Unidad de Emergencias ELSA LÓPEZ FUENTES R4 MFyC ELENA ...€¦ · PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES...

ELSA LÓPEZ FUENTES R4 MFyC

ELENA RANGEL GONZÁLEZ R1 EFyC

126 febrero 2014

Unidad de Emergencias

de Badajoz

Sesiones Clínicas

ÍNDICE� INTRODUCCIÓN� EPIDEMIOLOGÍA� VÍAS DE INTOXICACIÓN� SOSPECHA DE INTOXICACIÓN� PREVENCIÓN� INTOXICACIÓN DIGESTIVA� INTOXICACIÓN TÓPICA� INTOXICACIÓN OFTÁLMICA� INTOXICACIÓN INHALATORIA� PECULIARIDADES DE ALGUNAS INTOXICACIONES

� INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL� INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS� SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS� INTOXICACIÓN POR HIERRO� INTOXICACIONES ALIMENTARIAS� INTOXICACIÓN ETÍLICA

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DEFINICIÓN DE INTOXICACIÓN� “ Conjunto de signos y síntomas provocados por un tóxico, sustancia química capaz de provocar la muerte

u otros efectos perjudiciales en el niño"

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EPIDEMIOLOGÍA� 0,3 % episodios registrados en Servicios Urgencias

Pediátricas.� 32,5% sospechas de intoxicación.

� Estabilización en los últimos años:� Mayor presencia de tapones de seguridad.

� educación sanitaria a familias.

� Lugar intoxicación

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EPIDEMIOLOGÍA� Dos grandes grupos de pacientes:

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EPIDEMIOLOGÍA� Los tóxicos varían en función de la edad y del tipo de

intoxicación.

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Antitérmicos.Anticatarrales.

< 3-4 años Antitusivos.Productos de hogar: cáusticos.

EDADEtanol

≥ 12 años Drogas ilegales: cannabis, drogas de diseño, metadona,cocaína, heroína…

EPIDEMIOLOGÍA� Los tóxicos varían en función de la edad y del tipo de

intoxicación.

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Antitérmicos.Anticatarrales.

< 3-4 años Antitusivos.Productos de hogar: cáusticos.

EDADEtanol

≥ 12 años Drogas ilegales: cannabis, drogas de diseño, metadona,cocaína, heroína…

anticatarrales atitusivos.

1º Fármacos (56%) antitérmicospsicofármacos.

TIPO DE INTOXICACIÓN 2º Productos hogar (cáusticos)3º Etanol4º Monóxido de carbono (5%)5º Droga ilegal

INTOXICACIONES EN NIÑOS

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VIAS DEINTOXICACIÓN


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VIAS DEINTOXICACIÓN

¡¡¡NO SIEMPRE SE CONOCE EL ORIGEN DE LA INTOXICACIÓ

N!!!

SOSPECHA DE INTOXICACIÓN� 1º VALORACIÓN // EXPLORACIÓN FÍSICA

A Permeabilidad aérea, aspiración secreciones,…

B Ventilación, FR, disnea,…

C Cardio-circulatorio: FC, pulso, TA, relleno capilar…

D Neurológica: escala Glasgow, orientación,

coordinación, tamaño pupilas, alucinaciones,…

E Estado general: coloración, signos traumatismos,

piel y mucosas,…11

RCP









ANAMNESIS RÁPIDA: antecedentes personales de

interés, medicación habitual, hechos ocurridos (paciente o

familiares),…Y

ESTIMACIÓN DEL PESO









ANAMNESIS RÁPIDA: antecedentes personales de

interés, medicación habitual, hechos ocurridos (paciente o

familiares),…Y

ESTIMACIÓN DEL PESO

MANIOBRAS DE ESTABILIZACIÓN

MONITORIZACIÓN DE CONSTANTES VITALES

RCP

SOSPECHA DE INTOXICACIÓN� 2º IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO

Si es oral: tiempo transcurrido desde la ingesta y cantidad ingerida. Vómitos tras ingesta.

Toda medicación o sustancia en paradero desconocido debe asumirse como implicada en el cuadro.

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•Un trago niño 3años 5ml•Un trago niño 10años 10ml•Un trago adolescente 15ml




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¡¡¡CUIDADO!!!“BOMBAS EN EL TIEMPO”

•Paracetamol•IMAO•Hierro•Litio

•Setas hepatotóxicas




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¡¡¡CUIDADO!!!“BOMBAS EN EL TIEMPO”

•Paracetamol•IMAO•Hierro•Litio

•Setas hepatotóxicas

INHALACIÓN: separar del contaminante.

