UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE … · 2017-06-22 · Background: Benign...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO

POSTGRADO DE UROLOGÍA

Relación entre el volumen de sangrado transoperatorio y el uso de

ácido tranexámico en pacientes sometidos a resección transuretral

de próstata en el Hospital Pablo Arturo Suárez en los años 2014 -

2015

Informe final de Investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Urología

Autora: Garrido Montenegro Paola Soledad

Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

Quito, enero 2016

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Paola Soledad Garrido Montenegro en calidad de autora del trabajo

de investigación: RELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN DE SANGRADO

TRANSOPERATORIO Y EL USO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO EN

PACIENTES SOMETIDOS A RTU DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL

PABLO ARTURO SUÁREZ EN LOS AÑOS 2014 - 2015, autorizo a la

Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que

me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines

estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo

establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de

Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el

repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley

Orgánica de Educación Superior.

Firma:

Paola Soledad Garrido Montenegro CC.N°: 0502581978

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, David Enrique Posligua Galiano en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Informe final de Investigación, elaborado por PAOLA

SOLEDAD GARRIDO MONTENEGRO; cuyo título es: RELACIÓN

ENTRE EL VOLUMEN DE SANGRADO TRANSOPERATORIO Y EL

USO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO EN PACIENTES SOMETIDOS A RTU

DE PRÓSTATA EN EL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ EN LOS

AÑOS 2014 - 2015, previo a la obtención de Grado de Especialista en

Urología; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos

necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido

a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo

que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar

con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del

Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 22 días del mes de diciembre de 2016

-----------------------------------------------------

Dr. David Enrique Posligua Galiano DOCENTE-TUTOR C.C. 1711686574

iv

DEDICATORIA

A Dios

Por regalarme la vida y la posibilidad de seguir y cumplir mis sueños.

A mi esposo, Juan Carlos

Por tu paciencia, tu mejor virtud; por tu compañía y tu amor en todo

momento, que me dieron la tranquilidad para continuar y no desmayar

hasta culminar este proyecto de vida.

A mis pequeños, Daniel Alejandro y Juan Francisco

No hay motivo más grande para querer ser mejor que ver sus caritas con

sonrisas inocentes, por el tiempo que les robe por alcanzar una meta más.

A mis padres Susy y Jimmy

No estaría aquí de no ser por ustedes, su apoyo es invaluable para mí, el

cariño desinteresado que nos han brindado ha hecho posible seguir en

este duro trajinar de la medicina.

A mis amigos

Por las enseñanzas compartidas que nos impulsaron a dar nuestros

primeros pasos en el mundo de la Urología.

v

AGRADECIMIENTOS

A los doctores David Posligua y Milton Vega

Por su paciencia e infinita ayuda, nos mostraron el camino a seguir para

lograr esta meta.

vi

ÍNDICE GENERAL

pág.

© Derechos de autor ................................................................................... ii

Aprobación del tutor del trabajo de titulación ............................................. iii

Dedicatoria ................................................................................................. iv

Agradecimientos ........................................................................................ v

Índice general ............................................................................................ vi

Índice de anexos ........................................................................................ ix

Índice de tablas .......................................................................................... x

Índice de figuras ......................................................................................... xi

Resumen .................................................................................................. xii

Abstract .................................................................................................... xiii

Introducción ............................................................................................... 1

Capítulo I ................................................................................................... 2

Planteamiento del problema ................................................................... 2

Descripción del problema .................................................................... 2

Definición del problema ....................................................................... 2

Interrogantes de la investigación ......................................................... 3

Hipótesis y objetivos ............................................................................ 4

Hipótesis .......................................................................................... 4

Objetivo general ............................................................................... 4

Objetivos específicos ....................................................................... 4

Justificación del estudio ...................................................................... 5

Capítulo II .................................................................................................. 7

Marco referencial .................................................................................... 7

Hipertrofia prostática benigna .............................................................. 7

Anatomía ............................................................................................. 7

Irrigación arterial y venosa de la próstata ............................................ 9

Función de la próstata ....................................................................... 11

Epidemiología .................................................................................... 12

Pronóstico ......................................................................................... 12

Fisiopatología .................................................................................... 13

Signos y síntomas ............................................................................. 13

vii

Diagnóstico ........................................................................................ 14

Tratamiento ....................................................................................... 17

Resección transuretral de próstata ................................................ 17

Ácido tranexámico .......................................................................... 21

El sistema fibrinolítico .................................................................... 22

Capítulo III ............................................................................................... 27

Marco metodológico ............................................................................. 27

Diseño de la investigación ................................................................. 27

Método de la investigación ................................................................ 27

Población y muestra ....................................................................... 27

Población ....................................................................................... 27

Muestra .......................................................................................... 28

Asignación de la muestra ............................................................... 28

Criterios de inclusión y exclusión ...................................................... 28

Criterios de inclusión ...................................................................... 28

Criterios de exclusión ..................................................................... 28

Criterios de eliminación .................................................................. 28

Matriz de relación de variables .......................................................... 29

Matriz de operacionalización de variables ......................................... 30

Técnica e instrumentación de recolección de la información ............ 33

Ficha de datos................................................................................ 33

Participantes y características ....................................................... 33

Metodología ....................................................................................... 33

Algoritmo de trabajo ....................................................................... 33

Validez y confiabilidad .................................................................... 34

Técnica de procedimiento y análisis de la información .................. 34

Descripción de los datos analizados. ............................................. 34

Análisis bivariado. .......................................................................... 34

Consideraciones bioéticas y autorizaciones ...................................... 35

Capítulo IV ............................................................................................... 36

Marco administrativo............................................................................. 36

Cronograma de actividades ............................................................... 36

Recursos ........................................................................................... 37

Capítulo V ................................................................................................ 38

Resultados ............................................................................................ 38

Análisis univariado: descripción de variables .................................... 38

Análisis bivariado .............................................................................. 48

Relaciones de hemoglobina y hematocrito pre y postquirúrgico .... 48

Relación del ácido tranexámico con hemoglobina y hematocrito post

quirúrgicos ..................................................................................... 50

viii

Relación del ácido tranexámico con el volumen postoperatorio .... 52

Relación del ácido tranexámico con el día de estada .................... 54

Análisis de datos ............................................................................... 56

Capitulo VI ............................................................................................... 60

Discusión, conclusiones y recomendaciones ....................................... 60

Discusión ........................................................................................... 60

Conclusiones ..................................................................................... 62

Recomendaciones ............................................................................. 64

Limitaciones del estudio .................................................................... 65

Bibliografía ............................................................................................... 66

Anexos ..................................................................................................... 70

ix

ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXOS pág.

ANEXO A: FICHA DE DATOS ............................................................................ 71

ANEXO B: AUTORIZACIÓN .............................................................................. 72

ANEXO C: HOJA DE VIDA ................................................................................ 73

x

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA pág.

Tabla 1. Estadísticos de la variable edad. ............................................... 39

Tabla 2. Estadístico de la hemoglobina preoperatoria. ............................ 40

Tabla 3. Estadístico de la hemoglobina postoperatoria. .......................... 41

Tabla 4. Estadístico del hematocrito preoperatorio. ................................. 42

Tabla 5. Estadísticos del hematocrito postoperatorio. ............................. 43

Tabla 6. Estadístico de volumen de sangrado. ........................................ 44

Tabla 7. Estadístico de días de estada. ................................................... 45

Tabla 8. Porcentaje de pacientes que recibieron ácido tranexámico. ...... 46

Tabla 9. Porcentaje de pacientes que presentaron sangrado. ................. 46

Tabla 10. Frecuencia de días estada en los pacientes intervenidos

quirúrgicamente por RTU de próstata ...................................................... 47

Tabla 11. Relación de la hemoglobina pre y postoperatorio. ................... 49

Tabla 12. Relación de hematocrito pre y postoperatorio. ......................... 49

Tabla 13. Relación del ácido tranexámico vs la hemoglobina post

quirúrgica. ................................................................................................ 50

Tabla 14. Relación del ácido tranexámico vs el hematocrito post

quirúrgico. ................................................................................................ 51

Tabla 15. Relación del ácido tranexámico vs el volumen postoperatorio. 52

Tabla 16. Relación del ácido tranexámico con el sangrado. .................... 53

Tabla 17. Relación del ácido tranexámico con el día de estada. ............. 54

Tabla 18. Relación del ácido tranexámico con los días de estada........... 55

xi

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA pág.

Figura 1. Anatomía de la próstata .............................................................. 8

Figura 2. Irrigación arterial y venosa de la próstata ................................. 10

Figura 3. Irrigación arterial y venosa de la próstata ................................. 11

Figura 4. Activación del sistema fibrinolítico ............................................ 23

xii

Tema: ¨Relación entre el volumen de sangrado transoperatorio y el uso de ácido tranexámico en pacientes sometidos a resección transuretral de próstata en el Hospital Pablo Arturo Suárez en el periodo 2014 – 2015¨

Autora: Paola Soledad Garrido Montenegro Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

RESUMEN

Contexto: La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la principal patología urológica en hombres adultos, siendo la resección transuretral (RTU) de próstata la técnica quirúrgica de elección en la mayoría de casos; una de las principales complicaciones es el sangrado trans-operatorio que impulsa la realización de investigaciones internacionales que valoren el uso de antifibrinolíticos como parte del protocolo para la disminución del volumen de sangre perdida durante la cirugía; lamentablemente, no contamos con estudios realizados en nuestro país, lo que justifica la realización de este trabajo. Objetivo: determinar la relación de la administración de ácido tranexámico con la hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía. Metodología: diseño retrospectivo. Lugar y sujetos: 210pacientes operados de HPB por RTU de próstata en el hospital Pablo Arturo Suárez durante 2014 - 2015. Resultados: en la relación del ácido tranexámico con el volumen transoperatorio, el 72,20% de pacientes que no recibieron ácido tranexámico presentaron un sangrado mayor a 350ml, el 75,80% de sujetos que no recibieron ácido tranexámico presentaron sangrado en comparación al 24,20% de pacientes que si recibieron; el 67,60% de operados que presentaron sangrado permanecieron más de 3 días de hospitalización, en contraste, al 7,20% sin sangrado que tuvieron una estada hospitalaria de 3 días; el 75,70% de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico estuvieron más de 3 días hospitalizados; en estas relaciones se obtuvo significación estadística, p < 0,05. Conclusiones: El uso de ácido tranexámico redujo el volumen de sangrado transoperatorio (menor a 350cc); relacionándose con una disminución de los días de hospitalización que refleja menores costos de manejo intrahospitalario y aumento del número de cirugías. Descriptores: HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA / RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA / SANGRADO / HEMATOCRITO / HEMOGLOBINA

xiii

TITLE: “Relationship between transoperatory bleeding volume and the

use of tranexamic acid in patients submitted to prostate RTU at Pablo

Arturo Suárez Hospital in the period 2014 – 2015”

Author: Paola Soledad Garrido Montenegro

Tutor: Dr. David Enrique Posligua Galiano

ABSTRACT

Background: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is the main urological

pathology in adult males, transurethral resection (TURP) of the prostate is

the surgical technique of choice in most cases; one of the main

complications is the trans-operative bleeding that promotes the

accomplishment of international investigations that evaluate the use of

antifibrinolitycs as part of the protocol for the decrease of the volume of

blood lost during the surgery; unfortunately, we do not have studies

carried out in our country, which justifies the accomplishment of this work.

