Un momento critico: dall'ambulanza alla barella di P.S.

Sovraffollamento dei P.S.

Francesco Sabetta

Pronto Soccorso: emergenza nel sistema di emergenza

Dichiarazione del Segretario Nazionale Anaao Assomed, Costantino Troise 

Ancora una volta la cronaca registra i gravi problemi del Pronto Soccorso, in particolare le lunghissime attese cui sono sottoposti i pazienti per avere la disponibilità di un posto letto.

Il Pronto Soccorso si è ormai trasformato da luogo per la gestione delle emergenze, la stabilizzazione ed il ricovero, in luogo di degenza, in condizioni per lo più precarie.

Ogni giorno a Roma circa 500 pazienti rimangono 24 o più ore sulle lettighe. 

Il Pronto Soccorso è diventato il servizio sanitario dove si litiga di più, dove fioccano le denunce e più lunghe sono le attese, ad alimentare una rabbia che dilaga.  

….. non sono solo i malati a dover pazientare. A rimanere 'bloccati' in pronto soccorso spesso sono anche i mezzi del 118. Soprattutto nei giorni di massimo afflusso, come in questo periodo, con molti cittadini colpiti dall'influenza. "Nei giorni passati - sottolinea Bressan - il sistema dell'emergenza-urgenza ospedaliera è stato messo a dura prova. In diversi ospedali non erano più disponibili lettini per 'sbarellare' i pazienti. Questi, e quindi le ambulanze, dovevano stare in coda, soprattutto presso i grandi ospedali di Milano, ferme anche per tre ore consecutive".

Per il campano De Feo. “I pazienti in attesa di ricovero sostano sui lettini di pronto soccorso che, non possono essere disponibili per accettare nuovi pazienti che arrivano con le ambulanze del 118".

Ambulanze, ferma una su quattro:si bloccano nei pronto soccorso ingolfatiha spiegato lo stesso direttore generale dell’Ares, Antonio De Santis: «Le ambulanze non restano bloccate perché dopo avere lasciato il paziente il pronto soccorso non restituisce le barelle. Non è così semplice. Bisogna capire che il nostro personale non consegna un pacco, ma una vita umana. E la legge stabilisce in questi casi il principio dell’onere di garanzia: ovvero, possiamo andare via solo nel momento in cui il paziente da noi trasportato viene preso in carico dal pronto soccorso. Se non c’è un medico che si prende cura del paziente arrivato in ospedale, l’ambulanza non può muoversi

Venerdì 25 Marzo 2011

… il problema del sovraffollamento dei pronto soccorso non è il pronto soccorso soltanto ma tutto l’ospedale, ed il problema dell’ospedale non è solo l’ospedale ma anche e soprattutto il territorio: riallineare il sistema è una sfida cui non possiamo sottrarci……….

AdnKronos salute…e sovraffollamento dei Pronto Soccorso27 gennaio 2011

Identificazione del problema

LE CAUSE• la popolazione invecchia e aumenta il numero dei soggetti bisognosi di interventi sanitari ripetuti, così come aumenta la cronicità• l'aspettativa di salute e di prestazioni sanitarie della popolazione aumenta

• l'aspettativa è di una risposta rapida ad ogni problema sanitario

• nel confronto ospedale/territorio l'ospedale offre tecnologie e competenze immediatamente accessibili

• i tempi ed orari di risposta devono essere compatibili con orari e ritmi di vita e lavoro

LE CAUSE• cure sempre più complesse

• crisi del sistema delle cure  primarie

• fasce di popolazione vulnerabili • l’incremento della parte di popolazione non inserita nel Servizio Sanitario

Nazionale.

• i tempi di attesa troppo lunghi per ottenere prestazioni specialistiche ambulatoriali ed esami diagnostici

• l’evoluzione organizzativa del P.S. come vera e propria Unità di Diagnosi e Cura

• indisponibilità dei posti letto  con “blocco dell’accesso” in ospedale

LE CAUSE

• risorse umane e materiali scarse

“...garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato per problematiche di urgenza e di emergenza” (Società Scientifica SIMEU).

MISSION DEL PRONTO SOCCORSO

L’INTERPRETAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO Il cittadino interpreta il Pronto Soccorso come un servizio:

• con accesso immediato

• che fornisce rapida e completa risposta ai propri bisogni di salute(percepiti come urgenti)

• gratuito

Quale conseguenza?

CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTO

• Aumento dei tempi di attesa per l’accesso alla visita

I costi aumentano

• Rischio di ritardato intervento sui casi urgenti

• Difficile selezione dei pz. urgenti

CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTODai dati in letteratura anglosassone

• Aumento degli eventi avversi

• Allungamento dei tempi, con possibile minore beneficio dai trattamenti tempo dipendenti

• Perdita di privacy e autonomia (tempo e luogo ristretti influenzano la comunicazione pz-medico)

• Iniqua distribuzione delle risorse tra pz. In P.S. e pz. in attesa di dimissione

• Burn-out degli operatori di P.S. per dover affrontare con ritmi, orari e tempi da urgenza i casi non urgenti.

2007 2008 2009

ACCESSI P.S. 2.090.878 2.125.823 2.134.953

Accessi di P.S. nel Lazio

DECISIONE AUTONOMA

TRASPORTO URGENTE

ALTRO

SPECIALISTA

MEDICO MEDICINA GENERALE

TRASFERITO

GUARDIA MEDICA

ERRATO O NON INDICATO

73,08

11,41

11,26

1,91

1,24

0,78

0,27

0,04

73,25

11,66

11,12

1,81

1,14

0,78

0,23

0,01

73,75

11,48

10,78

1,77

1,02

0,95

0,23

0,01

Accessi per modalità di arrivo

2007 2008 2009

2.090.878 2.125.823 2.134.953

MESE

ACCESSI IN EMERGENZA Ricoveri programmati Record Totali

GENNAIO 2009 172.564 6434 178998

FEBBRAIO 2009 154.782 5630 160412

MARZO 2009 183.656 5873 189529

APRILE 2009 181.207 5122 186329

MAGGIO 2009 200.682 5383 206065

GIUGNO 2009 184.322 5135 189457

LUGLIO 2009 189.341 4967 194308

AGOSTO 2009 189.187 3569 192756

SETTEMBRE 2009 171.725 5248 176973

OTTOBRE 2009 180.725 5489 186214

NOVEMBRE 2009 165.003 4913 169916

DICEMBRE 2009 161.759 4098 165857

Totale 2.134.953 61861 2196814

DISTRIBUZIONE ACCESSI PER MESE

MESE AMB. 118 % AMB. PUBBL.

% AMB. PRIV.

