UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA DE INVESTIGACIÓN: ALARGAMIENTO CORONAL QUIRURGICA EN PACIENTES CON SONRISA GINGIVAL ALTA AUTOR: KEVIN YAMIL CABRERA NAVARRETE TUTOR: DR. WASHINGTON SERGIO ESCUDERO DOLTZ GUAYAQUIL, 12 SEPTIEMBRE DEL 2019 Ecuador
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE ODONTÓLOGA
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
ALARGAMIENTO CORONAL QUIRURGICA EN PACIENTES CON
SONRISA GINGIVAL ALTA
AUTOR:
KEVIN YAMIL CABRERA NAVARRETE
TUTOR:
DR. WASHINGTON SERGIO ESCUDERO DOLTZ
GUAYAQUIL, 12 SEPTIEMBRE DEL 2019
Ecuador
I
II
III
IV
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios, mi hijo, mi Familia, mi esposa, mis amigos y mis
docentes
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios, a mi familia por apoyarme en este camino de mis estudios, a
mi esposa por ser mi apoyo fundamental, a mi hijo por ser mi felicidad y motor
de todos los días, a mis amigos por la ayuda que me han brindado cuando los
he necesitado, agradezco a mi tutor Dr. Washington Escudero Doltz por su ayuda
en el proceso de este trabajo de Investigación, a la Facultad y los que la
conforman por haber hecho de este camino el mejor recuerdo que me llevare de
mis años como estudiante.
VI
VII
INDICE
CERTIFICACION DE APROBACION .................. ¡Error! Marcador no definido.
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ............................ ¡Error! Marcador no definido.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ... ¡Error! Marcador no definido.
DEDICATORIA ................................................................................................ IV
AGRADECIMIENTO ......................................................................................... V
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................ ¡Error! Marcador no definido.
INDICE ............................................................................................................ VII
ÍNDICE GRÁFICO............................................................................................. X
RESUMEN ....................................................................................................... XI
ABSTRACT ..................................................................................................... XII
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
CAPÍTULO I ...................................................................................................... 3
EL PROBLEMA ................................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.......................................................... 3
1.1.1 Delimitación del problema .......................................................................... 3
1.1.2 Formulación del problema .......................................................................... 4
1.1.3 Preguntas de investigación ........................................................................ 4
1.2 Justificación ............................................................................................. 5
1.3 Objetivos ..................................................................................................... 6
1.3.1 Objetivo general ............................................................................................... 6
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................. 6
CAPÍTULO II ..................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 7
2.1 Condiciones de un periodonto sano. ............................................................... 7
.......................................................................................................................... 8
2.2 Antecedentes ....................................................................................................... 9
2.2.1 Origen embrionario ........................................................................................ 10
2.2.2 Erupción activa ............................................................................................... 10
2.2.3 Erupción Pasiva ............................................................................................. 10
2.2.3.1 Fase 1 ....................................................................................................... 11
2.2.3.2 Fase 2 ....................................................................................................... 11
2.2.3.3 Fase 3 ....................................................................................................... 11
2.2.3.4 Fase 4 ....................................................................................................... 11
VIII
2.3 Biotipo Periodontal. ........................................................................................... 14
2.3.1 Biotipo delgado............................................................................................... 14
2.3.2 Biotipo Ancho.................................................................................................. 15
2.3.3 Grosor Biológico ............................................................................................. 16
2.3.4 Nivel de la cresta Alveolar ............................................................................ 17
2.3.4.1 Configuración ósea positiva COP ........................................................ 17
2.3.4.2 Configuración Ósea plana ..................................................................... 17
2.3.4.3 Configuración ósea negativa ................................................................ 18
2.3.4.4 Estética ..................................................................................................... 18
2.4 Estética de la sonrisa........................................................................................ 18
2.4.1 Labios. ............................................................................................................. 19
2.4.2 Encía. ............................................................................................................... 19
2.4.3 Dientes............................................................................................................. 20
2.4.4 Clasificación de la sonrisa ............................................................................ 20
2.4.5 Alteraciones en la estética de la sonrisa .................................................... 21
2.5 Longitud del periodonto más coronal ............................................................. 22
2.5.1 La adherencia epitelial .................................................................................. 22
2.5.2 Surco gingival ................................................................................................. 22
2.5.3 Inserción conectiva ........................................................................................ 22
2.5.4 Anchura del tejido gingival supracrestal ..................................................... 22
2.5.5 Agrandamiento gingival ................................................................................ 23
2.6 Fundamentación científica o teórica .............................................................. 23
2.6.1 Alargamiento coronario ................................................................................. 23
2.6.2 Principios para la recuperación de espacio biológico .............................. 24
2.6.3 Períodos de cicatrización luego de la recuperación de espacio biológico .................................................................................................................................... 25
2.6.4 Proceso de cicatrización periodontal .......................................................... 25
2.6.5 Sonrisa Gingival ............................................................................................. 27
2.6.6 Línea labial ...................................................................................................... 27
2.7 Factores a tener en cuenta para la realización de un procedimiento quirúrgico de alargamiento coronario ................................................................... 28
2.7.1 Grosor .......................................................................................................... 28
2.7.2 Manipulación ósea..................................................................................... 28
2.7.3 Línea mucogingival (LMG) ....................................................................... 28
2.7.4 Expectativas del paciente......................................................................... 29
2.7.5 Furca ................................................................................................................ 29
2.7.6 Ratio corono-radicular............................................................................... 29
IX
2.8 Técnicas.......................................................................................................... 30
2.8.1 Alargamiento coronario quirúrgico .............................................................. 30
2.8.2 Gingivectomía ............................................................................................ 30
2.8.3 Colgajo de Widman modificado ................................................................... 31
2.8.4 Colgajo de reposición apical ........................................................................ 32
2.8.5 Extrusión quirúrgica ....................................................................................... 33
2.8.6 Extrusión ortodóncica .................................................................................... 34
2.8.6.2 Extrusión rápida o erupción forzada con tirotomía ............................... 34
2.8.6.3 Técnica de doble arco. .............................................................................. 36
2.8.6.4 Indicaciones para la aplicación de esta técnica: ................................... 37
Ventajas de la técnica ............................................................................................. 37
2.8.7 Interfase alvéolo restauración ...................................................................... 38
2.8.8 Toxina Botulínica............................................................................................ 39
CAPÍTULO III .................................................................................................. 40
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................ 40
3.1 Diseño y tipo de investigación ..................................................................... 40
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos .............................................................. 41
Fecha de emisión: 2015-2019 ........................................................................ 41
Idioma: español o inglés .................................................................................. 41
3.3 Procedimiento de la investigación .............................................................. 42
CAPÍTULO IV .................................................................................................. 43
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................... 43
4.1 Conclusiones...................................................................................................... 43
4.2 Recomendaciones ............................................................................................ 44
BIBLIOGRÁFIA ............................................................................................... 45
ANEXOS ......................................................................................................... 49
X
ÍNDICE GRÁFICO
Ilustración 1 Dimensiones normales de encía adherida (mucosa masticatoria)
tomado de Atlas Of Periodontology ................................................................... 8
Ilustración 2 espesor de encía (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas Of
Periodontology. ................................................................................................. 8
Ilustración 3 Resultados obtenidos en dos estudios que analizaron la longitud
de la inserción dentogingival. .......................................................................... 12
Ilustración 4 Dimensiones longitudinales de los dintintos elementos que
intervienen en la insercion dentogingival, analizado por grupos dentarios. ..... 13
Ilustración 5 Espesos gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas Of
Periodontology ................................................................................................ 15
Ilustración 6 Grosor Biológico. Tomado de Atlas Of Periodontology................ 16
Ilustración 7distancia margen alveolar a la UEC tomado de Atlas Of
Periodontology ................................................................................................ 17
Ilustración 8 Promedia en mm, la desviación estándar de dimensiones de los
tres grupos de dientes anteriores del maxilar, la altura facial en cm de los
sujetos por género. ......................................................................................... 20
Ilustración 9 Periodos de cicatrización según el tratamiento realizado Adoptado
de ong M y cols. 2011 .................................................................................... 25
XI
RESUMEN
El alargamiento coronal es un procedimiento empleado en la terapia periodontal
quirúrgica, esta consiste en seccionar una porción de la encía y una porción de
hueso para de esta manera formar una corona clínica visible con el fin de
desplazar el margen gingival hacia apical del órgano dental de esa manera se
busca eliminar el problema de corona clínica corta en este caso devolver una
sonrisa estética en el sector anterior el cual se vio afectado por una
agrandamiento gingival conocido como sonrisa gingival este procedimiento se
realiza sin afectar el espacio de la inserción biológica.
El fin de este estudio es demostrar relevante que es exponer la corona clínica
para obtener resultados más estéticos en los pacientes, en este trabajo clínico
se tomaran en cuenta elemento de importancia en el paciente como el tipo de
sonrisa, la extensión de la sonrisa gingival, el biotipo periodontal entre otros
parámetros, esta tesis es de bibliográfica, exploratorio la eficacia de la técnica
quirúrgica aplicada y el resultado obtenido en el tratamiento de alargamiento
coronal quirúrgica en pacientes con sonrisa gingival alta.
