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Unidades asistenciales del aparato digestivo Estndares y recomendaciones de calidad y seguridad

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2013

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

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Unidades asistenciales del aparato digestivo Estndares y recomendaciones de calidad y seguridad

GOBIERNODE ESPAA

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

DIRECCIN GENERAL DE SALUD PBLICA, CALIDAD E INNOVACIN

SUBDIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y COHESIN

Coordinacin institucional y cientfica

Ins Palanca Snchez. Subdireccin General de Calidad y Cohesin. Direccin General de Salud Pblica, Calidad e Innovacin. MSSSI. Direccin tcnica e institucional. Jordi Colomer Mascar. Coordinador cientfico.

Grupo de expertos

Rafael Baares Caizares. Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado. Fernando Carballo lvarez. Sociedad Espaola de Patologa Digestiva. Profesor Titular de Medicina. Jefe de Servicio de Medicina Aparato Digestivo. Director de la Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Antoni Castells Garangou. Director del Instituto Clnic de Enfermedades Digestivas y Metablicas. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Antonio Codina Cazador. Presidente de la Asociacin Espaola de Coloproctologa. Servicio de Ciruga General. Hospital Universitario de Gerona. Jordi Colomer Mascar. Doctor en Medicina. Director del Mster de Gestin Clnica y profesor de la UOC. Especialista en Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Viladecans. Coordinador cientfico. Mara Isabel Durango Limrquez. Vocal de la Asociacin Espaola de Enfermera de Patologa Digestiva.

Jos M Fernndez-Cebrin. Asociacin Espaola de Cirujanos. Jefe de Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid. Rosa Fernndez Lobato. Asociacin Espaola de Cirujanos. Subdirectora Mdica. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda. Madrid. Mara Luz Glvez Deltoro. Presidenta de la Asociacin Espaola de Enfermera de Patologa Digestiva. Francisco Igea Arisqueta. Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva. Fermn Mearin. Presidente de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG). Miguel Montoro. Secretario de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG). Miguel Muoz-Navas. Profesor Adjunto de Patologa Mdica. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Director del Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Jos Len Paniagua. Doctor Arquitecto. Enrique Pea Forcada. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Especialista en Medicina de Familia. C.S.I. Po XII, Almazora. Castelln. Inmaculada Prez Castro. Coordinadora Asistencial de Ciruga Heptica. Instituto Clnic de Enfermedades Digestivas y Metablicas. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Juan Carlos Ruiz de Adana. Coordinador de la Seccin de Obesidad Morbida de la AEC. Especialista en Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Jos Mara Segura Cabral. Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva. Antonio Zapatero Gaviria. Sociedad Espaola de Medicina Interna. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). Profesor Titular. Departamento de Medicina Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.

Oficina de Apoyo Tcnico

Jos Luis Bernal Sobrino. EC Consultora y Gestin en Sanidad S.L. Javier Elola Somoza. Elola Consultores S.L.

UNIDADES ASISTENCIALES DEL APARATO DIGESTIVO 5

ndice

Resumen ejecutivo 11

1. Introduccin 17

1.1. Alcance del documento 17

1.2. Objetivo del documento 20

1.3. Metodologa de trabajo 20

2. Anlisis de situacin 23

2.1. Espaa 23

Autorizacin y acreditacin en Espaa 23

Guas de UAAD 24

2.2. La asistencia sanitaria a las enfermedades del aparato digestivo

en otros pases 25

Australia 25

Canad 25

Estados Unidos 25

Reino Unido 26

3. Derechos y garantas del paciente 27

3.1. Informacin al paciente. Consentimiento informado 27

3.2. Garanta de los derechos del paciente 30

3.3. Derecho a la informacin sobre alternativas asistenciales

y sus resultados. 32

4. Seguridad del paciente 35

4.1. Cultura de seguridad 39

4.2. Comunicacin durante el traspaso del paciente 40

4.3. Seguridad del uso de los medicamentos 41

4.4. Seguridad en el uso de los productos sanitarios 42

4.5. Prevencin de lcera por presin 42

4.6. Prevencin de infeccin 44

4.7. Alerta epidemiolgica 44

4.8. Identificacin del paciente 44

4.9. Gestin de hemoderivados 45

4.10. Seguridad del paciente y gestin de riesgos sanitarios 46


4.11. Volumen de actividad y umbral de seguridad 47

4.12. Implicacin del paciente en su seguridad 49

4.13. Plan de autoproteccin 49

5. Procesos, redes, unidades multidisciplinares y regionalizacin de servicios 51

5.1. Red asistencial 53

5.2. Bloques de procesos asistenciales del aparato digestivo 54

5.3. Vinculacin entre bloques de procesos asistenciales y unidades.

Unidad multidisciplinar 55

5.3.1. Estructura y funcionamiento de la unidad / equipo

multidisciplinar 56

5.3.2. Funciones de la unidad / equipo multidisciplinar 58

5.4. Regionalizacin 59

5.5. Estructura de gestin de la red de UAAD. Institutos o reas

de enfermedades del aparato digestivo 61

5.6. Manuales de organizacin y funcionamiento 63

5.7. Tecnologa de la Informacin y Comunicaciones (TIC) 64

5.8. Sistema de informacin y gestin de pacientes 65

6. Recursos clnicos polivalentes 69

6.1. Consulta externa. Relacin con atencin primaria 69

6.2. Hospital de da 71

6.3. Urgencia hospitalaria 71

6.4. Hospitalizacin convencional 71

6.5. Cuidados crticos/intensivos 73

6.6. Bloque quirrgico 74

7. Unidad mdica de aparato digestivo (UMAD) 79

7.1. Organizacin y funcionamiento 79

7.2. Recursos humanos 83

8. Unidad de endoscopia digestiva (UDED) 85

8.1. Tipologa de unidades de endoscopia digestiva 86


8.3. Proceso de atencin al paciente 90

8.4. Gabinetes de exploraciones del aparato digestivo 90



9. Unidad de ciruga del aparato digestivo (UCAD) 93



9.3. Otros criterios organizativos y de gestin 96

9.4. Recursos en ciruga del aparato digestivo 97

9.5. Calidad en ciruga del aparato digestivo 98

10. Estructura y recursos materiales de las unidades del rea de digestivo 101

10.1. Programa funcional 102

10.2. Criterios de localizacin del rea de gabinetes de exploraciones

del aparato digestivo en el hospital y relaciones funcionales con otras

unidades 102

10.3. Criterios de organizacin fsica de las unidades del rea del

aparato digestivo 103

10.4. rea ambulatoria de las UAAD: zonas y locales 104

10.5. rea de gabinetes de exploraciones del aparato digestivo:

zonas y locales 107

10.6. Consideraciones sobre condiciones ambientales e instalaciones

de las UAAD 120

11. Recursos humanos 125

11.1. Registro de personal sanitario 125

11.2. Expediente personal 125

11.3. Funciones y competencias 126

11.4. Identificacin y diferenciacin del personal 126

11.5. Medios documentales 126

11.6. Formacin 127

11.7. Criterios para el clculo de los recursos 127

12. Calidad 129

13. Criterios de revisin y seguimiento 133

Anexos

Anexo 1. Caractersticas de las unidades monogrficas del aparato digestivo 135

Anexo 2. Caractersticas de las unidades monogrficas de hepatologa 139

Anexo 3. Unidad/equipo multidisciplinar del cncer colorrectal 141

Anexo 4. Unidad/equipo multidisciplinar del cncer esfago-gstrico 143

Anexo 5. Caractersticas de las unidades de ciruga baritrica 147


Anexo 6. Programa de locales de las unidades del rea del aparato digestivo 153

Anexo 7. Avanzar hacia el quirfano del futuro 157

Anexo 8. ndice alfabtico de definiciones y trminos de referencia 159

Anexo 9. Abreviaturas y acrnimos 167

Anexo 10. Bibliografa 171

Tablas

Tabla 5.1. Unidades asistenciales que intervienen en los procesos del aparato

digestivo 52

Tabla 5.2. Procedimientos oncolgicos digestivos de mbito regional y

suprarregional 60

Tabla 5.3. Regionalizacin de las unidades asistenciales del aparato digestivo 60

Tabla 7.1. Cartera de servicios de las UMAD por mbitos asistenciales 80

Tabla 8.1. Tipologa de unidades de endoscopia digestiva 86

Tabla 8.2. Caractersticas estructurales y funcionales de las unidades de

endoscopia digestiva 87

Tabla 8.3. Tiempos por procedimiento en la UDED 91

Tabla 9.1. Procedimientos de ciruga digestiva de mbito regional y

suprarregional 95

Tabla 9.5. Indicadores de calidad aplicables a ciruga en el aparato

digestivo 98

Tabla 12.1. Atributos de gestin de la red de UAAD 129

Tabla Anexo 6.1. Programa de locales de las unidades asistenciales del

aparato digestivo 155

Figuras

Figura A.5.1. Procesos de la unidad multidisciplinar de obesidad mrbida

del H. U. de Getafe 150


Resumen Ejecutivo

1. El objetivo de este documento de estndares y recomendaciones para las UAAD es poner a disposicin de las administraciones pblicas sanitarias, gestores pblicos y privados y profesionales, criterios para la organizacin y gestin de estas unidades, contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su prctica, en las mltiples dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestacin de los servicios, as como para su diseo y equipamiento.

2. Las enfermedades del apartado digestivo causaron el 5% de las defunciones (19.476 fallecimientos) en 2008, excluyendo los tumores digestivos y las infecciones. Si se toman en consideracin los tumores, la tasa de mortalidad producida por las enfermedades del aparato digestivo se eleva al 14% (52.778 fallecimientos por ambas causas en 2008).

