UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS ... · Financiero, Ec. Marco Posso Zumárraga....
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CONSEJO DE POSGRADO POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL Determinar la eficacia de los antibióticos enterales vs intravenosos para prevenir infecciones postquirúrgicas de apendicectomía abierta en apendicitis fase III y IV con peritonitis localizada. Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de: Especialista en Cirugía General AUTOR: Apolo Romero Erik Xavier. DIRECTOR Y ASESOR METODOLÓGICO: Fabricio González Andrade, MD, PhD QUITO, 2018.
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Determinar la eficacia de los antibióticos enterales vs intravenosos para prevenir
infecciones postquirúrgicas de apendicectomía abierta en apendicitis fase III y IV con
peritonitis localizada.
Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de:
Especialista en Cirugía General
AUTOR: Apolo Romero Erik Xavier.
DIRECTOR Y ASESOR METODOLÓGICO: Fabricio González Andrade, MD, PhD
QUITO, 2018.
i
Derechos de autoría
Yo Erik Xavier Apolo Romero en calidad de autor del trabajo de investigación;
“DETERMINAR LA EFICACIA DE LOS ANTIBIÓTICOS ENTERALES VS INTRAVENOSOS
PARA PREVENIR INFECCIONES POSTQUIRÚRGICAS DE APENDICECTOMÍA ABIERTA
EN APENDICITIS FASE III Y IV CON PERITONITIS LOCALIZADA”, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de su contenido total o parcial que me
pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden con excepción de la presente
autorización seguirán vigentes a mi favor de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19, y demás pertinentes a la ley de propiedad intelectual y su
reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitación y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual de conformidad
con lo dispuesto en el Art. 144 de la ley Orgánica de Educación Superior.
Firma.
_______________________
Erik Xavier Apolo Romero
CC. Nº 0704898444
ii
Aprobación del tutor del trabajo de titulación
Yo, Fabricio González Andrade en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por ERIK XAVIER APOLO ROMERO;
cuyo título es: Determinar la eficacia de los antibióticos enterales vs intravenosos
para prevenir infecciones postquirúrgicas de apendicectomía abierta en
apendicitis fase III y IV con peritonitis localizada, previo a la obtención de Grado de
Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a
la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 31 días del mes de mayo del 2018.
_____________________________________
Fabricio González Andrade, MD, PhDDOCENTE – TUTORC.C. 1709779423
iii
Aprobación del protocolo de investigación
iv
Dedicatoria
Dedico este trabajo de titulación a mis padres; Leopoldo Apolo y Petita
Romero, ya que gracias a los sabios consejos, enseñanzas, ejemplos y el apoyo total
que me han dado durante toda mi vida, he podido culminar con éxito mis estudios.
A mi esposa Sandra Pesántez por el apoyo incondicional que me brindó
desde el primer hasta el último día de este largo camino, y a pesar de la distancia ha
sido uno de los pilares más importantes en mi vida.
A mi hijo Dante Xavier que al nacer me cambió la vida, y me dio una razón
más para cumplir todas mis metas y nunca declinar ante algún obstáculo.
A mis hermanos: Priscila, Kelvin y Leidy, que he podido contar con ellos
cuando los he necesitado y son parte fundamental en mi vida.
A mis Sobrinos; Ronald, Nayeli, Josegui, Romina y Aron, que han sido parte
de mi inspiración para cumplir esta meta, y que me vean como ejemplo a seguir.
A mis cuñados; Guillermo, Rubén y Yodi; que son parte importante de mifamilia.
A mis demás familiares y amigos con los cuales también he podido contar, y
han compartido con alegría el inicio de este sueño que ahora he podido cumplir.
v
Agradecimiento
El presente trabajo de tesis le agradezco a Dios primeramente, por darme
salud, sabiduría, fortaleza y poder cumplir con este sueño tan anhelado.
A mis padres, esposa, hijo, hermanos, sobrinos y cuñados, por su apoyo
incondicional siempre, sin ellos nada de esto hubiese sido posible.
A la Universidad Central del Ecuador por darme la oportunidad de estudiar y
ser un excelente profesional.
Al señor rector de la Universidad Central del Ecuador, el Dr. Fernando
Sempértegui Ontaneda.
Al señor vicerector Académico y de Investigacion de la Universidad Central
del Ecuador, el Dr. Nelson Rodríguez Aguirre. Al señor Vicerrector Administrativo y
Financiero, Ec. Marco Posso Zumárraga.
Al señor decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central
del Ecuador, el Dr. Ramiro López Pulles.
Al señor Director del Consejo de Posgrado de la Universidad Central del
Ecuador, el Dr. Teodoro Barros.
Al señor Coordinador del Posgrado de Cirugía General de la Universidad
Central del Ecuador, el Dr. Ángel Alarcón.
También me gustaría agradecer a mis profesores de Escuela, Colegio y
Pregrado, porque todos han aportado con un granito de arena a mi formación, y en
especial a los profesores de Posgrado, los doctores: Miguel Moyón, Patricio
Toapanta, Antonio Torres, Luis Checa, Jorge Piedra, Mario Chaves y Mario Montalvo.
Al servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Garcés donde realicé mi
trabajo de titulación, en especial a los doctores Cesar Palacios y Milton Fonseca
A mis compañeros del Posgrado; Carlos Nuñez, Reynaldo Moncayo, Félix
Plaza, Patricio Gálvez, Jaime Tinoco y Juan Carlos Cadena con los cuales compartí
gratas experiencias a lo largo de este camino.
vi
Índice general
Derechos de autoría i
Aprobación del tutor del trabajo de titulación ii
Aprobación del protocolo de investigación iii
Dedicatoria iv
Agradecimiento v
Índice general vi
Índice de tablas ix
Índice de gráficos x
Índice de anexos xi
ABSTRACT xiii
CAPÍTULO I 1
1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1
1.1 Planteamiento del Problema 1
1.2 Justificación 1
1.3 Pregunta clínica de investigación 2
1.4 Hipótesis 3
1.5 Propósito u objetivo general 3
1.6 Objetivos específicos 3
CAPÍTULO II 4
2 MARCO TEÓRICO 4
2.1 Apendicitis Aguda 4
2.2 Anatomía 5
2.3 Epidemiología 5
2.4 Causas 5
2.5 Manifestaciones clínicas 6
vii
2.6 Diagnóstico 7
2.7 Tratamiento en sala de emergencias 9
2.8 Complicaciones de la apendicitis aguda 10
2.9 Factores de riesgo de complicaciones de la apendicitis aguda 11
2.10 Profilaxis Antibiótica 12
2.11 Infección de sitio quirúrgico 17
CAPÍTULO III 20
3. SUJETOS Y MÉTODOS 20
3.1 Diseño de la investigación 20
3.2 Proceso de selección de la muestra 20
3.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación 213.3.1 Criterios de inclusión 213.3.2 Criterios de exclusión 213.3.3 Criterios de eliminación 22
3.4 Métodos específicos 23
3.5 Criterios éticos 23
3.6 Recolección, análisis y valoración de datos 24
CAPÍTULO IV 25
4. RESULTADOS 25
4.1 Características demográficas 25
4.2 Prevención de infección de sitio quirúrgico. 29
4.3 Análisis multivariado 31
CAPÍTULO V 34
5. DISCUSIÓN 34
5.1 Sobre las características demográficas. 34
5.2 Sobre la prevención de infección de sitio quirúrgico 40
5.3 Sobre los factores de riesgo de infección de sitio quirúrgico. 42
CAPÍTULO VI 44
viii
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 44
6.1 Conclusiones 44
6.2 Recomendaciones 45
Tabla de correlación metodológica 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48
Anexos 55
ix
Índice de tablas
Tabla 1 Distribución de las características generales de la muestra del estudio en elHospital Enrique Garcés, en el periodo de Enero a Septiembre del 2017 25Tabla 2 Distribución de las características basales en los grupos del estudio deacuerdo a la vía de administración de antibióticos en el Hospital Enrique Garcés, enel periodo de Enero a Septiembre del 2017. 27Tabla 3 Distribución del comportamiento de los leucocitos a las 72 horas detratamiento con antibióticos orales o intravenosos del estudio en el Hospital EnriqueGarcés, en el periodo de Enero a Septiembre del 2017. 30Tabla 4 Distribución de factores de riesgo para infección de sitio quirúrgico en elanálisis multivariado del estudio en el Hospital Enrique Garcés, en el periodo deEnero a Septiembre del 2017 31
x
Índice de gráficos
Gráfico 1 Tasa de infecciones de sitio quirúrgico de acuerdo al tipo de tratamientoantibiótico recibido del estudio en el Hospital Enrique Garcés, en el periodo deEnero a Septiembre del 2017. 29Gráfico 2 Tasa de infecciones de sitio quirúrgico de acuerdo al grado de apendicitishallado en el estudio del Hospital Enrique Garcés, en el periodo de Enero aSeptiembre del 2017. 32Gráfico 3 Gráfico de caja para el tiempo en terapia y tiempo de estanciahospitalaria; en A Días de administración de antibióticos, en B Días de estanciahospitalaria de acuerdo al grupo de terapia antibiótica enteral vs. Intravenosa delestudio en el Hospital Enrique Garcés, en el periodo de Enero a Septiembre del2017. 33
xi
Índice de anexos
Anexo A Flujograma del proceso de investigación 55Anexo B Formulario de recolección de información 56Anexo C Modelo de Consentimiento Informado 57Anexo D Certificado de Abstract 59Anexo E Curriculum vitae del autor 60
xii
TITULO: Determinar la eficacia de los antibióticos enterales vs intravenosos paraprevenir infecciones postquirúrgicas de apendicetomía abierta en apendicitis fase IIIy IV con peritonitis localizada.
Autor: Md. Erik Xavier Apolo RomeroDirector de Tesis y Asesor metodológico: Fabricio Gonzáles, MD, PhD
RESUMEN
Contexto: En la apendicitis aguda complicada no existe consenso sobre el uso y lavía de administración de los antibióticos en el postoperatorio. Objetivo: Determinarque los antibióticos vía oral tienen la misma eficacia que los antibióticosintravenosos para prevenir las infecciones postquirúrgicas de apendicectomíaabierta en apendicitis fase III y IV con peritonitis localizada y pueden remplazar a losmismos. Metodología: Estudio epidemiológico, observacional, analítico, de casos ycontroles. Se realizó en 204 pacientes sometidos a apendicectomía abierta porapendicitis fase III y IV con peritonitis localizada, divididos en dos grupos, uno querecibió antibióticoterapia vía oral y otro grupo recibió antibióticoterapiaintravenosa en el postquirúrgico. Se evaluó la incidencia de infección de sitioquirúrgico, días de hospitalización y de antibióticoterapia. Resultados: La tasa globalde infección de sitio quirúrgico fue del 8,8%. En el grupo de antibióticos vía oral fuede 5,9%, comparado con 11,8% del grupo intravenoso, no hubo diferenciasignificativa entre ambos grupos (IC 95%: -2,8, 14,6%; p=0,22). Los días dehospitalización y de antibióticoterapia fueron significativamente menor para elgrupo de antibióticos vía oral, el tiempo medio fue de 4 y 3 días respectivamente,comparado con el grupo intravenoso, el tiempo medio fue de 6 días (p<0.001) y 4días (p<0.001) respectivamente. La apendicitis fase IV con peritonitis localizada tuvouna relación significativa (p<0,01) con el riesgo de infección de sitio quirúrgicocomparada con la apendicitis aguda fase III. Conclusiones: El riesgo de infección desitio quirúrgico fue similar con antibióticoterapia vía oral o intravenosa. Losantibióticos enterales pueden disminuir los días de hospitalización y deantibióticoterapia.