% AUTONOMO %

GENNAIO 2009 19.416 11,25 2.998 1,74 1.583 0,92 142.934 82,83

FEBBRAIO 2009 17.584 11,36 2.473 1,6 1.427 0,92 127.822 82,58

MARZO 2009 20.019 10,9 2.831 1,54 1.658 0,9 152.851 83,23

APRILE 2009 19.187 10,59 2.793 1,54 1.664 0,92 151.844 83,8

MAGGIO 2009 21.061 10,49 2.958 1,47 1.758 0,88 168.119 83,77

GIUGNO 2009 19.220 10,43 2.630 1,43 1.600 0,87 155.056 84,12

LUGLIO 2009 20.041 10,58 2.575 1,36 1.707 0,90 159.087 84,02

AGOSTO 2009 18.698 9,88 2.378 1,26 1.645 0,87 160.738 84,96

SETTEMBRE 2009 18.394 10,71 2.570 1,50 1.640 0,96 143.472 83,55

OTTOBRE 2009 20.345 11,26 3.023 1,67 1.745 0,97 149.110 82,51

NOVEMBRE 2009 19.636 11,90 2.639 1,60 1.647 1,00 134.703 81,64

DICEMBRE 2009 19.782 12,23 2.676 1,65 1.656 1,02 131.774 81,46

Totale 233.383 10,93 32.544 1,52 19.730 0,92 1.777.510 83,26

DISTRIBUZIONE ACCESSI IN EMERGENZA PER MESE E MODALITA’ DI ARRIVO

MESE ROSSO % GIALLO % VERDE % BIANCO %

GENNAIO 2009 2.432 1,41 31.564 18,29 122868 71,2 14830 8,59

FEBBRAIO 2009 2.241 1,45 28.152 18,19 111588 72,09 11971 7,73

MARZO 2009 2.545 1,39 33.083 18,01 132441 72,11 14656 7,98

APRILE 2009 2.375 1,31 32.139 17,74 130837 72,2 14942 8,25

MAGGIO 2009 2.561 1,28 33.999 16,94 145815 72,66 17267 8,6

GIUGNO 2009 2.252 1,22 30.471 16,53 133873 72,63 16720 9,07

LUGLIO 2009 2.305 1,22 31.488 16,63 136604 72,15 17945 9,48

AGOSTO 2009 2.119 1,12 30.417 16,08 134255 70,96 21488 11,36

SETTEMBRE 2009 2.138 1,25 30.481 17,75 123938 72,17 14307 8,33

OTTOBRE 2009 2.423 1,34 33.474 18,52 130428 72,17 13510 7,48

NOVEMBRE 2009 2.430 1,47 31.726 19,23 118310 71,70 11448 6,94

DICEMBRE 2009 2.567 1,59 31.168 19,27 114878 71,02 11758 7,27

Totale 28388 1,33 378.162 17,71 1535835 71,94 180842 8,47

DISTRIBUZIONE ACCESSI IN EMERGENZA PER MESE E TRIAGE

Proposte di possibili interventi

1. Il percorso in P. S.

2. La disponibilità posti letto

3. Il governo della domanda

4. Il territorio

5. Gli operatori di P.S.

difficili

ingresso

attraversamento

uscita

La principale causa di sovraffollamento in USA è stata individuata nella difficoltà di ricoverare i pazienti per i quali è deciso il ricovero e che stazionano a lungo in attesa del posto letto

Il sovraffollamento rappresenterebbe la conseguenza di un ospedale non recettivo più che il risultato di un non appropriato utilizzo del P.S.

Strategie see and treat: i malati a bassa complessità seguono un percorso ben collaudato e più breve, smaltendo più in fretta le code.

Questi ultimi tre rimedi hanno una loro efficacia, ma hanno un effetto collaterale negativo:incoraggiano ulteriormente l'afflusso di malati non gravi e non urgenti ai PS.

1. Il percorso in P. S.Triage: ormai ben consolidato in quasi tutti gli ospedali. Consente di dare priorità ai malati più urgenti.

Fast track (percorso veloce): accesso facilitato verso altre aree dell'ospedale (di solitoambulatori specialistici) per alcune tipologie di malati non critici.

Ambulatorio codici bianchi: i malati riconosciuti come non urgenti vengono avviati ad unambulatorio, in sede separata, che funziona con ritmi, orari e tempi da attività semi-programmata. I medici impiegati sono ospedalieri di PS, in altri medici dei reparti di degenza, medici a contratto appositamente assunti, medici di medicina generale (MMG), di guardia medica/continuità assistenziale.

MESE

ACCESSI IN EMERGENZA Ricoveri programmati Record Totali

GENNAIO 2009 172.564 6434 178998

FEBBRAIO 2009 154.782 5630 160412

MARZO 2009 183.656 5873 189529

APRILE 2009 181.207 5122 186329

MAGGIO 2009 200.682 5383 206065

GIUGNO 2009 184.322 5135 189457

LUGLIO 2009 189.341 4967 194308

AGOSTO 2009 189.187 3569 192756

SETTEMBRE 2009 171.725 5248 176973

OTTOBRE 2009 180.725 5489 186214

NOVEMBRE 2009 165.003 4913 169916

DICEMBRE 2009 161.759 4098 165857

Totale 2.134.953 61861 2196814

2. La disponibilità posti letto

La crescita esponenziale della domanda verso le strutture di Pronto Soccorso è stata affrontata in questi anni in termini di dissuasione

3. GOVERNO DELLA DOMANDA

L’Azienda Sanitaria Locale sostiene, sul piano finanziario, le conseguenze delle libere scelte dei pazienti e dei medici e ha il compito di trovare un giusto equilibrio tra bisogni, domanda di cure e spesa sanitaria.

Ha il compito di “governare la domanda", come il medico dicure primarie ha quello di soddisfare i bisogni di salute.

Governare la domanda non significa razionare le prestazioni o contenere la spesa, ma

conoscere i bisogni di salute della popolazione, anche quelli non espressi,

valutare la migliore risposta clinico-terapeutica, in termini di efficacia e di appropriatezza,

scegliere il percorso assistenziale più conveniente in rapporto ai costi e ai risultati.

3. GOVERNO DELLA DOMANDA

Governare “gli atteggiamenti e i comportamenti dell’utenza”

Un momento rilevante è quello del governo della cultura della salute e quindi degli atteggiamenti e dei comportamenti degli utenti . E’ necessario diffondere la cultura dell’efficacia “limitata” elle cure ed aumentare la capacità delle persone a gestire con maggiore competenza e correttezza la propria salute

Domanda e Offerta nel Sistema SanitarioIndicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria

Cesare Cislaghi

"Campagna informativa sul corretto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenza“ indetto concorso di idee

Il Ministero della Salute, in collaborazione con l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas),

ha dato avvio alla realizzazione di una Campagna informativa nazionale sul corretto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenza.

La Campagna è volta a sensibilizzare tutta la popolazione, con particolare attenzione ai giovani e agli stranieri, sull’appropriato utilizzo dei predetti servizi.

Al fine di stimolare la riflessione e la partecipazione attiva del mondo dei giovani, è stato indetto un concorso di idee, a loro riservato, per la realizzazione di un logo, uno slogan, un video/spot ed un poster, che costituiscano un veloce e diretto messaggio educativo sull’utilizzo appropriato dei servizi di emergenza-urgenza.

