Unidade II AUDITORIA EM ENFERMAGEM Profa. Ma. Melissa Rodrigues de Lara.
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Unidade II
AUDITORIA EM ENFERMAGEM
Profa. Ma. Melissa Rodrigues de Lara
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria
A gestão em auditoria exige uma atividade contínua e permanente, que se desenvolve de modo ordenado, racional e sistematizado
Promove um processo de tomada de decisões e definindo ações no sentido de um futuro desejado para a instituição.
Auditoria em saúde é a análise à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contato que esta gera ao paciente, médico, hospital, aferindo sua execução e conferindo seus valores de custos
(LOVERDOS, 1999)
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria
Auditoria em saúde é caracterizada como uma atividade em constante estruturação
Nova visão e novos princípios operacionais com o objetivo principal de um atendimento de qualidade com custos compatíveis.
É a análise crítica e sistemática da assistência prestada, comparando-a com padrões de excelência.
Custos crescentes e recursos limitados nos levam a associar os resultados finais da assistência com os custos envolvidos.
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria
As ferramentas usuais para a gestão da auditoria estão associadas a conceitos administrativos que expressam a análise dos processos envolvidos na prestação de serviços. Exemplo:
Ciclo de PDCA:
P( Plan) – definir metas, identificação de problema , observação ou análise do fenômeno
D ( Do) – eduque e treine, execute o trabalho
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria
C ( Check) – verifique os resultados do trabalho executado. Itens de verificação estabelecidos sobre variáveis do processo. Itens de controle estabelecidos sobre o resultado final. Indicadores de desempenho
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria
A ( action) – atuar no processo em função dos resultados. Padronização: fundamental para o gerenciamento da auditoria em saúde.
Descrição padronizada dos procedimentos
Método padronizado de distribuição de informações
Identificação, classificação e gerenciamento de documentos
Condutas padronizadas
Manual de auditoria em saúde.
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional
Está vinculada a modalidades que compreendem fases de observação e acompanhamento a fim de coletar dados e facilitar os processos de orientação.
I. Dividida em pré-auditoria ou auditoria prospectiva.
Avaliação de procedimentos na área de saúde antes de sua realização.
II. Auditoria concorrente ou proativa ou supervisão
Análise pericial que coexiste com o evento em que o cliente está envolvido.
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional
III. Auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas
Análise pericial dos procedimentos realizados, com análise ou não do prontuário
A seguir seus devidos detalhamentos:
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ prospectiva
Auditoria prospectiva:
Caracterizada pela autorização de um procedimento ou tratamento por uma operadora, excetuando-se os procedimentos que não necessitem de autorização ( consultas).
Marco inicial da utilização do sistema de saúde pelo cliente.
Emissão de parecer técnico sobre a utilização do tratamento para a operadora, recomendando ou não a autorização.
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ prospectiva
Objetivos:
Reduzir a utilização indevida
Garantir direito contratual sob a visão do cliente.
Racionalizar custos sob a visão da operadora.
Facilitador entre prestadores, clientes e operadoras.
Atentar art. 21 – É direito médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas vigentes no País.
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente
Enfoca todos os aspectos da utilização de recursos para um paciente hospitalizado.
Averiguar necessidade do processo de internação.
Duração da internação
Necessidade médica dos tratamentos prescritos.
Órteses, próteses, materiais e medicamentos utilizados
Plano de tratamento
Racionalidade do uso de recursos
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente
Objetivos:
Acompanhar o processo de atendimento ao cliente concomitantemente à sua realização pela rede credenciada.
Servir de orientador para o prestador e serviço
Evitar revisões, estornos, glosas, analisando junto ao prestador os procedimentos e gastos necessários.
Avaliação constante da qualidade da atuação do prestador e da operadora.
Acompanhamento do paciente no leito.
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente
Avaliação/ implantação:
Faturamento de alto custo
Internações prolongadas
Elevada utilização de unidade de terapia intensiva
Alta complexidade
Elevado número de reclamações de clientes das operadoras
Identificação dos clientes internados
Análise de prontuários e clientes
Emissão de pareceres sobre utilização de recursos
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ concorrente
Aspectos importantes:
Adequação à realidade de cada hospital
Redução de glosas ( caráter educativo)
Permite reduzir o tempo médio de internação
Identificação de clientes para internação domiciliar ou outras modalidades de home care
Coadjuvante no processo de melhoria da saúde e do bem estar do cliente.
