NATĀLIJA VEDMEDOVSKARĪGAS DZEMDĪBU NAMS

28.01.2012

Ultraskaņas izmeklējumu nozīme neatliekamajā palīdzībā dzemdniecībā neatliekamajā palīdzībā dzemdniecībā

un ginekoloģijā

KORELĀCIJA STARP ΒHCG UN USG ATRADNĒM

βHCG

Vizualizē augļa oluNevizualizē augļa olu:

augļa olunevizualizēt/a βHCG<6500t/v<1500 IU

Vizualizē augļa olut/a >6500 IUt/v>1000-2000

Progresējošā N i/ugrūtniecība

:t/a >6500 IUt/v>1000-2000

Ektopiska

�Normāla grūtniecība mazālaikā�Patoloģiska grūtniecība

ProgesteronsProgesterons>22 ng/mL≤ 5 ng/mL

�66% 48h

ĀRPUSDZEMDES GRŪTNIECĪBA

• Intrauterīnas atradnes:

“Normāls” endometrijs

Trīsslāņu endometrijs (<6mm-jūtība 100%; Hammoud,2005)Trīsslāņu endometrijs (<6mm-jūtība 100%; Hammoud,2005)

Deciduāla cista ar plānām sienām

“Pseido” augļa ola (8-10%; Bhatt, 2007)

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA

Šķidrumsendometrijā

Dzemdes dobums

DeciduaDeciduacapsularis

Deciduaparietalis

Augļa ola

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA �Cistisks vai (eho) blīvs veidojums piedēkļos�Dilatēts ar sabiezētu sienu olvads (adnexal ring)

�Brīvs intraperitoneāls šķidrums (+“tukšs” dobums-69% specifiskums un 63% jūtīgums; Dogra,

2005)�Hematosalpinx�Hematosalpinx

�Ārpus dzemdes augļa ola ar dzeltenumamaisu�ar vai bez embrija

�Krāsu Doppler var identificēt asins plūsmutrofoblastā (augsts ātrums, zema rezistence 54%, jūtība-85%, specifiskums-96%; Taylor, 1989)-”uguns gredzena” pazīme (“fire ring”)

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA

EKTOPISKA GRŪTNIECĪBA

Heterotopiska grūtniecība- 1:400 līdz 1:30,000

pie asistētām reproduktīvām tehnoloģijām-1:100

INTERSTICIĀLA GRŪTNIECĪBA

�1-3% ārpusdzemdes grūtniecību

�Ekscentriska lokalizācija un plānsapkārtējais miometrija slānis<5mm

IntersticiālāIntersticiālālīnija

miometrijs

Augļa ola

trofoblasts

(jūtība-80%, specifiskums-98%; Ackerman, 1993)

� Intersticiālā līnija (ehogēna līnijano endometriālā kanāla līdzkornuālam maisam vaihemorāģiskai masai)

trofoblasts

INTERSTICIĀLA GRŪTNIECĪBA

DzemdeDzemde

CERVIKĀLA GRŪTNIECĪBA

CERVIKĀLA GRŪTNIECĪBA

IMPLANTĀCIJA RĒTAS APVIDŪ

DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA

• Abortus imminens/ incipiens

• Corpus luteum cistas ruptūra

• Akūta iegurņa iekaisuma slimība

• Piedēkļu sagriešanās• Piedēkļu sagriešanās

• Miomas deģenerācija

• Apendicīts (perforatīvs)

ASIŅOŠANA UN SĀPES AGRĪNĀGRŪTNIECĪBĀ

�Nezināmas lokalizācijas grūtniecība (pregnancy of unknown location-PUL):

�β-hCG (<1000iu)

�Nekonstatē (intra/extrauterīnas) grūtniecības pazīmes (t/vag USG)

�7-20%�EP (Robson, 1996)

� “pieņemams” PUL procents<15% (Condous, 2006)

ŅEMT VERĀ!!!!!

