren intervenciones, se observan pará­lisis, que se distinguen: en expontáneas, cuando no ha habido intervención alguna extraña: y en provocadas, cuando el arte ha hecho uso del fórceps ó recurrido á maniobras,tales como tracciones del brazo,versión, etc.

Las expontáneas, rarísimas, más bien que parálisis, son paresias,que sobrevienen en niños voluminosos, de diámetro bis-acromial mayor de 12 y cabeza pequeña, con anomalías en las curvaduras de las clavículas, ú otras; y á niños que han nacido en un parto prolonga­do, de madres con pelvis viciadas.

El mecanismo de producción de las parálisis provo­cadas se ha explicado de diversos modos: admitiendo unos, que fueron debidas á compresión ejercida por el fórceps, por los dedos del tocólogo, y hasta por las circulares del cordón, de las raices 5.a y 6.a cervicales al nivel del punto de Erb; otros, á compresión tam­bién de ese mismo punto por el pubis de la madre, á contusión y compresión de las mismas raices entre la clavícula y las apófisis transversas de la 6.a y 7.a vér­tebras cervicales, ó bien entre la clavícula y las dos primeras costillas. Pero de las experiencias de Guille-mot y de Fieux,y de la crítica que de todas estas teorías hace Cibert en su tésis, se llega a la convicción de que la causa eficiente reside mas bien en la elongación ó distensión exagerada que sufren plexo y raices al hacer

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tracciones violentas de la cabeza con excesiva inclina­ción de la misma cuando los hombros quedan retenidos: ó vice-versa, á la misma tracción violenta con inclina­ción lateral exagerada del tronco, cuando ya fuera éste, la cabeza queda detenida por el cuello uterino re­traído, ú otra causa.

En todos los casos, las tracciones violentas con inclinación lateral exagerada serían la causa principal, y la contusión, la compresión, etc., accesorias. Conse­cutivamente á las tracciones, se produciría una elon-gación de las raices superiores, las solas que comun­mente están paralizadas pues solo se conocen raras observaciones de parálisis total ó de tipo inferior, que requerirían un mecanismo y condiciones especiales.

Muy raras son todas ellas, pues únicamente se en­cuentran uno ó dos casos en cada cuatro ó cinco mil partos, existiendo estadísticas de veinte mil partos, sin una sola parálisis radicular.

Tienen gran semejanza con ciertas parálisis obsté­tricas, por su modo de producción, las consecutivas d tracciones violentas del miembxo s u p e r i o r n i ñ o s y adultos: ya sea en el estado de vigilia, ó durante el sueño clorofórmico. A l respecto, citaré una observa­ción de Duchenne. Un niño de diez y ocho meses, es suspendido bruscamente en el aire por un brazo, y de­jado luego en el suelo; al momento sobrevienen dolo­res^ luego una parálisis de tipo superior, que persistía diez y ocho meses después.

Un muchacho corriendo al lado de una yegua con

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el cabestro de ésta arrollado al brazo, tropieza y cae al suelo, siendo arrastrado durante cortos momen­tos por la yegua. A l levantarse, el niño tenía una pa­rálisis, que más tarde Onanoff, calificó de radicular total pura.

Son ya numerosos los casos en que sujetos que han sufrido una intervención quirúrgica con anestesia clo-rofórmica, y durante la cual les fueron traccionados fuertemente los brazos hacía arriba y atrás, al desper­tar, se han encontrado con uno ó ambos de sus brazos impotentes. Así como Büdinger atribuye el principal papel en la patogenia de estas parálisis, á la compre­sión del plexo entre la clavícula y las dos primeras costillas, compresión favorecida,según él, por el estado de demacración del sujeto, Bautrin se le concede más particularmente á la intoxicación; y Casse dice: que la acción tóxica del cloroformo pone al sistema nervioso en un estado de inferioridad, en que un traumatismo, por ligero que sea, puede provocar accidentes graves, aparte,de que los individuos están generalmente enve­nenados por toxinas de los diferentes microbios, causa de su enfermedad. La elongación parece sin embargo ser la causa primordial.

Schwartz, Chipault y Revoult se preguntan, si en los arterio-esclerosos,los esfuerzos durante la clorofor­mización,no podrían producir hemorragias cerebrales, motivo de muchas parálisis que hubieran podido atri­buirse á las tracciones, como en un caso de Büdinger, en el que al hacérsele la autopsia, se halló una zona

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de reblandecimiento de la corteza. En otro de Kalisko se encontró un foco de hemorragia.

El caso siguiente, citado por Dejerine-Klumpke,de­muestra que los esfuerzos violentos pueden originar parálisis radiculares. Un hombre de 41 años, estando en una escalera se vé asaltado de improviso y en la lucha se agarra enérgicamente del pasamanos. Muy pronto se apercibe de que no podía extender los de­dos. Tenía un paresia de tipo inferior.

Las muletas, las cuerdas de las banastas que usan los cargadores de leña y los mozos de cordel para tras­portar fardos pesados, producen paresias ó parálisis por compresión del plexo, generalmente pasajeras, pues pronto los que las sufren abandonan los aparatos causa de su mal. (Shwartz).

Mecánicamente como los traumatismos, actúan al­gunas veces los ¿^w^ré^hiperostósis^ematómas de la dura madre, aneurismas, etc., ya por la compresión que producen en el plexo ó sus raíces, por la inflama­ción que en las mismas provocan, ó por ambas cau­sas á la vez.

Perier comunicó á la Academia de Medicina de Pa­rís, en 1890, una observación notable. Un hombre de 30 años, sufría de varios atrás, vivos dolores en el brazo derecho, y al mismo tiempo se le iba alterando la voz cada vez más. A l examinarle Perier, notó en ambos lados del cuello una eminencia, constatada ha­cia yá 18 años, que no era otra cosa que la apófisis de la 7.a vértebra cervical,hipertrofiada y desarrollada

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como costilla suplementaria, particularmente la dere­cha; al operarlo, Periervió que el plexo braquial esta­ba desplazado. Resecada la apófisis transversa dere­cha, pronto el operado recuperó casi completamente las funciones del miembro superior, los dolores desa­parecieron, y la voz volvió á tomar su timbre normal.

En el grupo anterior deben incluirse las parálisis apoplectiformes de Remalk,que como lo ha demostra­do Dejerine, son consecutivas á hemorragias del plexo ó de sus inmediaciones.

Por fin, entre las parálisis traumáticas, citaré las consecutivas á operaciones en el cuello, por lesión de las ramas del plexo ó de sus raíces, seccionadas por descuido, ó con propósito deliberado como en el caso de Rose, en que al extirpar un neuroma de esa región, seccionó las raices de los 5.° y 6.° pares cervicales,en una extensión de varios centímetros. Consecutivamen­te á la operación, se paralizaron los músculos: escale­no anterior, sub-espinoso, sub-escapular, redondos ma­yor ó menor, del toides, biceps, coraco braquial y su-pinador largo.

Sands y Seguin recurrieron á la sección de las 8.a cervical y 1.a dorsal, con motivo de una neuralgia ra­dicular rebelde. Lo interesante en esta observación, es el hecho, de que al mismo tiempo que con la inter­vención desapareciera la neuralgia, aparecieron per­turbaciones óculo-pupilares, que antes no habían exis­tido.

Y el caso de Chipault, que describiremos en la Sin-

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tomatología, prueba lo importante que es el distinguir las neuralgias radiculares, de las de los nervios peri­féricos.

Las enfermedades infecciosas: tuberculosis, sífilis, influenza, neumonía, reumatismo, fiebre tifoidea, etc., pueden obrar como causa determinante de parálisis radiculares: prueba de ello,algunos casos—-raros ejem­plares, es cierto—que citan los autores.

Su patogenia, se explica admitiendo en ellas la pro­ducción de neuritis, generalmente parenquimatosas en las infecciosas agudas, y con más frecuencia inters­ticiales en las crónicas, como la sífilis y tuberculosis: neuritis que tomarían origen en la irritación de las fi­bras nerviosas, irritación ejercida por los microbios mismos, ó por sus toxinas. Las crónicas, además, pue­den actuar mecánicamente por intermedio de otras le­siones, ó de ambos modos á la vez.

