AINEsAINEs

AAntintiIInflamatorios nflamatorios NNo o EEsteroidesteroidess

Los AINES es un grupo heterogéneo de compuestos, Los AINES es un grupo heterogéneo de compuestos, con estructuras químicas diferentes.con estructuras químicas diferentes.

A pesar esta diversidad estructural, estas drogas A pesar esta diversidad estructural, estas drogas comparten algunas propiedades:comparten algunas propiedades:

Mecanismo de acciónMecanismo de acciónPropiedadesPropiedadesEfectos terapéuticosEfectos terapéuticosIndicacionesIndicacionesReacciones secundariasReacciones secundarias

AINEs: Generalidades

Clasificación I.1: Por su estructura químicaClasificación I.1: Por su estructura química

Aines básicos:Aines básicos: a. a. Para-aminofenoles:Para-aminofenoles:

Paracetamol (Acetaminofeno) y Pro-paracetamol.Paracetamol (Acetaminofeno) y Pro-paracetamol.

b. b. Sulfanilidas:Sulfanilidas:Nimesulida.Nimesulida.

Aines enólicos y cetónicos:Aines enólicos y cetónicos: a. a. Pirazolonas:Pirazolonas:

Dipirona,fenilbutazona, oxifenbutazonaDipirona,fenilbutazona, oxifenbutazonabb. Grupo Oxicam:. Grupo Oxicam:

Piroxicam, Lornoxicam, Tenoxicam y Meloxicam.Piroxicam, Lornoxicam, Tenoxicam y Meloxicam.

Clasificación I.2: Por su estructura QuímicaClasificación I.2: Por su estructura Química Aines ácido carboxílicos:Aines ácido carboxílicos: a. a. Grupo salicilatos:Grupo salicilatos: Acido acetil salicilico, , Salicilato Acido acetil salicilico, , Salicilato

de sodio, Trisalicilato de magnesio y de colina, de sodio, Trisalicilato de magnesio y de colina, Sulfasalazina, Olsalazina, Diflunisal. Sulfasalazina, Olsalazina, Diflunisal.

bb. Grupo fenamato:. Grupo fenamato:aril antranilicosaril antranilicos: Ac Mefenámico, Ac Talflúmato, Ac. : Ac Mefenámico, Ac Talflúmato, Ac. Flufenámico, TolfenamicoFlufenámico, TolfenamicoPirroloacético:Pirroloacético: Ketorolaco, Ketorolaco,Piranoacético:Piranoacético: Etodolaco Etodolaco

C: C: Nicotínico:Nicotínico: Clonixinato de Lisina, Clonixinato de Lisina, d. d. Derivados del ácido arilacético:Derivados del ácido arilacético: Diclofenac, tolmétin, Diclofenac, tolmétin,

aceclofenaco aceclofenaco e. f. e. f. Derivados del Indol y indenacéticos:Derivados del Indol y indenacéticos:

Indometacina, sulindaco, Indometacina, sulindaco, Acemetacina, ProglumetacinaAcemetacina, ProglumetacinaG. G. Derivados del acido arilpropiónico:Derivados del acido arilpropiónico:

Ibuprofeno,Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno.Ibuprofeno,Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno.HH. Naftilalcanonas:. Naftilalcanonas:

Nabumetone.Nabumetone.

Clasificación I.3: Por su estructura QuímicaClasificación I.3: Por su estructura Química

COXIBS(COXIBS(Inhibidores selectivos COX2)Inhibidores selectivos COX2)• CelecoxibCelecoxib• Rofecoxib(retirado)Rofecoxib(retirado)• EtoricoxibEtoricoxib• Valdecoxib(retirado)Valdecoxib(retirado)• ParecoxibParecoxib• Lumiracoxib (retirado)Lumiracoxib (retirado)

Ac. HETEROCÍCLICOSAc. HETEROCÍCLICOS• OxaprozinOxaprozin

Grupo FarmacológicoGrupo Farmacológico Fármaco prototipoFármaco prototipo

ACIDOSACIDOS SalicílicoSalicílico Ácido acetilsalicílicoÁcido acetilsalicílico

EnólicosEnólicos

PirazolonasPirazolonas MetamizolMetamizol

PirazolidindionasPirazolidindionas FenilbutazonaFenilbutazona

OxicamsOxicams Piroxicam y meloxicamPiroxicam y meloxicam

AcéticoAcético

IndolacéticoIndolacético IndometacinaIndometacina

PirrolacéticoPirrolacético KetorolacoKetorolaco

FenilacéticoFenilacético DiclofenacoDiclofenaco

PiranoindolacéticPiranoindolacéticoo

EtodolacoEtodolaco

PropiónicoPropiónico Naproxeno, IbuprofenoNaproxeno, Ibuprofeno

AntranílicoAntranílico Ácido mefenámicoÁcido mefenámico

NicotínicoNicotínico ClonixinaClonixina

NO ACIDOSNO ACIDOS SulfoanilidasSulfoanilidas NimesulidaNimesulida

AlcalonasAlcalonas NabumetonaNabumetona

Para-aminofenolesPara-aminofenoles ParacetamolParacetamol

Clasificación por su naturaleza Ácida/No Ácida

Clasificación II: Por selectividad en Clasificación II: Por selectividad en isoenzimas COXisoenzimas COX

• Inhibidores selectivos de la COX 1:Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosisAAS a bajas dosis

• Inhibidores no selectivos de la COX:Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, tenoxicam, piroxicam, tenoxicam,

• Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 :Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, meloxicam, lornoxicam; paracetamol.nimesulida, meloxicam, lornoxicam; paracetamol.

• Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 :Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib(*)celecoxib, rofecoxib(*); valdecoxib/parecoxib(*); ; valdecoxib/parecoxib(*); etoricoxib, lumiracoxibetoricoxib, lumiracoxib(*) retirados del mercado por producir IMA y ACV.(*) retirados del mercado por producir IMA y ACV.

Mecanismos de acción de los AINEsMecanismos de acción de los AINEs

• Mecanismos periféricosMecanismos periféricos

• Mecanismos centralesMecanismos centrales

FosfolípidosFosfolípidos

Acido Araquidónico

Prostaglandinas

Inflamatorias

Prostaglandinas

Fisiológicas

Leucotrienos

COX2 COX1inducible

Cromosoma 1Constitutiva

Cromosoma 9COX1

Cascada de la inflamación clásica (1971 Vane1971 Vane)

LOX

Membrana celular

Fosfolipasa A2

NOXA

Mecanismos de acción analgésica Mecanismos de acción analgésica periférica periférica

1. Bloqueo de prostaglandinas: 1. Bloqueo de prostaglandinas: • inhibe la ciclooxigenasa (COX); Consecuentemente se inhibe la ciclooxigenasa (COX); Consecuentemente se

reduce la producción dereduce la producción de2. Inhibición celular:2. Inhibición celular:

• Inhibe la diapedecis, Inhibe la diapedecis, • Reduce la capacidad de fagocitosisReduce la capacidad de fagocitosis• Efecto antiproliferativo , reduce la capacidad de Efecto antiproliferativo , reduce la capacidad de cicatrización. cicatrización.

3. Estimulación de la vía del óxido nítrico-GMPcíclico :3. Estimulación de la vía del óxido nítrico-GMPcíclico :• Dipirona tendría efecto analgésico, ya que la liberación de Dipirona tendría efecto analgésico, ya que la liberación de

óxido nítrico (ON) determina incrementos de GMPc óxido nítrico (ON) determina incrementos de GMPc restableciendo el equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del restableciendo el equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del nociceptor así no transmitirá el estilulo doloroso. nociceptor así no transmitirá el estilulo doloroso.

4. Inhibición de citoquinas, 4. Inhibición de citoquinas, • nimesulida por Ej. antagoniza a la bradiquinina y el TNF nimesulida por Ej. antagoniza a la bradiquinina y el TNF

factores que son productores de hiperalgesia. factores que son productores de hiperalgesia.

Mecanismos de acción analgésica centralMecanismos de acción analgésica central

• Bloqueo de producción de las PGs a nivel espinal Bloqueo de producción de las PGs a nivel espinal y cerebral ( Bloqueo de la COX2 constitutiva del y cerebral ( Bloqueo de la COX2 constitutiva del SNC ( Ej. Paracetamol)SNC ( Ej. Paracetamol)

• Se postula que :Se postula que :• Bloqueo de receptores NMDA en la menbrana Bloqueo de receptores NMDA en la menbrana

post-sináptica, modificando la transmisión de post-sináptica, modificando la transmisión de señales dolorosas que vienen desde la periferia señales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el SNChacia el SNC

• Activación de las vías 5HT en el asta posterior Activación de las vías 5HT en el asta posterior de lade la médula. médula.

Características Diferenciales Entre COX-1 y COX-2

COX-1 COX-2

•No es inhibida por los corticoides• Es constitutiva•Se encuentra en la mayoria de los tejidos, particularmente en:

• Plaquetas• Estomago• Riñón.•Pulmones•Organos genitales internos

•Su interacción con los aines resulta en efectos adversos.

• Su expresión se inhibe por los grupos corticoides a nivel de la fosfolipasa A2.• Es inducible (constitutiva en el SNC,corazon).• Inducida por estímulos inflamatorios en: Macrófagos/monocitos. Sinoviocitos.Condrocitos.FibroblastosCélulas endoteliales. Endotoxinas (IL1, FNT)• Constitutiva para inhibir la PGI en los vasos, consecuencia desencadena vasoconstricción y agregación plaquetaria.

AINEsAINEs: : FararmacocinéticaFararmacocinética

1. Absorción y biodisponibilidad: 1. Absorción y biodisponibilidad: AINEs ácidos: Alta biodisponibilidad por VO. AINEs ácidos: Alta biodisponibilidad por VO. Los compuestos de aluminio retardan su absorción. Los compuestos de aluminio retardan su absorción. Se retardada si se administran simultáneamente Se retardada si se administran simultáneamente bloqueantes H2.bloqueantes H2.

2. Unión a proteínas plasmáticas: 2. Unión a proteínas plasmáticas: Los AINEs ácidos poseen una elevada fracción unida a Los AINEs ácidos poseen una elevada fracción unida a albúmina 95-98%. albúmina 95-98%. Interacciones medicamentosas abundantes.Interacciones medicamentosas abundantes.

Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas

• Sulfonilureas. Los Sulfonilureas. Los AINEsAINEs ácidos desplazan de su unión ácidos desplazan de su unión a albúmina a los hipoglucemiantes, aumentando la a albúmina a los hipoglucemiantes, aumentando la potencia hipoglucemiante. potencia hipoglucemiante.

• Cumarina: Los Cumarina: Los AINEsAINEs ácidos desplazan a los ácidos desplazan a los anticoagulantes orales de su unión a albúmina. El anticoagulantes orales de su unión a albúmina. El resultado es una disminución de t½ de los resultado es una disminución de t½ de los anticoagulantes con aumento de su efecto. anticoagulantes con aumento de su efecto.

