UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR · UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISAPACIDAD

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES

CARRERA DE TERAPIA FÍSICA

Politraumatismo de Fémur, Sínfisis Púbica y lesión del Tercer par craneal.

Beneficio de la utilización de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en

pacientes politraumatizados.

Trabajo de fin de carrera (Estudio de caso clínico) previo a la obtención del

Título de Licenciada en Terapia Física.

AUTOR: Vargas Torres Pamela Elizabeth.

TUTORA: Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.

Quito, junio 2018.

DERECHOS DE AUTOR

Yo, PAMELA ELIZABETH VARGAS TORRES en calidad de autor y titulares de los

derechos morales y patrimoniales de trabajo de titulación POLITRAUMATISMO DE

FÉMUR, SÍNFISIS PÚBICA Y LESIÓN DEL TERCER PAR CRANEAL, modalidad

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO, de conformidad con el Art. 144 del CÓDIGO ORGÁNICO

DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia

gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines

estrictamente académicos. Conservamos a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra,

establecidos en la normativa citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y

publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo

dispuesto en el de la Ley Orgánica de Educación Superior.

El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de

expresión y no infringe el derecho de autor a terceros, asumiendo la responsabilidad por

cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de

toda responsabilidad.

Pamela Elizabeth Vargas Torres.

CC. 172347764-0

Dirección electrónica: [email protected]

mailto:[email protected]

ii

APROBACIÓN DEL TUTOR/A

En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por VARGAS TORRES

PAMELA ELIZABETH, para optar por el Grado de Licenciada en Terapia Física; cuyo título

es: POLITRAUMATISMO DE FÉMUR, SÍNFISIS PÚBICA Y LESIÓN DEL TERCER

PAR CRANEAL, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para

ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se

designe. En la ciudad de Quito, a los 4 días del mes de junio de 2018.

Lcda. Gyna del Rocío Sánchez Llerena.

DOCENTE/TUTORA.

C.C. 180138244-9.

iii

DEDICATORIA

“La verdadera sabiduría está en reconocer la propia ignorancia”

-Sócrates

El presente estudio está dedicado primordialmente a Dios por la vida y todas sus bendiciones

recibidas, a todas las personas que me apoyaron a lo largo del camino para lograr cumplir mi

sueño, en este caso ser profesional, sobre todo a mis padres que nunca me dejaron rendir a

pesar de las dificultades que se presentaron en el camino al éxito.

iv

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer a Dios quien me ha brindado fuerza y sabiduría para la culminación de mi

formación profesional, a mis padres por su apoyo familiar, enseñanzas y educación brindadas,

a mis hermanas por su ejemplo de vida, a mis amigos con los cuales compartí momentos

inolvidables en la vida formativa, nos apoyamos en el trascurso de la carrera y la culminamos

con éxito, a mi novio quien estuvo conmigo brindando su apoyo incondicional en todos los

aspectos.

A la Universidad Central del Ecuador, la cual me formo profesionalmente con cada

experiencia compartida, conocimientos adquiridos y crecimiento tanto físicos como humanos,

los cuales me ayudarán a desempeñarme como una excelente profesional. A sus autoridades y

docentes de la carrera de Terapia Física por compartir sus conocimientos e invertir su

preciado tiempo en enseñanza.

A mi tutora de estudio, Lcda. Gyna Sánchez quien gracias a su apoyo, motivación,

conocimientos, y asesoramiento incondicional se logró culminar con éxito este trabajo.

v

ÍNDICE DE CONTENIDOS

RESUMEN

ABSTRACT

OBJETIVOS

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1

JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................................... 2

GENERALIDADES ...................................................................................................................... 3

Accidentes automovilísticos ...................................................................................................... 3

Politraumatismo ........................................................................................................................ 4

Neurotrauma .............................................................................................................................. 4

Hemorragia subaracnoidea ........................................................................................................ 7

Nervio oculomotor .................................................................................................................... 8

Movimientos oculares ............................................................................................................... 9

Parálisis del III par craneal ...................................................................................................... 11

Fractura de fémur .................................................................................................................... 12

Fracturas de la pelvis ............................................................................................................... 13

Facilitación neuromuscular propioceptiva .............................................................................. 14

Principios fundamentales del FNP ...................................................................................... 15

Bases neurofisiológicas (Sherrington) ................................................................................. 15

Principios de Sherrington .................................................................................................... 16

Procedimientos básicos de la FNP ...................................................................................... 17

Técnicas de FNP .................................................................................................................. 23

Agonistas ......................................................................................................................... 23

Antagonistas .................................................................................................................... 24

Relajadoras ...................................................................................................................... 24

Marcha con muletas................................................................................................................. 25

Caso clínico ................................................................................................................................. 26

Historia clínica ........................................................................................................................ 26

Antecedentas patológicos .................................................................................................... 26

Hábitos ................................................................................................................................ 26

Anamnesis ........................................................................................................................... 27

Exámenes complementarios ................................................................................................ 28

Evaluación fisioterapeútica ................................................................................................. 29

Evaluación del dolor ........................................................................................................ 30

vi

Inspección física/Palpación ............................................................................................. 30

Evaluación neurológica ................................................................................................... 30

Valoración postural ......................................................................................................... 32

Evaluación de la marcha .................................................................................................. 35

Análisis cuantitativos ...................................................................................................... 35

Valoración postural ......................................................................................................... 39

Resumen de hallazgos ................................................................................................................. 41

Razonamiento clínico .................................................................................................................. 41

Diagnostico kinésico ................................................................................................................... 41

Objetivos específicos de tratamiento ........................................................................................... 41

Tratamiento fisioterapéutico ........................................................................................................ 41

Reevaluación ............................................................................................................................... 44

Discusión ..................................................................................................................................... 44

Conclusiones ............................................................................................................................... 45

Recomendaciones ........................................................................................................................ 45

Referencias bibliográficas ........................................................................................................... 48

vii

Índice de Ilustraciones

Ilustración 1 Nervio oculomotor ....................................................................................... 9

Ilustración 2 Movimiento del músculo recto interno ........................................................ 9

Ilustración 3 Movimiento del músculo recto superior .................................................... 10

Ilustración 4 Movimientos del músculo recto inferior .................................................... 10

Ilustración 5 Movimientos del músculo oblicuo inferior ................................................ 11

Ilustración 6 Escala de EVA ........................................................................................... 30

Ilustración 7 Escala de Glagow ....................................................................................... 31

Índice de fotos

Foto 1 Patrones de movimientos unilaterales miembros superiores. .............................. 19




Foto 5 Patrones de movimientos unilaterales miembros inferiores. ............................... 20




Foto 9 Patrones de movimientos bilaterales miembros superiores. ................................ 22

Foto 10 Patrones de movimientos bilaterales miembros superiores. .............................. 22



Índice de tablas

Tabla 1 Perímetros (15/11/17) ......................................................................................... 35

Tabla 2 Perímetros (08/03/18) ......................................................................................... 36

Tabla 3 Longitudes (15/11(17) ........................................................................................ 36

Tabla 4 Longitudes (08/03/18) ........................................................................................ 37

Tabla 5 Goniometría miembros inferiores (15/11/17) .................................................... 37

Tabla 6 Goniometría miembros inferiores (08/03/18) .................................................... 38

Tabla 7 Test de Daniel´s (15/11/17) ................................................................................ 39

Tabla 8 Test de Daniel´s (08/03/18) ................................................................................ 40

Índice de anexos

Anexo 1 Rx. Fémur. .............................................................................................................................. 50

Anexo 2 Rx. Fémur con colocación de clavo endomedular. ................................................................. 50

Anexo 3 Resonancia magnética cerebro................................................................................................ 50

Anexo 4 Rx. en 3D de cráneo. ............................................................................................................... 51

Anexo 5 TAC Cráneo. ........................................................................................................................... 51

Anexo 6 Escanograma. .......................................................................................................................... 51

Anexo 7 Informe de la resonancia magnética. ...................................................................................... 53

viii

Anexo 8 Informe del Escanograma. ...................................................................................................... 54

Anexo 9 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. ...................................................... 56

Anexo 10 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. .................................................... 57

Anexo 11 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo. .................................................... 58

Anexo 12 Tarjeta del servicio de rehabilitación del Hospital Pablo Arturo Suárez. ............................. 59

Anexo 13 Primer día de alta de la paciente. .......................................................................................... 60

Anexo 14 Segundo día de la paciente en el domicilio. .......................................................................... 60

Anexo 15 Cicatriz de la cirugía de fémur. ............................................................................................. 60

Anexo 16 Proceso de rehabilitación domiciliaria. ................................................................................. 61

Anexo 17 Aplicación de compresa química caliente en el HPAS. ........................................................ 61

Anexo 18 Visualización de la pupila derecha midriática. ..................................................................... 61

Anexo 19 Cédula y papeleta de la traductora. ....................................................................................... 62

Anexo 20 Certificado digital de datos de identidad de la traductora. .................................................... 63

Anexo 21 Análisis Urkund. ................................................................................................................... 64

Anexo 22 Consentimiento informado. .................................................................................................. 65

ix

TÍTULO: Beneficio de la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en un politraumatismo;

fractura de fémur, sínfisis púbica y lesión del tercer par craneal.