La tuberculosis vertebral trae frecuentemente pará­lisis radiculares: ya por la compresión que ejercen las fungosidades, la pared de los accesos, los ganglios linfáticos inflamados: ó bien, produciendo paqui-me-ningitis, cuyos exudados, englobando las raíces, pro­ducirían su degeneración: ó ya, por fin, por propaga­ción directa de la inflamación á las raíces del plexo, inflamación intersticial y más tarde parenquimatosa; pero son particularmente los ganglios espinales los que se dejan invadir con facilidad por las granulaciones tu­berculosas, trayendo su pronta degeneración caseosa, contrariamente á los nervios, que en esta, como en

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otras inflamaciones, resisten mucho á la invasión. En la sífilis, como en la tuberculosis, se observan

parálisis debidas á la compresión de las raíces por un neoplasma específico de las meninges, hiperostosis de las vértebras, lesiones de osteitis: ó bien, á una neuritis radicular primitiva, que una observación con autopsia, de Dejerine y Thomas, prueba plenamente.

En las enfermedades infecciosas agudas, lo más fre­cuente es que se produzcan polineuritis de las ramas periféricas. De los pocos casos que he encontrado en la literatura médica, que hayan interesado el plexo en su conjunto ó sus raíces, referiré en resúmen los si­guientes:

El primero, es un caso de Aldrich, en el que al en trar en resolución una neumonía^ en un hombre de 43 años, se presentó una neuritis ascendente del frénico, que pronto invadió las raíces superiores derechas del plexo braquial, originando una parálisis con atrofia consecutiva, que cuatro meses después, persistía aún en los músculos del grupo Duchenne-Erb.

Otra observación de parálisis post-neumómca, per­tenece á Kafft-Ebing. Tiene cierto parecido con la an­terior; y solo presenta de particular contracciones fi-brilares, que como es sabido, generalmente se consi­deran exclusivas de las parálisis de los centros.

Las neuritis tifoideas se manifiestan, como las neu­mónicas, en el curso de la fiebre ó durante la conva-lescencia, y atacan con preferencia el miembro supe­rior, en la zona del cubital La única observación que

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conozco de parálisis radicular tifoidea, se refiere á un joven de 22 años, que el curso de una fiebre tifoidea de mediana intensidad y marcha normal, presentó en el miembro superior derecho, dolores, seguidos bien pronto de una paresia de tipo superior, incompleta. Este enfermo fué observado por Poix y Gaillard.

Un caso de parálisis consecutiva á la influensa vis­to por Bruns, y otro á una paquimaningitis de origen reumático^ á que me he de referir más tarde, comple­tan los casos de parálisis radiculares que he encontra­do descriptos.

Las parálisis expontdneas apenas son admitidas hoy, pues se saben que las causas, tales como el frió y el agobio, no gozan otro papel en el desarrollo de las enfermedados agudas, que el de causa predisponente, favoreciendo la penetración en el organismo de los mi­crobios patógenos, ó su reproducción en los tejidos.

Parál is is tóxicas. En la literatura nerviosa no he visto mencionado caso alguno de parálisis radicular tóxica típica. La observación IX.a de parálisis satur­nina, citada por Dejerine-Klumpke, en su trabajo so­bre «Las Polineuritis», se presta á interpretaciones va­riadas, y no sé que en nuestras clínicas de enfermedades nerviosas se haya presentado ningún caso.

Síntoma»

Las parálisis del plexo braquial, radiculares, ó del plexo mismo, afectan una sintomatología en relación con el número y variedad de raíces, ó con el de los cordones del mismo, que las lesiones han interesado.

Son motoras^ sensitivas exclusivamente: según que son lesionadas las raíces anteriores ó solamente las posteriores; pero en su gran mayoria son mixtas, por ser comunmente lesionadas ambas variedades de rai­ces á la vez.

Cada una de las tres variedades anteriores de pará­lisis se divide á su vez, según el número de raices in­teresadas, en: totales y parciales; y conforme sea la situación respectiva que ocupen las raíces paralizadas, estas últimas serán: superiores ó inferiores,

A continuación damos una descripción de las va­riedades y tipos principales de parálisis. Pero debemos advertir, que no son más que cuadros para fijar las ideas al respecto, por que difícil es hallar casos puros: lo mismo de las totales, á las que puede faltar algún síntoma, como agregarse otros que correspondan á al­teraciones de los últimos pares del plexo cervical ó de los primeros dorsales: que de las parciales, en las cua-

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lesjá la parálisis de los grupos musculares que indica­remos como tipo, puede agregarse la de algún otro músculo, ó bien^ no sufrir alteración funcional alguna, uno ó varios de los que comanmente están compren­didos.

Esto que decimos referente á los músculos, puede también aplicarse á las modificaciones en la extensión, más que en la configuración,de las zonas de anestesia, así como á su intensidad y á su forma.

PARÁLISIS MIXTAS. UpO total. SegUU SU etiología, el comienzo es rápido, brusco en algunos casos (paráli­sis apoplectiforme de Remak) ó lento.

En la mayoría de los pacientes, se inicia por dolores al nivel del espacio supra-clavicular. Con frecuencia sordos, profundos, otras veces son violentos, impidien­do dormir al enfermo durante varios días consecuti­vos. Irradian hasta el hombro únicamente, ó se extien­den á los brazos y hasta la punta de los dedos. Por la presión de los músculos del miembro ó se los provoca, ó exaspera; y asi como pueden ser paroxísticos, fuga­ces, y calmarse á los pocos días, como generalmente acontece, pueden también ser tenaces y persistir du­rante meses.

Pero el síntoma dominante, es \&parálisis que se establece simultáneamente á los dolores ó les sigue, rara vez los precede.

O bien se hace total de golpe, ó paulatinamente va invadiendo uno tras otro todos los músculos del miem­bro y algunos del tronco (romboideo, gran dorsal

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etc.); dedos, mano y antebrazo son incapaces de efec­tuar movimiento alguno; y como también son intere­sados todos los músculos de la cintura escápulo-hu-meral, el paciente se vé en la imposibilidad de ejecutar movimientos activos con su brazo: addución, abdu-ción, rotación etc. El hombro únicamente conserva el movimiento de elevación, y esto, debido á que el ma­nojo superior del trapecio, que tiene inervación ajena al plexo (nervio espinal), no sufre alteración de ningún género. Por la misma razón, como el miembro inco­moda al enfermo por su contacto continuo con la par­te lateral del tronco, dicho manojo está en semi-con-tractura, lo que trae una elevación mayor del hombro del lado enfermo (Raymond).

El miembro está en rotación y pronación forzada hácia adentro, con la palma de la mano mirando há-cia atrás.

Excepto las parálisis consecutivas á tracciones vio­lentas del brazo durante la cloroformización, que con frecuencia son bilaterales, en los demás casos afectan comunmente un solo miembro.

Los reflejos tendinosos jamás están exagerados. O son normales, ó están disminuidos, pudiendo llegar á faltar por completo.

En las parálisis completas siempre existen altera­ciones de la sensibilidad. La anestesia de la piel puede ser absoluta para todas las formas de sensibilidad, y tiene una distribución característica: ocupa todo el miembro superior hasta el hombro, exceptuando una

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zona triangular en la cara interna del brazo, cuya base está en el áxila, y el vértice, algo variable en altura, rara vez llega á la epitróclea—zona inervada por ramas de los 2.° y 3.° pares dorsales—. Esta anestesia, que á veces se limita á la piel, puede ser también profunda é interesar el sentido muscular; en cuyo caso, el suge-to, tiene que mirar, ó tocar con la mano sana su miem­bro enfermo, para darse cuenta de la posición que ocupa, pues de lo contrario, experimenta la sensación de que le falta^ que le ha perdido.

(Teniendo presente que las ramas posteriores de los nervios raquídeos del plexo braquial van á inervar y dar sensibilidad á la piel de la parte póstero-inferior del cuello y superior del dorso, llama la atención que los autores, al tratar de las parál isis RADICULARES TO­TALES MIXTAS de este plexo, no hagan mención de per­turbación alguna de la sensibilidad en dicha región, perturbaciones, que según nuestro entender, deben existir).

Según que las lesiones selocalizen en las raíces, an­tes ó después de que suministren sus fibras anasto-móticas al simpático, se observarán ó no, las alteracio­nes óculo-pupílares'. miosis, estrechez de la hendidura palpebral, hundimiento y pequenez del globo del ojo, y por fin, atrofia de la piel que rodea á éste. La mio­sis es en algunos casos reemplazada por midnasis, como en uno de D'Astros. Lapupila,sin embargo,reac-ciona, aunque débilmente,á la luz y á la acomodación.

