UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA DE INVESTIGACIÓN: “CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS” AUTORA: Geanelly Pierina Solís Morla TUTOR: Dr. Alex Polit Luna. Esp Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019 Ecuador
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
“CIRUGÍA DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS”
AUTORA:
Geanelly Pierina Solís Morla
TUTOR:
Dr. Alex Polit Luna. Esp
Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019
Ecuador
II
CERTIFICACION DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad Piloto de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdivieso, MSc
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela. MSc
Gestor de Titulación
III
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Cirugía de terceros molares retenidos, presentado por la Srta. Geanelly
Pierina Solís Morla, del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación,
como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019.
…………………………….
Dr. Alex Polit Luna. Esp
CI. 0908973928
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Solís Morla Geanelly Pierina, con cédula de identidad N° 0950644591,
declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene
material que haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre
referenciado.
Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019.
…………………………….
Geanelly Pierina Solís Morla
C.I. 0950644591
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo primordialmente a Dios, a la virgen María, por iluminar mi
camino, quien me ha guiado en toda mi vida y permitirme el haber llegado hasta
este momento tan importante de mi formación profesional, brindándome salud,
fortaleza, sabiduría para lograr alcanzar mis propósitos y objetivos.
A mis padres el Dr. Wiston Solís y la Lcda. Nelly Morla, por ser mis motores y
pilares fundamentales, que me han apoyado incondicionalmente en lo largo de mi
formación y profesión, por demostrarme cariño y darme consejos para seguir
adelante.
A mi esposo por comprenderme por creer en mí y estar conmigo en las buenas y
en las malas, a mi hija Pierina Anthonella a quien amo con mi vida, mi motivación
e inspiración para seguir luchando por mis sueños.
A mis hermanas Romina, Carolina, Britney, Suhany, a mi sobrinos Valeska,
Nahúm, Nahím, a mis tías Ángela y María quienes me ayudaban y me daban
ánimo para seguir adelante.
A mis abuelitas Juanita y Mercedes que sin esperar nada a cambio comparten
consejos que me ayudaran en mi profesión.
A mis amigos quienes compartieron conocimientos, alegrías y tristezas durante
todos los semestres.
VI
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios padre celestial por iluminarme y por todas sus bendiciones que
permitió hacer realidad este sueño.
A mis padres y familia por encaminarme a superarme y poder llegar a lograr lo que
me propongo, con esfuerzo y dedicación todo es posible.
A mi esposo y a mi hija por el apoyo inmensurablemente, y poder lograr con
satisfacción una meta.
A la Universidad de Guayaquil, por brindarme la oportunidad de culminar mis
estudios adquiriendo conocimientos y a la facultad Piloto de Odontología para
poder desenvolverme en el ámbito laboral, servir a la sociedad, para el progreso
del país, el de mi familia y el mío en plenitud profesional en un entorno
competitivo.
A los doctores, por los consejos brindados, quienes han expandido sus
conocimientos y me han preparado profesionalmente. A mi tutor de tesis, Dr. Alex
Polit Luna MSc. Esp, quien con su experiencia y motivación ha logrado, que pueda
culminar mi proyecto investigativo con éxito.
A mis compañeros de clases, quienes me acompañaron en esta trayectoria de
conocimiento y aprendizaje.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdivieso, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Cirugía de terceros
molares retenidos, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 11 de Septiembre del 2019.
…………………………….
Geanelly Pierina Solís Morla
C.I. 0950644591
VIII
INDICE GENERAL
CONTENIDO ................................................................................................................................. I
CERTIFICACION DE APROBACIÓN ...................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR .................................................................................. III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ...................................... IV
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .................................................................. VII
RESUMEN ............................................................................................................ XII
ABSTRACT .......................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................ 2
1. EL PROBLEMA ................................................................................................ 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 2
1.1.1 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................... 3
1.1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................... 3
1.1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................... 3
1.2 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 4
1.3 OBJETIVOS ............................................................................................... 5
1.3.1 OBJETIVO GENERAL ......................................................................... 5
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................... 5
CAPITULO II ........................................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 7
2.1 ANTECEDENTES ................................................................................... 7
IX
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ............................................................. 9
2.2.1 TERCEROS MOLARES MANDIBULARES ......................................... 9
2.2.2 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ERUPCIÓN DENTAL ....... 10
2.2.3 TEORÍAS SOBRE RETENCIÓN DENTARIA .................................... 11
2.2.4 INCIDENCIA SEGÚN EL GRUPO ETARIO ...................................... 12
2.2.5 DIAGNÓSTICO CLINICO .................................................................. 13
2.2.6 DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO ..................................................... 13
2.2.7 TRATAMIENTO QUIÚRGICO DE LOS TERCEROS MOLARES
RETENIDOS .................................................................................................. 16
CAPITULO III ........................................................................................................ 28
3. MARCO METODOLÒGICO ........................................................................... 28
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÒN .................................................... 28
3.2 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS .......................................... 29
3.3 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÒN ........................................... 29
3.4 DESCRIPCIÒN DEL CASO CLÌNICO ...................................................... 30
3.5 DISCUSION ............................................................................................. 41
CAPITULO IV ........................................................................................................ 42
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................. 42
4.1 CONCLUSIONES..................................................................................... 42
4.2 RECOMENDACIONES ............................................................................ 43
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 44
5. ANEXOS ........................................................................................................ 49
X
TABLA DE ILUSTRACIONES
FOTO 1 - FRONTAL………………………………………………… 32
FOTO 2 – LATERAL………………………………………………… 32
FOTO 3 – ARCADA SUPERIOR……………………………………32
FOTO 4 – ARCADA INFERIOR……………………………………..32
FOTO 5 – ARCADA EN OCLUSION…………………………….….33
FOTO 6 – ARCADA EN OCLUSION IZQ……………………….….33
FOTO 7 – INSTRUMENTAL QUIRURGICO…………………….…35
FOTO 8 – INSTRUMENTAL Y MATERIAL…………………….…..35
FOTO 9 – ASEPSIA EXTRAORAL………………………………….36
FOTO 10 – ASEPSIA INTRAORAL…………………………………36
FOTO 11 – COLOCACION ANESTESICA…………………………36
FOTO 12 – INCISION…………………………………………………36
FOTO 13 – SINDESMOTOMIA……………………………………...37
FOTO 14 – LEVANTAMIENTO DE COLGAJO…………………….37
FOTO 15 – OSTEOTOMIA…………………………………………...38
FOTO 16 – ODONTOSECCION……………………………………..38
FOTO 17 – LUXACION……………………………………………….38
XI
FOTO 18 – AVULSION……………………………………………….38
FOTO 19 – SUTURA………………………………………………..39
FOTO 20 – PUNTO SUTURADO………………………………….39
FOTO 21 – PIEZA EXTRAIDA…………………………………..…39
XII
RESUMEN
La extracción de terceros molares retenidos ha sido simplificada al pasar los años,
esto debido al estudio previo de cada una de las estructuras anatómicas aledañas
a las piezas dentarias. Actualmente la cirugía maxilofacial ofrece diversos planos
de estudio que han permitido el avance de la especialidad y han logrado la
satisfacción del paciente evitando su estrés post traumático. Los terceros molares
son las últimas piezas dentarias en aparecer por lo que su proceso de calcificación
y erupción se vuelve un poco complejo. El presente trabajo de investigación tuvo
como objetivo desarrollar un caso clínico y determinar la eficacia de una cirugía de
un tercer molar retenido intraóseo horizontal posición B clase III realizado en la
clínica integral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
Luego del avance del caso y la evolución adecuada del mismo, obtuvimos
resultados satisfactorios y se llegó a la conclusión que el conocimiento del
profesional es de vital importancia para el correcto diagnóstico clínico y
radiográfico. Además es necesario conocer el protocolo del abordaje quirúrgico ya
que al no ser de esta manera podría comprometerse al paciente y su salud buco
dental.
