Ūminis pankreatitas: infuzinė terapija

Gyd. Vytautas Karosas

Ūminis pankreatitas: stadijos

Acinusinės ląstelės pažeidimas, virškinimo fermentų

aktyvacija

Acinusinių ląstelių nekrozė

Destrukciniai pokyčiai kasoje, SUAS

1 -2 val.

12 – 72val.

Po 72val.

Sunkus ūminis pankreatitas: klinikinės eigos fazės

Savaitė 1-3 : SUAS, ankstyvas DONS

Savaitės > 3 : infekcija, sepsis, vėlyvas DONS

Ūminis pankreatitas : ,,auksinės valandos“

Acinusinės ląstelės pažeidimas

Acinusinių ląstelių nekrozė

Destrukciniai pokyčiai kasoje, SUAS

1 -2 val.

12 – 72val.

Po 72val.

Patologinis skysčių susikaupimas pilvaplėvės ertmėje, retroperitoniniame tarpe

Padidėjęs kapiliarų pralaidumas Cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas, hemokoncentracija

Kasos perfuzijos sumažėjimas

Kodėl reikia skysčių papildymo: makrocirkuliacija

,,Uždaro rato“ dėsnis

Vezimas.htm

Uždegimas sąlygoja hipoperfuziją, hipoperfuzija stimuliuoja uždegimą

Greer SE, Burchard KW. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale ofHypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009

Kodėl reikia skysčių papildymo : kasos mikrocirkuliacija

UŽDEGIMO MEDIATORIAIVAZOAKTYVŪS FAKTORIAI

KASOS ARTERIOLIŲ VAZOKONSTRIKCIJAKAPILIARŲ PRALAIDUMO >KAPILIARŲ PERFUZIJOS <LEUKOCITŲ/ENDOTELIO SĄVEIKAHIPERKOAGULIACJA/FIBRINOLIZĖ

MIKROCIRKULIACIJA KASOJE <

Tyrimai su gyvūnais

Žalingą ŪP pankreatito poveikį į kardiovaskulinę sistemą sąlygoja hipovolemija, sumažėjęs širdies užsipildymo tūris

Horton JW, Burnweit CA. Hemodynamic function in acute pancreatitis. Surgery 1988

Žarnyno hipoperfuzija sumažėjo gr. po skysčių papildymo Juvonen PO, Tenhunen JJ, Heino AA, et al. Splanchnic tissue perfusion in acute experimental pancreatitis. Scand

J Gastroenterol 1999

Kasos kraujotaka sumažėjo gr. su mažesniu skysčių papildymo tūriu Knol JA, Inman MG, Strodel WE, et al. Pancreatic response to crystalloid resuscitation in experimental

pancreatitis.J Surg Res 1987

Bet....

Agresyvus papildymais skysčiais, nesumažina kasos išemijos

O gal....

Agresyvus s papildymas skysčiais koreguoja hipovolemiją, mažina sergamumą ir mirštamumą ir galbūt sutrukdo kasos nekrozės ir DONS išsivystymą

Hematokritas = 02 transportas = audinių oksigenacija

Hemokoncentracija: kasos perfuzija ↓

Hemodiliucija: O2 ↓

Apie hemokoncentraciją

Išliekanti hemokoncentracija ( Ht >44% ) arba jos nesumažėjimas 24val. bėgyje sąlygoja nekrozinio pankreatito ir DONS išsivystymą

128 ligoniai

Ht > 44%

Hemokoncentracija – prognostinis kasos nekrozės išsivystymo žymuo

Jautrumas 52.9% - 61%

Timothy B. Gardner, MD, Christopher A. Olenec. Pancreas 2006 Remes-Troche JM, Duarte-Rojo A. Worl J Gastroenerology 2005

Skysčių papildymas : ką, kiek, kokiu greičiu ?

Ką ?

...NaCl 0,9% : nei normalus, nei fiziologinis.....Wakim KG Jama 1970

Plazmoje NaCl 0,9%

Na + 142mmol/L 154mmol/L

Cl- 103mmol/L 154mmol/L

Osmoliarškumas 280 mosmol/kgH20 308 mosmol/kgH20

Visa tiesa apie ,,fiziologinį "

Cl- 154mmol/L

Inkstų kraujagyslių vazokonstrikcija...padidėjus Cl- konc. 12mmol/L inkstų kraujagyslių rezistentiškumas > 35%,

glomerulų filtracijos greitis < 20%....mažėja diurezė

Diliucinė acidozė...praskiedžiami kraujo HCO3...aritmijos, sumažėjęs atsakas į vazopresorius,

hipotenzija, neurologinė simptomatika, raumenų silpnumas

Can Ince, Dept. of Intensive Care Medicine Erasmus medcal Center, Erasmus University of Rotterdam

..tik dvi studijos apie infuzinių tirpalų rūšies įtaką ligonių išeitims ŪP metu...

Ringerio tirpalas

Lactated Ringer’s Solution Reduces Systemic Inflammation Compared With Saline in Patients With Acute Pancreatitis

40 ligonių Ringerio laktato gr. NaCl gr.

Ringerio laktato gr. ženkliai sumažėjo SUAS, CRB koncentracija

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:71

PANCREAS 2011, 40

41 ligonis ( 21 HES gr. 20 Ringerio gr. )

HES gr. mažesnis IAH dažnis HES gr. didesnė diurezė

HES gr. anksčiau pasiektas neigiamas skysčių balansas

HES ?

Hoffman et al. tyrimas su Sirijos baltaisiais žiurkėnais: HES 130 kd teigiamas poveikis į mikrocirkuliaciją, kapiliarų pralaidumą

Feng et al. tyrimas su žiurkėnais: mažina plaučių kapiliarų pralaidumą

Reinhart et al. tyrimas su šunimis: HES pagerina O2 pasisavinimą audiniuose

Mažesnis skysčių perėjimas iš IV į IS sektorių, mažesnė antrinė IAH, plaučių slankumas ↑

!!!!!!!!!!!!!!

Ekspertų nuomonės :

Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006Forsmark CE, Baillie J. AGA institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007Otsuki M, Hirota M, Arata S. T, et al. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan. World J Gastroenterol

2006Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gastroenterology 2007Pezzilli R, Zerbi A, Di Carlo V, Bassi C, Delle Fave GF. Practical guidelines for acute pancreatitisTenner S. Initial management of acute pancreatitis: Critical issues during the first 72 hoursSwaroop VS, Chari ST, Clain JE. Severe acute pancreatitis. JAMA 2004Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006Wilmer A. ICU management of severe acute pancreatitis. Eur J Intern Med 2004

Kristaloidai idealus pasirinkimas ŪP metu, bet esamos rekomendacijos nepagrįstos aukšta įrodymų kokybe

Eksperimentuose : Ringerio etil piruvato tirpalas

Piruvatas: antioksidantas, mažina kasos edemą, nekrozę, organų pakenkimą

Yang R, Uchiyama T, Alber SM, et al. Ethyl pyruvate ameliorates distant organ injury in a murine model of acute necrotizing pancreatitis Crit Care Med. 2004;32

Skysčių papildymo tūrisAnnals of Surgery Volume 257, Number 2, February 2013

24val.

Agresyvus papildymas : 4.5 L ( 3.5 – 4.5 )

Saikingas papildymas : 3.5 L ( 1.7 – 4.0 )

Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, et al. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? Pancreatology 2002Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology 2009Wall I, BadalovN, BaradarianR, et al. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration. Pancreas.2011WarndorfMG, Kurtzman JT, BartelMJ, et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011

4 studijos : už agresyvų papildymą

1988m. 179 ligoniai2008m. 113 ligoniai

Mažesnį ligonių su ŪP mirštamumą sąlygoja didesnis skyčių papildymo tūris

701 ligonis 1985 – 2009, retrospektyvinė analizėAnkstyvo skysčių papildymo gr. ( > 1/3 72val. skysčių tūrio per 24val. ) Vėlyvo skysčių papildymo gr. ( < 1/3 72val. skysčių tūrio per 24val. )

Ligoniams su lengvu ŪP ankstyvas skysčių papildymas sąlygoja mažesnį SAUS, DONS, trumpesnę hospitalizaciją

Ligoniams su sunkiu ŪP ankstyvas skysčių papildymas nepagerina klinikinės eigos

247 ligoniai

>4.1 L 24 val. didesnis organų nepakankamumo dažnis< 3.1 L 24val. nebuvo organų nepakankamumo, lokalių komplikacijų, mažesnis mirštamumas

Hipotezė : kasos nekrozė – fenomenas ir skysčių papildymas neturi poveikio į jį

De-Madaria E, Soler-Sala G, Sanchez-Paya J, et al. Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am J Gastroenterol. 2011 Eckerwall G, Olin H, Andersson B, et al. Fluid resuscitation and nutritiona support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr. 2006 Mao EQ, Fei J, Peng YB, et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin Med J. 2010 Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. Chin Med J. 2009 Mao EQ, Tang YQ, Li L, et al. Strategy of controlling fluid resuscitation for severe cute pancreatitis in acute phase. Zhonghua wai ke za zhi 2007

Ne agresyvus papildymas :

Didelio tūrio skysčių papildymas nepagerina kasos perfuzijosPer didelė hemodiliucija mažina kompensacijos galimybes ( ŠI >, O2

ekstrakcija > )Hemodiliucija didina sepsio dažnį Didelio tūrio skysčių papildymas sąlygoja intersticinę plaučių edemą, abominalinės ertmės sindromą

Agresyvi/saikinga: įrodymų kokybė žema

Hipervolemijos poveikis į organų sistemas

IAH 61-78%

KĄ DARYTI ?

...greita kristaloidų infuzija poros valandų bėgyje nuo susirgimo pradžios, koreguojant deficitą, sekant gyvybines funkcijas, O2

saturaciją, valandinę diurezę.

35ml/kg/24val. + einamieji ,,trečio ,, tarpo nuostoliai

The World Congress of Gastroenterology, London, 2009

...ŪP atveju skysčių papildymo poreikis 5l ir daugiau. Kristaloidams pirmenybė. Koloidai tik: Ht < 25% er.masė, albuminas kai albumino koncentracija < 20g/l. Skysčių papildymaspakankamas kai užtikrinama 0.5ml/kg/val. diurezė...

GASTROENTEROLOGY 2007

Early Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis: A Lot More Than Just

Fluids

2 ir > SAUS požymiai

20ml/kg Ringerio tirpaloNuolatinė infuzija 150 – 300ml/val. pirmas 24val.Po 24val. palaikomasis papildymas 2ml/kg/val. ligoniams su

teigiamu atsaku į pradinę terapiją 3ml/kg/val. ligoniams be teigiamo atsako į pradinę terapiją

Clincal Gastroenterolgy and Hepatology, 2011JOHN Y. NASR, MD GEORGIOS I. PAPACHRISTOU, MD Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Department of Medicine University of PittsburghPittsburgh, Pennsylvania

Skysčių terpijos tikslai

AKS, ŠSD, CVS, diurezė, Ht, šlapalo koncentracija

Mitai ir legendos apie CVS

DOGMA ? CVS = INTRAVASKULINIS TŪRIS

... venų tonuso, intratorakalinio slėgio pokyčiai, dešinio ir kairio širdies skilvelių slankumo bei geometrijos kitimai kritinių būklių ligoniams sąlygoja blogą ryšį tarp CVS ir DS užsipildymo tūrio.

CVS = DP slėgiui

2011

Idealu būtu, kad....

Širdies nepakankamumasTriburio vožtuvo patologijaSkystis pleuros ertmėse, pneumotoraksasPlautinė hipertenzijaLOPLDPV su PEEPIntraabdominalinė hipertenzijaKrūtinės venų tonuso pokyčiai

CVS neiformatyvus kai ...

Yra tik 2 sudijos įrodančios nedidelę koreliaciją tarp CVS ir intravaskulinio tūrio, bet jos atliktos su stovinčiais arkliais !

...kritinės būklės metu vystosi skysčių persiskirstymas tarp intra ir ekstraląstelinio sektorių. Pagal CVS tikimės, kad intravaskulinis tūris užtikrintas, bet ląstelės hidratacija lieka neįvertinta...pradedam vazopresorius, blogėja ligonių išeitys.

24 studijos803 ligoniai

Koreliacijos koeficientas tarp CVS ir CKT 0.16Koreliacijos koeficientas tarp CVS ir ŠI 0.18

CVS neturėtu būti naudojamas papildymo skysčiais efektyvumui įvertinti

2011

Kaip įvertinti papildymo skysčiais efektyvumą ?

Pasyvaus kojų pakėlimo mėginys

..bet būtinas spontaninis kvėpavimas..

Dinaminiai parametrai ( SSS, PSS )

Būtina DPVAritmijos - netikslu

PiCCO (pulse - induced cardiac contour cardiac output )

CVS, hematokrito jautrumas nustatant hipovolemiją žemas Intratorakalinis kraujo tūris gerai koreliuoja su ŠI

24 ligoniai

Kaip įvertinti papildymo skysčiais efektyvumą ?

12 – 24val.

VAS 65mmHg Wada K, Takada T, Hirata K, et al. Treatment strategy for acute pancreatitis. J hepatobiliary Pancreat Sci. 2010

Valandinė diurezė 0.5 – 1ml/kg/val.Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acutepancreatitis. Gastroenterology. 2007

Koks rodiklis idealiausiai nusako ŪP išeitis

2012

Šlapalo koncentracija : patogu, paprasta, pigu

Tiesiogiai priklauso nuo baltymų metabolizmo ir atvirkščiai proporcinga išskyrimui per inkstus.

Šlapalo koncentracija glomerulų filtrate = plazma= CKTŠlapalo koncentracija : hiperkatabolizmas, hemokoncentracija

Predictors of adverse outcomes in acute pancreatitis: new horizonsIndian J Gastroeterology 2013

13.384 ligoniai

Šlapalo konc. nepriklausomas mirštamumą prognozuojantis faktoriusŠlapalo konc. didėjant 1.78mmol/l 24val. bėgyje 2.2 karto padidėja mirties rizika

,,Auksinės valandos“ : dar galima kažką padarytiBendras sutarimas : agresyvi terapijaKristaloidaiĮvertinti gretutinius susirgimus: primum non noncereSkysčių terapijos tikslai: klasikiniai