XII
ABSTRACT
Coronal lengthening is a procedure used in surgical periodontal therapy, this
involves cutting a portion of the gum and a portion of bone to form a visible clinical
crown in order to move the gingival margin towards the apical of the dental organ.
Furthermore, coronal lengthening is the problem of the short clinical crown, that
is, an aesthetic smile in the anterior sector which is affected by a gingival
enlargement known as gingival smile. This procedure is done without affecting
the insertion of the biological space. The purpose of this study is to demonstrate
a clinical crown exposure to obtain more aesthetic results in patients. In this
bibliographical study essential aspects are considered such as smile type and
gingival smile extension, periodontal biotype, and other parameters. This
research is bibliographic and exploratory on which an already applied surgical
technique is demonstrated along with results obtained in coronal surgical
lengthening in patients with gingival smiles.
Keywords: coronal lengthening, gingival smile, biological space.
1
INTRODUCCIÓN
La estética es uno de los temas más actuales y apasionantes de nuestra
sociedad, es casi una obsesión la búsqueda de la belleza, es innegable las
ventajas y oportunidades que ofrecen una buena apariencia y una linda sonrisa,
pese a ser subjetiva y estar sujeta a la percepción de cada individuo, existe
parámetros universales de belleza; el motivo de consulta estético ha aumentado
notablemente lo cual ha exigido incorporar en el área odontológico este tipo de
terapéutica con un fin puramente estético. (Kina, 2010).
Lo estético siempre ha sido una perspectiva causada por nuestra mente hacia
algo subjetivo. Y es por eso que la sonrisa influye mucho en el físico y la
apreciación de cada persona al igual de la perspectiva de los demás. (Mireya
Guzmán Mora, Enero-Marzo 2015)
El mayor inconveniente surge al momento de la consulta con el profesional el
inconveniente es cuando el paciente solo ve lo estético antes que los funcional
y el objetivo clínico del profesional es lograr el equilibrio entre los dos llevando
una armonía esqueletal muscular y facial.
El alargamiento coronal es un procedimiento empleado en la terapia periodontal
quirúrgica, esta consiste en seccionar una porción de encía o de encía y hueso
para de esta manera formar una corona clínica visible, con el fin de desplazar el
margen gingival hacia apical del órgano dental de esa manera se busca eliminar
el problema de corona clínica corta, en este caso devolver una sonrisa estética
en el sector anterior el cual se vio afectado por una agrandamiento gingival
conocido como sonrisa gingival, este procedimiento se realiza sin afectar el
espacio de la inserción biológica.
El fin de este estudio es demostrar la eficacia del tratamiento quirúrgico para
obtener resultados más estéticos en los pacientes, en este trabajo clínico se
tomaran en cuenta elemento de importancia en el paciente como el tipo de
sonrisa, la extensión de la sonrisa gingival, el biotipo periodontal entre otros
2
parámetros, esta tesis es tipo exploratorio por lo cual se hizo una selección
bibliográfica que comprueba y demuestre la eficacia de la técnica quirúrgica
aplicada y el resultado obtenido de dicho tratamiento quirúrgico.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad la exigencia al profesional odontológico por parte del paciente a
aumentado en gran manera ya que su sonrisa juega un papel importante en su
desarrollo diario afectando su estado emocional y psicológico, entonces esta
estética facial no solo se ve afectada por dientes sino también por estructuras de
soporte y protección que influyen en dicha imagen, factores genéticos,
anomalías dentales, crecimiento maxilares van a provocar la alteración de estas
estructuras denomina como hiperplasia ósea y/o gingival provocando una
sonrisa gingival alta en estos pacientes.
1.1.1 Delimitación del problema
Tema
Alargamiento coronal Quirúrgico en pacientes con sonrisa gingival alta.
Objeto de estudio
paciente con sonrisa gingival.
Lugar:
Facultad piloto de odontología.
Periodo: abril a julio de 2019
Línea de investigación: SALUD ORAL, PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y
SERVICIOS DE SALUD.
Sublínea de investigación: EXPLORATORIO.
4
1.1.2 Formulación del problema
¿El alargamiento coronal quirúrgico es el tratamiento ideal para los pacientes
con sonrisa gingival alta?
1.1.3 Preguntas de investigación
2. ¿Cómo aporta el análisis del agrandamiento gingival a la comunidad
odontológica?
3. ¿Existen investigaciones que identifiquen el biotipo periodontal?
4. ¿Cómo puede afectar la erupción tardía en el agrandamiento gingival?
5. Como se asocia el estado periodontal al paciente con sonrisa gingival alta.
6. ¿Cómo es factible que todo este conjunto de factores afecte la salud y estado
periodontal?
7. ¿Existen otros factores que incrementen el agrandamiento gingival?
8. ¿Cómo pueden aplicar otros odontólogos el conocimiento de este trabajo?
9. ¿El presente trabajo podrá mejorar el pronóstico de un tratamiento quirúrgico
en un paciente con sonrisa gingival alta?
5
1.2 Justificación
Este tipo de análisis clínico se lo hace con el fin de saber cómo influyen trastornos
biológico y genéticos en la estética del paciente a más de este nos permite a
nosotros como seleccionar el mejor método para corregir dichos trastornos, el
presente estudio nos señala que el alargamiento de corona es una técnica
quirúrgica que tiene como fundamento principal mostrar la superficie dentaria
ante situaciones diversas. El alargamiento coronal Quirúrgico es la técnica que
se empleara para poder corregir esta anomalía el uso que se le da a esta técnica
puede ser debido a muchos factores como: mutilación dentaria, caries, atricción
perforación radicular o como es el caso del estudio clínico un agrandamiento
gingival.
El análisis de este caso clínico es de gran interés en el área odontológica por
cuanto integra un tratamiento periodontal con la parte restauradora unión varias
disciplina, además de tener un impacto social ya que este tipo de afectación
repercute en el estado de salud del paciente viendo se alterado la forma función
y estética del sistema estomatognático entonces al dar solución a esta
problemática se mejora la calidad de vida devuelve la confianza y el autoestima
del paciente integrándole de nuevo a la sociedad.
6
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo general
Demostrar la efectividad del alargamiento coronal quirúrgico en pacientes con
sonrisa gingival alta.
1.3.2 Objetivos específicos
- Analizar las demandas biológicas y estética que ofrece el alargamiento
coronal en pacientes con sonrisa gingival alta.
- Determinar la técnica quirúrgica adecuada para el alargamiento coronal
en pacientes con sonrisa gingival alta.
- Demostrar la Importancia del alargamiento coronal quirúrgico en
pacientes con sonrisa gingival alta con otras especialidades odontológicas
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Condiciones de un periodonto sano.
Para logar una norma periodontal en el paciente a través de métodos quirúrgicos
correctivo, debemos conocer los estándares de normalidad que se dan en un
paciente sano y a partir de ahí hacer un planeamiento.
El sustrato dental se haya contenido en tejido de soporte como es el hueso
alveolar, esta situación sucede en ambos huesos tanto maxilar como mandibular,
la porción cubierta por cemento conocida como raíz va a estar rodeada en toda
su extensión por un tejido fibroso conectivo denominado ligamento periodontal
esta estructura va a crear una articulación hueso-diente. En la porción externa
del hueso esta va a estar cubierto por inserciones de tejido conectivo o tejido
blando como es la encía, cumpliendo la función de proteger y cubrir al hueso
durante el acto de la masticación e ahí la importancia que los órganos dentales
tengan un recubrimiento de dicho tejido, el estándar normal estable medidas de
y 9mm de altura de dicho tejido conectivo en sentido corono apical tomando las
referencias de dicha medida en las caras libres de los dientes, cuando hay una
alteración de dicha longitud es decir menor a 1 mm se podría considerar ya una
recesión gingival.
8
Ilustración 1 Dimensiones normales de encía adherida (mucosa masticatoria) tomado de Atlas Of Periodontology
La encía o mucosa bucal se comporta similar a las mucosas que recubren
nuestro organismo es tiene superficies húmedas que tienes secreciones
mucosas, además de estar constituida por tejido conectivo y epitelio de unión lo
que la hace diferente a las demás mucosas es una capa queratinizada que esta
posee para cumplir con las exigencias que se producen las masticar.
La dimensión de la encía suele variar dependiendo del caso, pero por lo general
oscila entre los 2-5mm2 desde el hueso alveolar hasta la estructura queratinizada
de la misma, haciéndose de un menor espesor a media que se acerca a la cara
bucal y lingual en comparación al área del paladar, en esas dimensiones se haya
tejido conectivo y epitelio de unión.
Ilustración 2 espesor de encía (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas Of Periodontology.
Hueso
Tejido
conectivo
Epitelio unión.