3. Las enfermedades del aparato digestivo son, asimismo, una de las principales causas de ingresos y estancias hospitalarias (13,1% y 12,5%, respectivamente), con una estancia media de 6,6 das. En los hospitales del SNS, las enfermedades del aparato digestivo, incluyendo las enfermedades y trastornos del hgado, va biliar y pncreas, representaban en 2007 el 15,7% de las altas y el 16,4% de las estancias, con una estancia media de 7,8 das (una mortalidad intrahospitalaria del 5% y una tasa de complicaciones relacionadas con la atencin mdica del 5,3%).

4. La implicacin del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento relevante en todas las estrategias de atencin.

5. El paciente tiene derecho a la informacin sobre las alternativas asistenciales y sus resultados ya que ste es un elemento clave para que pueda ejercitar su derecho a decidir la opcin ms compatible con sus valores y forma de vida elegida.

6. Se recomienda que exista un modelo de consentimiento informado con informacin particularizada por cada procedimiento diagnstico o teraputico que implique riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente, incluido en la cartera de servicios de las UAAD.

7. Cuando se realizan comparaciones intercentros existe una notable variabilidad en las tasas de morbimortalidad en la atencin al paciente con enfermedades digestivas complejas. Parte de esta variabilidad se explica por diferencias epidemiolgicas, demogrficas, sociales y por la diversa gravedad de los pacientes atendidos, mientras que otra parte se puede deber a variaciones no aceptables en la calidad y seguridad en


la prctica clnica, asociada a diversos factores como el volumen de actividad (de cirujano y centro), una inadecuada implementacin de las guas, adecuacin de la tcnica utilizada o problemas logsticos o estructurales.

8. La eleccin entre alternativas teraputicas debera estar sujeta a la bsqueda de la mxima evidencia que permita aconsejar la mejor opcin teraputica a cada enfermo. La configuracin de unidades multidisciplinares permite normalizar el proceso de decisin sobre los procesos.

9. La creacin de una cultura de seguridad se considera que es un paso decisivo para lograr la mejora de la seguridad del paciente y constituye la primera prctica segura.

10. Los trabajos ms relevantes sugieren que la mortalidad que presentan determinados procedimientos quirrgicos complejos sera menor si se hubiesen realizado en hospitales y por cirujanos con ms amplia experiencia quirrgica. La consecuencia que se deriva de la asociacin de volumen de actividad con eficiencia es intentar establecer criterios de ordenacin de recursos que garanticen un volumen ptimo de actividad.

11. Unidades y recursos especializados especficos del rea del aparato digestivo o del instituto del aparato digestivo son la unidad mdica de aparato digestivo (UMAD), la unidad de endoscopia digestiva (UDED), la unidad de ciruga del aparato digestivo (UCAD) y las unidades multidisciplinares.

12. La estructura organizativa y de gestin de las UAAD, as como su agregacin en unidades menos diferenciadas o su segmentacin en otras ms especializadas, depender de la organizacin y sistema de gestin del servicio de salud, hospital o entidad (pblico o privada) en donde se inserten. Los atributos de una unidad requieren de la creacin de una cierta estructura por lo que la agregacin o diferenciacin de las unidades se debe basar en la solucin ms eficiente en cada contexto.

13. El cambio de una atencin centrada en episodios a otra que garantice la continuidad asistencial implica la superacin, por parte de los servicios clnicos, de los lmites estrictos del hospital para integrarse en una red articulada en torno a un proceso asistencial, que garantice un continuo asistencial. La red asistencial debe integrar diferentes recursos (domicilio, centro de salud, hospital local, servicios de referencia, unidades de convalecencia, etc.) proporcionando asistencia con el servicio ms adecuado, de tal forma que se garantice la calidad, continuidad e integralidad de la atencin de la forma ms eficiente.


14. Se entiende por bloque de procesos asistenciales a una agrupacin de procesos que comparten caractersticas similares en cuanto a su forma de presentacin, gestin clnica, recursos sanitarios que utilizan, etc. Una aproximacin a la identificacin de grandes bloques de procesos puede ser la siguiente: cncer colorrectal (CCR); enfermedad inflamatoria intestinal; enfermedades hepticas; enfermedades del pncreas y vas biliares; enfermedades del tracto digestivo superior y otros cnceres gastrointestinales; trastornos motores y funcionales digestivos; trastornos nutricionales y obesidad mrbida.

15. Las unidades asistenciales, como estructuras organizativas, deben tener un responsable, unos recursos humanos, fsicos (locales, equipamiento) y econmicos asignados, ofertar una cartera de servicios (tcnicas, procedimientos) definida y actualizada peridicamente, identificar los clientes finales (pacientes) o intermedios (otras unidades sanitarias) y disponer de un sistema de informacin con indicadores de proceso y resultado. Se realizan un conjunto de recomendaciones para conformar las unidades/equipo multidisciplinar.

16. La relacin entre regionalizacin de la asistencia especializada y el desarrollo de recursos hospitalarios a nivel local no es una opcin entre alternativas contradictorias. Es necesaria la concentracin de tecnologa y experiencia para garantizar la equidad (acceso a prestaciones con la misma calidad para el mismo nivel de necesidad) y para lograr la mxima calidad, seguridad y eficiencia en el uso de los recursos.

17. La creacin de redes integrales de asistencia debe permitir el apoyo de gastroenterologa en hospitales locales/reas de salud de pequeo tamao poblacional, desde UAAD con mbito poblacional suficiente para garantizar su calidad, seguridad y eficiencia. De forma complementaria, mientras algunos servicios necesitan ser centralizados, otros deben ser provistos en los hospitales locales e incluso en mbitos ms prximos al entorno del paciente.

18. Las UAAD de carcter regional (unidades monogrficas de cncer colorrectal, patologa hepato-pancretico-biliar o ciruga baritrica, por ejemplo), deben garantizar a todos los pacientes de ese mbito territorial un acceso equitativo a sus prestaciones, con instrumentos de gestin de la demanda, garanta de calidad, etc. Deben implantarse sistemas para el retorno precoz del paciente transferido a su centro de origen, para evitar estancias innecesarias en el hospital de referencia.

19. Es preciso asegurar una comunicacin eficaz y continuada entre los distintos recursos. La historia clnica compartida es un instrumento relevante para la buena comunicacin entre los distintos profesiona-


les, equipos, instituciones y mbitos en los que se desenvuelve la atencin integral a los pacientes con enfermedades digestivas. Adems la utilizacin de tecnologas de la informacin, como el telfono mvil, el correo electrnico y la videoconferencia, debe facilitar la comunicacin e intercambio de informacin entre los diferentes nodos de la red.

20. Deben definirse las relaciones entre las UAAD especficas y las unidades y recursos clnicos no especficos/polivalentes, que sirven de soporte asistencial o prestan asistencia al paciente formando parte del ncleo del equipo multidisciplinar. Las unidades y recursos clnicos no especficos del rea de inters de este documento, que se analizan en cuanto a sus especificidades en relacin con las UAAD son: atencin primaria; el hospital de da; las urgencias hospitalarias; la unidad de hospitalizacin convencional; la unidad de cuidados intensivos y el bloque quirrgico.

21. La unidad mdica de aparato digestivo (UMAD) se puede definir como una organizacin de profesionales de la salud, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para el diagnstico y tratamiento no quirrgico del paciente con enfermedades del aparato digestivo.

22. Las unidades asistenciales del aparato digestivo deberan sustentarse en la capacidad de los especialistas para resolver de un modo eficiente la mayora de los problemas comunes en la prctica clnica (versatilidad), en la oportunidad de adquirir una capacitacin especfica en disciplinas con un peso especfico importante dentro de la especialidad (especializacin) y en el principio de la asistencia personalizada (un enfermo, un mdico responsable), sin renunciar por ello al potencial beneficio y a las bondades del trabajo en equipo (asistencia multidisciplinar).

23. Las UAAD deben disponer de una unidad de endoscopia digestiva (UDED) con el equipamiento y los recursos humanos necesarios para realizar los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se requieran para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo.

24. La unidad de ciruga de aparato digestivo (UCAD) se puede definir como una organizacin de profesionales de la salud, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para el diagnstico y tratamiento quirrgico del paciente con enfermedades del aparato digestivo.


25. La UCAD colabora estrechamente con el resto de unidades del rea, unificando criterios de diagnstico y tratamiento, optimizando la utilizacin de recursos y estableciendo programas de control y mejora de la calidad asistencial. Existe una notable tendencia a la creacin de unidades multidisciplinares mdico-quirrgicas, con especializacin en reas especficas de dedicacin o subespecialidades quirrgicas, avalada por una mejora de los resultados en funcin de la experiencia por cirujano y centro.

26. El rea de gabinetes de exploraciones es un elemento especfico de la disposicin fsica de las UAAD, que determina su localizacin y las distintas alternativas de organizacin de la misma. En este rea se atiende tanto al paciente ambulatorio (en torno al 80 % del total) como al paciente ingresado, lo que la define como un rea central con requerimientos especficos respecto a las principales circulaciones intrahospitalarias, ambulatoria e interna. El desarrollo de otras unidades con caractersticas topolgicas y funcionales similares, que demandan servicios a otras unidades funcionales ambulatorias de carcter polivalente (hospitales de da), est configurando un rea hospitalaria ambulatoria de gran complejidad que incrementa el nivel de resolucin de la atencin sanitaria.

