UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS … · 2017-07-31 · Diciembre, 2016 RESUMEN...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSGRADO DE DERMATOLOGÍA CARACTERIZACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS ANTIMICÓTICOS ORALES EN PACIENTES CON ONICOMICOSIS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DESDE ENERO 2013 A DICIEMBRE 2015 Autor: Cabrera Cabrera Jessica Daniela Tutora: Dra. Liliana Eugenia García Yépez Quito, diciembre 2016
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE DERMATOLOGÍA
CARACTERIZACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
ANTIMICÓTICOS ORALES EN PACIENTES CON ONICOMICOSIS EN EL
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DESDE ENERO 2013 A
DICIEMBRE 2015
Autor: Cabrera Cabrera Jessica Daniela
Tutora: Dra. Liliana Eugenia García Yépez
Quito, diciembre 2016
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE DERMATOLOGÍA
Caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en
pacientes con Onicomicosis en el hospital San Francisco de Quito desde Enero
2013 a Diciembre 2015
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el Título de:
Especialista en Dermatología
Autor: Cabrera Cabrera Jessica Daniela
Tutora: Dra. Liliana Eugenia García Yépez
Quito, diciembre 2016
i
DERECHOS DE AUTORÍA
Yo Jessica Daniela Cabrera Cabrera, en calidad de autora del trabajo de
investigación: “CARACTERIZACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS ANTIMICÓTICOS ORALES EN PACIENTES CON
ONICOMICOSIS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DESDE
ENERO 2013 A DICIEMBRE 2015”, autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL
DEL ECUADOR hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo
que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19; y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
____________________________
Jessica Daniela Cabrera Cabrera
CC Nº 1103977748
email: [email protected]
Fijo: 023360927
Celular: 0995979634
ii
APROBACIÓN DE TEMA DE TESIS
Por la presente dejo constancia que he revisado y aprobado el tema del trabajo de
titulación, presentada por la Dra. Jessica Daniela Cabrera Cabrera el cual es:
CARACTERIZACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
ANTIMICÓTICOS ORALES EN PACIENTES CON ONICOMICOSIS EN EL
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DESDE ENERO 2013 A DICIEMBRE
2015 y en tal virtud acepto que se inicie el trabajo de titulación con el tema antes
mencionado.
Dado en la ciudad de Quito a los 18 días del mes de marzo de 2016
Firma
Dra. Liliana García Yépez
CI: 1715683585
iii
INDICE DE CONTENIDO
pp
DERECHOS DE AUTORÍA .................................................................................... i
APROBACIÓN DE PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN ................................... ii
INDICE DE CONTENIDO...................................................................................... iii
LISTA DE TABLAS ................................................................................................ v
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................. vvi
RESUMEN .............................................................................................................. vii
EXECUTIVE SUMMARY .................................................................................... viii
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 3
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ................................................. 4
1.3 JUSTIFICACION ............................................................................................... 4
CAPITULO II ........................................................................................................... 6
2. MARCO TEORICO .............................................................................................. 6
2.1 Antecedentes ....................................................................................................... 6
2.2 Definición de Onicomicosis ................................................................................ 9
2.3 Epidemiología y factores de riesgo asociados .................................................. 10
2.4 Anatomía de la uña............................................................................................ 11
2.5 Manifestaciones Clínicas .................................................................................. 12
2.6 Diagnóstico ....................................................................................................... 14
2.7 Tratamiento ....................................................................................................... 16
CAPITULO III ........................................................................................................ 20
3.1 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS............................................................................. 20
3.1.1 HIPÓTESIS .................................................................................................... 20
3.2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 20
3.2.1 OBJETIVO PRINCIPAL ............................................................................... 20
iv
3.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................... 20
3.3 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES .................................................. 21
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................ 21
CAPÍTULO IV ........................................................................................................ 23
4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 23
4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................ 23
4.3 CRITERIOS DE INCLUSION ......................................................................... 24
4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................ 24
4.5 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR ....... 25
4.6 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................... 25
4.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD ..................................................................... 27
4.8 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................. 28
4.9 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE LOS DATOS ........................ 28
4.10 RECURSOS HUMANOS, TÉCNICOS Y ECONÓMICOS .......................... 29
4.10.1 RECURSOS HUMANOS ............................................................................ 29
4.10.2 RECURSOS TÉCNICOS ............................................................................ 29
4.10.3 RECURSOS ECONÓMICOS ...................................................................... 30
4.10.4 CRONOGRAMA O PLAN DE TRABAJO ................................................ 30
CAPÍTULO V ......................................................................................................... 31
5.1 RESULTADOS ................................................................................................. 31
5.1.1 DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS ...................................................................... 31
5.2 DISCUSIÓN ..................................................................................................... 38
5.3 CONCLUSIONES ............................................................................................ 45
5.4 RECOMENDACIONES ................................................................................... 46
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 47
ANEXOS ................................................................................................................ 52
v
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de los grupos etarios y comorbilidades en los pacientes con
Onicomicosis del Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito,
Enero 2013-Diciembre 2015. ...................................................................................... 31
Tabla 2. Frecuencia de la ubicación anatómica de la onicomicosis en el Servicio de
Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015. ... 32
Tabla 3. Tipo de onicomicosis en el Servicio de Dermatología del Hospital San
Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015....................................................... 32
Tabla 4. Tipo de tratamiento administrado para la onicomicosis en el Servicio de
Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015. . 333
Tabla 5. Frecuencia de adherencia terapéutica en los pacientes con Onicomicosis del
Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-
Diciembre 2015. .......................................................................................................... 34
Tabla 6. Tipo de microorganismo aislado en los pacientes con Onicomicosis del
Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-
Diciembre 2015. .......................................................................................................... 34
Tabla 7. Tiempo de curación promedio de acuerdo a las variables de estudio en los
pacientes con Onicomicosis del Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco
de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015. ...................................................................... 35
Tabla 8. Frecuencia de curación por fluconazol a los 12 meses y su asociación con las
variables de estudio en los pacientes con Onicomicosis del Servicio de Dermatología
del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015. .......................... 36
Tabla 9. Frecuencia de curación por terbinafina a los 12 meses y su asociación con las
variables de estudio en los pacientes con Onicomicosis del Servicio de Dermatología
del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015. .......................... 37
vi
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 Hoja de recolección de datos ……………………………………...…….52
vii
TEMA: “Caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en
pacientes con Onicomicosis en el hospital San Francisco de Quito desde Enero 2013
a Diciembre 2015”
Autora: Jessica Daniela Cabrera Cabrera
Tutor Científico: Dra. Liliana Eugenia García Yépez
Tutor Metodológico: Dr. Oscar Fernando Flores Carrera
Diciembre, 2016
RESUMEN
Introducción: El tratamiento de la onicomicosis está lejos de ser satisfactorio, debido
a múltiples variables; entre ellas su larga duración de terapéutica y pobre adherencia
por parte del paciente, es por ello su importancia de estudio.
Objetivos: Caracterizar la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en
pacientes con onicomicosis en el Hospital San Francisco de Quito desde enero 2013 a
diciembre 2015.
Metodología: Se realizó un estudio cuantitativo, retrospectivo y analítico en 50
pacientes con onicomicosis de la consulta externa del Hospital San Francisco de
Quito, Enero 2013 a Diciembre del 2015. Las variables cualitativas se presentaron
como frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se representaron
como medias y desviaciones estándar.
Resultados: El promedio general de curación fue de 7,42±2,56 meses, con
diferencias significativas de acuerdo al tratamiento con terbinafina (6,97±2,56meses)
comparada con fluconazol (8,57±1,30meses). Los pacientes con diabetes tuvieron de
manera significativa un tiempo de tratamiento más prolongado. La mayor tasa de
curación a los 12 meses fue con terbinafina (91,7%) seguido de fluconazol (47,8%) y
ningún caso (0%) con itraconazol.
Conclusiones: La terbinafina es el medicamento más eficaz para el tratamiento de la
onicomicosis, debiéndose realizar mayor cantidad de estudios a nivel regional y
nacional a fin establecer consensos en los protocolos de manejo para nuestra
localidad.
Palabras claves: ONICOMICOSIS, TRATAMIENTO ANTIMICÓTICO, MICOSIS
SUPERFICIAL, TEJIDO UNGUEAL, EFICACIA TERAPÉUTICA.
viii
TITLE: “Characterization of the effectiveness of oral antifungals treatment in
patients with Onychomycosis in the San Francisco hospital of Quito, january 2013 to
december 2015”
Author: MD. Jessica Daniela Cabrera Cabrera
Scientific Tutor: MD. Liliana Eugenia García Yépez
Methodological Tutor: MD. Oscar Flores Fernando Carrera.
December, 2016.
EXECUTIVE SUMMARY
Introduction: The treatment of onychomycosis is far from satisfactory, because
multiple variables; including its long-term therapeutic and poor adherence by the
patient, which is why the importance of study.
Objectives: To characterize the efficacy of oral antifungal treatments in patients with
onychomycosis in the San Francisco de Quito Hospital from January 2013 to
December 2015.
Methodology: A quantitative, retrospective and analytical study was performed in 50
patients with onychomycosis of San Francisco de Quito Hospital, January 2013 to
December 2015. A logistic regression model was conducted to determine the
influencing a healing to the 12 months. The qualitative variables are presented as
absolute and relative frequencies. Quantitative variables were expressed as means and
standard deviations.
