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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLOGICAS CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA “Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas en la Atención Sostenida” Informe Final del Trabajo de Titulación de Psicólogo Clínico Autor: Diego Roberto Medina Cotacachi Tutor: MSc. Wilson Oswaldo Echeverría Villacreces Quito - 2017
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLOGICAS
CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
“Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas en la Atención Sostenida”
Informe Final del Trabajo de Titulación de Psicólogo Clínico
Autor: Diego Roberto Medina Cotacachi
Tutor: MSc. Wilson Oswaldo Echeverría Villacreces
Quito - 2017
ii
A. PRELIMINARES
AGRADECIMIENTO
Existen muchas personas a mi alrededor que han permitido que este sueño se torne en una
realidad, por lo que no solo considerare a aquellos que estuvieron cerca de este proceso,
sino a todos aquellos que de alguna manera fueron un aporte para mi vida en sus distintos
aspectos y no solo el académico. Comenzaré agradeciendo al Todopoderoso porque él ha
puesto a todas las personas con las que he contado a lo largo de mi vida, especialmente mi
madre, ser humano extraordinario, incansable y de gran valor no solo para mí, sino para
todos quienes la conocen. Agradezco a mis hermanos, a quienes no nombrare pues todos
son de gran importancia para mi vida; también agradezco a mi padre, quien ahora
reconozco ayudo a formar gran parte de mi carácter. Agradezco a todas mis amistades,
quienes si leen esto es porque han sido parte importante para mi formación como
individuo, y cada uno sabrá dentro de su psique cuanto le debo y agradezco.
Otro agradecimiento a las personas que, de alguna manera a través de una palabra o el
ejemplo, impactaron mi vida, de ellos hay varios, personas en el transporte público, gente
de a pie mejorando el mundo mientras pasan por doquier, gente que conocí cuando visité
determinados lugares, personas en una conferencia, en charlas, personas en las sombras de
mi mente, pero constantes en mi actuar.
Agradecimientos especiales a mis educadores, son muchos los que conocí, pero pocos
impactaron mi vida, y en esta etapa de educación superior no puedo dejar pasar por alto al
MSc. Wilson Echeverría, quien ha sido un referente desde los primeros semestres y
termino por ser mi guía en la elaboración de este trabajo.
A todos, lo mejor que puedo desearles es la Bendición de aquel Dios bueno que hasta aquí
los ha puesto a todos como mi Bendición, Mateo 10:41-42.
iii
DEDICATORIA
Sin querer sonar ególatra, dedico este trabajo a mi futuro yo, pues sé que más adelante
tendré dudas, habrá desaliento, fallaré y sentiré no tener energía para continuar, me lo
dedico porque sé que al mirar atrás encontraré estas palabras para recordarme que este es
uno de los tantos logros que conseguiré, que todo reto demanda esfuerzo, unos más que
otros, y existirán algunos que pondrán en riesgo todo lo logrado, a mí me vuelvo a decir, lo
lograste una vez, lo lograrás de nuevo, no hay excusas, solo motivos para seguir
consiguiendo más. Que mi esfuerzo de hoy sirva para forjar un mejor futuro para quienes
me aman, para quienes lo necesitan, para quienes lo demandarán de mí, para aquellos que
ven en ti un ejemplo, y para ti mismo.
Diego Roberto Medina Cotacachi
iv
DECLARATORIA DE ORIGINALIDAD
Quito, 29 de mayo del 2017
Yo, Diego Roberto Medina Cotacachi, autor de la investigación, con cédula de
ciudadanía N° 1722709183, libre y voluntariamente DECLARO, que el presente Trabajo
de Titulación: “Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas en la Atención
Sostenida”, es original y de mi autoría; de ser comprobado lo contrario me someto a las
disposiciones legales pertinentes.
Atentamente,
Diego Roberto Medina Cotacachi
C.I. 1722709183
v
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Quito, 29 de mayo del 2017
Yo, Diego Roberto Medina Cotacachi, en calidad de autor del trabajo de investigación o
tesis realizada sobre “Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas en la Atención
Sostenida”, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR,
hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6, 8, 19
y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Atentamente
Diego Roberto Medina Cotacachi
C.I. 1722709183
vi
RESUMEN DOCUMENTAL
Trabajo de investigación sobre psicología clínica, específicamente efectos de las crisis
generalizadas epilépticas. El objetivo fundamental es describir el grado de afectación producido por
las crisis generalizadas epilépticas sobre la atención sostenida en los pacientes del Hospital Carlos
Andrade Marín. La hipótesis a probar fue si los pacientes con crisis generalizadas epilépticas
presentan deterioro en la atención sostenida. Estudio fundamentado en la neuropsicología
cognitiva, que contribuye en la predicción de los cambios producidos sobre la expresión
comportamental en una disfunción cerebral. Investigación de tipo no experimental descriptiva,
aplicada mediante técnicas psicométricas, en una muestra de 30 individuos en quienes se aplicó el
Test de Toulouse Piéron que permitió medir el Índice General de Atención y Percepción. En
conclusión, se determina que los pacientes con crisis generalizadas epilépticas si presentan un
deterioro en la atención sostenida. Con la recomendación de considerar que las crisis generalizadas
epilépticas desencadenan en una serie de alteraciones cognitivas, las que requieren de una
evaluación y manejo que tome en consideración los diversos factores asociados.
CATEGORÍAS TEMÁTICAS
PRIMARIA: PSICOLOGÍA CLÍNICA
SECUNDARIA: CRISIS GENERALIZADAS EPILEPTICAS
DESCRIPTORES:
ATENCIÓN SOSTENIDA
FUNCIONES COGNITIVAS
NEUROPSICOLOGÍA COGNITIVA
DESCRIPTORES GEOGRÁFICOS:
SIERRA, PICHINCHA, QUITO.
vii
DOCUMENTARY ABSTRACT
Research work on clinical psychology, specifically effects of generalized epileptic
seizures. The main objective is to describe the degree of affectation produced by
generalized epileptic seizures on the cognitive function of sustained attention in the
patients of “Hospital Carlos Andrade Marín”. The hypothesis to be tested was whether
patients with generalized epileptic seizures present deterioration in sustained attention. A
study based on cognitive neuropsychology, which contributes in the prediction of the
changes produced on the behavioral expression in a cerebral dysfunction. Non-
experimental descriptive research, applied by psychometric techniques, in a sample of 30
individuals in whom the Toulouse Piéron test was applied, which allowed us to measure
the "General Index of Attention and Perception". In conclusion, it is determined that
patients with generalized epileptic seizures if they present a deterioration in their sustained
attention. With the recommendation to consider that epileptic generalized seizures trigger
in a series of cognitive alterations, those that require an evaluation and management that
takes into account the various associated factors.
THEMATIC CHARACTERISTICS:
PRIMARY: CLINICAL PSYCHOLOGY
SECONDARY: GENERALIZED EPILEPTIC SEIZURES
DESCRIPTORS:
SUSTAINED ATTENTION
COGNITIVE FUNCTIONS
COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGY
GEOGRAPHIC DESCRIPTORS:
SIERRA, PICHINCHA, QUITO,
viii
ix
Índice de Contenido
A. PRELIMINARES .......................................................................................................................... ii
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................... ii
DEDICATORIA ........................................................................................................................... iii
DECLARATORIA DE ORIGINALIDAD ................................................................................... iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ............................................................. v
RESUMEN DOCUMENTAL ...................................................................................................... vi
DOCUMENTARY ABSTRACT ................................................................................................. vii
Índice de figuras ............................................................................................................................ xi
Índice de tablas ............................................................................................................................. xi
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ............................................................. 1
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................... 2
DESCRIPCION DEL PROBLEMA .............................................................................................. 3
Formulación del problema ......................................................................................................... 3
Preguntas ................................................................................................................................... 4
Objetivos.................................................................................................................................... 4
Delimitación espacio temporal .................................................................................................. 5
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 5
Fundamentación epistemológica .................................................................................................... 5
Marco Conceptual .......................................................................................................................... 6
TÍTULO I ........................................................................................................................................... 6
LA ATENCIÓN ................................................................................................................................. 6
1.1. Definición de la atención ........................................................................................................ 6
1.2. Características de la atención .................................................................................................. 7
1.3. Modelos Psicológicos de la atención ...................................................................................... 9
1.3.1. Psicología cognitiva. ........................................................................................................ 9
1.3.2. Modelo de la neurociencia cognitiva. .............................................................................. 9
1.4. Factores que determinan la atención ..................................................................................... 10
1.4.1. Factores extrínsecos. ...................................................................................................... 10
1.4.2. Factores intrínsecos. ...................................................................................................... 10
1.4.3. Factores dados por estados transitorios. ........................................................................ 10
1.5. Atención y Funciones ejecutivas .......................................................................................... 11
1.6. Tipos de atención .................................................................................................................. 12
1.6.1. Atención activa y voluntaria .......................................................................................... 12
1.6.2. Atención involuntaria. ................................................................................................... 13
1.7. Trastornos y alteraciones de la atención ............................................................................... 13
TÍTULO II ........................................................................................................................................ 14
ATENCIÓN SOSTENIDA .............................................................................................................. 14
x
2.1. Definición ............................................................................................................................. 14
2.2. Estructuras cerebrales implicadas ......................................................................................... 15
2.3. Factores que influyen en la atención sostenida ..................................................................... 15
2.4. Modelos teóricos que explican los mecanismos de la atención sostenida ............................ 16
2.4.1. Teoría de la expectativa. ................................................................................................ 16
2.4.2. Teoría de la detección de señales. ................................................................................. 16
2.4.3. Teoría de la excitación. .................................................................................................. 17
2.4.4. Teoría de la Habituación .................................................................................................... 17
2.5. Características de la atención sostenida ................................................................................ 17
2.6. Condiciones que alteran la atención...................................................................................... 17
2.7. Sesgos atencionales. .............................................................................................................. 19
TÍTULO III ...................................................................................................................................... 19
LA EPILEPSIA ................................................................................................................................ 19
3.1. Definición ............................................................................................................................. 19
3.2. Etiología de la epilepsia ........................................................................................................ 21
3.3. Epidemiología ....................................................................................................................... 21
3.4. Características clínicas y neuropsicológicas ......................................................................... 23
3.5. Aura epiléptico ...................................................................................................................... 23
3.6. Clasificación de las Crisis ..................................................................................................... 24
3.6. Diagnóstico diferencial ......................................................................................................... 28
3.7 Crisis Generalizadas .............................................................................................................. 28
MARCO CONTEXTUAL ............................................................................................................... 30
Misión del Hospital Carlos Andrade Marín............................................................................. 30
Visión del Hospital Carlos Andrade Marín ............................................................................. 30
Población que atiende. ............................................................................................................. 31
Servicios que brinda la institución ........................................................................................... 31
MARCO METODOLÓGICO .......................................................................................................... 31
Enfoque de la Investigación ......................................................................................................... 31
Tipo de Investigación ................................................................................................................... 31
Hipótesis ...................................................................................................................................... 32
Identificación de variables ........................................................................................................... 32
Diseño de la investigación ........................................................................................................... 33
Población y muestra ..................................................................................................................... 33
Diseño de la muestra .................................................................................................................... 33
Métodos, técnicas e instrumentos a utilizar ................................................................................. 34
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS ........................................................................................... 38
Comprobación de la Hipótesis de trabajo .................................................................................... 46
Análisis y discusión de resultados ............................................................................................... 47
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................... 50
xi
Conclusiones ................................................................................................................................ 50
Recomendaciones ........................................................................................................................ 51
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 52
ANEXOS.......................................................................................................................................... 55
Anexo A. Plan Aprobado ............................................................................................................. 55
Anexo B. Glosario de términos .................................................................................................... 74
Anexo C. Instrumento .................................................................................................................. 75
Índice de figuras
Figura 1. Pacientes con epilepsia según sexo. .................................................................................. 39
Figura 2. Pacientes con epilepsia según grupo de edad ................................................................... 39
Figura 3. Pacientes con epilepsia según nivel de instrucción ........................................................... 40
Figura 4. Pacientes con epilepsia según edad de inicio de las crisis epilépticas. ............................. 40
Figura 5. Índice Global de Atención y Percepción de pacientes con epilepsia. ............................... 41
Figura 6. Índice de Control de Impulsividad de pacientes con epilepsia. ........................................ 41
Figura 7. Pacientes con epilepsia según Aciertos en Test de Toulouse Piéron. ............................... 42
Figura 8. Pacientes con epilepsia según Omisiones en Test de Toulouse Piéron. ........................... 42
Figura 9. Pacientes con epilepsia según Errores en Test de Toulouse Piéron. ................................. 43
Figura 10. Pacientes con epilepsia según IGAP en relación al sexo ................................................ 43
Figura 11. Pacientes con epilepsia según ICI en relación al sexo .................................................... 44
Figura 12. Pacientes con epilepsia según IGAP en relación al nivel de instrucción ........................ 44
Figura 13. Pacientes con epilepsia según ICI en relación al nivel de instrucción ............................ 45
Figura 14. Pacientes con epilepsia según IGAP en relación a la edad de diagnóstico de epilepsia . 45
Índice de tablas
Tabla 1 Porcentaje de primer episodio según la edad ...................................................................... 22
Tabla 2 Construcción de indicadores, medidas e instrumentos. ....................................................... 32
Tabla 3 Criterios orientativos de clasificación de los eneatipos. ...................................................... 35
Tabla 4 Consistencia interna Toulouse Piéron Revisad ................................................................... 36
Tabla 5 Errores típicos de medida (en eneatipos) de las puntuaciones de la IGAP e ICI. ............... 36
Tabla 6 Valor orientativo para el cálculo del intervalo al nivel de confianza del 95% .................... 37
Tabla 7 Descripción de las distintas muestras de los estudios de validez ........................................ 37
Tabla 8 Correlaciones del TP-R con las pruebas d2 (reducido), CAMBIOS y CLAVES. .............. 38
Tabla 9 Puntuación asignada a los rangos de calificación de los eneatipos ..................................... 46
Tabla 10 Estadísticas de la muestra .................................................................................................. 46
Tabla 11 Prueba de T-student de la muestra .................................................................................... 46
1
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
INTRODUCCIÓN
La epilepsia puede provocar alteración en varias de las funciones mentales que se manifiestan
irrumpiendo en la conducta “normal” de los individuos, lo que por mucho tiempo conllevó un
estigma social, provocando que a las personas que la padecían, sean rechazadas, discriminadas,
ocultadas, o sometidas al escarnio público. En la actualidad, pese a los esfuerzos que se han
realizado en la lucha contra esta segregación, aún persiste en el inconsciente colectivo estos
prejuicios, lo que ha impedido un adecuado desenvolvimiento de las personas con esta enfermedad
en las distintas áreas de su vida, esto basado en los testimonios de varios de los pacientes que
participaron en este estudio, quienes indicaron que todavía sienten sobre sí la mirada de quienes los
rodean, son víctimas de burlas y menosprecian sus habilidades y capacidades.
Esta enfermedad ha sido documentada desde tiempos antiquísimos, pudiendo encontrar
evidencia en antiguos escritos como los Babilónicos que datan del 1067-1046 a.C., también se
conoce de la trepanación en cráneos por culturas antiguas en América, los griegos la consideraban
una enfermedad divina, al parecer también es mencionada en la biblia, y en la edad media era
considerada como una manifestación demoníaca.
Según la OMS (2016) en el mundo existen aproximadamente unos 50 millones de personas que
padecen de epilepsia en sus diversas formas, de los cuales un 70% responde al tratamiento
farmacológico, asimismo, cerca del 80% viven en países de ingresos bajos y medianos en los que
tres cuartas partes de personas en estas condiciones socioeconómicas no reciben el tratamiento que
necesitan. En nuestro país se ha llevado varios intentos por promulgar una ley de protección para el
paciente con epilepsia, sin embargo, no se ha lo ha conseguido; un estudio reciente ha dejado en
evidencia que en el Ecuador:
“40 % de las personas con epilepsia en la zona urbana tienen un nivel de estudios entre
analfabetismo o primario, además el 70 por ciento son solteros y el 43 por ciento no tienen
empleo. Mientras tanto en la zona rural los mismos indicadores mostraron que el nivel de
analfabetismo es del 64 %, 68 % son solteros y el 57 % no trabaja” (Mosquera, 2017).
Con la información y datos mencionados se puede evidenciar la problemática social que aún
persiste alrededor de esta enfermedad, además como se muestra a lo largo de este trabajo, existen
problemas de índole neurológico que afectan diversas funciones cognitivas, una de ellas es la
atención que ha sido poco estudiada, pues mayor énfasis se ha hecho sobre la memoria. Sin
embargo, la atención juega un papel importante ya que no es una función cognitiva independiente,
2
sino que participa y facilita otras funciones como la memoria o el aprendizaje, además existen
autores que indican que esta también participa de las funciones ejecutivas.
Para poder estudiar este fenómeno neurológico es necesario abordarlo desde el modelo de la
Neuropsicología Cognitiva, puesto que esta es, según Romero (2002), una ciencia que se encarga
del estudio de la conducta en relación a una disfunción cerebral; esto permitirá poder establecer el
como la epilepsia se asocia con la disfunción de la atención. El cuestionamiento que rige este
trabajo es conocer cómo se manifiesta la alteración de la atención en los pacientes con epilepsia,
como interfiere en su cotidianidad o si está relacionada con el deterioro de otras capacidades. Uno
de los problemas para esta investigación trata sobre la epilepsia, ya que ciertos autores la
identifican como una enfermedad mientras que otros proponen que no lo es y la conciben como
“una amplia categoría de entidades clínicas que indican distintos grados de disfunción cerebral,
algunas de las cuales pueden ser secundarias a una variedad de procesos patológicos” (Asconapé,
2013, pág. 87).
