Universidad de Ciencias Médicas - Just another WordPress ... Web viewAuthor: Juan Yglesias...

Universidad de Ciencias MédicasDr. Andrés Vesalio Guzmán

Facultad de Medicina Cátedra de Medicina Familiar

Seminario: Hipertensión arterialJefe de Cátedra:

Dr. Mauricio Duarte R.

Integrantes:Fiorella CalderónKarensa FranklinLaura MirandaGaspar MirandaMarie PlasenciaManuel RondónAndrés SobradoJavier VillalobosJuan Yglesias

Abril 2012

I

Índice de ContenidoIntroducción......................................................................................................................................1Objetivos...........................................................................................................................................3Justificación......................................................................................................................................5Metodología......................................................................................................................................7Enfoque biológico............................................................................................................................9

Caso clínico...................................................................................................................................9Resumen del caso......................................................................................................................9Preguntas planteadas.................................................................................................................9

Genética de la hipertensión arterial............................................................................................11Interacción con otras condiciones...............................................................................................15

Enfoque ecológico..........................................................................................................................25Cambios de estilo de vida...........................................................................................................28

Enfoque sociocultural.....................................................................................................................33Consecuencias del diagnóstico...................................................................................................33Mitos y realidades.......................................................................................................................36

Enfoque asistencial.........................................................................................................................41Equipo médico involucrado en el diagnóstico............................................................................41Técnica adecuada para medir la presión arterial.........................................................................42Hipertensión de Bata Blanca (HBB) e Hipertensión Enmascarada............................................43Hipertensión refractaria..............................................................................................................45

Resultados obtenidos......................................................................................................................51Encuesta utilizada.......................................................................................................................51Resultados obtenidos..................................................................................................................54

Conclusiones...................................................................................................................................67Bibliografía.....................................................................................................................................69

III

Índice de FigurasFigura 1. Esquema del Modelo de Lalonde......................................................................................1

Figura 2. Evolución de las causas de mortalidad cardiovascular del 2000 al 2010.........................5

Figura 3. Evolución de los egresos hospitalarios cardiovasculares del 2000 al 2010......................6

Figura 4. Distribución de la PA en hombres, por edad.................................................................11

Figura 5. Distribución de la PA en mujeres, por edad...................................................................11

Figura 6. Modelo Ecológico De Salud (Healey, et al. 2011)........................................................17

Figura 7. Gráfico de resultados pregunta 1....................................................................................44

Figura 8. Número de estudiantes que marcaron la respuesta correcta por semestre......................45

Figura 9. Gráfico de resultados pregunta 2....................................................................................45

Figura 10. Número de estudiantes que marcaron la respuesta correcta por semestre....................46

Figura 11. Gráfico de resultados pregunta 3..................................................................................46









Figura 20. Número de estudiantes según la clasificación de su respuesta en la pregunta 8...........51


Figura 22. Gráfico de resultados pregunta 10................................................................................53

Figura 23. Número de estudiantes según la razón que dieron para su respuesta............................53



Figura 26. Gráfico de resultados preguntas 13 a 16.......................................................................55


1

IntroducciónLas enfermedades cardiovasculares plantean toda una serie de problemas en diferentes

ámbitos y no de una forma puramente asistencial (de la Figueroa von Wichmann & Dalfó i Ba-

qué, 2008). Una forma de abordar estos ámbitos es seguir el modelo de determinantes de la salud

planteado por Marc Lalonde en 1974, en su trabajo “A new Perspective on the Health of Cana-

dians” que basó en el trabajo de su colaborador Hubert Laframboise, que propone que la salud

está determinada por un aspecto propio del individuo o biológico, un aspecto del entorno o ecoló-

gico, el sistema de salud asistencial y un aspecto del estilo de vida o sociocultural (Lalonde,

1974). Para poder analizar el problema de salud que representa la hipertensión arterial (HTA),

resulta conveniente abordarlo desde la propuesta de Lalonde. A lo largo del trabajo se irán am-

pliando los conceptos sobre cada una de estas aristas y su aplicación a la HTA para entenderla de

forma holística en el sistema de salud costarricense.

Figura 1. Esquema del Modelo de Lalonde

La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y uno de los que motiva ma-

yor número de consultas (de la Figueroa von Wichmann & Dalfó i Baqué, 2008). Además de ser

un factor de riesgo la HTA es una enfermedad por sí misma, con una fisiopatología, una clínica y

un abordaje propios. Siendo una enfermedad no transmisible y crónica, resulta esperable que su

prevalencia aumente progresivamente y al ser un factor de riesgo cardiovascular se convierta en

uno de los objetivos de la atención primaria. Es importante destacar que la atención primaria no

2

se refiere únicamente al primer nivel de atención del sistema de salud público, sino se trata de un

grado de la calidad de la atención dentro del sistema de salud en el que se dan actividades de tra-

tamiento y prevención por parte de un personal específico (Evans & Rasanathan, 2012). Por lo

tanto se puede deducir que la atención primaria es una estrategia de salud que resulta aplicable en

cualquier nivel de atención de un sistema de salud como el nuestro que cuenta con tres niveles y

un nivel especializado. También es importante que la atención primaria con un modelo hetero-

centrado, o centrado en el paciente, es uno de los pilares o principios de la Medicina Familiar

(McWhinney & Freeman, 2009). Entonces, partiendo de la Medicina Familiar como disciplina y

tomando el punto de vista de la atención primaria, al analizar la hipertensión arterial, simultánea-

mente como problema de salud y como factor de riesgo, hay que tener cuidado a la hora de abor-

darlo, por ser una enfermedad multifactorial.

3

Objetivos Abordar los aspectos biológicos de la enfermedad hipertensiva crónica.

Examinar el impacto de los factores ecológicos que rodean al paciente hipertenso.

Analizar los componentes técnicos de la atención en servicios de salud para el paciente

hipertenso.

Evaluar los conocimientos de estudiantes de medicina sobre la técnica de diagnóstico.

Valorar el conocimiento de los estudiantes sobre el fenómeno de bata blanca.

Estudiar las interacciones socioculturales que se relacionan a la hipertensión arterial.

Evaluar los conocimientos de los estudiantes sobre las consecuencias que conlleva el

diagnóstico de la enfermedad.

Valorar el conocimiento de los estudiantes sobre los mitos y las realidades de la hiper-

tensión arterial crónica.

Desarrollar conclusiones sobre la hipertensión arterial desde la perspectiva de la Aten-

ción Primaria como parte de la Medicina Familiar con los datos obtenidos.

5

JustificaciónSiendo la HTA una enfermedad ampliamente conocida y que forma parte del currículo de

toda escuela de medicina a nivel mundial, surge la pregunta ¿Por qué es necesario hacer una revi-

sión de la enfermedad desde el punto de vista de la atención primaria en Costa Rica? Para respon-

der la pregunta, primero hay que hablar de la epidemiología de la enfermedad en el país. Desde el

año 1970 las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en ambos

sexos (Comisión Interinstitucional Trazadora Hipertensión Arterial, 2005); con 2,159 muertes

cardiovasculares (19,8% de las 10,862 muertes de ese año) de las cuales 130 (6,0% de las muer-

tes cardiovasculares) eran estrictamente hipertensivas para el año 1972, en comparación con el

año 2010 donde hubieron 5,422 muertes cardiovasculares (28,4% de las 19,077 muertes de ese

año) de las cuales 752 (13,8% de las muertes cardiovasculares) eran por razones hipertensivas

(Instituto de Nacional de Estadística y Censo (INEC) y C.C.S.S., Área de Estadística en Salud.).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 -

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

Enferm. isquémicas del corazón Enferm. cerebrovascular Enferm. hipertensivas

Figura 2. Evolución de las causas de mortalidad cardiovascular del 2000 al 2010

Además la HTA es el segundo motivo de consulta en ambos sexos desde 1992, precedido

solo por las infecciones de vías respiratorias superiores (Comisión Interinstitucional Trazadora

Hipertensión Arterial, 2005) y cabe rescatar que en lo que respecta a los egresos hospitalarios de

los años desde el 2000 hasta el 2010, en general se han mantenido estables con 330,000 egresos

6

totales de los que 19,000 (5,75% de las causas totales) corresponden a causas cardiovasculares y

de estos 3,350 (17,6% de las causas cardiovasculares) son por motivos hipertensivos (Instituto de

Nacional de Estadística y Censo (INEC) y C.C.S.S., Área de Estadística en Salud.).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

Enfermedades hipertensivas Infarto agudo de miocardio Enf. de corazónEnf. de las venas

Figura 3. Evolución de los egresos hospitalarios cardiovasculares del 2000 al 2010

Entonces podemos ver que la hipertensión no es un problema despreciable al ubicarse

dentro de las principales causas tanto de morbilidad como de mortalidad del país. Tanto su ten-

dencia en la mortalidad como en los egresos ha aumentado a lo largo de los últimos diez años,

igual a como está pasando con las tendencias de los infartos y las enfermedades cerebrovascula-

res, para los cuales la HTA es un factor de riesgo. Mientras que otras enfermedades cardiovascu-

lares, como las cardiopatías y las enfermedades venosas, se mantienen estables o disminuyen.

Como segunda parte de la respuesta de por qué es importante realizar esta revisión de la

HTA, es que en términos generales los temas que serán tratados en este trabajo no forman parte

de las enseñanzas tradicionales de la medicina o se mencionan rápidamente sin mucha profundi-

dad. Esto representa un problema, ya que produce un vacío en los conocimientos de los futuros

médicos y funciona en detrimento de la atención primaria, pues el médico no va a poder entender

el contexto de la enfermedad, que es otro de los principios de la Medicina Familiar. Además, el

entender los cuatro aspectos que determinan la enfermedad y su aplicación al sistema de salud

costarricense es una habilidad fundamental de todo médico en cualquiera de los niveles, permi-

tiendo una mejor gestión de recursos, una mayor promoción de la salud y una mejor prevención

7

de la hipertensión para mejorar la calidad de la atención, todo esto conforme a los principios de la

Medicina Familiar.

8

MetodologíaEl trabajo inicia por una revisión bibliográfica de los aspectos de los determinantes de la

hipertensión arterial. En el enfoque biológico, además de abordar el caso clínico asignado se revi-

só los aspectos genéticos de la enfermedad y su interacción con otras enfermedades crónicas

como la diabetes. En el enfoque ecológico, se le dio mayor importancia a los componentes exter-

nos que influyen la enfermedad como el estilo de vida y el contexto del paciente. En el enfoque

sociocultural se le dio énfasis a las consecuencias emocionales y sociales de establecer el diag-

nóstico y también a algunos mitos y realidades sobre la enfermedad. Finalmente, en el enfoque

asistencial se revisó lo que corresponde a la correcta técnica de diagnóstico, el mantenimiento de

los equipos y el fenómeno de bata blanca.

Además de la revisión mencionada, se realizó un estudio de campo en la sede central de la

UCIMED donde se aplicó una encuesta de 16 preguntas sobre los enfoques sociocultural y asis-

tencial a 10 estudiantes de cada semestre de medicina, como una muestra de la población que

estos representan. Esta encuesta se realizó para probar la hipótesis de si los aspectos sociocultura-

les y asistenciales de la enfermedad forman parte de los conocimientos de los estudiantes de me-

dicina y de lo contrario detectar en que punto de la carrera se obtienen estos conocimientos. Pos-

teriormente, se tabularon y analizaron los datos obtenidos en la encuesta.

10

Enfoque biológicoCaso clínico

Resumen del caso

Paciente masculino de 43 años, con una referencia de hace siete días de un servicio de

emergencias para control de su hipertensión arterial y en tratamiento con Enalapril 10mg/d. De

los antecedentes familiares destacan asma en la madre, cardiopatía isquémica en el padre y un

hermano hipertenso. Es tabaquista activo con más de 18,75 paquetes año, sedentario y no tiene

control médico previo. Otros datos obtenidos son que financia parcialmente los estudios de un

sobrino y que su esposa está embarazada del segundo hijo de la pareja. El paciente refiere que

tiene cuadros de rinitis que se alivian con antihistamínicos, cuadros gripales a repetición que “se

le van a los bronquios”, cefaleas en la región temporal de intensidad moderada y epistaxis ocasio-

nales. En la referencia el médico menciona que en una sola toma presentó presión de

140/95mmHg y fue por demanda del paciente que se le prescribió el Enalapril. En la consulta el

paciente se muestra reticente a nuevos medicamentos, trae un examen de colesterol de hace un

mes de 198mg/dl, tiene deseos de hacer ejercicio y quiere aplicarse la vacuna del neumococo y la

Hib. Al examen físico se le encuentra una FC de 98 lpm, una PA de 140/90, una talla de 1,75 m y

un peso de 83,5 Kg; por lo tanto tiene un IMC de 27,3 Kg/m2.

Preguntas planteadas

¿Qué hipótesis diagnósticas maneja en este caso?

Estrés situacional.

Hipertensión esencial.

Hipertensión secundaria.

Cefalea tensional.

Asma.

¿Cuál sería su conducta de abordaje?

Inicialmente se debe realizar un diagnóstico adecuado, entonces tomando en cuenta

la PA con la que se presenta se le deja cita en un mes con solicitud de los siguientes exáme-

nes: hemograma, electrolitos, creatinina sérica, glicemia en ayunas, perfil lipídico, examen

general de orina y electrocardiograma. Se debe suspender el Enalapril, ya que el diagnosti-

11

co no ha sido establecido apropiadamente y no deben usar medicamentos en el proceso

diagnóstico. En la segunda visita si persiste con cifras superiores a 130/80 mmHg se esta-

blece el diagnóstico y se estratifica al paciente según sus factores de riesgo para establecer

la necesidad de un tratamiento farmacológico. Los factores de riesgo que presenta este pa-

ciente son el fumado activo, la historia familiar de cardiopatía y un IMC de sobrepeso; por

lo que en caso de establecer el diagnóstico de HTA, además de las recomendaciones de

cambio de estilo de vida (CEV) está indicado iniciar Hidroclorotiazida a 12,5-50 mg/día

v.o. Q.D., que es el medicamento de primera línea. A todo paciente se le deben dar reco-

mendaciones de CEV que incluyen cesación del fumado, reducción del peso, cambios de

alimentación (principalmente alcohol y sal), realizar actividad física y control del estrés.

Darle seguimiento al paciente en la consulta cada 3 meses. (CCSS, 2009)

¿Qué aspectos hablaría usted con el paciente?

Explicarle qué es la enfermedad y el proceso del diagnóstico, hablarle de los benefi-

cios que se obtienen con los CEV, principalmente del ejercicio que es lo que le interesa al

paciente y el control del estrés pues resulta evidente que es un factor muy importante en su

vida, independientemente de su padecimiento. Sobre el ejercicio, el paciente se encuentra

en condiciones de hacer ejercicio, siendo la recomendación iniciar con 10 a 15 minutos de

actividad moderada como caminar, trotar o nadar al día e ir aumentando progresivamente

hasta 30 a 60 minutos diarios. Y durante consultas subsecuentes reforzar la educación del

paciente. (CCSS, 2009)

¿Continuaría usted el tratamiento farmacológico?

No, se descontinúa porque todavía se encuentra en la fase de diagnóstico de la HTA.

¿Qué dificultades de manejo plantea este caso y cómo las solventaría?

