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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA ISOBARA Vs. BUPIVACAINA HIPERBARA EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGIA POR FRACTURA DE HUESOS LARGOS DE MIEMBROS INFERIORES DEL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA
PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA
YELIZ AGREDA YÉPEZ
Barquisimeto, 2008
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN ANESTESIOLOGIA
COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA ISOBARA Vs. BUPIVACAINA HIPERBARA EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGIA POR FRACTURA DE HUESOS LARGOS DE MIEMBROS INFERIORES DEL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA
PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología
Por: YELIZ AGREDA YEPEZ
Barquisimeto, 2008
APROBACION DE TUTORIA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: COMPARACION DE LA
EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA ISOBARA Vs. BUPIVACAINA
HIPERBARA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA POR FRACTURAS
DE HUESOS LARGOS DE MEIEMBROS INFERIORES DEL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGIA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA, presentado
por la ciudadana Yeliz Agreda Y. C.I. Nº 10843731, para optar al grado de
Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y
méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte
del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 06 días del mes de Febrero de 2008.
______________________________
Dr. Rafael Eloy Agüero Peña
Tutor
COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA ISOBARA Vs. BUPIVACAINA HIPERBARA EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGIA POR FRACTURA DE HUESOS LARGOS DE MIEMBROS INFERIORES DEL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA
PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA
Por: YELIZ AGREDA YEPEZ
Trabajo de grado aprobado
__________________________ __________________________ Dr. Rafael Eloy Agüero Peña Dr. Jorge Nacero Tutor
______________________
Dr. Gian Carlo Guidice
Barquisimeto, ____ de _____________ de 2008
DEDICATORIA
Especialmente dedicado a los seres más importantes e imprescindibles en mi
vida, fuente principal e incondicional de amor fortaleza, apoyo, continuo ejemplo de
lucha e inspiración para guiarme: mis padres.
A mi hijo Diego Andrés: por ti y para ti son mis éxitos, por ser quien día a día
alegra mi existencia y llena todos mis espacios. Te amo.
A Leonardo por estar presente en todo momento y por tu amor incondicional.
A mis hermanos Freddy, Larry y Javier fuente de orgullo, admiración y
solidaridad.
AGRADECIMIENTO
A mi Dios todo poderoso que junto con sus Arcángeles iluminan, guían y protegen el
camino de mi vida.
A todos los pacientes del Hospital Universitario Antonio María Pineda,
especialmente las embarazadas; gracias a ustedes por ser parte de mi aprendizaje.
Al Dr. Mauro Dal mas, mil gracias por sus concejos y por estar presente cuando lo
necesitamos.
Al Dr. Rafael Agüero, por su valiosa colaboración.
Al Hospital Universitario Antonio María Pineda y Universidad Centrooccidental
Lisandro Alvarado decanato de medicina, por darme la oportunidad de formarme y
crecer profesionalmente.
A mis compañeros: Yelitza, Keyla, Jorge y Maritza, por compartir gran parte de este
largo y hermoso camino.
A Blanca, María Inés, Fraima, Arfel, Heylin, Josibel, y José Eduardo, de ustedes he
aprendido mucho. Son excelentes.
Al Dr. Quiñones por su orientación y gran ayuda.
Al personal de enfermería, gracias, de ustedes también he aprendido mucho.
Al Dr. Gian Carlo Guidice por brindarme su apoyo y conocimientos.
Dilcia, gracia por ser tan especial, brindando tanto amor, haciendo que el camino
fuese más bonito.
Al Sr José Cardozo por su incondicional apoyo.
Nidia, mil gracias por tu ayuda y paciencia.
Gracias…
INDICE
pp. DEDICATORIA…………………………………………………………………... AGRADECIMIENTO…………………………………………………………….
v vi
INDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………….. INDICE DE CUADROS………………………………………………………..
ix xi
RESUMEN……………………………………………………………………….. xii INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….. 01 CAPITULO
I. EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema………………………….…………………… 03 Objetivos de la Investigación……………………………………..……….. 07 Objetivo General…………………………………………………….…….. 07 Objetivos Específicos……………………………………………………… 07 Justificación de la Investigación…………………………..………………. 08
II. MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación………………………………..………… 09 Bases Teóricas…………………………………………………………… 12 Bases Legales………………………………………………………………. 16 Sistema de Hipótesis…………………………………………..…………… 18 Operacionalización de las Variables………………………………………. 19
III. MARCO METODOLÓGICO
Tipos de Investigación……..…………………………………….………… 20 Población y Muestra……………………….………………………..……. . 20 Procedimientos…………………………………………………………….. 21 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos………………………. 22
IV. RESULTADOS…………………………………………………………. 25
V. DISCUSIÓN…………………………………………………….………. 44
VI. CONCLUSIONES……………………………………………………….. 48
VII. RECOMENDACIONES………………………………………………… 49
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………… 50 ANEXOS………………………………………………………………..………..
53
A Currículo del Autor………………………………………….…..………. 54 B Clases de Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA)………………………………………………………….…..……….
55 C Permiso……………………………………………………………………. 56 D Consentimiento del Paciente………………………………………………. 57 E Técnica de Anestesia de Subaracnoidea………………………………… 60 F Escala de Bromage………………………………………………………. 61 G Escala Análoga Visual…………………………………………..………. 62 H Ficha de recolección de Datos……………………………………..…….. 63
INDICE DE GRÁFICOS
Pág. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………
26
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN PESO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO………………………………………………………………..
27
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………
28 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN SEXO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………
29 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN ESTADO FÍSICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………….
30 TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO………………………………………………………………..
31 TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………
32 TENSIÓN ARTERIAL MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………
33 FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………
34 APARICIÓN DE BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………...........................................
35 BLOQUEO MOTOR ALCANZADO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO………………………………………………………………….
36 APARICIÓN DE BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………
37 MÁXIMO BLOQUEO SENSITIVO ALCANZADO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………………..
38 DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………..........................
39
DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………………..
40 DURACIÓN DE LA ANALGESIA EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO…………………………………………………………………
41 APARICIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO……………………………………………………..
42 USO DE EFEDRINA EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO…………………………………………………………………
43
INDICE DE CUADROS
Pág. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. EDO LARA.………………………………….
25
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN INVESTIGACION
COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA ISOBARA Vs. BUPIVACAINA HIPERBARA EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGIA POR FRACTURA DE HUESOS LARGOS DE MIEMBROS INFERIORES DEL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. “ANTONIO MARIA
PINEDA” BARQUISIMETO ESTADO LARA
Autora: Yeliz Agreda Tutor: Rafael E. Agüero
RESUMEN
Se realizó un estudio Experimental clínico controlado ciego simple y se
determinó la efectividad anestésica producida por la bupivacaína isobara vs. bupivacaína hiperbara sobre el bloqueo sensitivo, motor y analgesia postoperatoria, al ser administrada por vía subaracnoidea en 60 pacientes ASA I-ASA II programados para cirugía por fractura de huesos largos de miembros inferiores, dividiéndose en forma aleatoria en 2 grupos de 30 pacientes cada uno: a) Bupivacaína 0.5, isobara 12.5 mg, b) Bupivacaína 0.5% hiperbara 12.5 mg. El bloqueo sensitivo se evaluó por el método del pinchazo con aguja, el bloqueo motor con la escala de Bromage, la analgesia postoperatoria con la escala análoga visual y parámetros hemodinámicos con monitorización continua. Resultados: Con relación al inicio, nivel metamérico alcanzado y desaparición tanto del bloqueo motor como sensitivo se obtuvo diferencia estadísticamente significativa a favor de la bupivacaína hiperbara; de igual modo sucedió con los parámetros hemodinámicos a excepción de la tensión arterial diastólica que no mostró diferencia significativa, pero desde el punto de vista clínico si se evidenció diferencia a favor de la bupivacaína hiperbara, la cual demostró tener mejor estabilidad hemodinámica. Conclusión: los datos de este estudio reportan que la bupivacaína hiperbara es un excelente anestésico local para cirugía de miembros inferiores, que brinda estabilidad hemodinámica, poco bloqueo motor y buena analgesia postoperatoria. Palabras claves: bupivacaína hiperbara e Isobara, bloqueo motor, bloqueo sensitivo, parámetros hemodinámicos, analgésica postoperatoria, efectividad.
INTRODUCCIÓN
La anestesia subaracnoidea ha sido siempre un procedimiento importante en la
práctica anestesiologica, de hecho hay muchas situaciones clínicas en las cuales la
anestesia regional es la mejor opción inicial. Los grandes avances farmacológicos en
materia de anestésicos locales hacen de esta una elección apropiada en muchos
procedimientos quirúrgicos ofreciendo mayor seguridad, la opción de mayor contacto
entre el médico y el paciente, facilita la recuperación de la anestesia con menos
riesgos de náuseas y dolor post operatorio en la unidad de cuidados postanestésicos.
Los anestésicos locales de uso habitual en la práctica clínica presentan un
amplio rango de eficacia, desde los agentes de baja potencia hasta los de alta potencia
como la bupivacaína, además se busca con ellos la máxima seguridad y estabilidad
hemodinámica para el paciente.
Con base a lo expuesto y en harás de los nuevos avances científicos, se planteó
realizar un estudio comparando la efectividad de la bupivacaína isobara, con la de un
nuevo anestésico local como lo es la bupivacaína hiperbara, con mayor duración de
acción y menor toxicidad para así brindar mayor seguridad y analgesia al paciente
sometido a cirugías de miembro inferior.
