UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina Centro...

UNIVERSIDAD DE COLIMA

Facultad de Medicina

Centro Universitario de Ciencias Biomédicas

EVALUACION DE LA RESORCION DEL INJERTO OSEO

DESMINERALIZADO AUTOLOGO EN LA RECONSTRUCCION DEL

LABIO Y PALADAR HENDIDO CON LA APLICACIÓN DE

GEL DE FIBRINA

Tesis para obtener el grado de:

Doctor en Ciencias Médicas

PRESENTA

M. en C. José Luis Segura Castillo

ASESORES

Básico: D. en C. Miguel Huerta Viera

Clínico: D. en C. Alejandro González Ojeda

COLIMA, COLIMA. JUNIO DE 2006





LABIO Y PALADAR HENDIDO CON LA APLICACIÓN

DE GEL DE FIBRINA



PRESENTA

M. en C. José Luis Segura Castillo .

ASESORES DE TESIS

Básico: D. en C. Miguel Huerta Viera

Clínico: D. en C. Alejandro González Ojeda

COLIMA, COLIMA. JUNIO DE 2006



Centro Universitario de Ciencias Biomédicas



LABIO Y PALADAR HENDIDO CON LA APLICACIÓN

DE GEL DE FIBRINA



PRESENTA

M. en C. José Luis Segura Castillo

ASESORES DE TESIS

D. en C. Miguel Huerta Viera, Investigador Titular C. Centro Universitario de

Ciencias Biomédicas. Universidad de Colima (Asesor Básico).

D. en C. Alejandro González Ojeda, Investigador asociado C. Unidad de

Investigación Médica en Epidemiología Clínica UMAE, OCCIDENTE, IMSS-JALISCO

(Asesor Clínico).

COLIMA, COLIMA. JUNIO DE 2006.

CO-ASESORES DE TESIS

Med. Esp. Humberto Aguirre Camacho. Médico adscrito a cirugía reconstructiva

del Hospital de Pediatría del CMNO, IMSS-JALISCO (Co-Asesor Clínico).

Odontóloga Pediatra. Martha Mendoza Mejía. Odontólogo adscrito al servicio de

bucodento maxilar del Hospital de Pediatría del CMNO, IMSS-JALISCO (Co-Asesor

Clínico).

Med. Esp. Jorge Michel Pérez. Médico adscrito al servicio de radiología del Hospital

General de Zona 110 del IMSS-JALISCO (Co-Asesor Clínico).

INSTITUCIÓN PARTICIPANTE

Hospital de Pediatría del CMNO, IMSS-JALISCO.

Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clí nica de la UMAE

Occidente.

Departamento de Radiología del Hospital General de Zona No. 110

FINANCIAMIENTO

El proyecto fue financiado parcialmente por el Fond o de Fomento a la

Investigación del Instituto Mexicano del Seguro Soc ial (FOFOI) y por el

CONACYT Sistema Regional SiMorelos 2000-0302-003.

INDICE GENERAL

I. AGRADECIMIENTOS 3

II. ABREVIATURAS 5

III. LISTA DE CUADROS, FIGURAS Y TABLAS 6

IV. RESUMEN 7

V. ABSTRACT 8

VI. INTRODUCCION 9

VII. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS 11

A.- LABIO Y PALADAR HENDIDO 11

1. GENERALIDADES 11

2. ETIOLOGÍA 11

3. RECURRENCIA 12

4. CLASIFICACION 12

5. PLANEACION 13

6. TRATAMIENTO QUIRURGICO: 14

a) TIEMPO PARA EL INJERTO OSEO 15

b) PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 16

c) COMPLICACIONES 17

7. INJERTO OSEO: 17

a) VIAS DE REGENERACIÓN 17

b) SITIOS DONADORES 18

c) USO DE FIBRINA EN EL INJERTO OSEO 19

d) EVALUACIÓN DE LA INTEGRACIÓN OSEA 21

8. GEL DE FIBRINA: 22

a) GENERALIDADES 23

b) MECANISMO DE UNION 23

c) PAPEL EN LA CICATRIZACION 24

d) APLICACIONES CLINICAS DEL GEL FIBRINA 24

e) VENTAJAS 25

f) PRESENTACIÓN 26

g) BIOSEGURIDAD 27

h) INMUNOGENIDAD 27

i) CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES 27

j) PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS 27

k) EFECTOS SECUNDARIOS 27

VIII. JUSTIFICACIÓN 28

IX. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 29

X. HIPOTESIS 29

XI. OBJETIVO GENERAL 29

XII. OBJETIVOS PARTICULARES 29

XIII. MATERIAL Y METODOS 30

XIV. RESULTADOS 38

XV. DISCUSIÓN 42

XVI. BIBLIOGRAFIA 45

XVII. ANEXOS 50

AGRADECIMIENTOS

A DIOS, por darme el más grande don, “la vida”.

A mi PADRE, en su memoria que es mi más grande inspiración y quien vería reflejado

en mi, que valió la pena sus esfuerzos y desvelos para mi formación y que han

culminado en éxitos .

A mi MADRE, quien pudo abrirme los ojos al mundo e impulsarme a continuar con mi

vida profesional, personal y familiar, siempre anteponiendo el conducirme con

honestidad, humildad y lealtad hacia las personas que me rodean.

A mi ESPOSA, quien ha visto que existen nuevos retos que son más difíciles con el

tiempo pero no imposibles y para sopesar este camino necesito que sea mi brazo

derecho y apoyo incondicional.

A mi HERMANO, quien sigue paso a paso mi camino como ejemplo, para el trazar el

suyo propio y lograr el éxito en su vida.

A mi HERMANA, quien vive en mi recuerdo como parte importante de mi vida.

A mi asesor básico, D en C. Miguel Huerta Viera que me proporciono las

herramientas y mostró el camino para realizar investigación con disciplina, respeto y

bases científicas.

A mi asesor clínico, D. en C. Alejandro González Ojeda por ser un ejemplo a seguir de

tenacidad e iniciativa y hacerme ver que no hay limites, el limite es uno mismo.

Además de brindarme su apoyo y confianza incondicional.

A mi co-asesor Med. Humberto Aguirre Camacho, por ser un excelente amigo y confiar

en mi en cada reto que hemos emprendido juntos. Además de brindarme su

experiencia como apoyo y reconocerle que todo lo que hemos hecho juntos , el

beneficio final será para nuestros pacientes, sin esperar nada a cambio. Lo que lo ser

una persona muy especial y respetada para mi.

A mi co-asesor Med. Jorge Michel Pérez por tenerme la suficiente paciencia y

brindarme su apoyo para la realización de este trabajo que parecería iba a truncarse

por falta de una persona 100% capacitada en el área de radiodiagnóstico y que le

intereso esta idea, la que debíamos terminar contra viento y marea, gracias.

A mis colaboradores; todos amigos, por ser parte indispensable para la culminación

de éste proyecto.

A mis pacientes, por su fortaleza ante la enfermedad y su confianza absoluta en el

grupo de investigadores, que Dios los bendiga.

ABREVIATURAS

MC = Malformaciones Congénitas

LPH = Labio y Paladar Hendido

HA = Hendidura Alveolar

TC = Tomografía Computada

IO = Injerto Óseo.

GF = Gel de Fibrina.

RO = Resorción Ósea.

SD = Solvente / Detergente.

LISTA DE CUADROS, FIGURAS Y TABLAS

Cuadro 1. Protocolo del grupo de craneofacial de la Universidad de Loma Linda para

labio y paladar hendido.

Cuadro 2. Clasificación de calidad y rango de densidad ósea.

Fig. 1. Procedimiento quirúrgico.

Fig. 2. Presentación del gel de fibrina.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el

estudio.

Tabla 2. Evaluación postoperatoria de los cambios de volumen del injerto óseo de

ambos grupos con hendidura alveolar.

Tabla 3. Clasificación de acuerdo a la calidad y densidad ósea.

Tabla 4. Complicaciones postoperatorias.

RESUMEN

La restauración de la estética y función en la reconstrucción del maxilla es de gran

importancia, el hueso autologo es uno de los materiales más ampliamente usado

como injerto óseo. En busca de nuevas alternativas, el material allogenico como el

hueso desmineralizado puede ser una opción con la cual se induzca la formación ósea

y permitir estabilizar la hendidura alveolar.

Objetivo. Evaluar si el uso del hueso desmineralizado combinado con gel de fibrina

reduce la resorción ósea cuando es aplicado localmente.

Método. Ensayo clínico, controlado, aleatorizado y ciego simple. Se distribuyeron en 2

grupos: Gel de Fibrina 1, y Control 2. Se evaluó: volumen del injerto óseo

(preoperatorio y postoperatorio); densidad y calidad ósea (Lekholm & Zarb y Norton

Gamble), y complicaciones.

Resultados. Se operaron 21 pacientes, distribuidos en 11 y 10 por grupo,

respectivamente. El grupo 2, presentó un incremento en el volumen del injerto (21.55

mm3 vs. 5.56 mm3) en relación con el grupo de intervención (p < 0.020). La densidad

del hueso se incrementó en el de grupo control (249.63 vs. 120.25 U/ Housfield) al

establecer una diferencia (p > 0.016). La calidad ósea fue la misma en ambos grupos.

