UNITPELAYANAN UNITGAWATDARURAT(UGD) …registrasi.rscahyakawaluyan.com/bankdata/pdf/392477298... ·...

SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 1

RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang

UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Disahkan oleh :Direktur RSUD Kota Kupang

dr. MARSIANA Y. HALEKPembina (IV/a)

NIP. 19770712 200112 2 003

KRISIS HIPERTENSINo. Dokumen:

001/SAK/KEP-UGD/2017-07No. Revisi:

000Halaman:

1/3

STANDAR ASUHANKEPERAWATAN

(SAK)

Tahun Terbit:2017

PENGERTIAN

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis di mana tekanan darahmenjadi sangat tinggi (sistole > 180 mmhg dan diastole < 120 mmhg ) padapenderita hipertensi, yang membutuhkan penanggulangan segera.

PATOFISIOLOGI

Kehamilan, Kelainan ginjal, obat- obatanPenderita Hipertensi tdk minum obat teratur,

Hipertensi Berat

Kerusakan Vaskular Pembuluh Darah

Perubahan StrukturPenyumbatan Pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan Sirkulasi

Otak Pembuluh DarahResistensi Suplai O2 Otak < KoronerPembuluh darah Sinkop

Penurunan Curah JantungNyeri akut

Intoleransi AktivitasPerfusi perifertidak efektif

Ggn Pola tidur






000Halaman:

2/3


(SAK)

Tahun Terbit:2017

ASUHANKEPERAWATAN

Pengkajian1. Data Fokus

a. Riwayat hipertensi, lama dan beratnya.b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.c. Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.d. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental,

ansietas ).e. Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang )f. Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif

dan oedem paru, nyeri dada ).g. Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis.h. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi.i. Sakit kepala hebatj. Nyeri dadak. Pingsanl. Tachikardia > 100/menitm.Tachipnoe > 20/menitn. Muka pucat

2. Pemeriksaan penunjanga. Darah; rutin, BUN, creatinine, elektrolit KGDb. Urine; Urenelisa dan kultur urinec. EKG; 12 lead, melihat tanda iskemikd. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah

pengobatan terlaksana)e. Pemeriksaan lanjut (tergantung dari keadaan klinis dan hasil

pemeriksaan yang pertama) Sangkaan kelainan renal: IVP Renald Angiograph , biopsy

renal (kasus tertentu) Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi:

spinal tab, CT Scan

DAFTAR PUSTAKAAckley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik

Handbook. 11th Ed. St. Louis: ElsevierBrunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,

JakartaDiagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan


DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA KRISIS HIPERTENSI

Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :

No. CM : Nama Primery Nurse :

NoDX

DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN

PERENCANAAN TGL.TERATASI

NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

1. Nyeri akut b.dagen pencederafisiologis d.d.mengeluh nyeri,sakit kepala,pusing, rasa berat ditengkuk, sulit tidur.

Nyeri atau sakitkepala hilang atauberkurang setelahdilakukan tindakankeperawatanselama 1 x 24 jam.

Pasien mengungkapkantidak adanya sakitkepala : Pasien tampak

rileks. TTV dalam batas

normal; TD:120/80mmHg, N:60-100 x/menit,RR: 16-20x/menit

Skala nyeri 1-3

1) Pertahankan tirah baring selamafase akut.

2) Ajarkan tekhnik relaksasi.3) Anjurkan pasien untuk tidak

mengejan saat BAB.4) Batasi Aktivitas mobilisasi pasien.5) Kolaborasi dokter dengan

pemberian analgesik dan antihipertensi.

2. Perfusi perifer tidak Tidak terjadi TD dalam batas 1) Pertahankan tirah baring.





000Halaman:

3/3


NoDX




efektif b.d.kurangnya suplaioksigen keotpeningkatantekanan darah d.dnadi perifermenurun, akralteraba dingin.

perubahan perfusijaringan : setelahdilakukan tindakankeperawatanselama 1 x 24 jam.

normal : 120/80mmHg

tidak ada keluhanpusing, nilai-nilailaboratorium dalambatas normal.

Haluaran urin 30ml/ menit.

Tidak terjadi Sinkop

2) Tinggikan kepala tempat tidur.3) Ambulasi sesuai kemampuan;

hindari kelelahan.4) Ukur masukan dan pengeluaran.5) Observasi TTV setiap 30 menit.6) Kolaborasi medik untuk therapy

cairan, obat-obatan dan oksigen7) Pantau elektrolit, BUN, kreatinin

sesuai program.3. Intoleransi aktifitas

b.d penurunancurah jantung d.d.cepat lelah,pusing,pucat..

Tidak terjadiintoleransi aktifitassetelah dilakukantindakankeperawatan selama 2 x 24 jam.

Pasien dapat melakukanaktivitas secaramandiri.

1) Pertahankan tirah baring selama faseakut.

2) Jelaskan kepada pasien tentangpentingnnya menghemat energi

3) Bantu pasien dalam mobilisasi4) Libatkan keluarga dalam mobilisasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien.5) Monitor adanya diaforesis, pusing6) Observasi TTV tiap 4 jam.7) Berikan jarak waktu pengobatan dan

prosedur untuk memungkinkanwaktu istirahat yang tidakterganggu, berikan waktu istirahatsepanjang siang atau sore.






NIP. 19770712 200112 2 003

INFARK MIOCARD AKUT(IMA)

No. Dokumen:001/SAK/KEP-UGD/2017-05

No. Revisi:000

Halaman:1/5


(SAK)

Tahun Terbit:2017

PENGERTIANProses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuatsehingga aliran darah koroner berkurang.

PATOFISIOLOGI Faktor Pembuluh darah. Faktor Sirkulasi. Faktor Darah.

Aliran Darah Ke Jantung Menurun

Oksigen dan Nutrisi Menurun

Jaringan Miokard Iskemik

Supply dan Kebutuhan Oksigen Ke jantung tidak Seimbang

Penurunan Supply Oksigen Ke Miocard

Metabolisme an aerob Seluler Hipoksia

Timbunan Asam Integritas MembranLaktat Meningkat Sel berubah

Fatique Kontraktilitas Turun

Penurunan CO

ASUHANKEPERAWATAN

PengkajianA. Pengkajian Primer

1. Airways : Sumbatan atau penumpukan secret2. Breathing : suara napas tambahan, Penggunaan otot bantu nafas3. Circulation : Nadi lemah/tidak teratur/takikardi, TD meningkat /

menurun, edema, gelisah, akral dingin, kulit pucat, sianosis,output urine menurun.



INFARK MIOCARD AKUT (IMA)No. Dokumen:


000Halaman:

2/3

GangguanPertukarangas

Intoleransi aktivitas

Perfusi perifer tidak efektif

Nyeri Akut



(SAK)

Tahun Terbit:2017

ASUHANKEPERAWATAN

B. Pengkajian Sekunder1. Aktifitas2. Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup

menetap, jadwal olah raga tidak teraturTanda : Takikardi Dispnea pada istirahat atau aktifitas

3. SirkulasiGejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,masalah tekanan darah, diabetes mellitus.Tanda : Tekanan darah dapat normal / naik / turun, perubahan postural

dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri Nadi dapat normal, penuh atau tidak, kuat atau lemah Kualitan pengisian kapiler lambat, Bunyi jantung, bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin

menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits ataukomplain ventrikel, · Murmur bila ada menunjukkan gagalkatup atau disfungsi otot jantung, · Friksi dicurigaiPerikarditis

Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema

umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atauventrikel.

Warna Pucat atau sianosis pada membran mukossa atau bibir, ,kuku datar

4. Makanan atau cairanGejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakarTanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,perubahan berat badan

5. HygieneGejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas/ perawatan hygiene.

6. NeurosensoriGejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (dudukatau istrahat )Tanda : perubahan mental, kelemahan

7. Nyeri atau ketidaknyamananGejala : Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidakberhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat ataunitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial,

dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentulokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,punggung, leher.

RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134




000Halaman:


Pasir Panjang-Kupang 2/3


(SAK)

Tahun Terbit:2017

ASUHANKEPERAWATAN

Kualitas : “Crushing ”, menyempit, berat, menetap,tertekan,

Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkinpengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pascaoperasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia

8. Pernafasan:Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal,batuk dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok,penyakit pernafasan kronis.Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan Nafas sesak / kuat Pucat, sianosis Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputu

9. Pemeriksaan penunjang : EKG : Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya

gelombang T tinggi dan simetris, setelah ini terdapat elevasisegmen ST. Lebih serius lagi, jaringan iskemic akanmengubah segmen ST menyebabkan depresi ST, perubahangelombang Q menunjukkan cidera, nekrosis

Elektrolit : ketidak seimbangan dapat mempengaruhikonduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas

Sel darah putih : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampakpada hari kedua setelah IM sehubungan dengan prosesinflamasi.

Kecepatan sedimentasi : meningkat pada hari kedua-ketigasetelah IM, menjukan iflamasi.

Kimia : mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi /perfusi organ akut / kronis

GDA/oksimetri nadi : dapat menunjukkan hipoksia atauproses penyakit paru akut atau kronis.

Kolesteron atau trigelisarida serum : meningkat,menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IM.

Foto dada : mungkin normal atau menunjukkan pembesaranjantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.

Tes stress olahraga : menentukan respons kardiovaskulerterhadap aktifitas.

DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing DiagnostikHandbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier

Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,Jakarta

Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan


DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIKPADA INFARK MIOCARD AKUT (IMA)



NoDX




1. Nyeri akut b/dagen pencederafisiologis d.dnyeri dada,wajah meringis,nadi meningkat.

Nyeri dadahilang atauterkontrolSetelahdiberikanasuhankeperawatandalam bataswaktu kurangdari 6 jam

TD: 120/80 mmHg,Nadi: 60-100x/menit

Nyeri dadaberkurang, skalanyeri 1-3

Ekspresi wajahtenang / rileks

1) Pertahankan oksigenisasi denganbantuan suplai O2 ( 2-4 lpm )

2) Pertahankan tirah baring3) Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam4) Batasi Aktivitas Pasien selama fase

akut5) Observasi Karakteristik, lokasi, waktu

rasa nyeri dada.6) Observasi TTV tiap 30 menit7) Kolaborasi medik untuk pemberian

therapy Analgetik2. Intoleransi

aktivitas b/dPasien dapatmelakukan

Pasienberpartisipasi dalam

1) Tingkatkan Istirahat (bed rest)2) Batasi Aktivitas yang berat dan yang





000Halaman:

3/3


NoDX




ketidakseimbangan suplaioksigen d.d.mengeluhlelah,frekuensijantungmeningkat >20% darikondisi istirahat.

aktivitas secarabertahap Setelahdiberikanasuhankeperawatanselama di RS

aktivitas sesuaikemampuan pasien

HR 60-100 x/menit TD 120- 80 mmhg

menyebabkan nyeri3) Observasi TTV4) Anjurkan dan jelaskan aktivitas

secara bertahap5) Libatkan keluarga dalam kebutuhan

aktivitas pasien.

3. Gangguanpertukaran gasb.d. perubahanmembranalveolar kapilerd.d dispneaberat, gelisah,sianosis

Oksigenisasidengan GDAdalam rentangnormal Setelahdiberikanasuhankeperawatanselama di RS.

Tidak sesak nafas,RR: 16-20x/menit

Tidak gelisah GDA dalam batas

normal: pH darah7,33- 7,42, saturasioksigen 94-100%

1) Auskultasi Paru untuk mengetahuaisuara napas tambahan dan penurunanbunyi nafas.

2) Perbaiki / pertahankan jalan napas.3) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai

kebutuhan / toleransi pasien4) Catat frekuensi dan kedalaman

pernafasan, penggunaan otot bantupernafasan

5) Kolaborasi medik untuk tindakanpenghisapan lendir bila perlu

4. Perfusi perifertidak efektif b.dfaktor pemberat:merokok,obesitas d.dnyeri, nediperifer menurun,akral terabadingin, warnakulit pucat.

Gangguanperfusi jaringantidak terjadi /meluas selamadilakukantindakanperawatan diRS.

RR 16 – 24 x/menit Daerah perifer

hangat TTV dalam batas

normal Gambaran EKG

tidak menunjukanperluasan infark

Tidak Sianosis Kapiler refil 3 – 5

detik

1) Ukur dan monitor frekuensi danirama jantung

2) Observasi perubahan status mental3) Observasi warna dan suhu kulit /

membran mukosa4) Lakukan ballance cairan5) Kolaborasi medik untuk pemberian

therapy cairan IV sesuaiindikasiKolaborasi medik untukpemeriksaan diagnostik danlaboratorium



UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT

(UGD)



NIP. 19770712 200112 2 003

APENDISITISNo. Dokumen:


000Halaman:

1/3STANDAR ASUHANKEPERAWATAN

(SAK)

Tahun Terbit:2017

PENGERTIANApendisitis adalah Peradangan yang terjadi pada lumen appendix danmerupakan kasus gawat bedah abdomen yang paling sering terjadi.

PATHOFISIOLOGIS

Idiopatik makan tidak teratur Kerja fisik yangkeras

MM Massa Keras faeces

Obstruksi Lumen

Suplay aliran darah menurun, Mukos terkikis

Perforasi Peradangan Pada Apendiks Distensi Abdomen

AbsesPeradangan pada apendiks Menekan Gaster

Produk HCL

Mual, Muntah

ASUHANKEPERAWATAN

Pengkajian1. Aktivitas / Istrahat : Malaise2. Sirkulasi : Tachicardi cairan3. Eliminasi :

a. Konstipasi pada awitan awalb. Diare ( kadang-kadang )c. Distensi Abdomend. Nyeri tekan / lepas abdomene. Penurunan bising usus

4. Cairan / makanan : Anoreksia, mual, muntah5. Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikalis yang meningkat

berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karenaberjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam.

HipertermiaNyeri Akut

ResikoHipovolemi






000Halaman:

2/3


(SAK)

Tahun Terbit:2017

6. Keamanan :a. Demamb. Pernafasanc. Tachipnead. Pernafasan dangkal

7. Pemeriksaan Penunjang :a. Darah Lengkapb. CTBTc. USG Abdomend. Foto Abdomen

DAFTAR PUSTAKA Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing DiagnostikHandbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier


Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis KeperawatanIndonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan


DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA APENDISITIS

Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :No. CM : Nama Primery Nurse :

NoDX


PERENCANAAN TGL/JAMTERATASI


1. Nyeri akut b.d.agen pencederafisiologis d.d.mengeluh nyeri,tampak meringis,frekuensi nadimeningkat.

Nyeri berkurangdan pasien merasanyaman setelahdilakukantindakankeperawatandalam waktu 1-2jam

Pasien mengatakannyeri berkurang

Skala nyeri : 1-3

Tampak rileks

Pasien dapatistirahat cukup

1) Atur posisi tidur semi fowler2) Ajarkan tekhnik untuk pernapasan

diafragmatik lambat untukmembantu melepaskan otot yangregang

3) Kaji nyeri : catat lokasi,karakteristik nyeri.

4) Hindari tekanan pada area yangsakit.

5) Kolaborasi medik untuk pemberiantherapy analgetik jika nyeri tidakberkurang / memungkinkan.

