Skubios pagalbos reikalaujantys vaikų

nelaimingi atsitikimai: ūminiai buitiniai

mažų vaikų apsinuodijimai, vaikų

anafilaksijos ypatumai

Doc.Virginija Žilinskaitė

Vaikų ligų klinika

2018 10 22

Vaikų apsinuodijimai

• Mažų vaikų apsinuodijimai yra dažnas įvykis, sukeliantis nerimą tėvams ir kainuojantis nemažai lėšų ir pastangų medikams

• Tai įvykiai, kurių nesunku išvengti – medikų ir tėvų rūpestis, prevencinės rekomendacijos

▫ Rizikos grupės apsinuodyti

▫ Prevencinės priemonės namuose

• Apsinuodijimai dažni, tačiau sunkių atvejų nedaug

▫ Kaip atskirti, kuris sunkus?

• Ką daryti, jei vaikas apsinuodijo?

Mažų vaikų apsinuodijimų pokyčiai

• Daugėja mažų vaikų apsinuodijimų vaistiniais preparatais

• Daugiau sunkių apsinuodijimų vaistiniais preparatais, juos dažniau tenka gydyti ligoninėse

• Ši tendencija sąlygota

▫ vaistinių preparatų prieinamumu

▫ nepakankamu švietimu ir mokymu apie apsinuodijimų prevenciją

Pediatric Emergency Care V 29, Nr 5, May 2013

Kokių vaikų rizika apsinuodyti

yra didžiausia?

• Rizikos veiksniai:

▫ Vaiko amžius - > 13 mėn., 25-36 mėn.

▫ Antras ar trečias vaikas šeimoje

▫ Mamos amžius < 20 metų

▫ Mamos perinatalinė depresija, alkoholio vartojimas

▫ Nepilna šeima

• Šeimą prižiūrintis gydytojas privalo:

▫ Išsiaiškinti galimą riziką vaikui apsinuodyti

▫ Išrašydamas vaistus bet kuriam šeimos nariui, priminti, kad tai gali būti nuodai vaikui

▫ Nuolatos mokyti, kaip saugiai vartoti ir saugoti vaistus ir buitinę chemiją, dažnai apie tai kalbėti

British Journal of General Practice, December 2012

Prevencijos rekomendacijos (taisyklės):

▫ Saugios vaikams pakuotės (medikamentų ir buitinės chemijos)

▫ Potencialiai toksiškų medžiagų saugus laikymas namuose (aukščiau akių lygio)

▫ Ypatingas dėmesys vaiko priežiūrai, kai namuose vartojami vaikui pavojingi produktai

Prevencija

• Visada būk pasiruošęs ▫ Pagalbos telefonas visada prieinamoje vietoje

+370 5 236 20 52 arba +370 687 53378www.tox.lt

• Saugoti vaistus ir chemikalus aukščiau, užrakintus, kur vaikai nebūna vieni

• Jei vartojame potencialiai nuodingus produktus:▫ neparuošk iš anksto ir sekančios vaisto dozės

▫ Jei reikia trumpam išeiti iš kambario, pasiimk mažą vaiką kartu

▫ Laikyk produktus pradinėje pakuotėje, gerai uždaryk dangtelį

▫ Baigus naudotis, priemones iš karto padėk atgal į saugią vietą

▫ Nesaugok namuose vaistų ar cheminių medžiagų be originalių pakuočių, ar neaiškios sudėties ar paskirties medžiagų

▫ Nevadink vaistų „saldainukais“

Ką daryti įvykus apsinuodijimui

• Išlik ramus

• Skambink 112 ar +370 5 236 20 52 ar

+370 687 53378

▫ Pasakyk nukentėjusio amžių ir svorį

▫ Pavadinimą pakuotės ar buteliuko, jei žinoma, ką išgėrė

▫ Laiką, kada tai galėjo įvykti

▫ Adresą

• Nepadėk telefono ragelio ir vykdyk centro operatoriaus instrukcijas

Mažų vaikų apsinuodijimai

• Apsinuodijimas turi būti įtariamas kiekvienam vaikui, kuris

▫ pradėjo

▫ ar jam

▫ ar staiga

Mažų vaikų apsinuodijimų ypatumai

• Didelė rizika apsinuodyti

• Dažnai neišgeria “pakankamo” nuodo kiekio –

▫ < 1% vaikų iki 5 metų apsinuodijimų yra sunkūs

• Būk atsargus, jei išgerti:

