Universidad de Colima, Facultad de Medicina, CUIB

MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

Evaluación de la Electromiografía de Superficie de la Pared

Abdominal como Método Diagnóstico en Abdomen Agudo

Quirúrgico por Apendicitis, Colecistitis, o Pancreatitis Agudas

TESIS

Que para obtener el grado de:

MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS

Presenta

El Cirujano General

Asén Nikólov Zlatárev

Asesores:

D. en C. Rafael Coll Cárdenas

M. en C. Emilio Prieto Díaz Chávez

Coasesores:

M. en C. Francisco Daniel Pérez Vargas

D. en C. Miguel Huerta Viera

Colima, Colima. Febrero. 2003

Universidad de ColimaFacultad de MedicinaCentro Universitario de Investigaciones Biomédicas

A la atención del Dr. Benjamín Trujillo Hernández,Coordinador de Postgrado en Ciencias Médicas

Presente:

Colima, Colima, 4.02.2003

Después de efectuar las correcciones e indicaciones señaladas del preexamen de Maestríaen Ciencias Médicas del Dr. Asén Nikólov Zlatárev, se autoriza la impresión de la tesisEvaluación de la electromiografía de Superficie de la Pared Abdominal como MétodoDiagnóstico en Abdomen Agudo Quirúrgico por Apendicitis, Colecistitis oPancreatitis Agudas para la sustentación del examen de adquisición de Maestro enCiencias Médicas.

Atentamente:

Doctor en Ciencias MédProfesor Investiga

José Col1 Cárdenas,

AGRADECIMIENTOS

A Dios por haberme permitido realizar un ciclo tan importante de mi vida.

A mi país y mi pueblo por haberme dado la oportunidad de ser todo lo que soy.

Al pueblo y el país de México por la bondad y la amistad, por la hospitalidad y la

oportunidad que me prestaron a cumplir estos estudios e investigación a través de la

Secretaría de las Relaciones Exteriores de México y el CUIB de la Universidad de

Colima.

A mi esposa Rumyana y mi hija Rosalina por su amor y cariño, por sus sacrificios y

apoyo emocional que me prestaron.

A mis padres Nikóla y Nadezhda, y a mi hermana Ani por su ayuda y estímulo para

poder cumplir con un gran paso en mi vida.

A la memoria de mis abuelos Ana María y Asén, de mi tío Atanás, por su amor y la

inspiración a la educación que obtuve de ellos.

A la memoria de mi tío Stefan Temélkov, Cirujano General, que me inspiró a elegir

el camino del cirujano.

Al Dr. Vladimir Vasílev por su presencia muy especial en mi vida y su trayecto

profesional ejemplar para mí.

A mis maestros en la Cirugía, Dr. Nikolay Bélev, Dr. Peyo Staribrátov, Dr. Ivan

Zánzov, Dr. Ivan Mánchev, Dr. Bozhidar Hadzhíev, Dr. Chavdar Atanásov y Dr.

Ilíya Apóstolov por haberme transmitido los conocimientos y las habilidades

profesionales que tengo.

A mis asesores Dr. Rafael Coll, Dr. Emilio Prieto, Dr. Daniel Pérez y Dr. Miguel

Huerta por su tiempo y esfuerzos, dedicación y apoyo en la realización de esta tesis.

Al Dr. Carlos Tene por su imprescindible e inapreciable ayuda en la culminación de

este trabajo.

A todos mis profesores del CUIB por haberme transmitido los conocimientos básicos

de la ciencia y el espíritu del científico.

Al Dr. Jaime Gaytán, Dr. Ramón Velázquez, Dr. Arnoldo Aguayo, Dr. Andrade y Dr.

López Maldonado por el apoyo en la realización de esta investigación en el HGZ y

MF #1 del IMSS.

A la Universidad de Colima y al CUIB, al Hospital General de la Zona y Medicina

Familiar # 1 del IMSS, Colima por los conocimientos y el apoyo prestados.

A todas las personas que de alguna manera atribuyeron para la realización de este

trabajo.

ÍNDICE: Página:

Resumen 1

Resumen en Inglés 2

I. Introducción 3

II. Marco Teórico 4

A. Antecedentes Científicos 4

Abdomen Agudo 4

Clasificaciones del Abdomen Agudo 4

Epidemiología del Abdomen Agudo 5

Apendicitis Aguda 5

Colecistitis Aguda 6

Pancreatitis Aguda 7

Resistencia Muscular de Defensa 9

Electromiografía 11

B. Estado Actual del Conocimiento 12

C. Marco Conceptual 13

III. Justificación 13

A. Magnitud 13

B. Trascendencia 14

C. Vulnerabilidad 14

D. Factibilidad 14

E. Viabilidad 14

IV. Planteamiento del Problema 14

V Hipótesis 14

VI. Objetivos 15

VII. Material y Método 15

A. Diseño del Estudio 15

B. Universo del Estudio 16

C. Tamaño de la Muestra 16

D. Definición de las Unidades de Observación 17

E. Definición del Grupo Control 17

F. Criterios de Inclusión 17

G. Criterios de Exclusión 17

H. Criterios de Eliminación 18

VIII. Definición Operacional de las Variables 18

A. Variable Independiente 18

B. Variable Dependiente 19

C. Variables de Confusión 19

IX. Procedimiento de la Prueba 20

X. Análisis Estadístico de los Resultados 23

XI. Consideraciones Éticas 23

XII. Resultados 24

A. Características generales de los pacientes con dolor abdominal agudo 24

B. Diagnóstico del Abdomen Agudo 26

C. Diagnóstico de Peritonitis 30

D. Control de Algunas Variables Potencialmente Extrañas 33

E. Diagnóstico de Entidad Nosológica y Diagnóstico de Localización del

Órgano Afectado (Mapeo Diagnóstico y Mapeo de Localización) 36

XIII. Discusión 40

XIV. Conclusiones 54

XV. Bibliografía 58

XVI. Anexos 66

XVII. Glosario 68

ÍNDICE DE TABLAS: Página:

Tabla 1: Naturaleza, interrelación, nivel de medición, indicador, análisis 19

estadístico y tratamiento gráfico de las variables de la investigación de electromiografía de superficie con el manejo de 10 puntos de registro de la pared abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo.

Tabla 2. Características clínicas de pacientes con dolor abdominal agudo y 25

entidades nosológicas captadas.

Tabla 3. Amplitud de potencial electromiográfico con digitopresión en 26

diferentes puntos de registro en pacientes con dolor abdominal agudo.

Tabla 4. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 28

registro para el diagnóstico del abdomen agudo de acuerdo con el

punto de corte común para el valor máximo con digitopresión de cada

paciente independientemente del punto de registro electromiográfico con punto de corte común de la maniobra con digitopresión 15.3 µV.

Tabla 5. Amplitud de potencial electromiográfico en reposo en diferentes 30

puntos de registro en pacientes con dolor abdominal agudo (peritonitis

vs. dolor abdominal agudo sin peritonitis) y en pacientes con abdomen

agudo (sin y con peritonitis).

Tabla 6. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 32

registro para el diagnóstico de peritonitis por apendicitis/colecistis

agudas.

Tabla 7. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 36

registro de la pared abdominal para el diagnóstico etiológico de

abdomen agudo de acuerdo al mapeo diagnóstico realizado a partir de

la presencia de los valores máximos de amplitud registrados en

puntos de registro dentro de zonas esperadas de los órganos afectados.

Tabla 8. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 38

registro con digitopresión como mapeo del órgano afectado por la

irritación peritoneal con el manejo del punto de registro con el valor

máximo significativo con digitopresión ( 15.3 ìV) para localizar el

órgano afectado en abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o

pancreatitis agudas (mapeo de la localización real).

ÍNDICE DE FIGURAS: Página:

Figura 1 Puntos de registro electromiográfico de superficie de la pared 66

abdominal.

Figura 2 Curva ROC de los valores máximos de cada paciente con 27

digitopresión.

Figura 3 Curva ROC de los valores máximos en reposo de cada paciente entre 31

casos de peritonitis y no peritonitis.

RESUMEN:

Objetivos: El propósito del estudio fue evaluar la electromiografía de superficie (EMGs) como prueba

diagnóstica de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas.

Material y método: Se registró la actividad de EMGs en 10 puntos de la pared abdominal con digitopresión y

en reposo en 83 pacientes con abdomen agudo y 84 pacientes con dolor abdominal agudo

no quirúrgico.

Resultados: Con digitopresión, en diagnóstico de abdomen agudo, la sensibilidad fue 0.99 y la

especificidad 0.98, en reposo, en diagnóstico de peritonitis, 0.55 y 0.98 respectivamente.

Como mapeo de localización del órgano afectado, en general, demostró sensibilidad 0.78 y

especificidad 0.98; sin peritonitis 0.87 y 0.98; con peritonitis 0.62 y 0.98 respectivamente.

Conclusiones: Para diagnosticar abdomen agudo la EMGs tiene alta sensibilidad y especificidad con digitopresión;

en reposo, en el diagnóstico de peritonitis, la sensibilidad es moderada.

Como mapeo la sensibilidad es alta y moderada con peritonitis.

Palabras Clave: Abdomen Agudo, Resistencia Muscular, Electromiografía de Superficie, Mapeo

Electromiográfico, Prueba Diagnóstica.

SUMMARY: Objectives: The purpose of this study was to evaluate the surface electromyography (SEMG) as a

diagnostic test of acute abdomen by acute appendicitis, cholecystitis or pancreatitis.

Methods: The activity of SEMG was registered in 10 points of the abdominal wall with pressure and

in repose to 83 patients with acute abdomen and 84 patients with non surgical acute

abdominal pain.

Results: With digital pressure for acute abdomen diagnosis sensitivity was 0.99 and specificity 0.98;

in repose, for peritonitis diagnosis, 0.55 and 0.98 respectively.

As a diagnostic mapping of the affected organ, in all the cases, demonstrated sensitivity

0.78 and specificity 0.98; without peritonitis 0.87 and 0.98; with peritonitis 0.62 and 0.98

respectively.

Conclusions: To diagnose acute abdomen the SEMG has high sensitivity and specificity with digital pressure; resting,

for the peritonitis diagnosis, the sensitivity is moderate.

As organ mapping the sensitivity is high and moderate with peritonitis.

Key Words: Acute Abdomen, Muscular Defence, Surface Electromyography, Electromyographic

Mapping, Diagnostic Test.

El abdomen agudo es un síndrome clínico severo, definido como urgencia de alta

incidencia con gran demanda en los Servicios de Salud, sus causas más frecuentes son la

apendicitis, la colecistitis y la pancreatitis agudas (1).

El diagnóstico correcto del abdomen agudo como tal, es relevante y permite poco

tiempo para su atención por las numerosas y graves complicaciones posibles (1).

"Yo tengo miedo a Dios y a la peritonitis", escribió Körte en el año 1889. Hoy esta

frase sigue teniendo el mismo significado, aún en la presencia del amplio espectro de

antibióticos por la mortalidad de hasta el 90% en peritonitis postoperatorias (2, 3). La

peritonitis, como un colector de todas las entidades nosológicas de abdomen agudo, es una

etapa principal en algunos y final del desarrollo de los demás padecimientos del abdomen

agudo (1).

El síntoma principal de numerosas entidades nosológicas de abdomen agudo es la

resistencia muscular de defensa que presenta la pared abdominal, condicionado por la

contracción muscular, que genera potenciales de unidad motora, los cuales pueden ser

registrados con electrodos de superficie. Este tipo de registro es un método diagnóstico no

invasivo, denominado electromiografía de superficie (EMGs), el cual puede explorar la

actividad motora sobre el sitio de la lesión que provoca el cuadro inflamatorio

intraabdominal. (4- 12) y constituye una herramienta útil en el diagnóstico de los

padecimientos abdominales, aportando más seguridad para el paciente y para el médico.

I. INTRODUCCIÓN

II. MARCO TEÓRICO: ANTECEDENTES CIENTIFICOS:

ABDOMEN AGUDO:

El abdomen agudo es un síndrome por padecimientos y traumas de los órganos

abdominales de inicio insidioso o repentino que evoluciona a amenaza de muerte y requiere

tratamiento urgente común y quirúrgico. (13)

De acuerdo a Martin Algöwer (14) el abdomen agudo presenta los síntomas

principales:

1. Dolor. 3. Náusea y vómitos.

2. Resistencia muscular de defensa. 4. Íleo mecánico o/y paralítico.

CLASIFICACIONES DEL ABDOMEN AGUDO

Existe una gran variedad en la clasificación del abdomen agudo, siendo las más

representativas las de Viachki y de Perera- García (13, 15- 18) que a continuación se

enlistan los tipos principales:

A. Perera- García: B. Viachki 1. Peritoneal. 1. Inflamatorio. 5.Complicaciones postoperatorias

2. Obstructivo. 2. Perforativo. a. Abscesos circunscritos.

3. Hemorrágico. 3. Oclusivo (íleo). b. Peritonitis.

4. Ginecológico. 4.Traumatismo abdominal: c. Peritonitis persistente.

5. No quirúrgico. a. De órganos huecos. d. Peritonitis postoperatoria.

b. De órganos parenquimatosos. e. Oclusión intestinal por

adherencias postoperatorias.

Es decir, el abdomen agudo por sus características se identifica con la noción de

dolor abdominal agudo, o de reciente inicio y de urgencias de acuerdo a la clasificación de

García- Perera, mientras que para Viachki se incluyen en el abdomen agudo únicamente

los casos quirúrgicos (una noción estrechamente quirúrgica), y a los demás los segrega en

el grupo de “máscaras del abdomen agudo”, "pseudoabdomen agudo", o diagnósticos de

confusión. Así que la clasificación de Perera- García es más apropiada para utilizarse por

médicos generales o internistas y la clasificación de Viachki- por cirujanos.

EPIDEMIOLOGÍA DEL ABDOMEN AGUDO:

En Europa un 70% de los pacientes que presentan abdomen agudo se causa por la

apendicitis aguda, el 25% a las úlceras perforadas del estómago y del duodeno y el otro 5%

pertenece a todas las demás enfermedades de este grupo. Dentro del éste 5% del abdomen

agudo en adultos las entidades nosológicas más frecuentes son la colecistitis y la

pancreatitis agudas. A la apendicectomía pertenece 1% de todas las cirugías que se realizan

en el mundo (3, 7- 9, 13).

En México, en el IMSS, las defunciones por apendicitis aguda (1997) tuvieron una tasa de 0.55 por

100000 derechohabientes. Sin embargo de la presencia de las colecistitis y pancreatitis agudas a nivel

nacional en México no hay información disponible (19- 20).

En Colima, en el Hospital de IMSS y Medicina Familiar #1, no se han reportado

defunciones por apendicitis aguda para el mismo año (19-20).

Para el período 1996- 1999, fueron atendidos 1,530 casos de abdomen agudo,

correspondiendo a la apendicitis aguda 631 casos (41.2%); a la colecistitis aguda o crónica

agudizada 555 casos (36.3%); a la pancreatitis aguda 111 (7.2%); a todos los demás

padecimientos de abdomen agudo pertenecían los restantes 233 (15.2%), entre los cuales,

por úlceras perforadas fueron registrados únicamente 7 pacientes (0.5%) (21- 24).

APENDICITIS AGUDA:

DATOS HISTÓRICOS:

Lanelong refiere que en momias Egipcias se encontraron cicatrices típicas de

apendicectomías, pero fue hasta el fin del siglo XIX que a los pacientes con apendicitis

aguda se les trataban con incisiones por “abscesos iliacos derechos” o “peritiflitis"

(inflamación alrededor del ciego). Fueron Krönlein y Mahomed (1884) quienes realizaron

las primeras apendicectomías y en 1886 Reginald Fitz acuñó el término “apendicitis” y

McBurney introdujo su abordaje. Semm realiza a técnica laparoscópica de apendicectomía

en 1980 (25- 27).