PALABRAS CLAVE: APENDICITIS, AGENTES ANTI-BACTERIANOS, APENDICECTOMÍA,INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO, APÉNDICE.
xiii
TITLE: Determining the effectiveness of enteral antibiotics, compared to intravenousantibiotics, in preventing postoperative open appendectomy infections in phase IIIand phase IV appendicitises with localized peritonitis.
Author: Md. Erik Xavier Apolo RomeroThesis Director and Methodology Advisor: Fabricio Gonzáles, MD, PhD
ABSTRACT
Context: There is no consensus on the use and route of administration of antibioticsin the postoperative stage of complicated acute appendicitis. Objective: Todetermine whether oral antibiotics are as effective as intravenous antibiotics inpreventing surgical site infections in complicated appendicitis. Methodology: This isan epidemiological, observational, analytical case-and-control study conducted on204 patients subjected to open appendectomies due to phase III and phase IVappendicitises with localized peritonitis. The patients were divided into two groups:one received oral administration of antibiotics and the other received intravenousadministration of antibiotics, both postoperatively. The study assessed the incidenceof surgical site infections, hospital stay (days) and duration of antibiotic therapy.Results: The overall rate of surgical site infections was 8.8%. In the groupadministered antibiotics orally the incidence was 5.9%, compared to 11.8% in theintravenous group; there was no statistically significant difference between bothgroups (CI 95%: -2.8, 14.6%; p=0.22). However, hospital stay and antibiotic therapywere significantly lower in the oral administration group, with an average of 4 and 3days, respectively, compared to the intravenous administration group, where theaverages were 6 days (p<0.001) and 4 days (p<0.001), respectively. Phase IVappendicitises with localized peritonitis had a significant relation (p<0.01) with therisk of developing surgical site infections compared to phase III appendicitises.Conclusions: The risk of surgical site infection was similar in both assessed groups,though enteral antibiotics may reduce hospital stay and duration of antibiotictherapy.
KEYWORDS: APPENDICITIS/ ANTIMICROBIAL AGENTS/ APPENDECTOMY/ SURGICALSITE INFECTION/ APPENDIX.
1
CAPÍTULO I
1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema
Aproximadamente el 8% de las personas desarrollan apendicitis aguda (AA)
en algún momento de su vida 1, con una incidencia de aproximadamente 11/10.000
habitantes por año 2. La AA ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera
décadas de vida, con proporción de hombres a mujeres de 1.4: 1 3.
La AA aguda constituye la urgencia más frecuente en cirugía general, y su
pronóstico es favorable cuando se interviene precozmente. Un tercio de los
pacientes tiene apendicitis aguda complicada (AAC), y esta es la principal causa de
muerte en cirugía general 4.
El manejo de antibióticoterapia en el postquirúrgico de apendicitis aguda
simple (AAS) no se recomienda, y en las AAC se recomienda de tres a cinco días para
prevenir la incidencia de infección de sitio quirúrgico.
En algunos hospitales del mundo utilizan antibióticos enterales en el
postquirúrgico de AAC, y demuestran igual eficacia que los antibióticos intravenosos
para prevenir la infección de sitio quirúrgico y además disminuye la estancia
hospitalaria.
1.2 Justificación
La AA es la patología más frecuente en sala de emergencia de cirugía general
en el mundo y Ecuador no es la excepción, por lo que la apendicectomía es la cirugía
de emergencia que más se practica en los Hospitales de nuestro País.
2
La infección de sitio quirúrgico es la complicación más frecuente en la
apendicectomía, y aumenta considerablemente en la AAC, por lo que se recomienda
generalmente antibióticoterapia por 3-5 días 3. Sin embargo, no hay evidencia firme
sobre la vía de administración, usualmente administración intravenosa durante 48 h,
luego administración oral 3.
Hay estudios en los cuales administran antibióticos enterales en el
postquirúrgico de AAC, y presenta la misma eficacia para prevenir la infección de
sitio postquirúrgico, además una disminución de la estancia hospitalaria y
disminución de costos en estos pacientes 4.
En el Ecuador no se ha realizado un estudio de este tipo, lo que nos motiva a
realizar el presente estudio, y determinar la eficacia de los antibióticos vía oral para
prevenir la infección de sitio quirúrgico de apendicectomía abierta en AAC y así
demostrar que son seguros; además disminuye la estancia hospitalaria y el dolor por
ausencia de dispositivo intravenoso.
1.3 Pregunta clínica de investigación
P: pacientes adultos de 18 a 75 años, de ambos sexos, con diagnóstico de
apendicitis aguda fase III y IV con peritonitis localizada, sometidos a apendicectomía
abierta.
I: antibióticoterapia vía oral.
C: antibióticoterapia vía oral vs antibióticoterapia intravenosa.
O: los antibióticos vía oral presentan igual eficacia que los intravenosos y
pueden remplazar a los mismos.
3
1.4 Hipótesis
Los antibióticos enterales presentan igual eficacia que los intravenosos para
prevenir infecciones postquirúrgicas de apendicectomía abierta en apendicitis fase
III y IV con peritonitis localizada, y pueden remplazar a los mismos.
1.5 Propósito u objetivo general
1. Determinar que los antibióticos vía oral tienen la misma eficacia que los
antibióticos intravenosos para prevenir las infecciones postquirúrgicas de
apendicectomía abierta en apendicitis fase III y IV con peritonitis localizada y pueden
remplazar a los mismos.
1.6 Objetivos específicos
1. Determinar que los antibióticos vía oral pueden reducir los días de
hospitalización en comparación con los antibióticos intravenosos en la apendicitis
complicada.
2. Determinar que los antibióticos vía oral pueden reducir los días de
tratamiento antibiótico postquirúrgico en comparación con los antibióticos
intravenosos en la apendicitis complicada.
3. Evaluar los factores de riesgo para infección de sitio quirúrgico en la
apendicitis complicada.
4
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 Apendicitis Aguda
“Se conoce como apendicitis aguda a la inflamación del apéndice cecal que
inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un
incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa” 5.
Es la primera causa de consulta de emergencia (no traumática) a los servicios
de cirugía general. En el Ecuador, de acuerdo con lo planteado por el Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos 6, ocupa la tercera causa de morbilidad general y la
primera en el sexo masculino.
Se presenta con mayor frecuencia antes de los 40 años, y es más frecuente
en los hombres. El diagnóstico es eminentemente clínico, y se basa en la anamnesis
y el examen físico, aunque, en algunos casos no es suficiente la clínica, y debe
recurrirse a medios de diagnóstico por imágenes y a exámenes de laboratorio.
La AA sigue siendo una de las emergencias quirúrgicas más comunes en los
Estados Unidos, con más de 250.000 casos diagnosticados cada año 7. El riesgo a
largo plazo de desarrollar AA es de 8,6% en hombres y 6,7% en mujeres, con una
tasa de apendicectomía total de 12% en hombres y 23% en mujeres 7. La perforación
aumenta la tasa de mortalidad de AA de 0,0002% a 3% y aumenta la morbilidad de
3% a 47% 7. Este aumento en las complicaciones asociadas con apendicitis y
perforación avanzada ha llevado a la enseñanza quirúrgica tradicional de que una
5
tasa de apendicectomía negativa del 20% es aceptable para equilibrar la necesidad
de un diagnóstico precoz y evitar la perforación 7.
2.2 Anatomía
El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la válvula
ileocecal, donde las tenías del colon convergen en el ciego, y suelen ser una
referencia anatómica útil para identificar a este último. El apéndice puede variar de
longitud de menos de 1 cm a más de 30 cm; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm
de largo 8, 9. Se han descrito ausencia, duplicación y divertículos apendiculares. La
pared apendicular contiene todas las capas de la pared colónica: mucosa,
submucosa, muscularis (longitudinal y circular) y cubierta serosa 8, 9.
2.3 Epidemiología
La apendicitis aguda ocurre a una tasa de alrededor de 90-100 pacientes por
100 000 habitantes por año en los países desarrollados 10.
La incidencia máxima suele ocurrir en la segunda o tercera década de vida, y
la enfermedad es menos común en ambos extremos de edad. La mayoría de los
estudios muestran un ligero predominio masculino. Se reportan diferencias
geográficas, con un riesgo de apendicitis de por vida de 16% en Corea del Sur, 9% en
los Estados Unidos y de 1,8% en África 10.
2.4 Causas
La obstrucción luminal directa puede causar apendicitis (a menudo por un
fecalito, hiperplasia linfoide y raramente por un tumor apendicular o cecal).
También se sabe que varios agentes infecciosos desencadenan o se asocian con
apendicitis. Las teorías recientes se enfocan en factores genéticos, influencias
ambientales e infecciones 10.
6
2.5 Manifestaciones clínicas
El dolor abdominal es el síntoma más común, y se informa en casi todos los
casos confirmados de apendicitis. La presentación clínica de la apendicitis aguda se
describe con la presencia de los siguientes síntomas clásicos: Dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho, anorexia, náuseas y vómitos.
El paciente describe el dolor abdominal como el primer síntoma. El dolor es
típicamente periumbilical con migración posterior al cuadrante inferior derecho (50
a 60% de los casos) 10. Las náuseas y vómitos, si ocurren, generalmente siguen al
inicio del dolor. Los síntomas relacionados con la fiebre generalmente ocurren más
tarde en el transcurso de la enfermedad.
En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o no
específicas, y pueden incluir: Indigestión, flatulencia, irregularidad intestinal, diarrea
y malestar general 10.
Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis suelen ser sutiles, los
pacientes y los médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la
apendicitis varían dependiendo de la ubicación de la punta del apéndice. Por
ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce dolor marcado localizado en el
cuadrante inferior derecho, mientras que un apéndice retrocecal puede causar un
dolor abdominal sordo. La localización del dolor también puede ser atípica en
pacientes que tienen la punta del apéndice situada en la pelvis, que puede causar
sensibilidad debajo del punto de McBurney, también pueden presentar polaquiuria
y disuria o síntomas rectales, tales como tenesmo y diarrea 10.
7
2.6 Diagnóstico
Para diagnosticar las complicaciones, deben tenerse en cuenta el
interrogatorio, el examen físico y los exámenes paraclínicos (de laboratorio e
imágenes, específicamente la biometría hemática, con conteo de leucocitos y
determinación de reactantes de fase aguda).
