ULTRASCHALL IN DER - AEN Sono · ultraschall in der anÄsthesiologie grundlagen – nadelnavigation...

ULTRASCHALL IN DER

ANÄSTHESIOLOGIE

GRUNDLAGEN – NADELNAVIGATION

GEFÄSSPUNKTIONEN NERVENBLOCKADEN

ATEMNOTDIAGNOSTIK

Armbruster Eichholz Notheisen

2. Auflage

UNTERSUCHUNGSGÄNGE

Gefäßzugänge Arteria brachialis .................................................................................................................... 102 Arteria femoralis .................................................................................................................... 103 Arteria radialis ........................................................................................................................ 99 Lagekontrolle von Führungsdrähten ........................................................................................... 62 Periphere Venen ....................................................................................................................... 97 Thrombose ............................................................................................................................... 94 Vena brachiocephalica .............................................................................................................. 81 Vena femoralis ......................................................................................................................... 91 Vena jugularis interna ............................................................................................................... 75 Vena subclavia ......................................................................................................................... 85Neurosonografie Fascia iliaca ........................................................................................................................... 216 Nervi supraclaviculares ........................................................................................................... 144 Nervus cutaneus femoris lateralis ............................................................................................ 225 Nervus femoralis ................................................................................................................... 199 Nervus ischiadicus, anteromedialer Zugang .............................................................................. 241 Nervus ischiadicus, distaler Zugang ......................................................................................... 251 Nervus ischiadicus, dorsaler Zugang infragluteal ....................................................................... 238 Nervus medianus ............................................................................................................. 179, 190 Nervus musculocutaneus ........................................................................................................ 177 Nervus obturatorius ................................................................................................................ 231 Nervus opticus ....................................................................................................................... 278 Nervus phrenicus ................................................................................................................... 146 Nervus radialis ............................................................................................................... 181, 192 Nervus saphenus ................................................................................................................... 208 Nervus ulnaris ................................................................................................................ 180, 188 Neuroaxiale Blockaden ........................................................................................................... 265 Paravertebralblockade thorakal .............................................................................................. 257 Plexus brachialis axillär ......................................................................................................... 175 Plexus brachialis infraklavikulär ............................................................................................. 169 Plexus brachialis interskalenär ............................................................................................... 157 Plexus brachialis supraklavikulär ............................................................................................ 164 Plexus cervicalis ................................................................................................................... 137 Pupille .................................................................................................................................. 281 Rescue-Blockaden der peripheren Armnerven .......................................................................... 188 Spinalnerven der HWS ............................................................................................................ 128 Sympathische Halsganglien ................................................................................................... 152 Transversus abdominis plane .................................................................................................. 272Atemnotdiagnostik Pleurasonografie .................................................................................................................... 286 Zwerchfellfunktion ................................................................................................................. 303

Das Ultraschall-Konzept — www.aen-sono.de

INHALTSVERZEICHNIS

UNTERSUCHUNGSGÄNGE ....…………………………………………………………………………………………...………...… 04DANKSAGUNG ….………….............……………………………………………………………………………………………..…… 11AUTOREN ….…………....................…………………………………………………………………………………………..…… 12VORWORT …….............………………………………………………….…………………………………………………………... 13GELEITWORT …...........……..…………………………………………………………………………………………...………...… 14

1 GRUNDLAGEN FÜR DIE PRAXIS ........................................................................... 16 1.1 Vom Schall zum Bild ................................................................................................... 16 1.1.1 Schallphysik kompakt .......................................................................................... 16 1.1.2 Piezoelektrischer Effekt ....................................................................................... 17 1.1.3 Apertur ................................................................................................................ 18 1.1.4 Laufzeit ................................................................................................................ 18 1.1.5 Bildzeile, Bildaufbau und Echogenität .................................................................... 19 1.1.6 Compound Imaging .............................................................................................. 20 1.1.7 Impuls-Echo-Verfahren, Pulsrepetitionsfrequenz .................................................... 21 1.1.8 Akustischer Widerstand: Impedanz ....................................................................... 22 1.1.9 Thermischer Index und mechanischer Index ............................................................ 23 1.1.10 Frequenz – Auflösung – Eindringtiefe ...................................................................... 23 1.1.11 Axiale und laterale Auflösung ............................................................................... 24 1.2 B-Bild und M-Mode ..................................................................................................... 25 1.3 Doppler und Farbe ...................................................................................................... 26 1.3.1 Doppler ............................................................................................................... 26 1.3.2 Continuous Wave Doppler ......................................................................................26 1.3.3 Pulsed Wave-Doppler ........................................................................................... 27 1.3.4 Farbdoppler ......................................................................................................... 28 1.3.5 Color Power-Doppler ............................................................................................. 29 1.3.6 Winkelabhängigkeit der Doppler-Verfahren ............................................................. 30 1.3.7 Alias-Effekt ......................................................................................................... 31 1.4 Schallebenen und Punktionsebenen ............................................................................ 33 1.4.1 Schallebenen und Achsen ..................................................................................... 33 1.4.2 Punktionsebenen ................................................................................................. 34 1.5 Schallkopftechniken .................................................................................................. 36 1.5.1 Schallkopfausrichtung bei diagnostischen Maßnahmen ........................................... 36 1.5.2 Schallkopfausrichtung bei Interventionen .............................................................. 37 1.5.3 Schallankopplung ................................................................................................ 37 1.5.4 Schallkopfandruck ............................................................................................... 38 1.5.5 Querverschiebung ................................................................................................ 38 1.5.6 Längsverschiebung . . ............................................................................................ 39 1.5.7 Kippen ................................................................................................................ 40 1.5.8 Wippen ............................................................................................................... 40 1.5.9 Rotation .............................................................................................................. 41 1.6 Sondenauswahl .......................................................................................................... 42 1.6.1 Linearsonden ....................................................................................................... 42 1.6.2 Konvexsonden ....................................................................................................... 42