En tal sentido se realizó un estudio Experimental clínico controlado ciego
simple y se determinó la efectividad anestésica producida por la bupivacaína isobara
Vs la bupivacaína hiperbara sobre el bloqueo sensitivo, motor y analgesia
postoperatoria, al ser administrada por vía subaracnoidea en 60 pacientes ASA I-
ASAII programados para cirugía por fractura de huesos largos de miembros
inferiores, dividiéndose en forma aleatoria en 2 grupos de 30 pacientes cada uno: a)
Bupivacaína 0.5% hiperbara 12.5 mgs. b) Bupivacaína 0.5% isobara 12.5 mgs. El
bloqueo sensitivo se evaluó por el método del pinchazo con aguja, el bloqueo motor
con escala de Bromage, la analgesia postoperatoria con la escala análoga visual y
parámetros hemodinámicos con monitorización continua.
El proyecto se encuentra desarrollado en 7 capítulos. El capitulo I, donde se
expone el problema y los objetivos del estudio. El capitulo II, esta compuesto por el
marco teórico que contiene los antecedentes que sustentan la investigación. El
capitulo III, presenta el marco metodológico donde se caracteriza la investigación, el
capitulo IV, se exponen los resultados de la investigación, el capitulo V, se encuentra
la discusión, en el capitulo VI, se reflejan las conclusiones y por último en el capitulo
VII, se escriben las recomendaciones del estudio.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Desde que el hombre hizo su aparición sobre la tierra ha percibido el dolor
como una experiencia desagradable, por lo que se han creado distintas técnicas
anestésicas para bloquearlo o eliminarlo.
En los casos de cirugías traumatológicas de miembro inferior específicamente
tobillo y rodilla, se pueden aplicar diversas técnicas anestésicas, entre las cuales se
encuentra la anestesia conductiva, la cual comprende la Anestesia Epidural y la
Anestesia Subaracnoidea.
La Anestesia Subaracnoidea ha sido utilizada por más de cien años, esto por su
alto grado de popularidad, facilidad de realización de la técnica y la obtención de un
bloqueo motor y sensitivo, rápido y profundo.
En tal sentido, la Anestesia Subaracnoidea según Goodman, (1999), consiste en
inyectar un anestésico local en el espacio subaracnoideo, el cual se mezcla con el
líquido cefalorraquídeo, produciéndose un bloqueo de conducción en los nervios
raquídeos; por lo que el bloqueo resultante proporciona anestesia quirúrgica.
La Anestesia Subaracnoidea produce, bloqueo simpático, analgesia sensitiva y
bloqueo motor (según la dosis, concentración y/o el volumen de anestésico local) tras
la inserción de una aguja en el plano del neuroeje. (Miller, 1998).
El objetivo de la anestesia subaracnoidea es el bloqueo de las fibras sensitivas y
motoras somáticas. Sin embargo, la denervación simpática acompañante altera las
respuestas fisiológicas. (Goodman 1999).
El efecto fisiológico más importante de la anestesia subaracnoidea depende del
grado de simpactectomía conseguido, y por lo tanto del nivel de bloqueo metamérico;
como lo es en el caso de la alteración de la función cardiovascular. Las arterias y
arteriolas se dilatan en las zonas con denervación simpática, lo que lleva a que la
resistencia vascular periférica total y la presión arterial media disminuyan. Sin
embargo, esta disminución no es proporcional al grado de bloqueo simpático.
Los mecanismos autorreguladores cerebrovasculares mantienen la circulación
cerebral en niveles normales; incluso a pesar de desarrollarse hipotensión arterial
durante la anestesia; sólo cuando la presión aórtica media disminuye hasta el límite
55-66 mm Hg., el flujo sanguíneo cerebral comienza a disminuir. La autorregulación
renovascular también presenta mecanismo de compensación, los cuales se ven
alterados ante valores extremos (hipo e hipertensión) conllevando a cambios
suficientemente graves capaces de disminuir el flujo sanguíneo renal, filtrado
glomerular y el volumen urinario; pudiendo aparecer oliguria transitoria y desaparece
cuando los efectos del anestésico y la presión arterial retorna a la normalidad.
La ventilación pulmonar se afecta poco por la anestesia subaracnoidea,
dependiendo esto del nivel de bloqueo motor alcanzado y la constitución física del
paciente (Obesidad). La función hepática no es afectada mayormente por esta técnica
anestésica, incluso en presencia de hipotensión, (Miller, 1998).
Al realizarse este procedimiento anestésico se pueden presentar complicaciones
agudas tales como: hipotensión, parestesia, punción traumática con hemorragia
subaracnoidea, disnea, apnea, nauseas y vómitos; y postoperatorias cefalea
postpunción dural, dolor de espalda, retención urinaria, deterioro neurológico e
infección, (Hurdford, 1999).
La anestesia raquídea exitosa, requiere un bloqueo con la altura suficiente para
inhibir la sensibilidad en el sitio quirúrgico y una duración semejante al
procedimiento planeado. (Barash, 1999).
La anestesia subaracnoidea se indica cuando la intervención quirúrgica puede
practicarse con el nivel sensitivo de anestesia que no produzca resultados adversos en
el paciente y en donde se asegure una sedación y ansíolisis efectiva.
Todas las técnicas anestésicas requieren de un buen conocimiento en lo que
aspecto técnico se refiere, además deben hacerse combinaciones de fármacos o
anestésicos locales que brinden menores complicaciones y mayor estabilidad
hemodinámica al paciente.
La mayor parte de las fibras simpáticas dejan la médula espinal entre T1 y L2.
Aunque el anestésico local se inyecta por debajo de estos niveles en la porción
lumbar del saco dural se observa difusión del anestésico local en sentido cefálico, con
todos los volúmenes inyectados, salvo los más pequeños. Esta difusión tiene
importancia considerable en el campo de la anestesia raquídea y se encuentra
potencialmente bajo el control de un gran número de variables, de las cuales la
posición del paciente y la baricidad son las más importantes. (Greene, 1985).
Con respecto a los diversos anestésicos locales que se utilizan en la anestesia
subaracnoidea, estos se pueden clasificar según su densidad en comparación a la del
líquido cefalorraquídeo en:
- Hipobáricas: Poseen densidad inferior a las del LCR.
- Isobáricas: Soluciones con la misma densidad del LCR.
- Hiperbárica: Poseen mayor densidad que la del LCR.
Por lo general se utilizan tres fármacos para producir la anestesia
subaracnoidea: lidocaína, tetracaína y bupivacaína. La lidocaína proporciona un
bloqueo de duración corta e intermedia, mientras que la tetracaína y la bupivacaína
producen un bloqueo de duración intermedia o larga.
La bupivacaína es un anestésico local del tipo aminoamida estable, que sufre
una degradación enzimática en el hígado; no se metaboliza a ácido p-aminobenzoico,
el cual es un metabolito que provoca reacciones alérgicas en un pequeño porcentaje
de pacientes, por lo que los informes de reacciones alérgicas a estas sustancias son
sumamente raros, (Miller, 1998).
Este tipo de anestésico local está indicado en procedimientos quirúrgicos que
tienen una duración promedio de 4 horas, en el caso de las soluciones hiperbáricas.
Las soluciones anestésicas hiperbáricas casi siempre generan bloqueos largos,
libre de efectos adversos si se administran en la dosis adecuada y en el lugar
anatómico correcto. (Torres, 2000).
En tal sentido (Valero R, 2003), realizó en Barcelona un estudio donde obtuvo
que la bupivacaína al 0,5% isobara inyectada en el espacio subaracnoideo,
proporcionó un bloqueo anestésico predecible y con mayor estabilidad hemodinámica
para los pacientes.
Ante lo anteriormente expuesto y en base a resultados aún no concluyentes se
propuso evaluar los efectos locales, cambios hemodinámicos de dosis semejantes de
Bupivacaína tanto isobara como hiperbára por vía subaracnoidea y así determinar
cual proporciona mejores condiciones anestésicas y menor número y severidad de
efectos adversos para el paciente.
Objetivos de la Investigación
Objetivo General:
Evaluar la efectividad de la bupivacaína isobara vs. la
bupivacaína hiperbara en el espacio subaracnoideo de pacientes
sometidos a cirugía de miembros inferiores del Servicio de
Traumatología en el Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Barquisimeto. Edo. Lara.
Objetivos Específicos:
1. Determinar el período de latencia para bloqueo sensitivo y motor
producido por el uso de bupivacaína isobara e hiperbara a iguales
dosis en anestesia subaracnoidea.
2. Determinar la duración del bloqueo motor después de emplear dosis
iguales de bupivacaína isobara e hiperbara en la anestesia
subaracnoidea.
3. Determinar la duración del bloqueo sensitivo después de emplear
dosis iguales de bupivacaína isobara e hiperbara en la anestesia
subaracnoidea.
4. Medir cambios hemodinámicos como FC, TA, que se presentan en el
transoperatorio cuando se utiliza bupivacaína isobara y bupivacaína
hiperbara en anestesia subaracnoidea.
5. Determinar el grado y tiempo de analgesia postoperatoria con el uso
de bupivacaína isobara vs. hiperbara en anestesia subaracnoidea.
6. Evaluar presencia de efectos secundarios: hipotensión, náuseas y
vómitos.
