UNIVERSIDAD CATÓLlCA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE...

Prevalencia de Crisis Hipertensiva…

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UNIVERSIDAD CATÓLlCA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA

Y CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA

PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVA EN

PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS DEL HOSPITAL

TEÓFILO DÁVILA EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE

2012 – ABRIL 2013

Adriana Auxiliadora Ortega Armijos

Cuenca, Ecuador - 2013

http://www.google.com.ec/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=xQCCucGi5SxiNM&tbnid=gfLfchbdD7FG7M:&ved=0CAgQjRwwAA&url=https://plus.google.com/113083617715454781899/posts/XmxM88J64j9&ei=w_ccUpbKJufh4APni4HgBg&psig=AFQjCNFQvHSab6FVF_1cMIQVGxV1BVonQg&ust=1377716547732828


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PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVA EN

PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS DEL HOSPITAL

TEÓFILO DÁVILA EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE

2012 – ABRIL 2013

“Trabajo investigativo previo a la obtención del título de

médico general”

Tutor: Dr. Vicente Coello

Cuenca, Ecuador, 2013

http://www.google.com.ec/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=xQCCucGi5SxiNM&tbnid=gfLfchbdD7FG7M:&ved=0CAgQjRwwAA&url=https://plus.google.com/113083617715454781899/posts/XmxM88J64j9&ei=w_ccUpbKJufh4APni4HgBg&psig=AFQjCNFQvHSab6FVF_1cMIQVGxV1BVonQg&ust=1377716547732828


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Ortega A. 2013. Prevalencia de crisis hipertensiva

en pacientes mayores de 50 años del hospital

Teófilo Dávila en el período septiembre 2012 –

abril 2013/ Adriana Auxiliadora Ortega Armijos. 91

páginas.

Nombre del autor: Adriana Auxiliadora Ortega Armijos

Disertación académica en Medicina General-UCACUE

2013


3

DR. VICENTE COELLO

DIRECTOR DE TESIS

CERTIFICA:

Que el presente trabajo realizado por la estudiante: Adriana Auxiliadora

Ortega Armijos, ha sido orientado y revisado durante su ejecución,

ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de

Cuenca; por lo que autorizo su presentación.

Cuenca, Septiembre 2013

……………………………………………

DIRECTOR


4

AUTORIA

Yo, Adriana Auxiliadora Ortega Armijos, como autora del presente trabajo

de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y

resultados vertidos en el mismo.

………………………………………

AUTOR

CI: 0105979249


5

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, Adriana Auxiliadora Ortega Armijos, declaro ser autora del presente

trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus

representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos y acciones

legales.

Cuenca, Septiembre 2013

………………………………………….

AUTOR (A)

CI: 0105979249


6


PREVALENCIA DE CRISIS HIPERTENSIVA EN PACIENTES

MAYORES DE 50 AÑOS DEL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA

EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE 2012 – ABRIL 2013

Esta tesis fue evaluada y aprobada para la obtención del título

de Médico General por la Universidad Católica de Cuenca.

Cuenca, Ecuador- 2013


7

Dedico este trabajo de investigación a mis padres

Sonia Armijos y Enrique Ortega quienes han sido el

pilar fundamental para culminar una de mis metas,

obtener mi título, a mis hermanos y conocidos

quienes de una u otra manera también aportaron

para alcanzar este, mi gran logro.


8

Agradezco a Dios por prestarme la salud a mis padres Sonia Armijos y

Enrique Ortega por todo el apoyo que me dieron, a mi Universidad

Católica de Cuenca, que fue mi segundo hogar, al hospital Teófilo Dávila

Por toda la experiencia adquirida, y a mi tutor Dr. Vicente Coello por los

conocimientos brindados.


9

Índice Pág.

Certificación del Director………………………………………………………………………..3

Autoría…………………………………………………………………………………………………….4

Exoneración de responsabilidad…………………………………………………………….5

Hoja de Aprobación………………………………………………………………………………..6

Dedicatoria……………………………………………………………………………………………..7

Agradecimiento………………………………………………………………………………………8

CAPITULO I

A) Introducción………………………………………………………………………….17, 18

CAPITULO II

A) Planteamiento del Problema…………………………………………………18,19

CAPITULO III

A) Antecedentes…………………………………………………………………19, 20, 21

CAPITULO IV

A) Justificación………………………………………………………………………..20, 21

CAPITULO V

A) Objetivos……………………………………………………………………………………22

A.1 Objetivo General………………………………………………………………..22

A.2 Objetivos Específicos………………………………………………………….22

CAPITULO VI

A) Marco Teórico…………………………………………………………………………. 23

A.1 Guías para Prevención y manejo de Hipertensión Arterial

…………………………………………………………………………………………..23, 24


10

A.2 Clasificación de Presión Arterial…………………………………24, 25

A.3 Beneficios de la bajada de la Presión Arterial………………….25

A.4 Crisis Hipertensiva…………………………………………………………….25

A.4.1 Conceptos Emergencia-Urgencia Hipertensiva……..25, 26,

A.4.2 Etiología…………………………………………………..…26, 27, 28, 29

A.4.3 Tipos de Emergencia y Urgencia Hipertensiva

……………………………………………………29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36

A.4.4 Fisiopatología…………………………………………………………………36

A.4.5 Manifestaciones Clínicas…………………………………36, 37, 38

A.4.5 Diagnóstico…………………………………………38, 39, 40, 41, 42

A.4.5 Tratamiento…………………………..43, 44, 45, 46, 47, 48, 49

CAPITULO VII

A) Metodología……………………………………………………………………………..51

A.1 Localización y Temporalización………………………………………..51

A.2 Variables……………………………………………………………………………51

A.3 Operacionalización……………………………………………………………52

A.4 Tipo y diseño de Investigación………………………………………..53

A.5 Población, muestra o grupo de estudio…………………………..53

A.6 Descripción de procedimientos………………………………..53, 54

CAPITULO VIII

A) Resultados y Discusión

55, 56, 57, 58, 59. 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71,

72, 73, 74, 75, 76, 77, 78

CAPITULO IX

A) Conclusiones…………………………………………………………………..79, 80

CAPITULO X

A) Recomendaciones…………………………………………………………………..81


11

CAPITULO XI

A) Bibliografía…………………………………………………………..82, 83, 84


12

Índice de Tablas Pág.

Tabla 1: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según edad

…………………………………………………………………………………………………………………….55

Tabla 2: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según sexo

…………………………………………………………………………………………………………………….58

Tabla 3: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según

conocimiento previo de la enfermedad……………………………………………………..61

Tabla 4: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según tiempo de

evolución de la enfermedad……………………………………………………………………….63

Tabla 5: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según

manifestaciones clínicas……………………………………………………………………………..65

Tabla 6: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según tipo de

crisis hipertensiva……………………………………………………………………………………….68

Tabla 7: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según fármaco

utilizado con diagnóstico de urgencia hipertensiva…………………………………..70

Tabla 8: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según fármaco

utilizado con diagnóstico de emergencia hipertensiva……………………………..73

Tabla 9: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según número

de antihipertensivo…………………………………………………………………………………….76


13

Índice de Gráficos Pág.

Gráfico 1: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según edad

…………………………………………………………………………………………………………………….55

Gráfico 2: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según sexo

…………………………………………………………………………………………………………………….58

Gráfico 3: distribución de pacientes con crisis hipertensiva según

conocimiento previo de la enfermedad……………………………………………………..61

Gráfico 4: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según tiempo

de evolución de la enfermedad………………………………………………………………….63

Gráfico 5: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según

manifestaciones clínicas…………………………………………………………………………….66

Gráfico 6: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según tipo de

crisis hipertensiva……………………………………………………………………………………..68

Gráfico 7: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según fármaco

utilizado con diagnóstico de urgencia hipertensiva………………………………….71

Gráfico 8: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según fármaco

utilizado con diagnóstico de emergencia hipertensiva…………………………….74

Gráfico 9: Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según número

de antihipertensivo……………………………………………………………………………………77


14

Índice de anexos Pág.

CAPITULO XII

Anexo 1. Clasificación de los niveles de presión arterial, según jnc7…….85

Anexo 2. Intervenciones en el estilo de vida para reducir la presión

arterial………………………………………………………………………………………………………..85

Anexo 3. Factores de riesgo para hipertensión arterial……………………………86

Anexo 4. Etiología de la crisis hipertensiva……………………………………………..87

Anexo 5. Fármacos por vía oral útiles en el manejo de urgencia

hipertensiva……………………………………………………………………………………………….88

Anexo 6-7. Fármacos por vía parenteral útiles en el manejo de urgencia

hipertensiva………………………………………………………………………………………………89

Anexo 8. Algoritmo del tratamiento………………………………………………………..90


15

Resumen

Con el propósito de determinar la prevalencia de Crisis hipertensiva en

pacientes mayores de 50 años, en el área de emergencia del Hospital

Teófilo Dávila, se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de

secuencia transversal, tomando una muestra de 80 historias clínicas para

facilitar el trabajo investigativo, con la utilización del programa Microsoft

Excel para la tabulación de datos.

