Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

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1 Secretaria Federal de Controle Interno Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE Introdução 1. Introdução Este Relatório trata dos resultados da ação de controle desenvolvida em função de situações presumidamente irregulares, ocorridas no repasse de recursos públicos pelo Fundo Estadual de Saúde do Estado do Ceará, apontadas pelo Ministério Público Federal (MPF), Inquérito Civil Público nº 1.15.000.002856/2014-45, ao Ministério da Transparência, Fiscalização e Controladoria-Geral da União. A ação de controle teve como objetivo avaliar, quanto aos aspectos da legalidade, da eficiência e da transparência, entre outros, os Contratos de Gestão firmados entre a Secretaria Estadual de Saúde do Ceará (Sesa/CE) e o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) para gestão do Hospital Regional Norte (HRN), localizado no Município de Sobral/CE. Os trabalhos de campo foram realizados no período de 09 a 13.04.2018 e 29 a 31.07.2019 sobre a aplicação de recursos federais do Programa 2015 - Fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS)/Ação 8585 - Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e Alta Complexidade no município de Sobral/CE. Os exames foram realizados em estrita observância às normas de fiscalização aplicáveis ao Serviço Público Federal, tendo sido utilizadas, dentre outras, técnicas de inspeção física e registros fotográficos, análise documental, realização de entrevistas e aplicação de questionários. Em cumprimento à solicitação contida no Ofício nº 226/2020-MPF/PRM/Sobral, a Sesa/CE, na qualidade contratante e executora dos recursos federais, e o ISGH, como entidade contratada, foram instadas a apresentar manifestação acerca dos fatos apontados.

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Secretaria Federal de Controle Interno

Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

Introdução

1. Introdução

Este Relatório trata dos resultados da ação de controle desenvolvida em função de situações

presumidamente irregulares, ocorridas no repasse de recursos públicos pelo Fundo Estadual

de Saúde do Estado do Ceará, apontadas pelo Ministério Público Federal (MPF), Inquérito

Civil Público nº 1.15.000.002856/2014-45, ao Ministério da Transparência, Fiscalização e

Controladoria-Geral da União.

A ação de controle teve como objetivo avaliar, quanto aos aspectos da legalidade, da eficiência

e da transparência, entre outros, os Contratos de Gestão firmados entre a Secretaria Estadual de

Saúde do Ceará (Sesa/CE) e o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) para gestão do

Hospital Regional Norte (HRN), localizado no Município de Sobral/CE.

Os trabalhos de campo foram realizados no período de 09 a 13.04.2018 e 29 a 31.07.2019

sobre a aplicação de recursos federais do Programa 2015 - Fortalecimento do Sistema Único

de Saúde (SUS)/Ação 8585 - Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e

Alta Complexidade no município de Sobral/CE.

Os exames foram realizados em estrita observância às normas de fiscalização aplicáveis ao

Serviço Público Federal, tendo sido utilizadas, dentre outras, técnicas de inspeção física e

registros fotográficos, análise documental, realização de entrevistas e aplicação de

questionários.

Em cumprimento à solicitação contida no Ofício nº 226/2020-MPF/PRM/Sobral, a Sesa/CE,

na qualidade contratante e executora dos recursos federais, e o ISGH, como entidade

contratada, foram instadas a apresentar manifestação acerca dos fatos apontados.

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1.1. Informações sobre a Ação de Controle

Ordem de Serviço: 201800172

Município/UF: Sobral/CE

Órgão: MINISTERIO DA SAUDE

Instrumento de Transferência: Fundo a Fundo ou Concessão

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Montante de Recursos Financeiros: R$ 581.555.628,17

2. Resultados dos Exames

Os resultados da fiscalização serão apresentados de acordo com o âmbito responsável pela

tomada de providências para saneamento das situações encontradas, bem como pela

existência de monitoramento a ser realizada por este Ministério.

2.1 Parte 1

Os fatos apresentados a seguir destinam-se aos órgãos e entidades da Administração Pública

Federal - gestores federais dos programas de execução descentralizada. A princípio, tais fatos

demandarão a adoção de medidas preventivas e corretivas por parte desses gestores, visando à

melhoria da execução dos Programas de Governo ou à instauração da competente Tomada de

Contas Especial.

2.1.1. Contratos firmados para gestão do Hospital Regional Norte (HNR).

Fato:

O Hospital Regional Norte (HRN), localizado no Município de Sobral/CE, foi inaugurado em

janeiro de 2013, apresentando 57.813,70 m² de área construída, sendo considerado o maior

hospital do interior do Norte e Nordeste. Para sua construção, foram investidos cerca de R$

227.157.069,67, oriundos de recursos do Governo do Estado do Ceará e de financiamento

com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Em obras, o investimento foi de R$

167.727.634,10 e na aquisição de equipamentos, R$ 59.429.435,57.

O Município de Sobral é o município polo da 11ª Coordenadoria Regional de Saúde (CRES),

macrorregião que atende a população dos municípios de Alcântaras, Cariré, Catunda, Coreaú,

Forquilha, Frecheirinha, Graça, Groaíras, Hidrolândia, Ipu, Irauçuba, Massapê, Meruoca,

Moraújo, Mucambo, Pacujá, Pires Ferreira, Reriutaba, Santa Quitéria, Santana do Acaraú,

Senador Sá, Sobral, Uruoca e Varjota, com população total estimada em 598.546 habitantes.

Para operacionalizar o funcionamento do HRN, custeado com recursos federais do Sistema

Único de Saúde (SUS) e recursos próprios do tesouro estadual, a Secretaria de Saúde do

Estado do Ceará (Sesa/CE) firmou sucessivos contratos de gestão com o Instituto de Saúde e

Gestão Hospitalar (ISGH), CNPJ nº 05.268.526/0001-70.

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O ISGH é uma instituição privada sem fins lucrativos que atua no segmento de gestão em

saúde, qualificada como Organização Social de Saúde (OSS), pelo Decreto Estadual nº

26.811, de 30 de outubro de 2002. Os valores contratados estão a seguir discriminados:

Tabela 1 - Valores pactuados nos contratos de gestão do HRN

Exercício Fonte SUS (R$) % Fonte Tesouro

Estadual (R$) % Total (R$)

2013 41.718.000,00 54% 35.510.848,91 46% 77.228.848,91

2014 50.000.000,00 35% 92.627.523,86 65% 142.627.523,86

2015 73.525.504,77 45% 89.494.352,74¹ 55% 163.019.857,51

2016 73.525.504,80 39% 114.736.319,46¹ 61% 188.261.824,26

2017 66.481.302,11 35% 121.960.209,83¹ 65% 188.441.511,94

2018 69.336.386,229 35% 130.202.871,87² 65% 199.539.258,10

2019 70.076.880,71 39% 111.578.075,80³ 61% 181.654.956,51

Total 444.663.578,62 39% 696.110.202,47 61% 1.140.773.781,15

Fonte: Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.

Notas:

¹ Nesse valor não estão incluídos os pagamentos referentes às despesas com fornecimento de energia elétrica, que foram assumidos pela Sesa/CE mediante contrato verbal a partir de setembro de 2015 (ausência de

formalização no Contrato de Gestão ou Termos Aditivos).

² Nesse valor não estão incluídas as despesas com fornecimento de energia elétrica arcadas pela Sesa/CE,

previstas a partir de março de 2018, no 1º Termo Aditivo ao Contrato nº 03/2018.

³ O Contrato de Gestão nº 03/2019 prevê, como complemento do valor indicado, o repasse de

R$ 11.919.901,62 em medicamentos e materiais médico-hospitalares (MMH).

O primeiro Contrato de Gestão, firmado em 2013, previa que o HRN ofereceria atendimento

como porta de entrada (urgência e emergência) nas áreas de Clínica Médica, Clínica

Pediátrica, Clínica Cirúrgica, Clínica Psiquiátrica, Tramou-ortopedia, Neurologia e Gineco-

obstetrícia.

A partir do contrato firmado em 2014 foram excluídas as especialidades de Clínica

Psiquiátrica, Traumo-ortopedia, Neurologia e Gineco-obstetrícia, sendo esta última oferecida

apenas para pacientes referenciados pela Central de Regulação (CR), oriundos de outros

estabelecimentos de saúde. Atualmente o HRN atua como porta de entrada (entrada via

emergência) nas especialidades de Clínica Médica e Clínica Pediátrica. A obstetrícia é

oferecida apenas para pacientes gestantes de alto risco encaminhadas via Central de

Regulação.

Para avaliar os resultados do Contrato de Gestão, a Sesa/CE estabeleceu como parâmetros de

produtividade metas quantitativas e qualitativas. Como meta quantitativa de produtividade

estabeleceu o número de saídas hospitalares, número de cirurgias, atendimento ambulatorial e

classificação de risco dos pacientes que buscaram atendimento. Como meta qualitativa,

estabeleceu a avaliação da taxa de ocupação da sala cirúrgica, a taxa de utilização dos

equipamentos de diagnóstico, taxa de controle de infecção hospitalar, índice de satisfação de

usuários e emissão de relatório de alta.

Com o objetivo de mensurar os resultados alcançados pela contratada, a Sesa/CE constitui

uma Comissão de Avaliação que deve ser reunir trimestralmente para avaliação do

cumprimento das metas.

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Adiante, neste relatório, realizou-se uma análise pormenorizada dos indicadores utilizados e

da atuação dessa comissão, assim como verificou-se se os pressupostos indicados para

contratualização do serviço de saúde foram observados pela Sesa/CE.

##/Fato## ##/AnaliseControleInterno##

2.1.2. Precariedade no processo decisório de adoção do modelo de gestão por

Organização Social.

Fato:

A adoção do modelo de gestão por Organização Social pressupõe que o ente público tenha

realizado, previamente, estudos técnicos e levantamento de informações no sentido de

embasar a decisão pela opção escolhida, com base em aspectos objetivos, demonstrando os

ganhos esperados.

O modelo de gestão por OS, idealizado no âmbito do Plano Diretor da Reforma do Aparelho

do Estado (PDRAE), tem como premissa básica a gestão baseada na eficiência, espelhada, em

especial, nas cláusulas de metas quantitativas e qualitativas do Contrato de Gestão celebrado

entre o poder público e a entidade privada.

A fixação das metas deve, necessariamente, ser fruto de trabalho técnico prévio à

formalização do Contrato de Gestão, e conter informações acerca do perfil epidemiológico e

de atendimento, de demanda e da capacidade instalada das unidades de saúde a serem geridas,

bem como sobre a estimativa de custos, englobando todos os valores envolvidos na prestação

dos serviços (pessoal, equipamentos, materiais, medicamentos, manutenção etc).

A ausência de estudo técnico prévio e de planilha de custos como instrumentos de apoio à

decisão pela adoção do modelo de gestão por Organização Social, despreza toda a

fundamentação construída na idealização do modelo.

Nesse sentido, no julgamento do Acórdão TCU nº 3239/2013-Plenário, a Corte de Contas

entendeu que “como estão sendo avaliadas a economicidade e a eficiência das propostas

apresentadas, é indispensável a realização de um estudo prévio que defina os custos que

serão incorridos com a execução do contrato, sem os quais fica comprometido qualquer

estabelecimento de parâmetros para comparação”.

Vale dizer, o processo decisório de transferência do gerenciamento de serviços de saúde para

entidades privadas deve estar embasado em dados, informações, estudos técnicos e planilhas

de custos que demonstrem que a opção escolhida é a opção mais vantajosa, tanto em termos

de eficiência quanto de economicidade, frente à prestação direta do serviço.

Ainda no âmbito do Acórdão TCU nº 3239/2013-Plenário, o Egrégio Tribunal de Contas

asseverou que “os estudos também são importantes para subsidiar o cálculo dos custos

necessários para a execução do contrato e, por extensão, do valor que será transferido para

as organizações sociais. A partir deles que devem ser formuladas as metas e indicadores que

irão subsidiar a avaliação dos resultados alcançados”.

Sem a prévia realização de estudos técnicos e elaboração de planilha de estimativas de custos,

a decisão de transferência da gestão dos serviços de saúde para OS pode significar piora na

prestação dos serviços, além de elevação dos custos, quando comparada com o modelo de

gestão pública, diretamente pelo ente público responsável.

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Em resumo, a confirmação de que a opção pela transferência do gerenciamento de serviços de

saúde para entidades privadas é, de fato, a alternativa mais eficiente e econômica somente se

houver, previamente à celebração do Contrato de Gestão, estudos técnicos baseados em dados

populacionais e informações epidemiológicas, de atendimento, de demanda e da capacidade

instalada das unidades de saúde a serem geridas, bem como planilha detalhada com a

estimativa de custos a serem incorridos na gestão do serviço de saúde.

Por meio da SA nº 201800172/26, de 06.09.2019, a Sesa/CE foi instada a apresentar os

documentos (estudos e relatórios técnicos, planilhas de custos etc) elaborados na fase de

planejamento que antecedeu à contratação do ISGH para o desenvolvimento de ações e

serviços de saúde no HRN, e que embasou a adoção do modelo de gestão por Organização

Social (OS) como opção mais eficiente e econômica diante de outras estruturas de gestão

possíveis.

Em sua resposta, a Sesa/CE, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº 2019/3241, de

12.09.2019, após mencionar trechos da Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, que instituiu o

Programa Estadual de Incentivo às Organizações Sociais, e do Decreto Estadual nº 26.811, de

30/10/2002, que qualificou o ISGH como Organização Social, informou que, quantos aos

documentos solicitados (estudos, relatórios técnicos, planilhas de custos, etc), “na fase de

planejamento que antecedeu à contratação em comento, foram analisados os relatórios

elaborados pela Comissão de Avaliação dos Contratos de Gestão, os quais seguem anexados,

a fim de verificar a eficiência dos serviços prestados à sociedade e pactuados nos Contratos

de Gestão”.

Ademais, a Sesa/CE aduz que “há um rigoroso controle durante o trâmite da contratação,

pois todo o processo é avaliado por três diferentes instâncias administrativas do Estado”.

“Além da própria Secretaria da Saúde, temos: (1) Célula de Contratos de Gestão da

Secretaria do Planejamento e Gestão (SEPLAG), (2) Grupo Técnico de Contas (GTC) da

Controladoria Geral do Estado, e por fim, (3) Comitê de Gestão por Resultados e Gestão

Fiscal (COGERF). Desta feita, o controle e o acompanhamento acontecem tanto na fase

inicial da contratação como durante a execução e a conclusão do contrato, onde toda a

sistemática é ligada aos sistemas do Governo do Estado do Ceará, tais como: o Sistema de

Acompanhamento e Controle dos Contratos e Convênios - SACC e o Sistema de Controle de

Contratos de Gestão – SCCG”.

Por fim, a Sesa/CE ressalta que “vem tentando qualificar Outras entidades como

Organização Social, no intuito de abrir oportunidades para estas entidades qualificadas.

Tanto isso é verdade que, no exercício financeiro de 2016, objetivando a avaliação de

pessoas jurídicas de direito privado sem fins lucrativos, cuja atividades eram dirigidas à

saúde, foi publicado, em 24 de junho de 2016, no Diário Oficial do Estado, o Edital de

Chamamento Público - n°. 0001/2016/SESA – Habilitação de Entidade Privada Sem fins

Lucrativos como Organização Social (OS), VProcesso VIPROC n° 0715580/2016.

Entretanto, não logrou êxito, pois a documentação apresentada pela participante Instituto de

Desenvolvimento Tecnológico e Humano - IDTECH, na formação do seu Conselho

Administrativo e do seu Conselho Fiscal, foi considerada INABILITADA, pela Comissão

Especial de Avaliação para Qualificação de Organizações Sociais (instituída pela Portaria

SESA n° 850/2016), no que tange à documentação jurídica, em obediência ao disposto na Lei

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Estadual n° 12.781, atualizada Pelas Leis n° 15.356, de junho de 2013 e 15.408, de agosto de

2013”.

Percebe-se, da análise da manifestação apresentada pela Sesa/CE, que a Pasta não logrou

êxito em demonstrar que o processo de decisão pela adoção do modelo de gestão por OS para

o caso do HRN está baseado em estudos técnicos e levantamento de custos prévios à fase de

contratação, elaborados durante a fase de planejamento interno.

Pelo contrário, a Sesa/CE limitou-se a indicar instrumentos (Termo de Referência, Relatório

de Avaliação, Ata de Reunião da Comissão de Avaliação) que são resultantes da fase de

execução, acompanhamento e controle das atividades desenvolvidas no âmbito do Contrato de

Gestão. Vale dizer, a Sesa/CE não apresentou documentação suficiente que respalde o

processo decisório em estudos técnicos e planilha de custos, de modo a demonstrar que a

opção pela transferência do gerenciamento de serviços de saúde para entidades qualificadas

como Organizações Sociais proporcionará ganhos de eficiência.

Essa deficiência no planejamento gera consequências negativas à execução do Contrato de

Gestão. A título de exemplo, conforme apontado no item 2.1.9 do presente Relatório, a

Sesa/CE assumiu a responsabilidade financeira dos custos com energia elétrica do HRN a

partir de setembro de 2015, em função da isenção do ICMS. No entanto, registrou a assunção

da despesa somente em 2018, mediante aditivo ao Contrato de Gestão nº 03/2018,

caracterizando majoração do valor contratado sem a devida formalização e demonstração no

Plano de Trabalho.

Tal fato demonstra, por parte da Sesa/CE, ausência de planejamento baseado em estudos

técnicos e levantamento de custos, visto que apesar de a Sesa/CE assumir os custos referentes

à energia elétrica em função da isenção de ICMS, tal economia é desperdiçada pelos juros

cobrados em função de pagamentos em atraso das respectivas contas, tornando os Contratos

de Gestão antieconômicos, ineficientes e fazendo ruir toda a construção do modelo de gestão

por Organização Social.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que:

7. Assim, sobre o assunto em pauta, a Secretaria Executiva de Atenção à Saúde e

Desenvolvimento Regional - SEADE sopesa que, no processo de contratação da entidade

privada que fará a gestão das unidades hospitalares, deve-se atender, rigorosamente, ao rol do

checklist do Sistema de Controle de Contrato de Gestão — SCCG, da Secretaria de

Planejamento do Estado do Ceará - SEPLAG, e, assim, percorrer o trâmite:

a) análise da documentação do checklist pela Coordenadoria de Captação de Recursos e

Alianças com o Público e Privado (COCAP), da Secretaria de Planejamento — SEPLAG;

b) análise técnica referente à solicitação de limite financeiro pelo Grupo Técnico de Gestão de

Contas (GTC), da Controladoria Geral do Estado; c) deliberação — ajustes e fixação do limite

financeiro do Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal (COGERF).

8. Como esclarecido pela SEADE, o primeiro encaminhamento do checklist deve apresentar

estudo que demonstre que a Administração Indireta resultará em melhor desempenho e menor

custo na prestação dos serviços à população.

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9. Ademais, para corroborar o apontamento supra, apresenta-se Planilha de estudo de

comparação (anexa), em termos de custos, elaborada pela Secretaria Executiva de

Planejamento e Gestão Interna — SEPGI/SESA, entre a situação de gestão segundo o regime

aplicável ao Poder Público e a situação de gestão segundo o regime aplicável à entidade

privada. Assim, realizou-se o comparativo de custo leito/dia entre os hospitais próprios da

rede e aqueles sob gestão do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar — ISGH, com vantagem

para os contratos de gestão.

10. A SESA entende que o estudo prévio e a supervisão adequada dos Contratos de Gestão

são de suma importância. Nesse sentido, criou uma plataforma digital — Digital Saúde Ceará

– para acompanhamento dos indicadores das Unidades, com o intuito de supervisionar a

produção realizada.

11. De mais a mais, conforme já reconhecido pelo plenário do Supremo Tribunal Federal

(STF), no julgamento do ADIN nº 1.923, no dia 17 de abril de 2015, a Constituição Federal

não reservou a exclusividade da execução das ações e serviços de saúde ao Poder Público. A

esse respeito, a literal disposição dos artigos 197 e 199 da Constituição Federal. Trata-se,

portanto, conforme doutrina, de um serviço público impróprio, mesmo que caracterizado

constitucionalmente como de relevância pública.

12. O Sistema Único de Saúde (SUS) é organizado constitucionalmente por diretrizes, dentre

elas, a da descentralização, com direção única em cada esfera do governo (art. 198, II, CF/88),

o que vale dizer a inexistência de hierarquização funcional entre eles em um sistema de

federalismo.

13. Desta forma, no exercício de sua competência, o Gestor SUS, ao verificar a necessidade

de complementação dos serviços de saúde por insuficiência de sua rede própria, poderá

recorrer à iniciativa privada, com preferência constitucional para as entidades filantrópicas ou

sem fins lucrativos, observadas as diretrizes do sistema, mediante contrato de direito público

ou convênio (art. 199, §1º, CF/88).

14. Por sua vez, anteriormente, por decisão plenária unânime, nos autos do Acórdão nº TC

018.739/2012-1, de 27 de novembro de 2013, o TCU não apenas julgou essa matéria, com

efeitos moduladores, como determinou ao Ministério da Saúde (MS) para que, no prazo de 90

(noventa) dias, elaborasse normativo que regulamentasse a participação das organizações

sociais no SUS, compreendendo, em especial, a transferência do gerenciamento de unidades

públicas de saúde para as organizações sociais.

15. No âmbito administrativo, a Portaria MS nº 1.034, de 05 de maio de 2010, sem referir-se

aos instrumentos do Termo de Parceria (OSCIP) e Contrato de Gestão (OS), já dispunha sobre

a participação complementar das instituições privadas com ou sem fins lucrativos de

assistência à saúde no âmbito do SUS.

16. Posteriormente, a Portaria GM/MS 3.410/2013, que estabelece as diretrizes para à

contratualização de hospitais no âmbito do SUS, conforme princípios informadores para a

Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), esta instituída pela Portaria GM/M5S nº

3.390/2013, permitiu a modalidade de contratação dos serviços públicos de saúde, da atenção

hospitalar, por meio de contrato de gestão com organizações sociais (OS).

17. Nessas condições, os serviços contratados submetem-se às normas técnicas e

administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde, mantido o equilíbrio

econômico e financeiro do contrato (art. 26, §4º, da Lei Federal nº 8.080/1990).

18. Com efeito, sobre os contratos de gestão firmados mediante dispensa de licitação, não há

prova nos autos apta a demonstrar que os contratantes agiram com intuito deliberado de violar

norma Jurídica. Nada nos autos evidencia atuação de má-fé, tendente a burlar norma Jurídica,

violar a isonomia, a moralidade Pública, obter enriquecimento ilícito ou causar prejuízo ao

erário.

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19. Não há indicação de interesse pessoal, político, financeiro e motivação inidônea de

transgressão de norma, estando o relatório pautado na indicação de supostos e controversos

vícios formais no procedimento de contratação e durante a execução do contrato, que restaram

convalidados pela Administração ao longo do tempo.

20. Em verdade, a única conclusão que se pode presumir de todo o apurado, é que a atuação

em questão estava volvida à contratação de organização social para fomentar serviços

públicos com eficiência e qualidade, conforme projeto elaborado pelo Estado em cooperação

com organização social regular.

21. A intenção que se evidencia é de formar uma parceria Público-privada regular, superando

e se ajustando a formalidades legais impostas repetidamente pelos órgãos de controle.

22. Restou demonstrada a cooperação do ISGH para prestar informações e promover

adequação de quaisquer exigências que lhe foram apontadas.

23. Também restou demonstrado o esforço de toda a Administração Pública, com atuação em

diversos órgãos, tendente a superar óbices antes e durante a execução do contrato de gestão,

em cooperação com os órgãos de fiscalização.

24. A dispensa de licitação, realizada de forma pública e tecnicamente fundamentada, para

contratação de organização social para fomento de serviços de saúde, em situação que se

mostra manifesta a especialidade e inviabilidade de concorrência, não justifica que o serviço

não esteja sendo prestado a contento por mera presunção, por suposta ausência de estudo

técnico prévio e de planilha de custos como instrumentos de apoio à decisão pela adoção do

modelo de gestão por Organização Social.

25. Vale dizer, a suposta ausência de estudos mais acurados acerca da vantagem econômica

dessa forma de gestão não basta, tampouco, para que se equipare a opção do Estado à prática

ilegal ou de má-fé.

26. Ao optar por solução que, à primeira vista, reduz a necessidade de contratação de novos

profissionais da saúde como servidores públicos ou terceirizados, o Estado não desborda de

suas competências legais; mas antes, efetua opção, nos limites da autonomia que a

Constituição lhe assegura, sujeita antes ao controle político por parte dos administrados

eleitores e usuários dos serviços.

27. O procedimento seletivo para escolha da melhor organização trouxe critérios objetivos

para nortear a Administração Pública. O tempo de experiência na área foi levado em

consideração, bem como a qualificação técnica do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar —

ISGH, que dispunha de profissionais qualificados para a demanda realizada.

28. Outrossim, fizeram parte dos Contratos de Gestão os seguintes anexos técnicos: Descrição

do Serviço; Sistemática de Pagamento (Cronograma de Desembolso); Sistemática de

Avaliação (Metas de Produtividade); e Plano de Trabalho (Planilhas Padronizadas pelo Grupo

Técnico de Contas — GTC). Todos estes instrumentos estão balizados por orientações

técnicas emanadas da SEPLAG.

29. Importante atentar para o princípio da eficiência, incluído na Constituição Federal, no

artigo 37. A eficiência administrativa tem relação com a melhor maneira pela qual as tarefas

devem ser executadas a fim de otimizar resultados, sempre prezando o interesse público. No

caso em tela, a Administração consignou como mais eficiente para o interesse público a

prestação de serviços de forma cooperativa.

30. Registre-se a existência de Comissão de Avaliação do contrato de gestão, consoante

exigência estatuída no art. 10, da Lei Estadual nº 12.781/1997.

31. Assim, as parcerias entre a Administração e a sociedade civil, consoante explanado na

fundamentação acima, têm o escopo de melhorar e auxiliar o Ente Público na prestação dos

serviços públicos e, considerando a grave crise que assola os Estados, essas parcerias têm

assumido um papel de extrema importância na sociedade, com a ressalva de que o serviço

continua a ser fiscalizado pela Administração.

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O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

Neste primeiro ponto de resultados, o Relatório aduz “ausência de planejamento baseado em

estudos técnicos e levantamentos de custos... tornando os Contratos de Gestão

antieconômicos, ineficientes e fazendo ruir toda a construção do modelo por Organização

Social”.

Primeiramente, não cabe ao Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar — ISGH adentrar em

esfera de competência do Poder Público, no âmbito de suas ações e decisões político-

institucionais, ou, até mesmo, na participação de decisão discricionária pela adoção do

modelo de gestão por OS.

No entanto, torna-se incoerente abster-se de uma avaliação acerca da supramencionada

citação, que encerra toda a construção e institucionalização da participação e ação conjunta

das Organizações Sociais junto aos mais diversos órgãos da Administração Pública, na

consecução dos objetivos sociais adjetos aos objetos dos contratos de gestão, quais sejam, a

prestação de serviços sociais, com eficiência, qualidade e transparência.

Em linhas confusas, com várias vertentes de argumentações, muitas vezes desconexas, o

serviço social prestado pelo Instituto, através de Contrato de Gestão celebrado com a SESA,

limita-se a uma falida construção na percepção da equipe do órgão controlador.

Data venia, essa colocação não merece prosperar, pois não podemos omitir todo o processo

legal necessário para que a Administração Pública conceda a uma entidade privada o título

jurídico e a qualificação de Organização Social. Admitir essa colocação seria apagar toda a

história por traz do marco da Reforma de Estado, que, portanto, trazemos à baila.

Através do extinto Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado (MARE), o

Estado brasileiro, em meados da década de 90, possibilitou, ao poder público, opções para

mensurar, monitorar e avaliar os serviços públicos e, assim, melhorá-los, a partir de delegação

de atividades não exclusivas do Estado às entidades sociais sem fins lucrativos, por meio da

formalização de um contrato de gestão, onde são estabelecidas metas e pactuados resultados

diretamente relacionados ao repasse financeiro.

Na área da saúde, os indicadores e relatórios de prestação de contas foram uma alternativa

viável para garantir a expansão de hospitais, melhoria da qualidade do serviço, ampliação do

acesso, e, até mesmo, o fortalecimento das atividades do Estado, no papel de implantar e

fiscalizar políticas públicas.

Após, aproximadamente, 22 anos da edição da Lei Federal n.º 9.637/1998, que instituiu o

modelo de gestão por Organizações Sociais, esta prática encontra-se presente em 25 Estados,

das 27 unidades federativas que formam o Brasil. Em geral, quando temos um modelo de

gestão que apresenta uma boa capacidade de resposta as dificuldades enfrentadas pelo gestor

público, esse modelo tende a ser adotado e multiplicar-se por todo país, fato que só demonstra

o benefício do modelo para os agentes que tem como missão a execução das ações no sistema

de saúde, ao contrário, se de fato o modelo fosse inadequado, depois destes 22 anos já teria

sucumbido.

Page 10: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

10

O processo de institucionalização das Organizações Sociais, no ordenamento brasileiro, é sui

generis e pioneiro, conforme descreve o professor Humberto Falcão Martins:

“As OSs são uma inovação gerencial relevante no Brasil e sua implantação, que

implica sua derivação em modelos congêneres, representa um processo de

institucionalização dessa inovação. O termo “institucionalização” não está sendo

utilizado no sentido legalista, mas no sentido sociológico de que algo se

institucionaliza quando se torna hábito, quando é dotado de sentido, e a partir

daí, sedimenta-se.

Inovações gerenciais são uma espécie de inovações institucionais, porque

adicionam algo diferente à gestão — inovar é fazer diferente com consequência.

A institucionalização de inovações gerenciais é um processo, não decorre do

nada e não se instala de súbito. Vai pegando menos por força das regras formais

e mais pelo hábito, pelo sentido (noção de proveito prático) e, em estágios, por

aplicação “automática”, isomórfica, por efeito mimético.

Analogamente, há desistitucionalização quando os custos das inovações superam

seus benefícios e/ou quando são substituídas por outras inovações.

[...]

“Teorias conspiratórias” sobre a baixa implantação ou fracasso do modelo

definitivamente não se coadunam com essa trajetória — embora tenham sido

sugestivas de questões importantes. A relativa baixa quantidade de OSs federais

implementadas, principalmente se comparada às quantidades almejadas no início

da concepção do projeto, não é indicativo de baixa implantação, porque se

restringe à esfera federal. O argumento de que o modelo não sobreviveria a um

novo ciclo de engessamento, comum ao longo da história da Administração

Pública brasileira, também se provou falacioso, embora esteja relacionado a um

dos fatores críticos do modelo: resistir às pressões limitadoras da flexibilização,

que não são cíclicas, mas contínuas. Por fim, teorias conspiratórias

frequentemente invocam o argumento de que qualquer flexibilização dará

margem à predação patrimonialista, constituindo uma “porta aberta à

corrupção”. Este último ponto toca a delicada questão da autonomia na

Administração Pública brasileira e o tratamento inadequado que historicamente

vem recebendo: ora se ampliam os níveis de autonomia sem o devido controle e

direcionamento, ora, em razão de maus usos da autonomia não devidamente

controlada ou direcionada, restringe-se a autonomia a ponto de gerar paralisia. A

engenharia institucional do modelo de OS engendra múltiplas formas de controle

e direcionamento da autonomia dos entes qualificados: contratos de gestão,

fiscalização e prestação de contas, governança mista por meio de conselho de

administração. É certo que é preciso ampliar e aprimorar esses e outros

mecanismos de responsabilização e controle, tornando-os mais leves e

inteligentes...”

FUX, Luiz; MODESTO, Paulo; MARTINS, Humberto F. Organizações Sociais

após a decisão do STF na ADI 1923/2015. Belo Horizonte: Fórum, 2017, págs.

131-132.

Ademais, no que concerne à necessidade de estudos e levantamentos de custo, há que se

considerar dois elementos: (i) a relação de parceria e fomento existente entre Administração

Pública e a entidade qualificada como organização social e (ii) a dificuldade de

dimensionamento unitário de custos, de unidades de saúde complexas, de diferentes

Page 11: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

11

parâmetros clínicos, e que ofertam atendimentos nas mais diversas áreas médicas e

hospitalares.

O primeiro aspecto há de considerar que a parceria perpassa por uma relação basilar pautada

na confiança e na interdependência. Para o ente público, o parceiro privado deve apresentar a

capacidade de propiciar segurança, eficácia e resultados sociais condizentes com as políticas

públicas por ele instituídas e fomentadas. A esse respeito, considera Humberto Martins:

“É essencial ter em mente que a seleção de uma parceria não é uma escolha dos

objetos da parceria em razão de qualidade ou preço, é uma escolha de parceiros.

Diferentemente de um processo licitatório para um contrato administrativo, no

qual se escolhe um fornecedor em razão do objeto, conforme especificado e

predominantemente de acordo com o menor preço, em um processo de parceria

se escolhe um parceiro em decorrência de suas qualidades e capacidades

institucionais para cumprir determinadas funções especificadas numa

modelagem — situação na qual nem sempre deverá/poderá haver uma

especificação precisa e cabal do objeto...”

FUX, Luiz; MODESTO, Paulo; MARTINS, Humberto F. Organizações Sociais

após a decisão do STF na ADI 1923/2015. Belo Horizonte: Fórum, 2017, pg.

157.

Quanto ao segundo elemento, o mesmo autor, aponta no seguinte sentido:

“A questão do dimensionamento de recursos é absolutamente sensível. Implica

não apenas o resguardo da relação entre metas e meios (sem meios suficientes,

as metas não são alcançáveis) mas também interesse e vigília por parte dos

órgãos de controle no sentindo de exigir, e responsabilizá-los por isto, que o

gestor da parceria alcance uma negociação financeira justa e vantajosa, no

sentido de revelar a racional aplicação dos recursos públicos na persecução dos

resultados preconizados no contrato de gestão. Na prática, o dimensionamento

entre metas e meios deveria se basear no custo das ações necessárias ao alcance

das metas, mas os órgãos de controle tendem a exigir comparações descabidas

baseadas em parâmetros de mercado de custos unitários”.

Ora, essa sistemática de precificação vai totalmente de encontro ao modelo de gestão por

organização social, que tem por pedra angular a parceria e a congruência de objetivos, ou seja,

gestor público e entidade privada não estão na busca de auferir lucros e vantagens, mas estão

empreendendo esforços para consecução do mesmo objetivo, prestação de serviços sociais

dignos à população.

Ao longo destes anos, diversos estudos foram realizados para avaliação do modelo. Estes

estudos compreendem a avaliação comparativa da gestão de Unidades de Saúde, pela

Administração direta ou pela adoção de contratos de gestão com organizações sociais. Alguns

estudos se destacam neste tipo de avaliação, seja devido ao maior zelo metodológico, ou a

imparcialidade institucional do autor do estudo.

O Tribunal de Contas de Santa Catarina realizou uma análise econométrica da eficiência dos

hospitais estaduais em Santa Catarina em 2017, que tinha como objetivo principal analisar o

desempenho dos serviços de saúde prestados pelos 18 hospitais estaduais de Santa Catarina.

Existem duas formas de gestão, uma delas é feita diretamente pelo Estado e a outra por

Organizações Sociais de Saúde, através de um método estatístico denominado Análise

Page 12: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

12

Envoltória de Dados (DEA). Concluiu, que as OSS são, em média, 46,1% mais eficientes que

os hospitais geridos pela administração direta. (SANTA CATARINA. Tribunal de Contas do

Estado de Santa Catarina (TCE-SC). Análise econométrica da eficiência dos hospitais

estaduais de Santa Catarina: um comparativo entre modelos de gestão, 2017. Disponível em:

<www.tce.sc.gov.br>. Acesso em 17 de dezembro de 2019.)

Em relação ao próprio Estado do Ceará, em 2017, o Tribunal de Contas do Estado do Ceará

realizou uma auditoria com o objetivo de avaliar o modelo de Gestão empregado nas unidades

de saúde do Estado. O estudo averiguou, no âmbito da Secretaria da Saúde do Estado —

SESA e do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar - ISGH, a adoção de boas práticas de

gestão e o nível de planejamento, gestão, controle dos processos e procedimentos em

Unidades hospitalares do Estado do Ceará, visando o melhor serviço de saúde à sociedade.

(CEARÁ. Tribunal de Contas do Estado do Ceará (TCE-CE). Gestão dos serviços de saúde.

Relatório de Auditoria nº 0002/2017. Disponível em <www.tce.ce.gov.br>. Acesso em 17 de

dezembro de 2019.)

O resultado da auditoria demonstrou que, as unidades públicas avaliadas, geridas através do

modelo de Organizações Sociais, apresentaram melhores resultados do que as geridas através

da ação direta pela Secretaria de Saúde do Estado. Assim, as três unidades geridas através do

Modelo de Organização Social da Secretaria de Estado do Ceará ficaram a frente do Modelo

de administração direta.”

O Banco Mundial, em novembro de 2017, publicou um estudo sobre a Análise da eficiência e

equidade do gasto público no Brasil. Relata que a racionalização da rede de prestação de

serviços é fundamental. O estudo aponta que seria preciso adotar modelos de gestão mais

eficientes, e os ganhos de eficiência alcançados por modelo de gestão hospitalar baseados em

Organizações Sociais, poderia ser uma alternativa.

Conforme demonstrado, estudos realizados mostram ser um modelo viável e eficiente, repetir

os estudos que já foram realizados, é provável que seja uma opção, porém parece também

uma opção no mínimo razoável, utilizar estes, como embasamento para implantação do

modelo.

Concluindo, após a avaliação destes estudos, evidencia-se que a adoção da gestão de Unidade

de Saúde, através da celebração de contratos de gestão com Organizações Sociais,

devidamente qualificadas e fiscalizadas, apresenta vantagens e benefícios, quando comparada

ao modelo de Administração Direta, e pode se configurar, portanto, como modelo

extremamente útil na gestão de unidades públicas de saúde. Entretanto, é importante ter a

concepção de que uma análise de eficiência de unidades de Saúde, com perfis diferentes e que

estão em regiões diferentes do Estado, se apresenta de forma complexa e serão necessárias

outras avaliações para acompanhamento do modelo de melhor benefício para a população.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Diante das manifestações apresentadas pela Sesa/CE e pelo ISGH quanto à precariedade no

processo decisório de adoção do modelo de gestão por Organização Social, especialmente

pela inexistência de levantamentos técnicos e de custos, elaborados previamente à decisão de

adoção do modelo, que demonstrem que a vantajosidade do modelo em comparação à

prestação direta do serviço, tanto em termos de eficiência quanto de economicidade, passa-se

ao exame das argumentações relevantes trazidas pelas entidades.

Page 13: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

13

Preliminarmente, convém ressaltar que a questão da ausência de demonstração da

vantajosidade do modelo de gestão por OS adotado pela Sesa/CE já foi apontado na ação de

controle 201701550, sobre o qual a Sesa/CE, por meio do Ofício s/n, de 27.06.2018, ao tratar

da “Contratualização da gestão das Unidades de Pronto Atendimento (UPA)”, pontuou que:

“De fato há no momento uma planilha comparativa que demonstre que a contratação

de organização social seja mais vantajosa para a administração pública, mas de logo,

considerando os gastos para manutenção das unidades de saúde gerenciadas pelo

Estado do Ceará, com custeio e pessoal, e que há um défice de funcionário públicos

no quadro da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, que de logo não teríamos

como colocar para funcionar várias UPAS sem recurso humano. Sendo a contratação

legalmente permitida de organizações sociais para gerenciar as unidades.

No entanto, antes da contratação é feito um estudo de custo, com programa de

trabalho, cronograma de desembolso, quadro de pessoal e encargos sociais, custeio

de insumos com detalhamento para fins compor o Contrato de Gestão, tudo de acordo

com os preços de mercado e salários de acordo com as categorias, comprovando

assim a legalidade da contração, sendo vantajoso para administração pública, visto o

défice de servidores públicos, e a realização de concurso e licitações para o custeio

das UPAS nos levaríamos muito mais tempo e recursos, inviabilizando o

funcionamento de imediato das UPAS como planejado pelo Governo do Estado do

Ceará.

Na análise do controle interno, realizada pela CGU, em relação à manifestação apresentada

pela Sesa/CE no âmbito do relatório 201701550, ficou assentado que:

“foram firmados diversos contratos menos onerosos que o firmado entre a SESA/CE e

o ISGH para gestão do mesmo tipo de UPA (Porte III), em diferentes regiões do país

(norte, nordeste e sudeste). Dessa forma, não é possível concordar com a afirmação

do gestor de que a “vantajosidade e economicidade da gestão da saúde pelo ISGH

vem se comprovando desde seu surgimento, notadamente se mostrando de superior

qualidade frente à atuação isolada ou solitária do próprio Estado”, uma vez que a

alegada economicidade nos contratos firmados em 2013 foi refutada com a pesquisa

de preços atual demonstrada.

Registre-se novamente que a Sesa/CE não apresentou estudo que comprove a

realização de avaliação prévia dos custos do serviço contratado, assim como os

respectivos ganhos de eficiência esperados, inviabilizando análise quanto à

adequação do preço firmado. O Estado, ao pactuar contratos de gestão, que tem

natureza de convênio, visando firmar parcerias com organizações sociais para

desempenhar serviços na área de saúde, ou qualquer outra área, deve realizar um

estudo prévio, a fim de comprovar a vantajosidade e economicidade dessa

contratação, nos termos dos já citados Acórdãos 3.239/2013‐TCU‐Plenário e

352/2016-TCU-Plenário.

Quanto ao posicionamento da Sesa/CE, no âmbito do presente relatório, no sentido de que

“deve-se atender, rigorosamente, ao rol do checklist do Sistema de Controle de Contrato de

Gestão — SCCG, da Secretaria de Planejamento do Estado do Ceará – SEPLAG”, a própria

Secretaria da Saúde, por meio da Secretaria Executiva de Atenção à Saúde e

Desenvolvimento Regional - SEADE, entende que o “primeiro encaminhamento do checklist

Page 14: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

14

deve apresentar estudo que demonstre que a Administração Indireta resultará em melhor

desempenho e menor custo na prestação dos serviços à população”.

Nesse sentido, a Seplag remodelou, em 2019, a metodologia da sistemática de avaliação dos

contratos de gestão1, incorporando novos requisitos e exigências para os contratos de gestão

celebrados no âmbito do Governo do Estado do Ceará.

As novas mudanças, a serem adotadas a partir de 2020, englobam, entre outros aspectos:

“a inclusão de dois documentos obrigatórios no check list da fase de

encaminhamento para formalização dos contratos de gestão no Sistema de Controle

de Contrato de Gestão (SCCG). O primeiro é a elaboração de documento por órgãos

e entidades com estudo detalhado, fundamentando que a transferência da execução

das atividades para organizações sociais é a melhor solução e mais econômica para o

Estado, bem como uma avaliação precisa dos custos dos serviços e dos ganhos de

eficiência esperados. O outro documento é uma planilha feita pelas organizações

sociais com a memória de cálculo detalhando a estimativa de custos incorridos no

Plano de Trabalho do Contrato de Gestão”.

Percebe-se, assim, perfeito alinhamento da Seplag, com o fato já apontado no Relatório

201701550 e renovado no presente trabalho, quanto à necessidade de evidenciar, previamente

à celebração dos contratos de gestão, por meio de estudos técnicos e levantamentos de custos,

a vantajosidade do modelo em comparação à prestação direta do serviço, tanto em termos de

eficiência quanto de economicidade.

No Manual de Celebração de Contratos de Gestão, versão novembro de 20192, o item 4, ao

descrever o roteiro para celebração do contrato de gestão, estabelece que:

“A Secretaria ou órgão contratante (do Poder Executivo) inicialmente deverá realizar

Estudo Preliminar Detalhado fundamentando que a transferência da execução das

atividades para Organizações Sociais é a melhor solução e mais econômica para o

Estado, com uma avaliação precisa dos custos dos serviços e dos ganhos de eficiência

esperados”.

Assim, fica evidenciada a responsabilidade da Sesa/CE em elaborar “estudo preliminar

detalhado” demonstrando a vantajosidade da adoção do modelo de gestão por OS.

Em sua manifestação, a Sesa/CE apresentou:

“Planilha de estudo de comparação (anexa), em termos de custos, elaborada pela

Secretaria Executiva de Planejamento e Gestão Interna — SEPGI/SESA, entre a

situação de gestão segundo o regime aplicável ao Poder Público e a situação de

gestão segundo o regime aplicável à entidade privada. Assim, realizou-se o

comparativo de custo leito/dia entre os hospitais próprios da rede e aqueles sob

1https://www.seplag.ce.gov.br/2019/11/06/seplag-apresenta-nova-metodologia-da-

sistematica-de-avaliacao-dos-contratos-de-gestao/

2https://www.seplag.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/14/2019/11/Manual_Celebra%C3%A7%C3%A3o_

Contratos_de_Gest%C3%A3o_atualizadoNov2019.pdf

Page 15: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

15

gestão do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar — ISGH, com vantagem para os

contratos de gestão”.

Entretanto, a “planilha de estudo de comparação” não é capaz de preencher o requisito de

realização de “estudo preliminar detalhado” contendo “avaliação precisa dos custos dos

serviços e dos ganhos de eficiência esperados”, nos termos exigido pelo Manual de

Celebração de Contratos de Gestão da Seplag.

Primeiramente, a “planilha de estudo de comparação” carece do nível de detalhamento,

aprofundamento e precisão esperados do estudo, visto que se resume a simples planilha

comparativa de custo, não se conhecendo a memória de cálculo envolvida, bem como as

premissas adotadas na avaliação.

Em outras palavras, para o atendimento à constatação do presente relatório, bem como à

exigência do Manual de Celebração de Contratos de Gestão da Seplag, o estudo a ser

elaborado deve conter elementos que demonstrem, de modo claro e objetivo, que a adoção do

modelo de gestão por OS traz benefícios tanto em termos de custos, como em termos de

ganho de eficiência.

A planilha está baseada na parametrização dos custos dos hospitais em termos de leitos de

Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). Entretanto, tal metodologia deixa de contemplar

aspectos que não envolvem, diretamente, leitos hospitalares, como, por exemplo,

procedimentos ambulatoriais, desvirtuando o resultado da avaliação e comprometendo,

consequentemente, qualquer decisão baseada no documento.

Ainda em relação à parametrização adotada na planilha apresentada pela Sesa/CE, a Portaria

MS/GM nº 3.432, de 12.08.1998, que estabelece critérios de classificação para as UTI, ao

definir UTI como “unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou

de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com

equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e que tenham acesso a

outras tecnologias destinadas a diagnósticos e terapêutica” diferencia, a partir da publicação

do normativo, em Tipo I, II e III, evidenciando níveis de serviços, infraestrutura, mão de obra,

e, consequentemente, de custos distintos.

O Anexo da Portaria MS/GM nº 3.432/1998, no item 3, lista um conjunto de exigências de

infraestrutura física, pessoal, serviços, exames e equipamentos necessários para classificação

das unidades de UTI como Tipo III, além daquelas previstas para o Tipo II.

Em consulta às informações do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES)3

sobre a quantidade de leitos de UTI e os respectivos tipos das unidades Hospitais Regional do

Norte (HRN), Hospital Regional do Cariri (HRC), Hospital Regional do Sertão Central

(HRSC), Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Hospital de Messejana (HM), Hospital Infantil

Albert Sabin (HIAS), Hospital Geral César Cals (HGCC), Hospital São José (HSJ), Hospital

de Saúde Mental de Messejana (HSMM) e Hospital José Martiniano de Alencar (HJMA),

apontadas na planilha comparativa elaborada pela Sesa/CE, constatou-se que os hospitais

cotejados possuem portes incomparáveis, fato que pode ser evidenciado pelas quantidades e

tipos de leitos de UTI, conforme Quadro 1.

3 http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp

Page 16: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

16

Quadro 1 – Leitos de UTI Tipo II e Tipo III em cada hospital (Competência 01/2020)

UTI Tipo II UTI Tipo III

Neo1 Pediátrica Adulto UCO2 Neo1 Pediátrica Adulto UCO2

HRN 10 10 34 - - - - -

HRC - - 50 - - - - -

HRSC 10 - 30 - - - - -

HGF 30 - 46 - - - 36 -

HM - 17 39 10 - - - -

HSMM - - - - - - - -

HIAS 12 37 - - - - - -

HGCC 20 - 12 - - - - -

HSJ - - 8 - - - - -

HJMA - - - - - - - -

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp 1 UTI Neonatal 2 Unidade Coronariana

Assim, simplificar a avaliação dos custos dos serviços pelo parâmetro “leitos de UTI”,

conforme consta na planilha apresentada pela Sesa/CE, deturpa o resultado da comparação,

ainda que o documento tenha tentado considerar os outros tipos de leitos hospitalares (coluna

“Total de leitos”) por meio da ponderação “Percentual de leitos de UTI/Total de leitos da

unidade”, visto que tal iniciativa é incapaz de capturar efeitos importantes dos custos de

outros serviços, infraestrutura implantada e mão de obra ofertadas pelos hospitais, reforçando

a fragilidade técnica da avaliação como meio adequado para demonstração da vantajosidade

econômica do modelo de OS em relação à gestão dos serviços pela própria estrutura

organizacional da administração pública.

A título de exemplo, a planilha apresentada pela Sesa/CE indica o mês de janeiro de 2020

como competência das informações extraídas do CNES, no entanto, neste mês, o HRSC

possuía habilitação somente para os serviços de Cuidados prolongados – Enfermidades

neurológicas, enquanto o HGF possuía, no mesmo período, 35 (trinta e cinco) habilitações.

Dessa forma, fica evidente que a avaliação comparativa indicada pela Sesa/CE parte de

premissa equivocada, ao tentar colocar, sob a mesma escala, unidades de saúde notoriamente

de porte e perfil assistencial diferentes.

Nessa linha, corroborando com o apontamento acima, a Portaria de Consolidação nº 1, de

28.09.2017, ao tratar da Metodologia de Cadastramento e Atualização Cadastral no Quesito

Tipo de Estabelecimentos de Saúde do CNES, define, em seu Anexo XV, que o tipo de

estabelecimento de saúde “é uma classificação que possibilita a identificação da oferta de

ações e serviços pelos estabelecimentos de saúde, considerando: infraestrutura existente,

densidade tecnológica, natureza jurídica e recursos humanos”.

A classificação do tipo de estabelecimento, portanto, é resultado do enquadramento das

atividades principais e secundárias de saúde desempenhadas pela unidade, que devem

representar os serviços efetivamente ofertados e o perfil assistencial do hospital, bem como da

infraestrutura, aparato tecnológico implantado, natureza jurídica e recursos humanos

envolvidos.

Page 17: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

17

Em consulta ao CNES4, a aba Classificação do Estabelecimento contida na opção Conjunto

da ficha cadastral dos hospitais indicados na planilha comparativa apresentada pela Sesa/CE,

revelou que todas as unidades possuem como Atividade Principal “Assistência à Saúde (01)”

e “Internação (009)”.

Porém, o Grupo de Atividades Secundárias possui significativas diferenças, fato que afasta a

possibilidade de comparação direta dos nosocômios, tal como feito pela Sesa/CE, conforme

demonstrado no Quadro 2.

Quadro 2 – Atividades Secundárias das unidades da planilha indicada pela Sesa/CE

HRN HRC HRSC HGF HM HIAS HGCC HSJ HSMM HJMA

Consulta

ambulatorial X X X X X X X X X X

Apoio Diagnóstico

X X X X X X X X X X

Dispensação de

Medicamentos X X X X X X X X X X

Terapias

Especiais X X X X

Concessão,

Manutenção e

Adaptação de

OPM

X X

Assistência à

Emergências X X X X X X

Assistência

Intermediária X X X X X X X

Imunização X X X

Fonte: http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp

Conforme demonstrado no Quadro acima, tendo em vista que as unidades possuem perfis

assistenciais diversos, prestando serviços de diferentes especialidades, incorrendo, portanto,

em custos diversos, torna-se deformado o comparativo para fins de avaliação da vantajosidade

da gestão, em termos de custos, das unidades de saúde pelo modelo de OS.

Ainda na dimensão dos custos, em que pese parte dos custos envolvidos na prestação de

serviços esteja refletida nas parcelas de gastos com pessoal e Material Médico-Hospitalar

(MMH) e Medicamentos, colunas “Total Empenhado (Custeio + Pessoal) – Ano 2019”,

“Total Empenhado”, “Total Mat/Med (Curva A)” e “Mat/Med”, é incontroverso que a não

consideração de aspectos relacionados à infraestrutura, parque tecnológico instalado e

natureza jurídica compromete, de modo peremptório, o resultado do levantamento indicado

pela Sesa/CE, que parece buscar uma forma de, retroativamente, justificar a escolha pelo

modelo de OS.

Por fim, no que tange à avaliação dos custos dos serviços, como mais uma evidência da

inexistência de levantamento preliminar de custos detalhado contendo avaliação precisa dos

custos envolvidos na prestação dos serviços, conforme item específico do presente relatório,

nos contratos de gestão celebrados entre a Sesa/CE e o ISGH para a operacionalização do

HRN no período de 2013 a 2018, o valor da despesa com energia elétrica figurou como item

constante no Plano de Trabalho, compondo, portanto, o somatório dos custos para a

operacionalização do hospital. Entretanto, considerando que a Sesa/CE é imune ao pagamento

do Imposto sobre Operações relativas à Circulação de Mercadorias e sobre Prestações de

4 http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/consulta.jsp

Page 18: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

18

Serviços de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicação (ICMS), a

titularidade da fatura de energia do HRN, bem como a responsabilidade pelo seu pagamento

foi repassado para a Sesa/CE, comprovando, mais uma vez, que a secretaria não realizou

estudo preliminar detalhado incluindo avaliação precisa dos custos dos serviços, de modo a

fundamentar que a transferência da gestão do HRN para o ISGH é a melhor solução e mais

econômica para o Estado.

Por outro lado, e tão importante quanto o estudo preliminar detalhado contendo avaliação

precisa de custos, a planilha apresentada pela Sesa/CE como documento suficiente para

demonstrar a vantajosidade do modelo de gestão por OS carece de indicadores de saúde, tais

como quantidade de atendimentos (hospitalares e ambulatoriais), índice de mortalidade

hospitalar (geral, adulta e pediátrica), tempo médio de permanência (curta duração e longa

permanência) e taxa de ocupação dos centros cirúrgicos, impedindo qualquer avaliação

quanto à eficiência do modelo de gestão por OS em relação à gestão direta dos hospitais, pela

própria Sesa/CE.

Em relação à plataforma Digital Saúde Ceará, indicada pela Sesa/CE como instrumento

“para acompanhamento dos indicadores das Unidades, com o intuito de supervisionar a

produção realizada”, em consulta ao portal não se identificou nenhum documento que tenha

relação com “acompanhamento dos indicadores das Unidades”, uma vez que a navegação nas

opções da plataforma remete, quase sempre, a links do Data SUS, contendo repositório de

informações financeiras e de produção hospitalar e ambulatorial, sem o monitoramento de

indicadores formulados pela Sesa/CE, inclusive na aba “Relatórios”.

Ainda na tentativa de defender o modelo de gestão por OS adotado pela Sesa/CE, a Secretaria

alega que “no exercício de sua competência, o Gestor SUS, ao verificar a necessidade de

complementação dos serviços de saúde por insuficiência de sua rede própria, poderá

recorrer à iniciativa privada, com preferência constitucional para as entidades filantrópicas

ou sem fins lucrativos, observadas as diretrizes do sistema, mediante contrato de direito

público ou convênio (art. 199, §1º, CF/88)”.

Todavia, o dispositivo constitucional invocado pela Sesa/CE não guarda relação com o

modelo de gestão por OS, uma vez que trata complementaridade do Sistema Único de Saúde

pela iniciativa privada, por meio de contratos ou convênios, com preferência pelas entidades

filantrópicas e sem fins lucrativos. Vale dizer, o mandamento da Carta Magna disciplina a

possibilidade do SUS recorrer às unidades particulares de saúde como forma de

complementar os serviços públicos de saúde, celebrando contratos ou convênios,

preferencialmente com entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. O modelo de gestão de

unidades públicas de saúde por OS, ainda que formalizado em contratos de gestão, não guarda

qualquer relação com a complementaridade do SUS, visto que no modelo de gestão por OS há

transferência do gerenciamento das unidades de saúde para entidades qualificadas como OS,

não havendo a contratualização de serviços complementares ao SUS, como prevê a regra

constitucional.

O entendimento fixado no parágrafo anterior também é válido para a argumentação da

Sesa/CE em relação as previsões da Portaria GM/MS nº 1.034, de 05.05.2010, e da Portaria

GM/MS nº 3.410/, de 30.12.2013, uma vez que os normativos tratam de aspectos relacionados

à contratualização de unidades para oferta de serviços complementares.

Tratando ainda da ausência de estudo, a Sesa/CE entende que “não justifica que o serviço não

esteja sendo prestado a contento por mera presunção, por suposta ausência de estudo técnico

Page 19: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

19

prévio e de planilha de custos como instrumentos de apoio à decisão pela adoção do modelo

de gestão por Organização Social”. Para a Secretaria, “a suposta ausência de estudos mais

acurados acerca da vantagem econômica dessa forma de gestão não basta, tampouco, para

que se equipare a opção do Estado à prática ilegal ou de má-fé”. A alegada “mera

presunção” de que os serviços não estivessem sendo prestados a contento foi, em certa

medida, confirmada, por exemplo, pela grande quantidade de equipamentos hospitalares sem

utilização no HRN, havendo, inclusive itens ainda encaixotados desde a inauguração da

unidade, em 2013.

Além disso, no entendimento da Sesa/CE, “ao optar por solução que, à primeira vista, reduz

a necessidade de contratação de novos profissionais da saúde como servidores públicos ou

terceirizados, o Estado não desborda de suas competências legais; mas antes, efetua opção,

nos limites da autonomia que a Constituição lhe assegura, sujeita antes ao controle político

por parte dos administrados eleitores e usuários dos serviços”.

Tal posicionamento parece confundir ilegalidade com ineficiência. Os atos e contratos podem

ser revestidos de legalidade, porém eivados de ineficiência. O presente relatório não apontou a

existência de atos ilegais. O que está exaustivamente aqui demonstrado são atos ineficientes

praticados pela Sesa/CE decorrentes, dentre outros, da ausência de estudo preliminar

detalhado contendo avaliação precisa dos custos dos serviços a serem transferidos para a OS.

Assim, a existência dos documentos exigidos pela legislação pertinente, tais como Descrição

do Serviço, Sistemática de Pagamento (Cronograma de Desembolso), Sistemática de

Avaliação (Metas de Produtividade), e Plano de Trabalho não tem o condão de transformar o

modelo de gestão por OS em algo econômico e eficiente, aspectos que vão além do mero

cumprimento dos dispositivos legais.

Por fim, ainda que a Sesa/CE tenha afirmado que “no caso em tela, a Administração

consignou como mais eficiente para o interesse público a prestação de serviços de forma

cooperativa”, apontando a simples existência de Comissão de Avaliação do contrato de

gestão, como elemento garantidor da eficiência, o presente relatório evidenciou, de forma

robusta, conforme apontado no item 2.1.4, que a atuação da Comissão de Avaliação,

incumbida de acompanhar a execução dos serviços e avaliar o atingimento das metas

pactuadas, é deficiente, visto que se restringe à mera análise de dados que foram apresentados

pela própria OS contratada, quando deveria ter acessado os sistemas informatizados utilizados

pela contratada a fim de confirmar, por meio de amostragem ou outro método adequado, os

dados apresentados, considerando que os Contratos de Gestão pactuados com organizações

sociais são contratos pautados por resultados a serem aferidos por metas, tanto quantitativas

quanto qualitativas.

Para além da iniciativa valorosa da Seplag de exigir a elaboração de estudo preliminar

detalhado contendo avaliação precisa dos custos, a Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, que

instituiu o Programa Estadual de Incentivo às Organizações Sociais, carece de

regulamentação por meio de Decreto Estadual, com o detalhamento das regras estabelecidas

na Lei Estadual, inclusive quanto à exigência de levantamentos técnicos e de custos.

Nesse sentido, o Decreto Federal nº 9.190, de 01.11.2017, que regulamentou a Lei Federal nº

9.637, de 15.05.1998, que dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais

e a criação do Programa Nacional de Publicização, ao tratar da decisão de publicização, fixou

em seu art. 7º, § 1º, inciso IV que:

Page 20: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

20

Art. 7º A proposta de publicização das atividades de que trata o art. 1º da Lei nº

9.637, de 1998, será encaminhada pelo Ministro de Estado supervisor da área ao

Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão, devidamente justificada, e

explicitará as razões que fundamentam a conveniência e a oportunidade da opção

pelo modelo das organizações sociais, observado o disposto no art. 4º do Decreto nº

6.944, de 21 de agosto de 2009.

§ 1º A fundamentação de que trata o caput conterá todas as informações pertinentes à

tomada de decisão, entre as quais:

(...)

IV - a demonstração, em termos do custo-benefício esperado, da absorção da

atividade por organização social, em substituição à atuação direta do Estado,

considerados os impactos esperados a curto, médio e longo prazo; (grifo nosso)

Percebe-se, assim, a nítida preocupação da Administração Pública Federal com a garantia de

ganho de economia e eficiência no momento da tomada de decisão pelo modelo de gestão por

OS.

Outros entes políticos também buscaram, dentro de suas competências, normatizar a exigência

da demonstração da vantajosidade do modelo de gestão por OS previamente à decisão pela

sua adoção. Como exemplo cita-se o Decreto Estadual nº 8.890, de 21.01.2004, por meio do

qual o Estado da Bahia regulamentou a legislação que trata dos programas de publicização,

contendo determinação expressa quanto à realização de estudos.

Entende-se, portanto, haver lacuna normativa a ser preenchida pelo Estado, em primeiro

lugar, pela edição de decreto regulamentador da Lei Estadual nº 12.781/97, disciplinando

regras e instrumentos de acompanhamento e fiscalização pautados na eficiência, na

economicidade, na probidade, na impessoalidade e na indisponibilidade do interesse público,

seja na escolha da entidade, seja na celebração da parceria, seja na gestão dos recursos.

Faz-se necessário, ainda na seara da realização de estudo preliminar detalhado, mencionar que

a Sesa/CE informou, em novembro de 2020, estar em curso “levantamento para saber o valor

de custo para gerir cada hospital”, necessário para apoiar as atividades que seriam

desenvolvidas pela recém-criada Fundação de Saúde do Ceará (Funsaúde).

Diante do Ofício nº 1816/2021/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 11.02.2021, que instou a

apresentação dos resultados do estudo citado, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº

2021/0872, de 12.03.2021, a Sesa/CE pontuou que “o estudo/levantamento indicado tem o

propósito de apurar as ‘informações’ quantitativas e qualitativas da Força de Trabalho dos

hospitais a serem transferidos pela SESA à Funsaúde, sendo que as prioridades definidas

foram as duas unidades hospitalares a serem contratualizadas, via Contrato de Serviço com a

Fundação, a curto prazo”. Salienta que “o estudo em questão tem natureza de cunho interno,

com vistas a balizar atos de gestão necessários à consecução da política de saúde do Estado”

e arremata afirmando que “não há que se falar em estipulação de prazos para que o Estado

conclua estudo/análises de atos concernentes à gestão de seus próprios serviços”. (grifo

nosso)

Desse modo considerando que a Sesa/CE não disponibilizou qualquer estudo preliminar

relevante dos custos de suas unidades hospitalares, mesmo após decorrido diversos anos da

publicização de diversas unidades de saúde, sob alegação que são documentos de natureza

Page 21: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

21

interna da secretaria, não há como se comprovar que as transferências dessas unidades

ocorreram somente após realização da avaliação precisa dos custos dos serviços.