La relación médico-paciente está poco desarrollada ya que el paciente carece de un

control médico periódico entonces se le debe dar continuidad al paciente, el paciente se

encuentra reticente a medidas farmacológicas que pueda lesionarlo pero tiene ansiedad por

las complicaciones de la enfermedad y esto se puede solucionar con una adecuada relación

médico-paciente, el paciente presenta muchos problemas y consultas simultáneamente en-

tonces de debe gestionar el tiempo disponible y abordarlos según prioridades y finalmente

el paciente tiene un determinado estilo de vida que no es favorable entonces se le deben dar

recomendaciones en su estilo de vida.

12

¿Lo referiría a otro nivel asistencial? ¿Por qué?

No, se trata de un caso que es perfectamente manejable en el primer nivel de aten-

ción. Además el paciente no presenta ninguno de los criterios de referencia a especialista,

que son: HTA secundaria, HTA refractaria, hipotensión ortostática, cardiopatía isquémica,

insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, nefropatía o proteinuria. (CCSS, 2009)

Si Cesar fuera portador de DM2 ¿Cuál sería su conducta?

Se le deben dar más recomendaciones de CEV siendo más enfáticos al respecto y

obviamente prescribirle los medicamentos correspondientes a su diabetes como Metformina

e Insulina entre otros. Además en caso de establecerse el diagnóstico de HTA en un diabéti-

co la Hidroclorotiazida ya no es el fármaco de primera línea, sino que se tienen de opción

Enalapril a una dosis de 2,5 a 40 mg/día v.o. B.I.D. o Irbersartan a una dosis de 150 a 300

mg/días v.o. Q.D. (CCSS, 2009)

Genética de la hipertensión arterial

La HTA pertenece al grupo de las enfermedades complejas, es decir que se trata de una

condición fisiopatológica en la que intervienen una gran cantidad de genes, factores epigenéticos

y el medio ambiente. Por su origen poligénico la distribución estadística de la población, en fun-

ción de su presión arterial, obedece la campana de Gauss (de la Figueroa von Wichmann & Dalfó

i Baqué, 2008). En realidad, la definición clínica de hipertensión es operacional y ayuda a los

médicos a tomar decisiones acerca del tratamiento, pero no hay una división estadística o biológi-

ca aparente entre hipertensión y normotensión (Pirola, 2000).

Figura 4. Distribución de la PA

en hombres, por edadFigura 5. Distribución de la PA

en mujeres, por edad

13

En general se ha encontrado por medio de estudios poblacionales y la comparación de

gemelos que la heredabilidad de la HTA que es poligénica está estimada entre un 30% y un 50%

sin un patrón específico (de la Figueroa von Wichmann & Dalfó i Baqué, 2008) (Zenteno & Ko-

fman-Alfaro, 2003). Se ha determinado que solo un 10% de los casos de HTA se asocian a genes

específicos con una herencia mendeliana (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003). Se han identificado

por lo menos 150 loci que se relacionan en alguna medida a la HTA (de la Figueroa von Wich-

mann & Dalfó i Baqué, 2008), la importancia de esto es que en algún momento podrían permitir

identificar a personas en riesgo, mejores tratamientos y en general una mejoría en la atención del

paciente hipertenso (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003). De todos los genes que se han visto im-

plicados en la enfermedad, los expertos han establecido cuáles son los candidatos más probables

para explicar la hasta ahora conocida hipertensión esencial o primaria, siendo estos los relaciona-

dos al Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) y los que afectan el tono vascular, el

transporte iónico y el manejo renal de sodio, entre otros (de la Figueroa von Wichmann & Dalfó i

Baqué, 2008).

Angiotensinógeno (AGT): desde 1992 se reportó por primera vez el ligamiento entre los poli-

morfismos del gen AGT, que se encuentra en el locus 1q42. El polimorfismo más estu-

diado es el M235T en el que se ven niveles elevados de AGT y es más frecuente en

pacientes hipertensos, además se ha visto que se puede asociar a un polimorfismo de la

región promotora denominado G-6A con el que las cifras de presión arterial son mayo-

res (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003). No hay evidencia convincente de que este poli-

morfismo afecte la velocidad de síntesis, pero hay una relación proporcional entre la

carga genética y la concentración sérica que es relevante en su paso a angiotensina I

porque la concentración ya es muy cercana a la Km de la renina y pequeños cambios

tendrían cambios importantes. El riesgo relatico de los portadores del alelo M235T es

en promedio, pero todos los pacientes que lo tienen muestran una mayor presión arte-

rial independientemente de los antecedentes heredo familiares (Pirola, 2000).

Renina (REN): el gen que la codifica se encuentra en el locus 1q32, siendo la enzima que

inicia el SRAA se ha visto implicada en la fisiopatología de la HTA. Relacionado a la

renina hay un receptor descubierto en el 2002 codificado por el gen ATP6AP2 en el

locus Xp11 y por la actividad de la enzima se activan dos genes que se relacionan a la

obesidad y la hipertrofia cardiaca, entre otros (Quiroga de Michelena, 2010). Sin em-

14

bargo, la evidencia actual indica el gen REN no se asocia a la hipertensión o que su

efecto es demasiado pequeño (Pirola, 2000).

Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA): el gen ECA se encuentra en el locus 17q23 y

se ha demostrado un ligamiento genético significativo entre este y la variación de la

presión en varones (Quiroga de Michelena, 2010) (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003).

Tiene un polimorfismo ampliamente estudiado que se basa en la deleción de 287 pb en

el intrón 16, que se denomina genotípicamente como D y se asocia a una mayor activi-

dad plasmática de la ECA (Quiroga de Michelena, 2010). Existe la paradoja que se

encuentra en un intrón y por lo tanto la teoría dice que no debería afectar la actividad

transcripcional del gen o la estructura proteica, no obstante hay una relación lineal en-

tre la dosis del alelo D y la actividad enzimática, por lo tanto se propone que el poli -

morfismo I/D en realidad sea un marcador del verdadero polimorfismo que lo causa

(Pirola, 2000). En la opinión de algunos expertos el polimorfismo I/D no se relaciona a

hipertensión, pero el alelo D parece relacionarse a un aumento significativo de sufrir de

enfermedades de grandes arterias como coronariopatía, ateroesclerosis y accidente ce-

rebrovascular, entre otros (Pirola, 2000). Otros autores han visto que la presencia de

este alelo se relaciona al descenso rápido de la función renal y con respuestas reducidas

en términos de PA y proteinuria en DM 1 (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003).

Aducina α-1 (ADD1): el gen ADD1 que está en el locus 4p16 codifica una proteína del ci-

toesqueleto que favorece la unión entre la espectrina y la actina, haciéndola fundamen-

tal para la arquitectura de la membrana y permitiéndole ejercer cierto efecto sobre los

canales iónicos, particularmente sobre el NKCC y el Na/K ATPasa (Quiroga de Miche-

lena, 2010). El polimorfismo G460W ha demostrado ser más frecuente en personas

hipertensas que en los controles, pero se ha visto que en algunas poblaciones no hay

una asociación entre el polimorfismo y la HTA (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003).

Subunidad β del canal epitelial de sodio (ENAC): en 1996 fue descrito un polimorfismo de

esta subunidad del ENAC, en el locus 16p13, sensible a Amiloride que fue denomina-

do T594M. En un estudio se encontró una prevalencia del 8% en pacientes de raza ne-

gra hipertensos en comparación al 2% que se encontró en pacientes normotensos de la

misma raza. Esta mutación causa una menor actividad de la renina y aumenta la reab-

sorción de sodio (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003).

15

Como se puede ver si bien se han descubierto muchos polimorfismos relacionados a la

HTA, ninguno por sí solo establece la causa de esta y se utilizan como marcadores de riesgo. Si

bien pueden existir varios polimorfismos simultáneamente en una persona, su efecto no va a ser

aditivo sino que por su interacción mutua el efecto va a ser multiplicador (Quiroga de Michelena,

2010); esto quiere decir que por ejemplo si una persona presenta el genotipo homocigota para el

alelo D en el gen ECA que tiene un riesgo relativo de 2 y el alelo M235T en el gen AGT que tie-

ne un riesgo relativo de 1.8, el riesgo relativo de esa persona va a ser de 11 (Pirola, 2000).

Anteriormente se mencionó que existen algunas patologías monogénicas que cursan con

HTA, que si bien son raras deben sospecharse al observarse un patrón hereditario mendeliano

(Quiroga de Michelena, 2010). Se ha visto que estas enfermedades tienen como vía común el

manejo renal de sodio (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003).

Aldosteronismo familiar tipo 1: también se conoce como el hiperaldosteronismo remediable

con glucocorticoides, por su excelente respuesta a la Dexametasona. Se debe a un de-

fecto genético puntual por la fusión de los genes CYP11B2 y CYP11B1, en el brazo

largo del cromosoma 8. Es una forma rara de hiperaldosteronismo primario, se mani-

fiesta en adultos, tiene una herencia autosómica dominante y una penetrancia incom-

pleta (Quiroga de Michelena, 2010).

Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides (SEAM): es una enfermedad de he-

rencia autosómica recesiva por una mutación del gen HD11B2, que codifica la enzima

cortisol 11-β cetoreductasa que produce la cortisona. El bloqueo de la vía metabólica

del cortisol genera elevaciones de su concentración sérica y por competición reemplaza

la aldosterona en los receptores de mineralocorticoides sobreestimulándolos (Quiroga

de Michelena, 2010).

Síndrome de Liddle: también se conoce como pseudoaldosteronismo y presenta síntomas

similares al SEAM, pero no responde a la Dexametasona. Se debe a una disfunción del

ENAC por mutaciones de la subunidad β o γ, cuyos genes (SCNN1B y SCNN1G) se

encuentran en el locus 16p13-12. Su herencia es autosómica dominante (Quiroga de

Michelena, 2010).

Los últimos dos puntos que debe manejarse sobre la genética de la HTA, es la relación

entre la hiperuricemia y la hipertensión y la participación de la epigenética en la enfermedad.

Aunque en general existe la creencia de que no hay relación entre el ácido úrico y la HTA, en

16

realidad la evidencia indica que en algunos casos la hiperuricemia precede la hipertensión. La

relación de estas dos entidades se debe al silenciamiento genético de la enzima urato oxidasa por

una mutación que se produjo en el periodo Mioceno, debido a que se necesitaba un mecanismo de

control de la presión arterial en condiciones de una dieta baja en sal, como las que prevalecían en

ese periodo, y el efecto antioxidante del ácido úrico. Esta mutación fue ventajosa para los homíni-

dos tempranos, pero los cambios evolutivos que han habido desde entonces, principalmente la

incorporación de la sal a la dieta, podría ser actualmente un factor contributivo para la enferme-

dad (Zenteno & Kofman-Alfaro, 2003). Finalmente, la epigenética que es en sí misma un código

regulador de la expresión genética dependiente del medio en el que se encuentra un organismo

vivo y así le permite la adaptación a su entorno. Es un código compuesto de moléculas unidas al

complejo ADN/histonas, que a diferencia del inmutable código genético, es dinámico, flexible y

modificable dependiendo de cambios químicos realizados sobre el ADN y/o las histonas, que a su

vez son influidos por factores ambientales (Quiroga de Michelena, 2010).

Es indudable que la medicina está entrando en una etapa en que el paciente está siendo

empoderado para asumir sus propias decisiones en muchos aspectos del cuidado de su salud. Y, a

pesar de la complejidad de la interpretación de los hallazgos genómicos, hay una gran oferta de

pruebas ofrecidas directamente al consumidor, obviando la intervención del médico. Estas prue-

bas aún no están clínicamente validadas, pero su accesibilidad, unida a eficientes tácticas de mer-

cadeo a través de internet, están popularizando su uso, con el peligro de que el paciente tome de-

cisiones inadecuadas basado únicamente en ciertos análisis y sin tomar en cuenta todos los múlti-

ples factores que intervienen en la génesis de un proceso patológico, en este caso la HTA. Sin

embargo, la revolución genética está presente y se trata de una realidad insoslayable (Quiroga de

Michelena, 2010).

Interacción con otras condiciones

El tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) no es un trabajo sencillo para el médico

tratante ya que son muchos los factores a tomar en cuenta para poder decidir cuál es el mejor o

los mejores medicamentos para tratar al paciente, además de que hay que adecuar el estilo de vida

de estos de forma personalizada. Al haber tantas variables, es necesario dirigir la terapia de la

hipertensión de forma individualizada, tomando en cuenta la edad, el género, los factores socioe-

conómicos y por supuesto, recordar que existen condiciones especiales que pueden estar presen-

17

tes además de la HTA. Por ejemplo, no es lo mismo tratar un paciente con HTA aislada a tratar a

un paciente con HTA y diabetes mellitus. Algunos de los casos especiales que se pueden ver con

frecuencia en la consulta son los siguientes:

Diabetes Mellitus.

Enfermedades Pulmonares Obstructivas.

Insuficiencia Renal Crónica.

Embarazo.

Extremos de la vida (niños/adolescentes y el adulto mayor).

A continuación se encuentran los detalles más importantes a tomar en cuenta para lograr

un manejo adecuado en caso de encontrar un caso especial.

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica frecuente en nuestro medio, por lo

que tomando en cuenta que la HTA también tiene importancia epidemiológica en este, las posibi-

lidades de encontrar pacientes con ambas condiciones son altas. La DM es una enfermedad que

muchas veces se clasifica como una enfermedad metabólica, sin embargo, nunca hay que olvidar

que tiene efectos negativos importantes a nivel cardiovascular, al igual que la HTA.

En el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo I (DM-I), el tratamiento antihiper-

tensivo debe siempre buscar protección renal, ya que el riñón es un órgano blanco común en am-

bas enfermedades. Por esta razón el medicamento de elección en estos pacientes deja de ser la

Hidroclorotiazida y más bien hay que considerar medicamentos que actúen sobre el sistema de

renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). En ese sentido, se ha visto que los inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (IECA) han demostrado un gran papel en la prevención de

la enfermedad renal en los pacientes con DM-I. Esto incluye la prevención del desarrollo e mi-

croalbuminuria, de la aparición de nefropatía y el progreso de esta (Mendoza, N. et al., 2003).

Para los pacientes con diabetes mellitus tipo II (DM-II), además de buscar protección re-

nal, hay que protegerlos desde el punto de vista cardiovascular. Se ha demostrado que el objetivo

de cifras de presión arterial en los pacientes con HTA y DM-II debe ser no mayor de 130/80

mmHg. Estudios han demostrado que en el caso de pacientes diabéticos con HTA sistólica aisla-

da, los diuréticos y los antagonistas de canales de calcio dihidropiridínicos reducen tanto el riesgo

cardiovascular como la mortalidad en estos pacientes. Para la HTA bien establecida, los fármacos

18

que actúan sobre el SRAA también han mostrado efectos beneficios sobre el sistema cardiovascu-

lar a largo plazo, así como un efecto preventivo primario para nefropatía diabética en DM-II

(Mendoza, N. et al., 2003).

Por último, hay que mencionar los beta-bloqueadores, ya que son medicamentos de uso

frecuente en hipertensión. Estos medicamentos pueden llegar a alterar el perfil lipídico y glicémi-

co, además de que por bloquear parte de la respuesta adrenérgica, puede enmascarar una hipogli-

cemia. Por lo anterior, se ha evitado su uso, sin embargo no están completamente contraindica-

dos. Se ha demostrado que los beta-bloqueadores, si bien alteran perfiles lipídicos, muestran una

disminución de la mortalidad en estos pacientes, especialmente en el caso del propanolol. Si se

comparan los beta-bloqueadores, los que han mostrado menores alteraciones sobre estos perfiles

son el Atenolol y el Metoprolol. Por último, hay que tomar en cuenta a pesar de que los beta-blo -

queadores podrían enmascarar un cuadro de hipoglicemia, es más rara en los DM-II que en los

DM-I (Mendoza, N. et al., 2003).