• Metotrexato. Los Metotrexato. Los AINEsAINEs ácidos desplazan a este ácidos desplazan a este antineoplásico de su unión a albúmina. Además, antineoplásico de su unión a albúmina. Además, interfieren con su eliminación, por lo que aumenta su interfieren con su eliminación, por lo que aumenta su

cncentración plasmática y su toxicidadcncentración plasmática y su toxicidad..

Tiempo de vida ½ de eliminaciónTiempo de vida ½ de eliminación

• Esta es la principal diferencia farmacocinética Esta es la principal diferencia farmacocinética entre los diversos AINEs ácidos. entre los diversos AINEs ácidos.

• La duración de acción de los AINEs que inhiben La duración de acción de los AINEs que inhiben reversiblemente la actividad de COX, está reversiblemente la actividad de COX, está relacionada a su t½ de eliminación.relacionada a su t½ de eliminación.

Farmacocinética De Los AinesFarmacocinética De Los Aines

Biotransformación y EliminaciónBiotransformación y Eliminación

• La principal eliminación de los AINEs, es La principal eliminación de los AINEs, es la biotransformación hepática.la biotransformación hepática.

• Algunas pocas drogas se eliminan en Algunas pocas drogas se eliminan en parte por excreción renal. parte por excreción renal.

• Las moléculas activas como los Las moléculas activas como los metabolitos de todos los AINEs ácidos, se metabolitos de todos los AINEs ácidos, se secretan por el mecanismo sodio secretan por el mecanismo sodio dependiente de secreción de ácidos del dependiente de secreción de ácidos del túbulo proximal. túbulo proximal.

Efectos farmacológicos de los AINESEfectos farmacológicos de los AINES

• Analgésicos ( dolor leve a moderado , no-Analgésicos ( dolor leve a moderado , no-nociceptivo)nociceptivo)

• AntipiréticosAntipiréticos• AntiinflamatoriosAntiinflamatorios• Antiagregantes plaquetarios( excepto paracetamol y Antiagregantes plaquetarios( excepto paracetamol y

los COX2)los COX2)• Antiproliferativos ( Inhiben el crecimiento de lines Antiproliferativos ( Inhiben el crecimiento de lines

celulares fibroblásticas y celulas epiteliales.celulares fibroblásticas y celulas epiteliales.

Prostaglandinas y su actividad fisiológicaProstaglandinas y su actividad fisiológica

• Actividad/PropiedadesActividad/Propiedades

• Producida en riñon,tracto intestinal,etc.Producida en riñon,tracto intestinal,etc.• Protección y reparación de la mucosa GIProtección y reparación de la mucosa GI• VasodilatadorasVasodilatadoras• Diuresis y natriuresisDiuresis y natriuresis• Inhiben inflammacion/ celulas alérgicasInhiben inflammacion/ celulas alérgicas

Activación y Activación y agregación plaquetaria agregación plaquetaria intravascularintravascular

contracc del musculo liso en arterias y contracc del musculo liso en arterias y bronquiosbronquios

agregacion plaquetariaagregacion plaquetaria• VasodilataciónVasodilatación liberación de renina en el riñónliberación de renina en el riñón

ProstaglandinaProstaglandina

PGEPGE22

ThromboxaThromboxane Ane A22

Prostacyclin Prostacyclin (PGI(PGI22))

Si se retiran los macrófagos, ej. lavando el peritoneo Si se retiran los macrófagos, ej. lavando el peritoneo (después de una inyección de ác. Acético que es muy (después de una inyección de ác. Acético que es muy irritante), la hiperalgesia no se produce.irritante), la hiperalgesia no se produce.

Cascada de la inflamación actual Cascada de la inflamación actual (Modelo (Modelo Lipsky, 2000)Lipsky, 2000)

células migratoriasMacrófagos

LA Noxa

células residentescitoquinas

mediadores clásicos

cox1: constitutiva

cox2 constitutiva/inducida

Nociceptores.

Movilizan Liberan

Liberan Activan

Impactan

- Todos los AINEs ácidos inhiben la agregación Todos los AINEs ácidos inhiben la agregación plaquetaria. plaquetaria.

- Los AINEs ácidos inhiben la síntesis de PGI2 en el- Los AINEs ácidos inhiben la síntesis de PGI2 en el endotelio vascular. Estos AINEs pueden disminuir el endotelio vascular. Estos AINEs pueden disminuir el efecto hipotensor de algunos antihipertensivos. efecto hipotensor de algunos antihipertensivos. Existen evidencias de que esta interacción sería Existen evidencias de que esta interacción sería debida a la inhibición de la síntesis de PGI2. debida a la inhibición de la síntesis de PGI2.

- Solamente el AAS tiene aplicación terapéutica en la - Solamente el AAS tiene aplicación terapéutica en la

profilaxis de los accidentes tromboembólicos. profilaxis de los accidentes tromboembólicos.

Efecto antiagregante PlaquetarioEfecto antiagregante Plaquetario

Efecto antipirético.Efecto antipirético.

• La fiebre puede ser consecuencia de cualquiera de los La fiebre puede ser consecuencia de cualquiera de los siguientes procesos: infección, daño tisular, inflamación, siguientes procesos: infección, daño tisular, inflamación, rechazo de injerto, etc. rechazo de injerto, etc.

• Estos cuadros se caracterizan por la formación de Estos cuadros se caracterizan por la formación de citocinas: IL-1b, IL-6, interferón a y b, TNFa. citocinas: IL-1b, IL-6, interferón a y b, TNFa.

• Las citocinas incrementan la síntesis de PGE2, los Las citocinas incrementan la síntesis de PGE2, los AINES suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de AINES suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de PGE2 en el centro termoregulador del Hipotálamo y PGE2 en el centro termoregulador del Hipotálamo y observamos el efecto antipirético de estos fármacos.observamos el efecto antipirético de estos fármacos.