Por fim, em sua manifestação, a Sesa/CE pontua ainda questões relacionadas à má-fé, burla à

norma jurídica, isonomia, moralidade pública, enriquecimento ilícito e prejuízo ao erário.

Nesse sentido, convém esclarecer que o objetivo da ação de controle realizada pela CGU é

agregar valor aos processos internos da Sesa/CE que envolvam aplicação de recursos públicos

federais, oportunizando a adoção de medidas voltadas para a melhoria da gestão pública na

área da saúde.

Passa-se, a seguir, ao exame das alegações trazidas pelo ISGH, na qualidade de OS contratada

para gerir o HRN, focando somente naquilo que é relevante.

Em sua manifestação, o ISGH, de início, faz um breve histórico sobre o surgimento do

modelo de gestão por OS, resgatando o processo de qualificação da entidade como

Organização Social no âmbito do Estado do Ceará.

Quanto à necessidade de estudo preliminar detalhado, o ISGH tenta defender sua ausência

pela “relação de parceria e fomento existente entre Administração Pública e a entidade

qualificada como organização social”, bem como na “dificuldade de dimensionamento

unitário de custos, de unidades de saúde complexas, de diferentes parâmetros clínicos, e que

ofertam atendimentos nas mais diversas áreas médicas e hospitalares”.

Quanto ao primeiro argumento, o eventual êxito na relação de parceria não deve, em nenhuma

hipótese, prescindir, entre outros, dos princípios da impessoalidade, economicidade e

eficiência, sob pena de inversão na busca pela realização do interesse público. A confiança

alegada pelo ISGH não é requisito legal para celebração de nenhum dos instrumentos

jurídicos de parceria entre o poder público e a iniciativa privada, englobando, inclusive, os

contratos de gestão do modelo de gerenciamento por OS.

Alçar a confiança como requisito ou elemento suficiente para garantir a vantajosidade do

modelo de gestão por OS torna subjetiva a tomada de decisão, colidindo frontalmente com a

impessoalidade.

Nesse sentido, o Decreto-Lei nº 4.657, de 04.09.1942, intitulada de Lei de Introdução ao

Direito Brasileiro (LINDB), com redação dada pela Lei Federal nº 12.376, de 30.12.2010 e

alterada pela Lei Federal nº 13.655, de 25.04.2018, preconiza que:

Art. 20. Nas esferas administrativa, controladora e judicial, não se decidirá com base

em valores jurídicos abstratos sem que sejam consideradas as consequências práticas

da decisão. (Incluído pela Lei nº 13.655, de 2018)

Parágrafo único. A motivação demonstrará a necessidade e a adequação da medida

imposta ou da invalidação de ato, contrato, ajuste, processo ou norma administrativa,

inclusive em face das possíveis alternativas. (Incluído pela Lei nº 13.655, de 2018)

A confiança, portanto, é um valor abstrato ao gestor público, cabendo a este, nos termos da

LINDB considerar aspectos práticos no processo de tomada de decisão diante de possíveis

alternativas, como é o caso da gestão de unidades de saúde, que pode ser exercida, entre

outras formas e modelos, por consórcios públicos, parcerias público-privadas (PPP) e pelos

Page 22: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

22

próprios órgãos e entidades da administração pública estadual (secretarias, autarquias,

fundações públicas, empresas públicas, etc).

No trecho da obra “Organizações Sociais após a decisão do STF na ADI 1923/2015”, citada

pelo ISGH em sua manifestação, há nítido alinhamento com o entendimento exposto pela

CGU, conforme a seguinte passagem:

“A questão do dimensionamento de recursos é absolutamente sensível. Implica não apenas o

resguardo da relação entre metas e meios (sem meios suficientes, as metas não são

alcançáveis) mas também interesse e vigília por parte dos órgãos de controle no sentindo de

exigir, e responsabilizá-los por isto, que o gestor da parceria alcance uma negociação

financeira justa e vantajosa, no sentido de revelar a racional aplicação dos recursos públicos

na persecução dos resultados preconizados no contrato de gestão”.

Vale dizer, o posicionamento do autor corrobora com o fato apontado pela CGU, no sentido

de que a parceria deve-se mostrar vantajosa, sob pena de responsabilização do gestor que

decidiu pelo modelo, sem fundamentação para garantir que o modelo adotado é vantajoso

para o Estado, tanto em termos econômicos (de custos) como no aspecto da eficiência dos

serviços prestados.

Na constatação em comento, ao tratar da precariedade no processo decisório de adoção do

modelo de gestão por Organização Social, questionou-se a ausência de “prévia realização de

estudos técnicos e elaboração de planilha de estimativas de custos”, sem exigência de

detalhamento dos custos unitários, como apontado no trecho juntado pelo ISGH.

Se a OS é capaz de montar e propor um Plano de Trabalho, contendo o detalhamento das

despesas operacionais dos serviços a serem prestados, com os respectivos valores de custeio, e

a Secretaria contratante acata a proposta e formaliza o contrato de gestão, é de se imaginar

que a Pasta realize exame de aceitabilidade do Plano de Trabalho, cotejando os custos

propostos com algum parâmetro previamente estabelecido (por exemplo, extraído do estudo

preliminar detalhado elaborado pela Secretaria interessada, contendo avaliação precisa dos

custos), sob pena de se estar assinando verdadeiro “cheque em branco”, visto que não se

conhece os custos envolvidos na prestação dos serviços transferidos à OS.

Segundo Janaína Schoenmaker, na obra Controle das Parcerias entre o Estado e o Terceiro

Setor pelos Tribunais de Contas (Belo Horizonte: Fórum, 2011), citando Emerson Gabbardo5:

“A partir da conjugação dos dispositivos constitucionais que tratam da eficiência, e

não somente do art. 37, que Paulo Modesto extrai seu amplo “conceito” do princípio

da eficiência, que consiste na exigência jurídica, imposta à administração pública e

àqueles que lhe fazem as vezes ou simplesmente recebem recursos públicos de

subvenção e fomento, de atuação idônea, economicamente satisfatória na realização

das finalidades públicas que lhe foram confiadas por lei ou por ato ou contrato de

direito público”.

A obra supracitada, recorrendo aos ensinamentos de José Roberto Pimenta Oliveira6:

5 GABARDO, Emerson. Princípio Constitucional da eficiência administrativa. São Paulo: Dialética, 2002, p.

112. 6 OLIVEIRA, José R. P. Improbidade administrativa e terceiro setor. Belo Horizonte: Fórum, 2008, p. 166

Page 23: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

23

“A utilização do terceiro setor para desempenho de atividade administrativa está

constitucionalmente subordinada à observância in concreto do princípio da eficiência

e da eficácia (art. 37-caput) e sua vertente de economicidade (art. 70-caput), não

podendo, em qualquer área, descaracterizar a responsabilidade estatal originária na

realização dos cometimentos a cargo do Estado. Sem motivação cabal da

economicidade do vínculo jurídico-administrativo, é ilegítima qualquer transferência

de atribuições administrativas”.

Ora, essa sistemática de precificação vai totalmente de encontro ao modelo de gestão por

organização social, que tem por pedra angular a parceria e a congruência de objetivos, ou seja,

gestor público e entidade privada não estão na busca de auferir lucros e vantagens, mas estão

empreendendo esforços para consecução do mesmo objetivo, prestação de serviços sociais

dignos à população.

Quanto ao estudo realizado pelo Tribunal de Contas de Santa Catarina, apresenta-se, por outro

lado, levantamento realizado pelo Tribunal de Contas do Estado de São Paulo no âmbito do

processo TCA-15808/026/11, que trata das Contas do Governador, onde foram comparados

seis estabelecimentos hospitalares estaduais com modelos de gestão diferentes (Administração

direta e Organização Social de Saúde). Como conclusão, o estudo apontou que os indicadores

de recursos humanos, qualidade, eficiência técnica e de produção e produtividade

ambulatorial dos hospitais geridos pela própria Administração Pública apresentaram índices

melhores em relação aos parâmetros dos hospitais gerenciados por OS, e que o prejuízo

econômico dos hospitais administrados pelo próprio poder público foi menor.

Conforme o Ministério Público de Contas do Estado de São Paulo7,“é necessário

desmistificar, aprioristicamente, a crença da administração particular como norteadora

absoluta de padrão de qualidade e eficiência e partir para análise fática dos dados concretos

de cada atuação específica”.

Como conclusão, o Parquet de Contas assevera que “Coletivamente pagamos mais caro e não

entregamos para a população ações e serviços públicos de saúde de boa qualidade,

sobretudo, porque planejamos mal”. SANTA CATARINA. Tribunal de Contas do Estado de Santa Catarina

(TCE-SC). Análise econométrica da eficiência dos Em relação à auditoria realizada pelo Tribunal de Contas do Estado do Ceará, vale registrar

que o julgamento do Processo n° 18955/2019-0, cujo objeto é a Prestação de Contas Anual do

Fundo Estadual de Saúde (FUNDES) referente ao exercício financeiro de 2018. O Certificado

nº 284/2019 da Diretoria de Contas de Gestão Estadual I apontou trinta e oito ocorrências,

merecendo destaque a de número 16: Doações em medicamentos, materiais médico-

hospitalares e pagamento de despesas com energia elétrica já previstas em Contrato de

Gestão.

O documento registra que foram constatadas despesas no montante de R$ 4.381.586,69,

referente à energia elétrica de janeiro de 2018 a junho de 2018 das Unidades de Pronto

Atendimento e Hospitais gerenciadas pelo ISGH, concluindo que as despesas com

medicamentos, materiais médico-hospitalares e energia elétrica já estão previstos nos Planos

de Trabalho dos referidos Contratos de Gestão, item “INSUMOS”, não haveria necessidade

da realização dessas despesas, e levando a equipe técnica da Corte de Contas Estadual a

apontar indícios de pagamento ao ISGH em duplicidade com os referidos gastos.

7 http://www.mpc.sp.gov.br/wp-content/uploads/2019/10/Pleito-de-revisa%CC%83o-dos-processos-de-

prestac%CC%A7o%CC%83es-.pdf

Page 24: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

24

Em conclusão à presente análise das manifestações apresentadas pela Sesa/CE e pelo ISGH

quanto à precariedade no processo decisório de adoção do modelo de gestão por Organização

Social, entende-se demasiadamente demonstrada que a ausência de estudo preliminar

detalhado contendo avaliação precisa dos custos torna a adoção do modelo de gestão por OS

no âmbito da Sesa/CE medida temerária, tendo em vista que não há demonstração da

vantajosidade em termos de custos e eficiência, o que pode resultar em serviços mais onerosos

e de pior qualidade, contrariando o que se espera da Sesa/CE como entidade aplicadora de

recursos públicos, pautando o processo de transferência da gestão das unidades de saúde para

a OS em criterioso e transparente planejamento estatal, bem como na firme obediência aos

critérios técnicos e aos princípios constitucionais basilares. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.3. Prestação de Serviços sem respaldo contratual.

Fato:

Em análise aos treze Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, no período de

2017 a 2019, verificou-se que os mesmos têm vigência a partir de 1º de janeiro de cada ano;

no entanto, os termos contratuais são assinados posteriormente com data retroativa, conforme

a seguir discriminado:

Tabela 2 – Assinatura de Contrato de Gestão posterior à vigência

Unidade

Contrato

Nº Data de

Assinatura (A)

Início da

Vigência (B)

Diferença em Dias

(A – B)

HWA

01/2017 27.01.2017 01.01.2017 26

01/2018 01.02.2018 01.01.2018 31

01/2019 07.02.2019 01.01.2019 37

HRC

02/2017 27.01.2017 01.01.2017 26

02/2018 01.02.2018 01.01.2018 31

02/2019 07.02.2019 01.01.2019 37

HRN

03/2017 27.01.2017 01.01.2017 26

03.2018 01.02.2018 01.01.2018 31

03/2019 07.02.2019 01.01.2019 37

HRSC 04/2019 07.02.2019 01.01.2019 37

UPAS Estado

04/2017 27.01.2017 01.01.2017 26

04/2018 01.02.2018 01.01.2018 31

05/2019 07.02.2019 01.01.2019 37

Fonte: Contratos de Gestão disponibilizados no sítio isgh.org.br.

Legenda:

HWA – Hospital Waldemar Alcântara

HRC – Hospital Regional do Cariri

HRN – Hospital Regional Norte

HRSC – Hospital Regional do Sertão Central

UPAS – Unidades de Pronto Atendimento

O lapso temporal decorrido entre o fim da vigência do Contrato de Gestão do ano anterior e o

início da vigência do Contrato de Gestão do exercício seguinte constitui prestação de serviços

sem respaldo contratual, pondo em risco a segurança jurídica dos serviços prestados, ao tempo

em que se evidencia fragilidade de planejamento do órgão contratante, uma vez que antes do

término do contrato, a contratante já tem conhecimento prévio de que a prestação de serviços

será continuada, no entanto, não celebra tempestivamente o novo contrato para o ano

subsequente.

Page 25: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

25

Questionados sobre o assunto, a Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC/SESA nº

2019/3282 de 16.09.2019:

“...a Secretaria da Saúde deu prosseguimento a contratação do Instituto de Saúde e Gestão

Hospitalar – ISGH quando o Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal – COGERF,

que disciplina seu funcionamento, autorizou no dia 23 de janeiro de 2019 a liberação de

recursos, por meio da Deliberação nº 03/2019, onde, inicialmente constava sua Dispensa de

Licitação publicada no Diário Oficial no dia 7 de Fevereiro de 2019 tendo referido Contrato

de Gestão sido assinado e publicado no Diário Oficial do dia 12 de fevereiro de 2019.

Cumpre destacar que o HRN presta serviços em alta complexidade aos usuários do Sistema

Único de Saúde – SUS por demanda espontânea no pronto atendimento ou referenciado pela

Central de Regulação do Estado do Ceará. Atendendo durante vinte e quatro horas com

recursos humanos e técnicos necessários.

...

Desta forma, o processo de contratação seguiu todos os trâmites legais, dando continuidade

aos serviços pactuados em contrato anterior, que, embora celebrado no mês de fevereiro,

devido aos trâmites de liberação de recursos, teve seus efeitos retroativos iniciando em 1º de

janeiro, já que o contrato anterior se encerrou em 31 de dezembro de 2018. É importante

salientar que não houve prejuízos aos cofres públicos.

...”

De acordo com a Sesa/CE o COGERF somente autorizou a liberação de recursos para a

celebração de Contratos de Gestão em 23.01.2019. No entanto, considerando as atribuições do

comitê, torna-se imprescindível que o assunto seja deliberado tempestivamente pelo

colegiado, especialmente pelo fato da previsibilidade da vigência dos Contratos de Gestão

com o ISGH e a continuidade dos serviços prestados pelo instituto.

A formalização dos Contratos de Gestão visa assegurar, dentre outras coisas, o exercício da

fiscalização sobre os serviços prestados, e a celebração de contrato em momento posterior à

sua vigência fragiliza a segurança jurídica das partes e o objeto contratado, contrariando os

ditames legais pertinentes e evidenciando a realização de despesas sem cobertura contratual.

Por outro lado, não se pode perder de vista que terminada a vigência do contrato do exercício

anterior, referido contrato se encontra extinto, e assim não produz mais seus efeitos jurídicos.

Dessa forma, restou evidenciado que durante o lapso temporal indicado no quadro anterior, os

serviços foram prestados sem amparo contratual. #/Fato##

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:

“32. O relatório de auditoria em apreço assinala para irregularidade decorrente de sucessivos

lapsos sem cobertura contratual, no início da vigência de cada um dos instrumentos

contratuais firmados.

33. Sobre o assunto, inicialmente, vale relembrar os termos do Ofício GABSEC/SESA nº

2019/3282:

“(...) a Secretaria da Saúde deu prosseguimento a contratação do Instituto de Saúde e

Gestão Hospitalar — ISGH quando o Comitê de Gestão por Resultados e Gestão

Fiscal — COGERF, que disciplina seu funcionamento, autorizou no dia 23 de

Janeiro de 2019 a liberação de recursos, por meio da Deliberação nº 03/2019, onde,

inicialmente constava sua Dispensa de Licitação publicada no Diário Oficial no dia 7

Page 26: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

26

de fevereiro de 2019 tendo referido Contrato de Gestão sido assinado e publicado no

Diário Oficial do dia 12 de fevereiro de 2019.

Cumpre destacar que o HRN presta serviços em alta complexidade aos usuários do

Sistema Único de Saúde — SUS por demanda espontânea no pronto atendimento ou

referenciado pela Central de Regulação do Estado do Ceará. Atendendo durante vinte

e quatro horas com recursos humanos e técnicos necessários.

Desta forma, o processo de contratação seguiu todos os trâmites legais, dando

continuidade aos serviços pactuados em contrato anterior, que, embora celebrado no

mês de fevereiro, devido aos trâmites de liberação de recursos, teve seus efeitos

retroativos iniciando em 1º de janeiro, já que o contrato anterior se encerrou em 31

de dezembro de 2018 (..)”.

34. In casu, cuida-se a espécie de prestação de serviços de saúde necessários à

operacionalização da gestão pública, cuja continuidade mostrou-se imprescindível para

conferir vigência à prestação da integralidade dos serviços afetos ao Executivo Estadual.

35. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. LICITAÇÃO E CONTRATOS

ADMINISTRATIVOS. MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE INFORMÁTICA.

MUNICÍPIO DE SERAFINA CORREA. PRINCÍPIO DA SUPREMACIA DO

INTERESSE PÚBLICO E PRINCÍPIO DA CONTINUIDADE NO SERVIÇO

PÚBLICO. 1. Hipótese em que o contrato de prestação de serviço de informática

para gestão pública firmado pelas partes findou pela fluência do prazo, e não pôde

ser prorrogado em razão da aplicação de penalidade à agravante. Pretensão de

reforma da decisão antecipatória, que determinou a continuidade dos serviços, que

não merece guarida. 2. A paralisação do serviço de informática do Município

implicaria na supressão completa do serviço público pela ausência de acesso aos

dados informatizados (fichas, rol de contribuintes, lista de fornecedores, nominata de

funcionários, notas de despesas, notas fiscais, etc.), justificando, portanto, a

continuação do serviço concedido a particular, pelo prazo de 60 dias, a contar do

término do contrato, com à respectiva contraprestação. Observância do Princípio da

Supremacia do Interesse Público e da Continuidade no Serviço Público. 3. Todavia,

para que a agravante possa cumprir a determinação do juízo de primeiro grau, em

sede de antecipação de tutela, deverá o ente municipal perfazer as suas obrigações

dispostas nas cláusulas do item 2.5 do contrato administrativo, mormente no que

concerne à disponibilização de acesso ao seu servidor, banco de dados e estações de

trabalho, através do fornecimento das respectivas senhas à agravante, pelo período

que perdurar a continuidade do serviço prestado ao Município.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. (Agravo de

Instrumento Nº 70076137116, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS,

Relator: Ricardo Torres Hermann, Julgado em 28/03/201 8)

36. A formalização dos Contratos de Gestão no âmbito do Estado, necessita de prévia

autorização de liberação de recursos por parte da COGERF. Esta somente ocorre no início de

cada exercício financeiro.

37. Soma-se a isso o fato de que a execução orçamentária e outras providências de cunho

administrativo-financeiras encontram maiores entraves operacionais no início de cada

exercício.

38. A fim de superar tais lacunas, como alternativa definitiva, a solução viabilizada pela

SESA, desde as contratações celebradas em 2019, foi a fixação de vigência dos contratos de

gestão de modo que estes não mais findem em dezembro, afastando assim o problema

identificado pela CGU na ocasião. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Page 27: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

27

Análise do Controle Interno:

De acordo com as informações apresentadas pela Sesa/CE, a providência adotada para

regularizar os recorrentes interstícios de tempo sem cobertura contratual foi firmar os novos

contratos com vigência final em março do exercício seguinte, informação esta confirmada

mediante consulta aos contratos de gestão pactuados entre Sesa/CE e ISGH, inclusive o CG nº

03/2020, firmado para gestão das ações e serviços de saúde do HRN e com vigência de

janeiro de 2020 a março de 2021. Dessa forma, consideram-se satisfatórias as providências

adotadas pela Sesa/CE para regularizar o assunto.##/AnaliseControleInterno#

##/AnaliseControleInterno##

2.1.4. Deficiência na atuação da Comissão de Avaliação dos Contratos de Gestão

firmados pela Sesa/CE para gestão do HRN.

Fato:

A Lei nº 12.781/1997, que instituiu o Programa Estadual de Incentivo às Organizações

Sociais, modificada, respectivamente, pelas Leis nº 15.356/2013 e 15.408/2013, estabelece,

no artigo 10º, que a execução dos Contratos de Gestão será fiscalizada e avaliada por

Comissão de Avaliação composta por três representantes do órgão ou entidade supervisora da

área da atividade fomentada, designados por ato formal do Secretário de Estado ou autoridade

competente.

Nesse contexto, é importante mencionar que são incumbências da Comissão de Avaliação, o

acompanhamento das metas estabelecidas no Contrato de Gestão; a competência para requerer

a qualquer momento a apresentação de relatório pertinente à execução do contrato, que

demonstre o comparativo das metas propostas e alcançadas; avaliação dos relatórios

apresentados pela Organização Social; assim como comunicar ao Secretário de Estado, ao

Tribunal de Contas e ao Ministério Público, as irregularidades ou ilegalidades de que tiver

conhecimento, envolvendo a utilização de recursos ou bens de origem pública pela

Organização Social.

A Secretaria de Planejamento e Gestão do Ceará (Seplag/CE) editou, em março de 2018, o

Manual de Sistemática de Avaliação dos Contratos de Gestão, destinados a todas as

secretarias estaduais, no qual orienta que

“Os resultados atingidos com a execução do Contrato de Gestão devem ser analisados,

periodicamente, por Comissão de Avaliação, indicada pela autoridade supervisora da área

correspondente, composta por especialistas de notória capacidade e adequada qualificação.

A Comissão deve encaminhar à autoridade supervisora relatório conclusivo sobre a

avaliação procedida. A missão dessa Comissão é monitorar a execução do Contrato de

Gestão. Portanto, suas atividades não devem se restringir apenas à emissão de um simples

relatório conclusivo final, já que o monitoramento legalmente previsto implica em um

acompanhamento permanente e em avaliações parciais frequentes. Ela deve se aparelhar

com recursos necessários para esse mister (grifo nosso).

Também acrescenta, no item referente à avaliação, que:

“Nesta ocasião a Comissão tomará como base de julgamento o Relatório de

Acompanhamento de execução do Contrato elaborado pela Organização Social. Este

relatório deverá ser composto por uma amostra comprobatório da efetiva implementação das

metas (ex.: fotos, listas de frequência, avaliação de cursos efetuadas pelos alunos, folders de

Page 28: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

28

divulgação e etc). Todavia, os membros da Comissão, se assim acharem necessário, poderão

visitar a Organização Social contratada, para verificar in loco a realização das metas.”

Sob essa perspectiva, em todos os Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH

para gestão do HRN há a obrigatoriedade de “constituir Comissão de Avaliação, composta

por representantes da CONTRATANTE que se reunirá, trimestralmente, para avaliação do

cumprimento das metas e das ações relacionadas a este CONTRATO”. As metas de

produtividade, pormenorizadas no item 2.1.6 deste Relatório, são: número de saídas

hospitalares, número de procedimentos cirúrgicos, número de atendimentos ambulatoriais,

garantia de classificação de risco e implementação de programa de qualidade hospitalar.

A Comissão de Avaliação, referente ao Contrato atual nº 3/2019, foi nomeada em 07.02.2019

por meio da Portaria nº 132/2019. Incialmente, a Comissão era presidida pela servidora CPF

***.644.263-**, que ocupa o cargo de Diretora do Hospital de Saúde Mental de Messejana.

Na composição inicial, atuavam como membros da Comissão o médico intensivista CPF

***.873.503-** e o Agente de Administração da Sesa/CE CPF nº ***.744.423-**. Em

04.07.2019, foi publicada no Diário Oficial do Estado (DOE) a Portaria nº 961, que deu nova

formação à Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão nº 03/2019, designando como

presidente o médico intensivista CPF ***.873.503-**, e, como membros, o Agente de

Administração da Sesa/CE CPF nº ***.744.423-** e a Enfermeira da Sesa/CE CPF ***.

.208.403-**.

Cumpre destacar que o médico intensivista CPF ***.873.503-**, que atuou como membro da

Comissão de Avaliação e, atualmente, é presidente da Comissão, foi empregado do ISGH no

período de dezembro de 2010 a junho de 2015, conforme informações extraídas da Relação

Anual de Informações Sociais (Rais).

Observou-se ainda que, na mesma data, 07.02.2019, os mesmos servidores foram nomeados

para compor as Comissões de Avaliações referentes aos demais contratos firmados com o

ISGH: Contratos de Gestão nº 01/2019 (Hospital Geral Dr. Waldemar de Alcântara –

HGWA), 02/2019 (Hospital Regional do Cariri – HRC), 04/2019 (Hospital Regional do

Sertão Central – HRSC), 05/2019 (Unidades de Pronto Atendimento – UPA). Ou seja, a

mesma Comissão avaliará todos os Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH.

Especificamente, quanto ao HRN, a referida Comissão emitiu, em 12.06.2019, a avaliação do

1º trimestre de 2019, referente às metas pactuadas no Contrato de Gestão nº 3/2019, tendo

assinado o Relatório a presidente da Comissão e apenas um de seus membros.

Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/27 foi agendada entrevista com

todos os integrantes da Comissão de Avaliação designados pela Portarias nº 132/2019, de

07.02.2019, e pela Portaria nº 961/2019, de 04.07.2019, para avaliar os procedimentos

adotados para avaliação dos Contratos de Gestão. A seguir um breve relato das informações

coletadas nas entrevistas.

Na ocasião, a presidente da Comissão de Avaliação, CPF ***.644.263-**, informou que

desde a alteração de sua composição, promovida pela Portaria nº 961/2019, não estava mais

presidindo a referida Comissão, mas que era presidente no período de avaliação referente aos

meses de janeiro a março de 2019.

Informou ainda que participou no período de 2007 a 2011 como membro de outra Comissão

de Avaliação de Contratos de Gestão do Hospital Geral Waldemar de Alcântara (HGWA), e

Page 29: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

29

no período de 2017 a 2019 (1º trimestre) atuou como membro e/ou presidente da Comissão de

Avaliação dos contratos firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, tendo indicado que houve

mudança na metodologia de avaliação, uma vez que quando participava como membro da

Comissão de Avaliação do HGWA realizava inspeções periódicas in loco.

Acrescentou que quando voltou a atuar na Comissão de Avaliação, a partir de 2017, os

membros não realizavam inspeções nas unidades, nem mesmo nas situadas em Fortaleza

(UPAS e HGWA), passando a realizar o cotejamento entre os dados apresentados por meio de

Ofício encaminhado pelo ISGH e as metas pactuadas no Contrato de Gestão, e que o ISGH

envia mensalmente as informações à Sesa/CE, que as consolida trimestralmente. Ademais,

mencionou que não tem acesso aos sistemas informatizados do ISGH, como o AR Vitae, mas

que, se necessário, pode solicitar as informações, bem como informou que as reuniões para

avaliações trimestrais duravam um turno de cerca de quatro horas.

Passando ao membro da Comissão, CPF nº ***.744.423-**, o mesmo informou que exerce

suas atividades laborais atuando como agente administrativo na Coordenadoria Financeira da

Sesa/CE (Cofin) e que nunca havia atuado antes como membro ou presidente de Comissão de

Avaliação, sendo essa a sua primeira atuação.

O entrevistado informou que realiza a avaliação confrontando as metas pactuadas com as

metas apresentadas formalmente pelo ISGH, ao tempo que indicou não ter conhecimento do

Manual de Sistemática de Avaliação dos Contratos de Gestão da Seplag/CE, que não sabia

informar a periodicidade que os dados do Contrato de Gestão eram apresentados à Sesa/CE e

que nunca realizou inspeções in loco no HRN.

De igual modo ao membro anterior, também informou não ter acesso aos sistemas

informatizados (Unisus, AR Vitae, SIASUS), mas entende que, se necessário, pode solicitar

tais informações aos setores responsáveis.

Por outro lado, diferentemente dos outros entrevistados, mencionou que a Comissão se reúne

somente por ocasião da verificação das metas e que emprega de uma a duas horas para

realização da avaliação, enquanto aqueles informaram utilizar de três a quatro horas para

realização da avaliação.

Ressalta-se que o ex-membro e atual presidente da Comissão, médico intensivista CPF nº

***.873.503-**, não compareceu à entrevista agendada, embora tenha confirmado sua

participação. Além disso, apesar de integrar a Comissão, não assinou o Relatório de

Avaliação referente ao 1º trimestre, bem como não consta na Ata da reunião da Comissão que

o referido membro estava presente.

Em continuidade, o membro da Comissão, CPF nº ***.208.403-**, enfermeira da Sesa/CE,

por ter sido designada pela Portaria nº 961/2019, não atuou na avaliação do 1º trimestre de

2019, mas informou que atuou como presidente de Comissão de Licitação, e que nunca havia

atuado em Comissões de Avaliação de Contratos de Gestão.

Indicou ter participado da reunião para avaliação do 2º trimestre, mas não sabe informar quem

será o responsável pela elaboração do relatório e que não teve acesso prévio a quaisquer

relatórios referentes à gestão dos contratos.

Page 30: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

30

De forma análoga aos demais entrevistados, também não possui acesso aos sistemas

informatizados utilizados pelo ISGH, mas tem conhecimento que pode solicitar informações

quando necessário, ao tempo que afirmou que utiliza cerca de três horas para realização da

avaliação.

Assim como os demais membros, também informou que nunca realizou inspeções in loco no

HRN.

Cabe ressaltar que todos os entrevistados também afirmaram que o relatório era redigido pelo

Assessor Técnico da Superintendência de Apoio à Gestão da Rede de Unidades de Saúde

(SRU), CPF ***.539.863-**, considerando que os membros da Comissão não dispõem de

tempo para elaboração do relatório em virtude de suas atribuições rotineiras. Ademais, é

importante mencionar que o citado assessor já atuou como membro da Comissão de

Avaliação dos contratos firmados com o ISGH em exercícios anteriores (2014 e 2015).

Além dos membros da Comissão de Avaliação, foi realizada entrevista com o Gestor do

Contrato, cujas atribuições não se confundem com as da referida Comissão, pois cabe a ele

orientar o contratado, acompanhando o desenvolvimento de suas atividades, segundo o

programa, os objetivos e as metas definidos no Contrato de Gestão, garantindo o suporte

político-institucional, como representante do Estado, na execução e supervisão do contrato

firmado.

A gestora do contrato, CPF nº ***.280.443-**, informou que foi nomeada em 2018 e que já

havia atuado como gestora de contratos anteriormente. Assim como os membros da Comissão

de Avaliação, a gestora do contrato não tem acesso aos sistemas informatizados do ISGH,

embora tenha alegado que caso tivesse necessidade, poderia solicitar ao contratado ou aos

setores responsáveis na Sesa/CE.

Informou ainda que, como gestora do contrato, não materializa os trabalhos realizados por

meio de relatórios, notas técnicas ou pareceres, fato esse confirmado pelos demais

entrevistados que alegaram não ter tido acesso aos relatórios da gestão do contrato.

Ademais, informou que não realizou visita in loco ao HRN desde que foi nomeada gestora do

contrato, embora tenha realizado visita ao HRN para outras atividades de supervisão, em

período anterior ao da sua nomeação.

Como se pode observar a partir das informações coletadas nas respectivas entrevistas, a

atuação da Comissão não deveria se restringir à mera análise de dados que foram

apresentados pela própria contratada, uma vez que como órgão fiscalizador e avaliador, essa

Comissão deveria ter acessado os sistemas informatizados utilizados pela contratada a fim de

confirmar, por meio de amostragem ou outro método adequado, os dados apresentados,

considerando que os Contratos de Gestão pactuados com organizações sociais são contratos

pautados por resultados a serem aferidos por metas, tanto quantitativas quanto qualitativas.

A título exemplificativo, para avaliação do atingimento das metas qualitativas, seria

necessário que a Comissão tivesse acesso à relação nominal dos pacientes que tiveram alta

(para verificar, por amostragem, se receberam o relatório), ao número de salas cirúrgicas e

respectivas horas disponíveis no HRN (para verificar se o cálculo das horas coincidem com o

número de salas previsto no Contrato de Gestão), aos pacientes que utilizaram o serviço de

apoio diagnóstico e terapêutico (para verificar não somente a taxa de utilização de

Page 31: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

31

equipamento, mas também quais equipamentos não são utilizados ou são subutilizados), ao

método utilizado para aferição da satisfação dos usuários (para verificação da atuação do

serviço de atendimento ao cliente).

Quanto às metas quantitativas, podemos exemplificar que, para aferição da meta 2 –

Atividade cirúrgica, deveria ser disponibilizada a lista de pacientes que realizaram cirurgia,

para verificação, por amostragem, por meio de acesso ao prontuário do paciente; enquanto

para aferição da meta 3 – atendimento ambulatorial, deveria ser disponibilizado o número de

consultas que foram informadas à Central de Regulação, assim como os pacientes que foram

efetivamente consultados.

Ressalta-se, ainda, que a contratada, ISGH, dispõe de sistema informatizado com

funcionalidades para apresentação de todas as informações acima citadas, ou seja, não há

necessidade de emissão de relatórios impressos, bastando que os membros da Comissão

tivessem acesso a esses dados para consultas on-line.

Inclusive, consta, na Cláusula Terceira do Contrato de Gestão nº 03/2019, referente às

obrigações e responsabilidades do Contratado, que:

“(...) São obrigações e responsabilidades as seguintes:

(...)

33. Disponibilizar à CONTRATANTE acesso irrestrito a toda a base de dados e informações

necessárias ao monitoramento das áreas, objeto do presente CONTRATO DE GESTÃO”.

(grifo nosso)

Conclui-se, então, que a Comissão de Avaliação necessita ampliar a profundidade dos exames

realizados, abstendo-se de realizar mera comparação entre os dados pactuados e os dados

apresentados pela contratada.

Pertine informar que a atuação da Comissão de Avaliação é o mecanismo disponível para

ratificar a escolha do modelo de gestão por OS como forma mais eficiente e econômica e,

nesse caso, os Relatórios de Avaliação elaborados pela Comissão devem, em alguma medida,

confirmar, ou não, que o modelo de gestão adotado tem proporcionado serviços de saúde mais

eficientes e econômicos.

Outrossim, é fundamental que a Sesa/CE avalie a conveniência de nomear membros que

exerçam atividades administrativas sem relação direta com as metas que serão avaliadas ou

que não possuam conhecimento técnico na área de saúde. A Lei Estadual nº 12.781/1997,

consoante com a Lei Federal nº 9.637/98, que instituiu o Programa Estadual de Incentivo às

Organizações Sociais, estabeleceu, no §2º do artigo 10º, que as Comissões de Avaliação

deveriam ser compostas por especialistas de notória capacidade e adequada qualificação.

Posteriormente, com as alterações promovidas pela Lei Estadual nº 15.356/2013, houve a

supressão dessa orientação. Mesmo sendo a lei estadual vigente silente quanto à qualificação

dos membros da Comissão, cabe à Sesa/CE, como corresponsável pela prestação de serviços

públicos de saúde executados sob sua fiscalização, dotar as comissões de meios para

realização de suas atividades, para que seja possível avaliar se a gestão da organização social

resultou em melhoria de eficiência e qualidade na prestação de serviços de saúde do ponto de

vista econômico, operacional e administrativo.ato##

##/Fato##

Page 32: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

32

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que:

39. Na ocasião da Inspeção realizada no HRN, a Comissão de Avaliação emitia relatório dos

resultados atingidos pela unidade, a partir da versão, na época, do Manual de Sistemática de

Avaliação, editado em 2018 pela Secretaria de Planejamento – SEPLAG.

40. Em novembro de 2019, a Coordenadoria de Captação de Recursos e Alianças com o

Público Privado – COCAP, da Secretaria de Planejamento e Gestão do Estado do Ceará –

SEPLAC, elaborou o hodierno manual para avaliação dos Contratos de Gestão, ocasião em

que foi desenvolvida uma nova metodologia de sistemática de avaliação, com a inclusão de

indicadores, de forma que os produtos e/ou serviços estejam claramente definidos e

vinculados aos objetivos do contrato.

41. Anteriormente, a análise da execução contratual se limitava aos resultados finalísticos,

com foco no cumprimento das metas. Já o novo modelo de Relatório de Avaliação é pautado

na metodologia, cujo marco lógico caracteriza-se pela definição de objetivos a serem

alcançados, associados a indicadores, que conferem maior transparência na utilização de

recursos públicos.

42. Assim, destacamos como principais mudanças no novo modelo avaliativo praticado pela

Comissão de Avaliação da SESA:

42.1 Planilha com dados relativos aos itens de custeio programados em cotejo com o

realizado, ou seja, a planilha apresenta o quanto foi programado para a gestão hospitalar e

o montante que foi efetivamente gasto pela OS;

42.2. Avaliação do grau de alcance do realizado em comparativo com o pactuado, não

somente com ensejo na realização das metas, mas concomitantemente, com vistas à

repercussão financeira (valor programado, pago e gasto);

42.3. Verificação no Sistema Integrado e Acompanhamento de Programas –

SPG/2020/SEPGA dos valores que foram empenhados e pagos pela SEA no período de

análise;

42.4. Fatores externos e internos que podem afetar a avaliação de desempenho também

são contemplados no Relatório;

42.5. Por fim, as recomendações e a conclusão do Relatório da Comissão de Fiscalização,

Acompanhamento e Avaliação – CFAA com questionamentos que serão encaminhados

para a OS, bem como solicitações de documentos, quais sejam: cópias da auditoria

realizada, cópia da pesquisa de satisfação, cópia do balancete financeiro, justificativa do

superávit das despesas e outros.

43. Nesse contexto, e conforme exposto no Manual da Sistemática de Avaliação dos

Contratos de Gestão (anexo), deve-se registrar que:

A partir de 2020 todos os Contratos de Gestão formalizados pelo Estado do

Ceará em parcerias com OS devem incorporar indicadores, criados e

monitorados num determinado período de tempo, para que possam melhor

refletir a qualidade e o desempenho dos serviços realizados, possibilitem as

Comissões de Avaliação uma melhor análise do resultado apresentado, além

de mera quantificação, e que sejam capazes de direcionar a atenção da OS

de modo mais consistente ao aprimoramento do seu desempenho, bem como

munir o contratante com informações depuradas do desempenho físico-

Page 33: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

33

financeiro, propiciando-os uma visão clara, transparente da atuação da OS

na utilização dos recursos públicos disponibilizados.

44. Para os Contratos de Gestão de 2020, considerando as ações estratégicas do Plano Diretor,

ficam estabelecidos os seguintes indicadores:

Nº Saídas por Unidade Assistencial

Média de Permanência

Nº de Procedimentos Cirúrgicos

Taxa de Infecção de Cirurgia Limpa

Nº Consultas Ambulatoriais

Percentual de Pacientes Classificados

Nº Execução de Auditorias Internas

Densidade de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)

Taxa de Satisfação do USUÁRIO”

Anexa à manifestação acima transcrita, foi encaminhada a Ata da Comissão de Fiscalização e

Avaliação – CFAA, datada de 13.08.2020.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

A Seplag disponibiliza em seu sítio institucional cópia do Manual da Sistemática de

Avaliação dos Contratos de Gestão, editado em novembro de 2019, que traz orientações

gerais a serem seguidas por todas as secretarias do Estado do Ceará, apresentando um roteiro

geral sobre a sistematização de avaliação e acompanhamento das Comissões de Avaliação dos

Contratos.

Dentre as atividades da referida comissão, é mencionada a obrigatoriedade da reunião

trimestral, ocasião em que os membros da comissão fariam análise dos relatórios mensais

enviados pela contratada, e que poderiam ser solicitados esclarecimentos ao Gestor do

Contrato designado pelo contratante, além de mencionar a possibilidade de verificação in

loco.

Alerta-se ainda que, conforme citado no mencionado manual, “a execução do Contrato de

Gestão celebrado com entidade qualificada como Organização Social será fiscalizada pelo

órgão ou entidade supervisora da área de atuação correspondente à atividade fomentada.

Assim, o gestor máximo da área do Contrato é o Administrador Público pessoalmente

responsável pelo acompanhamento e fiscalização do Contrato de Gestão. (...)

Dessa forma, dada a materialidade dos recursos envolvidos no Contrato de Gestão firmado

para operacionalização do HRN (R$ 181.654.956,51 em 2019 e R$ 281.042.227,36 em 2020),

não é factível que o efetivo acompanhamento das metas e indicadores se dê em uma única

reunião mensal, ou mesmo em reunião trimestral. Mesmo que outro setor da estrutura da

Sesa/CE seja responsável pelo acompanhamento e apresente relatórios à Comissão, é da

Comissão a responsabilidade pela aprovação final. Por este motivo, deve-se disponibilizar à

Comissão todos os recursos necessários ao exercício de suas funções, sob pena da atuação da

Comissão se restringir a análises formais e superficiais, sem o exame aprofundado de

questões como a ocorrência de atrasos nos repasses dos Contratos de Gestão, impondo

encargos financeiros para a OS.

Inclusive, analisando a Ata da Reunião da Comissão de Avaliação realizada em 13.08.2020,

disponibilizada pela Sesa/CE, observa-se que dentre os problemas registrados no documento,

pode-se citar a ausência da fonte dos dados encaminhados pelo ISGH. Deduz-se, dessa forma,

Page 34: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

34

que os membros da comissão continuam sem acesso aos sistemas informatizados utilizados

pelo ISGH, que, inclusive, são, do ponto de vista gerencial, de excelente qualidade e poderia

ser uma valiosa ferramenta de acompanhamento.

Outrossim, mesmo diante da lacuna legislativa estadual, o gestor pode adotar, como boa

prática, o disposto no Acórdão nº 2057/2016 – TCU – Plenário, que determina, no item

9.2.3.9, que “a comissão a quem cabe avaliar os resultados atingidos no contrato de gestão,

referida no art. 8º, §2º, da Lei 9.637/1998, deve ser formada por especialistas da área

correspondente;” (grifo nosso), no intuito de garantir que as decisões tomadas serão

respaldadas por critérios técnicos.

Ressalta-se, ainda, que a Sesa/CE, em sua manifestação, não demonstrou, como evidência da

atuação adequada da Comissão de Avaliação, o cumprimento das obrigações legais contidas

nos incisos IV e V do parágrafo primeiro do art. 10, da Lei nº 12.781/97, que atribui à

Comissão de Avaliação à elaboração e o encaminhamento ao Secretário da Pasta de relatório

conclusivo da avaliação procedida, bem como o encaminhamento semestral à Assembleia

Legislativa do Estado, por intermédio do Secretário, de relatório de suas atividades no

período.

Portanto, mantemos o posicionamento que para realização do acompanhamento do contrato,

cabe ao gestor da Sesa/CE garantir que os membros designados para compor a Comissão de

Avaliação tenham perfil técnico compatível com o porte e complexidade do CG; acesso a

todos os sistemas de gestão do HRN utilizados pelo ISGH; disponibilidade de tempo para o

desempenho dessas atividades, além de recursos financeiros para realização de vistorias in

loco, sempre que acharem necessário. Somente com essas garantias será possível modificar a

realidade de mero cotejamento de dados apresentados pela OSS contratada para a atuação

constante e efetiva do acompanhamento do contrato. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.5. Avaliação dos Indicadores Qualitativos dos Contratos de Gestão do HRN.

Fato:

A partir do Contrato de Gestão firmado em 2014, foram incluídas metas qualitativas a serem

alcançadas pela contratada, ISGH, tais como: aferição da qualidade das anotações dos

procedimentos (somente nos contratos de 2014 e 2015), taxa de ocupação da sala cirúrgica,

taxa de ocupação do equipamento de diagnóstico, taxa de controle de infecção hospitalar, taxa

de satisfação dos usuários e taxa de emissão do relatório de alta.

Observou-se, entretanto, que dois dos indicadores tiveram seus valores minorados no decorrer

dos exercícios, e um deles foi excluído, conforme demonstrativo a seguir:

Quadro 3 – Indicadores qualitativos previsto nos Contratos de Gestão do HRN Indicador 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Qualidade na anotação dos

procedimentos

Sem

previsão

>7,0 Sem previsão (excluído)

Taxa de ocupação da sala cirúrgica >15% >7%

Taxa de utilização dos

equipamentos de diagnóstico >80% >45%

Taxa de infecção hospitalar <10%

Índice de satisfação dos usuários >90%

Emissão de relatório de alta >98%

Fonte: Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.

Page 35: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

35

Como se pode observar, os indicadores de taxa de ocupação da sala cirúrgica e de taxa de

utilização dos equipamentos de diagnóstico foram reduzidos em cerca de 50% e 44%,

respectivamente.

A Sesa/CE, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº 2019/3109, de 05.09.2019, informou o

que segue:

“esclarecemos, inicialmente, que para a quantificação de uma meta em uma nova unidade é

realizada uma projeção.

O Hospital Regional do Norte (HRN) iniciou suas atividades, de forma gradual, no ano de

2013. A inclusão da meta, para os citados indicadores, se deu a partir de janeiro de 2014,

tomando como base os percentuais esperados no Hospital Regional do Cariri (HRC).

É importante esclarecer que a unidade HRC apresenta número de salas cirúrgicas, acesso a

profissionais especializado e perfil cirúrgico diferente do HRN.

Assim, após análise dos resultados de tais indicadores do HRN, nos anos de 2014 e 2015,

observa-se, na prática, que os referidos percentuais, projetados como meta, eram

impraticáveis, haja vista a diferença entre a demanda de pacientes, no perfil de atendimento

e na quantidade de salas cirúrgicas de cada unidade. Por esse motivo, na época, foi

necessária a diminuição dos percentuais esperados dos indicadores.

Saliente-se que as metas contratuais relacionadas ao número de procedimentos cirúrgicos

são atingidas e que existe um plano de trabalho (com dimensionamento de equipe)

específico para a Unidade HRN, de acordo com o estabelecido pela Secretaria do Estado,

com utilização dos recursos da melhor forma.

Registre-se que os indicadores estão em constante avaliação para corresponder ao aumento

de utilização da sala, e que já estamos viabilizando a avaliação da capacidade de retaguarda

de leitos de internação e UTI.

Ademais, com a nova gestão da SESA, que propõe a governança das macrorregiões, será

possível disponibilizar os equipamentos através da Central de Regulação, adequando a taxa

de ocupação de todas as unidades hospitalares, bem como dos equipamentos de diagnóstico.

Entendemos que, mais do que ajuste de metas, se faz necessário um planejamento de sistema

da macrorregião, proporcionando acesso universal. Para tal, está em curso um ajuste de

perfil assistencial de todos os hospitais, inclusive os gerenciados pelo ISGH, além da

atualização do PRI (Plano Regional Integrado), que ajuste as demandas à disponibilidade da

rede.

Desta forma, o Estado do Ceará organizará o controle, monitoramento, avaliação e

regulação da Secretaria de Saúde.”

Como se pode observar, a Sesa/CE não apresentou justificativa para exclusão da meta

“Qualidade na anotação dos procedimentos”.

Quanto às justificativas referentes às demais metas, é importante mencionar que, nos

Relatórios de Avaliação referentes ao exercício de 2014, ano em que as metas qualitativas

foram incluídas no Contrato de Gestão, não consta qualquer informação acerca das metas

qualitativas efetivamente atingidas pelo ISGH na gestão do HRN, assim como não consta essa

informação no Relatório da Comissão de Avaliação referente ao 1º trimestre de 2015.

Destaca-se que nos relatórios referentes ao 2º e 3º trimestres de 2015, consta a informação que

o ISGH não atingiu a meta pactuada, sem informar qual o valor atingido, enquanto no

Relatório relativo ao 4º trimestre consta que o ISGH não atingiu as metas de alguns

indicadores, conforme demonstrado a seguir.

Page 36: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

36

Quadro 4 – Metas qualitativas atingidas no 4º trimestre de 2015

Indicador Qualitativo 4º Trimestre de 2015

Meta Prevista

4º Trimestre de 2015

Meta Alcançada

Qualidade na anotação dos procedimentos >7,0 6,24%

Taxa de ocupação da sala cirúrgica >15% 6,50%

Taxa de utilização dos equipamentos de

diagnóstico >80% 46,03%

Taxa de infecção hospitalar <10% Não consta. Informa apenas

que não atingiu.

Fonte: Relatório da Comissão de Avaliação referente aos meses de outubro a dezembro de 2015.

Dentre as justificativas apresentadas pelo ISGH à Comissão para o não atingimento dessas

metas no 4º trimestre, pode-se destacar:

“Taxa de Ocupação de Sala Cirúrgica: Devido à redução de procedimentos eletivos e ao

grande número de salas cirúrgicas que influenciam no cálculo da taxa, foi realizada uma

readequação na disponibilização de salas cirúrgicas onde já podem ser visto melhorias dos

resultados nos meses posteriores.

Taxa de Utilização de Equipamentos: Devido à redução da oferta de vagas para CRESSU,

principalmente de Ressonância, Ultrassonografia e Endoscopia Digestiva. Essa redução

ocorreu devido à situação econômica-financeira deficitária, onde houve a necessidade de

realinhamento do custeio estabelecido em Contrato de Gestão com as demandas do sistema

de saúde regional e a possibilidade de utilização destes equipamentos.”

Depreende-se que a Sesa/CE readequou os valores das metas para os índices já atingidos pelo

ISGH na gestão do HRN, considerando as informações do 4º trimestre, uma vez que não

constam, nos respectivos relatórios de avaliação, as informações referentes aos demais

períodos (2014 e 1º ao 3º trimestre de 2015). Esse fato é um indicativo que a Sesa/CE não

elaborou estudos técnicos prévios acerca do perfil epidemiológico e de atendimento, de

demanda e da capacidade instalada das unidades de saúde a serem geridas. Os ajustes das

metas a posteriori foi o mecanismo encontrado pela Sesa/CE para tornar o resultado da gestão

do HRN pelo ISGH como modelo aceitável em termos de eficiência e economicidade.

Na sequência, realiza-se uma breve explanação de cada um desses indicadores previstos no

contrato, para que se possa esclarecer a razão pela qual foram instituídos os referidos

indicadores.

1) Taxa de ocupação da sala cirúrgica

O indicador de ocupação da sala cirúrgica tem por objetivo avaliar o nível de utilização das

salas cirúrgicas. Conforme informação prestada pelo ISGH, “Ele é calculado através do

seguinte método: somatório do tempo (em horas) de utilização das salas, num determinado

período, dividido pelo total de horas disponibilizadas das salas, naquele período

determinado”.

Esse indicador é calculado da seguinte forma:

Taxa de

ocupação

da sala cirúrgica

= Somatório do tempo (em horas) de utilização das salas

Somatório do tempo disponível (em horas)

para utilização das salas

Page 37: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

37

Essa taxa de ocupação é redimensionada conforme o número de salas que estão em utilização,

ignorando o fato de existirem salas cujas estruturas físicas estão disponíveis, mas não foram

disponibilizadas para utilização ou não foram contempladas no Contrato de Gestão.

Observou-se, inclusive, que o número de salas cirúrgicas em utilização foi diminuído no

decorrer dos exercícios.

O HRN foi construído com dezessete salas cirúrgicas, sendo quatro salas no Centro Cirúrgico

Ambulatorial (CCA), cinco salas no Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO), oito no Centro

Cirúrgico Geral (CCG), além da sala de Hemodinâmica. Entretanto, atualmente, apenas nove

dessas estão sendo utilizadas, sendo oito salas do CCG e a sala de Hemodinâmica.

Releva mencionar que o CCA, com quatro salas cirúrgicas que atenderiam pequenas cirurgias

sem necessidade de internação, nunca entrou em pleno funcionamento.

O ISGH informou que: “Em 2014 foram encerradas as atividades do centro cirúrgico

ambulatorial, destinado a realização de procedimentos eletivos de pequenos e médio portes,

em razão da reavaliação do perfil da unidade hospitalar, que passou a atender perfis de

pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de urgência e emergência.

Enfatizamos que uma unidade hospitalar tem seu foco prioritário em salvar vidas, em

resoluções de maior complexidade, por isso possui estrutura de pessoas e de tecnologia de

custo elevado. O referido Centro Cirúrgico não se encontra contemplado no Contrato de

Gestão nº 03/2019, relativo ao HRN”.

Em face da manifestação apresentada, infere-se que há seis anos o espaço destinado ao Centro

Cirúrgico Ambulatorial, totalmente equipado, encontra-se desativado.

O CCO é composto de cinco salas, sendo três salas grandes e duas menores. Durante inspeção

in loco realizada em 2018 foi informado, por profissionais de saúde que atuavam no setor, que

as duas salas menores não eram utilizadas em virtude de não comportarem uma equipe

completa e que, em caso de emergências, a movimentação da equipe na sala era prejudicada,

por este motivo, as cirurgias eram agendadas para as três salas maiores.

Em janeiro de 2019, todas as salas cirúrgicas obstétricas foram fechadas, não sendo mais

realizadas cirurgias obstétricas nesses espaços, em razão das cirurgias terem sido realocadas

para o CCG. Esta informação foi confirmada, durante nova inspeção in loco, conforme item

2.1.12 deste Relatório.

O CCG é composto de oito salas. Durante inspeção in loco realizada em 2018 foi verificado

que duas das salas não estavam em funcionamento. Em 2019, durante nova inspeção in loco,

foi verificado que no sistema informatizado utilizado pelo HRN (AR Vitae) constava somente

agendamento para cinco salas cirúrgicas. Na ocasião, foi informado que o HRN apresentava

somente cinco equipes médicas cirúrgicas completas (com um médico anestesista) e que

embora constasse apenas cinco salas no sistema de agendamento, as oito salas eram utilizadas

em sistema de rodízio, no qual após a conclusão de uma cirurgia em uma determinada sala,

outra sala, limpa, era disponibilizada enquanto a anterior era desinfectada.

O ISGH apresentou posteriormente as justificativas para utilização de apenas cinco das salas

cirúrgicas, em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/21: “Embora a

capacidade operacional da unidade HRN, constante no Contrato de Gestão, no tocante ao

Bloco Cirúrgico, seja de 09 (nove) salas, sendo 08 (oito) salas para cirurgias e 01 (uma) sala

Page 38: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

38

para a Hemodinâmica a disponibilização para uso de 05 (cinco) salas é resultado

basicamente das seguintes situações:

a) Dificuldade de profissionais médicos cirurgiões na região; e

b) Limitação orçamentária enfrentada pela unidade, com destaque para o ano de 2019,

que houve redução/corte de custeio estabelecido pelo Governo do Estado através do

Decreto nº 32.906, de 21/dez/18, cópia em anexo.

Portanto, a utilização de 05 (cinco) salas está alinhada com o quadro de profissionais

disponível, principalmente médico cirurgião e anestesia, formando assim 05 (cinco) equipes.

Vale destacar que apesar das circunstâncias acima descritas a unidade vem atendendo

satisfatoriamente à demanda dos pacientes, permitindo sistematicamente o

alcance/superação da meta prevista no Contrato de Gestão, conforme explanado a seguir:

Atividade Cirúrgica 1º SEMESTRE 2019

JAN FEV MAR ABR MAI JUN

Meta Mensal (Estimada) 590 590 590 590 590 590

Realizado 830 747 819 743 794 719

% Realizado 141% 127% 139% 126¨% 135% 122%

* Fonte: Sistema VITAE – HRN

...”

Quanto à aferição da taxa de ocupação, esta foi informada por meio de Ofício do ISGH à

Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão, não sendo apresentada a quantidade de horas

que foram efetivamente disponibilizadas, tampouco a quantidade de centros cirúrgicos, tendo

sido apresentado apenas o resultado desse cálculo, não permitindo qualquer avaliação

aprofundada por parte da Comissão de Avaliação, do Gestor do Contrato ou da Sesa/CE,

conforme discriminado a seguir.

Quadro 5 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 (HRN)

Taxa de ocupação da sala cirúrgica Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada

Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018

>7%

11,4%

Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 15,51%

Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 18,23%

Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 17,00%

Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 25,7%

Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.

Outrossim, em consulta ao sistema AR Vitae evidencia-se que o ISGH utiliza alguns centros

cirúrgicos somente em dias úteis, e outros apenas no período diurno, conforme indicado na

figura a seguir:

Page 39: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

39

Figura 1 – AR Vitae, competência dezembro de 2018

Fonte: Sistema AR Vitae. Consulta realizada em 06.06.2019.

Tendo em vista que o indicador considera as horas disponíveis (e não o real potencial das

salas), essa informação deveria constar nos relatórios apresentados à Comissão de Avaliação,

ao Gestor do Contrato, bem como à Sesa/CE, como entidade contratante, para avaliação da

situação real das salas.

Por exemplo, com o fechamento do CCO em janeiro de 2019, houve diminuição real das salas

cirúrgicas disponíveis (espaços físicos). Consequentemente, houve diminuição do quantitativo

total de horas disponíveis. Entretanto, não houve o respectivo impacto no atingimento das

metas pactuadas, tendo em vista que a apuração do indicador não leva em consideração o real

potencial instalado das salas cirúrgicas do HRN.

Como medida de aperfeiçoamento do indicador de taxa de ocupação de sala cirúrgica, cabe à

Sesa/CE, como entidade contratante, ponderar o resultado da apuração pela proporção entre as

horas efetivamente disponíveis das salas cirúrgicas e o total de horas potencialmente

instalado, como forma de avaliar a taxa de utilização real das salas cirúrgicas existentes no

HRN.

Figura 2 – AR Vitae, competência março de 2019, com exclusão das salas

do Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO)

Fonte: Sistema Ar Vitae. Consulta realizada em 06.06.2019.

Page 40: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

40

2) Taxa de utilização dos equipamentos de diagnóstico

No Contrato de Gestão constam os exames ofertados pelo Serviço de Apoio Diagnóstico e

Terapêutico (SADT): radiologia geral, ultrassonografia geral e intervencionista, ressonância

magnética, tomografia computadorizada, mamografia, endoscopia digestiva alta e baixa,

eletroencefalograma, ecocardiografia, análises clínicas, análise histopatológica e

anatomopatológica, fisioterapia, transfusões e angiografia.

De forma análoga ao que ocorre na taxa de ocupação das salas cirúrgicas, a Comissão de

Avaliação recebe um ofício do ISGH informando a taxa de utilização dos equipamentos,

sendo indicado o quantitativo total de exames realizados. Entretanto, não é anexada qualquer

informação referente ao cálculo utilizado, tampouco da capacidade operacional para

realização desses exames, conforme indicado no quadro a seguir.

Quadro 6 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)

Taxa de utilização de equipamento de diagnóstico Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada

Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018

>45

59,40%

Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 73,28%

Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 70,81%

Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 65,50%

Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 59,90%

Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.

Por exemplo, o serviço de mamografia sequer é ofertado pelo HRN, tendo o aparelho

permanecido sem uso desde 2015; já o aparelho de ressonância magnética esteve inoperante

nos meses de janeiro, fevereiro, março, novembro e dezembro de 2018, e assim permanecido

no período de janeiro a agosto/2019. Ressalta-se que essas informações foram

desconsideradas pela Comissão de Avaliação por ocasião da emissão dos Relatórios de

Avaliação.

Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/15, o ISGH apresentou a

metodologia utilizada e a respectiva memória de cálculo:

“O indicador ‘Taxa de Utilização de Equipamento de Imagem’ tem como objetivo avaliar a

capacidade de utilização do equipamento e é calculado através do seguinte método: razão

entre a quantidade de exames realizados, multiplicada pelo tempo de duração de cada exame

realizado (em minutos), e o tempo de disponibilidade do equipamento (em minutos).

Taxa de utilização

do Equipamento de

Imagem

=

Quantidade de exames realizados x

Tempo de duração de cada exame realizado (em minutos)

Tempo de disponibilidade do equipamento (em minutos)

Quanto à memória de cálculo para definição da meta do citado indicador, informamos que

essa meta foi estabelecida pelo contratante.” (grifo nosso)

Esse cálculo não é apresentado pelo ISGH por ocasião da avaliação da aferição de metas,

apenas o quantitativo total de exames e o percentual de atingimento da meta é apresentado à

Comissão.

3) Taxa de infecção hospitalar

Page 41: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

41

O Contrato de Gestão firmado prevê taxa de infecção hospitalar em até 10%. A infecção

hospitalar aumenta o tempo de internação do paciente e os custos da assistência médica. O

HRN implementa o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) e mantém a

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar constituída e em funcionamento.

Destaca-se que o ISGH vem mantendo a taxa de infecção hospitalar baixa, cumprindo o

estabelecido nos respectivos Contratos de Gestão.

Quadro 7 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)

Taxa de infecção hospitalar Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada

Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018

<10%

5,8%

Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 6,71%

Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 6,28%

Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 5,6%

Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 4,9%

Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.

4) Índice de satisfação dos usuários

O Contrato de Gestão prevê que o índice de satisfação do usuário não pode ser inferior a 90%.

O ISGH informou, por meio de ofício, os índices de satisfação alcançados pela Organização

Social.

Quadro 8 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)

Índice de satisfação dos usuários Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada

Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018

>90%

93,20%

Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018 98,90%

Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018 97,06%

Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018 99,80%

Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019 100%

Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.

Não consta no documento, quais os meios utilizados para aferição do índice de satisfação do

usuário.

5) Emissão de relatório de alta

A alta hospitalar ocorre no ato do encerramento da assistência prestada ao paciente, quando o

estado de saúde permitir ou quando o paciente está em condições de continuar o tratamento

em sua residência.

O ISGH informou que emitiu relatório de alta para todos os pacientes tratados no HRN,

atingindo 100% da meta pactuada em 98%.

Quadro 9 – Metas Alcançadas no Contrato de Gestão nº 03/2018 e 03/2019 (HRN)

Emissão de relatório de alta Documento Trimestre Avaliado Meta Definida Meta Alcançada

Ofício ISGH nº 327/2018 1º Trimestre de 2018

>98% 100%

Ofício ISGH nº 650/2018 2º Trimestre de 2018

Ofício ISGH nº 825/2018 3º Trimestre de 2018

Ofício ISGH nº 114/2019 4º Trimestre de 2018

Ofício ISGH nº 327/2019 1º Trimestre de 2019

Fonte: Relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação nos trimestres citados.

Page 42: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

42

Todavia, os membros da Comissão de Avaliação afirmaram, por meio de entrevista, que não

recebem a relação nominal dos pacientes que tiveram alta, a fim de verificar, por meio da

amostragem probabilística, se esses pacientes receberam o referido documento.

Pelo exposto, restou evidenciado que apesar da instituição de indicadores para aferição das

metas propostas, referidos indicadores se apresentam com viés na sua mensuração, ora porque

está sendo desprezado algum dado que pode influir na sua composição, ora porque não há

memória de cálculo que os justifiquem.

Nesse caso, há que se levar em conta a deficiência na atuação da Comissão de Avaliação, que

foi legalmente instituída para fiscalizar e avaliar as metas contratadas com o ISGH, que por

sua vez, dão amparo aos indicadores utilizados para medir a eficiência, eficácia e

economicidade da prestação dos serviços de saúde oferecidos pelo HRN, e ao mesmo tempo

servem de instrumento de avaliação do modelo de gestão por Organização Social adotado na

contratação dos serviços.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:

45.Em relação à redução dos indicadores da Taxa de Ocupação da Sala Cirúrgica e da Taxa de

Utilização dos Equipamentos de Diagnósticos, impende registrar que para início das

atividades de uma unidade de saúde do porte do HRN, para qualificação de uma meta, se faz

necessária a realização de uma projeção baseada em dados de outras unidades com porte

parecido.