En cuanto al desarrollo de los siguientes capítulos, se tratará el tema de la atención y la epilepsia
con sus diferentes elementos y características, necesarios para poder llegar a la comprensión de la
afectación que padece el paciente con epilepsia. También se mencionan los modelos teóricos que
explican el fenómeno de la atención, del cual se tomará como base al modelo de la neurociencia
cognitiva; en cuanto a la epilepsia es necesario mencionar que se tendrá en cuenta la clasificación
de las crisis de la ILAE (International League Against Epilepsy) de 1981, pues es la autoridad
mundial en cuanto a este tema se refiere. La investigación presenta de manera resumida los temas
descritos, ya que no busca profundizar sobre la epilepsia o la atención sostenida, sino sobre como
una afecta a la otra y en qué grado.
Se trabajó con la población existente en el Hospital Carlos Andrade Marín, dentro de los
servicios de neurología y neurocirugía, además se contó con la supervisión del tutor académico,
mismo que ha dado las guías en cuanto al desarrollo del trabajo de investigación, además se tuvo el
apoyo del tutor dentro de la casa de salud, quien dio la guía pertinente en cuanto a la praxis. Esto
permitió llevar a la práctica el conocimiento teórico y así poder obtener resultados objetivos y
confiables.
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
A lo largo de la historia la epilepsia se ha constituido en una enfermedad neurológica de alta
incidencia y prevalencia, cuyo cuadro clínico es considerado crónico, según la OMS (2016) en el
mundo existen aproximadamente unos 50 millones de personas que padecen epilepsia en sus
diversas formas, un 70% responde al tratamiento, así mismo cerca del 80% viven en países de
3
ingresos bajos y medianos, en los que tres cuartas partes de personas no reciben tratamiento. En el
Ecuador de acuerdo a la Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia, 125 mil personas que padecen esta
enfermedad no han sido diagnosticadas y alrededor de 94 mil pacientes al año presentan por lo
menos una convulsión.
A pesar de estas cifras se puede evidenciar que en la sociedad aún prevalecen estigmas hacia
las personas que padecen esta enfermedad, producto del desconocimiento muchos de los pacientes
no acuden a recibir atención médica especializada y por ende no conocen de su diagnóstico y no
reciben tratamiento, lo cual puede convertirse en un factor de riesgo para acentuar los efectos
adversos que esta puede ocasionar sobre la esfera biológica, psicológica y social del paciente.
La epilepsia puede manifestarse con dos tipos de crisis, las focalizadas y las generalizadas, para
motivos de la presente investigación se consideran a las crisis epilépticas generalizadas, las cuales
presentan cifras que indican una prevalencia de 7 a 12 por 1000 habitantes, y una incidencia de 120
a 172 por 100.000 habitantes en el Ecuador (Carpio, 2000), por otro lado, se estima que la
mortalidad en estos pacientes es seis veces mayor que de la población general en el país. Estos
datos permiten dar cuenta de la importancia de describir las alteraciones cognitivas que se producen
en los pacientes con este tipo de crisis, más específicamente la alteración de la atención sostenida
en pacientes con crisis generalizadas epilépticas.
La atención es una función de gran importancia, ya que facilita la ejecución cognoscitiva y
conductual, además de estar relacionada con otras funciones como el aprendizaje, la memoria y la
comprensión; todos estos otros procesos pueden verse afectados si existe un detrimento en la
capacidad atencional. El problema cobra mayor relevancia al entender que la epilepsia no afecta
solamente a la atención, sino a una serie de funciones mentales interrelacionadas entre sí, por lo
que su comprensión será de gran utilidad a los profesionales de los equipos multidisciplinarios que
se encargan de tratar esta enfermedad crónica.
DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Formulación del problema
La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica no transmisible de mayor prevalencia:
8.2/1000, en Latinoamérica, la prevalencia es de 14-57/ 1000 habitantes, en los países
subdesarrollados es el doble 20-40/ 100º habitantes, lo cual se debe a que existen mayores riesgos
de infecciones, parasitosis, malnutrición ( De la Fuente,& Heinze 2012).En el Ecuador se estima
que existe una prevalencia de 7 a 12 personas con diagnóstico de epilepsia por cada 1000
habitantes, a pesar de que la incidencia no tiene cifras altas en el país, la epilepsia debe ser
4
considerada como una enfermedad que genera múltiples afectaciones que van desde el plano de la
salud física hasta una afectación psicológica y social. “Como se evidencia la epilepsia se ha
constituido en una enfermedad causante de deterioros a nivel cognitivo, investigaciones previas
indican que un 25% de los epilépticos tienen la sensación de tener alterado su funcionamiento
cognitivo” (Campos y Campos, 2004, p.166).
Una de las funciones cognitivas que se ve afectada es la atención sostenida, misma que se
define como: “La actividad que pone en marcha los procesos y/o mecanismos por los cuales el
organismo es capaz de mantener el foco atencional y permanecer alerta ante la presencia de
determinados estímulos durante períodos de tiempo relativamente largos (Psicologíauned.com,
2010), la alteración de esta función pude darse debido al tratamiento farmacológico o también por
la falta del mismo, de igual modo las crisis epilépticas generalizadas provoca que el paciente
recupere bruscamente el estado de alerta total, lo que a la larga puede repercutir en el
mantenimiento del foco atencional, de acuerdo a revisiones bibliográficas e investigaciones previas
se afirma que los pacientes que presentan crisis generalizadas presentan un mayor deterioro que los
individuos con crisis parciales.
Preguntas
• ¿Cuál es la afectación cuantitativa de la atención sostenida derivada de las crisis
generalizadas epilépticas de las personas que la padecen?
• ¿En qué género hay mayor deterioro de la atención sostenida de los pacientes
epilépticos con crisis generalizadas?
• ¿Cuál o cuáles pueden ser las características de los pacientes epilépticos que están más
relacionadas con un mayor deterioro de la atención sostenida?
Objetivos
▪ Objetivo general
Describir el grado de afectación producido por las crisis generalizadas epilépticas sobre
la atención sostenida en los pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín.
▪ Objetivos específicos
o Identificar las características del proceso atencional sostenido en términos
cuantitativos en pacientes epilépticos con crisis generalizadas.
o Determinar los factores que agudizan, disminuyen o inhiben el deterioro de la
atención sostenida de pacientes epilépticos con crisis generalizadas.
5
o Analizar si existen diferencias de la atención sostenida entre hombres y mujeres
afectados de crisis generalizadas epilépticas.
Delimitación espacio temporal
El desarrollo de la presente investigación se realizó durante los meses comprendidos entre
Noviembre del año 2016 a Enero del año 2017; se llevó a cabo en la provincia de Pichincha, cantón
Quito, con pacientes del servicio de neurología y neurocirugía del Hospital Carlos Andrade Marín
de edades comprendidas entre los 18 a 65 años.
MARCO TEÓRICO
Fundamentación epistemológica
La postura teórica para esta investigación es la Neuropsicología Cognitiva, cuya conceptualización
más aceptada según Lezak (citado por Romero, 2002) refiere que “es una ciencia que se ocupa de
la evaluación y estudio en general de la expresión comportamental de una disfunción cerebral”.
Esto se basa en el conocimiento científico que indica que todo tipo de conductas, sean estas
manifiestas o no manifiestas, están “mediatizadas por un proceso fisiológico de características
neuroquímicas y bioeléctricas, que tienen lugar en el sistema nervioso central” (Romero &
Vasquez, 2002). Esta postura nos permitirá relacionar la alteración provocada por las crisis
generalizadas epilépticas sobre la atención sostenida.
Otro de los fundamentos es la Psicología Cognitiva, especialmente los modelos teóricos de
procesamiento de la información, que indica teóricamente la posibilidad de “si se daña un
componente de un modelo, se podrían predecir las consecuencias de ese daño sobre la función
representada por él” (Benedet, 2002). Actualmente podemos decir que la Neuropsicología es el
resultado del encuentro entre la neurología, las neurociencias y la psicología, buscando explicar el
fenómeno de la psiquis. Es decir que se busca explicar los cambios producidos sobre la conducta y
la estructura del pensamiento a partir de la disfunción o daño cerebral. Además, se encarga de la
evaluación, diagnóstico y diseño de programas de rehabilitación para los individuos con disfunción
o daño cerebral.
En cuanto a la atención, desde la perspectiva neuropsicológica se propone la existencia de un
sistema atencional en cierta manera anatómicamente diferenciado, pero que no son exclusivas para
esta función, así, debemos diferenciar dos tipos de sustratos anatómicos, una que constituye la
fuente de la atención y la segunda la que compone el foco de la atención. Estos sustratos nos
permiten mantener un estado de alerta del sistema cognitivo para poder seleccionar la información
relevante, evitando la sobresaturación.
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Para esta función cognitiva se ha diferenciado tres tipos de redes neuronales según Posner, la
red neuronal del nivel de alerta que incluye la formación reticular ascendente del tronco cerebral y
el lóbulo frontal derecho. La segunda red de orientación hacia los estímulos ambientales
relacionada a las diferentes modalidades sensoriales, especialmente la movilización de los ojos,
también el movimiento de cabeza y/o el cuerpo hacia los estímulos de interés y una serie de ajustes
neurales internos. La tercera red neuronal ejecutiva, podría incluir la región medial del lóbulo
frontal, el giro cingulado anterior que recibiría un aporte dopaminérgico de los ganglios basales.
Marco Conceptual
Atención sostenida. “La actividad que pone en marcha los procesos y/o mecanismos por los cuales
el organismo es capaz de mantener el foco atencional y permanecer alerta ante la presencia de
determinados estímulos durante periodos de tiempo relativamente largos” (García, 2007, p. 140).
Epilepsia. Es una perturbación a nivel del sistema nervioso la cual consiste en la modificación de
las descargas neuronales, es una condición patológica que esta fuera de los mecanismos
neurofisiológicos normales, y que provoca alteraciones en las funciones mentales como la
percepción, conciencia, memoria, comportamiento, afectividad, lenguaje, pensamiento, etc.
Crisis Generalizadas Epilépticas. Es una epilepsia que puede ser de tipo primaria o secundaria,
caracterizándose por la alteración de la conciencia, síntomas autonómicos o vegetativos que pueden
incluir síntomas motores manifestados bilateralmente en el cuerpo. Se presenta actividad eléctrica
anómala en la que se ven comprometidos los dos hemisferios cerebrales, sin la presencia de signos
focales. En el EEG se puede evidenciar que estas descargas eléctricas son simétricas, bilaterales e
hipersincrónicas (Ivanovic-Zuvic, F.; 2010).
TÍTULO I
LA ATENCIÓN
1.1. Definición de la atención
Las definiciones conceptuales de la atención son variadas en función del enfoque desde la cual se la
analice, en la presente investigación se tomará en consideración las propuestas por teorías
neuropsicológicas y cognitivas, así tenemos que; Portellano y García (2014), definen a la atención
como: “el mecanismo de acceso para llevar a cabo cualquier actividad mental, la antesala de la
cognición y funciona como un sistema de filtro capaz de seleccionar, priorizar, procesar y
supervisar informaciones” (p.73). En esta definición existen elementos clave que permiten la
comprensión de la misma.
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En primer término, es entendida como un mecanismo para llevar a cabo cualquier actividad
mental, por tanto, la atención facilita la interacción con el entorno circundante y la respuesta a los
estímulos presentados, cabe recalcar que la atención no es un proceso cognitivo aislado, ya que
interviene en otros procesos como la percepción, también se la considera como una antesala de la
cognición, la cual permite el procesamiento de la información recibida, según Skékely (como se
citó en TEA Ediciones, 2013, pag.9) la atención y concentración son elementos que influyen en la
inteligencia, ya que son condiciones previas a esta, y por último funciona como un filtro que ayuda
a priorizar los estímulos lo cual permite en realidad que se dé dicho proceso, ya que el cerebro tiene
una capacidad de procesamiento limitada por lo que los estímulos en menor cantidad producirán un
mejor procesamiento.
A más de ser un mecanismo que permite la realización de actividades de la vida cotidiana,
permite la supervivencia ya que el entorno produce constantes demandas que requieren de una
respuesta, las cuales no podrían darse sin una selección adecuada a dichos estímulos, estableciendo
prioridades, es decir que requiere de “Un esfuerzo llamado concentración y la selección de la
información principal debe ser mantenida, modulada, codificada y dirigida de manera flexible y
adaptativa por parte del individuo” (Mantilla, 2006).
Otra de las definiciones más sobresaliente es la propuesta por Alexander Luria, citado por
Portellano y García (2014), en el que se define a la atención como: “Proceso selectivo de
información necesaria, la consolidación de los programas de acción elegibles y el mantenimiento
de un control permanente” (p.74). Dentro de este concepto se consideran dos elementos esenciales
a tener en cuenta, el gradiente y la localización, el primero hace referencia a la intensidad con la
que se seleccionan los estímulos y el segundo hace referencia a los elementos espaciales y
temporales que intervienen en la atención.
1.2. Características de la atención
La atención permite focalizar los sentidos de manera selectiva hacia un determinado estímulo,
filtrando estímulos no relevantes. Entre las características principales propuestas por Portellano y
García 2014, están:
- Sistema neuronal complejo. Participan distintas estructuras cerebrales, entre ellas el
encéfalo, tronco cerebral, corteza de asociación.
- Filtro selectivo. En base a las necesidades de respuesta al entorno se filtra la información
relevante y los demás estímulos quedan fuera del foco atencional.
- Sistema dinámico. La atención es un proceso activo, que tiene la capacidad de modulación
y regulación acorde con las demandas del ambiente.
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- Supervisión de la actividad mental. La atención no solo permite la selección de estímulos
relevantes, también permite el control de la actividad mental en una especie de monitoreo
de la actividad.
- Sistema multimodal. La atención requiere de adecuados niveles de alerta, orientación,
concentración, motivación, dirección y selectividad.
Otros teóricos destacan además otras características de la atención, entre las que se encuentran:
- La concentración. Es la capacidad que permite inhibir la información irrelevante,
manteniendo el foco atencional por un período más o menos prolongado de tiempo,
característica que está estrechamente relacionada con la atención sostenida. Cabe destacar
que esta cualidad dependerá de los objetos a los cuales se debe atender, así tenemos que;
mientras menos objetos, mayor será la concentración de la atención, de igual manera juega
un rol importante la motivación del sujeto hacia la tarea que se encuentra realizando. Las
estructuras cerebrales encargadas son el lóbulo parietal derecho y sus conexiones, también
las vías noradrenérgica y dopaminérgica.
- La distribución de la atención. Se evidencia cuando un sujeto debe conservar al mismo
tiempo en el foco de la atención varios objetos o situaciones diferentes. Esta característica
es la que permite dar respuesta a varios estímulos demandantes del entorno.
- La estabilidad de la atención. Está dada por la capacidad del sujeto de mantener el foco de
atención sobre uno o varios estímulos por un período prolongado de tiempo, dentro de esta
capacidad se ponen en juego varios factores que pueden ser favorables o desfavorables
dependiendo el caso, como por ejemplo el grado de motivación, la familiaridad de la
actividad, el grado de dificultad de la tarea, así como la comprensión clara del sujeto sobre
el estímulo al cual debe dar respuesta.
- Oscilamiento de la atención. Es considerada como una característica de flexibilidad, dada
por períodos de segundos en los que la atención cambia de estímulo o de foco atencional,
esta capacidad de igual modo permite reorientar la atención de manera apropiada. En esta
característica el principal elemento influyente es el cansancio o la monotonía de la
actividad que se está realizando, sin embargo, la motivación permite reorientar la atención
para volver a la actividad. Otros autores la denominan Facilidad para desatender, que
como se ha mencionado, permite dirigir la atención hacia nuevos estímulos y consta de tres
fases que son desconexión, reubicación del estímulo y conexión al nuevo estímulo, tarea de
la que está encargada los lóbulos frontales junto al temporal, así como el mesencéfalo y el
tálamo.
9
1.3. Modelos Psicológicos de la atención
En la presente investigación se estudiará a la atención desde los modelos de la psicología cognitiva
y la neuropsicología cognitiva.
1.3.1. Psicología cognitiva. Según De Vega, citado por Zuluaga (2007), las capacidades
atencionales con las que nos permiten una adaptación y comprensión de un entorno complejo,
explican la atención desde tres mecanismos esenciales.
El primero hace referencia a la atención como el mecanismo de alerta el cual permite procesar la
información, existen dos tipos de alerta, la fásica caracterizada por oscilaciones rápidas, en estrecha
relación con los tiempos de reacción y la tónica con oscilaciones lentas, relacionada con ritmos
diurnos.
El segundo mecanismo es la selección de estímulos, que es entendida como la capacidad de
focalizar la atención en un estímulo, filtrando los que resultan irrelevantes por ende requiere de un
procesamiento cognitivo.
El tercer mecanismo se relaciona con la capacidad limitada de la atención, nuestro organismo no
se encuentra en la posibilidad de procesar múltiples informaciones o estímulos a la vez, por lo que
hay procesos selectivos, la atención divida puede darse en actividades que resultan familiares y que
tienen un proceso casi automático de acción.
1.3.2. Modelo de la neurociencia cognitiva. Uno de los modelos que más destacados es el de
Postner y Petersen, según los cuales “la atención se articula en tres sistemas de alerta, orientación y
ejecución, sustentados por un circuito formado por el tálamo, el cuerpo estriado y la corteza
asociada” (Portilla y García, 2014, p.81).
- Sistema de alerta. Se refiere a la activación psicofisiológica mínima necesaria para la
detección rápida de un estímulo, en este sistema se le atribuye participación al lóbulo
parietal derecho y lóbulo frontal.
-El nivel de activación. Activación involuntaria del sistema nervioso central, se puede
identificar la alerta tónica que es el umbral mínimo requerido para la focalización
prolongada de la atención, y la alerta fásica que actúa ante la presencia de un estímulo,
nuevo y sorpresivo.
- Sistema de orientación. Es el encargado de orientar la atención, hacia un estímulo
relevante, su función principal se resumiría en la localización espacial de los estímulos.
-Sistema ejecutivo. Permite ejercer un control voluntario sobre la atención, por lo que se
relaciona con la atención selectiva y focalizada, guardando a su vez relación con las
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funciones ejecutivas. Las estructuras neuroanatómicas implicadas son lóbulo frontal
especialmente área prefrontal y cíngulo anterior.