Efecto antiinflamatorioEfecto antiinflamatorio

• La inflamación produce por: agentes infecciosos, isquemia, La inflamación produce por: agentes infecciosos, isquemia, reacciones antigenos-anticuerpos, daño (térmico, físico). reacciones antigenos-anticuerpos, daño (térmico, físico).

• Clínicamente : Calor,Rubor, dolor, edema e impotencia Clínicamente : Calor,Rubor, dolor, edema e impotencia funcional.funcional.

• Están involucrados mediadores: Moléculas de adhesión: las Están involucrados mediadores: Moléculas de adhesión: las selectinas (E, P y L), moléculas de adhesión intracelular 1 selectinas (E, P y L), moléculas de adhesión intracelular 1 (ICAM-1), molécula de adhesión de células vasculares 1 (ICAM-1), molécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1). Los AINES inhiben la expresión o la actividad de (VCAM-1). Los AINES inhiben la expresión o la actividad de estas moléculas de adhesión. estas moléculas de adhesión.

• Otras moléculas involucradas: PAF, TNFa y b, interleucinas, Otras moléculas involucradas: PAF, TNFa y b, interleucinas, sustancia P, histamina, bradicinina.sustancia P, histamina, bradicinina.

Reacciones adversas a medicamentos (RAMS)Reacciones adversas a medicamentos (RAMS)

• AINEs y embarazoAINEs y embarazo: : ↑ ↑ riesgo de abortos espontáneos e hipertensión pulmonar riesgo de abortos espontáneos e hipertensión pulmonar persistente del RN, pero NO ↑ riesgo de malformaciones persistente del RN, pero NO ↑ riesgo de malformaciones congénitas, partos prematuros o bajo peso congénitas, partos prematuros o bajo peso

• Insuficiencia renalInsuficiencia renal: >% en estados de hipovolemia y en ancianos. : >% en estados de hipovolemia y en ancianos. • Hepatopatías: Hepatopatías: paracetamol<naproxeno<diclofenac.paracetamol<naproxeno<diclofenac.• Asma inducida por AASAsma inducida por AAS• Hipertensión arterial: Hipertensión arterial: pueden inducir HTA e interferir efectopueden inducir HTA e interferir efecto

Antihipertensivo por inhibición de la filtración glomerular.Antihipertensivo por inhibición de la filtración glomerular.• Discrasias hemáticas: Por efecto antiagregante plaquetario.Discrasias hemáticas: Por efecto antiagregante plaquetario.• Alergia y anafilaxia:Alergia y anafilaxia:

Reacciones adversas a medicamentos (RAM)Reacciones adversas a medicamentos (RAM)

• Ulcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción Ulcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática y renalhepática y renal

• Inhiben laq filtración glomerular , exaseban cuadros Inhiben laq filtración glomerular , exaseban cuadros de HTA y ICC.de HTA y ICC.

• Interfieren con los efectos antihipertensivos Interfieren con los efectos antihipertensivos diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHTinhibidores de angiotensina y otros AHT

• Dosis bajas de paracetamol pueden ser seguras en Dosis bajas de paracetamol pueden ser seguras en el embarazo, los otros no en 2º o 3º trimestre, el embarazo, los otros no en 2º o 3º trimestre,

• Otros AINes tienen efectos en el feto como por ej Otros AINes tienen efectos en el feto como por ej cierre temprano del ductus.cierre temprano del ductus.

• Exaserban las atopias ( Asma, rinitis y urticaria)Exaserban las atopias ( Asma, rinitis y urticaria)• Sindrome de REYE (Hepatoencefalopatía aguda9 por Sindrome de REYE (Hepatoencefalopatía aguda9 por

AAS.AAS.

Lesiones G-I producidas por AINEsLesiones G-I producidas por AINEs

Mecanismo DobleMecanismo Doble

1. LOCAL: 1. LOCAL: - Por ser ácidos débiles, penetran en las células de la - Por ser ácidos débiles, penetran en las células de la mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando lesión de célula parietal y la protección del mocofacilitando lesión de célula parietal y la protección del moco

2. Sistémico: 2. Sistémico: - Esta relacionada con inhibición de COX 1: La inhibición - Esta relacionada con inhibición de COX 1: La inhibición

de la síntesis PGs deteriora mecanismos citoprotectores de la síntesis PGs deteriora mecanismos citoprotectores gástricos, y también desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa gástricos, y también desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa y formación de leucotrienes que favorecería la aparición de y formación de leucotrienes que favorecería la aparición de lesiones ulcerosaslesiones ulcerosas- 40% de pacientes con AINEs pueden tener erosiones o - 40% de pacientes con AINEs pueden tener erosiones o úlceras superficialesúlceras superficiales

Prevención úlceras Gástricas por AINEsPrevención úlceras Gástricas por AINEs

• • Misoprostol:Misoprostol:

• • Antihistamínicos H2Antihistamínicos H2

• • OmeprazolOmeprazol

• • Evitar uso indiscriminadoEvitar uso indiscriminado

• • Usar los menos tóxicos: paracetamol.Usar los menos tóxicos: paracetamol.

Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras gastroduodenales asociados al uso de AINES:gastroduodenales asociados al uso de AINES:

• Edad avanzada . Edad >60 años (3,5 veces más riesgo Edad avanzada . Edad >60 años (3,5 veces más riesgo y los>75años: 9 veces más riesgo de complicación y los>75años: 9 veces más riesgo de complicación ulcerosa)ulcerosa)

• Historia previa de úlceras.Historia previa de úlceras.• Uso concomitante de corticoesteroides, y AINES Uso concomitante de corticoesteroides, y AINES

aumenta la probabilidad de desarrollar úlceras.aumenta la probabilidad de desarrollar úlceras.• Uso concomitante con anticoagulantes.Uso concomitante con anticoagulantes.• Infección concomitante con Infección concomitante con Helicobacter pyloriHelicobacter pylori..• Habito de fumar Habito de fumar

• Consumo de alcoholConsumo de alcohol..