46. No caso do HRN, devido a essa ausência de série histórica, foram considerados como base

para a qualificação das metas dos indicadores de qualidade do Hospital Regional do Cariri –

HRC.

47. Registre-se, no entanto, que por ser o HRC uma unidade com perfil e número de salas

distintos, não estava assegurado à gestão que seriam metas possíveis de atingir. Nessa senda,

em 2016, contando a unidade com dois anos de atividade e pleno acompanhamento de dados,

e levando em conta que para estipular uma meta ela deve ser mensurável, atingível e

relevante, foi realizada a alteração das metas dos indicadores acima mencionados.

48. No tocante à mencionada exclusão da meta “Qualidade na anotação dos documentos”,

registre-se que perspectiva da criação de novas metas, o Plano Diretor reúne diretrizes a fim

de definir prioridades para ações estratégicas gerenciais, mormente relacionadas à segurança e

qualidade do registro das informações.

49. Assim, foi adotado no HRN o processo de Acreditação, método de avaliação e

certificação, que através de padrões previamente definidos, busca promover a qualidade e

segurança assistencial.

50. A metodologia contempla o conjunto de segurança dos dados e informações em meio

físico e digital, considerando a coleta, a integração, a organização, o controle, a

disponibilização, a movimentação, o recebimento, o armazenamento, a conservação e o

descarte das informações.

51. Em relação ao prontuário do paciente, conforme já destacado pelo ISGH, são analisados

os seguintes requisitos:

51.1. Organização e integração das informações dos pacientes permitindo acesso ao

histórico dos atendimentos realizados;

51.2. Estabelecimento de método para registro do paciente permitindo a continuidade do

cuidado e assistência adequada pela equipe multiprofissional.

Page 43: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

43

51.3. Estabelecimento de mecanismo visando a qualidade e a integridade dos registros e

informações aos pacientes;

51.4. Estabelecimento de mecanismo e procedimentos para gerenciar a segurança e o

sigilo da informação do paciente, seja por meios físicos ou virtuais;

51.5. Estabelecer diretrizes para o uso e acesso do prontuário visando a privacidade e

confidencialidade da informação;

51.6. Estabelecimento de procedimentos para avaliação sistemática dos registros e

informações relativas à assistência prestada e do paciente;

51.7. Estabelecimento de mecanismo para a organização e padronização dos documentos

de prontuário do paciente.

52. Quanto às metas qualitativas incluídas no Contrato e Gestão, o ISGH vem encaminhando

os Relatórios de Produção com as informações referentes a tais indicadores.

53. Como está cônscio, os ajustes das metas do Contrato de Gestão firmado entre a SESA e o

ISGH são realizados de acordo com as métricas, ou seja, dados comportamentais, de forma a

garantir que a métrica seja específica, mensurável, alcançável, relevante e temporal.

54. Feita as relevantes explanações acima, passemos a expor os esclarecimentos pertinentes às

metas, consoante exposto abaixo:

54.1. Taxa de Ocupação da sala cirúrgica e taxa de utilização dos equipamentos de

diagnóstico. Cumpre esclarecer que, ao tempo da mudança das métricas dos Indicadores

em alusão, ocorrera a redução do número de procedimentos eletivos, como a redução da

oferta de vagas para utilização de equipamentos de diagnóstico, de modo que não foi

possível alcançar a meta estabelecida contratualmente. Certo de que a meta deve ser

mensurável e relevante e, ainda, conforme aduz o Manual da Sistemática de Avaliação

dos Contratos de Gestão que “Caso esteja abaixo da meta a ser atingia, deve-se justificar

o motivo, propor ajustes e reavaliar ao final do contrato.” a redução se impôs como

medida razoável (p.21)

54.1.1. Aparelho de mamografia. Como relação ao aparelho de mamografia, foi decidido

o remanejamento de tais equipamentos dos hospitais regionais para as Unidades que já

prestavam o serviço assistencial, ou seja, realizavam exames de mamografia.

Particularmente, sobre o mamógrafo do Hospital Regional do Norte, esclarecemos que,

tendo conhecimento do fato, foram tomadas providências, sendo o equipamento

remanejado para o Hospital Geral de Fortaleza – HGF.

Ressaltamos que a tônica da atual gestão é o ganho de eficiência, com início da

plataforma de modernização da saúde até a criação da Fundação de Saúde do Ceará –

FUNSAÚDE. Nesse sentido, a SESA vem colocando em prática mecanismos

organizacionais inovadores, em detrimento de limitações do controle da gestão hospitalar

de outrora.

54.1.2. Aparelho de ressonância. Esclarecemos que o aparelho de ressonância está em

funcionamento desde o dia 27 de agosto do corrente ano, com produção de 42 exames

realizados até o mês de setembro.

54.2. Emissão do relatório de alta. Com a nova gestão da SESA a atual Comissão de

Avaliação tem se empenhado em emitir pareceres sobre a execução dos Contratos de Gestão

que coadunam com os apontamentos do Relatório de Auditoria da CGU.

O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

Quanto ao ponto destacado no relatório de auditoria, em relação à minoração dos valores dos

indicadores: Taxa de Ocupação da Sala Cirúrgica e Taxa de Utilização dos Equipamentos de

Page 44: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

44

diagnóstico por Imagem, destaca-se que para o início das atividades de uma unidade

hospitalar, para a qualificação de uma meta, devido à ausência de uma série histórica, se faz

necessário a realização de uma projeção, baseada em dados de outras unidades, com

semelhanças de porte.

A inclusão desses indicadores no contrato do Hospital Regional Norte, se deu no ano de 2014.

Devido à ausência de um histórico do HRN, foram tidos como base, para a qualificação das

metas dos indicadores de qualidade, os dados já apresentados pelo Hospital Regional do

Cariri — HRC, hospital este gerido pelo ISGH. Contudo, por ser o HRC um hospital com um

número de salas e com perfil distinto, não nos assegurava que seria uma meta de possível

atingimento. Em 2016, já tendo o HRN dois anos em pleno acompanhamento dos dados, e

considerando que para estipular uma meta ela deve ser mensurável, atingível e relevante, foi

definida junto a Secretaria de Saúde do Estado a alteração das metas dos indicadores

supracitados.

Quanto à retirada do indicador referente à Qualidade na anotação dos procedimentos, salienta-

se que na perspectiva de criar novas metas, o Plano Diretor reúne ideias apresentadas em

forma de diretrizes no sentido de definir prioridades para as ações estratégicas gerenciais,

sobremaneira a segurança e qualidade do registro das informações.

Dessa forma, foi adotado no HRN o processo de Acreditação, método de avaliação e

certificação, que por meio de padrões e requisitos previamente definidos, busca promover a

qualidade e a segurança da assistência.

A metodologia contempla o conjunto de segurança dos dados e informações em meio físico e

digital, considerando a coleta, a integração, a organização, o controle, a disponibilização, a

movimentação, o recebimento, o armazenamento, a conservação e o descarte das informações.

Acerca do processo, são analisados os seguintes requisitos, quanto ao prontuário do paciente:

a) Organização e integração das informações dos pacientes permitindo acesso ao

histórico dos atendimentos realizados;

b) Estabelecimento de método para registro do paciente permitindo a continuidade do

cuidado e a assistência adequada pela equipe multiprofissional;

c) Estabelecimento de mecanismo visando à qualidade e à integridade dos registros e

informações do paciente;

d) Estabelecimento de mecanismo e procedimentos para gerenciar a segurança e o sigilo

da informação do paciente, seja por meios físicos ou virtuais;

e) Estabelecer diretrizes para o uso e acesso do prontuário visando à privacidade e

confidencialidade da informação;

f) Estabelecimento de procedimento para avaliação sistemática dos registros e

informações relativas à assistência prestada e do paciente; e

g) Estabelecimento de mecanismos para a organização e padronização dos documentos

de prontuário do paciente.

Considerando que, a qualidade das anotações dos procedimentos, uma vez contempladas nas

avaliações através das auditorias realizadas na unidade pela ONA (Organização Nacional de

Acreditação), estabelecida como meta contratual, houve o entendimento de duplicidade da

informação, levando a exclusão do indicador.

Em relação às metas qualitativas incluídas no Contrato de Gestão de 2014, frisa-se que a

Sistemática de Avaliação conforme anexo III do Contrato de Gestão em questão, preconiza a

Page 45: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

45

avaliação das metas de produtividade: Saída, Atividade Cirúrgica, Atendimento Ambulatorial

e Atendimento Urgência e Emergência — Classificação de Risco. Não obstante, como

informações complementares, de acordo com anexo III do Contrato de Gestão — Informações

Mensais de Produtividade a Serem Encaminhadas à Contratante — Planilhas Modelo —

Páginas 27 a 30, o HRN encaminhou em todos os Relatórios de Produção as informações

referentes aos indicadores de qualidade. Vale salientar que, esses indicadores não possuem

impactos quanto ao repasse do recurso e que a unidade está sempre à disposição para maiores

esclarecimentos, junto a secretaria contratante quanto as metas pactuadas e demais

informações solicitadas.

Diante do exposto, ratificamos que os ajustes das metas do Contrato de Gestão entre a

Secretaria de Saúde do Estado e o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar são realizadas de

acordo com as métricas, ou seja, dados comportamentais, de forma a garantir que ela seja

específica, mensurável, alcançável, relevante e temporal.

Quanto à colocação dos auditores em relação à Taxa de Ocupação da Sala Cirúrgica, temos a

explanar que conforme o conceito do indicador - Razão entre a utilização possível e a

utilização real das salas, que contemple os tempos de realização dos procedimentos

cirúrgicos, e ainda o pré e pós cirurgia, entende-se que o tempo disponível (em horas), ou

seja, a capacidade das salas se dá na presença das variáveis: salas cirúrgicas e escalas da

equipe técnica disponíveis. A ausência de uma dessas variáveis inviabiliza a análise do

indicador.

Diante disso, e considerando que a análise do indicador retrata o resultado da gestão do ISGH

quanto ao contrato do HRN, às variáveis supracitadas estão de acordo com o quantitativo de

salas definidas em Contrato de Gestão e equipe técnica contratada de acordo com o recurso

disponível.

Os auditores da CGU pontuaram a indisponibilidade de informações referentes à base de

cálculo dos indicadores, apresentando nos relatórios apenas o resultado do cálculo. No

entanto, o anexo III do Contrato de Gestão - Sistemática de Avaliação - recomenda que as

informações de produtividade sejam encaminhadas à Secretaria através de um modelo de

relatório pré-definido em Contrato Gestão.

Dessa forma, o ISGH tem encaminhado as informações conforme contrato. Contudo, o ISGH

se coloca à disposição para maiores esclarecimentos e informações, junto à secretaria

contratante, Comissão de Avaliação e Gestor do contrato sempre que solicitado, estando

assim, em conformidade com o item 33 da Cláusula terceira - Das Obrigações e

Responsabilidades do Contratado - "Disponibilizar a CONTRATANTE acesso irrestrito a

toda base de dados e informações necessárias ao monitoramento das áreas, objeto do presente

CONTRATO DE GESTÃO".

Retificamos que, a análise do indicador retrata o resultado da gestão do ISGH quanto ao

contrato do HRN. Dessa forma, a readequação da base de cálculo quanto ao indicador da Taxa

de Ocupação da Sala Cirúrgica se deu conforme a alteração no número de salas pactuadas em

Contrato de Gestão. É importante destacar que os procedimentos realizados, antes no Centro

Cirúrgico Obstétrico (CCO), foram direcionados para a realização no Centro Cirúrgico Geral

(CCG), portanto, não houve alteração na meta e no quantitativo de procedimentos cirúrgicos

realizados, de forma a cumprir as metas estabelecidas e, por fim, a população não restou

Page 46: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

46

prejudicada quanto ao atendimento. Tal ação foi realizada com o propósito de melhorar o uso

das salas de forma a torná-las mais eficientes.

Histórico de Procedimentos Cirúrgicos

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Média

Procedimentos

realizados em

2018

610 630 784 729 812 756 758 836 775 757 750 804 750

Procedimentos

realizados em

2019

830 747 819 743 794 719 647 654 653 697 684 679 722

Destacamos que, a metodologia acima descrita é utilizada para todos os indicadores

contratualizados, sejam quantitativos ou qualitativos, ou seja, em cumprimento ao Contrato de

Gestão, o ISGH segue o modelo do relatório definido em contrato para envio das

informações. A que se dizer que, toda a modificação na base de cálculo dos indicadores é

realizada conforme alteração do contrato, uma vez que a análise dos indicadores retrata o

resultado da gestão do ISGH quanto ao cumprimento dos indicadores contratualizados.

Destaca-se, ainda, que conforme já dito, o ISGH se coloca à disposição da Secretaria, Gestor

do contrato e Comissão de Avaliação, para maiores esclarecimentos e informações sempre

que julgarem necessários. Diante do reconhecimento, por parte dos órgãos deliberativos, da

necessidade de melhoria dos indicadores e da metodologia de avaliação dos Contratos de

Gestão, em novembro de 2019, a Secretaria de Planejamento e Gestão do Estado do Ceará -

SEPLAG apresentou as novas orientações quanto às oportunidades de melhoria dos Contratos

de Gestão para 2020. As mudanças sugeridas foram: a adoção de nova metodologia da

sistemática de avaliação dos resultados e a incorporação de indicadores robustos de

economicidade, eficiência, efetividade, dentre outros, permitindo que as Comissões de

Fiscalização e Avaliação realizem uma análise eficaz dos resultados apresentados. Diante

desta orientação, a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará - SESA realizou junto ao Instituto

de Saúde e Gestão Hospitalar - ISGH reuniões de alinhamento para definição dos indicadores

contratuais, que seguindo a nova metodologia subdividiram-se em:

PRODUTIVIDADE:

1. Número de Saída por Unidade Assistencial

2. Número de Procedimentos Cirúrgicos

3. Número de Consultas Ambulatoriais

EFETIVIDADE:

1. Percentual de Pacientes Classificados

2. Taxa de Satisfação do Usuário

EFICIÊNCIA:

1. Média de Permanência

2. Número de Execução de Auditorias Internas da Qualidade

QUALIDADE/SEGURANÇA:

1. Densidade de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)

2. Taxa de Infecção de Cirurgia Limpa

ISGH entende que a padronização do indicador é primordial para garantir a fidedignidade dos

dados, diante desta condição, durante o processo, a SESA disponibilizou planilha que

contempla as seguintes variáveis: nome do indicador, tipo, unidade de medida, periodicidade

de coleta, periodicidade da avaliação, métrica do indicador e meta mensal/anual. Neste

processo, foram envolvidas as unidades hospitalares e as Unidades de Pronto Atendimento -

Page 47: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

47

UPA, unidades da Rede Estadual com contrato de gestão firmados junto a Secretaria de Saúde

do Estado do Ceará. Destaca-se que as metas foram definidas pela SESA, com base na série

histórica de cada unidade.

No anexo III - Sistemática de Avaliação do Contrato de Gestão de 2020, podemos verificar as

metas pactuadas e a sistemática de avaliação conforme diretrizes da SEPLAG, a saber:

a) Será calculado o alcance da meta acordada, por indicador em particular, o que implicará na

determinação de notas de 0 (zero) a 10 (dez) para cada um, conforme a relação entre o

resultado observado e a meta acordada, seguindo a escala abaixo:

RESULTADO ESPERADO NOTA

Acima de 95% 10

Acima de 90% a 95% 9

Acima de 80% a 90% 8

Acima de 65% a 80% 7

De 50% a 65% 6

<50% 0

b) O resultado da multiplicação do peso pela nota corresponderá a pontuação atribuída a cada

indicador.

c) O somatório dos pontos dos indicadores de resultado dividido pelo somatório dos pesos

corresponderá à nota média do resultado global dos indicadores de resultados.

d) O somatório dos pontos dos indicadores de gestão dividido pelo somatório dos pesos

corresponderá à nota média do resultado global dos indicadores de gestão.

e) O resultado final da avaliação será a média do resultado global obtido na avaliação dos

indicadores de resultado mais o resultado global na avaliação dos indicadores de gestão.

f) A nota média global está associada a um respectivo conceito que deverá ser classificado

conforme a seguir:

NOTA MÉDIA GLOBAL CONCEITO

8,5 a 10,0 pontos Atingiu plenamente o desempenho esperado

6,0 a 8,4 pontos Atingiu parcialmente o desempenho esperado

Abaixo de 6,0 pontos Não atingiu o desempenho esperado ##/ManifestacaoUnidadeExaminada## ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

A manifestação apresentada pelo ISGH e pela Sesa/CE não elucida algumas situações

apontadas.

Primeiramente, foi destacado pelo ISGH que as metas qualitativas previstas no contrato não

alteram a transferência financeira dos recursos pactuados. De fato, no Contrato de Gestão

firmado tais indicadores não são utilizados para o pagamento. Entretanto, considerando que a

publicização de serviços de saúde é sempre realizada com a premissa básica que a instituição

privada, sem fins lucrativos, tem muito mais autonomia na gestão dos recursos e por isso

consegue obter melhores resultados que o Ente Público, é incontestável a necessidade da

aferição desses indicadores, uma vez que tais metas servem ao propósito de confirmar, ou

não, a eficiência da transferência da gestão. Salutar seria se os mesmos indicadores fossem

utilizados em todas as Unidades de Saúde do mesmo porte, possibilitando assim, a

comparação entre a gestão pública direta e as unidades de saúde que tiveram a gestão

publicizada. O que se espera com a gestão por OSS é a entrega de um produto com a mesma

quantidade e qualidade do prestado pelo Estado por um custo menor; ou ainda a entrega, pelo

Page 48: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

48

mesmo custo do Estado, de serviços de maior qualidade. E para isso, a aferição dos

indicadores de qualidade é essencial.

Em relação ao indicador da taxa de ocupação do centro cirúrgico, o ISGH alega que o

quantitativo de salas a serem utilizadas é definido conforme contratações da equipe técnica

previstas no Contrato de Gestão com os recursos pactuados com a Sesa/CE. Concorda-se com

a alegação de que o dimensionamento da equipe médica é fator determinante para estabelecer

o quantitativo de salas cirúrgicas que poderão ser utilizadas. Inclusive, foi demonstrado

anteriormente na Figura 1 – AR Vitae, competência dezembro de 2018, que a definição do

quantitativo de horas que uma sala de cirurgia é considerada disponível impacta diretamente

no resultado do cálculo do indicador. Dessa forma, considera-se que a flexibilidade em indicar

a quantidade de horas disponíveis no centro cirúrgico, sem critérios pré-definidos, torna o

indicador inconsistente. Não consta, no contrato e anexos, como o denominador do indicador

“Somatório do tempo disponível (em horas) para utilização das salas” seria calculado. Se ele é

dimensionado conforme as equipes mínimas necessárias, tal informação deveria estar

consignada no contrato.

Quanto ao número de procedimentos cirúrgicos apresentados pelo próprio ISGH, na tabela

“Histórico de Procedimentos Cirúrgicos”, acompanhado da afirmação de que “não houve

alteração na meta e no quantitativo de procedimentos cirúrgicos realizados”, destaca-se que

em 2019 foram realizados 335 procedimentos a menos que no ano anterior, sendo 9.001

cirurgias em 2018 e 8.666 em 2019. A apresentação dos dados na manifestação com a média

de cirurgias, e não sua totalidade, dão a falsa impressão de que não houve alteração de um

exercício para outro.

Tabela 3 - Cirurgias realizadas em 2018 e 2019 Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Média Total

2018 610 630 784 729 812 756 758 836 775 757 750 804 750 9.001

2019 830 747 819 743 794 719 647 654 653 697 684 679 722 8.666

Fonte: Tabela apresentada na manifestação da unidade examinada, Histórico de Procedimentos Cirúrgicos,

alterada com a inclusão do campo totalizador do número de cirurgias.

Em que pesem as alegações apresentadas, é fato incontestável que o quantitativo de salas de

cirurgia do HRN vem sendo desativados gradativamente desde a sua inauguração.

Diante da ociosidade das salas cirúrgicas no HRN, evidenciando que a unidade tem potencial

instalado para ofertar mais serviços de saúde à população da região, cabe à Sesa/CE buscar

junto ao Ministério da Saúde, considerando as lacunas no perfil assistencial da região,

habilitações de especialidades hospitalares não ofertadas, de modo a preencher em nível

satisfatório a capacidade operacional instalada do HRN.

No que tange ao indicador de taxa de utilização do equipamento de diagnóstico, a Sesa/CE

mencionou que o mamógrafo foi remanejado e o aparelho de ressonância magnética passou a

operar normalmente. Já o ISGH não mencionou esse indicador na sua manifestação.

Considera-se que esse indicador teve a meta diminuída de 80% para 45%, não tendo sido

apresentado qualquer estudo que justifique uma redução tão drástica. Por óbvio não se está

sugerindo que o quantitativo de exames deve ser aumentado, sem que haja indicação médica

para sua realização.

Page 49: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

49

O que se pretende é ter a certeza de não haver fila de espera para realização de exames, bem

como o pagamento por exames realizados na rede privada enquanto o Estado tem um

equipamento de diagnóstico disponível, sem sua plena utilização.

Quanto ao indicador de índice de satisfação do usuário, a Sesa/CE menciona que na nova

sistemática adotada após orientações da Seplag, válida para todos os contratos de gestão do

estado, há a previsão de apresentação de cópia das pesquisas à Comissão de Avaliação, assim

como foi estabelecida, dentre as metas de efetividade, a avaliação da taxa de satisfação do

usuário. Espera-se, ainda, que a contratada apresente o tipo de pesquisa realizada (espontânea,

estimulada, etc), se é disponibilizado na recepção da emergência ou em outros recintos, por

exemplo, formulários de pesquisa, ou se a pesquisa é feita por todos os usuários do serviço.

Especificamente quanto a esse indicador, pode-se combinar pesquisas conduzidas pelo

contratado com pesquisas conduzidas pela Sesa/CE, garantindo maior confiabilidade nos

resultados.

Ressalta-se ainda que as dificuldades alegadas pela Sesa/CE e o ISGH, no tocante à escassez

de médicos cirurgiões na região e a construção e monitoramento dos indicadores, seriam

enfrentadas independentemente do modelo de gestão adotado (administração direta, indireta

ou por publicização dos serviços de saúde). Esse fato confirma a importância da realização de

estudos preliminares, que não foram realizados antes da escolha do modelo adotado, assim

como estudos que justifiquem a modificação de metas por ocasião da renovação do Contrato

de Gestão, principalmente quando forem minoradas, favorecendo o atingimento por parte da

contratada.

Em suma, mantém-se as sugestões para implementação e aperfeiçoamento dos indicadores de

qualidade a fim de aferir a eficiência da gestão do HRN, uma das premissas do modelo de

gestão por OSS. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.6. Avaliação das metas quantitativas dos Contratos de Gestão firmados entre a

SESA/CE e o ISGH para gestão do HRN.

Fato:

O modelo de contratualização pressupõe o alcance de resultados previstos no Contrato de

Gestão, a serem aferidos por meio de indicadores e metas, implicando um constante processo

de monitoramento e fiscalização por parte do contratante.

Nos Contratos de Gestão firmados para gestão do HRN, foram previstos cinco indicadores

quantitativos, de aferição de produtividade da contratada: número de saídas por unidade

assistencial, número de atividade cirúrgica, número de atendimento ambulatorial, número de

atendimento ambulatorial com classificação de risco e implementação de Programa de

Qualidade Hospitalar (PQH).

Ressalta-se que no decorrer dos anos, os resultados a serem alcançados foram modificados,

ajustando-se aos valores pactuados no contrato de gestão.

1) Número de saídas hospitalares por unidade assistencial

A Portaria MS/SAS nº 312/2002 estabelece que, para fins de censo hospitalar, o termo “saída”

é utilizado para designar a saída do paciente da unidade de internação por alta, evasão,

desistência do tratamento, transferência externa ou óbito.

Page 50: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

50

Em 2014 o HRN superou a meta estabelecida pela Sesa/CE em quase 70%. Em 2015 e 2016

essa unidade hospitalar praticamente atingiu o dobro da meta pactuada. Em 2017 e 2018 a

Sesa/CE redimensionou a meta a ser atingida, aumentando o número de saídas em cerca de

26%, conforme demonstrativo a seguir.

Quadro 10 – Meta 1 – Saídas por unidade assistencial Exercício 2014 2015 2016 2017 2018

Meta estabelecida 9.372 9.372 9.692 12.261 12.260 Meta alcançada 15.835 18.107 19.245 15.913 18.795

% alcançado 169% 193% 199% 130% 153%

Fonte: Fonte: Ofícios ISGH nºs 127/2014, 187/2014, 390/2014, 397/2014, 470/2014, 576/2014, 642/2014,

718/2014, 810/2014, 873/2014, 28/2015, 105/2015, 210/2015, 313/2015, 405/2015, 503/2015, 615/2015, 704/2015, 825/2015, 907/2015, 1012/2015, 1105/2015 e 21/2016.

Ressalta-se, ainda, que, a partir de maio de 2015, o ISGH passou a incluir as saídas dos

pacientes que permaneceram mais de 24 horas na emergência do HRN, conforme previsão do

item 2.1.3 da Portaria MS/SAS nº 312, de 30.04.2002, que estabelece: “Considerando-se a

realidade de muitos hospitais brasileiros, em que muitos pacientes iniciam o período de

internação na unidade de emergência, às vezes lá permanecendo internados por vários dias,

as unidades de emergência também devem realizar censos hospitalares.”

Considerando, a título exemplificativo, o período de maio a dezembro de 2015, a saídas

hospitalares do eixo emergencial (adulto e infantil) corresponderam a 44,31% da totalidade de

saídas do HRN, tendo em vista que das 12.491 saídas hospitalares nesse período, 5.534

referem-se a saídas do eixo emergência.

Cabe informar, ainda, que ao se considerar todas as saídas hospitalares de 2015, resta

evidenciado que, a partir do momento que o HRN passou a contar as saídas da emergência

(maio de 2015), o número de saídas das demais unidades assistenciais (clínica médica,

neurocirurgia, UTI etc) teve um decréscimo:

Tabela 4 – Número de saídas hospitalares do HRN no exercício de 2015

Unidades

Assistenciais jan

/15

fev/1

5

mar/

15

ab

r/15

maio

/15

jun

/15

jul/

15

ago/1

5

set/

15

ou

t/15

nov/1

5

dez

/15

Tota

l

Clínica Médica

275 238 280 240 97 114 97 90 71 64 78 74 1.718

UCE - 8 18 17 20 23 20 25 18 14 12 13 188

Neurologia 54 104 132 74 42 56 72 30 - - - - 564

Clínica Cirúrgica

350 378 370 302 164 152 134 155 139 191 120 131 2.586

Clínica

Obstétrica 246 258 289 374 377 307 334 288 322 317 304 326 3.742

Clínica Pediátrica

119 95 161 135 104 83 96 90 85 101 97 75 1.241

Unidade de Médio Risco

46 35 57 40 84 60 69 63 64 66 67 90 741

UTI Neonatal 25 22 26 31 31 26 34 26 36 28 28 32 345

UTI Pediátrica 17 15 24 23 23 21 14 19 21 20 12 17 226

UTI Adulto 210 141 219 168 62 79 51 51 63 56 59 63 1.222

Subtotal 1.342 1.294 1.576 1.404 1.004 921 921 837 819 857 777 821 12.573

Emergência - - - - 742 530 547 551 402 404 328 390 3.894

Page 51: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

51

Tabela 4 – Número de saídas hospitalares do HRN no exercício de 2015

Unidades

Assistenciais jan

/15

fev/1

5

mar/

15

ab

r/15

maio

/15

jun

/15

jul/

15

ago/1

5

set/

15

ou

t/15

nov/1

5

dez

/15

Tota

l

Infantil

Emergência Adulto

- - - - 333 232 230 215 156 160 170 144 1.640

Subtotal - - - - 1.075 762 777 766 558 564 498 534 5.534

Unidades + Emergência

1.342 1.294 1.576 1.404 2.079 1.683 1.698 1.603 1.377 1.421 1.275 1.355 18.107

Fonte: Ofícios ISGH nºs 127/2014, 187/2014, 390/2014, 397/2014, 470/2014, 576/2014, 642/2014, 718/2014, 810/2014, 873/2014, 28/2015, 105/2015, 210/2015, 313/2015, 405/2015, 503/2015, 615/2015, 704/2015, 825/2015, 907/2015, 1012/2015, 1105/2015 e 21/2016.

Ressalta-se que o Ministério da Saúde permite que os pacientes cujas saídas ocorreram a

partir de 24 horas sejam incluídos no censo hospitalar da emergência. Entretanto, é necessário

que a Sesa/CE analise cuidadosamente as informações apresentadas a fim de estabelecer uma

meta compatível com o porte e com os recursos pactuados no contrato de gestão.

É importante ressaltar ainda o indicador “Saída Hospitalar” está atrelado a outros indicadores

que não são explicitamente previstos no Contrato de Gestão, como a taxa de ocupação

hospitalar e a taxa média de permanência hospitalar, mas cujos dados são apresentados

mensalmente pelo ISGH por ocasião da apresentação da produção realizada.

Cabe esclarecer que a taxa média de permanência hospitalar representa o tempo médio em

dias que os pacientes permanecem internados na unidade hospitalar, estando associado a boas

práticas clínicas.

O ISGH, ao apresentar o relatório estatístico da produção o HRN, informa, também, o

detalhamento de saídas por unidade assistencial de internação, assim como as informações

relativas à média de permanência e taxa de ocupação. Também consta a observação do

quantitativo de saídas referente ao eixo emergencial relativo às permanências superiores a 24

horas.

Entretanto, a Comissão de Avaliação não realiza análise das informações adicionais

apresentadas, detendo-se unicamente nas metas estabelecidas no Contrato de Gestão.

2) Número de atividade cirúrgica

O número de cirurgias realizadas é um dos principais indicadores do Contrato de Gestão.

Quadro 11 – Meta 2 – Atividade Cirúrgica

Exercício 2014 2015 2016 2017 2018

Meta estabelecida 8.061 7.200 6.818 6.818 6.960

Meta alcançada 8.562 7.830 8.552 8.822 9.003

% alcançado 106% 109% 125% 129% 129%

Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e

03/2019.

Nos dados da produção apresentada, o ISGH informa à Sesa/CE a duração das cirurgias

realizadas. A título exemplificativo, detalhamos as informações referentes aos exercícios de

2014 e 2015, serão detalhadas a seguir:

Page 52: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

52

Tabela 5 – Meta 2 – Atividade cirúrgica Exercício 2014 2015

Porte da Cirurgia < 30

min

Entre 30 e

90 min

> 90

min Total

< 30

min

Entre 30

e 90 min

> 90

min Total

Janeiro 378 260 51 689 247 276 76 599

Fevereiro 384 277 52 713 319 268 52 639

Março 489 275 48 812 374 260 45 679

Abril 308 277 51 636 357 254 45 656

Maio 374 312 78 764 391 265 37 693

Junho 390 336 70 796 335 245 48 628

Julho 432 377 72 881 348 336 51 735

Agosto 293 315 56 664 295 261 51 607

Setembro 354 298 82 734 309 288 57 654

Outubro 260 298 82 640 368 285 53 706

Novembro 251 295 101 647 360 236 25 621

Dezembro 230 279 77 586 327 250 36 613

Total 4.143 3.599 820 8.562 4.030 3.224 576 7.830

48% 42% 10% - 50% 41% 7% -

Fonte: Ofícios ISGH nºs 127/2014, 187/2014, 390/2014, 397/2014, 470/2014, 576/2014, 642/2014,

718/2014, 810/2014, 873/2014, 28/2015, 105/2015, 210/2015, 313/2015, 405/2015, 503/2015,

615/2015, 704/2015, 825/2015, 907/2015, 1012/2015, 1105/2015 e 21/2016.

Conforme se pode observar, cerca de 90% das cirurgias realizadas no HRN nos exercícios

citados enquadrou-se no porte I, referente a cirurgias que são realizadas em até duas horas.

Lembrando ainda que as cirurgias podem ser classificadas de diversas formas, sendo as mais

comuns quanto à emergência (eletiva, urgência ou emergência), quanto à finalidade do

tratamento cirúrgico (curativa, paliativa, diagnóstica, reparadora, reconstrutora etc), quanto ao

porte cirúrgico ou risco cardiológico (pequena, média e grande porte), quanto ao potencial de

contaminação (limpa, potencialmente contaminada, contaminada, infectada), dentre outras.

Outrossim, a Associação Médica Brasileira (AMB) também utiliza classificação conforme a

complexidade cirúrgica para fins de pagamento de honorários médicos e hospitalares.

3) Atendimento Ambulatorial

O item 2.3 do Contrato de Gestão nº 03/2019 especifica as atividades desenvolvidas no

atendimento ambulatorial, especificando que se entende como primeira consulta a visita

inicial de paciente referenciado pelas Centrais de Regulação do SUS a um profissional de

determinada especialidade, em razão de uma determinada patologia que exige intervenção

cirúrgica ou atendimento especializado.

Quadro 12 – Meta 3 – Atendimento Ambulatorial Exercício 2014 2015 2016 2017 2018

Meta estabelecida 11.175 10.200 8.892 8.892 9.096

Meta alcançada 13.736 8.620 8.175 9.393 12.006

% alcançado 123% 85% 92% 106% 132%

Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e

03/2019.

Em que pese o atingimento da meta pactuada, durante inspeção in loco realizada no dia

30.07.2019, apenas dois dos treze consultórios estavam sendo utilizados. Na ocasião da

vistoria, foi informado também que não são disponibilizadas consultas para a Central de

Regulação, tendo em vista que somente os pacientes já acompanhados pelo HRN já suprem o

número de atendimentos previstos no Contrato de Gestão.

Page 53: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

53

O ISGH, em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/42, informou que “Desde

2015, o HRN não realiza consultas de pacientes encaminhados pela central de regulação

(primeira consulta).

A principal atividade ambulatorial do HRN é a realização de consultas de pacientes egressos

da internação e, em casos mais restritos, de pacientes do serviço de emergência.

Em 2018, ofertamos consultas ambulatoriais para o CRESUS, em virtude de convênio da

prefeitura municipal de sobral com a SESA, para realização de procedimentos cirúrgicos

eletivos de média complexidade. O agendamento de consultas era realizado pela CRESUS, a

partir da liberação de vagas do HRN no sistema Unisus Web.”

Como se pode observar, as consultas liberadas para o CRESUS eram referentes às cirurgias

eletivas que seriam realizadas.

4) Número de atendimento ambulatorial com classificação de risco

O HRN é um hospital com atendimento de urgência/emergência 24 horas nas especialidades

clínica médica e clínica pediátrica. O indicador em análise tem por objetivo mensurar se os

pacientes que procuraram o serviço de atendimento foram classificados conforme o risco, ou

seja, se quando chegaram ao serviço de saúde foram acolhidos por um profissional de saúde

(enfermeira) que utiliza critérios técnicos pré-estabelecidos para determinar a prioridade de

atendimento, garantindo que os pacientes mais graves sejam atendidos prioritariamente. O

HRN utiliza o protocolo de Manchester para realização da classificação de risco.

A meta estabelecida no Contrato de Gestão é garantir a classificação de risco de 98% dos

pacientes que buscam atendimento no HRN. O ISGH/HRN vem cumprindo sistematicamente

a meta estabelecida desde 2014.

Quadro 13 – Resultados Meta 4 - Classificação de risco

Período 2014 2015 2016 2017 2018

1º Trimestre 99% 98% 97,42% 98% 98,9%

2º Trimestre 98% 97,48% 98% 98,71 98,8%

3º Trimestre 97,9% 98% 97% 99% 99%

4º Trimestre 98% 98% 98% 99% 99%

Média 98% 98% 98% 99% 98%

Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e

03/2019.

A classificação de risco é essencial para evitar o agravamento dos pacientes da sala de espera

da emergência. Enquanto os pacientes mais graves devem ter atendimento imediato, os

demais pacientes que inicialmente não foram considerados prioritários necessitam ser

reavaliados constantemente a fim de evitar resultados negativos na evolução de seu quadro.

Dessa forma, considera-se essencial o estabelecimento de outra meta adicional para

complementar a análise do atendimento, referente ao tempo de espera de atendimento na

urgência/emergência do hospital. Inclusive, o protocolo de Manchester estabelece o tempo de

espera dos pacientes classificados:

1) Cor Vermelha: tempo de atendimento imediato.

2) Cor Laranja: tempo de espera de até 10 minutos.

3) Cor Verde: tempo de espera de até 120 minutos.

Page 54: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

54

4) Cor Azul: tempo de espera de 240 minutos ou encaminhamento a outro serviço de

saúde.

Dessa forma, é essencial que sejam implementadas metas para avaliação não somente da

realização da classificação de risco, mas também da avaliação do atendimento ao tempo de

espera preconizado pelo protocolo utilizado.

Além das metas já apresentadas, foram estabelecidas, duas metas referente a programas

especiais: o Programa de Atendimento Domiciliar (PAD) e o Programa de Qualidade, sobre

os quais discorreremos a seguir.

5) Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)

Nos exercícios de 2014 e 2015 havia a previsão da implementação do PAD no HRN. Esse

programa tem por objetivo desospitalizar pacientes crônicos da UCE que exigem

acompanhamento multiprofissional pós-alta. Os Contratos de Gestão firmados nos exercícios

citados previam que a equipe do PAD deveria ser composta por médico, enfermeiro, técnico

de enfermagem, assistente social, fisioterapeuta, nutricionista e fonoaudiólogo.

Quadro 14 – Meta 5 – Programa de Atendimento Domiciliar (PAD)

Exercício/Meta

2014 2015

Meta

estabelecida

Meta

alcançada

Meta

estabelecida

Meta

alcançada

Admissão de novos pacientes 48 0 48 0

Manutenção de pacientes 20 0 20 0

Fonte: Relatórios da Comissão de Avaliação do Contrato de Gestão.

Em todos os relatórios encaminhados pelo ISGH à Sesa/CE para aferição das metas, constava

a observação “os serviços encontram-se em fase de estruturação para início de atividades”.

Decorrido dois anos sem que o serviço fosse implementado, essa meta foi suprimida dos

Contratos de Gestão subsequentes (a partir de 2016), sem que houvesse qualquer informação

nos relatórios produzidos pela Comissão de Avaliação.

Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/35, o ISGH informou, por meio de

documento datado de 14.10.2019, que:

“(...) Informa-se que se tratou da impossibilidade de concretização, conforme discorrerá a

seguir.

O Programa de Atendimento Domiciliar (PAD) foi incluído nos Contratos de Gestão do HRN

nos anos de 2014 e 2015, com definição de metas e atribuição de valores correspondentes.

Ocorre que, nos referidos exercícios, não fora possível a execução do PAD, tendo em vista

que houve sobrecarga na demanda do Hospital em relação a outras atividades, o que

implicou na necessidade de realocação dos recursos previstos no PAD, não sendo possível o

contingenciamento para atividades já em curso, consideradas essenciais à consecução do

objeto do Contrato de Gestão, em especial a demanda de emergência, bem como a outros

serviços assistenciais.

O programa de atendimento domiciliar é considerado um serviço eletivo, que não apresenta

caráter emergencial. O programa apresenta alto grau de dificuldade técnica, quando da

assistência fora do município de Sobral, devido ao baixo recurso técnicos dos domicílios

para manter suporte energético e funcionamento dos ventiladores mecânicos.

Page 55: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

55

Destaca-se que uma das grandes vantagens do modelo gerencial se apresenta com a possível

flexibilização e agilidade no uso dos recursos do Contrato de Gestão, sendo utilizado a

depender da maior necessidade de serviços essenciais.

É oportuno salientar que, mesmo com a não implantação o PAD, o balanço do período fora

deficitário, demonstrando nitidamente a impossibilidade de fazê-lo, sob pena de agravar a

situação e gerar riscos à realização de atividades mais importantes e essenciais. Além disso,

todo o gasto e despesa realizados no Contrato de Gestão foram utilizados em prol do

atendimento da população atendida na unidade.

O ISGH sempre cumpriu com todas as suas obrigações contratuais, mesmo finalizando os

períodos em déficit, enviando relatórios mensais de produção para a Secretaria de Saúde e

para Comissão de Avaliação e Desempenho, demonstrando que os recursos foram utilizados

em sua integralidade.

Entendemos, for fim, que a população local não restou prejudicada com a não

implementação do PAD por parte do HRN, haja vista que o Município de Sobral possui

programa próprio, onde apresenta a maior população da macrorregião e maior percentual

de pacientes atendidos no HRN, suprindo parte da demanda local.”

Faz-se necessário ressaltar, todavia, que os esclarecimentos acima transcritos não foram

apresentados à Comissão de Avaliação oportunamente, por ocasião da avaliação das metas

pactuadas. O que foi informado à Comissão é que o serviço estava em fase de estruturação, e,

no entanto, foi constatado que não corresponde à realidade.

6) Implementação de Programa de Qualidade

Em 2014 e 2015 foram previstas a realização de duas auditorias anuais internas de qualidade

(AIQ). A partir do exercício de 2016, a meta foi diminuída para uma auditoria interna de

qualidade.

Quadro 15 – Meta 6 – Auditorias Interna de Qualidade Exercício 2014 2015 2016 2017 2018

Meta Estabelecida 2 2 1 1 1

Meta alcançada 2 2 1 1 1

% alcançado 100% 100% 100% 100% 100%

Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e

03/2019

Diante dos fatos supraditos é razoável aferir que os resultados das metas quantitativas

pactuadas apresentados pelo ISGH à Comissão de Avaliação, de certa forma estão

mascarando a subutilização da capacidade instalada do HRN, tanto quanto à sua estrutura

física, quando se evidenciou durante inspeção física que dois dos treze consultórios existentes

estavam sendo utilizados para atendimento ambulatorial (Meta – Atendimento Ambulatorial);

bem como quanto à utilização de equipamentos para procedimentos mais complexos, uma vez

que cerca de 90% das cirurgias realizadas no HRN se enquadram no porte I (Meta – Número

de Atividade Cirúrgica).

Ademais, o fato de a meta de PAD ter sido excluída enquanto havia indicação de que os

serviços estavam em fase de estruturação para início das atividades, sinaliza que a Comissão

de Avaliação foi maleável aos interesses do ISGH e ratifica a falta de acompanhamento e

avaliação da execução do contrato de gestão. ##/Fato##

Page 56: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

56

Manifestação da Unidade Examinada:

Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:

55. Sobre o presente item, deve-se salientar que os ajustes das metas dos contratos de gestão

firmados entre a SESA e o ISGH são realizados de acordo com as métricas pertinentes, isto é,

dados comportamentais no decorrer dos anos, de forma a garantir que as metas sejam

específicas, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e temporais.

56. Passemos a expor os esclarecimentos pertinentes aos indicadores abaixo:

56.1. Número de saídas hospitalares por unidade assistencial. Atualmente, a Comissão de

Avaliação vem seguindo o novo modelo de Relatório formulado pela SEPLAG, revestido de

maior complexidade e robustez, no que tange à realização das atividades e sua repercussão

financeira, com vistas à avaliação das metas pactuadas, observação dos fatores externos e

internos que podem afetar a avaliação de desempenho, com destaque para as recomendações

da Comissão, a elaboração de planilhas, análise de extratos bancários e balancetes contábeis.

56.2. Atendimento ambulatorial com classificação de risco. À SESA se propõe a analisar

tecnicamente a viabilidade de inclusão de meta referente ao tempo de espera de atendimento

na urgência/emergência do hospital em complemento a meta “classificação de risco” no

próximo contrato de gestão.

56.3. Programa de Atendimento Domiciliar (PAD). A SESA atualizou e otimizou sua

metodologia no processo de avaliação repercutindo em contrato melhor elaborado. Ressalta-

se, ainda, que temos hoje uma Comissão mais ativa e atenta aos seus objetivos.

56.4. Implementação de Programa de Qualidade. As visitas internas têm caráter

preventivo/educativo para receber a auditoria certificadora que não altera a qualidade do

resultado previsto. Portanto, essa alteração de duas visitas para uma não altera o resultado. À

Unidade hospitalar mantém o programa de qualidade com toda sua estrutura e que atende as

necessidades de operacionalização. À prova disso é que o hospital é certificado, acreditado

com excelência, o que assegura a qualidade do atendimento e a segurança do paciente.

57. No tocante às metas pactuadas, SESA considera a série histórica de cada meta da Unidade

Hospitalar, assim, como também, sua estrutura física e os recursos financeiros autorizados

pelo Governo para a celebração do Contrato de Gestão.

58. Ressalte-se ainda que, a composição de indicadores no contrato no novo modelo

presentado pela SEPLAG fortalece o monitoramento, acompanhamento e fiscalização dos

compromissos pactuados com a O.S.

59. Quanto à afirmação dessa Controladoria de que os resultados das metas quantitativas

pactuadas estão mascarando a subutilização da capacidade instalada do HRN e que a

Comissão de Avaliação foi maleável aos interesses do ISGH, naturalmente merecem

reproche.

60. Nesse contexto, impende esclarecer que todos os indicadores são desenvolvidos com base

na estrutura física da unidade, na demanda recebida, nos equipamentos disponíveis e no

pessoal contratado, sendo eles, indicadores, apresentados em estrita consonância com o

preconiza o Contrato de Gestão firmado, donde concluir que não houve, nem há, qualquer

desvio de interesse ou mesmo tentativa de camuflar ou encobrir a alegada subutilização.

O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

Por se tratar de Contrato de Gestão, que tem como características a administração por

objetivos, dinâmica e participativa, e tendo em vista que os objetivos e metas fixados no

contrato, podem ser, e são, periodicamente, negociados e revistos pelo Poder Público, uma

vez que estão ligados diretamente ao orçamento disponibilizado, reforçamos que os ajustes

Page 57: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

57

das metas do Contrato de Gestão entre a Secretaria de Saúde do Estado e o Instituto de Saúde

e Gestão Hospitalar são realizados de acordo com as métricas, ou seja, dados

comportamentais no decorrer dos anos, de forma a garantir que ela seja específica,

mensurável, alcançável, relevante e temporal.

Destacamos que, o HRN vinha contabilizando as saídas acima de 24h da emergência,

conforme previsão do item 2.1.3 da Portaria do MS n.º 312, de 30 de abril de 2002, durante

todo o ano de 2015, contudo, sua apresentação, no relatório complementar do Relatório de

Produção, dos meses de janeiro a abril, estava distribuída nas unidades assistenciais, de

acordo com o perfil do paciente.

Diante de uma nova análise da forma de apresentação dessas informações, e com intuito de

conferir maior transparência e compreensão aos avaliadores, Secretaria de Saúde do Estado,

Comissão de Avaliação e Gestor do Contrato, o HRN passou a apresentar, a partir de maio de

2015, através de relatório complementar, as saídas do eixo emergência acima de 24h,

separadamente das saídas das unidades de internação. Dessa forma, verifica-se que não houve

decréscimo no número de saídas das unidades, mas, sim, a redistribuição das quantidades, de

forma a ficar mais evidente o quantitativo de saídas das unidades de internação e o do eixo da

emergência. Esta alteração não modificou o quantitativo total (unidades + emergência). As

oscilações entre os meses são inerentes ao próprio atendimento.

Total de Saídas por Unidade Assistencial (Unidades + Emergência) - 2015

Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

1.342 1.294 1.576 1.404 2.079 1.683 1.698 1.603 1.377 1.421 1.275 1.355

Quanto à aferição dos auditores, em relação aos resultados das metas quantitativas pactuadas,

apresentados pelo ISGH, que esses mascaram a subutilização da capacidade instalada no

HRN, temos a destacar que o Contrato de Gestão é um instrumento no qual são estabelecidos

objetivos estratégicos, metas e prazos a serem cumpridos pela instituição contratada, além de

indicadores que permitam avaliar o seu desempenho na consecução dos compromissos

pactuados. Diante disso, e dos resultados apresentados pelo ISGH, nos relatórios

encaminhados à Comissão de Avaliação, enfatizamos que o Instituto vem cumprindo as metas

pactuadas e que os indicadores retratam o resultado da gestão do ISGH, quanto ao

cumprimento do contrato do HRN. Todos os indicadores são estruturados com base na

estrutura física da unidade, equipamentos e pessoal contratados, bem como na demanda

recebida.

Por fim, convém ressaltar que em nenhum momento o ISGH mascarou a subutilização

instalada do hospital, uma vez que os indicadores e demais informações apresentadas, pelo

ISGH, estão de acordo com o Contrato de Gestão pactuado com a Secretaria de Saúde do

Estado.

O relatório relata: “[...] que a Comissão de avaliação foi maleável aos interesses do ISGH...”

transforma-se em uma presunção de má-fé tanto do ente contratante quanto do ente

contratado, sem que haja evidências objetivas, eivando de subjetividade os pontos

perquiridos.

Quanto ao entendimento dos auditores que a comissão foi maleável aos interesses do ISGH se

faz necessário deixar claro que não visualizamos tal necessidade uma vez que na relação de

parceria existente não há divergência de objetivos, os dois entes envolvidos pretendem

Page 58: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

58

alcançar juntos o objetivo social do contrato. Assim, quando a CGU descreve esta percepção,

ela equipara o tratamento do contrato de gestão ao contrato administrativo. Não há coerência

na prática, conquanto os contratos administrativos caracterizam-se pela divergência dos

interesses entre contratante e contratado, enquanto os contratos de gestão, conforme

entendimento do STF assemelha-se à figura dos convênios, no qual não existem dois lados,

mas uma conjunção de esforços para o alcance de um objetivo comum, um único propósito e

sem finalidade lucrativa empresarial. Os recursos públicos empregados nos contratos de

gestão são específicos para materialização deste objetivo comum, portanto, não há de se falar

em proveito do ISGH, que emprega seus esforços e expertise em gestão na consecução do

interesse público, qual seja, a prestação de serviços de saúde com qualidade, eficácia e

transparência.”#/ManifestacaoUnidadeExaminada##

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

A Sesa/CE, responsável pela definição das metas do contrato de gestão, não apresentou

justificativa técnica para a flexibilização das metas, com exceção da diminuição da meta

referente à auditoria de qualidade, que foi alterada em virtude de o HRN ser um hospital com

certificação de “Acreditação com excelência”, válida até julho de 2022, e que essa

certificação já tem o objetivo de verificar a promoção da qualidade e a segurança da

assistência hospitalar, não sendo necessária uma dupla verificação.

Quanto à meta saídas hospitalares, reafirma-se o entendimento que a Sesa/CE deve fazer uma

análise sistemática dos números apresentados pelo ISGH, a fim de ter conhecimento de

quantas saídas se referem à permanência no eixo emergencial por mais de 24h e quantas são

provenientes das internações. Isso permitirá à contratante verificar se a meta estabelecida está

de fato dimensionada de forma adequada, considerando que as metas propostas além de serem

alinhadas aos objetivos propostos, devem ser desafiadoras, porém não impossíveis de serem

atingidas. A pactuação de metas subestimadas acaba, em última análise, afetando a oferta de

serviços à população, podendo desequilibrar a parceria.

Dito isto, e aplicando o mesmo entendimento alegado pela contratante, Sesa/CE, ao afirmar

que o “início das atividades de uma unidade de saúde do porte do HRN, para qualificação de

uma meta, se faz necessária a realização de uma projeção baseada em dados de outras

unidades com porte parecido”, e da contratada, ISGH, ao afirmar que “ajustes das metas (...)

são realizadas de acordo com as métricas, ou seja, dados comportamentais, de forma a

garantir que ela seja específica, mensurável, alcançável, relevante e temporal”, questiona-se

se a meta estabelecida, que foi atingida pela contratada, respectivamente, no período de 2014-

2018, em 169%, 193%, 199%, 130% e 153%, está, de fato, adequada. A análise sugerida

anteriormente, com a segregação das saídas referentes à internação na emergência e no eixo

clínico/cirúrgico do HRN, é um ponto de partida para essa verificação.

Quanto à meta atividade cirúrgica, quando se pontuou a respeito do porte das cirurgias

realizadas no HRN (levando em consideração apenas o tempo de realização), o intuito é que a

Sesa/CE tenha o diagnóstico do porte de cirurgias que o HRN realiza a fim de dimensionar a

meta adequadamente. Principalmente se levarmos em consideração que da produção

informada pelo ISGH, apenas 60% apresentam Autorização de Internação Hospitalar (AIH)

aprovadas.

Page 59: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

59

Quadro 16 – Comparação entre as metas alcançadas e AIH aprovadas

Exercício 2014 2015 2016 2017 2018

Meta alcançada ISGH (atividade cirúrgica) 8.562 7.830 8.552 8.822 9.003

AIH Aprovadas no Grupo 04 – Procedimentos Cirúrgico 5.146 4.668 4.797 5.207 5.602

Fonte: Relatórios de Avaliação dos Contratos de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e 03/2018.

Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qice.def (AIH aprovadas por Ano processamento

segundo Grupo procedimento, Estabelecimento: 6848710 HRN, Período: 2014-2019)

Da análise preliminar dos dez principais procedimentos cirúrgicos realizados no HRN, com

AIH aprovadas, correspondente a 77,7% da totalidade dos procedimentos aprovados, tem-se:

Tabela 6 – Principais Procedimentos Cirúrgicos Realizados

no HRN com AIH Aprovadas

Procedimento 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Total %

0411010034 Parto Cesariano 977 1.184 1.139 1.223 1.121 1.185 6.829 22%

0407020039 Apendicectomia 580 511 576 607 747 582 3.603 12%

0415010012 Tratamento com

cirurgias múltiplas 563 664 779 877 275 54 3.212 10%

0411020013 Curetagem pós-

abortamento/Puerperal 451 544 483 532 545 246 2.801 9%

0407040161 Laparatomia

exploradora 180 140 270 260 440 493 1.783 6%

0415040035 Debridamento de

úlcera/de tecidos desvitalizados 61 44 169 260 543 657 1.734 6%

0408050012 Amputação com

desarticulação de membros

inferiores

220 164 171 167 244 283 1.249 4%

0415040027 Debridamentos de

fasceite necrotizante 285 342 206 132 61 11 1.037 3%

0404010377 Traqueostomia 110 159 141 158 205 156 929 3%

0408050020

Amputação/desarticulação de pé e

tarso

68 155 99 105 173 230 830 3%

Demais procedimentos 1.719 733 764 899 1.118 891 6.893 22%

Total de Procedimentos 5.214 4.640 4.797 5.220 5.472 4.788 30.900 100%

Fonte: Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qice.def (AIH aprovadas por Ano

processamento segundo Grupo procedimento, Estabelecimento: 6848710 HRN, Período: 2014-2019)

É necessário mencionar, novamente, a necessidade de a Comissão de Avaliação ter acesso aos

dados dos sistemas informatizados de internação hospitalar utilizados pelo ISGH, em especial

ao AR Vitae, a fim de que seja possível o cotejamento entre os dados apresentados pela

contratada e os respectivos prontuários dos pacientes. Com acesso irrestrito aos sistemas, a

Comissão de Avaliação teria ferramentas para confirmar a realização dos procedimentos,

dirimindo qualquer dúvida quanto à divergência entre o número dos procedimentos cirúrgicos

realizados pelo ISGH e o remunerado pelo Sistema Único de Saúde. Sabe-se, de antemão, que

o Estado não está vinculado ao teto financeiro estabelecido pelo Ministério da Saúde,

podendo, conforme a necessidade, realizar procedimentos com recursos próprios. O alerta é

Page 60: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

60

quanto à verificabilidade, pela Comissão de Avaliação, de todas as informações apresentadas

pela OS contratada, garantindo transparência à execução contratual.

Quanto à meta de atendimento ambulatorial, não foi apresentada justificativa para o

quantitativo de salas de consultas sem utilização, tampouco o fato de que não são oferecidas

consultas ao Sistema de Regulação do Estado, mesmo tendo tantas salas desocupadas no

HRN.

No tocante à meta de classificação de risco, é importante mencionar que apenas sugeriu-se

uma implementação no indicador, a fim de que fosse calculado se o tempo entre a

classificação e o atendimento vem sendo atendido pela contratada. Considerando que a

Sesa/CE informou que fará uma avaliação da sugestão, que tem o objetivo apenas de medir

não somente se a classificação de risco está ocorrendo, mas se ela está sendo executada de

forma eficiente (consoante com o estabelecido no protocolo de Manchester), não há

comentários adicionais a serem feitos.

Quanto à exclusão da meta referente ao atendimento domiciliar, em que pese as alegações da

Sesa/CE de que o contrato se encontrava deficitário, deve-se mencionar que todas as

alterações no Plano de Trabalho devem ser realizadas formalmente e a Comissão de

Avaliação deveria ter avaliado se de fato os recursos que estavam previstos para consecução

da meta foram realocados com autorização prévia da Sesa/CE. Entretanto, o que se observou

foi que a Comissão de Avaliação não emitiu parecer sobre o assunto, tampouco questionou a

informação do ISGH em relatórios anteriores de que “os serviços encontram-se em fase de

estruturação para início de atividades”.

Ademais, cabe citar que a Sesa/CE apresenta no IntegraSUS (plataforma de transparência da

gestão pública de saúde do Ceará), diversos indicadores hospitalares referentes aos hospitais

sob sua administração direta, assim como os que se encontram administrados por OS. Dentre

os indicadores hospitalares que compõe o referido painel, pode-se citar: taxa de ocupação de

leitos, taxa de mortalidade institucional, taxa de mortalidade hospitalar, número de

atendimento emergencial, número de pacientes que tiveram permanência superior a 24h e

tempo médio de permanência. Considerando que a Sesa/CE monitora os indicadores

hospitalares citados, entende-se que a contratante tem ferramentas para comparar

preliminarmente os resultados alcançados pelas unidades que são geridas por terceiros ou por

ela própria. Por óbvio tal comparação é uma análise preliminar, considerando que as unidades

hospitalares guardam características próprias que nem sempre permitem a comparação direta

com outra unidade hospitalar. ##/AnaliseControleInterno##

Quanto à alegação de que a relação entre a Sesa/CE e o ISGH seria uma "relação de

parceria", com objetivos comuns, refutando a equiparação a um contrato administrativo,

reafirma-se o posicionamento de que a relação é estabelecida nos termos do Contrato de

Gestão, com todas as cláusulas previstas, inclusive as de cumprimento de metas qualitativas e

quantitativas. Corrobora esse entendimento o fato descrito no item 2.1.8, no qual foi

demonstrado que, quando a Sesa/CE descumpriu os prazos de repasses, o ISGH fez cumprir

os termos contratuais e registrou contabilmente as multas previstas, demonstrando a intenção

de cobrá-las.

Por fim, em que pese ser uma escolha do gestor decidir quais os indicadores estão alinhados

aos objetivos estratégicos do plano estadual de saúde, deve-se alertar que o administrador está

vinculado aos princípios constitucionais da publicidade e eficiência e, ao decidir excluir ou

Page 61: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

61

modificar um indicador previsto numa relação contratual, mesmo que por ocasião de

pactuação de aditivos, esta decisão deve sempre estar amparada por estudos técnicos que

garantam o objetivo final, que é a eficiência do serviço prestado à população, uma das

justificativas para a adoção do modelo de gestão por OS. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.7. Melhoria da Situação Financeira em decorrência de Superávit.

Fato:

Em análise aos demonstrativos contábeis do ISGH referentes ao exercício de 2018, verificou-

se que a instituição apresentou superávit financeiro de R$ 70.193.668,77, contribuindo

significativamente para a redução do déficit acumulado que o ISGH vinha apresentando há

alguns anos.

No entanto, em que pese o superávit apresentado no exercício sob análise, constatou-se que

referida instituição ainda se encontra com a seguinte situação:

1) baixo Índice de Liquidez Corrente;

2) Passivo a Descoberto no valor de R$ 43.806.295,35;

3) transferências de recursos financeiros entre as unidades geridas;

4) percentual elevado com Despesas de Pessoal; e

5) altos valores registrados a título de Despesas com Multas Fiscais, sendo R$

6.057.501,33 só em 2018.

No que concerne ao superávit apurado no exercício de 2018, verificou-se, entre outros

motivos, que o mesmo se deu basicamente em função de aumento dos valores das receitas dos

contratos de gestão, redução das Despesas Administrativas e Financeiras em relação ao

exercício anterior, bem como Reversão de Provisões Trabalhistas. ##/Fato##

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

Sobre o assunto, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos:

“Quanto ao ponto destacado no relatório de auditoria, em relação à melhoria da situação

financeira do ISGH, revela a busca contínua do Instituto no tocante a manutenção do

equilíbrio financeiro das unidades públicas de saúde então geridas.

Ainda que a melhoria financeira no ano 2018 esteja evidenciada no relatório, há comentários

sobre alguns pontos que merecem esclarecimentos complementares, a saber:

1. Baixo Índice de Liquidez

Inicialmente, vale destacar que as unidades públicas de saúde geridas pelo ISGH, que

operacionalizam suas atividades com recursos definidos em contratos de gestão, anualmente,

têm seus custeios estipulados pelas secretarias contratantes, com base no orçamento global

do respectivo órgão, com o objetivo exclusivo em cobrir despesas com a execução das metas

e a realização dos serviços ofertados nestas unidades.

Evidenciamos que o serviço de saúde ofertado nas unidades públicas, então geridas pelo

ISGH, é essencial e ininterrupto, porém referidas unidades, muitas vezes, enfrentam situações

de aumento da demanda assistencial, que justifica a celebração de termo aditivo para

reequilíbrio financeiro, mas que devido à falta de orçamento por parte do órgão contratante,

não se processa o repasse financeiro para adequação das despesas imprescindíveis às

atividades assistenciais realizadas, em atendimento ao usuário do SUS, tornando assim as

unidades deficitárias.

Page 62: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

62

No decorrer do últimos 06 (seis) anos, especialmente em 2014, diante da crise econômica e

da crescente demanda pelos serviços assistenciais, as unidades de saúde então geridas pelo

ISGH, em particular os hospitais regionais de demanda espontânea/emergência, HOSPITAL

REGIONAL DO CARIRI (HRC) e HOSPITAL REGIONAL NORTE (HRN), enfrentaram um

período de dificuldade financeira, refletindo sobremaneira no índice de liquidez do Instituto.

Em 2019, passados 05 (cinco) anos, observa-se o início da retomada do equilíbrio dos

índices de liquidez (geral e corrente) do ISGH, com uma evolução em torno de 92% na

liquidez geral e de 74,9% na liquidez corrente.

Vale destacar que, em geral, uma das medidas de recuperação financeira, utilizadas pelas

empresas, é dispor de apoio adicional financeiro, isto é: incremento ao caixa com dinheiro

novo (capital de giro), porém não foi o que ocorreu, nos últimos anos, com as unidades

geridas pelo Instituto, ou seja, a melhoria na capacidade de pagamento das mesmas, a curto

e longo prazo, nesse período está fundamentada, basicamente na gestão, com a implantação

de ações de melhorias e com o integral engajamento de diretores e demais gestores no

acompanhamento dos custos e na redução das despesas, com maior ênfase nos últimos 03

(três) anos.

2. PASSIVO A DESCOBERTO

Page 63: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

63

Evidencia-se, inicialmente, que o PATRIMÔNIO de entidades do terceiro setor, cujo título é

PATRIMÔNIO SOCIAL, é composto, basicamente, do resultado de superávit ou déficit anual.

No tocante ao PASSIVO A DESCOBERTO, apresentado no Balanço Patrimonial do ISGH, é

importante frisar o comportamento da alteração no Patrimônio Social:

Em 2011, o Patrimônio Social do ISGH apresentava resultado positivo, apesar do início da

gestão da unidade hospitalar HRC, em abril/2011, com um modelo de atendimento diferente

da unidade HGWA, tendo em vista a forma de regulação dos pacientes: demanda

espontânea/emergência.