La resorción ósea fue variable, el grupo de intervención presentó 72.72% vs. 54.80%

del grupo control (p > 0.39). Las complicaciones presentes son infección y dehiscencia

de la sutura (p> 0.729).

Conclusión. El hueso desmineralizado no logro disminuir la resorción del injerto óseo.

Palabras Clave: Injerto Óseo Desmineralizado, Gel de Fibrina y Hendidura Alveolar.

ABSTRACT

Restoration of aesthetics and function the maxilla reconstruction is of great importance,

autologous bone is the most widely used graft material. In search of new alternatives,

allogeneic material as demineralized bone matrix can be an option to induce the bone

formation and to allow to stabilize the alveolar cleft

The main objective was evaluate if the use of demineralized bone matrix combined

with fibrin glue reduces the bone resorption when it is locally applied.

We designed a randomized clinical trial. Patients were distributed into two groups: 1;

Fibrin glue, 2; Control. Pre- and postoperative graft volume, bone density, bone quality

(Lekholm and Zarb, and Norton and Gamble classifications), and postoperative

complications were evaluated. The follow-up for all patients was 3 months after

discharge.

Twenty-one patients were tested, distributed in to 11 and 10 patients by group,

respectively. Group 2 showed increased in the graft volume relative to the intervention

group (5.56 mm3 vs. 21.55 mm3; p < 0.020). Bone density was higher in the control

group vs. 1 (249.63 vs. 120.25; p > 0.016). Bone quality was indifferent for both

groups. Resorption of bony was variable, group of intervention present 72.72% vs.

54.80% from control group (p > 0.39). The observed complications were infection and

dehiscence of sutures (p > 0.729).

We conclude that the demineralized bone is not able to diminish the resorption of the

bony graft.

Key Words: Demineralized Bone Graft, Fibrin Glue and Cleft Alveolar

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones congénitas (MC) ocurren en el 2-3% de los recién

nacidos, 15% de las MC corresponden a labio y paladar hendido (LPH). Esta

anomalía craneofacial es la más común. La incidencia general de LPH es de 1:800 por

1000 nacidos vivos. Por grupos raciales son: negros 1:2400, caucásicos 1:1000,

japoneses 1:500 y en México 1:850 nacidos vivos 1.

Todos estos pacientes con LPH se exponen a múltiples procedimientos

quirúrgicos de reconstrucción desde el nacimiento hasta la edad de 16 años

aproximadamente. Tienen una elevada probabilidad de presentar secuelas que

requieren de una atención especial.

Una de estas secuelas son las hendiduras alveolares (HA). La HA requiere de

la colocación de un injerto óseo (IO), mismo que experimenta un grado de resorción

ósea variable que va del 30 al 75%, lo que no permitirá estabilizar los procesos

maxilares y en consecuencia algunas veces favorecerá el colapso maxilar y retardo en

el tratamiento de ortopedia maxilar 12-13.

Esta patología, sigue preocupando a los cirujanos de las clínicas de labio y

paladar hendido.

De acuerdo con esta problemática, se han intentado buscar soluciones sencillas

y aplicables para los pacientes pero solo se logra reducir parcialmente la resorción

ósea y no existe un método que sea 100% eficaz.

En la búsqueda de alguna alternativa de tratamiento, surgió el gel de fibrina

como adhesivo biológico, el cual inicialmente fue aplicado como agente hemostático, y

algunas otras aplicaciones; una de ellas es que interviene en forma activa en el

proceso de cicatrización el cual se ve modificado al acortar la fase inicial de la

cicatrización en días y permite una remodelación más rápida y a su vez favorecer la

integración de los tejidos donde es aplicado hasta en el 100% 39.

Proponemos el empleo de un gel de fibrina (GF) de origen humano, que tiene

una inmunogenicidad mínima y reduce el riesgo de anafilaxia, además de tener un

99.5% de bioseguridad para evitar la transmisión de enfermedades como hepatitis o

SIDA entre otras; es de fácil manejo y aplicación, además es de fácil adquisición 37.

Consideramos al GF para evitar la resorción ósea (RO), como una malla entre

las áreas sanas y que permita la migración celular (osteoblastos) y favorezca la

integración de un injerto óseo 37, 39 -41.

Un método de evaluación preciso el cual permita objetivamente demostrar su

utilidad en la reconstrucción de los pacientes con LPH es la tomografía computada

(TC) 32-34.

Es un método para valorar el grado de resorción y la densidad ósea en las HA

mediante el análisis de imagen computarizada en el preoperatorio y postoperatorio 32-

34.

Los resultados de esta propuesta aunque satisfactorios deben ser evaluados en

relación al costo beneficio, ya que pueden aportar una nueva alternativa de manejo al

permitir disminuir el numero de eventos quirúrgicos a los cuales deben someterse

estos pacientes, al disminuir la RO y aumentar la integración ósea.

ANTECEDENTES

El LPH es una patología que afecta a la población en general, que tiene

presencia a nivel del estrato socioeconómico bajo. La falta de recursos económicos

dificulta el tratamiento quirúrgico ya que se requiere de un apoyo multidisciplinario

desde el nacimiento hasta los 16 años aproximadamente, edad en la que termina el

crecimiento facial y pueden finalizar los procedimientos de reconstrucción.

Los niños nacidos vivos el 2 a 3 % tienen MC, de ellos 15% presenta LPH, por

lo que es la anomalía craneofacial más frecuente. La incidencia general en México es

de 1 por cada 850 nacidos vivos 1.

Las características del labio hendido se han definido:

* 70% se presenta en hombres.

* 80% es unilateral y en 20% bilateral.

* 70% izquierdo.

*La relación labio hendido izquierdo / derecho / bilateral es de 6:3:1.

* 70% de los labios hendidos unilaterales se asocia con paladar hendido.

* 85% de los labios hendidos bilaterales se asocia con paladar hendido 1.

1. ETIOLOGIA

En el 25% de los pacientes se ha establecido el origen del LPH, en el restante

75% se establece que su etiología es multifactorial; a su vez, de este porcentaje solo

del 20 al 25% presenta antecedentes familiares de LPH en sus diversas expresiones 2.

Se han descrito múltiples etiologías asociadas con LPH, como la predisposición

genética, causas externas relacionadas con la madre y los agentes ambientales, entre

ellos 3 :

• Los infecciosos.

• La radiación.

• Los químicos.

• Los mecánicos.

2. RECURRENCIA

Los riesgos de recurrencia del labio con o sin paladar hendido es una entidad

genéticamente distinta, por lo cual su recurrencia es diferente.

El riesgo de acuerdo a los antecedentes familiares se expresa de la siguiente

forma:

a) Padres sin LPH con un primer hijo afectado de paladar hendido, el segundo hijo

tendría un riesgo de 3.5%.

b) Un padre afectado de LPH con un primer hijo con labio y paladar hendido, el

riesgo en el segundo es de 12%.

c) Ambos padres afectados con LPH, un hijo normal y un hijo afectado, el riesgo

para el tercer hijo es de 40%.

3. CLASIFICACION

La más conocida y utilizada es la de Kernahan y Stark 4, que utiliza bases

embriológicas para describir el diagnóstico de la hendidura. Estableció 8 grupos que

incluyen la totalidad de las hendiduras, nominándolos con letras:

A) Hendidura unilateral incompleta del paladar primario, es decir, hendidura

labial.

B) Hendidura completa del paladar primario que finalizan en el agujero incisivo,

es decir, hendidura labio alveolar.

C) Hendidura bilateral completa del paladar primario, es decir, hendidura labial y

alveolar completa.

D) Hendidura incompleta del paladar secundario.

E) Hendidura completa del paladar secundario.

F) Hendidura completa del paladar primario y secundario, es decir, hendidura

labioalveolopalatosquisis.

G) Hendidura bilateral completa del paladar primario y secundario.

H) Hendidura incompleta del paladar primario e incompleta del paladar

secundario.

Con la finalidad de esquematizar el diagnóstico, Kernahan ideó un diagrama en

forma de Y, que posteriormente modificarían Millard y Nabil Elsahy en 1977 4. En cada

cuadrante de dicho diagrama se representan los órganos anatómicos a diagnosticar.

Posterior a esta clasificación se establece otra más sencilla que fue propuesta

por el Subcomité en el IV Congreso de la Confederación Internacional de Cirugía

Plástica en Roma en 1967:

1) Labio hendido: Unilateral o bilateral; Completo o Incompleto.

2) Paladar hendido: Primario o Secundario; Unilateral o Bilateral;

Completo o Incompleto 5.

Los niños con hendidura labial o palatina requieren una interrelación de

servicios y procedimientos de una gran variedad de profesionales para su

recuperación. La atención siempre es necesaria desde el nacimiento hasta la

adolescencia tardía.

4. PLANEACION

Los tiempos de cirugía de cada paciente van en función de su desarrollo y

maduración facial y es reconocido que no todos los niños progresan a través de estas

etapas de desarrollo en la misma forma, es por ello que la American Cleft Palate –

Craniofacial Association desarrolla parámetros de cuidados y los tiempos de cirugía

para los pacientes con labio hendido y paladar (Cuadro l) 6.