Enfermedades Pulmonares Obstructivas

El asma bronquial representa una patología frecuente en nuestro medio, por lo que no

sería infrecuente encontrar pacientes con asma e HTA. Además, la Enfermedad Pulmonar Obs-

tructiva Crónica (EPOC), si bien no es tan frecuente como el asma bronquial, es importante por-

que al ser una enfermedad crónica, al igual que la HTA, es necesario saber qué medicamentos

pueden ayudar a un control de la función pulmonar sin causar alteraciones importantes en el

EPOC.

Los diuréticos son medicamentos de uso frecuente para HTA. Estos podrían llegar a pre-

sentar beneficios si se ve desde el punto de vista de edemas podálicos causados por una insufi-

ciencia cardiaca derecha, sin embargo no se recomiendan en los pacientes que presentan hemo-

concentración, en cuyo caso la empeoraría.

Los Antagonistas de Canales de Calcio (ACC) por vía sublingual no han mostrado un

efecto a nivel bronquial, sin embargo se ha visto que los pacientes asmáticos podrían presentar

broncoespasmo en caso de realizar actividad física. Existen algunos estudios que hablan de una

reducción modesta de la reactividad bronquial en los pacientes con asma bronquial, sin embargo

no existe un respaldo suficiente como para recomendar su uso en estos pacientes. Además, no

19

existe evidencia del efecto de estos medicamentos sobre los pacientes con EPOC, por lo que tam-

poco se puede recomendar su uso (Cobo & Fabián, 2007).

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA). Estos fármacos han

demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento de la HTA. El síntoma adverso más importante

para los casos de asma y EPOC es la tos. Esto hay que considerarlo siempre porque podría em-

peorar el cuadro de estos pacientes. De no haber empeoramiento de la condición del paciente,

realmente son medicamentos seguros y si llegara a ser importante, la tos desaparece posterior a la

suspensión del IECA (Cobo & Fabián, 2007).

La otra alternativa de fármacos que actúan sobre el SRAA son los Antagonistas de Recep-

tores de Angiotensina II (ARA-II). Estos medicamentos van a tener un papel similar al de los

IECA, ya que actúan directamente sobre el sistema. La ventaja que tienen estos medicamentos

sobre los IECA es que producen tos con menos frecuencia, por lo que representan una buena al-

ternativa para aquellos pacientes con asma y EPOC que hayan presentado complicaciones por la

aparición de tos con los IECA (Cobo & Fabián, 2007).

Los beta-bloqueadores son medicamentos de uso frecuente en pacientes con HTA, sin

embargo deben usarse con cuidado en los pacientes con enfermedades pulmonares como asma y

EPOC. Los beta-bloqueadores vana evitar el efecto adrenérgico sobre los receptores beta, dentro

de los cuales hay a nivel bronquial y son importantes para la broncodilatación. Desde ese punto

de vista, no es recomendable su uso en pacientes con asma o EPOC ya que pueden causar un blo-

queo de la vía respiratoria. Si bien es cierto que existen beta-bloqueadores cardioselectivos (que

actúan sobre los receptores beta-1, presentes a nivel cardiaco), se ha visto que pierden selectivi-

dad en dosis más altas, por lo que siempre hay riesgo de broncoespasmo. Dado lo anterior, no se

recomienda el uso de beta bloqueadores en los pacientes con asma y EPOC, salvo que no haya

respuesta a otros antihipertensivos y que el riesgo-beneficio esté a favor del empleo de beta-blo-

queadores cardioselectivos (Cobo & Fabián, 2007).

Insuficiencia Renal Crónica

Como se ha mencionado con anterioridad, la HTA es una enfermedad que va a tener efec-

tos negativos a largo plazo a nivel renal si no se lleva un adecuado control. Esto se complica para

el médico tratante si el paciente ya se encuentra con Insuficiencia Renal Crónica (IRC). Los pa-

cientes con insuficiencia renal van a carecer de la capacidad renal que tienen otros pacientes hi-

20

pertensos, y a pesar de que existen tratamientos para la IRC, hay que manejar el tratamiento anti-

hipertensivo con cautela para no provocar alteraciones importantes a nivel sanguíneo.

En cuanto al uso de medicamentos como los diuréticos, los IECA y los ARA-II, es muy

importante vigilar el grado de hemoconcentración, así como los niveles de potasio sérico. Por eso

siempre que se vaya a iniciar terapia con estos, debe enviarse de previo un control de la presión

arterial, niveles de creatinina y de potasio sérico (Gorostidi & Marín, 2004).

Los diuréticos van a reducir la volemia, por lo que es de esperar que el contenido sanguí-

neo se concentre, por eso dentro de los efectos adversos se encuentran la hipokalemia, la hiperna-

tremia, la hiponatremia, la deshidratación, la dislipidemia, un aumento de la intolerancia a la glu-

cosa, impotencia sexual, entre otros. Para evitar problemas con los diuréticos se recomienda en-

tonces no emplearlos a dosis altas. En caso de que se diera una hiperpotasemia, se puede emplear

un diurético de asa para perder potasio sérico (Gorostidi & Marín, 2004).

Los IECA y los ARA-II tienen efectos adversos muy similares, salvo la tos que ya fue

mencionada, por lo que se deben tener las mismas precauciones. Estos, a diferencia de los diuréti-

cos, producen hiperpotasemia, además de que pueden causar un deterioro agudo de la función

renal, hipotensión, edema angioneurótico, entre otros. Una estenosis bilateral de arterias renales

contraindica su uso y si el paciente ha tenido edema angioneurótico con alguno de los dos, hay

que tener más precauciones al usar el otro (Gorostidi & Marín, 2004).

Los beta-bloqueadores incluyen dentro de sus efectos adversos la hiperpotasemia, además

de bradicardia, broncoconstricción, dislipidemia e intolerancia a la glucosa. La hiperpotasemia y

la bradicardia son efectos adversos de cuidado en los pacientes con IRC, y en caso de que además

presenten insuficiencia cardiaca, cualquier variación en la dosis debe ser bien vigilada.

Los antagonistas de canales de calcio (ACC) pueden causar edema podálico, cefalea, ta-

quicardia, palpitaciones, sofoco, enrojecimiento facial y bradicardia en el caso de Verapamilo. Al

causar tantos efectos a nivel cardiovascular, se recomienda no usar preparados rápidos, además

de que el efecto de bradicardia del Verapamilo es riesgoso si además el paciente consume beta-

bloqueadores (Gorostidi & Marín, 2004).

Por último, los alfa-bloqueadores producen hipotensión por primera dosis u ortostática.

Por eso, la primera dosis debe administrarse al acostarse y vigilar por cuadros de hipotensión

ortostática para evitar pérdida de la conciencia y caídas (Gorostidi & Marín, 2004).

22

Embarazo

La HTA en el embarazo se conforma por una gran cantidad de identidades las cuales pre-

sentan una clínica asociada a HTA, por lo que es necesario primero saber diferenciarlas para po-

der tomar decisiones en cuanto al manejo y tratamiento de estas. Dentro de estos cuadros en-

contramos (CCSS, 2009):

HTA Gestacional : Se trata de cualquier HTA documentada posterior a las 20 sema-

nas de embarazo, la cual no va a tener una proteinuria importante.

Proteinuria Gestacional : No cursa con HTA, pero se trata de una proteinuria mayor

a 300mg/d que aparece posterior a las 20 semanas y no se acompaña de HTA.

Preeclampsia : Es una condición que engloba los requisitos de los dos anteriores y

puede ser leve, moderada o severa.

Eclampsia : Se trata de la aparición de crisis convulsivas tónico-clónicas generaliza-

das (CCTCG) que no son causadas por epilepsia de fondo ni otros trastornos neuro-

lógicos en una mujer embarazada con HTA.

HTA Crónica : Se trata de un diagnóstico de HTA previo a las 20 semanas de emba-

razo o documentación de HTA en cualquier momento del embarazo de una conoci-

da hipertensa.

oHTA Crónica con Preeclampsia sobreimpuesta : Ante la presencia de una

HTA crónica sin proteinuria, esta última se manifiesta durante el embarazo.

Esto además se puede acompañar con variaciones en la severidad de la

HTA y puede manifestar además alteraciones en el fondo de ojo (por ejem-

plo, exudados, edema o hemorragias retinianas),

Enfermedad Renal Crónica : Proteinuria diagnosticada antes de la semana 20 de em-

barazo, o cuando coexiste una enfermedad renal crónica conocida antes del embara-

zo, o cuando las manifestaciones renales persisten a los 42 días del puerperio. No es

necesario que esté asociada a HTA.

Hipertensión y/o proteinuria sin clasificar : Cualquiera de las dos o ambas condicio-

nes presentes antes de la semana 20 de embarazo.

Para fines de este trabajo, se van a omitir el comportamiento y el esquema a seguir de

Preeclampsia y Eclampsia ya que en realidad son de manejo hospitalario y de especialista, ade-

más de que no se pretende hacer un resumen de instrucciones de guías.

23

Lastimosamente, en cuanto a embarazo se trata, se limitan las opciones terapéuticas ya

que no solo se trata a la paciente sino que además está el producto en desarrollo. Por eso hay que

readecuar de forma importante el abordaje de HTA para estas pacientes. Para hacer más fácil el

análisis de los medicamentos que se pueden o no emplear, es necesario recordar las categorías de

riesgo para el embarazo de la FDA (CCSS, 2009):

A : Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo fetal.

B : Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no existen estudios en

humanos o producen efectos adversos fetales en animales pero estos efectos no

se han observado en estudios humanos.

C : No existen estudios adecuados en animales o en humanos o existe evidencia de

efectos adversos fetales en estudios animales pero no hay datos en humanos.

D : Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios son mayores al riesgo.

E : Evidencia de riesgo fetal. El riesgo es mayor que los beneficios.

Dentro de los medicamentos antihipertensivos usuales, no existe ninguno que sea de cate-

goría A. Por esta razón hay que buscar preferiblemente los medicamentos B y C para su empleo

en las pacientes embarazadas. Otro detalle es que ni los IECA ni los ARA-II deben utilizarse ya

que se ha demostrado que pueden producir restricción del crecimiento intrauterino, Oligohi-

droamnios, insuficiencia renal neonatal y muerte neonatal (CCSS, 2009).

De los medicamentos antihipertensivos, el Atenolol (Beta-bloqueador) pertenece a la cate-

goría D. Dentro de los incluidos en la categoría C se encuentran, Amlodipina (ACC), Enalapril

(IECA), Espironolactona y Furosemida (Diuréticos), Hidralazina (Vasodilatador arterial), Irber-

sartan (ARA-II), Nitroprusiato de Sodio (Vasodilatador mixto), Propanolol (Beta-bloqueador),

Verapamilo (ACC) (CCSS, 2009).

Dos medicamentos de importancia se encuentran en la categoría B, que son la Metildopa

y la Hidroclorotiazida. La Metildopa es el medicamento de elección para el tratamiento de hiper-

tensión en pacientes embarazadas, sin embargo, no siempre se logra su control, en cuyo caso se

recomienda el uso de Amlodipina. Los diuréticos realmente no se recomiendan, especialmente si

la paciente padece de vasculopatía hipertensiva, preeclampsia sobreimpuesta o problemas con la

perfusión útero-placentaria (CCSS, 2009).

24

HTA en extremos de la vida

HTA en el paciente pediátrico

Como los niños tienen su crecimiento y desarrollo, no es posible definir un rango fijo de

presión normal, por lo que para poder definir los límites de presión, es necesario consultar las

tablas pediátricas según percentilos. Entonces, se define como HTA al registro de varias cifras de

presión arterial que rebasen el percentilo 95 de dichas tablas (Gazzara, G. et al., 2002). La HTA,

al igual que en el adulto, puede dividirse en HTA de tipo esencial y HTA secundaria. La HTA

esencial en el niño y el adolescente pueden no ser detectadas si no se lleva un control de niño

sano continuo, ya que es característicamente asintomática. Además es importante detallar que la

HTA esencial es la primera causa de HTA a partir de la adolescencia (Gazzara, G. et al., 2002).

La HTA secundaria, por otro lado, es inversamente proporcional a la edad y directamente

proporcional a las cifras de presión arterial. Al ser de índole secundario, por lo general existe

tratamiento médico o quirúrgico que puede llegar a corregir la causa de la HTA, por lo que no

siempre se van a ver casos de HTA crónica secundaria. Algunos casos son malformaciones rena-

les o enfermedades del parénquima renal, coartación de aorta, displasia o trombosis de la arteria

renal, origen endocrino, etc. (Gazzara, G. et al., 2002).

Al igual que con los adultos, existen medidas no farmacológicas que pueden ayudar a

disminuir las cifras de presión arterial. Dentro de los básicos están los cambios en el estilo de

vida como reducción de peso, actividad física y reducción del consumo de sal. En caso de que la

HTA sea severa (superior al percentilo 99), los deportes deben restringirse hasta que se encuentre

con cifras menores al percentilo 99 (Gazzara, G. et al., 2002).

El tratamiento de tipo farmacológico en el paciente pediátrico está indicado en HTA seve-

ra, por lo que los pacientes sintomáticos, que poseen HTA diastólica importante, que tienen daño

a órganos blanco o que no logran controlar la presión arterial con medidas no farmacológicas

deben recibir medicamentos. En caso de que existan otras enfermedades como insuficiencia renal

crónica o diabetes mellitus, se puede considerar el tratamiento farmacológico con HTA menos

severa (Gazzara, G. et al., 2002).

A la hora de elegir medicamentos hipertensivos hay que considerar la seguridad de estos

para el paciente. En ese sentido, los IECA y los ACC son los que han demostrado mayor seguri-

dad. Los IECA son los que se consideran de primera línea por sus efectos beneficiosos como re-

gresión de la hipertrofia ventricular izquierda, son buenos a nivel renal, arterial, metabólico, y no

25

interfieren con la capacidad de actividad física para el paciente ni alteran la función cardiaca. Los

ACC también son beneficiosos al ser amigables metabólicamente, al no alterar la tolerancia al

ejercicio y al contribuir a la reducción de hipertrofia ventricular (Gazzara, G. et al., 2002).

Los diuréticos y los beta-bloqueadores no son los ideales, sin embargo pueden ser alterna-

tivas útiles en caso de que no se haya logrado un buen control de la presión con los anteriores.

Siempre hay que tomar en cuenta los riesgos de seguridad y los efectos adversos en caso de deci -

dir emplearlos (Gazzara, G. et al., 2002).

HTA en el paciente anciano

En el paciente anciano, la diferencia recae en que la presión sistólica presenta una eleva-

ción proporcional a la edad, mientras que la diastólica no tiende a aumentar, más bien se estabili-

za. Esto va a terminar aumentando la diferencia entre ambas, o sea, la presión de pulso. Se ha

visto que este aumento de la presión de pulso, especialmente cuando rebasa los 70 mmHg, incre-

menta el riesgo cardiovascular (CCSS, 2009). Se recomienda que la presión arterial debe estar

por debajo de 140/90 mmHg en los pacientes mayores (similar a la meta en pacientes más jóve-

nes), sin embargo en los pacientes mayores a 80 años no es totalmente aplicable. En este grupo de

pacientes se han realizado varios estudios para determinar esto (Herrera, E. et al., 2011).