Autora: Pamela Elizabeth Vargas Torres.

Tutora: Gyna del Rocío Sánchez Llerena.

RESUMEN

Los accidentes automovilísticos a nivel mundial y local son un problema grave de la salud

pública, pues su costo en recursos, vidas y como consecuencia discapacidades es muy

oneroso; en muchos de casos los accidentes generan politraumatismos que generalmente

involucran al sistema nervioso central y periférico, sistema musculoesquelético, piel y

órganos vitales. El presente caso estudiado es de una paciente de 22 años de edad, estudiante

universitaria que sufre accidente automovilístico en un vehículo de dos ruedas en

movimiento, luego del cual es trasladada al servicio de emergencia del Hospital de

Especialidades Eugenio Espejo con ayuda del sistema ECU-911, casa de salud en la cual es

diagnosticada de politraumatismo por presentar: trauma craneoencefálico, fractura estable de

sínfisis púbica, fractura del tercio medio del fémur derecho y parálisis del tercer par craneal a

consecuencia del trauma craneal. Fue ingresada en cuidados intermedios en donde se

determinó la presencia de hematoma subdural al tercer día, posteriormente, luego de nueve

días es sometida a intervención quirúrgica de fémur, con colocación de clavo endomedular,

permanece 20 días en reposo hospitalario absoluto, siendo dada de alta con la indicación de

acudir a controles de especialidad y realizar rehabilitación. Durante su proceso de

recuperación presentó un buen de nivel de adaptación al tratamiento fisioterapéutico, el cual

se fundamentó en la recuperación funcional para poder alcanzar nuevamente las habilidades

necesarias en las actividades de la vida diaria, mediante el método de facilitación

neuromuscular propioceptiva, este método contribuyó a alcanzar la independencia funcional,

procedimiento que tuvo que ser fortalecido con el uso de plantilla ortopédica por quedar una

dismetría de 0,6 cm del miembro inferior derecho.

PALABRAS CLAVES: TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO/ FRACTURAS/

FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.

x

TITLE: Benefits of Propioceptive Neuromuscular Facilitation in a polytraumatism, femur

fracture, pubic symphysis fracture and third cranial pair injure.

Author: Pamela Elizabeth Vargas Torres.

Tutor: Gyna del Rocío Sánchez Llerena.

ABSTRACT

Car accidents worldwide and locally are a serious public health problem, because the expense

in resources, lives and as a consequence disabilities is very onerous; in many cases accidents

generate multiple injuries that generally involve the central and peripheral nervous system,

the musculoskeletal system, skin and vital organs. The current case study is a 22 year old

patient; she is a university student who suffered an automobile accident in a two wheel

vehicle while in movement, after which she was transferred to the Emergency Services

of Hospital de Especialidades Eugenio Espejo with the help of ECU-911; a hospital in which

she was diagnosed with multiple injuries since she presented: traumatic brain injury (TBI),

stable fracture of the symphysis pubis, right middle-third femoral fracture and paralysis of the

third cranial nerve as a consequence of the brain trauma. She was hospitalized in intermediate

care where on the third day it was determined, she had a subdural hematoma, subsequently,

after nine days she had a surgical intervention of her femur, with the placement of an

intramedullary nail, she remains 20 days in hospital rest, and on discharge she was given the

instruction of attending to specialized controls and rehabilitation. During her recovery she

presented a good level of adaptation to the physiotherapeutic treatment, which was based on

the functional recovery in order to reach new necessary abilities required for everyday living,

by means of Propioceptive Neuromuscular Facilitation, this method contributed to obtain

functional independence, a procedure that had to be fortified with the use of an orthopedic

insole because there is a dysmetria of 0,6 cm of the right lower limb.

KEY WORDS: TRAUMATIC BRAIN INJURY/ FRACTURES/

PROPIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar el beneficio de la facilitación neuromuscular propioceptiva en el paciente

politraumatizado.

OBJETIVOS ESPECIFÍCOS

Determinar las limitaciones funcionales del paciente politraumatizado.

Verificar la eficacia de la facilitación neuromuscular propioceptiva en el

politraumatizado.

1

INTRODUCCIÓN

El paciente con politraumatismo es el que padece diversas lesiones las que puede afectar a

varios órganos o sistemas, requieren un abordaje oportuno, como ejemplo tenemos que el

trauma craneoencefálico con pérdida de conciencia puede variar de minutos, horas a días,

fracturas, luxaciones, lesiones de órganos vitales, entre otros. Para ello es de menester realizar

exámenes de laboratorio e imagen para descartar lesiones de la columna vertebral

principalmente ya que en pacientes inconscientes es muy difícil la evaluación clínica de la

misma, se toma en cuenta primordialmente las lesiones que puedan afectar la mortalidad del

paciente y la evaluación debe individualizarse teniendo en cuenta los traumas asociados.

(Jover José, 2001)

El politraumatismo constituye un gran problema de salud a nivel mundial, la atención del

paciente debería incluir una secuencia de aspectos multidisciplinarios en los cuales se ha

evidenciado que la intervención quirúrgica salvará vidas y minimizará la prevalencia de

discapacidad, en un traumatismo en el organismo esté responde con una inflamación local y

una reacción catabólica aguda que precede al proceso de recuperación. (Boffard, 2007)

El TCE presenta características como en monitorización, evolución, complicaciones y

tratamiento, una de ellas es su dinamismo que puede variar en evolución, intensidad. Un

diagnóstico inicial no nos permite confiar en la estabilidad del paciente ni de las lesiones las

cuales pueden tener una variabilidad espontánea, se debe tener en cuenta que el TCE puede

comprometer la vida del paciente y que un tratamiento poco agresivo es inadecuado ya que

puede desembocar en la aparición de secuelas tanto físicas como intelectuales. Todas las

medidas diagnósticas, terapéuticas y quirúrgicas tienen el objetivo de impedir principalmente

la isquemia cerebral. (Jover José L. F., 2001)

2

En la parálisis del tercer par craneal presenta síntomas tales como: diplopía, estrabismo,

ptosis debido a la inactividad del músculo orbicular de los ojos el paciente intenta compensar

contrayendo el músculo frontal para elevar la ceja y el párpado contiguo, la dilatación de la

pupila debido a la disminución de tono del músculo constrictor de la misma, la posición hacia

abajo y abducida del ojo es debido a la acción de los músculos oblicuo superior y recto lateral

sin oposición e imposibilidad de acomodar el ojo afectado. (Linda, 2003)

Las fracturas de fémur y pelvis son lesiones que se producen por un impacto a gran

velocidad, se presentan con dolor y deformidad considerable, debemos descartar la presencia

de la insuficiencia vascular o neurológica teniendo en cuenta primordialmente lesiones

potencialmente mortales en el abdomen. (Eugene Sherry, 2002)

JUSTIFICACIÓN

Los traumatismos son una epidemia en los países en desarrollo que ocasionan más de cinco

millones de muertes al año según, la OMS calculo que los traumatismos constituían en 1990

más del 15% en los problemas de salud en el mundo y se preveía que la cifra aumentara hasta

el 20% para el 2020. (Gosselin Richard, 2009)

Según el MSP la mortalidad por accidente de vehículo de motor o sin motor, tipo de

vehículo no especificado en el Ecuador: hombres de 1.320, mujeres 340 con un total de 1.660

habitantes, en Quito: hombres 240, mujeres 77 en total 317 de habitantes, con hemorragia

subaracnoidea en Ecuador: hombres 35, mujeres 42 en total 77 habitantes. (MSP, 2016)

En los cuidados primarios de los pacientes politraumatizados se requiere un personal

capacitado para la intervención oportuna y óptima desde la recogida del punto del accidente

hasta la llegada al hospital estabilizando al paciente, la llegada al hospital una valoración

clínica correcta, exámenes complementarios para llegar a un diagnóstico con el que se va a

3

proyectar una reducción de la mortalidad y morbilidad. Durante la fisioterapia en este caso

postquirúrgica se debe tener en cuenta que el paciente tiene una inestabilidad lo cual le coloca

con un riesgo de supervivencia y se debe tener un correcto conocimiento prevaleciendo la

ventilación y evitar las complicaciones, el cual valora problemas óseos, higiene postural para

evitar retracciones o distenciones musculares, tener en cuenta y evitar la aparición de úlceras

por presión, mantenimiento de las amplitudes fisiológicas de los movimientos.

GENERALIDADES

Accidentes automovilísticos

Los accidentes automovilísticos no se dan al azar en ningún caso, casi siempre hay un

motivo que los origina, tenemos como componentes al conductor, peatón o pasajero y los

factores que afectan principalmente tenemos la inestabilidad, trastornos emocionales,

consumo de alcohol o de drogas, cansancio, fatiga, disminución de la visión o audición,

defectos físicos o mentales, enfermedades agudas o crónicas, en gran parte de las ocasiones el

accidente se asocia al mantenimiento y a las condiciones del vehículo, el uso correcto de

cinturones de seguridad ayudan a prevenir muchas muertes y lesiones. La función asistencial

en la urgencia médica es decisiva en la prevención de muerte o discapacidad, control como la

licencia a un individuo tiene que tener los requisitos físicos y mentales, la coordinación en la

prevención de los accidentes descansan en los reglamentos y acción policial: educación vial,

el mejoramiento físico del vehículo y de la carretera. Se pudo constatar mediante estadísticas

que entre los días de la semana que más hay accidentes son los viernes y sábados entre los

meses octubre, noviembre y diciembre los más frecuentes son colisión, atropello y vuelco, la

mayor cantidad de muertes se reflejan en edades que fluctúan entre 15 y 44 años. (Rios, 1990)

4

Politraumatismo

En la actualidad los politraumatismos son la principal causa de muerte dentro de las

primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el

trauma es superado únicamente por el cáncer, enfermedades cardiovasculares y las

enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto

impacto financiero, por gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.