Em 2012, segundo ano de atividades do HRC, praticamente seu primeiro período de 12 meses

de atividades, e, também, o início da gestão de 04 Unidades de Pronto Atendimento 24 horas

– UPAS estabeleceu-se um período de grande demanda assistencial, cujas despesas foram

superiores às receitas/custeio, ocasionando alteração no Patrimônio Social, de resultado

positivo para resultado negativo.

Em 2018, com o reforço na implementação de ações de melhorias, bem como a ajuda de um

trabalho colegiado entre a unidade e área de gestão do ISGH, de redução de despesas, nas

áreas possíveis, e a concessão da Certificação CEBAS ao Instituto foi possível apresentar

uma reduzida significativa no patrimônio negativo em torno de 61,57%.

Em 2019, continuando a busca pela retomada do equilíbrio financeiro, foi possível reduzir

mais ainda o resultado global do passivo a descoberto (patrimônio negativo) em torno de

25,7%.

3. Transferência de recursos financeiros entre as unidades geridas

As movimentações de recursos entre as unidades ocorrem, basicamente, devido ao

cumprimento das normas contábeis quanto à classificação das despesas no respectivo

Balancete/Unidade, a saber:

a) Movimentação de encargos de plantões médicos – movimentação financeira para

a efetivação da despesa na respectiva Unidade/Balancete que demandou a

cobertura da escala;

b) Movimentação de valores de parcelamento de impostos (guia única CNPJ Matriz)

– movimentação financeira para a efetivação da despesa no respectivo

Balancete/Unidade;

Page 64: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

64

c) Movimentação das despesas de viagens – movimentação financeira para a

efetivação da despesa na respectiva Unidade/Balancete que demandou a visita

técnica;

d) Movimentação de valores de Plano de Saúde (funcionários) – movimentação

financeira para a efetivação da despesa com base na lotação do funcionário e

respectivo Balancete/Unidade;

e) Movimentação de valores de rateio das despesas da área de gestão ISGH Matriz –

movimentação financeira inerente ao rateio das despesas da área de gestão

distribuídas nos respectivos Balancetes/Unidades; e

f) Movimentação de despesas de exames laboratoriais das unidades realizados pelo

PRIMILAB – movimentação financeira de reconhecimento da despesa de exames

laboratoriais de acordo com a demanda de cada Unidade/Balancete.

Com o objetivo de reduzir ao máximo a movimentação entre filiais, o ano 2019 foi encerrado

com um percentual de redução do saldo líquido das rubricas contábeis CONTAS

TRANSITÓRIAS constantes no ATIVO e PASSIVO, em comparação com o ano 2018, em

torno de 19,6%.

Ressalta-se que em 2019, a movimentação entre matriz e filiais, basicamente, teve o propósito

de ressarcimento/devolução. #/ManifestacaoUnidadeExaminada##

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

As informações apresentadas pelo ISGH corroboram os fatos já identificados durante os

trabalhos de auditoria, especialmente no que concerne ao empenho do Instituto em melhorar a

gestão e o resultado de sua situação financeira.

No entanto, evidencia-se mais uma vez, os prejuízos advindos das falhas dos repasses

financeiros, especialmente no que concerne à ausência de repasses de valores pactuados

mediante termos aditivos para adequação de despesas decorrentes do aumento da demanda

assistencial, conforme destacado pelo instituto.

Em que pese todos os esforços envidados pelo Instituto em busca do reequilíbrio financeiro,

conforme demonstrado mediante a gradual recuperação de seus indicadores, é imperioso

destacar a necessidade de atendimento das secretarias contratantes em efetuar os devidos

repasses mensais nas datas acordadas, de forma que a contratada tenha condições de arcar

com os compromissos assumidos para atender os objetivos dos contratos de gestão firmados.

2.1.8. Desperdício de recursos públicos com encargos financeiros decorrentes de

sucessivos atrasos nos repasses dos Contratos de Gestão.

Fato:

Em análise ao Contrato de Gestão nº 03/2018, firmado com o ISGH para gerir o HRN,

verificou-se descumprimento por parte da Sesa/CE do cronograma de desembolso de repasse

do custeio mensal. O Contrato de Gestão prevê, no parágrafo segundo da cláusula sexta, que

as parcelas mensais dos recursos devem ser pagas até o 5º dia útil de cada mês, após o

recebimento da documentação informativa das atividades realizadas.

Page 65: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

65

Questionados sobre o assunto, o ISGH apresentou demonstrativo de recebimento anexo ao

Esclarecimento à SA 201800172/18 de 08.07.2019, contendo as datas e os valores mensais

acordados com a Sesa/CE, bem como o número de dias de atraso nos repasses dos recursos

em 2018, conforme a seguir discriminado:

Quadro 17 – Controle recebimento repasses HRN – Custeio 2018

JA

NE

IRO

Vr. Contrato de

Gestão (R$) Data CTR

Vr Recebido

(R$) Data Recebimento Dias de Atraso

15.688.477,82 08.01.2018

10.148.369,31 07.02.2018 30

4.485.387,02 26.02.2018 49

163.083,94 16.03.2018 67

891.637,54 17.04.2018 99

15.688.477,82 15.688.477,81

FE

VE

RE

IRO

Vr. Contrato de

Gestão (R$) Data CTR

Vr Recebido

(R$) Data Recebimento Dias de Atraso

15.688.477,82 06.02.2018 15.688.477,82

07.02.2018 1

16.03.2018 38

17.04.2018 70

15.688.477,82 15.688.477,82

MA

O

Vr. Contrato de

Gestão (R$) Data CTR

Vr Recebido

(R$) Data Recebimento Dias de Atraso

16.412.395,79 06.03.2018

10.148.369,31 02.03.2018 -

438.409,55 12.04.2018 37

4.648.470,96 13.04.2018 38

891.637,54 17.04.2018 42

285.508,42 17.04.2018 42

16.412.395,79 16.412.395,78

AB

RIL

Vr. Contrato de

Gestão (R$) Data CTR

Vr Recebido

(R$) Data Recebimento Dias de Atraso

16.412.395,79 06.04.2018

10.148.369,31 04.04.2018 -

438.409,55 12.04.2018 6

4.648.470,96 21.05.2018 45

891.637,55 20.06.2018 75

285.508,42 20.06.2018 75

16.412.395,79 16.412.395,79

MA

IO

Vr. Contrato de

Gestão (R$) Data CTR

Vr Recebido

(R$) Data Recebimento Dias de Atraso

16.412.395,79 07.05.2018

10.586.778,86 03.05.2018 -

4.648.470,96 15.06.2018 39

1.177.145,97 12.09.2018 128

16.412.395,79 16.412.395,79

JU

NH

O

Vr. Contrato de

Gestão (R$) Data CTR

Vr Recebido

(R$) Data Recebimento Dias de Atraso

16.412.395,79 07.06.2018

10.586.778,86 06.06.2018 -

4.648.470,96 17.07.2018 40

1.177.145,97 12.09.2018 97

16.412.395,79 16.412.395,79

JU

LH

O

Vr. Contrato de

Gestão (R$) Data CTR

Vr Recebido

(R$) Data Recebimento Dias de Atraso

16.412.395,79 06.07.2018

10.586.778,86 05.07.2018 -

4.648.470,96 17.08.2018 42

1.177.145,97 12.09.2018 68

16.412.395,79 16.412.395,79

Fonte: ISGH. Esclarecimentos à Solicitação de Auditoria nº 201800172/18.

Page 66: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

66

O ISGH apresentou ainda por meio dos Esclarecimentos à SA 201800172/018, de 08.07.2019,

diversos ofícios encaminhados à Sesa/CE discriminando as parcelas devidas, os valores de

multas e juros decorrentes do atraso, bem como comunicando a importância da regularidade

no repasse dos recursos e suas consequências no que se refere a:

“a) Eficiência dos serviços ofertados pelas Unidades descritos nos respectivos Contratos de

Gestão;

b) Cumprimento por parte das Unidades da legalidade do pagamento dos salários e

obrigações trabalhistas nos prazos legais de vencimento;

c) Quitação por parte das Unidades dos impostos federais e municipais, no prazo, resultando

em pagamento de juros e multa;

d) Aquisição de bens e serviços com menor custo;

e) Abastecimento de materiais essenciais aos usuários dos SUS, em destaque para

medicamentos e material médico hospitalar;

f) Alcance das metas pactuadas em Contrato de Gestão”.

Questionada sobre a regularidade dos repasses, a Sesa/CE informou por meio do Of.

GABSEC nº 2018/7691, de 05.07.2018, que os “Valores da fonte tesouro e SUS estão sendo

pagos regularmente.”

A afirmação da Secretaria não corresponde à realidade, pois em análise às Notas de

Pagamento de Despesas – NPD referentes aos Contratos de Gestão nº 03/2018 e nº 03/2019,

verificaram-se atrasos recorrentes das transferências financeiras em relação ao prazo

acordado, conforme a seguir demonstrado pela própria Secretaria, conforme anexo ao Of.

GABSEC nº 2019/10.000, de 27.08.2019:

Quadro 18 – Recursos repassados com atraso pela Sesa/CE – Fonte SUS

Competência Data de depósito na

conta da Sesa/CE

Data da transferência da Sesa/CE

para o ISGH/HRN

Janeiro/2018 19.02.2018 26.02.2018

16.03.2018

Abril/2018 14.05.2018 21.05.2018

Setembro/2018 11.10.2018 22.10.2018

Outubro/2018 06.11.2018 19.11.2018

Novembro/2008 05.12.2018 20.12.2018

Dezembro/2018 08.01.2019 29.01.2019

Janeiro/2019 07.02.2019 28.02.2019

Fevereiro/2019 06.03.2019 12.03.2019

Março/2019 02.04.2019 09.07.2019

Abril/2019 03.05.2019 10.05.2019

Maio/2019 04.06.2019 12.06.2019

Fonte: Sesa/CE.

Page 67: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

67

Em relação aos recursos de Fonte Tesouro do Estado do Ceará, verificou-se também atrasos

nos repasses relativos aos meses de janeiro e fevereiro de 2019, conforme a seguir

discriminado:

Quadro 19 – Recursos repassados com atraso pela Sesa/CE – Fonte Tesouro Estadual

Competência Data

Janeiro/2019 14.02.2019

Fevereiro/2019 19.02.2019

Fonte: Sesa/CE.

Questionados sobre as causas da morosidade no repasse dos recursos, a Sesa/CE informou por

meio do Of. GABSEC 2019/3141 de 06.09.2019:

“[...] esta Secretaria depende de prévia solicitação de pagamento pelo ISGH/HRN, para que

a Coordenadoria Financeira desta Secretaria possa atender, haja vista os trâmites

burocráticos.”

Desta forma, solicitou-se ao ISGH que apresentasse os ofícios mensais encaminhados à

Sesa/CE solicitando o devido repasse, junto aos quais pôde-se verificar que, com exceção do

mês de fevereiro de 2019, a contratada solicitou os repasses tempestivamente, não havendo

respaldo para a justificativa apresentada pela Sesa/CE.

No que concerne aos atrasos dos repasses financeiros, referentes aos meses de janeiro e

fevereiro de 2019, fonte 01 – Tesouro, a Sesa/CE informou:

“[...] cumpre destacar que, apenas no dia 23 de janeiro de 2019, o Comitê de Gestão por

Resultados e Gestão Fiscal – COGERF, instituído pelo Decreto nº 27.524, de 09 de agosto de

2004, e Decreto nº 32.173, de 22 de março 2017, autorizou a liberação de recursos para a

Secretaria da Saúde do Estado – SESA – celebrar Contratos de Gestão com o Instituto de

Saúde e Gestão Hospitalar – ISGH, como atesta a Deliberação nº 03/2019, que será

encaminhada junto com a resposta física.

A Dispensa de Licitação nº 03/2019 foi publicada no Diário Oficial somente no dia 07 de

fevereiro de 2019 e o Contrato de Gestão nº 03/2019 foi publicado no Diário Oficial e

devidamente cadastrado no dia 12 de fevereiro de 2019, dentro do Sistema de

Acompanhamento de Contratos e Convênios – SACC, sistema este gerenciado pela

Controladoria e Ouvidoria Geral do Estado do Ceará – CGE. A partir desta data, a SESA

pôde solicitar parcelas no Sistema Integrado de Acompanhamento de Programas – SIAP, a

fim de seguir os trâmites para os devidos empenhos e pagamentos [...]”.

Sobre os atrasos ocorridos na Fonte Tesouro nos meses de janeiro e fevereiro de 2019, a

Sesa/CE afirma que o Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal – COGERF, somente

autorizou a liberação de recursos para a celebração de Contratos de Gestão em 23.01.2019,

informação esta evidenciada na Ata de Deliberação COGERF nº 03/2019, entretanto,

considerando que dentre as atribuições da COGERF está “Fixar e acompanhar os limites

financeiros, compatíveis com a manutenção do equilíbrio do Tesouro Estadual, para

realização das despesas dos órgãos e entidades da administração pública estadual que

recebam recursos à conta de dotações do Orçamento Geral do Estado;” torna-se imperioso

que o comitê delibere sobre o assunto a contento, especialmente pelo fato de que a maioria

dos contratos de gestão firmados pelo Governo do Estado do Ceará com organizações sociais,

Page 68: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

68

tem sua vigência a partir de janeiro de cada ano. Ademais, a continuidade ou não dos acordos

já é previsível antes mesmo do final de sua vigência.

Relativamente às atas deliberativas do COGERF, ressalta-se que as mesmas devem refletir as

decisões tomadas nas reuniões realizadas previamente à vigência dos contratos de gestão

autorizados, de forma que não haja interstício de tempo sem a devida cobertura contratual e

tampouco sem os devidos repasses financeiros. A situação em comento pode ser saneada com

o planejamento adequado do comitê, de forma que os contratos de gestão firmados pelo

Governo do Ceará com as OS sejam realizados tempestivamente, evitando assim diversas

consequências danosas, em especial os valores exorbitantes incorridos a título de juros e

multas que vai de encontro aos objetivos do comitê, especialmente o de garantir o equilíbrio

financeiro sustentável do Tesouro Estadual.

Diante de todo exposto, resta evidenciado que os atrasos dos repasses financeiros pela

Sesa/CE é recorrente e o não pagamento das obrigações acordadas nas datas contratualmente

previstas acarreta o pagamento de encargos e multas, e que embora amparados pela Cláusula

Quarta – item 9 – do Contrato de Gestão celebrado entre o Governo do Estado do Ceará e o

ISGH, oneram o referido contrato, afrontando o Princípio da Economicidade e evidenciando

grave desperdício de recursos públicos, além do risco de gerar problemas operacionais como a

suspensão do fornecimento de bens e serviços essenciais.

De outro ponto de vista, em análise aos Demonstrativos Financeiros do ISGH referentes aos

Exercícios de 2015 a 2018 e respectivas Notas Explicativas, verificou-se de forma recorrente

o registro de reembolso de altos valores a título de multas e juros, conforme a seguir

demonstrado:

Tabela 7 – Reembolso de Multas e Juros Contratuais

Exercício Reembolso de Multas e

Juros Contratuais (R$)

2015 14.571.300,87

2016 10.596.861,70

2017 13.549.294,03

2018 4.384.813,73

Total 43.102.270,33

Fonte: Demonstrativos Contábeis.

O valor acima demonstrado é evidenciado também conforme registro da conta “Valores em

Negociação” no Balanço Patrimonial referente ao exercício de 2018, conforme a seguir:

Quadro 20 – Balanço Patrimonial do ISGH, referente ao exercício de 2018

Fonte: Demonstrativos Contábeis

Page 69: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

69

O registro de altos valores de multas fiscais no âmbito do ISGH é recorrente e tem se dado em

função dos repasses financeiros realizados em atraso pelas contratantes, que no caso são a

Sesa/CE e a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza – SMS. Contudo, ressalva-se que a

Sesa/CE é a detentora da maior parte dos recursos repassados mediante Contratos de Gestão,

aproximadamente 79%.

Repisa-se que os valores acima demonstrados oneram os Contratos de Gestão e evidenciam

desperdício de recursos públicos e fragilidade de governança no âmbito dos recursos públicos

administrados pela Sesa/CE, recursos estes que, se melhor gerenciados, poderiam ser

aplicados em ações de melhoria dos equipamentos de saúde pública sob a responsabilidade da

Sesa/CE. Fato #/Fato##

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE informou por meio do Expediente s/nº:

“61. No que pertine aos atrasos nos repasses do custeio mensal do Contratos de Gestão,

entre a SESA e o ISGH, observamos que tal situação se evidenciava no primeiro bimestre do

ano, haja vista que o Sistema de Gestão Governamental por Resultado – S2GPR só é liberado

para empenho e pagamento após o fechamento do balanço contábil e financeiro do exercício

anterior, porém a regularização se dava tão logo o referido sistema estivesse disponível.

62. Quanto aos demais meses do ano, os repasses de recursos provenientes do Tesouro do

Estado são realizados de forma regular. No que tange aos pagamentos realizados com

recursos federais (fonte 91), oriundos do Ministério da Saúde, os atrasos acontecem porque

os valores são repassados ao Fundo Estadual de Saúde (FUNDES), bem como a todos os

fundos estaduais brasileiros, com pelo menos 30 dias de atraso, consequentemente, os

pagamentos realizados ao ISGH ocorrem de forma tardia, conforme documentos anexos,

evidenciando que tais circunstâncias, por vezes escapam à ingerência da gestão estadual.”#/ManifestacaoUnidadeExaminada##

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Em que pese as afirmações da Sesa/CE sobre regularização dos repasses dos recursos

financeiros provenientes do Tesouro do Estado, ressalta-se que a secretaria não encaminhou

documentos que comprovassem a devida regularização.

Quanto aos recursos federais (fonte 91), oriundos do Ministério da Saúde, a Secretaria afirma

que os valores são repassados ao Fundo Estadual de Saúde – FUNDES com pelo menos 30

dias de atraso, e que por isso os pagamentos realizados ao ISGH ocorrem de forma tardia.

Referido atraso não restou comprovado, uma vez que a Sesa/CE encaminhou apenas o

comprovante de repasse referente ao mês de fevereiro de 2018, extraído do sítio

https://consultafns.saude.gov.br, cujos recursos foram transferidos mediante ordem bancária –

OB nº 812753, de 15.02.2018.

Sobre os atrasos alegados pela Secretaria, ressalta-se que as datas acordadas pela Sesa/CE em

seus contratos de gestão são de sua responsabilidade. A fixação do 5º dia útil para pagamento

à OS contratada foi uma decisão interna do gestor da Sesa/CE, não sendo cabível atribuir ao

Ministério da Saúde a responsabilidade pelo atraso no repasse dos recursos, uma vez que a

Pasta Federal não participou da definição do cronograma de desembolso do Contrato de

Gestão.

No oportuno, aproveitando as informações disponibilizadas na página

https://consultafns.saude.gov.br, no que concerne às parcelas de maior monta, verificou-se

que as transferências de recursos realizadas do FNS para o FUNDES durante o ano de 2018,

Page 70: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

70

tiveram suas respectivas OB realizadas dentro do mês de competência. Tal fato ratifica a

responsabilidade da Sesa/CE pelos atrasos no cronograma de desembolso, especialmente pelo

fato da própria Secretaria ser a responsável por determinar a data mais apropriada para os

repasses dos recursos financeiros para o ISGH.

Releva destacar ainda a decisão discricionária do gestor pela opção de terceirizar a gestão das

ações e serviços de saúde do HRN por meio de contrato de gestão, modelo de administração

que requer o pagamento antecipado à OS contratada. Dessa forma, caberia à Sesa/CE, diante

do suposto atraso de repasse pelo FNS, replanejar o cronograma de desembolso, considerando

uma data mais elástica, inclusive com a possibilidade de fracionar os pagamentos ao ISGH

dentro de um mês (por exemplo, dias 10, 20 e 30).

A gravidade da situação apontada resulta no desperdício milionário de recursos financeiros

decorrentes dos referidos atrasos, conforme evidenciado no Balanço Patrimonial 2019, no

qual verifica-se um saldo de R$ 45.504.795,59 na conta “Valores em Negociação”, bem como

um incremento de R$ 2.402.525,26 em relação ao exercício anterior, demonstrando mais uma

vez, o registro de Juros e Multas decorrentes de atrasos nos repasses financeiros das

Secretarias contratantes para a OSS contratada, conforme a seguir evidenciado:

Quadro 21 – Balanço Patrimonial 2019 – Conta: Valores em Negociação

Fonte: https://www.isgh.org.br/transparencia/demonstrativo-financeiro

O registro encontra-se detalhado na NE - Nota Explicativa nº 08, complementar às

Demonstrações Contábeis 2019, segundo a qual “Os valores em negociação correspondem a

valores de juros e multas oriundos de atrasos no recebimento dos recursos dos contratos de

gestão gerenciados pela entidade”.

A NE Nº 08 ressalta ainda que referidos valores poderão vir a ser restituídos pelos órgãos

contratantes, a título de reequilíbrio econômico da instituição e que foram embasados em

cláusulas constantes dos contratos firmados com a Sesa/CE e com a SMS/Fortaleza. De fato,

não somente o CG do HRN, como os demais contratos firmados no âmbito do ISGH,

possuem cláusula específica sobre as obrigações da contratante que amparam a cobrança de

encargos decorrentes de atrasos das parcelas conforme a seguir: “Arcar com todos os

encargos e multas, de qualquer natureza, seja de natureza tributária, previdenciária,

trabalhista, administrativas, judiciais e outras que venham a incidir sobre o CONTRATADO

em virtude de atraso nas parcelas deste CONTRATO DE GESTÃO”.

Considerando a importância dos valores registrados na contra “Valores em Negociação”,

convém registrar que seu montante deve ser considerado previamente à realização do estudo

de levantamento da vantajosidade do modelo de gestão por OS, visto que, se a contratante não

tiver condições de realizar seus pagamentos em dia, a previsibilidade dos encargos financeiros

Page 71: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

71

decorrentes dos pagamentos em atraso, compromete qualquer vantajosidade advinda do

modelo pretensamente pensado.

Diante de todo exposto, releva destacar que, independente da Fonte de Recursos, seja Tesouro

Estadual ou SUS, a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará necessita efetuar os repasses de

recursos financeiros dentro do prazo previsto em seus contratos de gestão. Caso a data

atualmente estipulada de até o 5º dia útil não esteja em consonância com a disponibilidade

financeira do Estado para honrar tais compromissos, que a Sesa/CE providencie o ajuste

necessário em seu cronograma de desembolso, de forma a alinhar a data de repasse com a

disponibilidade dos recursos financeiros das Fontes Tesouro Estadual ou SUS, regularizando

os repasses do custeio mensal não apenas do HRN, mas de todos os CG firmados com o

ISGH, evitando assim, a cobrança de encargos financeiros milionários decorrentes de tais

atrasos e o consequente desperdício de recursos públicos. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.9. Transferência informal de despesa de energia elétrica para a Sesa/CE sem a

devida redução de valor dos Contratos de Gestão associada a desperdício de recursos

públicos com encargos financeiros.

Fato:

De acordo com as considerações iniciais do 1º Aditivo ao Contrato de Gestão nº 03/2018,

firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gerir o HRN, verifica-se que o Plano de Trabalho

não contemplou o valor para custeio da despesa com energia elétrica do HRN.

Desta forma, a Cláusula Segunda – Parágrafo Sexto do aditivo prevê que “O contratante

deverá arcar com as despesas de energia elétrica, inerente à Unidade Hospital Regional do

Norte”

Em que pese a exposição de motivo consignada no teor do contrato, ressalta-se que as

despesas de custeio relacionadas no Plano de Trabalho do respectivo Contrato de Gestão, não

apresentam tal nível de detalhamento, não havendo, portanto, neste contrato, tampouco nos

demais, a especificação de despesas com energia elétrica.

Sobre o assunto, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos em resposta à SA

201800172/29 de 10 de setembro de 2019:

“[...]

Vale destacar, na oportunidade, que a despesa com a conta de energia do HRN, estava

inserida no Plano de Trabalho através do Grupo de despesa denominado “SERVIÇOS

ESSENCIAIS”, juntamente com as despesas de água e comunicação.

[...]”

O instituto afirma que as despesas de energia elétrica do HRN estavam inseridas no grupo de

despesas “Serviços Essenciais”, no entanto o Plano de Trabalho anexo ao Contrato de Gestão

nº 03/2018 não evidencia os componentes do grupo.

Ademais, em março de 2018, o Governo do Ceará publicou o Manual de Celebração de

Contrato de Gestão e de acordo com o Programa de Trabalho, as despesas de Custeio

constantes do Anexo III devem conter a descrição dos itens de despesa tais como energia,

água e esgoto, internet, etc. No entanto, em análise ao Contrato de Gestão nº 03/2019,

verifica-se que o Programa de Trabalho não abrangeu o detalhamento de despesa em

consonância com o respectivo Manual, apresentando-se conforme a seguir:

Page 72: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

72

Quadro 22 – Despesas de custeio ao Contrato de Gestão nº 03/2019 Alimentação

Serviços Essenciais

Transporte

Insumos

Conservação e Manutenção

Serviços Especializados

Gases Medicinais

Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Serviços de Apoio Administrativo

Despesas Financeiras/Tributárias

Equipamentos

Organização Institucional

Fonte: Contrato de Gestão nº 03/2019 - Anexo V – Detalhamento do Custeio.

No que concerne à assunção das despesas com energia elétrica, a Sesa/CE apresentou os

seguintes esclarecimentos conforme Of. GABSEC nº 2019/3282, de 16 de setembro de 2019:

“[...] esclarecemos que esta Secretaria, na condição de detentora dos equipamentos públicos

de saúde, gerenciados pelo ISGH, tomou a decisão de custear as despesas de energia elétrica

do Hospital Regional Norte, haja vista a isenção de ICMS por ser ente da Administração

Pública Estadual.

[...]

Assim sendo, a administração pública está sempre em busca de obtenção do melhor resultado

estratégico possível de uma determinada alocação de recursos financeiros, econômicos e/ou

patrimoniais em um dado cenário socioeconômico [...]”.

Diante da economicidade gerada pela isenção de ICMS na conta de energia, considera-se

prudente a decisão da Sesa/CE de assumir tais despesas, no entanto, essa decisão deve estar

consignada nos Contratos de Gestão firmados e/ou nos respectivos Planos de Trabalho. No

caso do HRN, apesar da Sesa/CE ter assumido a conta de energia elétrica a partir de

setembro/2015, a formalização ocorreu somente no 1º Aditivo ao Contrato de Gestão nº

03/2018, assinado em março de 2018.

O ISGH, por sua vez, apresentou os seguintes esclarecimentos:

“[...] o ISGH, ao assumir a gestão da unidade HRN, providenciou a alteração da titularidade

junto às empresas Companhia Energética do Ceará (COELCE) e Companhia de Água e

Esgoto do Ceará (CAGECE), responsáveis pelo fornecimento de energia e pelo

abastecimento de água do hospital, respectivamente, para o CNPJ da filial ISGH/HRN,

passando a ser o responsável, enquanto gestor da unidade, pelas contas de energia e água.

Porém, em 07 de abril de 2015, a COELCE enviou à Sesa, a Carta Área de Clientes

Institucionais nº 48/2015, informando que foi notificada pela Secretaria da Fazenda (SEFAZ)

sobre a cobrança de ICMS nas unidades da Rede Estadual de Saúde, geridas pelo ISGH,

tendo em vista que o CNPJ cadastrado era de empresa privada, não se enquadrando,

portanto, na isenção prevista no art. 6º, LXX, do RICMS/CE (Decreto Estadual nº 24.569/97),

e solicitando que a Secretaria se pronunciasse acerca da mudança de titularidade, caso

contrário as Unidades passariam a ser tributadas como tarifa para atividade comercial, em

decorrência do CNPJ de empresa privada.

Desta forma e diante da economicidade a ser alcançada pela Sesa, com a devida alteração, o

Instituto se manteve como responsável/titular pelas contas de energia do HRN até ago/2015,

sendo, portanto, 2015 o último ano em que a despesa com a conta de energia da unidade

HRN permaneceu contemplada no plano de trabalho, anexo ao Contrato de Gestão.

Page 73: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

73

[...]

Assim, a partir do ano 2016, o Contrato de Gestão firmado entre a Sesa e o ISGH, através do

plano de trabalho, contemplou, no montante de custeio projetado para o grupo de despesas:

SERVIÇOS ESSENCIAIS, somente, as despesas com a energia, referente ao rateio das

atividades de gestão, água e comunicação, passando, então, a despesa com a conta de

energia da unidade HRN para titularidade/responsabilidade da Secretaria de Saúde do

Estado do Ceará.

[...]

Com base nos valores registrados no PLANO DE TRABALHO, demonstraremos, a seguir, os

valores contratados, para o grupo de despesa “SERVIÇOS ESSENCIAIS” no período de

2013 a 2019, no qual se verifica curva decrescente do custeio, a partir do ano de 2016, com o

intuito de corroborar a análise dos dados solicitados pela equipe de auditores da CGU:

HOSPITAL REGIONAL NORTE – HRN DEMONSTRATIVO DOS VALORES CONTRATADOS – 2013 A 2019

GRUPO: SERVIÇOS ESSENCIAIS

Despesas

Operacionais

GRUPO:

Serviços

Essenciais

...

CUSTEIO CONTRATADO (R$)

2015 2016 2017 2018 2019

Água,

Energia e

Comunicação

7.071.225,14 1.982.989,39 803.812,40 538.462,64 870.377,25

TOTAL 7.071.225,14 1.982.989,39 803.812,40 538.462,64 870.377,25

[...]”.

Os dados apresentados demonstram redução do grupo de despesas “Serviços Essenciais”, no

entanto não restou evidenciada a redução do Contrato de Gestão correspondentes aos valores

com despesas de energia elétrica no Contrato de Gestão nº 03/2015, redução esta que deveria

ter sido formalizada mediante Termo Aditivo ao respectivo Contrato.

Questionado se houve celebração de aditivo para redução do valor do Contrato de Gestão nº

03/2015 em função da transferência da responsabilidade financeira da conta de energia para a

Sesa/CE, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos adicionais em 20 de setembro de

2019:

“Acerca deste questionamento, cumpre esclarecer que não foi realizado aditivo para redução

do valor do Contrato de Gestão, após a transferência da responsabilidade financeira para a

Sesa/CE da despesa de energia, devido, essencialmente, aos seguintes fatores:

1. Resultado deficitário da unidade do ano 2014;

2. Contrato de Gestão 2015 firmado com o mesmo valor de custeio do ano 2014; e

3. Aditivo ao Contrato de Gestão 2015, deliberado pelo COGERF, a partir de outubro/15,

no valor 45% menor que o necessário.”

As informações apresentadas não justificam a ausência de celebração de Termo Aditivo de

redução do valor do Contrato de Gestão nº 03/2015. Pelo contrário, a falta de formalização de

Aditivo de redução de valor evidencia aumento informal do valor repassado pela Sesa/CE ao

ISGH para gerenciamento do HRN em 2015, uma vez que a Sesa/CE passou a arcar com a

responsabilidade financeira de uma despesa que era do ISGH sem o respectivo ajuste do

Contrato de Gestão, evidenciando majoração do valor contratado sem o devido respaldo legal.

Dessa forma, considerando que a Sesa/CE assumiu as despesas com Energia Elétrica a partir

de setembro de 2015, tem-se os seguintes valores arcados pela Sesa, sem a respectiva redução

de valores nos Contratos de Gestão celebrados, evidenciando majoração indevida de contrato,

conforme a seguir demonstrado:

Page 74: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

74

Tabela 8 – Valores de Energia Elétrica pagos em 2015 sem a respectiva redução do

Contrato de Gestão nº 03/2015 Setembro (R$) Outubro (R$) Novembro (R$) Dezembro (R$) Total (R$)

249.855,80 233.345,50 268.462,40 253.284,46 1.004.948,16

Fonte: Contas de Energia fornecidas pelo ISGH.

Dessa forma, considerando a assunção da despesa de energia elétrica do HRN, demonstra-se a

seguir o valor total da despesa arcado pela Sesa/CE no período de setembro de 2015 a julho

de 2019:

Tabela 9 – Valor das contas de energia pagas pela Sesa/CE

Exercício Valor (R$)

2015 1.004.948,16

2016 3.168.194,91

2017 3.255.178,96

2018 3.493.198,02

2019 2.414.389,81

Total 13.335.909,86

Fonte: Contas de fornecimento de energia elétrica disponibilizadas pela Sesa/CE.

Releva destacar que a assunção da despesa pela Sesa/CE não refletiu em redução dos valores

dos contratos de Gestão firmados a partir de 2015 conforme a seguir demonstrado:

Tabela 10 - Valores dos Contratos de Gestão – HRN

Exercício Total (R$)

2015 163.019.857,51

2016 188.261.824,26

2017 188.441.511,94

2018 199.539.258,16

2019 181.654.956,51

Fonte: Contratos de Gestão do HRN

No que concerne à isenção de ICMS nas contas de energia, ressalta-se que a economia gerada

pela redução dos valores das contas tem sido desperdiçada com despesas de juros ocasionados

pelo pagamento das mesmas em atraso, conforme verificado nas contas de energia referentes

aos meses setembro, novembro e dezembro de 2018 e janeiro, abril, maio e junho de 2019,

todas adicionadas de juros em função dos atrasos de pagamento, conforme a seguir detalhado:

Tabela 11 – Juros pagos por atraso Mês de Competência Valor Juros (R$)

Setembro/2018 6.269,63

Novembro/2018 6.325,32

Dezembro/2018 6.984,10

Janeiro/2019 6.237,46

Abril/2019 17.770,56

Maio/2019 28.736,01

Junho/2019 126.737,85

Total 199.060,93

Fonte: Contas de energia do período de jan/2018 a jun/2019.

O pagamento das contas em atraso onera os cofres públicos com altos valores de encargos

financeiros, evidenciando grave desperdício de recursos públicos, uma vez que a situação

encontrada se replica nos demais equipamentos hospitalares, onde a economia com a isenção

de ICMS é descompensada com o pagamento de juros, gerando um desperdício financeiro

muito maior em relação ao aqui apontado. ##/Fato##

Page 75: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

75

Manifestação da Unidade Examinada:

Sobre o assunto, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos:

• "Despesas de Custeio do Plano de Trabalho não apresentam

nível de detalhamento

Inicialmente, é importante destacar que, embora as despesas de custeio dos Planos de

Trabalho dos Contratos de Gestão dos anos de 2018 e 2019 estivessem apresentadas de forma

sintetizadas, ou seja, por grupos de despesas, para a formalização destes contratos, os

referidos Planos de Trabalho foram analisados, previamente, com a emissão de Parecer, pelas

áreas listadas abaixo:

• Gerente do Contrato de Gestão, nomeado pela Contratante

• Coordenadoria de Cooperação Técnico-Financeira (COTEF) da Secretaria do

Planejamento e Gestão (SEPLAG)

• Grupo Técnico de Contas (GTC), o qual é coordenado pela Controladoria e

Ouvidoria Geral do Estado (CGE), sendo composto por representantes da

Secretaria do Planejamento e Gestão (SEPLAG), da Procuradoria Geral do

Estado (PGE) e da Secretaria da Fazenda (SEFAZ).

Além disso, após a análise do GTC, os processos são instruídos e encaminhados para

deliberação do Comitê de Gestão por Resultados e Gestão Fiscal (COGERF), cujo propósito é

assessorar o Governador do Estado, definir diretrizes e estabelecer medidas a serem seguidas

pelos órgãos que integram a administração estadual.

Contudo, ressalta-se que o detalhamento dos grupos das despesas passaram a constar no

PLANO DE TRABALHO do contrato do ano de 2020, com a inclusão do ANEXO IX —

Itens de Despesas, conforme pode ser verificado no sítio eletrônico do ISGH:

https://www.isgh.org.br/transparencia/convenioscontratos-de-gestao.

• Desprezo do benefício do ICMS:

Saliente-se que, entre 2013 e setembro de 2015, o referido imposto não era cobrado, desse

modo, não houve aumento dos valores contratuais. A decisão para a transferência da

responsabilidade financeira para a contratante se deu a partir da notificação enviada pela

COELCE à SESA em 07 de abril de 2015, a Carta Área de Clientes Institucionais n.º 48/2015,

informando que foi notificada pela Secretaria da Fazenda (SEFAZ) sobre a cobrança de ICMS

nas unidades da Rede Estadual de Saúde, geridas pelo ISGH, tendo em vista que o CNPJ

cadastrado era de empresa privada, não se enquadrando, portanto, na isenção prevista no art.

6º, LXX, do RICMS/CE (Decreto Estadual n.º 24.569/97), e solicitando que a Secretaria se

pronunciasse acerca da mudança de titularidade, caso contrário as Unidades passariam a ser

tributadas como tarifa para atividade comercial, em decorrência do CNPJ de empresa privada.

• Quanto ao possível desperdício da economia gerada, em função da isenção do ICMS,

em virtude dos juros pagos

Importante destacar que, embora tenham ocorrido despesas com juros, segundo detalhadas na

constatação, os valores da economia gerada, em função da isenção do ICMS, nas respectivas

contas de energia foram muito superiores aos citados juros, em torno de 4 (quatro) vezes a

mais, conforme tabela abaixo:

Page 76: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

76

Mês Juros (R$) Economia Isenção

ICMS (R$)

agosto/18 6.269,63 109.773,29

outubro/18 6.325,32 121.959,89

novembro/18 6.984,10 113.662,75

dezembro/18 6.237,46 104.352,07

março/19 17.770,56 118.803,58

abril/19 28.736,01 125.291,68

maio/19 126.737,85 119.460,95

Total 199.060,93 813.304,23

Para o cálculo do valor da economia gerada nas contas de energia, em função da isenção do

ICMS, acrescentamos o percentual de ICMS às tarifas praticadas em cada conta de energia,

segundo as tabelas de tarifas da Enel, fornecidas por essa última, como pode ser verificado a

seguir:

Modalidade Tarifária

Horosazonal Verde

Sub-grupo/Nível de Tensão

A4 – 13,8 kV (Ind., Com e P. Público)

Acréscimo ICMS, conforme tabelas fornecidas pela ENEL

% Período de Vigência

39,75% 22/04/2018 a 21/04/19

49,58% a partir de 22/04/19

Ag

ost

o

20

18

Descrição

Consumo

Qtde

Consumo

(KW)

SEM ICMS COM ICMS Economia

ICMS

(R$)

% Tarifa(R$)

Valor

(R$) Tarifa(R$)

Valor

(R$)

Fora Ponta 627.271 0,28466 178.558,96 0,39782 249.540,88 70.981,2 39,75

Ponta 63.768 1,26713 80.802,35 1,77085 112.923,42 32.121,07 39,75

Demanda Ativa 1.200 13,98292 16.779,50 19,54150 23.449,80 6.670,30 39,75

Total 276.140,81 385.914,10 109.773,29 39,75

Ou

tub

ro

2018

Descrição

Consumo

Qtde

Consumo

(KW)

SEM ICMS COM ICMS Economia

ICMS

(R$)

% Tarifa(R$)

Valor

(R$) Tarifa(R$)

Valor

(R$)

Fora Ponta 678.759 0,30033 203.851,69 0,41972 284.888,14 81.036,45 39,75

Ponta 63.763 1,33686 85.242,20 1,86830 119.128,24 33.886,04 39,75

Demanda Ativa 1.200 14,75249 17.702,99 20,617000 24.740,39 7.037,41 39,75

Total 306.796,88 428.756,77 121.959,89 39,75

No

vem

bro

2018

Descrição

Consumo

Qtde

Consumo

(KW)

SEM ICMS COM ICMS Economia

ICMS

(R$)

% Tarifa(R$)

Valor

(R$) Tarifa(R$)

Valor

(R$)

Fora Ponta 638.501 0,29398 187.706,52 0,41084 262.324,84 74.618,32 39,75

Ponta 61.814 1,3086 80.889,80 1,82880 113.045,64 32.155,84 39,75

Demanda Ativa 1.200 14,44054 17.328,65 20,18104 24.217,24 6.888,60 39,75

Total 285.924,97 113.662,75 39,75

Page 77: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

77

Dezem

bro

2019

Descrição

Consumo

Qtde

Consumo

(KW)

SEM ICMS COM ICMS Economia

ICMS

(R$)

% Tarifa(R$)

Valor

(R$) Tarifa(R$)

Valor

(R$)

Fora Ponta 613.436 0,27991 171.706,87 0,39118 239.964,90 68.258,03 39,75

Ponta 59.630 1,24597 74.297,19 1,74128 103.832,29 29.535,10 39,75

Demanda Ativa 1.200 13,74948 16.499,38 19,21526 23.058,32 6.558,94 39,75

Total 262.503,44 366.855,51 104.352,07 39,75

Març

o

2019

Descrição

Consumo

Qtde

Consumo

(KW)

SEM ICMS COM ICMS Economia

ICMS

(R$)

% Tarifa(R$)

Valor

(R$) Tarifa(R$)

Valor

(R$)

Fora Ponta 661.315 0,28655 189.499,81 0,40282 266.393,34 76.893,52 40,58

Ponta 65.661 1,27553 83.752,58 1,79310 117.736,94 33.984,36 40,58

Demanda Ativa 1.388 14,07561 19.532,44 19,78708 27.458,14 7.925,70 40,58

Total 292.784,83 411.588,41 118.803,58 40,58

Ab

ril

2019

Descrição

Consumo

Qtde

Consumo

(KW)

SEM ICMS COM ICMS Economia

ICMS

(R$)

% Tarifa(R$)

Valor

(R$) Tarifa(R$)

Valor

(R$)

Fora Ponta 691.349 0,29116 201.293.17 0,40930 282.972,10 81.678,93 40,58

Ponta 69.687 1,29606 90.318,53 1,82196 126.967,17 36.648,64 40,58

Demanda Ativa 1.200 14,30224 17.162,69 20,10567 24.126,81 6.964,12 40,58

Total 308.774,40 434.066,08 125.291,68 40,58

Ma

io

20

19

Descrição

Consumo

Qtde

Consumo

(KW)

SEM ICMS COM ICMS Economia

ICMS

(R$)

% Tarifa(R$)

Valor

(R$) Tarifa(R$)

Valor

(R$)

Fora Ponta 652.301 0,30151 196.675,27 0,42385 276.480,39 79.805,12 40,58

Ponta 56.520 1,39911 79.077,70 1,96683 111.165,13 32.087,43 40,58

Demanda Ativa 1.203 15,50604 18.651,91 21,79794 26.220,31 7.568,40 40,58

Total 294.404,88 413.865,83 119.460,95 40,58

Na oportunidade, destacamos, ainda, na tabela a seguir, os valores, aproximados, da economia

gerada, em função da isenção do ICMS, nas contas de energia dos anos 2016 e 2017,

considerando as quantidades de KW consumido, mensalmente, das tarifas “Ponta”, “Fora

Ponta” e “Demanda”, informadas nas respectivas faturas, e o percentual médio de 39,75% de

ICMS:

Ano 2016 Ano 2017

Mês Economia Isenção

ICMS (R$)

Mês Economia Isenção

ICMS (R$)

Janeiro/16 106.438,88 Janeiro/17 107.680,37

Fevereiro/16 99.816,65 Fevereiro/17 99.638,19

Março/16 94.323,09 Março/17 90.718,77

Abril/16 92.371,66 Abril/17 93.264,69

Maio/16 93.045,94 Maio/17 102.105,21

Junho/16 104.711,05 Junho/17 111.135,80

Julho/16 95.088,22 Julho/17 100.004,31

Agosto/16 100.000,33 Agosto/17 109.220,46

Setembro/16 99.820,40 Setembro/17 99.230,24

Outubro/16 103.186,69 Outubro/17 112.414,96

Novembro/16 108.286,21 Novembro/17 116.558,03

Dezembro/16 103.967,35 Dezembro/17 110.704,46

Total 1.201.056,45 Total 1.252.675,49

Page 78: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

78

Ademais, conforme apontado acima compreende-se que a ocorrência registrada constitui um

erro de forma, qual seja, a formalização por Termo Aditivo. No entanto, é de ressaltar que não

houve no caso qualquer ocorrência de ilegalidade, seja por parte do ISGH, ou pela Secretaria

contratante.

A Sesa/CE, por sua vez, informou por meio do expediente s/nº:

63. No tocante à alegação de transferência informal de despesa de energia elétrica, a despeito

da discussão sobre a formalidade do ato, inequivocamente a medida se deu em privilégio aos

princípios administrativos e com vistas a minorar os gastos públicos. Isso porque, a SESA,

por ser órgão público integrante da estrutura estadual, goza de isenção do ICMS sobre tais

serviços, o que desonera as contas de energia elétrica.

64. Com efeito, vale destacar que tal entendimento já foi devidamente formalizado por meio

de aditivo ao Contrato, segundo o qual cabe à SESA o pagamento das contas de energia

elétrica.

65. Em relação ao desperdício de recursos com encargos decorrentes de atrasos nos

pagamentos de tais contas, impende registrar que a atual gestão da SESA vem empreendendo

esforços para minimizar tal problema, logrando êxito.

66. A fim de evidenciar o afirmado, fazemos juntada das contas de energia elétrica do HRN,

comprovando que desde julho de 2019, estas vêm sendo pagas sem a incidência de encargos.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Em relação à manifestação apresentada pelo ISGH, verificou-se conforme anunciado, que o

detalhamento dos grupos das despesas passou a constar do Plano de Trabalho a partir do CG

nº 01/2020, com a inclusão do ANEXO IX — Itens de Despesas, conforme sítio eletrônico do

ISGH e em consonância com o Manual de Celebração de Contrato de Gestão do Governo do

Estado do Ceará.

Em relação à assunção da conta de energia pela Sesa/CE em função da isenção do ICMS, tal

fato revela eficiência e economicidade no ato de gestão praticado. No entanto, referido ato

deve estar consignado no respectivo Contrato de Gestão. No caso aqui analisado, as despesas

de energia elétrica do HRN passaram a ser assumidas pela Sesa/CE a partir de setembro de

2015. No entanto, as contas referentes ao período de setembro a dezembro de 2015

totalizaram R$ 1.004.948,16 e foram pagas pela Secretaria sem nenhum amparo formal ou

dedução dos valores mensais repassados, caracterizando que o ISGH recebeu os valores

repassados pela Sesa/CE, porém não incorreu com as despesas contratualizadas.

Em relação ao ICMS, apesar da economia de R$ 813.304,23 gerada com a isenção do referido

imposto para o período de agosto de 2018 a maio de 2019, em função da transferência da

titularidade da conta de energia do ISGH para a Sesa/CE, como bem demonstrado pelo ISGH,

verificou-se que as contas referentes ao período foram pagas com atraso, resultando na

cobrança de R$ 199.060,93 a título de juros.

No entanto, por se tratar de atos de gestão distintos, a economicidade com a isenção do ICMS,

por mais significante que seja, não justifica o atraso no pagamento das contas de energia, e o

consequente pagamento de juros.

A fragilidade da situação financeira da saúde pública não permite quaisquer desperdícios. Os

atos de gestão legalmente amparados que resultem em economicidade dos recursos são muito

bem recepcionados, no entanto, não amparam perdas financeiras, tais como o pagamento de

multas e juros decorrentes de atrasos.

Page 79: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

79

No que concerne à justificativa de que a ocorrência registrada constitui um erro formal em

função da formalização por meio de Termo Aditivo e que não houve no caso qualquer

ocorrência de ilegalidade, seja por parte do ISGH, ou pela Secretaria contratante, ressalta-se

que a ilegalidade resultou não da forma adotada, mas sim, da ausência de qualquer

instrumento legal, pois no período setembro a dezembro de 2015, as despesas com energia

elétrica foram assumidas pela Sesa/CE sem nenhum amparo legal, sequer por meio de Termo

Aditivo. Dessa forma, o valor de R$ 1.004.948,16 pago pela Sesa/CE era de responsabilidade

contratual do ISGH, no entanto, foi pago voluntariamente pela Secretaria sem que a Sesa/CE

e o ISGH tenham demonstrado qualquer iniciativa voltada para restituição do valor.

Ressalta-se, por pertinente, que o assunto em tela já foi reconhecido pelo próprio Instituto,

conforme detalhado no fato, em que afirmou que: “...não foi realizado aditivo para redução do

valor do Contrato de Gestão, após a transferência da responsabilidade financeira para a

Sesa/CE da despesa de energia, devido, essencialmente, aos seguintes fatores: Resultado

deficitário da unidade do ano 2014; Contrato de Gestão 2015 firmado com o mesmo valor de

custeio do ano 2014; e Aditivo ao Contrato de Gestão 2015, deliberado pelo COGERF, a

partir de outubro/15, no valor 45% menor que o necessário.”

Em relação à juntada das contas de energia elétrica do HRN, por meio das quais a Sesa/CE

comprova que “desde julho de 2019, estas vêm sendo pagas sem a incidência de encargos”,

ressalta-se que apesar da ausência da incidência de encargos, as contas referentes ao período

de junho de 2019 a junho de 2020 também foram pagas com atraso, conforme informações

constantes das contas a seguir relacionadas:

Quadro 23 – Faturas de energia pagas com atraso Fatura de Agosto/2019, com atraso

nas faturas de junho e julho/2019.

Faturas de setembro e

outubro/2019, com atraso na fatura

de agosto/2019.

Faturas de novembro e

dezembro/2019, com atraso nas

faturas de setembro e

outubro/2019.

Fatura de janeiro/2020, com atraso

na fatura de novembro/2019.

Fatura de maio/2020, com atraso

nas faturas de janeiro e

fevereiro/2020.

Fatura de agosto/2020, com atraso

na fatura de junho/2020

Fontes: Contas Enel disponibilizadas pela Sesa/CE.

Page 80: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

80

Dessa forma, considerando a ausência de cobrança de encargos financeiros nas contas de

energia pagas em atraso, esta Controladoria enviou à Enel o Ofício nº 21705/2020/NAC2-

CE/CEARÁ/CGU, tendo a concessionária de energia se manifestado por meio do Expediente

“C. Área de Clientes Governo 045/2021” apresentando em 19.02.2021 e 01.03.2021 as

seguintes informações, respectivamente:

“Visando a satisfação dos consumidores durante a migração de sistema da empresa,

excepcionalmente, não cobrou os encargos financeiros nas faturas da UC 9007524, sob

titularidade do Hospital Regional do Norte – Sobral, destacadas no referido ofício.” (grifo

nosso)

“1 – A Enel informa que o cliente de UC nº 9007524, de titularidade do Hospital Regional do

Norte – Sobral, em relação às faturas apontadas no ofício supracitado, teve o juros e multas

retirados devido à prática de acordos que a empresa realiza considerando a taxa de

inadimplência da época ou alguma inconsistência que possa ter ocorrido em nossos sistemas.

2 – Considerando o estabelecimento nessa prática, juros e multas em relação às contas

citadas no ofício, não serão cobrados, posteriormente, nem em momento algum.

3 – A prática utilizada para o Hospital Regional do Norte – Sobral pode ter sido utilizada, a

época, para outros clientes que tenham sido beneficiados pela mesma prática de acordo ou

que tenham tido problemas oriundos das inconsistências do novo sistema.” (grifo nosso)

Dessa forma, a Enel afirma que não serão cobrados encargos financeiros a título de juros e

multas pelas contas pagas em atraso no período de junho de 2019 a junho de 2020 e que a

ausência de cobrança se dá em função da prática de acordos que a empresa realiza, no entanto,

não apresentou qualquer acordo sobre o assunto.

Por fim, releva destacar que não restou identificado o(s) responsável(s) pelo pagamento em

atraso das contas de energia referentes ao período de agosto de 2018 a maio de 2019, bem

como ressarcimento dos encargos financeiros no total de R$ 199.060,93 decorrentes dos

referidos atrasos e que, apesar de não haver incidência de encargos financeiros nas contas de

energia do HRN relativas ao período de junho de 2019 a junho de 2020, a Sesa/CE continua

pagando suas contas de energia com atraso.

Dessa forma, resta evidente e necessária, a regularização do valor de R$ 1.004.948,16,

referente às contas de energia de setembro a dezembro de 2015, de responsabilidade do ISGH

e pagas pela Sesa/CE sem nenhum acerto posterior, bem como, a apuração de

responsabilidade dos agentes públicos da Sesa/CE que deram causa ao pagamento em atrasos

das contas de energia referentes ao período de agosto de 2018 a maio de 2019, no valor de R$

199.060,93, perfazendo um total de R$ 1.204.009,09.

##/AnaliseControleInterno##

2.1.10. Ausência de cláusula específica sobre limite de despesas com pessoal nos

Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH em 2018 e 2019.

Fato:

De acordo com a Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, art. 8º, inciso IV, o Contrato de

Gestão deve conter cláusulas estabelecendo limites e critérios para remuneração e vantagem

de empregados e dirigentes. Ainda no mesmo instrumento legal, o art. 9º inciso II, estabeleceu

que na elaboração do Contrato de Gestão devem ser observados, entre outros, a estipulação

dos limites e critérios para despesa com remuneração e vantagens de qualquer natureza a

Page 81: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

81

serem percebidas pelos dirigentes e empregados das organizações sociais, no exercício de

suas funções.

Releva informar que disposição semelhante também pode ser observada junto à Lei Federal nº

9.637, de 15.05.1998, art. 7º, inciso II, em atenção à importância da previsão de limite com

despesas de pessoal nos Contratos de Gestão firmados.

Contudo, da análise dos Contratos de Gestão pactuados entre a Sesa/CE e o ISGH em 2018 e

2019 para gerir as unidades de saúde abaixo relacionadas, verificou-se a ausência de cláusula

contratual sobre limites de despesas com pessoal, diferentemente dos respectivos contratos

anteriores, que continham cláusula específica sobre o assunto.

Quadro 24 - Previsão de limites com despesa de pessoal nos Contratos de Gestão

Unidade Nº

Contrato

Previsão

Lim. Desp.

Pessoal

Contrato

Previsão

Lim. Desp.

Pessoal

Contrato

Previsão

Lim. Desp.

Pessoal

HWA 01/2017 Sim 01/2018 Não 01/2019 Não

HRC 02/2017 Sim 02/2018 Não 02/2019 Não

HRN 03/2017 Sim 03/2018 Não 03/2019 Não

HRSC 04/2017 Sim 04/2018 Não 04/2019 Não

UPAS Estado 05/2017 Sim 05/2018 Não 05/2019 Não

Fonte: Contratos de Gestão firmados em 2017, 2018 e 2019 entre Sesa/CE e ISGH.

Ressalta-se, por pertinente, que os Contratos de Gestão firmados em 2017 para as mesmas

unidades, continham a previsão de limite com despesas de pessoal em 70%, registrados na

cláusula sétima de todos os contratos conforme a seguir:

Figura 3 – Cláusula de limitação de gastos com recursos humanos

Fonte: Contratos de Gestão firmados em 2017, entre Sesa/CE e ISGH.

Em análise ao demonstrativo apresentado pelo ISGH sobre despesas de pessoal, verificou-se

que as mesmas ultrapassaram o limite previsto nos Contratos de Gestão firmados para as

UPA’s do Estado para os exercícios de 2015 e 2016.

Quadro 25 – Despesas UPA Estado UPA ESTADO

Descrição Ano 2016 – R$ % Descrição Ano 2015– R$ %

Pessoal 88.200.189,05 73,97% * Pessoal 84.930.755,16 71,38% *

Operacional 31.039.418,30 26,03% Operacional 32.842.754,00 28,62%

TOTAL 119.239.607,35 100,00% TOTAL 114.773.509,16 100,00%

Fonte: ISGH

Nota: *Limite excedido

Contudo, a providência adotada pelos gestores foi o aumento do limite acordado. Dessa

forma, em 05.05.2017 foi firmado o 1º Termo Aditivo ao Contrato de Gestão nº 04/2017,

entre o Estado do Ceará, através da Sesa/CE e o ISGH, com a alteração do percentual

Page 82: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

82

constante na Cláusula Sétima do contrato original, passando o mesmo de 70% para 75%, com

vigência a partir de abril de 2017.

A alteração do limite percentual das despesas de pessoal para 75% em relação às despesas de

custeio deu-se somente no Contrato de Gestão das UPA’s do Estado, uma vez que o

percentual de 70% vinha sendo superado de forma recorrente. Observou-se que essa mesma

alteração não ocorreu nos demais Contratos de Gestão firmados com o ISGH, considerando

que o percentual das despesas de pessoal em relação às despesas operacionais se encontrava

dentro do limite estabelecido em seus instrumentos contratuais.

Ressalta-se que, embora não haja previsão na legislação vigente que disponha sobre

especificação de limite de pessoal para as organizações sociais, esse parâmetro de 70%,

decorrente da discricionariedade do ente contratante, bem como a inclusão de cláusula nesse

sentido nos contratos de gestão, evidenciam a prevenção governamental no sentido de evitar

que os recursos transferidos possam ser aplicados em patamares exagerados nesse tipo de

despesa.

A observância do limite máximo fixado para contratação de pessoal constitui uma das formas

de controle do Contrato de Gestão, e a realização de despesas de pessoal em patamar superior

aos limites impostos pelos contratos de gestão pode gerar um elevado risco de desequilíbrio

financeiro.

No caso em referência, verificou-se um agravamento da situação, posto que além dos limites

com despesas de pessoal não virem sendo atendidos em 2015 e 2016, o paliativo adotado em

2017 foi o aumento do limite dessas despesas, quando deveria ter sido realizado um ajuste dos

gastos ao limite estipulado e não um ajuste do limite aos gastos realizados. A situação

agravou-se ainda mais em 2018 e 2019, quando todos os contratos de gestão foram firmados

sem a cláusula de limite com despesas de pessoal, com o claro objetivo de esquivar-se da

exigência legal.

Dessa forma, diante da ausência de cláusula sobre limite com despesas de pessoal nos

contratos firmados em 2018 e 2019, esta CGU emitiu a Nota de Auditoria nº 201800172/01

de 10.04.2019, tendo a Sesa/CE por meio do Of. nº 1732/2019 de 17.05.2019, apresentado os

seguintes esclarecimentos:

“[...]

No "Anexo III - Quadro de pessoal, salários e encargos sociais" dos Contratos de Gestão

firmados entre a Sesa e o ISGH, constam as seguintes especificações; cargos, quantitativo de

pessoal, carga horária, vínculo trabalhista, remuneração (salários, vantagens, adicionais,

etc), encargos trabalhistas, benefícios e provisões mensais, contemplando os funcionários das

áreas de apoio, gestão, técnica nível médio e superior e área médica, necessários à

manutenção das atividades de cada unidade de saúde.

Entende-se, portanto, que a finalidade da norma do artigo 8°, IV da Lei Estadual n.°

12.781/1997 foi atendida, mormente a ausência de previsão legal expressa no sentido de

limitação percentual de remuneração e vantagens em contratos de gestão, haja vista a

detalhada composição dos limites e critérios de remuneração tanto dos empregados quanto

dos dirigentes do ISGH, nos contratos de gestão firmados com a Sesa.

Ademais, salienta-se que nos mencionados contratos de gestão estão estabelecidos os

serviços a serem prestados pela Organização Social, bem como as metas quantitativas e

qualitativas e indicadores de resultados a serem alcançados na gestão dessas unidades de

Page 83: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

83

saúde. Caso contrário, estaria esvaziada por completo a função dos contratos de gestão, qual

seja a gestão por resultados.

[...]”.

Diante das informações apresentadas, verifica-se que a Sesa/CE alega que o “Quadro de

pessoal, salários e encargos sociais” constante do Anexo III dos Contratos de Gestão atende a

finalidade do art. 8º, inciso IV da Lei Estadual nº 12.781/1997 e que não há previsão legal

expressa no sentido de limitação percentual de remuneração e vantagens em contratos de

gestão. No entanto, a legislação pertinente é clara quanto à previsão de limite com despesas de

pessoal, e restou evidenciado que nos exercícios de 2018 e 2019 os contratos de gestão

celebrados entre a Sesa e o ISGH não continham cláusula específica sobre o limite dessas

despesas.

No que concerne à ausência de previsão legal estabelecendo limites percentuais com

remuneração e vantagens, alerta-se para o equívoco de entendimento firmado pela Sesa/CE,

uma vez que o fato de não haver percentual definido na legislação não exime a administração

de defini-lo, uma vez que a Lei Estadual nº 12.781/19978, art. 8º, inciso IV, é muito clara

sobre o assunto, no entanto, deixa a critério do gestor a definição desse limite, conforme

descrição a seguir:

“Art. 8º O Contrato de Gestão, de que trata o artigo anterior, deve conter cláusulas

estabelecendo, além das responsabilidades e obrigações das partes, o seguinte:

[...]

IV - limites e critérios para remuneração e vantagem de empregados e dirigentes de

entidade; (nosso grifo)

[...]”.

##/Fato####/ManifestacaoUnidadeExaminada##Por fim, ressalta-se que apesar do descaso sobre o assunto, a Sesa/CE admitiu a

“possibilidade de inclusão de cláusula contratual para o fim de limitação percentual para

limites de gasto com pessoal, nos contratos de gestão firmados entre a Sesa e o ISGH, por

meio de termo aditivo, segundo critérios de discricionariedade, conveniência e oportunidade

do Poder Público”.

Dessa forma, em 14.06.2019, a Sesa/CE aditivou todos os seus contratos de gestão firmados

com o ISGH, acrescentado em todos eles a cláusula limitadora com Despesas de Pessoal da

contratada.

Ressalta-se, por oportuno, que o limite com gastos de pessoal vem sendo exaustivamente

tratado pelos órgãos de controle. Recentemente, em acórdão emitido pelo Tribunal de Contas

da União – TCU nº 1.187/2019 – Plenário, a Corte de Contas ressaltou as 8ª e 9ª edições do

Manual de Demonstrativos Fiscais publicado pela Secretaria do Tesouro Nacional (STN).

Além disso, o Ministério da Fazenda, à época, editou a Portaria nº 233/2015, para informar

que “a parcela do pagamento referente à remuneração do pessoal que exerce a atividade fim

do ente público nas organizações sociais deve ser incluída no total apurado para verificação

dos limites de gastos com pessoal estipulados na Lei de Responsabilidade Fiscal, e que o

cumprimento dessa orientação da STN poderá ser avaliado pelo TCU no âmbito dos

processos de acompanhamento dos Relatórios de Gestão Fiscal”.

Dessa forma, considerando que de acordo com o Manual de Demonstrativos Fiscais publicado

pela STN, a remuneração do pessoal que exerce a atividade fim do ente público nas OS deve

ser considerada para verificação dos limites com despesas com pessoal estipulados na Lei de

Responsabilidade Fiscal, resta evidenciada a importância de cláusula contratual nos Contratos

Page 84: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

84

de Gestão, com previsão de limite para essas despesas. A preocupação em destaque visa

exatamente o equilíbrio fiscal, condição esta imprescindível para a continuidade dos serviços

de saúde prestados à população.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

O ISGH por meio do expediente s/nº informou:

Quanto às constatações da equipe dos auditores explanaremos a seguir alguns pontos:

a) Enquadramento das organizações sociais no sistema jurídico nacional e o contexto da

ampliação da autonomia orçamentária.

Uma abordagem desse tema pressupõe a compreensão do texto do art. 37, $8º da CF,

especialmente quanto à ampliação da autonomia orçamentária da Administração Pública:

Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União,

dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de

legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao

seguinte:

(...)