Palabras Claves: Cirugía, Terceros Molares, Retención, Protocolo.
XIII
ABSTRACT
Third molars retained extraction has been simplified throughout the years, this is
due to previous studies of anatomic structures closer to dental pieces. Currently,
maxillofacial surgery leads to studies that allow to enhance the aforementioned
field so as to achieve patient’s satisfaction without post-traumatic stress and other
physiological disorders. Third molars are the last dental pieces to appear; for this
reason, calcification process and eruption are a little bit complex. The objective of
this study is to develop a clinic case to determine surgery efficacy in a third molar
retained in position B, III class that was performed at the integral clinic of the
dentistry faculty of the University of Guayaquil. Subsequently, through the case
evolution, satisfactory results were obtained by concluding that professional
knowledge is vital for appropriate clinic diagnosis and radiography. Also, it is
necessary to know the surgical approach to avoid complications on the patient’s
dental and overall health.
KEYWORDS: Oral Surgery, Third Molars, Retention, Protocol.
XIV
1
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico empleado en la extracción de terceros molares presenta
un alto grado de complejidad, debido a diferentes razones, mencionando
inicialmente a las estructuras anatómicas presentes en esa área, los nervios
anestesiados y la posición anómala de las piezas dentarias.
Los terceros molares se ven frecuentemente afectados por caries debido al difícil
acceso para realizar una correcta higiene dental. En diferentes estudios se
menciona que la erupción de las últimas piezas dentarias sufren fracaso eruptivo,
ya que la mitad de los pacientes atendidos en la consulta dental presentan
terceros molares retenidos, además se observan múltiples patologías originadas
por la retención causada por los mismos, ya que al encontrarse en el tejido óseo
producen la aparición de quistes, tumores y destrucción de piezas dentarias
vecinas.
Sin embargo la cirugía y su avance a lo largo de los años nos han permitido
ofrecerle al paciente la seguridad de someterse a la remoción de los terceros
molares evaluando detalladamente el procedimiento clínico, sin olvidar que es
recomendable tener en cuenta los estudios previos como la elaboración de una
historia clínica y exámenes complementarios como exámenes de laboratorio y
radiografías para poder llevar a cabo el tratamiento evitando a tiempo las posibles
complicaciones.
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los terceros molares retenidos se presentan frecuentemente en la mayoría de los
pacientes que asisten a la consulta dental. Evidentemente existen varios
fenómenos de retención siendo el más común los terceros molares retenidos en
posición horizontal.
La reducción del tamaño mandibular por malos hábitos alimenticios conlleva a la
disminución del espacio retromolar, esta situación acarrea diferentes
inconvenientes como quistes dentigeros, cefaleas, desagrado en estructuras oro
faciales, inflamación del saco periodontal, infección en el suelo de la boca, caries
con difícil acceso para tratar, problemas del ATM, dolores moderados e intensos a
consecuencia de una asimetría facial en el ángulo mandibular.
Siendo esto una gran problemática, actualmente es necesario la extracción de las
piezas dentarias retenidas por medio de tratamientos quirúrgicos establecidos,
teniendo en cuenta que es fundamental un correcto diagnóstico clínico y
3
radiográfico, además del seguimiento del protocolo adecuado y cuidados pre y
post operatorios para prevenir la presencia de infecciones.
1.1.1 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Cirugía de terceros molares retenidos intraóseo horizontal posición B clase III en
un paciente atendido en la Facultad Piloto de Odontología periodo 2019 – 2020
ciclo I.
Línea de Investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento, Servicios de Salud.
Sublínea de Investigación: Tratamiento.
1.1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la eficacia de la cirugía de terceros molares retenidos intraóseo
horizontal posición B clase III en un paciente atendido en la Facultad Piloto de
Odontología periodo 2019 – 2020 ciclo I?
1.1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1 ¿Cuál es el diagnóstico clínico y radiográfico previo a un tratamiento quirúrgico
de un tercer molar retenido intraóseo en posición horizontal B clase III?
2 ¿Cuáles son los signos y síntomas identificados en un paciente con terceros
molares retenidos?
4
3 ¿Cuáles son las indicaciones quirúrgicas para realizar la exodoncia de un tercer
molar retenido intraóseo en posición horizontal B clase III?
4 ¿Cuál es la profilaxis antibiótica recomendada previo a la extracción de un tercer
molar retenido intraóseo submucoso en posición horizontal B clase III?
5 ¿Qué técnica anestésica es recomendada para iniciar el abordaje quirúrgico de
un tercer molar retenido intraóseo en posición horizontal B clase III?
6 ¿Qué técnica quirúrgica es la adecuada para realizar la extracción de un tercer
molar retenido intraóseo?
7 ¿Cuáles son los instrumentales y materiales empleados en el proceso de
exéresis de un tercer molar retenido intraóseo?
8 ¿Qué medicación post operatoria debe ser la recetada a un paciente sometido a
tratamiento quirúrgico de tercer molar retenido intraóseo?
9 ¿Cuáles son las indicaciones post operatorias de una cirugía de tercer molar
retenido intraóseo?
1.2 JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo de investigación está enfocado en el desarrollo de un caso
clínico sobre la realización de una cirugía de un tercer molar retenido intraóseo en
posición horizontal clase III , fundamentándolo teóricamente con bases científicas
y concientizándonos que este tipo de fenómeno es una de las complicaciones más
frecuentes en la consulta dental.
La cirugía fue realizada para ayudar al paciente a iniciar un procedimiento
ortodòntico, ya que al poseer en retención intraósea un tercer molar dificultaba el
avance del mismo. Para el abordaje quirúrgico es debidamente necesario un
5
correcto diagnóstico clínico y radiográfico para luego con el uso de la técnica
quirúrgica adecuada iniciar la intervención evitando posibles complicaciones.
Los resultados esperados en este proceso es que la cirugía sirva como benefactor
para el paciente, ya que al realizar este tipo de tratamiento el podrá iniciar un
tratamiento de ortodoncia necesario para alinear sus estructuras dentarias. De la
misma manera, como futura profesional de la salud busco establecer los
lineamientos necesarios para la intervención quirúrgica de un tercer molar retenido
intraóseo evidenciándolo mediante fotografías, así mismo la satisfacción del
paciente ya que mediante el uso de profilaxis farmacéutica y uso de otros
medicamentos en el trascurso post operatorio evitare que el paciente tenga
molestias relacionadas al dolor, inflamación e infección.
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la eficacia de la cirugía de terceros molares retenidos
intraóseo horizontal posición B clase III en un paciente atendido en la
Facultad Piloto de Odontología 2019 – 2020 ciclo I.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar la relación que existe entre los signos y síntomas de un
paciente con presencia de tercer molar retenido intraóseo con las
indicaciones quirúrgicas del mismo.
Describir cual es la profilaxis farmacológica recomendada para
controlar el dolor, la inflamación e infección en un paciente sometido
a cirugía de tercer molar retenido intraóseo.
6
Determinar cuál es la técnica quirúrgica adecuada para realizar la
extracción de un tercer molar retenido intraóseo horizontal posición B
clase III.
Definir la técnica anestésica utilizada en la cirugía de un tercer molar
retenido intraóseo submucoso.
Analizar los instrumentos utilizados durante la exéresis para realizar
correctamente osteotomía y odontosecciòn de tercer molar retenido
intraóseo horizontal.
Definir la terapia farmacológica adecuada para el control post
operatorio de un paciente sometido a cirugía de tercer molar
retenido.
7
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
El crecimiento en una persona en continuo y no solo existen cambios corporales
sino también morfológicos y funcionales, es por esto que el periodo de
transformación óseo suele afectar al desarrollo de los terceros molares. Los
órganos dentarios son componentes indispensables del sistema estomatognático,
ellos se encuentran ubicados en los maxilares y anclados en sus alveolos
dentales, tienen la función de interferir junto con otros factores en la deglución,
fonación y masticación (Zaffaroni & Fiorestti, 2009).