La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos

del accidente, generalmente por lesiones difíciles tratables, como laceraciones cerebrales, de

la médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes

vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele

denominar la “hora de oro” del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar

algunas muertes e incapacidades si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En

esta etapa la muerte se da por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura

de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia

masiva. Más tardíamente la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla

orgánica múltiple. (Politraumatismo, 2012)

Neurotrauma

El neurotrauma es una epidemia mundial silenciosa que constituye en un problema de

salud pública ya que genera una importante tasa de morbimortalidad y discapacidad a corto y

largo plazo lo que acarrea costos significativos para el sistema de salud. En Iberoamérica la

incidencia del traumatismo craneoencefálico es de 200 a 400 por cada 100.000 habitantes

según la OPS, las estadísticas muestran que Estados Unidos, México, Colombia y Venezuela

son las 5 naciones con el mayor número de muertes por el neurotrauma. La TAC es factor de

buen pronóstico en etapas iniciales del TCE. De lo anterior deriva la importancia del amplio

manejo del tema por parte del equipo médico y de salud que se encuentran frecuentemente

5

con este tipo de lesión en urgencia. El TCE se refiere a toda lesión que afecte a la bóveda

craneana y las estructuras que contiene producido por mecanismos de inercia o de contacto,

en los mecanismos fisiopatológicos se destacan 2 tipos de alteraciones. (Moscote, 2015)

Daño primario

Es posterior al impacto y establece lesiones funcionales o estructurales reversibles o

irreversibles puede provocar lesiones tisulares que se harán visibles después de un lapso

prolongado tras el evento las cuales pueden afectar la mecánica cerebral y generar a su vez

afectaciones sistémicas se ven 2 tipos de mecanismos focal y difuso en el focal está dado por

fuerzas directas transmitidas a través del cráneo pueden ser únicas o múltiples a menudo

sucede en los polos frontales y temporales en las superficies inferiores de los lóbulos donde se

conecta el tejido nervioso con los relieves óseos un ejemplo es la contusión cerebral, un área

de laceración del parénquima relacionada a hemorragia subpial y edema vasogénico y

citotóxico que puede resolverse espontáneamente o crear un hematoma que pueda producir

efecto de masa en la lesión difusa se limita la lesión axonal difusa y pocas veces tumefacción

cerebral difusa se produce por efecto de fuerzas inerciales que actúan sobre los axones

durante unos 50 ms. en sentido lineal o angular (colisiones frontales, expulsión brusca de un

motociclista fuera de su moto), pudiendo ocurrir sin impacto relevante sobre el cráneo, se

producen amplias áreas cerebrales lesionadas como consecuencia de estiramiento de axones lo

que causa su desconexión funcional. Ocurre en baja proporción de las fibras involucradas ya

que el daño en la mayoría de axones se da por acumulación de calcio extracelular este proceso

termina con la anatomía del axón en horas o días, los efectos devastadores del mecanismo

traumático son más evidentes cerca de la sustancia blanca subcortical y menos a nivel del

tronco, los pacientes con lesión difusa están hipo reactivos desde el momento del impacto ya

que el daño axonal interrumpe las señales del sistema reticular activado ascendente. Las

manifestaciones clínicas incluyen un espectro de presentaciones que van desde la conmoción

6

cerebral (perdida del estado de conciencia por menos de 6 horas) hasta la lesión axonal difusa

grave (inconsciente por más de 24 horas). La mortalidad y las secuelas neurológicas son

proporcionales a la duración del coma. (Moscote, 2015)

Daño secundario

Es la respuesta al daño primario y a ciertos eventos sistémicos se deben considerar las

lesiones vasculares por la presencia de hematomas intracraneales responsables de la

evaluación de la presión intracraneal asociada a aumento de la morbimortalidad en TCE.

Igualmente la duración de los hematomas intracraneales empeora el pronóstico posibilita la

aparición de procesos bioquímicos que dan lugar a edema vasogénico, edema intracelular e

hiperemia, lesiones que traen aumento de volumen por consiguiente de la presión intracraneal.

El edema vasogénico subsecuente a la disrupción de la barrera hematoencefálica por

separación de los capilares y las células provoca isquemia por la interrupción del correcto

transporte de O2 a la célula, el vaso espasmo es un factor local que ocurre alrededor de un

25% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea postraumática asociado a bajo riego

sanguíneo puede producir isquemia o infarto cerebral, en la hipotensión arterial eleva la tasa

de mortalidad del 27% al 50% incluso cuando se instaura durante períodos breves, en la

hipoxemia según los datos del Banco de Datos del Coma Traumático aumenta la tasa de

mortalidad alrededor de un 2% y esta incrementa 25 veces más si está asociada a hipotensión

arterial, fiebre, estados sépticos o crisis comiciales incrementan el metabolismo cerebral lo

que aporta efectos más catastróficos relacionados con la isquemia, la neumonía se la

considera como una complicación tardía del TCE con relación a la disminución de los reflejos

de la vía aérea y a la aspiración de contenido gástrico es pertinente sospechar tempranamente

en aquellos pacientes con hipoxemia que comience con fiebre e infiltrados en la Rx. de tórax

24-36 horas tras la aspiración en ellos se debe reintegrar la función pulmonar lo antes posible

y evitar la aparición de diestrés respiratorio, el edema pulmonar se manifiesta congestión

7

vascular pulmonar, hemorragia intra-alveolar y líquido rico en proteínas en ausencia de un

evento cardiovascular determinado por la descarga adrenérgica por la hipertensión

intracraneal se produce vasoconstricción periférica que lleva a la movilización de sangre

desde la periferia a los lechos pulmonares aumentando la presión capilar pulmonar lesionando

la vasculatura pulmonar que aumentaría la permeabilidad capilar y el paso de proteínas al

líquido intersticial, en la actualidad es imposible el control directo sobre el daño primario por

lo que los objetivos terapéuticos se centran a minimizar el daño secundario. (Moscote, 2015)

Como clasificación del TCE el paciente que se encuentra en estado comatoso y sufre

lesiones neurológicas significativas se espera encontrar una neuroimagen anormal, estos

pacientes requieren ingreso a UCI y la toma de medidas urgentes para el control de la vía

aérea, los pacientes que se encuentran en este estado la recuperación es lenta o nula.

(Moscote, 2015)

La evaluación y la aplicación de las medidas prehospitalarias son fundamentales para un

buen desenlace de estos pacientes, de la misma manera una mejor calidad de atención

primaria, evaluación de imagen e identificación de lesiones potencialmente quirúrgicas son

parte de una valoración integral que inicia a partir de la evaluación inicial del trauma, todos

esos esfuerzos deben estar acompañados de un manejo multidisciplinario. (Moscote, 2015)

Hemorragia subaracnoidea

Designamos el nombre de hemorragia subaracnoidea a un proceso meníngeo muy agudo

caracterizado por el paso de sangre desde el lecho vascular a los espacios licuorales, el

concepto corresponde a la existencia de líquido cefalorraquídeo teñido de sangre, algunos

autores mencionan que sería aquella que en el paso de sangre desde el torrente circulatorio

hasta los espacios licuorales se realiza de forma directa y generalmente masiva, en

contraposición a otros casos en los que la hemorragia afecta principalmente a otras

8

estructuras. Tiene características como: comienzo brusco, fulgurante, ictal, existencia de

sangre en los espacios licuorales y probabilidad elevada de recurrencia en un plazo breve.

(Izquierdo Rojo)

Nervio oculomotor

El nervio oculomotor desempeña un papel importante en el movimiento ocular. Se

compone motor somático que inerva cuatro de los seis músculos extraoculares y su

componente motor visceral inerva los músculos intrínsecos. El nervio también inerva el

músculo elevador del párpado. Sale de la fosa interpenduncular sobre la cara ventral del

mesencéfalo. Después de pasar entre las arterias: cerebral y cerebelosa posteriores, discurre

hacia adelante, perfora la duramadre e ingresa en el seno cavernoso donde discurre a lo largo

de la pared lateral del seno inmediatamente por encima del nervio troclear y luego continua

hacia adelante a través de la fisura orbitaria superior. A medida que entra en la órbita a través

del anillo tendinoso se ramifica en divisiones superior e inferior. (Wilson, 2002)

Está formado por fibras eferentes del parasimpático que inervan el músculo ciliar y el

constrictor de la pupila, además por fibras somáticas eferentes que inervan los siguientes

músculos: recto interno, superior e inferior, oblicuo inferior o menor y elevador del párpado.