1.4. Factores que determinan la atención
Los factores que influyen en general sobre los procesos atencionales, de acuerdo a Roselló citado
por Añaños, (2013) se dividen en dos:
1.4.1. Factores extrínsecos. Se encuentran constituidos por las características de los estímulos,
y se encuentran estrechamente ligados a las características de estos como es:
- El tamaño. Los objetos más grandes suelen llamar más la atención y resulta fácil mantener la
atención sobre ellos.
- La posición. Es más fácil focalizar la atención sobre aquellos estímulos que se incluyen en
el campo visual
- El color. Objetos con coloridos o colores más intensos suelen llamar más la atención
- -El movimiento. Los estímulos u objetos en movimiento captan la atención antes que los
inmóviles.
- La novedad. Los objetos o estímulos que son nuevos atraen la atención más que los
cotidianos.
- El contraste. Aquellos objetos que resaltan sobre otros captan de forma involuntaria la
atención.
1.4.2. Factores intrínsecos. Incluyen todos aquellos factores que vienen desde el sujeto, tales
como:
- Motivaciones e intereses. Los estímulos que resultan de mayor interés o que tengan un
beneficio personal son los que captan rápidamente la atención y permiten que esta sea
sostenida.
- Estados emocionales. Estados de estrés, ansiedad, depresión reducen el foco atencional sobre
ciertos estímulos, mientras que en otras ocasiones por el contrario la atención se mantiene
sobre el estímulo estresor, dejando de lado incluso estímulos importantes, se relaciona con el
conocido efecto túnel.
1.4.3. Factores dados por estados transitorios. Existen factores esporádicos que pueden
influir en la capacidad atencional, algunos de ellos son:
- El ruido. Constituye un estímulo perturbador que desvía el foco de atención, influyendo de
manera negativa sobre esta, en especial es ruidos altos e intermitentes.
- La falta de sueño. Incide sobre el nivel de activación y alerta por lo que la respuesta a
estímulos se ve disminuida, o la atención no puede ser focalizada, hay casos de igual modo
en los que se aumenta la sensibilidad a estímulos perturbadores.
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- El uso de psicofármacos. Algunas sustancias son capaces de mejorar los niveles de
concentración y focalización de la atención, mientras que otros tienen efectos contrarios, es
por esto que en esta investigación se tomará en consideración si el sujeto se encuentra
medicado o no.
1.5. Atención y Funciones ejecutivas
Hasta hace años atrás la atención era considerada como una función psíquica superior, cuyo
mecanismo de acción era independiente, posteriormente se presentaban dificultades en separarla de
otros procesos en especial de las percepciones. El concepto previo revive al tener en cuenta que
tanto atención como memoria son propiedades de sistemas funcionales. Según Rebollo (2006) los
fines de la atención serían tres:
1. La percepción precisa de los objetos y la ejecución precisa de acciones particulares de otras
funciones mentales.
2. Aumentar la velocidad de las percepciones y acciones para preparar el sistema que las
procesa.
3. Sostener la atención en la percepción o acción todo el tiempo que sea necesario.
De aquí partimos sobre la relación que existe entre la atención y las funciones ejecutivas. Antes
debemos considerar que son las funciones ejecutivas, que en si se las discurre como “funciones
cognitivas del más alto nivel, vinculadas a la región dorsolateral de la región prefrontal, las
afectivas relacionadas con la región orbitomedial o a las dos” (Rebollo & Montiel, 2006).
Dentro de las funciones ejecutivas tenemos la formulación de fines, planificación, realización de
planes dirigidos al fin formulado, organización perceptual, procesamiento de varios eventos
simultáneamente, monitorización y control de la salida conductual, otros autores también incluyen
el juicio, el razonamiento, la anticipación, la verificación y flexibilidad cognitiva y la socialización.
Las funciones ejecutivas, al ubicarse en la región dorsolateral y orbitofrontal de la regio
prefrontal, reciben aferencias de otras estructuras y funciones como funciones sensitivo sensoriales,
motoras de nivel superior y lenguaje a través del tálamo, aferencias del sistema límbico, del
hipotálamo y del tronco encefálico, funciones somáticas y vegetativas, intero y exterocepción, la
afectividad y la memoria episódica y de trabajo.
Los tipos de atención están ubicados en diversas partes anatómicas, tanto corticales como
subcorticales. Las corticales en la corteza prefrontal y las cortezas sensoriales, las subcorticales en
tálamo óptico, cuerpo estriado, núcleos septales y de Meynert, y el cerebelo. Otro tipo de atención
casi no mencionada es la elemental, que “depende del funcionamiento de la sustancia reticular
12
proyectada en toda la corteza cerebral”. Así, la atención, para autores como Barkley, Narboma,
Pineda, entre otros, forma parte de las funciones ejecutivas por su ubicación anatómica
anteriormente mencionada, además de colaborar con otras funciones ejecutivas y mentales en
general.
1.6. Tipos de atención
1.6.1. Atención activa y voluntaria. En este proceso atencional se incluye la parte
motivacional del individuo, se convierte en un proceso consiente, intencional y voluntario que
permite llevar a cabo una acción práctica. En este tipo de atención se encuentran varias
modalidades, dentro de las que se incluye:
- Atención focalizada. La característica esencial de esta modalidad es que existe un
objetivo concreto sobre el que se centra el foco atencional, en la que se requiere de un
nivel de alerta activo acompañado de la parte motivacional del sujeto, que es la que
permite la resistencia a la distraibilidad.
- Atención sostenida. “Capacidad mediante la cual el foco de atención se puede
mantener activo mediante un tiempo más o menos prolongado de tiempo, resistiendo la
fatiga y la presencia de elementos distractores” (Portellano y García, 2014 p. 78).
Sobre este tipo de atención se centra la presente investigación, por lo que se explicará
de manera más amplia en el capítulo correspondiente.
- Atención selectiva. Constituye la capacidad de filtrar los estímulos distractores,
seleccionando y manteniendo una respuesta sobre aquellos relacionados con la tarea
que se está realizando en ese momento, por tanto, es una de las modalidades de la
atención que requiere de mayor exigencia cognitiva. Incluye varios componentes, entre
los que se encuentran: la resistencia a la interferencia, flexibilidad mental y capacidad
inhibitoria. Dentro de esta modalidad de la atención también se encuentra la
excluyente, que es aquella que permite responder a un estímulo aun cuando haya otros
que resultan intensos (Portellano y García, 2014).
- Atención alternante. Es la capacidad de cambiar el foco atencional de manera
voluntaria desde un estímulo hacia otro y volver al inicial, respondiendo a demandas
variadas del entorno, se encuentra muy relacionada con la memoria de trabajo y
requiere de flexibilidad cognitiva.
- Atención dividida. Puede ser definida como la capacidad del sujeto de dar respuestas
simultáneas ante diferentes estímulos, la atención dividida implica prestar atención a
por lo menos dos estímulos a la vez. (Portellano y García, 2014). Se encuentra en
13
estrecha relación con la memoria operativa y al igual que la atención alternante
requiere de flexibilidad mental.
1.6.2. Atención involuntaria. Se encuentra relacionada con la aparición de un estímulo nuevo,
fuerte y significativo y desaparece casi inmediato con la repetición o monotonía. De acuerdo a
Luria, citado por Torres (2002), se define:
La atención involuntaria tiende a ser pasiva y emocional, pues la persona no se esfuerza ni
||orienta su actividad hacia el objeto o situación, ni tampoco está relacionada con sus
necesidades, intereses y motivos inmediatos. Una de sus características más importantes es
la respuesta de orientación, que son manifestaciones electrofisiológicas, motoras y
vasculares que se dan ante estímulos fuertes y novedosos, tal respuesta es innata. (p. 2)
Como se puede evidenciar la atención involuntaria es la que nos permite dar respuesta ante
estímulos fuertes y novedosos, lo que se traduciría en una función adaptativa y de supervivencia,
por lo que nuestro sistema de alerta se activa ante situaciones de riesgo sin importar la actividad
que estemos realizando, incluso cuando la actividad que se desarrolle demande de una atención
sostenida.
1.7. Trastornos y alteraciones de la atención
Para poder identificar algún trastorno o alteración se debe tomar en cuenta características como una
baja velocidad de procesamiento de la información, dificultad en fijar o cumplir metas y objetivos,
alteración en otras funciones cognitivas como la memoria de trabajo, aislamiento social entre otras.
Por otro lado, también se debe descartar situaciones en las que el paciente no tenga interés al
momento de la entrevista o en la aplicación de reactivos. Los trastornos más conocidos para esta
función mental son los siguientes:
- Distraibilidad. Esta se evidencia en la incapacidad del individuo de poder mantener la
concentración sobre un estímulo determinado, además existen respuestas rápidas a otros
estímulos que no presentan mayor relevancia. También denominada labilidad atencional,
ya que puede estar acompañado de un estado de inquietud por altos niveles de ansiedad.
- Hipoprosexia. Es la disminución de la capacidad atencional, en sus diferentes
características como el fijar el foco atencional y la concentración sobre determinados
estímulos, afecta la atención pasiva como la activa.
- Hiperprosexia. Una excesiva atención sobre un estímulo, sin poder dar una respuesta
adecuada a otros estímulos.
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- Aprosexia. La incapacidad de fijar la atención sobre cualquier estímulo, esta puede
deberse a alteraciones de la conciencia como el estupor, en intoxicaciones o demencias.
- Perseveración. Dificultad dada por la tendencia de mantener y repetir una misma
respuesta ante una misma actividad, debido a la alteración en la capacidad de desatender.
- Trastorno de déficit de atención. Según la clasificación del CIE10, F90.0, se manifiesta
por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin
terminar además de ser desorganizadas, mal reguladas y excesivas; es frecuente la
presencia de déficit cognoscitivo y existen retrasos en el desarrollo motor y del lenguaje.
Se debe diagnosticar sólo si estas características son excesivas para la edad y el CI del
afectado.
Además de estos trastornos, existen otras alteraciones como las pseudoaprosexias, similares a la
aprosexia pero la atención se encuentra conservada, tiene como desencadenante estados
emocionales, como en casos de simulación. Las paraprosexias tienen una dirección anómala de la
atención como en la hipocondría. Otra alteración es el síndrome de negligencia caracterizado por la
inatención, acinesia y negligencia hemiespacial; alteración similar es el síndrome de
heminegligencia, con presencia de hemi.inatención, que es incapacidad para responder a estímulos
contralaterales a la lesión, extinción que es el defecto para detectar estímulos contralaterales,
hemiakinesia y negligencia hemiespacial. Otras alteraciones son la fatigabilidad de la atención
secundaria a lesiones cerebrales; la inatención apática que consiste en la dificultad de sostener la
atención debido a fatiga extrema, necesidad de sueño, estados de desnutrición o sobredosis de
psicofármacos; la perplejidad de la atención que es la incapacidad de comprender lo que ocurre a su
alrededor, se da en los primeros momentos de la irrupción de la psicosis esquizofrénicas, en la
depresión o después de ciertas crisis convulsivas.
TÍTULO II
ATENCIÓN SOSTENIDA
2.1. Definición
Se la puede definir como aquella que permite al individuo mantener la atención sobre un
estímulo o tarea durante periodos de tiempo prolongados. Anatómicamente está relacionada al
sistema de conexiones frontoparietal derecho, además se puede decir que según se infiere de las
distintas definiciones, la atención sostenida es una actividad que el sujeto decide conscientemente y
requiere de la voluntad para mantenerla.
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Según García (2007) define a la atención sostenida como “la actividad que pone en marcha los
procesos y/o mecanismos por los cuales el organismo es capaz de mantener el foco atencional y
permanecer alerta ante la presencia de determinados estímulos durante periodos de tiempo
relativamente largos” (pp. 140).
Otro de los autores que trata sobre la atención sostenida es Castellanos (2010) que la concibe
como “un mecanismo de alerta del organismo para procesar la información ante la aparición de un
estímulo inesperado”, mecanismo que fluctúa entre dos estadios, la rápida o alerta fásica y la lenta
o alerta tónica. La primera implica un estado transitorio en el que el organismo pueda oscilar
rápidamente su foco de atención de un estímulo a otro. En cuanto a la alerta tónica implica un
estadio lento ligado a procesos de mantenimiento del proceso atencional durante periodos
extendidos de tiempo.
2.2. Estructuras cerebrales implicadas
La atención anatómicamente está dada por la formación reticular, los colículos superiores, el
tálamo, el cíngulo anterior, el lóbulo parietal posterior y el lóbulo frontal; cada una de estas
estructuras realiza diferentes actividades en el proceso atencional por lo que se encuentran
organizadas en sistemas funcionales. Existen funciones especializadas, como por ejemplo el de la
corteza frontal que es discriminar los estímulos para tomar una decisión de a cuál de ellos atender,
pero esto no sería posible sin la formación reticular que se encarga de mantener a la persona en un
estado de alerta. Gracias a la formación reticular podemos mantener el estado de alerta que
posibilita la atención sostenida; además interactúa con el tálamo para activar estructuras del sistema
límbico y al hipotálamo que tienen que ver con la conducta de respuesta ante los estímulos.
Las estructuras mencionadas dan lugar a la formación de redes de la atención relacionadas con
la corteza parietal, una de estas es la “red por omisión” que se activa cuando estamos en reposo y se
le asigna el procesamiento de la divagación mental intermitente dirigida relacionadas con
pensamientos de tipo espontáneos e introspectivos, permitiéndonos planear el futuro o recordar
nuestro papel en sucesos pasados.
2.3. Factores que influyen en la atención sostenida
La atención sostenida es una función compleja, por lo que los factores son variados, mismos que
van a influir en mayor o menor medida sobre el sostenimiento de la atención en una tares. A
continuación, se detallan factores propuestos por (Añaños, 2013):
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- Características físicas de los estímulos. Relacionados con características de dimensión,
duración e intensidad de un estímulo, tomando en consideración de que a menor duración
de un estímulo mayor será la capacidad de sostenimiento de la atención.
- La modalidad sensorial. La capacidad de mantener la atención es mayor ante estímulos
auditivos que cuando es visual.
- Número de estímulos presentados. Cuando existen varios estímulos alrededor de los cuales
se focaliza la atención mayor es el grado de complejidad de la tarea, evidenciándose curvas
de variación en la atención.
- Ritmo de presentación de los estímulos. El número de estímulos presentados en un
determinado lapso de tiempo es inversamente proporcional al mantenimiento de la
atención.
- La incertidumbre espacial y temporal. Cuando existe desconocimiento del tiempo y espacio
en el cual se presentará un estímulo, mayor es la complejidad en cuanto al rendimiento de
la tarea por el tiempo que dure la misma.
- Conocimiento de los resultados. A medida que el sujeto identifica los resultados de la tarea
que realiza, aumenta su capacidad de sostenimiento de la atención.
2.4. Modelos teóricos que explican los mecanismos de la atención sostenida
Los modelos que se explican a continuación, guardan estrecha relación con teorías cognitivas y
neurofisiológicas.
2.4.1. Teoría de la expectativa. De acuerdo a García (como se citó en Bustos, 2012), el
mantenimiento de la atención sobre un estímulo deprenderá de la capacidad del individuo para
captar el ritmo de aparición de un estímulo y crear una expectativa sobre el tiempo de aparición del
mismo (p.38). Por tanto, cuando el sujeto logra prever la aparición de un estímulo que ya se ha
presentado anteriormente, logra responder de manera inmediata ya que es un estímulo del cual ha
recibido información previa. Cuando el sujeto recibe estímulos ocasionales le será más difícil crear
expectativas de la señal de presentación de un estímulo.
2.4.2. Teoría de la detección de señales. Blanco y Soto (citado por Bustos, 2012), entiende a la
atención sostenida como “la habilidad para mantener la atención en alguna fuente de información
con objeto de informar de la ocurrencia de un estímulo señal durante un periodo de tiempo
prolongado” (p.38). Esta teoría da vital importancia a los procesos sensoriales implicados en el
mantenimiento de la atención, es así que una pérdida de la sensibilidad produce cambios en la
respuesta del sujeto, por el contrario cuando los niveles de activación sensorial son óptimos se
puede sostener la atención por períodos más prolongados de tiempo tomando en consideración que
17
la sensibilidad es una capacidad que permite discriminar señales de ruido, por lo que un sujeto con
alta sensibilidad tiene mayor habilidad en la detección de señales con pocas omisiones.
2.4.3. Teoría de la excitación. Se denomina también teoría de la activación o teoría del arousal,
de acuerdo a García (citado por Bustos, 2012) explica que “para que los niveles de alerta estén
presentes en el sujeto es necesario un ambiente con abundante y variada estimulación” (p.39). En
esta teoría de igual modo se explica que cuando una tarea es monótona pierde el interés del
individuo y por tanto el estado de vigilancia disminuye.
2.4.4. Teoría de la Habituación. Cuando el sujeto se encuentra sometido a estímulos
repetitivos, la habituación facilita el mantenimiento de una tarea, debido a que la atención sostenida
resulta más fácil cuando los estímulos a los que se dan respuesta son conocidos.
2.5. Características de la atención sostenida
La atención como función cognitiva tiene varias características, según LaBerge (1995) serían la
precisión, la rapidez y la continuidad, esta última tiene que ver con la atención sostenida, pues
permite, como lo indica su nombre, sostener la atención sobre determinados estímulos, sean estos
internos o externos y a la vez esto permitiría la continuidad en las conductas, sean estas encubiertas
o manifiestas. Siguiendo la línea de LaBerge, la atención cuenta con tres componentes, que son la
selección, el control y la vigilancia. La vigilancia para otros autores es tomada como atención
sostenida, lo interesante de LaBerge es que muestra una característica poco mencionada por otros
investigadores, la cual refiere a que la conducta del individuo será conservada para asegurar que las
metas definidas por la atención selectiva serán alcanzadas, es decir, el sostener la atención implica
el buscar el cumplimiento de objetivos y metas.
Anatómicamente la atención sostenida involucra a áreas como la región frontal, dorsolateral,
encargada del mantenimiento y manipulación de la información, también tenemos a las neuronas de
la corteza cingulada, que determinarían el valor de las coordenadas espaciales para así saber en
dónde ubicar y mantener nuestra atención. Cabe recalcar, que estas estructuras anatómicas no
cumplen funciones aisladas unas de otras, más bien forman parte de una gran red neuronal
interconectada entre sí, y que a la vez cumplen otras funciones.