• Ultrasonogrāfijas diagnozes jūtība ir atkarīga no US mašīnas kvalitātes (izšķiršanas spējas), ārsta pieredzes

• Apgrūtināta Dff. Dg. starp intersticiālu • Apgrūtināta Dff. Dg. starp intersticiālu grūtniecību un i/uterīnu grūtniecību

• Necistiska rakstura veidojums piedēkļos, šķidrums Duglasa dobumā un tukšs dzemdes dobums-ļauj prognozēt ektopisku grutniecību 94% gadījumu

GRŪTNIECĪBA UN OLNĪCAS

• Hormonatkarīgas cistas (corpus luteum un theca luteini)

• Citi (cistadenoma, teratoma, fibroma uz kājas, karcinoma)karcinoma)

• Tipiskas ultrasonogrāfiskas pazīmes

• Spontāna aborta risks I.trimestrī un priekšlaicīgu dzemdību risks III. trimestrī >

II. trimestrī (optimālais laiks operatīvai terapijai)

CORPUS LUTEUM

OLNĪCU TORZIJA/SAGRIEŠANĀS

• Unilaterāla olnīcas palielināšanās (B-mode)

• Neparasta skartās olnīcas lokalizācija

• Brīvs šķidrums

• Doplerogrāfiskai izmeklēšanai ir ierobežota nozīme • Doplerogrāfiskai izmeklēšanai ir ierobežota nozīme (tranzitora torsija)

IEGURŅA IEKAISUMA SLIMĪBA (IIS)

IEGURŅA IEKAISUMA SLIMĪBA (IIS)

TUBO-OVARIĀLS ABSCESS (TOA)

IEGURŅA IEKAISUMA SLIMĪBA (IIS)

�Visbiežāk USG attēli IIS gadījumā bez īpatnībām. Izolēts sapingīts nav saistīts ar vizuālām izmaiņām USG (Timor-Tritsch, 2010)

�Hydrosalpinx un pyosalpinx viegli diferencēt no iegurņa vēnām (Doppler) un no zarnu cilpām iegurņa vēnām (Doppler) un no zarnu cilpām (peristaltika), (Mudgil, 2011)

�Attēli TOA gadījumā nespecifiski un jādiferencē no endometriomas, ektopiskas grūtniecības, hemorāģiskām cistām, olnīcu audzēja un no blakus esošo orgānu abscesiem (Lee, 2011)

DZEMDES LEIOMIOMA

�Sastop 0,5 - 5% grūtnieču

� Bieži mezgli grūtniecības laikā palielinās (hormonāli un vaskulāri faktori)

� 32% gadījumu-palielinās I. trimestrī (Rosati, 1992)

�Involūcija notiek 4 nedēļu laikā pēc dzemdībām�Involūcija notiek 4 nedēļu laikā pēc dzemdībām

�10% gadījumu novēro apasiņošanas traucējumus mezglā

�Komplikācijas (priekšlaicīgas dzemdības, SC, IUAA) novēro pie lieliem miomas mezgliem (>200cm3), (Rosati, 1992)

DZEMDES LEIOMIOMA

• Braxton Hick kontrakcijas var simulēt miomas mezglu

�Kontrakcijas ”izplešas” dzemdes dobumā, miomas mezgls-visos virzienosmiomas mezgls-visos virzienos

�Kontrakcija ir izoehogēna ar dzemdes muskulatūru vai hipoehogēna, fibroidam ir hipoehogēna struktūra ar laterālām ēnām

�Kontrakcijas mainā formu un lokalizāciju 30-40 min laikā

DZEMDES LEIOMIOMA

BRAXTON HICK -KONTRAKCIJAS

DZEMDES LEIOMIOMA-CISTISKĀ DEĂENERĀCIJA

DZEMDES LEIOMIOMA-HEMORĀĂISKĀ DEĂENERĀCIJA

ENDOMETRĪTS

• Incidence-1-3% no vaginālām dzemdībām, 5-15%-plānotiem SC; 15-20%-steidzamiem SC (Moldenhauer,

2008)

• Riska faktori: ieilgušas dzemdības, PPROM, atkārtotas vaginālas izmeklēšanas, pēcdzemdību asiņošana, placentas un recekļu retence, BV

• USG atradnes: sabiezēts, inhomogēns endometrijs, šķidrums dobumā, gāze (Kenneth,

2001)

ĶEIZARGRIEZIENS UN KOMPLIKĀCIJAS

• SC incidence Latvijā-24% 2010gadā

• Drudzis ar vāju atbildes reakciju uz AB terapiju 2-3 dienu laikā, Hb kritums, negaidīti smaga vagināla asiņošana, sāpesvagināla asiņošana, sāpes

• Hematomas, abscess, brūces infekcija, dehiscence, dzemdes plīsums un iegurņa tromboflebīts