Se midieron las siguientes variables edad, sexo, conocimiento previo de la

enfermedad, tiempo de evolución, manifestaciones clínicas, tipo de crisis

hipertensiva, fármaco utilizado en el área de emergencia según urgencia o

emergencia hipertensiva y número de antihipertensivo; los resultados

obtenidos fueron: el grupo etáreo con mayor prevalencia 61-70 años, con

46.25%, mayores de 70 años con 31.25% y 50-60 años con 22.50%;

hay un predominio del sexo femenino con 67.50%, seguido del sexo

masculino, con 32,50%; pacientes que no tenían un conocimiento previo

de su enfermedad con 70%, pacientes que si tenían conocimiento previo

de su enfermedad 30%; no tenían un tiempo definido 45%, más de 10

años de evolución 40% menos de 10 años de evolución 15%; según las

manifestaciones clínicas predomina la cefalea con 44,86%, visión borrosa

14,95%, mareo 14,02%, epistaxis 11,21%, y el dolor precordial 8,42%;

según el tipo de crisis hipertensiva la de mayor prevalencia fue la

Urgencia Hipertensiva 78,75% sobre la emergencia hipertensiva 21,25%;

en la urgencia hipertensiva el fármaco que se utilizó con mayor frecuencia


16

fue el captopril 47,29% seguido por el labetalol 16,21%, enalapril

12,16%, losartan 10,81%, furosemida 9,45% y atenolol 4%, la vía de

administración sublingual fue la más utilizada, seguida por la oral y por

último la venosa; en la emergencia el fármaco que se utilizó con mayor

frecuencia fue el captopril 61,19%, seguido por el labetalol 17,91%, la

nitroglicerina 13,43% y el enalapril con el 7,46%, se observó una

frecuencia mayor de la vía de administración sublingual en relación a la

venosa, la vía oral fue la menos utilizada; según el número de

antihipertensivo usado previo a la crisis hipertensiva la mayor prevalencia

tuvieron los pacientes que no usaban ningún tipo de medicación 42,5%,

pacientes que recibían monoterapia 35% y pacientes que recibían 2 o

más medicamentos 22,5%.

Es fundamental el fortalecimiento de conocimientos al personal médico en

el manejo de crisis hipertensiva, así como concientizar a los pacientes en

relación a que el tratamiento médico debe ser en forma estable y

permanente para prevenir episodios de crisis hipertensivas; además evitar

suspensiones bruscas y/o cambiar de horarios de toma de medicación

antihipertensiva.


17

1. Introducción

La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial (PA)

que puede ser asintomática y suele tener consecuencias graves si no se

controlan por el cuerpo médico. La crisis hipertensiva es una situación

clínica que puede amenazar la vida del paciente hipertenso e incluso

puede aparecer en personas que no tengan el diagnóstico de hipertensión

arterial (HTA). Las crisis hipertensivas constituyen una causa de consulta

frecuente en los servicios de Urgencias

Las crisis hipertensivas se definen arbitrariamente como una severa

elevación de la presión arterial generalmente considerada de la cifra

diastólica mayor a 120mmHg. Se subdividen en emergencias y urgencias

hipertensivas. Las primeras implican un estado de mayor gravedad y peor

pronóstico por la presencia de daño a un órgano blanco y la evidencia

inminente de un rápido o progresivo deterioro a nivel neurológico,

cardiaco o renal. De igual manera, una crisis hipertensiva es la situación

clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un manejo

eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos

que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación a

una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de

la presión arterial

Las emergencias hipertensivas fueron descritas por primera vez por

Volhard y Fahr en 1914, que vieron a los pacientes con hipertensión

severa acompañados de signos de lesión vascular en el corazón, cerebro,


18

retina y riñón. Este síndrome tuvo una evolución fulminante, que termina

en un ataque al corazón, insuficiencia renal o accidente cerebrovascular.

No fue, sin embargo, hasta 1939, cuando se realizó la primera

investigación a gran escala sobre la historia natural de la enfermedad.

Ocurre aproximadamente en el 1% de la población hipertensa, esta

entidad es responsable de gran número de muertes en el mundo, debido a

que es un factor de riesgo para numerosas enfermedades crónicas no

transmisibles, planteándose que en individuos con tensión arterial por

encima de 115/75 mmHg se dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular

(cardiopatía, nefropatía, enfermedad vascular cerebral, retinopatía y

vasculopatía hipertensiva) por cada incremento de 20/10 mmHg. Existen

varios factores de riesgo asociados con la aparición de daño a órgano

blanco secundario a HTA entre los cuales encontramos edad, sexo,

obesidad el sedentarismo, hábitos tóxicos, ingestión excesiva de sal,

control de la hipertensión, tiempo de evolución de la enfermedad, entre

otros.

2. Planteamiento del problema

El presente tema, no solo hoy en día sino desde la antigüedad se lo

considera como una problemática en la salud pública, ya que si no se

realiza un diagnóstico temprano conjuntamente con un tratamiento

oportuno puede dar como consecuencia la posibilidad de muerte o lesiones

irreversibles. La hipertensión arterial (HTA) presenta una alta prevalencia

en la población general llegando a un 20-40 % de los adultos. Se


19

caracteriza por un curso crónico y silente pero en determinadas ocasiones

puede desarrollar complicaciones que requieran una atención en los

Servicios de Urgencia llegando a un 2 % del total de las emergencias y

a un 7 % del total de urgencias médicas de un hospital general. Sin

embargo se ha observado que el 90 % de estas crisis hipertensivas (CH)

se pueden controlar con reposo (un 45 %) y medicación oral de forma

ambulatoria.

3. Antecedentes

El servicio de urgencias constituye la puerta de entrada al sistema de

salud más importante en nuestro medio y en cualquier otro medio donde

todo el personal médico y paramédico que labora en dicho sistema deberá

estar plenamente capacitado para desempeñar el papel que le

corresponda ante todo paciente aquejado de una crisis hipertensiva, pues

las mismas constituyen una causa de consulta frecuente en los servicios

de urgencias.

La prevalencia de la hipertensión arterial ha aumentado significativamente

en todas las latitudes, afectando 1 billón de personas en todo el mundo.

Hay pacientes que presentan o desarrollan una hipertensión grave que

pone en peligro la vida o tienen otros problemas médicos coexistentes que

requieren un control urgente de la presión arterial; considerando que

estos pacientes tienen una crisis hipertensiva y sobre todo al tratarse de

pacientes de raza morena.


20

En múltiples ocasiones existe alguna dificultad para establecer un

diagnóstico diferencial entre lo que supone una emergencia o una

urgencia hipertensiva. El abordaje terapéutico difiere en función de cuál

sea la presentación de la crisis (urgencia o emergencia), por lo que es

importante establecer un diagnóstico correcto. La finalidad primordial del

tratamiento es evitar el daño que se está produciendo sobre el órgano

diana afectado y no llevar de manera obligada las cifras de tensión arterial

(TA) a valores normales. Tanto la velocidad como el grado de descenso

de las cifras de tensión arterial dependen del tipo de crisis hipertensiva

que presente el paciente y de la edad de éste. Es importante tener en

cuenta que lo que diferencia una urgencia de una emergencia hipertensiva

no es el nivel de tensión arterial, sino la existencia o no de lesión en

órgano diana. De estas 2 entidades, las urgencias son más frecuentes que

las emergencias (28 % frente a 8 %, respectivamente).

Pacientes con hipertensión arterial crónica pueden tener cifras de tensión

arterial diastólica en rangos de 120-140 mm de Hg sin que aparezcan

síntomas, mientras que en otros casos, como pueden ser las

glomerulonefritis agudas, mujeres jóvenes con preeclampsia o individuos

que toman cocaína, cifras de tensión arterial diastólica en torno a 105-110

mm de Hg dan lugar a emergencias hipertensivas. El manejo de los

individuos con hipertensión arterial suele iniciarse en consulta externa

después de la documentación de hipertensión persistente y la evaluación

de las causas potencialmente, reversibles.


21

Las crisis hipertensivas ocupan en nuestro medio un lugar significativo

dentro del total de urgencias atendidas en los servicios de salud. La

educación del paciente con hipertensión arterial continúa siendo un

problema, su autocontrol y su autocuidado; a pesar del trabajo realizado

por el Ministerio de Salud Pública en los 2 últimos años exhibe tasas de

64,2 y 65,6 x 1 000 habitantes. Lo expuesto anteriormente motivó a

realizar esta investigación, centrada en la complicación más importante de

la hipertensión arterial, las crisis hipertensivas, por constituir esta una

causa importante de morbilidad y mortalidad, con el objetivo de mostrar

contenidos actualizados acerca del problema y lograr un manejo adecuado

de esta entidad clínica.

Especial consideración merecen las crisis hipertensivas relacionadas con la

EPISTAXIS pues, resulta de gran importancia recordar que la elevación de

la PA puede ser resultado del mecanismo fisiológico compensatorio a la

caída del gasto cardíaco por disminución de la volemia (secundaria, a su

vez, a la hemorragia aguda).

4. Justificación

No existen estudios locales publicados, e incluso nacionales sobre

prevalencia de crisis hipertensiva, patología que pone en riesgo la vida y

puede dejar secuelas permanentes en los pacientes hipertensos.

Ante la falta de estudios locales sobre crisis hipertensivas y los factores

asociados, es necesario conocer nuestra realidad para iniciar estrategias


22

que mejoren el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes

hipertensos.

Esto permitirá modificar la calidad de vida de los pacientes evitando

secuelas y complicaciones derivadas de una patología mal manejada o no

diagnosticada.

5. Objetivos

5.1 Objetivo General:

Identificar la prevalencia de crisis hipertensiva en pacientes mayores de

50 años en el área de emergencia.

5.2 Objetivos específicos

a. Establecer la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva

b. Determinar la frecuencia de Urgencia y Emergencia Hipertensiva

c. Reconocer las lesiones en órganos diana

d. Conocer la clínica de la crisis hipertensiva en el grupo de estudio

e. Conocer el tratamiento utilizado para el grupo de estudio

f. Determinar los principales efectos adversos de los medicamentos

utilizados en el grupo de estudio

g. Establecer las posibles causas de la concurrencia de las “crisis”

hipertensiva


23

6. Marco teórico

GUÍAS PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL (HTA).