Interrogatorio: Debe precisarse el tiempo de evolución de los síntomas, el
tipo de dolor (tipo cólico o continuo), la localización e intensidad del mismo, los
cambios es la localización o intensidad. No deben perderse de vista la relación de los
síntomas que acompañan al dolor abdominal, como las náuseas, los vómitos o la
fiebre. En los casos en los que se describa un empeoramiento de los síntomas en las
últimas 12 a 24 horas, el médico debe siempre pensar que pueda tratarse de una
apendicitis aguda complicada.
Examen físico: El examen físico debe ser general, regional y por aparatos o
sistemas, siempre poniendo gran énfasis en los signos propios de esta entidad,
además de comprobar los signos vitales, el estado hemodinámico y neurosensorial
del paciente. Debe realizarse una inspección general, en busca de palidez,
sudoración, o facie dolorosa. Debe hacerse un examen minucioso del abdomen,
constatar el estado del abdomen, si hay distensión, o cambio de coloración de la
pared abdominal, si el paciente es capaz de seguir los movimientos respiratorios y
los golpes de tos. Verificar el estado del paciente, pues una inmovilidad marcada
pudiera asociarse a irritación del peritoneo.
La palpación debe realizarse gentilmente, de manera tal que el paciente no
tenga la necesidad de defenderse, verificar si existe contracción involuntaria en la
musculatura abdominal. Debe realizarse de forma superficial y profunda,
comprobando las zonas dolorosas y empastadas en el abdomen. Existen algunos
8
puntos que son fundamentales para realizar el diagnóstico clínico de la apendicitis
aguda. El tacto rectal y vaginal (en caso de las mujeres) no debe pasarse por alto en
la evaluación clínica de estos pacientes, pues aporta datos mediante el dolor en el
fondo de saco de Douglas, que traduce irritación peritoneal 3.
Son conocidas también las triadas diagnósticas de Murphy y de Dieulafoy:
Triada de Murphy:
Dolor abdominal, náuseas y vómitos, y fiebre.
Triada de Dieulafoy:
Hiperestesia cutánea en región inguinal derecha -defensa muscular en región
inguinal derecha -dolor provocado en región inguinal derecha 11.
Signos clínicos para el diagnóstico de apendicitis aguda, citaremos los siguientes:
a) Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región
precordial por la presión en el punto de McBurney.
b) Signo de Bloomberg; Dolor provocado al descomprimir bruscamente la
fosa iliaca derecha.
c) Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor
por la distensión del ciego).
d) Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
9
e) Prueba del Psoas: Se lo coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextensión de la cadera, lo cual le provoca dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este músculo.
f) Signo de Roque, La presión continua en el punto de McBurney provoca en
el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster
Exámenes complementarios: El diagnóstico de apendicitis aguda es clínico
hasta en el 75% de los pacientes, sin embargo, en la práctica médica moderna es
necesario realizar estudio por imágenes, sobre todo en los pacientes en los que se
sospecha alguna complicación. La ecografía es el método más utilizado, aunque en
algunos casos se precisa la realización de Tomografía Axial Computarizada, para
definir mejor la magnitud de la afectación 10.
Dentro de los exámenes de laboratorio, en caso de complicaciones se
detectará una leucocitosis superior a los 15 000 células/mm3, con presencia de
células inmaduras, puede hallarse un incremento de los reactantes de fase aguada
como la Proteína C Reactiva 10.
2.7 Tratamiento en sala de emergencias
El uso de analgésicos opioides, como la morfina, no ha demostrado interferir
con los hallazgos al examen físico, o con el diagnóstico, por lo que debe ser utilizado
para aliviar el dolor en el departamento de emergencias.
La apendicetomía por vía laparoscópica o abierta es el tratamiento de
elección recomendado en todos los casos de apendicitis aguda no complicada o
complicada. De acuerdo con el Colegio Americano de Cirujanos, esto es un
procedimiento con bajo índice de complicaciones y es el tratamiento de primera
línea para la apendicitis aguda.
10
La apendicetomía por vía laparoscópica se relaciona con menor incidencia de
complicaciones postoperatorias precoces y tardías, además de mostrar una menor
mortalidad y morbilidad que la apendicetomía abierta. Otra de las ventajas es que el
dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación son menores.
Se sabe además que la demora para realizar la apendicetomía, una vez que el
paciente ha sido diagnosticado, incrementa la probabilidad de perforación y
gangrena, por lo que esta debe realizarse en el menor tiempo posible, una vez que
el paciente arribe al departamento de emergencias.
2.8 Complicaciones de la apendicitis aguda
Las complicaciones más frecuentes de la apendicitis aguda son la gangrena,
la perforación, la peritonitis local (absceso apendicular), la peritonitis diseminada, y
la pileflebitis 5.
Apendicitis gangrenosa: Se dice de la apendicitis que se acompaña de
“ulceración hemorrágica en la mucosa, de color negro verdosa, en todo el espesor
de la pared del apéndice” 7 debido a una trombosis intramural venosa y arterial. Es
una de las complicaciones más frecuentes de la apendicitis aguda.
Apendicitis Perforada: Es la complicación que más se relaciona con el tiempo
de evolución de los síntomas, se asocia además a las edades extremas de los
pacientes. El diagnóstico de perforación se sospecha en casos en que la duración de
los síntomas es superior a un día, fiebre elevada, por encima de los 38 grados y el
conteo de leucocitos superior a 15 000 células/mm3 4.
Peritonitis Focal: Es cuando la apendicitis perforada resulta bloqueada por
las asas intestinales cercanas o por el epiplón mayor. Este diagnóstico debe
sospecharse en pacientes en los que el cuadro doloroso haya sobrepasado las 24
11
horas de evolución y exista además elevación importante de la temperatura
corporal, incremento de la cifra de leucocitos y a la palpación del abdomen se
constata una tumoración blanda el cuadrante inferior derecho. Esta complicación
ocurre cuando no se realiza de forma temprana el diagnóstico de una apendicitis
aguda 8.
Peritonitis Difusa Apendicular: Es la inflamación del peritoneo que se
produce secundariamente a una apendicitis aguda. Se conoce como un “Proceso
séptico de la cavidad abdominal donde las bacterias, toxinas y esfacelos invaden 2 o
más compartimientos abdominales” 1.
Pileflebitis: Se conoce como pileflebitis a la “tromboflebitis séptica de la vena
porta y/o de sus ramas, de manera aguda y generalmente como complicación de
procesos inflamatorios intraabdominales o de intervenciones quirúrgicas en
pacientes con discrasias sanguíneas” 9. Es causada por procesos inflamatorios dentro
de la cavidad abdominal de severidad moderada a intensa, se presenta
infrecuentemente, pero se relaciona con una mortalidad elevada.
2.9 Factores de riesgo de complicaciones de la apendicitis aguda
Dentro de los factores que incrementan la posibilidad de que una apendicitis
aguda se complique se pueden citar la demora del paciente en acudir a consulta de
emergencias, y la automedicación 2, también se reconoce que las edades extremas
de la vida, las comorbilidades, especialmente diabetes mellitus, obesidad e
inmunosupresión se asocian a mayor prevalencia de complicaciones.
También se ha dicho que existen grupos poblacionales en los que el
diagnóstico de apendicitis aguda se dificulta y por tanto, tienen mayores
posibilidades de complicarse debido a un diagnóstico tardío, estos grupos serían los
12
menores de diez años, los adultos mayores, las mujeres embarazadas y los pacientes
con deterioro de sus funciones cognitivas 4.
2.10 Profilaxis Antibiótica
Se entiende como profilaxis de infección de sitio quirúrgico, a la prevención
de infecciones secundarias a la cirugía. Esta puede ser primaria, secundaria, o puede
también ser un tratamiento de erradicación. La profilaxis primaria hace referencia a
la prevención de una infección inicial. Cuando se habla de profilaxis secundaria, se
refiere a la prevención de la recurrencia o reactivación de una infección
preexistente. Por otra parte, la erradicación se refiere a la eliminación de un
microorganismo colonizante para prevenir el desarrollo de infecciones 12.
A pesar de que la apendicitis aguda es un motivo de consulta frecuente en
emergencias quirúrgicas, no existe un consenso uniformemente aceptado sobre los
medicamentos a elegir, la duración del tratamiento y la vía de administración, para
la profilaxis antibiótica, tanto en los casos de apendicitis no complicada como
complicada. La apendicitis se relaciona con amplia variedad de gérmenes patógenos,
en los que se incluyen baterías aerobias y anaerobias. El tratamiento profiláctico
generalmente se elige de forma empírica, con cobertura a gérmenes anaerobios,
debido a que estos están en el tracto digestivo 13.
En el caso de los pacientes adultos y en niños mayores, la combinación de
metronidazol y antibióticos de espectro reducido, ha demostrado ser efectiva, en el
tratamiento de las infecciones intraabdominales relacionadas con apendicitis
complicadas. Algunas publicaciones recientes señalan que el tratamiento en
monoterapia con antibióticos de espectro reducido ha mostrado ser tan eficiente
como el tratamiento con varios fármacos. El tratamiento en monoterapia con
13
Ertapenem es de utilidad en la apendicitis aguda, tanto en pacientes adultos como
en pediatría 14.
Existe consenso internacional, de que, en los casos que se trate o sospeche
de una apendicitis aguda en fases III o IV, el tratamiento profiláctico con
antimicrobianos es mandatorio, en algunas de las guías aceptadas, se recomienda
utilizar metronidazol, además de un aminoglucósido, y en algunos casos, se
recomienda un tercer fármaco. A pesar de esto, la tendencia más reciente es a
utilizar la menor cantidad de fármacos posibles, apostando a los de espectro
reducido sobre los medicamentos de amplio espectro.
Existen varias opiniones sobre el mejor esquema de profilaxis de las
infecciones relacionadas con la apendicectomía, dentro de los más aceptados está el
uso de cefalosporinas de primera generación como la cefazolina, o de tercera
generación. También se han usado las cefalosporinas de primera generación
combinadas con metronidazol o aminoglucósido como la gentamicina con cualquier
fármaco útil frente a anaerobios 15. A pesar de que existen evidencias suficientes de
que el uso de antimicrobianos en la profilaxis quirúrgica disminuye la incidencia de
infecciones de sitio quirúrgico y de otras complicaciones infecciosas, aún se habla en
la comunidad científica del mal uso de estos fármacos, por lo que este es un tema en
constante discusión 16.
Según se expone en las Guías de la Sociedad Americana de Infecciones
Postquirúrgicas y de Enfermedades Infecciosas 17, la profilaxis antibiótica debe
comenzarse inmediatamente después de concretar el diagnóstico, pero, en la
práctica, esta decisión queda muchas veces a criterio del cirujano, ya sea porque no
está normado en el hospital, o por desconocimiento o inobservancia de las normas.
Cualquiera que sea el motivo de esto, se relaciona con un incremento de la tasa de
infección de sitio quirúrgico.
