UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE …Conclusiones:el Lavado Bronquial obtuvo una...
95
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CONSEJO DE POSGRADO TEMA Validación de las Técnicas Broncoscópicas: Lavado y Cepillado Bronquial versus Histología en paciente con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el periodo de septiembre del 2018 a febrero del 2019 Protocolo de investigación presentada como requisito parcial para optar por el título de: Especialista en: Neumología Autor: Dr. Peter Blas Paladines Villamar Tutor Científico: Dr. Rubén Eddyn Macías Jalkh Tutor Metodológico: Dra. Lucía Patricia Echanique Camacho Quito, 30/04/19.
Transcript of UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE …Conclusiones:el Lavado Bronquial obtuvo una...
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
TEMA
Validación de las Técnicas Broncoscópicas: Lavado y Cepillado Bronquial versus
Histología en paciente con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad
atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el periodo de septiembre del
2018 a febrero del 2019
Protocolo de investigación presentada como requisito parcial para optar por el título de:
Especialista en: Neumología
Autor: Dr. Peter Blas Paladines Villamar
Tutor Científico: Dr. Rubén Eddyn Macías Jalkh
Tutor Metodológico: Dra. Lucía Patricia Echanique Camacho
Quito, 30/04/19.
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo DR. PETER BLAS PALADINES VILLAMAR en calidad de autor y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación VALIDACIÓN DE LAS
TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS: LAVADO Y CEPILLADO BRONQUIAL
VERSUS HISTOLOGÍA EN PACIENTE CON LESIONES ENDOBRONQUIALES
SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD ATENDIDOS EN EL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO DE SEPTIEMBRE DEL 2018 A
FEBRERO DEL 2019 modalidad PROYECTO DE INVESTIGACIÓN, de
conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL
DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la
Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para
el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor
todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Asimismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de
expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por
cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad
de toda responsabilidad.
Firma: -----------------------------------------------------
Dr. Peter Blas Paladines Villamar
C.C. 092048421-9
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO
iv
CERTIFICADO DE APROBACION DEL PROTOCOLO
v
DEDICATORIA
Agradezco a Dios por ser mi guía en todo este proceso de formación académica.
A mis padres Azucena y Pedro, mis hermanos Abel y Omar, por ser mí apoyo
incondicional y permanente día a día.
A mis compañeros de escuela, colegio y universidad que en el largo proceso de
formación me conocieron y brindaron su amistad.
A todo el personal médico y de enfermería, y demás personas que en cada Unidad
Hospitalaria donde he tenido que estar durante mi ejercicio profesional, para ellos todos
les dedico este trabajo de investigación.
A todos mis pacientes que son el motivo principal de mi preparación y ayudándolos en
todo momento que los necesiten.
vi
RECONOCIMIENTO
Mi reconocimiento a todos los docentes de la Especialidad de Neumología de la
Universidad Central del Ecuador, por haber compartido su amistad y conocimientos
siendo pilares fundamentales en nuestra formación académica en todo este tiempo de
preparación.
Así mismo, al servicio de Neumología Área de Broncoscopía del Hospital Carlos
Andrade Marín la ayuda brindada para la realización de mi trabajo de titulación
agradezco de manera especial la colaboración de cada uno de ellos.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR .......................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO ........................................................... iii
CERTIFICADO DE APROBACION DEL PROTOCOLO ...................................... iv
DEDICATORIA ......................................................................................................... v
RECONOCIMIENTO ............................................................................................... vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................................... vii
ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................... xi
RESUMEN ............................................................................................................... xii
CAPÍTULO I .............................................................................................................. 1
1. INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA..................................................................1
1.1 Introducción .................................................................................................. 1
1.2 Planteamiento del problema ......................................................................... 2
1.3 Pregunta clínica PICO .................................................................................. 4
1.4 Pregunta de investigación ............................................................................. 4
CAPÍTULO II ............................................................................................................. 5
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................5
2.1 Teorías Generales ......................................................................................... 5
2.1.1 Cáncer de pulmón ...................................................................................... 5
Carcinoma de células no pequeñas ................................................................. 6
Carcinoma de células pequeñas ...................................................................... 6
2.1.2 Etiología .................................................................................................... 7
2.1.3 Diagnóstico ................................................................................................. 8
2.1.4 Estadificación .......................................................................................... 10
Estadificación intratorácica no invasiva ....................................................... 11
Estadificación torácica invasiva ................................................................... 11
2.2 Teorías Específicas ..........................................................................................12
2.2.1 Fibrobroncoscopía ................................................................................... 12
viii
Indicaciones .................................................................................................. 13
Contraindicaciones ....................................................................................... 14
Analgesia y sedación .................................................................................... 15
Complicaciones ............................................................................................ 17
2.2.2 Lavado bronquioalveolar ......................................................................... 18
Técnica.......................................................................................................... 19
Cepillado bronquial .......................................................................................... 20
Técnica.......................................................................................................... 21
Biopsia pulmonar .............................................................................................. 21
Biopsia pulmonar transbronquial ...................................................................... 21
Nomenclatura de las lesiones endobronquiales ................................................ 22
2.3 Rendimiento diagnóstico de las técnicas broncoscópicas en el estudio de
lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad ............................................ 24
CAPÍTULO III ......................................................................................................... 27
3. JUSTIFICACIÓN ..............................................................................................27
CAPÍTULO IV ......................................................................................................... 28
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .............................................................................28
4.1 Hipótesis ..................................................................................................... 28
4.2 Objetivos ..................................................................................................... 28
4.2.1 Objetivo General...................................................................................... 28
4.2.2 Objetivos Específicos .............................................................................. 28
4.3 Matriz de variables ..................................................................................... 29
4.4 Matriz de operacionalización de las variables ............................................ 30
CAPÍTULO V........................................................................................................... 32
5. METODOLOGÍA..............................................................................................32
5.1 Diseño de la investigación .......................................................................... 32
5.2 Universo ..................................................................................................... 32
5.3 Criterios de inclusión .................................................................................. 32
ix
5.4 Criterios de exclusión ................................................................................. 32
5.5 Criterios de eliminación.............................................................................. 32
5.6 Tipo de muestreo ........................................................................................ 32
5.7 Fórmula y restricciones .............................................................................. 33
Asignación .................................................................................................... 33
5.8 Instrumentos, Técnicas y Estandarización.................................................. 34
5.8.1 Instrumentos ........................................................................................ 34
5.8.2 Técnicas ............................................................................................... 34
5.8.3 Estandarización .................................................................................... 36
5.9 Recolección, análisis y valoración de datos ............................................... 36
5.9.1 Plan de análisis ........................................................................................ 37
5.10 Consideraciones Éticas ............................................................................. 37
CAPÍTULO VI ......................................................................................................... 39
6. RESULTADOS .................................................................................................... 39
CAPÍTULO VII ........................................................................................................ 46
7. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 46
7.1 Características epidemiológicas de la población .............................................46
7.2 Características clínicas de los casos analizados ..............................................48
7.3 Rendimiento de las pruebas diagnósticas ........................................................50
CAPÍTULO VIII ...................................................................................................... 53
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 53
8.1 Conclusiones....................................................................................................53
8.2 Recomendaciones ............................................................................................54
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................55
INDICE DE ANEXOS
Anexo 1.- Instrumento de Recolección de Información ........................................67
Anexo2.- Formulario de evaluación detrabajos de titulación ...............................68
x
Anexo 3.- Acuerdo de Confidencialidad ...............................................................70
Anexo 4.- Aprobación del Tutor Científico ...........................................................72
Anexo 5.-Aprobación del Tutor Metodológico .....................................................73
Anexo 6.-Certificado de Aprobación del Protocolo de Tesis ................................74
Anexo 7.- Certificado de Aprobación Ética del Protocolo de Tesis. .....................75
Anexo 8.- Estudios Clínicos del Cáncer de Pulmón. .............................................76
Anexo 9.- Clasificación Broncoscópica de las lesiones endobronquiales
infiltrantes. ............................................................................................................ 77
Anexo 10.- Clasificación Broncoscópica de las lesiones endobronquiales
vegetantes. ............................................................................................................ 78
Anexo 11.- Consentimiento Informado .................................................................79
Anexo 12.- Fórmula de la Muestra .......................................................................82
xi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Distribución porcentual de las variables en pacientes con lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad en el Hospital Carlos Andrade
Marín. Septiembre 2018- febrero 2019. ........................................................... 41
Tabla 2 Distribución porcentual de las características clínicas, broncoscópicas e
histopatológicas. Pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de
malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre 2018- febrero
2019. ................................................................................................................. 42
Tabla 3 Distribución porcentual de los resultados de las técnicas diagnósticas empleadas
en pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad en el
Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre 2018- febrero 2019. .................. 43
Tabla 4 Relación entre el grado de infiltración de la lesión y el diagnóstico
histopatológico según la biopsia transbronquial............................................... 43
Tabla 5 Relación entre lavado y cepillado bronquial con la biopsia bronquial .............. 44
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1 Complicaciones durante una broncoscopía ..................................................... 18
Cuadro 2 Nomenclatura de las lesiones endobronquiales según la broncoscopía .......... 23
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Distribución de la edades en pacientes con lesiones endobronquiales
sospechosas de malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre
2018-febrero 2019. ........................................................................................... 39
Gráfico 2 Distribución porcentual del sexo en pacientes con lesiones endobronquiales
sospechosas de malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre
2018-febrero 2019. ........................................................................................... 40
xii
TEMA: Validación de las Técnicas Broncoscópicas: Lavado y Cepillado Bronquial
versus Histología en Paciente con Lesiones Endobronquiales sospechosas de malignidad
atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el período de Septiembre del
2018 a Febrero del 2019
Autor: Dr. Peter Paladines
Tutoría Científica: Dr. EddynMacías
RESUMEN
Introducción:Se analizó el rendimiento del Lavado y Cepillado Bronquial para el
Diagnóstico de lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad. Objetivo:
Establecer el rendimiento diagnóstico de las TécnicasBroncoscópicas:Lavado y
Cepillado Bronquial contrastando con el histopatológico, en paciente con lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad atendidos en el Hospital Carlos Andrade
Marín durante el periodo de Septiembre del 2018 a Febrero del 2019.
Metodología:epidemiológica, analítica, transversal. Población y muestra: 137 sujetos.
Se tomó muestra de lavado, cepillado bronquial y biopsia. Se tomó como gold standard
el resultado de la biopsia, con el que se compararon los resultados del lavado y cepillado
bronquial; se determinó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos.
Resultados:sexo masculino (57,7%), ≥51 años ( 80,3%); <20 paquetes/año de tabaco
(78,8%). Ocupación de riesgo (10,9%). APP (10,9%). APF (28,5%). Síntomas:
hemoptisis (14,6%). Localización de la lesión: periférica (43,1%). Aspecto: nódulo
(42,3%). Diagnóstico broncoscópico: lesión infiltrante grado I (33,3%), grado III
(32,3%). Diagnóstico histopatológico: adenocarcinoma (37,2%). Cepillado bronquial:
positivos: 42,3%; S=73,3%; E=95,1%; VPP=94,1%; VPN=74,6%; La razón de
verosimilitud negativa fue de LR (-)=0,3. Conclusiones:el Lavado Bronquial obtuvo
una sensibilidad baja y especificidad elevada, dependiendo del grado de infiltración de
la lesión. El Cepillado Bronquial, obtuvo una sensibilidad baja y una especificidad
elevada, siendo una buena técnica para descartar el Diagnostico de Cáncer Pulmonar a
nivel hospitalario, señalando que en casos de sospecha clinica y con resultados
negativos no se descartaría Cáncer Pulmonar, para lo cual es necesario nuevos métodos
de Diagnóstico y seguimiento del paciente. Ambas Técnicas en conjunto son utilizables
junto con la biopsia para confirmar compromiso bronquial y su rendimiento aumenta
cuando existe lesión central e infiltración severa en el paciente.
Palabras clave:BRONCOSCOPIA, CEPILLADO BRONQUIAL,
LAVADOBRONQUIAL, BIOPSIABRONQUIAL, RENDIMIENTO DIAGNOSTICO.
xiii
THEME: Validation of bronchoscopic techniques: Bronchial washing and brushing
versus Histology of the patient with Endobronchial Lesions suspected of malignancy
treated at the Carlos Andrade Marín Hospital during the period from September 2018 to
February 2019.
Author: Dr. Peter Paladines
Scientific tutoring: Dr. Eddyn Macias.
ABSTRACT
Introduction: The performance of the Bronchial Washing and Brushing was
analyzed for the diagnosis of endobronchial lesions suspected of malignancy.
Objective: To establish the diagnostic performance of the Bronchoscopic Techniques:
Bronchial Washing and Brushing contrasting with the histopathological, in patients with
endobronchial lesions suspected with malignancy treated in the Carlos Andrade Marín
Hospital during the period from September 2018 to February 2019. Methodology:
Epistemological, analytical, and cross-sectional. Population and sample: 137 subjects. A
sample of bronchial washing, brushing and biopsy was taken. As gold standard, the
biopsy result was taken, with which the results of the bronchial washing and brushing
was compared; it was determined the sensitivity, specificity and predictive values.
Results: Male (57,7%), ≥ 51 years old (80,3%); <20 tobacco packages per year
(78,8%). Occupation risk (10,9%). APP (10,9%), APF (28,5%). Symptoms: hemoptysis
(14.6%). location of the lesion: peripheral (43.3%). Aspect: nodule (42.3%).
Bronchoscopic diagnosis: Infiltrating lesion grade I (33.3%), grade III (32.3%).
Histopathological diagnosis: Adenocarcinoma (37.2%). Bronchial brushing: positive:
42.3%; S = 73.3%; E = 95.1%; PPV = 94.1%, NPV = 74.6%: the negative likelihood
ratio was LR (-) = 0.3.Conclusions: The Bronchial Washing obtained a low sensitivity
and high specificity, depending on the degree of lesion infiltration. The Bronchial
Brushing obtained and low sensitivity and high specificity, being a good technique to
discard Lung Cancer Diagnose at hospital level, pointing out that in cases of clinical
suspicion and with negative results it would not discard Lung Cancer, for which new
diagnostic methods and patient follow-up are necessary. Both techniques are usable
together with biopsy to confirm bronchial compromise and its performance increases
when there is a central lesion and severe infiltration in the patient.
KEY WORDS: BRONCHOSCOPY, BRONCHIAL BRUSHING, BRONCHIAL
WASHING, BRONCHIAL BIOPSY, PERFORMANCE, DIAGNOSIS
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN AL PROBLEMA
1.1 Introducción
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte oncológica en los Estados Unidos
de América. En el Ecuadores la tercera causa, con una clara tendencia al
incrementodebido, por una parte a la optimización de los medios diagnósticos y por
otra, al aumento de consumo de tabaco en jóvenes y mujeres(1).
El diagnóstico de cáncer de pulmón es multidisciplinario.Intervienen el Médico Clínico,
el Neumólogo, elCirujano, y el Anatomopatólogo. Después de establecida la sospecha
clínica y radiológica de esta neoplasia, el estudio histopatológico dará el diagnóstico
definitivo, del que dependerán el tratamiento y el pronóstico que tendrá ese paciente. La
obtención de la muestra para análisis histopatológico puede realizarse por cirugía o por
broncoscopía, siendo este último el más utilizado, debido a su elevado rendimiento y a
su menor costo y la menor incidencia de complicaciones asociadas(2).
Con la fibrobroncoscopía, es posible obtener muestras de lesiones endobronquiales y
transbronquiales, además de ganglios cercanos a la zona analizada. Se obtienen
muestras para estudio histológico, como la biopsia bronquial o transbronquial y
muestras para estudio citológico, como el cepillado y el lavado bronquial.
El propósito de esta investigación es determinar el rendimiento del lavado y cepillado
bronquial, en comparación con el análisis histopatológico, que es el gold standard
universalmente aceptado para esto. La investigación se desarrollará en el servicio de
Neumología del Hospital Carlos Andrade Marín, con la motivación de obtener
evidencia confiable que permita optimizar el proceso de diagnóstico de cáncer de
pulmón, ya que se analizará el rendimiento de dos procedimientos que se hacen a todos
los pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad (lavado y
cepillado bronquial), pero que hasta el momento no han demostrado ser superiores para
el diagnóstico al examen histopatológico.
2
1.2 Planteamiento del problema
El cáncer de pulmón es el segundo cáncer más común que afecta tanto a hombres como
a mujeres. En los hombres, el cáncer de próstata es el más común, mientras que en las
mujeres es el cáncer de mama. Alrededor del 14% de todos los cánceres nuevos son de
pulmón. Es por mucho la causa principal de muerte, alrededor de una de cada cuatro
muertes por cáncer se debe al de pulmón(3). En el Ecuador, ocupa el cuarto lugar en
hombres y el sexto lugar en mujeres. Según un estudio epidemiológico realizado en la
ciudad de Quito abarcando desde 1986 hasta el 2010, se encuentra una serie de datos
muy importantes, como la disminución de la incidencia en varones, el incremento de la
incidencia en mujeres y la relación inversa entre el nivel de instrucción y la incidencia
de cáncer de pulmón(4).
La tasa de incidencia estandarizada, que sirve para comparar nuestros datos con los de
otras regiones del mundo, ha crecido de manera importante, especialmente en hombres,
de 143 a 181 y en mujeres de 165,5 a 182,6 x 100.000. Con lo que respecta a la
localización pulmonar corresponde al 7,9% y 6,9 % en hombres y mujeres
respectivamente(3).En el Ecuador, en los últimos 30 años, la prevalencia de cáncer de
pulmón no ha variado entre los hombres, sin embargo, en las mujeres ha tenido un
incremento significativo de la prevalencia y de la mortalidad, lo que indica que es un
problema de salud que se ha incrementado entre las mujeres (4).