27. El rea de gabinetes de exploraciones centrales (rea ambulatoria e interna) del aparato digestivo, incluye preparacin y salas tcnicas. Las tcnicas endoscopias que se realizan en las salas que se ubican en esta zona de la unidad pueden ser (en funcin del volumen asistencial atendido en el centro): gastroscopia, colonoscopia y sigmoidoscopia, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, eco-endoscopia, ecografa anal, ecografa abdominal, ph-metra y manometra, y pruebas funcionales digestivas.

28. Las unidades funcionales que de forma especfica forman parte del rea del aparato digestivo, deben localizarse de la forma ms integrada posible, que favorezca la continuidad del proceso asistencial y el trabajo del equipo multidisciplinar. La localizacin de las UAAD tambin depende de la actividad, pacientes y tipo de usuarios que atienda.

29. Las comparaciones de estndares de dotacin de plantillas y otros recursos entre pases estn condicionadas por la diferente estructura de categoras profesionales, especialidades particularmente de las competencias interprofesionales, adems de por factores epidemiolgicos y la diversidad de estructuras organizativas y de funcionamiento de los sistemas sanitarios, incluyendo los incentivos a una mayor o menor produccin de servicios. La estructura organizativa y de gestin (red asistencial) y la estrategia elegida para la derivacin y alta del


paciente influyen de forma determinante en la gestin de la demanda y por lo tanto en la necesidad de recursos humanos.

30. Las UAAD abarcan un conjunto de recursos y unidades y algunos de estos recursos han sido analizados en otros documentos de estndares y recomendaciones, los cuales contienen sus respectivos indicadores de calidad. En los captulos dedicados a cada tipo de unidad en la que se han clasificado funcionalmente las UAAD se proponen estndares de funcionamiento, produccin y rendimiento, as como de volumen y seguridad que pueden servir de base para definir cada una de estas unidades.

31. Es relevante el nmero y complejidad de los procedimientos intervencionistas que se realizan mediante las distintas modalidades de endoscopia. Se recomienda disponer para estos procedimientos de indicadores similares a los establecidos para la ciruga convencional.

32. Las UAAD tienen una especial responsabilidad en la formacin de profesionales de otras especialidades, profesionales de atencin primaria y de otros centros, especialmente aquellos integrados en su red asistencial.

33. Las UAAD deben adoptar las medidas necesarias para facilitar la realizacin de actividades de formacin continuada, de investigacin y docencia de sus profesionales. Para ello dispondrn de un programa de formacin continuada para la actualizacin de su personal en los conocimientos relativos a las nuevas modalidades de tratamiento, la seguridad del paciente y la calidad, adaptado a sus caractersticas.

34. El funcionamiento integrado del equipo multidisciplinar debe evitar que el paciente sea citado, revisado, sometido a pruebas diagnsticas, etc. de forma reiterativa, redundante e innecesaria. La utilizacin de la historia clnica compartida por toda la red, incluyendo atencin primaria, contribuira al logro de este objetivo, as como la utilizacin de las TIC (teleimagen, videoconferencia, etc.) puede evitar desplazamientos innecesarios del paciente.

35. La creacin de redes asistenciales y la regionalizacin de servicios son aspectos destacados en este documento de estndares y recomendaciones, por lo que parece recomendable disponer en el futuro de una relacin de indicadores que informen sobre la existencia de esta red y sus atributos. Estos criterios son de especial aplicacin a las reas o institutos del rea de digestivo, es decir a la integracin de la UMAD, UDED y UCAD en una unidad multidisciplinar.


1. Introduccin

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), establece, en sus artculos 27, 28 y 29, la necesidad de elaborar garantas de seguridad y calidad que, acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, debern ser exigidas para la regulacin y autorizacin por parte de las comunidades autnomas de la apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo mbito territorial de los centros, servicios y establecimientos sanitarios.

La Estrategia 7 del Plan de Calidad para el SNS (PC-SNS): acreditar y auditar centros, servicios y unidades asistenciales, contiene como primer objetivo el establecimiento de los requisitos bsicos comunes y las garantas de seguridad y calidad que deben ser cumplidas para la apertura y funcionamiento de centros sanitarios en el mbito del SNS.

El Ministerio de Sanidad y Consumo(1) (MSSSI) elabor, en 1992, una gua de ciruga mayor ambulatoria1 que tuvo un notable impacto en la integracin y diseminacin de esta modalidad de atencin dentro del SNS. En el ao 2007, el MSC inici, en el marco del desarrollo del Plan de Calidad, la elaboracin de estndares y recomendaciones de seguridad y calidad, con la actualizacin del documento sobre ciruga mayor ambulatoria2. Desde entonces se han publicado los documentos relativos a las siguientes unidades asistenciales: hospital de da mdico y onco-hematolgico3, pacientes pluripatolgicos4, maternidad hospitalaria5, bloque quirrgico6, unidad de cuidados paliativos7, enfermera de hospitalizacin polivalente de agudos8, urgencias hospitalarias9, unidad de cuidados intensivos10, unidad de depuracin extrarrenal11, la unidad central de esterilizacin12, las unidades asistenciales del rea del corazn13, la unidad asistencial del sel sueo14 y la unidad de tratamiento del dolor15.

Dentro de esta lnea de trabajo, se aborda en este documento, por el importante volumen asistencial que atienden, las unidades asistenciales del aparato digestivo (UAAD) con la colaboracin de expertos vinculados a la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), la Asociacin Espaola de Coloproctologa (AECP), la Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado (AEEH), la Asociacin Espaola de Enfermera de Patologa Digestiva (AEEPD), la Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva (SEED), la Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG), la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Espaola de Patologa Digestiva (SEPD).

(1) En la actualidad Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.


1.1. Alcance del documento

Las enfermedades del apartado digestivo causaron el 5% de las defunciones (19.476) en 2008, excluyendo los tumores digestivos y las infecciones(2). Si se toman en consideracin los tumores, la tasa de mortalidad producida por las enfermedades del aparato digestivo se eleva al 14% (52.778 fallecimientos por ambas causas)(3). La enfermedades del aparato digestivo son, asimismo, una de las principales causas de ingresos y estancias hospitalarias (13,1% y 12,5%, respectivamente), con una estancia media de 6,6 das. En los hospitales del SNS, las enfermedades del aparato digestivo, incluyendo las enfermedades y trastornos del hgado, sistema biliar y pncreas, representaban en 2007 el 15,7% de las altas y el 16,4% de las estancias, con una estancia media de 7,8 das(4), una mortalidad intrahospitalaria del 5% y una tasa de complicaciones relacionadas con la atencin mdica del 5,3%.

El 3,6% de la poblacin mayor de 15 aos declaraba en la Encuesta Nacional de Salud que padeca de lcera de estmago o duodeno(5).

Atencin primaria es un recurso no especfico de atencin al paciente con enfermedad del aparato digestivo son los de atencin primaria donde tiene lugar preferentemente la prevencin, diagnstico y el tratamiento de la mayor parte de las enfermedades, por lo que sus profesionales deben adquirir competencias para la prevencin, el diagnstico y tratamiento de las enfermedades ms frecuentes, as como criterios de derivacin del paciente a unidades especializadas y para el seguimiento de patologa crnica que no precise atencin en hospitales de agudos y que pueda ser atendida con seguridad y calidad por el mdico de familia, mediante protocolos consensuados con las UAAD.

Las UAAD son aquellas unidades dedicadas a atender especficamente (recursos especializados) a este grupo pacientes. El documento de estndares y recomendaciones de las UAAD se centra en los aspectos relacionados con la organizacin y gestin, planificacin y diseo de la atencin a pacientes con enfermedades del aparato digestivo. No se trata, por tanto, de elaborar instrumentos de gestin clnica como guas de prctica clnica, vas clnicas, procesos asistenciales integrados, para los que existen

(2) La SDG Calidad y Cohesin del MSSSI ha elaborado el documento de estndares y recomendaciones de las unidades asistenciales del rea del cncer. (3) Fuente: INE (http://www.ine.es). Defunciones segn causa de muerte. 2008. Elaboracin propia. (4) Fuente: MSSSI (https://icmbd.MSSSI.es/icmbd/indicador). Indicadores y ejes de anlisis CMBD. 2007. (5) Fuente: INE (http://www.ine.es). Encuesta Nacional de Salud. 2006. Elaboracin propia.


excelentes publicaciones de las respectivas sociedades cientficas nacionales e internacionales, agencias de calidad y otras entidades(6).

El R.D. 1277/2003(7), por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios define y relaciona los servicios sanitarios que deben ser objeto de establecimiento de requisitos que garanticen su calidad y seguridad, y relaciona un conjunto de unidades asistenciales, entre las que figuran los siguientes recursos especficos para la atencin de pacientes con enfermedades del aparato digestivo:

La unidad 9, aparato digestivo, se define como una unidad asistencial en la que un mdico especialista en aparato digestivo es responsable de realizar el estudio, diagnstico y tratamiento de pacientes afectados de patologa digestiva.

La unidad 43, ciruga general y digestivo, se define como una unidad asistencial en la que un mdico especialista en ciruga general y del aparato digestivo es responsable de realizar las intervenciones en procesos quirrgicos relativos a patologa abdominal, del aparato digestivo, del sistema endocrino, de la cabeza y cuello (con exclusin de la patologa especfica de otras especialidades quirrgicas), de la mama y de la piel y partes blandas(8).