Justificación e Importancia
No existen suficientes estudios experimentales a nivel nacional que demuestren
la efectividad de la bupivacaína hiperbara 0.5% (Clorhidrato de bupivacaína)
utilizada en el espacio subaracnoideo de niños, ancianos, en anestesia obstétrica y
pacientes adultos, donde se requiere de un bloqueo de larga duración sin efectos
adversos y mayor seguridad hemodinámica para el paciente. Es por ello que el
presente ensayo clínico buscó comparar el efecto anestésico de la bupivacaína
hiperbárica con la isobárica en pacientes sometidos a cirugía de miembro inferior del
Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Dr. “Antonio María Pineda”, y
así mejorar la calidad de la anestesia.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Desde mediado del siglo XIX, se observó el interés en producir pérdida de la
sensibilidad por vía local en una región específica del cuerpo. En la búsqueda para
lograr este objetivo se perfeccionaron varias técnicas, entre ellas: la anestesia
regional, la cual se caracteriza por un bloqueo reversible de la conducción nerviosa
producida por medio físico (frío, presión) o químico. (Miller, 1998).
Es así como la anestesia subaracnoidea fue introducida en la práctica clínica en
1898 por Bier, en estos primeros años, la atención estaba centrada en los avances de
la anestesia espinal al menos por tres razones. Primero, porque el único anestésico
local disponible hasta 1904 era la cocaína. En segundo lugar los equipos disponibles
para el bloqueo del neuroeje favorecían a la anestesia espinal. En tercer lugar, la
anestesia espinal producía una intensa relajación de la musculatura esquelética que
facilitaba la exposición quirúrgica. Miller, (1998).
En tal sentido, la anestesia espinal conduce a un bloqueo sensitivo, motor y
simpático reversible, que resulta de la acción de un anestésico local administrado
dentro del espacio subaracnoideo, en las raíces, ganglios y cordón espinal, es decir,
ocurre anestesia subaracnoidea o raquídea después de la inyección de un anestésico
local en el líquido cefalorraquídeo del espacio lumbar. Barash, (1999).
Es así como los anestésicos locales previenen o alivian el dolor al interrumpir la
conducción nerviosa; se fijan en algún receptor específico dentro del poro de los
canales de sodio en los nervios e impide el paso de este ión a través del mismo, en
general su acción se restringe al sitio de aplicación, y se revierte con rapidez al
difundirse desde el sitio de acción en el nervio. Goodman, (1999).
Los bloqueos neuraxiales conllevan a una pérdida de la eferencia simpática,
analgesia sensorial y compromiso de la actividad motora, dependiendo de la dosis,
concentración y volumen de anestésicos locales a utilizar. Muchos estudios muestran,
además de lo anterior, que la variabilidad interindividual en cuanto a volumen de
líquido cefalorraquídeo, histología de las raíces nerviosas y ultraestructura de las
meninges juegan un papel importante en la comprensión y uso de esta técnica.
Hodgson, (2000).
En otro estudio doble ciego, Sarvela P (2000), seleccionó al azar 76 mujeres
embarazadas y comparó 9 mg de bupivacaína hiperbárica con isobara intratecal y
dosis de 20 mcg de fentanyl en ambos casos, para cesáreas, obteniendo como
resultado que no existía diferencia significativa entre los grupos, en cuanto al inicio,
duración de la anestesia, bloqueo motor y sensitivo de los anestésicos.
Por su parte Veering, (2001), estudió los efectos que se producían en la
posición sentada al administrarse bupivacaína hiperbara 0,5% por vía espinal. Tomó 4
grupos de pacientes a los cuales le administró 3 ml de bupivacaína 0,5% en 8%
glucosa, dejándolos sentados por dos, cinco, diez y veinte minutos respectivamente y
concluyó que el período de estar sentado bajo la administración de bupivacaína
hiperbara no tuvo influencias significativas sobre los niveles finales de analgesia y los
cambios hemodinámicos de los pacientes.
Reyes R, (2002) en su estudio, evaluó 33 mujeres gestantes intervenidas
quirúrgicamente por cesárea, asignadas aleatoriamente en dos grupos: a 16 pacientes
se les aplicó anestesia espinal con 7 mg. de bupivacaína hiperbárica al 0.5% más 20
mcg de fentanil, y a las otras 17 pacientes se les aplicó 9 mg de bupivacaína
hiperbárica al 0.5%, y los resultados obtenidos fueron que no hubo diferencias
hemodinámicas ni diferencias a la respuesta anestésica. Los únicos comportamientos
anestésicos que mostraron diferencias significativas entre los dos grupos fueron el
dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación, el tiempo promedio de recuperación
en el grupo que recibió bupivacaína 7 mg + fentanil, fue de 87 minutos mucho menor
que el tiempo de recuperación en el grupo que recibió bupivacaína 9 mg (130
minutos).
Estudios similares realizaron McNamee, (2002), en donde tomaron 66 pacientes
ASA I o ASA II, de los cuales un grupo recibió intratecalmente 5 mg., de ropivacaína
y el otro grupo 5 mg., de bupivacaína, todos estos para cirugía ortopédica mayor y
llegaron a la conclusión de que la ropivacaína alcanzó en un tiempo más corto con
respecto a la bupivacaína, el bloqueo motor y que los pacientes lograban en el
postoperatorio una recuperación más rápida.
En un ensayo clínico controlado simple ciego, Escalona I (2003), tomó como
muestra 60 pacientes traumatológicos al azar y los dividió en tres grupos de 20, a los
cuales administró respectivamente 10, 12.5 y 15 mgs. de bupivacaína isobara,
demostrando que la dosis ideal de este fármaco por vía subaracnoidea es de 12.5 mgs.
Brindando adecuada anestesia quirúrgica, menor bloqueo motor, mínimos cambios
hemodinámicos y adecuada analgesia postoperatoria.
Valero (2003), evaluó la eficacia y el bloqueo anestésico de la bupivacaína al
0,5% y de la lidocaína al 5% isobaras en anestesia subaracnoidea. Seleccionó al azar
paciente ortopédicos ASA I, programados para cirugía de miembro inferior. Un grupo
recibió bupivacaína al 0,5% y otro grupo lidocaína al 5% Isobaras. El autor concluyó
que la bupivacaína al 0,5% proporciona un bloqueo anestésico más predecible, una
mayor estabilidad hemodinámica y menos incidencia de dificultad que la lidocaína al
5%.
Así mismo Casati A y colaboradores, (2004) en 60 pacientes sometidos a
herniorrafia inguinal, compararon el perfil clínico de la anestesia espinal unilateral
obtenida con 8 mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% (n = 20), 8 mg de
levobupivacaína hiperbárica 0.5% (n = 20) y 12 mg de ropivacaína hiperbárica 0.5%
(n = 20). El tiempo del inicio y la eficacia intraoperatoria fueron similares en los tres
grupos. Además el nivel máximo del bloqueo sensorial alcanzado en los lados
operatorios fueron T6 y L3 con bupivacaína, T8 y L3 con levobupivacaína, T5 y
T11 con ropivacaína. Concluyeron que el bloqueo espinal obtenido con 8 mg de
bupivacaína hiperbárica 0.5%, 8 mg de levobupivacaína hiperbárica 0.5% y 12 mg de
ropivacaína hiperbárica 0.5%, en este estudio prospectivo, aleatorio, a doble ciego
tienen perfiles clínicos similares.
Por su parte Guasch E, (2005) realizó un estudio prospectivo aleatorizado y
doble ciego, en 2 grupos de pacientes sometidas a cesárea electiva, con pautas
diferentes de bupivacaína hiperbárica por vía espinal; el grupo 1: con 11 mg de
bupivacaína hiperbárica y el grupo 2: con 6.5 mg de bupivacaína hiperbárica ,
obteniendo como resultados que el perfil hemodinámico en ambos grupos es similar
al igual que el nivel sensitivo máximo alcanzado y respecto al bloqueo motor este fue
menor en las pacientes del grupo 2 .
Finalmente, Gogarten W (2005) indica que para obtener una anestesia raquídea
o epidural exitosa, se requiere de un bloqueo, con la altura suficiente para inhibir la
sensibilidad en el sitio quirúrgico y una duración semejante al procedimiento
planeado.
Respecto a la bupivacaína hiperbara, se puede decir, que son muy pocos los
estudios realizados con este tipo de anestésicos a nivel nacional, posiblemente por su
poco tiempo en el mercado farmacológico.
Bases Teóricas La anestesia subaracnoidea es un tipo de anestesia regional que consiste en la administración de un anestésico local en el espacio subaracnoideo
La anestesia espinal o subaracnoidea tiene puntos de referencias, uno de los
más útiles y de uso frecuente, es la línea de Tuffier, que esta conformada por la unión
de las partes superiores de las crestas ilíacas. Esta línea por lo general cruza la
columna vertebral en las apófisis espinosas L4. Dada que la médula espinal en la
mayoría de los adultos termina en el disco intervertebral de L1 a L2 o por arriba del
mismo, el bloqueo neuroaxial lumbar se efectúa no más de dos espacios
intervertebrales por arriba de la línea de Tuffier, para evitar posibles traumatismos de
la médula. (Miller, 1998).
La realización de ésta técnica anestésica se caracteriza por una fácil ejecución,
rápida inducción y excelentes condiciones operativas.
Se han descrito diferentes posibilidades para abordar el espacio subaracnoideo:
Vía media, lateral y la vía de Taylor; siendo las más frecuentemente utilizadas la vía
media, y se realiza habitualmente a nivel de L2 – L3 ó L3 – L4, posteriormente a la
infiltración de la piel en el centro del espacio interespinoso elegido, se coloca un
introductor aproximadamente 3 a 4 cm., en ángulo de 90º en relación con la espalda.
(Torres, 2000)
Consecutivamente la aguja seleccionada se desliza a través del introductor y se
avanza cautelosamente; cuando se siente claramente la resistencia del ligamento
amarillo, se retira el estilete y se avanza 0,8 a 1,2 mm lentamente hasta que se
produce la salida libre del LCR indicando que se ha perforado duramadre. (Miller,
1998).