Al sospechar de Cáncer Pulmonar, el diagnóstico se establece mediante el estudio
histológico o citológico de muestras obtenidas mediante cirugía o fibrobroncoscopía,
siendo este último procedimiento debido a su alto rendimiento, menos invasivo y con
menos complicaciones y menor costo el de elección. El gold standard en el diagnóstico
de cáncer de pulmón, ha sido, desde hace varios años, la biopsia transbronquial,
mediante broncoscopía, la cual ha demostrado un rendimiento diagnóstico elevado para
esta enfermedad, que cada día es más frecuente.
Otras técnicas como el cepillado y el lavado bronquial, a pesar de ser realizadas con
mucha frecuencia, no han demostrado tan alto rendimiento diagnóstico para el cáncer de
pulmón, aunque son de utilidad para orientar el diagnóstico, especialmente en pacientes
con lesiones no visibles, o en presentaciones atípicas de la neoplasia. El cepillado
bronquial ha mostrado cierta superioridad frente al lavado en el diagnóstico de neoplasia
pulmonar, esto, probablemente debido a las muestras insuficientes o no representativas,
3
o a lesiones menos accesibles al cepillo. El índice de falsos negativos con el lavado
bronquial es generalmente superior al de cepillado, y significativamente mayor, para
ambas pruebas, al compararlo con el resultado de la biopsia.
La fibrobroncoscopía (FBC) permite obtener muestras de lesiones directas de la mucosa
y del parénquima pulmonar no visibles directamente sino a través de radioscopía
(transbronquiales), también de ganglios y lesiones adyacentes al árbol bronquial por
medio de punciones con agujas que atraviesan las paredes bronquiales. Dichas muestras
obtenidas para estudio histológico son la biopsia bronquial o transbronquial y para
estudio citológico el cepillado y lavado bronquial(5).
En estudios internacionales existen resultados diversos. Para Satish, et al..(6),en una
cohorte de 43 casos, el diagnóstico realizado con cepillado bronquial indicó que el
90,3% de los casos, tenían lesiones malignas; mientras que con la biopsia los casos
positivos conformaron el 64,8%. Sin embargo, al usar ambas técnicas para el
diagnóstico el rendimiento se elevó de forma significativa.
Para Giti y Hosseinzdale(7), al utilizar el cepillado bronquial para el diagnóstico de
cáncer de pulmón obtuvieron un 31 de falsos negativos, relacionados principalmente
con errores en la técnica de recolección de la muestra. Para estos investigadores, el
diagnóstico del cáncer de pulmón debe utilizar todos los medios disponibles y en caso
de obtener un resultado histológico negativo, resulta obligatorio el análisis de la
correlación entre manifestaciones clínicas, exámenes de imágenes y la histología.
Sin embargo, para Girard, et al.(8), el uso de estas técnicas no aporta de forma
significativa al diagnóstico y no supera en ninguna circunstancia el rendimiento del
examen histopatológico, por lo tanto, no debería formar parte de las herramientas para
el diagnóstico en pacientes con sospecha de malignidad pulmonar. Estos investigadores
se basan en un análisis de 2750 casos, en los que el lavado y cepillado bronquial
obtuvieron una sensibilidad del 14,7% y 15% respectivamente.
El rendimiento diagnóstico para cáncer de cada técnica broncoscópica por separado o
combinadosno se ha publicado en el Ecuador. En el Hospital Carlos Andrade Marín, el
lavado y cepillado bronquial se re realiza a todos los pacientes a los que se les hace una
broncoscopía como parte del estudio de una lesión endobronquial sospechosa de
malignidad, sin embargo, no se cuenta con el análisis del rendimiento de estas técnicas
4
en relación con el examen histopatológico. Este es el principal motivo por el que se
decidió realizar esta investigación.
1.3 Pregunta clínica PICO
P: Pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad atendidos en el
Hospital Carlos Andrade Marín, en el período de Septiembre de 2018 a Febrero del
2019.
I: Técnicas broncoscópicas de diagnóstico: lavado y cepillado bronquial.
C: Biopsia bronquial.
O: La sensibilidad y especificidad de las técnicas broncoscópicas lavado y cepillado
bronquial son elevadas contrastando con el histopatológico en pacientes con lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad.
1.4 Pregunta de investigación
¿La sensibilidad y especificidad de las técnicas broncoscópicas lavado y cepillado
bronquial serán elevadas contrastando con el histopatológico en pacientes con lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad?
5
2.1 Teorías Generales
2.1.1 Cáncer de pulmón
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
En los últimos cien años, el cáncer de pulmón ha dejado de ser una entidad obscura y se
ha convertido en la primera forma de cáncer a nivel mundial; además, es la primera
causa de muerte por cáncer, a nivel global. En la actualidad, se estima que cada año se
diagnostican más de un millón y medio de casos y una cifra similar fallece por esta
causa cada año en el mundo.
El cáncer de pulmón es el segundo diagnóstico de malignidad por sexo, después del
cáncer de próstata y de mama. La incidencia y distribución geográfica de los nuevos
casos son diferentes para hombres y mujeres. Se consideran estas diferencias como un
reflejo primario de las diferencias culturales y regionales sobre el consumo de
tabaco(9). Existen dos grandes grupos de lesiones malignas de pulmón, en primer lugar,
el cáncer de pulmón de células no pequeñas y en segundo lugar el de células pequeñas.
En el año 2018, el cáncer de pulmón fue el más diagnosticado, para ambos sexos. A
nivel mundial conformó el 11,6% del total de diagnósticos oncológicos. Fue la principal
causa de muerte por cáncer. Se diagnosticaron 2, 093,876 casos durante este año y el
número de muertes por esta causa fue de 1, 761,007 (18,4%)(10).
Entre los hombres, el cáncer de pulmón es el diagnóstico oncológico más
frecuente.Además, es la primera causa de muerte por cáncer, seguido por el cáncer de
próstata y colorrectal en incidencia y por el cáncer de hígado y estomago en mortalidad.
En las mujeres, la incidencia de cáncer de pulmón, se encuentra en tercer lugar, después
del cáncer de mama y cáncer de colon y recto (10).
El factor de riesgo más importante es el tabaquismo (activo o pasivo) aunquese sabe que
existen otras condiciones predisponentescomo el sexo masculino, la herencia, o la
exposición laboral a productos como el asbesto, el radón, cadmio, arsénico, uranio o
productos de la combustión del diésel(11). La variedad histológica que predomina entre
los fumadores es el de células escamosas, mientras que el adenocarcinoma es más
frecuente en los pacientes que no son fumadores.
6
Se acepta que el pronóstico del cáncer de pulmón está fuertemente relacionado con la
etapa clínica que tenga en el momento del diagnóstico. Las tasas de supervivencia a 5
años oscilan entre el 5% para los cánceres en etapa IV y el 80% para los cánceres en
etapa I. Por lo tanto, mejorar la tasa de detección del cáncer de pulmón en etapa
temprana es esencial para mejorar el pronóstico del cáncer de pulmón(12).
Carcinoma de células no pequeñas
Es la forma de presentación más frecuente, conformando entre el 85% y el 90% de
todos los casos de neoplasia de pulmón. En este grupo de tumores, se incluyen el
carcinoma de células no escamosas (adenocarcinoma y carcinoma de células grandes) y
carcinoma de células escamosas. Afecta principalmente a los hombres, de 65 años en
adelante, con antecedentes de ser fumadores de tabaco(13).
Sin embargo, la prevalencia en los hombres ha mostrado una tendencia a disminuir en
los últimos años, a diferencia de las mujeres, en las que se ha descrito un incremento,
que se ha justificado por el incremento del consumo de tabaco, que si bien se reconoce
comienza a edades más avanzadas que en los hombres, en las mujeres es más difícil el
cese de la adicción (14).
El consumo de tabaco se ha relacionado con injuria tisular difusa que precede a la
evolución clonal del epitelio, caracterizada por mutaciones de protooncogenes, genes
supresores de tumores y genes modificadores de la cromatina. Se describen además
reorganizaciones, amplificaciones y deleciones clonales, que serían la base de los
cambios epigenéticos que se producen (15).
Carcinoma de células pequeñas
Es la variedad menos frecuente, responde al 10%-15% de todos los casos de neoplasia
de pulmón. Tiene una relación muy estrecha con el consumo de tabaco, siendo más
frecuente en los grandes fumadores. En la etiopatogenia de esta enfermedad se
mencionan las mutaciones que causan la activación de los protooncogenes, de factores
de crecimiento autocrinos y la pérdida o la inactivación de los genes supresores de
tumores. Estas mutaciones traen como consecuencia la disminución de la actividad
apoptótica, que se traduce en un crecimiento agresivo, con incremento de la
probabilidad de supervivencia de las células tumorales.
7
En la etiopatogenia del carcinoma de células pequeñas se ha establecido la participación
de los genes “FragileHistidine Triad (FHIT), Retinoblastoma 1 (RB1); MAD1L1y
proteína tumoral 53 (TP53)”(16–19). Las células tumorales exhiben signos de
diferenciación neuroendocrina y neural. El crecimiento tumoral está mediado por varios
neuropéptidos y polipéptidos, como el péptido liberador de gastrina (GRF) y el factor de
crecimiento 1 similar a la insulina (ILGF-1); que además activa la vía de la
fosfoinositide 3-quinasa, que contribuye a disminuir la apoptosis celular (20).
Se trata de un subtipo de tumores sólidos con gran invasividad, ya que el diagnóstico en
la mayoría de los casos es tardío, por la inespecificidad de los síntomas, el ritmo de
crecimiento elevado que presenta, su alto potencial de malignidad y capacidad de
metastizar desde los primeros estadios clínicos. Su pronóstico es bastante reservado sin
tratamiento; sin embargo, es de destacar que en la actualidad, el uso de la
poliquimioterapia ha mejorado bastante la sobrevida de los pacientes, con índices de
respuesta global de entre el 60% y 90% (21).
2.1.2 Etiología
Una combinación de factores intrínsecos y la exposición a carcinógenos ambientales
está implicada en la patogénesis del cáncer de pulmón. Las lesiones preinvasivas como
el adenocarcinoma in situ y el adenocarcinoma mínimamente invasivo están bien
descritas y muestran que es probable que haya una progresión gradual desde la displasia
a la malignidad. Las variaciones familiares y genéticas pueden predisponer a una
persona al cáncer de pulmón, incluso a los no fumadores.
Se han identificado muchas mutaciones genéticas dentro de los tumores. Por ejemplo,
las mutaciones en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
están presentes en el 20% de los adenocarcinomas; los pacientes con esta mutación son
candidatos para terapia molecular dirigida con fármacos como erlotinib o afatinib, o con
un anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) como cetuximab (22).
En pacientes que nunca han fumado, la etiopatogenia del cáncer de pulmón es
totalmente diferente a la descrita para fumadores y exfumadores. En estos pacientes, la
exposición ambiental a carcinogénicos es fundamental, ya sea en el ámbito laboral o
8
doméstico. La exposición doméstica a radón, ha sido la hipótesis más debatida en la
etiopatogenia del cáncer de pulmón en pacientes que nunca han fumado (23).
Se describen mecanismos carcinogénicos diferentes, e igualmente diferentes
alteraciones moleculares, manifestaciones clínicas y pronóstico. En este grupo de
pacientes, se mencionan las alteraciones en los driver genes(24), con un aumento en la
incidencia de mutaciones del EGFR, que a su vez, ha sido tomada como una variable de
respuesta al tratamiento con inhibidores de la tirosina-quinasa, y es determinada de
forma habitual en pacientes con estadio IV (23).
2.1.3 Diagnóstico
La forma de presentación de la neoplasia de pulmón es bastante amplia. Pueden
incluirse manifestaciones pulmonares o extrapulmonares. Los síntomas pueden ser
ocasionados por el tumor, por la diseminación intratorácica (como el síndrome de
Horner, el síndrome de la vena cava superior), o pueden ser secundarios a las metástasis
a distancia, como el dolor óseo.
No debe perderse de vista que hasta el 25% de los pacientes con carcinoma de células
no pequeñas puede estar asintomático al momento del diagnóstico, por lo que se
identifican de forma incidental con una radiografía de tórax realizada por otras causas,
en el que pueden identificarse nódulos pulmonares de pequeño tamaño.
Sin embargo, en los pacientes con nódulos pulmonares de gran tamaño, de localización
central, con componente endobronquiales, lo más probable es que presente síntomas y
signos respiratorios, dentro de los cuales, los más frecuentes son:
a) Tos. Es el resultado de la irritación endobronquial, de la infiltración del
parénquima o de una neumonía postobstructiva.
b) Disnea.
c) Dolor torácico no cardíaco.
d) Hemoptisis.
e) Otros síntomas, como la presencia de sibilancias, que traducen obstrucción
endobronquial o molestias inespecíficas o dolor pleurítico, que indican la
presencia de invasión pleural (25).
f) Masa mediastinal, generalmente sin adenopatías visibles en mediastino (26).
9
También pueden identificarse la presencia de síntomas constitucionales como la astenia,
pérdida de peso involuntaria, disminución importante del apetito y gran decaimiento;
con manifestaciones propias de la afectación metastásica, como pueden ser los dolores
óseos, cefalea, convulsiones u otros síntomas neurológicos.
El carcinoma de células pequeñas tiene una asociación débil con el tabaquismo. Los
síntomas como fiebre, tos, expectoración, hemoptisis, pérdida de peso y anorexia son
comunes, aunque pueden confundir el diagnóstico con el de una tuberculosis pulmonar
(12).
De forma no tan infrecuente, la neoplasia de pulmón de células pequeñas comienza con
la presencia de síndromes paraneoplásicos, entre los cuales, le osteoartropatía
hipertrófica es uno de los más frecuentes. Se caracteriza por la formación de nuevo
tejido óseo en los huesos largos y las falanges distales. También es conocido en
semiología clínica como “dedos en palillo de tambor o dedos hipocráticos” (27). Pueden
estar presentes además otros síndromes paraneoplásicos endocrinos (secreción ectópica
de hormonas), dermatológicos (acantosis nigricans, Síndrome de Bazex, hematológicos
(tromboflebitis migrans, anemia, policitemia); neurológicos (encefalitis límbica,
enfermedad de la neurona motora) (28).
Hasta el 10% de los pacientes con cáncer pulmonar presentan algún tipo de síndrome
paraneoplásico, especialmente en los casos de la variedad de células pequeñas. Estas
manifestaciones no pueden atribuirse de forma directa a la presencia del tumor. Sino
que se explican por el resultado de la secreción anómala de hormonas y por la respuesta
del organismo a la presencia de estas hormonas atípicas. La mejor forma de tratar los
síndrome paraneoplásicos es tratando en primera instancia el tumor (22).
Se ha propuesto que la presencia de dos síntomas es altamente sugestiva de cáncer de
pulmón, estos síntomas son la combinación de dedos hipocráticos y hemoptisis. Otros
factores predictivos independientes de cáncer de pulmón incluyen pérdida de apetito,
pérdida de peso, fatiga, disnea, dolor de tórax o costillas y un número creciente de
visitas para evaluar la tos persistente. Los pacientes rara vez se presentan con un solo
síntoma, y el valor predictivo positivo es más alto cuando se reportan dos o más
síntomas. Por ejemplo, la combinación de pérdida de peso y hemoptisis tiene un valor
predictivo positivo de 9.2% (22).
10
La sospecha diagnóstica debe ser elevada en pacientes masculinos, mayores de 40 años,
con antecedentes de consumo de tabaco y con síntomas como la hemoptisis; sin
embargo, no es baja la cifra de casos que no cumplen con este perfil epidemiológico,
por lo que pudiera pasar inadvertido, si no se tiene en cuenta esto.
La evaluación inicial de un paciente con sospecha de cáncer de pulmón comienza con
una historia clínica y un examen físico; hemograma completo; medición de la fosfatasa
alcalina, la transaminasa hepática y los niveles de calcio; química (electrolitos,
nitrógeno ureico en sangre, creatinina); y radiografía de tórax. Los hallazgos normales
en una radiografía de tórax no descartan el cáncer de pulmón porque se puede ocultar un
tumor pequeño dentro del mediastino o en cualquier otra parte del tórax.
Si la sospecha sigue siendo alta porque no se identifica un posible diagnóstico
alternativo en la radiografía de tórax, se debe realizar una tomografía axial
computarizada (TAC) con contraste, seguida de una tomografía por emisión de
positrones si es necesario. Un equipo multidisciplinario compuesto por un Neumólogo,
Oncólogo Médico, Oncólogo de Radiación, Patólogo, Radiólogo y Cirujano Torácico
planifica la evaluación diagnóstica, cuyos resultados guían el tratamiento y determinan
el pronóstico.
Para establecer el diagnóstico diferencial, algunas de las entidades más importantes son
la tuberculosis pulmonar, el cáncer pulmonar metastásico, o las causas infecciosas,
como la neumonía.
2.1.4 Estadificación
La estadificación del tumor, no es más que una forma de determinar al grado de
diseminación o extensión que ha alcanzado la lesión al momento del diagnóstico. Con
esto, se consigue tener consenso sobre el alcance de la lesión, las estrategias
terapéuticas a seguir y el pronóstico para el paciente.
Para esto, se utilizan los descriptores T (tumor), N (nódulos), M (metástasis). Esto es
aplicable a cualquier variedad histopatológica. Para realizar la estadificación, se
comienza por la valoración del tumor (tamaño, localización, invasión de estructuras
cercanas); se realiza también la evaluación de los ganglios linfáticos y de las estructuras
fuera del tórax en busca de metástasis. En anexo 1 se muestra la clasificación TNM para
la estadificación de la neoplasia de pulmón.