Pérez, Alcolea y Viltres realizaron un estudio transversal en su artículo sobre
longitud normal del cuerpo mandibular y la posible erupción de terceros molares
inferiores, en el que analizaron a 168 pacientes en edades de 10 y 13 años con
atención ortodóntica y tuvieron como resultado que el 91,07% de los análisis en
los niños presentaron terceros molares inferiores retenidos aun teniendo una
longitud normal del cuerpo mandibular (Pérez, Alcolea, & Viltres, 2015).
De acuerdo al estudio transversal realizado por Sánchez, Corrales y Murillo en el
Hospital General Provincial Docente de Riobamba, menciona en su artículo sobre
8
formas de presentación de los terceros molares mandibulares incluidos e
impactados que la variación de posiciones que adoptan los terceros molares
durante su proceso eruptivo son diversas, lo que hace que se dividan inicialmente
como incluidas, retenidas e impactadas. Además informan que debido a lo
anteriormente mencionado se asocian a trastornos como la obstrucción de tejidos
duros y blandos y se presentan comúnmente en el sexo masculino en el grupo
etario de adolescentes y adultos jóvenes sin antecedentes patológicos (Sánchez,
Corrales, & Murillo, 2017).
La morfología radicular de las piezas dentarias es un factor que dificulta
frecuentemente la extracción de las mismas así lo describe Martínez y Cols. En su
artículo sobre morfología radicular de los terceros molares, basado en la
examinación de 155 imágenes de tomografía computarizada de pacientes de 16
años de edad, en el cual tuvo como objetivo comprender la morfología de la raíz y
obtuvo como resultado que el tercer molar superior presenta frecuentemente las
raíces fusionadas con forma cónica, y las raíces con separación generalmente
tienen una curvatura hacia distal en la raíz mesio bucal, mientras que la raíz disto
bucal y palatina se encuentra recta a lo largo de su eje (Martínez, Graciela,
Escobar, & Darío, 2017)
La presencia de dos raíces convergentes y dos separadas interdentalmente es
más común en los terceros molares inferiores, siendo la raíz disto bucal la que
obtenga el mayor diámetro. En estos casos de raíces de terceros molares
inferiores las raíces que suelen estar fusionadas son más largas y presentan
estrechamiento distal (Martínez, Graciela, Escobar, & Darío, 2017).
Debido a la alta incidencia de los terceros molares retenidos el tratamiento
quirúrgico suele ser más habitual en la consulta dental así lo describe Burgos y
Cols. En su artículo sobre evaluación de algunos factores predictivos de dificultad
en la extracción de terceros molares inferiores retenidos, en el que evaluó
aspectos radiológicos utilizando el método descriptivo y obteniendo como
resultado que las variables como: relación espacial, profundidad, espacio retro
9
molar, entre otras, son significativas y deben ser evaluadas para llevar a cabo la
extracción y evitar las dificultades de la misma (Burgos, Morales, Rodríguez,
Aragón, & Sánchez, 2017).
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 TERCEROS MOLARES MANDIBULARES
Los terceros molares mandibulares comienzan su formación en la niñez,
cumpliendo generalmente los 8 años y culminando alrededor de los 18 y 20 años
de edad, surgiendo su erupción entre los 16 y 24. Este proceso de desarrollo
tardío en la cavidad oral, da lugar a frecuentes anomalías de origen físicas o
mecánicas que producen la inclusión, retención o impactación de los mismos en
las estructuras óseas mandibulares (Sánchez, Corrales, & Murillo, 2017).
Actualmente el fenómeno retentivo de los terceros molares se vincula con los
hábitos de alimentación moderna, ya que estos no demandan el suficiente
esfuerzo físico para que los maxilares alcancen su longitud y diámetro correcto.
Los factores locales relacionados con este tipo de teoría son la solidez de la
estructura ósea, presencia de un espesor amplio de la membrana, pérdida
temprana de dientes temporales, y obstrucción mecánica (Rubio, 2017).
La longitud de las últimas piezas dentarias en erupcionar dependerá de su
localización en cuanto al maxilar. En el caso de los órganos dentales
pertenecientes al maxilar superior presentan una longitud entre 17,5 y 18mm, con
extensión coronaria entre 6 y 6,8mm y espacio radicular generalmente de 11mm
comprendido en 8,5mm de diámetro mesio distal y 10mm vestíbulo palatino; a
diferencia de los terceros molares mandibulares quienes presentan un tamaño
longitudinal de 17 y 18mm con extensión coronal de 7mm y radicular de 11,
10
oscilando su diámetro vestíbulo palatino en 9,5mm y mesio distal en 10mm
(Sánchez, Corrales, & Murillo, 2017).
2.2.2 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ERUPCIÓN DENTAL
La erupción de los morales maxilares o mandibulares posee un espacio limitado
debido a que se encuentran en contacto directo con estructuras anatómicas como
el paquete vasculonervioso, la mucosa laxa, las corticales óseas y el borde
anterior de la rama ascendente, quienes se pueden ver afectadas al momento de
surgir estos a la cavidad oral (Burgos, Morales, Rodríguez, Aragón, & Sánchez,
2017).
Existen varios factores que intervienen en la retención, impactación o inclinación
de los terceros molares, entre los cuales se mencionan inicialmente la resorción
del hueso e inclinación del borde anterior de la rama mandibular, provocando este
el desplazamiento hacia mesial de la dentición (Pérez, Alcolea, & Viltres, 2015).
Además se considera el crecimiento mandibular un factor importante para la
erupción correcta de los terceros molares, de esta forma le brindara a las piezas
dentarias el espacio requerido, evitando la mala posición y retención dental.
También es mencionado el crecimiento vertical del cóndilo y la retro inclinación de
los incisivos inferiores como factores esqueletales que intervienen en la retención
de los órganos dentarios (Pérez, Alcolea, & Viltres, 2015).
Richardson indica que existe un gran grupo de personas que presentan molares
impactados a consecuencia de la forma de la mandíbula, este tipo de pacientes
presenta el maxilar inferior más pequeño y el ángulo gonial más agudo. También
Martínez relaciona la retención de los molares con pacientes que poseen rama
ascendente larga (Pérez, Alcolea, & Viltres, 2015).
La diferencia entre cada una de las afectaciones dentro del proceso eruptivo se
describen de la siguiente manera; se le define como retención intraósea a las
11
piezas dentarias que se encuentran alojadas en medio de tejido óseo, de la misma
manera se denomina retención submucosa cuando la pieza dental se encuentra
rodeada por mucosa gingival y dientes impactados a aquellos que se localizan
bloqueados por un obstáculo en su proceso eruptivo (Rodriguez, 2016).
La inclusión dentaria también es una variable en la erupción y es definida como la
detención total de dicho proceso por presencia de obstáculos mecánicos quienes
se encargan de intervenir en el trayecto eruptivo envolviendo al diente en un saco
pericoronario (Guerra & Pilar, 2017).
2.2.3 TEORÍAS SOBRE RETENCIÓN DENTARIA
2.2.3.1 TEORÍA FILOGENÉTICA
La teoría filogenética hace referencia al cambio que ha tenido el desarrollo
evolutivo asociado a la alimentación de los seres vivos. Esta indica que al existir
una mayor comodidad alimenticia, los maxilares disminuyen su desarrollo,
evitando que haya suficiente espacio para alineación o erupción dentaria (Colán,
2014).
2.2.3.2 TEORÍA DE ADLOFF
La teoría de Adolff hace hincapié en el proceso evolutivo que actualmente se
desarrolla en el mundo, señalando que los terceros molares no tendrán su germen
dentario en algunos años. Es decir que desaparecería su evolución en la cavidad
oral, debido a los alimentos más elaborados y la comodidad el proceso
masticatorio será disminuido provocando que se reduzca la longitud distal
perdiendo la erupción del tercer molar (Cunín, 2019).