Como podrán notar la gran mayoría de los músculos de la órbita esta inervado por el tercer

par craneal excepto 2 músculos: recto externo o motor ocular externo inervado por el sexto

par craneal y el músculo oblicuo superior o mayor inervado por el cuarto par craneal o

patético. (Luis Duque, 2006)

9

Ilustración 1 Nervio oculomotor.

Fuente: (Wilson, 2002) Recuperado de:

https://books.google.com.ec/books?id=yWMK_uuCUEsC&printsec=frontcover&dq=nervio+oculomotor+libro+wilson&hl=e

s-

419&sa=X&ved=0ahUKEwiGj5GYhLHaAhVR0VMKHRTfDjwQ6AEIJTAA#v=onepage&q=nervio%20oculomotor%20lib

ro%20wilson&f=false

Movimientos oculares

1.- Músculo recto interno

La aducción, hacia adentro, dirige medialmente el ojo en el plano horizontal.

Ilustración 2 Movimiento del músculo recto interno.

Fuente: (Luis Duque, 2006) Recuperado de: https://books.google.com.ec/books?id=AqkUJ-

UVcWcC&pg=PA85&dq=movimientos+oculares+semiologia+medica+integral&hl=es-

419&sa=X&ved=0ahUKEwiP25vLhbHaAhUB11MKHcDJDzQQ6AEIJTAA#v=onepage&q=movimientos%20oculares%20

semiologia%20medica%20integral&f=false

https://books.google.com.ec/books?id=yWMK_uuCUEsC&printsec=frontcover&dq=nervio+oculomotor+libro+wilson&hl=es-419&sa=X&ved=0ahUKEwiGj5GYhLHaAhVR0VMKHRTfDjwQ6AEIJTAA#v=onepage&q=nervio%20oculomotor%20libro%20wilson&f=false




https://books.google.com.ec/books?id=AqkUJ-UVcWcC&pg=PA85&dq=movimientos+oculares+semiologia+medica+integral&hl=es-419&sa=X&ved=0ahUKEwiP25vLhbHaAhUB11MKHcDJDzQQ6AEIJTAA#v=onepage&q=movimientos%20oculares%20semiologia%20medica%20integral&f=false




10

2.- Músculo recto superior

Tiene las siguientes funciones: elevación, hacia arriba; aducción, hacia adentro e intorsión,

lo gira hacia adentro en su eje vertical.

Ilustración 3 Movimiento del músculo recto superior.





3.- Músculo recto inferior

Efectúa la depresión, hacia abajo; aducción, hacia adentro y extorsión, lo gira hacia afuera

en su eje vertical.

Ilustración 4 Movimientos del músculo recto inferior.

Fuente: (Luis Duque, 2006) Recuperado de:

https://books.google.com.ec/books?id=AqkUJ-












11

4.- Músculo oblicuo inferior

Produce la elevación, hacia arriba; abducción, hacia afuera, temporalmente en un plano

horizontal y extorsión, lo gira hacia afuera en su eje vertical.

Ilustración 5 Movimientos del músculo oblicuo inferior.





Además el tercer par craneal inerva el músculo elevador del párpado superior. (Luis

Duque, 2006)

Parálisis del III par craneal

El III par craneal tiene a su cargo toda la musculatura existente en la órbita, exceptuando el

músculo recto lateral, inervado por el VI par y el músculo oblicuo superior que lo es por el

IV. Así de los 6 músculos encargados del movimiento del ojo el III nervio craneal inerva:

recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior o menor además imprime movimiento al

músculo elevador del párpado y a la musculatura intrínseca del ojo, de ahí se desprende la

importancia de este nervio. No solo por la gran cantidad de efectores musculares que anima,

sino por la variedad de cuadros clínicos que puede dar cuando enferma de acuerdo a las

múltiples combinaciones resultantes con al daño ocasionado. Así podemos descubrir parálisis

completa del III par con total participación de la musculatura extrínseca e intrínseca o parcial





12

con variabilidad de los cuadros. Afortunadamente este nervio es el menos vulnerable de los

nervios craneales (Perea, 2018)

La parálisis completa del III par craneal es bastante frecuente. Su diagnóstico no suele

ofrecer dudas. El paciente presenta ptosis palpebral, por afectación del elevador del parpado y

el ojo en divergencia por parálisis del recto medio. Es frecuente que no aqueje diplopía por la

protección que supone la caída del párpado. La diplopía hay que buscarla levantando

pasivamente el párpado, comprobando que es cruzada y horizontal, no existiendo

desplazamiento vertical por encontrarse paralizados los músculos rectos verticales superior e

inferior. En la parálisis del III par se puede apreciar midriasis con arreflexia pupilar y parálisis

de la acomodación. (Perea, 2018)

Fractura de fémur

Interesa destacar las fracturas en el cuello femoral y aquellas que recaen en los 3 tercios

que se puede considerar la totalidad de la diáfisis femoral, las fracturas del cuello al romperse

la continuidad entre la porción articular y no articular este se ve sometido a la tracción de las

musculaturas, que se asientan en sus trocánteres, sobre todo el glúteo menor, mediano y psoas

ilíaco determinan una actitud del miembro en rotación externa y ligera flexión coxofemoral

así como un acortamiento por el ascenso del fémur contra el ilíaco. La fractura del tercio

superior del fémur son aquellas que asientan la diáfisis femoral, por debajo del trocánter

menor, con lo cual queda un fragmento superior amplio para ser llevado hacia la rotación

externa y flexión mientras que el fragmento inferior se atrae hacia arriba y adentro por la

acción de los aproximadores responsables del acortamiento del miembro. Se consideran como

fracturas del tercio medio aquellas que dejan incluidas el fragmento superior en una buena

parte de la diáfisis femoral, suficientemente como para que las fibras musculares que se

insertan en su línea áspera tengan predominio funcional para traccionar y desviar el fragmento

13

superior de la fractura hacia dentro y adelante por la acción flexora del psoas ilíaco mientas

que el fragmento inferior sufre el correspondiente acortamiento consecutivo a la contracción

de los músculos postero-internos del muslo. Las fracturas del tercio inferior son aquellas que

se asientan por encima de los cóndilos. (Jímenez Juan, 1991)

La estabilización precoz, la reducción cerrada de la fractura y la fijación con clavo

retrogrado constituye un método ideal de tratamiento para las fracturas diafisiarias del fémur,

permite una rápida recuperación e incorporación a la vida social y laboral, reduce el tiempo

quirúrgico y de hospitalización con una evolución rápida y satisfactoria del paciente. (Manuel

Torres, 2009)

Fracturas de la pelvis

Las fracturas de la pelvis, excluyendo el acetábulo, generalmente son de 2 tipos:

1. Fracturas estables, son el resultado de un trauma de baja energía como las caídas de

los pacientes ancianos o fracturas por avulsión de la epífisis de la cresta iliaca

anterosuperior, de las tuberosidades isquiáticas, de las ramas púbicas en niños y

adolescentes. (J.A. de Pedro, 1999)

2. Fracturas causadas por traumas de alta energía, resultan en significativa debilidad y

morbilidad, el trauma de baja energía sobre la pelvis generalmente produce

fracturas estables que pueden ser tratadas sintomáticamente mediante deambulación

con bastones o andador y que cabe esperar para curarse en la mayoría de pacientes.

La dificultad en el tratamiento de las fracturas de la pelvis causada por traumas de

alta energía se debe a la inestabilidad, en este caso se analizara el tratamiento de

fracturas estables, fracturas por inestabilidad hemodinámica y fracturas con

inestabilidad del anillo pélvico. (J.A. de Pedro, 1999)

14

Fractura de pelvis por compresión lateral (Pelvis solapada)

Originada por grandes fuerzas de compresión lateral, se caracterizan por ser fracturas

dobles, estables y con desplazamiento mínimo en la mayoría de casos implica; fractura de las

ramas superior e inferior del pubis de un mismo lado, la separación de la sínfisis del pubis, la

localización de una hemipelvis por detrás de la otra con desplazamiento pequeño, subluxación

bilateral de las articulaciones sacroilíacas, fractura engranada del sacro en el lado contrario

siempre que la fuerza de compresión lateral se asocia a una fuerza rotacional, lesiones

viscerales. La integridad del sistema ligamentario posterior es fundamental para mantener la

estabilidad pélvica, el tratamiento de las fracturas poco desplazadas se reduce a la

inmovilización del paciente tumbado boca arriba durante 6 semanas. (Juan León, 2005)

Facilitación neuromuscular propioceptiva

La facilitación neuromuscular propioceptiva no tiene limitaciones de tiempo, edad,

religión, estatus social y el concepto terapéutico es un proceso de crecimiento continuo, ha

sido uno de los conceptos terapéuticos más reconocidos desde 1940 pero es una técnica de

tratamiento que fue desarrollada a mediados del siglo XX por Herman Kabat, Margaret Knott

y Dorothy Voss. Kabat un neurofisiólogo baso mucho de la estructura teórica de la FNP en el

tratado de Charles Sherrington cuyas investigaciones ayudaron a desarrollar un modelo sobre

cómo opera el sistema neuromuscular, Kabat creía que los principios del desarrollo

neurofisiológico y las leyes de Sherrington sobre la irradiación, inducción sucesiva e

inervación reciproca debían aplicarse en rehabilitación de pacientes con esclerosis múltiple y

poliomielitis que presentaban parálisis, durante los años 60, los cursos del FNP se pusieron a

disposición de varias universidades a través de los departamentos de terapia física y su

popularidad continuo creciendo, actualmente son enseñadas en muchos programas de

fisioterapia. (Adler, 2013)

