UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA
description
Transcript of UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
EDER ALAN CUATE LOPEZREBECA PAULINA VILLASEÑOR MINORJAVIER REYES MILLANBLANCO FLORES GABRIELARAMIREZ HERNANDEZ LUIS ANGEL
MENINGOENCEFALITIS
Meningitis tuberculosa Inflamación de meninges y encéfalo por bacilo de koch Forma mas grave de TB Diseminación linfohematogena Alta letalidad y secuelas neurológicas Lactantes y preescolares
Epidemiologia 1% anual de todos los casos TBC Mortalidad 30% tx optimo
Estudio retrospectivo a diez años en el Hospital Infantil de México Federico Gómez
118 casos de los cuales 80% eran menores de 4 años, solo el 7% tenía antecedente de haber recibido BCG
79% desnutrición y 86% compromiso neurológico clínico
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Etiología
Complejo M. tuberulosis
tuberculosisbovis
microti africanum
caneti
InhalaciónMadre infectada
Leche contaminadaPersonas baciliferas
Bacilos aerobios delgados que crecen en cadenas rectas o ramificadas.
Pared celular compuesta de acido micolico acidorresistentes.
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Patogenia Lipoarabinomanano
inhibición de señales de Ca y el reclutamiento y ensamblaje de las proteínas que median la fusión del fagosoma-lisosomapx es asintomático y solo presenta resfriado leve.
fagolisosoma
Destrucción tisular Caseificación Cavitación
Cuadro clínico Inicio insidioso Progresión lenta
Período inicialApatía Fatiga
progresiva Cambios de carácter
Síntomas digestivosCefaleas
intermitentesTemperatura normal o
elevadaPalide
z
Periodo de excitación
Período terminalParálisis sensitivaParálisis sensorialParálisis motoraComa Muert
e GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Nivel de conciencia
Grado 1• Manifestaciones
inespecíficas: irritabilidad, anorexia, vomito, astenia y fiebre de mas de una semana de duración.
Grado 2• Datos encefálicos:
somnolencia alternando con irritabilidad, cefalea, vómitos, signos meníngeos y reflejos osteotendinosos aumentados.
• Afección de pares craneales (III, IV, VI y VII), crisis convulsivas focales o generalizadas y fiebre elevada.
Grado 3• Alteraciones graves del
estado de alerta pudiendo llegar el paciente en coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensión endocraneana grave como pulso y respiraciones irregulares, hipertensión arterial, papiledema.
Test de la escala de coma de Glasgow
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Diagnostico LCR
Presión de apertura elevada Cuenta celular 100-500/mcL Hiperproteinorraquia 100-800 mg/dL Hipoglucorraquia Pleocitosis linfocítica 25% con pleocitosis PMN en etapas
iniciales
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Diagnostico Baciloscopia
búsqueda de bacilos acido-alcohol resistentes. Cultivo:
Lowestein-Jensen o Middellbrook Periodo de 3 a 8 semanas para observar la
presencia de colonias. (BACT 460TB)
Requiere de 1 a 3 semanas+ sensibles que los medios clásicos.
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Adenosina deaminasa (ADA) Niveles de ADA en LCR > 15 U/L
Relación ADA2/ADA total >0.8 es altamente sugerente de MTBC respecto de una meningitis bacteriana aguda (MBA)
DOT ELISA detecta Ag y Acs contra M. Tuberculosis con una sensibilidad de 86% y 5% de falsos
positivos
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
TAC y RM Engrosamiento leptomeningeo Aracnoiditis, especialmente en relación
al polígono de Willis y el área optoquiasmatica.
Colecciones (abscesos o tuberculomas). Infarto cerebral e hidrocefalia.
Tuberculoma hemisferio cerebral izquierdo, sugestivo de neoplasia, con reforzamiento con Gadolinio
Tratamiento
Dexametasona 12 mg/día durante 3 semanas y retiro gradual en otras 3 sem
NOM-006-SSA2-1993
MENINGITIS MICÓTICA
ETIOLOGÍA Criptococcus neoformans Candida albicans Histoplasmas Coccidioides Blastomyces
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
Entrada del microorganis
mo por vía aérea
Colonización bacteriana (Daño a la mucosa)
Invasión a sangre
(Multiplicación bacteriana)
Siembra en meninges (Atraviesa
BHE)
Inflamación de meninges
Daño a células del
SN y N. Auditivo
MANIFESTACIONES CLINICAS
CEFALEANAUSEA Y VOMITO FIEBRE*
RIGIDEZ DE
CUELLO FOTOFOBIA
DIAGNOSTICODatos del líquido cefalorraquídeo
Estado Presión
(mmH2O) Leucocitos (mm3)
Proteínas (mg/dL)
Glucosa (mg/dL)
Comentarios
Meningitis Fúngica
Habitualmente Elevada
5-500; al principio, pero los MN predominan La criptococica puede no desarrollar respuesta inflamatoria.
25-500
<50; disminuye con el tiempo si no se instaura tratamiento
Pueden verse yemas micóticas. El antígeno criptococico puede ser positivo en la infección criptococica.
Meningitis Bacteriana
Habitualmente Elevada (100-300)
100-10,000 o más habitualmente entre 300-2000; predominan los PMN
Habitualmente de 100-500
Reducida habitualmente <40 (<66% de la glucosa sérica)
Los microorganismos suelen verse con la tinción de Gram y se aíslan en el cultivo.