Análise documental sistemática
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva
Forma primária da auditoria
Iniciada em 1965, nos EUA
Assegura o pagamento dos serviços mediante revisão efetiva da fatura, com ou sem análise de documento comprobatório.
Proporciona um perfil de informações:
Nosologia
Procedimentos
Clientes
Prestadores
Padrão de cobranças
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva
Auditoria retrospectiva interna:
Realizada na sede da operadora ( saúde suplementar)
Baseada em contratos, regras, acordos e normas
Auditoria retrospectiva externa:
Realizada no prestador
Análise de prontuário
Maior possibilidade de resolução de dúvidas
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva
Auditoria retrospectiva: pré-análise de contas:
Faturamento hospitalar em conjunto com a análise de contas
Redução de glosas
Redução de conflito: glosas discutidas tratadas no ato
Participação de médico e enfermeiros auditores
Verificação rotineira do prontuário completo
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva
Auditoria de contas hospitalares:
Avalia honorários
Diárias
Taxas de internação
Materiais utilizados na prestação de serviços
Exames complementares
Gasoterapia
Prontuário: ( registro de admissão, evolução clínica, descrição de operação, anestesia, consumo de mat/med, prescrições médicas, exames)
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva
Honorários médicos:
Consistência entre diagnóstico, procedimento proposto e realizado
Compatibilidade entre diagnóstico e hospitalização
Confirmação do diagnóstico
Vias de acesso em procedimentos cirúrgicos
Código de cobrança utilizado
Autorizado x realizado
Pareceres e acompanhamentos
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional/ retrospectiva
Despesas hospitalares
Período de internação
Reinternações
Iatrogenias
Complicações
Glosas e seus motivos
Revisão de glosas
Portanto avalia fatos passados
Interatividade
Audioria em saúde é a análise à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contato que esta gera ao paciente, médico, hospital, aferindo sua execução e conferindo seus valores de custos(LOVERDOS, 1999)
Quanto ao conceito assinale a alternativa incorreta:
a)A auditoria prospectiva tem por objetivo racionalizar custos sob a visão da operadora
b)Auditoria concorrente enfoca todos os aspectos da utilização de recursos para um paciente hospitalizado
c)A auditoria retrospectiva é a forma primária da auditoria, que tem por objetivo a consulta clínica do paciente
d)A auditoria retrospectiva externa é realizada no prestador com a análise do prontuário
e)Auditoria de contas hospitalares avalia honorários
Resposta:
Alternativa “c”
c) A auditoria retrospectiva é a forma primária da auditoria, que tem por objetivo a consulta clínica do paciente
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controleSaúde x paradigmas Saúde como bem de consumo, fruto de
uma sociedade capitalista.
Variabilidade de condutas
Diversidade de tratamentos, meios diagnósticos e oferta de serviços.
Custo gerado pela globalização e evolução tecnológica
Qualidade de vida sob a perspectiva do usuário
Satisfação do cliente
Satisfação do usuário x resultado clínico
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Auditoria de controle baseada em três fatores:
Análise prévia
Concorrente
Retropectiva
( já discutidas anteriormente)
A auditoria de controle tem o fundamento de acompanhar e analisar durante a prestação de serviços de saúde a relação custo/ benefício baseada em evidências clínicas e as necessidades de implementação de cuidados que requeiram.
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Avalisa-se:
Medicamentos de alto custo
Oncológicos – para tratamento sistêmico do câncer ( quimioterápicos).
Elaborar política assistencial
Cobertura contratual
Programas de benefícios extracontratuais
Estabelecer relações contratante- contratado
Definir parâmetros de custos e pagamentos
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Fracionamento de doses
Estabilidade de drogas
Acordar previamente protocolos e diretrizes
Monitorar solicitações e cobranças
Identificar e monitorar pacientes
Solicitar relatório médico
Utilizar e basear-se em indicadores:
Quantidade de tratamentos autorizados
Gasto com medicamentos
Custo médio por patologia
Faturamento do prestador
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Outros medicamentos são controlados:
Agentes alquilantes: ex: triazenos
Antimetabólicos: ex análogos do ácido fólico
Produtos naturais: ex antibióticos
Hormônios
Imunoestimulantes
Antieméticos
Albumina
Interferon
Dentre outros.