▫ Vienos dozės mirtini vaistai (metadonas, tricikliniai

antidepresantai, geležies preparatai, fenotiazinai, antihistaminai,

kalcio kanalų blokatoriai, sulfanilšlapalo dariniai, skirti diabetui

gydyti, toksiniai alkoholiai)

▫ Prailginto veikimo vaistai (tylūs žudikai)

• Neapsigauk, jei vaikas gerai jaučiasi

Todėl, visais atvejais pastebėjus ar įtarus vaiko apsinuodijimą,

būtina nedelsiant su gydytoju (AKIB), neretai ir

o kartais ir vaiką ligoninėje

Pagalba

Kaip nustatyti grėsmingus vaiko gyvybei apsinuodijimus?

– hospitalizacija ABC+DE visas apsinuodijusiojo gydymo protokolas

– stebėjimas nespecifinės ir specifinės nuodo šalinimo priemonės? simptominis gydymas?

Gydyti ar negydyti?

Nepradėti teikti pagalbos nuo skrandžio plovimo, ypač

jei vaiko sąmonė yra sutrikusi

Vaikų apsinuodijimų ypatumai• Gydyti ar negydyti?

▫ Prarijo ar ne

▫ Jei prarijo, ar išgerta dozė sukels

apsinuodijimą

▫ Ar gydymo nauda viršys gydymo

sukeliamą riziką

Gydyti ar negydyti?

• Apsinuodijimo aplinkybės

• Galimai išgerta ar esanti aplinkoje

medžiaga:

▫ Toksinė ar netoksinė

▫ Dozė toksinė ar netoksinė

• Laikas

• Požymiai

Pagalba

• Būklės stabilumo įvertinimas ir gaivinimas

ABC + DE

• Nuodo nustatymas – toksikologiniai sindromai

• Nuodo pašalinimas

▫ sumažinti nuodo absorbciją iš virškinimo trakto

▫ rezorbuoto nuodo eliminacijos didinimas

Priešnuodžiai

Diagnostika• Anamnezė

• Fizikinis ištyrimas – klinikiniai požymiai

• Laboratoriniai tyrimai

• Šlapimo tyrimas

Išgerto nuodo farmakokinetika

• nuodo rezorbavimosi iš virškinamojo trakto

trukmę

• nuodo skilimo pusperiodį, metabolizmą

• nuodo išsiskyrimo iš organizmo kelius

(parinkti tinkamą nuodo eliminavimo būdą)

Pagalba

• Būklės stabilumo įvertinimas ir gaivinimas

ABC + DE

• Nuodo nustatymas – toksikologiniai sindromai

• Nuodo pašalinimas

▫ sumažinti nuodo absorbciją iš virškinimo

trakto

▫ rezorbuoto nuodo eliminacijos didinimas

Priešnuodžiai

Virškinimo trakto išvalymas

1. Vėmimo sukėlimas (ipekakuanos sirupas)

2. Skrandžio lavažas

3. Aktyvinta anglis, viena ar kartotinos dozės

4. Viso žarnyno irigacija (polietilenglikoliu)

Virškinimo trakto išvalymas

1. Vėmimo sukėlimas (ipekakuanos sirupas)

2. Skrandžio lavažas

• Žymiai sumažėjo šių metodų reikšmė gydant ūminius vaikų apsinuodijimus

• Besimptomiams pacientams šie metodai nerekomenduojami

• Skrandžio lavažas

▫ Neturi būti naudojamas rutiniškai

▫ gali tik nustumti tabletes tolyn, skrandžio plovimo sukelta hipoksija ir n.vagus stimuliacija gali padidinti aritmijų riziką, tuo tarpu išeities nepagerina

▫ Atlikti per valandą po apsinuodijimo atvykusiems pacientams ir esant gyvybei grėsmingam perdozavimui

Virškinimo trakto išvalymas

• Skrandžio lavažasIndikacijos • Įtariamas potencialiai sunkus apsinuodijimas

• Aktyvintos anglies nepakanka ar ji neveikia

• Išgertas skystis mažiau nei prieš 1 valandą

• Išgerti kieti preparatai mažiau nei prieš 2 val.