Meningitis Viral
Normal o Ligeramente Elevada (80-150)
Raramente > 1000. PMN al principio, pero los mononuclearespredominan la mayor parte del tiempo.
Habitualmente de 50-200
Generalmente normal; puede estar reducida hasta <40 en algunas enfermedades víricas. Particularmente en el sarampión (15-20% de los casos)
Los enterovirus y el VHS se aíslan raramente del LCR. El VHS y losenterovirus pueden detectarse mediante PRC del LCR.
Meningitis Tuberculosa
Habitualmente Elevada
10-500;PMN al principio, pero los linfocitos
100-3000; puede ser mayor en
<50 en la mayoría de los casos; disminuye
Los microorganismos se pueden aislar en grandes
TRAMIENTO
Anfotericina B (0,3-0,5 mg/kg/día) IV
Flucitocina oral (150mg/kg/día) dividido en 4 dosis.
Pac. Inmunocomprometidos Anfotericina B debe aumentarse a 0,7mg/kg/día.
TX minimo 4-6
semanas
MENINGOENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIÓNMeningitis viral
Inflamación de las meninges que cubren los
constituyentes del SNC debida a un proceso
infeccioso.
Encefalitis viral Inflamación del parénquima
cerebral. Alt. en las funciones
mentales. Déficit motores, sensitivos, y
trastornos del movimiento. Parálisis PC: III, VI, VII Signos meníngeos Alteración de la conciencia
EPIDEMIOLOGÍA Distribución mundial Su incidencia es de 3,5-7,4 por 100.000 personas
Niños: 16 por 100.000 pacientes al año. Primera década. Pico en primeros 6 meses.
Sexo masculino: 2-5 : 1 (5 a 9 años). No existe un patrón epidemiológico identificado.
85%-90% : enterovirus Climas templados sobre todo en verano y otoño. Los lactantes y preescolares. Inmunocompromiso
ETIOLOGÍA Enterovirus Arbovirus
Herpes simple Varicela zoster
HIV Virus influenza
AGENTE
SETIOLÓGICOS
PATOGENIAInvasión del virus al organismo, luego multiplicación a ganglios
linfáticos, luego a corriente sanguínea y después a SNC.
Vía hematógena: virus, bacterias y hongos. Sitio de replicación: tracto GI, respiratorio, genital,
SC. Vía intraneural: VHS, rabia, etc.
Nervios periféricos > pares craneales. Mucosa nasal > nervios olfatorios Amebas > lámina cribosa > frontal
PATOLOGÍA
Inflamación
inespecífica
Pequeñas hemorragias
Infiltración
perivascular
Infiltración meníngea.
Destrucción neuronal
Neurofagocitosis
CUADRO CLÍNICOCompromiso de conciencia 97%
Fiebre 90%
Déficit neurológico focal:Afasia, hemianopsia, hemiparesia
87%
Cefalea 81%
Alt. de la personalidad 71%
Convulsiones 67%
Disfunción autonómica 50%
Alucinaciones olfatorias o auditivas
50%
SÍNTOMAS DE MENINGOENCEFALITIS
SIGNOS DE MENINGOENCEFALITIS
Rigidez de nuca• Resistencia a la flexión pasiva de la
nuca.
Signo de Brudzinski• Flexión espontánea de las caderas y
rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente.
Signo de Kernig• Resistencia a la extensión pasiva de la
pierna a nivel de la rodilla
DIAGNÓSTICO
30% no agente
etiológico establecido
Historia clínica LCR
Celularidad elevada o
normal
Predominio mononucleare
sInicio PMN Proteínas
elevadas
Glucosa normal o
disminuida ligeramente
Serología y aislamiento del virus:
Exudado faríngeo
Orina
Heces (adenovirus y enterovirus)
PCR:
VHS1 y 2, CMV, EBV, VHH 6 y 7,
VVZ
Enterovius, paperas (IgM específica),
rabia
Encefalitis viral por herpes simple:
TAC: Normal primeros 5
días de inicio
Áreas de baja
densidad, zonas
hemorrágicas
RMN: Proceso
inflamatorio inicial lóbulo
temporal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Meningitis bacteriana, tuberculosa y micótica
Menos frecuente borrelia, micoplasma, toxoplasma, Kawasaki,
LES, tumores SNC, leucemia.
TRATAMIENTOMedidas de soporte:
Analgesia
Hidratación
AntipiréticosFenitoína,
benzodiazepinas barbitúricos
Monitores PIC
Vigilancia estado de coma
Manejo antimicrobiano por lo menos 48 h hasta confirmar cultivo de LCR sea negativo
VHS: aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas IV 14 días (ocasionalmente 15 mg/kg)
VVZ: aciclovir por 10 días
CMV: ganciclovir 5mg/kg cada 12 h IV 14-21 días (en VIH terapia larga de mantenimiento)
COMPLICACIONES10% niños:
Crisis convulsivas
Aumento PIC
Obnubilación
Periodos de confusión
Irritabilidad
Coma
VVZ: Ataxia cerebelosa
VHS: con tx morbimortalidad 50%
PRONÓSTICOMayoría de niños se
recupera completamente
Fatiga, irritabilidad, diminución de concentración,
agotamiento muscular, incoordinación por
varias semanas
Enterovirus en primeros meses de vida: lenguaje
PREVENCIÓNInmunizaciones PolioSarampiónPaperasRubéola
VaricelaRabiaInfluenza A y B