1.6.3 Sektorsonden ...................................................................................................... 43 1.6.4 Weitere Sonden .................................................................................................... 43 1.7 Bildoptimierung ......................................................................................................... 44 1.7.1 Voreinstellung – Preset ........................................................................................ 44 1.7.2 Verstärkung – Gain ............................................................................................... 44 1.7.3 Bildtiefe .............................................................................................................. 46 1.7.4 Fokus ................................................................................................................. 47 1.7.5 Frequenzwahl ...................................................................................................... 47 1.8 Artefakte .................................................................................................................... 48 1.8.1 Spiegelartefakt .................................................................................................... 48 1.8.2 Wiederholungsartefakt ......................................................................................... 49 1.8.3 Kometenschweifartefakt ....................................................................................... 49 1.8.4 Zystenrandschatten ............................................................................................ 51 1.8.5 Dorsale Schallverstärkung .................................................................................... 51 1.8.6 Dorsale Schallauslöschung ................................................................................... 52 1.8.7 Nahfeldrauschen .................................................................................................. 52 1.8.8 Twinkling Artefakt ................................................................................................ 53 1.9 Nadelnavigation ......................................................................................................... 54 1.9.1 Winkelnavigation ................................................................................................. 55 1.9.2 Walk Down-Technik mit Winkelanpassung .............................................................. 56 1.9.3 Walk Down-Technik mit Sondengleiten ................................................................... 58 1.9.4 Walk Down-Technik mit Sondengleiten und Achsenwechsel ...................................... 60 1.10 Lagekontrolle von Führungsdrähten ............................................................................ 62 1.10.1 Untersuchungsgang .............................................................................................. 62 1.11 Verbesserte Nadelsichtbarkeit ................................................................................... 66 1.11.1 Schallkopf-Nadel-Koordination ............................................................................. 66 1.11.2 Ultraschallnadeln ................................................................................................ 67 1.11.3 Technische Hilfsmittel ......................................................................................... 68 1.12 Hygiene ...................................................................................................................... 70 1.13 Checkliste Ultraschallgerätefunktionen ...................................................................... 73

2 GEFÄSSZUGÄNGE .................................................................................................... 74

2.1 Einleitung .................................................................................................................. 74 2.2 Zentrale Venen ........................................................................................................... 74 2.2.1 Vena jugularis interna ........................................................................................... 74 2.2.2 Vena brachiocephalica (Vena anonyma) .................................................................. 80 2.2.3 Vena subclavia (Vena axillaris) .............................................................................. 84 2.2.4 Vena femoralis ..................................................................................................... 90 2.2.5 Thrombose-Diagnostik ......................................................................................... 94 2.3 Periphere Venen ......................................................................................................... 96 2.4 Arterien ..................................................................................................................... 99 2.4.1 Arteria radialis ..................................................................................................... 99 2.4.2 Arteria brachialis ................................................................................................ 102 2.4.3 Arteria femoralis ................................................................................................ 103 2.5 Zugänge bei extrakorporalen Verfahren ...................................................................... 107


3 NEUROSONOGRAFIE .............................................................................................. 110

3.1 Grundlagen ............................................................................................................... 110 3.1.1 Anisotropie ........................................................................................................ 110 3.1.2 Nerven im Ultraschallbild ................................................................................... 113 3.1.3 Sedierung und Regionalanästhesie ..................................................................... 116 3.1.4 Nervenstimulator und Ultraschall ........................................................................ 117 3.1.5 Die Wahl der Kanüle ........................................................................................... 117 3.1.6 Lokalanästhetika und Injektionsvolumina ............................................................. 118 3.1.7 Der ideale Injektionsort-Verteilung des Lokalanästhetikums um die Nerven ........... 119 3.1.8 Katheterverfahren ............................................................................................. 120 3.1.9 Darstellung kurze Achse oder lange Achse, Punktion Out of plane oder In plane ........ 123 3.1.10 Punktieren mit der rechten oder linken Hand? ...................................................... 124 3.2 Spinalnerven der Halswirbelsäule ............................................................................. 124 3.3 Plexus cervicalis ...................................................................................................... 135 3.4 Nervi supraclaviculares ............................................................................................ 143 3.5 Nervus phrenicus ..................................................................................................... 146 3.6 Sympathische Halsganglien ...................................................................................... 150 3.7 Plexus brachialis ...................................................................................................... 155 3.7.1 Plexus brachialis interskalenär ............................................................................ 155 3.7.2 Plexus brachialis supraklavikulär ........................................................................ 161 3.7.3 Plexus brachialis infraklavikulär .......................................................................... 167 3.7.4 Plexus brachialis axillär ...................................................................................... 172 3.7.5 Periphere Nerven des Arms .................................................................................. 186 3.8 Untere Extremität ..................................................................................................... 196 3.8.1 Nervus femoralis ................................................................................................ 196 3.8.2 Nervus saphenus ................................................................................................ 206 3.8.3 Fascia iliaca-Kompartment-Blockade ..................................................................... 213 3.8.4 Nervus cutaneus femoris lateralis ........................................................................ 223 3.8.5 Nervus obturatorius ............................................................................................ 229 3.8.6 Nervus ischiadicus proximal ................................................................................ 234 3.8.7 Nervus ischiadicus distal .................................................................................... 247 3.9 Rumpfnahe Blockaden .............................................................................................. 255 3.9.1 Thorakale Paravertebralblockade ......................................................................... 255 3.9.2 Neuroaxiale Blockaden ....................................................................................... 263 3.9.3 Transversus abdominis plane-Block (TAP-Block) .................................................... 270 3.10 Nervus opticus und Pupille ....................................................................................... 276 3.10.1 Nervus opticus ................................................................................................... 276 3.10.2 Pupille .............................................................................................................. 281

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4 ATEMNOTDIAGNOSTIK IM OPERATIONSBEREICH UND IM AUFWACHRAUM .. 284

4.1 Einleitung ................................................................................................................. 284 4.2 Pleuradiagnostik ...................................................................................................... 284 4.2.1 Normalbefunde der Pleura ................................................................................... 287 4.2.2 Pathologische Befunde der Pleura ........................................................................ 294 4.3 Zwerchfellfunktionsdiagnostik ................................................................................. 301 4.3.1 Normalbefunde .................................................................................................. 305 4.3.2 Pathologische Befunde ....................................................................................... 307 4.4 Checkliste „Postinterventioneller Pneumothorax-Ausschluss“ ................................. 311 4.5 Checkliste „Sonografische Atemnotdiagnostik“ ......................................................... 311