• Išgerti kieti preparatai daugiau kaip po 2 val.:

▫ jei išgerta daug toksinių medžiagų

▫ jei jos slopina žarnų motoriką

▫ ilgai rezorbuojasi iš žarnyno

▫ sunkiai virškinamos medžiagos

(grybai, augalai)

Virškinimo trakto išvalymas

• Skrandžio lavažasKontraindikacijos

▫ apsinuodijimas stipriomis rūgštimis ar šarmais

▫ praryta aštrių medžiagų ar vaistų paketų

▫ prieš tai vaikas gausiai vėmė

▫ išgerta netoksinių medžiagų

Virškinimo trakto išvalymas

• Skrandžio lavažas

• Skrandis plaunamas izotoniniu tirpalu. Vienkartinis

tirpalo įpylimas ir jo išbėgimas:

▫ 100-200 ml, iki 300 ml paaugliams

▫ Skrandis plaunamas iki švaraus tirpalo

• Jei stebima bradikardija, prieš skrandžio plovimą reikia sušvirkšti atropino ar adrenalino.

• Jei vaikui yra komos būklė su sutrikusiais rijimo ir kosulio refleksais, skrandis plaunamas tik prieš tai intubavus trachėją.

Virškinimo trakto išvalymas

Aktyvinta anglis, viena ar kartotinos dozės▫ Aktyvinta anglis turi būti paskirta per 60 min. po

apsinuodijimo, ji gali būti efektyvi ir paskirta iki 2 val. ar vėliau

▫ Suriša toksinus visame virškinimo trakte

▫ Nesorbuoja alkoholių, korozinių medžiagų, angliavandenilių, sunkiųjų metalų ir geležies; neskirti išgėrus greitai rezorbuojamų vaistų

▫ 1g/kg 15 g/75 ml, 25 g/ 120ml, 50g / 240ml sugirdyti per 1-2 val.

▫ Efektyvu kartu su laisvinančiais vaistais

Virškinimo trakto išvalymas

Viso žarnyno irigacija (polietileno glikoliu)▫ Polietileno glikolis, izotoninis elektrolitų

tirpalas

▫ Nesukelia vandens ir elektrolitų disbalanso

▫ Skiriamas gerti ar per zondą iki švarausvandens 500 ml/h – iki 6 m.

1000 ml/h – 6-12 m.

1,5-2 l/h - > 12 m.

Virškinimo trakto išvalymas

Viso žarnyno irigacija (polietileno glikoliu)▫ Naudojamas apsinuodijus medžiagomis, kurių

nesorbuoja AA (pvz., litis, geležis) ar kurios

padengtos apvalkalu ir yra prolonguoto veikimo

(pvz., kalcio kanalų blokatoriai)

▫ Kontraindikacijos: žarnų obstrukcijos, ileus,

kraujavimas iš VT

Eliminacijos didinimas

• Kartotinės aktyvuotos anglies dozės (KAAD)

• Šlapimo šarminimas

• Ekstrakorporaliniai metodai – naudojami retai esant gyvybei grėsmingai būklei▫ Hemodializė: litis, salicilatai, teofilinas, metanolis,

etilenglikolis

▫ Karboperfuzija: teofilinas, karbamazepinai, fenobarbitalis, kai

KAAD negalima taikyti dėl žarnų nepraeinamumo

Priešnuodžiai

Priešnuodis Nuodas

Naloksonas Opioidai, klofelinas

N acetilcisteinas Acetaminofenas

Flumazenilis Benzodiazepinai

Deferoksaminas Geležies preparatai

Metileno mėlis Methemoglobino sudarytojai

Atropinas Cholinerginės m.

Fizostigminas Anticholinerginės m.

Gliukagonas KKB, beta blokatoriai

Fomepizolis / etanolis Etilenglikolis, metanolis

Piridoksinas Isoniazidas

Natrio hidrokarbonatas TCA

Digoksino imuniniai Fab Digoksinas

Nuolatinis palaikomasis gydymas

• Kvėpavimo sutrikimai▫ O2, trachėjos intubacija, DPV

• Skysčių infuzija ▫ Hipovolemijos ir homeostazės korekcija

▫ Izotoniniai druskų tirpalai + gliukozė + soda

▫ 1,5 – 2,5 FSP greičiu

• Širdies darbo sutrikimai▫ Bradikardijos, ritmo sutrikimų, hipotenzijos, širdies

inotropijos korekcija

• CNS disfunkcija, traukuliai▫ benzodiazepinai

Pagalbos algoritmas apsinuodijusiam vaikui

Įvertinti būklę pagal ABC

Nestabili Stabili

A - intubuoti, jei yra bradipnėja, hipoksemija, hiperkarbija, nėra kosulio ir rijimo refleksų

B - O2 terapija iki DPVC - skysčiai, vazoaktyvūs preparataiGili koma (GKS <7b):gliukozė 10% 2-5 ml/kg, naloksonas 0,1mg/kg

Diagnostika

Ką, kiek kada

Klinikiniai požymiai

Laborator.tyrimai

- Krūtinės Ro(ap.lakiomis medž.)- Endoskopija(ap.korozinėmis medž.)