9
2.2 Antecedentes
Gottlieb (1921), y Orban y Mueller (1929), en sus primeros estudios del epitelio,
señalaron una inserción del mismo órgano dental, dando a conocer un nuevo
conocimiento que no fue aceptado ampliamente. Orban y cols en el año 1956
descubrieron estas secciones del epitelio al microscopio óptico. Sicher en el año
de 1959 señalo una nueva inserción dentogingival en la periferia del diente que
describía dos porciones, inserción tejido fibroso y una inserción de epitelio.
(DELGADO PICHEL, 2001)
En el año de 1962, Cohen definió la anchura biológica, aunque el termino
correcto es espacio biológico ya que esta hace referencia al sentido longitudinal
antes que al transversal del tejido gingival supracrestal correspondiente al epitelio
de unión y tejido. conjuntiva Basándose en Gargiulo y cols., la dimensión total del
tejido gingival supracrestal (TGS) es de 2,04 mm (2,73mm si se tiene en cuenta
el surco gingival). Basándose en estas dimensiones, Ingber y cols, afirmaron que
se debía resecar en los alargamientos de corona dentaria quirúrgicos huesos
suficientes como para permitir 3 mm de estructura dental sólida encima de la
cresta del hueso; Rosenberg y cols. preconizaron 4 mm de exposición dental.
(DELGADO PICHEL, 2001)
El epitelio de unión se caracteriza por ser un epitelio no queratinizado, escamoso
y estratificado está conformado por células conocidas como queratinocitos es
tas forman la capa basal y estrato espinoso a su vez también se forman otras
células conocidas como no queratinocitos o también conocido como células
claras conocidos también como melaninocitos células de Merckel, linfocitos T y
B, PMns y macrófagos, Las células de Langerhans, que se diferencia del epitelio
bucal y del sulcular. En la porción coronal se encuentra aprox. De 15 a 20 capas
celulares que es de ahí donde se produce la mitosis, de esa división las células
resultantes migran al surco gingival, la adherencia epitelial, la adherencia
epitelial del diente es provocada por las hemidesmosomas y la lámina basal
interna que estas se unen firmemente a la superficie dental ya sea esta esmalte
o cemento además de otras estructuras como son la superficie de los implantes
de titanio.
10
La unión del tejido conectivo de la encía se realiza a través de la lámina basal
interna. (DELGADO PICHEL, 2001)
2.2.1 Origen embrionario
El epitelio de unión tiene su formación embrionario en el epitelio reducido del
esmalte en el instante que se da la erupción dental, esta se va sustituyendo
progresivamente el epitelio reducido por el de unión se produce cambio
apicalmente hasta que se termine el desarrollo total del diente el amplio concepto
de erupción dentario ininterrumpida o conocida como continua fue planteada por
Gottlieb este plantea que a la erupción dental no cesaba hasta el contacto con
sus antagonistas correspondientes sino que esta iba mucho más, allá usando
esta información se creó dos procesos denominados erupción activa y erupción
pasiva. (DELGADO PICHEL, 2001)
2.2.2 Erupción activa
Esta se genera como respuesta al desgaste dental (atricción) que se produce
durante todo el ciclo vital, lo cual evita problemas como perdida de dimensión
vertical a su vez en este proceso hay un recambio celular a nivel del cemento
radicular específicamente en los ápices y la furca. (DELGADO PICHEL, 2001)
2.2.3 Erupción Pasiva
Proceso en el que la encía migra hacia apical provocando la exposición dental
en la actualidad esto se considera como una patología aquí se establecen 4 fases
en relación a la localización de la encía. (DELGADO PICHEL, 2001)
11
2.2.3.1 Fase 1
La distancia comprendida entre la encía marginal hasta la cresta ósea es de
3.23mm en la que 2.43 corresponden al espacio biológico en donde la encía
marginal y el epitelio de unión se haya en la superficie del esmalte. (DELGADO
PICHEL, 2001)
2.2.3.2 Fase 2
La proporción es de 3.06mm donde 2.45mm es de espacio biológico, la encía
marginal se haya sobre la superficie del esmalte y el epitelio de unión se
encuentra parcialmente sobre cemento y esmalte sobre este se haya la base del
surco gingival. (DELGADO PICHEL, 2001)
2.2.3.3 Fase 3
La proporción es de 2.41mm, el espacio es de 1.80mm y la encía marginal se
haya sobre la unión amelo cementaría el epitelio de unión se haya totalmente
sobre el cemento donde la base del surco se encuentra en la unión amelo
cementara. (DELGADO PICHEL, 2001)
2.2.3.4 Fase 4
La proporción es de 2.53mm donde 1.77mm comprende el espacio biológico; la
encía marginal y el epitelio unión se hay sobre el cemento (recesión) dicha base
se haya en el cemento. (DELGADO PICHEL, 2001)
Hay casos en los que el margen gingival se haya coronalmente a la unión
amelocementaria a esto se lo denomina como erupción pasiva alterada. Estos
12
procesos se pueden dar en una cresta ósea normal (1 o 1.5 mm apical a la unión
amelocementaria) a su localización habitual (UAC). En la literatura científica
destacan dos artículos destacables con relación a la unión dentogingival en la
que se midieron múltiples muestras histológicas tomadas de necropsias.
(DELGADO PICHEL, 2001)
Ilustración 3 Resultados obtenidos en dos estudios que analizaron la longitud de la inserción dentogingival.
En el estudio de vacek se recolectaron las medidas del surco gingival (SUL=; el
epitelio de unión (EU); el tejido conectivo insertado (TCI) y la perdida de inserción
(PI), que se corresponde con la distancia desde la UAC hasta la zona más coronal
del tejido conectivo insertado. (Castro Rodríguez, 2014)
13
Ilustración 4 Dimensiones longitudinales de los dintintos elementos que intervienen en la insercion dentogingival,
analizado por grupos dentarios.
Por mucho tiempo se ha analizado el tejido gingival queratinizado en la periferia
de los dientes por su relevancia en la enfermedad periodontal y las recesiones
gingivales se debe evaluar el grosor y ancho de la encìa queratinizada en re
lacion a los componentes del margen gingival. (Castro Rodríguez, 2014)
El primer estudio acerca del papel del tejido queratinizado alrededor de los
dientes fue reportado por Lang y Lôe quienes concluyen que sitios con menos de
2 mm de encía queratinizada presentaban mayor sangrado y exudado.
Concluyeron que una banda mínima de 2mm de encía queratinizada era
necesaria para mantener la salud bucal. Este concepto ha cambiado en gran
medida por los estudios realizados por el grupo Gotemburgo en la década de los
80’s. Se demostró que en presencia de una adecuada higiene bucal, el ancho
de encía queratinizada no es crucial en el mantenimiento de la salud gingival.
(Castro Rodríguez, 2014)
Sin embargo, ante la presencia de una restauración protésica, las condiciones
pueden ser diferentes. Stetler y Bissada en un estudio clínico que incluyó 26
pacientes divididos en dos grupos (con menos de 2 mm y con más de 2 mm de
encía queratinizada). Se concluyó que el índice gingival se encontraba elevado
14
en áreas con restauraciones subgingivales en sitios con menos de 2 mm de encía
queratinizada. (Stetler K, 1987)
Más recientemente, una revisión de literatura de Golberg y cols. Consideraron
que a pesar de no ser un parámetro universalmente aceptado, la propuesta de 2
mm de tejido queratinizado para mantener la salud gingival y disminuir la
posibilidad de recesiones debería ser respetada cuando se colocarán prótesis
con márgenes subgingivales. De este modo se buscaría que un diente con
indicación protésica presente 1 mm de encía libre y 1 mm de encía adherida
como mínimo. (Castro Rodríguez, 2014)
Al programar un intervencio de recuperacion de espacio biologico se debera
considerar la cantidad de tejido queratinizado para determinar el porcentaje de
tejido queratinizado para mantener el estado de salud periodontal en las
restauraciones preprotesicas, se han implementado tecnicas quirurgicas que
permiten al clinico la recuperasion del espacio biològico y el mantenimiento del
mismo.
Anatomicamente se busca 2 mm de encìa queratinizada para mantener un
tratamiento en donde involucremos el magen gingival o que este afecte ewl
periodonto, aunque en diversos estudios se ha demostrado que a mas de la
consideracion clinica de la encia queratiizada debemos analizar el biotipo
periodontal donde es mas importante es la dimension ocluso-apicaldel tejido
queratinizado. (Castro Rodríguez, 2014)
2.3 Biotipo Periodontal.
Existe una variedad de biotipos periodontales dependiendo del tipo gingival se
clasifica en biotipo delgado hasta el biotipo grueso. (López, 2010)
2.3.1 Biotipo delgado.
Esta condición se da cuando el diente tiene una corona clínica más alargada y a
su vez estrecha, pero a nivel de los contactos proximales a nivel del borde incisal,
15
radiográficamente se ve una cortical alveolar más delgada, posee un margen
gingival fino, festoneado, con papilas altas. (López, 2010)
2.3.2 Biotipo Ancho
En esta situación los dientes anteriores del maxilar presentan coronas más
cortas y anchas con puntos de contactos proximales extendidos que se
mantienen casi al margen gingival Margen gingival ancho y poco festoneado.