• En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS)

mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular

(ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD).

• El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se duplica con cada

incremento de 20/10 mmHg; Los individuos normotensos mayores de 55

años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

• Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg

deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de

salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.

• Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento

farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien

solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de

alto riesgo son indicaciones para el uso inicial de otras clases de drogas

antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los

canales del calcio).

• La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos o más medicaciones

antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial

(<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos con enfermedad renal

crónica).


24

• Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión

arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los

cuales debería ser usualmente un diurético tipo tiazida.

• La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo

controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La

motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y

confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente

motivador.

• Sobre esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los

médicos el enjuiciamiento de la misma.

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La Tabla 1 proporciona una clasificación de presión arterial para adultos

mayores de 18 años: Dicha clasificación está basada en la media de dos o

más medidas correctas, sentado en cada una de dos o más visitas en

consulta. En contraste con la clasificación del VII Informe JNC, se añade

una nueva categoría denominada prehipertensión, y los estadíos 2 y 3 han

sido unidos. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo

incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-

139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen

cifras menores.

La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe, reconoce

esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la


25

salud por los profesionales de los sanitarios y la población para reducir los

niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la población general.

Están disponibles algunas estrategias de prevención para alcanzar este

objetivo.

BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con

reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, Infarto de miocardio

de un 20-25 %, e insuficiencia cardíaca en más de un 50 %10. Se estima

que en pacientes con HTA en estadio 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-

99mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reducción

sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11

pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, se

requieren solo 9 pacientes a tratar para evitar una muerte.

CRISIS HIPERTENSIVA

CONCEPTOS EMERGENCIA-URGENCIA HIPERTENSIVA

Emergencia Hipertensiva

Es el daño de un órgano blanco debido al rápido aumento de la presión

arterial, que obliga a bajar las cifras de tensión mediante el uso de

medicamentos parenterales, monitoreo en cuidado crítico y control del

daño en órgano blanco (Tabla 1). Cabe resaltar que más importante que

el valor absoluto de la tensión arterial, es la velocidad con la que la eleva,

sobrepasando la autorregulación de cada órgano y conllevando a isquemia


26

y lesión aguda del órgano comprometido. Igualmente, puede ser una

manifestación de novo o una exacerbación de una enfermedad crónica. Su

prevalencia oscila entre el 1% y el 7% de todos los pacientes hipertensos.

Urgencia Hipertensiva

Situación en la que la elevación de la presión arterial NO se acompaña de

alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato y que, por lo

tanto, permite su corrección en 24-48 horas con un agente oral.

Falsa urgencia hipertensiva:

Son elevaciones tensionales que no producen daño en los órganos diana y

son reactivas a situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos o a procesos

de cualquier otra naturaleza. La elevación de la presión arterial se corrige

al cesar el estímulo desencadenante y no requiere ningún tratamiento

hipotensor específico. Ejemplo de este tipo puede constituir la llamada

HTA de “bata blanca”

Su prevalencia en relación con la emergencia hipertensivas es similar;

representando en nuestro medio un 0’55% del total de urgencias

atendidas en un hospital general, con una proporción de 1:1. Es la cefalea

el síntoma más prevalente, seguido de inestabilidad y epistaxis.

ETIOLOGÍA

Está claro que en la mayoría de los episodios la presencia de un

disparador, sea éste la mala adherencia al tratamiento, el tratamiento

inadecuado, la suspensión abrupta de algunos medicamentos (beta-


27

bloqueadores, clonidina) o el uso de drogas ilícitas (cocaína y

anfetaminas, sobre todo), es el responsable principal.

A continuación enumeramos sus principales causas en adultos, referidas

por orden decreciente de frecuencia:

1) Crisis hipertensivas idiopáticas.

2) Crisis hipertensivas por patología renal o vasculorrenal.

a) Enfermedades del parénquima renal.

b) Enfermedades renales agudas: GN aguda, hidronefrosis

unilateral aguda, infarto renal, SD. Hemolítico-urémico,

púrpura de Schönlein-Henoch.

c) Enfermedades renales crónicas: GN crónica, pielonefritis,

nefritis túbulo intersticial, trasplante renal, tumores renales,

malformaciones y enfermedades hereditarias (tubulopatías)

d) Enfermedades de los grandes vasos renales y en especial,

Estenosis de la arteria renal y Enfermedades embólicas y

oclusivas.

3) Crisis hipertensivas secundarias a patología endocrina.

a) Mediadas por secreción o liberación de catecolaminas.

b) Tumores del sistema cromafín: Feocromocitoma.

c) Lesiones orgánicas cerebrales que causan hipertensión

endocraneal.

d) Endocrinopatías: Diabetes Mellitus, Síndrome De Cushing,

Acromegalia, Hiper o hipotiroidismo.


28

e) Administración terapéutica de hormonas presoras:

dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina.

4) Crisis hipertensivas ligadas a fármacos.

5) Crisis hipertensivas secundarias a tóxicos: cocaína, anfetaminas,

polvo de ángel.

a) Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las

terminaciones nerviosas.

b) Alteración de los mecanismos de regulación de la presión

arterial: estrógenos, corticoides, regaliz, hormonas

tiroideas.

c) Interferencia con la farmacocinética o farmacodinámica de

los antihipertensivos.

d) Vasoconstricción directa (betabloqueadores sin Actividad

Simpaticomimética Intrínseca)

6) Crisis hipertensivas durante el embarazo.

a) Hipertensión inducida por la gestación: hipertensión

gestacional, preeclampsia leve y grave, eclampsia.

b) Hipertensión crónica preexistente: esencial o secundaria.

c) Hipertensión inducida por la gestación con HTA crónica

preexistente.

d) Hipertensión transitoria.

7) Crisis hipertensivas en situaciones especiales.

a) HTA refractaria.

b) Cirugía (anestésicos)


29

c) Patología neurológica.

d) Quemaduras graves.

8) Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna.

TIPOS DE EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Emergencias Hipertensivas

1.- Encefalopatía hipertensiva.

Se produce cuando una elevación brusca de las cifras de PA supera el

límite de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral, lo

que provoca la formación de edema cerebral, focal o generalizado, como

consecuencia de una hiperfiltración secundaria al excesivo flujo sanguíneo.

Los datos clínicos más característicos son: cefalea, estupor o

somnolencia, convulsiones y focalidad neurológica. Al examen de fondo de

ojo se aprecian en la retina exudados algodonosos y hemorragias en

llama.

Para el diagnóstico definitivo es necesario excluir otras patologías (ECVA,

tumores) por lo que se realizará un TC craneal.

Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o Nicardipino (que no

producen efectos secundarios sobre el SNC como sedación o

somnolencia), aunque también se pueden añadir otros agentes como IECA

(Enalapril) o beta-bloqueantes. Una vez que se consigan valores de PA

aceptables (PAD de 95-110 mmHg) se continuará con un tratamiento

antihipertensivo por vía oral.


30

2.- Disección de aorta.

Se debe a un desgarro de la íntima de la pared arterial. Suele

propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus ramas

principales, pero también lo puede hacer en sentido proximal.

La manifestación clínica más frecuente es un dolor intenso de

instauración brusca a nivel de la cara anterior o posterior del tórax (con

frecuencia en la región interescapular). Otras manifestaciones dependerán

de qué arterias se vean afectadas por la disección.

En la Rx de tórax se apreciará un ensanchamiento del mediastino superior

si se afecta la aorta ascendente y también se podrá apreciar derrame

pleural, generalmente izquierdo. El diagnóstico de certeza se hará

mediante TC, RM o Ecocardiografía transtorácica.

Aquí es importante el diagnóstico diferencial con el Infarto Agudo de

Miocardio ya que en la disección de Aorta NO se debe administrar NUNCA

tratamiento trombolítico o anticoagulante.

Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rápida

disminución de la PA sistólica, media y diastólica de la pared de la Ao.

para así disminuir la fuerza de fricción. Por ello, será de elección la

asociación de Beta-bloqueantes endovenosos con Nitroprusiato. La

decisión de tratamiento quirúrgico reparador se basa en la localización. Es

la única emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener

una situación de hipotensión.


31

3.- Edema agudo de pulmón.

La insuficiencia cardíaca acompañada de un marcado incremento de las

cifras de PA es una situación que requiere un tratamiento muy precoz ya

que el incremento de la resistencia a la eyección del ventrículo izquierdo

puede originar una disminución de la distensibilidad ventricular lo que

acabará produciendo o agravando un edema agudo de pulmón.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza por disnea con movimientos

respiratorios rápidos y superficiales, acompañados de tos y expectoración

rosada. En la exploración física destaca la presencia de estertores

crepitantes en ambos campos pulmonares e ingurgitación yugular. En la

auscultación cardíaca suelen ser audibles el 3º y 4º ruidos.

Se realizará rápidamente un ECG en el que podemos encontrar hipertrofia

del VI, descenso del ST o un patrón de isquemia, en cuyo caso deberemos

descartar la existencia de IAM mediante ECG seriados y determinación de

niveles de CK-MB y troponina. Además se determinará la creatinina

plasmática para descartar la presencia de insuficiencia renal.

En la Rx tórax se aprecia un incremento del tamaño de la silueta cardíaca

con congestión hiliar y edema pulmonar y pleural.

En cuanto al tratamiento antihipertensivo se empleará Nitroglicerina

endovenosa, aunque también es muy eficaz el Nitroprusiato.


32

4.- Cardiopatía isquémica aguda.