TÓPICA: retirar ropa y lavado de piel y mucosas

SI < 30’: neutralizante•Ácido: leche/helado

•Álcalis: zumo naranja/limón•Jabones: aceite de oliva


ESTABILIZACIÓN PACIENTE

+IDENTIFICACIÓN AGENTE TÓXICO Y VÍA DE

INTOXICACIÓN

MEDIDAS TERAPÉUTICAS COMPLEMENTARIAS

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Si presenta vómitos o alteración del nivel de consciencia, y es necesario realizar lavado gástrico o administrar CA

con el consiguiente riesgo de aspiración

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Si convulsión:0,3 mg/kg IM (max. 7mg)

Midazolam0,1 mg/kg IV (max. 5mg)

<20kg � 5mgDiacepam

>20kg � 10mg


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>20kg � 10mg

Si hipoglucemia:Administramos glucosa (0,5-1 gr/kg) en forma de:

Glucosmon RSO SG 10%Diluido al medio 5-10ml/kg2-4 ml/kg


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>20kg � 10mg

Si hipoglucemia:Administramos glucosa (0,5-1 gr/kg) en forma de:

Glucosmon RSO SG 10%Diluido al medio 5-10ml/kg2-4 ml/kg

Si compromiso circulatorio � acceso venoso con adm. de SF a 20ml/kg rápido en situación de shock, valorando uso de

drogas vasoactivas si el shock no responde al volumen.

Si arritmias � fármacos antiarritmicos.Si bradicardia � atropina.

PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES EN

NIÑOS� Mantener los productos tóxicos (limpieza, pintura, barnices,

pegamentos...), los medicamentos y las bebidas alcohólicas ensus envases originales, para evitar confusiones. Guardarlos fuera del alcance de los niños.

� Almacenar los alimentos adecuadamente y revisar las fechas de caducidad. Si comes setas, hazlo con la seguridad de que no son venenosas.

� Si las latas de conservas presentan abolladuras, al abrirlas sale gas o huele mal, tíralas, no consumas el producto que contienen.

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PREVENCIÓN DE INTOXICACIONES EN

NIÑOS� Revisar la instalación de

gas periódicamente y cerrar la llave de paso cuando no se esté utilizando. No cubrir ni obstruir las rejillas de ventilación.

� Enseñar a los pequeños el peligro del mal uso de las medicinas y nunca engañarles diciéndoles que son golosinas para que se las tomen mejor.

� Evitar tomar medicación en presencia de los niños, esto favorece conductas de imitación.

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INTOXICACIÓN DIGESTIVA

�Medidas destinadas a la absorción del tóxico:

� CA

�Vaciado gástrico

�Catárticos

�Lavado intestinal

�Favorecer la eliminación del tóxico.

�Antídotos.26

DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO� CARBÓN ACTIVADO (CA):

Adhesión directa al tóxico: absorbe aprox. 1gr toxina por cada 10gr CA.

FUNCIONES Bloquea reabsorción.Efecto diálisis GI.

� Actualmente está consensuado que CA es el mejor procedimiento para descontaminación del tubo digestivo (NE II).

� EXCEPCIONES:� Metales pesados (Fe+, Li)� Alcoholes (etanol)� Hidrocarburos� Cáusticos (lejía)

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DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO� CARBÓN ACTIVADO (CA):

Adhesión directa al tóxico: absorbe aprox. 1gr toxina por cada 10gr CA.

FUNCIONES Bloquea reabsorción.Efecto diálisis GI.

� Actualmente está consensuado que CA es el mejor procedimiento para descontaminación del tubo digestivo (NE II).