11
A continuación se describen algunos de los elementos a tener en cuenta para realizar la
estadificación de una neoplasia de pulmón.
Estadificación intratorácica no invasiva
a) Anamnesis y examen físico: este es el punto inicial y uno de los más
importantes. Deben indagarse sobre la duración de los síntomas y la presencia de
elementos que sugieran afectaciones a ganglios linfáticos o metástasis. Además
de la presencia de síntomas constitucionales como la astenia o la pérdida de
peso, deben buscarse activamente síntomas como disfonía, dolor de
características pleurales, cualquier elemento del síndrome mediastinal,
afectaciones del plexo braquial o de la cadena simpática, adenopatías
supraclaviculares, axilares o cervicales.
b) Radiografía simple de tórax (PA) y (Lateral): normalmente es el primer
examen de imágenes que se realiza, permite evaluar la forma y el número de la
lesión, la localización, la presencia de metástasis a huesos, de derrame pleural o
adenopatías.
c) Tomografía axial computarizada (TAC): permite determinar con exactitud el
tamaño, la localización y la invasión a estructuras cercanas de la lesión como la
pleura; permita además determinar si hay invasión ganglionar. Para Hirsch, et
al., es posible la detección temprana del cáncer de pulmón utilizando la TAC
como un método de cribado, especialmente en poblaciones de alto riesgo
(hombres, fumadores de >30 paquetes/año, con una edad de entre 55 y 74 años);
con lo que describen una disminución de la mortalidad por cáncer de pulmón de
hasta un 20% (29).
d) Resonancia magnética: es de gran utilidad en el estudio de lesiones apicales.
Ofrece la ventaja de la no exposición a radiaciones ionizantes.
Estadificación torácica invasiva
El principal objetivo de estas técnicas es determinar el estado de los ganglios del
mediastino. Los métodos para obtener biopsia de los ganglios mediastinales son la
“punción-aspiración con aguja fina transbronquial, transtorácica, ecográfica-
endoscópica o por biopsia quirúrgica, mediastinoscopía, mediastinotomía y
toracoscopía”(30).
12
2.2 Teorías Específicas
2.2.1 Fibrobroncoscopía
La broncoscopía es una técnica que permite explorar de forma visual el árbol bronquial.
Con esto, es posible obtener muestras para su estudio histológico de la vía aérea.
También tiene uso terapéutico, por lo que resulta una técnica de gran importancia en la
práctica neumológica diaria. La broncoscopía flexible se ha impuesto como una técnica
fundamentalmente diagnóstica, mientras que la broncoscopía rígida en la mayoría de los
casos se utiliza con fines terapéuticos (5).
La fibrobroncoscopía se ha recomendado como el procedimiento de elección para todos
los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. Algunos investigadores han obtenido
una sensibilidad para las lesiones de la vía aérea central del 88% y del 76% para la
localización periférica. Este rendimiento tiene una amplia variación, oscilando desde el
36% hasta el 88%, en dependencia de la técnica de biopsia empleada(5,31).
Otra de las bondades de este método es que permite hacer una evaluación de la
estructura de la vía aérea, del estado de la superficie mucosa, de las cuerdas vocales, de
la localización y extensión del tumor; lo que permite planificar de mejor manera el
tratamiento quirúrgico, en caso de estar indicado. Sin embargo, las lesiones
pretumorales o tumorales en estadios tempranos, como la displasia escamosa
angiogénica, o el carcinoma de células escamosas in situ, pueden pasar inadvertidos
cuando se realiza una broncoscopía convencional con luz blanca, para la que se ha
descrito una sensibilidad menor al 70% (32).
Considerando que la detección temprana y el tratamiento inmediato pueden mejorar el
pronóstico en los pacientes con cáncer de pulmón, se han realizado grandes esfuerzos
por mejorar las técnicas broncoscópicas, en aras de disminuir sus limitaciones y obtener
técnicas con las que sea posible identificar lesiones malignas pre invasivas. Dentro de
estas técnicas están la broncoscopía autofluorescente; la videobroncoscopia de gran
ampliación, y la imagen de banda estrecha.
Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones identificadas con la Tomografía axial
computarizada (TAC) no son accesibles por broncoscopía, ya que se encuentran
localizadas en el tercio más distal del árbol bronquial; sin embargo, se han desarrollado
nuevas tecnologías que superan estas dificultades, como el ultrasonido radial
13
endobronquial(33); la tomografía de coherencia óptica (34), la endomicroscopia con
láser (35), y la espectroscopia con láser Raman (36).
Indicaciones
Las indicaciones de este procedimiento son varias en el diagnóstico neumológico. Las
principales se mencionan a continuación:
a) Cáncer de pulmón: permite establecer el diagnóstico, mediante la toma de
muestra para biopsia, determinar el estadio clínico en que se encuentra y de igual
manera, es de utilidad para monitorear la efectividad del tratamiento(37).
b) Estudio de las lesiones malignas no pulmonares, como las masas mediastinales,
los linfomas, lesiones esofágicas; metástasis al pulmón(37,38).
c) Determinación de las causas de un cuadro clínico inexplicable, con síntomas
como hemoptisis, disnea, disfonía, estridor, sin que hayan podido ser
esclarecidos por otros medios diagnósticos (37,38).
d) Complemento al diagnóstico de signos radiológicos de causa incierta, como la
atelectasia, abscesos o cavitaciones pulmonares, neumonías que no responde al
tratamiento o que lo hace de forma lenta; estudio de nódulos pulmonares,
derrames pleurales sin causa aparente, o parálisis del diafragma(37,38).
e) En el caso de las enfermedades intersticiales del pulmón (ILD) (37–39).
f) Estudio microbiológico en infecciones pulmonares, como cuando se sospecha la
presencia de tuberculosis y no ha sido posible aislar el bacilo(40); en casos de
neumonía que no mejora, o en pacientes inmunocomprometidos (37,38).
g) Patología no tumoral o infecciosas de la vía aérea, como la sospecha de fistula
endotraqueal, neumotórax que persiste, pacientes con trauma o quemaduras, para
determinar el grado de afectación de la vía aérea(37,38).
h) Valoración evolutiva de los pacientes con trasplante pulmonar(37,38,41).
i) Indicaciones terapéuticas: dentro de las que se incluyen la extracción de cuerpos
extraños, la re permeabilización de la vía aérea, que ha sido obstruida por
tumores, procesos inflamatorios de gran magnitud, tratamiento de fístulas
broncopleurales, lavado broncoalveolar en la proteinosis alveolar (42) o como
ayuda a la intubación en la vía aérea difícil (37,38).
14
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la broncoscopía pueden clasificarse en absolutas y relativas.
De forma general, no debe realizarse cuando el beneficio esperado no supere al riesgo.
Las contraindicaciones absolutas se establecen cuando el paciente no ha consentido en
realizarse el procedimiento; cunado no es posible garantizar la oxigenación adecuada
del paciente durante el procedimiento, en caso de insuficiencia respiratoria con
hipercapnia y el paciente no esté ventilado y cuando hay una coagulopatía grave,
trombocitopenia <20 000 plaquetas/mm3 o existe una obstrucción traqueal de alto
grado(43).
Las contraindicaciones relativas incluyen los pacientes que no cooperan para realizarse
el procedimiento; los que hayan tenido un infarto agudo de miocardio reciente y en los
casos de coagulopatía que no haya podido corregirse. También debe considerarse una
contraindicación relativa la inestabilidad hemodinámica y la presencia de arritmias
ventriculares graves. Se incluyen en esta categoría los pacientes con gran deterioro del
estado general, o los longevos. En el embarazo, existe el riesgo asociado a la anestesia y
sedación, por lo tanto, debe valorarse la relación costo beneficio. En los pacientes con
síndrome de la vena cava inferior, el examen con broncoscopía puede realizarse, pero
no debe tomarse muestra, por el alto riesgo de hemorragias (43).
Técnica
El broncoscopio puede introducirse en la cavidad nasal o en la bucal. También puede
introducirse a través de un tubo endotraqueal o utilizando una máscara laríngea y
avanzar hasta el nivel de las cuerdas vocales. Se realiza la evaluación de la apariencia y
movimiento de estas estructuras. A medida que el broncoscopio avanza más allá de las
cuerdas vocales, se realiza una inspección cuidadosa de toda la vía aérea,
particularmente se evalúan las lesiones endobronquiales o las anomalías de la mucosa,
así como cualquier evidencia de estrechamiento o colapso dinámico(43).
Durante el procedimiento, pueden hacerse grabaciones para futuras consultas. Debe
evitarse el contacto innecesario con la mucosa para no ocasionar ningún tipo de trauma.
En función de la indicación del procedimiento, se seleccionan las herramientas
adecuadas para realizar tareas específicas, como la toma de muestras de tejido o la
15
reducción de tumores. Al finalizar el procedimiento, se debe realizar una evaluación
final de la vía aérea para garantizar una hemostasia adecuada(43).
Se puede necesitar una radiografía de tórax posterior al procedimiento para evaluar la
presencia de un neumotórax. Todos los pacientes deben ser monitoreados antes, durante
y después del procedimiento. Después de una recuperación sin complicaciones, el
paciente puede ser dado de alta el mismo día. Se programa un seguimiento apropiado, y
se recomienda al paciente que no conduzca, opere maquinaria pesada durante el resto
del día, o que participe en cualquier actividad que requiera una conciencia plena, ya que
el efecto de los medicamentos puede durar varias horas(44).
Analgesia y sedación
Existe un amplio consenso de que los pacientes y los médicos generalmente prefieren la
sedación para la broncoscopía, para garantizar aspectos como la comodidad, la
tolerancia, la facilidad para realizar el procedimiento y la voluntad de someterse a un
procedimiento de repetición si fuera necesario.
Normalmente la sedación es administrada por el Neumólogo, lo que implica que este
debe tener un amplio conocimiento sobre el uso de los medicamentos utilizados con este
fin; sin embargo, en varias instituciones especializadas, se solicita la participación de un
Anestesiólogo durante la broncoscopía. Debe valorarse cuidadosamente el esquema
utilizado, priorizando el uso de pequeñas dosis, que pueden incrementarse según la
necesidad, para evitar la sobredosificación, dada la significativa variabilidad de la
respuesta del paciente a los sedantes. Se desaconseja el uso de esquemas con bolos a
grandes dosis.
Preparaciones intravenosas de diversos sedantes como diazepam, midazolam,
lorazepam, sulfato de morfina, fentanilo, e hidrocodona se han utilizado solos o en
combinación basada en la experiencia del broncoscopista y la disponibilidad del
medicamento. La profundidad de la sedación debe ser “sedación consciente”, para
garantizar que el paciente mantenga las funciones respiratoria y cardiovascular, además
de poder establecer comunicación con el broncoscopista.
Los fármacos más utilizados para esto son:
16
a) Lidocaína: es el medicamento más utilizado para la anestesia tópica. Ofrece un
margen relativamente amplio de seguridad con un rápido inicio y suficiente
duración de la acción para permitir la finalización de la mayoría de los
procedimientos broncoscópicos. La preparación del gel de se prefiere la
lidocaína sobre el aerosol para la anestesia nasal. Se prefiere la presentación al
1% porque puede administrarse mayor cantidad para abarcar grandes áreas de
mucosa antes de sobrepasar la dosis recomendada. La orofaringe puede
anestesiarse con lidocaína al 2% o 4% aplicado como aerosol, solución
nebulizada o gárgaras. Las cuerdas vocales y el árbol endobronquial son
anestesiados por instilación directa de lidocaína a través de la canal de trabajo
del broncoscopio. La dosis total de lidocaína debe limitarse a 8,2 mg / kg en
adultos, con precaución adicional en adultos mayores o aquellos con disfunción
hepática, renal o cardíaca (45).
b) Benzodiacepinas: la más utilizada para esto es el midazolam, aunque también
se han utilizado diazepam y lorazepam. Causan sedación, ansiolisis y amnesia
anterógrada, debido a la unión y el incremento en la actividad del ácido γ-
aminobutírico (GABA). En caso de sobresedación, debe utilizarse el flumazenilo
para revertir el cuadro. No debe utilizarse más de 5 mg (IV) en la primera dosis,
en pacientes menores de 70 años (2 mg si el paciente tiene más de 70 años de
edad) (38,46).
c) Propofol: es otra opción para la sedación. El uso de propofol solo es tan
efectivo y seguro como cuando se usa en combinación con benzodiacepinas u
opioides. La sedación profunda con propofol para la broncoscopía ha ganado
popularidad en los últimos años, aunque se ha expresado preocupación con
respecto a su potencial capacidad de inducir depresión respiratoria grave. Se ha
mencionado que utilizado junto a midazolam, mejora la experiencia durante la
broncoscopía, aunque, existe una línea muy delgada entre la sedación consciente
o profunda con este medicamento, por lo que debe ser utilizado solamente por el
Anestesiólogo. El propofol se asocia con un tiempo de recuperación más corto y
un perfil de eventos adversos similar al midazolam, aunque este perfil ha sido
evaluado solamente con médicos especialistas en Anestesiología. Tiene una
ventana terapéutica variable y estrecha, con dosis elevadas, es muy fácil
provocar sedación profunda (38,46,47).
17
d) Opioides: El fentanilo y el alfentanilo tienen perfiles farmacológicos favorables
para la broncoscopía, con un efecto máximo rápido y una vida media
relativamente corta. El antagonista competitivo, la naloxona, revierte
eficazmente la depresión respiratoria inducida por sobredosis de opioides. La
adición de un opioide a las benzodiacepinas o al propofol, disminuye
considerablemente la tos y la necesidad de uso de anestésicos locales, además, se
asocia a mejor tolerancia de los pacientes (48)(49).
Complicaciones
La fibrobroncoscopía es un procedimiento bastante seguro y bien tolerado, que ha
cobrado gran importancia en la medicina moderna. Sin embargo, no está exento de
complicaciones. En una investigación retrospectiva se obtuvo que solamente el 1,1% de
los casos sufrieron alguna complicación con este procedimiento, con una mortalidad de
0,02%(45).
Los eventos adversos más descritos en la literatura son las alteraciones del ritmo
cardiaco (taquicardia/bradicardia); las hemorragias de mayor o menor cuantía,
broncoespasmo, laringospasmo, tos, disnea, dolor de garganta, apnea, convulsiones,
desaturación, neumotórax y edema pulmonar (38).
Existe una tendencia bien documentada de un incremento de los eventos adversos con la
edad, sin embargo, esto por sí mismo no debería ser considerado una contraindicación
para la broncoscopía. También se ha afirmado que la posición de los pacientes no
influye para la aparición de complicaciones, a excepción de la desaturación, que es más
frecuente en los pacientes sentados(50).
Son muchos los factores que pueden propiciar la aparición de complicaciones, como las
características del paciente, los factores relacionados con el procedimiento, incluidos el
uso de sedoanalgesia. Es por esto, que antes de comenzar la broncoscopía, debe
confirmarse que el paciente se encuentre con parámetros vitales normales, incluida la
saturación de oxígeno, que deben ser medidos antes, durante y después del
procedimiento(45).
En el cuadro 1 se mencionan los eventos adversos más serios que pueden
presentarse durante una broncoscopía.
18
Cuadro 1Complicaciones durante una broncoscopía
COMPLICACIONES GRAVES DURANTE UNA BRONCOSCOPÍA
Hemorragia grave.
Arritmia cardíaca que requiere tratamiento.
Convulsiones.
Infarto agudo del miocardio/edema pulmonar.
Neumotórax.
Sobre sedación, que requiere ventilación mecánica o el uso de antídotos.
Necesidad de hospitalización por las complicaciones.
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Muerte.
Fuente: Du Rand, et al., British Thoracic Society guidelines for diagnostic flexible
Bronchoscopy in adults. Thorax: 2013; 68(1): 1-44. Disponible en:
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/68/Suppl_1/i1.full.pdf
2.2.2 Lavado bronquioalveolar
El lavado bronquio alveolar es una técnica para la obtención de muestras de la secreción
respiratoria de la va aérea periférica y los alveolos. Es la forma más sencilla de obtener
este tipo de muestras, pero a la vez, es la menos rentable.
Se trata del procedimiento a través del cual se aspiran las secreciones de la vía aérea de
forma directa o después de instilar suero fisiológico en esta, lo que explica la
conformación variable de la muestra obtenida, en la que no pueden controlarse el
porcentaje de secreciones, de solución salina o del anestésico local empleado. Su
rendimiento en el diagnóstico de cáncer de pulmón es bastante bajo, en comparación
con el rendimiento descrito para el diagnóstico de enfermedades infecciosas de la vía
respiratoria, como la neumonía por P. jirovecci(38).
El rendimiento del lavado bronquioalveolar se incrementa bastante cuando se trata de
lesiones muy vascularizadas o carcinomas microcíticos, donde los artefactos por
aplastamiento en la biopsia son relativamente frecuentes y permite además la obtención
de muestras para cultivos microbiológicos. A pesar de su bajo rendimiento, se realiza de
forma rutinaria en todos los casos, ya que es una técnica sencilla, sin complicaciones,
que no aumenta el tiempo de la exploración y que no es costosa, aumenta la rentabilidad
de la broncoscopía(51).
En cuanto al momento de recogerlo, pese a no haber consenso, la mayoría de los
expertos recomiendan recoger un primer aspirado antes de realizar la biopsia y/o
19
cepillado, y otro después, para aprovechar la descamación producida por las diferentes
técnicas. Si el segundo aspirado no es muy hemorrágico, se pueden mezclar ambos y
remitirlos como una única muestra, desechando (o enviando por separado) aquellos que
sean muy hemorrágicos (51).