Tanto el IAM como la angina inestable se pueden acompañar de HTA. El

uso de agentes trombolíticos en estas situaciones es controvertido por el

riesgo de accidentes hemorrágicos. Si la PAS > 165 mmHg ó la PAD > 95

mmHg en el momento del diagnóstico, se multiplica x2 el riesgo de una

hemorragia cerebral, mientras que si las cifras son > 180/110 mmHg

estará contraindicada la trombólisis en infartos de pequeño tamaño.

La administración de Nitroglicerina endovenosa o morfina pueden

disminuir rápida y sustancialmente la PA. También pueden ser muy

beneficiosos en estas situaciones los Beta-bloqueantes.

5.- Enfermedad cerebro-vascular aguda.

En los Servicios de Urgencias es frecuente encontrar hipertensos

inadecuadamente tratados que presentan ECVA y cifras de presión arterial

elevadas. Además, la misma situación de estrés o los mecanismos

iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos una elevación de las

cifras de presión arterial.

Se necesita siempre la realización de una TC craneal para definir el tipo de

ECVA.

Si las cifras de PA son > 220/120 mmHg se disminuirá la PA de forma

gradual y controlada, utilizando Nitroprusiato, Nicardipino, Labetalol o

Enalapril. Se EVITARA nifedipino sublingual y diazóxido.


33

6.- Eclampsia.

Cifras de PA > 140/90 mmHg acompañadas de edemas, proteinuria y

convulsiones en una embarazada de más de 20 semanas de gestación.

En este caso debe iniciarse inmediatamente tratamiento

anticonvulsivante: Sulfato de Mg 4 gr. por vía i.v. directa seguido de

perfusión i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la PA con antihipertensivos por vía

i.v. siendo de elección la Hidralazina, aunque también se pueden usar

calcio-antagonistas, labetalol o urapidil. Están CONTRAINDICADOS

trimetafán, diuréticos y beta-bloqueantes.

7.- HTA “maligna”.

Se trata de una HTA grave que se caracteriza por: exudados y

hemorragias en el fondo de ojo (con o sin edema de papila), cifras de PA

muy elevadas: >200/130 mmHg, de evolución progresiva y con deterioro

importante de la función renal. Se presenta en el 1% de las HTA

esenciales y en un 5% de las secundarias (fundamentalmente nefrógenas)

En un 10-20% de los casos su debut será como una crisis hipertensiva

que podrá ser o no una emergencia pero que siempre será obligado su

ingreso hospitalario.

Urgencias Hipertensivas

1.- Feocromocitoma.

Se trata de un tumor productor de catecolaminas, derivado de las células

cromafines y que, de forma característica, es una causa de HTA. En más


34

de la mitad de los casos, la HTA (con cifras tensionales >250/140) y los

síntomas (cefalea, intolerancia al calor, temblor, palidez cutánea,

debilidad, astenia, náuseas, dolor torácico o abdominal y pérdida de peso)

aparecen en forma paroxística, y en los intervalos entre las crisis los

pacientes están normotensos y asintomáticos, o incluso hipotensos.

El diagnóstico se debe establecer a partir de la anamnesis, exploración

física y la determinación de catecolaminas y sus metabolitos en plasma y

en orina (Ácido Vanilil-il-mandélico)

Si bien el tratamiento es eminentemente quirúrgico y tiene finalidad

curativa, es necesario unos cuidados pre y postquirúrgicos. Así, el

tratamiento médico se realiza con Fentolamina (alfa-bloqueante) a dosis

de 2-5 mg. por vía i.v. a intervalos de 5 minutos hasta conseguir el

control de la PA. Si se acompaña de taquicardia o arritmias, se añadirá

posteriormente Propanolol (beta-bloqueante) a dosis de 1-2 mg. Por vía

i.v. en perfusión durante 5 minutos. NUNCA se deben prescribir los beta-

bloqueantes antes de haber realizado el bloqueo alfa, pues se pueden

provocar elevaciones importantes de la PA. Incluso a veces se emplea el

Labetalol que tiene acción alfa y beta; y se lo administra por vía iv.

2.- Síndromes hiperadrenérgicos:

Dentro de éstos se incluyen diferentes situaciones:

a) SD. De abstinencia alcohólica.

b) Sobredosis de anfetaminas.


35

c) Abuso de pastillas adelgazantes (Derivados de la

Sibutramina)

d) SD. De tiramina e IMAOs.

e) Efecto rebote tras supresión de clonidina.

f) Ingesta de cocaína o drogas de diseño.

g) Crisis de pánico.

En general, la HTA que acompaña a estos síndromes es de corta

duración, alcanzando un pico muy rápido, para después volver a los

valores normales.

Los fármacos de elección en estas situaciones son los alfa-bloqueantes y

beta-bloqueantes. En caso de que predomine la HTA se iniciará con alfa-

bloqueantes tipo Prazosina o Doxazosina; pero si lo que predomina es la

taquicardia se empezará con beta-bloqueantes como el Propranolol o el

Metoprolol. Aunque en muchas situaciones lo mejor sería emplear un

fármaco con los dos mecanismos de acción como el Labetalol. Si nos

encontramos ante una crisis de pánico, el tratamiento de elección será

una Benzodiacepina con efecto ansiolítico.

Cuando se trate de una HTA por efecto rebote tras la supresión de un

alfa2-agonista, la reintroducción de dicho fármaco consigue, en pocas

horas, una reducción sustancial de las cifras de PA.

A veces, nos podemos encontrar con elevaciones asintomáticas de la PA

producidas por circunstancias aisladas como el dolor o estados de

ansiedad. En estos casos, el tratamiento causal de la circunstancia que ha


36

originado la situación de estrés es suficiente para retornar al paciente a

sus cifras habituales de PA.

FISIOPATOLOGÍA

Hay un aumento de la resistencia vascular sistémica desencadenada por la

sobre-expresión de sustancias vasoconstrictoras, liberadas por la

constante elevación de la tensión sobre la pared de los vasos sanguíneos:

la activación del sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA), la

liberación de mediadores inflamatorios, la desregulación de sustancias

derivadas del endotelio y la activación de un estado protrombótico,

producen la disfunción endotelial, con una respuesta proliferativa cuya

magnitud guarda relación con la gravedad y la duración del evento,

concluyendo con la necrosis fibrinoide de la íntima que finalmente lleva a

isquemia y disfunción del órgano comprometido.

Una vez que hay disfunción endotelial, se perpetúa el estado inflamatorio,

interrumpiendo la liberación de sustancias mediadoras como el óxido

nítrico, perdiendo la autorregulación. No todos los pacientes presentan

síntomas con el mismo nivel de cifras de tensión. La mayoría de los

pacientes tiene una elevación de dichas cifras persistente, sostenida y sin

control, como evento previo al desarrollo de la emergencia hipertensiva.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Son el resultado de la lesión de órganos diana, y van a depender del

órgano que esté siendo afectado. Resulta raro con cifras de tensión


37

diastólica menores de 130 mm de Hg, a menos que se trate de una

embarazada o un paciente con insuficiencia renal aguda.

En algunos casos las manifestaciones clínicas van a ser independientes de

las cifras de tensión arterial, los pacientes con hipertensión arterial de

largo tiempo de evolución pueden tolerar cifras de tensión arterial

diastólica iguales o superiores a 150 mm de Hg sin que tengan ningún

síntoma clínico, mientras que individuos jóvenes con glomerulonefritis

agudas o con preeclampsia, tienen emergencias hipertensivas con cifras

de tensión arterial mucho más bajas.

Los síntomas dependen del órgano blanco comprometido, siendo los

cardiovasculares los más frecuentes. Pese a lo anterior, se deben estudiar

mediante análisis sanguíneo e imageniología, los órganos que se

consideran con disfunción secundaria, sin que esto retrase la instauración

del tratamiento.

El compromiso cerebrovascular se puede asociar con alteraciones

irreversibles de la función neurológica, y el deterioro de la función renal

con una reducción de la esperanza de vida, y un aumento independiente

del riesgo cardiovascular a corto y largo plazo, a pesar de un tratamiento

inmediato y efectivo. En algunos pacientes se produce una lesión renal

irreversible que muchas veces requiere diálisis permanente. No hay

estudios clínicos que permitan establecer guías con un buen nivel de

evidencia sobre la efectividad de disminuir las cifras de presión arterial en

presencia de un órgano blanco afectado en particular, pero de no


38

manejarse, el pronóstico es desalentador, con una mortalidad cercana al

50% en un plazo de 12 meses.

DIAGNÓSTICO POSITIVO

Los pasos a seguir ante una crisis hipertensiva son los siguientes:

− Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva.

− Discriminar si se trata de una emergencia o de una urgencia

hipertensiva.

− Evaluar etiológica y fisiopatológicamente el cuadro clínico del paciente.

− Iniciar el tratamiento adecuado para cada situación.

Todo ello basado en la anamnesis, la exploración física y las pruebas

complementarias.

Anamnesis

Las crisis hipertensivas pueden ocurrir tanto en pacientes con hipertensión

arterial esencial previa (conocida o no, tratada o no), como con

hipertensión arterial secundaria (vasculorrenal, nefrógena, endocrina,

entre otras); por ello, al encontrar cifras de presión arterial elevadas,

deben valorarse tanto la probable repercusión de órganos diana, como los

datos que sugieran un origen secundario de la hipertensión arterial y

aquellas circunstancias que puedan desencadenar una crisis hipertensiva.

Si se trata de un paciente que desconoce si padece hipertensión o no,

debe preguntarse especialmente por: cefalea, visión borrosa, acúfenos,


39

vértigo, disnea, palpitaciones, dolor torácico, sudoración, rubor o calor

facial.

Conocer si existen antecedentes familiares de hipertensión arterial, puede

orientar hacia algún tipo de hipertensión arterial secundaria. También

resulta importante recoger, en el interrogatorio, datos de filiación,

antecedentes personales, factores de riesgo, enfermedades

concomitantes, embarazo, medicación actual y previa (posible supresión

de fármacos antihipertensivos, ingesta de drogas u otros medicamentos).

