UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE TITULACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Técnicas modernas para la extracción de instrumento en el sistema de conductos multiradiculares

AUTOR (A):

Katherine Lissette Chiriboga Chuchuca

TUTOR:

Dr. Carlos Gilberto Echeverria Bonilla

Guayaquil, junio del 2015

I

CERTIFICACION DE TUTORES

En calidad de tutor del trabajo de Titulación

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para optar

por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo/a. cuyo tema se refiere a:

Técnicas Modernas Para La Extracción De Instrumento En El Sistema De Conductos Multiradiculares.

PRESENTADO POR:

Katherine Chiriboga Chuchuca

C.I. 092177588-8

Dr. Carlos Echeverría Bonilla

Tutor Académico - Metodológico

Dr. Washington Escudero Doltz MSC. Dr. Miguel Álvarez Avilés MSC.

Decano Subdecano

Dr. Fátima Mazzini de Ubilla. Msc.

Directora Unidad Titulación

Guayaquil, junio del 2015

II

AUTORÍA

Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de

exclusiva responsabilidad del autor/a.

Katherine Lissette Chiriboga Chuchuca CI. 092177588-8

III

AGRADECIMIENTO

A Dios por cada día de vida que me dio para luchar junto a los seres que siempre me han apoyado mis padres la Sra. Silvia Chuchuca Manzo e Sr. Marco Chiriboga Coello, junto a mis hermanos Jennifer chiriboga, Marco Chiriboga y mis sobrinos Roberto, Alejandra y Nahomi, por aguantarme ayudarme y estar hay en todos los momentos. Mi familia que ha sido mi gran ayuda cuando he flaqueado, por darme un verdadero ejemplo de superación, disciplina y la fuerza para realizar este trabajo. A mi querido Dr. Carlos Echeverría Bonilla que ha sido inspiración en todo lo que me he propuesto y con ejemplo de lucha me ha enseñado que las caídas no son derrotas son aprendizajes de vida para seguir e poder alcanzar el éxito, gracias por transmitirme sus conocimientos y poder ser una buen profesional. Finalmente a todos mis conocidos que han estado a lo largo de mi carrera.

IV

DEDICATORIA

Esto va dedicado primeramente a Dios que me ha dado la vida, la fuerza, valor para salir adelante y terminar mi carrera universitaria que a pesar de todos los obstáculos que hubo a lo largo de mi camino pude superarlos y lograr todo lo que me propusiera con esfuerzo, constancia y fe. A mis padres por el apoyo brindado en ser mi mayores inspiraciones para levantarme cada día cuando la carga era muy pesada, mis hermanos y sobrinos que son parte de mi vida por su amor sincero que siempre estarán hay para mi gracias. Finalmente a personas que han estado en las etapas de mi vida familia, al Dr. Carlos Echeverría, amistades aun amor que me enseño a ver lo bueno de cada error aprenderlo y superarlo sin mirar lo grande o fuerte que sea la caída x ese amor q siempre me brindaron todos y especial a todos los que pertenecen a la facultad piloto de odontología que cada día aprendí mucho.

V

INDICE GENERAL

Contenido pág.

CARATULA

CERTIFICACION DE LOS TUTORES I

AUTORIA II

AGRADECIMIENTO III

DEDICATORIA IV

ÍNDICE GENERAL V

RESUMEN VIII

ABSTRACT IX

INTRODUCCIÓN X

CAPITULO I

EL PROBLEMA 1

1.1 Planteamiento Del Problema 1

1.2 Descripción del Problema 1

1.3 Formulación del Problema 2

1.4 Delimitación del Problema 6

1.5 Pregunta De Investigación 6

1.6 formulación de Objetivos 6

1.6.1 Objetivo General 6

1.6.2 Objetivo Específicos 6

1.7 Justificación 7

1.8 Valoración Critica de la Investigación 8

CAPITULO II

MARCO TEORICO 9

2.1 Antecedentes 9

2.2 Fundamentos Teóricos 9

2.2.1 Fabricación De Los Instrumentos Endodónticos 9

2.2.1.1 Torsión 10

2.2.1.2 Desgates 10

2.2.2 Propiedades Mecánicas Inherentes A Los Instrumentos

VI

Endodónticos 10

2.2.2.1 Resistencia Mecánica 10

2.2.2.2. Fuerza 11

2.2.2.3 Flexibilidad 11

2.2.2.4 Rigidez 11

2.2.2.5 Elasticidad 11

2.2.2.6 Deformaciones Elásticas 11

2.2.2.7 Deformaciones Plásticas 11

2.2.2.8 Plasticidad 12

2.2.2.9 Fragilidad 12

2.2.2.10 Resistencia 12

2.2.2.11 Tenacidad 12

2.2.2.12 Dureza 12

2.2.2.13 Resistencia A La Abrasión 13

2.2.3 Aplicación De La Radiología En Endodoncia 13

2.2.3.1 Técnica De Clark 14

2.2.3.2 Técnica De Rastreamiento Radiográfico Tri-Angular 15

2.2.4 Análisis De La Importancia De Conocer Las

Características Morfológicas Del Instrumento Rotatorio.

15

2.2.4.1 Ventajas De Las Limas Ni – Ti 16

2.2.4.2 Limas k 18

2.2.4.3 Limas Hedstrom 20

2.2.4.4 Limas Gates 21

2.2.4.5 Fresas Peeso 21

2.2.5 Prevención, Pronostico Y Tratamiento De Los

Accidentes Relacionados Con La Preparación

Biomecánica.

22

2.2.5.1 Causas Clínica 27

2.2.5.2 Causas Metalografías 27

2.2.6 Técnica Para El Retiro De Los Instrumentos Fracturados 30

2.2.6 Empleo Del Ultrasonido 31

2.2.6 Método De Remoción Por Microtubos 33

VII

2.2.7 Pronostico Del Tratamiento Endodóntico Cuando Una Lima Fracturada No Puede Ser Eliminada

35

2.2.8 Prevención De La Separación De Los Instrumentos 37

2.3 Marco Conceptual 38

2.4 Marco legal 39

2.4.1 Fases Metodológicas 40

2.5 variables de investigación 42

2.5.1 variable independiente 42

2.5.2 Variables dependiente 42

2.5.2 Operacionalizacion De Las Variables 43

CAPITULO III

MARCO METODOLOGIA 44

3.1 Diseño De La Investigación 44

3.2 Tipo De Investigación 44

3.3Recursos Empleados 44

3.3.1 Talento Humano 44

3.3.2 Recursos Materiales 44

3.4 Población y la Muestra 44

4. Análisis De Los Resultados 44

5. CONCLUSIONES 44

6. RECOMENDACIONES 45

7. BIBLIOGRAFIA 46

8. ANEXO 47

VIII

RESUMEN

Al realizar la terapia endodóntica, específicamente durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos, pueden ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en cuenta ciertos factores como la técnica e interpretación radiográfica, las consideraciones anatómicas del diente a tratar y las condiciones del instrumental, entre otros.

Independientemente de la prevención, cuando éstos accidentes ocurren deben ser evaluados y relacionados al pronóstico del diente, para establecer un plan de tratamiento adecuado.

En este trabajo serán revisados los tratamientos correspondientes a los accidentes como perforaciones, fractura de instrumentos, desviaciones de la anatomía del conducto, sobreinstrumentación, sobreextensión y sobreobturación, fracturas verticales, enfisema y edema de los tejidos, aspiración y deglución de instrumentos y por último alergias, donde se incluye la hipersensibilidad al látex y al hipoclorito de sodio.

En el desarrollo de esta monografía, se señalan tratamientos ya establecidos que actualmente no han sido modificados, como también las diversas técnicas y los diferentes materiales utilizados para tratar un mismo accidente, obteniendo un resultado exitoso.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los accidentes que pueden ocurrir durante la terapia endodóntica y analizar la prevención y el tratamiento de los accidentes que se producen durante el abordaje, la preparación biomecánica y la obturación del sistema de conductos radiculares.

IX

ABSTRACT

When endodontic therapy, specifically during the approach, the biomechanical preparation and sealing ductwork, accidents must be prevented, taking into account factors such as technical and radiographic interpretation, anatomic considerations of the tooth to be treated can occur and instrumental conditions, among others. Regardless of prevention, accidents happen when they should be evaluated and related to prognosis of the tooth, to establish an appropriate treatment plan. This work will be reviewed relevant to accidents as perforations, broken instruments, deviations from the canal anatomy on instrumentation, overextension and shutter, vertical fractures, emphysema and edema of tissues, aspiration and swallowing instruments treatments and Finally allergies, where latex hypersensitivity and sodium hypochlorite is included. In the development of this monograph, as currently established treatments have not been modified, as well as the various techniques and different materials used to treat the same accident, obtaining a successful outcome are identified. The aim of this review is to describe the accidents that may occur during endodontic therapy and analyze the prevention and treatment of accidents occur during the approach, the biomechanical preparation and obturation of the root canal system.

X

INTRODUCCION

Durante la terapia endodoncica la prudencia y el cuidado deben ser una constante, sin embargo, a veces los accidentes y las complicaciones pueden suceder. Durante la preparación biomecánica diversos instrumentos endodoncicos manuales o rotatorios son empleados y una gran mayoría son propensos a la fractura, principalmente cuando no se mantienen las características fisicomecanicas y cinemáticas. Obviamente, el éxito en la remoción de determinados instrumentos fracturados dependerá de factores como la longitud y la localización del fragmento, la forma anatómica y el diámetro del conducto radicular, además de la retención friccional del fragmento en la dentina. Las alternativas clínicas para la resolución de este problema implican procedimientos muy diversos, desde los más conservadores hasta los más complejos, como p. ej., sobrepasar el fragmento y extraerlo a través del conducto con o sin el uso de disolventes orgánicos; sobrepasar el fragmento y empaquetarlo en la obturación; no ultrapasar el fragmento y obturar (dependerá del tejido pulpar y el nivel de la fractura) y, finalmente, el abordaje quirúrgico. Varias técnicas e instrumentos han sido recomendados para la extracción de instrumentos fracturados en el interior del conducto radicular como el uso de pinzas o fórceps especiales, p. ej., las pinzas de Stieglitz recto o angulado (Moyco, Unión Broach, Cork, Penn); pinzas Microalligator, fórceps para fragmentos o incluso pinzas tipo Healstead pequeñas. Algunos sistemas específicos fueron proyectados para la remoción de los fragmentos e instrumentos endodoncicos como el Endo Extractor (Meisinger, Neuss, Alemania), el Meitac I, II y II (Meisinger) y los trépanos de Masseran (Micromega, Bensacon, France), compuestos por extractores capaces de aprehender el instrumento fracturado con un dispositivo interno de trabamiento. Otros trépanos realizan el desgaste de la dentina alrededor del objeto fracturado en asociación con el uso del cianoacrilato.El empleo de agujas hipodérmicas con un alambre de acero o con el cianoacrilato, en la técnica de Eleazar y O'Connor, representa un procedimiento prometedor y de fácil utilización. Suter propuso una técnica donde se emplea un cilindro metálico hueco con una lima K con la finalidad de enganchar y hacer tracción en los fragmentos de instrumentos fracturados. Este trabajo describe un caso clínico de remoción de una espiral lentulo en el interior del conducto radicular empleando la técnica de Suter.

Ante la frecuente situación de la fractura de una lima en el interior del sistema

de conductos durante la preparación biomecánica, cabe plantear la pregunta

¿porqué se fracturó el instrumento?. Una causa es el uso excesivo, es decir la

fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas

XI

de una lima o ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con

las diferentes curvaturas a las que se ven sometidas y a los continuos y

bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos 47,69,70.

Cual es el riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La

posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este

instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo

limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios

como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los

compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapiaendodóntica .







bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.

1

CAPÍTULO I El PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se basa en que durante la terapia endodóntica la prudencia y el cuidado deben

ser una constante, sin embargo, a veces los accidentes o las complicaciones

pueden suceder.