Results: The overall average of healing was 7.42±2.56 months, with significant
differences according to treatment with terbinafine (6.97±2.56months) compared to
fluconazole (8.57±1.30months). Patients with diabetes had significantly longer
treatment time. The higher cure rate at 12 months was terbinafine (91.7%) followed
by fluconazole (47.8%) and no case (0%) with itraconazole.
Conclusions: Terbinafine is the most effective therapy for the treatment of
onychomycosis, having to perform more studies at regional and national level to
establish consensus in management protocols for our local patients.
Keywords: ONYCHOMYCOSIS, ANTIFUNGAL TREATMENT, RINGWORM,
NAIL TISSUE, THERAPEUTIC EFFICACY.
1
INTRODUCCIÓN
La Onicomicosis o infección micótica de la uña es una patología común en la
atención primaria, responsable de casi el 50% de todas las enfermedades que afectan
a la uña. Puede ser causada por dermatofitos, mohos no dermatofitos o especies de
Candida, además se clasifica comúnmente como onicomicosis subungueal distal
lateral, onicomicosis blanca superficial, onicomicosis subungueal proximal y la
distrofia total, dicha clasificación está basada en el patrón y el sitio de infección que
implica el complejo de la uña (1).
Se estima que alrededor del 32% de la población de edad avanzada se ve
afectada por la onicomicosis y que su la prevalencia aumenta con la edad, tal como lo
fue descrito en la revisión realizada por Leelavathi (1). Las uñas de los pies son más
frecuentemente afectadas en comparación con las uñas de las manos, y casi el 30% de
esta condición se produce simultáneamente con la infección micótica cutánea,
especialmente por Manum pedis y tinea pedis. Los factores de riesgo para la
onicomicosis incluyen la diabetes, inmunosupresión, la edad avanzada, enfermedad
arterial periférica, actividades deportivas y las uñas dismórficas pre-existentes debido
enfermedades como la psoriasis o trauma (1).
El primer paso en el manejo de la onicomicosis es hacer un diagnóstico preciso,
que requiere tanto la identificación clínica como la confirmación de laboratorio; la
clínica se refiere a la identificación de la morfología de las uñas con onicomicosis,
incluyendo el engrosamiendo de la placa ungueal, decoloración, onicolisis y la
2
hiperqueratosis subungueal, entre otras. Por su parte, en cuanto a la determinación por
laboratorio se refiere principalmente a la detección del microorganismo mediante una
adecuada técnica de muestreo del tejido ungueal con una cantidad adecuada para
asegurar un buen medio de cultivo, permitiendo el crecimiento y detección del
patógeno causal. Todo esto es importante ya que su tratamiento es de larga duración y
se asocia con el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos. También la falta
de respuesta terapéutica puede ser causada al fracaso del tratamiento (2).
Pese a estos datos de relevancia, no existe suficiente información al respecto en
nuestra localidad, por lo que el objetivo de la presente tesis fue evaluar la eficacia de
los tratamientos antimicóticos orales en pacientes con onicomicosis en el Hospital
San Francisco de Quito desde Enero 2013 a Diciembre 2015.
3
CAPITULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La onicomicosis representa un espectro de trastornos infecciosos que merecen
una atención rápida y adecuada. Sin embargo, aproximadamente hasta un 50% de los
pacientes no responden a los antifúngicos potentes o presentan recurrencias; por lo
tanto representan un gran problema en la práctica médica (3). Por otra parte, algunos
pacientes que responden al tratamiento temporalmente repiten la infección después de
un período de tiempo variable (4).
El problema también radica en que las tasas de recaídas esperadas en la práctica
clínica no son claras y no se pueden extrapolar a partir de los ensayos publicados
hasta la actualidad. En efecto, pueden variar en gran medida entre los estudios de
acuerdo con los tratamientos utilizados. Además, la mayoría de estos estudios no
representan la situación real de nuestra práctica clínica, ya que se dirigen más a
menudo a un tipo específico de onicomicosis en relación con un tipo seleccionado de
hongo. Por lo tanto, la amplia variedad de onicomicosis no es explorada por los
estudios disponibles (5).
Asimismo, se presentan fracasos en el tratamiento y recaídas aun cuando es
lograda la penetración rápida en la uña por parte de las drogas, y aun cuando la
actividad fungicida sugerida por estudios in vitro es aplicada. De hecho, la eficacia de
antifúngicos en la onicomicosis puede ser más baja in vivo que el valor predicho en
estudios realizados in vitro (6).
4
Esta evidencia es clínicamente relevante; donde diversos factores tales como el
tiempo de tratamiento, dosis, adherencia, susceptibilidad del microorganismo, entre
otros, están involucrados en los fracasos terapéuticos y recaídas de estas infecciones
fúngicas superficiales comunes. Sin embargo uno de los problemas más importantes
con respecto a la terapéutica de la onicomicosis, es la falta de estudios representativos
en nuestro medio que evalúen el comportamiento de la eficacia de los diferentes
tratamientos antifúngicos para la onicomicosis y los factores que pueden intervenir
para lograr el éxito o fracaso de la terapéutica administrada.
1.2 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el tratamiento antimicótico oral más eficaz en pacientes con
onicomicosis del Hospital San Francisco de Quito, enero 2013 a diciembre 2015?
1.3 JUSTIFICACION
La onicomicosis es una condición frecuente que representa un espectro de
alteraciones infecciosas que amerita una rápida atención para su tratamiento (4). Sin
embargo, ante su difícil tratamiento, aproximadamente el 20-50% de los pacientes no
responden a los antifúngicos y algunos pacientes que responden al tratamiento
temporalmente presentan recaídas con porcentajes elevados de hasta el 50% (3).
Hasta la actualidad no se tiene claro cuál es el tratamiento más eficaz en la práctica
clínica en vista de las altas tasas de recaídas, tratamientos prolongados y fallas en la
terapéutica (24).
5
Dada esta situación se ve en la necesidad de buscar mejores formas terapéuticas
que permitan la erradicación de esta patología de difícil tratamiento. La importancia
de esta investigación se enfoca en que no existen investigaciones previas a nivel
regional sobre la eficacia del tratamiento de la onicomicosis y los factores que la
determinan por lo que el presente estudio permitirá dar a conocer el tratamiento más
efectivo para los pacientes con onicomicosis de nuestra ciudad de Quito.
Con este estudio además se aportarán las herramientas necesarias para lograr
que el personal médico del servicio de Dermatología tenga un mejor enfoque en la
atención y manejo de los pacientes con onicomicosis brindando su apoyo eficaz y
oportuno.
En el servicio de consulta externa de Dermatología del Hospital San Francisco
de Quito, no ha sido posible la ejecución de un estudio representativo que evalúe el
comportamiento del tratamiento antimicótico de la onicomicosis y su eficacia de tal
manera que en esta investigación se determinará cual es la mejor recomendación
terapéutica para el manejo de esta patología.
6
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 Antecedentes
La onicomicosis es una condición relativamente frecuente que representa el
50% de todas las alteraciones de las uñas, con una prevalencia que aumenta con la
edad (7). El aspecto clínico de la onicomicosis incluye varios estados de
engrosamiento de las uñas, acumulación de detritos en el lecho ungueal con onicolisis
asociada, decoloración y alteración de la estructura e integridad de la superficie de la
uña (4).
Los dermatofitos constituyen el 80-90% de los casos de onicomicosis de las
uñas de los pies y por lo menos 50% de las uñas de manos (8). En contraste con otras
partes del cuerpo, las dermatofitosis de las uñas de manos y pies son particularmente
difíciles de erradicar debido al secuestro de agentes patógenos dentro de la dura y
protectora lámina ungueal así como entre el lecho ungueal y la lámina. El aumento de
la susceptibilidad del huésped a la infección fúngica (por ejemplo, en los ancianos,
los pacientes inmunodeprimidos, diabetes mellitus, psoriasis y los pacientes con
enfermedad vascular periférica) es también una consideración importante en el
tratamiento de la infección (9).
A pesar de la apariencia claramente enferma de la uña, la onicomicosis es
frecuentemente considerada como un problema estético más que un problema clínico,
lo cual produce consecuencias negativas sobre su manejo. El problema en la
terapéutica se ha agravado por la escasa fiabilidad de los tratamientos para lograr la
7
curación clínica. Sin embargo, la onicomicosis es un trastorno médico importante que
afecta a la salud y la calidad de vida de los pacientes (10). En ciertos grupos de
pacientes (como los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes con diabetes), la
onicomicosis puede conducir a otras secuelas más graves, incluso se ha determinado
que la onicomicosis es un factor de riesgo para la celulitis bacteriana aguda de la
pierna (7).
La nueva generación de tratamientos orales (terbinafina, itraconazol y
fluconazol) ha reducido el tiempo de tratamiento, ha mejorado las tasas de curación
con efectos secundarios mínimos y se puede lograr la remisión a largo plazo en las
infecciones recalcitrantes (11). La disponibilidad de un tratamiento más efectivo ha
llamado la atención de las personas, lo que aumenta el número de pacientes que
buscan tratamiento. Sin embargo, las expectativas del paciente deben ser manejadas
de manera que entiendan que es necesario un curso completo de por lo menos 3
meses de antimicóticos orales con el fin de obtener una mejoría clínica; además se
debe brindar el tiempo suficiente para permitir el crecimiento de la uña después del
tratamiento (9).
