UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TITULO

VALORACION COMPARATIVA DE FIJACION CORTA CON Y SIN FUSION EN FRACTURAS TIPO BURST HOSPITAL ALCIVAR

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

POSTGRADISTA:

DR. JOHRY SANISACA VILLACRES

DIRECTOR:

DR HUGO VILLARROEL ROVERE

AÑO:

2013

GUAYAQUIL- ECUADOR

i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS TÍTULO: VALORACIÓN COMPARATIVA DE FIJACIÓN CORTA CON Y SIN FUSIÓN

EN FRACTURAS TIPO BURST HOSPITAL ALCÍVAR 2005 – 2011

AUTOR: Dr. Johry Sanisaca Villacres DIRECTOR: Dr. Hugo Villarroel Rovere TUTOR: Dr. Farid Yapur Auad ESPECIALIDAD: Traumatología y Ortopedia HOSPITAL: ALCÍVAR LUGAR DE EJECUCIÓN: Departamento de Traumatología y Ortopedia Dr. Johry Sanisaca Villacres Dr. Hugo Villarroel Rovere Posgradista Nivel III Director de Tesis Traumatología y Ortopedia Dr. Farid Yapur Auad Dra. Mayra Ordoñez Martínez Tutor de Tesis Jefe de Docencia e investigación Traumatología y Ortopedia Hospital Alcivar

ii

CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL DIRECTOR

En mi calidad de Director del Postgrado de Traumatología y Ortopedia del

Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, Ecuador.

CERTIFICO:

Que he analizado el proyecto de tesis de grado presentado como requisito para optar

por el título de Especialista en Traumatología y Ortopedia.

El problema de investigación se refiere a: VALORACIÓN COMPARATIVA DE FIJACIÓN CORTA CON Y SIN FUSIÓN


Presentado por la Dr. Johry Starlyn Sanisaca Villacres C.I. 0914569769

---------------------------------------------

Dr. Tomás Oleas Arce

Director de Postgrado

Junio 2013

iii

CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS

En mi calidad de Director de Tesis

CERTIFICO:






---------------------------------------------

Dr. Hugo Villarroel Rovere

Director de Tesis

Junio 2013

iv

CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR DE TESIS

En mi calidad de Tutor de tesis.

CERTIFICO:






---------------------------------------------

Dr. Farid Yapur Auad

Tutor de Tesis

Junio 2013

v

CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN

DE JEFE DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN.

En mi calidad de Jefe de Docencia e Investigación.

CERTIFICO:






Dra. Mayra Ordoñez Martínez

Jefe de Docencia e Investigación

Junio 2013

vi

Agradecimiento

Gracias al Hospital Alcivar por la logística brindada en la realización de esta

investigación.

Gracias al Dr. Hugo Villarroel Rovere, Director de mi Tesis y Profesor por su

invalorable soporte en mi formación, ha sido un honor contar con su apoyo.

Gracias a mi Tutor el Doctor Farid Yapur y a mi comentarista Dr Raul Chimbo Jurado

por la paciencia y dedicación durante mi Postgrado.

Gracias al personal humano médico y administrativo del Hospital Alcivar por su

decisivo apoyo a la realización de este trabajo de investigación.

Gracias a las personas que de una u otra forma, han sido claves en mi vida profesional

vii

Dedicatoria

A mis amados padres y hermanas por guiarme hacia el desarrollo académico y humano.

A mis tiernos hijos por el amor recibido y comprender mi ausencia en largas jornadas.

A mi angelito Johry Rodrigo, gracias hijo por tu protección.

A Daniela por aclarecer y su constante apoyo en mi vida.

A mis maestros de formación en este trayecto de especialidad.

A mi recordado Dr. Eduardo alcivar.

viii

RESUMEN: Las fracturas tipo Burst o de estallido, se definen como aquellas que presentan

compromiso del pilar anterior y media con o sin retropulsión de la pared posterior al

canal medular, con frecuencias creciente debido al incremento de accidentes de

tránsito. Se producen por carga axial más fuerzas de flexión y rotación. Los riesgos de

daños, depende del grado de compresión medular por la retropulsión del fragmento de

la columna media en el momento del trauma. Las secuelas clínicas y funcionales

dependen considerablemente de la idoneidad del manejo, del cumplimiento de la

protocolización de su tratamiento quirúrgico. El objetivo del presente trabajo es

identificar las ventajas de la fijaciòn corta del nivel vertebral afecto sin fusion, por

medio de la valoración clínica, radiológica, transoperatorio y funcional, de los pacientes

en estudio. Se evaluara si tiene repercusión socio-económico disminuyendo el costo de

la intervención para el paciente al evitar usar injerto óseo, asi como menor estancia

hospitalaria e índice de comorbilidades. El método del estudio que se propone es de tipo

descriptivo, diseño no experimental, longitudinal retrospectivo. El universo del estudio

consiste en pacientes que acudirán a urgencias del Hospital Alcivar, durante 2005 al

2011. Los resultados finales clínicos, radiológicos y transoperatorio serán analizados y

comparados con estudios internacionales para determinar si son equiparables a los

obtenidos mediante fijaciòn màs fusión.

Palabras claves: Fractura Toracolumbar tipo Burst, Fijaciòn corta, Injerto óseo.

ix

SUMMARY:

Burst fractures or burst type, are defined as those with compromise of the anterior and

middle column with or without posterior wall retropulsion the medullary canal, with

increasing frequency due to increased traffic accidents. They are produced by axial load

and bending forces rotation. The risks of damage depends on the degree of compression

of the core by the retropulsion of the middle column fragment at the time of trauma. The

functional and clinical sequelae depend heavily on the adequacy of management,

compliance with protocols for surgical treatment. The aim of this study is to identify the

advantages of short fixation without fusion affection vertebral level, through clinical,

radiological, intraoperative and functional, of the patients studied. Judge whether

socioeconomic impact has decreased the cost of the intervention for the patient to avoid

using bone graft, as well as shorter hospital stay and rate of comorbidities. The method

proposed study is descriptive, non-experimental, longitudinal retrospective. The

universe of study consists of patients who attend the emergency department Alcivar

Hospital during 2005 to 2011. The final results of clinical, radiological and

intraoperative be analyzed and compared with international studies to determine

whether they are comparable to those obtained by fixing more fusion.

Keywords: Thoracolumbar Burst Fracture, setting short bone graft.

x

INDICE GENERAL TITULO……………………………………………………………………………I

CARTA DE ACEPTACION DEL DIRECTOR DE

POSTGRADO……………………………………………………………....…. ...II

CARTA DE ACEPTACION DEL TUTOR……………………………………..III

CARTA DE ACEPTACION DEL ASESOR…………………..…………..........IV

CARTA DE ACEPTACION DEL JEFE DOCENCIA……………………..........V

AGRADECIMIENTO..………………………………………………………….VI

DEDICATORIA…….………………………………………………..................VII

RESUMEN…………………………………………………………………......VIII

ABSTRACT………………………………………………………………............IX

INDICE GENERAL………………………………………………………………X

CAPITULO 1.- INTRODUCCION……………………..…………………12

CAPITULO 2.- FORMULACION DE OBJETIVOS

2.1 OBJETIVOGENERAL………..…...………………………………14

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS…..….……………………………… 14

2.3 HIPOTESIS………………………………………………………...14

2.4 VARIABLES……………………………………………………..…15

2.4.1 Clasificación de Variables…………………………..15

2.4.2 Operacionalización de variables…..…........................16

CAPITULO 3.- MARCO TEORICO REFERENCIAL

3.1 Anatomìa de la Columna vertebral………….............................17

3.2 Articulaciones de la columna vertebral…………......................18

3.3 Anatomìa funcional de la columna vertebral….…………….....20

3.4 Fracturas tipo Burst o de estallido

3.4.1 Concepto…………………..…………………………21

3.4.2 Consideraciones biomecánicas……………………….22

3.4.3 Lesión Neurológica……………………………23

3.4.4 Clasificaciòn de las Fracturas Tipo Burst…………….24 3.4.5 Clínica………………………………………….….….25

xi

3.4.6 Imágenes de diagnóstico…………………………….26

3.4.7 Tratamiento………………………………………..….27

CAPITULO 4.- MATERIALES Y METODOS

4.1 MATERIALES……….……………..………….………………………32

4.1.1 Recursos utilizados……….…........….……………….32

4.1.2 Universo y muestra ...…..…………….……………....33

4.1.3Criterios de Inclusión………………………………….34

4.1.4 Criterios de exclusión………………………………...34

4.2 METODOS………..……………………………………………………

4.2.1 Tipo de Investigación…………………..……..34

4.2.2 Diseño de la Investigación……………….…...34

4.3 TECNICAS Y ACTIVIDADES PARA LA RECOLECCION

DE DATOS……………………………………………………………….….34

CAPITULO 5.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

5.1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES....…..………….......…36

5.2 PRESUPUESTO DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR Y

RECURSOS NECESARIAS………………………………………37

CAPITULO 6.-

6.1 RESULTADOS …...……………………………………………38

6.2 DISCUSION……..…………..…………………………………50

CAPITULO 7.-

CONCLUSIONES……………………..….……………………….52

CAPITULO 8.-

RECOMENDACIONES…………………..……………..………..54

CAPITULO 9.-

BIBLIOGRAFIA…………………….……………………………55

CAPITULO 10.-

ANEXOS……………………………………………………….…..59

12

1. INTRODUCCION

Las Fracturas tipo Burst o también llamadas de estallido, son de localización

preferentemente unión toracolumbar, debido a trauma de alta energía, comprometen por

lo general columna anterior, media y en menor frecuencia posterior (28) Pueden tener

gran repercusión si se afecta el cordón medular por retropulsión de segmento óseo hacia

el canal medular.

El propósito de este estudio es analizar los resultados clínicos, radiológicos, parámetros

transoperatorio del procedimiento de la fijación corta sin fusion (FCSF) realizadas en

pacientes con fractura tipo Burst que acudieron a la sala de emergencia del Hospital

Alcivar en el periodo 2005-2011.

La fractura tipo Burst traumática ha marcado un aumento en la incidencia debido al

incremento de los accidentes de tránsito. Los resultados clínicos funcionales son

prioritarios en la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto sus secuelas

incapacitantes tienen gran repercusión socio-económico y familiar. Se determinara si las

morbilidades trans y postoperatorias son menores en la instrumentación corta sin fusión.

sin afectar los resultados clínicos radiológicos y funcionales.

En Taiwán en el año 2007 Shin Tien Wang MD, evaluó los resultados clínicos y

radiológicos en pacientes con Fracturas tipo Burst Inestables tratados mediante Fijación

corta con y sin fusión, reportando que la pérdida de corrección del ángulo de cifosis

fueron estadísticamente insignificantes en los no fusionados, en cuanto a los parámetros

radiológicos en los no fusionados fueron mejores sobre todo en lo referente a la altura

del cuerpo vertebral.