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Las otras alteraciones oculares suelen no encontrarse sino en las parálisis antiguas.

Las alteraciones tróficas y vaso-motoras son las mismas que se encuentran en todas las parálisis peri­féricas graves; siguen á la parálisis en no largo plazo, y la más constante de ellas es la atrofia muscular.

Esta, invade los músculos de la cintura escápulo-hu­meral, donde generalmente es más pronunciada, el brazo, el antebrazo, las eminencias tenar é hipo-tenar y los espacios interóseos.

A la atrofia muscular suceden las retracciones ten­dinosas^ determinando aptitudes, de las que la más ca­racterística, es la mano en forma de garra.

Aunque en limitados casos, se han observado con­tracciones fibnlares.

La piel se adelgaza, se pone lisa, brillante [glossy skin de los ingleses), edematosa, con tendencia á la ciamosis. Las uñas como los pelos, ó se hipertrofian, ó se quiebran fácilmente y caen.

Cuando la parálisis sobreviene en la niñez, puede observarse una detención en el desarrollo general del miembro.

La temperatura local, que en las primeras horas que siguen á la parálisis, cuando ésta aparece bruscamen­te, puede elevarse de uno á dos grados, más tarde baja, pudiendo alcanzar este descenso hasta 10 grados en la mano del miembro enfermo (Lereboullet). El enfer­mo es más sensible al frío, en el miembro afectado, que en el sano.

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La secreción sudoral es con frecuencia exagerada en la palma de la mano, y queda por completo supri­mida en el brazo y en el antebrazo: á veces también en la mano.

La reacción eléctrica de los músculos es variable. La sacudida muscular, en vez de ser rápida, se hace lenta, perezosa. En los casos benignos, la corriente fa-rádica provoca contracciones, aunque débiles; la con­tracción galvánica puede sufrir la llamada «inversión de la fórmula fisiológica». Es constante que en los casos graves desaparezca á su vez la contracción fará-dica, en tanto que la galvánica persiste aún. Solo en los últimos grados de degeneración y atrofia, los mús­culos dejan de contraerse bajo la acción dé la corrien­te galvánica.

PARÁLISIS PARCIALES

Primitivas, ó consecutivas á una parálisis total, se observan ciertas variedades de parálisis parciales mix­tas. Entre los tipos más constantes describiremos dos.

1.° Jipo superior. —Conocidas también con el nom­bre de los sábios Duchenne y Erb, que las dieron á conocer, son las más frecuentes del plexo,y caracterís­ticas en su localización.

Las parálisis atacan solamente los músculos deltoi­des, biceps, braquial anterior y supinador largo—to­dos y solos excitables por la faradización localizada del punto de Erb -(forma típica de Erb), ó se extien-

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den á los músculos supra é infra-espinoso, redondo ma­yor, gran dorsal, .supinador corto y á los haces clavi­culares solamente, del pectoral mayor, (forma obstétri­ca de Duchenne),—observada sin embargo en el adul­to por Girandeau, Nonne, etc.—El primer grupo es inervado por las ramas terminales de los 5.° y 6.° pares cervicales, y el segundo, por las colaterales de los mismos.

En estas parálisis, los únicos movimientos posibles son los de los dedos, y los que se efectúan en la mu­ñeca; pero como el triceps nada ha sufrido, si se fle-xiona el antebrazo, para luego abandonarlo á sí mismo, se verá que vuelve á la extensión rápidamente^ como movido por un resorte. A menudo se observa una dis­minución de la fuerza de los músculos anteriores y posteriores del antebrazo.

Con frecuencia, más bien que paralizados, los múscu­los arriba citados, están paresiados, y por esta razón las reacciones eléctricas no se hallan tan alteradas como suelen encontrarse en las totales; sin que esto excluya que existan casos con reacción de degenera­ción total y del peor pronóstico.

El miembro, como en las parálisis totales, pende á lo largo del cuerpo, con el húmero en rotación interna, y el codo ligeramente separado del tronco.

La anestesia, negada por algunos autores, existe siempre según Rendú, al menos, en el período doloro­so de la neuritis, para desaparecer muy pronto. Ray-mondla asigna tres localizaciones: 1.a la zona inferior

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del muñón del hombro: zona ó región deltoidea (cir­cunflejo); 2.a la zona externa del antebrazo, inervada por el músculo cutáneo; y 3.a, el pulgar y el índice, que son inervados por el mediano.

La única alteración trófica, que se observa en estas parálisis, es la atrofia muscular.

A la larga, puede llegar á luxarse la cabeza hume­ral, por la retracción del sub-escapular.

TIPO INFERIOR Ó DE KLUMPKE.—Schwartz,Raymond y P. Boulloche, consideran como forma pura de esta variedad, la que sucede á lesiones de las raíces del l.er par dorsal; en tanto que Babinski, Brissaud y Ci-bert, describen como tipo de la misma, la consecutiva á lesiones de las raíces del l.er par dorsal, más las de los 7.° y 8.° cervicales.

A . Las alteraciones funcionales,en la primera for­ma, consisten en una parálisis con atrofia,que interesa los territorios de inervación del cubital y del mediano; los músculos flexores de la mano y de los dedos, los interóseos y lumbricales, los de las eminencias tenar é hipotenar, es decir: todos los músculos de la mano, y los de la región anterior del antebrazo, están parali­zados.

La mano presenta al cabo de algún tiempo el as­pecto de mano de mono ó garra cubital.

La anestesia, tan duradera como la parálisis, y cons­tante en esta variedad, afecta comunmente todas las formas; y en su localización,se limita: á la mitad inter­na de la mano y del antebrazo, más dos estrechas

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lengüetas que avanzan por las caras anterior y poste­rior del brazo, formando un ángulo de abertura supe­rior, en la cara interna del mismo.

Las alteraciones pupilares son clásicas en esta va­riedad y las mismas de las parálisis totales.

B . La forma de parálisis parcial é inferior que com­prendería las raices de los 7.° y 8,° pares cervicales, además de las del 1.° dorsal, solo difiere de la ante­rior: en que á los signos y síntomas de ésta, se agre­garía la parálisis del triceps y de los extensores de la mano y de los dedos: y en que la anestesia, invadiría toda la mano, todo el antebrazo, y dos ó tres centíme­tros de la parte inferior del brazo. El supinador largo es el único músculo del antebrazo que queda indenne.

En ambas formas de esta variedad son frecuentes las alteraciones tróficas y caloríficas.

Lo mismo que en la parálisis total, cuando las le­siones nerviosas se localizan por fuera de los rami co­municantes que van del l.er par dorsal al simpático, faltan los síntomas pupilares.

PARÁLISIS RADICULARES SENSITIVAS

Solo dos observaciones de esta variedad de paráli­sis se registran en los autores clásicos: una total, par­cial la otra.

Pará l i s i s total. —La primera y única observación pertenece á Raymond, que dió sobre ella una confe­rencia en la Salpetriere.

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Se trataba en este caso, de una mujer, que empezó por sentir dolores neurálgicos en la porción cérvico-dorsal del raquis que la impedían todo movimiento de la cabeza, después dolores reumatoides en las ar­ticulaciones del miembro superior izquierdo, al mismo tiempo que sufrían una tumefacción inflamatoria los dedos índice y medio del mismo lado, y se ponía ede­matosa toda la mano. El miembro estaba impotente, más por efecto del dolor, que por verdadera parálisis.

A los tres meses de haber empezado los dolores, el dorso de la mano permanecía edematoso, los movi­mientos eran todos posibles, pero débiles y perezosos. El dinamómetro marcaba en la escala de presión: 4 para la mano izquierda y 20 para la derecha.

Pero lo particular del caso era la anestesia. Las sensaciones táctiles, dolorosas y térmicas estaban ab­solutamente abolidas en un territorio que comprendía todo el miembro superior, excepto una zona de la ca­ra interna, ancha arriba, y que se estrechaba á medida que descendía, juntándose sus bordes cerca del puño.

La enferma tenía en el miembro sensaciones de frío que el termómetro no revelaba. El miembro sudaba fácilmente.