La terbinafina está indicada para el tratamiento sistémico de la onicomicosis
por dermatofitos, incluso se ha considerado el estándar de oro para el tratamiento oral
(12). Se han realizado tres ensayos comparativos a gran escala de terbinafina
comparada con itraconazol, de los cuales uno llevado a cabo por Bräutigam y otro por
De Backer, compararon la dosificación continua de terbinafina con la dosificación
continua de itraconazol (13,14). Y otro comparó la dosis continua de terbinafina con
la dosificación intermitente de itraconazol en el estudio LION (Lamisil versus
8
Itraconazole in Onychomycosis) (15). Los tres estudios mostraron tasas de éxito en
favor de la terbinafina en comparación con itraconazol que fueron estadísticamente
significativas de todos los parámetros de evaluación. No se reportaron diferencias en
el número y tipo de eventos adversos entre terbinafina e itraconazol en el estudio
LION (15).
Por otra parte, un estudio realizado por Chen y colaboradores en Japón ha
evaluado la combinación de fluconazol oral con ketoconazol tópico en 121 pacientes
con un esquema de fluconazol a dosis de 100, 150 o 300mg vía oral una vez a la
semana por 12 meses o hasta conseguir la curación completa y ketoconazol en crema
tópico junto al mismo esquema (16). Donde el porcentaje de curación fue más alto en
los pacientes con 300mg de fluconazol (67%), 150mg (60%) y 100mg (55%),
asimismo estos últimos presentaron una duración más prolongada del tratamiento.
Ninguno de los pacientes reportó de efectos adversos. Llevando a la conclusión de
que el fluconazol una vez por semana con la aplicación de una vez al día de
ketoconazol tópica es seguro y eficaz para el tratamiento de la onicomicosis. Se
recomienda la dosis de 150 mg una vez a la semana durante 6 meses, teniendo en
cuenta la eficacia y la economía (16).
En el año 2014, Deval y colaboradores (11) compararon el uso de varios
antimicóticos orales (fluconazol, itraconazol y terbinafina) para el tratamiento de la
onicomicosis, obteniéndose una mejoría en el 46,6% de los pacientes con terapia con
terbinafina, 40% con itraconazol y 33,3% con fluconazol, concluyendo que tanto la
terbinafina como el itraconazol son equivalentes en términos de tiempo y curación
9
clínica, sin embargo los autores recomiendan el uso de terbinafina debido al menor
costo y menor interacción con drogas (11).
En Ecuador por su parte son escasos los estudios representativos en relación al
tratamiento de onicomicosis, Vélez y colaboradores en el 2011 evaluaron la
sensibilidad de los microorganismos presentes en pacientes con onicomicosis en el
Hospital Carlos Andrade Marín, Quito-Ecuador (17). En dicho estudio se demostró
un perfil de sensibilidad para terbinafina del 60% en dermatofitos y un perfil de
sensibilidad para fluconazol de 50 a 70% en levaduriformes.
Sin embargo, no hay reportes de estudios regionales sobre eficacia de los
tratamientos antimicóticos en pacientes con onicomicosis de nuestra localidad
ajustados a los factores sociodemográficos que se presentan en nuestros pacientes.
Por lo que el objetivo del presente estudio fue caracterizar la eficacia de los
tratamientos antimicóticos orales en pacientes con onicomicosis en el Hospital San
Francisco de Quito desde enero 2013 a diciembre 2015.
2.2 Definición de Onicomicosis
El término "Onicomicosis" es utilizado de manera general para referirse a
cualquier infección micótica de la uña (tiña ungueal describe específicamente una
invasión por dermatofitos a la lámina ungueal) (18). A pesar de la apariencia enferma
claramente asociada con esta condición, la onicomicosis es considerada muy a
menudo como un mero problema estético de una importancia clínica relativamente
menor que no vale la pena el esfuerzo por resolver. Esta creencia puede estar apoyada
por los efectos adversos y cursos de larga de dosificación asociados con algunos
10
agentes antifúngicos que se utilizaron durante el inicio del tratamiento de la
onicomicosis (19).
2.3 Epidemiología y factores de riesgo asociados
La dermatofitosis del estrato córneo, cabello y las uñas son comunes, mientras
que la infección de la dermis y el tejido subcutáneo por estos agentes es poco
frecuente. Aunque las infecciones por dermatofitos raramente son considerados una
amenaza para la vida, su alta incidencia y prevalencia así como la morbilidad
asociada las convierte en un importante problema de salud pública (20).
Se la considera como la primera causa de enfermedad ungueal, con una
prevalencia mundial entre 2 y 8%, y aumentado a 14 a 28% en los individuos
mayores de 60 años (21). Su preferencia son las uñas de los pies en un 70%, y en
especial de los primeros dedos con un 95% (22).
Leelavathi ha informado que la prevalencia de la onicomicosis aumenta con la
edad (1). Las razones para el aumento relacionado con la edad en la onicomicosis
puede incluir como factor de riesgo a la mala circulación periférica, la presencia de
diabetes mellitus, trauma repetitivo en las uñas, una mayor exposición a hongos
patógenos, una función inmunológica subóptima, la inactividad o incapacidad para el
cortado de las uñas de los pies o mantener un buen cuidado de los mismos (9).
En un estudio realizado por Vélez y Vélez en la localidad (Quito-Ecuador), se
determinó una prevalencia de onicomicosis en el Hospital Carlos Andrade Marín de
acuerdo al microorganismo causante, aislándose en su mayoría Trichophyton
11
mentagrophytes (10%), Trichophyton tonsurans (8,28%), Candida albicans (5,9%) y
Candida tropicalis (3,55%), por lo tanto en base a estos porcentajes la onicomicosis
tendría una frecuencia relativamente similar a la reportada por los otros estudios (17).
2.4 Anatomía de la uña
La uña se compone de las siguientes estructuras: pliegues proximal y lateral,
cutícula, matriz ungueal, lámina ungueal (es lo que comúnmente se llama uña), lecho
ungueal e hiponiquio. La cutícula es la capa córnea del pliegue ungueal
proximal; consiste en estrato córneo modificado y protege la matriz ungueal de la
infección (9). La matriz ungueal es el centro de crecimiento de la uña. A medida que
la uña crece, las células de la matriz en división se diferencian y se queratinizan,
incorporándose en la lámina ungueal. La parte distal, visible de la matriz se ve como
una "media luna" y se denomina lúnula. La matriz se extiende aproximadamente 5
mm proximal debajo del pliegue ungueal proximal. La superficie de la uña es la
estructura más grande de la unidad ungueal y crece deslizándose hacia delante sobre
el lecho ungueal, con lo cual el extremo distal queda libre. El hiponiquio, es el
componente más distal en el lecho ungueal, se compone de epidermis que incluye una
capa granular (9). Las uñas de las manos crecen a una tasa de 2 a 3 mm por mes y las
uñas de los pies a 1 mm por mes. Por lo tanto, se tarda unos 6 meses para reemplazar
una uña de la mano y entre 12 y 18 meses para reemplazar una uña del pie. Esta tasa
de crecimiento a menudo se reduce en presencia de enfermedad vascular periférica y
en los ancianos así como en presencia de onicomicosis (9).
12
2.5 Manifestaciones Clínicas
En la mayoría de los casos de onicomicosis, la infección es causada por
dermatofitos antropofílicos, en particular Trichophyton rubrum, seguido de
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Los mohos no dermatofitos, como
Scopulariopsis brevicaulis y especies (spp.) de Aspergillus, pueden estar involucrados
en onicomicosis como patógenos primarios, agentes contaminantes o patógenos
secundarios (23). Otro mohos que han sido aislados de uñas afectadas incluyen
Fusarium spp., Acremonium spp., Alternaria spp. y Neoscytalidium spp. La
onicomicosis producida por mohos no dermatofitos se observa en el 10% a 15% de
los casos (24). Las levaduras, como Candida albicans y Candida parapsilosis,
representan la tercera causa de onicomicosis y sólo se producen cuando los factores
predisponentes están presentes, principalmente la inmunosupresión y diabetes
mellitus (25).
Básicamente existen diversos tipos clínicos de onicomicosis:
2.4.1 Onicomicosis subungueal distal y lateral
Los hongos alcanzan la uña a través del hiponiquio e invaden la superficie
debajo de la lámina ungueal expandiéndose proximalmente. La onicomicosis
subungueal distal y lateral suele afectar a uno o ambas de las uñas grandes de los pies
y también está generalmente asociada con tinea pedis. La lámina ungueal se torna de
un color amarillo-blanco (con menor frecuencia de color marrón, negro o anaranjado)
y se separa debido a la onicolisis con hiperqueratosis subungueal distal. El
diagnóstico diferencial de la onicomicosis subungueal distal y lateral incluye a la
13
onicolisis traumática (por lo general simétrica y la hiperqueratosis subungueal está
ausente) y la psoriasis de uñas (hiperqueratosis difusa, involucra varias/todas las uñas
y la presencia de otros signos de psoriasis en piel y uñas) (4).
2.4.2 Onicomicosis superficial blanca
En esta presentación los hongos invaden la lámina ungueal y forman colonias
que aparecen como formaciones blanco opacas que pueden ser raspadas con facilidad.
La forma clásica es producida por Trichophyton interdigitale, donde colonizan
dermatofitos en la mayoría de las capas superficiales de la uña sin penetrarla,
mientras que Fusarium spp. y otros mohos pueden producir una onicomicosis
superficial blanca con una invasión profunda de la uña (26). La tinea pedís (pie de
atleta) debido a Trichophyton interdigitale es frecuente. El diagnóstico diferencial
incluye la fragilidad superficial de uñas debido al prolongado uso de esmalte de uñas
y leuconiquia transversal debido a un traumatismo (4).