En lo referente a los parámetros quirúrgicos, como tiempo de cirugía, sangrado

transoperatorio, dolor postquirúrgico y recuperación fueron estadísticamente superiores

en los pacientes fusionados (29)

En China en el año 2009 Li-Yang Dal, MD, PhD llevo a cabo una investigación

prospectiva randomizado en pacientes con Fractura Toracolumbar tipo Burst tratada

mediante Fijación corta sin fusión concluyendo sin encontrar diferencias significativas

en los resultados clínicos y radiológicos utilizando la Escala de Load Sharing menor de

6 puntos. (13)

13

En Taiwán, en el año 2009, Wen-Jer Chen del Orthopedics Department, Chang Gung

Memorial Hospital University, estudio que la fijaciòn corta mediante tornillo

transpedicular, más cemento inyectable e injerto óseo en la columna anterior es eficaz

para los pacientes con fractura burst, corrigiendo la deformidad y la altura corporal con

resultados clínicos satisfactorios. Este método no requiere de fusión del segmento

lesionado, preservando la movilidad al retirar la fijaciòn. Sin embargo, el número de

pacientes valorados fue pequeño, sería prematuro para defender esta técnica. (21)

En EEUU en el año 2009, Lakshmanan del Hospital Llandough, llevo un estudio

prospectivo publicado en Spinal Journal, donde valoró la recurrencia de cifosis y las

implicaciones funcionales en estabilización corta sin fusión en Fractura Tipo Burst

Inestables, concluyendo que la pérdida de la corrección del ángulo de cifosis post-

quirúrgica no guarda relación con los resultados clínicos o funcionales, y más

relacionan la pérdida de la corrección a la disminución progresiva de la altura del

cuerpo vertebral, ellos no realizan fusión en este tipo de fracturas, (10) (25)

Al revisar la bibliografía clásica y actual no se encontraron referencias de trabajos

similares publicados en Latinoamérica e Ecuador.

El método del estudio que se propone es descriptivo, correlacional, diseño no

experimental, longitudinal y retrospectivo. Se aplicaran las escalas de Load Sharing

para establecer la indicación biomecánica de instrumentación corta sin fusión.

Del acto quirúrgico se realizara la toma de datos del record operatorio consistente en

tiempo quirúrgico, pérdida hemática. Se analizará mediciones de àngulos de cifosis

postoperatorios y en los controles subsecuentes la pérdida de la corrección, grado de

ocupación del canal vertebral cuantificado en tomografía axial computada. Se aplicará

la Escala Funcional Short Form 36 para valoración funcional, cuyos resultados finales

se los obtiene del proceso en el enlace www.sf-36.org. (17)(20)

Los resultados de esta investigación permitirán determinar si los resultados clínicos

radiogràficos, funcionales y transoperatorio de la fijaciòn corta sin fusión, son mejores

que los obtenidos con fijaciòn màs fusión, restaurando la función motriz, social y

laboral, y así contribuir como referencia a reportes y estudios multicentricos

internacionales.

14

2. FORMULACION DE OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Comparar el uso de la fijaciòn corta con y sin fusión, en pacientes con fracturas tipo

burst postraumática, intervenidos en el Hospital Alcívar en el periodo 2005 – 2011.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

.- Identificar el perfil demográfico, clínico y radiológico de los pacientes valorados.

.- Aplicar la Escala de Load Sharing para seleccionar los pacientes que pueden ser

sujetos a fijaciòn corta sin fusión.

.- Evaluar parámetros trans y post-quirúrgicos de los pacientes en quienes se realizo

fijaciòn sin fusion.

.- Valorar tomogràficamente al ingreso, a los 3, 6, 9 y 12 meses el ángulo de cifosis,

altura del cuerpo vertebral, ocupación del canal vertebral y el grado de pérdida de

correcciòn en los controles subsecuentes en quienes se realizará fijaciòn corta sin

fusión

.- Establecer resultados funcionales mediante Escala short Form 36 en los pacientes en

quienes se realizó fijaciòn sin fusión

.- Comparar los resultados de nuestro estudio de fijaciòn sin fusión con aquellos de

fijaciòn màs fusión en estudios internacionales.

2.3 HIPOTESIS

La Fijaciòn corta sin fusión de Fractura tipo Burst postraumática con load sharing

menor de 6 puntos, aporta resultados clínicos, radiológicos, funcionales equiparables a

los obtenidos mediante fijaciòn màs fusión.

15

2.4 VARIABLES

2.4.1 Clasificación de Variables:

Independientes: Fijaciòn corta sin fusión.

Escala de Load Sharing

Dependientes: Pacientes con Fractura Tipo Burst

Resultados Clínicos Funcionales y radiológicos.

Resultados de parámetros transoperatorios

Intervinientes: Edad

Sexo

No patología columna previa

Con o sin defecto neurológico

Abordaje paravertebral de Wiltse

16

2.4.2. Operacionalización de las variables

Variables del Estudio Indicadores Instrumento de registro de datos

Fijación corta sin fusión Número de vertebras instrumentadas sin uso de injerto óseo

Record Operatorio ANEXO 1

Escala de Load Sharing *Grado de Acuñamiento (0-100%) *Grado de Conminución del cuerpo vertebral (Grado I,II,III) *Grado de corrección de cifosis (Grados)

Escala de Load Sharing ANEXO 4

Pacientes con Fractura tipo Burst Postraumática

Número de pilares de cuerpo vertebral afecto. Grado de conminución y acuñamiento del cuerpo vertebral afecto (Leve-Moderado-Grave)

Estudios de Imagenologìa ANEXO I,6 Y 7

Valoración Funcional Escala valoración Optimo (10,9,8) Moderado (7,6,5) Pobre (4,3,2,1) *Función física *Función bio-sico-social *Dolor corporal. *Limitación funcional

Escala Short Form ANEXO 2

Valoración Radiológica Grado de corrección de Angulo de cifosis

Rx Columna afecta ANEXO 6

Porcentaje Ocupación del canal

TAC Nivel afecto ANEXO 7

Parámetros transoperatorio

*Pérdida hemática (300 a 500 cc) *Tiempo quirúrgico (120 -160 min) *Estancia hospitalaria (4-7 días)

Record operatorio ANEXO 1

Edad Sexo Tipo de Fractura

*Número de años cumplidos al momento de aplicación de la encuesta Número de Hombres afectos Número de Mujeres afectos Morfología en Rx

Hoja de recolección datos ANEXO 1 Historia Clínica ANEXO 3

INDEPENDIENTES

DEPENDIENTES

INTERVINIENTES

17

3. MARCO TEORICO

3.1 ANATOMIA

Las vertebras están constituidas por un cuerpo, masa òsea que forma su parte anterior, y

un macizo apofisiario, situado detrás del cuerpo. Ambos se encuentran unidas por dos

columnas anteroposteriores, los pedículos del arco vertebral, que contribuyen a

delimitar a ambos lados al foramen o agujero vertebral. (Fig.1) (11)

Fig. 1 Anatomìa Cuerpo Vertebral Lumbar

Fuente: LATARJET Texto Anatomìa Humana Edición 4 to Tomo I Pag. 31-34 2007

El cuerpo vertebral tiene forma de un cilindro, con una cara o platillo superior y otra

inferior, acentuadamente convexa hacia adelante, sus caras laterales y anterior son

cóncavas en sentido vertical, su cara posterior es cóncava en sentido transversal y

forma la pared anterior del foramen vertebral. El cuerpo vertebral está constituido por

tejido esponjoso, firme, solido y resistente. (11)

Las láminas vertebrales en número de dos, desde la base de las apófisis espinosas se

dirigen lateralmente para dirigirse a las apófisis transversas y articulares. Los pedículos

en número de dos, se extienden desde la base de las apófisis transversas y articulares,

hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Sus dos bordes superior e inferior

describen dos curvas opuestas, por su convexidad, que se ensanchan en sus extremos.

Estas escotaduras se corresponden con las de las vertebras suprayacentes y subyacentes,

formando los forámenes intervertebrales. (11)

El foramen vertebral está delimitado por delante por la cara posterior del cuerpo

vertebral, atrás por las láminas y la base de la apófisis espinosa, y lateralmente por los

pedículos y las apófisis articulares. La superposición de los forámenes vertebrales

18

constituye el conducto vertebral, que aloja la médula espinal, las raíces, las envolturas y

sus anexos. La vertebra es un elemento de protección del contenido nervioso, noble y

frágil que alberga.

El foramen vertebral se abre a ambos lados por los forámenes intervertebrales o

agujeros de conjunción, limitados adelante por los cuerpos vertebrales, y el disco

intervertebral, atrás por las apófisis articulares, arriba y abajo por los bordes superiores

y inferiores de los pedículos adyacentes. Los forámenes intervertebrales dan paso a las

raíces espinales originadas en la médula. (11)

3.2 ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Las vertebras están unidas entre sí por los cuerpos y de sus apófisis articulares, donde se

ponen en contacto unas con otras. A nivel de las láminas se encuentran unidas pero no

tienen contacto.

Las articulaciones de los cuerpos vertebrales están formadas por la cara superior e

inferior de los mismos, y cuyo medio de unión están representados por los discos

intervertebrales y por un estuche fibroso reforzado por atrás y por delante por los

ligamentos longitudinales anterior y posterior.(Fig.2) (11)

Los ligamentos periféricos, forman dos largas láminas fibrosas, a lo largo de toda la

columna vertebral, una anterior y otra posterior.

Fig. 2 Estructura Ligamentaria

Fuente: LATARJET Texto Anatomìa Humana Edición 4 to Tomo I Pag. 46.50 2007

19

El ligamento longitudinal anterior o vertebral común anterior, extendido desde la

porción bacilar del occipital hasta el sacro, esta aplicado a la parte anterior media de los

cuerpos vertebrales. En la región lumbar las porciones laterales desaparecen y asi

modificado continúan por la cara anterior hasta llegar a la segunda vértebra sacra.

El ligamento longitudinal posterior o vertebral común posterior, se aplica sobre la cara

posterior de los cuerpos vertebrales, y la de los discos, en la parte anterior del conducto

vertebral, al que adhiere íntimamente. Por arriba se adhiere al borde anterior del

foramen magno y a la duramadre craneana, hacia abajo se estrecha en una cinta que se

fija en la base del còccix.

Las articulaciones de las apófisis articulares son talladas en segmentos de cilindro,

convexo para la vertebra superior, y cóncavo para la vertebra inferior, esta orientada de

atrás hacia adelante y de medial a lateral, y su unión está representada por una cápsula

articular engrosada y por la membrana sinovial.