INCIDENCIA Y ETIOPATOGENIA:

La apendicitis aguda ocurre en 10% de la población, afectando con mayor frecuencia al

sexo masculino (3:2) y la edad en que se presenta es entre 10 y 30 años. El apéndice se

encuentra en 59% de los pacientes inflamado sin perforación, en 17% con perforación y en

14% sin inflamación. En niños las perforaciones apendiculares alcanzan 30- 50%.

La mortalidad en apendicitis aguda no complicada va de 0.1% a 0.6% y en apendicitis

aguda perforada o con peritonitis, de 5% (7- 9).

La apendicitis aguda es provocada por la oclusión del apéndice lo que genera un aumento

de la presión endoapendicular, alteración de los vasos venosos por la compresión

aumentada, isquemia con ulceración de la mucosa e invasión bacteriana. En el principio, la

inflamación es focal con un dolor visceral mal definido, pero después de la 4- 6ª hora, por

la inoculación bacteriana del peritoneo parietal aún sin peritonitis, el dolor visceral mal

definido se convierte en un dolor somático bien localizado. Se ha encontrado a través de

laparoscopía una hiperemia del peritoneo parietal como un síntoma muy constante (en

98.8% de las formas destructivas).

Las formas patológicas de la apendicitis aguda son serosa (fase 1) con edema e

infiltración leucocitaria, flemonosa o purulenta (fase 2), gangrenosa (fase 3) y complicada o

de cualquier tipo de peritonitis o infección intraabdominal secundaria (infiltrado o absceso

periapendicular, peritonitis localizada o generalizada) (7- 9, 28, 29).

MANIFESTACIÓN CLÍNICA: Es insidiosa y progresiva, con náuseas y/o vómitos, dolor abdominal

localizado en el cuadrante inferior derecho, irritación peritoneal, resistencia muscular de defensa y

leucocitosis. El diagnóstico es clínico con corroboración transoperatoria y anatomopatológica (7- 9).

COLECISTITIS AGUDA:

DATOS HISTÓRICOS:

Hasta el siglo XVIII se hacían incisiones de abscesos fijos hacía la pared abdominal,

procedentes de la vesícula biliar o de las vías biliares y se extraían cálculos biliares. Por

primera vez operaciones sobre las vías biliares fueron ejecutadas por Petit (1733) y la

primera colecistectomía – por Bobss (1866). En 1983, Lukichev realizó la primera

colecistectomía laparoscópica, y Mouret perfeccionó la técnica en 1987 (27, 30).

INCIDENCIA Y ETIOPATOGENIA:

Del 10 al 25% de la población padece de colelitiasis, de las cuales sólo el 10% presenta

sintomatología y del 3 al 5% desarrolla colecistitis aguda.

De los enfermos ingresados al hospital con alguna enfermedad de las vías biliares, un 20%

pertenecen a la colecistitis aguda.

La mortalidad por colecistitis aguda perforada es de 20% (10, 11).

En colecistitis aguda o crónica agudizada se desarrolla dentro de la luz de la

vesícula biliar una oclusión del conducto cístico con presión del cálculo sobre la mucosa y

conduce a una necrosis por estasis y presión. Participan algunos factores adicionales, como

irritación por el colesterol, ácidos biliares y judo pancreático; translocalización bacteriana y

circulación alterada hasta gangrena. La pared de la vesícula desarrolla hiperemia de la

mucosa con formación de fibrina, hiperemia del peritoneo visceral y otras estructuras

adyacentes, debido a que el epiplón y en ciertos casos el colon transverso se adhieren hacia

el fondo de la vesícula. En caso de empiema o hidrocolecisto la vesícula aumenta su

tamaño (10- 11, 30-31).

MANIFESTACIÓN CLÍNICA:

Se presenta por provocación por colecistocinéticos, náuseas y vómitos, dolor abdominal localizado

en la región subcostal derecha y/o el epigastrio, con irradiación hacia la escápula derecha, irritación

peritoneal, resistencia muscular de defensa y leucocitosis. El diagnóstico es corroborado por ultrasonografía o

diagnóstico transoperatorio con examen histopatológico (10- 11).

PANCREATITIS AGUDA:

DATOS HISTÓRICOS:

La necrosis aguda pancreática fue descrita por Aubert en 1579 y el absceso pancreático por Van

Tulpius en 1614. Rokitansky en 1865 describió las dos formas anatomoclínicas: hemorrágica y supurada y en

1889 Reginald Fitz añadió la forma gangrenosa. Friedreich (1878) confirmó el papel del alcohol en la

pancreatitis y Prince (1882) encontró la asociación entre colelitiasis y pancreatitis aguda. Chepoválnikov,

alumno de Pavlov, describió el efecto proteolítico del jugo pancreático. Chiari en 1896 estipuló el papel de la

autodigestión del órgano. En 1901 Opie propuso su teoría del “canal común”, de acuerdo al la cual un cálculo

puede producir obstrucción de la ampolla de Vater, causando un reflujo de la bilis hacia el conducto

pancreático. Woolsey en 1903 describió magistralmente el cuadro clínico. En 1927 Elman, siendo todavía

residente de cirugía, descubrió la prueba de la amilasa. Hacía el año 1963 ya se disponía de los métodos

modernos de tomografía computarizada y pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica y últimamente de

la resonancia magnética.

Safrany y Cotton en 1981 por primera vez utilizaron en el tratamiento de la pancreatitis biliar aguda

la papiloesfinterotomía endoscópica (32).

INCIDENCIA Y ETIOPATOGENIA:

La pancreatitis aguda tiene relación con otras enfermedades como factores etiológicos,

como colelitiasis (40%), alcoholismo (40%), uso de medicamentos (10%), entre los cuales

se hallan la isoniacida, estrógenos, tiacidas; entre causas raras se encuentran la

hipergliceridemía (tipos I y V), hipercolesterolemia, hipercalcemia, enfermedades

infecciosas, parasitosis, picaduras de animales ponzoñosos, tumores, traumas e idiopáticas

(12).

En la pancreatitis aguda en el páncreas se desarrolla edema, líquido intersticial,

infiltración celular y zonas hemorrágicas; en el peritoneo parietal ocurren exudado

pancreático (retro- e intraperitoneal) y necrosis grasa (31,33).

MANIFESTACIÓN CLÍNICA:

En la pancreatitis aguda el cuadro clínico está presentado por los siguientes

síntomas: presencia de colelitiasis combinada con ingesta de colecistoquinéticos o consumo

de alcohol, náuseas y vómitos copiosos, dolor abdominal localizado en el epigastrio y

mesogastrio con irradiación en forma de cinturón, con intensidad severa típica, irritación

peritoneal, resistencia muscular, leucocitosis, amilasa sérica elevada, con corroboración por

ultrasonografía o tomografía computarizada, o diagnóstico operatorio para los casos sin

decisión preoperatoria. La situación retroperitoneal del páncreas puede modificar el cuadro

clínico (12).

RESISTENCIA MUSCULAR DE DEFENSA

La resistencia muscular de defensa fue descrita por Crampton y Travers en 1816 en

el cuadro clínico de úlceras perforadas del estómago y del duodeno (36). Esta resistencia es

llamada también defensa, protección, tensión, o espasmo muscular y es un síntoma

indirecto. La inflamación del peritoneo parietal y visceral dentro de 30 minutos causan

descamación del mesotelio y formación de fibrina, con sensibilización de los receptores y

neuronas nociceptivos Aä y C (8, 31- 32). La pared abdominal presenta una inervación

mixta con sus niveles aferente, medular y eferente y con la participación del sistema

nervioso vegetativo y somático. (5, 29, 31, 33- 41) La contracción se condiciona por un

reflejo víscero- motor, que el reflejo empieza a partir del órgano afectado, o sómato- motor,

que empieza a partir del peritoneo parietal (6, 8).

La resistencia muscular de defensa difiere por su tiempo de aparición entre las

diferentes entidades nosológicas de abdomen agudo: desde el principio en perforaciones de

órganos huecos y traumatismo abdominal, después de 4- 6 horas en padecimientos

inflamatorios aún antes de la etapa de peritonitis y en las fases avanzadas en oclusión o

isquemia intestinal, pero simultáneamente con una peritonitis (29).

Al aplicar una fuerza mecánica para desencadenar cualquier punto de dolor situado

en el órgano afectado y/o en el peritoneo parietal, se puede obtener la resistencia muscular

de defensa cuando todavía no existe peritonitis (8, 28- 29, 38).

Clínicamente se conocen los siguientes grados de resistencia muscular de defensa:

1. Contracción sostenida de la musculatura de la pared abdominal.

2. La contracción se provoca por una palpación superficial.

3. La evocación se consigue por una palpación profunda (38).

La inervación del peritoneo parietal se efectúa por los nervios lumbares (hoja parietal) y

el plexo solar (hoja visceral); del apéndice- por el plexo solar mediante el plexo

mesentérico, de la vesícula biliar- juntamente con la arteria cística- por el plexo celíaco

(simpático), nervio vago (parasimpático), nervio frénico derecho (sensitivo) y plexo

hepático; páncreas- plexo celíaco (simpático), nervio vago (parasimpático) y nervio frénico

izquierdo (sensitivo) (29, 31).

Las vías viscerales nociceptivas Aä y C viajan a la médula espinal junto con los vasos

sanguíneos (36).

El dolor, la irritación peritoneal y la resistencia muscular de defensa están

expresados en la región respectiva del órgano afectado: en apendicitis en el cuadrante

inferior derecho, en colecistitis aguda en la región subcostal derecha, en pancreatitis aguda

en la mitad superior del abdomen (región epigástrica y subcostales bilaterales), en todo el

abdomen en caso de úlcera perforada o peritonitis generalizada de otro origen. Esto es

debido a los puntos de dolor en el órgano afectado y los ubicados en el peritoneo parietal

con la específica localización del órgano afectado, cuando se trata de un proceso todavía

localizado. El apéndice por sí mismo puede tener varias localizaciones, como cecal,

retrocecal (con variante retroperitoneal o subserosa e intraperitoneal), laterocecal,

subhepática, mediana, lateral y pélvica), las cuales también modifican la sintomatología (7-

12, 28, 31).

Los músculos de la pared abdominal anterior son:

Músculo oblicuo abdominal externo Músculo recto abdominal

Músculo oblicuo abdominal interno Músculos piramidales

Músculo transverso abdominal

De entre estos músculos las partes musculares que se sitúan sobre la vesícula biliar

son el músculo recto abdominal y el músculo transverso abdominal derecho; sobre el

páncreas los mismos músculos de modo bilateral y sobre el apéndice están los músculos

oblicuo interno y transverso abdominal derechos. Son estos músculos los que efectúan la

resistencia muscular de defensa en caso de abdomen agudo (29, 36, 39- 41).

Los músculos abdominales presentan características anatómicas y fisiológicas

mixtas debido a la presencia de miofibrillas "rojas" y "pálidas". Las células musculares

mantienen un gradiente de cargas eléctricas por la "bomba de iones" y por difusión al nivel

de sus membranas, el cual se cambia bruscamente durante la despolarización o el potencial

de acción. Este proceso se puede provocar por estimulación eléctrica, lesión mecánica, frío

o calor, irritación química o cualquier otro factor que perturbe el potencial de reposo.

La contracción muscular es una modificación de la longitud del músculo hacia el

centro o hacia la periferia, en la cual un papel importante desempeña como mediador la

acetilcolina y los iones de calcio (6, 16, 41- 42).

ELECTROMIOGRAFÍA:

Luigi Galvani (1737-1798) descubre la electricidad animal y su posible relación con el proceso

normal de excitación. En 1820 Hans Christian Oersted realiza investigaciones acerca de la naturaleza de la

electricidad y del electromagnetismo. Carlo Matteucci (1812-1865) usa por primera vez un galvanómetro para

medir el flujo de corriente entre la superficie intacta del músculo. Julius Bernstein en 1868 utiliza un

galvanómetro para medir el curso temporal del potencial de acción y propone que la membrana de la

miofibrilla está polarizada debido a iones positivos en el exterior y negativos en el interior. En 1939, Hodgkin

y Huxley descubren que el potencial de membrana se vuelve positivo durante el potencial de acción. Hoy en

día se dispone de aparatos con muchas opciones funcionales y multicanales para medir esos cambios en el

potencial de membrana (43).

1. Electromiografía con aguja: Es un método, que consiste en el registro de la actividad

eléctrica de la musculatura. Se realiza situando un electrodo en forma de aguja a través de

la piel en el músculo examinado.

2. Elecrtomiografía de superficie (EMGs): Es un método para medición de la actividad

muscular no invasivo, usando electrodos localizados en la superficie de la piel sobre el

músculo examinado. Los electrodos típicamente tienen un diámetro de 10 mm y son

pasivos, es decir son superficies conductivas, que requieren resistencia baja de la piel.

Existen otros modelos- activos, que contienen preamplificadores electrónicos con poca

necesidad de resistencia baja de la piel.

Los registros a través de ambos métodos pueden ser observados por medio de un

osciloscopio o de un oscilógrafo (registro de las amplitudes), como también mediante el

registro de la frecuencia del sonido (4, 44- 45).

La aplicación de estos métodos en la práctica clínica, conocidas hasta ahora, ha sido

para el diagnóstico de:

1. Enfermedades neuromusculares. 4. Monitoreo del parto (46).

2. Enfermedades del nervio periférico. 5. Diagnóstico de la apendicitis aguda en

3. Alteraciones del control de los niños (28).

movimientos.

Dado que la evaluación de la resistencia muscular de defensa del modo clásico se

hace con la mano del médico, esto lo hace un método subjetivo, de difícil eva luación y que

requiere de cierta experiencia.

Las ventajas de la exploración electromiográfica aplicada en la práctica pueden ser:

1. Para medir la resistencia muscular de defensa de la pared abdominal en valores

numéricos y hacerla así comparable.

2. Para registrarla y obtener así un documento para el expediente del paciente.

3. Valorar las condiciones del paciente antes de la cirugía.

La actividad de las fibras musculares se registra como potenciales de

despolarización encontrados bajo el electrodo de captación expresándose una amplitud en

Volts mediante la electromiografía de superficie (EMGs), lo que es aplicable en pacientes

humanos en estudios de los padecimientos por inflamación de algún órgano abdominal:

apendicitis, colecistitis, y pancreatitis agudas.

El registro debe tomarse según la localización del foco de irritación, al tratarse de un

reflejo de defensa del órgano afectado. (19, 28).

B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO:

Son pocos los autores, que han trabajado sobre la relación entre la actividad

electrofisiológica de los músculos de la pared abdominal y las enfermedades del grupo de

abdomen agudo.

Dronov y coalaboradores (28) en el año 1989 investigaron la electromiografía de

superficie y microlaparoscopía para el diagnóstico de apendicitis aguda en niños de 1 mes a

14 años de edad clínicamente con el objetivo de disminuir los errores diagnósticos. De

acuerdo a sus resultados consiguieron un nivel de errores hasta 5.7% en 925 enfermos

usando la EMGs, entre los cuales: error de diagnóstico falso negativo en 1.7%

exclusivamente en los casos de localización atípica del apéndice, sin la presencia de alguna

forma de peritonitis (infección intraabdominal), como también en casos de abundantemente

desarrollada grasa subcutánea. En 4% de los casos encontraron error de diagnóstico falso

positivo, más frecuentemente en casos de procesos inflamatorios de la cavidad abdominal

de origen no apendicular.

El registro de la EMGs lo realizaron en 2 puntos: sobre el apéndice y el punto

contralateral.

La EMGs se realizó en estado de reposo y mediante una presión manual suave (palpación).

El aparato, utilizado por ellos fue elaborado especialmente para el caso (28).