Durante la preparación biomecánica diversos instrumentos endodónticos

manuales o rotatorios son empleados y una gran mayoría son propensos a la

fractura, principalmente cuando no se mantienen las característica

fisicomecánicas y cinemáticas como la longitud de trabajo aproximada, el

Ancho mesiodistal del conducto radicular, la Posición del orificio del conducto,

la Curvatura mesial o distal de la raíz, la Presencia de áreas radio lúcidas, los

Defectos periodontales, los Número de raíces o de conductos, la Presencia de

curvaturas en el conducto.

Las alternativas clínicas para la resolución de este problema implican

procedimientos muy diversos, desde los más conservadores hasta los más

complejos, como p. ej., sobrepasar el fragmento y extraerlo a través del

conducto con o sin el uso de disolventes orgánicos; sobrepasar el fragmento y

empaquetarlo en la obturación; no ultrapasar el fragmento y obturar (dependerá

del tejido pulpar y el nivel de la fractura) y, finalmente, el abordaje quirúrgico.

1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA







bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos 47,69,70.

En el año 1969, Grossman 27 estableció una guía para la prevención de la

fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló

que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos,

se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus

recomendaciones cita las siguientes:

Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto,

no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas.

Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para

evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.

2

Los instrumentos de pequeño diámetro como limas(#10 a la #25) no

deben usarse más de dos veces 53.

Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las

paredes de dentina, favoreciendo su fractura.

Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un

calibre.

Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento

operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y

predispone a la fractura.

Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para

facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente

químico 53.

Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.24 al establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:

Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las

estrías del instrumento 24,27,53,69.

El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy

común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado

debe tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan

sin avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente 24.

Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o

enroscados 47,24,69.

Flexiones accidentales durante el uso del instrumento 24

Cuando se observa corrosión del instrumento 24,47.

Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas

o se han calentado demasiado 24.

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Cual es el riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodóntica. La

posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este

instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales incluyendo

limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedström; instrumentos rotatorios

como fresas Gates-Glidden, limas de niquel-titanio, léntulos y los

compactadores, son comúnmente mal usados durante la terapiaendodóntica .

Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las limas-K y las limas

Hedström 47, actualmente también se está presentado este accidente con el

instrumental rotatorio 24. La fractura de un instrumento en el interior del

conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el propio

3

operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya

presenta un instrumento fracturado 70.

Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación

biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué

hacer?. Autores como Lasala 47 y Ruíz et al.69,70refieren, que se han

planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó,

del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y

del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurrió la

fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación

biomecánica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación, donde

el conducto todavía contiene tejido pulpar 47,69,70.

Glickman et al.24 refieren que el problema real con la fractura de los

instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza,

preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los instrumentos

puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de

curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el

segmento fracturado.

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se

fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo,

englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la

cirugía periapical 47,69.

Hulsmann 34 refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados

depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el

diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su

impactación en la dentina.

Recientemente, Hulsmann et al.36 evaluaron la influencia de varios factores en

el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y

concluyeron que el éxito fue mayor; a) en dientes superiores(73%), que en

inferiores(64%); b)cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de

la raíz; c)cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz; d)

cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el instrumento es un

ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström. Por otra

parte, establecieron como factores anatómicos favorables a los conductos

rectos y a los dientes monoradiculares.

Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta

instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño

grosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para facilitar

su remoción. Si no es posible su remoción, posterior a la realización de la

4

preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará dejando el

instrumento en el interior del conducto 70.

Autores como Ruiz et al.70 y Walvekar et al.93 establecen que se puede

extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera

friccionando sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de

sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido

apical, complicando la situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento

utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento fracturado,

para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con

limas tipo K finas. Contrariamente, Lovdahl et al.52 refieren que las limas

Hedström no pueden enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no

funcionan en la remoción de instrumentos fracturados, léntulos o fresas Gates

Glidden.

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz

(Moyco, UnionBroach, York, Penn) para la remoción de instrumentos

fracturados, Lovdahl et al.52 refieren que a pesar que las mismas funcionan en

contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el instrumento debe ser muy

largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no están diseñadas para

atrapar el fragmento.

En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France),

Lovdahl et al.52 lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de

plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de

instrumentos fracturados. Contrariamente, Hulsmann34 refiere que con este

equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en

conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.

Genttleman et al.22 recomiendan el uso del Endo Extractor (Braseler USA, Inc.,

Savannah, GA) para la extracción de instrumentos fracturados. Este es un

dispositivo que consiste en un trépano que prepara un espacio alrededor del

instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en

su interior para luego ser extraído; de igual manera Spriggs et al.78 aconsejan

su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio

de entrada del conducto.

Hulsmann 34,35 recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado

utilizando el sistema Canal Finder (Fa. SocieteEndoTecnique, Marseille France)

y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción

manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere cierto riesgo de

producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad.

Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder

para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el

instrumento fracturado.

5

Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de

instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden

facilitar la remoción de los mismos 34,53. Suter 80 recomienda una técnica

donde utiliza puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del

instrumento y una aguja desechable y limas Hedström para removerlos del

conducto.

Nehme 63 presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que

no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un

condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y

el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin

desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio

para la remoción del instrumento; igualmente refiere que es de gran ayuda

sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio.

Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que

fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la

fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con

instrumentos de mayor diámetro, por lo que es posible suponer que ya se había

realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se

procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado

adecuado de la porción apical 69,70.

Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas,

siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no

es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido

periapical se debe acudir a una cirugía periapical69,70.

En cuanto al pronóstico Crump et al.13 basados en los resultados de su

estudio, concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar

el riesgo a un fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo

tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en

el pronóstico.

Por su parte, Torabinejad 89 refiere que el pronóstico depende de la magnitud

del conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora

cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la

limpieza y preparación del sistema de conductos cerca de la longitud de trabajo

y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento

se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera, resulta

de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de un

procedimiento quirúrgico.

6

1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Técnicas modernas para la extracción de instrumento en el sistema de

conductos multirradiculares.

INDEPENDIENTE.

Sistema de conductos multirradiculares identificamos las causas que producen

fracturas de instrumento interior del conducto radicular

DEPENDIENTE.

La extracción de instrumento

Clínica Integral

Periodo 2014 - 2015

1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cómo incide la técnica de extracción de instrumento en el sistema de

conductos?

¿Qué es torque?

¿Qué tercio radicular es más frecuente en la fractura del instrumento?

¿Por qué La instrumentación NiTi es más segura de la de carbono?

¿Qué técnica existe para disolver el instrumento?

1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar las Técnicas modernas para la extracción de instrumento en el

sistema de conductos multiradiculares

1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Investigar Algunos sistemas específicos que fueron proyectados para la remoción de los fragmentos e instrumentos endodóncicos

2. Identificar las técnicas e instrumentos han sido recomendados para la extracción de instrumentos fracturados en el interior del conducto radicular

3. disminuir en la placa radiográfica la primera curva del conducto, evitar forzar los primeros instrumentos más allá de ese punto.

7

4. Promover que todos los conductos tienen más de una curvatura, y que solo una de ellas es apreciable radiográficamente.

1.7 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo se justifica en base a todos los procedimientos que se realizan

durante la terapia endodóntica especificando que este caso resalta el hecho de

que las fracturas de instrumentos rotatorios no siempre provocan pronósticos

desfavorables. Debe intentarse la remoción de fragmentos de los conductos

radiculares. También habrá de considerarse la posibilidad de eludir el

instrumento o dejar el fragmento fracturado al interior del conducto. La decisión

sobre las mejores opciones de tratamiento disponibles deberá basarse en la

consideración del estado de la pulpa, la morfología del conducto radicular, así

como la posición del instrumento fracturado, el tipo de instrumento y las

habilidades del operador clínico. El conflicto de opiniones existente con

respecto al significado clínico de esta complicación de procedimiento durante el

curso de tratamientos de endodoncia hace imperativo ofrecer a los operadores

clínicos evidencia e información más definitivas para así poder predecir las

consecuencias potenciales incurridas al dejar instrumentos fracturados al

interior de los conductos radiculares.

Causas:La causa más común es el uso inadecuado de los instrumentos

radiculares.

Prevención:

a.- Los instrumentos deben ser desechados y reemplazados cuando: Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamientos en los filos. El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos. Ha sido necesario una curvatura excesiva. Se ha producido una curvatura accidental durante el uso. La lima se anguló en lugar de curvarse. Se nota corrosión en el instrumento. Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido excesivamente calentados. B. Usar abundante irrigación C. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3 mm de entrada - salida de la lima, sin rotarla en ningún sentido. D. Usar limas hedstrom sólo para terminar las paredes del conducto, una vez ampliado. E. No avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su numeración. Solución

Uso de excavadores, exploradores. Uso de limas hedstrom. Más útiles para remover puntas de plata que para instrumentos separados.

8

Pinzas especializadas. Steiglitz, fórceps PeetSplinter, etc. Estuche de instrumentos Masserann (erróneamente denominado Massermann en muchos artículos). Fabricado por MicroMega, Francia, contiene una serie de trépanos y dos series de extractores tubulares. Su uso consiste en que primero se talla un espacio alrededor del instrumento de unos 2 mm en su extremo coronal para que el extractor pueda atraparlo y removerlo.

1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN

Esta investigación es válida ya que cuento con todos los materiales, recursos

de infraestructura técnico, humano además con la biblioteca e investigaciones

científicos revistas, archivos de internet y con la ayuda del tutor asignado por

la facultad

Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia

endodóntica, diversas las técnicas que pueden usarse para tratar las

dificultades en el diagnóstico y tratamiento endodóntico, se debe enfatizar que

un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia

endodóntica no es sólo otra técnica, un nuevo material o instrumental, sino más

bien un mayor conocimiento de las bases biológicas y un acercamiento

preventivo al diagnóstico y al tratamiento. Estos son los factores esenciales del

éxito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.

9

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN. Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodóntica deben

hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y

complicaciones.

El odontólogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto

nivel de conocimientos y de experiencia clínica para poder manejar de manera

exitosa todos los accidentes que se puedan presentar durante la terapia

endodóntica y que previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en

cuenta los conceptos biológicos básicos para la terapéutica endodóntica y

posteriormente integrar la tecnología en el tratamiento endodóntico

convencional.

Igualmente, merece gran atención los factores que contribuyen a la prevención,

tratamiento y pronóstico de los accidentes. Entre ellos se puede mencionar la

calidad en la toma e interpretación radiográfica, las condiciones anatómicas del

diente a tratar, las condiciones del instrumental y por último la experiencia del

operador.

Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia

endodóntica y diversas las técnicas que pueden usarse para tratar las

dificultades en el diagnóstico y tratamiento endodóntico, se debe enfatizar que

un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia

endodóntica no es sólo otra técnica, un nuevo material o instrumental, sino más

bien un mayor conocimiento de los bases biológicas y un acercamiento

preventivo al diagnóstico y al tratamiento. Estos son los factores esenciales del

éxito para proveer un alto nivel de cuidado al paciente.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir los accidentes que pueden

ocurrir durante la terapia endodóntica y analizar la prevención y el tratamiento

de los accidentes que se producen durante el abordaje, la preparación

biomecánica y la obturación del sistema de conductos radiculares.

2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.

2.2.1 FABRICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS.

Las limas endodóntica asociadas con la habilidad del operador son los

instrumentos responsables de la regularización y planificación de las paredes

de los conductos radiculares, auxiliares en el proceso de desinfección y

edificadores de la ubicación en la que se insertara el material de obturación.

10

Los procesos de fabricación pueden producirse de dos formas:

2.2.1.2 TORSION.

Es un asta metálica con forma piramidal y sección recta triangular o cuadrangular definido como los vectores físicos que tratan de girar un cuerpo, tratando de modificar su forma de giro en dirección positiva (sentido de las agujas del reloj) o negativa (sentido contrario a las agujas del reloj). (En odontología) giro de un diente alrededor de su eje longitudinal dependiendo de número de vueltas y de la forma de sección transversal, se obtienen

instrumentos con diferentes propiedades mecánicas y capacidad de corte. 2.2.1.3 DESGASTES.