Las unidades asistenciales relacionadas en el R.D. 1277/2003 no agotan los recursos asistenciales que concurren en la atencin del paciente con enfermedad del aparato digestivo. El concepto de UAAD incorpora el criterio de la interaccin y sinergias existentes entre los distintos recursos especficos con atencin primaria u otros recursos de atencin especializada. Las relaciones de estos recursos dentro de las redes asistenciales de atencin a los pacientes con cncer son tratadas en otro documento de estndares y recomendaciones de la Subdireccin General de Calidad y Cohesin del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Estn excluidos de este documento los aspectos relativos al trasplante de hgado y otros rganos del aparato digestivo.

En la serie de documentos de estndares y recomendaciones de unidades asistenciales desarrollada por el MSSSI unidad asistencial se define como una organizacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia

(6) Para consultar algunas de estas guas: Guiasalud (http://portal.guiasalud.es); proceso asistencial integrado: www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/procesos; otros enlaces. www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS . (7) La clasificacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios fue modificada por O.M. 1741/2006. (8) Aunque dentro de la definicin de la unidad y especialidad, este documento no tiene relacin directa con la ciruga no digestiva, como la del sistema endocrino, de la cabeza y cuello, de la mama y de la piel y partes blandas.


multidisciplinar en un espacio especfico, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes... que tienen unas caractersticas determinadas que condicionan las especificidades organizativas y de gestin de la propia unidad.

Unidades asistenciales relacionadas directamente con las del aparato digestivo son las de ciruga mayor ambulatoria2, hospitalizacin de da3, hospitalizacin convencional8, bloque quirrgico6, urgencias9, entre las que el MSSSI ha elaborado documentos de estndares y recomendaciones. En relacin con estas unidades, el presente documento recoger aquellas especificidades que correspondan a las UAAD.

1.2. Objetivo del documento

El objetivo del documento de estndares y recomendaciones para las UAAD es poner a disposicin de las administraciones pblicas sanitarias, gestores pblicos y privados y profesionales, criterios para la organizacin y gestin de estas unidades, contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su prctica, en las mltiples dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestacin de los servicios, as como para su diseo y equipamiento. Los aspectos relativos a la organizacin y gestin son el objeto de inters del documento, que no tiene carcter de gua clnica. Las UAAD son las estructuras organizativas y de gestin que dan soporte a la prctica clnica que idneamente se debera realizar mediante la aproximacin sistemtica contemplada en las guas clnicas, procesos asistenciales integrados, protocolos, vas clnicas y otros instrumentos de gestin clnica.

El documento de estndares y recomendaciones de las unidades asistenciales del

aparato digestivo no tiene un carcter normativo, en el sentido de establecer unos

requisitos mnimos o estndares para la autorizacin de la apertura y/o el funciona

miento de estas unidades, o su acreditacin.

1.3. Metodologa de trabajo

La direccin del proyecto corresponde a la SDG Calidad y Cohesin de la DG Salud Pblica, Calidad e Innovacin del MSSSI.

La elaboracin del documento se realiza con el apoyo de un grupo de expertos seleccionado por la el MSSSI, en base a la experiencia y conoci-


miento de los mismos en los aspectos relacionados con el alcance propuesto, en colaboracin con las sociedades cientficas que se han relacionado en esta introduccin.

La elaboracin del documento ha contado con la coordinacin cientfica del Dr. Jordi Colomer Mascar, Doctor en Medicina, Director del Ms-ter de Gestin Clnica y profesor de la UOC y especialista en ciruga general y del aparato digestivo del Hospital de Viladecans.

El MSSSI ha contado con la colaboracin de una empresa consultora que realiza las funciones de grupo de apoyo: secretara del grupo de expertos; seguimiento de los trabajos; apoyo tcnico en las reuniones de grupo de expertos; elaboracin del anlisis de situacin; revisin de los documentos elaborados por los expertos y anlisis de evidencia; y elaboracin de los distintos borradores y del documento final.

El documento de estndares y recomendaciones de las UAAD se apoya en una amplia experiencia nacional e internacional, recogida en las referencias que figuran en el anexo 10.

Este informe recoge algunas recomendaciones que estn amparadas por requisitos normativos, o por una evidencia suficientemente slida a criterio del grupo de expertos que ha colaborado en la redaccin del mismo. Cuando se realizan estas recomendaciones, se mencionan expresamente como tales y se destacan en negrita.


2. Anlisis de situacin

2.1. Espaa

A pesar de la relevancia que las enfermedades del aparato digestivo tienen en relacin con su incidencia, prevalencia y actividad asistencial, existen escasos datos sobre aspectos organizativos y de gestin. Las enfermedades del aparato digestivo explican el 13,7% de las muertes (el 5% excluyendo los tumores)(9), siendo una causa de morbilidad frecuente; el 3,6% de la poblacin espaola declara tener lcera de estmago o duodeno(10).

La explotacin de la base de datos de CMBD del SNS ofrece algunos datos relevantes que sealan oportunidades de mejora en la atencin sanitaria a los pacientes con enfermedades del aparato digestivo(11):

Mortalidad intrahospitalaria del 5%. Tasa de complicaciones relacionadas con la atencin mdica del 5,3%. Tasa de infeccin nosocomial: 3%. Estancia media preoperatoria en ingresos programados: 1 da, y en

ingresos urgentes: 3,7 das. Tasa de ambulatorizacin: 21%, excluyendo las enfermedades

hepticas, va biliar y pncreas 17,5%. De los 37.197 procedimientos de colecistectoma laparoscpica sin exploracin de va biliar realizados en el SNS, 2.252 (6,1%) se hicieron en la modalidad de CMA, el resto de los casos tuvieron una estancia media de 3,2 das.

Autorizacin y acreditacin en Espaa

Tanto la administracin general del Estado como la totalidad de comunidades autnomas disponen de normas relativas a la autorizacin y registro de centros sanitarios. Existen dos tipos de normas: las de autorizacin y registro, que evalan un centro antes de su puesta en funcionamiento, y las de acreditacin, que lo evalan con posterioridad a su funcionamiento. No se han encontrado normas de autorizacin de las comunidades autnomas que afecten a la UAAD.

(9) Fuente: INE. Defunciones por causa de muerte. 2008. (10) Fuente: INE. Encuesta Nacional de Salud. 2006. (11) Fuente: MSSSI (https://icmbd.MSSSI.es/icmbd/indicador). Indicadores y ejes de anlisis CMBD. 2007.


Las experiencias de acreditacin de centros y servicios sanitarios en Espaa son an escasas. Cuatro CC.AA. disponen de normativa y programas oficiales de acreditacin de centros sanitarios basados en evaluacin externa y voluntaria:Andaluca, Catalua, Galicia y Extremadura. En algunos casos existen programas de acreditacin de algn tipo de centros, servicios o actividades (extraccin y trasplante de rganos, reproduccin asistida, hemoterapia, etc.).

Andaluca basa su sistema de acreditacin en el programa de acreditacin de centros del sistema sanitario de Andaluca(12). El programa se basa en un patrn de referencia que comprende una serie de estndares caractersticos del sistema sanitario pblico andaluz. En el sistema de indicadores no hay ninguno referido de forma especfica a las UAAD.

Catalua es la primera comunidad autnoma que desarroll un procedimiento oficial para la acreditacin de centros sanitarios. El sistema actual corresponde a la tercera revisin(13) y regula la acreditacin de centros de atencin hospitalaria aguda y el procedimiento de autorizacin de entidades evaluadoras. Se completa con dos manuales de acreditacin con los estndares establecidos16,17. No existen criterios de acreditacin especficos para las UAAD.

La comunidad autnoma de Galicia estableci en 2001 un sistema de acreditacin de centros hospitalarios, regulado por Decreto(14). Es de aplicacin a los centros hospitalarios pertenecientes a la red asistencial del Servicio Gallego de Salud, y los que actualmente tengan suscritos o quieran suscribir conciertos con ste, debern obtener el certificado de acreditacin previsto en el referido decreto. No existen criterios de acreditacin especficos para las UAAD.

De forma similar a los modelos de Andaluca y Galicia, el sistema de Extremadura de acreditacin de centros de 2005 se orienta a centros sanitarios tanto ambulatorios como hospitalarios con carcter general, y no hace referencia a las UAAD(15).

Guas de UAAD

Tanto el MSSSI como las CC.AA. han elaborado guas para algunas unidades, que sin tener carcter normativo persiguen la elaboracin de estndares y recomendaciones. No existen antecedentes en el Ministerio de

(12) Resolucin de 24 de julio de 2003, de la Direccin General de Organizacin de Procesos y Formacin por la que se establece el sistema de acreditacin de la calidad de los centros y unidades sanitarias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, de acuerdo con el modelo de calidad del sistema sanitario de Andaluca. (13) Decreto 5/2006, de 17 de enero, de la Generalitat de Catalunya. (14) Galicia. Decreto 52/2001, de 22 de febrero. (15) Extremadura. Decreto 227/2005 de 27/septiembre. Orden de 18 de julio de 2006.


Sanidad o en el INSALUD de elaboracin de guas de unidades en relacin con las UAAD. Andaluca ha elaborado, dentro de la lnea de procesos asistenciales integrados, el referido al dolor abdominal18.

La AEC ha elaborado una gua sobre la gestin clnica en ciruga19, que contiene elementos organizativos y de gestin.

La Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado ha desarrollado un manual de acreditacin de unidades de hepatologa20.

La Asociacin Espaola de Gastroenterologa y la Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva han elaborado una gua sobre calidad en la colonoscopia de cribado del cncer colorrectal21.