Esta técnica de punción de la duramadre (punción subaracnoidea) se suele
realizar bien sea con pacientes sentados o en decúbito lateral. La posición sentada es
ideal cuando se quiere realizar una anestesia de las raíces sacras y en determinadas
intervenciones ginecológicas y urológicas. En la posición decúbito lateral, el paciente
adquiere una buena colocación cuando se les indica que intente arquear la espalda y
es ideal en pacientes vagotónicos, hipotensos o bradicardicos (Torres, 2000).
Una vez que se ha administrado el anestésico local en el espacio subaracnoideo,
este se va a localizar tanto en las raíces nerviosas como dentro de la médula; sin
embargo, la localización principal que induce al bloqueo sensitivo y motor son las
raíces nerviosas y los ganglios de las raíces posteriores (Aldrette, 1986).
Antes de realizarse los procedimientos de la técnica anestésica previamente
mencionada, se debe considerar como un procedimiento aséptico, en donde el
anestesiólogo debe efectuar el lavado quirúrgico de manos, colocación de batas y
guantes estériles, preparando el campo con gasas estériles y soluciones antisépticas.
Es así como los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en
concentraciones suficientes en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos
eléctricos por las membranas del nervio y el músculo en forma transitoria y
predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. Esta acción
se verá influenciadas por: a). el tamaño de la fibra sobre la que actúan (fibra Aα y B,
motricidad y tacto, menos afectadas que las γ y C) b). La cantidad de anestésico local
disponible en el lugar de acción. c). las características farmacológicas del producto.
Esto explica el “bloqueo diferencial” (bloqueo de fibras sensitivas de dolor y
temperaturas sin bloqueo de fibras motoras), y también nos determinará la llamada
“concentración mínima inhibitoria”, que es la mínima concentración del anestésico
local necesario para bloquear una determinada fibra nerviosa. De Carlos, (2003).
La molécula típica del anestésico local está formada por tres componentes: un
anillo insaturado aromático lipofílico generalmente bencémico, una amina terciaria
hidrofílica que actúa como base aceptadora de protones, confiriéndole esta la
característica en su comportamiento clínico de base débil y una cadena intermedia
que une a la aminobásica con el anillo aromático, existiendo además un enlace que
puede ser de tipo éster, derivado del ácido benzoico o amina homóloga de la amina,
entre esta cadena intermedias y el anillo aromático Tetzlaff,(2000).
De acuerdo al tipo de unión entre el núcleo aromático y la cadena
hidrocarbonada se clasifican en dos tipos:
- Aminoésteres: Cocaína, procaína, tetracaína.
- Aminoamidas: Lidocaína, bupivacaína, ropivacaína Osses, (2003).
La unión ester es desdoblada fácilmente por la colinesterasa plasmática, la vida
media en la circulación es muy breve (alrededor de un minuto). Las amidas
(lidocaína, bupivacaína, propivacaína) son desdoblados a través de una N –
desaquilación inicial seguida de hidrólisis que ocurre principalmente en el hígado, su
vida media es de unas pocas horas Hurford, (1999).
Según Hurford, (1999), los factores que afectan el inicio, intensidad y duración
del bloqueo neural son:
1. Liposolubilidad del agente, lo que incrementa la potencia, por cruzar más
facilmente las membranas nerviosas.
2. Agentes con un grado elevado de unión a proteínas tienen un efecto mayor de
duración.
3. El Pka determina la velocidad de inicio del bloqueo neural. El Pka es el pH al cual
el 50% del anestésico local se encuentra en su forma con carga. Los agentes con
Pk, más bajo tendrán un inicio de acción más rápido debido a que existe en forma
sin carga una mayor fracción de la molécula, y por esta razón difunde más
fácilmente a través de las membranas nerviosas.
4. Disminuyendo el pH tisular, a la disminución la proporción de moléculas en la
forma sin cargas, dando lugar a un enlentecimiento del tiempo de inicio de la
anestesia.
5. El aumento de la dosis aumenta la duración del bloqueo.
Es así como la selección del anestésico local se asentará sobre el análisis de
varias circunstancias que incluyen: tipo de cirugía y su duración, nivel del bloqueo
sensitivo deseado y el grado de bloqueo motor requerido.
La bupivacaína es de los anestésicos locales más ampliamente utilizados en
anestesia subaracnoidea, desarrollada en 1957, es un anestésico racémico que
contiene dos ésteres y someros S- y R+, siendo este último el de mayor potencial de
toxicidad. Se utiliza de forma isobárica al 0,5 y 0,75% y con la adicción de glucosa al
8,5% en presentación hiperbárica. La bupivacaína hiperbárica produce un excelente
bloqueo motor y sensitivo con una duración media de 120 minutos tras la
administración de 15 mg., y con la administración de 20 mg., proporcionan un
bloqueo eficaz a nivel de T4 con 150 minutos de duración. Este anestésico produce
vasoconstricción a nivel de la médula espinal y el bloqueo se prolonga hasta las
metámeras sacras y lumbares.
Las soluciones isobáricas producen un bloqueo motor más profundo y con una
duración más larga comprendida entre 180 – 240 minutos Torres, (2000).
El mecanismo de acción de la bupivacaína es exactamente igual a la de todos
los anestésicos locales; una vez alcanzada la concentración analgésica local mínima
(MALAC) en la cercanía de las membrana de las axones, este fármaco produce un
bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de manera que no se produce
transmisión del impulso nervioso.
El efecto adverso más común es la hipotensión debido a la pérdida del tono
simpático y la depresión respiratoria o hipoventilación, debido a la extensión del nivel
de la anestesia en sentido cefálico. Dosis elevadas o la inyección intravascular
inadvertida pueden lograr alcanzar niveles plasmáticos elevados y se relacionan con
depresión del miocardio.
Bases Legales
En la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en el Capitulo V
de los Derechos Sociales y las Familias, específicamente en los Art.83, 84, 85 y 86,
hablan de que “la salud es un derecho social, fundamental, obligación del Estado,
que lo garantizará como parte del derecho a la vida.” Igualmente especifica la forma
de garantizar dicho derecho, el financiamiento del mismo así como el derecho de toda
persona a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo…
Según la Ley Orgánica de Salud en su Cáp. II del Saneamiento Ambiental en el
Art. 27 especifica que “Los servicios de Saneamiento Ambiental realizarán las
acciones destinadas al logro, conservación y recuperación de las condiciones
saludables del ambiente.” En el Cáp. III De La Atención Médica en su Art. 28
especifica que “La atención integral de la salud de las personas (…) comprende
actividades de prevención, promoción, restitución y rehabilitación serán prestados en
establecimientos que cuenten con los servicios de atención correspondientes.”
Según la Ley de Ejercicio de la Medicina en el Titulo III. Cáp. II, de la
Investigación en Seres Humanos, Art. 103 al 112, especifica que la investigación
clínica debe inspirarse en los más elementales principios éticos científicos, y no debe
realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación, debe ser realizada por
personas científicamente calificadas, no debe proporcionar riesgos a las personas
expuestas, informar a la persona expuesta acerca de la finalidad del experimento, de
sus riesgos y de dar su libre consentimiento.
En el Código de Deontología Medica en el Cáp. II de Los Deberes de los
Médicos hacia los Enfermos en su Art. 45 se especifica que “el médico debe prestar
debida atención a la elaboración del diagnóstico, consagrándole el tiempo requerido
utilizando los procedimientos científicos a su alcance y solicitando además la
colaboración de otros colegas cuando lo considere necesario, procurando que las
indicaciones terapéuticas se cumplan.” En el Cáp. IV de la Investigación en los
Seres Humanos en sus Art. 191 al 206 especifica lo antes expuesto en la Ley de
Ejercicio de la Medicina.
Según el código de ética en medicina en el capitulo cuatro “de la investigación
de los seres humanos y los animales” Art. 204 -230. Señala que “la
investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y
científicos, no debe realizarse sino está precedida de suficientes pruebas de
laboratorio y del correspondiente ensayo animal de experimentación”, (...) “el
paciente debe informársele de la finalidad del experimento y de sus riesgos, este debe
dar su libre consentimiento por escrito. En caso de incapacidad legal o escrita
el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del sujeto y a
falta de este, de su familiar mas cercano y responsable”, de igual manera en el Art.
212 se refiere al hecho de que los niños no deben ser sometidos a investigación que
puedan igualmente ser realizadas en personas, los padres o representantes legales
deben dar un consentimiento por escrito.
Sistema de Hipótesis
Hipótesis de Investigación:
El uso de bupivacaína hiperbara es más efectiva que la bupivacaína isobara en
el logro de una anestesia subaracnoidea óptima cuando es utilizada en pacientes
sometidos a cirugía por fractura de huesos largos de miembros inferiores.
Hipótesis Nula:
Estadísticamente no existe diferencia en la probabilidad de obtener una óptima
anestesia cuando se administra por vía subaracnoidea bupivacaína hiperbara que
cuando se realiza el mismo procedimiento con bupivacaína isobara en pacientes
sometidos a cirugía por fractura de huesos largos de miembros inferiores.
Hipótesis Alternativa:
La bupivacaína isobara es más efectiva que la bupivacaína hiperbara en el
logro de una anestesia subaracnoidea óptima cuando es utilizada en pacientes
sometidos a cirugía por fractura de huesos largos de miembros inferiores.
Operacionalización de las Variables
Variable Definición Dimensión Indicador
- Efectividad.
Capacidad de lograr el efecto deseado, engloba efectos beneficiosos y colaterales.
- Período de
latencia: inicio
de acción.
Bloqueo motor.
Bloqueo
sensitivo.
Nivel anestésico.
Parámetros
hemodinámicos.