12
2.2.3.3 TEORÍA MENDELIANA
La teoría mendeliana presenta su historia basada en la herencia. Describiendo
que la genética brinda un papel importante en el desarrollo o erupción de piezas
dentales. Es decir que los maxilares de menor tamaño, dientes grandes, dientes
pequeños y maxilares grandes serán heredados de padres a hijos (Camacho,
2016).
2.2.3.4 TEORÍA ORTODÓNTICA
La teoría ortodóntica se basa en el crecimiento y desarrollo de los maxilares,
indicando que si existiera algún factor que intervenga en dicho proceso, este se
verá afectado causando el movimiento de las piezas causando retención dentaria
(Fernández & Maquilón, 2015).
2.2.4 INCIDENCIA SEGÚN EL GRUPO ETARIO
La relación de la incidencia sobre la erupción de los terceros molares en cuanto al
grupo etario más afectado, se menciona al sexo masculino siendo más frecuente
en jóvenes adultos y la posición mayormente descrita en los inferiores es mesio
angulada (Sánchez, Corrales, & Murillo, 2017).
El género femenino generalmente presenta ausencia de terceros molares, pero si
estas llegan a tener el germen dental de las piezas anteriormente mencionadas,
13
suelen presentar más alteraciones en su proceso eruptivo, esto es debido a los
cambios fisiológicos y hormonales (Leandro & Ronald, 2016).
La raza menos afectada es la negra debido al crecimiento óseo normal. Gracias a
esto es permitida la comodidad de los terceros molares para empezar su proceso
eruptivo de manera normal (Leandro & Ronald, 2016).
2.2.5 DIAGNÓSTICO CLINICO
En el diagnóstico clínico los terceros molares retenidos generalmente suelen ser
asintomáticos. En la consulta dental muchas veces mediante la palpación
podremos sentir el aumento de consistencia y volumen en la zona de erupción. Si
el paciente refiere síntomas es porque el proceso eruptivo está asociado a una
Pericoronaritis (Rubio, 2017)
La aparición de Pericoronaritis, no es más que la inflamación de la encía
acompañada de una infección. Clínicamente también podremos observar que la
retención de estas piezas dentales son causantes de caries, reabsorción de
dientes vecinos, dolor, inflamación extra oral y de ganglios submaxilares, trismos y
halitosis (Sánchez, Corrales, & Murillo, 2017).
Además podremos observar clínicamente lesiones causadas por erupción dentaria
como accidentes nerviosos, mucosos, linfáticos, tumorales y celulares,
mencionando en este grupo a la formación de quistes dentigeros, apiñamiento,
trastornos dela ATM y desbalance oclusal (Pérez, Alcolea, & Viltres, 2015).
2.2.6 DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO
14
El estudio radiográfico es un examen complementario que no debe omitirse al
momento de realizar un tratamiento quirúrgico de estos órganos dentales. Este
tipo de estudio nos brindara un diagnóstico más certero y nos proporcionara la
ubicación exacta en cuanto a posición y localización, evitando comprometer a
diferentes zonas anatómicas importantes (Sánchez, Corrales, & Murillo, 2017).
Dentro de los análisis radiográficos debemos considerar la profundidad en que se
encuentra el tercer molar retenido, la relación con la rama mandibular ascendente,
el ángulo del diente en relación a la línea media y el eje corono dentario del diente
vecino, la forma dirección y longitud de las raíces, el grado de calcificación de las
mismas y no olvidar la consideración de una posible anquilosis (Rubio, 2017).
2.2.6.1 PELL Y GREGORY
La clasificación descrita por Pell y Gregory fue realizada en el año 1933. Ellos se
encargaron de clasificar a los terceros molares de acuerdo a la relación con la
rama ascendente de la mandíbula. De acuerdo a lo ya establecido procedieron a
mencionar que existen las siguientes clases (Gonzáles & Simancas, 2017).
Clase I: El espacio correspondiente a la superficie distal del segundo molar y la
rama ascendente del maxilar inferior es menor que el diámetro mesio-distal del
tercer molar.
Clase II: El espacio localizado entre la superficie distal del segundo molar y la
rama ascendente es menor al diámetro mesio-distal del tercer molar.
Clase III: Tercer molar parcial o totalmente dentro de la rama ascendente
mandibular (Gonzáles & Simancas, 2017).
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En cuanto a la profundidad también Pell y Gregory realizaron una clasificación:
Posición A: La parte más alta del tercer molar esta al mismo nivel o por encima del
plano oclusal en relación al segundo molar.
Posición B: la parte más alta del tercer molar esta entre la línea oclusal y la línea
cervical del segundo molar.
Posición C: La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo
de la línea cervical del segundo molar (Gonzáles & Simancas, 2017).
2.2.6.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN WINTER
Winter propuso clasificar a los terceros molares según la relación con el eje
longitudinal propio y el eje longitudinal del segundo molar en los planos, coronal y
sagital, es así que describe las siguientes posiciones (Leandro & Ronald, 2016).
Vertical: Cuando el eje del tercer y segundo molar se encuentran paralelos en
dirección normal en la arcada dental
Mesioangular: El eje del tercer molar esta direccionado hacia mesial, dando la
formación de un ángulo de apertura inferior
Distoangular: El eje del tercer molar está dirigido hacia distal, direccionándose
hacia la rama ascendente mandibular
Horizontal: Los ejes del segundo y tercer molar se encuentran en posición
perpendicular
Invertido: La corona del tercer molar está dirigida hacia el borde inferior de La
mandíbula y sus raíces se encuentran direccionadas hacia el cóndilo (Leandro &
Ronald, 2016).
16
2.2.7 TRATAMIENTO QUIÚRGICO DE LOS TERCEROS MOLARES
RETENIDOS
La complejidad de los tratamientos quirúrgicos de los molares mandibulares
retenidos ha conllevado al avance de la cirugía oral en odontología, es así que el
procedimiento empleado en la realización del mismo ha variado con el pasar de
los años. Promoviendo el uso del instrumental rotatorio que nos permite optimizar
el acto quirúrgico siendo este de mayor comodidad para el paciente y profesional
(Carbonell, Díaz, Espinoza, Ríos, & Torres, 2017).
Sin embargo a pesar de que se ha aprobado el uso de las piezas de alta
velocidad, existe todavía una gran controversia por ciertas complicaciones que se
pueden presentar si no se realiza el uso adecuado del mismo. Teniendo en
consideración lo anteriormente mencionado las causas del uso inadecuado
pueden ser enfisemas, quienes inicialmente se presentan como lesiones benignas
pero con el avance del tiempo, al no ser tratadas puede intervenir en el estado de
salud del paciente ocasionado neumomediastino, neumoperitoneo,
neumopericardio y neumotórax (Carbonell, Díaz, Espinoza, Ríos, & Torres, 2017).
2.2.7.1 INDICACIONES
Las indicaciones para realizar la extracción de un tercer molar retenido son: que el
paciente necesite un tratamiento protésico fijo o removible, si existiera alguna
infección, presencia de quiste o tumor asociados al diente retenido. Si el diente
retenido afectara los dientes adyacentes provocando necrosis o rizólisis y por
afectación de la oclusión (Jimenez, 2017).
17
2.2.7.2 CONTRAINDICACIONES
Entre las principales contraindicaciones de someter al paciente a la remoción de
un tercer molar retenido está considerada la edad, ya que a mayor edad más
osificación ósea habrá en el área dificultando la cirugía. Se debe considerar
también el estado psicológico y físico del paciente, y además tener en cuenta la
relación entre las raíces de la pieza dentara y el paquete vasculonervioso, sin
duda se debe analizar el estado de inclusión en que se encuentre el molar, ya que
diversos autores no recomiendan su extracción cuando este tiene más de 2mm de
tejido óseo en su perímetro (Camacho, 2016).