En individuos sanos estos autores obtuvieron valores entre 5 y 15 µV de amplitud de los

potenciales. En apendicitis aguda no complicada al aplicar presión en el lado derecho

obtuvieron valores de hasta 130 µV y al lado izquierdo de hasta 50 µV; en caso de

peritonitis localizada en reposo los valores fueron de hasta 90 µV al lado derecho y de hasta

60 µV al lado izquierdo, y con presión "mucho más". En caso de peritonitis generalizada

los valores llegaban de hasta 180 µV en ambos lados en reposo y con presión también

"mucho más".

C. MARCO CONCEPTUAL:

El conocimiento de la exploración de la actividad bioeléctrica de la pared abdominal

por registros electromiográficos de superficie en abdomen agudo inflamatorio (pancreatitis,

colecistitis y apendicitis agudas) puede ser una valiosa herramienta para el diagnóstico y

criterio de tratamiento del cuadro del abdomen agudo.

III. JUSTIFICACIÓN:

A. MAGNITUD:

La diversidad fisiopatológica en el abdomen agudo está condicionada por las

estructuras viscerales afectadas - apéndice, vías biliares y páncreas- y dificulta en muchos

casos el diagnostico oportuno con retardo del tratamiento e incremento en la presencia de

complicaciones que conllevan a un aumento del coste de la atención. La presencia de la

resistencia muscular de defensa como dato cardinal en la sintomatología del abdomen

agudo permite el empleo de la electromiografía de superficie para valorar la actividad del

músculo en forma no invasiva al registrar la amplitud de los potenciales de acción de la

unidad motora. Ya en la apendicitis en niños se ha establecido su importancia en el

diagnóstico, pero no se han valorado su utilidad en las presentaciones atípicas, en adultos

en apendicitis y otras entidades nosológicas- colecistitis y pancreatitis agudas (7- 14, 28,

40).

B. TRASCENDENCIA:

El poder tener un diagnóstico más sensible en la detección de dichos padecimientos

puede permitir abatir importantemente las complicaciones secundarias a estas

enfermedades.

C. VULNERABILIDAD:

El problema pudo ser definido y atacado desde el punto de vista diagnóstico con los

instrumentos con los que cuenta el hospital ya que lo más importante que requerimos fue un

electromiógrafo.

D. FACTIBILIDAD:

Adecuada al estudio al contar con los elementos necesarios para su realización.

E. VIABILIDAD:

Ésta fue adecuada ya que el hospital de la zona atiende a suficientes pacientes para

el estudio y cuenta con el personal capacitado para desarrollarlo y con los materiales e

insumos requeridos.

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

¿Cuál es la utilidad de la exploración electromiográfica de superficie de la pared

abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis, o pancreatitis

agudas?

V. HIPÓTESIS:

La exploración electromiográfica de superficie en las zonas de las proyecciones de los órganos

afectados de la pared abdominal en pacientes con abdomen agudo tiene alta utilidad como método

diagnóstico.

VI. OBJETIVOS:

A. OBJETIVO GENERAL:

Describir la utilidad de la electromiografía de superficie de la pared abdominal en el diagnóstico de

abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas.

B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) Describir las características electromiográficas de la musculatura de la pared abdominal anterior

en:

a. Pacientes con las enfermedades seleccionadas del grupo de abdomen agudo quirúrgico.

b. Pacientes con dolor abdominal agudo no quirúrgico.

2) Identificar si existe relación diagnóstica entre la amplitud de los biopotenciales

registrados en la pared abdominal y la presencia de los padecimientos en

estudio.

3) Establecer los puntos y las zonas anatómicas de registro más útiles para el

diagnóstico de abdomen agudo mediante el cálculo de la sensibilidad,

especificidad, los valores predictivos, razón de verosimilitud, prevalencia

aparente y real, valor global y malas clasificaciones.

4) Establecer –en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos,

razón de verosimilitud, prevalencia aparente y real, valor global y malas

clasificaciones- la maniobra más útil para el diagnóstico de los padecimientos

elegidos de abdomen agudo.

VII. MATERIAL Y MÉTODO:

A. DISEÑO DE ESTUDIO.

Estudio descriptivo para Validación de una Prueba Diagnóstica.

B. UNIVERSO DEL ESTUDIO:

1. POBLACIÓN DEL TRABAJO:

a. Pacientes de cualquier sexo y mayores de 5 años, que presentaron cuadro de

abdomen agudo quirúrgico inflamatorio por apendicitis o colecistitis, o pancreatitis agudas

y en el Departamento de Urgencias del Hospital General de Zona #1 del IMSS en Colima.

b. Pacientes de cualquier sexo y mayores de 5 años con dolor abdominal agudo no

quirúrgico, que acudieron a consulta al Departamento de Urgencias del Hospital General de

Zona #1 del IMSS en Colima.

2. LUGAR DEL ESTUDIO:

a). Hospital General de la Zona y Medicina Familiar #1 del I.M.S.S. Colima.

b). Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Colima.

3. TIEMPO DEL ESTUDIO:

El estudio fue realizado desde el 1 de febrero del año 2001 hasta el 15 de enero del

2003 con el siguiente cronograma:

a). Recopilación de datos- durante todo el tiempo de la investigación.

b). Preparación y presentación del Proyecto hasta el 31 de julio del año 2001.

c). Realización del estudio desde el 1 de agosto del año 2001 hasta el 31 de julio del

año 2002.

d). Análisis de los datos, terminación del estudio y presentación desde el 1º de agosto

hasta el 22º de enero del año 2003.

C. TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Según el estudio de Dronov y colaboradores (28) sus falsos positivos fueron 4% y

los falsos negativos 1.7%.

S = 100% - 1.7% = 98.3% = 0.98

E = 100% – 4% = 96% = 0.96

De acuerdo a la Tabla 10-6 de Barrios, Altamirano y Romero en Evaluaciones de

pruebas diagnósticas (48), para una Proporción esperada de 0.95 (debido a que no hay

cálculo para una proporción esperada mayor de 0.95) y p ± 0.05 se obtuvieron 76 pacientes

por grupo, más 20% por pérdidas esperadas y se obtuvieron 92 pacientes por cada grupo: de

abdomen agudo y del dolor abdominal agudo sin irritación peritoneal.

D. DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN:

Pacientes de edad mayor de 5 años con abdomen agudo quirúrgico inflamatorio por

apendicitis, colecistitis aguda o crónica agudizada, o pancreatitis aguda de cualquier sexo,

en los cuales se les determinó la actividad electrofisiológica a través de registro de las

amplitudes de los potenciales de acción motora en los puntos de control en el sitio afectado

por dichos padecimientos.

Pacientes de edad mayor de 5 años con dolor abdominal agudo no quirúrgico.

E. DEFINICIÓN DEL GRUPO CONTROL:

Pacientes, que presentaron el cuadro clínico de dolor abdominal sin irritación

peritoneal, sin padecimientos abdominales quirúrgicos agudos sin lesión de nervio

periférico o central.

1. Cólico reno- ureteral. 4. Enterocolitis.

2. Colitis aguda o crónica agudizada. 5. Enfermedad ácido- péptica.

3. Colon irritable. 6. Gastritis aguda, etc.

Se realizo el mismo procedimiento de regis tro de la amplitud en ambos grupos.

F. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con dolor abdominal agudo quirúrgico y no quirúrgico.

1. Mayores de 5 años.

2. De cualquier sexo.

3. Los que cooperaron para realizar la electromiografía de superficie

G. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1. Presencia de carcinoma.

2. Eminencia de muerte.

3. Enfermedades del sistema nervioso central y periférico.

4. Diabéticos (por la posibilidad de existir una neuropatía diabética).

5. Gravidez.

6. Otra enfermedad concomitante grave aparte de abdomen agudo: insuficiencia

cardiaca, renal y hepática.

7. En los que no se puede utilizar el electromiógrafo con electrodos superficiales

(pacientes con comportamiento no cooperador).

8. Pacientes bajo el efecto de analgésicos o antibióticos.

9. Hernias grandes de la pared abdominal con desplazamiento de los puntos elegidos

y/o falta de musculatura en los mismos.

10. Inflamaciones locales de la piel en la región de alguno de los puntos de registro.

11. Malformaciones de la pared abdominal.

12. Enfermedades de la cavidad torácica con afectación de la pleura parietal.

13. Pacientes con picaduras de animales ponzoñosos.

H. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:

1. Retiro de autorización de parte del paciente.

2. Falta de cumplimiento del protocolo.

3. Falta de diagnóstico confirmado.

VIII. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES:

A. VARIABLE INDEPENDIENTE:

Abdomen agudo:

A. Variable cualitativa nominal dicotómica medida como presente ó ausente, que incluyó:

1. Apendicitis aguda con los criterios: náuseas y / o vómitos, dolor típico, irritación peritoneal,

leucocitosis, y estándar de oro el diagnóstico transoperatorio y/o anatomopatológico.

2. Colecistitis aguda o crónica agudizada con los criterios: náuseas y vómitos, dolor típico, irritación

peritoneal, leucocitosis, y estándar de oro: ultrasonografía, diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico.

3. Pancreatitis aguda con los criterios: náuseas y vómitos, dolor típico, irritación peritoneal, leucocitosis

y estándar de oro amilasemía.

Conjuntamente con la decisión diagnóstico- terapéutica tomada por el cirujano tratante se estableció la

presencia de abdomen agudo si se documentó éste por el estándar de oro de cada entidad nosológica.

B. VARIABLE DEPENDIENTE:

Resultado de la electromiografía de superficie de la pared abdominal.

Variable cualitativa nominal dicotómica medida como positiva o negativa para

abdomen agudo (Tabla 1). Es una variable originalmente numérica continua o de intervalo,

medida en microvolts (ìV), transformada mediante el punto de corte de la curva ROC en

una variable cualitativa nominal dicotómica (48).

Tabla 1: Naturaleza, interrelación, nivel de medición, indicador, análisis estadístico y tratamiento gráfico de

las variables de la investigación de electromiografía de superficie con el manejo de 10 puntos de registro de la

pared abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo:

Variable Natura- leza

Interrela- ción

Nivel de Medición

Indicador Análisis estadístico

Representación Gráfica

1. Abdomen

agudo

quirúrgico

inflamatorio

- Apendicitis

- Colecistitis -

Pancreatitis

agudas

Cualitativa

Irreversible

Independiente

Nominal Presente o

ausente

2.Electro-

miografía:

Prueba

diagnóstica

Cualitativa Irreversible

Dependiente Nominal

Presente o

ausente

S, E, VPP,

VPN, RV,

VG, MC,

OR y

X2 de

Pearson*.

Tabla

tetracórica.

Curvas

ROC

* S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo negativo, RV- razón de

verosimilitud, VG- Valor global, MC- malas clasificaciones, OR- Odds Ratio.

C. VARIABLES DE CONFUSIÓN:

1. Movimientos de la pared abdominal. 2. Interferencia.

3. Tratamiento previo con antibióticos y/o analgésicos. 4. Obesidad.

5. Tiempo de evolución del dolor hasta la electromiografía. 6. Edad.

IX. ROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA.

1. Identificación del paciente de acuerdo a los criterios de inclusión.

2. Realización de Historia clínica.

3. Registro con el aparato Neuropack- 2 (Nihon Kohden, Bad Homburg, Alemania, 1998)

de las amplitudes de EMGs de modo ciego: el investigador cumplió la exploración

electromiográfica sin saber el diagnóstico, ni los resultados de los análisis. La

sensibilidad del electromiógrafo fue de 20 ìV y 200 mseg. Para cada zona registrada se

realizó una comparación entre las amplitudes en los puntos específicos de cada paciente

con abdomen agudo contra los mismos puntos del grupo control:

a. El electrodo de tierra se colocaba sobre el xifoideo para todos los pacientes;

b. Los campos de registro electromiográfico se situaban sobre los puntos de dolor los

que son (26, 30, 28, 29, 38- 40, 41, 47):

C derecho: Este punto que corresponde al punto de Murphy, que se encuentra donde

se cruzan el borde lateral del músculo recto y el arco costal, y corresponde a la proyección

sobre la pared abdominal del fondo de la vesícula biliar y también a la cabeza del páncreas.

Debajo del punto CDer se sitúan las fibras del músculo recto y transverso abdominal.

C izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Corresponde a la proyección sobre

la pared abdominal del cuerpo y la cola del páncreas.

F derecho: El punto medio del flanco derecho, situado a 2 centímetros más

medianamente de la línea axilar anterior, en la mitad de la distancia entre el arco costal y la

línea bispinal. Está elegido por la posibilidad de aumento de la vesícula biliar cuando sufre

de colecistitis aguda (hidrocolecisto ó empiema), la localización de la cabeza del páncreas y

por la posible posición subhepática, laterocecal o retrocecal del apéndice, como también

por la localización de la cabeza del páncreas. Debajo de él están los músculos oblicuo

abdominal externo, interno y transverso abdominal.

F izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Está elegido por la posible

localización contralateral del apéndice, la posible presentación de la resistencia provocada

por inflamación del cuerpo y la cola del páncreas, y a fin de obtener información en casos

de peritonitis.

A derecho: Es el punto de McBurney, que se sitúa sobre el límite entre los tercios

medio y lateral sobre la línea espino- umbilical derecha. Corresponde a la base del

apéndice. Está sobre las fibras de los músculos oblicuo interno y el músculo transverso

abdominal.

A izquierdo: Es el punto contralateral simétrico; está elegido por la posible

localización contralateral del apéndice y para los casos de peritonitis;

M derecho: Está sobre la línea bispinal y en la mitad de la anchura del músculo

recto abdominal derecho. Corresponde a la localización mediana de la punta del apéndice.

Puede ser también útil para los casos de infiltrados o abscesos periapendiculares, o de

localización pélvica juntamente con el punto R derecho. Se encuentra sobre las fibras del

M. Recto abdominal derecho.

M izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Está elegido por la posible

localización contralateral del apéndice y para los casos de peritonitis.

R derecho: Es un punto situado en la región suprapúbica sobre la línea mediana de

la anchura del músculo recto abdominal derecho y en la mitad de la distancia entre la línea

bispinal y el pubis. Está elegido punto por la posible localización pélvica del apéndice.

Aquí están también el ovario derecho y la trompa derecha. Debajo de él están únicamente

las fibras del músculo recto abdominal.

R izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Corresponde la localización

eventual contralateral del apéndice y a la proyección del ovario izquierdo y la trompa

izquierda. (Figura 1 en Anexos);

c. Las distancias entre cada punto elegido y el punto motor, y la masa más grande de

cada músculo son unificadas, por consiguiente los valores obtenidos se consideraron como

comparables entre sí;

d. Las zonas esperadas (los síndromes electromiográficos) son valores significativos

en:

Colecistitis aguda y crónica agudizada: Los puntos C derecho y F derecho;

Apendicitis aguda: Los puntos A derecho, F derecho , M derecho y R derecho;

Pancreatitis aguda: Los dos puntos superiores ya mencionados C derecho, C izquierdo, F derecho y F

izquierdo.

e. Procedimiento para la realización del registro:

Vaciamiento de la vejiga urinaria;

Colocación de un rollo de sábana debajo de las rodillas del paciente a fin de relajar la

pared abdominal;

Limpieza de la grasa cutánea de las regiones del registro c on alcohol y gasa;

Cubrir los electrodos con jalea conductora;

Situar le electrodo de “Tierra” sobre el xifoideo;

Situar sobre los puntos de registro y fijar el electrodo adherible consecutivamente;

Cubrir el electrodo con materia aisladora (guante de goma);

Registro 3 veces por cada punto sin digitopresión en la fase de espiración (para obtener

la línea basal para el punto de registro respectivo, excluyendo la participación de los

músculos abdominales en la respiración y para controlar la interferencia);

Registro 3 veces por cada punto en fase de espiración con digitopresión sobre el

electrodo con los dedos 2, 3 y 4 hasta que quedasen blancos los lechos de las uñas para

desencadenar un punto de dolor, de acuerdo al Colegio Americano de Reumatología para

desencadenar un punto gatillo (49).

Se midió la mejor respuesta (el mayor complejo).