2.4.3 Onicomicosis subungueal proximal
Los elementos fúngicos se encuentran normalmente en la superficie ventral de
la lámina de la uña, produciendo una leuconiquia proximal. La onicomicosis
subungueal proximal debido a dermatofitos es muy infrecuente y anteriormente la
forma causada por Trichophyton rubrum era considerado como un signo de infección
por VIH. Se presenta como un área blanca bajo el área proximal de la lámina ungueal,
14
en la zona lúnula. Es una presentación común de infección por mohos no
dermatofitos, especialmente debido a Aspergillus spp. y Fusarium spp., donde la
inflamación periungueal aguda es a menudo asociada. El diagnóstico diferencial
incluye paroniquia bacteriana aguda y psoriasis la pustulosa de la uña (4).
2.4.4 Onicomicosis distrófica total
La onicomicosis distrófica total es la etapa más severa de la onicomicosis y
puede resultar a partir de una onicomicosis subungueal lateral y distal o de una
onicomicosis subungueal proximal de larga data. La superficie de la uña se engrosa
de manera difusa, friable y de color amarillento (4).
2.6 Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de onicomicosis se debe de evidenciar el
microorganismo causante ya sea por el método con hidróxido de potasio (KOH) o por
cultivo, sin embargo es necesaria una adecuada recolección del espécimen de uña que
se va a analizar. El primer paso es la toma de muestra, en donde se va a limpiar la uña
con alcohol para remover contaminantes como bacterias. Debido a que los sitios de
invasión y localización de la infección difieren de acuerdo al tipo de onicomicosis,
dependiendo del diagnóstico presuntivo se va a proceder a tomar los especímenes de
manera óptima siguiendo con diversas recomendaciones de acuerdo a la ubicación del
agente infeccioso (22).
15
Para la onicomicosis subungueal distal y lateral, se debe proceder a tomar la
muestra del lecho ungueal debido a que los dermatofitos invaden esta área más que a
la lámina ungueal. El espécimen debe tomarse del lecho ungueal lo más proximal a
la cutícula. En el caso de la onicomicosis subungueal proximal, debido a que el hongo
invade el área debajo de la cutícula antes de asentarse en el lecho ungueal mientras
que la superficie de la uña permanece intacta, la uña sana debe ser suavemente
separada y se debe remover material desde el lecho ungueal proximal afectado, lo
más cerca a la lúnula posible. Por otra parte, en la onicomicosis superficial blanca, en
vista de que la infección afecta la superficie de la lámina ungueal se debe debridar y
remover el área blanca afectada (4).
Una vez que se tiene la muestra del paciente con sospecha clínica de
onicomicosis debe ser confirmado mediante el examen micológico. El examen
micológico está compuesto por dos partes: el examen microscópico directo y el
cultivo. En el examen micológico directo, el espécimen recogido de la uña afectada
se sumerge en una solución de hidróxido de potasio al 40%, y luego se observa bajo
el microscopio óptico en búsqueda de hifas y esporas. Sin embargo el KOH no
permite reconocer el tipo de hongo que causa la onicomicosis, por lo que se necesita
un cultivo para un diagnóstico específico.
Por otra parte, la histopatología de recortes de uñas afectadas puede ser
utilizada para el diagnóstico de onicomicosis con la tinción de ácido peryódico de
Schiff (PAS) que permite una fácil visualización de las hifas de los hongos. Otro
procedimiento es la microscopía de fluorescencia que consiste en el examen bajo
microscopio fluorescente de recortes de uñas con sospecha onicomicosis teñidas con
16
PAS (27). Este método no permite distinguir entre las diferentes especies de hongos,
pero tiene un costo menor que a la tinción PAS.
2.7 Tratamiento
El tratamiento de la onicomicosis depende del tipo clínico, el número uñas
involucradas y la gravedad de la infección. Las desventajas de los tratamientos radica
en que los tratamientos orales son a menudo limitados por interacciones con drogas y
su potencial hepatotoxicidad, mientras que los antifúngicos tópicos tienen una
eficacia limitada si se utilizan sin el desbridamiento de la lámina ungueal. Una
combinación de ambos tratamientos es a menudo la mejor opción (12).
2.6.1 El tratamiento tópico
La penetración de un antimicótico tópico a través de la superficie de la uña
requiere un vehículo que sea específicamente formulado para su transporte
transungueal. La pobre penetración a la unidad ungueal limita el uso de los
antifúngicos tópicos; las recaídas y reinfecciones son comunes, produciéndose en al
menos un 20% a 25% de los pacientes (28). Una combinación con antimicóticos
sistémicos, desbridamiento o avulsión de la uña con onicomicosis grave reduce la
duración del tratamiento y aumenta la tasa de curación (29). Las lacas de uñas son
eficaces en monoterapia en el tratamiento de la onicomicosis superficial blanca y la
onicomicosis subungueal distal y lateral limitada a menos del 50% de la uña distal
(26). La duración del tratamiento es de 6 a 12 meses. Las posibles opciones incluyen
a la amorolfina 5% o ciclopirox 8% en lacas no solubles en agua y al ciclopirox laca
17
de uñas soluble en agua. La amorolfina en laca de uñas se aplica una vez a la semana,
mientras ciclopirox laca de uñas se aplica todos los días (30).
2.6.2 El tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico es requerido cuando la onicomicosis subungueal distal
y lateral se extiende a la región proximal ungueal, la presencia de una onicomicosis
subungueal proximal debida a dermatofitos y la onicomicosis superficial blanca
profundamente infiltrante. Fluconazol, itraconazol y terbinafina han mejorado el éxito
del tratamiento (31), a pesar de esto aún se reportan elevadas tasas de fracaso
terapéutico que oscila, según algunos autores, entre el 20–50% (3).
Las razones de los fracasos de tratamiento incluyen las características clínicas
de la onicomicosis (onicomicosis total o la hiperqueratosis subungueal muy gruesa,
que hacen difícil que el fármaco llegue a zonas afectadas), los agentes etiológicos
(varios hongos no dermatofitos no responden a los antifúngicos sistémicos,
incluyendo el Neoscytalidium, Scopulariopsis y Fusarium spp.) y las comorbilidades
de los pacientes (los pacientes inmunodeprimidos tienen un mal pronóstico y varios
fármacos pueden modificar los niveles sanguíneos antifúngicos) (12).
La terbinafina se puede administrar como una terapia continua a 250 mg por día
durante 12 semanas o como una terapia de pulso a la dosis de 500 mg/día durante
cuatro semanas con cuatro semanas de descanso. Por otra parte, el itraconazol se
administra en terapia de pulso a la dosis de 400 mg al día durante una semana al mes.
La duración del tratamiento es de dos meses para las uñas de las manos y tres meses
para uñas de los pies (32).
18
Tanto la terbinafina continua como la terapia de pulso con itraconazol son
eficaces y seguros en el tratamiento de la onicomicosis por dermatofitos en uñas de
los pies en personas con diabetes mellitus (32). Estos regímenes se pueden asociar
con lacas tópicas, sin embargo no hay gran cantidad de estudios que evalúen las tasas
de curación de las terapias combinadas con antifúngicos sistémicos y tópicos (33).
El fluconazol también se utiliza en la onicomicosis por dermatofitos a dosis de
150 a 300 mg por semana durante más de seis meses, pero es menos eficaz que el
itraconazol y la terbinafina (34). El fluconazol, itraconazol y terbinafina tienen un
buen perfil de seguridad (31). Los nuevos fármacos posaconazol y albaconazol
podrían ser opciones alternativas de la terapia (33,34). Sin embargo aún no se cuenta
con suficiente apoyo en evidencia clínica.
En general, los mohos no dermatofitos no responden a los antifúngicos
sistémicos y en estos tipos de onicomicosis la mejor opción es la terapia tópica
asociada a la retirada periódica de la superficie de la uña afectada. Si la onicomicosis
es resultado de una infección por Candida spp., el fármaco de elección no debe ser
terbinafina, ya que la levadura no es sensible a ella. Por otra parte, el aislamiento de
Candida en estos pacientes siempre debe sugerir una evaluación cuidadosa del
paciente, ya que la onicomicosis por Candida se asocia frecuentemente a la diabetes
mellitus o a inmunodepresión (22).
El tratamiento sistémico de la onicomicosis será el de preferencia en búsqueda
de la curación completa y evitar las recaídas aunque requiera varios meses, ya que la
uña crece muy lentamente, especialmente en los ancianos. La elección del fármaco se
19
basará en el tipo y la gravedad de la onicomicosis así como en las comorbilidades del
paciente.
20
CAPITULO III
3.1 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
3.1.1 HIPÓTESIS
La eficacia del tratamiento de la onicomicosis está asociada al fármaco
administrado, a la dosis del fármaco, tiempo administrado y adherencia en pacientes
del Hospital San Francisco de Quito, enero 2013 a diciembre 2015.
3.2 OBJETIVOS
3.2.1 OBJETIVO PRINCIPAL
Determinar la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en pacientes con
onicomicosis en el Hospital San Francisco de Quito desde enero 2013 a diciembre
2015.
3.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir la prevalencia general de la eficacia del tratamiento para
onicomicosis así como estratificada por edad, tipo de onicomicosis y
comorbilidades.
Determinar el tiempo de tratamiento necesario para la resolución de la
onicomicosis.
Establecer el fármaco óptimo para onicomicosis uñas de manos y pies.
Determinar los factores que influyen sobre la eficacia de los tratamientos
administrados para onicomicosis.
