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Unidade de EmergnciaCondutas em

Medicina de Urgncia2a edio

Direitos reservados Editora athEnEu


A Didtica Humanista de um Professor de Medicina DecourtA Neurologia que Todo Mdico Deve Saber 2a ed. NitriniA Questo tica e a Sade Humana SegreA Sade Brasileira Pode Dar Certo LottenbergArtigo Cientfico - do Desafio Conquista - Enfoque em Testes e Outros

Trabalhos Acadmicos Victoria SecafAs Lembranas que no se Apagam Wilson Luiz SanvitoA Vida por um Fio e por Inteiro Elias Knobel Atualizao em Medicina de Urgncia Antnio Carlos Lopes, Hlio

Penna Guimares, Renato Delascio Lopes e Sergio Timerman Choque Sptico BogossianCirurgia de Emergncia - Com Testes de Autoavaliao BiroliniClnicas Brasileiras de Cirurgia - CBC (Colgio Brasileiro de Cirurgies) Vol. 3/05 - Urologia de Urgncia SrougiColuna: Ponto e Vrgula 7a ed. GoldenbergComo Ter Sucesso na Profisso Mdica - Manual de Sobrevivncia 4a

ed. Mrio Emmanual NovaisCondutas de Urgncia em Pediatria - Uma Abordagem Prtica e Objetiva

Prata BarbosaCondutas em Urgncias e Emergncias para o Clnico - Edio Revista e

Atualizada Valdir GolinCondutas em Cirurgia de Emergncia BiroliniCondutas no Paciente Grave 3a ed. (vol. I com CD e vol. II) KnobelControvrsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma MantovaniDesfibrilao Precoce - Reforando a Corrente de Sobrevivncia

TimermanDicionrio de Cincias Biolgicas e Biomdicas Vilela FerrazDicionrio Mdico Ilustrado Ingls-Portugus AlvesDisfuno Sexual Masculina - Tudo o que Voc Precisa Saber

BonaccorsiEmergncias em Endocrinologia, Metabolismo e Nutrio BacchusEletrofisiologia Cardaca na Prtica Clnica vol. 3 SOBRAC Epidemiologia 2a ed. MedronhoFraturas BaldyGesto Estratgica de Clnicas e Hospitais Adriana Maria AndrGuia de Bolso de UTI Hlio Penna Guimares Guia de Consultrio - Atendimento e Administrao Carvalho ArgoloGuia Prtico de UTI Hlio Penna GuimaresCondutas em Emergncias - Unidade de Primeiro Atendimento (UPA)

Hospital Israelita Albert Einstein Alexandre PieriManual de Socorro de Emergncia 2a ed. Canetti e SantosManual do Clnico para o Mdico Residente Atala UNIFESPMedicina Intensiva para Graduao UNIFESP/EPM Gomes do

Amaral

Medicina: Olhando para o Futuro Protsio Lemos da LuzMedicina, Sade e Sociedade JateneMemrias Agudas e Crnicas de uma UTI KnobelNem s de Cincia se Faz a Cura 2a ed. Protsio da LuzNeuroemergncias Julio CruzO Choque 3a ed. BogossianO Enfermeiro e as Situaes de Emergncia 2a ed. Ana Maria CalilO que Voc Precisa Saber sobre o Sistema nico de Sade APM-SUSParada Cardiorrespiratria Lopes GuimaresPrescrio de Medicamentos em Enfermaria Brando NetoPrimeiros Socorros - Fundamentos e Prtica na Comunidade, no Esporte

e no Ecoturismo Brito GarciaPronto-socorro Cardiolgico Chagas e PalandriniPropedutica em Emergncia VelascoReanimao Neonatal Dias RegoRessuscitao Cardiopulmonar Hlio Penna GuimaresRotinas Ilustradas da Unidade Clnica de Emergncia do Incor MansurSrie Atualizaes Peditricas SPSP (Soc. Ped. SP) Vol. 9 - Emergncias Peditricas - 2a ed. Emilio Carlos

BaracatSrie Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva de Adultos e Peditrica

AMIB (Ass. Med. Int. Bras.) Vol. 4 - Ressuscitao Cardiopulmonar TimermanSerpentes Peonhentas Brasileiras - Manual de Identificao, Preveno

e Procedimentos em Caso de Acidentes CabralSIMURGEN - Curso de Simulao em Medicina de Urgncia Hlio

Penna Guimares Sndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torcica BassanSndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis Nicolau e MarinSuporte Bsico e Avanado de Vida no Trauma MantovaniTerapia Intensiva Peditrica 3a ed. (2 vols.) Brunow de Carvalho e

MatsumotoTratado de Medicina de Urgncia Antonio Carlos Lopes, Hlio Penna

Guimares, Letcia Sandre Vendrame e Renato Delascio Lopes Tratado de Medicina de Urgncia do Idoso Matheus Papalo Netto,

Francisco Carlos de Brito e Luciano Ricardo Giacaglia Trauma - Atendimento Pr-hospitalar 2a ed. MonteiroTrauma SPT (Sociedade Panamericana de Trauma) e SBAIT Ultrassom e Ecocardiografia para a Prtica em Urgncia e Emergncia

ECOMU Hlio Penna Guimares Um Guia para o Leitor de Artigos Cientficos na rea da Sade

Marcopito SantosUnidade de Emergncia - Condutas em Medicina de Urgncia Julio

Cesar Gasal TeixeiraUrgncias em Geriatria - Epidemiologia, Fisiopatologia, Quadro Clnico,

Controle Teraputico PapaloUrgncias em Urologia Borrelli e GoesVida por um Segundo Zantut

Outros livros de interesse

EMErgnCias MdiCas


Editor

Jlio Csar gasal TeixeiraCoordenador Mdico do Servio de Emergncia e Pronto-Socorro do Hospital do Corao do Brasil (HCBr). Ex-Mdico-Assistente do Pronto-Socorro e da Unidade de Emergncia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Certificado na rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Especialista em Clnica Mdica pela SBCM e em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Unidade de EmergnciaCondutas em

Medicina de Urgncia2a edio


Unidade de emergncia : condutas em medicina de urgncia / Jlio Csar Gasal Teixeira. -- 2. ed. -- So Paulo : Editora Atheneu, 2011.

Vrios colaboradores.Bibliografia

1. Medicina de urgncia 2. Primeiros socorros I. Teixeira, Jlio Csar Gasal.

CDD-616.02510-13559 NLM-WB 100

EDITORA ATHENEU

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

ndices para catlogo sistemtico:

1. Emergncias mdicas 616.0252. Medicina de urgncia 616.025

TEIxEIRA, J.C.G.Unidade de Emergncia Condutas em Medicina de Urgncia 2a edioDireitos reservados Editora ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2011

Produo editorial: Sandra regina Santana

So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30 Tel.: (11) 2858-8750 Fax: (11) 2858-8766 E-mail: [email protected]

Rio de Janeiro Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: [email protected]

Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 Conj. 1.104


Colaboradores

Alberto Gomes Taques FonsecaMdico cardiologista intervencionista do Hospital do Corao do Brasil (HCBr). Especialista em Cardiologia Intervencionista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), Sociedade Brasileira de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI).

Alcio Cristino Evangelista Santos BarcelosMembro titular da Sociedade Brasileira de Neurologia (SBN). Ps-graduando (mestrado) em Cincias da Sade pelo Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE-SP). Mdico-residente do Servio de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Aline Almeida GonalvesMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdica com especializao em Geriatria pelo HSPE-SP. Estudante de Acupuntura na Universidade de So Paulo (USP).

Ana Beatriz Aquino Guedes Silva AdrianoMdica especialista em Clnica Mdica e em Cardiologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Ana Cludia Gonalves Lima Mdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital Baro de Lucena (HBL). Mdica-residente do Servio de Oncologia Clnica do Instituto Nacional de Cncer (Inca).

nderson Silveira DuqueEspecialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdico-residente de Cardiologia do Instituto do Corao (InCor), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).

Andr C. CaribMdico graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica. Especialista em Clnica Mdica com residncia no Complexo Hospitalar Helipolis. Especialista em Psiquiatria com residncia no Hospital Universitrio Professor Edgar Santos, Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestrando em Neurocincias pelo Programa de Ps-Graduao em Medicina e Sade da UFBA.

Andr Medina dos Santos GomesEspecialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) e Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC).


Andrea Rocha de Saboia MontAlverneMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital Geral de Fortaleza (HGF). Reumatologista do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Anselmo Lus Ribeiro MotaEspecialista em Clnica Mdica pela Santa Casa de So Paulo e em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Antonino Adriano NetoDiretor-tcnico do Hospital Estadual de Traumatologia e Ortopedia Dona Lindu. Mdico infectologista responsvel pelo Servio de Infeco Hospitalar do Hospital Estadual de Traumatologia e Ortopedia Dona Lindu.

Antnio Aurlio Fagundes JniorEspecialista em Cardiologia e Terapia Intensiva. Doutorando em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico coordenador da UTI Cirrgica do Instituto de Cardiologia do Distrito Federal (IC-DF).

Benhur Davi HenzMdico eletrofisiologista. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).

Bianca Martins MouraMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdica-residente do Servio de Oncologia Clnica do Instituto Nacional de Cncer (Inca).

Bruno Ribeiro de Almeida Mdico especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdico-residente do Servio de Nefrologia do HSPE-SP.

Camila Delfino Ribeiro da SilvaMdica infectologista do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) e do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo.

Ceclia Farias GiustiTtulo de especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Mdica- -assistente do Servio de Endocrinologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE). Mdica-assistente do Servio de Emergncia do HSPE.

Celso Henrique Morais LemeEspecialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Cntia Ap. Prestes de BarrosEspecialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Clarissa NovakoskiEnfermeira especialista em Terapia Intensiva e Eletrofisiologia Cardaca.

Claudio Luiz Nunes MottaEspecialista em Cardiologia e Reabilitao Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).


Clvis Silveira JniorGraduao na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo ((FMUSP). Ttulo de especialista em Reumatologia Universidade de So Paulo (USP). Diretor tcnico do Servio de Sade/Servio de Emergncia e Pronto-Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO) do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE).

Conrado Lelis CecconMedico especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Cristiano Guedes DuqueOncologista clnico do Instituto Nacional de Cncer (Inca).