En un meta-análisis realizado por Angoulvant y colegas, se concluyó que es más adecua-

do seguir las recomendaciones del estudio HYVET (Hypertension in The Very Elderly Trial), en

el cual se sugiere que un diurético tiazida como la indapamida puede considerarse como de pri-

mera elección, y se puede emplear un tratamiento antihipertensivo junto con Perindopril (IECA)

(Angoulvant, B. et al., 2010). En el estudio JATOS (Japanese Trial to Asses Optimal Systolic

Blood Pressure in Elderly), se vio que el tratamiento activo para manejo de presiones sistólicas

menores a 140 mmHg fue beneficioso en pacientes menores de 75 años, mientras que probó ser

mejor un tratamiento menos estricto con presiones sistólicas entre 140 y 169 mmHg en pacientes

mayores (Herrera, E. et al., 2011).

En los pacientes mayores, especialmente los muy mayores, las presiones arteriales muy

bajas más bien pueden ser perjudiciales. Esto se explica porque en estos pacientes ya hay un pro-

ceso aterosclerótico y degenerativo en el sistema arterial. Esto último lleva a que haya problemas

si la presión arterial se mantiene baja; la perfusión no es completamente adecuada y puede causar

efectos negativos sobre órganos vitales (Herrera, E. et al., 2011).

26

Dentro del tratamiento no farmacológico hay que tomar en cuenta que la actividad física

no es aplicable a todos los ancianos, principalmente porque esto depende de la integridad física

de estos pacientes. Muchos de ellos pueden presentar condiciones que los incapacitan de poder

realizar ejercicios. En cuanto a la pérdida de peso, existe evidencia de que posterior a los 80 años,

realmente no es favorable disminuirlo cuando hay sobre peso, ya que en cierta forma es un factor

protector para este grupo de edad (CCSS, 2009).

En el campo farmacológico, los beta-bloqueadores no han demostrado muchos beneficios,

ya que no son tan efectivos para prevenir eventos cardiovasculares (CCSS, 2009).

27

Enfoque ecológicoLa salud es un bien público primario ya que la mayoría de las personas pueden trabajar y

relacionarse mejor en un buen estado de salud. Debido a que la salud es importante para los em-

pleadores, gobiernos, comunidades y la sociedad, mantener mejoras en las condiciones para que

las personas estén saludables son tareas que se cumplen mejor con un buen trabajo en equipo. El

Instituto de Medicina (IOM) en los Estados Unidos ha identificado intervenciones para reducir y

controlar la hipertensión en la población que reflejan una amplia gama de factores (sobrepeso,

obesidad, consumo excesivo d sodio, consumo bajo de potasio, dieta inadecuada, sedentarismo)

que influyen en la salud del país (Institute of Medicine; 2010). Esto indica la necesidad de acción

y de la comunicación entre muchos sectores de la sociedad, con los esfuerzos y la participación

tanto de los recursos públicos y privados.

El modelo ecológico de salud nos muestra los determinantes de la salud y el bienestar,

incluyendo los dominios adicionales del ecosistema global y el medio ambiente urbano y natural.

Las áreas del modelo resaltan los muchos factores que afectan la salud de una comunidad, y nos

ayudará a considerar los diferentes tipos de socios que puedan trabajar juntos para mejorar los

resultados de la salud. La salud es un producto de factores e interrelaciones entre distintos domi-

nios de múltiples contribuyentes. Por esta razón, los esfuerzos organizados para mejorar los re-

sultados sanitarios de la comunidad requieren de la participación de representantes de varios do-

minios del modelo ecológico de salud.

Involucrar a los socios de todas las áreas que afectan a la salud garantiza una considera-

ción de riesgo relevante y de los factores de protección en la evaluación, planificación e imple-

mentación de iniciativas de mejora de la salud de la comunidad. Comunicación y colaboración a

través de la amplia gama de organizaciones de salud de la comunidad tienen el potencial de au-

mentar los esfuerzos coordinados para la prestación de los servicios y productos con la más alta

probabilidad de mejorar el estado de salud de la comunidad. Adicionalmente, puede reducir los

costos asociados con los programas redundantes e ineficaces (Healey & Lesneski, 2011).

Los empleadores son socios importantes en el interés de la salud pública, ya que sus deci-

siones de negocios tienen una amplia gama de efectos; por ejemplo, las empresas pueden estimu-

lar la economía local mediante la creación de puestos de trabajo, aumentar la demanda de vivien-

Ecosistema Global

Ambiente Natural y Creado por el Hombre

Gobierno y Politica

Economia LocalComunidad (Organizaciones, Servicios

de Salud)Relaciones Sociales (Vecindario)

Individuos

28

da y servicios, y mejorar la calidad de vida en general. Si tenemos en cuenta la alta correlación

entre la pobreza y los malos resultados de salud, trabajando en fortalecer la economía local me-

diante la creación de empleo sostenible es una parte lógica de mejorar el estado de salud de la

comunidad. Forjar alianzas sólidas entre el sector empresarial y el sector de salud pública aumen-

taría el potencial de ambas partes de reconocer y abordar los determinantes de la salud, mejoran-

do el estado de salud de la comunidad y aumentando los beneficios de este bien social primario.

Las empresas también son los principales contribuyentes a la contaminación del medio

ambiente natural, poniendo en peligro la vida de la comunidad y alterando el ecosistema local.

Involucrando a los líderes de negocios y sus empleados en la promoción de la salud y en la pro-

tección del ecosistema local parece ser una actividad de apalancamiento estratégico alto si tene-

mos en cuenta tanto los efectos positivos y negativos de la industria en la salud. Están surgiendo

nuevos modelos de la salud que incorporan a los ecosistemas y ambientes naturales y artificiales.

Detrás de estos nuevos modelos esta la creencia de que el uso sostenible de los recursos finitos es

un importante determinante de la salud. La reintegración de los ecosistemas dentro de los mode-

los de salud llama la atención sobre la importancia de estos en relación con el bienestar humano,

promoción de la salud y prevención de enfermedades (Healey & Lesneski, 2011). Un modelo

ecológico de salud, que incluye los dominios del ecosistema global y ambiental se presenta:

Figura 6. Modelo Ecológico De Salud (Healey, et al. 2011)

29

Los efectos del medio ambiente construido por el hombre como la contaminación sobre el

medio natural plantean nuevos retos que se suman a la carga de los problemas de salud existentes

que enfrenta Costa Rica. La práctica de la salud pública debe seguir evolucionando más allá del

estado actual de la atención de la salud personal, control de enfermedades transmisibles y aplica-

ción de leyes ambientales para la salud.

El campo de la salud pública debe ampliar la prestación de los servicios de salud en la

totalidad de la población y aplicar un enfoque ecológico centrado en la misma cuando se trata de

problemas complejos. El uso de un método ecológico basado en la población, con un enfoque

para mejorar la salud de la comunidad, nos obliga a considerar los cambios simultáneos en múlti-

ples dimensiones del modelo ecológico. Comunidades más saludables son posibles cuando se

promulgan las políticas que reducen la exposición a factores de riesgo perjudiciales; por ejemplo,

exigiendo que los restaurantes y cafeterías de las escuelas reduzcan los ingredientes poco saluda-

bles y no nutritivos en las comidas. Similarmente, estas son posibles cuando se crean asociacio-

nes de salud pública dispuestas a reducir la delincuencia y la discriminación y a promover los

sitios de recreo del vecindario para la interacción social y la actividad física. Las decisiones poco

saludables, entornos adversos, y mayor exposición a factores de riesgo dañinos para la salud tra-

bajan juntos para crear comunidades con problemas de salud y perpetúan las desigualdades racia-

les y socio-económicos.

La salud de la población se deteriora cuando las comunidades tienen que vivir con el agua

contaminada, la contaminación del aire, o los desiertos de comida en la que existe una ausencia

de tiendas de comestibles o de mercados de alimentos frescos que limita seriamente la calidad de

los alimentos que los residentes pueden comprar. La misión de salud pública para promover las

condiciones para que la gente pueda estar saludable se lograría cuando los profesionales de la

salud pública en todas las dimensiones del modelo ecológico de salud colaboran con otros que

tienen un interés en asegurar comunidades saludables. Las agencias locales de salud pública de-

ben ser rediseñadas para orientarse más a servicios (centrados en la población, basados en la evi-

dencia y ecológicos) y menos en los aspectos clínicos de la atención a fin de lograr los objetivos

de mejorar la salud de la comunidad.

Como se mencionó en la justificación, hipertensión es una de las causas más frecuentes

de enfermedad cardiovascular en Costa Rica, y está demostrado que el ambiente y el estilo de

vida de las personas influyen mucho en el estado de salud de los pacientes. Información confiable

30

acerca de la prevalencia en hipertensión es crucial para el desarrollo de política de salud nacional

sobre la prevención, control y diagnóstico temprano de esta enfermedad, y para lograr entender

mejor el aspecto ecológico de este padecimiento.

En Costa Rica, como en el resto del mundo, mucho tiene que ver la situación económica

política y social de la región. El factor de estrés y estilos de vida no saludables a nivel individual

aumentan la incidencia de la hipertensión y sus complicaciones. La situación económica es muy

importante ya que el nivel de vida y la falta de ingresos económicos pueden ser factores estresan-

tes para una persona que sea cabeza de familia y en este ámbito también podemos incluir el factor

político ya que el aumento de las cosas también afecta en esta situación. En el ámbito social los

problemas en el núcleo familiar también forman parte del desarrollo de esta enfermedad, y es por

ello que cuando se está atendiendo a un paciente con esta afección se debe tomar en cuenta todos

los factores agravantes en el mismo paciente en relación con su entorno inmediato.

Enfocándonos en nuestro caso clínico, el paciente se nos presenta como la cabeza de su

familia en un trabajo el cual requiere alto grado de responsabilidad en un ambiente estresante.

Aquí se ve que el paciente no solo es cabeza de familia sino que se encarga del financiamiento de

los estudios de uno de sus sobrinos así como también está a la espera de un nuevo infante. El ser

tabaquista importante, llevar una vida sedentaria, tener sobrepeso (IMC 27.3), portar una hiperco-

lesterolemia, y la falta de control médico periódico también contribuyen a su estado hipertensivo.

Cambios de estilo de vida

Se recomiendan los cambios en el estilo de vida para los pacientes hipertensos porque se

han visto que son efectivos en la reducción de la presión arterial. Además, disminuyen la necesi-

dad de usar medicamentos y ayudan en maximizar su efecto cuando se utilizan. Se ha demostrado

que la cesación del fumado, la reducción de peso, cambios en la dieta, evitar el consumo excesivo

de alcohol, evitar la ingesta excesiva de sal, realizar actividad física y el control de estrés tiene

efectos positivos en la reducción de la presión arterial.

En un paciente con antecedentes heredofamiliares de HTA, la actividad física puede tener

un efecto protector. En los hipertensos la actividad física resulta ayudar la eficacia de los antihi-

pertensivos y puede disminuir las dosis necesarias de estos fármacos. Se recomienda 30-60 minu-

tos de actividad física de intensidad moderada, pero se puede empezar con 10-15 minutos e ir

aumento poco a poco.

31

Modificación Recomendación Reducción aproxi-mada en la PAS

Reducción de peso Mantener IMC normal (18.5-24.9) 5-20 mmHg

Consumo moderado de alcohol

Limitar a ≤ 2 bebidas (cerveza 24 oz, vino 10 oz, 3oz whisky) al día en hombres y ≤1

en mujeres o personas con bajo peso.2-4 mmHg

Restricción de la ingesta de sal

Reducción a <100 mmol de Na+ por día (2.4g Na+ o 6g NaCl). 2-8 mmHg

Cambios en la alimentación

Dieta rica en frutas, vegetales, productos bajos en grasas 8-14 mmHg

Actividad física Ejercicio aeróbico al menos 30 min por día y al menos 5 días por semana 4-9 mmHg

Se necesitan alrededor de 3 meses de actividad física o ejercicio regular para lograr un

efecto estabilizador sobre la PA, y los beneficios solo duran en tanto se continúe el ejercicio. No

se necesita realizar ejercicio de alto impacto o alta intensidad para tener efectos positivos. Por

ejemplo, caminar es la actividad física ideal porque se puede hacer en muchos lugares, es gratis y

no requiere de habilidades especiales. Caminar no solo ayudar a controlar el peso y estabilizar el

peso pero también se ha demostrado que fortalece el corazón, contribuye a disminuir los niveles

de triglicéridos y colesterol LDL, previene la osteoporosis y muchas enfermedades crónicas.

Todo hombre mayor de 40 años y mujer mayor de 55 años debería consultar con el medi-

co antes de iniciar un programa de caminata. Se debe tomar en cuenta su condición física al ini-

ciar el ejercicio, por ejemplo, el riesgo de problemas traumatológicos (caídas etc.), y cardiovascu-

lares, la presencia de complicaciones con otras enfermedades asociadas. Y a todo paciente se le

debe informar de los síntomas y signos de alarma. Y se le explica al paciente que debe detener

cualquier actividad física si se presenta alguno se estos síntomas o signos de alarma. Si alguno de

estos síntomas persistiera o empeorara debe acudir al médico.

Síntomas y signos de alarma para suspender el ejercicio Disnea intensa Dolor, opresión o molestia continua en el pecho, brazos,

mandíbula, cuello, hombros o espalda Fatiga extrema por más de una hora después del ejercicio Confusión mental o mareo Frecuencia cardiaca muy rápida o muy lenta Dolor articular o muscular excesivo

32

Etapas Calentamiento Caminata Enfriamiento Tiempo (min)Inicio Semana 1 y 2

Caminar despa-cio 5 min, reali-zar algunos esti-

ramientos

Caminar moderadamente

15 min

Caminar despa-cio 5 min y esti-rar suavemente los músculos

25

Semana 3,4 y 5Caminar despa-cio 5 min, reali-zar algunos esti-

ramientos


18 min

Caminar despacio 5 min y

estirar suave-mente

28

Caminar despa-cio 5 min y esti-

rar


20 min

Caminar despa-cio 5 min y esti-rar suavemente

30

Mejora Semana 6 a 9Caminar

despacio 5 min y estirar

Caminar vigorosamente

20 min


estirar30

Semana 10 a 13Caminar



25 min


estirar35




30 min


estirar40




35 min


estirar45

Mantenimiento Semana 25 en adelanteCaminar todos los días de la semana y hasta 60 min

Otro aspecto importante es la modificación de la dieta del paciente. Se ha demostrado en

un estudio científico que la PA puede ser reducida por una alimentación que tiene un aumento de

nutrientes como minerales (por ejemplo: potasio, calcio y magnesio), proteínas y fibra dietética.

La dieta DASH “Dietary Approaches to Stop Hypertension” demostró una reducción en las cifras

tensionales en personas hipertensas. Con base en la dieta DASH se creó una guía de alimentos

que puede ser adoptada por la población costarricense ya que toma en cuentas sus hábitos alimen-

ticios. Lo que caracteriza la dieta DASH es que contiene frutas, vegetales, productos lácteos bajos

en grasa saturada, pollo, pescado, frijoles y aceites saludables. Además tiene una disminución de

carnes y bebidas azucaradas, dulces y azúcar de mesa. Estas recomendaciones contemplan la re-

33

ducción del consumo de alcohol. Esta dieta también es adecuada para personas con Diabetes Me-

llitus y dislipidemia.