2.2.7.3 ESTRUCTURAS ANATOMICAS AFECTADAS
Una de las estructuras que podrían afectarse en la extracción de un tercer molar
retenido es el nervio dentario inferior causando una lesión neural, ya que este se
encuentra directamente relacionado con el ápice de las piezas dentarias
anteriormente mencionadas (Calderón & Felzani, 2018).
El nervio lingual también puede verse afectado a causa de las incisiones de
liberación de colgajo, es por esto que aquellas deben estar dirigidas hacia
vestibular para evitar la lesión del mismo. De la misma manera la odontotomia y el
proceso de extracción dental deben realizarse con la protección adecuada del
nervio, teniendo en cuenta que este hace en el agujero oval anastomosándose en
el musculo pterigoideo y cuerda del tímpano haciendo su trayecto por delante del
nervio alveolar inferior (Arellano, 2019).
El nervio bucal largo es otra de las irrigaciones nerviosas que se mantienen en
cuenta en el abordaje quirúrgico, ya que al realizarse incisiones para el tratamiento
puede verse lesionado, de esta manera las descargas se realizaran a nivel
vestibular incluyendo todo el espesor a nivel trígono retro molar (Arellano, 2019).
18
El septum interdental también debe ser tomado en cuenta antes de realizar un
proceso quirúrgico. En varios casos es necesario realizar una muesca en la pieza
dentaria a extraer, para poder emplear el elevador y crear una palanca, esto para
evitar lesionar las piezas adyacentes (Silva, 2017).
Lo anteriormente mencionado nos lleva a tener en cuenta que el estudio
radiológico es de mucha importancia para evaluar las estructuras anatómicas que
tengan posible relación con una lesión. Sin embargo es necesario evaluar que el
oscurecimiento, estrechamiento y cambios en la dirección de la raíz son factores
predictores de lesiones nerviosas, de la misma manera que la presencia de
imágenes bífidas de los ápices, estrechamiento del conducto dentario e
interrupción de la línea blanquecina que indica la presencia del mismo (Donate, y
otros, 2019).
2.2.7.4 ABORDAJE QUIRÚJICO
2.2.7.4.1 BIOSEGURIDAD
El abordaje de una cirugía oral debe iniciar siempre con la prevención, mediante la
bioseguridad, ya que esta servirá como método de protección del operador,
asistentes y paciente. Es así que la universalidad debe considerarse como el
primer punto preventivo ya que este nos invita a cuestionarnos el estado medico
odontológico de cada paciente, ubicándolos a todos como personas de alto riesgo
y evitando como odontólogos el contacto con cualquier tipo de fluido corporal.
Promoviendo así, el lavado de manos para evitar la exposición de las membranas
mucosas y la piel (Cari & Huanca, 2014).
Continuando con las medidas preventivas se debe evitar el contacto directo con
fluidos que puedan contaminarnos como la sangre. Esta acción será empleada
con el uso de gafas, las cuales se encargaran de la protección ocular; gorro, que
19
no permitirá el contacto del cabello con la herida, instrumentos o materiales;
mascarillas, encargadas de la protección de una parte de la cara y batas
quirúrgicas que protegerán el cuerpo, brazos y antebrazos (Cari & Huanca, 2014).
Dando lugar a la última pero importante fase de bioseguridad se describe a la
eliminación de materiales corto punzantes, los cuales serán considerados como
una condición infectante. Este tipo de material debe ser depositado en recipientes
óptimos para los mismos evitando el riesgo biológico (Ayon, y otros, 2014).
2.2.7.4.2 TECNICA ANESTESICA
2.2.7.4.2.1 TECNICA DIRECTA
La técnica directa es aquella que bloquea la sensibilidad de los nervios dentario
inferior y lingual. Para emplearla el paciente deberá mantener la cabeza
ligeramente inclinada y será colocada en un solo tiempo. El lugar de punción será
delimitado por la parte media de la escotadura sigmoidea y el borde inferior del
maxilar inferior, junto con la parte media localizada entre el borde anterior y
posterior mandibular. Es así que tomaremos de referencia las caras oclusales de
las piezas posteriores. De esta manera el anestésico en los adultos con dentadura
completa será infiltrado un centímetro por encima de las piezas antes descritas y
en los pacientes que presenten edentulismo total será colocada dos centímetros
por encima del reborde alveolar (Navarro, 2017).
La eyección del anestésico estará dada por una aguja larga que ingresara en el
lugar indicado anteriormente hasta tocar tejido óseo. Una vez hecho esto debemos
retroceder 1mm para realizar la aspiración y corroborar la inexistencia de fluido
sanguíneo y poder desplazar el anestésico lentamente. Después será retirada la
aguja hasta la mitad y siguiendo los mismos lineamientos se procederá a
anestesiar el nervio lingual (Navarro, 2017).
20
2.2.7.4.2.2 TECNICA INDIRECTA
La técnica anestésica indirecta es aquella que se encarga primeramente del
bloqueo sensorial del nervio lingual para posteriormente bloquear el nervio
dentario inferior. Esta técnica es realizada en dos tiempos, el primero se inicia con
la colocación del carpule 1cm por encima de las superficies oclusales de los
molares inferiores, infiltrando de esta forma paralelamente a la mucosa 0,5cm para
lograr llegar al nervio lingual. Seguidamente el segundo tiempo de esta técnica
estará dado por el movimiento de la aguja al lado opuesto si ser retirada de la
mucosa, siendo ubicada en la posición adecuada se introducirá la aguja hasta
sentir que hemos llegado a tejido óseo, justo por encima de la espina de spix para
soltar el restante anestésico y lograr el bloque del segundo nervio (Andi, 2019).
2.2.7.4.2.3 TECNICA GOW – GATES
Esta técnica se encarga del bloqueo sensitivo de tres ramas nerviosas localizadas
en la parte antero lateral del cóndilo. Para poder realizar este tipo de técnica, la
aguja ingresara 25mm en el cuello del cóndilo teniendo su punto de apoyo en la
cúspide mesio palatina del segundo molar y el carpule descansará en el canino
inferior del lado contrario (Tacher, Morales, & Ramos, 2017).
2.2.7.4.3 TIPOS DE COLGAJO
Existen varios tipos de colgajo en los cuales se mencionan, el colgajo marginal
también denominado colgajo en sobre, indicado en cirugías de dientes incluidos
que se deriva de la incisión intra sulcular realizada a nivel del segundo molar y otra
incisión de liberación distal; el Colgajo triangular, permite levantar sobre la
vertiente lingual mediante incisión con liberación distal y otra con liberación
21
distovestibular del segundo molar; el Colgajo trapezoidal, es una variación de
ambos colgajos, asociando una liberación distal con una incisión intra sulcular a
nivel del segundo molar extendiéndose hasta el primer molar (Chiapasco, 2015).
2.2.7.4.4 PUNTOS DE APOYO
En el campo odontológico punto de apoyo se denomina a un punto fijo utilizado
como método mecánico a forma de palanca, dado por el tejido óseo o por las
piezas dentarias. De esta manera se describen a los maxilares como el primer
punto de apoyo, ya que al poseer un borde alveolar resistente permite apoyar los
instrumentales para movilizar el diente retenido. Frecuentemente el punto de
apoyo se encuentra localizado en el ángulo mesio bucal del diente a extraer,
teniendo el elevador aplicación bucal, mesial, distal o lingual (Pelaez, 2011).
Las estructuras dentarias también son consideradas puntos de apoyo. Sin
embargo es necesario recalcar que para ser usados como tal deben presentar una
corona clínica integra con raíces fuertes, teniendo en cuenta que las raíces
fusionadas o cónicas pueden luxarse al ser usadas como método de apoyo
(Pelaez, 2011).