§ 8º A autonomia gerencial, orçamentária e financeira dos órgãos e entidades da

administração direta e indireta poderá ser ampliada mediante contrato, a ser firmado

entre seus administradores e o poder público, que tenha por objeto a fixação de metas

de desempenho para o órgão ou entidade, cabendo à lei dispor sobre:

I - o prazo de duração do contrato;

II - os controles e critérios de avaliação de desempenho, direitos, obrigações e

responsabilidade dos dirigentes;

III - a remuneração do pessoal.

A determinação dessa autonomia orçamentária certamente tem sua implicação quanto a

despesas de pessoal, dado que o art. 5º da Lei 4.320/64, ao definir as regras gerais sobre o

tema, descreve esse tipo de despesa como item integrante.

b) Da competência dos entes de fiscalização estaduais quanto à situação de verificação de

limites de despesas com pessoal

A matéria de limitação de gastos de pessoal, do Estado, é pertinente ao Tribunal de Contas do

Estado do Ceará, nos termos do art. 59 da LRF.

Uma fiscalização, no âmbito do Tribunal de Contas da União, repercutiria unicamente para

que a União Federal considere o fato no contexto decisório quanto mérito das operações de

crédito, nos termos do art. 32 da Lei de Responsabilidade Fiscal.

c) Da compreensão das despesas com pessoal no contexto de cumprimento de metas

No limite de uma verificação se os recursos federais foram aplicados, os órgãos de

fiscalização têm a sua disposição a informação no contrato de gestão do detalhamento da

previsão de custos com Salários e Encargos Sociais do pessoal envolvido na execução das

metas. E os dados para essa verificação constam do Anexo IV, como Plano de Trabalho, o

Page 85: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

85

qual contém o sub Anexo III com essas informações (fls. 38 do anexo que se tem acesso ao

link https://www.isgh.org.br/transparencia/convenios-contratos-de-gestao, como “HRN

Hospital Regional Norte). Com esses dados, se atende aos parâmetros de verificação da

legalidade, eficiência de transparência, elencados na introdução ao Relatório da Secretaria

Federal de Controle Interno.

Ainda na perspectiva da ampliação da autonomia gerencial, orçamentária e financeira,

observe-se que no essencial — o atendimento das metas — há no Contrato de Gestão, fls, 27 e

seguintes, a Sistemática de Avaliação — Metas de Produtividade. Esse é o valor mais

importante a ser observado, dado que o Tribunal de Contas da União no Acórdão nº

2057/2016, da Tomada de Contas de nº 023.410/2016-7, reconheceu a validade dos

indicadores dos Contratos, como se vê de trecho retirado às fls. 18:

“9.2.3.7 os contratos de gestão devem prever metas, com seus respectivos prazos de

execução, em assim indicadores de qualidade e produtividade, em consonância com

o art. 7º, |, da Lei 9.637/1998;

9.2.3.8 os indicadores previstos nos contratos de gestão devem possuir os atributos

necessários para garantir a efetividade da avaliação dos resultados alcançados,

abrangendo as dimensões necessárias à visão ampla acerca do desempenho da

organização social;”

Essa percepção do que é essencial pelo E.TCU também tem a sua percepção no âmbito do

STF, que asseverou no julgamento da ADI nº 1. 923 os seguintes conceitos:

a) a compreensão da importância das metas a serem verificadas;

“6. A finalidade de fomento, in casu, é posta em prática pela cessão de recursos, bens

e pessoal da Administração Pública para as entidades privadas, após a celebração de

contrato de gestão, o que viabilizará o direcionamento, pelo Poder Público, da

atuação do particular em consonância com o interesse público, através da inserção de

metas e de resultados a serem alcançados, sem que isso configure qualquer forma de

renúncia aos deveres constitucionais de atuação.

7. Na essência, preside a execução deste programa de ação institucional a lógica que

prevaleceu no jogo democrático, de que a atuação privada pode ser mais eficiente do

que a pública em determinados domínios, dada a agilidade e flexibilidade que

marcam o regime de direito privado.”

b) A compreensão de que as partes conjugam esforços:

“12. A figura do contrato de gestão configura hipótese de convênio, por

consubstanciar a conjugação de esforços com plena harmonia entre as posições

subjetivas, que buscam um negócio verdadeiramente associativo, e não comutativo,

para o atingimento de um objetivo comum aos interessados: a realização de serviços

de saúde, educação, cultura, desporto e lazer, meio ambiente e ciência e tecnologia,

razão pela qual se encontram fora do âmbito de incidência do art. 37, XXI, da CF.”

Daí que a SESA formulou os esclarecimentos no sentido de que a finalidade da norma do

artigo 8º, IV da Lei Estadual foi atendida, “haja vista a detalhada composição dos limites e

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86

critérios de remuneração tanto dos empregados quanto dos dirigentes do ISGH, nos contratos

de gestão firmados com a SESA”.

O Relatório se permite a descrever às fls. 39 que “a observância do limite máximo fixado para

contratação de pessoal constitui uma das formas de controle do Contrato de Gestão”. Vale

dizer, não é a única e exclusiva. O que faz por entender que se há nos contratos de gestão a

existência de indicadores sobre custos de salários é de se concluir que tais dados teriam o

mesmo efeito prático da cláusula acerca de determinação dos gastos com pessoal. Do que

resulta na noção de que a inexistência da menção pode ser considerada como mera atecnia.

Em que pese à argumentação exposta, registre-se que há informação no relatório da CGU que

constata a formalização de termos aditivos aos contratos de gestão, firmados entre a SESA e o

ISGH, na data de 14 de junho de 2019, para inclusão da cláusula de limitação de despesas de

pessoal da contratada. Reforçando a clareza temporal deste aditivo em comparação a

exposição ao relatório em questão, o aditivo já havia preteritamente sido publicado.

A Sesa/CE, por sua vez, acrescentou:

67. Ao analisar a constitucionalidade da Lei Federal nº 9.637/1988, o Supremo Tribunal

Federal (ADI 1923) estudou detalhadamente cada um dos seus institutos, entre eles, a

contratação de empregados por Organizações Sociais.

68. Segundo o STF, o desempenho de atividades predominantemente públicas por entidades

privadas está de acordo com o novo modelo de administração gerencial. Após a celebração de

contrato de gestão, a Administração Pública cede recursos, bens e pessoal para as entidades

privadas, que viabilizarão o direcionamento, pelo Poder Público, da atuação do particular em

consonância com o interesse público, através da inserção de metas e de resultados a serem

alcançados, sem que isso configure qualquer forma de renúncia aos deveres constitucionais de

atuação.

69. As organizações sociais, por integrarem o Terceiro Setor, não fazem parte do conceito

constitucional de Administração Pública, razão pela qual não se submetem, em suas

contratações com terceiros, ao dever de licitar. Todavia, por receberem recursos públicos,

bens públicos e servidores públicos, seu regime jurídico tem de ser minimamente informado

pela incidência do núcleo essencial dos princípios da Administração Pública (CF, art. 37,

caput), dentre os quais se destaca o princípio da impessoalidade, de modo que suas

contratações devem observar o disposto em regulamento próprio (Lei Federal nº 9.637/1998

(art. 4º, VIID, fixando regras objetivas e impessoais para O dispêndio de recursos públicos.

70. Por essa razão, os empegados das Organizações Sociais não são servidores públicos, mas

sim empregados privados submetidos ao regime celetista. Também não se aplica às

Organizações Sociais a exigência de concurso público (CF, art. 37, II), mas seleção de

pessoal, através de um procedimento público, objetivo e impessoal.

71. Na espécie, vale informar que a questão apontada em auditoria foi superada, posto que as

minutas de contrato já constam com cláusula específica sobre o assunto, nos seguintes termos:

“Os gastos com remuneração, encargos trabalhistas e vantagens de qualquer natureza

dos dirigentes e empregados da CONTRATADA, vinculados a este CONTRATO

DE GESTÃO, não poderão ultrapassar 70% (setenta por cento) das despesas de

custeio previstas neste CONTRATO DE GESTÃO, salvo nos casos em que haja

aprovação em Programa de Trabalho, em condição diversa, por parte da

CONTRATANTE.”

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87

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##72. A fim de evidenciar o exposto, apensa-as à presente manifestação minuta de contrato, em

vias de celebração, para gestão de outra unidade hospitalar da SESA por meio de OS, no qual

consta tal disposição contratual, suplantando o problema antes identificado.

73. Desta feita, tem-se que citada cláusula limita o percentual do orçamento que poderá ser

destinado a gastos com empregados, consoante determina o art. 7º, inc. TI, da Lei Federal nº

9.637/1998 c/c art. 8º, inc. IV, da Lei Estadual nº 12.781/1997.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Em que pese todo explanado pelo ISGH, ressalta-se que a ausência de cláusula específica

sobre limite com despesas de pessoal foi abordada durante os trabalhos de auditoria e

regularizado tempestivamente pela Sesa/CE.

Ressalta-se ainda que a previsão de limites com tais despesas está contida na Lei Estadual nº

12.781, de 30.12.1997, art. 8º, inciso IV e art. 9º inciso II, conforme já abordado no campo

fato, e que, apesar de referida cláusula constituir uma das formas de controle, a apresentação

de outras formas não dispensa o atendimento dos dispositivos legais pertinentes, conforme

entendimento equivocado do instituto.

Relativamente à manifestação apresentada pela Sesa/CE, esta controladoria ratifica as

informações apresentadas, a tempo em que considera satisfatórias as providências adotadas,

uma vez que os contratos de gestão firmados por aquela Secretaria com o ISGH, voltaram a

apresentar cláusula específica sobre limite com Despesas de Pessoal, em consonância com a

legislação pertinente. Dessa forma, considera-se o assunto regularizado. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.11. Incompatibilidade entre os leitos registrados no Cadastro Nacional dos

Estabelecimentos de Saúde (CNES) e os leitos previstos nos Contratos de Gestão

firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.

Fato:

Realizou-se uma análise do número de leitos previstos nos respectivos Contratos de Gestão

firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN, conforme demonstrativos a seguir:

Quadro 26 – Número de leitos previstos nos Contratos de Gestão firmados

entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN ENFERMARIAS 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Clínica Médica 29 58¹ 58 46 46 42 42

Clínica Cirúrgica 58 58 58 58 58 58 58

Clínica Obstétrica 32 32 32 47 - 47 29

Centro de Parto Normal - - - - - - 4

Enfermaria Canguru - - - - - - 9

Clínica Pediátrica 29 30² 30 30 30 30 30

Unidade de Cuidados Especiais Adulto - - - 12 12 16 16

Neurocirurgia - 21³ 21 21 - - -

Clínica Neurologia 29 - - - - - -

Total

Fonte: Relatórios de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e 03/2019.

Notas: ¹ 29 leitos no contrato original, com 1º e 2º Aditivos foi ampliado para 58 leitos.

² 29 leitos no contrato original, com 1º e 2º Aditivo foi ampliado para 30 leitos.

³ No contrato original não havia previsão para neurocirurgias. Incluído no 1º e 2º Aditivos em 2014.

Page 88: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

88

Quadro 27 – Número de leitos de UTI previstos nos Contratos de Gestão firmados

entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN

UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

UTI Adulto 20 20¹ 20 20 20 20 20

UTI Pediátrica 10 10 10 10 10 10 10

UTI Neonatal 10 10 10 10 10 10 10

Unidade de Médio Risco NEO/UCI Neonatal 30 30 30 30 30 30 25

Fonte: Relatórios de Gestão nºs 03/2014, 03/2015, 03/2016, 03/2017 e 03/2019.

Nota: ¹ 10 leitos no contrato original, com 1º e 2º Aditivo foi ampliado para 20 leitos.

Quadro 28 – Número de centros cirúrgicos previstos nos Contratos de Gestão firmados entre

a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN

BLOCO CIRÚRGICO 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Centro Cirúrgico Geral (CCG) 8 8 8² 11² 11² 11²

Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) 5 5¹ -4

Sala de Recuperação (Leitos de pré e pós

operatório) - 13 13 42 42 42 19

Nota: ¹ Reincluído no 1º Aditivo.

² No contrato não há distinção entre os tipos de centro cirúrgico. ³ Considerar 8 salas do CCG mais uma sala de hemodinâmica. 4 O Centro Cirúrgico Obstétrico foi fechado em fevereiro de 2019.

Em seguida, realizou-se consulta ao quantitativo de leitos registrados no Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (CNES), conforme indicado a seguir:

Figura 4 - Consulta CNES nº 6848710 (Hospital Regional Norte)

Fonte: Consulta cnes2.datasus.gov.br. CNES atualizado em 24 de agosto de 2019. Consulta realizada em

27.08.2019.

Do cotejamento dessas informações, restou evidenciada a incompatibilidade entre os dados

registrados no CNES e os previstos nos Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o

ISGH, em razão dos seguintes fatos:

a) Há registro de 21 leitos de neurocirurgia no CNES, mas apenas nos exercícios de

2014, 2015 e 2016 eles foram efetivamente previstos no Contrato de Gestão.

b) A Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal está cadastrada no CNES com 30

leitos, mas somente foram contratados 25 leitos. Ressalta-se que na inspeção in loco

realizada em 30.07.2019 foi constatado que somente estavam disponíveis 25 leitos,

tendo sido informado que, se houvesse demanda, outros berços poderiam ser

instalados.

Page 89: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

89

c) A UTI Adulta apresenta registro no CNES com 34 leitos, mas desde 2013, somente 20

leitos foram contratados.

d) A Obstetrícia Clínica tem registrado no CNES 47 leitos, no entanto, no período de

2013, 2014 e 2015 foram contratados 32 leitos, passando para 47 nos exercícios de

2016 e 2018, enquanto não consta esse tipo de leito no contrato do exercício de 2017.

Já em 2019, mesmo com o desmembramento da nomenclatura dos leitos no Contrato

de Gestão, passando a constar 29 leitos de clínica obstétrica, 4 leitos no Centro de

Parto Normal (CPN) e 9 leitos na enfermaria canguru, totalizou 42 leitos, e não 47

como consta no CNES.

O quantitativo de leitos da Clínica Geral, UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Pediatria Clínica

são compatíveis com os leitos previstos no Contrato de Gestão.

Dessa forma, conclui-se que os leitos cadastrados no CNES não estão compatíveis com o

número de leitos contratados pela Sesa/CE nos respectivos Contratos de Gestão firmados com

o ISGH, sendo imprescindível a atualização dos dados no CNES, de forma que essa Secretaria

possa ter o controle da real necessidade de leitos nas unidades hospitalares estaduais. #/Fato##

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que:

“74. Nesse tópico, importante registrar que, conforme preconiza o Art. 7º da Portaria n.º

1646/GM/MS, de 02 de outubro de 2015, “o cadastramento e a manutenção dos dados

cadastrais no CNES são de responsabilidade de cada estabelecimento de saúde, através de

seus responsáveis técnicos ou responsáveis administrativos.” Assim, cabe ao ISGH proceder

com a atualização dos leitos do HRN no CNES.

75. Não obstante isso, impende salientar que o número de leitos contratados pelo Estado

estava devidamente cadastrado no CNES. O fato de haver a mencionada incompatibilidade no

quantitativo de leitos não interferiu no cumprimento do contrato vigente.

76. De outra banda, ao detectar tal atecnia, relacionada ao fluxo de atualização das

informações entre o Contrato e o CNES, a SESA/CORAC/CEGRS redesenhou, em acordo

com o ISGH, esse fluxo, bem como atualizou as informações pertinentes à quantidade de

leitos da unidade Junto ao CNES.

77. Assim, encaminhamos anexo à presente manifestação relatório atualizado que deverá estar

disponível no sítio do Ministério da Saúde, a partir do dia 01 de novembro de 2020, levando-

se em conta o prazo de atualização desta base de dados.”

O ISGH, por meio do documento intitulado “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, acrescentou que:

É importante explanar que os leitos de neurocirurgia no HRN, definidos pela Secretaria do

Estado do Ceará com 21 leitos a partir de 2014, tem um contexto de procedimentos

neurocirúrgicos eletivos. Para tanto, em 14 de julho de 2014, foi solicitada a habilitação do

serviço de neurocirurgia para a manutenção de 21 leitos, conforme processo nº 4511878/2014.

Com a redução no repasse do Custeio, e como prioridade a manutenção dos serviços de

emergência, os quais são essenciais a população, foi necessária a redução dos leitos

específicos de neurocirurgia. É importante destacar que, mesmo com a redução dos leitos, não

Page 90: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

90

houve redução da realização dos procedimentos cirúrgicos eletivos, pois os pacientes eram

encaminhados aos leitos da clínica cirúrgica geral. Isso se deu devido à dificuldade de manter

um setor a mais sem viabilidade de recurso adequado.

Em 2019, com o aumento da demanda no atendimento da emergência, se fez necessária a

abertura de 9 leitos destinados a neurocirurgia, uma vez que passou a ter dificuldade para

atender a demanda de procedimentos cirúrgicos somente com os leitos existentes na

enfermaria cirúrgica geral.

Vale salientar que, os leitos permaneceram no CNES em uma tentativa de habilitá-los,

entretanto, isso não foi possível até o momento. O processo nº 4511878/2014, foi expirado

pelo MS em 15/04/2019. A SESA entrou com nova solicitação em 10/07/2019 com o

Processo nº 06016345/2019 onde foi novamente atualizado o checklist, porém, até o momento

a habilitação não teve êxito, e consequentemente não houve repasse para este serviço pelo

Ministério da Saúde. Todo o recurso repassado ao Contrato de Gestão, referente à

neurocirurgia, estava relacionado à fonte tesouro do Estado.#/ManifestacaoUnidadeExaminada##

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Cabe lembrar, que a mesma portaria citada pelo gestor, no art. 11º, cita como

responsabilidade das direções estaduais do SUS, fiscalizar, auditar, validar ou alterar, quando

necessário, o cadastro dos estabelecimentos de saúde integrantes do SUS que estejam sob seu

comando ou cujo comando seja compartilhado com a esfera municipal.

A alegação de que “o número de leitos contratados pelo Estado estava devidamente

cadastrado no CNES” não encontra respaldo no próprio sistema, conforme já havia sido

demonstrado na Figura 4 – Consulta CNES nº 6848710 (Hospital Regional Norte).

Entretanto, a fim de verificar se as informações do CNES foram atualizadas após o

encaminhamento do relatório preliminar, realizou-se nova consulta:

Figura 5 – Consulta CNES estabelecimento 6848710 - HRN

Fonte: CNES. Consulta em 08.04.2021.

Verificou-se, também, as portarias de habilitação dos leitos pelo Ministério da Saúde, assim

como as aprovações da Comissão Intergestores Bipartite (CIB/CE), a fim de comparar com os

leitos efetivamente contratados pela Sesa/CE por meio do Contrato de Gestão:

Quadro 29 – Habilitações de leitos do HRN pelo Ministério da Saúde

Portaria4 Nome do Leito Leitos Habilitados Aprovação CIB/CE

1.056/2014 UTI II Adulto 20

Resolução 183/2014²

UTI II Pediátrica 10

674/2015

UTI II Neonatal 10

Unidade de Cuidado Intermediário

Neonatal Convencional – UCINCo 30

2.443/2016¹ UTI II Adulto 14¹ Resolução 139/2015³

¹ Portaria de alteração. Leitos UTI Adulto II passam de 20 para 34.

Page 91: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

91

² Aprova habilitação de 70 leitos, sendo 10 UTI Pediátrica, 10 UTI Neonatal, 30 UCINCo e 20 UTI Adulto II. ³ Aprova habilitação de 14 novos leitos UTI Adulto II. 4 Não foram citadas as portarias referentes à habilitação de Leitos UTI Covid, que não foram objeto dessa

Auditoria: Portarias 903/2020, 1.238/2020, 1.1771/2020, 2.029/2020, 3.286/2020, 3538/2020, 431/2021,

501/2021 e 2.612/2021.

Levando-se em consideração os leitos contratados pela Sesa/CE para gestão do HRN,

demonstrados anteriormente no Quadro 27 – Número de leitos de UTI previstos nos

Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN, constatou-se

que embora o Ministério da Saúde tenha habilitado 34 leitos UTI II Adulto a partir de 2016

(Portarias MS/SAS nº 1.054/2014 e 2.443/2016), os Contratos de Gestão firmados somente

previam, no período de 2016 a 2019, 20 leitos de UTI. Dessa forma, salvo melhor juízo, de

2016 a 2019 foram remunerados pelo SUS 14 leitos a mais do que o efetivamente contratado

pela Sesa/CE. A situação parece ter sido regularizada no Contrato de Gestão 3/2020, em que

foram incluídos 14 leitos intitulados “Observação intensiva”. Ressalva-se, ainda, que os leitos

foram habilitados pelo Ministério da Saúde como UTI Adulta Tipo II, e no Contrato de

Gestão 3/2020 consta separadamente, como “UTI Adulto” e “Observação intensiva”, sendo

necessária nova inspeção in loco, para constatar se de fato a situação foi regularizada.

Figura 6 – Destaque do Contrato de Gestão nº 3/2020

Fonte: Contrato de Gestão nº 3/2020. Disponível em:

https://www.isgh.org.br/transparencia/contratos-de-gestao. Acesso em 09.04.2021.

De forma análoga observou-se que a Portaria SAS nº 674/2015 habilitou 30 leitos referentes à

Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo). No período de 2013 a

2018 os Contratos de Gestão firmados com o ISGH previam o número de leitos compatíveis

com o habilitado no SUS. Entretanto, no Contrato de Gestão nº 03/2019 constam apenas 25

leitos de UCINCo. A situação foi regularizada na pactuação do 2º Aditivo ao Contrato nº

3/2020, firmado em 19.06.2020. Dessa forma, no período de junho de 2019 a junho de 2020

foram remunerados cinco leitos do que os efetivamente contratados pela Sesa/CE.

Figura 7 e 8 – Destaques dos Contratos de Gestão nºs 3/2019 e 2º Aditivo ao

Contrato de Gestão 3/2020.

Fonte: Contrato de Gestão nº 3/2019, fl. 17, item 2.2. Capacidade Operacional – Internação Hospitalar e 2º

Termo Aditivo ao Contrato de Gestão nº 3/2020, fl. 4, cláusula Terceira – Da alteração temporária da

capacidade instalada. Disponível em: https://www.isgh.org.br/transparencia/contratos-de-gestao. Acesso em 09.04.2021.

A atualização do CNES não se trata de mera formalidade. Os dados inseridos têm por objetivo

refletir fielmente a real situação das unidades de saúde no país e com essas informações são

Page 92: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

92

tomadas decisões estratégicas. Na recente pandemia de Covid-19, por exemplo, muitas

decisões deveriam ter sido tomadas com base em informações do CNES. Questionamentos

simples, como a quantidade de respiradores, de leitos ativos, dentre outras precisaram ser

respondidas on-line. E é o CNES que guarda essas informações, que precisam ser atualizadas

mensalmente. É uma ferramenta para auxiliar o gestor de todas as esferas governamentais na

tomada de decisões, além de ser acessível à população para o exercício do controle social.

Dessa forma, o número de leitos pactuados pela Sesa/CE nos Contratos de Gestão celebrados

com o ISGH deve ser cadastrado no CNES, bem como atualizados periodicamente,

observando a compatibilidade com as habilitações expedidas pelo Ministério da Saúde. O

número de leitos deve ser compatível com o pactuado no contrato de gestão e deve ser

atualizado a cada aditivo firmado, a fim de refletir a situação operacional da unidade

hospitalar.

Isso vale também para os equipamentos da unidade de saúde. Por exemplo, analisando as

competências de 2020, verifica-se que nos meses de janeiro a junho constava a existência de

Mamógrafo com Estereotaxia, sinalizado como “existente” e “em uso”, o que já se sabe que

não era a realidade, considerando que havia um mamógrafo, mas estava sem utilização. A

partir da competência de julho até outubro de 2020, passou a constar a existência de um

Mamógrafo com Comando Simples, sinalizado como “sem uso”. Considerando que o

Mamógrafo existente no HRN foi remanejado para o HGF em agosto de 2020, o devido

registro no CNES deveria ter sido realizado. Dessa forma, o mamógrafo deveria deixar de

constar no HRN e deveria ocorrer o aumento de um mamógrafo na unidade de saúde destino,

HGF.

Por fim, os Gestores dos contratos e as respectivas Comissões de Avaliação podem fazer uso

do CNES, verificando se os leitos contratados e os equipamentos cedidos estão registrados.

Verificações sistemáticas de quantitativos de exames e equipamentos existentes podem ser

realizados, assim como se os leitos contratados estão corretamente registrados. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.12. Não utilização dos Espaços físicos e equipamentos do Centro Cirúrgico

Ambulatorial (CCA) e do Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) e Emergência Obstétrica

do HRN.

Fato:

Foram realizadas duas inspeções in loco ao HRN: em abril de 2018 e em julho de 2019 e em

ambas as visitas restou evidenciada a inoperância do Centro Cirúrgico Ambulatorial, (CCA),

do Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) e da Emergência Obstétrica do HRN, conforme

indicados nos fatos que na sequência serão apresentados.

1) Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA)

O CCA foi construído com o objetivo de possibilitar a realização de procedimentos clínico-

cirúrgicos com internação de curta permanência, podendo utilizar a estrutura de apoio do

hospital (Serviço de Nutrição e Dietética, Centro de Esterilização de Material e Lavanderia) e

equipamentos de infraestrutura (Central de Gases, Central de Vácuo, Central de Ar

Comprimido, Central de Ar-Condicionado, Sistema de Coleta de Lixo etc.). Para a realização

dessas cirurgias são utilizadas anestesia loco-regional, com ou sem sedação, e anestesia geral

com agentes anestésicos de eliminação rápida. Não há previsão de internação do paciente

Page 93: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

93

nesta Unidade por mais de 24 (vinte e quatro) horas. Nesse caso, a internação ocorrerá no

hospital e somente na presença de complicações.

O CCA do HRN é estruturado com um centro cirúrgico composto de quatro salas equipadas,

área de pós-operatório e enfermarias, assim como toda a estrutura necessária ao

funcionamento de um centro cirúrgico desse porte.

Na inspeção realizada em abril de 2018, constatou-se que todo o espaço físico se encontrava

desativado e diversos equipamentos se encontravam sem utilização, dentre os quais podemos

citar arcos cirúrgicos, focos cirúrgicos móveis e fixos, mesas cirúrgicas elétricas, estativas

para centro cirúrgico, carro de distribuição de medicamentos, babypaps neonatal, dentre

outros, conforme registro fotográficos a seguir.

Foto 1 e 2 – Salas de Cirurgia e equipamentos diversos do Centro Cirúrgico

Ambulatorial, sem utilização

Fonte: Registro fotográfico realizado em 10.04.2018.

Foto 3 e 4 – Enfermarias do Centro Cirúrgico Ambulatorial desativadas

Fonte: Registro fotográfico realizado em 10.04.2018.

Questionada sobre a possibilidade de aproveitamento futuro desses espaços, a Sesa/CE

informou, por meio do Ofício GABSEC nº 2018/7691, de 05.06.2018, que “A utilização do

referido espaço está condicionada a disponibilidade orçamentária para que o Hospital possa

realizar cirurgias eletivas que não precise de internação.”

Mais de um ano depois, durante inspeção realizada em julho de 2019, a situação do CCA do

HRN foi agravada, tendo em vista que o espaço também passou a ser utilizado para

estocagem de medicamentos, conforme item 2.1.23 deste Relatório, e que os equipamentos

continuam sem utilização.

Page 94: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

94

Foto 5 e 6 – Centro Cirúrgico Ambulatorial do HRN

Fonte: Registro fotográfico realizado em 30 de julho de 2019.

Posteriormente, por meio de esclarecimentos em atendimento à Solicitação de Auditoria nº

201800172/15 e 201800172/21, o ISGH informou que: “Em 2014 foram encerradas as

atividades do centro cirúrgico ambulatorial, destinados à realização de procedimentos

eletivos de pequeno e médio portes, em razão da reavaliação do perfil da unidade hospitalar,

que passou a atender perfis de pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de

urgência e emergência. É importante destacar que uma unidade hospitalar do porte do HRN

deve ter se foco prioritário em salvar vidas, em resoluções de maior complexidade,

considerando que possui estrutura de pessoas e tecnologia de custo elevado. O referido

centro cirúrgico não se encontra contemplado no Contrato de Gestão nº 03/2019, relativo ao

HRN”.

Observou-se que o CCA foi construído com espaços não compatíveis com a necessidade ou

capacidade orçamentária-financeira de sua manutenção, considerando que o HRN foi

inaugurado em janeiro de 2013, entrando em funcionamento em abril do mesmo ano, e tendo

o CCA funcionado, na melhor das hipóteses, por poucos meses.

Outrossim, quanto à alegação do ISGH de que a “unidade hospitalar passou a atender perfis

de pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de urgência e emergência”, faz-se

necessário esclarecer, que por ocasião da inauguração do HRN, conforme notícia veiculada

pela Sesa/CE, seriam disponibilizadas as seguintes especialidades: “A estrutura de assistência

é ampla com atendimento em diferentes especialidades, entre elas cirurgia geral,

traumatologia, neurologia, mastologia, ginecologia, psiquiatria, gastroenterologia,

otorrinolaringologia, oftalmologia, hematologia, nefrologia, infectologia, cardiologia,

radiologia.” O que ocorreu de fato foi que o HRN nunca atendeu casos de traumatologia,

psiquiatria e mastologia, assim como deixou de atender emergência obstétrica, passando a

receber somente pacientes de alto risco para internações eletivas, por meio de

encaminhamento realizado pela Central de Regulação (CR).

2) Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) e Emergência Obstétrica

O Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) é estruturado com cinco salas cirúrgicas. Por ocasião da

visita in loco realizada em 2018, constatou-se que as salas menores (salas 4 e 5) do CCO,

mesmo equipadas, estavam sem utilização, conforme registro fotográfico a seguir. Na ocasião,

foi relatado que as salas não eram utilizadas devido ao seu tamanho, que não comportavam

uma equipe médica completa (médicos, enfermeiros, instrumentadores e auxiliares) e que as

demais salas que estavam sendo utilizadas atendiam ao número de partos a serem realizados.

Page 95: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

95

Foto 7 e 8 – Salas 4 e 5 do Centro Cirúrgico Obstétrico, sem utilização

em 2018

Fonte: Registro fotográfico realizado em 09.04.2018.

Na inspeção realizada em 2019, constatou-se que o CCO se encontrava totalmente desativado.

Em atendimento à Solicitação de Auditoria 201800172/15, o ISGH informou que: “De acordo

com o estabelecido no Contrato de Gestão nº 03/2019, devido à redução do valor de custeio

da Unidade hospitalar, em observância ao Decreto Estadual nº 32.906/2018, de 21 de

dezembro de 2018, que dispôs acerca das medidas de contenção temporária de gastos no

âmbito do Poder Executivo Estadual, e, portanto, em face do realinhamento da capacidade

orçamentária do referido contrato de gestão, o centro cirúrgico obstétrico foi desativado em

fevereiro de 2019.

Embora as salas do centro cirúrgico obstétrico estejam desativadas, informamos que o HRN

continua realizando partos em pacientes de alto risco.

Um dado importante a considerar é que quanto maior a capacidade de salas cirúrgicas

ativas, numa unidade hospitalar, maior deve ser a sua disponibilidade de LEITOS livres para

retaguarda de pacientes em cirurgia.” (grifo nosso)

Tendo em vista que o CCO funcionou no período de 2013 a 2018, realizou-se análise dos

Contratos de Gestão firmados desde a inauguração do HRN, e evidenciou-se que em 2019

ocorreu não somente o fechamento do CCO, mas também houve diminuição de 18 leitos

obstétricos contratados:

Quadro 30 - Clínica Obstétrica – Leitos previstos no Contrato de Gestão Exercício 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Nº de Leitos contratados 32 32 32 47 47 47 29

Fonte: Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão do HRN.

Cabe ressaltar, ainda, que não somente o CCO está sem utilização. A maior parte da área que

seria destinada à emergência obstetrícia (não disponível no HRN, que atende somente

pacientes gestantes de riscos, referenciada via Central de Regulação de outros

estabelecimentos) encontra-se desativada. Em 2018 algumas salas eram utilizadas para

Page 96: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

96

pacientes vítimas de violência ou que tivessem realizado aspiração manual intra-uterina. Em

2019, o CCO, AMIL, salas de recuperação e de pré e pós-anestésico, sala de guarda de

equipamentos, ilhas digitais, dentre outros espaços, encontravam-se sem utilização. A AMIL

atualmente funciona como guarda e manutenção de equipamentos, onde ficaram depositados

parte dos equipamentos que não estão sendo utilizados ou que estão aguardando manutenção

corretiva.

Foto 9 e 10 – Sala de recuperação anestésica e Sala AMIL, sem utilização em 2019

Fonte: Registro fotográfico realizado em 30.07.2019.

Outro fator a ser considerado é que no período anterior a fevereiro de 2019 todas as cirurgias

obstetrícias eram realizadas unicamente no CCO. Atualmente, essas cirurgias foram

remanejadas para o CCG que passou a atender a todas as cirurgias realizadas no HRN.

Dessa forma, o título de maior hospital do interior do norte e nordeste refere-se ao espaço

físico construído, não se refletindo na utilização total dos espaços disponíveis e consequente

prestação de serviços à população.

Nesse sentido, é importante destacar que a situação encontrada reforça a ideia de que os

indicadores qualitativos e quantitativos empregados para avaliação da prestação dos serviços

não refletem a real condição da utilização da capacidade instalada do HRN, conforme

indicado nos itens 2.1.5 e 2.1.6 deste Relatório.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

O ISGH não apresentou manifestação quanto à essa constatação.

Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:

78. As atividades do CCA foram finalizadas em razão da reavaliação do perfil da unidade

hospitalar, que passou a atender pacientes com maior grau de complexidade, de caráter de

urgência e emergência ou aqueles referenciados pelas Centrais de Regulação, além da

impossibilidade orçamentária de custeio da manutenção da unidade.

79. Quanto à Emergência Obstétrica, tendo em vista que a gestão do parto de baixo risco é

competência dos municípios e a destinação do HRN é o atendimento macrorregional, a SESA

definiu que as pacientes de alto risco seriam encaminhadas para o ambulatório da referida

unidade ou para seus leitos de enfermaria de obstetrícia, ou ainda para os leitos de Unidade de

Tratamento Intensivo, por meio da Central de Regulação do Estado.

80. O CCO foi desativado em 2019 pela impossibilidade de aumento orçamentário condizente

com o custeio da unidade.

Page 97: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

97

81. Com o objetivo de melhorar o uso eficiente das salas, os procedimentos obstétricos

migraram para o Centro Cirúrgico Geral (CCG), que dispõe de espaço físico para absorver os

mencionados procedimentos, que não sofreram redução.

82. Neste ano, o CCA foi utilizado como Unidade de Tratamento Intensivo para pacientes

com Covid-19, sendo 30 leitos para atendimento adulto e 6 leitos pediátricos. No momento,

devido a manutenção do cenário de pandemia, ainda há pacientes lotados naquele setor.

83. Atualmente, se encontra em construção um termo de referência para uma utilização futura

do CCA como “Stroke Unit”, unidade para tratamento de AVC agudo e subagudo, com 17

leitos. Tal ajuste trará grande proveito à Macrorregião, posto que o AVC é uma das principais

causas de óbito da população. As cirurgias ambulatoriais apresentam a opção de realização

em hospitais de menor complexidade, consoante documento anexo.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

É notável que a operacionalização do CCA, desde a inauguração do HRN, apresenta custos de

manutenção (incluindo recursos humanos) incompatíveis com a capacidade orçamentária-

financeira disponível e com o perfil de atendimento definido para o hospital. Isso ocorre desde

a sua inauguração, revelando-se que houve um equívoco na concepção do projeto de

construção do hospital. Enfim, considerando que o equipamento de saúde foi construído e

equipado, há de se considerar a utilização para outros fins, com a readequação tanto do espaço

físico quanto dos equipamentos, alinhados à estratégia prioritária definida pela Sesa/CE.

Registra-se, todavia, como ponto positivo, após tantos anos fechado e servindo como depósito

de equipamentos não utilizados, a utilização do espaço do CCA para implantação de UTI

Covid, dando enfim uma destinação, mesmo que provisória, ao espaço que, espera-se, com o

fim da pandemia, receba outra destinação útil, a exemplo da possível celebração de acordo

formalizado com outra unidade de saúde com atendimento no âmbito do SUS, para

compartilhamento dos espaços e equipamentos.

Quanto ao fechamento do CCO, a Sesa/CE alega que “a gestão do parto de baixo risco é

competência dos municípios e a destinação do HRN é o atendimento macrorregional”.

Todavia, na concepção e na construção do HRN o Estado do Ceará já tinha conhecimento que

a gestão era do município. Mesmo assim projetou e construiu o HRN com urgência e

emergência obstétrica (que está de portas fechadas) e com a proposta de ser o Centro de

Apoio à Saúde Reprodutiva da Mulher (CASRM). O fechamento do CCO em 2019 só

comprova o quanto os espaços físicos do HRN vêm sendo lentamente desativados.

Foto 11 e 12 – Emergência Obstetrícia desativada e Centro de Apoio à Saúde Reprodutiva

da Mulher (CASRM)

Fonte: Google street view, acesso em 23.02.2021.

Page 98: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

98

Outrossim, é importante mencionar que o parto cesariano (procedimento 0411010034) é o

procedimento mais realizado pelo HRN, correspondendo a 22% do total das cirurgias com

AIH aprovadas. Já o parto normal (procedimento 0310010039) é o terceiro procedimento

clínico mais realizado, correspondendo a 7% dos procedimentos clínicos realizados, conforme

informações extraídas do site do Datasus,

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/qice.def.

##/AnaliseControleInterno##

2.1.13. Subutilização dos Espaços físicos da Ala Psiquiátrica (atual Clínica Cirúrgica III)

do HRN.

Fato:

O HRN previu, desde sua construção, o atendimento a pacientes psiquiátricos. Esta ala era

estruturada com 21 leitos, dispostos em cinco enfermarias com quatro leitos e uma enfermaria

com leito de isolamento. Essa área conta ainda com salas de apoio à nutrição, ilha digital e

salas de repouso para plantonista masculino e feminino.

Desde a inauguração do HRN a ala psiquiátrica nunca entrou em funcionamento. Após a

vistoria in loco realizada em abril de 2018, na qual foi constatado que toda a ala permanecia

fechada, a direção do HRN decidiu, a partir de janeiro de 2019, utilizar essa área para os

pacientes oriundos das cirurgias neurológicas, passando a considerar esse espaço como

Clínica Cirúrgica III (as Clínicas Cirúrgicas I e II funcionam na área verticalizada do

hospital).

Na ocasião da inspeção em 2019, dos 21 leitos disponíveis, apenas três estavam efetivamente

ocupados, demonstrando que o espaço ainda continua subutilizado.

Em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/29, o ISGH apresentou o número de

pacientes atendidos no período de maio a julho de 2019:

Tabela 12 – Pacientes internados na Clínica Cirúrgica III Maio/2019 Junho/2019 Julho/2019 Média

Qtd Pacientes internados 44 31 41 39

Fonte: Documento s/nº, em resposta à Solicitação de Auditoria nº 201800172/29.

Foto 13 e 14 – Enfermaria da ala psiquiátrica sem utilização, durante inspeção no HRN em

2018 e 2019

Fonte: Registro fotográfico realizado, respectivamente, em 09.04.2019 e 29.07.2019.

Page 99: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

99

As informações apresentadas pelo ISGH apenas ratificam o fato apontado, uma vez que o

quadro retrata o quantitativo e a média de pacientes internados na Clínica Cirúrgica III e

portanto, o espaço físico ora utilizado não se coaduna com o objetivo para qual foi construído. #/Fato##

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:

84. Os espaços físicos da Ala Psiquiátrica não podem ser considerados subutilizados, tendo

em vista que se destinavam ao atendimento de pacientes no pós-operatório da neurocirurgia

ou neurorradiologia, durante os anos de 2013 e 2014, quando foram realizados 917

procedimentos cirúrgicos nessas especialidades.

85. Em 2015, devido à crise econômica, houve uma impossibilidade de ajuste orçamentário

do Contrato de Gestão, e foi definida a redução dos procedimentos eletivos, dentre eles, as

cirurgias neurológicas, em prol dos atendimentos emergenciais. Em 2018, aquele espaço

tornou a ser utilizado como Clínica Cirúrgica 3.

86. Neste ano, a referida ala destinou-se ao atendimento de pacientes com Covid-19 grave.

Assim, percebemos, na realidade, que vêm ocorrendo mudanças no perfil dos usuários

atendidos no setor, de acordo com documento anexo.#/ManifestacaoUnidadeExaminada##

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Cabe discordar do entendimento da Sesa/CE que o espaço da Ala Psiquiátrica não era

subutilizado, considerando que a visita realizada em abril de 2018 evidenciou, conforme

registros fotográficos e entrevistas, que a área não vinha sendo utilizada desde 2015. Ou seja,

durante pelo menos 3 anos a área estava desativada. Durante a inspeção realizada no ano

seguinte, em 2019, observou-se a tentativa de utilização do espaço, conforme agendamento de

neurocirurgias eletivas, com utilização parcial do espaço.

Todavia, concorda-se que a mudança no perfil de pacientes atendidos pode ser dinâmica, com

ajustes a serem realizados pelo ente responsável, desde que se assevere que os espaços do

HRN sejam de fato aproveitados, como vem ocorrendo durante o período de pandemia da

Covid-19. Considerando que a utilização do espaço como leitos Covid deve ser uma situação

transitória, a Sesa/CE precisa reavaliar os espaços físicos para melhor aproveitamento. ##/AnaliseControleInterno##

##/AnaliseControleInterno##

2.1.14. Mobiliário inadequado no Eixo Emergência do HRN.

Fato:

Os Contratos de Gestão firmados para operacionalização da Emergência, na especialidade

Clínica Geral e Pediátrica, apresentam as seguintes especificações:

Quadro 31 – Quantidade de leitos do eixo emergencial do HRN Eixo Emergência 2013 a 2015 2016 a 2018 2019

Observação Breve Adulto 30 40 leitos e 20 poltronas 60

Observação Intermediária Adulto 14 8 8

Reanimação Adulto - 2 2

Reanimação Pediátrica - 2 2

Observação Breve Pediátrica 14 15 15

Observação Intermediária Pediátrica - 22 leitos e 04 berços 25

Sala de Estabilização 2 - -

Fonte: Contratos de Gestão nºs 2013, 03/2014, 03/2015, 03/2016, 8/2016, 12/2016, 03/2017, 03/2018

e 03/2019, e respectivos aditivos.

Page 100: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

100

Como se pode observar, no Contrato de Gestão nº 03/2019 passou a não constar a

pormenorização do tipo de leito oferecido pelo HRN, sem distinção entre quantitativo de

leitos (macas) e poltronas, referente às Observações Breve Adulta e Intermediária Pediátrica.

Entende-se como público-alvo da Observação Breve aqueles pacientes de quadro de menor

gravidade, que necessitem de supervisão médica e/ou de enfermagem, para fins diagnósticos

ou terapêuticos, por período inferior a 24 horas.

Em vistoria in loco realizada nos dias 29, 30 e 31 de julho de 2019, evidenciou-se a estrutura

física das Observações Breve Adulto e Pediátrica.

A Observação Breve Adulta é estruturada com vinte macas, vinte poltronas e vinte cadeiras.

Foto 15 e 16 - Sala de Observação Breve Adulta do HRN,

com poltronas e cadeiras

Fonte: Registro fotográfico realizado em 30.07.2019, no HRN.

O perfil de atendimento da Observação Breve Adulta, conforme resposta apresentada pelo

ISGH à Solicitação de Auditoria nº 201800172/28, é:

“- Paciente sem potencial crítico, aguardando tomada de decisão, ou procedimento cirúrgico,

ou internamento;

- Paciente sem potencial crítico com demandas de administração de medicamentos, ou de

hemocomponentes, ou troca de dispositivos, com liberação para domicílio após

procedimento.”

A Observação Breve Pediátrica é composta exclusivamente por cadeiras, tipo longarina com

três assentos, conforme registro fotográfico a seguir.

Page 101: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

101

Foto 17 – Observação Breve Pediátrica do HRN,

com cadeiras tipo longarina

Fonte: Registro fotográfico realizado em 30.07.2019.

Na ocasião da inspeção havia sete longarinas, totalizando 21 assentos, e quatro cadeiras de

plástico avulsas. O público atendido no momento da inspeção eram mães com bebês que

necessitavam de colo, causando desconforto a crianças que além de estarem enfermas ainda

tinham que ser acomodadas em longarinas. Questionada sobre o perfil de atendimento da

Observação Breve, o ISGH informou, em resposta à Solicitação de Auditoria nº

201800172/28, que atende:

“- Pacientes pediátricos estáveis vítimas de traumas leves (ombro, cotovelo, antebraço,

punho, mão, quadril, coxa, joelho, perna, tornozelo, pé) aguardando transferência regulada

para a referência (Santa Casa de Misericórdia de Sobral).

- Pacientes pediátricos estáveis que necessitem de Avaliação da Otorrinolaringologia devido

corpo estranho.

- Pacientes pediátricos estáveis que necessitem de observação breve por até 6 horas.

- Pacientes que estejam de alta hospitalar e aguardam transporte das cidades de origem.

- Pacientes estáveis que aguardam exames para esclarecimentos diagnósticos de doenças

agudas.”

Em que pese o perfil de atendimento, considera-se que as instalações da Observação Breve

Pediátrica necessitam de melhorias, com a substituição das longarinas por poltronas, a fim de

acolher os pacientes e seus acompanhantes que aguardam a resolutividade dos casos com o

mínimo de conforto.

Ressalta-se, ainda, que no Contrato de Gestão vigente, nº 03/2019, não há distinção entre

macas, poltronas e cadeiras. Consta apenas a designação genérica “leito”, conforme item 2.2

do citado contrato, intitulado Capacidade Operacional – Internação Hospitalar. Para maior

transparência no Contrato de Gestão, é recomendável que constem as informações

pormenorizadas do tipo de leito disponibilizado à população. ##/Fato#

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE não apresentou manifestação quanto a este item. O ISGH, por meio do documento

“ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC 1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as

seguintes alegações:

De acordo com a portaria, do Ministério da Saúde, nº 354, de 10 de março de 2014 que

estabelece as boas práticas para organização e funcionamento de serviço de urgência e

Page 102: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

102

emergência, onde, no tópico 5 desta portaria, descreve sobre a infraestrutura física adequada,

temos a destacar:

5.2 O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir de acordo com o perfil de atenção, os

seguintes ambientes;

5.2.1 Área externa coberta para entrada de ambulâncias;

5.2.2 Sala de recepção e espera, com banheiros para usuários;

5.2.3 Sala para arquivo de Prontuários ou Fichas de Atendimento do Paciente;

5.2.4 Sala de classificação de risco;

5.2.5 Área para higienização;

5.2.6 Consultórios;

5.2.7 Sala para assistente social;

5.2.8 Sala de procedimentos com área para sutura, recuperação, hidratação, e administração

de medicamentos;

5.2.9 Área para nebulização;

5.2.10 Sala para reanimação e estabilização;

5.2.11 Salas para observação e isolamento;

5.2.12 Posto de enfermagem;

5.2.13 Banheiro completo;

5.2.14 Depósito para resíduos sólidos;

5.2.15 Depósito para material de limpeza;

5.2.16 Vestiários e banheiros para profissionais;

5.2.17 Farmácia;

5.2.18 Almoxarifado.

5.3 Os Serviços de Urgência e Emergência que prestam atendimento cirúrgico devem contar

área em sua física ou no estabelecimento onde estiver inserido, com:

5.3.1 Centro Cirúrgico;

5.3.2 Áreas de apoio técnico e logístico.

5.4 O Serviço de Urgência e Emergência que presta atendimento traumatológico e ortopédico

deve contar em sua área física ou no estabelecimento onde está inserido, com sala para

redução de fraturas e colocação de gesso.

5.5 O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir em suas instalações:

5.5.1 sistema de energia elétrica de emergência para os equipamentos de suporte à vida e para

os circuitos de iluminação de urgência;

5.5.2 circuitos de iluminação distintos, de forma a evitar interferências eletromagnéticas nos

equipamentos e nas instalações;

5.5.3 sistema de abastecimento de gás medicinal, com ponto de oxigênio, e ar medicinal nas

salas de

nebulização, sala de observação e sala de reanimação e estabilização.

5.6 O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir áreas de circulação e portas

dimensionadas para o acesso de macas e cadeiras de rodas.

Desta forma, segundo o Ministério da Saúde, a estrutura física significa tecnicamente a

informações relacionadas acima, e reforçamos que HRN preenche os requisitos necessários à

prática assistencial definidos em portaria, sendo assim entendemos como um equívoco técnico

descrever os questionamentos apontados em relatório como estrutura inadequada, quando está

de fato relacionado à solicitação de melhoria ao mobiliário para acolhimento de pacientes,

assim o termo utilizado no relatório é tecnicamente inadequado.

Contudo, em relação à dificuldade de acolhimento, este se deve a muitas vezes a grande

quantidade de pacientes em atendimento, 24 horas por dia 7 dias na semana de forma

Page 103: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

103

ininterrupta. Vale destacar que somente no ano de 2019, o número de pacientes atendidos na

emergência do HRN foi de 64.813 mil usuários. Para ter uma dimensão do que esse número

representa o Hospital Geral de Fortaleza, que é considerado a maior emergência Clínica do

Ceará, atendeu no mesmo ano de 2019 o número de 27.568 mil pessoas. Em um comparativo

linear, podemos verificar que o HRN atendeu mais que o dobro do número de pacientes

atendidos na emergência do HGF. O HRN atualmente apresenta emergência adulta e é a

referência de emergência pediátrica e neonatal para macrorregião Sobral.

Outro dado relevante, para se verificar a magnitude do número de atendimentos na

emergência do HRN, ao longo dos seus 7 anos, foi realizar 424.631 mil atendimentos até 31

de maio de 2020. A população de Sobral, baseado no último censo realizado em 2010 pelo

IBGE, é de 188.233 pessoas e a projeção de 2019 é de 208.935, assim, podemos estimar que

nos últimos 7 anos o HRN atendeu, praticamente, mais que o dobro de toda população de

Sobral, cidade em que fica localizado o Hospital Regional Norte.

Diante do exposto, observa-se que o grande número de atendimento, em alguns momentos

dificulta a alocação adequada dos pacientes. Porém, com o intuito de prestar o atendimento

adequado, mantendo um fluxo de atendimento assistencial seguro, estamos trabalhando em

prol da melhoria da acolhida dos pacientes e acompanhantes com maior conforto possível.

Em relação à quantidade de poltronas apresentadas no relatório, temos a destacar que a

demanda sazonal recebida pela emergência e as manutenções corretivas das poltronas e macas

que com seu uso de 24h ininterruptos é natural ter uma parte destas em recuperação, geram

por vezes, a necessidade de readequação do mobiliário da emergência.

Existe, ainda, uma dificuldade de proporcionar poltronas para todos os usuários devido a

poltrona ocupar um maior espaço no setor que está alocado para atendimento da população,

assim, se colocar muitas poltronas reduz a possibilidade do número de pacientes acomodados

dentro da unidade de observação devido o maior espaço físico que ela ocupa.

Ressalta-se, ainda, que a mudança no quadro descritivo do bloco da emergência no Contrato

de Gestão nº 03/2019, se deu devido a esta necessidade de melhor adequação ao paciente e da

possibilidade de oferta da unidade devido ao espaço físico. Considerando o perfil não crítico

do setor, em alguns momentos pode ser mais adequado/possível o uso do leito, cadeira ou

poltrona. Dessa forma, caso se coloque um número fixo restritivo de cada item na unidade,

esta restrição levará a limitação de realizar ajustes dinâmicos do espaço pela gestão a

demanda da unidade, ou seja, mesmo que seja mais adequada ao paciente o uso de leito ou

poltrona, ou a possibilidade de ofertar O espaço disponível no momento, a alteração na forma

de como é descrito no contrato, conduziria a possibilidade de deste ajuste dinâmico, e deveria

seguir exatamente como está o descritivo de Gestão. no Contrato. Assim, utilizou-se um

número geral para permitir a adequação com uma maior agilidade, entretanto, caso se defina

que seja necessário ocorrer de forma pormenorizada e restritiva a descrição, será realizado um

aditivo para adequação.

Entretanto, entendemos que, no relatório da CGU, o título utilizado não condiz com a ideia

presente no questionamento do texto, sendo considerada uma parte limitada ao acolhimento e

mobiliário, e não a deficiência propriamente dita de estrutura hospitalar.#/ManifestacaoUnidadeExaminada##

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Page 104: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

104

Análise do Controle Interno:

Quanta às alegações apresentadas, concorda-se quanto à sugestão que o título da constatação

do item deve-se limitar ao mobiliário e não a estrutura física da emergência do HRN, razão

pela qual o título foi alterado.

Entretanto, quanto à justificativa do fato de o contrato de gestão ter deixado de especificar o

quantitativo de poltronas e sequer mencionar a utilização de cadeiras, entende-se que houve

um retrocesso na transparência das informações contidas no Contrato de Gestão,

considerando-se que a informação pormenorizada constou nos Contratos de Gestão dos

exercícios de 2016, 2017 e 2018, sem que houvesse qualquer prejuízo ao funcionamento do

HRN. Dessa forma, a especificação, no Contrato de Gestão, das condições da prestação do

serviço, garante à Comissão de Avaliação e ao Controle Social a possibilidade de verificar se

os custos incorridos são compatíveis com os serviços efetivamente prestados.

Outrossim, em nenhum momento afirmou-se que o HRN não estava cumprindo os requisitos

para funcionamento como urgência e emergência, tendo sido recomendado melhorias à

estrutura física da observação pediátrica, em virtude de a equipe de auditoria ter presenciado,

durante vistoria in loco, o desconforto de mães com bebês sendo acomodados em longarinas.

Ademais, na mesma legislação citada pelo gestor (Portaria nº 354, de 10.03.2014), consta que

“3.8 O Serviço de Urgência e Emergência deve (...) 3.8.3 promover um ambiente

acolhedor;”. ##/

AnaliseControleInterno##

2.1.15. Ausência de utilização do Aparelho de mamografia, cedido pela Sesa/CE ao HRN

desde 2015.

Fato:

A Sesa/CE, por ocasião da inauguração do HRN, cedeu um aparelho de mamografia,

patrimônio nº 294336, no valor de R$ 798.000,00, para o ISGH, entidade contratada para

operacionalizar a gestão das atividades e serviços de saúde do referido hospital, conforme

disposto no Contrato de Gestão nº 03/2017.

Durante vistoria in loco, realizada em 09.04.2018, foi detectado que o aparelho de

mamografia se encontrava sem utilização.

Foto 18 e 19 – Sistema universal de mamografia com detector digital ara

encrening e procedimentos de diagnóstico, Siemens, modelo inspiration

Fonte: Registro fotográfico realizado em 19.04.2018.

Page 105: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

105

Pesquisa realizada no sistema AR Vitae em 19 de abril de 2018 evidenciou que não foram

realizados, no HRN, exames de mamografia nos exercícios de 2015 a 2018. E que, em 2014,

foram realizados apenas 8 exames.

A fim de confirmar as informações, foi realizada consulta ao Sistema de Informações

Ambulatorial (SIA) e ao Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Sistema Único de

Saúde (SUS) e foi constatado não haver registro de produção referente a exames de

mamografia realizados no HRN custeados pelo SUS. Entretanto, nessa consulta foram

apresentados resultados referentes a outras unidades clínicas/hospitalares localizadas no

mesmo município (Sobral/CE), que realizaram mamografias e foram remuneradas com

recursos do SUS, conforme demonstrado no quadro a seguir.

Tabela 13 – Mamografias custeadas com recursos do SUS no município de Sobral/CE CNES –

Estabelecimento

Natureza

Jurídica 2014 2015 2016 2017

Total por

Estabelecimento

2424207 Centro de

Especialidades Médicas

Dr. Aristides Andrade Administração Pública

1.945

1.755 1.442 1.685 6.827

7051123 Policlínica Bernardo Felix da Silva

Sobral

1.452

3.188 3.477 4.081 12.198

3021114 Santa Casa de

Misericórdia de Sobral

Entidade sem

fins lucrativos 1.674 754 1.404 14 3.846

5091810 Consultório

Dr. Artur Guimarães Entidades

Empresariais

3.418

2.681 3.306 2.508 11.913

5691389 Boghos

Associados - - - 91 91

Total Anual 8.489 8.378 9.629 8.379 34.875

Fonte: Consulta SIA/SIH, referente aos procedimentos 0204030030 Mamografia, 0204030048 Marcação

pré-cirúrgica de lesão não palpável de mama associada à mamografia, e 0204030188 Mamografia

bilateral para rastreamento.

Verificou-se ainda no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) a quantidade

de mamógrafos disponíveis nos estabelecimentos citados, e evidenciou-se que cada um deles

possuía apenas um mamógrafo, o que permite inferir a quantidade de exames que deixaram de

ser realizados.

Quadro 32 – Quantidade de equipamento por estabelecimento CNES – Estabelecimento Equipamento Quantidade

2424207 Centro de Especialidades Médicas Dr. Aristides Andrade Mamógrafo com

Comando

Simples

1

7051123 Policlínica Bernardo Felix da Silva Sobral 1

3021114 Santa Casa de Misericórdia de Sobral 1

5091810 Consultório Dr. Artur Guimarães 1

5691389 Boghos Associados Mamógrafo

computadorizado 1

6848710 Hospital Regional Norte (HRN) Mamógrafo com

Estereotaxia

1

2424207 Centro de Especialidades Médicas Dr. Aristides Andrade 1

Fonte: Consulta ao site http://cnes.datasus.gov.br/pages/estabelecimentos/ficha/equipamentos, acesso

em 2 de maio de 2018.

Como se pode observar, o Consultório Dr. Artur Guimarães, com apenas um mamógrafo,

realizou, no período de 2014 a 2017, quase 12.000 exames de mamografia. Tem-se, então, um

duplo prejuízo. Primeiramente foram custeados com recursos públicos em clínicas

particulares exames que poderiam ter sido realizados no HRN, que é gerido pelo ISGH

Page 106: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

106

conforme Contrato de Gestão firmado com a Sesa/CE, com valor fixo de remuneração.

Segundo, e o mais importante: se perdeu a oportunidade de ampliar as ações de detecção

precoce do câncer de mama.

A Sesa/CE informou, por meio do Ofício nº GABSEC nº 2018/7691, que: “Quanto ao

Aparelho de Mamografia do HRN, informamos que o equipamento deverá ser remanejado a

uma Policlínica a ser em breve determinada. Ressaltamos, entretanto, que o equipamento não

se encontra obsoleto, uma vez que se encontra em plena funcionalidade. Porém, devido à

baixa demanda de utilização do mesmo em sua Unidade atual, será efetuado seu

remanejamento visando sua melhor utilização.”

Entretanto, consulta ao CNES, competência fevereiro de 2019, evidenciou-se que o

equipamento ainda se encontra alocado no HRN. Durante inspeção in loco realizada no HRN

em 30.07.2019, mais de um ano depois da informação da Sesa/CE de que faria o

remanejamento, confirmou-se que o equipamento se encontra na mesma situação de 2018,

sem utilização.

Por meio do Despacho da Engenharia Clínica da Sesa/CE, encaminhado por meio do Ofício

GABSEC nº 2019/2136, de 19.06.2019, foi informado que:

“3. (...) o equipamento não foi remanejado para a Policlínica;

4. Informamos ainda que o remanejo do equipamento está em tramitação através do processo

de n° 05034838/2019, onde a Superintendência de Apoio a Rede de Unidades - SRU sugere

que o mesmo seja disponibilizado ao Hospital Geral de Fortaleza - HGF, tendo em vista que

a unidade em questão necessita da substituição de um mamógrafo;

5. O mamógrafo do HGF encontra-se obsoleto e sem fornecimento de peças pelo fabricante,

o que torna sua substituição necessária;

6. Informamos ainda que não é possível uma data para sua transferência, uma que o

equipamento encontra-se instalado sendo necessário um processo de inexigibilidade para

execução de desinstalação e instalação do mesmo, contudo o mesmo será acompanhado e

tratado com a devida urgência que o caso requer” (grifo nosso)

A contratada, ISGH, também já havia dado ciência à Sesa/CE de que o referido aparelho não

estava em utilização desde 2017, conforme comprova os Ofícios nºs 407/2017, de 26.05.2017,

870/2018, de 14.11.2018, 456/2019, de 05.06.2019.

Não é razoável que em dois anos a Sesa/CE não tenha tomado as providências necessárias

para a desinstalação do aparelho e nova instalação em outro estabelecimento da rede pública.

Outrossim, consulta ao CNES evidenciou que em todo o Estado do Ceará existem apenas

quinze mamógrafos com estereotaxia.

Tabela 14 - Consulta CNES – Relatório de Equipamentos no Estado do Ceará Tipo de Aparelho Existente SUS Em uso SUS

Mamógrafo com comando simples 59 57

Mamógrafo com Estereotaxia 15 14

Mamógrafo Computadorizado 16 16

Total 90 87

Fonte: Consulta CNES, Relatório de Equipamentos, Equipamentos de diagnóstico por imagem,

realizada em 19.08.2019

Page 107: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

107

Também se evidenciou que, no CNES, consta como se o aparelho estivesse em uso, embora

não tenha sido utilizado desde a inauguração do hospital.

Quadro 33 - Consulta CNES Estabelecimento nº 6848710 – Relatório de Equipamentos

Fonte: Consulta CNES nº 6848710, Relatório de Equipamentos, Equipamentos de diagnóstico por

imagem, realizada em 19 de agosto de 2019.

A Sesa/CE, em resposta à SA 201800172/24, apresentou, por meio do Ofício GABSEC/SESA

nº 2019/3109, de 05.09.2019, a lista de todos os focos cirúrgicos (fixos e móveis) e aparelhos

de mamografias adquiridos nos últimos cinco anos.

Embora constem no rol enviado pela Sesa/CE vários equipamentos de mamografia

adquiridos, não figuram na lista os equipamentos ou upgrades de mamógrafos existentes

adquiridos em 2018, ou seja, após a Sesa/CE tomar conhecimento, conforme Ofício ISGH nº

407/2017, de 26.05.2017, de que o mamógrafo do HRN estava sem utilização.

No caso do Pregão Eletrônico nº 818/2016, cujo objeto era a aquisição de três equipamentos

de mamografia no valor unitário estimado de R$ 288.068,33, embora o edital do certame

tenha sido publicado em 2016, a disputa foi suspensa em 19.10.2016 e reaberta em

17.01.2017, com nova data para recebimento das propostas (06.02.2017).

Os Contratos nº 1297/2017 e nº 0441/2017, decorrente do pregão, foram assinados em

21.12.2017 e em 13.06.2017, respectivamente, tendo como objetos (cada um deles) a

aquisição de um mamógrafo no valor unitário de R$ 200.568,00.

Tendo em vista tratar-se de Ata de Registro de Preços (0124/2017), o fornecimento do

material adquirido dependia de demanda da contratante. Ou seja, os contratos visavam futuras

e eventuais aquisições (o Contrato nº 0441/2017 tinha como objeto “Aquisição de aparelho de

mamografia digital com estereotaxia para policlínica Tipo II no Município do Crato. MAPP

2685”; o Contrato nº 01297/2017 tinha como objeto “Aquisição de equipamento de

mamografia digital com estereotaxia para Hospital Regional de Itapipoca. MAPP 2933”), não

havendo a vinculação da Sesa/CE (contratante) em adquirir o material licitado (conforme

expresso no item 21.18 do edital (As quantidades previstas no Anexo I – Termo de Referência

deste edital, são estimativas máximas para o período de validade da Ata de Registro de

Preços, reservando-se a Administração Estadual, através do órgão participante, o direito de

adquirir o quantitativo que julgar necessário ou mesmo abster-se de adquirir o item

especificado).