ABBILDUNGSVERZEICHNIS ....................................................................................................... 312STICHWORTVERZEICHNIS ........................................................................................................ 314

Armbruster Eichholz Notheisen12

AUTOREN

Dr. med. Wolf Armbruster (geb. 1962)

Studium: Essen und Heidelberg Klinische Tätigkeiten: Uni-versitätsklinikum Essen, Evangelisches Krankenhaus Unna Qualifikationen: Facharzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin, Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin, Ärztliches Quali-tätsmanagement, DEGUM Kursleiter Stufe 2, Sektion Anästhesi-ologie Derzeitige Tätigkeit: Chefarzt der Abteilung für Anästhe-siologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie am Evangelischen Krankenhaus Unna

Dr. med. Rüdiger Eichholz (geb. 1970)

Studium: Marburg und Witten/Herdecke Klinische Tätig-keiten: Filderklinik in Filderstadt, Universitätsklinikum Tübin-gen, Oberarzt der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallkli-nik Tübingen, Langjährige Erfahrung in der Flug- und Assis-tance-Medizin Qualifikationen: Facharzt für Anästhesiologie, Notfallmedizin, DEGUM Kursleiter Stufe 2, Sektion Anästhe-siologie Derzeitige Tätigkeit: medizi. Medizinisches Versor-gungszentrum Stuttgart

Dr. med. Thomas Notheisen (geb. 1966)

Studium: Tübingen Klinische Tätigkeiten: Universitätsklinikum Tübingen, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen Qualifikationen: Facharzt für Anästhesiologie, Notfallmedi-zin, Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin, Spezielle Schmerztherapie, Palliativmedizin, Ärztliches Qualitätsma-nagement, DEGUM Kursleiter Stufe 2, Sektion Anästhesiologie Derzeitige Tätigkeit: Oberarzt der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie an der Berufsgenossen-schaftlichen Unfallklinik Tübingen

1 GRUNDLAGEN FÜR DIE PRAXIS · Hier finden Sie kurz gefasste Informationen zu physikalischen Grundlagen und

sonografischen Grundbegriffen · Das Verständnis der Grundlagen erleichtert die Anwendung von Ultraschall in der täglichen Praxis

1.1 Vom Schall zum Bild

1.1.1 Schallphysik kompakt · Schall breitet sich kugelförmig als Druckwelle von einer Schallquelle aus · Die Schallausbreitungsgeschwindigkeit in einem homogenen Medium ist konstant · In der Luft beträgt die Schallausbreitungsgeschwindigkeit 330 m/s · In menschlichem Gewebe breitet sich der Schall durchschnittlich mit 1540 m/s aus,

also etwa fünfmal so schnell wie in der Luft · Die Frequenz der aufeinanderfolgenden Schalldruckwellen wird mit „Schwingungen

pro Sekunde“ angegeben und hat die Einheit Hertz (Hz) · Der Frequenzbereich des hörbaren Schalls liegt etwa zwischen 16 und 20.000 Hz · Der Frequenzbereich des diagnostisch genutzten Ultraschalls beträgt gewöhnlich zwischen

1 und 20 MHz · Die Wellenlänge errechnet sich aus Schallausbreitungsgeschwindigkeit und Frequenz · Bei 16 Hz beträgt die Wellenlänge in der Luft etwa 20,5 m und bei 20.000 Hz 1,65 cm · Bei 3 Megahertz lässt sich eine Wellenlänge von 0,5 mm und bei 18 MHz von 0,08 mm ermitteln · Schall kann an Grenzflächen reflektiert werden, auf diese Weise zur Schallquelle

zurückgelangen und als Echo empfangen werden

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Abb. 1: Darstellung der vom Ultra-schallkopf ausgesendeten Schallwelle: Bereiche mit größerer Moleküldichte (Überdruck) wechseln sich mit Berei-chen geringerer Moleküldichte (Unter-druck) ab. Zwischen den Druckmaxima ist die Wellenlänge dargestellt (rote Pfeile)

Abb. 2: Darstellung der durchschnitt-lichen Schallausbreitungsgeschwindig-keit im Gewebe: 1540 m/s

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Das Ultraschall-Konzept — www.aen-sono.de 17

Abb. 3: Umgekehrter Piezoelektrischer Effekt: Elektrische Spannung bewirkt eine Konformationsänderung des Kristalls und erzeugt dadurch Schall

1.1.2 Piezoelektrischer Effekt · Piezokristalle haben die Eigenschaft, sich bei Einwirkung einer elektrischen

Spannung zu verformen und dadurch eine Schallwelle zu erzeugen: umgekehrter Piezoelektrischer Effekt · Wirkt Schallenergie z. B. nach einer Reflexion im Gewebe wieder auf die Piezokris-

talle ein, so führt die Verformung zu einer elektrischen Spannung, die gemessen und in Bildpunkte umgerechnet wird: Piezoelektrischer Effekt

1.1 Vom Schall zum

Bild

Abb. 4: Piezoelektrischer Effekt: Schallenergie bewirkt eine Konformati-onsänderung des Kristalls und erzeugt dadurch elektrische Spannung


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1.4.2 PunktionsebenenDie Begriffe In plane und Out of plane beziehen sich stets auf die Punktionstechnik und nicht auf die Darstellung einer anatomischen Struktur

1.4.2.1 Out of plane · Angenommen, es wird eine ultraschallgesteuerte Punktion der Vena jugularis interna geplant · Die Schallebene schneidet die Vene in kurzer Achse · Die Punktionsnadel wird üblicherweise von kranial und damit von außen kommend in die

Schallebene eingeführt · Diese Nadelführung wird Out of plane (quer zur Schallebene) genannt · Der Nadelreflex (Spitze und Schaft) wird als hyperechogener Punkt dargestellt · Spitze und Schaft können nur vom sehr erfahrenen Anwender voneinander unterschieden

werden: bei optimaler Darstellung zeigt die Nadelspitze einen kleinen Doppelreflex, der hyperechogener ist als der Nadelschaft

Abb. 34: Darstellung einer Out of plane-Punktion am Gelkissen: die Nadelspitze ist hier bereits hinter der Schallebene!