Objective: to determine the relationship of the administration of

tranexamic acid with hemoglobin, hematocrit, bleeding volume and days of

stay. Methodology: retrospective design. Place and subjects: 210

patients who underwent BPH by prostate RTU at the Pablo Arturo Suárez

Hospital during 2014-2015. Results: in the relationship of tranexamic acid

to transoperative volume, 72.20% of patients who did not receive

tranexamic acid presented a bleeding greater than 350ml, 75,80% of

subjects who did not receive tranexamic acid presented bleeding

compared to 24.20% of patients who received; 67.60% of operated

patients who presented bleeding remained more than 3 days of

hospitalization; in contrast, 7.20% without bleeding who had a 3-day

hospital stay; 75.70% of the patients who did not receive tranexamic acid

were hospitalized for more than 3 days; in these relationships statistical

significance was obtained, p <0.05. Conclusions: The use of tranexamic

acid reduced the volume of transoperative bleeding (less than 350cc);

related to a decrease in the days of hospitalization that reflects lower costs

of intrahospital management and increase of the number of surgeries.

Descriptors: BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY / TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE / BLEEDING / HEMATOCRIT / HEMOGLOBIN

1

INTRODUCCIÓN

Siendo la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) una de las principales

patologías urológicas que aquejan a los hombres pasados los 40 años, aún

carece de una definición clara y sobre todo que englobe todos los aspectos

que involucran el desarrollo de dicha entidad. Esta premisa ha dificultado el

desarrollo de terapias clínicas 100% efectivas siendo de elección hasta el

momento la resolución quirúrgica como el método resolutivo más usados por

los Cirujanos, pues la agresividad de los síntomas en los pacientes en los

que ha fracasado la terapia clínica se ven reflejados en su calidad de vida y

por esta razón su desempeño en el desarrollo de sus actividad diarias. (1)

Es así que la cirugía se ha convertido en el mejor aliado para tratar la

sintomatología urinaria obstructiva posterior a no encontrar respuesta con el

tratamiento clínico; la alta morbilidad trans y postoperatoria que se vio

relacionada con el sangrado y el síndrome post resección transuretral de

próstata; ha impulsado la búsqueda de terapias conjuntas para remitir este

problema o por lo menos reducir su gravedad. (1)

El uso de los antifibrinolíticos para el control del sangrado no es nuevo en

forma general; pero su prescripción se realizaba solo como medio de rescate

cuando la hemorragia, ya presente, era superior a lo esperado y es ahí

donde nace la pauta de un posible tratamiento previo a la cirugía en pro de

disminuir el volumen total de sangrado en el trans-quirúrgico de la resección

transuretral de próstata. (1)

2

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La Hiperplasia Prostática Benigna es una de las patologías más comunes,

que afecta principalmente a los adultos mayores, y que ha encontrado en la

Resección Transuretral de Próstata (RTU) de próstata su principal aliado en

el tratamiento quirúrgico; sin embargo, dentro de las principales

complicaciones encontradas en el postquirúrgico es el volumen total de

sangrado; así mismo, la aparición de los antifibrinolíticos abre una ventana

para evitar el compromiso hemodinámico del paciente. Si bien, el ácido

tranexámico aún no pertenece al protocolo farmacológico de los pacientes

sometidos a RTU de próstata, la administración de dosis adecuadas en

pacientes seleccionados haría de este un método eficaz en la prevención y

tratamiento del sangrado trans y postquirúrgico en el procedimiento

urológico.

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Se han realizado estudios internacionales sobre la acción del ácido

tranexámico en las RTU de próstata; sin embargo, a nivel del país no se ha

determinado la relación de la administración de ácido tranexámico con la

3

hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía; por tal

razón se plantea desarrollar esta investigación en el hospital Pablo Arturo

Suárez en los años 2014 – 2015.

INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la relación de la administración de ácido tranexámico con la

hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía en el

hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014 al 2015?

¿Cuál es la relación de los niveles de hemoglobina y hematocrito pre y

postquirúrgico en los paciente sometidos a RTU de próstata y que recibieron

ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014

al 2015?

¿Cuál es la relación del volumen del sangrado transoperatorio mediante la

administración del ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez

durante los años 2014 al 2015?

¿Cuál es la relación entre el uso de ácido tranexámico con el tiempo de

estadía hospitalaria en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los años del

2014 - 2015?

4

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis

Existe disminución del sangrado transoperatorio con la administración del

ácido tranexámico en pacientes operados de RTU de próstata en el hospital

Pablo Arturo Suárez durante los años 2014-2015

Objetivo general

Determinar la relación de la administración de ácido tranexámico con la

hemoglobina, hematocrito, volumen de sangrado y días de estadía en el

hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014 - 2015

Objetivos específicos

Determinar la relación de los niveles de hemoglobina y hematocrito pre y

postquirúrgico en los pacientes sometidos a RTU de próstata y que

recibieron ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los

años del 2014 - 2015

Determinar la relación del volumen del sangrado transoperatorio mediante la

administración del ácido tranexámico en el hospital Pablo Arturo Suárez

durante los años 2014 - 2015

5

Establecer la relación entre el uso de ácido tranexámico con el tiempo de

estadía hospitalaria en el hospital Pablo Arturo Suárez durante los años 2014

- 2015

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

El tratamiento de elección para la hipertrofia prostática benigna posterior al

fracaso del tratamiento clínico es la resección transuretral de próstata, la

misma que tiene un nivel de eficacia alta; sin embargo, el punto débil de

dicho procedimiento es el sangrado trans-quirúrgico, cuya fisiopatología no

se encuentra completamente descrita; sin embargo, se conoce una relación

entre el tamaño de la próstata y el volumen de sangrado; así como, la edad

del paciente y si presentó cuadros de infección de vías urinarias recurrentes

o no. No existen protocolos terapéuticos establecidos de cómo prevenir el

sangrado quirúrgico; y el tratamiento indicado en caso de una

descompensación hemodinámica se basa en el inicio de una hidratación con

cristaloides, en progresión a expansores de volumen y finalmente a la

transfusión de crioprecipitados principalmente paquetes globulares con los

riesgos que implican su administración, que en muchos casos se realizan por

más de una ocasión.

El uso de los antifibrinolíticos en el manejo de los sangrados post quirúrgicos

se lo ha realizado ya décadas atrás; sin embargo, la administración de ácido

tranexámico en pacientes programados a cirugía se ha iniciado en los

últimos años, especialmente en el área de traumatología donde se comprobó

su eficacia y seguridad en pacientes seleccionados; es por esta razón que se

probó su eficacia en cirugías urológicas en las que la hemorragia trans-

quirúrgica es importante, demostrándose una diferencia estadísticamente

6

significante en comparación con los pacientes en los que no se administró

dicho fármaco.

Hoy en día, se tiene a disposición estudios internacionales en los que se

valora la acción de ácido tranexámico como terapia preventiva de sangrados

masivos, sin que se encuentren reportados estudios realizados en nuestro

país; lo que impide que se tome en cuenta el uso de ácido tranexámico como

terapia preventiva en la resección transuretral de próstata.

7

CAPÍTULO II

MARCO REFERENCIAL

HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA

Para entender de mejor manera el porqué de la sintomatología urinaria es

necesario entender la distribución anatómica de la próstata y sus relaciones,

por lo cual es importante recordar de forma rápida ciertas nociones básicas.

Anatomía

La próstata es una glándula del tamaño de una nuez que forma parte del

sistema reproductor masculino. Se encuentra por delante del recto y justo

distal a la vejiga urinaria. Es continuo al tracto urinario y se conecta

directamente con la uretra del pene. Por lo tanto, es un conducto entre la

vejiga y la uretra.

La glándula se compone de varias zonas o lóbulos que se adhieren por una

capa exterior de tejido (cápsula). Estos incluyen la zona periférica, central,

estroma fibro-muscular anterior, y la zona de transición. La HPB tiene su

origen principalmente en la zona de transición, que rodea la uretra. (2)

8

Fuente: Levi A Deters, Edward David Kim, 2015

Figura 1. Anatomía de la próstata

Es así que la próstata se divide en 3 zonas: periférica, central, y la transición.

La zona periférica es la más grande de las zonas, que abarca

aproximadamente el 75% del tejido glandular prostático total en hombres sin

HPB. La mayoría de los cánceres de próstata se originan en la zona

periférica. Se encuentra posterior y se extiende lateralmente a cada lado de

la uretra. La zona central es más pequeña y se extiende principalmente

alrededor de los conductos eyaculatorios. Se diferencia de la zona periférica

principalmente en detalles citológicos y la arquitectura. (3)

La zona de transición es generalmente el más pequeño de los 3: ocupa sólo

el 5% del volumen de la próstata en hombres menores de 30 años. Esta es la

zona que suele ser el origen de la HBP. La zona de transición consta de dos

lóbulos separados a cada lado de la uretra y por lo general implica una

pequeña agrupación de tejido ductal cerca de la parte central de la uretra

prostática cerca del esfínter interno. Como la zona de transición se expande,

puede comprender hasta el 95% del volumen de la próstata, la compresión

de las otras zonas. Intraoperatoriamente, los 2 lóbulos ampliados de la zona

9

de transición se pueden ver obstruir la uretra prostática en cada lado. Por lo

tanto, los lóbulos laterales plazo se utiliza a menudo durante la operación de

este tejido para distinguirlo de cualquier tejido de la glándula periuretral

hiperplásico.