21
3.3 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
Variable dependiente
Eficacia al tratamiento
Variable IntervinienteTipo de Tratamiento Administrado
Tiempo de administraciónVía de administración
Variable moderadoraEdad
Estado NutricionalInmunosupresión
Severidad de enfermedadNivel socioeconómico
Variable independienteOnicomicosis
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA INDICADOR
Edad Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta la fecha de
evaluación integral
Ordinal 1. >18 años hasta 59 años
2. 60 años hasta 90 años
Porcentaje
Comorbilidades Presencia de comorbilidades
patológicas por parte de los
individuos que involucre cualquier
alteración de algún aparato o sistema.
Categórica 1. Diabetes Mellitus
2. Hipertensión
3. VIH/SIDA
4. Inmunosupresiòn
5. Otras
Porcentaje
Tratamiento Terapia farmacológica administrada
por vía oral que recibe el paciente
para el tratamiento de la onicomicosis
Categórica 1. Terbinafina
2. Fluconazol
3. Itraconazol
Porcentaje
Tiempo de
Tratamiento
Tiempo médico en meses en los que
el tratamiento fue administrado al
paciente como terapéutica de la
onicomicosis
Categórica 1. Menos de 3 meses
2. 3 a 6 meses
3. 6 a 12 meses
4. Más de 12 meses
Porcentaje
Adherencia Cumplimiento o no del tratamiento
por parte del paciente
Categórica 1. Si
2. No
Porcentaje
Agente causal Microorganismo observado mediante Categórica - Hongos dermatofitos: Porcentaje
22
exámenes micológicos a partir de una
muestra de tejido ungueal de
pacientes con sospecha de
onicomicosis.
Trichophyton
mentagrophytes
Trichophyton
rubrum
- Hongos no dermatofitos:
Acremonium
Alternaria spp
Aspergillus spp
- Levaduras:
Candida albicans
Examen con
KOH
Pretratamiento
Método utilizado para la observación
de los elementos fúngicos a partir de
un tejido con sospecha de
onicomicosis. Esta prueba permite un
diagnóstico inmediato, así como
distinguir entre dermatofitos y
levaduras, pero no permite identificar
cuál es exactamente el agente
causante antes de recibir tratamiento.
Categórica KOH
pretratamiento
Porcentaje
Examen con
KOH
Postratamiento
Método utilizado para la observación
de los elementos fúngicos a partir de
un tejido con sospecha de
onicomicosis. Esta prueba permite un
diagnóstico inmediato, así como
distinguir entre dermatofitos y
levaduras, pero no permite identificar
cuál es exactamente el agente
causante posterior al tratamiento.
Categórica KOH
Postratamiento
Porcentaje
Examen con
Cultivo
Pretratamiento
Método utilizado para el crecimiento
y observación de los elementos
fúngicos a partir de un tejido con
sospecha de onicomicosis el cual
permite identificar cuál es
exactamente el microorganismo
causante antes de recibir tratamiento.
Categórica Cultivo pretratamiento
Porcentaje
Examen con
Cultivo
Postratamiento
Método utilizado para el crecimiento
y observación de los elementos
fúngicos a partir de un tejido con
sospecha de onicomicosis el cual
permite identificar cuál es
exactamente el microorganismo
causante posterior al tratamiento.
Categórica Cultivo postratamiento Porcentaje
Curación del
paciente
Se define como los signos clínicos o
de laboratorio que permitan clasificar
a un sujeto como curado de la
onicomicosis los cuales son la
resolución total de los signos clínicos
o un examen micológico negativo.
Categórica 1. No curado
2. Curado
Porcentaje
23
CAPÍTULO IV
4.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio cuantitativo, analítico con corte retrospectivo
4.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
La muestra se obtuvo a través de la base de datos de las historias clínicas del
HSFQ. Se consideraron para el estudio el número total de pacientes con onicomicosis
de la Consulta Externa del Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de
Quito entre el periodo enero 2013 a diciembre 2015 el cual fue de N=1200; por lo
tanto a partir de esta población se seleccionó el tamaño de la muestra al aplicar la
fórmula de Sierra Bravo, la cual se consideró para un error muestral del 3,8%; un
intervalo de confianza del 95% y una prevalencia estimada de onicomicosis del 2%,
obteniéndose una muestra de n= 50 pacientes:
n = N x Z2 x p x q
d2 (N- 1) + Z2 x p x q
Dicha fórmula calcula el tamaño de la muestra para la estimación puntual de la
prevalencia de una proporción, donde: n= Tamaño de la muestra; N= Tamaño de la
población total; Z= Intervalo de confianza (95% = 1,96); p= Proporción estimada
de la población con onicomicosis (2%); q= Proporción estimada de la población sin
onicomicosis (98%); d= Margen de error fijado (3,8 %).
24
n = 1200 x 1,962 x 2 x 98
3,8 2 x (1199) + (1,962 x 2 x 98)
n= 50 pacientes
De esta manera, con el acceso a la base de datos del HSFQ se tomaron de forma
aleatorizada 50 historias de pacientes con onicomicosis que cumpliesen con los
criterios de inclusión y exclusión.
4.3 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes mayores de 18 años.
Pacientes con examen KOH y cultivo antes y después del tratamiento
reportados en las historias clínicas.
4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no sean mayores de 18 años.
Pacientes en periodo de gestación durante el diagnóstico y tratamiento de
onicomicosis.
Pacientes los cuales no posean examen KOH y cultivo antes y después del
tratamiento reportados en las historias clínicas.
25
4.5 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A
UTILIZAR
Se aplicó un instrumento de recolección de datos (ANEXO 1) a todas las
historias clínicas de los pacientes con onicomicosis de la Consulta Externa del
Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito del periodo enero
2013 a diciembre 2015 que fueron seleccionadas aleatoriamente y que cumplieron
con los criterios de inclusión y exclusión. Dicho instrumento de recolección de datos
estuvo conformado por variables como fármaco administrado, adherencia,
diagnóstico y resultado de KOH pre tratamiento y pos tratamiento, resultado del
cultivo en el pre tratamiento y pos tratamiento, así como el tiempo de evolución de la
onicomicosis hacia la curación.
4.6 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
La Historia Clínica es un instrumento que es útil para obtener información de
forma organizada de datos personales, signos, síntomas y otros datos que permiten el
planteamiento de un diagnóstico clínico, sindromático y nosológico, que en una
primera instancia puede ser provisional y que posteriormente puede ser respaldado
por estudios de laboratorio, imágenes entre otros realizados al paciente.
Además de la finalidad asistencial y clínica de la Historia Clínica, existen
otras características de utilidad de esta herramienta, como lo es la investigación. La
Historia Clínica es de vital importancia para la realización de estudios
epidemiológicos, de evaluación de la calidad asistencial, para la docencia así como
para fines legales con respaldo de la información. En cuanto a la investigación
26
respecta, la Historia Clínica tiene gran utilidad en los estudios retrospectivos, donde
no se somete al paciente a algún tipo de intervención sino que se observan y evalúan
los antecedentes clínicos (35).
La evaluación de los datos de los pacientes a gran escala es de gran relevancia
para el progreso del conocimiento de las enfermedades, por lo que una medida que se
ha optado es la evaluación sistemática de un gran volumen de Historias Clínicas la
cual puede ser manejada por centros de investigación e instituciones para su estudio a
fin de mejorar la investigación y comprensión de las enfermedades, lo que ubica a la
Historia Clínica como una herramienta vital para los investigadores y la ciencia
médica (35).
En cuanto a los aspectos bioéticos, la Declaración de Helsinki se promulgó
como una serie de principios éticos destinados a la investigación médica en seres
humanos, tanto de material humano como de información identificable, la cual debe
ser considerada como un todo y aunque está destinada principalmente a los médicos,
se insta a que estos principios sean adoptados por todos los integrantes de la
investigación médica. El médico debe promover la salud de los pacientes y velar por
ella, incluyendo a los pacientes que participan en una investigación médica (36).
La investigación es la base del progreso de la medicina por lo que debe incluir
el estudio en seres humanos, por lo que en dicha investigación el bienestar de la
persona que participa es menester sobre todos los intereses, siendo el propósito
primordial de la investigación médica en los seres humanos, el comprender las
causas, complicaciones, pronóstico y evolución de las enfermedades a fin de mejorar
27
los aspectos relacionados a la prevención, diagnóstico y manejo de las enfermedades.
(36).
El Consentimiento Informado es un documento donde se manifiesta la
conformidad de parte de un individuo y/o representante legal de participar en un
estudio clínico al cual será sometido (36). Dicho documento es un requisito para
investigaciones con participantes humanos, de tal manera que se garantice la ética de
los investigadores y debe estar firmado por el participante o su representante legal
(37,35).
Sin embargo, en estudios retrospectivos en los que no existe un contacto entre
los pacientes e investigadores, que se encuentran limitados a la simple revisión de
expedientes o Historias Clínicas (tal como lo fue el presente estudio), no requieren de
consentimiento informado, debido a que no conllevan a una invasión de privacidad o
violación de confidencialidad. Por lo tanto, la elaboración de la investigación actual
cumplió con los criterios de la bioética protegiendo el derecho a la intimidad y la
confidencialidad de la información personal de las Historias Clínicas que fueron
seleccionadas para el estudio (36).
4.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD
El presente trabajo de titulación tiene validez y confiabilidad ya que la
información obtenida se realizó a partir de las historias clínicas del Hospital San
Francisco de Quito, las cuales son auditadas por los médicos especialistas en
dermatología adscritos al servicio de dicho hospital. Asimismo la información fue
28
recolectada mediante un instrumento de manejo sencillo para asegurar la selección
adecuada de la información.