Examen físico

Una vez que se haya descartado que se trate de una falsa crisis

hipertensiva, y después de una exploración general completa, los datos

que deben ser valorados con especial interés son:

− Fondo de ojo: buscando si existen signos de retinopatía hipertensiva

como hemorragias, exudados o edema de papila.

− Auscultación cardíaca: soplos, 3º y 4º ruidos.

− Auscultación pulmonar: crepitantes en las bases.

− Soplos vasculares: principalmente carotídeos y femorales.

− Pulsos periféricos y presencia de edemas.

− Pulsos centrales (existencia y simetría).

− Exploración neurológica completa.


40

Exámenes complementarios

Las pruebas complementarias que se practicarán ante toda crisis

hipertensiva, sobre todo si se trata de una emergencia, serán las

siguientes:

Analítica sanguínea que incluya: hemograma completo, creatinina

plasmática, glucosa y electrolitos séricos (Na+, K+, Ca++). La creatinina

puede estar elevada al igual que la urea y el ácido úrico, y puede existir

anemia.

− Proteínas totales

− Analítica de orina: orina: tira reactiva o elemental, o ambos, y

sedimento, medición de catecolaminas circulantes y aldosterona.

− Electrocardiograma: Puede ser normal o pueden observarse signos de

hipertrofia ventricular izquierda o alteraciones del segmento ST que

evidencian lesión coronaria aguda.

− Radiología de tórax: Se podrá evaluar índice cardiotorácico, dilatación

de cavidades, pedículo vascular y arco aórtico, hilios y vasculatura

pulmonar. Pueden existir signos de congestión pulmonar con

cardiomegalia, aparece la aorta ateromatosa o dilatada, y el mediastino

muchas veces esta ensanchado (disección aórtica) Aunque el estudio

radiográfico también puede ser normal.

Se realizarán además otras pruebas, dependiendo de las siguientes

situaciones clínicas:


41

− Encefalopatía hipertensiva: Tomografía axial computarizada de cráneo,

pues el diagnóstico de seguridad de esta entidad clínica dependerá de la

exclusión de otras causas.

− Enfermedad cerebrovascular: Tomografía axial computarizada de cráneo

puede evidenciar edema cerebral, zonas de infarto o hemorragia cerebral.

− Enfermedades cardiovasculares: El diagnóstico de cada uno de ellas se

va a hacer con la clínica, la exploración y la ayuda de pruebas

complementarias (electrocardiograma, radiología y marcadores

bioquímicos de lesión miocárdica).

- Insuficiencia cardíaca congestiva: gasometría arterial.

- Cardiopatía isquémica sintomática: Enzimas cardíacas, si se sospecha

isquemia coronaria: creatinfosfoquinasa y mioglobina (CPK-MB).

- Disección de la aorta: En su diagnóstico, se puede orientar la radiografía

de tórax, la ecocardiografía, la tomografía axial computarizada y la

resonancia magnética nuclear, pero el diagnóstico definitivo precisa una

arteriografía o una angioTAC.

− Causas vásculo-renal: La prueba diagnóstica más sensible y específica

es la arteriografía, pudiéndose corregir, además, en el acto, el defecto

mediante angioplastia. La ecografía con Doppler es útil como despistaje.

También se puede apoyar en pruebas funcionales como el renograma

isotópico con captopril.


42

− Feocromocitoma: El diagnóstico se realiza mediante la determinación

del ácido vanililmandélico, de catecolaminas totales o metanefrinas en

orina de 24 horas.

Aunque tienen una elevada especificidad, la sensibilidad es de 80 %. Su

localización se puede obtener de forma específica mediante una

gammagrafía con metaiodobencil guanidina, que es un radio trazador, con

captación específica por el tejido cromoafín.

En el Feocromocitoma se puede encontrar un hematocrito elevado. En

ocasiones aparece hipercalcemia, la eritrosedimentación elevada y se

encuentra hiperglucemia con glucosuria. Es frecuente encontrar acidosis

láctica.

− Preeclampsia - eclampsia: hemograma, creatinina y aclaración de la

creatinina, ácido úrico, proteinuria de 24 horas, coagulograma (lo más

completo posible), pruebas hepáticas, urocultivo al ingreso y proteínas

totales.

Las pruebas obligadas a realizar son el electrocardiograma y la tira

reactiva de orina, independientemente del nivel asistencial. El resto de las

pruebas se realizarán en el hospital en el caso de emergencias

hipertensivas o urgencias hipertensivas que requieran ingreso. En los

casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarán a nivel

ambulatorio por su médico de familia.


43

TRATAMIENTO

El tratamiento de las crisis hipertensivas está dirigido a la disminución de

la tensión arterial y evitar daños en los órganos diana sin alcanzar los

niveles de normotensión. Si bien se han propuesto varias

recomendaciones relativas al grado de reducción de la presión arterial,

cada caso debe ser individualizado. La disminución de tensión arterial

debe ser realizada con menos o más inmediatez, en dependencia de la

intensidad de los síntomas y signos de daños secundarios en órganos

diana. Para la mayoría de las emergencias hipertensivas un objetivo

razonable es disminuir la presión arterial media aproximadamente 25 % o

disminuir la presión arterial diastólica a un valor entre 100 y 110 mm de

Hg, en un período de minutos a horas, según la situación clínica. Si bien la

presión arterial debe ser disminuida a valores más seguros, no es

necesario normalizar la presión arterial en las primeras 24 a 48 horas del

tratamiento.

El error más frecuente en la atención de las crisis hipertensivas es

disminuir la tensión arterial inmediatamente hacia niveles de

normotensión o hipotensión, lo cual reduce, de forma intensa, la perfusión

de los órganos y las complicaciones más frecuentes ocasionadas por esto

último son la isquemia cerebral, isquemia miocárdica y la azoemia

prerrenal transitoria. Luego de la disminución aguda de la presión arterial

a niveles seguros con las drogas parenterales, se debe comenzar con


44

drogas por vía oral en las primeras 12-24 horas y la tensión arterial debe

ser disminuida a un valor normotensivo en las siguientes semanas.

En la monitorización del tratamiento de la crisis hipertensiva puede ser

necesaria una vía venosa central. La tensión arterial, frecuencia cardíaca,

electrocardiograma y nivel de conciencia, exigen un monitoreo continuo.

Cuando se precise un control riguroso de la tensión arterial, como en el

caso de la disección aórtica, puede ser útil un catéter arterial.

Objetivos del tratamiento

− Disminuir la tensión arterial sin producir hipotensión.

− Usar la menor cantidad posible de drogas.

− Conocer los antihipertensivos ideales para cada caso específico, para no

usar drogas perjudiciales.

− Usar la línea intraarterial, en unidades de cuidados intensivos, para los

medicamentos potentes (nitroprusiato de sodio), guiándonos por la

tensión arterial media que informe el monitor.

− Reducir la tensión arterial media (2 tensión arterial diastólica más

tensión arterial sistólica)/3 a 120 mm de Hg o hasta 20 % de inicio,

respecto a la línea inicial.

− Mantener la tensión arterial diastólica entre 105 y 115 mm Hg, y la

tensión arterial sistólica por debajo de 200 mm de Hg o 40 mm de Hg,

menos que la inicial.


45

− Seguir disminuyendo, en los días siguientes, la tensión arterial por vía

parenteral hasta lograr en 72 horas la normotensión, y luego se aplicarán

los medicamentos por vía oral.

Consideraciones específicas ante circunstancias definidas

− Encefalopatía hipertensiva:

Los medicamentos de elección son nitroprusiato de sodio: 0.25–10

mcg/Kg/min, labetalol: bolo 40-80 mg en 10 min hasta 300 mg; luego

0.5-2 mg/min, diazóxido: bolo 50- 100 mg en 5 min hasta 600 mg; luego

10-30 mg/min.

- Cardiopatía isquémica aguda:

La utilización de trombolíticos, en estos casos, está controvertida por la

existencia de accidentes hemorrágicos, por lo que si la tensión arterial

sistólica es ≥ 165 mm de Hg o la tensión arterial diastólica es ≥ 95 mm de

Hg, se multiplica al doble el riesgo de hemorragia cerebral y si la tensión

arterial es ≥ 180/110 mm de Hg la fibrinólisis está contraindicada en

infarto agudo de miocardio de pequeño tamaño. En estas situaciones son

útiles: nitroglicerina intravenosa, morfina y los beta-bloqueantes.

− Accidente vascular cerebral isquémico:

La reducción de la tensión arterial debe ser de una forma controlada. Se

recomienda que la hipertensión se deba tratar cuando la tensión arterial

media sea superior a 130 mm de Hg o la sistólica a 220 mm de Hg.


46

Pautas terapéuticas: por vía parenteral: labetalol: bolo 40-80 mg en 10

min hasta 300mg; luego 0,5-2 mg/min, enalaprilato: 0,5- 2mg EV en 20

min, repetir en 30 min; por vía sublingual: captopril: 25 mg, repetir a los

30 min, (no pasar de los 50 mg).

Debe evitarse el uso de Nifedipina sublingual por el descenso brusco no

controlable de la tensión arterial que produce efectos desfavorables en el

flujo sanguíneo cerebral.

- Hemorragia cerebral

Las pautas terapéuticas son: labetalol: bolo 40–80 mg/10 min hasta 300

mg; luego de 0.5 a 2 mg/ min, enalaprilato: 0.5 a 2 mg EV en 20 min y

puede ser repetido en 30 min, nitroprusiato de sodio: 0.25 – 10

mcg/Kg/min.