Efectos
secundarios
3-5 min.
-Escala de bromage
- Prueba del
pinchazo.
- Dermatoma.
FC y P.A.
Hipotensión, náuseas y vómitos
Miembro inferior
Conjunto de músculos y huesos que se extiende desde la cresta ilíaca y crural hasta las primeras falanges de los dedos del pie.
Examen físico y
radiológico.
Hueso largos: tibia y peroné
(porción proximal, media y
distal)
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación:
Se realizó un estudio Experimental tipo ensayo clínico controlado simple ciego,
que según (Dawson, 2001), son estudios experimentales en los que el medicamento o
procedimiento experimental se compara con otro, a veces un placebo y en ocasiones
con el tratamiento conocido. Para disminuir la posibilidad de que los individuos que
participa en el estudio vean lo que es esperado, se realizan estudios simple, luego
estudios donde solo el paciente desconoce a que grupo de investigación pertenece.
Población y Muestra
La población es definida por Hernández (1991) como un conjunto de
elementos o individuos que concuerdan con una serie de especificaciones. La muestra
fue definida igualmente por Hernández (1991) como un subgrupo representativo de la
población.
En tal sentido la presente investigación cuenta con una muestra de tipo no
probabilística intencional, constituida por pacientes del Servicio de Traumatología
quienes fueron sometidos a intervención quirúrgica por fractura de huesos largos de
miembro inferior.
Esta selección de la muestra cumplió los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes ASAI – ASAII (Anexo B), edades comprendidas entre 20 y 50 años y
tomando en cuenta los criterios de exclusión:
- Contraindicación absoluta o relativa para técnica conductiva subaracnoidea.
- Antecedentes de alergia a los fármacos a utilizar.
Procedimientos
1. Se obtuvo la aprobación de la comisión de bioética e investigación del servicio de
anestesiología y traumatología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio
María Pineda y de la comisión de estudios de postgrado de la Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina. (Anexo C).
2. Al ser ingresados los pacientes a las respectivas salas de hospitalización, a través
del interrogatorio, revisión de historia clínica y examen físico, se verificó que
cumplieran con los criterios establecidos para ingresar a la investigación.
Una vez seleccionados para participar en el estudio se les solicitó el
consentimiento informado de participación voluntaria en el estudio. (Anexo D)
La muestra en estudio estuvo distribuida al azar en 2 grupos de pacientes:
- Grupo A: pacientes a los cuales se les administró bupivacaína 0,5% hiperbara a
dosis de 12,5 mg en el espacio subaracnoideo.
- Grupo B: pacientes a los cuales se les administró en el espacio subaracnoideo
bupivacaína al 0,5% isobara a dosis de 12,5 mg.
En ambos grupos se siguieron los siguientes pasos:
- Medicación preanestésica con midazolan 7,5 mg vía oral, 12 horas antes de la
cirugía.
- Cateterización de vía venosa periférica con yelco Nº 18 ó 16, para administración
de 1000 ml., de ringer lactato antes de iniciar técnica anestésica
- Técnica anestésica conductiva subaracnoidea. (Anexo E).
Monitoreo transoperatorio realizado con:
- Monitoreo cardiovascular no invasivo: Medición de presión arterial automático
intermitente y electrocardiógrafo continuo.
- Monitoreo respiratorio: Vigilancia clínica y oximetría de pulso.
Mediante la técnica del pinchazo se determinó:
- Tiempo de inicio del bloqueo sensitivo: Probando sensibilidad al pinchazo cada
minuto hasta obtener el bloqueo metamérico L2
- Duración máxima del bloqueo sensitivo: Prueba del pinchazo cada 10 minutos la
primera hora y luego cada hora las primeras 6 horas del postoperatorio.
- Mediante la Escala de Bromage (Anexo F), se valoró la aparición del bloqueo
motor a partir de los primeros 5 minutos, luego cada 15 minutos de haber
realizado la técnica anestésica.
- Posterior a la intervención quirúrgica el paciente fue trasladado a la unidad de
cuidados post anestésicos para la valoración de:
- Analgésia postoperatoria por escala análoga visual (Anexo G). La evaluación se
efectuó cada 15 minutos durante la primera hora, después cada hora por 5 horas,
tomándose como final de la analgesia el momento en que el paciente requiera
medicación por vía intravenosa (Ketoprofeno 100 Mg).
- Desaparición del bloqueo motor por Escala de Bromage.
Para cada paciente se realizó un registro de los valores básales y posterior al
procedimiento anestésico cada minuto durante 5 minutos; y luego cada 15 minutos
durante todo el acto quirúrgico. En este monitoreo, se pudo haber registrado
particularmente dos alteraciones: bradicardia e hipotensión.
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
Se usó una ficha de recolección de datos, el cual se llevó por escrito y aplicado
a cada uno de los pacientes que conformaron la muestra, registrándose tanto los datos
obtenidos del interrogatorio como aquellos obtenidos del monitoreo
transoperatorio(Anexo H ).
Atendiendo a los criterios de inclusión establecidos se seleccionaron los
pacientes, quienes fueron distribuidos al azar en ambos grupos, intentando así
asegurar que las características básicas de ambos grupos fueran similares y, por ende,
las diferencias obedecieran a las variables en estudio. Aún así se realizaron análisis
comparativos de las características básicas de la muestra, para asegurar la
comparabilidad.
Fueron analizados la edad, el sexo, duración de la intervención, clases del
estado físico (ASA) y los parámetros hemodinámicos iniciales (tensión arterial
sistólica, diastólica y media; frecuencia cardiaca). En el caso del sexo y del estado
físico se aplicó el Test Exacto de Fisher, para contrastar el resto de las variables
mencionadas se utilizó la prueba t de Student.
La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las
variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el
caso. Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.
Para analizar los parámetros hemodinámicos desde el inicio de la intervención
hasta el final de la misma, se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way
ANOVA), conocido también como análisis de dos factores, correspondiendo los dos
factores en este caso al Grupo (Fármaco Utilizado) y al Tiempo. En relación con el
tiempo se tomaron nueve ( 9) momentos, a saber: valor basal (Inicial), 1, 2, 3, 4, 5,
15, 30, 45 minutos y Final (al terminar la intervención).
En el caso del bloqueo sensitivo se evaluó el nivel metamérico alcanzado por
cada paciente de cada grupo, y se compararon estos valores haciendo uso de la prueba
Chi-cuadrado.
En el caso del bloqueo motor se evaluó el tiempo que tarda el paciente en
alcanzar un grado de bloqueo de al menos 2 en la Escala de Bromage. Estos valores
fueron comparados a través de la prueba t de Student y presentados gráficamente a
través de una curva de supervivencia en la que puede notarse claramente la
proporción de pacientes que alcanzaban el bloqueo a lo largo del tiempo (en
minutos).
En forma similar se monitorearon los pacientes en el postoperatorio con el fin
de constatar cuando desaparecía tanto el bloqueo motor como el bloqueo sensitivo.
Para la evaluación de ambas se aplicó la prueba t de Student, sin embargo,
nuevamente se elige Curva de Supervivencia para presentarlos, dada la característica
que posee de mostrar las proporciones a lo largo del tiempo (en horas) estudiado.
Para analizar el máximo bloqueo sensitivo alcanzado se utilizó el test de
Willcoxon, dado que en uno de los grupos, todos los valores correspondían a T10.
Con respecto a la aparición del dolor haciendo uso de la Escala Análoga Visual,
se monitorearon las primeras 6 horas del postoperatorio. Se clasificaron los pacientes
según hubieran presentado o no dolor moderado o intenso, es decir, por una parte los
pacientes con EAV ≤ 3, y por la otra los pacientes con EAV ≥ 4. Una vez clasificados
se procedió a aplicar el análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-
cuadrado); incluyendo, cuando sea posible, el cálculo de la mediana del tiempo de
aparición del dolor moderado o intenso.
Complementario a esto se analizó la aparición de efectos colaterales,
específicamente Náuseas y vómitos, a través del Test Exacto de Fisher.
Así mismo se analizó la necesidad de utilizar Efedrina en los pacientes
haciendo uso una vez más del Test Exacto de Fisher.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft ® Excel
2003 para los cálculos.
Se acepta significancia estadística ante valores de p menor o igual a 0,05.
CAPITULO IV
RESULTADOS
En primer lugar, se muestran todos aquellos análisis que fueron realizados para determinar la comparabilidad de los grupos de estudio.
Cuadro 1. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO. EDO LARA.
GRUPO
Bupivacaína Hiperbara
Bupivacaína Isobara
P
Promedio ± DE Promedio ± DE
Tensión Arterial
Sistólica 120,43 ± 10,07 121,43 ± 12,58 0,7352
Diastólica 70,16 ± 9,07 71,8 ± 10,1 0,5138
Media 86,92 ± 8,49 88,34 ± 10,0 0,5554
Frecuencia Cardiaca 74,17 ± 12,60 76,36 ± 13,45 0,5210
DE: Desviación Estándar
B.Hiperbara B.Isobara0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
Grupo
Ed
ad
(añ
os)
Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EDAD.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
Con respecto a la Edad, los pacientes del Grupo Bupivacaína Hiperbara (Grupo
B. Hiperbara) tienen en promedio 34,33 ± 8,90 años y los del grupo Bupivacaína
Isobara (Grupo B. Isobara) 32,27 ± 7,99 años. Al practicar la prueba t de Student
para compararlos no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p =
0,3437).