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Outros materiais que são controlados:
Oxigênio: ar comprimido ( custo/hora) em m3
Protóxido de azoto: 1kg corresponde a 545 litros ( custo/hora)
Densitrometria óssea
Relação de materiais usados em estudos hemodinâmicos suas possibilidades de reutilização
Tomografia computadorizada
Ressonância magnética
Ultrassonografia
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
O uso de indicadores é uma estratégia de controle para analisar:
Custo
Incidência de consultas
Exames e internações
Implantação de níveis de alarme para captação:
Sexo
Faixa etária
CID
Grupos de despesas hospitalares
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Valores faturados
Valores glosados
Principais indicadores:
Número de consultas/ usuário/ano (Desdobrável em eletivas, pronto-atendimento e especialidade)
Percentual de consultas por especialidade
Índice de exames complementares ( por cliente em 12 meses)
Exames por consulta
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Tratamentos e procedimentos ambulatoriais ( tipo de serviços, impacto nos custos assistenciais, custo per capta)
Internação por cliente ( em 12 meses, desdobrável por especialidade)
Média de permanência ( diárias/ internações, desdobrável por prestadore, especialidades, diagnósticos)
Custo médio de internação ( valor gasto com internação no período/ total de clientes internados no período, desdobrável por acomodação, prestador, especialidade, procedimento)
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Relatórios gerenciais – indicadores técnicos:
Custo leito/dia
Custo por especialidade
Percentagem de internações
Relação de consultas/ exames
Complicações
Custo médio de atendimento ambulatorial
Custo médio por procedimento
Custo médio por CID
Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
Taxa de internação originada no PA
Taxa de mortalidade
Percentual de glosas
Avaliação de tecnologias em saúde
Parecer técnico da auditoria
Medicina baseada em evidências
Documento padronizado e assinado pela equipe que realizou o estudo
Auditoria baseada em evidências científicas
Ferramenta utilizada para a avaliação da incorporação de novas tecnologias pelas operadoras de planos de saúde
Serve como avaliação dos recursos pelos prestadores de serviços credenciados e contratados
Premissas:
Definição dos problemas
Levantamento das questões relacionadas à inclusão de tecnologias em saúde
Seleção de evidências clínicas apresentadas
Auditoria baseada em evidências científicas
Deve-se portanto:
Avaliar criticamente a evidência quanto à sua validade interna e externa
Integrar esses dados/ informação com a exeperiência clínica individual e aplicar os resultados na prática clínica
Utilização prática da informação na avaliação da incorporação de novas tecnologias
Avaliar o desempenho das ações tomadas.
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Panorama atual da saúde:
Prestadores de serviços de saúde devem ter compromisso com a saúde da comunidade antes de seu adoecimento
Alinhar interesses políticos e econômico das empresas com a evolução geral social e tecnológica.
Auditoria de avaliação pode ser permeada de mecanismos de controle:
Auditoria informatizada:
Sistema de cruzamento de informações
Elegibilidade do beneficiário ( carências, tipos de planos)
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Avaliação do procedimento frente ao plano do beneficiário
Avaliação do procedimento frente a idade e ao sexo do beneficiário
avaliação do procedimento frente aos programas inscritos
Auditoria de contas médicas:
Conferência da conta prestada
Permitir o processamento de contas e geração de relatórios operacionais e gerenciais
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Conhecer e criar mecanismos de controle para avaliação do serviço e qualidade.
Auditoria interna:
Análise leiga
Análise técnica contratual
Análise técnica: médica, enfermagem e odontológica
Auditoria externa:
Avaliar a elegibilidade do beneficiário ao procedimento
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Avaliar o procedimento quanto aos aspectos ético e técnico
Avaliar se a sistemática está compatível com as normas contratuais
Fornecer subsídios à análise interna e credenciamento.
Avaliar e controlar a correta utilização dos recursos contratados
Representar a entidade, bem como seus clientes, junto ao prestador
Manter-se atualizado técnica e legalmente, inclusive quanto as normas e regulamentos do plano.