Toksinė medž.

+ klinika

Toksinė medž.

- klinika

Netoksinė

medžiaga 1

Simptominis

gydymas

Eliminacijos

didinimas

Antidotinė

terapijaAbsorbcijos

prevencija

1.Enterosorbcija2.Forsuota diurezė+ šarminimas

3.Hemoperfuzija4.Hemodializė5.Pakaitinis kraujoperpylimas

Skrandžio lavažas zondu:

1)sunkus apsinuodijimas

AA neužtenka ar ji neveikia

2)išgertas skystis < prieš 1val.

3)išgertos kietos medžiagos

< prieš 2 val.

4)išgertos kietos medž.> 2val.:

- išgerta daug tox.medž.

- slopina žarn.motoriką

- ilgai rezorbuojasi išVT

- sunkiai virškinamos medž.

Aktyvinta anglis (AA)1-1,5g/kg, >20kg 25-50g1)išgerta tox.dozė ir ją sorbuoja AA

2)pakeičia skr.lavažąesant vid.sunk.apsinuod.

3)skiriama kartu su skr.lavažu

Vimdymas

Negalima:

- CNS sutrikimai

- ap.lakiomis medž.

- ap.korozinėmis m.

Ekspozicijos laikas

Medžiagos kiekis

Apsinuod. yra Apsinuod. nėra

Stebėti

6 val.

1)kvėpavimo sutrikimai(O2, DPV ir kt.)2)skysčių infuzija(hemodin.ir homeost.Sutrikimai

3)širdies darbo sutrikimai (aritmijos)4)traukuliai ir kitiCNS sutrikimai

Svarbu

• Vaikai apsinuodija dažnai, tačiau sunkių apsinuodijimų būna nedaug

• Be reikalo pradėjus intensyvų apsinuodijimo gydymą (skrandžio plovimą ar lašinę skysčių infuziją), galima vaikui pakenkti ir sukelti jatrogeninių komplikacijų

• Svarbu kiek galima anksčiau nustatyti tuos pacientus, kuriems gresia sunkus apsinuodijimas, kuriuos reikia hospitalizuoti ir skirti nuodo šalinimo ir specifinių gydymo metodų

Anafilaksija

Problemos aktualumas

• Dažnėja mažų vaikų (< 5 metų) ir paauglių hospitalizacijos dėl anafilaksijos

• Kuo greitesnė anafilaksijos eiga, tuo didesnė grėsmė vaiko gyvybei

• Nepakankama ankstyva diagnostika ir tinkamas gydymas

• kuo greičiau atpažinti

• kuo tiksliau suteikti reikiamą pagalbą

• užtikrinti pasikartojimo prevenciją

Anafilaksijos priežastys

Įtariamas alergenas

1986–1990 m % 2002–2006 m %

Maistas 43.4 42.7

Vaistai 30.2 16.2

Lateksas 1.9 1.7

Įkandimai 5.7 2.6

Alergenui specifinė imunoterapija

1.9 0.9

Kitos 3.8 6.5

Neaiškios 13.2 29.1

Fuzak and Trainor. Pediatric Emergency Care Vol 29, No 2, February 2013

Priežastys

(įvairūs riešutai, pienas, vaisiai, žuvis, vėžiagyviai ir kt.);

(antibiotikai, ypač penicilinas ir jo derivatai, raumenų relaksantai, anestetikai, jodo kontrastinės medžiagos, kiti);

– vapsvos, bitės, neaiškūs gyviai;

– fizinis krūvis, šaltis ir kt.;.

• kiti veiksniai – lateksas, plaukų dažai ir kt.

1/3 vaikų anafilaksijos priežasčių sudaro maistas, 1/3 priežasčių – lieka neaiškios

Liberman DB, Teach SJ. Pediatr Emerg Care 2008;24:861-9

Apibrėžimas– tai sunki generalizuota

alerginė reakcija, kuri prasideda staiga ir gali baigtis mirtimi.

Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis

2006

• Požymiai paprastai atsiranda

• pavojingai gyvybei pažeidžiamos

• pažeidimo grėsmingi požymiai

Padidėjusi sekrecija ir peristaltika

Vėmimas, viduriavimas,

pilvo skausmai

Padidėjusi sekrecija ir spazmas

Kvėpavimo takų edema ir

obstrukcija

Padidėjusi kraujotaka ir pralaidumas

Audinių edema ir hipoperfuzija

vazodilatacija, bronchų spazmas, padidėjusi sekrecija, kapiliarų pralaidumas, tachikardija, koronarinių arterijų spazmas

Klinika

dilgėlinė, angioedema (veido ar galūnių),

generalizuota eritema, odos niežulys

apsunkintas alsavimas, dusulys, stridoras, švokštimas, užkimęs balsas, kosulys, sutrikęs kvėpavimas per nosį

blyškumas, galvos svaigimas, silpnumas, sąmonės praradimas, tachikardija, aritmijos, silpnas pulsas, hipotenzija

pykinimas, vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmai

Kiti požymiai

akių niežulys, paraudimas, ašarojimas, galvos skausmai

Anafilaksijos klinikiniai diagnostikos kriterijai

1. Ūmi ligos pradžia ( ) su odos ir/ar gleivinės

pažeidimo požymiais. Ir bent vienas iš šių požymių:

a. Kvėpavimo sutrikimai (dispnėja, bronchų spazmas, stridoras, hipoksija)

b. Kardiovaskulinis nepakankamumas (hipotenzija, kolapsas)

2. Du ar daugiau požymių, atsiradę po poveikio (minutės ar

kelios valandos):

a. Odos ar gleivinės pažeidimo požymiai (dilgėlinė, niežulys, paraudimas,

patinimas)

b. Kvėpavimo sutrikimai (dispnėja, bronchų spazmas, stridoras, hipoksija)

c. Kardiovaskulinis nepakankamumas (hipotenzija, kolapsas)

d. Nuolatiniai žarnyno simptomai (spazminiai pilvo skausmai, vėmimas)

3. Hipotenzija, atsiradusi po kontakto su (

:

kūdikiams nuo 1 mėn. iki 1 metų < nei 70 mmHg,

1–10 metų vaikams – < nei 70 mmHg + (2 × amžius),

11–18 metų vaikams – < nei 90 mmHg.

EAACI Anaphylaxis in Children. Allergy 2007, 62

Gyvybei pavojingos anafilaksinės būklės

(Kvinkės edema gerklų srityje)

▫ patinsta veidas, kaklas, sunku įkvėpti, atsiranda stridoras

(astminė būklė)

▫ dusulys, sunku iškvėpti, švokščiantis kvėpavimas

▫ dusulys, padažnėjęs kvėpavimas

▫ silpnumas, blyškumas, kolapsas, hipotenzija

Pagalba vaikams, ištiktiems

anafilaksijos

– adrenalinas į raumenis, tiek ligoninėje, tiek bendruomenėje

: skysčių infuzija, bronchų dilatatorių aerozoliai, antihistaminai ir kortikosteroidai

ANAFILAKSIJOS GYDYMO ALGORITMAS(adaptuota pagal 2014 m. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology)

Gydymas

• Jei yra kvėpavimo ar/ir kraujotakos sutrikimo požymių, vaikas turi būti gydomas ir stebimas

• Jei yra tik angioedema ar urtikarija odoje, tai gali būti anafilaksijos pradžia, todėl vaikas turi būti ne mažiau

skubios pagalbos priėmimo skyriuje, jei nėra kitų indikacijų hospitalizacijai

• Nustačius anafilaksijos diagnozę, būtina (stacionare ar ambulatoriškai)

Stebėjimas

• Esant kvėpavimo sutrikimo simptomų, stebėti ligoninėje ne mažiau 6-8 val.

• Jei anafilaksija pasireiškė hipotenzija ar kolapsu, būtina stebėti ne mažiau 24 val. intensyviosios terapijos skyriuje

▫ asmeniniai adrenalino autoinjektoriai

▫ antihistaminai ir prednisolonas (1-2 mg/kg) 72 val.

▫ Išrašas šeimos gydytojui

▫ Skubi alergologo konsultacija diagnozei patikslinti ir individualiam pagalbos planui sudaryti