14
La profilaxis antibiótica está indicada en pacientes en los que se realizarán
procedimientos con heridas quirúrgicas clasificadas como limpias-contaminadas,
contaminadas o sucias/infectadas. En el caso de las cirugías limpias, el uso de
antibióticos profilácticos no ha demostrado ser efectivo para la disminución de la
incidencia de infección de sitio quirúrgico.
La selección del agente antibiótico debe cumplir algunos criterios, como ser
activos frente a la mayoría de los gérmenes patógenos relacionados con la cirugía
que se realizará, debe tenerse en cuenta que deben ser administrados en la dosis
correcta, con los intervalos necesarios, según las características farmacodinámicas y
farmacocinéticas del antibiótico, debe ser un medicamento seguro, para lo que
deben tenerse en cuenta: los efectos adversos potenciales, las interacciones
farmacológicas potenciales, las contraindicaciones y las alergias del paciente. Una
práctica segura es administrar el medicamento por el menor tiempo posible, para
evitar la aparición de efectos adversos 18.
Otro buen proceder en este sentido, es la selección de un antimicrobiano con
un espectro de acción estrecho, de acuerdo al procedimiento quirúrgico específico
que se vaya a realizar. La vancomicina, (en la prevención de la infección por S.
aureus, resistente a la meticilina (MRSA), no debe ser un medicamento de uso
rutinario, pero pudiera considerarse como parte de la prevención en los casos
conocidos de colonización por este germen, o en alto riesgo de la misma, o cuando
se han identificado en la institución casos de infección de sitio quirúrgico por estos
gérmenes 19.
En los casos de colonización conocida por gérmenes multidrogoresistentes, la
decisión del fármaco a elegir debe basarse en el perfil de susceptibilidad del
antimicrobiano, los factores propios del hospedero, el tipo de procedimiento a
15
realizar, y la proximidad del sito quirúrgico a la zona en la que se conoce está la
colonización por estos agentes.
En los pacientes que han estado recibiendo tratamiento antibiótico
prolongado, por infecciones remotas, debe considerarse ofrecer dosis extra de
antibióticos una hora antes de la cirugía, si es que el medicamento que estaba
tomando es apropiado para este propósito, en caso de no ser apropiado para la
profilaxis quirúrgica, debe ofrecerse uno que sea útil para este propósito.
La primera dosis del antibiótico profiláctico debe administrarse en los 60
minutos previos al acto quirúrgico. En los casos en los que se utilice vancomicina o
aminoglucósidos, la primera dosis debe preceder unos 120 minutos a la cirugía,
debido a los tiempos de infusión tan prolongados que tienen estos fármacos.
Después de la cirugía, el uso de antimicrobianos no es necesaria en la
mayoría de los casos, solo a excepción de las cirugías sucias, en los que el riesgo de
infección postoperatoria es elevado. El tiempo recomendado de la profilaxis
antibiótica es menor a las 24 horas, suele extenderse hasta 48 horas en los casos de
cirugía cardiotorácica.
Otras consideraciones importantes es en pacientes obesos, en los que se
sabe que las concentraciones sérica y tisular de los antibióticos puede variar, en
comparación a los pacientes normopesos, esto, puede incrementarse cuando se
usan medicamentos con gran lipofilia. A pesar de esto, aun en la actualidad existe
controversias sobre si debe utilizarse el peso ideal o el actual en los pacientes
obesos para calcular la dosis de antibióticos, ya que si se calcula basado en el peso
ideal, pudiera resultar en una concentración subterapéutica, sérica y tisular, cuando
se usan medicamentos lipofílicos. Por otra parte, si el cálculo se realiza a partir del
16
peso actual, pudiera obtenerse una dosis excesiva, si se trata de medicamentos
hidrosolubles.
En las cirugías en las que el tiempo quirúrgico sea muy prolongado, debe
prestarse especial atención, ya que la redosificación de los antibióticos, pudiera
superarse la dosis recomendada. Otro aspecto a tener en cuenta en la profilaxis
antibiótica, son los efectos secundarios que pueden asociarse a los antimicrobianos.
Los efectos adversos específicos difieren, de acuerdo al agente utilizado.
La colitis pseudomembranosa (Clostridium difficile), se asocia al uso de
múltiples fármacos antibióticos de amplio espectro. El riesgo de que ocurra puede
reducirse si se minimiza el tiempo de administración de los antibióticos, pero, se
sabe también que una dosis única de ciertos antibióticos pudiera producir colitis
pseudomembranosa en pacientes susceptibles 20.
De acuerdo a las recomendaciones del Centro de Prevención y Control de
Enfermedades (CDC) de Atlanta, todo paciente que será sometido a una cirugía,
debe tomar una ducha, con un jabón antiséptico, o con un agente antiséptico
cualquiera, esto debe hacerse, a más tardar, la noche anterior a la cirugía. La
administración de antibióticos debe seguir las recomendaciones de las guías
internacionales, y debe ser programada de forma tal que alcance una concentración
bactericida adecuada, antes de la cirugía 21.
La preparación de la piel en el quirófano debe realizarse con soluciones que
contengan alcohol, a no ser que estén contraindicadas. En los casos de cirugías
limpias y limpias contaminadas, no es necesario la administración de dosis
adicionales de antibióticos profilácticos después de que la herida quirúrgica se ha
cerrado, aun cuando haya sido preciso colocar un sistema de drenaje 21.
17
Los agentes antimicrobianos tópicos no deben ser colocados directamente
en la incisión quirúrgica, además, durante todo el tiempo que dure la operación,
debe garantizarse que los niveles de glucosa sanguínea no superen los 200 mg/dL,
luego, en todos los casos debe mantenerse en los rangos de normalidad los valores
de temperatura corporal 21.
En todos los casos con función pulmonar normal, debe administrarse una
fracción de oxigeno inspirado, durante la cirugía y después de la extubación, en los
casos en los que se utilice anestesia general, con intubación endotraqueal. Además,
no deben realizarse transfusiones de sangre como medida preventiva de infecciones
de sitio quirúrgico 21.
A pesar de que la profilaxis antibiótica se relaciona con una disminución de la
incidencia de infección de sitio quirúrgico, este no es el único modo de evitar esta
complicación. En la profilaxis se incluyen otros aspectos como es el cuidado de todas
las estrategias básicas de prevención de infecciones en el hospital, la experiencia del
cirujano, el tipo de cirugía, la técnica utilizada, la duración del procedimiento, el
medio en el que se desarrolla tanto la cirugía como la recuperación, la efectividad de
los métodos de esterilización del instrumental quirúrgico, la preparación
preoperatoria, (asepsia y antisepsia de la piel, manejo adecuado del vello corporal),
también tienen gran importancia en la génesis de las infecciones de sitio quirúrgico
la el control de la temperatura y los niveles de glucosa sanguínea.
2.11 Infección de sitio quirúrgico
Se define como infección de sitio quirúrgico a la presencia de un proceso
infeccioso en una herida quirúrgica durante los primeros 30 días después de la
operación, en los casos en los que se implanto una prótesis de cualquier tipo, el
tiempo se extiende hasta los 90 días 21.
18
El promedio reportado de infección de sitio quirúrgico secundario a cirugía
abdominal mayor, oscila entre 2% al 25%, con variaciones importantes de acuerdo a
la cirugía realizada. Se acepta que la profilaxis con antibióticos disminuye la
incidencia de esta complicación, pero no es el único factor relacionado con esta. Los
gérmenes que más frecuentemente se relacionan con las infecciones
postquirúrgicas son entéricos gram negativos, como por ejemplo, la E. coli. También
existen infecciones por gérmenes gram positivos o anaerobios, pero esto depende la
cirugía.
Las heridas quirúrgicas se clasifican como se resume a continuación:
Heridas limpias: cuando se trata de una herida no infectada, sin signos
inflamatorios, cuando no guarda relación con las vías respiratorias, con el tracto
digestivo o con las vías genitourinarias. Se trata de una herida con cierre primario,
que en caso de ser necesario, se utilizó un sistema de drenaje cerrado. En esta
categoría se incluyen las heridas que se realizan en el tratamiento quirúrgico del
trauma cerrado, siempre que se cumplan los criterios anteriores.
Herida limpia-contaminada: es la que resulta de haber entrado a las vías
respiratorias, digestivas, genitourinarias; siempre que se haya realizado bajo
condiciones controladas de asepsia y antisepsia, sin haberse reportado ningún tipo
de contaminación inusual. En este grupo se incluyen las cirugías que se realizan
sobre la vía biliar, el apéndice, la vagina o la orofaringe, siempre que no haya
evidencia de infección, o se reporten accidentes en la técnica quirúrgica.
Herida contaminada: son heridas que se abren accidentalmente, de forma
espontánea, son el resultado de cirugías en las que se rompe, por algún motivo, los
protocolos de asepsia y antisepsia, especialmente en el tracto digestivo. También se
incluyen en este grupo las incisiones con signos inflamatorios agudos, no purulentas.
19
Heridas sucias/infectadas: son heridas resultantes de traumas antiguos, en
las que se encuentra todavía la presencia de tejido necrótico. Son heridas que se
encuentran relacionadas con infecciones clínicas conocidas, o vísceras perforadas.
Cuando se presentan estas heridas, sugieren la presencia de contaminación del
campo quirúrgico, antes de la operación 22.
20
CAPÍTULO III
3. SUJETOS Y MÉTODOS
3.1 Diseño de la investigación
Tipo de Estudio: Epidemiológico, Observacional, Analítico, de casos y controles.
3.2 Proceso de selección de la muestra
Muestra
Para definir la muestra se utilizará el 95% de confianza y una precisión de un 5%
(error). Con estos parámetros se aplica una muestra finita con el conocimiento de la
población.
= Npq( − 1) + pqDónde:
n = el tamaño de la muestra.
N = tamaño de la población. (576)
p = Prevalencia de infecciones por apendicectomía convencional (10%).
q = probabilidad de fracaso. (q-1=0.10-1=0.90)
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. 1,96
e = Límite aceptable de error muestral. (5%, 0.05)
21
El universo lo conforman todos los pacientes postquirúrgicos de
apendicectomía abierta en el Hospital Enrique Garcés de la Ciudad de Quito, de
Enero a Septiembre del 2017.
Para efectos de este estudio la muestra se ampliara a 102 pacientes en cada
grupo para que tenga significancia estadística.
3.3 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
3.3.1 Criterios de inclusión
1. Adultos entre 18 y 75 años.
2. Ambos sexos.
3. Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda fase III y IV con peritonitis
localizada.
4. Pacientes sometidos a apendicectomía abierta.
5. Pacientes del Hospital Enrique Garcés.
3.3.2 Criterios de exclusión
1. Pacientes < 18 y > 75 años.
22
2. Pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica.
4. Pacientes con apendicitis fase I, II y IV con peritonitis generalizada.
5. Pacientes con comorbilidades inmunosupresoras.
6. Mujeres embarazadas.
7. Índice de Masa corporal >34
3.3.3 Criterios de eliminación
1. Pacientes que no autorizan la intervención.
2. Pacientes que deciden abandonar el estudio.
3. Pacientes que fallecen durante la hospitalización o hasta 1 mes postquirúrgico.
4. Pacientes que no acuden al control al mes postquirúrgico.
5. Pacientes con complicaciones transoperatorias.
23
3.4 Métodos específicos
3.5 Criterios éticos
Cada paciente que aceptó participar en el estudio, de manera libre y
voluntaria firmó un consentimiento informado, el mismo que fue entregado en el
postquirúrgico a los participantes del hospital participante, se les leyó
detenidamente el mismo, así como también se explicó el propósito del estudio, los
riesgos y los beneficios del mismo. Finalmente se entregó el consentimiento a los
participantes para que lo lean de forma detallada previo a la firma del mismo.