2. Hipertermia b.d Suhu tubuh Suhu tubuh dalam 1) Beri Kompres hangat





000Halaman:

3/3


NoDX


PERENCANAAN TGL/JAMTERATASI


proses penyakit d.ddemam, tachicardi,kulit terasa hangat

kembali normaldalam waktu 30menit – 1 jamsetelah dilakukantindakankeperawatan RS

batas normal:

Bayi : 36,1- 37,7 ºC,

Anak: 36,3-37,7 ºC,

Dewasa: 36,5-37,5ºC

√ Nadi 60-100 x/menit

2) Anjurkan / beri pasien banyakminum air putih

3) Obseravasi TTV setiap 2 jam.4) Kolaborasi medik untuk pemberian

cairan melalui IV line5) Kolaborasi medik untuk pemberian

therapy antipiretik.

3. Resikohipovolemia d.d.kehilangan cairansecara aktif

Pasien akanmempertahankancairan danelektrolit yangseimbang selamaperawatan di RS

Membran mukosalembab

Turgor kulit baik

Tidak mual danmuntah

Haluaran urinadkuat

1) Kaji keadaan turgor kulit danselaput lendir.

2) Observasi tanda-tanda vital.3) Catat cairan masuk dan keluar.4) Beri cairan infus sesuai prgram

medik.5) Pertahankan masukan cairan

secara adekuat secara oral dan IVLine




(UGD)



NIP. 19770712 200112 2 003

CEDERA KEPALANo. Dokumen:


000Halaman:


(SAK)

Tahun Terbit:2017

PENGERTIAN

Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifatcongenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan serangan/benturanfisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yangmana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

PATOFISIOLOGI

Trauma kepala.

Ekstra kranial Tulang kranial Intra KranialTerputusnya kontinnuitas Terputusnya kontinuitas jaringan otak rusakJaringan kulit, otot & jaringan tulang ( kontusio, laserasi )vaskular

Ggn suplai darah Perubahan OutoregulasiIskemia

Perdarahan Peningkatan TIKPerub sirkulasi css

Hipoksia KejangPeningkatan TIK ggn fungsi otak depresi napasgirus medialia lobus Mual, muntahtemporalis tergeser papilodema

Herniasi

Meses enfalonGangguan kesadaran





000Halaman:

2/4

STANDAR ASUHAN Tahun Terbit:

Resikoinfeksi

Nyeri akut

Resikoperfusiserebral

Resikohipovolemia

Resiko cedera

Pola napas tidakefektif


KEPERAWATAN(SAK)

2017

ASUHANKEPERAWATAN

PengkajianA. Pengkajian primer :

1. Airway; ada tidaknya sumbatan jalan nafas.2. Breathing; ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea, sesak,

kedalaman nafas.3. Circulation; ada tidaknya peningkatan tekanan darah, takikardi,

bradikardi, sianosis, capilarrefil.4. Disability; ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi

dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS.

B. Pengkajian sekunder :1. Aktivitas/ Istirahat

Gejala: Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.Tanda: Perubahan kesehatan, letargi, Hemiparase, quadrepelgia,Ataksia cara berjalan tak tegap, Masalah dalam keseimbangan,Cedera (trauma) ortopedi, Kehilangan tonus otot, otot spastik.

2. SirkulasiGejala: Perubahan darah atau normal (hipertensi),Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingibradikardia disritmia).

3. Makanan/ cairanGejala: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.Tanda: Muntah (mungkin proyektil), Gangguan menelan (batuk, airliur keluar, disfagia).

4. NeurosensorisGejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking, baal padaekstremitas.Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, Perubahan statusmental, Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), Wajahtidak simetri, Genggaman lemah, tidak seimbang, Refleks tendondalam tidak ada atau lemah, praksia, hemiparese, Quadreplegia.

5. Nyeri/ KenyamananGejala: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbedabiasanya koma.Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeriyang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

6. PernapasanTanda: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi olehhiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak, Ronki, mengipositif.

7. KeamananGejala: Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.Tanda: Fraktur/ dislokasi, Gangguan penglihatan, Gangguankognitif, Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara





000Halaman:

3/4

STANDAR ASUHAN Tahun Terbit:


KEPERAWATAN(SAK)

2017

umum mengalami paralisis, Demam, gangguan dalam regulasi suhutubuh.

8. Interaksi SosialTanda: Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicaraberulang-ulang.

C. Pemeriksaan Penunjang1. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi,

perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangandilakukan pada 24 – 72 jam setelah injuri.

3. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontrasradioaktif.

4. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral,seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,perdarahan dan trauma.

5. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yangpatologis.

6. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

7. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolitsebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial.

DAFTAR PUSTAKA Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing DiagnostikHandbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier


Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis KeperawatanIndonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan


DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIKPADA CEDERA KEPALA

Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :No. CM : Nama Primery Nurse :

NoDX




1. Pola napas tidakefektif b.d depresipada pusat napasd.d. sesak,takipnea, pupilmata anisokor,SPO2 di bawah95%, hipoksia

Mempertahankanpola napas yangefektif setelahdilakukan tindakankeperawatan di RS

Tidak adapenggunaan ototbantu napas.

Tidak sesak, RR: 16-20x/menit

Gas darah dalambatas – batas normal.

Saturasi O2 95%-100%

1) Hitung pernapasan pasiendalam satu menit.

2) Bebaskan jalan nafas3) Kolaborasi pemberian oksigen.4) Beri posisi tidur yang nyaman

dianjurkan posisi semi fowler5) Lukakan suction dengan hati-

hati selama 10-15 detik, catat :sifat, warna dan bau sekret

6) Kaji pola nafas : kedalaman,rate, suara nafas tambahan

7) Cek pemasangan tube untukmemberikan ventilasi yangadekuat dalam pemberian tidalvolum.





000Halaman:

4/4


NoDX




8) Kolaborasi dengan timkesehatan lainnya untukpemeriksaan analisa gas darah.

2. Resiko infeksi d.dketidakadekuatanpertahanan tubuhprimer : kerusakanintegritas kulit.

Tidak terjadiinfeksi setelahdilakukan tindakankeperawatanselama di RS.

Luka sudah dirawat Tidak ada tanda-

tanda infeksi :kemerahan,bengkak,nyeri, panas padaluka infeksi

TTV dalam batasnormal: TD: 120/80mmHg, N: 60-100x/menit, S: 36,6 –37,2 °C

1) Pertahankan pasien tirah baringdengan kondisi yang nyaman

2) Cuci tangan sebelum dansesudah melakukan tindakanperawatan sesuai tekhnikaseptik dan antiseptik

3) Kaji keadaan luka :karakteristik, lokasi,

4) Lakukan perawatan luka sesuasitekhnik steril ( luka robek ) dantekhnik aseptik ( luka lecet )

5) Kolaborasi medik untukpemberian therapy antibiotik

6) Kolaborasi medik untukpemeriksaan diagnostik lebihlanjut jika diperlukan.

7) Anjurkan dan jelaskan kepadapasien dan keluarga tentangperawatan luka di rumah bilapasien rawat jalan

3. Resiko perfusiserebral tidakefektif d.d cederakepala, perubahanTingkat kesadaran

memperbaikitingkat kesadaranfungsi motorik dantidak terjadigangguan perfusijaringan setelah

Tanda – tanda vitalstabil: TD120/80mmHg, N: 60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, S: 36,6 -37,5 °C

1) Pertahankan posisi kepala yangsejajar dan tidak menekan

2) Monitor dan catat statusneurologis denganmenggunakan metode GCS

3) Observasi TTV setiap 30 menit


NoDX




dilakukanperawatan selamadi RS.