B.Hiperbara B.Isobara0
10
20
30
40
50
60
70
80
Grupo
Peso
(kg
)
Gráfico 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN PESO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO. LARA
Con respecto al Peso, los pacientes del Grupo B. Hiperbara tienen en promedio
74,10 ± 12,07 kilogramos, mientras los del Grupo B. Isobara tienen en promedio
72,63 ± 8,76 kilogramos. Al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,5921)
B.Hiperbara B.Isobara0
10
20
30
40
50
60
70
Grupo
Du
ració
n d
e l
a I
nte
rven
ció
n(m
inu
tos)
Gráfico 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN
DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO.LARA
Con respecto a la Duración de la Intervención quirúrgica, los pacientes del
Grupo B. Hiperbara tuvo una duración promedio de 65,50 ± 14,46 minutos, mientras
la intervención de los pacientes del Grupo B. Isobara duró en promedio 68,50 ± 13,46
minutos. Al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,4091)
B.Hiperbara B.Isobara0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Femenino
Masculino
Grupo
Pacientes (n)
Gráfico 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN SEXO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO. LARA
En relación con el Sexo el Grupo B. Hiperbara estuvo conformado por 21
pacientes del sexo masculino (70,00 %) y 9 pacientes de sexo femenino (30,00 %),
mientras el Grupo B. Isobara estuvo conformado por 22 pacientes del sexo masculino
(73,33 %) y 8 pacientes de sexo femenino (26,67 %). Al aplicar el Test Exacto de
Fisher no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0).
B.Hiperbara B.Isobara0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
ASA IASA II
Grupo
Pacientes (n)
Gráfico 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN
CLASIFICACION ESTADO FÍSICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
En relación con el Estado Físico el Grupo B. Hiperbara estuvo conformado por
20 pacientes ASA I (66,67 %) y 10 pacientes ASA II (33,33 %), mientras el Grupo B.
Isobara estuvo conformado por 25 pacientes ASA I (83,33 %) y 5 ASA II (16,67 %).
Al aplicar el Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,2326).
Inicial 1' 2' 3' 4' 5'
0
B.Hiperbara
B.Isobara100
105
110
115
120
125
15' 30' 45' Final
Tiempo
Tensión Arterial Sistólica (mmHg)
Gráfico 6. TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA DE LOS PACIENTES EN
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
En relación con la Tensión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza
de dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Grupo (p < 0,0001) y respecto al Tiempo (p < 0,0001). En
inspección gráfica puede notarse como en los primeros minutos la TAS desciende en
ambos grupos, pero en el Grupo B. Isobara el descenso es más marcado. Luego de los
primeros 15 minutos en el Grupo B. Isobara sube, mientras en el Grupo B. Hiperbara
se mantienen valores más homogéneos.
Inicial 1' 2' 3' 4' 5'0
B.Hiperbara
B.Isobara60
62
64
66
68
70
72
74
15' 30' 45' Final
Tiempo
Tensión Arterial Diastólica (mmHg)
Gráfico 7. TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA DE LOS PACIENTES EN
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO.
En relación con la Tensión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza
de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Grupo (p = 0,1095) ni respecto al Tiempo (p = 0,0791).
Aunque en los primeros minutos la TAD desciende de manera más marcada en el
grupo B. Isobara, como puede observarse en el gráfico. Así mismo puede notarse que
el comportamiento de la TAD se estabiliza a lo largo del tiempo en ambos grupos,
luego de los primeros 15 minutos de intervención, registrándose variaciones casi
nulas.
Inicial 1' 2' 3' 4' 5'
0
B.Hiperbara
B.Isobara72
76
80
84
88
92
15' 30' 45' Final
Tiempo
Tensión Arterial Media (mmHg)
Gráfico 8. TENSIÓN ARTERIAL MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
En relación con la Tensión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), el cual presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Grupo (p = 0,0007) y respecto al Tiempo (p = 0,0012).
Similar al caso de la TAS, el descenso de la TAM es mayor para el grupo B. Isobara,
como puede observarse en el gráfico, mientras en el grupo B. Hiperbara el descenso
es muy pequeño y se mantienen valores muy similares a lo largo de toda la
intervención.
Inicial 1' 2' 3' 4' 5'
0
B.Hiperbara
B.Isobara
66
70
74
78
82
86
90
94
15' 30' 45' Final
Tiempo
Frecuencia Cardiaca (x')
Gráfico 9. FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”.
BARQUISIMETO.
Con respecto a la Frecuencia Cardiaca al realizar el análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), no se constató diferencia estadísticamente significativa
respecto al Tiempo (p = 0,2171) pero si respecto al Grupo (p < 0,0001). En
inspección gráfica puede observarse un aumento considerable en la frecuencia
cardiaca del grupo B. Isobara, mientras el grupo B. Hiperbara mantiene una
frecuencia cardiaca con variaciones muy ligeras. Cabe destacar que a pesar de las
variaciones intermedias, el Grupo B. Isobara comienza y finaliza con una Frecuencia
Cardiaca promedio casi igual (Inicial = 76, 37; Final = 77,53).
0 1 2 3 4 5 60
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
B.Hiperbara
B.Isobara
Tiempo (minutos)
Pacientes Sin
Bloqueo Motor (%)
Gráfico 10. APARICIÓN DE BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO.LARA
Con respecto a la Aparición de Bloqueo Motor se registraron los valores
tomando como Bloqueo a partir de valor 2 en la Escala de Bromage. Al realizar el
Análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado), se determinó
que la Mediana del Tiempo de Aparición del Bloqueo Motor (al menos Grado 2) en el
Grupo B. Hiperbara fue de 3,5 minutos, mientras en el Grupo B. Isobara fue de 5
minutos. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de
estudio (p < 0,0001).
B.Hiperbara B.Isobara0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Nivel 3
Nivel 2
Grupo
Pacientes (n)
Gráfico 11. MAXIMO BLOQUEO MOTOR ALCANZADO EN LOS PACIENTES
EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO.LARA
Tomando en cuenta la importancia, en muchos casos, de contar con un Bloque
Motor total (Grado 3, Escala de Bromage), se realizó una comparación adicional, a
través del Test Exacto de Fisher, tomando en cuenta la cantidad de pacientes que
llegaron a Grado 3. En relación con lo planteado se observó que en el grupo B.
Hiperbara los 30 pacientes (100,00%) alcanzaron sólo el bloqueo Grado 2, mientras
en el grupo B. Isobara, la totalidad del grupo (30 pacientes; 100,00%) alcanzó
bloqueo Grado 3. Cabe señalar que esto constituye una diferencia muy significativa
(p < 0,0001).
B.Hiperbara B.Isobara0
1
2
3
4
Grupo
Tie
mp
o d
e A
pari
ció
n d
el
Blo
qu
eo
Sen
sit
ivo
(m
inu
tos)
Gráfico 12. APARICIÓN DE BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES EN
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
En relación con la aparición del Bloqueo Sensitivo se observó que el grupo A.
Hiperbara tuvo un tiempo promedio de 2 minutos y el grupo B. Isobara un tiempo
promedio de 4 minutos. El Test de Wilcoxon arrojó una diferencia estadísticamente
significativa (p < 0,0001). Nótese en inspección gráfica que el primer grupo alcanzó
bloqueo sensitivo en la mitad del tiempo.
T8 T10 T120
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30B.HiperbaraB.Isobara
Bloqueo Sensitivo Alcanzado (Nivel T)
Pacientes (n)
Gráfico 13. MÁXIMO BLOQUEO SENSITIVO ALCANZADO EN LOS
PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
En relación con el nivel metamérico alcanzado tenemos que todos los pacientes
del Grupo B. Hiperbara (30 pacientes; 100,00 %) alcanzaron nivel metamérico de
T10, mientras en el Grupo B. Isobara, 14 pacientes (46,67 %) alcanzaron T8, 7
pacientes (23,33 %) T10 y los restantes 9 pacientes (30,00 %) T12. Al aplicar la
prueba Chi-cuadrado se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p <
0,0001).
0 1 2 3 4 5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
B.Hiperbara
B.Isobara
Tiempo
Pacientes Con
Bloqueo Motor (%)
Gráfico 14. DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO MOTOR EN LOS PACIENTES EN
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
Con respecto a la Desaparición de Bloqueo Motor se registró el tiempo para
cada paciente y se compararon los valores de ambos grupos a través de la prueba t de
Student la cual arrojó diferencia altamente significativa (p < 0,001). El tiempo
promedio del Grupo A. Hiperbara fue 3,06 ± 0,43 horas, mientras en el del Grupo B.
Isobara fue de 3,83 ± 0,62 horas. Se presenta el gráfico de la Curva de Supervivencia
por ser mucho más descriptivo. Puede notarse, por ejemplo, que a las 3 horas el 80 %
de los pacientes del Grupo B. Hiperbara ya habían recuperado la movilidad.
0 1 2 3 4 5 6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
B.Hiperbara
B.Isobara
Tiempo (horas)
Pacientes Con
Bloqueo Sensitivo (%)
Gráfico 15. DESAPARICIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO EN LOS PACIENTES
EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
Con respecto a la Desaparición del Bloqueo Sensitivo, se registró el tiempo
para cada paciente y se compararon los valores de ambos grupos a través de la prueba
t de Student la cual arrojó diferencia altamente significativa (p < 0,001). El tiempo
promedio del GrupoB. Hiperbara fue 5,00 ± 0,98 horas, mientras en l del Grupo B.
Isobara fue de 3,75 ± 0,49 horas. Igualmente se presenta el gráfico de la Curva de
Supervivencia por ser mucho más descriptivo. Nótese que a las 4 horas, más del 95%
de los pacientes del Grupo B. Isobara ya no tenían Bloqueo Sensitivo.