2.2. La asistencia sanitaria a las enfermedades del aparato digestivo en otros pases

La European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ha publicado directrices y recomendaciones en relacin con la limpieza y desinfeccin en endoscpica gastrointestinal22; endoscopia mediante videocpsula23; y las unidades electroquirrgicas24.

La World Gastroenterology Organisation ha publicado una gua sobre proteccin radiolgica en gabinetes de endoscopia25; as como una gua sobre el cribado del cncer de colon26.

La Comisin Europea ha publicado recientemente las European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis27.

Australia

La Gastroenterological Society of Australia ha elaborado, en colaboracin con el Gastroenterological Nurses College of Australia, unos estndares para unidades de endoscopia28.

Canad

El College of Physicians and Surgeons de la provincia de Ontario (Canad) ha desarrollado unos estndares para las unidades de endoscopia29.

Estados Unidos

La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), dentro de los Inpatient Quality Indicators, introduce criterios de volumen, mortalidad y


tasa de utilizacin para algunos procedimientos del aparato digestivo, como la reseccin esofgica y pancretica (ambas generalmente relacionadas con el cncer) y la colecistectoma laparoscpica. En relacin con esta ltima, la AHRQ considera un indicador de calidad la mayor tasa de realizacin del procedimiento en casos no complicados30.

El American College of Gastroenterology ha publicado directrices sobre cribado del cncer colorrectal31, as como la American Cancer Society32.

La American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ha publicado directrices sobre profilaxis antibitica33, endoscopia realizada por profesionales no mdicos34, ecografa endoscpica35, sedacin sin presencia de anestesista36.

La Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) ha elaborado unas directrices para los servicios de endoscopia en el mbito ambulatorio37.

Reino Unido

La British Society of Gastroenterology (BSG) ha publicado numerosas guas referidas, entre otros aspectos, al cribado del cncer de colon38, sedacin39 y profilaxis antibitica en endoscopia gastrointestinal40, cpsula de endoscopia41, complicaciones de la endoscopia42, limpieza y descontaminacin de los equipos de endoscopia43, estndares de la endoscopia retrgrada colangio-pancretica44; documentos de consentimiento informado45; as como documentos de poltica sanitaria, como la estrategia de futuro para la asistencia sanitaria de los pacientes con trastornos digestivos en el Reino Unido46 y la provisin de servicios de endoscopia en hospitales generales de distrito(16),47.

La Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of GB&I en colaboracin con la Association of Coloproctology of GB&I ha publicado unas recomendaciones para la formacin de cirujanos en tcnicas endoscpicas48. La Primary Care Society for Gastroenterology ha publicado una gua sobre la asistencia a las enfermedades del aparato digestivo en el mbito ambulatorio49.

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha publicado una gua sobre ciruga endogstrica50,51, siendo la gua NICE sobre profilaxis de la endocarditis bacteriana aplicable a los procedimientos endoscpicos52. Asimismo NICE ha publicado una gua sobre requisitos de las unidades de endoscopia esfago-gstrica53.

(16) Equivalentes a hospitales generales de rea de Salud.


3. Derechos y garantas del paciente

El centro sanitario en donde desarrollen sus actividades las UAAD deber observar y respetar los derechos del paciente recogidos en la legislacin sanitaria vigente. En este captulo se recogen aspectos sobre la informacin al paciente y familiares de estas unidades y, de forma general, aquellos otros incluidos en la normativa, que deben de ser tenidos en cuenta en este tipo de unidades y, en su caso, en los centros sanitarios en donde se ubican.

3.1. Informacin al paciente. Consentimiento informado

La implicacin del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento relevante en todas las estrategias de atencin. Por ello, como principio general, la informacin debe ser clara, precisa y suficiente.

La informacin que debe entregarse al paciente/familiar en la UAAD atender a los siguientes aspectos: informacin sobre las caractersticas generales de la unidad, informacin detallada sobreel proceso, su tratamiento y cuidados en la unidad, consentimiento informado en los supuestos contemplados por la Ley(17) y aquellas otras instrucciones y recomendaciones que se consideren pertinentes sobre el uso de los recursos del hospital y de la UAAD.

Segn el artculo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, el titular del derecho de la informacin es el paciente, la informacin de las personas vinculadas a l, debern ser consentidas por ste de forma expresa o tcita.

(17) Se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. Art. 8.2. de la Ley 41/2002.


Se recomienda que exista un modelo de consentimiento informado con informacin

particularizada por cada procedimiento diagnstico o teraputico de estas caracters

ticas incluido en la cartera de servicios de las UAAD.

Informacin sobre las caractersticas generales de la unidad

Se debe facilitar informacin ordenada sobre las condiciones que rodean la estancia del paciente en los diferentes recursos de la unidad. Al familiar se le facilitar, verbalmente y por escrito, informacin que debe incluir, entre otra, la poltica de visitas, el horario de informacin mdica, cmo comunicarse con la enfermera que atiende al paciente, el telfono de contacto y servicios del hospital.

Del mismo modo al paciente, siempre que su estado lo permita, se le explicar el entorno, la poltica de visitas, etc. con el fin de minimizar la ansiedad producida por la gravedad de su situacin y el entorno de la UAAD.

Informacin sobre los procesos, su tratamiento y cuidados

Se recomienda que la informacin aportada al paciente o a su representante, por el mdico responsable o, en su ausencia, por el profesional designado, conste de los siguientes apartados:

Explicacin adecuada y comprensible (sin tecnicismos) sobre los procesos que tiene el paciente y motivan su asistencia en la unidad.

Explicacin detallada sobre procedimientos de tratamiento y de cuidados realizados en la unidad.

Informacin sobre las medidas que han de adoptarse como consecuencia del plan teraputico y de cuidados. Tanto el paciente como la familia participarn, siempre que sea posible, en la toma de decisiones.

Consentimiento informado

La realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos, as como la administracin de tratamientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente, requerir su consentimiento por escrito, segn lo previsto en la legislacin aplicable.


La realizacin de cualquier procedimiento que implique un cierto nivel de riesgo debe disponer de un entorno de informacin necesario para que el paciente y, en su caso, familia/cuidadores puedan conocer estos riesgos y las consecuencias de no asumirlos.

El consentimiento informado est regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. En ella se define como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud.

El hospital debe disponer de documentos de consentimiento informado adaptados a cada actividad y especialidad clnica. El consentimiento informado abordar de forma especfica los aspectos relativos al procedimiento a realizar, incluyendo unos apartados mnimos de informacin(18), como son la identificacin del enfermo, del mdico que indica y pide el consentimiento, y de los servicios mdicos que lo llevarn a cabo; el nombre, descripcin y objetivos del procedimiento diagnstico o teraputico; los riesgos generales y especficos personalizados; los beneficios esperados y alternativas diagnsticas/teraputicas; la informacin del derecho a aceptar o a rehusar lo que se le propone y a retractarse del consentimiento ya decidido e informacin del derecho a explicitar los lmites que crea convenientes; informacin sobre confidencialidad y uso de datos; la fecha del consentimiento; un apartado diferenciado para el consentimiento del representante legal; las declaraciones y firmas (paciente y mdico).

En el caso de que para realizar el procedimiento sea necesario algn tipo de anestesia, se precisa tambin la obtencin de consentimiento informado sobre la tcnica anestsica, una vez realizada la valoracin del riesgo anestsico e informado el paciente de forma clara sobre el acto anestsico.

El National Quality Forum (NQF) recomienda solicitar a cada paciente o tutor legal que explique en sus propias palabras la informacin relevante sobre los procedimientos o tratamientos para los que se solicita el consentimiento54.

El hospital y las UAAD debern adoptar polticas explcitas, avaladas por el Comit de tica para la asistencia sanitaria, para la asistencia a pacientes que, por razones religiosas o de otra ndole, rechazan un determinado tipo de tratamiento.

El documento ser emitido por duplicado (una copia para el paciente/tutor legal y otra para la historia clnica) y el paciente podr disponer de un facultativo para aclarar dudas o ampliar la informacin.

(18) Comit de Biotica de Catalua .Gua sobre el consentimiento informado. Octubre 2002.


Instrucciones previas(19)

En Espaa, las instrucciones previas han sido reguladas en la Ley de autonoma del paciente, que las define como el documento por el que las personas mayores de edad manifiestan anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que lleguen a situaciones en cuyas circunstancias no sean capaces de expresarse personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud(20),55.

3.2. Garanta de los derechos del paciente

El hospital deber disponer de la siguiente documentacin y procedimientos, adems de aquellos ms especficos incluidos en el apartado 3.1.:

a) La cartera de servicios. b) El plan de acogida. c) El cdigo tico. d) Las guas, vas o protocolos de prctica clnica y de cuidados. e) Los procedimientos escritos de ensayos clnicos. f) Cumplimiento de la normativa sobre productos sanitarios(21). g) Las historias clnicas. h) Procedimiento sobre instrucciones previas. i) Los informes de alta mdica y de enfermera, incluyendo el plan de

continuidad de cuidados con atencin primaria o recurso sanitario que, en su caso, se haga responsable del paciente.