La unión de las láminas está representada por el ligamento amarillo, derecho e izquierdo

para cada espacio entre láminas. De forma cuadrangular posee un borde superior

insertado en la cara anterior de la lámina suprayacentes, un borde inferior insertado en

el borde superior de la lámina subyacente, un borde lateral que recubre la parte medial

de la cápsula articular de las apófisis articulares, a la que se adhiere, un borde medial

donde sus fibras se reúnen con el ligamento amarillo del lado opuesto. Estos ligamentos

son muy resistentes y muy elásticos. (fig.3) (11)

Fig. 3 Estabilidad Ligamentaria

Fuente: LATARJET Texto Anatomìa Humana Edición 4 to Tomo I Pag. 48-52 2007

20

La unión de las apófisis espinosas está representada por medio del ligamento

interespinosos y el ligamento supraespinoso. (Fig.3)

Los ligamentos interespinosos ocupan el espacio entre dos apófisis espinosas, y se

inserta en los bordes superior e inferior de las apófisis suprayacentes y subyacente,

alcanzan los ligamentos amarillos por delante y se extienden hacia atrás hasta la

extremidad posterior de la apófisis.

Los ligamento supraespinoso, impar y medio, se extiende a lo largo de la columna

uniendo las apófisis espinosas. Corresponde al espesamiento del borde posterior del

ligamento interespinosos, a nivel de la columna lumbar y torácica. A este nivel el

ligamento es un cordón fibroso interpuesto, entre los músculos del dorso. Sólido

proporciona inserción a los músculos trapecio y dorsal ancho.

En resumen las articulaciones de las vertebras lumbares, son fuertes y móviles. El disco

intervertebral es grueso, 1/3 de la altura del cuerpo vertebral. Los espacios entre las

láminas y los espacios interespinosos son verticales y anchos y están ocupados por

ligamentos elásticos. El ligamento amarillo refuerza de manera eficaz la región medial

del sistema capsuloligamentoso, de la articulación cigapofisiaria. (11)

3.3 ANATOMÌA FUNCIONAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La estática vertebral o el equilibrio entre las vertebras y el mantenimiento de este

equilibrio durante los movimientos o los esfuerzos depende, en una pequeña parte de la

forma o del encaje a nivel de las apófisis articulares asi como también de la solidaridad

intervertebral dada por las articulaciones, y por la musculatura vertebral.

La columna vertebral puede realizar cinco movimientos; Flexiòn, extensión, inclinación

lateral, rotación y circunducciòn.

Los movimientos a nivel del segmento lumbar tienen una cifra promedio de 46º a 61 º

sobre todo entre T12 y S1.

21

3.4 FRACTURAS TIPO BURST O ESTALLIDO

3.4.1 CONCEPTO

Las Fracturas Toracolumbares tipo Burst son entidades patológicas que representan el

10 % de todas las fracturas de columna. Consiste en lesión de columna anterior, media y

en su mayoría posterior, secundario generalmente a trauma de alta energía como

accidente de tránsito y afecta en su mayoría a jóvenes. (28) Son producidas por

combinaciòn de fuerzas que siempre incluye flexiòn con carga axial, con la morfología

de la fractura resultante de las fuerzas aplicadas. (4)

La cifosis resultante depende del grado de compresión de los platillos vertebrales, por lo

tanto es significativo cuando ambos están comprometidos. Fig. 4

Fig.4 Cifosis Resultante

Fuente: ROBERTSON P. A et al 2010 Anterior surgery for thoracolumbar Burst Fractures:

Rationale and Technique. Spineuniverse Pag. 1

La unión cuerpo vertebral-pedículo está separada, y los elementos posteriores se

fracturan con frecuencia. Pudiendo resultar en retropulsión de segmento óseo al canal lo

que es patognomónico de este tipo de fracturas. Fig. 5 (16)

22

Fig.5 Retropulsión de pared media al canal vertebral.

Fuente: ROBERTSON P. A et al 2010 Anterior surgery for thoracolumbar Burst Fractures:

Rationale and Technique. Spineuniverse Pag. 2-8

3.4.2 CONSIDERACIONES BIOMECANICAS

La afectación del pedículo y la división vertical de la lámina es patognomónica de este

tipo de fracturas confirmadas bajo corte axial de TAC o RMN o en AP de Rx. La

evaluación mecánica ha demostrado inestabilidad mecánica progresiva cuando está

afectada la columna anterior, media y posterior. De estar afecta la columna posterior

resulta en máxima inestabilidad biomecánica. (16)

Son màs frecuentes en la unión toracolumbar (T10-L2). Son raras en la columna

torácica proximal, debido a la estabilización de esta región recibida por la parilla costal.

Ocasionalmente se puede ver en columna lumbar bajo. La unión toracolumbar

representa un segmento de transición de segmento espinal recto entre la cifosis torácica

y lordosis lumbar, y una transición de orientación de las facetas, desde orientación

coronal en la región torácica a orientación sagital en las lumbares proximales. En esta

región es màs expuesta a la compresión axial, sin la protección de la caja torácica a

nivel proximal ni de la pelvis a nivel distal. (16)

La incidencia de fracturas tipo Burst es bimodal, las de alta energía son secundarios de

accidentes de tránsito o por caídas de altura y afecta a jóvenes activos. El segundo grupo

sufren lesiones por caídas en el hogar, haciendo labores de jardinería, y presentan

comorbilidades como osteopenia.

23

3.4.3 LESION NEUROLOGICA

La retropulsión de fragmento óseo de la columna media, representa el mayor riesgo de

lesión para las estructuras neurales, en fracturas tipo Burst toracolumbar. El cordón

medular termina en L1 y las raíces llamada cauda equina discurren distalmente por lo

cual una serie de estructuras pueden lesionarse dando diferentes anormalidades. Pueden

presentarse con lesión medular incompleta o completa.

Cabe recalcar que en estudios dinámicos de la Fractura tipo Burst como el publicado en

el año 2003 por Wilcox determinaron que la fractura es un evento dinámico, con la

máxima oclusión del canal y máxima compresión medular en el momento del impacto.

Por lo tanto al observar una TAC en corte transverso es pobremente relacionada con el

nivel final de la retropulsión òsea. (31)

Lesiones neurales severas por encima de L1 pueden producir cuadro de parálisis

espástica por lesión de neurona motor superior. Lesiones neurales severas por debajo de

L1 pueden resultar en parálisis flácida por lesión neurona motor inferior.

Una variación interesante, usualmente asociado con injuria a nivel de L1 es el llamado

Conus parapléjico, injuria de la punta del cordón medular, que resulta en parálisis del

segmento sacro, con pérdida de la continencia urinaria, intestinal, pérdida de la

capacidad de erección. (16)

La lesión de la médula puede ser por un componente de contusión primaria, por

cambios en la Celularidad en el sitio de la lesión, o a efectos de compresión neural en

curso. El uso de Metilprednisolona en la fase posterior a la lesión inmediata ha

mostrado mejorar los resultados en los estudios NASCIS (Bracken et al 1990), pero esta

mejoria no ha sido corroborada en otros estudios, y su papel sigue siendo controvertido.

Se trata de un indudable atractivo para considerar que la descompresión de las

estructuras neurales y estructuras vasculares, podría reducir la deformación celular y

neuronal. (16)

Los estudios clínicos han sugerido que la descompresión efectiva de la médula, mejora

los resultados finales. Pero igualmente se ha encontrado recuperación neuronal eficaz

con el tratamiento conservador. (Katch 1996) y revisiones en la literatura, han puesto en

duda sobre el beneficio real de la descompresión quirúrgica (Boerger 2000). (16)

24

3.4.4 CLASIFICACION FRACTURAS BURST

La clasificaciòn de las fracturas toracolumbares tipo Burst fuè descripta por Denis. Tipo

A es definido por afectación de ambos platillos vertebrales. El tipo B solo está afectado

el platillo vertebral superior, esta es la màs frecuente. El tipo C involucra afectación

solo del platillo inferior. El tipo D es una burst con rotación. El tipo E es una burst con

flexiòn lateral. (13) (30)

Fig.6 Ilustración clasificación Fractura Burst según Dennis

Fuente: Li-Yang Dai, 2009 Posterior Short-Segment Fixation with or without Fusion for Thoracolumbar Burst Fractures Pag. 1034- 1042

Esta variaciones fuè bien descrita por Dennis En la porción superior de la espina

lumbar (L2-L3) si predomina la carga axial producirá (Denis Tipo A) y si predomina la

flexiòn resultara en fracturas (Denis tipo B) (4) (30)

La AO clasifica según el mecanismo patológico y su resultante morfológico las

fracturas toracolumbares en tres tipos:

A: Por compresión. B: Por distracción y C: Por rotación (2)

Las del tipo A son las más frecuentes (93%), dentro de este grupo se catalogan las Burst

Fracture (2)

25

3.4.5 CLINICA

Paciente acude al área de emergencia generalmente secundario a trauma de alta energía,

donde es resultante de carga axial màs mecanismo de flexiòn. Acuden inmovilizados

por sistemas de rescate, refiriendo dolor intenso toracolumbar si el nivel de conciencia

lo permite. Generalmente son pacientes politraumatizado. Si el estado sensorial lo

permite se realizara valoración neurológica y se registrara los resultados obtenidos con

fecha y hora, con lo cual se obtendrá una monitorización, del estado medular si es que

acude con algún déficit. Por lo tanto se trata de una historia clínica secuencial.

El documento de valoración esquemática de la American Spinal Injury Association

(ASIA), el cual utiliza los dermatomos y grupos musculares clave para definir los

grados de lesión neurológica mediante una suma de puntos y su uso rutinario en

conjunto con la Historia Clínica Secuencial, con lo cual nos permite tener acceso rápido

a la información de cambios en el estado del paciente a lo largo del período

intrahospitalario (15)

Fig.7 Cuadro valoración injuria medular (ASIA)

Fuente: MARTÍNEZ L. et al 2008 Cambios neurológicos pre y postquirúrgicos en pacientes

con lesión medular traumática basados en el análisis de la historia clínica secuencial Acta

Ortopédica Mexicana 22(6): Nov.-Dic: Pag. 380 – 390

26

Una vez evaluado la parte sensitiva a través de los dermatomos de las extremidades

inferiores, y lo registramos, posteriormente evaluamos la parte motriz, de los grupos

musculares según nivel a explorar, tal como se describe en la Fig.8 y se registrara de

igual forma y de manera secuencial. (14)

GRUPOS MUSCULARES EN EVALUACION MOTORA SEGÚN ASIA

NIVEL GRUPOS MUSCULARES

L 2 FLEXORES DE LA CADERA (Iliopsoas)

L 3 EXTENSORES DE LA RODILLA (Cuádriceps)

L 4 FLEXORES DORSALES DEL TOBILLO (Tibial anterior)

L 5 EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS (Dedo gordo)

S 1 FLEXORES PLANTARES DEL TOBILLO (Gemelos, sóleo)

Fig.8 Cuadro valoración fuerza muscular Toraco-lumbar

Fuente: MARTÍNEZ L. et al 2008 Cambios neurológicos pre y postquirúrgicos en pacientes

con lesión medular traumática basados en el análisis de la historia clínica secuencial Acta

Ortopédica Mexicana 22(6): Nov.-Dic.: Pag. 380 – 390

3.4.6 IMÁGENES DE DIAGNOSTICO

Se realizara Radiografía de Columna Toracolumbar AP y Lateral inicialmente, donde se

valora la pérdida de altura del cuerpo vertebral, cifosis, aumento del espacio

interpeduncular, una vez definido una fractura existente o si existe duda de tal, se

realizara una Tomografía axial para valorar en profundidad una fractura aportando

detalle óseo excelente de la fractura, valoramos el grado de compromiso del conducto

vertebral, nos aportara información de puntuación de la Escala de Load Sharing lo que

nos definirá de ser posible instrumentación corta sin fusión.