Abb. 35: Darstellung einer Out of plane-Punktion der V. jugularis interna rechts in der kurzen Achse: Nadelspitzenreflex in Gefäß

TIPPS UND TRICKS

• Vorteil der Methode: für Anfänger gut geeignet• Nachteil der Methode: der Nadelverlauf im Gewebe kann nicht visualisiert werden• Die Nadelspitze kann leicht unbemerkt hinter die Schallebene geschoben werden

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1.4 Ebenen

1.4.2.2 In plane · Legt man den Schallkopf längs zum Gefäß an den lateralen Hals, so kommt die V. jugularis

interna in langer Achse zur Darstellung · Führt man die Nadel nun am oberen Ende des Schallkopfes ein, so kann man die Nadel

komplett durch die ca. 1 mm dicke Schallebene In plane (längs durch die Schallebene) führen · Die komplette Nadel ist als hyperechogener Schallreflex darstellbar

1.4.2.3 Kombinationen von Punktionstechniken und Schallebenen · Kurze Achse und Out of plane: häufig bei Gefäßzugängen und in der Regionalanästhesie verwendet · Lange Achse und In plane: sichere Technik für die meisten Gefäßzugänge, die jedoch viel Übung

erfordert · Kurze Achse und In plane: in der Regionalanästhesie verwendete Technik · Lange Achse und Out of plane: nicht üblich

Abb. 36: Darstellung einer In plane-Punktion am Gelkissen

Abb. 37: Darstellung einer In plane-Punktion der V. jugularis interna rechts in der langen Achse: vollständige Nadelvisualisierung

TIPPS UND TRICKS

• Der Nadelreflex kann bei flach geführter Nadel (also flacherer Verlauf zur Schallkopfkontakt- fläche) besser erkannt werden• Vorteil der Methode: Visualisierung des gesamten Nadelverlaufs im Gewebe möglich• Nachteil der Methode: Methode für Fortgeschrittene, da die Schallebene und der Nadelverlauf perfekt kongruent sein müssen

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2.2.3 Vena subclavia (Vena axillaris)

Abb. 136: Vena subclavia, Übersicht:A: A. subclaviaC: ClaviculaP: PleuraPB: Plexus brachialisV: V. subclaviaVCS: V. cava superior

Indikation: · Katheteranlagen in die Vena subclavia gehören zu den Routinezugängen in der Intensivmedizin · Falls eine Punktion von Vena jugularis interna oder Vena brachiocephalica nicht möglich ist,

kann ein Vena subclavia-Zugang eine sinnvolle Alternative sein · Die Punktion ist auch unter Ultraschallkontrolle technisch anspruchsvoll · Wegen der Nähe zur Pleura und dem daraus resultierenden Pneumothorax-Risiko sollten

Vena subclavia-Zugänge präoperativ nur von erfahrenen Anwendern gelegt werden · Da die ultraschallgesteuerte Punktion des Gefäßes weiter lateral erfolgt als bei der

landmarkengestützten Technik, handelt es sich genau genommen um Zugänge in die Vena axillaris bzw. in den Übergang beider Gefäße

Schwierigkeitsgrad: · Prozedur für sehr erfahrene Anwender

Sondenwahl und Bildtiefeneinstellung: · Linear · 2-4 cm

Lagerung des Patienten: · Rückenlage · Der Arm der zu punktierende Seite wird möglichst ausgelagert

Position von Untersucher und Ultraschallgerät: · Brusthöhe auf der Punktionsseite · Das Gerät steht auf der zu punktierenden Seite, etwa auf Kopfhöhe

Anatomie für die Praxis: · Als Vena subclavia wird der Gefäßverlauf vom Unterrand der ersten Rippe bis zum

Zusammenfluss mit der Vena jugularis interna bezeichnet · Distal der ersten Rippe, also infraklavikulär, beginnt per definitionem die Vena axillaris,

so dass streng genommen oft die Vena axillaris und nicht die Vena subclavia punktiert wird – relevant für die Katheterlage ist diese Unterscheidung jedoch nicht · Die Vena subclavia liegt der Pleura dicht an, während sich die Vena axillaris zunehmend

von ihr entfernt · Die anteriore Venenwand ist mit der Fascia clavipectoralis verwachsen: durch Auslagerung des

Armes wird das Lumen meist größer und die Vene liegt oberflächlicher unter der Haut

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Abb. 137: V. subclavia und umgebende Leitstrukturen, Darstellung in der kurzen Achse

Abb. 138: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:A: A. subclaviaP: PleuraPB: Plexus brachialisR: RippeV: V. subclavia

Untersuchungsgang: Vorbereitung der Out of plane-Punktion:

· Die Sonde wird parallel zur Klavikula infraklavikulär aufgesetzt · Durch Querverschiebung werden Arterie und Vene aufgesucht, zentriert sowie Rippe

und Pleura identifiziert · In dieser Einstellung zeigen sich von medial nach lateral: Pleura, Rippe, Vene, Arterie

und Plexus brachialis · Die optimale sonografische Darstellung erfordert oft zusätzliche Kippbewegungen des

Schallkopfes, so dass die Schallebene unter die Klavikula weist · Aufgrund der unmittelbaren Nähe zur Pleura ist es oft sinnvoll, den Schallkopf 1-2 cm

von der Klavikula zu entfernen, weil die Vene dadurch mehr Abstand zur Pleura gewinnt, wobei die Punktionsstelle allerdings nach lateral wandert

2.2.3 V. subclavia

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Vorbereitung der In plane-Punktion: · Die Sonde wird parallel zur Klavikula aufgesetzt · Durch Querverschiebung werden Arterie und Vene zentriert · Durch Schallkopfrotation wird die Vene in der langen Achse dargestellt: die Schallkopf-

markierung weist nach kranial · Zusätzlich wird die Sonde proximal ca. 1-2 cm auf die Klavikula geschoben, weil der