Daniel de Oliveira BeraldoEspecialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) e em Nefrologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM).

Diogo Oliveira ToledoMdico intensivista especialista pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Preceptor da Residncia Mdica em Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral Enteral (SBNPE).

Edmur Carlos de ArajoCardiologista pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Cardiologista intervencionista pela Sociedade Brasileira de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). Coordenador mdico do Setor de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital do Corao do Brasil (HCBr). Diretor-tcnico do HCBr.

Edno Wallace da Silva SiqueiraEspecialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Mdico da UTI Ps-Operatria do Instituto Nacional de Cardiologia (INC).

Eduardo Gregorin CarabettaMdico-residente do Servio de Neurologia Clnica do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Eduardo Marques da SilvaMdico geriatra da Faculdade de Medicina de Catanduva (Fameca).

Eduardo Mendes MottaEspecialista em Pneumologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE). Mdico-assistenteda UTI da Associao de Assistncia Criana Deficiente (AACD), Hospital Abreu Sodr. Mdico plantonista do Servio de Terapia Intensiva do HSPE.

Elisa Ctia dos Santos da ConceioMdica especialista em Clnica Mdica. Especialista em Nefrologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).


rika Teixeira de Freitas VervloetMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Eustquio Ferreira NetoCardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arritmologista clnico pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (Sobrac). Cardiologista e arritmologista clnico do Hospital do Corao do Brasil (HCBr).

Fabiano Girade CorraMdico especialista em Clnica Mdica. Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Felix Hendrik PahlDoutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe da enfermaria de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).

Fernando Mendes Paschoal Jr.Mdico neurologista. Ps-graduando do Laboratrio de Neurossonologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).

Fernando Srgio StudartEspecialista em Pneumologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Doutor em Cincias da Sade pela Unifesp.

Fernando Vidigal de PduaMdico especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdico-residente do Servio de Oncologia Clnica do Hospital do Cncer A. C. Camargo.

Flvio Augusto Sekeff SallemMdico neurologista do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdico neurologista do Ambulatrio de Desordens de Movimento da Diviso de Neurologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Especialista em desordens de movimento e aplicao de toxina botulnica. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN). Membro da Movement Disorders Society (MDS).

Geovanna Oliveira PiresMdica especialista em Clnica Mdica e em Nefrologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Gustavo Cartaxo PatriotaMembro Titular da Sociedade Brasileira de Neurologia (SBN). Ps-graduando (mestrado) em Cincias da Sade pelo Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE-SP). Ex-residente do Servio de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Hlia Beatriz Nunes de Arajo Taques FonsecaEspecialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Especialistaem Terapia Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Coordenadora do Servio de Terapia Intensiva e Unidade Coronariana do Hospital do Corao do Brasil (HCBr).


Isabel Filomena Bechara KhouriMdica pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especializao em Clnica Mdica e Hematologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO).

Janana Luz Narciso SchiavonEspecialista em Gastroenterologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM) e pela Federao Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Certificado na rea de atuao em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). Doutora em Gastroenterologia pela Unifesp/EPM. Professora adjunta de Gastroenterologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Jonathan Jerias FernandezMdico pneumologista e ps-graduando (mestrado) em Cincias da Sade pelo Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE). Pneumologista do Centro de Referncia de Doenas Respiratrias de So Bernardo do Campo (Fundao do ABC).

Jos Marcus RottaPresidente da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Presidente del Capitulo de Neurociruga Oncologica de la Federacin Latinoamericana de Neurociruga. Diretor do Servio de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Joseph Bruno Bidin BrooksMdico especialista em Neurologia e Neurofisiologia pelo Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual de So Paulo (IAMSPE). Professor-assistente do Departamento de Fisiologia Humana e Neurologia Clnica da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes).

Joubert Ariel MosqueraMdico cardiologista responsvel pelo Setor de Estimulao Cardaca Artificial do Hospital do Corao do Brasil (HCBr). Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Especialista em estimulao cardaca artificial pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Membro habilitado do Departamento de Estimulao Cardaca Artificial (Deca) da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV).

Juliana Gasal TeixeiraPs-graduanda em Psiquiatria pelo Instituto de Pesquisa e Ensino Mdico do Estado de So Paulo (Ipemed).

Juliana GerhardtMdica-residente em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emlio Ribas. Especializao em Infeco em Imunodeprimidos pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).

Kelly Roveran GengaEspecialista em Hematologia-Hemoterapia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Leonardo de Lucca SchiavonDoutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).


Leonardo Pereira da Costa MatiasMdico-residente do Servio de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Lvia Nascimento de MatosMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Luiz Roberto LeiteCoordenador do Centro de Fibrilao Atrial do Hospital de Base do Distrito Federal. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Ps-doutorado pela Mayo Clinic, Rochester, MN, Estados Unidos.

Magali Meirelles SilvaMdica infectologista do Ncleo de Infectologia do Hospital de Base do Distrito Federal (SES/DF). Infectologista do Ambulatrio de HIV/AIDS do Hospital Regional da Ceilndia (SES/DF)Coordenadora do Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital do Corao do Brasil. (Braslia, DF). Especialista pela Sociedade Brasileira de Infectologia.

Marcelo de Paula SoaresMdico especialista em Infectologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Mrcio Faleiros VendraminiDoutor em Cincias (Endocrinologia Clnica) pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).Mdico preceptor da Residncia Mdica em Endocrinologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Marco Aurlio Marchetti FilhoMdico da Disciplina de Cirurgia Torcica da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM). Mdico preceptor do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Professor de Cirurgia Torcica da Universidade de Santo Amaro (Unisa).

Marco BroitmanInfectologista e acupunturista. Mdico do Servio de Emergncia do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).

Matheus Krauser AndreattaMdico cardiologista pelo Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo (InCor-HC-FMUSP). Mdico especializando em Ecocardiografia pelo InCor-HC-FMUSP.

Morgana Stelzer RossiMdica ex-residente do Servio de Clnica Mdica do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE). Mdica-residente do Servio de Oncologia Clnica do Instituto Nacional de Cncer (Inca).

Natlia de Oliva Spolidoro PaschoalMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).Reumatologista pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).


Nelson Expedito Pereira RodriguesMdico-assistente do Pronto-Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Especialista em Clnica Mdica e Neurologia Clnica. Doutorando em Cincias da Sade do Departamento de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).

Nilton AmorimNeurologista. Mestre em Neurocincias. Mdico do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE) e da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM).

Paula Pessin FbregaMdica endocrinologista pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Paula Sossai RizzoMdica especialista em Infectologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Pollyana Cardoso ValMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdica-residente do Servio de Oncologia Clnica do Instituto Nacional de Cncer (Inca).

Rafaela de Castro Oliveira Pereira BragaMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdica-residente do Servio de Geriatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).

Renata Moreira Montenegro AlmeidaMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Reumatologista pelo HSPE-SP.

Renato GrinbaumMdico especialista em Infectologia. Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenador da Comisso de Infeco Hospitalar do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Membro do Comit de Antimicrobianos da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).

Roberto Bentes AlbuquerqueEspecialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Certificado na rea de Atuao de Medicina de Urgncia (SBCM). Residncia em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, So Paulo, SP. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Mdico-assistente do Departamento de Cardiologia do Hospital das Foras Armadas, Braslia, DF.

Rodrigo da Costa CarneiroMdico especialista em Infectologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).


Rogrio Martins XavierMdico-assistente do Pronto-Socorro e da Unidade de Emergncia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdico especialista em Clnica Mdica pelo HSPE-SP. Mdico-residente em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC).

Rosmary Tatiane Arias BuseMdica especialista em Clnica Mdica e em Geriatria pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdica-assistente do Servio de Geriatria e Gerontologia do HSPE-SP.

Rudolf Krawczenko Feitoza de OliveiraMdico pneumologista colaborador do Servio de Doenas do Aparelho Respiratrio do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Ps-graduando da disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp/EPM).

Srgio Jos Silva FernandesMdico neurologista pelo Hospital do Servidor Pblico de So Paulo (HSPE-SP).

Sidney Arajo CunhaEspecialista em Clnica Mdica pelo Hospital Ipiranga e em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Cardiologista do Hospital do Corao do Brasil (HCBr).

Silvio Tanaka OkuboMdico especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdico especializando do Servio de Nefrologia do HSPE-SP.

Simone Mayra FernandesMdica-residente de Neurologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Soraya Ribeiro AmorimMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdica-residente do Servio de Endocrinologia do HSPE-SP.

Vanessa IrustaMdica especialista em Clnica Mdica pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP). Mdica especializanda do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC-UFPR).

Verena Brbara Lima Conceio QueirozMdica especialista em Clnica Mdica. Especialista em Nefrologia pelo Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP).

Wing Harrison Carvalho LimaGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Ps-graduado em Clnica Mdica pelo Hospital Helipolis. Ps-graduado em Cardiologia e Ecocardiografia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Chefe do Setor de Ecocardiografia do Hospital do Corao do Brasil (HCBr).


minha esposa, Natlia, por todo amor, suporte e pacincia nos momentos de ausncia durante a elaborao desta obra.

minha amada famlia: Lauro, Jussara e Juliana, verdadeiros responsveis por tudo o que sou

e fonte de toda a minha alegria e incentivo para a continuidade deste livro.

Aos meus avs Iracy (in memoriam) e Joo Gasal e tia Yara, exemplos de dedicao ao prximo e incansveis nos cuidados e

na ateno durante minha formao acadmica.

Jlio Csar Gasal Teixeira

dediCatria



agradeCimentos

Aos membros da Diretoria do Pronto-Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, representada pelo Dr. Clvis Silveira Jnior.

Diretoria do Hospital do Servidor Pblico Estadual, representada pelo Dr. Joo Paulo Baptista Campi e Dr. Abro Elias Abdalla,

pelo incentivo e apoio realizao desta obra.

Aos mdicos plantonistas, assistentes e residentes do Hospital do Servidor Pblico Estadual pela dedicao na preparao deste livro.

Aos mdicos do corpo clnico do Hospital do Corao do Brasil (HCBr).

A toda equipe da pH Design pela ajuda na elaborao da capa deste livro.

