UN RARO CASO DI ITTERO IN UN CONTADINO

SantarossaC,CosiE

DipartimentodiMedicinaInterna-DIMED,ClinicaMedica1,UniversitàdiPadova

ScuolaEstivaSIMIUrgenze2017

ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO

•  S.R.,♀,78aa• Asteniaemalesseredaalcunigiorni,associatianauseaefebbre;dalgiorno precedente ittero. Non dolore addominale o diarrea; nonassunzionedicibidiversidalsolito.Noncaloponderale.

• ANAMNESIPATOLOGICAREMOTA:-Ipertensione-Dislipidemia-Pregressaepatite(HAV?)

ESAME OBIETTIVO

• Sensoriointegro,apiretico.• Polsoaritmicoetachicardico,restantiparametrivitalinellanorma.

• Cuteemucoseitteriche,disidratate.

• Petecchiealcavoorale.• Nulladasegnalareallarestanteobiettività.

AGLI ESAMI DI LABORATORIO

•  Emocromo:leucocitosineutrofilaconseverapiastrinopenia(GB19.98x10.9/L,N18.66x10.9/L;PLT18x10.9/L)

•  Funzioneepaticaepancreatica:notevolerialzodellabilirubinatotale23mg/dL,diretta21mg/dL;lieveincrementodeivaloridelletransaminasi(AST77U/L,ALT77U/L),amilasi156U/L,LDH(344U/L).

•  Funzionerenale:insufficienzarenaleacuta(urea36,20mmol/L,creatinina4,2mg/dL),condisionie(Na+122mmol/L,K+3mmol/L)

•  Indicidinecrosimuscolare:CPK(700U/L)

•  Coagulazione:PTeaPTTnellanorma,D-dimero1389ug/L

•  Indicidiflogosi:PCR120mg/L,procalcitonina2.1ug/L

•  Esameurine:proteinuria,emoglobinuriaebilirubinuria

QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE INIZIALI?

• Patologieprimitivee/osecondariedifegatoeviebiliari?

• Disturbiematologici?

•  IRArenalee/opost-renale?•  Sindromeepato-renale?

•  Sepsi?

QUALI ESAMI STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO?

• ECG: tachiaritmia da FA, FVM 130 bpm, non alterazioni della ripolarizzazione

• Rx torace: aumento della trasparenza di fondo; lieve accentuazione della trama perilare; seni costofrenici liberi; ombra cardiaca ai valori grandi

• Eco addome: colecisti alitiasica, non dilatazione delle vie biliari, milza regolare, reni nei limiti

IN REPARTO • ANAMNESIFISIOLOGICA:

-1bicchieredivinoapasto-Contadino;lavoraspessosenzaindumentiprotettivi

-Abita in campagna; segnalatapiùvolte lapresenzadi topi intornoallasuaabitazione

•  ESAMEOBIETTIVO:InvariatorispettoalPS,parametrivitalistabili,apiretico

DATICLINICO-LABORATORISTICI-STRUMENTALI PROVVEDIMENTIDIAGNOSTICI

✓ Afavore X Contro

ITTERO éBilirubinatotaleedirettaNonesposizioneavirusNonassunzionedinuovifarmaciUS:nondilatazioneVBP

SierologiaperHBV,HCV,EBV,CMVEcoaddome

INSUFFICIENZARENALEACUTA é  Urea,creatininaDisidratazione USreno-vescicale:ndp Ecoaddome

SEPSISEVERACONCID

FebbreéGB(N)êPtséPCR,PctéDdimero

PTeaPTTnormali EmocoltureUrinocolture

PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO

LEPTOSPIROSI

ContattoconrattiFebbreItteroêPtséUrea,creatinina

SierologiaePCR-DNAperLeptospira

MICROANGIOPATIATROMBOTICAPetecchie,ItteroêPtsé Urea,creatinina

Assenzadianemiaedischistociti

Striscioperifericoperricercaschistociti

ALTRE IPOTESI DIAGNOSTICHE

DIAGNOSI PRESUNTA

QUALI PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI?

• Digiuno• Idratazione• SupplementazionediKCl• TerapiaantibioticaconAmpicillina/Sulbactam3gx4/die• Trasfusionediconcentratopiastrinico

DECORSO CLINICO

•  Dopoqualcheora, paziente confusoedisorientato; unaTC cerebraleescludevaeventiacuti,inparticolareemorragie.

•  Pocheoredopo,improvvisainsorgenzadibrividoscuotente,iperpiressia,ipotensioneededema polmonare acuto; all’ECG tachiaritmia da FA con FVM 160 bpm; in ecoscopiaevidenza di sindrome alveolo-interstiziale diffusa, vena cava inferiore dilatata eipocollassante.

Contattatiicolleghianestesisti,ilpazientevenivatrasferitoinICU.

•  Durante la degenza in terapia intensiva il paziente è stato trattato con idratazione eterapia antibiotica per via parenterale, con progressivo miglioramento clinico ebioumorale.

•  Nelfrattempoarrival’esitopositivodellamicrobiologiaperINFEZIONEDALEPTOSPIRA.

DISCUSSIONE

•  La presentazione classica della Sindrome di Weil, anche dettaLeptospirosi itterica, comprende ittero, diatesi emorragica,insufficienza renale acuta e distress respiratorio; può interessareinoltrecuore,sistemanervosocentraleemuscoli.Iltassodimortalitàècorrelatoallapresenzadiunostatomentalealterato, insufficienzarenale acuta, ipotensione e aritmie. Lemanifestazioni cliniche sonosecondarie a vasculite (nefrite interstiziale, necrosi centrolobulareepatica,emorragiealveolari,necrosimuscolare,edemidaaumentatapermeabilitàcapillare).

DISCUSSIONE

• Mentre la maggior parte delle infezioni da Leptospira risultanoasintomaticheopaucisintomatichenell’uomo, in unapiccola percentualedi casi possono determinare infezioni severe e complicanzepotenzialmentefatali.

•  LaLeptospirosianittericaèunaformaautolimitantechesipuòpresentarecon sintomi aspecifici quali cefalea, tosse, rash non pruriginoso, febbre,rigor,mialgie,anoressiaediarrea.E’ lapresentazionepiùfrequente(90%dei casi di leptospirosis), generalmente a risoluzione spontanea,ma puòripresentarsialcunigiornidopo larisoluzionedeisintomi; inquesticasisipuòsviluppareunameningiteasettica.

DISCUSSIONE •  La reazione tipo Jarisch-Herxheimer è un evento caratterizzato da comparsa diconvulsioni, febbre, cefalea,mialgie,peggioramentodel rashcutaneoalcuneoredopol’inizio della terapia antibiotica (penicillina, amoxicillina, ampicillina, eritromicina,doxiciclina)neipazientiaffettidaleptospirosi.E’legataall’esposizionedilipoproteinediparete delle spirochete, con conseguente aumento dei livelli di TNF, IL-6 e IL-8. Altrielementi coinvolti sembrano essere un’aumentata fagocitosi da parte deipolimorfonucleati, un’attivazione del complemento con conseguente consumo dellostessoedelevatelivellidiistaminaechininenelsangue.

•  Talefenomenopuòesserealmenoinparteattenuatodallasomministrazionedifluidiincontemporaneaall’iniziodellaterapiaantibiotica;èopportuneunattentomonitoraggiodei parametri vitali. Anche la somministrazione di paracetamolo può essere utile aridurre lagravitàdeisintomi; lareazionedi Jarisch-Herxheimersi risolvegeneralmentenell’arcodi24oreenonsembraaumentarelamortalità.

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