Para el diagnóstico principal se tomaba en cuenta el punto con mayor amplitud; si

surgían amplitudes aumentadas en otros puntos, se tomaban en cuenta para confirmar o

rechazar el diagnóstico tópico a través de la EMGs juntamente con el punto de registro con

el valor máximo.

4. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según se tratara de padecimientos abdominales agudos, o

bien padecimientos que cursaran con dolor abdominal de urgencias no quirúrgico que formaron el grupo

control.

5. Los pacientes del grupo de estudio se seleccionaron de acuerdo a los diagnósticos de apendicitis aguda,

colecistitis crónica o crónica agudizada, o pancreatitis , utilizando como estándar de oro los datos para:

a. Apendicitis aguda: el resultado transoperatorio y examen histopatológico;

b. Colecistitis aguda y crónica agudizada los datos de la ultrasonografía (USG), resultado

transoperatorio y/o examen histopatológico;

c. Pancreatitis aguda: la amilasa sérica.

6. Se llenaba en la Hoja de registro con contenido (Anexo 1):

a. Datos personales del paciente;

b. Evidencia del padecimiento;

c. Registros (marcos) electromiográficos.

X. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS:

1. Los datos se describieron con mediana y recorrido intercuartírico así como con media y

desviación estándar cuando fue necesario.

2. La comparación entre los valores de la electromiografía de superficie entre los dos

grupos del estudio se realizó mediante la "t" de Student o la "U" de Mann Whitney,

según si fuera necesario.

3. A partir de los valores obtenidos de la electromiografía de superficie se construyeron

curvas ROC para obtener los puntos de corte para cada uno de los puntos de registro

(puntos de corte de cada punto de registro) y los puntos de corte de los valores máximos

con digitopresión y en reposo respectivamente, independientemente del punto de

registro en el que fueron registrados (puntos de corte comunes).

4. La utilidad de la electromiografía de superficie se evaluó mediante el cálculo de

sensibilidad, especificidad y valores predictivos, OR y X2 de Pearson.

5. Se utilizó el programa de cómputo SPSS 10.0 (1999) para los cálculos necesarios y el

programa Epidat 2.1 (1998) para construir las curvas ROC.

XI. CONSIDERACIONES ÉTICAS:

El estudio se realizó de acuerdo con lo estipulado por la Ley General de Salud y se

ajustó a los lineamientos establecidos por la Declaración de Helsinki (de 1975, enmendada

en 1989 y fue aprobado por el Comité de Ética del HGZ y MF #1 del IMSS, Colima.

Cada paciente firmó una carta de consentimiento informado. (Anexo 2).

XII. RESULTADOS:

Se realizó el estudio de electromiografía de superficie con diez puntos de registro a 84 pacientes con

dolor agudo no quirúrgico y a 83 pacientes con abdomen agudo quirúrgico inflamatorio por apendicitis,

colecistitis o pancreatitis agudas.

A. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL

AGUDO.

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad de los dos grupos (de

dolor abdominal agudo no quirúrgico agudo y abdomen agudo) y en cuanto al sexo de ambos grupos (Tabla

2).

La diferencia en cuanto a la edad, de acuerdo a la comparación por las medianas y los recorridos

intercuartíricos no fue clínicamente significativa (resultados no presentados).

Al analizar la edad del subgrupo de apendicitis aguda y la edad del grupo de dolor abdominal agudo

no quirúrgico se encontró también una diferencia significativa (los pacientes con apendicitis aguda fueron

más jóvenes), mientras que, al hacer el mismo análisis entre el subgrupo de colecistitis y pancreatitis agudas

en conjunto versus los casos no quirúrgicos no se encontró diferencia significativa. (Tabla 2)

En cuanto al sexo, en el subgrupo de apendicitis aguda la relación hombres/mujeres fue

aproximadamente de 3:2 (37 hombres y 24 mujeres). En el subgrupo de colitis aguda

parasitaria se captaron a 13 pacientes hombres y a 25 pacientes mujeres, con una relación de 1:2. Al

eliminar a estos dos subgrupos y al comparar los grupos de abdomen agudo con el grupo de dolor abdominal

agudo no quirúrgico por su sexo no se encontró una diferencia estadísticamente significativa [ hombres en

abdomen agudo/dolor abdominal no quirúrgico 8/12, mujeres en abdomen agudo/dolor abdominal agudo no

quirúrgico 14/34, con valor de OR=1.62 (0.5- 4.8) y valor de p=0.384].

Tabla 2. Características clínicas de pacientes con dolor abdominal agudo y entidades nosológicas captadas.

Abdomen Agudo

(n=83)

No Quirúrgicos

(n=84) P

Edad (Años) En todo el tamaño muestral

29±16 35±18 0.013

En apendicitis vs.

No quirúrgicos

25±15 35±18 <0.001

En colecistitis- pancreatitis

vs.

No quirúrgicos

39±14 35±18 0.276

Sexo

(Hombres/Mujeres)

45/38 25/59 0.001

Tiempo de Evolución del Dolor

(Horas)

38±30 30±31 0.089

Entidades nosológicas Apendicitis aguda 61

(73.5%)

Colitis aguda parasitaria 38

(45%)

Colecistitis aguda 17

(20.5%)

Cólico renoureteral 13

(15%)

Pancreatitis aguda 5 (6%) Infección de vías urinarias

10 (12%)

Cólico biliar 9 (11%)

Otras 14 (17%)

Los dos grupos fueron similares en cuanto su peso (dolor abdominal no quirúrgico 64.1±19.7,

abdomen agudo 63.8±16.2, p=0.898), estatura (dolor abdominal no quirúrgico 160.8±15, abdomen agudo

161.1±12.3, p=0.888) e índice de masa corporal (dolor abdominal quirúrgico 24.26±5.3, abdomen agudo

24.27±5.1, p=0.985).

La mayoría de los casos de abdomen agudo captados fueron los de apendicitis aguda, seguidos por

colecistitis y pancreatitis agudas (Tabla 2).

La enfermedad más frecuente en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico fue la colitis

aguda parasitaria, seguida por cólico renoureteral, infección de vías urinarias y cólico biliar. Las entidades

nosológicas designadas como "otras" fueron enterocolitis aguda 5 casos (6%), enfermedad ácido- péptica 5

(6%), colon irritable 3 (4%) y cervicovaginitis 1 (1%) (Tabla 2).

B. DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO.

Tabla 3. Amplitud de potencial electromiográfico con digitopresión en diferentes puntos de

registro en pacientes con dolor abdominal agudo.*

Dolor abdominal agudo P

Puntos de registro** Quirúrgico

(n=83)

No quirúrgico

(n=84)

C derecho 28.6±42.7 5.4±6.7 <0.001 C izquierdo 7.5±14.3 4.7±0.9 0.076

F derecho 46.5±39.7 5.4±5.5 <0.001 F izquierdo 11.2±20.5 4.6±0.8 0.004 A derecho 56.2±50.6 5.7±7.3 <0.001 A izquierdo 15.9±26.4 4.6±0.7 <0.001 M derecho 40.9±42 4.7±1.9 <0.001 M izquierdo 20.8±31.6 4.5±0.7 <0.001 R derecho 28.2±36.3 4.6±1.3 <0.001 R izquierdo 21.1±32.7 4.4±0.6 <0.001

* Todos los registros son expresados en (ìV)

**Puntos de registro: C derecho = punto de Murphy, C izquierdo = contralateral simétrico del punto de Murphy, F

derecho = el punto medio entre el arco costal y la espina iliaca anterior en la línea axilar anterior, A derecho = punto de

Mc Burney, A izquierdo- el punto contralateral simétrico, M derecho = punto localizado en el límite entre el tercio lateral

derecho y el mediano en la línea bispinal, M izquierdo = el punto contralateral simétrico, R derecho = punto medio de la

anchura del músculo recto abdominal derecho y de la distancia entre la línea bispinal y el pubis, R izquierdo = punto

contralateral simétrico (Véase Figura 1 en Anexos).

Con digitopresión diferencias significativas entre los valores de las amplitudes se

encontraron en la mayoría de los puntos de registro, excepto el punto C izquierdo. (Tabla 3)

A fin de analizar los valores máximos de cada paciente, independientemente del punto de registro en el

que fueron registrados éstos, se compararon los resultados disponibles en reposo (en no quirúrgicos 5.0±2 y

en abdomen agudo 10.6±12µV, con valor de p<0.001), y con digitopresión (en no quirúrgicos 6.1±8µV y en

abdomen agudo 77.3±53µV, con valor de p<0.001), de lo cual queda claro que los valores máximos del grupo

de abdomen agudo fueron significativamente mayores que los valores del grupo de dolor abdominal agudo no

quirúrgico.

Ya que consideramos que el manejo de diferentes puntos de registro dificultaría mucho la aplicación

práctica del método, decidimos buscar un punto de corte común e independiente del punto de registro en el

que se fue registrado, el cual podría darnos la información útil en cuanto a la presencia o ausencia de

abdomen agudo. Por estos valores construimos la curva ROC para la maniobra con digitopresión para el

diagnóstico del abdomen agudo (Figura 2).

Se encontró una diferencia significativa en el manejo de la maniobra

digitopresión en electromiografía de superficie tomando en cuenta los valores máximos de

todos los pacientes, independientemente del punto de registro en el que se encontraron, si el

valor es 15.3 µV. (Figura 2).

Figura 2. Curva ROC de los valores

máximos de cada paciente con

digitopresión entre los casos de

abdomen agudo y dolor abdominal

agudo no quirúrgico.

Como punto de corte óptimo por el

valor máximo en cualquier punto de

Tabla 4. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro para el diagnóstico del

abdomen agudo de acuerdo con el punto de corte común para el valor máximo con digitopresión de cada

paciente independientemente del punto de registro electromiográfico con punto de corte común de la maniobra

con digitopresión 15.3 µV.

Indicador* S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC

En

Abdomen

agudo

(General)

0.99 0.98 0.02 0.98 0.99 <0.001 3362.0

(299.0-

37804.5)

49.5 0.50 0.50 0.98 0.02

En

Apendicitis 1.00 0.98 0.02 0.97 1.00 <0.001 - 50 0.43

(0.38)

0.42

(0.36)

0.99

(0.86)

0.01

En

Colecistitis 1.00 0.98 0.02 0.89 1.00 <0.001 - 50 0.17

(0.10)

0.15

(0.10)

0.89

(0.59) 0.02

En

Pancreatitis 0.80 0.98 0.02 0.67 0.99 <0.001 164.00

(12.2-2212.0) 40 0.07

(0.04)

0.06

(0.03)

0.97

(0.51) 0.03

*Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo negativo,

P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia real, VG-

valor global, MC- malas clasificaciones.

De acuerdo con el punto de corte común de > 15.3 µV se encontraron alta

sensibilidad y especificidad e la electromiografía de superficie de la pared abdominal en el

diagnóstico de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas en

conjunto y como una tendencia por separado (Tabla 4).

Para el diagnóstico de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas la

electromiografía de superficie con digitopresión al nivel del punto de corte común ( 15.3 ìV) en el punto de

registro A derecho demostró la sensibilidad más alta (0.76), seguido por el punto de registro F derecho (0.75);

los puntos de registro C, M y R derechos al mismo nivel de punto de corte demostraron una sensibilidad

moderada (C derecho 0.43, M derecho 0.61, R derecho 0.45). Los puntos de registro en el hemiabdomen

izquierdo demostraron baja sensibilidad (C izquierdo 0.06, F izquierdo 0.13, A izquierdo 0.19, M izquierdo

0.33 y R izquierdo 0.31). Todos los puntos de registro mostraron alta especificidad y valor predictivo

positivo; el valor predictivo negativo fue alto en los puntos de registro F, A y M derechos y moderado en los

demás puntos (resultados no presentados).

En el diagnóstico de las entidades nosológicas, en apendicitis aguda, el punto de registro A derecho

mostró tendencia de mayor sensibilidad de 0.92, especificidad de 0.92, valor predictivo positivo de 0.88 y

negativo de 0.96, seguido por los puntos de registro F y M derechos con una sensibilidad igual (0.79). La

especificidad fue alta en ambos puntos, pero en el punto M derecho mayor (0.96) que en el punto F derecho

(0.85). El punto de registro R derecho demostró moderada sensibilidad (0.57) con alta especificidad (0.98).

Los demás puntos de registro demostraron tendencia de baja sensibilidad y alta especificidad (resultados no

presentados).

En colecistitis aguda la tendencia de mayor utilidad demostró el punto de registro C derecho

(sensibilidad de 1.00, especificidad de 0.87, valor predictivo positivo 0.50, valor predictivo negativo 1.00).

Los demás puntos de registro demostraron tendencia de moderada o baja sensibilidad y alta especificidad

(resultados no presentados).

En pancreatitis aguda- según la tendencia de nuestro estudio- los puntos de registro más útiles

fueron C derecho (sensibilidad de 0.80, especificidad de 0.80, valor predictivo positivo 0.11, valor predictivo

negativo 0.99) y C izquierdo (sensibilidad de 0.80, especificidad de 0.99, valor predictivo positivo 0.80 y

valor predictivo negativo 0.99). Los demás puntos de registro tuvieron una tendencia de baja sensibilidad y

especificidad (resultados no presentados).

C. DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS.

Tabla 5. Amplitud de potencial electromiográfico en reposo en diferentes puntos de

registro en pacientes con dolor abdominal agudo (peritonitis vs. dolor abdominal agudo sin

peritonitis) y en pacientes con abdomen agudo (sin y con peritonitis). *

Dolor abdominal agudo P Abdomen agudo P

Punto de registro**

Peritonitis

(n=29)

Sin

peritonitis

(n=138)

Peritonitis

(n=29)

Sin

peritonitis

(n=54)

C derecho 7.7±8 4.8±3 0.003 7.7±8 5.2±5 0.018

C izquierdo 4.7±3 4.5±1 0.058 4.7±3 4.4±2 0.833

F derecho 11.4±10 4.7±2 <0.001 11.4±10 5.0±3 <0.001

F izquierdo 4.6±2 4.5±2 0.103 4.6±2 4.4±2 0.533

A derecho 12.5±15 4.5±2 <0.001 12.5±15 4.4±2 <0.001

A izquierdo 5.3±4 4.5±2 0.012 5.3±4 4.4±2 0.143

M derecho 9.4±11 4.7±2 <0.001 9.4±11 4.8±3 0.033

M izquierdo 8.1±11 4.4±1 <0.001 8.1±11 4.2±1 0.183

R derecho 7.6±9 4.5±2 0.006 7.6±9 4.7±3 0.163

R izquierdo 8.8±13 4.3±0.5 <0.001 8.8±13 4.1±0.4 0.117

* Todos los registros son expresados en ìV.

**Puntos de registro: C derecho = punto de Murphy, C izquierdo = contralateral simétrico del punto de Murphy, F

derecho = el punto medio entre el arco costal y la espina iliaca anterior en la línea axilar anterio r, A derecho = punto de

Mc Burney, A izquierdo- el punto contralateral simétrico, M derecho = punto localizado en el límite entre el tercio lateral

derecho y el mediano en la línea bispinal, M izquierdo = el punto contralateral simétrico, R derecho = punto medio de la

anchura del músculo recto abdominal derecho y de la distancia entre la línea bispinal y el pubis, R izquierdo = punto

contralateral simétrico (Véase Figura 1 en Anexos).

Los valores registrados en peritonitis (infección intraabdominal) fueron

significativamente mayores que los registrados en dolor abdominal agudo no quirúrgico y

abdomen agudo sin peritonitis en conjunto en la mayoría de los puntos de registro, excepto

los puntos C y F izquierdos (Tabla 5).

El cálculo únicamente dentro del grupo de abdomen agudo de los valores de las

amplitudes de los biopotenciales registrados en los diferentes puntos de registro con la

electromiografía de superficie en reposo demostró mayores valores en peritonitis que en

abdomen agudo sin peritonitis, con una diferencia estadísticamente significativa en los

puntos C, F, A y M derechos (Tabla 5).