Se garantizó la confidencialidad de la información recabada ya que se utilizó
un número que identifique cada expediente, así como también el número de
Variable Interviniente
Antibióticos vía oral en el
postquirúrgico
Variable Independiente
Apendicitis aguda fase III y IV
con peritonitis localizada
Variable Dependiente
Apendicectomía abierta
24
historia clínica, la información recopilada fue de uso exclusivo de los investigadores
y para los fines pertinentes.
Se solicitó:
1. Autorización del Hospital Enrique Garcés.
2. Revisión por parte del comité de ética del Hospital y de la Universidad Central del
Ecuador.
3. Firmar el consentimiento informado.
4. Garantizar confidencialidad y respeto por el paciente.
3.6 Recolección, análisis y valoración de datos
Luego de la recopilación de datos, se elaboró una base de datos en Excel para
realizar un análisis cuantitativo, descriptivo se utilizó el sistema SPSS®.
Se realizó un plan de análisis estadístico, descriptivo de variables cualitativas
y cuantitativas, y análisis estadístico inferencial con pruebas de estimación,
significación y predicción necesarias para el caso.
25
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
4.1 Características demográficas
Tabla 1 Distribución de las características generales de la muestra del estudio en elHospital Enrique Garcés, en el periodo de Enero a Septiembre del 2017
Variable Número Porcentaje X2 Valor de PSexo 15,4 8,8Masculino 130 63,7Femenino 74 36,3Grupo etario 115,2 <2,218 a 30 años 98 48,031 a 50 años 78 38,251 a 65 años 24 11,8> 65 años 4 2,0Etnia 372,8 <2,2Mestizo 198 97,1Nativo Americano 4 2,0Caucásico 2 1,0Con comorbilidad 27 13,2 <10,3 <2,2Tipo de incisión 125,5 <2,2Lateral 182 89,2Mediana 22 10,8Tipo de apendicitis 1,97 0,16Fase III 112 54,9Fase IV 92 45,1Fuente: Historias clínicas del HEG, 2017.Elaborado por: MD. Erik Apolo Romero.
La tabla 1 muestra las características demográficas del estudio, se recopila
información de 204 pacientes consecutivos sometidos a cirugía por apendicitis
aguda tipo III y IV con peritonitis localizada, en quienes se administra
antibióticoterapia vía oral o intravenosa, y se valora la infección de sitio quirúrgico
en ambos grupos.
26
En el grupo de estudio predomina el sexo masculino con el 63.7% (n=130), a
las mujeres les corresponde el 36.3% restante. Los pacientes jóvenes de entre 18 y
30 años predominan en la muestra (48%, n=98); seguido de los pacientes entre 31 y
50 años (38.2%, n=78), pacientes entre 51 y 65 años (11.8%, n=24) y finalmente los
pacientes con edades superiores a 65 años (2%, n=4). La mayoría de pacientes se
identifican como mestizos con el 97.1% (n=198), solo una minoría lo hace como
nativos americanos (2%, n=4) o caucásicos (1%, n=2). Aproximadamente 27
pacientes reportan presencia de comorbilidades (13.2%).
Características clínicas generales. La mayoría de los pacientes se presentan
con apendicitis grado III (54,9%; n=112), correspondiendo el 45,1% restante a
pacientes con apendicitis grado IV con peritonitis localizada. La mayoría de las
incisiones que realizamos son por acceso lateral con el 89,2% (n=182), la incisiones
medianas apenas corresponden al 10,8% restante.
En la valoración inicial la mayoría de pacientes presentan leucocitos en el
rango de 12001 a 18000 cel/mm3 con el 58.8% (n=120), casi una tercera parte
presenta valores superiores a 18000 cel/mm3 (30.4%;n=62), muy pocos pacientes
presentan otros valores; entre 10001 y 12000 cel/mm3 (6.9%;n=14), entre 6001 y
10000 cel/mm3 (2%;n=4), y valores iguales o inferiores a 6000 cel/mm3 (2%;n=4). Un
resumen de las principales características demográficas y clínicas pueden verse en la
tabla 1.
27
Tabla 2 Distribución de las características basales en los grupos del estudio deacuerdo a la vía de administración de antibióticos en el Hospital Enrique Garcés, enel periodo de Enero a Septiembre del 2017.
Variable Vía de administración Valor de p X2
Vía oral(n, %)
Endovenosa(n, %)
Sexo 0,47 0,53Masculino 62(60,8) 68(66,7)Femenino 40(39,2) 34(33,3)Grupo etario < 0,0001 NA18 a 30 años 62(60,8) 36(35,3)31 a 50 años 26(25,5) 52(51,0)51 a 65 años 10( 9,8) 14(13,7)>65 años 4( 3,9) …Etnia 0,56 NAMestizo 98(96,1) 100(98,0)Nativo Americano 2( 2,0) 2( 2,0)Caucásico 2( 2,0) …Comorbilidad presente 14(13,7) 13(12,7) 1,0 0,0Tipo de incisión 0,26 1,27Lateral 94(92,2) 88(86,3)Mediana 8( 7,8) 14(13,7)Tipo de apendicitis < 0,01 7,15Fase III 66(64,7) 46(45,1)Fase IV 36(35,3) 56(54,9)Leucocitos en pre-operatorio 0,31 NA<6000 cel/mm3 2( 2,0) 2( 2,0)6001-10000 cel/mm3 2( 2,0) 2( 2,0)10001-12000 cel/mm3 6( 5,9) 8( 7,8)12001 - 18000 cel/mm3 54(52,9) 66(64,7)>18000 cel/mm3 38(37,3) 24(23,5)Fuente: Historias clínicas del HEG, 2017.Elaborado por: MD. Erik Apolo Romero.
La tabla 2 muestra las características generales de los grupos de acuerdo a la
vía de administración de los antibióticos. No se encuentra diferencias en los grupos
de estudio de acuerdo al sexo, o grupo étnico. En el sexo, la proporción de hombres
en los grupos de antibióticos vía oral e intravenosos es de 60.8% (n=62) y 66.7%
28
(n=68) respectivamente; p=0.47. En cuanto a la distribución étnica en ambos grupos
predominan los pacientes reconocidos como mestizos con más del 95% en cada uno;
así para la terapia vía oral la proporción de mestizos es del 96.1%, mientras que para
la terapia intravenosa se ubica en el 98%; p=0.56.Los grupos etarios difieren
significativamente entre los dos grupos del estudio. En los pacientes con terapia
antibiótica vía oral predomina el grupo con edades entre 18 y 30 años (60.8% vs
35.3%), comparado con el grupo de terapia intravenosa en quienes la categoría más
frecuente es entre los 31 y 50 años (25.5% vs. 51%), p<0.0001.
La presencia de comorbilidades no es diferente entre los grupos, su presencia
se evidencia en el 13.7% en el grupo de terapia vía oral vs. 12.7% en el grupo de
terapia intravenosa (p=1.0).
En ambos grupos predominan los accesos por vía lateral con el 92.2% vs.
86.3% respectivamente (p=0.26). El contaje de leucocitos al ingreso también es
similar, en ambos grupos la mayor parte de pacientes presentan valores de
leucocitos entre 12001 y 18000 cel/mm3, con el 52.9% y 64.7% para terapia vía oral
e intravenosa respectivamente (p=0.31). Sin embargo se encuentra diferencia
significativa en el grado de apendicitis entre los grupos. Los casos con apendicitis
grado IV con peritonitis localizada predominan en el grupo de terapia intravenosa
con el 54.9% vs. 35.3%, siendo 19,6% superior en la terapia intravenosa (IC 95 %:
6.2, 33 %; p<0.01); véase tabla 2.
29
4.2 Prevención de infección de sitio quirúrgico.
Gráfico 1 Tasa de infecciones de sitio quirúrgico de acuerdo al tipo de tratamientoantibiótico recibido del estudio en el Hospital Enrique Garcés, en el periodo deEnero a Septiembre del 2017.
Fuente: Historias clínicas del HEG, 2017.Elaborado por: MD. Erik Apolo Romero.
El gráfico 1 muestra la prevalencia de infección de sitio quirúrgico, la tasa
global de infecciones de sitio quirúrgico es del 8,8%. En el grupo de antibióticos
orales es de 5,9%, comparado con 11,8% del grupo de antibióticos endovenosos. La
diferencia entre los dos grupos es de apenas 5,9% la cual no difiere de manera
significativa (IC 95%: -2,8, 14,6%; p=0,22), el riesgo de infección de sitio quirúrgico
en el análisis bi-variado para el uso de antibiótico vía oral es de RR: 0.5 (IC 95%: 0.2,
1.28; p=0.22).
30
Tabla 3 Distribución del comportamiento de los leucocitos a las 72 horas detratamiento con antibióticos orales o intravenosos del estudio en el Hospital EnriqueGarcés, en el periodo de Enero a Septiembre del 2017.
Variable Vía de administración Valor de pVía oral(n; %)
Parenteral(n; %)
Leucocitos 72 horas 0,24< 6000 cel/mm3 12(11,8) 13(12,7)6001-10000 cel/mm3 50(49,0) 58(56,9)10001-12000 cel/mm3 20(19,6) 14(13,7)12001-18000 cel/mm3 16(15,7) 17(16,7)> 18000 cel/mm3 4( 3,9) …Fuente: Historias clínicas del HEG, 2017.Elaborado por: MD. Erik Apolo Romero.
La tabla 3 muestra el comportamiento de los leucocitos a las 72 horas de
tratamiento en los dos grupos. En ambos grupos, se evidencia un descenso de los
leucocitos como marcador de infección. El valor de leucocitos que más se presenta
en ambos grupos es en el rango de 6001 a 10000 cel/mm3, con el 49% para el grupo
de terapia vía oral comparado con el 56.9% para el grupo de terapia endovenosa
(p=0.24).
31
4.3 Análisis multivariado
Tabla 4 Distribución de factores de riesgo para infección de sitio quirúrgico en elanálisis multivariado del estudio en el Hospital Enrique Garcés, en el periodo deEnero a Septiembre del 2017
Factor de riesgo ORadj IC 95% Valor de pAntibiótico vía oral 0,71 0,22 - 2,08 0,54Incisión mediana 1,18 0,29 - 3,99 0,80Apendicitis fase IV 10,05 2,60 - 66,40 <0,01Grupo etario31 a 50 años 1,41 0,46 - 4,60 0,57> 50 años 0,79 0,10 - 3,96 0,79Fuente: Historias clínicas del HEG, 2017.Elaborado por: MD. Erik Apolo Romero.