0 1 2 3 4 5 6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
B.Hiperbara
B.Isobara
Tiempo (horas)
Pacientes sin Dolor (%)
Gráfico 16. DURACIÓN DE LA ANALGESIA EN LOS PACIENTES EN
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
En relación con la aparición del dolor en el postoperatorio, haciendo uso de la
Escala Análoga Visual, se monitorearon las 6 primeras horas. Clasificados los
pacientes de acuerdo a la presencia o no de Dolor Moderado o Superior se procedió a
efectuar el análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado). Se
determinó que la Mediana del Tiempo de Aparición del Dolor (EAV ≥ 4) en el Grupo
B. Isobara fue de 4 horas, mientras en el Grupo B. Hiperbara no pudo determinarse.
Esto quiere decir que a las 6 horas más de la mitad de los pacientes del grupo A.
Hiperbara aún no había manifestado dolor. Hubo diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos de estudio (p < 0,0001).
B.Hiperbara B.Isobara0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30Presencia
Ausencia
Grupo
Pacientes (n)
Gráfico 17. APARICIÓN DE EFECTOS SECUNDARIOS EN LOS PACIENTES
EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”. BARQUISIMETO. LARA
En relación con la presencia o ausencia de efectos colaterales tenemos que en el
Grupo B. Hiperbara ningún paciente manifestó efectos secundarios adversos (0,00%),
mientras en el Grupo B. Isobara 10 pacientes (33,33%) presentaron efectos adversos
nauseas e hipotensión. Se realizó la comparación a través del Test Exacto de Fisher
encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0008).
B.Hiperbara B.Isobara0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30Presencia
Ausencia
Grupo
Pacientes (n)
Gráfico 18. USO DE EFEDRINA EN LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. BARQUISIMETO.
LARA
En relación con la necesidad de utilizar Efedrina en los pacientes en estudio
tenemos que en el Grupo B. Hiperbara no fue necesario para ninguno de los pacientes
(0,00 %), mientras en el Grupo B. Isobara 10 pacientes (33,33%) presentaron efectos
adversos (hipotensión y náusea), ameritando el uso de efedrina. Se realizó la
comparación a través del Test Exacto de Fisher encontrándose una diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,0008).
CAPITULO V
DISCUSIÓN
El bloqueo subaracnoideo es una alternativa anestésica para el manejo de
intervenciones quirúrgicas, usándose con frecuencia en cirugías del abdomen bajo y
extremidades inferiores, por lo que en este estudio se comparó la efectividad de la
bupivacaína hiperbara con la bupivacaína isobara en pacientes sometidos a cirugía de
huesos largos de miembro inferior.
Los parámetros utilizados para determinar la efectividad de la anestesia
subaracnoidea empleando bupivacaína hiperbara vs la bupivacaína isobara fueron:
inicio del bloqueo sensitivo y motor, duración de los bloqueos, parámetros
hemodinámicos, efectos secundarios y analgesia postoperatoria.
Las cifras de promedios de peso, edad y clasificación ASA en cada grupo,
permitieron deducir que existe uniformidad en los grupos comparados.
Con respecto a los fármacos, existen anestésicos locales con capacidad de
producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación
motora, como es el caso de la bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (<
0.25%) lo produce, mientras que a concentraciones del 0.5% pierde esta
característica. (M. Paladino 2006).
En este estudio se observó que hubo diferencia significativa (p < 0,0001) entre
la bupivacaína hiperbara y la isobara en lo que respecta a su a inicio de acción y nivel
sensitivo alcanzado, siendo para el grupo B. hiperbara 2 minutos y para el grupo B
isobara un promedio de 4 minutos, el nivel sensitivo alcanzado por la totalidad del
grupo B hiperbara fue T10, mientras que el grupo B. isobara en su mayoría
alcanzaron un nivel T8. Resultados semejantes fueron obtenidos por Medina y Col
(2000) en un estudio prospectivo, rabdomizado y doble ciego, fueron incluidos en el
estudio 256 pacientes adultos, ASA I - III, a los que se les sometió a una intervención
quirúrgica para la que estaba indicada la realización de un bloqueo subaracnoideo y
compararon bupivacaína hiperbara con isobara. El nivel del bloqueo obtenido fue de
T10 sin que se apreciaran diferencias estadísticamente significativas .
En tal sentido la bupivacaína hiperbara a pesar de ser más pesada, tiene la
capacidad de tener un inicio rápido de la aparición del bloqueo sensitivo, con un buen
nivel sensitivo para cirugía de miembros inferiores.
En lo que respecta a bloqueo motor se obtuvo diferencia significativa
(p<0,0001) en la aparición del Bloqueo Motor y el máximo nivel del bloqueo motor
alcanzado entre el Grupo B. Hiperbara que fue de 3,5 minutos, mientras en el Grupo
B. Isobara fue de 5 minutos y el máximo nivel de bloqueo motor alcanzado por escala
de Bromage fue en el grupo B. Hiperbara grado II, mientras en el grupo B. Isobara, la
totalidad del grupo alcanzó un Bromage grado III. Resultados similares reportó E.
Aquino (2002) cuando comparó el uso de bupivacaína con glucosa al 5% y
bupivacaína isobara por vía subaracnoidea para cirugía transuretral de próstata o de
Tu de vejiga.
De igual manera Escalona I (2003) al determinar la dosis ideal de bupivacaína
isobara por vía subaracnoidea en pacientes traumatológicos, obtuvo que la mayoría de
los pacientes presentaron bloqueo motor grado 3 por Escala de Bromage.
Ahora cuando se habla de la desaparición del bloqueo motor, en este estudio se
observó que para el grupo de B. hiperbara la desaparición del bloqueo motor tuvo un
promedio de tiempo de 3.06 horas y para B. isobara de 3.86 horas, es decir que no
hubo diferencia significativa con respecto a la recuperación de la movilidad de los
miembros inferiores para los dos grupos. Por su parte Guasch E, (2005) realizó un
estudio prospectivo aleatorizado y doble ciego con bupivacaína hiperbara a dosis
más bajas por vía espinal y determinó la duración del bloqueo motor en pacientes
cesáreadas, siendo este de 2 a 2.5 horas.
En cuanto a la recuperación de la sensibilidad se obtuvo un tiempo promedio de
5 horas para el grupo de B hiperbara y para B isobara 3.5 horas, presentando
diferencia estadísticamente significativa a favor de la bupivacaína hiperbara,
similares resultados fueron presentados por Greene J (2001).
Los resultados obtenidos respecto a la analgesia postoperatoria fueron por
EAV de 4 horas como promedio para el grupo de B isobara y a de 6 horas para B
hiperbara, presentando diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001), similares
resultados obtuvo Escalona I (2003).
Con respecto a los parámetros hemodinámicos, hubo diferencia significativa los
primeros 5 minutos de haberse colocado la anestesia subaracnoidea, entre la
bupivacaína hiperbara y la bupivacaína isobara, se evidenció que la tensión arterial
sistólica, diatólica y tensión arterial media, tuvieron un marcado descenso sobre todo
para el grupo de B. isobara y no siendo así para el grupo B hiperbara. En el caso de la
frecuencia cardiaca los valores durante los primeros minutos aumentaron
considerablemente con el grupo B isobara (presumiblemente por el uso de
vasoactivos), mientras que con B hiperbara los valores se mantuvieron con
variaciones ligeras. Similares resultados reportó (Fernández y Col 2005) en un
estudio donde comparó el bloqueo simpático entre bupivacaína hiperbara y la isobara
por vía subaracnoidea obtuvieron descensos tensiónales que consideraron asumibles,
por cuanto no originaron compromiso en la evolución de los pacientes, que
respondieron bien al tratamiento.
El principal factor causante de hipotensión es la denervación funcional
simpática que ocasiona vasodilatación venosa y arterial. La venodilatación puede
aumentar la capacitancia venosa y ocasionar un descenso del retorno venoso y del
gasto cardíaco y por ende un descenso en las cifras tensiónales. (J, Crew 2000)
Fernández y col (2005) evidenciaron en su investigación que los efectos
secundarios por bloqueo simpático fueron hipotensión, nauseas y la bradicardia,
utilizando para esto efedrina un bolo de 5 mg, estos resultados son muy similares a
los que se presentaron en este estudio cuyos efectos secundarios más frecuentes
fueron la hipotensión y náuseas en los pacientes del grupo B isobara,( en el momento
de máxima hipotensión), lo que ameritó la administración de efedrina, como
vasopresor, con dosis única de 10mg, mientras que con el grupo de B hiperbara no se
presentó ningún efecto secundario.
Durante toda la investigación no se reportaron casos de cefalea post punción,
síndrome neurológico transitorio, neuroinfecciones u otras complicaciones.
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Tomando en consideración todo lo expuesto tanto la bupivacaína hiperbara
como la isobara son anestésicos locales que brindan un buen bloqueo motor y
sensitivo para cirugía de miembros inferiores. Un aspecto que se considera
importante es que, si bien los efectos adversos observados son importantes en
número, la gravedad de los mismos es mínima y no contraindica su empleo por su
escasa repercusión.
Para obtener una anestesia subaracnoidea óptima, el fármaco o anestésico local
que resultó favorecido en este estudio, por su mayor efectividad fue la bupivacaína
hiperbara; El empleo de este anestésico local es más adecuado para las cirugías de
mediana duración y cuando la movilización temprana es deseable, además ofrece al
paciente estabilidad hemodinámica durante todo el acto anestésico, poco bloqueo
motor y mayor analgesia postoperatoria.
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Considerando los aportes de este estudio, puede determinarse la necesidad de
establecer ciertas acciones de las cuales las más relevantes serían la realización de
nuevas investigaciones, cuyos diseños deben estar dirigidos a: ampliarse los estudios
utilizando diferentes concentraciones y dosis de estos anestésicos locales con el fin de
ganar más experiencia al respecto.