Convém destacar que, embora o Pregão Eletrônico nº 818/2016 previsse, conforme Anexo I

(Lista de Itens), a seguinte descrição do item “EQUIPAMENTO, DE MAMOGRAFIA

DIGITAL COM ESTEREOTAXIA; SISTEMA DE BRAÇO GIRATÓRIO TOTALMENTE

MOTORIZADO, CONSISTINDO DE TUBO DE RAIOS-X, GERADOR, DISPOSITIVO

DE COMPRESSÃO E DETECTOR, POSSUINDO ALTURA AJUSTAVEL, EXIBIÇÃO

DIGITAL DE FORÇA DE COMPRESSÃO, ESPESSURA DE COMPRESSÃO E ÂNGULO

DE ROTAÇÃO”, a Sesa/CE, por meio do Contrato nº 498/2018, resultante da Inexigibilidade

nº 26/2018, adquiriu uma “estereotaxia, equipamento complementar do mamógrafo

MAMMOMAT INSPIRATION, marca SIEMENS HEALTHCARE”

Page 108: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

108

Assim, quando da celebração dos contratos de aquisição dos mamógrafos, conhecendo a

existência de mamógrafo sem utilização no HRN, a Sesa/CE optou por despender novos

valores dos escassos recursos públicos da saúde para aquisição de equipamento já existente no

inventário de bens e sem utilização, caracterizando malversação de recursos públicos.

Tabela 15 – Licitações realizadas pela Sesa/CE para aquisição de mamógrafos

ou upgrades de mamógrafos Ordem de

Compra Licitação Contrato Objeto

Valor

(R$)

790/2018 Inexigibilidade

26/2018 498/2018

Estereotaxia para mamógrafo Mammomat

Inspiration Siemens 340.000,00

80/2018 PE 818/2016

1297/2017 1 aparelho de mamografia Philips para

equipar Hospital Regional de Itapipoca 200.568,00

445/2017 441/2017 1 aparelho de mamografia Philips 200.568,00

Total 741.136,00

Fonte: Site https://cearatransparente.ce.gov.br/. Despesas por empenho. Consulta realizada em 19.08.2019.

A falta de utilização do mamógrafo reforça a ausência de estudos técnicos prévios por parte

da Sesa/CE com o objetivo de identificar os tipos de serviços de saúde a serem prestados, de

acordo com o perfil da demanda a ser atendida. Além de ter sido alocado um equipamento

num hospital que não oferece serviços de mastologia, a Sesa/CE persiste no equívoco em não

realocar o equipamento em unidades que necessitam realizar o exame de diagnóstico ou até

mesmo realizar parcerias com outras unidades de saúde para realização de exames na própria

sede do HRN.

Ressalta-se que recente estudo da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) evidenciou que,

em 2018, do total de 11,5 milhões de mamografias que deveriam ter sido feitas em 2017,

somente 2,7 milhões foram realizadas, o que equivale 24,1% das mulheres que deveriam

realizar o exame de mamografia no Brasil.

O câncer de mama, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), é o segundo tipo de

tumor maligno mais comum entre as mulheres do Brasil e no planeta, ficando atrás somente

do câncer de pele. De acordo com o INCA, o câncer de mama responde por cerca de 28% dos

novos casos de câncer todo ano. o##

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que:

87. Informamos que o aparelho de mamografia foi realocado no Hospital Geral de Fortaleza,

onde já se encontra instalado e em pleno funcionamento, conforme cópia do contrato

132/2020, que trata do serviço de desmontagem e montagem, celebrado com a empresa

Siemens Healthcare Diagnóstico Ltda. e cópia da Guia de Movimentação de Bens nº

162/2020.

88. Destarte, constata-se que o problema identificado por esta auditoria, igualmente verificado

pela SESA, foi sanado, tão logo possível em face da contratação de serviço que viabilizou o

remanejamento do equipamento.

O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

Page 109: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

109

O (ISGH) é entidade executora das políticas públicas, enquanto gestor de unidades públicas

da rede estadual de saúde, definidas pelo Governo do Estado do Ceará através da Secretaria

de Saúde (SESA).

Na definição de atendimento de determinado grupo de doenças é necessário considerar toda a

linha de segmento para respectiva patologia. Fixar uma linha de cuidado é estabelecer fluxos e

processos a serem realizados em toda a cadeia de atenção para a patologia específica.

A patologia do câncer de mama apresenta toda uma linha de cuidado que vai da identificação

da população de risco, do acompanhamento através da rede de atenção primária até seu

tratamento final em unidades de alta complexidade oncológica, onde se indica o tratamento do

câncer que engloba desde o tratamento local, ou seja, cirurgia e radioterapia, até o tratamento

sistêmico que envolve o tratamento de quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica,

posteriormente mantendo o acompanhamento dos pacientes.

O atendimento aos pacientes acometidos pelo câncer de mama é realizado por equipe

multiprofissional, atendendo às suas necessidades e acolhendo, além do paciente, também

seus familiares, incentivando a sua adesão ao tratamento. Nas linhas de cuidado, além dos

profissionais capacitados da unidade para o atendimento, utiliza-se o serviço de laboratório de

análises clínicas, anatomopatológico, realização de exames de imagem (mamografia,

ultrassom), cirurgia oncológica, radioterapia e quimioterapia.

Os aparelhos de mamografia, que são utilizados no diagnóstico e acompanhamento da

neoplasia mamária, apresentam-se apenas como um ponto na linha de cuidado assistencial,

demonstrando, portanto que a existência de um aparelho de mamografia não é suficiente para

estruturar e manter uma linha de cuidado. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que

a sensibilidade da mamografia varia de 46% a 88% e depende de fatores como: tamanho e

localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens apresentam mamas

mais densas), qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do radiologista.

Dessa forma exame podemos afirmar que o não pode ser utilizado como estratégia isolada de

rastreamento para o câncer de mama, o que reforça a importância de destinar equipamentos de

mamografia para unidades que possuem uma linha de cuidado estruturada para atender tal

patologia.

Outro fato importante a destacar é que existe uma tendência atual global das estruturas

assistenciais da medicina, que as unidades hospitalares cada vez mais façam ações de alta

complexidade, desta forma, que estas priorizem leitos voltados a condições terciárias do que

as primárias, ou seja, a criação de leitos de cuidados intensivos a leitos de enfermaria, assim,

hospitais que não tem uma linha de cuidado direcionado ao tratamento oncológico, onde

somente realizam a prevenção, evitem a entrada de pessoas assintomáticas ou sadias, para que

esta estratificação seja realizada em estruturas extra-hospitalares, como por exemplo, as

Policlínicas no Estado do Ceará. Como afirma o grande sanitarista, Carlos Gentile de Melo:

“O ideal seria que as pessoas não adoecessem; adoecendo, que fossem

tratadas sem necessidade de hospitalização; hospitalizadas, que

tivessem alta o mais rápido possível. Afinal, conforme reconhecem os

especialistas, o hospital é um local insalubre por vocação”.

Aparelho de Mamografia do HRN:

Page 110: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

110

A Secretaria de Saúde por entender que existiam na macrorregião outras unidades que

realizavam esse acompanhamento, definiu que os hospitais regionais deveriam focar em

outras linhas assistenciais, e que os equipamentos de mamografia existentes nas respectivas

unidades, deveriam ser realocados para outras unidades que já estavam na linha de cuidado do

câncer de mama, e necessitavam dos equipamentos. Assim, já foram realocados os

mamógrafos do Hospital Regional do Cariri e do Hospital Regional do Sertão do Central.

Em relação ao aparelho de mamografia em pauta informamos que o mesmo foi efetivamente

remanejado para o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) conforme comprovante de entrega em

anexo.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

A Sesa/CE apresentou o Contrato nº 132/2020, firmado com a empresa fabricante do

equipamento, em 8 de julho de 2020, assim como o termo de recebimento do bem no HGF,

datado de 12 de agosto de 2020, comprovando que o equipamento foi remanejado.

Entretanto, algumas considerações devem ser realizadas. O fato de ter sido demonstrado que

um equipamento de diagnóstico permaneceu sem uso durante praticamente sete anos exige

profunda reflexão sobre os riscos incorridos pela Sesa/CE, inclusive na aquisição de novos

equipamentos. O fluxo de aquisição de equipamentos permanente da Secretaria deve sempre

ter como ponto inicial o questionamento se já existe equipamento similar sem utilização em

qualquer unidade de saúde do Estado. O risco de adquirir um equipamento que já existe e está

sem utilização deve ser mitigado por meio de implantação de fluxos simples que antecedem o

planejamento de compras.

As Comissões de Avaliação e os Gestores de Contrato devem conhecer os equipamentos de

diagnóstico (que devem estar corretamente cadastrados no CNES) das unidades que estão sob

a sua responsabilidade. Se não há produção ambulatorial, deve-se questionar qual o objetivo

da permanência desse equipamento na unidade de saúde. Ou o equipamento está quebrado ou

está no local inadequado que não propicia a sua utilização pela população. Ambas as

hipóteses exigem medidas corretivas imediatas.

##/AnaliseControleInterno##

##/AnaliseControleInterno##

No tocante às alegações apresentadas pelo ISGH, o fato de não ser ideal que um paciente

adentre na unidade hospitalar para realizar um exame de mamografia, fato esse incontestável

e partilhado pela equipe de auditoria, não autoriza, tampouco justifica o fato inequívoco de

um aparelho sem uso quando existe grande demanda em utilizá-lo. Considera-se situação

muito mais prejudicial o fato do paciente não ter acesso ao exame e, com isso, possa perder a

oportunidade de diagnóstico precoce, esse com consequências muito mais danosas.

Outrossim, alegar que o exame de mamografia é apenas “um ponto na linha de cuidado

assistencial”, é minimizar a importância desse exame de diagnóstico, que ao possibilitar o

diagnóstico precoce, evita não somente maiores custos ao Estado, mas principalmente maior

conforto ao usuário. Sete anos se passaram até que o aparelho fosse remanejado para um

estabelecimento que propiciasse a realização dos exames de diagnóstico. E quanto a esse fato,

não se vislumbra justificativa que corrija o equívoco pretérito, apenas a expectativa de que

sejam implementados controles para evitar que esse fato não ocorra em outras unidades de

saúde sob gestão da Sesa/CE.

Por fim, ressalta-se que o objetivo precípuo não é apenas a resolução de um problema pontual,

que no caso concreto foi satisfatoriamente resolvido com o remanejamento do aparelho de

mamografia para o HGF. É, a partir de um problema pontual, implementar novos controles

Page 111: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

111

que evitem situações similares em outras unidades de saúde, buscando sempre a alocação

eficiente de todo o parque de equipamentos disponível nas unidades de saúde. Cita-se, como

exemplo, a intenção do Governo do Estado, conforme notícia divulgada em 07.08.2020 no

portal da Sesa/CE (https://www.saude.ce.gov.br/2020/08/07/governador-anuncia-compra-de-

equipamentos-para-hospitais-polos-e-central-de-laudos-a-distancia/), de adquirir “12 novos

tomógrafos para os hospitais polos do Ceará e uma máquina de ressonância para o Hospital

Albert Sabin”, bem como “um aparelho de hemodinâmica para enfrentar situações de AVC e

infarto para o Hospital do Sertão Central e também HGF (Geral de Fortaleza), equipamento

esse que também terá no novo Hospital Regional do Jaguaribe, que praticamente a obra

física está concluída e já estamos adquirindo os equipamentos” (grifo nosso). Espera-se que

as referidas aquisições tenham levado em consideração os equipamentos do HRN e de outras

unidades de saúde estaduais que estejam subutilizados ou até mesmo sem uso. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.16. Inoperância do aparelho de ressonância magnética, cedido pela Sesa/CE ao HRN,

no valor de R$ 3.067.904,00, por defeito.

Fato:

A Sesa/CE, por ocasião da inauguração do HRN, cedeu um aparelho de ressonância

magnética, patrimônio nº 294478, no valor de R$ 3.067.907,00, para o ISGH, entidade

contratada para operacionalizar a gestão das atividades e serviços de saúde do referido

hospital, conforme disposto no Contrato de Gestão nº 03/2013 e contratos posteriores. Nos

referidos contratos, consta cláusula dispondo que os bens cedidos ao contratado devem ser

mantidos em perfeito estado de conservação.

Durante vistoria in loco, realizada em 09.04.2018, foi detectado que o aparelho de ressonância

magnética encontrava-se sem utilização. Pesquisa realizada no sistema AR Vitae, em

11.04.2018, evidenciou a produção relativa aos exames nos exercícios de 2017 e 2018,

concluindo-se que no período de 08.12.2017 a 09.04.2018 o equipamento de ressonância

magnética encontrava-se inoperante.

Questionada sobre esse fato, a Sesa/CE se manifestou por meio do Ofício GABSEC nº

2018/7691, de 05.06.2018, informando que “Após conserto, referido aparelho encontra-se em

utilização, desde abril/2018.

Em 29.07.2019, foi realizada nova inspeção in loco e verificou-se que o aparelho se

encontrava novamente sem utilização, e em nova consulta ao Sistema AR Vitae evidenciou

que no período de novembro de 2018 a julho de 2019 não foram realizados exames de

ressonância magnética.

Quadro 34 – Exames de ressonância realizados no HRN Mês 2017 2018 2019

Janeiro 79 0 0

Fevereiro 56 0 0

Março 61 0 0

Abril 57 70 0

Maio 77 218 0

Junho 65 180 0

Julho 62 130 0

Agosto - 144 0

Setembro 63 80 -

Outubro - 86 -

Page 112: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

112

Quadro 34 – Exames de ressonância realizados no HRN Mês 2017 2018 2019

Novembro 57 0 -

Dezembro 33 0 -

Fonte: Sistema AR Vitae.

Em resposta à Solicitação de Auditoria nº 201700172/21, que requereu esclarecimentos sobre

o não funcionamento do aparelho e os recursos gastos com sua manutenção, o ISGH informou

que:

“O aparelho de Ressonância Magnética foi instalado em 2013, com período de garantia de

03 (três) anos. Nesse interregno, a empresa SIEMENS, fabricante do equipamento, não

realizava manutenções preventivas em garantia, desta forma foram realizadas apenas

manutenções corretivas, conforme a cobertura da garantia.

Após o encerramento do prazo da garantia, foram realizadas manutenções corretivas, em

alguns casos com troca de peças, conforme demonstrativo a seguir:

Nr. Solicitação Data Descrição Valor

50679-16 29/08/2016 Manutenção Corretiva R$ 5.439,03

57983-17 02/08/2017 Manutenção Corretiva R$ 4.500,00

63304-18 27/02/2018 Manutenção Corretiva R$ 16.500,00

65344-18 22/05/2018 Manutenção Corretiva R$ 6.200,00

71344-18 01/11/2018 Manutenção Corretiva R$ 4.600,00

71490-18 06/11/2018 Manutenção Corretiva Peças R$ 115.000,00

71491-18 06/11/2018 Manutenção Corretiva R$ 24.900,00

72292-18 03/12/2018 Manutenção Corretiva Peças R$ 25.800,00

72291-18 22/02/2019 Manutenção Corretiva R$ 34.916,00

76738-19 08/05/2019 Manutenção Corretiva Peças R$ 46.590,00

76739-19 15/05/2019 Manutenção Corretiva R$ 33.397,00

79141-19 14/08/2019 Manutenção Corretiva R$ 6.902,00

Outro fato que merece relevância, diz respeito ao custeio de manutenção da Unidade HRN,

que ao longo do período de funcionamento passou por redução, com destaque para os

exercícios de 2016 e 2017, em que os contratos de gestão firmados para operacionalização

da Unidade foram pactuados sem reajuste orçamentário, nem mesmo com a incorporação do

índice inflacionário. Referida situação impossibilitou a contratação de manutenções

preventivas para o equipamento.

No tocante ao problema ocorrido no aparelho em pauta, em Nov/18, demonstraremos a

seguir a sequência de resoluções providenciadas para que o mesmo retornasse à atividade:

Data Sequência de RESOLUÇÃO

01/nov/18

Equipamento sofreu QUENCH no dia 31/10 por acionamento da botoeira de

emergência. Solicitação aberta 71344-18 para realizar a visita de diagnóstico e

contenção de dano ao equipamento pós Quench.

02/nov/18

Visita realizada pela MR Tech que constatou a necessidade degelo do equipamento, bem

como a troca de Cold Head, para então realizar o abastecimento de Hélio e em seguida

subir o campo do equipamento.

06/nov/18

Solicitações de número 71490-18 e 71491-18 abertas via ISGH para realizar a

aquisição da Cold Head e o serviço de substituição respectivamente. Processo concluído

dentro do prazo.

08/nov/18 Solicitação 71471-18 aberta dentro do prazo. Liberação do parecer em 13/11, parecer

realizado em 14/11, liberação da AF em 16/11 e AF emitida em 19/11.

14/nov/18 Visita realizada e troca da Cold Head e Filtro Adsorber realizados, bem como o degelo

do equipamento. Pendência são a recarga de Hélio e as peças e serviços

Page 113: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

113

Data Sequência de RESOLUÇÃO

complementares para manutenção da RM.

26/nov/18

Hélio entregue pela empresa White Martins e reabastecimento de hélio realizado com

sucesso. Identificado na recarga da necessidade de troca do distribuidor de água gelada

e troca do lacre de proteção pós quench.

03/dez/18

Solicitação 722912-18 aberta para realização do serviço de manutenção final do

equipamento. Cotação concluída em 18/02 devido a dificuldades com fornecedores cujo

contato ficou restrito ao período de recesso de várias empresas e retorno a fase de

parecer para adequação das informações. Parecer concluído em 11/02, Liberação para

AF em 12/02, emissão da AF em 22/02, devido às restrições de orçamento pelo valor

elevado. Prazo de conclusão de 60 dias devido ao desembaraço das ferramentas para

realização do serviço, proveniente dos Estados Unidos.

22/abr/19 Serviço realizado no dia 24/04. Problema na elevação do campo magnético ocasionou

novo Quench no equipamento. Aguardando relatório sobre o ocorrido.

30/abr/19 Processo aberto através da solicitação de número 76412-19. Previsão de entrega para o dia 10/05.

07/maio/19 Processo aberto através da solicitação de número 7673919.

10/maio/19

Fornecedor descumpriu o prazo de atendimento do dia 10/05, alegando um problema no

caminhão de atendimento anterior ao nosso, realizando o nosso abastecimento de hélio

apenas em 30/05. Foi feita busca por outros fornecedores, mas os prazos de atendimento

eram ainda maiores

20/maio/19

Devido ao atraso de abastecimento do hélio o fornecedor não pode disponibilizar as

peças para atendimento imediato, sendo necessário reagendar o envio da fonte MPSU,

realizando o procedimento apenas em 19/06.

15/jul/19

Equipamento sofreu novo Quench espontâneo. Em contato com o Engenheiro

responsável esse procedimento poderia ocorrer até 3 vezes antes de se indicar um

procedimento de termocycle, o qual seria um custo muito superior e não indicado no

momento.

16/jul/19

Apresentado a situação para a Direção para analisar viabilidade de nova execução do

serviço. Como pela literatura o processo poderia acontecer até 3 vezes decidiu-se por

tentar uma última vez realizar a recuperação do equipamento.

25/jul/19 Processo aberto através da solicitação de número 79122-19. Recarga do Gás Hélio.

01/ago/19 Processo aberto através da Solicitação de número 79141-19. Manutenção do equipamento.

14/ago/19 Fornecedor deu previsão de atendimento para 14/08. Procedimento realizado com

sucesso na data prevista.

16/ago/19 Fornecedor fechou agendamento para dia 16/08. Fornecedor alegou indisponibilidade

de hélio líquido a nível mundial e reagendou a recarga para o dia 26/08.

19/ago/19 Aberto no sistema GERCOMP o processo de rumpup que ocorrerá após a carga de gás

hélio (Solicitação nº 79141-19)

28/ago/19 Data prevista para conclusão do teste (ramp-up).

Questionada, por meio da Solicitação de Auditoria nº 201700172/21, sobre a realização de

ressonâncias no período em que o aparelho se encontrava inoperante, o ISGH informou que

inicialmente estava realizando os exames na Santa Casa de Misericórdia de Sobral, que

realizava os exames, mas não emitia os laudos, sendo necessária a contratação de outra

empresa de radiologia para emissão dos respectivos laudos. Posteriormente, o ISGH contratou

a empresa Clínica de Ressonancia Magnética e Imagem Ltda (Boghos) para prestação de

serviço completo (realização do exame e emissão de laudo). Inicialmente o contrato teve o

prazo de 60 dias, sendo prorrogado por igual período tendo em vista que o aparelho ainda não

havia entrado em operação.

O ISGH acrescentou que, no período que o aparelho não estava em funcionamento, novembro

de 2018 a agosto de 2019, despendeu R$ 50.280,00 com a realização de ressonâncias fora do

HRN. Ressalta-se que no período de novembro de 2018 a abril de 2019, o ISGH despendeu

R$ 15.600,00, tendo em vista que remunerava apenas a confecção do laudo (R$ 80,00 por

Page 114: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

114

laudo). No período de maio a julho de 2019, com a contratação da empresa que realizava o

exame e emitia o laudo, foram gastos, no período de maio a agosto, R$ 34.680,00. O objeto

do contrato firmado com a empresa de imagem apresenta ressonâncias cujos valores unitários

variavam de R$ 480,00 (sem contraste) a R$ 500,00 (com contraste).

Ressalta-se, ainda, que nos valores apresentados pelo ISGH não constam os valores

despendidos com o transporte dos pacientes, considerando que é necessário acionar a empresa

contratada para transporte de pacientes (ambulâncias) para realização dos exames fora das

dependências do HRN. O ISGH, em atendimento à Solicitação de Auditoria nº 201800172/29,

informou que foram despendidos, no período de 21.10.2018 a 14.07.2019, R$ 276.449,44.

Entretanto, esse valor se refere “ao pagamento da prestação de serviço de transporte de

pacientes, para realização de diversos tipos de exames/procedimentos, não sendo, portanto,

para viabilizar, apenas, a realização do exame de ressonância magnética.” Dessa forma, não

foi possível individualizar os valores pagos para o transporte do exame em análise.

Conforme informações prestadas pelo ISGH foram despendidos, na manutenção do aparelho,

R$ 193.000,00 em 2018 e R$ 121.805,00 em 2019. Considerando a média dos três meses

contratados, a projeção conservadora com o gasto anual seria de R$ 140.000,00 com exames

em empresas contratadas (excluído os valores gastos com o transporte dos pacientes).

No período de nove meses (novembro a julho de 2019) foram realizadas 255 ressonâncias em

outros estabelecimentos, apresentando média mensal de menos de 30 exames, conforme dados

a seguir. Esse número é muito inferior ao realizado corriqueiramente pelo HRN, conforme já

demonstrado no Quadro 34 – Exames de ressonância realizados no HRN. Em 2018, por

exemplo, foram realizados 908 exames, considerando os meses que o aparelho estava em

funcionamento (abril a outubro), perfazendo média mensal de quase 130 exames.

Quadro 35 – Ressonâncias realizadas fora das dependências do HRN Competência Qtde Competência Qtde Competência Qtde

Novembro/2018 31 Fevereiro/2019 23 Maio/2019 25

Dezembro/2018 33 Março/2019 32 Junho/2019 22

Janeiro/2019 53 Abril/2019 11 Julho/2019 25

Fonte: Resposta ISGH à Solicitação de Auditoria nº 201800172/21.

Todavia, não se pode fazer uma análise unicamente do ponto de vista financeiro. Além dos

fatores de risco no transporte de pacientes, deve-se levar em consideração que o HRN é um

hospital de atendimento emergencial 24 horas, referência na sua macroregião, e que o referido

aparelho é imprescindível para o rápido diagnóstico dos pacientes que buscam atendimento.

Além disso, o Município de Sobral/CE conta com quatro aparelhos de ressonância magnética,

sendo que apenas três são habilitados para o SUS, conforme indicado no quadro a seguir:

Quadro 36 – Consulta CNES. Equipamentos de ressonância magnética

no Município de Sobral/CE CNES Estabelecimento Quant. SUS

6848710 Hospital Regional Norte 1 Sim

3021114 Santa Casa de Misericórdia de Sobral 1 Sim

5691389 Boghos Associados 1 Sim

6997244 Med Scan 1 Não

Fonte: Consulta CNES, Relatório de Equipamentos, Equipamentos de diagnóstico por imagem,

Ressonância magnética, realizada em 03.10.2019. #/Fato## ##/Fato##

Page 115: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

115

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que:

89. O aparelho de ressonância, após realização de manutenção, retornou a operar em

27/08/2020, com 42 exames realizados até o mês de setembro, conforme anexo.

90. Dessarte, o problema constatado encontra-se igualmente sanado.

O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

Inicialmente, em continuidade ao que foi explanado anteriormente, reforçamos que em

atendimento ao estabelecido em contrato de gestão inerente a manutenção e conservação dos

equipamentos instalados na unidade gerida, são realizadas manutenções preventivas e

corretivas conforme estabelecido pelo cronograma do equipamento.

A recomendação do manual do equipamento é que haja uma manutenção preventiva em

periodicidade mínima anual de modo a garantir a operação correta e segura do equipamento,

com visitas semestrais para assegurar a qualidade do equipamento.

Destaca-se ainda que após o término de cada manutenção corretiva é feito uma verificação

completa do equipamento de modo a garantir seu correto funcionamento. Deste modo uma

manutenção realizada em periodicidade mínima semestral atende às necessidades de

qualidade e segurança preconizadas pelo fabricante.

Ressalta-se que as manutenções preventivas foram realizadas no período da garantia, pela

empresa SIEMENS, fabricante do equipamento, conforme descrito a seguir:

Nr. Do Chamado Descrição do Serviço Data Realização

1 508.200.026.045 Manutenção Preventiva Semestral 12-jun-15

2 999.002.867.357 Modificação 10-jul-15

3 508.100.264.110 Contrato/Garantia 15-out-15

4 999.002.984.140 Modificação 9-nov-15

5 508.200.026.046 Manutenção Preventiva 14-dez-15

Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização

1 508.100.275.496 Contrato/Garantia 5-jan-2016

2 508.100.283.812 Contrato/Garantia 19-02-2016

Após o encerramento do prazo da garantia, deu-se início nas manutenções corretivas, de

acordo com a necessidade, e em alguns casos com troca de peças, conforme demonstrativo a

seguir. Dessa forma concluímos que o não funcionamento do equipamento não ocorreu em

virtude da falta de manutenção, tendo em vista que as manutenções aconteceram.

Nr Solicitação Descrição do Serviço Valor

1 29-ago-16 50679-16 Manutenção corretiva R$ 5.439,03

Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização

1 2-ago-17 57983-17 Manutenção corretiva R$ 4.500,00

Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização

1 17-fev-18 63304-18 Manutenção corretiva R$ 16.500,00

2 22-mai-18 65344-18 Manutenção corretiva R$ 6.200,00

3 1-nov-18 71344-18 Manutenção corretiva R$ 4.600,00

Page 116: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

116

4 6-nov-18 71490-18 Manutenção corretiva/Peças R$ 115.000,00

5 6-nov-18 71491-18 Manutenção corretiva R$ 24.900,00

6 3-dez-18 72292-18 Manutenção corretiva/Peças R$ 25.800,00

Nr. Chamado Descrição do Serviço Data Realização

1 22-fev-19 72291-18 Manutenção corretiva R$ 34.916,00

2 8-mai-19 76738-19 Manutenção corretiva/Peças R$ 46.590,00

3 15-mai-19 76739-19 Manutenção corretiva R$ 33.397,00

4 14-ago-19 79141-19 Manutenção corretiva R$ 6.902,00

Reforçamos que os esforços para o restabelecimento do aparelho de ressonância não pararam,

como podemos acompanhar nas ações a seguir relatadas:

Data Sequência da RESOLUÇÃO

05/set/19 Recarga do gás hélio, com abastecimento de 80%. Obs: Será aguardado que o CHILLER

apresente condições seguras de operação

23/out/19

Realizado procedimento de intervenção na rede de ar-condicionado principal para interligar a

rede de água do chiller, porém o fluxo ficou abaixo do necessário.

Aberto processo de contratação de empresa para locação de um novo Chiller

02/mar/20 Realizado a instalação e testes do novo sistema Chiller pela empresa contratada PRIMARE.

31/mar/20 Realizado o reabastecimento do gás hélio, pela empresa TRIGÁS, para em seguida iniciar o

processo de subida do campo do equipamento

Abril/2020 a Maio/2020 – período crítico da PANDEMIA

09/jun/20 Início do serviço de subida do campo do equipamento

10/jun/20 Equipamento disponível para uso. Realizado alguns exames de menor complexidade.

Porém, ainda em jun/2020, foi identificada a necessidade de uma correção da homogeneidade

do campo, através de um ajuste de shimming, que efetivamente possibilitará o eficiente

funcionamento do equipamento, na sua capacidade total (100%).

No entanto, o procedimento de Shimming requer a utilização de equipamentos dedicados que

não se encontram disponíveis no Brasil. É necessário um processo de importação deste

equipamento para possibilitar a realização desta atividade. A pandemia pelo novo coronavírus

tem prejudicado as movimentações logísticas de equipamentos principalmente quando se trata

de movimentações internacionais, o que dificultou a celeridade de conclusão do processo de

liberação do equipamento de Ressonância do Hospital Regional do Norte. No entanto, após

uma busca incessante por alternativas de empresas que conseguissem entrar em parceria para

realizar o Shimming, foi possível agendar a visita de dois fornecedores para o dia 04/08 a fim

de concluírem os procedimentos necessários para liberação do equipamento para exames da

rede estadual de saúde pública. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

A Sesa/CE apresentou os relatórios emitidos pelo Sistema AR Vitae a fim de comprovar o

funcionamento do aparelho de diagnóstico, sanando o problema apresentado.

Ressalta-se, novamente, que a Comissão de Avaliação, caso tivesse acesso aos sistemas

informatizados utilizados pelo ISGH para gestão do HRN, teria plenas condições de detectar o

problema e exigir providências quanto ao pronto reparo do equipamento, assim como solicitar

a averiguação dos motivos pelos quais o aparelho parou de funcionar.

Quanto às justificativas apresentadas pelo ISGH, tece-se algumas considerações importantes.

Primeiramente, o ISGH, na justificativa transcrita, apresentou novamente as mesmas

informações das diversas manutenções preventivas originadas da garantia do equipamento,

assim como as providências adotadas pela OS para que o equipamento voltasse a operar, que

Page 117: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

117

já havia sido analisado pela equipe por ocasião do encaminhamento do Relatório Preliminar

nº 201800172. Apenas a tabela “sequência da RESOLUÇÃO” apresenta novas informações e

atualização das manutenções posteriores a data de agosto de 2019. É importante mencionar

que, em ambas as oportunidades de manifestação, a OS nada mencionou sobre o acionamento

emergencial do botão quench do aparelho de ressonância, ocorrido em 01.11.2018, data em

que, segundo informações do próprio ISGH “Equipamento sofreu QUENCH no dia 31/10 por

acionamento da botoeira de emergência.” (grifo nosso)

O acionamento do botão de quench inicia um procedimento de segurança que libera o gás

hélio através do tubo quench (duto de exaustão de emergência), forçando o campo magnético

a parar. Essa interrupção pode eventualmente causar danos e acarreta custos financeiros para

reabastecimento do hélio. Ressalta-se, ainda, que esse procedimento é irreversível e somente

deve ser acionado em caso de risco à vida ou em risco de incêndio. Não foi informado o

motivo pelo qual ocorreu o acionamento que resultou a inoperância do aparelho.

Independente da motivação do acionamento do botão quench, o fato é que desde então não

havia sido possível reerguer o campo magnético para que o aparelho estivesse apto para o uso.

Outrossim, não ficou claro se o processo de shimming foi realizado com sucesso após a visita

dos fornecedores citados na manifestação do ISGH. O processo de shimming é a correção das

imperfeições do campo magnético, seja elas devido ao magneto ou por influência de algum

objeto externo próximo do campo magnético.

Entretanto, considerando que a Sesa/CE apresentou e-mail emitido pela Auditoria Interna do

ISGH, afirmando que o aparelho de ressonância entrou em funcionamento no dia 27.08.2020,

conclui-se que o problema apontado foi sanado, exigindo, todavia, implementação de algumas

medidas de controles para evitar que torne a ocorrer. Primeiramente, dependendo da

motivação que ocasionou o acionamento do botão de quench, que não temos conhecimento, a

OS deve implementar rotinas e garantir treinamento periódico (e a cada nova contratação)

para evitar que haja acionamento do botão de emergência quench em situações diferentes das

indicadas (risco a vida e risco de incêndio, por exemplo). Ademais, a Sesa/CE deve, como já

mencionado anteriormente, propiciar meios para que a Comissão de Avaliação e o Gestor do

Contrato tenha condições de acompanhar se o aparelho está em pleno funcionamento, o que

pode ocorrer com o acesso aos dados do sistema AR Vitae utilizado pelo ISGH. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.17. Ausência de utilização de equipamentos biomédicos cedidos pela Sesa/CE, desde

a inauguração do HRN.

Fato:

Durante vistoria in loco na sede do HRN, realizada no período de 29 a 31.07.2019, foi

evidenciada a existência de bens que nunca foram utilizados para consecução dos objetivos

dos Contratos de Gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH.

No corredor do HRN foram localizadas duas caixas: uma contendo uma processadora de

tecidos Zeiss STP 120 e outra um balão intraórtico Datascope CS100, ambos os aparelhos

sem tombamento. De forma análoga, foram localizados seis monitores de pressão

intracraniana Codman ICP Express, além de um eletroencefalógrafo digital polissonografia,

também nunca utilizado.

Page 118: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

118

Vale ressaltar que esses nove aparelhos não estão registrados no inventário de bens cedidos

pela Sesa/CE ao ISGH e não possuem tombamento.

A existência de equipamentos cedidos pela Sesa/CE ao ISGH e sem utilização desde a

assunção do gerenciamento da unidade, reforça a ausência de estudos técnicos prévios, por

parte da Sesa/CE, à celebração do Contrato de Gestão de modo a identificar, mapear e

planejar, de modo adequado, o funcionamento do HRN.

Foto 20 e 21 – Equipamentos armazenados no corredor do HRN e

equipamento nunca utilizado.

Fonte: Registro fotográfico realizado em 29 e 30.07.2019, na sede do HRN.

Além desses aparelhos que nunca foram utilizados, também foram identificadas partes

integrantes de uma cama elétrica ortopédica Maquet estão estocadas na sala de manutenção.

Foto 22 e 23 – Peças integrantes da cama Maquet nunca utilizadas

Fonte: Registro fotográfico realizado em 31.07.2019, na sala de manutenção do HRN.

Na ocasião da inspeção foi informado que a cama era utilizada para cirurgias neurológicas e

que as peças acondicionadas na sala de manutenção não eram utilizadas em virtude de serem

indicadas apenas em cirurgias ortopédicas, especialidade não atendida no HRN.

Page 119: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

119

Foto 24 e 25 – Cama elétrica ortopédica, sem partes integrantes, em utilização no

Centro Cirúrgico Geral

Fonte: Registro fotográfico realizado em 10.04.2018, durante inspeção in loco no HRN.

De fato, constatou-se que, devido sua alta estabilidade, a mesa Yuno OTN Maquet é indicada

tanto para cirurgias ortopédicas/traumatologia quanto para neurocirurgias. Todavia, mesmo

considerando que o equipamento está em uso no HRN, entende-se que as peças integrantes

são de difícil aquisição e que a Sesa/CE poderia ter realizado levantamento de outras unidades

que utilizem o equipamento nas cirurgias ortopédicas para doação das peças complementares

que estão armazenadas e sem uso, e, caso não haja necessidade na rede estadual, verificar a

possibilidade de doação para outras instituições públicas de saúde que necessitem de tais

peças.

Também foi localizado, na sala AMIL, um sistema de videoscopia para histeroscopia,

patrimônios nº 342839 e 342840, sem utilização. Questionada sobre a quantidade de

histeroscopias realizadas desde a inauguração, o ISGH informou, em resposta à Solicitação de

Auditoria nº 201800172/21, que “não houve demanda para realização de histeroscopia, na

unidade do HRN”.

Foto 26 e 27 – Aparelho de Histeroscopia nunca utilizado

Registro fotográfico realizado em 31.07.2019, na sala AMIL do bloco cirúrgico

obstétrico.

Page 120: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

120

Questionada sobre os valores desses equipamentos nunca utilizados, por meio da Solicitação

de Auditoria nº 201800172/26, a Sesa/CE apresentou, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº

2019/3241, de 12.09.2019, cópia das notas fiscais dos referidos equipamentos, conforme

tabela a seguir.

Tabela 16 – Equipamentos biomédicos nunca utilizados no HRN Tombo Descrição Valor Unitário (R$) Qtde Valor Total (R$)

Não

consta

Sistema de monitorização de

pressão intracraniana invasivo 30.000,00² 6 180.000,00

Processadora de tecidos Zeiss

STP 120 48.090,48 1 48.090,48

Balão intraórtico Datascope

CS100 143.585,00 1 143.585,00

Mesa Cirúrgica Móvel Yuno

OTN (Maquet) 620.305,31² 1 620.305,31¹

Eletroencefalógrafo digital

polissonografia 195.874,21 1 195.874,21

342839

e

342840

Sistema de videoscopia para

histeroscopia 448.000,00 1 448.000,00

Total 1.635.855,00

Fonte: Notas Fiscais nºs 4389, 3719, 12628, 9985, 9532 e 9986; Ordem de Compra nº 050813.

Notas:

¹ Valor total da cama elétrica (em utilização na neurocirurgia), tendo em vista não ser possível decompor o preço unitário das peças integrantes que não estão em uso.

² Valor do equipamento com câmbio de 01.10.2013, dólar cotado a 2,20.

Questionada por meio da Solicitação de Auditoria nº 201800172/39 sobre o não tombamento

de alguns equipamentos a Sesa/CE apresentou, por meio do Ofício GABSEC/SESA nº

2019/4001, as medidas implementadas:

“a) Sistema Digital de Vídeo Comunicação: está instalada no Hospital Regional do

Norte/Sobral, número de série 2205519, tombamento e termo de responsabilidade sendo

providenciado, nota fiscal em anexo;

b) Balão Intra-Aótico: está no Hospital Regional Norte/Sobral, ainda encaixotado, sem

tombamento, porém, sendo removido para o Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes,

conforme Guia de Movimentação número 343/2019 (em anexo). Após instalação do mesmo,

será tombado e emitido o termo de responsabilidade.

c) Elevadores: estão instalados no Hospital Regional do Norte/Sobral, número de

tombamento 320801 e 320802, termo de responsabilidade número 007/2018, em anexo;

d) Cama elétrica: doação da empresa Maquet GmBH & CO.KG, número de tombamento

ISGH 025976 (tombamento do ISGH, não há termo de responsabilidade, em virtude do

mesmo ter sido doado diretamente para o Instituto de Saúde de Gestão Hospitalar – ISGH),

documento em anexo.” (original sem grifo)

Como se pode observar, as medidas de tombamento e encaminhamento dos equipamentos

sem utilização a outras unidades somente foram tomadas pela Sesa/CE após os pedidos de

esclarecimentos.

Posteriormente, a Sesa/CE apresentou o Ofício GABSEC/SESA nº 2019/4104, de 22.10.2019,

informando que a mesa cirúrgica citada no item “d” do Ofício GABSEC/SESA nº 2019/4001,

transcrito anteriormente, não havia sido doada e sim adquirida conforme Nota de Empenho nº

0038239. Informou também que “já houve correção do tombamento, onde o referido bem,

Page 121: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

121

localizado no Hospital Regional Norte/Sobral, encontra-se com o tombamento SESA nº

312775 e com Termo de Responsabilidade nº 0029/2019”.

Conclui-se, então, que a mesa cirúrgica citada foi encaminhada ao HRN sem a emissão do

respectivo termo de responsabilidade, sem tombamento da Sesa/CE, sendo, em seguida,

tombada pelo ISGH. Somente após questionamentos é que a Sesa/CE realizou a correção do

registro do bem, considerando a data de emissão do termo de responsabilidade (21.10.2019).

Considerando a existência de bens não tombados, e que outros bens foram adquiridos por

meio da Concorrência Pública Internacional nº 20110008, com recursos oriundos de

empréstimo junto ao BID, é necessário que a Sesa/CE verifique se todos os bens se encontram

devidamente tombados.

É relevante mencionar ainda que a Sesa/CE já havia sido comunicada, desde 2017, sobre os

diversos aparelhos biomédicos que estavam sem utilização pelo HRN, conforme comprovam

os Ofícios emitidos pelo ISGH nºs 407/2017, 870/2018, 456/2019 e 460/2019, e não

providenciou a realocação desses equipamentos para outras unidades de saúde. A morosidade

na realocação de aparelhos não utilizados é prenúncio de prejuízo, se considerarmos a vida

útil dos equipamentos biomédicos, que necessitam ser substituídos, quer pelo surgimento de

tecnologias mais efetivas/adequadas, quer pela impossibilidade fornecimento de peças de

reposição pelo fabricante, inviabilizando as manutenções preventivas ou corretivas.

Dessa forma, restou demonstrado que a Sesa/CE necessita implementar rotinas de

levantamento contínuo de equipamentos e aparelhos biomédicos nas diversas unidades

hospitalares do Estado, de modo a identificar com a maior celeridade possível situações como

a descrita, promovendo remoções, redistribuições ou outras ações, a depender do caso. E,

principalmente, avaliar o planejamento de suas aquisições, tendo em vista a existência de

aparelhos ainda encaixotados depois de quase cinco anos de sua aquisição.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que:

91. Informamos que a SESA e o ISGH firmaram entendimento quanto aos equipamentos ditos

ociosos no HRN, de forma a dar-lhes melhor destinação e aproveitamento.

92. Foram transferidos para a SESA, e já encaminhados para outras unidades hospitalares, os

seguintes equipamentos: 01 Balão Intraórtico Datascope CS100 e O1 Eletroencefalógrafo

Digital Polissonografia, enviado para o Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart

Gomes; 01 Mesa Cirúrgica móvel Yuno OTN (Maquet), 03 Sistemas de Monitorização de

Pressão Intracraniana Invasivo e 01 Processadora de Tecidos Zeiss STP 120, destinado ao

Hospital Geral de Fortaleza; e 02 Sistemas de Monitorização de Pressão Intracraniana

Invasivo, remanejados para o Hospital Infantil Albert Sabin, conforme Guias de

Movimentação de Bens nº 189/2020 e 224/2020 anexas.

93. Também foram remanejados para SESA e se encontram em seu almoxarifado, aguardando

a definição da unidade hospitalar para onde serão encaminhados, os equipamentos biomédicos

que seguem: 01 Sistema de Monitorização de Pressão Intracraniana Invasivo e 01 Sistema de

Videoscopia para Histeroscopia.

Page 122: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

122

94. Assim, evidenciado, igualmente, que a SESA, no seu papel de coordenadora da gestão

regional do SUS, em consonância com o ISGH, naquilo que cabe, vem empreendendo

esforços para otimizar a utilização de sua rede e equipamentos com vistas ao bom

atendimento da população.

O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

Preliminarmente, é importante destacar que a definição do parque tecnológico da unidade

HRN foi idealizada e estruturada pela SESA através de sua Unidade de Gerenciamento de

Projetos (UGP).

No tocante à ausência de utilização dos equipamentos biomédicos, identificados pela equipe

de auditoria, explanaremos a seguir as ações então providenciadas quanto aos equipamentos

ociosos na referida unidade:

Equipamentos transferidos para a SESA:

Descrição Qtdade SITUAÇÃO ATUAL

1 Balão intraórtico Datascope

CS100 1

Equipamento enviado para o Hospital Dr. Carlos

Alberto Studart Gomes – HCAS/SESA – Proc.

08075977/2019

2 Mesa Cirúrgica Móvel Yuno

OTN (Maquet) 1

Enviado o Acessórios Trimano para Hospital Geral de

Fortaleza – HGF – Proc: 478922/2017

3 Eletroencefalógrafo Digital

Polissonografia 1

Equipamento enviado para o Hospital Dr. Carlos Alberto Studart Gomes – HCAS/SESA – Proc.:

08075977/2019

Equipamentos BIOMÉDICOS disponíveis para SESA:

Os 08 (oito) equipamentos biomédicos identificados pela equipe de auditoria foram

devolvidos para a SESA, juntamente com os demais equipamentos, resultado de ações de

melhoria e do monitoramento periódico realizado pela equipe da unidade em conjunto com a

área de gestão do ISGH nível central. Segue em anexo a NOTA DE DEVOLUÇÃO e de

MATERIAL da Secretaria confirmando o recolhimento dos itens em pauta.

Descrição Qtdade Status

Sistema de monitorização de Pressão Intracraniana

invasiva

6 Remanejado para a SESA

Processadora de Tecidos Zeiss STP 120 1 Remanejado para a SESA

Sistema de Videoscopia para Histeroscopia 1 Remanejado para a SESA

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Quase todos os equipamentos detectados como ociosos foram redistribuídos para outras

unidades de saúde.

Todavia, aguarda-se a destinação final do aparelho de Sistema de Videoscopia para

Histeroscopia. Sabe-se que quatro unidades hospitalares de saúde são responsáveis por 96%

da realização do exame de histeroscopia no Estado do Ceará, sendo um hospital de gestão

federal, Maternidade Escola Assis Chateubriand (MEAC), dois sob gestão estadual, Hospital

César Carls (HGCC) e Hospital Geral de Fortaleza (HGF), e um sob gestão municipal,

Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda.

Page 123: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

123

Tabela 17 – Exames de histeroscopia realizados no Estado do Ceará

Estabelecimento 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Total (2015-

2020)¹ %

MEAC 397 486 412 94 56 60 1.505 58%

HGF 80 79 125 214 145 18 661 25%

Dr. João Elísio 54 30 25 33 37 27 206 8%

HGCC 16 10 46 30 24 13 139 5%

Outros 1 6 5 34 30 18 94 4%

Total 548 611 613 405 292 136 2.605 100%

Fonte: Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.def, realizada em 17.02.2020.

Parâmetros utilizados: Qtd.aprovada por Estabelecimento segundo Ano/mês atendimento, Unidade da

Federação: Ceará, Procedimentos: 0209030011 Histeroscopia Cirúrgica, 0211040045 Histeroscopia (Diagnostica), 0409060178 Histeroscopia Cirúrgica c/ Ressectoscópio, Período: 2015-2020.

Além da realização do exame em procedimentos hospitalares de internação, tem-se a

realização do exame mediante agendamento, via disponibilização de vagas para a Central de

Regulação (CR). Em consulta à produção ambulatorial do SUS realizada no âmbito estadual,

nos últimos cinco anos, temos:

Tabela 18 – Exames de histeroscopia realizados no âmbito estadual 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Total (2015-2020)¹

738 915 1.625 1.109 1.247 667 6.301

Fonte: Consulta http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sia/cnv/qauf.def, realizada em 17.02.2020.

Parâmetros utilizados: Qtd.aprovada por Natureza Jurídica segundo Ano/mês atendimento, Unidade da

Federação: Ceará, Procedimento: 0209030011 Histeroscopia Cirúrgica, 0211040045 Histeroscopia

(Diagnostica), 0409060178 Histeroscopia cirúrgica C/ Ressectoscópio, Período: 2015-2020.

Como se pode observar, são realizados, em média, no Ceará, aproximadamente 1.500 exames

de histeroscopia por ano. Cabe agora à Sesa/CE estabelecer, o mais rápido possível, conforme

a demanda apresentada, a melhor realocação do aparelho, de modo a propiciar a otimização

de seu uso.

Ademais, em virtude de o ISGH gerir outros Hospitais Regionais, dentre eles o Hospital

Regional do Cariri e o Hospital Regional do Sertão Central, a Sesa/CE deve implementar

rotinas de controle a fim de se certificar que a situação apontada no HRN não ocorreu nas

demais unidades hospitalares.

2.1.18. Equipamentos no valor total de R$ 3.957.579,23 sem utilização, armazenados em

áreas do HRN que não estão em funcionamento.

Fato:

Durante vistoria in loco na sede do HRN, realizada no período de 29 a 31.07.2019, foi

evidenciada a existência de bens sem qualquer utilização, armazenados em áreas que não

estavam em funcionamento, principalmente nas dependências do Centro Cirúrgico

Ambulatorial, na Sala Amil do bloco cirúrgico obstétrico e na sala de mamografia.

Quadro 37 – Equipamentos sem utilização no HRN

Tombo Descrição Qtde

Valor

Unitário

(R$)

Valor Total

(R$)

ISGH nº 014167, 014157, 014162,

014163, 014173, 014175 e 014177

Berços hospitalares

standard 07 490,75 3.435,25

288398, 288400, 288404, 288405, Aparelho de anestesia 09 72.962,00 656.658,00

Page 124: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

124

Quadro 37 – Equipamentos sem utilização no HRN

Tombo Descrição Qtde

Valor

Unitário

(R$)

Valor Total

(R$)

288407, 288410, 293153, 293154 e

293156

293158 e 293160 Aparelho de anestesia de

alta complexidade 02 87.170,00 174.340,00

311212, 311216, 311222, 311223, 311231, 311233, 311234, 311242,

311243, 311246, 311250, 311252,

311253, 311261, 311263, 311269 e

311280

Aspirador 17 2.900,00 49.300,00

287790, 287801 e 287804 Balança antropométrica 3 1.042,00 3.126,00

320806 e 320807 Bisturi Eletrônico Argon 4 2 17.758,70 35.517,40

288504 Cama hospitalar adulta 1 3.305,18 3.305,18

311803, 311808, 311809, 311811,

311820, 311827, 311829, 311831,

311833, 311834, 311841, 311842,

311865 e 288858

Carro de Emergência Mod.

Life AID 12 7.339,00 88.068,00

288858 Carro maca com elevação

para procedimentos 01 - -

292722, 292730, 292738, 292741,

292748, 292737, 292742, 292746,

292728, 292732 e 292733

Foco Cirúrgico Móvel 11 23.230,00 255.530,00

287834, 287835, 287839, 287841,

289920, 289922, 289923, 289927, 289928 e 289996

Hiper e Hipotermia para controle de temperatura

10 85.000,00 850.000,00

289911, 289904, 289905, 289909,

289916, 293134 e 293137 Ventilador Pulmonar² 07 40.993,88

286.957,16

293089, 293096, 293105 e 293122 Ventilador Pulmonar² 4 42.798,87

171.195,48

293059, 293073, 294428 e 294430 Ventilador Pulmonar² 4 39.431,22

157.724,88

209073, 221842 e 262804 Ventilador Pulmonar

Maquet ² 3¹ - -

293166, 293167, 293168 e 293165 Estativa para centro

cirúrgico - Perfusão 1 braço 4 44.821,00

179.284,00

292789, 292791 e 292292 Foco Cirúrgico de teto

dupla cúpula 1300 lux 3 59.945,96

179.837,88

289887

Mesa cirúrgica elétrica,

para cirurgia de pequena e

média complexidade

1 16.900,00 16.900,00

289900 e 289901

Mesa Cirúrgica Elétrica,

para cirurgias de

complexidade

2 24.200,00 48.400,00

342838 Rack. Estante fechada com prateleiras Richar Wolf

1 - -

294450 e 294456

Torre de Vídeo. Armário

aço para vídeo

laparoscópio.

2 - -

294336, 294337, 294338, 2943369

e 294340

Sistema de Mamografia

digital, CPU, monitor,

teclado

1 798.000,00 798.000,00

292684 Impressora de filme

Fujifilm Dry Pix 7000 1 Não consta¹ -

Valor Total 3.957.579,23

Fonte: Inventário de Bens cedidos pela Sesa/CE ao ISGH para gestão do HRN, exercício 2018.

Nota: ¹ Consta no inventário, mas não consta o valor. ² Aguardando manutenção.

Page 125: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

125

Ressalta-se, ainda, que a lista acima não é exaustiva, considerando que deixaram de ser

relacionados diversos itens que se encontravam com difícil acesso para localização do

tombamento.

Dos equipamentos acima citados, tem-se equipamentos que nunca foram utilizados,

equipamentos que estavam anteriormente em áreas que foram fechadas no hospital (centro

cirúrgico ambulatorial e obstétrico), assim como equipamentos que se encontravam

aguardando manutenção corretiva (ventiladores pulmonares).

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que: ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

95. Conforme informado no tópico anterior, em relação a tais equipamentos, a SESA e o

ISGH também acordaram quanto à sua destinação, de modo que há equipamentos que

permaneceram naquela unidade hospitalar, bem como outros que foram temporariamente

remanejados para o almoxarifado da SESA, com vistas à melhor reprogramação finalística, e

ainda há os que foram destinados a outros hospitais geridos tanto pelo ISGH quanto pela

própria SESA.

96. Permaneceram no HRN os seguintes equipamentos: 08 Carros de Emergência Modelo

Life AID; 02 Hiper e Hipotermia para controle de temperatura; 14 Ventiladores Pulmonares;

03 Aparelhos de Anestesia; 08 Aspiradores; e 02 Focos Cirúrgicos Móveis.

97. Foram remanejados para outros hospitais geridos pelo ISGH, os equipamentos que

seguem: 05 Carros de Emergência Modelo Life AID; 04 Focos Cirúrgicos Móveis; 01 Torre

de Vídeo, Armário em Aço para Vídeo Laparoscópio; 03 Ventiladores Pulmonares Maquet; e

01 Ventilador Pulmonar Intermed.

98. Foram transferidos para SESA e já encaminhados para outras unidades hospitalares, os

seguintes equipamentos: 02 Aparelhos de Anestesia, destinado ao Hospital Geral de

Fortaleza; e 01 Aparelho de Anestesia de Alta Complexidade e 04 Aspiradores, destinado

para o Hospital Infantil Albert Sabin, consoante Guias de Movimentação de Bens nº 189/2020

e 224/2020 anexas.

99. Quanto aos equipamentos temporariamente remanejados para o almoxarifado da SESA,

temos: 07 Berços Hospitalares Standard; 04 Aparelhos de Anestesia; 01 Aparelhos de

Anestesia de Alta Complexidade; 05 Aspiradores; 02 Bisturis Eletrônicos Argon 4; 05 Focos

Cirúrgicos Móveis; 01 Rack Estante fechada com prateleiras Richar Wolf; 01 Torre de Vídeo,

Armário em Aço para Vídeo Laparoscópio; e 01 impressora de Filme Fujifilm Dry Pix 700.

Considerando tratar de equipamentos fixos, estão disponíveis para a SESA: 04 Estativas para

Centro Cirúrgico – Perfusão 1 braço; e 03 Focos Cirúrgico de Teto dupla cúpula 1300 lux.

100. Esclarecemos que a SESA vem elaborando novas rotinas para a aquisição de novos

equipamentos, considerando fatores como a existência de demanda por serviço em volume

que justifique a compra do equipamento.

O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

No tocante aos equipamentos identificados pela equipe de auditoria como sem utilização, para

um melhor entendimento da situação atual dos mesmos, classificamos os equipamentos por

cenários de disponibilidades, a saber:

Page 126: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

126

• Equipamento (MÓVEL) EM USO na Unidade = 37 equipamentos

Descrição Qtdade Unidade / Setor

1 Carro de Emergência Mod. Life AID* 8 HRN Em uso nos setores COVID

2 Hiper e Hipotermia para controle de temperatura 1 HRN Em uso nos setores COVID

3 Hiper e Hipotermia para controle de temperatura 1 HRN Em uso na Observação Intermediária Adulto 2

4 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Unidade de Cuidados

Intermediários Neonatal

5 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Reanimação Pediátrica

6 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso nos setores COVID

7 Ventilador Pulmonar2 2 HRN Em uso na UTI Neonatal

S Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal

9 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Observação Intermediária

Adulto 3

10 Ventilador Pulmonar1 2 HRN Em uso na UTI Adulto 1

11 Ventilador Pulmonar2 3 HRN Em uso na UTI COVID 4

12 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Reanimação Adulto

13 Ventilador Pulmonar2 1 HRN Em uso na Observação Intermediária Adulto 1

14 Aparelho de Anestesia 3 HRN Em uso no CCG

15 Aspirador 1 HRN Equipamento de backup

16 Aspirador 5 HRN Em uso nos setores COVID

17 Aspirador 1 HRN Equipamento de backup

18 Aspirador 1 HRN Equipamento de backup

19 Foco Cirúrgico Móvel 1 HRN Em uso nos setores COVID

20 Foco Cirúrgico Móvel 1 HRN Em uso na Observação Intermediária

Adulto 1

*Os carros de emergências listados no relatório da CGU somam 14 números de tombamentos,

apesar de constar 12 na coluna da quantidade. No entanto, apenas 13 tombamentos se referem

aos carros de emergência, pois o tombamento 288858 se refere a um carro maca que também

consta no relatório da CGU. Nesta lista de equipamentos em uso constam 8 tombamentos dos

13 do relatório, pois 5 foram remanejados para as outras unidades geridas pelo ISGH, sendo 3

para o HRSC e 2 para o HLV.

• Equipamentos (MÓVEL) REMANEJADOS para a SESA

Descrição Qtdade STATUS

1 Berços Hospitalares Standard 7 Remanejado para a SESA

2 Aparelho de Anestesia 6 Remanejado para a SESA

3 Aparelho de Anestesia de alta Complexidade 2 Remanejado para a SESA

4 Aspirador 9 Remanejado para a SESA

5 Bisturi Eletrônico Árgon 4 2 Remanejado para a SESA

6 Foco Cirúrgico Móvel 5 Remanejado para a SESA

7 Rack Estante fechada com prateleiras Richar Wolf 1 Remanejado para a SESA

8 Torre de Vidro, armário em aço para vídeo laparoscópio 1 Remanejado para a SESA

9 Impressora de filme Fujifilm Dry Pix 700 1 Remanejado para a SESA

• Equipamentos (FIXO) disponíveis para a SESA, porém com necessidade de ajuste

na estrutura física Descrição Qtade Status

1 Estativa para Centro Cirúrgico - Perfusão 1 braço 4 Disponível para a SESA, porém com

necessidade de ajuste na estrutura física 2 Foco Cirúrgico de Teto dupla cúpula 1300 lux 3

Page 127: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

127

Destaca-se que no caso de equipamentos fixos existe a necessidade da realização de

intervenções na estrutura física para a remoção do equipamento e posterior reparo para

restaurar a integridade do local onde o equipamento estava instalado.

No entanto, atualmente as salas onde estão localizados os equipamentos, estão sendo

utilizadas para atender as demandas da pandemia causada pelo COVID-19, onde estão

instalados leitos de retaguarda para atendimento/internação dos pacientes com suspeita e/ou

diagnóstico pelo novo coronavírus.

• Equipamentos (MÓVEL) remanejados para outros hospitais geridos pelo ISGH

Descrição QTDADE SITUAÇÃO ATUAL

1 Carro de Emergência Mod. Life AID 3 Remanejado para o HRSC

2 Carro de Emergência Mod. Life AID 2 Remanejado para o HLV

3 Foco Cirúrgico Móvel 4 Remanejado para o HRC

4 Torre de Vídeo, armário em aço para vídeo laparoscópio 1 Remanejado para o HRSC

5 Ventilador Pulmonar Maquet2 3 Remanejado para o HGWA

6 Ventilador Pulmonar2 Intermed 1 Remanejado para o HRSC

No caso dos ventiladores da marca MAQUET, estes equipamentos foram movimentados de

modo a atender a questão de padronização da unidade de destino que já possui um parque

onde a sua maioria é composta de ventiladores da marca Maquet. No HRN a maioria dos

equipamentos é da marca Intermed. É sabido que ter equipamentos de marcas diferentes para

executarem a mesma função dificulta a operacionalização, pois existem diferenças de

acessórios como circuitos, bem como menus e configurações de equipamentos que divergem

de uma marca para outra. Além disso, oneram os procedimentos de manutenção, pois se faz

necessário ter equipes de empresas distintas para realizar essas manutenções, bem como

aquisições distintas de peças de reposição. Dessa forma, o quantitativo diminuto de

equipamentos da marca Maquet não justificaria um suporte de peças, acessórios e

treinamentos para a utilização dos mesmos, já que havia a possibilidade de transferir os

equipamentos para outra unidade da rede estadual de saúde que já contava com suporte para a

referida marca. Além de uma questão de economicidade, a manutenção de uma baixa

variabilidade no perfil/marca de equipamentos vitais no suporte a vida é uma questão de

segurança para a prática assistencial.

Quanto ao ventilador pulmonar Intermed ressaltamos que o referido equipamento é de uso

específico em unidades de terapia intensiva neonatal, e o mesmo foi remanejado para outra

unidade da rede estadual de saúde com uma unidade neonatal que necessitava do equipamento

para compor seu parque de equipamentos. Os carros de emergência foram remanejados para

outra unidade da rede estadual de saúde que estavam abrindo serviços de emergência e

necessitando desses equipamentos, evitando assim gastos adicionais com a aquisição de novos

equipamentos.

A torre de vídeo foi enviada para a unidade HRSC, pois a unidade de destino possuía apenas 1

equipamento para essa finalidade e com a abertura da totalidade dos serviços assistenciais a

necessidade por um segundo equipamento se mostrou evidente.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

A Sesa/CE envidou esforços em realocar os equipamentos que estavam armazenados e sem

uso nas dependências do HRN.

Page 128: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

128

Ressalta-se, ainda, que a situação desses equipamentos não foi informada em nenhum dos

relatórios emitidos pela Comissão de Avaliação, tampouco pelo Gestor do Contrato, o que

evidencia a necessidade de vistorias in loco nos hospitais cuja gestão foi contratualizada e que

agora estão sob responsabilidade de OS.

Espera-se, então, que a implementação das novas rotinas citadas no item 100 da manifestação

do gestor, que não foram apresentadas, seja realizada e reduza o risco de futuras ocorrências

de estocagem de equipamentos sem utilização. ##/AnaliseControleInterno## #/AnaliseControleInterno##

2.1.19. Risco potencial de prejuízo financeiro no valor de R$ 380.435,94 decorrente do

elevado risco de perda de medicamentos pela expiração do prazo de validade.

Fato:

Em análise ao Ponto de Reposição Consolidado do HRN – Farmácia – CAF, extraído no dia

20.08.2019 do sistema Vita – Almox, verificou-se para vários medicamentos a cobertura de

dias para mais de um ano, chegando em alguns casos para mais de treze anos, conforme a

seguir demonstrado:

Quadro 38 – Unidades de Medicamentos excedentes no HRN

Fonte: Sistema Almox.

No caso da Escopolamina, cujo estoque armazenado é suficiente para 5.052 dias, ou seja,

mais de treze anos, verificou-se que o último lote (nº ED18C146), tem prazo de validade até

Page 129: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

129

30.03.2020, ou seja, o estoque do referido medicamento, apesar de ser suficiente para treze

anos, deverá ser consumido em até um ano, caso contrário serão contabilizados como perda

por expiração do prazo de validade.

Questionados por meio da SA nº 201800172/27 sobre o levantamento da necessidade dos

medicamentos e MMH, a Sesa/CE informou por meio do Of. nº 2019/10.000 de 27.08.2019:

“Inicialmente, destaca-se que, para a realização dos pregões relativos às aquisições de

medicamentos e materiais médicos-hospitalares, é solicitado, anualmente, às unidades

hospitalares, o envio das estimativas anuais de consumo dos citados produtos.

A distribuição dos insumos é realizada semanalmente, mediante solicitação das unidades

hospitalares e de acordo com a disponibilidade do item no estoque da SESA.