La primera curvatura, con trayectoria inicial desde distal hacia mesial, situada

en los dos tercios coronales de las raíces

A. Eliminación del techo y cuernos pulpares B. Rotación de la fresa de adentro hacia afuera C. Remoción del hombro cervical o de la convexidad de la pared mesial. Se coloca la fresa Gates Glidden ligeramente apical hacia el orificio y con movimientos hacia afuera y hacia distal se va removiendo el excedente D. Con fresas con terminación redondeada, como la fresa Batt, se bisela la pared axial desde el margen cavo superficial hasta el orificio de entrada del conducto radicular

En caso de conductos radiculares, atrésicos, rectos y/o curvos el primer principio fundamental es el de obtener un acceso directo a la entrada del conducto o de los conductos radiculares, con la finalidad de rectificar lo más posible la trayectoria original de sus dos tercios coronales. Por lo tanto es fundamental, realizar un perfecto acceso coronal, incluso con el desgaste compensatorio.

2.2.2 PROPIEDADES MECÁNICAS INHERENTES A LOS INSTRUMENTOS

ENDODÓNTICOS.

El conocimiento de los conceptos básicos, de la conducta y de las propiedades

de los materiales puede ayudar en la labor profesional optimizando la

utilización de los instrumentos y minimizando la incidencia de accidentes

durante el tratamiento endodóntico.

2.2.2.1 RESISTENCIA MECÁNICA.

Es la propiedad física que representa la capacidad de los materiales en resistir

el sometimiento externos estáticos o dinámicos, sin presentar fracturas.

11

2.2.2.2 FUERZA.

Magnitud vectorial que, cuando es aplicada a un cuerpo, de forma o tiende a

cambiar su estado de reposo o movimiento.

2.2.2.3 FLEXIBILIDAD.

Fuerza que se utilice para provocar una flexión en un cuerpo. Es inversamente

proporcional a la fuerza, es decir a mayor flexibilidad de un cuerpo, menor es la

fuerza necesaria para provocar la flexión.

2.2.2.4 RIGIDEZ.

Capacidad de un material para resistir las cargas sin sufrir deformaciones. Es

medida por el modulo de elasticidad; a mayor elasticidad, mayor rigidez.

2.2.2.5 ELASTICIDAD.

Es la propiedad de algunos cuerpos que consiste en deformarse bajo

laaplicación de alguna carga pero que recupera su forma original al cesar dicha

carga.

2.2.2.6 DEFORMACIONES ELÁSTICAS.

Se produce cuando la deformación existe durante la aplicación de la carga.

Desapareciendo después de aplicar la misma. La deformación es proporcional

a la tensión, que es la fuerza necesaria para provocarla.

2.2.2.7 DEFORMACIONES PLÁSTICA.

Se produce a la deformación permanente de los mismos como consecuencia

de la aplicación de una tensión externa, cuando la deformación persiste en el

material después de aplicar la carga, quiere decir, que se crea una deformación

permanente en el instrumento. Por el contrario, el instrumento de níquel- titanio,

debido a su súper elasticidad, tiene un gran intervalo elástico, deformarse

considerablemente sin presentar deformaciones permanentes. Durante estas

grandes deformaciones, grandes tensiones son inducidas a su red cristalina,

por lo que se está en capacidad de provocar micro fracturas u otros defectos

estructurales no identificables a simple vista.

De esta forma las fracturas en estos instrumentos pueden producirse sin que

haya habido un aviso del instrumento que muchas veces, a pesar de su

fractura, se muestra con una estructura mascropica remanente intacta, es una

observación clínica simple, como si aun estuviesen nuevo.

Es más, los intervalos fluidez y deformación plástica de los instrumentos de

NITI son extremadamente cortos, lo que agrava aun más el hecho de no

12

poderse detectar el riesgo de fractura en forma segura como en los

instrumentos de acero inoxidables.

2.2.2.8 PLASTICIDAD.

Capacidad de deformaciones permanente de un metal sin que llegue a

romperse. Es la propiedad mecánica de un material anelástico, natural,

artificial,biológico o de otro tipo, de deformarse permanente e irreversiblemente

cuando se encuentra sometido a tensiones por encima de su rango elástico, es

decir,por encima de su límite elástico, conservando su integridad física.

Dependiendo de la fuerza aplicada, la plasticidad recibe el nombre de

maleabilidad o ductilidad.

2.2.2.9 FRAGILIDAD.

Tiene resistencia pero denota falta de plasticidad, la resistencia de

unasustancia frágil, coincide o está cerca de su límite proporcional. Indica

escasezde deformación permanente. Con un material de este tipo no puede

obtenerseun cuerpo deformándolo, ya que al intentar deformado lo único que

se logra esromperlo.

2.2.2.10 RESISTENCIA.

Es la energía que absorbe el material sin deformarse plásticamente; viene dada

por el área bajo la zona elástica. Es la capacidad de almacenar energía, la que

puede ser devuelta al retirarse la fuerza. Está directamente relacionada con el

límite proporcional e inversamente con su módulo de elasticidad. Ej.: al tirar

una pelota, absorbe la energía y la devuelve.

2.2.2.11 TENACIDAD.

Energía que absorbe el material antes de romperse; viene dada por el área

bajo toda la curva. Cuando se requiere mucha energía para romperlo, se dice

que el material es tenaz. Es una característica de los materiales maleables y

dúctiles; la energía puede ser devuelta parcialmente al retirar la fuerza. Ej.:

cuando se tira una olla, se abolla.

2.2.2.12 DUREZA.

Dureza, resistencia de la superficie o grado de dificultad con que puede ser

rayada por un indentador o penetrador. Es la resistencia a que se le haga una

indentación permanente. Hay diferentes formas de medir esto, los más usados

son los ensayos de Brinell, knoop, Vickers (diamante en forma piramidal),

Rochwell. Todos estos ensayos se refieren a un penetrador definido en cuanto

a forma y carga, ese peso determinado se aplica al material tratando de rayar

la superficie.

13

Los valores de estos ensayos no son comparables unos con otros. A mayor

numero que dé cada ensayo, es mayor la dureza superficial del material. La

resistencia del material de ser rayado corresponde al límite proporcional y la

huella dejada corresponde a su resiliencia. De acuerdo al material a estudiar se

usa uno u otro método.

2.2.2.13RESISTENCIA A LA ABRASIÓN

Es el desgaste que puede sufrir una superficie mediante la acción que otro

material puede ejercer sobre ella. Los valores de dureza obtenidos no siempre

guardan relación con la capacidad de un material para resistir la abrasión,

influyen aquí sus características elásticas y su tenacidad.

2.2.3 APLICACIONES DE LA RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA

Durante un tratamiento endodóntico, desde el diagnóstico hasta los

controlespostoperatorios, se necesita en cada paso clínico una

comprobaciónradiográfica ya que exige riqueza de información y detalles

anatómicos delelemento a tratar y de su relación con estructuras vecinas que

no son visibles al examen clínico.

Una base científica del profesional, así como un conocimiento de las

limitaciones de las tomas radiográficas, determinan una correcta interpretación

de las imágenes resultantes, siendo fundamental para el éxito del tratamiento.

La radiografía puede ser usada para:

- Auxiliar de diagnóstico de las alteraciones de los tejidos mineralizados

yestructuras peri radiculares.

- Determinar número, localización, forma, tamaño y dirección de las raíces

yconductos radiculares.

- Indicar presencia de fractura radicular.

- Proporcionar de talles de la relación techo- piso de la cámara pulpar.

- Localizar la pulpa calcificada o retraída.

- Determinar una posición relativa de estructuras en una dimensión mesio -

distal.

- Confirmar la longitud de los conductos radiculares antes de la instrumentación

(conductometría).

- Localizar conductos radiculares.

- Determinar posición y adaptación del cono principal (conometría).

14

- Ayudar a la evaluación final de la obturación del conducto radicular.

- Auxiliar en el examen de labios, mejillas y lengua en busca de fragmentos

dedientes fracturados y otros cuerpos extraños luego de un traumatismo.

- Auxiliar de la localización del ápice durante una cirugía periapical.

- Confirmar que todos los fragmentos dentarios o excesos de material

deobturación retrógrada sean removidos de la región periapical, y de la

reparación luego de una cirugía periapical.

2.2.3.1 TECNICA DE CLARK.

En 1910 Clark introdujo su técnica conocida como la regla del objeto bucal,

regla del paralaje o “Same Lingual Opposite Buccal”. Su principio se

fundamenta en el cambio de posición de un objeto presente en el examen

radiográfico, cuando se modifica el ángulo de proyección (utilizando 2

radiografías periapicales y variando la angulación horizontal).

Una radiografía mesiorradial, en la cual se varia la angulación horizontal

colocando la base del cono de rayos x hacia mesial; o una radiologíadisto

radial, la cual se obtiene colocando la base del cono hacia distal. Siempre en

todos los casos el punto de incidencia facial del haz de radiación debe

permanecer en el mismo sitio,Ventajas de utilizar la técnica de variación en la

angulación del cono (Mesio o disto radial):

a. Movimiento e identificación de estructuras superpuestas

b. Determinación de las curvaturas.

c. Identificación de conductos no descubiertos.

d. Localización de conductos calcificados.

e. Determinación de localización vestibular-lingual.

Descripción de los principios de la técnica: se tienen dos objetos A y B, uno de

frente al otro. Si se hace incidir un haz de la luz sobre ambos de manera

perpendicular, la imagen resultante será de los objetos superpuestos, sin

posibilidad de distinguir cual se encuentra más cerca de la fuente de radiación

y cual más lejos. Al modificar la angulación con la que incide la luz, la imagen

resultante mostrara los cuerpos disociados. Es aquí donde se utiliza la premisa

de esta técnica: El objeto más distante del cono se mueve hacia la dirección del

cono y el que se encuentra más cerca se mueve en sentido opuesto.

Este mismo principio se utiliza en las imágenes radiográficas, tomando como

referencia el punto de incidencia del haz de radiación para establecer la

dirección en la que se registro la posición relativa de la imagen resultante, si se

ubica del mismo lado hacia donde se desplazo la base del cono de rayos x,

entonces el objeto se encontrara más alejada de la fuente de radiación y, si se

15

registra en el lado contrario hacia donde fue colocada la base del cono de

rayos x, entonces utilizando este principio, se pueden disociar e identificar las

imágenes correspondientes de los conductos radiculares.

2.2.3.2 TECNICA DE RASTREAMIENTO RADIOGRÁFICO TRI-

ANGULAR.

Es conocida como Técnica de Bramante, por haber sido descritaen 1980 por

los endodoncistas Clovis Bramante y AlceuBerbert de laUniversidad de Sao

Paulo en Brasil. Se basa en la Técnica de Clark.

Determina la posición exacta de resorciones óseas, curvaturas radiculares y

errores causados por iatrogenias durante el tratamiento endodóntico:

escalones, creación de falsas vías y perforaciones radiculares 7,8.

El principio de esta técnica está en que la visualización de curvas o defectos

resulta imposible cuando se superponen al espacio del conducto radicular y al

espesor de la raíz dentaria.

el odontólogo debe obtener tres radiografías de la zona deinterés: una

ortorradial, una distorradial y una mesiorradial. Para interpretar la información

obtenida de las tres radiografías de forma correcta, es necesario dibujar un

diagrama para cada imagen radiográfica, representando de estamanera un

corte transversal de la raíz dentaria a nivel de la curvatura,perforación,

resorción o defecto.

2.2.4 ANÁLISIS DE LA IMPORTANCIA DE CONOCER LAS

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DEL INSTRUMENTO

ROTATORIO.

Un instrumento con mejor diseño y más capacidad de corte requiere menor

torque (fuerza que lo hace girar), para proporcionar igual grado de

ensanchamiento del conducto radicular.