- Hemorragia subaracnoidea

La selección terapéutica puede ser: nimodipino: 0.5–4 mg/hora, labetalol:

bolo 40–80 mg/10 min hasta 300 mg; luego de 0.5- 2 mg/min.24.

- Crisis hipertensivas en el período peroperatorio:

Las primeras causas de este tipo de hipertensión son el dolor y la

hipovolemia. El control de la tensión arterial es de gran importancia. Tras

una correcta analgesia y corrección de la volemia puede utilizarse el

nitroprusiato de sodio, la nitroglicerina (ideal en la cirugía de

revascularización coronaria). El enalaprilato, la hidralazina, nitroprusiato

de sodio (produce dilatación arterial y venosa).


47

A continuación, se hacen algunas recomendaciones para el manejo de las

condiciones especiales derivadas de los diferentes escenarios en la

emergencia hipertensiva:

• Síndrome neurológico agudo:

No se emplea nitroglicerina por ser un vasodilatador venoso

principalmente, de ahí que se prefieran medicamentos como labetalol,

nicardipina, fenoldopam o, en última instancia, nitroprusiato de sodio.

Encefalopatía hipertensiva: disminuir la presión arterial media hasta un

25% durante la primera hora.

Hemorragia intracraneal: disminuir la presión arterial media hasta un 25%

en seis a doce horas.

Hemorragia subaracnoidea: disminuir la presión arterial media hasta un

25% en seis a doce horas.

Hemorragia Intraparenquimatosa: mantener entre 170-160/100-95 mm

Hg.

Pacientes hipertensos previos: mantener presión arterial entre 185-

180/110-105 mm Hg.

• Síndrome aórtico agudo:

Objetivo: control inmediato de la tensión arterial (10 minutos) y

frecuencia cardiaca (alrededor de 60 latidos por minuto).


48

Metas: presión arterial sistólica menor a 120 mm Hg y presión arterial

diastólica menor a 80 mm Hg.

• Síndrome coronario agudo:

Disminución de la presión arterial hasta que ceda el episodio de isquemia

– dolor anginoso, generalmente 15% en la presión arterial media. Los

medicamentos empleados son labetalol o esmolol en combinación con

nitroglicerina. No se deben iniciar anticoagulantes, antitrombóticos ni

trombolíticos hasta no controlar presión arterial.

• Falla cardiaca:

Ante cifras de tensión arterial elevadas, los síntomas de falla cardiaca

generalmente son secundarios a elevación de las presiones de llenado del

ventrículo izquierdo, por lo que se recomienda el uso de vasodilatadores

venosos como la nitroglicerina, más diuréticos como la furosemida, sólo

cuando la sobrecarga de líquidos es objetiva.

• Crisis adrenérgicas:

Suministrar nicardipina, fenoldopam, fentolamina, verapamilo,

benzodiazepinas. No administrar beta-bloqueadores, incluso carvedilol,

por aumento de la vasoconstricción.

• Eclampsia, pre-eclampsia, HELLP:

Es necesario restablecer el volumen intravascular, realizar impregnación

con sulfato de magnesio como profilaxis para desarrollar síndrome


49

neurológico agudo y neuroprotección fetal, controlando la presión arterial

a menos de 155/105 mm Hg. Se pueden emplear: labetalol, nicardipino,

metildopa o hidralazina, e inducir el parto.

• Falla renal aguda, anemia microangiopática:

Emplear nicardipino o fenoldopam, y evitar el uso de nitroprusiato de

sodio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,

contemplándose el uso de soporte dialítico.

• Hipertensión postoperatoria aguda:

Generalmente es secundaria a la activación del sistema nervioso simpático

por dolor, ansiedad, hipoxemia, hipercapnia, hipotermia, escalofríos o

distensión vesical. El manejo farmacológico se hace con labetalol, esmolol,

nicardipino o clevidipino.

Mensajes importantes

1. No deben tratarse como crisis hipertensivas aquellos casos en que sube

la presión arterial por estrés, dolor, crisis emocionales y vértigo.

2. Es un error frecuente cuando un paciente llega a urgencias con un

cólico renal o una crisis de angustia con presiones altas, el considerarlo

inmediatamente hipertenso y empezar a tratar con drogas hipotensoras.

Trate primero el dolor y la ansiedad y después vuelva a valorar la presión

arterial.


50

3. Un fármaco que se utiliza con mucha frecuencia para bajar rápidamente

la presión fue la nifedipina de acción rápida, con buenos resultados y

efectiva para bajar la presión, pero no eficiente para beneficio del paciente

por complicaciones posteriores.

4. La nifedipina es potente, pues disminuye rápidamente la presión

arterial y produce una descarga del nervio simpático, que aumenta el

inotropismo, de manera tal que la combinación de descenso de una e

incremento de otro puede ser mortal en un paciente con enfermedad

coronaria.

5. Para controlar las crisis hipertensivas deben utilizarse los diuréticos

solamente cuando hay sobrecarga de volumen (hinchazones o edema

pulmonar).

6. En urgencias hipertensivas, donde la presión puede ser bajada en

horas, el uso de captopril sublingual puede ser efectivo a los 15 minutos,

y no tiene el peligro de la nifedipina sublingual. Sin embargo, el ajuste de

la dosis con drogas por vía oral o combinación de drogas sirve en esta

situación.


51

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

7. Metodología

7.1 Localización y temporalización

El trabajo de investigación se realizó en el “HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA”,

ubicado en las calles Boyacá, entre la Buena Vista y Tarqui, en la ciudad

de Machala, durante el período Septiembre-Abril 2013.

7.2 Variables

Características generales: edad, sexo

Conocimiento previo de la enfermedad

Tiempo de evolución

Manifestaciones Clínicas: Cefalea, visión borrosa, mareo, epistaxis, dolor

precordial y otros síntomas.

Tipo Crisis Hipertensiva: Urgencia y Emergencia

Tratamiento Utilizado en Urgencia: captopril, labetalol, enalapril, losartan,

furosemida y Atenolol.

Tratamiento Utilizado en emergencia: Captopril, labetalol, nitroglicerina,

enalapril.

Número de antihipertensivo


52

7.3 Operacionalización

VARIABLE ESCALA VALOR

Sexo Nominal Femenino

Masculino

Edad Continua 50-60

61-70

> 71

Conocimiento previo

de la Enfermedad

Nominal No

Si

Tiempo de Evolución Continua Sin tiempo

>10 años

<= 10 años

Manifestaciones

Clínicas: Cefalea,

visión borrosa,

mareo, epistaxis,

dolor precordial y

otros síntomas

Nominal Si

No

Tipo de Crisis

Hipertensiva

Nominal Urgencia

Emergencia

Tratamiento utilizado

en Urgencia

Nominal Captopril, labetalol,

enalapril, losartan,

furosemida y Atenolol.

Tratamiento utilizado

en Emergencia

Nominal Captopril, labetalol,

nitroglicerina, enalapril

Número de

Antihipertensivo

Continua Ninguno

1

2 o más


53

7.4 Tipo y diseño de Investigación

En el trabajo de investigación se realizó un estudio descriptivo,

retrospectivo y de secuencia transversal.

7.5 Población, muestra o grupo de estudio

Se tomó como universo 112 pacientes que acudieron al área de

emergencia con diagnóstico de crisis hipertensiva, de los cuales se tomó

una muestra de 80 pacientes para facilitar el trabajo de investigación en el

Hospital Teófilo Dávila en la ciudad de Machala (Costa Sur de Ecuador) en

el período septiembre-abril 2013.

7.6 Descripción de Procedimientos

a) Técnicas e instrumentos de recolección de datos

Para la recolección de datos se utilizaron las historias clínicas de los

pacientes que fueron ingresados por el área de emergencia con el

diagnostico de crisis hipertensiva en el período antes descrito, con la

previa autorización del director del Hospital Teófilo Dávila Dr. Ángel Chu

Lee en coordinación con el departamento de estadística. Además se

realizaron entrevistas y encuestas a los pacientes, familiares y médicos

del área de emergencia con el fin de obtener las diferentes variables que

dieron respuesta a los objetivos trazados.

b) Técnicas de procedimientos y análisis de datos


54

Una vez recolectados los datos, con el respectivo análisis de la

información recopilada y la elaboración de la base de datos se procedió a

la tabulación de los mismos mediante el uso del siguiente programa: Excel

2010. Para su posterior interpretación mediante gráficos y tablas de

frecuencia y porcentaje.


55

8. Resultados y discusión

TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON CRISIS

HIPERTENSIVA SEGÚN EDAD, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL 2013

Fuente: Historias Clínicas

Realizado por: Adriana Ortega

GRÁFICO 1: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON CRISIS

HIPERTENSIVA SEGÚN EDAD, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL 2013

22,50%

46,25%

31,25%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

EDAD

50-60

61-70

>71

EDAD NÚMERO PORCENTAJE

50-60 18 22.50%

61-70 37 46.25%

> 71 25 31.25%

Total 80 100%


56

El gráfico número 1 indica que, de los 80 pacientes que se tomaron como

muestra para el trabajo de investigación, con tema, Prevalencia de Crisis

Hipertensiva, en el Hospital Teófilo Dávila; el grupo etáreo con mayor

prevalencia corresponde a las edades comprendidas entre 61-70 años, con

un 46.25% (37 pacientes), en segundo lugar pacientes mayores de 70

años, con un 31.25% (25 pacientes) y en tercer lugar, la edad

comprendida entre 50-60 años con un 22.50% (18 pacientes).

Por lo tanto la mayor prevalencia de crisis hipertensiva, en pacientes que

fueron atendidos en el área de emergencia de dicho Hospital, se

encuentra en edades comprendidas entre 61-70 años.