NORMĀLĀS USG ATRADNES PĒC SC

• Nelieli, bieži, lineārie eho (+) perēkļi dzemdes griezuma projekcijā: nepārtrauktas šuves miometrijā

• Mazs, neskaidra rakstura veidojums griezuma Rekomendācijas: izmantot dažādas frekvences un pieeju-• Mazs, neskaidra rakstura veidojums griezuma apvidū–niecīga hematoma

• Neliela šķidruma un gaisa kolekcija endometrijā

• Hematoma starp urīnpūsli un dzemdi-urīnpūšļa “atloks” (bladder flap)<2 cm (50%)

Rekomendācijas: izmantot dažādas frekvences un pieeju-

transabdominālu (ja dzemde ir liela), transvaginālu vai

transperineālu, lai vizualizētu apakšējo dzemdes segmentu un

rētu

SUBFASCIĀLA HEMATOMA

SUBFASCIĀLA HEMATOMA

HEMATOMA STARP URĪNPŪSLI UN DZEMDI-URĪNPŪŠĻA “ATLOKS” (BLADDER FLAP)

LIG. LATUM HEMATOMA

DZEMDES DEHISCENCE� Inficēti un nekrotiski audi dzemdes incīzijas vietā ar

šuvju atvēršanos, bet intaktu serozu� Diagnoze pēc ķeizargrieziena ir apgrūtināta, jo

ultrasonogrāfiskā aina varbūt līdzīga “normālam” SC rētas izskatam. Gāzes klatbūtne ir galvenā atķirīgāpazīme starp dehiscenci un N

� Niecīgs ziņojumu daudzums literatūrā. MRI ir

Rekomendācija: meklēt gāzi dzemdes griezuma projekcijā ariespējamo ārpusdzemdes lokalizāciju!!!

� Niecīgs ziņojumu daudzums literatūrā. MRI irpriekšroka salīdzinot ar CT (multiplanārās spējas un mīksto audu labāka kontrastēšana)

� Urīnpūšļa “atloka” lielas hematomas (>5cm) klātbūtnevarbūt saistīta ar esošo dzemdes dehiscenci, īpaši, javizualizē gāzes

� Grūti diferencēt parciālu dehiscenci no pilnas

DZEMDES RUPTŪRA

• Pilnīga muskuļu separācija miometrijā

• Kombinējas ar hemoperitoneum un/vai citam hematomām

• Biežāka starp pacientēm, kas mēģina dzemdēt • Biežāka starp pacientēm, kas mēģina dzemdēt vagināli pēc SC anamnēzē

• Augsta mirstība un saslimstība

DZEMDES RUPTŪRA

DZEMDES APAKŠĒJAIS SEGMENTS (DZAS)

�SC anamnēzē –riska faktors plānam DzAS(Sambaziotis,2004)

�Negatīvi iznākumi 4% ar rētu pēc SC (Rozenberg,1996)

n=10-rētas dehiscence

n=15 –ruptūra (risks no 0,4% līdz 3% with SC)

Miometrija biezums DzAS 36-38 grūtniecības nedēļās:

DzAS <3mm-dehiscences vai ruptūras risks

(Se-88%, Sp-73,2%; Rozenberg,1996)

DzAS <2mm-74% ir dzemdes dehiscence (Gotoh, 2000)

DzAS<1,4mm- papīra plāns DzAS vai dehiscence (Se 88,9%, Sp-59,5%; Cheung, 2005)

DZEMDES RUPTŪRA-USG PAZĪMES

• amniotiskā pūšļa un apvalku prolabēšana

• endometrija un miometrija defekti

• ekstrauterīna hematoma

• hemoperitoneum • hemoperitoneum

(Bedi, 1986; Shrout, 1995)

�MR palīdz izvērtēt dzemdes sienu un peritoneja dobumu (Hamrick-Turner, 1995)

DZEMDES RUPTŪRA

OLNĪCU VĒNU TROMBOZE

• Prevalence-0.15%–0.18% (Chellman-Jeffers, 2011)

• Labajā pusē 5x biežāk nekā kreisajā

• Riska faktori: venostāze, SC, endometrīts

• Simptomātika-neskaidra iemesla T° pēc • Simptomātika-neskaidra iemesla T° pēc dzemdībām

OLNĪCU VĒNU TROMBOZE

PLACENTAS ATSLĀŅOŠANĀS

�Par placentas priekšlaicīgu atslāņošanos jādomāvienmēr, ja ir asiņošana grūtniecības II. un III. trimestrī (Deering, 2011)