� EXCEPCIONES:� Metales pesados (Fe+, Li)� Alcoholes (etanol)� Hidrocarburos� Cáusticos (lejía)

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•Administrar si ingestión tóxica < 1-2 horas.•Excepción: sustancias anticolinérgicas, opiáceas y salicilatos

•Vía de administración:•Oral (carece de sabor)•SNG

•Dosis: 1gr / kg peso•Efectos secundarios:

•Vómitos•Estreñimiento (oclusión)•Microaspiraciones secundarias a vómitos

DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO� VACIADO GÁSTRICO (VG):� 1 JARABE DE IPECACUANA:Mecanismo de acción: emesis.Indicado ante ingesta de tóxicos no absorbibles por CA

en tiempo <1h. (NE III)En el manejo de intoxicación pediátrica no se usa, salvo

que no se disponga de otras medidas de descontaminación GI. (NE V)

Dosis:� 6m-2años � 5-10ml� 2años-12años � 15-20ml� >12años � 30ml

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•CONTRAINDICACIONES:• < 6 meses•Alteración nivel de conciencia o convulsión•Ingesta tóxicos potencialmente depresores del SNC o que produzcan convulsiones•Ingesta cáusticos•Cirugía abdominal reciente•Ingesta paracetamol•Alta toxicidad (lavado gástrico sin demora)

DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TOXICO

� VACIADO GÁSTRICO

� 2 LAVADO GÁSTRICO (LG)

Se recupera aproximadamente el 30% de la sustancia ingerida.

No se han encontrado diferencias en la evolución entre los pacientes tratados sólo con CA y los tratados con LG + CA. EFICACIA LG EN DISCUSIÓN ??

Sí justificado en ingesta de dosis letal < 1h

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DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TOXICO

� VACIADO GÁSTRICO

� 2 LAVADO GÁSTRICO (LG)

Se recupera aproximadamente el 30% de la sustancia ingerida.

No se han encontrado diferencias en la evolución entre los pacientes tratados sólo con CA y los tratados con LG + CA. EFICACIA LG EN DISCUSIÓN ??

Sí justificado en ingesta de dosis letal < 1h

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Ingesta tóxico < 1h y presumible deterioro rápido delestado del paciente

INDICACIONES Ingesta de tóxico no susceptible de rescate por CAIntoxicación por fármacos con evacuación gástrica retardada

Alteración nivel conciencia (coma, convulsión)

a no ser que esté intubadoIngesta cáusticos

CONTRAINDICACIONES Ingesta hidrocarburos (contraindicación relativa)Riesgo de hemorragia o perforación intestinal,historia de cirugía de esófago o varicesesofágicas

LAVADO GÁSTRICO� PROCEDIMIENTO:

1. Proteger vía aérea.2. SNG de gran calibre (16-28F).3. Confirmar la situación de la sonda.4. Paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza más baja.5. Aspirar el contenido gástrico.6. Introducir, si procede, una dosis de CA y esperar 5´.7. Instilar cantidades de 10 ml/kg (máx. 200-300 ml) de SSF

templado (38ºC)8. Masajear el cuadrante superior izquierdo.9. Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo.10. Continuar hasta que el fluido del lavado sea claro. Instilar 1-2

litros para un mayor margen de seguridad.11. Administrar nueva dosis de carbón activado, o antídoto si está

indicado.

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LAVADO GÁSTRICO� PROCEDIMIENTO:

1. Proteger vía aérea.2. SNG de gran calibre (16-28F).3. Confirmar la situación de la sonda.4. Paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza más baja.5. Aspirar el contenido gástrico.6. Introducir, si procede, una dosis de CA y esperar 5´.7. Instilar cantidades de 10 ml/kg (máx. 200-300 ml) de SSF

templado (38ºC)8. Masajear el cuadrante superior izquierdo.9. Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo.10. Continuar hasta que el fluido del lavado sea claro. Instilar 1-2

litros para un mayor margen de seguridad.11. Administrar nueva dosis de carbón activado, o antídoto si está

indicado.

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EFECTOS SECUNDARIOS // COMPLICACIONES:� Lesión mecánica de vía aérea, esófago o estómago.�Neumonía aspirativa. Laringoespasmo.�Alteraciones hidroelectrolíticas ( hipo o hipernatremia)�Arrastre del tóxico más allá del píloro.�Hemorragia subconjuntival por el esfuerzo, tos o vómitos.�Bradicardia vagal, GTA y taquicardia.

DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO� CATÁRTICOSSustancias purgantes que impiden la absorción intestinal del

tóxico al el tránsito intestinal y reducir el tiempo del complejo tóxico-CA que permanece en intestino.

Indicaciones:� Evitar estreñimiento inducido por CA.� En intoxicaciones por fármacos de liberación retardada o que

produzcan motilidad intestinal.