Estudios realizados muestran que la prevalencia de HTA aumenta con la

edad en todas las poblaciones estudiadas. En España se sitúa alrededor

del 35% en adultos, pero supera el 65 % por encima de los 60 años.

En el grupo de ancianos mayores de 70 años es característica la presencia

de “hipertensión sistólica aislada” (HSA), con una presión de pulso

aumentada y con un incremento demostrado de riesgo por ECV (Evento

Cerebro Vascular). En este grupo es imprescindible respetar los adecuados

criterios de toma de presión debido a la rigidez arterial que puede

llevarnos a diagnosticar “pseudohipertensión” y un sobrediagnóstico en los

ancianos.

El envejecimiento poblacional hace que la hipertensión sea cada vez más

prevalente y debamos dedicar más atención y recursos a esta patología.


57

En un estudio realizado en Venezuela, en el Centro Diagnóstico Integral

“Francisco Romero”, municipio Carlos Arvelo, en el período comprendido

de junio de 2009 a junio de 2010, dio como resultado una mayor

prevalencia de Crisis hipertensiva en pacientes de 65 y con un 33,9%.


58


HIPERTENSIVA SEGÚN SEXO, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL 2013




HIPERTENSIVA SEGÚN SEXO, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL 2013

32,50%

67,50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Sexo

Hombres

Mujeres

SEXO NÚMERO PORCENTAJE

Mujeres 54 67,50%

Hombres 26 32,50%

Total 80 100%


59

El gráfico número 2 muestra que en la investigación realizada en

pacientes entendidos en el área de emergencia del Hospital Teófilo Dávila,

hay un predominio del sexo femenino, con un 67.50% (54 pacientes),

precedido del sexo masculino, con un porcentaje de 32,50% (26

pacientes).

Por lo tanto el sexo que tuvo mayor prevalencia en crisis hipertensiva fue

el femenino con un 67.5%.

Sin embargo de manera general se ha planteado que el sexo masculino

tiene mayor prevalencia sobre el femenino, siendo esto válido hasta los 50

años de edad.

Los resultados obtenidos en el trabajo de investigación se pueden explicar

debido a que las mujeres con la aparición de la menopausia pierden el

efecto protector de los estrógenos por lo que pueden exhibir niveles

tensionales similares o superiores a los hombres. Esto según un artículo

publicado por el Dr. José Luis Cervantes (Cardiólogo, egresado del hospital

General de México. Internista, egresado del Instituto Nacional de

Cardiología Ignacio Chávez. Investigador principal en diversos estudios

prospectivos doble de placebos controlados. Presidente capítulo México del

Colegio Panamericano de Endotelio 2011-2015. Miembro de la Sociedad

Europea, de la Canadiense y de la Americana de Hipertensión).

Estudios realizados en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular,

muestran mayor prevalencia de crisis hipertensiva en el sexo femenino.


60

Un estudio realizado en Venezuela, en el Centro Diagnóstico Integral

“Francisco Romero”, municipio Carlos Arvelo, en el período comprendido

de junio de 2009 a junio de 2010, revela que la mayor prevalencia de

Crisis Hipertensiva se encuentra en el sexo femenino con el 62,7%. Lo

cual nos indica que la bibliografía encontrada coincide con el presente

trabajo.


61


HIPERTENSIVA SEGÚN CONOCIMIENTO PREVIO DE LA

ENFERMEDAD, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL 2013




HIPERTENSIVA SEGÚN CONOCIMIENTO PREVIO DE LA


70,00%

30,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Conocimiento Previo

No

Si

CONOCIMIENTO

PREVIO ENFERMEDAD

NÚMERO PORCENTAJE

No 56 70%

Si 24 30%

Total 80 100%


62

El gráfico número 3 muestra que en el trabajo de investigación realizado,

la mayor prevalencia se encuentra en pacientes que no tenían un

conocimiento previo de su enfermedad, con un porcentaje de 70% (56

pacientes), por lo tanto no tomaban ningún tipo de medicación, razón por

la cual, en algunos casos los pacientes llegaban en muy malas condiciones

y con afectación de órganos diana y en otras ocasiones llegaban por

sintomatología no muy compleja (cefalea, náusea, visión borrosa, etc.). La

menor prevalencia se encontró en pacientes que si tenían conocimiento

previo de su enfermedad, con un porcentaje de 30% (24 pacientes), sin

embargo algunos de estos pacientes tampoco tomaban medicación por

diversas circunstancias.

Según el INEC (Cifras de Instituto Nacional de Cifras y Censos), revela

que en el estudio de prevalencia de hipertensión arterial realizado en

Ecuador, en el 2010, 3 de cada 10 personas son hipertensas; de ellas

apenas el 40% esta consiente o conoce de su enfermedad y apenas el 7%

está en tratamiento.

En estudios realizados en Venezuela (antes mencionado), se constató que

el 83.1% de los casos con emergencia hipertensiva tenían antecedentes

de hipertensión arterial (HTA), seguido de la pacientes que no tenían

antecedentes previo de hipertensión arterial (HTA), con un 16.9%.


63


HIPERTENSIVA SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA


TIEMPO DE

EVOLUCIÓN DE LA

ENFERMEDAD

NÚMERO PORCENTAJE

Sin tiempo 36 45%

>10 años 32 40%

<= 10 años 12 15%

Total 80 100%




HIPERTENSIVA SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA


45,00%

40,00%

15,00%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

Tiempo deEvolución de la

Enfermedad

Sin tiempo

> 10 años

<=10 años


64

El gráfico 4, muestra que la mayor prevalencia se encuentra en pacientes

que no tenían un tiempo definido, de la evolución de su enfermedad, con

un porcentaje de 45% (36 pacientes), en segundo lugar estaban los

pacientes que tenían más de 10 años de evolución de su enfermedad con

un 40% (32 pacientes) y en último lugar estuvieron los pacientes que

tenían menos de 10 años de evolución con un 15% (12 pacientes).

La investigación del tiempo de evolución de la enfermedad me pareció

muy importante ya que se relaciona con la intensidad de la repercusión

visceral lo que puede influir en el pronóstico; ya que, a más tiempo de

evolución de la hipertensión arterial, mayor complejidad de la lesión del

órgano diana.

El estudio antes mencionado realizado en Venezuela, indica que la

mayoría de los pacientes con emergencia hipertensiva tenían un tiempo

de evolución de la hipertensión arterial (HTA) mayor o igual a 5 años con

46 casos 78.0% y menor a 5 años con 13 casos 22%.


65


HIPERTENSIVA SEGÚN MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HTD

SEPTIEMBRE 2012- ABRIL 2013

MANIFESTACIONES

CLÍNICAS

NÚMERO PORCENTAJE

Cefalea 48 44,86%

Visión Borrosa 16 14,95%

Mareo 15 14,02%

Epistaxis 12 11,21%

Dolor Precordial 9 8,42%

Otros Síntomas 7 6,54%

Total 100%




66


HIPERTENSIVA SEGÚN MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HTD


44,86%

14,95%

14,02%

11,21%

8,42% 6,54%

Manifestaciones Clínicas

Cefalea

Visión Borrosa

Mareo

Epistaxis

Dolor Precordial

Otros Sintomas


67

El gráfico 5 muestra la distribución de pacientes con crisis hipertensivas,

según las manifestaciones clínicas en donde predomina la cefalea con un

44,86%, en segundo lugar la visión borrosa con un 14,95%, en tercer

lugar el mareo con un 14,02%, en cuarto lugar la epistaxis con un

11,21%, en quinto lugar el dolor precordial con un 8,42%.

Cabe recalcar que en esta investigación realizada, un mismo síntoma se

presentó en 2 o más pacientes, y que una minoría de pacientes, presento

síntomas inespecíficos de crisis hipertensiva.

Este estudio tuvo mucha importancia ya que los resultados que se

obtuvieron están relacionados con el tipo de crisis hipertensiva que

predominó, que son las urgencias hipertensivas, las cuales se presentaron

con síntomas de menor gravedad como son: cefalea, mareos, epistaxis. La

manifestación clínica de mayor prevalencia fue la cefalea, con un

porcentaje de 44,86% (48 pacientes).

El estudio realizado por SUHCRIHTA (Crisis hipertensivas en los servicios

de urgencias hospitalarios), en España muestra los siguientes resultados;

Se recogieron los datos de 694 pacientes con Crisis Hipertensiva, de los

cuales los motivos de consulta más frecuentes fueron cefalea (15%), dolor

torácico (15%) y elevación de las cifras tensionales (12%).

Estudios realizados en Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

revelan que El síntoma más frecuente al ingreso fue dolor precordial 48%

seguido de cefalea 41%, disnea 16%, mareo 12%, tinitus 6%, náusea

4%, dolor no precordial 2%, y ansiedad1%.


68


HIPERTENSIVA SEGÚN TIPO DE CRISIS HIPERTENSIVA, HTD





HIPERTENSIVA SEGÚN TIPO DE CRISIS HIPERTENSIVA, HTD


78,75%

21,25%

Tipo Crisis Hipertensiva

Urgencias Hipertensivas

Emergencias Hipertensivas

TIPO DE CRISIS

HIPERTENSIVA

NÚMERO PORCENTAJE

Urgencias

Hipertensivas

63 78,75%

Emergencias

Hipertensivas

17 21,25%

Total 80 100%


69

El gráfico número 6 muestra que el tipo de crisis hipertensiva de mayor

prevalencia es la Urgencia Hipertensiva con un porcentaje de 78,75% (63

pacientes), sobre la emergencia hipertensiva con un 21,25% (17

pacientes).