Los autores Olson y Lindhe en diversas investigaciones aseguraban que el
biotipo periodontal fino es más propenso a sufrir recesiones gingivales, aunque
hay literatura científica en la que se ha descubierto biotipo delgado en incisivos
con coronas clínicas cortas y anchas, por lo que Müller indica que podría
encontrarse con tres biotipos periodontales. (López, 2010)
Ilustración 5 Espesos gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas Of Periodontology
Como se aprecia una de las propiedades de la encía es que se adhiere
firmemente al hueso a través de inserciones de fibras colágenas.
16
Se aprecia que en esta encía se adhiere al diente a nivel cervical del mismo, esta
unión se mantiene a través de dos mecanismos que son; la adherencia epitelial
y la inserción de las fibras colágenas al cemento dental. (López, 2010)
2.3.3 Grosor Biológico
La inserción y las adherencias miden aproximadamente 1 mm cada un sumando
ambas forman un complejo llamado unión dento-gingival que tiene un espesor de
2 mm en sentido corono-apical, esta unión dento-gingival también se la conoce
como grosor biológico, que no es más que el grosor de la encía alrededor del
órgano dental. (López, 2010)
Ilustración 6 Grosor Biológico. Tomado de Atlas Of Periodontology
17
2.3.4 Nivel de la cresta Alveolar
Ritchey y Orban mostraros tres tipos de configuración ósea periodontal: positiva,
plana y negativa. (Ritchey B, 1953)
2.3.4.1 Configuración ósea positiva COP
Aquí la cresta ósea que se forma interdentalmente se encuentra más coronal
que el hueso que se haya en las caras libres tiene forma triangular, el margen
del hueso alveolar sigue la anatomía dental en la unión esmalte cemento
teniendo un espacio de 1-2mm a que aumenta con la edad, entre las zonas
interproximales se forman unas canales o surco que van a servir de surcos de
escape para el bolo alimenticio. (López, 2010)
2.3.4.2 Configuración Ósea plana
La cresta ósea interdental se haya al mismo nivel del hueso de las caras libres.
Ilustración 7distancia margen alveolar a la UEC tomado de Atlas Of Periodontology
18
2.3.4.3 Configuración ósea negativa
La cresta ósea interdental se posiciona más hacia la raíz en relación al hueso
ubicado en las caras libres, lo cual da cierta predisposición al acumulo de placa
por ende enfermedad periodontal y troneras. (López, 2010)
2.3.4.4 Estética
Lo estético siempre ha sido una perspectiva causada por nuestra mente hacia
algo subjetivo. Y es por eso que la sonrisa influye mucho en el físico y la
apreciación de cada persona al igual de la perspectiva de los demás. (Mireya
Guzmán Mora, Enero-Marzo 2015)
Uno de los métodos más utilizados para evaluar la condición de belleza en los
rasgos faciales del ser humano se basa en las proporciones divinas, estas
proporciones están fundamentadas en que todos los organismos están
genéticamente designados para expresar las proporciones divinas y que el
medio ambiente puede ocasionar desarmonías que impiden el desarrollo de las
proporciones divinas. (Malpica Díaz, 2013)
La ciencia de la estética para un odontólogo es una situación de ejercerla y
realizarla esto se da por que interpretar la belleza se encuentra en los ojos de
quien la observa, en si la odontología está directamente vinculada con el sentido
de estética del ser humano y es así que el sentido de belleza o de estética de
una personas va a determinar la manera como se va a presentar a los demás.
(Malpica Díaz, 2013).
2.4 Estética de la sonrisa
Una sonrisa estética depende de tres elementos fundamentales como los labios,
la encía y los dientes. (Bolívar & Mariaca, 2012)
19
2.4.1 Labios.
Existen varios aspectos importantes relacionados con la morfología, la longitud,
el ancho, el volumen, la simetría y el grosor.12, 20 La longitud (distancia entre la
base de la nariz hasta el labio) debe ser de 20 a 22 mm en mujeres jóvenes y de
22 a 24 mm en hombres jóvenes, con la exposición del incisivo es de 3 a 4 mm
para las mujeres y de 1 a 2 mm para los hombres.21, 22 Es importante tener en
cuenta que la exposición dental con los labios en reposo está directamente
relacionada con la edad ya que con el aumento en esta hay una atrofia muscular
la cual lleva a una disminución en el volumen del labio, pérdida de su arquitectura
y alargamiento del mismo. (Bolívar & Mariaca, 2012)
2.4.2 Encía.
En cuanto a la encía lo primero que se debe de tener en cuenta es la relación de
los márgenes gingivales de los dientes antero superiores tiene un rol importante
en la apariencia estética de las coronas y a su vez en la sonrisa. Se deben
considerar cuatro aspectos en su valoración, inicialmente el margen de los dos
centrales superiores deber estar al mismo nivel, el margen de los dos laterales
se localiza 1 mm más coronal que el de los centrales y el margen gingival de los
caninos se encuentra al mismo nivel que el de los centrales creando un efecto de
gaviota. Como segundo aspecto el cenith gingival es considerado el punto más
apical de los tejidos gingivales a lo largo del eje longitudinal del diente y está
ubicado distal al eje longitudinal de centrales y caninos, normalmente es
coincidente con el eje axial de laterales superiores e incisivos mandibulares.
Tercero, el margen gingival vestibular debe imitar la unión cementoamélica de
los dientes y finalmente debe existir papila entre los dientes para que la estética
en la sonrisa sea la ideal. (Bolívar & Mariaca, 2012)
20
2.4.3 Dientes.
La longitud promedio de las coronas clínicas en milímetros (mm) de los varones
versus mujeres fue del incisivo central (IC): 10.36 versus 9.45; incisivo lateral (IL):
8.90 versus 8.24 y canino (CA): 10.37 versus 9.43. El ancho promedio de las
coronas clínicas (en mm) de los varones versus mujeres fue del IC: 8.44 versus
8.16; IL: 7.00 versus 6.78 y CA: 8.26 versus 8.00. (Chávez, 2016)
2.4.4 Clasificación de la sonrisa
Anatómicamente puede ser clasificada según la localización de la línea gingival
teniendo como referencia la relación del borde inferior del labio superior con los
incisivos superiores y su encía, en alta, media y baja. (ANDREA, 2018)
1. Si la línea gingival al sonreír permite ver el 100% del diente anterior e incluso
la observación de una banda de encía se habla de una sonrisa alta.
(ANDREA, 2018)
2. Si la línea de sonrisa permite la exposición del 75% al 100% del diente se
habla de sonrisa media. (ANDREA, 2018)
Ilustración 8 Promedia en mm, la desviación estándar de dimensiones de los tres grupos de dientes anteriores del
maxilar, la altura facial en cm de los sujetos por género.
21
3. Si, por el contrario, solo se ve el 50% o menos del incisivo se habla de sonrisa
baja. Una sonrisa ideal depende de la simetría y el equilibrio de las
características faciales y dentales como el color, la forma y la posición de los
dientes; reconociendo que la forma determina la función y que los dientes
anteriores, desempeñan una función vital en la salud oral del paciente.
(ANDREA, 2018)
2.4.5 Alteraciones en la estética de la sonrisa
La Sonrisa Gingival Una relación alterada entre los componentes de la sonrisa
(labios, dientes y encía) puede generar una sonrisa antiestética, como cuando al
sonreír se expone más de 2 mm de encía (línea de sonrisa alta), lo que se
denomina sonrisa gingival. (E., 2007)
Esta alteración es una de las más comunes en la población con prevalencia del
26% y puede ser generada por varios factores: El primero puede ser el labio
superior corto, considerado una alteración de tipo estructural cuando es causada
por su disminución en longitud o una alteración de tipo funcional si la movilidad
se encuentra alterada, con un labio hipomóvil. (M., 2008)
El segundo sería el exceso vertical maxilar que constituye una alteración
volumétrica esquelética que tiene varios grados de severidad dependiendo de la
cantidad de exposición gingival al sonreír. (M., 2008)
1. Grado I si la exposición de encía es de 2 a 4 mm. (Chu SJ, 2004)
2. Grado II si se expone de 4 a 8 mm de encía. (Chu SJ, 2004)
3. Grado III si se expone más de 8 mm de encía. (Chu SJ, 2004)
Por último, las alteraciones en la posición del margen gingival ocasionadas por
Erupciones pasivas retardadas definidas con migración apical del margen
gingival una vez la erupción activa del diente termina. Algunos autores les
22
atribuyen esta alteración a los adultos, sin embargo, existen pacientes niños y
adolescentes que presentan coronas anatómicas excesivamente pequeñas que
deben ser incluidos en de esta gama de alteraciones. (Londoño MA, 2012)
2.5 Longitud del periodonto más coronal
2.5.1 La adherencia epitelial
En la mayor parte de los individuos jóvenes es de 1.35mm hasta aprox. 24 años
y va decayendo a medida que avanza la edad (0.71mm a la edad de 39 años
aprox. Con respecto al diente hay mayor longitud en molares: 1.03 en incisivos
y 1.22 mm en molares. (Gargiulo AW, 1961)
2.5.2 Surco gingival
Es menor en jóvenes su tamaño es de 0.8 mm en comparación a 1.7mm que
hay en un adulto promedio.