A toda equipe da Editora Atheneu comandada pelo estimado Dr. Paulo Rzezinski, que vem sempre mostrando muita competncia,

qualidade e cuidado na preparao das literaturas mdicas.

A todos os leitores que, direta ou indiretamente, fizeram elogios ou crticas ao livro no sentido de melhor-lo ainda mais.




PrefCio da 2a edio

Como mdicos, sabemos que urgncia mdica a ocorrncia de quadro agudo, no habitual ao paciente e com necessidade de rpida interveno. Caso esse quadro ponha em risco a vida da pessoa ou possa lhe deixar grave sequela, se no houver ao imediata, temos uma emergncia mdica.

Essas definies nos so teis para lembrar que todos os mdicos devem estar preparados para lidar com situaes que exigem pronta ao. As urgncias e emergncias mdicas so parte integrante de nossa vida e podemos, a qualquer hora, ter de enfrent-las. A utilidade do livro Unidade de Emergncia Condutas em Medicina de Urgncia inequvoca e vem em auxlio a todos os mdicos, para que possam enriquecer seus conhecimentos e se sentirem mais seguros, caso sejam chamados a intervir nessas situaes. So aqui abordados temas das principais especialidades, com descries precisas dos quadros clnicos, exames a serem solicitados e condutas que devem ser tomadas.

Parabenizamos os autores por essa segunda edio, revista e atualizada, que continuar servindo de fonte de consultas rpidas a inmeros plantonistas por todo o pas e leitura obrigatria aos demais colegas.

Nunca demais lembrar que Medicina cincia e arte. Acrescentamos que, por vezes, torna-se necessrio aplicar a cincia com agilidade, para que vidas sejam salvas. Isso Arte.

Desejamos a todos os leitores que os conhecimentos adquiridos sejam de grande valia, tanto na aplicao quanto no ensino a novos profissionais.

Dr. Joo Paulo Baptista CampiDiretor do Hospital do Servidor Pblico Estadual

Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO)



PrefCio da 1a edio

Sabemos das dificuldades e dos desafios que norteiam o exerccio da medicina, uma verdadeira corrida contra o tempo, procurando diligentemente acompanhar os avanos tecnolgicos e teraputicos da rea.Esse dilema impe-se em toda sua magnitude nos setores de emergncia, onde os

conhecimentos tcnicos atualizados e a experincia podem fazer a diferena entre vida e morte.

Neste sentido, iniciativas como a aqui apresentada so de relevante importncia, posto que, de forma prtica, racional e atualizada, nos do, na medida certa, uma ferra-menta importante difcil arte de salvar vidas.

Ao nos brindar com este livro, aliando questes conceituais densas ao vis prtico da realidade dinmica da emergncia, cumpre com objetivos de consulta rpida, consis-tente e atualizada dos principais tpicos correlatos, sendo de grande valia na utilizao em ambiente de trabalho, estimulando, assim, os profissionais mdicos ao estudo de sua rea de competncia.

Finalizando, parabenizo todos os envolvidos na elaborao do livro, atitude esta que deve servir como norteador de futuras aes e iniciativas desse carter, convergindo para um exerccio responsvel da medicina, ofertando aos nossos pacientes o que de melhor existe em termos de teraputica.

Dr. Clvis Silveira JniorDiretor tcnico do Servio de Sade/

Servio de Emergncia e Pronto-Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual/ Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual



aPresentao

Diante do grande sucesso da primeira edio do livro Unidade de Emergncia Condutas em Medicina de Urgncia, o Servio de Emergncia Mdica do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE-SP) d sequncia obra apresentando sua segunda edio. O livro foi completamente revisado, atualizado e ampliado em suas diversas reas.

Esta segunda edio foi reforada com a colaborao de vrios mdicos especialis-tas, mdicos-assistentes e residentes do HSPE, que no mediram esforos para escrever os captulos, sempre buscando passar a informao de forma bem simples, assim como reunir em cada captulo as ltimas evidncias mdicas publicadas, disponibilizando para o leitor uma obra bastante atualizada em medicina de urgncia e para atendimento de pronto-socorro.

Unidade de Emergncia Condutas em Medicina de Urgncia, 2a edio, foi am-pliada, ganhou 29 novos captulos e quatro novas sees de especialidades. Esta nova edio, agora com 82 captulos, versa sobre os diversos temas em urgncias mdicas e est dividida entre as seguintes sees de especialidades: Cardiologia, Pneumologia, Nefrologia, Gastroenterologia, Neurologia, Infectologia, Endocrinologia, Hematologia e Miscelnea. As quatro novas sees adicionadas so: Emergncias em Reumatolo-gia, Oncologia, Geriatria e Psiquiatria. Na seo de anexos, mantivemos o Manual de Antimicrobianos, que apresenta de modo fcil, prtico e rpido os principais antimicro-bianos utilizados na prtica mdica de pronto-socorro com suas indicaes, contraindi-caes, precaues e correes conforme a funo renal.

Mantivemos tambm a ideia inovadora do livro que tem ajudado muito os pro-fissionais que trabalham com emergncia de apresentar, ao final de vrios captulos, a prescrio sugerida para o tratamento da patologia em discusso, com os principais frmacos utilizados.

Desse modo, acreditamos que esta segunda edio do livro contribui ainda mais para expandir o conhecimento mdico, tanto na esfera acadmica quanto na profissio-nal, e reafirmar o importante e crescente papel da Medicina de Urgncia em nosso pas.

Jlio Csar Gasal TeixeiraEditor



sumrio

1 Medicina de Urgncia Viso Geral, 1Roberto Bentes AlbuquerqueJlio Csar Gasal Teixeira

Parte 1 Cardiologia

2 Dor torcica Abordagem na Unidade de Emergncia, 7Jlio Csar Gasal Teixeira

3 Parada Cardiorrespiratria, 23Andr Medina dos Santos GomesSidney Arajo Cunha

4 Insuficincia Cardaca Congestiva Descompensada, 39Antnio Aurlio Fagundes Jnior

5 Edema Agudo de Pulmo, 77Natlia de Oliva Spolidoro PaschoalRenata Moreira Montenegro AlmeidaJlio Csar Gasal Teixeira

6 Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento do Segmento ST, 83Antnio Aurlio Fagundes JniorJlio Csar Gasal Teixeira

7 Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST, 115Alberto Gomes Taques FonsecaHlia Beatriz Nunes de Arajo Taques FonsecaEdmur Carlos de Arajo

8 Crise Hipertensiva, 135Roberto Bentes AlbuquerqueAndr Medina dos Santos GomesAnselmo Lus Ribeiro Mota

9 Taquiarritmias, 151Benhur Davi HenzLuiz Roberto Leite

10 Bradicardias, 165Joubert Ariel Mosquera

11 Sncope, 177Eustquio Ferreira NetoJlio Csar Gasal Teixeira

12 Pericardite Aguda, 185Roberto Bentes AlbuquerqueAnselmo Lus Ribeiro Mota


13 Miocardite, 195Claudio Luiz Nunes Motta

14 Endocardite Infecciosa, 199Juliana Gasal TeixeiraLvia Nascimento de Matos

15 Doenas Valvares Agudas, 215Wing Harrison Carvalho Lima

16 Tamponamento Cardaco, 235Edno Wallace da Silva SiqueiraJlio Csar Gasal Teixeira

Parte 2 Pneumologia

17 Insuficincia Respiratria Aguda e Ventilao No Invasiva, 243Eduardo Mendes MottaFernando Srgio Studart

18 Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo, 257Diogo Oliveira ToledoFabiano Girade Corra

19 Tromboembolia Pulmonar, 265Vanessa IrustaJlio Csar Gasal Teixeirarika Teixeira de Freitas Vervloet

20 Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, 277Jonathan Jerias FernandezFernando Srgio Studart

21 Asma: Abordagem da Crise, 287Rosmary Tatiane Arias BuseAline Almeida Gonalves

22 Pneumotrax, 293Rudolf Krawczenko Feitoza de OliveiraFernando Srgio StudartMarco Aurlio Marchetti Filho

Parte 3 nefrologia

23 Insuficincia Renal Aguda, 303Silvio Tanaka Okubo

24 Rabdomilise, 313Rafaela de Castro Oliveira Pereira BragaPollyana Cardoso ValJlio Csar Gasal Teixeira

25 Pielonefrite, 319Geovanna Oliveira PiresBruno Ribeiro de Almeida

26 Infeces Associadas aos Mtodos Dialticos, 325Bruno Ribeiro de AlmeidaGeovanna Oliveira Pires

27 Litase Renal Abordagem da Crise, 337Silvio Tanaka OkuboJlio Csar Gasal Teixeira


28 Distrbios do Metabolismo do Sdio, 341Verena Brbara Lima Conceio QueirozElisa Ctia dos Santos da ConceioJlio Csar Gasal Teixeira

29 Distrbios do Metabolismo do Potssio, 347Verena Brbara Lima Conceio QueirozElisa Ctia dos Santos da Conceio

30 Distrbios do Metabolismo do Clcio, do Magnsio e do Fsforo, 355Verena Brbara Lima Conceio QueirozElisa Ctia dos Santos da Conceio

31 Distrbios do Equilbrio cido-Base, 365Daniel de Oliveira Beraldonderson Silveira DuqueRogrio Martins Xavier

Parte 4 gastroenterologia

32 Hemorragia Digestiva Alta, 385Bianca Martins Moura

33 Hemorragia Digestiva Baixa, 397Bianca Martins Moura

34 Hemorragia Digestiva Alta Varicosa, 403Janana Luz Narciso SchiavonLeonardo de Lucca Schiavon

35 Ascite, Peritonite Bacteriana Espontnea e Sndrome Hepatorrenal, 411Janana Luz Narciso SchiavonLeonardo de Lucca Schiavon

36 Encefalopatia Heptica, 425Janana Luz Narciso SchiavonLeonardo de Lucca Schiavon

37 Insuficincia Heptica Aguda, 431Janana Luz Narciso SchiavonLeonardo de Lucca Schiavon

38 Abordagem da Diarreia no Pronto-Socorro, 439Leonardo de Lucca SchiavonJanana Luz Narciso Schiavon

39 Pancreatite Aguda, 445Eduardo Marques da SilvaJlio Csar Gasal Teixeira

Parte 5 neurologia

40 Acidente Vascular Cerebral, 457Eduardo Gregorin CarabettaNilton AmorimSrgio Jos Silva FernandesJlio Csar Gasal Teixeira