En conductos radiculares rectos, la capacidad de un instrumento de resistir al

torque varía con el diámetro del instrumento. En conductos curvos ocurre lo

contrario, o sea, instrumentos más delgados resisten mejor a las curvaturas.

El torque necesario para girar un instrumento varía directamente con el área

superficial de contacto del instrumento con las paredes del conducto radicular y

con el diseño del diente cortante.

La fatiga de un instrumento aumenta con el número de rotaciones que este

experimenta en el interior del conducto radicular y con su anatomía.

16

Cuanto mayor es la curvatura, mayor es la fatiga. Para mejor la eficacia de un

instrumento, cuanto menor es el área superficial del instrumento en contacto

con las paredes del conducto radicular, mayor velocidad de rotación puede

utilizarse.

Cuanto másestrías hay por unidad de área alrededor de la parte activa del

instrumento, mayor torque es necesario para hacerlo girar y más puntos de

concentración de estrés se forman favoreciendo la fractura, pero aumenta la

flexibilidad. Cuanto menos estrías hay por unidad de área en la superficie

activa de corte, mayor es la resistencia a la deformación que experimenta un

instrumento, resultando más rígidos y menos flexibles. Cuanto más cortantes

es la superficie de corte de un instrumento, menor es el número de estrías

necesarias.

Cuanto mayor es el número de estrías con el mismo ángulo de corte, mayor es

la tendencia de un instrumento a tratarse en las paredes del conducto radicular

y quedar retenido posibilitando fracturas. Punta inactiva presente en la mayoría

de las limas, evita la deformación y transporte apical durante la conformación.

Hay mayor contacto de área de un instrumento con las paredes del conducto

radicular cuando se profundiza su introducción en el contacto, en la misma

proporción que la presión en dirección al ápice. Hay menos transportación del

conducto radicular cuando se utilizan instrumentos de gran flexibilidad, sección

transversal asimétrica y superficie radial.

2.2.4.1 VENTAJAS DE LIMAS DE NI-TI.

La ventaja primordial de las limas de NiTi es su flexibilidad. Esta flexibilidad

debería, en teoría, permitir al odontólogo abordar, limpiar y conformar los

conductos curvos con menor riesgo de transporte del forámen apical,

transportes apicales, escalones y perforaciones (6). Actualmente han sido

publicados numerosos artículos que tienden a respaldar el uso del NiTi en

conductos curvos, y que serán comentados posteriormente.

La flexibilidad de las limas de NiTi facilita la instrumentación mecánica, la cual

se espera que incremente la eficacia y velocidad. Sin embargo, se hace

necesario modificar el diseño. Las limas empleadas para instrumentación

mecánica deben ser diseñadas de manera que prevengan un excesivo

enclavamiento de ellas en las paredes del conducto, y la tendencia a

"atornillarse" en este. Para conseguir esto, se siguen generalmente dos

diseños.

Uno de ellos es la lima Mac, se ha hecho referencia que esta lima previene ese

enclavamiento indeseado en las paredes del conducto a través de la presencia

en ella de espiras no paralelas con ángulos helicoidales distintos, los cuales

17

rotan alrededor del vástago a ángulos diferentes. La acción de las hojas de

corte de angulación distinta mantiene la lima holgada en el conducto.

El otro diseño utiliza superficies planas radiales entre cada surco que impiden

el enclavamiento de la lima en las paredes del conducto. Las limas que utilizan

el "apoyo radial" son limas "U" o limas "H" (Hedström). Las limas "U" se

fabrican a través del labrado de tres surcos equidistantes alrededor del

vástago. Entre cada surco hay una porción del vástago sin labrar,

constituyendo los apoyos radiales.

Las limas "H" se fabrican labrando un solo surco en L, el cual gira alrededor del

vástago, dejando un espacio entre cada espiral para el apoyo radial. Ambos

diseños de lima aplanan las paredes del conducto y dan como resultado un

conducto final alisado.

Además de los diseños antes descritos, también son fabricadas las limas que

trabajan para el sistema Lighspeed, de especial diseño. En realidad esta lima

es la versión mecánica de las que utilizan el sistema Canal Master U de NiTi.

Las limas manuales de NiTi se fabrican tanto con o sin apoyos radiales,

utilizando los mismos diseños que para las de acero inoxidable. Ya se

encuentran disponibles versiones de NiTi de limas K, U, H, Flex-R, S, X, Mac, o

Canal Master U. Varias facultades de Odontología están utilizando limas NiTi

manuales y rotatorias para la clínica de pregrado.

Entre algunos odontólogos no se está generalizando mucho su uso, dado entre

otras cosas al precio y a que en origen se comportan mejor en cuanto a la

mecánica si se emplean con movimientos rotatorios en vez de los de pulsión y

tracción clásicos. Por ello parece que se están empleando más cuando estas

limas de NiTi se utilizan adaptadas a un micromotor, es decir,movidas

mecánicamente. Su uso más generalizado se enfoca hacia las limas de tipo

manual. Fresas de Gates-Glidden de NiTi, fresas del sistema Lightspeed que

son limas mecánicas de NiTi con sólo 2 mms. de corte en la punta, limas del

sistema Profile serie 0,04, limas del sistema Quantec, etc. son algunos de los

variados instrumentos fabricados en NiTi.

También se está abriendo camino el empleo del NiTi en la fabricación de

instrumentos para la obturación de conductos radiculares, el lugar más

importante lo ha ocupado el espaciador lateral DG 11 T similar a la fabricada

por la casa STAR Dental. El de titanio comercializado por Brasseler, tiene una

durabilidad infinitamente mayor que el anterior, por lo cual se emplea ahora en

sustitución del de acero clásico. El precio elevado se compensa sin embargo,

gracias a su larga durabilidad. También hay que resaltar que los

condensadores digitales ya están saliendo en níquel-titanio y son

comercializados por la casa Brasseler.

18

2.2.4.2 LIMAS K

Las limas tipo K (K-files) y los ensanchadores (reamers) fueron desarrollados a principios de siglo por KerrMfg. Co. Están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidable pasado por una matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es, entonces, retorcidapara formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del instrumento.

El endurecimiento o temple está en función del tamaño, la forma y lo apretado en la torsión. Para una cantidad dada de torsión, cuanto mayor sea, un instrumento (a igualdad de formas) más se templará en su fabricación debido a las mayores tensiones generadas en sus superficies externas y cantos. De la misma manera un instrumento de matriz cuadrada con mayor masa en las superficies, tendrá más temple de fabricación que un instrumento de matriz triangular. Cuanto más apretadas las torsiones, más temple se inducirá.

Un ensanchador tiene, aproximadamente, la mitad de vueltas que una lima del mismo tamaño, y como consecuencia, tendrá la mitad del temple inducido.

La forma del vástago del instrumento puede ser importante en la práctica clínica. El vástago triangular requiere un tercio de rotación del instrumento para completar un ciclo de corte de la pared del conducto, mientras que el vástago cuadrado requiere, aproximadamente, un cuarto de vuelta para lograr el mismo fin. Los instrumentos que tienen vástago romboidal que combina dos ángulos obtusos en sus cantos, aumentan la eficacia del corte en comparación con los instrumentos con cuatro caras iguales.

Un alambre retorcido para producir de un cuarto a media espira por milímetro de longitud produce un instrumento con 1.97 a 0.88 estrías cortantes por milímetro del extremo de trabajo, esto se denominalima.

Un alambre retorcido de modo tal que produzca menos de un cuarto a menos de un décimo de espira por milímetro de longitud, según el tamaño, produce un instrumento que tendrá de 0.80 a 0.28 estrías de corte por milímetro del extremo de trabajo, se le denomina ensanchador.

Aunque la diferencia esencial entre las limas tipo K y los ensanchadores es la cantidad de espiras o estrías cortantes por unidad de longitud, la tendencia es que las limas sean formadas a partir de alambres matrizados de sección cuadrada y los ensanchadores retorciendo alambres de sección triangular.

Los ensanchadores (reamers) son operados manual o mecánicamente (Grupo I y II de la FDI).

Se emplean para agrandar los conductos radiculares mediante movimientos de corte circular. Ejercen suacción cuando se les inserta dentro del conducto,

19

se les hace describir un cuarto de vuelta en sentido horario para trabar sus hojas cortantes en la dentina, y se les retira (penetración, giro y retracción). El corte se hace durante la retracción y el proceso se repite, penetrando cada vez más profundamente en el conducto. Al llegar a la longitud de trabajo se utiliza el instrumento del tamaño que sigue y así sucesivamente. Las limas pueden usarse como ensanchadores, pero éstos no funcionan bien como limas; sus hojas están demasiado separadas para raspar.

Las limas tipo K (K-files) se accionan en forma manual, con espirales apretadas, dispuestas de tal manera que el corte ocurre tanto al tirar de ellas como al empujarlas. Se usan para agrandar los conductos radiculares por acción cortante o por acción abrasiva. Las limas tipo K de diámetro pequeño precurvadas también se utilizan para explorar los conductos, para colocar cemento sellador (girando el instrumento en sentido contrario a las agujas del reloj) y en algunas técnicas de obturación.

La sensación táctil de un instrumento endodóntico "trabado" en las paredes del conducto puede obtenerse pellizcando un dedo índice entre el pulgar y el dedo medio de la mano opuesta y haciendo girar entonces el dedo extendido.

En el caso del movimiento de limado, el instrumento se coloca dentro del conducto a la longitud deseada, se ejerce presión contra la pared del conducto y, manteniendo esta presión, el instrumento se retira sin girar. El ángulo de las hojas efectúa una acción cortante al ser retirado el instrumento. No se requiere que la lima esté en contacto con todas las paredes a la vez.

Para utilizar una lima con acción de ensanchador, el movimiento es igual que en el caso de este último (penetración, giro y retracción). La lima tiende a trabarse en la dentina con mayor facilidad que el ensanchador, por lo que debe ser tratada con mayor cuidado. Al retirarse, la lima corta la dentina trabada.

Las limas y ensanchadores no se fracturan a menos que tengan un defecto de fabricación o si el instrumento se deforma o se fuerza más allá de su límite, esto es, que se rote sobre su eje una vez enganchados sus filos en la dentina. Una vez que el instrumento sufre una deformación no volverá a trabajar sino que seguirá deformándose hasta su fractura. Por lo tanto, un instrumento deformado debe ser descartado. El temple del instrumento no se afecta con la esterilización de bolitas de vidrio y contrario a un concepto muy común, pocos instrumentos se desafilan antes de deformarse.

El ángulo de la zona de corte o raspado o rascado puede verse como la dirección del filo de corte si se visualiza como una superficie. Si esta superficie se gira en la misma dirección que cuando se aplica la fuerza, el ángulo de la zona de corte es positivo. De otra manera, si la hoja realiza una acción de raspado lejos de la dirección de la fuerza, el ángulo de la zona de raspado se dice que es negativo. La mayoría de los instrumentos endodónticos tienen un ángulo de la zona de rascado ligeramente negativo. si el ángulo de la citada zona es positivo, el instrumento trabaja como una maquinilla de afeitar (rastrillo) sobre la superficie dentinaria. En esta circunstancia, el instrumento podría

20

excavar dentro de la dentina. El instrumento ideal deberá tener un ángulo de rascado neutral o ligeramente positivo para alcanzar su máxima eficacia.

En investigaciones acerca de la integridad de la preparación de las paredes dentinarias de los conductos, las limas tipo K produjeron las superficies más limpias y lisas. Las superficies producidas por las limas Hedström, aunque limpias, no fueron tan lisas. Ningún instrumento accionado mecánicamente demostró ser tan efectivo como las limas K o Hedström operadas en forma manual.

2.2.4.3 LIMAS HEDSTROM

Las limas tipo Hedström se fabrican por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el vástago metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de conos superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el mango.

El ángulo helicoidal de los instrumentos habituales tipo H se acerca a 90º o sea aproximadamente perpendicular al eje central del instrumento.