2.6. Condiciones que alteran la atención
La atención es una de las funciones cognitivas más vulnerables en el ser humano, además es la
capacidad que permite desempeñarse dentro de un entorno, dando respuesta a los estímulos
presentados, entre las causas más frecuentes de un trastorno en la atención se encuentran las
siguientes:
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- Traumatismos craneoencefálicos. Las alteraciones más frecuentes, después de un TCE,
son alteraciones en la atención selectiva, acompañado de incapacidad para mantener la
atención por cierto tiempo, pérdida de la capacidad de control de estímulos distractores y
llevar a cabo tareas multiestímulo (Cuervo y Quijano, 2008).
- Accidentes cerebro vasculares. Tras la recuperación de un ACV, muchos pacientes
pueden mostrar una recuperación “total”, sin embargo, existen alteraciones en las
funciones cognitivas que, a pesar de ser casi imperceptibles, pueden alterar el ritmo normal
en las actividades cotidianas del individuo, según (Álvarez & Machado, 1999), “los
trastornos de la atención son frecuentes en muchas ECV en las que el cerebro es afectado
por agresiones metabólicas y
sistémicas; la probabilidad de que este proceso (atención) esté dañado es alta, porque
muchas de sus estructuras anatómicas han sufrido isquemia o hipoxia”.
- Epilepsia. La alteración de la atención ante esta patología se la puede evidenciar
especialmente en los más jóvenes, siendo los padres y educadores quienes más lo notan,
especialmente en el rendimiento escolar. Se puede decir que “probablemente, entre los
factores que más contribuyen a desarrollar problemas de atención se encuentren la
disfunción bioeléctrica, los tratamientos farmacológicos y la disfunción cerebral
subyacente” (Lopez & Somoes, 2010). Según Campos y Campos (2004), los niños tienen
alteraciones de su funcionamiento cognitivo particularmente el lenguaje, la memoria y la
atención.
- Depresión. Existe una vasta evidencia sobre la relación existente entre los déficits
atencionales y la ansiedad, pero muy poco se ha abordado en la correlación existente entre
la depresión y la atención. Diferentes estudios han evidenciado sesgos atencionales de
interferencia de contenido depresivo ante la presentación de diferentes estímulos, que
puede ser atribuido a la interferencia emocional por la que cursa el individuo.
- Esquizofrenia. Esta es una de las patologías que más afectación produce al proceso
atencional de las personas, y como indicaría Kraepelin (como se citó en Rangel & García,
2011), “este comportamiento está sin duda relacionado a
trastornos de la atención los cuales frecuentemente se encuentran en nuestros pacientes, es
bastante común para ellos perder la tendencia y capacidad sobre su iniciativa para
mantener la atención fija por cualquier cantidad de tiempo”.
- Enfermedades neurodegenerativas. Durante las primeras etapas de estas enfermedades,
no se presentan cambios o alteraciones significativas en los aspectos básicos de la atención
como la capacidad para dirigir, sostener y focalizar la atención. Sin embargo, si existen
cambios en cuanto a la capacidad de dividir o alternar la atención, o para evitar
interferencias ante estímulos no relevantes durante la realización de tareas. Conforme
avance el proceso neurodegenerativo, también se agudizará el déficit atencional en sus
19
diferentes características, lo que conllevará un mayor déficit en otras funciones como la
memoria o el aprendizaje.
2.7. Sesgos atencionales.
Dentro de los sesgos que las diferentes funciones cognitivas presentan, tenemos a los sesgos
atencionales, las cuales se evidencian con mayor frecuencia ante trastornos como la depresión y la
ansiedad, y es donde más se ha estudiado este fenómeno, sin embargo, no solamente se presentan
en estos trastornos. Tomando los modelos de sesgos atencionales de Beck y Bower, (Como se citó
en Brugos, 2013), se puede evidenciar un fenómeno interesante en cuanto al contenido cognitivo
que sesga la atención, en la depresión, se relaciona con la pérdida y en la ansiedad con el peligro,
sin embargo, según estos modelos de sesgos atencionales los mecanismos cognitivos relacionados
son similares.
El sesgo atencional no se presenta solo, pues como ya se ha mencionado, la atención facilita y
participa junto a otras funciones cognitivas como la memoria y el aprendizaje, por lo que ante los
sesgos atencionales también se evidenciaran otros sesgos cognitivos en cuanto al procesamiento de
la información. El procesamiento de la información estará relacionado con la esfera emocional del
individuo, misma que provoca la alteración en los procesos de la atención; esto se puede evidenciar
en las investigaciones realizadas con la tarea de Stroop emocional, en que el rendimiento de la
misma se ve entorpecida de forma progresiva ante estímulos de contenido emocional negativo
contrastadas con estímulos positivos y neutros.
Además, es importante indicar que este fenómeno no solo implica la discriminación de
estímulos congruentes a su estado emocional, sino la interpretación de los mismos de igual forma,
es decir en coherencia a su estado anímico, esto por el procesamiento de la información dirigido
por los recursos atencionales que se encuentran alterados.
TÍTULO III
LA EPILEPSIA
3.1. Definición
Etimológicamente epilepsia proviene del griego “Epilambanein” que significa siendo presa de
fuerzas desde el exterior o poseído por algo. La epilepsia es una perturbación a nivel del sistema
nervioso la cual consiste en la modificación de las descargas neuronales, es una condición
patológica que esta fuera de los mecanismos neurofisiológicos normales, y que provoca
alteraciones en las funciones mentales como la percepción, conciencia, memoria, comportamiento,
afectividad, lenguaje, pensamiento, etc.
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Existe diversidad de formas clínicas de la epilepsia, con múltiples tipos de crisis que se dividen
principalmente en dos, las focalizadas y las generalizadas. El termino crisis hace referencia a una
situación pasajera y esporádica, que produce una afectación momentánea física y mental. Cabe
mencionar que estas crisis para poder decir que son parte de la enfermedad epiléptica, deben ser
recurrentes, con la permanencia de la sintomatología a lo largo del tiempo. Ante esto, la presencia
de una única crisis, no determina la presencia de enfermedad epiléptica.
Características de la epilepsia son la actividad paroxística anormal, es decir de un inicio y
término brusco, y una descarga neuronal hipersincrónica; además estas descargas son generalmente
breves con la alteración súbita del comportamiento, durando de segundos a minutos. Las descargas
pueden darse en grupos neurales focalizados o en zonas extensas de la corteza cerebral,
comprometiendo así diversas estructuras cerebrales. Esta enfermedad pese a tener un sustrato
anatomofisiológico correspondiente a las neuronas, también si puede tener la presencia de lesiones
parenquimatosas, vasculares u otras. En cuanto al diagnóstico, se usa el método clínico, así como
exámenes de laboratorio como el electroencefalograma, la tomografía axial computarizada,
resonancia nuclear magnética entre otros.
Existe una relación entre la epilepsia y el deterioro cognitivo, sin embargo, aún se está
investigando sobre cuáles son las variables que producen este deterioro y que funciones son las más
afectadas. Para Maestú y Martín (1999) los factores neurológicos más importantes en este
fenómeno son: la etiología de las crisis epilépticas, la edad de inicio, el tipo de crisis, la duración de
la enfermedad, la frecuencia de las crisis epilépticas y la terapia farmacológica. Además de lo
mencionado, existen otros problemas que están relacionados con esta enfermedad, como
dificultades de índoles familiar, social, laboral, entre otras, pero para efectos de esta investigación
se tendrá en cuenta las funciones cognitivas, más específicamente la atención sostenida.
Para la enfermedad como tal, así como para el deterioro subyacente, existen básicamente dos
tipos de tratamiento, una es la farmacológica y la otra es la intervención quirúrgica, esta última
aplicable solamente a pacientes con epilepsia localizada en el lóbulo temporal y que no hayan
respondido al tratamiento farmacológico durante al menos 2 años. En cuanto al tratamiento
farmacológico, es importante mencionar que en ciertas ocasiones y bajo determinadas condiciones,
esta puede ser una de las variables involucradas en el deterioro de las funciones mentales, por lo
que será necesario monitorear su uso para poder ajustar y optimizar la medicación, además se
deben realizar exploraciones neuropsicológicas antes y después de la administración de fármacos
para tomar en cuenta los factores intrínsecos de cada paciente; en caso de suspensión, se debe
considerar que existe un criterio de 2 a 4 años como mínimo de no presentarse las crisis para poder
proseguir con la suspensión de los fármacos.
21
3.2. Etiología de la epilepsia
El origen de la epilepsia tiene diversidad de causas que van desde las genéticas a las adquiridas.
Podemos clasificar a la epilepsia según su origen en tres grandes grupos: las idiopáticas,
criptogénicas y sintomáticas; la primera aquella que no existe lesión cerebral (estructural o
metabólica) ni anormalidades neurológicas; la segunda consiste según la ILAE (Liga Internacional
Contra la Epilepsia) en aquellas que se cree que es sintomática, pero cuya etiología no ha sido
identificada por las técnicas habituales de laboratorio o neuroimagen; y la sintomática es aquella
que es secundaria a una lesión cerebral o enfermedad de base, es decir posee una etiología concreta.
Según el Informe Sobre la Epilepsia en Latinoamérica (2008), indica que la proporción de
epilepsia idiopática/criptogénica (60-70%), respecto a la sintomática (30-40%) es mayor en países
en desarrollo que en los países desarrollados; de la epilepsia sintomática las causas reportadas más
frecuentes son las enfermedades infecciosas, las parasitarias, particularmente la neurocisticercosis,
el daño cerebral perinatal y el traumatismo de cráneo.
La mayor frecuencia está relacionada al daño cerebral perinatal y cisticercosis con 8-10% de los
casos, seguido por trauma cerebral e infecciones del sistema nervioso central con cerca del 4-6% de
los casos. Otras de las causas de la epilepsia secundaria son las malformaciones congénitas o
alteraciones genéticas con malformaciones cerebrales asociadas, síndromes neurocutáneos,
trastornos metabólicos adquiridos, TCE graves, accidentes cerebrovasculares con hipoxia cerebral,
infecciones como meningitis o encefalitis o la neurociticercosis ya mencionada, tumores cerebrales
y algunos síndromes genéticos.
En cuanto a los procesos celulares de las crisis epilépticas, en la epileptogénesis se presentan
cambios que se dan a nivel de neurotransmisores y de la conductancia de la membrana neural.
Según McIntosh (1992) “en el proceso de epileptogénesis algunas neuronas son descargadas
porque se altera la conductancia de la membrana neural o hay fallos en la inhibición de los
neurotransmisores”. Según Ramón de la Fuente (2011), sería el resultado de una mutación genética
que altera la producción proteica, influyendo en la plasticidad de las espinas dendriticas o
modificando las membranas presináptica o postsináptica.
3.3. Epidemiología
Según datos de la OMS (2016), en todo el mundo existen aproximadamente unos 50 millones de
personas que padecen epilepsia, el 80% de esta cifra viven en países de ingresos bajos y medianos,
mismos que en unas tres cuartas partes no reciben el tratamiento adecuado. Se estima que
anualmente se diagnostica unos 2,4 millones de casos en todo el mundo. Por otra parte, la
22
prevalencia oscila entre 4 y 10 por 1000 personas, cifra que según otros estudios podría elevarse
entre 7 y 14 por 1000 personas.
En cuanto a la incidencia, según datos reportados de países de altos ingresos, los nuevos casos
anuales oscilan entre 30 y 50 por 100000 personas, esta cifra para países de bajos y medianos
ingresos podría ser hasta 2 veces mayor.
En cuanto a la edad de inicio, esta se puede dar en todas las edades ya que sus causas son
múltiples y van desde lo genético hasta lesiones cerebrales o infecciones de diversa etiología. A
continuación, la incidencia según los grupos de edad en porcentajes aproximados.
Tabla 1
Porcentaje de primer episodio según la edad
Grupos de edad % primer episodio convulsivo
0 – 9 47
10 – 19 30
20 – 39 13
40 – 49 6
40 + 4
Fuente: Hospital General de México. (2012)
Quienes padecen de esta enfermedad tienen un riesgo de mortalidad 2 a 4 veces mayor que la
población general, asociado especialmente a la crisis y no a la enfermedad de base. Según la OPS,
el riesgo de mortalidad es mayor en situaciones de:
• Epilepsias catastróficas
• Epilepsias sintomáticas
• Crisis frecuentes y severas
• Politerapia
• Crisis tónico-clónica generalizadas
En cuanto al pronóstico de esta enfermedad, la probabilidad de lograr la remisión total de la
crisis es de dos tercios de los pacientes tratados, en tanto que existan más crisis después de iniciado
el tratamiento menor será la probabilidad de la remisión total de la epilepsia. Otro factor a
considerar para el pronóstico es el número de crisis que el paciente ha presentado antes del
tratamiento, entre más crisis peor será el pronóstico. La edad es otro elemento a tomar en cuenta, si
la edad de inicio comienza en el primer año, conlleva un peor pronóstico, en tanto si se da en la
niñez entre los 2 a 16 años, se tiene el mejor pronóstico con alta probabilidad de la enfermedad
entre en remisión.
23
En el Ecuador, según cifras del INEC, en el año 2014 a nivel nacional se atendieron 4194 casos
en los hospitales, en cuanto a mortalidad, a causa de esta enfermedad desde el año 1997 hasta el
2014 las defunciones ascendieron a 3965 casos según los registros. Según la OPS (2010), en el
Ecuador la epilepsia ocupa el cuarto lugar en cuanto a prevalencia asociada a enfermedades de
salud mental.
Estas cifras son de gran utilidad en cuanto a los esfuerzos que se deben realizar en prevención
secundaria y terciaria dentro de los servicios de salud, para que el pronóstico de vida, tanto en
tiempo como en calidad, para todos los grupos sociales, sean cada vez mejores. En tanto a
pronóstico, se debe tener en cuenta los factores idiosincráticos de cada paciente, además de las
diversas manifestaciones de esta enfermedad, por lo que los pronósticos antes mencionados no son
una regla general.
3.4. Características clínicas y neuropsicológicas
Los aspectos clínicos pueden evidenciarse en síntomas motores, sensoriales, afectivos,
intelectuales, alteraciones de conciencia, y de otras funciones mentales. La información sobre la
sintomatología se obtiene de una entrevista detallada con el paciente y con los testigos de las crisis
además de exámenes neurológicos y de laboratorio para confirmar un diagnóstico. Pueden existir
síntomas transitorios como ausencias o perdidas de conciencia, períodos de confusión, trastornos
del movimiento, desmayos seguidos de fatiga excesiva, alteración de los sentidos, en especial la
visión, la audición y el gusto, afectación del humor y de otras funciones psíquicas.
Esto se puede traducir en problemas físicos como fracturas, hematomas, traumatismos, además
de problemas psicológicos como ansiedad, depresión e intentos autolíticos, y problemas
psicosociales.
3.5. Aura epiléptico
Algunas personas presentan el aura epiléptica, que es una sensación peculiar que se experimenta
previo a la crisis, de apenas unos segundos, en la que el individuo es consciente y puede prepararse
para la crisis en sí. Esta se da por la excitación de las neuronas que rodean al foco epileptogénico.
Existen diferentes tipos de auras y esto dependerá de la localización del foco excitatorio, como por
ejemplo, la sensación de temor o euforia cuando su localización está en el lóbulo temporal, esto se
debe a que esta área está relacionada con el aspecto emocional; así existen diferentes alteraciones
en las funciones mentales dependiendo de su localización.
24
3.6. Clasificación de las Crisis
Existen varios tipos de clasificación de diferentes autores para las crisis epilépticas que han ido
modificándose a lo largo del tiempo, una de las más reconocidas es la de la ILAE (International
League Against Epilepsy), sus clasificaciones se han convertido en el lenguaje científico universal
en tanto a epilepsia se refiere. La clasificación más reciente de la ILAES es del año 2010, y es la
siguiente:
Crisis Generalizadas
Tónico-clónicas (en cualquier combinación)
Ausencias:
• Típicas
• Atípicas
• Ausencia con hallazgos especiales:
o Ausencia mioclónica
o Mioclonía palpebral
Mioclónicas:
• Mioclónicas
• Mioclónicas atónicas
• Mioclónicas tónicas
Clónicas
Tónicas
Atónicas
Crisis focales
Desconocidas (no hay acuerdo en cómo caracterizarlas o clasificarlas mejor):
• Espasmos epilépticos
Síndromes electroclínicos por edad de inicio:
• Neonatal
o Epilepsia neonatal familiar benigna
o Encefalopatía mioclónica temprana
• Infancia
o Epilepsia de la infancia con crisis focales migrantes
o Síndrome de West
o Epilepsia mioclónica en la infancia
o Epilepsia infantil benigna
o Síndrome de Dravet
o Encefalopatía mioclónica en trastornos no progresivos
• Niñez
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o Crisis febriles plus
o Síndrome de Panayiotopoulos
o Epilepsia con crisis mioclónicas atónicas
o Epilepsia benigna con puntas centro-temporales
o Epilepsia nocturna del lóbulo frontal autosómica dominante
o Epilepsia occipital de inicio tardío en la niñez
o Epilepsia con ausencias mioclónicas
o Síndrome de Lennox-Gastaut
o Encefalopatía epiléptica con punta-onda continua durante sueño
o Síndrome de Landau Klefner
o Epilepsia de ausencia de la niñez
• Adulto
o Epilepsia de ausencia juvenil
o Epilepsia mioclónica juvenil
o Epilepsia con solo crisis tónico-clónicas generalizadas
o Epilepsia mioclónicas progresivas
o Epilepsia autosómica dominantes con hallazgos auditivos
o Otras epilepsias familiares del lóbulo temporal
o Relación con la edad menos específica:
▪ Epilepsia focal familiar con focos variables
▪ Epilepsias reflejas
• Entidades distintivas
o Epilepsia mesial del lóbulo temporal con esclerosis hipocampal
o Síndrome de Rasmussen
o Crisis gelásticas con hamartoma hipotalámico
o Epilepsia hemicomvulsión-hemiplejía
▪ Epilepsias que no cumplen ninguna de las categorías diagnósticas
que pueden ser distinguidas en primer lugar por la presencia o
ausencia de una condición estructural o metabólica conocida y
entonces por un modo primario de inicio de crisis,
• Epilepsias atribuidas a causas estructurales-metabólicas y organizadas por estas:
o Malformaciones del desarrollo cortical
o Síndromes neurocutáneos
o Neoplasia
o Infección
o Traumatismo
• Angioma
26
o Lesiones perinatales
o Evento vascular cerebral
o Otras
• Epilepsias de causa desconocida
• Condiciones con crisis epilépticas que son tradicionalmente no diagnosticadas
como una forma de epilepsia perse
o Crisis neonatalaes benignas
o Crisis febriles
A pesar de la relevancia que tiene la ILAE a nivel mundial, esta última clasificación ha
provocado controversia por las diversas modificaciones como la eliminación de conceptos clásicos,
o el “confusionismo innecesario, eliminando, por ejemplo, la división entre epilepsias focales y
generalizadas, pero manteniendo los conceptos de crisis epilépticas focales y generalizadas, o
proponiendo una clasificación en la que se mezclan diversos enfoques, criterios electroclínicos,
etiología, etc.” (Casas, 2012). Por este motivo es que muchos profesionales, a pesar de la petición
de correcciones y actualizaciones para el enfoque clásico, todavía utilizan la clasificación para las
crisis de la ILAE de 1981; a continuación, se muestra esta clasificación, y posterior se describirán
términos utilizados para la misma.