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el manejo de la

maniobra en reposo para el diagnóstico de peritonitis (infecciones intraabdominales)

tomando en cuenta los valores máximos de todos los pacientes, independientemente del

punto de registro en el fueron encontrados, si el valor es 10.7 µV (Figura 3).

Al comparar los casos de peritonitis con los casos de abdomen agudo sin

peritonitis por sus valores máximos, se obtuvieron los siguientes resultados:

1. En reposo: en peritonitis 19.4±16µV en abdomen agudo sin peritonitis 5.9±6µV,

p<0.001.

2. Con digitopresión: en peritonitis 86.3±50µV, en abdomen agudo sin peritonitis

77.5±54µV, p=0.261.

En todos los pacientes con dolor abdominal agudo, la misma comparación entre los

casos de peritonitis y de dolor abdominal agudo no quirúrgico juntamente con

abdomen agudo sin peritonitis, dio los siguientes resultados:

1. En reposo: en peritonitis 19.4±16µV, en dolor abdominal agudo sin peritonitis

5.3±4µV, p<0.001.

2. Con digitopresión: en peritonitis 86.3±50µV, en dolor abdominal agudo sin

peritonitis 32.1±47µV, p<0.001.

Es decir, los valores registrados en los casos de peritonitis fueron significativamente mayores que en

dolor abdominal agudo no quirúrgico juntamente con abdomen agudo sin peritonitis en todo el tamaño

muestral con ambas maniobras (en reposo y con digitopresión), mientras que, dentro del grupo de abdomen

agudo, los valores máximos fueron significativamente mayores únicamente con la maniobra en reposo ; con

digitopresión no hubo diferencia significativa entre los valores electromiográficos de los casos de abdomen

agudo con y sin peritonitis.

Figura 3. Curva ROC de los valores

máximos en reposo de cada paciente

entre los casos de peritonitis y no

peritonitis.

Como punto de corte óptimo de cualquier

punto de registro en reposo con valor

máximo de cada paciente se obtuvo el

valor de 10.7 ìV.

Tabla 6. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro para el diagnóstico de

peritonitis por apendicitis/colecistis agudas

De acuerdo al punto de corte común para el valor máximo en reposo de cada paciente en cualquier punto de

registro electromiográfico con punto de corte en reposo >10.7 µ V

Indicador* S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC

General 0.55 0.97 0.03 0.80 0.91 <0.001 41.23

(12.0-141.7) 18.33 0.12 0.17 0.90 0.10

Peritonitis

dentro de

abdomen

agudo

0.55 0.94 0.06 0.84 0.80 <0.001 20.92 (5.3-82.8)

9.17 0.23 0.35 0.81 0.19

Peritonitis

apendicular

0.52 0.96 0.04 0.70 0.91 <0.001 24.05

(7.9- 73.2) 13 0.12 0.16 0.87 0.13

Peritonitis

por

colecistitis

1.00 0.89 0.11 0.11 1.00 <0.001 - 50 0.12 0.01 0.89 0.11

De acuerdo a la presencia de valor significativo con digitopresión ( > 15.3 µV) registrado fuera de la zona

esperada.**

General 0.62 0.82 0.18 0.42 0.91 <0.001 7.40

(3.1- 17.6)

3.44 0.26 0.17 0.78 0.22

Peritonitis

apendicular

0.59 0.81 0.19 0.37 0.91 <0.001 6.09

(2.5- 14.6)

3.1 0.26 0.16 0.77 0.23

Peritonitis

por

colecistitis

1.00 0.75 0.25 0.47 1.00 0.016 - 4 0.26 0.01 0.75 0.25

De acuerdo a la presencia de valor significativo en reposo ( > 10.7 µV) y/o la presencia de valor significativo con

digitopresión ( > 15.3 µV) registrado fuera de la zona esperada.**

General 0.79 0.80 0.20 0.46 0.95 <0.001 15.16 (5.8- 42.5)

3.95 0.22 0.17 0.80 0.20

Peritonitis

apendicular

0.78 0.79 0.21 0.42 0.95 <0.001 13.40 (5.0- 36.2)

3.71 0.30 0.16 0.79 0.21

Peritonitis

en

colecistitis

1.00 0.71 0.29 0.04

1.00 <0.001 - 3.45 0.30 0.01 0.71 0.29

*Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo negativo,

P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia real, VG-

valor global, MC- malas clasificaciones.

**Zona esperada: se define en pancreatitis aguda por los puntos C derecho e izquierdo y F derecho e izquierdo;

en colecistitis aguda C derecho y F derecho; en apendicitis aguda F, A, M y R derechos.

La electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared

abdominal para el diagnóstico de peritonitis (infecciones intraabdominales) por el punto de

corte común en reposo ( 10.7 µV ) demostró moderada sensibilidad (0.55) y altos valores

de especificidad (0.97), valor predictivo positivo (0.80) y valor predictivo negativo (0.91)

(Tabla 6).

Se calcularon sensibilidad 0.62, especificidad 0.82, valor predictivo positivo 0.42

y valor predictivo negativo 0.91 en el manejo del registro de valor significativo con

digitopresión fuera de la zona esperada (correspondiente a la proyección del órgano

afectado) (Tabla 6).

El manejo del mismo cálculo únicamente para los casos de peritonitis (infecciones

intraabdominales) causadas por apendicitis aguda comparándolos con dolor abdominal

agudo no quirúrgico demostró la tendencia de una sensibilidad moderada (0.59), con

especificidad (0.81) y valor predictivo negativo (0.90) altos, pero un valor predictivo

positivo moderado (0.52).

En los casos de colecistitis aguda complicada con peritonitis (infecciones

intraabdominales) la tendencia demostrada de la sensibilidad y especificidad fue alta (1.00

y 0.93 respectivamente), con un valor predictivo positivo moderado (0.47) y valor

predictivo negativo alto (1.00).

En el diagnóstico de peritonitis causada por colecistitis o apendicitis agudas por

la presencia de valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada y/o valor

significativo registrado en reposo demuestra sensibilidad, especificidad y valor predictivo

negativo altos en total y en los casos con peritonitis, pero valor predictivo positivo bajo

(Tabla 6).

D. CONTROL DE ALGUNAS VARIABLES POTENCIALMENTE EXTRAÑAS.

1. Edad de los pacientes:

A fin de controlar el efecto de la edad sobre los resultados de la electromiografía de superficie de la

pared abdominal realizamos una comparación entre los valores de los pacientes menores y adultos (de edad

>18 años). En cuanto a los valores máximos de cada paciente, independientemente del punto de registro en el

que se captaron, no se encontraron diferencias significativas en el tamaño muestral total (en reposo , en

adultos 8.1±10 µV, en menores 6.2±6 µV, con un valor de, p=0.323; con digitopresión, en adultos 39.2±51

µV y en menores 52.1±56 µV, con un valor de, p=0.217); en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico

(en reposo , en adultos 4.8±1 µV, en menores 5.7±4 µV, con un valor de, p=0.141; con digitopresión, en

adultos 5.8±7 µV, en menores 8.0±10 µV, con un valor de p=0.371 y en el grupo de abdomen agudo (en

reposo , en adultos 11.8±14 µV, en menores 6.5±7 µV, p=0.108; con digitopresión, en adultos 77.2±53 µV, en

menores 77.7±56 µV, con un valor de p=0.975.

Se realizó otro análisis con el mismo objetivo (controlar el efecto de la edad) ya sobre la utilidad de

la electromiografía de superficie de la pared abdominal comparando los casos con un valor significativo

(>15.3 µV con digitopresión y >10.7 µV en reposo) entre amb os grupos- de adultos y menores de edad. Se

obtuvieron en todo el tamaño muestral en reposo positivos adultos/menores 17/3 y negativos 120/27, con

valor de OR=1.3 (0.3-5) y valor de p=0.713; con digitopresión se calcularon como positivos entre

adultos/menores de edad 64/20 contra negativos 73/10, con valor de OR=0.44 (0.2-1.0) y valor de p=0.048;

en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico se obtuvieron en reposo positivos adultos/menores de

edad positivos 0/1 y negativos 73/10, con valor de OR=0 (OR=0x10/1x73) y valor de p=0.010; con

digitopresión adultos/menores positivos 1/1 y negativos 72/10, con valor de OR=0.1 (0.01-2.4) y valor de

p=0.117; en el grupo de abdomen agudo se calcularon en reposo adultos/menores de edad positivos 17/2 y

negativos 47/17, con valor de OR=3.1 (0.6-15) y valor de p=0.114; con digitopresión adultos/menores

positivos 63/19 y negativos 1/0, con valor de OR no calculable y valor de p=0.584. De esto queda claro que

no se demostraron diferencias significativas entre los valores obtenidos ni tampoco en la utilidad de la

electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal para el diagnóstico de

abdomen agudo entre pacientes obesos y no obesos.

2. Sexo de los pacientes:

Entre ambos sexos no hubo diferencia significativa en cuanto a la utilidad de la electromiografía de

superficie en el diagnóstico de abdomen agudo con ambas maniobras y en cuanto a los valores máximos con

ambas maniobras (análisis no presentados).

3. Obesidad de los pacientes:

Dronov & coaut. (28) indicaron que la obesidad puede disminuir la utilidad de la electromiografía de

superficie en el diagnóstico de apendicitis aguda.

Con el objeto de controlar el efecto de la obesidad en cuanto a los valores máximos, se analizaron los

datos al nivel de IMC > 27 como obesos y los valores máximos, sin encontrar diferencias estadísticamente

significativas en todo el tamaño muestral, en dolor abdominal no quirúrgico y en abdomen agudo (análisis no

presentados).

A fin de analizar la utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la

pared abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo y de peritonitis, y el efecto de la obesidad, se

analizaron los datos disponibles de obesidad y la presencia de valor significativo de cada paciente en todo el

tamaño muestral, en abdomen agudo y en dolor abdominal agudo no quirúrgico, de lo cual se encontró una

diferencia estadísticamente significativa en la utilidad del método solamente con la maniobra digitopresión

entre obesos y no obesos dentro del grupo de abdomen agudo (análisis no presentados). Esta diferencia fue

debida al único paciente falso negativo (paciente Nº 87 con pancreatitis aguda), el cual tenía un Índice de

Masa Corporal de 32.15.

E. DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN

DEL ÓRGANO AFECTADO

(MAPEO DIAGNÓSTICO Y MAPEO DE LOCALIZACIÓN)

Tabla 7. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared

abdominal para el diagnóstico etiológico de abdomen agudo de acuerdo al mapeo diagnóstico realizado a

partir de la presencia de los valores máximos de amplitud registrados en puntos de registro dentro de zonas

esperadas de los órganos afectados.*

Indicador** S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC

Apendicitis

general

0.98 0.96 0.04 0.94 0.99 <0.001 1530 (167-

14008)

24.5 0.38 0.37 0.97 0.03

Apendicitis

sin

peritonitis

1.00 0.97 0.03 0.92 1.00 <0.001 - 33.3 0.22 0.20 0.99 0.01

Apendicitis

con

peritonitis

0.96 0.97 0.03 0.90 0.99 <0.001 719

(72- 7215)

32 0.26 0.24 0.96 0.04

Colecistitis

aguda general 0.88 0.99 0.01 0.94 0.99 <0.001 1118

(96-

130620)

88 0.10 0.10 0.98 0.02

Colecistitis

aguda sin

peritonitis

1.00 1.00 0 1.00 1.00 <0.001 - - 0.11 0.11 1.00 0

Colecistitis

aguda con

peritonitis

0 0.99 0.01 0 0.98 0.848 - 0 0 0.02 0.97 0.03

Pancreatitis

aguda

general

0.60 0.99 0.01 0.75 0.99 <0.001 242 (17- 3447)

60 0.02 0.03 0.98 0.02

Pancreatitis

aguda vs.

casos sin

peritonitis

0.60 1.0 0 1.0 0.98 <0.001 - - 0.02 0.04 0.99 0.01

*En el mapeo electromiográfico diagnóstico por la zona esperada manejado por valores máximos dentro de una

zona determinada, se define el diagnóstico electromiográfico de: apendicitis aguda cuando el único valor significativo

con digitopresión es registrado en alguno de los puntos F, A, M o R derechos, o en caso de 2 ó más valores significativos

el segundo valor no está en la zona de los puntos C bilaterales ó F izquierdo; colecistitis aguda cuando el único valor

significativo con digitopresión es registrado en el punto de registro C derecho, ó en caso de dos ó más valores

significativos es cuando los primeros dos valores son registrados en los puntos C y F derechos, pero si el valor máximo

está en el punto F derecho y el segundo en el punto C derecho, falta un valor significativo fuera de los puntos C y F

derechos; pancreatitis aguda cuando el único valor significativo con digitopresión es registrado C o F izquierdo, o en caso

de más valores significativos cuando los primeros dos son registrados de modo bilateral en alguno de los puntos de

registro C y F bilaterales (Véase Figura 1 en Anexos).

**Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo

negativo, P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia

real, VG- valor global, MC- malas clasificaciones.

La sensibilidad, especificidad y los valores predictivos del manejo de la electromiografía de

superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal como mapeo por zonas esperadas con los dos

valores máximos para definir el diagnóstico de apendicitis aguda tuvieron una tendencia de valores altos,

independientemente de la presencia o ausencia de peritonitis (infección intraabdominal) de cualquier forma y

extensión (Tabla 7).

En apendicitis aguda- según la tendencia del presente estudio- se calculó alta sensibilidad (0.98) en

toda la población, en los casos sin peritonitis ésta alcanzó 1.00 y fue con un valor también alto en los casos

con peritonitis por apendicitis (0.96). La especificidad fue alta y a un nivel casi igual en las diferentes

opciones de análisis (0.96 en toda la población y 0.97 en los casos sin y con peritonitis).

En colecistitis aguda, con la tendencia de nuestro, estudio demostró utilidad alta en toda la población

(sensibilidad 0.88, especificidad 0.99, valor predictivo positivo 0.94 y valor predictivo negativo 0.99); en caso

de ausencia de peritonitis no se puede definir el diagnóstico de colecistitis aguda, según la tendencia de

nuestro estudio (especificidad, especificidad y valores predictivos con valores de 1.00) y en caso de peritonitis

(sensibilidad y valor predictivo positivo 0, especificidad 0.99 y valor predictivo negativo 0.98), aunque los

únicos 2 casos de colecistitis aguda complicada no aseguran suficiente validez estadística.

En pancreatitis el estudio demostró la tendencia de una sensibilidad moderada (0.60) y alta

especificidad (0.99), valor predictivo positivo (0.75) y valor predictivo negativo (0.99); la sensibilidad

moderada sigue igual si se compara la utilidad con los casos sin peritonitis (0.60), pero con especificidad,

valor predictivo positivo y valor predictivo negativo altos (1.00, 1.00 y 0.98 respectivamente).

El diagnóstico correcto general fue confirmado con alta sensibilidad y especificidad en el tamaño

muestral total, en los casos sin peritonitis y con peritonitis, siendo la sensibilidad poco más alta sin peritonitis

(0.98), seguida por la sensibilidad en el tamaño muestral total (0.96) y en los casos con peritonitis (0.93).

Tabla 8. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro con

digitopresión como mapeo del órgano afectado por la irritación peritoneal con el manejo

del punto de registro con el valor máximo significativo con digitopresión ( > 15.3 µV) para

localizar el órgano afectado en abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis

agudas (mapeo de la localización real).*

Indicador** S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC

General 0.78 0.98 0.02 0.97 0.82 <0.001 148 (3- 661)

39 0.40 0.50 0.88 0.12

En los casos

sin peritonitis 0.87 0.98 0.02 0.96 0.92 <0.001 275

(55- 1380)

43.5 0.36 0.40 0.93 0.07

En

peritonitis

0.62 0.98 0.02 0.90 0.88 <0.001 67 (14-329)

31 0.18 0.26 0.88 0.12

En apendicitis 0.75 0.98 0.02 0.96 0.84 <0.001 126 (28- 574)

37.5 0.33 0.42 0.88 0.12

En apendicitis

sin peritonitis 0.85 0.98 0.02 0.94 0.94 <0.001 238

(44-1293)

42.5 0.26 0.29 0.94 0.06

En apendicitis

con peritonitis 0.63 0.98 0.02 0.89 0.89 <0.001 70

(14-347)

31.5 0.17 0.24 0.89 0.11

*Mapeo del órgano afectado por la irritación peritoneal se define como coincidencia del punto de registro del

valor máximo registrado con digitopresión en un paciente con el punto de registro que corresponde a la localización del

órgano afectado: en apendicitis C derecho para localización muy alta subhepática, F derecho para posición alta (inclusive

retrocecal y laterocecal); A derecho para posición cecal (típica); M y R derecho para localización pélvica e inguinal

(Véase Figura 1 en Anexos).

**Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo

negativo, P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia

real, VG- valor global, MC- malas clasificaciones.

La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo, de la electromiografía

de superficie con diez puntos de registro como mapeo del órgano afectado con el manejo de puntos de registro

con los valores máximos o bien mapeo de la localización real del órgano (de acuerdo a la coincidencia de la

localización del valor máximo con la localización del órgano afectado) son altos en toda la población del

trabajo (sensibilidad 0.78, especificidad 0.98, valor predictivo positivo 0.97 y valor predictivo negativo 0.82)

y más altos en los casos sin peritonitis (sensibilidad 87, especificidad 0.98, valor predictivo positivo 0.96 y

valor predictivo negativo 0.92). En los casos de apendicitis en la población de apendicitis aguda la utilidad fue

alta (sensibilidad 0.75, especificidad sin peritonitis (sensibilidad 0.85, especificidad 0.98, valor predictivo

positivo 0.94 y valor predictivo negativo 0.94). En caso de peritonitis se disminuye la utilidad que tiene la

prueba para encontrar la localización del apéndice con electromiografía de superficie con diez puntos de

registro (sensibilidad 0.62, especificidad 0.98, valor predictivo positivo 0.90 y valor predictivo negativo 0.88)

(Tabla 8). La utilidad en colecistitis aguda como mapeo por el punto del valor máximo (tomado el mapeo por

los puntos de registro C y F derecho) es alta en todos los casos de colecistitis aguda, es más alta sin peritonitis

(llegando la sensibilidad hasta 1.00 y la especificidad de 0.98), pero es moderada en los casos de colecistitis

con peritonitis (sensibilidad 0.50) y en pancreatitis (sensibilidad 0.60), tomando para el mapeo por los puntos

de registro C derecho e izquierdo, y F derecho e izquierdo (resultados no presentados).

XIII. DISCUSIÓN:

A. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL

AGUDO Y CONTROL DE VARIABLES POTENCIALMENTE EXTRAÑAS.

1. Edad de los pacientes:

La diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad de los dos grupos se

puede atribuir a la mayor incidencia de la apendicitis aguda en la edad entre 10 y 30 años,

es decir en una edad más joven. (7, 8) Este hecho se confirma por los resultados de la

comparación entre las edades de apendicitis versus los casos no quirúrgicos, en donde

también hay una diferencia significativa, y entre los casos de colecistitis y pancreatitis

agudas versus los casos no quirúrgicos entre los que no se encontró una diferencia

significativa estadísticamente. Según la comparación a través de las medias de las edades

de los grupos de dolor abdominal no quirúrgico agudo y de abdomen agudo, esta diferencia

no se encontró clínicamente significativa.

La ausencia de diferencias significativas entre los valores máximos electromiográficos de pacientes

adultos y menores de edad indica que la edad no desempeñó el papel de una variable de confusión en nuestro

estudio.

2. Sexo de los pacientes:

La diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de abdomen agudo y el

de dolor abdominal agudo no quirúrgico en cuanto al sexo se debe al número de pacientes

mujeres con colitis aguda parasitaria que prevalecía en el grupo de dolor abdominal agudo

no quirúrgico [n=38, hombres 13 (34.2%) y mujeres 25 (65.8%)] y al número de pacientes

hombres con apendicitis aguda que prevalecía en el grupo de abdomen agudo [n=61,

hombres 37 (60.7%) y mujeres 24 (39.3%)], lo cual corresponde a los datos de la literatura,

que confirman que la incidencia de la apendicitis aguda es mayor en el sexo masculino (con

una relación de 3:2 en favor del sexo masculino) y la colitis aguda parasitaria en el sexo

femenino, ocupando este sexo un 78%. Este valor sugiere que la mujer, al ser la principal

manipuladora de los alimentos, está más expuesta al riesgo de enfermarse de amebiasis (7-

8, 50).

Al comparar el grupo de dolor abdominal agudo y el grupo de abdomen agudo

quirúrgico sin los pacientes de apendicitis aguda y sin los de colitis aguda parasitaria, no se

encontró una diferencia estadísticamente significativa, lo que confirma el hecho, de que la

diferencia en cuanto al sexo fue debida a los subgrupos de apendicitis y colitis aguda

parasitaria.

En la comparación entre los valores máximos de cualquier punto de registro y la

utilidad de la electromiografía para el diagnóstico de abdomen agudo (en total, en abdomen

agudo y en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico por separado) no se encontró

una diferencia estadísticamente significativa entre ambos sexos, hecho, que descarta al sexo

como una posible variable extraña en nuestro estudio.

3. Obesidad de los pacientes:

Los pacientes obesos y no obesos fueron similares por sus valores máximos de ambas maniobras (en

reposo y con digitopresión) en todo el tamaño muestral y dentro de los dos grupos de estudio (abdomen agudo

y dolor abdominal agudo no quirúrgico), lo que puede significar que la obesidad no fue un factor que

desempeñara el papel de una variable de confusión.

Nuestros resultados de diferencia significativa en cuanto a la sensibilidad del método en detectar

abdomen agudo entre pacientes obesos y no obesos (calculado al nivel del punto de corte de 15.3 ìV con

digitopresión), corresponden a lo reportado por Dronov & coaut. (28), en donde se menciona que sus

resultados falsos negativos se debían a pacientes con localizaciones atípicas del apéndice o a una obesidad

presente.

La obesidad podría disminuir la sensibilidad de la electromiografía de superficie con digitopresión

para el diagnóstico de abdomen agudo. Pero en este caso, como se trataba del diagnóstico de pancreatitis

aguda, como el páncreas es un órgano retroperitoneal, no se pudo concluir con seguridad que se debiera

únicamente a la obesidad.

B. DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO.

Con digitopresión los mayores valores de las amplitudes registradas en todos los

puntos de registro excepto el punto C izquierdo se pueden deber también a los casos de

peritonitis, en los cuales la infección intraabdominal tiene tendencia a generalizarse y sale

fuera de las regiones específicas de los órganos de origen. Además la resistencia muscular

de defensa muchas veces se puede registrar en mayor grado sobre el órgano afectado y en

un grado menor- en las zonas adyacentes (36).

La ausencia de diferencia significativa en el punto C izquierdo se puede atribuir al

hecho de que la pancreatitis no siempre afecta la cola del páncreas, a la cual corresponde

dicho punto y a que C izquierdo es el punto más alejado de los órganos de origen de las

peritonitis (el apéndice y en un grado menor- la vesícula biliar).

El resultado que demuestra una diferencia significativa entre los valores máximos registrados en

cualquier punto de registro entre los pacientes con dolor abdominal agudo no quirúrgico y el grupo de

abdomen agudo confirma la existencia de la resistencia muscular de defensa, es decir- un espasmo en los

casos de abdomen agudo de la musculatura de la pared abdominal en reposo (lo que es típico para los casos de

peritonitis) y especialmente con digitopresión (en todos los casos de abdomen agudo), en el cual caso la

digitopresión desempeña el papel de desencadenar el reflejo de resistencia muscular de defensa de la pared

abdominal.

El hecho de que el punto de corte de nuestro estudio con la maniobra digitopresión,

que es de > 15.3 µV (Figura 2), es similar al punto de corte de Dronov & coaut. (resultados

de sanos entre 5 y 15 µV), se podría explicar por la presencia de un reflejo no

condicionado, que es una respuesta biológica.

La electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal

puede considerarse una palpación electromiográfica de la pared abdominal y, por lo tanto,

la utilidad de este método diagnóstico se puede comparar con la utilidad que la palpación

tiene para el diagnóstico de la resistencia muscular de defensa. Mediante la palpación

clínica se puede diagnosticar resistencia muscular de defensa con una sensibilidad de

87.2% en casos de apendicitis (51), de 50% en casos de colecistitis aguda (52) y de 25- 50

% en pancreatitis aguda (10, 11, 28, 36, 52-53).

Estos resultados son más bajos que la sensibilidad obtenida en nuestro estudio

mediante la electromiografía de superficie con diez puntos de registro (98.8%). Por otra

parte –aunque sin ser resultados estadísticamente significativos- nuestra técnica mostró una

tendencia a tener sensibilidad mayor (1.00 para apendicitis y colecistitis aguda y 0.80 para

pancreatitis aguda). Con lo anterior se puede sugerir que la resistencia muscular de defensa

podría estar siendo documentada en mayor número de casos que los establecidos mediante

la sola exploración clínica. De hecho, nuestros resultados sólo mostraron un caso falso

negativo el cual fue debido a pancreatitis aguda con un periodo de 5 horas de evolución

(paciente número 87). Además, el mismo paciente demostró datos clínicos de obesidad-

hecho que se comenta más adelante. Es preciso también tener en cuenta que el páncreas es

un órgano retroperitoneal y es posible que por esto la pancreatitis aguda cause más

difícilmente una resistencia muscular de defensa.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio con relación a sensibilidad,

especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo en toda la población de

la investigación (Tabla 4) no pueden comparase a un estudio previo (Dronov y

colaboradores) debido a que- en dicho estudio- sólo se incluyó abdomen agudo por

apendicitis ni tampoco se dispone de los datos en reposo. Los parámetros para evaluar la

prueba diagnóstica utilizada por Dronov et al. (dos puntos simétricos en su técnica de

electromiografía de superficie para el diagnóstico de apendicitis aguda) mostraron

sensibilidad 0.98 y especificidad 0.96. Estas cifras (28) son menores que los parámetros de

evaluación obtenidos en nuestra prueba diagnóstica con diez puntos de registro. La

tendencia de mayor sensibilidad para el diagnóstico de abdomen agudo en apendicitis

aguda pudiera explicarse por un mayor número de puntos de registro que permitieron tener

más oportunidades de captar casos con localización atípica del apéndice por no haber

tenido influencia posiblemente de características clínicas somatométricas de los pacientes

(datos de los que no disponemos con respecto al estudio de Dronov).

Según Vázquez y colaboradores (54) el ultrasonido con la técnica de compresión para el diagnóstico

de apendicitis aguda en algunos centros tiene una sensibilidad de 87% y especificidad de 92%. Estos valores

son similares cuando se utiliza imagen de isótopos radioactivos con Tc99

. La TAC, según los mismos autores,

no está indicada para las fases tempranas de apendicitis, sino para los casos atípicos y ya complicados. Con

esto queda claro que- en el diagnóstico de abdomen agudo en apendicitis aguda- el ultrasonido tendría menor

sensibilidad y especificidad que la obtenida por la electromiografía de superficie con diez puntos de registro.

En el diagnóstico de colecistitis aguda la sensibilidad de la ecografía es de 0.81- 0.97 y la

especificidad de 0.90- 0.94 en otros estudios la sensibilidad se estima entre 0.88 y 1.0 (55- 56). Estos valores

son similares y poco menores que los demostrados en nuestro estudio en detectar el elemento de abdomen

agudo en colecistitis aguda (sensibilidad 1.0 y especificidad 0.98). Una técnica útil para el diagnóstico de

colecistitis aguda es la gammagrafía con Tc99

, que tiene sensibilidad de 0.98 hasta 1.0 y especificidad de 0.83

hasta 0.95 (55- 57), que son valores similares a los de nuestro estudio, pero con menor especificidad.

Para el diagnóstico de pancreatitis aguda, en la literatura, el ultrasonido se estima con una

sensibilidad entre 0.25- 0.50 y especificidad 0.62 (52, 54), la amilasemia con una sensibilidad de 0.82 y

especificidad de 0.91, la lipasemia sensibilidad de 0.94 y especificidad de 0.96 (53) y TAC con una

sensibilidad de 0.98 (56). Queda claro que – según la tendencia de nuestro estudio- la electromiografía con

diez puntos de registro de la pared abdominal tiene mayor sensibilidad en detectar abdomen agudo en

pancreatitis aguda que la ecografía, similar y poco menor que la de amilasemia y menor que la de la lipasemia

y de TAC.

Los 2 casos falsos positivos de pacientes con colitis aguda parasitaria (pacientes Nº 40 y 78)

demuestran que, en infecciones intestinales no quirúrgicas, puede presentarse resistencia muscular de defensa

que semeje a la mostrada en el abdomen agudo. Lo anterior podría estar sugiriendo que dicha resistencia

muscular sería reflejo provocado por una inoculación del peritoneo parietal, igual que en abdomen agudo

quirúrgico. Estos dos casos constituyen –del total de pacientes incluidos en nuestro estudio- un escaso

porcentaje lo cual no afectaría la utilidad de la prueba diagnóstica mediante electromiografía de superficie. En

el caso del paciente Nº 78 se habría supuesto la presencia de tiflitis y/o apendicitis parasitaria, pero sin

oclusión del apéndice, lo cual podría haber permitido la resolución no quirúrgica del caso. En el caso de la

paciente Nº 40, aparte del diagnóstico final de una colitis aguda parasitaria, no se pudo descartar con

seguridad una diverticulitis del colon ascendente no diagnosticado, que también podría haber permitido una

resolución conservadora.

En abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas en conjunto la sensibilidad y el

valor predictivo positivo más altos al nivel del punto de corte común de 15.3 ìV, en los puntos de registro A,

F y M derechos se podrían explicar por la localización del apéndice debajo de dichos puntos y por la mayor

incidencia de la apendicitis dentro del grupo de abdomen agudo estudiado.

En apendicitis aguda la mayor utilidad de los puntos de registro F, A y M derechos se podría atribuir

a las localizaciones más frecuentes del apéndice y al hecho de que en abdomen agudo la resistencia muscular

y, por consiguiente, los valores significativos de electromiografía de superficie, raras veces pueden aparecer

en un único punto de registro, sino en una zona, en la que el mayor grado de esta resistencia se puede captar

sobre el órgano afectado y en menor grado en las zonas adyacentes de la pared abdominal (36).

En colecistitis y pancreatitis los puntos de registro más útiles fueron C derecho (en colecistitis) y C

derecho e izquierdo (en pancreatitis), resultados que también pueden tener la misma explicación.

C. DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS.

En el artículo de Dronov & coaut., quienes manejaron la electromiografía de superficie con 2 puntos

de registro no existe información acerca de los resultados obtenidos con la aplicación electromiografía de

superficie con la maniobra en reposo en el diagnóstico de las complicaciones inflamatorias de apendicitis

aguda (es decir su punto de corte y su utilidad). Tampoco es comparable en cuanto a los resultados obtenidos

para los casos de colecistitis complicadas por peritonitis (infección intraabdominal), debido a que este

padecimiento no fue incluido en dicho estudio.

Al comparar la maniobra con digitopresión y la maniobra en reposo se encuentra mayor sensibilidad

de la maniobra con digitopresión que la en reposo (Figura 3 y Tabla 6). Es decir, la electromiografía de

superficie manejada únicamente por el valor significativo en reposo y con digitopresión se puede considerar

más útil para detectar abdomen agudo, que las complicaciones de éste (cualquier tipo de peritonitis). Esta

diferencia se puede deber al hecho de que en casos de peritonitis localizada o absceso periapendicular,

respectivamente pericolecístico, no siempre existe una contracción sostenida de la musculatura de la pared

abdominal, sino tiene que ser provocada, lo cual se consigue con la maniobra de digitopresión. (28, 31, 36)

En el tamaño muestral total hubo una diferencia significativa entre los valores

máximos registrados con digitopresión (entre abdomen agudo y dolor abdominal agudo no

quirúrgico) y en reposo (entre peritonitis y dolor abdominal agudo sin peritonitis), mientras

que dentro del grupo de abdomen agudo los valores fueron significativamente mayores en

peritonitis únicamente con la maniobra en reposo y no diferían significativamente con

digitopresión.

Este resultado nos hizo utilizar para construir la curva ROC para el diagnóstico de

peritonitis sólo los resultados en reposo, pero utilizando los resultados de todos los

pacientes con dolor abdominal agudo, ya que, pos separado, el grupo de peritonitis y

abdomen agudo sin peritonitis no tenían un tamaño muestral adecuado para obtener

resultados significativos estadísticamente, además se habría omitido a la única paciente con

dolor abdominal agudo no quirúrgico con colitis aguda parasitaria, que demostró resultados

falsos positivos en reposo (paciente Nº 78).

La diferencia estadísticamente significativa entre los valores del grupo de peritonitis

y el grupo de dolor abdominal agudo sin peritonitis en la mayoría de los puntos de registro,

excepto los puntos C y F izquierdos se puede explicar por la mayor incidencia de los casos

de peritonitis causada por una apendicitis complicada (27 casos de peritonitis apendicular y

2 casos de peritonitis colecística), ya que los puntos de registro en todo el lado derecho

demostraron una diferencia significativa, más los puntos A, M y R izquierdos, que pueden

demostrar alteraciones como consecuencia de patología peritoneal inflamatoria de origen

apendicular.

La diferencia significativa entre los valores de registro electromiográfico en reposo

en los puntos de registro C, F, A y M derechos se podría explicar por la localización del

apéndice y de la vesícula biliar, los que fueron causa de peritonitis en 27 de los casos de

apendicitis y 2 de colecistitis aguda.

El nivel moderado de la sensibilidad del registro electromiográfico con

digitopresión para encontrar un valor significativo con digitopresión fuera de la zona

esperada de > 15.3 µV (correspondiente a la proyección del órgano de origen) para

diagnosticar peritonitis causadas por apendicitis o colecistitis agudas en conjunto o por

separado (Tabla 6), corresponde a los datos de la literatura, en la cual se refiere que es muy

frecuente el hecho de que- sobre el órgano que causa la irritación peritoneal- se puede

encontrar una resistencia hasta su mayor grado (rigidez) y en las zonas adyacentes se

encuentra una resistencia muscular moderada (36).

El hecho de que en el diagnóstico de peritonitis manejado en conjunto por la

presencia de valor significativo en reposo y/o presencia de valor significativo positivo con

digitopresión fuera de la zona esperada demuestra sensibilidad, especificidad y valor

predictivo positivo altos, pero un bajo valor predictivo negativo, se podría explicar por el

hecho de que la peritonitis (infección intraabdominal) aparece en ambas enfermedades, es

decir, la peritonitis puede tener muchas etiologías y, ya en una etapa de peritonitis, resulta

difícil de diferenciar el órgano de origen.

Para el diagnóstico de peritonitis (infecciones intraabdominales) el ultrasonido tiene

una sensibilidad de 0.75 y especificidad de 0.82, lo cual significa que su utilidad es similar

a la de la electromiografía de superficie manejada por la presencia de valor significativo en

reposo y/o valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada (sensibilidad de

0.79 y especificidad de 0.80) y mayor que la utilidad del manejo de valor significativo en

reposo (sensibilidad de 0.55 y especificidad de 0.97) o valor significativo con digitopresión

fuera de la zona esperada (sensibilidad de 0.62 y especificidad de 0.82) por separado.

La TAC es de mayor utilidad parael diagnóstico de peritonitis (infecciones

intraabdominales) que la electromiografía de superficie (sensibilidad de 0.78- 1.00 y

especificidad de 0.98) (58).

Es preciso tener en cuenta que, la maniobra con digitopresión tiene el objetivo de

detectar el abdomen agudo por lo general, mientras que con la maniobra en reposo, con la

detección de valor significativo fuera de la zona esperada con digitopresión y con la

combinación de ambas maniobras (valor significativo en reposo y/o valor significativo

fuera de la zona esperada) el objetivo es de diagnosticar los casos de peritonitis de

cualquier extensión y forma y ya secundariamente de detectar abdomen agudo.

D. DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DE

LOCALIZACIÓN DEL ÓRGANO

(MAPEO DIAGNÓSTICO Y MAPEO DE LOCALIZACIÓN)

1. Diagnóstico de la entidad nosológica (Mapeo diagnóstico por zonas):

El mapeo diagnóstico por zonas de los valores máximos registrados, basado sobre la Figura 1 en

Anexos de la situación de los puntos de registro, tiene una tendencia de alta utilidad en diagnosticar las

entidades nosológicas por separado. Según los resultados de Dronov y colaboradores (28) la sensibilidad fue

de 0.98 y la especificidad de 0.96, de lo cual queda obvio que, en toda la población, la sensibilidad y

especificidad de nuestro método fueron iguales, pero con la ventaja de la electromiografía con diez puntos de

registro de la pared abdominal que mediante ésta se pudo definir el abdomen agudo en un grado mayor entre

los casos de apendicitis (de hecho con la tendencia de una sensibilidad de 1.00 detectados como abdomen

agudo en apendicitis y con especificidad de 0.98). La tendencia de la sensibilidad de nuestro método como

mapeo diagnóstico fue más alta sin peritonitis (1.00) y con una sensibilidad de 0.96 en peritonitis, es decir es

poco más baja en los casos con peritonitis, o dicho de otra manera, puede ser más útil en los casos sin

peritonitis que la electro miografía con dos puntos de registro al definir el abdomen agudo.

Al comparar la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal en

apendicitis aguda con el ultrasonido con digitopresión y con la gammagrafía con Tc99

queda claro que su

sensibilidad y especificidad son mayores que las de éstos métodos (sensibilidad 0.98 y especificidad 0.96 de

electromiografía de superficie con diez puntos de registro versus 0.87 y 0.92 del ultrasonido y de la

gammagrafía con Tc99

) (54).

En colecistitis aguda - según la tendencia de nuestro estudio- también se calcularon valores altos de

sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo en toda la población (0.88, 0.98, 0.83 y 0.99

respectivamente) y especialmente en los casos sin peritonitis (1.00, 0.98, 0.88 y 1.00 respectivamente), pero

en los dos únicos casos de peritonitis (absceso perivesicular y peritonitis generalizada, pacientes Nº 95 y 149)

la sensibilidad así calculada fue 0, ya que en el caso con absceso pericolecístico (paciente Nº 95) el segundo

valor significativo se registró en el punto C izquierdo, simulando así una pancreatitis. En el otro paciente falso

negativo con colecistitis aguda, que tenía una peritonitis generalizada causada por colecistitis (paciente Nº

149), el valor máximo se registró en el punto de registro pélvico R derecho (107 µV) seguido por el punto F

derecho (103 µV) y en tercer lugar C derecho (98.7 µV), pero con valores en el punto A derecho de 64.7 µV y

en el punto M derecho de 34.7 µV, que lo cual hacía poco probable una apendicitis típica como origen de la

peritonitis. (Este paciente antes de la operación se levantaba varias veces de la cama, con lo cual se podría

explicar la presencia del valor máximo en uno de los puntos pélvicos). En este sentido se puede decir que la

electromiografía de superficie con de diez puntos de registro de la pared abdominal en abdomen agudo se

puede aceptar principalmente como un mapeo de la irritación peritoneal y ya, en segundo plano, como mapeo

de cierto órgano inflamado debido a que, en peritonitis, el líquido purulento sale fuera del órgano

principalmente inflamado como líquido irritante libre en la cavidad peritoneal.

De todas maneras, en ambos pacientes citados se registraron valores significativos en reposo, lo que

se habría podido aceptar como una indicación electromiográfica para una laparotomía de urgencias

(peritonitis secundaria de cualquier origen) a fin de buscar por lo menos un diagnóstico transoperatorio.

Al comparar la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal para

el diagnóstico de colecistitis aguda con el ultrasonido que tiene sensibilidad entre 0.81 y 0.97, y especificidad

entre 0.90 y 1.00, queda obvio que la electromiografía con diez puntos de registro de la pared abdominal

demostró tendencia de una sensibilidad comparable con la de este método (0.88 en todos los casos de

colecistitis, 1.00 en los casos sin peritonitis, pero 0 en los casos con peritonitis, los que fueron únicamente 2

casos) y una especificidad también similar (0.99 de la electromiografía versus 0.90- 1.00 de la ecografía).

La gammagrafía con Tc99

en el diagnóstico de colecistitis aguda supera la electromiografía de

superficie en el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad de 0.98 versus 0.88 y especificidad de

1.00 versus 0.99 de la electromiografía, pero en los casos sin peritonitis la situación es de una utilidad similar

(sensibilidad de 1.00 y especificidad de 1.00 de la electromiografía de superficie).

En pancreatitis aguda la tendencia de la sensibilidad calculada de electromiografía de superficie con

diez puntos de registro de la pared abdominal fue moderada (0.60) igual que en los casos sin peritonitis o en

toda la población, lo que se pueda explicar por el hecho de que no siempre se puede registrar resistencia

muscular de defensa en los puntos C y F izquierdos, ya que no siempre la pancreatitis afecta la cola del

páncreas. Otra causa podría ser el número de sólo 5 pacientes con pancreatitis aguda en nuestro tamaño

muestral. La especificidad calculada en toda la población fue alta (0.99) y más alta en los casos sin peritonitis

(1.00), lo que se podría atribuir al hecho de que la peritonitis puede simular una pancreatitis (de hecho se

debía al caso Nº 95 con un absceso pericolecístico y su segundo valor significativo fue registrado en el punto

C izquierdo).

En pancreatitis la tendencia del estudio demostró una sensibilidad moderada (0.60) que es

comparable con la sensibilidad de la ecografía (de 0.25- 0.62). La amilasemí a y la TAC son de mayor

sensibilidad en pancreatitis aguda (sensibilidad de 0.82 y 0.98 respectivamente).

2. Diagnóstico de la localización del órgano afectado (Mapeo de localización del órgano afectado por el

valor máximo electromiográfico):

Este tipo de mapeo también está basado sobre la información de Figura 1 en Anexos. La

electromiografía de superficie tiene alta sensibilidad como mapeo la localización del órgano de origen de

abdomen agudo por el punto de registro con el valor máximo registrado, lo que corresponde a los datos de la

literatura, la cual establece que sobre el órgano afectado existe el mayor grado de resistencia muscular de

defensa, alcanzando a veces hasta una rigidez, mientras que en las zonas adyacentes se puede encontrar una

resistencia de menor grado (36).

El hecho de que la utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro con

digitopresión como mapeo del órgano afectado tiene una sensibilidad moderada en los casos de peritonitis se

podría volver a explicar por el mecanismo del reflejo de resistencia muscular de defensa, que se provoca por

irritación peritoneal por inflamación. En los casos en los que la inflamación intraabdominal sale fuera del

órgano inicialmente afectado, especialmente como un líquido irritante purulento libre (pus) o no bloqueado

(una peritonitis generalizada), la resistencia muscular podría aparecer en mayor grado donde hay mayor

cantidad de este líquido (pus). Es decir, la electromiografía de superficie podría representar en primer lugar un

"mapeo de la irritación peritoneal" y secundariamente un "mapeo de cierto órgano inflamado".

En todos los casos de abdomen agudo, como también en los casos de apendicitis y colecistitis, la

utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro como mapeo de localización del

órgano afectado por el punto de registro con el valor máximo es alta y moderada en pancreatitis aguda. Lo

último se podría atribuir al hecho de que el número de pacientes con pancreatitis aguda en nuestro tamaño

muestral fue bajo (de 5 casos) y que podría ocurrir una contracción sostenida de la pared abdominal en zonas

bastante remotas al respecto del órgano afectado en abdomen agudo (36), como también al hecho de que entre

los casos de pancreatitis, se encontró el único paciente falso negativo en el sentido de detectar abdomen agudo

(paciente Nº 87).

En este sentido, como mapeo, la electromiografía de superficie con diez puntos de registro no se

puede comparar con el manejo del método que utilizaron Dronov & coaut. (28), donde se realizaba la

electromiografía solamente en dos puntos, lo cual no permitía captar a los casos de localización atípica del

apéndice (principalmente retrocecal y pélvica) y su objetivo no fue un mapeo.

3. Comparación entre ambos mapeos:

Sin embargo, al tener en cuenta que el mapeo manejado por el valor máximo independientemente de

la zona esperada para cierto diagnóstico nos da principalmente un conocimiento básico, es decir hasta qué

grado existe correspondencia entre la localización del órgano inflamado y el punto de registro con el valor

máximo, simultáneamente con la presencia de un valor significativo que confirme abdomen agudo en

conjunto. Esto se consigue sin tener en cuenta las posibles variaciones de localización en apendicitis aguda

(por ejemplo apendicitis subhepática, retrocecal, laterocecal, cecal, pélvica, etc.), que no nos permiten definir

el diagnóstico específico, o también estima la localización del apéndice inflamado con el manejo de puntos

exactos, que no siempre corresponden a las localizaciones reales por lo cual mayor utilidad demostró la otra

opción. Este tipo de mapeo es más apropiado para detectar la localización del apéndice, una vez obtenido el

diagnóstico de apendicitis aguda.

La utilidad del método como mapeo por zonas con los valores máximos para definir el diagnóstico

de apendicitis aguda es más alta que la utilidad por el manejo del mapeo, probablemente debido a que sea

mejor hablar de zonas en relación con la resistencia muscular de la pared abdominal, ya que exis ten muchas

variaciones en las localizaciones del apéndice que no siempre corresponden a las descripciones clásicas. Por

ejemplo un apéndice retrocecal puede tener una localización al nivel de la fosa ilíaca (cecal), aún pélvica y al

revés- un apéndice descrito como cecal puede tener una localización alta. Además, en los casos de una

localización retrocecal, se podría pensar que se pudiera dificultar la inoculación del peritoneo parietal al nivel

de la proyección verdadera del apéndice por el colon interpuesto entre el peritoneo parietal y el apéndice

inflamado, pero permitiendo mientras tanto que suceda esta inoculación a un nivel más bajo, simulando así

una localización cecal o típica.

La ventaja del manejo de zonas en el diagnóstico de apendicitis aguda es más obvia si se compara la

utilidad entre ambos manejos (en definir el diagnóstico por zonas y como un mapeo por puntos de registro

exactos), probablemente debido a que en cualquier tipo de peritonitis la irritación peritoneal se cause por el

líquido purulento que en esta fase se encuentra fuera del órgano principalmente inflamado, pero en la mayoría

de los casos se localiza cerca del órgano de origen. Además, se captó un paciente con apendicitis aguda que

apareció electromiográficamente como una colecistitis aguda complicada. En este paciente (Nº 109) se trataba

de una apendicitis subhepática con absceso periapendicular, es decir, se trataba de una localización muy alta.

Pero en este paciente se registró el tercer valor significativo en el punto A derecho, correspondiente a la

localización de la base del apéndice cecal. Además, en el mapeo por el valor máximo, o de localización real,

este paciente fue tomado como resultado verdadero positivo, ya que el punto de registro con el valor máximo

sí correspondía a la localización real, pero en realidad no correspondía al diagnóstico de apendicitis aguda.

Por ende, tiene que subrayarse que las aplicaciones de ambos tipos de mapeo tienen dos objetivos

diferentes: en el mapeo por zonas se desea detectar el diagnóstico de cierta enfermedad del grupo de abdomen

agudo, mientras que con el mapeo por el punto de registro con el valor máximo se trata principalmente de una

detección de la localización del órgano afectado, la cual, en apendicitis, puede tener bastantes variaciones.

4. Sugerencias prácticas.

Para facilitar la aplicación de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared

abdominal en todos sus aspectos, proponemos que se analicen los resultados de cada electromiografía de

superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal siguiendo el orden indicado:

• Detección de abdomen agudo mediante la presencia de un valor significativo de > 15.3 µV con

digitopresión en cualquier punto de registro de la pared abdominal (Tablas 3- 4).

• Detección de peritonitis e infección intraabdominal mediante la presencia de valor

significativo en reposo de > 10.7 µV en cualquier punto de registro de la pared abdominal, o

valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada para cada órgano afectado, o

mediante la combinación de ambos análisis (Tabla 5- 6).

• Detección del diagnóstico o de la entidad nosológica de abdomen agudo mediante el Mapeo

diagnóstico (Tabla 7).

• Detección de la localización del apéndice en caso de apendicitis aguda mediante el Mapeo del

órgano afectado por la irritación peritoneal o de localización por puntos de registro con el

valor máximo (Tabla 8).

La información de la utilidad de cada uno de estos pasos de aplicación está presentada en las tablas

señaladas.

XIV. CONCLUSIONES:

A. DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO.

1. Diferencia entre los valores de ambos grupos por puntos de registro. Con digitopresión los

valores electromiográficos fueron significativamente mayores en abdomen agudo que en dolor abdominal

agudo no quirúrgico en la mayoría de los puntos de registro, excepto el punto C izquierdo.

2. Diferencia entre los valores máximos de ambos grupos. El grupo de abdomen agudo demostró

mayores valores con digitopresión comparado con el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico por el

valor máximo de cada paciente, independientemente del punto de registro en el que se registró.

3. Punto de corte con digitopresión. Éste se calculó al nivel de >15.3 µV .

4. Diagnóstico de abdomen agudo por el punto de corte común con digitopresión.

Al nivel de punto de corte >15.3 µV la electromiografía de superficie con digitopresión por

el valor máximo registrado en cualquier punto de registro demostró sensibilidad,

especificidad y valores predictivos altos en el diagnóstico de abdomen agudo por

apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas, como también para el diagnóstico de

apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas por separado.

5. Utilidad para el diagnóstico de abdomen agudo. La utilidad del método en

detectar abdomen agudo en el tamaño muestral total, en apendicitis, colecistitis y

pancreatitis agudas es alta.

6. Utilidad de los puntos de registro en abdomen agudo. La electromiografía de superficie por el

punto de corte común con digitopresión (>15.3 µV) en el diagnóstico de abdomen agudo tiene sensib ilidad y

valor predictivo positivo altos en los puntos de registro A, F y M derechos, moderados en los puntos C y R

derechos y bajos en los puntos del hemiabdomen izquierdo con alta especificidad en el diagnóstico de

abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas en conjunto.

Los puntos de registro con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis

aguda fueron- según la tendencia de nuestro estudio- A (punto de McBurney), M y F derechos y R derecho

con moderada sensibilidad y alta sensibilidad.

En colecistitis aguda el punto de registro C derecho (Punto de Murphy) demostró mayor sensibilidad

y especificidad.

En pancreatitis aguda los puntos de registro con mayor sensibilidad y especificidad fueron C

derecho e izquierdo.

7. Efecto de la edad y el sexo. La edad y el sexo no influyen a los valores máximos de los pacientes y

la utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal en el

diagnóstico de abdomen agudo.

B. DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS.

1. Diferencia entre los valores máximos de peritonitis y dolor abdominal agudo

sin peritonitis. Los valores del registro electromiográfico fueron mayores con ambas

maniobras en los casos de peritonitis que en dolor abdominal agudo no quirúrgico y de

abdomen agudo sin peritonitis en conjunto, como también en peritonitis que en abdomen

agudo sin peritonitis. La diferencia fue estadísticamente significativa entre peritonitis y

dolor abdominal agudo sin peritonitis con ambas maniobras y peritonitis vs. abdomen

agudo sin peritonitis, mientras que esta diferencia fue significativa entre abdomen agudo

con y sin peritonitis en reposo, pero no con digitopresión.

2. Utilidad de los puntos de registro en peritonitis vs. dolor abdominal agudo sin

peritonitis.

En peritonitis los valores electromiográficos fueron significativamente mayores que

los valores en dolor abdominal agudo no quirúrgico y abdomen agudo sin peritonitis en los

puntos de registro C, F, A, M y R derechos y los puntos A, M y R izquierdos.

En peritonitis los valores electromiográficos fueron significativamente mayores que

los valores de abdomen agudo sin peritonitis en los puntos de registro C, F, A y M

derechos.

3. Punto de corte en reposo. El punto de corte para la maniobra en reposo se calculó

al nivel de > 10.7 µV mediante la curva ROC.

4. Utilidad del método para el diagnóstico de peritonitis.

• El método de electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared

abdominal para el diagnóstico de peritonitis por apendicitis o colecistitis agudas de

cualquier forma y extensión por la presencia de valor significativo en reposo (>10.7

µV) demostró moderada sensibilidad con especificidad, valor predictivo positivo y

negativo altos.

• La electromiografía de superficie manejada de acuerdo al registro de valor

significativo con digitopresión ( > 15.3 µV) fuera de la zona correspondiente a la

localización del órgano afectado para el diagnóstico de peritonitis causadas por

apendicitis o colecistitis agudas demostró la tendencia de una sensibilidad moderada

y alta especificidad, con una tendencia de altos valores de estos indicadores en

colecistitis aguda y de sensibilidad moderada con una especificidad alta en

apendicitis aguda por separado.

• El manejo de la electromiografía con diez puntos de registro de la pared abdominal

en el diagnóstico de peritonitis por la presencia de valor significativo en reposo y /

o valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada demuestra alta

sensibilidad y especificidad.

C. DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DE

LOCALIZACIÓN DEL ÓRGANO AFECTADO (MAPEO DIAGNÓSTICO Y

MAPEO DE LOCALIZACIÓN DEL ÓRGANO AFECTADO)

1. Mapeo diagnóstico.

• La utilidad del método para un mapeo diagnóstico de las zonas con los valores máximos, es decir-

para definir el diagnóstico en apendicitis aguda es con una tendencia de alta sensibilidad y

especificidad.

• En colecistitis el mapeo diagnóstico fue con la tendencia de una utilidad menor pero alta en toda la

población, siendo en los casos sin peritonitis más alta.

• En pancreatitis la tendencia demostrada fue de una sensibilidad moderada y especificidad alta.

2. Mapeo de localización del órgano afectado. La electromiografía de superficie puede servir como

mapeo de la localización del órgano afectado en todos los casos de abdomen agudo incluidos y en los casos de

apendicitis y colecistitis agudas y en los casos sin peritonitis, con tendencia de alta sensibilidad y

especificidad, pero con una sensibilidad moderada cuando existe cualquier tipo de peritonitis o en los casos de

pancreatitis.

3. Aplicaciones de los mapeos. El mapeo diagnóstico por el manejo de zonas esperadas con los valores

máximos tiene poco más alta utilidad que el mapeo de localización del órgano afectado, pero éste es más

apropiado para detectar principalmente la localización del apéndice, una vez obtenido el diagnóstico de

apendicitis aguda.

4. Efecto de la peritonitis sobre los mapeos electromiográficos. La peritonitis disminuye la utilidad

de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro como mapeo diagnóstico y como mapeo de

localización en diferente grado.

XV. BIBLIOGRAFÍA: 1. Montiel SD, Ruíz FD, Castillo LE, Aguilar LR. Valoración del Abdomen Agudo en

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XVI. ANEXOS: FIGURA 1: Puntos de registro electromiográfico de superficie de la pared abdominal.

ANEXO 1: Hoja de registro:

DATOS RESULTADOS

DIA, HORA NOMBRE

EDAD

SEXO

DOMICILIO

TELÉFONO

DIAGNÓSTICO

DOLOR TÍPICO

IRRITACIÓN PERITONEAL NÁUSEAS LEUCOCITOSIS ULTRASONOGRAFÍA DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

REPOSO CON PRESIÓN AMPLITUD EN LOS PUNTOS

DE REGISTRO: REG. 1 REG. 2 REG. 3 Máxima REG. 1 REG. 2 REG. 3 Máxima

C derecho C izquierdo F derecho F izquierdo A derecho A izquierdo M derecho M izquierdo R derecho R izquierdo

HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR #1

del IMSS, Colima

EL QUE SUSCRIBE C.:

PACIENTE__________________________________________________EDAD___SEXO__

DOMICILIO__________________________________________________C.P.___________COLONIA____

___________________CIUDAD___________ESTADO_________________

DESEO PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LA

ELECTROMIOGRAFÍA DE SUPERFICIE EN CASOS DE ABDOMEN AGUDO (APENDICITIS,

COLECISTITIS Y PANCREATITIS AGUDAS), ATRIBUYENDO PARA EL DESARROLLO DE UN

MÉTODO NO INVASIVO EN LA CIRUGÍA.

EL OBJETIVO DE ESTE ESTUDIO ES EL EXAMINAR EN PUNTOS CORRESPONDIENTES A LOS

ÓRGANOS AFECTADOS LAS AMPLITUDES DE LOS BIOPOTENCIALES DE ACCIÓN A TRAVÉS

DE ELECTROMIOGRAFÍA DE SUPERFICIE (SIN AGUJA) SIN Y CON UNA PRESIÓN DE 4 Kg,

REALIZADA CON LA MANO DEL INVESTIGADOR. SE VA A UTILIZAR EL APARATO

ELECTROMIÓGRAFO NEUROPACK- 2, CON DOS ELECTRODOS SUPERFICIALES (SIN AGUJA) Y

SIN POTENCIALES EVOCADOS.

ESTOY INFORMADO SOBRE LA POSIBILIDAD DE MOLESTIAS LEVES DURANTE EL ESTUDIO.

ESTOY INFORMADO QUE TENGO EL DERECHO DE RETIRARME DEL ESTUDIO EN

CUALQUIER MOMENTO.

TENGO LA INFORMACIÓN QUE NO VA A COBRÁRSEME NADA PARA LOS ANÁLISIS QUE

VAN A HACERSE.

___________________________ _____________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL INVESTIGADOR

TESTIGO:

NOMBRE:____________________________________FIRMA________

TESTIGO:

NOMBRE:____________________________________FIRMA________

ANEXO 2: Carta de Consentimiento:

XVII. GLOSARIO

Curva ROC (COR)

La curva ROC (Receiver Operating Characteristics) o COR (Características Operatorias del Receptor)

es la representación en un plano coordinado de los pares de puntos de la sensibilidad y la especificidad

(representada como 1-especificidad), asociadas a los puntos de corte (cutoff), que forman de esta

manera una curva.

Diagnóstico de abdomen agudo

Es registrar un valor significativo con digitopresión (>15.3 µV) en cualquier punto de registro de la

pared abdominal.

Diagnóstico de peritonitis

Es registrar un valor significativo en reposo (> 10.7µ) en cualquier punto de registro de la pared

ab dominal, o un valor significativo con digitopresión (>15.3 µV) fuera de la zona esperada

correspondiente al órgano afectado, o con más significado con la combinación de ambos registros.

Especificidad

Es complementario de la sensibilidad y el resultado de la prueba diagnóstica y su estado respecto a la

"no enfermedad". Expresa la probabilidad de que un paciente realmente sano (grupo control) sea

detectado como tal por la prueba. Se calcula dividiendo el número de pacientes verdaderos negativos

entre el número total de pacientes sanos (verdaderos negativos + falsos positivos).

Malas clasificaciones

Es la proporción de individuos mal clasificados por la prueba. Se calcula dividiendo los pacientes

falsamente clasificados por la prueba (falsos positivos + falsos negativos) entre el número total de

pacientes (enfermos + sanos).

Maniobra en reposo

Es el registro electromiográfico que se realiza sobre cada uno de los puntos de registro sin presión, al

estar el paciente sin movimientos de la pared abdominal (en espiración y sin hablar).

Maniobra con digitopresión

Es el registro electromiográfico que se realiza sobre cada uno de los puntos de registro con presión con

los dedos de la mano de 4 kg. hasta que queden blancos los lechos de las uñas, de acuerdo al Colegio

Americano de Reumatología.

Mapeo del órgano afectado por la irritación peritoneal por el valor máximo con digitopresión > 15.3 µ V

Es detectar la localización real del órgano afectado por abdomen agudo por la coincidencia del punto

de registro donde se registró el valor máximo del paciente con digitopresión con el punto de registro

correspondiente a la localización de la proyección del órgano afectado en la pared abdominal. Puede

tener más significado para el diagnóstico de apendicitis aguda, en cuyo diagnóstico se propone su

realización después del mapeo diagnóstico.

Mapeo diagnóstico por zonas con los valores máximos con digitopresión > 15.3 µV

Es diagnosticar una enfermedad específica (por ejemplo apendicitis) basado en la ubicación que tienen

los dos valores máximos de amplitud obtenidos durante la prueba electromiográfica con diez puntos.

Dichos valores máximos se encuentran en una zona específica para cada enfermedad.

Prevalencia aparente

Es la prevalencia detectada por la prueba. Se calcula dividiendo los casos positivos (verdaderos

positivos + falsos positivos) entre el número total de pacientes (enfermos + sanos).

Prevalencia real

Es la prevalencia que existe realmente en la población. Se calcula dividiendo el número total de

enfermos (la sumatoria de verdaderos positivos + falsos negativos) entre el número total de pacientes

(enfermos + sanos).

Punto de corte (Umbral discriminante)

La decisión de tomar uno de los valores obtenidos mediante la prueba diagnóstica como punto de corte

(umbral discriminante, cutoff) para discriminar entre individuos enfermos y sanos depende de los

riesgos que se esté dispuesto a asumir.

La curva ROC pone en evidencia que un aumento de la sensibilidad va en detrimento de la especificidad

y viceversa, lo que implica que la selección del umbral discriminante (punto de corte, cutoff) exige un

compromiso entre estos dos conceptos, lo cual depende de la naturaleza de la enfermedad a la que se

está aplicando la prueba y las preferencias de mayor sensibilidad o especificidad de ésta.

Razón de verosimilitud (Likelhood Ratio)

Es la tendencia a detectar positivos o negativos de la prueba diagnóstica. Se calcula dividiendo la

sensibilidad entre (1- especificidad). Mejor es una prueba con razón de verosimilitud > 10.

Sensibilidad

Es el resultado de la prueba diagnóstica y su estado respecto a la enfermedad y expresa la probabilidad

de que un paciente verdaderamente enfermo sea detectado como tal por la prueba. Se calcula

dividiendo el número de pacientes verdaderos positivos entre el número total de enfermos (verdaderos

positivos + falsos negativos).

Tiempo de evolución del dolor

Es el tiempo transcurrido entre el momento de inicio del dolor y el momento de realización del registro

electromiográfico.

Valor global

Es la proporción de individuos bien clasificados por la prueba. Se calcula dividiendo el número de

pacientes verdaderamente clasificados por la prueba (verdaderos positivos + verdaderos negativos) entre

el número total de pacientes (enfermos + sanos).

Valor predictivo negativo

Es la probabilidad de que un paciente clasificado como sano por la prueba sea realmente sano

(perteneciente al grupo control). Se calcula dividiendo el número de pacientes verdaderos negativos

entre el número total de pacientes negativos (verdaderos negativos + falsos negativos).

Valor predictivo positivo

Es la probabilidad de que un paciente clasificado como enfermo por la prueba sea realmente enfermo.

Se calcula dividiendo el número de pacientes verdaderos positivos entre el número total de positivos

(verdaderos positivos + falsos positivos).