15

Principios fundamentales del FNP

Es un abordaje integrado, cada tratamiento se enfoca en la persona como una totalidad, no

solo en un segmento del cuerpo, sin dolor, objetivos posibles, reforzando y utilizando lo que

el paciente puede hacer en niveles físicos y psicológicos. Como objetivo principal en FNP es

ayudar al paciente a alcanzar su nivel de funcionalidad más alto, el fisioterapeuta debe

integrar los principios de control y del aprendizaje motor llamados como principios

neurofisiológicos y procedimientos básicos. (Adler, 2013)

Bases neurofisiológicas (Sherrington)

Facilitación

Se refiere al acercar a la membrana a una despolarización para provocar un potencial de

acción (sumación espacial – sumación temporal). (Basualdo, 2012)

Descargas posteriores

Se refiere a una sumación de estímulos los cuales multiplican el tiempo del estado

excitatorio de una motoneurona. (Basualdo, 2012)

Irradiación

Cuando un músculo o grupo muscular realiza una contracción potente, en la cual permite la

contracción de grupos musculares vecinos, dependiendo de la intensidad y de la cantidad de

estímulos. (Basualdo, 2012)

Máxima contracción – máxima relajación

Mientras mayor sea la contracción de un músculo mayor será la relajación que podrá

alcanzar. (Basualdo, 2012)

Inervación recíproca

Se refiere a la doble inervación de los grupos musculares (excitación de agonistas –

Inhibición de antagonistas). (Basualdo, 2012)

16

Inducción sucesiva

Después de trabajar un grupo muscular, se produce una facilitación de la musculatura

antagonista. (Basualdo, 2012)

Principios de Sherrington

Inhibición recíproca

La contracción de los músculos está acompañada por la inhibición simultánea de sus

antagonistas. La inervación reciproca es parte necesaria del movimiento coordinado.

(Sherrington, 1947)

Inducción sucesiva

Un aumento de estimulación de los agonistas sigue a una estimulación de sus antagonistas.

(Sherrington, 1947)

Irradiación

La contracción voluntaria máxima contra resistencia produce una respuesta en otros

músculos no implicados en la contracción esto sucede cuando el número de estímulos o la

fuerza de los mismos aumentan. (Sherrington, 1947)

Reflejo miotático o de estiramiento

Es la resistencia de los husos musculares a estiramiento del músculo mediante una acción

refleja que inicia una contracción más fuerte para reducir el estiramiento. (Sherrington, 1947)

Postdescarga

Prolongación del efecto de un estímulo tras el cese del mismo. La postdescarga es

directamente proporcional a la fuerza y duración de un estímulo. La sensación de aumento de

fuerza después de una contracción estática mantenida es el resultado de la postdescarga.

(Sherrington, 1947)

Sumación temporal

Serie de estímulos en un breve período de tiempo que se combinan para provocar la

excitación. (Sherrington, 1947)

17

Sumación espacial

Si se aplican estímulos débiles simultáneamente a zonas diferentes del cuerpo, se refuerzan

una a otra para conseguir excitación. (Sherrington, 1947)

Procedimientos básicos de la FNP

Se basa en movimientos espirales, diagonales. Kabat y Knott observaron que los

movimientos normales que se observan en las actividades deportivas, físicas y de la vida

diaria son espirales y diagonales por naturaleza, definieron estos como “patrones de

movimiento en masa”. Voss, Lonta y Meyers en 1985 afirmaron que se aplican varias

combinaciones de movimiento que requieren reacciones de acortamiento y alargamiento de

varios músculos en distintos grados. (Adler, 2013)

Resistencia

Para ayudar a la contracción muscular y al control motor, para aumentar la fuerza y el

aprendizaje motor, ayuda también al paciente a relajar por medio de la inhibición recíproca.

(Adler, 2013)

Irradiación y refuerzo

Se utiliza el desbordamiento de la respuesta como estímulo, ya que aplicada correctamente

produce irradiación y refuerzo como aumento de la facilitación o la inhibición en los

músculos sinérgicos y patrones de movimiento. (Adler, 2013)

Contacto manual

Para aumentar la fuerza y guiar el movimiento, la mano del fisioterapeuta estimula a los

receptores de la piel y otros receptores de presión del paciente, este contacto brinda

información sobre la correcta dirección del movimiento para controlar el movimiento y

resistir la rotación. (Adler, 2013)

18

Posición y mecánica del cuerpo

Guía y control de los movimientos y la estabilidad, Johnson y Saliba observaron que se

lograba un control más efectivo de los movimientos del paciente cuando el fisioterapeuta se

ubica en forma lineal al movimiento deseado. (Adler, 2013)

Órdenes verbales

Uso de palabras y de un volumen adecuado de la voz cuando el fisioterapeuta de

indicaciones al paciente de que hacer y cuando debe hacerlo, el fisioterapeuta siempre debe

tener en mente que la orden se le da al paciente y a la parte del cuerpo que se está tratando:

preparación, dispone al paciente a la acción; acción, indica al paciente iniciar la acción;

corrección, indica al paciente correcciones. (Adler, 2013)

Vista

Empleo de la visión para guiar movimientos y aumentar la fuerza, la retroalimentación

puede promover contracciones musculares más intensas y ayuda al paciente a controlar o

corregir sus posiciones y movimientos. (Adler, 2013)

Tracción o aproximación

La elongación o la comprensión de los miembros y el tronco para facilitar el movimiento y

la estabilidad. Knott, Voss y Cols afirmaron que los efectos terapéuticos de las tracciones se

debe a la estimulación de los receptores articulares y también actúa como un estímulo de

estiramiento a través de la elongación de los músculos se cree que las contracciones

musculares posteriores a las aproximaciones se deben a la estimulación de los receptores

articulares, también puede ser posible por contrarrestar la alteración de la posición o la

postura causada por la aproximación aplicándola gradualmente. (Adler, 2013)

Estiramiento

Uso de la elongación muscular y del reflejo de estiramiento para facilitar la contracción y

disminuir la fatiga muscular. (Adler, 2013)

19

Sincronismo

Fomentar el sincronismo normal y aumentar la contracción muscular a través del

sincronismo para el énfasis, es decir el movimiento normal requiere unas secuencias

armónicas de actividad y el movimiento coordinado requiere un sincronismo preciso de la

secuencia. (Adler, 2013)

Patrones

Movimientos sinérgicos en masa, componentes del movimiento funcional normal, las

combinaciones musculares sinérgicas formas los patrones del FNP. (Adler, 2013)

Unilaterales:

Foto 1 Patrones de movimientos unilaterales Miembros superiores.

Fuente: Casa de la paciente.

Autor: Gary Luna.



Autor: Gary Luna.

20



Autor: Gary Luna.



Autor: Gary Luna.

Foto 5 Patrones de movimientos unilaterales Miembros inferiores.


Autor: Gary Luna.

21



Autor: Gary Luna.



Autor: Gary Luna.



Autor: Gary Luna.

22

Bilaterales:

Foto 9 Patrones de movimientos bilaterales Miembros superiores.


Autor: Gary Luna.



Autor: Gary Luna.



Autor: Gary Luna.

23



Autor: Gary Luna.

TÉCNICAS DEL FNP

AGONISTAS

Iniciación rítmica

Movimientos rítmicos de un miembro o del cuerpo en el rango deseado que comienzan con

un movimiento pasivo y progresan hacia un movimiento activo-resistido, está indicada en

dificultad de la iniciación del movimiento, movimientos lentos o rápidos, movimientos sin

coordinación o sin ritmo sea ataxia o rigidez, regularización del tono muscular, tensión

general. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)

Contracciones repetidas

Serie de contracciones repetidas en una misma dirección, utilizando los mismos grupos

musculares, si es posible aumentando la resistencia progresivamente con el fin de aumentar la

amplitud y resistencia de los componentes débiles de un patrón tiene como objetivo enseñar al

paciente la posición final del movimiento, evaluar la capacidad del paciente para mantener un

contracción cuando los músculos agonistas están acortados. (Facilitación Neuromuscular

Propioceptiva, 2016)

24

Estiramientos repetidos

El reflejo de estiramiento aparece en los músculos sometidos a tensión por la elongación,

está contraindicado en inestabilidad articular, dolor, fracturas, osteoporosis y daño en

músculos o tendones. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)

ANTAGONISTAS

Inversión lenta

El movimiento activo cambia de un sentido al contrario sin relajación, está indicada en

disminución del rango de movimiento, debilidad muscular agonista, disminución de la

capacidad de cambiar el sentido del movimiento, fatiga de los músculos ejercitados y ayuda a

la relajación de los músculos hipertónicos. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)

Inversión lenta sostenida

El movimiento activo cambia de un sentido al contrario sin pausa o relajación más un

isométrico al inicio, intermedio o al final del movimiento tiene como objetivo aumentar la

estabilidad, equilibrio, fuerza muscular y coordinación entre los patrones de movimientos.

(Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)

Estabilización rítmica

Se realiza contracciones isométricas para ambos patrones de movimientos sin pausa, tiene

como objetivo: disminuir el dolor, aumentar los rangos de movimiento, fuerza, estabilidad y

equilibrio. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)

RELAJADORAS

Sostén relajación

Contracción isométrica de los músculos antagonistas y contracción isotónica de los

agonistas tiene como objetivo disminuir el dolor y aumentar el rango de movimiento.

(Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)

25

Contracción relajación

Contracción isotónica resistida de los músculos antagonistas seguida de una relajación de

un aumento de amplitud del movimiento. (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, 2016)

MARCHA CON MULETAS

Marcha de 3 puntos

Las 2 muletas se mueven hacia delante con el miembro inferior afectado. Esta marcha es

sin soportar el peso, puede utilizarse si el paciente tiene un miembro inferior normal que

puede tolerar el soporte total del peso. (Jules M. Rothstein, 2005)

Marcha de 4 puntos

En este patrón de marcha se avanza una muleta, seguido de un avance del miembro inferior

opuesto, solo una pierna o muleta se eleva del piso dejando 3 puntos de apoyo, se la utiliza en

pacientes con poco equilibrio y que no son capaces de soportar todo el peso. (Jules M.

Rothstein, 2005)

Marcha de 2 puntos

Es una modificación de la marcha de 4 puntos, la pierna izquierda y la muleta derecha se

mueven juntas y la pierna derecha con la muleta izquierda, asimila el ritmo natural de marcha.

(Jules M. Rothstein, 2005)

26

CASO CLÍNICO

PRESENTACIÓN.-

El presente caso se trata de una paciente de 22 años de edad que cursaba su octavo semestre

de terapia física que sufre de un accidente automovilístico en un vehículo de dos ruedas en

movimiento.

HISTORIA CLÍNICA

Datos de identificación de la paciente Fecha: 15/11/17.

Nombre: Pamela Elizabeth Vargas Torres. Cédula de identidad: 172347764-0.

Fecha de nacimiento: 22/04/1995. Ocupación: Estudiante.

Estado civil: Soltera. Teléfono: 2592511.

Lateralidad: Derecha. Correo: [email protected].

Biotipo: Mezcla entre mesodermo y endomorfo. Peso: 59kg.Talla: 1,65cm.

Diagnóstico médico: Trauma craneoencefálico + fractura diafisiaria de fémur derecho y

parálisis completa del tercer par craneal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

APP: Ovarios poliquísticos.

APF: Padre con trombosis venosa en el intestino delgado hace aproximadamente 6 años,

madre con cáncer de mamas bilaterales la primera vez aproximadamente hace 16 años y la

segunda hace 2 años actualmente en remisión con controles oncológicos y dos hermanas

mayores con problemas de ovarios poliquísticos.

mailto:[email protected]

27

HÁBITOS

Alimentación: Balanceada, 3 comidas al día. Alergias: Polvo, animales y polen.

Miccional/ Defecatorio: Normal.

Alcohol: Antes del accidente la paciente consumía aproximadamente una vez por mes,

actualmente no consume alcohol.

Cigarrillo: No fuma. Drogas: No consume.

Actividad física/deporte: Practicaba baloncesto y fútbol mucho antes del accidente

aproximadamente hace 4 años comenzó su vida sedentaria por falta de tiempo para las

actividades. En febrero comenzó con Pilates refiriendo que siente mejoría física.

Farmacológico: Vitamina A, B, C, E, Ácido fólico, Núcleo Forte, Metformina, Diane 35.

ANAMNESIS

Paciente de 22 años de edad, de sexo femenino, nacida y residente en Quito, quien hace

aproximadamente 9 meses sufre politraumatismos por impacto vehicular en movimiento, la

paciente fue trasladada al servicio de emergencia del Hospital de especialidades Eugenio

Espejo teniendo los debidos cuidados en su llegada, fue diagnosticada con politraumatismo

con: trauma craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, fractura del tercio medio de fémur

cabalgada, fractura de la sínfisis púbica, para la intervención quirúrgica de la fractura de

fémur esperan una semana por su inestabilidad principalmente por el trauma craneoencefálico

y la resuelven con clavo endomedular, la terapia física tuvo un comienzo precoz al día

siguiente de la cirugía de fémur, le realizaban ejercicios pasivos y la cambios de posiciones

por la prevención de escaras, se mantuvo hospitalizada 20 días, en la terapia domiciliaria le

realizaban estiramientos, ejercicios respiratorios, movilidad activa y la paciente se moviliza en

silla de ruedas, después de un tiempo considerado en la consolidación ósea se procede a

28

reeducar la bipedestación, fortalecer y se moviliza con muletas, nos menciona que también

solía asistir a la piscina 2 veces a la semana aproximadamente por un mes posteriormente se

evidenció mejoría y dejo en doble apoyo pasando a una muleta, ingresa al servicio de

rehabilitación del HPAS, aquí realiza fortalecimiento de la pierna afecta y corrección de la

marcha en paralelas, cuando se presenta en la consulta se encuentra en bipedestación con

carga completa de peso, dolor leve y la marcha de trendelemburg por la debilidad del glúteo

medio.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Tomografía

Hallazgos: TAC de cráneo hemoventrículo derecho, acueducto cerrado, contusiones temporo

parietales derechas, hemorragia subaracnoidea postraumática, surcos y cisternas patentes.

(Cañizares, 2017)

Resonancia magnética de cráneo

Hallazgos: Los espacios de la convexidad presentan tamaño dentro de límites normales,

engrosamiento óseo focal de la tabla interna del hueso temporal izquierdo, imágenes

puntiformes de alta intensidad en secuencia FLAIR observadas en la sustancia blanca

subcortical frontal en ambos lados. El resto del parénquima presenta adecuada distribución,

intensidad de señal y diferenciación de la sustancia gris cortical, sustancia blanca y sustancia

gris profunda. Tronco cerebral, unión bulbo-medular y cerebelo sin alteraciones, de igual

manera elementos de los ángulos pontocerebelosos y estructuras paraselares. (Castillo, 2017)

Continuidad de los nervios motores oculares comunes en las cisternas interpenducular y

prepontina, sin embargo son levemente asimétricos, siendo el derecho de menos calibre que el

izquierdo. (Castillo, 2017)

29

No se observa hemorragia intracraneana, infarto encefálico ni neoplastia en el presente

estudio. Tampoco colecciones extra axiales. (Castillo, 2017)

El sistema ventricular presenta morfología, volumen y contenido normales, no se identifican

malformaciones congénitas encefálicas. (Castillo, 2017)

Radiografías

Hallazgos: Rx. Fémur derecho, se evidencia trazo de fractura diafisiaria transversa. (Pachi,

2017)

Escanograma

Hallazgos: Se realiza escanograma de miembros inferiores con método de Farril: observando:

Miembro inferior derecho de 80,7cm, Miembro inferior izquierdo de 81, 3cm se observa un

acortamiento del miembro inferior derecho con 0,6cm. (Gonzales, 2018)

MOTIVO DE CONSULTA:

Dificultad para caminar y realizar actividades de la vida diaria.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Sufrió de un accidente automovilístico y parálisis completa del tercer par craneal.

EVALUACIÓN FISIOTERAPEÚTICA

Observación general:

La paciente se encuentra en bipedestación con carga completa de peso, marcha de

Trendelemburg por la debilidad del glúteo medio, con respecto a la vista la paciente observa

todo con corrección de lentes de uso permanente, en la visita al neurólogo constato un

crecimiento del nervio oculomotor en su diámetro con la resonancia magnética y el médico

traumatólogo tratante la da de alta mencionando la falta de consolidación ósea y le

recomienda el consumo de alimentos ricos en calcio.

30

EVALUACIÓN DEL DOLOR:

En el momento de la evaluación la paciente presenta sensibilidad del miembro inferior

derecho aumentada, en la escala de dolor de EVA con un valor de 4. (15/11/17)

Durante del traslado de la escena del accidente a la casa de salud nos refiere que la calificaron

con 10 en la escala de dolor de EVA basándose en expresiones faciales por el grado de

inconsciencia que presento, durante la hospitalización también se basaron en la misma escala

dando un resultado de 8, al momento del alta refiere que el dolor aumentado intervenía al

sueño el cual fue tratado por los médicos tratantes con tramadol durante las noches, cuando la

paciente llego a la bipedestación y deambulación refiere dolor a largos períodos de tiempo de

las mismas. Tenemos que en la evaluación final la puntuación en la escala de EVA es de 0.

Ilustración 6 Escala de EVA.