1. Crisis parciales
a) Crisis parciales simples
1. Con síntomas motores
2. Con sintomatología somatosensorial o síntomas especiales sensoriales
3. Con síntomas o signos autonómicos
4. Con síntomas psíquicos
b) Crisis parciales complejas
1. De comienzo parcial simple seguida por alteración de la conciencia
2. Con alteración de la conciencia desde el inicio
c) Crisis parciales con generalización secundaria
1. Crisis parciales simples con generalización secundaria
2. Crisis parciales complejas con generalización secundaria
3. Crisis parciales simples, con crisis complejas y generalización secundaria
2. Crisis Generalizadas (Convulsivas o no convulsivas)
a) Ausencias
1. Ausencias típicas
2. Ausencias atípicas
b) Crisis mioclónicas
c) Crisis clónicas
27
d) Crisis tónicas
e) Crisis tónico-clónicas
f) Crisis atónicas
3. Crisis epilépticas no clasificadas
4. Addendum
a) Crisis repetidas que ocurren bajo variadas circunstancias
b) Estatus epilépticos
Crisis parciales. Se caracteriza porque los síntomas no son extensos y especialmente porque la
descarga eléctrica neuronal anómala se encuentra localizada en una parte del cerebro. Dentro de
esta podemos encontrar a las crisis parciales simples y complejas, que se diferencian una de otra
por la alteración de la conciencia. En las simples además de no alterarse la conciencia, incluye
síntomas sensoriales, motores, autonómicos y psíquicos. En cuanto a las crisis parciales con
generalización secundaria son aquellas simples que luego pueden dar paso a crisis de tipo tónico-
clónicas.
Crisis generalizadas. A diferencia de las simples, en esta se encuentran implicados los dos
hemisferios cerebrales, además de la alteración de la conciencia. Puede presentarse con o sin
convulsiones, en caso de existir, estas se manifiestan bilateralmente en el cuerpo. En el examen de
EEG, se puede observar descargas simétricas y sincrónicas en los dos hemisferios. No tiene una
edad de inicio, pero se dan con mayor frecuencia durante la infancia.
Crisis unilaterales. Presenta una clínica similar a las generalizadas, pero con la singularidad de
que la alteración motora es predominante en el hemicuerpo, sea este derecho o izquierdo, también
la alteración de la conciencia puede o no manifestarse.
Crisis no clasificadas. A estas pertenecen aquellas que no encajan dentro de la clínica de los
otros tipos ya mencionados, y en ocasiones puede observarse movimientos oculares rítmicos,
apneas, movimientos como nadar, etc.
Status Epilepticus. O estado de mal epiléptico, es la sucesión de varias crisis breves e
intermitentes o una crisis que se ha prolongado por más de 30 minutos con presencia de pérdida de
conciencia. Es considerada una emergencia neurológica que requiere una intervención pronta.
Según varios autores, en la práctica debe considerarse como estado epiléptico a una crisis con una
duración superior a 5 o 10 minutos. Existen de diversas clases como la tónico-clónica, la parcial
simple, parcial compleja y de ausencia, siendo la primera la más frecuente y de mayor riesgo.
28
3.6. Diagnóstico diferencial
Como se mencionó anteriormente, es necesario diferenciar entre enfermedad epiléptica y crisis
epiléptica, siendo esta última una crisis secundaria dada por intoxicación, supresión alcohólica o de
drogas, por insuficiencia renal, por trastornos metabólicos, terapia electroconvulsiva, crisis
epilépticas psicógenas, síncope cardíaco y vasovagal, crisis febriles, trastornos del sueño, entre
otras; es decir estas crisis pueden presentarse sin que necesariamente el individuo padezca de la
enfermedad epiléptica como tal. También se excluyen las crisis sintomáticas agudas, crisis única, o
crisis provocadas. Puede presentar dificultades en cuanto al diagnóstico diferencial, que se dan en
casos de trastornos del sueño, crisis psicógenas, síncopes, espasmos del sollozo; ante estas
dificultades para establecer claramente el diagnóstico diferencial se puede hacer uso del registro
video-electroencefalográfico prolongado.
En cuanto a la sintomatología, existen manifestaciones comunes que pueden confundirse con
epilepsia, por ejemplo, en ciertos tipos de migrañas pueden presentarse auras sensoriales similares
a los que se dan en la epilepsia, también en el caso del síncope se puede presentar pérdida de tono
muscular y de consciencia como en las crisis atónicas. Otro caso es el de las crisis psicógenas que
presentan alteración de los movimientos, pero que sus casusas son puramente emocionales, por lo
que es de gran importancia tomar en cuenta todas las características clínicas, estudios de
laboratorio, genéticos, de neuroimagen y neurofisiológicos.
3.7 Crisis Generalizadas
Como se ha mencionado anteriormente en la enfermedad de la epilepsia se distinguen dos tipos de
crisis presentes, las focales y las generalizadas, en la presente investigación se considerará a
pacientes con crisis generalizadas, por lo que en este apartado se describirá sobre las mismas.
Definición. “Se caracterizan clínicamente por alteraciones en la conciencia, síntomas
automáticos con o sin síntomas motores o bien convulsiones que alteran bilateralmente al
organismo” (Ivanovic-Zubic, 2010, p.33). La principal característica de este tipo de crisis es que se
pueden observar lesiones cerebrales múltiples o difusas, a diferencia de las focalizadas, además se
caracterizan por descargas bilaterales a nivel hemisférico, por lo que el origen exacto de una crisis
generalizada no se puede determinar. Cabe indicar que una crisis generalizada puede comenzar a
partir de un foco para luego irradiar a los dos hemisferios cerebrales.
A diferencia de lo que se creía antiguamente las crisis generalizadas pueden ser tanto
convulsivas como no convulsivas, todo dependerá de la presencia o no de sintomatología motora,
por lo que las crisis generalizadas convulsivas pueden dividirse en: tónicas, clónicas o tónico
clónicas que son las más frecuentes. Las crisis no convulsivas son menos frecuentes y se
29
denominan como ausencias, en las cuales se evidencia en el sujeto una desconexión con el entorno,
cese de actividades y mirada fija, dando la impresión de mirada perdida, estas se presentan
mayormente en niños.
Clasificación. Como se evidencia en la clasificación de la ILAE de 1981, a continuación, una
breve descripción de las diversas formas de estas crisis:
Ausencias. Caracterizada por un inicio brusco que provoca la interrupción de cualquier
actividad, así como alteración de la conciencia, no hay respuesta ante estímulos externos, su
duración es de pocos segundos, si implica solo la pérdida de conciencia se denomina ausencia
simple, pero si está acompañada de otros fenómenos se habla de ausencias complejas.
Crisis Mioclónicas. Esta crisis presenta contracciones simétricas, súbitas y breves de los
músculos agonistas y antagonistas, estas “sacudidas” es en forma de flexión o extensión que afecta
a grupos determinados de músculos o todo el cuerpo.
Crisis Clónicas. A diferencia de la mioclónicas, estas pueden durar aproximadamente un
minuto y comprometen a todo el cuerpo y las contracciones musculares son rítmicas, además están
acompañadas de pérdida o alteración de la conciencia.
Crisis Tónicas. Tiene una duración de 5 a 20 segundos con una contracción brusca de los
músculos, acompañada de desviación de la mirada y cabeza o la rotación de todo el cuerpo. Se
puede observar midriasis o cianosis, también “se produce alteración de la conciencia con espasmo
tónico bilateral y simétrico en que el cuerpo toma una actitud de opistótono parcial con los brazos
elevados sobre la cabeza y semiflexionados” (Ivanovic-Zubic, 2010, p.35).
Crisis Tónico-clónicas. También conocida como grand mal; es la forma más severa de la
epilepsia. Es de comienzo violento y secuencial, primero la contracción tónica con duración de 10 a
20 segundos, a continuación, le sigue la fase clónica que puede perdurar hasta los 40 segundos. Si
no se toma las medidas adecuadas, la persona puede morderse la lengua, o en lugar de esto la
persona puede dar un grito. Se puede identificar el final de la crisis cuando los episodios de atonía
se van prolongando, hasta evidenciarse un último espasmo bilateral.
Crisis Atónicas. Su característica es la disminución o pérdida del tono muscular con caída de
cabeza o cuerpo y pérdida de conciencia. Solo dura fracciones de segundos, y puede provocar
lesiones por lo brusco de la caída, si su duración es de 1 a 3 segundos, se trataría de una crisis de
ausencia atónica.
30
Procedimientos de diagnóstico. En la identificación de los tipos de crisis que atraviesa un
individuo, juega un rol importante la evaluación clínica de los signos evidentes: tono muscular,
color de piel, factores desencadenantes, mordedura de lengua, relajación de esfínteres,
convulsiones y cuadro confusional, para lo cual es esencial que el médico realice un examen físico,
las cuales deben encontrarse detalladas en la historia clínica en la que se realice una descripción de
la crisis, a través de una anamnesis dirigida, orientada al comportamiento durante la crisis,
duración, sucesos previos, de igual modo los signos característicos como relajación de esfínteres,
mordedura de lengua, etc.
Otro de los factores a tomar en consideración al momento de diagnosticar una crisis, son los
precipitantes, luego de la crisis la valoración física se debe centrar en la presión arterial,
temperatura, frecuencia cardiaca, color de la piel, exploración física global, misma que permitirá
realizar un diagnóstico diferencial de otras afecciones en el sistema nervioso central.
En todo procedimiento diagnóstico de las crisis epilépticas, son necesario los exámenes
complementarios, en este caso el EGG (electroencefalograma) permite la verificación de la
actividad cerebral, así como las descargas neuronales patológicas. En caso de ser una primera crisis
es necesaria una tomografía computarizada con el objetivo de descartar lesiones intracraneales,
hemorragia o ictus.
MARCO CONTEXTUAL
La presente investigación se llevará a cabo en pacientes con diagnóstico de epilepsia atendidos en
el servicio de neurología del Hospital Carlos Andrade Marín, ubicado en el Distrito Metropolitano
de Quito, en la zona norte occidental, entre las avenidas Universitaria y 18 de septiembre entre las
calles Portoviejo y Ayacucho, inaugurado en el año de 1970 en la presidencia del Dr. José María
Velasco Ibarra, su nombre se lo debe a su personero.
Misión del Hospital Carlos Andrade Marín.
La misión de las unidades médicas de tercer nivel del IESS es brindar atención de salud
especializada a través de estándares nacionales e internacionales para los afiliados, derecho
habientes de la seguridad social y beneficiarios de la Red Pública Integral de Salud
contribuyendo al Buen Vivir. (IESS, 2016)
Visión del Hospital Carlos Andrade Marín
En el 2017, ser reconocidos a nivel nacional por la excelencia en la atención especializada
promoviendo una cultura de mejoramiento continuo, fomentando la investigación científica
y docencia dentro de instalaciones modernas, dotadas con equipamiento especializado y
31
tecnología de punta a fin de garantizar mejores condiciones de la población atendida.
(IESS, 2016).
Población que atiende. El Hospital Carlos Andrade Marín es una institución de salud de tercer
nivel, constituyéndose en un hospital de especialidades, brindando atención a toda la población
afiliada por lo que la atención es diversa en cuanto a grupos etarios, culturales y económicos. Los
principios de solidaridad, obligatoriedad, universalidad, equidad, eficiencia, entre otros rigen el
trabajo que garantiza la atención integral a los pacientes que son atendidos en esta institución de
salud. La población atendida se encuentra constituida por:
• Afiliados con relación de dependencia
• Afiliados jubilados
• Afiliados del seguro campesino
• Afiliados Voluntarios
• Familiares de afiliados hasta los 18 años
Servicios que brinda la institución. El Hospital Carlos Andrade Marín es un hospital de alta
complejidad y el referente a nivel regional, sirve de apoyo a los sistemas de referencia y
contratransferencia de los hospitales provinciales, la oferta de servicios se encuentra dividida en las
siguientes especialidades: Medicina interna, infectología, endocrinología, hematología,
gastroenterología, salud mental, oncología, alergología, fisiatría, nefrología, rehabilitación, cirugía
general, vascular, otorrinolaringología, oftalmología, neurocirugía, cardiotorácica, UCI,
emergencia, traumatología, unidad de quemados, farmacia, genética, imagenología, neonatología,
pediatría, odontología, ginecología, obstetricia.
MARCO METODOLÓGICO
Enfoque de la Investigación
Enfoque cuantitativo: puesto que se recolectaron datos orientados a la comprobación de la
hipótesis, con base en una medición numérica y estadística de los mismos, previo al planteamiento
concreto y delimitado del problema.
Tipo de Investigación
El tipo de investigación es Descriptivo puesto que expone las características del fenómeno de la
atención sostenida, y precisa el grado de alteración en los pacientes objetos de la presente
investigación sin influir sobre las variables.
32
Hipótesis
H.i. Los pacientes con crisis generalizadas epilépticas presentan deterioro de la atención
sostenida.
H.o. Los pacientes con crisis generalizadas epilépticas no presentan deterioro de la atención
sostenida.
Identificación de variables
Variable independiente
La crisis generalizada epiléptica. Es una epilepsia que puede ser de tipo primaria o
secundaria, caracterizándose por la alteración de la conciencia, síntomas autonómicos o
vegetativos que pueden incluir síntomas motores manifestados bilateralmente en el cuerpo. Se
presenta actividad eléctrica anómala en la que se ven comprometidos los dos hemisferios
cerebrales, sin la presencia de signos focales pero que pueden crecer a partir de un foco. En el
EEG se puede evidenciar que estas descargas eléctricas son simétricas, bilaterales e
hipersincrónicas (Ivanovic-Zuvic, F.; 2010).
Variable dependiente:
La atención sostenida. Actividad que pone en marcha los mecanismos por los cuales el
organismo es capaz de mantener el foco atencional ante un determinado estimulo durante un
lapso de tiempo relativamente largo. Este proceso cognitivo además está relacionado con el
concepto de arousal y de vigilancia, los cuales permiten el mantenimiento de la respuesta ante
una misma actividad durante un lapso de tiempo relativamente largo.
Tabla 2.
Construcción de indicadores, medidas e instrumentos
Variable Indicador Medida Instrumento de
Medición
Independiente:
Crisis generalizada
epiléptica
Pérdida de conciencia,
alteración de la memoria
reciente, babeo o
espuma en la boca,
gruñir o resoplar,
pérdida de control de
esfínteres, cambios en
estado de ánimo, caídas,
espasmos musculares y
movimientos
Crisis de ausencia
Crisis tónicas
Crisis mioclónica
Crisis clónicas
Crisis tónico-clónicas
Crisis atónicas
Historia Clínica
del HCAM.
EEG.
33
espasmódicos.
Dependiente:
Atención sostenida
Amplitud, selectividad
(cantidad de aciertos),
oscilamiento (omisiones
y errores).
Índice Global de
Atención y Percepción.
Índice de Control de la
Impulsividad.
Muy alto
Alto
Medio
Bajo
Muy bajo
Test de Toulouse
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Diseño de la investigación
Diseño No Experimental
La investigación es de tipo no experimental puesto que estudió la variable sin manipularla
deliberadamente, y es de corte transversal porque consideró las variables dentro de un período de
tiempo relativamente corto.
Población y muestra
Características de la población y muestra. Pacientes de ambos sexos, entre las edades
comprendidas de los 18 a 65 años que acuden al servicio de neurología y neurocirugía del Hospital
Carlos Andrade Marín, con diagnóstico de epilepsia y que han presentado crisis generalizadas.
Diseño de la muestra
No Probabilística. Esta consiste en seleccionar un grupo de personas que sea accesible, sin
selección estadística, ya que en el ámbito hospitalario la característica de los usuarios es no ser
permanentes en la estadía hospitalaria. Además, deben cumplir con criterios de inclusión y
exclusión, que son los siguientes:
Criterios de inclusión:
o Encontrarse en el rango de edad de 18 a 65 años.
o Tener un diagnóstico definitivo de epilepsia.
o Pacientes que reciben tratamiento farmacológico.
o Contar con asistencia médica del hospital.
Criterios de exclusión:
o Pacientes que presenten una comorbilidad elevada.
o Pacientes con crisis focalizadas epilépticas.
o Pacientes con diagnósticos presuntivos.
34
o Pacientes con alteraciones de la conciencia.
Tamaño de la muestra. El trabajo de investigación se aplicó a una población de 30 pacientes que
acudieron al servicio de neurología y neurocirugía del Hospital Carlos Andrade Marín, mismos que
contaban con un diagnóstico de epilepsia con crisis generalizadas.