Neutropenia/AgranulocitosisNeutropenia/Agranulocitosis

• Incidencia estimada 1,6-3,4 casos/ millón habitantes/añoIncidencia estimada 1,6-3,4 casos/ millón habitantes/año

• 72% producida por Fármacos:72% producida por Fármacos:1) supresión directa dosis-dependiente de MO1) supresión directa dosis-dependiente de MO2) destrucción periférica de granulocitos (inmunitaria) + 2) destrucción periférica de granulocitos (inmunitaria) +

frecuentefrecuente• Dosis-dependiente aparece en 10-20 días, se recupera en 21-Dosis-dependiente aparece en 10-20 días, se recupera en 21-

28d (no recurrencia en reexposición)28d (no recurrencia en reexposición)

• Destrucción inmunitaria, la readministración da lugar a una Destrucción inmunitaria, la readministración da lugar a una disminución inmediata y significativa de granulocitos.disminución inmediata y significativa de granulocitos.

• Fármacos que pueden causar con > frecuencia : dipirona,Fármacos que pueden causar con > frecuencia : dipirona,

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Puede ser por 3 mecanismos:Puede ser por 3 mecanismos:

1. ↑ destrucción periférica inmunitaria (+frecuente)1. ↑ destrucción periférica inmunitaria (+frecuente)

2. ↓ producción por supresión MO2. ↓ producción por supresión MO

3. mecanismo tóxico directo que da lugar a 3. mecanismo tóxico directo que da lugar a

agregación de las plaquetas circulantesagregación de las plaquetas circulantes

Indicaciones de analgésicos en dolor Indicaciones de analgésicos en dolor Leve o moderado (No para dolor visceral Leve o moderado (No para dolor visceral

ninuropático)ninuropático)

• Traumatismos menores,Torceduras, esguinces, Traumatismos menores,Torceduras, esguinces, hematomas.hematomas.

• Osteoartrosis, Artritis reumatoide. Artritis reumática. Osteoartrosis, Artritis reumatoide. Artritis reumática. • Ataque agudio de gota.Ataque agudio de gota.• Dolor odontológico.Dolor odontológico.• DismenorreaDismenorrea• Dorsolumbalgias.Dorsolumbalgias.• Dolor post.operatorioDolor post.operatorio• Cefaleas tencionales y vasculares.Cefaleas tencionales y vasculares.• Cólico renal.Cólico renal.• Dolores leve a moderado asociado a procesos Dolores leve a moderado asociado a procesos

infecciososinfecciosos..

Paracetamol / Pro-paracetamolParacetamol / Pro-paracetamol

• No tiene efecto antiinflamatorio.No tiene efecto antiinflamatorio.• No tiene efectoa ntiagragante plaquetario.No tiene efectoa ntiagragante plaquetario.• No tiene efecto gastrolesivo..No tiene efecto gastrolesivo..• El El paracetamolparacetamol es una buena droga analgésica es una buena droga analgésica y antipirética y antipirética • Es un inhibidor preferente de la Es un inhibidor preferente de la COX2COX2 periférica y periférica y buen inhibidor de la COX” constitutiva en el SNC.buen inhibidor de la COX” constitutiva en el SNC.

Paracetamol: DosisParacetamol: Dosis

En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1 g, no En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1 g, no superando los 4 g/día. superando los 4 g/día.

La dosis máxima diaria debe reducirse en La dosis máxima diaria debe reducirse en alcóholicos y en pacientes tratados con drogas alcóholicos y en pacientes tratados con drogas que consumen glutation (por ejemplo, que consumen glutation (por ejemplo, doxorrubicinadoxorrubicina) por qu aumenta la ) por qu aumenta la hepatotoxicidad hepatotoxicidad

No se requiere modificar la dosis en la insuficiencia No se requiere modificar la dosis en la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la renal, pero debe evitarse su uso en la insuficiencia hepática. En niños, la dosis es de 40 insuficiencia hepática. En niños, la dosis es de 40 a 60 mg/kg/día por vía oral divididos en 4 a 6 a 60 mg/kg/día por vía oral divididos en 4 a 6 tomas.tomas.

El antidoto de la intoxicación por paracetamol es la El antidoto de la intoxicación por paracetamol es la acetilcisteina.acetilcisteina.

SalicilatosSalicilatos

La La aspirinaaspirina ( (AASAAS) es un inhibidor irreversible no ) es un inhibidor irreversible no selectivo de la selectivo de la COXCOX; sin embargo se comporta como ; sin embargo se comporta como inhibidor selectivo de inhibidor selectivo de COX-1COX-1 a bajas dosis. a bajas dosis.

El El ácido salicílico (AS),ácido salicílico (AS), el metabolito activo del el metabolito activo del AASAAS es un inhibidor reversible y cuatro veces menos es un inhibidor reversible y cuatro veces menos potente con efecto preferencial sobre potente con efecto preferencial sobre COX-2COX-2;.;.

Con dosis de 0,3 a 2 g de Con dosis de 0,3 a 2 g de AASAAS, la t½ de eliminación , la t½ de eliminación del del ASAS es unas 8 a 16 veces mayor que la de la es unas 8 a 16 veces mayor que la de la droga madre, por lo que casi todos los droga madre, por lo que casi todos los salicilatossalicilatos encontrados en suero durante un intervalo entre encontrados en suero durante un intervalo entre dosis, corresponden al metabolito (dosis, corresponden al metabolito (ASAS) y no a ) y no a AASAAS..