Fuente: (Antidepresivos en el dolor crónico, 2017) Recuperado de: https://fibromialgianoticias.com/antidepresivos-en-dolor-cronico/

INSPECCIÓN FÍSICA/PALPACIÓN:

No presenta dolor a la palpación pero refiere que le realizaban liberación miofascial en el

cuádriceps durante la terapia domiciliaria y presenta hipersensibilidad al tacto del miembro

inferior derecho afectado.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:

La paciente se encuentra orientada en espacio y tiempo a la observación general presenta una

mirada centrada y se procede a valorar los movimientos oculares, manifiesta recuperación

https://fibromialgianoticias.com/antidepresivos-en-dolor-cronico/

31

completa en los movimientos laterales pero en los movimientos verticales se presentan con

dificultad y no los completa movimientos, presento anisocoria con midriasis en la pupila

derecha

Según informes del servicio de emergencia encargados del traslado de la escena del accidente

a la casa de salud la paciente presento una escala de Glasgow con puntuación de 8/15, durante

la hospitalización tiene una puntuación de 13/15, actualmente basándonos en la escala de

Glasgow la paciente se mantiene estable y consciente con una puntuación de 15/15.

Escala de Glasgow

Ilustración 7 Escala de Glasgow.

Fuente: (Moscote, 2015) Recuperado de:

https://books.google.com.ec/books?id=2VwLCwAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=trauma+craneoencefalico+enfoque+ur

gencias&hl=es-419&sa=X&ved=0ahUKEwjqop-

iirHaAhWP61MKHaxTDbwQ6AEIJTAA#v=onepage&q=trauma%20craneoencefalico%20enfoque%20urgencias&f=false

https://books.google.com.ec/books?id=2VwLCwAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=trauma+craneoencefalico+enfoque+urgencias&hl=es-419&sa=X&ved=0ahUKEwjqop-iirHaAhWP61MKHaxTDbwQ6AEIJTAA#v=onepage&q=trauma%20craneoencefalico%20enfoque%20urgencias&f=false



32

VALORACIÓN POSTURAL

VISTA ANTERIOR Ev.

1

D I

Cabeza

Cabeza erecta,

línea sagital

pasa por el

centro

Cabeza

desviada

levemente

hacia un lado

Cabeza

desviada

severamente

hacia un lado

Hombros

Hombros

alineados horizontalmente

Un hombro

levemente por

encima del

otro

Un hombro

elevado

severamente

Brazos

Cúbito normal

Cúbito varo

Cúbito valgo

Cadera

EIAS

Horizontalmente

Una espina

ilíaca

levemente alta

Una espina

ilíaca

severamente

alta

Rodilla

Normal

Genu varo

Genu valgo

Patela

Normal

Lateralizada

Medializada

Tibia

Eje normal

Torsión tibial

Torsión

femoral

Tobillo

Varo

Equino

Talo valgo

33

Pie

Normal

Hallux valgo

Hallux varo

VISTA LATERAL

Cuello

Cuello recto,

cabeza

alineada con

los hombros

Cuello

levemente

adelantado,

barbilla

levemente

afuera

Cuello y barbilla

severamente

adelantados

Espalda

Alta

Espalda alta

con curvatura

normal

Espalda alta

con curvatura

leve

Espalda alta con

curvatura severa

Tórax

Tórax recto

Tórax

inclinado

levemente

hacia atrás

Tórax inclinado

severamente

hacia atrás

Abdomen

Abdomen

plano

Abdomen

protruido

Abdomen

protruido y caído

Espalda

Baja

Espalda baja

normal

Espalda baja

levemente

curveada

Espalda baja

severamente

curveada

Pelvis

Espinas ilíacas

en posición

neutra

Espinas ilíacas

hacia atrás o

retroversión

Espinas ilíacas

hacia delante o

anteversión

34

Rodillas

Extensión

normal

Antecurvatum

Recurvatum

VISTA POSTERIOR D I

Escápula

Alineada

Levemente

desalineada

Severamente

desalineadas

o escápula

alada

Columna

Columna

recta

Columna

levemente

desviada

Columna

severamente

desviada

Crestas

ilíacas

Crestas ilíacas

alineadas

Crestas ilíacas

desalineadas

Glúteos

Pliegue glúteo

continuo

Pliegue glúteo

discontinuo

Fosa

poplítea

Líneas poplíteas

Continuas

Líneas poplíteas

discontinuas

(Sánchez)

(Primera evaluación) (Evaluación final)

35

Tenemos que en la primera evaluación la paciente presento compensaciones interviniendo en

la postura global principalmente a nivel de cadera, rodilla y columna, a la finalización de la

intervención terapéutica hubo correcciones posturales notoriamente pero no en su totalidad se

recomienda higiene postural durante actividades de la vida diaria y también concluimos que la

ayuda ortesica en este caso la plantilla de uso permanente durante la deambulación ayudo en

la compensación del miembro inferior derecho acortado

EVALUACIÓN DE LA MARCHA

Debilidad glúteo medio, marcha de trendelemburg alteración de la fase de apoyo en la postura

intermedia por lo que existe deslazamiento lateral de la cadera hacia el lado que carga el peso

mayor a 2,5cm, con la aplicación de la ayuda ortésica de la plantilla la paciente completa las

fases de la marcha.

ANÁLISIS CUANTITATIVOS

Tabla 1 Perímetros (15/11/17)

Perímetros Izquierdo Derecho

Cefálico 55,5cm

Cuello 34cm

Muñeca 16cm

Antebrazo 26cm

Tórax 100,2cm

Abdomen 82cm

Bicipital (relajado) 29,5cm 29,7cm

Bicipital (contraído) 30,5cm 31,2cm

Muslo 59cm 57cm

36

Gemelo 35,8cm 36,5cm

Tobillo 23cm 25,3cm

Tabla 2 Perímetros (08/03/18)

Perímetros Izquierdo Derecho

Cefálico 55cm

Cuello 35cm

Muñeca 16cm

Antebrazo 26cm

Tórax 102cm

Abdomen 82cm

Bicipital (relajado) 32cm 32,8cm

Bicipital (contraído) 32cm 33,5cm

Muslo 56cm 55cm

Gemelo 33,3cm 34,8cm

Tobillo 23,5cm 24,5cm

Tabla 3 Longitudes (15/11(17)

Longitudes Izquierda Derecha

Extremidad superior 69,5cm 71,3cm

Brazo 29,5cm 31,5cm

Antebrazo 22,5cm 22,5cm

Mano 17,5cm 17,3cm

Extremidad inferior 84,5cm 82cm

37

Muslo 50,5cm 48cm

Tibia 34cm 34cm

Tabla 4 Longitudes (08/03/18)

Longitudes Izquierda Derecha

Extremidad superior 69,5cm 71,3cm

Brazo 29,5cm 31,5cm

Antebrazo 22,5cm 22,5cm

Mano 17,5cm 17,3cm

Extremidad inferior 84,5cm 84cm

Muslo 50,5cm 50cm

Tibia 34cm 34cm

Goniometría

Tabla 5 Goniometría miembros inferiores (15/11/17)

Rodilla Izquierda Derecha

Flexión 135° 135°

Extensión 0° 0°

Cadera Izquierda Derecha

Abducción 20° 20°

Aducción 15° 15°

Flexión 80° 80°

Extensión 16° 16°

Rotación interna 45° 35°

Rotación externa 35° 20°

38

Tobillo Izquierdo Derecho

Flexión (plantar) 55° 50°

Extensión

(dorsal) 22° 20°

Inversión 40° 40°

Eversión 15° 10°

Tabla 6 Goniometría miembros inferiores (08/03/18)

Cadera Izquierda Derecha

Abducción 20° 20°

Aducción 15° 15°

Flexión 80° 80°

Extensión 16° 16°

Rotación interna 45° 45°

Rotación externa 30° 30°

Rodilla Izquierda Derecha

Flexión 135° 135°

Extensión 0° 0°

Tobillo Izquierdo Derecho

Flexión (plantar) 55° 55°

Extensión

(dorsal) 22° 22°

Inversión 40° 40°

Eversión 15° 15°

39

VALORACIÓN MUSCULAR

Tabla 7 Test de Daniel´s (15/11/17)

Extremidad inferior Izquierda Derecha

Flexión de cadera 5 4

Extensión de cadera 5 5

Abducción de cadera 5 3

Rotación externa de cadera 5 3

Rotación interna de cadera 5 3

Flexión de rodilla 5 5

Extensión de rodilla 5 5

Flexión dorsal de tobillo 5 5

Flexión plantar de tobillo 5 5

Eversión de pie 5 5

Inversión de pie 5 5

Flexión de dedos 5 5

Extensión de dedos 5 5

40

Tabla 8 Test de Daniel´s (08/03/18)

Extremidad inferior Izquierda Derecha

Flexión de cadera 5 5

Extensión de cadera 5 5

Abducción de cadera 5 4

Rotación externa de cadera 5 4

Rotación interna de cadera 5 4

Flexión de rodilla 5 5

Extensión de rodilla 5 5

Flexión dorsal de tobillo 5 5

Flexión plantar de tobillo 5 5

Eversión de pie 5 5

Inversión de pie 5 5

Flexión de dedos 5 5

Extensión de dedos 5 5

Tenemos como conclusión que en el test de Daniel’s constatamos una mejoría en la fuerza

muscular de la función debilitada al principio se recomienda continuar con la actividad física

para mantenerse en un grado de fuerza muscular óptimo para la paciente.