Los reflejos tendinosos parecían exagerados, pero iguales en ambos lados.

Las reacciones eléctricas de los nervios y de los músculos, eran normales.

Dos meses mas tarde, los dolores habían desapare­cido, la motilidad se había modificado favorablemen-

— S i ­

te, pero la anestesia persistía sin modificación alguna en

sus caracteres, ni en sus límites anteriores. Raymond atribuye este cuadro mórbido á una artri­

tis reumática de las articulaciones de las vértebras cervico-dorsales con hemipaquimeningitis consecutiva, que habría englobado y destruido todas las raices pos­teriores izquierdas del plexo braquial, y las dos ó tres inferiores del cervical. El reumatismo de las articula ciones de! miembro superior habría sido en el caso actual, secundario.

PARÁLISIS PARCIAL.—La otra observación pone de manifiesto lo importante que es hacer un buen diag­nóstico, y que al estudiar las neuralgias, no se debe olvidar de hacer el diferencial, entre las periféricas de los nervios y las radiculares.

En el caso actual, que pertenece á ChipaulL,se trata de un hombre «que un día, sin causa conocida, sintió en el meñique derecho un dolor,quese hizo bien pron­to permanente, fulgurante, atroz. Habiendo fracasado los tratamientos médicos se practicó: primero la elon­gación de la rama cutánea del nervio cubital, y des­pués, la sección del nervio mismo en el canal. No so lo persistieron los dolores, sinó que se hicieron intole­rables. Cuando Chipaultvió al enfermo,encontró,entre otros fenómenos, dos fajas de anestesia en el antebra­zo anchas de 1 y l\2 centímetros: una anterior, que pasaba por dentro del tendón del bicepsila otra poste­rior, costeando el borde interno del olécranon. Ilustra­do por el exámen, llegó á la conclusión de que existía-.

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no una neuralgia del cubital, sinó mas bien, una neu­ralgia que ocupaba el territorio de la 8.a cervical dere­cha. Practicó la resección intra-raquídea de esta raizy las de la 7.a cervical y 1.a dorsal. iVl día siguiente los dolores habían cesado,y los movimientos, hasta enton­ces impedidos por eP dolor, habían vuelto á ser nor­males.

(El caso anterior, de parálisis sensitiva uni-radicular y las observaciones de parálisis mixtas inferiores, por lesión del primer par dorsal, hablan en contra de las deducciones que de sus trabajos experimentales ha he­cho Sherrington; con lo que vemos, que en estos, co­mo en muchos otros casos, la observación experimen­tal en los animales, no es aplicable al hombre.)

Parál i s i s total «Id plexo braquial

exeliisivamcnte motora

Estudio «le u n t i observación personal

Como tipo de parálisis total del plexo braquial, mo­tora exclusivamente, transcribo á continuación la historia de la enferma que he tenido la oportunidad de observar en la clínica del Dr. Güemes (Sala 5.a del hospital de clínicas).

Berta L., . . . , francesa, soliera, de 16 años de edad. ANTECEDENTES HEREDITARIOS.—El padre vive. Tiene

antecedentes alcohólicos y es reumático. La madre, sufre de frecuentes cefalálgias, y ha teni­

do varios ataques de histeria de poca importancia. La enferma ha tenido nueve hermanos, de los cua­

les, cinco han muerto a muy corta edad. Uno de ellos parece ha fallecido á consecuencia de una meningitis cerebral.

De los demás parientes, la enferma no puede sumi­nistrar dato alguno.

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ANTECEDENTES PERSONALES.--B. L. nació de un parto gemelar normal; empezó á caminar á los 22 meses y regló á los 14 años.

Estuvo enferma (no sabe de qué) á la edad de 6 años, y empezó á tener epíxtasis á los 10, que primero fueron insignificantes, pero que al año siguiente se hi­cieron muy profusas, poniéndola tan débil, que no po­día mantenerse en pié por unos minutos. Este estado de debilidad duró como un mes, y si bien las epíxtasis continuaron, fueron cada vez mas insignificantes, lle­gando á desaparecer por completo durante un emba­razo que ha tenido últimamente, ya con su:

ENFERMEDAD ACTUAL

En el mes de Noviembre de 1897, hace 18 meses, B, L . recibió en la parte superior del hombro derecho una fuerte contusión, que le produjo un dolor vivo é intenso, dolor, que paulatinamente y á las 24 horas después, había desaparecido, no quedándole otro ras­tro de la contusión, que una incomodidad para los movimientos del brazo, y ligeros hormigueos que se extendían por todo el miembro superior derecho, y que á su vez, pronto desaparecieron. Como 7 ú 8 dias des­pués de sufrir la contusión, al levantarse de la cama, sintió decaimiento general con ligero dolor de cabeza, y nuevamente empezaron á molestarle dolores no muy intensos del hombro. A l día siguiente, estos dolores,

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que primero eran reumatoides, fueron haciéndose mas intensos y por momentos fulgurantes, con irradiacio­nes que se extendían por brazo y antebrazo, hasta los dedos. En los días sucesivos fueron aumentando, has­ta llegar á ser, por instantes, terribles; mas fuertes al nivel de las articulaciones, en las que la inspección na­da de particular revelaba, los movimientos los aumen­taban y la presión del miembro los exasperaba. Por las dos últimas causas, la enferma se vió obligada á guardar cama y á permanecer en decúbito-dorsal, é inmóvil en lo posible. Este periodo doloroso, que co­mo á los 15 días de haber recibido el golpe llegó al máximum, 6 ú 8 después había terminado.

La enferma, que á pesar de sus dolores, y aún en los dias que estos fueron mayores, podía sin embargo efectuar movimientos en las varias articulaciones del miembro, á medida que aquellos iban calmándose, éstos le costaban mayores esfuerzos, y cuando ya habían desaparecido por completo los dolores, se en­contró, con que, primeramente su brazo, y después antebrazo, mano y dedos, habían sido atacados de impotencia absoluta. Esto sucedía como un mes después de iniciada la enfermedad.

Según la paciente, siempre ha conservado en toda su integridad, la facultad de percepción de las sensa­ciones de frío, calor, dolor, etc., en toda la extención del miembro enfermo, así como de la posición que este ocupaba, aún cuando ni le viera, ni le tocara.

Como á los cuatro meses, la paciente notó que su

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brazo derecho había enflaquecido mucho; y por esa época también fué que se apercibió de que en el mismo sentía con más intensidad el frío, y que la mano de ese lado sudaba más fácilmente que la del opuesto.

Estado actual (1) De estatura y estado de nutri­ción regulares, al examinar á la enferma con la mi­tad superior del cuerpo desnuda, lo primero que llama la atención es la falta de simetría entre ambos miembros superiores; mientras el izquierdo tiene el aspecto normal, en el derecho se observa una de­formación especial del hombro, las partes que le rodean, y de la mano, consistente, en que las emi­nencias que normalmente forman las masas muscu­lares de esas regiones, están considerablemente dis­minuidas.

Resalta también la asimetría del cuello, que es más corto del lado enfermo debido á que el hombro del mismo lado está levantado.

La columna vertebral, en la región dorsal, ha su­frido una desviación hacia la derecha (escoliosis dor­sal derecha), que está compensada con otra equiva­lente en la parte lumbar, hacia el lado opuesto. Esta desviación de la columna vertebral se hace notar to­davía, por una ligera escotadura en el franco izquier­do, que se vé bien, mirando desde atrás, en tanto que el derecho, se continua en línea recta con el tó­rax y la cadera del mismo lado.

(1) Mayo 28-99.

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La fosa infra-clavicular es amplia y profunda: las supra é infra espinosa están deprimidas y contrastan notablemente con las eminencias musculares de las regiones similares del lado sano. Todas ellas están alteradas en sus relaciones debido á que el hombro, al mismo tiempo que está levantado sobresale hácia adelante, y á que el ángulo inferior del omóplato co­rrespondiente se ha dirigido hácia la línea media y arriba al mismo tiempo que se ha separado de la pared costal, constituyendo lo que se llama la scápula alata. Las medidas tomadas al respecto dan lo si­guiente :

Dol ángulo inferior «lol omóplato á la línea de las apófiyis espinosas

De 1 a espina „ „ „ „ „ „ „ „ „

L D í L I 4 centrs. :8 centrs 8 „ ley1/.