Até o ano de 2018, o ISGH realizava suas solicitações através de e-mail (exemplo em anexo),

cuja demanda era extraída do ponto de reposição de cada unidade (sistema Almox ISGH).

A partir de janeiro de 2019, foi liberado o acesso, ao ISGH, no sistema de Almoxarifado da

SESA, para realização das suas solicitações diretamente no referido sistema.”

O ISGH, por sua vez, ratificou as informações apresentadas pela Sesa/CE, informando que no

período de janeiro a setembro de 2018, as solicitações de medicamentos e MMH eram

realizadas semanalmente por e-mail, conforme o ponto de reposição do item. A partir de

out/2018, as requisições passaram a ser realizadas diretamente no sistema de almoxarifado da

Sesa/CE.

Em que pesem as informações apresentadas pela Sesa/CE e ISGH, verificou-se que a

interlocução entre o HRN e essa Secretaria, especificamente no que concerne aos

medicamentos e MMH doados, não é satisfatória, haja vista a cobertura de medicamento

identificada no dia 20.08.2019, em que alguns medicamentos se encontravam com cobertura

de mais de cinco mil dias, aproximadamente treze anos, prazo este bem superior à validade de

qualquer medicamento.

Ao avaliar o estoque excedente de medicamentos pelo seu valor unitário de aquisição,

conforme informações extraídas do Sistema Almox, tem-se os seguintes valores para alguns

medicamentos doados pela Sesa/CE conforme a seguir:

Tabela 19 – Valor dos Medicamentos Excedentes doados pela Sesa/CE

Descrição Unid. Estoque

Excedente Valor Unit. Valor Total

ESCOPOLAMINA (BUTILBROMETO)

6,67MG/ML+DIPIRONA 333,4MG/ML -

20ML – FGO

FRG 832 R$ 3,24 R$ 2.695,68

SOLUÇÃO PARA DIÁLISE

PERITONEAL - 1000ML – FR TB 56 R$ 7,6 R$ 425,60

PROPRANOLOL(CLORIDRATO) 40MG – COMP

CP 5197 R$ 0,0142 R$ 73,80

MOXIFLOXACINO (CLORIDRATO)

1,6MG/ML - 250ML BOLSA 922 R$ 53 R$ 48.866,00

CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO

300MG/ML- 50ML – FA FAMP 968 R$ 30,5 R$ 29.524,00

CIPROFLOXACINO 200MG –

INJETÁVEL UND 10973 R$ 18,78 R$ 206.072,94

MILRINONA (LACTATO) 1MG/ML -

10ML – FA FAMP 118 R$ 62,98 R$ 7.431,64

ALTEPLASE 50MG – 50ML – FA FAMP 22 R$ 1.899 R$ 41.778,00

Page 130: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

130

Tabela 19 – Valor dos Medicamentos Excedentes doados pela Sesa/CE

Descrição Unid. Estoque

Excedente Valor Unit. Valor Total

MICAFUNGINA 50MG – FA FAMP 324 R$ 134,47 R$ 43.568,28

TOTAL R$ 380.435,94

Fonte: ISGH – Sistema Almox.

A situação encontrada ratifica o descompasso entre medicamentos e materiais médico-

hospitalares (MMH) doados pela Sesa/CE e aqueles demandados pelo HRN, evidenciando

fragilidades no planejamento e na coordenação entre a contratante e a contratada no que

concerne aos medicamentos doados, bem como, descaso com o uso de recursos públicos para

aquisição de medicamentos pela Sesa/CE. Como consequência tem-se:

1) inadequação dos medicamentos estocados, uma vez que o espaço originalmente

planejado e construído para acondicionar os medicamentos do hospital já não é

suficiente para acondicionar quantidade de MMH acima do demandado pelo hospital;

2) prejuízo potencial à saúde dos usuários que vão consumir medicamentos mal

acondicionados;

3) potencial prejuízo que pode vir a ocorrer em função da validade dos produtos; e

4) desperdício financeiro em função da doação de medicamentos em quantidade

excessiva à real demanda hospitalar./Fato##

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

O ISGH, por meio do documento “ESCLARECIMENTOS — Relatório CGU - IC

1.15.003.000282/2017-93”, apresentou as seguintes alegações:

A auditoria realizada no Hospital Regional Norte evidenciou risco potencial de prejuízo

financeiro no valor de R$ 380.435,94, decorrente do elevado risco de perda de medicamentos

pela expiração do prazo de validade. Este valor correspondia, na época, ao estoque excedente

de 09 (nove) medicamentos, dentre os 383 (trezentos e oitenta e três) medicamentos

padronizados neste hospital.

Diversos fatores podem levar a formação de estoques excedentes em uma unidade hospitalar,

tais como:

• Redução na demanda decorrente de mudança no perfil assistencial;

• Substituições por outros itens do elenco;

• Mudanças na padronização;

• Consumo realizado inferior à expectativa de consumo na fase de planejamento;

• Abastecimentos em quantidade maior do que o planejado em decorrência de condições

mercadológicas;

No que diz respeito ao planejamento, em logística hospitalar há duas hipóteses básicas a

serem consideradas em relação ao cálculo da demanda futura (Barbieri, 2009):

• A demanda futura é uma função da demanda passada, ou seja, as condições

observadas no passado permanecerão no futuro. Esta é a hipótese de projeção. Neste

tipo de projeção, se nos três últimos anos a demanda cresceu em média 10% projeta-se

um crescimento de 10% para o ano seguinte.

• Noutra hipótese, a demanda futura não será uma função da demanda passada por

motivos que estão fora do alcance da organização que faz a previsão. Para previsão da

Page 131: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

131

demanda, essa hipótese sugere o uso de julgamentos, opiniões e interpretações sobre

possíveis cenários ou ocorrências futuras.

No ISGH, as estimativas de demanda futura descritas no último tópico são realizadas pelas

áreas técnicas, a partir de comissões específicas. Em geral, correspondem a itens com risco de

formação de estoques excedentes ou mesmo de perda.

Muitas vezes, a condição de estoque excedente é transitória, uma vez que itens dessa natureza

costumam registrar consumo em determinados períodos seguidos ou precedidos de meses de

baixo consumo ou mesmo sem nenhum consumo.

Além disso, o estoque excedente de um determinado item indicando risco de perda nem

sempre resultará numa perda efetiva. Essa condição pode ser constatada a partir do risco de

perda evidenciado pela auditoria no montante de R$ 380.435,94 dos quais tivemos perdas

efetivas por vencimento de apenas R$ 1.416,55, conforme descrito a seguir:

ITENS AUDITADOS E QUE TIVERAM PERDA POR VENCIMENTO NO PERÍODO DE

AGOSTO DE 2018 A 31 DE JANEIRO DE 2020

CÓDIGO PRODUTO DATA DA

PERDA

VR. TOTAL DA

PERDA

1519 SOLUÇÃO PARA DIÁLISE

PERITONEAL – 1000ML -FR AGOSTO DE 2019 415,65

1605 METILERGOMETRINA (CLORIDRATO) 0,2MG/ML – 1 ML –

AMP

OUTUBRO DE

2019 634,50

1439 SECNIDAZOL 1G – COMP SETEMBRO DE

2019 86,69

21415 ALOPURINOL 300 MG – COMP JANEIRO DE

2020 194,51

1496 TIOPENTAL 500 MG – FA JANEIRO DE

2020 85,20

TOTAL R$ 1.416,55

Ressaltamos que, em se tratando de medicamentos essenciais à vida a necessidade de

cobertura de estoque prevalece sobre o risco de perda.

A seguir, detalhamos a condição que levou ao estoque excedente de cada um dos itens

incluindo a posição de estoque atual de cada item.

a. Cód41237-ESCOPOLAMINA (BUTILBROMETO) 6,67MG/ML+DIPIRONA

333,4MG/ML - 20ML- FGO - Estoque Excedente 832 unidades - R$ 3,24/unid - Risco de

Perda: R$ 2.695,68.

Item da curva B/C, da SESA, recebido pelo ISGH, nas Unidades HGWA, HRN e HRC,

conforme ATA da reunião com SRU e as Unidades de Saúde, na qual se deliberou que o CD

da SESA distribuiria, proporcionalmente, entre os hospitais, todo o seu saldo existente,

referente aos itens das curvas B e C, a partir de abril/2018.

Após doações da SESA, não houve entradas por compra desse medicamento, que vem sendo

utilizado no HRN sem perdas e com monitoramento pela Diretoria Técnica do ISGH.

b. Cód. 1519 - Solução para Diálise Peritoneal

As considerações sobre este medicamento encontram-se na resposta ao item 2.1.24.

Page 132: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

132

c. Cód. 1381 - PROPRANOLOL (CLORIDRATO) 40MG - COMP - Estoque Excedente

5.197 unidades - R$ 0,0142/unid - Risco de Perda: R$ 73,80.

No dia 18/02/19, foi aberta a solicitação de compra direta 74375-19 com quantidade solicitada

de 200 unidades, refletindo a média de consumo mensal do HRN. Cinco empresas

responderam à cotação, resultando em parecer favorável a três marcas.

Durante a negociação, o fornecedor Panorama apresentou o menor preço com a

Marca/Fabricante Osório. Foi realizado contato com o fornecedor para consulta quanto à

validade do produto, a fim de evitar aquisição com risco de perda em decorrência da

embalagem oferecida frente ao consumo médio da unidade.

O padrão de embalagem ofertado está descrito na tabela CMED, evidenciando a

impossibilidade de fracionamento.

Diante da impossibilidade de fracionamento e considerando que o valor ofertado pelo 2º lugar

era 500% mais caro, a equipe do HRN analisou a validade e a perspectiva de consumo do

item, optando pelo aumento da quantidade solicitada em função da adequação de embalagem.

Na data do recebimento (28/02/2019), o item passou a ter cobertura do estoque de

aproximadamente 2,4 anos com validade do produto de 2,6 anos (30/08/2021). Tratava-se de

uma condição na qual a probabilidade de perda era mínima e de baixo impacto financeiro,

num medicamento de consumo regular e de fácil armazenamento, mostrando-se uma decisão

adequada, pois a despesa da aquisição foi de apenas R$ 120,00 (6.000 unidades x R$ 0,02),

garantindo uma cobertura de longo prazo e evitando abertura de futuros processos de compra.

d. Cód 6224 - MOXIFLOXACINO (CLORIDRATO) 1,6MG/ML - 250ML - BOLSA -

Estoque Excedente 922 unidades - R$ 53,00/unid - Risco de Perda: R$ 48.866,00.

Item de recebimento regular pela SESA com mudança de perfil de consumo conforme

descrito a seguir:

• Janeiro a Dezembro de 2018: 2.191 bolsas (média mensal: 182 bolsas)

• Janeiro a Dezembro de 2019: 838 bolsas (média mensal: 69 bolsas)

• Janeiro de 2020: 56 unidades

A maior parte do consumo de moxifloxacino e levofloxacino se dá no eixo adulto da

emergência. No segundo semestre de 2019, além do aumento do número de atendimentos na

emergência, a CCIH do HRN observou, através de visitas periódicas e de acompanhamento

das fichas de antimicrobianos, a entrada de pacientes com quadros graves de infecções

respiratórias, com histórico de tratamento anterior em outros hospitais sem sucesso, o que

impulsionou o escalonamento dos esquemas terapêuticos, sendo priorizado o uso de

Ceftriaxona (cód. 1666) como primeira indicação, em função do custo-benefício (R$ 5,1242 -

preço médio 2019), tanto no protocolo de tratamento empírico das infecções da comunidade

(2019) quanto nas recomendações terapêuticas para o protocolo Sepse, razão pela qual

moxifloxacino e levofloxacino não são considerados como drogas de primeira escolha, mas

sim alternativas para a ausência de ceftriaxona.

Até o momento, não tivemos perda deste item por vencimento. O último recebimento via CD

SESA, foi em 06/01/2020, data em que suspendemos as solicitações de reposição, mantendo-

se enquanto a cobertura de estoque superior a 60 dias.

Page 133: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

133

e. Cód 1224 - CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO 300MG/ML - 50ML - FA -

Estoque Excedente 968 unidades- R$ 30,5/unid - Risco de Perda: R$ 29.524,00.

Item atendido pela SESA, como alternativa de substituição à apresentação de 100 ml (código

9254).

O estoque atual de 1.002 frascos corresponde a 501 frascos da apresentação de 100 ml.

Conforme comprovado no relatório de consumo por produto, o consumo varia ao longo do

ano, de acordo com a disponibilidade da apresentação ofertada pela SESA, e essa variação

prejudica a apuração da cobertura de estoque de ambas as apresentações.

Até o momento, não tivemos perda deste item por vencimento e a posição de estoque atual

evidencia que não há riscos de perdas, pois o estoque de ambas as apresentações serão

utilizados antes do vencimento.

Período de Estoque Atual (21/02/2020) – ITEM 9254 Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente

HRN Z C SIM 71,0000 3,3667 21 131

Período de Estoque Atual (21/02/2020) – ITEM 1224 Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente

HRN X A SIM 1.002,000 5,7778 173 656

f. Cód 1309 - CIPROFLOXACINO 200MG - INJETÁVEL - Estoque Excedente 10.973

unidades- R$ 18,78/unid - Risco de Perda: R$ 206.072,94.

Este medicamento teve diminuição intencional no consumo, estimulada por Diretriz do ISGH

visando a redução de custos a partir da substituição deste item por outros itens do elenco de

antimicrobianos padronizados, conforme documentos em anexo (Norma Técnica Nº 01/2017

e Estudo Econômico para substituição de medicamentos). Esta ação foi realizada no intuito de

minimizar o impacto financeiro decorrente da alta de preços deste medicamento no mercado,

conforme demonstrado nos gráficos de evolução de consumo, preço e impacto financeiro em

anexo.

A partir da consolidação desta diretriz, em agosto de 2019, solicitamos, ao CD da SESA, a

interrupção de abastecimento (último abastecimento realizado em 15/08/2019).

g. 4582 - MILRINONA (LACTATO) 1MG/ML - 10ML - FA - Estoque Excedente 118

unidades- R$ 62,98/unid - Risco de Perda: R$ 7.431,64.

Item de alta criticidade (curva YA) com consumo variando entre o mínimo de 8 unidades no

mês de agosto chegando ao máximo de 94 unidades no mês de dezembro conforme

comprovado no relatório de consumo por produto no ano de 2019.

Não tivemos perda deste item por vencimento, sendo necessário inclusive fazer uma nova

reposição, atendida pela SESA e via processo de aquisição pelo ISGH já que a SESA não

dispunha da quantidade demandada no ponto de reposição, sendo os lotes atuais com

vencimento somente para 2021.

Page 134: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

134

Posição de Estoque Atual (21/02/2020) Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente

HRN YA D SIM 240,000 1,40000 171 156

h. 15744 - ALTEPLASE 50MG - 50ML - FA - Estoque Excedente 22 unidades- R$

1.899/unid - Risco de Perda: R$ 41.778,00.

Houve consumo registrado em maio/19 (01 unidade) e fevereiro/20 (02 unidades) conforme

relatórios de consumo em anexo.

Estoque atual: 19 unidades, sendo 07 com vencimento em 03/04/2021; 01 com vencimento

em 30/06/20201; 11 unidades a vencer em 30/09/2021.

i. 14713-MICAFUNGINA 50MG-FA

Item de consumo irregular, com abastecimento irregular pela SESA sendo necessário o ISGH

comprar quantidades adicionais. Por vezes a SESA atende a demanda do HRN

concomitantemente com o fornecedor do processo de aquisição do ISGH, elevando a

cobertura do item momentaneamente.

O item vem sendo utilizado sem perdas por vencimento e o saldo atual será totalmente

utilizado antes do vencimento.

Posição de Estoque Atual (21/02/2020) Almoxarifado Classificação Padronizado Estoque Consumo/Dia Cobertura Excedente

HRN YB A SIM 87,0000 1,2111 71 15

A Sesa/CE, por sua vez, informou por meio do expediente s/nº:

101. Válido registrar, inicialmente, que o valor acima mencionado correspondia ao estoque

excedente de 09 medicamentos, dentre os 383 padronizados no HRN.

102. Nesta toada, o ISGH apontou, nos esclarecimentos prestados a essa CGU (FLS. 45/50 da

peça), os diversos fatores que levaram à formação de estoque excedente. Na oportunidade,

esclareceu que o estoque excedente de um determinado item, indicando risco de perda, não

necessariamente resultará em uma perda efetiva. Tal condição pôde ser constatada a partir do

risco de perda evidenciado pela auditoria no montante de R$ 380.435,94 dos quais houve

perda efetiva por vencimento de apenas R$ 1.416,55, o que se revela uma faixa bastante

aceitável para os padrões daquela unidade.

103. Ademais, no caso dos medicamentos Escopolamina (Butilbrometo), Moxifloxacino

(Cloridrato), Contrate Iodado não Iônico 300mg/ml, Milrinoma (Lactato), Micafungina

500mg, itens doados pela SESA, o ISGH registrou que foram e estão sendo utilizados no

HRN sem perdas e com monitoramento pela Diretoria Técnica do nosocômio.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Page 135: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

135

Análise do Controle Interno:

Considerando que a Sesa/CE replica em sua manifestação o mesmo teor das informações

apresentadas pelo ISGH, considera-se para tal a mesma análise realizada sobre o assunto.

Dessa forma, segue análise dos esclarecimentos apresentados.

##/AnaliseControleInterno##

O ISGH equivoca-se ao afirmar que do risco de perda evidenciado pela auditoria no montante

de R$ 380.435,94, houve perda efetiva por vencimento apenas de R$ 1.416,55. Tal equívoco

se deve ao fato de que o Instituto considerou em seus cálculos apenas os medicamentos que

tiveram perda por vencimento até 31 de janeiro de 2020, no entanto, os medicamentos

apontados no valor total de R$ 380.435,94, tem validade bem superior a esta data, chegando

em alguns casos a 30.10.2021. Dessa forma, o período final para cálculo da perda de cada

medicamento é a sua validade, conforme a seguir demonstrado:

Quadro 39 – Validade dos medicamentos em estoque conforme Ficha Cardex

referente ao período de 01/01/2018 a 20/08/2019. Descrição Validade

ESCOPOLAMINA 6,67MG/ML+DIPIRONA 333,4MG/ML - 20ML – FGO 30.03.2020

PROPRANOLOL(CLORIDRATO) 40MG – COMP 30.08.2021

MOXIFLOXACINO (CLORIDRATO) 1,6MG/ML - 250ML 30.09.2020

CONTRASTE IODADO NÃO IÔNICO 300MG/ML- 50ML – FA

28.02.2022

30.05.2021 e

30.10.2021

CIPROFLOXACINO 200MG – INJETÁVEL

19.01.2021,

06.02.2021,

26.02.2021

ALTEPLASE 50MG – 50ML – FA

03.04.2021,

30.06.2020 e

30.09.2021

Fonte: ISGH – Sistema Almox.

O ISGH afirma que muitas vezes, a condição de estoque excedente é transitória em função de

vários fatores, especialmente a variação do consumo dos medicamentos. Considera-se tal

assertiva relevante e pertinente, no entanto, releva destacar que os medicamentos relacionados

na condição de estoque excedente, foram doados pela Sesa/CE sem nenhuma consonância

com a demanda do Hospital, mas sim, em função de solicitação da Sesa/CE para que os

medicamentos e MMH de seu Centro de Distribuição fossem distribuídos às unidades de

saúde, gerando inclusive, condicionamento inadequado de medicamentos conforme apontado

no item 2.1.23 deste Relatório.

Diante das explanações do ISGH, percebe-se que parte dos medicamentos apontados com

cobertura excessiva decorreu, não somente em função da variação do consumo, mas também,

em função do fornecimento de medicamentos pela Sesa/CE sem o adequado planejamento por

parte daquela secretaria, bem como sem a consonância com a demanda dos medicamentos do

HRN. Acrescenta-se ainda que tal fato poderia ter sido evitado caso a Comissão de Avaliação

e o Gestor do Contrato exercessem suas atribuições de modo satisfatório, acompanhando

efetivamente a execução do Contrato de Gestão

Ressalta-se ainda que da perda de medicamentos demonstrada pelo ISGH no valor R$

1.416,55, dois fármacos foram perdidos em aproximadamente 90% conforme apontado no

item 2.1.24 deste Relatório e a seguir demonstrado:

Page 136: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

136

Quadro 40 – Percentual de medicamento perdido em relação à aquisição.

Produto Quant.

comprada

Data

Aquisição

Quant.

perdida

Data

Validade % Perda

Solução para Diálise Peritoneal 64 13.06.2018 56 30.08.2019 87,5%

Metilergometrina 500 07.08.2018 482 30.10.2019 96%

Fonte: Ficha Cardex e Sistema Almox.

Posto isto, resta evidenciada a necessidade de melhoria do processo de aquisição de

medicamentos por parte do ISGH, especialmente no que concerne às quantidades adquiridas

em seus processos de compras. Quanto à Sesa/CE, cabe rever a logística de aquisição e

distribuição dos medicamentos em consonância com as quantidades demandadas em suas

unidades de saúde.

##/AnaliseControleInterno##

2.1.20. Ausência de inclusão dos preços de aquisição de medicamentos no Banco de

Preços em Saúde (BPS) pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.

Fato:

O BPS é um sistema criado pelo Ministério da Saúde com objetivo de registrar e

disponibilizar informações das compras públicas e privadas de medicamentos e produtos para

a saúde. O sistema é gratuito e qualquer cidadão, órgão ou instituição pública ou privada pode

acessá-lo para consultar preços de medicamentos e produtos para a saúde.

O sistema foi criado em 1998, no entanto, a Resolução CIT – Comissão Intergestores

Tripartite nº 18, de 20.06.2017, tornou obrigatório o envio das informações necessárias à

alimentação do Banco de Preços em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal, e

Municípios.

De acordo com o Art. 3º, da referida Resolução, “a partir de 01 de dezembro de 2017, os

entes federados deverão enviar as informações de compras homologadas, referente ao

exercício 2017, por meio da alimentação direta no BPS, via web, ou interoperação com os

sistemas próprios de gestão da informação de compras, ou importação de planilha eletrônica

no sistema”. De acordo com o § 1º, o prazo a que se refere o caput diz respeito a informações

de aquisições de medicamentos.

Em consulta ao BPS, verificou-se que a Sesa/CE não registra no sistema o valor de suas

aquisições, apesar da obrigatoriedade desde dezembro de 2017.

Questionados sobre o assunto a Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC/2019/10.000, de

27.08.2019:

“...que a nova gestão da SESA, não identificou incorporação em sua rotina o registro dos

valores homologados para aquisição de medicamentos em descumprimento a Resolução n°

18 de 20/06/2017, contudo, primando pela transparência e publicidade no que se refere à

utilização dos recursos públicos, a SESA compromete-se à realizar a alimentação obrigatória

no Banco Público de Saúde, onde já foram cadastrados novos colaboradores com senha de

acesso ao sistema”.

Page 137: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

137

Além da imprescindibilidade de consulta ao BPS como referência de pesquisa de preços,

ressalta-se que a obrigação de registro de informações no BPS contribui para a

representatividade e fidedignidade das informações constantes no sistema.

Em que pese o comprometimento da Sesa/CE sobre o futuro registro de suas compras de

medicamentos no BPS, ressalta-se o interstício de tempo de quase dois anos desde a

publicação da Resolução nº 18/2017 sem a devida utilização do sistema pela Secretaria,

evidenciando assim, o descaso do ente público com as Resoluções emanadas da Comissão

Intergestores Tripartite do Ministério da Saúde.

A ausência de utilização do BPS, além de configurar descumprimento de obrigação

normativa, corrobora para a aquisição de MMH bem acima dos preços praticados no mercado,

conforme sobrepreço identificado no item 2.1.26 deste relatório.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE informou por meio do Expediente s/nº:

104. Sobre o presente item, registre-se que na atual gestão da SESA, mais precisamente a

partir de 02.07.2019, a Secretaria passou a alimentar o Banco de Preços em Saúde com os

itens/medicamentos homologados nos respectivos processos licitatórios, em estrita

consonância com o disposto na Resolução nº 18 da CIT.

105. Logo, a partir de apontamento da própria gestão, corroborado pelo evidenciado por esta

CGU, o problema resta sanado.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Apesar de tardiamente, verificou-se que a Sesa/CE passou a inserir no BPS as informações

das aquisições de medicamentos homologadas em seus processos licitatórios, em consonância

com as determinações da Resolução nº 18 da CIT, que torna obrigatória o envio das

informações necessárias à alimentação do BPS pela União, Estados, Distrito Federal, e

Municípios desde 01.12.2017. Dessa forma, considera-se regularizado o registro apontado.

#/AnaliseControleInterno##

2.1.21. Ausência de pesquisa de preços e consulta ao BPS nos processos de aquisição de

medicamentos, caracterizando descumprimento do Acórdão nº 137/2018 - TCU -

Plenário.

Fato:

Em análise aos processos de aquisição de materiais médico-hospitalares (MMH) e

medicamentos realizados em 2017, 2018 e 2019 verificou-se que o ISGH realiza suas

aquisições por meio das plataformas mantidas pela Empresa Bionexo do Brasil.

Relativamente aos processos de compras de medicamentos, verificou-se também que o ISGH

realiza consulta à tabela CMED que estabelece limites máximos para preços de

medicamentos, no entanto, não restou evidenciada pesquisa de preços para elaboração de

orçamento de referência previamente às cotações.

Por meio dos esclarecimentos apresentados à SA 201800172/18, o ISGH informou:

Page 138: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

138

“Inicialmente destacamos que a organização social não está submetida aos procedimentos

licitatórios da Lei 8.666/1993, no entanto deve respeitar os princípios trazidos pelo art. 37 da

Constituição Federal, da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade eficiência.

[...]

Assim sendo, compreendemos a desnecessidade de que nas intenções de compras, por parte

do ISGH, tenha a indicação de orçamento prévio às cotações. (grifo nosso)

Ressaltamos que ao realizar um processo de compras temos apenas a intenção de comprar. A

concretização da compra acontece somente após a avaliação da necessidade efetiva da

aquisição em conjunto com a disponibilidade orçamentária, para legitimar a emissão da

autorização de faturamento.”

[...]”

Em que pesem as considerações realizadas, releva informar que esta CGU em momento

algum fez referência à Lei nº 8.666/93, tendo em vista sua inaplicabilidade à natureza da

instituição questionada.

No que concerne à “desnecessidade de que nas intenções de compras, por parte do ISGH,

tenha a indicação de orçamento prévio” ressalta-se o dispositivo constante do Acórdão TCU

nº 137/2018 – TCU – Plenário – Processo 021.496/2017, item 1.7.1, conforme a seguir

descrito:

“Dar ciência à Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza e o Instituto de Saúde e Gestão

Hospitalar que a aquisição de medicamentos por preço excessivo, ainda que inferior ao

constante da tabela CMED, pode dar ensejo à responsabilização do agente causador do

prejuízo, tornando-se imprescindível a realização de pesquisa de preços prévia à licitação,

inclusive, junto ao Banco de Preços de Saúde (BPS), nos termos do Acórdão 3016/2012-

TCU-Plenário” (grifo nosso)

Ressalta-se que o Acórdão em referência foi encaminhado ao ISGH por meio do Of.

0109/2018-TCU/SECEX-CE, de 01.02.2018. No entanto, em análise aos processos de

aquisição de medicamentos realizados pelo ISGH posteriormente ao recebimento do Ofício da

Corte de Contas Federal, restou evidenciada a ausência de pesquisa de preços prévia à

aquisição, tampouco consulta ao BPS como forma de estimar, de acordo com os preços

praticados no mercado, valores para aquisições na área de saúde.

Em atenção à SA 201800172/23, o ISGH apresentou os seguintes esclarecimentos por meio

do Expediente s/nº de 08.08.2019:

“Inicialmente destacamos que os processos de aquisição de medicamentos e material

hospitalar a serem utilizados nas unidades de saúde sob a gestão do ISGH contemplam os

critérios definidos no Regulamento de Aquisição e Contratação de Serviços e nas Diretrizes

para análise dos preços de aquisição dos medicamentos, do Instituto...[...]

Quanto à utilização da tabela do Banco de Preços de Saúde (BPS) no processo de aquisição

de medicamento e material médico hospitalar informamos que essa prática iniciou-se a partir

de março/2018, somente para os itens que compõem a família MEDICAMENTO, seguindo as

orientações do Tribunal de Contas da União, emanadas no Ofício 0109/2018 TCU/SECEX-

CE...”(grifo nosso)

Page 139: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

139

[...]”

Apesar do ISGH informar que passou a utilizar o BPS a partir de março de 2018 para as

aquisições de medicamentos, ressalta-se que dos processos analisados a partir do período

mencionado, não restou evidenciada nenhuma referência de consulta de preços ao referido

sistema.

Conforme registrado no item 2.1.20, o BPS, além de ampliar a transparência da utilização dos

recursos públicos, tem como objetivo atuar como ferramenta de acompanhamento do

comportamento dos preços no mercado, fornecendo subsídio para o processo de tomada de

decisão. Apesar de ter sido criado em 1998, tornou-se obrigatório para os entes federativos no

final de 2017.

Dessa forma, considerando que instituições públicas ou privadas que compram medicamentos

ou produtos para a saúde podem inserir informações de suas aquisições no BPS, e tendo em

vista o fato dos recursos utilizados para este tipo de compras realizadas advirem de recursos

públicos originários de Contrato de Gestão, torna-se indispensável que o ISGH, ao iniciar

seus processos de aquisição de medicamentos, realize, previamente, pesquisa de preços,

inclusive junto ao BPS, bem como considere como boa prática a inclusão de suas aquisições

junto ao referido sistema.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

O ISGH por meio de expediente s/nº informou:

Neste item, algumas considerações prévias ao assunto são dignas de serem abordadas sobre o

processo de aquisições de medicamento e sobre o BPS, haja vista, a aquisição de insumos

hospitalares ser um processo complexo e que a simples adoção de uma ferramenta

isoladamente ou diretrizes simples serem capazes de definir um preço de mercado e balizar a

aquisição de um insumo baseado nesta única ferramenta.

O Banco de preços da saúde (BPS) do Ministério da Saúde foi criado em 1998. O sistema é

destinado ao registro e a consulta de informações de compras de medicamentos e produtos

para a saúde adquiridos no âmbito do SUS. Somente a partir de 01 de dezembro de 2017, os

entes federados, o Ministério da Saúde, Estados, Municípios e Distrito Federal, deverão

alimentar o BPS com as informações de compras de medicamentos homologadas, referentes

ao exercício de 2017 de forma obrigatória, ou seja, antes deste período todos os registros

efetuados neste banco de dados são voluntários. A dificuldade de estabelecer um banco de

preço nacional é evidenciada até os dias atuais, porque apesar de terem se passado

aproximadamente 22 anos após a criação do BPS, ainda apresenta dificuldades de se

consolidar como ferramenta única para definição de preço de mercado ou de referência de

medicamentos.

Outro dado de fundamental importância, é que, devido à complexidade de aquisição de

medicamentos e da definição de preços de referência, a literatura expõe que a forma mais

adequada para esta definição é a elaboração de um processo multifatorial, utilizando várias

fontes de informação, permitindo uma melhor adequação e reduzindo o risco de viés com o

uso de um maior número de ferramentas. A denominação de Cesta de preços Aceitáveis

provavelmente é a melhor ferramenta para esta situação, na posição de vários autores,

incluindo o Tribunal de Contas da União, que engloba as mais diversas fontes de pesquisas

elencadas abaixo: “Fornecedores, pesquisa em catálogos de fornecedores, pesquisa em bases

Page 140: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

140

de sistemas de compras, avaliação de contratos recentes ou vigentes, valores adjudicados em

licitações de outros órgãos públicos, valores registrados em atas de SRP e analogia com

compras/contratações realizadas por corporações privadas (Acórdãos 2.170/2007-P e

819/2009-P). O que se espera, portanto, é que a pesquisa de preços seja realizada com

amplitude suficiente (Acórdão TCU 2637/2015-P)”. Além disso, até recentemente, o BPS

apresentava somente 580 municípios (Fonte: noticiado no site BPS/MS em junho de 2017) em

seu Banco de Dados, uma amostra pequena frente aos 5.570 municípios (Fonte: O Globo,

2013). Em que pese a importância do Banco de Preços em Saúde para o desenvolvimento do

Sistema Único de Saúde (SUS), a voluntariedade da alimentação dos dados, pode como

informado anteriormente, não refletir, portanto, toda a realidade de preços de compras

realizadas no país. A obrigatoriedade do envio de informações a partir de 1º de dezembro de

2017 certamente trará grandes avanços nesse sentido. Especificamente no caso do Ceará

praticamente não há produção local de medicamentos, tornando o fator logístico um relevante

critério de análise.

Os preços de compra, alcançados pelo ISGH, foram objeto de estudo em trabalho acadêmico,

no qual os preços do ISGH foram comparados com os preços do BPS (Ver Anexo “Análise

dos preços praticados por uma Organização Social de Saúde na compra de medicamentos para

abastecimento de Unidades de Pronto Atendimento”). De acordo com o trabalho acadêmico

supracitado, o Manual de Consulta e Análise de Preços utilizando o BPS (2016) diz que: “A

análise de preço deve levar em consideração os seguintes pontos:

1. Descrição do item;

2. Unidade de fornecimento;

3. Preço unitário;

4. Quantidade negociada;

5. Instituição compradora;

6. Fornecedor;

7. Fabricante;

8. Tipo de compra;

9. Modalidade da compra;

10. Concentração do mercado;

11. Vigência de patente;

12. Exigências do edital e condições de contratação;

13. Qualificação da instituição compradora; e

14. Qualificação do fornecedor.

A modalidade da compra, também, pode influenciar no preço dos medicamentos visto que ela

é a forma de negociação que estabelece contratos ou acordos de compra e fornecimento de

produto. As principais modalidades registradas no BPS são: compra direta, concorrência,

convênio, convite, dispensa de licitação, inexigibilidade de licitação, pregão e tomada de

preços. Destaca-se que a modalidade pregão tende a apresentar preços melhores quando

comparada às demais, pois é utilizado sempre o tipo menor preço. Porém, algumas exigências

impostas pelo edital, bem como determinadas condições possíveis de contratação de um bem

ou serviço, também podem influenciar nos preços negociados. Além disso, a proximidade da

instituição compradora aos fornecedores pode afetar o custo logístico e de distribuição, sendo

refletido na redução de preço unitário do produto, associado a isso, há concentração da

produção e da distribuição de cada produto.”

Page 141: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

141

Em relação ao Regulamento de Aquisições de Bens e Serviços do ISGH conforme art. 6º,

parágrafo 5º, do Regulamento de Aquisições de Bens e Serviços do ISGH, constante no site

https://www.isgh.org.br/transparencia/bens-e-servicos/compras “para fins de definição do

preço de referência, o Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar manterá banco de dados

atualizado contendo o valor das aquisições anteriores, podendo ainda se pautar em aquisições

realizadas por Entes Públicos, bem como prover pesquisa de preço”.

Atendendo ao disposto no referido Regulamento, o ISGH utiliza plataformas eletrônicas de

compras nas quais ficam registrados os preços de aquisição anteriores. Complementarmente, o

ISGH utiliza como referência o Preço de Fábrica da Tabela CMED, constituindo assim, um

cesto de preços para tomada de decisão na aquisição, associada à classificação ABC e curva

XYZ, onde há avaliação da criticidade e possibilidade de substituição do item sem causar

prejuízo para o paciente.

Vale destacar que para a realização dos processos de compra de medicamentos, são utilizadas

as DIRETRIZES ISGH — Análise de Preços de Aquisição de Medicamentos que em seu item

“4. Base de Consulta Metodológica de Análise”, estabelecem o BPS como base de consulta.

Nos processos elaborados pela Sede ISGH, é inserido um “Relatório Comparativo de

Compra” no qual estão registrados os preços de referência da SESA, BPS e CMED.

Ressalta-se que, por uma questão de sustentabilidade e redução de custos, definida pela

instituição, os relatórios do BPS, utilizados nas pesquisas, não são impressos, contudo ficam

arquivados em meio eletrônico, organizados pelos números dos processos.

Assim, a informação que o ISGH não realiza a pesquisa de preço no BPS, prévio a aquisição,

contida no relatório da CGU, conforme abaixo, deve ser revista.

Ressalta-se que o Acórdão em referência foi encaminhado ao ISGH por meio do Of.

0109/2018-TCU/SECEX-CE, de 01.02.2018. No entanto, em análise aos processos

de aquisição de medicamentos realizados pelo ISGH posteriormente ao recebimento

do Ofício da Corte de Contas Federal, restou evidenciada a ausência de pesquisa de

preços prévia à aquisição, tampouco consulta ao BPS como forma de estimar, de

acordo com os preços praticados no mercado, valores para aquisições na área de

saúde.

Importante destacar, que o tema da utilização do BPS, surgiu a partir de auditoria realizada

pelo TCU em 2017, onde o ISGH apresentou os contra argumentos referentes à utilização do

Banco de Preço. Assim, após avaliação de equipe técnica do TCU, especializada na aquisição

de medicamentos, quanto aos esclarecimentos apresentados pelo Instituto, foi encaminhada

para apreciação do plenário, que resolveu arquivar por unanimidade, conforme evidência a

seguir:

ACÓRDÃO Nº 137/2018 - TCU- Plenário

Os Ministros do Tribunal de Contas da União. quanto ao processo a seguir relacionado.

ACORDAM, por unanimidade. com fundamento no art. 143. incisos III e V. alínea “a”, art.. e

250.I. do Regimento Interno/TCU. aprovado pela Resolução n. 155/2002. em arquivar o

presente processo. de acordo com a proposta de encaminhamento da Secexs/CE (peças

60/62). sem prejuízo das providências descritas no subitem1.7 desta deliberação.

Page 142: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

142

Ademais, consta no presente acórdão a seguinte deliberação:

1.7.1. Dar ciência à Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza e o Instituto de Saúde e

Gestão Hospitalar que a aquisição de medicamentos por preço excessivo. ainda que inferior

ao constante da tabela CMED. pode dar ensejo à responsabilização do agente causador do

prejuízo, tornando-se imprescindível a realização de pesquisa de preços prévia à licitação.

inclusive. junto ao Banco de Preços de Saúde (BPS). nos termos do Acórdão 3016/2012-

TCU-Plenário (Rel. Walton Alencar Rodrigues):

Esta ação que vem sendo executada pelo o ISGH desde então. Além disso, foi realizado um

evento de Boas Práticas na gestão de parcerias com o Terceiro Setor na Saúde em 22 e 23 de

agosto de 2018, no auditório do TCU, promovido pelo TCU, o Conselho Nacional de

Secretários de Saúde (CONASS) e o Instituto Brasileiro de Organizações Sociais de Saúde

(IBROSS), onde o ISGH foi convidado a apresentar seus processos de aquisição de

medicamentos, sendo considerado um processo de boa prática, e posteriormente houve a

publicação em livro do seminário no ano de 2019, no mesmo evento com a organização

realizada em parceria pelo TCU, MPF, CONASS, CONASEMS e IBROSS.

Abaixo foto do livro e página inicial do capítulo:

Fonte: https://www.ibross.org.br/wp-content/uploads/2019/11/lbross Livro Evento Boas PreCc3%Alticas.pdf

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Page 143: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

143

Análise do Controle Interno:

Diante das informações apresentadas pelo ISGH, tecem-se as seguintes considerações:

O ISGH equivoca-se ao referenciar o BPS, como “simples adoção de uma ferramenta

isoladamente” tendo em vista a vasta literatura existente sobre o Banco e os inúmeros

Acórdãos da Corte de Contas sobre a importância de sua utilização como parâmetro de

preços, como bem relatados pelo próprio Instituto.

Quanto à elaboração de um processo multifatorial, ressalta-se que a consulta ao BPS não

impede a utilização de outras fontes de informação, tal qual a cesta de preços, conforme

mencionada pelo Instituto, tampouco a realização de uma pesquisa de preços mais ampla.

Quanto às limitações destacadas do BPS, ressaltam-se inúmeras vantajosidades consideradas

pela Corte de Contas em vários Acórdãos, tais como os relatórios de pesquisa gerados, que

além do preço, apresentam outras informações relevantes tais como a quantidade adquirida e

o local.

##/AnaliseControleInterno## O ISGH afirma ainda que nos processos elaborados pela Sede, é inserido um “Relatório

Comparativo de Compra” no qual estão registrados os preços de referência da SESA, BPS e

CMED. Da análise aos anexos comprobatórios de sua manifestação, verificou-se consulta

realizada ao BPS junto ao processo nº 2112-18, contudo, não restou evidenciado o Relatório

Comparativo retromencionado.

Por fim, em que pese todo o exposto, considera-se o registro regularizado, tendo em vista as

afirmações do ISGH quanto à utilização do BPS, especialmente no que concerne ao

cumprimento do Acórdão TCU nº 137/2018 – TCU – Plenário – Processo 021.496/2017, item

1.7.1.

##/AnaliseControleInterno##

2.1.22. Restrição à plataforma Bionexo para aquisição de Medicamentos e Materiais

Médico-Hospitalares (MMH).

Fato:

Considerando o aspecto da materialidade envolvido no processo de aquisição de

medicamentos e materiais médico-hospitalares - MMH pelo ISGH, avaliou-se mecanismos de

gestão e governança, em especial no que tange à forma de divulgação, formação de preços e

planejamento de compras.

Em análise aos processos de aquisições de medicamentos e MMH realizados em 2017, 2018 e

2019, verificou-se que o ISGH realiza suas aquisições por meio das plataformas Bionexo -

Gestão de Insumos Hospitalares e Publinexo - Gestão de Compras Públicas, ambas mantidas

pela Empresa Bionexo do Brasil.

Relativamente à plataforma Bionexo, o ISGH utiliza a ferramenta para solicitar o envio de

proposta dos medicamentos e/ou materiais a serem adquiridos, por meio do pedido de cotação

contendo descrição do produto e quantidade a ser adquirida. Após consulta à plataforma, o

ISGH emite um Relatório de Parecer Técnico, em que apresenta para cada item cotado, os

fornecedores favoráveis de acordo com os preços ofertados e prazo de entrega dos produtos,

bem como justificativas no caso de desclassificação de propostas de menor valor.

Page 144: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

144

As aquisições realizadas também ocorrem por meio do ambiente virtual mantido pela

Publinexo, em que as etapas, semelhantes a um Pregão Eletrônico, realizam-se on line, desde

a cotação inicial de preços, publicação do Edital, propostas e lances, até o encerramento do

Edital.

Questionados, por meio da SA 201800172/18, sobre a forma de divulgação do processo de

aquisição em outros meios de comunicação além da plataforma Bionexo, a instituição

informou por meio do Expediente s/nº, o que segue:

“que não há divulgação do pedido de cotação de preços em outros veículos de divulgação.”

Em que pese a cotação dos produtos junto às referidas plataformas representar medida de

transparência ativa, haja vista o considerável número de fornecedores nelas registrados,

verificou-se que a aquisição dos produtos se restringe aos fornecedores participantes das

mesmas, impedindo aqueles que não utilizam os referidos sistemas de participar do certame

de compras.

No que concerne à utilização do sistema Bionexo, o TCU em julgamento de processo

referente à atuação de Organização Social de Saúde, emitiu o Acórdão TCU nº 3373/2012 -

Plenário indicando o que segue:

“9.4.4. no que diz respeito às compras efetuadas pela entidade mediante utilização da

plataforma eletrônica de compras do sistema Bionexo, divulgue o pedido de cotação de

preços em outros veículos de comunicação, a exemplo do sítio eletrônico da própria

entidade, de modo a ampliar a participação de empresas outras que, porventura não utilizem

o referido sistema, visando ao incremento da competitividade;” (grifo nosso)

Pela leitura do acórdão, a Corte de Contas entende como necessária a divulgação da intenção

de compra por meio de outras formas de publicidade, como mecanismo de ampliação da

divulgação, considerando que o uso exclusivo da plataforma Bionexo restringe o caráter

competitivo da aquisição.

Dessa forma, no que pertine ao processo de compras para aquisição de medicamentos e

MMH, considera-se que o ISGH deve adotar boas práticas tais como a divulgação do pedido

de cotação de preços em outros veículos de comunicação, a exemplo do seu sítio eletrônico,

ampliando a participação de outros fornecedores que não utilizam as plataformas eletrônicas

de compras da Empresa Bionexo Brasil.

Ressalta-se que essa medida, além de garantir o caráter competitivo das aquisições com maior

publicidade e transparência, tem o potencial de proporcionar economia de recursos públicos,

uma vez que a maior competitividade eleva as chances de aquisições mais vantajosas em

termos financeiros.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

Inicialmente, é importante destacar que o ISGH buscou a plataforma Bionexo, devido ter

características importantes, e que todas essas características conduzem a uma busca de

transparência e impessoalidade do processo, como solicitado pelos princípios da

administração pública, e junto a este objetivo, apresenta agilidade para aquisição de insumos,

fato que acreditamos ser o principal objetivo de todo processo de saúde, proporcionando o

resultado do recebimento do insumo no tempo adequado para o paciente e possibilitando o

tratamento de sua patologia com resultado satisfatório.

Page 145: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

145

A Bionexo é uma empresa que apresenta experiência de mais de 20 anos, e conecta mais de

2.000 mil instituições do setor com mais de 10.000 mil fornecedores de insumos, está

presente na América latina e Europa, sendo a maior empresa deste segmento no Brasil,

possibilitando redução de custos e dando transparência aos seus gastos. (Fonte: Revista

Exame- Oliveira, Carol (7 de agosto de 2019). «Essa empresa brasileira usa tecnologia para

reduzir os custos hospitalares». Exame. Consultado em 4 de dezembro de 2019).

Dentre suas características podemos citar algumas, que fizeram o ISGH escolher este

instrumento, as quais são:

• Maior base de fornecedores do mercado hospitalar da América Latina, com média de

20 novos entrantes diariamente

• Maior base de cadastro normalizado de material médico e medicamento

• Equipe exclusiva de Gestão de Clientes de suporte consultivo especializado

• Relatórios inteligentes para fácil gestão dos processos que envolvem os suprimentos

• Gestão fácil e dinâmica dos processos de suprimentos da saúde

• Equipe de atendimento exclusivo

• Credenciamento de distribuidores online por parte da indústria

• Gestão da documentação sanitária legal de fornecedores

• Segurança e sigilo de todas as informações transacionadas

• Auditoria dinâmica e transparente

• Resposta padronizada de produtos

• Renegociação da cotação por itens

Algumas ações que a plataforma permite pode gerar grandes benefícios para o usuário do

sistema, como a ampliação da base de fornecedores, bem como a digitalização de processos

manuais, aliado a ferramentas de apoio à decisão de compra, geram uma potencial redução de

custos dos processos, além do acesso a relatórios gerenciais a qualquer tempo, onde

possibilitam à equipe de Suprimentos, uma orientação estratégica para as suas ações de

compras.

Em relação à adoção de divulgação do pedido de cotação de preços, dos processos de

compras, no sítio eletrônico do ISGH, informamos que esta prática já é realizada. Todos os

processos de aquisição de bens e serviços do ISGH são divulgados no seu sítio eletrônico,

www-.isgh.org.br, conforme figuras 01 e 02, abaixo:

Page 146: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

146

Destacamos que, quando da análise do questionamento da CGU, por meio da SA

201800172/18, sobre a divulgação do pedido de cotação de preços em outros veículos de

comunicação, a saber:

5. Relativamente às compras efetuadas por meio da plataforma eletrônica de compras

do sistema Bionexo, informar se há divulgação do pedido de cotação de preços em

outros veículos de comunicação. Em caso afirmativo, apresentar a devida

comprovação.

Houve um entendimento de que os “outros veículos de comunicação” tratavam-se de jornais e

revistas, mediante entendimento restrito constante ao art. 220 da Constituição Federal e à Lei

5250/67.

Assim, a compreensão da pergunta foi nesse limite interpretativo, razão pela qual se retifica a

informação.

E a informação por divulgação por meio do sítio eletrônico é eficaz, dado que é formalmente

considerada meio de comunicação, regulamentada por meio da Lei nº 12.965/2014, que

estabelece princípios, garantias, direitos e deveres para o seu uso no Brasil.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Considerando a retificação da informação do ISGH relativa à divulgação de seu processo de

aquisição em outros meios de divulgação, tal qual seu sítio eletrônico

https://www.isgh.org.br/transparencia/bens-e-servicos/compras, ratifica-se a informação

apresentada por meio de consulta ao referido sitio, onde consta a publicação dos “Avisos de

Intenção de Compras” referentes às solicitações em andamento. Dessa forma, considera-se

regularizado o registro apontado.

##/AnaliseControleInterno##

2.1.23. Estocagem inadequada de medicamentos e MMH no Centro Cirúrgico

Ambulatorial desativado do HRN.

Fato:

Em visita ao Centro Cirúrgico Ambulatorial (CCA) realizada em 30.07.2019, verificou-se

estocagem inadequada de medicamentos e MMH na área destinada ao CCA, tais como

Page 147: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

147

ausência de padronização de armazenagem, caixas de medicamentos e MMH em contato

direto com o piso, algumas ao lado de pias e próximas a ambientes com insetos mortos,

conforme registro fotográfico a seguir:

Foto 28, 29 e 30 – Medicamentos fora do prazo de validade, estocados em salas cirúrgicas e

enfermarias e ao lado de pia

Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.

Foto 31 e 32 – Medicamento dentro da validade acondicionado em caixa de outro

medicamento com indicação de validade vencida

Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.

Page 148: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

148

Foto 33 e 34 – Medicamentos e MMH estocados diretamente no chão e sala com

insetos

Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.

No que pertine à atuação da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), conforme atas de

reuniões disponibilizadas, não há registros sobre o armazenamento inadequado de

medicamentos e MMH no CCA ou necessidade de ampliação do CAF.

Ressalta-se, por pertinente, que em visita ao hospital em abril de 2018, o espaço da CAF era

suficiente para armazenar todos os medicamentos e MMH, e o CCA, apesar de desativado,

não era utilizado para esta finalidade, conforme registros fotográficos a seguir:

Foto 35 e 36 – Enfermaria do CCA em abril de 2018 e em julho de 2019, com

medicamentos e MMH estocados

Fonte: Registro fotográfico realizado no HRN em 30.07.2019.

Page 149: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

149

Questionados sobre o assunto, o ISGH informou por meio de esclarecimentos à SA nº

201800172/23:

“Inicialmente se faz necessário ressaltar o que preconiza o parágrafo terceiro da Cláusula

Quinta do Contrato de Gestão nº 03/2019 HRN quanto ao repasse pela Secretaria de Saúde

de medicamentos e material médico hospitalar, como complemento ao valor registrado no

grupo INSUMOS, constante no Contrato de Gestão:

Parágrafo Terceiro – Além do valor constante no caput desta cláusula, a contratante

destinará ao CONTRATADO, na vigência deste CONTRATO DE GESTÃO, como

complemento necessário às ações de Assistência Farmacêutica na Rede de Atenção à Saúde

do Estado do Ceará, o valor mínimo de R$ 11.919.901,62 (onze milhões novecentos e

dezenove mil, novecentos e um reais e sessenta e dois centavos), que será repassado em

materiais médico-hospitalares e medicamentos, conforme pactuação com o CONTRATADO.

Assim sendo, devido às entregas efetuadas pela SESA, com maior volume a partir de abril/19,

foi necessário acondicionar os respectivos medicamentos e material médico hospitalar,

temporariamente, em outro local tendo em vista não comportar, no momento, dentro da

estrutura física da Central de Abastecimento Farmacêutico CAF. Então, considerando o

espaço disponível do Centro Cirúrgico Ambulatorial, foi decidida que referido Centro iria

acomodar, provisoriamente, os materiais e medicamentos doados pela SESA.

Informamos, na oportunidade, que nesta semana, foram enviados técnicos da Diretoria

Técnica do ISGH para, em conjunto com a Unidade, avaliar o armazenamento atual dos itens

doados pela Secretaria. Com isso foram acordadas as seguintes propostas:

a) Disponibilização da área física que, atualmente, comporta o Almoxarifado

(material de expediente e consumo em geral) para a Farmácia da unidade HRN;

b) Diminuição da área de recepção de medicamento e materiais hospitalares para

que se torne espaço de armazenagem dos respectivos itens;”

Questionados sobre a inadequação de estocagem de medicamentos e MMH no HRN, a

Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC nº 2019/10.000 de 27.08.2019 que não teve

conhecimento do fato, e que tomará as providências devidas para o caso.

O improviso de espaço para o acondicionamento de medicamentos e MMH, evidencia a

fragilidade de planejamento em relação aos materiais recebidos, especialmente quando

verifica-se que o espaço da CAF construído para acondicionar os medicamentos e MMH do

Hospital, não é mais suficiente o bastante para acondicioná-los adequadamente.

A deficiência de planejamento das aquisições de medicamentos e MMH vislumbra-se também

ao verificar que vários itens se encontram com a cobertura de dias muito além do comum.

Conforme item 2.1.19 deste relatório, restou evidenciada a cobertura desproporcional para

alguns medicamentos, com estoque para duração de mais de cinco mil dias, como é o caso da

Escopolamina - cód. 1237 e Solução para diálise peritoneal - cód. 1519.

Sobre o assunto, destaca-se que os cuidados na guarda de medicamentos são imprescindíveis

para sua conservação e quando mal acondicionados, podem trazer prejuízos ao tratamento de

saúde dos usuários.

Nesse sentido, como boa prática, deve-se adotar a precaução na estocagem de medicamentos e

MMH em áreas destinadas a esta finalidade totalmente higienizadas e isentas de

contaminação.

Page 150: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

150

A situação encontrada no CCA evidencia forte descaso com o dinheiro público, uma vez que

para além do risco de perda dos medicamentos e MMH mal acondicionados, trata-se de um

Centro Cirúrgico totalmente equipado com instrumentos de alto custo que não são utilizados e

com provável risco de sucateamento.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

O ISGH por meio de expediente s/nº informou:

O armazenamento de medicamentos e MMH no Centro Cirúrgico Ambulatorial — CCA se

deu devido a uma contingência decorrente do aumento da demanda da Secretaria de Saúde do

Estado (SESA), em julho de 2018. Após a realização de compras de medicamentos e MMH e

não tendo como armazená-los, de forma adequada, em seu Centro de Distribuição (CD), a

SESA solicitou que as unidades recebessem os materiais a elas destinados, uma vez que as

condições de armazenamento seriam mais apropriadas, ou seja, mantendo a segurança no

armazenamento dos itens.

Demanda excedente por período - Ano 2018:

✓ julho a agosto = 52%

✓ agosto a setembro =12%

✓ setembro a outubro =75%

✓ outubro a novembro =101%

✓ novembro a dezembro =97%

Ratificamos que o armazenamento de medicamentos e MMH no CCA foi uma medida

contingencial e que desde agosto de 2019 foram providenciados novos espaços para o

armazenamento adequado de insumos farmacêuticos, finalizando as adequações em dezembro

de 2019. Realizada a correta identificação das áreas de forma a garantir o armazenamento de

todos os produtos seguindo o mesmo rigor adotado como padrão para as Farmácias do ISGH,

respeitando inclusive o endereçamento, que é registrado no sistema Almox, conforme print da

tela abaixo:

Ressaltamos, ainda, que além do endereçamento registrado em sistema, o armazenamento dos

itens também é realizado por tipo de produto, por exemplo: Soluções de Grande Volume

Page 151: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

151

(SGV), compridos, ampolas, frascos. Armazenados em ordem alfabética e identificados nas

estantes e/ou locais destinados a esse fim.

Espaço destinado ao armazenamento de medicamentos e MMH - Hospital Regional Norte – HRN. Foto em 06/02/2020.

Tendo em vista assegurar a manutenção da qualidade e segurança dos produtos, foi adquirido

equipamentos e produtos para o correto armazenamento dos insumos, adequação do

cronograma de limpeza, solicitação de profissionais para atender a demanda atual de limpeza

das áreas ocupadas pelos insumos farmacêuticos e fechamento dos ralos com tela de proteção.

Page 152: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

152

Área limpa livre de insetos. Foto em 06/02/2020 Medicamentos e MMH armazenados sore paletes. Foto em 06/02/2020

Quanto ao ponto identificado pela auditoria, relativo ao medicamento, dentro da validade,

acondicionado em caixa de outro medicamento, com indicação de validade vencida, temos a

explanar que, são disponibilizadas cestas para a movimentação de medicamentos e como local

de guarda temporária de forma a evitar que o material fique exposto, contudo a utilização de

uma caixa de papelão para tal finalidade, não coaduna com as práticas padronizadas pelo

Instituto. É importante destacar que o medicamento armazenado temporariamente nessa caixa,

estava dentro do prazo de validade (dezembro de 2019).

Diante da observação da auditoria quanto à atuação da Comissão de Farmácia e Terapêutica,

vale destacar que a comissão tem as suas atividades descritas e regulamentadas pelo Manual

— Normatização Comissão de Farmácia e Terapêutica — FTP do ISGH.

Compete a Comissão de Farmácia e Terapêutica ações de assessoramento farmacoterapêutico,

investigação científica e educação permanente. A assessoria farmacoterapêutica compreende,

a saber:

• Seleção e padronização dos medicamentos e produtos hospitalares para a saúde;

• Elaboração e atualização do Plano Medicamentoso;

• Elaboração e atualização do Guia farmacoterapêutico;

• Definição de diretrizes para o uso racional dos medicamentos;

• Elaboração de normas para prescrição, dispensação e uso de medicamentos;

• Avaliação para incorporação de novas tecnologias;

• Promoção e elaboração de protocolos clínicos de tratamento;

• Realizar análise semestral do consumo de medicamentos e produtos para a saúde para

revisão da padronização e classificação de criticidade dos itens (X,Y,Z);

• Realizar análise anual dos medicamentos e insumos solicitados como não

padronizados para revisão da padronização;

• Atualização do guia farmacoterapêutico a cada 2 anos; e

Page 153: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

153

• Emissão de boletins informativos a cada inclusão na padronização;

De acordo com o exposto, não é responsabilidade, direta da CFT o acompanhamento das

CAFs. Contudo o registro da atividade de monitoramento das Boas Práticas de

Armazenamento é realizado através de auditoria semanalmente pelo farmacêutico e

mensalmente pelo Gerente de Farmácia com o objetivo de atender as boas práticas de

armazenamento. Os achados são registrados em formulário “Chek list Boas Práticas de

Armazenamento e Distribuição” (em anexo). As informações coletadas são acompanhadas e

discutidas com a área técnica do ISGH.

Outra prática de gestão realizada pela farmácia, com vistas a manter a qualidade e segurança

do serviço é o monitoramento da validade dos insumos, que ocorre da seguinte forma:

• Análise mensal do estoque considerando os itens que estão com validade a expirar nos

próximos 6 meses;

• Verificação física dos itens e identificação, através de etiqueta amarela, como alerta

para os medicamentos com validade crítica;

• Disponibilização aos prescritores dos itens com validade crítica, para que em situações

que possam ser substituídos, possam ser utilizados na unidade;

Page 154: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

154

• Compartilhamento de informações, entre as unidades geridas pelo ISGH através de

ferramenta de controle, de forma a disponibilizar entre as unidades;

• Disponibilização para a rede Estadual para que em caso de interesse, possa solicitar a

unidade, objetivando evitar a perda do produto.

É importante destacar que mesmo com as limitações do espaço para armazenamento foi

garantida as boas práticas de armazenagem dos produtos no CCA, mesmo em quantidade

acima do consumo histórico para alguns itens, não há registro de perda de itens por alteração

físico-química ou qualquer outra causa decorrente do armazenamento no CCA. Conforme já relatado, é realizado semanalmente o chek list dos itens armazenados e os mesmos durante o

período que estavam no CCA, não apresentaram qualquer alteração.

Quanto ao medicamento, identificado pela auditoria, fora do prazo de validade no CCA,

temos a informar que o medicamento Heparina pomada que estava vencido, foi identificado e

dado a baixa no sistema como medicamento vencido, no entanto, foi levado equivocadamente

para o CCA. O medicamento em questão estava devidamente registrado no sistema conforme

print abaixo, que garante que não está disponível para ser dispensado a assistência.

É importante destacar que a unidade possui local destinado a guarda dos medicamentos

vencidos, ambiente seguro e distinto da área de dispensação. Todos são identificados quanto a

sua condição e destino, de modo a evitar sua entrega ao consumo.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

As informações apresentadas pelo ISGH quanto à causa do armazenamento de medicamentos

e MMH no Centro Cirúrgico Ambulatorial — CCA ratificam as informações já relatadas

neste Relatório, especialmente no que concerne à doação de medicamentos e MMH pela

Sesa/CE às unidades de saúde, em dissonância das quantidades demandadas e bem acima da

capacidade de armazenamento das CAF’s dessas unidades de saúde, conforme situação

encontrada no HRN.

Contudo, considerando todos os esclarecimentos e evidências apresentadas pelo ISGH, tais

como fotos da adequação do ambiente de armazenagem dos medicamentos e MMH, bem

como registros dos controles dos medicamentos e MMH, considera-se a situação apontada

regularizada. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.24. Aquisição excessiva do medicamento "Metilergometrina".

Fato:

Em análise à ficha Cardex do medicamento 1605 – Metilergometrina (cloridrato) 0,2 mg/ML

– 1ml – Amp., referente ao período 01.01.2018 a 02.09.2019, verificou-se que em 07.08.2018

o ISGH adquiriu junto à empresa HOSFAR quinhentas unidades do referido medicamento,

Page 155: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

155

quantidade bem acima da média de consumo, uma vez que no semestre anterior à aquisição,

foram distribuídas apenas trinta unidades desse medicamento.

Figura 9 – Ficha cardex do medicamento Metilergometrina (cloridrato) 0,2 mg/ML –

1ml – Amp

Fonte: ISGH - Sistema Almox.

Ressalta-se que imediatamente após a aquisição do medicamento, as quinhentas unidades

adquiridas foram transferidas para a Central de Produção e Distribuição do HRN, no entanto,

no mesmo dia a “Central de Produção e Distribuição” devolveu quatrocentas unidades. Dessa

forma, desde a data de compra em 07.08.2018 que não há nenhuma movimentação para a

Central de Distribuição do medicamento, cuja validade expirará em 30.10.2019.

Situação semelhante foi identificada também para o medicamento 1519 – Solução para diálise

peritoneal - 1000ML – FR, tendo sido realizada aquisição de 64 unidades em 13.06.2018

apesar de nenhuma movimentação de distribuição no 1º semestre de 2018.

De acordo com o Ponto de Reposição Consolidado, extraído em 20.08.2019, a seguir

demonstrado, ainda havia 56 unidades do medicamento com cobertura para mais de 5.000

dias, todos a vencer em 30.08 2019, conforme respectiva Ficha Cardex.

Figura 10 – Ponto de reposição da solução para diálise peritoneal – 1.000ml - Frasco

Fonte: ISGH - Sistema Almox.

Page 156: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

156

Figura 11 – Ficha Cardex do produto solução para diálise peritoneal – 1.000ml -

Frasco

Fonte: ISGH - Sistema Almox.

A situação acima evidencia fragilidade no planejamento da aquisição de medicamentos, tendo

em vista a aquisição de unidades bem acima da média de consumo do HRN, com elevado

risco de perda expiração do prazo de validade.

Ressalta-se que a análise realizada ficou restrita às informações do ponto de reposição

consolidado, que representa uma fotografia do estoque de medicamentos.