La tabla 4 muestra los factores de riesgo para infección de sitio quirúrgico. El
análisis multivariado permite equilibrar los factores de riesgo y las diferencias que
hay en edad y el tipo de apendicitis. Así se logra evidenciar que el uso de antibióticos
vía oral no modifica el riesgo de infección de sitio quirúrgico comparado con la
terapia endovenosa ORadj 0.71 (IC 95%: 0.22, 2.08; p=0,54); el grupo etario no se
muestra influyente en este análisis, solo las apendicitis con grado IV con peritonitis
localizada están fuertemente asociadas con un aumento en el riesgo de infección de
sitio quirúrgico, el incremento absoluto de riesgo para infección de sitio quirúrgico
es del 15.6% (IC 95%: 6.5, 24.7 %; p<0.01).
32
Gráfico 2 Tasa de infecciones de sitio quirúrgico de acuerdo al grado de apendicitishallado en el estudio del Hospital Enrique Garcés, en el periodo de Enero aSeptiembre del 2017.
Fuente: Base de datos del HEGElaborado por: MD. Erik Apolo Romero.
El gráfico 2 muestra la prevalencia de infección de sitio quirúrgico de acuerdo
al grado de apendicitis. La tasa global de infecciones de sitio quirúrgico es del 8,8%.
En las apendicitis fase III es de 1,8%, comparado con el 17,4% de las apendicitis fase
IV con peritonitis localizada. La diferencia entre los dos grupos es de 15,6% la cual es
estadísticamente significativa con un ORadj 10.05 (IC 95%: 2.60, 66.40; p<0.01).
33
Gráfico 3 Gráfico de caja para el tiempo en terapia y tiempo de estanciahospitalaria; en A Días de administración de antibióticos, en B Días de estanciahospitalaria de acuerdo al grupo de terapia antibiótica enteral vs. Intravenosa delestudio en el Hospital Enrique Garcés, en el periodo de Enero a Septiembre del2017.
Fuente: Historias clínicas del HEG, 2017.Elaborado por: MD. Erik Apolo Romero.
El gráfico 3 muestra los días de antibióticoterapia y de estancia hospitalaria.
Los días de administración de antibióticos difiere significativamente entre los dos
grupos, los pacientes con terapia vía oral lo reciben por un tiempo medio de 4 días
(RIQ: 3,6 días), comparado con el tiempo medio de 6 días de terapia antibiótica
endovenosa (RIQ: 4,8 días), p<0.001. El tiempo de estancia hospitalaria también es
menor para pacientes con terapia vía oral, el tiempo medio es de 3 días (RIQ: 3, 4
días) mientras que para la terapia endovenosa el tiempo medio de estancia es de 4
días (RIQ: 3,4 días), p<0.001.
34
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
5.1 Sobre las características demográficas.
De todos los pacientes que se analizaron en este estudio, el sexo que
predominó fue el masculino (63,7%; n=130), lo cual concuerda con la literatura
internacional. Aunque no tiene una explicación fisiológica, la apendicitis aguda es
ligeramente más frecuente en los hombres que en las mujeres, según Baird, et al.,23. Según los autores mencionados, los hombres tienen un riesgo de 8,6% de
desarrollar una apendicitis aguda, en comparación con el 6,9% que afecta a las
mujeres. Sin embargo, para otros investigadores, esta diferencia no es significativa24. Además en los hombres es más frecuente la apendicitis complicada, ya que los
hombres en algunas culturas (como en la sociedad ecuatoriana) son más reacios a
solicitar atención médica 23. Véase tablas 1 y 2.
A pesar de que es más frecuente en los hombres, las mujeres tienen el doble
de probabilidades de ser apendicectomizadas. La probabilidad de que una mujer se
someta a una apendicectomía en el transcurso de su vida es del 23%, frente al 12%
que ostentan los hombres. Esto explica también por qué la apendicitis aguda
complicada (grados III y IV) es más frecuente en los hombres, para quienes la
prevalencia de perforación del apéndice cecal es de 13-20% (24), especialmente si
son de procedencia rural y de un nivel socioeconómico bajo, lo que incrementa el
tiempo desde que comienzan los síntomas hasta que recibe atención médica,
aumentando también la probabilidad de desarrollar complicaciones 25. Véase tablas
1 y 2.
35
En esta población, el rango de edad predominante fue el de 18-30 años (48%;
n=98), lo siguió el grupo de entre 31 y 50 años (38,2%; n=78), tomando en cuenta
que en este trabajo se excluyeron los pacientes menores de 18 años. La apendicitis
aguda es una enfermedad que predomina en pacientes jóvenes; se acepta que la
apendicitis aguda es más frecuente en la segunda y tercera década de vida, sin
embargo, los cuadros de apendicitis aguda complicada, tienen otra distribución
etaria, ya que depende en muchos casos de la presencia de comorbilidades, o el
consumo de medicamentos que puedan afectar el umbral del dolor, así como la
presencia de cuadros atípicos de apendicitis que retrasan el diagnóstico y la
resolución quirúrgica26. Véase tablas 1 y 2.
Las complicaciones de la apendicitis aguda son más frecuentes en las edades
extremas de la vida, lo que difiere con lo obtenido en este trabajo, en el que si bien,
la edad predominante fue superior a la edad promedia planteada para apendicitis
aguda, no supero en la mayoría de los pacientes los 50 años, que aún no es
considerada como adulto mayor. Aunque se debe tener en cuenta que toda la
muestra fue solo de apendicitis complicada. La apendicitis aguda es más frecuente
en personas jóvenes, debido a que tienen una mayor actividad de la respuesta
inmune e inflamatoria, siendo esta una enfermedad que se relaciona con una serie
de mediadores químicos, cuya presencia está disminuida en las edades extremas de
la vida 27. Véanse tablas 1 y 2.
Hasta el 97,1% del total de pacientes de este estudio se autodefinió como
mestizo, el resto del pequeño porcentaje de pacientes se identificaron como nativos
americanos o caucásicos, lo que concuerda con las características étnicas de la
población Ecuatoriana, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) 28.
Hasta el momento, no existe evidencia de que una u otra etnia tenga una relación
significativa con la apendicitis aguda o con sus complicaciones, por lo que, en las
36
investigaciones sobre este tema, las características étnicas de los casos analizados,
son las mismas de la población predominante en el lugar donde se desarrolla la
investigación. Véase tablas 1 y 2.
Un porcentaje bajo de los casos vistos tuvieron alguna comorbilidad, (13,2%;
n=27), las comorbilidades que presentaron los pacientes fueron Hipertensión
arterial (44,4%), Hipotiroidismo (14,18%), Dislipidemia (14,18%), Gastritis (7,4),
Artrosis (7,4%), Colon Irritable (7,4%) y Epilepsia (3,7%). Lo que se explica, por una
parte, porque en la muestra predominaron los individuos entre 18 y 30 años, siendo
en este rango de edad poco frecuente las enfermedades crónicas. En el Ecuador, la
población adulta tiene varias comorbilidades, que según el Ministerio de Salud
Pública, las enfermedades más frecuentes son la Hipertensión Arterial, el
Hipotiroidismo, la Diabetes mellitus tipo 2, la Obesidad y el consumo de tabaco y
alcohol 6. Véase tablas 1 y 2.
La presencia de algunas comorbilidades pueden favorecer que se compliquen
los casos de apendicitis aguda y las apendicectomías, tal es el caso de la Diabetes
mellitus, la Insuficiencia renal crónica, la Inmunodepresión de cualquier índole, el
consumo de corticoesteroides y el IMC >35. En especial son factores de riesgo para
la complicación que se estudia en este trabajo, (infección de sitio quirúrgico),
también el consumo crónico de antimicrobianos, favoreciendo la resistencia a los
antibióticos utilizados regularmente. En este trabajo, en el que se analizó la eficacia
de los antibióticos por vía oral, la presencia de enfermedades del tracto digestivo,
habría sido un factor a tener en cuenta al momento que se seleccionó la vía de
administración del antibiótico. Véase tablas 1 y 2.
Dentro del estudio predominaron los pacientes con apendicitis gangrenosa,
(54,9%; n=112). La apendicitis gangrenosa es el resultado evolutivo de un proceso
que comienza con la obstrucción de la luz del apéndice cecal, esta obstrucción se
37
justifica por hiperplasia del tejido linfoide en los pacientes más jóvenes, o por la
presencia de fecalitos, en edades más avanzadas. Si este proceso obstructivo se
prolonga en el tiempo, se asocia a una acumulación de secreciones, con un
incremento de la población de bacterias, lo que se traduce en un aumento de la
presión intraluminal y por tanto, distensión del apéndice. Esta distensión, al irritar
los nervios locales, es la causante del dolor abdominal, que comienza desde fases
tempranas del proceso 29.
Cuando progresa este proceso inflamatorio, al incrementarse la presión
intraluminal hasta niveles que superan las presiones venosa y arterial, ocurre la
isquemia y ulceración del apéndice; esto se traduce desde el punto de vista clínico,
con la presencia de fiebre y taquicardia. Si esto no es resuelto, continúa la evolución
de la inflamación y la necrosis, ocasionando gangrena del apéndice (apendicitis fase
III), con un empeoramiento del estado del paciente. Es en este punto, en el que, de
no acceder a la apendicectomía, el paciente puede progresar a la fase IV de la
apendicitis (45,1%; n=92), que es la perforación. El resultado es un cuadro séptico
importante, con alteración de los reactantes de fase aguda y signos evidentes de
irritación peritoneal 30.
En algunos casos puede verse un alivio súbito del dolor abdominal en el
momento justo que ocurre la perforación, pero que paulatinamente va empeorando
clínicamente 24. Si esta perforación, ocurre libremente a la cavidad abdominal,
resulta en una peritonitis generalizada. Se trata de un cuadro grave, que precisa
tratamiento médico-quirúrgico de emergencias, debido al gran deterioro del
paciente. Es más frecuente en personas con comorbilidades, en obesos,
inmunodeprimidos y adultos mayores. Se produce una irritación peritoneal
generalizada, que de no ser resuelta, desencadena una cascada inflamatoria que
puede llevar al shock distributivo y la falla multiorgánica.
38
Otra variante, después de la perforación, es que se produzca una irritación
del peritoneo localizada, entonces se trata de una peritonitis localizada, que es más
frecuente, como resultado de la apendicitis aguda complicada y tiene mejor
pronóstico que la forma anteriormente descrita. En algunos casos pasa
desapercibida, debido a que el paciente experimenta un alivio de los síntomas y
puede que no solicite atención médica, entonces es un hallazgo posterior en forma
de plastrón apendicular, que generalmente tiene una buena evolución con el uso de
antibióticos y posteriormente con tratamiento quirúrgico 31, siempre y cuando no
presente signos ni síntomas en los cuales se debe realizar una cirugía de emergencia.
Véase tablas 1 y 2.