(19) Para mayor informacin sobre este tema consltese el documento: Unidad de cuidados paliativos. Estndares y recomendaciones. MSSSI. 2009; as como documentos relacionados con la estrategia en cuidados paliativos del SNS. (http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cuidadosPaliativos.htm). (20) Artculo 11. Instrucciones previas, de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. (21) RD 1591/2009 por el que se regulan los productos sanitarios. Se entiende por producto sanitario cualquier instrumento, dispositivo, equipo, programa informtico, material u otro artculo, utilizado solo o en combinacin, incluidos los programas informticos destinados por su fabricante a finalidades especficas de diagnstico y/o terapia y que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de: diagnstico, prevencin, control, tratamiento o alivio de una enfermedad; diagnstico, control, tratamiento, alivio o compensacin de una lesin o de una deficiencia; investigacin, sustitucin o modificacin de la anatoma o de un proceso fisiolgico; regulacin de la concepcin; y que no ejerza la accin principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del cuerpo humano por medios farmacolgicos, inmunolgicos ni metablicos, pero a cuya funcin puedan contribuir tales medios.


j) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de los pacientes.

k) El libro de reclamaciones y sugerencias. l) La pliza de seguros. Se deber garantizar el derecho de acceso a estos documentos por

parte de los pacientes o personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en los trminos sealados en la legislacin vigente, a excepcin de los sealados en las apartados d), e) y j).

A continuacin se desarrollan, con especial referencia a las UAAD, algunos aspectos relativos a estos derechos. Los apartados a) cartera de servicios, y g) historia clnica, estn contemplados en el captulo 5, de organizacin y gestin, de este documento.

Plan de acogida

La UAAD dispondr de un plan de acogida destinado al paciente ingresado.

Cdigo tico

El centro sanitario con UAAD dispondr de un cdigo tico, en el que se plasme el conjunto de principios y reglas ticas que inspirarn su actividad.

Guas de prctica clnica

Como en el resto de unidades y servicios del hospital, las UAAD dejarn constancia documental fehaciente de las guas, vas o protocolos de prctica clnica y de cuidados que apliquen en cada una de las prestaciones de su cartera de servicios, junto con sus evaluaciones y, en su caso, modificaciones y adaptaciones.

Procedimientos de ensayos clnicos

La realizacin de ensayos clnicos y otras formas de investigacin clnica deber estar sujeta a las condiciones y garantas establecidas en su legislacin especfica.

Lista de precios

El centro sanitario con UAAD deber disponer de una lista de precios a disposicin de los usuarios, que deber ser comunicada a la administracin competente de acuerdo con la normativa especfica en la materia.


Reclamaciones y sugerencias

El hospital tendr, a disposicin del usuario, hojas de reclamaciones y sugerencias que permitan dejar constancia de las quejas, reclamaciones, iniciativas o sugerencias relativas a su funcionamiento que estimen convenientes.

Su existencia se sealizar de forma visible y su situacin deber ser la ms accesible para hacer posible su identificacin y uso.

El usuario del hospital tiene derecho a obtener respuesta por escrito de las quejas o reclamaciones presentadas por parte del responsable del centro o persona autorizada, sin perjuicio de su remisin a la administracin competente, de acuerdo con lo previsto en la normativa autonmica correspondiente.

Las quejas, reclamaciones, iniciativas y sugerencias debern ser objeto de evaluacin peridica.

Seguro de responsabilidad

El profesional sanitario que ejerza en el mbito de la asistencia sanitaria privada, as como la persona jurdica o entidad de titularidad privada que presten cualquier clase de servicios sanitarios, debern disponer del preceptivo seguro de responsabilidad, aval u otra garanta financiera, que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual dao a las personas, causado con ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios.

El hospital deber disponer de pliza de seguro de responsabilidad acorde con su actividad para hacer frente a las eventuales indemnizaciones por daos al paciente, a las que deban responder.

Archivo de plizas

El centro y, en su caso, el profesional sanitario por cuenta propia debern conservar copia de los documentos acreditativos de las garantas de responsabilidad exigidas.

3.3. Derecho a la informacin sobre alternativas asistenciales y sus resultados

La informacin sobre las alternativas asistenciales y sus resultados es un elemento clave para que el paciente ejercite su derecho a decidir la opcin ms compatible con sus valores y forma elegida de vida. Esta informacin


se refiere, al menos, a tres mbitos(22): informacin pblica sobre los resultados de los procedimientos que se ofertan; normalizacin del proceso de decisin de los procedimientos; y derecho a informacin precisa y completa de los procedimientos, incluyendo riesgos y beneficios, tanto precoces como tardos.

Informacin sobre los resultados de los procedimientos

Existe una notable variabilidad en las tasas de morbimortalidad en la atencin al paciente con enfermedades digestivas complejas cuando se realizan comparaciones intercentros. Parte de esta variabilidad se explica por diferencias epidemiolgicas, demogrficas, sociales y por la diversa gravedad de los pacientes atendidos, mientras que otra parte se puede deber a variaciones no aceptables en la calidad y seguridad en la prctica clnica, asociada a diversos factores como el volumen de actividad (de cirujano y centro), una inadecuada implementacin de las guas, adecuacin de la tcnica utilizada o problemas logsticos o estructurales56,57,58,59,60,61,62,63,64.

En diversos pases de la UE (Francia, Reino Unido, Suecia) se ponen a disposicin del ciudadano, indicadores de gestin asistencial (demora, estancia media, tasas estandarizadas de mortalidad, etc.), pormenorizados por centro. La accesibilidad del ciudadano a esta informacin, bajo un control estricto y objetivo de calidad y su adecuada estandarizacin, ampla su derecho a estar informado y sera, probablemente, un potente instrumento de mejora de la calidad y seguridad de la asistencia sanitaria en Espaa.

Normalizacin del proceso de decisin de los procedimientos

Son mltiples los factores que influyen sobre la eleccin de un determinado procedimiento, y algunos de stos no estn basados en la evidencia cientfica disponible. Este hecho tiene especial relevancia cuando se dispone de alternativas teraputicas diferenciadas. La eleccin entre alternativas teraputicas debera estar sujeta a la bsqueda de la mxima evidencia que permita aconsejar la mejor opcin teraputica a cada enfermo. La configuracin de unidades multidisciplinares permite un abordaje riguroso

(22) Este apartado est adaptado del que con el mismo ttulo se incorpor al documento de estndares y recomendaciones de la Unidades asistenciales del rea del corazn, basado en las consideraciones aportadas por el Dr. Jos Cortina.


a este problema, mediante la discusin de los casos por equipos multidisciplinarios, adaptados a cada tipo de proceso y la implantacin de instrumentos de gestin clnica (guas, vas clnicas, etc.) en cuyo desarrollo hayan participado todas las especialidades y categoras profesionales que participan en la unidad multidisciplinar.

Derecho a informacin precisa y completa de los procedimientos, incluyendo riesgos y beneficios, precoces y tardos

El consentimiento informado no garantiza en todos los casos una transmisin de informacin al paciente para una decisin completa. El paciente necesita ser adecuadamente informado acerca de los beneficios potenciales y de los riesgos a corto y largo plazo de las posibles alternativas teraputicas y necesita el tiempo suficiente que le permita una decisin basada en la informacin. La concatenacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos sin solucin de continuidad, debe restringirse a situaciones de emergencia, en aras de una decisin equilibrada por parte del paciente.


4. Seguridad del paciente

Los avances en medicina producidos en siglo XX han modificado el pronstico y el tratamiento de muchas enfermedades. Sin embargo, esta evolucin ha ido acompaada de un enorme incremento en la complejidad, la especializacin y la segmentacin de la asistencia, que implican mayor riesgo y posibles daos innecesarios para los pacientes. La provisin de asistencia sanitaria entraa unos riesgos inaceptables en comparacin con otras actividades o incluso otras situaciones consideradas de riesgo. Con la excepcin de la mortalidad derivada de la anestesia, tanto la hospitalizacin como la exposicin a medicamentos en el hospital se asocian con mortalidad evitablel65.

El error asistencial tiene consecuencias graves para el paciente y su familia, genera un coste asistencial y econmico muy elevado, erosiona la confianza del paciente en el sistema y daa a las instituciones y al profesional sanitario que es, sin duda, su segunda vctima. Por ello, la seguridad del paciente constituye hoy en da una prioridad para las principales organizaciones de salud, como la OMS66, organismos internacionales, como la UE67

y el Consejo de Europa68, autoridades sanitarias, sociedades profesionales y organizaciones de pacientes.

En Espaa, el MSSSI en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto, como marca la Ley 16/2003 de cohesin y calidad del SNS(23), ha considerado que la seguridad del paciente es un componente clave de la calidad y la ha situado en el centro de las polticas sanitarias. As se refleja en la estrategia nmero ocho del PC-SNS69, cuyo objetivo es mejorar la seguridad del paciente atendido en los centros sanitarios del SNS a travs de distintas actuaciones, entre las que se encuentran: promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes, disear y establecer sistemas de informacin y notificacin de EA para el aprendizaje, e implantar prcticas seguras recomendadas en los centros del SNS. Esta estrategia se basa en las recomendaciones de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS y de otros organismos internacionales70.

Los documentos de estndares y recomendaciones elaborados por el MSSSI, referidos a ciruga mayor ambulatoria, hospital de da, bloque quirrgico, unidad de enfermera de hospitalizacin polivalente de agudos, unidad de urgencias hospitalarias, unidad de cuidados intensivos, unidades de

(23) Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del SNS. BOE n 128 (29-5-2003).


tratamiento del dolor y unidad de cuidados paliativos, recogen recomendaciones de seguridad que son aplicables a pacientes tratados en las UAAD. En este captulo se tratarn algunos aspectos ms generales.

Cabe destacar que la implantacin de algunas de las prcticas bsicas para la seguridad del paciente, como es la disponibilidad de historia clnica electrnica o la prescripcin electrnica, est determinada por la poltica de las CCAA o del hospital con UAAD.