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Indicadores de utilização e avaliação:
Avaliação da estrutura
Avaliação da rede prestadora
Avaliação da estrutura administrativa
Avaliação do processo
Avaliação dos resultados
Avaliação da estrutura:
Avaliação global do produto ou plano
Avaliação da segmentação frente a lei 9656/98
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Avaliação das coberturas adicionais
Avaliação dos prazos de carências
Avaliação das formas de financiamento do plano de saúde
Avaliação dos valores de contribuição (por grupo familiar, por categoria de usuário- ativo, aposentado, dependente, etc).
Pirâmide populacional dos usuários ( por sexo e idade)
Distribuição segundo regionalização/ empresas/ centro de custos
Distribuição segundo faixas salariais
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Avaliação da rede prestadora:
Distribuição:
Planos ou programas
Especialidades
Faturamento
Quantidade de atendimentos
Avaliação por acreditações, JCI, ISSO, etc.
Interatividade
O conceito de saúde pode ser discutido a partir de diversos pontos que se expressam como paradigmas da atualidade.
A relação da saúde como um bem de consumo, fruto de uma sociedade capitalista , a qualidade de vida sob a perspectiva do cliente traduzem em mudanças nas condutas de oferta de serviços, sendo vistas como dilemas que requer decisões cruciais.
Mediante este contexto a auditoria ocupa um papel fundamental. Assinale a alternativa incorreta:
a)A auditoria deve ser conduzida em uma gestão baseada em evidências e que economicamente seja viável sua sobrevivência.
b)A auditoria avalia a prestação de serviços em vistas a relação custo/ benefício
c)O auditor deve-se basear-se em monitoramento de indicadores.
d)O uso de indicadores não são estratégias obrigatórias de gestão, pois não traduzem melhorias
e)A auditoria deve basear-se em avaliar o desempenho das ações.
Resposta
Alternativa “d”:
d) O uso de indicadores não são estratégias obrigatórias de gestão, pois não traduzem melhorias
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Segundo Donabedian existem três fatores a serem avaliados a fim de garantir a máxima eficiência e eficácia do serviço prestado. São expressos em estrutura, processos e resultados.
Avaliação da Estrutura administrativa:
Distribuição de funcionários e equipamentos segundo região, setores, etc.
Avaliação dos custos administrativos
Estrutura própria x terceirizada
Níveis de auditoria
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Avaliação do processo:
Quantificação dos serviços de consultas, diárias, exames, etc
Por patologia
Controle direto de utilização tais como pedidos de internação, exames e procedimentos especiais, ocorrências de óbitos ( forma, morte causada usando o plano, acidente, pós cirurgia, UTI, etc).
Suporte às atividades de auditoria:
Valor calculado x cobrado
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Associação de procedimentos
Tendência de repetição de consultas
Tendência de consultas familiares
Glosas e recursos
Visitas administrativas
Reclamações de associados
Solicitações de informações
reembolsos
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Avaliação dos resultados:
De custos:
por tipo de segmentação
ambulatorial
hospitalar com/sem obstetrícia
odontológico
medicamentos
Por tipo de planos:
Apartamentos, enfermaria, etc
De utilização:
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
consulta por beneficiário
internação por população assistida
média de permanência
exames por especialidade
De satisfação dos usuários
De satisfação dos prestadores
Das atividades administrativas
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
A auditoria de avaliação está baseada no princípio da regulação:
Procedimento:
Por que realizar?
Como pagar?
O procedimento como sentinela
O foco está voltado para o procedimento e este deverá ser analisado:
Qual profissional solicita?
Como solicita?
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Quem e quantos são os pacientes?
Porque e para que fazer?
Quando? Quantas vezes?
Qual profissional executa?
Como fazer?
Qual a forma de remuneração?
Quais outras alternativas ao procedimento?
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Os procedimentos podem ser organizados e avaliados por meio da formalização de Pacotes de procedimentos médico hospitalar.
Pacote de procedimento é o conjunto de insumos necessários para realização do mesmo, que pode contemplar parte dos insumos ou até mesmo a totalidade destes
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Como analisar os pacotes de procedimentos?