Se reporto en el año 2009 el uso de Ultrasonografia para la valoración de la indemnidad

de los ligamentos posteriores en las fracturas tipo burst. Vordemvenne reporto el

seguimiento prospectivo de 18 pacientes comparando los resultados hallados en la

ultrasonografia con los encontrados en el transoperatorio. La ultrasonografia obtuvo una

27

sensibilidad de 0.99 y especificidad de 0.75 para detectar lesiones traumáticas del

complejo ligamentario posterior. Por lo que puede ser considerada como una opción

adecuada en los casos que está contraindicada la RMN. (19)

La RMN es el gold estándar en la valoración de este tipo de lesiones, tiene la ventaja de

no ser invasiva, no emplear radiación ionizante, de igual forma permite valorar los

discos intervertebrales, las estructuras ligamentosas de sostén, y los elementos

nerviosos, hemorragia, hematoma epidural. (30) En la secuencia STIR nos confirmara

la naturaleza aguda de la lesión òsea. (5)

3.4.7 TRATAMIENTO

El tratamiento de las fracturas vertebrales inestables permanece en constante

controversia. Estos factores están en relación con la complejidad anatómica de la

columna lumbar asi como el alineamiento sagital que influye en los resultados

funcionales del mismo. (4)

Esta se basa en los siguientes puntos: tratamiento conservador ó quirúrgico,

determinación del tipo de abordaje anterior ó posterior, niveles de instrumentación y

fusión, fijaciones cortas ó largas, instrumentación con vertebroplastia sin artrodesis,

necesidad de descompresión de canal medular en presencia ó ausencia de déficit

neurológico. (4)

Las reglas de oro del tratamiento para el trauma espinal son:

.- Reducciòn anatómica de la injuria

.- Fijaciòn rígida de la fractura.

.- Descompresión de los elementos neurales cuando amerita.

.- Mantener el balance sagital

.- Conservación del movimiento de los segmentos intervenidos

.- Prevención de frecuentes complicaciones (Recurrencia de cifosis, pseudoartrosis) (4)

El tratamiento convencional consiste en estabilización quirúrgica mediante

instrumentación corta más fusión. (13)

28

En el año 2000 se inicia el tratamiento de las Fracturas tipo Burst mediante fijación

corta pero aún con el agregado de fusión tal como lo demuestra este trabajo publicado

en el 2002 en la Revista Española de Cirugia Osteoarticular cuyo título es Tratamiento

quirúrgico de fracturas toracolumbares por vía posterior con Instrumentación y fusión

bisegmentaria unidad de columna. Servicio de traumatología y cirugía ortopédica.

Complejo hospitalario de Albacete

El objetivo del estudio fue analizar el resultado clínico y radiológico de las

fracturas consideradas inestables tratadas mediante instrumentación

vertebral pedicular bisegmentaria, con o sin inclusión de la vértebra fracturada.

Consistió en un estudio retrospectivo de pacientes intervenidos quirúrgicamente con

fracturas vertebrales inestables por estallido del segmento toracolumbar T12-L2, con y

sin déficit neurológico, tratados con abordaje posterior e instrumentación pedicular y

fusión bisegmentaria. Incluyeron en el estudio aquellos pacientes tratados

quirúrgicamente en el periodo 1993-2000 que presentaban las siguientes variables:

pérdida de altura de la columna anterior > 40%, índice sagital de Farcy (9) > 10º,

y ocupación del canal de al menos un 25%.

En la valoración clínica postoperatoria según la escala de Smiley–Webster encontraron:

22 pacientes con resultado excelente (73%), 4 resultado bueno (13,3%), 3 con resultado

pobre (10 %) y 1 con resultado malo (3,7%). (20)

En Taiwán realizaron un estudio prospectivo en el Hospital Taipei en el Departamento

de Ortopedia y Traumatología, publicado en el año 2006 en la Revista Spine, donde

analizaron resultados clínicos y radiológicos en pacientes con Fracturas tipo Burst

Inestables mediante Fijación corta con fusión y sin fusión, donde encontraron que la

pérdida de corrección del ángulo de cifosis fueron estadísticamente insignificantes.

Pero en cuanto a los parámetros radiológicos en los no fusionados fueron mejores sobre

todo lo relacionado a la altura del cuerpo vertebral; en cuanto a los parámetros

quirúrgicos, como tiempo de cirugía, sangrado transoperatorio, dolor postquirúrgico y

recuperación fueron estadísticamente superiores en los pacientes no fusionados (29)

(24).

29

En Grecia realizaron un estudio prospectivo en el Hospital Agios, publicado en la

Revista Spine en el año 2008, donde analizaròn instrumentación corta posterior

mínimamente invasiva en 18 pacientes más Cifoplastia en fractura burst lumbar

severamente comprimida, obteniendo reducciòn inmediata excelente de la cifosis, y

restauración de la altura del cuerpo vertebral. (9)

En China en el año 2009 llevaron a cabo una investigación prospectiva randomizado en

pacientes con Fractura Toracolumbar tipo Burst tratada mediante Fijación corta sin

fusión vs fusión para analizar sus ventajas, publicado en Journal Bone Joint Surgery,

realizado en el Hospital Xinhua por el Departamento de Cirugia Ortopédica abalizado

por la Universidad Shanghai Jiatong.

Donde mencionan que las Fracturas Toracolumbares representan el 10 al 20 % de todas

las Fracturas Espinales y mayor del 50 % de los traumas Toracolumbares, sobre todo

en pacientes jóvenes y secundarios a accidentes de tránsito en su mayoría. (13)

Concluyeron que no encontraron diferencias significativas de los resultados clínicos y

radiológicos en pacientes con Escala de Load Sharing menor de 6 puntos entre fusión y

sin fusión, por lo cual concluyen que la fusión no es necesaria, es más aporta muchas

ventajas para el paciente. (13)

En base a esta misma escala (Load Sharing), en China en el año 2008 Lei-Sheng ya

había realizado un estudio retrospectivo en pacientes con fracturas tipo burst tratados

conservadoramente, mediante reposo en cama por 2 semanas con un rollo en

hiperextensiòn en región lumbar y luego brace por tres meses en hiperextensiòn, donde

cuantifico la escala de load sharing con una media de 5.3 puntos, y donde no

encontraron deterioro neurológico y promedio de mejoria de 93%. Un 5,5 % de los

pacientes requirieron cirugía por resultados funcionales pobres. (12)

En EEUU en el Hospital Llandough, Penlan Road, Cardiff se llevo un estudio

prospectivo en la University Hospital of Wales, publicado en la revista Spinal Journal

del 2009, donde valoraron la recurrencia de cifosis y las implicaciones funcionales en

estabilización corta sin fusión en Fractura Tipo Burst Inestables, concluyendo que la

pérdida de la corrección del ángulo de cifosis post-quirúrgica no guarda relación con los

resultados clínicos o funcionales, y más relacionan la pérdida de la corrección a la

disminución progresiva de la altura del cuerpo vertebral. (10) (25)

30

En el año 2009 en el Hospital Memorial Hermann Houston, Texas USA realizaron un

estudio consistente en Instrumentación corta más descompresión posterior y Cifoplastia

con fosfato cálcico en fracturas inestables toracolumbar tipo Burst, en 38 pacientes con

un seguimiento de 2 años, con o sin defecto neurológico, el motivo de la reconstrucción

de la columna anterior por la Cifoplastia que ellos aplican es porque mantienen el

concepto que la instrumentación corta por sí solo, no mantiene la reducción de la

cifosis y existiría un alto porcentaje de ruptura de los tornillos pediculares. (15)

Los resultados que obtuvieron fueron los siguientes: 13 pacientes con déficit

neurológico incompleto mejoraron a lo menos un nivel de Frankel La angulaciòn

cifotica media mejoro de 17 º preoperatorio a 7 º en el último seguimiento. La pérdida

de la altura del cuerpo vertebral mejoró de una media pre quirúrgica de 42 % a 14 % en

el último seguimiento. Ruptura de los tornillos pediculares ocurrió en 2 pacientes. Y en

1 pseudoartrosis. (15)

Concluyeron que se demostró excelente reducción de fracturas inestables tipo burst

asociado o no a déficit neurológico, mediante instrumentación corta Cifoplastia

transpedicular, para reconstrucción de la columna anterior, con cemento fosfato cálcico.

La resultante estabilización circunferencial, combinada con una Laminectomia

descompresiva, lleva a mantener o mejorar la función neurológica, en todos los

pacientes con déficit neurológico, con un bajo rango de falla de la instrumentación o

pérdida de la correcciòn, (15)

En Turquía en el año 2009 Guven and col, realizaron un estudio comparativo

prospectivo y aleatorio, en el tratamiento de las fracturas inestables toracolumbar tipo

burst mediante instrumentación con y sin combinación de fijaciòn adicional a nivel de la

vertebra afecta. Cuya objetivo fue evaluar la eficacia de la colocación del tornillo

pedicular a nivel de la vertebra fracturada, para lograr y mantener la corrección. (8)

La media de seguimiento fue de 50 meses. Encontraron que la incorporación de fijaciòn

a nivel de la vertebra fracturada previste una mejor corrección intraoperatoria y en los

controles subsecuentes. Concluyendo que esto puede corregir de mejor forma la cifosis

y aportaría mayor estabilidad. (8)(26)(27)

31

En Korea en el año 2009 SHIN JJ, realizó vertebroplastia percutánea para el tratamiento

de burst fractures sin déficit neurológico, en pacientes osteoporòticos. En

contraposición al concepto general de los autores quienes refieren estar contraindicado.