Cuadro 1 Edad Labio Hendido

Incompleto

Labio Completo

Paladar Primario

Hendidura Primaria y

Paladar Secundario

Hendidura Secundaria

Paladar Solo

Nacimiento Evaluación del equipo de

craneofacial completa

Evaluación del equipo de






6 Semanas Adhesión del labio hendido Adhesión del labio hendido.

Impresión dental. Inserción

pasiva del obturador

palatino.

3 Meses Reparación definitiva del

labio hendido

6 Meses Reparación definitiva del

labio hendido

Impresiones dentales

intermedias. Reparación

definitiva del labio hendido

1 año Evaluación del equipo de





craneofacial completa.

Impresiones dentales

intermedias.

Palatoplastia


craneofacial completa.

Palatoplastia

2 años Evaluación del equipo de


anual



anual



anual



anual

3 años Evaluación anual y manejo

secundario de la disfunción

velofaríngea

Evaluación anual y manejo

secundario de la disfunción

velofaríngea

5-7 años Injerto óseo en la

hendidura alveolar

Injerto óseo en la

hendidura alveolar

13-18 años Rinoplastia (Si es

necesaria)

Cirugía Ortognática

Cuadro 1. Protocolo del Grupo de Craneofacial de la Universidad de Loma Linda para Labio y Paladar

Hendido. Expone las diferentes edades en las que se deben realizar evaluación completa y

procedimientos quirúrgicos, estas etapas no deben retrasarse para obtener un manejo ideal de estos

pacientes .

5. TRATAMIENTO QUIRURICO E INJERTO OSEO

El injerto de hueso de la HA residual fue reportado primeramente por Von

Eiselsberg en 1901, seguido por Lexer en 1908, y por Drachter en 1914.

Las observaciones de esos cirujanos pioneros sin embargo, no fueron muy

convincentes y no recibieron amplia aceptación hasta 1950s, cuando varios cirujanos

en Europa reportaron sus experiencias y describieron algunos métodos para el injerto

primario y secundario de la HA 7 - 8.

Inicialmente, la atención se dirige a la estabilización de los segmentos maxilares

con colocación de injerto corticoesponjoso, proporcionando estabilidad y previniendo

el colapso maxilar.

Con la experiencia acumulada, la evaluación a largo plazo y el seguimiento, han

demostrado beneficios adicionales de este tipo de procedimiento. Esto es que las

metas del IO en la HA residual previo a la transición de la dentición, incluye lo

siguiente:

A. Eliminación de la comunicación oronasal por la restauración de la barrera

natural entre la cavidad nasal y oral.

B. Prevención de la retención de partículas de alimento dentro de la hendidura que

representa pobre higiene bucal y halitosis, con la subsiguiente caries de los

dientes adyacentes a la hendidura y inflamación gingival.

C. Estabilización de los procesos maxilares entre ellos o con la premaxila al

incorporar el injerto óseo.

D. Después de la exitosa integración ósea, el adecuado soporte de las raíces de

los dientes adyacentes a la hendidura se logra.

E. Favorece la erupción del diente a través del injerto óseo.

F. El IO facilita el tratamiento ortodoncico y la ortopedia maxilar posterior.

G. Proporciona una armonía en la apariencia y continuidad del proceso alveolar.

H. Corrige el área de la fosa piriforme hipoplásica del maxilar dando una simetría y

soporte nasal.

I. Finalmente, la estética facial y la función después de este procedimiento

mejoran 9.

a) TIEMPO PARA EL INJERTO OSEO

Se han establecido en general dos conductas quirúrgicas acertadas, que proponen

realizar el IO cuando la raíz del canino se ha formado en un 25 a 50%; por lo cual se

establece una etapa de tratamiento con relación al antes y después de la erupción

dentaria 10 – 11.

Otra opción para definir el tiempo de la cirugía se ha establecido a través de una

clasificación de acuerdo a la edad del paciente y que se muestra a continuación 12-14:

a) Injerto Primario: Antes de los 2 años.

b) Injerto Secundario Temprano: Entre los 2 y 5 años.

c) Injerto Secundario: Entre los 5 y 16 años.

d) Injerto Secundario Tardío: Más de 16 años.

En el paciente que se va a realizar una reconstrucción de la HA, debe haber

concluido su tratamiento de ortopedia, con la consecuente alineación de los procesos

maxilares para que se pueda realizar en esta etapa la alveoloplastía.

b) PROCEDIMIENTO QUIRURUGICO

La técnica de reconstrucción requiere de varios pasos bien definidos:

a) Evaluación cuidadosa de los tejidos blandos del defecto y un apropiado diseño

de los colgajos.

b) Una amplia exposición de la hendidura.

c) Reconstrucción de los tejidos blandos del piso nasal.

d) Cierre de la fístula palatal coexistente, cuando se presente.

e) Colocación del IO en la HA.

f) Cubierta adecuada del IO con un colgajo de periostio.

g) Cierre del vestíbulo con un avance de la mucosa.

Fig. 1. Procedimiento Quirúrgico. Hendidura alveolar unilateral que requiere de injerto óseo para su

reconstrucción (A), obteniéndose una estabilización del proceso maxilar y cierre del defecto (B).

Este procedimiento consiste en incidir la mucosa vestibular del labio y disección

amplia de la hendidura, formación de un colgajo de periostio del lado maxilar de

A B

Hendidura Alveolar e Injerto Óseo Cierre del Defecto

hendidura; corticotomia de los bordes de la hendidura y la posterior colocación del

injerto óseo corticoesponjoso el cual se cubre con el colgajo de periostio y por último

realizar el avance de la mucosa para el cierre final 1.

Este tipo de cirugía actualmente es fácil de realizar y ha demostrado su éxito en

otros centros hospitalarios.

c) Complicaciones

Un revisión de 90 pacientes distribuidos de acuerdo al cierre con colgajos de

periostio maxilar (n = 67) e injertos de periostio pretibial (n = 23); define que el puente

óseo ocurre en 64% y 85% de los pacientes respectivamente, pero más del 70%

requiere de un IO secundario, independientemente del tipo de procedimiento realizado 15-16 y determinando que el grado de RO que se experimenta en esta cirugía es de

aproximadamente del 30 al 70%, por lo cual se requiere de otras reintervenciones, lo

que incrementa la morbilidad en estos pacientes, ello a sido bien documentado con la

aplicación de injerto propio del paciente.

Se ha reportado que en el caso de IOs de hueso desmineralizado el grado de

resorción es similar al del injerto autologo 17.

6. INJERTO OSEO

La vascularidad del injerto se establece a partir del 3er día de su colocación

hasta el 14º cuando esta es óptima. Los vasos sanguíneos pueden ir de los tejidos

blandos, del periostio o de hueso adyacente 18.

a) VIAS DE REGENERACION

Un injerto de hueso puede regenerarse por las siguientes vías:

* Osteogénesis.

Algunas células del IO sobreviven al trasplante óseo. La contribución activa

para la osteogénesis por las células en el trasplante tienden a ser proporcionadas en

estudios descritos por Ray y Sebert 19. En estudios recientes, la cromatina sexual se

usa para marcar sus células, teniendo la posibilidad de identificar el curso de las

mismas y determinando que existe una supervivencia celular importante.

* Osteoinducción.

Se ha demostrado que no solo el hueso, sino también los extractos de hueso

pueden ser circundados por células para modular la dirección de la osteogénesis.

La presencia de una sustancia osteogénica, dentro del hueso ya no es la

cuestión. Urist y asociados tuvieron a bien aislar y producir extractos de substancias

y fueron capaces de inducir regeneración ósea dentro de un injerto 20.

En el caso de IOs desmineralizados de tipo membranoso demostraron ser

capaces de inducir la diferenciación de células mesenquimales indiferenciadas en

osteoblastos y la formación de hueso procede directamente sin un estado intermedio

de cartílago 17.

El GF ha sido también investigado como un conductor de la inducción ósea.

Este conductor juega un papel importante ya que en esta posición las proteínas

morfogenéticas del hueso son localizadas para favorecer los depósitos de hueso,

previendo el colapso de tejido blando dentro de los defectos óseos de las partes

blandas, permitiendo así el crecimiento óseo y manteniendo el contorno si es

necesario.

Un estudio donde se utilizó el GF, expuso que la formación de hueso se puede

evidenciar como una radiopacidad en radiología y su histología, en una fase temprana;

y se considera de importancia esta observación para los injertos heterotópicos y

ortotópicos. El GF permite la formación de hueso al aplicarse en hueso en polvo

desmineralizado, observándose que mejora su mineralización y facilita su formación 21,

22.

*Osteoconducción.

Es muy bien documentado que cualquier IO, actúa como un soporte pasivo para

el crecimiento de los vasos sanguíneos y subsecuentes depósitos de nuevo hueso

dentro del lecho receptor. Este proceso favorece la formación de hueso y la

restauración de su estructura 23.