Sob o ponto de vista do fornecedor
Sob o ponto de vista do comprador
Avaliação dos reais objetivos e interesses
Prática histórica no serviço público
Níveis de abrangência ou itens contemplados
O que deve contemplar no mínimo?
Formação de preços ou valores pagos média histórica estatística e/ou composição de custos
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Vantagens bilaterais
Facilitador operacional
Redução dos custos envolvidos
Previsão e planejamento orçamentário
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Desvantagens ou risco
Necessidade de parceria e confiança
Necessidade de transparência
Itens não contemplados ou omitidos
Imparcialidade
Ponto de equilíbrio do valor negociado
Necessidade de possuir um histórico estatístico significativo de custos e frequência, bilateralmente
Necessidade de estabilidade econômica
Restrito ou aplicável a alguns procedimentos
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Para o comprador O fornecedor deve ser conhecido,
confiável e negociável O valor deve estar dentro da média de
todos os valores cobrados para aquele procedimento, inclusive os casos que apresentarem intercorrência.
A distribuição da frequência de custos deve ser seguir um padrão de curva normal
Vantagem nos procedimentos de baixo risco e de conhecido padrão de ocorrência e utilização de insumos como cirurgias ambulatoriais eletivas
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Vantagem nos procedimentos de alto risco e sem nenhum padrão de ocorrência e do nível
Utilização de insumos, visto a sua complexidade e raridades como transplante de órgãos, grandes cirurgias neurológicas.
Nível de vantagens na redução de custos globais
Clareza quanto aos itens e situações não previstos
Possibilidade de revisão dos valores periodicamente
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Avaliar a previsão ou não de:
Honorários médicos e outros honorários
Tempo de permanência ( em diárias ou horas de repouso)
Materiais especiais
Medicamentos especiais
Intercorrências
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Para que servem os pacotes?
Diminuir riscos
Agregar serviços
Agregar produtos
Agregar valores
Ex: pacote de parto normal
Questionamentos inclui:
Honorários médicos:
Quantas diárias?
Diária do Recém nascido?
Materiais?
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Materiais especiais? Quais?
Medicamentos?
Medicamentos especiais? Quais?
Equipamentos e aparelhos?
Exames diagnósticos?
Exames especiais?
O que não inclui?
E as intercorrências?
São conhecidas? Frequência?
Como foi baseado o preço?
Qual a estatística?
Série histórica?
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Segundo Sistema Nacional de Auditoria Médica (SNA) : o controle, avaliação e auditoria podem ser classificados em gerais e específicos, sendo descritos:
Geral: aferir a qualidade dos serviços prestados e contribuir para melhor recuperação do paciente, verificando a conformidade da aplicação dos recursos.
Auditoria e suas configurações: auditoria de avaliação
Específicos:
Aferir de modo contínuo a eficácia, adequação, eficiência e os resultados dos serviços de saúde
Identificar distorções, promover correções e buscar o aperfeiçoamento do atendimento médico-hospitalar, procurando obter melhor relação custo benefício na política de atendimento das necessidades do paciente.
Promover processo educativo com vista a melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação do usuário
Interatividade
A evolução histórica da saúde contribui para a mudança de paradigmas em relação a prestação de serviços de saúde. Os caminhos a percorrer devem estar aliados à transformação da estrutura dos serviços de saúde condicionada pela evolução social geral, tecnologia e interesses das empresas.
Mediante a este contexto a auditoria de avaliação tem como proposta:
Assinale a alternativa correta:
a)Identificar o procedimento apenas para fins estatísticos
b)A conta apresentada é um fator documental, porém não serve como parâmetro de análise da qualidade prestada ao cliente.
c)Avaliar a estrutura está somente relacionada ao ambiente físico/ hotelaria.
d)Avaliar processo pode significar a quantificação de atendimento
e)Avaliação de resultados é a análise feita somente pelo prestador
Resposta
Alternativa “d”
d) Avaliar processo pode significar a quantificação de atendimento
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Segundo a Consulta Pública nº 81, de 10 de outubro de 2003 – ANVISA: para efeito deste Regulamento Técnico são adotadas as seguintes definições:
Assistência Domiciliar – termo genérico que representa diversas modalidades de atenção à saúde desenvolvidas no domicílio, entre elas o atendimento e a Internação Domiciliar.