Tidak adapeningkatan tekananintracranial :muntahproyektil

GCS NORMAL : 15

4) Hindari batuk berlebihan,muntah atau mengedan

5) Observasi adanya kejang6) Kolaborasi untuk pemberian

oksigen dan terapi medik

4. Nyeri akut b.d.agen pencederafisik d.d. mengeluhnyeri,tampakmeringis, tekanandarah meningkat,sulit tidur.

Nyeri tidak terjadisetelah tindakankeperawatan di RS

Skala nyeriberkurang : skala 1-3

Wajah tampak rileks Pasien dapat

beristirahat dengannyaman

1) Beri posisi tidur yang nyaman2) Kaji tipe, lokasi dan durasi

nyeri3) Ajarkan tekhnik relaksasi napas

dalam dan relaksasi otot-otot.4) Batasi pergerakan pada daerah

yang cedera5) Observasi perubahan perilaku

terhadap perasaan tidak nyaman6) Kolaborasi medik dalam

pemberian obat analgetik




(UGD)



NIP. 19770712 200112 2 003

KEJANG DEMAMNo. Dokumen:


000Halaman:


(SAK)

Tahun Terbit:2017

PENGERTIAN

Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhutubuh (suhu lebih dari 38˚C) yang disebabkan oleh suatu prosesekstrakranium

PATOFISIOLOGI

Infeksi Bakteri, Rangsang mekanik dan biokimia

Virus & Parasit gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Reaksi inflamasi Perubahan Konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

Proses Demam Ketidak seimbangan potensial membran

( hipertermi ) ATP ASE

Difusi Na + dan K +

Kejang

Lebih dari 15 menit

Perubahan Suplay darah ke otak

Resiko kerusakan sel neuron ke otak

KLASIFIKASI

1. Kejang demam sederhana yaitu kejang berlangsung kurang dari 15menit dan umum.Pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapatdiketahui melalui kriteria Livingstone, yaitu : Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun. Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit. Kejang bersifat umum. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu

normal tidak menunjukan kelainan. Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali.

Hipertermia

ResikoCedera

Perfusi Perifertidak efektif

Cemas






000Halaman:

2/3

STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)

Tahun Terbit:2017

KLASIFIKASI

2. Kejang Demam KompleksKejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dariketujuh kriteria Livingstone. Menurut Mansyur ( 2000: 434)biasanya dari kejang kompleks ditandai dengan kejang yangberlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple (lebih dari 1kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyaikelainan neurology atau riwayat kejang atau tanpa kejang dalamriwayat keluarga.

ASUHANKEPERAWATAN

Pengkajian1. Riwayat Kesehatan : Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering

menangis, muntah atau diare, nyeri batuk, sulit mengeluarkandahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak. Tanyakan intake atauoutput cairan, suhu tubuh meningkat, obat yang dikonsumsi

Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atas, OMA,

pneumonia, gastroenteritis, Faringitiss, bronkopeumonia,morbili, varisela dan campak.

Faktor pencetus terjadinya kejang :penyakit infeksi atausetelah pemberian imunisasi

Frekuensi dan karakteristik kejang yang terjadi sebelumnyaserta perawatan yang telah dilakukan

Adanya riwayat trauma kepala2. Pengkajian fisik Tanda-tanda vital Status hidrasi Aktivitas yang masih dapat dilakukan Saat kejang (Gambaran kejang : karakteristik, lamanya kejang,

frekuensinya; Gangguan pernafasan :sesak nafas, kesulitan mengeluarkan sputum; Gangguan eliminasi : mengompol) Setelah kejang (tingkat kesadaran, kemampuan : motorik,

bahasa)3. Aktivitas / istirahat : keletihan, kelemahan umum, perubahan

tonus / kekuatan otot. Gerakan involunter.4. Integritas ego : stressor eksternal / internal yang berhubungan

dengan keadaan dan atau penanganan, peka rangsangan.5. Makanan / cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan

muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakanjaringan lunak/gigi.

6. Psikologis : sesuai tingkat perkembangan, koping yangdigunakan, akibat hospitalisasi, kondisi saat dilakukan testdiagnostik, penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit,hubungan dengan teman sebaya.

7. Pengetahuan klien dan keluarga : pemahaman tentang penyakitdan perawatan






000Halaman:

2/3


Tahun Terbit:2017

ASUHANKEPERAWATAN

8. Pemeriksaan penunjangLaboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urine dan kulturdarah

DAFTAR PUSTAKA

Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).NursingDiagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier

Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3,EGC, Jakarta

Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar DiagnosisKeperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan


DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA KEJANG DEMAM



NoDX




1. Resiko /cedera d.dhipoksia jaringan,kelemahan,perubahankesadaran,kehilangan koordinasiotot.

Cidera / trauma tidakterjadi setelahdilakukan tindakanperawatan di RS.

Tidak terjadi tarumafisik selamaperawatan

Mempertahankantindakan yangmengontrol aktivitaskejang,

Meningkatkankeamananlingkungan.

Beri pengamanan pada sisitempat tidur danpengunaan tempat tiduryang rendah

Kaji dengan keluargaberbagai stimulus pencetuskejang.

Observasi keadaan umum,sebelum, selama, dansesudah kejang.

Catat tipe dari aktivitaskejang dan beberapa kaliterjadi.

Lakukan penilaianneurology, tanda-tanda vitalsetelah kejang.

Lindungi klien dari traumaatau kejang.

Kolaborasi dengan dokterdalam pemberian therapianti convulsan.

2. Hipertermia b.dproses penyakit d.d

Suhu Tubuh dalambatas Normal setelah

Suhu tubuh dalambatas normal:

Kaji faktor- faktor hipertermi Monitor tanda-tanda vital


NoDX




demam, tachicardi,kulit terasa hangat

dilakukan tindakankeperawatan selamakurang dari 2 jam

1. Bayi : 36,1- 37,7 ºC,2. Anak: 36,3- 37,7 ºC,3. Dewasa: 36,5- 37,5ºC

Nadi dan RR dalamrentang Normal:1. Bayi; N: 120-

130x/m, RR: 30-40x/menit

2. Anak ; N: 80-90x/menit, RR: 20-30x/menit

Tidak ada perubahanwarna kulit

tiap 4 jam Beri kompres dingin Atur sirkulasi ruangan Beri ekstra cairan dengan

menganjurkan banyakminum

Batasi aktivitas fisik pasien Gunakan pakaian yang

menyerap keringat Kolaborasi therapy

pemberian antipiretik.

3. Perfusi Perifer tidakefektif b.d penurunanaliran arteri dan atauvena d.d warna kulitpucat, akral dingin.

Perfusi jaringanserebralo adekuatsetelah dilakukantindakan perawatan diRS

Akral hangat Membran mukosa

merah muda Konjungtiva tidak

anemis• Nadi dan RR dalamrentang Normal:1. Bayi; N: 120-130x/m, RR: 30-40x/menit2. Anak ; N: 80-90x/menit, RR: 20-30x/menit• Tidak adaperubahan warna kulit

Beri Posisi pasien semifowler

Kaji Nyeri : karakteristik,intensitas dan skala nyeri

Observasi TTV tiap 1 jam Batasi aktivitas fisik pasien Kaji adanya edema Inspeksi keadaan kulit dan

kaji turgor kulit Monitor status cairan intake

dan output intravena sesuai indikasi

4. Ansietas b.d kurangterpapar informasi d.dbingung, tampak

Cemas hilang setelahdilakukan tindakankeperawatan selama

Keluarga tenang dantidak tampak bingung

Bina hubungan salingpercaya dengan pasien dankeluarga


NoDX




tegang 2-3 jam Klien / keluarga mauberpartisipasi dalamsetiap tindakan yangdilakukan

Kaji kecemasan klien /keluarga

Kaji identifikasi sertaluruskan informasi yangdimiliki klien / keluargatentang hipertermi / kejang

Berikan informasi yangakurat tentang penyakit

Validasi kecemasan klien/keluarga dan yakinkan ituadalah reaksi normal

Jelaskan tentang tindakanyang dilakukan berkaitandengan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing


RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang

UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD-IGD

PENURUNAN KESADARAN

No. Dokumen:017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47

No. Revisi:000

Halaman:1 / 11


Tahun Terbit:2015

PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu(Corwin,2001)Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalamarti tidak terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampumemberikan respons yang normal terhadap stimulus.