Las glándulas periuretrales participan menos comúnmente con la HPB, pero

cuando lo hacen se agrandan, pueden formar lo que se denomina un lóbulo

medio, que aparece como una estructura de línea media en forma de lágrima

en el cuello vesical posterior. Esta válvula de bola lata en la uretra, creando

graves síntomas miccionales obstructivos. Cualquier extensión intravesical

significativa de tejido prostático puede actuar como una válvula cuando

aumenta la presión del detrusor y prensas de este tejido contra el cuello de la

vejiga o al otro lado de la salida de la uretra, creando una obstrucción

funcional. (3)

Irrigación arterial y venosa de la próstata

La anatomía vascular de la próstata se ha descrito con precisión en detalle

por Rubín en 1937. El suministro de sangre de la próstata proviene

principalmente de ramas de la arteria vesical inferior, que es una rama de la

arteria ilíaca interna.

10

Fuente: Matthew A Collins, 2014

Figura 2. Irrigación arterial y venosa de la próstata

Cuando la arteria vesical inferior llega a la próstata justo en la unión besico-

prostática, se ramifica en 2 grupos de arterias: Un grupo que llega a penetrar

el tejido pasa directamente por la próstata hacia el interior del cuello de la

vejiga. Al llegar a la interior de la próstata, cerca de la uretra, la mayoría de

estas ramas gira en sentido distal y en paralelo a la uretra prostática,

mientras que otros proporcionan ramas al lóbulo medio, identificándose dos

ramas importantes: uretral y capsular (3)

11

Matthew A Collins, 2014

Figura 3. Irrigación arterial y venosa de la próstata

Función de la próstata

La función principal de la glándula prostática es secretar un fluido alcalino

que comprende aproximadamente el 70% del volumen seminal. Estas

secreciones producen la lubricación y la nutrición de los espermatozoides. El

líquido alcalino que se presenta posterior a la eyaculación permite la

licuefacción del tapón seminal y ayudan a neutralizar el medio ambiente

vaginal ácido.

La uretra prostática es un conducto para el semen y para evitar la

eyaculación retrógrada (es decir, la eyaculación de semen hacia la vejiga)

cerrando el cuello de la vejiga durante el clímax sexual. La eyaculación

implica una contracción coordinada de muchos componentes diferentes,

incluyendo los músculos lisos de las vesículas seminales, conductos

deferentes, los conductos eyaculadores y los músculos isquiocavernosos y

bulbo cavernosos. (2)

12

EPIDEMIOLOGÍA

HPB es un problema común que afecta la calidad de vida en

aproximadamente un tercio de los hombres mayores de 50 años. La HPB es

histológicamente evidente en hasta 90% de los hombres sobre los 85 años.

Nada menos que 14 millones de hombres en los Estados Unidos tienen

síntomas de HPB, a nivel mundial, aproximadamente 30 millones de hombres

tienen síntomas relacionados con la HPB.

La prevalencia de la HBP en hombres blancos y afroamericanos es similar.

Sin embargo, la HPB tiende a ser más severa y progresiva en los hombres

afroamericanos, posiblemente debido a los altos niveles de testosterona, la

actividad de la 5-alfa-reductasa, la expresión del receptor de andrógenos, y

la actividad del factor de crecimiento en esta población. El aumento de la

actividad conduce a un aumento de la frecuencia de la hiperplasia prostática

y posterior ampliación y sus secuelas. (4)

PRONÓSTICO

En el pasado, obstrucción crónica en el vaciado total de la vejiga condujo a

menudo a insuficiencia renal y uremia, esto ha cambiado con el pasar del

tiempo conjuntamente con el advenimiento de nuestros exámenes en la

valoración de la hipertrofia prostática benigna, la obstrucción crónica en el

vaciado total de la vejiga secundaria a HBP puede conducir a la retención

urinaria, insuficiencia renal, infecciones recurrentes del tracto urinario,

hematuria macroscópica, y cálculos en la vejiga. (2)

13

FISIOPATOLOGÍA

El diagnóstico histopatológico de la HBP se basa en la identificación de la

proliferación del músculo liso y del epitelio celular en la zona de transición. Al

identificar dicho cambio, vamos en busca de agente causal de dicha

proliferación; es así que aparece la Dihidrotestosterona (DHT) que es el

andrógeno principal responsable de la proliferación en hombres de edad

avanzada. La dihidrotestosterona se sintetiza a partir de la testosterona tipo1

y tipo 2, por acción de 5-α-reductasa, que son las isoenzimas activas en la

próstata. (5)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Cuando la próstata se agranda, puede reducir el flujo de orina, volviéndose

evidente la sintomatología propia de la HPB por compresión de los nervios

prostáticos y la vejiga, dentro de los síntomas más significativos:

Frecuencia urinaria

Urgencia urinaria

Tenesmo - Dificultad para iniciar el flujo de orina; interrumpida, chorro

débil

Vaciado Incompleto de la vejiga: Persistencia de sensación de orina

residual, independientemente de la frecuencia de la micción

Inicio de la micción: presenta pujo pre-miccional o necesidad de

aumento de la presión intra-abdominal (maniobra de Valsalva) para

iniciar y mantener la micción con el fin de evacuar completamente la

vejiga

Disminución de la fuerza del chorro: La pérdida subjetiva de la fuerza

del chorro de orina con el tiempo

14

Goteo post-miccional: La pérdida de pequeñas cantidades de orina

debido a un flujo urinario pobre. (6)

DIAGNÓSTICO

Tacto rectal

El examen rectal digital (DRE) es parte integral de la evaluación en los

hombres con posible HBP. Esta valoración pretende identificar el tamaño de

la próstata y el contorno, así como la presencia o no de nódulos e inclusive

se puede identificar lesiones sugestivas de malignidad. (7)

Estudios de laboratorio

Análisis de orina, el examen de orina se puede realizar mediante el

uso de tirillas de medición y / o a través de la evaluación de

sedimentos en la centrifugación de la orina en busca de la presencia

de sangre, leucocitos, bacterias, proteínas, o glucosa.

Cultivo de orina, su utilidad se basa en el poder diferenciar una causa

infecciosa de un proceso irritativo miccional; generalmente es

realizado en caso de que el examen básico de orina sea positive. (6)

El antígeno prostático específico, sin que la HPB sea causal de la

aparición de cáncer de próstata, los hombres que han presentado

sintomatología urinaria compatible con una HBP también están en

riesgo de presentar una enfermedad maligna, por lo que deben ser

examinados (aunque la detección del cáncer de próstata sigue siendo

controvertido). (8)

Los electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina,

dichos exámenes son importantes a la hora de evaluar una

insuficiencia renal crónica presente posterior a volúmenes post-

15

miccionales altos; sin embargo, la valoración rutinaria de la creatinina

sérica no está indicado en la evaluación inicial de los hombres con

síntomas del tracto urinario inferior (STUI) secundarios a HBP (2)

Ecografía

Ecografía (abdominal, renal, trans-rectal) se los usa de manera rutinaria para

determinar el tamaño de la vejiga y de la próstata; así como, el grado de

hidronefrosis (si existe) en pacientes con retención urinaria o signos de

insuficiencia renal. Por lo general, no están indicados para la evaluación

inicial de los síntomas urinarios bajos sin complicaciones. (4)

Endoscopia del tracto urinario inferior

Ante la sospecha de patología urológica causada por un cuerpo extraño o

cuando se encuentran programados para tratamiento invasivo pero la

valoración con imagen no es suficiente para definir el tipo de técnica

quirúrgica a optarse, la cistoscopia se convierte en una herramienta efectiva

para aclarar el cuadro. Además, puede indicar la endoscopia en pacientes

con antecedentes de enfermedad de transmisión sexual (por ejemplo,

uretritis gonocócica), cateterización prolongada, o trauma. (2)

IPSS / AUA - SI

La gravedad de la sintomatología en el HBP se puede determinar con la

puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS) / o por el Índice de

la Sociedad Americana de Urología (AUA-SI), además de la valoración de la

calidad de vida (QOL); la AUA-SI es un conjunto de 7 preguntas que se ha

adoptado en todo el mundo y produce información reproducible y

cuantificable sobre los síntomas y la respuesta al tratamiento. Las preguntas

se refieren a: vaciado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, chorro

débil, esfuerzo, y nicturia; el IPSS en cambio utiliza las mismas 7 preguntas

16

como el AUA-SI, con la adición de una octava, conocida como la puntuación

del malestar, que está diseñado para evaluar la calidad de vida específica de

la enfermedad. (2)

Sobre la base de la suma de la puntuación de las 8 preguntas, los pacientes

se clasifican como 0-7 (ligeramente sintomáticos), 8-19 (moderadamente

sintomática), o 20-35 (síntomas graves).

Vaciado incompleto

Frecuencia

La intermitencia

Urgencia

Chorro débil

El filtrar

La nicturia

Otras pruebas

Índice de Flujo - Útil en la evaluación inicial y para ayudar a determinar

la respuesta del paciente al tratamiento

El volumen de orina PVR - Se utiliza para medir la gravedad de la

descompensación de la vejiga; puede obtenerse de forma invasiva

con un catéter o de forma no invasiva con un escáner de ultrasonido

trans-abdominal

Estudios del flujo de presión - Los hallazgos pueden ser útiles para la

evaluación de la obstrucción vesical baja

Estudios urodinámicos - Para ayudar a distinguir la poca capacidad de

contracción de la vejiga (hipoactividad del detrusor) de la obstrucción

vesical baja

El examen citológico de la orina - puede ser considerado en pacientes

con síntomas miccionales irritativos predominantemente. (2)

17

TRATAMIENTO

El tema de tratamiento de la hiperplasia de próstata es un tema en

crecimiento continuo, actualmente el manejo de la sintomatología y de sus

implicaciones se maneja con terapia clínica, reservándose la resolución

quirúrgica para determinados pacientes.

RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA

Durante la mayor parte del siglo 20, a partir de 1909 hasta finales de 1990, el

tratamiento sintomático principal de la hipertrofia prostática benigna (HPB)

fue la resección transuretral de la próstata (RTUP). RTUP fue el primer

procedimiento quirúrgico exitoso, mínimamente invasivo de la era moderna.