Sin embargo, se realizó el procedimiento, después de considerar la condición de

patentes en general, para reducir los riesgos quirúrgicos y la duración de la

inmovilización. El propósito de este estudio fuè investigar los resultados clínicos, la

corrección de la cifosis, ángulo de acuñamiento, y la restauración de altura Toraco-

lumbar. Concluyeron que este procedimiento se utilizó con éxito (18)

Caso especial resulta este tipo de fracturas en mujeres gestantes, afortunadamente son

raras, en la literatura se describe 3 casos, relacionadas al parecer por algo de

osteoporosis resultante de su gestación, una de ellas, presentó déficit neurológico y fue

estabilizada por vía anterior mediante Corporectomía y Cage más sistema de

instrumentación de Kaneda. (22)

En el Hospital Alcivar se analizara los pacientes que concurran a la sala de urgencias

por Fracturas Toracolumbares tipo Burst. La definición de necesidad de fusionar o no

este tipo de fractura inestable, es importante por la consecuencia o influencia de los

resultados clínicos, radiológicos, así como los parámetros quirúrgicos, convalecencia y

consideraciones técnicas del acto quirúrgico.

Esto basado en la Clasificaciòn dada por McCormack que es una clasificaciòn de

distribución de cargas para predecir el riesgo de falla del sistema posterior

transpedicular de instrumentación corta, aplicando esta clasificaciòn, se ha conseguido

un número menor de fallas de sistemas con un porcentaje considerablemente menor de

pérdida de correcciòn y una mayor definición de cuáles son los pacientes que deben

atenderse por vía anterior y a cuales se les puede aplicar una reconstrucción por vía

posterior y adicionalmente si amerita o no fusionar. Fig.9 (3)

32

Fig. 9 Escala de Load Sharing (McCormack)

Fuente: Li-Yang Posterior Short-Segment Fixation with or without Fusion for Thoracolumbar

Burst Fractures. JBJS 2009 Pag. 1035-1044

Desafortunadamente no existen estudios realizados al respecto en nuestro país. Por lo

tanto este será un aporte en cuanto a revalidar la conducta establecida en estudios

internacionales recientes. Adicionalmente recalcamos que utilizamos el abordaje

paravertebral de Wiltse para evitar lesionar complejo ligamentaria posterior. (1)

4. MATERIALES Y METODOS

4.1 MATERIALES.-

Lugar de la Investigación: Hospital Alcívar Guayaquil - Ecuador

Periodo de la Investigación: Enero 2005 - Diciembre del 2011

4.1.1 RECURSOS UTILIZADOS:

Recursos Humanos:

.- Equipo de Salud del Hospital Alcívar

.- Autor, tutor y asesores.

33

Recursos Materiales:

.- Equipo de oficina, computadoras e impresoras para análisis y procesamiento

de información (mediante programas Word, Excel)

.- Internet.

.- Departamento de imágenes con su equipo de rayos x, tomografía computada y

resonancia magnética nuclear.

4.1.2 UNIVERSO Y MUESTRA.

Universo Todos los pacientes que acudieron al servicio urgencias de

traumatología del Hospital Alcivar periodo comprendido entre 2005 al 2011.

Muestra La selección de los pacientes para la muestra incluye a 97 pacientes

seleccionados a través del siguiente procedimiento:

N= m/ E2 (m ‐1) +1

N= Tamaño de muestra

M= Población (4000)

E= Error admisible 5 ‐ 10%

N= 4000 /(0.1)2 (4000 ‐1) + 1

N= 4000/ 0.01 (3999)+1

N= 4000/40.99

N= 97.58

Quienes cumplirán los criterios de inclusión y exclusión. Se procesarán datos de los

registros médicos de cada paciente revisando su historia clínica, record operatorio,

evaluaciones funcionales y radiológicas, compilando en el programa de Microsoft

Excel.

34

4.1.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Pacientes con fracturas en la unión toracolumbar post-traumática.

• Fractura a un solo nivel con o sin déficit neurológico

• Instrumentación corta con sistema de pediculares

• Fractura con o sin fijaciòn de vertebra fracturada

• Fractura tipo Burst

• Escala de Load Sharing < de 6 pts.

4.1.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Fractura patológica

• Patología asociada de la columna y cirugía previa lumbar

• Pacientes con fractura de la columna cervical

• Pacientes tratados con fusión.

• Pacientes con trastornos del balance sagital previo

4.2 METODOS

4.2.1. Tipo de Investigación.

Descriptivo, correlacional.

4.2.2. Diseño de la Investigación.

No experimental, longitudinal, retrospectivo.

4.3 TECNICAS Y ACTIVIDADES PARA LA RECOLECCION DE

DATOS

Recolección de historias clínicas, records quirúrgicos e informes de estudios

radiológicos (RX, TAC, RMN) de pacientes diagnosticados de Fractura toracolumbar

35

tipo Burst que fueron sometidos a instrumentación corta sin fusión en el periodo

comprendido entre enero del 2005 a Diciembre del 2011.

Esta información será extraída de la oficina de registros médicos de estadísticas y de los

archivos de los médicos tratantes del staff de Traumatología y Ortopedia.

La evaluación de los resultados funcionales de la instrumentación corta sin fusión se

efectuará al momento de sus controles postquirúrgico a los 3, 6, 9 y 12 meses, mediante

la escala Norteamericana Funcional Short Form 36 (17) (20) y los resultados de

imágenes mediante Radiografías AP y lateral y Tomografía axial computada del nivel

afecto se efectuara pre quirúrgico, postquirúrgico, 3, 6, 9 y 12 meses.

Los resultados obtenidos se ingresaran en una tabla electrónica de datos a través de la

cual se realizaran gráficas para expresar los resultados obtenidos y hacer el análisis

respectivo.

36

5. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

5.1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

37

5.2 PRESUPUESTO DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR Y

RECURSOS NECESARIOS

PRESUPUESTO DEL PROYECTO PARA 13 PACIENTES

RECURSOS MATERIALES COSTO PERS DIAS SEMANA MESES AÑO TOTAL

COFFE BREAK 5 5 1 25

REVISTA SUSCRIPCION 35 1 12 420

INTERNET 30 1 12 360

RX COLUMNA LUMBOSACRO 30 13 5 1950

TAC COLUMNA LUMBOSACRA 100 13 5 6500

PREPARACION DE MATERIAL DE RECOLECCION DE DATOS 800 1 1 800

RECOLECCION DE INFORMACION Y PROCESAMIENTOP ESTADISTICO 200 2 11 4400

PRESENTACION DEL INFORME DE TESIS 25 10 1 250

RECURSOS HUMANOS

DIRECTRO DE POSTGRADO 100 1 1 100

TUTOR DE TESIS 60 1 12 720

JEFE DE DOCENCIA 50 1 12 600

INVESTIGADOR 50 1 12 600

16725

38

6.-RESULTADOS Y DISCUSION

6.1 RESULTADOS

Para poder producir a término esta investigación, se evaluó a los pacientes mediante la

historia clínica, el examen traumatológico, estudios de imágenes.de la columna lumbar,

cuyos resultados se registraron en un formulario único para cada paciente, en los cuales

constaba el cuadro clínico inicial, la causa del traumatismo, el tiempo de evolución

hasta su intervención quirúrgica, el grado de déficit neurológico, el nivel vertebral

afecto. La morfología radiográfica de la fractura y los hallazgos de la tomografía axial

computarizada donde se visualiza el grado de retropulsión del fragmento.

La severidad de la inestabilidad vertebral se definió en base a la Escala de Load

Sharing

Los datos fueron obtenidos de los records quirúrgicos del departamento de estadística

de aquellos pacientes con Fractura tipo Burst que fueron sometidos a instrumentación

corta sin fusión y que completaron todos los controles post quirúrgicos.

El periodo determinado para este estudio fue de Enero del 2005 a diciembre del 2010,

tiempo en el cual se registraron en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del

Hospital Alcívar 105 pacientes con diagnostico de Fractura tipo Burst a nivel

Toracolumbar, siendo sometidos a ligamentotaxis mas instrumentación corta sin fusión,

con un seguimiento a los 3, 6, 9 y 12 meses del postquirúrgico.

La información recabada en los formularios fue ingresada en el programa de Microsoft

Excel de donde se realizaron tablas y gráficos para el análisis y la interpretación de los

datos.

39

TABLA # 1

DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR FRACTURAS TIPO BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL HOSPITAL ALCIVAR.

Genero Numero Porcentaje Mujeres 57 58.76% Hombres 40 41,24 Total 97 100% Fuente: Datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.

Realizado por Dr. J. Sanisaca

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Mujeres Hombres

58%

42%

SEXO

Interpretación:

De los pacientes con Fracturas tipo Burst a los cuales se los sometió a instrumentación

corta sin fusión el 58,76 % correspondía al sexo femenino y 41,24 % al sexo

masculino; esto puede explicarse debido a que las mujeres al estar comprometidas de

forma creciente a la fuerza laboral y siendo los accidentes de tránsitos la principal

causa, se ven mayormente expuesta a sufrir esta patología.

40

TABLA # 2 DISTRIBUCION POR GRUPO ETARIO DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR

FRACTURAS TIPO BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL HOSPITAL ALCIVAR.

Grupo Etario Número Porcentaje Menores de 39 años 51 52,57%

40 a 49 años 29 29,89% 50 a 59 años 17 17,52%

Mayor de 60 años 0 0 Total 97 100 %

Fuente:Datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Menores de 39 años

40 a 49 años 50 a 59 años Mayores de 60 años

52%

30%

18%

0%

GRUPO ETARIO

Interpretación:

El mayor número de pacientes estuvo comprendido en el rango de menores de 39 años,

(52,57%), seguido por el grupo de 40 a 49 años (29,89%), si consideramos estos dos

grupos etarios corresponden al 80%, por lo tanto, son afectados mayormente en el grupo

social y laboral muy vulnerable

41

TABLA # 3 DISTRIBUCION N CAUSAL DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR FRACTURAS TIPO

BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL HOSPITAL ALCIVAR. Causal Número Porcentaje

Accidente tránsito 81 83,50% Caída 16 16,50% Total 97 100 % Fuente: Datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Accidente de transito Caida corporal

83%

17%

CAUSA

Interpretación:

De los pacientes con Fracturas tipo Burst a los cuales se los sometió a instrumentación

corta sin fusión el 83.50 % tuvo como causal accidentes de tránsito y el 16,50%

restante, debido a caída de altura, lo que denota que es producto de trauma de alta

energía, y esto generalmente se acompaña de lesiones asociadas. Por lo cual su

tratamiento inicial es enfocado en un paciente politraumatizado.