Las limas tipo Hedström son instrumentos metálicos cónicos y con punta, accionados a mano o mecánicamente con bordes cortantes espiralados dispuestos de manera tal que el corte ocurre principalmente al tirar del instrumento.

Se utilizan para agrandar los conductos radiculares, sea por corte o por abrasión.

La lima tipo Hedström se usa para alisar el conducto desde la región apical hasta el orificio de entrada. El diseño de la lima es tal que la masa de metal de la parte operativa que soporta las hojas cortantes no llega hasta la superficie del instrumento, sino que transcurre como un núcleo metálico central. Un instrumento es sólo tan fuerte o flexible como su núcleo metálico central, del cual en las limas Hedström sobresalen los bordes cortantes. Cuando se ponen en contacto con una pared del conducto, los bordes cortantes contactan con ella con ángulos que se aproximan a los 90º y al retirar el instrumento se ejerce una efectiva acción de amolado.

Es imposible ensanchar o taladrar con este instrumento. El intento de hacerlo trabaría las hojas en la dentina y al continuar la acción de taladrar fracturaría el instrumento.

Las limas Hedström cortan en un solo sentido, el de retracción, debido a la inclinación positiva del diseño de sus estrías. Debido a su fragilidad intrínseca, las limas Hedström no deben utilizarse con acción de torsión. En tal virtud la especificación 28 de la ADA no pudo aplicarse y este organismo tuvo que aprobar una nueva especificación, la 58 junto con el American NationalStandardsCommittee.

21

2.2.4.4 LIMAS GATES GLIDDEN

El ensanchador Gates Glidden tiene un extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales levemente espiraladas con ángulo muy inclinado respecto de la vertical. Generalmente tiene una pequeña guía no cortante en su extremo para minimizar su potencial de perforación de la superficie radicular.

La cabeza cortante está conectada al vástago por un fino y largo cuello.

Está numerado del 1 al 6 mediante marcas en el tallo del instrumento. Se utilizan para la ampliación y conformación de los conductos en combinación con el limado seriado y ensanchamiento con limas, en sus tercios cervical y a veces hasta el tercio medio. Los taladros Gates Glidden están diseñados con un punto débil en la parte del eje más cercana a la pieza de mano, de forma tal que el instrumento fracturado pueda ser retirado fácilmente del conducto. Se fabrican de acero inoxidable y con un largo total de 32 mm (desde la punta hasta el contrángulo miden 18 a 19 mm) aunque también se fabrican en largos totales de 28 y 38 mm

Kerr que fabrica estas fresas reporta una coincidencia de las fresas Gates Glidden con los instrumentos estandarizados como sigue:

Fresa Gates Glidden Corresponde al número de lima:

1 50

2 70

3 90

4 110

5 130

6 150

2.2.4.5 FRESAS PEESO

Los instrumentos Peeso tienen filos de corte paralelos y son más rígidos y

agresivos que los instrumentos Gates. Presentan una punta guía inactiva.

Dos de los instrumentos de motor con mayor historia y más utilizadas son los ensanchadores (brocas o fresas) de Peeso y las brocas de Gates Glidden:

El ensanchador tipo Peeso (Peesoreamer)

tiene una parte cortante larga y ahusada con hojas de corte lateral levemente espiraladas; las hojas tienen gran angulación con respecto a la vertical. El extremo cortante está unido al vástago por un cuello corto y grueso. Se utiliza en la desobturación y preparación de conductos endodónticamente obturados, para la colocación de postes intrarradiculares. Tanto en su material, largo y

https://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&uact=8&ved=0CDoQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.iztacala.unam.mx%2Frrivas%2FNOTAS%2FNotas4Instrumentos%2Frotagates.html&ei=dRdPVPmiOcifNq2uhKgO&usg=AFQjCNF2Pojmwzb_Kn8Smd9oKCyH1hsP1A&sig2=DZ4OqGgBA0zCBQyijZ1LQA&bvm=bv.77880786,d.eXY

22

diámetro, los ensanchadores Peeso siguen las especificaciónes de las Gates Glidden.

2.2.5 PREVENCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS

ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN

BIOMECÁNICA.

Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es el de restituir la biología del

diente afectado; esto significa que el diente afectado debería estar funcional,

sin presentar síntomas o patosis. Para lograr este propósito, un paso

importante en la terapia endodóntica es la preparación biomecánica del sistema

de conductos radiculares.

Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro

del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las

paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar bloqueado también

por materiales de obturación, como conos de gutapercha, puntas de plata,

amalgama y cementos.

El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los

escalones y las deformaciones en la anatomía del conducto, se crean más que

todo en conductos curvos, cuando el tamaño apical de la preparación final del

conducto es demasiado grande. El accidente frecuente y temible cuando se

utilizan instrumentos de NiTi es su fractura. Esta separación en general

sorprende al clínico, que en el afán de mejorar la calidad de la preparación, se

depara con la difícil y a veces imposible tarea de retirar un instrumento

fracturado del interior del conducto radicular.

La instrumentación está condicionada y desfavorablemente influenciada por la

enorme variabilidad de la anatomía de los conductos radiculares. Conductos

que se unen, curvaturas simples y dobles, dilaceración o divisiones.

Las causas de separación de los instrumentos pueden agruparse con finalidad

didáctica en, clínicas y metalografías. Sin embargo, en la mayor parte de las

situaciones las causas son múltiples y se suman, pues una lleva a la otra.

La fractura, en última instancia, se produce porque el estrés al que se somete

el instrumento durante su acción en el conducto radicular genera fuerzas de

separación que superan la fuerza de tracción de los átomos del metal.5



¿por qué se fracturó el instrumento? Una causa es el uso excesivo, es decir la



23


bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.

En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de lafractura

de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que

cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se

asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre sus

recomendaciones cita las siguientes:

Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no se

debe ejercer fuerzas de torque excesivas.

Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar

que las estrías estén regularmente alineadas.

Los instrumentos de pequeño diámetro como limas#10 a la #25 no deben

usarse más de dos veces.

Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de

dentina, favoreciendo su fractura.

Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un

calibre.

Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el

momentooperatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y

predispone a la fractura.

Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar el

corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.

Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren

Glickmanestablece ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben

desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:

Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías

del instrumento El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento

(muy común en los instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado

debe tenerse con los instrumentos de níquel-titanio ya que se fracturan sin

avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente. Los instrumentos que han

sido pre curvados excesivamente, doblados enroscados.

Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.

Cuando se observa corrosión del instrumento.

Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o se

han calentado demasiado. La fractura de instrumentos en el sistema de

24

conductos radiculares es un riesgo potencial que puede ocurrir durante la

terapia endodóntica. La posibilidad de que un instrumento se fracture, se

incrementa cuando este instrumento es usado incorrectamente. Los

instrumentos manuales incluyendo limas de acero inoxidable, de níquel-titanio y

Hedström; instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de níquel-

titanio, léntulos y los compactadores, son comúnmente mal usados durante la

terapia endodóntica. Los instrumentos que comúnmente se fracturan son las

limas-K y las limas Hedström, actualmente también se está presentado este

accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un instrumento en el

interior del conducto puede ocurrir durante la preparación biomecánica por el

propio operador, o en casos de repetición del tratamiento de un diente que ya

presenta un instrumento fracturado.

Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación

biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué

hacer? Autores como Lasala y Ruíz refieren, que se han planteado diversas

soluciones dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se

encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de

instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurrió la fractura, no es

lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación biomecánica,

que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación, donde el conducto

todavía contiene tejido pulpar. Glickman refiere que el problema real con la

fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada

limpieza, preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los

instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la

presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando

sobrepasar el segmento fracturado.

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se

fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo,

englobarlo en el material de obturación y tratamientos alternativos como la

cirugía periapical.

Hulsmannrefiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados

depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el

diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su

impactación en la dentina. Recientemente, Hulsmann evaluaron la influencia de

varios factores en el éxito o fracaso al momento de remover instrumentos

fracturados y concluyeron que el éxito fue mayor; en dientes superiores (73%),

que en inferiores (64%).

El fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz. Cuando el

instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz. Son fragmentos

mayores de 5 mm y cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo más

25

que cuando es una lima Hedström. Por otra parte, establecieron como factores

anatómicos favorables a los conductos rectos y a los dientes mono radiculares.

Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta

instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de

pequeñogrosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para

facilitar su remoción. Si no es posible su remoción, posterior a la realización de

la preparación biomecánica del sistema de conductos, se obturará dejando el

instrumento en el interior del conducto.

Autores como Ruiz y Walvekar establecen que se puede extraer una lima, si es

sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se

debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un

movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la

situación. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas

Hedström en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el

fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K

finas. Contrariamente, Lovdahl refieren que las limas Hedström no pueden

enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remoción de

instrumentos fracturados, léntulos o fresas Gates Glidden.

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitzpara la

remoción de instrumentos fracturados, Lovdahl refieren que a pesar que las

mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el

instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no

están diseñadas para atrapar el fragmento.

En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France),

Lovdah lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de plata y

pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos

fracturados. Contrariamente, Hulsman refiere que con esteequipo se remueve

mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos delgados y curvos,

ni tampoco en el tercio apical radicular.

Genttleman recomiendan el uso del Endo Extractor para la extracción de

instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un trépano

que prepara un espacio alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un

tubo hueco extractor con adhesivo en su interior para luego ser extraído; de

igual manera Spriggs aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento

fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto.

Hulsmannrrecomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado

utilizando el sistema Canal Finder (Fa. SocieteEndoTecnique, MarseilleFrance)

y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la remoción

manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere cierto riesgo de

26

producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad.

Igualmente, describe una técnica combinando el uso del sistema Canal Finder

para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el

instrumento fracturado.

Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de

instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden

facilitar la remoción de los mismos. Suter recomienda una técnica donde utiliza

puntas ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento y una

aguja desechable y limas Hedström para removerlos del conducto.

Nehme presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos que no

pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un

condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la conicidad y

el diámetro, permitiendo una penetración profunda en el conducto, sin

desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando suficiente espacio

para la remoción del instrumento; igualmente refiere quees de gran ayuda

sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio operatorio.

Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en qué

fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la

fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con

instrumentos de mayor diámetro, por lo que es posible suponer que ya se había

realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se

procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado

adecuado de la porción apical.

Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas,

siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no

es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido

periapical se debe acudir a una cirugía periapical.

En cuanto al pronóstico Crump basados en los resultados de su estudio,

concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo

a un fracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto,

generalmente la fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el

pronóstico.

Por su parte, Torabinejad refiere que el pronóstico depende de la magnitud del

conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora

cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro en la fase final de la

limpieza y preparación del sistema de conductos cerca de la longitud de trabajo

y es desfavorable en conductos que no han sido preparados y el instrumento

se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De igual manera,

27

resultade vital importancia la accesibilidad para la posible realización de

unprocedimiento quirúrgico.

2.2.5.1 CAUSAS CLINICAS

A) APERTURA CORONAL INADECUADA.

Fue ampliamente demostrado que la eliminación de las interferencias

cervicales y coronales constituyerequisitos previos e indispensables en

lapreparación del conducto, tanto para los instrumentos de acero inoxidable

como para los de Ni Ti.

La ampliación previa del tercio cervical del conducto radicular (desgaste

anticurvatura) permite que los instrumentos empleados posteriormente en la

preparación apical tengan acceso en línea recta y queden sometidos a estrés

menor, de forma tal que disminuyan su esfuerzo de corte y posibilidad de

atornillamiento.

B) AUSENCIA DE PATENCIA PREVIA.

Es un requisito realizar el sondaje, o cateterismo y el ensanchamiento previo,

con limas tipo K manuales de acero inoxidable, del segmento del conducto

radicular que después se someterá a la acción de los instrumentos rotatorios.

De esta forma se disminuye o se iguala la diferencia entre el diámetro de la

punta del instrumento y el del conducto.