Su forma cambia según el diente, es mayor en molares: 1.19mm en incisivos y
1.54mm en molares. (DELGADO PICHEL, 2001)
2.5.3 Inserción conectiva
Esta dimensión es la que menos fluctúa esta se encuentra entre 0.7+-0.29mm
según vacek y cols. (DELGADO PICHEL, 2001)
2.5.4 Anchura del tejido gingival supracrestal
Este nombre hace referencia al grosor de la encía por tres causas principales.
- Relaciona los parámetros de anchura y longitud
23
- Relaciona anchura y el biotipo periodontal.
- La anchura es clave del tipo de cicatrización tras la remodelación posea:
la encía fina suele a la recesión de forma inmediata después de la
cirugía mientras que el grosor suele volver a su estado original.
2.5.5 Agrandamiento gingival
El agrandamiento gingival inducidos por medicamentos, se presenta en la gran
totalidad en pacientes con uso excesivo de anti convulsionantes,
inmunosupresores y bloqueadores de los canales de calcio. (González, 2016)
Este tipo de trastornos se dio a conocer en 1939 en un paciente que sufría de
ataques epilépticos, a su vez este paciente recibía de manera permanente
fármacos como la fenitoína, desde los años 1980 hasta la actualidad se han
reportado casos en que se los asocia a estos fármacos como ciclosporina,
nifedipino y fenitoína. Cada uno de estos fármacos son según su composición
son diferentes que su acción es similar ya que inhibe la captación celular de
calcio, trastorno que se encuentra asociado a la patogenia. (González, 2016).
2.6 Fundamentación científica o teórica
2.6.1 Alargamiento coronario
Una variante de la cirugía de recuperación de espacio biológico es el
alargamiento coronario, son cirugías muy similares, con un objetivo muy similar
pues todas las técnicas permiten aumentar de tamaño la corona clínica de un
diente, sin embargo, el alargamiento coronario muchas veces no necesita
realizar la reducción ósea sino que solamente corta la encía (gingivectomía) que
se encuentra en exceso y permite agrandar las coronas (Novaes AB Jr1, 2001
dec).
La técnica del alargamiento coronario sigue el mismo principio de la
recuperación de espacio biológico es decir ambas comparten el colgajo de
24
Widman modificado y los procedimientos de reposición apical Describiremos la
técnica de alargamiento coronario para que se familiarice más con la técnica
(Novaes AB Jr1, 2001 dec)
2.6.2 Principios para la recuperación de espacio biológico
Toda recuperación de espacio biológico deberá contar con principios básicos
que le darán éxito a la cirugía:
2.6.2.1 Principio 1.
Todo diente que necesita la recuperación de espacio biológico deberá estar
pretallado o por lo menos con límites precisos de donde será el futuro margen
de la restauración, pues a partir de este límite se hará la medida del nuevo
espacio biológico. (Novaes AB Jr1, 2001 dec).
2.6.2.2 Principio 2.
Todo diente que necesita la recuperación de espacio biológico y será
rehabilitada protésicamente deberá contar con una provisional ya hecha, que
permitirá mantener a la encía en su lugar, respetando el nuevo ancho biológico.
Si no se contase con una provisional ya hecha, el nuevo margen de la encía
crecerá rápidamente e invadirá el nuevo ancho biológico. (Novaes AB Jr1, 2001
dec)
Un estudio realizado por Deas y cols, reportó que luego de una cirugía
preprotésica, el margen gingival vuelve a crecer hacia coronal, estabilizándose
al sexto mes. Debido a esto se recomienda determinar la altura exacta de la
corona durante la cirugía y no considerar el borde coronal del colgajo como el
nuevo margen gingival definitivo. Por tanto la colocación de una restauración
25
provisional es fundamental para evitar complicaciones posoperatorias por el
crecimiento indeseado del tejido gingival. (Deas DE1, 2004 Sep).
2.6.3 Períodos de cicatrización luego de la recuperación de espacio
biológico
Es importante evaluar el tiempo adecuado entre la realización del procedimiento
quirúrgico y la instalación de la prótesis definitiva. Se deben considerar los
posibles cambios en los tejidos de inserción y gingivales luego del procedimiento
(Calderón I.C, 2013) (Arora R, 2013).
Ong y cols, reportaron en base a una revisión de estudios previos los siguientes
periodos adecuados entre determinado procedimiento y la instalación de la
prótesis definitiva (Ong M, 2011).
Ilustración 9 Periodos de cicatrización según el tratamiento realizado Adoptado de ong M y cols. 2011
2.6.4 Proceso de cicatrización periodontal
Cuando se realiza la instrumentación de la superficie radicular y/o colgajo
mucoperióstico se desencadena un proceso de cicatrización; inicialmente el
coágulo sanguíneo ocupa el espacio entre el diente y el colgajo, se produce la
precipitación de las proteínas plasmáticas sobre las superficies de la herida, lo
que constituye la base inicial para la adhesión de la fibrina. Una hora más tarde,
26
se inicia la fase inflamatoria precoz propiciada por los granulocitos neutrófilos
que infiltran el coágulo. Al cabo de unas seis horas, los granulocitos neutrófilos
se depositan sobre la superficie radicular instrumentada y, a través de procesos
de fagocitosis, provocan una descontaminación de las superficies tisulares
lesionadas o necróticas. (col., 2018).
A los tres días aproximadamente, se produce la fase inflamatoria tardía, que se
caracteriza por una reducción del infiltrado neutrófilo y el aumento del número
de macrófagos. Los macrófagos eliminan los glóbulos rojos necróticos, los
granulocitos neutrófilos y el resto de tejidos necróticos. Al mismo tiempo, liberan
factores de crecimiento y apoyan la producción de la matriz, con lo que se
posibilita la proliferación de fibroblastos. Además, se favorece la proliferación de
células musculares lisas y células endoteliales, así como la angiogénesis. Los
macrófagos desempeñan un papel clave en la transición de los procesos
inflamatorios a la formación de tejido de granulación. Al cabo de siete días, la
fase de formación de tejido de granulación pasa gradualmente a la tercera fase
de la cicatrización de heridas. En esta fase, el tejido neoformado, rico en células,
madura y se remodela conforme a las exigencias funcionales. (col., 2018)
Melcher en 1976, describió por primera vez que la naturaleza de la unión que se
establece entre el diente y los tejidos del periodonto depende del origen de las
células. De este modo, consideró que eran cuatro tipos de células las que
podrían repoblar la zona de la herida: células epiteliales, células derivadas del
tejido conectivo gingival, células derivadas del hueso y células derivadas del
ligamento periodontal, y que las únicas que conseguirían la verdadera
regeneración periodontal completa serían las células provenientes del ligamento
periodontal. (Sculan A, 2013).
La forma más frecuente de cicatrización de las heridas periodontales, se
caracteriza por la epitelización de la cara interna del tejido que contacta con la
superficie radicular, formándose un epitelio de unión largo. En sentido apical, la
27
maduración del tejido conectivo restablece la inserción conectiva, y en la porción
más profunda de la herida es posible encontrar recuperación de la arquitectura
ósea y del ligamento periodontal. En este sentido, los procedimientos destinados
a reestablecer el aparato de soporte periodontal perdido, se describen como
procedimientos de nueva inserción o de reinserción. Para que se produzca
nueva inserción deben implantarse nuevas fibras de ligamento periodontal en el
nuevo cemento e insertarse el epitelio gingival a una superficie dental denudada
por la enfermedad, por su parte, la reinserción implica una reparación en áreas
de la raíz que no se expusieron previamente a la bolsa. (Newman M, 2014)
2.6.5 Sonrisa Gingival
Las relaciones alteradas de todos los componentes de la sonrisa hacen que esta
se vea antiestética, como por ejemplo cuando se expone más de 2 mm de encía
al sonreír lo que denominamos sonrisa gingival, es una de las más comunes en
la gente con una prevalencia del 26%. (Bolívar & Mariaca, 2012)
La sonrisa gingival se ve asociada al labio superior corto producido por una
alteración de tipo funcional, también se asocia a un exceso vertical del maxilar y
´por la posición del margen gingival que se ocasiona por una erupción pasiva
retardada. ((Polack, 2017)
2.6.6 Línea labial
Esta línea es la que se forma el labia superior cuando sonreímos, así mismo al
sonreír el labio superior tendría que llegar al margen gingival de los incisivos
superiores o también a unos 2 o 3 mm de la encía, Esta curva que forma el labio
superior hacia la comisura de los labios ( ((Polack, 2017)).