42

TABLA # 4 DISTRIBUCION NIVEL AFECTO VERTEBRAL DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR


Nivel vertebral afecto Número Porcentaje T 12 16 16,49%

L 1 34 35,06% L 2 31 31,96% L 3 6 6,19% L 4 10 10,30% Total 97 100 % Fuente: Datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

T 12 L1 L2 L3 L4

17%

35% 32%

6%

10%

VERTEBRA AFECTA

Interpretación:

La mayoría de los pacientes se vieron afectados el nivel vertebral L1 y L2 (67%) región conocida como Chanela, esta área vertebral es transicional de la curvatura dorsal cifotica y lumbar lordótica, y donde mayormente es sometida a fuerzas axiales, por lo tanto su tratamiento debe de ser adecuado a fin de una recuperación funcional adecuada.

43

TABLA # 5 RESULTADOS DE LOS PARAMETROS TRANSOPERATORIOS DE LOS PACIENTES

INTERVENIDOS POR FRACTURAS TIPO BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL HOSPITAL ALCIVAR

Paràmetros transoperatorios: Escala de Load Sharing (pts.) 5 Días prequirùrgico 1.7 Tiempo quirúrgico (min.) 130 Pèrdida Hemàtica (ml) 400 Días Hospitalizaciòn 5 Fuente: Datos obtenidos de las radiografías de los pacientes afectos del Hospital Alcívar.


PARAMETROS QUIRÚRGICOS:SCORE LOAD SHARING 5 PTS.

DURACIÓN DESDE LESIÓN HASTA QX 1.7 DIAS

TIEMPO QUIRÚRGICO 130 MIN

PERDIDA HEMÁTICA 400 ML

DURACION DE LA HOSPITALIZACIÓN 5 DIAS

Interpretaciòn:

Estos valores transoperatorios traducen que la instrumentaciòn corta sin fusion es una técnica operatoria no mayormente cruento, con días de hospitalización reducido y poca pérdida Hemàtica. Los pacientes tuvieron un promedio de Escala de load sharing de 5 pts., lo que es indicativo de este procedimiento quirúrgico.

44

TABLA # 6 MEDICIONES DEL ANGULO DE CIFOSIS DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR


Fuente: Datos obtenidos de las radiografías de los pacientes afectos del Hospital Alcívar.


17

‐1

34 4

‐2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

PRE‐QX POST‐QX 3 MESES 6 MESES 12 MESES

ANGULO DE CIFOSIS

Interpretación:

La medición radiográfica del ángulo de cifosis, mostro que pre quirúrgicamente su valor fuè de 17º cifosis, mejorando a 1º de lordosis post-quirúrgicamente y en sus controles subsecuentes fue de 3º,4º y 4º a los 3, 6 y 12 meses respectivamente. Lo que traduce que la ligamentotaxis mediante instrumentación corta sin fusión es un método efectivo y sostenido de la recuperación del balance sagital, lo que influye favorablemente en los resultados funcionales.

INGRESO

GRADO DE CIFOSIS PRE- QX (GRADO CIFOTICO RX)

17º

POST-QX 3 MESES 6 MESES

GRADO DE CIFOSIS POST-QX (GRADO CIFOTICO RX)

- 1º 3º 4º

12 MESES

4º

45

TABLA # 7 MEDICIONES PILARES DEL CUERPO VERTEBRAL AFECTO DE LOS PACIENTES

INTERVENIDOS POR FRACTURAS TIPO BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL HOSPITAL ALCIVAR.

Momento de la valoración

Pilar Anterior (mm) Pilar Medio (mm) Pilar Posterior (mm)

Pre-Quirúrgico 23 27 34 Post-Quirúrgico 31 34 34 Final seguimiento 28 32 34 Fuente: Datos obtenidos de las radiografías de los pacientes afectos del Hospital Alcívar.


0

5

10

15

20

25

30

35

ANTERIOR MEDIO POSTERIOR

Pre Qx

Post Qx

Seguimiento

ALTURA CUERPO VERTEBRAL FRACTURADO

Interpretación:

La medición radiográfica lateral de la vertebra afecta, a nivel del pilar anterior se observo una recuperación de 8 mm de la altura vertebral post-quirúrgica con una pérdida de recuperación de 3 mm al final del seguimiento. A nivel del pilar medio se observo una recuperación de 7 mm de la altura vertebral post-quirúrgica con una pérdida de recuperación de 2 mm al final del seguimiento. A nivel del pilar posterior no hubo cambios. Lo que traduce que la ligamentotaxis mediante instrumentación corta sin fusión es un método efectivo y sostenido.

46

TABLA # 8 PORCENTAJE OCUPACION CANAL VERTEBRAL DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR FRACTURAS TIPO BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL

HOSPITAL ALCIVAR. Momento de la valoración Porcentaje Ocupación

Pre-Quirúrgico 32 % Post-Quirúrgico 16 % Final seguimiento 14 % Fuente: Datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

PRE‐QX POST‐QX SEGUIMIENTO

32%

16%14%

PORCENTAJE OCUPACION DEL CANAL VERTEBRAL

Interpretación:

La valoración Tomográfico en la vertebra afecta, del grado de ocupación del canal, en el momento pre-quirúrgico fue del 32%, luego de la ligamentotaxis y instrumentación fue del 16%, lo que denota la retropulsión del fragmento mediante la maniobra de lordotizaciòn instrumental y al final del seguimiento fue la ocupación del 14 % lo que corrobora con datos internacionales que existe una regresión ulterior leve, pero existente del fragmento que invadió el canal vertebral.

47

TABLA # 9 PORCENTAJE ACUÑAMIENTO DEL CUERPO VERTEBRAL AFECTO DE LOS

PACIENTES INTERVENIDOS POR FRACTURAS TIPO BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL HOSPITAL ALCIVAR.

Momento de la valoración Porcentaje Acuñamiento

Pre-Quirúrgico 33 % Post-Quirúrgico 14 % Final seguimiento 16 % Fuente: Datos obtenidos de los expedientes clínicos del Hospital Alcívar.


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

PRE‐QX POST‐QX FINAL SEGUIMIENTO

33%

14% 16%

PORCENTAJE DE ACUÑAMIENTO

Interpretación:

La valoración radiográfica lateral de la vertebra afecta, del grado de acuñamiento, en el momento pre-quirúrgico fue del 33%, luego de la ligamentotaxis y instrumentación fue del 14%, lo que denota la recuperación de la altura del cuerpo vertebral mediante la maniobra y al final del seguimiento fue del 16 % lo que muestra una pérdida leve (2%) de la recuperación de la altura post-quirúrgica.

48

TABLA # 10 RESULTADOS FUNCIONALES DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR FRACTURAS

TIPO BURST PERIODO ENERO 2005 A DICIEMBRE DEL 2011 EN EL HOSPITAL ALCIVAR

VALORACION FUNCIONAL SHORT FORM 36

3 MESES

6 MESES

9 MESES

12 MESES

PROMEDIO

PCS 44.8 45.2 45.9 46.9 45.7

MSC 43.1 43.3 45.1 45.7 44.3

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas realizadas a los pacientes afectos del Hospital Alcívar.


RESULTADOS FUNCIONALES (SF 36) Hospital Alcivar

Fuente: Datos obtenidos del procesamiento en la página electrónica Short Form.


Interpretaciòn:

Los resultados obtenidos tanto en el aspecto mental y físico al final del seguimiento fueron favorables y crecientes en tiempo. Lo que traduce la eficacia de la técnica de fijaciòn sin fusión.

49

TABLA # 11 COMPARACION DE RESULTADOS FUNCIONALES DE LOS PACIENTES FIJACION SIN

FUSION HOSPITAL ALCIVAR CON FIJACION MAS FUSION ESTUDIO INTERNACIONAL

VALORACION FUNCIONAL SHORT FORM 36 (HOSPITAL ALCIVAR)

PROMEDIO

PCS 45.7

MSC 44.3

Fuente: Datos obtenidos de las encuestas realizadas a los pacientes intervenidos del Hospital Alcívar.


VALORACION FUNCIONAL SHORT FORM 36 (DEPARTMENT OF ORTHOPAEDIC SURGERY, XINHUA HOSPITAL, CHINA)

PROMEDIO

PCS 51.3

MSC 64.2

Fuente: Datos obtenidos del trabajo investigativo de Li-Yang Dai, MD donde realizaron fijaciòn màs fusión.

Publicado: Journal Bone Joint Surgery 2009 By Li-Yang Dai, MD, PhD, Lei-Sheng Jiang, MD, PhD, and Sheng-Dan Jiang, MD, PhD Department of Orthopaedic Surgery, Xinhua Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China

Interpretaciòn:

Al comparar la fijaciòn sin fusión realizada en nuestro estudio con los resultados de trabajo internación donde se realizo fijaciòn màs fusión, no existe diferencia significativa. Por lo tanto la técnica de fijaciòn sin fusión en pacientes con indicación basada en la Escala de Load Sharing aporta resultados aceptables minimizando las comorbilidades, la estancia hospitalaria, mejores tiempos quirúrgicos y de convalecencia al ser menos agresivo.

50

6.2 DISCUSION.

La Fractura tipo Burst es una patología traumática aguda cuya fisiopatología es compleja teniendo como punto de partida la posibilidad de lesión neurológica debido a la compresión del canal medular por la ocupación de un fragmento óseo migrado de la columna media en el momento de la injuria, sumado esto a la pérdida de las propiedades biomecánicas del cuerpo vertebral que genera una cascada de acontecimientos que terminan con disfunciòn del balance sagital.

Este estudio busca darles una valoración clínica, radiológica, funcional objetiva y mesurable a los pacientes a quienes se realizo fijaciòn sin fusión, para así poder comparar con resultados de trabajos internacionales donde realizaron fijaciòn màs fusión.

Respecto a la parte de criterio quirúrgico de fijaciòn sin fusión se baso en la Escala de Load Sharing (< 6 pts.) dada por el autor McCormack.

Fueron afectados mayormente el sexo femenino y grupo etario laboral productivo, nivel afecto mayoritario L1-L2 zona conocida como la Charnela, donde se sabe que existe mayor fuerza axial debido al cambio de curvaturas de la columna. Estos datos se correlacionan con otros trabajos internacionales como el realizado por Li-Yang Dai, MD, PhD, de la University School of Medicine, Shanghai, China, lo que no se correlacionó fuè el fenotipo donde en nuestro trabajo las mujeres se afectaron mayormente posiblemente a su inserción laboral creciente. La causa mayoritaria sin duda es trauma de alta energía como ocurre en los accidentes de tránsito y caída de altura, esto marcado en ciudades industrializadas.

Las vertebras afectas mayormente fue la L2 y L3(67%), área conocida como charnela, esto se correlaciono con otras citaciones internacionales, ya que a este nivel existe mayores fuerzas axiales, lo que hace màs susceptible a lesionarse, e igual toma relevancia en un correcto tratamiento, que otorgue estabilidad que lleve a la consolidaciòn del nivel vertebral afecto.