Los injertos de hueso primario o secundarios sean establecidos bien como el

método de tratamiento de la HA y la fístula oronasal en pacientes con hendidura labio-

palatina.

b) SITIOS DONADORES

Tiende a ser de gran interés cual es el sitio donador óptimo para obtener el

injerto de hueso para la reconstrucción alveolar. Entre todos los sitios donadores

potenciales, el cráneo y la cresta ilíaca son los más aceptados. Klein y Wolfe

informan una gran serie de pacientes quienes fueron llevados a reconstrucción con

injerto de cráneo con baja morbilidad 24.

LaRossa y cols., compararon dos sitios donadores de IOs: cráneo y cresta

ilíaca, determinando que la cresta ilíaca es superior al hueso de cráneo.

Aunque otros sitios donadores continúan siendo apoyados, pero la cresta ilíaca

es la más utilizada 25.

En 1996, se presenta una alternativa quirúrgica realizando una ventana más

pequeña en la cresta ilíaca para la extracción del IO, descrito por Wolfe y Kawamoto,

resultando de este procedimiento una corta estancia hospitalaria y menos morbilidad 26.

El iliaco ofrece la mayor cantidad de hueso. Sin embargo, el hueso y el sitio

donador puede ser asociado con un prolongado dolor postoperatorio, restricción de la

deambulación, complicaciones de la herida y íleo adinámico, siendo de las mayores

complicaciones no esperadas tales como lesión del uréter y fístulas arteriovenosas 27.

Después de exponer los sitios donadores más comunes, en la HA se tiene por

consenso general la utilización del injerto de cresta iliaca que incluye cortical y

esponjosa, pero ahora con la actualización de los bancos de tejidos se sugiere la

utilización de injerto óseo desmineralizado ya que ofrece los mismos resultados que el

emplear cresta iliaca 28 y la corrección se realiza una vez que el servicio de ortodoncia

ha manejado los segmentos maxilares y estos se encuentran expandidos, alineados y

antes de que descienda el canino permanente; esto se realiza cuando se tiene el

defecto que corresponde a la hendidura 29.

c) USO DE FIBRINA EN INJERTOS OSEOS

En 1994 Tayapongsak y cols., introdujo la novedosa idea de adicionar fibrina

autóloga como adhesivo al hueso durante la reconstrucción mandibular. Ellos

identificaron radiográficamente en forma temprana la consolidación en 33 casos, se

atribuyó lo anterior a la suficiente osteoconducción, proporcionando la

osteocompetencia celular en el injerto por la virtud de que la fibrina desarrolla una

malla, así mismo reportan y remarcaron las ventajas de los adhesivos en unir las

partículas óseas durante un injerto. El GF fue producido, separando una unidad de

sangre del componente de células rojas y la fracción de plasma para el uso en las

siguientes 2 o 3 semanas 30.

Los injertos de hueso pueden ser seguidos por medio de radiografías

panorámicas, tomadas a los 2, 4 y 6 meses. La película ha sido evaluada por dos

investigadores para determinar la consolidación del injerto en cada intervalo. En los

IOs se pudo observar una consolidación y maduración a los 6 meses. La razón de

evaluar la madurez del injerto, permite desarrollar un índice de madurez.

Los resultados en este estudio sugieren que el GF enriquecido con plaquetas

acelera la tasa de crecimiento y el grado de formación de hueso en un IO a menos de

6 meses. Los datos indican que el incremento de número de plaquetas contiene otros

factores que favorecen el crecimiento y que técnicamente pueden ser secuestrados,

concentrados y adicionados a los injertos 31.

El potencial terapéutico para la formación ósea inducida por las substancias

empleadas para reemplazo óseo o de cartílago o la reparación a través de ingeniería

tisular puede producir el mismo ambiente tanto para el hueso como para la matriz de

cartílago vivo y adicionalmente podría combinar una frecuencia apropiada de

biodegradabilidad con la capacidad de las células de reproducirse.

Los datos presentados aquí demuestran que células periosticas en GF migran

efectivamente dentro y a través de él. La fibrina por si sola permite la proliferación

celular sin deformar la estructura de las células y es una sustancia útil en el proceso

de cicatrización 32.

El GF ha tenido ya varias aplicaciones en cirugía maxilofacial, se ha reportado

13 pacientes con LPH, donde fue empleado como sellador del área de sutura y para

favorecer la cicatrización. Los autores concluyeron que la aplicación del GF, puede

ser empleado con seguridad y los resultados pueden ser predecibles, a excepción que

en este estudio se utilizó fibrinógeno humano y trombina de origen bovino 33.

Uno de los diferentes compuesto que existen en el mercado como lo es el

®TISSUCOL, fue empleado en la restauración alveolar seguida a trauma y fue

evaluada histológicamente en ratas, determinándose que el 1) Tissucol no interfiere

con la formación de tejido óseo y conectivo, 2) Tissucol permite la neoformación de

hueso.

Por ello se propone la utilización de un medicamento que es diferente, pero

permite un rango de seguridad mayor y es completamente de extracción humana,

como lo es el Quixil® 34.

d) EVALUACIÓN DE LA INTEGRACIÓN OSEA

Para poder evaluar la integración ósea a nivel de la HA en los pacientes con

LPH, se requieren de múltiples estudios de gabinete, que pueden ser simples o

complicados.

Las proyecciones radiográficas más útiles y que con mayor frecuencia se

utilizan incluyen proyecciones especiales para maxilla, como la radiografía panorámica

y oclusal o las vistas apicales de los dientes que pueden demostrar detalles

anatómicos importantes.

Se han descrito dos vistas de tipo oclusal las superoinferior del paladar duro y la

oclusal oblicua superoinferior posterior del paladar duro, las cuales permiten la

observación de la parte anterior del paladar duro, la apófisis alveolar y los incisivos

superiores con más detalles óseos que los que proporcionan las placas oclusivas

centrales; el otro tipo de vista oclusal permite la observación de la parte posterior del

paladar duro (unilateral), de la apófisis alveolar y de todos los dientes del cuadrante

superior del maxilar 35.

La radiografía panorámica es muy efectiva para definir la localización de la

hendidura y la presencia de desplazamientos de la maxila. Se han publicado índices

de exactitud diagnóstica del 92% para este tipo de radiografía y del 67% para las

radiografías tradicionales 36.

Otro de los estudios de gabinete que permiten definir con mayor precisión el

grado de osteointegración, es la tomografía axial computada tridimensional la cual

con la técnica de reconstrucción de imagen permite obtener la imagen ideal para

poder realizar la planeación del tratamiento, establecer una guía quirúrgica y evaluar

los resultados a corto, mediano y largo plazo a través de este estudio.

El desarrollo de la TC helicoidal en combinación con la tridimensional,

proporciona una alta calidad de resolución de imagen y reduce el tiempo de rastreo y

irradiación, comparado con la tomografía convencional 37.

La TC permite examinar la hendidura alveolar, evaluar el IO, incluyendo el

grado de osteointegración, su volumen y su rango de densidad promedio, determinado

en unidades Housfields 38.

El objetivo primordial del empleo de la TC para este estudio es el demostrar la

calidad y cantidad de IO. Se han buscado varios estándares para describirlo y se

propone la clasificación clínica de Lekholm & Zarb, la cual es la más aceptada hasta el

momento donde la calidad del hueso es de cuatro grados (1 a 4) y lo ejemplificamos

en el presente cuadro 2, lo que nos permitirá dar más peso a los hallazgos que se

encuentren en los IO y poder definir el grado de calidad de la reconstrucción de la HA 39.

Calidad

(Lekholm & Zarb)

Rango de Densidad Ósea (HU)

Norton &Gamble

Calidad 1 > +850

Calidad 2/3 +500 a +850

Calidad 4 0 a +500

Calidad 4* < 0

Cuadro 2. Clasificaciones de calidad de hueso

y su rango de densidad ósea.

7. GEL DE FIBRINA (Quixil ®)

El GF es el más afortunado adhesivo tisular hoy en día. Tienen más ventajas

sobre otras tecnologías adhesivas tales como el cianoacrilato y adhesivos marinos en

términos de biocompatibilidad, biodegradación y homeostasis 40, 41.

Usados sin limitaciones, ofrecen a los clínicos un valor y versatilidad en el

armamentario de reconstrucción. La historia de los sellos de fibrina se desarrolla

desde los pasados 15 años, representados por 300 artículos, revisiones y libros que

enfatizan su uso. Tienen varias aplicaciones, por ejemplo: en procedimientos

microquirúrgicos de cirugía cardiovascular, en cirugía general, en urología, cirugía

pediátrica, en cirugía reconstructiva, entre otras 42.

El GF es empleado como un biomaterial desde los albores del siglo veinte,

aunque no como adhesivo. El primer registro de uso del fibrinógeno como un adhesivo

de tejidos fue descrito por Young y Medawar en 1940. El plasma fue empleado en

anastomosis de nervio periférico en un modelo experimental. Eso fue seguido por el

uso en humanos en 1942 por Seddon y Medawar 42 – 44 .

a) MECANISMO DE UNION

La adherencia de la fibrina para varios substratos es por tres mecanismos:

enlaces covalentes, hidrógeno y enlaces electrostáticos. Los sellos son derivados de

productos hemáticos y son producto de los pasos finales de la cascada de

coagulación. El fibrinógeno es la proteína sanguínea responsable de la formación del

coágulo, se convierte en monómero de fibrina por la proteasa llamada trombina,

posteriormente el factor XIII activado por el calcio la convierte en polímero de fibrina.