Sorbitol al 35%, 1-2gr/kg (4,3ml/kg)Principales catárticos Solución de citrato magnésico al 10%,

4ml/kgSulfato sódico o magnésico al 10%

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DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO� CATÁRTICOSSustancias purgantes que impiden la absorción intestinal del

tóxico al el tránsito intestinal y reducir el tiempo del complejo tóxico-CA que permanece en intestino.

Indicaciones:� Evitar estreñimiento inducido por CA.� En intoxicaciones por fármacos de liberación retardada o que

produzcan motilidad intestinal.

Sorbitol al 35%, 1-2gr/kg (4,3ml/kg)Principales catárticos Solución de citrato magnésico al 10%,

4ml/kgSulfato sódico o magnésico al 10%

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CONTRAINDICACIÓN:�Íleo paralítico (ausencia de peristaltismo).�Obstrucción intestinal.�Trauma o cirugía abdominal reciente .�ingesta sustancias corrosivas.�Depleción de volumen.�Hipotensión o alteración electrolítica .�Insuficiencia renal o cardiaca.COMPLICACIONES:�Alteraciones hidroelectrolíticas si se administran más de 1 dosis.�Nauseas, vómitos, hipotensión o dolor abdominal con 1 sola dosis.

DISMINUIR ABSORCIÓN DEL TÓXICO� LAVADO INTESTINALAdministración enteral de solución evacuante no absorbible (Polietilenglicol),

que produce un tránsito acelerado al provocar diarrea arrastrando tóxico y disminuyendo su absorción.

Intoxicación grave por sustancias no absorbidas con CA (litio, hierro, plomo)

Limitado a Intoxicación por fármacos de liberación retardada(teofilina, salicilatos)Combinado con CA para inducir la eliminación de paquetes de droga (body packing)

Dosis: sobres 17,5gr de Polietilenglicol para disolver en 250cc H2O� 500 ml/h de 9meses a 6años� 1000 ml/h de 6años a 12años Se administra hasta que se obtiene líquido� 1500-2000 ml/h adolescentes evacuado claro (4-6h)

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CONTRAINDICACIONES:•Conjuntamente con ipecacuana•Perforación u obstrucción intestinal•Hemorragia gastrointestinal•Vía aérea no protegida, compromiso respiratorio, inestabilidad hemodinámica y vómitos incoercibles.

COMPLICACIONES (raras): náuseas, vómitos, dolor abdominal, distensión abdominal…

FAVORECER ELIMINACIÓN TÓXICO� ELIMINACIÓN RENAL:

HídricaDiuresis forzada Osmótica (Manitol)

Diuréticos (Furosemida)Dopamina

Acidificación orina(cloruro amónico o intox. sust. alcalinasácido ascórbico)

Diuresis iónicaAlcalinización orina intox. sust. ácidas(bicarbonato)

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ANTÍDOTOS� Sustancias que impiden, mejoran o revierten

signos/síntomas de las intoxicaciones.

� Mecanismos:�Prevenir la absorción del tóxico.

�Unirse al tóxico ya absorbido y

neutralizar sus efectos.

�Antagonizar sus efectos.

�Evitar la conversión del tóxico a

metabolitos más tóxicos.

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INTOXICACIÓN TÓPICA

� > Superficie corporal � peso� Mejor vascularización cutánea absorción tópica.� Mejor hidratación cutánea Mayor riesgo

TRATAMIENTO�Medidas básicas - Retirar ropa y/o

vendajes oclusivos.�Descontaminación cutánea - Lavado piel con

abundante H2O y jabón.- Protección personal sanitario con guantes y bata

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INTOXICACIÓN OFTÁLMICA� Toxicidad ocular

� Contacto directo de sustancias lesivas.

� Absorción sistémica de fármacos aplicados tópicamente.

- Dosis colirios no ajustadas a peso

� En niños > riesgo � mayor dosis absorbida.

- Sobredosificación

Exposición ocular a cáusticos es rara en pediatría.

� TRATAMIENTO: Lavado con abundante H2O, SF o Ringer Lactato.

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INTOXICACIÓN OFTÁLMICA

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INTOXICACIÓN INHALATORIA� CO + HEMOGLOBINA � CARBOXIHEMOGLOBINA

Afinidad 240 veces mayor que el O2

Disminución O2 a tejidos

CARDIOVACULAR DIGESTIVO MUSCULAR SN

� Retirada fuente tóxica.

� Oxigenoterapia al 100% a alto flujo.

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PECULIARIDADES DE ALGUNAS

INTOXICACIONES

� INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL� < 5años

� 1ª causa de intoxicación medicamentosa en niños.