Tomando entre los dedos las partes blandas del tórax se siente perfectamente el menor expesor de las del lado enfermo, lo que compruébalas mensuraciones siguientes: Perímetro del tórax al nivel de la 7.a vert. dorsal 78 cts. de los que corresponden al lado (ízquírdo-:.•:.::.*! to " precisamente lo inverso de lo normal.

El hombro parece que estuviera constituido sola­mente por el esqueleto recubierto de la piel, notán­dose á simple vista las aristas de los huesos que le forman. Del hombro, pende el brazo como inerte, en rotación interna, oscilando al moverse la enferma, y sensiblemente reducido en sus partes blandas. Su

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circunferencia á 7 centrs. por debajo del acromión es de 19 y ^ centrs., en tanto que la del brazo izquierdo, al mismo nivel, mide 23 centrs.

El antebrazo, en el que k diferencia de volumen con -el sano es poco notable, está en pronación, y mide á 6 centrs. por debajo del vértice del olécranon 19 centrs., existiendo solo una diferencia de 2 y ^ centrs. con el derecho, que tiene una circunferencia, al mismo nivel, de 21 y Va centrs.

La mano,con sus eminencias tenar é hipotenar reem­plazadas por superficies planas, y con los espacios intermetacarpianos hundidos en forma acanalada está mirando hacia atrás.

En cuanto á los movimientos activos, que la pa­ciente afirma no podía ejecutar en grado alguno á los veinte y tantos días de enfermar,—impotencia que per­sistió absoluta en todo el miembro hasta su entrada en el Hospital hace un mes—hoy se nota un cambio notable, pues, puede ejecutar muchos de ellos, aunque no con la fuerza normal.

El hombro puede levantarlo (puede encogerse de hombros) porque los"manojos superiores del trapecio están íntegros. Por parálisis de los haces medios é inferiores del mismo, y del romboideo, es que no lo puede llevar, ni hacia atrás, ni hacia abajo; y por la parálisis de esos mismos músculos y la del sub-esca-pular es que el omoplato se ha alejado de la pared costal.

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El brazo no puede separarlo del tronco en abduc­ción directa por las notabilísimas atrofia y parálisis de las fibras medias del deltoides: ni hácia atrás, por la parálisis de las posteriores del mismo músculo, del gran dorsal, del que sin embargo, algunas de sus fi­bras pueden contraerse, y del redondo mayor. La en­ferma en pié, y el brazo abandonado á su propio peso después de haberle separado del tronco, oscila como péndulo, limitando únicamente sus movimientos, la contracción de algunas pocas fibras del gran dorsal y la de los manojos esternales—único sanos—del pecto­ral mayor, predominantes, y los mismos que llevan al húmero en rotación interna, posición que constan­temente ocupa. La rotación del húmero hacia afuera, no puede efectuarla, sino en limitada extensión por la parálisis de los músculos encargados de esa función infra-espinoso, redondo menor.

La flexión del antebrazo en supinación, le es com­pletamente imposible, y no se observa contracciones, ni del biceps, ni del braquial anterior; con el antebrazo en pronación consigue una ligera flexión, á favor dé la acción de los músculos epitrocleares. El tríceps con­serva en parte sus funciones, pues puesto el antebrazo en flexión y ordenándole á la enferma lo extienda; lo hace con alguna energía.

Colocado el antebrazo en la misma posición y or­denándole la mantenga, al mismo tiempo que se trata de extenderlo, no se produce la «cuerda del supina­dos»

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Los movimientos de supinación y pronación de la mano, especialmente el último, los efectúa con cierta energía y en toda su amplitud; los de abdución y ad-dución, los de flexión y extensión, en particular este último, son extensos y enérgicos. La flexión de los dedos aumenta en fuerza rápidamente, pues en pocos dias ha subido: de 4 kilógramos que marcaba primero al dinamómetro, á 7 que ha dado en un último exa­men. Con la mano sana daba 35 kilógramos.

La extensión de los dedos es completa y suficiente­mente enérgica; la abdución y la addución de los mis­mos son débiles é incompletos, particularmente los del meñique; y el único movimiento délos dedos que no puede ejecutar la enferma, en el momento de oposi­ción del pulgar á los dos últimos.

E l resultado del exámen eléctrico se encuentra en los dos cuadros siguientes:

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(D E x á m e n de la excitabil idad fa rád ica

Bovina K . ZT 1 oh ni. Lado derecho

M U S C U L O S

Deltoides Gran pectoral. Supra-espinoso Infra-espinoso Bíceps Coraco braquial Braquial anterior Triceps Flexor superficial Cubital anterior Largo supinador , Elexor largo del pulgar Eadiales Cubital posterior Extensores Región tenar ..

» hipotenar Interóseos

1N. T. en cents.

(1) E l e x á m e n e l éc tr i co de los m ú s c u l o s le debo á la a t e n c i ó n del Dr. Mariano Alurralde, a t e n c i ó n (̂ ue me complazco en agradecer, y cuya competencia en la mate­r i a es por todos nosotros reconocida.

(2) C significa contracc ión , 0=0 significa no hay c o n t r a c c i ó n . L a excitabili­dad farado-muscular de los nervios y los múscu los s i m é t r i c o s y h o m ó l o g o s del lado opuesto (izquierdo) no presentan hasta ahora modif icación alguna apreciable en la c o n t r a c c i ó n ó carácter de l a sacudida.

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Exámen de la excitabilidad galvánica

Intensidad en M. A

15 18 20 15 15 20

5 5 5 4 5 5 5

15 15 8

M U S C U L . O S

Deltoides Gran pectoral Supra-espinoso Infra-espinoso Bíceps Coraco-braquial Braquial anterior Tríceps Flexor superficial Cubital anterior Largo supínador Flexor largo del pulgar.. . Radiales Cubital postericr Extensores De la eminencia tenar .. . De la eminencia hípotenar. Primer interóseo 2,08 ] g o8 [Muclio más conservada

líeacción

4.0S la excitabilidad.

S A CP- S K C S A C <1S K C S A O S K C S A C <1 S K C . S A O S K C S A C í> S K C

S A C <! 8 A C <¡ S A C <í 8 A Cí> S A C <¡ S A C <! S A C <¡ ¡S A O <l S A O S A C t> S A C <1

S K C S K C S K 0 8 K C S K C S K C S K C S K C S K C S K C S K C

Los movimientos pasivos son posibles con toda su am­plitud normal en todas las articulaciones del miembro, exceptuando el de elevación del brazo, que no puede llevarse más allá de la horizontal, pues al intentar so­brepasarlo, la enferma se queja de un fuerte dolor, y se siente dentro de la articulación un ligero crujido.

No hay sacudidas fibrilares, ni se produce la con­tracción idio-muscular. Los reflejos tendinosos del miembro faltan; en el resto del cuerpo están normales.

La pupila derecha, que en un primer exámen estaba un poco más dilatada que la izquierda, en varios pos-

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teriores se encontraban iguales ambas. Las dos reac­cionan normalmente á la luz y á la acomodación.

La sensibilidad superficial, como la profunda, aquella en sus varias formas, existen en toda su integridad normal. Las sensibilidades especiales están fisiológi­cas.

La temperatura tomada en el áxila dió 35.01, para el lado enfermo, y 36°. 2 para el izquierdo.

No hay alteraciones trófica alguna de la piel. Todas las otras funciones se efectúan normalmente

en B. L.

DISCUSION

Tenemos, en resumen, una enferma en la cual, á consecuencia de una contusión en el hombro derecho, se le declaran pocos días después, sin fiebre, sin otras manifestaciones de un estado general grave, fuertes dolores, primero localizados en el hombro,y que luego irradian por todo el miembro; dolores, que llegan al máximum á los ocho días, para luego irse calmando paulatinamente, y unos cuantos después desaparecer por completo, al mismo tiempo que la impotencia del miembro, que ya se había iniciado en el período de los dolores, se hace, á medida que se van cal­mando éstos, mas completa, y por fin absoluta, in­teresando: primero, los movimientos del brazo, y del antebrazo: y después, los de los dedos y de la mano. Esta impotencia ó parálisis es seguida bien pronto de

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atrofia muscular. Está atrofia la encontramos hoy localizada particularmente en ciertos grupos muscu­lares, que vemos están completamente impotentes: en tanto que otros menos atrofiados—en parte, segu­ramente, efecto del tratamiento á que está sometida la enferma hace mes y días—van recuperando una parte de las fuerzas que por completo habían perdido.