La plasmina es la principal enzima que degrada la fibrina 42, 44.

b) PAPEL EN LA CICATRIZACION

Los componentes de los sellos de fibrina son intrínsecos a la cascada normal

de eventos de la hemostasia y remodelamiento de tejidos que ocurren en la reparación

de una herida. La actividad de la fibrina es como un barredor hemostático, que permite

adherencia a la superficie de los tejidos y células, y una plataforma para la migración

de los fibroblastos 42, 45, 46.

El gel de fibrina incrementan el plano de adherencia tisular disminuyendo la

micro y macro hemorragia en las líneas de suturas, obteniendo una disminución del

exudado en la respuesta inflamatoria. Se observa una mayor concentración de

hidroxiprolina en las anastomosis tratadas con el gel, esto indica un aumento en la

cantidad de colágeno y una cicatrización más efectiva. La matriz de la fibrina permite

la rápida migración leucocitaria y de fibroblastos así como la angiogénesis lo que

acelera el proceso de cicatrización y elimina prácticamente la fase inflamatoria de la

cicatrización 42.

El papel del depósito de fibrina en la formación de tejido de granulación se

encuentra bien descrito. Desde entonces, se ha determinado que afectan la cantidad

de tejido de granulación y fibroplasia, el aumento del sello puede favorecer la

formación de tejido en exceso. La concentración de la fibrina también puede inhibir la

migración normal de las células y retardar la cicatrización subsecuente 42, 44.

c) APLICACIONES CLINICAS DEL GEL DE FIBRINA

Actualmente los sellos de fibrina se han difundido ampliamente en las diferentes

áreas de cirugía. Se ha utilizado para el cierre de perforaciones pépticas, microcirugía,

cirugía cardiovascular, oftalmología, ortopedia. En neurocirugía se ha empleado para

prevé las fístulas de líquido cefalorraquídeo, y para anastomosis de nervio periférico.

En pacientes quemados con áreas extensas se ha usado para favorecer la integración

de los injertos; se piensa que juega un papel en la maduración de la cicatrización 42, 43,

47 – 49.

En el área de cirugía plástica los sellos tienden a tener un uso extenso y con

éxito generalmente bueno para injertos de piel y en una gran variedad de

procedimientos y actualmente en prevenir la formación de seromas en cirugías como

la mastectomía en cáncer de mama y en la movilización de colgajos para la misma

reconstrucción 42, 47.

Se ha descrito también su utilización en cirugía maxilofacial y craneofacial,

como osteoinductor de los injertos óseos (cresta iliaca, costilla, etc.) y materiales como

la hidroxiapatita entre otros, con excelentes resultados.

d) VENTAJAS

Gracias a sus propiedades de "sellado" proporciona una hemostasia inmediata

en superficies que tienden al sangrado y que no pueden ser controlados mediante

métodos quirúrgicos.

Es especialmente útil en:

* Superficies que sangran en sabana o capas.

* Tejidos sometidos a extensión / elongación.

* Promueve la hemostasia local, efectiva en pacientes con tendencia al sangrado /

diátesis hemorrágica.

* Pacientes con defectos adquiridos de la coagulación.

* Hepatopatías.

* Tratamiento anticoagulante y otros.

* No interfiere con el tratamiento orientado al control del defecto hemostático del

paciente.

* Evita la posible exposición a cualquier virus transmitido por la sangre y el ahorro

consecuente en el tratamiento futuro necesario debido a la enfermedad transmitida.

* Reduce el costo del procedimiento quirúrgico al eliminar el costo asociado a la

transfusión sanguínea 30.

Al promover una mejor y más rápida cicatrización reduce:

* La morbilidad operatoria.

* El tiempo quirúrgico.

* El tiempo de hospitalización.

* Las complicaciones quirúrgicas a largo plazo.

* Adherencias y fibrosis.

* Igualmente reduce todos los costos asociados a los puntos antes mencionados.

Debido a que el Quixil es elaborado exclusivamente con substancias de origen

humano, quedan eliminadas las posibilidades de reacciones indeseables causadas

por el uso de substancias de origen animal 30.

Quixil no produce:

a) Reacciones alérgicas.

b) Hipotensión.

c) Incompatibilidad.

d) Desarrollo de inhibidores.

e) PRESENTACION

La presentación de Quixil ® 50 (gel de fibrina) es en dos estuches, uno para los

reactivos y el otro para el equipo para su administración.

El estuche de los reactivos contiene dos frascos congelados de 1, 2, o 5 ml

cada uno: un frasco contiene la solución del fibrinógeno y el otro la solución de

Trombina.

El estuche con el equipo para la administración contiene un aplicador y un tubo

para aire con un filtro de 0.2 micras. El equipo para la administración es estéril y libre

de pirógenos dentro del empaque cerrado y sin daños. Debe usarse una sola vez (Fig.

2).

Fig. 2. Presentación del gel de fibrina. Estuche con el dial de

aplicación, frascos con fibrinógeno y trombina.

El Quixil® está integrado por cuatro componentes:

a) Fibrinógeno: Es el principal componente, precursor de la fibrina, junto con las

plaquetas es el responsable de la formación del coágulo. Proteína plasmática

con concentración de 2 a 5 mg. / cc, y la vida media es de 7 días. Es producida

por el hepatocito y secundariamente por las plaquetas. Tiene una

concentración de 60 a 100 mg. / ml de fibrinógeno en su preparación para su

uso.

b) Trombina: Proteasa sérica que convierte el fibrinógeno en fibrina, circula como

factor II (protrombina) a una concentración de 0.15 mg. / cc. La protrombina se

convierte a trombina por el factor Xa y el factor V. Tiene una concentración de

trombina 1000 UI / ml en su preparación para su uso.

c) Calcio. Convierte el factor XIII en XIIIa y tiene como objetivo convertir los

enlaces no covalentes de los monómeros de fibrina en enlaces covalentes.

Transformando los polímeros de fibrina para formar una red tridimensional.

d) Ácido tranexámico: Actúa como antifibrinolítico, inhibe la conversión de

plasminógeno en plasmina cuya función es degradar la fibrina.

f) BIOSEGURIDAD

Para minimizar el riesgo de transmisión de agentes infecciosos, se han aplicado

controles estrictos a la elección de donadores de sangre y de las donaciones.

Adicionalmente, se han incluido en los procesos de manufactura, dos

procedimientos consecutivos de remoción o inactivación viral:

• Fibrinógeno: Tratamiento con Solvente / Detergente (S/D) y pasteurización.

• Trombina: Tratamiento con S/D y filtración de virus

g) INMUNOGENICIDAD

Se han informado varios casos de anafilaxia por el uso de los sellos de fibrina

en heridas profundas hepáticas. En esos casos fue debido a la exposición

intravascular del sello, condicionado efectos adversos en forma sistémica por la

trombina bovina. Donde la respuesta es de tipo anafilaxia o inducción de la activación

del sistema inmune contra la trombina, además del sistema de coagulación, sin

embargo los anticuerpos para la trombina bovina y el factor V tienen a ser

frecuentemente identificados, demostrándose la inmunogenicidad de la trombina

bovina. Recientemente una reacción de anafilaxia para la aprotinina después de una

aplicación tópica fue descrita 30.

Los componentes del Quixil (Fibrinógeno y Trombina) son de origen humano, el

riesgo de tales efectos adversos, no se han reportado o se esperan que sean muy

bajos comparados con otras preparaciones. Sin embargo, este producto nunca deber

ser administrado intravenosamente 30.

h) CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES

Se recomienda cautela en los pacientes conocidos como hipersensibles a los

productos sanguíneos o a algunos de los componentes del Quixil. No se conocen

contraindicaciones.

i) PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS DE Carcinoge nésis,

Mutagenésis, Teratogenésis Y SOBRE FERTILIDAD

Ninguna.

j) EFECTOS SECUNDARIOS

Puede ocurrir una reacción alérgica a alguno de los componentes del Quixil, no se

conoce ningún otro efecto secundario.

JUSTIFICACIÓN

Las malformaciones congénitas (MC) ocupan del 2-3% de los recién nacidos,

15% de las MC presentan labio y paladar hendido (LPH). Esta anomalía craneofacial

es la más común. La incidencia general de LPH es de 1:800 por 1000 nacidos vivos.

Por grupos raciales son: negros 1:2400, caucásicos 1:1000, japoneses 1:500 y en

México 1:850 nacidos vivos 1.

El labio y paladar hendido es una patología que requiere de un manejo

complejo para reestablecer la normalidad en cada uno de estos pacientes, en el caso

de la hendidura alveolar que constituye un defecto importante y que necesita de una

reconstrucción adecuada, surge un problema: la resorción del injerto óseo empleado

para estabilizar los procesos maxilares, la que ha sido reportada hasta en un 75% 12-

13. La resorción ósea hasta el momento no ha podido ser controlada, ya que ni

proporcionando una adecuada vascularidad al injerto y ni con los diferentes

procedimientos que se han descrito hasta la actualidad, logramos un éxito del 100%;

lo que con lleva a un impacto importante en el paciente y su familia, ya que se

necesita a veces de otros procedimientos para poder estabilizar la maxila y permitir

continuar con su tratamiento de ortopedia maxilar o de cirugías de corrección 15-16.