Ya es de dogma en endodoncia el axioma “los instrumentos mecanizados

siempre van precedidos de los instrumentos manuales”.

C) CINEMÁTICA INADECUADA.

Los detalles de la cinemática de uso de los instrumentos de NiTi se presentan a

continuación.

2.2.5.2 CAUSAS METALOGRAFICAS.

Cuando el instrumento gira en el interior del conducto radicular, sufre dos tipos

de estrés: estrés de torsión (que provoca fractura por torsión) y estrés de

flexión (que provoca fractura por fatiga cíclica).

A) ESTRÉS DE TORSIÓN.

El estrés de torsión ocurre cuando un segmento del instrumento, generalmente

la punta, se traba en las paredes del conducto radicular y queda inmovilizada

sin poder vencer la resistencia de la dentina para producir el corte; en el otro

extremo el instrumento está sometido a la fuerza de torsión axial generada por

el motor al girar.

28

Se crea entonces estrés que sobrepasa el límite de elasticidad del metal, se

produce una deformación plástica seguida de fractura. El torque necesario para

que el instrumento gire y realice el corte de la dentina es directamente

proporcional a la superficie de contacto del mismo con las paredes del

conducto y a su capacidad de corte.

Por lo tanto, un instrumento que tenga más eficiencia de corte requiere menos

torque, menos presión y menos rotación y por consiguiente menos tiempo de

trabajo. Por eso la tendencia actual en la producción de nuevos instrumentos

es que en el diseño se enfatice la eficiencia de corte para realizar el mismo

trabajo con menos riesgos.

Si los instrumentos fuesen cilíndricos, se necesitaría la misma fuerza pues el

radio no varía; pero como los instrumentos son cónicos y tienen diferentes

radios en los diferentes sectores, el torque necesario para cortar será diferente

según el segmento del instrumento que actué contra las paredes.

En situaciones clínicas, es realmente imposible establecer un torque adecuado

para cada segmento del instrumento, con relación a la anatomía de los

conductos, pues hay que considerar el riesgo de trabajarcon torque elevado en

una secuencia que no protege la punta del instrumento.

El torque máximo necesario para que se prodúzcala fractura del instrumento

varia también con el diámetro y la sección transversal.

El estrés por torsión dependerá:

Sección transversal del instrumento: la mayor sección tiende a mayor

resistencia torsional. Por lo tanto, entre dos instrumentos con el mismo

diámetro de punta, el de mayor conicidad soportara mejor el estrés de torsión

que el de menor conicidad.

Torquecuanto mayor es la demanda de fuerza para que el instrumento gire y

corte dentina en el conducto, mayor será el estrés de torsión generado.

Superficie de ajuste mayor superficie de ajuste del instrumento a las paredes

del conducto radicular determinara mayor área de contacto, provocando mayor

fricción, que dependerá más torque y el instrumento experimentara mayor

estrés torsional.

Eficiencia de corte un instrumento 24 con mayor poder de corte necesitara

menos torque para cortar dentina y tendrá menor estrés torsional.

Irrigación y lubricaciónambos factores son importantes en el grado de contacto

del instrumento con las paredes del conducto radicular, pues reducen el estrés

de torsión. Con lubricación, la superficie del instrumento necesita menor torque,

29

sin disminuir su capacidad de corte. El uso de lubricación reduce el estrés de

torsión aproximadamente en un 20%.

Cinemática de uso mayor presión en dirección apical hace que el instrumento

quede propenso a “enroscarse” en las paredes del conducto y experimente

mayor estrés de torsión.

Para una cinemática de uso menos arriesgado se recomienda utilizar presión

apical suave, no forzar el instrumento en el interior del conducto y controlar

previamente el grado de ajuste y profundidad de inserción.

Patencia previa como fue explicado anteriormente, mantener la accesibilidad

en el sistema de conductos radiculares reduce el estrés de torsión.

B) ESTRÉS DE FLEXIÓN.

El estrés por flexión aparece cuando el instrumento rota dentrode un conducto

curvo y está sometido a un excesivo número de ciclos de tensión en la zona de

máxima curvatura del conducto radicular.

La fractura por flexión ocurre porque el metal se fatiga. En este caso el metal

rota libremente en el conducto generando ciclos de tensión/compresión en el

punto máximo de flexión antes de que se rompa.

El estrés aumenta cuando los instrumentos se usan enconductos

curvos.Cuando el instrumento rota, está sometidoalternativamente a fuerzas de

flexión y torsión lo que puedeprovocarrmicrogrietas y que al final el instrumento

se fracture. Aunque losinstrumentos de níquel titanio son más fuertes y más

flexiblesque los de acero inoxidable el fracaso sería culpa de que

estosinstrumentos experimentan fractura dentro de su límite elástico.

Es el factor de mayor incidencia, pues el menor radio de curvatura determina

mayor fatiga cíclica. Por eso es importante la selección clínica previa del

instrumento que logre girar en esa curvatura de forma segura.

Mayor velocidad y mayor tiempo aumentan la fatiga cíclica por la reiterada

repetición de los ciclos.

La rotación en un punto fijo de una curvatura del conducto radicular aumenta la

fatiga. Por esta razón es que siempre se recomiendan hacer movimientos de

vaivén y evitar que el instrumento permanezca girando en un mismo punto

longitud.

El mayor diámetro del instrumento en el punto de inflexión de la curva del

conducto radicular soportara mayor fatiga.

30

2.2.6 TÉCNICAS PARA EL RETIRO DE INSTRUMENTOS

FRACTURADOS.

Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar cuidadosamente las

radiografías preoperatorias en diferentesangulaciones horizontales y a las que

revelen el grosor de las paredes de dentina.

"No debe intentarse ningún método de remoción antes de obtener acceso a la

porción coronal del fragmento". Las limas se rompen con mayorfrecuencia en

los 3 a 5mm apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente

presente el mayor grado de curvatura. Típicamente la cabeza del fragmento se

encuentra a nivel del tercio medio y apical.

Afortunadamente, un acceso radicular en línea recta hasta ese nivel,

generalmente puede ser creado. En la extracción de instrumentos rotos el

primer paso es el acceso coronal. Ruddlerecomienda usar fresas de tallo largo

a alta velocidad para crear un acceso recto a todos los orificios del conducto

radicular, en especial al orificio que contiene el instrumento. El segundo paso

es el acceso radicular, si este es escaso, se deben emplear limas manuales de

pequeño a gran tamaño coronal al instrumento, creando de este modo un

espacio suficiente donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden

(GG). Estas fresas son empleadas en forma de pinceles para maximizar la

visibilidad del instrumento, creando un túnel con su mayor diámetro en el

orificio del conducto y el menor hacia el instrumento. Las fresas GG deben

limitarse a la porción recta del conducto. Además este abordaje remueve

cualquier barrera de dentina que impida el pasaje coronal del instrumento una

vez que se ha aflojado.

Si se requiere mayor acceso lateral a la porción coronal del instrumento,

Ruddlerecomienda modificar las fresas GG aplanado su punta y crear una

"plataforma de acceso". Esta plataforma proporciona el área de trabajo

necesaria para realizar los siguientes procedimientos adicionales.

Cualquier intento de llevar a cabo un procedimiento de extracción sin una

plataforma adecuada complicará considerablemente el procedimiento.

Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta fácil limpiar los restos

y mejora considerablemente la capacidad del odontólogo para diferenciar

detalles finos. Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG cuyo

diámetro transversal máximo sealigeramente mayor al del instrumento

visualizado, la punta de esta fresa se modifica cortándola con un disco de

carborundum, perpendicularmente a su eje longitudinal a nivel de su diámetro

transversal máximo, creando una verdadera fresa de corte lateral. La fresa GG

modificada se hace girar a 300 rpm, se lleva con suavidad hacia el interior del

31

conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente con la porción coronal

del instrumento.

Fresas GateGliddens modificadas. Tomado de Ruddle es importante que el

acceso radicular se realice de modo que el conducto sea pre ensanchado y

conformado idealmente de un tamaño no mayor al cual se hubiese preparado si

ningún instrumento obstaculizara el mismo.

Tras establecerse la plataforma, habrá que limpiar y secar la preparación. Dado

que los restos están compuestos por material orgánico e inorgánico, se

recomienda aplicar doble irrigación. Se introduce hipoclorito de sodio caliente

en la cavidad pulpar y en el conducto radicular. Utilizando un terminal

ultrasónico UT-4A o UT-4B, se activa la solución empleando el nivel de

potencia más bajo y el menor contacto posible.

El terminal ultrasónico se desplaza rápidamente sobre la plataforma y la

cabeza del instrumento. En este caso, el único objetivo consiste en activar el

hipoclorito sódico y potenciar la disolución del componente orgánico residual.

Tras lavar el conducto radicular con suero salino estéril, se repite el mismo

procedimiento utilizando EDTA. El EDTA disolverá el componente inorgánico

del residuo y creará una plataforma básicamente libre de capa residual.

Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el conducto radicular

con suero salino estéril; en el aclarado final, se utiliza alcohol etílico al 100%.

Dado que la visibilidad depende de que el conducto esté seco, cualquier nivel

de humedad comprometerá la capacidad de visualización.

El enjuagado con alcohol etílico al 100% es vital para secar correctamente el

conducto radicular y el área de la plataforma Antes de realizar cualquier técnica

para eliminar el instrumento, es recomendable colocar bolitas de algodón en los

otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del fragmento en otro

conducto radicular.

2.2.6.1 EMPLEO DEL ULTRASONIDO.

La primera opción para remover un instrumento fracturado es el empleo de

instrumental ultrasónico. Se selecciona el instrumento ultrasónico, según la

profundidad a la que se encuentra el fragmento y el espacio 28 disponible.

Este instrumento se activa a la potencia mínima y se utiliza en seco, para

obtener una visión constante de la punta funcionando y del instrumento roto. El

instrumento seleccionado se mueve ligeramente alrededor del instrumento en

sentido contrario de las agujas del reloj. Esta acción ultrasónica expulsa el

polvo de dentina y trepana unos pocos milímetros coronales alrededor del

instrumento.

32

Por lo general durante el uso del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse,

desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave acción de palanca con la punta

entre la lima y la pared del conducto, en ocasiones el instrumento "salta" del

interior del mismo.

La mayoría de los instrumentos de acero inoxidable y carbón se desplazan en

dirección coronal si se establece alrededor de ellos un plano de socavamiento

de 1,5-2 mm y a continuación se activa el fragmento con energía ultrasónica.

Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor del

instrumentofracturado, debido a falta de visión o a restricciones anatómicas,

limas manuales pequeñas en conjunto con quelantes acuosos o viscosos

pueden emplearse para sobrepasar parcialmente o por completo el fragmento y

tratar de removerlo. Se puede irrigar alternado el hipoclorito de sodio con

peróxido de hidrógeno, ya que la efervescencia creada puede desalojar el

instrumento haciéndolo flotar coronalmente.

Los fragmentos del instrumental de níquel-titanio suponen un reto especial para

el odontólogo. Debido a las propiedades termodinámicas del níquel-titanio, la

vibración ultrasónica de estos instrumentos produce un rápido calentamiento y

una desintegración espontánea del metal. De ahí que el procedimiento de

socavamiento se deba llevar a cabo con gran precisión con el fin de no

contactar con el metal.

Una vez completado este último, se puede extraer el fragmento reduciendo el

nivel de potencia ultrasónica al mínimo e intentando hacer vibrar en sentido

coronal el fragmento expuesto; para ello es preciso aplicar agua con el fin de

reducir al mínimo la acumulación de calor. La irrigación con agua durante la

vibración impide la visibilidad, con lo cual la extracción de fragmentos de

instrumentos de níquel-titanio resulta más difícil que la de instrumentos de

acero inoxidable, que no precisan irrigación con agua. La técnica para extraer

los depósitos de ThermaFil de níquel-titanio es idéntica a la utilizada para

extraer limas de níquel-titanio.