Salicilatos: dosisSalicilatos: dosis

Los Los salicilatossalicilatos se utilizan como se utilizan como antiinflamatorios, antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicosantipiréticos y analgésicos en dosis de 325, 500 y 650 en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos y en dosis de 50 a 75 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos y en dosis de 50 a 75 mg/kg/día, dividida en 4 a 6 tomas en los niños. mg/kg/día, dividida en 4 a 6 tomas en los niños.

La dosis total diaria no debe exceder los 3,6 g; aunque las La dosis total diaria no debe exceder los 3,6 g; aunque las dosis en pacientes con AR son de 4 a 6 g/día. dosis en pacientes con AR son de 4 a 6 g/día.

El El AASAAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de se utiliza para la profilaxis y tratamiento de tromboembólia en dosis de 40 a 325 mg/día.tromboembólia en dosis de 40 a 325 mg/día.

IndometacinaIndometacina

Es inhibidor irreversible no selectivo de la Es inhibidor irreversible no selectivo de la COXCOX. . La La indometacinaindometacina anula la movilidad de los anula la movilidad de los polimorfonucleares y a semejanza de otros polimorfonucleares y a semejanza de otros AINEsAINEs, ,

Se usa solo por corto tiempo ( 2-4 días) tiene Se usa solo por corto tiempo ( 2-4 días) tiene alta incidencia de RAM. alta incidencia de RAM.

Como antiinflamatorio para el ataque agudo de Como antiinflamatorio para el ataque agudo de gota ocupa los primeros lugares. gota ocupa los primeros lugares.

Su efecto es más precoz que el de la Su efecto es más precoz que el de la colchicinacolchicina, aunque puede producir un ligero , aunque puede producir un ligero aumento de la uricemia. aumento de la uricemia.

Indometacina-Efectos tóxicosIndometacina-Efectos tóxicos De un 35 a un 50% de los pacientes que reciben dosis De un 35 a un 50% de los pacientes que reciben dosis

terapeuticas presentan sintomas indeseables. Un 20% debe terapeuticas presentan sintomas indeseables. Un 20% debe abandonar su empleo. Todos los efectos adversos que aparecen abandonar su empleo. Todos los efectos adversos que aparecen con este farmaco están en estrecha relación con la dosis. Se han con este farmaco están en estrecha relación con la dosis. Se han observado: observado: trastornos gastrointestinalestrastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, (anorexia, náuseas, dolor abdominal, úlceras que pueden evolucionar a la perforación dolor abdominal, úlceras que pueden evolucionar a la perforación y hemorragia con trastornos anémicos posteriores); pancreatitis y hemorragia con trastornos anémicos posteriores); pancreatitis aguda, diarreas (como consecuencia de lesiones ulcerosas en el aguda, diarreas (como consecuencia de lesiones ulcerosas en el intestino) y algunos casos letales de hepatitis e ictericia. El efecto intestino) y algunos casos letales de hepatitis e ictericia. El efecto mas frecuente en el SNC es la mas frecuente en el SNC es la cefalea frontal intensacefalea frontal intensa que que surge en 25 a 50% de las personas que ingieren surge en 25 a 50% de las personas que ingieren indometacinaindometacina durante largo tiempo.durante largo tiempo.

También es frecuente observar mareos, vértigo, obnubilación y También es frecuente observar mareos, vértigo, obnubilación y confusión mental. confusión mental.

Dentro de las Dentro de las reacciones adversas hematológicasreacciones adversas hematológicas se se encuentran: neutropenia, trombocitopenia y en raros casos encuentran: neutropenia, trombocitopenia y en raros casos anemia aplasica. anemia aplasica.

Dentro de las reacciones de hipersensibilidad se encuentran las Dentro de las reacciones de hipersensibilidad se encuentran las erupciones, el prurito, la urticaria y hasta crisis de asma. Los erupciones, el prurito, la urticaria y hasta crisis de asma. Los pacientes con asma sensible a la pacientes con asma sensible a la aspirinaaspirina pueden tener pueden tener reacciones cruzadas con reacciones cruzadas con indometacinaindometacina. .

Indometacina-DosisIndometacina-Dosis

Deben comenzarse los tratamientos con no más Deben comenzarse los tratamientos con no más de 25 mg (2 veces/día), subiendo la dosis (25 a de 25 mg (2 veces/día), subiendo la dosis (25 a 50 mg/dia. 50 mg/dia.

No se requiere modificar la dosis en pacientes No se requiere modificar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. con insuficiencia renal.

En los ancianos deben tomarse las mismas En los ancianos deben tomarse las mismas precauciones que con precauciones que con aspirinaaspirina

DiclofenacDiclofenac

Es un inhibidor preferente de la Es un inhibidor preferente de la COX2COX2, de muy alta , de muy alta eficacia clínica que comparte la mayoría de las acciones eficacia clínica que comparte la mayoría de las acciones farmacológicas y efectos adversos del resto de los farmacológicas y efectos adversos del resto de los AINEsAINEs..

Diclofenac-DosisDiclofenac-Dosis

La dosis es de 100-200 mg/día (según la La dosis es de 100-200 mg/día (según la indicación), divididos en 4 tomas o 2 tomas, con indicación), divididos en 4 tomas o 2 tomas, con preparados de acción prolongadapreparados de acción prolongada

.En ancianos deben tomarse las mismas .En ancianos deben tomarse las mismas precauciones que con precauciones que con aspirinaaspirina. .