En condiciones ideales el margen gingival y la línea labial tendría que tener una
relación o puede verse de 1 a 2 mm de tejido gingival. La línea labial más alta se
ve asociada a personas jóvenes a comparación que una línea labial baja se
asocia a personas de mayor edad. ((Polack, 2017)
28
2.7 Factores a tener en cuenta para la realización de un
procedimiento quirúrgico de alargamiento coronario
2.7.1 Grosor
Trata de un factor a tener en cuenta para valorar la angulación del bisturí y por
consiguiente el grado de adelgazamiento del tejido en mayor. A mayor
angulación del bisturí se consigue un mayor adelgazamiento del tejido gingival.
En periodontos muy gruesos conviene realizar un mayor adelgazamiento del
tejido para evitar recidiva, mientras que en dientes que serán futuros pilares de
prótesis y/o que tienen un periodonto fino conviene no adelgazar el grosor del
margen gingival ya que podría producirse recesión gingival. (Morilla, 2013)
2.7.2 Manipulación ósea
La exposición del hueso alveolar, así como las técnicas de ostectomía u
osteoplastia representan un trauma sobre el hueso alveolar, aun cuando el
procedimiento se realice con técnica correcta y suficiente irrigación. Este trauma
supone un proceso de reabsorción ósea que dura aproximadamente 2-3
semanas, mientras que posteriormente tras 3-4 semanas posteriores se instaura
un proceso de neoformación cortical. A los 18 meses de la 18 cirugía el tejido
óseo alcanza la completa madurez. (Morilla, 2013)
2.7.3 Línea mucogingival (LMG)
Limitará la extensión de la gingivectomía en cuanto a altura corono-apical se
refiere, siendo necesario dejar una cantidad de encía queratinizada mínima para
asegurar la salud gingival. En pacientes con ausencia de encía queratinizada el
mantenimiento de una correcta higiene oral se dificulta, ya que el cepillado
provoca molestias. Cuando hablamos de una cantidad suficiente, se ha visto que
no hay unos milímetros establecidos, lo importante es que exista una banda de
29
encía queratinizada alrededor del diente en cuestión, aunque por motivos
estéticos en dientes superiores se recomienda dejar al menos 3mm de distancia
del margen gingival a la línea mucogingival. (Morilla, 2013)
2.7.4 Expectativas del paciente
Es importante tener en cuenta las expectativas estéticas del paciente a la hora
de diseñar la cirugía. A veces el paciente puede decidir el tamaño dentario junto
con el restaurador en casos en los que se va a restaurar con coronas o carillas.
Por otro lado, puede que el paciente nos limite la cantidad de exposición de
diente por motivos estéticos. Siempre y cuando la salud gingival no se vea
comprometida, se deberán tener en cuenta estos factores. (Morilla, 2013)
2.7.5 Furca
En dientes afectados por lesión de furca o troncos radiculares cortos debemos
limitar la cirugía resectiva, tanto a nivel óseo como a nivel gingival, para evitar la
exposición de la furca, lo cual podría comprometer la salud periodontal. (Morilla,
2013)
2.7.6 Ratio corono-radicular
Es necesario tener en cuenta este factor, ya que si nos excedemos con la
osteotomía podemos alterar, este radio provocando movilidad en el diente.
Existen diversos métodos para obtener una mayor exposición de la corona
clínica, que pueden ser agrupados en dos grandes grupos:
• Métodos quirúrgicos, como son el alargamiento coronario quirúrgico y la
extrusión quirúrgica. (Morilla, 2013)
• Métodos no quirúrgicos, como la extrusión ortodóncica. (Morilla, 2013)
30
2.8 Técnicas
2.8.1 Alargamiento coronario quirúrgico
(BAJO, 2014)Antes de realizar esta técnica, debemos valorar determinados
factores anatómicos y recordar las dimensiones, antes mencionadas, sobre la
anchura. biológica compatible con un óptimo estado periodontal. Estos factores
anatómicos que debemos tener en consideración son:
1. La proporción corono-radicular que se alcanzará al final del tratamiento.
(BAJO, 2014)
2. La forma de la raíz, ya que hacía apical se hacen más cónicas, dificultando la
futura restauración. (BAJO, 2014)
3. El nivel gingival y cercanía de los dientes adyacentes, debido la posible
afectación de estos La longitud del tronco radicular. (BAJO, 2014)
4. Presencia o no de furcación, ya que en conos cortos habría más posibilidad
de exposición de la furca radicular, empeorando el pronóstico dental. (BAJO,
2014)
5. La situación del seno maxilar. (BAJO, 2014)
6. La profundidad vestibular. (BAJO, 2014)
7. La posición de la rama mandibular y reborde oblicuo externo. (BAJO, 2014)
8. La cantidad de tejido queratinizado disponible, sobre todo a nivel de molares
mandibulares en la superficie distal. (BAJO, 2014)
9. El espesor del periostio. (BAJO, 2014)
Entre los métodos de alargamiento quirúrgico, encontramos la gingivectomía (G)
y el colgajo de reposición apical (CRA) con y sin reducción ósea. (BAJO, 2014)
2.8.2 Gingivectomía
31
La gingivectomía fue descrita por Goldman, quien en el año 1951 definió a la
gingivoplastía como la incorporación de un bisel externo de 45° destinado a
restaurar el contorno gingival fisiológico. Excisión del tejido blando de la pared
de la bolsa periodontal o contorno de la encía en altura. (Lindhe, 2009)
Indicaciones
1. Eliminación de las bolsas supra-óseas. (Sánchez, 2017)
2. Eliminación de las Hiperplasias gingival. Alta tasa de caries. (Sánchez, 2017)
3. Insuficiente encía adherida. (Sánchez, 2017)
4. Presencia de bolsas infra-óseas. (Sánchez, 2017)
5. Engrosamiento del margen óseo. (Sánchez, 2017)
6. Cuando la incisión puede crear una herida muy extensa en el paladar.
(Sánchez, 2017)
7. Sensibilidad dental. (Sánchez, 2017)
8. Situaciones donde se requiere remodelado óseo o injerto óseo, en las
cuales el tratamiento de elección sería un colgajo. (Sánchez, 2017)
Técnica Para la realización de la técnica quirúrgica, se explora la profundidad del
surco y se marcan los puntos sangrantes, se utiliza bisturí periodontal para las
incisiones vestibular y lingual; para las incisiones interdentales se utiliza el bisturí
de Orban. La incisión empieza a nivel apical respecto de los puntos que marca
el curso del surco, y se dirige en sentido coronario a un punto entre la base del
surco y la cresta ósea. (Agudelo, 2010)
Se debe efectuar lo más cerca del hueso sin exponerlo, se practican incisiones
continuas que deben estar biseladas a unos 45 grados de la superficie del diente
y deben delinear la forma festoneada normal de la encía. (Agudelo, 2010)
2.8.3 Colgajo de Widman modificado
32
Esta es una técnica que fue desarrollada inicialmente para corrección de bolsas
periodontales pero que ha sido modificado para fines protésicos permitiendo un
manejo quirúrgico del espacio biológico, este es un procedimiento ambulatorio
que nos permite tener acceso a estos tejidos circundantes. (Lindhe, 2009)
Esta técnica es indicada generalmente cuando hay perdida de espacio biológico
fracturas dentales, agrandamiento gingival, caries por debajo del margen
gingival, el procedimiento clínico es el mismo que el aplicado en la corrección de
bolsas periodontales siendo el objetivo principal el manejo de la superficie
radicular siendo opcional la realización de osteotomía, sin embargo cuando la
realización de la técnica es indicada por fines protésicos la osteotomía suele ser
la mejor opción para poder situar de una mejor manera el tejido gingival dando
un correcto espacio biológico. (Lindhe, 2009)
2.8.4 Colgajo de reposición apical
En el caso del CRA (colgajo de reposición apical), tras la anestesia local se
procede a la realización de una incisión a bisel interno alrededor de los dientes
a tratar; y a continuación, se realiza una incisión intrasulcular a cada lado de los
dientes adyacentes. Se levanta el colgajo mucoperióstico a espesor total, tanto
por vestibular como por lingual y se elimina el tejido de granulación con curetas.