Según la American ThoracicSociety(52), las indicaciones del lavado bronquio alveolar
son:
a) La neumonía que no resuelve con tratamiento.
b) El infiltrado intersticial o alveolar difuso.
c) La sospecha clínica de hemorragia alveolar.
d) Para obtener muestras para cultivo cuantitativo en casos de neumonía
asociada al ventilador.
e) Infiltrados pulmonares en pacientes con compromiso inmunológico.
f) Infecciones respiratorias como la neumonía por P. jiroveci (PCP); por
micobacterias, micóticas, virales y bacterianas.
Técnica
Durante la broncoscopía flexible estándar, el broncoscopio se coloca en una posición de
cuña dentro del segmento broncopulmonar seleccionado. La solución salina normal (a
temperatura ambiente) se instila a través del broncoscopio, con un volumen total que
oscila entre 100 y 300 ml y se divide en tres a cinco alícuotas. Después de la instilación
de cada alícuota, la solución salina instilada generalmente se recupera utilizando una
presión de succión negativa inferior a 100 mm Hg. La presión de succión negativa debe
ajustarse para evitar el colapso visible de la vía aérea (53,54).
El volumen total mínimo recuperado debe ser mayor o igual al 5% del volumen
instilado (el muestreo óptimo recupera ≥ 30%). Si se recupera menos del 5% de cada
alícuota instilada durante el procedimiento debido a la retención de la mayor parte del
líquido en el pulmón, se debe abortar el procedimiento para evitar un mayor riesgo para
el paciente. Se necesita un volumen mínimo de 5 ml de una muestra combinada de
lavado bronquio alveolar para su análisis celular (el volumen óptimo es de 10 a 20 ml);
es aceptable agrupar todas las alícuotas del líquido recuperado para los análisis de
rutina(53,54).
20
El líquido del lavado bronquio alveolar debe recogerse en recipientes de vidrio o
polipropileno recubierto de silicona u otros plásticos diseñados para el cultivo de tejidos
en suspensión, ya que no debe adherirse ninguna célula a la superficie del recipiente. El
método de transporte depende de cuánto tiempo se demore en llegar esta muestra al
laboratorio. La muestra recolectada se puede transportar "fresco" a temperatura
ambiente si el laboratorio está ubicado dentro de la misma instalación y hay un retraso
mínimo entre la recuperación del fluido y la entrega al laboratorio(54).
Si la entrega al laboratorio puede tardar entre 30 y 60 minutos después de la
recuperación, las muestras deben transportarse a 4 ° C (es decir, en hielo). Si se anticipa
un tiempo de entrega superior a 1 hora, se desaconseja el transporte en la solución salina
de lavado original. En su lugar, las células deben centrifugarse a una velocidad que
mantenga la integridad celular (250–300 × g durante 10 minutos) y luego utilizar un
medio suplementado con nutrientes. Además, puede almacenarse durante unas 12 horas
a 4 ° C, pero no debe congelarse ni enfriarse con hielo seco en ningún caso (54).
Cepillado bronquial
Es otra técnica para obtención de muestra durante la broncoscopía, para en análisis
citológico. A pesar de que su rendimiento es menor al de la biopsia, se realiza de forma
rutinaria en los pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad,
porque pudiera incrementar la utilidad del procedimiento.
El cepillado bronquial da un rendimiento diagnóstico de 52 a 77% para los tumores
endoscópicamente visibles, que no es significativamente mejor que el rendimiento
obtenido con la biopsia sola. Es posible que la eficacia del cepillado dependa de su
secuencia realizada antes o después de la biopsia, pero esto no se ha estudiado en
detalle. Ofrece una ventaja sobre la biopsia, y es que permite tomar muestra de un área
más amplia, por lo que pudiera incrementar la posibilidad de establecer el
diagnóstico(55).
Existen cepillos con cerdas de diferentes tamaños. Según algunos estudios, a mayor
diámetro del cepillo se obtiene una mayor rentabilidad diagnóstica (2 mm 67,2% vs 5
mm 80,1%). Se recomienda realizar unos 2-5 cepillados en cada lesión.
21
Técnica
a) En lesiones visibles se debe realizar después de la biopsia.
b) Avanzar el cepillo hasta la lesión (bajo visión directa en lesiones centrales o
con guía fluoroscópica en lesiones periféricas).
c) Sacar el cepillo de la vaina protectora y deslizarlo sobre la superficie de la
lesión firme, pero delicadamente (para evitar sangrado) 5-10 veces,
combinando movimientos de avance-retroceso con movimientos de rotación
para que toda la superficie del cepillo entre en contacto con la mucosa.
d) El cepillo se introduce de nuevo en la vaina protectora y se extrae del canal
de trabajo.
e) El material obtenido puede extenderse y fijarse en cristales o procesarlo en
citología líquida.
Biopsia pulmonar
Es la forma de tomar una muestra de una lesión visible al realizar la broncoscopía. Para
esto se introduce una pinza a través del canal del broncoscopio. Es la técnica que ha
obtenido mejor rendimientoya que de forma general se relaciona con pocas
complicaciones y permite obtener una muestra de alta calidad para el examen
histopatológico; sin embargo, puede estar asociada también a un elevado número de
falsos negativos, especialmente si se trata de infiltración submucosa, compresión
extrínseca o superficie necrótica. Por este motivo, es que debe garantizarse la
experiencia del broncoscopista, que realiza la toma de muestra(55). Para los fines de
esta investigación, este fue el examen que se tomó como gold standard para establecer
el rendimiento de otras técnicas, como el lavado y el cepillado bronquial.
Biopsia pulmonar transbronquial
Se trata de un procedimiento diagnóstico, mediante el cual se realiza la toma de muestra
de la lesión, durante una broncoscopía. Se realiza de forma ambulatoria y se toman los
bronquios como vía de acceso a la lesión que se pretende estudiar. Es considerada como
la manera menos invasiva para obtener muestras de tejido alveolar y bronquiolar. Las
complicaciones asociadas a este procedimiento no difieren de las descritas de forma
general para la broncoscopía. En algunas investigaciones, la prevalencia de
complicaciones es de hasta el 7,5%; con un predominio de las complicaciones menores,
como la hemorragia de pequeña cuantía(56).
22
De forma habitual, para este procedimiento se utilizan pinzas sin dientes, con el
propósito de ocasionar el menor daño posible a la muestra obtenida; sin embargo, no
está normado el uso de una u otra pinza, por lo que, queda muchas veces sujeto a la
decisión del broncoscopista. Debe tenerse en cuenta que si al momento de introducir la
pinza el paciente refiere dolor, esto indica la proximidad con la pleura visceral, por lo
tanto, el riesgo de causar un neumotórax es elevado, por lo tanto, debería buscarse otra
zona para biopsiar. En la actualidad, el uso de criosondas ha ganado importancia porque
facilita el procedimiento (57).
Nomenclatura de las lesiones endobronquiales
Dentro de las dificultades que pudieran estar relacionadas con la redacción del informe
de la broncoscopía, está la descripción de las lesiones endobronquiales. Este problema
se incrementa por la gran diversidad de formas con que puede presentarse una neoplasia
bronquial.
La lesión tumoral puede aparecer como como una pérdida de brillo en una zona pequeña
de la mucosa o, como una masa vegetante, de formas irregulares, en el interior de la luz
bronquial.
Para poder establecer el diagnóstico broncoscópico, resulta fundamental tener dominio
de las características normales de los bronquios visualizados desde su interior con el
fibrobroncoscopio. El color de la mucosa normal es rosado uniforme brillante,sin
irregularidades en la superficie, exceptuando el relieve de los cartílagos en la tráquea y
en los bronquios principales y el de las fibras longitudinales, que deben ser paralelas y
continuas.
Las estructuras vasculares son visibles a través de la mucosa, en forma de líneas rojizas
finas y muy espaciadas. Los espolones que separan los orificios bronquiales deben ser
delgados y su cresta ha de ser más blanquecina que el resto de la mucosa. Así, al
realizar una broncoscopía, si se encuentran variaciones a la descripción de estructuras
normalesdebe plantearse la posibilidad de que se trate de una patología que debe ser
precisada.
Existen dos tipos fundamentales de lesiones endobronquiales. Las de tipo infiltrativas y
las lesiones vegetantes o en masa. Las lesiones infiltrativas, se caracterizan por estar
localizadas en la superficie mucosa, de extensión variable, contorno irregular, en el que
23
no puede precisarse con certeza el límite con la mucosa normal. Las lesiones en masa se
presentan como una masa, hacia la luz bronquial, con bordes bien definidos, que
permiten diferenciarla fácilmente de la pared bronquial normal. De acuerdo al grado de
progresión de estas lesiones, se establecen tres grados para cada una. Tal como se
muestra en el cuadro 2 y en los anexos 9 y 10.
Cuadro 2Nomenclatura de las lesiones endobronquiales según la broncoscopía
INFILTRACIÓN
Grado I Cambios mínimos, poco indicativos de neoplasia, como:
Pérdida de brillo en una zona de la mucosa.
Aumento de grosor o enrojecimiento localizados.
Superficie regular.
Grado II Coexistencia, en una misma zona de la mucosa traqueal o bronquial, de
2 de los siguientes cambios:
Aumento de grosor
Enrojecimiento
Superficie irregular
Relieves longitudinales anormales
Grado III Coincidencia, en una misma zona, de 3 o más de los hallazgos anteriores
MASA
Grado I Lesión exofítica en la luz bronquial de superficie lisa.
Coloración rosada uniforme, similar a la mucosa normal
Grado II Lesión exofítica de superficie regular(lisa o granular)
Coloración diferente de la de la mucosa normal vecina, a veces
con el clásico aspecto de “fresa”
Grado III Formación de superficie granular o mamelonada, no uniforme.
Coloración irregular.
Zonas pálidas que alternan con zonas hipervascularizadas.
La superficie visible puede estar necrosada y es de color
blanquecino
Fuente: Blanco, Burgués y Puzo. Propuesta de terminología de las lesiones endobronquiales en
pacientes con sospecha de neoplasia bronquial. ArchBronconeumología. 2007; 43(1): 1-53.
Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es-propuesta-terminologia-las-lesiones-
endobronquiales-articulo-13096999
24
El empleo objetivo de esta terminología permitiría una mejora en el lenguaje habitual
entre informes de exploraciones realizadas en centros distintos y un mejor diagnóstico y
seguimiento de los tumores bronquiales.
2.3 Rendimiento diagnóstico de las técnicas broncoscópicas en el estudio de lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad
En todos los casos con lesiones sospechosas de malignidad, debe realizarse en primera
instancias una TAC, a partir de la cual se valorará la pertinencia de realizar la
broncoscopía, según la localización y el tipo de lesión.El rendimiento diagnóstico de la
broncoscopía depende de si la lesión es visible dentro del árbol bronquial. Muchos
estudios han demostrado la sensibilidad de la biopsia bronquial con fórceps, que oscila
entre el 48% y el 93%.
Algunas investigaciones han señalado que la adición del lavado y cepillado bronquial
incrementan considerablemente el rendimiento de la broncoscopía para el diagnóstico
de cáncer de pulmón.
Para Carvalho, et al.(58), en las neoplasias pulmonares visibles endoscópicamente, el
rendimiento diagnóstico es alto y aumenta significativamente si se incluyen los lavados
bronquiales y los cepillados (ambas técnicas de muestreo basadas en la citología)
cuando se comparan solo con la biopsia con pinzas. Estos autores mencionan que en
más del 40% de los casos, la broncoscopía no es diagnóstica a pesar del desarrollo de
nuevas tecnologías como la ecografía endobronquial radial (EBUS).
En las lesiones endoscópicas no visibles, como las localizadas en el pulmón periférico,
generalmente se realiza una biopsia de pulmón transbronquial y la sensibilidad de esta
depende del número de muestras de biopsia tomadas, del tamaño de la lesión y de la
experiencia del examinador.
En una revisión sistemática y metaanálisis realizado por el Colegio Americano de
Cirujanos Torácicos, se identificaron 35 investigaciones con pacientes que tenían
lesiones centrales, que fueron sometidos a broncoscopía. En esta publicación, se obtuvo
que en una serie de 4507 casos, el rendimiento del uso de las técnicas combinadas de
lavado y cepillado bronquial incrementaron la sensibilidad del procedimiento al
88%(38).
25
Al analizar el rendimiento del lavado bronco alveolar para el diagnóstico de malignidad,
Bineshet al..(59), obtuvieron una sensibilidad de 46,9%, una especificidad del 91,6%;
valor predictivo positivo del 83,4%, por lo que sugieren que debe ser utilizado siempre
en combinación con el estudio histopatológico, para incrementar su rendimiento.
Para Wang, et al..(60), el rendimiento del lavado y cepillado bronquial disminuye
bastante en los carcinomas de células pequeñas; mencionando que hasta el 12% de estos
casos, solamente es posible diagnosticarlos con biopsia, por lo que aconsejan no
sustituir el examen anatomopatológico por técnicas como el lavado y cepillado
bronquial ya que tienen un rendimiento variable en este tipo de lesiones, de gran
invasividad y letalidad.
Sareen, et al..(12), compararon el rendimiento del lavado broncoalveolar, el cepillado,
la biopsia por aspiración con aguja fina la biopsia convencional, en una serie de 300
casos, con lesiones sospechosas de malignidad. Obtuvieron que la biopsia con aguja
fina guiada por TAC es la que obtuvo mayor sensibilidad, especificidad y menor
porcentaje de falsos negativos. La segunda de estas técnicas con mejor rendimiento fue
el cepillado bronquial y la de menor sensibilidad y especificidad fue el lavado
broncoalveolar.
En una investigación realizada por Ikemura, et al..(61), se analizó el rendimiento del
cepillado bronquial para el diagnóstico de neoplasias pulmonares metastásicas, dentro
de estas, las más frecuentes fueron los linfomas, adenocarcinoma de mama, de colon. Se
incluyeron 53 casos. El cepillado bronquial obtuvo una sensibilidad del 85% para el
diagnóstico de estas lesiones y para los tumores no hematológicos, se incrementó hasta
el 94%, por lo que se concluyó que su rendimiento era elevado y debía ser utilizado con
este fin.
Para Pino, et al..(62), en una serie de 154 casos, la biopsia transbronquial alcanzó un
rendimiento elevado, con una tasa de aciertos diagnósticos superior al 80%. La
exactitud diagnóstica del carcinoma broncógeno de ubicación periférica, cuando la
imagen radiológica era mayor que 2 cm, fue muy alta (89,47 %). Sin embargo, para los
nódulos periféricos menores a los 2 cm; la sensibilidad fue inferior al 25%. Estos
investigadores mencionan que el cepillado y lavado bronquial, por separado, no superan
26
el rendimiento de la biopsia transbronquial, sin embargo, pudieran contribuir a elevar su
sensibilidad y especificidad.
En una investigación realizada por Fernández, et al..(63), el rendimiento de las técnicas
de toma de muestra con la broncoscopía (lavado, cepillado bronquial; biopsia
bronquial), en conjunto, es superior al 88%; sin embargo, cuando se trata de lesiones
periféricas, el rendimiento de estos procedimientos disminuye hasta el 65%. Otra de las
condiciones que pueden afectar el rendimiento de todas estas técnicas es el tamaño de la
lesión, que al ser superior a los 35 mm se relaciona con mayor rendimiento, siendo el
punto de máximo acierto cuando la lesión supera los 4 mm. Estos investigadores
también obtuvieron que la localización de las lesiones en los lóbulos superior y medio,
incrementan el rendimiento de estas técnicas, siendo muy sugestivos de malignidad las
lesiones en el lóbulo superior.
27
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN
Teniendo en cuenta que en el Ecuador, el cáncer de pulmón es el tercero en frecuencia,
superado solamente por las neoplasias gástricas y prostáticas, y que el hábito de fumar
es el principal factor de riesgo para el desarrollo de lesiones malignas pulmonares (3);
investigar la manera de optimizar su diagnóstico, es un tema de suma importancia,
aunque las medidas más efectivas para combatirlo estarían encaminadas a la prevención,
resulta vital tener las herramientas adecuadas para su diagnóstico precoz y efectivo.
La importancia de esta investigación radica en que aportará una revisión actualizada del
tema y contribuirá a determinar el rendimiento de las técnicas de cepillado y lavado
bronquial, en el contexto de la población ecuatoriana, para establecer el diagnóstico de
las lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad.
Con los resultados de esta investigación, se beneficiarán los profesionales de la
Neumología, porque dispondrán de evidencia confiable sobre la sensibilidad y
especificidad de estas técnicas para el diagnóstico de cáncer de pulmón, en comparación
con el gold standard, que es el resultado histopatológico de la biopsia transbronquial.
También serán beneficiados los pacientes, porque si se determinara que el rendimiento
del lavado y cepillado bronquial, pudiera dejar de utilizarse en ellos, disminuyendo el
tiempo y las molestias asociadas a la broncoscopia; por otra parte, si se determina que
su rendimiento diagnóstico es elevado, contarán con una posibilidad más para tener un
diagnóstico certero de su enfermedad y a partir de esto, recibir el tratamiento más
adecuado.
28
4.1 Hipótesis
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
H0: La sensibilidad y especificidad de las técnicas broncoscópicas lavado y cepillado
bronquial son elevadas, contrastando con el histopatológico, en pacientes con lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad que acuden al Hospital Carlos Andrade
Marín
4.2 Objetivos
4.2.1 Objetivo General
Establecer el rendimiento diagnóstico de las técnicas broncoscópicas lavado y cepillado
bronquial contrastando con el histopatológico, en paciente con lesiones endobronquiales
sospechosas de malignidad atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el
período de septiembre del 2018 a febrero del 2019.
4.2.2 Objetivos Específicos
4.2.2.1 Identificar las características clínico epidemiológicas de los pacientes
analizados.