Si bien no se recomienda su uso en niños, en Si bien no se recomienda su uso en niños, en caso de no existir otra alternativa, la dosis es de caso de no existir otra alternativa, la dosis es de 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral divididos en 2 a 3 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral divididos en 2 a 3 tomas.tomas.

KetorolacoKetorolaco

Es un derivado del ácido acético-Pirrolopirrolico Es un derivado del ácido acético-Pirrolopirrolico con una importante actividad antipirética, con una importante actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria.analgésica y antiinflamatoria.

Es un AINE NO selectivo COX2.Es un AINE NO selectivo COX2. Tiene efectos adversos graves a sola dosis.Tiene efectos adversos graves a sola dosis. No puede usarse mas de 5 días por VO y no mas No puede usarse mas de 5 días por VO y no mas

de 2 por via IM o IV.de 2 por via IM o IV.

Derivados del ácido propiónicoDerivados del ácido propiónico

Todos son inhibidores Preferentes de la Todos son inhibidores Preferentes de la COX2COX2. . La principal diferencia a este nivel es que el La principal diferencia a este nivel es que el naproxenonaproxeno es es

20 veces más potente que la 20 veces más potente que la aspirinaaspirina, mientras que el , mientras que el ibuprofenoibuprofeno es equipotente. es equipotente.

Todos son eficaces antiinflamatorios, analgésicos y Todos son eficaces antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos. antipiréticos.

Como analgésicos se utilizan en la dismenorrea primaria, la Como analgésicos se utilizan en la dismenorrea primaria, la bursitis aguda, la tendinitis, el tratamiento sintomático de bursitis aguda, la tendinitis, el tratamiento sintomático de la osteoartritis, espondilitis anquilosante y de la artritis la osteoartritis, espondilitis anquilosante y de la artritis gotosa aguda. dentro de este grupo de fármacos se incluye gotosa aguda. dentro de este grupo de fármacos se incluye el el NaproxenoNaproxeno, , IbuprofenoIbuprofeno, , Fenofrofeno, Ketoprofeno Fenofrofeno, Ketoprofeno y Flurbiprofenoy Flurbiprofeno..

Ibuprofeno-dosisIbuprofeno-dosis

En adultos y para el tratamiento del dolor y de En adultos y para el tratamiento del dolor y de patologías inflamatorias agudas o crónicas se patologías inflamatorias agudas o crónicas se acepta una dosis de 1200 a 1800 mg/día acepta una dosis de 1200 a 1800 mg/día divididos en 4 a 6 tomas. divididos en 4 a 6 tomas.

En niños, como antipirético, las dosis son de 5 a En niños, como antipirético, las dosis son de 5 a 10 mg/kg por vía oral cada 6 horas. 10 mg/kg por vía oral cada 6 horas.

Para artralgias y dolores en general, la dosis es Para artralgias y dolores en general, la dosis es de 10 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. de 10 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas.

En todos los casos se debe respetar la dosis En todos los casos se debe respetar la dosis máxima total 40 mg/kg/día. máxima total 40 mg/kg/día.

En En artritis reumatoideaartritis reumatoidea se pueden utilizar 30 a se pueden utilizar 30 a 40 mg/kg/día divididos en 3 a 4 tomas (máximo: 40 mg/kg/día divididos en 3 a 4 tomas (máximo: 500 mg/día, si el peso es menor de 30 kg).500 mg/día, si el peso es menor de 30 kg).

Naproxeno-DosisNaproxeno-Dosis

AINE COX 2 preferente.AINE COX 2 preferente. Buen efecto analgésico y antiinflamatorio.Buen efecto analgésico y antiinflamatorio. La La dosisdosis es de 500 a 1000 mg/día dividida en es de 500 a 1000 mg/día dividida en

tres tomas. tres tomas. En niños, la dosis es de 10 a 15 mg/kg/día por vía En niños, la dosis es de 10 a 15 mg/kg/día por vía

oral divididos en 2 tomasoral divididos en 2 tomas

Dipirona o metamizolDipirona o metamizol

La La dipironadipirona es un efectivo analgésico con efectos es un efectivo analgésico con efectos antipiréticos pronunciados, es menos eficaz que otros antipiréticos pronunciados, es menos eficaz que otros AINEsAINEs como antiinflamatorio. como antiinflamatorio.

Actúa tanto a nivel central como periférico. A nivel Actúa tanto a nivel central como periférico. A nivel periférico es un inhibidor de la periférico es un inhibidor de la COXCOX, A nivel central, , A nivel central, inhibiendo la biosíntesis de inhibiendo la biosíntesis de PGPG cerebral. cerebral.

La La dipironadipirona se absorbe completa por vía oral y no es se absorbe completa por vía oral y no es influenciada por los alimentos.influenciada por los alimentos.

Puede producir neutropenia y aplasia de medula ósea.Puede producir neutropenia y aplasia de medula ósea.

Dipirona-DosisDipirona-Dosis

Las dosis de Las dosis de dipironadipirona en adultos es de 500 mg en adultos es de 500 mg cada 4 a 6 horas por vía oral. cada 4 a 6 horas por vía oral.

Por vía parenteral la dosis única máxima Por vía parenteral la dosis única máxima internacionalmente aceptada es de 1.000 mg. internacionalmente aceptada es de 1.000 mg.

En niños, la dosis es de 20 a 40 mg/kg/día po, im, En niños, la dosis es de 20 a 40 mg/kg/día po, im, iv, divididos en 3 dosis. iv, divididos en 3 dosis.

PiroxicamPiroxicam

Se lo ha utilizado en la patología osteoarticular crónica. Se lo ha utilizado en la patología osteoarticular crónica. permite la administración mediante una sola toma diaria. permite la administración mediante una sola toma diaria.