Knochenschatten als sonografische Landmarke sehr hilfreich ist und die Punktionsstelle weiter an die Klavikula verlagert wird · Als weitere sonografische Landmarken werden 1. und 2. Rippe sowie die Pleura identifiziert · Durch eine Parallelverschiebung nach lateral kommt die Arterie zur Darstellung, die stets

etwas tiefer gelegen ist als die Vene

Abb. 139:Darstellung der V. subclavia in der langen Achse

Abb. 140: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:C: ClaviculaP: PleuraR1: 1. RippeR2: 2. RippeVa: V. axillarisVs: V. subclavia

Punktion:Out of plane:

· Wegen der Nähe zur Pleura erfordert die Punktion eine sichere Nadelspitzenkontrolle · Der Nadelvorschub beginnt erst nach Identifikation der Pleura · Durch ein Walk Down-Manöver mit Winkelanpassung kann die Kanülenspitze schrittweise

an die 12 Uhr-Position des Gefäßes herangeführt werden · Das Walk Down-Manöver mit Winkelanpassung kann erschwert sein, weil die Schallebene

nicht senkrecht auf der Haut, sondern oft nach kranial verkippt steht · Die Kanülenspitze muss die 12 Uhr-Position der Vene ansteuern · Das Gefäßlumen wird häufig durch den Druck der Kanüle auf die Gefäßwand verkleinert oder

das Gefäß kollabiert · Nach der Katheteranlage erfolgt routinemäßig ein sonografischer Pneumothorax-Ausschluss

(siehe S. 293 und S. 311)

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Abb. 141: Punktion der V. subclavia (axillaris): kurze Achse, Out of plane

Abb. 142: Punktion der V. subclavia (axillaris): lange Achse, In plane

Anm.: hier ist der Schallkopf nicht auf die Klavikula aufgesetzt, so dass die Punktion sehr weit lateral erfolgt und die sonografische Landmarke des Klavikula-Schattens fehlt

In plane: · Erfahrene Anwender können die Punktion ohne vorhergehendes Walk down-Manöver primär

In plane in Langachsendarstellung durchführen · Wie im Untersuchungsgang dargestellt, wird der Schallkopf absichtlich 1-2 cm auf der

Klavikula platziert · Nach Darstellung der Vene in der langen Achse wird der Schallkopf probeweise nach lateral

und medial verschoben, um den größten Durchmesser der Vene zu finden · Nach Penetration der Haut wird zunächst die Nadel identifiziert, so dass nachfolgend sowohl

die Annäherung an die Vene als auch ihre Punktion unter vollständiger Nadelvisualisierung durchgeführt werden · Wenn möglich, sollte der Punktionswinkel so gewählt werden, dass hinter der Vene und in

Verlängerung der Stichrichtung die 1. Rippe liegt · Nach der Katheteranlage erfolgt routinemäßig ein sonografischer Pneumothorax-Ausschluss

(siehe S. 293 und S. 311)

Siehe dazu auch die Abb. 143 und 144 auf der folgenden Seite >

2.2.3 V. subclavia

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Abb. 143: In plane-Punktion, der V. subclavia in der langen Achse

Abb. 144: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:C: ClaviculaK: Kanüle (Sononadel)P: PleuraR1: 1. RippeR2: 2. RippeV: V. subclavia (axillaris)

TIPPS UND TRICKS

• Bei zu steiler Punktion oder bei Abweichung der Punktionsrichtung nach medial droht eine Pleuraverletzung und bei Abweichung nach lateral eine arterielle Punktion• Der Punktionswinkel ist ultraschallgesteuert erheblich steiler und der Einstichpunkt ist weiter lateral als nach Landmarkentechnik• Bei extrem adipösen Patienten kann es notwendig sein, einen Konvexschallkopf zu benutzen, weil die Eindringtiefe des Linearschallkopfes nicht ausreicht: die Eindringtiefe muss angepasst werden und liegt meist zwischen 4 und 7 cm• Durch Auslagerung des Arms wird erreicht, dass die Gefäße oberflächlicher in der Fossa clavipectoralis zu liegen kommen – allerdings wird dadurch der Winkel in Bezug auf die Klavikula erheblich flacher

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Abb. 145: In plane-Punktion, der V. subclavia in der langen Achse mit einem Konvexschallkopf

Abb. 146: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:C: ClaviculaD: FührungsdrahtK: KanüleP: PleuraR: RippeV: V. subclavia (axillaris)

Anm.: Durch die Konvexsonde kann die Nadel leicht gebogen dargestellt werden

Out of plane:• Wenn bei Darstellung der Gefäße in der kurzen Achse durch Schallkopfkippungen ein Rippen- knochen unter der Vene dargestellt werden kann, kann auf eine Verschiebung der Sonde nach peripher verzichtet werden, da der Knochen Schutz vor Pleuraverletzungen bietetIn plane: • Eine sonogene Kanüle ist besonders bei adipösen Patienten empfehlenswert, da sie auch bei steilem Punktionswinkel sichtbar bleibt• Durch Aufsetzen der Sonde auf die Klavikula wird verhindert, dass die Punktionsstelle zu weit lateral liegt• Bei Ankopplungsproblemen wird steriles Gel verwendet: insbesondere bei sehr schlanken Patienten hat die unmittelbar infraklavikulär gelegene Haut keinen Schallkopfkontakt

2.2.3 V. subclavia

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3.7.1 PB

interskalenär

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Abb. 285: Plexus brachialis interskalenär, Übersicht der oberflächlichen Anatomie:A: A. subclaviaMSA: M. scalenus anteriorMSCM: M. sternocleidomastoideus, reseziertMSM: M. scalenus mediusN: N. phrenicusP: Plexus brachialis

Abb. 286: Plexus brachialis interskalenär, Ausbreitung der Blockade

3.7 Plexus brachialis

3.7.1 Plexus brachialis interskalenär

Indikation: · Operative Eingriffe an der Schulter und am Oberarm · Schmerztherapie mit sensibler Versorgung aus C5, C6 und C7 · Interskalenäre Blockaden ermöglichen Operationen an Schulter und Oberarm in Regional-

anästhesie mit Sedierung, so dass bei geeigneten Patienten auf die Allgemeinanästhesie verzichtet werden kann