PATOFISIOLOGI

Stroke, Penyakit Jantung, Hiperglkemia, Hipoglikemia, muntah >>, diare>>,Trauma capitis, Intoksikasi

Gangguan Sirkulasi Gangguan Metabolik

TIK Meningkat Metabolisme energi Multifaktor

Suplai darah dan O2 ke otak Hipoglikemi kegagalan organ

Penurunan kesadaran Hipoventilasi

Pusat pernafasan terganggu

Sekret terakumulasi


UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD

PENURUNAN KESADARAN


No. Revisi:000

Halaman:

Intoleransiaktivitas

Pola nafastdk efektif

Bersihan jalan napastidak efektif

Ketidakstabilankadar glukosadarah Gangguan

Pertukarangas


3 / 11STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN (SAK)Tahun Terbit:

2015

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN PRIMER Airway

a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebasb. Terjadi penurunan kesadaranc. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dlld. Penggunaan otot-otot bantu pernafasane. Gelisahf. Sianosisg. Kejangh. Retensi lendir / sputum di tenggorokan



PENURUNAN KESADARAN


No. Revisi:000

Halaman:4 / 11


Tahun Terbit:2015

ASUHAN KEPERAWATAN

i. Suara serakj. Batuk

2. Breathinga. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dllb. Sianosisc. Takipnud. Dispneae. Hipoksiaf. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3. Circulationa. Hipotensi / hipertensib. Takipnuc. Hipotermid. Pucate. Ekstremitas dinginf. Penurunan capillary refillg. Produksi urin menurunh. Nyerii. Pembesaran kelenjar getah bening

A. PENGKAJIAN SEKUNDER1. Riwayat penyakit sebelumnya2. Apakah klien pernah menderita :

a. Penyakit strokeb. Infeksi otakc. DMd. Diare dan muntah yang berlebihan

3. f. Intoksiaksi insektisidag. Trauma kepala


h. Epilepsi dll.4. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahatData Subyektif:kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangansensasi atau paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat, nyeri ataukejang otot,Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran, Perubahan tonus otot(flasid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) , kelemahan umum,gangguan penglihatan.



PENURUNAN KESADARAN


No. Revisi:000

Halaman:5 / 11


Tahun Terbit:2015

ASUHAN KEPERAWATAN

b. SirkulasiData Subyektif:Riwayat penyakit stroke, Riwayat penyakit jantung,Penyakit katup jantung, disritmia, gagaljantung,endokarditis bacterial,Polisitemia,Data obyektif:Hipertensi arterial, Disritmia, Perubahan EKG, Pulsasi :kemungkinan bervariasi, Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atauaorta abdominal.

c. EliminasiData Subyektif:Inkontinensia urin /alvi, Anuria,Data obyektif: Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), Tidakadanya suara usus(ileus paralitik)

d. Makan/ minumData Subyektif: Nafsu makan hilang, Nausea, Vomitus, menandakanadanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, Disfagia,Riwayat DM, Peningkatan lemak darahData obyektif:Obesitas (faktor resiko)

e. Sensori neuralData Subyektif:Syncope, Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebralatau perdarahan sub arachnoid, Kelemahan, Kesemutan/kebas,Penglihatan berkurang, Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitasdan pada muka, Gangguan rasa pengecapan, Gangguan penciuman,Data obyektif:Status mental, Penurunan kesadaran, Gangguan tingkahlaku (seperti: letargi, apatis, menyerang), Gangguan fungsi kognitif,Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,berkurangnya reflek tendon dalam, Wajah: paralisis/parese, Afasia( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,global / kombinasi dari keduanya), Kehilangan kemampuan mengenalatau melihat, stimuli taktil, Kehilangan kemampuan mendengar,Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik, Reaksi danukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil


isokor / anisokor, diameter pupila. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:Sakit kepala yang bervariasi intensitasnyaData obyektif:Tingkah laku yang tidak stabil, Gelisah, ketegangan otot.

b. RespirasiData Subyektif : perokok (faktor resiko)

c. KeamananData obyektif:Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan,Perubahan persepsi terhadap tubuh, Kesulitan untuk melihat objek,

ASUHAN KEPERAWATAN

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, Tidak mampumengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali,Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasisuhu tubuh, Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadapkeamanan, Berkurang kesadaran diri

d. Interaksi sosialData obyektif:Problem berbicara, Ketidakmampuan berkomunikasi

5. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebabpenurunan kesadaran yaitu :a. .Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah(BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum,alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah (BGA ).b. .CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otakc. MRIUntuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

d. Angiografi serebralUntuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi

arteriovena.5..EKG


PEMERINTAH KOTA KUPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KUPANG

Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir PanjangKupang

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA PENURUNAN KESADARAN



NoDX




1. Bersihan jalannapas tidak efektifb.d hipersekresijalan nafas d.dsekret berlebihan,muntah lendir

Bersihan jalannafas efektifsetelah dilakukantindakankeperawatanselama 1 jam

Pasien memperlihatkankepatenan jalan napas

Ekspansi dadasimetris

Bunyi napas bersihsaat auskultasi

Tidak terdapat tandadistress pernapasan

Pantau irama nafaspasien

Pantau jalan nafaspasien

Bebaskan jalan nafaspasien

Observasi adanyasumbatan jalan nafas

Lakukan penghisapanlendir sesuai kebutuhanpasien

Observasi TTV Kolaborasi medik untuk

pemberian oksigenasi


NoDX




2. Pola nafas takefektif bd depresipusat pernapasand.d dispnea,penggunaan ototbantu napas

Pola nafas efektifsetelah dilakukantindakankeperawatanselama 2 x 24 jam

RR 16-24 x permenit Ekspansi dada normal Sesak nafas hilang /

berkurang Tidak ada suara nafas

abnormal

Kaji frekuensi, irama,kedalaman pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas. Pantau penurunan bunyi

nafas. Berikan posisi yang

nyaman : semi fowler Kolaborasi medik untuk

pemberian oksigen Berikan obat sesuai

indikasi

3. Gangguanpertukaran gas b.dketidakseimbanganventilasi perfusi d.ddispnea, saturasiO2 < 90 %, sianosis

Pasien dapatmempertahankanpertukaran gassecara adekuatSetelah diberikantindakankeperawatanselama 1 jam,

Bunyi paru bersih Warna kulit normal GDA dalam batas

normal: pH darah7,33- 7,42, saturasioksigen 95-100%

Kaji terhadap tanda dangejala hipoksia danhiperkapnia

Kaji TD, nadi apikal dantingkat kesadaran setiap30 menit

Auskultasi dada untukmendengarkan bunyinafas

Kolaborasi medik untukpemberian bantuanventilasi seperti CPAPatau PEEP

Koloaborasi tim medikuntuk pemeriksaan AGD

Pertahankan agarkebutuhan oksigenasipasien terpenuhi

Pantau irama jantung


NoDX




Kolaborasi medik untukpemberian cairanparenteral sesuaipesanan

Kolaborasi medik untukpemberian obat-obatansesuai pesanan :bronkodilator, antibiotik,steroid.