L’offerta per soddisfare la domanda

genera domanda

Il paradosso della sanità

Non è possibile pensare di poter governare con successo la domanda senza governare contemporaneamente l’offerta di servizi sanitari; la domanda infatti viene condizionata notevolmente dalla

disponibilità e dalla quantità dei potenziali erogatori.

Domanda e Offerta nel Sistema SanitarioIndicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria

Cesare Cislaghi

IL GOVERNO DELL'OFFERTA

secondo regole di appropriatezza delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie rese dagli erogatori, riconosciuti in base agli standard di accreditamento istituzionale;

Governare “l’appropriatezza ed i comportamenti degli operatori”

Il governo clinico ed il controllo dei comportamenti degli operatorisono due strumenti essenziali del Governo della Domanda. Governo clinico deve prevedere norme deontologiche od organizzative per le procedure clinico assistenziali

Domanda e Offerta nel Sistema SanitarioIndicazioni dall’Epidemiologia e dall’Economia Sanitaria

Cesare Cislaghi

salvador d’alì- metamorfosi di narciso

IL P.S. È CAMBIATO

IL P.S. È CAMBIATOrisorse tecnologiche

formazione degli operatori

personale dedicato

IL PAZIENTE È CAMBIATO

Maggiore conoscenza delle proprie necessità diagnostico terapeutiche (presunte)

Maggiore tutela dei propri diritti

da luogo di trattamento per la stabilizzazione e il ricovero con diagnosi presuntiva a

IL P.S. È CAMBIATO

luogo di diagnosi certa e terapia

ONERE MEDICO LEGALE

La difesa!!!

% Intenzione di ricovero

struttura 2007 2008 2009

1 22,41 22,11 19,05

2 29,57 28,37 27,88

3 18,99 19,27 19,52

% codici R + Gstruttura 2007 2008 2009

1 16,65 14,35 12,43

2 10,71 13,09 16,28

3 17,63 21,67 28,05

IL GOVERNO DELL'OFFERTA

........i diversi elementi coinvolti (Pronto Soccorso, D.E.A., Centrali Operative “118”, forze del volontariato) tra loro integrati e cooperanti nel raggiungimento di un obiettivo comune. Tale obiettivo si identifica con l’offerta di prestazioni sanitarie in grado di garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi assistenziali prestati in situazioni di emergenza/urgenza.

"sistema di emergenza”

Il Progetto MattoniMattone 11 Ricognizione nazionale e internazionale

• Pronto Soccorso • Prestazioni, attività e strumenti dell'emergenza ( Pronto Soccorso) • Analisi dell'attività, descrizione dell'offerta, valutazioni di esito e di appropriatezza • Tracciato Record (Pronto Soccorso) • Predisposizione di modelli formativi (Pronto soccorso)

Il Progetto MattoniMattone 11 Le principali caratteristiche che il sistema di classificazione delle prestazioni di pronto soccorso deve possedere sono:- Completezza – il sistema deve essere in grado di descrivere tutti i pazienti trattati, indipendentemente dalle prestazioni elementari erogate.- Facilità di gestione – deve essere semplice da implementare,……….

- Omogeneità nell’assorbimento di risorse – la quantità e la tipologia di risorse utilizzate nell’ambito di ciascun gruppo (es. tempo medico, strumenti utilizzati, ecc.) dovrebbero essere omogenea.

- Significatività clinica – la definizione di ciascuna classe dovrebbe essere clinicamente significativa, per esempio una classe relativa all’esecuzione di una procedura dovrebbe riferirsi ad uno specifico sistema corporeo e prevedere lo stesso approccio di intervento- Minimizzare le possibilità di sovracodifica e di frammentazione – deve essere minima lapossibilità che gli erogatori possano assegnare un paziente ad un classe di maggiore complessitàattraverso la sovracodifica. ……….- Flessibilità – il sistema deve essere strutturato in modo da costituire un cornice in grado diadattarsi a eventuali nuove tecnologie o pratiche cliniche, senza dovere essere completamentemodificato

Il Progetto MattoniMattone 11 

Indicatore: Quota di accessi a rischio di inappropriatezza

Il ruolo dei medici di base.

4. Il territorio

I MMG devono disporre di canali definiti di accesso tempestivo agli accertamenti e consulenze specialistiche dentro o fuori dall'ospedale, senza utilizzare la rete del PS.

Devono essere realizzate associazioni di MMG convinti/incentivati/costretti a collaborare e dare risposte organizzate.

Il singolo MMG non è possibile che sia in grado di provvedere.