Grupo Alimentos

Porcio-nes Dia-

riasTamaño de porción Alimentos

Aporte de nutrientes a la dieta DASH

Frutas secas 4 2-3 tazas de frutas

Preferir: banano, naranja, papaya, mango

Puede consumir otras que están en cosecha

PotasioMagnesio

Fibra

Vegetales 52 tazas vegetales

crudos + 1.5 tazas de vegetales cocidos

Preferir: espinacas, za-nahorias, tomate, repollo,

vainicas, ayote sazón, brócoli, hojas verdes,

acelga) Otros: chayote, ayote, coliflor, zapallo, pepino, remolacha, cu-

lantro, chile dulce

PotasioMagnesio

Fibra

Legumino-sas 2 1 taza frijol cocido

Opciones: frijoles negros, rojos, blancos, garban-zos, lentejas, cubaces

EnergíaMagnesioProteína

Fibra

Cereales y Verduras Harinosas

3 ½ taza cocidaArroz, papas, yuca, plátano, camote o tiquisque o ñampi.

EnergíaFibra

2

Dos tortillas peque-ñas, cuatro “dedos”

de baguete, una roda-ja pan cuadrado

Alimentos de origen ani-

mal

1 ½ 1 ½ taza Leche 2% grasa o yogurt descremado Calcio

Proteína1 ½ 1 ½ tajada (45 g) Queso tierno con poca sal

3 90 g o 3 onzas

Media pechuga o un muslo de pollo sin piel o una porción de pescado (similar al tamaño de la

palma de la mano)

Proteína Magnesio

Grasas 3 cucharaditasAceite para cocinar de

soya, maíz, oliva, girasol o canola

Energía

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Enfoque socioculturalConsecuencias del diagnóstico

Una mala noticia se define como una noticia que afecta drástica y negativamente la

perspectiva del paciente en relación con su futuro. Tomando esto como base, cuando se piensa en

malas noticias no solo hay que incluir las situaciones terminales, ya que dar un diagnóstico de

cualquier enfermedad es en esencia una mala noticia. En este caso, una mala noticia es el darle al

paciente el diagnóstico de Hipertensión Arterial (HTA).

Comunicarle a un paciente acerca de su diagnóstico de HTA puede parecer sencillo por-

que es muy simple, uno debe informarle acerca de él, darle las recomendaciones y explicarle có-

mo funciona la terapia antihipertensiva y como debe emplearla. Pero definitivamente, existen

múltiples factores que van a influir sobre la respuesta que pueda tener el paciente. Esto al final de

cuentas va a tener repercusiones globales sobre la vida del paciente y las personas que lo rodean,

por lo que es un proceso realmente delicado. Dentro de los factores que hay que tomar en cuenta

encontramos (Alves, 2003):

Factores sociales : La condición social tiene mucho que ver en la respuesta del paciente, ya

que no es lo mismo darle la noticia a una persona con educación universitaria que a una

que solo tiene educación primaria. Además, no es lo mismo informarle a una persona de

alto nivel económico, que puede modificar su estilo de vida y conseguir todos los medica-

mentos que necesite sin problemas, a otra que no tenga suficiente dinero para cambiar los

alimentos en su dieta por otro más saludables por su costo. Además, si la persona no tiene

muchos familiares y amigos, puede llegar a sentirse sola a la hora de afrontar el problema,

y si los tiene, puede preocuparle lo que vayan a pensar sus familiares y conocidos.

Factores del paciente : Estos son mucho más complejos, ya que dependen mucho de cómo

es el paciente. Existen pacientes que van a tomar la noticia con calma y se van a interesar

por cómo llevar una mejor vida. Otros no aceptan con facilidad el diagnóstico.

Factores del médico : El mismo médico se considera un factor ya que no solo es el que

comunica, sino que además posee factores propios que pueden afectarlo a la hora de dar

una noticia como esta. El médico puede sentir miedo a causar dolor, así como puede sentir

dolor por medio de empatía al ver la reacción del paciente. Además, puede sentir otros

36

miedos, como por ejemplo miedo a fallar con la terapia, miedo a decir “no sé”, miedo a

ser culpado o a las implicaciones legales, entre otros. Por eso el médico debe estar bien

preparado y calmado para poder lograr que el paciente reciba su diagnóstico de la manera

más adecuada posible.

Factores ambientales : Estos pueden parecer poco importantes, sin embargo un ambiente

decente, con iluminación adecuada, tranquilo, sin ruido y con un buen manejo de espa-

cios, puede lograr que el paciente se sienta más cómodo para asimilar la noticia.

Definitivamente la parte más complicada de dar un diagnóstico de HTA a un paciente es

el cambio que puede llegar a producir en su vida. Al ser una enfermedad crónica que no tiene

cura, el paciente tendrá que acomodar su estilo de vida hasta que llegue el momento de su muerte.

Esto implica que debe cambiar su comportamiento, su forma de comer, su actividad física, sus

planes a futuro. Además, las personas que conocen al paciente pueden cambiar su trato así como

pueden ayudar, discriminar o etiquetar al paciente por ser hipertenso, por lo que su imagen social

se va a ver alterada. El paciente podría variar mucho sus reacciones, ya que puede sentirse moti-

vado a mejorar su salud, puede sentirse deprimido, o puede que inclusive no le importe del todo.

En el caso del médico, hay muchos de los factores que no se pueden modificar ni contro-

lar, por lo que este debe hacer todo lo posible de su parte para que la adaptación sea lo más senci-

lla y cómoda posible para el paciente. Existen técnicas acerca de cómo transmitir malas noticias,

en las cuales se describe paso a paso como darlas de la mejor manera al paciente, sin embargo

existen 2 conceptos muy importantes los cuales serán cubiertos para este fin (Alves, 2003).

1. Intercambio de información (educación del paciente) : Si el paciente expresa gran interés

en saber de su enfermedad, es la responsabilidad del médico informarle de la forma más

completa, siempre tomando en cuenta el nivel de escolaridad del paciente para que aparte

de que sea completa, la información sea comprensible. Además, hay que informar al pa-

ciente acerca de las repercusiones a largo plazo de la HTA, haciendo énfasis en que son

prevenibles con un buen manejo de la presión, motivándolo a lograrlo. Por último, Hay

que informarle acerca de la terapia más adecuada y por qué en su caso particular se van a

usar ciertos medicamentos, además de comentarle acerca de los efectos adversos que pue-

da tener. Es natural que surjan preguntas en este punto de la consulta, entonces el médico

debe resolverlas, siempre recordando que los pacientes son diferentes y que hay que ade-

cuar las respuestas a su escolaridad y capacidad de entendimiento.

37

2. Respuesta a las reacciones del paciente : Esta es la parte más complicada del proceso ya

que hay que saber identificar las reacciones y determinar cómo responder a ellas. Cuando

el paciente emite una reacción, hay que tomar en cuenta lo siguiente (Alves, 2003):

a. Lenguaje verbal y no verbal: No siempre lo que diga el paciente va a ser lo que en

realidad expresa de forma no verbal.

b. ¿La reacción del paciente es socialmente aceptable? Cuando el paciente reacciona,

esa reacción debe evaluarse en el sentido de si está dentro del rango que la socie-

dad considera normal. Si se le dice a un paciente que tiene HTA, no es lo mismo si

se pone nervioso o llora, así empieza a tirar cosas y sale corriendo por todo el cen-

tro de salud. Si fuese inaceptable hay que tomar una actitud de calma y pedir con

firmeza al paciente que su actitud es inaceptable, y de ser necesario se puede pedir

ayuda al resto del personal.

c. ¿Es una reacción de adaptación? Una reacción puede ser positiva, de entendimien-

to, de automotivación para sobrellevar el diagnóstico. Sin embargo, no siempre es

así, puede aumentar la ansiedad, puede inclusive volverse un nuevo problema.

d. ¿En caso de que no sea una reacción de adaptación, será modificable? Si la reac-

ción se aleja de la adaptación, es bueno preguntarse si hay algo que se pueda hacer

para modificarla y cambiarla hacia la adaptación. Existen 3 puntos a tomar en

cuenta para saber si es posible modificar esta reacción (no es modificable en caso

de que ninguno se cumpla):

i. El paciente es consciente de que la reacción no está ayudando.

ii. El paciente tiene realmente interés en cambiar esa actitud.

iii. Existen señales de que el paciente está abierto a negociar un cambio.

e. En caso de no ser modificable, es adecuado apoyar al paciente como sea posible.

Los elementos descritos anteriormente son puntos importantes en los cuales se falla y

realmente pueden hacer la diferencia para lo que suceda posterior a la consulta. Es realmente im-

portante que el paciente conozca bien su enfermedad para que entienda de lleno por qué debe

hacer un cambio en su estilo de vida y por qué es que debe seguir las instrucciones del médico en

cuanto a la terapia farmacológica. Además hay que recordar que existe también todo un proceso

de adaptación fuera del consultorio, que incluye su ambiente familiar, social y laboral, por lo que

si el paciente tiene preguntas o inquietudes es mejor responderlas y apoyarlo.

38

Mitos y realidades

1. “Yo padezco de hipertensión nerviosa, es benigna y no me afecta.”

Mucha gente confunde el estar nervioso o ansioso con padecer de la presión, piensan que

existe dos tipos de presión, la buena y la mala, y que la buena tiene que ver con estar nervioso,

esto es un mito. Si bien es cierto que la presión alta si puede ser causada por estrés, nerviosismo y

ansiedad, como cofactores en un largo recorrido de la historia natural de la enfermedad, pero este

no es su único origen. No existe como entidad propia el nerviosismo como una hipertensión, ni

benigna ni maligna, solamente como un factor extra en conjunto con múltiples otros para desarro-

llar la enfermedad.

2. “Dejé el tratamiento por que ya me siento bien.”

La gente piensa que una vez que ya se sienten bien no requieren tomar el medicamento

prescrito por el médico, como ya no padecen de síntomas cometen el grave de error de autoeva-

luarse y paran de un solo de tomarse todo medicamento. La realidad es que es de suma importan-

cia mantener el régimen farmacológico previamente establecido y asegurarse de seguirlo al pie de

la letra. Ya sea un tratamiento físico/nutricional, o farmacológico el descontinuarlo puede causar

una hipertensión de rebote. Los medicamentos están hechos y diseñados para mantener una pre-

sión estable, se calibra la dosis a la medida personal para cada paciente, son los mismos medica-

mentos que hacen que el paciente se sienta mejor. Cuando se toman adecuadamente se supone

que los síntomas subsidian y el paciente efectivamente se va a sentir mejor. Si se paran de tomar

de forma repentinamente porque ya se siente mejor va a causar que los niveles de los agentes

activos en el sistema disminuyan por ende cediendo todo efecto positivo que pueden tener. De

esta manera al dejar el tratamiento el efecto rebote de los síntomas es casi certero.

3. “Padezco de la presión porque tengo el colesterol alto”

Es frecuente escuchar que los pacientes piensan que parte del origen de su enfermedad

(HTA) se debe a que también padecen de colesterol alto, la realidad es que esto es un mito, ya

que si bien ambos son factores de riesgo para la enfermedad coronaria, y cerebrovascular (ambas

consecuencias importantes de la HTA), no existe relación directa entre ambos padecimientos. Lo

que si es cierto es que malos hábitos como mala alimentación, sedentarismo y obesidad que au-

39

mentan la presión arterial, también elevan el colesterol pero no quiere decir que la primera es

consecuencia de la segunda.

4. “¿Puede ser la presión arterial diferente entre ambos brazos?”

Es un mito de la HTA el hecho de que la medida de la presión es igual en ambas extremi-

dades superiores, lo que hace que los pacientes se preocupen o piensen que se encuentran mal

controlados al tomar las medida de los dos y darse cuenta de que estas difieren. La verdad es que

es posible que no sean idénticas y que mientras estas se encuentren en los rangos de normalidad

no hay porque preocuparse. El mejor método de medición es en un inicio en ambos brazos y lue-

go con estos resultados, es aquella extremidad con cifras más elevadas la que va a usarse para

monitoreo.

5. “¿Cuál medición tiene mayor significado, la sistólica o la diastólica?”

Mucha gente suele pensar que si se encuentra alterada la medición de la sistólica no es tan

malo como si encuentra alta la diastólica, que con esta última si hay que preocuparse. Lo que

debemos dejar en claro es que ambas lecturas son importantes de igual manera ya que ambas tra-

ducen algo específico. Ninguna tiene prioridad, y se requieren de ambas para hacer el diagnóstico

de HTA. Lo que sí es una realidad es que dependiendo de la edad del paciente la severidad del

caso varía, por ejemplo en jóvenes una elevación de la diastólica es manejada como caso crítico,

mientras que en adultos mayores es la alteración de la sistólica la que se vuelve una prioridad.

6. “El médico me dio pastillas para controlar la presión, pero cada vez que me mido la presión las cifras cambian, creo que no estoy siendo bien controlado.”

Esto es algo muy común y una pregunta muy frecuente entre la población hipertensa. Se

trata de un mito, la realidad depende de dos factores, uno: ¿se está tomando el medicamento

bien? Y dos: ¿entendió bien las instrucciones del médico? Las pastillas que se dan para la hiper-

tensión son eficaces en disminuir la cifra sistólica y diastólica. En personas que no padecen de la

presión, esta misma no siempre va a estar en una cifra definida. Es importante recordar que las

cifras son en base a un rango aceptable, y que no cada vez que uno va a tomarse la presión va a

salir en 120/80 solamente porque está medicado. Es normal que la cifra fluctúe, unos días puede

estar más alta en un rango ¨normal¨ y otros días más baja, hay que recordar que actividades coti-

dianas pueden elevarnos la presión, como caminar o hablar, estar sentado puede disminuirla, o

40

estar dormido. Si aún con medicamentos y la presión se encuentra elevada o no disminuye lo

suficiente como el doctor le parecería adecuado entones hay que investigar si el paciente está

siguiendo las instrucciones o si la dosis es muy baja.

7. “Para que la presión sea normal, debe ser 120/80”

Por un tiempo el enunciado anterior era correcto, sin embargo se sabe que las guías actua-

les han cambiado y hoy se considera presión arterial normal aquella por igual o menor a 120/80.

Sin embargo muchos pacientes quedaron con la idea de que se trata sólo del número, y que tiene

que ser estrictamente esa cifra y si no es así se preocupan y piensan que son hipertensos. Por otra

parte, existe un miedo de los pacientes a la hipotensión, sin darse cuenta de que la que realmente

es preocupante es la hipertensión, y que es preferible tenerla un poco baja que alta.

8. “Doctor, he oído de métodos preventivos que me ayudan a bajar la presión, como comer bananos, mucha leche, pescado y hasta la cebolla, ¿es esto cierto?”

No del todo es un mito, la realidad es que sí hay medidas preventivas, que incluyen el

ejercicio y la dieta. El potasio es recomendable y es aportado por alimentos como el banano o el

jugo de naranja, pero la verdad es que con las cantidades normales diarias es suficiente. Con res-

pecto al magnesio y al calcio, no se ha encontrado que un aumento en su consumo ayude en la

prevención. Mientras que el omega 3 que aporta el pescado, si es bueno y ayudar a prevenir, pero

nuevamente solo recomendado el consumo normal y no suplementario. La cafeína puede elevar

la presión transitoriamente, aunque si es bien tolerada no causa mayor efecto, la cebolla y el ajo

per se no contribuyen, se podrían ver beneficios indirectos al usarlos como sustitutos para la sal,

que efectivamente forma parte del tratamiento y prevención de la enfermedad.

9. “Yo no tengo ningún síntoma, me siento perfecto no tengo la presión alta.” “Yo me conozco y sé que los síntomas que siento son porque se me sube la presión.”