Schwierigkeitsgrad: · Prozedur für fortgeschrittene Anwender · Eine Modifikation der Methode für Anfänger ist möglich

Sondenwahl und Bildtiefeneinstellung: · Linear, hochfrequent

Lagerung des Patienten: · Rückenlage · Der Kopf ist leicht zur Gegenseite gedreht

Position von Untersucher und Ultraschallgerät: · Der Untersucher steht hinter dem Patienten · Das Ultraschallgerät steht auf der Punktionsseite neben dem Oberkörper des Patienten

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Anatomie für die Praxis: · Die Spinalnerven C5-C7 verlassen den Spinalkanal über den zugehörigen Querfortsätzen:

ab hier sind die plexusbildenden Rami ventrales im Ultraschallbild sichtbar (siehe Spinal- nerven der Halswirbelsäule, S. 124 ff.) · Sie treten zwischen Tuberculum anterius und posterius aus den Querfortsätzen aus · C5-C7 ordnen sich perlschnurartig in der Skalenuslücke zwischen Musculus scalenus anterior

und Musculus scalenus medius an: C5 und C6 bilden den Truncus superior, C7 bildet den Truncus medius, C8 und Th1 vereinigen sich zum sonografisch nicht sichtbaren Truncus inferius · Im Verlauf nach distal nähern sich die Plexusanteile lateral an die Arteria subclavia an und

liegen hier in unmittelbarer Nähe zur Pleura · Die Pleura ist schon einige Zentimeter oberhalb der Klavikula sichtbar, weil die Pleurakuppel

sehr weit nach kranial reicht · In unmittelbarer Nähe zu C5 befindet sich der Nervus phrenicus (siehe S. 146 ff.)

Abb. 287: Plexus brachialis interskalenär, Schnittbild-Anatomie:illustriertes axiales Kryoschnittbild auf Höhe des 1. BrustwirbelkörpersAnsicht der rechten Seite von kranial

Abb. 288: Schnittbild-Anatomie, Ausschnitt aus Abb. 287:C: ClaviculaC5, C6, C7, C8: Spinalnerven 5, 6, 7 und 8MSCM: M. sternocleidomastoideusNP: N. phrenicusNT: N. thoracicus longusT: Trachea

Abb. 289: Plexus brachialis interskalenär, muskuläre Leitstrukturen, Ausschnitt aus Abb. 287:MSA: M. scalenus anteriorMSCM: M. sternocleidomastoideusMSM: M. scalenus medius


3.7.1 PB

interskalenär

157

Untersuchungsgang: · Die Skalenuslücke wird durch den Trace back-Untersuchungsgang von supraklavikulär

aufgesucht: siehe Spinalnerven der Halswirbelsäule, S. 124 ff. · Die Spinalnerven bzw. die Trunci des Plexus brachialis ordnen sich perlschnurartig in der

Skalenuslücke an · Anfänger müssen die Identifikation der Spinalnerven noch nicht beherrschen: es ist aus-

reichend, wenn die Nervenstrukturen sicher in der Skalenuslücke dargestellt werden können und in Punktionshöhe keine Pleura sichtbar ist · Wird die Sonde weiter nach kranial bewegt, erscheinen die Knochenschatten der Querfortsätze,

in denen die Spinalnerven verschwinden · Fortgeschrittene Anwender können die Spinalnerven den jeweiligen Querfortsätzen zuordnen:

durch die charakteristische Form der knöchernen Schallauslöschung der Querfortsätze lassen sich die Spinalnerven eindeutig identifizieren · Die Punktionsposition befindet sich etwas unterhalb des Querfortsatzes des 7. Halswirbels:

hier liegen die Anteile der Spinalnerven von C5, C6 und C7 gut zugänglich und oberflächlich in der Skalenuslücke · Farbdoppler und ggf. Color Power-Doppler gehören in die Voruntersuchung, um Gefäße von den

Nervenstrukturen unterscheiden zu können

Abb. 290: Plexus brachialis interskalenär, Sono-Anatomie:Höhe des 7. Halswirbelkörpers, Ansicht der rechten Seite von kranial

Abb. 291: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:ACC: A. carotis communisAV: A. vertebralisC5, C6, C7: Spinalnerven 5, 6 und 7MSA: M. scalenus anteriorMSCM: M. sternocleidomastoideusMSM: M. scalenus mediusNP: N. phrenicusPT: Processus transversusVJI: V. jugularis internaVV: V. vertebralis


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Punktion: Kurze Achse, Out of Plane: Methode für Anfänger

· Die Kanülenspitze wird Out of plane durch ein Walk Down-Manöver mit Winkelanpassung dorsal der Plexusstrukturen platziert, also zwischen Musculus scalenus medius und Plexus · Die Injektion führt zu einer Hydrodissektion von interskalenärem Plexus und Musculus

scalenus medius · Es muss kein Donut-Zeichen angestrebt werden, da Nadelspitzenkorrekturen das Risiko

einer unbeabsichtigten Nervenschädigung erhöhen und auch die einseitige Umspülung der Nerven zu einer vollständigen Blockade führt · Eine direkte Punktion der Nerven ist unbedingt zu vermeiden, da sie in diesem Bereich

sehr vulnerabel sindKurze Achse, Out of Plane: Methode für Fortgeschrittene

· Fortgeschrittene Anwender können Spinalnerven bzw. die Trunci des Plexus brachialis gezielt blockieren und die Blockade dadurch der Innervation des Operationsgebietes anpassen · Auch hier soll die Höhe der Punktion unterhalb des Querfortsatzes des 7. Halswirbelkörpers

erfolgen, weil eine querfortsatznahe Blockade mit dem Risiko einer hohen Spinalanästhesie einhergeht und darum unbedingt vermieden werden soll · Gezielte kleine Depots von ca. 1-3 ml je Spinalnerv bzw. Truncus zwischen Musculus scalenus

medius und den jeweiligen Plexusanteil sind für eine wirksame Blockade ausreichend

Abb. 292: Plexus brachialis interskalenär, Punktion: Darstellung einer Out of plane-Punktion