41 Traumatismo Cranienceflico, 469Alcio Cristino Evangelista Santos Barcelos Gustavo Cartaxo PatriotaLeonardo Pereira da Costa MatiasJos Marcus Rotta


42 Hemorragia Subaracnoidea Espontnea, 489Leonardo Pereira da Costa MatiasAlcio Cristino Evangelista Santos BarcelosFelix Hendrik PahlJos Marcus Rotta

43 Tromblise Intravenosa em Acidente Vascular Cerebral Isqumico, 503Nelson Expedito Pereira Rodrigues

44 Hipertenso Intracraniana, 517Morgana Stelzer Rossi

45 Estado de Mal Epilptico, 531Fernando Mendes Paschoal Jr.Joseph Bruno Bidin Brooks

46 Sndromes Vertiginosas Agudas, 545Bruno Ribeiro de AlmeidaJlio Csar Gasal Teixeira

47 Delirium Estado Confusional Agudo, 555Bruno Ribeiro de Almeida Rafaela de Castro Oliveira Pereira Braga

48 Abordagem das Cefaleias no Pronto-Socorro, 565Flvio Augusto Sekeff Sallem

49 Emergncias em Desordens de Movimento, 579Flvio Augusto Sekeff Sallem

50 Polirradiculoneuropatia Inflamatria Aguda (Sndrome de Guillain-Barr), 591Flvio Augusto Sekeff Sallem

51 Paralisias Peridicas, 597Flvio Augusto Sekeff Sallem

Parte 6 infeCtologia

52 Abordagem da Sepse na Unidade de Emergncia, 605Diogo Oliveira ToledoFabiano Girade Corra

53 Pneumonia Adquirida na Comunidade, 613Rosmary Tatiane Arias BuseAline Almeida Gonalves

54 Infeco do Trato Urinrio no Pronto-Socorro, 629Antonino Adriano Neto Ana Beatriz Aquino Guedes Silva AdrianoRenato Grinbaum

55 Infeces de Pele e Partes Moles, 639Camila Delfino Ribeiro da SilvaMarcelo de Paula SoaresPaula Sossai Rizzo

56 Emergncias na Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, 649Juliana Gerhardt

57 Emergncias Infecciosas do Sistema Nervoso Central no Paciente Imunocompetente, 677Rodrigo da Costa Carneiro


58 Profilaxia da Raiva e do Ttano no Pronto-Socorro, 689Magali Meirelles SilvaJlio Csar Gasal Teixeira

Parte 7 endoCrinologia

59 Crise Tireotxica, 703Ceclia Farias GiustiSoraya Ribeiro Amorim

60 Coma Mixedematoso, 709Ceclia Farias GiustiPaula Pessin Fbrega

61 Insuficincia Adrenal, 717Cntia Ap. Prestes de BarrosCelso Henrique Morais Leme

62 Cetoacidose Diabtica e Estado Hiperglicmico Hiperosmolar, 725Mrcio Faleiros Vendramini Ceclia Farias Giusti

Parte 8 Hematologia

63 Coagulao Intravascular Disseminada, 737Kelly Roveran Genga

64 Anticoagulao Oral: Abordagem das Complicaes, 743Clarissa NovakoskiBenhur Davi Henz

65 Hemotransfuso, 747Kelly Roveran Genga

66 Emergncias Anemia Falciforme, 755Kelly Roveran Genga

67 Prpura Trombocitopnica Imunolgica em Adultos, 763Isabel Filomena Bechara KhouriKelly Roveran GengaMaral Cavalcante de Andrade Silva

Parte 9 onCologia

68 Neutropenia Febril, 771Pollyana Cardoso ValRafaela de Castro Oliveira Pereira BragaKelly Roveran Genga

69 Sndrome de Compresso Medular, 783Pollyana Cardoso ValAna Cludia Gonalves Lima Cristiano Guedes Duque

70 Sndrome de Lise Tumoral, 789Ana Cludia Gonalves LimaPollyana Cardoso ValCristiano Guedes Duque

71 Sndrome de Veia Cava Superior, 795Ana Cludia Gonalves LimaPollyana Cardoso ValCristiano Guedes Duque


Parte 10 reumatologia

72 Abordagem da Crise Aguda de Gota, 803Renata Moreira Montenegro AlmeidaNatlia de Oliva Spolidoro PaschoalClvis Silveira JniorAndrea Rocha de Saboia MontAlverne

73 Artrite Sptica no Pronto-Socorro, 813Natlia de Oliva Spolidoro PaschoalRenata Moreira Montenegro AlmeidaClvis Silveira Jnior

Parte 11 geriatria

74 O Idoso no Departamento de Emergncia, 819Eduardo Marques da SilvaRafaela de Castro Oliveira Pereira BragaSimone Mayra Fernandes

Parte 12 Psiquiatria

75 Avaliao do Paciente Psiquitrico na Emergncia, 831Andr C. CaribJuliana Gasal Teixeira

76 Abordagem das Principais Sndromes Psiquitricas na Emergncia, 839Andr C. CaribJuliana Gasal Teixeira

77 Sndrome de Abstinncia ao lcool, 853Conrado Lelis Ceccon

Parte 13 misCelnea

78 Choque, 865Kelly Roveran Genga

79 Abordagem da Dor no Pronto-Socorro, 883Matheus Krauser AndreattaFernando Vidigal de PduaJlio Csar Gasal Teixeira

80 Analgesia, Sedao, Bloqueio Neuromuscular e Uso de Drogas Vasoativas na Unidade de Emergncia, 889Bruno Ribeiro de Almeida

81 Noes de Ventilao Mecnica, 903Bruno Ribeiro de Almeida

82 Intoxicaes Agudas, 917Soraya Ribeiro AmorimGeovanna Oliveira Pires

Parte 14 anexo

Manual de Antimicrobianos, 939Servio de Emergncia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo Marco BroitmanRodrigo da Costa Carneiro

ndice Remissivo, 957

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1Direitos reservados Editora athEnEu

1 Medicina de Urgncia Viso geralRoberto Bentes Albuquerque


Define-se por emergncia a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem risco iminente vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tra-tamento mdico imediato. Define-se por urgncia a ocorrncia imprevista de agravo sade, com ou sem risco potencial vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata1.

Todos aqueles que lidam no seu dia a dia com situaes de urgncia/emergncia esto, na prtica, lidando com a mais imprevisvel e desgastante atividade mdica, em que alguns segundos podem significar literalmente a diferena entre vida e morte, pois nas situaes de urgncia/emergncia que a atuao do mdico tem maior impacto so-bre a vida do paciente, proporcionando ao mdico emergencista a satisfao inigualvel por ter salvo uma vida, porm muitas vezes tambm a frustrao por um desfecho fatal.

Por mais experiente que seja o emergencista, ele sempre estar sujeito a uma das mais desafiadoras situaes mdicas: o paciente em estado grave com diagnstico desco-nhecido. O bom emergencista no deve temer os casos graves, mas sim temer encontrar--se numa situao de emergncia em que ele no saiba o que fazer. Na prtica todos os emergencistas tm que lidar (e rapidamente) com probabilidades e, para manej-las corretamente, devem possuir muita experincia e um profundo conhecimento mdico acerca da mais slida medicina baseada em evidncias disponvel.

Assim, a formao de um bom emergencista requer um substancial conhecimento terico, experincia, raciocnio dedutivo rpido, equilbrio emocional, capacidade de lide-rana, interao multiprofissional, capacidade de observao e uma boa dose de intuio.

Infelizmente no Brasil h uma grande deficincia na formao do mdico emer-gencista. Diferentemente de pases como os Estados Unidos, onde a Medicina de Urgn-cia uma especialidade mdica, por aqui, a Medicina de Urgncia ainda uma atividade relegada ao segundo plano, exercida por profissionais, muitas vezes, inexperientes.

Porm, no h dvida de que, nos ltimos anos, a medicina de urgncia tem avan-ado para mudar este cenrio. Merece destaque a criao da Abramurgen (Associao Brasileira de Medicina de Urgncia e Emergncia)2 em So Paulo em maio de 2009, associao vinculada Sociedade Brasileira de Clnica Mdica e que tem dado grande contribuio na promoo e divulgao cientfica na rea de urgncia/emergncia e, por conseguinte, no aprimoramento dos profissionais da rea. Hoje a Abramurgen j conta com regionais em 14 estados: So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran, Bahia, Alagoas, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Distrito Federal, Par, Acre e Amap2.

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A Sociedade Brasileira de Clnica Mdica h alguns anos criou o certificado de rea de atuao em Medicina de Urgncia como uma opo de rea de atuao para aqueles que j detm o ttulo de especialista em Clnica Mdica. Em junho de 2010, foram conta-bilizados mais de 600 mdicos detentores do certificado de rea de atuao em Medicina de Urgncia em todo o Brasil3.

Com a finalidade de desafogar as unidades de emergncia dos grandes hospitais, a Prefeitura do Municpio de So Paulo tem criado as Unidades de Assistncia Mdica Ambulatorial (AMA)4.

Seguindo o exemplo da prefeitura paulistana, o Ministrio da Sade, por inter-mdio da portaria 1020 de 13 maio de 2009, institui a criao das Unidades de Pronto Atendimento (UPA)5, como previsto nas diretrizes sobre a organizao do atendimento pr-hospitalar da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias6. As UPAs so estruturas in-termedirias entre as unidades bsicas de sade e as portas de urgncia hospitalares e de-vem atuar em conjunto com o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192)7.

Como a implantao das UPAs um processo recente e a demanda para os servios de emergncia dos grandes hospitais ainda , em grande parte, espontnea, muitos deles esto adotando um sistema de triagem, realizada por enfermeiro, baseado em cores a fim de priorizar o atendimento dos casos mais graves, no importando a ordem de chegada8.

A implementao dessas medidas contribui para a racionalizao na utilizao dos servios de emergncia dos grandes hospitais do pas, para os quais deveriam drenar so-mente os casos graves ou os que exigissem resolutividade em nvel secundrio/tercirio.