El NQF ha publicado recientemente una actualizacin de las prcticas seguras para una mejor asistencia sanitaria71. La mayor parte de las 34 medidas seguras recomendadas por el NQF tienen aplicacin en las UAAD, entre ellas:

Consentimiento informado. Referido en el apartado 3.1.3.

Tratamiento de soporte vital. Asegurar que las preferencias del paciente en relacin con los tratamientos de soporte vital estn expuestos de forma destacada en su hoja de seguimiento clnico. Vase asimismo apartado 3.1.4. Situacin terminal.

Transparencia. Si se producen resultados graves no previstos, incluyendo aquellos que han sido producidos claramente por fallos organizativos, se debe informar al paciente y, si es adecuado, a la familia de forma oportuna, transparente y clara sobre lo que se conoce del evento.

Atencin al proveedor de la asistencia. Si se producen daos graves no previstos y no intencionados debido a fallos organizativos y/o errores humanos, los proveedores de asistencia involucrados deben recibir asistencia oportuna y sistemtica, que debe incluir: tratamiento justo, respeto, compasin, atencin mdica de soporte y la oportunidad de participar completamente en la investigacin del evento, identificacin del riesgo y desarrollo de actividades que reduzcan el riesgo de futuros incidentes.

Recursos humanos de enfermera. Implantar componentes crticos de una poltica de recursos humanos de enfermera bien diseada que refuerce la seguridad del paciente.

Otros proveedores directos de cuidados. Asegurar que los recursos de proveedores directos de cuidados que no sean enfermeros sean adecuados, con personal competente y adecuada orientacin, entrenamiento y educacin para realizar actividades de cuidado directo.

Unidad de cuidados intensivos. La UCI debe estar gestionada por mdicos con competencia para la atencin de pacientes crticos.

Informacin sobre la asistencia al paciente. Asegurar que la informacin sobre la asistencia es trasmitida y documentada de forma


oportuna y claramente comprensible al paciente y a todos los proveedores de asistencia que precisen la informacin para prestar una asistencia continuada, dentro y entre servicios sanitarios.

Comprobacin de las rdenes y abreviaturas. Incorporar dentro de la organizacin sanitaria sistemas, estructuras y estrategias de comunicacin seguras que incluyan lo siguiente: para aquellas rdenes verbales o telefnicas, o comunicaciones telefnicas que informen sobre resultados de pruebas importantes, se debe verificar la orden verbal o el resultado de la prueba haciendo que la persona que reciba la orden o comunicacin repita la orden completa o el resultado(24). Estandarizar una lista de abreviaturas, acrnimos, smbolos y denominaciones de dosis que no pueden ser utilizados en la organizacin. Etiquetado de los estudios diagnsticos. Implantar polticas, procesos y sistemas normalizados para asegurar el etiquetado seguro de radiografas, especmenes de laboratorio u otros estudios diagnsticos, garantizando que el estudio corresponde al paciente.

Sistema de alta. El paciente debe disponer de un plan de alta. Debe prepararse un resumen conciso del alta y transmitirlo al mdico que tenga la responsabilidad de la asistencia tras el alta.

Adopcin de sistemas de prescripcin informatizados. Conciliacin de la medicacin habitual del paciente a travs de la

continuidad de los cuidados. Estructura de gestin de farmacia. El responsable de farmacia debe

tener un papel activo en el equipo de direccin que refleje su autoridad y responsabilidad sobre el funcionamiento del sistema de gestin del medicamento dentro de la organizacin.

Higiene de las manos. Prevencin de la gripe para el personal de los servicios sanitarios. Prevencin de la infeccin asociada a catter central. Prevencin de la infeccin de la herida de localizacin quirrgica,

mediante la implementacin de listas de verificacin aplicables a los procedimientos quirrgicos, tal como aconseja la OMS en el segundo reto por la seguridad del paciente denominado la ciruga segura salva vidas. Prevencin de errores en la localizacin del rea quirrgica, en el tipo de procedimiento o en la identificacin del paciente(25).

(24) Se ha de escribir posteriormente en la historia clnica tanto en el curso clnico como en los comentarios evolutivos de la enfermera, tanto si la historia clnica es en papel como si es informatizada. (25) Este aspecto ha sido tratado en: Bloque quirrgico. Estndares y recomendaciones. MSSSI 2009.


Adoptar medidas para el manejo de la va area difcil y para prevenir las complicaciones asociadas a pacientes ventilados mecnicamente, concretamente: neumona asociada a la ventilacin mecnica, tromboembolismo venoso, lcera pptica, complicaciones dentales y lcera por presin.

Prevencin de la infeccin por organismos multirresistentes.

Prevencin de la infeccin asociada a sonda urinaria.

Prevencin de la lcera por presin.

Prevencin del tromboembolismo venoso.

Prevencin de EA derivados de tratamientos anticoagulantes.

El MSSSI ha evaluado las prcticas seguras recomendadas por agencias gubernamentales para la prevencin de EA en pacientes atendidos en los hospitales en funcin de su impacto y la complejidad de su implantacin72.

Medidas de muy alto impacto y baja complejidad de implantacin son: mejorar la higiene de las manos; vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe; medidas para prevenir la neumona (neumona nosocomial) asociada al uso de ventilacin mecnica; medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en el rea quirrgica; utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones.

Medidas de alto impacto y media complejidad de implantacin son: usar una sola vez los dispositivos de inyeccin; medidas para la prevencin de infecciones en la insercin y el mantenimiento de vas centrales; medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo, as como establecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos; medidas para la prevencin y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relacin con procedimientos quirrgicos; promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por va oral o por otras rutas enterales; medidas para el control de la realizacin de procedimientos quirrgicos en el lugar correcto; medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa; medidas de precaucin en el uso de la contencin fsica o inmovilizacin de los pacientes.

Medidas de moderado impacto y media complejidad o alto impacto y alta complejidad de implantacin son: recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin; medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales (entre mdicos, hospitales, etc.); medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes; identificacin de los pacientes; evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin; evaluacin del riesgo de tromboembolismo; medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal


est destacada en su plan de cuidados; medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias de alta complejidad asociadas al ltex.

Algunas de las prcticas seguras, de entre las recomendadas por el NQF aplicables a las UAAD, se comentan en mayor profundidad en los apartados de este captulo.

4.1. Cultura de seguridad

La creacin de una cultura de seguridad se considera que es un paso decisivo para lograr la mejora de la seguridad del paciente y constituye la primera prctica segura recomendada por el Comit de Sanidad del Consejo de Europa, el National Quality Forum y otras organizaciones71,73. Segn el US Department of Veterans Affairs la cultura de seguridad podra entenderse como todas aquellas caractersticas de una organizacin, como los valores, la filosofa, las tradiciones y las costumbres que conducen a un comportamiento de bsqueda continua, tanto individual como colectiva, de la forma de reducir al mximo los riesgos y los daos que se pueden producir durante los distintos procesos de provisin de la asistencia sanitaria74.

Una cultura de seguridad es esencialmente una cultura en la que la organizacin, los procesos y los procedimientos de trabajo estn enfocados a mejorar la seguridad, y donde todos los profesionales estn concienciados de manera constante y activa del riesgo de que se produzcan errores, o dicho de otra manera de que algo puede ir mal, y de que tienen un papel y contribuyen a la seguridad del paciente en la institucin. Tambin es una cultura abierta, donde los profesionales son conscientes de que pueden y deben comunicar los errores, de que se aprende de los errores que ocurren y de que se ponen medidas para evitar que los errores se repitan (cultura de aprendizaje).

El hospital con la UAAD debe fomentar la creacin y mantenimiento de una cultura de seguridad. Ello supone el desarrollo de las siguientes actuaciones54: establecer y mantener un liderazgo que promueva una cultura de seguridad, evaluar peridicamente la cultura de seguridad de la institucin, comunicar los resultados y tomar medidas para mejorarla, formar a los profesionales en tcnicas de trabajo en equipo y en reduccin de errores y establecer programas de notificacin y aprendizaje, para identificar y analizar los incidentes que se producen y las situaciones de riesgo, y aplicar y evaluar acciones de mejora en relacin con los mismos.

El equipo de la UAAD debe realizar reuniones peridicas para analizar con un enfoque sistemtico los incidentes de seguridad que hayan ocurrido en la unidad y, especialmente, para establecer las medidas de prevencin pertinentes75.


La UAAD debe realizar un anlisis de riesgos proactivo (mediante un Anlisis Modal de Fallos y Efectos AMFE o similar) de aquellos procedimientos que puedan suponer un mayor riesgo en la unidad, con el fin de identificar los posibles fallos que puedan existir e implantar medidas para subsanarlos. Se recomienda efectuar al menos un anlisis al ao proactivo y siempre que se introduzca una nueva tcnica o procedimiento de riesgo.

El hospital y las UAAD deben fomentar el flujo de comunicacin con atencin primaria respecto a temas de seguridad de pacientes, incluyendo regularmente la discusin sobre incidencias de seguridad registradas y la revisin de temas de seguridad del paciente en las reuniones y sesiones conjuntas con atencin primaria.

El hospital debe promover la formacin de los profesionales en materia de seguridad, incluyendo temas de seguridad en los programas de acogida y de formacin continuada.

La UAAD debe actualizar regularmente la informacin sobre seguridad del paciente y sobre prcticas basadas en la evidencia cientfica que hayan sido eficaces en la reduccin de errores, con el fin de valorar la introduccin de nuevas medidas que puedan ser tiles y establecer mejoras continuas en la seguridad de los pacientes atendidos en la unidad.