4.2.2.2 Relacionar el resultado del lavado, cepillado y biopsia bronquial con el
diagnóstico broncoscópico en esta serie de casos.
4.2.2.3 Determinar el rendimiento del lavado y cepillado bronquial para el diagnóstico
de lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad.
29
4.3 Matriz de variables
30
4.4 Matriz de operacionalización de las variables
Variable Concepto Dimensió
n
Indicado
r
Escala
Consumo de cigarrillo
Historia del consumo de cigarrillo en su vida
Cantidad de tabaco
consumido
Paquetes /año
≥ 20
< 20
Ocupación de riesgo
El paciente se desempeña
profesionalmente en
una ocupación de
riesgo de cáncer de
pulmón
Ocupación Sí Sí
No No
Sexo Características genotípicas que
distinguen a los
machos de las hembras
Edad Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta el momento
actual
Características Sexo Hombre
Mujer
Tiempo Años 18-50
≥51
Antecedentes
personales
oncológicos
Enfermedades
oncológicas que
padece el individuo
Patologías Sí Sí
No No
Antecedentes
familiares
oncológicos
Historia de
enfermedades
oncológicas en su
entorno familiar
Antecedentes Antecedentes Sí
No
Localización Localización de la
lesión dentro del árbol
bronquial
Localización Central
Periférica
Central
Periférica
Infiltración Grado de infiltración
de la lesión en el árbol
bronquial
Elaborado por: el autor
Grado Infiltrante
Vegetante
Lesión
infiltrante I
Lesión
Infiltrante II
Lesión
infiltrante III
Lesión
vegetante
31
32
5.1 Diseño de la investigación
CAPÍTULO V
5. METODOLOGÍA
Para la determinación de la hipótesis, se aplicó un diseño epidemiológico, analítico y
transversal.
5.2 Universo
Estuvo conformada por los sujetos con lesiones endobronquiales sospechosas de
malignidad a los que se les realizó broncoscopía en el Hospital Carlos Andrade Marín,
desde Septiembre de 2018 hasta Febrerodel 2019.
5.3 Criterios de inclusión
- Pacientes de entre 18 y 100 años.
- Pacientes con síntomas respiratorios al momento del examen, como tos,
expectoración o dificultad respiratoria.
- Pacientes con neumonía de evolución tórpida en los cuales la neoplasia fue el
segundo diagnóstico.
- Pacientes que firmen el consentimiento informado para participar en la
investigación.
5.4 Criterios de exclusión
- Pacientes que se negaron a participar en la investigación.
- Pacientes que ya fueron diagnosticados.
- Pacientes que no presentan neumonía de evolución tórpida.
- Pacientes que no tengan síntomas respiratorios al momento del examen, como
tos, expectoración o dificultad respiratoria.
- Pacientes en los cuales, el lavado y cepillado bronquial obtuvo un resultado no
útil, o no concluyente.
5.5 Criterios de eliminación
- Pacientes que se arrepienten de participar en la investigación después de haber
dado su consentimiento.
5.6 Tipo de muestreo
Muestreo Aleatorio simple
Universo Infinito con variable cualitativa.
33
∗
,
, ) (
,
,
,
n= ∗
n=( .
) ( , )
n= ,
n= ,
5.7 Fórmula y restricciones
La muestra estuvo conformada por 137pacientes. Para calcular la muestra, se utilizó un
muestreo probabilístico aleatorio simple. El tamaño de la muestra se calculó utilizando
la prevalencia descrita en la investigación de Suntasig, Moncayo, y Pacheco (64),
realizado en el Hospital Carlos Andrade Marín, en el año 2008; que fue del 15%; con un
error de inferencia máximo aceptado del 6%, como se muestra a continuación (64).
n = 136,85≈ 137
Donde:
Z: Nivel de superioridad= 1,96
e: Error de inferencia máximo aceptado = 6%
p: probabilidad de ocurrencia = 15%.
q: Probabilidad de no ocurrencia= 85%.
Asignación
Para escoger la muestra se aplicó una asignación secuencial, cumpliendo con los
criterios de inclusión, exclusión y eliminación.
34
5.8 Instrumentos, Técnicas y Estandarización
5.8.1 Instrumentos
1. Videobroncoscopio: se utilizó uno, de la marca PENTAX. Tiene una salida
de video DVI-D, SXGA; con una definición estándar de video RG-BS, el
conector de red es de 1RS-232C y dos conectores seriales USB; procesador
de imágenes avanzado, con una lámpara de300 W de arco corto de Xeón,
tiene una lámpara LED auxiliar de 3 W; suplemento de aire y agua, funciona
con 120 V; a una frecuencia de 120 V de corriente alterna, 50/60 Hz; 5,4A;
su peso es de 30,8 libras, sus dimensiones son de 14.9X6,0X16,5 pulgadas.
El procesador de video es EPK-1000.
2. Broncoscopios portátiles: se utilizaron dos, que son de la marca PENTAX
F1-16RBS, código 1488.
3. Pinzas de biopsias: se utilizaron dos tipos, de copita y lagarto, de marca
MEDI-GLOBE, modelo: GBF-21-18-160/21-18-160, de origen alemán. Son
pinzas para biopsia desechables para ser introducidas con el broncoscopio
hasta 1,8 mm, con una longitud del catéter con un rango entre 100 a 160 cm.
4. Cepillos bronquiales: son BCB-5-120-2-S; con una longitud de 120 cm, un
diámetro de 1,7 mm y una altura de 2 mm.
5. Frascos para la toma de muestra del lavado bronquial: de 80 ml, de
marca VIAMED, también desechables.
5.8.2 Técnicas
Técnica de broncoscopía
Previamente explicado el procedimiento a realizar tanto al paciente como al familiar y
examinado su condición clínica actual con su respectivo estudio radiológico, se
procedió a su ingreso al área de broncoscopía.
Al inicio
Se colocó al paciente en posición sentada indicándole que se utilizaría anestesia local a
través de spray de lidocaína al 1% realizando 3 pulsaciones a nivel de base de la lengua
y pilares faringoamigdalinos. Se procedió a monitorización continua constatándose la
normalidad de sus signos vitales. Se colocó línea de oxígeno para mantener saturación
periférica mayor de 90%.
35
Se colocó en decúbito dorsal ligeramente con la cabecera elevada explicándole que se
iba a colocar a través de la fosa nasal más permeable anestesia a base de lidocaína gel al
2% para así tener una vía de acceso adecuada para la introducción del endoscopio.
Comenzó el procedimiento con la introducción del fibrobroncoscopio por el respectivo
conducto nasal, en caso necesario se podría adicionar pulsaciones del spray anestésico
utilizado anteriormente (en caso de no poder ingresar por estrechez de los mismos
entraríamos por boca con dispositivo bucal). Se visualizaron estructuras internas de la
nariz a medida que se avanzó, identificando alguna anormalidad. Una vez llegando a
orofaringe, se evaluó la estructura anatómica y funcional de cuerdas vocales. Previo el
ingreso a vía aérea inferior y reiterando lo explicado a paciente anteriormente, se realizó
la instilación a medida que se avanzó por el árbol traqueobronquial, de lidocaína sin
epinefrina solución líquida.
A través de glotis se instilaron 2 ml de una solución anestésica. Avanzando el
endoscopio por la parte posterior de cuerdas vocales, pasó a la tráquea descendiendo e
instilando 1 ml por la tráquea media e inferior y a nivel de carina traqueal. Para la
anestesia del árbol bronquial, se inició por el lado que no está comprometido instilando
a medida que se avanzó por cada segmento principal y sus divisiones, 1 cc de solución
anestésica. Una vez culminado la anestesia, se examinó el árbol traqueobronquial para
identificar alguna lesión visible.
b. Lavado bronquial
Una vez identificada el área de la lesión, se instiló varias alícuotas de solución salina a
través del canal del endoscopio y se procedió a su succión y depósito a través del
recipiente de lavado bronquial.
c. Biopsia bronquial
Se mantuvo el broncoscopio lo más cerca de la lesión para poder manejar correctamente
la pinza de biopsia, la cual previamente cerrada se introdujo por el canal de trabajo. Se
aproximó la pinza a la lesión, se abrió, avanzó hasta la lesión y abarcó con ella la mayor
cantidad de tejido posible, para obtener muestras de mayor tamaño, se procedió a cerrar
la pinza y tirar. Luego de retirar la pinza, se depositó la muestra en un tubo de ensayo
con formol al 1%. Se repitió el procedimiento para obtener de 5 a 9 muestras.
36
En caso necesario y si la lesión visible es sangrante se instila alícuotas de solución
salina helada y adrenalina 1:20.000. En caso de observar lesiones en submucosa o de
aspecto necrótico, se toman biopsias profundas de la lesión.
d. Cepillado bronquial
En lesiones visibles, se realizó después de la biopsia bronquial. Se introdujo por el canal
de trabajo el respectivo cepillo avanzando hasta la lesión. Se sacó el cepillo de la vaina
protectora y se deslizó sobre la superficie de la lesión firme, pero delicadamente (para
evitar sangrado) de 5 a 10 veces, combinando movimiento de avance-retroceso con
movimientos de rotación para que toda la superficie del cepillo entre en contacto con la
mucosa. El cepillo se introdujo de nuevo en su vaina protectora extrayéndola del canal
de trabajo. El material obtenido se extendió y se fijó en placas portaobjetos en número
de 4 de la cual 1 fue fijada.
e. Finalización
Una vez terminadas las técnicas indicadas, se verificó que no haya sangrado activo y se
procedió a retirar el instrumento broncoscópico. Se constataron signos vitales y se
dieron recomendaciones y se explicaron signos de alarma en caso ocurran.
Las muestras de cepillado se fijaron en alcohol etílico al 95%, los lavados bronquiales
se centrifugaron durante cinco minutos, a 1500 revoluciones por minuto, se extendieron
y se fijaron en alcohol etílico al 95% por al menos 10 minutos. Se utilizó la tinción de
hematoxilina y eosina. El material para la biopsia fue fijado en formol al 10%; se
procesaron de forma automática, luego de lo cual, fueron incluidas en bloques de
parafina y se cortaron con un micrótomo vertical, del que se obtuvieron secciones de 5
µm de grosor, con los que también se utilizó la técnica de tinción con hematoxilina y
eosina, según el protocolo del departamento de Anatomía Patológica del Hospital
Carlos Andrade Marín.
5.8.3 Estandarización
Los procedimientos anteriormente descritos fueron realizados por el médico tratante del
departamento de Neumología, que están ampliamente capacitado para realizar esta
técnica.
5.9 Recolección, análisis y valoración de datos
Los datos fueron recolectados con ayuda de un instrumento creado al efecto, que puede
verse en el anexo 1 de esta investigación.
37
5.9.1 Plan de análisis
Se creó una base de datos en Excel, que luego se trasfirió al programa estadístico SPSS
v 22.0 para su análisis; se determinaron frecuencias y porcentajes. Con las variables
cuantitativas, se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión. Para
validar el diagnóstico del cepillado y lavado bronquial; se calcularon sensibilidad,
especificidad, valor predictivo negativo (VPN) y valor predictivo positivo (VPP).
5.10 Consideraciones Éticas
El presente estudio reconoce que la decisión del Comité de Ética de la Investigación en
seres humanos, al cual se sometió la presente revisión, está orientada a garantizar en
cada estudio y centro, o localidad en que se investigue, la adecuación de los aspectos
metodológicos, éticos y jurídicos de las investigaciones que impliquen intervenciones
en seres humanos, o la utilización de muestras biológicas humanas.
Los investigadores acogen este mecanismo formal de control y garantía del correcto
desarrollo de la investigación biomédica y en Ciencias de Salud, habilitado legalmente
con el propósito de precautelar los derechos de las personas implicadas en dicho ámbito.
Para ello se somete a evaluación el protocolo de investigación de nuestra autoría
“Validación de las técnicas broncoscópicas: lavado y cepillado bronquial versus
histología en paciente con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad
atendidos en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el período de Septiembre del
2018 a Febrero del 2019”, desde la perspectiva metodológica, ética y jurídica, tanto en
aquellos casos en los que participen personas o muestras biológicas de origen humano.
Esta evaluación culminará con la emisión de un informe, que vinculará la decisión de la
autoridad competente encargada de autorizar el desarrollo de la investigación biomédica
o en ciencias de la salud. También se ejercerá un mecanismo de control durante la
ejecución de la misma y hasta su finalización.
Esta investigación fundamenta su ámbito ético en una guía selecta de principios
bioéticos universales, adoptados por convenios internacionales que promueven la
libertad de investigación, así como las máximas garantías de respeto a los derechos,
seguridad y bienestar de los sujetos participantes, sobre todo de aquellos grupos
vulnerables.
38
5.11 Recursos Humanos y Materiales
Descripción Ítems Cantidad Costo Total
0,10
Material de Oficina Hojas, Copias 100 hojas USD 10 USD
Empastado y hojas
Tesis empastada
Recursos de Internet
impresas 3 unidades 30 USD 90 USD
Acceso a bases de
datos 6 meses 20 USD 120 USD
Gastos de Transporte Pasajes 120 días 2,5 USD 300 USD
Elaborado por: Md. Paladines Peter
39
CAPÍTULO VI
6. RESULTADOS
Se incluyeron 137 pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad, a
los que se les realizó broncoscopía, lavado, cepillado y biopsia bronquial, por lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín, en el
periodo de Septiembre de 2018 a Febrero de 2019.
El promedio de edad fue de 62,2 ±16,4 años, con un rango de 76 años.La edad mínima
fue 18 años y la máxima 94 años.
Gráfico 1 Distribución de las edades en pacientes con lesiones endobronquiales
sospechosas de malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre
2018-Febrero 2019.
Fuente: Instrumento de recolección de datos
Elaborado por: Md. Paladines Peter.
40
Gráfico2 Distribución porcentual del sexo en pacientes con lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín.
Septiembre 2018-Febrero 2019.
Fuente: Instrumento de recolección de datos
Elaborado por: Md. Paladines Peter.
En el grafico 2 se muestra la descripción del sexo predominante de los pacientes
analizados. El grupo masculino represento el 57,66% y el femenino en 42,34 %.
41
Tabla 1Distribución porcentual de las variables en pacientes con lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre 2018-Febrero2019.
Variables N %
Edad (años)
18-50 27 19,7
≥51 110 80,3
Consumo de tabaco (paquetes/año)
<20 108 78,8
≥20 29 21,2
Ocupación de riesgo
Sí 15 10,9 No 122 89,1
Antecedentes patológicos personales oncológicos
Sí 15 10,9 No 122 89,1
Antecedentes patológicos familiares oncológicos
Sí 39 28,5
No 98
Total 137 100,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos
Elaborado por: Md. Paladines Peter.
En la tabla 1 se muestra la descripción de las características generales de los pacientes
analizados. El grupo de edad predominante fue el de mayores de 51 años (80,3%). Se
observa que el 21,2% de los pacientes consumían más de 20 paquetes/año de tabaco;
que el 10,9% tenía ocupaciones de riesgo. Los antecedentes personales oncológicos
estuvieron presentes en el 10,9% y los familiares en el 28,5% de los casos.
71,5
42
Tabla 2Distribución porcentual de las características clínicas, broncoscópicas e
histopatológicas. Pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de
malignidad en el Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre 2018-Febrero2019.
Variables N %
Localización de la lesión
Central 54 39,4
Periférica 59 43,1
Ambos 24 17,5
Diagnóstico broncoscópico
Lesión infiltrante grado I 46 33,3
Lesión infiltrante grado II 33 24,1
Lesión infiltrante grado III 44 32,1
Lesión vegetante 14 10,2
Diagnóstico histopatológico
Adenocarcinoma primario 54 39,4
Metástasis de otro origen 20 14,6
Fibrosis inflamatoria 15 10,9
Tuberculosis 15 10,9
Linfoma 7 5,1
Infecciones no tuberculosas 4 2,9
Carcinoma escamoso 3 2,2
Otros 19 13,9
Total 137 100,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaborado por: Md. Paladines Peter.
En la tabla 2 se puede observar que la localización más frecuente de la lesión fue
periférica (43,1%). En la broncoscopía, el hallazgo más frecuente fue el de lesión
infiltrante grado I (33,3%) y grado III (32,1%). En cuanto al diagnóstico
histopatológico, el más frecuente fue el adenocarcinomaprimario (39,4%) y las lesiones
metastásicas de otro origen (14,6%).
La forma de presentación clínicafue con síntomas predominantemente respiratorios en
74 pacientes, con síntomas predominantemente constitucionales en 41 pacientes. La
hemoptisis fue el síntoma más importante en 20 pacientes.
Los hallazgos tomográficos más frecuentes fueron, la lesión en nódulo en 48 pacientes,
lesión en masa en 45 pacientes, combinación de masa y nódulo en 10 pacientes,
infiltrado tipo alveolar en 10 pacientes, atelectasias en 5 y una combinación de masa,
nódulo, derrame pleural y adenopatías en 19 pacientes.
43
Tabla 3Distribución porcentual de los resultados de las técnicas diagnósticas
empleadas en pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad
en el Hospital Carlos Andrade Marín. Septiembre 2018-Febrero2019.
Variables N %
Lavado bronquial
Positivo 40 29,2
Negativo 97 70,8
Cepillado bronquial
Positivo 58 42,3
Negativo 79 57,7
Biopsia bronquial
Positivo 75 54,7
Negativo 62 45,3
Total 137 100,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos Elaborado por: Md. Paladines Peter.
Para el cepillado y lavado bronquial, predominaron los resultados negativos en esta
investigación; sin embargo, el cepillado bronquial obtuvo mayor porcentaje de
resultados positivos (42,3%) que el lavado bronquial (29,2%). En la biopsia bronquial
predominan los resultados positivos (54,7%). Ver tabla 3.