� Preparaciones líquidas sin tapones de seguridad.

� Dosis terapéutica: 15mg/kg/dosis cada 4-6horas.

(máximo 1gr/dosis, 90 mg/kg/día o 4gr/día).

� Dosis potencialmente tóxica: > 140 mg/kg

(adolescente-adulto: > 8gr)

� Clínica:

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INTOXICACIONES

� INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS � Presentación clínica: -cantidad ingerida

� Leve mediastinitis -propiedades tóxico

� Perforación peritonitis -concentración tóxico

� Shock sepsis -tiempo en contacto con mucosa.

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NO

Lavado gástricoCA

Inducir vómito

Diluyentes

Antídotos específicos

Neutralizantes


INTOXICACIONESDESTINO

No ingreso Ingreso- Ingestión dudosa sin - Ingestión confirmada sin signos clínicossignos clínicos. - Ingestión lejía/amoniaco - Ingestión confirmada con signos clínicosde uso casero.

TTº antiulcerosoConsultar si aparecen Dieta absoluta síntomas. Fluidoterapia

AntieméticosAnalgésicos potentesCorticoidesABEsofagoscopia diferida (12-24h)

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INTOXICACIONES

� SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS� Sustancias extremadamente tóxicas a dosis pequeñas.

� Sustancias extremadamente tóxicas por estar muy concentradas.

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INTOXICACIONES� INTOXICACIÓN POR HIERROPeculiaridad: los comprimidos de Fe+ no absorbidos son

radiopacos.no ingesta de Fe+

Rx abdomen -comprimidos o solución se han absorbido

Rx repetidas útiles para valorar eficacia de métodos de descontaminación gástrica.

�TRATAMIENTO� Jarabe de ipecacuana LG� Lavado intestinal total NO � Desferroxamina parenteral CA

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INTOXICACIONES

� INTOXICACIONES ALIMENTARIAS (SETAS)

�Sdrs. Incubación corta o de periodo latencia breve (< 6h)

�Sdrs. Incubación larga o de periodo latencia prolongado (> 6h) (Hasta 10-15 días)

� Vigilar función renal y hepática

� Determinación amatoxinas en la orina

� Analizar muestras setas

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INTOXICACIONES� INTOXICACIÓN ETÍLICA• Valoración clínica: TT soporte.• Examen físico para descartar TCE.• Monitorización paciente.• Dtx � perfusión glucosa si hipoglucemia.• Benadon IV + Benerva IM.• Evaluación repetida del nivel consciencia.• Decúbito lateral izquierdo.• Si sospecha ingesta fármacos � antídotos.• Si agitación psicomotriz

• Tiaprizal (adolescentes)• Haloperidol 5-10 mg IV o IM• Clorazepato dipotásico 100 mg VO/ 10 mg IV

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INTOXICACIONES� INTOXICACIÓN ETÍLICA• Valoración clínica: TT soporte.• Examen físico para descartar TCE.• Monitorización paciente.• Dtx � perfusión glucosa si hipoglucemia.• Benadon IV + Benerva IM.• Evaluación repetida del nivel consciencia.• Decúbito lateral izquierdo.• Si sospecha ingesta fármacos � antídotos.• Si agitación psicomotriz

• Tiaprizal (adolescentes)• Haloperidol 5-10 mg IV o IM• Clorazepato dipotásico 100 mg VO/ 10 mg IV

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LG si la ingesta ha sido masiva y reciente (< 30-60 minutos)

Intoxicación potencialmente letal (Etalonemia > 400-500 mg/dl)

Hemodiálisis en niños.

CONCLUSIONES� El CA se puede considerar el antídoto universal

pudiéndose utilizar como única medida de descontaminante gastrointestinal en el servicio de urgencias.

� La intoxicación pude ser una forma de maltrato infantil o ser intencionada con fines suicidas en la adolescencia.

� La PREVENCIÓN es la mejor manera de combatirla (un 90% es susceptible de prevención)

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BIBLIOGRAFIAS� http://www.cruzroja.es/prevencion/hogar_07.html

� Manual de intoxicaciones en pediatría (Santiago Mintegi).

� Manual práctico de pediatría de Atención Primaria La Paz. (2º Ed. 2013).

� Instituto nacional de toxicología y ciencias forenses.

� Protocolos diagnósticos- terapéuticos de la AEP.

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