�Riska faktori: -Hipertenzija-Hipertenzija

-Trauma

-Smēķēšana

-Akūts horioamnionīts

-Retroplacentāra mioma

-Etanols, kokaīns

PLACENTAS ATSLĀĥOŠANĀS UN RETROPLACENTĀRA HEMATOMA

PLACENTAS ATSLĀĥOŠANĀS UN RETROPLACENTĀRA HEMATOMA

Placenta

Retroplacentārahematoma

Retroplacentārahematoma

PLACENTA PRAEVIA

�Tropomorfizms-90% (McClure, 1990; Johnson, 2011)

� t/v placenta pārklāj iekšējo muti (>1 cm) 15-20 nedēļās-placenta previa iznestā grūtniecībā (Se- 100%, Sp-86%; Becker, 2001)

� īss cervix un placentas mala ar eho(-) ieslēgumu vai lielsasinsvadu sinuss (Saitoh,2002; Ghi, 2009)asinsvadu sinuss (Saitoh,2002; Ghi, 2009)

� Placentas mala-dzemdes kakla iekšējās mutes attālums≥2cm-drošas vaginālas dzemdības (Dawson, 1996; Bhide, 2003;

Bronsteen, 2009)

� Placentas mala ≤4 cm līdz iekšējai mutei-risks pēcdzemdību asiņošanai neatkarīgi no dzemdību veida(Oyelese, 2009)

VASA PRAEVIA

VASA PRAEVIA• Vasa Praevia-ir augļa asinsvadi, kuri iet

apvalkos, pārklājot dzemdes kakla iekšējo muti, virs tiem -augļa priekšguļošā daļa

• 1:2500 dzemdību (Oyelese, 1999)

Kombinējas ar zemu novietotu placentu (2/3) • Kombinējas ar zemu novietotu placentu (2/3) II. Trimestrī (Oyelese, 2004)

• Dg uzstādīta prenatāli-izdzīvo 100%, savlaicīgi nediagnosticēts-perinatālā mirstība 56% (Oyelese, 2004)

• Hospitalizācija 30-32 nedēļās, KS

PLACENTA ACRETA

Placentas piestiprināšanās anomālija� Izplatība-agrāk 1/3000 dzemdību, patreiz-1/500�Riska faktori: vecums>35g, multiparitāte, SC

anamnēzē, Placenta praevia, kiretāža anamnēzē, dzemdes anomālijas un operācijas anamnēzē (Wu, dzemdes anomālijas un operācijas anamnēzē (Wu, 2005)

�Komplikācijas: asiņošana placentas atdalīšanas laikā,

pie invāzijas ūrīnpūslī-hematūrija un dzemdesruptūra

MIOMETRIJA UN PLACENTAS USG IZSKATS-NORMA

PLACENTA ACRETA• Placenta Acreta 88% kombinējas ar Placenta

Praevia (Miller, 1997)

• Placentāras lakūnas-vaskulāras struktūras dažādas formas un izmēru placentas parenhīmā-visvairāk korelē ar PA, Se78%–93% pēc 15. nedēļas (Japaraj, 2007)pēc 15. nedēļas (Japaraj, 2007)

PLACENTA ACRETA

• Patoloģisks Doppler profils-turbulenta plūsma lakūnās (Twickler, 2000) un pārtraukta plūsma asinsvados miometrijā. Šis plūsmas pārrāvums reprezentē placentāru invāziju miometrijā

• Pie invāzijas urīnpūslī var novērot “nelīdzenu” • Pie invāzijas urīnpūslī var novērot “nelīdzenu” urīnpūšļa sienu un ar to associētu bagātīgu vaskularizāciju

PLACENTA ACRETA

Patoloģiskie as/v

urīnpūslis

urīnpūslis

urīnpūslis

Iztrūkstdzemdessegments

PLACENTA ACRETA

• Samazināts miometrija biezums-<1mm (starp ehogēnu serozu un retroplacentāriem asinsvadiem) un miometrija iztrūkums (Twickler,

2000)

ISTMIKO-CERVIKĀLA NEPIETIEKAMĪBA

PAŪN ����mazūdeņainība

USG pazīmes:

�Augļa apvalku prolabēšana cervikālajā kanālā caur dilatētu iekšējo muti

�Cervikālā kanāla saīsināšanās

Dzemdes kakla garums

I.trimestrī ≈ 32.2 mm (Greco, 2011)I.trimestrī ≈ 32.2 mm (Greco, 2011)

II-III. trimestrī:

≤25mm augsta riska grupa

≤15mm zema riska grupa

Fuchs, 2004

Daskalakis, 2005;

Celik, 2008

Se 60%, Sp 91%Sotiriadis, 2010

ISTMIKO-CERVIKĀLA NEPIETIEKAMĪBA

Progesterons 200 mg/dn vagināli priekšlaicīgu dzemdību profilaksei grūtniecēm ar cervix garumu < 15 mm t/v 22.–26. gr. nedēlās garumu < 15 mm t/v 22.–26. gr. nedēlās un/vai anamnēzē PDz (ACOG, 2003)

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS

“Sludge”/ vižņi

Urīnpūslis

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS UN PAŪN VAI AMNIORRHEXIS

• PAŪN vai infekcija nav saistītas ar augļa oksigenācijas izmaiņām vai fetoplacentāro vazokonstrikciju

• Doplerometriskie izmeklējumi nesniedz • Doplerometriskie izmeklējumi nesniedz informāciju par inficētiem vai neinficētiem gadījumiem. UtA, AU, ACM =N

HORIOAMNIONĪTS

�Augļa tahikardija (>160-180)

�BFP ??? (Miler, 1990)

Iztrūkst augļa elpošana (Vintzileos, 1985; 1986)Iztrūkst augļa elpošana (Vintzileos, 1985; 1986)

“Sludge”/vižņi (Kusanovic, 2006; Romero, 2010)

PLACENTĀRU AUDU RETENCE

• Sabiezēts inhomogēns endometrijs

• Fokāli hiperehogēni perēkļi

• Asins plūsma retences (trofoblastiskos) audos • Asins plūsma retences (trofoblastiskos) audos ir ar zemu rezistenci (Dif. Dg. ar endometrītu)

PLACENTĀRU AUDU RETENCE

NEATLIEKAMIE STĀVOKĻI SAISTĪTI AR GRŪTNIECĪBU

�Augļa distress (Doppler, BFP)

�Pie pārnestām grūtniecībām –BFP, AFI (Doplerometriskajiem izmeklējumiem nav prognostiskas nozīmes, �cerebro-placentārais prognostiskas nozīmes, �cerebro-placentārais koeficients: ACM PI ⁄ AU PI korelē ar perinatālo mirstību un saslimstību (Baschat, 2009)

INTRANATĀLA TRANSPERINEĀLA USG

• Augļa galvas-starpenes attālums (≤40mm-vaginālas dzemdības 93% vs. 15% pie >50mm)

• “Progresēšanas” leņķis (angle of progression) ≥ 110° - vaginālas dzemdības 87% vs. 38%, ja ≥ 110° - vaginālas dzemdības 87% vs. 38%, ja leņķis <100

Molina, 2010;

Torkildsen, 2011

PĀRNĒSĀTA GRŪTNIECĪBA

�5-10% grūtniecību > 294 dienām �Riska faktori: traumas, asfiksija, antenatāla un

postnatāla nāve�Dzemdību indukcija-�perinatāla mirstība, bet

20%-SC (neefektīva indukcija, dzemdību darbības 20%-SC (neefektīva indukcija, dzemdību darbības vājums, augļa distress)

�Dzemdes kakla garums pirms indukcijas >30mm-70% SC neefektīvas indukcijas dēļ vs. 10%, ja cervix 1-10mm (primipara)

www.fetalmedicine.com

DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA

Akūts Apendicīts

Pielonefrīts

Holecistīts/holelitiāze

Akūts pielonefrītsAkūts pielonefrīts

Urolitiāze

Mezanteriīts(?)

APENDICĪTS

PSEIDOMEMBRANOZS KOLĪTS

SUBKAPSULĀRA HEMATOMA

AKŪTS HOLECISTĪTS UN ŽULTSAKMEŅU SLIMĪBA

• Ultrasonogrāfija ir izvēles diagnostikas metode grūtniecības laikā un ginekoloģiskai pacientei

• Dažu patoloģiju gadījumā USG iespējas ir ierobiežotas (piem., zarnu problēmas, multiplu ierobiežotas (piem., zarnu problēmas, multiplu orgānu bojājums pie HELLP) �rekomendē veikt MRI un CT