Atenção Domiciliar – termo que envolve ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e complicações, abrangendo a assistência e reabilitação desenvolvidas no domicílio.
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Assistência domiciliar (Portaria Federal 2416, de 23 de março de 1998):
São condições prioritárias para a internação domiciliar (SUS):
Pacientes com idade superior a 65 com pelo menos três internações pela mesma causa/ procedimento em um ano
Pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, etc
Pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção ósteo-articular em recuperação
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Tipos de assistência domiciliar:
Primária (consultas, curativo, medicação, coleta de exames etc)
Secundária (internação clínica, terapias especiais, parto, etc)
Terciária (cuidados intensivos)
Reabilitação ( fisioterapias, fonoaudioterapias)
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Dificuldades encontradas no processo de internação domiciliar:
Aspectos culturais:
Família e paciente
Hospital e médico assistente
Indicação:
Tipo de paciente elegível ao tratamento
Custos assistenciais
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Home care:
Componente de cuidados à saúde, no qual serviços são oferecidos a indivíduos e familiares em seus locais de residência com o propósito de promover, manter ou restaurar a saúde, ou minimizar os efeitos da doença e incapacidade
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Fatores que justificam a adoção do sistema Home Care (BRAZ, 2007):
Envelhecimento da população: mudança demográfica do século XX
Aumento da população idosa e consequentemente um aumento de doenças relacionadas com senilidade. O envelhecimento da população Brasileira:
Nos anos 70- 5% 60 anos
Nos anos 90 – 11% 60 anos
Na primeira década do séc 21 mais de 15% da população brasileira terá mais de 65 anos
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Fenômeno da agudização das doenças crônicas:
Nos idosos as doenças crônicas prevalecem e são de longa duração, o que demanda suportes tecnológicos, trabalho em equipe de saúde multiprofissional qualificada, bem como métodos de exames sofisticados e de alto custo
As doenças crônicas são responsáveis por 60% dos gastos com despesas de saúde em todo o mundo e isso representa uma ameaça à todos os países em termos de economia e saúde.
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
O aumento da incidência de doenças crônicas e a incapacitação funcional não podem ser ignoradas, pois os custos de gerenciamento dessas condições são altíssimos e prometem ter um aumento significativo.
Alto custo da assistência em decorrência do avanço de tecnologias e de tratamento. O atual modelo assistencial gera um custo muito alto, tanto no setor público quanto no privado.
O hospital não pode ser a porta principal do sistema de saúde
Auditoria em Saúde e suas configurações: Auditoria em Home Care
Dificuldades das Instituições hospitalares:
A instituição hospitalar também está diante de muitas dificuldades em relação aos pacientes de permanência prolongada. Ela necessita ter maior rotatividade de leitos a fim de atender os pacientes agudos; manter os pacientes clinicamente instáveis; fomentar os procedimentos cirúrgicos; elas sofrem pressão para desospitalizar.
Atribuições do auditor Hospitalar
Subsidiar a pré auditoria nas autorizações de internações e nas prorrogações, acompanhando média de permanência
Observar qualidade do atendimento
Abordagem da equipe médica assistente
Contato e esclarecimento do cliente e familiares sobre aspectos da operadora
Documentar irregularidades e elaborar relatórios conclusivos
Atribuições do auditor Hospitalar
Proceder pré-análise ou revisão de contas com prontuário obedecendo regras acordadas entre prestador e operadora, autorizações e consistência das cobranças
Proceder revisão de glosas
Interface com a equipe de Auditoria Interna do Prestador
Auditoria de Enfermagem
1955 – Primeiros trabalhos de Auditoria de Enfermagem foram publicados
Método de avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem, mediante o exame dos registros de enfermagem, após a alta do paciente.
Exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência de enfermagem
Auditoria de Enfermagem
Objetivo: melhoria contínua da assistência que o serviço de enfermagem se propõe a oferecer buscando alcançar os padrões ideais deste atendimento
Mensura e avalia a qualidade da assistência ao paciente
Anotações em prontuário, referentes à assistência de enfermagem, observando a técnica de registro
Auditoria de Enfermagem
Visita diagnóstica do hospital:
Rotina de enfermagem
Rotinas de CTI e bloco cirúrgico
Equipamentos
Materiais
Rotina de CCIH e EMTN
Elaboração de relatórios referenciais, validados junto ao hospital, para suporte de revisão de contas
Auditoria de materiais, medicamentos, taxas e serviços hospitalares: auditoria retrospectiva
Auditoria de Enfermagem
Participação na auditoria concorrente como visitadora e/ou suporte para as visitas médicas
A tendência em todos os planos de saúde é agregar dentro das equipes de auditoria a presença da enfermeira auditora, considerando que essa profissional é quem tem maior conhecimento sobre materiais de uso hospitalar, composição de taxas e diárias hospitalares, bem como sobre os procedimentos relacionados a sua área específica
Auditoria de Enfermagem
Atua junto com o médico na elaboração de pacotes de procedimentos cirúrgicos e de exames com materiais de alto custo
Aferir inadequações no processo do trabalho assistencial que podem expressar queda de sua qualidade, gerando custos e retrabalho
Regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem em 05 de outubro de 2001, resolução 266
O Enfermeiro deve conhecer e dominar todos os processos que envolvem o atendimento do paciente durante sua internação até a sua alta
Auditoria de Enfermagem
O Enfermeiro deve interagir com o contrato firmado entre contratante e contratado, objetivando uma assistência de qualidade com um custo real e vencer a concorrência
Estabelecer padrões de assistência
Padronização dos processos da assistência de Enfermagem
Estabelecer instrumentos de controle
Coletar dados de prontuário, entrevistas com usuários, funcionários, observações, protocolos
Relacionar indicadores de controle
Auditoria Farmacêutica
Confecção e atualização de lista referencial de materiais e medicamentos
Cotação de materiais especiais, órteses e próteses junto aos fabricantes e distribuidores
Suporte em auditoria de medicamentos
Análise técnica e suporte para autorização de materiais e medicamentos especiais, órteses e próteses
Auditoria nas farmácias hospitalares
Confrontar o que é cobrado e o que foi prescrito
Auditoria Odontológica
Exame clínico ou documental, realizado por cirurgião dentista experiente, instruído por Manual de Procedimentos, para verificar a proposta, o andamento e/ou a situação final do tratamento indicado pelo cirurgião
Monitoramento dos processos de atendimento odontológico
Participação na elaboração e revisão de contratos com terceiros
Regulação
Auditoria em Fisioterapia e Fonoaudiologia
Avaliação dos tratamentos fisioterápicos prescritos e de sua efetividade
Avaliação da qualidade dos serviços de fisioterapia hospitalar
Vistoria
Avaliação da indicação e do número de sessões dos tratamentos prescritos e de sua efetividade
Avaliação da qualidade dos serviços de hospitalares e ambulatoriais
Vistoria e classificação dos serviços de saúde ambulatorial
Relatórios de Auditoria
Os relatórios de auditoria consiste em um meio de comunicação formal ( documento), capaz de fornecer dados e informações capazes de motivar tomadas de decisões, direcionar ações de Auditoria e identificar erros padronizados e repetitivos
Os relatórios de Auditoria permite a avaliação de prestadores e principalmente como base para definição de políticas de saúde que direcionem estratégias de desospitalização, dimensionamento de rede, promoção de saúde e análise estruturada de custos
Interatividade
Home care é um componente de cuidados à saúde no qual os serviços são oferecidos a indivíduos e familiares
O aumento da população idosa e consequentemente um aumento de doenças relacionadas com a senilidade
O alto custo da assistência em decorrência do avanço de tecnologias e de tratamento gera um custo tanto no setor público como privado.
Diante deste conceito assinale a alternativa incorreta:
a)O aumento da incidência de doenças crônicas e a incapacitação funcional não podem ser ignorados, pois os custos são altíssimos
b)O sistema de saúde suplementar também deve atuar na promoção da saúde
c)A saúde suplementar deverá monitorar as doenças crônicas.
d)Home care beneficia na desospitalização precoce o que não otimiza os leitos hospitalares
e)Home care propicia a humanização
Resposta
Alternativa “d”:
d) Home care beneficia na desospitalização precoce o que não otimiza os leitos hospitalares
ATÉ A PRÓXIMA!