A continuación, se procede a realizar osteotomía, donde eliminaremos tejido de
soporte dental, para ajustar las dimensiones a las de la anchura biológica; y acto
seguido se realizará osteoplastia, remodelando adecuadamente el tejido que no
es de soporte. (Castaño, 2007)
Tras reposicionar el colgajo apicalmente a la unión amelocementaria,
procederemos a su sutura. Después se coloca la restauración provisional, y se
espera entre 6 semanas y 6 meses para la restauración definitiva. Los posibles
problemas post-quirúrgicos que podrían desarrollarse serían la exposición de
furcas, una mala ubicación del margen gingival, reabsorción del ápice radicular,
pérdida ósea marginal postquirúrgica, riesgo de recidiva, menor resección ósea
de la necesaria, pérdida de papilas. (Castaño, 2007)
33
Ventajas
1. Recubrimiento optimo del hueso alveolar. (Sánchez, 2017)
2. Mínima pérdida ósea posquirúrgica. (Pérez, 2011)
3. Pequeña profundidad de las bolsas después de la cirugía. (Pérez, 2011)
4. Cicatrización por primera intensión. (Sánchez, 2017)
5. Control de la posición final del margen gingival. (Pérez, 2011)
6. Conservación total del complejo mucogingival. (Pérez, 2011)
Desventajas
1. Sacrificio de los tejidos periodontales por la eliminación de hueso. (Sánchez,
2017)
2. Exposición de las superficies radiculares. (Lindhe, 2009)
3. Hipersensibilidad radicular. (Pérez, 2011)
4. En el sector anterior falta de estética. (Sánchez, 2017)
5. Moderado grado de dificultad. (Lindhe, 2009)
6. Osteoplastia indicada dependiendo de la morfología ósea. (Sánchez, 2017)
7. Dificultad para realizar la sutura. (Pérez, 2011)
2.8.5 Extrusión quirúrgica
Los primeros en desarrollar esta técnica fueron Tegsjo y cols en 1978,
desarrollando un transplante dentario intraalveolar o extrusión quirúrgica de los
dientes fracturados por un traumatismo. A través de esta técnica es muy sencillo
conseguir tejido dentario supracrestal y no necesita la eliminación de tejido de
soporte. Consiste en una avulsión del diente sin dañar las tablas óseas y una
vez luxado se posiciona coronalmente dentro del alveolo en la posición idónea,
fijándolo a este nivel a través de una ferulización a los dientes adyacentes o con
una sutura interdental. El principio básico de la extrusión quirúrgica es movilizar
la zona afectada a una posición supragingival, dejando estructura dentaria sana
34
supraalveolarmente, lo que proporciona espacio para la anchura biológica, y
permitiendo recuperar la función y la estética. Su principal indicación es en
dientes o restos radiculares con pronóstico incierto, en los que, a través de un
solo procedimiento rápido, decidamos la evolución sobre su pronóstico. (BAJO,
2014).
2.8.6 Extrusión ortodóncica
Esta técnica fue descrita por primera vez en 1973 por Hethersay y ha demostrado
repetidas veces sus beneficios a la hora de recuperar la anchura biológica. Es
una técnica apropiada para ganar tejido dentario sano supracrestal para una
correcta restauración. (Cruz, 2011)
2.8.6.1 Extrusión lenta o erupción forzada
Como el movimiento ortodóncico en dirección coronal sobre el que se aplica una
fuerza continua y suave produciendo cambios en los tejidos blandos y hueso de
alrededor. Se utiliza para modificar la relación entre la relación espacial entre los
dientes de la arcada maxilar y mandibular. (Cruz, 2011)
2.8.6.2 Extrusión rápida o erupción forzada con tirotomía
Es una técnica empleado por los ortodoncistas en la que un diente es extruido a
través de aparatos u aditamentos ortodónticos, este movimiento tiene como fin
traccionar el diente desde su posición en el hueso maxilar, siendo un método
exitoso al tratar de conseguir efecto férula en el diente evitando así la extracción
del mismo, hay que tener en cuenta la fuerza aplicada en el órgano dental ya
que esta debe vencer la fuerza ejercida por el ligamento periodontal pero sin
excederla de más ya que podría provocar diversas anomalías como rizalisis por
fuerzas excesivas o deshisencias y fenestraciones. (BAJO, 2014)
35
La fuerza aplicada se hace sobre uno o varios dientes que no tengan ferrule o
suficiente anchura biológica, de forma rápida y sin afectar a los tejidos blandos
ni duros adyacentes. (BAJO, 2014)
Este tipo de tratamiento está indicado en tres situaciones clínicas diferentes. En
primer lugar, para el tratamiento de un defecto infraóseo aislado, extruyendo el
diente lentamente para eliminar el defecto angular. La segunda situación en la
que se requeriría este tipo de tratamiento se presentaría cuando se fractura
verticalmente un diente aislado, llegando a afectar al tercio cervical radicular. Y
en tercer lugar, también estaría indicado en el tratamiento de las deformidades
del tejido blando que se presentan como discrepancias en la arquitectura
gingival, sobre todo a nivel anterior. (Castaño, 2007)
Hay diversas técnicas que el ortodoncista puede emplear para generar estos
movimientos o lograr la erupción forzada, estas técnicas se aplican tomando en
consideración las características del paciente y del o los órganos dentales: la
existencia o no de la corona clínica del diente afectado, si el paciente puede usar
o no ortodoncia completa o si el requerimiento es en áreas específicas de la boca
una vez evaluado esto el ortodoncista decidirá si empleara aparatos fijos o
removibles. (Castaño, 2007)
Técnica
Se colocan brackets de ortodoncia lo más gingivalmente posible en las piezas
adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan dos dientes hacia mesial y dos
hacia distal. Si no queda suficiente corona para su colocación, se ha de realizar
una endodoncia y colocar un poste. (Romero, 2009)
Ventajas
• Minimiza la ostectomía de dientes adyacentes. (Sánchez, 2017)
• Mejora la proporción corona raíz. (Sánchez, 2017)
36
• Mejora la estética. (Sánchez, 2017)
Desventajas
• Se evita la reabsorción ósea posextracción. (Sánchez, 2017)
• Si hay proximidad radicular, el espacio interproximal aumenta. (Gutiérrez, 2009)
2.8.6.3 Técnica de doble arco.
En esta técnica se emplean dos arcos uno que se encuentra continuo en toda la
arcada y otro que va superpuesto esta técnica descrita por Ricketts en la técnica
bioprogresiva. (D'Ercole Ammannati, erupcion forzada de dientes siguiendo la
tecnica de doble arco con fines protésicos, 2003)
Se emplean brackets con slot de dimensión 018"x .030" colocados en los dientes
que van a servir de sostén normalmente se toma dos a cada lado del diente a
extruir, todos deben ir alineados y nivelados los mal vertical u oclusal posible
para permitir una distancia para la extrucción, posterior a esto se coloca un
alambre pesado de base que va colocado en todos los dientes que van a servir
de anclaje este puede ser un arco de acero de 0.16x0.16 ya que este no tiene
memoria y va mantener el anclaje el arco que va superpuesto debe ser un arco
flexible como un arco níquel titanio que tiene memoria, la cual va a poder
colocarse más gingival y vestibular de la corona clínica del diente a extruir este
arco puede ser un 0.14 o 0.16´´. A medida que se va generando la extrucción
habrá que ir realizando ciertos desgastes en oclusal para evitar contactos
prematuros que puedan ser perjudiciales o para continuar con la extrucción; así
como colocar algún aditamento para que el brackets no choque y se pare o
bloquee la extrucción en el caso de que no se un aditamento se puede realizar
un doblez en forma de cajuela para lograr el mismo objetivo. (D'Ercole
Ammannati, erupcion forzada de dientes siguiendo la tecnica de doble arco con
fines protésicos, 2003)
El tiempo que se necesita para lograr la extrucción dependerá de diferentes
factores, normalmente se logra entre 3 a 6 semanas. (D'Ercole Ammannati,
37
erupcion forzada de dientes siguiendo la tecnica de doble arco con fines
protésicos, 2003)
2.8.6.4 Indicaciones para la aplicación de esta técnica:
El órgano dental al menos deberá de tener una porción de la cara vestibular para
poder colocar el brackets en el caso que no se cumpla esta condición se tendrá
que confeccionar una corona provisional en la cual se cementara el brackets y
posterior generar la extrucción.En esta técnica seccional de doble arco los
dientes deben de estar alineador en sentido vestíbulo-lingual siendo menos
importante en sentido ocluso gingival o mesio-distal a menos que esta condición
se encuentre en los diente posteriores de la unidad de anclaje pero lo dientes
donde se colocara el arco flexibles si deben de cumplir esa condición ya que no
se puede realizar dobleces en el arco flexible para compensar esa desalineación
ya que este tiene memoria y no cumpliría con la función adecuada. (D'Ercole
Ammannati, Acta odontológica venezolana, 2003)
La colocación de la totalidad de los brackets dependerá del criterio del
ortodoncista evaluando si el paciente necesita o no colocarse ortodoncia
completa ya que si se requiere la extrucción forzada esta se puede colocar
después de estar alineados los dientes en este caso se colocarán según los
criterios de altura y angulaciones descritas. Se debe tomar a consideración la
planificación del tratamiento ya que hay que determinar el espacio necesario
para lograr la extrucción además de la extensión de la misma y la posición de la
raíz manteniendo su longitud y forma. (D'Ercole Ammannati, Acta odontológica
venezolana, 2003)
Ventajas de la técnica
Se logra el movimiento programado ya que el arco base nos da el anclaje en los
demás órganos dental y el arco flexible logra la función que deseamos que es la
extrucción. En esta técnica nos brinda la facilidad de realizar de manera
inmediata ya que no necesita que el paciente tenga ortodoncia completa, pero si
38
que los dientes estén alineados. (D'Ercole Ammannati, Acta odontológica
venezolana, 2003)
Al emplear un arco con memoria como es el caso de arcos de níquel titanio se
reduce el número de controles ya que esta ejerce la fuerza necesaria para lograr
la extrucción, los controles se los emplea para chequear lo oclusión, realizar
algún doblez en el arco de acero para generar una mayor extrucción o colocar
nuevos aditamentos. (D'Ercole Ammannati, erupcion forzada de dientes
siguiendo la tecnica de doble arco con fines protésicos, 2003)
La extrucción la conseguimos con la mecánica del arco mas no por
movimientos programados con el paciente. (D'Ercole Ammannati, Acta
odontológica venezolana, 2003)
Esta técnica puede ser usada o adaptada en cualquier fase del
tratamiento ortodóncico. (D'Ercole Ammannati, Acta odontológica
venezolana, 2003)
En la arcada inferior, la cementación de los brackets va a estar dada por
la oclusión del paciente. (D'Ercole Ammannati, Acta odontológica
venezolana, 2003)
2.8.7 Interfase alvéolo restauración
Esta técnica descrita por Ross y Gargiulo en 1982 como interfase alvéolo
restauración (IAR). La técnica de interfase alveòlo restauración es una técnica
que se toma en consideración en la rehabilitación preprotesica en la que se
busca restablecer las áreas óseas interproximales. (Castro Rodríguez, 2014)
La base para la creación de la técnica IAR son los puntos de contacto de las
zonas interproximales en donde se va a formar un tejido epitelial no queratinizado
en una concavidad denominada col gingival y cuando existe un acercamiento
excesivo entre las raíces dentales modifica esta col gingival convirtiéndose en
39
cráteres gingivales que se forma en las zonas interproximales manteniéndose
inflamados produciendo sangrado en dicha zona. (Castro Rodríguez, 2014)
El objetivo de la técnica de IAR es incrementar el espacio interdental. De este
modo se busca favorecer la formación adecuada de la papila y lograr la
queratinización de la zona interproximal para que soporte mejor la presencia de
una restauración protésica. La técnica es muy sencilla. Se levanta un colgajo de
espesor total exponiendo el espacio interproximal comprometido. Con una fresa
de fisura o cilíndrica se amplía el espacio interdental desgatando ligeramente las
caras interproximales de las piezas dentarias. (Castro Rodríguez, 2014).