Al día de hoy, sigue siendo la terapia estándar de oro para la hipertrofia

prostática obstructiva y es a la vez el tratamiento quirúrgico de elección y el

nivel de atención cuando otros métodos fallan. Pese a esto, y a la reducción

significativa de la tasa de mortalidad, la morbilidad de la RTUP es todavía

alrededor de 15%. (9) (10)

Ventajas

El uso del resectoscopio evita la realización de incisiones y por ende de las

comorbilidades que implican el cuidado de una herida; de igual manera, la

disminución en el tiempo de estancia hospitalaria y la permanencia de la

sonda vesical transuretral han provocado un disminución global en las

comorbilidades postquirúrgicas en lo que se trata a tratamiento quirúrgico de

18

la hipertrofia prostática benigna, llegando a ser la 4° cirugía más realizada en

los Estados Unidos en pacientes mayores a 50 años, lo que implica un gasto

anual de 2 billones de dólares. (11)

Indicaciones para RTU de próstata

Hoy por hoy los criterios para la realización de la resección transuretral de

próstata son más estrictas que antes. En general, este tipo de cirugía se

reserva para pacientes con HBP sintomática que han presentado alguna fase

aguda, recurrencia de los síntomas o retención urinaria crónica; así como, en

los pacientes en los que el tratamiento médico y procedimientos quirúrgicos

menos invasivos prostáticos fracasaron. Además de las indicaciones previas,

existe un grupo de pacientes en los que pese a presentar una próstata de

pequeño tamaño, el prostatismo que presentan es tan importante que se

opta por esta resolución al no ver mejoría con el tratamiento clínico. (9)

En los 90, la tasa de prevalencia de la resección transuretral de próstata en

pacientes con HPB y que cumplían criterios para resolución quirúrgica en los

Estados Unidos fue del 97%, con tasas similares en Dinamarca y Suecia. Las

tasas más bajas de la RTUP se observaron en Japón (70%) y Francia (69%).

La edad media de los pacientes sometidos a RTUP es actualmente alrededor

de 69 años, y la cantidad media de tejido prostático resecado es de 22 g. (12)

De acuerdo con la Agencia para el Cuidado de la Salud y las directrices de

investigación para el diagnóstico y el tratamiento de la HBP y las

recomendaciones de la Segunda Consulta Internacional sobre la hipertrofia

prostática benigna, las indicaciones absolutas para el manejo quirúrgico

primario de la HPB son los siguientes:

Retención urinaria refractaria

19

Infecciones recurrentes del tracto urinario debido a la hipertrofia

prostática

Hematuria macroscópica recurrente

Insuficiencia renal secundaria a la obstrucción de la salida de vejiga

Cálculos en la vejiga

Paredes vesicales con signos de esfuerzo de larga data como

trabéculas o pseudodivertículos

Presencia de divertículos que impiden que la se vacie por completo la

vegija a razón de la presencia de una HPB (9)

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones como tal para la resección transuretral de

próstata; más bien, se opta por la prostatectomía abierta cuando existen

patologías intravesicales adicionales y que requieren un procedimiento

quirúrgico para su resolución en el mismo tiempo que la resección prostática.

Tales indicaciones incluyen la resección quirúrgica abierta de un gran

divertículo vesical o la extracción de un cálculo de la vejiga que no puede ser

fácilmente fragmentado por litotricia intracorpórea.

Una indicación relativa para seleccionar la técnica abierta a la resección

transuretral de próstata es el volumen prostático y la capacidad del cirujano

para completar la RTUP en menos de 90 minutos de tiempo de

funcionamiento real (aunque <60 min se considera óptimo).

En general, la prostatectomía abierta puede justificarse en un paciente con

una próstata de 45 gramos o más grande, pero esto es totalmente

dependiente de la habilidad y experiencia del cirujano urológico endoscópico.

(10) (3)

Ahora clínicamente se debe tener cuidado en elegir el momento adecuado

para realizar dicho procedimiento, por ejemplo: cuando el paciente se

20

encuentre cursando un cuadro de infección del tracto urinario y

conjuntamente presenta alza térmica o exista una respuesta inflamatoria

visible en los exámenes de laboratorio se deberá postergar el procedimiento

hasta sobreponerse a dicho evento, de igual manera cuando se esté en una

fase aguda de uretritis, prostatitis, epididimitis y una coagulopatía no tratada.

(10)

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados con una mayor morbilidad incluyen

próstatas mayores de 45 g, el tiempo operatorio más de 90 minutos, y la

retención urinaria aguda como principal síntoma de presentación. La tasa de

riesgo a 5 años para una reoperación después de la RTUP es de

aproximadamente 5%, mientras que las tasas de mortalidad general

siguientes RTUP por un cirujano experto son prácticamente 0%. (9)

Complicaciones

Existen dos complicaciones específicas que preocupan al cirujano una vez

que ha tomado la decisión de realizar una resección transuretral de próstata

una de ellas es el síndrome post RTU que actualmente ha disminuido su tasa

por el advenimiento de equipo tecnológicamente modificado para evitar dicha

reacción; y por el otro lado no encontramos con el volumen de sangrado

presente en el procedimiento y posterior al mismo, y que aun en el 20% de

los casos se requiere de una transfusión de paquetes globulares. (13)

Por la dinámica del procedimiento quirúrgico en algunas ocasiones es difícil

determinar el límite entre el tejido prostático y las fibras capsulares que

21

denotan la presencia de vasos del plexo venoso, los mismo que al ser

injuriados provocan un sangrado de importancia. (10)

Es fácil impresionarse como que la causa principal de dicha lesión es la

inexperiencia del cirujano; sin embargo, en estudios realizados a nivel de

latinoamérica en hospitales considerados como docentes, no existe una

diferencia en el volumen de sangrado durante la resección transuretral de

próstata al ser realizada por un residente de postgrado con tutorización,

versus la cirugía realizada por un médico tratante de la especialidad. (14)

No debemos dejar de lado el nombrar a la retención urinaria post- cirugía y

conjuntamente a esta la presencia de una estenosis de cuello vesical por

fibrosis del tejido, la misma, que pese a seguir presentándose, su tasa es

mucho más baja en los últimos años, esto se explica por el tiempo de

permanencia de la sonda vesical transuretral, el tiempo quirúrgico y el

volumen de sangrado. (15)

Al hablar de complicaciones en la resección transuretral de próstata

debemos hablar también del uso de varios equipos para el mismo fin, sin que

exista una diferencia estadísticamente significativa entre ellos, tanto en lo

que se refiere a sangrado, estancia hospitalaria y síndrome post RTU. (16)

ÁCIDO TRANEXÁMICO

Al producirse un daño tisular con compromiso de la continuidad de vasos

provocará el desencadenamiento de mecanismos hemostáticos: los vasos

sanguíneos se contraen, se forman tapones de plaquetas y se inicia la

coagulación, dando lugar a una red estable de fibrina. Sin embargo, al mismo

tiempo se activa el sistema fibrinolítico. La fibrinólisis que no es más que un

22

mecanismo fisiológico que disuelve coágulos, manteniendo a los vasos

sanguíneos permeables permitiendo la remodelación del tejido dañado. (17)

El ácido tranexámico es un fármaco antifibrinolítico utilizado en la prevención

y tratamiento del excesivo sangrado. Descrito por primera vez en la década

de 1960, en los últimos años se ha visto un resurgimiento del interés en su

uso en pro de disminuir el sangrado por daño celular y en particular en el

contexto de trauma severa fibrinólisis (18) (19)

EL SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Activación del sistema fibrinolítico

Uno de los elementos claves en esta cascada es la activación de la pro-

enzima plasminógeno a la plasmina serin-proteasa, la misma que permitirá la

degradación de muchas proteínas, sobre manera lo referente coágulos de

fibrina. El plasminógeno va a unirse mediante sus lugares de fijación a la

lisina (LBS o lysine-binding sites en inglés) en las llamadas estructuras

kringle (anillos) y a las lisinas específicas de las moléculas de fibrina. Para

dicha proceso necesitamos la acción del activador fisiológico más importante

del plasminógeno es el activador del plasminógeno de tipo tisular (tPA por

sus siglas en inglés), el mismo que dispone de una afinidad específica con la

fibrina. Ubicado en las células endoteliales de las paredes de los vasos

sanguíneos, el tPA se libera después de una lesión y se une a la fibrina vía

los LBS. Cuando se une a la fibrina está casi completamente activo. Esta

ubicación adoptada por el plasminógeno y el tPA facilita aún más la

fibrinólisis en donde se encuentra el coágulo de fibrina. (20)

23

Figura 4. Activación del sistema fibrinolítico

Fuente: Lilian Tengborn 2012

Inhibidores en el sistema fibrinolítico

Dentro de los inhibidores del activador del plasminógeno tenemos el PAI-1,

que se sintetiza en células endoteliales, adipocitos e hígado; el PAI-2, que se

sintetiza en placenta, monocitos y macrófagos; y el PAI-3, que es idéntico al

inhibidor de la proteína C y a la proteasa nexina. La falta de PAI-1 es una

variante pocas veces diagnosticada con una mayor tendencia hemorrágica.

El inhibidor de la plasmina fisiológicamente importante es la antiplasmina,

que se sintetiza en el hígado. (17)

24

Inhibidores fibrinolíticos sintéticos

Existen derivados de la lisina, AEAC (ácido epsilón-aminocaproico) y AT

(ácido tranexámico) que se unen a los LBS de manera reversible y

competitiva, disminuyendo por ende la afinidad del plasminógeno para unirse

a la fibrina. Provocando una reducción en la activación del plasminógeno a

plasmina. Por lo tanto, el AEAC y el AT son inhibidores indirectos de la

plasmina. (17)

COMPOSICIÓN QUÍMICA

El ácido tranexámico es un ácido trans-4-(aminometil) ciclohexanocarboxílico

con un peso molecular de 157, siendo un derivado sintético del aminoácido

de lisina. (18)

Podemos encontrar estudios farmacocinéticos en personas sanas que han

demostrados que después de la administración intravenosa de 10 mg por kg

de peso corporal, la concentración plasmática más elevada se alcanzó

dentro de la hora siguiente a la inyección. En la primera hora, 30 por ciento

de la dosis administrada se excretó en la orina, y al culminar las 24 horas se

excretó el 90 por ciento. Con una semivida biológica de 80 minutos. Con

dosis orales de 10 a 15 mg por kg, la concentración plasmática máxima se

alcanzó en las siguientes tres horas. Se puede administrar con alimentos ya

que no influyen en la absorción gastrointestinal. El AT se acumula en los

tejidos y se difunde rápidamente al fluido articular y la membrana sinovial.