Importa mencionar que a situação identificada tem elevado potencial de se constituir em

prática rotineira e comprometedora do princípio da eficiência.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

O ISGH por meio de expediente s/nº informou:

No contexto de planejamento de aquisição dos itens Metilergometrina e Solução de Diálise

Peritoneal, temos a destacar que a demanda futura não pode ser calculada tendo como base

seu histórico, uma vez que estes dois medicamentos são destinados a uso muito específico

conforme destacado a seguir:

• Metilergometrina: medicamento indicado às pacientes com hemorragia pós-parto ou

pós-aborto apresentando atonia uterina.

• Solução de Diálise Peritoneal: medicamento utilizado na diálise de pacientes da

Neonatologia que apresentam insuficiência renal aguda.

Diante do exposto, temos que, para o uso de Metilergometrina, não há uma previsão de

quantas mulheres irão apresentar hemorragia pós-parto ou pós-aborto com atonia uterina, da

mesma forma que para o uso de Solução de Diálise Peritoneal, não há previsão do número de

bebês que poderão vir a apresentar insuficiência renal aguda. Por esta razão, para o

planejamento de aquisição destes medicamentos, recorre-se à opinião técnica.

Para os processos de aquisição, a Comissão de Farmácia e Terapêutica da Unidade do

Hospital Regional Norte estima as demandas e, posteriormente, são validadas pela Comissão

de Padronização do ISGH.

Para atender ao pedido de aquisição de Metilergometrina, foi realizado processo de compra

programada nº 68255-18. O item foi cotado por quatro fornecedores: Hospfar Indústria e

Comércio de Produtos Hospitalares SA, Drogafonte Ltda, Futura Distribuidora de

Medicamentos e Produto de Saúde Ltda e Panorama Comércio de Produtos Médicos e

Page 157: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

157

Farmacêuticos Ltda. Contudo, para a conclusão da aquisição, os fornecedores solicitaram

reajuste da quantidade, devido à exigência de faturamento mínimo pelo fornecedor.

Dessa forma, para garantir o abastecimento do item que já estava em ruptura no estoque do

HRN e que já havia histórico de compras fracassadas nos processos: nº 63306-2018 e 64990-

18 foi realizado o ajuste da quantidade para 500 unidades, de forma a atender o faturamento

mínimo do fornecedor de menor valor.

# Fornecedor Preço

Unitário Valor Total

Faturamento

Mínimo

1 Hospfar Indústria e Comércio de Produtos

Hospitalares

R$ 1,3164 R$ 658,2000 R$ 600,00

2 Futura Distribuidora de Medicamentos e Produto

de Saúde Ltda.

R$ 1,3700 R$ 685,0000 R$ 2.500,00

3 Panorama Comércio de Produtos Médicos e

Farmacêuticos Ltda.

R$ 1,5000 R$ 750,0000 R$ 1.000,00

4 Drogafonte Ltda. R$ 1,6400 R$ 820,0000 R$ 3.000,00

Fonte: Sistema Bionexo. Pesquisa realizada em: 21/02/2020 às 15:11

A validade do lote recebido garantiria a cobertura para aproximadamente 14 meses, contudo a

demanda foi aquém da estimada.

A Solução para Diálise Peritoneal tem histórico similar. O abastecimento foi realizado com

base na demanda estimada. Inicialmente, foram solicitadas 15 unidades, para 90 dias de

cobertura, destinadas ao HRN, e 40 bolsas destinadas ao Hospital Geral Dr. Waldemar

Alcântara. Porém, durante o processo de aquisição, o fornecedor solicitou o reajuste da

quantidade para 272 unidades, devido ao faturamento mínimo, contudo, o Núcleo de

Suprimentos do ISGH conseguiu, através de negociação, junto ao fornecedor, reajustar a

quantidade para 64 bolsas.

Considerando a estimativa, a quantidade recebida tinha uma cobertura de aproximadamente

12 meses. No entanto, a demanda estimada não se concretizou.

Contudo, podemos observar que o valor referente à perda dos medicamentos supracitados é

mínimo, ao compararmos ao montante, a partir do risco de perda, evidenciado pela auditoria

de R$ 380.435,94, dos quais tivemos perdas efetivas, por vencimento, de, apenas, R$

1.416,55, conforme descrito a seguir:

Por fim, ressaltamos que, em se tratando de medicamentos essenciais à vida, a necessidade de

cobertura de estoque prevalece sobre o risco de perda. No setor Saúde, no caso de itens

essenciais à vida, não se admite a possibilidade de ruptura de estoque, devendo a unidade

correr o risco da perda.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Page 158: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

158

Análise do Controle Interno:

O instituto alega que a demanda futura dos medicamentos Metilergometrina e Solução de

Diálise Peritoneal, não pode ser calculada com base em seu histórico, tendo em vista o uso

específico de cada um.

É compreensível que a finalidade específica de cada medicamento seja imprevisível, pois não

há como conhecer a quantidade de bebês que terão insuficiência renal ou de mulheres que

terão hemorragia. De certo que o consumo histórico por si só não é suficiente para definir a

quantidade ideal de medicamentos a serem adquiridos, porém, pode servir como norteador e,

se adicionado de determinada margem de segurança, como balizador das aquisições.

Contudo, apesar do uso específico e imprevisível de cada um, a quantidade adquirida dos

fármacos revelou-se excessiva, haja vista a grande perda por validade dos medicamentos aqui

tratados.

Relativamente à Metilergometrina, medicamento indicado às pacientes com hemorragia pós-

parto ou pós-aborto, em que pese a imprevisibilidade de seu consumo, restou evidenciado que

a quantidade adquirida não teve nenhum amparo de consumo histórico e que o responsável

pela aquisição não atentou para a data de validade dos medicamentos, que venceriam

aproximadamente em um ano.

Dessa forma, a aquisição do fármaco revelou-se demasiadamente excessiva, visto que das 500

unidades de Metilergometrina compradas em 07.08.2018, 482 venceram em 30.08.2019,

representando uma perda de 96% da aquisição.

Relativamente à Solução de Diálise Peritoneal, medicamento utilizado na diálise de pacientes

da Neonatologia que apresentam insuficiência renal aguda, o ISGH afirma que a quantidade

recebida tinha uma cobertura de aproximadamente 12 meses. Informação bastante divergente

do sistema Almox, que apresentava uma cobertura 168 meses (5.040 dias) quando o estoque

estava em 56 unidades.

A compra excessiva do medicamento Solução de Diálise Peritoneal em 13.06.2018 pode ser

evidenciada de várias formas, tais como perda de 87,5% da aquisição realizada (56 de um

total de 64 unidades vencidas em 30.08.2019); doação do medicamento para o HWA um mês

após a sua compra, bem como pela sua cobertura de dias, muito maior que sua validade. Em

15.08.2019, por exemplo, todo o estoque de Solução de Diálise Peritoneal existente na CAF

tinha cobertura para 5.040 dias, no entanto, venceram dentro de 5 dias (20.08.2019).

As aquisições dos medicamentos acima relatadas revelam necessidade de melhorias no

processo de planejamento dos fármacos, haja vista que, além da quantidade excessiva

adquirida, a instituição não atentou para a data de validade dos itens, perdidos em

aproximadamente de 90% em função de sua expiração.

O ISGH afirma ainda que a quantidade adquirida se deu em função do faturamento mínimo

exigido pelos fornecedores. Relativamente a tal prática, releva destacar as disposições

constantes da lei nº 8078/90 (Código de Defesa do Consumidor), em seu art. 39, conforme a

seguir:

Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas

abusivas:

Page 159: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

159

I - condicionar o fornecimento de produto ou de serviço ao fornecimento de outro

produto ou serviço, bem como, sem justa causa, a limites quantitativos; (grifo nosso)

A exigência de quantitativos mínimo de faturamento por parte dos fornecedores levou à

compra excessiva dos medicamentos Metilergometrina e Solução de Diálise Peritoneal. Tal

comportamento foi causa relevante da perda dos medicamentos ora tratados, e deve ser

veementemente banida do processo de compras e reportada aos órgãos competentes, pois sem

este comportamento maléfico, não teria havido aquisição excessiva dos fármacos e

consequente perda por expiração da validade.

Contudo, sem desconsiderar a prática abusiva dos fornecedores relatada pelo ISGH, releva

destacar a possibilidade de reavaliação dos processos de aquisição de medicamentos do

ISGH/HRN, tais como a realização de compras periódicas dos fármacos demandados,

associada ao consumo histórico dos últimos meses e acrescida de razoável margem de

segurança.

Quanto ao baixo valor da perda dos medicamentos, é importante frisar que a situação

apontada revelou perda de mais de 90% dos medicamentos adquiridos (Metilergometrina e

Solução de Diálise Peritoneal), e que, ao considerar tal situação para outros medicamentos de

quaisquer valor nas demais unidades de saúde, tem-se provavelmente um prejuízo muito

maior advindo de perdas de medicamentos adquiridos em quantidades muito maior que a

necessária, seja em função de fragilidades no planejamento, ou da exigência maléfica de

faturamento mínimo por parte dos fornecedores.

Ademais, tal situação compromete o ganho de eficiência esperado do modelo de gestão por

OS, frente à gestão de unidades de saúde pela própria Sesa/CE, supostamente enrijecida pela

burocracia estatal.

Dessa forma, sem desconsiderar a necessidade de melhoria no processo de planejamento de

aquisição de medicamentos, reconhece-se que apesar dos esforços do Instituto, a exigência de

faturamento mínimo pelos fornecedores é considerada abusiva e constitui empecilho para uma

aquisição mais adequada, devendo tal prática ser notificada aos órgãos competentes. ##/AnaliseControleInterno##

2.1.25. Doação de medicamentos pela Sesa/CE em quantidade superior à real demanda

hospitalar.

Fato:

De acordo com o Relatório Ponto de Reposição Consolidado extraído no dia 20.08.2019, do

Sistema Almox, verificou-se que a quantidade de alguns medicamentos em estoque era igual à

quantidade excedente, demonstrando não haver consumo dos mesmos.

Questionados sobre o assunto, o ISGH informou mediante esclarecimento à SA

201800172/32 que, quando não houver consumo nos últimos noventa dias anteriores à data da

consulta, o total excedente será igual ao total em estoque. Informou ainda que no dia das

solicitações à Sesa/CE, o referido medicamento constava no ponto de reposição com

cobertura abaixo de sessenta dias.

Ao analisar as fichas Cardex dos referidos medicamentos no período de janeiro/2018 a

agosto/2019, verificou-se que os medicamentos abaixo relacionados foram doados pela

Page 160: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

160

Sesa/CE em quantidade superior à solicitada pelo ISGH, ocasionando cobertura bem acima de

sessenta dias com elevado risco de perda por expiração do prazo de validade.

Sobre o assunto o ISGH manifestou-se em relação à SA 201800172/32 de 02.09.2019

apresentando a relação de medicamentos com quantitativos solicitados à Sesa/CE e

quantitativos recebidos, conforme a seguir discriminados:

Quadro 41 – Quant. De Medicamento solicitada X Quant. de Medicamento recebida

Medicamento Data da

solicitação

Quant.

Solicitada

Quant.

recebida

Diferença em

relação à Quant.

Solicitada %

1242 - Benzilpenicilina Benzatina 01.02.2018 12 100 733%

1236 – Óleo Mineral 23.04.2018 5 28 460%

5516 – Amoxilina 50mg 01.02.2018 1 6 500%

1496 – Tiopental 01.02.2018 1 4 300%

Fonte: ISGH – Esclarecimento SA 201800172/32.

O ISGH apresentou ainda relação de alguns medicamentos da curva B/C da Sesa/CE,

informando que após reunião com a Superintendência de Apoio à Gestão da Rede de

Unidades - SRU e as Unidades de Saúde ficou deliberado que a partir de abril/2018 o Centro

de Distribuição - CD da Sesa/CE distribuiria proporcionalmente entre os hospitais todo o

saldo existente.

Na sequência, apresenta-se o detalhamento das quantidades recebidas e a cobertura de estoque

após o recebimento, conforme informações do ISGH em seu esclarecimento à SA

201800172/32, de 2 de setembro de 2019, conforme discriminado no quadro a seguir:

Quadro 42 – Doação de medicamentos em estoque da Sesa/CE

Medicamento Data de

Recebimento

Quant.

Recebida

Cobertura de Estoque

após Recebimento

1439 – Secnidazol 1G – Compr. 04.07.2018 16 533 dias

1178 – Vitamina C 100mg/ml – 5ml – amp. 30.04.2018 600 1557 dias

Fonte: ISGH.

Ressalta-se que no caso da Vitamina C (Lote AA18A005), a validade do medicamento é

01/2020, ou seja, bem menor do que sua cobertura de 1557 dias.

A situação aqui demonstrada, evidencia descompasso entre as solicitações de medicamentos

efetuadas pelo ISGH e a quantidade de medicamentos doados pela Sesa/CE, resultando em

desperdício financeiro gerado pela Secretaria ao adquirir medicamentos sem o adequado

planejamento junto aos equipamentos púbicos de saúde gerenciados pelo ISGH. Releva

destacar que a situação demonstrada, reveste-se de certa gravidade ao considerar que as

fragilidades encontradas se replicam nas demais unidades hospitalares que recebem doação de

medicamentos da Sesa/CE, tais como o Hospital Regional do Cariri e o Hospital Waldemar

Alcântara.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

A Sesa/CE, em resposta ao Ofício nº 4777/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 27.03.2020,

reiterado pelo Ofício nº 16384/2020/NAC2-CE/CEARÁ/CGU, de 16.09.2020, que

encaminhou o Relatório Preliminar nº 201800172 para manifestação, informou, por meio de

documento sem número, de 16.10.2020, que:

Page 161: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

161

106. Impede esclarecer que atualmente a distribuição de medicamentos para as unidades de

saúde é baseada nas solicitações realizadas junto ao Sistema ALMOX, havendo ajustes na

distribuição quando solicitado pela unidade ou diminuição dos pedidos em caso de itens com

perfil de criticidade no momento do atendimento, de forma a não ocorrer dispensação de

fármacos em quantidade superior à demandada.

107. Deve-se frisar, ainda, que todas as unidades hospitalares devem ter em seus quadros

profissionais farmacêuticos e enfermeiros capacitados para logística, a fim de haver o correto

gerenciamento desses itens, sendo facultado a este profissional o recebimento ou não de

medicamentos ou materiais médicos conforme a necessidade da instituição e o perfil

epidemiológico e temporal que atende.

108. Assim, a despeito dos fatos pretéritos constatados, a SESA regularizou tal situação a

partir da revisão de seus fluxos e procedimentos de aquisição e dispensação de medicamentos.

Encontra-se em curso estudo para aprimorar ainda mais a logística de distribuição de

medicamentos.

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Relativamente à informação de que atualmente a distribuição de medicamentos é realizada

por meio do Sistema ALMOX, ressalta-se que à época das inconsistências apontadas também

já o era.

Quanto ao destaque de que todas as unidades hospitalares devem ter em seus quadros

profissionais capacitados para logística dos medicamentos, sendo-lhes facultado o

recebimento ou não dos fármacos, ressalta-se que no caso em referência, houve prévia

deliberação da Superintendência de Apoio à Gestão da Rede de Unidades (SRU) de que todo

o saldo existente no Centro de Distribuição (CD) seria distribuído às unidades de saúde, não

restando ao profissional farmacêutico capacitado a opção de receber ou não tais

medicamentos.

Dessa forma, em que pesem as informações apresentadas pela Sesa/CE sobre a regularização

da distribuição de medicamentos em consonância com os fármacos demandados, a Secretaria

não apresentou evidências que pudessem comprovar a regularidade anunciada, tais como,

relação dos últimos medicamentos doados pela Secretaria em consonância com a relação dos

fármacos demandados pelo HRN.

##/AnaliseControleInterno##

2.1.26. Aquisição do medicamento Alprostadil - 500 mcg/ml - solução injetável, acima do

valor máximo estabelecido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos

(CMED), associada à ausência de denúncia do fornecedor a essa Câmara e ao Ministério

Público.

Fato:

A Lei nº 10.742 de 06.10.2003 criou a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos

(CMED) que, dentre outras, estabelece limites para preços de medicamentos, adota regras que

estimulam a concorrência, monitora a comercialização e aplica penalidades quando suas

regras são descumpridas.

De acordo com o Contrato de Gestão nº 03/2019, firmado entre a Sesa/CE e o ISGH,

conforme previsão contida na Cláusula Quinta, §3º, a Sesa/CE destinará ao HRN, além do

Page 162: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

162

valor contratado, o valor mínimo de R$ 11.919.901,62, em materiais médico-hospitalares

(MMH) e medicamentos.

Em análise à lista de medicamentos doados pela Sesa/CE ao HRN, extraída do Sistema

Almox, verificou-se que o medicamento Alprostadil 500mcg/ml foi adquirido pela Sesa/CE

com valores unitários bem acima dos valores da tabela CMED e do BPS conforme a seguir

descrito:

Tabela 20 – Diferença percentual entre o valor unitário doado, BPS e CMED

Medicamento Data de

Doação Quant.

Valor

Unit.

doado

(A)

BPS

10/04/19

(B)

Difer. %

em

relação ao

BPS [(A-

B)/B]*100

CMED

(C)

Difer. %

em relação

a CMED

[(A-

C)/C]*100

ALPROSTAD

IL 500MCG -

1ML - AMP

31.01.19 5 1.000,00

68,09

1368%

184,74

441%

29.03.19 3 1.000,00 1368% 441%

18.04.19 3 1.000,00 1368% 441%

17.05.19 5 692,97 916% 275%

24.05.19 7 663,93 875% 259%

10.06.19 1 653,82 860% 253%

Fonte: Relatório de doações da Sesa/CE ao HRN, conforme sistema Almox; Consulta BPS e Consulta

CMED.

Conforme consulta realizada ao Banco de Preços em Saúde - BPS, verificou-se que a Empresa

Opem Representação Importadora, Exportadora e Distribuidora Ltda. CNPJ:

38.909.503/0001-57 que forneceu o medicamento para a Sesa/CE pelo valor unitário de R$

1.000,00 em dez/2018, também o fez para o Fundo Municipal de São Vicente – SP em janeiro

de 2019, por R$ 68,09, conforme registros e nota fiscal abaixo apresentados:

Figura 12 – Aquisição do medicamento registrada no BPS

Fonte: BPS.

Page 163: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

163

Figura 13 – Nota Fiscal referente à aquisição do medicamento em dez/2018

Fonte: Anexo ao Ofício GABSEC nº 2019/10.000, de 27 de agosto de 2019. Nota Fiscal chave de acesso

nº 3518 1238 9095 0300 0157 5500 1000 0521 9812 1333 3335.

Diante da diferença identificada, solicitou-se à Sesa/CE a disponibilização das Notas Fiscais

referentes às aquisições de Alprostadil 500mcg/ml, objeto das doações realizadas no primeiro

semestre de 2019. Em análise às referidas notas, verificou-se que o medicamento doado foi

adquirido por valor acima da tabela CMED conforme a seguir demonstrado:

Tabela 21 – Notas Fiscais referentes ao medicamento Alprostadil 500mcg/ml

Nota

Fiscal Data

Valor Unit.

R$

Quant.

adquirida

TOTAL

R$

Sobrepreço em rel. à

tabela CMED

R$ 184,74

052198 14.12.2018 1.000,00 80 80.000,00 65.220,80

054411 06.05.2019 649,99 50 32.499,50 23.262,50

054578 14.05.2019 649,99 50 32.499,50 23.262,50

054786 27.05.2019 649,99 100 64.999,00 46.525,00

055125 12.06.2019 649,99 25 16.249,75 11.631,25

055780 18.07.2019 649,99 56 36.399,44 26.054,00

TOTAL 262.647,20 195.956,10

Fonte: Sesa/CE e CMED referente ao período de dez/2018 a jul/2019.

Em relação às notas fiscais apresentadas pela Sesa/CE, verificou-se que a diferença do valor

total do medicamento em relação ao valor máximo previsto pela CMED para o Alprostadil

500mcg/ml - ampola 1ML solução injetável – Marca Alproxy, perfaz um total de R$

195.956,10, pago a maior em relação ao preço regulado.

Ressalta-se que a diferença encontrada se refere às notas fiscais emitidas no período de

dez/2018 a jul/2019, valor este que pode vir a ser bem maior ao considerar as aquisições

anteriormente realizadas.

Page 164: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

164

Ressalta-se ainda que doações semelhantes também foram realizadas ao HRN em 2018,

referente ao mesmo medicamento e com valor unitário de R$ 1.000,00, e de igual modo, bem

acima do valor da tabela CMED correspondente ao período de doação, conforme demonstrado

no quadro a seguir:

Tabela 22 – Diferença percentual entre o valor unitário do medicamento doado

e a CMED correspondente ao mesmo período

Medicamento Data de

Doação

Quant.

Doada

Valor Unit.

doado (A)

R$

CMED

(C)

Diferença % em

relação à tabela

CMED

[(A-C)/C]*100

Alprostadil

500mcg/ml

02.01.2018 10 1.000,00

180,96 452%

17.01.2018 1 1.000,00

19.01.2018 10 1.000,00

26.01.2018 4 1.000,00

02.02.2018 4 1.000,00

09.02.2018 16 1.000,00

02.03.2018 5 1.000,00

09.03.2018 5 1.000,00

16.03.2018 3 1.000,00

23.03.2018 3 1.000,00

06.04.2018 3 1.000,00

184,74 441%

28.07.2018 5 1.000,00

08.08.2018 10 1.000,00

12.09.2018 3 1.000,00

14.09.2018 3 1.000,00

Fonte: Relatório de doações da Sesa/CE ao HRN, conforme sistema Almox e Consulta CMED.

Dessa forma, verifica-se que a Sesa/CE ao adquirir o medicamento Alprostadil 500mcg/ml

ampola - 1ml - solução injetável – Marca Alproxy, durante os exercícios de 2018 e 2019, o

fez por valor superior ao preço regulado pela tabela CMED.

Após comprar o medicamento várias vezes por R$ 1.000,00, a Sesa/CE também realizou no

período de 06.05 a 18.07.2019 aquisições do mesmo produto por R$ 649,99 fornecido pela

mesma empresa. Ao comparar os valores pagos pela Sesa/CE em 2018 e 2019, verificou-se

uma diferença de R$ 350,00 por unidade, equivalente a 53% de diferença entre os valores dos

medicamentos adquiridos.

Posteriormente, conforme Pregão nº 591/2019, em 26.07.2019 a Sesa/CE adquiriu 2.418

unidades do Alprostadil 500 mcg/ml – ampola 1 ml - solução injetável pelo preço unitário de

R$ 750,00, gerando uma diferença a maior de R$ 241.800,00 em relação à compra da própria

Sesa/CE, feita oito dias antes, conforme NF 055780 de 18.07.2019 e um adicional de R$

1.366.798,68 em relação ao valor da tabela CMED, conforme a seguir demonstrado:

Tabela 23 – Aquisição de Alprostadil 500mcg/ml em Jul/2019

Data Fornecedor Quant. Valor

Unit. (R$)

Valor

Tabela

CMED

(R$)

Difer. %

em rel. à

tabela

CMED

Diferença em

rel. à tabela

CMED (R$)

26.07.2019

Opem Representação

Importadora

Exportadora e distr.

Ltda.

2.418 750,00 184,74 305% 1.366.798,68

Fonte: SIASG – PE Nº 00591/2019.

Page 165: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

165

Questionados sobre aquisição recente do medicamento por valor superior ao preço regulado

pela tabela CMED, a Sesa/CE informou por meio do Of. GABSEC nº 3920, de 11.10.2019:

“[...] informamos que optamos em adquirir o referido medicamento considerando a sua

indicação no tratamento de hipertensão pulmonar e de cardiopatia congênita, incluído

malformações em crianças e recém-nascidos, onde a falta poderá acarretar risco de morte

aos pacientes com prescrição desta terapia medicamentosa, bem como a impossibilidade de

adquirirmos o medicamento manipulado em substituição ao industrializado, conforme

disposto no item 5.13 da RDC/ANVISA nº 67/2007.

Contudo, ressaltamos que a partir do dia 22 de agosto de 2019, vimos registrando

reclamações no canal Ouvidoria/ANVISA, conforme registrados os protocolos 881081,

883093 e 885751 (em anexo), no sentido de solicitar à CMED providências quanto a

adequação da precificação do referido produto ou notificação da Emp. Opem pelo

descumprimento do preço regulado.

No que diz respeito ao item 2, o valor praticado de R$ 649,99 foi oriundo do Contrato nº

260/2019 por Adesão a ATA de Registro de Preço do PE nº 47/2018 do Hospital de Clínicas

do Triângulo Mineiro/EBSERH, com saldo esgotado em 16/07/19, com a emissão da NED

22473/2019.

O valor praticado de R$ 750,00 foi oriundo do PE/SRP nº 591/2019 desta Secretaria, com

vigência até 11/09/2019, onde ressaltamos que o parâmetro utilizado para estimular o valor

de referência consta no Art. 29, § 7º do Decreto Estadual nº 32.901 de 17/12/18.”

Ressalta-se que os registros de reclamações realizados pela Sesa/CE junto à Ouvidoria da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) deram-se somente a partir de 22.08.2019,

data em que esta Controladoria emitiu a SA nº 201800172/27, evidenciando que as aquisições

anteriormente realizadas, apesar de estarem bem acima do valor regulado na CMED, não

tiveram os registros de reclamações efetuados nos canais de ouvidoria pertinentes.

Quanto à impossibilidade de adquirir medicamento manipulado em substituição ao

industrializado, ressaltam-se as aquisições recorrentes realizadas para hospitais no âmbito da

administração pública conforme a seguir demonstrado e com valores bem abaixo do

medicamento industrializado fornecido pela Empresa Opem:

Tabela 24 – Aquisições do medicamento Alprostadil, solução injetável,

500mcg/ml, na forma manipulada

Licitação Órgão Licitante Fornecedor Quant.

Licitada

Valor

Unitário

(R$)

PR SRP nº 4/2018

EBSERH /Sede Maternidade Escola Januário Cicco

10.450.805/0001-

90 – Flukka

Farmácia de

manipulação

Ltda

660 180,00

PR SRP nº

12/2018

EBSERH /Sede Hospital

Universitário Ana Bezerra 50 347,95

PE nº

15/2018

Governo do Estado do Rio Grande do

Norte. Hospital Dr. José Pedro

Bezerra

50 171,74

PE SRP nº

36/2018

Comando Militar do Leste. 1ª Região

Militar. Hospital Central do Exército. 180 146,00

PE SRP nº

60/2018

EBSERH /Sede Hospital

Universitário de Brasília 1.000 166,91

PE SRP nº

68/2018

EBSERH /Sede Hospital

Universitário Maria Aparecida

Pedrossian

24 680,00

PE SRP nº Fundação Pública Estadual Hospital 2.220 130,00

Page 166: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

166

Tabela 24 – Aquisições do medicamento Alprostadil, solução injetável,

500mcg/ml, na forma manipulada

Licitação Órgão Licitante Fornecedor Quant.

Licitada

Valor

Unitário

(R$)

19/2019 de Clínicas Gaspar Vianna

PE SRP nº

13/2017

Núcleo Estadual do Rio de Janeiro.

Hospital Geral de Ipanema

10.461.807/0001-

85 – Pharmedice

Manipulações

Especializadas

Ltda

2.029 160,00

PE SRP nº 198/2017

Universidade Federal de Uberlândia Hospital de Clínicas da UFU

290 150,00

PE SRP nº

118/2017

Universidade Federal da Bahia

Complexo Hospitalar e de Saúde da

UFBA

500 199,99

PE SRP nº

206/2017

EBSERH – Hospital Universitário de

São Luis – HUUFMA 500

700,00

PE SRP nº

57/2018

Fundação Pública Estadual Hospital

de Clínicas Gaspar Vianna 700 133,00

PE SRP nº

462/2018

Governo do Distrito Federal – GDF.

Secretaria de Estado de Saúde do

Distrito Federal

1.060 179,98

PE SRP nº

10/2019

EBSERH – Hospital Universitário de

São Luis – HUUFMA 1.250 199,99

Preço Médio Unitário 245,04

Fontes: Consulta ao sitio www.comprasgovernamentais.gov.br. Acessos em 11.10.2019,

23.10.2019 e 24.10.2019.

Em análise do Processo de Aquisição nº 7259658/2018, referente ao PE nº 591/2019 realizado

pela Sesa/CE, mediante Registro de Preços para aquisição do medicamento Alprostadil

500mcg – 1ml para reabastecimento das Unidades da Rede de Saúde do Estado do Ceará,

verifica-se que a sugestão de valor unitário para o medicamento Alprostadil 500mcg – 1ml foi

de R$ 917,65 (IN SEFAZ/CE nº 59/2018, de 11.12.2018), 41% acima do valor da última

aquisição que foi R$ 649,99, conforme NF Nº 055780, de 18.07.2019, 274% acima do valor

médio de mercado para a versão manipulada, conforme anteriormente demonstrado. Nos

autos do processo de aquisição (fl. 21) consta consulta à CMED, cujo Preço Fábrica – PF é

396% inferior ao valor unitário sugerido.

Diante do fornecimento do medicamento pela Empresa Opem acima da tabela CMED, em

20.06.2018 a Sesa/CE solicitou esclarecimentos à Anvisa sobre o valor de aquisição do

Alprostadil 500mcg. Em 18.01.2019, por meio de mensagem eletrônica, a CMED ratificou o

valor regulado do medicamento de R$ 184,74, ao tempo em que esclareceu que a

comercialização por preço superior ao valor da tabela caracterizava infração.

No que concerne à oferta do Alprostadil 500mcg/ml por um valor bem superior ao preço

cadastrado na CMED, a Empresa Opem, fornecedora exclusiva do medicamento, apresentou

junto ao Comitê Técnico Executivo – CTE, Documento Informativo de Preço – DIP, referente

ao medicamento Alproxy 500mcg/ml, onde o Comitê decidiu manter a decisão anteriormente

adotada em relação ao Preço Fábrica do medicamento constante da tabela CMED.

Posteriormente, a empresa protocolou pedido de reconsideração, motivando a emissão do

Parecer Técnico nº 773/2015, com negativa do pedido e manutenção da decisão anterior.

Em seguida, a empresa apresentou recurso administrativo, sendo distribuído para a relatoria

do Ministério da Indústria, Comércio Exterior e Serviços (MDIC), que decidiu manter a

Page 167: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

167

decisão de 1ª instância, confirmando os preços cadastrados no Sistema de Acompanhamento

do Mercado de Medicamentos (SAMMED).

Questionado sobre o assunto, por meio da SA 201800172/41, o Secretário Executivo da

CMED informou, por meio do Of. nº 1065/2019/SCMED/GADIP/ANVISA, de 25.10.2019, o

seguinte:

“[...] o Comitê Técnico-Executivo da CMED, em reunião realizada em 24 de agosto de 2018

(Ata Anexa – Documento SEI nº 0789390), com base no Voto nº 02/201/SEI/GM (Documento

SEI Nº 0789342), da lavra da então Secretaria de Desenvolvimento e Competitividade

Industrial do então Ministério da Indústria, Comércio Exterior e Serviços, decidiu negar

provimento ao recurso apresentado pela empresa OPEM REPRESENTAÇÃO,

IMPORTADORA, EXPORTADORA E DISTRIBUIDORA LTDA, uma vez que o valor

pleiteado pela empresa não se encontrava em conformidade com a legislação vigente”.

Ressalta-se que em análise às aquisições do medicamento Alprostadil 500 mcg/ml – ampola

1ml – solução injetável realizadas pela Sesa/CE no período de dezembro de 2018 a julho de

2019, verificou-se um valor pago a maior de R$ 1.562.754,73 em relação ao valor regulado

pela CMED (R$ 195.956,10 conforme “Tabela 21 – Notas Fiscais referentes ao medicamento

Alprostadil 500mcg/ml” + R$ 1.366.798,68, referente à aquisição realizada em 15.07.2019).

A Sesa/CE ressalta ainda a impossibilidade de adquirir o medicamento manipulado em

substituição ao industrializado, em função do disposto no item 5.13 da RDC/ANVISA nº

67/2007, segundo o qual “Não é permitida à farmácia a dispensação de medicamentos

manipulados em substituição a medicamentos industrializados, sejam de referência,

genéricos ou similares”.

Sem adentrar no mérito da aquisição dos medicamentos manipulados, releva ressaltar a

recorrente aquisição do Alprostadil 500mcg na forma manipulada no âmbito da administração

pública, inclusive por um valor médio bem inferior ao medicamento industrializado e

fornecido pela Empresa Opem. Em razão disso, questionou-se à CMED, por meio das

Solicitações de Auditoria nºs 201800172/41 e 201800172/44, quanto à possibilidade de

aquisição pública do medicamento na versão manipulada, que informou, por meio dos Ofícios

1065/2019/SEI/SCMED/GADIP/ANVISA, de 25.10.2019, e nº

1077/2019/SEI/SCMED/GADIP/ANVISA, de 31.10.2019, que: “dentre as atribuições desta

Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos a regulação econômica do mercado de

medicamentos na forma manipulada.”

No âmbito da Sesa/CE restaram evidenciadas fragilidades consideradas prejudiciais às

aquisições de medicamentos, tais como descumprimento da Resolução Tripartite nº 18 de

20.06.2017, tendo em vista que a Sesa/CE não utiliza o BPS para registro de suas aquisições

de medicamento; ausência de pesquisa de preços junto ao BPS, prejudicando assim o processo

de aquisição de medicamentos, realizados com preços acima dos valores de mercado;

ausência de comunicação à ANVISA/CMED e ao Ministério Público Federal e Estadual sobre

as aquisições de medicamentos por valor acima dos preços regulados pela CMED. Verificou-

se também ausência de consulta ao painel de preços do Ministério do Planejamento a fim de

encontrar a opção mais vantajosa para a administração.

Cabe mencionar que essa consulta seria suficiente o bastante para identificar o preço de outras

aquisições realizadas pelo Poder Público, servindo como parâmetro e, proporcionando melhor

eficiência dos recursos disponíveis.

Page 168: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

168

Ressalta-se, por pertinente, as extrações da publicação do TCU “Orientações para aquisições

públicas de medicamentos”, conforme a seguir descritas:

“[...]

O descumprimento de atos emanados pela CMED, no exercício de suas competências de

regulação e monitoramento do mercado de medicamentos, sujeita os infratores às sanções

administrativas previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Assim, caso alguma empresa se negue a aplicar o CAP ou, até mesmo, deixe de aplicar o

desconto em uma pesquisa e/ou proposta de preço, deve-se fazer uma denúncia à CMED e ao

Ministério Público.

Para a realização da denúncia de oferta ou venda acima do valor máximo estabelecido pela

CMED, deve-se enviar, para o endereço eletrônico [email protected], documentos, tais

como: nota fiscal, Ata de Registro de Preço, Ata de Pregão, cópia da proposta de preços,

cópia do contrato.

[...]”

Nesse sentido, o Acórdão 1.437/2007-Plenário, de relatoria do Ministro Valmir Campelo,

deliberou, conforme segue:

“[...]

9.2. determinar ao Ministério da Saúde que dê ampla divulgação aos órgãos e às entidades

federais que fazem aquisições de medicamentos para atendimento da população, bem como

às Secretarias estaduais e municipais de Saúde, acerca do teor das Resoluções da CMED

2/2004 e 4/2006, bem como da Orientação Interpretativa 2/2006, da mesma Câmara, com

vistas a alertar os gestores estaduais e municipais que, em caso de não observância das

resoluções pelos fornecedores de medicamentos, quando de compras efetuadas pelo setor

público, deve o gestor comunicar o fato à CMED e ao Ministério Público Federal e

Estadual, sob pena de responsabilização por aquisição antieconômica e pela devolução dos

recursos pagos acima do teto estabelecido pelos normativos da CMED, mediante

instauração de Tomada de Contas Especial;” (grifo nosso).

Considera-se imperioso o posicionamento das instâncias competentes, em especial da CMED,

de forma a adotar as providências cabíveis sobre o assunto, uma vez que, apesar da decisão do

Comitê Técnico-Executivo (CTE) em relação ao preço regulado, a Empresa Opem continua

fornecendo o medicamento Alprostadil 500mcg/ml acima da CMED não apenas no Estado do

Ceará, mas também em outras unidades da federação conforme demonstra o painel de preços

do Ministério do Planejamento.

Por outro lado, apesar dos altos valores cobrados pela Opem para o Alprostadil 500mcg/ml,

verificou-se, conforme demonstrado na tabela “Aquisições do medicamento Alprostadil,

solução injetável, 500mcg/ml, na forma manipulada”, aquisições recorrentes do medicamento

na sua versão manipulada por valor bem inferior ao industrializado, apesar das disposições

constantes da RDC/ANVISA nº 67/2007.

Dessa forma, releva destacar a necessidade urgente de análise à viabilidade do medicamento

Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada, haja vista sua grande aquisição por várias

instituições públicas em função do preço ofertado.

Page 169: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

169

Esclarece-se que a regularização do assunto permitirá uma maior eficiência dos recursos

públicos destinados à aquisição de medicamentos, tendo em vista a potencial economia

financeira que pode advir com a decisão sobre a possibilidade ou não de aquisição do

medicamento manipulado, bem como a determinação de cumprimento de valor constante na

CMED pela empresa importadora e fornecedora exclusiva do medicamento no Brasil,

contribuindo assim para uma melhor eficiência dos recursos financeiros disponíveis à saúde

pública.

##/Fato##

Manifestação da Unidade Examinada:

Sobre o assunto, a Sesa/CE apresentou a seguinte manifestação:

109. Esta CGU assinala que a SESA adquiriu o medicamento em comento por preço acima da

tabela CMED. Ao final, assinala que a SESA analise a “viabilidade do medicamento

Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada” o que resultaria em “maior eficiência dos

recursos públicos destinados à aquisição de medicamentos”.

110. De início, cabe observar que a lista CMED contém os preços praticados pelos

laboratórios quando contratam com a Administração Pública. No caso em análise, foram

distribuidoras que participaram do certame. Assim, entende-se, com a devida vênia, que, nas

planilhas acostadas a estes autos, restou desconsiderada a margem de lucro admissível aos

distribuidores de 15%, baseando-se no percentual utilizado pelo relator no Acórdão TCU – 95

– 2007 – Plenário. Nesses termos, trecho do voto do Ministro-Relator Benjamin Zymler:

“(...) Considerando que os distribuidores trabalham com margem média em torno de

15% sobre o preço de fábrica, o valor de R$ 922,38 deve ser reajustado para R$

1.060,00 (R$ 922,38 1,15). Sendo esse o preço de mercado ajustado (R$ 1.060,00),

creio que não se possa falar em superfaturamento. Isso porque haveria variação de

menos de 10% em relação ao que fora pago pela Secretaria de Saúde (R$ 1.160,00).

Ou seja, entendo que houve variação normal considerando o mercado de

medicamentos. Portanto, com as devidas vênias, discordo da SECEX/PB e do

Parquet quanto a esse ponto (...)”

111. Diga-se, por se tratar de distribuidores, o Registro de Preços deve levar em conta a coleta

de preços no mercado e a tabela CMED/ANVISA, com variação plausível de acréscimo de

15% representado pelo lucro da empresa, conforme entendimento supracitado.

112. Ademais, o processo passou por todos os órgãos competentes do Estado, incluído a

Procuradoria Geral do Estado do Ceará – PGE, para análise do enquadramento da despesa

antes da licitação, sem que fosse apontada qualquer falha que sugerisse ao responsável a

suspensão do processo por indícios de irregularidades.

113. Em relação à observação do princípio da economicidade nas contratações públicas, a Lei

Federal nº 8.666/1993, em seu art. 43, inciso IV, autoriza a Administração a recorrer às fontes

oficiais de consulta de preços como ao mercado local. O Registro de Preços se deu com base

na coleta de preços de mercado, tendo sido juntadas, ao processo, planilhas com os preços

apresentado por empresas fornecedoras de medicamentos, obtendo-se para cada item o preço

estimado unitário pela média dos preços dos fornecedores consultados.

114. A jurisprudência do TCU (Acórdão 316/2016 – TCU – Plenário) já definiu o conceito de

sobrepreço e o momento em que é possível identificá-lo. Sobrepreço ocorre quando uma

cotação de um bem ou serviço é superior ao valor praticado no mercado. Superfaturamento se

verifica após a regular liquidação da despesa, ou seja, depois da aquisição, faturamento e

pagamento de um bem ou serviço.

115. Outrossim, uníssono é o entendimento de que não é possível basear a análise da

economicidade exclusivamente em tabela referencial, pois não é vinculativa e se trata apenas

de fonte de referência.

Page 170: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

170

116. Todavia, ainda sobre o presente ponto, a Coordenadoria de Gestão de Recursos

Biomédicos – COGBI informa que optou-se em adquirir referido medicamento considerando

a sua indicação no tratamento da hipertensão pulmonar e da cardiopatia congênita, incluindo

malformações, em crianças e recém-nascidos, onde a falta poderia acarretar risco de morte aos

pacientes com prescrição desta terapia medicamentosa, e a impossibilidade de aquisição do

medicamento manipulado em substituição ao industrializado, tendo em vista o disposto no

item 5.13 da RDC/ANVISA/nº 67/2007. Veja-se:

5.13 Não é permitida à farmácia a dispensação de medicamentos manipulados em

substituição a medicamentos industrializados, seja de referência, genéricos ou

similares. ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

117. Ressalte-se que, a partir do dia 22 de agosto de 2019, foram registradas reclamações no

canal OUVIDORIA/ANVISA, conforme protocolos nº 881081, 883093 e 885751, no sentido

de solicitar à CMED providências quanto à adequação da precificação do referido produto ou

notificação da Empresa Opem pelo descumprimento do preço regulado.

118. A despeito dos registros serem ulteriores à verificação desta auditoria, com efeito,

evidenciam que esta SESA não compactua com a prática de preços superiores aos indicados

na CMED, tendo se submetido a tal prática, em face da necessidade inafastável de suas

unidades assistenciais e observando a vinculação ao processo licitatório, pautado pelos

princípios administrativos e pelo interesse público.

119. Aponta-se, ainda, que o valor praticado de R$ 649,99 foi oriundo do Contrato nº

260/2019, por adesão à ARP do PE Nº 47/2018, do Hospital das Clínicas do Triângulo

Mineiro/EBSERH, com saldo esgotado em 16/07/2019, com emissão da NED nº 22473/2019.

Ou seja, o sobrepreço identificado não teve origem nesta Secretaria.

120. Outrossim, o valor praticado de R$ 750,00 é oriundo do PE/SRP nº 591/2019 desta

Secretaria, com vigência até 11/09/2020, ressaltando que o parâmetro utilizado para estimar o

valor de referência consta no art. 29, § 7º, do Decreto Estadual nº 32.901/2018; Art. 29. A pesquisa de preços para instruir processo de aquisição de bens, materiais e

serviços será realizada mediante a utilização dos seguintes parâmetros: (...)

§ 7º O Banco de Preços Referenciais referido no inciso I do caput será

disponibilizado, por meio de integração com os sistemas corporativos de compras,

pela Secretaria da Fazenda do Estado do Ceará (Sefaz), que regulamentará o

Catálogo Eletrônico de Valores de Referência (CEVR), conforme o disposto no art.

36-A da Lei nº 12.670, de 1996.

121. Contudo, em 24/06/2020, visando a abertura de novo processo licitatório, a

CMED/ANVISA foi consultada sobre a não precificação do medicamento ora em discussão

em sua tabela atualizada em 06/2020, havendo, então, o pronunciamento da Secretaria-

Executiva da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – SCMED, sobre a

necessidade da empresa detentora do registro sanitário de apresentação de novo Documento

Informativo de Preços – DIP, para que o medicamento tenha novamente condições regulares

de comercialização no mercado nacional.

122. Atualmente, nos editais da SESA referentes ao item Alprostadil, em reexame das práticas

com vista à aquisição de medicamentos e em consonância com o presente Relatório de

Auditoria, constam cláusulas de qualificação técnica para habilitação da apresentação da

versão manipulada do medicamento, a exemplo do pregão 880/2020 (anexo).

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno:

Inicialmente cabe esclarecer que quando este órgão de controle faz referência à necessidade

de análise da viabilidade do medicamento Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada,

tal análise deve ser realizada pela instituição competente, que no caso não é a Sesa/CE. No

que concerne às razões para tal análise, ressalta-se não somente a potencial economia

Page 171: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

171

financeira que poderia advir aos recursos públicos, mas também o fato da versão manipulada

do medicamento em apreço estar sendo adquirida por várias instituições relacionadas neste

relatório, ainda que em contradição às disposições constantes do item 5.13 da RDC/ANVISA

nº 67/2007. ##/AnaliseControleInterno##

No que concerne à opção adotada pela Sesa/CE em adquirir o Alprostadil 500mcg/ml mesmo

que acima do preço regulado pela CMED, compreende-se a medida adotada, haja vista o risco

de morte aos pacientes com prescrição do referido medicamento, bem como a impossibilidade

de aquisição da versão manipulada em substituição ao produto industrializado, conforme

disposto no item 5.13 da RDC/ANVISA nº 67/2007.

Contudo, o fornecimento do medicamento pela Empresa Opem acima do preço regulado pela

CMED constitui motivação suficiente para notificação do fato à Anvisa, devidamente

realizada pela Sesa/CE, porém, somente após questionamento deste órgão de controle.

Nesse sentido, o Acórdão 1.437/2007-TCU/Plenário deliberou:

9.2. determinar ao Ministério da Saúde que dê ampla divulgação aos órgãos e às

entidades federais que fazem aquisições de medicamentos para atendimento da

população, bem como às Secretarias estaduais e municipais de Saúde, acerca do teor

das Resoluções da CMED 2/2004 e 4/2006, bem como da Orientação Interpretativa

2/2006, da mesma Câmara, com vistas a alertar os gestores estaduais e municipais

que, em caso de não observância das resoluções pelos fornecedores de

medicamentos, quando de compras efetuadas pelo setor público, deve o gestor

comunicar o fato à CMED e ao Ministério Público Federal e Estadual, sob pena de

responsabilização por aquisição antieconômica e pela devolução dos recursos pagos

acima do teto estabelecido pelos normativos da CMED, mediante instauração de

Tomada de Contas Especial; (grifo nosso).

Dessa forma, considerando as notificações realizadas pela Sesa/CE, ainda que intempestivas,

no canal Ouvidoria/Anvisa, considera-se imprescindível a atuação do órgão competente para

adoção das medidas corretivas junto à empresa Opem, fornecedora do medicamento

Alprostadil 500mcg/ml, a fim de que a mesma atente para o limite do preço regulado.

Por fim, ressalta-se ainda a necessidade de avaliação do assunto pela ANVISA, haja vista o

vasto número de instituições que adquirem o medicamento em sua fórmula manipulada, bem

como a significativa diferença de preço em relação ao industrializado. ##/AnaliseControleInterno##

2.2 Parte 2

Não houve situações a serem apresentadas nesta parte, cuja competência para a adoção de

medidas preventivas e corretivas seja do executor do recurso federal descentralizado.

3. Consolidação de Resultados

Antes de apresentar os aspectos positivos identificados como melhorias decorrentes do

trabalho de fiscalização realizado, cumpre registrar que em decorrência das restrições de

Page 172: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

172

deslocamento impostas pela pandemia da Covid-19 não foi possível realizar vistoria de

confirmação das informações prestadas pela Sesa/CE e pelo ISGH, especialmente quanto à

realocação do aparelho de mamografia e dos diversos aparelhos biomédicos que estavam sem

utilização no HRN, ao reparo do aparelho de ressonância magnética, e à regularização da

estocagem de medicamentos e MMH.

Dito isso, convém destacar as contribuições e diversos benefícios financeiros, materiais e

operacionais advindos dos trabalhos de auditoria realizada por esta Controladoria referente

aos Contratos de Gestão celebrados entre a Sesa/CE e o ISGH para gestão das atividades e

serviços de saúde do HRN. Corroborando o caráter colaborativo do presente trabalho,

destacam-se a seguir os benefícios decorrentes das respectivas análises, proporcionando um

melhor gerenciamento dos recursos envolvidos não apenas para o HRN, mas também para

outras unidades de saúde, tendo em vista a extensão das impropriedades identificadas, por

vezes, para os demais contratos de gestão firmados entre a Sesa/CE e o ISGH.

De início, cita-se a mitigação dos riscos a que estavam sujeitos a Sesa/CE e o ISGH em

função de recorrentes interstícios de tempo em que houve prestação de serviços, porém sem

cobertura contratual. Das análises realizadas, verificou-se que os contratos de gestão firmados

entre a Sesa/CE e o ISGH, tinham vigência de 1º de janeiro a 31 de dezembro de cada ano. No

entanto, o contrato de cada exercício era assinado posteriormente à vigência do contrato do

ano anterior, caracterizando prestação de serviço sem respaldo contratual, situação

devidamente regularizada pela Sesa/CE após o encaminhamento do Relatório Preliminar por

esta Controladoria.

Do mesmo modo, ainda sobre a formalização do Contrato de Gestão, verificou-se que se

encontrava em desacordo com a Lei Estadual nº 12.781, de 30.12.1997, art. 8º, inciso IV,

segundo o qual o Contrato de Gestão deve conter cláusulas estabelecendo limites e critérios

para remuneração e vantagem de empregados e dirigentes. A situação em referência

replicava-se nos demais CG firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, no entanto, após atuação

deste órgão de controle, foi devidamente corrigida em 14.06.2019, quando a secretaria

aditivou todos os seus contratos de gestão firmados com o instituto, acrescentando em todos

eles a cláusula limitadora com Despesas de Pessoal da contratada. Corroborando os benefícios

decorrentes da presente análise, ressalta-se o novo Manual de Acompanhamento dos CG do

Estado do Ceará, que passou a inserir em seus indicadores de gestão o Limite de Gastos com

Pessoal.

Ainda sobre os controles implementados pela Sesa/CE após o encaminhamento do Relatório

Preliminar por esta Controladoria, deve-se mencionar a regularização da inclusão dos preços

de medicamentos adquiridos no Banco de Preços em Saúde (BPS). Em consulta ao BPS,

verificou-se que a Sesa/CE não registrava no BPS o valor das aquisições de seus

medicamentos, apesar da obrigatoriedade desde dezembro de 2017, conforme Resolução CIT

– Comissão Intergestores Tripartite nº 18, de 20.06.2017. Com a adoção do BPS em seus

processos internos vislumbra-se potencial benefício financeiro decorrente da economia nas

aquisições de medicamentos e MMH.

Também é importante citar a realocação do aparelho de mamografia que havia sido adquirido

pela Sesa/CE por R$ 798.000,00, instalado no HRN e encontrava-se sem utilização desde

2015, apesar da alta demanda pelo exame na região de Sobral. Em que pese o conhecimento

prévio do assunto, a Sesa/CE adquiriu, posteriormente à ciência do fato, equipamentos ou

upgrades de mamógrafos, agindo na contramão da eficiência e da economicidade. Após

atuação deste órgão de controle, a Secretaria providenciou a transferência do mamógrafo do

Page 173: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

173

HRN para o HGF, atendendo a demanda de mamografia do hospital e contribuindo para a

celeridade do diagnóstico do câncer de mama no Estado do Ceará. Depois de seis anos sem

utilização, enfim, esse importante aparelho de diagnóstico precoce do câncer de mama pode

ajudar a reduzir o número de mortes em decorrência da doença.

De forma análoga foram realocados diversos aparelhos biomédicos que estavam sem

utilização no HRN para outras unidades hospitalares. Após vistoria in loco na sede do HRN,

realizada no período de 29 a 31.07.2019, verificou-se a existência de bens que, desde a

inauguração do hospital, nunca foram utilizados. Após o encaminhamento do Relatório

Preliminar por esta Controladoria, a Sesa/CE juntamente com o ISGH, providenciaram o

remanejamento de vários equipamentos para outras unidades de saúde a fim de serem

devidamente utilizados em consonância com sua demanda e em prol da população. Ainda se

encontra pendente de destinação a alocação sistema de videoscopia para histeroscopia,

patrimônios nº 342839 e 342840, cuja destinação ainda não foi definida pela Sesa/CE.

Também ocorreu o reparo do aparelho de ressonância magnética, que foi adquirido pela

Sesa/CE pelo valor de R$ 3.067.904,00, e encontrava-se sem funcionar desde o acionamento

da botoeira de emergência, em novembro de 2018. Após diversos reparos, o aparelho retornou

a operar em outubro de 2020.

Deve-se mencionar ainda que em vistoria realizada nas dependências do HRN verificaram-se

procedimentos inadequados de estocagem de medicamentos e MMH, tais como ausência de

padronização de armazenagem e caixas de medicamentos e MMH em contato direto com o

piso. Tal situação resultou da ausência de planejamento e coordenação no processo de doação

de medicamentos realizada pela Sesa/CE. Após atuação desta Controladoria, o ISGH

procedeu à regularização da estocagem de medicamentos e MMH no HRN, enquanto a

Sesa/CE informou a adoção de medidas corretivas pertinentes à logística de distribuição de

medicamentos.

Resta ainda registrar a necessidade de se obter o posicionamento das instâncias competentes,

em especial da CMED, quanto à regulação do preço do medicamento fornecido de forma

exclusiva pela Empresa Opem à Sesa/CE. O medicamento Alprostadil 500mcg/ml é fornecido

acima da CMED não apenas no Estado do Ceará, mas também em outras unidades da

federação. Por outro lado, foram constatadas aquisições recorrentes do medicamento na sua

versão manipulada por valor bem inferior ao industrializado, apesar das disposições contrárias

constantes da RDC/ANVISA nº 67/2007. Dessa forma, releva destacar a necessidade urgente

de análise à viabilidade do medicamento Alprostadil 500mcg/ml em sua versão manipulada,

haja vista sua grande aquisição por várias instituições públicas em função do preço ofertado.

A regularização do assunto permitirá uma maior eficiência dos recursos públicos destinados à

aquisição de medicamentos, tendo em vista a potencial economia financeira que pode advir

com a decisão sobre a possibilidade ou não de aquisição do medicamento manipulado, bem

como a determinação de cumprimento do valor constante na CMED pela empresa

importadora e fornecedora exclusiva do medicamento no Brasil, contribuindo assim para uma

melhor eficiência dos recursos financeiros disponíveis à saúde pública.

Em que pesem as melhorias implementadas pela Sesa/CE e pelo ISGH após a atuação desta

Controladoria, algumas impropriedades apontadas não são passíveis de terem as

consequências sanadas.

Page 174: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

174

A principal delas foi a decisão de terceirizar a gestão dos serviços e atividades de saúde sem a

realização prévia de estudo técnico e levantamento de custos que respaldassem a escolha e

demonstrasse a vantajosidade do modelo de gestão por OS em relação a outras modalidades.

A Sesa/CE apresentou levantamento de custo por meio de simples planilha de comparação de

valores parametrizados por leito de UTI, valendo-se de cotejamento de unidades de saúde

com perfil assistencial significativamente diferentes, com a pretensão de enquadrar o

documento como estudo preliminar detalhado contendo avaliação precisa dos custos dos

serviços e dos ganhos de eficiência esperados.

Em que pese a imprescindibilidade de um estudo técnico que respalde a decisão de terceirizar,

tal estudo não terá o condão de corrigir atos pretéritos da gestão, tendo em vista a

extemporaneidade de sua realização. Dentre as várias consequências decorrentes da ausência

do referido estudo, verificaram-se diversas inadequações de planejamento, visualizadas desde

o nascedouro do hospital, quando se verifica a construção de espaços não utilizados, tendo em

vista a reduzida capacidade orçamentária do Estado em contratar os serviços para os quais o

hospital foi dimensionado. Ressalta-se ainda a aquisição do enxoval do hospital, composto

por equipamentos subutilizados, por vezes, nunca operados, tais como mamógrafo,

histeroscópio, processadora de tecidos, dentre outros.

Como consequência dessa ausência de planejamento, também se pode citar os espaços físicos

do hospital que vem paulatinamente sendo desativados. O HRN foi projetado e construído

para ser referência na saúde reprodutiva da mulher. Entretanto, a urgência e emergência

obstétrica nunca foram implementadas, parte do Centro de Apoio à Saúde Reprodutiva da

Mulher (CASRM) não está em funcionamento e o Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO) foi

totalmente desativado. O HRN também foi construído para atender a especialidade de

traumatologia, mas nunca disponibilizou essa especialidade. De igual modo, nunca ofertou

atendimento psiquiátrico, embora tenha sido construído um bloco exclusivo para este

atendimento. Também não se pode deixar de mencionar o Centro Cirúrgico Ambulatorial

(CCA) que funcionou por poucos meses após a sua inauguração e foi desativado ainda em

2014. Como se pode observar, desde a sua inauguração o HRN vem apresentando problemas

em colocar em funcionamento as especialidades para as quais foi projetado. Mesmo sendo o

maior hospital do interior do norte e nordeste, o HRN não utiliza o total dos espaços

disponíveis para prestação de serviços à população, tendo diversas áreas inoperantes. Cabe

mencionar, todavia, que, por ocasião da pandemia de Covid-19, alguns desses espaços

desativados acabaram sendo utilizados para funcionamento de enfermarias e UTIs Covid,

situação que se espera ser transitória.

Ainda resultante da ausência de prévio levantamento de custos, tem-se a assunção posterior

das despesas com energia elétrica pela Sesa/CE, após a pactuação do contrato de gestão.

Verificou-se o pagamento indevido de contas de energia pela Sesa/CE, no período de

setembro e dezembro de 2015, no valor total de R$ 1.004.948,16, sem o devido ajuste de

redução do valor no respectivo contrato. A assunção da despesa sem previsão contratual e

celebração do respectivo aditivo de redução do valor do CG, configuram aumento informal

dos valores pactuados, visto que parte dos custos inerentes à prestação dos serviços

contratados (despesa com energia elétrica) foi assumida pela entidade contratante (Sesa/CE)

sem que esta tenha feito o devido ajuste de redução do valor, no respectivo Contrato. Em que

pese o assunto encontrar-se ainda pendente de regularização, tendo em vista que a Sesa/CE

não demonstrou a adoção de nenhuma iniciativa voltada para a restituição dos valores pagos

indevidamente, ressalta-se que as medidas corretivas pertinentes proporcionarão uma

restituição de R$ 1.004.948,16 ao Fundo Estadual de Saúde.

Page 175: Unidade Examinada: FUNDO ESTADUAL DE SAUDE

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Além disso, foi identificado o pagamento de encargos financeiros decorrentes do pagamento

em atraso das faturas de energia por parte da Sesa/CE no valor de R$ 199.060,93, no período

de setembro de 2018 a junho de 2019. Até o momento não foi identificado o responsável pelo

pagamento em atraso. Em que pese a evidenciação dos valores correspondentes a juros e

multas decorrentes dos pagamentos em atraso das contas de energia, a Sesa/CE continua

pagando as referidas contas em atraso, contudo, sem o registro dos referidos encargos pela

concessionária de energia. Dessa forma, considera-se relevante que a Sesa/CE reveja seu

planejamento financeiro em consonância com a data de vencimento de suas obrigações, de

forma a evitar, mais uma vez, o desperdício de recursos públicos.

Além dos problemas oriundos de falhas nos estudos prévios de publicização ou de

planejamento, foi demonstrada a importância do cumprimento do cronograma de desembolso

pela contratante para o custeio mensal, assim como as consequências do seu não atendimento.

O Balanço Patrimonial do ISGH referente ao exercício de 2019, evidenciou o registro de R$

45.504.795,59 na conta “Valores em Negociação”, referente aos registros de juros e multas

resultantes de atrasos dos repasses financeiros por parte das Secretarias contratantes (Sesa/CE

e SMS/Fortaleza) no período de 2015 a 2019, redundando em prática antieconômica

ocasionada pela deficiência de planejamento das Secretarias ao pactuar o repasse dos recursos

em data incompatível com sua disponibilidade financeira. O comprometimento da Sesa/CE

em regularizar os repasses financeiros mensais em consonância com o cronograma de

desembolso pactuado em seus contratos de gestão, evitará o registro milionário de futuros

encargos financeiros e o respectivo desperdício de recursos públicos.

Cumpre mencionar que também foi evidenciada a necessidade do fortalecimento das

atividades desenvolvidas pelas comissões avaliadoras dos contratos de gestão firmados no

âmbito da Sesa/CE. Com a assunção do gerenciamento dos serviços de saúde do HRN pelo

ISGH, é responsabilidade da Comissão de Avaliação designada pela Sesa/CE a competência

para aferir o cumprimento das metas quantitativas e qualitativas pactuadas nos Contratos de

Gestão, como forma de avaliar a eficiência e a economicidade projetadas pelo modelo de

gestão adotado. Entretanto, os testes de auditoria demonstraram que o trabalho da Comissão

de Avaliação tem se resumido a cotejar as informações repassadas pelo ISGH nos relatórios

periódicos com os parâmetros constantes nos Contratos de Gestão, sem a adoção de medidas

destinadas a verificar a condição dos dados encaminhados pelo ISGH. Corrobora com esse

posicionamento o fato de não terem sido registrados, em qualquer documento emitido pela

referida comissão, os fatos apontados neste Relatório, principalmente acerca dos

equipamentos não utilizados, dos espaços inoperantes, do pagamento pela Sesa/CE de

despesas previstas no Contrato de Gestão como de responsabilidade do ISGH, dentre outras.

Além disso, nenhum dos membros da comissão realizou inspeção in loco no hospital.

Após identificação da atuação insuficiente da Comissão de Avaliação, a Sesa/CE anunciou

medidas corretivas que permitirão maior amplitude e profundidade dos exames realizados

pelas comissões avaliadoras, de forma a ratificar, ou não, a eficiência e economicidade do

modelo de gestão adotado.

Por fim, cita-se que foram mencionadas algumas sugestões quanto à implementação de

indicadores qualitativos e quantitativo utilizados para aferição do atingimento das metas

propostas no contrato de gestão, sendo demonstrado que alguns dos indicadores previstos no

contrato não refletem os serviços efetivamente prestados, devendo ser complementados por

meio de outros parâmetros.

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Tudo isso posto, é imperioso reconhecer os esforços envidados pela Sesa/CE e ISGH no

sentido de regularizar, ainda que parcialmente, as impropriedades apontadas. Não obstante, as

irregularidades registradas revelam que o modelo de gestão adotado pela Sesa/CE para o

gerenciamento do HRN necessita de medidas corretivas urgentes, sob pena de comprometer a

sustentabilidade do modelo adotado, tanto no aspecto financeiro, tendo em vista o grave

desperdício de recursos públicos, quanto no aspecto operacional, haja vista o prejuízo advindo

da falta de planejamento adequado.

Vale ressaltar que a situação encontrada ganha contorno ainda mais preocupante, uma vez que

o ISGH é responsável pela gestão de outras unidades hospitalares de grande porte, como o

Hospital Regional do Cariri (HRC), Hospital Regional do Sertão Central (HRSC), Hospital

Geral Dr. Waldemar de Alcântara (HGWA) e o Hospital Estadual Leonardo da Vinci

(HELV), correndo-se o risco de as irregularidades apontadas estarem presentes nos demais

Contratos de Gestão firmados com a Sesa/CE.

Dessa forma, espera-se que para além dos benefícios financeiros, materiais e operacionais

decorrentes do presente trabalho, as contribuições deste órgão de controle tenham agregado

valor à gestão dos contratos firmados entre a Sesa/CE e o ISGH, de forma a permitir um

melhor gerenciamento não somente do HRN, mas também das demais unidades de saúde

objeto de contratos semelhantes, pactuados entre a Sesa/CE e o ISGH.

Fortaleza/CE, 20 de abril de 2021

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Giovanni Pacelli Carvalho Lustosa da Costa

Chefe da Controladoria-Regional da União no Estado do Ceará