Nuestro estudio reporto una media de 5 puntos en la Escala de Load Sharing lo que nos indica la fijaciòn sin fusión. Li-Yang Dai, MD, PhD, de la University School of Medicine, Shanghai, China, en su trabajo reporto una media de 4.2 Lo que indica que en nuestro estudio hubo un ligero aumento de inestabilidad vertebral afecto en quienes se fijo sin fusionar pero dentro del margen indicativo de la técnica.

Sin duda que la mayor ventaja aplicable de fijaciòn sin fusión fueron los parámetros transoperatorios como son, pèrdida hemática (400 cc), tiempo quirúrgico (130min),duración de hospitalización (5 días) en comparación con estudios donde se realizo fijaciòn màs fusión como el dado por el Dr. Shih Tien Wang del National yang Ming University Taipei Taiwán, (572cc),(224min),(24.6) respectivamente.

51

El ángulo de cifosis en nuestro estudio al final del seguimiento fuè de 4º, Dr. Shih Tien Wang del National yang Ming University Taipei Taiwán, reporto en su trabajo al realizar fijaciòn màs fusión 11º de cifosis, lo que indica que en nuestra estudio obtuvimos mayor mejoria del balance sagital, no sabemos si en su trabajo realizaron adecuada maniobra de lordotizaciòn quirúrgica como lo practican en el Hospital Alcivar.

La valoración Tomográfico en la vertebra afecta en lo que corresponde al grado de ocupación del canal, fueron pre-quirúrgico del 33%, luego de la ligamentotaxis y fijaciòn corta 16%, lo que denota la disminuciòn de la retropulsión del fragmento mediante la maniobra y al final del seguimiento fue la ocupación del 14 %. Por lo tanto en el Hospital Alcivar obtuvimos 50 % de mejoria del grado de ocupación del canal en los controles, comparando con Hyuk-Soo quien obtuvo una mejoria del 40 % de ocupación del canal en su trabajo publicado en Journal Bone Joint Surgery 2009

En cuanto al grado de acuñamiento del cuerpo vertebral en el Hospital Alcivar encontramos recuperación de la altura del 28 % y la pérdida de la corrección del 4 % en los seguimientos. Wing-Kwong Yu encontró recuperación de la altura en un 32 % y pérdida de la corrección fue de 3.6 % en el grupo no fusionado y en un 8.3% en los pacientes fusionados, lo que denota esto, que tiene que influir desfavorablemente el acto de lesionar los elementos estabilizadores posteriores necesario al realizar la técnica de fusionar.

La mejoría clínica de los pacientes sometidos a instrumentaciòn corta sin fusión basado en la Escala Funcional de Short Form 36 fue similar a los obtenidos en otros estudios internacionales donde se realizó fijaciòn màs fusión.

En base a los favorables resultados podemos decir que la fijaciòn corta sin fusión es sin duda una técnica recomendable basada en el menor índice de comorbilidades y complicaciones.

52

7. CONCLUSIONES

• La muestra estudiada evidencio mayor compromiso del género femenino lo que traduce su mayor inserción en el ámbito laboral y social. En cuanto al grupo etario de mayor afectación fueron los menores de 39 años con su impacto laboral, social y familiar correspondiente.

• Los accidentes de tránsito fueron la principal causa de fractura, denotando

traumas de alta energía.

• Los segmentos vertebrales con mayor índice de fractura fueron L1 y L2, área denominada charnela, sitio donde las cargas axiales son mayores, lo que aumenta la importancia de un correcto tratamiento por la implicancia biomecánicas de la columna vertebral.

• Debido a los resultados favorables de este estudio, se confirma que esta técnica debe ser indicada en los casos de Load Sharing menor de 6 puntos. La perdida hemática, los días de hospitalización y el tiempo quirúrgico, corresponden a valores por debajo de los publicados en la literatura internacional, donde se realizó fijaciòn màs fusión.

• El grado de corrección de la cifosis en la medición al final del tratamiento se

mantuvo dentro de los parámetros fisiológicos repercutiendo óptimamente en los resultados funcionales y balance sagital de la columna vertebral

• El porcentaje de ocupación del canal medular antes de la cirugía, mejoro al final del seguimiento. Ninguno de estos pacientes presentaron déficit neurológico permanente, pudiendo concluir, en este estudio, que el mayor o menor porcentaje de ocupación del canal no es indicativo o predictor de déficit neurológico.

• El porcentaje de acuñamiento vertebral mejoro considerablemente al final del

seguimiento, logrando una recuperación que cabe recalcar que es mantenida en el seguimiento, lo que indica que per se la técnica quirúrgica sin fusión aporta estabilidad necesaria.

• Debido al no fusionar el segmento fracturado, la instrumentaciòn pudo ser retirado luego de 12 meses permitiendo recuperar los rangos de movimiento de la columna.

53

• Al finalizar este estudio se puede concluir que la fijación corta sin fusión aplicada a las Burst Fractures promueve resultados clínicos-funcionales y radiológicos recomendables permitiendo reincorporar al paciente a sus actividades laborares y sociales, con una reducida morbi – morbilidad y baja estancia hospitalaria.

54

9. RECOMENDACIONES.

• Se recomienda el conocimiento de las indicaciones para la selección del paciente además del manejo y perfeccionamiento de la técnica para la fijación corta sin fusión.

• La valoración tomográfica de la fractura es esencial para la clasificación y planificación del tratamiento quirúrgico.

• Se sugiere realizar el abordaje de Wiltse ya que preserva el ligamento longitudinal posterior y la musculatura paravertebral permitiendo una pronta recuperación funcional y mínimo sangrado.

• Actualmente este procedimiento se está realizando bajos técnicas percutáneas por lo que se recomienda leer literatura actualizada al respecto y entrenamiento experimental.

55

9. BIBLIOGRAFIA

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9.- KOROVESSIS Panagiotis MD, et al 2008 Minimal Invasive Short Posterior

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11.-LATARJET 2007 Texto Anatomìa Humana Editorial Panamericana Edición 4 ta

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12.- LEI-SHENG Jiang MD 2008 Conservative treatment of thoracolumbar Burst

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Classification. China. Spine Volume 33 Number 23 Pag: 2536-2544

13.-LI-YANG DAI, MD, PhD, 2009 Posterior Short-Segment Fixation with or without

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14.-MARTÍNEZ L. et al 2008 Cambios neurológicos pre y postquirúrgicos en

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secuencial Acta Ortopédica Mexicana 22(6): Nov.-Dic.: Pag. 374-383

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Jame ‘Hospital USA JBJS Pag. 2184-2189

59

10. ANEXOS

ANEXO 1

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS

POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

VALORACION COMPARATIVA DE FIJACION CORTA CON Y SIN FUSION EN FRACTURAS BURST HOSPITAL ALCIVAR 2005-2011

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

MOTIVO DE CONSULTA:

PREQX

NIVEL VERTEBRA AFECTA

INGRESO

GRADO DE CIFOSIS PRE- QX (GRADO CIFOTICO RX)

3 MESES 6 MESES 9 MESES 12 MESES

GRADO DE CIFOSIS POST-QX (GRADO CIFOTICO RX)

INGRESO

GRADO DE OCUPACION DEL CANAL PRE-QX

(PORCENTAJE TOMOGRAFICO)

60

3 MESES 6 MESES 9 MESES 12 MESES

GRADO DE OCUPACION DEL CANAL POST-QX

(PORCENTAJE TOMOGRAFICO)

PREQX

ESCALA DE LOAD SHARING (PUNTOS OBTENIDOS)

3 MESES

6 MESES

9

MESES

12

MESES

VALORACION FUNCIONAL SHORT FORM 36

3 MESES

6 MESES

9 MESES

12 MESES

PERDIDA DE CORRECCION DE ANGULO DE CIFOSIS EN SEGUIMIENTOS

(GRADO CIFOTICO RX)

Elaborado: J S V

POST-QX

PARAMETROS TRANSOPERATORIOS:

PERDIDA HEMATICA (ML)

TIEMPO QX (MIN)

61

ANEXO 2

VALORACION COMPARATIVA DE FIJACION CORTA CON Y SIN FUSION EN FRACTURAS BURST HOSPITAL ALCIVAR 2005-2011

CUESTIONARIO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS FUNCIONALES

ESCALA FUNCIONAL SHORT FORM 36. (17)(20) Fuente: www.sf-36.org

62

MARQUE UNA SOLA RESPUESTA

1. En general, usted diría que su salud es:

1 Excelente 2 Muy buena 3 Buena 4 Regular 5 Mala

2. ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año?

1 Mucho mejor ahora que hace un año 2 Algo mejor ahora que hace un

año 3 Más o menos igual que hace un año 4 Algo peor ahora que hace un año 5

Mucho peor ahora que hace un año

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O

COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL.

3. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como

correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores?

1 Sí, me limita mucho 2 Sí, me limita un poco 3 No, no me limita nada

4. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover

una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una

hora?


5. Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra?


6. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?


7. Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera?


8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse?


9. Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más?


10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios

centenares de metros)?


11. Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100

metros)?


12. Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo?

63


LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU

TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS.

13. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al

trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?

1 Sí 2 No

14. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido

hacer, a causa de su salud física?

1 Sí 2 No

15. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas

en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?

1 Sí 2 No

16. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o

sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa

de su salud física?

1 Sí 2 No

17. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al

trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional

(como estar triste, deprimido, o nervioso?

1 Sí 2 No

18. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido

hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido,

o nervioso)?

1 Sí 2 No

19. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades

cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún

problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

1 Sí 2 No

20. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los

problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales

con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas?

1 Nada 2 Un poco 3 Regular 4 Bastante 5 Mucho

21. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas?

64

1 No, ninguno 2 Sí, muy poco 3 Sí, un poco 4 Sí, moderado 5 Sí, mucho

6 Sí, muchísimo

22. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha

dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas

domésticas)?

1 Nada 2 Un poco 3 Regular 4 Bastante 5 Mucho

LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA

SENTIDO Y CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4

ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE

PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED.

23. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de

vitalidad?

1 Siempre 2 Casi siempre 3 Muchas veces 4 Algunas veces 5 Sólo alguna

vez6 Nunca

24. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso?


vez 6 Nunca

25. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de

moral que nada podía animarle?


vez 6 Nunca

26. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y

tranquilo?


vez 6 Nunca

27. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?


vez 6 Nunca

28. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y

triste?

65


vez 6 Nunca

29. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió agotado?


vez 6 Nunca

30. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió feliz?