No dia 13 de abril de 2010, o Conselho Federal de Medicina aprovou o novo Cdi-go de tica Mdica9, aps 22 anos de vigncia do cdigo anterior. Alguns artigos perti-nentes rea de Medicina de Urgncia do novo cdigo:

Captulo II (Direitos dos Mdicos)V: direito do mdico suspender suas atividades, individualmente ou coletiva-mente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies adequadas para o exerccio profissional ou no o remunerar digna e jus-tamente, ressalvadas as situaes de urgncia e emergncia, devendo comunicar imediatamente sua deciso ao Conselho Regional de Medicina.

Captulo III (Responsabilidade Profissional): vedado ao mdico: Art. 7 Deixar de atender em setores de urgncia e emergncia quando for de sua obrigao faz-lo, expondo a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por de-ciso majoritria da categoria.Art. 8 Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro mdico encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave.Art. 9 Deixar de comparecer a planto em horrio preestabelecido ou abandon--lo sem a presena de substituto, salvo por justo impedimento.

Captulo V (Relao com pacientes e familiares): vedado ao mdico:Art. 31 Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco de morte.

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Art. 33 Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em ca-sos de urgncia ou emergncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de faz-lo.Art. 37 Prescrever tratamento ou outro procedimento sem exame direto do pa-ciente, salvo em casos de urgncia ou emergncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo, nesse caso, faz-lo imediatamente aps cessar o impedimento.

Assim, verifica-se que a Medicina de Urgncia apresenta particularidades mpares dentre as reas de atuao mdica. Os servios pblicos de sade devem se preocupar cada vez mais em oferecer condies de trabalho adequadas, assim como remunerao diferenciada e justa para toda a equipe multidisciplinar que se dedica aos servios de emergncia e urgncia em nosso pas, para que dessa forma possa atrair cada vez mais profissionais qualificados para desempenhar um dos mais difceis e desafiadores campos da prtica medica: a Medicina de Urgncia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer CREMESP consulta n

55.820/98 (novembro/1998). Disponvel em: www.cremesp.org.br.2. Associao Brasileira de Medicina de Urgncia e Emergncia. Disponvel em: www.abramur-

gen.org.br.3. Sociedade Brasileira de Clinica Mdica. Disponvel em: www.sbcm.org.br.4. Secretaria Municipal de Sade de So Paulo. Disponvel em: www.prefeitura.sp.gov.br/cida-

de/secretarias/sade5. Ministrio da Sade. Disponvel em: http://bvsm.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt

1020_13_05_2009.html.6. Ministrio da Sade. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/politi-

ca%20nacional.pdf.7. Ministrio da Sade. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_

area=1465.8. Disponvel em: http://enfermagemhoje.com.br/default.asp?pag=6&Destino=NoticiasTempla

te&CodigoNoticiaPortal=2198.9. Conselho Federal de Medicina. Disponvel em: www.portalmedico.org.br/novocodigo/inte-

gra_2.asp.

CardiologiaParte 1


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7Direitos reservados Editora athEnEu

2 dor Torcica abordageM na Unidade de eMergnciaJlio Csar Gasal Teixeira

INtROduOA dor torcica uma das principais queixas e motivo de atendimento em pronto-

-socorros e salas de emergncia. Embora nas ltimas dcadas tenham ocorrido grandes avanos dos mtodos complementares para melhorar a acurcia diagnstica, a dor to-rcica continua sendo, nos dias de hoje, uma caixa de surpresa e um desafio prtica mdica, principalmente em razo da vasta quantidade de diagnsticos diferenciais. Os custos legais que resultam de um no diagnstico de infarto agudo do miocrdio (IAM) representam a maior categoria de perdas em litgios por m prtica em medicina de ur-gncia nos Estados Unidos.

Estima-se que seis milhes de pacientes por ano procurem atendimento de emer-gncia em hospitais nos Estados Unidos por quadros de dor torcica aguda. Embora cerca de 50% desses pacientes sejam internados em unidades coronarianas para definio-diag-nstica, somente 10% a 15% deles efetivamente tm IAM. Dentre este ltimos, 2% a 8% so liberados inadequadamente do hospital, acarretando srios problemas mdico-legais.

CAuSAS dE dOR tORCICA Aproximadamente 20% dos pacientes com dor torcica aguda que se apresentam no

departamento de emergncia tm IAM ou angina instvel (AI). Uma pequena porcen-tagem dos demais apresenta outros problemas ameaadores vida, como tromboembo-lismo pulmonar ou disseco artica aguda, porm a maioria destes recebe alta sem um diagnstico ou com diagnstico de patologia no cardaca, que inclui sndromes muscu-loesquelticas, distrbios das vsceras abdominais e patologias psicolgicas (Tabela 2.1).

A descrio clssica da dor torcica na sndrome coronariana aguda (SCA) a de uma dor, desconforto, queimao ou sensao opressiva localizada na regio precordial ou retroesternal, que pode ter irradiao para o ombro e/ou brao esquerdo, brao di-reito, pescoo ou mandbula, acompanhada frequentemente de diaforese, nuseas, v-mitos, ou dispneia. A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de AI, ou mais de 30 minutos, como nos casos de IAM. O paciente pode tambm apresentar uma queixa atpica como mal-estar, indigesto, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor. Pacientes idosos e mulheres frequentemente manifestam dispneia como queixa principal no IAM, podendo no ter dor ou mesmo no a valorizar sufi-cientemente.

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tabela 2.1. Causas comuns de dor torcica

Sistema Sndrome Descrio clnica Caractersticas-chave distintas

Cardaco Angina Presso torcica retroesternal, queimao ou peso; irradia ocasionalmente para pescoo, mandbula, epigstrio, ombros ou brao esquerdo

Precipitada pelo exerccio, tempo frio ou estresse emocional; durao < 2-10 minutos

Angina em repouso ou AI

A mesma da angina, porm pode ser mais intensa

Geralmente < 20 minutos, menor tolerncia para o esforo

IAM A mesma da angina, porm pode ser mais intensa

Incio sbito, geralmente durando 30 minutos ou mais. Frequentemente associado a dspneia, fraqueza, nuseas e vmitos

Pericardite Dor aguda, pleurtica, agravada pelas modificaes na posio; durao altamente varivel

Atrito pericrdico

Vascular Disseco artica Dor excruciante, lacerante, de incio abrupto, na parte anterior do trax, frequentemente se irradiando para o dorso

Dor marcadamente intensa e refratria; geralmente ocorre em um contexto de hipertenso ou de um distrbio subjacente do tecido conjuntivo, como a sndrome de Marfan

Embolismo pulmonar Incio sbito de dispneia e dor, geralmente pleurtica, com infarto pulmonar

Dispneia, taquipneia, taquicardia e sinais de insuficincia cardaca direita

Hipertenso pulmonar Presso torcica subesternal, exacerbada pelo esforo

Dor associada a dispneia e sinais de hipertenso pulmonar

Pulmonar Pleurite e/ou pneumonia

Dor pleurtica, geralmente breve, sobre a rea envolvida

Dor pleurtica e lateral linha mdia, associada dispneia

Traqueobronquite Desconforto em queimao na linha mdia Localizao na linha mdia, associada a tosse

Pneumotrax espontneo

Incio sbito de dor pleurtica unilateral, com dispneia

Incio abruto de dispneia e dor

Gastrointestinal Refluxo esofgico Desconforto em queimao subesternal e epigstrico, 10-60 minutos de durao

Agravada por refeies pesadas e por deitar- -se aps refeies; aliviada por anticidos

lcera pptica Queimao epigstrica ou subesternal prolongada

Aliviada por anticidos ou por alimentos

Doena da vescula biliar

Dor prolongada epigstrica, ou no quadrante superior direito

No provocada ou aps as refeies

Pancreatite Dor epigstrica e subesternal prolongada intensa

Fatores de risco incluem lcool, hipertrigliceridemia e medicaes

Musculoesqueltico Costocondrite Incio sbito de dor intensa e fugaz Pode ser reproduzida pela presso sobre a articulao afetada; ocasionalmente os pacientes apresentam edema e inflamao sobre a articulao costocondral

Doena do disco cervical

Incio sbito de dor fugaz Pode ser reproduzida pelo movimento do pescoo

Infeccioso Herpes zoster Dor em queimao prolongada com distribuio em dermtomos

Rash vesicular, distribuio em dermtomos

Psicolgico Sndrome do pnico

Adaptado de Braunwald1.

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A disseco aguda da aorta ocorre mais frequentemente em hipertensos, em por-tadores de sndrome de Marfan ou naqueles que sofreram um traumatismo torcico recente. Esses pacientes apresentam-se com dor sbita, descrita como rasgada, geral-mente iniciando-se no trax anterior e com irradiao para dorso, pescoo ou mand-bula. No exame fsico podemos encontrar um sopro de regurgitao artica. Pode haver significativo gradiente de amplitude de pulso ou de presso arterial entre os braos.

A embolia pulmonar apresenta manifestaes clnicas muito variveis e por isso nem sempre tpicas da doena. O sintoma mais comumente encontrado a dispneia, observa-da em 73% dos pacientes, sendo a dor torcica (geralmente sbita) encontrada em 66% dos casos. Ao exame clnico, o paciente pode apresentar dispneia, taquipneia e cianose.

A dor torcica no pneumotrax espontneo geralmente localizada no dorso ou nos ombros, acompanhada de dispneia. Grande pneumotrax pode produzir sinais e sintomas de insuficincia respiratria e/ou colapso cardiovascular (pneumotrax hiper-tensivo). Ao exame fsico, podemos encontrar dispneia, taquipneia e ausncia de rudos ventilatrios na ausculta do pulmo afetado.

O sintoma clnico mais comum da pericardite a dor torcica, geralmente de na-tureza pleurtica, de localizao retroesternal ou no hemitrax esquerdo, mas que, dife-rentemente da isquemia miocrdica, piora quando o paciente respira, deita ou deglute, e melhora na posio sentada e inclinada para frente. No exame fsico podemos encontrar febre e um atrito pericrdico (que um dado patognomnico).