Mucha gente se auto diagnostica, por haber oído o haber leído en algún lugar los síntomas

de la hipertensión. Por ejemplo un paciente hipertenso estresado que al final del día termina con

cefalea tensional, el paciente da por un hecho que es la presión que se les subió y que por eso

andan con dolor de cabeza. Esto es un mito, la realidad es que la hipertensión actúa de forma

asintomática, por esto se conoce como “El asesino silente”. Los mecanismos fisiológicos que se

dan en el cuerpo que cursan con la hipertensión pueden durar años en presentarse, al igual que

41

sus complicaciones, por lo cual alguien que nunca ha padecido síntomas tampoco está exento de

la enfermedad. Hay que tomar en cuenta los factores de riesgo, como por ejemplo la edad, el

sexo, el estado fértil de la persona (mujeres), y los antecedentes familiares. La genética es un fac-

tor de mayor importancia, el cual en una persona ¨sana¨ que nunca presente síntomas tal vez no

piense que vaya padecer de la enfermedad, pero que por su historial médico este sumamente pro-

penso a desarrollarla. Es el pensar que estos síntomas solamente se manifiestan porque padecen

de la presión lo que es equivocado. Un control adecuado y una adecuada educación es la meta

para clarificar estos mitos.

10. “Los tranquilizantes son un buen tratamiento”

Esto es falso, los pacientes que utilizan algún sedante para disminuir la tensión pueden

disminuir en cierto grado la adrenalina, y quizá de esta forma un poco los valores de presión arte-

rial, pero por ningún motivo se deben utilizar como tratamiento, ni único, ni coadyuvante para la

HTA, ya que esta no es su función y esas variaciones en los valores no son constantes ni efecti-

vos. Por otra parte, la gente suele pensar que el estrés es la causante de su hipertensión, efectiva-

mente la presencia de este factor puede elevar los valores de la presión, pero de una forma transi-

toria. A largo plazo sí puede contribuir al desarrollo de hipertensión, pero es por esto precisamen-

te que es clasificado como un factor de riesgo y no es un agente causal. No es responsable único

del origen de la enfermedad.

43

Enfoque asistencialEquipo médico involucrado en el diagnóstico

Lo primero que hay que tomar en cuenta cuando se realiza una toma de presión es el es-

figmomanómetro utilizado. Existen 3 tipos diferentes: el esfigmomanómetro de mercurio, el ane-

roide y el semiautomático.

Esfigmomanómetro de mercurio: el esfigmomanómetro de mercurio siempre ha sido consi-

derado como el estándar de oro para la medición clínica de la presión arterial, pero esta

situación es probable que cambie en el futuro. El diseño de los esfigmomanómetros de

mercurio ha cambiado poco en los últimos 50 años, salvo que las versiones modernas

tienen menos probabilidades de derrame de mercurio si se caen. La ventaja de los es-

figmomanómetros de mercurio es que no necesitan ser calibrados, sus valores son muy

constantes y por esto se utilizan en los ensayos clínicos.

Esfigmomanómetro aneroide: en estos tipos de instrumentos, la presión es registrada por un

sistema mecánico de fuelles de metal que se expande a medida que aumenta la presión

del manguito y una serie de palancas que registran la presión sobre una escala circular.

Este tipo de sistema no mantiene su estabilidad si es muy manipulado y por lo tanto,

son inherentemente menos precisos que los esfigmomanómetros de mercurio. Además,

requieren calibrarse cada 6 meses aunque los acontecimientos recientes en el diseño de

dispositivos aneroides prometen mucho. Puede que sean menos susceptibles al daño

mecánico en caso de caída, especialmente los aparatos que se montan a la pared, pue-

den ser menos susceptibles al trauma y, por tanto, más precisos que los dispositivos

móviles.

Esfigmomanómetro semiautomático: utilizando estos instrumentos, las oscilaciones de pre-

sión en un manguito de esfigmomanómetro se registran durante el desinflado gradual,

el punto de oscilación máximo corresponde a la media de la presión intra-arterial. Las

oscilaciones comienzan muy por encima de la presión sistólica y por debajo de la dias-

tólica por lo que las presiones sistólicas y diastólicas sólo pueden ser estimadas indi-

rectamente, de acuerdo a algún algoritmo derivado empíricamente. Una ventaja del

44

método es que no es necesario colocar un transductor sobre la arteria braquial, de modo

que la colocación del manguito no es crítica. Otras ventajas potenciales del método

oscilométrico para la monitorización ambulatoria son que es menos susceptible al ruido

externo (pero no a baja frecuencia de vibración mecánica) y que el paciente puede qui-

tarse el manguito y ponérselo para bañarse sin problemas. El principal problema con la

técnica es que la amplitud de las oscilaciones depende de varios factores distintos de la

presión arterial, lo más importante es la rigidez de las arterias. Así, en las personas ma-

yores con arterias rígidas (aterosclerosis) y las presiones que tienen la presión de pulso

(sistólica – diastólica) muy ancha, la presión arterial media puede ser subestimada sig-

nificativamente.

La técnica oscilométrica se ha utilizado con éxito en los monitores ambulatorios y en los

monitores de uso doméstico. Las comparaciones de los diferentes modelos comerciales con las

mediciones de sonido intra-arteriales y Korotkoff han concordado bastante.

Técnica adecuada para medir la presión arterial

Existen muchos factores que pueden causar desviaciones importantes en la medida de la

presión arterial. Estos incluyen la temperatura ambiente, el ejercicio, consumo de alcohol o la

nicotina, la posición del brazo, la tensión muscular, distensión de la vejiga, el habla y el ruido de

fondo. Se le debe solicitar al paciente que se quite toda la ropa que cubre el lugar de colocación

del manguito. El paciente debe estar sentado cómodo, sin cruzar las piernas, y apoyada su espalda

y su brazo, de tal manera que la parte superior (y central) del manguito del brazo debe estar al

nivel de la aurícula derecha (el punto medio del esternón). En la primera cita médica se debe me-

dir la presión arterial en ambos brazos. El paciente debe relajarse lo más posible y no debe hablar

durante la toma, idealmente, y deben transcurrir 5 minutos antes de tomar la primera lectura.

La colocación del manguito debe estar precedida por la selección del tamaño del mangui-

to apropiado para la circunferencia del brazo del paciente. Primero, el observador debe palpar la

arteria braquial en la fosa antecubital y colocar la línea media de la vejiga del manguito (común-

mente marcado en el manguito por el fabricante) para que esté lo más cera a la pulsación arterial

posible. El manguito no debe ser enrollado de manera que tenga un efecto torniquete por encima

del manguito de presión sanguínea. El extremo inferior de la banda debe estar de 2 a 3 cm por

encima de la fosa antecubital para dejar espacio para la colocación del estetoscopio. Ni el obser-

45

vador ni el paciente deben hablar durante la medición. La fase 1 (sistólica) y la fase 5 (diastólica)

de los ruidos de Korotkoff se escuchan mejor con la campana del estetoscopio sobre la arteria

braquial se palpa en la fosa antecubital, aunque se puede utilizar el diafragma también. La clave

para una buena medición es el uso de un estetoscopio de alta calidad con un tubo corto, porque

los modelos de bajo costo pueden carecer de buenas propiedades de transmisión requeridos para

una auscultación precisa.

El manguito debe ser inflado por lo menos a 30 mm de Hg por encima del punto en el que

el pulso radial desaparece. La tasa de deflación tiene un efecto significativo sobre la determina-

ción de la presión arterial. Las tasas de deflación mayores a 2 mm por segundo pueden llevar a

una subestimación importante de la presión sistólica y en la sobreestimación de la presión arterial

diastólica. Se recomienda que se maneje una tasa de deflación de Hg 2 a 3 mm por segundo (o

por impulso cuando el ritmo cardíaco es muy lento).

Los sonidos que se escuchan mientras se mide la presión arterial de esta manera se llaman

los sonidos de Korotkoff, y consisten de 5 fases:

1. Inicio del retumbo (presión del manguito = presión sistólica)

2. Incremento en la intensidad del sonido

3. Intensidad máxima del sonido

4. Se hacen sordos los sonidos

5. Desaparecen por completo los sonidos (presión del manguito = presión diastólica)

Se sabe que múltiples medidas de la presión arterial son mucho mejor que una única lec-

tura en una oficina. Una de las ventajas de tomar la presión inicialmente con un aparato automati-

zado es que se puede corroborar la lectura con una medida auscultada y esto también aumenta el

número de lecturas. Frecuentemente cuando se toman una serie de lecturas, la primera es la más

alta. Un mínimo de 2 lecturas deben ser tomadas a intervalos de al menos 1 minuto, y el prome-

dio de las lecturas deben ser utilizadas para representar la presión sanguínea del paciente. Si hay

> 5 mm de Hg diferencia entre la primera y segunda lectura se deben realizar 1 o 2 lecturas adi -

cionales y utilizar el promedio de estas.

Hipertensión de Bata Blanca (HBB) e Hipertensión Enmascarada

La disponibilidad de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y la

mediciones de presión arterial domésticas, ha llevado a dos formas principales de discrepancia

46

entre las mediciones que ocurren dentro de la consulta médica y fuera de ella: hipertensión de

bata blanca e hipertensión enmascarada. Los pacientes con hipertensión de bata blanca tienen la

presión arterial elevada en la consulta y normal fuera de la oficina del médico; mientras que

aquellos con hipertensión enmascarada tienen presión arterial normal en el consultorio y elevada

fuera de la oficina. Los dos valores utilizados para esta clasificación son 140/90 mm Hg para las

mediciones de oficinas y 135/85 mm Hg para la AMPA o MAPA durante el día.

Los pacientes con hipertensión enmascarada que no reciben tratamiento inicialmente se

encuentran en mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares que los normotensos, de acuerdo

con los resultados de un meta-análisis (Perdomenico & Cuccurullo, 2011). Los investigadores

unieron los resultados de ocho estudios en los cuales participaron casi 8.000 pacientes con pre-

sión arterial normal, hipertensión sostenida, hipertensión enmascarada o hipertensión de bata

blanca. En total, ocurrieron 696 eventos durante el seguimiento que se le daba a estos pacientes

(3-13 años después) entre ellos: cardiovasculares, accidente cerebrovascular, enfermedad vascu-

lar periférica y la enfermedad cardíaca. Se ajustaron los factores de riesgo cardiovasculares y el

riesgo de eventos cardiovasculares no fue significativamente diferente entre los pacientes con

hipertensión de bata blanca y los normotensos. Sin embargo, los pacientes con hipertensión soste-

nida o hipertensión enmascarada tenían riesgos de 2,09 y 2,59 veces mayores, respectivamente,

para los eventos cardiovasculares que los normotensos.

Se sobreentiende que la hipertensión enmascarada debe ser tomada en serio y es un fenó-

meno digno de mayor investigación. Si se acepta que la presión arterial ambulatoria ofrece un

mejor pronóstico que la presión arterial clínica y que la correlación entre los dos es sólo modera-

da, es lógico proponer que habrá un número significativo de personas que son verdaderamente

hipertensos, pero en quienes el diagnóstico se pierde por la medición clínica. Sin embargo, con

qué frecuencia se produce este fenómeno, y cómo estas personas deben ser identificadas, sigue

siendo un misterio. Es evidente que no se puede reforzar la revisión de la población en general,

pero hay muchos pacientes que son referidos por sospecha de hipertensión que tienen presiones

normales cuando se repite la medición en la clínica. Los pacientes que podrían ser sospechosos

son aquellos que tienen una historia familiar de hipertensión u otros factores de riesgo como la

obesidad central. Tal vez algunos de ellos podrían beneficiarse de la monitorización ambulatoria

para descartar hipertensión enmascarada. A pesar de que las recomendaciones de tratamiento

farmacológico pueden ser prematuras, el hallazgo de hipertensión enmascarada en un paciente

47

con signos tempranos de daño de órgano blanco podría actuar como un incentivo para la promo-

ción de cambios de estilo de vida.

Los primeros estudios epidemiológicos sobre la hipertensión y el primer ensayo importan-

te sobre el tratamiento de la hipertensión se realizaron con mediciones de la presión arterial toma-

das por un médico (Paul, y otros, 1963) (Kannel, Wolf, Verter, & McNamara, 1967) (Veterans

Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents., 1967). Desde entonces,

todos los estudios grandes sobre el tratamiento de la hipertensión han utilizado una enfermera, un

observador entrenado o mediciones automatizadas. En los pacientes hipertensos (pero no necesa-

riamente en los normotensos), la presión arterial registrada por un médico o una enfermera es

típicamente más alta que su nivel promedio; esta diferencia se conoce comúnmente como el efec-

to de la bata blanca.

Además de estos efectos del medio ambiente médico en la medición de la presión arterial,

existe también una diferencia importante entre los niveles de presión arterial medidos por un mé-

dico contra los de una enfermera en los mismos pacientes. El estudio más grande que notó las

diferencias entre la presión tomada por las enfermeras contra la de los médicos, se encontró que

una enfermera registra una media sistólica y diastólica significativamente menor que la de un

médico (por 6.3/7.9 mm de Hg) (La Batide-Alanore, Chatellier, Bobrie, Fofol, & Plouin, 2000).

Esta diferencia no es causada por alguna diferencia en la técnica, porque cuando se utilizó un

estetoscopio de doble cabeza y el médico y la enfermera tomaron la presión arterial al mismo

tiempo, la diferencia entre los dos fue insignificante. Además, la presión arterial grabada por la

enfermera se parece más a la media del paciente que la presión registrada por el médico. Debido

a que todos los ensayos de tratamiento más recientes sobre la hipertensión se basan en medicio-

nes de presión arterial realizadas por las enfermeras u otros profesionales, pero no por los médi-

cos, la diferencia en la presión arterial clínica medida por los médicos y enfermeras sugiere que

las presiones medidas por los médicos no deben ser utilizadas exclusivamente en el manejo ruti-

nario del paciente hipertenso.

Hipertensión refractaria

En el 2008 la Asociación Americana del Corazón definió la HTA resistente al tratamiento

como la falta de control de la presión arterial en un paciente que recibe por lo menos tres

medicamentos antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un diurético (Egan, 2011). Mientras

48

el Joint National Comitee (JNC) VII además específica que para considerar que no hay control la

PA debe ser de cifras superiores a 140/90 mmHg o a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o

insuficiencia renal crónica (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007). La única diferencia

de los criterios estadounidenses y los de la Sociedad Europea de Hipertensión es que estos

últimos no especifican que uno de los medicamentos sea un diurético (Olivieri, Akopian, Man-

glano, & Feldstein, 2007). No se conoce su frecuencia con certeza, pero dos estudios realizados

en los años ochenta, Antihipertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack

Trial (ALLHAT) y Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points

(CONVINCE), sugieren que la prevalencia varía entre 1% y 20% de los pacientes en servicios

hospitalarios (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007).

Es importante definir que existe una diferencia entre la HTA resistente o refractaria y la

HTA de difícil control que incluye la falta de adherencia y la pseudoresistencia (Olivieri, Ako-

pian, Manglano, & Feldstein, 2007). Dentro de la pseudoresistencia se encuentra la HBB, que fue

discutida previamente, y la pseudohipertensión, que es un fenómeno debido a la arterioesclerosis

avanzada en algunos pacientes que no permite que se comprima la arteria radial a pesar de que el

manguito del esfigmomanómetro este inflado a una alta presión, el signo de Osler puede usarse

para reconocer esta condición y consiste en poder palpar la arteria radial a pesar de que el

manguito se encuentre inflado (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007).