1 Siempre 2 Casi siempre 3 Algunas veces 4 Sólo alguna vez 5 Nunca

31. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió cansado?

1 Siempre 2 Casi siempre 3 Algunas veces 4 Sólo alguna vez

32. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los

problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como

visitar a los amigos o familiares)?

1 Siempre 2 Casi siempre 3 Algunas veces 4 Sólo alguna vez 5 Nunca

POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DE

LAS SIGUIENTES FRASES.

33. Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas.

1 Totalmente cierta 2 Bastante cierta 3 No lo sé 4 Bastante falsa 5

Totalmente falsa

34. Estoy tan sano como cualquiera.


Totalmente falsa

35. Creo que mi salud va a empeorar.


Totalmente falsa

36. Mi salud es excelente.


Totalmente falsa

66

ANEXO 3

CLASIFICACION TIPOS DE FRACTURAS TIPO BURST

Fuente: Journal Bone Joint Surgery 2009 By Li-Yang Dai, MD, PhD, Lei-Sheng Jiang, MD, PhD, and Sheng-Dan Jiang, MD, PhD

ANEXO 4

ESCALA DE LOAD SHARING


ANEXO 5ABORDAJ

Fuente: C ANEXO 6GRADO D

Fuente: JoMD, PhD,

5 JE PARAV

CLINICAL

6 DE CIFOSIS

ournal Bon, and Sheng

ERTEBRAL

ORTHOPA

S LOCAL

ne Joint Surg-Dan Jiang

L WILTSE

AEDICS A

gery 2009 B, MD, PhD

April 2006

By Li-Yang

Num: 445

g Dai, MD, P

Pag.175

PhD, Lei-Sh

67

heng Jiang,

7

68

ANEXO 7 GRADO DE OCUPACION DEL CANAL


69

ANEXO 8

BASE DE DATOS

No INGRESO H.C. NOMBRE PACIENTE MEDICO

1 21/10/08 198940 VILLACIS DELGADO RUBEN DR RODRIGUEZ

2 30/03/06 209001 RAMIREZ PAREDES MICHAEL

DR ALCIVAR

3 02/04/09 200994 TOBAR GARCES GONZALO DR. ALCIVAR

4 03/04/10 201008 SANTOS RUELA STEVEN DR. ARGENZIO

5 09/04/05 201203 AUCANCELA SAGÑAY LUIS DR. ALARCON

6 10/04/07 201226 LAINEZ SEGOVIA PEGGY DR ALARCON

7 16/04/08 201411 TAMA GONZALEZ FRANCISCO

DR MAYA

8 16/04/09 201409 GARRIDO SALCEDO GUSTAVO

DR GOMEZ

9 22/05/10 202245 MOSQUERA BALDEON REYNALDO

DR VELOZ

10 03/06/06 202719 VASCONEZ ARIAS JULIO DR ALCIVAR

11 16/06/05 203064 SANCHEZ SUAREZ ELSA DR ALCIVAR

12 17/06/07 203081 CORDERO PARRALES JOSEPH

DR ALCIVAR

13 27/06/08 203384 JIMENEZ JIMENEZ FREDDY DR ALARCON

14 02/07/09 203554 LOPEZ VELIZ PEDRO DR GOMEZ

15 09/07/05 203765 ALVAREZ BANEGAS LUIS DR MORAN

16 11/07/06 203802 MACIAS SANCHEZ JEREMY DR MORAN

17 17/07/08 204035 ARELLANO HERRERA GREGORIO

DR MAYA

18 25/07/09 204268 PALMA PALACIOS JAVIER DR OLEAS

19 09/08/10 204688 CAMPOVERDE CEVALLOS ROBERT

DR ALCIVAR

70

20 15/08/10 204864 NAVARRETE SIGUENCIA ALISES

DR RODRIGUEZ

21 20/08/05 205029 GALAN CARVAJAL JOSE DR VILLARROEL

22 24/08/07 205125 LINO TOMALA DARWIN DR ALCIVAR

23 19/09/06 146150 BARCIA CASTILLA JOSE DR MORAN

24 27/10/08 206868 ANCHUNDIA JAIME FERNANDO

DR ALCIVAR

25 14/11/05 207368 GINES VIZUETA DAVID DR ALARCON

26 17/11/07 207459 SALAZAR ALVARADO PABLO

DR VILLARROEL

27 04/02/08 207462 MITE OVIEDO RICHARD DR ALCIVAR

28 23/11/09 207620 RODRIGUEZ CAMINO WALTER

DR ALCIVAR


29 03/12/10 207946 ESTRADA VILLAFUERTE LUIS

DR GOMEZ

30 06/12/07 112234 ZAMBRANO VERA CARLOTA

DR YAPUR

31 18/10/08 208368 HERRERA BAJAÑA BOLIVAR DR RODRIGUEZ

32 19/12/05 208400 ESPINOZA SALAZAR JOSEPH DR MAYA

33 26/12/10 96846 ROBLES CASTRO MARIA DR ALARCON

34 01/01/09 187783 VERA CHAVEZ ALEX DR ALCIVAR

35 09/01/07 130245 VELASQUEZ CABRERA MARIA

DR MURGUEITO

36 19/01/09 188254 PUPIALES HINOJOSA MIGUEL

DR MURGUEITO

37 22/01/09 188359 SIERRA CHALA EDGAR DR RODRIGUEZ

38 26/01/07 148322 HIDALGO SANTANA MIGUEL

DR INSUASTI

39 04/04/09 190616 CORDOVA LARREA NGTON DR ALCIVAR

71

40 12/04/08 190810 CALDERON QUIMI RICARDO DR ALCIVAR

41 02/05/10 191394 BECERRA BETANCOURT DIEGO

DR ALCIVAR

42 06/05/09 191534 MURILLO PARRA WILSON DR ALCIVAR

43 27/05/06 192185 PIN TAPIA MIGUEL DR ALCIVAR

44 25/06/09 102610 ALBORNOZ TAPIA JORGE DR ALCIVAR

45 13/07/08 193520 TAPIA LAZO BLANCA DR YAPUR

46 22/07/09 102855 CHIRIBOGA MARIN RICARDO

DR ALCIVAR

47 24/07/05 193869 VILLACRES SUAREZ GALO DR VELOZ

48 31/07/08 194069 ZAMORA VARZOLA WELLINTON

DR ALCIVAR

49 05/08/09 194198 WONG KUONQUI FLORA DR ALCIVAR

50 09/08/10 194327 PINTADO ZHAGUI MARIA DR ALCIVAR

51 15/08/09 194506 GRANDES HURTADO PABLO DR RODRIGUEZ

52 01/09/09 195445 ORTEGA GALARZA CRISTOFER

DR ALCIVAR

53 02/10/07 195851 BURGOS ROMAN SULLY DR ALCIVAR

54 06/10/05 195950 VELIS CHALEN DOUGLAS DR ALCIVAR

55 13/10/07 196133 LAROSA BARCOS ANGEL DR ALARCON

56 19/10/06 196295 ACHANCE MULLO JOSE DR ALCIVAR

57 26/10/06 196500 LEON MORAN JOSUE DR ALCIVAR

58 09/11/09 196879 ACOSTA ALCIVAR DOLORES DR ALARCON

59 11/11/10 196939 RUALES MATEUS HECTOR DR ALCIVAR

60 09/12/09 90703 HAGO FREIRE FRANCISCO DR RODRIGUEZ


61 09/12/09 197788 ALVARADO PERALTA LEGTO

DR ALCIVAR

72

62 31/12/06 198328 ZAMBRANO BARRERO ROSMAN

DR ALCIVAR

63 01/01/08 198341 ESPINAL DEL VALLE VICTOR

DR ALCIVAR

64 01/01/10 198463 BARAHONA RIVAS JORGE DR ALCIVAR

65 17/01/10 198799 FERRIN RAMOS MARIA DR ALCIVAR

66 20/01/07 198899 ALVARADO FLORES SANDRA

DR ALCIVAR

67 04/01/06 208915 CASTRO SOLEDISPA ITALO DR ALCIVAR

68 05/01/10 208959 BOHORQUEZ ALVARO MANUEL

DR ARGENZIO

69 11/01708 209236 TRIVIÑO GRIJALVA GONZALO

DR RODRIGUEZ

70 15/01/10 209397 MENDOZA MARIDUEÑA JIMY

DR RODRIGUEZ

71 18/01/07 209458 CABRERA ALVAREZ JUAN DR ALCIVAR

72 30/01/05 209942 PAREDES VEINTIMILLA ELISEO

DR INSUASTI

73 04/02/06 210110 TIGUA TUMBACO VICENTE DR SALINAS

74 05/02/07 210141 INTRIAGO MORA HENRY DR ARGENZIO

75 08/02/06 210264 NASIPUCHA CUMBE MANUEL

DR ALCIVAR

76 12/02/05 210397 FERNANDEZ VELEZ ANGELA

DR VILLAROEL

77 05/03/08 211116 SALSAÑA SALINAS MARCO DR RODRIGUEZ

78 05/03/05 211135 VERA MACIAS CRISTEL DR MAYA

79 06/04/07 212223 CALDERON TERAN FREIRE DR ALCIVAR

80 08/04/06 122035 MIRANDA BARRAGAN LAURA

DR OLEAS

81 13/04/05 212473 JIMENEZ ARIAS JOSE DR YAPUR

73

82 19/04/08 212664 ZAMORA VELEZ EDWIN DR CHIMBO

83 22/04/09 212757 TANDASO VALTAZAR FRANKLIN

DR ALCIVAR

84 30/04/05 213030 MOGROVEJO VILLACIS GEOVANNY

DR CEVALLOS

85 01/05/09 213082 MERO ZUÑIGA JOHN DR ARGENZIO

86 02/05/10 188726 CHOCHO PISCOCAMA HECTOR

DR ALCIVAR

87 07/05/07 209086 CRUZ CERVANTES VICTOR DR ALARCON

88 11/05/05 213439 MEDINA BAZURTO JAVIER DR ALCIVAR

89 21/05/06 213864 ZAMBRANO DUEÑAS MARIA DR GOMEZ

90 25/05/09 214003 VELEZ SALAMANCA JOSE DR ALCIVAR

91 22/06/07 214953 LEMA PONCE CARLOS DR ALARCON

92 21/06/09 214984 CRESPO GUERRERO KLEVER DR VILLARROEL

93 25/06/10 215130 CAÑARTE GONZALEZ MONSERRATE

DR VELOZ

94 24/07/08 208318 ARRELLANO PONCE RICARDO

DR VELOZ

95 04/08/06 216775 DAVILA ROMERO RUDDY DR VILLARROEL

96 12/08/09 217139 FALCONEZ ARO VICTOR DR MORAN

97 17/09/06 217304 REYEZ PACHECO JOSE DR VILLARROEL

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