Traspasa la placenta y ha sido testada en la leche materna, pero en

concentraciones 100 veces menores que en el suero. No se han evidenciado

efectos teratogénicos en estudios toxicológicos. (17)

25

EFECTOS ADVERSOS

El ácido tranexámico es generalmente bien tolerado. Los riesgos de

fenómenos tromboembólicos asociados con el uso de han provoca que

muchas ocasiones se exagere en la cautela que se indica, especialmente en

los que tienen otros factores de riesgo (por ejemplo, eventos trombóticos

anteriores, uso de anticonceptivos hormonales), pero estudios recientes han

sugerido que tales preocupaciones no necesariamente están justificados

(discutido en más detalle abajo). La actividad convulsiva después de su uso

ácido tranexámico también se ha descrito, aunque el mecanismo para esto

aún no se ha confirmado. Un análisis reciente de la revista Cochrane

concluyó que, durante cirugías, además de reducir hemorragias, el AT era

seguro y no generó eventos graves. (17) (21)

USO EN CIRUGÍAS UROLÓGICAS

Uno de los primeros usos que se dio al ácido tranexámico en el área de la

Urología fue para el control de sangrado en las circuncisiones con evidencia

de un control temprano del mismo. (22) (23)

De igual manera la administración del ácido tranexámico demostró ser

efectiva en el control del sangrado que se presentaba en pacientes

sometidos a biopsia prostática, por lo que se usó por vía oral se generalizó

en dichos casos. (24)

En la última década se ha investigado la acción de este antifibrinolítico en

cirugías de mayor compromiso, siendo valorado en la actualidad en la

resección transuretral de próstata, inclusive en pacientes con antecedentes

de automedicación, de antiplaquetarios y que en su historia no se ha

registrado cardiopatías descompensadas. (25)

26

El ácido tranexámico se puede utilizar de forma segura para reducir la

pérdida de sangre en la RTUP, Nefrolitotomía percutánea, y hematuria grave

de otras causas. No hay evidencia de una importante tasa de complicaciones

tromboembólicas, aunque persiste la preocupación respecto a la posibilidad

de aumento de las tasas de retención de coágulos vesicales. (26)

Dentro de los estudios realizados a nivel internacional, existe uno en especial

que valora la seguridad del uso tranexámico en procedimientos urológicos,

con evidencia del efecto beneficioso de la administración del ácido

tranexámico tanto para la prevención del sangrado trans-quirúrgico así como

el control de la hematuria en el postoperatorio. (27)

27

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño del estudio es retrospectivo, con la finalidad de determinar la

relación entre el volumen de sangrado transoperatorio y el uso de ácido

tranexámico en pacientes sometidos a RTU de próstata en el hospital Pablo

Arturo Suárez durante los años 2014 - 2015.

MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN

Población y muestra

Población

El estudio se realizará en el hospital Pablo Arturo Suárez del Distrito

Metropolitano de Quito; el universo (N=120) corresponde al total de pacientes

operados mediante resección transuretral de próstata en el Hospital Pablo

Arturo Suárez en los años 2014 - 2015.

28

Muestra

La muestra (n= 120) constituye el total de pacientes atendidos en los años

2014 - 2015, en el hospital Pablo Arturo Suárez.

Asignación de la muestra

Constituye el total de pacientes atendidos en el 2014 al 2015, en el Hospital

Pablo Arturo Suárez, según los criterios de inclusión, exclusión y eliminación.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

Pacientes masculinos adultos con diagnóstico de HPB que fueron sometidos

a resección transuretral de próstata en el hospital Pablo Arturo Suárez, que

recibieron y no recibieron ácido tranexámico como parte del tratamiento a fin

de disminuir el sangrado transoperatorio.

Criterios de exclusión

Pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata.

Pacientes en los que se cambió la técnica quirúrgica (RTU).

Pacientes que fallecieron en el postoperatorio.

Criterios de eliminación

Pacientes con datos incompletos, incoherentes e inconsistentes

29

MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE INTERVINIENTE

Ácido Tranexámico

VARIABLE INDEPENDIENTE

RTU de Próstata

VARIABLE DEPENDIENTE

Sangrado

ANTES

Hematocrito y hemoglobina pre-

quirúrgico

DESPÚES

Hematocrito y hemoglobina

post-quirúrgico

VARIABLE INTERVINIENTE

Ácido Tranexámico en RTU de próstata

30

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E

INSTRUMENTOS

Ácido

tranexámico

El ácido tranexámico es un

inhibidor competitivo de la

activación del plasminógeno,

y a concentraciones mucho

más altas, un inhibidor no

competitivo de la plasmina,

es decir, muestra unas

acciones similares al ácido

aminocaproico

antes del procedimiento

y después de

procedimiento quirúrgico

500mg IV

por 3 dosis

c/8h

cualitativa cualitativa: 1. si

2. no ficha de datos/SPPS V22

RTU de

próstata

La resección transuretral de

la próstata (RTUP) es un

procedimiento quirúrgico que

extirpa porciones de la

próstata a través del pene, la

resección transuretral no

requiere una incisión externa.

(28)

procedimiento

transuretral frecuencia cualitativa

Cualitativo: 1.

si 2. no ficha de datos/SPPS V22

31


VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍ

A

TÉCNICAS E

INSTRUMENTOS

Hemoglobina Se denomina hemoglobina a la proteína

presente en el torrente sanguíneo que

permite que el oxígeno sea llevado

desde los órganos del sistema

respiratorio hasta todas las regiones y

tejidos. Es posible identificar la

hemoglobina como una heteroproteína

ya que, se trata de una proteína

conjugada. Valores normales en

hombres 14-16 en mujeres 12 -15

normal y

baja

(valores)

mg/dl cuantitativa cuantitativa

ficha de

datos/SPPS

V22

Hematocrito Corresponde al volumen de los glóbulos

rojos con respecto al volumen de

sangre total. Se expresa en porcentaje.

Los valores normales del hematocrito

están comprendidos entre el 40 y el

55% en el hombre. En las mujeres,

varía entre el 35 y el 50%. Sus

variaciones pueden poner en evidencia

diferentes patologías.

normal y

baja % cuantitativa cuantitativa

ficha de

datos/SPPS

V22

32


VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍ

A TÉCNICAS E

INSTRUMENTOS

Volumen

sangrado

Cantidad de sangre que sale del

organismo ya sea por un orificio

natural o por una herida

normal y

baja

cm3 cuantitativa cuantitativa ficha de

datos/SPPS V22

Estadía

hospitalaria

Es el número de días que un

paciente ha permanecido

hospitalizado. Se debe contar

cuando el paciente ha egresado a

diferencia de los pacientes días,

que se registran diariamente.

Cuando se realice el cálculo del

número de días estancia no se

debe contar a los pacientes que

aún permanecen hospitalizados.

días de

estada

hospitalaria

días cuantitativa cualitativa ficha de

datos/SPPS V22

33

TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN

Ficha de datos

Mediante este instrumento se recolectará los datos requeridos de las

variables del presente estudio (ANEXO A)

Participantes y características

Los datos de los pacientes serán recogidos del establecimiento hospitalario,

a través de la revisión de los datos del paciente en las historias clínicas,

tomando en cuenta el hematocrito y hemoglobina pre y postquirúrgicas, el

volumen de sangrado trans-quirúrgico reportado, y los días de estancia

hospitalaria.

METODOLOGÍA

Algoritmo de trabajo

Se solicitó la autorización al Jefe de Servicio de Urología del Hospital Pablo

Arturo Suárez para realizar la investigación.

Se planificó reuniones con el personal respetivo para solicitar el apoyo

correspondiente.

Se llenó la ficha de datos a los pacientes que cumplan los criterios de

inclusión en la presente investigación

34

Se procedió a recolectar la información en la ficha de datos.

Se realizó la tabulación de datos y análisis de resultados.

Se elaboró el informe final.

Validez y confiabilidad

La obtención de la información será de fuente secundaria, recolectada

directamente por la investigadora a partir de las historias clínicas

Técnica de procedimiento y análisis de la información

Una vez obtenidos los datos del estudio serán introducidos y analizados en el

sistema estadístico IBM SPSS (versión 22).

Descripción de los datos analizados.

Los datos cualitativos se expresarán en número y porcentaje: tipo de

tratamiento (ácido tranexámico).

Los datos cuantitativos se expresaran en medias de tendencia central

dispersión, distribución y posición, estos son: volumen de sangre perdida en

el transoperatorio, hemoglobina y hematocrito pre y postquirúrgico, y días de

estada hospitalaria

Análisis bivariado.

Tablas de contingencia entre hemoglobina y hematocrito pre y

postquirúrgico, prueba de hipótesis de Mcnemar. Se considerará el valor p

<0.05 como significativo.

35

Correlación entre el volumen de sangrado y la administración de ácido

tranexámico

Correlación entre los días de hospedaje y la administración de ácido

tranexámico.

Consideraciones bioéticas y autorizaciones

El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki,

la identidad de los participantes es de absoluta reserva

36

CAPÍTULO IV

MARCO ADMINISTRATIVO

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

MESES

1 2 3 4 5 6 7

8

Diseño y aprobación protocolo

Contacto con el Jefe del Servicio de Urología del hospital Pablo Arturo Suárez, equipo técnico y operativo.

Desarrollo de la investigación (recolección de los datos)

Depuración de base de datos

Procesamiento de la información

Análisis de resultados

Redacción de los resultados

Preparación del tesis final

Presentación

37

RECURSOS

Recurso Humano

Director de Tesis Dr. David Posligua

Asesor Metodológico Dr. Milton Vega

Investigadora Tesis

Dra. Paola Soledad Garrido Montenegro

Recursos Económicos

Rubro Cantidad Detalle Total

Tiempo utilizado en el computador

180 horas 0,60 hora 108.00

Reproducciones del Protocolo

5 6,00 unidad 50.00

Reproducción del informe

3 10,00 unidad 50.00

TOTAL 208.00

Presupuesto y financiamiento.

El estudio tendrá un costo de $ 208,00 USD.

Los gastos del presente estudio son autofinanciados por la investigadora

38

CAPÍTULO V

RESULTADOS

ANÁLISIS UNIVARIADO: DESCRIPCIÓN DE VARIABLES

Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio

fueron 120 pacientes, los mismos que fueron intervenidos quirúrgicamente

de una resección transuretral de próstata en el Hospital Pablo Arturo Suárez

de la ciudad de Quito dentro del período comprendido entre el 2014 y 2015.

39

De la muestra obtenida, la edad media fue de 72 ± 8,18 años, el rango fue de

43 años, el valor mínimo 46 y el máximo de 86 años, el percentil 25 (Q1) fue

de 67 años, el percentil 50 (Q2) fue de 73 años, y el percentil 75 (Q3) fue de

78 años. (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Estadísticos de la variable edad.

Estadísticos Edad

Media 72,333

Error estándar de la media ,7476

Mediana 73,000

Moda 72,0

Desviación estándar 8,1893

Varianza 67,064

Asimetría -,572

Curtosis ,623

Rango 43,0

Mínimo 46,0

Máximo 89,0

Percentiles

25 67,250

50 73,000

75 78,000 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.