Se reconocen cuatro grupos de etiologías para la HTA refractaria, la primera es

relacionada a drogas que incluye dosis ineficientes, combinaciones inapropiadas e interacción

con otros compuestos (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007). Se define que para que

se considere que la dosis es óptima tiene que ser por lo menos mayor al 50% de la dosis máxima

recomendada (Egan, 2011), siendo el uso de dosis subóptimas la causa más frecuente de HTA

resistente y debido principalmente a los médicos que actúan de forma poco agresiva (Olivieri,

Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007). Las interacciones farmacológicas más importantes son

los AINES que disminuyen las prostaglandinas que funcionan como vasodilatadores renales y

aumentan la retención de sodio, por lo que reducen el efecto de los IECA, diuréticos y β-

bloqueadores, también los antidepresivos tricíclicos disminuyen la recaptura de noradrenalina

presináptica y afectan así a todas los medicamentos antihipertensivos, finalmente la

Colestiramina y el Sucralfato reducen la absorción intestinal de la Hidroclorotiazida y la

Furosemida, respectivamente (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007).

49

El segundo grupo de causas es la que se debe a condiciones del estilo de vida como la

obesidad, el tabaquismo, el abuso del alcohol, la insuficiencia renal, la resistencia a la insulina y

el dolor crónico (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007). La obesidad se asocia a una

HTA más severa, siendo una característica importante en la HTA refractaria, y se sabe que una

pérdida de 5% a 10% del peso corporal es suficiente para bajar la PA en la mayoría de los

pacientes (Egan, 2011). La relación directa entre las bebidas alcohólicas es una de las

asociaciones más fuertes potencialmente modificables como factor de riesgo de HTA, se

considera que el consumo por encima de 2 tragos es directamente proporcional al riesgo,

definiendo un trago estándar como 14g de etanol (350 ml de cerveza, 145 ml de vino o 45 ml de

una bebida espirituosa destilada al 40%) (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007).

El tercer grupo se debe la sobrecarga de volumen de estos pacientes, la cual es

relativamente frecuente y se explica por la terapia inadecuada con diuréticos, la ingesta excesiva

de sal, retención de líquidos secundaria a hipotensión y el daño renal progresivo (Olivieri, Ako-

pian, Manglano, & Feldstein, 2007). La ingesta excesiva de sal disminuye el balance negativo de

sodio y agua, contrarrestando el efecto de los diuréticos; esta condición puede contribuir a la

HTA resistente (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007). Existe evidencia de que aun

sin la pérdida de peso, la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) puede bajar la

PA en aproximadamente 10 mmHg con una adherencia completa, 4 a 8 mmHg con una

adherencia parcial y que con solo la restricción sódica se puede disminuir en 2 a 8 mmHg

(CITA). Es importante que el 75% de la sal consumida esta en los alimentos manufacturados y

que solo un 25% se debe al “salero de mesa” (Egan, 2011).

El cuarto grupo se explica por la HTA secundaria, de las cuales resalta 16 indicaciones

para ser sospechada (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007):

1. Inicio antes de los 20 años o después de los 50 años de edad.

2. Enfermedad renal crónica.

3. Detección de riñones pequeños por imagenología.

4. Soplo sistodiastólico en epigastrio o flancos (estenosis de la arteria renal).

5. Palpación de ambos riñones aumentados de tamaño (poliquistosis renal).

6. Estrías purpúricas, cara de “luna llena” y “jiba de búfalo” (enfermedad de Cushing).

7. Crisis hipertensiva paroxística, palpitaciones, cefalea, precordalgia, sudoración y

temblor (feocromocitoma).

50

8. Estigmas cutáneos de neurofibromatosis de von Recklinghausen (feocromocitoma).

9. Hipokalemia no atribuible a diuréticos, astenia, poliuria, polidipsia, calambres,

debilidad muscular y parestesias (hiperaldosteronismo primario).

10. PA en miembros inferiores menores a las de brazos, disminución y retardo de los

pulsos en miembros inferiores (coartación de aorta).

11. HTA moderada a severa con asimetría del tamaño renal.

12. Alteraciones del sueño, ronquidos, somnolencia y obesidad central (apnea del sueño).

13. Daño de órgano blanco.

14. HTA acelerada o maligna (retinopatía grado III-IV).

15. Súbita peoría de la HTA a cualquier edad.

16. HTA con elevación reciente e inexplicable de la creatininemia al administrar un IECA

(estenosis de la arteria renal).

Los siguientes son una serie de pasos aplicables a nivel de la atención primaria para el

abordaje de la HTA refractaria (Egan, 2011):

1. Confirmar el diagnóstico

A. PA ≥ 140/90 mmHg o ≥ 130/80 mmHg en diabetes o IRC.

I. Se confirma que la presión en el consultorio está por encima de la meta

con una persona bien entrenada y un esfigmomanómetro calibrado.

II. Idealmente se toman tres mediciones, pero dos son aceptables si la

diferencia entre ellas es < 5 mmHg.

B. Prescripción de ≥ 3 medicamentos a dosis óptimas.

I. La dosis óptima se considera ≥ 50% de la dosis máxima recomendada

en las guías internacionales para la hipertensión.

2. Excluir la pseudoresistencia

A. Adherencia al tratamiento.

I. Se le pregunta de forma no juiciosa al paciente si alguna vez falla al

tomarse cualquiera de sus medicamentos.

II. Se le solicita al paciente que lleve sus medicamentos para ver si la

cantidad de pastillas es consistente con la adherencia.

III. Si la falta de adherencia se debe a efectos secundarios se debe

considerar cambiar el medicamento.

51

B. Medición de la PA ambulatoria.

I. Detección de Hipertensión de bata blanca.

II. Tomar la presión TID por 7 días para confirmar el diagnóstico.

III. Tomar la presión 1 o 2 veces al día para control propio del paciente.

3. Identificar y revertir causas de aumento de PA

A. Obesidad.

B. Actividad física.

I. 30 minutos de actividad física al día reduce la PA en ~5 mmHg.

II. Pequeños periodos de tiempo varias veces al día.

C. Exceso de alcohol.

D. Exceso de sal.

4. Descontinuar o disminuir substancias que interfieren

5. Tamizaje por causas secundarias

A. El JNC VII enfatiza la necesidad de evaluar, como causa posible de

hipertensión resistente, las HTA secundarias. Se deberá solicitar el laboratorio

de rutina, incluyendo el hematocrito, hemoglobina, ionograma sérico,

glucemia, aclaramiento de creatinina o por lo menos cálculo de la filtración

glomerular por la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o

en su defecto por la de Cockcroft-Gault, perfil lipídico (colesterol total,

colesterol-HDL, y trigliceridemia), orina completa con sedimento, y

electrocardiograma (Olivieri, Akopian, Manglano, & Feldstein, 2007).

6. Tratamiento farmacológico

A. Optimizar los medicamentos.

B. Cambiar el régimen terapéutico.

7. Referencia al especialista

A. Sospecha de causa secundaria.

B. Falta de control después de 6 meses del Dx.

I. 30% a 50% de los pacientes con pseudoresistencia ya han sido

identificados y abordados.

II. Una PA muy severa o con lesión importante a órgano blanco.

53

Resultados obtenidosEncuesta utilizada

Semestre _____________ Sexo______________ Edad ____________

Seleccione la mejor respuesta1. ¿Cuál es el porcentaje que el manguito del esfigmomanómetro debe cubrir en el brazo

para realizar una buena toma de la presión arterial?

a. 50%

b. 25%

c. 60%

d. 65%

e. 80%

f. NS/NR

2. ¿Cuánto tiempo se debe esperar entre tomas de la presión en un mismo brazo?

a. 1 – 3 minutos

b. 3 – 5 minutos

c. 5 – 10 minutos

d. 10 – 15 minutos

e. 15 – 20 minutos

f. NS/NR

3. En relación a la posición del cuerpo correcta del paciente para la toma de presión arterial,

¿Cuál de las siguientes considera la más adecuada?

a. De pie, piernas relajadas, brazos extendidos, con la faja a nivel del corazón.

b. Sentado con apoyo en la espalda, piernas no cruzadas, brazo en posición horizon-

tal con relación al suelo y la faja a nivel del corazón.

c. Sentado, piernas cruzadas, brazo en posición horizontal con respeto al suelo y la

faja a nivel del corazón.

d. De pie, piernas relajadas, brazos relajados y la faja a nivel del corazón.

e. Sentado piernas no cruzadas, brazos en extensión hacia el suelo con la faja a nivel

del corazón.

54

4. ¿Qué factores pueden causar una gran variación en la toma de presión? (Seleccione todas

las que considere correctas):

a. Temperatura del cuarto

b. Ejercicio

c. Alcohol

d. Consumo de nicotina

e. Hablando/Ruido excesivo

5. Existen cinco fases de sonidos de Korotkoff. ¿Cuál fase es la que se utiliza para la toma

de la presión diastólica?

a. I

b. II

c. III

d. IV

e. V

f. NS/NR

6. ¿Qué cree usted que es la hipertensión de bata blanca (HBB)?

a. Es parte del síndrome metabólico.

b. El aumento transitorio de la presión arterial cuando se toma en entornos clínicos.

c. Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras

de presión sanguínea en las arterias.

d. No existe.

7. ¿Cómo cree que se puede sospechar usted que está ante una HBB y no una hipertensión

como tal?

a. Paciente que presenta cifras tensionales anormales en su casa y en la consulta mé-

dica.

b. Paciente que presenta cifras tensionales normales en su casa pero que presenta

cifras tensionales aumentadas en la consulta.

c. Paciente que presenta cifras tensionales normales.

d. Paciente que presenta cifras tensionales anormales después de ejercitarse.

55

8. ¿Cuál es la importancia de saber que existe la hipertensión de bata blanca?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. ¿Qué cree que se puede hacer para eliminar la HBB?

a. Repetir la medida varias veces.

b. Darle un vaso de agua con linaza.

c. Dejar que sea una enfermera la que tome la presión.

d. Nada, hay que darle tratamiento farmacológico.

10. ¿Cree usted que la relación médico paciente puede influir en la HBB?

a. Sí.

b. No

¿Por qué?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. De los siguientes factores, ordénelos según su importancia en el proceso de dar el diag-

nóstico de HTA al paciente y sus consecuencias:

____ Forma en que el médico da el diagnóstico.

____ Cantidad de la información acerca de la patología.

____ Características del consultorio en el que es atendido el paciente.

____ Características emocionales propias del paciente.

____ Entorno familiar, laboral y social del paciente.

____ Tipo de medicamentos que se van a recetar para HTA.

____ Cambios a realizar en el estilo de vida.

12. Responda la siguiente pregunta acerca del proceso de brindar el diagnóstico de HTA a un

paciente y sus consecuencias, de acuerdo a su criterio (Seleccione todas las que considere

correctas):

a. El médico es el que tiene el papel más importante ya que es el que se encarga de

que el paciente reciba la información.

b. El paciente es el que tiene el papel más importante ya que es el que recibe y asimi-

la propiamente la información administrada por el médico.

56

c. Es en realidad el entorno del paciente el que tiene el papel más importante, ya que

el tener HTA puede cambiar su imagen ante sus familiares, compañeros de trabajo

y conocidos, aparte de que puede cambiar el trato de estos hacia el paciente.

d. Las condiciones ambientales son las que tienen mayor importancia en el proceso

diagnóstico, ya que si no se brinda en un ambiente cálido y agradable para el pa-

ciente, su efecto negativo se puede amplificar.

e. No existe ninguno más importante que otro, todos son igual de relevantes.

Falso verdadero( F ) ( V ) Los sedantes ayudan a bajar la presión alta.

( F ) ( V ) Al medir la presión la cifra sistólica es la única que importa.

( F ) ( V ) La cafeína es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial.

( F ) ( V ) Si no siento nada, no estoy enfermo y no tengo porque tomarme los medicamentos.

Resultados obtenidos

Pregunta 1: ¿Cuál es el porcentaje que el manguito del esfigmomanómetro debe cubrir en

el brazo para realizar una buena toma de la presión arterial?

A B C D E F

A7%

B16%

C22%

D15%

E19%

F21%

Figura 7. Gráfico de resultados pregunta 1

1er Sem 2 2 1 0 0 5

2do Sem 0 4 0 0 0 6

3er Sem 0 2 0 5 1 2

4to Sem 0 0 4 4 0 2

5to Sem 1 2 1 1 5 0

6to Sem 0 3 4 0 2 1

7mo Sem 0 0 3 2 3 1

8vo Sem 1 1 3 0 5 0

9no Sem 2 0 4 1 1 2

total 6 14 20 13 17 19

Se puede ver como solamente un 19% de la población estudiantil (Figura 7) marcaron de

forma correcta que el manguito del esfigmomanómetro debe cubrir un 80% de brazo, mientras

que el 12% (Figura 7) dijeron no saber la respuesta correcta. En cuanto a la distribución de cuan-

tos estudiantes por semestre marcaron la respuesta correcta (Figura 8), se puede ver que los pri-

57

meros cuatro semestres de la carrera de Medicina no supieron la respuesta correcta, que en quinto

y octavo semestre 5 estudiantes marcaron la respuesta correcta y sorpresivamente solo 1 de 10

estudiantes de noveno semestre marcó la respuesta correcta. En ningún semestre se obtuvo que

más de 50% de marcaran la respuesta correcta. De noveno semestre, solo un estudiante marcó la

respuesta correcta.

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 8. Número de estudiantes que marcaron la respuesta correcta por semestre

Pregunta 2: ¿Cuánto tiempo se debe esperar entre tomas de la presión en un mismo brazo?

A B C D E F

A12%

B26%

C20%

D20%

E9%

F12%


1er Sem 1 1 3 2 0 3

2do Sem 1 3 2 0 1 3

3er Sem 3 2 0 2 0 3

4to Sem 1 4 3 1 0 1

5to Sem 1 4 1 2 2 0

6to Sem 0 4 2 2 1 1

7mo Sem 1 3 1 2 2 0

8vo Sem 3 1 1 3 2 0

9no Sem 0 1 5 4 0 0

total 11 23 18 18 8 11

58

Una cuarta parte (26%) de los estudiantes de medicina supieron que la respuesta correcta

(Figura 9) es que se debe esperar de 3 a 5 minutos antes de volver a tomar la presión arterial en

un mismo brazo y que un 12% (Figura 9) de los estudiantes dijeron no saber la respuesta correcta.

Se puede ver que al igual que con la pregunta anterior, menos del 50% de cada semestre (Figura

10) marcaron la respuesta correcta. Resulta impactante que de los estudiantes de octavo y noveno

semestre, solo un estudiante por semestre marcó la respuesta correcta.

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Pregunta 3: En relación a la posición del cuerpo correcta del paciente para la toma de pre-

sión arterial, ¿Cuál de las siguientes considera la más adecuada?

A B C D E

B84%

C2%

D1% E

12%


1er Sem 0 6 1 0 3

2do Sem 0 6 0 0 4

3er Sem 0 9 0 0 1

4to Sem 0 10 0 0 0

5to Sem 0 9 0 0 1

6to Sem 0 8 1 1 0

7mo Sem 0 8 0 0 1

8vo Sem 0 9 0 0 1

9no Sem 0 10 0 0 0

total 0 75 2 1 11

59

Se aprecia que un 84% (Figura 11) de los estudiantes de medicina de la UCIMED cono-

cen la posición corporal correcta para la toma de la presión. De los estudiantes que marcaron la

respuesta correcta (Figura 12), los estudiantes de primer año fueron los que menos personas res-

pondieron adecuadamente y que en quinto semestre y noveno semestre todos los estudiantes mar-

caron la respuesta correcta.