Igualmente, utilizar estos anestésicos para el manejo de diversos tipos de
cirugías de abdomen bajo y miembro inferior.
REFERENCIAS Aquino, Edgar, (2002). Anestesia subaracnoidea con bupivacaína en
glucosa al 5% para cirugía transuretral. Rev Argentina vol. 8 Nº 2 Aldrette, A., (1986). Anestesiología técnico – Prácticas Segunda
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anestesia espinal unilateral con bupivacaína hiperbárica, ropivacaína o levobupivacaína para herniorrafía inguinal. Anesth Analg 2004. 99; 1387-1392
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Fernández A, (2005). Bloqueo Simpático comparación entre
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Gogarten W. Spinal anaethesia for obstetrics Best Pract and Res clin
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Paladino M – Aldrette J . (2006). Farmacología. 1era Edición.
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0.5% 7mg más fentanil 20 mcg Vs bupivacaína 0.5 % 9 mg. Rev Colombiana de Anestesiología. Vol 3.
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Torres, M. (2000). Tratado de Anestesia y Reanimación. 6ta Edición.
España – Madrid. Ediciones Aran.
Tetazlaff., J . (2000). Farmacología de los anestésicos locales. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Vol. Nº 2 McGraw Hill Interamericana. México.
Valero, R, (2003). Eficacia de la bupivacaína al 0,5% y lidocaína al
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Whizar., E. , (2004). Punción lumbar. Raquianalgesia. Editorial “El
Ateneo”. Buenos Aires.
A N E X O S
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR DATOS PERSONALES Apellidos: Agreda Yépez
Nombres: Yeliz Carolina
Teléfono: (0251) 2614595 y 04145566165
ESTUDIOS REALIZADOS
EDUCACION SECUNDARIA:
Instituto: Colegio San Pedro
Titulo obtenido: Bachiller en Ciencias.
EDUCACIÓN UNIVERSITARIA:
Instituto: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto – Estado Lara.
Titulo obtenido: Médico Cirujano.
Instituto. Instituto pedagógico Libertador Dr. Uslar Pietro.
Titulo obtenido: Magíster en Educación, Mención Educación Superior.
Instituto: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto – Estado Lara
Titulo a obtener Médico Anestesiólogo.
ANEXO B
CLASES DEL ESTADO FISICO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA (ASA)
ASA I Paciente sano
ASA II Paciente con un proceso sistémico leve
ASA III Paciente con un proceso sistémico grave que l imita su
actividad, pero no es incapacitante
ASA IV Paciente con un proceso sistémico incapacitante que es una
amenaza constante para su vida
ASA V Paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no
supere las 24 hrs, con o sin intervención
ASA VI Un donador de órganos
NOTA: Si el procedimiento se lleva a acabo como una urgencia se le
añade la letra “U” de urgencia al estado físico ASA definido
previamente.
Fuente: Massachusse ts, General Hospi tal , Procedimiento en Anestesia
ANEXOC
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO ESTADO LARA
Departamento: Cirugía y Traumatología Jefes de Departamento
Me Dirijo a ustedes en la oportunidad de solicitarles permiso para realizar mi
trabajo de investigación en los pacientes hospitalizados para cirugía de miembros
inferiores por fracturas del huesos largos
Atentamente,
Dra. Yeliz Agreda Residente de Anestesiología
ANEXO D
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA BARQUISIMETO ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres:..............................................................................No.
HC:.....................
C. I...................................Sexo........... Sala...........Cama………....
Diagnóstico.............................................
Técnica anestésica.................................
¿EN QUE CONSISTE LA ANESTESIA?
La anestesia es un procedimiento cuya finalidad es realizar una operación sin dolor.
Para anestesiarle preciso pinchar una vena por la que se le administrarán los sueros y
medicamentos necesarios según su situación y el tipo de cirugía prevista. Cuando
entre en el quirófano se le colocarán una serie de cables y aparatos en su cuerpo cuya
finalidad es controlar sus funciones básicas.
El médico anestesiólogo es el encargado de controlar todo el proceso de la anestesia
de principio a fin y tratar las complicaciones no quirúrgicas que pudieran tener lugar.
RIESGO DE CUALQUIER ANESTESIA
El riesgo no es el mismo para todos los pacientes. Así, el riesgo de la anestesia
aumenta con la edad y depende además del estado psíquico y físico antes de la
intervención. También depende mucho de las enfermedades del paciente, aumentando
cuando se padece diabetes, hipertensión, enfermedades cardiacas, respiratorias, etc.,
sobre todo si se toman muchos medicamentos para controlarlas. Es también mayor a
medida que la intervención es más complicada, más larga o se realiza sobre órganos
más importantes. Si tiene dudas sobre su riesgo personal, en la visita de anestesia se
lo pueden explicar con detalle. También puede solicitar esta información en cualquier
momento de su estancia en el hospital.
EN CASO DE ANESTESIA REGIONAL (subarcnoidea o peridural)
En ocasiones excepcionales , como consecuencia de la dificultad que plantea el
acceso a un punto anestésico concreto, la anestesia administrada pasa rápidamente a
la sangre o a las estructuras nerviosas, produciendo los efectos de la anestesia general,
que se puede acompañar de complicaciones graves, como bajada de tensión arterial,
convulsiones, etc.
Generalmente esas complicaciones se solucionan pero requieren llevar a cabo la
intervención prevista con anestesia general. En caso de que la anestesia conductiva
subaracnoidea no sea posible o no se consiga por razones técnicas, pueden surgir
molestias, tales como dolor de cabeza o de espalda, que desaparecerán en los días
posteriores. Es posible, después de este tipo de anestesia, que queden molestias en la
zona, con la sensación de adormecimiento u hormigueo, generalmente pasajeras.
También he sido informado que para mantener un mejor control de mis funciones
vitales, seré sometido a procedimientos de monitoreo según sea el caso, no invasivos
o invasivos y que el personal está ampliamente capacitado para su uso; su empleo
puede generar riesgos adicionales inherentes, sin embargo es necesario que se efectúe
el monitoreo, aún el invasivo (PVC, línea arterial, catéter de flotación, etc.) Conforme
a lo señalado en los actuales protocolos médicos vigentes, de igual forma reconozco
la libertad prescriptiva que le asiste al anestesiólogo.
Que existe la posibilidad de que por causas propias de la dinámica en el quirófano y/o
causas de fuerza mayor, la intervención programada se retrase o se difiera, por lo que
queda sujeto a una nueva programación conforme al tiempo de que se disponga para
tal fin.
La realización del procedimiento puede ser filmada o fotografiada con fines
científicos o didácticos.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho(a) con la información y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.
CONSIENTO:
Que se me realice tratamiento quirúrgico bajo ANESTESIA SUBARACNOIDEA
para comparar la efectividad de la bupivacaína hiperbára con la isobara a través de
esta técnica anestésica, con las variantes que el Anestesiólogo considere oportunas.
Dado en..............................a los.......días del mes de.........................del año...........
Firmado:
ANEXO E
TECNICA DE ANESTESIA. SUBARACNORDEA
1. Explicar a paciente técnica anestésica a realizar
2. Para realizar el procedimiento anestésico, el anestesiólogo o residente de
anestesiología, además de portar la vestimenta adecuada para entrar al quirófano,
deberá colocarse guantes y bata estéril, posterior al lavado de manos y brazos.
3. Posición del paciente: se colocará en decúbito lateral izquierdo o derecho, con
los muslos flexionados sobre el abdomen.
4. Previas medidas de asepsia y antisepsia, se ubicará el espacio interespinoso
donde se realizará la función lumbar, la cual será para todos los pacientes en L3
– L4 y posteriormente se colocaran campos estériles. Se infiltrará la piel con
lidocaína al 2%, administrándose 3cc, la punción se realizará con aguja pitkin Nº
22, se verificará la salida de líquido cefalorraquídeo, y posteriormente se
inyectará el anestésico local o la mezcla anestésica, en el espacio subaranoideo.
5. Posteriormente la extracción de la aguja de pitkin y la colocación de una gasa en
el sitio de punción, el paciente será colocado en posición de cubito supino,
iniciándose la intervención al alcanzar el nivel T10.
ANEXO F
ESCALA DE BROMAGE
GRADO 0: Ausente
GRADO I: Posibilidad de flexionar la piernas
GRADO II: Imposibilidad de flexionar las piernas, con capacidad de mover los
pies
GRADO III: Incapacidad de realizar cualquier movimiento
Fuente: Cousing neural blackade: lippnin coltraven interactive anestesic library oncd-rdm version 2.0
ANEXO G
ESCALA ANALOGA VISUAL
0 Nada de Dolor
1-3 Malestar Tolerable
4-7 Moderado Dolor
8-10 Dolor Intenso
Fuente: Rubén Darío Herrera. Analgésica Postoperatoria
ANEXO H
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
1. DATOS PERSONALES Nombre del Paciente: Fecha:
Edad: Sexo: Dirección:
Nro de Historia: Peso: II. ANTECEDENTES PERSONALES ASA: Dr:
Servicio:
III. MEDICAMENTO _____________________DOSIS__________________ TA Básales 1 min 2min 3 min 5 min PS PD PM FC V ESCALA DE BROMAGE
Tiempo Niveles 30´ 0 1 2 3 60` 0 1 2 3 90´ 0 1 2 3
VI ESCALA ANALOGA VISUAL Tiempo Niveles
15´ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 30` 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 45´ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 60´ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo Quirurgico:___________ Duración de la Analgesia:___________ Observaciones: