Des Alcooliques anonymes. La bouteille a le dessus sur moi. Ma vie est un gâchis.
Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G....
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Un bilan thyroïdien raisonné ?
Quels arbres décisionnels ?
Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier
Saverne 13 novembre 2008
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Exploration des dysthyroïdies
Dysthyroïdies et dosages hormonaux Les autres dosages biologiques Examens autres que biologiques– Échographie– Scintigraphie– …
Le nodule thyroïdien
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Quelques rappelsde physiologie thyroïdienne
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Cooper, D. S. N Engl J Med 2005;352:905-917
Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine
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Le follicule thyroïdien
Thyréocyt
e
Thyréocyt
e
Cellule C
Cellule C
T4 (100 %)T3 (20%)
Calcitonine
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TRHTRHHypothalamus
TSHTSHHypophyseantérieure
T4T3T4T3
Glandethyroïde
Cellules ciblesCellules cibles
-
-
+
+
Neurotransmetteurs…Neurotransmetteurs…
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Hormones thyroïdiennes:production, régulation, transport et action
T 3T 4
TSH
TRH
TSH
T 3
T 4
-+
+
Conversion périphérique T3 T4
Conversion périphérique T3 T4
T4 lT3 l
T4 liée (99,9%)T3 liée(99,5%)
100 %
20 % Protéines vectrices des HT TBG TBPA
Albumine
Protéines vectrices des HT TBG TBPA
Albumine
80 %80 %
CellulesCellules
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1 - Le diagnostic biologique d’une
dysthyroïdieBon usage des dosages
hormonaux
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Diagnostic d’une dysthyroïdie
1ère intention: – TSH
2ème intention: – T4 libre
3ème intention et en fonction des situations:– Ac anti-TPO– T3 libre– Ac anti-récepteurs à TSH– …… Test au TRH
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1ère intention: la TSH
paramètre le + discriminant de dépistage d’une dysthyroïdie fonctionnelle périphérique
= hyperthyroïdie
= hypothyroïdie
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Sensibilité et valeurs de référence de la TSH
Dosages de 1ère génération : sensibilité fonctionnelle = 1 à 2 mUI/l2ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,1 à 0,2 mUI/l
3ème génération : sensibilité fonctionnelle = 0,01 à 0,02 mUI/l
sensibilité fonctionnelle = la plus faible concentration de TSH mesurée de façon routinière avec une précision acceptable (coefficient de variation < 20 %).
Les dosages utilisés actuellement sont ceux de 3ème génération.
Les valeurs de référence entre les 2,5 – 97,5 percentiles admises dans les populations ayant un apport iodé suffisant sont – de 0,4 à 4,45 mU/l pour les patients ambulatoires et – de 0,15 à 10 mU/l chez les patients hospitalisés.
Dans population générale: valeur médiane de TSH = 1,3 à 1,8 mUI/l
Dosage n’est pas affecté par le sexe, le caractère pulsatile ou les variations nycthémérales.
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TSH: paramètre très sensible
paramètre le + discriminant de diagnostic d’une dysthyroïdie fonctionnelle sensibilité fonctionnelle: 0,01 à 0,02 mUI/l
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Causes de TSH isolément abaissée avec hyperthyroïdie fruste
Goitre nodulaire « autonome multiple ou unique » (adénome toxique)Maladie de Basedow– avant tout traitement– après traitement
Traitement par les hormones thyroïdiennes– surdosage involontaire ou subreptice– suppression intentionnelle: traitement freinateur de
l’axe hypophyso-thyroïdien par hormones thyroidiennes • dans cancers thyroïdiens différenciés• dans goitres nodulaires
Thyroïdites– thyroïdite subaiguë ou latente– thyroïdite du post-partum– iatrogène (interféron)
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Causes de TSH isolement abaissée sans hyperthyroïdie
Grossesse au 1er trimestreInsuffisance hypophysaire – hypothyroïdie centrale: T4 libre abaisséeJeûne prolongéMaladies générales aiguës et sévères - Troubles psychiatriques aigus ou sévèresTraitements:– dopaminergiques à fortes dose– corticoïdes à fortes doses– amiodarone– somatostatine et analogues– sérotoninergiques
Artefacts méthodologiques
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Elévations artéfactuelles de la TSH Les anticorps anti-TSH : rares, le plus souvent liés à une immunisation secondaire à l’administration de TSH bovineAc hétérophiles: – Ac humains dirigés contre un Ac impliqué dans
l’immunodosage– facteurs rhumatoïdes (Ac anti-immunoglobuline
humain) : réactions croisées avec les Ig animales ( souris) utilisées dans le dosage
– HAMA (human anti-mouse antibodies): Ig de souris immunogènes.
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2ème intention: la T4 libre
1. définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique:
– N (+ TSH perturbée)= dysthyroïdie fruste– ou = hyper ou hypothyroïdie patente
2. oriente vers une dysthyroïdie atypique– TSH N ou basse + T4l basse:
Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope ?
– TSH élevée + T4l élevée: adénome thyréotrope ? résistance aux HT ?…
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T4 libre en 2ème intention: pourquoi ?La valeur de T4 est moins précise que celle de la TSH pour
évaluer l'état de la fonction thyroïdienne
L’intervalle des valeurs de référence de la T4 libre est de 7,5 à 19,4 ng/l soit 9,5 à 25 pmol/l. – Variable suivant la méthode de dosage utilisée. En pratique,
l’intervalle de référence à prendre en compte est celui fourni par le biologiste.
Dans certaines circonstances les taux de TSH et de T4 libre ne sont pas corrélés :non compliance au traitement par hormone thyroïdiennemaladies extra-thyroïdiennes sévèressécrétions inappropriées de TSH : – syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes,– adénome à TSH– insuffisance thyréotrope d'origine hypothalamo-hypophysaire
prise de certains médicaments: amiodarone, produits de contraste iodésinterférence d’anticorps avec certaines méthodes de dosage
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3ème intention: à visée étiologique et/ou pronostique
Ac anti-TPO– Hypothyroïdie auto-immune
T3 libre– Hyperthyroïdie à T3
Ac anti-récepteurs à TSH– Maladie de Basedow: critère diagnostique et évolutif
Test au TRH– Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance
thyréotrope
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Anticorps anti-peroxydase (TPO)
Intérêt étiologique en cas d’hypothyroïdie patente ou infra-clinique: marqueur d’auto-immunité thyroïdienne– Ac anti-TPO + définit le caractère définitif et non réversible de
l’hypothyroïdie– diagnostic d’une thyroïdite auto-immune sous-jacente associée
à une surcharge iodée (produits de contraste, amiodarone)– oriente vers l'origine immunologique d'une hyperthyroïdie
Intérêt prédictif dans l’hypothyroïdie infra-clinique: quel risque d’évolution vers une hypothyroïdie patente ? – risque < 3 % à 1 an si Ac anti-TPO –– risque > 5 % à 1 an si Ac anti-TPO +– risque d’autant plus élevé que titre d’Ac anti-TPO élevé
Peu d’apport dans la démarche diagnostique et peu d’influence sur stratégie thérapeutique ou la surveillance. Pas d’intérêt à répéter les dosages d’Ac anti-TPO
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Dosage de la T3 libre
Dosage de T3 Libre sérique: reflet imparfait de la fonction thyroïdienne. De très nombreuses situations perturbent l'évaluation et la production de la T3 : – médicaments– surcharge iodée– maladie sévère aiguë ou chronique– dénutrition, stress.
Sensibilité et spécificité du dosage de T3 libre dans le diagnostic d’hyperthyroïdie (sujets hospitalisés et ambulatoires) – respectivement 93 % et 90 % chez les sujets
Intérêt du dosage de la T3 libre:– diagnostic de certaines formes d'hyperthyroïdie à T3,
surtout l'adénome toxique, avec une sécrétion préférentielle voire isolée de T3 (TSH , T4l N et T3l )
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Ac anti-récepteurs à TSH
intérêt diagnostique dans la maladie de Basedow de diagnostic incertain
utile dans la surveillance des patients basedowiens traités par ATS– normalisation: pas ou peu d'intérêt prédictif– élevés en fin de traitement médical: rechute
quasi inéluctable et précoce
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Test à laTRH ou à la ThyrolibérineTest pharmacologique de stimulation de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse de 250 mg de TRH– dosage de la TSH avant et après l’injection IV– sujet normal: valeur de la TSH après stimulation ~ 10 fois la
valeur de la TSH basale– dans l'hyperthyroïdie périphérique, pas d’élévation de TSH– dans l'hypothyroïdie périphérique, élévation ++ de TSH
Depuis l’avènement du dosage de la TSH de 3e génération, il n’y a plus d’intérêt à utiliser le test à la TRH
Reste utile dans certaines circonstances :– diagnostic de l’hypothyroïdie centrale ou insuffisance
thyréotrope: TSH non stimulable et T4l basse– identifier les patients « vrais euthyroïdiens » ayant une
réponse normale à ce test de ceux ayant une hyperthyroïdie fruste
– les adénomes thyréotropes de l'antéhypophyse: la TSH n'est théoriquement pas stimulable par la TRH
– Les syndromes de résistance aux HT
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Hypothyroïdie périphériqueinfra-cliniqueen pratique
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Hypothyroïdie fruste: épidémiologie
Prévalence : 2 études de population française récentes– SUVIMAX: 3,4 % ♂ / 3,3 % ♀ (au 97,5ème percentile de la TSH)– Centres de Médecine Préventive : 3,4 % ♀ âgées de 45 à 75
ans
Prévalence chez personnes âgées > 60 ans:– si antécédents thyroïdiens ou – si traitements à risque: amiodarone, lithium, cytokines
Evolution hypothyroïdie fruste hypothyroïdie avérée:– TSH se normalise spontanément ou n’augmente pas 1 x / 3 – incidence annuelle des nouveaux cas d’hypothyroïdie patente:
• ♀ : ≤ 4/1000• ♂ : ≤ 1/1000
– Ac anti-TPO + et TSH initiale élevée = 2 facteurs prédictifs importants d’évolution vers l’hypothyroïdie (grade B).
Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_598104
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Hypothyroïdie fruste ou asymptomatique, occulte ou infraclinique
TSH ≥ 4 mU/ml et T4 libre N (consensus prof.)confirmé par un 2ème dosage dans le mois qui suit
Ac anti-TPO: peut être effectué – à visée étiologique: si + = hypothyroïdie auto-immune– titre élevé = valeur pronostique sur risque de conversion
en hypothyroïdie patente (grade B)
Aucun autre examen complémentaire– pas de dosage des Ac anti-thyroglobuline.
Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge - avril 2007http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_598104
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Suivi biologique des dysthyroïdies traitées
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Suivi d’une hypothyroïdie traitée
à l’initiation du traitement substitutif par L-Thyroxine: dosage de TSH toutes les 6 semaines à
2 mois jusqu’à normalisation de la TSH à ~2 mU/ml
Suivi thérapeutique au long court: TSH tous les 6 mois + T4 libre tous les ans
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Suivi d’une hyperthyroïdie traitée
à l’initiation du traitement par ATS : dosage de T4 libre (T3 libre) et NFS tous les mois
jusqu’à normalisation de la T4 libre = euthyroïdie dosage de TSH peu utile à ce stade
suivi thérapeutique au long court: dépend de l’option thérapeutique– traitement combiné par ATS + L-Thyroxine en cas de
maladie de Basedow (durée habituelle = 18 mois): TSH, T4 libre et NFS tous les 3 à 4 mois + Ac anti-récepteurs à TSH au début et à la fin du
traitement
– traitement par ATS seuls: T4 libre (selon situation clinique): tous les mois à 2 mois
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Dysthyroïdies et grossesse
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Hypothyroïdie périphérique maternelle
Origine auto-immune +++
Facteur de dysovulation
Nécessité d’une euthyroïdie sous substitution +++:– Optimisation de l’ovulation– Normo-thyroïdie péri-conceptionnelle et durant
la grossesse: pronostique fœtal cérébral
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Conséquences de l’hypothyroïdie maternelle
Importance du transfert trans-placentaire de T4 au 1er trimestre:– Thyroïde fœtale non fonctionnelle durant 1er
trimestre– Cerveau foetal: dès 1er tri., expression de
récepteurs cellulaires à T3 + conversion précoce de T4 en T3
Conséquences cérébrales +++– retard psychomoteur – troubles neurologiques:
spasticité, ataxie, surdité, mutité..– QI
Avortements spontanés Mortalité périnatale
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Majoration des besoins en hormone thyroïdienne durant la grossesse
Alexander, E. K. et al. N Engl J Med 2004;351:241-249
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Hyperthyroïdies et grossesse
Prévalence– Hyperthyroïdie biologique: 1 à 2 %– Hyperthyroïdie clinique: 0,2 %
Etiologies– Thyrotoxicose gestationnelle transitoire /
hyperhémésis gravidarium – Maladie de Basedow– Autres causes:
– Thyroïdite subaiguë– Thyrotoxicose factice– Grossesse molaire
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Passage trans-placentaire des Ac. anti-récepteurs à TSH: recommandations
Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy by ETA. Eur; J Endocrinol 1998; 139: 584-6
Si antécédent de Basedow guéri par ATS:– Persistance d’Ac anti-récepteurs à TSH peu vraisemblable– Pas de dosage en l’absence de rechute
Si antécédent de Basedow opéré ou traité par iode radioactif
– Titrage des Ac anti-récepteurs à TSH en début de grossesse
Si Basedow traité et contemporain de la grossesse:– Titrage des Ac anti-récepteurs à TSH au début du 3ème
trimestre
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Les autres dosages biologiques
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Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: – Recherche de mutations sur gènes:
• RET• Récepteur à TSH• Récepteur aux hormones thyroïdiennes
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Le dosage de thyroglobuline (Tg)
La Tg n’est pas un paramètre diagnostique de cancer thyroïdien:– Ne jamais doser la Tg dans le cadre d’un
dépistage ou de bilan « étiologique » de nodule– Tg dans:
• goitre simple• goitre homogène• dysthyroidies …
La Tg = paramètre du suivi des cancers thyroïdiens différenciés de souche folliculaire
Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicoses factices où Tg est effondrée
![Page 38: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/38.jpg)
Le dosage de thyroglobuline (Tg)
Paramètre essentiel du suivi des cancers différenciés de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire
Marqueur sensible et spécifique: reflète– la masse de tissu thyroïdien différencié et – le degré de stimulation des récepteurs de la TSH
La Tg sérique – méthode de dosage immunométrique (IMA) /traceur radioactif,
enzymatique ou luminescent– de sensibilité fonctionnelle < 1 ng/ml (ou µg/L)– suivi d’un patient avec le même réactif de dosage de Tg: variabilité inter
technique élevée (37%)– présence d’Ac anti-Tg peut interférer dans le dosage (faux
négatifs): recherche systématique par le labo d’interférences par dosage d’anticorps anti-Tg
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Suivi biologique des cancers thyroïdiens différenciés de souche
folliculaire
Repose sur TSH sérique et Tg:– Objectif: TSH freinée (ou normale si P1N0) + Tg <
1ng/ml
Tg doit être indétectable: après ablation complète par chirurgie et iode radioactif et sous traitement de substitution/freinage par L-Thyroxine:Stimulation de la Tg par la TSH– soit par TSH endogène après sevrage du traitement
par L-Thyroxine– soit par rTSH recombinante (Thyrogen®)– Tg stimulée doit être < 1 à 2 ng/ml selon méthode
utilisée.
Le suivi biologique est impérativement couplé au suivi échographique cervicalPrise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire - mars
2007http://www.endocrino.net/download/consensus_final_ctdsv.pdf
![Page 40: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/40.jpg)
Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: – Recherche de mutations sur gènes:
• RET• Récepteur à TSH• Récepteur aux hormones thyroïdiennes
![Page 41: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/41.jpg)
Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la
Thyroïde (CMT)
Cellules « C » para- folliculaires calcitonine
pôlebasal
![Page 42: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/42.jpg)
Calcitonine: marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la
Thyroïde (CMT)
CMT: 5 à 10 % des cancers thyroïdiens
évolution histologique progressive:– hyperplasie nodulaire
– microcarcinome calcitonine +– carcinome médullaire
25 % des CMT sont des formes héréditaires familiales liées à des mutations germinales du proto-oncogène RET
![Page 43: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/43.jpg)
Dosage de calcitonine plasmatique
marqueur diagnostique, de dépistage et de suivi thérapeutique du CMT– très bonne sensibilité– bonne spécificité
calcitonine en routine dans le nodule thyroïdien ?sensibilisation par test à la Pentagastrineparticipe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration
![Page 44: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/44.jpg)
Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques: – Recherche de mutations sur gènes:
• RET• Récepteur à TSH• Récepteur aux hormones thyroïdiennes
![Page 45: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/45.jpg)
Peu utile ou à proscrire
Iode: Iodémie et/ou Iodurie – intérêt uniquement dans la mise en
évidence d'une surcharge iodée
Ac anti-thyroglobuline:– moindre sensibilité et spécificité / Ac
anti-TPO– À proscrire
![Page 46: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/46.jpg)
Autres dosages biologiques
Thyroglobuline Calcitonine Iode Ac anti-thyroglobuline Dosages génétiques
![Page 47: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/47.jpg)
Dosages génétiques: prescription spécialisée
Recherche de mutations sur gènes
RET:
– Formes familiales de CMT, de Néoplasies
Multiples Endocriniennes de type 2a ou 2b
Récepteur à TSH:
– Adénomes Toxiques Hyperfonctionnels
récepteur aux hormones thyroïdiennes : c-erbA1
– Syndromes de résistance aux hormones
thyroïdiennes
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Stratégie de diagnostic d’une hypothyroïdie
TSH < 4 UI/lSTOP !
TSH < 4 UI/lSTOP !
Doser Ac anti-TPOSi +: substitution par LT4
Doser Ac anti-TPOSi +: substitution par LT4
TSH > 4UI/lContrôle à 1 mois : TSH +
T4 l
TSH > 4UI/lContrôle à 1 mois : TSH +
T4 l
TSH > 4 UI/l + T4 l normale= Hypothyroïdie Fruste
TSH > 4 UI/l + T4 l normale= Hypothyroïdie Fruste
Clinique - sujets à risqueClinique - sujets à risque
TSH > 4 UI/l + T4 = Hypothyroïdie patente
TSH > 4 UI/l + T4 = Hypothyroïdie patente
Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO: diagnostic
étiologique
Substitution par LT4 Doser Ac anti-TPO: diagnostic
étiologique
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Stratégie de diagnostic d’une hyperthyroïdie
1ère intention:TSH
< 0,1 mUI/l ou indétectable
1ère intention:TSH
< 0,1 mUI/l ou indétectable
2ème intention:T4 libre : patente
ou N: fruste
2ème intention:T4 libre : patente
ou N: fruste
si TSH basseet T4 libre normale
T3 libre
si TSH basseet T4 libre normale
T3 libre
CliniqueClinique
si T4 libre élevéeet TSH normale ou haute
Test à la TRH
si T4 libre élevéeet TSH normale ou haute
Test à la TRH
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1er Message:Biologie thyroïdienne
La TSH toujoursLa T4 libre ensuite
Non au package TSH-T4-T3
![Page 51: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/51.jpg)
2 – Examens autres que biologiquesÉchographie
Cytoponction Scintigraphie
![Page 52: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/52.jpg)
L’examen clinique d’abord !
L’examen clinique est le préalable indispensable à la prescription et à la réalisation de toute exploration thyroïdienne.
![Page 53: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/53.jpg)
1 - Echographie thyroïdienne
examen morphologique:– étudie la morphologie et la structure de la thyroïde
opérateur-dépendant: fiabilité et reproductibilité dépendent de:– l’expérience de l’opérateur et – la sonde d’échographie utilisée
compte rendu standardisé et détaillé qui doit préciser:– dimensions de la glande et des lobes – parenchyme: échostructure et échogénicité– nodules: nombres, échogénicité– état des ganglions des aires cervicales– accompagné d’un schéma
des clichés pertinents et un schéma doivent accompagner le compte rendu.
![Page 54: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/54.jpg)
Valeur diagnostique de l’échographie thyroïdienne
En faveur de bénignitéIso/hyperéchogénicitéGrosses calcificationsHalo fin et bien défini
Contours réguliersPas d’adénopathieFaible débit vasculaire intra-nodulaire au doppler
Évocateur de malignité HypoéchogénicitéMicrocalcificationsHalo épais, irrégulier ou absentContours irréguliersPrésence d’adénopathiesDébit vasculaire élevé intra-nodulaire au dopplerLes nodules liquidiens purs (1 à 3% des cas) sont bénins.
Seulement 1 à 4% des nodules typiquement hyperéchogènes sont des cancers.
![Page 55: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/55.jpg)
2 - Cytologie thyroïdienne
cytologie thyroïdienne après ponction à l’aiguille fine d’un nodule recherche une pathologie tumorale, bénigne ou malignefiabilité et reproductibilité dépendent– de l’expérience de l’opérateur « ponctionneur
»– de la qualité de l’anatomo–cytopathologiste
compte rendu doit conclure au caractère – bénin: argument important, mais non formel
de bénignité– suspect, malin: à valeur diagnostique élevée
de malignité– ou ininterprétable
![Page 56: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/57.jpg)
3 - Scintigraphie thyroïdienne
Examen fonctionnel et morphologique de la thyroïde.indications limitées en 2008technique simple et reproductible
formellement contre-indiquée durant la grossesse et l’allaitementrésultats modifiés par– éventuelle surcharge iodée– prise d’hormones thyroïdiennes– à rechercher systématiquement à l’interrogatoire
![Page 58: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/58.jpg)
3 - Scintigraphie thyroïdienneindiquée si nodule et TSH basse
goitre uni ou multi-nodulaire avec doute sur la cause de l’hyperthyroïdie
pas d’utilité devant un tableau typique de maladie de Basedow (sauf si perspective d’un traitement par l’iode*)
Peut être utile dans:– hyperthyroïdie du sujet âgé– hyperthyroïdie avec thyroïde non ou mal palpable– hyperthyroïdie avec surcharge iodée– hyperthyroïdie initiale de la thyroïdite sub-aiguë ou indolore– thyrotoxicose factice
Seule indication si TSH élevée (hypothyroïdie congénitale)– recherche d’une ectopie thyroïdienne
![Page 59: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/59.jpg)
Adénome toxique
![Page 60: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/60.jpg)
Pré-toxique Toxique
Goitre multi hétéro nodulaire
![Page 61: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/61.jpg)
4 - TDM & IRM
Le TDM et l’IRM ne sont pas des examens de routine ou de première intention en pathologie thyroïdienneLes indications ? Rares– documenter un potentiel goitre
plongeant– évaluer une orbitopathie basedowienne
![Page 62: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/62.jpg)
2ème Message:Imagerie et autres
examens thyroïdiens Une bonne échographie, ça sert
si c’est bien faitNon à la scintigraphie
systématiqueLa cytologie: un examen clé
![Page 63: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/63.jpg)
3 - le nodule thyroïdien
![Page 64: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/64.jpg)
Les circonstances de découvertes d’un nodule thyroïdien
Découverte visuelle ou palpatoire d’un nodule thyroïdien par– la (le) patient(e)– le médecin traitant, du travail, ORL…– existence, la position et la taille d’un nodule
peuvent être définies par la seule palpation
Découverte fortuite– échographie « systématique »– doppler vasculaire cervical par angéiologue ou
cardiologue
![Page 65: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/65.jpg)
Nodule thyroïdien: quelques réflexions générales
65 % de la population générale a des nodules de – de 1 cm– leur fréquence augmente avec l’âge– plus il y en a, plus c’est rassurant
Un nodule thyroïdien est d’abord et avant tout suspect d’être bénin: – rassurer d’emblée
Les cancers thyroïdiens sont rares– ils sont généralement parfaitement curables
![Page 66: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/66.jpg)
Questions devant un nodule thyroïdien
est-il hyperfonctionnel ? - nodule toxique ?
est-il suspect d’être un cancer ? - doit-on l’opérer ?
![Page 67: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/67.jpg)
Quelle biologie dans l’exploration d’un nodule thyroïdien ?
1ère intention TSH
1ère intention TSH
« Prise en charge du nodule thyroïdien »Recommandations ANDEM 1995
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Nodule thyroïdienNodule thyroïdien
AnamnèseClinique
TSH
AnamnèseClinique
TSH
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
TSH hypothyroïdie périphérique
TSH hypothyroïdie périphérique
TSH hyperthyroïdie périphérique
TSH hyperthyroïdie périphérique
Examens non biologiquesExamens non biologiques Biologie de 2ème intention ?
Biologie de 2ème intention ?
Biologie de 2ème intention ?
Biologie de 2ème intention ?
« Prise en charge du nodule thyroïdien »Recommandations ANDEM 1995
Autres examens ?Autres examens ? Autres examens ?Autres examens ?
![Page 69: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/69.jpg)
Nodule(s) thyroïdien(s)et TSH basse
![Page 70: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/70.jpg)
Nodule thyroïdienNodule thyroïdien
AnamnèseClinique
TSH
AnamnèseClinique
TSH
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
TSH hyperthyroïdie périphérique
TSH hyperthyroïdie périphérique
T4 libreT4 libre
ScintigraphieScintigraphie
T3 libre ?T3 libre ?
« Prise en charge du nodule thyroïdien »Recommandations ANDEM 1995
![Page 71: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/71.jpg)
Nodule(s) thyroïdien(s)et TSH élevée
![Page 72: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/72.jpg)
Nodule thyroïdienNodule thyroïdien
AnamnèseClinique
TSH
AnamnèseClinique
TSH
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
TSH hypothyroïdie périphérique
TSH hypothyroïdie périphérique
T4 libreT4 libre Ac anti-TPOAc anti-TPO
Autres examens ?Autres examens ?
imagerie et cytoponction:pas d’indication dans diagnostic positif de
l’hypothyroïdie de l’adulte
imagerie et cytoponction:pas d’indication dans diagnostic positif de
l’hypothyroïdie de l’adulte
![Page 73: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/73.jpg)
Nodule(s) thyroïdien(s)et TSH normale
![Page 74: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/74.jpg)
Nodule thyroïdienNodule thyroïdien
AnamnèseClinique
TSH
AnamnèseClinique
TSH
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle
exclue
Calcitonine ?Calcitonine ?
![Page 75: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/75.jpg)
Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ?
OUI car Permet le diagnostic des formes les plus
précoces de CMT à un stade moins sévère En améliore ++ le pronostic post-opératoire Participe au dépistage des formes familiales de CMT et à leur exploration
![Page 76: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/76.jpg)
Dosage de calcitonine plasmatique: en routine dans le nodule thyroïdien ?
Non car Spécificité imparfaite du dosage de la calcitonine Rapport coût/efficacité discutable Pathologie rare
Discuté: à réaliser si clinique suspecte: nature du nodule, diarrhées motrices, flush ? si éléments en faveur d’une NEM 2 et/ou enquête familiale ?
![Page 77: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/77.jpg)
Nodule thyroïdienNodule thyroïdien
AnamnèseClinique
TSH
AnamnèseClinique
TSH
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle exclue
Calcitonine ?Echographie cervicale
TSH normale:dysthyroïdie fonctionnelle exclue
Calcitonine ?Echographie cervicale
« Prise en charge du nodule thyroïdien »Recommandations ANDEM 1995
Nodule anéchogène =liquidien
Nodule anéchogène =liquidien
Ponction évacuatrice et examen cytologiquePonction évacuatrice
et examen cytologique
Nodule hyperéchogèneNodule hyperéchogène
SurveillanceSurveillance
Nodule iso ouhypoéchogèneNodule iso ouhypoéchogène
Cytologie +++
Cytologie +++
![Page 78: Un bilan thyroïdien raisonné ? Quels arbres décisionnels ? Comment éviter le gâchis ? G. Chabrier Saverne 13 novembre 2008.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062621/551d9d8e497959293b8c32f3/html5/thumbnails/78.jpg)
3ème Message:devant un nodule
thyroïdien
Une bonne échographie et une TSH
Un nodule thyroïdien est d’abord et avant tout suspect d’être
béninLa cytologie, pas la
scintigraphie !