Métodos, técnicas e instrumentos a utilizar
• Método Clínico. Se utilizó en la recolección de datos para explorar la sintomatología del
sujeto investigado, más específicamente para reconocer las alteraciones en la función de la
atención sostenida.
• Método inductivo-deductivo. En la fase de formulación de las hipótesis, así como en su
respectiva comprobación, de igual modo en el análisis de datos para el posterior
establecimiento de conclusiones.
• Método Estadístico. Se lo utilizó en la tabulación de los datos recolectados, así como la
generación de tablas, gráficas y resultados del test aplicado, mismos que permitieron
arribar a conclusiones y recomendaciones objetivas.
• Método psicométrico. En la valoración cuantitativa del proceso cognitivo de la atención
sostenida, a través de la aplicación de una prueba psicométrica.
Técnicas:
- Observación. Esta se aplicó en la fase de recolección de datos, a la par con otras técnicas,
con el objetivo de enriquecer el proceso de recolección de información. Esta observación
permitió identificar la conducta manifiesta relacionada a la atención de la persona durante
la entrevista y la aplicación del test.
- Entrevista. Esencial en la fase de recolección de datos. Esta técnica además se la aplicó en
los seguimientos que se dio a los pacientes participantes del estudio. Esta dio forma a la
Historia Clínica y proporcionó una orientación para arribar al diagnóstico.
- Test psicométrico. Se aplicó durante la fase de recolección de datos y sirvió de apoyo para
contrastar las inferencias obtenidas en la aplicación de la entrevista y de la historia clínica.
Instrumentos:
Historia Clínica. Es “como el documento médico-legal donde queda registrada la relación
de los factores o causas con el problema del paciente, las actividades médico-sanitarias
realizadas y los datos relativos a su salud” (Silvia, 2010). Esta es la herramienta esencial
dentro del proceso investigativo, puesto que permitió la obtención de información
relevante dentro de la fase de recolección de datos.
35
Test de Toulouse Piéron. Prueba de evaluación perceptiva y de atención, que puede aplicarse a
partir de los 17 años, exige una gran concentración y resistencia a la monotonía, además los
resultados se tornan más precisos y concretos. La consigna es detectar entre los 1600 elementos
gráficos cuales se parecen a los dos modelos que se encuentran al inicio de la página durante yn
lapso de 10 minutos.
Ficha técnica:
Nombre: TP-R. Toulouse-Piéron-Revisado, prueba perceptiva y de atención.
Autor: E. Toulouse y Hpiéron.
Procedencia: TEA Ediciones (1978, 2004, 2013)
Aplicación: individual y colectiva.
Ámbito de aplicación: a partir de los 17 años.
Duración: 10 minutos
Finalidad: Evaluación de las aptitudes perceptivas y atencionales.
Baremación: Baremo general de adultos en percentiles y eneatipos.
Material: Manual, ejemplar y plantilla de corrección.
Puntuaciones. El índice global de atención y percepción (IGAP) es la principal puntuación y
constituye una medida de la capacidad perceptiva y atencional de los evaluados. Se lo obtiene
relacionando el número total de aciertos (A) con el total de errores (E) y de omisiones (O) mediante
la siguiente fórmula:
IGAP = A - (E + O)
Existen otras puntuaciones complementarias, una es el índice de control de la impulsividad (ICI)
que permite establecer si el rendimiento en la prueba tiene un patrón de respuesta impulsivo. Se
obtiene dividiendo la diferencia entre el número de errores (A - E) entre el número de respuestas
dadas por el evaluado (R), se calcula con la formula siguiente:
𝐼𝐶𝐼 =𝐴 − 𝐸
𝑅 ∗ 100
En los baremos también se incluyen otras puntuaciones que son:
• Aciertos (A): ítems marcados que sean iguales a los modelos proporcionados.
• Errores (E): ítems marcados que no sean iguales a los modelos proporcionados.
• Omisiones (O): ítems correctos que no hayan sido marcados hasta su última respuesta.
Las puntuaciones complementarias solo serían relevantes en caso de que el IGAP fuese bajo. Sin
embargo, estos también son indicadores de cómo se encuentra el proceso atencional.
Tabla 3.
Criterios orientativos de clasificación de los eneatipos:
36
Eneatipos Nivel Percentil
9 Muy alto 97 – 99
7 – 8 Alto 80 – 96
4 – 5 – 6 Medio 25 – 75
2 – 3 Bajo 5 – 20
1 Muy bajo 1 – 4
Fuente: TEA Ediciones. (2013). Toulouse Piéron Revisado, Prueba perceptiva y de atención.
Confiabilidad. La muestra utilizada ha sido de 9895 personas adultas comprendidas entre las
edades de 17 a 62 años. El coeficiente de fiabilidad se calculó mediante el método de las dos
mitades, aplicando posteriormente la fórmula de corrección de Spearman-Brown para tests de
longitud doble. El coeficiente alcanzó un valor de 0,95 para el total de la muestra.
También se ha calculado los coeficientes de fiabilidad de los dos índices del Touluose Piéron
Revisado, con valores satisfactorios, mismos que se muestra a continuación:
Tabla 4
Consistencia interna Toulouse Piéron Revisado
IGAP 0,95
ICI 0,67
Fuente: TEA Ediciones. (2013). Toulouse Piéron Revisado, Prueba perceptiva y de atención.
Además, se calculó el error típico de medida (ETM), que se deriva de la consistencia interna y que
proporciona una estimación de la cantidad de error que contiene la puntuación obtenida por un
evaluado. Como este valor es inversamente proporcional a la fiabilidad de la prueba, cuanto mayor
es este valor, menor será el error y mayor la confianza sobre la precisión del resultado. Este índice
se calcula con la fórmula:
𝐸𝑇𝑀 = 𝐷𝑡 √1 − 𝑟 α
“Dt” es la desviación típica del test en cualquier escala de medida y “r α” es el coeficiente de
fiabilidad de la puntuación. Se obtuvo los siguientes resultados:
Tabla 5.
Errores típicos de medida (en eneatipos) de las puntuaciones de la IGAP e ICI
IGAP 0,45
ICI 1
Fuente: TEA Ediciones. (2013). Toulouse Piéron Revisado, Prueba perceptiva y de atención.
37
Los errores típicos de medida pueden emplearse para definir los intervalos de confianza en los que
se espera encontrar la puntuación verdadera del evaluado. Estos intervalos de confianza
proporcionan otra forma de expresar cuál es la precisión de las puntuaciones obtenidas, también
resultan útiles al recordar que el error de medida es inherente a toda medición y a toda puntuación
resultante de un test, por lo que la puntuación obtenida será solo una estimación de la capacidad
real del evaluado en la variable medida. Los intervalos de confianza se obtuvieron mediante la
fórmula:
Intervalo de confianza = Eneatipo ± Z nc * ETM
A continuación, se muestra los valores orientativos para el cálculo del intervalo de confianza de las
puntuaciones del test TP-R, a un nivel de confianza del 95% y redondeado al número entero más
próximo:
Tabla 6
Valor orientativo para el cálculo del intervalo al nivel de confianza del 95%
IGAP 1
ICI 2
Fuente: TEA Ediciones. (2013). Toulouse Piéron Revisado, Prueba perceptiva y de atención.
Validez. En el estudio de la validez convergente – divergente se utilizaron datos de tres muestras
(A a C) a las que se aplicó el TP-R junto con las pruebas “d2 (reducido)”, “Claves” y “Cambios”;
la primera evalúa la atención selectiva, la segunda evalúa la capacidad intelectual general de tipo
inductivo y deductivo incluyendo tareas de razonamiento, atención y concentración y memoria de
trabajo; y la prueba de “Cambios” mide los procesos lógicos necesarios para atender a diversas
informaciones de tipo verbal y gráfica.
A continuación, se presenta la descripción de cada una de las muestras en cuanto a las variables de
sexo y edad:
Tabla 7
Descripción de las distintas muestras de los estudios de validez
Muestra n % Varones % Mujeres Edad
Media Dt
A 206 17 83 19,57 4,20
B 1182 80,5 18,4 28,94 5,27
C 332 81,0 19,0 32,12 9,32
Fuente: TEA Ediciones. (2013). Toulouse Piéron Revisado, Prueba perceptiva y de atención.
38
En la siguiente tabla se incluye las correlaciones de la puntuación IGAP del TP-R con las distintas
pruebas que se aplicaron. Además, se calculó las medias y las desviaciones típicas del índice global
de atención y percepción en eneatipos.
Tabla 8.
Correlaciones del TP-R con las pruebas d2 (reducido), CAMBIOS y CLAVES
Muestra Prueba Aplicada TP-R
Coeficiente de
correlación de Pearson
Coeficiente de
correlación corregido
A d2 reducido 0,63 0,55
Media 3,68
Dt 1,14
B CAMBIOS 0,35 0,35
Media * 6,33
Dt 1,98
C CLAVES 0,34 0,38
Media * 4,28
Dt 1,82
Fuente: TEA Ediciones. (2013). Toulouse Piéron Revisado, Prueba perceptiva y de atención.
La correlación más alta se encuentra en relación con la prueba de atención “d2”. Esta
prueba de cancelación al igual que el TP-R, proporciona información sobre la velocidad y
precisión perceptivas, así como la atención selectiva, la resistencia a la fatiga y la
concentración. También se observa una correlación moderada con las pruebas CAMBIOS
y CLAVES ya que no miden exclusivamente componentes atencionales. Los resultados
pueden considerarse satisfactorios y respaldan la capacidad del TP-R para informar de
aspectos relacionados con la atención y la capacidad perceptiva.
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Para el procesamiento de los resultados se utilizó el programa estadístico SPSS, en el cual se
ingresaron datos sociodemográficos obtenidos de la historia clínica, organizados en tablas y
figuras, de igual modo se procedió con la calificación del instrumento, en base a los baremos y
percentiles estandarizados.
39
Figura 1. Pacientes con epilepsia según sexo.
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
El 36,7% de pacientes con epilepsia pertenecen al sexo masculino, frente a 19 pacientes que
representan un 63,3% pertenecientes al sexo femenino, lo que no contrasta con la teoría que indica
que los hombres son ligeramente más propensos a padecer esta enfermedad, fenómeno que podría
explicarse puesto que son las mujeres las que tienen a cuidar más de su salud asistiendo a chequeos
médicos, además en nuestra población se evidenció que son ellas las que tienen una mayor
adherencia al tratamiento.
Figura 2. Pacientes con epilepsia según grupo de edad
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
El grupo etario comprendido entre los 40 a 59 años, es el mayor con un porcentaje del 53,4%,
esto en contraste con el 13,3% en pacientes del grupo etario de 60 a más años, con lo que se puede
inferir que entre los 40 a 59 años pueden existir complicaciones que lleva a que los pacientes
acudan en mayor medida a los servicios médicos especializados, complicaciones que están
relacionadas con el cambio de la dosis administrada o con la adherencia al tratamiento.
Masculino Femenino
Pacientes 11 19
36,7%
63,3%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
18-39 40-59 60 y +
Pacientes 10 16 4
33,3%
53,4%
13,3%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
40
Figura 3. Pacientes con epilepsia según nivel de instrucción
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Un 53,3% de los investigados han cursado estudios de secundaria, frente a un 13,3% que poseen
estudios de nivel superior, dato que se encuentra en relación a resultados obtenidos de un estudio
en Ecuador que indica que el nivel de escolaridad de estos pacientes es menor al de la población en
general, los datos muestran que el 40% de pacientes con epilepsia de la zona urbana tienen un nivel
entre analfabetismo o primaria y en la zona rural el analfabetismo aumenta a un 64%.
Figura 4. Pacientes con epilepsia según edad de inicio de las crisis epilépticas.
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
La edad de inicio de las crisis epilépticas registra un 50% en el rango de 10 a 19 años,
correspondiente a la etapa de la adolescencia, frente a un 10% en otras etapas de 0 a 9, de 30 a 39 y
de más de 40 años. Esto según los rangos mencionados en la parte teórica no concuerda, ya que, la
edad de inicio más frecuente de esta enfermedad se encuentra en el rango de 0 a 9 años, sin
embargo, en varios estudios se ha encontrado que la etapa comprendida entre la niñez y la
adolescencia es en la que más frecuentemente se diagnostica la enfermedad de epilepsia.
Primaria Secundaria Superior
Pacientes 10 16 4
33,3%
53.3%
13,3%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0-9 años 10-19 años 20-29 años 30-39 años 40 o más
Pacientes 3 15 6 3 3
10%
50%
20%
10% 10%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
41
Figura 5. Índice Global de Atención y Percepción de pacientes con epilepsia.
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
El 46,7% se encuentran en el criterio de muy bajo de los eneatipos para el IGAP, frente a una
nula calificación en el criterio de muy alto, seguido por un apenas 3,3% del criterio alto que
representa a un solo paciente, lo que indica que si existe un déficit de la atención en un gran
porcentaje de pacientes que presentan crisis generalizadas epilépticas como lo indican distintas
investigaciones.
Figura 6. Índice de Control de Impulsividad de pacientes con epilepsia.
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
El 50% de participantes se encuentran en el rango medio de los eneatipos para el índice de
control de la impulsividad, en relación a un 23,3% de pacientes que se encuentran en el rango bajo;
para este índice no existen rangos de muy alto o alto, por lo que el resultado indica que la mitad de
los investigados poseen un control de impulsividad adecuado en cuanto a tareas que requieren de
atención sostenida.
Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto
Pacientes 14 8 7 1 0
46,7%
26,7%23,3%
3,3%0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto
Pacientes 8 7 15 0 0
26,7%23,3%
50%
0 00
2
4
6
8
10
12
14
16
42
Figura 7. Pacientes con epilepsia según Aciertos en Test de Toulouse Piéron.
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Un 43,3% de pacientes se encuentran en el rango medio de los eneatipos para el índice de
aciertos, frente a un 26,7% de pacientes dentro del rango muy bajo, además que no existen casos
para los rangos de muy alto y alto; estas cifras están en relación con las puntuaciones para el IGAP
de la figura 4, evidenciándose el déficit atencional en más de la mitad de la muestra de los
investigados, al no poder seleccionar adecuadamente los estímulos relevantes para llevar a cabo un
tarea concreta que tiene por característica la monotonía.
Figura 8. Pacientes con epilepsia según Omisiones en Test de Toulouse Piéron.
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Un 43,3% de pacientes se encuentran dentro del rango alto de los eneatipos para el criterio de
las omisiones, frente a un 3,3% que se encuentran en el rango muy bajo, es decir que según muestra
la gráfica una amplia parte de los investigados tuvo dificultades en cuanto a la percepción de los
estímulos visuales presentados en el TP-R pasándolos por alto, lo que se puede traducir en una baja
calidad de la atención en estos pacientes al no poder concentrarse sobre los estímulos requeridos, lo
que también puede deberse a la disminución en la resistencia a la fatiga que a la vez influye en el
deterior de la sostenibilidad de la atención.
Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto
Pacientes 8 9 13 0 0
26,7%30%
43,3%
0 00
2
4
6
8
10
12
14
Muy alto Alto Medio Bajo Muy bajo
Pacientes 9 13 7 0 1
30%
43,3%
23,3%
03,3%
0
2
4
6
8
10
12
14
43
Figura 9. Pacientes con epilepsia según Errores en Test de Toulouse Piéron.
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Un 56,7% de los pacientes puntúan dentro del rango medio de los eneatipos para el criterio de
errores, frente a un 20% que puntúa en el rango muy alto, cabe mencionar que una baja o nula
cantidad de errores encaja en el rango medio, por lo que no hay puntuación para bajo y muy bajo;
esto indica que menos de la mitad de los investigados confundió los patrones dados como guía por
unos diferentes, lo que indica que su habilidad perceptiva para poder discriminar unos estímulos de
otros, no muestra una afectación significativa como en el caso de la atención.
Figura 10. Pacientes con epilepsia según IGAP en relación al sexo
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Los resultados presentados están en relación al porcentaje de acuerdo al sexo y no al total de la
muestra, donde tenemos un 63,6% de hombres que se encuentran en el rango muy bajo, frente a un
36,8% de mujeres en el mismo rango; en el rango alto tenemos un 5,3% para mujeres y calificación
nula para hombres. Este resultado indica que son los hombres quienes se ven mayormente
afectados en la función cognitiva de atención sostenida.
Muy alto Alto Medio Bajo Muy bajo
Pacientes 6 7 17 0 0
20%23,3%
56,7%
0 00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto
Hombre 63,6% 18,2% 18,2% 0,0% 0,0%
Mujer 36,8% 31,6% 26,3% 5,3% 0,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
44
Figura 11. Pacientes con epilepsia según ICI en relación al sexo
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Un 72,7% de pacientes del sexo masculino se encuentran en el rango medio de la calificación
para el ICI, en relación a un 36,8% de mujeres para el mismo rango, lo que muestra que son los
hombres quienes tienen mejor calificación para el índice de control de impulsividad, en contraste se
puede observar que las mujeres puntúan de forma similar para los tres criterios (muy bajo, bajo y
medio). Como se mencionó anteriormente, para este índice no hay criterios de alto y muy alto.
Figura 12. Pacientes con epilepsia según IGAP en relación al nivel de instrucción
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
En la tabla cruzada o de contingencia se evidencia que un 80% de la muestra que cuenta con
educación primaria, se encuentra en la calificación de muy bajo, frente a un 6.3% de pacientes con
educación secundaria que calificó en el criterio alto. Se puede concluir que el nivel educativo
influye sobre la calidad de la atención sostenida.
Muy bajo Bajo Medio
Hombre 18,2% 9,1% 72,7%
Mujer 31,6% 31,6% 36,8%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto
Primaria 80% 20% 0 0 0
Secundaria 37,50% 25% 31,30% 6,30% 0
Superior 0 50% 50% 0 0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
45
Figura 13. Pacientes con epilepsia según ICI en relación al nivel de instrucción
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Un 75% de los investigados con nivel de educación superior obtuvieron una calificación media
para el índice de control de impulsividad, frente a un 30% de pacientes con educación primaria en
la calificación de muy bajo, lo que indica que cuanto mayor sea el nivel de educación, se obtendrá
un mejor control de la impulsividad al realizar tareas que requieran de atención sostenida.