Otra situación clínica se presenta cuando se intenta remover una lima de

níquel-titanio que se encuentra localizada parcialmente en la curvatura del

conducto, en ese caso la cabeza del instrumento se encuentra situada contra la

pared externa, aún después de realizar procedimientos de trepanación

ultrasónica. Aun cuando el instrumento se afloja, el ángulo formado entre el

conducto ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con frecuencia

evita su remoción.

Ward realizaron una investigación para evaluar el uso de la técnica ultrasónica

para remover instrumentos rotatorios de níquel-titanio fracturados de conductos

curvos y estrechos simulados y de dientes extraídos (conductos

33

mesiolingualesde molares inferiores). Estos autores encontraron que la técnica

propuesta por Ruddle, uso de puntas ultrasónicas, realizando una plataforma

de acceso combinadas con el uso del microscopio quirúrgico, fue exitosa y

segura cuando alguna parte del instrumento fracturado estaba localizada en la

porción recta del conducto.

Cuando el fragmento estaba localizado completamente en la curva, el indice de

éxito disminuyó significativamente y con frecuencia ocurrió gran daño al

conducto. Estos mismos autores reportaron los resultados del empleo de esta

técnica in vivo en 24 casos de fractura de instrumentos de níquel titanio,

encontrando que estos resultados eran similares a los de su estudio in vitro.

Todos los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel 30 de la misma

fueron removidos mientras que sólo un fragmento de nueve localizados

después de la curva pudo ser removido.

Souter y Messerevaluaron en un estudio in vivo e in vitro las complicaciones

asociadas con la remoción de instrumentos fracturados empleando la técnica

ultrasónica. Estos autores removieron fragmentos de instrumentos a tres

niveles diferentes (tercio coronal, medio y apical) de conductos mesiolinguales

de molares inferiores humanos extraídos.

Registraron para cada grupo el índice de éxito, frecuencia de perforaciones y la

dureza de la raíz. Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el instrumento

ocurrieron únicamente cuando el fragmento se encontraba alojado en el tercio

apical. La resistencia a la fractura disminuyó significativamente mientras más

apical se encontraba el instrumento.

2.2.6.2 MÉTODOS DE REMOCIÓN POR MICROTUBOS.

Si el fragmento no se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la

vibración ultrasónica, después de realizar la técnica descrita anteriormente, se

puede seleccionar una microsonda para asir el fragmento y eliminarlo

mecánicamente.

Existen varios métodos de remoción por microtubos, diseñados para trabar

mecánicamente el instrumento fracturado. Sin embargo, debemos comprender

que la mayoría de esos métodos requieren con frecuencia una excesiva

remoción de dentina y a menudo resultan inefectivos. Para el clínico que

considera estos métodos de remoción, es importante el diámetro exterior del

dispositivo. Este diámetro indica cuan profundo puede introducirse el

dispositivo dentro del conducto de una manera segura.

La mayoría de estos métodos surgieron antes de la introducción

delmicroscopio, instrumentos ultrasónicos mejor diseñados y nueva tecnología

34

innovadora. De hecho, las técnicas tradicionales y algunos métodos nuevos,

aun cuando resultan exitosos, debilitan de forma peligrosa la raíz.

Kit Masseran: es un método clásico que ha sido empleado por más de cuarenta

años diseñado especialmente para remover objetos metálicos del conducto

radicular. Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son empleadas

para preparar el espacio alrededor de la porción coronal del objeto, y dos

extractores tubulares que miden 1,2 y 1,5mm en su diámetro exterior, estos son

introducidos en el espacio creado sujetando mecánicamente el objeto.

El extractor consiste en un tubo en el cual un embolo o pistón se atornilla, al

apretar el tornillo, la parte libre del instrumento es atrapada entre el embolo y la

superficie interna saliente del tubo. Existen varios reportes de buenos

resultados con este kit, sin embargo, existen limitaciones en la aplicación de

esta técnica. Las fresas y extractores son rígidos y relativamente grandes, y el

establecer un acceso en línea recta hasta el objeto con frecuencia requiere una

remoción considerable de dentina radicular, y riesgo de perforación.

Ruddleseñala que el uso seguro de esta técnica debe limitarse generalmente a

conductos amplios en dientes anteriores.

InstrumentalCancellier: Esta técnica requiere 2 milímetros de fragmento

expuesto. El instrumental Cancellier consiste en una serie graduada de cánulas

que pueden unirse a un portacánulas roscado manual. Hay que estimar el

perímetro aproximado del fragmento expuesto y seleccionar la cánula

Cancellier del tamaño adecuado.

Debe elegirse una cánula que permita un máximo nivel de contacto entre ella y

el instrumento con el fin de aplicar pegamento cianoacrílico sobre el extremo

distal del instrumento Cancellier mediante una lima manual. El instrumento

Cancellier se coloca a continuación sobre el fragmento expuesto del

instrumento roto y se mantiene en posición mientras el ayudante aplica una

gota de monómero de metilmetacrilato a lo largo del instrumento Cancellier y

dirige el 32 monómero a lo largo del instrumento Cancellier. Después de

fraguar el pegamento, se desenrosca el portacánulas manual de la cánula y se

aplica una suave presión coronal para extraer el fragmento roto. El

socavamiento, la medición y la aplicación del instrumento Cancellier se llevan a

cabo a gran aumento.

InstrumentRemovalSystem (IRS): esta opción constituye un gran avance para

la recuperación de instrumentos fracturados y alojados en las zonas más

profundas del conducto radicular. El IRS está indicado cuando los esfuerzos

con ultrasonido no resultan exitosos, y puede emplearse para retirar

instrumentos rotos alojados en la porción recta del conducto o parcialmente en

la curvatura. Este sistema está formado por microtubosde diversos tamaños

35

con fiadores a modo de cuñas. El microtuboposee un mango pequeño para

aumentar la visión, y su extremo distal está fabricado con un ángulo de 40

grados biselado y una ventana lateral.

Antes de utilizar el IRS, se deben realizar los pasos descritos anteriormente,

acceso coronal y radicular, y exponer con el uso de instrumentos ultrasónicos 2

a 3mm del fragmento, o si es posible un terciode su longitud total. Luego se

selecciona la microcánula que pueda deslizarse pasivamente dentro del

conducto y sobre el instrumento expuesto.

Se introduce la microcánula, en los casos de curvaturas del conducto, la

porción larga del extremo biselado se aplica a la pared externa del conducto

para recoger el extremo del instrumento roto y guiarlo hacia el interior de la luz.

Luego se introduce el tornillo a través del extremo abierto del tubo y se desliza

hacia abajo hasta que entra encontacto con el instrumento.

El fragmento se engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en el

sentido de las agujas del reloj. La rotación progresiva afirma y con frecuencia

desplaza la cabeza de la lima rota a través de la ventana de la microcánula.

2.2.7 PRONÓSTICO DEL TRATAMIENTO ENDODONTICO CUANDO

UNA LIMA FRACTURADA NO SE PUEDE ELIMINAR.

Es un error común pensar que una lima fracturada es la causa específica del

fracaso del tratamiento endodóntico convencional. Sin embargo, la base del

fracaso del tratamiento endodóntico después de que una lima se fractura es la

incapacidad para eliminar el tejido pulpar vital y no vital restante, que puede

conducir a la inflamación o infección.

Crump y Natkinencontraron que en la mayoría de los casos, una lima rota no

tiene un efecto adverso sobre el pronóstico del diente. Saunders y

colleaguesdemostraron que no hay ninguna diferencia significativa en la

comparación de filtración bacteriana de dientes obturados con gutapercha y el

sellador frente a los dientes obturados con gutapercha, sellador, y un

instrumento separado en el tercio apical del canal.

El pronóstico para un diente con un instrumento separado depende de la

extensión del canal no trabajado y no obturado que permanece por debajo del

instrumento roto cuando el instrumento no se puede quitar. Sin embargo, como

se señaló anteriormente, la evitación del problema es el mejor enfoque. El

médico debe ser proactivo en la técnica de instrumentación.

El uso de limas manuales antes de la utilización de limas rotativas ayudará a

establecer la trayectoria de planeo a la región apical y así ayudar a reducir la

separación de la lima. La mayoría de fracturas de limas se producen en los

36

canales que se curvan, y este tipo de morfología del canal se observa a

menudo en los dientes posteriores.

Los forámenes de diámetros medios en molares maxilares y mandibulares son

de tamaño entre los números de lima 20 y 30. Por lo tanto, la manipulación de

una lima manual en la longitud de trabajo de tamaño de los números 20 a 30

mejora la limpieza de la parte apical del conducto y proporciona una mejor

transición a limas rotativas.

El éxito en la terapia endodóntica depende de la eliminación adecuada del

tejido pulpar vital o no vital. No es posible determinar cuantitativamente para

cada paciente la cantidad exacta de tejido que debe ser eliminado para lograr

el éxito, debido a que cada individuo responde de manera diferente a la

infección y/o estímulos inflamatorios.

Por lo tanto, la necesidad de desbridamiento y obturar un conducto radicular

adecuadamente sigue siendo de vital importancia para el éxito a largo plazo.

Aunque la fractura de una lima de endodoncia en un canal no está fuera del

alcance de la práctica normal, es importante tener en cuenta que en el caso de

que una lima fracturada no se pueda quitar, el dentista debe informar al

paciente y documentar el incidente en el expediente del paciente.

Las complicaciones pueden ocurrir durante muchos procedimientos dentales.

El médico preparado responde bien para corregir el problema durante el

tratamiento, o, idealmente, evitando que el problema se produzca en primer

lugar.

En el tratamiento de endodoncia, las limas de Ni-Ti rotativas separadas son un

problema de procedimiento común. A través de la comprensión de que las

principales causas de la fractura de las limas son fatiga cíclica y esfuerzo de

torsión, un dentista puede prevenir evitar que esto ocurra mediante el uso de

limas de mano antes que las rotativas, creando un acceso en línea recta

trayectoria de planeo en un canal.

Además, utilizando un movimiento arriba y abajo con la pieza de mano de baja

velocidad eléctrica no permitiendo que la lima se obligue dentro del canal

reducirá significativamente la incidencia de fracturas de las limas.

Si una lima se rompe, la eliminación exitosa depende principalmente de la

ubicación de la lima en el canal en lugar de la técnica específica empleada para

la eliminación. Un caso no significa necesariamente un error si la lima separada

no se puede quitar.

El pronóstico cuando se produce la separación de una lima todavía puede ser

favorable, especialmente si se ha tenido cuidado para reducir la concentración

37

crítica de escombros dentro del canal con la instrumentación manual y la

irrigación química antes de la inserción de la lima rotatoria.

2.2.8 PREVENCION DE LA SEPARACION DE LOS INSTRUMENTOS.

Consideraciones para minimizar el estrés de torsión:

Analizar previamente la secuencia de los instrumentos en la técnica que se

utilizara.

Establecer la relación entre la dimensión del instrumento y la anatomía del

conducto radicular.

Siempre realizar la patencia previa.

Asegurarse de que el cuerpo del instrumento soportara el estrés de corte,

dejando la punta libre por ser más vulnerable al estrés de torsión.

Reducir el segmento del instrumento que contacta con las paredes del

conducto radicular.

Tratar de mantener irrigación continua y lubricación.

Mantener la superficie libre de detritos acumulados en sus espirales.

Laacumulación de virutas dentinariasprovocara el atascamiento y el aumento

de la fricción.

No sobrepasar los diámetros críticos recomendados por curvaturas de 45° y de

radio de 8 mm y menores.

2.3 MARCO CONCEPTUAL

Torsion.- es un asta metálica con forma piramidal y sección recta triangular o

cuadrangular definido como los vectores físicos que tratan de girar un cuerpo,

tratando de modificar su forma de giro en dirección positiva (sentido de las

agujas del reloj) o negativa (sentido contrario a las agujas del reloj).