En esta serie de casos, la incisión más realizada fue la de tipo lateral (89,2%;
n=182), la incisión lateral que se realizó en todos los casos fue la incisión de
McBurney, debido al protocolo del servicio de Cirugía General del Hospital Enrique
Garcés, además ofrece buena seguridad en el acto quirúrgico, se manipula menos
las asas intestinales, disminuyendo así la incidencia de Íleo postoperatorio, y al igual
que con la incisiones medias, el cirujano goza de un buen espacio reconocer la
anatomía y para poder realizar el procedimiento. Esta incisión es segura para la
apendicitis gangrenosa e inclusive para las apendicitis agudas fase IV con peritonitis
localizada. En nuestro estudio el uso de incisión mediana no modificó el riesgo de
infección de sitio quirúrgico comparado con la incisión lateral.
La incisión mediana, se realizó en menor cantidad en estos pacientes (18,8%;
n=22). Esto se debe a que los cirujanos reservan esta opción para los casos en los
que se evidencia una peritonitis generalizada o cuando el diagnóstico no está claro y
necesitan un mayor acceso a la cavidad abdominal. Es una incisión que ofrece gran
libertad de trabajo al cirujano, Aunque tiene el inconveniente de que las asas
intestinales pueden protruir por la herida durante la cirugía. En este trabajo, se
39
realizó apendicectomía abierta en todos los casos por falta de insumos de
laparoscopía. Actualmente se ha demostrado que la apendicectomía laparoscópica
es igualmente segura y efectiva en pacientes con apendicitis aguda complicada,
además se relaciona con menor dolor postoperatorio y menos días de
hospitalización 32.
El conteo total de leucocitos en el momento del diagnóstico de apendicitis
estuvo entre 12001 y 18000 cel/mm3, en el 58,8% de los casos (n=120), lo que se
justifica porque se trataba de casos complicados, en la totalidad de la muestra. En
un porcentaje menor de casos, la cifra de leucocitos excedía los 18000 cel/mm3, lo
que habla a favor de un proceso infeccioso importante (también esperable dentro
de los casos de apendicitis complicada). El leucograma es considerado el examen
paraclínico más antiguo que se ha utilizado en el diagnóstico de apendicitis aguda,
su rendimiento diagnóstico es variable, en algunas investigaciones se ha obtenido
una sensibilidad y especificidad moderadas, para apendicitis aguda 33. Véase tablas 1
y 2.
El leucograma, aunque es un examen inespecífico, traduce la actividad
inflamatoria y la respuesta ante el progreso del proceso infeccioso, en el caso de la
apendicitis complicada, con o sin perforación, con o sin peritonitis 34. Se ha utilizado
en conjunto con otros reactantes de fase aguda, como la Procalcitonina y la
Proteína C Reactiva; de cualquier manera, no debe perderse de vista que se trata de
pruebas que no son específicas para la apendicitis aguda, sino que traducen
actividad inflamatoria de forma muy general, por lo que el diagnóstico de apendicitis
aguda sigue siendo eminentemente clínico, al que puede contribuir algunos
exámenes de imágenes, especialmente si se sospechan complicaciones, pero, sin
perder de vista la relación costo beneficio de las mismas 35.
40
5.2 Sobre la prevención de infección de sitio quirúrgico
La tasa global de infección de sitio quirúrgico en esta muestra fue de 8,8%,
con una distribución bastante similar entre los pacientes a los que se les administró
antibióticos por vía oral (5,9%) y por vía intravenosa (11,8%), sin haber existido
diferencias significativas entre ambas vías de administración. Además, se constató
una disminución de los niveles de leucocitosis en ambos grupos de tratamiento, sin
diferencias significativas entre ellos (véase tabla 3), lo que indica que fueron
igualmente efectivos para prevenir la infección de sitio quirúrgico. Véase gráfico 1.
El uso de antibióticos en el postquirúrgico de apendicitis complicada tiene como
propósito prevenir las complicaciones infecciosas postoperatorias, disminuir la
estancia hospitalaria y el costo de los cuidados intrahospitalarios.
Para esto, debe intentarse a toda costa disminuir los posibles efectos
adversos asociados al uso de estos fármacos, y utilizar los que tengan una influencia
mínima en el microbioma y la microbiota del paciente. Tradicionalmente, en la
profilaxis antibiótica en cirugía abdominal se ha utilizado la vía parenteral. El
medicamento que usualmente se indica es la Cefazolina. En los casos de apendicitis
complicada, comúnmente se administra antibióticoterapia por 3 a 5 días, el
tratamiento de 72 horas ha demostrado ser igualmente efectivo que cuando se
extiende hasta cinco días36. En este trabajo, la duración del tratamiento fue de
cuatro días, para el grupo de antibióticos por vía oral, y de seis días para los casos en
que se utilizó la vía intravenosa. Véase gráfico 3.
El uso excesivo de los antimicrobianos provoca, por un lado, las altas tasas de
resistencia que se registran a nivel mundial en los últimos años y, por otro lado, las
alteraciones en la microbiota del organismo 37 que pueden modificar el
funcionamiento del sistema inmunitario, del endocrino y del metabolismo en
general con consecuencias transitorias y en algunos casos permanentes en nuestro
41
estado de salud. Con el uso prolongado de antibióticos, se produce una disminución
de la producción de los péptidos antimicrobianos (AMP) 38, por lo que disminuye la
capacidad de respuesta inmune a nivel intestinal, se produce una disminución de la
capa mucosa, con ruptura de las uniones celulares y pérdida de la protección global
ante infecciones por microorganismos patógenos 39.
El uso de la vía intravenosa, tiene algunas desventajas en comparación con
la vía oral, como la necesidad de cuidados de enfermería, dificulta la movilidad del
paciente, causa dolor, riesgo de flebitis, además de los costos más elevados de los
medicamentos intravenosos y de los insumos para su utilización. La vía oral, tiene
entre sus ventajas que no necesita de cuidados especializados de enfermería, y que
no causa dolor ni molestias a los pacientes, además, el costo es menor, pero no
debe perderse de vista, que en el postoperatorio inmediato, puede haber vómitos,
somnolencia, o disminución del tránsito intestinal, lo que contraindicaría el uso de la
vía oral. Es por este motivo que debe individualizarse la decisión de la vía de
administración del antibiótico.
Además, al tratarse de apendicitis complicada, algunos pacientes podrían
requerir de la atención en Cuidados Intensivos después de la cirugía, lo que
incrementaría la complejidad del uso de la vía oral, sobre todo si se trata de
pacientes con distención gástrica y alteraciones de la motilidad intestinal. Estos
pacientes en estado grave, necesitan de administración de medicamentos
intravenosos por lo que siempre cuentan con uno o varios accesos intravenosos, por
lo que sería poco lógico administrar antibióticos orales pudiendo aprovechar la vía
intravenosa. En fin de cuentas, el principal objetivo es prevenir la infección de sitio
quirúrgico, y luego se tiene que optimizar recursos y tratar que el periodo de
recuperación sea lo menos agresivo posible para el paciente.
42
5.3 Sobre los factores de riesgo de infección de sitio quirúrgico.
En la tabla 4 de esta investigación se muestra el análisis multivariado, por
regresión logística, de los posibles factores de riesgo de infección de sito quirúrgico
en estos pacientes. Se obtuvo que la administración vía oral de antibiótico, no tuvo
una influencia importante en la tasa de infecciones de sitio quirúrgico, ofreciendo
similares resultados que el uso de la vía intravenosa. Esto se interpreta como que, si
bien, el uso de la vía oral no disminuye el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico,
tampoco lo incrementa, en comparación con la vía intravenosa, por lo que pudiera
ser una opción de tratamiento valido, que queda a consideración del cirujano, de
acuerdo a las particularidades de cada paciente.
En este punto, deben considerarse la gravedad del paciente, la presencia de
factores de riesgo para infección de sitio quirúrgico, comorbilidades del tracto
digestivo que contraindiquen el uso de la vía oral; se acepta que el uso prolongado
de inhibidores de la bomba de protones, disminuye el pH gástrico, causa gastritis
alcalina y afecta la absorción de medicamentos por esta vía. Sin embargo, deben
tenerse en cuenta los beneficios que ofrece la vía oral, en cuanto al bienestar para el
paciente, menos traumatismo y menos dolor por ausencia de accesos intravenosos,
no existe riesgo de flebitis, menos días de antibióticoterapia, menor costo del
tratamiento y menor duración de la estancia hospitalización. (Véase gráfico 3).
La incisión mediana, en el análisis multivariado, tampoco tuvo una influencia
importante en la presencia de infección de sitio quirúrgico, al compararla con la
incisión lateral, que fue la que predominó en esta muestra. Esto puede justificarse
porque esta incisión se practicó en un porcentaje muy bajo de la población (18,8%),
siendo muy desiguales los grupos de estudio, lo que impidió obtener resultados más
confiables. Dentro de los factores de riesgo de infección relacionados con el acto
quirúrgico, se encuentran el tiempo de duración de la cirugía (que no se tuvo en
43
cuenta en este trabajo), el tipo de herida (limpia o contaminada), la experiencia del
cirujano (que redunda en lo que es el tiempo de duración). Véase en la tabla 4.
De las variables analizadas, la apendicitis fase IV (apendicitis perforada) con
peritonitis localizada, fue el único factor con el que se obtuvo una significación
estadística (p<0,01) para la aparición de infección de sitio quirúrgico, lo cual coincide
con lo descrito en la literatura internacional. Al tratarse de una apendicitis
perforada, la extensión del proceso infeccioso es mayor, lo que implica un tiempo
quirúrgico más prolongado de lo habitual, mayor manipulación durante la cirugía, lo
que incrementa la posibilidad de que exista contaminación e infección posterior.
Además, en estos pacientes, al existir un proceso inflamatorio más grave, puede
incidir negativamente en la farmacocinética y farmacodinámica de los
antimicrobianos utilizados 40.
La edad de los pacientes no tuvo relación con el riesgo de infección de sitio
quirúrgico en este trabajo. Los rangos de edad que predominaron en esta
investigación fueron de 18 a 30 años y de 31 a 50 años, tomando en cuenta que en
este trabajo se excluyeron a los pacientes menores de 18 años. Por lo tanto el la
muestra que se trató, en su mayoría son pacientes jóvenes, en los que además, la
presencia de comorbilidades fue baja (13,2%), lo que no permite relacionar la edad
con el riesgo de infección de sitio quirúrgico.
44
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
Primera: se concluye que los antibióticos orales e intravenosos no presentan
diferencia en las tasas de complicaciones de infección de sitio quirúrgico.
Segunda: se concluye que con el uso de antibióticos por vía oral se logra
reducir de forma significativa los días de hospitalización (p<0,001).
Tercera: se concluye que con el uso de antibióticos por vía oral se logra
reducir de forma significativa la duración del tratamiento antibiótico (p<0,001).
Cuarta: se concluye que la apendicitis aguda fase IV con peritonitis localizada
incrementa significativamente el riesgo de infección de sitio quirúrgico, (ORadj 10,05
(IC 95 %: 2,60-66,40; p<0,01).