O prolapso da vlvula mitral uma das causas de dor torcica frequentemente encontrada no consultrio mdico e, tambm, na sala de emergncia. A dor tem loca-lizao varivel, ocorrendo geralmente em repouso, sem guardar relao ntida com os esforos, e descrita como pontadas, no apresentando irradiaes. O diagnstico feito por ausculta cardaca tpica, na qual encontramos um clique meso ou telessistlico, se-guido de um sopro regurgitante mitral e/ou tricspide.

A estenose artica tambm produz dor torcica cujas caractersticas assemelham--se da doena coronariana. A presena de um sopro ejetivo artico e de hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma (ECG) indica a presena da estenose artica, mas no afasta a possibilidade de SCA.

Na miocardiopatia hipertrfica, a dor torcica ocorre em 75% dos pacientes sinto-mticos, e pode ter caractersticas anginosas. No exame fsico podemos encontrar uma quarta bulha e um sopro sistlico ejetivo artico. O diagnstico feito pelo ecocardio-grama transtorcico. O ECG geralmente mostra hipertrofia ventricular esquerda, com ou sem alteraes de ST-T.

As doenas do esfago podem mimetizar a doena coronariana crnica e aguda. Pacientes com refluxo esofagiano podem apresentar desconforto torcico, geralmente em queimao (pirose), mas que s vezes definido como uma sensao opressiva, lo-calizada na regio retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar para pescoo, bra-os ou dorso, s vezes associada regurgitao alimentar, e que pode melhorar com a posio ereta ou com o uso de anticidos, mas tambm com nitratos, bloqueadores dos canais de clcio ou repouso.

A dor da lcera pptica geralmente se localiza na regio epigstrica ou no andar su-perior do abdome, mas s vezes pode ser referida na regio subesternal ou retroesternal. Essas dores geralmente ocorrem aps a refeio, melhorando com o uso de anticidos. Na palpao abdominal, geralmente encontramos dor na regio epigstrica.

A ruptura do esfago uma doena grave e rara na sala de emergncia. Pode ser causada por vmitos incoercveis, como na sndrome de Mallory-Weiss. Encontramos dor excruciante em 83% dos casos, de localizao retroesternal ou no andar superior do

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abdome, geralmente acompanhada de um componente pleurtico esquerda. Apresenta alta morbimortalidade e de evoluo fatal se no tratada. O diagnstico firmado quan-do encontramos radiografia de trax um pneumomediastino, ou um derrame pleural esquerda, de aparecimento sbito. Enfisema subcutneo observado em 27% dos casos.

Em avaliao prospectiva em pacientes com dor torcica no relacionada a trauma, febre ou malignidade, 30% tiveram o seu diagnstico firmado como decorrente de cos-tocondrites. Geralmente, essa dor tem caractersticas pleurticas e pode ser desencadea-da ou exacerbada pelos movimentos dos msculos e/ou articulaes produzidos pela respirao. Palpao cuidadosa das articulaes ou msculos envolvidos quase sempre reproduz ou desencadeia a dor.

A dor psicognica no tem substrato orgnico, sendo gerada por mecanismos psqui-cos, tendendo a ser difusa e imprecisa. Geralmente, os sinais de ansiedade so detectveis e com frequncia observa-se utilizao abusiva e inadequada de medicaes analgsicas.

A Fig. 2.1 mostra um fluxograma das doenas cardacas e no cardacas que se ma-nifestam com a dor torcica.

No cardaca

Isqumica Gastroesofagiana

Angina estvel

Refluxo gastroesofagiano

Angina instvel

Espasmoesofagiano

Infarto agudo do miocrdio

lcera pptica

No isqumica No gastroesofagiana

Pericardite Valvular

Disseco aguda da aorta Pneumotrax Embolia pulmonar Musculoesqueltica Psicoemocional

Dor torcica

Fig. 2.1 Doenas cardacas e no cardacas que se manisfestam com dor torcica.Adaptado de Panju et al.2.

AvALIAO CLNICA INICIALQuando se avaliam os pacientes com dor torcica aguda, o clnico deve analisar

uma srie de questes relacionadas ao prognstico e ao tratamento imediato. Mesmo an-tes de se tentar chegar a um diagnstico definitivo, questes de alta prioridade incluem:

estabilidade clnica: o paciente est precisando de tratamento imediato de co-lapso circulatrio ou insuficincia respiratria?

prognstico imediato: se o paciente est clinicamente estvel, qual o risco de que tenha uma patologia ameaadora vida, como SCA, embolismo pulmonar ou disseco artica?

segurana das opes de triagem: se os riscos de patologias ameaadoras vida forem baixos, seria seguro dar alta ao paciente para tratamento ambulatorial ou o paciente deve realizar testes e/ou observao adicional para orientar seu tratamento?

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As diretrizes do National Heart Attack Alert Program recomendam que os pacien-tes com as seguintes queixas principais devam ser imediatamente avaliados pelos enfer-meiros de triagem e encaminhados para avaliao adicional:

dor torcica, presso, aperto ou peso no trax, dor que se irradia para pescoo, mandbula, ombros, dorso ou um ou ambos os braos;

indigesto ou azia, nusea e/ou vmitos associados a desconforto torcico; dispneia persistente; fraqueza, tonteira, perda de conscincia.

Histria clnica e exame fsico

Se o paciente no estiver precisando de uma interveno imediata em razo de colapso circulatrio ou insuficincia respiratria, a avaliao mdica deve comear com uma histria clnica que abranja as caractersticas da dor, o momento do seu incio e a durao dos sintomas, e um exame que enfatize os sinais vitais e a condio cardiovas-cular. Essa avaliao deve estar focada no rastreamento das patologias mais comuns que ameaam a vida: o IAM, o embolismo pulmonar e a disseco artica aguda. Dentre esses trs diagnsticos, o mais prevalente em salas de emergncia a SCA.

Como a SCA (IAM e AI) representa quase um quinto das causas de dor torcica nas salas de emergncia e possui significativa morbimortalidade, a abordagem inicial desses pacientes sempre feita no sentido de confirmar ou afastar esse diagnstico.

Dessa forma, os pacientes devem ser interrogados quanto aos sinais e sintomas de maior ou menor probabilidade para sndrome coronariana (Tabela 2.2).

Estratificao de riscoUsualmente so utilizados critrios para estratificao do risco da dor torcica, em

especial, visando identificar os casos de maior gravidade para SCA, que a principal patologia relacionada dor torcica em salas de emergncia.

tabela 2.2. Probabilidade de os sinais e sintomas representarem uma sndrome coronariana aguda

Caracterstica Alta probabilidade(qualquer um dos seguintes)

Probabilidade intermediria(ausncia de caractersticas de alta probabilidade e presena de um dos seguintes)

Baixa probabilidade(ausncia de caractersticas de probabilidade alta ou intermediria, mas podendo ter qualquer um dos seguintes)

Histria Dor torcica ou no brao esquerdo ou desconforto como principal sintoma reproduzindo uma angina previamente documentadaHistria j conhecida de doena arterial coronria, incluindo IAM

Dor ou desconforto torcico ou no brao esquerdo como sintoma principalIdade > 70 anosSexo masculinoDiabetes melito

Sintomas isqumicos provveis na ausncia de qualquer caracterstica de probabilidade intermediria Uso recente de cocana

Exame fsico Regurgitao mitral transitria, hipotenso, diaforese, edema pulmonar ou estertores

Doena vascular extracardaca Desconforto torcico reproduzido pela palpao

ECG Desvio novo ou presumivelmente novo, transitrio, do segmento ST ( 0,05 mV) ou inverso de onda T ( 0,02 mV) com sintomas

Ondas Q fixasAnormalidades do segmento ST ou das ondas T no documentadas como novas

Achatamento ou inverso das ondas T em derivaes como ondas R dominantesECG normal

Marcadores cardacos Elevao de TnI e TnT cardacas ou CK-MB Normais Normal

Adaptado de De Fleet et al.3.

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Com uma boa e objetiva anamnese, possvel identificar os pacientes de maior ou menor risco, mesmo sem ter de imediato os resultados dos exames complementares.

Os principais escores utilizados para estratificao de risco da dor torcica e das sndromes coronarianas agudas (SCAs) so: critrios de risco a curto prazo de morte ou isquemia miocrdica no fatal em pacientes com AI (Braunwald); TIMI Risk e GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) score. Embora o escore GRACE tenha um bom poder estratificador e preditor de eventos, no to prtico como os outros, pois necessita de um programa prprio para calcular o risco de eventos (morte ou IAM) na admisso de at seis meses. Os critrios de risco propostos por Braunwald (Tabela 2.3) so de fcil e rpida aplicao, sendo o estratificador mais utilizado na unidade de emer-gncia do Hospital do Servidor Pblico Estadual. Suas variveis clnicas e laboratoriais de risco so histria, carter da dor, achados clnicos, ECG e enzimas cardacas. O TIMI Risk score (Tabela 2.4) uma ferramenta muito utilizada na prtica clnica e possui uma particularidade importante para seu emprego, ou seja, deve ser usado preferencialmente para aqueles pacientes que, sabidamente, j possuem doena arterial coronria (DAC), e no para estratificar o risco de um paciente que no se sabe se realmente possui DAC.

tabela 2.3. Critrios de risco a curto prazo de morte ou isquemia miocrdica no fatal em pacientes com AI (Braunwald)

Caracterstica Alta probabilidade(qualquer um dos seguintes)

Probabilidade intermediria(ausncia de caractersticas de alta probabilidade, e presena de um dos seguintes)

Baixa probabilidade(ausncia de caractersticas de probabilidade alta ou intermediria, mas podendo ter qualquer um dos seguintes)

Histria Acelerao dos sintomas isqumicos nas 48 horas precedentes

IAM prvio, doena perifrica ou cerebrovascular, ou revascularizao miocrdica; uso prvio de cido acetilsaliclico

Carter da dor Dor prolongada, contnua (> 20 minutos) em repouso

Angina em repouso prolongada (> 20 minutos), agora resolvida, com probabilidade moderada a alta de DACAngina em repouso (< 20 minutos) ou aliviada com repouso ou nitrato sublingual

Angina classe III ou IV do Canadian Cardiovascular System, de incio recente ou progressiva nas ltimas duas semanas, sem dor em repouso prolongada (> 20 minutos), mas com probabilidade moderada ou alta de DAC

Achados clnicos Edema pulmonar, mais provavelmente devido isquemiaSopro de regurgitao mitral novo ou piorandoB3 ou estertores novos/mais intensosHipotenso, bradicardia, taquicardiaIdade > 75 anos

Idade > 70 anos

ECG Angina em repouso com alteraes transitrias no segmento ST > 0,05 mVBloqueio de ramo novo ou presumivelmente novoTaquicardia ventricular sustentada

Inverses da onda T > 0,2 mV Ondas Q patolgicas

ECG normal ou inalterado durante um episdio de desconforto torcico

Marcadores cardacos Elevados (por exemplo, TnT ou TnI > 0,1 ng/ml)

Ligeiramente elevados (por exemplo, TnT > 0,01, mas < 0,1 ng/ml)

Normal

Adaptado de De Fleet et al.3.