4.8 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Las historias clínicas de los pacientes con onicomicosis fueron ubicadas
mediante el sistema de historias médicas del Hospital San Francisco de Quito, donde
se tomó la información a través del instrumento de recolección de datos. Una vez
obtenida la totalidad de casos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión se
procedió a realizar la estadística para la elaboración de los resultados del presente
trabajo de titulación.
4.9 PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE LOS DATOS
Los datos obtenidos fueron llenados en una base de datos realizada en el
programa Excel la cual luego fue exportada al programa estadístico SPSS, versión 20.
La normalidad de las variables cuantitativas fue determinadas mediante la prueba de
Kolmogorov-Smirnov, presentándose las variables normales como medias y
desviación estándar. La comparación entre medias de dos grupos fue realizada
mediante la prueba T de Student, mientras que la comparación de medias entre 3 o
más grupos se realizaron mediante la prueba ANOVA de un factor. Las variables
cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes),
se aplicó la prueba de Chi cuadrado de Pearson para la evaluación de la asociación
entre variables cualitativas. Los resultados de las pruebas estadísticas se consideraron
como significativos cuando se obtuvo un valor de p menor a 0,05.
29
4.10 RECURSOS HUMANOS, TÉCNICOS Y ECONÓMICOS
4.10.1 RECURSOS HUMANOS
Investigador: Jessica Daniela Cabrera Cabrera
Tutor metodológico: Dr. Oscar Fernando Flores Carrera
Tutora científica: Dra. Liliana Eugenia García Yépez
Médicos Tratantes del servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito.
4.10.2 RECURSOS TÉCNICOS
Se procedió a diseñar la base de datos en el programa Excel para luego ser
trabajado en el programa estadístico SPSS versión 20 donde se evaluó la calidad de
los datos, así como se realizó la auditoria de la misma para elaborar los análisis
estadísticos. Se contó además con el sistema de Historias Clínicas del Hospital San
Francisco de Quito, además del instrumento de recolección de datos y computadora
portátil de la investigadora principal.
30
4.10.3 RECURSOS ECONÓMICOS
PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS
ITEMS VALOR
UNITARIO CANTIDAD VALOR TOTAL
Horas Internet 0,80 150 120
Artículos y equipos de oficina 50
Copias 0,02 1200 24
Impresión a B/N 0,15 1200 180
Impresión a colores 0,50 150 75
Suscripción a revistas medicas 2,00 300 600
Transporte
50
CD 2,00 10 20
Empastado del proyecto de tesis 30,00 5 150
Anillados del proyecto de tesis 2,00 10 20
Imprevistos
150
TOTAL
1439
4.10.4 CRONOGRAMA O PLAN DE TRABAJO
Actividades Abril
2016
Mayo
2016
Junio
2016
Julio
2016
Agosto
2016
Septiembre
2016
Octubre
2016
Noviembre
2016
Diciembre
2016
Responsable
Presentación y
evaluación de
protocolo
X Md. Jessica Cabrera
Correcciones del
protocolo
X Md. Jessica
Cabrera
Aprobación por
el consejo
académico
X UCE
ISP
Socialización del
protocolo e inicio
de estudio
X X X Md. Jessica
Cabrera
Diseño de base de
datos y
procesamiento
X X X Md. Jessica Cabrera
Plan de análisis X X Md. Jessica
Cabrera
Análisis y
elaboración de
informes
descriptivos
X X X Md. Jessica Cabrera
Informe final X X X Md. Jessica
Cabrera
Entrega al
Instituto
X Md. Jessica Cabrera
31
CAPÍTULO V
5.1 RESULTADOS
5.1.1 DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS
Se obtuvo una muestra de 50 casos de onicomicosis pertenecientes a la consulta Externa del
Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito.
Tabla 1. Distribución de los grupos etarios y comorbilidades en los pacientes con
Onicomicosis del Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero
2013-Diciembre 2015.
n %
Grupos etarios
Adulto joven 13 26,0
Adulto medio 27 54,0
Adulto mayor 10 20,0
Procedencia
Rural 4 8,0
Urbana 46 92,0
Hipertensión Arterial*
No 41 82,0
Si 9 18,0
Diabetes Mellitus tipo 2*
No 45 90,0
Si 5 10,0
Hipotiroidismo*
No 47 94,0
Si 3 6,0
Total 50 100,0 * Antecedente patológico personal.
Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales
en pacientes con onicomicosis en el hospital san francisco de quito desde enero
2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: El grupo etario más frecuente fue el adulto medio con 54,0% (n=27),
seguido del adulto joven con un 26,0% y el adulto mayor con 20,0%. La procedencia más
32
frecuente fue la urbana con 92,0%. Por otra parte la frecuencia de hipertensión arterial fue de
18,0%, Diabetes Mellitus tipo 2 (10,0%) e Hipotiroidismo (6,0%).
Tabla 2. Frecuencia de la ubicación anatómica de la onicomicosis en el Servicio de
Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015.
n %
Ubicación anatómica
Manos 3 6,0
Pies 47 94,0
Total 50 100,0 Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales
en pacientes con onicomicosis en el hospital san francisco de quito desde enero
2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: La ubicación anatómica más frecuente fueron los pies con un 94,0%, en
contraste con un 6,0% observado en las manos.
Tabla 3. Tipo de onicomicosis en el Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco
de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015.
n %
Tipo de onicomicosis
Superficial blanca 1 2,0
Distal y lateral 49 98,0
Total 50 100,0 Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales
en pacientes con onicomicosis en el hospital san francisco de quito desde enero
2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: La onicomicosis distal y lateral fue la presentación más frecuente con un
98,0%.
33
Tabla 4. Tipo de tratamiento administrado para la onicomicosis en el Servicio de
Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015.
Tipo de tratamiento n %
Terbinafina 250 mg una vez al día 24 48,0
Fluconazol 150 mg Semanal 9 18,0
Fluconazol 300 mg Semanal 5 10,0
Fluconazol 150 mg Semanal luego Terbinafina 250 mg una vez al día* 5 10,0
Fluconazol 300 mg Semanal luego Terbinafina 250 mg una vez al día* 4 8,0
Itraconazol 400 mg Pulsos luego Terbinafina 250 mg una vez al día* 3 6,0
Total 50 100,0 * Tratamientos rotados a terbinafina por fracaso terapéutico.
Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en pacientes con onicomicosis en el hospital
san francisco de quito desde enero 2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: La terbinafina (250 mg una vez al día) fue la terapia utilizada con mayor
frecuencia con un 48,0%, seguido del fluconazol con un 28,0% (18,0% correspondiente al
fluconazol de 150mg semanal y un 10,0% al fluconazol 300mg semanales). Se aprecia que el
10,0% tuvieron un tratamiento inicial con fluconazol 150mg semanal para luego recibir
terbinafina 250 mg una vez al día, similar al 8,0% que tuvo un tratamiento inicial con
fluconazol 300 mg semanal para luego ser rotado a terbinafina 250 mg una vez al día. Con
menor frecuencia el 6,0% de los pacientes recibió inicialmente itraconazol 400 mg en pulsos
para luego ser rotado a terbinafina 250 mg una vez al día. Por lo que se evidencia que ningún
caso de itraconazol llegó a la curación satisfactoria.
34
Tabla 5. Frecuencia de adherencia terapéutica en los pacientes con Onicomicosis del
Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre
2015.
N %
Adherencia terapéutica
No 8 16,0
Si 42 84,0
Total 50 100,0 Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales
en pacientes con onicomicosis en el hospital san francisco de quito desde enero
2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: La adherencia terapéutica se observó en el 84,0% de los pacientes
estudiados.
Tabla 6. Tipo de microorganismo aislado en los pacientes con Onicomicosis del Servicio
de Dermatología del Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015.
N %
Microorganismos
Trichophyton Rubrum 40 80,4
Trichophyton metagrafites 7 15,2
Candida Albicans 3 4,4
Total 50 100,0 Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales
en pacientes con onicomicosis en el hospital san francisco de quito desde enero
2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: El microorganismo aislado con mayor frecuencia fue el Trichophyton
Rubrum con un 80,4%; seguido del Trichophyton metagrafites con un 15,2% y en menor
frecuencia Candida Albicans con 4,4%.
35
Tabla 7. Tiempo de curación promedio de acuerdo a las variables de estudio en los
pacientes con Onicomicosis del Servicio de Dermatología del Hospital San Francisco de
Quito, Enero 2013-Diciembre 2015.
Tiempo de curación (meses)
Media DE p*
Grupos etarios 0,613
Adulto Joven 7,46 2,96
Adulto medio 7,15 2,23
Adulto mayor 8,10 3,00
Procedencia 0,460
Rural 6,50 2,08
Urbana 7,50 2,61
Hipertensión Arterial 0,430
No 7,28 2,70
Si 8,00 1,94
Diabetes Mellitus tipo 2 0,016
No 7,13 2,25
Si 10,00 3,94
Hipotiroidismo 0,328
No 7,51 2,59
Si 6,00 1,73
Ubicación anatómica 0,328
Manos 6,00 1,73
Pies 7,51 2,59
Adherencia terapéutica 0,080
No 8,88 3,56
Si 7,14 2,28
Microorganismo aislado 0,451
Trichophyton Rubrum 7,19 2,34
Trichophyton metagrafites 7,86 2,27
Candida Albicans 5,50 2,12
Tratamiento 0,047
Fluconazol 8,57 3,30
Terbinafina 6,97 2,10
Total 7,42 2,56
* Prueba T de Student para comparación de medias en 2 categorías; Prueba ANOVA de un factor para
comparación de medias en 3 categorías. Múltiple terapia: Cambio del tratamiento por fracaso terapéutico.
Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en pacientes con onicomicosis
en el hospital san francisco de quito desde enero 2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: El promedio del tiempo de curación fue 7,42±4,56 meses; la presencia de
diabetes presentó un tiempo mayor de tratamiento (10,00±3,94 meses), comparado a los
pacientes sin diabetes (7,13±2,25); p=0,016. Además se observó una diferencia significativa
en el tiempo de curación según el tratamiento, entre Terbinafina 6,97±2,10 meses vs
Fluconazol 8,57±3,30 meses; p=0,047.
36
Tabla 8. Frecuencia de curación por fluconazol a los 12 meses y su asociación con las
variables de estudio en los pacientes con Onicomicosis del Servicio de Dermatología del
Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015.
Curación a los 12 meses
con fluconazol
Si No Total χ2 (p)*
n % n % n %
Grupos etarios 0,157 (0,925)
Adulto Joven 2 40,0 3 60,0 5 100,0
Adulto medio 6 50,0 6 50,0 12 100,0
Adulto mayor 3 50,0 3 50,0 6 100,0
Procedencia 2,008 (0,156)
Rural 0 0 2 100,0 2 100,0
Urbana 11 52,4 10 47,6 21 100,0
Hipertensión Arterial 0,100 (0,752)
No 8 50,0 8 50,0 16 100,0
Si 3 42,9 4 57,1 7 100,0
Diabetes Mellitus tipo 2 0,004 (0,949)
No 10 47,6 11 52,4 21 100,0
Si 1 50,0 1 50,0 2 100,0
Hipotiroidismo 0,958 (0,328)
No 11 50,0 11 50,0 22 100,0
Si 0 0 1 100,0 1 100,0
Ubicación anatómica 0,491 (0,484)
Manos 2 66,7 1 33,3 3 100,0
Pies 9 45,0 11 55,0 20 100,0
Adherencia terapéutica 0,683 (0,408)
No 2 33,3 4 66,7 6 100,0
Si 9 52,9 8 47,1 17 100,0
Microorganismo aislado 1,250 (0,535)
Trichophyton Rubrum 7 43,8 9 56,3 16 100,0
Trichophyton metagrafites 3 75,0 1 25,0 4 100,0
Candida Albicans 1 50,0 1 50,0 2 100,0
Total 11 47,8 12 52,2 23 100,0
* Chi cuadrado de Pearson, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.
Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en pacientes con onicomicosis en el hospital
san francisco de quito desde enero 2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: La frecuencia de curación a los 12 meses por el fluconazol fue de 47,8%
(n=12), la cual no mostró asociación estadísticamente significativa con ninguna de las
variables en estudio.
37
Tabla 9. Frecuencia de curación por terbinafina a los 12 meses y su asociación con las
variables de estudio en los pacientes con Onicomicosis del Servicio de Dermatología del
Hospital San Francisco de Quito, Enero 2013-Diciembre 2015.
Curación a los 12 meses
con terbinafina
Si No Total χ2 (p)*
n % n % n %
Grupos etarios 2,338 (0,311)
Adulto Joven 9 100,0 0 0 9 100,0
Adulto medio 18 85,7 3 14,3 21 100,0
Adulto mayor 6 100,0 0 0 6 100,0
Procedencia 0,409 (0,522)
Rural 4 100,0 0 0 4 100,0
Urbana 29 90,6 3 9,4 32 100,0
Hipertensión Arterial 0,403 (0,526)
No 27 93,1 2 6,9 29 100,0
Si 6 85,7 1 14,3 7 100,0
Diabetes Mellitus tipo 2 2,678 (0,102)
No 31 93,9 2 6,1 33 100,0
Si 2 66,7 1 33,3 3 100,0
Hipotiroidismo 0,298 (0,585)
No 30 90,9 3 9,1 33 100,0
Si 3 100,0 0 0 3 100,0
Ubicación anatómica 0,094 (0,760)
Manos 1 100,0 0 0 1 100,0
Pies 32 91,4 3 8,6 35 100,0
Adherencia terapéutica 0,528 (0,468)
No 5 100,0 0 0 5 100,0
Si 28 90,3 3 9,7 31 100,0
Microorganismo aislado 1,454 (0,483)
Trichophyton Rubrum 26 92,9 2 7,1 28 100,0
Trichophyton metagrafites 3 75,0 1 25,0 4 100,0
Candida Albicans 1 100,0 0 0 1 100,0
Total 33 91,7 3 8,3 36 100,0
* Chi cuadrado de Pearson, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.
Fuente: caracterización de la eficacia de los tratamientos antimicóticos orales en pacientes con onicomicosis en el hospital
san francisco de quito desde enero 2013 a diciembre 2015.
Elaborado por: Jessica Daniela Cabrera Cabrera.
Interpretación: La frecuencia de curación a los 12 meses con terbinafina fue de 91,7%, la
cual no mostró asociación estadísticamente significativa con ninguna de las variables en
estudio.
38
5.2 DISCUSIÓN
La onicomicosis es una enfermedad común que afecta a 2,0-5,5% de la
población en todo el mundo, además representa 20 a 40% de todas las enfermedades
de la uña y aproximadamente 30% de las infecciones micóticas cutáneas (38). La
onicomicosis de las uñas puede dar lugar a dolor, incomodidad y funciones táctiles
deterioradas o perdidas. La distrofia de las uñas de los pies puede interferir con el
caminar, hacer ejercicio o el calzado. Además, la onicomicosis tiene efectos tanto
psicosociales como físicamente perjudiciales. Por lo que su estudio en nuestra
población es de relevancia.
En el presente estudio los pacientes fueron principalmente adulto medio (44 a
65 años) con un 54,0%; este comportamiento concuerda con el reportado por Gelotar
y colaboradores (39), en un estudio retrospectivo realizado en 45 pacientes con
onicomicosis, donde la mayoría de los pacientes (42,22%) correspondieron al grupo
etario de 31-40 años de edad, seguido de una distribución uniforme entre los grupos
de edad de 21-30 años (26,67%) y 41-50 años (26,67%) (39). No obstante, diversos
reportes mencionan el desarrollo de la onicomicosis con la edad avanzada,
informándose prevalencias de hasta 18,2% en los pacientes de 60-79 años de edad
(40). Por lo cual es estudio de la edad en nuestros pacientes con onicomicosis es de
relevancia.
La prevalencia de comorbilidades como la Hipertensión (18,0%) fue similar a
los reportes en otros sitios; Ortiz y colaboradores (41) en un estudio población
llevado a cabo en la población adulta de la ciudad de Cuenca-Ecuador determinó una
39
prevalencia de hipertensión de 25,8% (41). Por lo tanto este comportamiento se debe
más a factores inherentes al comportamiento natural de la hipertensión comparado a
su influencia sobre la onicomicosis.
En contraste, la prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 fue ligeramente más
elevada (10,0%) respecto a los estudios poblacionales. Tal como fue reportado por
Campoverde y colaboradores en un estudio poblacional en la población adulta de la
ciudad de Cuenca donde la prevalencia de diabetes fue de 3,8% (42). Este mayor
porcentaje puede deberse a que la diabetes provoca alteraciones en la circulación
periférica que aumentan el riesgo de desarrollo de onicomicosis, así como la
prolongación del tratamiento (43), tal como se observó en el presente estudio donde
los pacientes diabéticos tuvieron mayor tiempo de tratamiento (10,00±3,94 meses)
comparado a los pacientes sin diabetes (7,13±2,25); p=0,016. Incluso, se ha reportado
que la onicomicosis puede representar un factor predictor para el pie diabético (44).
Por otra parte, la ubicación más frecuente fue en los pies con un 94,0%,
mientras que las manos estuvieron afectadas en el 6,0% de los pacientes. Se ha
reportado de manera general que las uñas de los pies son más frecuentemente
afectadas en comparación con las uñas de las manos y casi el 30% de esta condición
se produce simultáneamente con la infección micótica cutánea, especialmente por
Manum pedis y tinea pedis (1).
Además, en el presente estudio el tipo de onicomicosis más frecuente fue la
distal y lateral, diversos reportes han indicado que la onicomicosis subungueal distal
lateral es, con mucho, la forma más común de la enfermedad, tal como lo refiere Loo
40
en su revisión de la onicomicosis (45). Dicha presentación clínica es resultado, en la
mayoría de los casos de la migración de las especies de Trichophyton spp (por lo
general Trichophyton rubrum) desde la piel distal de los dedos hacia la lámina
ungueal (45).
El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue Trichophyton Rubrum
con 80,4% seguido de Trichophyton metagrafites con 15,2% y en menor frecuencia
Candida albicans (4,4%). Esta distribución es la que está ampliamente descrita,
Singal y colaboradores informan que los dermatofitos son los agentes etiológicos
implicados con más frecuencia, en particular Trichophyton rubrum y Trichophyton
mentagrophytes, seguido por especies de Candida y mohos no dermatofitos (38).
En general el tiempo promedio de curación fue de 7,42±2,56 meses de
tratamiento. Kuokkanen y colaboradores realizaron un estudio en pacientes con
onicomicosis, se les administró 150 mg de fluconazol por semana y aplicación de
40% de Urea en pomada, durante un tiempo promedio de 9,3 meses (46). Por lo que
al igual que nuestro estudio se reportan esquemas de tratamientos prolongados. Tal es
el caso de la investigación llevada a cabo por Rigopoulus y colaboradores en 85
pacientes con onicomicosis en donde se determinó un tiempo promedio de
tratamiento de 11 meses (47).