Desgastes.- la primera curvatura, con trayectoria inicial desde distal hacia

mesial, situada en los dos tercios coronales de las raíces

Resistencia mecánica.- es la propiedad física que representa la capacidad de

los materiales en resistir el sometimiento externos estáticos o dinámicos, sin

presentar fracturas.

Fuerza.- magnitud vectorial que, cuando es aplicada a un cuerpo, de forma o

tiende a cambiar su estado de reposo o movimiento.

38

Flexibilidad.- fuerza que se utilice para provocar una flexión en un cuerpo. Es

inversamente proporcional a la fuerza, es decir a mayor flexibilidad de un

cuerpo, menor es la fuerza necesaria para provocar la flexión.

Rigidez.- capacidad de un material para resistir las cargas sin sufrir

deformaciones. Es medida por el modulo de elasticidad; a mayor elasticidad,

mayor rigidez.

Elasticidad.- es la propiedad de algunos cuerpos que consiste en deformarse

bajo laaplicación de alguna carga pero que recupera su forma original al cesar

dicha carga.

Deformaciones elásticas.- se produce cuando la deformación existe durante

la aplicación de la carga. Desapareciendo después de aplicar la misma. La

deformación es proporcional a la tensión, que es la fuerza necesaria para

provocarla.

Ni-ti.- la ventaja primordial de las limas de niti es su flexibilidad.

Limas k.- están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidable pasado por una matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es, entonces, retorcidapara formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del instrumento.

Limas hedstrom.- por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el

vástago metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de

conos superpuestos de tamaño sucesivamente mayor desde la punta hacia el

mango.

Limas gates glidden.- tiene un extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales levemente espiraladas con ángulo muy inclinado respecto de la vertical. Generalmente tiene una pequeña guía no cortante en su extremo para minimizar su potencial de perforación de la superficie radicular. Fresas peeso.- los instrumentos peeso tienen filos de corte paralelos y son

más rígidos y agresivos que los instrumentos gates. Presentan una punta guía

inactiva.

https://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&uact=8&ved=0CDoQFjAE&url=http%3A%2F%2Fwww.iztacala.unam.mx%2Frrivas%2FNOTAS%2FNotas4Instrumentos%2Frotagates.html&ei=dRdPVPmiOcifNq2uhKgO&usg=AFQjCNF2Pojmwzb_Kn8Smd9oKCyH1hsP1A&sig2=DZ4OqGgBA0zCBQyijZ1LQA&bvm=bv.77880786,d.eXY

39

2.4 MARCO LEGAL

De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del

Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la

obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional

universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de

investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica,

con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de

acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados

esperados”.

Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación

será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la

sustentación del trabajo.

Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el

estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la

carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio,

para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los

resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas

como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación

pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:

Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional;

Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de

problemas pertinentes;

Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;

Habilidad

Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información

tanto teóricas como empíricas;

Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;

Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos;

40

Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y

datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas

abordadas.

El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:

Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y

tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco

teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes

bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;

Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de

investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de

su diseño metodológico para el tema estudiado;

Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados,

de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca

relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y

valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta.

2.4.1 FASES METODOLÓGICAS

Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas:

Fase conceptual

Fase metodológica

Fase empírica

La fase conceptual de la investigación es aquella que va desde la concepción

del problema de investigación a la concreción de los objetivos del estudio que

pretendemos llevar a cabo. Esta es una fase de fundamentación del problema

en el que el investigador descubre la pertinencia y la viabilidad de su

investigación, o por el contrario, encuentra el resultado de su pregunta en el

análisis de lo que otros han investigado.

La formulación de la pregunta de investigación: En este apartado el

investigador debe dar forma a la idea que representa a su problema de

investigación.

41

Revisión bibliográfica de lo que otros autores han investigado sobre nuestro

tema de investigación, que nos ayude a justificar y concretar nuestro problema

de investigación.

Descripción del marco de referencia de nuestro estudio: Desde qué

perspectiva teórica abordamos la investigación.

Relación de los objetivos e hipótesis de la investigación: Enunciar la finalidad

de nuestro estudio y el comportamiento esperado de nuestro objeto de

investigación.

La fase metodológica es una fase de diseño, en la que la idea toma forma. En

esta fase dibujamos el "traje" que le hemos confeccionado a nuestro estudio a

partir de nuestra idea original. Sin una conceptualización adecuada del

problema de investigación en la fase anterior, resulta muy difícil poder

concretar las partes que forman parte de nuestro diseño:

Elección del diseño de investigación: ¿Qué diseño se adapta mejor al objeto

del estudio? ¿Queremos describir la realidad o queremos ponerla a prueba?

¿Qué metodología nos permitirá encontrar unos resultados más ricos y que se

ajusten más a nuestro tema de investigación?

Definición de los sujetos del estudio: ¿Quién es nuestra población de estudio?

¿Cómo debo muestrearla? ¿Quiénes deben resultar excluidos de la

investigación?

Descripción de las variables de la investigación: Acercamiento conceptual y

operativo a nuestro objeto de la investigación. ¿Qué se entiende por cada una

de las partes del objeto de estudio? ¿Cómo se va a medirlas?

Elección de las herramientas de recogida y análisis de los datos: ¿Desde qué

perspectiva se aborda la investigación? ¿Qué herramientas son las más

adecuadas para recoger los datos de la investigación? Este es el momento en

el que decidimos si resulta más conveniente pasar una encuesta o "hacer un

grupo de discusión", si debemos construir una escala o realizar entrevistas en

42

profundidad. Y debemos explicar además cómo vamos analizar los datos que

recojamos en nuestro estudio.

La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más atractiva,

Recogida de datos: En esta etapa recogeremos los datos de forma sistemática

utilizando las herramientas que hemos diseña do previamente. Análisis de los

datos: Los datos se analizan en función de la finalidad del estudio, según se

pretenda explorar o describir fenómenos o verificar relaciones entre variables.

Interpretación de los resultados:

Un análisis meramente descriptivo de los datos obtenidos puede resultar poco

interesante, tanto para el investigador, como para los interesados en conocer

los resultados de un determinado estudio. Poner en relación los datos

obtenidos con el contexto en el que tienen lugar y analizarlo a la luz de trabajos

anteriores enriquece, sin duda, el estudio llevado a cabo.

Difusión de los resultados: Una investigación que no llega al resto de la

comunidad de personas y profesionales implicados en el objeto de la misma

tiene escasa utilidad, aparte de la satisfacción personal de haberla llevado a

cabo. Si pensamos que la investigación mejora la práctica clínica comunicar los

resultados de la investigación resulta un deber ineludible para cualquier

investigador.

2.5 IDENTIFICACION DE LAS VARIABLES.

VARIABLE INDEPENDIENTE.

Sistema de ConductosMultirradiculares

VARIABLE DEPENDIENTE.

La Extracción de Instrumento

43

2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

VARIABLES Definición conceptual

Definición operacional

Dimensiones Indicadores

Independiente. Sistema de Conductos Multirradiculares

El propósito de la obturación endodóntica es prevenir la reinfección de los conductos radiculares que han sido limpiados, conformados y desinfectados mediante los procedimientos de instrumentación, irrigación y medicación

Para el uso de materiales y técnicas capaces de rellenar de forma adecuada y homogénea el sistema de conductos radiculares para prevenir la reinfección.

Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico es el de restituir la biología del diente afectado; esto significa que el diente afectado debería estar funcional, sin presentar síntomas o patosis. Para lograr este propósito, un paso importante en la terapia endodóntica es la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares.

¿Porque se fracturo el instrumento?

Variable Dependiente. La Extracción de Instrumento

que se han planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado.

refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto.

Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar bloqueado también por materiales de obturación, como conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos.

Conocimiento anatómico coronoradicular. Técnica adecuada de instrumentación. Instrumentalen óptimas condiciones.

44

CAPITULO III

MARCO METODOLOGIA.

3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION.

Los bibliográficos que se han consultados para redactar el marco teórico son

actualizados no más de 3 años de publicación.

3.2 TIPO DE INVESTIGACION.

Es de tipo descriptiva, ya que se mencionara los diferentes motivos que incitan

a la fractura del instrumento en el interior del conducto.

Es de tipo bibliográfica, ya que se consultó a una gran cantidad de libros para

desarrollar el fundamento teórico.

3.3 RECURSOS EMPLEADOS.

3.3.1 RECURSOS HUMANOS.

Investigador:Katherine Lissette Chiriboga Chuchuca Tutor:Dr. Carlos Gilberto Echeverria Bonilla

3.3.2 RECURSOS MATERIALES.

Libros de endodoncia, Motores de búsqueda, Google Académico

3.4 POBLACION Y MUESTRA.

Este trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla una muestra, ni

existe población y no se realiza experimento algún, sino que se describe las

diferentes técnicas que se pueden aplicar en el manejo clínico del tercio apical

durante la terapia endodóncica convencional.

4. ANALISIS DE LOS RESULTADOS.

Una vez culminado el trabajo se analizó que al no realizar una buena apertura

coronaria, no tomar una radiografía preoperatoria, no conocer las indicaciones

del fabricador, una instrumentación y utilizar el mismo instrumento más de dos

veces incita la fractura del instrumento.

Hay que tener en cuenta que este accidente operatorio no nos permite el éxito

de la endodoncia por lo tanto provoca una deficiente obturación de los

conductos radiculares.

5. CONCLUSIONES.

En base a la investigación realizada se concluye que:

45

El éxito de una endodoncia se inicia en el entendimiento, conocimiento y el

entrenamiento del profesional, realizando una correcta apertura coronaria,

tomando una buena radiografía para determinar la orientación y anatomía de

cada conducto radicular, una buena técnica mecánica se deberá ir en

secuencia sin omitir ninguna lima. Recordar que aunque las limas de Ni-Ti son

más flexibles que las de acero inoxidable, existe un límite de flexión que estos

instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o

sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura.

El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de conductos

radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza,

preparación y obturación.

Es importante prevenir, para evitar los accidentes durante la terapia

endodontica.

6. RECOMENDACIONES.

De acuerdo al trabajo realizado y a la revisión bibliografía se recomienda:

Realizar un buen acceso coronario. Es indispensable realizar una buena toma

radiográfica, bien revelada y fijada para poder distinguir los conductos y

reconocer si son atresicos, amplios o curvos.

Realizar una adecuada apertura coronaria para que el instrumento pueda

entrar y salir sin dificultad en el momento de la biomecánica.

Desechar y reemplazar los instrumentos cuando:

Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamiento en los filos.

Cuando el uso excesivo ha causado dobleces o arrugamiento.

Si se ha producido una curvatura accidental durante el uso.

Si la lima se angula en lugar de curvarse.

Si se nota corrosión en el instrumento.

Leer las norma de usos del fabricante especialmente las limas rotatorias.

Una buena irrigación y lubricación del conducto.

Se recomienda se realice esta investigación de forma inmediata ya que sus

resultados beneficiaran a la comunidad odontológica, pacientes y estudiantes

de la Facultad Piloto de Odontología.

46

BIBLIOGRAFIA

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la Técnica; 1ra edición; Editorial Amolca; Venezuela.

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edición; Editorial Medica Panamericana; Buenos Aires, Argentina.

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Medicas Latinoamericana; Sau Paulo, Brasil

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Tecnológicas; 1ra edición; Editorial Artes Meicas; Sau Paulo, Brasil.

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Editorial , Mc Graw Hill.

10.CANALDA, BRAU “ Endodoncia: Técnicas clínicas y bases físicas” Cap. 15

pg. 179.5. Villena “ Terapia pulpar” Cap. 7 pg. 108-110.

11. INGLE J, BAKLAND L. Endodoncia. 4ta. Edición. Mcgraw-Hill. 1.998

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14.BALLA R, LOMONACO CJ , SKRIBNER J , Lin LM . El estudio histológico

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15. REGAN J , WITHERSPOON D , FOYLE D. La reparación quirúrgica de la

raíz del diente y perforaciones. Temas de endodoncia 2005. 11: 152-178 .

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ANEXOS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...

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