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tabela 2.4. Escore de risco de TIMI (AI/IAMSSST)

Histria/Clnica Pontos Risco de eventos cardacos (%) em 14 dias

Idade 65 anos 1 Escore Morte ou IAM Morte, IAM ou revascularizao urgente

trs fatores de risco de DAC 1

DAC conhecida (estenose > 50%) 1 0/1 3 5

Uso de AAS nos ltimos sete dias 1 2 3 8

Angina grave recente ( 24 horas) 1 3 5 13

Elevao de marcadores cardacos 1 4 7 20

Infra de ST > 0,5 mm 1 5 12 26

Total (escore) 7 6/7 19 41

0-2: baixo; 3-4: intermedirio; 5-7: alto risco.AI: angina instvel; AAS: cido acetilsaliclico; DAC: doena arterial coronria; IAM: infarto agudo do miocrdio; IAMSSST: infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST.

deciso clnicaUma das grandes dvidas que cercam o emergencista diante do quadro de dor to-

rcica quanto deciso clnica da estratgia de investigao para posterior tratamento correto de sua causa. Uma anamnese direcionada e bem feita, associada aos principais exames para estratificao, aumenta a acurcia do diagnstico. Uma regra prtica para as SCAs, em especial para a deciso clnica de internao em Unidade de Terapia Intensiva/Unidade Coronariana, internao em unidade intermediria ou at mesmo em dar alta hospitalar para o paciente, pode ser auxiliada pela seguinte frmula:

Probabilidade x RiscoOu seja: probabilidade de os sinais e sintomas representarem uma SCA (Tabela

2.2), associada ao risco do paciente, se tiver desenvolvido uma SCA (Tabela 2.3). Con-siderando-se essas duas variveis, temos uma ideia de que tipo de pacientes estamos es-tratificando, ajudando assim na deciso clnica sobre dar alta, observar, internar e onde internar o paciente.

A Fig. 2.2 mostra um fluxograma simples de condutas na dor torcica com base nas caractersticas de probabilidade de a dor do paciente e exames inicias representarem uma sndrome coronariana aguda, auxiliando a deciso clnica do mdico.

ExAmES dIAGNStICOS

EletrocardiogramaO ECG exerce papel fundamental na avaliao de pacientes com dor torcica, tanto

por seu baixo custo e ampla disponibilidade quanto pela relativa simplicidade de inter-pretao.

Um ECG absolutamente normal encontrado na maioria dos pacientes que se apresentam com dor torcica na sala de emergncia. A incidncia de SCA nesses pacien-tes de cerca de 5%.

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Diversos estudos tm demonstrado que a sensibilidade do ECG de admisso para IAM varia de 45% a 60% quando se utiliza o supradesnvel do segmento ST como critrio diagnstico, indicando que perto da metade dos pacientes com IAM no diagnosticada com um nico ECG realizado admisso. Essa sensibilidade poder ser aumentada para 70%-90% se utilizarmos as alteraes de infradesnvel de ST e/ou alteraes isqumicas de onda T, e para at 95% quando se realizam ECGs seriados com intervalos de 3-4 horas nas primeiras 12 horas ps-chegada ao hospital.

A especificidade do ECG de admisso para ausncia de IAM varia de 80% a 95%. Seu valor preditivo positivo para IAM est ao redor de 75%-85% quando se utiliza o su-pradesnvel do segmento de ST como critrio diagnstico, e o valor preditivo negativo de cerca de 85%-95%. Embora a probabilidade de IAM em pacientes com ECG normal seja pequena (5%), o diagnstico de AI um fato possvel (e esses pacientes apresentam taxa de 5% a 20% de evoluo para IAM ou morte cardaca ao final de um ano).

Se o mtodo no tem acurcia diagnstica suficiente para IAM ou AI, ele por si s capaz de discriminar os pacientes de alto risco daqueles de no alto risco de compli-caes cardacas, inclusive em pacientes com SCA sem supradesnvel de ST. Mesmo em pacientes com supradesnvel do segmento ST na admisso, subgrupos de maior risco podem ser identificados pelo ECG.

So recomendaes da I Diretriz de Dor Torcica da Sala de Emergncia da Socie-dade Brasileira de Cardiologia:

1) Todo paciente com dor torcica visto na sala de emergncia deve ser submetido imediatamente a um ECG, o qual dever ser prontamente interpretado (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

2) Um novo ECG deve ser obtido no mximo 3 horas aps o primeiro em pacientes com suspeita clnica de sndrome coronariana aguda ou qualquer outra doena cardiovascular aguda, mesmo que o ECG inicial tenha sido normal, ou a qualquer momento em caso de recorrncia da dor torcica ou surgimento de instabilidade clnica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

3) Devido sua baixa sensibilidade para o diagnstico de sndrome coronariana aguda, o ECG nunca deve ser o nico exame complementar utilizado para confirmar ou afastar o diagnstico da doena, necessitando de outros testes simultneos, como marcadores de necrose miocrdica, monitor do segmento ST, ecocardiograma e testes de estresse (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

4) Se disponvel, o monitor de tendncia do segmento ST deve ser utilizado simultaneamente ao ECG em pacientes com dor torcica e suspeita clnica de sndrome coronariana aguda sem supradesnvel do segmento ST para fins diagnstico e prognstico (Grau de recomendao I , Nvel de evidncia B).

5) Para pacientes com IAM com supradesnvel do segmento ST que tenham recebido terapia de reperfuso coronariana, o monitor do segmento ST poder ser utilizado para detectar precocemente a ocorrncia de recanalizao ou o fenmeno de reocluso coronariana (Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B).

Alta probabilidade

Internao

Mdia probabilidade

ECG + Enzimas cardacas Alta

Alterados Normais

Internao Alta ou considerar a internao curta para estratificao

Baixa probabilidade

Dor torcica

Fig. 2.2 Condutas na dor torcica com base nas caractersticas de probabilidade de a dor representar uma sndrome coronariana aguda (vide t abela 2.2).

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marcadores de necrose miocrdica

mioglobinaA mioglobina tem sensibilidade diagnstica para o IAM significativamente maior

que a da creatinofosfoquinase-MB (CK-MB) nos pacientes que procuram a sala de emergncia com menos de 4 horas de incio dos sintomas. No entanto, sua especificida-de para tal diagnstico baixa.

Creatinofosfoquinase-mB (CK-mB) A creatinofosfoquinase uma enzima que catalisa a formao de molculas de alta

energia e, por isso, encontrada em tecidos que as consomem (msculos cardaco e esqueltico e tecido nervoso).

A sensibilidade de uma nica CK-MB obtida imediatamente na chegada ao hos-pital em pacientes com dor torcica para o diagnstico de IAM baixa (30%-50%). J a sua utilizao dentro das primeiras 3 horas de admisso aumenta essa sensibilidade para cerca de 80% a 85%, alcanando 100% quando utilizada de forma seriada, a cada 3-4 ho-ras, desde a admisso at a nona hora (ou 12 horas aps o incio da ocluso coronariana).

Da mesma forma, o valor preditivo negativo da CK-MB obtida at a terceira hora ps-admisso ainda subtimo (95%), apesar de subgrupos de pacientes com baixa pro-babilidade de IAM j terem esse valor preditivo 97% nesse momento. Pacientes com mdia e alta probabilidades s alcanam 100% de valor preditivo negativo ao redor da 9. 12. hora. Esses dados apontam para a necessidade de uma avaliao por pelo menos 9 horas para confirmar ou afastar o diagnstico de IAM nesses pacientes. A especificidade da CK-MB de 95% decorre de alguns resultados falso-positivos encontrados principal-mente quando a metodologia a da atividade da CK-MB, e no da massa.

troponina As troponinas cardacas so protenas do complexo miofibrilar encontradas so-

mente no msculo cardaco. Em razo de sua alta sensibilidade, discretas elevaes so compatveis com pequenos (micro) infartos, mesmo em ausncia de elevao da CK--MB. Por esse motivo, tem-se recomendado que as troponinas sejam atualmente con-sideradas o marcador padro-ouro para o diagnstico de IAM. Entretanto, preciso frisar que a troponina miocrdica pode ser tambm liberada em situaes clnicas no isqumicas, que causam necrose do msculo cardaco, como miocardites, cardioverso eltrica e trauma cardaco. Ademais, as troponinas podem se elevar em doenas no cardacas, como as miosites, a embolia pulmonar e a insuficincia renal.

A sensibilidade global das troponinas para o diagnstico de IAM depende do tipo de paciente estudado e da sua probabilidade pr-teste de doena, da durao do episdio doloroso e do ponto de corte de anormalidade do nvel srico estipulado, variando de 85% a 99%. Como as troponinas so os marcadores de necrose miocrdica mais lentos para se elevarem aps a ocluso coronariana, sua sensibilidade na admisso muito bai-xa (20%-40%), aumentando lenta e progressivamente nas 12 horas seguintes. Sua espe-cificidade global varia de 85% a 95%, e o seu valor preditivo positivo de 75% a 95%. Em virtude da baixa sensibilidade das troponinas nas primeiras horas do infarto, o seu valor preditivo negativo na chegada ao hospital tambm baixo (50%-80%), no permitindo que se afaste o diagnstico na admisso.