Se une en un 99 % a las proteínas plasmáticas. La principal Se une en un 99 % a las proteínas plasmáticas. La principal vía de transformación metabólica incluye la hidroxilación vía de transformación metabólica incluye la hidroxilación del anillo piridil, mediada por citocromo P450. Tiene del anillo piridil, mediada por citocromo P450. Tiene circulación enterohepática y se elimina en un 60 % por circulación enterohepática y se elimina en un 60 % por heces. heces.

Su t½ de eliminación es de 48 horas lo que hace Su t½ de eliminación es de 48 horas lo que hace prácticamente irreversible la inhibición de la prácticamente irreversible la inhibición de la COXCOX (a pesar (a pesar de ser un inhibidor reversible de la misma). Por esta de ser un inhibidor reversible de la misma). Por esta elevada t½ de eliminación ser requieren 1 a 2 semanas elevada t½ de eliminación ser requieren 1 a 2 semanas para alcanzar el estado de equilibrio. En este tiempo para alcanzar el estado de equilibrio. En este tiempo también alcanzan el equilibrio las concentraciones también alcanzan el equilibrio las concentraciones plasmáticas y sinoviales (son iguales). plasmáticas y sinoviales (son iguales).

MeloxicamMeloxicam

Es es inhibidor preferencial de la Es es inhibidor preferencial de la COX-2COX-2. De esta . De esta manera mantienen sus propiedades analgésicas, manera mantienen sus propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias pero tendría una mejor antipiréticas y antiinflamatorias pero tendría una mejor tolerancia gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad tolerancia gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel renal. a nivel renal.

Su t½ de eliminación que es de 15-20 hs. Su t½ de eliminación que es de 15-20 hs. La dosis recomendada es de 7,5 mg una vez al día en La dosis recomendada es de 7,5 mg una vez al día en

osteoartritisosteoartritis y de 15 mg/día en casos graves o en y de 15 mg/día en casos graves o en artritis reumatoideaartritis reumatoidea

NimesulidaNimesulida

Es una sulfonanilida inhibidor peferencial de la Es una sulfonanilida inhibidor peferencial de la síntesis de síntesis de PGPG vía inhibición de vía inhibición de COX-2COX-2. .

También bloquea la función leucocitaria tanto También bloquea la función leucocitaria tanto in in vitro vitro como como in vivo. in vivo. Este efecto es mucho más Este efecto es mucho más notable en la repuesta oxidativa de los notable en la repuesta oxidativa de los polimorfonucleares y la liberación de mediadores polimorfonucleares y la liberación de mediadores de la inflamación. de la inflamación.

También bloquean la actividad de la metalo-También bloquean la actividad de la metalo-proteinasa de los condrocitos articulares y su proteinasa de los condrocitos articulares y su metabolito (4-hidroxinimesulida)metabolito (4-hidroxinimesulida)

Nimesulida-DosificaciónNimesulida-Dosificación

DosificaciónDosificación La dosis en adultos es de 100 a 200 mg diarios. La dosis La dosis en adultos es de 100 a 200 mg diarios. La dosis

en niños es de 5 mg/kg/día divididos en dos tomas en niños es de 5 mg/kg/día divididos en dos tomas diarias.diarias.

La incidencia de efectos adversos es del orden del 5 % La incidencia de efectos adversos es del orden del 5 % siendo los principales los que afectan al SNC, a la piel y siendo los principales los que afectan al SNC, a la piel y al aparato gastrointestinal. al aparato gastrointestinal.

Puede producir toxicidad hepática grave, alguno de los Puede producir toxicidad hepática grave, alguno de los cuales, culminaron con la muerte del paciente.cuales, culminaron con la muerte del paciente.

NabumetonaNabumetona

Tiene propiedades antiinflamatoria, analgésica y antipirética.Tiene propiedades antiinflamatoria, analgésica y antipirética. FarmacocinéticaFarmacocinética

Por vía oral, se transforma en hígado en metabolitos activos, como Por vía oral, se transforma en hígado en metabolitos activos, como el ácido 6-metoxi-2-naftilacético, que es potente inhibidor de la el ácido 6-metoxi-2-naftilacético, que es potente inhibidor de la COX-2COX-2. Este metabolito se inactiva por O-desmetilación en hígado . Este metabolito se inactiva por O-desmetilación en hígado para luego conjugarse y excretarse por vía renal. Su t½ de para luego conjugarse y excretarse por vía renal. Su t½ de eliminación es de 24 hs.eliminación es de 24 hs.

Efectos adversosEfectos adversosEl hecho de que la El hecho de que la nabumetonanabumetona sea un inhibidor de la sea un inhibidor de la COX-2COX-2 hace hace que, al igual que que, al igual que meloxicammeloxicam y y nimesulinanimesulina produzcan baja produzcan baja toxicidad gastrointesitnal y renal. Igualmente, se han descripto toxicidad gastrointesitnal y renal. Igualmente, se han descripto alteraciones a nivel intestinal, hepático, prurito y cefaleas.alteraciones a nivel intestinal, hepático, prurito y cefaleas.

Aplicaciones terapéuticas y dosificaciónAplicaciones terapéuticas y dosificaciónEn pacientes con OA y ARfue de 1.000 mg/día en una sola toma. En pacientes con OA y ARfue de 1.000 mg/día en una sola toma. Con la misma dosis, la Con la misma dosis, la nabumetonanabumetona ha demostrado ser eficaz en ha demostrado ser eficaz en tratamiento cortos de procesos inflamatorios de tejidos blandos.tratamiento cortos de procesos inflamatorios de tejidos blandos.