DAFTAR PUSTAKA




UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD/IGD

VULNUS LACERATUM


No. Revisi:000

Halaman:1/12


Tahun Terbit:2015

PENGERTIAN

Vulnus Laseratum adalah luka terbuka yang terdiri akibat kekerasan

benda tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit dan otot

(Mansjoer,2000)

PATOFISIOLOGI WOC


UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD/IGD

VULNUS LACERATUM


No. Revisi:000

Trauma mekanis :tergesek, perpotong,terbentur, terjepit

TraumaTermis :Panas dandingin

Trauma Elektris:cedera listrikdan petir

Trauma Kimia :zat – zat kimiadan korosif

Benturan / Tekanan / Cedera / Sayatan

Peradangan / Inflamasi

Luka terbuka / luka tertutup

Kerusakan jaringan

Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan supply O2

Nyeri Akut

Resiko Infeksi

Gangguan Integritas Kulit


Halaman:2/12


Tahun Terbit:2015

ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIANDoenges ( 2000 , p.217 ) menyatakan bahwa untuk mengkajipasien dengan Vulnus Laseratum ( luka robek ) diperlukan data –data sebagai berikut :1)Aktivitas / istirahat

Gejala : merasa lemah dan lelahTanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan,keterbatasan rentang gerak, perubahan aktifitas.

2)SirkulasiGejala : perubahan tekanan darah / normalTanda : perubahan frekuensi jantung, takikardi atau bradikardi

3) Integritas egoGejala : perubahan tingkah laku dan kepribadianTanda : ketakutan, cemas, gelisah

4)EliminasiGejala : konstipasi, retensi urinTanda : belum buang air besar selama 2 hari

5)NeurosensoriGejala : vertigo, tinnitus, baal pada ekstremitas, kesemutan,nyeriTanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan,pusing, nyeri pada daerah cidera, kemerah-merahan

6)Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan

nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.

7)Kulit

Gejala : nyeri dan panas

Tanda : pada luka Nampak warna kemerahan, bau, edema.

B. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan darah lengkap ditujukan untuk mengetahui tentang

infeksi yang terjadi. Selain itu leukosit dapat terjadi

kecendrungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan

respon terhadap infeksi. Hematokrit mungkin tinggi.

2. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit

diabetes mellitus.

C. Penatalaksanaan

Dalam managemen perawatan luka ada beberapa tahap yang

dilakukan yaitu :

1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi

dan eksplorasi )

2. Tindakan antiseptik tujuannya untuk membersihkan kulit. Untuk

melakukan pencucian / pembersihan luka biasanya digunakan

cairan / larutan antiseptik. Tujuan pembersihan luka adalah

untuk meningkatkan, memperbaiki, mempercepat proses

penyembuhan, menghindari terjadinya infeksi, membuang


jaringan nekrosis dan debris.

3. Penjahitan luka : luka bersih dan tidak mengalami infeksi serta

berumur < 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang

terkontaminasi berat / infeksi sebaiknya dibiarkan sembuh

persekundam / pertertiam.

4. Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang

baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung

optimal.

5. Pembalutan : berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan,

infeksi, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah

berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

6. Pemberian antibiotik : prinsipnya pada luka bersih tidak perludiberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi / kotor makaperlu diberikan antibiotic.

7. Pengakatan jahitan : jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak

diperlukan lagi. Waktu pengakatan jahitan tergantung dari

berbagai factor seperti lokasi pengkatan luka, usia, kesehatan,

sikap penderita dan adanya infeksi.


PEMERINTAH KOTA KUPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG


DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA VULNUS LACERATUM



NoDX




1. Nyeri akut bd agenpencedera fisik d.dmengeluhnyeri,tampakmeringis, gelisah,nadi meningkat,sulit tidur.

Nyeri hilang atauterkontrol Setelahdiberikan asuhankeperawatan dalambatas waktukurang dari 6 jam

Mampu mengontrol

nyeri

Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

dengan skala 1-3

Mampu mengenali

nyeri

Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

Tanda vital dalam

batas normal

Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan factor

presipitasi

Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Bantu pasien dan

keluarga untuk mencari


NoDX




Tidak mengalami

gangguan tidur.

dan menemukan

dukungan

Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan

dan kebisingan.

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi : napas

dalam, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat / dingin

Kolaborasi pemberian

analgetik untuk

mengurangi nyeri

Tingkatkan istirahat

Monitor tanda vital

sebelum dan sesudah

pemberian analgetik

pertama kali

2. GangguanIntegritas Kulit bdfaktor mekanis d.dnyeri, perdarahan,kemerahan,hematoma.

Integritas kulitakan diperbaikisetelah diberikanasuhankeperawatan dalambatas waktukurang dari 6 jam

Tidak ada nyeri,perdarahan,kemerahan danhematoma.

Tidak ada luka /lesi pada kulit

Anjurkan pasien untukmenggunakan pakaianyang longgar

Hindari kerutan padatempat tidur

Jaga kebersihan kulit


NoDX




Perfusi jaringanbaik

Menunjukanpemahaman dalamproses perbaikankulit

Mampu melindungikulit danmempertahankankelembapan kulit

Menunjukanterjadinya prosespenyembuhan luka.

agar tetap bersih dankering

Mobilisasi pasien Observasi luka : lokasi,

dimensi, kedalamanluka, karakteristik,warna cairan, jaringannekrotik, tanda – tandainfeksi local

Ajarkan pada kelurgatentang perawatanluka.

Kolaborasi ahli giziuntuk pemberian dietTKTP dan vitamin.

Lakukan teknikperawatan luka dengansteril

Berikan posisi yangmengurangi tekananpada luka.

3. Resiko Infeksid.dketidakadekuatan pertahanantubuh primer:kerusakanintegritas kulit

Tidak terjadiinfeksi setelahdilakukan tindakankeperawatanselama di RS.

• Luka sudah dirawat

• Tidak ada tanda-tanda infeksi :kemerahan,bengkak,nyeri, panas padaluka infeksi

• TTV dalam batasnormal: TD: 120/80

• Pertahankan pasientirah baring dengankondisi yang nyaman

• Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakanperawatan sesuaitekhnik aseptik dan


NoDX




mmHg, N: 60-100x/menit, S: 36,6 –37,2 °C

antiseptik

• Kaji keadaan luka :karakteristik, lokasi,

• Lakukan perawatanluka sesuasi tekhniksteril ( luka robek ) dantekhnik aseptik ( lukalecet )

• Kolaborasi medikuntuk pemberiantherapy antibiotik

• Kolaborasi medikuntuk pemeriksaandiagnostik lebih lanjutjika diperlukan.

• Anjurkan dan jelaskankepada pasien dankeluarga tentangperawatan luka dirumah bila pasienrawat jalan


DAFTAR PUSTAKA

1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier

2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan

3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta

4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan

5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing




FRAKTUR


No. Revisi:000

Halaman:1 / 14


Tahun Terbit:2015

PENGERTIAN Terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya yangumumnya disebabkan oleh ruda paksa (Brunner&Suddarth: 2002). Frakturadalah pemisahan atau patahnya tulang (Doenges, 1999).

PATOFISIOLOGI

Etiologi


ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian

Kehilangan integritas kulit

Ketidak stabilan posisi frakturapabila organ fraktur digerakkan

Fragmen tulang yang patahmenusuk organ sekitar

Nyeri akut

Perubahan fragmen tulangkerusakan pada jaringan &

pembuluh darah

Perdarahan lokal

Hematoma pada daerah fraktur

Aliran darah kedaerah ber↓↓ /terhambat

Warna jaringan pucat, nadilemas, sianosis, kesemutan

Kerusakan neuromuskular

Gangguan fungsi organ distal

Gangguan mobilitas fisik

Fraktur terbuka ujung tulangmenembus otot & kulit

Luka

Gangguan integritas kulit

Kuman mudah masuk

Resiko infeksi

Trauma (patologi) langsung &tidak langsung

Fraktur terbuka atau tertutup


A. 1. Pengkajian primer1. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukansekret akibat kelemahan reflek batuk

2. BreathingKelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnyapernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengarronchi /aspirasi

3. CirculationTD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit danmembran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

A. 2. Pengkajian sekunder1. Aktivitas/istirahat

Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena Keterbatasan mobilitas

2. Sirkulasi Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas) Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah) Tachikardi Penurunan nadi pada bagiian distal yang cedera Cailary refil melambat Pucat pada bagian yang terkena Masa hematoma pada sisi cedera

3. Neurosensori Kesemutan Deformitas, krepitasi, pemendekan kelemahan

4. Kenyamanan nyeri tiba-tiba saat cidera spasme/ kram otot

5. Keamanan laserasi kulit perdarahan perubahan warna pembengkakan local




DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIKPADA FRAKTUR



NoDX




1. Nyeri akut b.d agenpencedera fisik dd :- mengeluh nyeri.- Tampak meringis- Tingkah laku

berhati-hati.- Gangguan tidur.- Terfokus pada diri

sendiri.- Respon autonom

(diaphoresis,perubahan tekanandarah, perubahannapas, nadi dandilatasi pupil).