Alm da sua importncia diagnstica, as troponinas tm sido identificadas como um forte marcador de prognstico imediato e tardio em pacientes com SCA sem su-pradesnvel do segmento ST. Essa estratificao de risco tem importncia tambm para

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definir estratgias teraputicas mdicas e/ou intervencionistas mais agressivas a serem utilizadas nesses pacientes. A baixa sensibilidade diagnstica da troponina obtida nas primeiras horas tambm no permite a avaliao do risco desses pacientes na admisso hospitalar; ademais, resultados negativos no excluem a ocorrncia de eventos imediatos.


1) Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita clnica de sndrome coronariana aguda, obtidos na admisso sala de emergncia ou Unidade de Dor Torcica e repetidos, pelo menos, uma vez nas 6 a 9 horas seguintes (Grau de recomendao I e Nvel de evidncia B e D). Pacientes com dor torcica e baixa probabilidade de doena podem ter o seu perodo de investigao dos marcadores sricos reduzido a 3 horas (Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B).

2) CK-MB massa e/ou troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha para o diagnstico definitivo de necrose miocrdica nesses pacientes (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

3) Embora a elevao de apenas um dos marcadores de necrose citado seja suficiente para o diagnstico de IAM, pelo menos dois marcadores devem ser utilizados no processo investigativo: um marcador precoce (com melhor sensibilidade nas primeiras 6 horas aps o incio da dor torcica, como o caso da mioglobina ou da CK-MB) e um marcador definitivo tardio (com alta sensibilidade e especificidade global, a ser medido aps 6 horas, como o caso da CK-MB ou das troponinas) (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

4) Idealmente, a CK-MB deve ser determinada pelo mtodo que mede sua massa (e no a atividade), enquanto a troponina deve ser pelo mtodo quantitativo imunoenzimtico (e no qualitativo) (Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B e D).

5) As amostras de sangue devem ser referenciadas em relao ao momento da chegada do paciente ao hospital e, idealmente, ao momento do incio da dor torcica (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D).

6) O resultado de cada dosagem dos marcadores de necrose miocrdica deve estar disponvel e ser comunicado ao mdico do paciente poucas horas aps a colheita do sangue para que sejam tomadas as medidas clnicas cabveis (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

7) Em pacientes com dor torcica e supradesnivelamento do segmento ST na admisso, a coleta de marcadores de necrose miocrdica desnecessria para fins de tomada de deciso teraputica (por exemplo, quando se vai utilizar fibrinoltico ou no) (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B).

teste ergomtricoO teste ergomtrico tem sido o mais recomendado e utilizado em virtude de seu

baixo custo e sua ampla disponibilidade nos hospitais, quando comparado aos outros mtodos. Ademais, a segurana do exame muito boa quando realizado em uma po-pulao de pacientes clinicamente estveis e de baixo a moderado risco, apresentando reduzida taxa de complicaes.

Alm da sua importncia na excluso de doena coronariana, o principal papel do teste ergomtrico estabelecer o prognstico dos pacientes quando diagnsticos de IAM e AI de alto risco j foram afastados durante a investigao na Unidade de Dor Torcica. A sensibilidade e a especificidade do teste positivo ou inconclusivo para eventos cardacos esto em torno de 75%, e esses resultados identificam um subgrupo de pacientes com maior risco de IAM, necessidade de revascularizao miocrdica (RVM) e de readmisso hospitalar. O valor preditivo negativo do teste para eventos tambm bastante elevado ( 98%).

Cintilografia miocrdica de repousoA cintilografia de perfuso miocrdica de repouso, realizada imediatamente aps

a chegada sala de emergncia, tambm tem se mostrado uma ferramenta importante na avaliao dos pacientes com dor torcica e ECG no diagnstico, com sensibilidade variando entre 90% e 100% e especificidade entre 65% e 80% para IAM. Uma cintilogra-fia de repouso negativa praticamente exclui esse diagnstico nesses pacientes com baixa probabilidade de doena (valor preditivo negativo 98%).

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Alm da excelente acurcia diagnstica, a cintilografia fornece importantes infor-maes prognsticas. Aqueles pacientes com perfuso miocrdica normal apresentam baixa probabilidade de desenvolvimento de eventos cardacos srios nos meses seguintes.

EcocardiogramaO papel do ecocardiograma de repouso na avaliao de pacientes na sala de emer-

gncia com dor torcica se alicera em poucos estudos publicados. Para o diagnstico de IAM, a sensibilidade varia de 70% a 95%, mas a grande taxa de resultados falso-positivos torna o valor preditivo positivo baixo. J o valor preditivo negativo varia de 85% a 95%.

Estudos sobre a utilizao do ecocardiograma de estresse com dobutamina na ava-liao de uma populao heterognea com dor torcica ainda so pequenos e escassos. Sua sensibilidade para o diagnstico de doena coronariana ou isquemia miocrdica detectada por outros mtodos de 90%, com especificidade variando de 80% a 90% e valor preditivo negativo de 98%. Para fins prognsticos, a sensibilidade do teste para a ocorrncia de eventos cardacos tardios em pacientes com dor torcica varia de 40% a 90%, mas o valor preditivo negativo excelente ( 97%), conferindo segurana ao m-dico emergencista em dispensar a realizao de outros testes e liberar imediatamente o paciente para casa.


1) Nos pacientes com dor torcica inicialmente suspeita de etiologia isqumica, que foram avaliados na sala de emergncia e nos quais j se excluem as possibilidades de necrose e de isquemia miocrdica de repouso, um teste diagnstico pr-alta dever ser realizado para afastar ou confirmar a existncia de isquemia miocrdica esforo-induzida (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

2) Por ser um exame de ampla disponibilidade, fcil execuo, seguro e de baixo custo, o teste ergomtrico o mtodo de estresse de escolha para fins diagnstico e/ou prognstico em pacientes com dor torcica e com baixa/mdia probabilidade de doena coronria (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

3) O ecocardiograma de estresse ou a cintilografia de estresse poder ser realizado em pacientes nos quais o teste ergomtrico foi inconclusivo ou quando no se pde realiz-lo (incapacidade motora, distrbios da conduo no ECG etc.) (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B e D).

4) A cintilografia miocrdica imediata de repouso poder ser realizada em pacientes com dor torcica com baixa probabilidade de doena coronariana com o objetivo de identificar ou afastar IAM, podendo aqueles com teste negativo ser liberados para casa sem necessidade de dosagem seriada de marcadores bioqumicos de necrose miocrdica (Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B).

mtodos de imagem na dor torcica de origem no coronarianaSero descritos apenas os mtodos de imagem das duas principais patologias no

coronarianas e ameaadoras vida do paciente com dor torcica.

Embolia pulmonarAs recomendaes para a realizao de mtodos de imagem para o diagnstico da

embolia pulmonar so:

1) A radiografia de trax deve ser solicitada a todos os pacientes com suspeita clnica de embolia pulmonar.

2) O ecocardiograma transtorcico deve ser solicitado a todos os pacientes com suspeita clnica, com o objetivo de avaliao da funo do ventrculo direito e para a possvel visualizao do trombo.

3) Os pacientes clinicamente estveis podem ser submetidos cintilografia pulmonar de ventilao/perfuso, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica para definio diagnstica, na dependncia da sua disponibilidade na instituio.

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4) Nos pacientes clinicamente instveis, particularmente naqueles em suporte ventilatrio mecnico, o ecocardiograma transesofgico deve ser realizado em face de sua alta acurcia diagnstica, principalmente naqueles cuja possibilidade de trombo central elevada.

5) A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica so utilizados preferencialmente em pacientes estveis, havendo limitao diagnstica para trombos localizados nos ramos subsegmentares.

6) A indicao de arteriografia pulmonar fica reservada para pacientes com alta suspeita clnica nos quais os mtodos diagnsticos no invasivos foram inconclusivos.

disseco aguda da aortaQuando h suspeita clnica de disseco aguda da aorta, a confirmao diagnstica

deve ser rpida e precisa, j que a doena tem elevada mortalidade imediata e o trata-mento definitivo , geralmente, cirrgico. A deciso de utilizao de um determinado mtodo de imagem na disseco aguda da aorta deve ser baseada no s na sua acurcia diagnstica, mas tambm na sua disponibilidade imediata e na experincia dos emer-gencistas e ecocardiografistas/radiologistas com esse(s) mtodo(s).

Recomenda-se para pacientes com suspeita clnica de disseco aguda da aorta e que estejam estveis o uso da angiotomografia computadorizada helicoidal ou da an-giorressonncia magntica como o exame padro-ouro (grau de recomendao i, n-vel de evidncia c e d). Para pacientes instveis, recomenda-se o uso do ecocardiogra-ma transesofgico (grau de recomendao i, nvel de evidncia c e d).

ALGORItmO

Dor torcica suspeita para SCA (Unidade de Emergncia)

ECG Supra ST ou BRE novo

Infra ST Inverso de onda T

Enzimas normais

Avaliar alta

Enzimas ligeiramente aumentadasEnzimas aumentadas (positivas)

Internao UCO

IAMSSST Manter na Unidade de Emergncia ou Unidade de Dor

Estratificao de risco no invasiva (teste ergomtrico ou cintilografia miocrdica ou ecocardiograma de

estresse)

Internao UCO + estratificao de risco invasiva

Internao + Enzimas cardacas

(definir estratificao)

Angioplastia primria ou tromblise

ECG normal ou no diagnstico

Enzimas cardacas 0 - 6 - 9 horasECG seriados

ECGAlteraes dinmicas

Alto risco Risco intermedirio

Alto risco Risco intermedirio

Estratificao ambulatorial ou no departamento de emergncia

Algoritmo 2.1 Algoritmo da dor torcica suspeita de sndrome coronariana aguda.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P et al. Chest Pain. In: Braunwalds heart disease: a textbook of

cardiovascular medicine. 8. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008.2. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH et al. Is this patient having a myocardial infarction?

JAMA 1998;280:1256-63.3. De Fleet RP, Dupuis G, Marchand A et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the manage-

ment of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Manage-ment of Patients with Unstable Angina). Circulation 2002;106:1893.

BIBLIOGRAFIAAchem SR, DeVault KR. Unexplained chest pain at the turn of the century. Am J Gastroenterol

1999;94:5-8.Amsterdam EA, Kisk JD, Diercks DB et al. Immediate exercice testing to evaluate low-risk patients

presenting to the emergency d

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