Tabla 4 Relación entre el grado de infiltración de la lesión y el diagnóstico
histopatológico según la biopsia bronquial
Biopsia
Diagnóstico broncoscópico Negativo Positivo n (%) n (%)
Infiltración grado I 46 (74,6) 0 (0,0)
Infiltración grado II 9 (14,5) 24 (32,0)
Infiltración grado III 5(8,1) 39 (52,0)
Vegetaciones 2(3,2) 12 (16,0)
Total 62 (100,0) 75 (100,0)
Fuente: Instrumento de recolección de datos
44
Elaborado por: Md. Paladines Peter.
En la tabla 4 se observa que, la mayoría de los pacientes con biopsia negativa, tuvieron
una lesión infiltrativa grado I (74,6%), mientras que, entre los pacientes con biopsia
positiva, predominaron los que tenían lesiones infiltrativas grado III.
Tabla 5 Relación entre lavado y cepillado bronquial con la biopsia bronquial
Biopsia bronquial
Positiva
n (%)
Negativa
n (%)
Lavado bronquial
Positivo 40 (53,3) 0 (0,0)
Negativo 35 (46,7) 62 (100,0)
Cepillado bronquial
Positivo 55 (73,3) 3 (4,8)
Negativo 20 (26,7) 59 (95,2)
Fuente: Instrumento de recolección de datos
Elaborado por: Md. Paladines Peter.
S=73,3%; E=95,2%; VPP=94,8%; VPN=74,6%, Razón de verosimilitud negativa LR
(-) = 0,3.
Ninguno de los pacientes con biopsia negativa presento lavado bronquial positivo; razón
por la cual no se realiza el análisis de la sensibilidad, especificidad y valores
predictivos, ya que, con los resultados obtenidos, la especificidad de esta prueba seria
100%, lo que no coincide con la realidad.
Cabe señalar que al identificar el sitio de una lesión endobronquial depende en gran
medida del grado de infiltración que presente ya que, al ser leve, todas las técnicas
podrían resultar negativa y ante la sospecha clinica de malignidad en un paciente se
tendría que buscar otras técnicas de diagnóstico o realización de nuevas tomas de
muestras en un seguimiento posterior del mismo. Por tal motivo en nuestra muestra
podría haberse obtenido lavados bronquiales positivos con biopsias negativas, debido a
que el grado de compromiso bronquial es leve y por tal motivo su especificidad fue
elevada y esto no se ajusta con la realidad de nuestros pacientes.
45
La sensibilidad del cepillado bronquial fue muy baja, lo que indica que esta técnica
detecta en un sujeto el 73,3 % de positividad en pacientes con lesiones
endobronquialessospechosas de malignidad, lo que deja un amplio margen de falsos
negativos (26,7%), por lo que no debe ser utilizada para tamizaje de cáncer de pulmón.
La especificidad del cepillado bronquial fue elevada, lo que indica que al aplicar la
técnica de cepillado en un sujeto con lesiones endobronquiales sospechosas de
malignidad, esta tiene la capacidad de descartar la presencia de cáncer de pulmón con
un 95,1% de certeza.
La especificidad de la prueba se complementa con un valor predictivo negativo (VPN),
que fue elevado (74,6%); lo que indica que, al ser un parámetro que depende de la
prevalencia de la enfermedad, en los sujetos analizados, descartó con éxito el cáncer de
pulmón en el 74,6% de los casos.
El valor predictivo positivo del cepillado bronquial fue del 94,1%; sin embargo, no debe
tenerse en cuenta, debido a la baja sensibilidad que obtuvo la técnica para el diagnóstico
de cáncer de pulmón.
A partir de los datos obtenidos, puede decirse que el cepillado bronquial es una buena
técnica para descartar cáncer pulmonar a nivel hospitalario en sujetos con sospecha de
lesiones malignas endobronquiales.
Cabe indicar, que la localización y el grado de infiltración de las lesiones, puede influir
en los resultados del lavado, cepillado y biopsia. Las lesiones de localización central,
son altamente sospechosas de malignidad, por las manifestaciones clínicas que presenta
el paciente, sin embargo, al ser examinadas con broncoscopía, el resultado de las
técnicas dependen del grado de infiltración que tenga, ya que si estas lesiones son de
bajo grado de infiltración, la posibilidad de que se obtengan resultados negativos es
elevado; pero, como tiene manifestaciones clínicas sugestivas de malignidad, se
reevalúan más adelante con otros procedimientos.
46
CAPÍTULO VII
7. DISCUSIÓN
7.1 Características epidemiológicas de la población
En esta investigación se analizaron 137 casos con lesiones endobronquiales sospechosas
de malignidad a los que se les realizó broncoscopía en el Hospital Carlos Andrade
Marín, desde Septiembre de 2018 hasta Febrero de 2019. Se obtuvo un predominio del
sexo masculino (57,7%), en un rango de edad de entre 56 a 75 años de edad. Estos
resultados coinciden con los descritos por Dutkowska y Antczak(65); que mencionan
que los hombres son más propensos a desarrollar neoplasia de pulmón debido a la
mayor exposición al humo del tabaco y a los contaminantes industriales, aunque estos
investigadores describen una tendencia a incrementar el número de casos en el sexo
femenino, lo que han justificado por el incremento de consumo de tabaco entre las
mujeres, lo que también ha incrementado la mortalidad por cáncer de pulmón en el sexo
femenino (66).
El hecho de que el hábito de fumar se haya incrementado entre las mujeres en los
últimos años, se ha explicado desde el punto de vista de la tendencia en el mundo
occidental a la igualdad de género. A pesar del creciente rechazo de la sociedad al
consumo de tabaco, se ha descrito en las mujeres una tendencia a relacionarlo con el
“empoderamiento”, lo que se sustenta por algunos investigadores en que en los países
musulmanes, en los que la mujer tiene un rol menos favorecido que en el mundo
occidental, no se ha descrito tal incremento en el consumo de tabaco entre estas (67).
A pesar de este incremento del tabaquismo entre las mujeres; a nivel global la tendencia
es a disminuir; sin embargo, algunos autores describen un fenómeno de endurecimiento
(hardening) del consumo de tabaco; lo que indica que las personas que continúan
fumando, están cada vez menos dispuestas a abandonarlo y en muchos casos es
necesaria la ayuda especializada para el cese del consumo de tabaco. Para Fernández, et
al..(68), esta teoría tiene cada vez menos validez y en efecto, existe una disminución
notable del consumo de tabaco a nivel global; acompañado de un creciente rechazo
social y el refuerzo de las políticas de control del tabaco en Europa.
Algunos investigadores han analizado las diferencias en el hábito de fumar entre
personas de países occidentales y asiáticos; así como su relación con el cáncer de
47
pulmón. Se ha identificado que, aunque el riesgo es muy elevado entre los fumadores de
los países asiáticos, la prevalencia de cáncer de pulmón es superior en los países
occidentales. A esto se le ha llamado la paradoja del fumador (smoking paradox), lo que
no se ha podido explicar de forma convincente; aunque se ha postulado que en esto
influirían algunas características epidemiológicas de la población, como la edad de
comienzo de consumo de tabaco, la cantidad de paquetes/año, la exposición a tóxicos
carcinógenos en el ámbito laboral o a factores genéticos. A pesar de que se han aportado
evidencias de que esta paradoja existe, no debe indicar, bajo ninguna circunstancia, que
el tabaco es menor nocivo para las personas de países asiáticos (69).
En cuanto a la edad, la obtenida en esta investigación coincide también con otros
reportes(65,70), en los que se menciona que entre los 50 y los 75 años, es la máxima
prevalencia de cáncer de pulmón, lo que se relaciona también con varias comorbilidades
como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o las afecciones de tipo
cardiovascular, por su relación con el consumo de tabaco, que es el factor de riesgo más
reconocido y asociado con esta enfermedad(68); sin embargo, en esta serie de casos, la
mayoría de los pacientes consumía menos de 20 paquetes/año de tabaco, lo que indica
que el tabaco no fue el factor de riesgo más importante en estos pacientes.
Por otra parte, solamente el 10,9% de los casos tenían riesgo ocupacional de cáncer de
pulmón y los antecedentes familiares y personales oncológicos, fueron también poco
prevalentes. Esto, unido a que la forma histológica más frecuente en esta investigación
fue el adenocarcinoma; refuerzan la idea de que el consumo de tabaco no fue el
principal factor de riesgo en estos pacientes. De igual manera, se explica la baja
frecuencia de antecedentes familiares y personales oncológicos, debido a la baja
prevalencia de consumo de tabaco. Se ha descrito una relación directa entre la
bronquitis crónica y el enfisema pulmonar con el desarrollo de cáncer de pulmón, lo que
se ha justificado porque en ambas entidades, el factor etiopatogénico más importante es
el hábito de fumar(71).
Esto puede sustentarse además con los planteamientos de Torres, Fernández y Ruano
(23), para quienes, es cada vez más frecuente el cáncer de pulmón en personas que
nunca han fumado, lo que han asociado con la exposición a tóxicos, como el radón; o a
otras sustancias en el ámbito laboral como el asbesto, sílice o arsénico. Se describe
además un incremento del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en no fumadores que
48
realizan actividades como el bricolaje. Otros factores que incrementarían el riesgo en no
fumadores serian el tabaquismo pasivo, la contaminación ambiental, la exposición a la
combustión de biomasa, o de aceites en cocinas de carbón, en lugares poco ventilados.
7.2 Características clínicas de los casos analizados
Sobre los síntomas, en estos pacientes predominaron los respiratorios, como la tos y la
disnea. La hemoptisis estuvo presente en el 14,6% de los pacientes en el momento del
diagnóstico. Los síntomas constitucionales clásicos, como la pérdida de peso, astenia y
anorexia; fueron la forma de presentación en el 29,9% de los casos, aunque no fue
significativa esta diferencia. Resultados similares obtuvieron Morrison, et al..(72),
quienes mencionan que la sintomatología del cáncer de pulmón es bastante variada, e
incluye síntomas emocionales, además de los descritos anteriormente, así como una
amplia gama de síndromes paraneoplásicos que se acepta que son más frecuentes en las
variedades histopatológicas de células pequeñas (que representaron el 2,2% en esta
investigación y no se obtuvieron síntomas paraneoplásicos como forma de presentación.
Algunos investigadores han descrito cierta tendencia al predominio de síntomas
constitucionales en pacientes con estadios clínicos más avanzados. Se trata de pacientes
que acuden a consulta con un avanzado grado de desgaste, con pérdida de peso
involuntaria, que además, presentan disminución importante del apetito y toma del
estado general. Cuando se presentan estos síntomas en un paciente con antecedentes de
consumo de tabaco, la posibilidad de una neoplasia de pulmón es elevada.
De los síntomas respiratorios, la hemoptisis fue el hallazgo más frecuente en esta serie
de casos, afectó al 14,6% de los casos. Estos resultados son similares a los reportados
por Arooj, et al..(73), quienes obtuvieron que hasta la sexta parte de los pacientes con
hemoptisis tuvo cáncer de pulmón, en una serie de 155 casos. La relación de la
hemoptisis con la neoplasia de pulmón, se ha explicado por la erosión o ulceración de la
mucosa bronquial, en lesiones invasivas o vegetantes de gran tamaño. De forma general
se relaciona con estadios clínicos avanzados.
También se ha asociado la hemoptisis con la variedad histopatológica de carcinoma de
células escamosas y con el consumo de tabaco (>20 paquetes/año)(74). Ambas
condiciones en esta investigación se constataron en la minoría de los pacientes, por lo
que la hemoptisis pudiera estar en elación con la presencia de afecciones no
49
oncológicas, como la tuberculosis, las infecciones no tuberculosas y la presencia de
fibrosis inflamatoria, que se constató en el 10,9% de los casos.
La mayoría de los casos analizados, tenían una lesión en forma de nódulo (42,3%) o
masa (38,7%). La localización más frecuente de las lesiones fue periférica (43,1%) y el
diagnóstico broncoscópico más frecuente fueron las lesiones infiltrantes grado I (33,3%)
y grado III (32,3%). Esto puede justificarse porque, el diagnóstico histológico más
frecuente fue el adenocarcinoma (37,2%), que es una lesión nodular periférica en la
mayoría de los casos, aunque, también puede presentarse en forma de masa(75).
Las lesiones en forma de imágenes nodulares fueron la principal manifestación
tomográfica de cáncer de pulmón en una investigación realizada por Calzadilla (76),
con la que coinciden los hallazgos de esta investigación. Además, para esta autora, el
segundo diagnóstico histológico más frecuente fueron las metástasis pulmonares (7%);
esta cifra es menor a la obtenida en esta investigación, en la que las metástasis
constituyeron hasta el 14,6% de los diagnósticos histopatológicos obtenidos.
El hallazgo histopatológico más frecuente en esta serie de casos fue el adenocarcinoma
(37,2%); en segundo lugar, estuvieron las lesiones metastásicas (14,6%). El cáncer
pulmonar de células pequeñas, en este trabajo conformó el 2,2% de los casos, esta baja
frecuencia, no coincide con lo descrito en la literatura especializada, que le otorga una
prevalencia a este tipo de lesiones del 20% entre todas las neoplasias de pulmón(77).
El adenocarcinomas de pulmón es un subtipo importante de los cánceres de pulmón de
células no pequeñas, tienen una incidencia global cada vez mayor tanto en hombres
como en mujeres y en fumadores y no fumadores. Constituyen la causa de casi el 50%
de las muertes atribuibles al cáncer de pulmón. En esta investigación, se obtuvo que la
mayoría de los pacientes no estaban en la categoría de riesgo de fumar más de 20
paquetes/año de tabaco, lo que explicaría también el predominio de esta variedad
histológica, que se ha reconocido como la más frecuente entre los no fumadores(78).
La evidencia acumulada sugiere que el adenocarcinoma de pulmón que surge en los no
fumadores es una enfermedad con características patológicas y epidemiológicas
diferentes en comparación con los adenocarcinomas relacionados causalmente con el
consumo de cigarrillos. Específicamente, el adenocarcinoma de pulmón en pacientes
que nunca han fumado, se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en hombres,
50
de igual manera, ha demostrado tener mejor pronóstico respuesta al tratamiento que los
que se diagnostican en pacientes fumadores(78).
Para Achayra, et al..(79), la variedad histopatológica más frecuente fue el carcinoma de
células escamosas, con una prevalencia del 30,1%. Esta cifra es bastante superior a la
obtenida en este trabajo, en que esta variedad representó el 2,2% de los casos, mientras
que el adenocarcinoma obtuvo una cifra similar en este trabajo que la reportada por los
autores mencionados, quienes explican la elevada prevalencia de adenocarcinoma a un
incremento a nivel global en esta variedad histopatológica, también asociado al sexo
femenino.
En esta investigación, la tuberculosis fue el diagnóstico no oncológico más frecuente
(10,9%), lo que no es una cifra baja, si se tiene en cuenta que se estudiaron solamente
136 casos. Para Giti, et al..(80), los diagnósticos de tuberculosis en pacientes con
lesiones sospechosas de malignidad alcanzaron hasta el 23%, cifra que es superior a la
obtenida en este trabajo, lo que se explica por las diferencias poblacionales y de diseño
de ambos estudios. Para los investigadores mencionados, el rendimiento de las técnicas
de lavado y cepillado bronquial, fue excelente para el diagnóstico de lesiones
endobronquiales no tumorales.
7.3 Rendimiento de las pruebas diagnósticas
En esta investigación, el lavado bronquial pudo identificar las lesiones malignas de
pulmón en el 53,3% de los casos, lo que indica que su sensibilidad es muy baja. Sin
embargo, no se obtuvieron falsos negativos con este examen, lo que indica que su
especificidad es completa (100%). Por este motivo, no se tuvo en cuenta para el análisis
del rendimiento diagnóstico, ya que esto no coincide con la realidad en la práctica
clínica.
Estos resultados coinciden parcialmente con algunos de los revisados en la literatura,
como es el caso de Bodh, et al..(81),para quienes el levado bronquial obtuvo una
sensibilidad baja y una especificidad elevada para el diagnóstico de neoplasia de
pulmón, por lo tanto, no debe ser utilizada esta técnica como una herramienta
diagnóstica, pero sí ha demostrado ser de utilidad cuando de utiliza de forma conjunta
con otras técnicas más sensibles.
51
El lavado bronquial, a pesar de ser una técnica bastante segura y de que las células
malignas pueden reconocerse y tipificarse fácilmente; no siempre resulta útil, porque la
exfoliación de células tumorales puede no ser significativa para que el lavado se tiña de
manera positiva y permita identificarlas, a menos que sea un tumor vegetante. Esto
explica la baja sensibilidad de esta técnica.
El cepillado bronquial en esta investigación obtuvo una sensibilidad de 73,3%, lo que se
considera muy baja y una especificidad elevada (95,1%), lo que puede interpretarse
como que su rendimiento para el diagnóstico de cáncer de pulmón es aceptable y
además es superior al del lavado bronquial. Estos resultados coinciden con los de Bodh,
et al...(81),Sareen, et al..(12), y Acharya, et al..(79), para quienes el cepillado bronquial
constituye un examen importante en el diagnóstico de las lesiones endobronquiales
sospechosas de malignidad, cuyo rendimiento puede incrementarse se utiliza de forma
combinada con el lavado bronquial y la toma de muestra se realiza después de haber
realizado la biopsia.
La contribución del cepillado bronquial para el diagnóstico de cáncer de pulmón, se
incrementa en casos en los que no es posible, o se dificulta la toma de muestra para
biopsia, debido a dificultades en la técnica, por lesiones ulceradas o muy superficiales o
porque están en zonas difíciles de acceder con el broncoscopio. Además, esta técnica
puede ser útil para diagnosticar afecciones no oncológicas, como la tuberculosis, que en
este trabajo estuvo presente en el 10,9% de los casos.