Abb. 293: Plexus brachialis interskalenär, Punktion: schematische Darstellung der Injektion, Ansicht der rechten Seite von kranial, gezielte Blockade von C7, C6 und C5LA: Lokalanästhetikum


3.7.1 PB

interskalenär

Empfohlenes Injektionsvolumen: · 3 - 8 ml

Abb. 294: Plexus brachialis interskalenär, Out of plane-Punktion:Ansicht der rechten Seite von kranialDas Lokalanästhetikum breitet sich zwischen C7 und C6 aus

Abb. 295: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:A: A. vertebralisC5, C6, C7: 5., 6. und 7. SpinalnervLA: Lokalanästhetikum, Nadelspitze hervorgehobenMSA: M. scalenus anteriorMSM: M. scalenus medius

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Abb. 296: Plexus brachialis interskalenär, Besonderheiten:Ansicht der rechten Seite von kranial, Darstellung des intramuskulären Verlaufs von N. thoracicus longus und N. dorsalis scapulae

Abb. 297: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:C5, C6: Spinalnerven 5 und 6MSCM: M. sternocleidomastoideusMSM: M. scalenus mediusNDS: N. dorsalis scapulaeNP: N. phrenicusNTL: N. thoracicus longusPA: Processus articularis

TIPPS UND TRICKS

• Auch die Lokalanästhesie soll sonografisch gesteuert erfolgen, weil der Nervus phrenicus nur wenige Millimeter unter der Haut liegt: ohne sonografische Kontrolle kann es unbeabsichtigt zu einer Blockade des Nervus phrenicus kommen • Die In plane-Punktion durch den Musculus scalenus medius wird als kritisch betrachtet, weil der Nervus thoracicus longus und der Nervus dorsalis scapulae durch den Muskelbauch des Musculus scalenus medius verlaufen: eine Verletzung könnte zu einer Innervationsschwäche der Musculi rhomboidei und des Musculus serratus anterior führen• Unerwünschte Nervus phrenicus-Blockaden mit einseitiger Zwerchfellparese kommen bei inter- skalenären Blockaden häufig vor (bei 20 ml Injektionsvolumen bei nahezu 100 % der Patienten), bleiben aber bei gesunden Patienten meist klinisch unerkannt und bedeutungslos• Es gibt 3 Varianten, das Risiko einer unerwünschten Zwerchfellparese bei Risikopatienten zu reduzieren:

– Am wichtigsten ist ein geringes Injektionsvolumen – Die interskalenäre Punktion sollte tiefer kaudal am Hals erfolgen als oben beschrieben,

um einen größeren Abstand zum Verlauf des Nervus phrenicus zu haben (Punktionsort „tief interskalenär“ bzw. „hoch supraklavikulär) – Zugang zwischen Musculus scalenus medius und den interskalenären Nerven: auch hier ist

der Abstand zum Nervus phrenicus etwas größer als bei Injektion zwischen Musculus scalenus anterior und Plexus

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4 ATEMNOTDIAGNOSTIK IM OPERATIONSBEREICH UND IM AUFWACHRAUM

4.1 Einleitung · Mobile Sonografiegeräte werden im OP-Bereich und im Aufwachraum nicht nur für

ultraschallgesteuerte Punktionen eingesetzt, sondern auch für diagnostische Fragestellungen · Durch Ultraschalluntersuchungen ist es möglich, die Gründe einer respiratorischen Insuffizienz

schnell und sicher bettseitig zu erkennen, wie z.B. einen Pneumothorax, eine einseitige Intubation oder eine unerwünschte Zwerchfellparese nach interskalenärer Plexusblockade

4.2 Pleuradiagnostik

Indikation: · Ausschluss eines Pneumothorax als Routineuntersuchung nach jeder Intervention in Pleuranähe · Verdacht auf eine einseitige Intubation · Bettseitige Diagnostik bei respiratorischer Insuffizienz im OP oder im Aufwachraum

Schwierigkeitsgrad: · Untersuchung für Anfänger · Die Bewertung pathologischer Befunde erfordert jedoch Erfahrung, so dass Fortgeschrittene

hinzugezogen werden solltenSondenwahl und Bildtiefeneinstellung:

· Linear oder Konvexsonde · 3-6 cm

Lagerung des Patienten: · Die Lagerung des Patienten muss nach einer Punktion nicht geändert werden · Rückenlage ist zur Pneumothorax-Diagnostik besonders geeignet, da sich Luft am höchst-

gelegenen Punkt im Pleuraspalt unter der anterioren Thoraxwand sammeltPosition von Untersucher und Ultraschallgerät:

· Variabel, meist kann die Untersuchung aus der Position fortgesetzt werden, die zur Durchführung einer Intervention eingenommen wurde

Anatomie für die Praxis: · Die anteriore Thoraxwand hat folgenden Aufbau:

– Haut – Unterhautfettgewebe – Fascia thoracica externa – Musculus pectoralis major – Rippen, dazwischen externe und interne Interkostalmuskulatur – Fascia endothoracica – Pleura parietalis, die mit der Thoraxwand fest verbunden ist – Pleura visceralis, die die Lungenoberfläche bedeckt

· Die Pleura visceralis verschiebt sich durch die Atemexkursionen gegen die fest mit der Thoraxwand verbundene Pleura parietalis · Zwerchfellnah ist die Verschiebung ausgeprägt, während sie an der Lungenspitze schwächer ist · Bei einem Pneumothorax oder bei einem Pleuraerguss liegen Pleura parietalis und Pleura

visceralis in variabler Ausdehnung nicht mehr aneinander an

4.2 Pleuradiagnostik

Abb. 583: Übersicht der Pleuraanatomie: Ansicht von kranial, Pleura hervorgehoben

Abb. 585: Ausschnitt aus Abb. 584:der Ausschnitt wurde zur besseren Übersichtlichkeit grafisch verändert

Abb. 584: Pleura, Schnittbildanatomie:illustriertes axiales Kryoschnittbild, Ansicht von kaudal

Abb. 586: Leitstrukturen, aus Abb. 585, angepasst an ein longitudinales Schallfenster:MIE: M. intercostalis externusMII: M. intercostalis internusMP: M. pectoralis majorP: PleuraR: Rippe