45
6.2 Recomendaciones
Primera: Se recomienda implementar el uso de antibióticoterapia vía oral
para prevenir la infección de sitio quirúrgico en las apendicitis complicadas.
Segunda: se recomienda implementar el uso de antibióticoterapia por vía
oral en pacientes postquirúrgicos de apendicitis complicada, como una contribución
a disminuir los días de hospitalización.
Tercera: se recomienda implementar el uso de antibióticoterapia por vía oral
en pacientes postquirúrgicos de apendicitis complicada, como una contribución a
disminuir los días de antibióticoterapia.
Cuarta: se recomienda un seguimiento clínico adecuado en pacientes con
apendicitis aguda fase IV con peritonitis localizada, ya que el riesgo de infección de
sitio quirúrgico es elevado en estos casos.
46
Tabla de correlación metodológica
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Determinar que losantibióticos vía oraltienen la mismaeficacia que losantibióticosintravenosos paraprevenir lasinfecciones post-quirúrgicas deapendicectomíaabierta en apendicitisfase III y IV conperitonitis localizada.
Tasa de infección desitio quirúrgico: 8,8%.
Infección de sitioquirúrgico en el grupode antibióticos víaoral: 5,9%.
Infección de sitioquirúrgico en el grupode antibióticosparenterales: 11,8%.
Se concluye que losantibióticos orales eintravenosos nopresentan diferenciaen las tasas decomplicaciones deinfección de sitioquirúrgico.
Se recomiendaimplementar el uso deantibióticoterapia víaoral para prevenir lainfección de sitioquirúrgico en lasapendicitis complicadas.
Objetivo específico 1 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar que losantibióticos vía oralpueden reducir losdías de Hospitalizaciónen comparación conlos antibióticosintravenosos en laapendicitiscomplicada.
Días dehospitalización:Terapia vía oral: 3 días(RIQ=3,4 días).Terapia intravenosa: 4días (RIQ=3,4 días),p<0,001.
Se concluye que con eluso de antibióticos porvía oral se lograreducir de formasignificativa los días dehospitalización(p<0,001).
Se recomiendaimplementar el uso deantibióticoterapia porvía oral en pacientespostquirúrgicos deapendicitis complicada,como una contribución adisminuir los días dehospitalización.
Objetivo específico 2 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar que losantibióticos vía oralpueden reducir losdías de tratamientoantibióticopostquirúrgico encomparación con losantibióticosintravenosos en laapendicitiscomplicada.
Tiempo detratamiento:Terapia vía oral: 4 días(RIQ=3,6 días).Terapia intravenosa:6 días (RIQ=4,8 días).
Se concluye que con eluso de antibióticos porvía oral se lograreducir de formasignificativa laduración deltratamientoantibiótico (p<0,001).
Se recomiendaimplementar el uso deantibióticoterapia porvía oral en pacientespostquirúrgicos deapendicitis complicada,como una contribución adisminuir los días deantibióticoterapia.
47
Objetivo específico 3 Resultado Conclusión Recomendación
Evaluar los factores deriesgo para infecciónde sitio quirúrgico enla apendicitis fase III yIV con peritonitislocalizada.
Factores de riesgo deinfección de sitioquirúrgico:Antibiótico vía oral(p=0,54).Incisión mediana(p=0,80).Apendicitis fase IV(p<0,001)Grupo etario31-50 años(p=0,57)>50 años(p=0,79)
Se concluye que laapendicitis aguda enfase IV con peritonitislocalizada incrementasignificativamente elriesgo de infección desitio quirúrgico(p<0,01).
Se recomienda unseguimiento clínicoadecuado en pacientescon apendicitis agudafase IV con peritonitislocalizada, ya que elriesgo de infección desitio quirúrgico eselevado en estos casos.
Elaborado por: Md. Erik Apolo.
48
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55
Anexos
Anexo A Flujograma del proceso de investigación
Antibióticos vía oral
Criterios de
inclusión
Excluidos
Antibióticos
intravenosos
Consentimiento
informado
Pacientes en postquirúrgico
de apendicitis aguda
Infección de sitio
quirúrgico
Evaluación de resultados
Análisis y discusión
Redacción de informe final
56
Anexo B Formulario de recolección de información
Determinar la eficacia de los antibióticos enterales vs intravenosos para prevenir infecciones postquirúrgicas deapendicectomía abierta en apendicitis fase III y IV con peritonitis localizada
Bloque 1. Datos GeneralesCódigo: No. Historia Clinica TeléfonoNombre de quien llena el formulario:
Bloque 2. Datos Demográficos (marque con una x)Edad en años 18-30 31-50 51-65 65 – 75Sexo Femenino: Masculino:Grupo étnico Mestizo: Afroecuatorianoo: Indígena: Blanco Otra:Procedencia Provincia: Cantón:Residencia Provincia: Cantón:
Bloque 3. Condición del PacienteComorbilidades: No: Si:Leucocitos antesde la cirugía:
<6.000 6.000 –10.000
10.001 –12.000
12.001 –18.000
>18.000
Leucocitos a las72 horas de lacirugía:
<6.000 6.000 –10.000
10.001 –12.000
12.001 –18.000
>18.000
Tipo de incision: Lateral MedianaFase de apendicitis: Según hallazgo clinico visual Fase III Fase IV con peritonitis localizada:
Bloque 5. Procedimiento RealizadoAntibiotico enteral:Según las directrices de TheSurgical Infection Society, 2017.
DosisAmpicilina + SulbactamCefuroxima + MetronidazolAmoxicilina + Acido clavulanicoCiprofloxacina + MetronidazolOtro
Antibiotico intravenoso:Según las directrices de TheSurgical Infection Society, 2017.
DosisAmpicilina + SulbactamCeftriaxona + MetronidazolOtros
Bloque 6. DiagnósticoInfeccion postquirurgica No Superficial Profunda Organo espacioDiagnóstico: Clinico Por Ecografia Por Tomografia
Bloque 6. HospitalizaciónDias de Hospitalizacion: Dias HorasDias de Antibioticos Dias Dosis
57
Anexo C Modelo de Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO:Declaración de consentimiento informado sobre el proyecto de investigación titulado:
Determinar la eficacia de los antibióticos enterales vs intravenosos para prevenir infeccionespostquirúrgicas de apendicectomía abierta en apendicitis fase III y IV con peritonitis localizada.
Investigador: Dr. Erik Xavier Apolo Romero, estudiante de Posgrado de Cirugía General de laUniversidad Central del Ecuador.Director y asesor metodológico: Dr. Fabricio González Andrade, MD, PhD.
Investigación a realizarse en el Hospital Enrique Garcés de Quito.Dr. Erik Apolo RomeroTeléfono: 0988500179.Correo electrónico: [email protected]___________________________________________________________________________
Este formulario de consentimiento informado tiene dos partes:
• Hoja de Información (para compartir información acerca de la investigación con Usted)• Certificado de Consentimiento (para las firmas si acepta participar)
Hoja de información
Soy médico estudiante del Posgrado de Cirugía General de la Universidad Central del Ecuador,estamos investigando sobre la administración de antibióticos en las apendicitis complicadas, que esmuy común en nuestro País. Vamos a realizar un estudio para determinar la eficacia de losantibióticos enterales vs intravenosos para prevenir infecciones postquirúrgicas de apendicectomíaabierta en apendicitis fase III y IV con peritonitis localizada.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la eficacia de antibióticos enterales para prevenirlas infecciones postquirúrgicas de apendicectomía abierta en apendicitis fase III y IV con peritonitislocalizada. Usted responderá a encuestas de su Hospitalización y hasta un mes después. Suparticipación es completamente voluntaria. Usted decide si desea participar o no en el estudio. Si nodesea participar usted recibirá el mismo servicio del hospital que los pacientes que participen en elestudio.
La participación en el presente estudio se inicia desde la firma del consentimiento informado y seextiende hasta 30 días posterior a la cirugía. No existen riesgos que pongan en peligro su vida. Elbeneficio que podría tener usted es que permanezca menos horas Hospitalizado en nuestro servicio.Sus datos serán manejados de manera confidencial, los cuales serán incluidos en un fichero y
58
protegidos con las garantías de la ley. Usted puede abandonar el estudio cuando lo desee si loconsidera necesario.
Certificado de consentimiento
He sido informado/a e invitado/a a participar en el estudio, he sido informado de los riesgos ybeneficios del presente estudio. No recibiré compensación económica por el mismo y tengo lacapacidad de abandonar el estudio si considero que atente contra mi persona.
También he sido informado/a de la confidencialidad de mis datos personales, los cuales seránincluidos en un fichero y protegidos con las garantías de la ley.
En estas circunstancias, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para mi inclusión en este estudio.
Participante: ……………………………………………………………. Firma……………………….
Testigo: ……………….…………………………………………………… Firma……………………….
Investigador: ……………………………………….…………………… Firma……………………….
Fecha……….………………………..Día/ Mes/ Año
59
Anexo D Certificado de Abstract
60
Anexo E Curriculum vitae del autor
Erik Xavier Apolo Romero
Erik Xavier Apolo [email protected]
Celular: + 593 98-850-0179Fijo: +593-72-912185
El doctor Erik Xavier Apolo Romero, es un médicocomprometido con su profesión y con sus pacientes, quese ha formado en las mejores universidades del país, cursósus estudios de pregrado en la Universidad de Guayaquil, yel posgrado lo realizó en la Universidad Central delEcuador, ha trabajado como médico residente en elHospital San Vicente de Paul de la Ciudad de Pasaje, en elárea de Cirugía General, desde temprana edad tiene gustopor la medicina, y en los primeros años de carrera tuvoamor por la cirugía, entró a la especialidad de CirugíaGeneral cumpliendo uno de sus sueños más anhelados.
Educación:
2014 – 2017 Egresado de la especialidad de Cirugía General, de la UniversidadCentral del Ecuador.
2004 – 2011 Médico graduado en la escuela de Medicina de la Universidad deGuayaquil.
Formación relacionada con Cirugía General:
2018 Curso de certificación de competencias en laparoscopía básica y avanzada, enel Centro de Investigación y Adiestramiento Quirúrgico QUIROON.
2017 Simposium de actualización en el manejo de patología biliar. Asistente.
2017 XL Congreso Nacional de Cirugía. Participación y aprobación.
2016 XXXIX Congreso Nacional de Cirugía. Participación y aprobación.
2012 Curso de Soporte Vital Básico. Participación y aprobación.
Experiencia Profesional:
61
2017 Jefe de residentes del servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Garcés,desde el 1ro de Julio hasta el 31 de Diciembre.
2014 – 2017 Médico residente del posgrado de Cirugía General de la UniversidadCentral del Ecuador.
2012 – 2013 Médico residente en Cirugía General en el Hospital San Vicente de Paúlde Pasaje.
2011 -2012 Médico Rural en el Centro de salud de Portovelo.
2010 – 2011 Interno de medicina en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil.
Publicaciones:
Bloqueo del plano transverso abdominal laparoscópico como tratamiento analgésicoen pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Rev. Fac Cien Med (Quito)2018 – 43.