Algunos músculos del tronco, de los que mueven la escápula—como los manojos medios é inferiores del trapecio, el serrato mayor y el romboideo:— todos los que mueven el hombro y el brazo—como el supra é infra espinoso, el subescapular los redondo mayor y menor, el gran dorsal, el petoral mayor y coraco braquial,—están atrofiados y en impotencia abso-lutaí y solo conservan sus funciones, los manojos superiores del trapecio, los esternales del pectoral mayor y escasas fibras del gran dorsal.

De los principales músculos que mueven el ante­brazo, los dos anteriores, bíceps y braquial anterior, están muy atrofiados é impotentes, en tanto que el tríceps ha recuperado en parte sus funciones. En el antebrazo vemos que todos sus músculos se contraen con mayor ó menor energía, excepto el supinador largo, cuya contracción no se revela al provocarla producción de la llamada «cuerda del supinador».Tanto los flexores de los dedos como los extensores común y propios de los mismos, aunpue no tengan la fuerza normales, poseen bastante energía. En la mano,llama la atención que, solo uno de los tan variados movi-

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mientos de los dedos esté paralizado y es el de oposi­ción del pulgar á los dos últimos dedos.

El exámen eléctrico comprueba plenamente lo que el exámen funcional pudo hacernos sospechar, pues vemos en los cuadros adjuntos, que los músculos en­cargados de aquellos movimientos que están por com­pleto suprimidos ó muy alterados son los mismos que al exámen eléctrico dan: ó la reacción de dege­neración total—como el deltoides y el supra-espinoso en el hombro, el biceps en el brazo, y los músculos de la región tenar en la mano:—ó bien la reacción de degeneración llamada parcial —como el gran pectoral, el infra-espinoso, y el córaco-braquial entre los que mueven el brazo, el supinador largo en el antebrazo y los de la región hipotenar en la mano,—en tanto que por el contrario, en aquellos músculos^—como el tríceps entre los del antebrazo (excepto el supinador largo) y los interóseos—cuya contracción se efectúa, aunque no sea con la fuerza normal, no han sufrido alteración alguna en su modo de reaccionar á las corrientes fa-rádica y galvánica.

Es muy de notarse también que no han existido anestesias, ni otras alteraciones tróficas, que la atrofia muscular ya estudiada.

Varias afecciones pueden traer una parálisis con lo­calización y síntomas parecidos.

Para hacer un diagnóstico, empezaremos por estu-

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diar si podría ser una de esas parálisis sine-materia^ una parálisis histérica, que en muchas ocasiones apa­recen después de un traumatismo,y que tan magistral-mente nos enseñó á diagnosticar Charcot;pero pronto hemos de eliminarla, pues aunque la madre de nues­tra enferma sea histérica y el padre artrítico, esto no nos indicaría más que la probabilidad de que el sistema nervioso de la paciente fuera más fácilmente vulne­rable que lo normal, pues, por otro lado, no encontra­mos en ella los estigmas, fenómenos convulsivos y contracturas; que son constantes en esa enfermedad, ni la anestesia de forma espinal característica; además, en la histeria las parálisis sobrevienen bruscamente, rara vez van seguidas de atrofia, y ante todo la reac­ción de degeneración, nunca se observa en ellas.

En las lesiones del cerebro) por reblandecimiento ú otras, hay epilepsia parcial, exaltación de los reflejos, contracturas, comunmente también desviación de la cara: y en el caso de un tumor, evolucionan hacia la hemiplegia.

En la siringoniela, la evolución de las parálisis es lenta y muy parecida á la de las amiotrofias de origen medular. Es excepcional en ella un periodo doloroso como el que ha tenido la paciente, y generalmente hay temblores ó sacudidas fibrilares; pero ante todo, la disociación siringomiélica de la sensibilidad es el principal carácter diferencial que nunca falta. En la siringomelia los reflejos están aumentados, las altera-

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ciones tróficas son casi constantes, y es raro no haya alteraciones en los otros miembros.

La paquimeningitis cervical hipertrófica viene acom­pañada de dolores, pero estos, son raquiálgicos é irra­dian por ambos miembros; la marcha es mucho mas lenta, y termina en atrofias que interesan particular­mente los músculos del antebrazo; la actitud de la mano es especial. A menudo también hay una anes­tesia cutánea irregular, con contracciones fibrilares y parálisis espasmódica de los miembros inferiores.

Una hemipaquimeningitis es siempre consecutiva á una lesión de vecindad, que no existe en nuestra enfer­ma, y tiene varios de los síntomas que hemos citado al tratar la enfermedad anterior.

Un reumatismo articular del hombro, hubiera veni­do acompañado de alta fiebre y sudores profusos; la articulación se hubiera puesto tumefacta; la atrofia muscular se había limitado solo á los músculos de la región, y no habría ido á invadir los de las eminencias tenar é hipotenar, tan notablemente atacados en la en­ferma de que nos ocupamos; los reflejos estarían exa­gerados y no habría reacción de degeneración. El crujido que se siente en la articulación del hombro> sería efecto de lesiones provenientes de una ligera ar-tritris traumática contemporánea; y los dolores, conse­cutivos á las alteraciones del circunflejo, concomi­tantes.

Las atrofias musculares progresivas, en particular la de Duchenne-Aran, tienen otra evolución. Ni la

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marcha de los accidentes; ni las alteraciones funciona­les, son comparables; la enfermedad de Duchenne-Aran es indolora y cuando mucho, los enfermos sien­ten dolores reumatóides ligeros y no las horribles cri­sis de nuestra enferma: es ante todo una atrofia que evoluciona crónicamente, y la impotencia muscular marcha á la par con esta atrofia. Los movimientos son posibles durante mucho tiempo y la atrofia es de­finitiva. Lo contrario es precisamente lo que le ha pa­sado á B . L . , que como 15 días después de haberse iniciado en ella la parálisis, no podía ejecutar movi­miento alguno con su miembro superior derecho, y hoy, con un mes de tratamiento, contrae muchos de sus músculos con alguna energía. La contracción fa-rádica,que en las atrofias se conserva por mucho tiem­po, en nuestro caso, no existe en varios músculos; y en aquellas hay contracciones fibrilares que han falta­do en este.

Pero una enfermedad con la cual el diagnóstico es más difícil, es la mielitis aguda ó sub-aguda de las as­tas anteriores dé l a médula ó parálisis espinal del adul­to. Sin embargo, algunos caracteres de los síntomas, y uno que otro de estos, nos permiten creo, hacer una diferenciación suficiente. Las poliomielitis comienzan con alta fiebre generalmente, en el curso ó á la termi­nación de una enfermedad infecciosa; en B . L . no hay datos precisos respecto á la fiebre, pero parece no la ha tenido, y en todo caso fué insignificante. Si existen dolores en las poliomielitis, son raquiálgicos; y la pará-

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lisis se hace de golpe en pocos instantes ó pocas ho­ras; en la poliomielitis aguda, la parálisis puede ocupar un solo miembro, pero generalmente invade á otros; presen­ta desde su iniciación el máximum de intensidad, y á los pocos días ó pocas semanas, comienza á retrogradar en algunas regiones, hasta desaparecer, en tanto que en otras persiste de una manera definitiva. En nuestra enferma, la parálisis invadió progresivamente el hom­bro, brazo, mano y antebrazo, pero no fué completa hasta unos 15 días después de haber comenzado los dolores, y una vez establecida, persistió absoluta du­rante año y medio, hasta la entrada de la enferma en el hospital, donde á favor de un tratamiento conve­niente (electrización, masage) un gran número de músculos van poco á poco recuperando sus funciones: además, en ella, la parálisis ha interesado con más in­tensidad la extremidad—eminencia tenar—y la raíz— deltoides,—entanto que en la poliomielitis anterior son respetados á menudo los extremos de los miembros. Las contracciones fibrilares, mucho mas frecuentes en la parálisis espinal, no han existido en el caso de nuestra observación. La dilatación pupilar observada en nues­tra enferma, ayuda también en este diagnóstico dife­rencial.