El estudio SUHCRIHTA indica los siguientes resultados, una prevalencia

del 1,45% del total de urgencias, y de 0,01% de la población,

presentándose como urgencias hipertensivas (UH) el 1,05% y como

emergencias hipertensivas (EH) el 0,4%.

El Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular revela que el 9,3 %

fueron emergencias y 67 % fueron urgencias hipertensivas.


70


HIPERTENSIVA SEGÚN FÁRMACO UTILIZADO CON DIAGNÓSTICO

DE URGENCIA HIPERTENSIVA, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL

2013

URGENCIA

HIPERTENSIVA

NÚMERO PORCENTAJE

Captopril 35 47,29%

Labetalol 12 16,21%

Enalapril 9 12,16%

Losartan 8 10,81%

Furosemida 7 9,45%

Atenolol 3 4,00%

Total 100%




71



DE URGENCIA HIPERTENSIVA, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL

2013

47,29%

16,21%

12,16%

10,81%

9,45%

4,00%

Urgencia Hipertensiva

Captopril

Labetalol

Enalapril

Losartán

Furosemida

Atenolol


72

El gráfico número 7 muestra que el fármaco que se utilizó con mayor

frecuencia fue el captopril 47,29% seguido por el labetalol 16,21%,

enalapril 12,16%, losartan 10,81%, furosemida 9,45% y Atenolol 4%. La

vía de administración sublingual fue la más utilizada, seguida por la oral y

por último de la venosa.


73



DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL

2013



EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

NÚMERO PORCENTAJE

Captopril 41 61,19%

Labetalol 12 17,91%

Nitroglicerina 9 13,43%

Enalapril 5 7,46%

Total 100%


74



DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA, HTD SEPTIEMBRE 2012- ABRIL

2013

61,19% 17,92%

13,43%

7,46%

Emergencia Hipertensiva

Captopril

Labetalol

Notroglicerina

Enalapril


75

El gráfico número 8 nos muestra que el fármaco que se utilizó con mayor

frecuencia fue el captopril 61,19%, seguido por el labetalol 17,91%, la

nitroglicerina 13,43% y el enalapril con el 7,46%. Se observó una

frecuencia mayor de la vía de administración sublingual en relación a la

venosa, la vía oral fue la menos utilizada.

El estudio SUHCRIHTA señala los siguientes resultados: Del conjunto de

pacientes atendidos solamente el 62% recibieron TAH (Tratamiento

antihipertensivo). Los más utilizados han sido los IECAs en un 76%

seguido por diuréticos 20% y calcioantagonistas 10%. Los

antiadrenérgicos se usaron casi exclusivamente a nivel hospitalario 6%;

de ellos los más usados fueron urapidil y labetalol. La asociación

medicamentosa más utilizada fue IECA+tiazida, tanto en el SUH (Servicio

de Urgencias Hipertensivas) como en el medio extrahospitalario.

Estudios realizados en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular,

revelan que los medicamentos más eficaces para ocasionar normotensión

resultaron ser, la nifedipina y la clonidina. El captopril fue

significativamente menos eficaz (p < 0,05). La nifedipina tuvo un riesgo

relativo de modificar la onda T del electrocardiograma 12,3 veces mayor

(p < 0,0001) que el resto de los medicamentos. Lo cual no tuvo mucha

relación con nuestro trabajo de investigación.


76


HIPERTENSIVA SEGÚN NÚMERO DE ANTIHIPERTENSIVO, HTD




NÚMERO DE

ANTIHIPERTENSIVO

NÚMERO PORCENTAJE

Ninguno 34 42,5%

1 Medicamento 28 35%

2 o más

medicamentos

18 22,5%

Total 80 100%


77


HIPERTENSIVA SEGÚN NÚMERO DE ANTIHIPERTENSIVO, HTD


42,50%

35,00%

22,50%

Número Antihipertensivo

Ninguno

1 antihipertensivo

2 o más antihipertensivos


78

En el gráfico 9 podemos apreciar que, según el número de

antihipertensivo usado previo a la crisis hipertensiva la mayor prevalencia

tuvieron los pacientes que no usaban ningún tipo de medicación con un

42,5% (34 pacientes) seguido de pacientes que recibían monoterapia con

un 35% (28 pacientes) y la menor prevalencia tuvieron los pacientes que

recibían 2 o más medicamentos 22,5%.

El trabajo de investigación realizado nos indica que la falta de uso de

medicamentos antihipertensivos o el fallo en el cumplimiento del

tratamiento farmacológico del paciente resulto ser la principal causa para

la instauración de crisis hipertensiva.

Según un artículo publicado el 31 agosto 2013, revela que actualmente se

suelen administrar 2 o más fármacos, de diferente clase, en una sola

toma, a dosis más bajas, obteniéndose mayor potencia con menos riesgo

de eventos adversos (hinchazón de cabeza, dolor de piernas, entre otros).

Esto permite controlar hasta el 90% de los casos; la combinación más

adecuada es la que incluye un Bloqueador de los canales de calcio (BCC)

con un IECA o BRA

El Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular revela que, 28

pacientes no tomaban medicamentos, 49 recibían un solo medicamento y

17 habían abandonado el tratamiento.


79

9. Conclusiones

El grupo etáreo con mayor prevalencia de crisis hipertensiva fue 61-

70 años, con 46.25%; mayores de 70 años con 31.25% y 50-60

años con 22.50%

Predominio del sexo femenino con 67.50%, seguido del sexo

masculino con 32,50%.

Pacientes que no tenían un conocimiento previo de su enfermedad

con 70%, frente al 30% que sí lo conocían.

Pacientes que no tenían un tiempo definido de su enfermedad 45%,

frente a un 40% con > 10 años y un 15% < 10 años de evolución.

Según las manifestaciones clínicas predominó la cefalea con

44,86%, visión borrosa 14,95%, mareo 14,02%, epistaxis 11,21%,

y el dolor precordial 8,42%.

Según el tipo de crisis hipertensiva la de mayor prevalencia fue la

Urgencia Hipertensiva 78,75% sobre la emergencia hipertensiva

21,25%.

En la urgencia hipertensiva el fármaco que se utilizó con mayor

frecuencia fue el captopril 47,29% seguido por el labetalol 16,21%,

enalapril 12,16%, losartan 10,81%, furosemida 9,45% y Atenolol

4%.

La vía de administración sublingual fue la más utilizada, seguida por

la oral y por último la venosa (urgencia).

En la emergencia el fármaco que se utilizó con mayor frecuencia fue

el captopril 61,19%, seguido por el labetalol 17,91%, la


80

nitroglicerina 13,43% y el enalapril con el 7,46%, se observó una

frecuencia mayor de la vía de administración sublingual en relación

a la venosa, la vía oral fue la menos utilizada.

Según el número de antihipertensivo usado previo a la crisis

hipertensiva la mayor prevalencia tuvieron los pacientes que no

usaban ningún tipo de medicación 42,5%, pacientes que recibían

monoterapia 35% y pacientes que recibían 2 o más medicamentos

22,5%.

Los datos obtenidos en el presente trabajo, guardan una relación

estadística general del 77.7%, frente a los datos bibliográficos,

siendo en su mayoría similares; encontrándose mínimas variaciones

en cuanto al tratamiento y manifestaciones clínicas.


81

10. Recomendaciones

a) Fortalecimiento teórico-práctico al personal médico del área de

emergencia con la finalidad de mejorar e incrementar la precisión

diagnóstica de dicha enfermedad.

b) Insistir a los pacientes hipertensos, que acudan a controles

periódicos al Centro de salud más cercano o al área de salud

específica, con el objetivo de evitar o prevenir crisis hipertensivas

posteriores.

c) El oportuno triage de los pacientes con crisis hipertensiva es

fundamental para establecer las estrategias adecuadas en la

terapéutica inicial, con la finalidad de limitar la morbilidad y

mortalidad de dicha población.

d) Realizar exámenes complementarios a todo paciente con crisis

hipertensiva, lo cual nos va a servir de mucha ayuda al hacer un

diagnóstico diferencial entre urgencia y emergencia hipertensiva,

e) Es muy importante evitar actitudes agresivas al momento de

descender las cifras de tensión arterial, debido a que, un descenso

brusco puede llevar a una hipoperfusión de órganos vitales con el

consiguiente riesgo de isquemia miocárdica y daño neurológico

irreversible.

f) Educar a nuestros pacientes sobre la necesidad de llevar un

tratamiento médico en forma estable y permanente, al igual que

mantener un buen estilo de vida y evitar malos hábitos como

tabaco, alcohol, entre otros.


82

11. Bibliografía

a) National Heart, Lung, and Blood Institute National High blood

pressure education program, Séptimo Informe del Joint

National Comité sobre prevención detección, Evaluación y

Tratamiento de la Hipertensión Arterial, Tesis para optar al

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DIÉGUEZ Verónica Dra. QUINTANA RIVERO Nauris, Enfoque

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n) HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SU PREVALENCIA, Boletín de la

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85

12. ANEXOS

ANEXO 1. CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PRESIÓN

ARTERIAL, SEGÚN JNC7

ANEXO 2. INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA

PARA REDUCIR LA PRESIÓN ARTERIAL


86

ANEXO 3. FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL


87

ANEXO 4. ETIOLOGÍA DE LA CRISIS HIPERTENSIVA


88

ANEXO 5. FÁRMACOS POR VÍA ORAL ÚTILES EN EL

MANEJO DE URGENCIA HIPERTENSIVA


89

ANEXO 6-7. FÁRMACOS POR VÍA PARENTERAL ÚTILES EN

EL MANEJO DE URGENCIA HIPERTENSIVA

ANEXO 7.


90

ANEXO 8. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO

UNIVERSIDAD CATÓLlCA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE...

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