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Pregunta 4: ¿Qué factores pueden causar una gran variación en la toma de presión?:

A B C D E

A B C D E30

40

50

60

70

80

90

34

86

57

67

37


1er Sem 2 9 6 7 4

2do Sem 3 10 3 4 0

3er Sem 2 10 8 8 5

4to Sem 9 10 7 9 5

5to Sem 4 9 7 8 3

6to Sem 4 10 5 8 57mo Sem 4 9 8 8 4

8vo Sem 4 9 7 8 6

9no Sem 2 10 6 7 5

total 34 86 57 67 37

60

Se puede ver que si bien todos los factores afectan la presión arterial y el gráfico debería

representar que todos tienen un porcentaje del 20%, la realidad dice que un mayor número de

estudiantes, 86 de 89 (Figura 13), opinan que el ejercicio afecta la toma de la presión y que sola-

mente 34 y 37 (Figura 13) creyeron que la temperatura del cuarto y el hablar durante la técnica,

respectivamente, también la afectan.

Pregunta 5: Existen cinco fases de sonidos de Korotkoff. ¿Cuál fase es la que se utiliza para

la toma de la presión diastólica?

A B C D E FA

1%

B17%

C10%

D15%

E19%

F38%


1er Sem 0 2 0 1 0 7

2do Sem 0 4 1 0 0 5

3er Sem 0 1 3 0 0 6

4to Sem 0 2 2 0 1 5

5to Sem 1 1 0 3 4 1

6to Sem 0 2 0 2 3 3

7mo Sem 0 1 1 2 2 3

8vo Sem 0 1 1 3 4 1

9no Sem 0 1 1 2 3 3

total 1 15 9 13 17 34

Se observa que de los estudiantes de medicina solamente un 19% (Error: Reference sour-

ce not found) supieron que la fase de Korotkoff que se debe tomar en cuenta para medir la pre-

sión diastólica es la V, mientras que un 38% (Error: Reference source not found) admitieron no

saber la respuesta correcta. Además de la Figura 15 se puede ver que en los primeros tres semes-

tres de la carrera, esperablemente, no conocían la respuesta correcta, mientras que cuarto semes-

tre en adelante por lo menos un estudiante por semestre conocía la respuesta correcta pero en

ningún momento se supera el 50% de un semestre. En lo que respecta al grupo de noveno semes-

tre solamente 3 estudiantes marcaron la respuesta correcta.

61

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Pregunta 6: ¿Qué cree usted que es la hipertensión de bata blanca (HBB)?

A B C D A3%

B87%

C8%

D2%


1er Sem 0 7 2 1

2do Sem 1 4 4 1

3er Sem 2 7 1 0

4to Sem 0 10 0 0

5to Sem 0 10 0 0

6to Sem 0 10 0 0

7mo Sem 0 9 0 0

8vo Sem 0 10 0 0

9no Sem 0 10 0 0

total 3 77 7 2

Se obtuvo que el 87% (Figura 16) de los estudiantes de medicina conocen el significado

de hipertensión de bata blanca. De la Figura 17 se observa que de cuarto semestre en adelante

todos los estudiantes manejan el concepto y que el 13% de los estudiantes que no marcaron la

respuesta correcta pertenecen a los primeros tres semestres de la carrera.

62

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Pregunta 7: ¿Cómo cree que se puede sospechar usted que está ante una HBB y no una hi-

pertensión como tal?

Pregunta 7 A B C DA

1%

B92%

C2% D

5%


1er Sem 1 6 1 2

2do Sem 0 6 1 1

3er Sem 0 9 0 1

4to Sem 0 10 0 0

5to Sem 0 10 0 0

6to Sem 0 10 0 0

7mo Sem 0 9 0 0

8vo Sem 0 10 0 0

9no Sem 0 10 0 0

total 1 80 2 4

El 92% (Figura 18) de los estudiantes de medicina saben cómo sospechar la hipertensión

de bata blanca, a pesar de que solo 87% (Figura 16) saben que es la condición. En la Figura 19 se

puede ver que al igual que con la pregunta 6, todos los estudiantes a partir de cuarto semestre

tuvieron la respuesta correcta, siendo los estudiantes de los primeros tres semestres quienes la

fallaron, pero en poca cantidad.

63

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Pregunta 8: ¿Cuál es la importancia de saber que existe la hipertensión de bata blanca?

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Incorrecta Correcta No sabe

Figura 20. Número de estudiantes según la clasificación de su respuesta en la pregunta 8

Como lo muestra la Figura 20 se encontró una tendencia de los estudiantes de bachillerato

(primero a quinto semestre) que de forma creciente fueron dando la respuesta correcta sobre la

importancia en que se debe conocer la condición para evitar confundirla con la HTA esencial y

así no prescribirle medicamentos de forma innecesaria. Además en los estudiantes de licenciatura

(sexto a noveno semestre) se vio que además de presentar la misma tendencia, más de un 50% de

64

los estudiantes conocían la respuesta correcta. Se debe mencionar que 13 estudiantes de los pri-

meros tres semestres admitieron completamente no saber del tema y que en todos los semestres

excepto en noveno, que todos respondieron adecuadamente, hubo por lo menos un estudiante con

la respuesta incorrecta.

Pregunta 9: ¿Qué cree que se puede hacer para eliminar la HBB?

A B C D

A65%

B1%

C18%

D16%


1er Sem 3 0 2 5

2do Sem 4 1 0 3

3er Sem 3 0 2 3

4to Sem 8 0 0 1

5to Sem 6 0 4 0

6to Sem 6 0 2 1

7mo Sem 7 0 2 0

8vo Sem 6 0 3 0

9no Sem 10 0 0 0

total 53 1 15 13

Con respecto a esta pregunta existen dos respuestas válidas, la primera es la opción C que

dice que se deja que una enfermera tome la presión porque como se estableció previamente está

demostrado que cuando un médico toma la presión los pacientes con HBB presentaban cifras

superiores a cuando se toma por una enfermera, la segunda es que se tome varias veces la presión

arterial cuando ya fue tomada por una enfermera o cuando el medico está solo. Por lo tanto se

puede ver en la Figura 21 que 65% de los estudiantes dijeron que se debe tomar varias veces y el

18% dijeron que dejaban que una enfermera tomara la presión. Y se vio que un solo estudiante

consideró la opción de la linaza y que un 16% opinó que se daba tratamiento farmacológico, con

la salvedad de que ningún estudiante por encima de sétimo semestre marcó esta opción.

65

Pregunta 10: ¿Cree usted que la relación médico paciente puede influir en la HBB?

¿Por qué?

SI NO

SI82%

NO18%


1er Sem 6 3

2do Sem 3 5

3er Sem 7 3

4to Sem 10 0

5to Sem 9 1

6to Sem 9 1

7mo Sem 8 1

8vo Sem 8 1

9no Sem 10 0

total 70 15

El 82% (Figura 22) de los estudiantes de medicina opinó que la relación médico paciente

(RMP) sí influye en la HBB, mientras que solo un 18% dijo que no. Se destaca que ningún estu-

diante de cuarto ni de noveno semestre dijo que la RMP no influía en la HBB. La principal razón

que dieron los estudiantes fue que la confianza que adquiere el paciente a través de la RMP tran-

quiliza al paciente y esto permite que no se eleve la presión en el ambiente clínico, en la Figura

23 se puede ver como conforme se avanza en la carrera más estudiantes piensan así.

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Series4 Series3

Figura 23. Número de estudiantes según la razón que dieron para su respuesta

66

Pregunta 11: De los siguientes factores, ordénelos según su importancia en el proceso de dar

el diagnóstico de HTA al paciente y sus consecuencias

A B C D E F G

A B C D E F G

13

5

-11

8

6

-13

-6


1er Sem 1 1 -2 2 1 -3 02do Sem 1 3 -3 2 0 2 -43er Sem -2 2 2 -2 1 -3 04to Sem -1 1 -2 0 0 1 15to Sem 5 0 -4 2 -1 -3 16to Sem 2 2 -2 2 1 -2 -1

7mo Sem 4 -1 -1 2 -1 0 -38vo Sem 3 -3 -1 0 2 -2 19no Sem 0 0 2 0 3 -3 -1

total 13 5 -11 8 6 -13 -6

Esta pregunta se trataba de un juicio de valor ya que no existe un orden para estos facto-

res, todos son igual de importantes, entonces se le asignó un valor de +1 a la opción que los estu -

diantes pusieron de primera y de -1 a la que colocaron de ultima, sumándose los valores se obtu-

vo cuáles son las que los estudiantes consideran que son las más importantes y las menos impor-

tantes. En la Figura 24 se puede ver que los estudiantes opinan que la forma en la que se da el

diagnóstico es el aspecto más importante a la hora de darlo, siendo también bien vistos las carac-

terísticas emocionales del paciente, el entorno sociocultural del paciente y la cantidad de informa-

ción que se da en ese momento; por otro lado, la característica que les pareció de menor impor-

tancia fue el tipo de medicamentos que se utilizan, siento también mal vistos la características del

consultorio y los cambios de estilo de vida que se deben realizar.

Pregunta 12: Responda la siguiente pregunta acerca del proceso de brindar el diagnóstico

de HTA a un paciente y sus consecuencias, de acuerdo a su criterio

En esta pregunta, igual que la anterior, la respuesta correcta es que ninguna opción es más

importante que la anterior, pero en esta si se dio la opción. En la Figura 25 se aprecia que el 33

estudiantes marcaron esta opción, de los demás 26 estudiantes dijeron que lo más importante es el

paciente, seguido de 25 estudiantes que dijeron que era el médico, dándole menor importancia al

entorno del pacientes y a las condiciones ambientales a la hora de dar el diagnóstico.

67

A B C D E

A B C D E0

5

10

15

20

25

30

35

2526

12

6

33


1er Sem 3 5 4 1 1

2do Sem 3 4 2 1 1

3er Sem 0 2 2 1 5

4to Sem 1 5 0 1 5

5to Sem 4 3 1 2 2

6to Sem 3 0 0 0 7

7mo Sem 5 5 1 0 1

8vo Sem 3 1 0 0 6

9no Sem 3 1 2 0 5

total 25 26 12 6 33

Falso verdadero

13 V 13 F 14 V 14 F 15 V 15 F 16 V 16 F1er Sem 7 3 0 10 8 2 0 102do Sem 3 6 0 9 4 5 0 93er Sem 8 2 0 10 10 0 0 104to Sem 9 1 0 10 10 0 0 105to Sem 6 4 0 10 7 3 0 106to Sem 9 1 0 10 7 3 0 10

7mo Sem 7 2 0 9 6 3 0 98vo Sem 8 1 0 9 4 5 0 99no Sem 2 8 0 10 4 6 0 10total 59 28 0 87 60 27 0 87

13 V 13 F 14 V 14 F 15 V 15 F 16 V 16 F

59

28

0

87

60

27

0

87

Figura 26. Gráfico de resultados preguntas 13 a 16

68

En esta pregunta, la respuesta correcta de todas las preguntas era que eran falsas. En la Fi-

gura 26 se puede ver que sobre la cifra sistólica y la creencia de que si no se siente nada no se

está enfermo, el 100% de los estudiantes dijeron que estas eran mitos. Sin embargo, sobre los

sedantes y la cafeína la mayoría de los estudiantes consideran los mitos verdaderos. Como se

puede ver en la Figura 27 se ve que conforme se avanza en la carrera mayor número de estudian-

tes deja de creer en los mitos, a pesar de que en ningún semestre se logró que los estudiantes mar-

caran la opción correcta.

1er Sem

2do Sem

3er Sem

4to Sem

5to Sem

6to Sem

7mo Sem

8vo Sem

9no Sem

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pregunta 15 Pregunta 13


69

ConclusiónComo se planteó inicialmente, existen varios componentes de una enfermedad que a la

vez la determinan. Como se pudo ver en el enfoque biologista, existe una disociación entre los

conceptos meramente clínicos, como la definición arbitraria de hipertensión, de los conceptos

biológicos o estadísticos y además, que por ser una patología crónica, el paciente no se encuentra

exento de padecer o presentar otras condiciones clínicas como por ejemplo diabetes, neumopa-

tías, embarazo o el simple hecho de pertenecer a los extremos de la vida, por lo que resulta de

gran trascendencia contemplar cómo interactúan y cómo se deben abordar en conjunto.

En cuanto al enfoque ecológico es claro que la organización socioeconómica condiciona

la enfermedad y que además las interacciones con el medio ambiente tienen peso tanto sobre el

ambiente como el individuo, los modelos de salud pública se deberían enfocar en el aspecto eco-

lógico de la patología ya que se reconoce que en muchos sistemas esto se ha dejado de lado. Ade-

más, se demostró la relevancia de los ineludibles beneficios que obtienen los pacientes de los

cambios en el estilo de vida, con ejemplos claros y concisos, principalmente sobre el consumo de

sal y del ejercicio, y cómo los médicos deben recomendar estos cambios.

Del enfoque asistencial, se puede destacar la importancia de la correcta técnica de la toma

de la presión que incluye no solo la posición del paciente, la persona que lo hace, el equipo que se

utiliza y el entorno donde se realiza. Además, se menciona la importancia de tres variantes de la

hipertensión: la hipertensión de bata blanca la cual es frecuentemente confundida con la hiperten-

sión esencial causando un supradiagnóstico; la hipertensión enmascarada que más bien lleva a un

subdiagnóstico; y finalmente la hipertensión refractaria la cual continua siendo un gran reto para

los médicos generales y una causa importante de referencias numerosas. Con respecto a la en-

cuesta realizada por los estudiantes de medicina, tiene cierta tendencia a sugerir que existe un

pobre dominio de lo que son los aspectos más técnicos de la toma de la presión. A pesar de ser

una tendencia que en general mejora conforme avanzan en la carrera es una que lamentablemente

no desaparece del todo, lo cual podría sugerir que se debe reforzar la educación al respecto pues

puede conducir a estos futuros profesionales a cometer errores diagnósticos o terapéuticos.

Finalmente, del enfoque sociocultural se aprecia que existen muchos mitos que frecuente-

mente en la población general pueden jugar un papel contradictorio al consejo médico y tornar a

70

los pacientes en pacientes difíciles. Además se revisaron puntos estratégicos a la hora de dar el

diagnóstico al paciente, principalmente lo que es la transferencia adecuada de conocimientos al

paciente y cómo debe reaccionar el médico ante las reacciones que expresa el paciente durante el

proceso de trasmitir el diagnóstico, pues consiste en una mala noticia. De las preguntas de este

enfoque que formaron parte de la encuesta, se vió que los estudiantes consideran que hay compo-

nentes que son más importantes que otros a la hora de otorgar un diagnóstico, lo cual es un pensa-

miento erróneo y debería serles inculcado que todos los factores que forman parte de este mo-

mento en la vida del paciente influyen de igual forma que todos los elementos de una imagen

afectan el resultado final. En la última sección de la encuesta se evidenció que muchos estudian-

tes (aunque en menor medida de los semestres avanzados) manejan conceptos erróneos sobre los

mitos de la enfermedad, lo cual es concordante con la hipótesis que existe que en un punto de la

carrera cambian su mentalidad, este corresponde al cuarto semestre cuando empiezan a adquirir

conocimientos más médicos como la fisiología cardiaca.

En conclusión, se puede ver por qué se considera a la hipertensión como una enfermedad

compleja, que no está determinada solamente por la ciencia médica, sino que también tiene sus

bien arraigados componentes sociales, culturales, biológicos y ecológicos, sin mencionar otros

que no fueron tomados en cuenta para este trabajo. Y hay que entender el rol fundamental que

juegan no solo los médicos, sino todos los profesionales de la salud a la hora de abordar esta pa-

tología que no es para nada infrecuente tanto a nivel mundial, como a nivel costarricense.

71

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