4.2. Comunicacin durante el traspaso del paciente

A lo largo del tiempo, un paciente puede ser atendido por una serie de distintos profesionales en mltiples unidades, incluyendo atencin primaria, atencin ambulatoria especializada, atencin de emergencia, atencin hospitalaria y rehabilitacin, entre otras76. De forma adicional, puede encontrarse con varios turnos diarios de personal sanitario prestando atencin al paciente.

La comunicacin entre las unidades y entre los equipos de atencin en el momento del traspaso podra no incluir toda la informacin esencial, o podra darse la interpretacin incorrecta de la informacin, lo que supone un riesgo de seguridad para el paciente. Adems, el paciente anciano y el paciente crnico complejo tienen una mayor vulnerabilidad a las brechas de comunicacin durante el traspaso77 que conducen a EA.

La comunicacin en el momento del traspaso est relacionada con el proceso de pasar la informacin especfica de un paciente de un prestador de atencin a otro y de un equipo de prestadores al siguiente, o de los prestadores de atencin al paciente y su familia a efectos de asegurar la continuidad y la seguridad de la atencin del paciente. Aumentar la efectividad


de la comunicacin entre los profesionales implicados en la atencin al paciente durante el traspaso es un objetivo de seguridad prioritario para los grupos lderes en seguridad como la OMS78, la Joint Commission79 y el National Quality Forum54.

Se recomienda estandarizar la comunicacin entre los profesionales en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre distintas unidades de atencin en el transcurso del traspaso de un paciente a otra unidad o mbito asistencial. Para ello se recomienda la asignacin de tiempo suficiente para comunicar la informacin importante y para formular y responder preguntas sin interrupciones; y el uso de la tcnica SBAR80: modelo de lenguaje comn para comunicar la informacin crucial, estructurada en cuatro apartados: S=Situation (Situacin); B=Background (Antecedentes); A=Assessment (Evaluacin); R=Recommendation (Recomendacin).

Se recomienda estandarizar la planificacin al alta para garantizar que en el momento del alta hospitalaria, el paciente y su siguiente prestador de atencin sanitaria obtengan la informacin clave referente a los diagnsticos al alta, los planes de tratamiento y cuidados, los medicamentos, y los resultados de las pruebas. Para ello se recomienda el uso de listas de comprobacin (checklist)54,81 as como reflejar todo ello en el informe de alta del paciente, incluyendo las fechas de las prximas citas para nuevas consultas y realizacin de pruebas complementarias tras el alta.

4.3. Seguridad del uso de los medicamentos

Los medicamentos constituyen la intervencin sanitaria ms frecuente, por lo que no es de extraar que sean una de las principales causas de EA en la asistencia sanitaria, tanto en el mbito hospitalario como en el mbito ambulatorio. En nuestro pas, los estudios ENEAS y APEAS revelaron que los medicamentos eran la causa del 37,4% de los EA detectados en pacientes hospitalizados y del 47,8% en pacientes ambulatorios, respectivamente82,83. La SEMI ha realizado un estudio utilizando los datos de la base del CMBD del SNS en pacientes dados de alta en servicios de medicina interna, hallando que el 5,5% de los episodios de ingreso haban tenido un acontecimiento adverso causado por medicamentos, de los cuales el 83% no eran prevenibles84. Los acontecimientos adversos eran ms frecuentes en mujeres y se acompaaban de una prolongacin de la estancia.

En el centro sanitario existir un procedimiento sobre el almacenamiento, empaquetado, identificacin, manipulacin y prescripcin de los medicamentos, con atencin especfica a los de alto riesgo en su manipulacin y administracin, y al control de su caducidad.


Una gran parte de los errores de medicacin se producen en los procesos de transicin asistencial, fundamentalmente por problemas en la comunicacin de la informacin sobre la medicacin entre los profesionales responsables o entre stos y los pacientes. Estos errores dan lugar hasta un 20% de los acontecimientos adversos en hospitales y un porcentaje importante de los reingresos hospitalarios85,86. Por ello, actualmente se recomienda que se promueva la implantacin de prcticas de conciliacin de la medicacin en las transiciones asistenciales54,87 de forma muy especial la conciliacin al ingreso y cuando se cambia la terapia parenteral a oral en posologa y horario.

La va de administracin es otra de las fuentes infrecuentes pero de grave repercusin para los pacientes, por lo que se est trabajando en la utilizacin de catteres y conexiones especficos para cada va, que impidan una inadecuada utilizacin.

4.4. Seguridad en el uso de los productos sanitarios

El R.D. 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios, prev la obligacin de notificar a la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios para los profesionales sanitarios y autoridades que, con ocasin de su actividad, tuvieran conocimiento de cualquier funcionamiento defectuoso o alteracin de las caractersticas o de las prestaciones de los productos sanitarios, as como cualquier inadecuacin del etiquetado o de las instrucciones de utilizacin que pueda dar lugar o haya podido dar lugar a la muerte o al deterioro grave del estado de salud de un paciente o de un usuario.

El centro sanitario debe designar un responsable de vigilancia para los procedimientos que se deriven de la aplicacin de las incidencias sealadas en el prrafo anterior, el cual supervisar igualmente el cumplimiento de las obligaciones establecidas por el RD 1591/2009 en relacin con las tarjetas de implantacin de los productos sanitarios. El responsable de vigilancia comunicar sus datos a la autoridad sanitaria de la correspondiente comunidad autnoma y a la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios.

4.5. Prevencin de lcera por presin

La lcera por presin (UpP) es una complicacin frecuente en cualquier nivel de la asistencia sanitaria, especialmente en el paciente con problemas


de movilidad y edad avanzada. La UpP retrasa la recuperacin funcional, puede complicarse con infeccin/dolor, disminuye la calidad de vida de la persona que la padece, y contribuye a prolongar la estancia hospitalaria y el coste de la atencin sanitaria.

La prevencin es la clave de la reduccin de la UpP. La implementacin de intervenciones basadas en la evidencia en la prevencin de la lcera por presin es una prioridad en el campo internacional de la seguridad del paciente, siendo uno de los objetivos estratgicos de seguridad del NQF88, uno de los objetivos nacionales de seguridad (National Patient Safety Goals) propuestos por la Joint Commission para 2009, y una de las estrategias seleccionadas por el Institute of Healthcare Improvement en su campaa nacional para proteger a los pacientes de cinco millones de incidentes adversos 5 Million Lives Campaign89.

La prevencin de la UpP en pacientes de riesgo es una de las reas especficas de prcticas seguras que promueve el MSSSI a travs de convenios con las comunidades autnomas, dentro del PC-SNS.

La atencin del paciente en la UAAD, especialmente aunque no exclusivamente en rgimen de hospitalizacin, debe incluir la prevencin de UpP, con la identificacin del riesgo de desarrollar UpP y valoracin del estado de la piel:

Realizar una evaluacin de la integridad de la piel, y a partir de aqu realizar una inspeccin diaria (si ingresado) de la piel, estableciendo la periodicidad dependiendo de su estado.

Para evaluar el riesgo se debe combinar el juicio clnico y los instrumentos estandarizados (escalas de Braden, Norton, EMINA), y establecer los cuidados oportunos segn el riesgo calculado.

Reevaluar al paciente con regularidad y documentar los hallazgos en la historia clnica.

Realizar una valoracin nutricional del paciente durante el periodo de hospitalizacin comprobando diariamente la ingesta y su confirmacin con valores analticos relacionados.

Se debe mantener y mejorar la tolerancia de los tejidos a la presin para prevenir las lesiones mediante el reconocimiento y tratamiento de los factores que afectan la tolerancia de los tejidos (edad, competencia vascular, control glucmico en diabticos, nutricin).

El plan de cuidados de enfermera individualizado debe incluir los cuidados locales de la piel (higiene e hidratacin); la prevencin especfica en el paciente con incontinencia; los cambios posturales en el paciente con movilidad limitada; la utilizacin de superficies especiales para aliviar la presin en la cama y/o asiento del paciente; la proteccin local ante la presin en las prominencias seas; la proteccin de la piel de las fuerzas de fric-


cin y cizalla mediante tcnicas adecuadas en la posicin, traslados y cambios posturales.

La formacin continuada de los profesionales sanitarios vinculados con la UAAD debe incluir la prevencin y tratamiento de las UpP.

4.6. Prevencin de infeccin

La higiene de las manos probablemente sea la medida ms costo-efectiva para reducir la infeccin nosocomial90,91. El MSSSI ha elaborado una publicacin en la que se resumen las directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atencin sanitaria92

La Society for Healthcare Epidemiology of America y la Infectious Diseases Society of America, ha publicado recientemente un compendio de recomendaciones para desarrollar prcticas de prevencin de la infeccin nosocomial93, en el que han participado la Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, la Joint Commission y la American Hospital Association, referidas a: prevencin de la infeccin por catter venoso central94; prevencin de neumona asociada a respirador95; prevencin de la infeccin asociada a sonda urinaria96; prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica97; prevencin de la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina98, y prevencin de la infeccin por Clostridium difficile99.

La UAAD dispondr de un programa de vigilancia y prevencin de la infeccin nosocomial, adaptado a sus caractersticas y actividad, que garantice la identificacin del paciente en riesgo y procedimientos de riesgo, as como la informacin a las autoridades competentes, de conformidad con las disposiciones vigentes.

4.7. Alerta epidemiolgica

En el centro sanitario existir un dispositivo de alerta epidemiolgica conectado con la

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