Entonces podemos considerar la técnica de interfase alveolo restauración como
un método efectivo cuando tratamos de mantener la salud del espacio interdental
después de la rehabilitación para ello debemos de considerar la distancia entre
las piezas pilares y el sustrato natural. (Castro Rodríguez, 2014)
2.8.8 Toxina Botulínica
Un enfoque alternativo es la cirugía con reposicionamiento labial, descrito por
primera vez en 1973 como parte de la cirugía plástica médica, que reduce la
sonrisa gingival y limita la retracción de los músculos elevadores de la sonrisa
(zigomático menor, elevador del ángulo oral, orbicular de los labios y elevadores
del labio superior). Este procedimiento tiene contraindicaciones como un exceso
severo vertical-maxilar y una zona mínima de encía insertada, que pueden
dificultar el diseño del colgajo, su estabilización y sutura. (Falcón-Guerrero,
2018).
el uso de la toxina botulínica (TB) es considerado un tratamiento de primera
opción cuando la etiología es la hiperfunción muscular, siendo una alternativa
efectiva, rápida, segura y más conservadora que los procedimientos quirúrgicos.
40
La TB es sintetizada por la bacteria Gram positiva anaeróbica Clostridium
botulinum y actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular, impidiendo la contracción del músculo de forma local y
reversible. Existen 7 serotipos distintos de esta toxina (A, B, C1, D, E, F y G), sin
embrago, el tipo A es el subtipo más frecuentemente utilizado en la clínica y el
más potente. En la actualidad la TB se ha mostrado eficiente en el tratamiento
de la sonrisa gingival en pacientes con hiperfunción de los músculos
involucrados en la sonrisa, así como en otros trastornos tales como la disfunción
temporomandibular, el bruxismo y la hipertrofia del masetero. El propósito de
este trabajo fue describir el caso de una paciente que presentó sonrisa gingival
y fue tratada mediante la asociación de la cirugía resectiva gingival
(gingivoplastía) y la aplicación de TB. (VerónicaAulestia-Viera, 2016)
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
El presente trabajo de Investigación es de tipo cualitativo ya que se planea
analizar y enfocar la eficacia del alargamiento coronal quirúrgico en pacientes
con sonrisa gingival alta siendo de tipo exploratorio ya que no se manipulo
41
distintas variables, sino que se realizó una revisión bibliográfica de la litera
científica ya existente sobres esta problemática y como corregirla.
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos
Investigación Exploratoria se definió así ya que desde que se inició la
investigación esta nos abrió un gran número de posibilidades a las causas del
problema de investigación y sus consecuencias.
Investigación explicativa: se la determino de esa forma ya que esta investigación
no planea describir el problema si no encontrar las cusas que lo generan.
Experimentales y NO experimental. La propuesta planteada es de tipo no
experimental ya que solo se enfoca en estudios realizados para abordar la
problemática
Para la recopilación de los artículos científicos, sean determinado ciertas
variables para centrar nuestra búsqueda al problema planteado, esta tipa de
investigación se desarrolló en la herramienta informática de google Academy en
la búsqueda se empleó palabras claves o se tomaba la característica de cada
una de ella:
Alargamiento Coronal.
Sonrisa gingival.
Espacio biológico.
Erupción pasiva alterada.
Los filtros empleados en google Academy fueron los siguientes
Total, de Artículos :
Fecha de emisión: 2015-2019
Idioma: español o inglés
Tipos de artículos: Casos clínicos, fundamentación científica
42
Criterio de busqueda Sonrisa Gingival
totales 345
Ultimos 5 años 30
Ingles y Español 22
Tipos de articulos Revisiones 10
Criterio de busqueda Alargamiento Coronal
totales 850
Ultimos 5 años 230
Ingles y Español 224
Tipos de articulos Revisiones 10
Criterio de busqueda Espacio Biològico
totales 150
Ultimos 5 años 50
Ingles y Español 44
Tipos de articulos Revisiones 10
Criterio de busqueda Erupcion pasiva
alterada
totales 40
Ultimos 5 años 25
Ingles y Español 20
Tipos de articulos Revisiones 10
3.3 Procedimiento de la investigación
Para la obtención de la información se emplearon medios informáticos tales como
buscadores en línea, en este caso Google Academy en donde del total de
archivos encontrados se pasó un filtro de información basado en la actualidad de
esos estudios científicos y su relación con el caso a investigar.
43
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
Para obtener buenos resultados y por ende tener éxito en el tratamiento
debemos de dar un diagnóstico acertado ya que de este dependerá el
tratamiento adecuado para el paciente ya que las características clínicas que
presente será nuestra partida para elegir la técnica correcta que repercutirá en
la cicatrización de los tejidos.
En pacientes con erupción pasiva alterada se obtienen resultados excelentes,
ya que permite alargar la corona clínica y de la misma forma los tejidos
circundantes se mantienen estables. En pacientes que tienen hipertonicidad del
labio se puede realizar una reposición labial o con la sonrisa gingival es generada
por contracción de los músculos del labio se puede aplicar toxina botulínica
mejorando esta situación, aunque solo se mantiene estable por 6 meses cuando
no se hace la corrección quirúrgica.
Entonces el odontólogo debe de estar entrenado para realizar un procedimiento
quirúrgico impecable ya que no es un procedimiento sencillo ni corto además
que debe de dársele las indicaciones adecuadas al paciente de los cuidados
posoperatorios ya que esto influenciara mucho en la cicatrización.
Algunos estudios han demostrado recidiva en dicho tratamiento, pero esto puede
ser compensado con un correcto diagnóstico y un plan de tratamiento bien
establecido ya que la reposición del tejido con la sutura y la remodelación ósea
depurada garantizara el procedimiento.
44
4.2 Recomendaciones
La sonrisa gingival alta es una alteración muy común que se presenta en un gran
número de personas y depende del factor que origina esta anomalía para aplicar
un tratamiento eficaz y adecuado, por tanto, se recomienda que el profesional en
odontología este en plena capacitación sobre todas las técnicas quirúrgicas y no
quirúrgicas para brindar un tratamiento eficaz.
Aunque muchos autores refieren que el tratamiento quirúrgico se ajusta mejor a
todos los casos en comparación a las demás técnicas, ya que la eficacia del
tratamiento está en la técnica depurada y limpia que tenga el profesional, a
diferencia de las demás ya que muchas de ella depende de accesorios o de
tratamientos menos invasivo pero que después de 6 meses presentan recidiva,
por lo tanto se recomienda aplicar la técnica de alargamiento coronal quirúrgico
en pacientes con sonrisa gingival alta.
45
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49
ANEXO 1: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
REVISAR
INFORMACIÓN
X
REGISTRO DE
PACIENTES
X
SELECCIÓN DE
CRITERIOS DE
INCLUSION Y
EXCLUSIÒN
X
RECOLECCION
DE DATOS
X X X
SUSTENTACIÓN X
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