En este punto también es mencionada la resistencia que es considerada la fuerza
oponente a la potencia, es decir que en el campo dental podemos reconocer como
resistencia al periodonto que aloja al diente y como potencia a la fuerza ejercida
por el dentista en un extremo de la barra (Pelaez, 2011).
También es indispensable describir a la palanca, la cual es descrita en dos
géneros, el primero es la potencia colocada en un lado de la maquina junto con la
resistencia del lado contrario ejerciendo el punto de apoyo en el centro de los
mismos. Y la de segundo género es la obtenida de la potencia junto con el punto
de apoyo, colocando en el centro a la resistencia de ambos (Pelaez, 2011).
22
Es así que los elevadores serán considerados como palancas de primer género
cuando su punto de apoyo se encuentre ubicado en el hueso alveolar, la potencia
sea empleada por el profesional y la resistencia por la pieza dentaria. De la misma
manera la palanca de segundo género se medirá cuando la punta del instrumental
sea introducida en el espacio interdental por encima de la cresta del tejido óseo
mesial, siendo este el punto de apoyo y considerándose potencia al otro lado del
instrumento el cual será el encargado de mover el diente en sentido de la fuerza
realizada (Pelaez, 2011).
2.2.7.4.5 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Inicialmente se debe realizar la preparación del campo operatorio revisando que
todos los instrumentos a utilizar se encuentren estériles y realizando la asepsia
extra oral del tercio inferior de la cara con solución y de la misma manera intra
oralmente por todos los tejidos duros y blandos de la cavidad oral (Torres, 2016).
Para empezar con el tratamiento quirúrgico se deberá colocar la solución
anestésica de mejor elección, luego de la indicación del paciente sobre perdida de
sensibilidad en la zona anestesiada podremos comenzar con diéresis que es la
incisión que tiene el fin de abrir los tejido superficiales para tener acceso a planos
profundos, esta es realizada con láser o bisturí #15 y mango #3 siendo limpia y
teniendo un trazo firme y continuo, visualizando que la base del colgajo debe ser
mayor que su vértice. Continuando, se realizará el desprendimiento
mucoperióstico de manera cuidadosa evitando el desgarro, una vez hecho esto se
debe mantener el colgajo separado usando un separador de Minnesota (Torres,
2016).
Para iniciar el tiempo operatorio de exéresis en una cirugía complicada se realiza
ostectomía para tener fácil acceso a la pieza a extraer, en este proceso se
23
empleará instrumental rotatorio con abundante irrigación para evitar la necrosis
ósea. En casos de retención dentaria es necesario fragmentarlos con la finalidad
de evitar mayor remoción ósea. Para finalizar se deberán eliminar los restos de
tejidos que se encuentren en el alveolo cucharilla de Lucas y se realizará la
regularización de los tejidos con lima para hueso o pinza gubia para luego de
limpiar con exactitud la cavidad, iniciar la sutura. Teniendo en consideración que
antes de hacerlo se realizara alveolotripsia el cual es el procedimiento mediante el
cual se comprimen las tablas óseas vestibular y lingual. La sutura dará el inicio de
la síntesis y será iniciada empleando aguja e hilo, siendo el más usado 3-0
pasándolo de un lado a otro procurando abarcarlo todo con puntos simples, esta
será retirada luego de 8 días post operatorios (Torres, 2016).
2.2.7.5 PROTOCOLO QUIRÚRGICO
El abordaje se realiza teniendo todos los materiales estériles y continuando
con la asepsia extra e intra oral del paciente
Colocación de anestésico local
Incisión festoneada hasta mesial del segundo molar
Separación del espesor total del colgajo
Osteotomía, realizada con instrumental de alta velocidad con abundante
irrigación para evitar necrosar el tejido óseo
Odontosección, utilizando fresa quirúrgica 702
Retiro de la pieza dentaria en su totalidad
Lavado del alveolo
Reposición de colgajo
Sutura, usando hilo de seda negra 3-0 y aguja c16 (Albarrán & Navarro,
2019).
24
2.2.7.6 MEDICACIÓN
Luego del abordaje quirúrgico es necesario indicarle al paciente los cuidados post
operatorios, mencionándole que no debe realizar esfuerzos físicos, debe consumir
dieta blanda y los medicamentos como analgésico, antibiótico y antinflamatorio
deben ser ingeridos en el orden y horario establecido (Albarrán & Navarro, 2019).
Para el control del dolor en pacientes de mayor edad es recomendada la ingesta
de Nimesulide que vienen en varias presentaciones como comprimidos o sobres
de 100mg, este debe ser indicado al paciente en una dosis de 200mg al día,
además el Ketoprofeno se podrá recetar en dosis de 100mg al día durante 3 días
post cirugía (Arellano, 2019).
Si el paciente es menos a 12 años el medicamento a utilizar será Paracetamol
para evitar la toxicidad. Este debe ser administrado en dosis de 8mk/kg, 3 o 4
veces al día en gotas, jarabe o supositorio. Si existiera la presencia de edema es
recomendable la administración de corticoides como dexametasona (Arellano,
2019).
Para controlar la infección es recomendable realizar profilaxis antibiótica,
indicándole al paciente la ingesta de 4mg de dexametasona intra muscular una
hora antes de la cirugía e ibuprofeno de 400 mg vía oral cada 8 horas durante 4
días. En el post operatorio la amoxicilina es de buena elección ya que pertenece al
grupo de las penicilinas de amplio espectro y presenta una buena acción contra
las bacterias localizadas en la cavidad oral. Este medicamento actúa contra la
formación de la pared celular de las bacterias ocasionando la muerte de la misma
(Cubas-Jaeger & Asmat-Abanto, 2016).
25
Sin embargo es necesario mencionar que en pacientes alérgicos a la penicilina, la
recomendación por parte del odontólogo para el control de la infección será la
administración de tetraciclinas o macrólidos. En altos riesgos de infección, se
prolongara el uso de estos medicamentos entre 5 y 7 días (Chiapasco, 2015).
2.2.7.7 CICATRIZACIÓN
Luego se el abordaje quirúrgico el alveolo de donde se ha extraído la pieza dental
se llena de sangre debido a la extravasación hemática producida por la ruptura de
los vasos sanguíneos que nutren al diente. Una vez pasado ciertos minutos la
sangre se coagula produciendo el selle del alveolo mediante un tapón de sangre
que se va a encargar de la protección del ambiente oral, en ese momento los
leucocitos quienes son las células de defensa de nuestro cuerpo se encargaran de
remover las bacterias y restos de fragmentos óseas ubicados en el área lesionada
(Albarrán & Navarro, 2019).
Durante la primera semana del proceso de cicatrización se lleva a cabo la etapa
fibroblastica, la cual es la encargada de formar capilares dentro de la herida y
aumentar la producción de fibroblastos para dar lugar a una capa blanquecina
producida por el tejido de granulación la cual le dará un color blanquecino a la
herida (Albarrán & Navarro, 2019).
Continuando con el proceso durante la segunda semana aparecerán los focos de
osificación por parte de producción de los osteoblastos quienes se encargaran
mediante la producción de células epiteliales de la reparación del tejido mucoso
que finalizara en la cuarta semana con la epitelización del alveolo (Albarrán &
Navarro, 2019).
2.2.7.8 COMPLICACIONES
26
Todo tipo de tratamiento quirúrgico produce daño tisular, el cual responde con la
liberación de sustancias como mecanismo de defensa y protección por parte de
los vasos sanguíneos y leucocitos, quienes han sido diseñadas en la anatomía
humana para asistir las lesiones primarias en el cuerpo, estas ayudan a
desencadenar la inflamación aguda y posteriormente la cicatrización. Sin
embargo las complicaciones post quirúrgicas están ligadas a diferentes
circunstancias como la condición sistémica del paciente, el tiempo operatorio, la
complejidad y la habilidad del profesional, siendo ya descrito esto se puede
establecer que las consecuencias de no prever estas situaciones conllevan a la
aparición de hemorragias e infecciones (Albarrán & Navarro, 2019).