Figura 14. Pacientes con epilepsia según IGAP en relación a la edad de diagnóstico de epilepsia
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Muy bajo Bajo Medio
Primaria 30% 30% 40%
Secundaria 31,30% 18,80% 50%
Superior 0 25% 75%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto
0 a 9 66,7% 33,3% 0,0% 0,0% 0,0%
10 a 19 60,0% 20,0% 13,3% 6,7% 0,0%
20 a 29 16,7% 50,0% 33,3% 0,0% 0,0%
30 a 39 0,0% 33,3% 66,7% 0,0% 0,0%
40 y + 66,7% 0,0% 33,3% 0,0% 0,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
46
Un 66.7% de diagnósticos realizados entre las edades de 0 a 9 y de 40 o más años, tienen una
calificación muy baja para el IGAP, de la misma manera existe un 66.7% entre los 30 a 39 años,
calificaron en el criterio medio. Esto nos indica que no existe una relación entre la edad en la que se
diagnostica la epilepsia y el deterioro de la atención; como se menciona en la teoría, son otros los
factores que están involucrados en el menoscabo de esta función cognitiva.
Comprobación de la Hipótesis de trabajo
1) Planteamiento de la hipótesis:
𝐻𝑜: 𝜇 < 4
𝐻𝑖: 𝜇 ≥ 4
H.o. Los pacientes con crisis generalizadas epilépticas no presentan deterioro de la atención
sostenida.
H.i. Los pacientes con crisis generalizadas epilépticas presentan deterioro de la atención sostenida.
El valor 4 ha sido asignado a uno de los niveles de la escala Likert de los criterios de clasificación
de los eneatipos para el IGAP para poder ingresar los datos en el programa SPSS que se utilizó para
el cálculo estadístico, donde:
Tabla 9
Puntuación asignada a los rangos de calificación de los eneatipos
Nivel Puntuación para cálculo
Muy alto 1
Alto 2
Medio 3
Bajo 4
Muy bajo 5
Fuente: Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida, (Medina, D., 2017).
Tabla 10
Estadísticas de la muestra
One-Sample Statistics
N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Índice Global de Atención y
Percepción
30 1,83 ,913 ,167
Fuente: Statistical Product and Service Solutions (SPSS), 2017.
Tabla 11
Prueba de T-student de la muestra
47
One-Sample Test
Test Value = 4
t df Sig. (2-
tailed)
Mean
Differenc
e
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Índice Global
de Atención y
Percepción
-13,000 29 ,000 -2,167 -2,51 -1,83
Fuente: Statistical Product and Service Solutions (SPSS), 2017.
2) Estadístico de prueba
Se ha utilizado el estadístico T-student
𝑡𝑐 = �̅� − 𝜇
𝑠
√𝑛
𝑡𝑐 = 1,83 − 4
0,913
√30
𝑡𝑐 = |13|
3) Regla de decisión
𝑡𝑐 > 𝑡𝑡 → Se rechaza Ho
𝑡𝑐 ≤ 𝑡𝑡 → Se acepta Ho
4) Decisión
𝑡𝑐 > 𝑡𝑡
13 > 1,6991 Se rechaza Ho
5) Análisis
Con un 95% de confianza se puede asegurar que los pacientes con crisis generalizadas epilépticas
presentan deterioro de la atención sostenida.
Análisis y discusión de resultados
A partir de los hallazgos obtenidos, tenemos que la hipótesis para esta investigación ha sido
aceptada, misma que demuestra que existe un deterioro de la atención sostenida en los pacientes
que presentan crisis generalizadas epilépticas. Es necesario indicar que el deterioro no solamente se
presenta sobre la atención, sino en otras funciones que pueden o no estar relacionadas con el
proceso atencional; además este fenómeno está conexo con otros factores asociados a la epilepsia
como por ejemplo la duración de la enfermedad, su frecuencia, edad de inicio, severidad de la
crisis, tratamiento farmacológico y otras más.
48
Estos resultados guardan relación con lo descrito en diferentes investigaciones, uno de los
cuales indica que “los pacientes con crisis generalizadas presentaban más déficits en tareas de
atención sostenida que los pacientes con crisis parciales” (Maestú & Martín, 1999, pág. 796), y
además menciona que estos déficits podrían estar relacionados con los fármacos antiepilépticos,
especialmente en la polifarmacia. Según Ure, (2004) “los pacientes con crisis generalizadas rinden
peor en pruebas que demandan atención sostenida que aquellos con crisis focales, y esto
independiente del resultado del C.I. y/o de la duración de la enfermedad”. En general los pacientes
con crisis generalizadas “responden peor en varios sub-tests, ya que al comprometer una mayor
cantidad de tejido cerebral, dificultan aquellos procesos necesarios para las tareas que requieren un
funcionamiento de la inteligencia global” (Ure, 2004, pág. 5).
Muchas de las investigaciones de este tipo, se han realizado en poblaciones de niños, y se ha
encontrado que estos son más propensos a las diferentes alteraciones en sus funciones cognitivas,
por ejemplo, existen varias investigaciones que relacionan a la epilepsia con un mayor riesgo de
padecer TDAH, otras investigaciones indican que “las principales alteraciones se refieren a una
disminución del tiempo de reacción y del procesamiento de la información, alteraciones de la
memoria, del lenguaje y déficit de atención” (Campos & Campos, 2004, pág. 175). Pero no
solamente en las crisis generalizadas se observa este fenómeno, las crisis focales occipital,
temporal o frontal muestran un 16,7% de TDAH versus un 1,6% en controles de niños sanos
(Mantilla, 2006), este mismo autor indica que los niños con epilepsia rolándica presentan mayor
deterioro en la atención sostenida; Lopes & et al. (2010) menciona que esto puede ser consecuencia
de un déficit de la velocidad de procesamiento, dato que concuerda por lo evidenciado en las
entrevistas y la aplicación del test, en este último, un 43,3% de los investigados calificó en el
criterio alto en el índice de omisiones, lo que indica que el procesamiento de los estímulos visuales
no fue adecuado y dejan pasar muchos de los estímulos, lo que en la población general no sucede.
Pero, en lo que no concuerda este estudio con lo referido en otras investigaciones es la relación
que se da al déficit atencional con el efecto de los fármacos antiepilépticos (FAE), como menciona
Lopes & et al. (2010)
Debemos considerar el efecto de los fármacos antiepilépticos en la velocidad de
procesamiento… los niños con epilepsia fueron evaluados en tareas neuropsicológicas
antes y después de la interrupción de la medicación, y se observó que después de la
interrupción el desempeño mejoró significativamente en las tareas más exigentes desde el
punto de vista de la velocidad de procesamiento.
Cabe indicar que la velocidad de procesamiento está relacionada con la capacidad atencional, ya
que a mayor velocidad de procesamiento habrá una mejor atención, y cuando esta se enlentece la
capacidad atencional asimismo se ve afectada; Campos & Campos (2004) también menciona los
49
efectos indeseables que tienen los FAE sobre las diferentes funciones cognitivas, especialmente en
la mezcla de fármacos (politerapia); este fenómeno puede ser explicado al no tener en cuenta
factores idiosincráticos de los pacientes para poder dar las concentraciones adecuadas, es decir que
no existen valoraciones individuales y tampoco el monitoreo de cómo evolucionan los tratamientos
para poder reducir al mínimo los efectos secundarios.
Como lo indican otras investigaciones, las dificultades típicas que traen consigo las alteraciones
sobre la atención sostenida son la fatiga y el bajo rendimiento en el desempeño de tareas. Esto se
puede evidenciar al tomar contacto con el paciente, que, en caso de la muestra de esta
investigación, se observó que su atención decrecía conforme avanzaba la entrevista o la elaboración
del test, también hubo fatiga en varios de los pacientes una vez culminado el proceso.
Los resultados de esta investigación implicará que se realicen estudios más profundos para
poder identificar qué características de esta enfermedad son las que provocan el deterioro, ya que
como se ha mencionado, no es la epilepsia en si la que lo provoca totalmente, por lo que es
necesario tener delineamientos más claros en cuanto a cómo se verán afectadas las funciones
mentales ante determinadas circunstancias, como es el tiempo de duración de la enfermedad, la
frecuencia de las crisis, la adherencia al tratamiento farmacológico, entre otras.
50
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
• La epilepsia es una enfermedad que genera una serie de alteraciones a nivel de funciones
cognitivas, en el caso específico de la atención sostenida se ha encontrado que un 46,7% de
pacientes se encuentra en el eneatipo 1 equivalente a un nivel muy bajo para el índice
general de atención y percepción, por lo que se deduce que efectivamente existe una
alteración en esta función cognitiva producto de los factores fijos, flexibles y del curso de
la patología, asociados a las crisis generalizadas epilépticas.
• La diferencia existente en cuanto al nivel de alteración de la atención sostenida según sexo,
muestra que son los hombres quienes presentan un mayor nivel de alteración con un 63.6%
que se encuentran en el rango muy bajo, lo que se encuentra asociado a los estilos de vida
de los hombres, y que los hace más propensos a sufrir de crisis epilépticas.
• Los pacientes con crisis generalizadas epilépticas suelen presentar dificultades en cuanto al
rendimiento académico y que deriva en que tengan un nivel de estudios bajo, en este
estudio se encontró que la mayor parte de la población alcanzó únicamente estudios de
primaria y secundaria con un 87% de personas, lo cual influye en la alteración de la
atención, siendo así que el 80% de personas de nivel primario con un nivel muy bajo en el
Índice General de Atención y Percepción (IGAP).
• Al realizar el análisis entre la edad de inicio de la epilepsia y los índices de alteración en la
atención sostenida se encuentra que estas dos variables no se relacionan directamente en
este estudio, ya que los niveles bajos en el IGAP se presentan tanto en edades tempranas
como tardías de inicio del diagnóstico.
• En el índice de omisiones se encuentra que un 43,3% presentan un rango alto, lo que es
indicador de déficit en cuanto a la percepción de los estímulos visuales presentados, en
especial en las últimas filas donde aparece la fatiga, con una disminución significativa de
los niveles de atención, lo que a su vez puede afectar la realización de actividades
rutinarias, con un efecto desfavorable sobre ciertos procesos complejos como el
aprendizaje, en contraste se tiene un 50% de personas que puntúan niveles bajos y muy
bajos en el control de impulsos.
• La función cognitiva de la atención sostenida no es una función aislada, sino que está
relacionada con otras funciones como la memoria, funciones ejecutivas, capacidades viso
perceptivas e incluso factores conductuales y emocionales, lo cual se evidencia en las
51
dificultades del estado cognitivo, así como en evaluaciones neuropsicológicas realizadas
durante sus controles médicos.
Recomendaciones
• Se debe implementar programas que promuevan la inclusión educativa de los pacientes, ya
que la afectación de la atención sostenida es evidenciada en otros problemas asociados
como el bajo rendimiento y la deserción escolar
• Un mayor nivel de educación significará que el paciente comprenda adecuadamente todos
los riesgos que conlleva la enfermedad y cuáles son los cuidados que debe tener para evitar
un mayor deterioro.
• La edad de inicio de la epilepsia puede ser temprana como tardía, en esta investigación no
se halló relación alguna entre estas dos variables, por lo que es necesario hacer un estudio
más minucioso para poder determinar si existe o no relación entre la edad de inicio y la
alteración de la atención,
• Es necesario valorar el desempeño cognitivo que tienen los pacientes, de forma periódica
desde el inicio de su enfermedad, para determinar cómo las funciones mentales se ven
afectadas y bajo qué circunstancias, y mediante seguimiento qué tipo de tratamiento
neuropsicológico provoca una mejoría en el estado cognitivo de los pacientes.
• En cuanto a la farmacoterapia, se debe considerar la utilización de baterías
neuropsicológicas para conocer las repercusiones que esta tiene sobre la atención sostenida
y otras funciones cognitivas, y de esta manera dirigir al tratamiento no solamente a la
eliminación de las crisis, sino para el mejoramiento o mantenimiento de las funciones
cognitivas.
• Es necesario dar un monitoreo adecuado a los pacientes para evaluar las modificaciones en
la atención sostenida, y que debe incluir protocolos y criterios de inclusión y exclusión,
para poder determinar adecuadamente si la modificación de la atención o de otra función
cognitiva está relacionada con uno u otro factor.
• Existen ciertas características de los hombres de orden cultural, que los hace propensos a
sufrir con mayor frecuencia las crisis epilépticas, estas conllevan a una baja adherencia al
tratamiento, ya que a muchos no les agrada acudir al control médico, y por otro lado
mencionaron que el uso de los FAE los hacía sentir menos activos y productivos, por lo
tanto se debe trabajar en el aspecto psicológico de estos pacientes para que comprendan las
consecuencias negativas de la no ingesta de la medicación.
52
BIBLIOGRAFÍA
Tangibles
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55
ANEXOS
Anexo A. Plan Aprobado
56
57
58
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLOGICAS
MATRIZ PARA LA PRESENTACION DEL PROYECTO DE TRABAJO DE TITULACION
2016
59
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLOGICAS
• Carrera: Psicología Clínica
• Línea de Investigación: Psicología Clínica y Salud Mental; Sub-línea: incidencia
y prevalencia de problemas de salud mental en el país
• Nombre del estudiante: Diego Roberto Medina Cotacachi
• Nombre del tutor: MSc. Wilson Oswaldo Echeverría Villacreces
60
1. TÍTULO
Efectos de las Crisis Generalizadas Epilépticas sobre la Atención Sostenida.
2. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Las crisis epilépticas generalizadas son el síntoma de una actividad cerebral anómala
que afecta a todas las edades, según la OMS (2016) en el mundo existen
aproximadamente unos 50 millones de personas que padecen de epilepsia en sus
diversas formas, un 70% responde al tratamiento, asimismo, cerca del 80% viven en
países de ingresos bajos y medianos en los que tres cuartas partes de personas en estas
condiciones socioeconómicas no reciben el tratamiento que necesitan, por otro lado, aún
sigue existiendo en varias partes del mundo la estigmatización y discriminación a estas
personas o a sus familiares, aun dentro de las propias familias.
En el Ecuador las crisis epilépticas generalizadas presentan cifras que indican una
prevalencia de 7 a 12 por 1000 habitantes, y una incidencia de 120 a 172 por 100.000
habitantes (Carpio, 2000), por otro lado, se estima que la mortalidad en estos pacientes
es seis veces mayor que la población general en nuestro país; con estos datos es de gran
importancia describir los principales cambios producidos en los individuos que padecen
de epilepsia, más específicamente aquellos que sufren de crisis generalizadas. Existen
dos tipos de tratamiento básicamente para esta condición, una es la farmacológica y la
otra es la intervención quirúrgica, esta última aplicable solamente a pacientes con
epilepsia localizada en el lóbulo temporal y que no hayan respondido al tratamiento
farmacológico durante al menos 2 años. Los problemas que están relacionadas con esta
enfermedad son varias, pero para efectos de esta investigación se tendrá en cuenta las
funciones cognitivas, más específicamente la atención sostenida. Esta función es de
gran importancia ya que facilita la ejecución cognoscitiva y conductual, además de estar
relacionada con otras funciones como el aprendizaje, la memoria y la comprensión;
todos estos otros procesos pueden verse afectados si existe un detrimento en la
capacidad atencional. El problema se vuelve de mayor importancia al entender que la
epilepsia no afecta solamente a la atención, sino a una serie de funciones mentales
interrelacionadas entre sí, por lo que su comprensión será de gran utilidad a los
profesionales de los equipos multidisciplinarios que se encargan de tratar esta
enfermedad crónica. Pese a la importancia que se evidencia, en nuestro país aún no está
61
aprobado el “Proyecto de Ley de Protección para el Paciente con Epilepsia”, que
comenzó su trámite en el año 2011 y no se ha obtenido una respuesta al momento. Para
fines de esta investigación se trabajará con la población existente en el Hospital Carlos
Andrade Marín, dentro de los servicios de neurología y neurocirugía, además se cuenta
con la supervisión del tutor académico, mismo que dará las guías en cuanto al desarrollo
del trabajo de investigación, también se cuenta con la supervisión constante del tutor
dentro de la casa de salud, quien dará la guía pertinente en cuanto a la praxis.
3. DESCRIPCION DEL PROBLEMA
3.1 Formulación del problema
La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica que afecta a unos 50 millones
de personas en el mundo, de los cuales las tres cuartas partes de personas que viven en
países de ingresos bajos no reciben ningún tipo de tratamiento de acuerdo a datos de la
OMS (2016), en el Ecuador se estima que existe una prevalencia de 7 a 12 personas con
diagnóstico de epilepsia por cada 1000 habitantes, a pesar de que la incidencia no tiene
cifras altas en el país, la epilepsia debe ser considerada como una enfermedad que
genera múltiples afectaciones que van desde el plano de la salud física hasta una
afectación psicológica y social.
Como se evidencia la epilepsia se ha constituido en una enfermedad causante de
deterioros a nivel cognitivo, investigaciones previas nos dicen que un 25% de los
epilépticos tienen la sensación de tener alterado su funcionamiento cognitivo (Campos y
Campos, 2004, p.166).
Una de las funciones cognitivas que se ve afectada es la atención sostenida, misma
que se define como: “La actividad que pone en marcha los procesos y/o mecanismos por
los cuales el organismo es capaz de mantener el foco atencional y permanecer alerta
ante la presencia de determinados estímulos durante períodos de tiempo relativamente
largos (Psicologíauned.com, 2010), la alteración en esta función pude darse debido a el
tratamiento farmacológico a su vez la falta de tratamiento, de igual modo las crisis
epilépticas generalizadas provoca que el paciente recupere bruscamente el estado de
alerta total, lo que a la larga puede repercutir en el mantenimiento del foco atencional,
de acuerdo a revisiones bibliográficas e investigaciones previas se afirma que los
pacientes que presentan crisis generalizadas presentan un mayor deterioro que los
individuos con crisis parciales.
62
3.2 Preguntas
• ¿Cuál es la afectación cuantitativa de la atención sostenida derivada de las
crisis generalizadas epilépticas de las personas que la padecen?