Asimismo, el tipo de fármaco fue el único aspecto que mostró diferencias con
el tiempo de curación siendo el menor tiempo reportado en el uso de terbinafina
(6,97±2,10 meses) comparado con el tiempo de fluconazol (8,57±3,30 meses),
p=0,047. De igual forma, la tasa de curación a los 12 meses fue mayor en los
41
pacientes tratados con terbinafina (91,7%), seguido de fluconazol (47,8%) y ningún
caso llegó a la curación con el tratamiento con itraconazol.
Ante estos hallazgos se encuentra que la terbinafina es el tratamiento más
efectivo para la onicomicosis en nuestra localidad. Se ha observado que la terbinafina
administrada durante 12 meses ha demostrado tasas de curación de hasta el 80% en
las infecciones por dermatofitos en las uñas de los pies (48), con las tasas de recaída
bajas del 20% y los efectos secundarios mínimos. Por otra parte, en vista de que se ha
observado curación micológica temprana en estos estudios, diferentes ensayos han
evaluado menores tiempos de tratamiento.
En un estudio caso-control, realizado por Goodfield en 85 pacientes con onicomicosis
a los cuales se les administró 250 mg de terbinafina/placebo por día, con una duración
de 12 semanas y con un largo plazo de seguimiento de 36 semanas. Obteniéndose
tasas de curación micológica del 82% entre los pacientes tratados con terbinafina y el
12% entre los pacientes tratados con placebo (48). Las tasas de curación de las
infecciones de las uñas fueron de 71% en los pacientes tratados con terbinafina
durante el seguimiento. Todos los resultados mostraron una ventaja estadísticamente
significativa para la terbinafina sobre el placebo. Otros estudios han concordado en
que el período de 12 semanas de tratamiento con terbinafina es óptimo (49).
Asimismo, Tausch y colaboradores, estudiaron dos regímenes de tratamiento
con terbinafina, para evaluar la seguridad y eficacia: uno con 250 mg de terbinafina
por día durante 6 semanas, y el otro con 250 mg de terbinafina por día durante 12
semanas (50). Los pacientes fueron evaluados a las 6, 12, 18, 24 y 36 semanas
42
después del inicio del estudio; donde la eficacia global tanto por resultados clínicos y
micológicos, fue diferente en ambos grupos siendo de 45,9% en los pacientes que
recibieron 6 semanas de tratamiento y de 58,9% en aquellos que recibieron 12
semanas de tratamiento. Concluyéndose en dicho estudio que el tratamiento con
terbinafina durante 6 semanas no es suficiente para curar la onicomicosis (51).
En otro estudio, realizado por Nolting, se evaluó a la terbinafina en 65
pacientes con onicomicosis causadas por no dermatofitos (Candida albicans
confirmados por cultivo, Candida parapsilosis, o Scopulariopsis brevicaulis) a un
régimen de 250 mg de terbinafina por día durante hasta 48 semanas. Los resultados
mostraron tasas de curación clínica de la enfermedad debido a los tres
microorganismos de 54, 63 y 37%, respectivamente; las tasas de curación
micológicos para Candida albicans y Candida parapsilosis eran 70 y 85%,
respectivamente. Sin embargo, los eventos adversos fueron reportados por el 43% de
los pacientes (52).
La terbinafina también se evaluó en un estudio aleatorio conducido por Ellis y
colaboradores en 118 pacientes con onicomicosis por dermatofitos y colonización
secundaria por mohos o levaduras no dermatofíticas. En el cual los pacientes
recibieron 250 mg de terbinafina por día durante 12 semanas o, si era necesario, un
adicional de 12 semanas a partir de las semanas 28 después del inicio del tratamiento.
La tasa de curación micológica global del 94% se observó en la semana 48; además el
80% de los pacientes se mantuvieron con cultivos micológicos negativos a los 2 años
de seguimiento (53).
43
Cabe destacar que el perfil de seguridad de la terbinafina es generalmente
favorable, donde la mayoría de los efectos secundarios se clasifican como leves. Las
interacciones farmacológicas clínicamente significativas se limitan a la cimetidina y
rifampicina. Las reacciones adversas más frecuentes incluyen la cefalea, síntomas
gastrointestinales, alteraciones de las pruebas hepáticas y erupción cutánea (51).
Por otra parte, un estudio realizado por De Backer y colaboradores (54)
compararon 186 pacientes con onicomicosis que fueron tratados durante 12 semanas
con 250 mg de terbinafina diarias y 186 pacientes que fueron tratados durante 12
semanas con 200 mg de itraconazol por día. Las tasas de curación micológicos fueron
del 73% para la terbinafina y el 48% para el itraconazol, asimismo las tasas de
curación clínica fueron del 76% para la terbinafina y el 50% para el itraconazol.
Ambos fármacos fueron bien tolerados (54).
De igual forma, se puede apreciar la superioridad de la terbinafina con
respecto al itraconazol en un estudio comparativo realizado por Brautigam y
colaboradores (13), donde se evaluaron a 86 pacientes tratados con 250 mg de
terbinafina al día o 200 mg de itraconazol diaria. Las tasas de curación micológicas
fueron de 81% para la terbinafina y el 63% para el itraconazol (13). Asimismo un
estudio publicado por Honeyman y colaboradores (55), quienes compararon 200 mg
de itraconazol oral por día (85 pacientes) y 250 mg de terbinafina por día (82
pacientes) durante 4 meses. Encontrando tasas de curación micológica en el mes 12
de 84,3% para el grupo de itraconazol y 95,3% para el de terbinafina (55). Lo que se
confirma que la terbinafina es el tratamiento más indicado para la onicomicosis (56).
Estas diferencias notorias en el comportamiento del itraconazol en nuestra localidad
44
con respecto a los otros estudios, ratifica la importancia de la elaboración de estudios
en cada localidad.
En relación al fluconazol, este puede ser utilizado, pero requiere una duración
de tratamiento más largo en comparación con el itraconazol o terbinafina y
proporciona solo una eficacia moderada (1). Los antifúngicos sistémicos son el
tratamiento más eficaz para la onicomicosis, evidenciándose en los meta-análisis que
las tasas de curación micóticas son mayores para la terbinafina con un 76%,
itraconazol 63% con la dosificación de pulso y del 59% con la dosificación continua,
siendo menos frecuente 48% para el fluconazol (7). Dicho porcentaje fue similar al
encontrado por el presente estudio.
45
5.3 CONCLUSIONES
Se obtuvo un tiempo prolongado para la curación de los pacientes con
onicomicosis, con un promedio general de 7,42±2,56 meses.
El tiempo de tratamiento fue más prolongado de acuerdo a la diabetes mellitus
con una diferencia significativa.
El tipo de tratamiento presentó diferencias significativas con respecto al
promedio del tiempo de curación en los pacientes, donde el uso de terbinafina
presentó el menor tiempo con 6,97±2,10 meses, seguido por fluconazol con
8,57±3,30 meses.
La mayor tasa de curación a los 12 meses se observó en el tratamiento con
terbinafina con 91,7%, seguido por fluconazol con 47,8%, mientras que el
itraconazol mostró 0% de curación.
Se identifica a la terbinafina como el tratamiento potencialmente de primera
elección para el manejo de la onicomicosis de manos y pies.
46
5.4 RECOMENDACIONES
La evaluación de las uñas de los pies así como las uñas de las manos de
nuestros pacientes debe ser realizada de manera rutinaria.
Se recomienda el uso sistemático de terbinafina para los pacientes con
onicomicosis ya sea de ubicación en las manos o pies. Como segunda opción
se debe dejar el tratamiento con fluconazol.
Se sugiere realizar examen micológico KOH y cultivo antes y después del
tratamiento para conocer el tiempo de curación en los pacientes.
Programas educativos dirigidos al paciente con onicomicosis deben ser
implementados para garantizar la adherencia terapéutica en todos los
pacientes.
Se deben realizar mayor cantidad de estudios a nivel regional y nacional a fin
de caracterizar el comportamiento de la eficacia de las distintas terapéuticas
orales para la onicomicosis, y permitir establecer consensos en los protocolos
de manejo de estos pacientes para nuestra localidad.
Es sugerida la elaboración de estudios prospectivos que permitan evaluar en el
tiempo el impacto de la onicomicosis sobre otras variables como calidad de
vida, comorbilidades, complicaciones y su modificación mediante el
tratamiento farmacológico.
47
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Souza E M, Woscoff A, Amorim F R, de la Parra C R, Enokihara M Y,
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52
ANEXO 1
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSGRADO
POSGRADO DE DERMATOLOGÍA
Hoja de Recolección de datos
Información General
Historia Clínica: ____________________
Edad (años):_______ cumplidos
Procedencia. Rural_____ Urbana: _____ Marginal: _____
Antecedentes patológicos personales: ____________________________________
AÑO DE DIAGNÓSTICO DE ONICOMICOSIS: _____________
Tipo de onicomicosis: ________________________
Localización: manos:______________ pies_____________
TRATAMIENTO DE ONICOMICOSIS
Fármacos(s) administrado(s): __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Tiempo de uso (meses) de cada fármaco: _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Adherencia: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
EXAMENES MICOLÓGICOS
KOH pre-tratamiento (agentes encontrados): _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
KOH post-tratamiento (agentes encontrados): ____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Cultivo pre-tratamiento (agentes encontrados): ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Cultivo post-tratamiento (agentes encontrados): __________________________
____________________________________________________________________
EVOLUCIÓN DE LA ONICOMICOSIS:
Paciente NO curado ______; Paciente Curado______ ¿a los cuantos meses de inicio
de tratamiento?: _____________________________________________