Inicialmente dentro de las complicaciones mayormente descritas se encuentran
traumas en los tejidos y por lo consiguiente la aparición de inflamación y edema
presentados por la extravasación de líquido en el tejido intersticial o en las
cavidades orgánicas a causa del trauma producido por el uso de las piezas de alta
velocidad y la consideración del tiempo de abordaje quirúrgico empleado, también
debido a la cantidad de tiempo con apertura bucal se han descrito el trismo y la
presencia de dolor (Carbonell, Díaz, Espinoza, Ríos, & Torres, 2017).
Además de las complicaciones antes descritas existe también una alta
probabilidad de aparición de osteomielitis asociada a fracturas del ángulo
mandibular con asociación de la erupción del tercer molar. Son también
mencionadas infecciones recurrentes por la acumulación de residuos y producción
de hematoma, el cual sirve como medio proliferativo de las mismas (Fernández J.
D., 1995).
También se deben mencionar a ciertas complicaciones mecánicas como ulceras
traumáticas, causadas cuando el tercer molar se encuentra en linguo o
vestibuloversión que pueden terminar en un proceso evolutivo de leucoplasia
pudiendo llegar a transformarse en carcinoma de células escamosas. Algunas
lesiones del segundo molar están relacionadas con la presión en su cara distal
cuando el tercer molar se encuentra en mesioversión y en posición horizontal,
27
incluso se pueden producir desplazamientos dentarios por la presión que ejercen
sobre la arcada dentaria, afectando especialmente al grupo de piezas anteriores
causando apiñamiento dental (Leandro & Ronald, 2016).
El dolor es descrito como una complicación neuromuscular presente en el 23% de
los pacientes que tienen los terceros molares incluidos o impactados, no obstante
el dolor en la articulación témporomandibular puede causar alteraciones artríticas
o disfunción de algias, dolores irradiados y chasquidos en la apertura y cierre
bucal (Arellano, 2019).
La fractura mandibular debe ser evaluada al momento de realizar un tratamiento
quirúrgico de un tercer molar retenido, esto debido a la proporción mínima de
estructura ósea ubicada en dicha área. El mayor trabéculado óseo encontrado en
la mandíbula conlleva al debilitamiento de la región y por lo consiguiente el
rompimiento del mismo (Arellano, 2019).
28
CAPITULO III
3. MARCO METODOLÒGICO
3.1 DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÒN
El presente trabajo de investigación tuvo como iniciativa utilizar el método
descriptivo, ya que al recolectar las fotos pertinentes al caso clínico realizado se
procedió a detallar con especificidad el procedimiento a seguir para la exodoncia
de un tercer molar retenido.
Además se analizó cada punto de vista que debe ser evaluado antes de iniciar
cualquier tipo de tratamiento odontológico, como la complejidad del mismo,
considerando cada una de las estructuras anatómicas que estén relacionadas al
abordaje terapéutico.
También el diseño de este trabajo es cualitativo porque basa su desglosamiento
en la recolección de datos mediante la observación clínica de un paciente
29
documentándolo con libros, artículos de revista y más, con el fin de argumentarlo
de una manera adecuada.
3.2 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
El método empleado fue deductivo – inductivo, porque al ser recolectado los datos
en base a la atención y tratamiento de un paciente, se estableció la terapéutica
adecuada para el tipo de intervención a realizar. Indiscutiblemente también vale
recalcar el método analítico, ya que este nos provee los planes restaurativos
adecuados evaluando los estudios clínicos y radiográficos que permitirán el
diagnóstico correcto.
La técnica utilizada fue observación clínica y radiológica, ya que nos otorgaran los
datos necesarios, con el fin de crear una base de información que servirá de
ayuda para comprender el grado de complejidad de la zona a tratar.
Los instrumentos usados fueron: historia clínica con la cual obtuvimos la
información necesaria para conocer los antecedentes, motivo de consulta y salud
médico odontológica del paciente, así mismo una radiografía que nos permitió el
análisis de las estructuras anatómicas como hueso, cortical, densidad y posición
de pieza dentaria, y por último exámenes de laboratorio con los que pudimos
corroborar el estado del paciente para la intervención quirúrgica.
3.3 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÒN
30
Para empezar el análisis del caso clínico, en esta investigación fue escogido un
paciente con la presencia de terceros molares retenidos. Una vez obtenidos los
exámenes radiográficos que confirmaban la existencia de dichas piezas incluidas,
se proveo al paciente el consentimiento informado, el cual es un documento
médico legal que nos permite realizar el abordaje terapéutico de una manera
segura. Al obtener este documento se continuo con la elaboración de la historia
clínica, teniendo en cuenta que esta debe ser clara y legible, ya que en ella
registraremos los daros de la salud oral del paciente a atender. Una vez
concluidos los primeros pasos se procedió con el desarrollo del protocolo
quirúrgico para empezar la extracción.
3.4 DESCRIPCIÒN DEL CASO CLÌNICO
Paciente de 28 años de edad de sexo masculino, quien acude a la consulta y
refiere querer iniciar un tratamiento ortodòntico por lo que decide realizarse la
extracción del tercer molar retenido. Luego de la recolección de datos como
historia clínica, exámenes de laboratorio y complementarios, corroboramos que el
paciente no refería ningún tipo de enfermedad y no tenía antecedentes familiares
o personales.
HISTORIA CLÌNICA
Datos Personales
Nombre del paciente: Mauricio Antonio Loayza Sánchez
Edad: 28 años
Dirección: Guayacanes Mz64 villa 10
Signos Vitales
31
Presión Arterial: 120/80
Temperatura: 36ºC
Pulso: 22
Motivo de Consulta
“Extracción de terceros molares”
Anamnesis
Paciente de 28 años de edad de sexo masculino refiere que desea iniciar un
tratamiento ortodòntico y que el tercer molar retenido le impide seguir la secuencia
del mismo. Sin embargo se presenta asintomático y sin ningún tipo de patología
aparente.
Enfermedad o Problema actual: Asintomático
Antecedentes Personales: No refiere antecedentes
Antecedentes Familiares: No refiere antecedentes
Examen Extra Oral
Al realizar el examen clínico del paciente, no se visualizó ningún tipo de asimetría
facial, su perfil es cóncavo y no presenta ganglios inflamados.
Examen Intra Oral
El análisis del examen clínico Intra oral nos indicó que no presenta ningún tipo de
restauración, lesión o patología en los maxilares, pero si un leve apiñamiento en el
maxilar superior.
ODONTOGRAMA
32
MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
Presencia de estructuras dentarias en óptimas condiciones, al igual que los tejido
duros y blandos.
3.4.1 FOTOGRAFÌAS
Foto 1 Frontal Análisis Facial – Dòlico facial
Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 2 Lateral Análisis de Perfil – Cóncavo
Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 4 Arcada Inferior Tejidos duros y blandos en excelentes
condiciones
Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
33
RA
DIO
GR
AFI
A
Foto 5 Arcadas en Oclusión
Mordida Clase I con ligero apiñamiento
Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 6 Arcada en Oclusión lado Izquierdo
Relación canina I, Relación molar I, coloración diferenciada en anteriores y
posteriores Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
34
PANORAMICA
DIAGNOSTICO
Análisis Craneal: Dolicofacil
Biotipo Facial: Leptoprosopo
Análisis Estético: línea labial media
Análisis Oclusal: ligero apiñamiento superior y vestibularizacion de Pz 22
Relación Canina I
Relación Molar I
PLAN DE TRATAMIENTO
Técnica quirúrgica abierta
Técnica quirúrgica cerrada
Técnica quirúrgica realizando odontosecciòn
PRONÒSTICO
35
Favorable para el paciente
PROCESO CLÌNICO - TRATAMIENTO
Paciente de 28 años de edad de sexo masculino asiste a consulta odontológica
por motivo de “extracción de terceros molares” ya que desea iniciar un tratamiento
ortodòntico, para el cual la retención del tercer molar núm. 38 le impide poder
hacerlo. Al hacer la estructuración de la historia clínica pudimos comprobar que el
paciente no presenta antecedentes personales ni familiares. A los exámenes
clínicos, de laboratorio y radiográfico presenta excelentes condiciones por que se
encuentra apto para la intervención quirúrgica.