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Untersuchungsgang: · Die Sonde wird in longitudinaler Ausrichtung parasternal auf die Thoraxwand aufgesetzt

und zwischen zwei Rippen eingestellt (siehe Abb. 587 und 588), meist zwischen der 2. und 3. oder zwischen der 3. und 4. Rippe · Die Schallkopfmarkierung weist – wie in der Ultraschalldiagnostik üblich (siehe S. 36) –

nach kranial: somit stellt sich auf dem Bildschirm links die obere, rechts die untere Rippe dar · Unmittelbar parasternal bestehen die Rippen aus Knorpel, so dass die Pleura auch unter den

Rippen erkennbar ist: die genaue Schallkopfposition ist jedoch nicht von Belang, sondern nur, dass die Pleura sicher dargestellt wird · Da in der linken Thoraxhälfte das Herz an der Brustwand anliegt, ist der Bereich zwischen dem

3.-6. Interkostalraum für die Pleurasonografie parasternal nicht geeignet

Abb. 587: Pleurasonografie, Untersuchungsgang:Parasternale Anlotung

Abb. 588: Pleurasonografie, Darstellung eines typischen Schallfensters aus Abb. 587:MIE: M. intercostalis externusMII: M. intercostalis internusMP: M. pectoralis majorP: PleuraR: Rippe


4.2.1 Norm

albefunde

287

Abb. 589: Normalbefunde der Pleura im B-Bild, parasternales Schallfenster

Abb. 590: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:IM: InterkostalmuskulaturK: Kometenschweifartefakt, hier nur angedeutetMP: M. pectoralis majorP: PleuraR: Rippen, knorpeligSC: SubcutisS: Spiegelbildartefakte

4.2.1 Normalbefunde der Pleura · Die Pleura parietalis und die Pleura visceralis werden im B-Bild als eine gemeinsame

hyperechogene Linie dargestellt · Die intrapulmonale Luft unterhalb der Pleura führt durch den hohen Impedanzunterschied

zwischen der Schallleitung im Gewebe (im Mittel 1540 m/s) und der Schallleitung in der Luft (330 m/s) zu einer Totalreflexion der Ultraschallwellen:

– dadurch wirkt die Pleura wie ein Spiegel – unterhalb der Pleuralinie wird das Spiegelbildartefakt der Brustmuskulatur, des

Subkutangewebes und der Haut erkennbar – dieses Spiegelbildartefakt ist allerdings nur dann gut zu erkennen, wenn die Pleura

orthograd angelotet wird


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4.2.2.3 Lungenödem · Das Auftreten von einzelnen kurz erscheinenden Kometenschweifartefakten und B-Linien

ist physiologisch · Die Anzahl der auftretenden B-Linienartefakte korreliert mit dem extravaskulären Lungen-

wassergehalt · Bei einer Zunahme des interstitiellen Ödems wandert Flüssigkeit auch in den Pleuraspalt,

so dass dort viele B-Linien entstehen können, die länger oder dauerhaft im Bild sichtbar sind · Treten zahlreiche B-Linien (mehr als 3) in mehreren untersuchten Regionen und auf beiden

Thoraxseiten auf, besteht bei dazu passenden klinischen Zeichen ein Lungenödem · Bei einem klinisch ausgeprägten Lungenödem verbreitern sich die B-Linien oder konfluieren · Die Anzahl der B-Linienartefakte korreliert mit der Schwere der Erkrankung, und ein Therapie-

erfolg kann wiederum über die Abnahme der B-Linienartefakte festgestellt werden · Differentialdiagnostisch muss bei zahlreichen B-Linien an eine interstitielle Pneumonie oder

eine Lungenfibrose gedacht werden, bei der chronische Veränderungen der Pleuraoberfläche vorliegen · Nur fokal auftretende vermehrte B-Linien können bei Pneumonie, Atelektase, Lungenkontusion,

einer pleuralen Erkrankung, einer Neoplasie oder beim Lungeninfarkt auftreten

Abb. 609: Lungenödem, Darstellung der vermehrt vorkommenden B-Linien mit einer Linearsonde

Abb. 610: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:B: B-LinienP: PleuraR: RippenTW: Thoraxwand


4.2.2 Pathologien

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4.2.2.4 Pleuraerguss · Ein Pleuraerguss kann am besten in der FAST 1- und FAST 3-Position mit einer Konvexsonde

diagnostiziert werden (Untersuchungsgang siehe Zwerchfellfunktionsdiagnostik, siehe S. 303) · Als Normalbefunde lassen sich oberhalb des Zwerchfells zwei wichtige Befunde darstellen:

– der inspiratorisch erscheinende sogenannte schmutzige Vorhang (dirty curtain), der entsteht, weil sich luftgefüllte Lunge teilweise oder vollständig unter den Schallkopf schiebt und dadurch schlechte Schallbedingungen erzeugt

– wirbelsäulennah zeigt sich das Spiegelartefakt der Leber oder der Milz · Bei kleineren Pleuraergüssen findet man wirbelsäulennah eine durch Flüssigkeit erzeugte

hypoechogene oder echofreie Zone, oder es zeigt sich schallkopfnah ein kleiner Flüssig- keitssaum, der die Lunge in diesem Bereich umgibt · Bei großen Ergüssen fehlt die Bildstörung des schmutzigen Vorhangs, weil sich Flüssigkeit

unter dem Schallkopf befindet und diese bei Inspiration nicht von ventilierter Lunge verdrängt wird: der ganze Bereich oberhalb des Zwerchfells erscheint durch Flüssigkeit hypoechogen · Die Lunge lässt sich in großen Pleuraergüssen oft als Kompressionsatelektase darstellen · Im Ultraschallbild kann seröser Erguss nicht von Blut unterschieden werden

Abb. 611: Pleuraerguss rechts, Darstellung in der FAST 1-Position

Abb. 612: Identisches Bild mit Kolorierung und Beschriftung:A: AtelektaseL: LeberLV: LebervenePE: PleuraergussVCI: V. cava inferiorWS: WirbelsäuleZ: Zwerchfell

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