40

La hemoglobina preoperatoria tuvo una media de 16 ± 2,07

miligramos/decilitro, el rango fue de 10 miligramos/decilitro, el valor mínimo

fue 10 miligramos/decilitro y el máximo de 20 miligramos/decilitro, el percentil

25 (Q1) fue de 14 miligramos/decilitro, el percentil 50 (Q2) fue de 16

miligramos/decilitro, y el percentil 75 (Q3) fue de 17 miligramos/decilitro. (Ver

Tabla 2)

Tabla 2. Estadístico de la hemoglobina preoperatoria.

Estadísticas Hemoglobina Preoperatorio

Media 15,175

Mediana 16,000

Moda 16,0


Varianza 4,297

Asimetría -,468

Curtosis ,034

Rango 10,0

Mínimo 10,0

Máximo 20,0

Percentil

25 14,000

50 16,000


41

La hemoglobina postoperatoria tuvo una media de 13,16 ± 2,57

miligramos/decilitro, el rango fue de 12 miligramos/decilitro, el valor mínimo

fue 6 miligramos/decilitro y el máximo de 18 miligramos/decilitro, el percentil

25 (Q1) fue de 11,25 miligramos/decilitro, el percentil 50 (Q2) fue de 14

miligramos/decilitro, y el percentil 75 (Q3) fue de 15 miligramos/decilitro. (Ver

Tabla 3)

Tabla 3. Estadístico de la hemoglobina postoperatoria.

Estadísticas Hemoglobina Postoperatorio

Media 13,167

Mediana 14,000

Moda 15,0


Varianza 6,627

Asimetría -,527

Curtosis -,091

Rango 12,0

Mínimo 6,0

Máximo 18,0

Percentil

25 11,250

50 14,000


42

El hematocrito preoperatorio tuvo una media de 45,6 ± 5,90 por ciento, el

rango fue de 28 porciento, el valor mínimo 31 por ciento y el máximo de 59

por ciento, el percentil 25 (Q1) fue de 41,25 por ciento, el percentil 50 (Q2)

fue de 46 por ciento, y el percentil 75 (Q3) fue de 49 por ciento. (Ver Tabla 4)

Tabla 4. Estadístico del hematocrito preoperatorio.

Estadísticas Hematocrito Preoperatorio

Media 45,617

Mediana 46,000

Moda 48,0


Varianza 34,810

Asimetría -,338

Curtosis -,152

Rango 28,0

Mínimo 31,0

Máximo 59,0

Percentiles

25 41,250

50 46,000


43

El hematocrito postoperatorio tuvo una media de 40,2 ± 7,25 por ciento, el

rango fue de 35 porciento, el valor mínimo 19 por ciento y el máximo de 54

por ciento, el percentil 25 (Q1) fue de 36 por ciento, el percentil 50 (Q2) fue

de 41 por ciento, y el percentil 75 (Q3) fue de 46 por ciento. (Ver Tabla 5)

Tabla 5. Estadísticos del hematocrito postoperatorio.

Estadísticas

Hematocrito Postoperatorio

Media 40,258

Mediana 41,000

Moda 41,0


Varianza 52,580

Asimetría -,568

Curtosis -,007

Rango 35,0

Mínimo 19,0

Máximo 54,0

Percentiles

25 36,000

50 41,000


44

El volumen de sangrado tuvo una media de 100 ± 159 cc, el rango fue de

600cc, el valor mínimo 0cc y el máximo de 600cc, el percentil 25 (Q1) fue de

30cc, el percentil 50 (Q2) fue de 100cc, y el percentil 75 (Q3) fue de 300cc.

(Ver Tabla 6)

Tabla 6. Estadístico de volumen de sangrado.

Estadísticas Volumen

Media 177,033

Mediana 100,000

Moda 0,0


Varianza 25340,503

Asimetría ,638

Curtosis -,649

Rango 600,0

Mínimo 0,0

Máximo 600,0

Percentil

25 30,000

50 100,000


45

En cuanto a los días de estada, la media fue de 3,4 ± 2,19 días, el rango fue

de 43 años, el valor mínimo 1 y el máximo de 15 días, el percentil 25 (Q1) fue

2 días, el percentil 50 (Q2) fue de 3 días, y el percentil 75 (Q3) fue de 4 días.

(Ver Tabla 7)

Tabla 7. Estadístico de días de estada.

Estadísticas Días de Estada

Media 3,458

Mediana 3,000

Moda 2,0


Varianza 4,839

Asimetría 2,641

Curtosis 9,070

Rango 14,0

Mínimo 1,0

Máximo 15,0

Percentiles 25 2,000

50 3,000


46

Análisis de Frecuencia

De 120 pacientes, el 32,5% (39) recibieron ácido tranexámico; mientras que

en el 67,5% (81) no recibieron dicha medicación. (Ver Tabla 8).

Tabla 8. Porcentaje de pacientes que recibieron ácido tranexámico.

N %

Válido SI 39 32,5

NO 81 67,5

Total 120 100,0 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.

El sangrado se presentó en el 79,2% (95) de los pacientes; en contraste con

el 20,8% (25) que sangró. (Ver Tabla 9).

Tabla 9. Porcentaje de pacientes que presentaron sangrado.

Frecuencia Porcentaje

Válido SI 95 79,2

NO 25 20,8

Total 120 100,0 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.

47

En cuanto a los días de estada, la mayor cantidad de pacientes

permanecieron 2 días de hospitalización con un total de 35,8% (43), luego

los pacientes permanecen 3 días en un 30% (36), en tercer lugar 5 días con

14,2% (17), y 4 días en un 8,3% (10). (Ver en la Tabla 10)

Tabla 10. Frecuencia de días estada en los pacientes intervenidos

quirúrgicamente por RTU de próstata.

Días estada N %

1 4 3,3

2 43 35,8

3 36 30,0

4 10 8,3

5 17 14,2

6 2 1,7

7 1 ,8

8 3 2,5

10 1 ,8

12 2 1,7

15 1 ,8

Total 120 100,0

Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.

48

ANÁLISIS BIVARIADO

RELACIONES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO PRE Y

POSTQUIRÚRGICO

Mediante la Prueba de Kolmogorov Smirnov, se determinó que no existe

normalidad en la distribución de las variables hemoglobina y hematocrito pre

y post quirúrgico, obteniéndose una p <0,05; por tal razón se aplicó la prueba

de hipótesis de Rangos de Wilcoxon tanto en la hemoglobina pre y post

quirúrgico como en el hematocrito pre y post quirúrgico, de acuerdo a los

detalles en las siguientes tablas.

De acuerdo a lo señalado anteriormente, la hemoglobina preoperatorio y post

operatorio no tienen una distribución normal, obtenida mediante la prueba de

Kolmogorov Smirnov, además constituyen variables categóricos ordinales,

por lo que se utilizó la prueba de hipótesis de los Rangos de Wilcoxon,

obteniéndose 95 pacientes donde la hemoglobina postquirúrgica fue menor a

la pre quirúrgica, 1 paciente tuvo hemoglobina post quirúrgica mayor a la

hemoglobina pre quirúrgica y 24 pacientes tuvieron el mismo valor de

hemoglobina pre quirúrgica y postquirúrgica; se obtuvo significación

estadística, p< 0,05, por tanto después de la cirugía disminuyo la

hemoglobina, en 95 de 120 pacientes. (Ver Tabla 11)

49

Tabla 11. Relación de la hemoglobina pre y postoperatorio.

Rangos de Wilcoxon

N

Rango promedio

Suma de rangos

Hemoglobina postoperatorio -

hemoglobina preoperatorio

Rangos negativos 95a 48,87 4643,00

Rangos positivos 1b 13,00 13,00

Empates 24c

Total 120

a. Hemoglobina postoperatorio < hemoglobina preoperatorio b. Hemoglobina postoperatorio > hemoglobina preoperatorio c. Hemoglobina postoperatorio = hemoglobina preoperatorio Prueba de los rangos Wilcoxon p= 0,000


Al igual que la hemoglobina, el hematocrito pre y post operatorio no tienen

una distribución normal por lo que se utilizó los Rangos de Wilcoxon,

obteniéndose 106 pacientes donde el hematocrito postquirúrgico fue menor a

la pre quirúrgica, 3 pacientes tuvieron hematocrito post quirúrgico mayor a la

hematocrito pre quirúrgica y 11 pacientes tuvieron el mismo valor de

hematocrito pre y postquirúrgica; se obtuvo significación estadística, p< 0,05,

por tanto el hematocrito disminuyo en 106 pacientes después de la cirugía.

(Ver Tabla 12)

Tabla 12. Relación de hematocrito pre y postoperatorio.

Rangos de Wilcoxon N Rango

promedio Suma de rangos

Hematocrito postoperatorio -

hematocrito preoperatorio

Rangos negativos 106a 56,40 5978,50

Rangos positivos 3b 5,50 16,50

Empates 11c

Total 120 a. Hematocrito postoperatorio < hematocrito preoperatorio b. Hematocrito postoperatorio > hematocrito preoperatorio c. Hematocrito postoperatorio = hematocrito preoperatorio Prueba de los rangos Wilcoxon p= 0,000


50

RELACIÓN DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO CON HEMOGLOBINA Y

HEMATOCRITO POST QUIRÚRGICOS

De 110 pacientes el 31,8% (35) que si recibieron ácido tranexámico

presentaron una disminución menor a 12 gr/dL de hemoglobina posterior a la

cirugía, en comparación con el 68,2% (75) de los pacientes que no recibieron

ácido tranexámico y que su hemoglobina postoperatoria fue menor a 12

gr/dL. Por otra parte de 10 pacientes que presentaron una hemoglobina

mayor de 12 gr/dL postquirúrgica el 40% (4) recibieron ácido tranexámico y

60% (6) no tuvieron indicación de ácido tranexámico; no se encontró

significación estadística p >0,05; porcentualmente la hemoglobina

postquirúrgica disminuyo más en los pacientes que no recibieron ácido

tranexámico. (Ver Tabla 13)

Tabla 13. Relación del ácido tranexámico vs la hemoglobina post quirúrgica.

Ácido Tranexámico

Hemoglobina Post operatoria

< 12 gr/dL > 12 gr/dL Total

N % N % N %

Si 35 31,8% 4 40,0% 39 32,5%

No 75 68,2% 6 60,0% 81 67,5%

Total 110 100,0% 10 100,0% 120 100,0%

U de Mann-Whitney p = 0,598 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.