Ahora bien, no pudiendo ser ninguna de las afec­ciones mencionadas, ni una parálisis de origen cere­bral ó medular, ni una parálisis histérica, no nos que­dan más que las lesiones periféricas, que puedan expli­carnos semejante conjunto de síntomas. Tanto el mo-

— y o ­do de empezar la enfermedad por un traumatismo, co­

mo la evolución que esta ha seguido, hablan en favor

de una parálisis por neuritis traumática del plexo

braquial. Para explicarnos el mecanismo de producción de

esta mouoplegia, me parece lo mas racional admitir, que al ser contusionado el hombro de nuestra enfer­ma, han sido contusionadas á su vez una ó varias ra­mas del plexo entre la clavícula y la primera costilla: contusión no tan intensa como para producir una pa­rálisis ini-nediata,pero sí lo suficiente para que en un or­ganismo propenso ya por herencia á las enfermedades del sistema nervioso, se haya desarrollado una neuri­tis aguda,con un cuadro sintomático tan completo co­mo el que nos ha descripto nuestra enferma. Esta neu­ritis,que ha atacado con mayor intensidad unas ramas que otras, ha debido empezar por las fibras provenien­tes de las dos raices superiores que inervan el grupo muscular del hombro, mejor dicho, los músculos del tipo de parálisis obstétrica de Duchenne; pues vemos, que entre los que están por completo paralizados, se encuentran todos los de ese tipo de parálisis, incluso los de la región anterior del brazo y el supinador lar­go, músculos todos y los solos inervados por las raices 5.a y 6.a del plexo braquial. La neuritis de estas dos raices se habrían propagado por sus anastomosis á los cordones vecinos del plexo, constituyendo una de esas neuritis loe alisadas sí, pero extensivas, de que nos ha­bla Schaurtz, y sobre las que ya había insistido Du-

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chenne,y que primitivamente limitadas á un solo tronco ó rama nerviosa, invaden bien pronto los inmediatos por intermedio de las anastomosis,hasta interesar todas sus ramas, el plexo entero, pero que ni se extienden á los plexos vecinos, ni invaden la médula. De las dos primeras raices, donde la parálisis es hoy dominante, la neuritis se ha extendido seguramente á las dos si­guientes, 7.a y 8.a, en las cuales las lesiones no han sido tan profundas, puesto que los músculos por ellas inervados,—manojos esternales del pectoral mayor, gran dorsal, triceps y los de las regiones posterior y lateral (menos el largo supinador) del antebrazo,—son los que van recuperando rápidamente sus fuerzas y hoy solo están ligeramente paresiados. De estas dos últi­mas raices, la inflamación ha pasado á la primera dor­sal, donde sus lesiones han atacado de un modo de­sigual sus fibras, pues una parte de los músculos por ellas inervados como los de la región anterior del an­tebrazo y los interóseos han recuperado sus funciones aunque incompletas; en tanto que en las encargadas de dar inervación á los músculos de las eminencias tenar é hipotenar, las lesiones han sido mucho mas graves, pues las funciones de estos dos grupos mus­culares están profundamente alteradas.

En el cuadro que acompañamos en la página 26 se podrá ver, que los músculos paralizados corresponden á nervios muy diferentes, nervios que dan movimien­to á otros músculos cuyo funcionamiento es bastante completo; y que es mas lógico colocar la lesión ner-

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viosa en las raices, con cuya localización encuadra perfectamente la inervación de los músculos paraliza­dos, que en los nervios que nacen del plexo, con cuya distribución no guardan relación alguna; lo que habla al mismo tiempo en contra de una neuritis periférica ó polineuritis^ afección que mal podría haber tomado ésta, tan al parecer, caprichosa localización. Es de gran valor diagnóstico el hecho de que la parálisis ha interesado primitivamente todos los músculos inerva­dos por el plexo braquial, y solo á ellos.

La alteración pupilar derecha, pasajera y manifesta­da para nudriasis, no indica que la lesión está realmen­te localizada en el plexo y ha atacado muy poco las raices mismas, pues en el caso contrario habría existi­do miosis y las otras alteraciones oculo-pupilares pro­pias de estas parálisis.

Proiiostico

El pronóstico de las parálisis radiculares del plexo braquial varía en grados extremos y depende en gran parte de la causa que las ha provocado.

Hasta hace muy poco tiempo, el electro-di agnóstico se consideró y tomó como base para hacer el pronós­tico de estas como de las otras parálisis nerviosas. Es cierto que puede servimos como guía en la generali­dad de los casos, pero es sabido hoy, que hasta la reacción de degeneración total que se estimaba como síntoma de parálisis incurable, en varios casos (en par­ticular en uno de Poirier y otro de Bailly y Onimus), han sido seguidos de curación rápida y completa, y que músculos que no se contraen á la corriente fará-dica, lo hacen bajo la acción de la voluntad.

Consideradas en general, las parálisis del plexo son siempre graves; son enfermedades que evolucionan con suma lentitud, aunque en ciertos casos, como al­gunas obstétricas, puedan curar en 15 días. Comien­zan casi todas por una parálisis flácida y mixta. La excitabilidad farádica disminuye rápidamente; la gal­vánica tiende hacia la inversión de la fórmula fisioló­gica y puede más tarde desaparecer á su vez. Después

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de unos meses, si la parálisis no tiene tendencia hácia la curación, vienen las alteraciones distróficas y vaso­motoras; y si á éstas se agregan las retracciones mus­culares, el pronóstico se agrava considerablemente Antes de esto, especialmente en los casos benignos, la sensibilidad reaparece la primera, y en los que han de curar, las retracciones tendinosas, apenas iniciadas, de­saparecen; y los músculos poco á poco recuperan sus funciones, lo que rara vez consiguen por completo, es decir, volver á su primitivo estado de vigor. En aque­llas que no han de curar, las retracciones musculares se establecen definitivamente, sobrevienen las defor­maciones consecutivas, (luxaciones), se anquilosan las articulaciones, y en casos muy raros se establecen to­das esas alteraciones tróficas de la piel que son propias de toda lesión antigua de los nervios periféricos.

En los traumatismos de la columna vertebral y del cuello, por arma blanca ó de fuego, que hayan produ­cido una solución de continuidad del plexo ó sus raí­ces, se comprende sean de pronóstico grave y á veces fatal para la vida del enfermo; pero esto, no por las he­ridas del plexo ó sus raíces, que pueden ser secunda­rias en estos casos, sino más bien por las otras lesiones vasculares y nerviosas que las acompañan—carótidas yugulares, frénico, médula, etc.

Este modo de ver es aplicable también á los casos de fracturas vertebrales ú otros semejantes.

Cuando la solución de continuidad, de las ramas del plexo es lesión principal, únicamente una intervención

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apropiada podría acaso mejorar un pronóstico - sin que llegara nunca á ser benigno,—respecto de la con­servación de las funciones del miembro. En las radi­culares, ni esa esperanza queda.

En las consecutivas á contusiones, tracciones vio­lentas del brazo, luxaciones del hombro, etc., si sola­mente han sufrido una distensión las ramas del plexo ó sus raíces, si la contusión no ha dislacerado los mis­mos, podrian curar con un tratamiento adecuado; pero si la contusión ha sido tan intensa como para desor­ganizar los tejidos, si la luxación ó su reducción han arrancado las raíces,—de la médula,—se compren­derá toda la gravedad que encierran tales lesiones. El electro-diagnóstico, será, de gran utilidad en estos casos.

En todos los traumatismos, aún en aquellos conse­cutivos á una contusión insignificante, se puede ver so­brevenir fenómenos graves de neuritis ascendente y mielitis trasversa y propagarse la lesión al miembro opuesto, hasta entonces sano. Asi y todo, aún pueden llegar á curar completamente estas lesiones.

En nuestra observación de neuritis traumática ex­tensiva, hemos visto, que en un corto periodo de tratamiento la parálisis ha empezado á retrogradar rápidamente en algunos grupos musculares, y en un último exámen eléctrico, hemos tenido la satisfacción de ver que aún en aquellos músculos en que las reac­ciones á este agente estaban más alteradas, se nota alguna mejoria, con lo que esperamos, que un trata-

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miento un tanto prolongado llegará, por fin, á colocar á la enferma en un estado de relativa curación.