También se acepta que la selección de la técnica diagnóstica depende de la localización
de la lesión. La biopsia bronquial tiene mejor rendimiento en las lesiones de
localización central, que puede presentarse como una masa endobronquialexofítica, con
diseminación submucosa, o puede comportarse como un tumor peribronquial causando
compresión extrínseca(82).
En esta investigación, la mayoría de las lesiones tenían una localización periférica
(43,1%); este tipo de lesiones se definen como lesiones que no son visibles más allá de
los bronquios visuales segmentarios; por lo tanto, no es sorprendente que la sensibilidad
de la biopsia en estos casos sea menor que en el caso de las lesiones centrales; lo que
sustenta la importancia del uso del cepillado y lavado bronquial, como un complemento
a los resultados de la biopsia.
52
El tamaño de la lesión es también un factor que pudiera incrementar el rendimiento en
los casos de lesiones con localización periférica, ya que cuando son mayores a los 2 cm,
se incrementa la probabilidad de acierto diagnóstico, con el cepillado y la biopsia. Esto
sustenta el planteamiento de que por separado, estas técnicas ofrecen un rendimiento
menor que al ser utilizadas de forma conjunta. A pesar de las limitaciones ya
comentadas de la biopsia bronquial, no existen dudas de que tiene un valor incalculable,
ya que ofrece una mayor especificidad y alcance para los estudios de
inmunohistoquímica, que en el escenario actual es esencial desde el punto de vista de la
terapéutica y el pronóstico (83).
Varios autores han analizado el rendimiento diagnóstico de las técnicas de toma de
muestras de tejido con la broncoscopía, la conclusión general es que aquellos métodos
que obtienen tejido directamente del tumor (biopsia y cepillado) son superiores a las
técnicas indirectas como el lavado bronquial y la recolección de esputo post
broncoscópicas(55,57,79–81). A partir de esto, puede sustentarse lo obtenido en este
trabajo, en que se obtuvo un rendimiento superior para el cepillado bronquial (S=73,3%;
E=95,1%; VPP=100% y VPN=74,6%), que en el lavado bronquial (S=53%; E=100%;
VPP=100%; VPN=63,9%). El hecho de que el lavado bronquial haya obtenido una
especificidad del 100% en esta investigación, pudiera estar en relación con el tamaño
reducido de la muestra; además, de forma general, el rendimiento no es elevado, a pesar
de la especificidad máxima, porque la sensibilidad es baja, al igual que el valor
predictivo negativo, por tanto, no se tuvo en cuenta para los fines de esta investigación.
Limitaciones del estudio
Durante el desarrollo de esta investigación no se identificaron grandes limitaciones.
53
CAPÍTULO VIII
8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
8.1 Conclusiones
La población analizada se caracterizó por el predominio del sexo masculino, con un
rango de edad de entre 56 a 75 años. La mayoría de estos pacientes tenían un consumo
de tabaco menor a los 20 paquetes/año; sin antecedentes familiares o personales
oncológicos y sin exposición laboral de riesgo.
La forma de presentación más habitual fue con síntomas respiratorios, dentro de los
cuales, la hemoptisis fue el más frecuente. La mayoría de los pacientes tenían lesiones
de localización periférica, de aspecto nodular. El diagnóstico broncoscópico más
frecuente fue relacionados con lesiones infiltrantes grados I y III. La variedad
histopatológica más frecuente fue el adenocarcinoma.
El lavado bronquial es una técnica que ante lesiones periféricas o de bajo grado de
infiltración no debe ser usada para descartar o confirmar diagnostico de lesiones
endobronquiales sospechosas de malignidad.
El cepillado bronquial con una elevada especificidad, indica que al aplicar la técnica en
un sujeto con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad, esta tiene la
capacidad de descartar la presencia de cáncer de pulmón con un 95,1% de certeza.
El cepillado bronquial puede ser muy útil para descartar el cáncer de pulmón en
pacientes con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad.
54
8.2 Recomendaciones
Se recomienda en investigaciones futuras, profundizar en el estudio delas técnicas de
lavado y cepillado bronquial para el diagnóstico de afecciones pulmonares oncológicas
y no oncológicas.
En investigacionessiguientes, se recomienda incluir signos tomográficos como la
lateralidad y tamaño de la lesión, ya que pudieran contribuir a definir el tipo de lesiones
más frecuentes en la población analizadas.
Se recomienda utilizar de forma conjunta las técnicas decepillado bronquial, como
complemento a la biopsia en el diagnóstico de lesiones endobronquiales sospechosas de
malignidad.
Ante la sospecha clínica, en un paciente con resultados de cepillado y/o biopsia
negativos, deben recurrirse a otras técnicas para confirmar el diagnóstico, como la
broncoscopía con navegación magnética, la biopsia con aguja fina guiada por ecografía,
que permitirán obtener mejores muestras y resultados que con las técnicas
convencionales
55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nanavaty P, Alvarez MS, Alberts WM. Lung Cancer Screening: Advantages,
Controversies, and Applications. Cancer Control [Internet]. 2014 Jan 1 [cited
2019 Mar 11];21(1):9–14. Available from:
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/107327481402100102
2. Silvianne Vargas Gutiérrez D, Lissette Ruiz Jorge D. Valor diagnóstico de la
citología del lavado y el cepillado bronquial en el cáncer de pulmón [Internet].
Vol. 12, Acta Médica del Centro. 2018 [cited 2019 Mar 11]. Available from:
http://www.revactamedicacentro.sld.cu
3. David Cheng T-Y, Cramb SM, Baade PD, Youlden DR, Nwogu C, Reid ME.
The International Epidemiology of Lung Cancer: Latest Trends, Disparities, and
Tumor Characteristics. J Thorac Oncol [Internet]. 2016 [cited 2019 Mar
11];11(10):1653–76. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jtho.2016.05.021
4. Corral F, Cueva P, Yépez. José, Tarupi W. Tendencias en incidencia y
mortalidad por cáncer durante tres décadas en Quito - Ecuador. Colomb Med
[Internet]. 2018 [cited 2019 Mar 11];49(1):35–42. Available from:
http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v49n1/es_1657-9534-cm-49-01-00035.pdf
5. Andolfi M, Potenza R, Capozzi R, Liparulo V, Puma F, Yasufuku K. The role of
bronchoscopy in the diagnosis of early lung cancer: a review. J Thorac Dis
[Internet]. 2016 Nov [cited 2019 Mar 12];8(11):3329–37. Available from:
http://jtd.amegroups.com/article/view/10561/9275
6. Motiwale S, Dosi S, Dosi R. BRONCHIAL BRUSHING AND BRONCHIAL
BIOPSY: COMPARISON OF DIAGNOSTIC ACCURACY. J Evol Med Dent
Sci [Internet]. 2014 Jun 2 [cited 2019 Mar 11];3(22):6229–32. Available from:
http://www.jemds.com/data_pdf/ravi dosi 1.pdf
7. Giti R, Hosseinzadeh M. Efficacy of Bronchial Washing and Brushing Cytology
in the Diagnosis of Non-Neoplastic Lung Diseases. Acta Med Iran [Internet].
2017 Oct [cited 2019 Mar 11];55(10):636–41. Available from:
56
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29228529
8. Girard P, Caliandro R, Seguin-Givelet A, Lenoir S, Gossot D, Validire P, et al.
Sensitivity of Cytology Specimens From Bronchial Aspirate or Washing During
Bronchoscopy in the Diagnosis of Lung Malignancies: An Update. Clin Lung
Cancer [Internet]. 2017 Sep [cited 2019 Mar 11];18(5):512–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28007409
9. Didkowska J, Wojciechowska U, Mańczuk M, Łobaszewski J. Lung cancer
epidemiology: contemporary and future challenges worldwide. Ann Transl Med
[Internet]. 2016 Apr [cited 2019 Mar 11];4(8):150. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27195268
10. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer
statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for
36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin [Internet]. 2018 Nov 1 [cited 2019
Apr 2];68(6):394–424. Available from: http://doi.wiley.com/10.3322/caac.21492
11. American Cancer Society. Factores de riesgo del cáncer de pulmón [Internet].
Factores de riesgo del cáncer de pulmón. 2016 [cited 2019 Mar 11]. p. 26–32.
Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-pulmon/prevencion-
y-deteccion-temprana/factores-de-riesgo.html
12. Sareen R, Pandey C. Lung malignancy: Diagnostic accuracies of bronchoalveolar
lavage, bronchial brushing, and fine needle aspiration cytology. Lung India
[Internet]. 2016 [cited 2019 Mar 12];33(6):635. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27890992
13. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer
incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in
GLOBOCAN 2012. Int J Cancer [Internet]. 2015 Mar 1 [cited 2019 Mar
11];136(5):E359–86. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25220842
14. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2017. CA Cancer J Clin
[Internet]. 2017 Jan [cited 2019 Mar 11];67(1):7–30. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28055103
57
15. Swanton C, Govindan R. Clinical Implications of Genomic Discoveries in Lung
Cancer. Longo DL, editor. N Engl J Med [Internet]. 2016 May 12 [cited 2019
Mar 11];374(19):1864–73. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27168435
16. Silveira Zavalhia L, Weber Medeiros A, Oliveira Silva A, Vial Roehe A. Do
FHIT gene alterations play a role in human solid tumors? Asia Pac J Clin Oncol
[Internet]. 2018 Oct 8 [cited 2019 Mar 11];14(5):e214–23. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29516675
17. George J, Lim JS, Jang SJ, Cun Y, Ozretić L, Kong G, et al. Comprehensive
genomic profiles of small cell lung cancer. Nature [Internet]. 2015 Aug 13 [cited
2019 Mar 11];524(7563):47–53. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26168399
18. Li D, Meng Q, Zhang H, Feng T, Liu M, Cai L. Mitotic arrest deficient-like 1 is
correlated with poor prognosis in small-cell lung cancer after surgical resection.
Tumor Biol [Internet]. 2016 Apr 24 [cited 2019 Mar 11];37(4):4393–8. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26499943
19. Mattioni M, Soddu S, Prodosmo A, Visca P, Conti S, Alessandrini G, et al.
Prognostic role of serum p53 antibodies in lung cancer. BMC Cancer [Internet].
2015 Dec 18 [cited 2019 Mar 11];15(1):148. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25884692
20. Lockney NA, Yang TJ, Barron D, Gelb E, Gelblum DY, Yorke E, et al. PIK3CA
mutation is associated with increased local failure in lung stereotactic body
radiation therapy (SBRT). Clin Transl Radiat Oncol [Internet]. 2017 Dec [cited
2019 Mar 11];7:91–3. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29503876
21. Martínez Feria F, Dra Loretta Eugenia Matos Pineda I, Dra Soraida Cándida
Acosta Brooks Carlos Oliver Cobián Caballero II I Hospital General Docente II,
Bruno Zayas Alfonso J. Características clínicas y evolutivas de pacientes con
cáncer pulmonar de células pequeñas Clinical features of patients with small-cell
lung cancer. MEDISAN [Internet]. 2016 [cited 2019 Mar 11];20(1):42. Available
58
from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v20n1/san07201.pdf
22. Latimer KM, Mott TF. Lung Cancer: Diagnosis, Treatment Principles, and
Screening. Am Fam Physician [Internet]. 2015 [cited 2019 Mar 12];91(91):4.
Available from: http://www.disease
23. Torres-Durán M, Fernández-Villar A, Ruano-Raviña A. Cáncer de pulmón no
relacionado con el tabaco. Arch Bronconeumol [Internet]. 2018 Jun 1 [cited 2019
Mar 16];54(6):301–2. Available from: http://www.archbronconeumol.org/es-
cancer-pulmon-no-relacionado-con-articulo-S0300289618300061
24. Yi J, Wei X, Li X, Wan L, Dong J, Wang R. A genome-wide comprehensive
analysis of alterations in driver genes in non-small-cell lung cancer. Anticancer
Drugs [Internet]. 2018 Jan [cited 2019 Apr 2];29(1):10–8. Available from:
http://insights.ovid.com/crossref?an=00001813-201801000-00002
25. Ost DE, Jim Yeung S-C, Tanoue LT, Gould MK. Clinical and Organizational
Factors in the Initial Evaluation of Patients With Lung Cancer. Chest [Internet].
2013 May [cited 2019 Mar 11];143(5):e121S–e141S. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649435
26. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the Diagnosis of Lung Cancer.
Chest [Internet]. 2013 May [cited 2019 Mar 11];143(5):e142S–e165S. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649436
27. López-Riverol O, Patricio Camacho-Limas C, Gerson-Cwilich R. Síndromes
paraneoplásicos. Diagnóstico y tratamiento [Internet]. Vol. 83, Rev Hosp Jua
Mex. 2016 [cited 2019 Mar 11]. Available from:
http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2016/ju161-2f.pdf
28. Durieux V, Coureau M, Meert A-P, Berghmans T, Sculier J-P. Autoimmune
paraneoplastic syndromes associated to lung cancer: A systematic review of the
literature. Lung Cancer [Internet]. 2017 Apr [cited 2019 Mar 11];106:102–9.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28285683
29. Hirsch FR, Scagliotti G V, Mulshine JL, Kwon R, Curran WJ, Wu Y-L, et al.
Lung cancer: current therapies and new targeted treatments. Lancet [Internet].
59
2017 Jan [cited 2019 Apr 2];389(10066):299–311. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616309588
30. Salvatierra Velázquez A, Cano García JR, Casado PM, Espinosa Jiménez D,
Wolf JI. Cáncer de pulmón. Estadificación. Tratamiento quirúrgico [Internet].
2016 [cited 2019 Mar 13]. Available from:
https://www.neumosur.net/files/EB04-50 Ca estadificacion.pdf
31. Adewole O, Onakpoya U, Ogunrombi A, Komolafe A, Odeyemi A, Adeniran S,
et al. Flexible fiberoptic bronchoscopy in respiratory care: Diagnostic yield,
complications, and challenges in a Nigerian Tertiary Center. Niger J Clin Pract
[Internet]. 2017 Jan [cited 2019 Mar 12];20(1):77. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27958251
32. Bose S, Ghatol A, Eberlein M, Yung RC. Ultrathin Bronchoscopy in the
Diagnosis of Peripheral Cavitary Lung Lesions. J Bronchology Interv Pulmonol
[Internet]. 2013 Apr [cited 2019 Mar 12];20(2):167–70. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609255
33. Ali MS, Trick W, Mba BI, Mohananey D, Sethi J, Musani AI. Radial
endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions: A
systematic review and meta-analysis. Respirology [Internet]. 2017 Apr [cited
2019 Mar 12];22(3):443–53. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28177181
34. Fujimoto J, Swanson E. The Development, Commercialization, and Impact of
Optical Coherence Tomography. Investig Opthalmology Vis Sci [Internet]. 2016
Jul 13 [cited 2019 Mar 12];57(9):OCT1. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27409459
35. Goncalves M, Aubreville M, Mueller S, Sievert M, maier A, iro H, et al. Probe-
based confocal laser endomicroscopy in detecting malignant lesions of vocal
folds. - PubMed - NCBI. Acta Otorhinolaryngol Ital [Internet]. 2019 [cited 2019
Mar 12];31(1):21–8. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30745593
36. Short MA, Lam S, McWilliams AM, Ionescu DN, Zeng H. Using Laser Raman
60
Spectroscopy to Reduce False Positives of Autofluorescence Bronchoscopies: A
Pilot Study. J Thorac Oncol [Internet]. 2011 Jul [cited 2019 Mar 12];6(7):1206–
14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21847040
37. Marathe N, Canavan B. Flexible Fiberoptic Bronchoscopy Service; An aid to
patient management. Ir Med J [Internet]. 2016 Feb 19 [cited 2019 Mar
12];109(2):360. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27685693
38. Rand IA Du, Blaikley J, Booton R, Chaudhuri N, Gupta V, Khalid S, et al.
British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults
BTS guidelines. [cited 2019 Mar 12]; Available from: http://thorax.bmj.com/
39. Giti R, Hosseinzadeh M. Efficacy of Bronchial Washing and Brushing Cytology
in the Diagnosis of Non-Neoplastic Lung Diseases. Acta Med Iran [Internet].
2017 Oct [cited 2019 Mar 12];55(10):636–41. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29228529
40. Haque S, Quaiser S, Agarwal A, Khan R. Fiberoptic bronchoscopy, as a valuable
diagnostic option in sputum negative pulmonary tuberculosis: A prospective
study. Int J Appl Basic Med Res [Internet]. 2012 [cited 2019 Mar 12];2(2):123.