41

RESUMEN DE HALLAZGOS

En las primeras evaluaciones constatamos el estado físico de la paciente al comienzo de la

intervención terapéutica, se llevó adelante con el tratamiento de la facilitación neuromuscular

propioceptiva incluida a la actividades de la vida diaria constatando mejoría del estado físico

después de 4 meses de evolución, evidenciamos tanto mejorías en fuerza, arcos de movilidad

y marcha, ya por su amplio campo de manejo y contraindicaciones nulas.

RAZONAMIENTO CLÍNICO

Dificultad para la deambulación, compensación por la dismetría de 0,6cm miembro inferior

derecho, debilidad para realizar actividades de la vida diaria como consecuencia del trauma,

presenta mejoría en todos los aspectos con un evolución de aproximadamente de 9 meses.

DIAGNOSTICO KINÉSICO

Arcos de movilidad completos con debilidad muscular leve en el miembro inferior derecho en

el glúteo medio con un grado de 3 en el test de Daniel se constató la marcha de

trendelemburg.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO

1. Disminuir el grado de dolor.

2. Completar el grado muscular en ambos miembros inferiores.

3. Tener una correcta descarga de peso.

4. Subir y bajar gradas alternadamente.

5. Corregir la marcha patológica.

6. Completar los movimientos oculares ejercitando la musculatura afectada en la lesión.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Preoperatorio

En el caso presentado no se dio un tratamiento pre-operatorio ya que el paciente ingreso como

emergencia de un accidente automovilístico.

42

La evaluación y la aplicación de las medidas hospitalarias son fundamentales para un buen

desenlace de nuestros pacientes con objetivo primario es remover al paciente traumatizado de

ambientes o zonas de peligro y transportando a áreas donde pueda iniciarse una terapéutica

adecuada evitando el incremento de daño o el empeoramiento de la condición inicial.

(Moscote, 2015)

Liberación de tejidos blandos

Se libera tanto la cadena anterior y posterior después del fortalecimiento en cada mes por lo

que en la paciente no se considera como factor funcional importante.

Elongación

En la rehabilitación post-operatoria se tomó muy en cuenta la elongación principalmente del

cuádriceps el cual se encontraba acortado, gracias a un buen estiramiento en esta fase la

paciente se encuentra con una amplitud articular completa, actualmente la paciente tiene una

buena elongación muscular del miembro afectado.

Los autoestiramientos tienen como principio adoptar posiciones correctas, recurrir a la auto

estabilización para impedir la compensación, respiración correcta, estirando el músculo

deseado mediante la contracción del antagonista siempre sin dolor.

Fortalecimiento muscular

El fortalecimiento muscular se lo realiza en todo el miembro afectado ya que se presenta con

la marcha patológica se enfoca en el glúteo medio pero no se deja de lado toda la musculatura

del miembro inferior teniendo en cuenta que si se trabaja bilateralmente tiene un mejor

resultado y se equilibra los grados musculares. Los músculos afectados por la parálisis

43

completa del tercer par craneal lo vamos a fortalecer reforzándolos hasta que disminuya la

diplopía la que tiene el paciente.

Reeducación

En la reeducación lo que tomamos en cuenta sus actividades diarias, durante el período de

rehabilitación en el HPAS la corrección de la marcha se la reeduco en las paralelas, la

descarga de peso en la posición cuadrúpeda, subida y bajada de gradas. Ya que tuvo un

prolongado tiempo de reposo se encontró debilitada la musculatura global y la falta de

descarga de pesos era evidente.

Órtesis y prótesis

Al inicio de su traslado lo realizaba en silla de ruedas, luego pasa a muletas con

fortalecimiento y tiempo pasa al apoyo solo con una muleta hasta que se traslada sin apoyo

gracias a la rehabilitación precoz, actualmente la paciente se mantiene sin apoyo pero con la

ayuda de una plantilla de 0,5 cm para compensar el miembro inferior acortado

Facilitación neuromuscular propioceptiva

Los espirales son un patrón esencial del cuerpo tanto microscópicamente como

macroscópicamente tenemos que los tendones, ligamentos y huesos también trazan un espiral,

el FNP se basa en movimientos espirales y diagonales teniendo que los movimientos

normales, que se desarrollan en el deporte y en las actividades diarias requiriendo reacciones

de acortamiento y elongación de diferentes músculos. (Robert A. McAtee, 2000)

Tenemos que las actividades de la vida diaria como marcha, ejercicios de cabeza y cuello,

respiración y deglución tomamos en cuenta las espirales y diagonales que se presentan en los

44

movimientos y lo aplicamos como rehabilitación de nuestra paciente dirigiéndola con las

técnicas del FNP.

REEVALUACIÓN

Hallazgos de valoración fisioterapéutica inicial (15/11/17)

En la valoración fisioterapéutica inicial se presenció que la paciente notoriamente se la

observaba con la marcha de trendelemburg, hipotonía del miembro inferior afectado, el

miembro afectado presenta una disminución del diámetro de 2,5cm., con una debilidad más

notoria en el glúteo medio. Rangos articulares completos.

Hallazgos de valoración fisioterapéutica final (08/03/18)

En la valoración final tenemos que la paciente mejoro la marcha tanto con la ayuda ortésica

de una plantilla por dismetría del miembro afectado, el tono muscular mejoró notoriamente

evidenciado con la fuerza en conjunto tenemos un mejor equilibrio y no tiene ninguna

molestia al realizar el deporte elegido por la paciente, los rangos de articulación nos

mantenemos dentro de los límites normales, el dolor disminuye totalmente durante el tiempo

dicho que se realizó la evolución del estado de la paciente.

DISCUSIÓN

Según el estudio de la “Incidencia de la facilitación neuromuscular propioceptiva en trauma

encefalocraneano moderado y grave en el período hospitalario” de la Universidad Abierta

Interamericana concluyo que “Hay suficiente evidencia para decir que la aplicación del

Protocolo de Asistencia Kinésica (Movilización Pasiva utilizando Patrones de movimientos

de FNP en UTI y Técnicas específicas de FNP en Sala) durante el período intrahospitalario

produce variaciones positivas en el Tono Muscular”. (Carrizo Ivana, 2003)

45

En el caso clínico tenemos que la paciente mejoro en el tono muscular, fuerza, postura y

marcha durante la utilización de patrones del FNP en actividades de la vida diaria durante 4

meses. Según el estudio tomado de la Universidad Abierta Interamericana y el caso clínico

tenemos la mejoría del tono muscular con la utilización de patrones del FNP.

CONCLUSIONES

Identificamos que la facilitación neuromuscular propioceptiva ya por su amplio campo de

ejecución con ejercicios simples con muy pocas contraindicaciones la paciente se desempeña

correctamente de los ejercicios que se basa principalmente en espirales y diagonales tiene una

mejoría del estado en el cual se presentó al inicio, todo esto evidenciado con exámenes

funcionales, mejoramos la marcha tanto por la ayuda ortésica de la plantilla como el fuerza

muscular, el dolor mejoro completamente y hubieron correcciones posturales considerables.

RECOMENDACIONES

Le recomendamos a la paciente que siga con los controles médicos por lo menos durante un

año después del accidente para prevenir algún tipo de complicación, seguir su tratamiento

medicamentoso y mantenerse en un estilo de vida activa.

46

Diagramas comparativos del test de Daniel’s

0

1

2

3

4

5

6

Test de Daniels (15/11/17)

Izquierda Derecha

47

0

1

2

3

4

5

6

Test de Daniels (08/03/18)

Izquierda Derecha

48

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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50

ANEXOS

Anexo 1 Rx. Fémur.

Fuente: Paciente.

Fecha de toma: 20/05/2017.

Anexo 2 Rx. Fémur con colocación de clavo endomedular.

Fuente: Paciente.

Anexo 3 Resonancia magnética cerebro.

Fuente: Paciente.


51

Anexo 4 Rx. en 3D de cráneo.

Fuente: Paciente.

Fecha de toma: 20/05/2017

Anexo 5 TAC Cráneo.

Fuente: Paciente.


Anexo 6 Escanograma.

Fuente: Paciente.


53

Anexo 7 Informe de la resonancia magnética.

Fuente: Paciente.

54

Anexo 8 Informe del Escanograma.

Fuente: Paciente.

56

Anexo 9 Informe del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.

Fuente: Paciente.

57


Fuente: Paciente.

58


Fuente: Paciente.

59

Anexo 12 Tarjeta del servicio de rehabilitación del Hospital Pablo Arturo Suárez.

Fuente: Paciente.

60

Anexo 13 Primer día de alta de la paciente.

Fuente: Paciente.

Anexo 14 Segundo día de la paciente en el domicilio.

Fuente: Paciente.

Anexo 15 Cicatriz de la cirugía de fémur.

Fuente: Paciente.

61

Anexo 16 Proceso de rehabilitación domiciliaria.

Fuente: Paciente.

Anexo 17 Aplicación de compresa química caliente en el HPAS.

Fuente: Paciente.

Anexo 18 Visualización de la pupila derecha midriática.

Fuente: Paciente.

62

Anexo 19 Cédula y papeleta de la traductora.

Fuente: Lola Pérez

63

Anexo 20 Certificado digital de datos de identidad de la traductora.

Fuente: Lola Pérez.

64

Anexo 21 Análisis Urkund.

Fuente: Lcda. Gyna Sánchez.

65

Anexo 22 Consentimiento informado.

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