Fundamentalmente todo esto genera gastos importantes a nivel de instituciones

publicas en forma global, lo que disminuye la posibilidad de cada paciente de poder

obtener la atención médica y queda en desventaja en su plan de tratamiento 12. Así

como para aquellos que no cuentan con los recursos económicos esto dificulta mas su

atención y con la probabilidad de presentar un fracaso en la reconstrucción de la

hendidura alveolar al aplicar el injerto óseo. Por ello proponemos una alternativa de

tratamiento con el empleo del injerto óseo desmineralizado en combinación con la

aplicación del gel de fibrina con el cual obtendremos un beneficio global para el

paciente.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Puede el gel de fibrina reducir la resorción y favorecer la integración del injerto óseo

desmineralizado autologo hacia los procesos maxilares en la reconstrucción de la

hendidura alveolar unilateral o bilateral en pacientes con labio y paladar hendido?

HIPÓTESIS

El gel de fibrina reduce la resorción ósea y favorece la integración del injerto óseo

desmineralizado autologo hacia los procesos maxilares en la reconstrucción de la

hendidura alveolar en pacientes con labio y paladar hendido.

OBJETIVO GENERAL

Evaluar el uso del gel de fibrina en la reducción de la resorción del injerto óseo

desmineralizado autologo y favorecer su integración hacia los procesos maxilares en

la reconstrucción de la hendidura alveolar en pacientes con labio y paladar hendido.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Conocer la distribución de los pacientes de acuerdo a sus características

clínicas de la enfermedad.

• Determinar el volumen del injerto óseo en el transoperatorio.

• Determinar el volumen del injerto óseo en el postoperatorio tardío (3 meses).

• Comparar los volúmenes del injerto óseo del trasoperatorio y postoperatorio.

• Determinar la densidad del injerto óseo al completar el seguimiento de cada

paciente y comparar entre grupos mediante la tomografía bidimensional.

• Establecer los diferentes tipos de densidad ósea del injerto, clasificar en cada

grupo y comparar.

• Establecer el grado de resorción ósea en cada grupo de pacientes y comparar.

• Conocer las complicaciones del procedimiento de reconstrucción alveolar.

MATERIAL Y METODOS

Durante el periodo de Marzo del 2003 a Diciembre del 2004, se empleó hueso

desmineralizado y gel de fibrina homologo en 21 niños con hendidura alveolar, en

quienes se efectuaron procedimientos de reconstrucción en el Departamento de

Cirugía Reconstructiva del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de

Occidental del Instituto Mexicano del Seguro Social en Guadalajara Jalisco, previo

cumplimiento de los criterios de inclusión, no inclusión y eliminación.

Criterios de Inclusión

1. Pacientes que acudan a la consulta externa con presencia de hendidura

alveolar unilateral o bilateral.

2. Ambos géneros, edad de 5-16 años.

3. Pacientes que hallan concluido su tratamiento de ortopedia maxilar en forma

previa; con alineación de procesos maxilares.

Criterios de No-Inclusión

1. Pacientes con cirugía previa de la hendidura alveolar

2. Pacientes con otra patología craneofacial que no permita la realización de la

cirugía.

3. Pacientes que presenten colapso maxilar persistente.

4. Pacientes con mordida cruzada.

5. Pacientes que ingieran anticoagulantes.

Criterios de Eliminación

1. Pacientes que no concluyan el seguimiento.

El presente trabajo es un ensayo clínico controlado, aleatorizado y ciego simple.

Los pacientes se asignaron al azar (tabla de números aleatorios, pares grupo 1 e

impares grupo 2) en dos grupos: Grupo 1, recibió la intervención con hueso

desmineralizado y gel de fibrina en el momento de la reconstrucción y Grupo 2, en

quién se realizo el procedimiento convencional, sin la aplicación del gel de fibrina.

Todos los padres firmaron el consentimiento informado en el preoperatorio. El

Comité de Investigación y Ética del Hospital de Pediatría aprobó el protocolo.

La reconstrucción de hendidura alveolar se practico con injerto de cresta iliaca

del mismo paciente para el procedimiento convencional y hueso desmineralizado fue

aplicado en el grupo de intervención, ambos injertos fueron modelados de acuerdo al

defecto que se determino durante el transoperatorio, el injerto fue aplicado

inmediatamente y no se coloco en solución salina. En cada paciente se hicieron

decorticaciones de los bordes de la hendidura al final del procedimiento, una vez

concluida la hemostasia; en los pacientes del grupo de intervención se les aplicó gel

de fibrina al Injerto óseo para formar una paste uniforme, empleando una técnica de

goteo antes del cierre definitivo. En el grupo control se realizó el mismo procedimiento

de reconstrucción con injerto de cresta iliaca, el gel de fibrina no se aplico.

Durante la convalecencia se recomendó dar dieta líquida sin lácteos y la

aplicación de colutorios de agua bicarbonatada, así como antibiótico y analgésico

(dicloxacilina y dipirona, respectivamente); en todos los pacientes se estableció un

seguimiento mínimo de 3 meses con revisiones quincenales.

En cada paciente se registraron las siguientes variables: edad, localización de

hendidura, volumen del injerto en el transoperatorio y postoperatorio, densidad y

calidad del hueso, y morbilidad. La definición de variables se expone a continuación

El volumen del injerto óseo se definió en el postoperatorio a través de la

tomografía, lo que permitió establecer la densidad ósea para más tarde clasificarla de

acuerdo Norton & Gamble y establecer su relación con la clasificación Lekholm &

Zarb para calidad de hueso 39 (Cuadro 2).

Definición de Variables

1. Variable Independiente:

1.1. Aplicación del gel de fibrina a una concentración de 100 mg./ml de fibrinógeno

y trombina 1000 UI/ml al colocar el injerto óseo en la hendidura alveolar y

teniendo un lecho cruento, con técnica de goteo.

1.2. No-aplicación del gel de fibrina al colocar el injerto óseo en la hendidura

alveolar.

2. Variables Dependientes:

2.1. Reconstrucción de la hendidura alveolar e injerto óseo desmineralizado.

2.2. Volumen del injerto óseo, expresado en milímetros cúbicos. 2

2.3. Densidad ósea del injerto, determinada a través de la tomografía y expresado

en unidades Houdsfield.

2.4. Clasificación del injerto óseo de acuerdo a la calidad y rango de densidad39.

Calidad (Lekholm & Zarb)

Rango de Densidad Ósea (HU) Norton &Gamble

Calidad 1 > +850

Calidad 2/3 +500 a +850

Calidad 4 0 a +500

Calidad 4* < 0 Cuadro 2. Clasificaciones de calidad de hueso

y su rango de densidad ósea.

2.5. Complicaciones:

a) Hemorragia.

b) Dehiscencia de sutura.

c) Resorción ósea.

d) Exposición del Injerto Óseo.

e) Hendidura residual.

f) Fístula oronasal.

g) Colapso Maxilar.

2.6. Integración ósea, se define a través de la evaluación radiográfica o

tomográfica determinado la restauración de la continuidad de la cortical,

menor distinción de la solución de continuidad entre los procesos maxilares e

injerto y la presencia de callo óseo 51.

2.7. Resorción ósea, se establece por falta de formación ósea o la reducción del

volumen del injerto óseo, pudiendo ser evaluada también por radiografías

simples y tomografía, no observando las características antes mencionadas e

identificándose en mayor o menor grado la persistencia de la hendidura

alveolar 52.

3. Variables Intervinientes:

3.1. Edad, expresada en años cumplidos a la fecha de ingreso.

3.2. Sexo, masculino o femenino.

3.3. Radiografías:

a) Periapical. Es una placa sencilla la cual permite visualizar el diente, la

corono, el alveolo y la relación con las piezas dentarias aledañas, así como

determinar los núcleos de germinación dentaria.

Exposición aproximada.

Ultrasensible

DFP, 20.3 cm.

Adulto

Impulsos

Adulto

Segundos

Niño

65kV-10Ma 15 1/4 *

70kV-10Ma 12 1/5 *

80kV-10mA 7 1/8 *

90kV-10Ma 5 1/12 *

• En los niños, redúzcase el tiempo de

exposición a un tercio.

b) Oclusal. Se han descrito dos vistas: la superoinferior y la oblicua

superoinferior posterior del paladar duro, las cuales permiten la

observación de la parte anterior del paladar duro, la apófisis alveolar y

los incisivos superiores con más detalles óseos que los que

proporcionan las placas oclusivas centrales; el otro tipo de vista oclusal

permite la observación de la parte posterior del paladar duro

(unilateral), de la apófisis alveolar y de todos los dientes del cuadrante

superior del maxilar 36.

Arco superior completo.

Exposición aproximada.

Ultrasensible

DFP, 22.9 cm.

Adulto

Impulsos

Adulto

Segundos

Niño

65kV-10mA* 30 ½ **

90kV-10mA* 9 3/20 **

*Si se utilizan 15 mA, redúzcase el tiempo de

exposición en un tercio.

** En los niños, redúzcase el tiempo de exposición a un tercio.

c) Ortopantografia: Estudio que demuestra ser una técnica útil para la

visualización global, especialmente en la zona de los incisivos. Permite una

representación panorámica del maxilar superior y la mandíbula, además de

incluir las articulaciones temporomandibulares y la parte de la región medio

facial. La radiografía reduce considerablemente la irradiación del paciente

en comparación con la técnica de valoración dental estática de 11 –15

tomas 53, 54.

3.4. Tomografía:

Tomografía Tridimensional. La tomografía computarizada permite el

diagnóstico general de alteraciones morfológicas y estructurales de toda la

zona craneal y una valoración diferenciada de los músculos de la

masticación. Empleando programas especiales de cálculo (Programa de

reproducción tridimensional de contornos) asociados a la tomografía

computarizada pueden reconstruirse superficies óseas y de tejidos blandos

obteniéndose imágenes tridimensionales. Existe además la posibilidad de

visualizar desde el ángulo deseado y procesar matemáticamente imágenes

internas 55.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLES

CLASIFICACION

ESCALA DE

MEDICION

GRADO DE DEFINICION

INSTRUMENTO

Sexo Categórica Nominal Discreta Entrevista

Edad Numérica Intervalo Discreta Entrevista

Área del Defecto

Numérica Intervalo Discreta Examen Físico

Radiografías Radiografía

Apical Categórica Nominal Discreta Examen

Físico Radiografía

Oclusal Categórica Nominal Discreta Examen

físico Radiografía

Ortopantografia

Categórica Nominal Discreta Examen Físico

Tomografía tridimensional

Categórica Nominal Discreta Examen físico

Tamaño del injerto óseo

Numérica Intervalo Discreta Examen Físico

Alveolo Plastia


Integración ósea


Resorción ósea Categórica Nominal Discreta Examen físico

Complicación Categórica Nominal Discreta Entrevista Examen

Fisco

Injerto óseo desmineralizado

El Banco de Hueso y Tejidos del Hospital Universitario Dr. José E. González en

la Universidad Autónoma de Nuevo León, selecciona al donador, ofrece, identifica,

procesa, distribuye y sigue al tejido humano para trasplante en diferentes

especialidades, basándose en los manuales y procedimientos estándares y en las

disposiciones y regulaciones de la Secretaria de Salud de la República Mexicana (LIC.

SANITARIA #1039000001).

Este estudio recibió del Banco de Hueso y Tejidos antes mencionado el injerto

óseo desmineralizado, la partícula tenía un tamaño de .5 a 1 mm, nosotros aplicamos

la presentación de 1cc para este estudio.

Procedimiento de aplicación del injerto óseo desmin eralizado

El injerto fue en polvo y mezclado con gel de fibrina para formar una pasta

uniforme y se aplica y modela sobre el defecto en la hendidura alveolar. La cantidad

que se aplicó fue de 1cc independientemente del tamaño del defecto en cada caso , y

al final de la aplicación se realizó un cierre completo de cada una de las estructuras

seccionadas para evitar el desplazamiento del mismo.

Determinación de la Muestra

Utilizando la fórmula para obtención del tamaño de la muestra sobre la base de

proporciones.

(Zαααα/2+Zββββ)2222 p(1 – p)(r + 1)

n = _____________________

(d)2222 r

αααα = 0.05, ββββ = 0.20

Diferencia entre el tratamiento quirúrgico convencional y la integración ósea

versus aplicación del gel de fibrina (75 versus 20%), el cálculo del tamaño de la

muestra es de: n = 13 pacientes por grupo

Análisis estadístico

Los resultados de este estudio se analizaron por medio de pruebas no

paramétricas, U de Mann Whitney de una cola para determinar las diferencias entre

los grupos de las siguientes variables: el volumen de injerto óseo en el preoperatorio y

postoperatorio, densidad ósea y en el caso de las características de los dos grupos

(dos colas) con una p < 0.05.

Para establecer las diferencias en las variables cualitativas como las

complicaciones se realizó una prueba de Chi2 .

Consideraciones Éticas Aplicables al Estudio

Apegado a los principios emanados de la 18ª asamblea médica de Helsinki,

Finlandia en 1964 y de las modificaciones hechas por la por la propia asamblea en

Tokio, Japón en 1975 en donde se contempla la investigación médica (Investigación

Clínica).

Acorde con el reglamento del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Ley

General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 17, se establece,

que de acuerdo a la naturaleza del estudio (Experimental tipo ensayo clínico

controlado) este es un estudio tipo III ó con riesgo mayor al mínimo por lo que se

requiere firma de carta de consentimiento informado por parte del paciente, previa

aprobación por el (los) Comités de Ética Correspondientes.

Consideraciones de la Norma de Instituciones e Inst rucción en Materia de

Investigación Científica

Se realizará por el personal calificado adscrito al Centro Medico Nacional de

Occidente de Guadalajara, Jalisco; Hospital de Pediatría y General de Zona 110.

Se solicitará la autorización del comité de investigación y ética de la unidad.

Conflicto de Intereses

El proyecto no cuenta con apoyo directo de la casa comercial fabricante del gel

de fibrina ni se contará con apoyo por parte de la casa fabricante de los equipos de

radiodiagnóstico. Los apoyos económicos se lograron a través de los fondos

adquiridos en otros proyectos que obtuvieron financiamiento por CONACYT.

RESULTADOS

Este estudio involucró a 21 niños con labio y paladar hendido (CLP). Doce

pacientes tenían CLP unilateral y 9 pacientes con CLP bilateral. En los 12 pacientes

de CLP unilateral, se ubicaron 6 hendiduras en el lado izquierdo y seis del lado

derecho. Todos los niños se dividieron en dos grupos: Grupo 1: Injerto óseo

desmineralizado con gel de fibrina (11 pacientes) y grupo 2: control (10 pacientes). El

rango de edad fue de 7 a 14 años, con una edad media de 10.18 y 10.40 años por

grupo. Las características de los pacientes se exponen en la Tabla 1.

Tabla 1

Características demográficas y clínicas de los paci entes incluidos

en el estudio

Características Gel de

Fibrina Control P

Pacientes 11 10

Edad (media ± DS) 10.18 ± 2.52 10.40 ± 1.51 0.918

Género

Masculino

Femenino

9 (81.82%)

2 (18.18%)

6 (60.00%)

4 (40.00%)

0. 280

Tipo de Hendidura

Unilateral

Bilateral

7 (63.64%)

4 (36.36%)

5 (50.00%)

5 (50.00%)

0. 538

Localización

Derecha

Izquierda

Bilateral

4 (36.36%)

3 (27.28%)

4 (36.36%)

2 (20.00%)

3 (30.00%)

5 (50.00%)

0. 575

0.838

Tabla 1. 21 pacientes formaron ambos grupos. No encontrándose

diferencias estadísticamente significativas entre ambos.

La mayoría de los pacientes recibió en el prequirúrgico, expansión del maxilar

por el servicio de ortopedia maxilar. Todos los pacientes se programaron en forma

electiva

El análisis estadístico fue dirigido para comparar los resultados del volumen

del transoperatorio versus el estudio tomografico en el postoperatorio del mismo

injerto óseo de la hendidura alveolar. (Tabla 2).

Tabla 2

Evaluación antes y después de los cambios de volume n del injerto

óseo de ambos grupos con hendidura alveolar

Variable / Grupo Gel de Fibrina Control P

Pacientes 11 10

Media transoperatoria del volumen

óseo (mm3) 10.00 ± 00.00 9.74 ± 0.50 0.705

Media coronal del volumen óseo

(mm3) 5.56 ± 8.15 21.55 ± 17.02 0.020 *

Media coronal de densidad ósea

(HU+) 120.25 ± 118.44 249.63 ± 148.80 0.016

* Prueba de U de Mann-Whitney. +Unidades Housfield.

Tabla 2. – Se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en el periodo

de postoperatorio p = 0.020.

Puente Óseo

En 6 pacientes en el grupo control se logró un sólido puente óseo entre los

segmentos maxilares. En 15 casos de ambos grupos se observó la falta de

continuidad ósea, evidenciándose en las imágenes coronales de las hendiduras

examinadas y en nueve de estos pacientes se presento pérdida total del injerto.

El grado de resorción fue variable, el grupo de intervención presentó un

72.72% versus 54.80% del grupo control, corroborándose que es menor la resorción

en el grupo control pero sin mostrar una significancia estadística (p > 0.39, Chi2 con

corrección de Yates).

Calidad Ósea

Todas las hendiduras alveolares reparadas solo mostraron un grado de

maduración del injerto óseo en el estudio tomografico de seguimiento, con la

evidencia de arquitectura ósea débil que consiste en una capa el hueso cortical

delgada en las superficies labial y palatina y esponjoso con mínima trabeculación

entre las dos corticales. Una forma de evaluar la calidad del injerto óseo fue a través

de la clasificación de Lekholm & Zarb y su relación con el rango de densidad ósea de

Norton & Gamble.

No se presentó una calidad optima en los dos grupos de estudio, lo cual no

permitió encontrar una diferencia desde este punto de evaluación. (Tabla 3).

Tabla 3

Clasificación de acuerdo a la calidad y densidad ós ea

Grupos Calidad

(Lekholm & Zarb)

Rango de Densidad

(Norton & Gamble) *

Num. de Pacientes

(%)

Gel de Fibrina

Calidad 1

Calidad 2/3

Calidad 4

Calidad 4

+ 850

+ 500 a + 850

0 a +500

< 0

0 (00.00%)

0 (00.00%)

11 (100.00%)

0 (00.00%)

Control

Calidad 1

Calidad 2/3

Calidad 4

Calidad 4

+ 850

+ 500 a + 850

0 a +500

< 0

0 (00.00%)

0 (00.00%)

10 (100.00%)

0 (00.00%)

* Unidades Housfield Positivas

Tabla 3. Se observó que en el grupo de gel de fibrina existe una mejor calidad, aunque no se

establece una diferencia estadísticamente significativa entre grupos p = 0.076.

Complicaciones

Las complicaciones observadas son dehiscencia de la sutura e infección en la

herida; sin embargo, la dehiscencia fue de mayor impacto en el grupo control con 3

pacientes. Aunque no se estableció una diferencia estadística entre los grupos p >

0.729 (Tabla 4).

Tabla 4

Complicaciones Postoperatorias

Evento Gel de Fib rina

(n = 11)

Control

(n = 10)

Total

(n = 21)

Infección de la

Herida 1 0 1 (4.76%)

Dehiscencia 2 3 5 (23.81%)

Ninguna 8 7 15 (71.43%)

Tabla 4. Dos importantes complicaciones, la dehiscencia e infección fueron

presentes pero sin demostrarse una diferencia estadísticamente significativa, p

= 0.729.

Solo una infección del sitio quirúrgico fue desarrollada por falta de higiene del

paciente en el área de la reconstrucción que se resolvió con tratamiento médico de la

infección, no se observó pérdida del injerto óseo por exposición.

En el caso de dehiscencia se atribuyo al material de sutura de mala calidad y

en los casos que se presento exposición del injerto óseo, se requirió de reparación

inmediata y la nueva aplicación de gel de fibrina cuando se requirió; esta situación no

contribuyó para que se presentará resorción del injerto, ya que se estableció un

seguimiento con radiografías periapicales donde no se observaron cambios locales

del injerto óseo.

DISCUSION

El potencial osteoinductivo del hueso desmineralizado se ha atribuido a su

proteína morfogenetica presente en la matriz 56-60. La proteína morfogenetica induce

a las células mesenquimatosas primitivas del sitio donador a diferenciarse en

condroblastos. La nueva formación de hueso ocurre entonces por el proceso de

osificación endocondral. El tipo y calidad del procesamiento del hueso

desmineralizado varía de un banco del tejido a otro, lo que determinan el potencial de

osteoconducción a largo plazo 60.

Ousterhout 61 aplico hueso desmineralizado humano del Banco de Transplante

de la Milla Alta en Denver, para realizar reconstrucción craniofacial. Los resultados

indicaron una impredecible resorción del injerto a largo plazo. Toriumi y

colaboradores 62 emplearon un injerto de costilla desmineralizada del mismo banco

para un aumento del dorso nasal en forma primaria y se observó de un 40 a 60% de

resorción después de un periodo de seguimiento de 48 meses.

Como se puede observar la resorción ósea no solo se aplica al injerto autologo

de hueso sino hasta el desmineralizado. En el caso de nuestro estudio, esta misma

resorción no se pudo abatir, ya que se presento 72.72% en el grupo de estudio, lo

cual es superior a lo reportado en la literatura. Ello puede depender de la preparación

del tejido por el banco, lo cual es difícil de evaluar en este estudio ya que no es el fin

del mismo.

Sin embargo, hay pocos estudios clínicos que evalúen efectivamente la

proporción, el patrón, y grado de formación de hueso después de su implantación

desde que se inicio su distribución.

La falta de conocimiento sobre el destino de la matriz del hueso

desmineralizado puede ser el resultado de evaluaciones inadecuadas objetivas

postaplicación. Debido a que el hueso desmineralizado es radiolucido antes de la

calcificación, las radiografías postoperatorias no son particularmente útiles. Para

evaluar el volumen y su densidad ósea de la nueva formación de hueso después de

su aplicación, nosotros sugerimos la tomografía tridimensional para delinear las

pequeñas cantidades de hueso y los finos septos de hueso dentro de los límites de

un gran volumen de tejidos blandos.

Al realizar la presente evaluación, nosotros demostramos que el volumen del

injerto de hueso desmineralizado es menor al preoperatorio en el grupo de

intervención y que se establece una diferencia con el grupo control (p > 0.20). En el

caso de la calidad de hueso se determino una pobre calidad ya que se encontró

entre 0 -+500 unidades Housfield lo cual no demostró una diferencia estadística

entre ambos grupos de estudio.

Se ha sugerido en el caso del hueso desmineralizado realizar una evaluación

tardía para poder identificar las áreas de nueva formación de hueso e incluso el

relleno completo del defecto hasta después de 2 años de la aplicación. Nosotros

revisamos al 1 año 6 meses a los pacientes encontrando resorción total, y formación

de hueso en los pacientes que se diagnostico al 3er mes de seguimiento a través de

la tomografía la cual persistió hasta este periodo, lo cual nos obligo a pensar que no

se debe esperar tanto tiempo ya que retardaría el manejo subsecuente de esta

patología como lo es el labio y paladar hendido.

La combinación de hueso desmineralizado alogenico y gel de fibrina para

formar una pasta de hueso para reconstruir defectos de la hendidura alveolar en

todo su espesor no se ha informado previamente en la cirugía craniofacial. El hueso

pulverizado al ser mezclado con el gel de fibrina en el campo operatorio genera una

pasta suave. Para evitar dañar los osteocitos del hueso pulverizado, nosotros

acostumbramos colocar el hueso en un recipiente y mezclarlo. Hay varios informes

que discuten el papel de las células viables en la pasta de hueso con resultados

contradictorios. Shehadi 63 empleó la pasta de hueso autologo para rellenar defectos

craneales en perros y subsecuentemente en pacientes, y afirmo que la pasta de

hueso se vascularizo rápidamente y formo hueso sólido dentro del primer año. Esta

afirmación se ha apoyado por numerosos autores 64-66. O'Broin y asociados 67

usaron hueso pulverizado de cráneo reforzado con micromalla de titanio para llenar

los defectos del cráneo en 7 pacientes y usaron las radiografías y la tomografía para

evaluar la nueva formación del hueso. Ellos no encontraron virtualmente ninguna

evidencia de formación del hueso después 12 meses. A pesar de estos resultados

contradictorios. La aplicación de la pasta de hueso desmineralizado se ha iniciado

para evaluar sus resultados en cirugía craniofacial.

En nuestro estudio nosotros aplicamos la pasta de hueso desmineralizado

para rellenar la hendidura alveolar. El contorno de la hendidura reconstruida no

fueron funcionalmente aceptables durante el periodo de seguimiento (tres meses).

Nosotros no fuimos capaces de proporcionar evidencia que las células óseas fueron

proporcionadas por adición de la pasta de hueso desmineralizado. La formación de

hueso, la observamos que ocurrió principalmente por la vía del potencial

osteoconductivo del hueso alrededor del defecto.

Aunque el hueso desmineralizado ha demostrado proporcionar una alternativa

para los injertos de hueso autologos, el uso clínico de cualquier tejido alogenico trae

un riesgo de posible transmisión de enfermedad. Todas las razonables

precauciones, incluso el programa de escrutinio extenso ofrecido a los donadores,

son llevados a cabo durante la procuración y procesamiento del hueso

desmineralizado. Melloing y colaboradores 68 indicaron que el proceso de

descalcificación ácido usado en la preparación del hueso desmineralizado, inactiva y

elimina el HIV , el cual es la particular preocupación.

En resumen, nosotros demostramos que el hueso desmineralizado alogenico

combinado con gel de fibrina para formar una pasta uniforme es un material

biocompatible con un pobre potencial osteoinductor para la reconstrucción total de

defectos en las hendiduras alveolares.

También demostramos en este estudio que el Injerto óseo desmineralizado

sufre el mismo grado de resorción que el injerto autologo, lo cual impide estabilizar

los procesos maxilares en la hendidura alveolar, lo cual consideramos que debemos

reevaluar su aplicación clínica en esta patología, ya que los resultados no son

satisfactorios al no impedir la resorción o simplemente disminuirla.

El resultado final de este estudio permite planear nuevas líneas de investigación

sobre el área del injerto óseo desmineralizado, ya sea con la utilización de una

partícula mas grande, la combinación con injerto autologo o la combinación con

factores de crecimiento, ello es lo que permite un futuro prometedor a esta línea de

investigación y la formación de nuevo conocimiento.

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ANEXOS

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