51

Al relacionar el ácido tranexámico con el hematocrito postoperatorio, de 110

pacientes el 27,6% (8) que si recibieron ácido tranexámico presentaron una

disminución menor a 36% de hematocrito postoperatorio, en comparación

con el 72,4% (21) de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico y

que su hematocrito fue menor a 36%; mientras el 34,10% (31) que recibieron

ácido tranexámico tuvieron un hematocrito postoperatorio mayor a 36%, y

65,90% (60) de pacientes que no recibieron ácido tranexámico presentaron

un hematocrito mayor a 36%; no se encontró significación estadística p >

0,05, porcentualmente el hematocrito postquirúrgico disminuyo más en los

pacientes que no recibieron ácido tranexámico. (Ver Tabla 14)

Tabla 14. Relación del ácido tranexámico vs el hematocrito post quirúrgico.

Ácido Tranexámico Hematocrito Postoperatorio

< 36% > 36 % Total

N % N % N %

Si 8 27,60% 31 34,10% 39 32,50%

No 21 72,40% 60 65,90% 81 67,50%

Total 110 100,00% 10 100,00% 120 100,00% U de Mann-Whitney p = 0,518 Fuente: Hospital Pablo Arturo Suárez, 2014 - 2015. Elaboración: Garrido Paola.

52

RELACIÓN DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO CON EL VOLUMEN

POSTOPERATORIO

Al cruzar las variables ácido tranexámico con el volumen sanguíneo perdido

durante la cirugía, de 26 pacientes que recibieron ácido tranexámico el

61,50% (16) no presentaron sangrado transoperatorio, el 38,50% (10) que no

recibieron ácido tranexámico no presento sangrado; 76 pacientes

presentaron sangrado de hasta 350ml de estos 23,70% (18) recibieron ácido

tranexámico y 72,20% (58) no recibieron ácido tranexámico; finalmente de 18

pacientes presentaron un sangrado mayor a 350 ml de los cuales 27,80% (5)

recibieron ácido tranexámico y 72,20 (13) no recibieron ácido tranexámico, al

tratarse de variables ordinales relacionadas con variables nominales se

utilizó la prueba de U de Mann-Whitney, se obtuvo una relación

estadísticamente significativa con una p< 0,05 (p < 0,002), determinando que

el uso de ácido tranexámico disminuyo el volumen de sangrado

transoperatorio. (Ver Tabla 15)

Tabla 15. Relación del ácido tranexámico vs el volumen postoperatorio.

Volumen sangrado G3

Ácido Tranexámico

Sin Hasta 350

ml Mayor 350

ml Total

N % N % N % N %

SI 16 61,50% 18 23,70% 5 27,80% 39 32,50%

NO 10 38,50% 58 72,20% 13 72,20% 81 67,50%

TOTAL 26 100,00% 76 100,00% 18 100,00% 120 100,00%

U de Mann-Whitney p= 0,002


53

Al relacionar el ácido tranexámico con el sangrado se encontró que de 95

pacientes que presentaron sangrado 24,20% (23) recibieron ácido

tranexámico y 75,80% (72) de los pacientes que no recibieron ácido

tranexámico; en cambio de 25 pacientes que no presentaron sangrado 64%

(16) de los pacientes recibieron ácido tranexámico en comparación con el

36% (9) que no recibieron ácido tranexámico; se encontró significación

estadística, con una p < 0,05 (p=0,000) definiendo que el uso de ácido

tranexámico disminuye los casos de sangrado transquirurgico. (Ver Tabla

16)

Tabla 16. Relación del ácido tranexámico con el sangrado.

Ácido Tranexámico

Sangrado

Si No Total

N % N % N %

SI 23 24,20% 16 64,00% 39 32,50%

NO 72 75,80% 9 36,00% 81 67,50%

TOTAL 95 100,00% 25 100,00% 120 100,00%

Chi-cuadrado de Pearson p= 0,000


54

RELACIÓN DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO CON EL DÍA DE ESTADA

Al relacionar los días de hospitalización con el volumen de sangrado se

identificó que de 83 pacientes el 92,80% (77) presentaron sangrado y

estuvieron ingresados 3 días o menos, en comparación con el 7,20% (6) que

no presentaron sangrado y que estuvieron hospitalizados 3 días o menos; en

comparación con el 67,60% (25) que presento sangrado y estuvieron

hospitalizados más 3 días y el 32,40% (12) que pese a no presentar

sangrado estuvieron hospitalizados más de 3 días. Al tratarse de variables

categóricas ordinales se usó la prueba de Tau-b de Kendall obteniendo un p

p<0,05 (p= 0,003) por lo que a mayor sangrado mayores fueron los días de

estada y viceversa. (Ver Tabla 17)

Tabla 17. Relación del ácido tranexámico con el día de estada.

Volumen de

sangrado

Días de hospitalización

≤ 3 días > 3 días Total

N % N % N %

>350 ml 77 92,80% 25 67,60% 102 85,00%

< 350 ml 6 7,20% 12 32,40% 18 15,00%

TOTAL 83 100,00% 37 100,00% 120 100,00%

Tau-b de Kendall p= 0,003


55

Al cruzar las variables ácido tranexámico y días de hospitalización se

identificó que de 39 pacientes que recibieron el ácido tranexámico el 36,10%

(30) permanecieron menos de 3 días de estada, en comparación con el

63,90% (53) que no recibieron ácido tranexámico; así mismo el 24,30% (9)

que recibieron ácido tranexámico reportaron más de 3 días de estada y el

75,70% (28) de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico

permanecieron más de 3 días de estada; no se encontró significancia

estadística; mas, la valoración porcentual demuestra que los días de

hospitalización se reducen con el uso de ácido tranexámico. (Ver Tabla 18)

Tabla 18. Relación del ácido tranexámico con los días de estada.

Ácido Tranexámico

Días de hospitalización

≤ 3 días > 3 días Total

N % N % N %

SI 30 36,10% 9 24,30% 39 32,50%

NO 53 63,90% 28 75,70% 81 67,50%

TOTAL 83 100,00% 37 100,00% 120 100,00%

U de Mann-Whitney p= 0,204


56

ANÁLISIS DE DATOS

Dentro del presente estudio se valoró un total de 120 pacientes de los cuales

32,5% recibieron ácido tranexámico y 67,5% no lo hicieron en pro de

controlar el sangrado transoperatorio; por otra parte el 79,2% de los

pacientes en general presentaron sangrado y solo el 20,8% no lo hizo.

En cuanto a los días de hospitalización el 35,8% permanecieron 2 días de

estada, seguido por 30% con 3 días, 14,2% con 4 días de estada, el 8,3%

permaneció más de 4 días de hospitalización y el restante 11,7% 5 días o

más.

En la valoración de la hemoglobina preoperatoria y postoperatoria mediante

los Rangos de Wilcoxon se obtuvo 95 (79%) pacientes de 120, presentaron

hemoglobina postoperatoria más baja que la hemoglobina preoperatoria; el

24 (20%) mantuvieron los mismos niveles de hemoglobina preoperatoria y

hemoglobina postoperatoria, con significación estadística p<0,05, en este

análisis no se consideró el uso del ácido tranexámico, sin embargo, los

resultados concuerdan con la medicina basada en evidencia.

De igual manera al valorar el hematocrito preoperatorio y postoperatorio

mediante los Rangos de Wilcoxon, de 120 pacientes, 106 (88%) de ellos

presentaron una disminución del hematocrito postoperatorio en relación al

hematocrito preoperatorio, mientras que 11 (9%) mantuvieron los niveles de

hematocrito iguales, con significación estadística p<0,05.

En cuanto a la relación entre el ácido tranexámico y la hemoglobina

postoperatoria se encontró que del total de pacientes que recibieron ácido

tranexámico el 89,7% presentaron una hemoglobina postoperatoria menor a

12 gr/dL y el 10,3% una hemoglobina postoperatoria igual a mayor a 12gr/dL.

57

En comparación con el 92,6% de los pacientes que no recibieron ácido

tranexámico y que presentaron una hemoglobina postoperatoria menor a 12

gr/dL y apenas el 8,3% de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico

se mantuvieron en una hemoglobina postoperatoria igual o mayor a 12 gr/dL;

no se encontró significancia estadística, p > 0,05; sin embargo existe una

relación porcentual en la disminución de la hemoglobina postoperatoria.

Al relacionar el ácido tranexámico con el hematocrito postoperatorio se

identificó que el 20,5% de los pacientes que recibieron ácido tranexámico

presentaron un hematocrito postoperatorio menor a 36% en comparación con

el 25,9% de los pacientes que tuvieron un hematocrito menor a 36% y que no

recibieron ácido tranexámico.

Por otro lado, el 79,5% de los pacientes que recibieron ácido tranexámico

presentaron un hematocrito igual o mayor a 36% en contraste a 74,1% de los

pacientes que no recibieron ácido tranexámico y que tuvieron un hematocrito

igual o mayor a 36%, no se encontró significancia estadística p < 0,05; sin

embargo, porcentualmente se encontró un hematocrito menor a 36% en los

pacientes que no recibieron ácido tranexámico.

En la valoración de las variables ácido tranexámico con el volumen de

sangrado perdido durante la cirugía, se encontró que el 41% de los pacientes

que si recibieron ácido tranexámico no presentaron un sangrado significativo,

un 46,20% presento un sangrado igual o menor a 350cc y tan solo un

12,80% presento un sangrado mayor a 350cc; en comparación a 12,30%,

71,60% y 16,00% respectivamente de los pacientes que no recibieron ácido

tranexámico, se obtuvo una relación estadísticamente significativa con una p

< 0.002, determinando que el uso de ácido tranexámico disminuyo el

volumen de sangrado transoperatorio.

58

En la relación del ácido tranexámico con el sangrado se encontró que el 59%

de los pacientes que recibieron ácido tranexámico presentaron sangrado en

cambio el 88,9% de los pacientes que no recibieron ácido tranexámico

sangraron en el transoperatorio; por otro lado, el 41% que recibieron ácido

tranexámico no presentó sangrado, y el 11,10% de los pacientes que no

recibieron ácido tranexámico no presentó sangrado. Con una p<0.005

definiendo que el uso de ácido tranexámico disminuye los casos de sangrado

transquirúrgico.

Al cruzar las variables días de hospitalización con el volumen de sangrado se

identificó que el 75,5% con sangrado menor a 350cc se permanecieron 3 o

menos días; en comparación, 33,3% de pacientes que presentaron un

sangrado mayor a 350cc tuvieron una estada igual o menor a 3 días. De

igual manera el 24,5% de los pacientes con sangrado menor a 350cc

tuvieron una estada mayor a 3 días y 66,7% de los que mostraron un

sangrado mayor a 350cc permanecieron más de 3 días de hospitalización.