En el examen Intra oral pudimos constatar que los tejidos duros y blandos
pertenecientes a la cavidad, se encuentran sin ningún tipo de patología aparente,
además se pudo apreciar la relación canina y molar en clase I. contando ya con
todas las evaluaciones previas se procedió a preparación del campo operatorio,
colocando todos los instrumentos y materiales de manera ordenada.
Foto 7 Instrumental Quirúrgico Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 8 Instrumental y material Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
36
Para continuar con el procedimiento realizamos la asepsia del paciente, iniciando
con la extra oral y siguiendo con la Intra oral. Esta fue realizada como acción
bactericida empleando gasas embebidas en solución de yodo povidona al 10%.
Foto 10 sepsia Intraoral
Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
37
Seguidamente con la ayuda del carpule
y aguja larga mediante la técnica
troncular directa e indirecta se procedió
a aplicar el anestésico electo, el cual fue
clorhidrato de lidocaína al 2%, que tiene
la función de bloquear la sensibilidad del
paquete vanculonervioso, incluyendo en
el mismo el nervio dentario inferior, bucal y lingual. Continuamente iniciamos la
diéresis aplicando la incisión, quien fue realizada con el uso del mango de bisturí
núm. 3 y hoja de bisturí núm. 15
Foto 9 Asepsia Extraoral
Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 11 Colocación anestésica Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 12 Incisión Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
38
Luego de haber hecho la incisión de la manera correcta y con la descarga por
vestibular adecuada, procedimos a la separación de tejidos con el uso del
sindesmotomo y levantamiento de colgajo con su espesor total con el
periostotomo de Molt, separando los carillos con el separador del Minnesota.
Teniendo en cuenta que la base del colgajo realizado debe ser lo suficientemente
amplia para que exista abundante vascularización y evite el necrosamiento de los
tejido
s
aleda
ños
Después del levantamiento de colgajo se procede a la osteotomía y odontosecciòn
para realizar la extracción del tercer molar retenido. Es necesario tomar en cuenta
que estos pasos se realizan con abundante irrigación ya que al ser utilizados los
Foto 13 Sindesmotomìa Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 14 Levantamiento de colgajo con Periostotomo de Molt
Autor: Geanelly Solís Fuente: Propia de la Investigación
39
instrumentos rotarios puede causar necrosis del tejido. El instrumento a usar debe
ser baja velocidad acompañado de una fresa quirúrgica. La división del tercer
molar retenido es realizada con el uso de fresas quirúrgica 701 y 702 con la
finalidad de facilitar la remoción de esta desde su alveolo.
Una vez lograda la odontosecciòn se comenzó con la luxación de las mismas para
lograr su avulsión con la ayuda de elevadores empleando movimientos de
palanca, teniendo en cuenta la correcta precisión de los mismos para e vitar
Foto 15 Osteotomía Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 16 Odontosecciòn Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 17 Luxación Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 18 Avulsión Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
40
Foto 19 Sutura Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
Foto 20 Punto Suturado Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
fracturas.
Con la verificación de que no exista ningún resto dentario luego de la avulsión,
realizaremos la irrigación y curetaje correspondiente. Este procedimiento será
iniciado con la revisión del alveolo donde se encontró alojado el tercer molar,
usando la cureta de Lucas. Además su regularización y eliminación de espículas,
será con la lima para hueso junto con abundante irrigación estéril para luego iniciar
con la sutura, quien será realizada con hilo sintético insertándolo en los bordes de
la herida y acercándolos sin causar tensión para lograr la formación del nudo
correspondiente.
Foto 21 Pieza dentaria Extraída Autor: Geanelly Solís
Fuente: Propia de la Investigación
41
3.5 DISCUSION
Los terceros molares retenidos presentan cierto grado de complejidad al momento
de ser extraídos. Por esta razón es indispensable evaluar cada punto quirúrgico
antes de que el paciente sea intervenido.
El análisis clínico y radiográfico sobre la longitud mandibular presente, en el
paciente sometido a la extracción del tercer molar del caso clínico presentado
anteriormente, nos mostró un resultado similar al de Pérez y cols. Quienes en su
estudio mencionaron que aun teniendo la longitud normal mandibular, los
pacientes presentan un alto grado de retención (Pérez, Alcolea, & Viltres, 2015).
De la misma manera pudimos verificar que existen diversas clasificaciones en
cuanto a la posición de un tercer molar retenido, como lo menciona Sánchez y
Cols. Es así que basándonos en una de ellas pudimos verificar que nuestro
paciente presento tercer molar en clase III posición B (Sánchez, Corrales, &
Murillo, 2017).
Según lo manifestado por Martínez y cols. Sobre el abordaje quirúrgico, los
terceros molares presentan una morfología radicular variada por lo que puede
dificultar la extracción de los mismos, así lo pudimos constatar en el desarrollo del
caso, ya que se empleó la odontosecciòn para que la avulsión sea más sencilla
(Martínez, Graciela, Escobar, & Darío, 2017).
42
CAPITULO IV
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
En base al desarrollo teórico y clínico realizado en este documento, podemos
concluir diciendo que la extracción de los terceros molares retenidos varía
según la clasificación de los mismos. No obstante es necesario decir que
existen múltiples determinantes de la simplicidad de la cirugía, es por esto que
antes de intervenir quirúrgicamente al paciente, este debe ser evaluado clínica
y radiográficamente. Estos estudios previos nos permitirán conocer la magnitud
del procedimiento que vamos a empezar.
Sin embargo el proceso no solo está delimitado por un correcto diagnóstico,
sino también por el conocimiento del operador sobre la aplicación del
anestésico, realización de incisión y colgajo pero sobre todo de la osteotomía y
odontosecciòn. Ya que al no ser realizadas con la irrigación adecuada podría
necrosar los tejidos intervenidos.
43
Además de lo anteriormente mencionado también debemos tener en cuenta la
importancia de la concientización del paciente sobre los cuidado post
quirúrgicos que debe tener, ya que estos nos permitirán obtener resultados
satisfactorios en el proceso de cicatrización.
4.2 RECOMENDACIONES
La recomendación inicial es que cada profesional de la salud oral elabore
una correcta historia clínica para conocer los antecedentes necesarios y el
estado de salud medico odontológica del paciente.
De la misma manera el operador no deberá iniciar ningún tipo de
tratamiento sin antes obtener la firma del consentimiento informado, ya que
este documento nos permitirá tener un respaldo legal.
La correcta elaboración de un plan de tratamiento nos llevara al éxito, es
por esto que el caso clínico que acuda a la consulta dental deberá ser
estudiado minuciosamente para tener un buen desempeño.
Es recomendable también conocer cada una de las estructuras anatómicas
aledañas para evitar causar algún tipo de lesión.
Es imprescindible indicar al paciente los cuidados post operatorios que
debe tener, tanto físicos como farmacéuticos.
44
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5. ANEXOS
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES MESES MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
SEMANAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Entrega de Ante Proyecto
Asignación de tutor científico
Revisión de Artículos
Planteamiento del problema
Elaboración de Marco teórico
Definición de metodología
Desarrollo de preguntas
Elaboración de Encuesta
Revisión de resultados
Elaboración de Capítulo IV
Desarrollo de tutorías Científicas
Sustentación de Trabajo de Titulación
50
ANEXO 2: RADIOGRAFIA PANORAMICA
ANEXO 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
70
72
74