En cuanto á las parálisis obstétricas se refiere, se pueden observar todos los grados y todas las opinio­nes se han emitido. Duchenne con Gueniot, Danyau, etc., y últimamente Jofroy, han pensado, que las tratadas inmediatamente por la faradización localizada deben curar rápidamente; sin embargo, el mismo Du­chenne cita ejemplos en que la electrización fué ine­ficaz. Hayem, Comby y Blot, piensan de un modo completamente opuesto á los anteriores, y las consi­deran en general de un pronóstico grave: en muchos casos incurables. La verdad está, en que la mayoria de los casos se las ha visto curar rápidamente, y que en algunos otros, ó se curan después de un prolonga­do tratamiento por la electrización, etc., ó no tienen alivio alguno y los pacientes quedan paralíticos para toda la vida; ó lo que se observa también en parálisis de esta como de otra etiología: que después de haber sido totales, uno ó varios grupos de músculos recupe­ran sus funciones, en tanto que otros grupos, ó uno solo de los músculos (trapecio, supinador largo quedan paralizados).

Lo mas frecuente, en las apopletiformes, es que con un tratamiento prolongado se llegue á la curación. Con una intervención precoz seria de esperar éxito rápido y completo.

El pronóstico de las parálisis infecciosas es en ge­neral favorable; sin embargo, en las formas de evo-

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lución muy rápida y de parálisis ascendente puede sobrevenir la muerte en los primeros di as de la en­fermedad. El estado de la contabilidad eléctrica nos servirá de guia en lo referente á la duración de estas parálisis.

ÍTrataiiiiciito

El tratamiento podrá en ocasiones ser preventivo. Para evitar las consecutivas á las tracciones de los brazos hacia arriba y atrás durante .la cloroformiza­ción se procurará, como aconseja Kron, mantener las manos del operado sobre su frente ó su cara. Kn las luxaciones del hombro, para evitar se produzcan pa­rálisis, al reducirlas, será prudente en todos los casos recurrir á los métodos de suavidad de Kocher ó de Mothes, antes deponer en práctica los métodos de fuer­za. Recordaremos la conveniencia que hay en exami­nar bien al enfermo, antes de intervenir, para ver si existen zonas de anestesia ó parálisis musculares—de las que no existen comunmente en estos traumatis­mos,— de lo que prevendremos á la familia, para que no atribuyan luego, á las maniobras de reducción, lo que haya sido obra exclusiva del traumatismo; aunque toda parálisis anterior á la reducción, no implica que hayan de persistir después de operada ésta. Las mis­mas precauciones es prudente tomar en los casos de fractura de la clavícula ó del hombro, antes de colo­car aposito alguno. Las obstétricas se prevendrán en lo posible, evitando las fuertes tracciones, y ante todo,

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que estas sean acompañadas de inclinación lateral exagerada.

Como tratamiento curativo en las traumáticas de la columna vertebral en que hayan sido seccionadas las raíces, no sé que nadie haya intentado recurrir á una intervención eficaz—sutura de las raíces—de éxito más que dudoso.

En los casos de sección de los troncos del plexo por arma blanca, de ruptura, compresión etc., una inter­vención podría ser muy útil: ya suturando las ramas seccionadas, extrayendo una esquirla; ó ya extrayendo los coágulos y cohibiendo la hemorragia, —parálisis apopletiforme;—para lo cual se podría recurrir á la operación que aconseja Chipault para poner al descu­bierto el plexo, que es idéntica, en sus partes principa­les, á la misma que se usa para ligar la sub-clavia por encima de la clavícula. En otros casos la resección de una hiperostósis, de un callo vicioso, curará al paciente.

Fuera de estos casos, en que una intervención qui­rúrgica es comunmente indispensable, en los demás, sobre todo en los consecutivos á neuritis, y en aque­llos, después de la intervención, el tratamiento clásico, consiste en la electrización y el masage.

En su iniciación, durante el período agudo de la neu­ritis, conviene ser prudente y no emplear sino corrien­tes galvánicas de débil intensidad, con el objeto de modificar la nutrición de los nervios, deteniendo la de­generación ó facilitando su regeneración. Cuando haya que luchar contra la parálisis y la atrofia musculares, se

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recurrirá á las corrientes farádicas por el método polar ó por el de Duchenne, ó á las de corriente lábil que son las que se emplean para nuestra enferma.

Masage se hará una sesión, cada uno ó dos días. En el período doloroso de la neuritis están indicados

los antiálgicos.

R. CAVIA MEDINA

Principales Obras y trabajos consultados

Testut. Anatomie humaine. París 1891.

VAN GEHUCHTEN

MARINESCO . . .

FÉRÉ

CAHIER

SCHWARTZ CHARGOT Y BüUCHARD.

DEJERINE KLUMPKE. .

GRASSET Y ROUZIER. .

Le sisteme nerveux de V homme.

Localisations sensitives et motrices dans la moelle épiniere. Semaine Medi-cale. Pa r í s 1896, p. 259.

Arch. de Neurologie. Estu-des anatómiques et cri­tiques sur le plexus de nerfs spinaux 1883 n.015

en Le Deníu et Delbet, Traité de chirurgie clini-que et operatoire Pa r í s , 1897. tomo 3.°

En > T> tomo 4.° Tratado de medicina. Ma­

dr id 1895, tomo 7.° Des polynevrites en general

et de parahsies et atrap-hies saturnes en particu-lier. Paris 1889.

Trai téprat ique des mala-dies du sisteme nerveux, 4 m. ed. 2.°

— 82 —

RENDÚ Lecciones de clínica médica 1895. Madrid, tomo 2.°

DEBOVE ET ACHARD. . . . Manual de Medicina t. 4.° CHIPAULT. . . . . . . . . Chirurgie dn sisteme ner-

veux. Tomo 2.° CIBERT Des paralysies radiculaires.

These de Lyon-1897. DUPLAY Paralysies du membre su-

perieur d la suite des lu-xacions de Vepaule. Se-maine Medicóle - Paris 1896. Pag. 258.

DEPRINE THOMAS Sesión de la Societé de Bio-logie.—Semaine Medica-cale - Pa r í s 1896. Pag. 258.

SCHWARTZ Congres Francais de Chi­rurgie Paralysies post-anestesiques. Sema ine Medícale - Pa r í s 1897. Pag. 397.

LEGRY Revue de Psychiatrie neu-rologie et hypnologie 1896.

ONANOFF Archives de neurologie 1891. 'Jomo 22. Pag. 357.

PEYROTEN RECLUS Pathologie externe. Tomo 3.° Pag. 57.

BRISSAUD . Semana Médica 1892 . Pag. 181.

PROPOSICIONES ACCESORIAS

1. a Toda fractura expuesta de la bóveda craneana

exige trepanación.

2. a En el tratamiento de la neurálgia testicular,

la conservación de la glándula debe ser requisito do­

minante.

3. a Las perforaciones intestinales de la fiebre t i ­

foidea no son siempre mortales.

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Buenos Aires, Julio 25 1899.

Nómbrase á los Sres. Académico, Dr. José Penna, Profesor Titular Dr. G. N . Chaves y Profesor Suplen­te Dr. J. A . Estevas para que, constituidos en Comi­sión, se sirvan dictaminar respecto de la admisibili­dad de esta tesis.

J. T . BACA LUIS M. Acuña

Secretario

SEÑOR DECANO:

Transcribo á continuación el acta labrada con mo­tivo de la tesis presentada por el ex-alumno R. Cavia Medina.

«En el local déla Facultad á 10 de Agosto de 1899, reunidos los que suscriben, encargados de dictaminar respecto de la admisibilidad de la Tesis presentada por el ex-alumno Regino Cavia Medina, que versa sobre «Las parálisis radiculares del plexo braquial», resol­vieron admitirla.

Firmado: PENNA.—CHAVES.— J. A . ESTEVES.—ZENÓN AGUILAR.

Luis M. Acuña.

Entréguese esta tésis al interesado para su impre­sión, debiendo fijarse por Secretaria el día en que haya de ser sostenida.

J. T. BACA . Luis M. Acuña

F E D E E R R A T A S

Pág. línea donde dice léase

11 14 observaciones en recien . . .observaciones de parálisis en recien

13 7 omitir emitir

29 9 Brissawd Brissand

48 22 antebrazo, están antebrazo, menos el largo

supinador, están

55 26 extención extensión

55 29 pacieute paciente

64 28 normales normal

66 21 siringonielia siringomielia

72 12 para nudriasis . . . . por midriasis

82 28 Peyoten Peyrot en