• ¿Cuáles son los factores que agudizan, disminuyen o inhiben el deterioro de
la atención en pacientes con crisis generalizadas epilépticas?
• ¿En qué género hay mayor deterioro de la atención sostenida de los pacientes
epilépticos con crisis generalizadas?
3.3 Objetivos
▪ Objetivo general
Describir los tipos de afectaciones que las crisis generalizadas epilépticas
producen sobre la atención sostenida en los pacientes del Hospital Carlos
Andrade Marín.
▪ Objetivos específicos
o Identificar las características del proceso atencional sostenido en
términos cuantitativos en pacientes epilépticos con crisis generalizadas.
o Determinar los factores que agudizan, disminuyen o inhiben el deterioro
de la atención sostenida de pacientes epilépticos con crisis generalizadas.
o Analizar si existen diferencias de la atención sostenida entre hombres y
mujeres afectados de crisis generalizadas epilépticas.
3.4 Delimitación espacio temporal
El desarrollo de la presente investigación se realizará durante los meses
comprendidos entre Noviembre del año en curso al mes de Enero del año 2017;
además tendrá lugar a cabo en la provincia de Pichincha, cantón Quito, con
pacientes del servicio de neurología y neurocirugía del Hospital Carlos Andrade
Marín de edades comprendidas entre los 18 a 65 años.
63
4. MARCO TEORICO
4.1. Posicionamiento teórico
La postura teórica para esta investigación será la Neuropsicología Cognitiva, cuya
conceptualización más aceptada según Lezak (citado por Romero, 2002) refiere que es
“una ciencia que se ocupa de la evaluación y estudio en general de la expresión
comportamental de una disfunción cerebral”. Esto se basa en el conocimiento científico
que indica que todo tipo de conductas, sean estas manifiestas o no manifiestas, están
“mediatizadas por un proceso fisiológico de características neuroquímicas y
bioeléctricas, que tienen lugar en el sistema nervioso central” (Romero & Vasquez,
2002). Otro de los fundamentos es la Psicología Cognitiva, especialmente los modelos
teóricos de procesamiento de la información, que indica teóricamente la posibilidad de
“si se daña un componente de un modelo, se podrían predecir las consecuencias de ese
daño sobre la función representada por él” (Benedet, 2002). Actualmente podemos
decir que la Neuropsicología es el resultado del encuentro entre la neurología, las
neurociencias y la psicología, buscando explicar el fenómeno de la psiquis. Es decir que
se busca explicar los cambios producidos sobre la conducta y la estructura del
pensamiento a partir de la disfunción o daño cerebral. Además, se encarga de la
evaluación, diagnóstico y diseño de programas de rehabilitación para los individuos con
disfunción o daño cerebral.
En cuanto a la atención, desde la perspectiva neuropsicológica se propone la
existencia de un sistema atencional en cierta manera anatómicamente diferenciado, pero
que no son exclusivas para esta función, así, debemos diferenciar dos tipos de sustratos
anatómicos, una que constituye la fuente de la atención y la segunda la que compone el
foco de la atención. Estos sustratos nos permiten mantener un estado de alerta del
sistema cognitivo para poder seleccionar la información relevante, evitando la
sobresaturación. Para esta función cognitiva se ha diferenciado tres tipos de redes
neuronales según Posner, la red neuronal del nivel de alerta que incluye la formación
reticular ascendente del tronco cerebral y el lóbulo frontal derecho. La segunda red de
orientación hacia los estímulos ambientales relacionada a las diferentes modalidades
sensoriales, especialmente la movilización de los ojos, también el movimiento de
cabeza, cuerpo hacia los estímulos de interés y una serie de ajustes neurales internos. La
tercera red neuronal ejecutiva, podría incluir la región medial del lóbulo frontal, el giro
cingulado anterior que recibiría un aporte dopaminérgico de los ganglios basales.
64
4.2. Plan analítico:
Títulos y Subtítulos.
La Atención
Definición
Como se forma la atención
Atención y funciones ejecutivas
Tipos de atención
Atención sostenida
Definición
Estructuras cerebrales implicadas
Sesgos atencionales
La Epilepsia
Etiología de la epilepsia
Epidemiología
Características clínicas
Características neuropsicológicas
Diagnóstico diferencial
Crisis Generalizadas
Procedimientos de diagnostico
Definición
Diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas
4.3. Referencias bibliográficas del Marco Teórico
Ardila, A., & Rosselli, M. (2007). Neuropsicología Clínica. México D.F.: Manual
Moderno
Benedet, M. (2002). Neuropsicología Cognitiva. Aplicaciones a la clínica y a la
investigación. Madrid: GRAFO, S.A.
De la Fuente, J. R., & Heinze, G. (2012). Salud Mental y Medicina Psicológica.
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Fabelo, J. (2007). Paradigma Psicológico Salubrista para la Atención al Paciente
con Epilepsia. La Habana: Editorial Universitaria.
Hospital General de México. (2012). Hospital General de México. Obtenido de
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/pediatria/consult
a_externa/1_epilepsia.pdf
Psicologíauned.com. (2010). Psicocode, Psicología y Desarrollo Personal.
Obtenido de http://www.psicocode.com/resumenes/6ATENCION.pdf
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Kolb, B., & Whishaw, I. (2006). Neuropsicología Humana. Buenos Aires: Editorial
Médica Panamericana S.A.
Romero, E., & Vasquez, G. (2002). Actualización en Neuropsicología Clínica.
Buenos Aires: Ediciones GeKa.
Zuluaga, J. (2007). CLALSO, Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales.
Obtenido de http://biblioteca.clacso.edu.ar/Colombia/alianza-cinde-
umz/20091118031108/TESIS%20JUAN%20BERNARDO%20ZULUAGA.
5. ENFOQUE DE LA INVESTIGACION
▪ Enfoque cuantitativo: porque se investiga un fenómeno mediante la recolección
de datos acerca de la incidencia de las principales afectaciones y el número de
pacientes con esta enfermedad que presentan mayor complejidad, mismos que
serán analizados mediante el método estadístico.
6. TIPO DE INVESTIGACION
• El tipo de investigación es Descriptivo puesto que busca especificar las
características del fenómeno para precisar las dimensiones del mismo sin influir
sobre esta de manera intencional, para finalmente describir la tendencia del
grupo a investigar.
7. VARIABLES DE ESTUDIO
7.1. Planteamiento de hipótesis descriptiva
H.i. Los pacientes con crisis generalizadas epilépticas presentan deterioro de la
atención sostenida.
H.o. Los pacientes con crisis generalizadas epilépticas no presentan deterioro de la
atención sostenida.
7.2. Identificación de variables
Variable independiente
La crisis generalizada epiléptica. – Es una epilepsia de tipo secundaria, que
derivan de infección, tumor, malformación, problemas cerebro vasculares,
66
nutricionales o alguna otra condición neurológica que provoque en el cerebro un
foco irritativo; las epilepsias secundarias a la vez pueden presentar dos tipos de
crisis epilépticas, la primera las parciales o focales y la segunda las
generalizadas. Al presentarse la actividad eléctrica anómala en las crisis
epilépticas generalizadas se ven comprometidos los dos hemisferios cerebrales,
sin la presencia de signos focales.
Variable dependiente:
La atención sostenida. cognitivo como aquella actividad que pone en marcha
los mecanismos por los cuales el organismo es capaz de mantener el foco
atencional ante un determinado estimulo durante un lapso de tiempo
relativamente largo. Este proceso cognitivo además está relacionado con el
concepto de arousal y de vigilancia, los cuales permiten el mantenimiento de la
respuesta ante una misma actividad durante un lapso de tiempo relativamente
largo.
7.3. Construcción de indicadores, medidas e instrumentos
Variable Indicador Medida Instrumento de
Medición
Independiente:
Crisis generalizada
epiléptica
Pérdida de conciencia,
alteración de la
memoria reciente,
babeo o espuma en la
boca, gruñir o
resoplar, pérdida de
control de esfínteres,
cambios en estado de
ánimo, caídas,
espasmos musculares
y movimientos
espasmódicos.
Crisis de ausencia
Crisis mioclónica
Crisis tónicas
Crisis clónicas
Crisis tónico-clónicas
Crisis atónicas
Historia Clínica
del HCAM
EEG
Dependiente:
Atención sostenida
Amplitud,
selectividad,
intensidad,
oscilamiento y control
en la atención.
Normal
Leve
Moderado
Severo
Neuropsi
Test de
Toulouse
67
8. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
8.1. Diseño No Experimental
La investigación es de tipo no experimental puesto que estudiará la variable sin
manipularla deliberadamente, y es de corte transversal porque considera las
variables dentro de un período de tiempo relativamente corto en el tiempo.
9. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO
Se gestionará la autorización ante Unidad de Investigación del Hospital Carlos
Andrade Marín, para el levantamiento de la información de los pacientes objeto de
estudio, se utilizarán instrumentos de evaluación a ser aplicados de manera individual
con el tiempo requerido para ser completados, con instrucciones claras y precisas por
parte del evaluador, para que no exista dificultades de comprensión de las instrucciones
en los pacientes. La evaluación de los pacientes se la realizará en coordinación con la
supervisora de la investigación.
9.1 Población y muestra
9.1.1 Características de la población y muestra
Pacientes de ambos sexos, entre las edades comprendidas de los 18 a 65 años
que acuden al servicio de neurología y neurocirugía del Hospital Carlos Andrade
Marín, que tienen un diagnóstico de epilepsia y que han presentado crisis
generalizadas epilépticas.
9.1.2. Diseño de la muestra
No Probabilística. - esta consiste en seleccionar un grupo de personas que sea
accesible, sin selección estadístico, ya que depende de la búsqueda de atención
de los afectados, ya que en el ámbito hospitalario la característica de los usuarios
es no ser permanentes en la estadía hospitalaria. Y deben cumplir con criterios
de inclusión y exclusión, que son los siguientes:
Criterios de inclusión:
o Encontrarse en el rango de edad de 18 a 65 años.
o Tener un diagnóstico definitivo de epilepsia.
o Pacientes que reciben tratamiento farmacológico.
o Contar con asistencia médica del hospital.
Criterios de exclusión:
68
o Pacientes que presenten una comorbilidad elevada.
o Pacientes con crisis focalizadas epilépticas.
o Pacientes con diagnósticos presuntivos.
o Pacientes con alteraciones cognitivas
9.1.2 Tamaño de la muestra
El trabajo de investigación se aplicará a una población de 50 pacientes que
acuden al servicio de neurología y neurocirugía del Hospital Carlos Andrade
Marín, mismos que posean diagnóstico de epilepsia con crisis generalizadas.
10. METODOS, TECNICAS E INSTRUMENTOS A UTILIZAR
MÉTODOS:
• Método Clínico. - Se utilizará en la recolección de datos para explorar y
analizar la sintomatología y biografía del sujeto investigado, más
específicamente para reconocer cuales son las alteraciones en la función de la
atención sostenida.
• Método Patológico. - Será utilizado durante la fase de recolección de datos, con
la atención sostenida, y mediante el análisis de la evolución de la sintomatología
respaldar los resultados obtenidos. Basados en el daño neurológico estructural y
funcional, a fin de identificar las dimensiones de la enfermedad y las
alteraciones sobre la atención sostenida.
• Método Estadístico. - Será utilizado en la fase de análisis de datos y reporte de
resultados a través de la tabulación de los datos recolectados, así como la
generación de tablas y gráficas.
TECNICAS:
- Observación. - esta se aplicará en la fase de recolección de datos, a la par que se
utilicen otras técnicas, con el objetivo de enriquecer el proceso de recolección de
información para obtener resultados más concretos. Esta observación registrara
la conducta manifiesta de la persona durante la entrevista y la aplicación de
reactivos.
- Encuesta. - esta técnica se la utilizará en la fase de recolección de datos, con el
fin de obtener información relacionada al entorno de los sujetos de estudio y de
cómo esta influye en su condición de enfermedad.
69
- Entrevista. - esta es esencial en la fase de recolección de datos. Esta técnica
además se la aplicará en los seguimientos que se dará a los pacientes
participantes del estudio. Esta dará forma a la Historia Clínica y proporcionará
una orientación para arribar al diagnóstico.
- Test psicométricos. - se los aplicará durante la fase de recolección de datos para
de apoyo contrastar las inferencias obtenidas en la aplicación de instrumentos y
de la historia clínica.
INSTRUMENTOS:
Historia Clínica. es “como el documento médico-legal donde queda registrada
la relación de los factores o causas con el problema del paciente, las actividades
médico-sanitarias realizadas y los datos relativos a su salud” (Silvia, 2010). Esta
es la herramienta esencial dentro del proceso investigativo, puesto que permite la
obtención de información relevante dentro de la fase de recolección de datos.
Neuropsi. - es una prueba de evaluación neuropsicológica del funcionamiento
cognoscitivo que consta de los subtest: Orientación, atención y concentración,
codificación, lenguaje, lectura, escritura, funciones ejecutivas, funciones de
evocación. Este al poseer un punto de corte en cuanto a escolaridad, nos permite
el análisis de los resultados en función del nivel de instrucción del paciente,
aspecto importante en cuanto a los diferentes niveles de instrucción de los
pacientes del hospital.
Test de Toulouse. Prueba de evaluación perceptiva y de atención, que puede
aplicarse a partir de los 17 años, exige una gran concentración y resistencia a la
monotonía, además los resultados se tornan más precisos y concretos.
11. FASES DE LA INVESTIGACIÒN DE CAMPO
Fase I.- Revisión bibliográfica, elaboración del Plan de Investigación
Fase II.- Revisión de la literatura y elaboración del marco teórico
Fase III.- Desarrollo del diseño de la investigación: Revisión de instrumentos a ser
utilizados en el levantamiento de la información.
Fase IV.- Recolección de datos
Fase V.- Análisis de datos y reporte de resultados
Fase VI. - Elaboración de informe final de investigación.
70
12. PLAN DE ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Para el análisis de los resultados se procederá de la siguiente manera:
- Selección de un programa estadístico en la computadora para analizar los datos,
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
- Ingresar los datos en el programa para la posterior elaboración de tablas y
gráficas estadísticas, y las tabulaciones tanto de la encuesta de salud mental
como del test de Toulouse y el test neuropsi.
- Explorar los datos: análisis de las gráficas estadísticas, con análisis cuantitativos.
- Analizar mediante pruebas estadísticas la hipótesis planteada.
- Realizar análisis adicionales para la posterior formulación de conclusiones,
13. RESPONSABLES
▪ Tutor de Investigación: MSc. Wilson Oswaldo Echeverría Villacreces
▪ Estudiante: Diego Roberto Medina Cotacachi
14. RECURSOS
14.1. Recursos Materiales
Artículo Cantidad Costo Unitario Valor total
Material Psicométrico 100 $0.60 $60.00
Material Didáctico 1 $20.00 $20.00
Material de oficina 1 $50.00 $50.00
Impresiones y copias 200 $ 0.05 $20.00
Material bibliográfico 5 $60.00 $300.00
14.2. Recursos Económicos
Artículo Cantidad Costo Unitario Valor total
Transporte 400 $ 0,25 $100,00
Servicio de internet - $60,00 $ 60,00
Logística - $50,00 $ 50,00
14.3 Recursos tecnológicos
Artículo Cantidad Costo Unitario Valor total
Computador 1 $350,00 $ 550,00
Memoria USB 1 $ 10,00 $ 10,00
Impresora 1 $ 100,00 $ 100,00
Fuente de Financiamiento: Investigador
Total presupuesto $ 1320,00
71
15. CRONOGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACIÒN
ETAPA ACTIVIDADES 1er Mes 2do Mes 3er Mes 4to Mes 5to Mes 6to Mes
I
Plan del
Proyecto de
Investigación
Revisión bibliográfica
Propuesta y aceptación del
tema
Estructuración del Plan
Presentación del Plan
Aprobación del Plan
II
Investigación de
campo
Marco Teórico
Evaluación y diagnóstico de la
población, elaboración y
revisión de instrumentos a
aplicar
Aplicación de instrumentos
Análisis de datos
Conclusiones
Recomendaciones
III
Informe Final
Elaboración Informe Final
Presentación a comité lector
Predefensa
Defensa
72
16. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Bibliografía
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Kolb, B., & Whishaw, I. (2006). Neuropsicología Humana. Buenos Aires: Editorial
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Anexo B. Glosario de términos
Arousal. Es una activación general fisiológica y psicológica del organismo, que varía en un
continuo que va desde el sueño profundo hasta la excitación intensa.
Criptogénico. Afección cuya naturaleza o causa se desconoce o está en estudio.
Crisis. Alteración involuntaria; pérdida repentina del sistema motor y/o sensorial, o de la
conciencia; producida por actividad cerebral anormal
Crisis psicógena. Crisis de origen psicológico.
Dopaminérgico. El término generalmente se utiliza para describir a aquellas sustancias o
acciones que incrementan la actividad relacionada con la dopamina en el cerebro.
Eneatipo. Constituye una escala típica normalizada que va de 1 a 9, du denominación de debe a
que comprende nueve (enea) unidades típicas.
Epileptógeno. Cambio en la morfología de un electroencefalograma, que sugiere el origen
estructural de una crisis epiléptica.
Giro Cingulado. Circunvolución o gyrus en el área media del cerebro que cumple funciones
determinantes en la actividad cerebral del sistema límbico.
Mioclónica. Conjunto de contracciones involuntarias y bruscas de una parte del músculo o de
un músculo entero.
Noradrenérgico. Relacionado con las neuronas noradrenérgicas que proyectan bilateralmente
(envían señales a ambos lados del cerebro) desde el locus ceruleus a lo largo de distintas vías a
muchas ubicaciones, incluyendo la corteza cerebral, sistema límbico, y la médula espinal,
formando un sistema de neurotransmisores.
Síndrome de Dravet. Es una encefalopatía epiléptica de grado muy severo que se inicia en el
primer año de vida.
Status Epilepticus. Estado de mal epiléptico, es la sucesión de varias crisis breves e
intermitentes o una crisis que se ha prolongado por más de 30 minutos.
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Anexo C. Instrumento
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