Available from: http://www.ijabmr.org/text.asp?2012/2/2/123/106355
41. Wong JY, Westall GP, Snell GI. Bronchoscopic procedures and lung biopsies in
pediatric lung transplant recipients. Pediatr Pulmonol [Internet]. 2015 Dec [cited
2019 Mar 12];50(12):1406–19. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25940429
42. McElvaney OJ, Horan D, Franciosi AN, Gunaratnam C, McElvaney NG.
Pulmonary alveolar proteinosis. QJM An Int J Med [Internet]. 2018 Mar 1 [cited
2019 Mar 12];111(3):185–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29240908
43. Mahmoud N, Kalanjeri S. Bronchoscopy [Internet]. StatPearls. StatPearls
Publishing; 2019 [cited 2019 Mar 12]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846283
44. Chadha M, Kulshrestha M, Biyani A. Anaesthesia for bronchoscopy. Indian J
61
Anaesth [Internet]. 2015 Sep [cited 2019 Mar 12];59(9):565–73. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26556915
45. McLaughlin CW, Skabelund AJ, Easterling ER, Morris MJ. The Safety and
Utility of Fiberoptic Bronchoscopy in the Very Elderly. J Bronchology Interv
Pulmonol [Internet]. 2018 Oct [cited 2019 Mar 12];25(4):300–4. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29762462
46. Goudra BG, Singh PM, Borle A, Farid N, Harris K. Anesthesia for Advanced
Bronchoscopic Procedures: State-of-the-Art Review. Lung [Internet]. 2015 Aug
29 [cited 2019 Mar 12];193(4):453–65. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25921014
47. José RJ, Shaefi S, Navani N. Anesthesia for bronchoscopy. Curr Opin
Anaesthesiol [Internet]. 2014 Aug [cited 2019 Mar 12];27(4):453–7. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24785119
48. Müller T, Thümmel K, Cornelissen CG, Krüger S, Dreher M. Analogosedation
during flexible bronchoscopy using a combination of midazolam, propofol and
fentanyl – A retrospective analysis. Mortimer K, editor. PLoS One [Internet].
2017 Apr 12 [cited 2019 Mar 12];12(4):e0175394. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28403208
49. Chadha M, Kulshrestha M, Biyani A. Anaesthesia for bronchoscopy. Indian J
Anaesth [Internet]. 2015 Sep [cited 2019 Mar 12];59(9):565. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26556915
50. Sarinc Ulasli S, Gunay E, Akar O, Halici B, Koyuncu T, Unlu M. Diagnostic
utility of flexible bronchoscopy in elderly patients. Clin Respir J [Internet]. 2014
Jul [cited 2019 Mar 12];8(3):357–63. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24279944
51. Agarwal S, Singh K, Walters G, McGrath EE. Performing Bronchoalveolar
Lavage as per the American Thoracic Society Guidelines 2012: An Analysis of
100 Consecutive Cases. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2013 Jul 1 [cited
2019 Mar 12];188(1):112–3. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23815726
62
52. American Thoracic Society -. Bronchoalveolar Lavage [Internet]. Procedures .
2016 [cited 2019 Mar 12]. Available from:
https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/critical-care/clinical-
education/critical-care-procedures/bronchoalveolar-lavage.php
53. Baughman R. Technical Aspects of Bronchoalveolar Lavage: Recommendations
for a Standard Procedure. Semin Respir Crit Care Med [Internet]. 2007 Oct [cited
2019 Mar 12];28(5):475–85. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17975775
54. Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, Brown KK, Costabel U, du Bois RM, et al.
An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical
Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease.
Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2012 May 1 [cited 2019 Mar
12];185(9):1004–14. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22550210
55. Hou G, Miao Y, Hu X-J, Wang W, Wang Q-Y, Wu G-P, et al. The optimal
sequence for bronchial brushing and forceps biopsy in lung cancer diagnosis: a
random control study. J Thorac Dis [Internet]. 2016 Mar [cited 2019 Mar
12];8(3):520–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27076949
56. Fernández-Bussy S, Labarca G, Zagolin M, Oyonarte M, Isamit D, Jalilie A, et
al. Complicaciones asociadas a la broncoscopía flexible: análisis de registro post-
procedimiento [Internet]. Vol. 142, artículos de investigación rev Med chile.
2014 [cited 2019 Mar 13]. Available from:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v142n3/art03.pdf
57. Ministerio de Sanidad SS e I. Análisis del rendimiento diagnóstico de la biopsia
pulmonar transbronquial por criosonda (criobiopsia) en el estudio de las
enfermedades pulmonares difusas [Internet]. Barcelona ; 2018 [cited 2019 Mar
13]. Available from:
http://aquas.gencat.cat/web/.content/minisite/aquas/publicacions/2018/analisis_cr
iobiopsia_pulmonar_red_aquas2018es.pdf
58. Carvalho AS, Cuco CM, Lavareda C, Miguel F, Ventura M, Almeida S, et al.
63
Bronchoalveolar Lavage Proteomics in Patients with Suspected Lung Cancer. Sci
Rep [Internet]. 2017 [cited 2019 Mar 13];7:42190. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28169345
59. Binesh F, Pirdehghan A, Mirjalili MR, Samet M, Majomerd ZA, Akhavan A.
Comparative assessment of the diagnostic value of transbronchial lung biopsy
and bronchoalveolar lavage fluid cytology in lung cancer. Asian Pac J Cancer
Prev [Internet]. 2015 [cited 2019 Mar 12];16(1):201–4. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25640352
60. Wang H, Zhang L, Liang Z. [Diagnostic accuracy and significance of
cytopathology in lung cancer]. Zhonghua bing li xue za zhi = Chinese J Pathol
[Internet]. 2013 Nov [cited 2019 Mar 12];42(11):726–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24447547
61. Ikemura K, Lin DM, Martyn CP, Park J-W, Seder CW, Gattuso P. Endobronchial
Metastasis from Extrapulmonary Neoplasms: Analysis of Clinicopathologic
Features and Cytological Evaluation by Bronchial Brushing. Lung [Internet].
2017 Oct 29 [cited 2019 Mar 12];195(5):595–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28555346
62. Pablo P, Alfonso P, Cabanes Varona L, Hernández Díaz A, Vega Rodríguez I,
Pino Fernández A, et al. Biopsia de pulmón transbroncoscópica
Transbronchoscopic lung biopsy. Rev Cubana Med [Internet]. 2017 [cited 2019
Mar 13];56(3):159–66. Available from: http://scielo.sld.cu
63. Fernández-Bussy seBastián, laBarca gonzalo, canals soFia, zagollin mónica,
oyonarte maite, isamit dionis, et al. Rendimiento diagnóstico de la broncoscopia
con biopsia transbronquial en el estudio de lesiones sugerentes de cáncer
pulmonar Bronchoscopy with transbronchial biopsy for the diagnosis of
potentially malignant pulmonary lesions: experience in 261 patients [Internet].
Vol. 143, Rev Med Chile. 2015 [cited 2019 Mar 13]. Available from:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v143n4/art03.pdf
64. Sustaig M, Moncayo P, Pacheco S. Diagnóstico de cáncer pulmonar por
broncoscopia en el servicio de neumología del Hospital Carlos Andrade Marín
64
desde el año 2005 hasta el 2007. CAM-BIOS. 2008;VII(13):28–39.
65. Dutkowska AE, Antczak A. Comorbidities in lung cancer. Pneumonol Alergol
Pol [Internet]. 2016 May 28 [cited 2019 Mar 16];84(3):186–92. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27238182
66. Martín-Sánchez JC, Clèries R, Lidón-Moyano C, González-de Paz L, Martínez-
Sánchez JM. Diferencias entre hombres y mujeres en la tendencia temporal de la
mortalidad por cáncer de pulmón en España (1980-2013). Arch Bronconeumol
[Internet]. 2016 Jun [cited 2019 Mar 16];52(6):316–20. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26858165
67. Brathwaite R, Addo J, Kunst AE, Agyemang C, Owusu-Dabo E, de-Graft Aikins
A, et al. Smoking prevalence differs by location of residence among Ghanaians
in Africa and Europe: The RODAM study. Lin ZC, editor. PLoS One [Internet].
2017 May 5 [cited 2019 Mar 16];12(5):e0177291. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28475620
68. Fernández E, Lugo A, Clancy L, Matsuo K, La Vecchia C, Gallus S. Smoking
dependence in 18 European countries: Hard to maintain the hardening
hypothesis. Prev Med (Baltim) [Internet]. 2015 Dec [cited 2019 Mar 16];81:314–
9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26441299
69. Jung KJ, Jeon C, Jee SH. The effect of smoking on lung cancer: ethnic
differences and the smoking paradox. Epidemiol Health [Internet]. 2016 [cited
2019 Mar 17];38:e2016060. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28092929
70. Mao Y, Yang D, He J, Krasna MJ. Epidemiology of Lung Cancer. Surg Oncol
Clin N Am [Internet]. 2016 Jul [cited 2019 Mar 16];25(3):439–45. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27261907
71. Denholm R, Schüz J, Straif K, Stücker I, Jöckel K-H, Brenner DR, et al. Is
previous respiratory disease a risk factor for lung cancer? Am J Respir Crit Care
Med [Internet]. 2014 Sep 1 [cited 2019 Mar 16];190(5):549–59. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25054566
65
72. Morrison EJ, Novotny PJ, Sloan JA, Yang P, Patten CA, Ruddy KJ, et al.
Emotional Problems, Quality of Life, and Symptom Burden in Patients With
Lung Cancer. Clin Lung Cancer [Internet]. 2017 Sep [cited 2019 Mar
16];18(5):497–503. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28412094
73. Arooj P, Bredin E, Henry MT, Khan KA, Plant BJ, Murphy DM, et al.
Bronchoscopy in the investigation of outpatients with hemoptysis at a lung
cancer clinic. Respir Med [Internet]. 2018 Jun [cited 2019 Mar 16];139:1–5.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29857991
74. Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Povedano FJ, Herráez
Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Arch
Bronconeumol [Internet]. 2016 Jul [cited 2019 Mar 16];52(7):368–77. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26873518
75. Pefaur R. Imagenología actual del Cáncer de Pulmón. Rev med Clin Condes
[Internet]. 2013 [cited 2019 Mar 16];24(1):44–53. Available from:
https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF revista
médica/2013/1 enero/6-Dr.Pefaur.pdf
76. Calzadilla Estévez ME. Caracterización tomográfica del cáncer de pulmón con
tomografía axial computarizada secuencial. Rev 16 Abril [Internet]. 2015 [cited
2019 Mar 16];54(258):83–94. Available from:
http://www.medigraphic.com/pdfs/abril/abr-2015/abr15258k.pdf
77. Russo G, Macerelli M, Platania M, Zilembo N, Vitali M, Signorelli D, et al.
Small-Cell Lung Cancer: Clinical Management and Unmet Needs New
Perspectives for an Old Problem. Curr Drug Targets [Internet]. 2017 Jan 24
[cited 2019 Mar 16];18(3):341–62. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27138756
78. Kadara H, Kabbout M, Wistuba II. Pulmonary adenocarcinoma: a renewed entity
in 2011. Respirology [Internet]. 2012 Jan [cited 2019 Mar 16];17(1):50–65.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22040022
79. Acharya K V, B U, Shenoy A, Holla R. Utility of Various Bronchoscopic
66
Modalities in Lung Cancer Diagnosis. Asian Pac J Cancer Prev [Internet]. 2017
[cited 2019 Mar 16];18(7):1931–6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28749623
80. Giti R, Hosseinzadeh M. Efficacy of Bronchial Washing and Brushing Cytology
in the Diagnosis of Non-Neoplastic Lung Diseases. Acta Med Iran [Internet].
2017 Oct [cited 2019 Mar 16];55(10):636–41. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29228529
81. Bodh A, Kaushal V, Kashyap S, Gulati A. Cytohistological correlation in
diagnosis of lung tumors by using fiberoptic bronchoscopy: Study of 200 cases.
Indian J Pathol Microbiol [Internet]. 2013 [cited 2019 Mar 16];56(2):84.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24056640
82. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the Diagnosis of Lung Cancer.
Chest [Internet]. 2013 May [cited 2019 Mar 16];143(5):e142S–e165S. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23649436
83. Um S-W, Kim HK, Kim Y, Lee B Bin, Kim D, Han J, et al. Bronchial biopsy
specimen as a surrogate for DNA methylation analysis in inoperable lung cancer.
Clin Epigenetics [Internet]. 2017 Dec 20 [cited 2019 Mar 16];9(1):131. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29270240
67
ANEXOS
Anexo 1.- Instrumento de Recolección de Información
Validación de las técnicas broncoscópicas: lavado y cepillado bronquial versus histología
en paciente con lesiones endobronquiales sospechosas de malignidad atendidos en el
hospital Carlos Andrade Marín durante el periodo de septiembre del 2018 a febrero del
2019
Código
Bloque 1. Características sociodemográficas de la población
Edad 18 a 50 años Igual o mayor de 51 años
Sexo Masculino Femenino
Bloque 2. Antecedentes
Antecedentes personales oncológicos Si
No
Antecedentes familiares oncológicos Si
No
Consumo de cigarrillos ≥ 20 paquetes /año < 20 paquetes/año _
Bloque 3. Sobre la lesión actual
Localización de
la lesión
Central
Periférica
Anatomía pulmonar
Normal Patológica_
LavadoBronquial Positivo , Negativo , Sospechoso , No útil
Cepillado
bronquial
Positivo , Negativo , Sospechoso , No
útil
Biopsia Negativa , Positiva
68
Anexo2.- Formulario de evaluación detrabajos de titulación
69
70
Anexo 3.- Acuerdo de Confidencialidad
71
72
Anexo 4.- Aprobación del Tutor Científico
73
Anexo 5.-Aprobación del Tutor Metodológico
74
Anexo 6.-Certificado de Aprobación del Protocolo de Tesis
75
Anexo 7.- Certificado de Aprobación Ética del Protocolo de Tesis.
76
Anexo 8.- Estudios Clínicos del Cáncer de Pulmón.
Clasificación T
Fuente: Salvatierra, Cano, Espinosa y Wolf. Cáncer de pulmón. Estadificación. Tratamiento quirúrgico.
2016. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB04-50 Ca estadificacion.pdf
77
Anexo 9.- Clasificación Broncoscópica de las lesiones endobronquiales
infiltrantes.
Fuente: Blanco, Burgués y Puzo. Propuesta de terminología de las lesiones endobronquiales en pacientes
con sospecha de neoplasia bronquial. ArchBronconeumología. 2007; 43(1): 1-53. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es-propuesta-terminologia-las-lesiones-endobronquiales-articulo-
13096999
78
Anexo 10.- Clasificación Broncoscópica de las lesiones endobronquiales
vegetantes.
Fuente: Blanco, Burgués y Puzo. Propuesta de terminología de las lesiones endobronquiales en pacientes
con sospecha de neoplasia bronquial. ArchBronconeumología. 2007; 43(1): 1-53. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es-propuesta-terminologia-las-lesiones-endobronquiales-articulo-
13096999
79
Anexo 11.- Consentimiento Informado
A) INFORMACIÓN DEL ESTUDIO
Título del Estudio: VALIDACIÓN DE LAS TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS:
LAVADO Y CEPILLADO BRONQUIAL VERSUS HISTOLOGÍA EN LESIONES
ENDOBRONQUIALES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD EN PACIENTES ATENDIDOS
EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN AREA DE NEUMOLOGÍA DURANTE
EL PERÍODO DE SEPTIEMBRE DEL 2018 A FEBRERO DEL 2019
Nombre del investigador: Dr. Peter Paladines Villamar
Dirección domiciliaria y teléfono del investigador: Barrio El Dorado, Solano Y Wolf
Fono: 0993846204
Dirección electrónica del investigador: [email protected]
Lugar donde se realizará el estudio: Hospital Carlos Andrade Marín
Información para Participantes de Investigación
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta
investigación una clara explicación de la naturaleza de esta, así como de su rol en ella como
participantes.
La presente investigación es conducida por Médico Posgradista de Neumología, de la
Universidad Central del Ecuador. La meta de este estudio es determinar la SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD DE LOS RESULTADOS DE LAS TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS QUE
SE REALIZAN A PACIENTES ATENDIDOS CON LESIONES ENDOBRONQUIALES
SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
ÁREA DE BRONCOSCOPIA.
La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito
fuera de los de esta investigación.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento
durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento
sin que eso lo perjudique en ninguna forma.
Desde ya le agradecemos su participación.
B) CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PARTICIPANTE
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por el Dr. Peter
Paladines Villamar. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es la Validación de las
Técnicas Broncoscópicas realizadas en el Área de Broncoscopia Servicio de Neumología del
Hospital Carlos Andrade Marín.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es
estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este
estudio sin mi consentimiento. He sido informado que no recibiré beneficio económico alguno y
que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del
mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener
80
preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar con el Doctor Peter Paladines
(0993846204, [email protected].)
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo
pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido.
Nombre del Participante
Firma del Participante Fecha
Nombre del Investigador
Firma del Investigador Fecha
CONSENTIMIENTO INFORMADO (REPRESENTANTE LEGAL)
Título del Estudio: VALIDACIÓN DE LAS TÉCNICAS BRONCOSCÓPICAS:
LAVADO Y CEPILLADO BRONQUIAL VERSUS HISTOLOGÍA EN LESIONES
ENDOBRONQUIALES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD EN PACIENTES ATENDIDOS
EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN AREA DE NEUMOLOGÍA DURANTE
EL PERIODO DE SEPTIEMBRE DEL 2018 A FEBRERO DEL 2019
Investigador Principal: Dr. Peter Paladines Villamar
Yo, (Nombre y apellidos),
En calidad de
participante)
(Relación con el
De
participante),
(Nombres completos y apellidos del
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas.
He recibido suficiente información sobre el estudio.
He comprendido en qué consiste el estudio y la participación del representado.
He hablado con el Dr.
Comprendo que la participación es voluntaria.
81
Comprendo que mi representado puede retirarse del estudio:
1. Cuando quiera
2. Sin tener que dar explicaciones
3. Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos
Doy al Dr. (Nombre del investigador) mi conformidad para
que
(Nombre del participante) participe en el
estudio.
Fecha:
Firma del Representante
Fecha:
Investigador
Firma del
82
∗
, )
,
(
,
,
,
,
n= ∗
Anexo 12.- Fórmula de la Muestra
n=( . ) ( , )
n= ,
n=
n = 136,85≈137
Donde:
Z: Nivel de superioridad= 1,96
e: Error de inferencia máximo aceptado = 6%
p: probabilidad de ocurrencia = 15%.
q: Probabilidad de no ocurrencia= 85%.