Se obtuvo una p<0,05, por lo que a mayor sangrado mayores fueron los días

de estada y viceversa.

En cuanto a la relación del ácido tranexámico y los días de hospitalización se

definió que el 76,9% de los pacientes que recibieron ácido tranexámico

permanecieron 3 días o menos en hospitalización, al contrario del 65,4% de

los pacientes que no recibieron ácido tranexámico. De igual forma, el 23,1%

de los pacientes que recibieron ácido tranexámico mantuvo una

hospitalización mayor a 3 días, en contraste con el 34,6% de los pacientes

que no recibieron ácido tranexámico y que necesitaron más de 3 días de

estada hospitalaria. No se encontró significación estadística p>0,05; mas, la

valoración porcentual demuestra que los días de hospitalización se reducen

con el uso de ácido tranexámico.

59

Se debe tomar en cuenta, que en el análisis de la hemoglobina y el

hematocrito postoperatorio en relación al uso o no de ácido tranexámico no

presentaron significación estadística posiblemente vinculada a una

compensación transquirurgica de hemoderivados y que alteraron los valores

reales de laboratorio al ser recolectados en el postoperatorio; mientras, la

relación del uso de ácido tranexámico con volumen de sangrado tuvo una

significación estadística ya que su valoración se la realiza durante el

transquirurgico donde aún no se disponía de compensación alguna.

60

CAPITULO VI

DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

DISCUSIÓN

El presente estudio tiene como objetivo evaluar la relación del ácido

tranexámico con la hemoglobina y hematocrito postoperatorio en relación a

los valores preoperatorios, el volumen de sangrado y los días de estada

hospitalaria de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por RTU de

próstata en el Hospital Pablo Arturo Suarez de la ciudad de Quito, dentro del

período 2014-2105.

El tratamiento actual de elección para tratar lo síntomas urinarios obstructivos

causados por agradamiento prostático es la RTU, sin embargo, el

procedimiento está asociado con varias complicaciones como pérdidas

sanguíneas y la absorción del líquido de irrigación. (23)

La importancia del uso de un tratamiento concomitante que disminuya el

aparecimiento del sangrado transoperatorio es de suma importancia; lo que

impulso el realizar este estudio con el uso de ácido tranexámico ya que no

existe evidencia en nuestro medio del beneficio o no se administración.

61

Rannikko A. et al. (23), así como Reed M. et al (18), demostraron que el uso de

ácido tranexámico en el control del volumen de sangrado durante la RTU de

próstata es efectivo, lo que se asemeja a los resultados obtenidos en el

presente estudio.

La presencia de sangrado de importancia clínica en los pacientes operados

de próstata con la técnica de RTU con administración previa de ácido

tranexámico fue mucho menor a la reportada en los pacientes que no

tuvieron indicación ácido tranexámico, compartiendo los mismos resultados

al encontrado por Leyh H. y colaboradores (10).

Varios estudios han demostrado que el tratamiento con ácido tranexámico no

predispone a presentar eventos tromboembólicos en los pacientes sometidos

a RTU de próstata acorde a lo observado en este estudio donde no se

refirieron ninguna complicación tromboembólica. (23) (18).

La indicación de ácido tranexámico en pacientes operados de próstata por

medio de RTU previno la baja de hemoglobina presentando un cambio no

mayor a 2mg/dL en control postoperatorio; lo cual coincide con lo reportado

en el estudio de Kumsar Ş. et al. (22)

El descenso de los valores de hemoglobina y hematocrito postoperatorio

fueron más importantes en los pacientes que no recibieron ácido tranexámico

en comparación con la hemoglobina y hematocrito de ingreso; lo cual

concuerda con los resultados obtenidos por Ezque A. y colaboradores. (29)

El tiempo de estada hospitalaria se vio reducida en los pacientes que

recibieron ácido tranexámico con una media de 2 ± 2 días; y además se

encontró una relación directamente proporcional al volumen de sangrado

postoperatorio; de igual manera a lo reportado en varios estudios (30) (31)

62

CONCLUSIONES

El comportamiento de la hemoglobina postquirúrgica con el uso de ácido

tranexámico demostró que el 92,6% de los pacientes que no recibieron ácido

tranexámico presentó una baja mayor de hemoglobina en comparación con

los pacientes que si recibieron dicho tratamiento, pese a que no se encontró

significación estadística, p>0,05, se identificó una diferencia porcentual

aplicable a los pacientes que van a ser sometidos a RTU de próstata y que

valoramos con probabilidades de mayor sangrado que el permitido.

En relación al hematocrito su comportamiento fue similar a la de la

hemoglobina, evidenciándose una baja mayor del hematocrito en pacientes

que no recibieron ácido tranexámico, es así que, el 25,9% de los pacientes

que no recibieron ácido tranexámico presentaron una hematocrito menor a

36% en comparación con el 20,5% de los pacientes que si recibieron ácido

tranexámico; no se encontró significación estadística, p>0,05, sin embargo,

los valores porcentuales demostraron el beneficio del uso de ácido

tranexámico en pacientes de riesgo de sangrado.

La indicación de ácido tranexámico disminuyó el volumen de sangrado

transoperatorio, es así, que el 41% de los pacientes que recibieron ácido

tranexámico no presentaron sangrado, y tan solo el 12% presento un

sangrado mayor a 350cc; en comparación con el 16% de pacientes que no

recibieron ácido tranexámico y que presentaron un sangrado mayor a

350CC, evidenciado el efecto favorable de la administración de ácido

tranexámico.

63

El uso de ácido tranexámico evitó la presencia de sangrado en los pacientes

sometidos a RTU de próstata, ya que el 88,9% de los pacientes que no

recibieron ácido tranexámico presento sangrado en comparación con el 59%

de pacientes que recibieron ácido tranexámico.

Los días de estada hospitalaria se ven influenciadas directamente

proporcional con el volumen de sangrado presentado durante la cirugía;

quedando claro que a mayor sangrado más días de hospitalización y por

consiguiente mayores costos hospitalarios y mayor restricción de ingresos de

pacientes para procedimientos quirúrgicos.

Con lo anteriormente citado, se pudo valorar que al disminuir el volumen de

sangrado con el ácido tranexámico los días de estancia hospitalaria también

disminuían; es así, que el 76,9% de los pacientes que recibieron ácido

tranexámico tuvieron menos de 3 días de hospitalización en comparación

con apenas 23,1% de pacientes que recibieron ácido tranexámico y

permanecieron más de 3 días.

64

RECOMENDACIONES

La valoración inicial preoperatoria de hemoglobina y hematocrito es esencial

para valorar los posibles pacientes que requieran la administración de ácido

tranexámico como terapia concomitante para disminuir comorbilidades

La administración adecuada y protocolizada de ácido tranexámico en

pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos urológicos (RTU

de próstata) disminuirá la necesidad de transfusiones de derivados

sanguíneos y por ende la disminución de los riesgos que conlleva esta

práctica.

El conocimiento del volumen de sangrado es de suma importancia para

determinar en qué medida se beneficiará el paciente de una terapia con

ácido tranexámico únicamente o de ser necesario administrar

coadyuvantemente un tratamiento de reposición hemática.

El uso de ácido tranexámico ha demostrado un beneficio amplio en cuanto al

volumen de sangrado de los pacientes que fueron valorados y a través de

estos una disminución en los días de estada hospitalaria por lo que al

implementar el uso de ácido tranexámico como parte de un protocolo se

mejorará la gestión hospitalaria, disminuirán costos de hospitalización y se

podría aumentar la cobertura quirúrgica.

Se debe velar por la disponibilidad del ácido tranexámico en los diferentes

Servicios de Urología en pro de los beneficios ya citados, así como la

realización de diversos estudios clínicos que incluyan el uso de este fármaco

en el control de sangrado transquirurgico en procedimientos urológicos.

65

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La ausencia de trabajos científicos realizados en nuestro medio impide la

comparación de los resultados obtenidos con los de otros estudios locales, lo

que impide conocer el comportamiento de los pacientes con el uso de ácido

tranexámico.

El conocimiento previo de la acción benéfica del ácido tranexámico hace

imposible llevar a cabo un estudio doble ciego por razones éticas.

Finalmente comentar, que no se consideró la existencia de comorbilidades

en los pacientes estudiados.

66

BIBLIOGRAFÍA

1. Evaluación de la eficacia del uso del ácido tranexámico para el control de

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metabolic syndrome, Vol. 7.

70

ANEXOS

71

ANEXO A: FICHA DE DATOS

ESTUDIO SOBRE LA RELACIÓN ENTRE EL VOLUMEN DE SANGRADO

TRANSOPERATORIO Y EL USO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO EN

PACIENTES SOMETIDOS A RTU DE PRÓSTATA

Identificación (ID):…………… Historia Clínica:……………………..

Edad:…………………………

Acido Tranexámico: Si……. No…….

Sangrado trans-quirúrgico: Si……. No……..

Volumen de sangrado: ……….

Hematocrito pre-quirúrgico: ……….

Hematocrito post-quirúrgico: ……….

Hemoglobina pre-quirúrgico: ……….

Hemoglobina post-quirúrgico: ……….

Días de estancia hospitalaria: ………..

Responsable: Paola Garrido

72

ANEXO B: AUTORIZACIÓN

73

ANEXO C: HOJA DE VIDA

Paola Soledad Garrido Montenegro, latacungueña, nacida el 22 de

septiembre del 1982, con cédula de identidad 050258197-8. Cursa sus

estudios de primaria en la escuela Elvira Ortega y la secundaria en el colegio

Victoria Vásconez Cuvi de la ciudad de Latacunga. En el año 2007 obtiene el

título de Médico en la Facultad de Medicina de la Universidad Central del

Ecuador

Su práctica laboral inicia con el año de rural en el “Centro de Salud de

Mulalillo”, perteneciente a la parroquia de Mulalillo del cantón Salcedo –

Cotopaxi durante los años 2007-2008. Ganadora del concurso de Méritos y

Oposición para Residente en el Hospital de las FFAA HG-1 de la ciudad de

Quito 2009-2010. Ganadora del concurso de Méritos y Oposición para

Médico del Hospital San Francisco de Quito IESS 2011-2012. Ganadora del

concurso de Méritos y Oposición del Instituto Superior de Postgrado e

Investigación de la Universidad Central del Ecuador para realizar la

especialización de Urología entre los años 2013 al 2016.

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