Nyeri berkurangsetelah diberikanasuhan keperawatandlm jangka waktukurang dari 4 jam

- Melaporkankenyamanan fisik danpsikologis.

- Mengenali factor yangmenyebabkan nyeri.

- Melaporkan nyeriterkontrol (skala nyeri ).

- Tidak menunjukkanrespon non verbaladanya nyeri.

- Tanda vital dalamrentang yang normalTD : 120/80 mmHg, N:60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, S: 36,6-37,5°C

- Evaluasi keluhan nyeri atauketidaknyamanan,perhatikan lokasi,karakteristik nyeridan kaji tingkat nyeri dgstandar PQRS

- Dorong pasien utkmendiskusikan masalahsehubungan dg cidera

- Jelaskan prosedur sebelumtindakan

- Lakukan dan awasi latihanrentang gerak aktif danpasif

- Berikan alternative tindakankenyamanan,contoh :


NoDX




pijatan,perubahanposisi,relaksasi,nafasdalam,imajinasi dansentuhan terapeutik

- Monitor TTV,obs.KU dankeluhan pasien

- Atur posisi yg aman dannyaman

- Pertahankan imobilisasipada bagian yg sakit

- Kolaborasi medis untukpemberian analgetik,fisioterapis/ akupungturissesuai indikasi.

2. Gangguan mobilitasfisik b.d kerusakanintegritas strukturtulang, rangkaneuromuskuler dd :tidak bisamenggerakkandaerah yg fraktur,nyeri saat digerakkan,tidak bisa melakukanaktivitas,fisik lemas

Setelah dilakukanasuhan keperawatanpasien dpt melakukanmobilitas fisik secaramandiri

- Meningkatkan ataumempertahankanmobilitas pd tingkat ygpaling tinggi ygmungkin,mempertahankan posisifungsional,meningkatkan kekuatanatau fungsi yg sakit

- Kaji keadaan imobilisasidan persepsi pasienterhadap imobilisasi

- Bantu pasien dlm rentanggerak,latih dan bantu ROMpasif/aktif

- Bantu dan dorong pasiendlm aktifitas perawatan diri

- Bantu dan dorong pasiendlm mobilisasi

- Observasi tekanan darahdan atur posisis elevasitungkai.

- Ubah posisi secara periodic- Pertahankan tirah baring- Beri bantuan dlm

menggunakan alat gerak


NoDX




- Kolaborasi dg ahli terapifisik utk melatih pasien

3. Resiko infeksi d.dkerusakan kulit,trauma jaringan.

Setelah dilakukanasuhankeperawatan ,tidakmuncul ada tanda-tanda infeksi seperti :kemerahan,bengkak,nyeri, panas padaluka infeksi.

- Klien terbebas daritanda dan gejala infeksi.

- Klien mampumendiskripsikan prosespenularan penyakit,faktor yangmempengaruhipenularan sertapenatalaksanaannya.

- Klien mempunyaikemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi.

- Jumlah leukosit dalambatas normal(5.000 –10.000).

Pengetahuan : pengendalianinfeksi- Ajarkan pada klien &

keluarga cara menjagapersonal hygiene untukmelindungi tubuh dariinfeksi : cara mencucitangan yang benar.

- Anjurkan kepadakeluarga/ pengunjunguntuk mencuci tangansewaktu masuk danmeninggalkan ruang klien

- Jelaskan kepada kliendan keluarga tanda dangejala infeksi.

Pengendalian resiko infeksi- Pantau tanda dan gejala

infeksi : peningkatan suhutubuh, nadi, perubahankondisi luka, sekresi,penampilan urine,penurunan BB, keletihandan malaise.

- Pertahankan tehnik aseptikpada klien yang beresiko

- Bersihkan alat / lingkungandengan benar setelahdipergunakan klien


NoDX




- Dorong klien untukmengkonsumsi nutrisi dancairan yg adekuat

-Kolaborasi dengan Tim Medisuntuk pemberian therapi sesuaiindikasi, dan pemeriksaanlaboratorium yang sesuai

DAFTAR PUSTAKA





GASTROENTERITIS AKUT (GEA)


No. Revisi:000

Halaman:1 / 13


Tahun Terbit:2015

PENGERTIANGEA/Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (> 3kali/hari ), serta perubahan isi/volume (> 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair(Brunner & Suddarth, 2002).

PATOFISIOLOGI

PEMERIKSAAN 1. Laboratorium

Faktor Infeksi

Reflkeks spasmeotot dinding perut

Masuk & berkembangdalam usus

Hipersekresi& elektrolit

Faktor malabsorbsikarbohidrat,protein, lemak

Tekanan osmoticmeningkat

Faktor makanan

Toksin tidakdapat diserap

Faktor psikologi

Cemas

Hiperperistaltik

Nyeri akut

Frekuensi BAB ↑↑

Kehilangan cairan &elektrolit

Resiko hipovolemi

Pergeseran air &eletrolik ke rongga usus

Destensi abdomen

Mual muntah

Nafsu makan ↓↓intake inadekuat

BB ↓↓Resiko defisit nutrisi

DIARE


PENUNJANG Pemeriksaan tinjaPemeriksaan secara makroskopik harus diperhatikan bentuk, warna tinja,ada tidaknya darah, lendir, pus, lemak, dan lain-lain.Pada pemeriksaan mikroskopik harus diperhatikan telur cacing, parasit,dan bakteri.

Pemeriksaan darahHomogram lengkap, meliputi : Hb, eritrosi, leukosit, dan hematokrit untukmembantu menemukan derajat dehidrasi dan infeksi.Pemeriksaan pH dan keseimbangan asam basa.Pemeriksaan AGD dan elektrolit, yaitu Na, K, Cl, dan Mg.

Pemeriksaan urineDitetapkan volme, berat jenis, pH, dan elektrolitnya.

2. Endoskopi (jika tersedia)3. Radiologi4. Penderita sering mengalami diare yang hilang timbul, misalnya colitis

ulseratif dan regional enteritis. Untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukanpemeriksaan radiology

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN1. Keluhan utama : Faeces semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air

dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulutdan bibir kering, frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.

2. Riwayat kesehatan masa lalu.;Riwayat penyakit yang diderita, riwayatpemberian imunisasi.

3. Riwayat psikososial keluarga, Hospitalisasi akan menjadi stressor bagi anakitu sendiri maupun bagi keluarga, kecemasan meningkat jika orang tua tidakmengetahui prosedur dan pengobatan anak, setelah menyadari penyakitanaknya, mereka akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah.

4. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kalisehari, BAK sedikit atau jarang.

5. Pola nutrisi: diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkanpenurunan berat badan pasien.

6. Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomenyang akan menimbulkan rasa tidak nyaman.

7. Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.8. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya

nyeri akibat distensi abdomen.;9. Pemerikasaan fisik.

Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadarancomposmentis sampai koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah,pernapasan agak cepat.;

Pemeriksaan sistematik :o Inspeksi : mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut dan

bibir kering, berat badan menurun, anus kemerahan.

ASUHAN KEPERAWATAN

o Perkusi : adanya distensi abdomen.o Palpasi : Turgor kulit kurang elastiso Auskultasi : terdengarnya bising usus.

Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang (pada bayi dan anak).10. Pada anak diare akan mengalami gangguan karena anak dehidrasi

sehingga berat badan menurun.




DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA GASTROENTERITIS AKUT (GEA)



NoDX




1. Resiko hipovolemid.d kehilangancairan secara aktif.

Kebutuhan cairanakan terpenuhisetelah dilakukanasuhankeperawatan dlmjangka waktu 1-2jam

Tidakl ada tanda-tandadehidrasi seperti: turgorkulit baik, tidak lemas,mata tidak cowong,ubun- ubun tidakcekung.

a. Observasi dan catatfrekuensi defekasi,karakteristik, jumlah,dan factor pencetus.

b. Kaji tanda vital,tanda/gejala dehidrasidan hasil pemeriksaanlaboratorium

c. Berikan cairan oral danparenteral sesuaiprogram rehidrasi

d. Kolaborasi pelaksanaanterapy


NoDX




2 Resiko defisitnutrisi d.dgangguan absorbsinutrient, faktorpsikologis.

Kebutuhan nutrisiterpenuhi

Menunjukkan beratbadan stabil ataupeningkatan berat badansesuai umur.

a. Timbang berat badantiap hari.

b. Memberikan makananporsi kecil tapi sering

c. Anjurkan istirahatsebelum makan.

d. Berikan kebersihan oral.e. Catat masukan dan

perubahansimtomatologi.

f. Dorong pasien untukmenyatakan perasaanmasalah mulai makandiet.

g. Kolaborasi; berikannutrisi parenteral total,terapi IV sesuai indikasi

3 Nyeri akutberhubungandengan agenpencedera fisiologisd.d pasien meringiskesakitan,memegang area ygsakit,pasien tdkbias tdr/istirahat dgnyaman, frekuensinadi meningkat

Nyeri berkurangsetelah diberikanasuhankeperawatan dlmjangka waktukurang dari 4 jam

wajah pasien tampakrileks dan mamputidur/istirahat dengannyaman.

Frekuensi nadi 60-100x/menit.

a. Observasi distensiabdomen, peningkatansuhu, penurunan TD.

b. Berikan tindakannyaman (misal pijatanpunggung, ubah posisi)dan aktivitas senggang.

c. Bersihkan area rectaldengan sabun ringandan air/lap setelahdefekasi dan berikanperawatan kulit


NoDX




d. Kolaborasi pemberianobat analgetik atauantikolinergik sesuaiindikasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing.




ASKEP TRAUMA THORAX


No. Revisi:000

Halaman:1 / 18


Tahun Terbit:2015

PENGERTIAN Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang

dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavumthorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapatmenyebabkan keadaan gawat thorax akut. (Brunner & Suddarth, 2002).

PATOFISIOLOGI

Luka Tusuk, Fraktur tulang iga, Trauma Tumpul, Luka tembak, Kecelakaan lalullintas

Trauma dada

Cedera Kecil cedera Besar

Fraktur Sternal Fraktur Scapala Pneumotoraks hematoraks

Pneumonia Pecah bronkus OperasiPerdarahan

Cedera paru /Pembuluh darah paru

Kesadaran

Nyeri akut

pola napastidak efektif

Perfusi perifertidak efektif

IntoleransiAktivitas




ASKEP TRAUMA THORAX


No. Revisi:000

Halaman:3 / 18


Tahun Terbit:2015

ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Airway Breathing Circulation Open Pneumothorax Tension Pneumothorax Hemathorax Masif Faill chest Tamponade jantung

1) Pengkajian Sekundera) Aktivitas istirahat

Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apicalberpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.

b) SirkulasiTanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apicalberpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ

c) Integritas egoTanda : ketakutan atau gelisah.

d) Makanan dan cairanTanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.

e) Nyeri/ketidak nyamananGejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan,tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam,kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi,mengkerutkan wajah

f) KeamananGeajala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan

g) Penyuluhan / pembelajaranGejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker; adanya bedahintratorakal/biopsy paru.

3). Pemeriksaan penunjang) Radiologi : foto thorax (AP).2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.4) Hemoglobin : mungkin menurun.5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.6) Pa O2 normal / menurun.7) Saturasi O2 menurun (biasanya).8) Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.




DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADATRAUMA THORAX



NoDX




1. Pola napas tidakefektif b.d depresipusat pernapasan,deformitas tulangdada d.d RRmeningkat, saturasiO2 menurun

Pasien dapatmempertahankanpola nafas yangefektif setelahdilakukan tindakankeperawatan

1. Memperlihatkanfrekuensi pernapasanyang efektive.

2. Mengalami perbaikanpertukaran gas-gaspada paru.

3. Adaptive mengatasifaktor-faktor penyebab.

1) Berikan posisi yangnyaman, semi fowler.

2) Atur posis tidur denganbalik ke sisi yang sakituntuk meningkatkanekspansi paru dan ventilasi

3) Observasi fungsipernapasan, catat frekuensipernapasan, dispnea atauperubahan TTV

4) Jelaskan pada klien bahwatindakan tentang tindakanyang akan dilakukan.

5) Jelaskan pada klien tentangetiologi/faktor pencetusadanya sesak atau kolapsparu-paru.


NoDX




6) Pertahankan perilakutenang, bantu pasien untukkontrol diri dneganmenggunakan pernapasanlebih lambat dan dalam.

2. Nyeri akutberhubungan denganagen pencedera fisikd.d mengeluhnyeri,ekspresi wajahmeringis, tachicardi

Nyeriberkurang/hilangsetelah dilakukantindakankeperawatan.

1. Nyeri berkurang/ dapatdiadaptasi, skala nyeri1-3

2. Dapat mengindentifikasiaktivitas yangmeningkatkan/menurunkan nyeri.

3. Pasien tenang

1) Jelaskan dan bantu kliendengan tindakan peredanyeri nonfarmakologi dannon invasif.

2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkanketegangan otot rangka,yang dapat menurunkanintensitas nyeri dan jugatingkatkan relaksasimasase..

3) Kaji intensitas dan skalanyeri

4) Ajarkan metode distraksiselama nyeri akut.

5) Berikan kesempatan waktuistirahat bila terasa nyeridan berikan posisi yangnyaman.

6) Kolaborasi denmgandokter, pemberiananalgetik.

3 Perfusi perifer tidak Pasien dapat1. Tanda – tanda vital 1) Kaji faktor penyebab dari

situasi / penyebab


NoDX




efektif b.d penurunankonsentrasihemoglobin,kekurangan volumecairan, penurunanaliran arteri/vena d.dsianosis, CRT> 3 dtk,akral dingin, turgorkulit menurun,penurunankeasadaran

mempertahankanperfusi jaringan yangefektif setelahdilakukan tindakankeperawatan

stabil: TD120/80mmHg, N: 60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, S: 36,6 -37,5°C

2. Kesadaran meningkat(GCS 15)

3. Tidak terjadi sianosis

penurunan perfusi jaringan2) Monitor KU dan GCS3) Beri bantuan oksigen

sesuai indikasi4) Batasi aktivitas fisik pasien5) Kolaborasi medik untuk

pemberian therapy cairan6) Kolaborasi medik untuk

pemeriksaan laboratorium.

DAFTAR PUSTAKA



Catatan

1. APP di tambahkan dalan Kriteria hasilnya suhu tubuh normal( nilai normalnya berapa)

2. Skala nyeri (nilai nya)???

3.

UNITPELAYANAN UNITGAWATDARURAT(UGD) …registrasi.rscahyakawaluyan.com/bankdata/pdf/392477298... ·...

Documents

Transcript of UNITPELAYANAN UNITGAWATDARURAT(UGD) …registrasi.rscahyakawaluyan.com/bankdata/pdf/392477298... ·...